Schmerztherapie im Alter

Ein Vortrag fr Pflegekrfte Pflegekr

Hans Martin Spindler

01.09.2010

Vorurteile ber Schmerzen im Alter

In Ihrem Alter sind Schmerzen etwas vllig Normales, v Frau Mller. Sie wissen ja, der Verschlei ... M Verschlei ... Wer jenseits der 60 morgens ohne Schmerzen aufwacht, ist meist tot. tot. Deine Mutter kommt sich wohl ein bisschen vernachlssigt vor und nutzt die Schmerzen, um mehr vernachl Aufmerksamkeit zu erlangen. erlangen. Wer Schmerz aushlt, wird schmerzunempfindlicher aush schmerzunempfindlicher Patienten melden sich, wenn sie Schmerzen haben haben Schmerzmittel sind schdlich. Da hlt man besser die sch h Schmerzen aus. aus. 2

berblick
Grundwissen Schmerz
Was sind Schmerzen? Schmerzen im Alter Schmerzen messen WHO-Stufenschema WHOArzneimittel Therapie ohne Medikamente Schmerzmanagement

Schmerztherapie

Was sind Schmerzen?

Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefhlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschdigung verknpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schdigung beschrieben wird.
(International Association for the Study of Pain, 1986) Pain,

Elektrische Signale der Nervenfasern ans Gehirn Sinneswahrnehmung + emotionale Komponente:

Physiologisches + psychisches Erlebnis
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Psychische Einflsse auf Schmerzen

Verstrkend Angst Einsamkeit Abhngigkeit Sorgen Depression Lindernd Sicherheitsgefhl Zuwendung Verstndnis Selbstbestimmung Hoffnung Freude Ablenkung
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Individuelle Schmerzkonzepte
Schmerz als Schulderlebnis
intensives Schmerzempfinden

Unverstandener Schmerz
kaum Bewltigungsstrategien Bew

Verdrngter Schmerz
eingeschrnktes Schmerzempfinden eingeschr
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Kulturelle Schmerzkonzepte
Gesellschaftliches Schmerzkonzept
Zum Beispiel Schmerz als Schwche Schw

Medizinisch-informiertes Konzept
Schmerz als Zeichen fr Krankheit f Kein Raum fr chronisch Schmerzkranke f

Philosophische oder religise Konzepte

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Schmerzformen

Bemerkung:

Schmerz kann auch psychogener Natur sein. D.h. die Ursache ist rein psychisch, ruft aber eindeutig krperliche Symptome hervor!

Akute und chronische Schmerzen ( I )

Akute Schmerzen - Warn- oder Schutzfunktion - pltzlich - erwartet - Tage bis Wochen - Diagnose leicht Chronische Schmerzen - physiologisch sinnlos - allmhlich - unerwartet - lnger als 6 Monate - Diagnose schwierig
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Akute und chronische Schmerzen ( II )

Akute Schmerzen
Knnen beseitigt werden oder klingen ab Schnell wirksame Prparate Pr

Chronische Schmerzen
Ununterbrochen oder wiederkehrend Muskelverspannungen oder Schonhaltungen Schmerzspirale Retard-Prparate Retard- Pr 10

Ursachen fr chronische Schmerzen

Arthrose Durchblutungsstrungen Chronische Polyarthritis Grtelrose Tumorschmerz Polyneuropathie Spannungskopfschmerz Bandscheibenvorfall Nervenschmerzen Fibromyalgiesyndrom Knochenbrche Phantomschmerzen Rckenschmerzen Trigeminusneuralgie
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Schmerzentstehung und Regulation des Krpers

Reizung von Nozizeptoren Nervenimpulse werden zum Rckenmark geleitet (1) Senden der Schmerzinformation zur Grohirnrinde (2) Gro Aktivierung von Leitungsbahnen, welche den Einstrom weiterer Schmerzimpulse im Rckenmark R vermindern (3) Im Rckenmark werden ohne R Beteiligung des Gehirns motorische Impulse ausgesendet, welche beispielsweise zum WegWegziehen der Hand fhren (4) ==> Reflexhandlung f

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Krpereigene Schmerzhemmung ( I )
Bei akuten Traumazustnden
Sichert die frs berleben wichtige f Wahrnehmung

