Preuss 2015
Preuss 2015
5 Kraichtal-Kliniken, Kraichtal
Psychische Erkrankungen und rungen, sollen systematisch entwickelte gebnisse der Literaturrecherche darzustel-
Alkoholkonsumstörungen sind Entscheidungsgrundlagen für relevante len. Die Besonderheiten komorbider Al-
häufig komorbid. Ziel der S3- behandelnde und betreuende Berufsgrup- koholkonsumstörungen mit spezifischen
Leitlinienentwicklung war es, pen, Betroffene und deren Angehörige ge- psychischen Störungen werden erläutert.
evidenzbasiertes Wissen zur Häufig schaffen werden. Außerdem wird darauf eingegangen, wel-
keit und Bedeutung der Komorbidi Ein bei Patienten vor allem in kli- che Evidenzen die Empfehlungen zu Dia-
tät systematisch zu recherchieren nischen Settings feststellbarer jahrelan- gnostik, Setting und Therapie als Hinter-
und Behandlungsempfehlungen ger, hochdosierter und chronischer Alko- grund haben.
zu erstellen. Ausgehend von spe- holkonsum ist mit einer Vielzahl verschie-
zifischen Fragestellungen wurden dener komorbider psychischer Erkran- Epidemiologie komorbider
internationale Leitlinien und ei- kungen assoziiert (z. B. [3]). Besonders Störungen und klinische
ne systematische Literaturrecher- häufig können bei Menschen mit schäd- Konsequenzen
che berücksichtigt. Die Evidenz und lichem und abhängigem Gebrauch von
Empfehlungen gliedern sich in Ab- Alkohol affektive Störungen, aber auch Schizophrene Psychosen
schnitte zur Psycho-, Pharmako- schizophrene Psychosen sowie Angster-
und Kombinationstherapie und krankungen diagnostiziert werden. Eine Die Komorbidität von Psychosen aus dem
deren Wirkung auf psychische besondere Herausforderung ist für den schizophrenen Formenkreis und Abhän-
Symptome und das Trinkverhalten. klinisch Tätigen neben der Diagnosestel- gigkeitserkrankungen ist hoch. Nach der
Behandlungspfade für das schritt- lung auch die Behandlung der Komorbi- amerikanischen Epidemiologic Catch-
weise Vorgehen bei Komorbiditäten dität, zumal psychische Symptome eine ment Area Study (ECA) der 1980er Jah-
wurden entwickelt. direkte Folge des exzessiven Konsums sein re entwickelt etwa die Hälfte der Pati-
können und z. T. mit Abstinenz von selbst enten mit Psychose im Laufe ihres Lebens
Hintergund und Ziele abklingen [4] oder aber unter Konsum eine Substanzkonsumstörung und et-
inapparent sind und erst mit der Absti- wa ein Drittel der Patienten mit Psycho-
Ziel der S3-Leitlinie „Screening, Diagno- nenz auftreten. Erstmals werden deshalb se hat eine komorbide Alkoholkonsumer-
se und Behandlung alkoholbezogener Stö- in dieser Leitlinie die Evidenzen zur Be- krankung (Odds Ratio [OR]: 3,3); umge-
rungen“ ist es, die Versorgung von Men- handlung der Komorbidität von Alkohol kehrt hatten fast 4% der Patienten mit Al-
schen mit schädlichem, riskantem und abhängigkeit und psychischen Störungen koholkonsumerkrankung eine Psycho-
abhängigem Alkoholgebrauch auszuwei- zusammengefasst und daraus Empfeh- se aus dem schizophrenen Formenkreis
ten, die Lebensqualität aller Beteiligten zu lungen entwickelt. Gleichzeitig werden zu [3]. Spätere große epidemiologische Un-
verbessern und letztlich Leben zu retten einzelnen Verfahren bei unzureichender tersuchungen in Australien ergaben eine
[1, 2]. Auch für Bereiche, die in bisherigen oder fehlender Wirksamkeit Hinweise ge- deutlich steigende Tendenz. Während En-
Leitlinien noch nicht ausreichend Berück- gen eine Anwendung gegeben. de der 1990er Jahre die Komorbidität mit
sichtigung gefunden haben, wie etwa die Ziel dieser Übersicht ist es, kurz den alkoholbezogenen Störungen im Lebens-
Komorbidität bei Alkoholkonsumstö- methodischen Hintergrund und die Er- zeitraum unter Patienten mit Psychose
Methodisches Vorgehen
Mental comorbidities of alcohol-related disorders
Zur „psychischen Komorbidität bei alko-
Summary
holbezogenen Störungen“ wurde eine hi-
Background. Alcohol-related disorders have ferential efficacies in the treatment of psy-
erarchische, systematische Literatursuche a high comorbidity with mental disorders chiatric symptoms and alcohol consump-
nach existierenden Leitlinien in inter- and vice versa, alcohol consumption plays tion behavior. Furthermore, a separate treat-
nationalen Leitliniendatenbanken (z. B. an important role in affective disorders and ment pathway was developed for a stepwise
G-I-N), systematischen Reviews in der schizophrenic psychoses. In developing the approach to affective disorders for both co-
Cochrane Library sowie nach Metaanaly- current S3 guidelines evidence-based know morbidities.
