Leitthema

Nervenarzt 2016 · 87:26–34 U.W. Preuss1 · E. Gouzoulis-Mayfrank2 · U. Havemann-Reinecke3 · I. Schäfer4 ·

DOI 10.1007/s00115-015-4378-6 M. Beutel5 · K.F. Mann6 · E. Hoch6
Online publiziert: 24. Oktober 2015 1 Klink für Psychiatrie, KKH Prignitz, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Akademisches
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Lehrkrankenhaus der Medizinischen Fakultät der Universität Rostock, Perleberg
2 Abteilung Allgemeine Psychiatrie II LVR-Klinik Köln, Akademisches

Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln, Köln

3 Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsmedizin Göttingen, Göttingen

4 Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung (ZIS), UKE, Hamburg

5 Kraichtal-Kliniken, Kraichtal

6 Klinik für Abhängiges Verhalten und Suchtmedizin, Zentralinstitut für Seelische

Gesundheit, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg, Heidelberg

Psychische Komorbiditäten bei

alkoholbedingten Störungen

Psychische Erkrankungen und rungen, sollen systematisch entwickelte gebnisse der Literaturrecherche darzustel-
Alkoholkonsumstörungen sind Entscheidungsgrundlagen für relevante len. Die Besonderheiten komorbider Al-
häufig komorbid. Ziel der S3- behandelnde und betreuende Berufsgrup- koholkonsumstörungen mit spezifischen
Leitlinienentwicklung war es, pen, Betroffene und deren Angehörige ge- psychischen Störungen werden erläutert.
evidenzbasiertes Wissen zur Häufig­ schaffen werden. Außerdem wird darauf eingegangen, wel-
keit und Bedeutung der Komorbidi­ Ein bei Patienten vor allem in kli- che Evidenzen die Empfehlungen zu Dia-
tät systematisch zu recherchieren nischen Settings feststellbarer jahrelan- gnostik, Setting und Therapie als Hinter-
und Behandlungsempfehlungen ger, hochdosierter und chronischer Alko- grund haben.
zu erstellen. Ausgehend von spe- holkonsum ist mit einer Vielzahl verschie-
zifischen Fragestellungen wurden dener komorbider psychischer Erkran- Epidemiologie komorbider
internationale Leitlinien und ei- kungen assoziiert (z. B. [3]). Besonders Störungen und klinische
ne systematische Literaturrecher- häufig können bei Menschen mit schäd- Konsequenzen
che berücksichtigt. Die Evidenz und lichem und abhängigem Gebrauch von
Empfehlungen gliedern sich in Ab- Alkohol affektive Störungen, aber auch Schizophrene Psychosen
schnitte zur Psycho-, Pharmako- schizophrene Psychosen sowie Angster-
und Kombinationstherapie und krankungen diagnostiziert werden. Eine Die Komorbidität von Psychosen aus dem
deren Wirkung auf psychische besondere Herausforderung ist für den schizophrenen Formenkreis und Abhän-
Symptome und das Trinkverhalten. klinisch Tätigen neben der Diagnosestel- gigkeitserkrankungen ist hoch. Nach der
Behandlungspfade für das schritt- lung auch die Behandlung der Komorbi- amerikanischen Epidemiologic Catch-
weise Vorgehen bei Komorbiditäten dität, zumal psychische Symptome eine ment Area Study (ECA) der 1980er Jah-
wurden entwickelt. direkte Folge des exzessiven Konsums sein re entwickelt etwa die Hälfte der Pati-
können und z. T. mit Abstinenz von selbst enten mit Psychose im Laufe ihres Lebens
Hintergund und Ziele abklingen [4] oder aber unter Konsum eine Substanzkonsumstörung und et-
inapparent sind und erst mit der Absti- wa ein Drittel der Patienten mit Psycho-
Ziel der S3-Leitlinie „Screening, Diagno- nenz auftreten. Erstmals werden deshalb se hat eine komorbide Alkoholkonsumer-
se und Behandlung alkoholbezogener Stö- in dieser Leitlinie die Evidenzen zur Be- krankung (Odds Ratio [OR]: 3,3); umge-
rungen“ ist es, die Versorgung von Men- handlung der Komorbidität von Alkohol­ kehrt hatten fast 4% der Patienten mit Al-
schen mit schädlichem, riskantem und abhängigkeit und psychischen Störungen koholkonsumerkrankung eine Psycho-
abhängigem Alkoholgebrauch auszuwei- zusammengefasst und daraus Empfeh- se aus dem schizophrenen Formenkreis
ten, die Lebensqualität aller Beteiligten zu lungen entwickelt. Gleichzeitig werden zu [3]. Spätere große epidemiologische Un-
verbessern und letztlich Leben zu retten einzelnen Verfahren bei unzureichender tersuchungen in Australien ergaben eine
[1, 2]. Auch für Bereiche, die in bisherigen oder fehlender Wirksamkeit Hinweise ge- deutlich steigende Tendenz. Während En-
Leitlinien noch nicht ausreichend Berück- gen eine Anwendung gegeben. de der 1990er Jahre die Komorbidität mit
sichtigung gefunden haben, wie etwa die Ziel dieser Übersicht ist es, kurz den alkoholbezogenen Störungen im Lebens-
Komorbidität bei Alkoholkonsumstö- methodischen Hintergrund und die Er- zeitraum unter Patienten mit Psychose

