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Dissertation Bebermeier 2014 PDF
Dissertation Bebermeier 2014 PDF
Dissertation
zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Philosophie
(Dr. phil.)
im Fach Psychologie
vorgelegt von
Anke Bebermeier
Erstgutachter
Prof. Dr. Mark Stemmler (Universität Erlangen-Nürnberg)
Zweitgutachter
Prof. Dr. Frank Neuner (Universität Bielefeld)
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile
Danksagung
Diese Arbeit ist auch durch die Unterstützung vieler Menschen entstanden, die mich durch
ihre Ideen, Anregungen, Rückmeldungen und die Begleitung in einer spannenden, schönen,
zwischenzeitlich aber auch schwierigen Zeit bereichert haben. Herzlichen Dank an…
…Prof. Mark Stemmler für die fachlich fundierte, einfühlsame, engagierte und
ressourcenorientierte Betreuung und die vielen hilfreichen Rückmeldungen.
…Prof. Frank Neuner für die Unterstützung in der Planungsphase dieser Arbeit und
interessante und wichtige Anregungen zum Umgang mit Dropouts.
…Dr. Andrea Möllering für das Vertrauen, die Ermutigung und Unterstützung auf allen
Ebenen und in jeder Phase dieser Arbeit, die eine Bereicherung nicht nur in dieser Arbeit
sondern auch im alltäglichen Miteinander sind.
…dem wundervollen Team der Klinik für psychotherapeutische und psychosomatische
Medizin, das eine unbeschreibliche und unerschöpfliche Ressource, ist, die meinen Horizont
ständig erweitert und dabei viel Freude, Kreativität, Flexibilität und Energie freisetzt. Danke
ganz besonders an Sabine Drebes, Dagmar Hefftler und Iris Franzke für die Beruhigung,
Fürsorge, Ermutigung und eure immer offenen Ohren.
…Alexandra Günther für die Entwicklung des Ressourcenfragebogens (FER).
…Dr. Ursula Gast für die Ermöglichung der Durchführung des Projekts in der Klinik für
psychotherapeutische und psychosomatische Medizin und die Unterstützung in der
Anfangsphase dieser Arbeit.
…dem engagierten Förderverein „Traumhaus e.V.“ der Klinik für
psychotherapeutische und psychosomatische Medizin sowie der Deutschen Gesellschaft für
Trauma und Dissoziation (DGTD, ehemals ISSD) für die Projektförderung in Form einer
Übernahme der durch die Studie entstandenen Portokosten.
…meinen Eltern, Ingrid und Eckhard Bebermeier, für die vielfältige Unterstützung.
…meinen Freund(inn)en Doris Christoph, Sabine Drebes, Iris Franzke, Oliver Plöger,
Meike Schröder und Nele Wattenberg für das Lesen dieser Arbeit und die wertvollen
Anregungen. Ihr seid in allen Lebenslagen ein großes Geschenk – schön, dass es euch gibt!
…Sarah Bebermeier, ohne die diese Arbeit ganz sicher nicht fertiggestellt worden
wäre. Danke für Dein Verständnis, Deine Geduld, Geborgenheit, Gelassenheit und
Warmherzigkeit, die hilfreichen Auszeiten, Kriseninterventionen und Aufbauphasen. Danke
für Dein Vertrauen in mich, dass diese Arbeit neben Weiterbildung und Arbeitsalltag trotzdem
zu schaffen ist – es hat mich getragen und mir Zuversicht und Mut gegeben. Danke auch für
Deinen zugleich kritischen wie wohlwollenden Blick, die Anregungen und Inspirationen.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile
Inhaltsverzeichnis
Einleitung 1
1. Theoretische Grundlagen 2
1.1 Traumafolgestörungen – Begriffsdefinitionen, Arten und Häufigkeiten 3
1.1.1 Definition eines traumatischen Ereignisses 3
1.1.2 Arten und Kriterien von Traumafolgestörungen 4
1.1.2.1 Posttraumatische Belastungsstörung 4
1.1.2.2 Komplexe Posttraumatische Belastungsstörung 5
1.1.2.3 Dissoziative Störungen 6
1.1.2.4 Akute Belastungsstörung 7
1.1.2.5 Komorbidität 7
1.1.3 Prävalenz und Risikofaktoren von Traumafolgestörungen 7
1.2 Entwicklung von Traumafolgestörungen 10
1.2.1 Das psychodynamische Modell von Horowitz 10
1.2.2 Das Zwei-Faktoren-Modell der Angst von Mowrer 11
1.2.3 Das Modell der erschütterten Überzeugungen von Janoff-Bulman 11
1.2.4 Die Theorie der Furchtstrukturen nach Foa und Kozak 11
1.2.5 Die duale Repräsentationstheorie von Brewin 12
1.2.6 Das sozial-interpersonelle Modell von Maercker und Horn 12
1.2.7 Das kognitive Modell von Ehlers und Clark zur komplexen PTBS 12
1.2.8 Weitere Überlegungen zur Entwicklung komplexer
Traumafolgestörungen 14
1.3 Leitlinien und Schwerpunkte in der Behandlung der PTBS 16
1.3.1 Leitlinien zur Behandlung der PTBS 16
1.3.2 Kontroverse um Stabilisierung und Konfrontation 19
1.3.3 Einbeziehung von Ressourcen in die Therapie 21
1.4 Traumatherapien 22
1.4.1 Expositionstherapie 23
1.4.2 Narrative Expositionstherapie (NET) 24
1.4.3 Kognitive Therapie 25
1.4.4 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) 26
1.4.5 Behandlung komplexer posttraumatischer Belastungsstörungen 27
1.4.6 Behandlung dissoziativer Störungen 29
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile
2. Hypothesen 60
3. Methode 64
3.1 Studiendesign 64
3.2 Freiwilligkeit der Teilnahme und Erklärung zum Widerruf 66
3.3 Stichprobe 67
3.3.1 Dropouts 67
3.3.2 Hauptstichprobe 69
3.3.3 Abhängige Stichprobe 71
3.4 Fragebögen 72
3.4.1 Kurzversion des Freiburger Fragebogens zur Achtsamkeit (FFA) 72
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile
4. Ergebnisse 90
4.1 Erste Analysen 90
4.1.1 Art der erlebten Traumatisierungen 90
4.1.2 Schwere der Traumatisierungen 91
4.1.3 Umfang der eingesetzten Einzeltherapieelemente 92
4.1.4 Bewertung der therapeutischen Beziehung durch die Patientinnen 92
4.1.5 Bewertung der Therapieelemente durch die Patientinnen 93
4.2 Verfahren zur Hypothesentestung: Hauptstichprobe 93
4.3 Verfahren zur Hypothesentestung: abhängige Stichprobe 95
4.4 Testung Hypothese 1: PITT-Wirksamkeit in der Ressourcenaktivierung 96
4.4.1 Wirksamkeitsüberprüfung an der Hauptstichprobe 96
4.4.1.1 Überprüfung der Voraussetzungen 96
4.4.1.2 Analyse anfänglicher Gruppenunterschiede 96
4.4.1.3 Überprüfung der Therapiewirksamkeit: Achtsamkeit (FFA) 96
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile
Fazit 188
Literaturverzeichnis 189
Anhang 213
Anhang A: Tabellen 216
Anhang B: Abbildungen 228
Anhang C: Studienmaterial 229
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Das kognitive Modell der komplexen PTBS nach Ehlers und Clark
(2000) 14
Tabellenverzeichnis
Einleitung
Die Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT) ist ein spezielles Verfahren zur
Behandlung schwerer Traumafolgestörungen, d.h. vor allem von Personen mit komplexen
Posttraumatischen Belastungsstörungen und dissoziativen Störungen sowie weiteren
Komorbiditäten. Luise Reddemann (2001) entwickelte das Verfahren in der praktischen
Arbeit mit schwer traumatisierten Patientinnen1 und nutzte dabei Elemente verschiedener
Therapietraditionen, so dass die PITT als integratives Verfahren einzuordnen ist.
Schwerpunkte der Therapie sind die Arbeit mit Imaginationen (Vorstellungsbildern) sowie die
Stabilisierung der Patientinnen, die einer Traumakonfrontation immer vorausgeht. Anders als
in manualisierten Traumatherapien (z.B. Foa, Hembree & Rothbaum, 2007; Neuner, Schauer
& Elbert, 2013) erstellt die Therapeutin in der PITT einen individuellen Therapieplan, der auf
die individuellen Bedürfnisse und Beschwerden der Patientin abgestimmt ist und setzt die
jeweils passendsten PITT-Elemente in der Therapie ein. Somit ist jede PITT-Therapie
einzigartig. Außer in der Zielgruppe der schwer traumatisierten Patientinnen kann die PITT
auch bei Patientinnen mit Monotrauma eingesetzt werden, wobei die Traumakonfrontation
dann deutlich früher durchgeführt werden kann (Reddemann, 2011).
Obwohl die PITT im deutschen Sprachraum sehr häufig eingesetzt wird, wurde ihre
Wirksamkeit erst in zwei Studien analysiert (Bebermeier, 2007; Lampe, Mitmansgruber, Gast,
Schüssler & Reddemann, 2008). Somit besteht dringend weiterer Forschungsbedarf. Mit
dieser Arbeit wird die Wirksamkeit der PITT deutlich umfassender getestet als in den
früheren Untersuchungen: Es wird nicht nur die Wirksamkeit im Hinblick auf Ressourcen und
Symptome betrachtet, sondern auch die Effekte des Umfangs der eingesetzten
Einzeltherapieelemente und die Effekte der unterschiedlichen Gruppentherapien. Die
Ergebnisse dieser Studie sind zudem bedeutsam für die wissenschaftliche Debatte um die
Wirksamkeit der Stabilisierung, deren Notwendigkeit von einigen Forschern in Frage gestellt
wird (z.B. Neuner, 2008; Priebe et al., 2012). Während das PITT-Vorgehen in der Arbeit mit
schwer traumatisierten Patientinnen den deutschen Leitlinien der Behandlung
Posttraumatischer Belastungsstörungen (PTBS, Flatten et al., 2011) entspricht, wird in
internationalen Leitlinien fast ausschließlich eine konfrontative Traumatherapie empfohlen
(z.B. Australian Center for Posttraumatic Mental Health, 2013; National Institute of Clinical
1
Aufgrund des deutlich höheren Anteils weiblicher Patientinnen in der vorliegenden Stichprobe (siehe
Abschnitt 3.3.2) wird im Folgenden bei Patientinnen, Therapeutinnen u.ä. einheitlich jeweils die
weibliche Form verwendet, Männer sind jedoch immer mit gemeint. Hingegen wird bei der
Beschreibung von Forschungsergebnissen, wenn in der Autorengruppe auch Männer sind, die
männliche Form „Autoren“ verwendet.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 2
Excellence, 2005). Diesen Empfehlungen liegt eine Fülle von Studien und Metaanalysen
zugrunde, in denen die Wirksamkeit konfrontativer und traumafokussierter
verhaltenstherapeutischer Therapien sowie des EMDR klar bestätigt wurde (z.B. Bisson et al.,
2007; Watts et al., 2013). Insofern ist die Wirksamkeit der Konfrontation vielfach und klar
belegt, während es nur wenige Studien zur Wirksamkeit einer mehrheitlich Stabilisierung
beinhaltenden phasenorientierten Traumatherapie gibt (z.B. Cloitre et al., 2010; Cloitre,
Koenen, Cohen & Han, 2002). Bei der Bewertung der Studienlage ist zudem zu
berücksichtigen, dass Patientinnen mit komplexen Traumafolgestörungen häufig aus Studien
ausgeschlossen wurden (z.B. Bradley, Greene, Russ, Dutra & Westen, 2005). Entsprechend
gehen einige Forscherinnen davon aus, dass die klaren Befunde zur Wirksamkeit der
Konfrontation nicht ohne Weiteres auf die Behandlung von Patientinnen mit komplexen
Traumafolgestörungen übertragen werden können (z.B. Spinazzola, Blaustein & van der
Kolk, 2005). Courtois, Ford und Cloitre (2011) formulieren vorläufige Behandlungsleitlinien
für die Behandlung komplexer Traumafolgestörungen, in denen sie ausdrücklich ein
phasenorientiertes, Stabilisierung beinhaltendes Vorgehen empfehlen.
Zusammenfassend ist die vorliegende Arbeit damit nicht nur bedeutsam zur Überprüfung
der Wirksamkeit der PITT als speziell für komplex traumatisierte Patientinnen entwickelte
Therapieform, sondern erbringt auch Hinweise zur Wirksamkeit eines phasenorientierten
(Stabilisierung beinhaltenden) Vorgehens in der Traumatherapie generell. Zu Beginn werden
zunächst die theoretischen Grundlagen zu traumatischen Ereignissen, (der Entstehung von)
Traumafolgestörungen und deren Behandlung dargestellt (Kapitel 1). Es folgt die
Beschreibung der Methode (Kapitel 2) der vorliegenden Arbeit und ihrer Ergebnisse (Kapitel
3), die abschließend diskutiert werden (Kapitel 4). Die Darstellungen orientieren sich an den
Richtlinien zur Manuskriptgestaltung der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (2007).
1 Theoretische Grundlagen
Zunächst wird der Begriff „traumatisches Ereignis“ definiert und es werden
unterschiedliche Traumafolgestörungen mit ihren Charakteristika sowie Prävalenzen und
Risikofaktoren beschrieben (Abschnitt 1.1). In der Folge werden Modelle zur Entstehung der
PTBS sowie komplexer PTBS und dissoziativer Störungen dargestellt (Abschnitt 1.2).
Anschließend wird ein Überblick über Leitlinien und Schwerpunkte in der Behandlung der
PTBS gegeben (Abschnitt 1.3), wobei ausschließlich konfrontierend oder phasenorientiert
stabilisierend und konfrontierend vorgegangen werden kann sowie eine Fokussierung auf
Symptome oder zusätzlich auf Ressourcen erfolgen kann. Nach diesem eher globalen Blick
auf die Behandlung der PTBS werden spezifische Traumatherapien vorgestellt, die
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 3
Association, 2013, S. 271). Darüber hinaus wird die Art, in der die Betroffenen das Ereignis
erlebt haben, im DSM-V genau spezifiziert: direktes Erleben, Zeugenschaft, Erfahren, dass
traumatische Ereignisse einem nahen Verwandten oder Freund passierten sowie wiederholte
oder extreme Konfrontation mit aversiven Details traumatischer Ereignisse (z.B. im
beruflichen Kontext als Polizeibeamtin). Das frühere Kriterium der emotionalen Reaktionen
auf das traumatische Ereignis (z.B. Angst, Hoffnungslosigkeit), das im DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994) noch vorhanden war, wurde in der Neuauflage wegen der sehr
unterschiedlichen Reaktionen auf ein Trauma (z.B. auch Dissoziationen) aufgegeben.
Über die Klassifikationssysteme hinaus wurden weitere Einteilungen traumatischer
Ereignisse vorgeschlagen. Sehr häufig werden Typ-1- (einmalige) und Typ-2- (mehrfache)
Traumata unterschieden (Terr, 1989). Weiterhin werden menschlich verursachte und
zufällige Traumata unterschieden und es wird neuerdings eine Kategorie medizinisch
verursachter Traumata diskutiert (Maercker, 2013).
Kennzeichnende Symptome der PTBS sind das sowohl in der ICD-10 (F43.1,
Weltgesundheitsorganisation, 1994) als auch im DSM-V (309.81, American Psychiatric
Association, 2013) beschriebene intrusive Wiedererleben, Vermeidungsverhalten und
Hyperarousal. In der ICD-10 wird die PTBS-Diagnose aufgrund dieser Kernsymptome
gestellt. Allerdings ist das Hyperarousal weniger essentiell für die Diagnosestellung als im
DSM-V, da stattdessen auch eine Störung der Erinnerung an das traumatische Ereignis
vorliegen kann. Außerdem erleben Patientinnen häufig eine Abflachung ihrer allgemeinen
Reaktionsfähigkeit, die dem Vermeidungscluster zugeordet werden kann, jedoch auch als
eigenständige Symptomkategorie diskutiert wird (Maercker, 2013).
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 5
Als zusätzliches Kriterium der PTBS kommt im DSM-V die negative Veränderung von
Kognitionen und Stimmung in Zusammenhang mit dem traumatischen Ereignis hinzu. Dazu
müssen mindestens zwei der folgenden sieben Symptome vorliegen: Erinnerungslücken an
das traumatische Ereignis2, anhaltende übertriebene negative Überzeugungen oder
Erwartungen an bzw. über sich selbst, Andere oder die Welt, verzerrte Gedanken über
Ursachen oder Konsequenzen der traumatischen Situation, andauerndes negatives
emotionales Befinden, Interessenverlust und verminderte Teilnahme an vorher wichtigen
Aktivitäten, Gefühle der Distanziertheit und Entfremdung von Anderen, Unfähigkeit zum
Erleben positiver Emotionen. Die PTBS-Symptome müssen gemäß DSM-V länger als einen
Monat andauern und klinisches Leid oder deutliche Beeinträchtigungen in Funktionsbereichen
auslösen. Die PTBS wird im DSM-V im Kapitel der trauma- und stressbezogenen Störungen
(während es im DSM-IV noch im Kapitel Angststörungen zu finden war) eingeordnet. Neu ist
auch die mögliche Spezifikation eines dissoziativen Subtyps mit Depersonalisations- und
Derealisationserleben.
In der ICD-10 ist die PTBS im Kapitel neurotische Störungen, Belastungsstörungen und
somatoforme Störungen eingeordnet und die Symptome beginnen in der Regel bis zu sechs
Monate nach dem Ereignis. Für das vermutlich 2015 veröffentlichte ICD-11 ist in der PTBS-
Diagnose eine Konzentration auf die Kernsymptome intrusives Wiedererleben und
Vermeidungsverhalten sowie ein drittes Kernsymptom „wahrgenommene gegenwärtige
Bedrohung“ geplant, das aus Hypervigilanz und erhöhter Schreckhaftigkeit bestehen soll
(Maercker et al., 2013). Die Diagnose eines verzögerten Beginns ist in der ICD-10 wie auch
im DSM-V möglich.
Der Begriff der komplexen PTBS wurde von Herman (1992) geprägt, die Belege für
deutlich über die Kriterien der PTBS hinausgehende Spätfolgen bei Opfern von lang
anhaltenden interpersonellen Traumatisierungen fand. Eine komplexe PTBS kann alleine oder
auch zusammen mit der „einfachen PTBS“ vorliegen (Herman, 1992), tritt aber
typischerweise zusätzlich zu einer PTBS auf (van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday &
Spinazzola, 2005). Nachdem die Aufnahme der komplexen PTBS ins DSM-IV unter dem
Synonym Disorder of extreme stress not otherweise specified [nicht näher bezeichnete
Störung nach extremer Belastung, DESNOS, van der Kolk et al., 2005] bereits diskutiert
2
Die Erinnerungslücken sind im DSM-V von untergeordneter Bedeutung, während sie in der ICD-10
gemeinsam mit dem Hyperarousal ein Hauptsymptom darstellen, von denen für die Diagnosestellung
eines vorliegen muss.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 6
worden war, wurde sie jedoch weder ins DSM-IV noch ins DSM-V aufgenommen. Dagegen
ist ihre Aufnahme als Diagnose in der ICD-11 geplant (Maercker et al., 2013), so dass sie die
ICD-10-Diagnose „andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung“ (F62.0)
ersetzen könnte. Neben den Kernsymptomen der PTBS soll die Diagnose der komplexen
PTBS Probleme in der Emotionsregulation, negative Veränderungen des Selbstkonzepts
sowie eine reduzierte Fähigkeit in zwischenmenschlichen Beziehungen (z.B. Nähe zu
empfinden) enthalten (Maerker et al., 2013). Zusätzlich werden als Symptome der
komplexen PTBS fehlende Selbstberuhigungsmöglichkeiten, dissoziative Symptome,
selbstverletzendes Verhalten und Somatisierung genannt (Herman, 1992; van der Kolk et al.,
2005).
3
Anders als noch im DSM-IV ist die dissoziative Fugue im DSM-V keine eigenständige Diagnose mehr,
sondern kann als Spezifizierung der Diagnose dissoziative Amnesie „mit dissoziativer Fugue“
angegeben werden.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 7
Unmittelbar nach einem traumatischen Ereignis können Personen mit einer akuten
Belastungsstörung (DSM-V: 308.3, ICD-10: F43.0) in Form von Übererregungssymptomen,
intensiven negativen Gefühlen, Rückzugsverhalten, Einengung der Aufmerksamkeit,
dissoziativen Symptomen, Intrusionen oder Vermeidung reagieren, die in der ICD-10 und
dem DSM-V mit unterschiedlichen Symptomclustern und Zeitkriterien beschrieben werden.
Aufgrund der per definitionem maximal 48 Stunden (ICD-10) bzw. einen Monat (DSM-V)
andauernden akuten Belastungsstörung und der häufig längeren Wartezeit auf einen
Therapieplatz kommen solche Patientinnen in der regulären psychotherapeutischen
Versorgung kaum vor.
1.1.2.5 Komorbidität
Es gibt eine sehr hohe Komorbidität der PTBS mit anderen psychischen Störungen, vor
allem Depressionen, Suchtmittelkonsum, Angststörungen und somatoformen Störungen (z.B.
Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995; Zlotnick et al. 2006). Studien zeigen,
dass eine PTBS einen Risikofaktor für die Entwicklung anderer psychischer Störungen
darstellt (z.B. Kessler et al., 1995; Perkonigg, Kessler, Storz & Wittchen, 2000; Zlotnick et al.,
2006). Umgekehrt fanden Perkonigg et al. (2000), dass auch primäre psychische Symptome
(z.B. depressive oder Angstsymptome, Suchtmittelkonsum) in einem Drittel der Fälle zu
einem erhöhten Risiko der Entwicklung von PTBS-Symptomen beitrugen.
häufigsten psychischen Störungen überhaupt: Bei Verwendung der ICD-10 steht sie an
achter und im DSM-IV an dritter Stelle der häufigsten Diagnosen (Maercker et al., 2013). In
deutschen Studien wurden Lebenszeitprävalenzen von 1.3 bis 2.0 % (Hapke et al., 2006;
Kulaschek et al., 2013; Perkonigg et al., 2000; Spitzer et al., 2009) sowie Punktprävalenzen
von 0.7 % für 12 Monate (Hapke et al., 2006) und 2.3 % für einen Monat (Maercker,
Forstmeier, Wagner, Glaesmer & Brähler, 2008) gefunden. Auffällig ist eine deutlich höhere
Einmonatsprävalenz von 3.4 % bei den über 60-Jährigen im Vergleich zu 1.3 % bei den 14-
bis 29-Jährigen und 1.9 % bei den 30- bis 59-Jährigen, die Maercker et al. (2008) in
Zusammenhang zu den Folgen des Zweiten Weltkrieges bringen. Die Lebenszeitprävalenz
der PTBS in den USA liegt zwischen 5 und 10 % und ist damit höher als in Deutschland und
anderen europäischen Ländern (Alonso et al., 2004; Hapke et al., 2006; Perkonigg et al.,
2000; Wittchen et al., 2011). Dies wurde durch Studien in den USA, die DSM-III-R- (Kessler
et al., 1995), DSM-IV- (Breslau et al., 1998; Kessler, Chiu, Demmler, Merikangas & Walters,
2005) und DSM-V-Kriterien (Kilpatrick et al., 2013) verwendeten, bestätigt. Darüber hinaus
wurde in den USA zudem eine höhere 12-Monats-Prävalenz der PTBS zwischen 3.5 und
4.7 % (Kessler et al., 2005; Kilpatrick et al., 2013) gefunden. Hapke et al. (2006) sehen die
geringe Kriminalitätsrate und strengere Waffengesetze als Ursache für die niedrigeren PTBS-
Prävalenzraten in Deutschland an.
Bezüglich der Risiko- und Schutzfaktoren zeigten Metaanalysen einen größeren Einfluss
peri- (während des Traumas vorliegender) und posttraumatischer Faktoren als von Faktoren,
die einem traumatischen Ereignis vorausgingen: Dissoziation und emotionale Reaktionen
während des Traumas (Ozer, Best, Lipsey & Weiss, 2008) sowie Traumaschwere, geringe
soziale Unterstützung und zusätzlicher Stress nach dem Trauma (Brewin, Andrews &
Valentine, 2000) waren die stärksten Prädiktoren einer PTBS. Brewin et al. (2000) fanden für
Faktoren, die dem Trauma vorausgingen, nur eine geringe Vorhersagekraft. Die
einheitlichsten Befunde zu vorausgehenden Faktoren zeigten sich für kindlichen Missbrauch
sowie eine eigene oder familiäre Belastung durch psychische Erkrankungen. Bezüglich
Bildung, früheren Traumatisierungen sowie des kindlichen Leidens im Allgemeinen zeigte sich
zwar durchgängig eine Vorhersagekraft, deren Stärke jedoch je nach Stichprobe und
Methode unterschiedlich und insgesamt eher gering war (Brewin et al., 2000). Brewin et al.
(2000) vermuten, dass der Einfluss der Faktoren vor dem Trauma mit der Traumaschwere
und den Reaktionen auf das Trauma interagiert bzw. das Ausmaß des Einflusses durch die
Reaktionen auf das Trauma vermittelt werden könnte. Die Autoren raten aufgrund der
uneinheitlichen Befunde allerdings von der Entwicklung eines allgemeinen
Vulnerabilitätsmodells ab.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 9
Entwicklung einer komplexen PTBS und dissoziativer Störungen sind frühe interpersonelle
sowie lang anhaltende Traumatisierungen (van der Kolk et al., 2005). Weitere Überlegungen
zur Entstehung komplexer Traumafolgestörungen werden zusammenfassend in Abschnitt
1.2.8 beschrieben.
Hyperarousal und emotionaler Taubheit begleitet. Eine Bewältigung ist nach Horowitz (1986)
durch eine gelungene Integration der traumaassoziierten Informationen in die bestehenden
kognitiven Schemata möglich. Diese kann im Falle schwächer ausgeprägter
Abwehrmechanismen durch die Person alleine geleistet werden, bedarf bei stabilen
Abwehrmechanismen, nicht gelingender Integration und einer damit verbundenen stark
ausgeprägten PTBS-Symptomatik jedoch therapeutischer Unterstützung.
dem Trauma bestehende Schemata sowie Ereignisse nach dem Trauma zur Entwicklung der
für chronische Verläufe zentralen negativen Schemata über das Selbst (z.B. „Ich bin total
inkompetent“) und der Welt (z.B. „Das Leben ist gefährlich“) bei.
1.2.7 Das kognitive Modell von Ehlers und Clark zur komplexen PTBS
Ein wesentliches Element des kognitiven Modells von Ehlers und Clark (2000, Abbildung
1) ist die Wahrnehmung einer gegenwärtigen Bedrohung, die zum Erleben von Hyperarousal,
Intrusionen und starken Emotionen führt. Diese fehlerhafte Wahrnehmung traumatisierter
Menschen in real sicheren Situationen erklärten Ehlers und Clark (2000) durch ihre
spezifische Bewertung des Traumas und seiner Konsequenzen sowie durch
Gedächtnisprobleme. Die Bewertungen des traumatischen Ereignisses (z.B. als
„immerwährende Gefahr“) und seiner Folgen (z.B. negative Bewertungen wahrgenommener
Symptome, der Reaktionen Anderer sowie der Folgen des Traumas) sind bei Menschen mit
(komplexer) PTBS häufig negativ und katastrophisierend. Darüber hinaus haben sie
Gedächtnisprobleme in Form von Schwierigkeiten beim willentlichen Abruf von Details des
traumatischen Ereignisses sowie plötzlich und ungewollt auftretenden Erinnerungen in Form
von Intrusionen. Diese Schwierigkeiten entstehen laut Ehlers und Clark (2000) durch eine
fehlerhafte Enkodierung und Abspeicherung der traumaassoziierten Gedächtnisinhalte.
Dysfunktionale Bewertungen und Gedächtnisspezifika führen zur fehlerhaften Wahrnehmung
einer gegenwärtigen Bedrohung, die wiederum dysfunktionale kognitive Strategien (z.B.
Gedankenunterdrückung, Grübeln) und dysfunktionale Verhaltensweisen (z.B. Vermeidung,
Sicherheitsverhalten) auslöst. Beides trägt zur Aufrechterhaltung der (komplexen) PTBS bei,
da eine Veränderung der beschriebenen dysfunktionalen Bewertungen und
Gedächtnisprobleme verhindert wird. Die Symptomatik besteht weiter bzw. verschlimmert
sich.
Das beschriebene Teufelskreismodell wird durch weitere „background factors“
[Hintergrundfaktoren, Ehlers & Clark 2000, S. 332] beeinflusst, deren Vorliegen für die
Entwicklung einer komplexen PTBS aber weder notwendig noch hinreichend ist: Die
kognitive Verarbeitung während des Traumas (z.B. der wahrgenommene Verlust jeglicher
Autonomie, Dunmore, Clark & Ehlers, 1999), Charakteristika des Traumas (z.B. Dauer,
Vorhersagbarkeit), frühere Erfahrungen, Überzeugungen und Bewältigungsstrategien haben
Einfluss auf die Entwicklung der PTBS-Symptomatik.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 14
Abbildung 1: Das kognitive Modell der komplexen PTBS nach Ehlers und Clark (2000)
meistens bereits in der Kindheit begonnen haben. Darüber hinaus tragen Bindungsstörungen
zur Entwicklung beider Störungen bei: Courtois und Ford (2011) betonten den negativen
Einfluss einer unmittelbaren Schädigung, einer Vernachlässigung oder eines
Verlassenwerdens durch eine wichtige Bezugsperson in einem bedeutsamen
Entwicklungsstadium für die Entwicklung einer komplexen PTBS. Dadurch werden die
Entwicklung eines Integritätsgefühls, der Selbstregulationsfähigkeiten und einer
Wahrnehmung und Bewertung zwischenmenschlicher Beziehungen als Ressource häufig
schon in der Kindheit gestört. Pasquini, Liotti, Mazzotti, Fassone und Picardi (2008) stellten
fest, dass der Verlust der Mutter oder andere schwerwiegende Ereignisse in den ersten zwei
Lebensjahren sowie traumatische Ereignisse in der Kindheit das Risiko der Entwicklung
dissoziativer Störungen erhöhten. Die Autoren interpretierten die Befunde so, dass die
Kleinkinder in Folge der schwerwiegenden Ereignisse einen unsicheren oder desorganisierten
Bindungsstil entwickelten, aufgrund dessen die Anfälligkeit für traumatische Situationen und
folgende Dissoziation zunahm. Auch Brown (2011) zeigte die Bedeutung einer
desorganisierten Bindung sowie eines zusätzlichen Missbrauchs in der Entwicklung einer
dissoziativen Störung auf.
Ford (2011) brachte den Einfluss traumatischer Erfahrungen in der Entwicklung
komplexer Traumafolgestörungen in Zusammenhang mit der Entwicklung neuronaler
Netzwerke (vgl. Lewis, 2005). Sie ging davon aus, dass bei traumatischen Erlebnissen in der
Kindheit neuronale Netzwerke, die auf das Erkennen von Gefahr ausgerichtet und damit
überlebenswichtig sind, sehr stark entwickelt werden, wohingegen die Entwicklung neuer
neuronaler Netzwerke, die mit dem Lernen assoziiert sind, gestört ist.
Van der Hart et al. (2008) beschreiben Dissoziationen in Folge komplexer
Traumatisierungen als Spaltungen an „vorbelasteten Sollbruchstellen in der
Persönlichkeitsstruktur“ (S. 18) einer Person. Das bedeutet, das traumatische Erleben wird
abgetrennt, um sich vor dazugehörigen intensiven Gefühlen und schmerzhaftem Erleben zu
schützen (Reddemann & Dehner-Rau, 2004). Nach van der Hart et al. (2008; vgl. Myers,
1940) resultiert eine strukturelle Aufteilung der Persönlichkeit in anscheinend normale
Persönlichkeitsanteile (ANPs) sowie emotionale Persönlichkeitsanteile (EPs). Während die
ANPs die Alltagsfunktionalität realisieren, tragen die EPs traumatische Erfahrungen und
dienen der Gefahrenabwehr. Beide Formen dissoziierter Anteile treten häufig unwillkürlich im
Alltag einer Person auf, sind für sie zunächst kaum kontrollierbar und bereiten ihr so
Probleme.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 16
4
Die Begriffe Traumakonfrontation und Traumaexposition werden synonym verwendet.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 17
Zudem verweisen die Leitlinien auf mögliche negative Konsequenzen einer zu frühen
Traumaexposition: „Es zeigt sich, dass aufgrund klinischer und kasuistischer Evidenz bei
bestimmten Patienten eine zu frühe Konfrontationsphase ohne ausreichende Stabilisierung
zu Risiken und Nebenwirkungen führen können. Dazu gehören vor allem erhöhte Suizidalität,
vermehrtes selbstverletzendes Verhalten, psychosomatische Dekompensationen, vermehrte
Dissoziation“ (Flatten et al., 2011, S. 32).
Insgesamt wird also die Traumakonfrontation zur Integration der Erinnerung an das
traumatische Ereignis in der Leitlinie ausdrücklich empfohlen und nicht traumafokussierte
Therapien werden aufgrund der Studienlage als weniger wirksam eingeordnet. Die
Konfrontation wird in einen Gesamtbehandlungsplan integriert, der vorsieht, dass eine
ausreichende Stabilität (d.h. keine Suizidalität, kein psychotisches Erleben, keine
schwerwiegende Selbst- oder Fremdschädigung) besteht und es keinen Täterinnenkontakt
mit Traumatisierungsrisiko gibt. Als relative Kontraindikationen einer Traumakonfrontation
werden mangelnde Affekttoleranz, schwere Dissoziationsneigung, unkontrolliertes
autoagressives Verhalten, mangelnde Distanzierungsfähigkeit zum traumatischen Ereignis
sowie akute körperliche oder lebensgeschichtliche Belastungen beschrieben. Nach
ausreichender Stabilisierung und Traumakonfrontation sehen die Leitlinien bei
entsprechender Indikation eine Unterstützung von Trauer, Neubewertung und sozialer
Neuorientierung vor. Das Vorgehen in den deutschen Leitlinien ist damit vergleichbar mit
einem phasenorientierten Vorgehen von Stabilisierung, Konfrontation und Integration
(Herman, 1992).
Die deutsche Leitlinie bezieht (anders als die internationalen Leitlinien) neben der
kognitiv-behavioralen Therapie und dem EMDR explizit auch die psychodynamische
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 19
Behandlung mit ein. Diese wird jedoch aufgrund der deutlich weniger vorliegenden Studien,
die nach der AHCRP-Einteilung (Agency for Health-Care Research and Policy) noch dazu von
geringerer Qualität sind, zwischen Evidenzgrad zwei und drei und damit im Vergleich zu
Verhaltenstherapie und EMDR deutlich schlechter eingeordnet (Flatten et al., 2011).
In den internationalen Leitlinien wird übereinstimmend eine traumafokussierte Therapie
der PTBS als Therapie der Wahl empfohlen (Forbes et al., 2010). Die Stabilisierung hat eine
wesentliche geringere Bedeutung als in den deutschen Leitlinien: Lediglich in einigen
internationalen Leitlinien wird zur Behandlung chronisch traumatisierter und multipel
beeinträchtigter Patientinnen der Einsatz stabilisierender Elemente in Form zusätzlicher
Sitzungen zum Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung und emotionalen
Stabilisierung angeregt (Australian Centre for Posttraumatic Mental Health, 2013; National
Institute of Clinical Excellence, 2005).
(Reddemann & Fischer, 2010) an, da die Randomisierung die in der Praxis elementare
Patientinnen-Therapeutinnen-Passung ausklammert (Fischer & Becker-Fischer, 2008).
Reddemann und Fischer (2010) fokussieren in ihrer Kritik zudem die positive Bewertung der
Gruppenvergleiche manualisierter Therapien in RCTs, die in psychodynamischen Therapien
mit obligatorisch individueller Therapieplanung nicht umsetzbar scheinen. Entsprechend
fordern Fischer und Becker-Fischer (2008) den zusätzlichen Einsatz naturalistischer Studien
und Fallstudien zur angemessenen Evaluation der Wirksamkeit der (auch
psychodynamischen) Behandlungen der PTBS.
Während Befürworter eines rein konfrontativen Vorgehens eine Stabilisierung häufig
ablehnen, sind Befürworter eines stabilisierenden Vorgehens oft nicht generell gegen eine
Konfrontation. Reddemann (2011) fordert eine „flexible, nicht dogmatische Haltung“ (S.
123), nach der bei einer ausreichend stabilen Patientin auch eine zeitnahe Konfrontation
möglich ist. Die Nutzung der Stabilisierung bedeutet nach Ansicht ihrer Befürworter die
sichere Einhaltung des ärztlichen Prinzips, niemandem zu schaden (Fischer & Becker-Fischer,
2008). Dieses Argument bezieht sich vor allem auf die Behandlung von komplex
traumatisierten Patientinnen, bei denen eine zu frühe Konfrontation nach Ansicht von
Befürwortern der Stabilisierung negative Konsequenzen haben kann (z.B. Reddemann &
Fischer, 2010). Aus diesem Grund wird ein phasenorientiertes Vorgehen (Herman, 1992;
Janet, 1889) bestehend aus Stabilisierung, Konfrontation und Integration angewandt (z.B.
