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Klinische Kardiologie
Klinische Kardiologie
Klinische Kardiologie
Klinische
Kardiologie
Krankheiten des Herzens, des Kreislaufs
und der herznahen Gefäße
123
Professor Dr. Erland Erdmann
Herzzentrum der Universität zu Köln
Klinik für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie und Internistische Intensivmedizin
Kerpener Str. 62
50937 Köln
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SPIN: 12049721
Klasse-II-Indikation
4 Widersprüchliche Evidenz und/oder divergierende Exper-
tenmeinungen, ob Therapie/Maßnahme nützlich und effek-
tiv ist
Klasse-IIa-Indikation
4 Evidenz/Expertenmeinung spricht eher dafür, dass Therapie/
Maßnahme nützlich und effektiv ist
Klasse-IIb-Indikation
4 Nutzen und Effektivität der Therapie/Maßnahme ist weniger
gut durch Evidenz oder Expertenmeinung etabliert
Klasse-III-Indikation
4 Evidenz und/oder Konsens spricht dafür, dass Therapie/Maß-
nahme nicht nützlich ist und in einigen Fällen sogar schäd-
lich ist
IX
Inhaltsübersicht
1 Kardiovaskuläre Risikofaktoren und deren therapeutische C.A. Schneider 1
Beeinflussung
Inhaltsverzeichnis
1 Kardiovaskuläre Risikofaktoren 5.9 Mechanische Kreislaufunterstützung . . . . . . . . . . . . 170
und deren therapeutische Beeinflussung . . . . . . 1 5.10 Operative Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
C.A. Schneider Literatur/Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
1.1 Hierarchie der kardiovaskulären Risikofaktoren . . . . . 1
1.2 Klasse-I-Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 6 Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
1.3 Klasse-II-Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 U. Müller-Werdan, M. Buerke, G. Söffker, M. Ruß,
1.4 Klasse-III-Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 H. Loppnow, H. Schmidt, K. Werdan
1.5 Klasse-IV-Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 6.1 Schockdefinitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 6.2 Pathophysiologie des Schocks . . . . . . . . . . . . . . . . 183
6.3 Diagnostik und Monitoring des Schocks . . . . . . . . . . 194
2 Koronare Herzkrankheit 6.4 Therapieprinzipien bei Schock . . . . . . . . . . . . . . . . 199
und akutes Koronarsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . 13 6.5 Multiorgandysfunktionssyndrom . . . . . . . . . . . . . . 212
F.M. Baer, S. Rosenkranz 6.6 Spezifische Schockformen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
2.1 Anatomie, Epidemiologie und Pathogenese Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
der koronaren Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2 Klinische Symptome und Diagnostik der stabilen 7 Arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
koronaren Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 F.M. Baer
2.3 Therapie der stabilen koronaren Herzkrankheit . . . . . 29 7.1 Definition und Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
2.4 Akutes Koronarsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 7.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
2.5 Therapie der instabilen Angina pectoris und 7.3 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
des Nicht-ST-Hebungsinfarkts . . . . . . . . . . . . . . . . 48 7.4 Formen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
2.6 ST-Hebungs-Infarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 7.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
2.7 Risikostratifikation und präventive Maßnahmen . . . . 66 7.6 Therapieindikation und kardiovaskuläres Risiko . . . . . 245
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 7.7 Auswahl der Antihypertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . 249
7.8 Differenzialtherapeutische Aspekte . . . . . . . . . . . . . 250
3 Rhythmusstörungen des Herzens . . . . . . . . . . . . 73 7.9 Langzeitbetreuung und Therapie begleitender
U.C. Hoppe Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
3.1 Elektrophysiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . 73 7.10 Pharmakoökonomische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . 254
3.2 Prinzipien der Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
3.3 Bradykarde Rhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . 84
3.4 Supraventrikuläre Tachykardien . . . . . . . . . . . . . . . 92 8 Orthostatische Hypotonie . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
3.5 Ventrikuläre Tachykardien/plötzlicher Herztod . . . . . 103 W. von Scheidt
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 8.1 Mechanismen der Kreislaufregulation . . . . . . . . . . . 255
8.2 Formen der orthostatischen Hypotonie . . . . . . . . . . 255
4 Akute Herzinsuffizienz und Lungenödem . . . . . . 111 8.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
M. Flesch 8.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
4.1 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 8.5 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
4.2 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
4.3 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4.4 Einteilung der akuten Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . 112 9 Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
4.5 Klinische Symptome der akuten Herzinsuffizienz . . . . 113 W. von Scheidt
4.6 Spezielle Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 9.1 Bedeutung und Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
4.7 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 9.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
4.8 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 9.3 Therapie der neurokardiogenen und anderer
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 vasovagaler Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
9.4 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
5 Chronische Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . 121 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
U.C. Hoppe, E. Erdmann
5.1 Definition und Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . 121 10 Lungenembolie und akutes Cor pulmonale . . . . . 271
5.2 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 S. Rosenkranz
5.3 Klinische Symptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 10.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
5.4 Diagnose und Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . 140 10.2 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
5.5 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz . . . . . . . . 146 10.3 Pathophysiologische Konsequenzen
5.6 Medikamentöse Therapie der chronischen systolischen der Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 10.4 Klinisches Erscheinungsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
5.7 Therapie der diastolischen Herzinsuffizienz . . . . . . . 165 10.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
5.8 Elektrostimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 10.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
XII Inhaltsverzeichnis
33 Komplementäre Therapie bei Herzerkrankungen 545 Zeittafel zur Geschichte der Kardiologie . . . . . . . . . . . 553
C.A. Schneider
33.1 Methodik und Datenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Umrechnungstabelle zwischen SI-Einheiten
33.2 Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 und konventionellen Einheiten der am häufigsten
33.3 Arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 verwendeten Laborparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
33.4 Koronare Herzerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Mitarbeiterverzeichnis
Baer, F.M., Prof. Dr. med. Kilter, H., Dr. med. Rosenkranz, S., Priv-Doz. Dr. med.
Klinik III für Innere Medizin, Klinik für Innere Medizin III, Klinik III für Innere Medizin,
Herzzentrum der Universität zu Köln Universitätsklinikum des Saarlandes Herzzentrum der Universität zu Köln
Kerpenerstr. 62, 50937 Köln Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saar Kerpener Str. 62, 50937 Köln
Beuckelmann, D., Prof. Dr. med. Kindermann, M., Priv.-Doz. Dr. med. Ruß, M., Dr. med.
Interne Klinik Dr. Argirov Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinik und Poliklinik
Münchner Str. 23–29, 82335 Berg Universitätsklinikum des Saarlandes für Innere Medizin III, Universitätsklinikum
Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saar der Martin-Luther-Universität
Böhm, M., Prof. Dr. med. Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle (Saale)
Klinik für Innere Medizin III, La Rosée, K., Dr. med.