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28% betrug, war sie im Jahr 2010 auf 51% der NESARC-Studie war eine komorbi- Angststörungen, insbesondere der sozi-
angestiegen [5]. Dabei finden sich alko- de Depression (majore Depression) bei alen Phobie und der Panikerkrankung,
holbezogene Störungen deutlich häufiger Männern mit einer größeren Menge von mit Alkoholkonsumstörungen (Übersicht
bei psychotischen Männern im Vergleich Trinktagen, bei Frauen mit einer höheren bei [12]). Aktuelle epidemiologische Stu-
zu psychotischen Frauen [6]. Prävalenz des Trinkens wegen depressiver dien berichten Raten von 23,47% Alkoho-
Bei schizophrenen Psychosen mit Stimmung verbunden [7]. Eine komorbi- labhängigkeit und 20,37% Alkoholmiss-
Suchtkomorbidität ist durch eine Rei- de Depression führt zumindest zu einem brauch bei Personen mit sozialer Phobie
he von Studien belegt, dass der klinische ungünstigeren Verlauf der Depression ([13], Lebenszeitprävalenz). Der Zusam-
Verlauf schwer ist. Die Compliance ist re- und zu einer geringeren Responserate bei menhang zwischen Angststörungen mit
lativ niedrig, die Frequenz von Rückfällen „Standardtherapien“ [3, 7]. der Alkoholabhängigkeit zeigte eine hö-
der Psychose sowie Häufigkeit und Dauer here statistische Signifikanz als mit dem
stationärer Behandlungen sind erhöht [6]. Bipolare Störungen Alkoholmissbrauch [12]. Wie bei ande-
Dabei lässt die bisherige Studienlage kei- ren komorbiden Störungen weisen Per-
ne sichere Differenzierung zwischen Al- Bei bipolaren Störungen ist, im Vergleich sonen mit einer komorbiden Angststö-
kohol und anderen legalen oder illegalen zu anderen psychischen Störungen, die rung einen schweren Verlauf der Alko-
Substanzen zu. Die klinische Erfahrung Rate komorbider Alkoholkonsumstö- holabhängigkeit und häufigere Rückfälle
spricht eher dafür, dass die ungünstige rungen (AUD, Alkoholabhängigkeit oder auf [12]. Bei alkoholabhängigen Patienten
Prognose nicht nur für Drogen-, sondern -missbrauch) mit am höchsten. In der in Behandlung findet sich eine Punktprä-
auch für Alkoholkonsumstörungen gilt. ECA-Studie [3] wurden Häufigkeiten von valenz von Angststörungen, wie der sozi-
46,2 bzw. 39,2% bei Bipolar-I- und -II-Stö- alen Phobie, der Agoraphobie, der Panik-
Depressive Störungen rungen berichtet. Aktuellere epidemiolo- störung und der generalisierte Angststö-
gische Untersuchungen [8] fanden Häu- rung, von 33–42% [9]. Angstsyndrome
Die Komorbidität von Alkoholkonsum- figkeiten von 54,6 und 51,8% bei Bipo- sind mit einem schlechteren Ansprechen
störungen mit affektiven Störungen wie lar-I- und -II-Störungen und ein bis zu auf therapeutische Angebote und höheren
der Depression ist überzufällig hoch. Epi- 14-fach erhöhtes Risiko für AUD bei bipo- Rückfallraten assoziiert [9].
demiologische Studien weisen auf 2- bis laren Patienten. Die Spannweite schwank-
4-fach erhöhte Raten von affektiven oder te bei weiteren Studien mit Fallzahlen von Posttraumatische
Angststörungen bei Personen mit einer mehr als 100 eingeschlossenen Personen Belastungsstörung
Alkoholabhängigkeit oder einem Miss- zwischen 33 und 58% [5, 10].
brauch (nach Diagnostic and Statistical Zahlreiche Hinweise finden sich in In europäischen Studien beträgt die
Manual of Mental Disorders [DSM] IV) der Literatur, dass beide Störungen sich Punktprävalenz der posttraumatischen
hin (Lebenszeitprävalenz, z. B. [3]). In ei- über die Jahre ungünstig beeinflussen Belastungsstörung (PTBS) bei Alkoholpa-
ner Übersichtsarbeit schwankten die Ra- [11]. Demnach führt eine Komorbidität tienten in Behandlung 15–25% [9]. Umge-
ten komorbider Alkoholabhängigkeit bei zu einem früheren Beginn der bipolaren kehrt sind Alkoholmissbrauch bzw. -ab-
Depressionen in 14 Studien zwischen 10 Erkrankungen, häufigerer Hospitalisie- hängigkeit die häufigste Komorbidität
und 60% [7]. Personen in klinischen Be- rung, längeren Zeiträumen bis zur Ge- bei männlichen Personen mit PTBS (ca.
handlungssettings für Alkoholabhängig- nesung, höherer Anzahl affektiver Epi- 50%), bei Frauen steht się nach depres-
keit weisen eher höhere Raten auf (z. B. soden, mehr Symptomen, mehr depres- siven Störungen und Angststörungen an
[5]). siven Episoden und einem höheren Risi- dritter Stelle (ca. 28%; [14]). Dabei zeigen
Für die klinische Praxis ist die Unter- ko von „rapid cycling“ oder gemischten sich, wie bei anderen Komorbiditäten, Zu-
scheidung von Subtypen depressiver Stö- Episoden (Übersicht bei [10]). Umge- sammenhänge zwischen einer komorbi-
rungen wichtig, etwa zwischen alkohol­ kehrt führt eine komorbide bipolare Stö- den PTBS und relevanten Verlaufs- bzw.
induzierten und primären („unabhän- rung zu einer höheren Rate von Alkohol- Outcomeparametern der alkoholbezo-
gigen“) Depressionen [7]. In verschie- oder Substanzmittelkonsumstörungen. genen Störung (s. [16]).
denen Stichproben liegen die Raten in- Alkohol ist bei den meisten Patienten vor
duzierter vs. unabhängiger Depressionen allem während manischer Phasen die be- Aufmerksamkeitsdefizit- und
in einem Verhältnis von etwa einem Drit- vorzugte Substanz (Übersicht bei [10]). Hyperaktivitätsstörung
tel zu zwei Drittel [7]. Alkoholinduzierte Somit haben beide Störungen im Verlauf
Depressionen entstehen häufig im Zu- einen gegenseitig ungünstigen Einfluss Aus der NESARC-Studie wird eine Rate
sammenhang mit Phasen intensiven und aufeinander. von 38,9% für die Alkoholabhängigkeit
regelmäßigen Alkoholkonsums und kön- und 18,1% für den Alkoholmissbrauch
nen im Verlauf einer Entzugstherapie in- Angststörungen (nach DSM-IV) bei Aufmerksamkeitsde-
nerhalb weniger Wochen wieder abklin- fizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
gen [7], sodass dieses Verlaufscharakte- Zahlreiche Studien mit unterschiedlichen diagnostizierten Personen angegeben (Le-
ristikum bei der Behandlung berücksich- methodischen Ansätzen belegen einen si- benszeitprävalenz, [15]). ADHS war aus
tigt werden muss. Nach den Ergebnissen gnifikanten Zusammenhang zwischen epidemiologischer Sicht mit der Häufig-