Reddemann, 2004; Sack 2004; van der Hart et al., 2008). Unterstützung erhält diese
Forderung durch die Ergebnisse von Studien, die negative Effekte von Konfrontation fanden
(Pitman et al., 1991; Tarrier et al., 1999) als auch aus Studien, die die Wirksamkeit eines
phasenorientierten Vorgehens bestätigten (Cloitre et al., 2002; Cloitre et al., 2010; Sachsse,
Vogel & Leichsenring, 2006). Neben den beschriebenen Studien basiert die Empfehlung eines
auch stabilisierenden phasenorientierten Vorgehens vor allem auf klinischem
Expertenwissen, das sich in der langjährigen Arbeit mit komplex traumatisierten Patientinnen
entwickelte. Ein phasenorientiertes Vorgehen wird auch in den vorläufigen Leitlinien zur
Behandlung der komplexen PTBS von Courtois et al. (2011) empfohlen.
Mit Rückgriff auf die Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien kritisieren
Befürworter eines rein konfrontativen Vorgehens den Einsatz stabilisierender Techniken in
der Behandlung der PTBS scharf. Neuner (2008) ist der Ansicht, dass eine Stabilisierung
nicht notwendig und möglicherweise sogar schädlich ist. Die „unabschätzbaren Risiken“ der
Stabilisierung (Neuner, 2008, S. 116) sieht er in der Verstärkung des Vermeidungsverhaltens
und der Angst vor Konfrontation bei den Patientinnen sowie dem Vorenthalten eines
gesichert wirksamen Therapieverfahrens. Kritisiert wird auch die Indikationsstellung von
Stabilisierung speziell für schwer traumatisierte Patientinnen, da sich die Wirksamkeit einer
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 21
1.4 Traumatherapien
In diesem Abschnitt wird ein Überblick über die Behandlungen von
Traumafolgestörungen gegeben. Zunächst werden evidenzbasierte Traumatherapien der
PTBS dargestellt: Die expositionsfokussierte Therapie (Hembree, Rothbaum & Foa, 2013,
Abschnitt 1.4.1), die Narrative Expositionstherapie (Neuner et al., 2013, Abschnitt 1.4.2), die
kognitive Therapie (Steil, Ehlers & Clark, 2013, Abschnitt 1.4.3) sowie das Eye Movement
Desensitization und Reprocessing ([Desensibilisierung und Neubearbeitung durch
Augenbewegungen], EMDR, Shapiro, 1995, Abschnitt 1.4.4). Abschließend werden
spezifische Behandlungen für komplexe Traumafolgestörungen, d.h. speziell für Patientinnen
mit komplexer PTBS (Abschnitt 1.4.5) und dissoziativen Störungen (Abschnitt 1.4.6)
beschrieben, bei denen die Bearbeitung der über die PTBS hinausgehenden Probleme
Vorrang vor der Exposition haben kann (Briere & Spinazzola, 2005; Ford, Courtois, Steele,
van der Hart & Nijenhuis, 2005; van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2005; van der Kolk, et al.,
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 23
2005) und die auf dem Prinzip der Phasenorientierung beruhen (Herman, 1992; Janet 1889).
Zum Abschluss des Kapitels wird ein Überblick über Grundlagen psychodynamischer
Traumatherapien (Abschnitt 1.4.7) gegeben, zu denen auch die in dieser Arbeit evaluierte
PITT gehört, die im folgenden Kapitel ausführlich beschrieben wird (siehe Abschnitt 1.5).
Zusätzlich zur traumaspezifischen Psychotherapie kann ergänzend eine Pharmakotherapie
eingeleitet werden, deren alleiniger Einsatz von Experten abgelehnt wird (z.B. Flatten et al.,
2011) und die hier deshalb nicht ausführlicher beschrieben wird.
1.4.1 Expositionstherapie
Aufbauend auf der Theorie der Furchtstrukturen von Foa und Kozak (1986, siehe
Abschnitt 1.2.4) wird während der expositionsfokussierten Behandlung der PTBS die Angst,
die während einer traumatischen Erfahrung erlebt wurde, reaktiviert. Durch das erneute
Erleben der Angst werden die Voraussetzungen für eine Habituation geschaffen, aufgrund
derer die Patientin eine Angstreduktion ohne Flucht- oder Vermeidungsverhalten erlebt und
erfährt, dass der befürchtete Kontrollverlust ausbleibt (Foa & Meadows, 1997). Darüber wird
die Integration neuer Informationen in die pathologische Furchtstruktur und damit ihre
Veränderung ermöglicht (vgl. Foa, Riggs, Massie & Yarczover, 1995). Neben der
Angstreduktion kommt es in der Folge auch zu einer Reduktion der Intrusionen und des
Vermeidungsverhaltens sowie zu einer Veränderung der Bewertung traumaasoziierter Reize
und Reaktionen als gefährlich (Hembree, et al., 2013). In diesem Zusammenhang können
sich auch die Selbstwahrnehmung und Selbstwirksamkeit, globale Überzeugungen (z.B. „die
Welt ist gefährlich“) und die sozialen Interaktionen der Patientin verändern.
Die Expositiontherapie der PTBS kann imaginative Exposition wie auch in-vivo-Übungen
enthalten (Hembree et al., 2013; Maercker, 2005). Bei der häufig verwendeten
langanhaltenden Exposition nach Foa et al. (2007) wird in 9 bis 12 wöchentlich oder alle zwei
Wochen stattfindenden Einzelsitzungen intensiv mit Exposition gearbeitet. Die Exposition
wird mit der Patientin in der Therapie imaginativ zumeist mit geschlossenen Augen
durchgeführt und auf Tonband aufgezeichnet. Die Therapeutin leitet die Patientin dabei an,
sich die traumatische Situation mit allen Sinnesqualitäten vorzustellen und im Präsens
darüber zu berichten. Während das Ausmaß der Details der Beschreibung in der ersten
Sitzung der Patientin überlassen wird, achtet die Therapeutin in den folgenden Sitzungen auf
eine detaillierte Beschreibung der Patientin. Sie unterstützt diese durch Nachfragen und
ermutigende Kommentare. Während der Sitzung sind regelmäßige Einschätzungen des
Ausmaßes der Angst möglich, am Ende der Behandlung sollte das Ausmaß der Angst (falls
nötig durch Intervention der Therapeutin) abnehmen (Maercker, 2005). Zum Abschluss der
Sitzungen werden die Erfahrungen der Patientin mit der Exposition reflektiert. Anschließend
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 24
ein. Darüber hinaus wird eine positive Kognition erarbeitet, die angibt, wie die Patientin
künftig über die traumatische Situation denken möchte und ihre Wahrnehmung des
Zutreffens der Wunschkognition wird eingeschätzt. Phase vier beinhaltet die
Traumakonfrontation. Die Patientin wird angeleitet, sich auf das Bild, die negative Kognition
und die Körperempfindungen aus Phase drei zu konzentrieren. Nach dem Abschluss der ca.
30 Sekunden dauernden Stimulierung wird die Patientin gefragt, was sie wahrgenommen hat
(Eschenröder, 2005). Die Stimulierung wird solange fortgeführt, bis die Belastung der
Patientin auf ein Minimum reduziert ist, danach schließt sich die fünfte Phase an. Dabei wird
das ursprüngliche belastende Bild mit der positiven Kognition gekoppelt und es werden
solange weitere Stimulierungsserien durchgeführt, bis die positive Kognition als zutreffend
eingeschätzt wird.
In Phase sechs, dem Körpertest, werden das belastende Bild und die positive Kognition
erneut verbunden und die Patientin soll überprüfen, ob sie in ihrem Körper noch Belastungen
spürt, die gegebenenfalls mit einer erneuten Stimulierungsserie bearbeitet werden. Die
anschließende Phase sieben stellt den Abschluss der Sitzung dar. Damit die Patientin die
Sitzung wie gewünscht in einem stabileren Zustand verlässt als sie sie begann, können falls
nötig vertikale Augenbewegungen, Imaginationen, Entspannungs- oder
Distanzierungstechniken eingesetzt werden (Schubbe, 2013). In der letzten Phase, der
Überprüfung, wird in der folgenden Sitzung die in Zusammenhang mit dem in der
Konfrontation bearbeiteten Bild auftretende Belastung eingeschätzt, um zu beurteilen, ob
eine weitere Bearbeitung notwendig ist. Ansonsten werden in den folgenden EMDR-
Sitzungen neue traumatische Situationen bearbeitet, bis keine belastenden Erinnerungen
mehr vorliegen. Schubbe (2013) wies darauf hin, dass zwischen den Expositionen auch
Sitzungen zur Stabilisierung oder Integration der traumatischen Erfahrung nötig sein können.
ermöglichen. Neben den typischen Therapiezielen in der Behandlung einer PTBS zielt die
Behandlung der komplexen PTBS explizit auch auf eine Überwindung der traumatisch
bedingten Entwicklungsdefizite, die Entwicklung sicherer Bindungsbeziehungen, die
Entwicklung von Strategien im Umgang mit Emotionen, die Reintegration dissoziierter
Emotionen und dissoziierten Wissens sowie auf eine Erhöhung der Funktionsfähigkeit und
eine Wiedereingliederung ins Leben ab. Gerade das alltägliche Funktionsniveau sollte von der
Therapeutin die gesamte Behandlung über beobachtet werden, da es durch die Offenbarung
traumatischer Erinnerungen reduziert werden kann. In diesem Fall hat die Stabilisierung
durch eine Verringerung der Intensität emotionaler Reaktionen sowie die Stärkung der
Unterstützungsmöglichkeiten und der Beziehungssicherheit der Patientin Priorität.
Der Ablauf der Behandlung folgt wie bei psychodynamischen Therapien (siehe Abschnitt
1.4.7) einem Phasenmodell (Herman, 1992; Janet, 1889). In der anfänglichen
Stabilisierungsphase stehen die Entwicklung von Sicherheit und Fähigkeiten zur
Emotionsregulation im Fokus. Courtois et al. (2011) beschrieben ihre Bedeutung für den
Therapieerfolg: „Phase eins ist gewöhnlich die längste Behandlungsphase und für den
erfolgreichen Abschluss dieser Arbeit die wichtigste“ (S. 118). Die Patientin lernt, Sicherheit
in der therapeutischen Beziehung zu empfinden, für äußere Sicherheit zu sorgen, ihr
Vermeidungsverhalten zu reduzieren, affektive und körperliche Zustände wahrzunehmen und
ebenso wie extreme Arousalzustände zu regulieren sowie mit Intrusionen und Dissoziationen
umzugehen. Neben der Psychoedukation ist auch die Arbeit an der Identitätsentwicklung
zentral. Die Patientin soll Möglichkeiten entwickeln, sich auf sich selbst und Andere
einzulassen, indem an ihrer Selbstwahrnehmung, an interpersonalen Problemen und
Ressourcen sowie an ihrer Beziehungsfähigkeit gearbeitet wird. Die Betonung des
individuellen, an die Bedürfnisse der Patientin angepassten Behandlungsablaufs bei Courtois
et al. (2011) zeigt sich auch in ihrer Beschreibung, dass bei einigen Patientinnen nach der
Stabilisierungsphase so starke Verbesserungen auftreten können, dass keine Konfrontation
und Integration mehr nötig sind oder andersherum eine so starke Beeinträchtigung vorliegen
kann, dass diese nicht erreicht werden.
In der folgenden Konfrontationsphase werden die traumatischen Erfahrungen von der
Patientin „so lebendig wie möglich“ (Courtois et al., 2011, S. 123) beschrieben. Dazu sind
unterschiedliche Methoden wie die narrative Expositionstherapie, abgestufte oder direkt mit
der schlimmsten Traumatisierung arbeitende (flooding-) Verfahren sowie EMDR möglich. Es
soll dem angstbedingten Vermeiden der Erinnerung entgegengewirkt und die Entwicklung
von Selbstbestimmung und Selbstwirksamkeit der Patientin unterstützt werden. Darüber
hinaus wird auch an ihren dysfunktionalen Überzeugungen über sich selbst und Andere
gearbeitet. Die abschließende Phase der Reintegration kann nach Courtois et al. (2011) für
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 29
die Patientin sehr schwierig sein, da sie an ihren vergangenen Beeinträchtigungen anknüpft,
an weiterhin unaufgelösten Entwicklungsdefiziten sowie der für die Patientin oft schwierigen
Entwicklung vertrauenswürdiger Beziehungen gearbeitet wird.
Jackson, Nissenson und Cloitre (2011) beschrieben eine Möglichkeit zur Umsetzung des
beschriebenen Behandlungsablaufs im Rahmen einer kognitiven Verhaltenstherapie. Dabei
stellen die Exploration, Überprüfung und Veränderung der mit psychischen
Beeinträchtigungen verbundenen Überzeugungen, Gefühle und Verhaltensweisen den
zentralen Ansatzpunkt dar. In der Stabilisierungsphase werden der Patientin in einem
Skillstraining strukturiert Möglichkeiten zur Wahrnehmung, Beschreibung, Unterscheidung
und Regulation von Gefühlen, zur Selbstberuhigung sowie zum Umgang mit schwierigen
Situationen vermittelt. Darüber hinaus wird die häufig desorganisierte Bindung der Patientin
berücksichtigt, in dem Beziehungen zu den engsten Bezugspersonen erforscht und
interpersonelle Fähigkeiten entwickelt werden. Die Exposition wird auf Tonband
aufgenommen, zuerst gemeinsam mit der Therapeutin und anschließend als Hausaufgabe
von der Patientin alleine Zuhause angehört. Zum Abschluss der Expositionssitzungen wird
darauf fokussiert, wie die Patientin sich bei der Exposition fühlte und welche interpersonellen
Schemata, die auch gegenwärtige Verhaltensweisen erklären, wirksam waren. Die in Kapitel
1.5 beschriebene und in dieser Arbeit evaluierte PITT ist ebenfalls eine zur Behandlung der
komplexen PTBS entwickelte Therapie.
Patientinnen auftreten, zentral. Auf die Phobie vor Bindung(sverlust) kann die Therapeutin
durch Schaffung einer haltgebenden Umgebung und therapeutischen Beziehung reagieren,
die es ermöglichen, kognitive Verzerrungen der Patientin zu bearbeiten und dysfunktionale
Verhaltensweisen zu verändern. Der Phobie vor Gedanken, Gefühlen und
Körperempfindungen kann durch Wahrnehmungsübungen und Elemente des Skillstrainings
begegnet werden. Von zentraler Bedeutung ist auch die Phobie vor dissoziierten Anteilen.
Nach einer Stärkung des bzw. der ANP(s) gilt es, an einer Akzeptanz, positiven
Kommunikation und Koordination der unterschiedlichen Anteile zu arbeiten.
Die Besonderheit der unterschiedlichen Anteile bei einer dissoziativen Patientin ist auch in
der folgenden Phase der Traumakonfrontation zu berücksichtigen, da es nach van der Hart
et al. (2008) unterschiedliche Zugänge der einzelnen Anteile zu Erinnerungen und
verschiedene Möglichkeiten im Umgang mit den Traumatisierungen gibt. Deshalb sollte die
Therapeutin vorher klären, welche(r) Anteil(e) an der Traumakonfrontation beteiligt ist bzw.
sind und welche(r) in Sicherheit gebracht werden sollte(n). Aufgrund der unterschiedlichen
Einstellungen der Anteile zur traumatischen Situation und zur (in den meisten Fällen
vorhandenen) Täterin ist es wichtig, im Rahmen der Konfrontation möglichst alle (oft
widersprüchlichen) Gefühle und Überzeugungen herauszuarbeiten und auch auf diesem Weg
Integrationsarbeit zu leisten. In der abschließenden Integrationsphase liegt der Fokus auf
der Entwicklung der Fähigkeit, als (möglichst stark) vereinigte Persönlichkeit zu leben. Damit
verbunden sind oft intensive Phasen des Trauerns. Es gilt, sich von dysfunktionalen
Verhaltensweisen zu lösen, Alternativen (z.B. auch imaginativ) zu erproben und neue
Beziehungen zu entwickeln.
Eine ebenfalls auf dem Phasenmodell aufbauende verhaltenstherapeutische Behandlung
dissoziativer Patientinnen ist das kognitive zielorientierte Integrationsmodell von Fine (2004).
Zentrale Methoden sind die Bearbeitung der dysfunktionalen Schemata, die in diesem Fall
mit den unterschiedlichen Anteilen erfolgt, sowie eine Exposition ohne die „eine
weiterreichende Lockerung der amnestischen Barrieren der Teilpersönlichkeiten sowie deren
Vereinigung zu einer Einheit nicht möglich ist“ (Fine, 2004, S. 102). Zuvor wird jedoch in der
stabilisierenden Phase ein Arbeitsbündnis etabliert. Die Therapeutin lernt die
unterschiedlichen dissoziierten Anteile kennen, versucht sie mit der Patientin im Rahmen
einer „inneren Landkarte“ zu sortieren und mit den einzelnen Anteilen an dysfunktionalen
Kognitionen und Verhaltensweisen zu arbeiten. Dazu gehört es, die Anteile dabei zu
unterstützen, die gegenwärtige Situation wahrzunehmen, um so zu erkennen, dass ihre auf
traumatischen Erfahrungen beruhenden Verhaltensweisen mittlerweile dysfunktional sind
und diese wie auch dysfunktionale Überzeugungen zu verändern. In der folgenden
Konfrontationsphase wird an einer Wiederverbindung zuvor abgespaltener Gefühle,
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 31
5
Das „traumatisierte Ich“ ist im Sinne des Ego-State-Modells (Abschnitt 1.5.2) als eine Erlebensseite
der Persönlichkeit einzuordnen. Im Folgenden werden die Begriffe „Ich“, „Ego-State“ und
„(Persönlichkeits-)Anteil“ synonym verwendet.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 34
Passend zu den psychoanalytischen und psychodynamischen Wurzeln der PITT wird die
auf den Psychoanalytiker Paul Federn (1952) zurückgehende und von Watkins und Watkins
(2003) weiterentwickelte Ego-State-Theorie in der PITT intensiv genutzt und im folgenden
Abschnitt 1.5.2 beschrieben.
ihren Schmerz anerkennt und sie tröstet. Konkret bedeutet das häufig, dass das erwachsene
Ich mit Unterstützung der Therapeutin verletzte kindliche Anteile aus einer belastenden
Szene rettet und an einen sicheren Ort bringt, wo sie möglicherweise auch mit Unterstützung
imaginärer Helferinnen versorgt werden. In der Versorgung kindlicher verletzter Anteile
durch das erwachsene Ich wird deutlich (und sollte betont werden), dass die
Traumatisierungen vorbei sind und mittlerweile eine andere Zeit ist, in der der innere Anteil
in Sicherheit ist und in der das erwachsene Ich in der Gegenwart lebt. Durch die Ego-State-
Arbeit werden die Fähigkeiten der Patientin zur Selbstberuhigung und Selbstfürsorge und
damit auch ihr Selbstwirksamkeitserleben erhöht (Reddemann, 2008, 2011).
Eine weitere wichtige Indikation für Ego-State-Arbeit im Rahmen der PITT ist die Arbeit
mit Täterintrojekten, die nötig ist, wenn der Therapieprozess gestört wird (Reddemann,
2011). Dies passiert häufig in Form von internalen Schuldattributionen der Patientin oder in
Form eines „inneren Verbots“ über die erlebten Traumatisierungen zu sprechen. Diese
Phänomene sind durch Täterintrojekte zu erklären: Die Patientin verinnerlichte aufgrund von
Abwehrmechanismen zum Schutz vor überwältigenden Gefühlen z.B. der Ohnmacht
(Reddemann, 2011) und durch Spiegelneurone (Bauer, 2005) im Zeitraum des Erlebens der
Traumatisierungen Gefühle, Gedanken und Verhaltensweisen der Täterin und zeigt diese nun
selbst (Reddemann, 2011). Um die damit verbundenen Blockaden der Patientin im
Therapieprozess aufzulösen, arbeitet die Therapeutin mit dem erwachsenen Ich daran, dass
es auf der „inneren Bühne“ Kontakt zu dem täteridentifizierten Anteil aufnimmt, der wie
jeder andere Anteil im Sinne der Ego-State-Arbeit als hilfreich angesehen und respektvoll
und wertschätzend behandelt wird. Nach der Formulierung von Hypothesen zur Erklärung
des Verhaltens des Täterintrojekts geht es auf der inneren Bühne darum, dessen
Schutzfunktion zu würdigen und es anzuerkennen. Durch eine Reorientierung und
Einbeziehung der aktuellen Lebenszeit des erwachsenen Ichs verdeutlicht dieses
anschließend, dass das Verhalten des Täterintrojekts in der alten Form nicht mehr notwendig
und hilfreich ist. Schließlich arbeiten das erwachsene Ich und der täteridentifizierte Anteil
gemeinsam eine neue Aufgabe für diesen heraus.
Der dritte Einsatzbereich der Ego-State-Arbeit in der PITT liegt in der Therapie mit
dissoziativen Patientinnen, in der sie durch direktes Ansprechen einzelner Teile der Patientin
noch unmittelbarer genutzt wird. Darüber hinaus sind die Elemente der Wertschätzung aller
Anteile, der Realitätsorientierung und Förderung der inneren Kommunikation auch in der
Arbeit mit dissoziativen Patientinnen zentral (Reddemann, 2011). Insgesamt zeigt sich, dass
die Ego-State-Arbeit sehr gut in die PITT mit ihrer imaginativen Arbeit zu integrieren ist und
zur Erreichung wichtiger Therapieziele im Sinne einer Erhöhung der Möglichkeiten der
Patientin zur Affektkontrolle, Selbstberuhigung und Selbstfürsorge beiträgt. Einzige
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 36
Traumafolgestörung wird zunächst aufgrund des Vorwissens und der Beobachtungen der
Therapeutin sowie szenischer Informationen gestellt und im Rahmen der biographischen
Anamnese anschließend behutsam weiter validiert (Reddemann, 2011). Auch bei der
folgenden psychologischen Diagnostik durch Fragebögen und Interviews soll die Patientin
durch die Therapeutin begleitet werden, um eine Überforderung zu verhindern. Unerlässlich
sind im Therapieverlauf fortlaufende Erläuterungen zum therapeutischen Vorgehen und das
Einholen des Einverständnisses der Patientin, damit diese ein Gefühl der Kontrolle und keine
Retraumatisierungen in der Arbeitsbeziehung erlebt (Reddemann, 2011).
Reddemann (2011) betont, dass es keine generelle Pflicht zur Stabilisierung gibt, sondern
deren Indikation vor allem in der Behandlung instabiler Patientinnen besteht: Sollte die
Patientin ausreichend stabil sein, ist eine Konfrontation (Abschnitt 1.5.3.2) bereits nach
kurzer Therapiezeit möglich. Die abschließende Phase der Integration (Abschnitt 1.5.3.3) ist
nicht als einzeln und abgegrenzt zu sehen, denn Bestandteile wie z.B. die Trauerarbeit finden
auch in den beiden anderen PITT-Phasen statt. Die PITT-spezifischen Inhalte der drei
Phasen werden nun beschrieben.
1.5.3.1 Stabilisierung
Zentrale Bestandteile der Stabilisierungsphase im Rahmen der PITT sind die Erarbeitung
einer inneren und äußeren Sicherheit und eines Verständnisses der Traumafolgesymptomatik
der Patientin, eine Symptomreduktion sowie die Entwicklung von Techniken zur Symptom-
und Affektkontrolle, Selbstfürsorge und Selbstberuhigung. Zunächst ist es wichtig, zu klären,
ob die Patientin noch Täterinnenkontakt hat. Der einzige therapeutische Fokus bei
bestehendem Täterinnenkontakt liegt darin, an der Entwicklung einer äußeren Sicherheit und
diesbezüglichen Entscheidung der Patientin zu arbeiten. Neben der äußeren sollte auch eine
innere Sicherheit bestehen, d.h. die Patientin sollte mit eigenen Belastungen, emotionalem
Erleben und widersprüchlichen Handlungstendenzen umzugehen lernen und ein Gefühl der
Kontrolle erleben (Reddemann, 2008). Dazu trägt auch eine ausführliche Psychoedukation zu
traumatischen Erlebnissen, Traumafolgen und Coping-Strategien der Patientin bei.
Spezifische Symptome der Patientin werden als Selbstheilungsversuche eingeordnet
(Reddemann & Fischer, 2010) und wie dysfunktionale Coping-Strategien (z.B.
selbstverletzendes Verhalten) gewürdigt, die dysfunktionalen Strategien werden jedoch auch
als solche benannt. Unter Beachtung der Würde und Selbstbestimmung der Patientin werden
eine Überprüfung der Nützlichkeit ihrer Bewältigungsstrategien im aktuellen Leben sowie die
Entwicklung adaptiverer Strategien angeregt. Eine Möglichkeit der Entwicklung und
Sammlung hilfreicherer Strategien zur Selbstberuhigung stellt der Notfall- und
Ressourcenkoffer dar (Reddemann, 2008).
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 38
Ein essentieller Bestandteil der Stabilisierungsphase ist die Arbeit mit Imaginationen. Die
Imaginationsübungen sind keine Entspannungstechniken im engeren Sinne, sondern
ermöglichen es der Patientin vielmehr, ihren Fokus auf etwas Angenehmes zu richten.
Reddemann (2008) bietet vielfältige unterschiedliche Imaginationsübungen wie die Übung
des sicheren Ortes, des inneren Gartens, des Gepäck-Ablegens, der inneren Helfer oder des
inneren Teams sowie Achtsamkeitsübungen zur Einleitung und Beendigung der Übungen an.
Sie betont, dass es einen indivdualisierten Umgang mit den Übungen geben sollte. Die
Patientin kann sich die für sie passendsten Übungen aussuchen und falls sie diese nicht als
hilfreich erlebt mit Unterstützung der Therapeutin eigene Vorstellungsbilder entwickeln.
Neben diesen ressourcenorientierten Übungen ist die Imagination in der Stabilisierungsphase
auch für die Entwicklung von Pendel- und Distanzierungstechniken elementar. So wird bei
der Pendeltechnik angeregt, „für eine Balance zwischen Schreckens- und ,guten’ Bildern zu
sorgen“ (Reddemann, 2008, S. 23). Dadurch soll die Patientin nach dem zuvor häufigen
plötzlichen Auftauchen negativer Bilder eine Wahlmöglichkeit haben. Es wird mit ihr somit
eine Alternative erarbeitet die negativen Bilder zu unterdrücken. Zur Distanzierung können
die Imaginationen der inneren Beobachterin (die Patientin stellt sich eine Person vor, die die
traumatische Situation beobachtet und sie nicht selbst erlebt hat) und die Bildschirmtechnik
(belastende Situationen werden mit Hilfe einer vorgestellten Fernbedienung so verändert,
dass sie weniger belastend sind) genutzt werden.
Ein weiterer ebenfalls imaginativer und zentraler Bestandteil der Stabilisierungsphase ist
die Arbeit mit verletzten inneren Anteilen auf der inneren Bühne, die in Abschnitt 1.5.2
beschrieben wurde. Hilfreiche Grundlagen dafür und zur Entwicklung einer verbesserten
Affektwahrnehmung und -kontrolle sind weitere Achtsamkeits- und
Selbstbeobachtungsübungen, die ebenfalls in der Stabilisierungsphase vermittelt werden.
Achtsamkeit im Sinne einer augenblicklichen Wahrnehmung und eines nicht wertenden
Umgangs mit sich selbst kann dazu beitragen, die nach Traumatisierungen häufige
Vermischung von früheren traumaassoziierten sowie aktuellen Gefühlen zu bemerken und
aufzuheben sowie Dissoziationen zu reduzieren (Reddemann, 2008). Übungen zur
Wahrnehmung von Achtsamkeit sollten zunächst mit äußeren Elementen beginnen, um einer
Überflutung, die beim anfänglichen achtsamen Wahrnehmen von Gefühlen entstehen kann,
vorzubeugen. Aus dem gleichen Grund empfiehlt Reddemann (2006), bei
Selbstbeobachtungsübungen mit der Wahrnehmung von Handlungen anstelle der
Wahrnehmung von Gefühlen zu beginnen. Somit erfolgt eine schrittweise Annäherung an die
Kontrolle intensiver und teilweise destruktiver Gefühle (Dehner-Rau & Reddemann, 2010).
Zum Abschluss der Stabilisierungsphase sollte die Patientin über äußere und innere
Sicherheit verfügen, Ressourcen entwickelt haben, es sollte ihr möglich sein, belastende
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 39
Gefühle auszuhalten und diese zu kontrollieren, sie sollte Möglichkeiten des Umgangs mit
verletzten inneren Anteilen - insbesondere der Versorgung und des Trostes - entwickelt
haben, über Distanzierungstechniken verfügen und ihre (vor allem auch komorbiden, z.B.
depressiven) Symptome sollten reduziert sein.
1.5.3.2 Konfrontation
Reddemann (2008) beschreibt das Vorliegen von Sicherheit der Patientin als zentrale
Voraussetzung zur Durchführung einer Traumakonfrontation. Diese Sicherheit bezieht sich
auf das Erleben der Patientin in der therapeutischen Beziehung, in den Beziehungen zur
Außenwelt sowie im Umgang mit sich selbst. Bei bestehendem Täterinnenkontakt
beispielsweise ist Traumakonfrontation kontraindiziert. Bei passivem Täterinnenkontakt (z.B.
Kontakt mit einer mittlerweile pflegebedürftigen Täterin) sollte die Patientin sehr stabil sein,
wenn eine Traumakonfrontation durchgeführt wird. Weitere Kontraindikationen sind
Psychosen, Suizidalität, schwere körperliche Erkrankungen, instabile psychosoziale
Situationen, mangelnde Affekttoleranz, anhaltende schwere Dissoziationsneigung,
unkontrolliertes, autoaggressives Verhalten und mangelnde Distanzierungsfähigkeit zum
traumatischen Ereignis (Reddemann, 2011). In diesen Fällen sind weitere Stabilisierung und
gegebenenfalls zusätzlich eine medikamentöse und sozialpsychiatrische Behandlung indiziert.
Zudem ist bei Problemen in der Affektregulation, Sucht, einer Impulskontrollstörung oder
Somatisierung die Indikation für eine Traumakonfrontation sorgfältig zu prüfen.
Anteile, die im Sinne des Ego-State-Modells (siehe Abschnitt 1.5.2) mit der traumatischen
Situation emotional verbunden sind, sollten vor Beginn der Konfrontation an einen
imaginären sicheren Ort gebracht werden. Die Konfrontation ist nach Reddemanns
Empfehlung mit der Beobachtertechnik und damit in einer für die Patientin schonenden Form
durchzuführen (Reddemann, 2008, 2011). Dabei berichtet die Patientin in einer distanzierten
Form (z.B. spricht sie über „das Kind“ anstelle von „ich“) über die traumatischen Ereignisse.
Reddemann (2008) betont, dass die Beobachterübung der Patientin sichtbar macht, dass die
traumatische Situation Teil eines größeren Ganzen (z.B. ihrer gesamten Lebensgeschichte)
ist. Zudem schätzt sie die Konfrontation mit der Beobachtertechnik insgesamt als für die
Patientin weniger belastend ein als andere Konfrontationstechniken (Reddemann, 2011). Das
behutsame Vorgehen soll das Auftauchen weiterer traumatischer Erinnerungen verhindern
und das Selbstwirksamkeitserleben und die Resilienz der Patientin stärken.
Im Verlauf der Traumakonfrontation werden von der Therapeutin mit Hilfe des BASK-
Modells (Braun, 1988) das mit der traumatischen Situation verbundene Verhalten (Behavior),
die Gefühle (Affect), das Körpererleben (Sensation) und die Gedanken (Kognition) erfragt.
Ziel ist es, eine Integration der traumatischen Erfahrung zu erreichen. Zur Vorbereitung
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 40
können die Beobachtertechnik und das BASK-Modell an einer neutralen oder positiven
Situation geübt werden. Reddemann (2011) empfiehlt, Anfang und Ende der traumatischen
Situation, die in der Konfrontation bearbeitet wird, sowie die Sitzungszeit im Vorfeld
festzulegen und zu überprüfen, ob die in der Stabilisierungsphase entwickelten
Selbstberuhigungstechniken für die Patientin nutzbar sind.
In der Konfrontation selber wird zunächst die Anspannung eingeschätzt (Subjective Units
of Distress-Skala, SUD, von Null [keine Belastung] bis Zehn [maximale Belastung],
Reddemann, 2011) und mittels eines „Bodyscan“ überprüft, in welchem Körperbereich die
Belastung spürbar ist. Darüber hinaus gehören das Formulieren einer (zunächst negativen)
Kognition sowie einer Wunschkognition und die Einschätzung des Zutreffens der
Wunschkognition (Validity of Cognition-Scale, VoC, von Eins [trifft nicht zu] bis Sieben [trifft
voll zu], Reddemann 2011) zur Einleitungsphase. Mit der Patientin wird ein Signal vereinbart,
mit dem sie die Konfrontation unterbrechen kann, was ihre Kontrollwahrnehmung stärken
soll. Während der Konfrontation ist es die Aufgabe der Therapeutin, alle Elemente des BASK-
Modells in der Beschreibung der Patientin zu beachten und fehlende Elemente zu erfragen,
um beste Voraussetzungen für eine Integration der traumatischen Erfahrung zu schaffen.
Droht die Patientin so sehr in das Erleben zu rutschen, dass sie von traumaassoziierten
Gefühlen überflutet werden könnte, greift die Therapeutin ein und unterstützt sie in der
Distanzierung, indem sie ihr hilft, ihre verletzten Teile an den sicheren Ort zu bringen und
wieder die Beobachterinnenposition einzunehmen. In schwierigen Situationen kann zudem
die Pendeltechnik (siehe Abschnitt 1.5.3.1) für die Patientin hilfreich sein, um durch einen
Wechsel zwischen ihrem belastenden Erleben während der traumatischen Situation und
ihrem Erleben in der Gegenwart eine Realitätsorientierung und Zunahme des
Sicherheitsgefühls zu erreichen. Außerdem wird die Wahrnehmung traumaverarbeitender
Gefühle wie Trauer und Wut, die den beobachtenden Teil mit dem erlebenden Anteil der
Patientin verbinden, von der Therapeutin empathisch begleitet und unterstützt.
Am Ende der Traumakonfrontation steht eine Phase des Trostes, in der der
traumatisierte Teil imaginativ versorgt wird. Anschließend unterstützt die Therapeutin die
Patientin dabei, die traumatische Situation zu verlassen, ihre Aufmerksamkeit wieder auf die
Gegenwart zu richten und sich zu reorientieren. Wie zu Beginn wird erneut die Belastung der
Patientin (SUD) erfragt, es wird ein Bodyscan angeleitet und die dazugehörige
Wahrnehmung erfragt und das Zutreffen ihrer Wunschkognition (VoC) eingeschätzt. Dabei
ist zu beachten, dass die Belastung komplex traumatisierter Patientinnen oft weniger
abnimmt als bei Patientinnen mit einem Monotrauma. Reddemann (2011) führt das darauf
zurück, dass bei komplex traumatisierten Patientinnen durch Konfrontation auch belastendes
Material aus anderen traumatischen Situationen auftaucht und empfiehlt, bei häufigen
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 41
ähnlichen traumatischen Situationen die erste, die schlimmste und die letzte Situation zu
bearbeiten. Hingegen ist ihrer Ansicht nach bei unterschiedlichen Traumatisierungen deutlich
mehr Traumakonfrontation nötig. In jedem Fall sollte am Ende der Konfrontationssitzung auf
mögliche Belastungen der Patientin in den folgenden Tagen hingewiesen werden, geklärt
werden, wie sie sich selbst beruhigen und versorgen kann und eine Kontaktmöglichkeit mit
der Therapeutin vereinbart werden. An die Traumakonfrontation schließt sich eine
mindestens zweiwöchige Phase der Restabilisierung an, die von zentraler Bedeutung für die
Stabilität der Patientin ist (Reddemann, 2011, S. 234):
„Das Wichtigste ist, dass die Patientin sich im Hier und Jetzt sicher fühlt und dass sie
ihre Alltagsaufgaben bewältigt. Führt man zu viele traumakonfrontative Sitzungen
ohne ausreichende Restabilisierung durch, halten sich die Patientinnen immer mehr in
der Vergangenheit auf und verlieren den Kontakt zur Gegenwart. Das ist keinesfalls
wünschenswert.“
1.5.3.3 Integration
Umgang der Patientin mit sich selbst zu festigen. Dazu kann die Therapeutin ihr z.B. die
Aufgabe geben, alles aufzuschreiben, was sie sich von einem geliebten Menschen wünscht,
um diese Liste anschließend als Leitlinie in der Erarbeitung eines liebevolleren Umgangs mit
sich selbst zu verwenden. Weiterhin können zur Übertragung der im Rahmen der PITT
entwickelten Ressourcen und Strategien in den Alltag Handlungsalternativen z.B. in
Konfliktsituationen in der Therapie erarbeitet werden und die Patientin kann zum
Ausprobieren ermutigt werden. Außerdem können die Klärung von Sinnfragen und die
Entwicklung von Zukunftsvisionen wichtig sein. Ein festes Thema der Integrationsphase ist
zudem der Abschied. Neben dem Abschied aus der Therapie geht es dabei oft auch um die
Auflösung traumaassoziierter negativer Verbindungen und Gefühle zur Täterin beispielsweise
in Form von Ritualen (z.B. einen Brief verbrennen oder einen Gegenstand vergraben).