Universitätsklinikum des Saarlandes Kardiologische Gemeinschaftspraxis Scheidt von, W., Prof. Dr. med.
Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saar Baumschulallee 1, 53115 Bonn I. Medizinische Klinik, Klinikum Augsburg,
Ludwig-Maximilians-Universität München
Brockmeier, K., Prof. Dr. med. Laufs, U., Priv.-Doz. Dr. med. Stenglinstr. 2, 86156 Augsburg
Klinik für Kinderkardiologie, Klinik für Innere Medizin III,
Herzzentrum der Universität zu Köln Universitätsklinikum des Saarlandes Schmidt, H., Dr. med.
Kerpenerstr. 62, 50937 Köln Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saar Universitätsklinik und Poliklinik
für Innere Medizin III, Universitätsklinikum
Buerke, M., Priv.-Doz. Dr. med. Loppnow, H., Priv.-Doz. Dr. med. der Martin-Luther-Universität
Universitätsklinik und Poliklinik Universitätsklinik und Poliklinik Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle (Saale)
für Innere Medizin III, Universitätsklinikum für Innere Medizin III, Universitätsklinikum
der Martin-Luther-Universität der Martin-Luther-Universität Schneider, C.A., Prof. Dr. med.
Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle (Saale) Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle (Saale) Klinik III für Innere Medizin,
Herzzentrum der Universität zu Köln
Burst, V., Dr. med. Maack, C., Dr. med. Kerpener Str. 62, 50937 Köln
Klinik IV für Innere Medizin, Klinik für Innere Medizin III,
Klinikum der Universität zu Köln Universitätsklinikum des Saarlandes Skowasch, D., Priv.-Doz. Dr. med.
Kerpener Str. 62, 50937 Köln Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saar Med. Klinik und Poliklinik II,
Universitätsklinikum Bonn
Cremers, B., Dr. med. Müller-Ehmsen, J., Priv.-Doz. Dr. med. Sigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn
Klinik für Innere Medizin III, Klinik III für Innere Medizin,
Universitätsklinikum des Saarlandes Herzzentrum der Universität zu Köln Söffker, G., Dr. med.
Kirrberger Straße, 66421 Homburg/Saar Kerpener Str. 62, 50937 Köln Universitätsklinik und Poliklinik
für Innere Medizin III, Universitätsklinikum
Diedrichs, H., Dr. med. Müller-Werdan, U., Prof. Dr. med. der Martin-Luther-Universität
Klinik III für Innere Medizin, Universitätsklinik und Poliklinik Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle (Saale)
Herzzentrum der Universität zu Köln für Innere Medizin III, Universitätsklinikum
Kerpener Str. 62, 50937 Köln der Martin-Luther-Universität ten Freyhaus, H., Dr. med.
Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle (Saale) Klinik III für Innere Medizin,
Erdmann, E., Prof. Dr. med. Herzzentrum der Universität zu Köln
Klinik III für Innere Medizin, Nickenig, G., Prof. Dr. med. Kerpener Str. 62, 50937 Köln
Herzzentrum der Universität zu Köln Klinik für Innere Medizin II,
Kerpener Str. 62, 50937 Köln Universitätsklinikum Bonn Werdan, K., Prof. Dr. med.
Sigmund-Freud-Str. 25, 53105 Bonn Universitätsklinik und Poliklinik
Flesch, M., Priv.-Doz. Dr. med. für Innere Medizin III, Universitätsklinikum
Klinik III für Innere Medizin, Pfister, R., Dr. med. der Martin-Luther-Universität
Herzzentrum der Universität zu Köln Klinik III für Innere Medizin, Ernst-Grube-Str. 40, 06097 Halle (Saale)
Kerpener Str. 62, 50937 Köln Herzzentrum der Universität zu Köln
Kerpener Str. 62, 50937 Köln Zobel, C., Priv.-Doz. Dr. med.
Frank, K., Dr. med. Klinik III für Innere Medizin,
Klinik III für Innere Medizin, Reuter, H., Dr. med. Herzzentrum der Universität zu Köln
Herzzentrum der Universität zu Köln Klinik III für Innere Medizin, Kerpener Str. 62, 50937 Köln
Kerpener Str. 62, 50937 Köln Herzzentrum der Universität zu Köln
Kerpener Str. 62, 50937 Köln
Hoppe, U.C., Prof. Dr. med.
Klinik III für Innere Medizin,
Herzzentrum der Universität zu Köln
Kerpener Str. 62, 50937 Köln
XVII
Abkürzungsverzeichnis
AAl atrial inhibierte Stimulation ASS Azetylsalizylsäure
ABDM ambulante 24-h-Blutdruckmessung AT Angiotensin
ABG »arterial blood gas« ATG Antithymozytenglobulin
ACB »coronary artery bypass« (aortokoronarer Bypass) ATP Adenosintriphosphat
ACC American College of Cardiology AUC »Area under the curve«
ACD-CPR aktive Kompressions-Dekompressions-Pumpe AV atrioventrikulär
(»active compression-decompression cardio- AVNRT »atrioventricular nodal reentry« (AV-Knoten-
pulmonary resuscitation«) Reentrytachykardie)
ACE »angiotensin-converting enzyme« AVSD atrioventrikulärer Septumdefekt
(Angiotensinkonversionsenzym) BAG Bundesarbeitsgericht
ACE-l Angiotensin-converting-Enzym-l BAS Ballonatrioseptostomie
ACh Azetylcholin bFGF »basic fibroblast growth factor«
ACLA Antikardiolipinantikörper BiVAD biventrikulärer Assist-Device
ACR American College of Rheumatology BLS »basic life support«
Acre kardiales Aktin BMI Body-Mass-Index
ACS akutes Koronarsyndrom BMPR2 »bone morphogenic protein receptor 2«
ACT »activated clotting time« BMS »bare metal stents«
ACTC kardiales Aktin BNP »brain natriuretic peptide«
ACTH »adrenocorticotropic hormone« BPEG British Pacing and Electrophysiology Group
ACVB aortokoronarer Venen-Bypass BSG Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit
ADH Vasopressin, antidiuretische Hormon BSG Bundessozialgericht
ADP Adenosindiphosphat BVG Bundesversorgungsgesetz