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 Leitthema Zusammenfassung · Summary

keit von Alkohol- und Substanzmittelab- Nervenarzt 2016 · 87:26–34  DOI 10.1007/s00115-015-4378-6

hängigkeit signifikant assoziiert [15], ins- © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
besondere der hyperaktiv-impulsive Sub-
U.W. Preuss · E. Gouzoulis-Mayfrank · U. Havemann-Reinecke · I. Schäfer · M. Beutel ·
typ im Vergleich zur Gruppe mit Auf- K.F. Mann · E. Hoch
merksamkeitsstörungen alleine. An ei-
Psychische Komorbiditäten bei alkoholbedingten Störungen
ner jüngst publizierten Schweizer Kohor-
te junger Männer (Durchschnittsalter 20 Zusammenfassung
Jahre; n=5677) wiesen sogar 59,2% der Hintergrund.  Die Rate komorbider psy- Kombinationstherapie, die jeweils diffe-
chischer Erkrankungen ist bei alkoholbezo- renziell auf die Wirksamkeit auf psychische
männlichen Personen mit einer ADHS
genen Störungen hoch. Umgekehrt spie- Symptome und Trinkverhalten unterschei-
auch eine Alkoholkonsumstörung auf [9]. len Alkoholkonsumstörungen bei affek- den. Darüber hinaus wurde für affektive
Auch wenn die Diagnosen an die DSM- tiven und Angsterkrankungen sowie schi- Störungen ein Behandlungspfad für das
5-Kriterien angepasst werden, finden sich zophrenen Psychosen eine wichtige Rol- schrittweise Vorgehen bei beiden Komorbi-
erhöhte Raten für Substanzmittelkon- le hinsichtlich des Krankheitsverlaufes. Im ditäten entwickelt.
sumstörungen (OR 3,3 bzw. 4,1.), Depres- Rahmen der aktuellen S3-Leitlinienent- Schlussfolgerungen.  Erstmals wurden im
wicklung wurde evidenzbasiertes Wissen Rahmen einer Leitlinie Behandlungsemp-
sionen (1,2. bzw. 1,3), Bipolar-I- und -II-
zur Häufigkeit und Bedeutung komorbider fehlungen für komorbide psychische Erkran-
Störungen (1,4; 1,3 bzw. 1,4; 1,2), Angst- Störungen bei Alkoholabhängigen zusam- kungen bei alkoholbezogenen Störungen dif-
störungen (1,1 bzw. 1,2, jeweils 12-Monats- mengestellt und es wurden Behandlungs- ferenziert erarbeitet. Diese erstrecken sich
und Lebenszeitprävalenz). empfehlungen erstellt. auf verschiedene Therapieansätze, schließen
Wie bei anderen komorbiden Kon- Methoden.  Für die Erstellung der Leitli­nie auch Diagnostik und Settingbedingungen
stellationen kann eine ADHD einen wurden ausgehend von spezifischen Fra- ein und ermöglichen dem Kliniker eine pra-
gestellungen bereits existierende Leitlinien xisnahe Berücksichtigung.
schwereren Verlauf der Alkoholabhängig- aus verschiedenen Ländern und systema-
keit mit höheren Konsummengen, einem tische Literaturrecherchen berücksich­tigt. Schlüsselwörter
früheren Alter des Beginns der Abhängig- Diese wurden nach Evidenzgrad bewer­ Behandlungsleitlinien · Substanzbezogene
keit, mehr Suizidalität und rechtliche Kon- tet und daraus Empfehlungen abgeleitet. Störungen · Alkoholbezogene Störungen ·
sequenzen zur Folge haben (z. B. [17]). Evidenz und Empfehlungen gliedern sich Psychische Störungen · Komorbidität
in Abschnitte zur Psycho-, Pharmako- und