Segmentale Schmerzhemmung:
Impulse fr Berhrungs - und Druckempfinden f Ber aktivieren hemmende Interneurone Reduktion von Schmerzimpulsen im Rckenmark R durch Ausschttung von Neurotransmittern Aussch Therapeutische Beispiele:
Intrakutane Quaddelung und die Akupressur
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Krpereigene Schmerzhemmung ( II )
Deszendierende Schmerzhemmung:
Aktivierung der vom Grohirn absteigenden Gro inhibierenden Leitungsbahnen Ausschttung der Neurotransmitter Serotonin Aussch und Noradrenalin, die den Einstrom weiterer Noradrenalin, Schmerzimpulse drosseln
==> Wirkprinzip der adjuvanten Antidepressiva

Wirksamstes schmerzhemmendes System:

Krpereigenes Opioidsystem Ausschttung von Endorphinen Aussch
(= endogene Morphine) Morphine)
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Alter und Schmerz ( I )

Schmerzen sind im Alter hufiger Multimorbiditt: viele Krankheiten
nicht mehr heilbar hufig Schmerzen Wunsch nach Lebensqualitt Lebensqualit

Vielzahl der Krankheiten erschwert Diagnose

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Alter und Schmerz ( II )

Schmerzen sind im Alter genauso schlimm Verndertes physiologisches Schmerzempfinden
weniger Nervenenden an den Organen Reizleitung verlangsamt Verarbeitung im Gehirn vermindert

Anderes Empfinden erschwert Diagnose

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Schmerzen messen ( I )
Objektiv schwer erfassbar Mglichst realistische Einschtzung durch:

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Schmerzen messen ( II )
Gesprche Schmerzskala Krperskizze Schmerztagebuch
http://www.hexalelements.de/serviceartikel/docs/Schmerztagebuch_A6.pdf
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Schmerzreaktionen bei Dementen

Somatische Parameter
Verbaler Schmerzausdruck Schonhaltung in Ruhe Schutz von schmerzhaften Krperzonen K

Psychomotorische Parameter
Mimik Schlaf Waschen und Ankleiden Bewegungen / Mobilitt Mobilit

Psychosoziale Parameter
Kommunikation (verbal / nonverbal) Soziale Aktivitten Aktivit Verhaltensstrungen Verhaltensst Jeder Parameter kann mit 0 bis 3 Punkten bewertet werden. Insgesamt knnen maximal 30 Punkte erreicht werden. Ab 5 19 k Punkten ist von Schmerzen auszugehen ==> Tests z.B. Doloplus

Drei Sulen der Schmerztherapie

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Stufenplan der WHO

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Nicht Opiod-Schmerzmittel NSAIDs

Nicht-steroidale Antirheumatika = NSAIDs oder NSAR
Schmerz- / Entzndungshemmer, Fiebersenker Schmerz- Entz Mischwirkung: systemisch, lokal, zentral Wirkstoffbeispiele:
Acetylsalicylsure, Diclofenac, Ibuprofen, Piroxicam: Acetylsalicyls ure, Diclofenac, Ibuprofen, Piroxicam:
auf Dauer schlechte Magenvertrglichkeit Magenvertr Knnen Asthma auslsen ausl Blutgerinnungshemmende Eigenschaften von ASS beachten!

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Nicht Opiod-Schmerzmittel - Weitere Paracetamol

Standardtherapeutikum bei fiebrigen Schmerzen Kein Mittel der Wahl bei chronischen Schmerzen, da auf Dauer lebertoxisch; Dosis von max. 4g pro Tag beachten!

Metamizol (Novaminsulfon):
Geeignet bei Knochenschmerzen Gut vertrglich vertr In seltenen Fllen Blutbildschden (uert sich F Blutbildsch ( durch unspezifische Grippesymptome)

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Nicht Opiod-Schmerzmittel - bersicht - ( I )

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Nicht Opiod-Schmerzmittel - bersicht - ( II )

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Opioide
Schmerzhemmend im Gehirn und Rckenmark Leitsubstanz: Morphin
Schwach wirksame Opiode: < Morphinwirkung Opiode: Stark wirksame Opiode: > Morphinwirkung Opiode:

Tabletten, Kapseln, Pflaster, Injektionspumpen, Nasenspray Movicol als 1. Wahl gegen Verstopfung Anfngliche belkeit mglich Starke Opioide: rechtlich Betubungsmittel 26

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Opioide: Wirkung und Nebenwirkungen

Zentrale Effekte (1): Die Schmerzempfindung und die Aufmerksamkeit wird herabgesetzt. Das Atemzentrum und das Hustenzentrum werden zentral gehemmt. Periphere Effekte (2): Der Tonus der glatten Muskulatur im Magen-Darm-Trakt wird Magen- Darmgesenkt. Auch die Entleerung der Harnblase ist erschwert. 27