AGE »advanced glycosylation endproducts« CAB koronararterielle Bypass-Operation
AH Atrium-His CAM-ICU Confusion Assessment Method for the Intensive
AHA American Heart Association Care Unit
AICD automatischer, implantierbarer Defibrillator cAMP zyklisches Adenosinmonophosphat
(Kardioverter) cANCA antineutrophile zytoplasmatische Antikörper
Aids »acquired immune deficiency syndrome« CAR Coxsackie-und-Adenovirus-Rezeptor
ALKK Arbeitsgemeinschaft leitender Krankenhaus- CARS »compensatory antiinflammatory response
kardiologen syndrome«
All »acute lung injury« CCM »cardiac contractility modulation« (kardiale Kontra
AMI »acute myocardial infarction« ktilitätsmodulation)
AMPK AMP-aktivierte Proteinkinase CCS Canadian Cardiovascular Society
ANA antinukleäre Antikörper CC-TGA kongenital korrigierte Transposition großer Arterien
ANCA Antizentromerantikörper CCU Coronary Care Unit
ANF atrialer natriuretischer Faktor CDF »cardiodepressant factor(s)«
ANP atriales natriuretisches Peptid cGMP zyklisches GMP
ANS autonomes Nervensystem cGMP zyklisches Guanosinmonophosphat
ANV akutes Nierenversagen CK Kreatinkinase
AP alkalische Phosphatase CMR kardiale Magnetresonanztomographie
APAH assoziierte pulmonalarterielle Hypertonie CMV Zytomegalieviren
APC aktiviertes Protein C CMV »controlled mechanical ventilation«
AP1 Activator-Protein 1 CoA Aortenisthmusstenose (Coarctatio aortae)
APSAC anisoylierter Plasminogen-Streptokinase COLD chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
Aktivator-Komplex COPD »chronic obstructive pulmonary disease«
aPTT aktivierte partielle Thromboplastinzeit (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung)
ARDS »acute respiratory distress syndrome« CPAP kontinuierlich positiver Überdruck
ARVC »arrhythmogenic right ventricular cardiomyo- CPB kardiopulmonaler Bypass
pathy« (arrhythmogene rechtsventrikuläre Cpi »cardiac power index«
Kardiomyopathie) Cpo »cardiac power output«
ARVCM »arrhythmogenic right ventricular cardiomyo- CPR kardiopulmonale Reanimation
pathy« (arrhythmogene rechtsventrikuläre CPVT »catecholaminergic polymorphic ventricular
Kardiomyopathie) tachycardia« (katecholaminerge polymorphe
ARVD »arrhythmogenic right ventricular dysplasia« ventrikuläre Tachykardie)
(arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie) CRP C-reaktives Protein
ASD »atrial septal defect« (Vorhofseptumdefekt) CRT »cardiac resynchronization therapy«
ASD I: Primumtyp; ASD II: Sekundumtyp (kardiale Resynchronisationstherapie)
XVIII Abkürzungsverzeichnis
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1 1
Kardiovaskuläre Risikofaktoren
und deren therapeutische Beeinflussung
C.A. Schneider
lenz der arteriellen Hypertonie zu. Es wird geschätzt, dass ca. 70% definiert (. Abb. 1.2; Stamler et al. 1986). Epidemiologische Un-
der über 70-Jährigen Hypertoniker sind. tersuchungen und prospektive Interventionsstudien belegen den
Die arterielle Hypertonie erhöht das Risiko für kardiovas- Zusammenhang zwischen der Höhe des Gesamtcholesterins/
kuläre Erkrankungen. Dabei besteht für jede Lebensdekade eine LDL-Cholesterins und kardiovaskulären Erkrankungen ein-
enge, kontinuierliche positive Korrelation zwischen der Höhe des deutig. Ein um 10% höheres Serumcholesterin führt zu einer
Blutdrucks und dem Entstehen atherosklerotischer Erkrankun- Erhöhung des Risikos für eine kardiovaskuläre Erkrankungen
gen wie z. B. dem Myokardinfarkt (. Abb. 1.1 a,b; Lewington et al. um 20–30%.
2002). Für eine detaillierte Darstellung wird auf das 7 Kap. 7 »Ar-
terielle Hypertonie« verwiesen. Therapie
Die Therapieempfehlungen für die Behandlung einer Hypercho-
lesterinämie sind in . Tab. 1.2 zusammengefasst (http://www.
1.2.3 Hypercholesterinämie/»Low-density- nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm). Dieses Schema
lipoprotein«-Erhöhung systematisiert die Behandlung der Hypercholesterinämie, indem
es zusätzlich zu den Cholesterinwerten weitere Begleiterkran-
Epidemiologie und assoziiertes Risiko kungen und Risikofaktoren analysiert. Patienten mit bekannter
Erhöhte Cholesterinwerte werden als Gesamtcholesterinwerte KHK oder mit Erkrankungen, die als KHK-Äquivalente ange-
von >240 mg/dl und LDL-Cholesterin-Werte von >160 mg/dl sehen werden (Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschluss-
Risiko- LDL-Cholesterin-Werte
kategorie
Beginn der Erwägung einer medikamentösen
Lebensstil- Therapie
änderung
KHK oder ≥100 mg/dl ≥130 mg/dl
KHK-Risiko- (100–120 mg/dl: medikamentöse
äquivalente Therapie optional)
Risiko. Dementsprechend niedrig sind die Cholesterinwerte, ab Studie Statin Inzidenz kar- ARR RRR NNT/5 a
denen eine Lebensstiländerung oder eine medikamentöse The- diovaskulärer
Ereignisse
rapie begonnen werden soll. Für diese Patienten gilt ein LDL-
der Placebo-
Zielwert von unter 100 mg/dl. gruppe [%]
Für Patienten ohne KHK oder KHK-Äquivalente ergeben
4S Simvastatin 28 –8,6 –34 12
sich in Abhängigkeit von vorhandenen Risikofaktoren (Zigaret-
ten rauchen, arterielle Hypertonie, HDL-Cholesterin <1 mmol/l, CARE Pravastatin 13 –3,0 –24 34
positive Familienanamnese, Alter ≥45 Jahre für Männer, ≥55 Jah- LIPID Pravastatin 15,9 –3,6 –24 28
re für Frauen) andere Therapiekonzepte.