Methodisches Vorgehen
Mental comorbidities of alcohol-related disorders
Zur „psychischen Komorbidität bei alko-
Summary
holbezogenen Störungen“ wurde eine hi-
Background.  Alcohol-related disorders have ferential efficacies in the treatment of psy-
erarchische, systematische Literatursuche a high comorbidity with mental disorders chiatric symptoms and alcohol consump-
nach existierenden Leitlinien in inter- and vice versa, alcohol consumption plays tion behavior. Furthermore, a separate treat-
nationalen Leitliniendatenbanken (z. B. an important role in affective disorders and ment pathway was developed for a stepwise
G-I-N), systematischen Reviews in der schizophrenic psychoses. In developing the approach to affective disorders for both co-
Cochrane Library sowie nach Metaanaly- current S3 guidelines evidence-based know­ morbidities.
ledge on the rate and significance of comor- Conclusion.  Appearing for the first time in
sen, systematischen Reviews und rando-
bid disorders in alcohol use disorders has guidelines are specific treatment recommen-
misiert-kontrollierten Studien in der Pub­ been compiled to generate recommenda- dations for comorbid mental diseases in al-
Med Datenbank (http://www.ncbi.nlm. tions for treatment. cohol use disorders. These recommendations
nih.gov/pubmed) durchgeführt. Um Ak- Methods .  In preparation for the guidelines, extend to different treatment approaches in-
tualität zu gewährleisten, wurde eine Zeit- previous international guidelines and a sys- cluding diagnostics and settings, affording
periode gewählt, die sich vom 19.06.2005 tematic literature search were taken into con- clinicians more pragmatic relevance.
sideration. Recommendations for various and
bis 19.06.2012 erstreckte. Als zusätzliche specific clinical situations were derived from Keywords
Limitationen wurden nur Humanstudien these sources based on evidence grading. Ev- Treatment practice guidelines · Substance
mit Patienten oder Probanden einbezo- idence and recommendations were subdi- use disorders · Alcohol related disorders ·
gen, die älter als 18 Jahre alt waren. Weiter- vided into psychotherapy, pharmacothera- Mental disorders · Comorbidity
hin kamen Suchkriterien zum Studientyp py and combination therapy, each having dif-
(„metaanalysis“, „randomized controlled
trial“, „systematic reviews“) zur Verwen-
dung [2]. aber nicht mit Therapievorhaben oder die endgültige Evidenzbewertung ein,
Für den gesamten Bereich der ko- mit biomedizinischen oder epidemiolo- aus denen 33 Empfehlungen abgelei-
morbiden Störungen fanden sich insge- gischen Aspekten der Komorbidität be- tet wurden (Schizophrenie: 6, Depressi-
samt 153 relevante Studien. Diese wur- schäftigten. Die übrigen 61 Studien wur- on: 6, bipolare Störungen: 2, Angst- und
den dahingehend vorselektiert, ob sie die den hinsichtlich ihrer Evidenz nach dem posttraumatische Belastungsstörung: 4,
oben genannten Kriterien erfüllten, was Oxford-Schema bewertet, was zum Aus- ADHS: 6, Tabak: 3).
zum Ausschluss von 92 Studien führte, schluss weiterer 6 Studien führte. Ins-
die sich zwar mit dem Themengebiet, gesamt gingen 55 Untersuchungen in