ledge on the rate and significance of comor- Conclusion. Appearing for the first time in
sen, systematischen Reviews und rando-
bid disorders in alcohol use disorders has guidelines are specific treatment recommen-
misiert-kontrollierten Studien in der Pub been compiled to generate recommenda- dations for comorbid mental diseases in al-
Med Datenbank (http://www.ncbi.nlm. tions for treatment. cohol use disorders. These recommendations
nih.gov/pubmed) durchgeführt. Um Ak- Methods . In preparation for the guidelines, extend to different treatment approaches in-
tualität zu gewährleisten, wurde eine Zeit- previous international guidelines and a sys- cluding diagnostics and settings, affording
periode gewählt, die sich vom 19.06.2005 tematic literature search were taken into con- clinicians more pragmatic relevance.
sideration. Recommendations for various and
bis 19.06.2012 erstreckte. Als zusätzliche specific clinical situations were derived from Keywords
Limitationen wurden nur Humanstudien these sources based on evidence grading. Ev- Treatment practice guidelines · Substance
mit Patienten oder Probanden einbezo- idence and recommendations were subdi- use disorders · Alcohol related disorders ·
gen, die älter als 18 Jahre alt waren. Weiter- vided into psychotherapy, pharmacothera- Mental disorders · Comorbidity
hin kamen Suchkriterien zum Studientyp py and combination therapy, each having dif-
(„metaanalysis“, „randomized controlled
trial“, „systematic reviews“) zur Verwen-
dung [2]. aber nicht mit Therapievorhaben oder die endgültige Evidenzbewertung ein,
Für den gesamten Bereich der ko- mit biomedizinischen oder epidemiolo- aus denen 33 Empfehlungen abgelei-
morbiden Störungen fanden sich insge- gischen Aspekten der Komorbidität be- tet wurden (Schizophrenie: 6, Depressi-
samt 153 relevante Studien. Diese wur- schäftigten. Die übrigen 61 Studien wur- on: 6, bipolare Störungen: 2, Angst- und
den dahingehend vorselektiert, ob sie die den hinsichtlich ihrer Evidenz nach dem posttraumatische Belastungsstörung: 4,
oben genannten Kriterien erfüllten, was Oxford-Schema bewertet, was zum Aus- ADHS: 6, Tabak: 3).
zum Ausschluss von 92 Studien führte, schluss weiterer 6 Studien führte. Ins-
die sich zwar mit dem Themengebiet, gesamt gingen 55 Untersuchungen in
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Leitthema
lichen Angststörungen (Panikstörung Alkoholabhängigkeit und unterschied- lung einer ADHS mit einer substanzbezo-
mit bzw. ohne Agoraphobie, Agorapho- lichen komorbiden Störungen. Komor- genen Störung in diesen Patientenstich-
bie, soziale Phobie) nach der Entzugsbe- bide Patienten mit Disulfiram und/oder proben jedoch keine positive Effektivi-
handlung im ambulanten Setting rando- Naltrexon wiesen Besserungen des Trink- tät auf die ADHS-Symptome [29]. Spezi-
misiert und mit einer integrativen KVT- verhaltens nach 12 Wochen auf. Eine Fol- fische Untersuchungen zur Therapie der
Intervention behandelt, die sich als wirk- gestudie mit ähnlichem Design verabrei- ADHS mit Methylphenidat und komor-
sam erwies [9]. Eine randomisierte und chte Paroxetin und Naltrexon oder Desi- biden alkoholbezogenen Störungen fehlen
kontrollierte Studie liegt zu Paroxetin vor, pramin und Naltrexon. Keines der beiden allerdings bisher.