Insgesamt kann die Integrationsphase abhängig von den Bedürfnissen, Themen und dem
Therapieprozess der Patientin ganz unterschiedliche Formen annehmen.
1.5.4.2.1 Gruppentherapie
Die Gruppentherapie ist für Reddemann (2010) ein wichtiges Element der
Traumatherapie, das psychoedukative, ressourcenaktivierende und lösungsfokussierende
Elemente enthalten sollte. In der Klinik für psychotherapeutische und psychosomatische
Medizin werden drei unterschiedliche Formen der Gruppentherapie angeboten (Schwerpunkt
der Gruppentherapie auf Psychoedukation, Schwerpunkt der Gruppentherapie auf
Krisenintervention, Schwerpunkt der Gruppentherapie auf interaktionellem, ressourcen- und
lösungsorientiertem Vorgehen), in die die Patientinnen entsprechend ihrer Symptomatik und
der Indikation zugeordnet werden. In allen Gruppentherapien soll die Patientin ein Gefühl
der Kontrolle spüren, damit sie präsent sein und lernen kann (Hefftler & Mehler, 2010). Ziele
der Gruppentherapie bestehen nach Reddemann (2010, S. 25) darin, dass die „Patientinnen
neue Erfahrungen machen, die ihnen ermöglichen, (wieder) Hoffnung zu schöpfen, sich als
selbstwirksam zu erleben, Zukunftsperspektiven zu entwickeln und sich im Zusammensein
mit Anderen zunächst einigermaßen sicher zu fühlen.“
Insgesamt können viele PITT-Elemente wie die Arbeit mit inneren verletzten Anteilen, die
Arbeit an einer verbesserten Affektwahrnehmung und –regulation oder Selbstfürsorge auch
Bestandteil der Gruppentherapie sein (Hefftler & Mehler, 2010; Reddemann, 2010). Weitere
Themen sind die Entwicklung von Selbstberuhigungs-, Problemlöse-, Kriseninterventions-
und Coping-Strategien sowie Strategien zur Symptomkontrolle und die Erweiterung der
Möglichkeiten der Patientinnen in zwischenmenschlichen Kontakten. Die Bearbeitung dieser
Themen, die auch von Patientinnen eingebracht werden können, erfolgt unter
Berücksichtigung ihrer Beeinträchtigungen, Möglichkeiten und Fähigkeiten, um eine
Überforderung zu vermeiden und die Entwicklung positiver Erfahrungen in der Gruppe zu
fördern. Hingegen ist eine „tiefergehende Auseinandersetzung mit den traumatischen
Erfahrungen“ (Reddemann 2010, S. 27) in der Gruppentherapie der PITT nicht indiziert. Die
klassische Form der psychodynamischen Gruppentherapie wird abgewandelt, indem auf
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 44
1.5.4.2.2 Kunsttherapie
Die Kunsttherapie erweitert das therapeutische Angebot der PITT auf wichtige Weise, in
dem sie einen anderen, nicht sprachlichen Zugang zum eigenen Erleben ermöglicht. Durch
das Gestalten kann die traumatisierte Patientin innere Prozesse ausdrücken, was eine
hilfreiche Distanzierung, Strukturierung und einen veränderten Blickwinkel ermöglichen kann
und ihr Vertrauen in ihre Handlungskompetenz fördert (Lücke, 2008). Dabei wird sie von
einer Therapeutin im Einzel- oder Gruppensetting begleitet. Gerade auch in Zusammenhang
mit dem imaginativen Schwerpunkt der PITT hat die Kunsttherapie einen besonderen
Stellenwert. Reddemann (2008) bewertet die Kunsttherapie als „wichtigen Beitrag zur
Sichtbarmachung von inneren Bildern“ (S. 131) und effektive Ergänzung der Arbeit mit
Imaginationen. Lücke (2008) beschreibt eine wechselseitige Verbindung zwischen
Imagination und Gestalten, so dass die Imagination den Gestaltungsprozess anregen oder
die Gestaltung einen ersten Zugang zur „inneren Bilderwelt“ (S. 132) darstellen und die
Arbeit mit Imaginationsübungen voranbringen kann.
Die Kunsttherapie kann die Therapieprozesse der PITT in jeder Phase unterstützen. Ziele
können in einer Ressourcenaktivierung, einer Verbesserung der inneren Kommunikation
sowie einer Verbesserung der Affekt- und Impulsregulation und der Selbstfürsorge bestehen
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 45
(Kastner & Lücke, 2009). Konkret kann beispielsweise die Arbeit mit Kreisbildern
(sogenannten Mandalas) in der Stabilisierungsphase bei massiver Anspannung oder dem
Gefühl einer Überflutung durch traumatisches Material zu einer Beruhigung führen. Eine
Traumakonfrontation ist bei ausreichender Stabilität der Patientin im Einzelsetting
gestalterisch in Form eines Triptychons (eines dreigeteilten Bildes) möglich. Dazu wird auf
der linken Seite ein Moment vor dem Trauma und auf der rechten Seite eine Vorstellung der
eigenen Zukunft nach Bearbeitung des Traumas vergegenwärtigt. In der Mitte wird innerhalb
eines sicheren Rahmens ein Schlüsselbild zur traumatischen Situation gestaltet (Lücke,
2008). Zum Abschluss der Therapie wird von Lücke (2008) eine Sortierung und damit
verbunden eine Integration der im Rahmen der PITT entstandenen Gestaltungen angeregt.
1.5.4.2.3 Körpertherapie
Ebenso wie die Kunsttherapie ermöglicht auch die Körpertherapie einen anderen, nicht
primär sprachlichen Zugang zum eigenen Erleben, der gerade in der Arbeit mit schwer
traumatisierten Patientinnen eine herausragende Bedeutung hat: „Der Körper ist der Ort der
Traumatisierung, d.h. wir müssen ihn mit einbeziehen. Jede Traumatherapie, die Erfolg
zeigen soll, wird Wege finden müssen, den Körper mit einzubeziehen“, betont Reddemann
(2008, S. 91-92). Zentrale Inhalte der Körpertherapie im Rahmen der PITT sind die Arbeit an
einer veränderten achtsamen Wahrnehmung körperlicher Prozesse und Empfindungen
(Reddemann, 2008), an einer angstfreien Nutzung der motorischen und interaktiven
Ressourcen der Patientin (Stehlig, 2009), aber auch an den speziell nach Traumatisierungen
häufig zentralen Themen Schutz, Nähe, Distanz und Grenzsetzung (Dröge, 2009). Dazu
werden unterschiedliche Bewegungsformen (z.B. langsame Bewegungen, Tanzen) sowie
Imaginationen oder Geschichten genutzt und es können unterschiedliche Gegenstände (z.B.
Bänder, Bälle) in die Arbeit einbezogen werden. Die Ziele bestehen unter anderem in der
Stärkung des Vertrauens in den Körper, der Förderung eines liebevollen Umgangs mit sich
sowie der Selbstfürsorge, der Unterstützung eines Spürens von Freude und Energie sowie
der Nutzung physiologischer Informationen zur Einschätzung des eigenen Wohlbefindens
(Reddemann, 2000, 2008).
Die Körpertherapie wird in der PITT in verschiedenen Angeboten realisiert: Bei
entsprechender Indikation erhält die Patientin Körpertherapie im Einzel- oder
Gruppensetting, die individuell auf ihre Bedürfnisse abgestimmt ist und in der die
beschriebenen unterschiedlichen Bewegungsformen, Elemente und Gegenstände zum Einsatz
kommen. Alle Patientinnen bekommen zudem regelmäßig Qigong und Selbst-Breema, wobei
spezifische Übungen im offenen Gruppensetting durch die Therapeutin angeleitet werden.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 46
Feste Bestandteile der PITT in der Klinik für psychotherapeutische und psychosomatische
Medizin sind die Einzeltherapie und die Teilnahme an körpertherapeutischen Angeboten
(Qigong, Breema) sowie am Stressbewältigungstraining. Bei diesem werden die für die PITT
typischen Imaginationsübungen (siehe Abschnitt 1.5.3.1) zur Stärkung der
Stressregulationsfähigkeiten und der Fokussierung auf angenehme Bilder im offenen
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 47
Sicherheit und ein tolerierbares Stressniveau, wodurch das Verarbeiten neuer Erfahrungen
möglich ist“ (Gast, Mehler & Hefftler, 2009, S. 17).
Neben den beschriebenen festen, gibt es auch variable Therapiebestandteile, die nach
den speziellen Bedürfnissen der Patientinnen ausgewählt werden. Dazu gehören systemische
Einzel-, Paar- und Familiengespräche (Munz-Becker, 2009), eine Sozialberatung sowie die
Teilnahme an der Gruppentherapie zur Bearbeitung berufsbezogener Themen (Malchus,
2009a), an der Aromatherapie, dem Angstexpositionstraining und indikative Kontakte zum
Pflegedienst (Morgenroth & Castrup, 2009). Da in der Klinik in der Mehrzahl Frauen
behandelt werden, wurde zudem eine Gesprächsgruppe für Männer (Ordyniak, 2009)
entwickelt.
ist, aber noch keinen Eingang in die Diagnosesysteme gefunden hat. Dennoch findet sie in
der Wissenschaft wie auch in der praktischen Arbeit eine breite Beachtung (z.B. Cloitre et al.,
2010; Sack, 2004) und es wird von vielen Seiten die Entwicklung wirksamer
Therapieverfahren der komplexen PTBS gefordert (z.B. Courtois et al., 2011; Najavits, 2009).
Mit der PITT liegt bereits seit vielen Jahren ein auf die Behandlung komplexer
Traumafolgestörungen spezialisiertes integratives Verfahren vor, dessen Wirksamkeit in
dieser Arbeit untersucht wird, wobei erstmals versucht wird, das individuelle
patientinnenzentrierte Vorgehen zu operationalisieren und zu evaluieren. Damit bietet diese
Arbeit die große Chance, spezifischere Aussagen bezüglich der PITT-Wirksamkeit zu treffen
und weitere Forschung anzuregen.
Darüber hinaus berücksichtigt die vorliegende Arbeit die Besonderheiten der PITT
(Ressourcenstärkung, Betonung der Wichtigkeit der therapeutischen Beziehung, individuelle
Behandlungsplanung und -durchführung) auch in den Ergebnismaßen und der
Evaluationsform: Die obligatorische psychologische Diagnostik zu Beginn und am Ende der
Behandlung in der Klinik wurde um ressourcenorientierte Fragebögen (FFA, FER) erweitert
und als weitere Quelle der Ergebnisevaluation wurden auch Einschätzungen der Patientinnen
zur Wirksamkeit einzelner Therapieelemente und zu Veränderungen ihres Befindens
eingeholt. Geiser et al. (2002) fanden diesbezüglich einen höheren Zusammenhang der
Erfolgszufriedenheit der Patientinnen mit der Gesamtsymptomausprägung u.a. am
Behandlungsende als mit der Symptomveränderung (Veränderung vom ersten zum zweiten
Testzeitpunkt). Die Autoren gingen daher davon aus, dass für die Erfolgsbewertung der
Patientinnen das Erreichen eines „gesünderen Bereichs“ (Gesamtsymptomausprägung am
Behandlungsende) und damit die klinische Signifikanz eine größere Bedeutsamkeit hatte als
die tatsächliche Veränderung (Veränderung der Symptome vom ersten zum zweiten
Testzeitpunkt) und damit die „statistische Signifikanz“. Sie bewerteten die
Erfolgszufriedenheit der Patientinnen als „wichtiges und valides Erfolgskriterium, das mehr
berücksichtigt werden, aber nicht einzig ausschlaggebend sein sollte“ (Geiser et al., 2002, S.
64).
Außerdem wurde neben der beschriebenen Ergebnisevaluation auch eine
Prozessevaluation mit Rückmeldungen der Patientinnen zur Güte der therapeutischen
Beziehung (HAQ, siehe Abschnitt 3.4.8) durchgeführt. Die vorliegende Arbeit untersucht also
erstmals die Wirksamkeit der PITT im Rahmen einer naturalistischen Studie im quasi-
experimentellen Design mit unterschiedlichen Evaluationsformen sowie umfangreichen, auch
Patientinneneinschätzungen berücksichtigenden Ergebnisvariablen.
Allerdings stellten das Patientinnenklientel und die beschriebene Form der Evaluation der
PITT eine große Herausforderung in der Studienplanung dar: Bei Patientinnen mit komplexen
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 52
Abschnitt 1.7.1). In diesem Kapitel wird somit zunächst ein Blick auf die allgemeinen
Wirkfaktoren der Psychotherapie geworfen und es erfolgt eine Einordnung der vorliegenden
Studie bezüglich ihrer Erfassung (un)spezifischer Wirkfaktoren.
Aufbauend auf einer Sichtung der Ergebnisse empirischer Studien fand Grawe (1995) vier
Wirkfaktoren der Psychotherapie, die er in seine „empirisch fundierte psychotherapeutische
Veränderungstheorie“ (S. 130) integrierte: Ressourcenaktivierung, Problemaktualisierung,
aktive Hilfe zur Problembewältigung und motivationale Klärung. Im weiteren Verlauf
postulierte Grawe (2005) als fünften Wirkfaktor die therapeutische Beziehung (vgl. Orlinsky,
Ronnestad & Willutzki, 2004). Damit der Wirkfaktor der Ressourcenaktivierung, d.h. die
Nutzung der Möglichkeiten und Fähigkeiten der Patientin, eine positive Veränderung im
Therapieprozess bewirken kann, ist eine individualisierte und flexible Vorgehensweise der
Therapeutin zentral (Grawe, 1995, S. 136):
„Eine optimale Nutzung des Wirkfaktors der Ressourcenaktivierung verlangt, dass der
Therapeut sein therapeutisches Angebot ganz auf die Möglichkeiten und Eigenarten
des Patienten abstellt. Dafür ist eine möglichst große Flexibilität und Variabilität im
therapeutischen Prozess erforderlich. Therapeuten, die ihr therapeutisches Angebot
nur innerhalb der Grenzen einer bestimmten Therapieschule variieren können, sind in
den Möglichkeiten zur Nutzung dieses Wirkfaktors stark eingeschränkt.“
Auch bezüglich der weiteren Wirkfaktoren bestehen nach Grawe (1995) optimale
Bedingungen, wenn die Therapeutin möglichst breit gefächerte, schulenübergreifende
Methoden gemäß der individuellen Bedürfnisse der Patientin einsetzt. Für den Wirkfaktor der
Problemaktualisierung ist es wichtig, dass die Patientin ihre Probleme sowie in der Folge
auch veränderte Bedeutungen im Therapieprozess selbst erlebt. Der Wirkfaktor der aktiven
Hilfe zur Problembewältigung bedeutet, dass die Therapeutin die Patientin im
Veränderungsprozess unterstützt, unter Umständen auch, in dem sie direkte Anweisungen
gibt. Dem vierten Wirkfaktor, der motivationalen Klärung, liegt ein weniger aktives Vorgehen
der Therapeutin zugrunde, in dem sie die Patientin dabei begleitet, die Bedeutungen ihres
Erlebens und Verhaltens im Hinblick auf ihre impliziten und expliziten Ziele zu klären. Das
bedeutet, die Probleme werden als motivationale Schwierigkeiten und nicht als
Fertigkeitenprobleme verstanden. Beim fünften Wirkfaktor, der therapeutischen Beziehung,
wird von der Erkenntnis ausgegangen, dass eine gute Arbeitsbeziehung zwischen Patientin
und Therapeutin das Therapieergebnis positiv beeinflusst (Grawe, 2005).
In dieser Arbeit wird mit der PITT schwerpunktmäßig die Wirksamkeit eines spezifischen
integrativ arbeitenden Therapieverfahrens evaluiert. Die Ableitung (un)spezifischer
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 54
Wirkfaktoren ist zwar kein primäres Ziel, jedoch werden mit der Überprüfung der
Wirksamkeit stabilisierender und konfrontierender Elemente spezifisch wirksame Elemente
betrachtet. Gleichzeitig wird mit der Güte der therapeutischen Beziehung, die in der PITT
eine zentrale Rolle spielt, die Bedeutung eines allgemeinen Wirkfaktors untersucht.
6
„Bona fide-Psychotherapien“ sind nach Benish et al. (2007) Therapien mit psychologischem
Hintergrund, direktem Austausch, einer Beziehung zwischen Therapeutin und Patientin sowie einer
durch eine kompetente Therapeutin auf die Bedürfnisse der Patientin abgestimmten Behandlung.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 57
Vergleich zu anderen Therapien fanden (Hembree et al., 2003). Darüber hinaus werden von
Kritikerinnen der Konfrontationsbehandlung mögliche Nebenwirkungen in Form von
Symptomzunahmen (Pitman et al., 1991; Tarrier et al., 1999) benannt, die bei der
Wirksamkeitsbeurteilung berücksichtigt werden sollten. Bisson und Andrew (2007) stellten
diesbezüglich fest, dass allgemein weitere Forschung zu den Risiken und Nebenwirkungen
von Therapien der PTBS nötig ist. Einigkeit besteht zudem darin, dass generell zur
Bewertung der Wirksamkeit von Behandlungen der komplexeren Symptomatik der PTBS
weitere kontrollierte Therapiestudien nötig sind (z.B. Cloitre, 2009; Najavits, 2009; Neuner,
2008).
Für zukünftige Wirksamkeitsstudien wird überdies gefordert, dass nach der umfangreich
belegten Wirksamkeit konfrontativer und kognitiver verhaltenstherapeutischer Verfahren und
des EMDR im Laborkontext (Efficacy) nun vermehrt Studien unter Praxisbedingungen
(Effectiveness) durchgeführt werden sollten, um die praktische Nutzung der Therapien weiter
zu überprüfen und die Generalisierbarkeit der Befunde zu erhöhen (z.B. Cloitre, 2009;
Spinazzola et al., 2005). Es wurden bereits einige Studien im Praxiskontext durchgeführt. So
bestätigten Ehlers et al. (2013) die Wirksamkeit der kognitiven Therapie: Ihre Anwendung
führte in einer auf die Behandlung von Angststörungen spezialisierten Klinik zu einer
statistisch wie auch klinisch signifikanten Reduktion der PTBS-Symptome, der depressiven
Symptome und der Angstsymptome. In Zusammenhang mit der Therapieevaluation im
praktischen Versorgungskontext ist auch die Diskussion um die Bewertung unterschiedlicher
Forschungsmethoden von Bedeutung: Während viele Forscher RCTs als Goldstandard
ansehen (z.B. Neuner, 2008; Schmacke, 2006) und ihre Vorteile betonen (u.a. interne
Validität durch Randomisierung und damit verbundene Kontrolle von Störgrößen), kritisieren
andere, dass die Ergebnisse nicht auf die praktische psychotherapeutische Arbeit übertragbar
seien (Fydrich & Schneider, 2006; Tschuschke, 2005) und sehen naturalistische Studien als
gleichwertig an (Leichsenring & Rüger, 2004).
Insgesamt gibt es bei Betrachtung der aktuellen Forschungslage keine klaren und
überzeugenden Wirksamkeitsbelege für eine spezifische Form der Gruppentherapie. Passend
dazu lautet das Fazit der aktuellen Metaanalyse zur Wirksamkeit der Gruppentherapie:
„Additional work is needed to identify effective group treatments for PTSD, especially for
patients with repeated or chronic traumatization” [„Es ist zusätzliche Arbeit nötig, um
effektive Gruppenbehandlungen der PTBS, gerade auch für Patientinnen mit wiederholter
oder chronischer Traumatisierung zu identifizieren“, Sloan, et al., 2013, S.176].
2 Hypothesen
Ziel dieser Arbeit ist es, die Wirksamkeit der PITT zu überprüfen. Neben der in
Evaluationsstudien typischerweise gemessenen Veränderung der Symptomatik (Hypothese 2)
ist es aufgrund des Ressourcenschwerpunktes der PITT von zentraler Bedeutung, auch die
Veränderung der Ressourcen der Patientinnen zu betrachten, wenn Aussagen über die
Wirksamkeit der PITT getroffen werden sollen (Hypothese 1). Nach dieser Überprüfung der
allgemeinen Wirksamkeit werden die unterschiedlichen Gruppentherapien bezüglich ihrer
Wirksamkeit zur Ressourcenaktivierung und Symptomreduktion verglichen (Hypothese 3). In
den Gruppentherapien wird der integrative Ansatz der PITT besonders deutlich, da diese in
unterschiedlichem Ausmaß sowohl psychodynamische als auch verhaltenstherapeutische
Elemente enthalten. Inwiefern möglicherweise die Wirksamkeit der PITT durch die
Traumaschwere moderiert wird und somit Aussagen über die Anwendung der PITT in der
Behandlung komplex traumatisierter Patientinnen, für die sie entwickelt wurde, getroffen
werden können, wird ebenfalls überprüft (Hypothese 4). Zudem wird in dieser Arbeit
versucht, die Wirksamkeit stabilisierender und konfrontierender Einzeltherapieelemente im
Rahmen der PITT noch spezifischer in ihrer Auswirkung auf die Ressourcen und Symptome
zu untersuchen (Hypothese 5).
In der bisher einzigen veröffentlichten Studie zur Evaluation der PITT fanden Lampe et
al. (2008), dass die Therapie zu einer signifikanten Zunahme der Fähigkeit zur
Selbstberuhigung einer stationären Treatmentgruppe im Vergleich zu einer Wartelisten-
Kontrollgruppe führte. Der PITT-Schwerpunkt der Ressourcenaktivierung wird in dieser
Studie durch ein breiteres Ressourcenspektrum operationalisiert: Mit dem Freiburger
Fragebogen zur Achtsamkeit (FFA, Walach et al., 2004) wird das Konstrukt Achtsamkeit
erhoben und mit Hilfe des speziell zur Evaluation der PITT entwickelten Fragebogens zur
Erfassung von Ressourcen (FER, Günther, 2009) werden die Ressourcenbereiche des
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 61
Hypothese 2: Die PITT ist ein wirkungsvoller Ansatz zur Behandlung psychischer
Störungen.
Nachdem Lampe et al. (2008) eine signifikant stärkere Reduktion der depressiven
Symptome einer stationären Treatmentgruppe, die mit PITT behandelt wurde, im Vergleich
zu einer Wartelisten-Kontrollgruppe fanden, soll die PITT-Wirksamkeit in dieser Studie
bezüglich der Symptome der in der Klinik häufigsten ICD-10-Diagnosen der PTBS, der
dissoziativen Störungen, der Depression und der somatoformen Störungen überprüft
werden. Diese Diagnosen beschreiben zudem eine typische Symptomatik von Patientinnen
mit komplexen Traumafolgestörungen. Zur Überprüfung dieser Hypothese werden die
störungsspezifischen Fragebögen der Posttraumatischen Diagnoseskala (PDS, Ehlers, Steil,
Winter & Foa, 1996), die Kurzform des Fragebogens zu dissoziativen Symptomen (FDS-20,
Spitzer, Stieglitz & Freyberger, 2005), das Beck-Depressions-Inventar (BDI, Hautzinger,
Bailer, Worall & Keller, 1995) und die veränderungssensitive Form des Screenings für
Somatoforme Störungen (SOMS-7T, Rief, Hiller & Heuser, 1997) eingesetzt.
Es wird erwartet, dass die mit den störungsspezifischen Fragebögen gemessene
Symptombelastung der Treatmentgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe in allen
Störungsbereichen signifikant stärker abnimmt und diese Unterschiede auch im Sechs-
Monats-Follow-Up stabil sind.
Symptomreduktion kann ein wichtiger Beitrag zur Überprüfung der Wirksamkeit von
Gruppentherapien geleistet werden (siehe Abschnitt 1.7.3). Bislang gibt es keine klaren
Wirksamkeitsbelege für ein bestimmtes theoretisches Verfahren in der Gruppentherapie der
PTBS (Sloan, Bovin & Schnurr, 2012).
Es wird erwartet, dass sich die Effekte der (viele verhaltenstherapeutische Merkmale
beinhaltenden, jedoch nicht konfrontativen) psychoedukativen Gruppentherapie, der (sowohl
psychodynamisch wie auch verhaltenstherapeutisch arbeitenden) Krisengruppentherapie
sowie der (schwerpunktmäßig psychodynamisch ausgerichteten) interaktionellen
Gruppentherapie nicht unterscheiden.
7
Die Begriffe „Chronizität“ und „Schwere“ der Traumatisierung werden in dieser Studie synonym
verwendet. Bei Lampe et al. (2008), die die skalenspezifische Belastung im CTQ betrachteten, hatten
die Schwere (hohe Belastung in einer Skala) und Chronizität (hohe Belastung in der Skala
„emotionaler Missbrauch“ sowie einer weiteren Skala) jedoch eine unterschiedliche Bedeutung.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 64
2007; van Etten & Taylor, 1998; Watts et al., 2013). Cloitre (2009) argumentiert, dass trotz
der gefundenen positiven Effekte der Konfrontationsbehandlung und von Vorteilen einer
Kombination aus kognitivem und konfrontativem Vorgehen noch kein endgültiges
Wirksamkeitsfazit unterschiedlicher Traumatherapien gezogen werden kann, da die Anzahl
aussagekräftiger Studien begrenzt ist.
In dieser Arbeit wird die spezifische Wirksamkeit stabilisierender und konfrontierender
Elemente der PITT-Einzeltherapie untersucht. Dazu wird in einer von den Therapeutinnen
ausgefüllten Einzeltherapieübersicht erfasst, in welchem Umfang die stabilisierenden und
konfrontierenden Therapieelemente in der Therapie eingesetzt werden, um so ihre
spezifische Wirksamkeit zu überprüfen. Es wird erwartet, dass sowohl die stabilisierenden
PITT-Elemente (Psychoedukation, Imaginationsübungen, Notfallkoffer, Innere-Kind-Arbeit,
Ressourcenaktivierung, Achtsamkeitsübungen, stabilisierende Beobachterübung und sonstige
Stabilisierung) als auch die konfrontativen Elemente (EMDR, CIPOS, konfrontierende
Beobachterübung, sonstige Konfrontation) signifikant zur Ressourcenaktivierung und
Symptomreduktion beitragen.
Da in mehreren Metaanalysen ein moderater Zusammhang zwischen der Güte der
therapeutischen Beziehung und der Therapiewirksamkeit gefunden wurde (für einen
Überblick siehe Flückiger, Del Re, Wampold, Symonds & Horvath, 2012) wird in einem
zweiten Schritt überprüft, ob die Wirksamkeit der Einzeltherapieelemente durch die Güte der
therapeutischen Beziehung moderiert oder mediiert wird (Cloitre, Chase Stovall-McClough,
Miranda & Chetomb, 2004). So soll sichergestellt werden, dass die Bedeutsamkeit der Güte
der therapeutischen Beziehung in der Therapie berücksichtigt wird.
3 Methode
Ursprünglich war geplant, die Evaluation als Multi-Center-Studie durchzuführen, dies war
aufgrund von Absagen kontaktierter Kliniken jedoch nicht zu realisieren8. Die Studie wurde
daher im quasiexperimentellen Design mit einem Treatment-Wartelistenkontrollgruppen-
Vergleich zu drei Testzeitpunkten durchgeführt.
3.1 Studiendesign
Die Studie wurde in der Klinik für psychotherapeutische und psychosomatische Medizin in
Bielefeld von Januar 2009 bis Dezember 2012 durchgeführt. Die Patientinnen der Klinik
8
Die Absagen erfolgten aufgrund mehrerer bereits begonnener Forschungsprojekte oder einer nötigen
Angleichung der Fragebogensets.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 65
9
Die Behandlungsdauer in der Klinik betrug in der Regel zwischen 6 und 12 Wochen, wobei die
meisten Patientinnen durchschnittlich 8 bis 10 Wochen in der Klinik blieben.
10
Durch die Beigabe frankierter Rückumschläge wurde sichergestellt, dass den Patientinnen keine
durch die Studie bedingten Kosten entstanden.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 66
Darüber hinaus ermöglichte die lange Studiendauer eine zusätzliche Option zur
Überprüfung der Therapiewirksamkeit: Personen, die zunächst auf der Warteliste standen,
an der Studie teilnahmen und somit zur Kontrollgruppe gehörten, wurden noch während der
Studie als Patientin in die Klinik aufgenommen. Für diese Personen lagen somit auch Daten
in der Treatmentgruppe 2010 bis 2012 vor. Anhand dieser Stichprobe (N = 87) konnte die
Therapiewirksamkeit durch Innersubjektvergleiche überprüft werden. Diese Stichprobe war
jedoch aufgrund der fehlenden Follow-Up-Erhebung der Treatmentgruppe 2010 bis 2012 auf
zwei Testzeitpunkte begrenzt.
Tabelle 1
Übersicht über die unterschiedlichen Gruppen und Testzeitpunkte der Studie
Testzeitpunkt 1 Testzeitpunkt 2 Testzeitpunkt 3 Testzeitpunkt 4
Kontrollgruppe Anmeldung in der ca. 10 Wochen ca. 9 Monate -
Klinik nach Anmeldung nach Anmeldung
Treatmentgruppe Therapiebeginn Therapieende ca. 6 Monate -
2009 Klinik Klinik nach Entlassung
Treatmentgruppe Therapiebeginn Therapieende - -
2010-2012 Klinik Klinik
Abhängige Anmeldung in der ca. 10 Wochen Therapiebeginn Therapieende
Stichprobe Klinik nach Anmeldung Klinik Klinik
Während die Fragebögen zur Erfassung der Achtsamkeit (FFA), der depressiven
Symptomatik (BDI), der Traumafolgesymptome (PDS, FDS-20) sowie der somatoformen
Symptome (SOMS-7T) seit Studienbeginn zum erhobenen Testset gehörten, wurde der
Fragebogen zur Erfassung von Ressourcen (FER) erst vier Monate später hinzugefügt.
Aufgrund des Ressourcenschwerpunktes der PITT stellte der FER einen wichtigen Bestandteil
der Überprüfung der Therapiewirksamkeit dar und war speziell zu diesem Zweck von
Günther (2009) entwickelt worden. Die 50-Item-Version lag im April 2009 vor und wurde
sofort ins Fragebogenset der Studie aufgenommen.
Möglichkeit geboten, sich bei Fragen an die Studienleiterin zu wenden. Auch den Fragebögen
zum zweiten und dritten Testzeitpunkt lag in beiden Gruppen jeweils ein kurzes
Informationsschreiben mit Hinweisen zum Ausfüllen, zur Rückgabe der Fragebögen sowie
den Kontaktdaten der Studienleiterin bei Nachfragen bei. Schickten die
Studienteilnehmerinnen einen Fragebogen nicht innerhalb von vier Wochen zurück, wurden
sie mit einem Schreiben an das Ausfüllen erinnert (Abbildung 3, Anhang C) und um
Rücksendung des Fragebogens gebeten. Erfolgte auch danach keine Rücksendung des
Fragebogens, wurden sie als Abbrecherinnen (Dropouts) registriert.
3.3 Stichprobe
3.3.1 Dropouts
Es gab in der Treatmentgruppe 2009 und der Wartelisten-Kontrollgruppe eine hohe
Anzahl an Personen, die nicht alle drei Fragebogensets der Studie ausgefüllt hatten
(Dropouts, Tabelle 2). Die Anzahl an Dropouts der Treatmentgruppe 2009 unterschied sich
sowohl von der Kontrollgruppe 2009, χ2(1) = 34.86, p < .01, als auch von der
Kontrollgruppe insgesamt, 2009 bis 2012, χ2(1) = 45.92, p < .01.
Problematisch war vor allem der sehr hohe Anteil (80 %) an Dropouts in der
Kontrollgruppe. Am Studienende bestand die Kontrollgruppen-Stichprobe aus insgesamt 550
Personen, von denen 110 die Fragebögen zu allen drei Testzeitpunkten ausgefüllt hatten und
die Kontrollgruppe bildeten, mit der die Hypothesen 1, 2 und 4 getestet wurden. 440
Personen schieden im Studienverlauf aus, 281 von ihnen hatten einen Fragebogen, 159
Personen hatten zwei Fragebögen ausgefüllt. Ursache der Dropouts in der Kontrollgruppe
war in der Mehrzahl (60 %) der Fälle eine vorzeitige Aufnahme (152 Personen nach dem
ersten und 111 Personen nach dem zweiten Testzeitpunkt der Kontrollgruppe). Dies hing mit
den schwankenden und zeitweise deutlich unter neun Monaten liegenden Wartezeiten auf
eine Klinikbehandlung und der externen Aufnahmesteuerung durch die Klinik zusammen.
Weitere Gründe bestanden darin, dass die Personen das Fragebogenset nicht
zurückschickten (24.7 %, 79 Personen nach dem ersten und 30 Personen nach dem zweiten
Testzeitpunkt der Kontrollgruppe) oder in sonstigen Gründen (15.3 %) wie z.B. dass den
Personen nach einem Vorgespräch in der Klinik eine andere Behandlung empfohlen wurde,
sie Auflagen für eine Behandlung in der Klinik nicht erfüllten, sich selbst von der Warteliste
streichen ließen oder ihre Adresse nicht mehr gültig war (50 Personen nach dem ersten und
18 Personen nach dem zweiten Testzeitpunkt der Kontrollgruppe).
Auch in der Treatmentgruppe 2009 gab es mit 170 Personen (42.9 %) einen hohen
Anteil an Dropouts. Davon hatten 92 Personen (54.1 %) nur einen Fragebogen ausgefüllt.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 68
Die Ursachen dafür waren, dass Personen nach dem ersten Testzeitpunkt zu
Behandlungsbeginn z.B. aufgrund einer Überforderung durch die Behandlung, körperlicher
Erkrankungen oder Regelverstöße frühzeitig wieder entlassen wurden, zu belastet für das
Ausfüllen des Fragebogens am Behandlungsende waren oder dieses verweigerten (82
Personen). Zehn Personen hatten darüber hinaus nur den Fragebogen am Behandlungsende
ausgefüllt. 78 Personen (45.9 %) der Dropouts der Treatmentgruppe hatten zwei
Fragebögen ausgefüllt, schickten jedoch den Follow-Up-Fragebogen nicht zurück.
In der Treatmentgruppe 2010 bis 2012 war der Anteil an Dropouts mit 30.0 % am
geringsten, wobei dies auch mit der Verkürzung der Studie auf zwei Testzeitpunkte
zusammenhängen dürfte. Lediglich 352 (von 1175) Personen hatten in dieser Gruppe nur
den Fragebogen zu Behandlungsbeginn ausgefüllt und zählten somit zu den Dropouts.
Tabelle 2
Anzahl der Teilnehmerinnen insgesamt sowie der Personen, die alle Fragebogensets der
Gruppe ausfüllten (Completers) und im Studienverlauf nach einem bzw. zwei Testzeitpunkten
ausschieden (Dropouts)
Kontrollgruppe 2009 Treatmentgruppe Treatmentgruppe
bis 2012 2009 2010 bis 2012
Gesamt 550 396 1175
Completers 110 224 823
Dropouts 440 170 352
1 TZP ausgefüllt 281 92 352
2 TZP ausgefüllt 159 78
Zusammenfassend ist der Anteil an Dropouts in dieser Studie sehr hoch. Neben den
beschriebenen Gründen ist zu berücksichtigen, dass die Studie in die „normalen Klinikabläufe
integriert“ wurde (z.B. wurden die Fragebögen nicht von der Studienleiterin sondern den
Einzeltherapeutinnen ausgehändigt). Hohe Anteile an Dropouts sind in Studien mit PTBS-
Patientinnen häufig und möglicherweise auch in der Symptomatik (Cloitre, 2009;
Schottenbauer et al., 2008) begründet. Deshalb forderten Schottenbauer et al. (2008) in den
von ihnen formulierten Leitlinien unter anderem, neben den Ergebnissen der Analysen an
vollständigen Datensätzen (Completers) alle verfügbaren Angaben in die Analysen
einzubeziehen und auch die Ergebnisse der Analysen der gesamten, auch Dropouts
beinhaltenden Stichprobe anzugeben (siehe auch Bradley et al., 2005; Najavits, 2003).
Priebe et al. (2012) wiesen auf die Gefahr der Überschätzung des Erfolgs von Behandlungen
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 69
der PTBS hin, wenn ausschließlich die Ergebnisse aus Completers-Analysen berichtet werden.
Cloitre (2009) stellte fest, dass nur die Ergebnisse von Analysen, die die verfügbaren
Angaben von Dropouts beinhalten, eine angemessene Bewertung und Verallgemeinerung
rechtfertigen.