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 Leitthema

Ergebnisse Pharmakologische tische Angebote nach ausreichender Sta-

Rückfallprophylaxe bilisierung erhalten (MI, KVT, Gruppen-
Welche Evidenzen führten Alkoholkonsumstörungen therapie wenn möglich, Kontingenzma-
zu Empfehlungen? Die Studienlage zur Wirksamkeit von zu- nagement, [6]; klinischer Konsenspunkt).
sätzlich zu Antipsychotika verabreichten
Allgemein wird für alle komorbiden psy- Rückfallprophylaktika zur Besserung des Depression
chischen Erkrankungen bei alkoholbe- pathologischen Alkoholkonsum ist sehr
zogenen Störungen hinsichtlich des Be- schmal (lediglich ein positives „rando- Psychotherapie
handlungssettings eine stationäre Be- mized controlled trial“ (RCT) zu Naltre- Abgeleitet aus der Quellleitlinie sollten ko-
handlung (NICE 2011) nahegelegt. Die xon mit kleinem Sample von n=31 (Über- morbide Depressionen erst 3 bis 4 Wo-
australischen Leitlinien empfehlen darü- sicht bei [6]). Somit können Rückfallpro- chen nach einer Entzugstherapie diagnos-
ber hinaus auch eine „integrierte psycho- phylaktika als „add-on“ zu der antipsy- tisch eingeordnet werden [18]. Die Evi-
soziale Behandlung bei komorbiden Per- chotischen Medikation angeboten wer- denz aus den Quellleitlinien legt nahe,
sonen“ [18] sowie „intensivere Interventi- den, eine weitergehende Empfehlung dass eine Kurzintervention bei komorbi-
onen bei komorbiden Patienten“, da diese kann jedoch nicht abgeleitet werden. den Patienten möglicherweise nicht wirk-
mehr beeinträchtigt sind und eine ungün- sam ist. Die Quellleitlinien [18] empfeh-
stigere Prognose haben. Anwendung psychothera- len darüber hinaus den Einsatz der ko-
peutischer Verfahren gnitiven Therapie, der Verhaltensthera-
Diagnostik Bereits vorangegangene NICE-Leitlinien pie und der supportiven Therapie. Keine
[19] empfehlen, dass Patienten mit Alko- ausreichenden Hinweise liegen zu ande-
Abgeleitet aus der Quellleitlinie soll der holkonsumstörungen und schizophrenen ren Therapieformen, etwa tiefenpsycholo-
AUDIT (Alcohol Use Disorder Identi- Psychosen psychotherapeutische und psy- gisch orientierte Verfahren, in der Litera-
fication Test oder Kurzversion AUDIT- chosoziale Behandlungsangebote für bei- tur vor. Zusammenfassend gibt es aus der
C) zum Screening bei Patienten mit psy- de Störungen erhalten sollen. Grundla- Mehrzahl der vorhandenen Studien Hin-
chischen Störungen eingesetzt werden ge dafür ist die ausgezeichnete Evidenz weise, dass die kognitive Verhaltensthera-
[19]. durch Metaanalysen und systematische pie (CBT) bei komorbiden Personen mit
Reviews, die besagen, dass eine Reihe von Depression und Alkoholkonsumstörungen
Schizophrenie psychotherapeutischen und psychosozi- wirksam ist (Metaanalyse [22]). Die Wirk-
alen Interventionen sowohl bei der Be- samkeit ist belegbar sowohl für depressive
Pharmakotherapie handlung von Alkoholkonsumstörungen Symptome als auch für das Trinkverhalten.
Die antipsychotische Pharmakothera- als auch bei der Behandlung von Psy-
pie bei Menschen mit Psychose und Al- chosen wirksam ist (motivationale Ge- Pharmakotherapie
koholkonsumstörungen richtet sich nach sprächsführung [MI], kognitive Verhal- Alle drei zu diesem Thema durchge-
der Leitlinie für die Behandlung von Pati- tenstherapie [KVT], MI kombiniert mit führten kontrollierten Studien sprechen
enten mit Schizophrenie [20]. Somit sol- KVT, Kontingenzmanagement und grup- für den Einsatz von trizyklischen Anti-
len Patienten mit Psychose und Alkohol- pentherapeutische Verfahren; [21]). Aller- depressiva (TCA) zur Behandlung der
konsumstörungen – wie andere Psycho- dings ist die wissenschaftliche Erkenntnis Depression bei alkoholbezogenen Stö-
sepatienten – leitliniengerecht medika- zu spezifischen Psychotherapieverfahren rungen. Allerdings konnte nur eine die-
mentös antipsychotisch behandelt wer- im Vergleich gering, sodass keine spezi- ser Studien eine Besserung des Alkohol-
den, am besten mit atypischen Antipsy- fische Empfehlung gegeben werden kann. konsumverhaltens bzw. Cravings unter
chotika (AAP; [6]). Ein Vorteil der AAP TCAs belegen (Metaanalyse [22]). Damit
gegenüber den älteren Neuroleptika kann Kombination Pharmakotherapie sollten, unter Berücksichtigung von Ne-
aus theoretisch-pharmakologischen Er- und Psychotherapie benwirkungen, TCA zur Behandlung de-
wägungen angenommen werden und ent- Zur Kombinationsbehandlung von Phar- pressiver Symptome bei komorbiden Per-
spricht häufig der klinischen Erfahrung, makotherapie und Psychotherapie liegen sonen eingesetzt werden. Evidenz aus ei-
er lässt sich jedoch bei insgesamt schma- keine Studien bzw. Vorerkenntnisse aus ner Quellleitlinie [18], Metaanalysen, Re-
ler Evidenzlage nicht sicher belegen. Auch Quellleitlinien, Metaanalysen oder sys­ views und Einzelstudien stützten die Evi-
für Antipsychotika in Depotform muss tematischen Übersichtsarbeiten vor. Eine denz. Demnach werden solche Antide-
die Evidenz als nicht ausreichend bewer- wirksame und möglichst nebenwirkungs- pressiva nicht als alleiniger Therapiean-
tet werden. Somit können konkrete Emp- arme Pharmakotherapie mittels Antip- satz zur Rückfallprophylaxe der Alkohol­
fehlungen für spezifische Antipsychotika sychotika ist jedenfalls die Basis der Be- abhängigkeit empfohlen. Antidepressi-
nicht abgeleitet werden [6]. handlung von Patienten mit Psychose, ob va sind aber bei der Behandlung depres-
ohne oder mit komorbider Substanzkon- siver Symptome bei Alkoholabhängigen
sumstörung. Darüber hinaus sollen Pati- wirksam. Das Nebenwirkungsprofil ist
enten mit Psychose und komorbider Al- häufig nicht von Placebo unterscheid-
koholkonsumstörung psychotherapeu- bar. Insgesamt sollen Antidepressiva bei-

