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VM
VM
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bitte
ankreuzen
Weitere Informationen
finden Sie in den
Ausfllhinweisen
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufllen
Die Ausfllhinweise und weiteren Anlagen finden Sie im Internet unter www.arbeitsagentur.de.
Falls Sie mehr Platz bentigen, verwenden Sie bitte ein separates Blatt.
1. Meine persnlichen Daten
Anrede
Eingangsstempel
Vorname
Geburtsdatum
Familienname
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)
Dienststelle
2. Freistellungsauftrge
Folgende Freistellungsauftrge fr Kapital-/Zinsertrge (z. B. bei Kreditinstituten,
Bausparkassen, Lebensversicherungsunternehmen, Bundes-/Landesschuldenverwaltungen) wurden erteilt:
?
BIC
IBAN
BIC
Kontostand in Euro
IBAN
BIC
Kontostand in Euro
IBAN
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise, z. B. Kontoauszge, vor. Bei der Angabe von PayPalkonten sind die Felder BIC und IBAN nicht auszufllen. ?
3.2 Bargeld
Name der Person
Jobcenter-VM.04.2015
Gesamtbetrag in Euro
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VM
Team
Gesamtbetrag in Euro
BIC
IBAN
Gesamtbetrag in Euro
BIC
IBAN
Gesamtbetrag in Euro
BIC
IBAN
Gutschriftzinssatz
Wertpapiernummer
Kreditinstitut
Wertpapiernummer
Gutschriftzinssatz
Kreditinstitut
Bausparkasse
Bausparnummer
Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten.
Name der Person
Bausparkasse
Bausparnummer
Der Bausparvertrag ist zur Sicherung eines Darlehens an ein Kreditinstitut abgetreten.
Bitte legen Sie entsprechende Nachweise vor.
3.6 Kapitallebensversicherungen, private Rentenversicherungen und/oder
Unfallversicherungen mit Prmienrckgewhr
Name der Person
Versicherungsunternehmen
Versicherungsnummer
Versicherungssumme in Euro
Jobcenter-VM.04.2015
*S2*
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Versicherungsunternehmen
Versicherungsnummer
Versicherungssumme in Euro
Bearbeitungsvermerke
Nur vom Jobcenter auszufllen
Gesamtbetrag in Euro
Bitte legen Sie gegebenenfalls den Vertrag vor und weisen den aktuellen Kontostand nach.
5. Befreiung von der Rentenversicherungspflicht
.
Die unter Ziffer 3 dieser Anlage angegebenen Geldanlagen der vorgenannten Person dienen der Alterssicherung.
Bitte legen Sie den Nachweis ber die Befreiung von der Rentenversicherungspflicht vor.
6. Grundstcke und/oder Wohneigentum
bebautes Grundstck
unbebautes Grundstck
Eigentumswohnung
Grundstcksgre in m2
Verkehrswert in Euro
Wohnflche in m2
selbst genutzt in m2
bebautes Grundstck
Belastungen in Euro
Miet-/Pachteinnahmen in Euro
unbebautes Grundstck
Eigentumswohnung
Grundstcksgre in m2
Verkehrswert in Euro
Wohnflche in m2
selbst genutzt in m2
Belastungen in Euro
Miet-/Pachteinnahmen in Euro
Vermgenswert in Euro
*S3*
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8. Kraftfahrzeuge
Bearbeitungsvermerke
Fabrikat/Modell
amtliches Kennzeichen
Kilometerstand
Fabrikat/Modell
amtliches Kennzeichen
Kilometerstand
Hhe in Euro
Verwendungszweck
Empfngerin/Empfnger
Die Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe Merkblatt SGB II). Ihre Angaben werden aufgrund der 60-65
Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der 67a, b, c Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) fr die
Leistungen nach dem SGB II erhoben.
Sollten Sie falsche bzw. unvollstndige Angaben machen oder nderungen nicht oder nicht unverzglich mitteilen,
mssen Sie und die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft mit der Rckforderung der zu viel gezahlten Leistungen
rechnen. Weiterhin setzen Sie sich auch der Gefahr eines Ordnungswidrigkeiten- oder Strafverfahrens aus.
Beachten Sie bitte, dass das Jobcenter im Wege des automatisierten Datenabgleichs Ausknfte bei Dritten, z. B.
ber Beschftigungszeiten, Kapitalertrge, Leistungen der gesetzlichen Renten- und Unfallversicherung, Leistungen
der Arbeitsfrderung, einholt und verwertet. Bitte stellen Sie deshalb sicher, dass die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft ber die Mitwirkungspflichten informiert sind und dass diese alle notwendigen Informationen (z. B.
Bescheide) erhalten.
Fr jedes Mitglied Ihrer Bedarfsgemeinschaft kann ein Abrufersuchen gegenber dem Bundeszentralamt fr Steuern (BZSt) gestellt werden, um die Einkommens- und Vermgensverhltnisse Ihrer Bedarfsgemeinschaft zu klren
( 93 Absatz 8 und 9 der Abgabenordnung). Das BZSt bermittelt die Kontenstammdaten Ihrer Konten und der
Konten Dritter, bei denen Sie als verfgungsberechtigte oder wirtschaftlich berechtigte Person im Sinne des 1
Absatz 6 des Geldwschegesetzes angegeben sind (unter anderem Name des Kontoinhabers, Geburtsdatum, IBAN
und Verfgungsberechtigung). Dies betrifft Konten, die nicht lnger als drei Jahre aufgelst sind.
Ich besttige, dass die Angaben richtig sind.
Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
(bei Minderjhrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)
Ort/Datum
Ich besttige die Richtigkeit der durch mich oder die Mitarbeiterinnen/Mitarbeiter des
Jobcenters vorgenommenen nderungen und Ergnzungen in den Abschnitten:
Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller
(bei Minderjhrigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)
Ort/Datum
Formular drucken
Jobcenter-VM.04.2015
Formular zurcksetzen
*S4*
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