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Pet Atlas PDF
Pet Atlas PDF
W. Mohnike · G. Hör
PET/CT-Atlas
Ein interdisziplinärer Leitfaden der onkologischen PET/CT-Diagnostik
II Inhalt
Molekulares PET III III
PET/CT-Atlas
Ein interdisziplinärer Leitfaden
der onkologischen PET/CT-Diagnostik
Mit CD-ROM
123
IV Inhalt
Vorwort
Danksagung
Inhalt
1 Einführung Magenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Vergangenheit und Gegenwart der Kolorektale Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Positronen-Emissions-Tomographie. . . . . . . 1 Leber- und Gallenwegskarzinome. . . . . . . . . 78
Gastrointestinale Stromatumore . . . . . . . . . . 78
Überblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Pankreaskarzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Technologische Varianten und
Neuroendokrine Tumoren (NET) des
Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Gastrointestinaltraktes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Psychologisch und technisch bedingte
Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
FDG-Anreicherungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3 Pneumologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Bronchialkarzinom (BC). . . . . . . . . . . . . . . . . 43 6 Urologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Stellenwert der FDG-PET im Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
diagnostischen und therapeutischen Nierenmalignome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Nebennierentumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Richtlinien für 18F-FDG-PET-Indikationen. . 45 Blasenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Technische und biochemische Prostatakarzinom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
Einflussfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Keimzelltumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Spezielle PET-Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . 46 Peniskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
SCLC (“small cell lung cancer”) . . . . . . . . . . 48 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Pleuraprozesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
Maligne Pleuratumore (Mesothelium) . . . . . 48
Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7 Kopf-Hals-Region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
Kopf-Hals-Tumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301
4 Gastroenterologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Schilddrüsenkarzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Ösophaguskarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
X Inhalt
1 Einführung
Vergangenheit und Gegenwart der Positronen-Emissions-Tomographie
I N H A LT
Überblick 1
Überblick
Physikalisches Fundament und biochemische
Grundlagen 2
PET in der nationalen und internationalen
Versorgungslandschaft 2 Grundlage optimaler onkologischer Diagnostik
PET-Versorgung in den USA 2 und Therapie ist die interdisziplinäre Zusammen-
Kostenlawine der Krebserkrankungen 3 arbeit, woran die Nuklearmedizin seit über 50 Jah-
PET-Zentren in der Bundesrepublik
Deutschland 4
ren beteiligt ist. Die Entwicklungen vollzogen
sich von tumoraffi nen Radionukliden (mit Mess-
Technologische Varianten und Entwicklungen 4 sonden) und Radiopharmazeutika wie 67Ga-Citrat
Koinzidenz-PET vs. “dedicated PET” 4 [31a], rektilinearen Scannern und Gammakame-
Differenzierte PET-Auswertung 4 ras über markierte monoklonale Antikörper (Im-
SUV (“standardized uptake value”) 4 munszintigraphie [5]) bis technologisch zu SPECT
Prognostische Evaluation mit SUV 5
Strahlentherapeutische Tools 5
[14], der Koinzidenztechnik (Hybrid- PET), PET,
PET/CT – eine neue Schlüsseltechnologie 5 PET-Zentren (o s. Literatur auf CD [Ö 1.1]) oder
Einfluss von PET/CT auf PET 5 zu PET/CT-Zentren [Ö 1.2].
Studien zur Kosteneffizienz der “PET alone” 6 Der Statusbericht des “Intersociety Dialogue” in
PET/CT oder Vergleich koregistrierter Befunde? 6 den USA [18] ist Pfl ichtlektüre für jeden, der PET/
“Standard” (CARE)-CT und PET/CT 6 CT betreibt, vermittelt und klinisch begründet an-
PET/MRT? 7 fordert, vor allem aber auch für ärztlich geschulte
American Joint Committee on Cancer 7 Medizinökonomiker.
PET-Screening in Japan und Taiwan 7 Durch intermodular zusammengesetzte Ex-
PET-Experiment Japan 7
PET-Experiment Taiwan 7 pertenkomitees erhalten Empfehlungen einen hö-
heren Kompetenzrang als Protokollvarianten (z. B.
Physiologisch und technisch bedingte Optionen, technische Spezifi kationen, Methoden-
FDG-Anreicherungen 8
präferenzen, klinische Anwendung, Angaben zur
Strahlenexposition für Patient und Personal sowie
Literatur 8
für die Bevölkerung): Das technische Personal wird
beispielsweise mit 5,5 mSv belastet [19, 29].
Brownell berichtete ab Beginn der 50er-Jahre
über Positronenstrahler bei Hirntumoren und bis
Ende der 90er-Jahre über die PET-Kamera und die
PET-Evolution [11–13]. Unter den PET-Pionieren
nimmt u. a. auch Ter-Pogossian eine herausragende
Stellung ein [Ö 1.3]. Weitgehend unbekannt ist, dass
bereits 1965 der “bone blood flow” mit 18F und die
Positronenkamera beschrieben wurden [63]. Heute
liegen zahlreiche Multiautorenveröffentlichungen
zur PET und PET/CT vor [Ö 1.4].
2 1 Einführung
Der Transfer neuer Erkenntnisse von der wis- Physikalisches Fundament und
senschaftlichen Ebene bis zur Gesundheitspo- biochemische Grundlagen
litik vollzieht sich in der Regel stark verzögert.
Auch die fehlende Angleichung an europäische Die Entdeckung des Positrons 1932 durch Anderson
Normen hinsichtlich Vergütungsstandards durch [1] hat den Weg für die PET-Evolution gebahnt, die
gesetzliche Krankenkassen bleibt in Deutschland zuletzt zur exklusiven PET/CT [44] führte.
ein Hemmnis für moderne Diagnostikstandards Der gesteigerte Zuckerverbrauch als Energiequelle
und ist ein Ärgernis für informierte Patienten und der wachsenden Tumorzelle ist das konkurrenzlose
Ärzte. metabolische Leitmotiv der PET. Der Nobelpreis-
Die Frage der Kosteneffi zienz der PET wird seit träger Otto Warburg hat die Erkenntnisse bereits
Anfang der 80er-Jahre thematisiert [25], ebenso die 1924/25 am damaligen Kaiser-Wilhelm-Institut er-
Frage, wer PET/CT-Befunde erstellen soll [Ö 1.5]. arbeitet [70–72]. Biologische Experimente mit radi-
Dieser Streit ist absurd: Die Maximierung der für oaktiv markierten Fluoriden finden sich schon um
den Patienten gewonnenen Informationen durch 1940 [65], aber erst die Synthese von 18F-FDG 1977/78
PET/CT unterliegt keiner ernsthaften Kritik [67], schuf die Voraussetzung zur klinischen Implemen-
und diese werden natürlich interdisziplinär (s. oben) tierung der PET [32–34].
durch Nuklearmediziner und Radiologen zu einem Zur biochemischen Hexokinasekomposition wur-
Befund zusammengeführt. Zuweilen wird disku- den seit 1978 Studien publiziert [45]. Heute gibt
tiert, ob Hybridsysteme (sog. Koinzidenz-PET) und es differenzierte Informationen zu Einflussfak-
“dedicated PET” identisch bewertbar sind. Allein toren des 18F-FDG-Uptake [10], einem chemischen
die Differenz in der Dimension der detektierbaren Zuckeranalogon, das erst den Anstoß für weltweite
Läsionsgröße gibt den Ausschlag zugunsten des Tumorstudien mit PET ermöglichte.
Präzisionsgrades der Vollringsysteme (4–6 mm). Der Startpunkt der PET liegt Dekaden zurück
Gleiches gilt für sog. Breast-dedicated-Gammaka- [2, 26, 55]. Im Deutschen Ärzteblatt sind 1993 erste
meras [58]. allgemeinärztliche Informationen nachlesbar [32].
SPECT-Methoden, Multidetektorsysteme und
Pinhole-SPECT (P-SPECT) haben den Nachweis
kleinerer Läsionen (Lymphknoten) verbessert. Für
die gesteuerte SLN-Biopsie hat sich P-SPECT als hilf- PET in der nationalen und
reich erwiesen. internationalen Versorgungslandschaft
SPECT/CT als Alternative für PET/CT anzubie-
ten [57], schießt über das Ziel hinaus. Dass damit PET-Versorgung in den USA
eine Organgrenzendefinition mit erhöhtem “tracer
uptake” besser gelingt, ebenso wie die funktionelle Die nordamerikanische PET-Dichte, besonders in
Relevanzcharakterisierung von CT-Läsionen, ist Ballungszentren, ist beeindruckend. Statistisch
nachvollziehbar, erreicht aber funktionell nicht die wurde ermittelt, dass 97% der amerikanischen Be-
Präzision der PET/CT. völkerung in einem Radius von 75 Meilen eine PET-
Für PET und PET/CT gilt die Einschränkung: Installation zur Verfügung steht [50]. Die relativ
Mikrometastasen werden auch mit High-Resolu- rasche und insgesamt vergleichsweise unbürokra-
tion-Techniken nicht detektiert. Die Nachweisgren- tische PET-Allokation in den USA wurde in kon-
zen für SPECT liegen günstigstenfalls bei 8–10 mm, zertierter Aktion von PET-Ärzten (Nuklearmedizin,
für PET zwischen 4–6 mm. Mikro-PET-Systeme eig- Radiologie, Kardiologie, Onkologie, Neurologie,
nen sich nur für Kleintierexperimente. Detektion, Psychiatrie), aber eben auch im Konsens mit füh-
Lokalisation und molekulare Vitalitätsdiagnostik renden Institutionen (NIH, NCI, Academy of Mole-
von Tumoren und Rezidiven sind Postulate mit cular Medicine, Institute of Clinical PET, SNIDD 1)
intendierter Unterscheidung von “limited disease” bewerkstelligt, im Gegensatz zu Ländern, die – mit
und “extensive disease”. PET hat diesen erweiterten großen Variationen – einer breiten Anwendung der
Rahmen erschlossen und PET/CT das diagnostische PET noch abwartend gegenüber stehen.
Potential präzisiert.
1 Society of Nuclear Imaging and Drug Development
Überblick 33
Nach einer europaweiten Analyse rangiert Bel- klearmedizin unter Einbezug relevanter Literatur-
gien PET-strukturell an der Spitze [7]. Für alle daten erläutert (s. auch Kap. Pneumonologie). Re-
PET-Indikationen wird der Europa-Bedarf an PET- präsentable Unterlagen stammen auch aus Köln. In
Untersuchungen auf 2026 pro 1 Million Einwohner dem von Czernin (2004) editierten Supplementband
beziffert. In den USA sind bereits mehr als 1000 Po- finden sich State-of-the-art-Abhandlungen [20]. Die
sitronenemissionstomographen installiert worden pädiatrische Onkologie hat PET und PET/CT bisher
(>500 PET/CT). nur in bescheidenem Umfang erreicht [30].
Rezidive und Therapiekontrollen waren seit län-
gerer Zeit akzeptierte Indikationen bei mindestens 6
(in den USA anerkannten) Tumoren [17] und 7 wei- Kostenlawine der Krebserkrankungen
teren (beantragten) Entitäten (s. unten).
Anerkannt: “diagnosis, staging and restaging of Das National Cancer Institute (NCI) in den USA
NSCLC” (“non-small-cell lung cancer”, nicht- registriert einen Kostenexzess (in Höhe von mehre-
kleinzelliges Bronchialkarzinom), “colorectal ren Billionen Dollar), der summarisch gut 10% und
and esophageal cancer, head and neck cancer, mehr der Kosten in der Medizin verschlingt, mehr
lymphoma and melanoma”. als 50% allein für die Behandlung von Karzinomen
Beantragt: Pankreas, Hirn, kleinzelliges Lun- der Mamma, Bronchien und Prostata sowie anderer
genkarzinom, Zervix, Ovar, multiples Myelom, Tumoren.
Hoden (Petition an das “Secretary of Health”, Für PET existieren tabellarische Daten zu Sensi-
signiert von 37 US-Senatoren). tivität, Spezifität, Genauigkeit, Einfluss auf Manage-
Aktuell: Seit Anfang 2005 übernimmt das ge- ment und Therapie von über 18.000 Patienten [28]
setzliche Versicherungsprogramm der USA (ME- und von über 7000 Patienten nach Selektionsregeln
DICARE) sämtliche Kosten für PET-Untersu- der evidenzbasierten Medizin [54].
chungen: Krebsdiagnosen mit PET(-CT) wurden Bei Kosten-Nutzen-Analysen ist der sog. Netto-
auf alle Krebsarten ausgedehnt, verbunden mit nutzen ableitbar aus Einsparungen minus Investi-
dem Aufbau einer PET-Datenbank [Kooperation tionskosten [46].
des National Cancer Institute (NCI), der Onko- Die klinische Klassifizierung der PET-Evaluation
logischen Gesellschaft und Patientensprechern, wird durch Expertenkommissionen laufend aktua-
weitere Informationen dort]. lisiert. Viele PET-Prioritäten sind in die Klasse 1a
und 1b eingeteilt. Aus heutiger Sicht sind diese als
PET(-CT) ist bei uns immer noch ein Thema ge- PET-Kernkompetenzen kategorisierbar.
sundheitspolitischer Diskussion. Die drei Symposien Deutschland bildet insofern das europäische
in Berlin (am 5.5.2004, 9.12.2004 und 1.6.2005 [44]) Schlusslicht [44], als kassenärztliche Vergütungen
haben einen weiteren Anstoß geliefert auf dem Wege für PET immer noch nicht gesetzlich realisiert sind
zur kassenärztlichen Vergütung von PET-Untersu- – ungeachtet des Pionierpotentials landeseigener
chungen und zum technischen Stand [6,8]. Wissenschaftler und Kliniker, die zum weltweiten
Die prekäre Lage der sozialen Sicherungssys- Status moderner PET-Diagnostik ihren Anteil er-
teme, bedingt durch Massenarbeitslosigkeit und bracht haben.
demographischen Wandel, sowie der medizinische Mit 80–100 Positronenemissionstomographen (in
Fortschritt mit einer entsprechenden Umsatzer- Kliniken und Praxen) steht Deutschland paradoxer-
höhung des Gesundheitssektors erzeugte das von weise zwar an der Spitze aller europäischen Staaten
den Verwaltungen der gesetzlichen Krankenkassen mit 1 PET auf 1 Million Einwohner, aber nur für Bür-
doktrinär vermittelte Primat der Ökonomie und ex- ger, die sich die Ausgaben für PET-Untersuchungen,
poniert beständig die Kostenfrage, besonders wenn v. a. über private Krankenkassen, leisten können.
es um die Einführung neuerer Verfahren geht. Dabei Das in die Wege geleitete Anerkennungsverfah-
wird nicht selten zu kurz gedacht, und die tatsäch- ren für die PET-Vergütung bei Lungenkarzinomen
lichen Gesamtkosten pro Fall/Patient einschließlich ist ein erster Schritt zum Anschluss an den Welt-
der sich aus der Diagnostik ergebenden Therapie standard – eine Last-line-Taktik. Blockadeargu-
werden vernachlässigt. Am Beispiel des NSCLC hat mente sind nicht länger hinnehmbar, insbesondere
Oberender [46] erreichbare Ziele ökonomischer Nu- im Hinblick auf eine Entscheidung des BVerfG vom
4 1 Einführung
6. 12. 2005, in der jedem Patienten der Anspruch auf Koinzidenz-PET vs. “dedicated PET”
evaluierten medizinischen Fortschritt zugesichert
wurde, auch wenn das PET-Problem nur ein weiteres Es bedarf keiner Diskussion, dass auch die tech-
Beispiel für die faktisch existierenden Defizite in der nologisch niedrigste PET-Entwicklungsstufe einen
medizinischen Versorgung darstellt. Erste optimis- Fortschritt vollzog, die in der Praxis ihren Rang
tische Ansatzpunkte sind jedoch erkennbar. bewiesen hat. Am Beispiel des Mammakarzinoms
In der Grundlagenforschung müssen hierzulande ist aber klar demonstrierbar, dass eine Auflösung
selbst große Zentren (auch Industrie-Universitäts- um 2 cm dem klassischen Vollring-PET unterle-
Assoziationen), zumal bei der Medikamentenentwick- gen ist. Erst recht hält die Koinzidenz-PET der
lung, auf molekulare PET- und Mikro-PET-Studien High-Tech-Variante PET/CT nicht stand. Zur SUV-
verzichten. In anderem Zusammenhang haben wir Verbesserung sind weitere Lösungsansätze hinzu-
ein modifiziertes Zitat von Immanuel Kant benutzt, gekommen, wie “attenuation correction”, Patien-
das die Situation nicht besser kritisieren kann als mit tenpositionierungshilfen und “fusion images” bei
der Frage: Wie lange wird es noch dauern, bis sich die PET/CT [Ö 1.7].
“immanente Logik der Wahrheit” durchsetzen wird?
Pilotinstitutionen wurden Anfang der 80er-Jahre in- In Pionierstudien waren seit 1980 regionale Gewebs-
stalliert; Promotoren der PET-Zentren waren Han- perfusionen und Stoffwechsel von Myokard, Hirn,
nover, Heidelberg und Jülich. Frankfurt am Main Tumoren (mit 15O, 11C und 18F) sowie graphische
zählt zu den Späteinsteigern, erst 1994 wurde hier Analysen und Fluxkonstanten, lineare Regressions-
ein PET-System installiert. analysen und neuronale Netzwerke bei Demenzen
PET kam aber mit steigender Akzeptanz zwi- von Interesse [Ö 1.8].
schen 1994 und 1999 bei über 3000 Patienten zum Zerebrale Studien standen am Anfang der multi-
Einsatz; im Jahr 2005 bei über 6000 Patienten, al- modalen (Vergleichs-)Diagnostik mit PET, CT, MR
lerdings (noch) nicht im technologisch-klinischen [43, 51, 52].
Reifestadium der PET/CT. Hilfsmittel sind quantitative Parameter (im
Inzwischen hat sich gezeigt, dass “PET alone” den einfachsten Falle SUV) und in der Forschung auf-
erwarteten Ansprüchen zwar weiter generell Genüge wändigere Quantifizierungen (PATLAK-Analyse).
leisten kann, aber PET/CT einen noch differenzier- Rekonstruktion und Schwächungskorrektur-Tools
teren Standard unter Beachtung der Indikationsprä- wurden verbessert sowie sog. Navigations-Tools
missen bietet. entwickelt.
Unter anderem ist am Diagnostisch-Therapeu- Zu unterscheiden ist zwischen Methoden mit ho-
tischen Zentrum in Berlin seit Oktober 2003 ein hem Aufwand, die in der klinischen Routine nicht
PET/CT-Scanner installiert, mit dem bislang über tragfähig sind, und einfacheren score- und indexba-
2000 Patienten untersucht wurden (Dezember 2005) sierten semiquantitativen Evaluationskonzepten.
[Ö 1.6].
Technologische Varianten und Der SUV wurde als unzulässige Vereinfachung kri-
Entwicklungen tisiert und als “silly useless values” definiert [37]. In
diese Berechnung gehen zu viele Einflussfaktoren
ein mit der Konsequenz großer interinstitutioneller
Detailliert wird die PET und PET/CT-Technik im Varianz, ebenso von Patient zu Patient. “Lean body
Kap. 2 “Grundlagen” dargestellt. An dieser Stelle mass” wurde als korrekterer Bezugsparameter um-
werden selektierte Anmerkungen aus Sicht des PET- schrieben. Zusammenfassend sind folgende SUV-
Arztes angefügt. Modifi kationen zu nennen:
Technologische Varianten und Entwicklungen 55
biphasisches Früh-/Spät-PET, PET/CT – eine neue Schlüsseltechnologie
SUV-Zeit-Quotienten,
sog. Total-lesion-Indices, Score-based. Spezifische Impulse verdanken wir der PET/CT-
Technik, die jetzt den Meilenstein der 3-D-Version
Inzwischen haben verschiedene Teams einen erreicht hat [Ö 1.12]. Die Stadienklassifizierung
SUV-Bonus für Verlaufs- und Therapiekontrollen (“overall TNM stage”) ist präziser geworden: 77%
postuliert [9, 37, 61]. Am ehesten akzeptabel (aber vs. 54% (MR), im T-Stadium 80% (PET/CT) vs. 52%
ebenfalls nicht unproblematisch) ist der intraindi- (MRT), im N-Stadium 93% vs. 79% bei MRT, wäh-
viduelle Vergleich von FDG-uptake-Werten vor und rend bei Fernmetastasen nach der Essener Studie
nach Therapie. Kompartmentanalysen mit Bestim- PET und MRT ähnliche Resultate liefern.
mung der Influx- und Transfluxkonstanten sind Townsend [15, 62] vermerkt (“PET/CT today/to-
präziser, aber nicht praktikabel [Ö 1.9]. Inzwischen morrow”), es sei jetzt schon eine evidente Rolle er-
liegen aber auch kontrovers-positive Daten vor. Auf- kennbar am Akzeptanzanstieg und auf Basis präli-
wändigere Kinetikanalysen (PATLAK) kommen nur minarer Studienergebnisse.
für Studien in Betracht [48, 49]. Fünf Jahre nach der Entwicklung von PET/CT
Kontrovers wird der Gewinn beurteilt, der durch [15, 35, 42] verlief die klinische Integration dieses
Dual-time-Technik (PET-Scans nach 90 min und neuen bildgebenden Verfahrens in unerwartet ra-
2–4 h später) erzielbar ist [24]. schem Fortschritt, obwohl Minoritätenvoten nur in
rund 7% die Notwendigkeit einer Bildfusion sehen
(s. unten).
Prognostische Evaluation mit SUV Schulthess [66] hat eine Dokumentation der Zü-
richer Erfahrungen vorgelegt, die bei uns nur an
Die Verlaufsbeobachtung des SUV ist mit gebote- wenigen Institutionen (z. B. Essen, Ulm) ihresglei-
ner Vorsicht zu bewerten: Was bedeutet es z. B. für chen finden.
den Patienten, wenn bei niedrigeren SUV-Werten Kürzlich wurde in einer von Baum edierten Aus-
eine längere Überlebenszeit als bei höheren Werten gabe [6] eine relativ breite Abhandlung zum Stand
postuliert wird – bei einer nicht statistisch absicher- von PET und PET/CT berichtet.
baren Differenz von wenigen Wochen [Ö 1.10]? PET/CT sollte allen Patienten mit kassenärztlicher
Vergütung zur Verfügung stehen, was in Deutsch-
land bislang nicht der Fall ist [17]. In Deutschland
waren 02/2004 zwölf Geräte dieser “Luxuskategorie”
Strahlentherapeutische Tools vorhanden, in der Bundeshauptstadt nur in einem
privaten PET/CT-Zentrum. Für 2006 erwarten wir
Für PET-Anwendungen in der Strahlentherapie wer- 24 PET/CT Installationen
den – neben den erwähnten Software- und Navigati- Über 2000 Patienten (Stand: Dezember 2005)
onstechniken – weiter erforscht (s. auch Kap. Strah- wurden allein in Berlin untersucht. In anderen Ex-
lentherapie): pertenzentren der Bundesrepublik erhöht sich diese
vollintegrierte PET/CT-Simulatoren, Zahl schätzungsweise auf vermutlich weit mehr als
Bildsegmentierung, 10.000.
Abgrenzung des biologischen Targetvolumens
[Ö 1.11].
Klärung offener Fragen bezüglich der Notwendigkeit Eine PET/CT-Synopsis gleicht Defizite aus: Sie
eines “standard care CT” mit oder ohne orale/intra- perfektioniert die anatometabolische/molekulare
venöse Kontrastmittel sowie zur Vermeidung von (Nano-)Diagnostik,
PET-Artefakten bei [Ö 1.13]. begünstigt eine verbesserte Therapiestrategie
Eine 2004 veröffentlichte Ulmer Studie bestätigt, und Response-Kontrolle.
dass PET/CT mindestens 13% der Tumorrezidive reduziert inkorrektes Staging,
erfasst, die im Alleingang der bildgebenden Dia- optimiert molekulare Strahlentherapie,
gnostik übersehen worden wären [39]. Die Diskus- lokalisiert metabolische, molekulargenetische
sion um die Notwendigkeit von RCT (“randomized (Gentransfer)-Mechanismen und rezeptorgesteu-
clinical trials”) hat mancherorts (“vom Irrtum mit erte Signaltransduktion,
den Wahrscheinlichkeiten” [73]) Zweifel erzeugt. implementiert die Stammzellforschung,
Defizite bei “CT alone”: bietet z. B. Repair-Kontrolle nach akutem Myo-
die Tumorvitalität ist nicht beurteilbar; kardinfarkt, Migrationskinetik von Progeni-
die Lymphknotendignität um/unter 1 cm ist nicht torzellen [60, 23].
interpretierbar;
die Solitärherde der Lunge sind auf eine Wait- Vermieden durch PET/CT werden die bei getrennter
and-see-Strategie angewiesen; Koregistrierung mit nachträglicher Bildfusion auf-
die Response-Klassifi kation nach Therapie ist tretenden Probleme: Irrtümer bei mathematischem
unzureichend; Abgleich der Algorithmen, Fehllokalisation von Läsi-
die Änderung der morphologischen Tumorlast onen und Intervallereignisse (Unterschiede in Hydra-
(-masse) nach der Therapie ist nicht entscheidend; tation, Darmfüllung, Defäkationsartefakte).
es gibt keine Informationen zu Metabolismus Zufallsbefunde ("incidental detection of lesions")
und Proliferation der DNA-Synthese; von PET im Gastrointestinaltrakt wurden nur in 3%
Hypoxiepotential des Tumormilieus? mit PET entdeckt, aber mit einem essentiellen Risiko
tumorspezifische Rezeptoren? für präkanzeröse Läsionen [36].
geringe Erfahrungen mit “functional genomics/
proteomics (reporter gene, reporter probe)”.
Die weltweit erste Mitteilung über die Tumordetek- Innerhalb von 10 Jahren wurden 40.000 asympto-
tion mittels Magnetresonanztomographie (“MRT matische Probanden untersucht (“most cancers”
alone”) stammt von Damadian [21]. Mit der Nobel- – 3/5 bei Männern, 4/5 bei Frauen – “were PET-posi-
preisverleihung an Mansfield 2003 wurde ein noch tive”), in 5 Fällen wurde unnötigerweise chirurgisch
nicht abgeschlossener Konkurrenzstreit über die interveniert.
Urheberschaft entfacht. Die PET-Positivrate betrug 1,14% (3165 Per-
Jedenfalls hat MRT heute einen kompetenten sonen).
morphologisch basierten Rang [64].
Ansätze zur Entwicklung von PET/MRT (“fusion
image”) und zur Fundierung nach Regeln der evi- PET-Experiment Taiwan
denzbasierten Medizin [56] sind im Gange.
Hier unterzogen sich 3631 Patienten einer PET-Un-
tersuchung, davon waren 1,05% PET-positiv (24-mal
seien falsch-positive PET-Befunde erhoben wor-
American Joint Committee on Cancer den).
Beide PET-Exoten-Teams verteidigen ihre PET-
1997 wurden die Grundkategorien für die geltenden Motive mit nicht nachvollziehbaren Argumenten.
Tumorklassifi kationen nominell reglementiert [27]. Sie müssen sich der Kritik und den Fragen stel-
Diese sind auch für PET und PET/CT prinzipiell an- len:
wendbar: Wie viele Karzinome sind unentdeckt geblieben?
T (Tumorgröße, -ausdehnung), Wurden “Quality-of-life-Indikatoren” berück-
N (regionale Lymphknoten, die Zahl infi ltrierter sichtigt?
LK bestimmt die Überlebensprädiktion), Welche Einschluss-/Ausschlusskriterien wurden
M (Fernmetastasen). verwendet?
Welche Methoden dienten als Goldstandard und
Eine aktuelle Konzeptrevision des Lymphkno- welche Ergebnisse lieferten diese?
ten-Imaging vom MGH (Massachusetts General Waren die Studien prospektiv-randomisiert?
8 1 Einführung
55. Robertson JA, Marr RB, Rosenblum M et al. (1973) 32 crys- tion of fluorides by enamel, dentin, bone, and hydroxya-
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Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 11 11
2 Grundlagen
Thomas Beyer
I N H A LT
Vorbemerkung 11 Vorbemerkung
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 11
Tracer-Prinzip 11
Radioisotope und PET-Tracer 13 Der Schwerpunkt der diagnostischen Bildgebung
Koinzidenzmessung und Quantifizierung 14 in der Onkologie verschiebt sich zunehmend von
PET-Messergebnisse und Rekonstruktion 15 einer anatomischen Bildgebung (mit CT) zu einer
PET-Tomographen und
Szintillationsdetektoren 17 molekularen, bzw. funktionellen Bildgebung mit
PET. Beide Bildgebungsmethoden haben sich in
Kombinierte PET/CT 18
den letzten 25 Jahren parallel entwickelt bevor sie
Retrospektive Bildfusion 18 Ende der 90er-Jahre des letzten Jahrhundert zum
Der PET/CT-Prototyp 19
CT-basierte Schwächungskorrektur 19 ersten Mal in einem Gerät kombiniert wurden. Als
Kommerzialisierung der PET/CT 21 diagnostische Methode birgt die PET/CT eine Reihe
Technische Neuentwicklungen in der PET/CT 25 von Vorteilen gegenüber den Einzelmethoden, die
PET-Entwicklungen 25
CT-Entwicklungen 26
aus der Sicht der Instrumentierung im Folgenden
Software-Entwicklungen 27 erläutert und aus medizinischer Sicht anhand von
PET/CT-Akquisitionsprotokolle 27 Fallbeispielen im Hauptteil des Buches beschrieben
Fehlerquellen und Optimierungen 29 werden.
Strahlaufhärtung 29
Limitiertes CT-Gesichtsfeld 31
Veratmungen 32
Zusätzliche Bewegungsartefakte 33
CT-Kontrastmittel 33
Metallartefakte 36 Positronen-Emissions-Tomographie
Strahlenschutzaspekte 37 (PET)
Fazit 40
Literatur 40 Tracer-Prinzip
Tracer
Röntgenröhre
Detektorring
Detektor
a b
nicht gestört werden soll. Die biologische Funkti- die Orte und die Maße der Metabolisierungen in-
on (Metabolismus) kann dann mittels minimaler vivo zu verfolgen und zu messen.
Mengen einer Substanz (Tracer) untersucht wer- Die Wahl und die Herstellung eines radio-
den, die von herkömmlichen, im Körper verfüg- aktiv markierten Tracers für die diagnostische
baren und an ausgewählten Verstoffwechslungen Bildgebung ist von den physiologischen und bi-
teilnehmenden Substanzen ununterscheidbar ist. ochemischen Stoffwechselvorgängen (z. B. Blut-
Dies kann durch eine radioaktive Markierung der fluss, Metabolismus, Rezeptorbindung), die es
Tracer erreicht werden. Dabei werden bestimmte zu beobachten gilt, sowie von den Eigenschaften
Ionengruppen des ursprünglichen Moleküls im der Radioisotope (Halbwertzeit, Strahlenschutz)
Tracer-Molekül ausgetauscht und mit radioak- abhängig. Der Prozess einer Tracer-Entwicklung
tiven Isotopen oder Gruppen ersetzt, ohne dabei beginnt mit der Wahl des Radioisotops (PET oder
die chemischen Eigenschaften des Moleküls zu SPECT). Solche Isotope, die nicht kommerziell
ändern, zumindest nicht so, daß es in den ersten verfügbar sind, müssen “onsite” produziert wer-
Verstoffwechselungsschritten im Körper nicht den.
berücksichtigt wird. Die emittierte Strahlung er-
laubt es dann, die applizierten Tracer und damit
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 13 13
Radioisotope und PET-Tracer Halbwertszeit der 4 wichtigsten PET-Isotope (11C,
13
N, 15O und 18F) relativ kurz ist (20,4 min, 10 min,
Von der Vielzahl künstlich produzierter Radioiso- 2 min, 109 min), müssen diese in hohen Dosen und
tope haben Positronenemitter (E+) eine Reihe von mit Hilfe kurzer Markierungsprozesse erstellt wer-
Vorteilen gegenüber Photonenemittern [66]. Die den. Eine externe Produktion und Anlieferung an
Verteilung der E+-Emitter kann von außen über PET-Installationen ohne Zyklotron ist derzeit nur
eine Koinzidenzmessung verfolgt werden, die eine mit 18F-markierten Tracern etabliert.
effizientere Messmethode als die Akquisition von Generell wird die Position der Markierung des
einzelnen Gammastrahlen (“single photon emit- Biomoleküls mit dem Positronenstrahler nach dem
ter”) ist. Während der Koinzidenzmessung wer- zu beobachtenden Stoffwechselprozess sowie der
den Paare von 511 keV Vernichtungsphotonen, die Einhaltung der biologischen Aktivität gewählt.
nach der Emission eines Positrons entstehen, ge- Sterische und elektronische Effekte können die phy-
messen und zur Lokalisation des Radiotracers und siologischen Eigenschaften der markierten Moleküle
in der Folge zur Schwächungskorrektur verwendet stark verändern. Daher sind die Vorhersagen von
(Abb. 2.2). Obwohl kurzlebige Isotope, wie z. B. 15O Tracer-Verhalten bei prospektiv neu entwickelten
(2 min Halbwertszeit) sowohl ein Zyklotron als auch
ein Radiochemielabor in der Nähe des PET erfor- Tabelle 2.1. Häufigste PET-Isotope, radioaktive Halbwertszeit
dern und damit eine relativ aufwändige Infrastruk- T½, maximale Emissionsenergie Emax und mittlere freie
tur bedingen, sind diese kurzlebigen Isotope sehr Weglänge in Wasser (Weichteilgewebe)
wertvoll in Studien von metabolischen Prozessen, Isotop T1/2 (min) Emax (MeV) Rp (mm)
die nur einige Sekunden oder Minuten dauern und 15O 2,05 1,72 0,7
somit repetitiv kurze Messung beinhalten.
13N
In vielen Fällen ist eine authentische Markierung 9,9 1,19 0,5
11C 20,4 0,97 0,3
des Biomoleküls jedoch nicht möglich. Deswegen
müssen analoge, biogene Isotope verwendet werden, 18F
109,7 0,64 0,2
die nach Markierung des Tracer-Moleküls die Ein- 62Cu 9,74 2,93 14,3
haltung der biologischen Aktivität und damit des 68Ga
68,0 1,9 9
zu beobachtenden Stoffwechselprozesses gewähr- 82Rb 1,25 3,36 16,5
leisten. Tabelle 2.1 fasst die Reihe der am häufigs-
124I 6019,2 2,13 10,2
ten verwendeten PET-Isotope zusammen. Da die
PET
Detektor I(x)
D2 HO CH2
Ring
511 keV β+ O
Patient
e– p→n + β+ + ne
H
H
H
I0 OH H
HO OH
Annihilation
511 keV
H 18
F
TX
D1
Abb. 2.2. Elektronische Koinzidenzmessung mit PET. Ein Tracer (Beispiel FDG: [18F]-Fluor-Desoxyglucose) wird injiziert. Durch
radioaktiven Zerfall von 18F (E+-Emitter) wird ein Positron emittiert, das mit einem Elektron zusammengetroffen, in zwei
entgegengesetzt gerichtete 511keV-Vernichtungsphotonen zerfällt. Durch die Detektion der beiden Annihilationsphotonen in
gegenüberliegenden Detektoren D1 und D2 kann die Gerade, auf der der Zerfall stattgefunden hat, eindeutig bestimmt werden.
