Läkemedelsmyndigheternas svar efter larmen om cancermedicinen

Svenska Läkemedelsverket hänvisar i sina kommentarer till EMA, men menar också att de data man fått inte gör att slutsatser kan dras att äldre myelompatienter dör i förtid. Tillverkaren BMS hänvisar till att den amerikanska läkemedelsmyndigheten inte konstaterat något samband mellan imider och förkortad livstid.

Georgy Genov, europeiska läkemedelsmyndigheten EMA:s chef för signal- och incidenthantering, avdelningen för läkemedelsövervakning och epidemiologi, fick den 21 september 2022 Expressens fråga om att nya data visar att imiderna förkortar livet på äldre patienter.

EMA svarade två dagar senare:

”Ledamöter i EMA:s humanmedicinska kommitté (CHMP) och säkerhetskommitté (PRAC) som är rapportörer för immunmodulerande imidläkemedel (imider) är medvetna om denna analys och är eniga om att de data som presenterats hittills om en potentiell säkerhetssignal eller bristande effekt av imider i den äldre befolkningen inte är tillräcklig för att initiera reglerande åtgärder vid denna tidpunkt.”

Efter detta har Expressen sänt en rad mejl med uppföljande frågor till EMA. Men i stället för att svara på frågor om de studier som Expressen presenterat hänvisar man till andra studier som inte mäter överlevnaden för äldre patienter.

När Expressen begär mer detaljerade kommentarer svarar EMA:

”Tack för att du skickade dessa uppföljningsfrågor. Vid en första anblick verkar det som att vi redan har gett omfattande svar på dina frågor. Vi noterar dock att du också ber om ytterligare information. Därför kommer vi att behandla dina nya frågor som en begäran om information. EMA kommer att undersöka detta och kommer att ge sina svar inom 60 dagar enligt EMA:s uppförandekod.”

60 dagar senare återkommer EMA utan att svara på frågorna med meningen:

”Vi har lämnat svar på din tidigare korrespondens och har inga ytterligare kommentarer.”

Den 30 augusti i år ställde Expressen frågor till EMA om det danska Medicinrådets omprövning av imiden lenalidomid.

EMA skriver i ett svar att de känner till danska Medicinrådets omprövning men att det inte finns något beslut i frågan på rådets hemsida. Och att behandlingsriktlinjer inte faller inom ramen för EMA:s mandat, så myndigheten kan inte kommentera omprövningsbeslutet.

De biverkningar som Medicinrådet rapporterat om till danska läkemedelsstyrelsen kommenterar EMA:

”Biverkningar tas på största allvar och då granskar EMA säkerhetskommitté PRAC dessa.”

EMA väljer att inte kommentera den danska studie som visade på biverkningar och förkortad överlevnad för danska patienter underhållsbehandlade med lenalidomid. Inte heller vill man kommentera artikeln i Blood Cancer Journal som konstaterar att man måste titta på överlevnadsresultaten för gamla och unga patienter separat eftersom överlevnadsresultaten är så pass mycket sämre för gamla patienter:

EMA skriver i sitt svar att det är läkemedelsbolagen som ska förse dem med information.

När det gäller de varningssignaler som skickats till EMA och svenska Läkemedelsverket, menar EMA att de beaktar all ny information. Fram tills nu, konstaterar myndigheten, har man inte sett några risker och inga regulatoriska åtgärder har behövts.

Att ett inofficiellt möte hölls av en mindre grupp på EMA i april 2022 där man beslutade att inte genomföra en utredning – och varför detta inte dokumenterats – kommenterar EMA:

”Följaktligen inleddes inget förfarande för ytterligare utvärdering av frågan och därför har ingen offentlig kommunikation utfärdats i ämnet.”

På frågan varför de negativa överlevnadsdata som finns för äldre myelompatienter inte finns med i EMA:s dokumentation svarar man:

”Som redan nämnts anser vi att vi har svarat utförligt på dina frågor i vår tidigare korrespondens.”

Den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA hade en kommitté som skulle granska svenska läkemedelsbolaget Oncopeptides ansökan för sitt läkemedel melflufen i september 2022. Melflufen hade i en studie jämförts med imiden pomalidomid. Det var här man fick resultatet att pomalidomid förkortade livet på äldre patienter. 

I bolagets dokument fanns denna nya data publicerad och Expressen ställde då frågor om detta till FDA. Myndigheten svarade:

”FDA är enligt lag förbjudet att offentligt diskutera en pågående produktansökan, förutom för diskussion under ett rådgivande kommittémöte. FDA-granskarna kommer att fullständigt diskutera produktansökningarna med Oncologic Drugs Advisory Committee under de öppna offentliga mötena den 22 och 23 september.”