HPS Simvastatin 26 –5,5 –24 18
Die Behandlung der Hypercholesterinämie umfasst die
Änderung des Lebensstils und ggf. eine medikamentöse The- WOSCOPS Pravastatin 7,5 –2,2 –29 46
rapie. Eine Lebensstiländerung kann die Cholesterinwerte um AFCAPS Lovastatin 5,5 –2,0 –37 50
ca. 5–10% reduzieren. Sollten sie durch diese Maßnahmen nicht ARR Absolute Risikoreduktion, RRR relative Riskoreduktion; NNT/5 a
unter die Zielwerte sinken, ist eine medikamentöse Therapie mit »number needed to treat« für 5 Jahre.
dem Patienten zu diskutieren. Motivierend für eine intensive,
lipidsenkende Therapie sind die Ergebnisse einer Metaanalyse
von 38 Studien zur Primär- und Sekundärprävention (Gould et
al. 1998). Diese Analyse zeigt, dass bei einer Cholesterinsenkung Simvastatintherapie eindeutig profitierten (absolute Risikore-
um je 10% das kardiovaskuläre Sterblichkeitsrisiko um je 15% duktion 5,1%; . Abb. 1.3).
und das Gesamtsterblichkeitsrisiko um je 10% sinken.
Patienten ohne koronare Herzerkrankung
Medikamentöse Therapie oder KHK äquivalente Erkrankungen
Patienten mit koronarer Herzerkrankung oder KHK Daten der WOSCOPS-Studie mit Pravastatin und der AFCAPS/
äquivalenten Erkrankungen TexCAPS-Studie mit Lovastatin zeigen, dass die Statintherapie zu
Patienten dieser Gruppe haben ein Risiko für kardiovaskuläre einer signifikanten Senkung kardialer Ereignisse in der Primär-
Komplikationen (Tod oder Myokardinfarkt) von mehr als 2% pro prävention führt. Wenngleich die relative Risikoreduktion von
Jahr. Eine Vielzahl randomisierter Studien hat gezeigt, dass eine Hoch- und Niedrigrisikopatienten ähnlich ist, unterscheiden sich
cholesterinsenkende Therapie mit Simvastatin oder Pravastatin die absolute Risikoreduktion und damit die »number needed to
die Prognose dieser Patienten verbessert (Gould et al. 1998). Die treat« (NNT) erheblich. So wird in der HPS-Studie eine NNT von
Prognoseverbesserung wird über das gesamte Spektrum der ini- 18/5 Jahre erreicht, in der WOSCOPS-Studie jedoch 46/5 Jahre
tialen Cholesterinwerte gesehen. So wurde z. B. in der Heart Pro- (. Tab. 1.3).
tection Study (Heart Protection Collaborative Group 2002) ge-
zeigt, dass die Prognose von Hochrisikopatienten durch eine Cholesterinabsorptionshemmer. Ezetimib ist die erste Substanz
Simvastatintherapie sogar dann verbessert wird, wenn der initiale einer neuen Substanzklasse, die die Resorption von Cholesterin
LDL-Cholesterin-Wert niedrig war (<116 mg/dl). In dieser Stu- im Bereich des Darmbürstensaums vermindert. Die Resorption
die konnte auch gezeigt werden, dass Typ-2-Diabetiker von einer von Triglyzeriden oder fettlöslichen Vitaminen wird nicht behin-
dert. Ezetimib (10 mg) reduziert den LDL-Cholesterin-Spiegel
um ca. 17%, ein Effekt, der zusätzlich erhalten bleibt, wenn mit
Statinen kombiniert wird. Das bedeutet, dass mit niedrigeren
Statindosen eine gleiche LDL-Senkung erreicht werden kann
oder dass bei einer volldosierten Statintherapie ein zusätzlicher
Effekt zu erreichen ist. Daten zur Beeinflussung kardiovaskulärer
Ereignisse liegen für Ezetimib bislang nicht vor.
1.3 Klasse-II-Risikofaktoren
. Abb. 1.3. Heart Protection Study mit Diabetikern. Unter Simvastatin-
therapie kommt es zu einer signifikanten Abnahme kardiovaskulärer Er- Eine Beeinflussung der Klasse-II-Risikofaktoren vermindert das
eignisse. (Collins et al. 2003) Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen sehr wahrscheinlich.
1.3 · Klasse-II-Risikofaktoren
5 1
1.3.1 Diabetes mellitus mit einer Sulfonylharnstoff- oder Insulintherapie (n=951) ver-
glichen. Es zeigte sich, dass im Vergleich zur konventionellen
Epidemiologie und assoziiertes Risiko Therapie die Metformintherapie zu signifikant weniger Diabetes-
In Deutschland haben ca. 6–8% der Bevölkerung einen Diabetes komplikationen (–32%, p=0,002) und einer niedrigeren Gesamt-
mellitus, von denen nur ca. 60% um ihre Diagnose wissen. Die sterblichkeit (–36%, p=0,01) führte.
Bedeutung des Diabetes mellitus als Risikofaktor für kardiovasku- Zur oralen blutzuckersenkenden Behandlung steht außer-
läre Ereignisse ist seit Jahren etabliert, selbst wenn eine KHK nicht dem Acarbose zur Verfügung. Eine Metaanalyse von Acarbose-
bekannt ist (Haffner et al. 1998; . Abb. 1.4). Zusätzlich haben Dia- studien bei Typ-2-Diabetikern beschreibt eine Reduktion kardi-
betiker häufiger Komplikationen nach Herzinfarkt (Postinfarkt- ovaskulärer Todesfälle im Vergleich zu Placebogruppen. Die
angina und Herzinsuffizienz); Frauen mit Diabetes mellitus haben Proactive-Studie mit Pioglitazon zeigt eine Reduktion kardio-
eine besonders schlechte Prognose. Dieses hohe Risiko rechtfertigt vaskulärer Endpunkte; für Rosiglitazon weisen erste Analysen auf
die Einstufung des Diabetes mellitus als KHK-Äquivalent und eine Risikoerhöhung hin.
macht eine intensive, risikomodifizierende Therapie notwendig.
> Ein pragmatischer Ansatz zur Vermeidung kardiovaskulärer Er-
eignisse bei Diabetikern ist eine intensive, integrative Therapie
Therapie
aller Risikofaktoren.
Die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse bei Diabetikern er-
fordert eine umfassende Therapie aller vorhandenen Risiko- Insbesondere die Therapie von Lipidabnormalitäten, die strikte
faktoren (arterielle Hypertonie, Dyslipidämien etc.). Ein Teilas- Therapie einer arteriellen Hypertonie und die niedrig dosierte
pekt dieses umfassenden Konzeptes ist die Therapie der Hyper- Acetylsalicylsäuretherapie sind wichtige Bausteine einer solchen
glykämie. Therapie. Ein integrativer Ansatz reduziert kardiovaskuläre Er-
Daten der United Kingdom Prospective Diabetes Study eignisse nachhaltig (STENO-Studie). Ein solcher multimodaler
(UKPDS) zeigen, dass eine intensive Blutzuckertherapie mit ora- Therapieansatz reduzierte nach ca. 8 Jahren signifikant das Risiko
len blutzuckersenkenden Medikamenten oder Insulin (mittlerer kardiovaskulärer Ereignisse absolut um 20%.