Durch Selbstabsorption wird die Emissionsaktivität unterschätzt [(x)<I0]. Mit einer um den Patienten rotierenden Transmissi-
onsquelle (TX) werden die Absorptionskoeffizienten (μ) für jede mögliche Detektorkombination Di–Dj bestimmt
14 2 Grundlagen
Tracern oft schwierig und verlangen ausgeprägte Er- (s. Tabelle 2.1) emittiert, womit der Ort der Emis-
fahrung (chemisch und biologisch) bei der Entwick- sion nicht auf eine Gerade festgelegt werden kann.
lung neuer Tracer. In vielen Fällen sind das Molekül Weiterhin ist der Winkel zwischen den Vernich-
und seine metabolischen Eigenschaften allerdings tungsstrahlen nicht exakt 180°. Beide Prozesse
bekannt und können so leichter hinsichtlich der müssen bei der exakten Beschreibung der räum-
Sichtbarmachung ausgewählter physiologischer Vor- lichen Auflösung eines PET-Tomographen berück-
gänge nutzbar gemacht werden. sichtigt werden.
Der Vorteil der Koinzidenzmessung der PET
ist, daß die Tracer-Verteilung unabhängig von der
Ortung des Stoffwechselprozesses ist. Im Gegensatz
Koinzidenzmessung und zur SPECT (Single photon emission tomography),
Quantifizierung die auf der Detektion von Einzelphotonen basiert,
ist in der PET das Signal unabhängig von der Tiefe
Das Messprinzip der PET basiert auf zwei Annah- des Tracers im Gewebe und kann mittels Koin-
men: zidenz immer eindeutig einer Verbindungslinie
1. das Positron befand sich auf der Geraden, die (oder Verbindungsvolumen) zugeordnet werden.
durch die beiden detektierten Vernichtungspho- Die gemessene Koinzidenzrate hängt nur von der
tonen definiert ist, und gesamten Schwächung entlang der Verbindungs-
2. die Vernichtungsphotonen werden in entgegen- linie zwischen den Detektoren ab (Abb. 2.3). Die
gesetzte Richtungen emittiert. wahre Intensität der Tracer-Verteilung kann dann
bestimmt werden, wenn die Schwächung entlang
In der Praxis sind diese beiden Annahmen nur dieser Verbindungslinien bekannt ist, und zwar
Näherungen. Im eigentlichen Sinn wird das Posi- unabhängig von der Position entlang dieser Linie
tron mit einer je nach Isotop variierenden Energie (oder Tiefe im Gewebe).
Emissionsscan Transmissionsscan
L I0 L
I = I0 exp { – ∫ μ (x, 511keV) dx} = exp { – ∫ μ (x, 511keV) dx}
0 I 0
700
S Tr
[kcps]
A Ra
S
NEC
trues randoms scatter
0 20 [kBq/ml]
Abb. 2.4. Messereignisse in der PET werden als Prompts bezeichnet. Eine solche Koinzidenz setzt sich aus 2 Singles (S)
zusammen und muss die im Text beschriebenen Anforderungen erfüllen. Paare von ungestreuten Singles, die aus einer ein-
zigen Annihilation entstammen, werden als wahre Koinzidenz (Trues) bezeichnet. Wenn diese Paare aus unterschiedlichen
Annihilationsereignissen stammen, werden sie als zufällige Koinzidenzen (Randoms) bezeichnet. Der Anteil an Randoms hängt
u. a. direkt von der zeitlichen Breite des Koinzidenzfensters ab. Koinzidenzen mit einem oder mehreren Streuereignissen (grün)
werden als gestreute Koinzidenzen bezeichnet (Scatter). Der Streuanteil ist objektabhängig und unabhängig von der Zählrate.
Sowohl “randoms” als auch Scatter führen zu einer Fehlpositionierung der Geraden, auf der das Positron erfasst wurde und
damit schlussendlich zu einer fehlerhaften Tracer-Verteilung. Der Graph rechts stellt Zählraten (Tr Trues, Ra Randoms, NEC
Noise equivalent counts) für einen Vollring-PET im 3D-Aufnahmemodus dar
16 2 Grundlagen
x
z
p(s,f )
s
PET scanner Sinogram Rekonstruiertes Bild
Abb. 2.5. Einzelne Messereignisse werden im PET in Sinogramme sortiert. Eine Gerade in einem Sinogramm [p (s,f)] entspricht
einer Parallelprojektion mit definiertem Projektionswinkel im Scanner. Aus den Sinogrammen werden die Emissionsbilder
rekonstruiert (rechts). Die Rekonstruktionstechniken haben sich über die Jahre stetig verbessert. Ein Vergleich bei gleichem
Datensatz ist unten gezeigt: links eine Rekonstruktion mit Algorithmen aus dem Jahr 1994 und rechts von 2001 mit iterativen
und schwächungsgewichteten Ansätzen. (Mit Materialien von David W. Townsend, PhD, UT Knoxville, USA und Paul E. Kinahan,
PhD, Seattle)
gen konnte, wie man eine Objektfunktion aus ihren zu eliminieren. Ein Ramp-Filter hat negative Seiten-
Linienintegralen bestimmen kann. Im Kontext der bänder, die in der Rückprojektion die randständigen
PET kann man durch Rückprojektion aus den Rich- Verschmierungen der Projektionen außerhalb der
tungen I aus den Projektionen der Emissionssignale Objektfunktion ausblenden.
(“sinograms”) auf die ursprüngliche Tracer-Vertei- Wegen der Unzulänglichkeiten der FBP im Fall
lung (Objektfunktion) schließen. Dazu waren noch schwacher Zählstatistiken (resultierend aus kurzen
zusätzliche Arbeiten von Cormack und anderen in Scanzeiten bzw. wenig applizierter Aktivität) wurden
den 1950er und 1960er-Jahren nötig, die zu mathe- in den letzten Jahren verstärkt alternative Bildrekon-
matischen Konzepten der Bildrekonstruktion aus struktionsalgorithmen für die PET erarbeitet. Mitt-
Projektionen, die heute als gefi lterte Rückprojektion lerweile haben sich iterative Rekonstruktionsansätze
bekannt ist, geführt haben [19]. 1975 beschrieben etabliert, die im Gegensatz zur FBP auch Modelle der
Ter-Pogossian, Phelps und Hoffman erstmals einen Tracer-Verteilung (d. h. erste Schätzungen) berück-
PET-Tomographen mit einer implementierten FBP- sichtigen können und damit eine bessere Wiedergabe
Rekonstruktion [54, 60]. Während der FBP-Rekon- der wahren Tracer-Verteilung ermöglichen [26]. Ab-
struktion werden die Linienintegrale vor der Rück- bildung 2.5 zeigt ein solches Beispiel einer iterativen,
projektion mit einem Filter (Ramp-Filter) gefaltet, schwächungsgewichteten Bildrekonstruktion einer
um die Verschmierung während der Rückprojektion FDG-Ganzkörperaufnahme.
Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 17 17
PET-Tomographen und Die Wahl eines PET-Detektors hängt also von einer
Szintillationsdetektoren Vielzahl physikalischer und anderer Parameter ab,
die die jeweiligen Anbieter verschieden wichten.
PET-Messungen basieren auf dem Konzept von Szin- Derzeit werden in PET- (und PET/CT-)Tomographen
tillationsdetektoren, die an einen Photonenverstärker drei Kristallmaterialien verwendet: BGO, GSO und
(PMT) gekoppelt sind. Durch Anordnung der Detek- LSO (eine detaillierte Diskussion fi ndet sich z. B. in
toren um den Patienten (s. Abb. 2.3) oder durch Rota- [52] und [41]). Generell sollten PET-Detektormate-
tion partieller Detektorringe um die Hauptachse des rialien bei Kopplung an einen Photonenverstärker
Patienten und durch Verbinden gegenüberliegender (PMT)
Detektorpaare in einem Koinzidenzmesskreis ist es eine kurze Schwächungslänge (<1,5 cm) haben,
möglich, die Tracerverteilung in-vivo zu erfassen und einen hohen photoelektrischen Effekt induzieren
anschließend, wie oben besprochen, zu quantifizieren (>0,3),
und zu rekonstruieren. eine kurze Abklingzeit besitzen (<100 ns),
Seit den ersten Koinzidenzmessungen basier- wenig kosten (<$ 20 pro ml) und
ten PET-Messungen hauptsächlich auf der Ver- eine hohe Lichtausbeute haben (>8000 Photonen
wendung von anorganischen Szintillatoren. Neben pro MeV).
dem frühen Standardmaterial NaI (Tl) wurden in
den 1980er-Jahren BGO (Bi4Ge3O12) wegen seiner Jede dieser Forderungen beeinflusst das Zähl-
höheren Dichte und Massenzahl und BaF2 wegen ratenverhalten eines PET Tomographen. Tabelle 2.2
seiner sehr kurzen Abklingzeit in Betracht gezo- zeigt aber auch, daß eigentlich keiner der gängigen
gen; zumindest BGO wurde kurz darauf zum Stan- PET-Detektormaterialien alle dieser Forderungen
darddetektormaterial in kommerziellen PET-Tomo- gleichermaßen erfüllt und so die Wahl des Detektors
graphen. Andere Szintillatoren, wie z. B. CsF, CsI ein Kompromiss zwischen Kosten und Nutzen ist.
und GSO (Gd 2SiO5) haben vergleichbare Abkling- Typischerweise stellen PET-Tomographen eine
zeiten und Lichtausbeuten, fanden aber außer GSO Anordnung von mehreren nebeneinander ange-
keinen Eingang in Ganzkörper-PET-Tomographen. brachten Detektorringen dar, die zusammen eine
Tabelle 2.2 gibt eine Übersicht über heute gebräuch- axiale Untersuchungslänge von mindestens 15 cm
liche PET-Szintillatoren mit den wichtigen physika- überdecken. Demzufolge werden längere Unter-
lischen Eigenschaften. suchungsbereiche (Torso, Ganzkörper) durch
Ein PET-Detektor muss die einzelnen Ereignisse Überstreichen des Bereiches durch mehrfach ver-
(Singles) mit setzte PET-Positionen erreicht, in dem der Patient
einer hohen Effizienz, diskontinuierlich durch den PET-Scanner bewegt
einer hohen räumlichen Auflösung, wird. Abbildung 2.6 zeigt derzeitige Detektormo-
kurzen Totzeiten und dule und Anordnungen in modernen PET-Tomo-
mit einer hohen Zeit- und Energieauflösung graphen, die sich für Ganzkörperuntersuchungen
messen können. Außerdem müssen im Hinblick auf in Partial- und Vollring-Tomographen unterteilen
das notwendige große Detektorvolumen die Material- lassen.
kosten in einem bezahlbaren Rahmen bleiben [49]. Einige PET-Systeme sind zusätzlich mit so ge-
nannten Septen ausgestattet, Partialscheiben, die
Tabelle 2.2. Physikalische Eigenschaften der PET-Detektor- in die Zwischenräume der Detektorringe gefahren
materialien werden können und so z. B. den Streuanteil zwi-
schen verschiedenen Detektorringen minimieren,
Eigenschaft NaI(Tl) BGO LSO GSO
aber ebenfalls die absolute Sensitivität beschränken.
Dichte [g/ml] 3,67 7,13 7,4 6,7 Sind die Septen im PET-Gesichtsfeld, spricht man
Effektive Z 51 74 66 61 von einer 2D-PET-Messung, werden sie außerhalb
Szintillationszeit [ns] 230 300 35–45 30–60 des Gesichtsfeldes geparkt und die Detektoren sind
freigeschaltet für cross-ring-Koinzidenzen, spricht
Photonen/MeV 38.000 8200 28.000 10.000
man von 3D-PET-Messungen. Die Vor- und Nach-
Lichtausbeute [% NaI] 100 15 75 25
teile der 2D- und 3D-Messungen sind detailliert
Hygroskopisch Ja Nein Nein Nein diskutiert bei Cox [24].
18 2 Grundlagen
Detektor
a b c
PMT
Detektorblock
d Blockdetektor e Segmentdetektor f
Abb 2.6a–f. Schemata derzeitiger PET-Tomographen: a rotierender Partialring, b Vollring und c Vollring aus Segmenten. Die
Designs a und b basieren auf so genannten Blockdetektoren (d,f), während (e) der Grundbaustein für das Design (c) ist. In
allen Fällen sind mehrere Einzelkristalle an einen Photonenverstärker gekoppelt. Durch spezielle Abgleichprozesse kann das
aktivierte Detektorelement eindeutig bestimmt werden
Retrospektive Bildfusion
Kombinierte PET/CT
In den 1990er-Jahren wurden erstmals ernsthaft
Versuche unternommen, Bilddaten verschiedener
In technologischer Erweiterung der PET ist die komplementärer – zumeist neurologischer – Stu-
kombinierte PET/CT eine nichtinvasive bildgebende dien (CT und PET, MRT und PET) zu registrieren
Methode zur Darstellung anatomischer und mole- und zu fusionieren [55, 56, 64, 65]. Diese Ansätze
kularer Zusammenhänge durch eine quasi-simul- basierten auf linearen Registrierungsansätzen, die
tane Untersuchung. Seit der Einführung des PET/ die Bildvolumina in eine räumliche Übereinstim-
CT-Prototypen im Jahr 1998 hat sich die Techno- mung brachten. Für das Hirn, das als starres Organ
logie dieser Bildgebung rasant entwickelt. Die Ver- interpretiert werden kann, ist ein linearer Registrie-
wendung schneller PET-Detektormaterialien in der rungsansatz eine realistische Annahme. Allerdings
PET/CT-Tomographie sowie die Nutzung des CT zur trifft dies für extrakraniale Untersuchungsregionen,
Schwächungskorrektur erlauben mittlerweile onko- in denen eine räumliche Bildregistrierung ebenfalls
logische Ganzkörperuntersuchungen in weniger als von klinischem Nutzen sein kann, nicht mehr zu,
20 min. PET/CT bringt auch einen logistischen Vor- weil weder die einzelnen Organe als starr noch die
teil für den Patienten und für den Kliniker, da beide Bewegung zwischen den Einzeluntersuchungen als
Untersuchungen – soweit klinisch indiziert – quasi- linear angesehen werden kann. Eine Bildfusion ver-
simultan akquiriert werden können und nur ein ein- schiedener und komplementärer Bildvolumina des
ziger, integrierter Befund erstellt werden muss. Thorax oder Abdomens bedingt daher nichtlineare
Trotzdem gibt es eine Reihe von möglichen me- Registrierungsansätze, die oft nicht oder nur halb-
thodischen Fehlerquellen, vorrangig durch die Ver- automatisierbar sind, in ihrer Registrierungsgenau-
wendung der CT-basierten Schwächungskorrektur, igkeit bisher nicht standardisiert überprüft werden
die u. a. durch optimierte Akquisitionsprotokolle können und im weiteren klinischen Umfeld wegen
umgangen bzw. minimiert werden können. Mit die- ihrer Komplexität bisher keine routinemäßige Ver-
sen Verbesserungen kann das PET/CT als Bestand- breitung gefunden haben [40].
teil einer modernen diagnostischen Bildgebung Obwohl die retrospektive Bildfusion mittels Soft-
etabliert werden. ware, besonders durch die Erfolge in der neurolo-
Kombinierte PET/CT 19 19
gischen Forschung, erheblich zur Akzeptanz der diente der Darstellung der fusionierten PET/CT-
Idee einer multimodalen Bildgebung beigetragen Daten und der Auswertung (Lokalisation und Quan-
hat, konnten sich entsprechende Ansätze für Anwen- tifizierung) von PET-Mehranreicherungen.
dungen außerhalb des Hirns bisher in der klinischen In den 3 Jahren des klinischen Testbetriebes
Praxis nicht vollständig durchsetzen. Deshalb wur- wurden mehr als 300 onkologische Patienten un-
de, basierend auf der Akzeptanz und Verfügbarkeit tersucht (Abb. 2.7b). Die ersten klinischen Studien
von PET und CT, in den 1990er-Jahren begonnen, [19] deuteten dabei auf eine Modifi kation der kli-
eine PET/CT-Hardwarefusion zu planen, mit dem nischen Information in 30% der Fälle mittels PET/
Ziel, ein diagnostisches Instrument zur nichtinva- CT im Vergleich zu den Einzelmodalitäten CT und
siven, anatomisch-metabolischen Bildgebung zu er- PET [22]. In späteren Studien mit neueren PET/CT-
stellen, das in der Routine verwendet werden kann Geräten und mit längeren Erfahrungen im Umgang
und für die Therapieplanung und -verlaufskontrolle mit PET/CT reduzierte sich der Anteil der durch
gleichermaßen effizient ist. Insbesondere durch die PET/CT modifzierten Krankheitsbeschreibungen
zu erwartende zunehmende Bedeutung von PET- auf etwa 5–10% [4].
Untersuchungen mit hoch-spezifischen Tracern,
die keine anatomische Hintergrundinformationen
im PET-Bild mehr enthalten, wird eine prospektive
Bildregistrierung mittels einer Hardwarefusion un- CT-basierte Schwächungskorrektur
abdingbar.
Neben der intrinsischen Bildfusion der in einer kom-
binierten PET/CT-Untersuchung aufgenommenen
CT- und PET-Datensätze, können die CT-Trans-
Der PET/CT-Prototyp missionsbilder auch zur Schwächungs- und Streu-
korrektur (s. Abb. 2.3 und 2.4) der Emissionsdaten
Der erste PET/CT-Tomograph wurde im Mai 1998 verwendet werden [44]. Abbildung 2.8 vergleicht die
am University of Pittsburgh Medical Center (USA) Aufnahmeprotokolle inklusive Transmissionsmes-
installiert und war bis zum Juli 2001 in Betrieb sung für eine PET und eine PET/CT-Ganzkörper-
(Abb. 2.7a). Der PET/CT Prototyp stellt bis heute das untersuchung. Wie aus dem Vergleich ersichtlich,
am weitesten integrierte Gerät dieser Art dar. Die CT- entfällt bei einer PET/CT-Untersuchung der PET-
und PET-Komponenten waren auf der Vorder- und Transmissionsscan bzw. wird durch die CT-Mes-
Hinterseite eines gemeinsamen rotierenden Alumi- sung vollständig ersetzt.
niumträgers montiert, der mit 30 U/min rotierte. Die Herkömmliche PET-Transmissionsmessungen
äußere Gantry war 168 cm hoch und 170 cm breit waren zeitaufwendig und nahmen für eine typische
mit einer Tunnellänge von 110 cm. Die transversale Ganzkörperuntersuchung zwischen 10 min und
Öffnung der Gantry war mit 60 cm genauso groß 20 min in Anspruch. Da die Transmissionsmes-
wie die des PET. Die CT- und PET-Komponenten sungen zumeist im Postinjektionsmodus aufge-
waren 60 cm in axialer Scan-Richtung voneinander nommen wurden, d. h. mit dem bereits injizierten
entfernt [5]. Patienten, waren die Transmissionsmessungen
Eine gemeinsame Patientenliege war vor der durch die detektierten Ereignisse aus der Emissions-
Gantry installiert. Die koaxiale Scanlänge zur aktivität im Patienten kontaminiert. Die am häufig-
Akquisition von komplementären CT- und PET- sten verwendeten PET-Transmissionsquellen waren
Daten war mit 100 cm etwas kürzer als die eines Stabquellen gefüllt mit 68Ga, die um den Patienten
dedizierten PET- oder CT-Geräts. Während der rotierten (s. Abb. 2.8a), woraus die Schwächung
Designphase des Prototypen waren die Akquisi- entlang aller im Emissionsscan erfassten Detektor-
tions- und Rekonstruktionskonsolen (Computer) kombinationen berechnet werden konnte. Wegen
nicht integriert. Das CT und der PET-Teil wurden der Halbwertzeit von 268 Tagen mussten diese Stab-
von separaten Computern kontrolliert, die Schwä- quellen regelmäßig, fast im Jahresrhythmus kosten-
chungskorrektur und die Rekonstruktion der PET- pflichtig erneuert werden.
Daten erfolgten allerdings auf einem gemeinsamen Die Verwendung der CT-Transmissionsdaten an
Rechner. Ein adaptiertes Visualisierungsprogramm Stelle herkömmlicher PET-Transmissionsmessungen
20 2 Grundlagen
PET
Patientenliege
CT Konsole
Bildfusion
a PET Konsole
birgt daher eine Reihe von methodischen Vorteilen. tiven Energie des CT, von der – unter der weiteren
Zum einen kann die Gesamtuntersuchungszeit um Annahme, daß nur der Compton-Effekt (Streuung)
bis zu 40% reduziert werden, weil ein CT des Ganz- einen entscheidenden Beitrag zur Interaktion der
körpers in ungefähr 1 min akquiriert ist und damit Röntgenstrahlung mit den Geweben leistet – die
nur den Bruchteil einer PET-Untersuchungsdauer Schwächungswerte für eine andere Energie (z. B.
ausmacht [58]. Zum anderen ist die äquivalente 511 keV für die PET) skaliert werden können.
Quellenstärke rund 6 Größenordnungen höher, so- Diese lineare Skalierung ist eine valide Methode,
daß eine Kontamination durch die Patientenaktivi- soweit man Weichteilgewebe und Knochen unter-
tät in der CT-Transmissionsmessung ausgeschlos- scheiden kann. Durch den hohen Anteil an Kalzium
sen werden kann. ist der Schwächungskoeffi zient von Knochen für CT-
Abbildung 2.9 zeigt das Schema der CT-basier- Energien stark verschieden von dem der Weichteile
ten Schwächungskorrektur. Da die Röntgenröhre (s. Abb. 2.9) und bedingt damit einen eigenen Ska-
einer polychromatischen Strahlungsquelle mit bis lierfaktor [43].Weichteil- und Knochenanteile kön-
zu 140 kVp entspricht, müssen die Schwächungsko- nen allerdings gut auf den CT-Bildern separiert und
effizienten auf die Werte bei 511 keV (PET) trans- segmentiert werden, und mit Hilfe eines resultie-
formiert werden [43]. Grundlage der CT-basierten renden bilinearen Skalierungsmodels für beide An-
Schwächungskorrektur ist die Annahme einer effek- teile kann man ein entsprechendes Schwächungsbild
Kombinierte PET/CT 21 21
Axialer
Scanbereich
PET
Patientenliege
Gantry
CT PET
bei 511 keV erstellen (s. Abb. 2.9), das dann zur nenten des Prototyp-PET/CT für eine Evaluierung
Schwächungskorrektur verwendet wird [44]. der Idee eines kombinierten PET/CT-Tomographen
Die CT-basierte Schwächungskorrektur ist mitt- ausreichten, so entsprachen sie schon bald nach
lerweile Standard in allen PET/CT-Tomographen und ihrer Einführung nicht mehr dem Stand der Tech-
hat gleichzeitig zu einer allgemeinen Akzeptanz von nik und den Ansprüchen, die inzwischen von den
schwächungskorrigierten (und damit quantitativen) potentiellen PET/CT-Anwendern an eine mögliche
PET-Daten in der Onkologie geführt, was zu Zeiten Folgekombination aus CT und PET gestellt wurden.
von dedizierten PET-Tomographen allein nicht in Tabelle 2.3 gibt einen Überblick über die Limitati-
allen klinischen Zentren der Fall war. onen des ersten PET/CT für einen prognostizierten
Einsatz in der klinischen Routine mit einem hohen
Patientendurchsatz.
Für ein überarbeitetes Design eines PET/CT-
Kommerzialisierung der PET/CT Tomographen wurde insbesondere der Neuentwurf
einer Patientenlagerung als integraler Bestandteil
Mit dem unmittelbaren klinischen Interesse an einer reproduzierbar genauen Patientenlagerung ge-
intrinsisch fusionierten PET- und CT-Bildern fordert (Abb. 2.11). Wegen der axialen Versetzung
(Abb. 2.10) und an einer routinemäßig verfügbaren, der CT- und PET-Komponenten in einem kombi-
rauscharmen Schwächungskorrektur wuchs das nierten Design (s. Abb. 2.7 und 2.8) sollte die Pa-
Interesse an einer kommerziellen Verbreitung der tientenliege so konstruiert sein, daß es mit zuneh-
PET/CT-Tomographie. Während die Einzelkompo- mender Untersuchungslänge zu keiner fehlerhaften
22 2 Grundlagen
Weichteil
Knochen CT: 2 106 GBq
0.3
μ/ρ [cm2/g]
0.2
Se Sk
0.1 Weichteil
CT PET
0 CT Bild μ Bild
0 100 200 300 400 500 511 keV
a [keV] Knochen b
CT (Eeff )
P35 P35
Standard PET: 0.1-1GBq
Skaliert
511 keV
P41 P41
c Stabquellen Segmentiert d
Abb. 2.9. a Bei Verwendung des CT als TX muss eine Transformation der CT-Schwächungswerte (μ) von 30—140 keV auf die
Energie der PET (511 keV) erfolgen. b Dafür wird das CT-Bild in Weichteilgewebe und Knochen segmentiert. Die μ-Werte jeder
Pixelgruppe werden mit einem eigenen Skalierfaktor (Sk) in μ-Koeffzienten bei 511 keV transformiert (c). Durch die hohe Quel-
lenstärke des CT im Vergleich zu herkömmlichen Transmissionsquellen geht eine Verbesserung der Transmissionsbildqualität
und eine Verminderung des Bildrauschens einher (d)
Partial-Ring PET (ECAT ART) Limitierte Effizienz, lange Scanzeit Hohe Effizienz, hohe Auflösung
(t1 h für Ganzkörper)
1-Zeilen-Spiral-CT (90er-Jahre Röhrenleistung gering, Kühlperioden not- Hohe Röhrenleistung für schnelle, kon-
Technologie) wendig tinuierliche Scans
Transversales CT-Gesichtsfeld Bildartefakte bei großem Patientenumfang, Angleichen des CT Gesichtsfelds an die
ist kleiner als das vom PET verfälschte Schwächungskorrektur PET
Nichtfixierte Liegenauflage Relative vertikale Deflektion zwischen CT Keine weitere Deflektion der Liege nach
und PET möglich Patientenlagerung
CT PET CT PET
Position A
Position A B
B
a b
c d e
Abb. 2.11a–e. In kommerziellen PET/CT-Geräten sind die PET-CT-Komponenten hintereinander montiert. Wird nur die Liegen-
auflage verschoben, kommt es zu einem relativen vertikalen Versatz der CT- und PET-Daten (a). Dieser wird ausgeschlossen,
wenn sich der Patient mit dem gesamten Liegensystem in den Tomographen bewegt (b). c–e Beispiele von Patientenlagerungs-
systemen in kommerziellen PET/CT-Geräten
24 2 Grundlagen
Spiral-CT von Siemens (Somatom AR.SP) und war niert werden, weil der Gantry-Durchmesser zu klein
noch nicht auf hochaufgelöste CT-Untersuchungen war. Zum anderen war das rekonstruierte CT-Bild
ausgedehnter Scan-Areale ausgerichtet. Zusätzlich bei sehr großen Patienten so beschränkt, daß es zu
waren die Zählraten des verwendeten PET-Moduls – Abschneideartefakten kam, die bei Verwendung der
einem Partialringtomographen (ECAT ART [61, 62]) CT-Bilder zur Schwächungskorrektur zu einem Feh-
– nicht ausreichend hoch, um Emissionsmesszeiten ler der rekonstruierten PET-Aktivität führten und
von wesentlich weniger als 5 min pro Bettposition zu hier noch besprochen werden.
erreichen. Die Performance-Parameter der CT- und Die in Tabelle 2.3 zusammengefassten Ziele einer
PET-Entitäten mussten also wesentlich verbessert PET/CT-Neuentwicklung wurden zuerst in einem
werden, um dem Stand der Technik der CT- und Design der Firmen Siemens Medical Solutions und
PET-Entwicklung zu entsprechen (s. Tabelle 2.3). CPS Innovations realisiert, die den ersten kommer-
Eine weitere Limitation des Prototyps-PET/CT ziellen PET/CT-Tomographen (biograph-BGO) auf
im Hinblick auf die Verwendung als Planungs- der Jahrestagung der Society of Nuclear Medicine
instrument für die Strahlentherapie mit verschie- im Jahr 2000 vorstellten. Im gleichen Jahr stellte GE
denen Lagerungshilfen war der nicht ausreichende Medical ihre Version des PET/CT, den Discovery LS
Durchmesser der Gantry-Öffnung von 60 cm und bei der Radiology Society of North America Con-
das gemessene maximale CT-Gesichtsfeld von 45 cm, ference in Chicago vor. Innerhalb eines Jahres folgte
das damit 15 cm kleiner als das entsprechende Ge- Philips Medical mit einem entsprechenden PET/CT-
sichtsfeld der PET war. Somit konnten zum einen Tomographen, dem Gemini. Tabelle 2.4 fasst die
Patienten nicht mit ihren Lagerungshilfen (Vakuum- verschiedenen PET/CT-Designs in einer Übersicht
kissen, Armlagerungen, Referenzmarkern) positio- zusammen.
Tabelle 2.4. PET/CT-Geräteentwicklung mit Hauptmerkmalen des CT, PET und Anwendungen. Die meisten PET/CT werden im 3D-Modus
(septenlos) betrieben. Als Detektormaterialien für das PET werden BGO (Standard), LSO und GSO verwendet. Herkömmliche PET-Transmis-
sionsquellen (PET-TX) sind optional. Die Gesamtuntersuchungszeiten können mit den jeweiligen Installationen variieren
CT
N=1, spiral N=2,4; spiral N=1,2; spiral N=1, spiral N=8, 64, spiral N=8,16, 64; spiral N=6,16, 64;
80 cm in 240 s 80 cm in 30–80 s 80 cm in 240 s 80 cm in 20–30 s spiral
PET
Hauptanwendungen
BGO 2D
Koinzidenzen
BGO 3D
NEC [counts/s]
BGO PET/CT z
LSO PET/CT
LSO PET/CT pico3D
Septa
Detektorring
a Aktivitätskonzentration [kBq/ml]
Septa
Detektoren
c d
Abb. 2.12. a Zählratenverhalten (gemessen als NEC) für BGO- und LSO-PET und PET/CT-Tomographen. Im Fall einer 2D-PET-
Messung mit vor die Detektorringe geschobenen Septen (b) ist die Zählrate bei niedrigen Aktivitätskonzentrationen limitiert
und kleiner als die im Fall von 3D-PET-Messungen (c). Die Verwendung von schnellen PET-Szintillatormaterialien erlaubt
höhere Zählraten, insbesondere durch eine Verminderung der Totzeiteffekte bei hohen Aktivitätskonzentrationen. In d sind die
Septen innerhalb eines geöffneten PET-Systems gezeigt
b c d
auf dem einer PET-Ganzkörperuntersuchung [9]. kraniokaudaler Richtung erfolgt. Wenn intravenöse
Dabei wird der Patient nach erfolgter Patientenauf- Kontrastmittel für das CT verwendet werden, sollten
klärung auf der Patientenliege – typischerweise in diese Scanprotokolle modifiziert werden, um eine
Rückenlage mit über dem Kopf gelagerten Armen – verbesserte Bildqualität zu erreichen [12]. Bei CT-
für das Topogram positioniert. Das Topogram wird Komponenten mit nur einem oder zwei Detektor-
während einer kontinuierlichen Bettbewegung mit ringen, also im Vergleich zu Multislice-CT relativ
der in einer bestimmten Position (z. B. anterior-po- langsameren CT Untersuchungen, werden zusätz-
sterior) fi xierten Röntgenröhre aufgenommen und lich Instruktionen zur Atmung während des CT
entspricht damit einer normalen Röntgenaufnahme gegeben, um mögliche atmungsinduzierte Falsch-
eines ausgedehnten axialen Untersuchungsbe- registrierungen im Bereich der Zwerchfellkuppe zu
reiches. Im Gegensatz zur PET kann auf dem Topo- limitieren [7].
gram der zu untersuchende Bereich genau defi niert Nach dem CT-Scan (~1 min) wird der Patient
und unter Aussparung hochempfi ndlicher Organe, in das hintere PET-Gantry verschoben, wo der
wie z. B. der Augen, markiert werden. Dieser Bereich Emissions-Scan in kaudokranialer Richtung als
entspricht der axialen Scanlänge sowohl des CT als Multi-Bett-Studie [25] erfolgt. Die Definition der
auch des PET, um eine fusionierte Darstellung und Emissions-Scanzeit richtet sich meist nach der Grö-
eine CT-basierte Schwächungskorrektur des gesam- ße des Patienten und der applizierten Aktivität [34,
ten Untersuchungsbereiches zu gewährleisten. 35] sowie nach den lokalen Präferenzen bezüglich
Im Anschluss wird der Patient in die Anfangs- der Bildqualität (scharfe Abgrenzungen mit mehr
position des CT verschoben, wobei ein Ganzkör- Rauschen oder geglättete Bilddarstellung mit wei-
per-CT-Scan im Allgemeinen als Einzelspirale in chen Konturen). Während des Emissions-Scans wer-
Kombinierte PET/CT 29 29
a b
3DRP (1994) FORE + AWOSEM (2001)
Hann, 0.5, 6mm 2i, 8s, 6mm
den die CT-Bilder zur CT-Schwächungskorrektur tischen Wertigkeit der kombinierten Untersuchung
verwendet, die schon während der PET-Messung auf führen können.
die bereits akquirierten Bettpositionen verwendet
werden kann, um die Gesamtrekonstruktionszeit
nach Abschluss des PET/CT-Scans zu minimieren. Strahlaufhärtung
1. Topogram
CT
Topogram Co-axiale
Untersuchungslänge
2. Spiral-CT
CT
CT Bilder
Spiral-CT Scan
CT-basierte Korrekturen
3. PET
PET
– Fore + OSEM
Abb. 2.16. Schematische Darstellung einer PET/CT-Ganzkörperuntersuchung. Nach Beenden des CT-Scans werden die CT-Bilder
unmittelbar zur Schwächungskorrektur der nachfolgend akquirierten Emissionsdaten verwendet
CT CT
PET/CT
PET/CT
a b
Abb. 2.17a,b. Strahlenaufhärtungsartefakte im CT durch am Körper gelagerte Arme (a). Die PET/CT-Bildqualität im Körper-
stamm wird verbessert, wenn die Arme außerhalb des CT-Gesichtsfeldes über dem Kopf gelagert werden (b)
Kombinierte PET/CT 31 31
Energien verschoben. Signifi kante Änderungen der halb des 50 cm transversalen Messfeldes enthal-
effektiven Strahlenergie haben dann einen Einfluss ten. PET-Untersuchungen des Ganzkörpers dau-
auf die Schwächungswerte im CT-Bild und können ern ein Vielfaches einer CT-Untersuchung und
sich durch die Rekonstruktion in entsprechenden somit tolerieren viele PET/CT-Patienten nur die
Bildstörungen äußern. bequemere Lagerung mit ihren Armen am Körper.
In Vorhersehung dieser Fehlerquelle werden in Während auch bei dieser Art der Lagerung der
einer einzelnen CT-Untersuchung z. B. des Thorax gesamte Körper innerhalb des transversalen Ge-
die Patienten mit über dem Kopf gelagerten Armen sichtsfeldes der PET (55 cm) liegt, kann es speziell
positioniert. Das verhindert die ansonsten entste- bei übergewichtigen Patienten zu Artefakten kom-
henden Aufhärtungsartefakte, wenn die Arme am men. Diese resultieren aus der Überschreitung des
Köper gelagerten werden (Abb. 2.17). Diese Arte- CT-Gesichtsfeldes, was im Fall der Schwächungs-
fakte führen zu einer verminderten diagnostischen korrektur zu signifi kanten visuellen und quanti-
Qualität des CT und im Kontext der PET/CT zu einer tativen Artefakten führt [13].
möglichen reduzierten Lokalisierbarkeit der PET- Abbildung 2.18 zeigt die koronaren und axialen
Ergebnisse. Da die Aufhärtungsartefakte ein Zei- Ansichten eines CT und PET (mit und ohne CT-
chen von erhöhtem Bildrauschen sind, kommt es basierter Schwächungskorrektur) aus einer PET/
zusätzlich zu einer Verstärkung des Rauschens der CT-Untersuchung eines Patienten mit am Körper
Emissionsdaten in die korrigierten PET-Bilder, de- gelagerten Armen. Die Bildartefakte im CT und
ren potentiell verminderte diagnostische Wertigkeit schwächungskorrigierten PET sind deutlich er-
noch nicht evaluiert wurde [37]. kennbar. Zusätzlich zu den visuellen Störungen der
Aufnahmen tritt ein Fehler in der Schwächungs-
korrektur auf, da die verwendeten CT-Transmis-
Limitiertes CT-Gesichtsfeld sionsbilder das Objekt nur partiell widerspiegeln.