In früheren Studien (z.B. Chard, 2005; Foa et al., 1999) wurde für die Berücksichtigung
der Dropouts in den Analysen (Intention-to-treat-Analysen) oft die konservative last-
observation-carried-forward-Methode verwendet, bei der fehlende Werte durch den jeweils
letzten beobachteten Wert der Person ersetzt werden. Dies führt bei gleicher Anzahl an
Dropouts in der Treatment- und Kontrollgruppe zu einer Unterschätzung der
Behandlungseffekte bzw. bei unterschiedlicher Anzahl von Dropouts in der Treatment- und
Kontrollgruppe möglicherweise zu einer deutlich größeren Unter- oder Überschätzung der
Behandlungseffekte (z.B. Lane, 2008). In neueren Studien (z.B. Ehlers et al., 2013) ist es
üblich, fehlende Angaben von Personen, die zu irgendeinem Zeitpunkt aus der Studie
ausgefallen sind (Dropouts), nicht durch einen fixen Wert zu ersetzen, sondern Analysen
durchzuführen, die alle verfügbaren Angaben berücksichtigen. Dies ist möglich, indem zur
Analyse der längsschnittlichen Daten Mehrebenenmodelle (Hox, 2002; Singer & Willet, 2003)
genutzt werden (z.B. Neuner et al., 2010). Dieses Vorgehen entspricht der Empfehlung von
Lane (2008), der zeigte, dass die Verwendung von Mehrebenenmodellen zu reliableren
Ergebnissen führte als der Einsatz der last-observation-carried-forward-Methode. Er schätzt
zudem Mehrebenenmodelle als statistisch fundierter ein. Zudem sind Mehrebenenmodelle
multiplen Imputationsverfahren vorzuziehen (Fong, Rai & Lam, 2006) und werden
entsprechend auch in dieser Studie gerechnet.
Die Analyse der Hypothesen erfolgt zum einen mit Hilfe von Varianz- und
Regressionsanalysen (die sich jeweils nur auf die Angaben der Completers beziehen) und
zum anderen mit Hilfe von Mehrebenenmodellen (die alle verfügbaren Angaben in die
Analysen einbeziehen). Die berichteten deskriptiven Statistiken, Tabellen und Abbildungen
beziehen sich jeweils auf die Analysen mit vollständigen Datensätzen (Completers). Zuvor
wurde überprüft, ob es zum ersten Testzeitpunkt signifikante Unterschiede in den
Ressourcen und der Symptomatik zwischen den Dropouts und den Completers in der
Treatment- und Kontrollgruppe gab, um systematische Ursachen der Dropouts
auszuschließen.
3.3.2 Hauptstichprobe
Die Hauptstichprobe, mit der die Wirksamkeit der PITT in den Completers-Analysen
überprüft wurde, und die für deskriptive Statistiken, Abbildungen und Tabellen herangezogen
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 70
wurde, umfasste alle Personen, die die Fragebogensets zu allen drei Testzeitpunkten
ausgefüllt hatten.
Die Kontrollgruppe (Erhebungszeitraum Januar 2009 bis Dezember 2012) bestand aus N
= 110 Personen (88 Frauen, 22 Männer) mit einem Durchschnittsalter von M = 41.31, SD =
9.99 Jahren. Von diesen Personen hatten 3.6 % keinen Bildungsabschluss, 30.9 % hatten
Abitur oder einen höheren Bildungsabschluss erworben. 53.6 % der Personen aus der
Kontrollgruppe lebten zu Studienbeginn in einer Partnerschaft. 94.4 % hatten nach
Selbsteinschätzung in ihrem Leben mindestens eine Traumatisierung erlebt, 84.3 % hatten
mehrere Traumatisierungen erlebt, die durchschnittlich mit M = 6.99, SD = 6.37 Jahren
begonnen und M = 83.45, SD = 73.22 Monate gedauert hatten. Zum Aufnahmezeitpunkt
nahmen die Personen durchschnittlich M = 2.31, SD = 1.78 verschreibungspflichtige
Medikamente ein. Weitere Charakteristika der Kontrollgruppe sowie der Treatmentgruppe
finden sich in den Tabellen 1 und 2 in Anhang A.
Die Treatmentgruppe (Erhebungszeitraum Januar 2009 bis Dezember 2009) bestand aus
N = 216 Personen11 (181 Frauen, 35 Männer) mit einem Durchschnittsalter von M = 41.36,
SD = 10.60 Jahren. Von diesen Personen hatten 5.3 % keinen Bildungsabschluss, 38.3 %
hatten Abitur oder einen höheren Bildungsabschluss erworben. 54.3 % der Personen aus der
Treatmentgruppe lebten zu Studienbeginn in einer Partnerschaft. 90.4 % hatten nach
eigener Einschätzung in ihrem Leben mindestens eine Traumatisierung erlebt, 87.0 % hatten
mehrere Traumatisierungen erlebt, die durchschnittlich im Alter von M = 7.16, SD = 7.63
Jahren begonnen hatten und M = 75.97, SD = 82.43 Monate gedauert hatten. Zum
Aufnahmezeitpunkt nahmen die Personen durchschnittlich M = 2.31, SD = 2.11
verschreibungspflichtige Medikamente ein.
Die Personen in der Treatmentgruppe hatten durchschnittlich M = 3.27, SD = 1.64
psychische Diagnosen. Die häufigsten Diagnosen waren die (komplexe) PTBS (73.6 %),
affektive Störungen (78.1 %) und dissoziative Störungen (42.9 %)12. Eine Übersicht über die
Diagnosehäufigkeiten gibt Tabelle 3. Für die Kontrollgruppe liegen keine Daten zu den
Diagnosehäufigkeiten vor.
11
Im Vergleich zu Tabelle 2 reduzierte sich die Stichprobengröße der Treatmentgruppe aufgrund von
drei oder mehr nicht ausgefüllten Fragebögen innerhalb des Fragebogensets auf 216 Personen (siehe
Abschnitt 3.5.1).
12
Details zu spezifischen Diagnosen der häufigen Störungskategorien befinden sich in Tabelle 3 in
Anhang A.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 71
Tabelle 3
Diagnosehäufigkeiten der Treatmentgruppe
Diagnose Häufigkeit
Affektive Störungen 78.8%
13
Reaktionen auf schwere Belastungen 73.6%
Dissoziative Störungen 42.9%
Somatoforme Störungen 23.1%
Essstörungen 20.3%
Persönlichkeitsstörungen 16.0%
Schlafstörungen 14.7%
Panikstörung 14.2%
Phobische Störungen 12.3%
Störungen durch psychotrope Substanzen 9.9%
Generalisierte Angststörung 9.4%
Zwangsstörungen 9.0%
13
Zu den Reaktionen auf schwere Belastungen gehören die PTBS und die komplexe PTBS.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 72
3.4 Fragebögen
In dieser Studie wurden folgende Fragebögen eingesetzt: Zwei Ressourcenfragebögen
(Freiburger Fragebogen zur Achtsamkeit [FFA], Fragebogen zur Erfassung von Ressourcen
[FER]) und vier störungsspezifische Fragebögen (Posttraumatische Diagnoseskala [PDS],
Kurzversion des Fragebogens zu dissoziativen Störungen [FDS-20], Beck-Depressions-
Inventar [BDI], die veränderungssensitive Version des Screenings für somatoforme
Störungen [SOMS-7T]) wurden zur Therapieevaluation verwendet. Daneben wurden mit
einem Biographie-Fragebogen (BFB) relevante soziodemographische Informationen erhoben.
Mit dem Childhood-Trauma-Questionnaire (CTQ) wurden detaillierte Informationen zur Art
und Schwere der Traumatisierungen in der Kindheit erfasst. Diese Fragebögen wurden
sowohl in der Treatment- als auch in der Kontrollgruppe erhoben.
Darüber hinaus wurde in der Treatmentgruppe der Helping-Alliance Questionnaire (HAQ)
zur Erfassung der Qualität der therapeutischen Beziehung und subjektiven
Erfolgszufriedenheit der Patientinnen als wichtige weitere Informationsquelle der
Therapieevaluation (Geiser et al., 2002) eingesetzt. So konnte die Erfolgszufriedenheit (HAQ-
Skala) der Patientinnen bezüglich der PITT betrachtet werden und es konnte zusätzlich
überprüft werden, ob ihre Zufriedenheit mit der therapeutischen Beziehung (HAQ-Skala) die
Wirkung der Einzeltherapieelemente auf Ressourcen und Symptome mediierte bzw.
moderierte (Cloitre et al., 2004). Außerdem wurde ein Fragebogen zur Einschätzung der
Therapieelemente (ETE) genutzt, in dem die Personen der Treatmentgruppe am
Therapieende angaben, wie häufig sie an einem Therapieangebot teilgenommen hatten und
wie sie es bewerteten. Schließlich wurde der Umfang der Einzeltherapie und der eingesetzten
Elemente erfasst, in dem die Therapeutinnen der Treatmentgruppe nach jeder Sitzung
Angaben über die Inhalte machten.
Teasdale, Segal und Williams (1997) übernommen. Die Eignung der 73 Items des so
entstandenen Itempools wurde durch Expertenratings überprüft. Es wurden etliche Items
entfernt, andere wurden umformuliert. Mit einer aus 38 Items bestehenden Vorversion
wurde eine Testung an einer Stichprobe von Meditations-Teilnehmerinnen durchgeführt und
aufgrund der statistischen Analysen weitere acht Items ausgeschlossen. Die 30-Item-
Langversion hatte mit Cronbachs Alpha von α = .93 eine sehr gute Reliabilität. Die weiteren
Validierungs- und Replikationsstudien (Walach, Buchheld, Buttenmüller, Kleinknecht &
Schmidt, 2006; Walach et al., 2004) wurden an unterschiedlichen Stichproben (85
Meditations-Teilnehmerinnen, 86 Personen aus der Normalbevölkerung ohne Verbindungen
zu Meditationskonzepten, 117 Personen in ambulanter und stationärer psychotherapeutischer
Behandlung) durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass die 30-Item-Langversion für Personen, die
keine Meditationserfahrung hatten, viele sehr schwierige Items aufwies. Wallach et al.
(2004) entschlossen sich, alle Items mit unzureichender Trennschärfe zu entfernen und eine
FFA-Kurzversion mit 14 Items zu generieren, die auch von Personen ohne Achtsamkeits-
oder Meditationserfahrung problemlos ausgefüllt werden konnte. Die Kurzversion korrelierte
mit r = .95 sehr hoch mit der 30-Item-Version. Walach et al. (2006) fanden in einer
Hauptkomponentenanalyse, dass alle Items hoch auf einem Generalfaktor luden, der ihrer
Einschätzung nach die Facetten einer gegenwärtigen nicht-identifizierten Aufmerksamkeit,
einer akzeptierenden nicht urteilenden Haltung, eines ganzheitlichen Annehmens und
prozesshaften einsichtsvollen Verstehens vereint.
Die Kurzversion des FFA wies in der Stichprobe aus der Normalbevölkerung (Cronbachs
Alpha, α = .79), in der klinischen Stichprobe (Cronbachs Alpha, α = .86) wie auch bei
Betrachtung der Daten aus den drei Stichproben insgesamt (Cronbachs Alpha, α = .86)
akzeptable bis gute Reliabilitätswerte auf. Betrachtungen der Zusammenhänge des FFA mit
Fragebögen zu psychischen Störungen (FDS, SCL-90-R) und Skalen eines Fragebogens zur
Selbstaufmerksamkeit sowie die Tatsache, dass anhand des Fragebogens Personen mit
niedriger vs. hoher Meditationspraxis unterschieden werden konnten, erbrachten Hinweise
auf eine vorliegende Validität. In der vorliegenden Studie wurden mit einem Cronbachs Alpha
von α = .78 bis α = .85 akzeptable bis gute interne Konsistenzen erreicht, auch die
Retestreliabilität war mit einem Cronbachs Alpha von α = .81 akzeptabel (Tabelle 4, Anhang
A).
des Verlaufs der vorliegenden Studie im Zeitraum von April bis September 2009
gesammelten Daten weiterentwickelt wurde. Da die 50-Item-Vorversion erst im April 2009
vorlag, wurde das bereits bestehende Fragebogenset der Studie um den Fragebogen
ergänzt. Zur Entwicklung der 50-Item-Version des FER waren zunächst 404 Items aus
bestehenden Instrumenten gesammelt und umformuliert worden. Darüber hinaus wurden
weitere 20 Items aus einem Patientinneninterview mit Fokus auf Ressourcenpotenzialen nach
Willutzki, Koban und Neumann (2005) entwickelt. Nach einer inhaltlichen Analyse, in der
ähnliche Items ausgeschlossen wurden, verblieben 96 Items, die den Therapeutinnen der
Klinik für psychotherapeutische und psychosomatische Medizin vorgelegt wurden. Aufgrund
der Einschätzungen der Therapeutinnen, ob die Items zum Ressourcenkonstrukt und in den
Therapiekontext passten, entstand die vorliegende 50-Item-Version. Nach weiteren
Überprüfungen des sprachlichen und inhaltlichen Itemverständnisses konnte der Fragebogen
ab April 2009 zur Therapieevaluation genutzt werden.
Im FER bewerten die Patientinnen das Zutreffen von 50 Aussagen zu Ressourcen auf
einer sechsstufigen Likert-Skala von Eins („Diese Aussage trifft überhaupt nicht zu“) bis
Sechs („Diese Aussage trifft sehr zu“). Anhand einer in der Klinik behandelten Stichprobe (N
= 113) sowie einer nichtklinischen Stichprobe (N =154) wurden statistische Analysen zur
Fragebogenkonstruktion durchgeführt und erste Hinweise zu psychometrischen Gütekriterien
gesammelt. Aufgrund der Ergebnisse einer Faktorenanalyse, der Trennschärfen und
inhaltlicher Gesichtspunkte (Passung in die Skala, Redundanzen) wurden vier Skalen
gebildet: positives Selbsterleben, positives interpersonales Erleben, Bewältigungsverhalten
sowie Wohlbefinden und Selbstfürsorge. Die Skalen wiesen gute (Cronbachs Alpha, α = .80)
bis sehr gute (Cronbachs Alpha, α = .91) interne Konsistenzen auf. Günther reduzierte die
Itemanzahl des FER nach den statistischen Analysen auf 32 Items und gab als
Auswertungsoptionen neben den Skalenwerten auch die Bildung eines Gesamtwertes an, für
den sie ebenfalls eine sehr gute Reliabilität (Cronbachs Alpha, α = .95) fand.
Von Günther (2009) wurden erste Hinweise auf die Validität des Fragebogens erbracht.
In dieser Studie wurde die ursprüngliche 50-Item-Version des FER genutzt, deren Validität
sich in Form einer hohen Korrelation zur Kurzversion des Freiburger Fragebogens zur
Achtsamkeit (FFA, r = .68) sowie moderater negativer Korrelationen zu den
Symptomfragebögen (r = -.29 bis -.64) bestätigte. Darüber hinaus zeigte sich eine sehr gute
interne Konsistenz des Fragebogen-Gesamtwerts der 50 Items (Cronbachs Alpha von α = .97
bis α = .98) sowie eine Retest-Reliabilität von Cronbachs Alpha, α = .86 (Tabelle 4, Anhang
A).
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 75
Medikamenten werden dabei explizit von der Beurteilung ausgeschlossen. Neu ist in der
Kurzversion die Einführung eines Zeitfensters („Wir sind daran interessiert, zu erfahren, in
welchem Ausmaß Sie derartige Erlebnisse in den letzten zwei Wochen gehabt haben“). Da
mit der Einführung eines Zeitfensters bei den Fragen im FDS-20 Grundlagen für eine
Änderungssensitivität geschaffen wurden, aus ökonomischen Gründen und da die Annahme
eines mehrfaktoriellen Dissoziationsfaktors in der Langversion anstelle eines Generalfaktors
der Dissoziation umstritten ist (Fischer & Elnitzky, 1990; Marmar et al., 1994) wurde in
dieser Studie die Kurzversion (FDS-20) verwendet.
Zur Konstruktion des FDS-20 hatten die Autoren die trennschärfsten Items der
Ursprungsversion mit einer Trennschärfe > .50 in absteigender Reihenfolge aufgelistet und
Items bis zum Erreichen einer geschätzten Reliabilität mit Cronbachs Alpha von α > .90 für
den FDS-20 ausgewählt. Die Evaluation an einer Stichprobe von N = 1289 Patientinnen in
stationärer Therapie erbrachte eine sehr gute Reliabilität (Cronbachs Alpha, α = .93) sowie
erste Validitätshinweise.
Die internen Konsistenzen des FDS-20 waren in der vorliegenden Stichprobe zu allen
Testzeitpunkten sehr gut (Cronbachs Alpha zwischen α = .92 und α = .94, Tabelle 4, Anhang
A), die Retest-Reliabilität war mit Cronbachs Alpha von α = .94 sehr gut. Insgesamt bleiben
die Ergebnisse weiterer Studien zur testpsychologischen Güte des FDS-20 für eine
umfassendere Beurteilung seiner Vor- und Nachteile gegenüber der Langversion abzuwarten.
Spitzer et al. (2005) schätzen den FDS-20 als zeitökonomische Alternative zur Langversion
ein. Insgesamt ist die englischsprachige Originalversion, die DES (Bernstein & Putnam,
1986), im Bereich der Selbstbeurteilungsfragebögen zu dissoziativen Symptomen nach
Spitzer (2004) als Goldstandard anzusehen. Bereits die als Übersetzung veröffentlichte
deutschsprachige Langversion (Freyberger et al., 1999) stellte eine Modifikation der
englischen Version dar, die an die Diagnosekriterien des ICD-10 angepasst, und in die eine
zusätzliche Skala Konversion aufgenommen wurde. Mit dem FDS-20 steht eine noch
umfassendere Modifikation der Ursprungsversion zur Verfügung.
ankreuzen dürfen, wenn diese gleichermaßen zutreffen. Die Aussagen sind mit Null (keine
depressive Beeinträchtigung) bis Drei (höchste depressive Beeinträchtigung) gekennzeichnet.
In die Auswertung wird zur Berechnung des Summenwerts depressiver Symptomatik beim
Ankreuzen mehrerer Alternativen diejenige mit dem höchsten Wert aufgenommen. Laut
Manual sind Summenwerte von 0 bis 9 als leichte, Summenwerte von 10 bis 18 als mittlere
und Summenwerte ab 19 als schwere depressive Beeinträchtigung einzuordnen.
Hautzinger et al. (1992) fanden akzeptable bis sehr gute interne Konsistenzen
(Cronbachs Alpha, α = .74 bis α = .92, insgesamt α = .88) und bestätigten die Validität des
Fragebogens. Diese Gütekriterien des BDI zeigten sich auch in der vorliegenden Studie: Mit
Cronbachs Alpha von α = .86 bis α = .91 lagen gute bis sehr gute interne Konsistenzen vor,
die Retest-Reliabilität war mit Cronbachs Alpha, α = .89, ebenfalls gut (Tabelle 4, Anhang A).
Der Fragebogen ist das weltweit am meisten eingesetzte Selbstbeurteilungsinstrument der
Depression (Richter, Werner, Heerlein, Kraus & Sauer, 1998). Richter et al. (1998)
beschreiben in ihrer Metaanalyse zu Studien zu den psychometrischen Eigenschaften des
BDI, dass die Reliabilitäten durchschnittlich größer als Cronbachs Alpha, α = .75, sind. Sie
bewerten die international verbreitete Nutzung, gute interne Konsistenz, Inhaltsvalidität,
Differenzierung zwischen nicht klinischen und depressiven Personen sowie die
Änderungssensitivität als Vorteile des Fragebogens. Demgegenüber sehen sie im Fehlen
repräsentativer Normen, der hohen Itemschwierigkeit, unterschiedlichen Befunden zur
Faktorenstruktur, starken Schwankungen der Summenwerte in kurzen Zeitintervallen sowie
der fehlenden Diskriminationsfähigkeit gegenüber Angststörungen Nachteile.
einer sechsstufigen Likert-Skala von Eins („sehr unzutreffend“) bis Sechs („sehr zutreffend“)
bewertet werden. In dieser Studie wurde der HAQ nach jeweils acht Einzeltherapiesitzungen
und ausschließlich von den Patientinnen ausgefüllt.
Anders als Alexander und Luborsky (1986), die einen Gesamtwert berechnet hatten,
bevorzugen Bassler et al. (1995) eine Skalenlösung zur getrennten Erfassung der
„Beziehungszufriedenheit“ und „Erfolgszufriedenheit“. Sie halten bei ebenfalls guter
Reliabilität einer Gesamtskala (Cronbachs Alpha, α = .89) jedoch auch die Berechnung des
Summenwertes für angemessen. Da in dieser Studie mögliche Moderations- und
Mediationseffekte der Güte der therapeutischen Beziehung (HAQ-Skala
Beziehungszufriedenheit) überprüft und der Zusammenhang der HAQ-Skala
Erfolgszufriedenheit mit der Gesamtsymptomatik und Symptomveränderung aus der Studie
von Geiser et al. (2002) repliziert werden sollte, wurde die von Bassler et al. (1995)
bevorzugte Zwei-Skalen-Lösung genutzt. Diese erschien aufgrund der von den Autoren der
deutschen HAQ-Version berichteten Ergebnisse guter Reliabilitätswerte der Einzelskalen
Beziehungszufriedenheit (Cronbachs Alpha, α = .89) und Erfolgszufriedenheit (Cronbachs
Alpha, α = .84) geeignet.
Die Reliabilitätswerte der Skala Beziehungszufriedenheit zum ersten Testzeitpunkt nach 8
Sitzungen (Cronbachs Alpha, α = .87) und zum zweiten Testzeitpunkt nach 16 Sitzungen
(Cronbachs Alpha, α = .88) sowie der Skala Erfolgszufriedenheit zum ersten Testzeitpunkt
nach 8 Sitzungen (Cronbachs Alpha, α = .79) und zum zweiten Testzeitpunkt nach 16
Sitzungen (Cronbachs Alpha, α = .80) lagen in der vorliegenden Studie im
zufriedenstellenden bis guten Bereich.
inneren Anteilen), so dass die therapeutische Realität in der Arbeit mit der PITT durch die
mögliche Mehrfachnennung und gleiche Gewichtung von bis zu drei Elementen entsprechend
abgebildet werden konnte. Aufgrund des Schwerpunktes der PITT in der Stabilisierung gab
es insgesamt mehr stabilisierende als konfrontierende Kategorien in der
Einzeltherapieübersicht. Diese Erfassung der Einzeltherapieelemente diente primär der
Informationsgewinnung über Inhalte der Einzeltherapie im Rahmen der individualisierten
PITT-Behandlung sowie der Überprüfung der Wirksamkeit stabilisierender und
konfrontierender Therapieelemente im Rahmen der PITT (Hypothese 5)
14
Dabei wurde jedoch ein Fehlen des FERs nicht berücksichtigt, da nicht sicher zu unterscheiden war,
ob die Personen das Ausfüllen verweigert hatten oder der Fragebogen wegen der späteren Einführung
nicht im Testset enthalten war. Aufgrund von drei oder mehr nicht ausgefüllten Fragebogen wurden in
der Hauptstichprobe zum ersten Testzeitpunkt sieben Personen (sechs aus der Treatment- [TG] und
eine aus der Kontrollgruppe [KG]) und zum dritten Testzeitpunkt eine Person (TG) als Dropout
behandelt. In der abhängigen Stichprobe wurden zum ersten Testzeitpunkt zwei Personen (KG) und
zum zweiten Testzeitpunkt eine Person (KG) als Dropout behandelt. Zum dritten Testzeitpunkt wurde
eine Person (TG) als Dropout behandelt, zum vierten Testzeitpunkt waren es drei Personen (TG).
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 83
Anzahl fehlender Werte im FER nach der verspäteten Einführung zu den späteren
Testzeitpunkten relativierte.
Tabelle 4
Anteil fehlender Werte beider Stichproben in FER und PDS
Stichprobe Fragebogen 1. TZP 2. TZP 3. TZP 4. TZP
Hauptstichprobe FER 37.4% 31.3% 4.6% -
Abhängige Stichprobe FER 25.6% 6.7% 8.9% 2.2%
Hauptstichprobe PDS 10.7% 11.0% 6.7% -
Abhängige Stichprobe PDS 6.7% 8.9% 5.6% 7.8%
Bei näherer Betrachtung zeigte sich, dass die fehlenden Gesamtscores der PDS nicht auf
das komplette Verweigern des Fragebogenausfüllens zurückzuführen waren, sondern auf das
häufige Fehlen von mehr als zwei Items (was der zuvor festgelegten 15 % -Grenze fehlender
Werte auf Itemebene entsprach).15 Daraufhin wurden die fehlenden Werte auf Itemebene
betrachtet. Es zeigte sich, dass die PDS-Items Nummer 8 („Konnten/können Sie sich an
einen wichtigen Bestandteil des Ereignisses nicht erinnern?“) und Nummer 9 („Hatten Sie
deutlich weniger Interesse an Aktivitäten, die vor dem Ereignis wichtig für Sie waren oder
haben Sie sie deutlich seltener unternommen?“) zwei- bis dreimal so oft fehlten als die
anderen PDS-Items. Dies liegt möglicherweise daran, dass viele Personen in ihrer Kindheit
traumatisiert wurden (Durchschnittsalter bei der ersten Traumatisierung, M = 7.10, SD =
7.21) und nun viele Jahre danach zu diesem Ereignis (Item 8) und zu ihrem Interesse an
Aktivitäten in der Kindheit (Item 9) befragt werden. Die insgesamt weniger verfügbaren
autobiographischen Erinnerungen aus der Kindheit (vgl. „Erinnerungskurve“ von Conway &
Pleydell-Pearce, 2000) könnten dazu geführt haben, dass die PDS-Items Nummer 8 und 9
schwer zu beantworten sind. Darüber hinaus könnten die weniger verfügbaren Erinnerungen
vor allem die Bewertung der in Item 8 erfragten traumaspezifischen Gedächtnisstörung
erschwert haben: Die Tatsache, dass insgesamt weniger autobiographische Erinnerungen an
die Kindheit verfügbar sind, könnte von den Fragebogenausfüllerinnen bereits als
Gedächtniseinschränkung bewertet werden, und die Einschätzung, ob eine zusätzliche
traumaspezifische Einschränkung vorliegt oder diese „normal“ ist, erschwert haben. Darüber
hinaus ist gerade in Zusammenhang mit der in Item 8 erfragten Erinnerung an das
15
In der Hauptstichprobe gab es zum zweiten Testzeitpunkt (N = 9) und dritten Testzeitpunkt (N = 1)
komplett nicht ausgefüllte PDS-Fragebögen. In der abhängigen Stichprobe gab es zum ersten (N = 1)
und vierten Testzeitpunkt (N = 2) komplett nicht ausgefüllte PDS-Fragebögen.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 84
Ressourcen (FER) im Hinblick auf die drei Gruppentherapien, die nach genauer visueller
Inspektion der untersuchten Population angehörten. Die Ausreißer wurden deshalb wie von
Hair et al. (2010) empfohlen im Datensatz belassen, um die Verallgemeinerbarkeit der
Ergebnisse zu erhöhen.
Die meisten uni- und multivariaten Ausreißer gab es in Hypothese 5. Dies war in der sehr
schiefen Verteilung des Umfangs des Einsatzes der Einzeltherapieelemente sowie der
Verteilung der Güte der therapeutischen Beziehung, in der es kaum negative und sehr viele
positive Bewertungen gab, begründet. Da dies jedoch dem individualisierten patientinnen-
und bedarfsorienterten Einsatz der Einzeltherapieelemente und damit der therapeutischen
Realität entsprach sowie gleichzeitig auch in den positiven Patientinnenbewertungen der
therapeutischen Beziehung begründet war, und die multivariaten Ausreißer zur untersuchten
Population gehörten, wurden auch diese Werte im Datensatz belassen.
Mit Ausnahme der Analysen, in die Einzeltherapieelemente einbezogen wurden, gab es
somit nur wenige uni- und multivariate Ausreißer, so dass insgesamt von einer
Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse zu den Hypothesen 1 bis 4 auszugehen ist. Hingegen
sind die Ergebnisse aus Hypothese 5 aufgrund der schiefen Verteilung vorsichtig zu
interpretieren (siehe Diskussion, Abschnitt 5.3.3).
3.5.3 Reliabilität
Die Reliabilitäten wurden anhand der Hauptstichprobe für jeden Fragebogen zu jedem
Testzeitpunkt sowie als Retest-Reliabilitäten berechnet, angegeben wird jeweils Cronbachs
Alpha (α). Die Reliabilitäten der Fragebögen zur Erfassung von Ressourcen (FFA, FER) und
Symptomen (PDS, FDS-20, BDI, SOMS-7T), deren Gesamtscores als abhängige Variablen
verwendet wurden, lagen zwischen α = .78 und α = .98 (Tabelle 4, Anhang A) und waren
damit im akzeptablen bis sehr guten Bereich (vgl. Schnell, Hill & Esser, 2008). Die
Reliabilitäten des Childhood Trauma-Questionnaire (CTQ) und des Helping Alliance
Questionnaire (HAQ) waren akzeptabel bis gut (Cronbachs Alpha von α = .80 bis α = .96).
Die Retest-Reliabilitäten der Fragebögen zur Erfassung von Ressourcen (FFA, FER) und
Symptomen (PDS, FDS-20, BDI, SOMS-7T) waren gut bis sehr gut (Cronbachs Alpha von α =
.81 bis α = .93).
verweigert haben), wurden die soziodemographischen Variablen, die CTQ-Werte sowie die
Ausgangswerte in den Ressourcen- und Symptomfragebögen der Personen mit
unvollständigen Datensets (Dropouts) mit denen der Personen mit vollständigen Datensets
(Completers) für alle untersuchten Stichproben verglichen. Als Signifikanzniveau wird wie in
allen Analysen dieser Arbeit – wenn nicht anders angegeben – ein Grenzwert von p < .05
verwendet.
3.6.1.1 Hauptstichprobe
Tabelle 5
Interkorrelationen der Fragebogen-Summenwerte der abhängigen Variablen zum ersten
Testzeitpunkt
FFA FER BDI PDS FDS SOMS
FFA 1
FER r = .68 1
Anmerkungen: Alle Korrelationen sind signifikant (p < .01). Die jeweilige Stichprobengröße liegt zwischen N =
179 und N = 321.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 89
Tabelle 6
Interkorrelationen der HAQ-Skalenwerte nach 8 und 16 Sitzungen
Beziehung Erfolg Beziehung Erfolg
8. Sitzung 8. Sitzung 16. Sitzung 16. Sitzung
Beziehung, 8. Sitzung 1
Anmerkungen: **p < .01. Die jeweilige Stichprobengröße liegt zwischen N = 67 und N = 146.
16
Im Folgenden wird bei marginal signifikanten Effekten (bis p <= .10) das Signifikanzniveau
angegeben, während nicht signifikante Effekte (p >.10) mit ns gekennzeichnet werden.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 90
Erwähnenswert sind die hohen Zusammenhänge der Skala Inkonsistenzerfahrung mit den
Skalen emotionaler Missbrauch, r(300) = .70, p < .01, und emotionale Vernachlässigung,
r(299)= .64, p < .01.
Tabelle 7
Interkorrelationen der unterschiedlichen CTQ-Skalen
Emo. M. Kör. M. Sex. M. Emo V. Kör. V. Inkons.
Emo. M. 1
Kör. M. r = .59 1
Anmerkungen: Alle Korrelationen waren signifikant (p < .01). Die jeweilige Stichprobengröße liegt zwischen N
= 288 und N = 311.
Abkürzungen: Emo. M. = emotionaler Missbrauch, Kör. M. = körperlicher Missbrauch, Sex. M. = sexueller
Missbrauch, Emo. V. = emotionale Vernachlässigung, Kör. V. = körperliche Vernachlässigung, Inkons. =
Inkonsistenzerfahrung.
4 Ergebnisse
17
Von den 216 Personen der Treatmentgruppe der Hauptstichprobe fehlte bei 42 Personen die von
den Therapeutinnen angefertigte Übersicht über die Einzeltherapieelemente.
18
Nur die Einzeltherapiedauer gibt die exakte Dauer aller Sitzungen zusammen wieder. Hingegen ist
der Umfang des Einsatzes der weiteren Elemente jeweils in Relation zu den anderen Elementen zu
sehen, da die von den Therapeutinnen angegebenen eingesetzten Elemente pro Therapiesitzung mit
der Dauer der jeweiligen Sitzung in die Analysen eingingen.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 93
Tabelle 8
Summenwerte der HAQ-Skalen zu den unterschiedlichen Testzeitpunkten
Beziehungszufriedenheit Erfolgszufriedenheit
M SD N M SD N
8. Sitzung 31.50 3.34 151 25.83 4.61 146
16. Sitzung 31.93 2.99 74 26.54 4.09 74
24. Sitzung 31.69 3.22 16 25.53 3.53 16
32. Sitzung 34.33 0.57 3 22.60 3.50 3
aufgrund des höheren Informationsgehalts und zur besseren Vergleichbarkeit die Ergebnisse
der parametrischen Verfahren berichtet.
Als Effektstärke wurde in den Analysen Cohens d nach Lösel (2006) berechnet, das dem
in den Analysen der abhängigen Stichprobe verwendeten Pearson-Korrelationskoeffizienten r
unter anderem aufgrund der ungleichen Stichprobengrößen in Kontroll- und
Treatmentgruppe vorzuziehen war (McGrath & Meyer, 2006).
Gruppenunterschiede zwischen Treatment- und Kontrollgruppe in den Ressourcen- und
Symptomfragebögen und den soziodemographischen Variablen zum ersten Testzeitpunkt
wurden mit Hilfe von t-, U- und Chi-Quadrat-Tests überprüft, um diese Unterschiede in den
Analysen und bei den anschließenden Interpretationen zu berücksichtigen. Zudem wurde bei
der Betrachtung von Kovariaten sichergestellt, dass die Voraussetzungen für
Kovarianzanalysen erfüllt waren.
Neben der statistischen Signifikanz wurde die klinische Signifikanz als weiteres zentrales
Maß der Therapieevaluation überprüft (Caspar & Jacobi, 2004). Schottenbauer et al. (2008,
S. 140) heben die Bedeutung der Betrachtung der klinischen Veränderung hervor: „it is the
basic aim of psychotherapy, therefore it is essential for studies to assess clinical
improvement that is meaningful in the life of the patient“ [„Es ist das gundlegende Ziel der
Psychotherapie, deshalb ist es wesentlich, in Studien die klinische Verbesserung zu erheben,
die bedeutsam im Leben des Patienten ist“]. Jacobi (2001) sieht die Betrachtung klinisch
signifikanter Veränderungen als Möglichkeit, auch therapeutische Misserfolge zu erkennen.
Da die aktuelle Studie unter Praxisbedingungen durchgeführt wurde, ist die Betrachtung von
Verbesserungen und Schädigungen durch die Therapie von herausragender Bedeutung.
Nach Jacobson, Follette und Revenstorf (1984) bedeutet klinische Signifikanz eine
Veränderung in Richtung des früheren Funktionsniveaus. Jacobson und Truax (1991)
beschrieben unterschiedliche Möglichkeiten zur Operationalisierung einer klinisch
signifikanten Veränderung. In dieser Studie wurde gemäß Jacobson und Truax (1991) „c“
berechnet, das als eine Veränderung der Person nach der Therapie in Richtung des
Mittelwerts der funktionalen anstelle der dysfunktionalen Population definiert wird. Die
klinische Signifikanz c wurde analog zu Neuner et al. (2010) berechnet und für die
Bestimmung von klinisch signifikanten Verbesserungen aber auch Schädigungen durch die
Therapie verwendet. Wie von Jacobson und Truax (1991) beschrieben, wurden für die
Berechnung des Grenzwerts – wenn verfügbar – Daten aus normativen Stichproben19
verwendet. Waren wie beim FER keine normativen Daten verfügbar, wurden die nötigen
19
Tabelle 8 in Anhang A gibt eine Übersicht über die Studien und normative Daten zur Berechnung
des Grenzwerts c der klinisch signifikanten Veränderungen.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 95
statistischen Kennwerte zur Berechnung des Grenzwerts c aus dieser Studie verwendet. Aus
Gründen der Nachvollziehbarkeit und Vereinheitlichung des Vorgehens wurde somit
ausschließlich der Grenzwert c als Indikator für die klinische Signifikanz verwendet. Die
klinische Signifikanz der Veränderungen wurde analog zur statistischen Signifikanz für die
Veränderung vom ersten zum zweiten sowie vom ersten zum dritten Testzeitpunkt
betrachtet. Es wurden die klinisch signifikanten Verbesserungen und Verschlechterungen in
Treatment- und Kontrollgruppe verglichen.
Neben den beschriebenen Analysen vollständiger Datensets (Completers), wurden die
Effekte auch mit Hilfe längsschnittlicher Mehrebenenmodelle getestet. Diese berücksichtigen
alle verfügbaren Angaben (d.h. sie beziehen neben den Completers auch die verfügbaren
Angaben von Personen, die zu irgendeinem Zeitpunkt aus der Studie herausgefallen sind
[Dropouts] mit ein).