das bis auf eine Dosis von 60 mg/Tag ge- Antidepressiva waren in der Behandlung Verschiedene Metaanalysen ohne Be-
geben wurde [9]. Bei Studienende zeigten der PTBS-Symptome überlegen, nur Desi- rücksichtigung von alkoholbezogenen
sich stärkere Effekte in der Interventions- pramin zeigte eine Besserung des Trink- Störungen weisen auch auf die Wirksam-
gruppe in Bezug auf die sozialen Äng- verhaltens (s. [9]). Zusätzliche Effekte keit anderer Pharmaka hin, wie etwa Ato-
ste, nicht jedoch in Bezug auf Trinkme- von Naltrexon zeigten sich in dieser Stu- moxetin und Buproprion [9]. Die einzige
nge und -tage. die nicht. Untersuchung, die komorbide Patienten
Diese Befunde weisen darauf hin, dass, berücksichtigte, wurde mit Atomoxe-
Posttraumatische entsprechend einer Empfehlung in der S3- tin durchgeführt [30], die eine Wirksam-
Belastungsstörung Leitlinie PTBS der Arbeitsgemeinschaft keit von Atomoxetin auf ADHS-Sym-
der Wissenschaftlichen Medizinischen ptome und z. T. auch auf das Trinkverhal-
Psycho- und Pharmakotherapie Fachgesellschaften (AWMF [28]), eine ten nachwies. Die aus den vorhandenen
Nur für die kognitive Verhaltenstherapie Pharmakotherapie keine traumaspezi- Studien abgeleiteten Empfehlungen wei-
liegt eine kontrollierte Studie zur Behand- fische Psychotherapie ersetzt. Wie bei an- sen daher darauf hin, dass eine ADHS am
lung der komorbiden PTBS bei alkoholbe- deren Komorbiditäten wird auch bei PT- besten erst nach einem abgeschlossenen
zogenen Störungen vor [25]. Patienten der BS-Patienten ein integriertes, psychothe- körperlichen Alkoholentzug diagnosti-
Interventionsgruppe, die mindestens eine rapeutisches Behandlungskonzept emp- ziert werden sollte, da einige der Sym-
Sitzung expositionsbasierte Therapie er- fohlen, bei dem zumindest stabilisierende ptome dieser Erkrankung durch eine Al-
halten hatten, wiesen 5 Monate nach The- traumatherapeutische Interventionen be- koholintoxikation oder den -entzug her-
rapieende eine 2-fach bessere Reduktion reits in die Behandlung der alkoholbezo- vorgerufen oder verstärkt werden kön-
der PTBS-Symptomatik auf als die Kon- genen Störung integriert werden sollten. nen. Da die Diagnose im Erwachsenen-
trollgruppe, ebenso zeigte sich eine Ver- Expositionsbasierte Interventionen sol- alter noch nicht ausreichend etabliert ist,
minderung des Alkoholkonsums. Damit len zur Anwendung kommen, wenn sich wird empfohlen, die ICD (International
konnten die positiven Effekte der kogni- der Alkoholkonsum auf niedrigem Ni- Statistical Classification of Diseases and
tiven Therapie aus einer früheren Studie veau stabilisiert hat oder Abstinenz er- Related Health Problems) -10- und DSM-
bestätigt werden. In einer großen rando- reicht wurde. IV/5-Kriterien besonders zu berücksich-
misierten Untersuchung [26] eines stabi- tigen, wie auch das Vorhandensein einer
lisierenden integrierten KVT-Programms Aufmerksamkeits- und ADHS im Kindesalter.
