Eigenanamnese:

Familienanamnese:
Berufs- und Sozialanamnese:
Allgemeinanamnese:
Gewicht: kg, konstant. Appetit: normal. Stuhlgang und Miktion: beschwerdefrei. Allergien: nicht
bekannt. Alkohol: negiert/gelegentlich. Nikotin: negiert. Schlaf: problemlos.
Infekte: negiert.
Zeckenbiss: nicht erinnerlich.
Medikation:.
Aufnahmebefund:
Internistisch: Patientin in gutem Allgemeinzustand und Ernhrungszustand. Haut: ohne patholog.
Effloreszenzen, kein Ikterus, keine Zyanose. Sichtbare Schleimhute gut durchblutet. Kopf
mesozephal, Ohren und Nase ohne Ausfluss. Zunge: feucht, nicht belegt. Rachen: gut durchblutet.
Gebiss teilprothetisch versorgt. Hals symmetrisch, freibeweglich. Lymphknoten nicht vergrert, nicht
tastbar. Schilddrse nicht vergrert. Carotiden: Pulsation Carotiden beiderseits tastbar.
Kardiopulmonale Dekompensationszeichen: keine Zyanose, keine deme. Puls: rhythmisch,
regelmig, Frequenz 78/min. Cor: regelmiger Herzrhythmus, Herztne rein, begrenzt, ohne
Nebengerusche. Pulmo: Vesikulratmen auskultierbar, ohne Nebengerusche. Abdomen: weich, kein
Druckschmerz, keine Resistenzen palpabel, kein Abwehrspannung, Darmgerusche ber allen 4
Quadraten auskultierbar, normale Peristaltik, Leber und Milz nicht tastbar, Nierenlager frei.
Extremitten: ohne Varizen, ohne trophische Vernderungen, keine Thrombosezeichen. Pulsstatus:
Pulsationen ADP und ATP gut tastbar.
Neurologisch:
Kopf/Wirbelsule: Kein Druckschmerz oder Klopfschmerz, aktive und passive Beweglichkeit des
Kopfes frei, Halswirbelsule allseits frei beweglich, kein Meningismus, Lasgue/Bragard, Lhermitte
negativ.
Hirnnerven: I. Aromatische Stoffe werden (nach subjektiven Angaben) beiderseits wahrgenommen,
differenziert. II. Gesichtsfeld fingerperimetrisch intakt. Visus nicht erkennbar herabgestzt. III-IV-VI.
Lidspalten seitengleich. Bulbi nach Stellung und Motorik regelrecht. Pupillen isokor, mittelweit,
prompte Reaktion auf Lichteinfall (direkt und konsensuell) und Naheinstellung. Kein Nystagmus,
Strabismus. V. Gesichtssensibilitt
beiderseits ungestrt. Nervenaustrittpunkte nicht
druckschmerzhaft. VII. Gesichtshlfte symmetrisch,
Lidspalten und Mundwinkler seitengleich.
Gesichtsmuskulatur mimisch und willkrlich intakt. VIII. Gehr beiderseits nicht erkennbar
beeintrchtigt. IX-X. Gaumensegel seitengleich innerviert, Uvula mittelstndig. XI. Mm. trapezius und
M. sternocleidomastoideus beiderseits krftig. XII. Die Zunge wird gerade herausgesteckt. Die
Bewegung der Zunge in jeder Richtung frei, keine Fibrillationen, keine Atrophie.
Motorik: grobe Kraft seitengleich krftig. Keine Pronations- und Absinktendenz der Extremitten in den
Vorhalteversuchen. Leichte Bradydiadochokinese. Paresegraduierung nach Janda: oberen
Extremitten allseits 5/5. Unteren Extremitten allseits 5/5. Tonus: normoton. Trophik: keine
umschriebene oder generalisierte Muskelatrophie.
Reflexstatus: an oberen Extremitten und unteren Extremitten beiderseits seitengleich auslsbar,
mittellebhaft. Bauchhautreflexe in allen Etagen erhltlich. Trmner beiderseits negativ. Keine
pathologischen Reflexe, kein Palmomentalreflex, kein Pyramidenbahnzeichen.