20
Die Differenzwerte wurden berechnet, indem der Summenwert des früheren Testzeitpunktes vom
Summenwert des späteren Testzeitpunktes subtrahiert wurde.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 96
berichteten Grenzwerte verwendet. Die Effekte wurden ebenfalls mit Hilfe von
Mehrebenenmodellen getestet.
21
Die p-Werte der Voraussetzungsprüfungen auf Normalverteilung und Varianzhomogenität befinden
sich in Tabelle 9 in Anhang A.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 97
der Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit signifikant, F(1.96, 569.58) = 16.84, p < .01. Die
Achtsamkeit der Treatmentgruppe, M = 30.21, SD = 5.79, nahm im Behandlungsverlauf
zunächst zu, M = 34.48, SD = 5.91, jedoch in den folgenden sechs Monaten bis zur Follow-
Up-Erhebung wieder ab, M = 32.47, SD = 6.17. Dennoch war die Achtsamkeit der
Treatmentgruppe zum dritten Testzeitpunkt im Vergleich zum Ausgangswert zu
Behandlungsbeginn weiterhin erhöht und auch höher als in der Kontrollgruppe (Abbildung
2). In dieser blieb die anfängliche Achtsamkeit, M = 28.33, SD = 5.81, zunächst nahezu
konstant, M = 28.82, SD = 5.37, und nahm anschließend leicht zu, M = 29.57, SD = 6.18. Es
zeigte sich, dass der Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit vom ersten zum zweiten
Testzeitpunkt, F(1, 298) = 32.21, p < .01, nicht jedoch vom ersten zum dritten
Testzeitpunkt, F(1, 293) = 1.92, ns, signifikant war.
Die Effektstärke des Effekts vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt, Cohens d = 1.48,
war nach Cohen (1988) als großer Effekt zu Gunsten der Treatmentgruppe einzuordnen, die
Effektstärke des Effekts vom ersten zum dritten Testzeitpunkt lag mit Cohens d = 0.40 im
Bereich eines kleinen bis mittleren Effekts zu Gunsten der Treatmentgruppe.
FFA Hauptstichprobe
40
30
FFA
20
10
0
TG KG
Gruppe
Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt, F(1, 577.33)
= 60.35, p < .01]. Hingegen wurde der Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit über alle
Testzeitpunkte, F(1, 1021.13) = 2.32, ns, nicht signifikant, während der Interaktionseffekt
von Gruppe und Zeit vom ersten zum dritten Testzeitpunkt signifikant wurde, F(1, 448.77) =
5.12, p < .05.
Analog zu den Berechnungen von Jacobson und Truax (1991) sowie Neuner et al. (2010,
siehe Abschnitt 4.2.) ergab sich c = 5.69 als Grenzwert für eine klinisch signifikante
Veränderung. Vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei 80 Personen (37.4 %) aus
der Treatmentgruppe und 12 Personen (12.4 %) aus der Kontrollgruppe zu einer klinisch
signifikanten Verbesserung der Achtsamkeit, χ2(1) = 14.51, p < .01. Bei sechs Personen
(2.8 %) aus der Treatmentgruppe und neun Personen (8.3 %) aus der Kontrollgruppe
verschlechterte sich die Achtsamkeit in klinisch signifikanter Weise, χ2(1) = 4.85, p < .05.
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt gab es bei 60
Personen (29 %) aus der Treatmentgruppe sowie 19 Personen (18 %) aus der
Kontrollgruppe klinisch signifikante Verbesserungen der Achtsamkeit, χ2(1) = 4.55, p < .05.
Bei 16 Personen (7.7 %) aus der Treatmentgruppe und 8 Personen (7.5 %) aus der
Kontrollgruppe verschlechterte sich die Achtsamkeit in klinisch signifikanter Weise χ2(1) =
0.00, ns (Abbildung 3).
FER Hauptstichprobe
TZP1 TZP2 TZP3
250
200
150
FER
100
50
TG KG
Gruppe
Analog zu den Berechnungen von Jacobson und Truax (1991) sowie Neuner et al. (2010)
ergab sich c = 38.87 als Grenzwert für eine klinisch signifikante Veränderung. Vom ersten
zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei 55 Personen (42.6 %) aus der Treatmentgruppe und
2 Personen (3 %) aus der Kontrollgruppe zu einer klinisch signifikanten Verbesserung der
allgemeinen Ressourcen, χ2(1) = 33.62, p < .01. Bei drei Personen aus der
Treatmentgruppe (2.3 %) und acht Personen (11.8 %) aus der Kontrollgruppe
verschlechterten sich die Ressourcen in klinisch signifikanter Weise, χ2(1) = 7.70, p < .01.22
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt gab es bei 28
Personen (21.4 %) aus der Treatmentgruppe sowie 7 Personen (10.1 %) aus der
Kontrollgruppe klinisch signifikante Verbesserungen der allgemeinen Ressourcen, χ2(1) =
3.95, p < .05. Bei 18 Personen (13.7 %) aus der Treatmentgruppe und 6 Personen (8.7 %)
aus der Kontrollgruppe verschlechterten sich die Ressourcen in klinisch signifikanter Weise,
χ2(1) = 1.09, ns (Abbildung 5).
22
Bei Zellengrößen < 5 in den Häufigkeiten klinisch signifikanter Verbesserungen oder
Verschlechterungen wurde zunächst der exakte Test nach Fisher berechnet. Führte dieser zum
gleichen Ergebnis wie der Chi-Quadrat-Test wird für eine Vereinheitlichung und bessere
Vergleichbarkeit der Chi-Quadrat-Test berichtet.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 101
Signifikanztests23, die Betrachtung von Schiefe und Kurtosis und visuelle Inspektionen
zeigten, dass der FER, nicht jedoch der FFA normalverteilt war.
Es gab keine Unterschiede im Ausmaß der mit dem FFA erhobenen Achtsamkeit, t(88) =
1.70, p = .09, sowie der mit dem FER erhobenen allgemeinen Ressourcen, t(60) = -0.74, ns,
zu Beginn der Kontroll- und Treatmentgruppenzugehörigkeit der Personen. Für die Analysen
wurden Achtsamkeits- bzw. Ressourcen-Differenzwerte als Maß für die Veränderung
gebildet. Dafür wurde der Summenwert des früheren Testzeitpunkts vom Summenwert des
späteren Testzeitpunkts subtrahiert und zwar jeweils für die Treatment- und für die
Kontrollgruppenzugehörigkeit. Diese Differenzwerte wurden anschließend mit t-Tests
verglichen.
23
Die p-Werte der Voraussetzungsprüfungen auf Normalverteilung befinden sich in Tabelle 11 in
Anhang A.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 102
Ein t-Test der Differenzwerte, zeigte, dass die Achtsamkeit der Personen während ihrer
Treatmentgruppenzugehörigkeit signifikant stärker zunahm als während ihrer
Kontrollgruppenzugehörigkeit, t(85) = -4.54, p < .01. Während sich die Achtsamkeit der
Personen während ihrer Kontrollgruppenzugehörigkeit nicht veränderte, M = -0.01, SD =
4.07, nahm sie während ihrer Treatmentgruppenzugehörigkeit deutlich zu, M = 4.93, SD =
8.63. Die Effektstärke des Pearson-Korrelationskoeffizienten war mit r(83) = 0.44 nach
Cohen (1988) als mittlerer bis großer Effekt der Behandlung einzuordnen. Ein
Mehrebenenmodell mit FFA-Differenzwert als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin als
zufälligem Faktor und Gruppenzugehörigkeit als festem Faktor bestätigte die Analysen der
vollständigen Datensätze durch einen signifikanten Haupteffekt der Gruppenzugehörigkeit,
F(1, 229.00) = 31.06, p < .01.
Ein t-Test der Differenzwerte zeigte, dass die allgemeinen Ressourcen während der
Treatmentgruppenzugehörigkeit der Personen signifikant stärker zunahmen als während
ihrer Kontrollgruppenzugehörigkeit, t(58) = -6.08, p < .01. Während der
Kontrollgruppenzugehörigkeit der Personen nahmen die Ressourcen durchschnittlich ab, M =
-2.94, SD = 28.87, und während ihrer Treatmentgruppenzugehörigkeit durchschnittlich zu, M
= 45.50, SD = 45.92. Die Effektstärke des Pearson-Korrelationskoeffizienten r(56) = 0.62
war nach Cohen (1988) als großer Effekt zu Gunsten der Behandlung einzuordnen. Ein
Mehrebenenmodell mit FER-Differenzwert als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin als
zufälligem Faktor und Gruppenzugehörigkeit als festem Faktor bestätigte die Analysen der
vollständigen Datensätze durch einen signifikanten Effekt der Gruppenzugehörigkeit, F(1,
182.00) = 77.51, p < .01.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 103
Störungen (FDS-20, Spitzer et al., 2005), Depression (BDI, Hautzinger et al., 1995) und
somatoforme Störungen (SOMS-7T, Rief et al., 1997) überprüft.
Signifikanztests24, die Betrachtung von Schiefe und Kurtosis und visuelle Inspektionen
zeigten, dass PDS, BDI und SOMS-7T normalverteilt waren, so dass parametrische Verfahren
gerechnet werden konnten. Beim FDS-20 war zu keinem Zeitpunkt von einer
Normalverteilung auszugehen. Bei der PDS und dem FDS-20 bestand Varianzhomogenität,
demgegenüber bestand beim BDI und dem SOMS-7T keine Varianzhomogenität.
24
Die p-Werte der Voraussetzungsprüfungen auf Normalverteilung und Varianzhomogenität befinden
sich in Tabelle 9 in Anhang A.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 105
Die Entwicklungen der mit der PDS über die drei Testzeitpunkte gemessenen Symptomatik
der PTBS waren in der Treatment- und Kontrollgruppe deskriptiv vergleichbar. Die
Symptomatik der Treatmentgruppe, M = 30.21, SD = 10.80, nahm sowohl im
Behandlungsverlauf, M = 28.23, SD = 10.37, wie auch in den folgenden sechs Monaten
leicht ab, M = 27.78, SD = 11.86. Die PDS-Werte der Kontrollgruppe, M = 34.37, SD =
10.27, nahmen zunächst ab, M = 30.97, SD = 10.55, und in den folgenden sechs Monaten
minimal wieder zu, M = 31.13, SD = 11.53. Der Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit war
weder vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt, F(1, 251) = 0.72, ns, noch vom ersten zum
dritten Testzeitpunkt signifikant, F(1, 260) = 0.47, ns25. Die Effektstärken des Effekts von
Testzeitpunkt eins zu Testzeitpunkt zwei zeigte mit Cohens d = 0.27 nach Cohen (1988)
einen kleinen Effekt zu Gunsten der Kontrollgruppe. Die Effektstärke des Effekts vom ersten
zum dritten Testzeitpunkt zu Gunsten der Kontrollgruppe war mit Cohens d = 0.15 minimal.
Ein Mehrebenenmodell mit PDS als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin als
zufälligem Faktor und Zeit, Gruppe, Güte des sozialen Netzes und der Interaktion von
Gruppe und Zeit als festen Faktoren bestätigte die Analysen der vollständigen Datensätze
weitestgehend [Haupteffekt Zeit, F(1, 811.30) = 3.12, p < .01, Haupteffekt soziales Netz,
F(1, 789.80) = 29.93, p < .01, Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit über alle
Testzeitpunkte, F(1, 832.82) = 0.02, ns, und Interaktionseffekte von Gruppe und Zeit vom
ersten zum zweiten Testzeitpunkt F(1, 494.11) = 0.22, ns, und vom ersten zum dritten
Testzeitpunkt, F(1, 353.83) = 0.00, ns]. Hingegen wurde der Haupteffekt der Gruppe
signifikant, F(1, 938.33) = 8.39, p < .01.
Analog zu den Berechnungen von Jacobson und Truax (1991) sowie Neuner et al. (2010)
ergab sich c = 10.10 als Grenzwert für eine klinisch signifikante Veränderung. Vom ersten
zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei 25 Personen (14.5 %) aus der Treatmentgruppe und
10 Personen (10.5 %) aus der Kontrollgruppe zu einer klinisch signifikanten Verbesserung
der der PTBS-Symptomatik, χ2(1) = 0.86, ns. Bei acht Personen (4.8 %) aus der
Treatmentgruppe und drei Personen (3.3 %) aus der Kontrollgruppe verschlechterten sich
die PTBS-Symptome in klinisch signifikanter Weise, χ2(1) 0.35, ns.
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt gab es bei 30
Personen (16.6 %) aus der Treatmentgruppe sowie 13 Personen (13.5 %) aus der
25
Bei Betrachtung der PDS-Skalen Intrusion, Vermeidung und Hyperarousal zeigten Varianzanalysen
ebenfalls keine signifikanten Unterschiede in der Entwicklung dieser PDS-Symptome über alle
Testzeitpunkte zwischen der Treatment- und der Kontrollgruppe, alle Fs < 0.77, alle ps > .46.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 106
Analog zu den Berechnungen von Jacobson und Truax (1991) sowie Neuner et al. (2010)
ergab sich c = 19.73 als Grenzwert für eine klinisch signifikante Veränderung. Vom ersten
zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei sechs Personen (2.9 %) aus der Treatmentgruppe
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 107
und fünf Personen (4.9 %) aus der Kontrollgruppe zu einer klinisch signifikanten
Verbesserung der dissoziativen Symptomatik, χ2(1) = 0.66, ns. Bei zehn Personen (4.8 %)
aus der Treatmentgruppe und sechs Personen (5.6 %) aus der Kontrollgruppe
verschlechterten sich die dissoziativen Symptome in klinisch signifikanter Weise, χ2(1) =
0.09, ns.
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt gab es bei neun
Personen (4.2 %) aus der Treatmentgruppe sowie vier Personen (3.7 %) aus der
Kontrollgruppe klinisch signifikante Verbesserungen der dissoziativen Symptomatik, χ2(1) =
0.04, ns. Bei zehn Personen (4.7 %) aus der Treatmentgruppe und vier Personen (3.7 %)
aus der Kontrollgruppe verschlechterten sich die dissoziativen Symptome in klinisch
signifikanter Weise, χ2(1) = 0.16, ns.
BDI Hauptstichprobe
TZP1 TZP2 TZP3
50
40
30
BDI
20
10
TG KG
Gruppe
Analog zu den Berechnungen von Jacobson und Truax (1991) sowie Neuner et al. (2010)
ergab sich c = 6.03 als Grenzwert für eine klinisch signifikante Veränderung. Vom ersten
zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei 108 Personen (48.6 %) aus der Treatmentgruppe und
18 Personen (16.8 %) aus der Kontrollgruppe zu einer klinisch signifikanten Verbesserung
der depressiven Symptomatik, χ2(1) = 30.47, p < .01. Bei 9 Personen (4.2 %) aus der
Treatmentgruppe und 11 Personen (10.3 %) aus der Kontrollgruppe verschlechterten sich
die depressiven Symptome in klinisch signifikanter Weise, χ2(1) = 4.41, p < .05.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 109
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt gab es bei 84
Personen (40.2 %) aus der Treatmentgruppe sowie 27 Personen (24.8 %) aus der
Kontrollgruppe klinisch signifikante Verbesserungen der depressiven Symptomatik, χ2(1) =
7.50, p < .01. Bei 26 Personen (12.4 %) aus der Treatmentgruppe und 11 Personen
(10.1 %) aus der Kontrollgruppe verschlechterten sich die depressiven Symptome in klinisch
signifikanter Weise, χ2(1) = 9.26, p = .05 (Abbildung 7).
zweiten Testzeitpunkt, F(1, 279.00) = 1.09, ns, noch vom ersten zum dritten Testzeitpunkt
signifikant, F(1, 280.00) = 1.82, ns.
Die Effektstärke des Effekts von Testzeitpunkt eins zu Testzeitpunkt zwei zeigte mit
Cohens d = 0.18 nach Cohen (1988) einen kleinen Effekt zu Gunsten der Kontrollgruppe. Die
Effektstärke des Effekts vom ersten zum dritten Testzeitpunkt zu Gunsten der
Treatmentgruppe war mit Cohens d = -0.03 minimal.
Ein Mehrebenenmodell mit SOMS-7T als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin als
zufälligem Faktor und Zeit, Gruppe, Güte des sozialen Netzes und der Interaktion von
Gruppe und Zeit als festen Faktoren bestätigte die Analysen der vollständigen Datensätze
weitestgehend [Haupteffekt Zeit, F(1, 874.43) = 1.58, ns, Haupteffekt soziales Netz, F(1,
832.36) = 10.49, p < .01, Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit über alle Testzeitpunkte,
F(1, 902.86) = 0.73, ns, und Interaktionseffekte von Gruppe und Zeit vom ersten zum
zweiten Testzeitpunkt, F(1, 537.39) = 0.57, ns, und vom ersten zum dritten Testzeitpunkt,
F(1, 389.83) = 0.85, ns]. Hingegen wurde der Haupteffekt der Gruppe signifikant, F(1,
961.23) = 9.29, p < .01.
Analog zu den Berechnungen von Jacobson und Truax (1991) sowie Neuner et al. (2010)
ergab sich c = 6.83 als Grenzwert für eine klinisch signifikante Veränderung. Vom ersten
zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei 61 Personen (30.5 %) aus der Treatmentgruppe und
40 Personen (41.2 %) aus der Kontrollgruppe zu einer klinisch signifikanten Verbesserung
der somatoformen Symptomatik, χ2(1) = 3.60, p = .06. Bei 56 Personen (28 %) aus der
Treatmentgruppe und 24 Personen (25 %) aus der Kontrollgruppe verschlechterten sich die
somatoformen Symptome in klinisch signifikanter Weise, χ2(1) = 0.30, ns.
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt gab es bei 61
Personen (30.3 %) aus der Treatmentgruppe sowie 37 Personen (37.4 %) aus der
Kontrollgruppe klinisch signifikante Verbesserungen der somatoformen Symptomatik, χ2(1)
= 1.49, ns. Bei 66 Personen (32.8 %) aus der Treatmentgruppe und 25 Personen (25.3 %)
aus der Kontrollgruppe verschlechterten sich die somatoformen Symptome in klinisch
signifikanter Weise, χ2(1) = 1.81, ns.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 111
Signifikanztests26, die Betrachtung von Schiefe und Kurtosis und visuelle Inspektionen
zeigten, dass bei PDS, BDI und SOMS-7T von einer Normalverteilung auszugehen war,
während der FDS-20 nicht normalverteilt war.
Ein t-Test der Differenzwerte zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen der
Entwicklung der PTBS-Symptomatik während der Kontroll- und
Treatmentgruppenzugehörigkeit der Personen, t(72) = -1.90, ns. Während der
Kontrollgruppenzugehörigkeit, M = -3.16, SD = 7.60, nahm die PTBS-Symptomatik deskriptiv
deutlicher ab als während der Treatmentgruppenzugehörigkeit, M = -0.74, SD = 9.03. Die
Effektstärke des Pearson-Korrelationskoeffizienten r(70) = 0.22 zeigte nach Cohen (1988)
einen kleinen bis mittleren Effekt zu Gunsten der Kontrollgruppenzugehörigkeit. Ein
Mehrebenenmodell mit PDS-Differenzwert als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin als
zufälligem Faktor und Gruppenzugehörigkeit als festem Faktor bestätigte die Analysen der
vollständigen Datensätze durch einen nicht signifikanten Effekt der Gruppenzugehörigkeit,
F(1, 96.34) = 0.46, ns.
26
Die p-Werte der Voraussetzungsprüfungen auf Normalverteilung befinden sich in Tabelle 11 in
Anhang A.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 112
Ein t-Test der Differenzwerte zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen der
Entwicklung der dissoziativen Symptomatik während der Kontroll- und
Treatmentgruppenzugehörigkeit der Personen, t(87) = .45, ns. Während der
Kontrollgruppenzugehörigkeit betrug die Abnahme der dissoziativen Symptomatik
durchschnittlich M = -0.46, SD = 10.22 und während der Treatmentgruppenzugehörigkeit
durchschnittlich M = -1.28, SD = 11.23. Die Effektstärke, der Pearson-
Korrelationskoeffizient, r(85) = 0.05 zu Gunsten der Treatmentgruppe war minimal. Ein
Mehrebenenmodell mit FDS-20-Differenzwert als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin
als zufälligem Faktor und Gruppenzugehörigkeit als festem Faktor bestätigte die Analysen
der vollständigen Datensätze durch einen nicht signifikanten Effekt der
Gruppenzugehörigkeit, F(1, 227.00) = 2.41, ns.
Ein t-Test der Differenzwerte zeigte, dass die Depressivität während der
Treatmentgruppenzugehörigkeit der Personen signifikant stärker abnahm als während ihrer
Kontrollgruppenzugehörigkeit, t(87) = 3.81, p < .01. Während der
Kontrollgruppenzugehörigkeit betrug die Abnahme der Depressivität durchschnittlich M = -
1.28, SD = 7.03 und während der Treatmentgruppenzugehörigkeit durchschnittlich M = -
5.92, SD = 9.16. Die Effektstärke des Pearson-Korrelationskoeffizienten, r(85) = 0.38, zeigte
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 113
einen mittleren bis großen Effekt der Behandlung (Cohen, 1988). Ein Mehrebenenmodell mit
BDI-Differenzwert als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin als zufälligem Faktor und
Gruppenzugehörigkeit als festem Faktor bestätigte die Analysen der vollständigen Datensätze
durch einen signifikanten Effekt der Gruppenzugehörigkeit, F(1, 113.43) = 16.09, p < .01.
Ein t-Test der Differenzwerte zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Entwicklung
der somatoformen Symptome während der Kontroll- und Treatmentgruppenzugehörigkeit
der Personen, t(74) = -0.94, ns. Während der Kontrollgruppenzugehörigkeit, M = -2.19, SD
= 14.34, nahmen die somatoformen Symptome deskriptiv deutlicher ab als während der
Treatmentgruppenzugehörigkeit, M = -0.02, SD = 14.40. Der Person-Korrelationskoeffizient
r(72) = 0.11 zeigte einen kleinen Effekt zu Gunsten der Kontrollgruppe (Cohen, 1988). Ein
Mehrebenenmodell mit SOMS-7T-Differenzwert als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin
als zufälligem Faktor und Gruppenzugehörigkeit als festem Faktor bestätigte die Analysen
der vollständigen Datensätze durch einen nicht signifikanten Effekt der
Gruppenzugehörigkeit, F(1, 114.46) = 0.66, ns.
vergleichbare Ergebnisse. Lediglich in der mit dem BDI erfassten Entwicklung der
depressiven Symptomatik gab es signifikante Unterschiede zwischen der
Kontrollgruppe(nzugehörigkeit) und der Treatmentgruppe(nzugehörigkeit): In der
Treatmentgruppe(nzugehörigkeit) kam es im Vergleich zur Kontrollgruppe(nzugehörigkeit) zu
einer Reduktion der depressiven Symptomatik, die im Bereich eines mittleren bis großen
Effekts lag. Auch bei Betrachtung der Entwicklung der depressiven Symptomatik zum Follow-
Up-Zeitpunkt im Vergleich zum Therapiebeginn (9-Monats-Entwicklung in der
Hauptstichprobe) lag die Effektstärke im mittleren Bereich. Hingegen gab es keine
signifikanten Unterschiede zwischen Kontroll- und Treatmentgruppe(nzugehörigkeit) in der
Entwicklung der Symptomatik der PTBS (PDS), der dissoziativen Störung (FDS-20) und der
somatoformen Störung (SOMS-7T).
Die Betrachtung der klinisch signifikanten Veränderungen bestätigte diese Ergebnisse. Es
gab bezüglich der depressiven Symptomatik signifikant mehr klinisch bedeutsame
Verbesserungen und (marginal) signifikant weniger klinisch bedeutsame Verschlechterungen
in der Treatmentgruppe(nzugehörigkeit) als in der Kontrollgruppe(nzugehörigkeit). Hingegen
gab es keine signifikanten Unterschiede in den klinisch bedeutsamen Verbesserungen und
Verschlechterungen hinsichtlich der PTBS-Symptomatik, der dissoziativen sowie der
somatoformen Symptomatik. Die Ergebnisse dieser Completers-Analysen wurden durch
Mehrebenenmodelle bestätigt.
wesentlich war, wurde eine einfaktorielle Varianzanalyse der Differenzwerte der abhängigen
Variablen vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt27 als Berechnungsverfahren gewählt.
27
Die Differenzwerte wurden berechnet, indem der Summenwert des früheren Testzeitpunktes vom
Summenwert des späteren Testzeitpunktes subtrahiert wurde.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 116
Tabelle 9
Kennwerte der hypothesengeleiteten Kontrastanalysen der Treatmentgruppe 2009, der
Treatmentgruppe 2010 bis 2012 sowie der Kontrollgruppe
AV Gruppe 1 Gruppe 2 t df Signifikanz
FFA TG 2009 TG 2010-2012 -0.09 330.09 p = .93
FFA KG TG 2010-2012 7.56 162.45 p < .01
FER TG 2009 TG 2010-2012 1.06 180.20 p = .29
FER KG TG 2010-2012 12.04 94.23 p < .01
PDS TG 2009 TG 2010-2012 -0.82 892 p = .42
PDS KG TG 2010-2012 0.74 892 p = .94
FDS TG 2009 TG 2010-2012 -2.90 1080 p < .01
FDS KG TG 2010-2012 -1.63 1080 p = .10
BDI TG 2009 TG 2010-2012 0.00 342.75 p = .99
BDI KG TG 2010-2012 -7.28 168.39 p < .01
SOMS TG 2009 TG 2010-2012 1.45 1014 p = .15
SOMS KG TG 2010-2012 1.95 1014 p = .05
Mehrebenenmodelle bestätigten diese Ergebnisse (Tabellen 13 und 14, Anhang A). Das
einzige abweichende Ergebnis im Vergleich mit den Completers-Analysen war ein
signifikanter Unterschied zwischen der Treatmentgruppe 2010 bis 2012 und der
Kontrollgruppe in der abhängigen Variable FDS-20, F(1, 1082.82) = 7.46, p < .01. Allerdings
war der Effekt einer deutlicheren Reduktion der dissoziativen Symptome in der
Treatmentgruppe 2010 bis 2012 im Vergleich zur Kontrollgruppe bereits in den Completers-
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 117
Analysen marginal signifikant geworden. Das bedeutet, das die dissoziativen Symptome der
Treatmentgruppe 2010 bis 2012 sich im Behandlungsverlauf stärker reduzieren als bei der
Treatmentgruppe 2009 sowie (gemäß den Ergebnissen der Mehrebenenmodelle) auch
stärker reduzieren als bei der Kontrollgruppe.
28
Die Differenzwerte der abhängigen Variablen wurden berechnet, in dem jeweils der Summenwert
des früheren Testzeitpunktes vom Summenwert des späteren Testzeitpunktes subtrahiert wurde.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 118
insgesamt eher psychodynamischen Schwerpunkt haben. Anschließend wurde die für die
PITT typische interaktionelle Gruppentherapie gegen die strukturiertere
Krisengruppentherapie getestet. In die Mehrebenenanalysen gingen anders als in die
Completers-Analysen nicht die Differenzwerte, sondern die Gesamtscores der abhängigen
Variablen der drei Testzeitpunkte ein.
4.7.1 Stichprobe
Die betrachtete Stichprobe war die Treatmentgruppe der Hauptstichprobe (siehe
Abschnitt 3.3.2). Da bei acht Patientinnen die Gruppentherapiezugehörigkeit nicht
angegeben war, wurden sie aus dem Datensatz entfernt, was zu keinen wesentlichen
Veränderungen in den soziodemographischen Variablen führte (siehe Tabellen 1 und 2,
Anhang A). Die betrachtete Stichprobe bestand aus N = 208 Personen (175 Frauen, 33
Männer) mit einem Durchschnittsalter von M = 41.12, SD = 10.46.
87 Personen nahmen während ihres Klinikaufenthalts (zunächst) an der
psychoedukativen Gruppe teil, für 17 von ihnen war der Aufenthalt danach beendet, 70
nahmen anschließend noch für einen kürzeren Zeitraum an der interaktionellen
Gruppentherapie teil. 90 Personen nahmen ausschließlich an einer interaktionellen
Gruppentherapie teil, 31 Personen nahmen an der Krisengruppentherapie teil. Für die
Analyse der Wirksamkeit der Gruppentherapien erfolgte die Zuordnung der Patientinnen zu
den Gruppentherapiekategorien gemäß der ersten und vollständigen Gruppentherapie. Dabei
wurde überprüft ob sich die Charakteristika von Patientinnen, die ausschließlich an der
psychoedukativen Gruppentherapie teilnahmen und von Patientinnen, die nach der
psychoedukativen Gruppentherapie an einer weiteren interaktionellen Gruppentherapie
teilnahmen, unterschieden. Da sich keine Unterschiede zeigten (Tabellen 15 und 16, Anhang
A), erschien die Zuordnung gerechtfertigt.
29
Die p-Werte der Voraussetzungsprüfungen der Differenzwerte auf Normalverteilung befinden sich in
Tabelle 17 in Anhang A.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 119
Eine Varianzanalyse des FFA-Differenzwerts für den Verlauf vom ersten zum zweiten
Testzeitpunkt erbrachte keinen signifikanten Haupteffekt des Zwischensubjektfaktors
Gruppentherapie, F(2, 178) = 0.91, ns. Die Achtsamkeit nahm im Behandlungsverlauf bei
allen drei Gruppen vergleichbar zu. Den höchsten Anstieg gab es deskriptiv bei der
interaktionellen Gruppentherapie. Die Kontrastanalysen zeigten keine signifikanten
Unterschiede, weder im Vergleich der psychoedukativen Gruppentherapie mit der
interaktionellen Gruppentherapie und der Krisengruppentherapie, t(203) = -0.35, ns, noch
im Vergleich der interaktionellen Gruppentherapie mit der Krisengruppentherapie, t(203) =
0.48, ns. Die Effektstärkenberechnungen zeigten zwei kleine Effekte (Cohen, 1988) der
interaktionellen Gruppentherapie im Vergleich zu beiden anderen Gruppentherapien.
30
Zunächst wurde die Wirksamkeit der Gruppentherapien im Vergleich zu keiner Gruppentherapie
(Kontrollgruppe) überprüft. Dabei zeigte sich wie erwartet eine signifikante Überlegenheit aller drei
Gruppentherapien gegenüber der Kontrollgruppe (ohne Gruppentherapie) bezüglich der Zunahme der
Achtsamkeit und der allgemeinen Ressourcen (jeweils erster bis zweiter Testzeitpunkt) sowie
bezüglich der Reduktion der depressiven Symptomatik (erster bis zweiter und erster bis dritter
Testzeitpunkt). Zur Klärung der Hypothese 3 werden im Folgenden nur die Vergleiche der
Gruppentherapien berichtet.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 120
Eine Varianzanalyse des FFA-Differenzwerts für den Verlauf vom ersten zum dritten
Testzeitpunkt erbrachte ebenfalls keinen signifikanten Haupteffekt des
Zwischensubjektfaktors Gruppentherapie, F(2, 172) = 1.11, ns. Die Achtsamkeit von
Patientinnen aus allen Gruppentherapien nahm bis zum Follow Up deskriptiv zu, den
höchsten Anstieg gab es in der Krisengruppentherapie. Eine Kontrastanalyse zeigte einen
signifikanten Unterschied beim Vergleich der psychoedukativen Gruppentherapie mit der
interaktionellen Gruppentherapie und der Krisengruppentherapie, t(196) = 2.06, p < .05. Bei
der psychoedukativen Gruppentherapie war der Zuwachs der Achtsamkeit geringer als bei
beiden anderen Gruppentherapien. Hingegen gab keinen signifikanten Unterschied beim
Vergleich der interaktionellen Gruppentherapie mit der Krisengruppentherapie, t(196) =
0.85, ns. Die Effektstärkenberechnungen zeigten einen mittleren Effekt (Cohen, 1988) der
Krisengruppentherapie im Vergleich zur psychoedukativen Gruppentherapie. Darüber hinaus
gab es einen kleinen bis mittleren Effekt der interaktionellen Gruppentherapie im Vergleich
zur psychoedukativen Gruppentherapie und einen kleinen Effekt der Krisengruppentherapie
im Vergleich zur interaktionellen Gruppentherapie. Eine Zusammenfassung der deskriptiven
Statistiken und der Effektstärken zeigt Tabelle 10.
Hinsichtlich der Haupteffekte der Kovariaten zeigte sich ein signifikanter Haupteffekt der
Kovariate Bildung auf die Achtsamkeitsentwicklung vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt,
F(1, 178) = 4.68, p < .05, alle anderen Haupteffekte der Kovariaten waren nicht signifikant
[Haupteffekt Bildung 1. bis 3. TZP, F(1, 172) = 0.50, ns; Haupteffekte erlebte
Traumatisierung 1. bis 2. TZP, F(1, 178) = 2.65, ns, 1. bis 3. TZP, F(1, 172) = 0.01, ns;
Haupteffekte ambulante Psychotherapie 1. bis 2. TZP, F(1, 178) = 0.02, ns, 1. bis 3. TZP,
F(1, 172) = 0.04, ns].
Tabelle 10
FFA-Differenzwerte der Gruppentherapien und Effektstärken im Gruppenvergleich
Deskriptiv Effektstärken (Cohens d)
M (SD) P-I I-K P-K
Differenz P: 3.76 (5.68) -0.30 0.24 0.01
1. bis 2. TZP I: 4.72 (6.04)
K: 3.72 (5.88)
Differenz P: 1.53 (6.14) -0.38 -0.27 -0.57
1. bis 3. TZP I: 2.77 (6.58)
K: 3.94 (6.63)
Abkürzungen: P = Psychoedukative Gruppentherapie, I = Interaktionelle Gruppentherapie, K = Krisengruppentherapie.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 121
Vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei 34 Personen (39.1 %) mit
psychoedukativer Gruppentherapie, 35 Personen (39.3 %) mit interaktioneller
Gruppentherapie sowie 10 Personen (33.3 %) mit Krisengruppentherapie zu klinisch
signifikanten Verbesserungen der Achtsamkeit, χ2(2) = 0.38, ns. Bei jeweils zwei Personen
mit psychoedukativer (2.3 %) und mit interaktioneller Gruppentherapie (2.2 %) sowie mit
Krisengruppentherapie (6.7 %) verschlechterte sich die Achtsamkeit in klinisch signifikanter
Weise, χ2(2) = 1.75, ns.
31
In den Zusammenfassungen der Mehrebenenmodelle wird der Begriff Gruppentherapie im
Folgenden mit GT abgekürzt.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 122
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt kam es bei 22
Personen (26.2 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie, 25 Personen (28.7 %) mit
interaktioneller Gruppentherapie sowie 12 Personen (42.9 %) mit Krisengruppentherapie zu
klinisch signifikanten Verbesserungen der Achtsamkeit, χ2(2) = 2.86, ns. Bei neun Personen
(10.7 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie, vier Personen (4.6 %) mit interaktioneller
Gruppentherapie sowie zwei Personen (7.1 %) mit Krisengruppentherapie verschlechterte
sich die Achtsamkeit in klinisch signifikanter Weise, χ2(2) = 2.30, ns.
Eine Varianzanalyse des FER-Differenzwerts für den Verlauf vom ersten zum zweiten
Testzeitpunkt erbrachte keinen signifikanten Haupteffekt des Zwischensubjektfaktors
Gruppentherapie, F(2, 105) = 0.86, ns. Die allgemeinen Ressourcen nahmen bei allen
Gruppentherapien zu, deskriptiv am stärksten in der interaktionellen Gruppentherapie. Eine
Kontrastanalyse zeigte einen signifikanten Unterschied in der Entwicklung der Ressourcen
beim Vergleich der interaktionellen Gruppentherapie mit der Krisengruppentherapie, t(54.94)
= -2.67, p < .05. Die Ressourcen nahmen bei der interaktionellen Gruppentherapie
signifikant stärker zu als in der Krisengruppentherapie. Hingegen zeigte sich beim Vergleich
der psychoedukativen Gruppentherapie mit der interaktionellen Gruppentherapie und der
Krisengruppentherapie kein signifikanter Unterschied t(80.47) = -0.79, ns. Die
Effektstärkenberechnungen zeigten kleine Effekte (Cohen, 1988) der interaktionellen
Gruppentherapie sowie der psychoedukativen Gruppentherapie (jeweils im Vergleich zur
Krisengruppentherapie).