Die resultierende Unterschätzung der PET-Aktivi-
In extrazerebralen CT-Untersuchungen werden tätskonzentration in den beschnittenen Arealen
die Arme meistens über dem Kopf gelagert und (z. B. Arme) kann bis zu 80% des Nominalwertes
der gesamte Querschnitt des Patienten ist inner- betragen [13].
b c
Abb. 2.18a–c. Die Beschränkung des CT-Gesichtsfeldes führt bei großen Patienten oder unter Verwendung von speziellen Lage-
rungshilfen zu Bildartefakten im CT (a), die sich über die CT-basierte Schwächungskorrektur in das PET-Bild fortpflanzen
können (b) und so von der maximal ausgedehnten Tracer-Verteilung (c) abweichen
32 2 Grundlagen
Durch die Verwendung eines einfachen Algo- tersuchung ersetzen kann, würde der CT-Scan – als
rithmus zur retrospektiven Erweiterung des CT-Ge- Teil des PET/CT-Protokolls – in voller Inspiration
sichtsfeldes [53, 57] kann die PET-Tracerverteilung aufgenommen [42]. Wegen der relativ geringen
jedoch typischerweise im Rahmen von 5–10% des Photonendichte dauert eine PET-Emissionsmes-
Nominalwertes rekonstruiert werden. Die Korrek- sung allerdings mehrere Minuten. Das PET-Bild
tur von dieser Art von Artefakten ist essentiell für spiegelt dann eine durchschnittliche Verteilung
eine quantitative PET/CT-Bildgebung. Alternativ des Radiopharmazeutikums über mehrere flache
können modifizierte Strategien zur optimierten Po- Atmungszyklen während der Emissionsmessung
sitionierung der Patienten helfen, diese Artefakte wider. Da in flacher Atmung zu keinem Zeitpunkt
prospektiv zu vermeiden [8]. der Zustand der maximalen Inspiration erreicht
wird, kommt es durch die Diskrepanz zwischen der
im CT und im PET erfassten Anatomie während des
Veratmungen Inspirations-CT und des PET in Atemmittellage zu
signifi kanten Artefakten in den PET-Bildern wenn
Unter der Annahme, daß eine PET/CT-Untersu- das CT zur Schwächungskorrektur verwendet wird
chung idealerweise eine separate CT- und PET-Un- (Abb. 2.19a) [5].
CT PET
a AC-PET/CT c
b CT AC-PET/CT PET/CT
Abb. 2.19. a Atmungsartefakte im PET/CT (Prototyp) nach CT-Schwächungskorrektur. Das CT wurde in voller Inspiration und
das PET in Atemmittellage aufgenommen. b Atmungsartefakt im PET/CT eines frei atmenden Patienten. c Atmungsartefakte
in b können bei gleicher PET/CT-Hardware durch ein limitiertes Atemprotokoll reduziert werden. AC-PET/CT: PET(/CT) nach
CT-basierter Schwächungskorrektur, PET/CT: unkorrigierte PET Aufnahme eines PET/CT
Kombinierte PET/CT 33 33
Da der Patient während der flachen Atmung meist Zusätzliche Bewegungsartefakte
im Zustand der normalen Exspiration verweilt,
kann das CT – als Teil des PET/CT-Scans – theo- Entsprechend dem Ganzkörperuntersuchungspro-
retisch in normaler Exspiration akquiriert werden, tokoll (s. Abb. 2.16) wird das PET in kaudokrani-
um die Häufigkeit und Ausdehnung der atmungs- aler Richtung akquiriert, womit die Zeitdifferenz
bedingten Missregistrierungen zu minimieren [30, zwischen der CT- und der PET-Untersuchung des
31]. Die Möglichkeit, ausgedehnte axiale Scan-Be- axialen Scan-Bereichs in Richtung Kopf zunimmt.
reiche mit radiologisch-äquivalenter Dosisleistung Üblicherweise beträgt der Zeitabstand zwischen
zu untersuchen, ist mit einem 1- oder 2-Zeilen-CT beiden Untersuchungen im Kopf-Hals-Bereich
aber nicht gegeben (7). Entweder muss die Dosisleis- etwa 20–30 min, was bei nichtadäquater Patien-
tung (und damit die Bildqualität) des CT reduziert tenlagerung häufig eine durch Muskelrelaxation
werden oder es kommt zu atmungsbedingten Arte- oder Muskelbewegung induzierte Bewegung und
fakten, die sich in das korrigierte PET Bild übertra- Verschiebung hervorruft. Diese ungewollten Bewe-
gen (Abb. 2.19b). gungen des Patienten, ausgehend von unbequemem
Einige PET/CT-Anwender benutzen deswegen ein Liegen über einen längeren Zeitraum, führen zu
adaptiertes Aufnahmeprotokoll. Der Patient atmet fehlerhaften Registrierungen zwischen dem CT
beim Start des CT flach und wird, sobald das CT- und PET und mitunter zu entsprechenden fehler-
Messfeld die mittlere Leber erreicht, instruiert aus- haften Tracer-Verteilungen im korrigierten PET Bild
zuatmen und nicht mehr zu atmen. Wenn das CT (Abb. 2.20). Deswegen erscheint die Verwendung
das mittlere Mediastinum überstrichen hat, darf von zusätzlichen Lagerungshilfen [11] neben einer
der Patient flach weiteratmen. Das CT wird also im generellen Verkürzung der Untersuchungszeit [34]
Bereich des Diaphragmas (maximale Atemmobili- essentiell für eine Minimierung möglicher residu-
tät) in einem Atemzustand (normale Exspiration) eller Bewegungsartefakte im PET/CT.
aufgenommen, der dem der Atemmittellage im Mit Hilfe zusätzlicher Positionierungshilfen ist
PET entspricht. In einer Studie an Patienten konnte es möglich, die Koregistrierung von PET/CT-Daten
gezeigt werden, daß bei gleichbleibend hoher di- erheblich und reproduzierbar zu verbessern. Die
agnostischer Wertigkeit des CT und des PET die verbesserte Lagerung kommt insbesondere bei Un-
Häufigkeit und die Ausdehnung der atmungsindu- tersuchungen von Patienten mit Hals-Nasen-Ohren-
zierten Artefakte mit Hilfe des instruierten Atem- (HNO-)Tumoren zum Tragen, die eine der häufigsten
protokolls signifi kant reduziert wurde [7]. Dies ist Zuweisungen zum PET/CT darstellen [15]. Zusätz-
insbesondere bei PET/CT-Geräten mit 1- oder 2- lich kann ein zweigeteiltes Akquisitionsprotokoll
zeiligen CT-Komponenten von Bedeutung. Weiter- benutzt werden, das eine dedizierte Aufnahme des
führende Studien an anderen Zentren zeigen, daß HNO-Bereichs und eine Untersuchung des Torsos
im Fall von PET/CT-Tomographen mit 4-Ring-CT- mit jeweils adaptierten Scan-Parametern und spe-
Komponenten der gesamte Untersuchungsbereich zieller Lagerung beinhaltet [9]. Abbildung 2.21
im Ganzkörper-CT-Scan in normaler Exspiration zeigt exemplarisch eine typische Missregistrierung
durchfahren werden kann, und damit atmungsin- im Bereich des Kopfes ohne und mit zusätzlicher
duzierte Artefakte weniger wahrscheinlich werden Lagerungshilfe. Als solche bietet sich zum Beispiel
[30, 31]. Mit der Verfügbarkeit von CT-Komponenten eine Vakuummatratze an, die im Regelfall von einer
mit 6 oder mehr Detektorzeilen vermindert sich die medizinisch-technischen Assistentin (MTA) allein
Häufigkeit von atmungsinduzierten Fehlregistrie- benutzt werden kann.
rungen bei schwerkranken PET/CT-Patienten, die
ihren Atem nicht über längere Zeit anhalten können,
weiter [14]. Natürlich kann insbesondere bei diesen CT-Kontrastmittel
PET/CT-Tomographen mit den Patienten, die eine
längere Atemanhaltephase in normaler Exspiration Um dem logistischen und diagnostischen Vorteil
tolerieren können, der gesamte Ganzkörperbereich einer PET/CT-Untersuchung (ein Scan und ein ge-
im CT in normaler Exspiration untersucht werden. meinsamer Befund) zu entsprechen, sollte diese an
Damit wird die Koregistrierungsgenauigkeit im ge- Stelle einer separaten CT- und PET-Untersuchung
samten Untersuchungsbereich weiter verbessert. erfolgen, solange beide Einzeluntersuchungen kli-
34 2 Grundlagen
a b
c d
b
Kombinierte PET/CT 35 35
nisch indiziert sind [17]. In diesem Fall muss das sind, führt diese Skalierung zu einer Überschätzung
CT allerdings nach radiologischen Standards, d. h. der ersteren Schwächungskoeffizienten und damit
kontrastmittelverstärkt aufgenommen werden [45]. zu einer übersteuerten Aktivitätskonzentration im
Intravenöse (i.v.) und orale Kontrastmittel (KM) er- korrigierten PET (Abb. 2.22b,c).
lauben die verbesserte Abgrenzung des vaskulären Kontrastmittelinduzierte Artefakte sind hinrei-
Systems und des Verdauungstraktes, können al- chend in der Literatur beschrieben worden [1, 2,
lerdings bei einer nichtmodifizierten Übertragung 29]. Im Allgemeinen wird eine retrospektive Kor-
aus der radiologischen Praxis in die PET/CT-Bildge- rektur der kontrastmittelverstärkten CT-Bilder zum
bung zu lokalen Überschätzungen der CT-basierten Zweck einer verbesserten Schwächungskorrektur
Schwächungskoeffizienten führen [1, 28], da sich vorgeschlagen [20, 29]. Eine entsprechende Seg-
CT-Kontrastmittel mit dem herkömmlichen hybri- mentierung von Kontrastmittelanreicherungen und
den Skalierungsmodell (s. Abb. 2.9a,b) nicht verar- Knochen ist allerdings nur retrospektiv mit einem
beiten lassen. zeitlichen Mehraufwand verbunden und nicht im-
Wie aus Abbildung 2.22a ersichtlich, überstreicht mer automatisierbar.
die i.v.-Kontrastierung mit einem jodhaltigen Alternativ kann eine i.v.-KM Applikation so mo-
KM einen CT-Bereich von etwa 100 HU bis über difiziert werden, daß herkömmliche fokale KM-An-
1000 HU, während positive orale KM eine Kontras- reicherungen, die bei genügend hoher Dichte [1] zu
tierung zwischen 300 HU und 1000 HU bewirken. entsprechenden künstlichen Mehranreicherungen
Da die hybride CT-Schwächungskorrektur keine im korrigierten PET-Bild führen, vermieden wer-
Skalierung für jodkontrastierte Gewebe beinhaltet, den. Für den Fall eines PET/CT mit einem 2-Zeilen-
werden sowohl i.v. als auch orale KM-Bereiche als Spiral-CT kann z. B. für eine Ganzkörper-PET/CT-
Knochen segmentiert und entsprechend skaliert. Da Untersuchung ein biphasisches Injektionsprotokoll
allerdings jodhaltige Kontrastmittel bei 511 keV un- (300 mg/ml Jod: 80 ml mit 3 ml/s und 60 ml mit
unterscheidbar von Wasser (d. h. Weichteilgeweben) 1,5 ml/s und einer 50 s Verzögerung bei kaudokra-
0
–1000 –500 0 500 1000 1500
a CT number [Hounsfied units]
c
36 2 Grundlagen
nialer Scanrichtung) verwendet werden, das nicht niederenergetischen Anteile des polyenergetischen
die bekannten Artefakte in der Subklavia – wie bei Röntgenspektrums. Während es für Strahlaufhär-
einer standardisierten Applikation üblich [1] – er- tungsartefakte und die resultierenden Bildstörun-
zeugt und trotzdem im gesamten axialen Untersu- gen einige Korrekturalgorithmen gibt, sind diese für
chungsbereich eine reproduzierbare Kontrastierung metallinduzierte Artefakte bisher nicht allgemein
der Gefäße ermöglicht [12] (Abb. 2.23a). verfügbar.
In entsprechender Weise wurde gezeigt, daß Im unkorrigierten PET-Emissionsbild entspre-
Artefakte von der Verwendung oraler Kontrastmit- chen Metallimplantate in der Regel “kalten” (me-
tel prospektiv vermieden werden können, indem an tabolisch inaktiven) Arealen, die auch nach einer
Stelle der positiven oralen KM ein wasserbasiertes CT-basierten Schwächungskorrektur inaktiv, d. h.
KM verabreicht wird [2, 8]. Zwei Studien konnten be- ohne Tracerverteilung bleiben. Erst durch eine Be-
legen, daß in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle, wegung zwischen CT- und PET-Aufnahme können
ein solches “negatives” (bezogen auf die CT-Schwä- fokale Mehranreicherungen im PET entstehen und
chungswerte von Wasser) KM eine suffiziente Aus- zu möglichen Artefakten führen, die allerdings un-
dehnung des Kolons zur radiologischen Beurteilung ter Nutzung der Emissionsbilder vor Schwächungs-
des Abdomens erlaubt [3, 38]. Da diese Kontrast- korrektur als solche interpretiert werden können
mittel die CT-Dichte im Abdomen nicht signifi kant [32, 33]. Die Verwendung von unkorrigierten und
ändern, kommt es zu keinen signifi kanten Über- nicht quantifizierbaren Emissionsbildern allein
schätzungen der Tracer-Verteilungen (Abb. 2.23b). – um metallbedingte Artefakte im korrigierten
Emissionsbild zu vermeiden – ist keine optimale
Strategie für eine PET/CT-gesteuerte Therapiepla-
nung. Deswegen werden derzeit Ansätze zur Kor-
Metallartefakte rektur von Metallartefakten im CT evaluiert, die vor
der Verwendung des CT zur Schwächungskorrektur
Durch im Körper befi ndliche Metallimplantate im PET/CT verwendet werden [47]. Erste Ergebnisse
(z. B. Zahnfüllungen, Prothesen, Chemotherapie- sind vielversprechend und lassen auf eine verbes-
Ports) können mitunter gravierende Strahlaufhär- serte schwächungskorrigierte PET/CT-Bildqualität
tungsartefakte im CT-Bild entstehen, die sich als hoffen.
Streifen vom Ort der Metallanreicherung strahlför-
mig darüber hinaus verbreiten (Abb. 2.24). Diese
Artefakte entstehen durch eine gegenüber normal-
dichtem Gewebe präferentiellen Abschwächung der
a b
Abb. 2.23. a Wasserbasiertes orales KM für Ganzkörper-PET/CT-Untersuchungen ohne ausgedehnte, künstlich erhöhte Tracer-
Aufnahmen im Abdomen. b Alternative i.v.-KM-Applikation zur Vermeidung von fokalen KM-Anreicherungen in der Subklavia,
die sonst zu PET-Artefakten führen können
Kombinierte PET/CT 37 37
a
CT PET/CT AC-PET/CT AC-PET
ohne mit
c
ohne mit
Abb. 2.24. a Metallartefakte im Mundbereich von PET/CT-Studien nach CT-basierter Schwächungskorrektur. Bei idealer Lage-
rung (a) bleiben inaktive Areale im PET vor Schwächungskorrektur (PET/CT) auch im korrigierten PET/CT (AC-PET/CT)
inaktiv. Das koregistrierte PET (AC-PET) ist ebenfalls ohne Artefakte. Bei Bewegung des Kopfes (b) entstehen lokale Überschät-
zungen der Tracer-Aktivität im korrigierten PET-Bild. c Derzeit werden iterative Strahlaufhärtungskorrekturen zum Zweck
einer verminderten Artefaktausbreitung in PET/CT-Aufnahmen evaluiert (Materialien von Dr. Rainer Raupach, Siemens CT,
Forchheim). Im Beispiel eine sagittale und koronale CT-Aufnahme vor (ohne) und nach (mit) Korrektur
Tabelle 2.5. Eine mögliche Klassifikation von Strategien (Szenario) zur FDG-PET/CT-Ganzkörperbildgebung [7].
Atemprotokoll beschreibt die Benutzung eines instruierten Atemprotokolls, geteiltes Protokoll beschreibt die Nut-
zung eines axial adaptierten Akquisitionsprotokolls (z. B. Hals und Torso) [38]
Szenario I II III IV V
CT
Dosis [mAs] 15–40 15–40 40–80 130 130–200
i.v.-Kontrast Nein Nein Nein (Ja) Ja Ja
Oraler Kontrast Nein Ja Ja Ja Ja
Atemprotokoll Nein Nein Nein (Ja) Ja Ja
PET
Dosis [MBq] 300-500
PET/CT
Geteiltes Protokoll Nein Nein Nein Ja Ja
a b c d
Abb. 2.25a–d. Vergleich von Standard-Dosis-CT (a) und Niedrig-Dosis-CT (b). Durch einen maximal reduzierten Röhrenstrom
können Streifenartefakte im CT verstärkt werden, die sich durch die Schwächungskorrektur in Bildartefakte im korrigierten
PET (d) fortpflanzen und die Qualität der Fusionsbilder (c) beeinträchtigen
Tabelle 2.6. Effektive Dosis [mSv] bei Ganzkörperuntersuchungen mit PET/CT und 4 verschiedenen Installationen
innerhalb Deutschlands (A–D). Im Fall A werden in der Routine zwei Topogramme akquiriert, in allen anderen
jeweils eines. ND Niedrigdosis. Für die FDG-PET-Untersuchung wurde ein Dosisäquivalent von 19 μSv/MBq
angenommen
PET/CT-Installation A B C D
zeigen die entsprechend gehandhabten Aktivitäts- wird insbesondere die effektive Dosis (Brust) zwi-
mengen. Aus der Abbildung wird sofort der erhöhte schen beiden aufgeteilt und ist im Vergleich zu der
Patientendurchsatz ersichtlich, den jede PET/CT- effektiven Dosis am PET kleiner.
Einrichtung dank der beschleunigten Untersu- Damit ergeben sich zwei wichtige Schlussfolge-
chungsprotokolle ermöglicht. In Abbildung 2.26b rungen: Zum einen sollte bei einem akzeptierten
ist beispielhaft die wöchentliche Organ- und effek- höheren Patientendurchsatz am PET/CT ein be-
tive Dosis (Hand und Brust) für die MTAs und den schleunigtes Rotationsprinzip mehrerer MTAs avi-
Arzt (MD) über denselben Zeitraum von 6 Wochen siert werden. Zum anderen muss die zusätzliche
aufgetragen. In Korrelation mit dem erhöhten Pa- Exposition des radiologischen Personals durch die
tientendurchsatz im PET/CT (Abb. 2.26a) wird die klinische Mitverantwortung des PET/CT vermittelt
erhöhte Handexposition der MTA aus der Nuklear- und protokolliert werden. Nicht übersehen werden
medizin klar, die mehr Injektionen vorbereiten soll die Tatsache, daß durch die Zusammenarbeit
muss als am PET. Da am PET/CT beide MTAs bei zweier MTAs die Vorbereitung des Patienten zur
der Positionierung der Patienten behilfl ich sind, Untersuchung schneller und effizienter erfolgt und
40 2 Grundlagen
PET PET/CT
3 0.3 Insbesondere durch die routinierte Verwendung der
<BRUST> [mGy]
CT-Bilder zur notwendigen Schwächungskorrektur
2 0.2 der PET-Emissionsdaten entstehen eine Reihe von
1 methodischen und physikalischen Anforderungen,
0.1
die im Rahmen einer klinischen Wertigkeit adres-
0 0 siert werden müssen.
b NUK MD NUK RAD MD Nur mit Hilfe standardisierter Untersuchungspro-
Abb. 2.26. a PET- und PET/CT-Untersuchungen (Balken) und
tokolle kann die PET/CT effizient in weiter reichende
entsprechende FDG-Aktivitätsmengen (Linien) am Universi- Anwendungen zur multimodalen Therapieplanung
tätsklinikum Essen im Herbst 2003. b Wöchentliche Organdosis und -kontrolle integriert werden. Dies betrifft auch
<HAND> und effektive Dosis <BRUST> von nuklearmedizi- die Verwendung der anatomisch-metabolischen
nischen (NUK) und radiologischer (RAD) MTA, sowie Nukle-
armediziner (MD) am PET (grün) und am PET/CT (blau) Bildgebung für hochspezifische Tracer, die in Zu-
kunft benutzt werden sollen, um intratumorale In-
homogenitäten, z. B. Oxygenierung, zum Zweck ei-
ner verbesserten Therapieplanung darzustellen.
die Gesamtverweilzeit des medizinisch-technischen
Personals am Patienten (Positionierung, KM-Injek-
tor) jeweils verkürzt wird. Eine generelle Reduktion
der Strahlenexposition des Personals sollte daher
nicht zu Lasten einer optimalen Patientenvorberei- Literatur
tung gehen, sondern vielmehr nach den Prinzipien
des besten Strahlenschutzes erfolgen.
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nauigkeit einer Methode gegen die einer anderen 5. Beyer T, Townsend DW, Brun T et al. (2000) A combined
PET/CT tomograph for clinical oncology. J Nucl Med
Methode erwogen wird, geht es häufig darum, die 41:1369–1379
Überlegenheit der einen Methode festzustellen. Al- 6. Beyer T, Townsend DW, Nutt R, Charron M, Kinahan PE
lerdings haben solche Vergleiche in der Praxis nur Meltzer CC (2000) Combined PET/CT imaging using a
einen beschränkten Wert, wenn, wie im Fall der single, dual-modality tomograph: a promising approach
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44 3 Pneumologie
Das Programm der weiterführenden Diagnostik lie- werden Brachytherapie, Stent oder Lasertherapie
fert zusätzliche Informationen zum Tumorstadium empfohlen. Patienten im Stadium IIIb sind als
und zur funktionellen Kapazität des Patienten. Sie primär inoperabel anzusehen. Im Allgemeinen
umfasst eine Computertomographie des Thorax ein- wird hier die kombinierte Radiochemotherapie
schließlich der Oberbauchregion vor einer kurativ in- oder alleinige Radiotherapie empfohlen. Im Stadi-
tendierten Behandlung, Diagnostik und Ausschluss um der Fernmetastasierung (Stadium IV) hat die
von Fernmetastasen vor einer Operation, Chemo- Chemotherapie nur eine zeitlich meist außeror-
therapie oder Radiotherapie, kardiorespiratorische dentlich befristete palliative Wirkung. Es gelingt
Diagnostik vor geplanter Operation, Chemotherapie immerhin, eine Symptomlinderung und damit eine
oder Radiotherapie sowie ggf. Mediastinoskopie, Verbesserung der Lebensqualität zu erzielen. Des
MRT, Thorakoskopie, diagnostische Thorakotomie Weiteren kommt u. a. die palliative Radiotherapie
und Sonographie regionärer Lymphknotenstationen. in Frage (u.a. Dt. Krebsgesellschaft: Kurzgefasste
Die diagnostische Thorakoskopie soll angewandt interdisziplinäre Leitlinien 2002).
werden, wenn die Tumordiagnose durch weniger in-
vasive Verfahren nicht zu stellen ist.
die EANM-Tagung in Helsinki 2004 bestätigt, wobei pulmonaler Solitärknoten) entging “LSO-PET”. Die
CT, PET und PET/CT systematisch integriert wurden bisherige Bilanz taugt daher nicht für Ersatzkon-
[52], auch mit 18F-FLT [Ö 3.2]. zepte von PET sowie PET/CT.
Eben davon hängt die Detektierbarkeit pulmo-
nal-maligner Läsionen ab. Rekonstruktion, Schwä-
chungskorrektur und Bildfusion bestimmen, wie
exakt das Resultat ausfällt. Das Auflösungspotential
Technische und biochemische von High-resolution-PET (um 5 mm) ist im Direkt-
Einflussfaktoren vergleich (“lesion-by-lesion”) mit Koinzidenz-PET
bisher nicht überzeugend bewiesen.
Wert als auch eine höhere Genauigkeit im regio- (100%) war signifi kant höher als die der CT (70%)
nalen Lymphknoten-Staging aufweist und damit bei extrathorakalen Lymphknotenläsionen (Spezifi-
signifi kant die Anzahl der korrekt klassifi zierten tät PET vs. CT 98 bzw. 94%), bei Fernmetastasen 98
Tumore erhöht. Lardinois et al. [29] wiesen mit bzw. 83%, die Spezifität lag bei 92 bzw. 79%.
ihrem methodischen Ansatz darüber hinaus nach, Der Anteil der SCLC an den Bronchialkarzino-
dass die PET/CT gegenüber der konventionellen men beträgt 20%. Es zeichnet sich durch aggressives
visuellen Korrelation von PET und CT zusätzliche Wachstum aus mit einer Volumenverdoppelungszeit
Informationen in 41% der Patienten (20 von 49) von 33 Tagen, was einem Drittel der NSCLC ent-
erbrachte (exakte Lokalisation von Lymphknoten, spricht.
Brustwandinfi ltration, Mediastinalbefall, korrekte Die Zahl der bei Brink et al. [7] erfassten PET-
Differenzierung zwischen Tumor und Entzündung, Zitate beträgt acht.
Fernmetastasen) und damit eine signifi kant höhere Eine zunehmende Integration von FDG-PET und
diagnostische Genauigkeit gegenüber allen anderen PET/CT in die bisherigen bildgebenden Modalitäten
Verfahren einschließlich oben genannter visueller (CT, Bronchoskopie, Mediastinoskopie, MRT, Kno-
Korrelation bietet [Ö 3.4]. chenszintigraphie) ist abzusehen, auch im Hinblick
Die PET/CT-Wertigkeit ist auch in Studien mit auf eine verbesserte Früherkennung von Rezidiven
kleineren Patientenzahlen informativ [25] bei zwar und Konsequenzen für die Klassifi kation (“limited
gleich hoher Sensitivität für PET und PET/CT (96%) disease”, “extended disease”) und Radiochemo-
fallen ins Gewicht: die höhere Spezifität von PET/CT therapie.
(82/53%) und der höhere positive prädiktive Wert
(89/75%).
Wenn ein Rezidivverdacht mit allen herkömm-
lichen Methoden nicht bestätigt werden konnte, Pleuraprozesse
wurden durch PET/CT die Herdklassifi kation in
52%, das Management in 29% modifiziert.
In 52% wurde die "lesion classification" durch In der Beurteilung maligner Pleuraprozesse waren
PET/CT geändert, das Management in 29% durch PET und CT mit einer fast 30% höheren Sensitivität
Eliminierung zuvor geplanter Strategien und Initi- dem “CT alone” überlegen [13, 41, 52, Ö 3.5].
ierung zuvor nicht bedachter Behandlungsopti- Der Vergleich von Palpation, Ultraschall und CT
onen. bei 117 Patienten mit Lungenkarzinomen und sup-
Diese Ergebnisse müssen in weiteren Studien raklavikulären Metastasen bestätigte die erwartete
untermauert werden, um auf breiter Basis eine evi- Überlegenheit von CT bei SCLC und NSCLC gegen-
denzbasierte Einschätzung zum Wert der PET/CT in über exklusiver Palpation.
der Diagnostik des Bronchialkarzinoms zu erhalten, Die Grenze, Lymphknoten mit einer Chance von
wobei auch der Vergleich zur alleinigen PET beson- 50% palpatorisch als Metastasen zu detektieren, lag bei
dere Bedeutung hat. Die Diagnostik der meisten Tu- einem Durchmesser von mindestens 22,3 mm [47].
more (Lunge, Hals, Nacken) wird künftig über die
PET/CT-Schiene laufen [18, 50, 53].
Bildgebende Verfahren
Röntgen-Thorax: Erguss,
CT: 3-mm-Strukturen, nodulär oder dissemi-
niert, verbreiterte Pleura parietalis längs der
Interlobärsepten, Status der Lymphknoten von
prognostischer Bedeutung,
Feinnadelbiopsie und Pleurapunktion: nur in
einem Drittel diagnostisch zielführend, CT-
gesteuert in 60–85% (u. U. sind 15–20 Biopsien
erforderlich!),
CT, MRT (mit verschiedenen Sequenzen und
Gadolinium-Kontrastmittel) und PET (Tumorvi-
talität) garantieren einen optimierten Diagnos-
tikstandard, auch hinsichtlich Thoraxwand- und
Diaphragmabeteiligung,
mit 18F-FDG PET gelingt die Differenzierung zwi-
schen benignen und malignen Prozessen in 90%,
jedoch ist die Abgrenzung von der Pleurakarzi-
nose schwierig. Kleine Lymphknoten sind besser
evaluierbar als mit CT und MRT. In einer Studie
fanden sich bei 18 verlaufskontrollierten Meso-
theliomträgern keine falsch-negativen Befunde.
Identifi kation okkulter extrathorakaler Meta-
stasen, falsch-positive PET (2/18) im Operations-
gebiet (kontralateral) nach partieller Kolektomie
bei Darmdivertikeln nach Pleurektomie und
intrapleuraler Chemotherapie.
50 3 Pneumologie
Abb. 3.1.3. Transaxiale Schnittserie von 16 PET/CT-Bildern, die den links-thorakalen Rundherd in Folge zeigen
52 3 Pneumologie
Patient 5
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Einleitung 69 69
4 Gastroenterologie
I N H A LT
Einleitung 70 Indikationen 80
DGN-Klassen, Konsequenzen 80
Molekulare Strategie 71
Impact des SUV auf die Überlebenszeit 80
Metabolische Einflussgrößen 71
Falsch negative/positive PET-Befunde 80
PET-Screening? 71
Pankreas-NET (Neuroendokrine Tumoren) 80
Zufallsbefunde
(“incidentally detected lesions” = IDL) 71 Neuroendokrine Tumoren (NET)
des Gastrointestinaltraktes 80
Ösophaguskarzinom 72
Karzinoide 81
PET im Diagnosemanagement des
Konventionelle Diagnostik 81
Ösophaguskarzinoms 72
NET-Spektrum 81
Pitfalls 72
Prätherapeutisches Staging 72 Biochemie 81
Prognostischer Wert der PET High-Secretors 81
nach kurativer Therapie? 73 Low-(Non-)Secretors 81
Evaluierung der Therapieantwort mit PET 73 Grenzen der PET 81
Magenkarzinom 73 Fallbeispiele 82
MALT-Lymphome 73 Patient 1 82
Kolorektale Karzinome 73 Patient 2 85
Patient 3 88
Therapie 74 Patient 4 90
Kurative Therapie 74 Patient 5 93
Adjuvante Therapie 74 Patient 6 94
Lokale Therapie 74 Patient 7 96
Palliative Therapie 74 Patient 8 98
Therapie des Rektumkarzinoms 74 Patient 9 100
Stellenwert der PET 75 Patient 10 102
Präoperatives Staging 75 Patient 11 104
Postoperatives Staging 75 Patient 12 106
Patient 13 108
PET/CT als Optimum 76
Patient 14 110
PET-Indikationen 76 Patient 15 112
Lebermetastasen 77 Patient 16 114
PET-Limitationen 77 Patient 17 116
Artefakte 77 Patient 18 118
FDG-PET 77 Patient 19 121
Patient 20 124
Alternative und Adjuvante Marker 77
Patient 21 126
Synopsis 77 Patient 22 128
Leber- und Gallenwegskarzinome 78 Patient 23 131
Patient 24 134
Gastrointestinale Stromatumoren 78
Patient 25 136
Pankreaskarzinome 78 Patient 26 137
Bildgebung 79 Patient 27 140
FDG-Aufnahmeprobleme/-grenzen 79 Patient 28 142
Kurative Therapie 79 Patient 29 143
Patient 30 145
Neue Therapiestrategien auf Genbasis 80
Patient 31 146
Patient 32 148
Patient 33 152
Literatur 159
70 4 Gastroenterologie
Molekulare Strategie
(aboraler Rand mehr als 16 cm von der Anokutan- ihren Sitz in der Leber, 1% in der Lunge und 5% in
linie entfernt) und beim rektalen Karzinom (abora- den pelvinen Lymphknoten [23]. Es gibt aber ange-
ler Rand 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie sichts der relativ unspezifischen CT-Resultate An-
entfernt) aus folgenden Punkten bestehen: lass, sensitivere Methoden hinzuzuziehen. Manche
Anamnese (ausführliche Familienanamnese) und Gruppen fordern bereits jetzt den Primäreinsatz von
klinische Untersuchung, PET auch bei nicht erhöhten Tumormarkern.
Koloskopie mit Biopsie oder Doppelkontrastein-
lauf mit Rektoskopie und Biopsie bei auffälligem
Befund, Kurative Therapie
Sonographie Abdomen,
Röntgen-Thorax in zwei Ebenen, Resektion des tumortragenden Darmabschnitts
Tumormarker CEA, mit regionalem Lymphabflussgebiet, ggf. auch
bei Sigmakarzinom und Rektumkarzinom Urin- adhärente Organe,
sediment. Resektion von Fernmetastasen, wenn R0-Resek-
tion möglich und Risiko vertretbar.
Im Einzelfall als nützlich eingestuft sind die
Spiral-CT des Abdomens bei unklarem sonographi- Danach ergibt sich die weitere Therapieplanung,
schen Befund, alternativ oder ergänzend die MRT also die Indikation zur Nachbehandlung, und zwar
oder Spiral-CT des Thorax bei Verdacht auf Lun- aus der Klassifi kation nach dem TNM-System und
genmetastasen, beim Sigmakarzinom die Spiral-CT der R-Klassifi kation.
bei sonographischem Verdacht auf Infi ltration der
Harnwege oder Erythrozyten im Urin, beim Rek-
tumkarzinom MRT oder CT des Beckens bei Ver- Adjuvante Therapie
dacht auf organüberschreitendes Wachstum und vor
neoadjuvanter Chemotherapie (Deutsche Krebsge- Für die adjuvante Therapie ist die R0-Resektion
sellschaft: Kurzgefasste interdisziplinäre Leitlinien des Primärtumors Vorraussetzung. Grundlage ist
2002). die pathohistologische Stadienbestimmung, ins-
Goldstandard ist die totale Koloskopie. Deren besondere des pN-Status. Bei Kolonkarzinomen
Wert, vor allem im Screening, kann unbestreitbar im UICC-Stadium III wird eine adjuvante Chemo-
wohl nur schwer durch ein anderes Verfahren er- therapie empfohlen.
setzt werden.
Die Detektion von Fernmetastasen und die
Festsstellung der Operabilität von Primärtumor Lokale Therapie
und Fernmetastasen entscheiden über die Primär-
und die Folgetherapie, wobei der Primärtumor auch Koloskopische Therapie nur bei strenger Indi-
ohne Resektabilität der eventuellen Fernmetastasen kationsstellung (Low-risk-Karzinom, pT1, G1-G2,
palliativ reseziert werden kann, um eine einwand- keine Lymphgefäßinfi ltration, histologisch tumor-
freie Darmpassage zu gewährleisten. freie Polypenbasis).
Palliative Therapie
Therapie
Nach interdisziplinärer Prüfung der Inoperabilität.