HbA1c 7%) v. a. die Inzidenz mikrovaskulärer Komplikationen
im Vergleich zu einer Standardtherapie (mittlerer HbA1c 7,9%) Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Diabetiker haben ein
vermindert. Der Effekt wurde jedoch erst nach ca. 9 Jahren ein- hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (Evidenzgrad III;
deutig nachweisbar. Eine Reduktion des HbA1c um 1% war mit Haffner et al. 1998). Obwohl die Inzidenz mikrovaskulärer Ereig-
einer signifikanten Reduktion mikrovaskulärer Ereignisse um nisse unter einer intensiv blutzuckersenkenden Therapie nied-
35%, einer reduzierten Herzinfarktinzidenz (ca. 18%) und einer riger ist (Evidenzgrad IB), sind die optimale blutzuckersenkende
reduzierten Gesamtsterblichkeit (ca. 17%) assoziiert. Therapie und der optimale HbA1c-Wert zur Verhütung kardio-
Die optimale blutzuckersenkende Therapie für Patienten mit vaskulärer Ereignisse nicht eindeutig definiert.
Typ-2-Diabetes mellitus zur Verhinderung kardiovaskulärer Er-
eignisse ist nicht klar charakterisiert. Neben den Sulfonylharnstof-
fen stehen u. a. Metformin, Glinide, Glitazone, Acarbose, Gliptine 1.3.2 Linksventrikuläre Hypertrophie
und Insulin zur Therapie zur Verfügung. Nach Ausschöpfen von bei arterieller Hypertonie
Allgemeinmaßnahmen wird mit einer Monotherapie begonnen
und bei Ineffektivität eine Kombinationstherapie angestrebt. Epidemiologie und assoziiertes Risiko
In einer weiteren UKPDS mit 1700 übergewichtigen Diabe- Wenngleich das EKG für die Diagnose einer LVH relativ insen-
tikern wurde die intensivierte Therapie mit Metformin (n=342) sitiv ist, hat der elektrokardiographische Nachweis einer LVH
prognostische Bedeutung, insbesondere wenn Schädigungszei- definiert. In Hochrisikogruppen findet sich eine Prävalenz dieses
1 chen im EKG nachweisbar sind. Risikofaktors von bis zu 25%; in der Allgemeinbevölkerung wird
eine Prävalenz von ca. 8% angenommen. Übergewichtige Men-
> Da die Sensitivität und die Spezifität von elektrokardiographi-
schen haben häufiger eine pathologische Glukosetoleranz. Eine
schen Parametern nicht sehr gut sind, sollte eine Echokardio-
aktuelle Metaanalyse von 7 prospektiven Studien (Nachbeobach-
graphie zum Nachweis einer Myokardhypertrophie durchge-
tungszeitraum 6–13 Jahre) zeigt, dass das relative Risiko eines
führt werden.
kardialen Todes ca. 40% höher ist, wenn Patienten einen patho-
Echokardiographisch konnte eine LVH in der Treatment of Mild logischen Glukosetoleranztest aufweisen als bei Nichtvorliegen
Hypertension Study bei 13% der Männer und bei 20% der Frauen dieses Faktors. Die Rate, Diabetes mellitus zu entwickeln, beträgt
mit arterieller Hypertonie nachgewiesen werden, obwohl elektro- für diese Risikogruppe zwischen 36 und 87 pro 1000 Personen-
kardiographisch bei keinem dieser Patienten eine Hypertrophie jahre (Gerstein 2002).
diagnostiziert wurde. In Abhängigkeit von den echokardiogra- Als Alternative zum oralen Glukosetoleranztest wird die
phischen Grenzwerten für eine Myokardhypertrophie variiert die Analyse des HbA1c-Wertes oder des Nüchternblutzuckers disku-
Prävalenz der Myokardhypertrophie bei Hypertonikern zwi- tiert. Eine Metaanalyse von 18 Studien mit über 11.000 Proban-
schen ca. 15 und 40%. Auch nach Korrektur für andere kardio- den fand heraus, dass ein HbA1c-Wert >7% in der Regel bei Dia-
vaskuläre Risikofaktoren erhöht die Myokardhypertrophie das betikern zu finden war (Peters et al. 1996). Ein Wert zwischen
Risiko kardiovaskulärer Ereignisse (Myokardinfarkt, Herzinsuffi- 6 und 7% fand sich häufig bei Patienten mit einem pathologischen
zienz, Niereninsuffizienz, Gesamtsterblichkeit, plötzlicher Herz- Glukosetoleranztest. Nüchternblutzuckerwerte zwischen 110 und
tod oder Schlaganfall) um das 2- bis 3-Fache. 125 mg/dl gelten als pathologisch. Sie haben einen, wenn auch
geringen, prädiktiven Wert für kardiovaskuläre Ereignisse. Da
Therapie der orale Glukosetoleranztest dem Nüchternblutzuckerwert in
In einer kürzlich veröffentlichten Metaanalyse (Klingbeil et al. der Prädiktion kardiovaskulärer Ereignisse überlegen ist, sollte
2003) wurde gezeigt, dass eine Therapie mit ACE-Hemmern, dieser nach Möglichkeit vorgezogen werden.
AT1-Rezeptorantagonisten und Kalziumantagonisten eher zu
einer Regression der Myokardhypertrophie führt als mit Diure- Therapie
tika und β-Blockern. Die Regression der Myokardhypertrophie Die Behandlung der pathologischen Glukosetoleranz ist zurzeit
kann Jahre beanspruchen, kann aber letztlich zu einer Norma- noch nicht Gegenstand von Leitlinienempfehlungen. Die Thera-
lisierung der linksatrialen Dilatation oder der diastolischen Rela- pie von Patienten mit pathologischer Glukosetoleranz hat zwei
xationsstörung führen. Ziele:
Die Überlegenheit einer antihypertensiven Therapie mit 4 das Verhindern der Entwicklung von Diabetes mellitus und
einem AT1-Rezeptorantagonisten gegenüber einer β-Blocker- 4 das Vermeiden kardiovaskulärer Ereignisse.
