DES Ombudsman Office - Complaint Form Oficina del Ombudsman del DES - Formulario de queja

Please note this form is not an application to apply for assistance. If you would like to apply for assistance, please contact the appropriate DES division/program.
Please enter the below information to submit a complaint to the DES Ombudsman’s Office. Ingrese la siguiente información para presentar una queja a la Oficina del Ombudsman del DES

The DES Ombudsman’s Office offers assistance with DES Program related issues. If your concern falls outside of DES jurisdiction we will attempt to direct you to the right place. La Oficina del Ombudsman del DES ofrece asistencia con cuestiones relacionadas con los programas del DES. Si su inquietud queda fuera de la jurisdicción del DES, intentaremos dirigirlo al lugar correcto.

Language Idioma

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First Name: Nombre:

Middle Initial: Inicial:

Last Name: Apellido:

Email: Correo electrónico:

Date of Birth: Fecha de nacimiento:

Last 4 of SSN: Últimos 4 de SSN:

Phone: Teléfono:

Mobile Phone: Teléfono Móvil:

Street Address: Dirección:

City: Ciudad:

Zip Code: Código Postal:

State: Estado:

DES Case Number: Número de caso del DES:

Authorized Representative: Representante Autorizado:

Authorized Representative Phone No.: Teléfono del Representante Autorizado:

Authorized Representative Email: Correo electrónico del Representante Autorizado:

Complaint Details Detalles de la queja

Program that the complaint is about: Programa sobre el que trata la queja:

Briefly describe the problem: Describa brevemente el problema:

What resolution are you looking for? ¿Qué resolución busca?

What steps have you taken to resolve this concern? ¿Qué medidas ha tomado para resolver esta inquietud?