Deutsche Krebsgesellschaft: Kurzgefasste inter-
disziplinäre Leitlinien 2002 In 70% erfolgen Re-
sektionen in kurativer Absicht, jedoch erlangen Therapie des Rektumkarzinoms
lediglich 2/3 eine langfristige komplette Remission,
während 1/3 Rezidive erleiden. Rund 20% eignen Die Therapie des Rektumkarzinoms folgt einem
sich für eine Rezidivresektion, wovon 50% erneut ganz ähnlichen Schema, wobei hier auch eine neo-
rezidivieren. 5% der resektablen Läsionen haben adjuvante Radiotherapie in Betracht kommt, wenn
Kolorektale Karzinome 75 75
im präoperativen Staging oder nach explorativer der Therapie durch PET war in 16% der Fälle (6/38)
Laparatomie eine R0-Resektion nicht erreichbar zu beobachten. Bei Leberläsionen war die Sensitivi-
erscheint. Der Einfluss einer präoperativen Radio- tät für CT und PET gleich und lagen beide über der
chemotherapie wird derzeit untersucht. Die Indi- der Sonographie.
kation für eine adjuvante Therapie wird nach der
R0-Resektion gestellt. Grundlage ist die pathohisto-
logische Untersuchung des Tumorresektats. Für Postoperatives Staging
Tumore im mittleren und unteren Drittel in den
Stadien II und III wird die postoperative Radioche- Der diagnostische Wert der alleinigen PET in der
motherapie empfohlen Nachsorge des kolorektalen Karzinoms wurde bereits
in zahlreichen Studien unter Beweis gestellt [Ö 4.11],
und zwar sowohl für das Aufspüren eines Lokalrezi-
divs und die Detektion von Fern- und Lymphknoten-
Stellenwert der PET metastasen als auch für die Therapieplanung.
Die Metaanalyse von Huebner et al. [39] zeigte
In der Prä-PET-Ära war die Immunszintigraphie für das Auffinden eines Lokalrezidivs bei Patienten
(Immun-SPECT mit 99mTc-Anti-CEA) ein geschätz- mit kolorektalem Karzinom eine kombinierte
tes Verfahren [Ö 4.8], bis sich 18F-FDG-PET als Sensitivität von 94,5% und Spezifität von 97,7%.
überlegen herausstellte [Ö 4.9] – belegt auch durch Schirrmeister et al. zeigten beim Restaging kolo-
Studien mit 18F-markierten-FLT-Verbindungen und rektaler Karzinome für die Detektion von Lokalre-
68-Ga-Peptiden [Ö 4.10] – und die Immunszintigra- zidiven sowie Fern- und Lymphknotenmetastasen
phie von ihr abgelöst wurde. eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von
Die Heidelberger DKFZ-Gruppe hat die PET-Rele- 96%. Die Arbeit von Schlag et al. 1 zum Einfluss der
vanz für das kolorektale Karzinom erstmals erkannt PET auf die chirurgische Therapieplanung beim
[70]. Es wurde darauf hingewiesen, (Darm-)Artefak- kolorektalen Rezidivtumor zeigte, dass in ca. 30%
te zu eliminieren [54]. Inzwischen ist begründbar, der Fälle eine Änderung des Behandlungskonzeptes
warum beim Primär- und Sekundär-Staging die ad- bewirkt werden kann. Die PET war damit der kon-
juvante PET-Diagnostik nicht mehr ausgeklammert ventionellen Diagnostik beim Rezidivtumor deut-
werden sollte, wenn das Reduktionsprinzip einer lich überlegen.
vertretbaren chirurgischen Radikalität [33] auch Eine Veröffentlichung von Desai et al. [Ö 4.12]
aus internistischer Sicht anerkannt wird [32]. 18F- wies abermals eine deutlich höhere Treffsicherheit,
FDG wird durch Studienmarker, wie 18F-Thymidin vor allem aber die vergleichsweise hohe Zahl falsch
(Proliferationsmarker) ergänzt [75]. negativer Befunde in der CT-Diagnostik nach. Von
114 Patienten hatten nach der CT 42 resektable Le-
bermetastasen. PET zeigte bei 17(40,2%) von diesen
Präoperatives Staging weitere Metastasen, wobei die ersten 26 Patienten
unabhängig vom PET-Befund zur Verifi kation einer
Kantorova et al. [45] zeigten in einer prospektiven Laparatomie unterzogen wurden. Therapeutische
Studie (38 Patienten), die den Vergleich von konven- Konsequenz war, dass bei diesen keine Operation
tionellem Staging und alleiniger PET im präopera- durchgeführt wurde. Von 25 Patienten mit isolierten
tiven Staging des KRK zum Gegenstand hatte, für Lebermetastasen laut CT fand die PET bei 17 (68%)
PET, CT und Sonographie eine Sensitivität von 78%, Patienten weitere Läsionen. Bei einem Patienten mit
67% und 25%, eine Spezifität von 96%, 100% und positivem CT-Befund war das PET negativ (4%). In
100% und eine Genauigkeit von 91%, 91% und 81%. 78% wurde die Therapie geändert. In dieser Studie
7 Patienten wiesen einen Lymphknotenbefall auf, wurde 40% der Patienten eine Laparatomie aufgrund
hier war die Sensitivität mit 29% vergleichsweise des positiven PET-Befundes erspart. Der positiv prä-
gering, da die Histologie eben auch Mikroläsionen diktive Wert betrug 100%.
nachweisen konnte, aber CT und Sonographie zeig-
ten gar keine Lymphknotenbeteiligung. In 11 Fällen
wies die PET weitere Läsionen nach. Eine Änderung 1
Schlag PM et al (2001), Chirurg 72:995-1002
76 4 Gastroenterologie
Artefakte
Magen-Darm-Inhalt, Synopsis
uropoetisches System (Nierenbecken, Harnleiter-
divertikel), Rezidivdiagnostik
Muskel-Uptake (Hals, Extremitäten), Restaging
laktierende Mammae. Therapiekontrollen
78 4 Gastroenterologie
“randomized clinical trials”). Es gibt jedoch bereits 6,1, aber nur 5 Monate bei einem SUV über 6,1 [89].
1980 Pilotstudien [38]. Weitere PET-Studien umfassen die Beziehung zwi-
schen Symptomen, die auf ein Pankreaskarzinom
verdächtig sind, wobei intraabdominale Prozesse im
oberen Quadranten besonders für die Bildfusion ge-
Neue Therapiestrategien auf Genbasis eignet sind [46, 55].
Indikationen
Karzinoide
Hier sind die gängigen bildgebenden Verfahren wie Das nichtfunktionelle Tumorkollektiv, das sind
Ultraschall, CT, MRT zu nennen, außerdem die An- auch morphologisch u. U. CT-sichtbare große Tu-
giographie und speziell der perkutane Portalvenen- more, bietet keinen mit PET verifizierbaren Hyper-
katheter. Ein gewisser Anteil der Karzinome wird metabolismus, aber wichtige Informationen aus der
präoperativ nicht diagnostiziert. CT-Komponente des PET/CT.
NET haben das funktionelle Potential der endo- Die Limitationen der PET sind bei sehr kleinen Tu-
krinen, para- und autokrinen Hormonproduktion. moren wie Gastrinomen und Insulinomen zu sehen.
Gastrinome, klein und multipel lokalisiert, sind nur Insulinome im Pankreaskopf sollen ein besonders
bedingt CT-kompatibel, Glukagonome durch grö- kritisches Kollektiv stellen.
ßere Tumormasse mit der CT detektierbar. Insuli-
nome werden aufgrund ihrer geringen Größe in der
CT eher übersehen, kleine Lymphknotenmetastasen
werden fehlinterpretiert.
82 4 Gastroenterologie
Patient 1
Abb. 4.2.2. Metastasiertes Pankreaskopfkarzinom in drei Schnittebenen (Spätaufnahme) mit Darstellung des Tumors
und der Lymphknotenmetastasen in der Umgebung des Truncus coeliacus
Abb. 4.2.3. Metastasiertes Pankreaskopfkarzinom. Darstellung des Tumors und Lymphknotenmetastasen in der Um-
gebung des Truncus coeliacus
Fallbeispiele 87 87
Patient 6
Patient 7
Patient 8
Patient 9
Patient 10
Patient 12
Patient 13
Patient 14
Patient 15
Anamnese. 52-jährige Frau mit hepatisch meta- sowie einem 5 mm großen Rundherd im rechten
stasierendem Sigmakarzinom. Zustand nach er- Oberfeld. 2. Etwa 4,5 cm große Lebermetastase
weiterter Sigmaresektion. Ureterteilresektion mit im Segment II der Restleber. 3. Links parailiakale
Ureterschienung. 1 Jahr später Hemihepatektomie Lymphknotenmetastase mit möglicherweise konse-
rechts sowie Entfernung des Segmentes III aus dem kutivem Hydroureter Grad I.
linken Leberlappen.
Fragestellung an PET/CT: Weitere Ausbreitungs- Schlussfolgerungen. Durch die PET/CT konnte
diagnostik. der metastatische Befund deutlich umfangreicher
bewertet werden als bisher bekannt. So wurde eine
Befund 1. Pulmonale Filialisierung mit einem ca. Metastasierung auch im Bereich der Lungen sowie
1,0 cm großen Rundherd im linken Mittelgeschoss in Lymphknoten festgestellt.
Patient 16
Abb. 4.16.3. Zustand nach Sigmakarzinom, bekannte Leber- Abb. 4.16.4. Zustand nach Sigmakarzinom, bekannte Leber-
metastase, steigende Tumormarker, koronales Schnittbild mit metastase, steigende Tumormarker, sagittales Schnittbild mit
Darstellung des Lymphomkonglomerats links abdominell zwei Lymphknotenmetastasen im rektosigmoidalen Übergang
bzw. Mesenterium
116 4 Gastroenterologie
Patient 17
c d
Abb. 4.17.2a–d. Zustand nach Sigmakarzinom mit Peritoneal- und Omentumbeteiligung. Transaxiale Schnittbilder, auf denen
der malignombedingte Aszites im Sinne einer Peritonealkarzinose deutlich erkennbar ist. Beachte die Einzelmanifestationen
der Tumorabsiedlungen
118 4 Gastroenterologie
Patient 19
a b
Patient 21
Patient 22
Abb. 4.22.3. Zustand nach tiefer
anteriorer Rektumresektion und
laseroperativ behandelten Lun-
genmetastasen. Kleine periphere
Lungenmetastase links im trans-
axialen Schnittbild
130 4 Gastroenterologie
Patient 23
Patient 26
b
Abb. 4.26.3a,b. Zustand nach
anteriorer Rektosigmaresektion,
Resektion einer pulmonalen Me-
tastase im Segment 3, transaxiale
Schnittbildfolge im Bereich der
Nebennierenmetastase rechts
140 4 Gastroenterologie
Patient 29
Patient 31
Befund PET/CT 1. Im PET/CT fi nden sich zwei Schlussfolgerungen. Bei dem beschriebenen Fall-
große Lebermetastasen, wobei eine im linken Le- beispiel ist die Effektivität der sehr aufwendigen
berlappen und eine zweite im dorsalen rechten Le- Kombinationstherapie mittels PET/CT gut zu be-
berlappen gelegen ist. Verdacht auf multilokuläre urteilen. Die Stoffwechselaktivität geht parallel mit
Lymphknotenmetastasen im Abdomen. Darüber dem Ansprechen des Tumors auf die Therapie.
hinaus keine weiteren Zeichen für Metastasen im
Ganzkörper.
Abb. 4.32.3. Patient nach 2-monatiger Kombinations-Therapie. Die Darstellung in den 3 Schnittebenen und in der
MIP-Projektion weist ein gutes Ansprechen des Tumors aus. Die Läsionen sind in der CT als hypodense Areale
erkennbar, ein Hypermetabolismus in der PET-Untersuchung findet sich jedoch nicht
Abb. 4.32.4. Verlauf nach weiteren 2 Monaten Therapie (PET/CT 3). Deutlich wird der fehlende weitere Rückgang der
Tumoraktivität unter Therapie. Man hat eher den Eindruck, dass in den Randbezirken des Tumors ein Wiederanstieg
der Stoffwechselaktivität des GIST zu beobachten ist. Die Größe der Läsionen in der CT hat sich nicht verändert
Fallbeispiele 151151
Patient 33
Anamnese. Bei der 69-jährigen Patientin liegt ein in Höhe der Trachealbifurkation mit einem erheb-
rezidivierender GIST des Magens vor. Zustand nach lich verminderten SUV-Wert von jetzt noch maxi-
Gastrektomie mit Ösophagojejunostomie. Splenek- mal 4,9. Pneumonisches Infi ltrat im rechten postero-
tomie. Adrenalektomie links. Radikale Lymphaden- basalen und lateralen Unterlappensegment, das für
ektomie, Resektion einer Leberzyste. Lokalrezidiv die Aktivitätsanreicherung im Bereich der rechten
des GIST an der ösophagojejunalen Anastomose Zwerchfellkuppel verantwortlich zu machen ist.
5 Monate später. Transthorakale multiple Anasto-
mosenresektion mit Lungen- und Perikardteilre- Zwischenanamnese. Fragestellung an PET/CT:
sektion sowie erneute Ösophagojejunostomie nach Weitere Verlaufskontrolle unter Kombinationsthe-
weiteren 3 Monaten. Jetzt Tumorprogression unter rapie.
Therapie.
Fragestellung an PET/CT: Prüfung der Response. Befund (PET/CT 3). Die erneute Kontrolle durch PET/
CT zeigt eine vollständige Regression der zuvor be-
Befund weitere 8 Monate später. Im PET/CT finden standenen massiven Lymphknotenmetastasen hilär
sich ausgedehnte metastatische Lymphknotenkon- und mediastinal. Insofern kann ein Größenvergleich
glomerate mediastinal und beidseits hilär sowie im mit den zuvor noch abgrenzbaren Lymphknoten-
Bereich der linksseitigen Ösophagojejunostomie. konglomeraten nicht vorgenommen werden. Auch
Darüber hinaus muss auch der Verdacht auf eine im Bereich des Abdomens ist der malignomsuspekte
intestinale Lymphknotenmetastase im rechten Un- Glukosemetabolismus nicht mehr erfassbar.
terbauch geäußert werden. Im übrigen Ganzkörper
keine Zeichen für weitere Fernmetastasen bei be- Zwischenanamnese. Fragestellung an PET/CT:
kanntem GIST. Kurzfristige Kontrolluntersuchung.
Zwischenanamnese. Inzwischen erfolgte die Um- Befund (PET/CT 4). Im Vergleich zur Voruntersu-
stellung der Therapie auf eine Kombinationsbe- chung neu aufgetretene malignomtypische Herdlä-
handlung. sionen im hinteren Mediastinum bzw. in der linken
Fragestellung an PET/CT: Ansprechen auf die Oberbauchregion, der Region der Ösophagojejuno-
Therapie. stomie zuzuordnen. Aufgrund der leichten Konfigu-
rationsänderung in der Spätserie erscheint das Vor-
Befund (PET/CT 1). Bei im Wesentlichen Tumor- liegen neu aufgetretener Lymphome in dieser Region
regress mediastinal und hilär sowohl betreffs der eher unwahrscheinlich. Kein Nachweis weiterer neu
Größenausdehnung der vorbeschriebenen Herd- aufgetretener Herde.
läsionen als auch der maximalen SUV-Werte neu
aufgetretene Herd pleuropulmonal rechts paraver- Zwischenanamnese. Fragestellung an PET/CT: Er-
tebral in Höhe der Leberkuppel bei tumortypischen neutes Restaging unter Kombinationstherapie.
maximalen SUV-Werten von 10,2. Weitere Verlaufs-
beobachtung unter Therapie erforderlich. Befund (PET/CT 5). Die erneute PET/CT-Kontrolle
zeigt gegenüber dem Vorbefund eine deutliche
Zwischenanamnese. Fragestellung an PET/CT: er- Verschlechterung mit zum Teil neu aufgetretenen
neute PET/CT-Kontrolle unter Kombinationsthera- großen Lymphknotenkonglomeraten im dorsalen
pie im Vergleich zur Voruntersuchung. Mediastinum zwischen dem 9. und dem 11. Brust-
wirbelkörper sowie einem weiteren großen Lymph-
Befund (PET/CT 2). Die erneute Kontrolle durch knotenkonglomerat links paraaortal in Höhe von
PET/CT zeigt gegenüber der Voruntersuchung er- BWK 12. Des Weiteren dürfte auch eine größere
neut eine erhebliche Regression des Tumorgesche- Lymphknotenmetastase links unterhalb des Nie-
hens im hilären und mediastinalen Bereich. Es renpols sowie kleinere Lymphknotenmetastasen im
findet sich jetzt als größter Befund nur noch ein rechten und linken Intestinalbereich vorliegen.
1,2×1,3×2,8 cm großes Lymphknotenkonglomerat
Fallbeispiele 153153
Abb. 4.33.2. Serie koronaler Schnittbilder in PET-Technik derselben Patientin nach Umstellung der Therapie auf eine Kombi-
nationsbehandlung. Erkennbar ist ein mäßiggradiger Rückgang der Aktivität der mediastinalen und hilären Lymphome
Abb. 4.33.3. Dieselbe Patientin zum gleichen Zeitpunkt in den 3 Schnittbildebenen und in der MIP-Projektionstechnik. Deut-
lich wird ein jetzt nur mäßiggradiger Metabolismus der Läsionen
Fallbeispiele 155155
Abb. 4.33.4. Dieselbe Patientin 5 Monate später (PET/CT 3) in den 3 Schnittebenen und in der MIP-Darstellung. Deutlich
wird eine vollständige Regression der zuvor bestandenen massiven Lymphknotenmetastasen hilär und mediastinal. Auch im
Bereich des Abdomens sind jetzt keine aktiven Läsionen nachweisbar
Abb. 4.33.5. Dieselbe Patientin zum selben Zeitpunkt in PET-Technik. Auch hier kein Nachweis metabolisch aktiver GIST
156 4 Gastroenterologie
Abb. 4.33.6. Aufnahmen 6 Wochen später in den 3 Schnittebenen und MIP (PET/CT 4). Die Aufnahme wurde wegen einer
klinischen Verschlechterung durchgeführt. Zur Darstellung kommen im Vergleich zur Voruntersuchung neu aufgetretene
malignomtypische Herdläsionen im hinteren Mediastinum und in der linken Oberbauchregion, hier der Region der Öso-
phagojejunostomie zuzuordnen
Abb. 4.33.9. Folge koronaler Schnittaufnahmen weitere 5 Wochen später (PET/CT 5). Die erneute Kontrolle weist gegenüber
der Voruntersuchung eine deutliche Befundverschlechterung mit zum Teil neu aufgetretenen Lymphknotenkonglomeraten im
dorsalen Mediastinum sowie links paraaortal auf. Des Weiteren dürfte auch eine größere Lymphknotenmetastase unterhalb
des linken Nierenpols sowie kleinere Lymphknotenmetastasen im rechten und linken Intestinalbereich vorliegen
158 4 Gastroenterologie
Abb. 4.33.11. Abdominelle Läsionen, die eine deutliche Progredienz zur Voruntersuchung aufweisen
4 Gastroenterologie 159159
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Mammakarzinome 163163
5 Gynäkologie
I N H A LT
Die osteolytischen Metastasen von Mammakar- auf Screening-Effekte bei gleichzeitig verbesserter
zinomen sind Ausdruck dominanter Osteoklasten- Diagnostik als auch auf die bis vor wenigen Jahren
aktivität. Der Effekt von Inhibitoren (Bisphospho- sich ausweitende Hormonersatztherapie zurückge-
nate, Antiwachstumsfaktoren bei Mikrometastasen) führt werden mag. Die Mortalität ging leicht zu-
ist am “metabolic flare” in der Verlaufskontrolle rück, 2002 starben in den USA 41.514 Frauen an
nachweisbar [18, 60, 63]. Anfangs war die Skelett- Brustkrebs, dies entsprach ca. 15% aller Krebsto-
szintigraphie begrenzt auf lokal fortgeschrittene ten. 1989 waren es noch 42.837 [46; Ö 5.3].
Mammakarzinome zur Metastasendetektion [40,
51, 102]. Knochenschmerzen, Verlaufskontrollen Therapie und Prognose. Die Fünfjahresüberle-
bei fortgeschrittenen Stadien, Therapieplanung und bensrate beträgt je nach Stadium 90% (Stadium I),
Änderung der Therapiestrategie sind eingeengte In- 70% (II), 50% (III) bzw. 15% (IV). Pro Jahr wer-
dikationen für die “Knochenszintigraphie”. Späte den ca. 324.000 “life-years lost” gezählt [77]. In den
Knochenmetastasen wurden beobachtet sowie ge- Stadien I–III ist die Therapie kurativ intendiert, im
legentlich auch “hot spots” im 99mTc-Kolloid bei Stadium IV wird nur noch Palliation angestrebt.
Lebermetastasen beschrieben [34]. Prognosedeterminanten sind Größe des Primär-
In Zukunft könnten 18F-FDG- und 18F- Fluorid- tumors, N-Status, histologische Differenzierung
PET die Skelettszintigraphie klassischer Art ablö- (G-Status, duktal/lobulär, invasiv/nichtinvasiv),
sen, wenn Voraussetzungen in der klinischen Praxis Rezeptorstatus (ER, PR), Onkogenstatus (c-erb, B-2,
realisiert werden. p-53, bcl-2, c-myc), CD44, k-67 (Proliferationsmar-
Östrogenrezeptoren und markiertes Tamoxi- ker), DNA Ploidiestatus.
fen [15, 66, 103] stagnieren auf experimentellem Präventive Priorität für die Erfassung von
Niveau zugunsten von 18F-FDG- und 18F- Fluo- isolierten, disseminierten Tumorzellen im Kno-
rid-PET, z. B. bei juxtaossären Weichteil- und chenmark von Brustkrebspatientinnen für Pro-
Knochenmetastasen. Die Östrogen-/Östradiol gnose und Nachweis von der “minimal residual
Rezeptorszintigraphie mit 18F-, 11C und 123I ist disease” (MRD) kommt unstreitig molekularbio-
studienbegrenzt [80]. logischen In-vitro-Methoden zu [35, 44, 63]. Der
PET in der Chemotherapiekontrolle des “local immunzytochemische Ansatz charakterisiert den
advanced breast cancer” (LABC) mit aufwändigen Phänotyp der Tumorzelle (Biologie, individuelle
quantitativen PET-Kinetik-Analysen sind sicher Prognose). Disseminierte Tumorzellen im Kno-
nicht praktikabel. chenmark (1–10 pro 10 6 mononukleäre Zellen)
In der noch nicht veröffentlichten Konzeptstra- werden über die rT-PCR (Reverse-Transkriptase-
tegie (National Cancer Policy Board), “Saving Polymerase-Kettenreak tion) als Codeterminanten
Womens Lives – Strategies for Improving Breast bewährter Tumormarker und Onkogene (CEA,
Cancer Detection and Diagnosis” 2004 [46, 73], wer- cerB2 etc.) als Vorstufen klinisch evidenter Meta-
den 7 Technologien behandelt, darunter auch – zum stasen erfasst.
Response-Monitoring – die PET [Ö 5.2]. Etwa ein Drittel der nodal negativen Mamma-
karzinome metastasiert im Verlauf, obwohl bei der
Primärdiagnose in den axillären Lymphknoten kei-
ne Tumorzelldissemination vorhanden war. Unseres
Mammakarzinome Erachtens disqualifizieren diese Erkenntnisse aber
nicht den PET- und PET-CT-Einsatz durch erfahrene
Diagnostiker [9, 31, 49].
Epidemiologie. Brustkrebs bleibt die bei weitem Die Abschätzung der Prognose metastatischer
häufigste maligne Erkrankung bei Frauen und die Mammakarzinome durch den Nachweis zirkulie-
zweithäufigste krebsassoziierte Todesursache nach render Tumorzellen ersetzt unserer Meinung nach
Lungenkrebs. In den USA hat Brustkrebs 2005 32% kein Ganzkörper-PET bzw. PET-CT. Da sie aber
aller neu auftretenden Krebserkrankungen ausge- Startsignal einer beginnenden Metastasierung sind,
macht, was rund 211.000 Betroffenen entspricht. genießen sie als Prognoseindikatoren ersten Ranges
Die Inzidenz steigt nach wie vor, wenn auch lang- hohe Priorität in der gynäkologischen Onkologie
samer als in den letzten Jahren, an, was einerseits [44].
Mammakarzinome 165165
Es gibt Ansätze, die in die Angiogenese des Tu- abgelöst, nicht dagegen FDG-PET in der knochen-
mors mit markierten Metalloproteinen (bzw. -asen), marksunabhängigen Tumordiagnostik und The-
Adhäsionsmolekülen, endothelialen Hormonen, rapieresponsekontrolle. 2 Die schon früh erkannte
Signaltransduktionsmolekülen eingreifen. Mikro- Bedeutung der funktionellen Knochenmarkszinti-
PET und Mikro-CT bzw. deren Fusion sind bei graphie [69] wird nicht in der Routinediagnostik
Kleintieren die Referenztechnologie. genutzt.
Technologisch vorrangig ist in der gynäkolo- MRT mit “contrast enhancement” (eMRT) unter-
gischen Praxis der Ultraschall (US), einen erfah- liegt Einflüssen der Kinetik, des Blutvolumens, der
renen Anwender vorausgesetzt [64]. Moderne Tech- Gefäßpermeabilität, der Mikrozirkulation und des
niken, wie die Echosignalamplifi kation, sind im Extrazellularraumvolumens 3, wie auch bei der PET
Stadium klinischer Erprobung. Mammographie andere Einflussfaktoren (vor allem Diabetes melli-
und US sollen Sensitivitäten bis zu 90% (Spezifität tus) einzukalkulieren sind [11].
98%) erreichen. Bei der ECR-Conference 2004 wurden (dyna-
mische) MRS-Techniken thematisiert: Ein Cholin-
Peak um oder größer als 2 als Malignomzeichen
wurde mit einer Sensitivität von 90% bewertet
CT und MRT (Spezifität 75% für MRT, 88% für MRS) [37, 38].
Einmütigkeit besteht darin, dass es nicht um
Gynäkologen stufen beide in den Rang fakultativer die beste Einzelmethode, sondern um deren best-
Zusatzuntersuchungen ein, die Magnetresonanz- mögliche Kombination mit jeweils anderen Unter-
spektroskopie befindet sich im Stadium der For- suchungen in einer individuell angepassten Dia-
schung [99]. Während die Bildfusion durch einen gnoseschiene geht.
kombinierten Tomographen (PET/CT) gelungen und
als Durchbruch anzusehen ist, ist die PET-MRT-Kom-
bination noch nicht anwendungsreif [71, 76, 94].
18F-Fluorid
Kollektivierte Studien mit einer Gesamtzahl von
4043 untersuchten axillären Lymphknoten berich-
ten über eine Sensitivität (Spezifität) von 79 (93)%, Beim Follow-up des Mammakarzinoms mittels 18F-
bei kritischer Würdigung unzugänglicher Mamma- Fluorid-PET wird die Sensitivität mit bis zu 98%
ria-interna Lymphknoten. angegeben, die Spezifität bis 95,2% [60]. Ob das
Studien zur Prognose bei invasiv wachsendem 1999 von der ASCO (American Society of Clini-
Mammakarzinom 1 und zur Untersuchung des axil- cal Oncology) proponierte “Minimalisten-Kon-
lären Lymphknotenstatus ALNS [108], als Entschei- zept”(“... data are insufficient to suggest the routine
dungshilfe für die Dissektion (ALND), sind in der use of bone scans”) in dieser summarischen Dik-
bildgebenden Diagnostik noch immer nicht gebüh- tion die einhellige Expertenmeinung wiedergibt,
rend berücksichtigt. ist zu diskutieren [39, 82].
MRT-Studien betreffen Stufendiagnostik, Posi-
tion und Parameterevaluation morphologisch und
dynamisch. Bei jüngeren Frauen, wie in der Meno-
pause (bei Hormonsubstitution), seien zyklus-/hor- SPECT
monabhängige Einflüsse zu beachten.
Für infi ltrative Karzinome ist die Sensitivität hö- Die SPECT mit 99mTc-MIBI oder -Tetrofosmin hat
her (95–100%; NPV =100%) als bei duktalen (80%). eine Zwischenposition errungen [Ö 5.5]. Erwar-
Zusammenfassend wird die Kernspintomographie tungsgemäß ist die Sensitivität stadienabhängig,
(MRT) in die Sekundärkategorie positioniert, aber
sie hat die Immunszintigraphie des Knochenmarkes 2
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Mammakarzinome 167167
zwischen 26% in T1a und 97% in T2 bei 420 Pati- Internaketten. Mit der SNS werden aber auch andere
entinnen [81]. Drainageorte lokalisiert: In 94 von 800 Patientinnen
Erfahrungsgemäß sind palpable Foki akkurater (11%) umfassten diese folgende Regionen [97]: late-
szintigraphierbar. Die Spezifität wurde akzeptabel ral in der Brust (n = 42), infraklavikulär (31), inter-
höher, die Zahl notwendiger Biopsien gesenkt. Der pektoral (15), medial in der Brust (10) und suprakla-
suboptimalen Auflösung der konventionellen An- vikulär (5). Sechzehn (= 15%) von 104 entfernten
gerkamera entgehen Läsionen unter 10 mm, axilläre Knoten waren metastastisch befallen. Ein atypisch
oder andere Mikrometastasen bleiben unerfasst. Ob gelegener SN war (sogar) der einzige tumorpositive
die Überlebenszeit dadurch beeinflusst wird, ist un- Knoten bei 9 (12%) von 78 Frauen.
klar. Heute ist der technologische Mindeststandard
eine hochauflösende (“breast-specific”) Gammaka-
mera unter Beachtung von Randbedingungen [81].
Eine State-of-the-art-Einschätzung auch geläu- Positronenemissionstomographie
figer Modalitäten findet man bei [9–11, 22–24, 29,
31, 40, 49, 51] 1. Nach Wahl bleiben in den USA 20% der Mamma-
karzinome durch die Mammographie unentdeckt,
andererseits sind 20% der mammographisch dia-
SPECT-Grenzen gnostizierten “Mammakarzinome” chirurgisch als
Fehldiagnose demaskiert worden [100, 102].
Konsens besteht, dass die Szintimammographie Erste PET-Studien wurden unseres Wissens ab
(99 mTcMIBI/Tetrofosmin-SPECT), die Peptid- oder 1985 veröffentlicht [50], vorerst rezeptorbasiert mit
die Immunszintigraphie die Genauigkeit der PET 11C markiert, ohne dass sich eine klinisch nutzbare
nicht erreichen, ebenso wenig wie die sog. Hybrid- Relevanz erwiesen hätte trotz konfirmativer Nach-
(Koinzidenz-)SPECT [6, 91], die nur bei größeren folgepublikationen. Später folgten dann Veröffent-
Läsionen, Rezidiven, oder Far-advanced-Stadien lichungen auf der Basis von 18F-FDG-PET [24, 26].
ersatzweise akzeptabel sind. Auf der experimentellen Ebene sind z. B. 18F-Thy-
Gewebsspezifische Einflussfaktoren relativieren midin und 124I-markierte monoklonale Antikörper
die früher offenbar überschätzte Rolle der 99mTc- zu nennen [5].
MIBI-Untersuchung. Neben dem Mammakarzinom sind auch andere
gynäkologische Entitäten untersucht worden, wie
das Ovarial- und Tubenkarzinom [Ö 5.7]. Reske
und Kozerke haben über 20 Studien mit 924 Pa-
Lymphabfluss-Sentinel-Node- tientinnen zusammengefasst. Die höchste Evi-
Szintigraphie (SNS) denzklasse (Ib) wurde dem N-Staging zuerkannt,
M-Staging und die Differentialdiagnostik benigne
Die Chancen der SNS werden im klinischen Alltag vs. maligne Prozesse erhielten ein Klasse-II-Prä-
nur wenigen Frauen zuteil, obwohl bereits ein um- dikat, Rezidivdiagnostik, Chemotherapie-Monito-
fangreicher Datenpool vorliegt [Ö 5.5]. ring und Prognose sogar nur Klasse III [77]. Mög-
Der okkult befallene Wächterlymphknoten (..“the licherweise sind diese Einstufungen inzwischen
hidden sentinel .., [90]) ist ein Studienobjekt, dem be- revisionsbedürftig.
reits früher im Rahmen der konventionellen Lymph-
szintigraphie Beachtung geschenkt wurde [62, 68, 70].
Prächirugisches Axillar-Staging
Drainage-Topik
Hauptanliegen der Gynäkologie an die bildgebende
Lymphonoduläre Metastasen des Mammakarzi- Diagnostik ist, ob ein axillärer Lymphknotenbe-
noms drainieren gewöhnlich in die Axillar- und fall erkennbar ist. Sie sollte auch frühe Stadien der
Mikrodissemination abbilden können. Seit Mitte
1 Pandit-Taskar N (2005) J Nucl Med 46:1842-1850 der 90er-Jahre liegen PET-Studien vor [1, 23].
168 5 Gynäkologie
Crippa [22] hat in einer kritischen Analyse darge- basierten Medizin [79] dürfte bisher nicht absehbare
stellt, welcher Stellenwert der FDG-PET im Zusam- Zeitintervalle in Anspruch nehmen, erst recht in der
menhang mit der axillären Lymphknotenbiopsie Synopsis des intermodalen Zeitalters.
bzw. der ALND (axilläre Lymphknotendissektion) Es gilt, die Subpopulation von Patientinnen zu
zukommt, wobei die ALND unabhängig davon der erfassen, die als Low-risk-Kollektiv eine ALND
Standard bleibt. Das Problem der Mikrometastasie- nicht benötigen, 75% der Frauen der Stadien I und
rung bleibt ungeklärt, eine durch PET adjustierte II sind betroffen. Palpation allein versagt in min-
verlängerte Lebenszeit ist bisher nicht bewiesen, destens einem Drittel. Die Quote falsch negativer
aber eben auch nicht für das Mammographie-Screen- PET-Befunde ist mit ca. 3% akzeptabel niedrig, nach
ing. Was die (noch nicht abgesicherte) PET-Entschei- konservativen Angaben beträgt die Sensitivität und
dungskompetenz beim ALND betrifft, gilt es derzeit, Spezifität immerhin 75% bzw. 90%. Muzinöse Kar-
dasjenige Patientinnenkollektiv herauszufi ltern, das zinome enthalten hypozelluläre Karzinomzellen mit
auf der “low-” bis “lowest-risk basis” keine ALND hypometabolem PET-Status [36; Ö 5.8].
benötigt, wobei einzuwenden ist, dass “low-metabo- Die Kosteneinsparung durch den Einsatz der PET
lic FDG users”(muzinöse Karzinome) nicht erfasst beträgt schätzungsweise 50 Mio. US $ (Medicare),
werden. Mikrometastasendetektion ist (und bleibt das sind 485 US $ je Patient oder 160 Mio. US $/1611
vermutlich auch in absehbarer Zeit) molekularbio- US $ pro Patient (private Kassen, “charges at typical
logischen In-vitro-Methoden vorbehalten 1. medical centers”) [67].
Die metabolische Tumorcharakterisierung [25] Eine unseres Wissens erste PET-Studie (1996) bei
von Tumorherden im Ganzkörperverfahren mit 124 Patienten mit 44 PET-positiven axillären Lymph-
Ausnahme einer etwaigen Hirnmetastasierung ist knoten eruierte eine Sensitivität von 100% (75% der
ein unübertroffenes PET-Privileg, ergänzbar durch tumornegativen Axillen waren PET-negativ) [96].
die Sentinel-node-Lymphabflussszintigraphie 2. Der Kontrovers wird diskutiert, ob FDG-PET-Pati-
axilläre Lymphknotenstatus ist das maßgebliche entinnen die axilläre Lymphknotendissektion bei
Prognostikum. fehlender FDG-Utilisation “mit letzter Sicherheit
Senologische Erkenntnisse belegen, dass die erspart, da ein mikroskopischer Befall der Lymph-
Prognose von der Zahl der befallenen axillären knoten nicht ausgeschlossen” sei [2–4].