Therapie bei Patienten mit Myokardhypertrophie hat die LIFE-
> Das Fortschreiten einer pathologischen Glukosetoleranz zum
Studie gezeigt (Dahlof et al. 2002). In diese Studie wurden 9193 Pa-
Diabetes mellitus lässt sich durch unterschiedliche Maßnahmen
tienten mit einer arteriellen Hypertonie und einer Myokardhyper-
verlangsamen. Gewichtsreduktion und vermehrte körperliche
trophie eingeschlossen und doppelblind, randomisiert mit Ateno-
Aktivität reduzieren signifikant die Wahrscheinlichkeit, einen
lol oder Losartan behandelt. Bei vergleichbarer Blutdrucksenkung
Diabetes mellitus zu entwickeln.
kam es unter Losartan häufiger zu einer Regression der Myokard-
hypertrophie als unter Atenolol und einer Reduktion der Schlag- Ein kombinierter Ansatz (7% Gewichtsverlust, 150 min Sport/
anfallinzidenz. Woche) reduzierte die Inzidenz des Diabetes mellitus in einer
Insgesamt scheint daher die Rückbildung der Myokardhyper- randomisierten Studie. Auch eine medikamentöse Therapie mit
trophie zu einer Verbesserung der Prognose zu führen. Metformin oder Orlistat vermindert die Inzidenz des Diabetes
mellitus bei Patienten mit pathologischer Glukosetoleranz. Eine
Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Die Myokardhypertro- Reduktion kardialer Ereignisse ist für diese Therapien nicht be-
phie stellt einen eigenständigen kardiovaskulären Risikofaktor schrieben. In kardiovaskulären Hochrisikogruppen verringert
bei Patienten mit arterieller Hypertonie dar (Evidenzgrad III; die Therapie mit ACE-Hemmern oder AT1-Rezeptorantagonis-
European Society of Hypertension-European Society of Cardio- ten die Inzidenz des Diabetes mellitus. Acarbose vermindert
logy Guidelines Committee 2003). Bei diesen Patienten empfiehlt nicht nur die Inzidenz des Diabetes mellitus, sondern reduziert
sich eine antihypertensive Therapie, die zu einer Reduktion der signifikant auch die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse in
Myokardhypertrophie führt. Etabliert sind dafür ACE-Hemmer, dieser Patientengruppe (Chiasson et al. 2003).
Kalziumantagonisten und AT1-Rezeptorantagonisten (Evidenz-
grad IA). Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Der Nachweis einer
pathologischen Glukosetoleranz erhöht das kardiovaskuläre
Risiko signifikant (Evidenzgrad III). Unter den möglichen Thera-
1.3.3 Pathologische Glukosetoleranz, piealternativen ist bislang nur für die Therapie mit Acarbose eine
pathologischer Nüchternblutzucker Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse nachgewiesen (Evidenz-
grad IB; Chiasson et al. 2003).
Epidemiologie und assoziiertes Risiko
Die pathologische Glukosetoleranz gilt als Vorläuferstadium des
Diabetes mellitus und eigenständiger kardiovaskulärer Risikofak-
tor. Sie wird als ein Blutzuckerwert zwischen 126 und 200 mg/dl
in der zweiten Stunde nach einer oralen Gabe von 75 g Glukose
1.3 · Klasse-II-Risikofaktoren
7 1
1.3.4 Erniedrigtes »High-density-lipoprotein«- Gesamtsterblichkeit mit Zunahme der körperlichen Aktivität in
Cholesterin der Freizeit. Dabei wird eine regelmäßige körperliche Aktivität
von ca. 30 min an den meisten Tagen der Woche empfohlen. Es
Epidemiologie und assoziiertes Risiko ist keine spezielle Belastungsart als überlegen dokumentiert, auch
Das nationale Cholesterinerziehungsprogramm (Collins et al. Gartenarbeit oder rasches Spazierengehen wirken z. B. protektiv.
2003) definiert ein HDL-Cholesterin <1 mmol/l als kardiovasku- Insgesamt scheinen der zusätzliche Kalorienverbrauch und das
lären Risikofaktor. HDL-Cholesterin ist ein unabhängiger Risiko- Ausmaß der körperlichen Fitness die entscheidenden Faktoren
faktor für kardiovaskuläre Ereignisse, der mit der Inzidenz kardio- für die Prognoseverbesserung zu sein: Ein zusätzlicher Verbrauch
vaskulärer Ereignisse negativ korreliert. Daten der Framingham- von ca. 1000 kcal/Woche senkt die Sterblichkeit um ca. 20%.
Studie zeigen, dass eine Abnahme des HDL-Cholesterins um je
0,13 mmol/l mit einer Zunahme der Infarktinzidenz von je 25%
assoziiert ist. . Übersicht 1.1. Günstige Effekte eines regelmäßigen
körperlichen Trainings
Therapie
Bei der isolierten Erniedrigung des HDL-Cholesterins sollten 4 Verminderung des Risikos
zunächst Allgemeinmaßnahmen empfohlen werden (Gewichts- – eines frühen Herztodes
normalisierung, vermehrte körperliche Betätigung). Eine Erhö- – an koronarer Herzerkrankung zu versterben
hung des HDL-Cholesterins von 0,026 mmol/l wird durch eine – Diabetes mellitus zu entwickeln
Gewichtsreduktion um 3,5 kg oder eine Ausdauerbelastung von – eine arterielle Hypertonie zu entwickeln
ca. 5 km/Woche erreicht. Andere Maßnahmen umfassen Niko- 4 Reduzierung
tinabstinenz oder moderaten Alkoholkonsum. Ein Alkoholkon- – des Blutdruck bei hypertonen Patienten
sum von 2 Glas Wein pro Tag erhöht das HDL-Cholesterin um – des Risikos von Brust- und Darmkrebs
ca. 5–10%. Beim Fehlen von positiven Endpunktstudien kann die – von Fibromyalgiebeschwerden, Depression und
medikamentöse Therapie (Gemfibrozil, Nikotinsäure) zur Erhö- Ängstlichkeit
hung von HDL-Werten zurzeit nicht generell empfohlen werden. – der Wahrscheinlichkeit, übergewichtig zu werden
Eine Statintherapie erhöht das HDL-Cholesterin um ca. 5–10%. 4 Unterstützung der Gewichtsabnahme
Daten der LIPID- und CARE-Studien zeigen, dass eine Zunahme 4 Verminderung der Sturzgefahr bei älteren Menschen
des HDL-Cholesterin-Wertes um 0,26 mmol/l das kardiovasku-
läre Risiko um 29% senkt.
Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Bewegungsarmut er-
Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Niedrige HDL-Werte höht das Risiko für eine Vielzahl von Erkrankungen (Evidenz-
stellen einen kardiovaskulären Risikofaktor dar (Evidenzgrad III; grad III; Blair et al. 2001). Grundsätzlich ist daher eine regel-
Collins et al. 2003). Die Therapie wird sich primär auf die be- mäßige körperliche Aktivität für Patienten ohne und mit be-
gleitenden Lipidabnormalitäten konzentrieren. Neben Allgemein- kannten kardiovaskulären Erkrankungen zu empfehlen (30 min
maßnahmen erhöhen eine Statintherapie, eine Therapie mit an den meisten Tagen der Woche; Evidenzgrad IB; Thompson et
Gemfibrozil oder Nikotinsäure die HDL-Werte (Evidenzgrad IB; al. 2003).