Opioidschmerzmittel (schwach) bersicht

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Opioidschmerzmittel (stark) bersicht ( I )

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Opioidschmerzmittel (stark) bersicht ( II )

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Anwendung von Wirkstoffpflastern

Pflaster nicht zerschneiden! (auer wenn laut (au Beipackzettel explizit erlaubt) Pflaster nach dem Abnehmen sicher (durch zusammenkleben) entsorgen; enthlt gefhrliche enth gef Wirkstoffreste! Klebestelle regelmig wechseln (1 Woche Pause) regelmig Haut muss fettfrei, unversehrt und mglichst unbehaart m sein Haare mit einer Schere entfernen, durch Rasur Mikroverletzungen der Haut Lagerung unterhalb 25C und Vorsicht mit Wrmflaschen 25 W bzw. Heizdecken; duschen oder baden ist mglich m 31

Falsche Angst vor Opioiden

Sucht oder Abhngigkeit bei geriatrischen Patienten:
Seelisch: kaum mglich, normalerweise keine m Euphorie Krperlich: Ausschleichen

Atemdmpfung und Dmmerzustand:

Erst bei viel hherer Dosis h Toleranzgrenzen steigen mit

Gut vertrglich, geringe Nebenwirkungen (Verstopfung, belkeit)

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Adjuvantien
Schmerzmittel untersttzen
Antidepressiva (Amitriptylin und Imipramin) (Amitriptylin Imipramin) Antiepileptika (Gabapentin und Pregabalin) Pregabalin) Kortikoide

Nebenwirkungen lindern
Magenschutzmittel (bei NSAIDs) NSAIDs) Ballaststoffreiche Ernhrung bzw. Abfhrmittel Ern Abf oder Antiemetika (bei Opiaten)
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Weitere Schmerzmittel
Pflanzliche Arzneimittel
Entzndete Gelenke: Durchblutung nicht frdern Entz f Beinwell bei Arthrosen, Prellungen Capsaicin bei Verspannungen

Lokalansthetika
Z.B. Lidocain, Ropivacain Lidocain, Effekt nur kurzzeitig
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Dosierung in der Schmerztherapie

Ausreichend hoch dosieren! Niedriger dosieren:
Falls rasches Anfluten oder erhhte Bluterh BlutKonzentration auftritt Leber und Niere arbeiten langsamer

Festes Dosierungsschema bei chronischen Schmerzen

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Durchbruchsschmerzen
Definition:
Kurz andauernde vorbergehende Verschlimmerung vor eines chronischen, eigentlich gut kontrollierten Schmerzzustandes, nicht voraussehbar, setzt sehr schnell und heftig ein, dauert etwa 30 Minuten an

Behandlung:
Zustzlich zur retardierten Basismedikation eine Zus schnell wirksame Bedarfsmedikation verabreichen Diese Reservedosis sollte aber 1020 % der 10 Tagesdosis nicht berschreiten. Falls regelmssig: Basismedikation anpassen 36 regelm ssig:

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Schmerztherapie ohne Medikamente ( I )

Krankengymnastik Ergotherapie Massage Wassergymnastik Klte, Wrme, Strom Akupunktur Psychotherapie ... ... ...
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Schmerztherapie ohne Medikamente ( II )

ngste rund um den Schmerz
Allein gelassen zu werden Als berempfindlich zu gelten Knnen Schmerz verstrken verst

Zuwendung und Trost

Interesse, Ernstnehmen, Ablenken Lindern ngste und Schmerzen
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Recht auf Schmerzbehandlung

Sozialgesetzbuch V Recht auf
ausreichende zweckmige zweckmige wirtschaftliche Behandlung

Einklagbares Recht

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Expertenstandards Schmerzmanagement
Standardisiertes Schmerzmanagement
Anfang 2004 verffentlicht ver Langfristig geringere Pflegebedrftigkeit Pflegebed

Behandlung
Flchendeckend gleich Fl Umfassend Nach modernem Wissensstand
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Schmerzmanagement in der Pflege ( I )

Schlsselrolle des Pflegepersonals
Schmerzwahrnehmung verbessern Schmerzauslser vermeiden Schmerzausl Rasche Behandlung Schmerzen beseitigen, lindern

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Schmerzmanagement in der Pflege ( II )

Schritte im Schmerzmanagement
Einschtzen Einsch Behandeln Nebenwirkungen kontrollieren Beraten

Strukturelle Voraussetzungen Aktionen der Pflegekraft im Prozess Angestrebtes Ergebnis fr jede Stufe
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