Lymphknoten bestimmt wird, weshalb die axil-
läre Lymphknotendissektion (ALND) mit dem
operativen Eingriff kombiniert wird 3. Mindestens
10 Lymphknoten sollen entfernt und histologisch Extraaxilläre Metastasen
untersucht werden. Bei nichtinvasiven Tumoren ist
in nur 2% mit Metastasen zu rechnen. Relevanz er- Diese entwickeln sich eher bei Befall des inneren
langt dies durch die mit der ALND verbundenen (IQ) als äußeren Quadranten (AQ). Die UCLA-Stu-
Komplikationen (Erguss, Ödeme, neurologische die wies nach, dass IQ-Patientinnen 6-mal häufiger
Komplikationen, Schultergelenksdysfunktion, Voll- extraaxilläre PET-Befunde zeigten und 3-mal häu-
narkose, Klinikaufenthalt). Ungeachtet bestehender figer eine Risikoprogression boten, was die Staging-
Konfliktpotentiale ist der Wert der Ganzkörper-PET kompetenz der PET in ein neues Licht rückt [29].
hoch genug einzuschätzen, zumal in Verbindung mit
der Sentinel-Abflussszintigraphie und Biopsie [10,
23, 98]. Eine Abrundung nach Kriterien der evidenz-
Therapiekontrollen
1
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2
mit – zum Teil umstrittenem – Verzicht auf die ALND bei pie sind PET-Kontrollen informativ, wobei einfache,
Brustkrebs mit klinisch negativem N-Status (Mailänder- auf dem SUV basierende und aufwendige mathema-
Konzept: Veronesi [98]) tische Modelle (PATLAK-Analyse) verfügbar sind
3
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Mammakarzinome 169169
SKM-Evaluation vorgeschlagen: “simplified kinetic sein können. Es handelt sich um langsam wach-
method” zur Standardisierung quantitativ objekti- sende, subkutan gelegene Prozesse, die metabolisch
vierter Therapieresultate. Bereits rein qualitativ ist hyperaktiv sein können und dann die seit langem
ein Metabolic-flare-Phänomen als Hinweis auf eine diskutierte Transformation in Malignität als Prob-
Chemotherapieantwort beachtenswert [Ö 5.9]. lem stellen. Die Erstbeschreibung erfolgte 1906 [65;
Ö 5.11]. Die Immunszintigraphie hat auch hier bis-
her unerfüllte Erwartungen geweckt [6].
Knochenmetastasen, die nach dem (konventio- Das Mammakarzinom nimmt mit Abstand das
nellen) Planar-/SPECT-Scan unklar bleiben, können höchste Interesse der PET-Anwender unter den gy-
verifiziert werden, da die Bildgüte besser ist als mit näkologischen Malignomen ein. Ein Abriss anderer
der konventionellen Skelettszintigraphie oder regi- Entitäten folgt hier. Zur Artefaktproblematik s. [15,
onalem SPECT [Ö 5.12]. 17, 75, 85]
Bei breiter Anwendung der Sonographie (US) [64] ist Epidemiologie. In den USA wurden für 2005 22.220
eine höhere Anzahl falsch positiver Resultate impli- Neuerkrankungen und 16.210 Todesfälle beschrie-
ziert, die eine Kontrolle mit der MRT und FDG-PET ben. Dies sind 3% aller neu auftretenden Krebser-
erforderlich machen. krankungen bei Frauen, aber 6% der erwarteten
Allgemeinindikationen (MRT/Interferenzen zur krebsassoziierten Todesfälle. Zum Vergleich: für
PET): Brustkrebs wird ein Anteil von 32% an neu auftre-
– Patientinnen aus Hochrisikofamilien nach tenden Krebserkrankungen bei Frauen erwartet, er
vorheriger molekulargenetischer Unter- zeichnet aber “nur” für 15% der Todesfälle verant-
suchung, wortlich. Die Fünfjahresüberlebensrate betrug bei
– dichte Brüste, einer Erstdiagnose von 1995–2000 44%, die meist im
– CUP-Syndrom, fortgeschrittenen Stadium erfolgt. Die höchste Zahl
– präoperatives Lokal-Staging, an Neuerkrankungen findet sich in der Altersgruppe
– Multifokalität, zwischen 60 und 79 Jahren [Ö 5.13].
– Multizentrizität,
– Bilateralität.
Spezielle PET-Indikationen (mit Interferenzen zu
MRT; “Breast-PET”, beachte technische Beson-
derheiten):
Ovarielles Karzinom 171171
Ätiologie. Genetische Prädisposition: Im Wesent- lischen Verhalten mit klassifi zierten Proliferations-
lichen sind drei Syndrome phänotypisch defi niert: graden noch nicht vorhanden, aber mit Anstieg der
familiäres Mamma- und Ovarialkarzinom mit Publikationen bei gynäkologischen Malignomen
Mutationen in den Brustkrebsgenen BRCA1 und erwartet werden [Ö 5.14].
BRCA2, Die Anwendung von 11C-Methionin [56] ist
Ovarialkarzinome in Verbindung mit hereditären außerhalb von PET-Zentren nicht erschwinglich.
nichtpolypösen Kolonkarzinomen (HNPCC) mit Nach über 5-jährigen Erfahrungen in Zürich,
Mutationen in MLH1 und MSH2, Essen, Ulm mit mehreren tausend Patienten kann
Li-Fraumeni-Familien mit p53-Mutationen. eine positive Generalbilanz gezogen werden. In
Pittsburgh beläuft sich die Zahl der gynäkolo-
Andere Faktoren: Hier sind Nulliparität, Verzicht gischen Malignome auf über 200 Frauen mit Kar-
auf Kontrazeptiva, eine frühe Menarche und späte zinomen von Ovar, Zervix und Endometrium mit
Menopause zu nennen, für die ein erhöhtes Risiko, neu entdeckten Läsionen. In fast 2/3 der Fälle ergab
an einem ovariellen Karzinom zu erkranken, postu- sich ein Einfluss auf das Patientenmanagement, de-
liert oder nachgewiesen ist. ren systematische Analyse bei größeren Untersu-
Onkogene: Her-2/neu (Wachstumfaktorrezeptor, chungszahlen u. E. überprüfenswert ist. Das meint
s. auch EGF), p53-Suppressorgen (kodiert nukleäres verbesserte Diagnostik im Interesse eines “salvage
Phosphoprotein mit Mutanten (60% bei Kolonkar- treatment”, Kostenersparnis durch Vermeidung
zinom, Bronchialkarzinom). Eine p53-Overexpres- frustraner chirurgischer Eingriffe und Chemothe-
sion findet man in 50% bei Ovarialkarzinomen, rapiekontrolle zur Evaluation von Responder-Pa-
eine Konversion zwischen Suppression und Promo- tientinnen.
terfunktion wird diskutiert. CT und MRT hatten unzureichende Sicherheit ge-
boten mit einer Sensitivität/Spezifität von 47%/87%
(CT) bzw. einer Genauigkeit von 35% (für MRT) bei
Tumoren unter 2 cm.
Tumorarten Postoperativ kann eine PET-Indikation bestehen
zur Abklärung einer “residual disease”, Rezidiven,
Borderlinetumore (niedrig-maligne Potenz; Metastasen, wobei die CT ergänzt wird in der Beurtei-
Ploidiegrad der DNA-Flow-Zytometrie), lung der Tumorvitalität paraaortaler, pelviner Lymph-
epitheliales Ovarialkarzinom, knoten sowie von Tumorimplantaten in Serosa, Omen-
primär papilläre peritoneale Neoplasie. tum und Peritoneum. Bei entsprechender Aufklärung
ziehen Patientinnen u. U. die präliminare PET-Unter-
suchung einer Second-look-Operation vor [52].
Therapieplanung und Responsebeurteilung sind
Konventionelle Diagnostik (teil-)dominante PET-Ziele, vorrangig unter Beach-
tung klinischer Prämissen (Alter, Stadien, Komor-
Präoperativ werden bei Verdacht in der Regel zu- bidität). Da die Überlebenszeit von 70% (Stadium I)
gleich Tumormarker bestimmt (Ca-125), fakultativ auf 4% (Stadium IV) sinkt, ist diese Richtschnur
eine bildgebende Diagnostik veranlasst, meist CT ebenfalls kritisch vorgezeichnet.
[61]. MRT und FDG- PET werden bei unklaren Be- Physiologisch-spezifische PET-Artefakte sind bei
funden herangezogen. prämenopausalen Patientinnen zu beachten [16, 52,
54, 95, 105, 110, 111].
Menstruation und Ovulation mehr FDG auf als wäh- ungeeignet, bei entzündlichen Prozessen (Salpin-
rend der proliferativen und sekretorischen Phasen. goophoritis) sind falsch positive Befunde einzu-
Am geringsten war die Anreicherung in der Post- kalkulieren, außerdem ist mit nicht erkennbaren
menopause bei Hormonkarenz, die ebenso wenig mikroskopischen Foki von Residualtumoren zu
wie Kontrazeptiva mit erhöhter FDG-Utilisation as- rechnen, die klinisch unauffällig sind, aber intra-
soziiert war im Unterschied zu Oligomenorrhö und operativ nachgewiesen werden.
benignen Endometriumprozessen [57]. Fundierte Recherchen für PET/CT stehen aus be-
Post- und prämenopausal fand sich eine erhöhte züglich peritonealer Metastasen, Tubenkarzinomen,
FDG-Aufnahme im iuxtaponierten Endometrium bei desgleichen zum Wert bei Zervixkarzinomen, Endo-
normalem CT. Erhöht war der FDG-Uptake schließ- metrium- und Uterusmalignomen, für die der Über-
lich auch beim Ovarialkarzinom und bei präme- legenheitsnachweis gegenüber PET alone und kon-
nopausalen Frauen (ohne Tumor) in der mittleren ventioneller Diagnostik nicht erbracht ist [Ö 5.15].
Zyklusphase und bei 3 Frauen mit Oligomenorrhö.
Die PET-Spezifität war hoch (95%), die Sensitivität
niedrig (57%), der SUV trennte bei einem Wert um
7,9 benigne von malignen Prozessen. Peritonealkarzinomatose (pC)
Zervixkarzinom
PET-Diagnostik
Fallbeispiele
Patient 1
Abb. 5.1.2.
Koronale Schnitt-
bildserie PET/CT.
Darstellung einer
ca. 2,0 cm großen
Anreicherung
präsakral mit
malignomtypi-
schem Glukose-
metabolismus
Abb. 5.1.3.
Nachweis eines
malignomtypisch
mehrspeichern-
den Aszites
in Projektion
auf den linken
Mittelbauch
Abb. 5.1.4.
Koronale
Schnittbildserie
PET/CT mit
Nachweis eines
malignomtypisch
mehrspeichern-
den Aszites im
rechten Mittel-
bauch
176 5 Gynäkologie
Patient 3
Patient 4
Patient 5
Abb. 5.6.1. Die MIP-Darstellung zeigt eine weitgehend normale Aktivitätsverteilung, ohne dass die geringfügige Mehrspeicherung
im Bereich der Ovarialzyste rechts abgrenzbar wäre. Die transaxiale Schnittbildserie lässt den zystischen Prozess im rechten Unter-
bauch mit mäßiger Mehrspeicherung in der Randregion erkennen, wie auch die sagittale und koranale Schnittbildserie
Patient 7
Patient 8
Patient 9
Patient 10
Abb. 5.11.1. Zwei rechts paraaortal gelegene Lymphome in Abb. 5.11.2. Knochenmetastase im 12. BWK in koronaler
Höhe von L2 und L3 in einem koronalen PET/CT-Schnitt PET/CT-Schnittbildtechnik
Fallbeispiele 195195
Abb. 5.12.3. Volumenfile und Serie koronaler, sagittaler und transaxialer Schnittbilder. Das koronale Schnittbild
zeigt im Bereich der rechten Axilla und der rechten Thoraxwand, hier die Thoraxwand destruierend, einen
massiv mehrspeichernden hypermetabolen Prozess mit zentraler Minderspeicherung. Dieser Prozess ist auch
im sagittalen und koronalen Schnittbild deutlich, wobei der sagittale Schnitt die Nachbarschaft zum Silikon-
implantat deutlich macht
Abb. 5.12.4. Dargestellt ist eine transaxiale Schnittbildserie, aus der ein ausgedehnter zirkulärer Prozess im
Bereich der rechten Axilla deutlich wird. Auffällig ist auch die Destruktion im Bereich der rechten Thorax-
wand. Hier besteht eine Befunddiskrepanz zur Skelettszintigraphie, die in dieser Region nur einen dezenten
Herd zeigt
Fallbeispiele 199199
Abb. 5.13.2. MIP-Bild einer Teilkörperaufnahme in Bauchlage mit Abgrenzung eines Befundes in der rechten
Mamma thoraxwandnah
Abb. 5.13.4. Rechts axillärer Lymphknoten sowie Rezidivtumor im Bereich der rechten Mamma
Fallbeispiele 201201
Patient 14
Patient 15
Abb. 5.16.2. Intensive homogene Mehrspeicherung des linken Leberlappens, geringer ausgeprägt multilokulär auch des
rechten Leberlappens in einer transaxialen PET/CT-Schnittbildserie
Patient 17
Abb. 5.19.1. Koronale Schnittbildfolge der PET-Bilder mit Darstellung eines thoraxwandnahen Herdes rechts.
Des Weiteren Darstellung einer Mehrspeicherung im Sinne einer Metastase im rechten Leberlappen und
Darstellung einer Lungenmetastase rechts
Abb. 5.19.2. Lebermetastase im Segment V in transaxialer, sagittaler und koronaler Schnittführung sowie in
MIP-Darstellung
Fallbeispiele 211211
beginnende Osteolyse im Bereich der ventralen Schlussfolgerungen. Die in der onkologischen Vor-
Costa V rechts. Im Bereich von Segment 3 der rech- diagnostik nicht darstellbaren Malignomläsionen
ten Lunge malignomtypische Mehrspeicherung im zeigen sich in der PET/CT-Ganzkörperdiagnostik
Sinne eines verstärkt speichernden Rundherdes. im Bereich von Lungen, Leber und Knochen.
Schließlich Darstellung einer zart randsklerosierten
Herdläsion im Bereich des BWK 12 zentral, suspekt
auf das Vorliegen einer Knochenmetastase.
Abb. 5.19.3. Transaxiale Schnittbildfolge im Lungenfenster mit Darstellung eines pulmonalen Rundherdes,
der malignomtypisch im Segment 3 der rechten Lungen erscheint
Abb. 5.19.4.
Knochenmetas-
tase im 11. BWK
zentral ohne
ausgeprägten
osteolytischen
Befund in der
CT-Darstellung
212 5 Gynäkologie
Patient 20
Abb. 5.21.2a,b. Deutliche Befunderweiterung durch PET im Vergleich zur Skelettszintigraphie bei Auswertung der
coronalen und sagittalen Schnittbilder mit erheblich intensiverer Darstellung ossärer Läsionen.
216 5 Gynäkologie
218 5 Gynäkologie
Abb. 5.22.2. 6 Monate nach Erstvorstellung deutlicher Progress der ossären Metastasierung. Auffällig im Bereich auch der unteren
BWS und LWS sowie in der Beckenregion. Lediglich regredienter Glucosemetabolismus in HWS- und Iliosakralregion
Abb. 5.22.3. Befall der HWS bzw. oberen BWS und des Os
sacrums in der Erstuntersuchung
Fallbeispiele 219219
Abb. 5.22.4. Sagittale PET/CT-Schnittbildserie mit deutlichem Progress der Metastasierung im Bereich der LWS
Abb. 5.22.5. Knochenmetastase in der linken Clavicula sowie Lymphknotenmetastase in der linken Axilla
220 5 Gynäkologie
Patient 23
Abb. 5.24.2. Transaxiales Schnittbildserie mit Darstellung einer Metastase im Brustbein (Manubrium sterni)
Abb. 5.25.2. Transaxiale Schnittbildserie mit Darstellung einer großen Weichteilmetastase retrosternal sowie Abbildung des
Pleuraergusses rechtsseitig
Abb. 5.25.5. MIP-Darstellung sowie transaxiale, sagittale und koronale Schnittbildfolge. Zur Darstellung kommt eine
Metastase im 4. Wirbelkörper des Os sacrum
228 5 Gynäkologie
Patient 26
Patient 28
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Einleitung 239239
6 Urologie
I N H A LT
PET-Diagnostik
Blasenkarzinom
Sie liefert in metabolischer Ganzkörpertechnik eine
Vielzahl von Informationen, insbesondere mit dem
Hybridverfahren PET/CT. In PET-Zentren, denen Epidemiologie. In den USA ergaben sich für das
ein Zyklotron zur Verfügung steht, können auch Jahr 2005 ca. 63.210 Neuerkrankungen, wobei in
Untersuchungen mit 11C-markierten Verbindungen mehr als 2/3 der Fälle Männer betroffen waren, und
242 6 Urologie
13.180 Todesfälle. Das sind 7% (2%) der männlichen angestellt wurden für PET und PET/CT, MRT und
(weiblichen) Krebsinzidenz. In der männlichen Be- MRS, PSA-bezogen (freies, gebundenes PSA, “den-
völkerung ist es für 3% der krebsbedingten Todes- sitiy”, “velocity”), auch nicht im Grenzbereich der
fälle verantwortlich [Ö 6.5]. chemischen Daten und in der Therapiekontrolle
behandelter Knochenmetastasen. Das “metabolic
Therapie und Prognose Das “transitional cell carci- flare” 1 als Indikator einer positiven Therapieant-
noma” stellt die häufigste Pathologie. Therapeutisch wort für die metabolische Reduktion der Meta-
kommen die transurethrale Chirurgie, die Zystek- stasenaktivität wird in der Therapiestrategie kaum
tomie, Radiotherapie und (intravesikale) Chemo- berücksichtigt.
therapie in Betracht. Ebensowenig zur Kenntnis genommen werden
Die Prognose ist abhängig von Invasivität, Diffe- Ergebnisse moderner Radiopharmazie und PET-
renzierung von regionalem Lymphknotenbefall und Techniken [30, 87].
Fernmetastasierung, die Fünfjahresüberlebenszeit
für superfizielle Prozesse beträgt ca. 90%, für inva- Epidemiologie. Das Adenokarzinom der Prostata
sive Stadien nur ca. 60%. Die PET-Sensitivität ist mit zählt zu den häufigsten neoplastischen Erkran-
67% niedrig (Spezifität um 86%), je nach Studienkol- kungen in der männlichen Bevölkerung. In den
lektiv und Stadiendifferenzierung [Ö 6.6]. USA wurden für 2005 232.000 Neuerkrankungen
erwartet, was 33% aller neu aufgetretenen Krebser-
krankungen ausmacht. Nach Lungenkrebs steht
das Prostatakarzinom an zweiter Stelle der durch
Stellenwert der PET Krebs verursachten Todesfälle bei Männern. Die In-
zidenz steigt, wenn auch langsamer, nach wie vor,
Der urologische Standard verweist die Radiologie vermutlich vor allem durch die breite Anwendung
und die Nuklearmedizin in eine Randposition. Mit des PSA-(Prostata-spezifisches Antigen-) basierten
PET und PET/CT sind nur wenige Studien verfügbar. Screenings, allerdings werden 90% aller Erstdiag-
Eine klinische Abgrenzung wäre daher verfrüht. nosen in einem lokalen oder regional begrenzten
Informativ sind Studien zur regionären/pelvinen Stadium gemacht werden, in denen die Fünfjah-
Lymphknoteninvolvierung. Haupthindernis ist die resüberlebensrate nahezu 100% beträgt. Dennoch
physiologische Akkumulation bzw. Exkretion aller werden für dieses Jahr 30.350 Todesfälle durch das
bisher geprüfter PET-Metabolika, die auch nach Di- Prostatakarzinom erwartet [Ö 6.8].
uretikagabe keine letzte Sicherheit bietet, ebenso we- Durch die demographischen Veränderungen in
nig wie der Schwankungsbereich der SUV-Werte. der Altersstruktur mit einem immer größer wer-
Relative PET-Indikationen sind: denden Anteil älterer Menschen wird die Bedeutung
primär-nodales Staging, des Prostatakarzinoms in den nächsten Jahren noch
Systemmetastasierung, zunehmen.
Staging-Korrektur,
Rezidive, Ätiologie. Lange bekannt ist der Einfluss des Testos-
Therapieänderung. terons, das in Hoden und Nebennieren produziert
wird, außerdem Ernährung, Umweltfaktoren und
genetische Determinanten [14], Alkoholgenuss und
Selenmangel. Die wichtigste “Prävention” sind re-
Prostatakarzinom gelmäßige Vorsorgeuntersuchungen [89].
So genannte epigenetische Veränderungen (DNA-
Hypermethylierung der Promotorregion des Genoms
Einleitung [3], Arzneimittel zur Steuerung der DNA-Methylie-
rung, Selen zur Stimulation der DNA-Methyltrans-
WHO-, UICC-Klassifi kation, und Grading (Gleason) ferase und Suszeptibilitätsgene sind Themen aktu-
haben die Nuklearmedizin (zunächst) in eine Au- eller Forschung.
ßenseiterposition gedrängt, wobei erforderliche
Multiparameter- und Multimodalvergleiche nicht 1
Coleman RE, Mashiter G, Whitaker KB et al (1988) J Nucl
Med 29:1354-1359
Prostatakarzinom 243243
Die Rolle der Androgenrezeptoren ist bei hor- Organüberschreitende Prostatakarzinome wer-
monrefraktärem Prostatakarzinom mit 11C-und 18F- den in 15–60% durch PSA-Spiegel-Anstieg signa-
PET-Tracern unzureichend erschlossen [69]. lisiert 1. Nach radikaler Prostatektomie sollte der
PSA-Wert bei 0 liegen [11].
Perkutane 3-D-Strahlentherapie (60–70 Gy) senkt
den PSA-Wert in 30–70% in den Nullbereich. Multi-
Diagnostik modale Ergebnisvergleiche mit PET und PET-CT ste-
hen aus. PET-Kontrollen nach Brachytherapie sind
Primärtumor uns nicht bekannt. Der PSA-Spiegel bleibt dennoch
eine der Dominanten der Therapieentscheidungen,
Meist wird der Verdacht auf ein Prostatakarzinom auch bei der präziseren Zielvolumendokumenta-
durch einen pathologischen Palpationsbefund bei der tion mittels molekularem PET in konformaler 3-D-
digitalen rektalen Untersuchung (DRU) oder einen Strahlentherapie [97].
erhöhten PSA-Wert gestellt. DRU und PSA-Bestim-
mung sind auch die wesentlichen Bestandteile einer Studienscreening mit PSA. Die PCPT-Studie (Pros-
Früherkennungsuntersuchung. Die Wahrschein- tata Cancer Prevention Trial) bei 18.882 Männern
lichkeit, ein Prostatakarzinom zu entdecken, liegt (NEJM 2004) lieferte folgende Informationen bei
bei PSA-Werten <4 ng/ml bei 10%, zwischen 4 und Patienten mit PSA-Spiegeln (=/<) 4,0 ng/ml: Die
10 ng/ml bei 25% und bei einer Serumkonzentration Diagnose stand bei 15% mit bioptischer Verifi-
>10 ng/ml bei bis zu 50% der untersuchten Män- zierung, der Gleason-Index war 7 oder höher. Die
ner. Die weiterführende Diagnostik besteht in der schon früher vermutete Relativierung der PSA-Be-
Stanzbiopsie unter sonographischer Kontrolle, als stimmung hat sich damit bestätigt [15, 38, 80, 91,
Grenzwert gilt in Deutschland derzeit ein PSA-Wert 104, 105], auch umgekehrt: bei erhöhtem PSA und
von über 4 ng/ml. Bei unklaren bzw. kontrollbedürf- negativer sonographisch gesteuerter Sextantenbiop-
tigen Befunden wird eine Rebiopsie nach 6 Monaten sie [8; Ö 6.8].
empfohlen (AWMF-Leitlinien, Leitlinien der Deut- Auf europäischer Basis (ERSPC) wurde ermittelt,
schen Urologen, Register Nr.: 043/036). Gegebenen- dass 2/3 der Männer mit erhöhtem Spiegel keine
falls kann auch ein transrektaler Ultraschall (TRUS) Karzinommanifestation erleben werden [75].
durchgeführt werden. Berücksichtigt werden sollten
Fakten, die mit der MRT in endorektaler Technik, Gleason-Index. Der Gleason-Index wird abgeleitet
ergänzt mit MRS, anatometabolische Erkenntnisse vom Differenzierungsgrad der entarteten Drüse und
zur früheren Diagnostik des Kapseldurchbruchs er- von deren Wachstumsprofi l. Er steht in Relation zum
bracht haben [8, 26]. klinischen Stadium. Der Bereich des Index umfasst
2–10. Jenseits der Richtlinien der Deutschen Gesell-
Diagnostischer Wert der PSA-Bestimmung. Bei schaft für Urologie wird (wieder) diskutiert, ob und
aller Wertschätzung von PSA bleibt zu bedenken, wie bei Gleason-Indices zwischen 2 und 4 (Gruppe I)
dass dieser Test einen PPV (positive predictive und 5–7 (Gruppe 2) die interventionelle Strategie
value = positiv prädiktiver Wert) von 17–20% auf- differenziert werden kann/soll [1, 37]. Diese Frage
weist. Unter Bezug auf die S3-Leitlinie (AWMF- könnte unter Einschluss moderner PET-Marker (18F-
Leitlinien, Leitlinien der Deutschen Urologen, Re- Cholin) mit urologisch relevanten Laborparametern
gister Nr.: 043/036) fordern Urologen Kontrolle und (Gesamt-PSA, freies PSA, PSAD, PSAV) erweiterte
Ausschluss (prä-)analytischer Fehlerquellen sowie Informationen vermitteln.
Aufklärung und Einwilligung des Patienten zur
Durchführung eines PSA-Tests [73]. Es sei nicht ge- PSA-Grenzwertproblematik. Akzeptiert ist der
rechtfertigt, eine PSA-Bestimmung routinemäßig obere Grenzwert des PSA-Spiegels von 4,0 ng/ml
vorzunehmen. Dennoch ist ein Wert über 4 ng/ml (nach radikaler Prostatektomie von 0,0), diskutier-
ernst zu nehmen (s. oben). Die Angaben über kli- bar die sog. Graubereiche (bis 10,0 ng/ml und be-
nisch manifeste Prostatamalignome bei normalem sonders zwischen 10 und 20 ng/ml), deren Wertig-
PSA schwanken immerhin zwischen 13 und 20%
[10]. 1
Altersspezifisch, bis ca. 6 ng/ml bei 80-Jährigen noch normal
244 6 Urologie
keit für Strategieänderungen der Beurteilung durch Fachgremien folgen, aber auch potentielle Reform-
den Urologen unterliegt, integriert in die klinische konzepte kritisch verfolgen.
Gesamtsituation und daher erforderlichenfalls im
interdisziplinären Konsens. Kontra PSA. Auch wenn das PSA als akzeptierter
Unter 400 Patienten zeigte sich bei PSA-Spiegeln Indikator gilt, bleiben die Schwächen fehlender ana-
unter 20 ng/ml ein NPV (negative predictive value = tomischer, funktioneller, metabolischer und mole-
negativ prädiktiver Wert) von 87%. Steigt der PSA kularer Bildgebung offenkundig. Erhöhte PSA-Werte
über 100, sinkt der PPV auf 80% [15]: Lokales Tumor- sind eben nicht malignomspezifisch, bedeuten nicht
stadium und Grading beeinflussen die Werte. Auch unbedingt Krebs. Frustrane Kostenlawinen werden
dieses Defizit öffnet ein diagnostisches Fenster für begünstigt, die unserer Meinung nach durch PET
PET und für PET/CT. eingrenzbar wären, bereits belegt für die Diagnostik
Verunsichert bleibt der Patient durch differente pulmonaler Solitärknoten (PLUS-Studie [108, 109]).
Angaben von Grenzwerten als Konsequenzen un-
terschiedlich angewandter Methoden: PSA-Werte PET/CT und PSA. Bei PSA-Werten über 6,0 ng/ml
verschiedener Methoden sind nicht vergleichbar und/oder einer Verdoppelung der PSAV soll nach
(s. auch AWMF-Leitlinie “PSA-Bestimmung” und vorläufigen Erstdaten mit 18F-Cholin-PET/CT ein
ERSCP-Studie 1. Informationsgewinn erzielt werden. Tumoren unter
Im Rahmen von anderen Studienprotokollen er- 5 mm entgehen der PET-Diagnostik. Der Ausschluss
gab sich folgendes Bild: Bei einem Cut-off des PSA einer Prostatitis bleibt problematisch. Ob rezente
von 20,0 ng/ml war der NPV 100%, dar PPV nur Peptide (DUP-1) oder 18F-FLT (Fluorthymidin =
47% [72], was ohne Integration weiterer Kenndaten Surrogat der DNA-Synthese), eventuell über modifi-
an Relevanz einbüßt. zierte PET-Quantifizierung (s. “total lesion index”),
Therapeutisch wird eine klare Position in Ulm daran etwas ändern, bleibt abzuwarten.
bezogen: “Die permanente Brachytherapie des lokal
begrenzten Prostatakarzinoms (PSA unter 10 ng/ml,
Gleason unter 7, T1–2b) ist eine der radikalen Prosta- Präoperative Diagnostik
tektomie gleichwertige Therapieoption” [9, 10].
Vor Operation oder Strahlentherapie kann eine pel-
Pro PSA. Die Vorteile von PSA überwiegen die vine Lymphadenektomie zur Erhebung des N-Status
Nachteile bei weitem [34]. Mehr Karzinome wurden durchgeführt werden. In nicht eindeutigen Fällen
entdeckt als mit der digitalen rektalen Palpation. wird eine Magnetresonanztomographie (MRT) mit
Ungeklärt ist, ob PSA die Mortalitätsrate senkt. Be- Endorektalspule ohne Kontrastmittelgabe empfoh-
nigne und entzündliche Prozesse können mit er- len, bei einem PSA-Wert von >10 ng/ml eine Skelett-
höhten PSA-Spiegeln assoziiert sein. Der Einfluss szintigraphie, bei >50 ng/ml eine CT oder MRT
von Präanalytik und Analytik involviert eine Reihe der Wirbelsäule (AWMF-Leitlinien, Leitlinien der
von Störfaktoren: Verschiedene Antikörper, Testbe- Deutschen Röntgengesellschaft zur bildgebenden
stecke, Kalibrierung der Messverfahren, altersbezo- Diagnostik, Register-Nr.: 039/075).
gene Normwerte, Manipulationen an der Prostata,
unterschiedliche Grenzwerte – je nach verwende-
ter Methode. Es werden ca. 30 Einflussgrößen be- Verlaufskontrolle nach Prostatektomie
nannt. und Strahlentherapie
Die etablierte Screening-Option bleibt – bei al-
len Einwänden – weltweit bestätigt erhalten [107]. Diese erfolgt zunächst mittels PSA-Bestimmung und
Selbst wenn bei 67.214 Männern nur um 3,5% ein DRU, bei ansteigendendem Befund zusätzlich durch
über 4,0 ng/ml erhöhter PSA-Spiegel bestimmt wur- TRUS und ggf. einer MRT des kleinen Beckens. Bei
de, ist das Screening urologisch gut begründbar: “... sehr hohen PSA-Werten soll eine CT des Abdomens
PSA-testing is useful for detection”. Patienten und und Beckens sowie eine Skelettszintigraphie und ein
Ärzte sollten den Empfehlungen der urologischen Röntgenthorax zum Ausschluss von Fernmetasta-
sen erfolgen. Nach Strahlentherapie kommt davon
1 Schroeder F (1997) The European randomized study of abweichend außerdem eine TRUS-gestützte Biopsie
screening prostate cancer (ERSCP) Br J Radiol 79:68–71 infrage (AWMF-Leitlinien, Leitlinien der Deutschen
Prostatakarzinom 245245
Immunszintigraphien
Stellenwert einzelner
bildgebender Verfahren Früheren Studien mit markierten monoklonalen
Antikörpern war kein Erfolg beschieden [4, 39, 46,
Knochenszintigraphie 66, 88]. Herausragend ist die US-amerikanische
Multicenterstudie mit über 2000 Fällen: Pelvine
2004 wurde der Nuklearmedizin in der bildgebenden und extrapelvine Metastasen wurden auch bei nied-
Diagnostik des Prostatakarzinoms eine noch nach- rigeren Gleason-Indices nachweisbar [103].
246 6 Urologie
Nach nicht kompletter Prostatektomie wurde als die DRU (33/67%) und TRUS (33/57%). Bei ex-
zur Prognose, neben PSA, der 111In-markierte mo- trakapsulärer Extension des Tumors hat MRT einen
noklonale Antikörper als hilfreich bezeichnet 1. “incremental value”. Das Verfahren ist aber bislang
Die Methode hat jedoch noch keinen Eingang in nicht ubiquitär praxisrelevant.
die Klinik gefunden. Ein Fusionsbild (Immunszin- Die endorektale Technik hat die bildgebende Re-
tigramm/MRT) wurde zu einem vielzitierten High- zidivdiagnostik begünstigt. In der Therapiekontrol-
light [Ö 6.10]. Ziel ist es, das Patientenkollektiv zu le (z. B. nach Kryoablation) bleibt die Unsicherheit,
identifizieren, dem eine diagnostische Lymphkno- ob bei fehlendem Gadolinium-Enhancement 6 Mo-
tendissektion erspart werden kann [16]. Verfah- nate nach Prostatektomie vitales oder avitales Rest-
renshinweise geben die Leitlinien der Deutschen gewebe vorliegt [8, 27].
Gesellschaft für Urologie. Lymphotrope, superparamagnetische Nanoparti-
kel werden zur Verifikation von Lymphknotenmeta-
Radiopeptidrezeptordiagnostik. Hoffnungen wer- stasen erprobt, wenn Lymphknoten Anschluss an den
den auf die Radiopeptidrezeptordiagnostik (68-Ga- interstitiellen Lymphtransport gewonnen haben. Die
Dotabom= Bombesin-Analog) und -therapie gesetzt, H-MRS (Protonenresonanzspektroskopie) zielt auf
die bei PSA-Spiegeln von 7–24 ng/ml erprobt wurden die Darstellung der “transitional zone” des Prostata-
(kleinster nachgewiesener Tumor 5 mm) [100]. karzinoms ab, 19F auf Stoffwechselstudien [Ö 6.12].
Die molekulargenetische Diagnostik mit PET und
konsekutiver Gentherapie ist im experimentellen Sta-
dium untersucht [2, 86]. Die Selbstmordgentherapie PET und MRT
(“suicide gene therapy”) ist ein hervorragendes Bei-
spiel für die Zukunftschancen von Immun-PET bei Wenn sich weiter bestätigen lässt, dass ein (begin-
Prostatakarzinomen. Einen anderen Weg beim me- nender) Kapseldurchbruch mit MRT rechtzeitig er-
tastasierten Prostatakarzinom beschreitet die Ver- kannt oder ein organbegrenzter Prozess gesichert
wendung von monoklonalen Antikörpern gegen die werden kann, dürfte eine adjuvante PET-Rolle neu
extrazelluläre Domäne von PSMA. zu recherchieren sein.