Collins et al. 2003).
1.3.6 Adipositas
1.3.5 Körperliche Inaktivität
Epidemiologie und assoziiertes Risiko
Epidemiologie und assoziiertes Risiko In den letzten 20 Jahren haben Inzidenz und Prävalenz des Über-
Nach Angaben des Bundesgesundheitssurveys von 1998 sind gewichts in allen industrialisierten Ländern signifikant zugenom-
ca. 50% der deutschen Bevölkerung weniger als 1 h/Woche sport- men. Nach Angaben des Gesundheitssurveys von 1998 findet sich
lich aktiv. Nur ca. 15% der Männer und 10% der Frauen belasten in Westdeutschland ein Übergewicht (BMI ≥25–29 kg/m2) bei
sich mehr als 30 min an den meisten Tagen der Woche. Die An- 52% der Frauen und bei 67% der Männer. Starkes Übergewicht
zahl der Inaktiven nimmt mit dem Alter signifikant zu. So betäti- oder Adipositas (BMI 30 kg/m2) findet sich bei ca. 20% der Bevöl-
gen sich nur noch ca. 20% der Männern und Frauen, die älter als kerung. Mit steigendem Alter nimmt die Prävalenz des Über-
70 Jahre sind, mehr als 1 h/Woche sportlich. gewichts kontinuierlich zu. Der höchste mittlere BMI wurde in der
Eine Vielzahl internationaler epidemiologischer Untersu- Altersgruppe der 60- bis 69-Jährigen gefunden. In dieser Alters-
chungen hat dokumentiert, dass körperliche Inaktivität mit einer gruppe beträgt der mittlere BMI für Männer 28,1 kg/m2 und für
Vielzahl von Erkrankungen assoziiert ist (z. B. Diabetes mellitus, Frauen 29,0 kg/m2. Aber auch in jüngeren Altersklassen findet sich
Hypertonie). So ist körperliche Inaktivität selbst nach Korrektur eine relevante Prävalenz der Adipositas. So sind ca. 10% der 18- bis
für traditionelle Risikofaktoren mit einem doppelt so hohen 39-Jährigen adipös und weisen einen BMI von 30 kg/m2 auf.
Risiko kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert.
Therapie
Therapie Gewichtsreduktion. Prospektive Studien haben gezeigt, dass eine
Eine große Anzahl epidemiologischer Untersuchungen zeigt, bewusste Gewichtsabnahme eine Vielzahl von Parametern güns-
dass regelmäßige körperliche Aktivität das Risiko für eine Reihe tig beeinflusst (Blutdruck, HDL-Cholesterin, Blutzucker). In epi-
von Erkrankungen signifikant senkt und die Prognose verbessert demiologischen Studien wurde auch eine verbesserte Prognose
(7 Übersicht 1.1). Auch für Patienten mit KHK verbessert sich die dieser Patienten festgestellt. Es fehlen jedoch prospektiv rando-
8 Kapitel 1 · Kardiovaskuläre Risikofaktoren und deren therapeutische Beeinflussung
misierte Studien, die zeigen, dass eine dauerhafte Gewichtsreduk- 1.4.1 Hypertriglyzeridämie
1 tion adipöser Menschen nicht nur möglich ist, sondern auch
tatsächlich zu einer Verminderung der Sterblichkeit führt. Epidemiologie und assoziiertes Risiko
Die gewichtsreduzierende Therapie adipöser Patienten ist Die isolierte Erhöhung von Triglyzeriden als alleiniger Risiko-
eine lebenslange Aufgabe. Ziele der Gewichtsreduktionstherapie faktor ist selten. In der Regel finden sich erhöhte Triglyzeridwerte
sollten sein: in der Kombination mit anderen Risikofaktoren wie z. B. Dia-
4 Verhindern weiterer Gewichtszunahme, betes mellitus und Übergewicht. Neuere Analysen zeigen, dass
4 Identifikation mit einem realistischen Ziel für die Gewichts- erhöhte Triglyzeridspiegel mit einem erhöhten kardiovaskulären
reduktion (die Reduktion soll 5–15% des initialen Gewichts Risiko assoziiert sind. In einer Metaanalyse von 17 prospektiven
betragen), Studien mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 8,4 Jah-
4 ein Ziel-BMI von ca. 25 kg/m2. ren bei Männern und 11,4 Jahren bei Frauen wurde dokumen-
tiert, dass ein Anstieg der Triglyzeride im Nüchternblut um
In der Regel müssen kombinierte Therapieansätze zum Einsatz 88,5 mg/dl signifikant mit einem erhöhten kardiovaskulären
kommen. Diese Ansätze umfassen eine Reduktion der täglichen Risiko von 14 resp. 37% (Männer resp. Frauen) assoziiert war
Kalorienzufuhr und eine Zunahme der körperlichen Bewegung (Hokanson u. Austin 1996).
(zusätzlicher Verbrauch von ca. 1500 kcal/Woche) und werden
mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen verknüpft. Therapie
Im Vordergrund steht zunächst die Therapie der evtl. vorliegen-
Medikamentöse Therapie. Eine aktuelle Metaanalyse (Rucker et al. den sekundären Ursache einer Hypertriglyzeridämie wie diä-
2007) zeigt, dass Orilstat das Körpergewicht im Mittel um 2,9 kg, tetische Ursachen, Diabetes mellitus, medikamenteninduziert
Sibutramin um 4,2 kg und Rimonabant um 4,7 kg reduziert. Ob (Kortikosteroide, β-Blocker, synthetische Östrogene etc.). Da-
die Prognose der Patienten günstig beeinflusst wird, ist unbekannt. rüber hinaus umfasst die Therapie eine Reduktion des Körper-
Indiziert ist die medikamentöse Therapie für übergewichtige Pa- gewichts, vermehrte körperliche Aktivität, Verminderung des
tienten (BMI >27 kg/m2), bei denen gleichzeitig schwere Begleit- Alkoholkonsums und die Vermeidung von kohlenhydratreichen
erkrankungen (KHK, Diabetes mellitus) bestehen, oder für solche, Mahlzeiten. Die spezifisch medikamentöse Therapie hängt von
die sehr stark übergewichtig sind (BMI >30 kg/m2) und die trotz der Höhe der Triglyzeridspiegel ab. Dafür stehen verschiedene
diätetischer und sportlicher Maßnahmen kein Gewicht verlieren. Medikamente zur Verfügung (. Tab. 1.4).