Eine Varianzanalyse des FER-Differenzwerts für den Verlauf vom ersten zum dritten
Testzeitpunkt zeigte keinen signifikanten Haupteffekt des Zwischensubjektfaktors
Gruppentherapie F(2, 107) = 1.56, ns. Die allgemeinen Ressourcen nahmen bis zum Follow
Up bei allen Gruppentherapien zu: Deskriptiv zeigte sich die größte Ressourcenzunahme bei
der Krisengruppentherapie, während die Ressourcenzunahme bei der interaktionellen
Gruppentherapie etwas geringer und bei der psychoedukativen Gruppentherapie lediglich
minimal ausgeprägt war. Die Kontrastanalysen zeigte keine signifikanten Unterschiede in der
Entwicklung der allgemeinen Ressourcen, weder beim Vergleich der psychoedukativen
Gruppentherapie mit der interaktionellen Gruppentherapie und der Krisengruppentherapie,
t(78.05) = 1.59, ns, noch beim Vergleich der interaktionellen Gruppentherapie mit der
Krisengruppentherapie, t(23.84) = -0.84, ns. Die Effektstärkenberechnungen zeigten zwei
kleine Effekte (Cohen, 1988) der Krisengruppentherapie und der interaktionellen
Gruppentherapie (jeweils im Vergleich zur psychoedukativen Gruppentherapie). Eine
Zusammenfassung der deskriptiven Statistik und der Effektstärken zeigt Tabelle 11.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 123
Hinsichtlich der Haupteffekte der Kovariaten zeigte sich ein signifikanter Haupteffekt der
Kovariate Bildung auf die Ressourcenentwicklung vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt,
F(1, 105) = 4.99, p < .05, alle anderen Haupteffekte der Kovariaten waren nicht signifikant
[Haupteffekt Bildung 1. bis 3. TZP, F(1, 107) = 0.48, ns; Haupteffekte erlebte
Traumatisierung 1. bis 2. TZP, F(1, 105) = 0.03, ns, 1. bis 3. TZP, F(1, 107) = 1.25, ns;
Haupteffekte ambulante Psychotherapie 1. bis 2. TZP, F(1, 105) = 0.18, ns, 1. bis 3. TZP,
F(1, 107) = 0.01, ns].
Tabelle 11
FER-Differenzwerte der Gruppentherapien und Effektstärken im Gruppenvergleich
Deskriptiv Effektstärken (Cohens d)
M (SD) P-I I-K P-K
Differenz P: 36.49(47.52) -0.04 0.21 0.19
1. bis 2. TZP I: 39.20 (37.47)
K: 20.44 (19.83)
Differenz P: 0.37 (55.20) -0.21 -0.01 -0.16
1. bis 3. TZP I: 15.10 (39.19)
K: 16.17 (33.26)
Abkürzungen: P = Psychoedukative Gruppentherapie, I = Interaktionelle Gruppentherapie, K = Krisengruppentherapie.
den Interaktionen von Bildung und Zeit, ambulanter Psychotherapie und Zeit, erlebter
Traumatisierung und Zeit und Gruppentherapie und Zeit als festen Faktoren die Analysen der
vollständigen Datensätze [Interaktionseffekt von Bildung und Zeit, F(1, 172.10) = 0.13, ns,
Interaktionseffekt von erlebter Traumatisierung und Zeit, F(1, 149.29) = 1.32, ns,
Interaktionseffekt von ambulanter Psychotherapie und Zeit, F(1, 166.74) = 0.64, ns,
Interaktionseffekt von GT und Zeit, F(1, 180.27) = 1.88, ns, Kontrastanalyse
psychoedukative GT vs. interaktionelle GT und Krisen-GT, F(1, 164.23) = 0.89, ns,
Kontrastanalyse interaktionelle GT vs. Krisen-GT, F(1, 95.71) = 1.57, ns].
Vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei 25 Personen (47.2 %) mit
psychoedukativer Gruppentherapie, 27 Personen (46.6 %) mit interaktioneller
Gruppentherapie sowie 3 Personen (18.8 %) mit Krisengruppentherapie zu klinisch
signifikanten Verbesserungen der allgemeinen Ressourcen, χ2(2) = 4.50, ns. Bei zwei
Personen (3.8 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie und keiner Person der beiden
anderen Gruppentherapien verschlechterten sich die allgemeinen Ressourcen in klinisch
signifikanter Weise32.
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt kam es bei 10
Personen (17.9 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie, 15 Personen (26.3 %) mit
interaktioneller Gruppentherapie sowie 2 Personen (13.3 %) mit Krisengruppentherapie zu
klinisch signifikanten Verbesserungen der allgemeinen Ressourcen, χ2(2) = 1.83, ns. Bei 12
Personen (21.4 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie, 3 Personen (5.3 %) mit
interaktioneller Gruppentherapie sowie 2 Personen (13.3 %) mit Krisengruppentherapie
verschlechterten sich die allgemeinen Ressourcen in klinisch signifikanter Weise, χ2(2) =
6.41, p < .05.
Eine Varianzanalyse des PDS-Differenzwerts für den Verlauf vom ersten zum zweiten
Testzeitpunkt erbrachte keinen signifikanten Haupteffekt des Zwischensubjektfaktors
Gruppentherapie, F(2, 140) = 0.24, ns. Die PDS-Symptome nahmen bei allen drei
Gruppentherapien während der Klinikbehandlung deskriptiv im vergleichbaren Ausmaß ab.
Die Kontrastanalysen zeigten weder in der Entwicklung der PTBS-Symptomatik beim
32
Da es sowohl bei interaktioneller Gruppentherapie als auch bei Krisengruppentherapie keine
Verschlechterungen gab (Zellhäufigkeit = 0), war keine statistische Testung der Gruppenunterschiede
möglich.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 125
Tabelle 12
PDS-Differenzwerte der Gruppentherapien und Effektstärken im Gruppenvergleich
Deskriptiv Effektstärken (Cohens d)
M (SD) P-I I-K P-K
Differenz P: -1.54 (8.83) 0.06 0.05 0.11
1. bis 2. TZP I: -1.90 (7.46)
K: -2.39 (9.41)
Differenz P: -0.62 (8.63) 0.30 0.49 0.80
1. bis 3. TZP I: -2.54 (7.31)
K: -7.03(9.13)
Abkürzungen: P = Psychoedukative Gruppentherapie, I = Interaktionelle Gruppentherapie, K = Krisengruppentherapie.
Vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei 10 Personen (14.1 %) mit
psychoedukativer Gruppentherapie, 11 Personen (15.1 %) mit interaktioneller
Gruppentherapie sowie 3 Personen mit Krisen-GT (14.3 %) zu klinisch signifikanten
Verbesserungen der PTBS-Symptome, χ2(2) = 0.06, ns. Bei fünf Personen (7 %) mit
psychoedukativer Gruppentherapie, zwei Personen (2.7 %) mit interaktioneller
Gruppentherapie sowie einer Person (5 %) mit Krisengruppentherapie verschlechterten sich
die PTBS-Symptome in klinisch signifikanter Weise, χ2(2) = 1.45, ns.
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt kam es bei 10
Personen (13 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie, 12 Personen (16.2 %) mit
interaktioneller Gruppentherapie sowie 7 Personen (43.8 %) mit Krisengruppentherapie zu
klinisch signifikanten Verbesserungen der PTBS-Symptome, χ2(2) = 3.90, ns. Bei neun
Personen (11.7 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie, einer Person (1.4 %) mit
interaktioneller Gruppentherapie sowie einer Person (4.3 %) mit Krisengruppentherapie
verschlechterten sich die PTBS-Symptome in klinisch signifikanter Weise, χ2(2) = 6.98, p <
.05.
Eine Varianzanalyse des FDS-20-Differenzwerts für den Verlauf vom ersten zum zweiten
Testzeitpunkt erbrachte keinen signifikanten Haupteffekt des Zwischensubjektfaktors
Gruppentherapie, F(2, 171) = 0.57, ns. Die dissoziative Symptomatik nahm deskriptiv bei der
psychoedukativen Gruppentherapie sowie bei der interaktionellen Gruppentherapie leicht zu,
bei der Krisengruppentherapie hingegen leicht ab. Die Kontrastanalysen zeigten weder in der
Entwicklung der dissoziativen Symptomatik beim Vergleich der psychoedukativen
Gruppentherapie mit der interaktionellen Gruppentherapie und der Krisengruppentherapie,
t(196) = -0.35, ns, noch beim Vergleich der interaktionellen Gruppentherapie mit der
Krisengruppentherapie, t(196) = -0.21, ns, signifikante Unterschiede. Die
Effektstärkenberechnungen zeigten jeweils minimale Effekte.
Eine Varianzanalyse des FDS-20-Differenzwerts für den Verlauf vom ersten zum dritten
Testzeitpunkt erbrachte einen signifikanten Haupteffekt des Zwischensubjektfaktors
Gruppentherapie, F(2, 177) = 4.29, p < .05. Die Entwicklung der dissoziativen Symptomatik
bis zum Follow Up war unterschiedlich: Bei der Krisengruppentherapie kam es zu einer
deutlichen und bei der interaktionellen Gruppentherapie zu einer geringen
Symptomreduktion, hingegen verstärkten sich die Symptome bei der psychoedukativen
Gruppentherapie. Entsprechend zeigte eine Kontrastanalyse einen signifikanten Unterschied
in der Entwicklung der dissoziativen Symptomatik beim Vergleich der psychoedukativen
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 128
Tabelle 13
FDS-20-Differenzwerte der Gruppentherapien und Effektstärken im Gruppenvergleich
Deskriptiv Effektstärken (Cohens d)
M (SD) P-I I-K P-K
Differenz P: 0.92 (12.23) 0.09 0.07 0.10
1. bis 2. TZP I: 0.02 (9.94)
K: -0.68 (8.10)
Differenz P: 2.22 (13.51) 0.27 0.16 0.71
1. bis 3. TZP I: -0.64 (11.43)
K: -2.90 (7.54)
Abkürzungen: P = Psychoedukative Gruppentherapie, I = Interaktionelle Gruppentherapie, K = Krisengruppentherapie.
Interaktionseffekt von erlebter Traumatisierung und Zeit, F(1, 237.11) = 0.86, ns,
Interaktionseffekt von ambulanter Psychotherapie und Zeit, F(1, 238.35) = 0.01, ns,
Interaktionseffekt von GT und Zeit, F(1, 239.15) = 0.37, ns, Kontrastanalyse
psychoedukative GT vs. interaktionelle GT und Krisen-GT, F(1, 238.11) = -0.47, ns,
Kontrastanalyse interaktionelle GT vs. Krisen-GT, F(1, 134.08) = 0.14, ns].
Für den Verlauf vom ersten zum dritten Testzeitpunkt bestätigte ein Mehrebenenmodell
mit FDS-20 als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin als zufälligem Faktor und
Gruppentherapie, Zeit, Bildung, ambulanter Psychotherapie, erlebter Traumatisierung und
den Interaktionen von Bildung und Zeit, ambulanter Psychotherapie und Zeit, erlebter
Traumatisierung und Zeit und GT und Zeit als festen Faktoren die Analysen der vollständigen
Datensätze [Interaktionseffekt von Bildung und Zeit, F(1, 195.76) = 0.11, ns,
Interaktionseffekt von erlebter Traumatisierung und Zeit, F(1, 191.26) = 5.71, p < .05,
Interaktionseffekt von ambulanter Psychotherapie und Zeit, F(1, 197.26) = 0.04, ns,
Interaktionseffekt von Gruppentherapie und Zeit, F(1, 201.23) = 7.62, p < .01,
Kontrastanalyse psychoedukative GT vs. interaktionelle GT und Krisen-GT, F(1, 198.37) =
4.81, p < .05, Kontrastanalyse interaktionelle GT vs. Krisen-GT, F(1, 116.85) = 1.84, ns].
Vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei fünf Personen (5.9 %) mit
psychoedukativer, einer Person (1.2 %) mit interaktioneller Gruppentherapie und keiner
Person mit Krisengruppentherapie zu klinisch signifikanten Verbesserungen der dissoziativen
Symptome, χ2(2) = 4.27, ns. Bei sechs Personen (7.1 %) mit psychoedukativer
Gruppentherapie, drei Personen (3.5 %) mit interaktioneller Gruppentherapie und einer
Person (3.4 %) mit Krisengruppentherapie verschlechterten sich die dissoziativen Symptome
in klinisch signifikanter Weise, χ2(2) = 1.29, ns.
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt kam es bei drei
Personen (3.4 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie und sechs Personen (6.8 %) mit
interaktioneller Gruppentherapie sowie keiner Person mit Krisengruppentherapie zu klinisch
signifikanten Verbesserungen der dissoziativen Symptome, χ2(2) = 2.80, ns. Bei sieben
Personen (8 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie, drei Personen (3.4 %) mit
interaktioneller Gruppentherapie sowie keiner Person mit Krisengruppentherapie
verschlechterten sich die dissoziativen Symptome in klinisch signifikanter Weise, χ2(2) =
3.83, ns.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 130
Eine Varianzanalyse des BDI-Differenzwerts für den Verlauf vom ersten zum zweiten
Testzeitpunkt erbrachte keinen signifikanten Haupteffekt des Zwischensubjektfaktors
Gruppentherapie, F(2, 176) = 0.21, ns. Bei allen drei Gruppentherapien nahmen die BDI-
Differenzwerte nahezu identisch stark ab. Die Kontrastanalysen zeigten weder beim
Vergleich der psychoedukativen Gruppentherapie mit der interaktionellen Gruppentherapie
und der Krisengruppentherapie t(202) = 0.19, ns, noch beim Vergleich der interaktionellen
Gruppentherapie mit der Krisengruppentherapie, t(202) = -0.81, ns, signifikante
Unterschiede. Die Effektstärkenberechnungen zeigten nur minimale Effekte.
Eine Varianzanalyse des BDI-Differenzwerts für den Verlauf vom ersten zum dritten
Testzeitpunkt zeigte keinen signifikanten Haupteffekt des Zwischensubjektfaktors
Gruppentherapie, F(2, 174) = 3.01, p = .05. Die depressiven Symptome nahmen bei allen
Gruppentherapien bis zum Follow Up ab, am deutlichsten war die Reduktion in der
Krisengruppentherapie. Die Kontrastanalysen zeigten eine signifikant unterschiedliche
Entwicklung der depressiven Symptomatik sowohl beim Vergleich der psychoedukativen
Gruppentherapie mit der interaktionellen Gruppentherapie und der Krisengruppentherapie,
t(199) = -2.13, p < .05, als auch beim Vergleich der interaktionellen Gruppentherapie mit
der Krisengruppentherapie, t(199) = -2.46, p < .05. Die Reduktion der depressiven
Symptome war in der psychoedukativen Gruppentherapie geringer ausgeprägt als in den
beiden anderen Gruppentherapien und in der interaktionellen Gruppentherapie geringer
ausgeprägt als in der Krisengruppentherapie. Die Effektstärkenberechnungen zeigten zwei
große Effekte (Cohen, 1988) der Krisengruppentherapie im Vergleich zu den beiden anderen
Gruppentherapien. Eine Zusammenfassung der deskriptiven Statistik und der Effektstärken
zeigt Tabelle 14.
Hinsichtlich der der Kovariaten zeigte sich kein signifikanter Haupteffekt auf die
Entwicklung der depressiven Symptome [Haupteffekte Bildung 1. bis 2. TZP F(1, 176) =
0.12, ns, 1. bis 3. TZP, F(1, 174) = 0.00, ns; Haupteffekte erlebte Traumatisierung 1. bis 2.
TZP, F(1, 176) = 0.20, ns, 1. bis 3. TZP, F(1, 174) = 0.51, ns; Haupteffekte ambulante
Psychotherapie 1. bis 2. TZP, F(1, 176) = 0.07, ns, 1. bis 3. TZP, F(1, 174) = 0.10, ns].
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 131
Tabelle 14
BDI-Differenzwerte der Gruppentherapien und Effektstärken im Gruppenvergleich
Deskriptiv Effektstärken (Cohens d)
M (SD) P-I I-K P-K
Differenz P: -7.05 (8.73) -0.16 0.12 -0.01
1. bis 2. TZP I: -6.12 (8.70)
K: -6.97 (7.76)
Differenz P: -3.15 (9.55) -0.02 0.83 0.88
1. bis 3. TZP I: -3.03 (9.72)
K: -8.81 (8.84)
Abkürzungen: P = Psychoedukative Gruppentherapie, I = Interaktionelle Gruppentherapie, K = Krisengruppentherapie.
Vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei 46 Personen (52.9 %) mit
psychoedukativer Gruppentherapie, 41 Personen (47.1 %) mit interaktioneller
Gruppentherapie und 14 Personen (45.2 %) mit Krisengruppentherapie zu klinisch
signifikanten Verbesserungen der depressiven Symptome, χ2(2) = 0.82, ns. Bei fünf
Personen (5.7 %) mit psychoedukativer und vier Personen (4.6 %) mit interaktioneller
Gruppentherapie sowie keiner Person mit Krisengruppentherapie verschlechterten sich die
depressiven Symptome in klinisch signifikanter Weise, χ2(2) = 1.79, ns.
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt kam es bei 33
Personen (38.4 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie, 31 Personen (36.5 %) mit
interaktioneller Gruppentherapie sowie 19 Personen (61.3 %) mit Krisengruppentherapie zu
klinisch signifikanten Verbesserungen der depressiven Symptome, χ2(2) = 6.24, p < .05. Bei
14 Personen (16.3 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie und 10 Personen (11.8 %) mit
interaktioneller Gruppentherapie sowie einer Person mit Krisengruppentherapie (3.2 %)
verschlechterten sich die depressiven Symptome in klinisch signifikanter Weise, χ2(2) =
3.78, ns.
Eine Varianzanalyse des SOMS-7T-Differenzwerts für den Verlauf vom ersten zum
zweiten Testzeitpunkt erbrachte keinen signifikanten Haupteffekt des Zwischensubjektfaktors
Gruppentherapie, F(2, 166) = 0.26, ns. Der SOMS-7T-Intensitätsindex reduzierte sich
deskriptiv bei allen drei Gruppentherapien während der Klinikbehandlung, am deutlichsten
war die Abnahme der somatoformen Symptome nach der Krisengruppentherapie. Die
Kontrastanalysen zeigten weder in der Entwicklung der somatoformen Symptomatik beim
Vergleich der psychoedukativen Gruppentherapie mit der interaktionellen Gruppentherapie
und der Krisengruppentherapie, t(190) = 0.01, ns, noch beim Vergleich der interaktionellen
Gruppentherapie mit der Krisengruppentherapie, t(190) = -1.04, ns, signifikante
Unterschiede. Die Effektstärkenberechnungen zeigten jeweils nur minimale Effekte.
Die Varianzanalyse des SOMS-7T-Differenzwerts für den Verlauf vom ersten zum dritten
Testzeitpunkt erbrachte ebenfalls keinen signifikanten Haupteffekt des
Zwischensubjektfaktors Gruppentherapie, F(2, 166) = 0.45, ns. Deskriptiv zeigte sich eine
unterschiedliche Entwicklung der SOMS-7T-Intensitätsindexe bis zum Follow Up: Bei der
Krisengruppentherapie kam es zu einer Symptomreduktion, während die Symptome sowohl
bei der psychoedukativen Gruppentherapie als auch bei der interaktionellen Gruppentherapie
zunahmen. Die Kontrastanalysen zeigten weder in der Entwicklung der somatoformen
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 133
Tabelle 15
SOMS-7-Differenzwerte der Gruppentherapien und Effektstärken im Gruppenvergleich
Deskriptiv Effektstärken (Cohens d)
M (SD) P-I I-K P-K
Differenz P: -1.74 (17.36) 0.06 0.10 0.04
1. bis 2. TZP I: -0.72 (16.58)
K: -2.45 (17.59)
Differenz P: 4.47 (21.26) 0.09 0.35 0.41
1. bis 3. TZP I: 3.00 (20.79)
K: -3.11 (19.33)
Abkürzungen: P = Psychoedukative Gruppentherapie, I = Interaktionelle Gruppentherapie, K = Krisengruppentherapie.
Vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt kam es bei 31 Personen (39.2 %) mit
psychoedukativer, 22 Personen (25.9 %) mit interaktioneller Gruppentherapie sowie 11
Personen (37.9 %) mit Krisengruppentherapie zu klinisch signifikanten Verbesserungen der
somatoformen Symptome, χ2(2) = 3.65, ns. Bei 24 Personen (30.4 %) mit psychoedukativer
Gruppentherapie, 28 Personen (32.9 %) mit interaktioneller Gruppentherapie und 7
Personen (24.1 %) mit Krisengruppentherapie verschlechterten sich die somatoformen
Symptome in klinisch signifikanter Weise, χ2(2) = 0.79, ns.
Bei Betrachtung der Veränderung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt kam es bei 25
Personen (31.6 %) mit psychoedukativer Gruppentherapie, 24 Personen (27.9 %) mit
interaktioneller Gruppentherapie sowie 14 Personen (48.3 %) mit Krisengruppentherapie zu
klinisch signifikanten Verbesserungen der somatoformen Symptome, χ2(2) = 4.15, ns. Bei 33
Personen (41.8 %) mit psychoedukativer, 28 Personen (32.6 %) mit interaktioneller
Gruppentherapie sowie 9 Personen (45 %) mit Krisengruppentherapie verschlechterten sich
die somatoformen Symptome in klinisch signifikanter Weise, χ2(2) = 1.89, ns.
und im zweiten Schritt einen nicht signifikanten Interaktionseffekt, β = 0.05, t(286) = 0.74,
ns, F(3, 283) = 1.07, ns, R2 = .01.
Ein Mehrebenenmodell mit FFA als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin als
zufälligem Faktor und Gruppe, Zeit, Traumaschwere und den Interaktionen von Gruppe und
Zeit, Traumaschwere und Zeit sowie Traumaschwere, Gruppe und Zeit als festen Faktoren
bestätigte die Analysen der vollständigen Datensätze für den Verlauf vom ersten zum
zweiten Testzeitpunkt nur teilweise [Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit, F(1, 541.17) =
65.20, p < .01, Interaktionseffekt von Traumaschwere und Zeit, F(1, 551.20) = 0.11, ns].
Der Interaktionseffekt von Traumaschwere, Gruppe und Zeit war signifikant, F(1, 1226.62) =
4.19, p < .05.
Für den Verlauf vom ersten zum dritten Testzeitpunkt bestätigte ein Mehrebenenmodell
mit FFA als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin als zufälligem Faktor und Gruppe, Zeit,
Traumaschwere und den Interaktionen von Gruppe und Zeit, Traumaschwere und Zeit sowie
Traumaschwere, Gruppe und Zeit als festen Faktoren die Analysen der vollständigen
Datensätze weitgehend [Interaktionseffekt von Traumaschwere und Zeit, F(1, 435.44) =
0.08, ns, Interaktionseffekt von Traumaschwere, Gruppe und Zeit, F(1, 1120.94) = 0.23,
ns]. Hingegen war der Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit signifikant, F(1, 424.73) =
6.06, p < .05.
Zeit, Traumaschwere und Zeit sowie Traumaschwere, Gruppe und Zeit als festen Faktoren
bestätigte die Analysen der vollständigen Datensätze für den Verlauf vom ersten zum
zweiten Testzeitpunkt [Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit, F(1, 369.41) = 95.31, p <
.01, Interaktionseffekt von Traumaschwere und Zeit, F(1, 393.25) = 0.19, ns,
Interaktionseffekt von Traumaschwere, Gruppe und Zeit, F(1, 889.75) = 0.40, ns].
Für den Verlauf vom ersten zum dritten Testzeitpunkt bestätigte ein Mehrebenenmodell
mit FER als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin als zufälligem Faktor und Gruppe, Zeit,
Traumaschwere und den Interaktionen von Gruppe und Zeit, Traumaschwere und Zeit sowie
Traumaschwere, Gruppe und Zeit als festen Faktoren die Analysen der vollständigen
Datensätze [Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit, F(1, 363.07) = 2.00, ns,
Interaktionseffekt von Traumaschwere und Zeit, F(1, 365.18) = 0.66, ns, Interaktionseffekt
von Traumaschwere, Gruppe und Zeit, F(1, 844.76) = 0.34, ns].
Für den Verlauf vom ersten zum dritten Testzeitpunkt bestätigte ein Mehrebenenmodell
mit PDS als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin als zufälligem Faktor und Gruppe, Zeit,
Traumaschwere und den Interaktionen von Gruppe und Zeit, Traumaschwere und Zeit sowie
Traumaschwere, Gruppe und Zeit als festen Faktoren die Analysen der vollständigen
Datensätzen nur teilweise [Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit, F(1, 342.64) = 0.00, ns].
Der Interaktionseffekt von Traumaschwere und Zeit, F(1, 351.83) = 4.75, p < .05, sowie der
Interaktionseffekt von Traumaschwere, Gruppe und Zeit waren signifikant, F(1, 884.15) =
4.18, p < .05.
vollständigen Datensätzen [Interaktionseffekt von Gruppe und Zeit, F(1, 349.61) = 0.00, ns,
Interaktionseffekt von Traumaschwere und Zeit, F(1, 365.18) = 2.54, ns, Interaktionseffekt
von Traumaschwere, Gruppe und Zeit, F(1, 804.33) = 1.03, ns].
33
Der Differenzwert wurde berechnet, indem der Summenwert des früheren Testzeitpunktes vom
Summenwert des späteren Testzeitpunktes subtrahiert wurde. Es zeigten sich kaum belastbare
Ergebnisse in der Analyse der Effekte auf die abhängigen Variablen vom ersten zum zweiten
Testzeitpunkt, so dass auf die Analysen des Zeitraumes vom ersten zum dritten Zeitpunkt verzichtet
wurde.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 143
für eine abhängige Variable wurde überprüft, ob dieser Zusammenhang durch die
therapeutische Beziehung vermittelt (d.h. mediiert) wurde. Außerdem wurde für alle
Einzeltherapieelemente untersucht, ob Zusammenhänge mit den relevanten abhängigen
Variablen durch die therapeutische Beziehung gelenkt (d.h. moderiert) wurden. So sollte
sichergestellt werden, dass die Bedeutsamkeit der Güte der therapeutischen Beziehung in
der Therapie für die gefundenen Effekte berücksichtigt wird. Die betrachtete Stichprobe
entsprach der Treatmentgruppe der Hauptstichprobe.
Imaginationsübungen, r(172) = .31, p < .01, sowie mit dem Umfang der ebenfalls
imaginativ durchgeführten Beobachterübung, r(172) = .30, p < .01. Aufgrund der hohen
Interkorrelationen wurde ein Stabilisierungs-Summenwert gebildet, der den Umfang des
Einsatzes aller Therapieelemente und –methoden mit stabilisierenden Inhalten abbildete:
Patientinnen erhielten durchschnittlich M = 8.75, SD = 7.50 Stunden34 stabilisierende
Therapieelemente pro Einzeltherapie. Eine Reliabilitätsanalyse zeigte eine akzeptable interne
Konsistenz der Gesamtskala Stabilisierung (Cronbachs Alpha, α = .68). Entsprechend wurden
die weiteren Berechnungen (auch) mit dem Gesamtwert durchgeführt.
34
Es ist zu beachten, dass der Umfang aufgrund der Erfassungsform der Einzeltherapieelemente nicht
exakt ist (die von den Therapeutinnen angegebenen Elemente pro Therapiesitzung gingen mit der
Dauer der jeweiligen Sitzung in die Analysen ein, siehe Abschnitt 3.4.11). Vielmehr ist der Umfang nur
mit dem Umfang der anderen Elemente vergleichbar (siehe Tabelle 5, Anhang A)
35
In welchem Umfang konfrontierende Elemente in der Therapie eingesetzt wurden, ist in Tabelle 5
im Anhang beschrieben.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 145
stabilisierender Elemente und den Differenzwerten der abhängigen Variablen. Ein größerer
Umfang des Einsatzes von Imaginationsübungen ging mit einem höheren FER-Differenzwert,
d.h. einer Zunahme der allgemeinen Ressourcen, einher, r(101) = .22, p < .05. Zudem ging
ein größerer Umfang des Einsatzes des Notfallkoffers, r(165) = .20, p < .05, der Inneren-
Kind-Arbeit, r(165) = .17, p < .05, und der stabilisierenden Beobachterübung, r(165) = .15,
p < .05, mit einem höheren FDS-20-Differenzwert, d.h. einem geringeren Rückgang oder
einer Zunahme der dissoziativen Symptome einher.
Hinsichtlich der Zusammenhänge zwischen dem Umfang der einzelnen konfrontierenden
Elemente mit den Differenzwerten der abhängigen Variablen (FFA, FER, PDS, FDS-20, BDI,
SOMS-7T) ging ein größerer Umfang des Einsatzes von EMDR mit einem geringen FFA-
Differenzwert, d.h. einer geringeren Zunahme oder einem Rückgang der Achtsamkeit einher,
r(171) = -.17, p < .05.
Tabelle 16
Einfache lineare Regression des Umfangs des Einsatzes des konfrontierenden Elements
EMDR auf die abhängige Variable FFA-Differenzwert
Prädiktor β df t-Wert p
EMDR -.17 172 -2.20 .03*
Anmerkungen: *p < .05
Tabelle 17
Einfache lineare Regression des Umfangs des Einsatzes des stabilisierenden Elements
Imaginationsübungen auf die abhängige Variable FER-Differenzwert
Prädiktor β df t-Wert p
Imaginationsübungen .22 102 2.31 .02*
Anmerkungen: *p < .05
Ein Mehrebenenmodell mit FFA als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin aus der
Treatmentgruppe als zufälligem Faktor und Zeit, EMDR und der Interaktion von EMDR und
Zeit als festen Faktoren bestätigte die Analysen der vollständigen Datensätze nicht
[Interaktionseffekt von EMDR und Zeit, F(1, 222.70) = 1.80, ns]. Ein Mehrebenenmodell mit
FER als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin aus der Treatmentgruppe als zufälligem
Faktor und Zeit, Imaginationsübungen und der Interaktion von Imaginationsübungen und
Zeit als festen Faktoren bestätigte die Analysen der vollständigen Datensätze ebenfalls nicht
[Interaktionseffekt von Imaginationsübungen und Zeit, F(1, 146.38) = 2.65, ns].
In einer multiplen Regressionsanalyse zeigte sich zudem, dass der Umfang des Einsatzes
der Elemente Notfallkoffer, Innere-Kind-Arbeit und stabilisierende Beobachterübung im
gemeinsamen Modell den FDS-20-Differenzwert signifikant vorhersagte, F(3, 163) = 3.86, p
< .05, R2 = .07. Allerdings waren die Regressionskoeffizienten der Prädiktoren Notfallkoffer
und Innere-Kind-Arbeit nur marginal signifikant und der Regressionskoeffizient der
stabilisierenden Beobachterübung war nicht signifikant (Tabelle 18)36.
36
In einer multiplen Regressionsanalyse der Daten ohne die sieben multivariaten Ausreißer sagte der
Umfang des Einsatzes der Elemente Notfallkoffer, Innere-Kind-Arbeit und stabilisierende
Beobachterübung den FDS-20-Differenzwert nicht mehr signifikant vorher.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 147
Tabelle 18
Multiple Regression des Umfangs des Einsatzes der stabilisierenden Elemente Notfallkoffer,
Innere-Kind-Arbeit und stabilisierende Beobachterübung auf die abhängige Variable FDS-20-
Differenzwert
Prädiktor β df t-Wert p
Notfallkoffer .16 166 1.95 .05
Innere-Kind-Arbeit .15 166 1.93 .06
Stabilisierende Beobachterübung .06 166 0.73 .47
Ein Mehrebenenmodell mit FDS-20 als abhängiger Variable, Studienteilnehmerin aus der
Treatmentgruppe als zufälligem Faktor und Zeit, Innere-Kind-Arbeit, stabilisierender
Beobachterübung, Notfallkoffer und den Interaktionen von Innerer-Kind-Arbeit und Zeit,
stabilisierender Beobachterübung und Zeit sowie Notfallkoffer und Zeit als festen Faktoren
bestätigte die Analysen der vollständigen Datensätze [Interaktionseffekt von Innerer Kind-
Arbeit und Zeit, F(1, 212.86) = 3.59, p = .06, Interaktionseffekt von Notfallkoffer und Zeit,
F(1, 213.45) = 2.89, p = .09, und Interaktionseffekt von stabilisierender Beobachterübung
und Zeit, F(1, 212.18) = 1.24, ns].
Bezüglich der Vorhersage der Verbesserung des Befindens (ETE) zeigte sich in einer
multiplen Regressionsanalyse, dass der Umfang des Einsatzes der Elemente Innere-Kind-
Arbeit und Psychoedukation im gemeinsamen Modell die Einschätzung der Verbesserung des
Befindens signifikant vorhersagte, F(2, 166) = 5.93, p < 0.01, R2 = .07. Die
Regressionskoeffizienten der Prädiktoren Innere-Kind-Arbeit und Psychoedukation waren
signifikant (Tabelle 19).
Tabelle 19
Multiple Regression des Umfangs des Einsatzes der stabilisierenden Elemente
Psychoedukation und Innere-Kind-Arbeit auf die abhängige Variable ETE-Summenwert
Prädiktor β df t-Wert p
Psychoedukation -.20 168 -2.63 .01**
Innere-Kind-Arbeit .20 168 2.65 .01**
Anmerkungen: **p < .01,
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 148
Verbesserung des Befindens vorher [β = .25, t(146) = 3.11, p < .01]. (4) In einer multiplen
Regressionsanalyse mit Umfang der Psychoedukation und Güte der therapeutischen
Beziehung als gemeinsamen Prädiktoren verschwand der Einfluss der Psychoedukation [β = -
.13, t(126) = -1.53, p = .13], während der Einfluss der Güte der therapeutischen Beziehung
bestehen blieb [β = .26, t(126) = 2.98, p < .01]. Die anschließende Testung des indirekten
Effekts mit dem Sobel-Test [z = 1.95, p = .05] und dem Bootstrapping-Test [95 %-
Konfidenzintervall von -.0051 bis -.0003 um den indirekten Effekt, ab = -.0023] zeigte, dass
dieser signifikant, aber nur sehr klein war. Das Mediationsmodell mit den
Regressionsgewichten wird in Abbildung 2 in Anhang B dargestellt.
37
Bezüglich der Ausprägung der abhängigen Variablen (FFA, FER, PDS, FDS-20, BDI, SOMS-7T) wird
jeweils der Differenzwert vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt genutzt.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 150
t(129) = 1.09, ns, war der Umfang des Einsatzes der stabilisierenden Beobachterübung
hingegen kein signifikanter Prädiktor für den FFA-Differenzwert (Abbildung 8). Das bedeutet,
bei unterdurchschnittlicher Güte der therapeutischen Beziehung wirkte sich der Umfang des
Einsatzes der stabilisierenden Beobachterübung negativ auf den FFA-Differenzwert aus, d.h.
ein großer Umfang des Einsatzes der stabilisierenden Beobachterübung ging mit einer
geringeren Zunahme oder einer Abnahme der Achtsamkeit einher.
FFA
FFA
Unterdurchschnittliche Bez.
----- Durchschnittliche Bez.
·−·− Überdurchschnittliche Bez.
Eine multiple Regressionsanalyse der unabhängigen Variablen Umfang des Einsatzes der
Achtsamkeitsübung und Güte der therapeutischen Beziehung auf die abhängige Variable
FFA-Differenzwert zeigte eine signifikante Moderation, t(129) = 2.03, p < .05. Simple slopes
Analysen zeigten jedoch, dass weder bei unterdurchschnittlicher Ausprägung des Moderators
Güte der therapeutischen Beziehung, β = -0.10, t(129) = -0.94, ns, noch bei
durchschnittlicher Ausprägung, β = 0.03, t(129) = 0.38, ns, oder überdurchschnittlicher
Ausprägung, β = 0.16, t(129) = 1.92, p = .06, der Umfang des Einsatzes der
Achtsamkeitsübung ein signifikanter Prädiktor für den FFA-Differenzwert war. Erst bei extrem
überdurchschnittlicher Ausprägung des Moderators Güte der therapeutischen Beziehung war
der bedingte Regressionskoeffizient des Umfangs des Einsatzes des Einzeltherapieelements
Achtsamkeitsübung auf den FFA-Differenzwert signifikant.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 151
Eine multiple Regressionsanalyse der unabhängigen Variablen Umfang des Einsatzes der
Notfallkoffer-Übung und Güte der therapeutischen Beziehung auf die abhängige Variable
FFA-Differenzwert zeigte eine signifikante Moderation, t(129) = 3.53, p < .01. Simple slopes
Analysen zeigten, dass bei unterdurchschnittlicher, β = -0.38, t(129) = -2.71, p < .01, und
bei überdurchschnittlicher Ausprägung des Moderators Güte der therapeutischen Beziehung,
β = 0.21, t(129) = 2.47, p < .05, der Umfang des Einsatzes der Notfallkoffer-Übung ein
signifikanter Prädiktor für den FFA-Differenzwert war. Bei durchschnittlicher Ausprägung, β =
-0.09, t(129) = -1.05, ns, war der Umfang des Einsatzes der Notfallkoffer-Übung hingegen
kein signifikanter Prädiktor für den FFA-Differenzwert (Abbildung 9). Das bedeutet, bei
unterdurchschnittlicher Güte der therapeutischen Beziehung wirkte sich der Umfang des
Einsatzes der Notfallkofferübung negativ auf den FFA-Differenzwert aus, d.h. ein großer
Umfang des Einsatzes der der Notfallkofferübung ging mit einer geringeren Zunahme oder
einer Abnahme der Achtsamkeit einher. Demgegenüber wirkte sich bei
überdurchschnittlicher Güte der therapeutischen Beziehung der Umfang des Einsatzes der
Notfallkoffer-Übung positiv auf den FFA-Differenzwert aus, d.h. ein großer Umfang des
Einsatzes der Notfallkoffer-Übung ging mit einer größeren Zunahme der Achtsamkeit einher.
FFA
FFA
Unterdurchschnittliche Bez.