Sensibilitt: Berhrungs-, Schmerz-, Temperatur und Vibrationsempfindung intakt. Keine
Wadendruckschmerzen.
EPS: keine.
Koordination: Finger-Nase-Versuch und Knie-Hacken-Versuch unauffllig. Romberg sicher. Gang:
normales Gangbild mit Mitschwingen beider Arme. Zehengang und Hackengang beiderseits mglich.
Zielgang, - blindgang, Seiltnzergang unauffllig.
Vegetativum: unauffllig.
Neuropsychologisch: keine Aphasie, Apraxie oder Agnosie.
Psychisch:
Die Patientin/der Patient ist wach, bewusstseinsklar, voll orientiert, situativ adquat.
Intelligenz durchschnittlich. Aufmerksamkeit und Konzentration gut. Hirnleistungstempo normal. Im
Affekt freundlich zugewandt, kooperativ, offen im Gesprch, gut schwingungsfhig. Antrieb normal.
Stimmung gut. Denken in Form intakt, inhaltlich regelrecht. Kein Wahn, keine Halluzinationen, keine
Suizidalitt, keine Eigen- oder Fremdgefhrdung. Krankheitsgefhl angepat.

Algophobe Mangelinnervation bei Armelevation links, sonst intakt. Inaktivittsbedingte Hypotrophie

des M. deltoideus links. Muskeltonus seitengleich unauffllig.
Weitere anamnestische Angaben drfen wir freundlicherweise als bekannt vorauszusetzen.
Wach, orientiert, Aufmerksamkeit und Konzentration vermindert. Intelligenz leicht berdurchschnittlich.
Im Affekt hektisch, psychomotorisch unruhig, etwas reizbar, schnell assoziativ, externalisierend, wenig
zuhrend, wenig schwingungsfhig. Antrieb erhht, Stimmung dysphorisch. Denken formal gelockert,
assoziativ, inhaltlich suspekt paranoid. Keine sicheren Wahne, keine Halluzinationen, keine
Suizidalitt.
Der Patient, der mit vornehmlich formalen und inhaltlichen Denkstrungen wie Umstndlichkeit,
Weitschweifigkeit und berwertigem Beziehungs- und Bedeutungserleben zur stationren Aufnahme
kam, hatte im Rahmen eines ausgeprgten Schuld- und Schamerlebens anfnglich Schwierigkeiten,
sich auf eine stationre Behandlung einzulassen sowie seine Erkrankung als solche anzuerkennen
und die Behandlungsnotwendigkeit zu akzeptieren. So fhlte er sich durch die Medikation mit
Seroquel prolong zwar im Denken geordneter, weniger geqult von Schuld- und Beziehungsideen, litt
aber sehr unter den Nebenwirkungen wie Mdigkeit und damit einhergehender geringerer
Belastbarkeit. Ausfhrliche psychoedukative Einzel- und Gruppengesprche halfen ihm, sich auf eine
Behandlung einzulassen und ein Krankheitsmodell fr sich zu akzeptieren, welches i. S. des
Vulnerabilitts-Stress-Modells die aktuellen Lebensumstnde sowie den Drogenkonsum neben der
genetischen Komponente als krankheitsauslsende Faktoren benannte und daraus resultierend die
Prophylaxe ableitete. Des Weiteren setzten wir Elemente des Metakognitiven Trainings
(Zuschreibungsstil) im Rahmen der psychoedukativen Gruppen ein, besprachen mit Herrn S. die
Teilnahme an der Suchtgruppe, dem sozialen Kompetenztraining zur Verbesserung von
Durchsetzungsvermgen und Abgrenzungsfhigkeit sowie die Teilnahme an der Kunsttherapie,
Arbeits- und Physiotherapie. Schon nach einem relativ kurzen Behandlungsintervall negierte der
Patient inhaltliche Denkstrungen und wirkte auch im formalen Denken deutlich geordneter.
Belastungserprobungen in der Huslichkeit mit zunehmender Schwierigkeit verliefen erfolgreich. Die
anfnglich medikamenteninduzierte Mdigkeit beklagte der Patient ber die Einstellungsphase hinaus
nicht mehr. In psychotherapeutischen Einzelgesprchen wurde jedoch noch eine leichte Irritierbarkeit
und Ambivalenz in Entscheidungssituationen deutlich.