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der Substanzklassen zur Behandlung von boten werden soll, ist die erste Stufe des ten werden, um die bipolare Störung und
Personen mit komorbiden alkoholbezo- im Folgenden vorgeschlagenen Versor- die Alkoholkonsumstörung zu bessern.
genen Störungen und Depressionen mit gungsalgorithmus nach der Diagnose der
mittelgradiger bis schwerer Ausprägung komorbiden Störung (am besten, aber Psycho- und Pharmakotherapie
zur Behandlung der depressiven Sympto- nicht zwingend, 2 bis 3 Wochen nach Ab- Die Evidenz für eine Kombination von
matik angeboten werden. schluss der körperlichen Entzugsbehand- psychotherapeutischen und pharmako-
lung) zunächst das Angebot einer einzel- logischen Verfahren ergibt sich aus den
Rückfallprophylaxe der nen spezifischen Therapiemethode (z. B. gleichen Studien, die bereits in den bei-
Alkoholabhängigkeit Psychotherapie mit wirksamen Verfah- den vorangegangenen Abschnitten an-
Es gibt eine Reihe weiterer Pharmaka aus ren) und antidepressive Pharmakothera- geführt wurden. Aus einer Einzelstudie
verschiedenen Substanzklassen (Meman- pie (bei gleichzeitiger qualifizierter Sucht- und einer systematischen Übersichtsar-
tine [depressive Symptome, Trinkver- therapie), die bei mangelnder Wirksam- beit liegen jedoch Hinweise vor, dass ko-
halten], Naltrexon [Trinkverhalten], Di- keit im nächsten Schritt mit einem Rück- morbiden Patienten eine pharmakolo-
sulfiram [Craving und depressive Sym- fallprophylaktikum kombiniert werden gische Add-on-Behandlung mit Valproat
ptome]), die in der Behandlung des Al- kann. angeboten und diese mit psychotherapeu-
koholkonsumverhaltens und komorbider tischen Verfahren ergänzt werden kann.
Depressionen bei komorbiden Personen Bipolare Störungen Eine prospektive Kohortenstudie aus Ir-
eingesetzt werden können [9] Die Daten land bestätigt die Ergebnisse (Übersicht
aus Einzelstudien sind aber bisher mit ge- Pharmakotherapie bei [9, 10]). Der Einsatz von spezifischen
ringer Fallzahl durchgeführt worden und Valproat ist ein seit langem eingeführtes Rückfallprophylaktika bei komorbiden bi-
daher nicht ausreichend für eine Behand- Antiepileptikum zur Akutbehandlung polaren Patienten kann derzeit nicht ab-
lungsempfehlung. und Rückfallprophylaxe der bipolaren schließend beurteilt werden. Eine aktuelle
Störung. In einer der wenigen pharma- Studie mit Acamprosat zeigte keine Wir-
Kombination Psycho- und kologischen Studien zur Behandlung von kung auf das Trinkverhalten, während für
Pharmakotherapie komorbiden Patienten wurde Valproat in Naltrexon nur ein statistischer Trend be-
Während die Evidenz aus Quellleitlinien einer RCT als Add-on-Medikation (zu- richtet wurde [10].
und Metaanalysen keine Ableitung einer sätzlich zur stabilen Einstellung auf Li-
Evidenz erlaubt, weisen Einzelstudien un- thium) bei komorbiden Patienten geprüft Versorgungsalgorithmus
terschiedlicher Qualität auf die mögliche und zeigte eine signifikante Verbesserung Grundlage aller Wirksamkeitsstudien bei
Wirksamkeit von Kombinationstherapien des Trinkverhaltens (geringerer Konsum, komorbiden bipolaren Erkrankungen und
hin. Dabei belegen die bisherigen Studi- aber keine Abstinenz), aber keine zusätz- der Alkoholabhängigkeit ist die stabile
en vor allem die Wirksamkeit der kogni- liche Wirkung auf die Affektivität (Über- Einstellung der Betroffenen auf ein Pha-
tiven Therapie. Eine Kombination von sicht bei [10]). Seit einigen Jahren werden senprophylaktikum. Parallel zu den Vor-
CBT und AD sollte bei insgesamt hetero- auch neuere Antipsychotika zur Akutbe- schlägen zur Behandlungsstrategie bei ko-
genen Studienergebnissen angeboten wer- handlung und Rückfallprophylaxe bipo- morbiden depressiven Erkrankungen soll
den (Metaanalyse [22]). Weiterhin wurde lar affektiver Störungen empfohlen. Zwei auch bei komorbiden bipolaren Erkran-
eine Wirkung sowohl auf das Trinkver- randomisierte kontrollierte Studien prüf- kungen eine gleichzeitige/integrierte The-
halten als auch die Depression berichtet, ten Quetiapine als Add-on-Medikation zu rapie angeboten werden. Eine Kombinati-
wenn CBT, Antidepressivum (selektive einem Phasenprophylaktikum (zusätzlich on aus kognitiver (Verhaltens-)Therapie
Serotoninwiederaufnahmehemmer, SSRI) zu einer vorbestehenden Medikation) vs. und Phasenprophylaktikum ist empfeh-
und Naltrexon (NTX) kombiniert wer- Placebo, die allerdings keine suffiziente lenswert. Darüber hinaus kann in einem
den. Diese Kombination kann den Pati- Wirkung auf das Trinkverhalten nachwei- weiteren Schritt eine Kombination mit
enten ebenfalls angeboten werden, insbe- sen konnten (Übersicht bei [10]). Valproat angeboten werden.
sondere dann, wenn weiter oben genann-
te Therapieverfahren alleine keine ausrei- Psychotherapie Angststörungen
chende Wirkung zeigen [23]. Evidenz aus den Quellleitlinien liegt nicht
vor. Bisher liegt eine kontrollierte Studie Psychotherapie
Versorgungsalgorithmus (s. [9]) vor, die vorwiegend bei Personen Eine Metaanalyse [24] schloss Studien
Komorbidität Depression mit multiplen Substanzmittelabhängig- ein, die sowohl Psychotherapien als auch
und Alkoholabhängigkeit keiten durchgeführt wurde, sowie eine Pharmakotherapien durchführten. Aller-
Aus der vorhandenen Literatur geht nicht Kohortenstudie (Übersicht bei [10]), die dings wurden unter dem Terminus „inter-
hervor, in welcher Reihenfolge und Kom- komorbide Personen mit Depressionen nalisierende Störungen“ sowohl komorbi-
bination die verschiedenen Therapiean- und bipolare Störungen einschloss und de Angststörungen als auch Depressionen
sätze angeboten werden sollen. Ausge- prospektiv untersuchte. Demnach kann berücksichtigt und nicht differenziert dar-
hend von der Empfehlung, dass eine par- eine kognitive Verhaltenstherapie angebo- gestellt. In einer qualitativ hochwertigen
allele bzw. integrierte Behandlung ange- Studie wurden Personen mit unterschied-