Expressen kontaktade på nytt FDA den 30 augusti i år med underlag och frågor om den danska studien som visat på biverkningar och en livstidsförkortning på cirka 20 procent för äldre patienter. Vi ställde dessutom frågor om den vetenskapliga artikel som nyligen publicerats där världens främsta myelomforskare menar att behandlingen med imider fungerar signifikant sämre hos äldre patienter jämfört med yngre patienter när man tittar på verklig överlevnad.

FDA har valt att inte svara på frågorna och sänder i stället två webblänkar till texter om hur man bedömer överlevnad och hur man i framtiden kommer använda en ännu enklare metod för att möta uppskattad överlevnad.

Läkemedelsbolaget BMS, som marknadsför imiderna, fick specifika frågor från Expressen för två år sedan, bland annat om förkortad överlevnad för äldre patienter som behandlades med imider. 

BMS hänvisade i sitt svar till den amerikanska läkemedelsmyndigheten:

”Vi håller med FDA:s analys som vi noterar inte hittade en interaktion mellan imid, ålder och överlevnad.”

Fredagen den 30 augusti i år sände Expressen frågor till BMS, bolaget svarade på måndagen den 2 september att man skulle titta på frågorna och återkomma.

Trots att Expressen sedan sänt tre påminnelser till BMS och dessutom förlängt deadline för att ge dem möjlighet att ge sin syn så har bolaget valt att inte svara.

Läkemedelsverket skriver i en kommentar till Expressen den 13 september:

”Vi har aldrig ansett att det funnits skäl att tillfälligt återkalla imiderna i Sverige. Det är fortsatt Europeiska kommissionen som formellt initierar en sådan utredning oavsett om någon medlemsstat har suspenderat.”

”Som framgår delar inte Läkemedelsverket slutsatsen att en överdödlighet visats hos äldre myelompatienter som behandlats med imider, baserat på data som har hänvisats till.”

Läkemedelsverket tillägger dock:

”Notera samtidigt att Läkemedelsverket inte hävdar att det visats en positiv överlevnadseffekt i dessa patienter.”

Det innebär att Läkemedelsverket inte kan se att äldre patienter dör i förtid, men samtidigt säger man att man inte påstår att de äldre patienterna har någon nytta av imiderna.

Men i det dokument som EMA och Läkemedelsverket förlitar sig på för godkännandet av lenalidomid står det:

”Analysen av total överlevnad visade en statistiskt signifikant överlevnadsfördel för lenalidomid i förhållande till placebo.”

Expressen har bett Per Sjöberg, tidigare chef för Läkemedelsverkets farmakologiska och toxikologiska enhet och under slutet av 1990-talet Sveriges representant i den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA, att kommentera de olika uppgifterna från Läkemedelsverket.

– Meningen från lenalidomid-godkännandet och Läkemedelsverkets förklaring går inte alls ihop. I det förra hänvisas till hela patientpopulationen, medan det i kommentaren från Läkemedelsverket sägs att en positiv överlevnadseffekt inte visats hos äldre.

– Om man bedömer att lenalidomid enbart har en positiv överlevnadseffekt hos patienter yngre än 75 år skulle detta förstås stå i klartext i produktinformationen och i godkännandet.  Det gör det inte, säger Per Sjöberg.

När Expressen ber Läkemedelsverket om ett förtydligande svarar myndigheten:

”Läkemedelsverket ser inte att nytta/risk-profilen är förändrad för någon patientgrupp baserat på de inlagor som kommit från Expressen eller tidigare från representanter från Oncopeptides.”

Läkemedelsverket skriver också:

”Att visa positiv överlevnadseffekt i subgrupper, exempelvis baserat på kalenderålder, är utöver de krav som ställs för utveckling av cancerläkemedel.”

Per Sjöberg kommenterar detta nya besked från Läkemedelsverket:

– Läkemedelsverket motsäger sig självt, deras kommentar är inte i enlighet med EMA:s riktlinje för cancerläkemedel. Riktlinjen säger att behandlingseffekter i äldre patienter ska jämföras med yngre.

Läkemedelsverket kommenterar det faktum att det var svenska bolaget Oncopeptides som larmade myndigheten om riskerna med imider:

”Det bör också noteras att de så kallade orosanmälningar som refereras till, och till exempel det underlag som diskuterades vid möte på Läkemedelsverket i maj 2024, kan betraktas som partsinlagor. Det eftersom det inkommit från ett företag (Oncopeptides) eller från personer som uppger sig arbeta för eller nyligen har arbetat för detta företag, och som i detta fall har en konkurrerande produkt.”  

”Det innebär dock inte att Läkemedelsverket bortser från sakinnehållet.”