Auf unsere Empfehlung hin, entschied sich Herr S. anschlieend an die stationre Behandlung eine
medizinisch-berufliche Rehabilitation durchzufhren, um ber die Feststellung seiner
Belastungsgrenzen eine adquatere berufliche Ausrichtung zu erlangen und einem Rezidiv
vorzubeugen. Ein entsprechender Antrag wurde von unserem Sozialdienst gestellt.
Die ambulant psychiatrische Weiterbehandlung wird ber unsere psychiatrische Institutsambulanz
erfolgen.
Verlauf:
Im Rahmen unseres integratives Therapie-anteiles erhielt die Patientin serielle Ohrakupunktursitzungen und wir
integrierten die Patientin in unser Therapieprogramm, bestehend aus Ergo- und Physiotherapie sowie
psychotherapeutischen Gesprchen. Unter den genannten Manahmen kam es zur Verbesserung der
Symptomatik. Die Patientin zeigte sich ruhiger und ausgeglichener, die depressive Symptomatik sowie die
Ohrgerusche waren rcklufig.
Diakoniewerk Zschadra gGmbH
Klinik fr Neurologie
Herrn Chefarzt Dr. med. M. Reuter
im Hause
Bei der krperlichen Untersuchung kooperativ, guter AZ, angemessener EZ.
Bei der neurologischen Untersuchung ebenfalls vllig unauffllig.

Allerseits sicher orientiert, , zwar zugewandt und kooperativ, aber nur zurckhaltend, einsilbig und
eintnig berichtend, Stimmungsmodulation
Wir nahmen Frau B. am 19.02.2013 vor dem Hintergrund der bekannten bipolaren Erkrankung, gegenwrtig
leicht bis mittelgradig depressiv, stationr auf. Medikaments reduzierten wir aufgrund bestehender
Gangunsicherheit, von der Pat. beklagter und Sprachstrung sowie Mdigkeit die Dosis von Seroquel und
Orfiril, die medikamentse Therapie mit Lithium wurde initial pausiert, im weiteren Behandlungsverlauf
dosierten wir Lithium bei bekannter bipolarer Strung wieder schrittweise auf. Unter diesem Vorgehen besserte
sich das subjektive Befinden (insbesondere Schlfrigkeit und Stimmung) von Frau B. zunehmend und sie
drngte mehrfach auf Entlassung.
Im Stationsalltag zeigten sich whrend des gesamten Behandlungsverlaufs kognitive Defizite (Einschrnkungen
im Kurzzeitgedchtnis, teilweise eingeschrnkte zeitliche und rtliche Orientierung) und damit einhergehende
Fehlhandlungen. So wies Frau B. Schwierigkeiten in der Bewltigung der alltglichen Aufgaben
(Essenszubereitung, Teilnahme am Therapieprogramm) auf und musste dabei zeitweise durch das Pflegepersonal
untersttzt werden. Diese Untersttzung erlebte Frau B. als sehr krnkend und bestand darauf, die notwendigen
Aufgaben allein bewltigen zu knnen. Klinisch wahrgenommene Fehlhandlungen und Defizite negierte sie
hierbei bestndig bzw. bagatellisierte diese. Die kognitiven Defizite bzw. Fehlhandlungen persistierten whrend
des Behandlungsverlaufs, woraufhin wir eine kognitive psychologische Diagnostik vornahmen. Diese erbrachte
Defizite in der zeitlichen Orientierung, der lngerfristigen Merkfhigkeit, der Rechenfhigkeit sowie Defizite in
der Ausfhrung von Aufforderungen.
Wir entlieen Frau B. auf eigenen Wunsch mit subjektiv gebessertem Allgemeinbefinden sowie persistierenden
kognitiven Defiziten in die betreute Huslichkeit und in Ihre ambulante Weiterbehandlung. Zudem empfahlen
wir Frau B. eine engmaschige Anbindung an die Kontakt- und Beratungsstelle in Borna, welche von unserem
Sozialdienst bereits in die Wege geleitet wurde.