----- Durchschnittliche Bez.
·−·− Überdurchschnittliche Bez.
Eine multiple Regressionsanalyse der unabhängigen Variablen Umfang des Einsatzes der
konfrontierenden Beobachterübung und Güte der therapeutischen Beziehung auf die
abhängige Variable PDS-Differenzwert zeigte eine signifikante Moderation, t(106) = 2.07, p
< .05. Simple slopes Analysen zeigten jedoch, dass weder bei unterdurchschnittlicher, β = -
0.26, t(106) = -1.78, p = .08, noch bei durchschnittlicher, β = -0.10, t(106) = -1.06, ns,
oder überdurchschnittlicher Ausprägung des Moderators Güte der therapeutischen
Beziehung, β = 0.07, t(106) = 0.78, ns, der Umfang des Einsatzes der konfrontierenden
Beobachterübung ein signifikanter Prädiktor für den PDS-Differenzwert war. Erst bei extrem
überdurchschnittlicher Ausprägung des Moderators Güte der therapeutischen Beziehung war
der Regressionskoeffizient des Umfangs des Einsatzes der konfrontierenden
Beobachterübung auf den PDS-Differenzwert signifikant.
ETE
ETE
Unterdurchschnittliche Bez.
----- Durchschnittliche Bez.
·−·− Überdurchschnittliche Bez.
Abbildung 10: Visuelle Darstellung der Moderation des Zusammenhangs zwischen dem
Umfang des Einsatzes der stabilisierenden Beobachterübung und der Verbesserung des
Befindens mit Simple Slopes (links) und Konfidenzbändern (rechts).
ETE
ETE
Unterdurchschnittliche Bez.
----- Durchschnittliche Bez.
·−·− Überdurchschnittliche Bez.
Abbildung 11: Visuelle Darstellung der Moderation des Zusammenhangs zwischen dem
Umfang des Einsatzes der Psychoedukation und der Verbesserung des Befindens mit Simple
Slopes (links) und Konfidenzbändern (rechts).
Der Umfang der Einzeltherapie korrelierte signifikant mit dem FER-Differenzwert (für den
Verlauf vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt), r(101) = .24, p < .05. Darüber hinaus
zeigten sich keine signifikanten Zusammenhänge. Daraufhin wurde analog zum Vorgehen in
Hypothese 5 (siehe Abschnitt 4.9) die Vorhersagekraft der Einzeltherapiedauer für den FER
mittels einer Regressionsanalyse getestet. In einer einfachen linearen Regression zeigte sich,
dass der Einzeltherapieumfang ein signifikanter Prädiktor des FER-Differenzwerts war, F(1,
101) = 5.91, p < .05, R2 = .06, β = .24, t(102) = 2.43, p < .05. Eine multiple lineare
Regression zeigte außerdem, dass der Zusammenhang von Einzeltherapieumfang und FER-
Differenzwert nicht durch die Güte der therapeutischen Beziehung mediiert wurde β = -0.09,
t(76) = -0.71, ns.
Darüber hinaus wurde wie in Hypothese 5 (siehe Abschnitt 4.9.8) mit Hilfe linearer
Regressionen überprüft, ob die Güte der therapeutischen Beziehung den Zusammenhang
zwischen Umfang der Einzeltherapie und den abhängigen Variablen (FFA, FER, PDS, FDS-20,
BDI, SOMS-7T, ETE-Skala zur Verbesserung des Befindens) moderierte. Es fanden sich keine
signifikanten Moderationen des Zusammenhangs zwischen Umfang der Einzeltherapie und
den abhängigen Variablen durch die Güte der therapeutischen Beziehung, alle βs < .15, alle
ts < 1.55, alle ps > .12.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 159
der beschriebenen Veränderungen zeigte sich, dass sich signifikant mehr Personen der
Treatmentgruppe in ihren Ressourcen- und Depressivitätswerten in klinisch bedeutsamer
Weise verbesserten als Personen der Kontrollgruppe. Dieser signifikant höhere Anteil klinisch
bedeutsamer Verbesserungen zeigte sich sowohl direkt nach Therapieende als auch
langfristig, d.h. im Zeitraum bis zur Follow-Up-Erhebung. Darüber hinaus gab es in der
Treatmentgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe im Behandlungsverlauf signifikant weniger
Personen, die sich in klinisch bedeutsamer Weise in ihren Ressourcen und ihrer depressiven
Symptomatik verschlechterten. Dieser signifikant höhere Anteil klinisch bedeutsamer
Verschlechterungen zeigte sich allerdings nicht langfristig. Die Effektstärken lagen für den
direkten Effekt der Therapie auf die Ressourcenaktivierung und Depressivitätsreduktion (d.h.
die Entwicklung vom ersten zum zweiten Testzeitpunkt) im mittleren bis großen Bereich, der
langfristige Effekt der Therapie (d.h. die Entwicklung vom ersten zum dritten Testzeitpunkt)
lag jedoch nur für die Depressivitätsreduktion im mittleren Bereich, während er für die
Ressourcenaktivierung gering war. Die in Hypothese 2 angenommene PITT-Wirksamkeit in
Form einer Symptomreduktion zeigte sich allerdings ausschließlich im beschriebenen
Rückgang der depressiven Symptomatik. Hingegen zeigten sich weder in der PTBS-, noch in
der dissoziativen oder somatoformen Symptomatik statistisch oder klinisch signifikante
Veränderungen bzw. direkte oder langfristige Effekte der Therapie. Die Hypothese einer
Wirksamkeit der PITT in der Reduktion der PTBS- sowie der dissoziativen und somatoformen
Symptome konnte damit nicht bestätigt werden.
Die Hypothese 3 konnte ebenfalls teilweise bestätigt werden: Bezüglich der
Ressourcenaktivierung und kurzfristigen Symptomreduktion war keine Gruppentherapie den
anderen überlegen. In den langfristigen Effekten zeigte sich allerdings eine Überlegenheit der
Krisengruppentherapie im Vergleich zur psychoedukativen Gruppentherapie sowie zur
interaktionellen Gruppentherapie in der Reduktion der PTBS-Symptome und der dissoziativen
Symptome sowie tendenziell auch in der Reduktion der depressiven Symptome.
Die Hypothese 4 konnte nicht eindeutig bestätigt werden. Bezüglich der Bedeutsamkeit der
Traumaschwere zeigten sich unterschiedliche Ergebnisse: Während die Traumaschwere nach
den Ergebnissen der Analysen vollständiger Datensätze die gefundenen Effekte nicht
beeinflusst, was gegen eine Bestätigung der Hypothese 4 spricht, erbrachten die
(Mehrebenen-)Analysen aller verfügbaren Angaben Hinweise auf eine Moderation der
Therapiewirksamkeit durch die Traumaschwere, was für eine Bestätigung der Hypothese 4
spricht. Eine Diskussion dieser Befunde erfolgt in Abschnitt 5.2.4.
Die Hypothese 5 konnte nicht bestätigt werden, da keine eindeutigen Belege für Effekte der
stabilisierenden und konfrontierenden Einzeltherapieelemente gefunden wurden. In den
Completers-Analysen zeigten sich lediglich für den Umfang des Einsatzes von
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 161
Effektstärken oder weitergehenden Analysen an, so dass ein Vergleich bezüglich der
Entwicklungen der Ressourcen in ihrer Studie mit der vorliegenden Studie schwierig ist. Da
Ressourcen in anderen Studien nur selten als Outputvariable genutzt wurden, gibt es auch
darüber hinaus kaum Vergleichsmöglichkeiten zur Einordnung der in dieser Studie
gefundenen Veränderungen der Ressourcen. Insgesamt gibt es zwar zunehmend mehr
Forschung zu Ressourcen (Groß et al., 2012), jedoch liegt der Fokus passend zu Grawes
(1999) Benennung der Ressourcenaktivierung als allgemeinem Wirkfaktor der Psychotherapie
auf anderen Themen und Evaluationsformen: Häufig wird der (in)direkte Einfluss der
Ressourcen auf den Therapieerfolg untersucht oder ihr Zusammenspiel mit anderen
Wirkmechanismen wie der Problemaktualisierung (z.B. Flückiger & Grosse Holforth, 2008;
Smith & Grawe, 2005; für einen Überblick siehe Groß et al., 2012). Hingegen betrachteten
Deppe-Schmitz, Deubner-Böhme, Lindenmeyer und Schulz (2009) die Ressourcenentwicklung
im Prä-Post-Vergleich als abhängige Variable und fanden eine Zunahme der Ressourcen in
der Behandlung alkoholabhängiger Patientinnen. Im Follow Up berichteten sie jedoch nicht
die weitere Ressourcenentwicklung sondern ausschließlich ihre Vorhersagekraft bezüglich der
Abstinenz der Patientinnen. Somit kann zum jetzigen Zeitpunkt der Vergleich mit anderen
Studien keinen Aufschluss darüber geben, ob die Ressourcenentwicklung mit einer
kurzfristigen mittleren Zunahme und langfristig geringen Zunahme aufgrund der Behandlung
eine typische Entwicklung darstellt. Zudem könnte die fehlende Konstanz der
Ressourcenaktivierung in der Kontextabhängigkeit (vgl. Nestmann, 1996) der Ressourcen
begründet sein: Möglicherweise gelingt es den Patientinnen zwar während der Behandlung in
der Klinik Ressourcen zu entwickeln und zu nutzen, sie können diese aber nach ihrer
Entlassung nicht in den Alltag übertragen.
Bezüglich der Symptomreduktion zeigen sich die stärksten Wirksamkeitsbelege der
vorliegenden Studie in Form einer langfristigen Reduktion der depressiven Symptome.
Gleichzeitig zeigt sich keine Wirksamkeit in der Reduktion der PTBS-, der dissoziativen sowie
der somatoformen Symptomatik und damit für die typischen Symptome von
Traumafolgestörungen. Mit der langfristigen Wirksamkeit in der Reduktion depressiver
Symptome ist die PITT jedoch bei genau der Störung hilfreich, an der die meisten
Patientinnen der Treatmentgruppe leiden (siehe Abschnitt 3.3.2). Ein großer Teil von ihnen
profitiert durch eine klinisch bedeutsame Reduktion der depressiven Symptome langfristig
von der PITT (siehe Abschnitt 4.5.1.8).
Zusammen entsprechen die in der vorliegenden Studie gefundenen Wirksamkeitsbelege
der PITT in Form einer kurzfristigen Ressourcenaktivierung und einer Reduktion der
depressiven Symptome den Zielen der Stabilisierungsphase (siehe Abschnitt 1.5.3.1).
Allerdings ist die Reduktion der PTBS-Symptome ebenfalls ein Ziel der Stabilisierungsphase,
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 163
wenn auch nicht das primäre. Daher ist die fehlende Wirksamkeit der PITT im Bereich der
PTBS-Symptome enttäuschend, denn Ziel einer traumazentrierten Therapie muss es (auch)
sein, Traumafolgesymptome zu reduzieren. Angesichts der schweren Beeinträchtigungen der
komplex traumatisierten Treatmentgruppe (siehe Abschnitte 4.1.1 und 4.1.2) könnte jedoch
in der Mehrzahl der Behandlungen theoriekonform (siehe Abschnitte 1.5.3.1 und 1.5.3.2)
eine so umfassende erste Phase der Stabilisierung der Patientinnen notwendig gewesen sein,
dass die Phase der Konfrontation in der Behandlung gar nicht erreicht wurde. Da das
evidenzbasierte Therapieelement der Konfrontation jedoch in der Regel zentral zur Reduktion
der PTBS-Symptome beiträgt (z.B. Bradley et al., 2005; Ponniah & Hollon, 2009; Watts et al.,
2013), ist der vergleichsweise geringe Anteil konfrontierender Therapieelemente in der
Behandlung demnach möglicherweise ein Grund für die fehlenden Wirksamkeitsbelege der
PITT im Hinblick auf die Reduktion der PTBS-Symptomatik. Anders als
verhaltenstherapeutische Therapien (z.B. Ehlers & Clark, 2000; Foa et al., 2007; Neuner et
al., 2013) und das EMDR (Shapiro, 1995), für deren Wirksamkeit Belege aus zahlreichen
Metaanalysen (z.B. Watts et al., 2013) und Studien (z.B. Ehlers et al., 2013) vorliegen, ist die
PITT damit nach den vorliegenden Ergebnissen im Bereich der Behandlung der PTBS
weiterhin nicht evidenzbasiert. Darüber hinaus liegt auch keine Evidenz der PITT für die
Behandlung dissoziativer Störungen vor, bezüglich derer die Forschungslage und
Evidenzbasierung von Therapien insgesamt noch deutlich schlechter ist als bei der PTBS.
Allerdings sollte bei der Bewertung der vorliegenden Evaluationsergebnisse auch die
Zielsetzung der PITT im Vergleich zu Therapien der PTBS berücksichtigt werden: Während
das zentrale, auch in allen Metaanalysen verwendete Erfolgskriterium vor allem
verhaltenstherapeutischer Therapien die Reduktion der PTBS-Symptome ist, ist die
Zielsetzung der PITT und anderer psychodynamischer Therapien breiter und fokussiert
zunächst auf die Sicherstellung und Erweiterung der Alltagsfunktionalität, eine Zunahme der
Ressourcen sowie der Möglichkeiten zur Selbstberuhigung und Affektkontrolle (vgl. Foa et al.,
2008; Reddemann, 2011; Rosner, Henkel, Ginkel & Mestel, 2010). Je nach Zieldefinition sind
die vorliegenden Befunde entsprechend zu interpretieren: Bei einer engen, ausschließlich auf
den Rückgang der PTBS-Symptome fokussierten Zielsetzung kann nicht von einer
Wirksamkeit der PITT ausgegangen werden. Hingegen kann bei Zugrundelegung der
breiteren Zieldefinition durchaus von einer Wirksamkeit der PITT (für die
Ressourcenaktivierung und die Reduktion der depressiven Symptome) ausgegangen werden
und die fehlende Wirksamkeit in der Reduktion der Traumafolgesymptome hat dadurch
insgesamt eine geringere Bedeutung als wenn ausschließlich auf diese fokussiert wird.
In diesem Zusammenhang könnten auch die individuelle Therapieplanung und
Besonderheiten des (teil-)stationären Settings fehlende Wirksamkeitsbelege in der Reduktion
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 164
der Traumafolgesymptome erklären: In der PITT wird jede Patientin mit ihren eigenen
Bedürfnissen und Problemen betrachtet, es werden individuelle Therapieziele formuliert und
anschließend wird ein individueller Therapieplan erstellt, in dem die Reduktion der PTBS-
Symptome – je nach Beeinträchtigung der Patientin – nicht zwangsläufig die höchste Priorität
hat (Reddemann, 2008, 2011). Entsprechend werden im Therapieverlauf unterschiedliche für
die Patientin mit ihrer Symptomatik relevante Themen fokussiert, anstatt wie in
verhaltenstherapeutischen Therapien vorwiegend manualisiert an einer Reduktion der PTBS-
Symptome zu arbeiten. Zudem sind anders in ambulanten Therapien die Patientinnen
während der Behandlung ausnahmslos arbeitsunfähig und die (teil-)stationäre Behandlung
schafft eine Distanz zur typischen Alltagssituation. Sie wird von vielen Patientinnen genutzt,
um diesbezüglich spezifische Themen (z.B. berufliche Schwierigkeiten,
Partnerschaftskonflikte) anzusprechen, für die es in der Klinik auch entsprechende Angebote
gibt (siehe Abschnitt 1.5.5.2). Da diese Themen oft unmittelbar mit der Stabilität und
Alltagsfunktionalität der Patientinnen zusammenhängen (z.B. drohende Erwerbsminderung),
werden sie – falls frühzeitig bekannt – bereits in der individuellen Therapieplanung
berücksichtigt. Tauchen aktuelle Themen aber plötzlich auf, wird ihre Bearbeitung häufig
spontan in die Therapie integriert, um die allgemeine Stabilität und Funktionalität der
Patientinnen zu sichern und zu fördern. Entsprechend wurde in der Treatmentgruppe mit
dem größten zeitlichen Umfang aller Einzeltherapieelemente an aktuellen Themen und
Beschwerden gearbeitet (siehe Abschnitt 4.1.3). Solche individuellen Bedürfnisse – und
entsprechend variable Therapieverläufe – sind nicht nur schwer zu operationalisieren, sie
wurden in dieser Studie vielmehr gar nicht berücksichtigt. Ebenso wurde auf die Erfassung
weiterer spezifischer Ergebnisvariablen (z.B. Alltagsfunktionalität, Verbesserung weiterer
komorbider Symptome), die Veränderungen im Therapieprozess und damit auch die
Wirksamkeit der Therapie noch genauer hätten erfassen können, verzichtet. Eine
umfassendere Operationalisierung der unabhängigen und abhängigen Variablen hätte also
möglicherweise mehr Wirksamkeitsbelege erbringen können.
Gleichzeitig könnte allerdings die umfangreiche Bearbeitung aktueller Themen und
Beschwerden auch eine Form der Vermeidung von traumafokussierter Arbeit in der Therapie
darstellen, die für die fehlende Reduktion von PTBS-, dissoziativen und somatoformen
Symptomen verantwortlich sein kann. Die Vermeidung traumaassoziierter Reize ist ein
typisches Symptom der PTBS (Dilling et al., 2011) und stellt im Rahmen der PITT mit ihrem
individualisierten, an den Bedürfnissen der Patientinnen orientierten Vorgehen vermutlich ein
größeres Problem dar, als in einer manualisierten konfrontativen Therapie, bei der die Inhalte
strukturiert vorgegeben sind und weniger Freiheitsgrade für Patientinnen und
Therapeutinnen bestehen. Vermeidungsverhalten kann also einerseits von Patientinnen
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 165
ausgehen, andererseits jedoch auch von Therapeutinnen. Neuner (2008) geht sogar davon
aus, dass das Vermeidungsverhalten der Patientinnen durch eine Stabilisierungsphase
verstärkt wird, in der sie dazu angeleitet werden, „ausgefeilte Vermeidungstechniken
einzuüben“ (S.116). Hinweise auf das Vermeidungsverhalten der Patientinnen gibt in der
vorliegenden Studie die Vermeidungsskala der PDS, die allerdings keinen Anstieg des
Vermeidungsverhaltens der Treatmentgruppe im Therapieverlauf zeigte (siehe Abschnitt
4.5.1.3). Darüber hinaus ist die Expertise der Therapeutin zur Abklärung und Verhinderung
eines möglichen Vermeidungsverhaltens der Patientin und zur angemessenen individuellen
Therapieplanung sowie zum (auch eigenen nicht vermeidenden und) angemessenen Umgang
mit dem Trauma maßgeblich. Diese wurde zwar nicht erfasst, da die Therapeutinnen jedoch
traumaspezifisch ausgebildet sind und ihr Vorgehen in der Inter- und Supervision reflektieren,
ist davon auszugehen, dass sie Vermeidungssymptome der Patientinnen erkennen, in der
Therapie aufgreifen und bearbeiten sowie auch angemessen mit eigenen
Vermeidungsimpulsen umgehen.
Eine weitere Erklärung für fehlende Wirksamkeitsbelege könnten die – bereits in
Zusammenhang mit der Notwendigkeit einer umfangreichen Stabilisierung beschriebenen –
Beeinträchtigungen der Treatmentgruppe und die Schwere der erlebten Traumatisierungen
sein. Spitzer, Barnow, Freyberger und Grabe (2007) zeigten, dass sich dissoziative Symptome
negativ auf die Therapieergebnisse – operationalisiert über den globalen
Beeinträchtigungsindex der Symptomcheckliste 90-R – einer psychodynamischen
Kurzzeittherapie auswirkten. Sie vermuteten einen direkten sowie einen indirekten, über die
Ausprägung eines dysfunktionalen Bindungsstils vermittelten Zusammenhang zwischen dem
Ausmaß der Dissoziation und dem Therapieergebnis. Auch die vorliegende Studie umfasst
viele Patientinnen mit dissoziativen Störungen (siehe Abschnitt 3.3.2) sowie vermutlich auch
Bindungsstörungen, was ebenfalls dazu beigetragen haben könnte, dass die Therapie nicht
zu einer Reduktion der traumaspezifischen Symptome führte. Darüber hinaus können auch
die Art und die Schwere der Traumatisierungen das Therapieergebnis negativ beeinflussen:
Van Minnen et al. (2002) fanden, dass Patientinnen, die wiederholte Traumatisierungen,
Traumatisierungen in der Kindheit und Traumatisierungen durch Menschen erlebt hatten –
also ein mit der Treatmentgruppe dieser Arbeit vergleichbares Klientel – am
Behandlungsende mehr Symptome aufwiesen. Zudem beschreiben Duffy, Gillespie und Clark
(2007) geringere Effekte der Therapie bei hoher Depressivität zu Therapiebeginn und wenn
das Trauma bereits längere Zeit zurücklag. Dass auch die überwiegende Zahl der
Patientinnen in der Treatmentgruppe an einer depressiven Störung leidet (siehe Abschnitt
3.3.2) und häufig bereits in der (länger zurückliegenden) Kindheit traumatisiert wurde (siehe
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 166
Abschnitte 4.1.1 und 4.1.2), könnte also möglicherweise ebenfalls dazu beigetragen haben,
dass die PITT-Behandlung nicht zu einer Reduktion der traumaspezifischen Symptome führte.
Insgesamt ist die Befundlage bezüglich der Zusammenhänge von Charakteristika und
Schwere der Beeinträchtigungen und Traumatisierungen mit schlechteren
Therapieergebnissen jedoch nicht einheitlich (für einen Überblick siehe Ehlers et al., 2013).
In anderen Therapieevaluationsstudien zeigten sich nämlich auch bei komplex
traumatisierten und beeinträchtigten Patientinnen deutliche Wirksamkeitsbelege in Form
einer Reduktion der PTBS-Symptome: McDonagh et al. (2005) fanden, dass eine
verhaltenstherapeutische (konfrontative und kognitive) sowie eine gegenwartsbezogene
Therapie für sexuell missbrauchte Frauen zu einer Reduktion der PTBS-Symptome und der
Ängste, nicht aber zu einer Reduktion der depressiven und dissoziativen Symptome, des
Ärgers, der Feindseligkeit und zudem auch nicht zu einer Erhöhung der allgemeinen
Lebensqualität führte. Dagegen bestätigte sich die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie
(kognitive und konfrontative Therapie) in allen abhängigen Variablen und auch zum Follow-
Up-Zeitpunkt (nach neun Monaten bzw. einem Jahr) in den Studien von Resick et al. (2003,
[komplexe] PTBS und Depression) sowie Chard (2005, PTBS, Dissoziation, Depression).
Zudem hatten Lampe et al. (2008) gezeigt, dass auch die PITT wirksam in der Behandlung
chronisch traumatisierter Patientinnen ist (siehe Abschnitt 1.5.6). Allerdings hatte sich in ihrer
Studie die Wirksamkeit durch eine Zunahme der Fähigkeit zur Selbstberuhigung und eine
Reduktion der depressiven und somatoformen Symptome sowie der Ängstlichkeit gezeigt,
aber ebenfalls nicht in Form einer Reduktion der PTBS- oder dissoziativen Symptomatik.
Lediglich ein marginal signifikanter Effekt auf die Reduktion des PTBS-Symptoms der
Vermeidung deutete auf eine mögliche spezifische PITT-Wirksamkeit in der Reduktion der
Traumafolgesymptome komplex traumatisierter Patientinnen hin. Eine Reduktion der PTBS-
Symptome ist also auch bei komplex beeinträchtigten und schwer traumatisierten
Patientinnen möglich und die fehlenden Wirksamkeitsbelege der PITT sind insofern ein
großer Schwachpunkt.
Allerdings zeigen sich in der vorliegenden Arbeit auch Belege für Effekte der Therapie im
Hinblick auf spezifische PITT-Ziele: Mit der – nach Einschätzung der Patientinnen – hohen
Güte der therapeutischen Beziehung (siehe Abschnitt 4.1.4) wird ein wichtiges Therapieziel
der PITT erreicht (Reddemann, 2008). Und da sowohl die therapeutische Beziehung als auch
die Ressourcenaktivierung zudem zu den allgemeinen Wirkfaktoren der Psychotherapie nach
Grawe (1995; 2005) zählen, kann diesbezüglich von einer Wirksamkeit der PITT
ausgegangen werden. Wie die Beurteilung der Güte der therapeutischen Beziehung ist auch
die Erfolgszufriedenheit der Patientinnen überdurchschnittlich ausgeprägt (siehe Abschnitt
4.1.4), die eng mit dem Ausmaß der Symptomatik am Behandlungsende (klinische
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 167
Signifikanz) und weniger mit der Symptomreduktion im Rahmen der Behandlung (statistische
Signifikanz) zusammenhängt und bei einigen Forschern als wichtige Evaluationsquelle gilt
(Geiser et al., 2002). Subjektive Einschätzungen der Patientinnen wurden auch bei der
Beurteilung der Behandlungsangebote (siehe Abschnitt 4.1.5) sowie im Hinblick auf die
Veränderungen bezüglich ihrer Beschwerden, ihrer Fähigkeiten zur Selbstberuhigung und
ihres Sicherheitsgefühls berücksichtigt, die insgesamt überdurchschnittlich positiv ausfielen
(siehe Abschnitt 4.7). Insgesamt schätzten die mit PITT behandelten Patientinnen die
Behandlung also als hilfreich und effektiv ein.
Da die vorliegenden Ergebnisse wie beschrieben unterschiedlich bewertet werden
können, soll die PITT abschließend mit Hilfe der Kriterien der evidenzbasierten Medizin (ebM,
siehe Abschnitt 1.3) eingeordnet werden: Die ebM-Kriterien der Berücksichtigung der
klinischen Erfahrung sowie der Bedürfnisse der Patientinnen können in der PITT als erfüllt
angesehen werden. So spielen die klinischen Erfahrungen der Therapeutin bei der Erstellung
des individuellen Behandlungsplanes eine wichtige Rolle und die spezifischen Symptome und
Bedürfnisse der Patientin werden ständig berücksichtigt. Zudem werden in der PITT mit
Konfrontation und Skillstraining Elemente eingesetzt, für die eine Evidenzbasierung (drittes
ebM-Kriterium) vorliegt. Hingegen kann über die Evidenzbasierung der PITT insgesamt noch
keine abschließende Aussage getroffen werden, da noch zu wenige Studien vorliegen. Die
vorliegende Studie erbringt diesbezüglich lediglich Hinweise auf eine Evidenzbasierung der
PITT in der Behandlung depressiver Störungen sowie kurzfristig auch in der
Ressourcenaktivierung, allerdings nicht in der Behandlung der PTBS sowie dissoziativer und
somatoformer Symptome.
Im Hinblick auf schwer belastete Patientinnen (wie in der vorliegenden Studie) ist zudem
bedeutsam, dass es aufgrund der wenigen Studien aktuell keine Therapie zur Behandlung
komplexer Traumafolgestörungen gibt, die den ebM-Kriterien vollständig entspricht (vgl.
Courtois et al., 2011). Entsprechend kommt der klinischen Erfahrung bei der Behandlung
komplexer Traumafolgestörungen eine noch größere Bedeutung zu. Diesbezüglich ist
festzuhalten, dass das Phasenmodell der PITT insgesamt den Empfehlungen internationaler
Experten (Cloitre, 2009; Courtois et al., 2011; Sack, 2004; van der Hart et al., 2008) und den
deutschen Leitlinien (Flatten et al., 2011) entspricht: Das evidenzbasierte Element der
Konfrontation wird in der PITT bei ausreichender Stabilität der Patientin eingesetzt. Dabei
erfolgt die Einschätzung, wann eine Patientin hinreichend stabil ist, aufgrund klinischer
Erfahrung und anhand spezifischer Kriterien hinsichtlich Alltagsfunktionalität, Suizidalität,
selbstverletzendem Verhalten sowie der Möglichkeiten der Patientin zur Affektkontrolle und
Selbstberuhigung. Daher scheint die PITT (vorerst) zur Behandlung komplex traumatisierter
Patientinnen geeignet.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 168
Symptome. Dieser Befund unterstreicht die Bedeutung der Hinzunahme weiterer abhängiger
Variablen in der PITT-Evaluation (siehe Abschnitt 5.4).
Des Weiteren zeigte eine Metaanalyse von Kehle-Forbes et al. (2013) zur Wirksamkeit
zusätzlicher (u.a. stabilisierender) Elemente in Kombination mit Konfrontation (z.B. kognitive
Umstrukturierung, Affekt- und Skillstraining) kleine Effekte der „Exposition-Plus“-Bedingung,
die aufgrund der insgesamt kleinen Effektstärke jedoch praktisch nicht bedeutsam waren.
Demgegenüber beobachteten andere Autoren eine Unterlegenheit stabilisierender
Therapieelemente gegenüber konfrontativen Verfahren: So zeigten Foa et al. (1999), dass
die alleinige Exposition einem Stressimpfungstraining sowie einem Stressimpfungstraining
mit Exposition hinsichtlich der Reduktion der PTBS-, der depressiven und der
Angstsymptomatik überlegen war. Und Studien zur narrativen Expositionstherapie (NET)
zeigten eine Überlegenheit des konfrontativen Therapieansatzes gegenüber einem
Stressimpfungstraining (Hensel-Dittmann et al., 2011) sowie gegenüber einem rein
psychoedukativen Vorgehen (Bichescu, Neuner, Schauer & Elbert, 2007). Insofern bedeuten
die fehlenden Wirksamkeitsbelege stabilisierender Einzeltherapieelemente möglicherweise
reale Schwächen dieser Therapieform in der Behandlung komplex traumatisierter
Patientinnen, die ernst zu nehmen und in weiteren Studien zu evaluieren sind.
Im Hinblick auf die Kriterien der evidenzbasierten Medizin kann der Einsatz
stabilisierender Elemente wie folgt eingeordnet werden: Viele Therapeutinnen (z.B. Courtois
et al., 2011; Reddemann, 2011; van der Hart et al., 2008) gehen aufgrund ihrer klinischen
Erfahrungen von einer Wirksamkeit und Notwendigkeit stabilisierender Techniken aus.
Rosner et al. (2010) fanden in einer Katamneseuntersuchung, in der sie sexuell missbrauchte
Frauen vier Jahre nach einer traumaspezifischen stationären Therapie erneut befragten, dass
etwa 28 Prozent in der Zwischenzeit eine weitere stabilisierende und 13 Prozent eine
konfrontative Behandlung bekommen hatte. Dies belegt, dass die Stabilisierung im
deutschen Versorgungssystem, welches ebenfalls in gewisser Hinsicht auf klinischer
Erfahrung beruht, eine bedeutsame Rolle spielt. Darüber hinaus wird auch das ebM-Kriterium
der Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse der Patientin beim Einsatz der
Stabilisierung erfüllt: Die Patientin wird solange stabilisierend behandelt wie nötig, d.h. bis
eine ausreichende Stabilität vorliegt, um konfrontativ mit ihr zu arbeiten. Das Kriterium der
Evidenzbasierung des Einsatzes stabilisierender Therapieelemente kann aufgrund der
aktuellen Forschungslage (noch) nicht als erfüllt angesehen werden: Aktuell gibt es keine
Belege kontrollierter wissenschaftlicher Studien für die alleinige Wirksamkeit stabilisierender
Therapieelemente, sondern ausschließlich für ein phasenorientiertes Vorgehen (Cloitre et al.,
2002; Cloitre et al., 2010). Aufgrund der wenigen randomisierten kontrollierten Studien
(RCTs) zur Wirksamkeit von Stabilisierung wird ihre Notwendigkeit zudem von vielen
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 171
Forscherinnen in Frage gestellt und ihr Einsatz teilweise kritisiert (siehe Abschnitt 1.3.2). Für
die abschließende Bewertung der Evidenzbasierung des Einsatzes stabilisierender
Therapieelemente ist es also unbedingt nötig weiterhin die Wirksamkeit stabilisierender
Therapieelemente (der PITT) bzw. die Wirksamkeit von Stabilisierung insgesamt zu prüfen.
Dabei sind insbesondere auch die in Abschnitt 1.7.2 beschriebenen Überlegungen zum
Einsatz von RCTs und naturalistischen Studien in der empirischen (Evaluations-)Forschung
von Bedeutung.
Zusammenfassend geben die Ergebnisse der vorliegenden Studie zwar Hinweise auf die
Wirksamkeit der (überwiegend) stabilisierenden Gesamtbehandlung in der kurzfristigen
Ressourcenaktivierung und der Reduktion der depressiven Symptome, allerdings nicht in der
Reduktion der Traumafolgesymptome und damit einem zentralen Indikationsbereich. Ebenso
wurden keine eindeutigen und belastbaren Effekte gefunden, die auf den Einsatz spezifischer
stabilisierender wie auch (im folgenden Abschnitt diskutierter) konfrontierender
Einzeltherapieelemente zurückgingen.
2003). Im Vergleich zu evidenzbasierten konfrontativen (z.B. Neuner et al., 2013) aber auch
phasenorientierten Therapien (Cloitre et al., 2002) werden konfrontierende
Therapieelemente in der vorliegenden Studie nicht nur seltener sondern auch in zeitlich
geringerem Umfang genutzt (siehe Abschnitt 4.1.3). Der geringe Umfang konfrontierender
Elemente war bereits als mögliche Ursache für die fehlenden Wirksamkeitsbelege der PITT
im Hinblick auf die Reduktion der PTBS-Symptomatik in der Treatmentgruppe im Vergleich
zur Kontrollgruppe in Betracht gezogen worden (siehe Abschnitt 5.2).
Insgesamt ist jedoch zu beachten, dass nicht nur in der PITT, sondern auch ganz
allgemein konfrontierende Therapieelemente von praktisch arbeitenden Therapeutinnen
selten eingesetzt werden (z.B. Becker, Zayfert & Anderson, 2004; Foa, Gillihan & Bryant,
2013). Als Hauptgründe nannten Therapeutinnen in einer Studie von Becker et al. (2004)
mangelnde Routine im Einsatz, die Bevorzugung eines individualisierten
Behandlungsvorgehens sowie eine befürchtete Dekompensation der Patientinnen in Folge
der Konfrontation. Der seltene Einsatz konfrontierender Elemente im Rahmen der PITT wird
ebenfalls so begründet: In der PITT ist das Behandlungsvorgehen ausschließlich
individualisiert. Aufgrund ihrer klinischen Erfahrung von Symptomzunahmen und
Retraumatisierungen bei zu früher oder nicht indizierter Konfrontation prägte Reddemann
(2001) in der Entwicklung der PITT die auch heute noch zentrale Grundhaltung, dass
konfrontierende Therapieelemente erst bei ausreichender und gesicherter Stabilität der
Patientin eingesetzt werden. Mittlerweile definierte Reddemann (2011, siehe auch Abschnitt
1.5.3.2) zwar Kontraindikationen einer Traumakonfrontation, allerdings mangelt es an
eindeutigen Kriterien für eine ausreichende Stabilität als Voraussetzung des Einsatzes
konfrontierender Therapieelemente. So bleibt Raum für Unsicherheit und Befürchtungen der
Therapeutinnen, wann konfrontierende Elemente in der PITT eingesetzt werden sollten, was
den geringen Umfang ihres Einsatzes erklären kann. Allerdings sollten durch das klinische
Behandlungssetting mit multiprofessionellem Team und Supervision fehlerhafte
Indikationsstellungen und Unsicherheiten bezüglich der Nutzung konfrontierender Elemente
reduziert werden können. Daher ist eher davon auszugehen, dass der geringe Umfang des
Einsatzes konfrontierender Therapieelemente in der ausgeprägten Instabilität der
Patientinnen begründet ist und die Phase der Stabilisierung (noch) im Fokus der individuellen
Therapie steht (siehe Abschnitt 1.5.3). Diese Annahme kann durch Ergebnisse einer früheren
Studie gestützt werden: Franzke (2012) zeigte, dass rund ein Drittel der in der Klinik für
psychotherapeutische und psychosomatische Medizin behandelten Patientinnen bereits einen
Suizidversuch unternommen hatte und sich rund die Hälfte selbst verletzte. Es ist daher
möglich, dass der geringe Umfang des Einsatzes konfrontierender Therapieelemente mit
vorliegenden Kontraindikationen bei den Patientinnen zusammenhängt. Diesbezüglich ist
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 173
2007; Neuner et al., 2013) und traumafokussierten kognitiven Therapien (Ehlers & Clark,
2000) – jedoch übereinstimmend mit den vorläufigen Leitlinien zur Behandlung der
komplexen PTBS (Courtois et al., 2011) – muss jedoch in der PITT eine Konfrontation mit
dem traumatischen Ereignis nicht zwangsläufig erfolgen (z.B. Reddemann, 2003).
