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    von 1

    Hinweise der Universitt Wrzburg zur Studentischen Krankenversicherung

    Zur Einschreibung ist von allen Studenten, auch von denen, die in einer privaten Krankenversicherung versichert sind,
    ein Formular nach diesem Muster (in der Regel 3-fach) vorzulegen. Diese Bescheinigung wird nur von der gesetzlichen
    Krankenversicherung ausgestellt.

    Wer durch die Einschreibung versicherungspflichtig wird, kann sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien
    lassen. Der Antrag mu innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht gestellt werden.

    Fr die Befreiung von der Versicherungspflicht und fr die Ausstellung der Bescheinigung auch fr versicherungsfreie
    und nicht versicherungspflichtige Studenten ist die gesetzliche Kasse zustndig, bei der zuletzt eine Versicherung be-
    stand, im brigen eine der Kassen, die zustndig wre bzw. gewhlt werden knnte (AOK, Ersatzkasse, BKK).

    Versicherungsbescheinigung
    Diese Bescheinigung ist mit den Unterlagen fr die Einschreibung der Hochschule einzureichen.

    _____________________________ _____________
    Vorname, Name Krankenversicherungsnummer

    ____________ _____________
    Geburtsdatum Matrikelnummer

    ________________________________________________
    Strae, Hausnummer

    - wenn Sie mit den Eltern oder Ehegatten familien-


    versichert sind _____________ _______________________________
    - wenn Sie als Student versicherungspflichtig sind Nationalittskennzeichen Postleitzahl, Wohnort
    - wenn Sie aufgrund eines Arbeitsverhltnisses
    vorrangig versichert sind
    - wenn Sie freiwillig bei einer Krankenkasse versichert sind
    ist bei uns versichert

    ist versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder


    nicht versicherungspflichtig
    - wenn Sie sich bei einem privaten Versicherungs-
    unternehmen versichern lassen
    - wenn Sie zu den versicherungsfreien Gruppen gehren
    (Beamte, Ordensleute......)
    - wenn Sie nicht mehr versicherungspflichtig und ____________________________ _____________
    nicht bei einer Krankenkasse versichert sind Name der Krankenkasse Betriebsnummer
    (lter als 30 Jahre, mehr als 14 Fachsemester)
    - wenn Sie aus anderen EU-Staaten kommen und
    aufgrund des Sozialabkommens versichert sind ________________________________________________
    Strae, Hausnummer oder Postfach

    ________________________________________________
    Postleitzahl, Ort

    ________________________________________________
    Datum, Unterschrift

    Studierendenkanzlei der Julius-Maximilians-Universitt Wrzburg


    Postanschrift: Sanderring 2, 97070 Wrzburg
    Besucheradresse: Hubland Nord, Oswald-Klpe-Weg 842 (rechter Eingang), 97074 Wrzburg
    ffnungszeiten: Montag, Dienstag, Donnerstag und Freitag: 8.00 - 12.00 Uhr, zus. Mittwoch: 10.00 12.00 Uhr und14.00 - 16.00 Uhr

    II/2-Druckv.-Studkkv-nur Muster.doc 22. Juli 2015

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