Im intermodalen Vergleich einer, allerdings auf
20 Patienten limitierten Studie schnitt 11C-Cholin
In-vitro-Molekularmarker besser ab (Detektion der Primärtumoren in 100%)
als MRT und Magnetresonanzspektroskopie (MRS)
Zu erwähnen sind auch DNA-Mikroassays, Gen-Chips, (60/65%) bei allerdings geringer Korrelation von
Triple-novel-Imaging (Fluoreszenz, Biolumineszenz, maximalem SUV (“standardized uptake value”)
“gene-PET reporter”), “gene and reporter probe” – das und PSA-Spiegeln [116].
p53-Tumorsuppressorgen [74] –, Verfahren, die in Zu- Rezeptor-PET (FDHT), und molekulare In-
kunft an Bedeutung gewinnen werden [Ö 6.11]. vitro-/In-vivo-Methoden (“gene-PET”) dürften
ebenfalls an Bedeutung gewinnen [68, 118].
Magnetresonanztomographie und
Magnetresonanzspektroskopie Wie ist PET präzisierbar?
Expertenzentren in den USA messen der MRT (und Wenn man optimistischen Angaben traut (PPV bis
MRS) beim Prostatakarzinom eine maßgeblich ad- zu 98%), bedürfte es keiner weiteren bildgebenden
juvante Rolle zu [22, 54, 94]: bei postoperativem Diagnostik. Aber bereits die bimodale Kombination
PSA-Anstieg, mit der 3D-MRS auch metabolisch (PET/CT) hat gezeigt, dass Erweiterungen dem Ver-
zur Lokalisations- und Penetrationsdeterminie- fahren außerordentlich förderlich sind.
rung. Die Therapiestratifi kation kann so modifi- Das Prostatakarzinom ist gekennzeichnet durch
ziert werden. In einer retrospektiven Analyse bot morphologische Heterogenität, Multifokalität und
die MRT eine höhere Sensitivität (83%, PPV 50%) Genominstabilität. Die Zukunft gehört wohl nach
individueller, patientenbezogener Entscheidung
1
Thomas CT, Bradshaw PT, Pollock BH et al (2003) J Clin u. U. unterschiedlichen, subtypenspezifischen Stoff-
Oncol 21:1715–1721 wechselmarkern (Kurzfassung [50]).
Prostatakarzinom 247247
Die Quantifizierung mittels SUV entspricht dem takarzinomen, u. a. aus Aachen [30, 49, 102] haben
niedrigsten Level. Andererseits sind aufwendige andere Gruppen FDG als wertlos bezeichnet [48].
Methoden (z. B. Kompartimentanalysen-PATLAK) Relative Indikationen für FDG-PET sind:
in der Routine nicht praktikabel. In der Metasta- aggressiv wachsendes Prostatakarzinom – Lo-
sendiagnostik ist der Weichteilsektor mit PET (PET/ kalrezidive, Metastasen,
CT) subtiler zu beurteilen als der Knochenstatus. “far advanced stages” (Sloan Kettering Cancer
18F-Fluorid ist – bereits vor 30 Jahren beschrieben
Institute, New York [67]): “total lesion index”=
– der Knochenmarker, der sich überragend in Qua- Summe aller metabolisch aktiven Läsionen,
lität und Sicherheit erwiesen hat. Kombiniert man Therapiekontrollen,
die Vorzüge multimodaler Verfahren, können Spe- hormonresistente Knochenmetastasen reichern
zifität, Sensitivität und In-vitro-Frühdiagnostik das in 20% FDG an [117],
Informationspotential weiter optimieren. Kontrollen der (Anti-)Androgentherapie (-depri-
Die in Freiburg vorgeschlagene Kombinations- vation) [83] 1,
technik (FDG/Fluorid) bedarf einer Studienexplo- Prognose [84].
ration auf Multicenterbasis [47] zur Evaluation der
11C-Acetat-PET. Lokalrezidive und Läsionen wur-
Differenzierbarkeit von Weichteil- und iuxtapo-
nierten Knochenmetastasen. den in 83% festgestellt, Knochenmetastasen in 100%
Ineffizient blieben Studien mit 11C, 18F-markier- (Spezifität 50%). Primarien und N-Staging sind als
ten Fluoroputreszinen [55, 71]. Mehrere Teams set- Präferenzen genannt, immer unter Einbezug eines
zen auf das “multimetabolic PET imaging”, da es PSA-Anstiegs [35, 62, 63, 82, 85]. Falsch positives
(auch) beim Prostatakarzinom Tumore gibt, die z. B. Acetat-PET bei Prostatitiden und Hyperplasien sind
die Utilisation von 11C-Methionin präferieren, ande- zu berücksichtigen. Das Für und Wider der Anwen-
re 18F-FDG (so genanntes PET-only-Kollektiv) oder dung beherrscht die Diskussionen.
18F-Dihydrotestosteron [68]. Aufschlussreich wäre
11C-Cholin, 18F-Cholin.
ein Vergleichsstudie zwischen multimetabolischem Der Metabolit Phosphoryl-
PET und MRS. cholin ist in den Zellen der meisten Tumore in stark
Nunez et al. [81] analysierten differente PET- erhöhtem Maße nachweisbar aufgrund einer hohen
Metabolika, einschließlich 11C-Methionin: 20% der Aktivität der Cholinkinase. Damit wird die Tumor-
hormonresistenten Prostatakarzinome sind als PET- zelle befähigt, Cholin zu retinieren, in einem dem
only (FDG-positiv) klassifi zierbar [117]. FDG-analogen Trapping-Mechanismus, aber mit
18F-Dihydrostestosteron (FDHT) und Thymidin-
spezifisch differenter Enzymreaktion. Phosphati-
derivate bei Androgen- (un)abhängigen Prostata- dylcholin wird in der Tumorzellmembran inkorpo-
karzinomen gehören zu den erst in Anfängen ex- riert in Abhängigkeit von der Duplikationsrate des
plorierten Verbindungen. Tumors.
11C-Cholin zeichnet sich durch seine Kinetik und
Dosimetriestudien sind vor klinischer Erprobung
neuer Radiopharmazeutika seit jeher Vorausset- relativ einfache Herstellung aus und weist praktisch
zung. Für F-FDHT wurde bei einer maximal verab- keine Anreicherung in den ableitenden Harnwegen
reichten Aktivität von 331 MBq: 5 cGy/(0,0151 cGy/ auf. De Jong et. al. zeigten [23], dass 11C-Cholin sen-
MBq) eruiert [118]. sitiv und genau ist beim präoperativen Staging der
Therapeutische Ansätze werden recherchiert über pelvinen Lymphknoten [Ö 6.13]. Ein Vorteil von 18F-
eine Radiojodidtherapie unter Vermittlung des hNIS Fluorocholin wiederum ist die längere Halbwertzeit
(“human natriumiodid symporter”), [Ö 6.14].
Cholin als Teilmetabolit des Phospholipid-Mem-
branstoffwechsel wurde auch auf seine Eignung
PET-Marker für (andere) onkologische PET-Untersuchungen ge-
testet [40, 41]. Strahlenhygienische Präferenz wird
18F-FDG-PET. Routinediagnostik mit 11C-Verbin- 11C-Cholin zuerkannt [Ö 6.15]. Ein hoher Uptake in
dungen (veröffentlichte Pilotstudien seit 1985 [51, Prostatakarzinomen konnte für Fluoromethylcholin
76, 113]) ist in Praxen und Kliniken ohne Zyklotron
aufgrund der kurzen Halbwertzeit nicht machbar. 1 Nach Androgenablation wird die FDG-Utilisation in den Pri-
Nach ersten Berichten über FDG-PET bei Prosta- märtrumoren und Metastasen supprimiert.
248 6 Urologie
nachgewiesen werden [Ö 6.16], ebenso für Fluoro- Zielvolumen der Radiotherapie definiert wird
ethylcholin und 11C-Cholin. In der Studie mit freiem oder auf Lymphabflusswege erweitert,
18F-Fluoroethylcholin wurde ein gewisser Vorteil in
– die Darmaktivität variiert zwischen den
der Bildqualität gegenüber 11C-Cholin festgestellt Patienten, nicht bei beiden Tracern,
[Ö 6.17]. Ein weiterer, praktischer Vorteil ist die län- – Lymphknoten unter 5 mm können nicht sicher
gere Halbwertzeit, wohingegen 11C-Cholin bei sehr detektiert werden wie auch mikroskopischer
schneller Anflutung nach kurzer Zeit hohe SUVs Befall,
erreicht und sich praktisch nicht in der Harnblase – Detektion osteoblastischer Metastasen
anreichert. Für das präoperative Staging pelviner (18F-Fluorid),
Lymphknoten konnte für 11C-Cholin an 67 Patienten – normale Prostata und BPH, auch Prostatitiden,
eine Sensitivität von 80%, eine Spezifität von 96% reichern Acetat an,
und eine diagnostische Genauigkeit von 93% gezeigt – Lokalrezidive sind lokalisierbar [13, 57, 62, 82],
werden [Ö 6.18]. es fehlen validierte Studienergebnisse für die
PET-Analysen bei 77 Patienten mit Lokalrezidiven gesicherte Unterscheidbarkeit von Prostatitis
und erhöhten PSA-Spiegeln korrelierten mit nega- und kleinem Karzinom.
tiven Ergebnissen zur konventionellen Diagnostik.
Die Bologna-PET/CT-Daten erbrachten 39-mal nega- Rezeptor-PET. Einsichten in die Rezeptorkinetik
tive, 38-mal positive Ergebnisse, bei 13 von 38 Pati- vermittelt PET in ersten klinisch-experimentellen
enten pathologische Knochenszintigramme, in 49% Studien nach Androgenablation. Hier wie bei ag-
pelvine, iliakale und lumboaortale Metastasen, so gressiven Verlaufsformen des Prostatakarzinoms
dass eine additive Wertigkeit von PET/CT sowohl kann 18F-FDHT den Therapieverlauf näher charak-
bei Lokalrezidiven als auch bei Fernmetastasen fest- terisieren.
gestellt wurde [31]. New Yorker Daten zeigen, dass zwischen 4 Wo-
In Ulm wurden bei 116 Patienten alle Rezidive chen und 5 Monaten nach Androgentherapie Andro-
aufgedeckt, auch bei PSA-Progress nach Brachy- genrezeptoren (18F-FDHT) konkordant zu CT und
therapie mit 125I [77]. Für den Strahlentherapeuten PSA-Abfall ein metabolisches Signal erfolgreicher
relevant scheint die PET-basierte Kontrolle des Ein- Androgenablation abbilden [68].
bezugs der Prostatabasis in die Bestrahlungspla-
nung.
18F-Cholin PET/CT Studienresultate (vorgestellt Bedeutung der PET/CT
anlässlich der Baseler Tagung, 2005):
PSA-Werte über 6 oder (“doubling time” = Diese Schlüsseltechnologie 1 vereint eine nuklearme-
PSAV) sind PET-positiv, dizinisch-radiologische Doppelstrategie als Ersatz
positive PET/CT auch bei PSA-Werten unter für die zuvor erforderliche sukzedane intermodale
5 ng/ml möglich, Koregistrierung von PET und CT und die zeitauf-
Prostatitis und benigne Prostatahypertrophie wendige Manipulation der nachträglichen Fusions-
(BPH) können falsch positive Resultate ergeben, technik. Der Patientendurchsatz ist damit um 25%
weshalb auch die Kombination 11C-Cholin und maximierbar und präzisierbarer, zumal unter Hin-
MRS in anderen Protokollen angewandt wird. zunahme neuerer Techniken der Navigation [Ö 6.19].
Lokalrezidive, Lymphknotenbefall und Knochenbe-
Cholin kann besser als FDG einen langsam wach- teiligung werden für PET/CT mit 18F-Fluorocholin als
senden Tumor in möglicherweise früherem Stadium aussichtsreiche Indikationen angesehen [96].
erfassen: PET/CT-gestützte Untersuchungen
Primärtumorbeurteilung: steigern die Patientenkapazität,
– präoperatives Staging pelviner Lymphknoten reduzieren falsch positive und falsch negative
bei Tumordurchmesser unter 1,5 cm, Resultate,
– als supplementärer Indikator zu Ultraschall
und MRT vor Prostatabiopsie [23, 41, 40, 61]. 1
Bockisch A et al (2006) PET/CT-Evolution oder Revolution in
Probleme, die Acetat und Cholin teilen:
der onkologischen Diagnostik? Dtsch Ärztebl 103(5):A249-
– Entscheidung, ob die Prostataloge allein als 254
Keimzelltumoren 249249
ersparen dem Patienten die Redundanz von statt auf der sicher informativeren synoptischen
Doppeluntersuchungen, (Studien-)Basis.
verkürzen den Zeitablauf für Patient und Arzt, Zu involvieren sind In-vitro-Methoden der Mole-
sind kosteneffektiv. kularbiologie (wie Signaltransduktionshemmer –
Weitere Präferenzen aus ärztlicher Sicht sind: EGF-Rezeptoren), Metallproteinasehemmer und
Lokalisation molekularer Funktionsstörungen, Angiogenesehemmer.
verbesserte Unterscheidung grenzwertig nor- Diagnostische und therapeutische Studien sind
maler Befunde der intermodalen bildgebenden intensiver zu koordinieren im Sinne einer “Thera-
Diagnostik, nostik”, wofür die Gen/Genom/Proteom-For-
Änderung von Stadium und Behandlung, je schung beispielgebend ist [45; Ö 6.20]
nach Krebsart in mindestens 20–30%, PET und PET/CT müssen stadienadäquat klas-
präzisere Kontrollen der Therapieantwort, sifiziert und auf Multicenterebene zusammenge-
Unterstützung der Diagnostik von Primärtu- führt werden, um gültige Klassifizierungs- und
moren bei Metastasen unbekannter Herkunft Indikationsschemata zu aktualisieren. Hilfreich
(CUP-Syndrom = cancer of unknown primary), sind aktualisierbare Kriterienkataloge, z. B. von
Präzisierung der Tumorstadien (in 20–30% bei Kent und Larson [58].
Malignomen der Lunge, Brust, Dickdarm),
entwicklungsfähige Navigationssysteme, Planung
und Optimierung der Strahlentherapie, z. B.
intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT),
interdisziplinäre Basis. Keimzelltumoren
PET/CT-Interpretation: ärztliches Primat? Ein Prio-
ritätenstreit, wer PET/CT-Bilder beurteilen sollte, ist Einleitung
nicht hilfreich: Der Patient profitiert am meisten,
wenn – anfangs unabhängig voneinander – ein er- Keimzelltumore zählen zu den nachrangigen PET-
fahrener Nuklearmediziner die PET-Informationen Anwendungen. Trotz minimaler Inzidenz (1% der
interpretiert, ein radiologischer Experte das CT urologischen Tumoren) bedarf die Diagnostik aus
analysiert und beide sodann zu einem gemeinsamen vielfältigen Gründen einer besonderen Differenzie-
Konsens in der PET/CT-Beurteilung kommen. Im in- rung:
terdisziplinären Konsil aller an der Diagnostik und Prävalenz des jugendlichen Alters der Betrof-
Therapie beteiligten Ärzte sollten die Befunde in das fenen,
Gesamtkonzept integriert werden [32, 115]. hierzulande hohe Neuerkrankungsrate,
Heilungschancen selbst in metastasierten (disse-
Geänderte Investitionsstrategie. In USA verlau- minierten) Stadien.
fen die Investitionen für neue PET-Geräte bereits
heute in 60% auf der PET/CT-Schiene. Weltweit gibt Die Dringlichkeit operativer Intervention unter
es ca. 1000 dieser Geräte, in Deutschland 24 – neu- Rezidivverdacht schließt u. U. redundante Eingriffe
DUO/PICO-Typ –, nur wenige(!) mit Multislice-CT nicht aus [24].
(16-Zeilern) ausgestattet, die auch für Funktionen Schwächen von Tumormarkern, CT und MRT ge-
am Herzen geeignet sind; in Hessen besitzt keine genüber PET liegen in der fehlenden Objektivierbar-
(Universitäts-) Klinik PET/CT – eine Manko-Ad- keit der Chemotherapiekontrolle, der mangelnden
dition zu den fehlenden PET-Zentren. Abgrenzbarkeit von residual-vitalen und avital-ne-
krotischen (fibrotischen) Gewebsanteilen [114], da
anatomische Neoformation und posttherapeutische
Aufgaben für die Zukunft Persistenz tumorähnlicher Läsionen nicht den Grad
noch metabolisch aktiven Tumorrestgewebes reflek-
Das Potential der bildgebenden Tumor- und Me- tieren.
tastasendiagnostik, speziell für das Prostatakar- Empirisch hatten sich Expertengremien – vor
zinom, wird auf getrennten Ebenen verfolgt, an- der PET-Ära – auf eine Größe von 1,5 cm festge-
250 6 Urologie
legt, oberhalb derer ein Tumorverdacht besteht. logische Tumorlast kann nach Therapie unverändert,
Da die Tumorgröße aber allein keine ausreichende verkleinert oder bei metabolischer Inaktivität inap-
Kenngröße ist, erhoffte man sich vom Immun- und parent sein.
Stoffwechselstatus einen darüber hinausgehenden Nichtseminomatöse Keimzelltumore gehen in
Informationsgewinn. ca. 85% mit erhöhten Tumormarkerspiegeln einher
Die Immunszintigraphie mit 99mTc-Anti-AFP hatte (AFP, Beta-HCG, gelegentlich auch LDH), semino-
jedoch keinen durchgreifenden Erfolg, die (Weich- matöse Tumore nur in etwa 20%.
teil-)Skelettszintigraphie war mit 99mTc-PYP lt. an- Teratomatöse Primärtumore, die intraoperativ
ekdotischen Berichten bei extragenitalen Seminomen verifiziert wurden, erzwingen eine Chemothera-
zwar fokal positiv [4, 5, 42, 46]; aber erst FDG-PET pie. Ein Abfall der Tumormarker schafft letztlich
brachte als Methode einen echten Zugewinn diesseits keine Gewissheit über bestehende Restvitalität der
von Biopsie, Probelaparatomie und Histologie. Gewebsresiduen und immunhistochemische Stu-
Bevorzugte Metastasierungswege sind die para- dien bieten keine in-vivo-bildgebende Stoffwechsel-
aortalen Lymphknoten, bei Seminomen in ca. 22%, diagnostik.
des Weiteren iliakale und inguinale Metastasie- Rezidivgefährdet sind Patienten nach adjuvanter
rungswege, bei Nichtseminomen in 40%, ca. 15% Chemotherapie bei vaskulärer Tumorinvasion
weisen eine pulmonale Metastasierung auf. (große Primärtumore oder dominantes embryo-
nales Karzinom). Rund 40% nichtseminomatöser
Epidemiologie. Keimzelltumore (“germ cell tu- Hodenkarzinome sind mit retroperitonealen Me-
mors” –GCT) sind Erkrankungen im jugendlichen tastasen assoziiert.
Mannesalter. Das bevorzugte Erkrankungsalter Computertomographisch sind die Metastasen-
liegt bei 15–35 Jahren. Prädispositionsfaktor ist ein volumina z. T. unverändert, gelegentlich sogar ver-
Maldeszensus des Hodens, auch nach korrektiver größert, Rezidive und Residualtumore sind in ihrer
Chirurgie. Die Prognose ist stadienabhängig, die Dignität nicht identifizierbar.
Heilungsrate liegt aber bei über 90%. Mit retroperi- Die Auswertung von Funktionskurven des “late
nonealer Lymphknotendissektion sind bei etwa 20% enhancement” (nach Kontrastmittelgabe) und die
der Patienten Metastasen entfernbar. MRS setzen hier neue Akzente.
Operativ wird – wenn möglich – die inguinale Orchi-
Pathogenese. Die Pathogenese wurde kürzlich un- ektomie vorgenommen, während das “bulky disease”
ter molekular- bzw. epigenetischen Aspekten disku- mit Ummauerung von Nierengefäßen und Aortenbi-
tiert [99]. Sie ist bis heute nicht endgültig geklärt, furkation der Strahlentherapie überlassen bleibt.
in Frage kommen virale Faktoren, primordiale Ga-67-Citrat und in PET-Studien C-11-Verbin-
Keimzellen oder Spermatozyten als Ausgangszellen, dungen wie Tyrosin sind bei nichtseminomatösen
Chromosomenaberrationen, Apoptosedefizienzen Tumoren nicht mehr praxisrelevant.
und p53-Inaktivierung. Die “Mehrschritttheorie”
hat experimentelle Grundlagen.
18F-FDG-PET SUV-Bestimmungen
In einer von einer dänischen Arbeitsgruppe veröf- Was für die PET gilt, gilt auch für die höhere Eva-
fentlichten Studie betrugen Sensitivität, Spezifität luationsstufe der SUV-basierten Kontrollen, die als
und Genauigkeit 70, 100 und 93%. Bei kleineren re- objektive Orientierungsmarker gelten dürfen:
troperitonealen Metastasen war jedoch eine Sensiti- 7 bis ca. 14 (Seminome),
vitätseinbuße bis 88% zu verzeichnen. Der NPV bzw. 1–3 (Teratokarzinome, Mischtypen),
PPV betrug 92 bzw.100% gegenüber einem NPV von 3,5–5 (Embryonale und Chorionkarzinome)-
78% in der Standarddiagnostik [70; Ö 6.21].
Nichtseminomatöse Tumore sind in 30% (1 Jahr Fundierte Studienkollektive mit PET/CT stehen
nach Orchieektomie) rezidivgefährdet. Die Nach- unseres Wissens noch aus.
weisbarkeit eines PET-Fokus hängt dabei weniger
von der Größe der Läsion ab als vielmehr vom Aus-
maß der glykolytischen Aktivität der Tumorzellen PET-Vorzüge/Vorzugsindikationen
[70]: Kleine retroperitoneale Metastasen wurden im-
merhin in 88% detektiert bei genereller Sensitivität Metabolisches Trapping [36],
von 70%. Die Spezifität betrug 100%, die diagnosti- die weiter zu evaluierende Differenzierung
sche Genauigkeit 93% bei untersuchten 46 Patienten. durch Quantifizierung des FDG-Uptake,
Ob die Daten bei größeren Patientenkontingenten Frühstadien I/II (behandelbare Tumorfoki),
dieses hohe Niveau bestätigen, bleibt zu klären. Prognoseindikator (SEMPET-Studie) 1,
Systematische Erfahrungen hat der Aachener Therapiekontrollen (Residuen vitaler Tumoren),
Kreis geliefert [20, 21]. PET ist der CT in der Diffe- optimierbares Staging (M-Status),
renzierung vitaler Tumorreste 14 Tage nach been- Langzeitbeobachtung interkurrenter Chemothe-
deter Chemotherapie bei vorherigem PET-Sensitivi- rapie bei FAD-Stadien (“far advanced disease”),
tätsverlust überlegen [Ö 6.22]. retroperitonealer Lymphknotenbefall bei un-
Histologisch differente Tumore zeigen ein abwei- schlüssigen CT und MRT,
chendes Ansprechen auf FDG-PET. Mischtypen von negativer Biopsiebefund,
Seminomen und Teratokarzinomen bleiben ein Pro- Tumormarkeranstieg,
blemkontingent für FDG-PET. Frühe Tumorstadien
und Lymphknoten wurden als attraktive PET-Ziele Der PET-Impact zeigt sich in Stadienkorrektur
anvisiert [Ö 6.23]. (22%) und Änderung des Therapiemanagements
[Ö 6.24].
Patient 2
Abb. 6.4.2. Im MIP-Bild sowie im transaxialen, sagittalen und koronalen Schnitt Darstellung eines Nebennierentumors rechts,
der sowohl morphologisch im Sinne einer erheblich vergrößerten Nebenniere als auch aus der PET heraus im Sinne eines
markant gesteigerten Glukosemetabolismus deutlich wird
Abb. 6.8.2. PET/CT-Schnittbildserie in transaxialer Schnittführung mit Darstellung des Rezidivgeschehens. Auch hier wird die
Konzentration der metabolischen Aktivität im Bereich der Randregionen deutlich
Patient 9
Patient 10
Abb. 6.10.2. In transaxialer PET/CT-Schnittbildführung tumortypisches Ansteigen des Glukosemetabolismus in der zweiten
Untersuchungsserie im rektosigmoidalen Übergang
Patient 13
Abb. 6.14.4.
Isolierter Lymph-
knotenbefall
rechts im kleinen
Becken
282 6 Urologie
a
Fallbeispiele 283283
d
284 6 Urologie
Abb. 6.16.2. In
transaxialer
PET/CT-Schnitt-
bildführung
und Knochen-
fenster isolierte
Metastase im
Dornfortsatz des
7. HWK
Abb. 6.16.4.
Knochenmark-
metastase im
proximalen
Femur rechts
286 6 Urologie
Abb. 6.19.1a–c. Transaxiale,
koronale sowie sagittale Schnitt-
bildführung der PET/CT-Bilder
zeigen einen Befall von Lymph-
knoten im Becken rechts
a
290 6 Urologie
c Abb. 6.19.1b,c
Fallbeispiele 291291
Patient 20
Patient 21
Abb. 6.23.1. Transaxiale PET/CT-Schnittbildserie mit Darstellung einer diffusen mäßiggradig gesteigerten Aktivitätsbelegung
in der Prostata
Patient 24
Schlussfolgerungen. Ausschluss eines PCA-typi-
Anamnese. 61-jähriger Patient mit Zustand nach schen hypermetabolen Geschehens in der Prostata
Harnröhrenplastik vor 25 Jahren wegen Harnröh- durch F18-Cholin-PET/CT.
renstriktur. Erstmals vor 6 Monaten PSA-Erhö-
hung. Die durchgeführte Biopsie ergab keinen pa-
thologischen Befund. Im Rahmen einer Prostatitis
PSA-Anstieg auf 15,0 ng/ml. Aktueller PSA-Wert
4,5 ng/ml.
Frage an PET/CT: Vor erneuter Biopsie Be-
urteilung der metabolischen Situation mittels F18-
Cholin-PET/CT.
a
296 6 Urologie
Abb. 6.24b.
6 Urologie 297297
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Kopf-Hals-Tumore 301301
7 Kopf-Hals-Region
I N H A LT
Kopf-Hals-Tumore 301
18
F-FDG-PET 303 Kopf-Hals-Tumore
Nodalstaging 303
Nasopharyngeale Karzinome 303
Bestrahlungsplanung 304 Einleitung. Kopf-Hals-Tumore und CUP-Syndrom
PET, PET/CT, SLN, intraoperative zählen zu den dankbarsten Aufgaben der onkolo-
Gammasonden 304
SUV-Optimierung 304
gischen PET-Diagnostik. Seit 1999 waren diese
PET/CT 304 ein Präferenzkollektiv in Frankfurt/Main. In den
Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit Krebsstatistiken spiegelt sich ein kontinuierlicher
durch multimodale Bildgebung 304 Inzidenzanstieg wider. Zervikale Lymphknoten
FDG-PET-Pitfalls 305 sind bevorzugter Drainageort von Metastasen.
Physiologische Speicherungsmuster 305 PET-diagnostisch/radiologisch sollte das Kompar-
Inflammation, benigne Prozesse, timentmuster berücksichtigt werden (Tabelle 7.1).
fehlende FDG-Aufnahme 305
Erste Berichte mit PET (11C-Methionin und 18F-
PET-Indikationen 305 FDG) bezogen sich auf “Far-advanced-Prozesse”
und eine Evaluation der Therapieantwort [28, 32, 43].
Schilddrüsenkarzinome 305
Patienten, HNO-Ärzte, Onkochirurgen, Radiologen
FDG-PET 306
und Strahlentherapeuten sind aus heutiger Sicht als
Indikationen für 18F-FDG-PET 306
fakultative Gewinner zu bezeichnen (o s. Literatur
Physiologische Kinetik 307
Histologie und FDG-Uptake 307 auf CD [Ö 7.1]). Auch der Zugewinn durch die MRT
PET/CT 307 steht außer Zweifel.
Dreijahresüberlebensraten
abhängig vom FDG-Metabolismus? 307
124I-PET 308 Epidemiologie, Ätiologie und Prognose. In den
Molekulare Nuklearmedizin und USA wurden für 2005 bis zu 29.370 Neuerkrankun-
molekulare Endokrinologie 308 gen erwartet, was einem Anteil der Kopf-Hals-
Was verspricht der Tumore von ca. 2% an der Gesamtkrebsinzidenz
Natrium-Iodid-Symporter (NIS)? 308
entspricht (in Asien bis zu 40%) und 1,3% aller
Fallbeispiele 309 mit Krebs assoziierten Todesfälle ausmachen wird
Patient 1 310 [Ö 7.2]. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie
Patient 2 312 Frauen; Tabak und Alkohol gelten als Promotoren.
Patient 3 314 60% der Patienten haben vor der Diagnose pal-
Patient 4 316
Patient 5 318
pable Adenopathien, 40% Lymphknotenmetastasen.
Patient 6 320 1–2% der Hals-/Nackentumore zeigen als einziges
Symptom einen zervikalen Lymphknoten.
Literatur 323 Die Prognose wird vom Stadium und der Thera-
pieantwort bestimmt. Die Fünfjahresüberlebenszeit
beträgt 78/66% bei T1/T2-Tumoren. Zum frühen
Nachweis eines Rezidivs ist eine engmaschige Nach-
sorge erforderlich.
302 7 Kopf-Hals-Region
Tabelle 7.1. Raumforderungen im Mediastinum. (Nach Reiser et al. (Hrsg) (2004) Radiologie. Thieme, Stuttgart)
Entitäten. Kopf- Hals- Tumore werden in maligne der Therapieantwort der Radiotherapie bei Hals-
Tumore des oberen Aerodigestivtrakts, Malig- Nacken-Tumoren eingesetzt wurde [43].
nome der Halsweichteile, Malignome der Haut im CT und MRT sind akzeptierte diagnostische Säu-
Kopf-Hals-Bereich und seltene Entitäten unterteilt len, man darf aber heute behaupten, dass sie kein
(AWMF-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ersatz für die PET sind. Kleine Lymphknoten kön-
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals- nen Metastasen enthalten, große können benignen
Chirurgie). In der aktualisierten Leitlinie zu den Ursprungs sein: Die Morphologie ist eine unzurei-
Tumoren des oberen Aerodigestivtrakts vom Okto- chende Kenngröße für die Vitalität von Tumoren
ber 2003 wird der PET, neben CT und MRT, ein Stel- bzw. Tumorresiduen. Vergleichende Studien mit
lenwert in der fakultativen Diagnostik (im Einzelfall älterer MRT-Technik müssen ergänzt werden mit
nützlich) eingeräumt. Histologisch bilden Platten- neuesten Modifi kationen [11, 65, 66], ähnlich wie
epithelkarzinome die Mehrzahl der Fälle. Klassi- beim Ultraschall [62].
fizierbar sind Präkanzerosen, In-situ-Karzinome Die zentrale Rolle der MRT wurde in einer sub-
sowie gut, mäßig und wenig differenzierte Typen tilen Studie kürzlich erneut im PET und PET/CT-
(G1–G3). Vergleich dokumentiert [49, 60], auch wenn selbst
die MRT in Richtlinien nur als fakultative Zusatz-
Diagnostik. Die primär überragende Bedeu- untersuchung eingeordnet wird.
tung des Ultraschalls bei Hals-Nacken-Tumoren Die dynamische MRT ist zur Differenzierung
und beim Schilddrüsenkarzinom [36] mit thera- maligner und benigner zervikaler Adenopathien
piebestimmenden Konsequenzen bleibt im Zeit- hilfreich, über “longer-time-to-peak enhancement”
alter der molekularen Medizin unantastbar, aber und “slower washout” infolge verlangsamten Kon-
ebenso deren Grenzen (Mediastinum, Retroperi- trastmitteltransfers in Karzinomen [22]. Die SPIO-
tonealraum, Tiefendimension des kleinen Beckens (“superparamagnetic iron oxide particles”) Technik
[64]). [68] wurde in den letzten Jahren weiterentwickelt.
Nach klinischer Untersuchung mit Panendo- PET-Präferenzkollektive sind auch fragliche
skopie und evtl. Biopsie sind supplementäre In- MRT-Befunde in der Rezidivdiagnostik [61]. Für
formationen, den Metabolismus bzw. die Vitalität nasopharyngeale Karzinomrezidive wurde eine
betreffend, erforderlich. Ausdehnung, präoperative Sensitivität/Spezifität von 91,6%/76% ermittelt. In
Stadienklassifi kation und postoperative Nachsorge ca. 50% nichtkonklusiver MRT-Bilder ergänzte die
prädestinieren PET und PET/CT. PET maßgebliche Informationen.
Erste PET-Studien reichen in die 80er-Jahre Larynx- und Hypopharynxkarzinome mit CT-
zurück, bei denen z. B. die PET zur Abschätzung gesteuerter Lymphabflussszintigraphie [44]: In 38%
Kopf-Hals-Tumore 303303
fand sich keine Aktivitätsbewegung weg vom In- wenn die Therapiekonsequenzen keinen relevanten
jektionsort. Limitationen der Sentinel-node-Detek- Einfluss auf den schicksalhaften Verlauf mehr er-
tion betrafen auch aberrierende Lymphabflusswege warten lassen.
(kontralaterale “sentinel nodes”). Der Datenpool für andere PET-Tracer, z. B. 18F-
FLT [17] reicht nicht aus für den Einbezug in Richt-
Therapie. Die Therapie ist natürlich abhängig von linienempfehlungen.
der Entität und der Lokalisation. An erster Stelle
steht die operative Versorgung ohne bzw. mit adju-
vanter Radiatio, bei Inoperabilität wird die primäre Nodalstaging
Radiotherapie oder die kombinierte Radiochemo-
therapie eingesetzt. Mit alleiniger Chemotherapie Studienergebnisse für das nodale Staging mit se-
wird bislang nur in palliativer Absicht und bei feh- lektierten 325 Patienten ergaben Sensitivitäten und
lender chirurgischer oder radiotherapeutischer Op- Spezifitäten zwischen 80 und 93%, und für die Lokal-
tion behandelt. rezidivdiagnostik bei 216 Patienten eine Sensitivität
von 100% und Spezifität bis 96%. In einer anderen
Studie unter Patienten mit zervikalen Metastasen
wurden die Primärtumoren mit FDG-PET in 16/50
18F-FDG-PET
zu 100% aufgedeckt, die Spezifität lag bei 94% (Sen-
sitivität/Spezifität der konventionellen Diagnostik
PET- und PET/CT-Prioritäten gelten für die Früh- 92/76% [53]).
stadien. Je höher der histologisch differenzierte
Tumorstatus gesichert ist, desto mehr verschiebt
sich das Indikationsspektrum auf die Kompeten- Nasopharyngeale Karzinome
zen der Therapiekontrolle. Wann und ob die PET
bzw. PET/CT in die Therapieplanung einbezogen Die nodale Expansion nasopharyngealer Karzinome
wird, hängt von der maßgeblichen Entscheidung bedarf einer besonderen leveladäquaten Koordina-
von Strahlentherapeuten und Onkologen ab. tion mit PET-Resultaten [49]: Bei 89 Metastasen-
Seit Anfang 1990 wurden Studien – auch mit trägern fanden sich
quantitativer Evaluation – implementiert. Ab 1999/ zervikale Foki in 95%,
2000 wird die kategorische Rolle von PET/CT mit retropharyngeale Foki in 82%,
Chancen zur präziseren Lokalisation evident, was majoritätsdominant, längs der jugularen Lymph-
bei der komplexen Anatomie dieser Tumore ent- knotenkette: Level II (95,5%), III (60,7%), IV
scheidend ist [8, 14]: Normale Varianten sind bes- (34,8%), V (27%),
ser unterscheidbar von juxtaponierten Neoplasien, supraklavikulär (22,5%) mit sog. Skipmetastasen
vor allem Lymphknoten um oder kleiner als 1 cm in den Levels I, VI, VII (1–2%),
(“anatomical landmarking” durch CT, metabolische im Mediastinum (4,5%).
