Vitalitas Anamnesebogen
Vitalitas Anamnesebogen
NAME / VORNAME
GEBURTSDATUM
BERUF
STRAE
WOHNORT
TELEFON geschftlich
E-MAIL-ADRESSE
Internet
Empfehlung durch:
Radio
TV
Anzeige
sonstiges
Aktuelle Therapien
Dit
Tabletten
Insulin
Sonstiges
Homopathie
Medikamente
Jod
Pflaster
Latex
Sonstige
Postoperative Betreuung
Ist es Ihnen mglich am OP-Tag eine Abholung in der Klinik und eine husliche Betreuung sicherzustellen?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Fachrzte
Gynkologe
name
Augenarzt
straSSe
Hautarzt
ort
Hausarzt / Allgemeinmediziner
telefon
NEIN
JA
NEIN
Herz / Kreislauf
Rhytmusstrungen, Herzfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Schwindelattacken, Atemnot beim Treppensteigen, Wassereinlagerung in den Beinen
Atemwege / Lunge
Chron. Brochitis, Asthma, Lungenentzndung,
Tuberkulose
Gefe
Krampfadern, Thrombosen, Durchblutungsstrungen
Wurde bei Ihnen eine Hepatitis-Infektion festgestellt?
Wenn ja, welche?
Leber
Gelbsucht, Gallensteine, Leberzirrhose, Hepatitis
Nieren
Nierensteine, Nierenentzndung, eingeschrnkte
Funktion, Dialysepflicht
Magen-Darm-Trakt
Engstellen, Geschwre, chronische Entzndung
Nerven / Gemt
Krampfleiden (Epilepsie), Lhmungen, Depressionen
Blut
Blutarmut, Blutgerinnungsstrungen (hufiges
Nasenbluten, Neigung zu blauen Flecken, verlngerte
Blutungsneigung
NEIN
JA
NEIN
Sonstige Besonderheiten?
Nehmen Sie Drogen? Welche und wieviel?
Besondere Bemerkungen:
telefonisch