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 Leitthema

lichen Angststörungen (Panikstörung Alkoholabhängigkeit und unterschied- lung einer ADHS mit einer substanzbezo-
mit bzw. ohne Agoraphobie, Agorapho- lichen komorbiden Störungen. Komor- genen Störung in diesen Patientenstich-
bie, soziale Phobie) nach der Entzugsbe- bide Patienten mit Disulfiram und/oder proben jedoch keine positive Effektivi-
handlung im ambulanten Setting rando- Naltrexon wiesen Besserungen des Trink- tät auf die ADHS-Symptome [29]. Spezi-
misiert und mit einer integrativen KVT- verhaltens nach 12 Wochen auf. Eine Fol- fische Untersuchungen zur Therapie der
Intervention behandelt, die sich als wirk- gestudie mit ähnlichem Design verabrei- ADHS mit Methylphenidat und komor-
sam erwies [9]. Eine randomisierte und chte Paroxetin und Naltrexon oder Desi- biden alkoholbezogenen Störungen fehlen
kontrollierte Studie liegt zu Paroxetin vor, pramin und Naltrexon. Keines der beiden allerdings bisher.
das bis auf eine Dosis von 60 mg/Tag ge- Antidepressiva waren in der Behandlung Verschiedene Metaanalysen ohne Be-
geben wurde [9]. Bei Studienende zeigten der PTBS-Symptome überlegen, nur Desi- rücksichtigung von alkoholbezogenen
sich stärkere Effekte in der Interventions- pramin zeigte eine Besserung des Trink- Störungen weisen auch auf die Wirksam-
gruppe in Bezug auf die sozialen Äng- verhaltens (s. [9]). Zusätzliche Effekte keit anderer Pharmaka hin, wie etwa Ato-
ste, nicht jedoch in Bezug auf Trinkme- von Naltrexon zeigten sich in dieser Stu- moxetin und Buproprion [9]. Die einzige
nge und -tage. die nicht. Untersuchung, die komorbide Patienten
Diese Befunde weisen darauf hin, dass, berücksichtigte, wurde mit Atomoxe-
Posttraumatische entsprechend einer Empfehlung in der S3- tin durchgeführt [30], die eine Wirksam-
Belastungsstörung Leitlinie PTBS der Arbeitsgemeinschaft keit von Atomoxetin auf ADHS-Sym-
der Wissenschaftlichen Medizinischen ptome und z. T. auch auf das Trinkverhal-
Psycho- und Pharmakotherapie Fachgesellschaften (AWMF [28]), eine ten nachwies. Die aus den vorhandenen
Nur für die kognitive Verhaltenstherapie Pharmakotherapie keine traumaspezi- Studien abgeleiteten Empfehlungen wei-
liegt eine kontrollierte Studie zur Behand- fische Psychotherapie ersetzt. Wie bei an- sen daher darauf hin, dass eine ADHS am
lung der komorbiden PTBS bei alkoholbe- deren Komorbiditäten wird auch bei PT- besten erst nach einem abgeschlossenen
zogenen Störungen vor [25]. Patienten der BS-Patienten ein integriertes, psychothe- körperlichen Alkoholentzug diagnosti-
Interventionsgruppe, die mindestens eine rapeutisches Behandlungskonzept emp- ziert werden sollte, da einige der Sym-
Sitzung expositionsbasierte Therapie er- fohlen, bei dem zumindest stabilisierende ptome dieser Erkrankung durch eine Al-
halten hatten, wiesen 5 Monate nach The- traumatherapeutische Interventionen be- koholintoxikation oder den -entzug her-
rapieende eine 2-fach bessere Reduktion reits in die Behandlung der alkoholbezo- vorgerufen oder verstärkt werden kön-
der PTBS-Symptomatik auf als die Kon- genen Störung integriert werden sollten. nen. Da die Diagnose im Erwachsenen-
trollgruppe, ebenso zeigte sich eine Ver- Expositionsbasierte Interventionen sol- alter noch nicht ausreichend etabliert ist,
minderung des Alkoholkonsums. Damit len zur Anwendung kommen, wenn sich wird empfohlen, die ICD (International
konnten die positiven Effekte der kogni- der Alkoholkonsum auf niedrigem Ni- Statistical Classification of Diseases and
tiven Therapie aus einer früheren Studie veau stabilisiert hat oder Abstinenz er- Related Health Problems) -10- und DSM-
bestätigt werden. In einer großen rando- reicht wurde. IV/5-Kriterien besonders zu berücksich-
misierten Untersuchung [26] eines stabi- tigen, wie auch das Vorhandensein einer
lisierenden integrierten KVT-Programms Aufmerksamkeits- und ADHS im Kindesalter.
(d. h. eines Programms ohne Expositi- Hyperaktivitätsstörung
onskomponente) waren sowohl die Sym- Empfehlungen für
ptome der PTBS als auch der Substanz- Psycho- und Pharmakotherapie künftige Forschung
konsum nach 12 Monaten gebessert. Zur Behandlung einer komorbiden ADHS