Charakterisierung durch PET).
Die evidenzbasierte Klassifi kation der 3. Kon- In dieser detaillierten Studie wurden auch un-
sensuskonferenz – “Onko-PET III” [54] – stellte für gewöhnliche Befallsmuster apparent (Level VI, VII,
18F-FDG folgende 1a-Indikationen fest:
submandibulär, Parotisregion).
nodales Staging, Offen bleibt, ob die Annahme zutrifft, dass der
Rezidivdiagnostik, retropharyngeale Lymphknoten als erster Draina-
CUP (cancer of unknown primary: unbekannter geort angesehen werden kann.
Primärtumor). Die Frankfurter prospektive PET-Studie hatte bei
100 Patienten bereits früher CT, MRT und US in die
Zu vermeiden sind Palliativ-PET-Untersuchun- vergleichende Evaluation der Sensitivität, Spezifität
gen. Infauste Prognosen bei aggressivem Wachstum und Genauigkeit einbezogen [6] mit einer 100%igen
und in fortgeschrittenen Stadien bei lokaler Inva- Spezifität nicht befallener Lymphknoten [Ö 7.3].
sion in Nachbarschaftsorgane und Gefäße mit Be-
fall der Lymphknoten sind keine Domäne für PET,
304 7 Kopf-Hals-Region
FDG-PET-Pitfalls PET-Indikationen
Physiologische Speicherungsmuster CUP-Syndrom [Ö 7.8], [20]
Lokalisation des Primärtumors, Frühstadium
Physiologische Mehrspeicherungen können zu Fehl- des Larynxkarzinoms [34, 39],
interpretationen verleiten [47]: Ausdehnung des Primärtumors, Infi ltration,
“Hypermetabolische Phänomene” in Zungen, Wahl des Punktionsortes bei Rebiopsie nach
Gaumen, Speicheldrüsen (hier variabel), Stimm- unklarem Befund,
bändern. Mitigierbar sind diese, wenn der Pa- Fernmetastasierung bei Verdacht auf falsch
tient angehalten wird, unmittelbar vor FDG-Gabe negative CT und MRT (und Sonographie),
nicht zu reden, zu schlucken und alle Bedingun- Identifi kation der Herddignität durch modifi-
gen zu unterlassen, die die Speichelsekretion zierte (quantitative) PET-Evaluation,
stimulieren könnten. Rezidiverkennung [5, 38],
In Erweiterung früher mitgeteilter physiolo- nodales Staging,
gischer Artefakte (WAT, BAT – “adipose tis- residuale Tumorherde nach Therapie (Ödeme,
sue-supra klavikulär”, supradiaphragmatisch, Fibrosen, Narben, subchronische Infektionen),
s. unten) hat sich ergeben, dass auch infradia- therapeutische Strategie (Änderung des
phragmatische FDG-Depositionen vorkommen Managements in etwa 33%),
[9], besonders bei jungen Patienten, und zwar Follow-up mit quantitativem PET,
perirenal, parakolisch und parahepatisch. PET/CT und MRT, Detektion und Invasionstiefe
Bei zervikalen FDG-Foki (mit/ohne gesicherte [29],
HNO-Primärtumoren) wird der SUV-basierten Bestrahlungsplanung IMRT, konformale
Quantifizierung eine Bedeutung zuerkannt, vor 3-D-Strahlentherapie.
allem zur Prognose.
2
1
Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin- Deutsche Krebsgesellschaft: Kurzgefaßte Interdisziplinäre
DGN, ablative Radioiodtherapie Leitlinien 2002, 3. Auflage 2002
Schilddrüsenkarzinome 307307
sen (s. auch [15, 16, 30, 31, 42, 58]). 131I- und 18F- Die Kernspintomographie (MRT) ist derzeit nur
FDG-konsumierende Metastasen können gemeinsam als koregistrierbares Verfahren mit sekundärer Fu-
vorkommen. Dies ist eine wichtige Erkenntnis für die sion praktikabel, nicht als integriertes simultanes
klinische Anwendung von PET und PET/CT. Kombi-PET/MRT 2.
Verwiesen sei in diesem Zusammenhang auf
NET-PET und -SPECT in der Gastroenterologie mit Indikationen für PET und PET/CT. Warum PET/CT
einem ähnlich starken Kompetenzgewinn durch auch bei Schilddrüsenmalignom überlegen sein
molekulares PET. kann:
Die CT kann vitales (Rest-, Rezidiv-)Gewebe von
postoperativ narbigen Formationen nicht unter-
Physiologische Kinetik scheiden.
Die FDG-PET kann trotz einer Sensitivität von
Die organisch gesunde Schilddrüse kann 18F-FDG 93% anatomische Nachbarschaftsorgane (z. B.
utilisieren und in bis zu 30% im PET-Scan sichtbar Parotis etc.) nicht beurteilen/separieren.
werden. Regional bieten auch autonome Adenome Die PET/CT-Dual Imaging Modalitiy (DM) ist ein
hypermetabole Foki, ebenso eine fokale Thyreoiditis. ideales Komplementärverfahren, das bisherige
Unzulänglichkeiten von "PET alone" ausgleicht:
Bei 4 von 8 untersuchten Kranken ließen sich
Histologie und FDG-Uptake Rezidive im Kopf-Hals-Bereich nachweisen: 75%
der entfernten Herde waren bösartig.
Die Histologie bestimmt den FDG-Utilisationsgrad:
papilläre, follikuläre Karzinome sind FDG-PET- DIe PET/CT erlaubt dem Chirurgen die anato-
hyperavide, mische Lokalisation und Demarkation vitalen
medulläre Karzinome: Somatostatinanaloga, Rezidivgewebes, einschließlich metabolisch vitaler/
meist mit SPECT-pflichtigen Tracern. befallener regionaler Lymphknoten, somit die
Delineation der Operationsgrenzen,
Diese Erfahrungen wurden in Frankfurt und an- Reduktion der chirurgischen Radikalität,
dernorts bestätigt [2, 4, 7]. PET-basiert ist 18F-DOPA Änderung der multimodalen Therapie– prä- und
anwendbar. postoperativ,
Medulläre Karzinome stellen ein Sonderkontin- Interaktion von TSH und Insulin sowie anderen
gent, bei dem die neuroendokrine Rezeptorszinti- molekularen Methoden (mRNA [55]).
graphie 1 weiterführt. Ein laborchemischer Initialtest
ist die Bestimmung des Serumkalzitonins. Beachtenswert sind auch Kosten-Effektivitäts-
Nach unseren ersten Frankfurter Erfahrungen Studien [27; Ö 7.8].
konnten 24 lokoregionale Lymphknotenmetastasen Ausführlicher ist der Stellenwert von PET/CT kürz-
im Ganzkörper-PET erfasst werden, die weder durch lich dargelegt von Rosenbaum et al. [56]. Geeignet
übliche Tumormarker noch durch Somatostatin- sei das Verfahren bei differenzierten (18F-FDG, 124I),
rezeptorexpression manifest wurden. medullären und anaplastischen Karzinomen unter
diskutierten Prämissen.
PET/CT
Dreijahresüberlebensraten
PET/CT-Studien bei Rezidiven belegen, dass in der abhängig vom FDG-Metabolismus?
Nachsorge Gewinne erzielt werden, die über die
bisher übliche Diagnostik hinausgehen, wie dies 96% der Patienten überlebten, wenn das (FDG-
auch durch Mazzaferi [40] hervorgehoben wurde. avide) metabolische Tumorvolumen unter 125 ml
ausmachte, aber nur 18% bei Volumina über 125 ml
[67]. Eine solche summarische Grenze erscheint
1 111In-SMS-Analoga [10], 123I-MIBG,99mTc-Penta-DMSA,
68Ga-DOTATOC-Somatostatin = Wachstumshormon) 2
Gracioso et al (2005) IEE Puerto Rico, Abs M01
308 7 Kopf-Hals-Region
zwar willkürlich, allerdings wurden keine Todes- Was verspricht der Natrium-Iodid-Symporter
fälle beobachtet bei 66 Patienten mit FDG-nega- (NIS)?
tivem PET, selbst dann nicht, wenn Fernmetastasen
am Ende der Beobachtungsperiode vorhanden Studien zur Gentherapie mit NIS sind Gegenstand
waren, während rund 70% (von 59 Patienten) bei von „translational research“ [Ö 7.13].
positivem FDG-PET im gleichen Zeitabschnitt der NIS [15] ist seit 1996 kloniert und charakterisiert
Verlaufskontrolle verstorben sind. [18]. Das “transporter gene imaging” eröffnet sub-
tile Einsichten in die Transkription und Translation
– im Falle des NIS – in die Molekularmedizin der
124
I-PET Schilddrüse, z. B. bei nodulärer Hyperplasie. Die
NIS-Expression ist direkt korreliert zum Grad der
In PET-Zentren wird seit 1987 dieser PET-Tracer Differenzierung, indirekt zu GLUT-1. In Kombina-
untersucht und auch routinemäßig empfohlen vor tion von molekularem PET und molekularen In-
einer Radiojodtherapie und zur Responsekontrolle, vitro-Methoden (z. B. quantitative Bestimmung der
z. B. bei Hyperthyreose [23, 52]. reversen Transskriptase, PCR) [55] bietet sich auch
Entsprechende Studien mit 124I-PET bezüg lich hier ein ideal kombinierbares Tool an.
Dosimetrie, Strahlenexposition, Therapiedifferen- NIS-PET könnte Therapieentscheide verbessern.
zierung und Aufdeckung sog. maligner Mikroade- Die targetierte Expression von NIS könnte das Fun-
nome und mediastinaler Mikrometastasen verdie- dament für eine molekulare Radionuklid-Genthera-
nen erhöhte Aufmerksamkeit, vielleicht in Zukunft pie werden.
als Beitrag zur Frühdiagnostik [Ö 7.11]. Das NIS-Gen, transferiert auf andere Zellen,
Mediastinale Mikrometastasen können in der kann den Jod-Uptake um das 100fache steigern.
Kombination von PET/CT und 124Iod entdeckt wer- Wenn es gelingt, gewebsspezifische Promotoren zu
den. entwickeln (Maximierung der Zytodirektion bei
Zu Anti-CEA-Antibodies und -Diabodies s. bei Minimierung von Nebeneffekten), könnte auch eine
Sundaresan et al. [63]. genbasierte Radionuklidtherapie des Prostatakarzi-
noms initiiert werden.
Fallbeispiele . . . .
310 7 Kopf-Hals-Region
Patient 1
Anamnese. 54-jähriger Patient mit Zustand nach
Exstirpation einer Lymphknotenmetastase rechts
zervikal. Histologisch wurde diese Metastase als
Lymphknotenabsiedlung eines mäßig differenzier-
ten verhornten Plattenepithelkarzinoms identifi-
ziert.
Fragestellung an PET/CT: Finden sich Hinweise
auf einen Rezidivtumor bzw. ein Lokalrezidiv?
Abb. 7.2.3. Transaxialer PET/CT-Schnitt durch die tumorbehaftete Anastomosenregion des operierten Ösophaguskarzinoms
314 7 Kopf-Hals-Region
c
320 7 Kopf-Hals-Region
Abb. 7.6.2. CT-Darstellung einer tumorösen Veränderung im Bereich der linken Nasenhaupthöhle
Abb. 7.6.3. PET/CT-Bildfolge in transaxialer, sagittaler und koronaler Schnittführung sowie das MIP-Bild. Deutlich wird eine
markante Mehrspeicherung in Projektion auf die linke Nasenhaupthöhle, die eine gute Übereinstimmung zwischen dem Gewebs-
zuwachs, der durch die CT bestimmt werden konnte und der markanten Mehrspeicherung in der PET zeigt
322 7 Kopf-Hals-Region
Abb. 7.6.4. Transaxiales PET/CT-Schnittbild mit einem mar- Abb. 7.6.5. In gleicher Technik Befund nach kombinierter
kant erhöhten Glukosemetabolismus in Verbindung mit einer Radiochemotherapie mit deutlichem Rückgang der SUV-
Anschwellung im Bereich der linken Nasenhaupthöhle vor Werte, ohne dass sich der morphologische Befund markant
kombinierter Radiochemotherapie verändert hätte
Abb. 7.6.6. Nach Radiochemotherapie neu aufgetretene multilokuläre Metastasierung im Bereich der Leber.
7 Kopf-Hals-Region 323323
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Malignes Melanom (MM) 325325
8 Dermatologie
I N H A LT
Individuen mit einer hohen Zahl an Nävi und Trä- digkeit und Problematik der Sentinel-Node-Intran-
ger von Melanomvorstufen wie beim dysplastischen sit-Lymphabflussszintigraphie mit intraoperativer
Nävisyndrom. Es gibt einen direkten Zusammen- Kontrolle s. entsprechende Literatur [7, 21].
hang mit der Sonnenexposition, darunter fallen Als Zellaktivierungssignal ist die szintigraphische
auch exzessive Einzelexpositionen in der Kindheit. Dokumentation mit 99mTc-Interleukin-2 gelungen.
So genannte polygene Erbfaktoren begünstigen Die Expression der CD25-T-Lymphozyten-Cluster
die MM-Entstehung. Mehrheitlich entstehen MM (IL2R als Rezeptor) gegen Melanomzellen könnte
auf der Basis präexistenter Nävi. In Deutschland noch im Vorstadium der FDG-Signalprägnanz zum
wurde für das Jahr 2000 eine altersstandardisierte Nachweis kommen [19].
Neuerkrankungsrate von 11,9 (Männer) bzw. 12,1
(Frauen)/Jahr pro 100.000 Einwohner geschätzt Therapie. Die Therapie besteht im Stadium I/II aus
(Robert-Koch-Istitut, www.rki.de). In Australien der Exzision, bei Inoperabilität oder Non-R0-Resek-
mit einer extremen Sonnenbelichtung und einem tion, Lymphknoten-, Haut und Knochenmetastasen
hohen Anteil hellhäutiger, oft rothaariger Menschen aus (adjuvanter) Radiatio, auch in Kombination mit
geht man von 30 bis 60 Neuerkrankungen/Jahr pro der Hyperthermie, bei erhöhtem Metastasierungsri-
100.000 Einwohner aus. MM-Erkrankte tragen das siko aus adjuvanter Immuntherapie mit Interferon-
Risiko einer Zweiterkrankung mit dem malignen Alpha-2a oder 2b. Unter bestimmten Vorrausset-
Melanom. Bei Fernmetastasen (ZNS, Lunge, Milz) zungen sind inoperable Rezidivtumore, inoperable
sind die Heilungschancen wesentlich geringer. Die regionäre Metastasen sowie Fernmetastasen (Stadi-
“survival rate” ist am höchsten in Stadium I mit um IV) Indikationen für die systemische Chemo-
über 90% nach 5 Jahren und um 80% nach 10 Jahren, therapie. In Erprobung sind verschiedene experi-
niedrig in Stadium IV (unter 10%) [14, Ö 8.1]. mentelle Immuntherapien (Peptidimmunisierung,
Vakzination mit dendritischen Zellen, Hybridvak-
Diagnose und Nachsorge. Zur klinischen Beurtei- zine u. a.; s. Leitlinien der Deutschen Krebsgesell-
lung von Pigmentläsionen gilt die A-B-C-D-Regel: schaft und der Deutschen Dermatologischen Gesell-
A Asymmetrie des Aufbaus schaft, AWMF-Leitlinienregister 032/024).
B Begrenzung unregelmäßig “Chirurgisch heilbar” sind Patienten in den
C Color (Farbe, Verfärbung) inhomogen Stadien I und II sowie 20% der Betroffenen mit
D Durchmesser (über 6 mm) Lymphknotenmetastasen (ohne Fernmetastasen);
im Stadium IV und M1 kommen lediglich palliative
Maligne Melanome entstehen überwiegend als Maßnahmen in Betracht.
epidermale Melanozytenproliferation. Man unter-
scheidet das superfiziell spreitende (über 50%), das
noduläre, Lentigo-maligna-, akral lentiginöse und
nichtklassifizierbare Melanom. Die wichtigsten pro- Stellenwert der PET
gnostischen Faktoren sind die vertikale Tumordicke
nach Breslow, Ulzeration, Invasionstiefe nach Clark, Bei High-risk-Melanomen haben die in der ersten
Nachweis von Mikrometastasierung, Geschlecht Pilotstudie [4, 5, 17, 21] zitierten Schlussfolgerungen
(Männer haben eine schlechtere Prognose) und Tu- ihre Gültigkeit bewahrt: Frühere Stadien (Mikro-
morlokalisation. metastasen, Stadien I und II) sind am ehesten in
Diagnostisch wegweisend sind Klinik, Labor, der Kombination von FDG-PET und Sentinel-Node-
Röntgenthorax und Ultraschall sowie bei High- Biopsie zu detektieren, die alleinige PET-basierte
risk-MM fakultativ zum Metastasenausschluss ein Differenzierung von Stadium I/II wurde als unzu-
Schädel CT/MRT und Skelettszintigraphie. Die reichend klassifiziert [5], da nur 14% der nodal-po-
Lymphabflussszintigraphie – wie von Munz 1 ent- sitiven Lymphknoten im FDG-PET-Scan erkannt
wickelt – ist heute in koordinierter Expertise von wurden.
Fachgremien der DGN enthalten [20]. Zur Notwen- Zu erwähnen sind andere Proliferationsmarker
wie 18F-FLT, auf deren Erfolge bei zahlreichen
Tumorspektren hingewiesen wurde (Brust-, Larynx-,
1 Munz DL (2001) The sentinel lymphnode concept in onco-
logy. Zuckschwerdt, München Weichteiltumore). Bei Melanomen schlugen Intenti-
Malignes Melanom (MM) 327327
onen, den Zeitpunkt der Transformation von Me- kelgruppen von Hals und Augen beschrieben, die
lanozyten zur Melanommalignomzelle zu erfassen, Gabe von Diazepam [3] ist problematisch [Ö 8.3].
(vorerst) fehl.
FDG-PET PET-Indikationen
Pitfalls
Fallbeispiele
Patient 1
CT-Thorax wurde ein winziger Rundherd unklarer Narbenendes sowie im kaudalen Narbenbereich,
Dignität im Segment 6 links gefunden. Jetzt wird die auch dem Palpationsbefund entsprechen und
eine Pleuritis angegeben, die vor 14 Tagen aufgetre- Melanommetastasen zuzuordnen sind. Des Weiteren
ten ist. ist die Aktivitätsanreicherung in dem rechtsseitigen
Fragestellung an PET/CT: Suche des Primarius Pleuraerguss in Höhe des dorsalen Zwerchfellwin-
und Sicherung der Metastasen. kels suspekt auf das Vorliegen von Malignität.
Befund. Entsprechend dem sonographisch erho- Schlussfolgerungen. Mittels PET/CT Sicherung der
benen Befund von malignomsuspekten Raumfor- lokalen Melanommanifestation kraniomedial der
derungen im Bereich der Narbe der rechten Wade OP-Narbe sowie eines rechtsseitigen Pleuraergusses
finden sich im PET/CT metabolisch auffallende im dorsalen Zwerchfellwinkel im Sinne einer Malig-
Aktivitätsanreicherungen kraniomedial des oberen nitätsmanifestation.
Patient 3
338 8 Dermatologie
c
8 Dermatologie 339339
9 Lymphome
I N H A LT
Negativ-konkordante Ergebnisse ergaben sich in 69,7%, mit PET 98%. Alle Methoden zusammen steigerten
positiv konkordante in 22,3%, bei 5,5% wurde eine die Nachweissicherheit auf 100% [24, 30, 36].
Knochenbeteiligung nur durch PET verifizierbar.
Autologe Stammzelltherapie
Response-Beurteilung
Die autologe Stammzelltherapie wird in die onkolo-
Der Modus der Therapie-Response-Kriterien wurde gisch-internistische Strategie eingeschlossen und ist
in letzter Zeit geändert: Die objektivere Präzision somit ebenfalls eine neuere Indikation für PET. Ag-
wurde der FDG-PET zuerkannt, manche Autoren gressive Lymphome vor und nach autologer Stamm-
verlangen eine Neudefinition [1, 34]. zellen-Transplantation wurden in präliminaren
Der Forderungskatalog eines Onkologen an den PET-Recherchen überprüft – zunächst präklinisch.
Nuklearmediziner [13] enthält im Grundkonsens:
“... minimize treatment for local response lesions,
maximize in far-advanced disease (FAD), avoid
over-/undertreatment”. PET/CT-Restaging
Nach Therapie sollte der Nuklearmediziner die
onkologische Evaluation einbeziehen: CR = “complete Einige Studien bezeugen, dass das Dual-Imaging in
remission”, PR = “partial remission”, PR = “progres- allen geprüften Parametern den günstigsten Sicher-
sion”, RD = “residual disease”. In der IOWA-Studie heitsgrad erreicht. Regionenbezogen (n=135) erga-
[14] war CR mit PET/CT am sichersten beurteilt mit ben sich folgende Werte: Sensitivität 96%, Spezifität
92%. Für aggressive NHL wurde die PET/CT-basierte 99%, PPV 96%, NPV 99%, diagnostische Genauig-
Therapie-Response-Evaluation als neuer und bester keit 99% [9]. Patientenbezogen waren diese Werte
Standard bezeichnet [28, 29, 37] [Ö 9.3]. identisch mit der herkömmlichen PET- und CT-Un-
Quantitatives PET (SUV, Input-Funktion) ist, in tersuchung, aber günstiger als PET alone und CT
vereinfachter Handhabung, für Therapiekontrollen alone, Letzeres schnitt vergleichsweise schlecht ab.
empfohlen. Positives PET bedeutet verkürztes pro-
gressionsfreies Intervall. Der – auch kritisch beur-
teilte – SUV-Wert sinkt nach Erfahrungen mancher “To enhance or not to enhance?”
Teams ab: Eine Therapie-Response-Reaktion zeigt
sich bereits nach dem ersten Chemotherapiezyklus. Diese Frage hat auch die Gruppe in Essen bearbei-
PET und PET/CT sind CT alone und MRT überle- tet (wenn auch in anderem Zusammenhang). Eine
gen. Therapieantwort und -versagen gehören zu Studie aus Zürich bei 42 Patienten mit Hodgkin-
den dringlichen PET-Anliegen und bewiesenen Po- Lymphomen und 18 Kranken mit High-grade-Non-
tentialen, die auch bei Lymphomen im Kindesalter Hodgkin-Lymphomen kam zu dem Schluss, dass
bereits einige der Erwartungen in größeren Studien PET/CT mit “non-enhanced CT” sensitiver und
erfüllen [16] [Ö 9.3]. Besonders bei aggressiven HL spezifischer ausfällt als bei kontrastmittelverstärk-
wäre die frühest erkennbare Responserate nach dem ter Bewertung der Lymphknoten- und Organbetei-
1. (!) Therapiezyklus für den Patienten ein großer ligung [27].
Gewinn [22]. Bei 407 Patienten wurde das Manage- Damit rückt PET/CT in die vorderste Reihe der
ment in 21% geändert, das Staging bei Erstdiagnose (Re)-Staging-Verfahren auf, was in künftigen Richt-
in 5% und bei Rezidiven in 10% [27]. linienkompetenzen weiter berücksichtigt werden
sollte. Stadienklassifi kation (Up-, Down-staging)
und Einfluss auf das Therapiedesign sind von kon-
stant hoher Qualität und Bedeutung. Die deutsche
Vergleich FDG-PET, 67Ga und CT Strahlenschutz- Kommission hat 2004 Stellungnah-
men abgegeben [5] (Tabelle 9.2).
Nach Wirth et al. [36] war die “case positivity” mit Die schon mit PET alone günstige Response-
konventionellen Methoden 90%, mit Gallium 67%, Klassifi kation, auch bei NHL [14, 29], gewinnt durch
Diagnostik 345345
Tabelle 9.2. Vor- und Nachteile von PET/CT Artefakte können sein:
Muskel, Fett (WAT, BAT),
Vorteile von PET/CT Nachteile, Pitfalls
Nieren-Harn-Trakt,
Biopsie präziser steuerbar Kosten Kontrastmittel,
Tumorstadien präzisierbarer Low grade-Tumore Magen-Darm-Trakt,
Strategiemodifikation Strahlenexposition nach Metallimplantate,
ungünstigen Angaben maxi- Atmung (“respiratory gating”),
mal 60 mSv Hibernom (Lipom),
Reduktion falsch positiver Artefakte (s. dort) Pneumonien,
und falsch negativer Be- APS (Autoimmunpriliferatives Syndrom) [31].
funde
Response-Klassifikation MSCT (16 Zeiler, 25 s scans)
(nach Tumortherapie)
Regional nodales Staging respiratorisches Gating? Weitere Problemfelder
Extranodales Staging respiratorische Mittellage?
Fernmetastasen Kontrastmittelverzicht?
Autoimmun-proliferative Erkrankungen können
im PET HL/NHL-ähnliche metabolische Muster
Strahlentherapieplanung Standard-Care-CT?
hervorrufen [31], die nur klinisch/bioptisch dis-
mit Dosisreduktion extra-
tumoral kriminierbar sind. Die morphometrische Analyse
zur Vorhersage der metastatischen Tumorlast [21a]
Exaktere Abgrenzung (me- Infektiöse Foki
diastinal/Lunge) ist generell der PET überlegen, da Mikrodissemina-
tionen (bis zu 5 mm) bekanntlich der PET-Detektion
Artefaktreduktion Atheromatöse Plaques (Aor-
ta, Karotiden, Koronarien) entgehen.
Problematisch sind auch isolierter Milzbefall und
Tumorvitale (Rest-)Kom- infizierte vaskuläre Grafts
ponenten (radiologischer initial solitäre pulmonale Manifestation. FDG-PET
Massen) ist zur Differentialdiagnose von malignen SPN nicht
Mislokation Thymusartefakte bei Kin- befähigt. Des Weiteren sind okkulte, multiple Mye-
vermeidbar(Leber diaphrag- dern lome und Hibernome zu nennen [Ö 9.6].
mal/Lungenbasis)
Prognose
Kosteneffizienz und Ver-
gütung PET-Indikationen
Staging,
Restaging,
PET/CT zusätzlich an Relevanz. Die Differenzierung Rezidive,
vital-residualer und non-vital-residualer Tumor- Prognose,
masse wird therapiebestimmend. Wie sich ein in Therapiekontrollen/Verläufe.
die klinische Routine integriertes PET auf die Über-
lebenszeit auswirkt, bleibt als offene Frage Longitu-
dinal-Studien vorbehalten [Ö 9.5].
Artefakte
Patient 3
Patient 4
a
Fallbeispiele 353353
Abb. 9.4.1b,c
354 9 Lymphome
Patient 5
Patient 6
b
Fallbeispiele 359359
Patient 7
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RECIST = Definition der “response-evaluation criteria in
imaging staging” der WHO
Stellenwert der PET 363363
10 Onkologische Orthopädie
I N H A LT
Einleitung 363
Einleitung
Abb. 10.1.2. Transaxiale Schnittbildfolge von PET/CT-Bildern im Lungenfenster. Multiple pleurale und pulmonale Läsionen beidseits
Abb. 10.1.3. Transaxiale PET/CT-Schnittbildfolge. Besonders deutlich wird hier eine pleuraständige markante Auflagerung, die
sowohl einen gesteigerten Glukosemetabolismus als auch ein CT-Korrelat aufweist
Fallbeispiele 367367
11 Pädiatrische Onkologie
I N H A LT
Einleitung 381
Wandel des klinischen Einleitung
Indikationsspektrums 381
Lymphome im Kindesalter 381
Staging, Restaging, Pädiatrische Nuklearmedizin war in Deutschland mit
Prognose und Therapiekontrolle 382
Blick auf die Strahlenexposition (von 131I) zunächst
Onkologische Orthopädie im Kindesalter 382 chancenlos; de Rudder sprach 1954 ein Verbot aus
(pers. Mitteilung von Th. Hellbrügge, München). Mit
Neuroblastome 382 der Verfügbarkeit physikalisch kurzlebiger Tracer für
Maligne Melanome 382 SPECT und PET bzw. PET/CT vollzog sich ein Wandel
[3, 5, 8]. Expositionsdaten liegen vor, selbst für (ggf.
Nesidioblastose notwendige) PET-Untersuchungen im Säuglingsalter
(angeborener Hyperinsulinismus) 382
[17].
Fallbeispiele 384 Wie beim Erwachsenen gilt 18F-FDG als markier-
Patient 1 384 tes Zentralmolekül, ungeachtet der relativen Unspe-
Patient 2 385 zifität. Spezifische Metabolika, z. B. Noradrenalin,
Patient 3 386 DOPA-Analoga, Fluoride und Thymidin sind Ge-
Patient 4 388
Patient 5 390
genstand der Forschung.
Patient 6 392
Patient 7 394
Patient 8 396
Patient 9 398
Wandel des klinischen
Literatur 402 Indikationsspektrums
Lymphome im Kindesalter
1
IntergroupRabdomyosarcoma Study
a
Fallbeispiele 389389
d
390 11 Pädiatrische Onkologie
d
392 11 Pädiatrische Onkologie
Patient 6
Abb. 11.7.1. Transaxiales PET/CT-Schnittbild 28 min p.i. Die Schnittebene zeigt eine kräftige
Anreicherung im Bereich des Pankreaskopfes
Abb. 11.7.2. Transaxiale Aufnahme 28 min p.i. zeigt in einer anderen transaxialen Schnittebene
die Anreicherung im Bereich von Pankreaskorpus und Pankreasschwanz
Fallbeispiele 395395
Abb. 11.7.4. Die Aufnahme 60 min p.i. zeigt nach wie vor
einen diffusen Befall, besonders deutlich im linken oberen
transaxialen PET/CT-Schnittbild
396 11 Pädiatrische Onkologie
b
Abb. 11.8.2a,b. Mehrspeicherungen im PET in koronaler und sagittaler Schnittbildführung. Deutlich werden
die rundlichen Mehrspeicherungen im Bereich der Kalotte, im Bereich des Beckens und des Femurs. Beachte
auch die diffuse Mehranreicherung in beiden Lungen. Deutlich wird der partielle Pneumothorax beidseits,
rechts deutlicher als links
398 11 Pädiatrische Onkologie
12 Cup-Tumore
(Cancer of unknown primary)
I N H A LT
zinom sind Lungen- und Lebermetastasen sel- Die Nachweiswahrscheinlichkeit stieg mit der
tener. Zahl der Läsionen (bei 12 Patienten mit 63 PET-
Die Prognose ist um so günstiger, je eher der Pri- Herden) [12, 17]. Eine Änderung des Managements
märtumor gefunden und behandelt wird, je weniger erfolgt in 30–50% [7].
Metastasen vorliegen bzw. je mehr noch resezierbar Die verschiedenen Daten, die PET-alone-basiert
sind. erhoben wurden, z. B. [1, 17, 11], sind inzwi-
schen durch Metaanalysen [6] und mit PET/CT
in Essen bei 45 Patienten mit zervikalen Metas-
tasen differenziert worden [9]: ein Drittel der Pri-
märtumore konnte identifi ziert werden. Mit PET
Stellenwert der PET alone gelang es nur in 24%, den Primärtumor zu
verifi zieren. In diesem Zusammenhang sei auf die
dänische Kohortenstudie [14] und Züricher Bei-
”Cancer of unknown primary”: träge hingewiesen [22].
Indikation für PET/CT? Sicherlich haben Einschlusskriterien, Loka-
lisation des CUP und eine determinierte Wahr-
Da etwa 75% aller Malignome unterhalb des Zwerch- scheinlichkeit einen gewissen Einfluss auf die
fells entstehen, ist ein weiteres Argument gegeben für Studienresultate.
die von Wahl [21] prophezeite Strategie: Die Frage Delgado et al. stellten 2003 eine Metaanalyse
lautet nicht ob, sondern warum künftig nahezu alle aus 15 eingeschlossenen Studien mit insgesamt
Tumore des Abdominalbereichs mit PET/CT unter- 298 Patienten mit UPT 1vor. 18F-FDG PET ermit-
sucht werden dürften (auch [9, 13]). Dies gilt auch für telte in 43% den Primärtumor und zeigte eine Sen-
okkult rezidivierende Ovarialkarzinome [3]. sitivität und Spezifität von 87% (95% CI, 81%–92%)
und 71% (95% CI, 64%–78%) [s. Literatur auf CD
Ö 12.1].
Es ist aber anzunehmen, dass weitere und
Studiensituation erweiterte UPT-Recherchen mit PET/CT die Über-
legenheit gegenüber PET alone erweisen werden
UCLA-CUP-PET-Studie [Ö 12.2].
Kürzliche PET-Recherchen – ohne PET/CT –
Primärtumore wurden in 27% durch Ganzkörper- waren in 10% falsch positiv (Primärtumor distal
PET und konventionelles Imaging (CI) detektiert, in gelegen), in 42% war keine Identifi kation des PT
53% durch “PET alone”, in 20% durch “CT alone” möglich, in 38% erfolgte allerdings eine Änderung
mit Gesamtkosten von 62.278 Dollar (CI-Algo- der Therapie.
rithmus) und 31.656 Dollar (für PET und additive Beim HNO-Patientenkollektiv (s. auch dort) ist
Methoden). Die kleine Patientenzahl ließ nur vor- eine sorgfältige Kenntnis und Analyse normaler
sichtige Schlüsse zu [20]. FDG-Uptake-Varianten Vorbedingung klinisch
verwertbarer PET-Befunde, ein Atlas, der das bis in
jüngste Zeit exemplarisch vervollständigt [4, 19].
Frankfurter CUP-PET-Studie
408 12 Cup-Tumore (Cancer of unknown primary)
Patient 6
stase neben zwei kleineren Hirnmetastasen links, Schlussfolgerungen. Je nach statistischen Anga-
angrenzend an die Medianlinie und links okzipital. ben schwankt die Erfolgsquote bei der Suche nach
Im zerebralen Bereich findet sich in der Region der dem Primärtumor. In jedem Fall unter kurativen
entfernten Metastase ventralseitig noch eine Akti- Aspekten indiziert, gelingt dies jedoch nur in ca.
vitätsanreicherung als Ausdruck einer nicht im 40% der Fälle. Hier war trotz ausgedehnter Meta-
Gesunden exzidierten Metastase. Der Primärtumor stasierung kein Primärtumor zu sichern.
ist jedoch nicht zu lokalisieren.
Patient 10
13 Varia
I N H A LT
Wie in den vorangegangenen Kapiteln gezeigt wer-
Zweittumore – Sekundäre Primärtumoren (SPT) 429 den konnte, ergibt sich durch die funktionale bzw.
Hodenkarzinome und andere Primärtumore 430
molekulare Bildgebung der PET/CT ein großes Po-
Universelles Organspektrum von STP 430
Physiologische Anreicherungen von FDG 431 tential zur Gewinnung zusätzlicher oder früherer
Falsch positive FDG-Anreicherungen Informationen über Entwicklung, Ausbreitung und
im onkologischen Sinne 431 ggf. Rezidiv einer bösartigen Erkrankung. Zugleich
Technisch bedingte Artefakte 431
Falsch negative PET-Befunde 431 beinhaltet dieser Vorzug jedoch auch das Problem
Fallbeispiele Zweittumore 432 der Artefaktanfälligkeit bzw. die Möglichkeit der
Patient 1 432 so genannten “falsch positiven” und “falsch nega-
Patient 2 435 tiven” Befunde. Gute pathophysiologische Grund-
Patient 3 438
kenntnisse sowie ein gewisses Verständnis für die
Patient 4 440
Patient 5 442 ablaufenden technisch-apparativen Prozesse helfen,
Patient 6 444 derartige Pitfalls zumindest zu minimieren.