Reddemann (2011) empfiehlt vielmehr, die Patientin in die – auch von den zentralen
Therapiezielen abhängige – Entscheidung zum Einsatz konfrontierender Therapieelemente
einzubeziehen, was nach Jaeger et al. (2007) insofern problematisch sein könnte, als dass
Patientinnen die Konfrontation als nicht notwendig ansehen, die Wirksamkeit
konfrontierender Therapieelemente anzweifeln und ihre Anwendung ablehnen könnten. Auch
könnte sich im Zusammenspiel von Patientin und (einer möglicherweise selbst
Traumakonfrontation vermeidenden) Therapeutin eine Dynamik entwickeln, die das
Vermeidungsverhalten der Patientin verstärkt (vgl. Neuner, 2008) und dazu führt, dass
konfrontierende Therapieelemente in geringerem Umfang eingesetzt werden. Allerdings
zeigte sich während der Behandlung keine Zunahme des Vermeidungsverhaltens der
Treatmentgruppe (siehe Abschnitt 4.5.1.3). Inwiefern außerdem weitere Charakteristika der
Therapeutin zum geringen Umfang des Einsatzes konfrontativer Therapieelemente beitragen,
kann aus den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit nicht abgeleitet werden. Zudem ist zu
berücksichtigen, dass konfrontierende Therapieelemente während der PITT-Behandlung in
der Klinik nur in der Einzeltherapie eingesetzt werden, während stabilisierende
Therapieelemente auch im Rahmen anderer Behandlungsangebote (z.B. Gruppentherapie)
genutzt werden (siehe Abschnitt 1.5.5): Alle Patientinnen haben also mehrheitlich
stabilisierende Behandlungsangebote erhalten.
Im Hinblick auf die ebM-Kriterien kann der Einsatz konfrontierender Elemente wie folgt
eingeordnet werden: Befürworter eines konfrontativen Vorgehens raten unter anderem
aufgrund klinischer Erfahrungen zur zeitnahen Konfrontation ohne Stabilisierung (z.B. Beutel
& Subic-Wrana, 2012; Neuner, 2008). Auch das ebM-Kriterium der Bedürfnisse der Patientin
wird erfüllt, da das Ausmaß eingesetzter kognitiver sowie konfrontativer – je nach
Grundhaltung aber auch ressourcenorientierter stabilisierender – Elemente variiert werden
kann. Insbesondere ist aber beim Einsatz konfrontierender Elemente das ebM-Kriterium der
Evidenzbasierung erfüllt: Für die Behandlung der „einfachen PTBS“ stützen die Ergebnisse
vieler Studien mit höchster Qualität (RCT) und Metaanalysen den Einsatz konfrontierender
Elemente. Aber auch bezüglich der Behandlung von Patientinnen mit komplexer PTBS sind
im Hinblick auf die Evidenzbasierung konfrontierende Therapieelemente stabilisierenden
Elementen überlegen. Im Sinne der Kriterien evidenzbasierter Medizin sind die
konfrontierenden Therapieelemente damit als Therapie(bestandteile) erster Wahl
einzuschätzen.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 175
Gruppentherapie wieder zunahmen, blieben sie bei den Patientinnen aus der
Krisengruppentherapie relativ konstant bzw. nahmen weiter ab. Diese Effekte sind
möglicherweise auf das Klientel der verschiedenen Gruppentherapien zurückzuführen:
Personen, die ohnehin weniger schwer belastet sind (siehe Abschnitt 4.7.3), sich in einer
akuten Krise befinden und im Rahmen der Krisengruppentherapie stabilisiert werden,
überwinden die Krise im Rahmen der Behandlung (nahezu) vollständig und ihre Symptome
entwickeln sich langfristig positiv. Hingegen sind Patientinnen in den psychoedukativen und
interaktionellen Gruppentherapien eher komplex traumatisiert und beeinträchtigt (Maercker,
2013; van Minnen et al., 2002) und nicht nur akut sondern vermutlich auch dauerhaft
schwer(er) belastet (vgl. Tabelle 18, Anhang A). Durch die Behandlung in der Klinik kann die
schwere „Problematik“ möglicherweise nicht vollständig überwunden werden, so dass es
durch die Stabilisierung während des Klinikaufenthalts zwar zu einer Zunahme der
Ressourcen und einer Abnahme der (depressiven) Symptomatik kommt, diese positiven
Effekte jedoch langfristig nicht aufrecht erhalten werden können (z.B. weil den schwer
beeinträchtigten und traumatisierten Patientinnen im Alltag neue Probleme begegnen und sie
ihren Therapieerfolg nicht in die Alltagssituation übertragen können).
Während die insgesamt nicht vorhandene Überlegenheit einer spezifischen
Gruppentherapie im Behandlungsverlauf mit der allgemeinen Forschungslage übereinstimmt,
kann der Vergleich von Treatmentgruppe (mit Gruppentherapie) und Kontrollgruppe (ohne
Gruppentherapie) frühere Studienergebnisse zu den generellen Effekten von
Gruppentherapie nicht bestätigen: Anders als in der Metaanalyse von Sloan et al. (2013) und
dem Review von Shea et al. (2009) zeigte sich keine Überlegenheit der Treatmentgruppe
(mit Gruppentherapie) im Vergleich zur Kontrollgruppe in der Reduktion der PTBS-
Symptomatik (siehe Abschnitt 4.7.4).
Im Hinblick auf die Interpretation und Bewertung der Ergebnisse der vorliegenden Studie
ist allerdings auch zu berücksichtigen, dass ein Gesamtbehandlungskonzept evaluiert wurde
und alle Patientinnen der Treatmentgruppe neben der Gruppentherapie weitere
Behandlungen (u.a. Einzeltherapie, körperorientierte Verfahren) erhielten und die
untersuchten Effekte somit ohnehin nicht eindeutig auf die Gruppentherapie zurückgeführt
werden können. Künftige Studien sollten daher vor allem versuchen, Effekte aufzudecken,
die (eindeutig) auf die Gruppentherapie zurückzuführen sind. Ein Vorteil der vorliegenden
Arbeit gegenüber anderen Studien besteht allerdings darin, dass im Hinblick auf die Effekte
der Gruppentherapien neben der PTBS-Symptomatik auch andere Ergebnisvariablen
(Ressourcenaktivierung, Depressivität, dissoziative und somatoforme Symptome) untersucht
wurden (vgl. Sloan et al., 2013). Die zentrale Erkenntnis der vorliegenden Studie ist somit
der nachhaltige Effekt der (Gruppen-)Therapie für Menschen in akuten Krisen. Wie von Sloan
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 177
et al. (2013) bereits gefordert, bedarf es jedoch weiterer Studien, um den Befund zu
bestätigen und (langfristig) wirksame Gruppentherapien für schwer traumatisierte
Patientinnen zu identifizieren.
Ergebnisse der explorativen Analysen zur Bedeutsamkeit der Güte der therapeutischen
Beziehung für die Therapiewirksamkeit belastbarer (siehe Abschnitt 4.10.1). Es zeigten sich
moderate Zusammenhänge zwischen der Güte der therapeutischen Beziehung und der
Entwicklung der Ressourcen sowie der Symptomatik im Behandlungsverlauf. Dieser Befund
ist konform zu den Ergebnissen der Metaanalyse von Horvath et al. (2011), die einen
moderaten Zusammenhang zwischen der therapeutischen Beziehung und der
Therapiewirksamkeit fanden, der sich in vergleichbarem Ausmaß auch in anderen Studien
zeigte (z.B. Martin, Garske & Davis, 2000). Zudem beobachteten Cloitre et al. (2004) einen
Zusammenhang zwischen der therapeutischen Beziehung und der Wirksamkeit einer
phasenorientierten Traumatherapie, während Flückiger et al. (2012) feststellten, dass sich
der Zusammenhang zwischen der therapeutischen Beziehung und der Wirksamkeit der
Therapie unabhängig vom eingesetzten therapeutischen Verfahren, anderen
Studienaspekten und der Art der abhängigen Variablen zeigte. Die Berücksichtigung der
therapeutischen Beziehung als Variable, die Effekte der Therapie(elemente) potenziell
vermittelt oder lenkt, ist somit auch für künftige Studien bedeutsam. Um schlussfolgern zu
können, dass die Therapie(elemente) direkt Einfluss auf die Ressourcenzu- und
Symptomabnahme nimmt bzw. nehmen, sollte ausgeschlossen werden können, dass die
Effekte der Therapie(elemente) über die Entwicklung einer guten therapeutischen Beziehung
vermittelt werden. Ebenso sollte berücksichtigt werden, inwiefern die Güte der
therapeutischen Beziehung Effekte von Therapie(elementen) lenkt, d.h. der Einfluss der
Therapie(elemente) stärker (vs. schwächer) ist bei hoher (vs. geringer) Güte der
therapeutischen Beziehung. Solche lenkenden Einfüsse der Güte der therapeutischen
Beziehung könnten dann in der Therapie berücksichtigt werden, z.B. durch den häufigeren
(vs. selteneren) Einsatz bestimmter Therapieelemente bei hoher (vs. geringer) Güte der
therapeutischen Beziehung.
konfrontierenden) Therapieelemente war sehr einseitig, d.h. oft wurden sie überhaupt nicht,
vereinzelt jedoch in großem Umfang eingesetzt. Dies entspricht vermutlich der
therapeutischen Realität der PITT, in der Therapeutinnen mit unterschiedlichen
Therapieausbildungen aus einer Vielzahl an Einzeltherapieelementen die aus ihrer Sicht und
für die individuellen Bedürfnisse und Probleme der Patientin passendsten einsetzen. Zudem
ist zu berücksichtigen, dass mit 28 Einzeltherapieelementen eine große (aber mitnichten
hinreichende) Bandbreite möglicher Therapieelemente in der Einzeltherapieübersicht
abgebildet wird, von denen aber bei weitem nicht alle in jeder Therapie eingesetzt werden
(können). Methodische Unzulänglichkeiten bestehen also vor allem in der Gewichtung der
eingesetzten Elemente pro Sitzung und einer einseitigen Verteilung, was insgesamt Zweifel
an der Belastbarkeit der gefundenen Ergebnisse aufkommen lässt und ihre
Generalisierbarkeit stark einschränkt.
Insgesamt schien die gewählte Form der Erfassung des Umfangs der eingesetzten
Einzeltherapieelemente zunächst eine vielversprechende Möglichkeit im Rahmen der
Evaluation (insbesondere stabilisierender und konfrontierender Elemente) der PITT zu sein.
Diese Einschätzung muss nachträglich revidiert werden. Die einzig valide Erkenntnis ist, dass
die verschiedenen Einzeltherapieelemente in sehr unterschiedlichem Umfang in der Therapie
eingesetzt werden – stabilisierende in größerem Umfang und konfrontierende
Einzeltherapieelemente in geringerem Umfang – was der praktischen Realität der PITT
insgesamt entspricht. Aufgrund der beschriebenen Probleme sind Aussagen inwiefern
Ressourcenzu- und Symptomabnahme auf den Einsatz einzelner Therapieelemente
zurückgeführt werden können, wenig belastbar. In zukünftiger Forschung sollten daher
andere Möglichkeiten zur Erfassung und Untersuchung der Effekte von stabilisierenden und
konfrontierenden Therapieelementen gewählt werden (siehe Abschnitt 5.4).
registriert und nach Abschluss jeder Phase das Fragebogenset erneut vorgelegt werden. So
könnten aussagekräftige Befunde zur Symptomentwicklung in der Stabilisierungsphase, der
Konfrontationsphase und der Integrationsphase resultieren. Aufgrund des individuellen
Umfangs der Phasen sind allerdings vergleichbare Zwischenmessungen bei einer
Kontrollgruppe schwierig. Bei künftigen Studien dieser Art muss zu dem individualisierten
Vorgehen in der Behandlung und naturalistischen Design der Evaluation (mit fehlender
Möglichkeit zur Randomisierung) berücksichtigt werden, dass eine überwiegend
stabilisierende PITT möglicherweise bei deutlich beeinträchtigteren Patientinnen eingesetzt
wird, als eine PITT, in der stabilisierende und konfrontierende Therapieelemente kombiniert
werden. Potenziell geringere Effekte einer überwiegend stabilisierenden PITT könnten somit
auch auf die höhere Belastung der Patientinnen (Maercker, 2013; Spitzer et al., 2007)
zurückzuführen sein. Die Traumaschwere von Patientinnen sollte daher unbedingt in den
Analysen berücksichtigt werden.
Passend dazu sollte die Überprüfung der spezifischen Indikation der PITT in der
Behandlung komplex traumatisierter Patientinnen ebenfalls ein wichtiger Fokus künftiger
Forschung sein: Bei der Studienplanung zur Wirksamkeit der PITT bei komplexer PTBS ist zu
klären, ob die Traumaschwere bzw. -komplexität – wie in der vorliegenden Studie – über
einen retrospektiven Fragebogen (hier: CTQ) erfasst werden soll oder ob auch (aktuelle)
Beeinträchtigungen der Patientinnen (z.B. Schwere der PTBS-Symptomatik, Komorbidität)
berücksichtigt werden sollten. Die Hinzunahme aktueller Beeinträchtigungen erscheint
insofern bedeutsam, als dass Indikationsentscheidungen (der PITT) in der praktischen Arbeit
(u.a. bezüglich der Durchführung einer Konfrontation) auch von der aktuellen (In-)Stabilität
der Patientinnen abhängen, die mit dem Ausmaß ihrer aktuellen Beeinträchtigungen und
Symptome in Zusammenhang steht. Zudem sollte zwischen schwer traumatisierten
Patientinnen und Patientinnen mit komplexer Symptomatik unterschieden werden: Schwer
traumatisierte Patientinnen haben zwar oft, aber nicht immer, auch eine komplexe
Symptomatik. Durch die Differenzierung wären somit präzisere Vorhersagen im Hinblick auf
die Entwicklung von Ressourcen und Symptomen und damit verbundene exaktere
Indikationsentscheidungen möglich.
Zudem sind einige generelle Aspekte bei der Planung künftiger Studien mit schwer
traumatisierten Patientinnen zu beachten: Erstens stellt die Evaluation einer Therapie für ein
schwer traumatisiertes Klientel eine große Herausforderung dar: Die Patientinnen werden
teilweise durch das Ausfüllen der Fragebögen überfordert und belastet. Reddemann (2011)
empfiehlt daher, schwer traumatisierte Patientinnen beim Ausfüllen zu begleiten. Insofern
wäre in künftigen Studien auch der Einsatz diagnostischer Interviews denkbar. Zweitens gab
es zwar in der vorliegenden Studie keinen Zusammenhang zwischen der Schwere der
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 186
Traumatisierungen und der Anzahl an Dropouts (siehe Abschnitt 3.3.1), jedoch sollten
aufgrund der großen Anzahl an Dropouts in anderen Studien mit schwer traumatisierten
Patientinnen (Bebermeier, 2007; McDonagh et al., 2005) sowie zur Erhöhung der
Studienqualität insgesamt in den statistischen Analysen (auch) Intention-to-Treat-Analysen
berücksichtigt werden, damit sich die Stichprobe nicht selektiv verkleinert oder falsche
Rückschlüsse eine Gefahr darstellen (Hollis & Campbell, 1999).
Bezüglich der praktischen Arbeit mit der PITT ist es zudem von großer Wichtigkeit, eine
klare Definition zu erarbeiten, wann eine Patientin ausreichend stabil ist, um eine
konfrontative Behandlung zu erhalten (siehe Abschnitte 1.5.3.1 und 1.5.3.2). Entsprechende
Kriterien könnten durch Befragungen von Therapeutinnen gesammelt und zu
Handlungsanweisungen weiterentwickelt werden, so dass die vermutete Unsicherheit
bezüglich des Einsatzes konfrontierender Therapieelemente reduziert wird und diese häufiger
eingesetzt werden.
Schwerpunkte künftiger Forschung sollten weiterhin auch in der Bestätigung der
gefundenen Wirksamkeit der PITT in der Ressourcenaktivierung und Reduktion depressiver
Symptome sowie in der Einbeziehung weiterer Ergebnisvariablen für eine umfassende
Überprüfung der Wirksamkeit der PITT bestehen. Aufgrund der Bedeutsamkeit der
therapeutischen Beziehung als Grundlage der Therapie in der PITT (Reddemann, 2008)
könnte neben der Güte der therapeutischen Beziehung auch die Veränderung der vor allem
bei schwer traumatisierten Patientinnen häufigen Bindungsstörung (Brown, 2011) erfasst
werden. So ist davon auszugehen, dass die positive Beziehungserfahrung, die eine Patientin
im Rahmen der PITT macht, Auswirkungen auf ihre Bindungsmöglichkeiten hat und
möglicherweise sogar zu einer Veränderung ihres Bindungsstils führt. Konkret könnte das
Bindungsverhalten mit der deutschen Übersetzung der Adult Attachment Scale über die
Erfassung von Einstellungen zu Bindung (Schmidt, Strauß, Höger & Brähler, 2004) oder
detaillierter über das Adult Attachment Interview (Gloger-Tippelt, 2012; Reiner, Fremmer-
Bombik, Beutel, Steele & Steele, 2013) erfasst werden. Zudem könnten Variablen, die im
Rahmen von Kosten-Nutzen-Analysen der Gesundheitsversorgung eine Rolle spielen, in
künftigen Studien betrachtet werden: So könnte untersucht werden, ob eine Behandlung mit
PITT (verglichen mit einer unbehandelten Kontrollgruppe oder sogar mit einer Gruppe, die
eine vergleichbar kostenintensive andere (teil-)stationäre Psychotherapie erhält) zu einer
höheren Alltagsfunktionalität (z.B. Probleme selbstständig lösen, keine ambulante Betreuung
mehr) sowie zu einer Reduktion psychiatrischer Kriseninterventionen und somatischer
Konsultationen beiträgt und dies möglicherweise auf die Ressourcenaktivierung, die
Erhöhung des Selbstwirksamkeitserlebens, die dauerhafte Reduktion der Suizidalität und der
Selbstverletzungen oder die Erhöhung des psychosomatischen Verständnisses und der
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 187
folgenden Behandlung befragt werden oder auch während der Stabilisierungs- und während
der Konfrontationsphase oder während der Erst– und während der Folgebehandlung in der
Klinik. Da eine Randomisierung in der regulären PITT-Versorgung nicht zu realisieren ist,
kann durch Innersubjektvergleiche der Einfluss von Störgrößen besser kontrolliert und so die
Generalisierbarkeit der Befunde erhöht werden.
Unter bestimmten Umständen könnten zudem auch Fallstudien (Fischer & Becker-
Fischer, 2008) eine vielversprechende Möglichkeit sein, weitere Informationen zur
Wirksamkeit der PITT z.B. bezüglich der Kriterien einer ausreichenden Stabilität oder
bezüglich verschiedener Ergebnismaße zu gewinnen. Bei der Planung einer Studie zur
Evaluation der PITT ist allerdings insgesamt zu berücksichtigen, dass die PITT ein in der
klinischen Praxis entwickeltes und eingesetztes Verfahren ist, das aufgrund der bekannten
Kritik einer fehlenden Übertragbarkeit der Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien
auf die praktische Versorgungssituation (Fydrich & Schneider, 2006; Tschuschke, 2005) auch
in dieser evaluiert werden sollte.
Fazit
Die PITT ist ein in der Praxis verbreitetes Verfahren zur Behandlung (komplex)
traumatisierter Patientinnen, dessen Wirksamkeit bisher kaum erforscht wurde. Die
vorliegenden Ergebnisse zeigen eine Wirksamkeit der PITT in Form einer kurzfristigen
Ressourcenaktivierung sowie einer dauerhaften Reduktion der depressiven Symptomatik,
jedoch nicht in der Reduktion der PTBS-Symptome sowie der dissoziativen und
somatoformen Symptome. Es ist dringend weitere Forschung – gerade auch bezüglich der
spezifischen Indikation der PITT in der Behandlung komplex traumatisierter Patientinnen –
nötig. Zukünftige Forschung sollte die Zielbereiche der PITT zudem vollständiger erfassen
und weitere Ergebnisvariablen einbeziehen.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 189
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Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 213
ANHANG
Anhang A Tabellen 216
Anhang B Abbildungen von Ergebnissen 228
Anhang C Studienmaterial 229
Abbildungsverzeichnis - Anhang
Anhang B Ergebnisse
Anhang C Studienmaterial
Tabellenverzeichnis – Anhang A
Tabelle 8 p-Werte bei der Prüfung der abhängigen Variablen der 221
Hauptstichprobe auf Normalverteilung und Varianzhomogenität
Tabelle 9 Güte des sozialen Netzes in der Kontroll- und Treatmentgruppe 222
Tabelle 17 p-Werte bei der Prüfung der Differenzwerte der Stichprobe aus
Hypothese 3 auf Normalverteilung mit dem Kolmogorov-Smirnov-
Test 225
Anhang A: Tabellen
Tabelle 1
Merkmale der Hauptstichprobe in Kontroll- und Treatmentgruppe
Variablen Treatmentgruppe Kontrollgruppe
M SD M SD
Alter 41.35 10.60 41.31 9.99
Alter 1. Trauma 7.16 7.63 6.99 6.37
Dauer Trauma (Monate) 75.97 82.43 83.45 73.22
AU-Dauer 20.78 32.43 20.68 29.30
Ambulante PT (Monate) 40.62 43.31 32.61 36.99
Ambulante psychia. Anbindung (Monate) 30.60 40.14 30.34 48.68
Monate (teil)stationäre psycho. Vorbehandlung 4.56 4.98 4.19 4.45
Monate psychia. Vorbehandlung 4.00 6.74 4.15 6.88
Todesangst 3.70 3.20 3.92 3.10
Medikamente 2.31 2.11 2.31 1.78
Ja Nein Ja Nein
Mind. 1 Trauma 90.7% 9.3% 95.1% 4.9%
Multiple Traumatisierung 86.8% 13.2% 82,7% 17.3%
Partnerschaft 58.3% 41.7% 56.6% 43.4%
Ambulante PT 62.2% 37.8% 65.1% 34.9%
Ambulant FA psychia. Anbindung 37.3% 62.7% 43.4% 56.5%
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 217
Tabelle 2
Bildung und aktuelle berufliche Stellung der Hauptstichprobe
Treatmentgruppe Kontrollgruppe
Bildung
Kein Abschluss 5.3% 3.6%
Hauptschule 26.3% 32.7%
Realschule 30.1% 32.7%
Abitur 16.3% 15.5%
Fachhochschule 10.5% 9.1%
Universität 11.5% 6.4%
Aktuelle berufliche Stellung
Auszubildende 0.9% 1.1%
Studentin 6.7% 2.1%
Ungelernte Arbeiterin 6.1% 9.5%
Facharbeiterin 9.4% 12.6%
Mittlere Angestellte 25.6% 20.0%
Höhere Angestellte 3.9% 4.2%
Führungskraft 2.2% 2.1%
Selbstständige 5.0% 7.4%
Sonstiges 40.0% 41.1%
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 218
Tabelle 3
Übersicht über die Häufigkeiten spezifischer Diagnosen in der Untersuchungsgruppe zur
Überprüfung der Wirksamkeit der Klinikggruppen
Diagnose ICD-10 Häufigkeit
Posttraumatische Belastungsstörung F43.1 30.2%
Sonstige Reaktion auf schwere Belastung38 F43.8 43.2%
Leichte depressive Episode F32.0/F33.0 11.3%
Mittelgradige depressive Episode F32.1/F33.1 63.2%
Schwere depressive Episode F32.2/F33.2 3.3%
Bipolare Störung F31 0.9%
Dissoziative Identitätsstörung F44.88 16.5%
Nicht näher bezeichnete dissoziative Störung F44.9 9.0%
Gemischte dissoziative Störung F44.7 7.5%
Dissoziative Amnesie F44.0 2.4%
Dissoziative Bewegungsstörungen F44.4 0.9%
Depersonalisations- und Derealisationssyndrom F48.1 2.4%
Mehrere (einfache) dissoziative Diagnosen 4.2%
Somatisierungsstörung F45.0 5.2%
Somatoforme Schmerzstörung F45.4 10.4%
Somatoforme autonome Funktionsstörung F45.3 3.8%
Mehrere somatoforme Diagnosen 3.8%
Anorexie F50.1 2.8%
Bulimie F50.2 2.8%
Sonstige Essstörungen F50.4/F50.8/F50.9 14.6%
38
Bei der „sonstige Reaktion auf schwere Belastung“ handelt es sich zumeist um eine komplexe PTBS,
die keinen eigenen Diagnosecode hat und die in der Klinik in dieser Form diagnostiziert wird.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 219
Tabelle 4
Reliabilitäten und Retest-Reliabilitäten der eingesetzten Fragebögen
Fragebogen 1. Testzeitpunkt 2. Testzeitpunkt 3. Testzeitpunkt Retest-Reliabilität
FFA 0.78 0.85 0.85 0.81
FER 0.97 0.98 0.97 0.86
PDS 0.89 0.90 0.93 0.89
FDS-20 0.92 0.95 0.95 0.94
BDI 0.86 0.90 0.91 0.89
39
SOMS Frauen 0.92 0.92 0.93 0.88
SOMS Männer40 0.92 0.95 0.95 0.92
41
SOMS gesamt 0.91 0.93 0.94 0.89
HAQ-Beziehung 0.87 0.88
HAQ-Erfolgszuf. 0.80 0.80
CTQ 0.96
39
SOMS-Items Nr. 1 bis Nr. 52, die von Frauen auszufüllen sind
40
SOMS-Items Nr. 1 bis Nr. 47 und Nr. 53, die von Männern auszufüllen sind
41
SOMS-Items Nr. 1 bis Nr. 47, die von allen Personen auszufüllen sind.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 220
Tabelle 5
Übersicht über den durchschnittlichen Umfang der einzelnen Therapieelemente der
Treatmentgruppe 2009 in Stunden
Einzeltherapieelement M SD
Sitzungsdauer 10.49 5.47
Kontaktaufnahme 2.37 1.99
Diagnostik 1.41 1.20
Therapieplanung 2.02 1.35
Biographie 1.95 1.79
Psychoedukation 2.40 2.40
Aktuelles/Beschwerden 4.75 3.72
Tagesstrukturierung 1.19 1.81
Krisenintervention 0.67 1.21
Biographischer/psychodynamischer 1.95 2.24
Zusammenhang
Achtsamkeitsübung 0.50 0.79
Ressourcensuche/-verankerung 1.91 2.42
Selbstkontakt/Körperwahrnehmung 1.41 2.06
Vermittlung positiver Erfahrungen 1.14 2.03
Affektregulation 1.54 2.07
Imaginationsübungen 0.82 1.37
Innere-Kind-Arbeit 1.17 1.69
Notfallkoffer 0.32 0.69
Innere Kommunikation 1.35 2.69
Systemische Beziehungsarbeit 0.33 0.80
Stabilisierende Beobachterübung 0.10 0.29
Stabilisierung (sonstige) 0.36 0.93
Konfrontierende Beobachterübung 0.06 0.33
Konfrontation (CIPOS) 0.16 0.49
Konfrontation (EMDR) 0.29 0.95
Konfrontation (sonstige) 0.15 0.51
Vorbereitung der Entlassung 0.68 0.88
Bilanzgespräch 1.57 1.99
Anmerkung: Lediglich die Sitzungsdauer spiegelt die reale Durchschnittsdauer aller Sitzungen
wieder. Hingegen ist der Umfang der weiteren Elemente jeweils in Relation zu den anderen Elementen
zu sehen, da die von den Therapeutinnen angegebenen eingesetzten Elemente pro Therapiesitzung
mit der Dauer der jeweiligen Sitzung registriert wurden. Entsprechend ist bei der Interpretation
Vorsicht geboten.
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 221
Tabelle 6
Bewertung der Kreativangebote durch die Treatmentgruppe
Einzelsetting Gruppensetting
M SD N M SD N
Kunsttherapie 8.24 1.89 33 7.92 1.96 65
Konzentrative Körpertherapie 7.68 2.21 63 7.19 2.04 39
Körper- und Tanztherapie 8.00 0.91 13 6.36 1.86 11
Tabelle 7
Bewertung der zusätzlichen Therapieangebote durch die Treatmentgruppe
M SD N
Systemisches Gespräch 6.22 3.41 97
Sozialberatung 8.36 1.60 13
Gruppe Beruf 7.92 1.55 13
Männergruppe 4.47 2.93 19
Aromatherapie 8.35 1.81 37
Singen als Stressbewältigung 8.08 1.60 49
Tabelle 8
Übersicht über die zur Berechnung der klinisch signifikanten Veränderungen herangezogenen
Werte und Literaturquellen
SD rr c Literatur
FFA 5.63 .81 5.69 Walach et al. (2006)
PDS 10.53 .83 10.10 Foa, Cashman, Jaycox & Perry (1997)
Tabelle 9
p-Werte bei der Prüfung der abhängigen Variablen der Hauptstichprobe auf Normalverteilung
und Varianzhomogenität
Fragebogen 1. Testzeitpunkt 2. Testzeitpunkt 3. Testzeitpunkt
KS-Test Levene-Test KS-Test Levene-Test KS-Test Levene-Test
FFA p = .00 p = .89 p = .20 p = .47 p = .00 p = .42
Tabelle 10
Güte des sozialen Netzes in der Kontroll- und Treatmentgruppe
gut ausreichend ausbaufähig schlecht N
Kontrollgruppe 14 13 38 38 99
Treatmentgruppe 43 46 75 41 205
Tabelle 11
p-Werte bei der Prüfung der abhängigen Variablen der abhängigen Stichprobe auf
Normalverteilung
FFA PDS FDS BDI SOMS FER
Differenz KG (TZP 1 bis 2) p = .20 p = .10 p = .00 p = .20 p = .09 p = .20
Tabelle 12
Kennwerte der Varianzanalysen zum Vergleich der Differenzwerte zwischen den
Treatmentgruppen und der Kontrollgruppe
M SD df F Signifikanz
FFA
Kontrollgruppe 0.53 4.33 2 21.35 p < .01
FER
Kontrollgruppe -7.46 28.91 2 38.63 p < .01
PDS
Kontrollgruppe -3.25 0.93 2 0.43 p = .65
FDS
Kontrollgruppe -0.72 11.49 2 5.50 p < .01
BDI
Kontrollgruppe -1.54 6.26 2 16.34 p < .01
SOMS
Kontrollgruppe -0.02 0.16 2 2.41 p = .09
Tabelle 13
Kennwerte der Analysen mit Mehrebenenmodellen auf Gruppenunterschiede zwischen
Treatmentgruppe 2010 bis 2012, Treatmentgruppe 2009 und Kontrollgruppe
AV F df Signifikanz
FFA 52.21 1448.42 p < .01
FER 113.90 1333.88 p < .01
PDS 0.15 1211.80 p = .69
FDS 0.10 1353.12 p = .74
BDI 57.98 1469.32 p < .01
SOMS 0.28 1313.20 p = .60
Tabelle 14
Kennwerte der hypothesengeleiteten Kontrastanalysen mit Mehrebenenmodellen zu
Einzelvergleichen von Treatmentgruppe 2010 bis 2012, Treatmentgruppe 2009 und
Kontrollgruppe
AV Gruppe 1 Gruppe 2 F df Signifikanz
FFA TG 2009 TG 2010-2012 0.02 1098.25 p = .88
FFA KG TG 2010-2012 92.13 1165.35 p < .01
FER TG 2009 TG 2010-2012 0.02 984.27 p = .90
FER KG TG 2010-2012 189.17 1195.77 p < .01
PDS TG 2009 TG 2010-2012 0.11 916.16 p = .75
PDS KG TG 2010-2012 0.73 984.93 p = .40
FDS TG 2009 TG 2010-2012 9.50 1053.06 p < .01
FDS KG TG 2010-2012 7.46 1082.82 p < .01
BDI TG 2009 TG 2010-2012 0.92 1133.54 p = .34
BDI KG TG 2010-2012 77.95 1183.46 p < .01
SOMS TG 2009 TG 2010-2012 0.06 1017.20 p = .80
SOMS KG TG 2010-2012 0.25 1049.69 p = .62
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 225
Tabelle 15
Kennwerte der Überprüfung möglicher Unterschiede in metrischen Variablen zwischen
Teilnehmerinnen, die ausschließlich psychoedukative Gruppentherapie erhielten und denen,
die anschließend noch interaktionelle Gruppentherapie erhielten
AV t df Signifikanz
FFA-Differenzwert 0.74 84 p = .46
FER-Differenzwert -0.49 50 p = .62
PDS-Differenzwert -0.32 68 p = .75
FDS-Differenzwert 0.01 82 p = .99
BDI-Differenzwert -1.06 84 p = .29
SOMS-Differenzwert -0.16 76 p = .87
Alter 1.11 84 p = .27
Todesangst -0.67 77 p = .51
Medikamentenanzahl 1.20 74 p = .24
Tabelle 16
Kennwerte der Überprüfung möglicher Unterschiede in kategorialen soziodemographischen
Variablen zwischen Teilnehmerinnen, die ausschließlich psychoedukative Gruppentherapie
erhielten und denen, die anschließend noch interaktionelle Gruppentherapie erhielten
Variable χ2 df Signifikanz
Soziales Netz 4.79 6 p = .57
Partnerschaft -3.40 4 p = .49
Bildung 7.65 10 p = .66
Beruflicher Status 3.25 12 p = .99
Amb. Psychotherapie 1.32 2 p = .53
Tabelle 17
p-Werte bei der Prüfung der Differenzwerte der Stichprobe aus Hypothese 3 auf
Normalverteilung mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test
FFA FER PDS FDS BDI SOMS
Differenzwert (TZP 1 bis 2) p = .01 p = .20 p = .08 p = .00 p = .02 p = .00
Tabelle 18
Kennwerte der Einzelvergleiche von psychoedukativer Gruppentherapie, interaktioneller
Gruppentherapie und Krisengruppentherapie im Hinblick auf Unterschiede in den abhängigen
Variablen zum ersten Testzeitpunkt
AV Gruppe 1 Gruppe 2 Mittelwertsdifferenz Signifikanz
FFA Psychoedukative GT Krisen-GT -2.15 p = .08
FFA Interaktionelle GT Krisen-GT -2.37 p = .05
FFA Psychoedukative GT Interaktionelle GT 0.23 p = .80
FER Psychoedukative GT Krisen-GT -33.67 p < .01
FER Interaktionelle GT Krisen-GT -40.97 p < .01
FER Psychoedukative GT Interaktionelle GT 7.30 p = .36
PDS Psychoedukative GT Krisen-GT 6.62 p = .99
PDS Interaktionelle GT Krisen-GT 6.96 p = .09
PDS Psychoedukative GT Interaktionelle GT -0.34 p = .08
FDS Psychoedukative GT Krisen-GT 11.72 p < .01
FDS Interaktionelle GT Krisen-GT 12.11 p < .01
FDS Psychoedukative GT Interaktionelle GT -0.39 p = .99
BDI Psychoedukative GT Krisen-GT 5.98 p < .01
BDI Interaktionelle GT Krisen-GT 4.98 p < .05
BDI Psychoedukative GT Interaktionelle GT 1.01 p = .52
SOMS Psychoedukative GT Krisen-GT 8.13 p = .12
SOMS Interaktionelle GT Krisen-GT 8.91 p = .08
SOMS Psychoedukative GT Interaktionelle GT -0.77 p = .83
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 227
Tabelle 19
Häufigkeiten des Bildungsniveaus von Personen in der psychoedukativen Gruppentherapie,
der interaktionellen Gruppentherapie sowie der Krisengruppentherapie
Psychoedukative Interaktionelle Krisengruppentherapie
Gruppentherapie Gruppentherapie
Kein Abschluss 5 5 1
Hauptschule 29 16 8
Realschule 25 29 9
Abitur 9 20 2
Fachhochschule 10 2 10
Universität 6 15 1
Tabelle 20
Anzahl der Personen in der psychoedukativen Gruppentherapie, der interaktionellen
Gruppentherapie sowie der Krisengruppentherapie, die sich zum Aufnahmezeitpunkt in
ambulanter Psychotherapie befanden
Psychoedukative Interaktionelle Krisengruppentherapie
Gruppentherapie Gruppentherapie
Ambulante Therapie 44 68 13
Keine ambulante 39 19 14
Therapie
Tabelle 21
Anzahl der Personen in der psychoedukativen Gruppentherapie, der interaktionellen
Gruppentherapie sowie der Krisengruppentherapie, die angaben (k)eine Traumatisierung
erlebt zu haben
Psychoedukative Interaktionelle Krisengruppentherapie
Gruppentherapie Gruppentherapie
Traumatisierung 80 83 18
Keine 2 5 12
Traumatisierung
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 228
Th. Beziehung
Anmerkungen: ** p < .01, * p < .05, p < .10. Die Pfadkoeffizienten sind die standardisierten ß-Koeffizienten
aus der multiplen Regressionsanalyse (in Klammern stehen die bivariaten ß-Koeffizienten, die die direkten Effekte
abbilden)
Abbildung 1: Therapeutische Beziehung als Mediator des Einflusses von Innere Kind Arbeit
auf die Patient(inn)enbewertung der Veränderung ihres Befindens.
Th. Beziehung
Psychoedukation
Subjektive
-.13 (-.17*)
Erfolgseinschätzung
Anmerkungen: ** p < .01, * p < .05. Die Pfadkoeffizienten sind die standardisierten ß-Koeffizienten aus der
multiplen Regressionsanalyse (in Klammern stehen die bivariaten ß-Koeffizienten, die die direkten Effekte
abbilden)
Anhang C: Studienmaterial
Kurz- und langfristige Effekte der PITT und ihrer Bestandteile 230