»
in der Adoleszenz und im jungen Erwach- Hinsichtlich der Empfehlung, integrierte
Eine Pharmakotherapie senenalter sollen, wie bei der ADHS al- Behandlungsansätze für alle komorbiden
kann keine traumaspezifische lein, patientenzentriert psychosoziale, psychischen Erkrankungen und alkohol-
psychoedukative und familientherapeu- bezogenen Störungen anzubieten, existie-
Psychotherapie ersetzen
tische Maßnahmen im Rahmen eines in- ren bisher noch nicht genügend Studien
tegrierten Gesamtbehandlungskonzeptes mit gutem Design. Mehr Forschungsbedarf
Zur Pharmakotherapie der komorbiden angeboten werden (NICE-ADHS-Leitli- gibt es auch für spezifische Störungsbilder,
PTBS liegen einzelne Studien vor, die sich nie 2008). Darüber hinaus empfiehlt die wie schizophrene Psychosen. Beispielswei-
mit der Wirksamkeit von Antidepressiva, Leitlinie, allerdings ohne Berücksich- se ist bisher noch völlig unklar, welche der
insbesondere von SSRI-Präparaten be- tigung der Komorbidität, dass im Rah- verschiedenen der sog. atypischen Antip-
fassten, wobei eine Wirksamkeit von Ser- men dieses Gesamtkonzeptes generell ein sychotika für die pharmakologische Be-
tralin [27] vor allem hinsichtlich der PT- pharmakologischer Therapieversuch des handlung komorbider Patienten gleich-
BS-Symptome, nicht aber hinsichtlich des adulten ADHS mit Methylphenidat ange- zeitig ausreichend effektiv und nebenwir-
Trinkverhaltens belegt werden konnte. Ei- boten werden kann (NICE-ADHS-Leit- kungsarm sind. Für komorbide Depres-
ne weitere placebokontrollierte Studie un- linie 2008). In einem systematischen Re- sionen ist der richtige Zeitpunkt der Be-
tersuchte die Effekte von Disulfiram und view zeigt der überwiegende Anteil von handlung mit Antidepressiva, Psychothe-
Naltrexon bei männlichen Patienten mit Studien mit Methylphenidat zur Behand- rapie oder deren Kombination nach dem

32 |  Der Nervenarzt 1 · 2016

Alkoholentzug weiter klärungsbedürftig. Der Einsatz der kognitiven Therapie oder klare Hinweise auf eine effektive Diagnos-
Zudem ist die Rolle einer Trinkmengen- einer Reihe von traumaspezifischen The- tik und Therapie benötigen.
reduktion für komorbide Störungen gene- rapieansätzen bei komorbiden Personen
rell wie auch für spezifische Beschwerde- bedarf weiterer Studien, ebenso der kom- Fazit für die Praxis
bilder noch offen. Ebenfalls ist eine Eva- binierte Einsatz von Pharmaka und Psy-
luierung manualisierter Psychotherapien, chotherapie. Im Sinne eines Harm-Re­ F Die S3-Leitlinien zur Komorbidi-
wie der kognitiven Therapie für komorbide duction-Ansatzes ist möglicherweise auch tät psychischer Erkrankungen und
Patienten, im deutschen Sprachraum drin- die Behandlung einer komorbiden PT- alkoholbezogener Störungen ge-
gend indiziert. Bei bipolaren Störungen BS trotz fortgesetztem Konsum bei Alko- ben dem Kliniker Empfehlungen
wären Untersuchungen zur Kombination holkranken sinnvoll. Darüber hinaus sind auf der Basis des aktuellen For-
von Medikamenten zur Rückfallprophyla- die pharmakologische Behandlung beider schungstandes.
xe der Alkoholabhängigkeit und bipolarer Störungen und deren Kombination mit F Die Empfehlungen erleichtern es dem
Störungen wünschenswert. spezifischen psychotherapeutischen Ver- Praktiker zu entscheiden, welche The-
Wie auch bei schizophrenen Psycho- fahren noch völlig unterbeforscht. Min- rapieformen nach aktueller Kenntnis
sen stehen für die komorbide bipolare destens ebenso wichtig ist die Veranke- wirksam sind und welche nicht. Des
Störung noch Studien aus, inwieweit ein rung von Suchtmedizin und Komorbidität Weiteren wird die mögliche Kombina-
integriertes Behandlungsangebot bei Pa- in der Ausbildung von Studierenden und tion verschiedener Behandlungsan-
tienten mit unterschiedlicher Erkran- Ärzten. Alleine die Häufigkeit von Ab- sätze wie Psycho- und Pharmakothe-
kungsschwere der bipolaren Störung bzw. hängigkeitserkrankungen insgesamt und rapie aufgezeigt.
der Alkoholabhängigkeit wirksam ist. den damit in Zusammenhang stehenden F Klinische Konstellationen und Frage-
psychischen und somatischen Störungen stellungen in der Forschung sind bei
D Viele Aspekte der Behandlung macht es sehr wahrscheinlich, dass Ärz- weitem nicht alle beantwortet, sodass
komorbider Angststörungen, tinnen und Ärzte in ihrer beruflichen Pra- ein erheblicher Bedarf an weiterge-
PTBS und ADHS sind bisher xis diesen Beschwerdebildern häufig oder henden Studien besteht.
nicht in Studien geklärt. sogar regelmäßig in der Diagnostik und
Therapie begegnen werden und sie dann

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 Leitthema

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