Patient 7 445 Die sorgfältige Erhebung der Anamnese sowie,
Patient 8 448
Patient 9 450 abhängig von der Fragestellung, Inspektion und Pal-
Patient 10 452 pation sollten auch bei ausgefeilter Untersuchungs-
Fallbeispiele: Physiologische Anreicherungen 454 technik nicht fehlen. Schließlich ist die kritische
Patient 11 454 Herangehensweise an die erhobenen Befunde und
Patient 12 454
die Einbeziehung klinischer Erfahrungswerte ein
Patient 13 455
Patient 14 455 unverzichtbarer Ratgeber. Die folgenden Fallprä-
Patient 15 456 sentationen sollen dies dokumentieren.
Fallbeispiele: Nichtonkologische Aktivitätsan- Darüber hinaus soll an dieser Stelle die in unserem
reicherungen entzündlicher Genese 457 Krankengut nicht seltene Entität der Zweittumore
Patient 16 457
Patient 17 458 und ihre Interpretation abgehandelt werden.
Patient 18 460
Patient 19 462
Patient 20 463
Patient 21 464
Patient 22 466 Zweittumore –
Patient 23 468 Sekundäre Primärtumoren (SPT)
Patient 24 470
Fallbeispiele: Artefakte 471
Patient 25 471
Patient 26 473 Erfahrungen mit PET und PET/CT sind nicht be-
Patient 27 474 kannt, zumal nicht studienbasiert. Dies ist umso
Patient 28 475 erstaunlicher als, unabhängig davon, Internet-
Patient 29 476
Recherchen eine unerwartet hohe Ausbeute von
Patient 30 477
Patient 31 478 Klinik- und Studienbeiträgen geliefert haben. Eine
Literatur 480 Vielzahl von Tumoren bietet – im Spontanverlauf –
Besonderheiten nach Radio- und Chemotherapie,
aber auch im Gefolge onkochirurgischer Eingriffe
konsekutive sekundäre Primärtumore.
430 13 Varia
Tabelle 13.3. Im onkologischen Sinne falsch positive Anrei- Tabelle 13.5. Entitäten mit gehäuft falsch negativen PET-Be-
cherungen von FDG. Übersicht [29, 55] funden
434 13 Varia
Patient 2
Schlussfolgerungen. Die PET/CT gestattet nicht- Abb. 13.3.1. Koronale und sagittale
invasiv das sichere Staging in einer voroperierten PET-Schnittbildfolge mit deutlich
sichtbarer Mehrspeicherung im
linken Unterbauch
Fallbeispiele 439439
Darüber hinaus kein Hinweis auf weitere tumoröse nicht bekannt war und dem Patienten auch keine
Veränderungen im Ganzkörper. Beschwerden bereitet hatte. Die anschließend durch-
geführte Resektion bestätigte den PET-Befund. Der
Schlussfolgerungen. Die ursprünglich zur Ausbrei- Patient konnte kurativ behandelt werden.
tungsdiagnostik eines Prostatakarzinoms durch-
geführte Untersuchung ergab den ausgedehnten
Befund eines Colon-transversum-Karzinoms, der
Patient 9 tologie ergab für das Exzidat Infi ltrate eines gut
bis mäßig differenzierten Adenokarzinoms, struk-
Anamnese. 69-jähriger Patient mit Zustand nach turell und hinsichtlich der Immunhistologie gut
Nephrektomie wegen eines Nierenzellkarzinoms. vereinbar mit einem Prostatakarzinom. Bewertung
Zustand nach radikaler Prostatektomie wegen eines als Spätmetastase eines vor 10 Jahren operierten
Prostatakarzinoms. Im Knochenszintigramm keine Prostatakarzinoms.
Hinweise für ossäre Metastasen. Jetzt PSA-Anstieg
von 0,1 auf 2,6 ng/ml.
Patient 10
Fallbeispiele:
Physiologische Anreicherungen Patient 11
Abb. 13.11.1.
Deutliche Anreicher-
ung im Bereich des
Kehlkopfes bei einer
koronalen und sagit-
talen PET-Schnitt-
bildserie, bedingt
durch Schlucken
Patient 12
Abb. 13.12.1. Koronale PET-Schnittbildfolge mit gesteigerter Aktivitätsanreicherung im Bereich des gesamten Kolons. Weiter-
hin abgebildet sind zwei Lymphknoten links infraclaviculär und im Bereich des distalen Ösophagus. Übersteigerte Anreicher-
ungen im Kolon sind nicht selten und können durch Verlaufskontrolle weiter verifiziert werden (in diesem Fall handelt es
sich um eine physiologische Anreicherung, bei Kontrolle nach Nahrungsaufnahme nicht mehr nachweisbar)
Fallbeispiele 455455
Patient 13
Patient 14
Abb. 13.14.1. Transaxiales PET/CT-Schnittbild mit Darstellung eines von der linken Blasenwand ausge-
henden Blasendivertikel. Die Abgrenzung gelingt mit räumlicher Beurteilung in allen 3 Schnittebenen
456 13 Varia
Patient 15
Abb. 13.15.2. Kontrolluntersuchung nach Therapie bei derselben Patientin in transaxialer, sagittaler und
koronaler PET/CT-Schnittbildfolge. Deutlich wird die gesteigerte Aktivitätsanreicherung im Bereich von Hals
und Schultergürtel, die im Vergleich zur Voruntersuchung weitgehend unverändert erscheint. Geändert hat sich
das Erscheinungsbild des mediastinalen Lymphombefalls bei zwischenzeitlich erfolgter Chemotherapie
Fallbeispiele 457457
Patient 17
Abb. 13.18.1. MIP-Darstellung mit kräftiger Anreicherung im Rektum. Auch die PET/CT-Schnittbildserien
zeigen eine erhebliche Mehrspeicherung im Rektum
Abb. 13.18.2. Kontrollierende Spätaufnahme der Rektumregion, die einen konstanten bis leicht rückläufigen
Glukosemetabolismus im Rektum in den 3 Schnittbildebenen in der PET/CT sowie im MIP-Bild darstellt
Fallbeispiele 461461
Abb. 13.21.3. Koronale PET/CT-Schnittbildserie mit markanter Mehranreicherung in der Aorta 1, insbe-
sondere im Aortenbogen im Sinne einer unspezifischen Mehrspeicherung wie bei Takayasu-Arteriitis.
Darüber hinaus im angeschnittenen Colon descendens Darstellung einer kräftigen Mehranreicherung,
wie sie bei Colitis ulcerosa angetroffen wird
1
Davies JR, Rudd JH, Weissberg PL et al (2004) Molecular and metabolic imaging of atherosclerosis. J
Nucl Med 45:1898-1907
466 13 Varia
Abb. 13.22.1. Koronale und sagittale PET-Schnittbildfolge mit eindruckvoller Mehrspeicherung im Bereich des Aortenbogens
und der Aorta descendens
Abb. 13.22.3. Spätaufnahme derselben Patientin, die eine unverändert kräftige Anreicherung der Glucose
im koronalen und sagittalen PET-Bild aufweist
Abb. 13.22.4. PET/CT-Spätaufnahme. Die MIP-Darstellung sowie die 3 Schnittbildebenen zeigen eine
erheblich gesteigerte Aktivitätsbelegung im Bereich der Aortenwand
468 13 Varia
Aorta thoracalis. Darüber hinaus kein Anhalt für ei- Hingegen ergab sich das Bild einer ausgeprägten
nen malignomsuspekten oder malignomtypischen Aortitis 1 als Korrelat für die reduzierte körperliche
Glukosemetabolismus im Ganzkörper. Leistungsfähigkeit im Sinne einer unspezifischen
Glukoseanreicherung.
Schlussfolgerungen. Das vermutete paraneoplasti-
1
sche Syndrom als Ursache für die Leistungs- und Differentialdiagnostisch ist auch an instabile atherosklero-
Gewichtsreduktion konnte nicht bestätigt werden. tische Plaques zu denken, ein kardiologisches Konsil kann
hier weiterhelfen.
Abb. 13.23.3. PET-Spätaufnahme mit deutlicher Anreicherung in der Aortenwand, die jedoch im Vergleich zur Frühaufnahme
keine Steigerung aufweist
Abb. 13.23.4. Spätaufnahme mit Darstellung der 3 PET/CT-Schnittbildebenen und der MIP-Projektion mit unveränderter
Mehrspeicherung in der Aortenwand
470 13 Varia
Anamnese. 69-jähriger Mann mit einem Zustand Schlussfolgerungen. Bei PET-Diagnostik ist sorg-
nach Thyreoidektomie. 1 Jahr später Nachoperation fältige Erhebung der Anamnese wesentlich. Weiter-
wegen eines metastasierenden medullären Schild- hin sollte generell auch eine Ansicht der unkorri-
drüsenkarzinoms. Zustand nach Schrittmacherim- gierten PET-Bilder erfolgen.
plantation.
Fragestellung: Erneutes Metastasenstaging durch
PET/CT.
Befund. Im PET-CT ergibt sich kein Anhalt für ei-
nen malignomsuspekten oder malignomtypischen
Glukosemetabolismus im Ganzkörper. Auffällig ist
jedoch eine scheinbare Mehranreicherung im rech-
ten oberen Thoraxbereich. Ursächlich hierfür ist ein
schrittmacherbedingtes Artefakt verantwortlich, Abb. 13.25.1. Koronale Schnitt-
wobei es durch die metalldichte Schwächung der bildserie mit transmissionskorri-
gierten PET/Bildern. Auffällig ist
eine scheinbare Mehrspeicherung
rechts thorakal, die dem Schrit-
tmacherartefakt entspricht
472 13 Varia
Patient 26
Patient 27
Patient 28
Artefakt. Die vorliegende Abbildung zeigt eine kräf- Abb. 13.28.1. Das transaxiale PET/CT-Schnitt-
tige Mehrspeicherung im Bereich der rechten Niere bild weist eine kräftige Mehrspeicherung
im Bereich der rechten Niere auf, die nicht
bzw. des NBKS rechts, die durch einen Harnstau in-
malignombedingt, sondern lediglich Ausdruck
folge eines unzureichenden Harnabflusses bedingt eines Harnstaus ist. (Darüber hinaus malignom-
ist. bedingte Mehrspeicherung im Bereich der
Bauchwand links abdominell)
476 13 Varia
Patient 29
Patient 30
Patient 31
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Grundlagen für die Einbeziehung von PET/CT-Daten in die Strahlentherapie – Bits und Bytes und DICOM 483483
14 Strahlentherapeutische Aspekte
I N H A LT
Einleitung 483
Einleitung
PET-assistierte Bestrahlungsplanung
Molekulare Strahlentherapie
sucht. Die PET-Ära hat diese Interessen neubelebt Änderungen des Therapiemanagements, vorerst
mit unerwarteten Optimierungskonzepten und An- in ca. 20%,
fängen der PET/CT assistierten molekularen Strah- Strategieänderung von kurativer zu palliativer
lentherapie [Ö 14.3]. Intention,
Plankonzeptmodifi kationen durch Einschluss
paraösophagealer oder mediastinaler PET/CT-
verifizierter, metabolisch aktiver Lymphknoten,
Bestrahlungsplanung wie bei Bronchialkarzinomen,
Schonung gesunden Gewebes durch Ausgren-
Wie für die CT-Komponente des PET/CT ein er- zung PET-inaktiver Lymphknoten (CT-verdäch-
fahrener Radiologe dem PET-Arzt zur Seite stehen tige “Tumorareale”)
muss, so fungiert der Strahlentherapeut als Experte präzisere Lokalisation/Delineation des PTV
mit PET-Assistenz, wenn die externe Radiotherapie (“planning target volume”),
integriert werden soll: Die 3D-Bestrahlungsplanung Ausschluss falsch positiver PET-Regionen
auf Basis der FDG-PET-Planung (3DRTP) und bei (durch PET/CT), sog. physiologische Artefakte
der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) im Harn-/Gastrointestinaltrakt juxtapositio-
gewinnen an Relevanz [Ö 14.4]. niert, z. B. “Lymphknoten” vs. Harntrakt-
In der Strahlentherapie [1, 12, 16] stehen Soft- Ureter-Divertikel, Ureterartefakt vs. Obturator-
ware- und Navigationsprobleme zur optimierten lymphknoten,
Lösung an: vollintegrierte PET/CT-Simulatoren, Malposition durch PET (alone) von metabolisch
Bildsegmentierung, Präzisierung des biologischen aktiver Metastasenidentifi kation optimiert
Targetvolumens. durch CT-präzisiertes “anatomical land-
Optimale Konzessionen der PET/CT-Diagnostik mark ing” (präzise anatomische Leveldefinition
werden in Aussicht gestellt, wenn geeignete Navi- eines Fokus, z. B. in der Fossa infratemporalis),
gations-Tools [14], klinisch kongruent für PET und Managementwechsel in ca. 20% [5].
Simulatoren, anwendungsreif realisiert sind [13].
Dass die Befundung von PET- und CT-Resultaten (Mikro-, mini-)fokale strahlen-resistente Tumor-
aus nichtintegrierten Geräten nur bei 7,4% (!) der areale (hypoxisch mit erhöhter Proliferation) sind
Patienten keine eindeutige Charakterisierung der in Kombination mit weiteren Verfahren der Nano-
Läsionen zulässt [2], stellt ein Minoritätenvotum medizin (“biological conformality”) in experimen-
dar, jedenfalls für erfahrene PET/CT-Befürworter. tellen Studien des Mikro-/Nanomilieus (Mikro-PET,
Eine für Strahlentherapeuten relevante Perspek- Mikro-CT) explorierbar.
tive stellt das informative Konzept einer durch PET
erzielbaren Präzisionsradiotherapie mit Target-
orientierter Definition und Therapieplanung dar
[Ö 14.5]. Auch diese neu eroberte PET-Sektion wur- Grundlagen für die Einbeziehung von
de im Augustband 2004 abgehandelt [10]. PET/CT-Daten in die Strahlentherapie –
Jüngste Berichte bekräftigen die Zusatzinfor- Bits und Bytes und DICOM
mationen von PET in bis zu 47% (Fernmetastasen,
Lokalrezidive, metabolischer Primärtumorstatus,
Residualtumorgewebe nach Chemo- und Radio- Sowohl die PET als auch die CT fungieren in ihrer
therapie bei verbesserter Zielvolumenplanung [4]). Anwendung zum großen Teil als “Dienstleister” für
andere Bereiche der Medizin. So wirkt auch die PET/
CT als solche hauptsächlich für die onkologischen
Fächer. Fand in der Vergangenheit die Übermitt-
Vorzüge der PET/CT-Integration lung der Untersuchungsergebnisse überwiegend
durch Ausdruck der diagnostischen Bilder und des
Befundberichtes statt, erfolgt dies in zunehmendem
Staging, Therapieplanung, Überwachung, Maß durch digitale Bilder. Dazu ist zum einen ein
(Up-)-Down-Staging, geeignetes Medium nötig, als auch ein standardi-
Grundlagen für die Einbeziehung von PET/CT-Daten in die Strahlentherapie – Bits und Bytes und DICOM 485485
siertes Datenformat, damit die Daten auch beim Die rekonstruierten Bilddaten allerdings sind
überweisenden Arzt gelesen werden können. Durch im Allgemeinen im DICOM-(Digital Imaging and
die Besonderheit der koregistrierten PET/CT-Bil- Communications in Medicine) Format abgespei-
der werden darüber hinaus auch spezielle Display- chert (http://medical.nema.org/, DICOM). Jeder
Software-Tools benötigt, die in der Lage sind, die Hersteller eines PET/CT-Systems ist verpfl ichtet,
Schichtbilder beider Modalitäten geeignet darzu- ein DICOM “conformance statement” zu veröf-
stellen. fentlichen, in dem detailliert die Implementierung
Abbildung 14.1 zeigt eine typische Netzwerk- gezeigt ist und beschrieben wird, wie das System
topographie einer PET/CT Installation. zu konfigurieren ist, um den DICOM-Regeln zu
Die PET- als auch die CT-Rohdaten besitzen folgen.
keinen Formatstandard. Zur Abspeicherung von Jede Workstation und jeder Drucker im DICOM-
Rohdaten kommen firmenspezifische Formate zur Netz wird als DICOM-Knoten bezeichnet. Sie wer-
Anwendung, die teilweise auf dem Interfi le-Format den eindeutig unterschieden mit ihren IP-Adressen
beruhen. Die Verwendung der Rohdaten durch den und dem AET (“applikation entity title”), der ex-
Benutzer bleibt allerdings auf die Qualitätskontrol- klusiv für jeden Knoten im Netz vergeben werden
le beschränkt. Da die Rohdaten nur systemintern muss.
Verwendung finden, ist das Format für den Aus- Inhalt des DICOM-Formats sind die Objekte
tausch nicht wichtig. Zum Zwecke der Archivierung (Bilder, Reporte, Status) und die Dienste, die auf
auf einem Archivserver kommt das so genannte diese Objekte angewendet werden. Diese Dienste
DICOM-SC (“secundary capture”) zum Einsatz, sind weiter unterteilt in Service-Klassen. Diese
bei dem die nativen Rohdaten in einen “DICOM- Service-Klassen können sein:
Mantel” gehüllt werden.
CT PET
Rohdatenspeicher
Rekonstruktionsserver
HIS/RIS Terminal
Bedienkonsole
Internet via
LAN VPN LAN
Da sich eine PET-Abteilung als Dienstleister volume”). Zielstellung ist die Optimierung der Be-
versteht, müssen die Daten an die überweisende strahlungsplanung unter Nutzung der digitalen In-
Einrichtung weitergegeben werden. Dies erfolgt formationsstrukturen.
physikalisch über das Netzwerk und auf ent- Weiterführende Literatur: [6, 7, 8, 9, 11, 15, 17].
fernte Einrichtung unter Nutzung des Internets
und Einrichtung einer VPN-(“virtuell private
network”)Verbindung (Abb. 14.3). Auch mobile
Datenträger wie CD, MOD oder DVD werden als
schnell verfügbare Medien benutzt, die aber in ih-
rer Kapazität begrenzt sind.
Zur Nutzung der PET in der Strahlentherapie: Der
Strahlentherapeut erwartet von der PET die Gren-
zen der metabolisch aktiven Tumorgebiete. Deren
Grenzen können nur vom PET-Befunder erkannt
und bestimmt werden. Um sie dem Strahlenthera-
peuten sichtbar zu machen, werden die Konturen
mit dem Datensatz mitgegeben. Dafür bedient man
sich eines speziellen DICOM-Formats, des RT-Struc-
ture-Sets (http://medical.nema.org/, DICOM). Das
Einzeichnen auf den fusionierten Bildern erleichtern
spezielle Applikationen auf den Nachbearbeitungs-
Arbeitsstationen. Ein Beispiel ist in Abbildung 14.4
gezeigt.
Im Ergebnis verfügt der Strahlentherapeut über
einen Datensatz, der das biologische Zielvolumen Abb. 14.3. Fusionierte 3D-Volumen-CT-Darstellung des
i. S. metabolisch aktiven Tumorgewebes für die Herzens mit auf die Schnittebene projiziertem PET-
Therapieplanung nutzbar macht (“biological target Kurzachsenschnitt
Abb. 14.1.3.
Mehrspeicherndes
Lymphom links
parailiakal in PET/CT-
Schnittbildtechnik bei
Verwendung von Fluor
18F-Cholin
Abb. 14.1.4.
Typische Dokumentation
für eine mögliche Strahlen-
therapie des o. g. Lymphoms
490 14 Strahlentherapeutische Aspekte
Abb. 14.2.4. Typische Dokumentation eines möglichen biologischen Zielvolumens der Pharynxregion links. Im oberen Teil der
Abbildung ist das biologische Zielvolumen durch eine farbige Markierung eingezeichnet. Rechts unten wird eine 3D-Dokumen-
tation eines möglichen strahlentherapeutischen Zielvolumens wiedergegeben
492 14 Strahlentherapeutische Aspekte
Abb. 14.3.3. Typische Dokumentation zur Übergabe von DICOM-gerechten Daten an die Strahlentherapie. Rechts oben Mehrspeiche-
rung in der rechten Mamma, rechts darunter die dreidimensionale Volumenberechnung für das biologisch aktive Volumen
494 14 Strahlentherapeutische Aspekte
Patient 5
Abb. 14.5.1. Markante Mehrspeicherung in der linken Zungenregion sowie eine weitere tumortypische Mehrspeicherung im
Bereich des Zungenrückens zentral in MIP-Darstellung sowie transaxialem, sagittalem und koronalem PET/CT-Schnittbild
Fallbeispiele 497497
Abb. 14.5.3. Typische Dokumentation des DICOM-Datensatzes mit der biologisch aktiven Region in der Zunge links im oberen
Teil der Abbildung und dem dazugehörigen 3D-Datensatz rechts unten
498 14 Strahlentherapeutische Aspekte
b
Fallbeispiele 499499
500 14 Strahlentherapeutische Aspekte
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Molekulares PET 501501
I N H A LT
Schlussbemerkung
PET und PET/CT haben ein technologisches Niveau erreicht, das deren
fallweise Integration in ein diagnostisches Exzellenznetzwerk rechtfertigt.
Ungeachtet ungezählter Studien – auch mit großen Patientenzahlen und
nach Regeln der evidenzbasierten Medizin – existiert immer noch kein
“Masterplan” für PET und PET/CT in Deutschland. Bei klarer Indikation
von zweifelsfrei anerkannten, effizienten und wissenschaftlich begründeten
Segnungen der modernen Medizin gibt es derzeit lediglich eine positive
Aussage des GBA zum Einsatz von PET und PET/CT in der stationären
Behandlung von Patienten mit Nicht-kleinzelligem Bronchialkarzinom, da
hier die Methode als “ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich” be-
wertet wurde.
Die Hoffnung stirbt bekanntlich zuletzt, sodass im Aufbruch einer neuen
politökonomischen Gesundheitsstrategie im Jahr 2006 den Anforderungen
der Zeit Rechnung getragen werden dürfte. In diesem Sinne werten wir
die aktuellen Beratungen über PET und PET/CT in der kassenärztlichen
Versorgung.
Prof. W. Mohnike, Prof. G. Hör
Sachverzeichnis 507507
Sachverzeichnis
A Atmung 32, 33
Aufhärtungsartefakt 31
Abklatschmetastase 94 Autoimmunerkrankung 458
Ableitung, aktivitätsbelegte 479 Autopalpation 165
Absorptionskoeffizient 13 Axilla 197–199, 203, 204, 328, 329, 332, 418
Abtropfmetastase 93
Achse, enteroazinäre 71
Adenokarzinom 43, 50, 61, 103–105, 118, 125, 137 B
– Colon ascendens 104
– Korpusendometrium 188 BAT, siehe brown adipose tissue
– Magen 96 Befall, pleuraler 347
– Prostata 291 Befund, koregistrierter 6
– Rektum 131 Befundungsoberfläche 28
Adenom, tubulovillöses 102 Belgien 3
Aderhautmelanom 333 Bestrahlungsfeld 483
Adrenalin 81 Bestrahlungsplanung 305
Aerodigestivtrakt 302 Bewegungsartefakt 33, 477
AFP 250 BGO 17, 24, 25
Akquisitionsprotokoll 18, 33, 38, 40 – PET 46
Akquisitionssoftware 27 Bi4Ge3O12 17
Aktivitätskonzentration 26, 35 Bilateralität 170
Akzeptanzwinkel 15 Bildartefakt 31
ALND, siehe Lymphknotendissektion, axilläre Bildfusion 18
Alpha-Fetoprotein 250 – intrinsische 19
ALPS 8 – retrospektive 18
American Joint Committee on Cancer 7 Bildgebung
Aminosäure 46 – funktionelle 11
– 11C-markierte 79 – molekulare 11
Anastomoserezidiv 118 Bildrekonstruktion 16
Androgentherapie 247 Bildvolumen 18
Angiogenesehemmer 249 Biological target volume 487
Angioinvasion 251 Biomolekül 13
Ann-Arbor-Klassifi kation 342 Blasendach 451
Annihilationsphoton 13, 25 Blasendivertikel 455
Anokutanlinie 74 Blasentumor 241, 252
Anreicherung Bombesin-Analog 246
– im Magen 473 BPH 248
– physiologische 431 Brachytherapie 244, 245, 248
Anti-K-ras-Ribozym 80 Breslow 326
Aortitis 468, 469 Bronchialkarzinom 43, 44, 57, 257, 425, 427, 498
Apoptose 46, 502 – kleinzelliges (SCLC) 48
– Defi zienz 250 – nichtkleinzelliges (NSCLC) 43
Artefakt 8, 36, 345, 431 Bronchoskopie 43
– atmungsinduziertes 33 Brown adipose tissue (BAT) 8, 305, 345, 405
– kontrastmittelinduziertes 35 Brust 423
Asbestoseexposition 48 – dichte 170
Aszites 116, 117, 175 Brustwandmetastase 230
Atelektase 54 Bulky disease 250
Atemmittellage 32 Burkitt-Lymphom 343
Atemprotokoll 38 B-Zell-Lymphom 342, 350
508 Sachverzeichnis
C – Bestrahlungsplanung 484
– Modus 24
11 – PET 17
C 13
– Acetat-PET 247 Darmaktivität 248
– Cholin 246, 247 Darmerkrankung, chronisch-entzündliche 76
– Methionin 171 Dedicated PET 4
Ca-125 171 Deflektion 23
– Spiegel 172 Detektionseffektivität 25
Ca-15.3 165 Detektor 14, 17
CA-19-9 77, 80 Detektorkombination 13
Cancer of unknown primary (CUP) 303, 304, 403 Detektorring 17
Carcinoid crisis 79 Detektorverbindungslinie 14
Carcinoma in situ 232 Detektorzeile 25
CD-ROM 488 Detektorzeilenzahl 26
CEA 70, 76, 77, 80, 165, 306 Diabetesmanifestation 382
– Anstieg 110, 136 Diaphragma 33
– Wert 137 DICOM 485, 487
Chemotherapieantwort 169 – Datensatz 500
Cholangiokarzinom 78, 407 Differenzierungsgrad 243
Cholestase 80 DOPA 46
Cholin 46 Dopamin 81
– Anreicherung 289 Doppelstrategie 248
– Peak 166 Doppeluntersuchung 249
– PET/CT 278, 280, 282, 284, 286 Dosis, effektive 39
Cholinkinase 247 Dosisleistung 33
Chondrosarkom 363, 371 Down-Staging 484
Choriongonadotropin 250 DRU, siehe Untersuchung, digitale rektale
Chorionkarzinom 251 3DRTP 484
Clark 326 Dual-time-Technik 5
CLL 343 Durchleuchtung 43
Colitis ulcerosa 460, 461
Colon
– ascendens 104, 105, 442 E
– – Karzinom 100
– sigmoideum 453 EBV, siehe Epstein-Barr-Virus
– transversum 448, 449 ECAT ART 23
Complete remission (CR) 344 EGF, siehe epidermal growth factor
Compton-Effekt 20 EGF-Rezeptor 249
Corpus uteri 180 Einzelläsion, peritoneale 172
CR, siehe complete remission Emissionsmessung 12
Cross-ring-Koinzidenz 17 Emissionsscan 14, 28
CRP 71 Endometriumkarzinom 172, 190
CsF 17 Endorektalspule 244
CsI 17 Endoskopie 72
CT Energieauflösung 15
– Akquisitionsparameter 38 Epidermal growth factor (EGF) 165
– alone, Defi zite 6 Epstein-Barr-Virus (EBV) 342
– Gesichtsfeld 23 Erguss 49
– Kontrastmittel 38 ERSPC 243
– Nodalstaging 45 EUS, siehe Ultraschall, endoskopischer
– Transmissionsbild 31 Ewing-Sarkom 381
– Transmissionsmessung 12 – Metastase 364
CUP, siehe cancer of unknown primary Exspiration 33
CUP-Syndrom 301, 305, 403ff Extended disease 48
D F
18F 13
2D
– Akquisition 25 – Cholin 243, 247
– PET 17 – – PET/CT 244
3D – DOPA 79
– Akquisition 25 – Fluorid 364
Sachverzeichnis 509509
H
K
Halbwertzeit 12
Halslymphknotenexstirpation 306 Kapseldurchbruch 246, 274
510 Sachverzeichnis
O – Ganzkörperuntersuchung 30
– Protokoll 32
15 – quantitative Bildgebung 32
O 13
Ohrmuschelkarzinom 314, 315 – Simulator 5
Omentumbeteiligung 117 PET/MRT 7
Onkogen 71, 164 Phänomen, hypermetabolisches 305
Onkologie, gynäkologische 164 Phäochromozytom 241
Orchiektomie 250, 251, 280 Pharynx 310
Oropharynx 311, 414, 416 Phosphatidylcholin 247
Oropharynxkarzinom 490 Phospholipid-Membranstoffwechsel 247
Orthopädie 363 Photonenverstärker 17
Ösophagitis 72 Pitfall 8
Ösophagusjejunostomie 153 Planning target volume 484
Ösophaguskarzinom 70, 72, 73, 82–84, 313, 430 Planungsinstrument 24
Osteosarkom 363, 354, 374 Plaque, atherosklerotische 8, 502
Östradiol-Rezeptorszintigraphie 164 Plaqueinstabilität 8
Östrogenrezeptor 164 Plattenepithelkarzinom 54, 304, 310, 312, 318, 406
– Szintigraphie 164 – nicht verhornendes 424
Ovar 434 Pleura 60, 62
Ovarialkarzinom 171, 174, 176, 178, 192, 194 Pleurabezug 52
– psammomatöses 176 Pleuraerguss 65, 226, 234, 331
– Rezidiv 172 – maligner 64
Ovarialzyste 178, 179, 184 Pleurakarzinose 62, 228, 229, 365
Overexpression 502 Pleuramesotheliom 48, 64, 430
Ovulation 463, 470 Pleurametastase 136
Pleurapunktion 49, 64
Pleuraverdickung 49
P
Pleuritis carcinomatosa 367
Palpation 168 Plica pterygomandibularis 318
Pankreas 388, 394 PLUS-Studie 44, 45, 244
Pankreaskarzinom 71, 78, 79, 410 Pneumektomie 62
Pankreaskopf 392, 413 Pneumonie 52
Pankreaskopfkarzinom 85, 88, 89, 412 Pneumothorax 58, 397
– metastasiertes 86, 87 Polarkoordinatensystem 15
Pankreaskorpus 388, 411 Positronenemitter 13
Pankreasschwanz 388 Postinjektionsmodus 19
Pankreastumor, endokriner 80 Pouch-Anastomose 94
Pankreasvenenkatherismus 383 PPV 244
Pankreatitis 71, 79 PR, siehe partial remission
Parallelprojektion 15 Präkanzerose 71
Parotisregion 303 Primärtumor
Partial remission (PR) 344 – sekundärer 429
Partialatelektase 54 – teratomatöser 250
Patientendosis 38 Primärtumorbeurteilung 248
Patientendurchsatz 39 Prognosedeterminant 164
PATLAK-Analyse 4 Prognoseindikator 164
PCPT-Studie (s. auch Prostata Cancer Prevention Trial) 243 Progression 344
Pel-Ebstein-Fieber 342 Projektion 16
Peniskarzinom 251 Projektionspunkt 15
Peptidrezeptor 81 Projektionswinkel 15
Perikarderguss 61 Proliferation 46, 502
Peritonealbeteiligung 117 Prompt-Ereignis 15
Peritonealkarzinom 174 Prostata 242, 274, 292
Peritonealkarzinose 93, 116, 117 Prostata Cancer Prevention Trial, siehe PCPT-Studie
Peritoneum 193, 432 Prostatahyperplasie 294
PET/-Marker Prostatakarzinom 240, 242, 245, 246, 248, 270, 274, 276, 278,
– Detektormaterial 25 280, 282, 284, 286, 288, 448, 450–452
– Isotop 13 – aggressiv wachsendes 247
– Screening 7 Prostataloge 248, 282
– Szintillator 17 Prostatavesikuloektomie 272
– Zentrum 4, 247, 308 Prostatektomie 246
PET/CT – radikale 243, 245
– Bildqualität 29, 30 Prostatitis 293, 295
Sachverzeichnis 513513
Standard-Dosis-CT 39 Torso 17
Standardized uptake value (SUV) 4, 501 Total lesion index (TLI) 5, 77, 239, 240, 244, 501
– modifi zierter 501 Totzeit 17
– SUV-Zeit-Quotient 5 TPA 165
Stanzbiopsie 243 Tracer
Strahlaufhärtung 29 – Aktivität 37
Strahlaufhärtungsartefakt 27, 29, 30, 36 – Molekül 12
Strahlaufhärtungskorrektur, iterative 37 – Prinzip 11
Strahlendosimetrie 306 Trägermolekül 11
Strahlenenergie, effektive 31 Transitional cell carcinoma 242
Strahlenexposition 8, 38, 40 Transmissionsmessung 19
Strahlenpeumonitis 47 Transmissionsquelle 13
Strahlenschutz 12, 40 Transmissionsscan 14
Strahlentherapie 5, 24, 245, 304, 483, 489, 493, 497 Transporter gene imaging 503
– intensitätsmodulierte, siehe Radiotherapie Transporterprotein 46
– Lymphknoten 488 Trophoblasttumor 182
Strategieänderung 484 Trues 15, 25
Streuanteil 17 Truncus coeliacus 85, 86, 108, 109, 134, 135
Streukorrektur 19 TRUS, siehe Ultraschall, transrektaler
Stromatumor, gastrointestinaler (GIST) 78, 142, 145–149 Tubenkarzinom 172
Suicide gene therapy, siehe Selbstmordgentherapie Tumor
Supressionsgen 71 – gastrointestinaler 72
SUV, siehe standardized uptake value – nichtseminomatöser 251
Szintillationsdetektor 17 – psammomatöser 176
Szintillator 17 Tumorcharakterisierung, metabolische 168
Szintimammographie 167 Tumorgröße 169
Tumorkonglomerat 142
Tumormarker 93, 114, 164, 171, 201, 208
T – Anstieg 62, 80, 96, 108, 121, 140, 204
– Bestimmung 250
T1 17 (u. bei den Kapiteln) Tumormarkerspiegel 76, 77
– Karzinom 102 Tumornephrektomie 266, 268
Taiwan 7 Tumorstadium 44
Takayasu-Arteriitis 464 Tumorvolumen, metabolisches 304
Targetvolumen, biologisches 5 Tyrosinkinasehemmer 77
99mTc-MIBI 166
T-Zell-Lymphom, kutanes 343
TEP 476
Teratokarzinom 251
Testosteron 242 U
Theranostik 249
Therapie Übergang, rektosigmoidaler 124
– chirurgische 44 Überlebenszeit 80
– neoadjuvante 70 UCLA-CUP-PET-Studie 404
Therapieauswahl, stadienabhängige 44 Ultraschall
Therapieeffekt 212 – endoskopischer (EUS) 72, 79
Therapiekontrolle 71, 345 – transrektaler (TRUS) 243, 244
Therapieplanung 19, 40 Untersuchung, digitale rektale (DRU) 243, 244
Therapieverlaufskontrolle 19 Untersuchungslänge 21
Thorakoskopie 44 – koaxiale 23
Thorakotomie 44, 45 Untersuchungsprotokoll 40
– frustrane 47 Up-Staging 484
Thoraxwand 198 UPT 404
Thymom 445, 446 USA 2, 3
Thyreoglobulinspiegel 306 Uterus 191
Thyreoidektomie 306 – myomatosus 463
Thyreoiditis 307
TIN, siehe Neoplasie, testikuläre intraepitheliale
TLI, siehe total lesion index V
TNM 165
Tonnenkarzinom 440 Vakuumkissen 34
Tonsillenkarzinom 316, 424 Vakuummatratze 33
Tonsillenregion 310 Vascular epidermal growth factor (VEGF) 165
Topogramm 28 Vaskulitis 466
Sachverzeichnis 515515