(d. h. eines Programms ohne Expositi- Hyperaktivitätsstörung
onskomponente) waren sowohl die Sym- Empfehlungen für
ptome der PTBS als auch der Substanz- Psycho- und Pharmakotherapie künftige Forschung
konsum nach 12 Monaten gebessert. Zur Behandlung einer komorbiden ADHS
»
in der Adoleszenz und im jungen Erwach- Hinsichtlich der Empfehlung, integrierte
Eine Pharmakotherapie senenalter sollen, wie bei der ADHS al- Behandlungsansätze für alle komorbiden
kann keine traumaspezifische lein, patientenzentriert psychosoziale, psychischen Erkrankungen und alkohol-
psychoedukative und familientherapeu- bezogenen Störungen anzubieten, existie-
Psychotherapie ersetzen
tische Maßnahmen im Rahmen eines in- ren bisher noch nicht genügend Studien
tegrierten Gesamtbehandlungskonzeptes mit gutem Design. Mehr Forschungsbedarf
Zur Pharmakotherapie der komorbiden angeboten werden (NICE-ADHS-Leitli- gibt es auch für spezifische Störungsbilder,
PTBS liegen einzelne Studien vor, die sich nie 2008). Darüber hinaus empfiehlt die wie schizophrene Psychosen. Beispielswei-
mit der Wirksamkeit von Antidepressiva, Leitlinie, allerdings ohne Berücksich- se ist bisher noch völlig unklar, welche der
insbesondere von SSRI-Präparaten be- tigung der Komorbidität, dass im Rah- verschiedenen der sog. atypischen Antip-
fassten, wobei eine Wirksamkeit von Ser- men dieses Gesamtkonzeptes generell ein sychotika für die pharmakologische Be-
tralin [27] vor allem hinsichtlich der PT- pharmakologischer Therapieversuch des handlung komorbider Patienten gleich-
BS-Symptome, nicht aber hinsichtlich des adulten ADHS mit Methylphenidat ange- zeitig ausreichend effektiv und nebenwir-
Trinkverhaltens belegt werden konnte. Ei- boten werden kann (NICE-ADHS-Leit- kungsarm sind. Für komorbide Depres-
ne weitere placebokontrollierte Studie un- linie 2008). In einem systematischen Re- sionen ist der richtige Zeitpunkt der Be-
tersuchte die Effekte von Disulfiram und view zeigt der überwiegende Anteil von handlung mit Antidepressiva, Psychothe-
Naltrexon bei männlichen Patienten mit Studien mit Methylphenidat zur Behand- rapie oder deren Kombination nach dem
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Leitthema
Korrespondenzadresse 11. Cerullo MA, Strakowski SM (2007) The prevalence 27. Brady KT, Sonne SC (1995) The relationship bet-
and significance of substance use disorders in bi- ween substance abuse and bipolar disorder. J Clin
polar type I and II disorder. Subst Abuse Treat Prev Psychiatry 56(Suppl 3):19–24
Prof. Dr. U.W. Preuss Policy 2:29 28. Flatten G, Gast U, Hofmann A et al (2011) S3 – Leit-
Klink für Psychiatrie, KKH Prignitz, 12. Zimmermann P, Wittchen HU, Höfler M (2003) Pri- linie Posttraumatische Belastungsstörung. Trauma
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, mary anxiety disorders and the development of Gewalt 3:202–210
Akademisches Lehrkrankenhaus der subsequent alcohol use disorders: a 4-year com- 29. Emmerik van-Oortmerssen K, Vedel E, Koeter MW
Medizinischen Fakultät der Universität Rostock munity study of adolescents and young adults. et al (2013) Investigating the efficacy of integrated
Dobberziner Str. 112, 19348 Perleberg Psychol Med 33(7):1211–1222 cognitive behavioral therapy for adult treatment
[email protected] 13. Galbraith T, Heimberg RG, Wang S et al (2014) Co- seeking substance use disorder patients with co-
morbidity of social anxiety disorder and antiso- morbid ADHD: study protocol of a randomized
cial personality disorder in the National Epidemio- controlled trial. BMC Psychiatry 13:132
logical Survey on Alcohol and Related Conditions 30. Wilens TE, Adler LA, Weiss MD (2008) Atomoxetine
Einhaltung ethischer Richtlinien (NESARC). J Anxiety Disord 28(1):57–66 ADHD/SUD Study Group Atomoxetine treatment
14. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E et al (1995) of adults with ADHD and comorbid alcohol use
Interessenkonflikt. U.W. Preuss: bezahlte Vortrags- Posttraumatic stress disorder in the National Co- disorders. Drug Alcohol Depend 96(1–2):145–154
tätigkeit für Desitin, Eli-Lilly, Janssen-Cilag, Lundbeck, morbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 52:1048–
Otsuka, Novartis, Servier and Tromsdorff; E. Gouzoulis- 1060
Mayfrank: Honorare für Buchpublikationen zum The- 15. Bernardi S, Faraone SV, Cortese S et al (2012) The
ma „Komorbidität, Psychose und Sucht“ von den Ver- lifetime impact of attention deficit hyperactivi-
lagen Springer, Kohlhammer und Steinkopff; sie er- ty disorder: results from the National Epidemio-
hielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung logic Survey on Alcohol and Related Conditions
sowie Vortragshonorare von den Firmen Bristol-My- (NESARC). Psychol Med 42(4):875–887
ers Squibb, Servier, Otsuka, Janssen Cilag, Astra Zene- 16. Evren C, Sar V, Dalbudak E et al (2011) Lifetime
ca und Pfizer; K.F. Mann: honorierte Beratertätigkeit PTSD and quality of life among alcohol-dependent
für die Firmen Lundbeck und Pfitzer; E. Hoch: bezahlte men: impact of childhood emotional abuse and
Vortragstätigkeit für Desitin; U. Havemann-Reinecke, dissociation. Psychiatry Res 186(1):85–90
I. Schäfer und M. Beutel geben an, dass kein Interessen- 17. Johann M, Bobbe G, Putzhammer A et al (2003)
konflikt besteht. Comorbidity of alcohol dependence with atten-
tion-deficit hyperactivity disorder: differences in
Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen phenotype with increased severity of the sub-
oder Tieren. stance disorder, but not in genotype. Alcohol Clin
Exp Res 27:1527–1534
18. Haber P, Lintzeris N, Proude E et al (2009) Guide-
Literatur lines for the treatment of alcohol problems. Com-
monwealth of Australia
1. Hoch E, Batra A, Mann K (2012) Das S3-Leitlini- 19. National Institute for Health and Clinical Excel-
enprogramm für substanzbezogener Störungen. lence (NICE) (2011) Alcohol-use disorders: Diagno-
Sucht 2:14–25 sis, assessment and management of harmful drin-
2. Hoch E, Petersen KU, Bühringer G et al (2015) S3- king and alcohol dependence (CG115). London
Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung al- 20. DGPPN (2006) S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und
koholbezogener Störungen“ AWMF-Register Nr. Psychotherapie. Band 1: Schizophrenie. Steinkopff
076-001 Leitlinienreport. http://www.awmf.org/ Verlag, Darmstadt, S 43–109
uploads/tx_szleitlinien/076-001m_S3-Leitlinie_Al- 21. Baker AL, Hiles SA, Thornton LK, Hides L et al
kohol_2015-02_02.pdf (2012) A systematic review of psychological in-
3. Regier DA, Farmer ME, Rae DS (1990) Comorbidi- terventions for excessive alcohol consumption
ty of mental disorders with alcohol and other drug among people with psychotic disorders. Acta Psy-
abuse. Results from the Epidemiologic Catchment chiatr Scand 126(4):243–255
Area (ECA) Study. JAMA 264:2511–2518 22. Iovieno N, Tedeschini E, Bentley KH et al (2011) An-
4. Brown SA, Inaba RK, Gillin JC et al (1995) Alcoho- tidepressants for major depressive disorder and
lism and affective disorder: clinical course of de- dysthymic disorder in patients with comorbid al-
pressive symptoms. Am J Psychiatry 152(1):45–52 cohol use disorders: a meta-analysis of place-
5. Preuss UW (2008) Abhängigkeitserkrankungen bo-controlled randomized trials. J Clin Psychiatry
und Psychosen: Erkenntnisse und Kontroversen in 72(8):1144–1151
Vorbereitung auf neue Klassifikationssysteme. Psy- 23. Pettinati HM, Oslin DW, Kampman KM et al (2010)
chiatrie 2:61–68 A double-blind, placebo-controlled trial combi-
6. Gouzoulis-Mayfrank E (2010) Komorbidität von ning sertraline and naltrexone for treating co-oc-
Psychose und Sucht. Psychiatrie Psychother up- curring depression and alcohol dependence. Am J
2date 4:81–95 Psychiatry 167(6):668–675
7. Raimo EB, Schuckit MA (1998) Alcohol de- 24. Hobbs J, Kushner MG, Lee SS (2011) Meta-Analysis
pendence and mood disorders. Addict Behav of supplemental treatment for depressive and an-
23(6):933–946 xiety disorders in patients being treated for alco-
8. Bega S, Schaffer A, Goldstein B, Levitt A (2012) Dif- hol dependence. Am J Addict 20(4):319–329
ferentiating between bipolar disorder types I and 25. Sannibale C, Teesson M, Creamer M et al (2013)
II: results from the National Epidemiologic Survey Randomized controlled trial of cognitive behavi-
on Alcohol and Related Conditions (NESARC). J Af- our therapy for comorbid post-traumatic stress
fect Disord 138(1–2):46–53 disorder and alcohol use disorders. Addiction
9. Mann KF, Hoch E, Batra A (2015) AWMF-S3-Leitlinie 108(8):1397–1410
„Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbe- 26. Hien DA, Campbell AN, Ruglass LM et al (2010) The
zogener Störungen“. Springer, Heidelberg role of alcohol misuse in PTSD outcomes for wo-
10. Preuss UW, Wong WMJ, Wurst FM (2012). Bipo- men in community treatment: a secondary analy-
lar affektive Störungen und Alkoholkonsum-stö- sis of NIDA’s Women and Trauma Study. Drug Alco-
rungen: Komorbidität, Konsequenzen und Thera- hol Depend 111(1–2):114–119
pie. Spektrum Psychiatrie 2/2012:47–51