Chirurgische Maßnahmen sollten mit dem schwer übergewich- Patienten mit Triglyzeridwerten zwischen 115 und 199 mg/dl
tigen Patienten (BMI >40 kg/m2) ohne Begleiterkrankungen oder werden in der Regel nicht spezifisch medikamentös behandelt.
mit übergewichtigen Patienten mit Begleiterkrankungen ab einem Bei Patienten mit erhöhten Triglyzeridwerten (200–490 mg/dl)
BMI >35 kg/m2 diskutiert werden. sollte zunächst das LDL-Cholesterin normalisiert werden.
Bei Patienten mit sehr hohen Triglyzeridwerten (>500 mg/dl)
Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Übergewicht und Adi- sollten zunächst die sekundären Ursachen (Hyperglykämie) aus-
positas begünstigen die Entstehung einer Vielzahl von Erkran- geschlossen und ggf. behandelt werden. Liegen die Triglyzerid-
kungen (Evidenzgrad III). Eine gewichtsreduzierende Therapie werte deutlich über 1000 mg/dl sollte eine Niedrigfettdiät (<15%
umfasst eine kalorienreduzierte Diät sowie vermehrte Bewegung der Kalorien in Form von Fett) begonnen werden, um die Chylomi-
(Evidenzgrad IA; Expert Panel 1998). In Einzelfällen kann diese kronenkonzentration zu reduzieren. Fibrate oder Nikotinsäuren
Therapie durch Medikamente und Verhaltenstherapie unterstützt werden bei diesen Patienten eingesetzt und verhindern häufig eine
werden (Evidenzgrad IB; Hauner et al. 2002). triglyzeridinduzierte Pankreatitis.
Statine, Fibrate oder Nikotinsäure zur Verfügung (Evidenz- Allgemeinbevölkerung als auch bei Patienten mit bekannten kar-
grad IB; Collins et al. 2003). Eine Verbesserung der Prognose diovaskulären Erkrankungen beschrieben.
durch einen Senkung der Triglyzeride ist jedoch umstritten. Eine Metaanalyse von Daten aus 30 prospektiven und retros-
pektiven Studien untersuchte den Zusammenhang zwischen
Homocystein und dem Risiko für Schlaganfall und KHK (Homo-
1.4.2 Alkoholabstinenz oder geringer cysteine Studies Collaboration 2002). In dieser Metaanalyse
Alkoholkonsum konnte gezeigt werden, dass eine 25% niedrigere Homocystein-
konzentration (ca. 3 μmol/l) mit einem um ca. 11% niedrigerem
Epidemiologie und assoziiertes Risiko KHK-Risiko und ca. 19% niedrigerem Schlaganfallrisiko einher-
Unter den Genussmitteln nimmt Alkohol einen besonderen Stel- ging. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt eine weitere Metaanalyse,
lenwert ein, da er sowohl gesundheitsfördernde als auch gesund- die u. a. nachwies, dass Patienten mit einem speziellen Poly-
heitsschädliche Effekte hat. Dies wurde in einer 490.000 Personen morphismus der thermolabilen MTHFR-TT nicht nur höhere
umfassenden Studie demonstriert, die zeigte, dass Menschen, die Homocysteinspiegel hatten, sie hatten auch ein ca. 40–60% höhe-
mehr als ein alkoholisches Getränk/Tag zu sich nehmen, ein um res Risiko für eine KHK oder einen Schlaganfall pro 5-μmol-
ca. 40% niedrigeres kardiales Risiko haben. Das relative Risiko Homocysteinerhöhung.
zu versterben ist bei einem täglichen Alkoholkonsum zwischen
1 und 55 g/Tag am niedrigsten. Dabei findet sich eine typische Therapie
J-förmige Korrelation: das Risiko zu versterben ist bei Menschen, Eine Therapie mit Vitamin B6 (10 mg/Tag), B12 (0,4 mg/Tag) und
die nie Alkohol trinken, und bei Menschen, die mehr als 55 g Folsäure (1 mg/Tag) vermindert die Homocysteinspiegel signi-
Alkohol pro Tag trinken, höher als bei Menschen mit geringem fikant und verbessert die endotheliale Dysfunktion. Bislang gibt
Alkoholkonsum. es jedoch keine Endpunktdaten, die belegen, dass eine kontinuier-
liche Substitution dieser Vitamine und Kofaktoren die Prognose
> Während Alkohol bei Männern koronarprotektiv wirkt, sind die
von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen verbessert.
Daten für Frauen widersprüchlich.
Metaanalysen randomisierter Studien fanden keine signifikante
Dies kann durch drei Faktoren erklärt werden: Die Prävalenz für Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse (Bazzano 2006), jedoch
KHK und die Schwelle für alkoholinduzierte Lebererkrankungen eine Reduktion der Inzidenz von Schlaganfällen (Wang et al.
sind bei Frauen niedriger; andrerseits ist die Inzidenz von Brust- 2007).
krebs bei Frauen, die Alkohol trinken, höher. Diese Faktoren
können einen sterblichkeitssenkenden Effekt des Alkohols bei Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Homocystein spielt
Frauen maskieren. Bei postmenopausalen Frauen findet sich eine eine Rolle in der Atherogenese (Homocysteine Studies Collabora-
Reduktion des Gesamtsterblichkeitsrisikos bei einem Alkohol- tion 2002). Für eine allgemeine Behandlungsempfehlung besteht
konsum zwischen 0,1 und 20,9 g/Tag. Der protektive Effekt von zurzeit keine ausreichende Datengrundlage (Collins et al. 2003).
Alkohol findet sich insbesondere bei Frauen mit erhöhtem kardio-
vaskulären Risiko wie z. B. bei Diabetikerinnen.
1.4.4 C-reaktives Protein
Therapie
Leitlinien empfehlen nicht den Genuss des Alkohols, um das Epidemiologie und assoziiertes Risiko
Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen zu senken. Es ergibt sich Serumkonzentrationen von C-reaktivem Protein (CRP) haben
jedoch aus den oben genannten Daten, dass ein moderater Al- einen guten prädiktiven Wert für das Risiko eines Myokard-
koholkonsum bei Männern und bei postmenopausalen Frauen infarkts. Das Risiko eines Myokardinfarkts steigt konzentra-
(3–5 Portionen Alkohol/Woche) das kardiovaskuläre Risiko er- tionsabhängig um das bis zu 2,5-Fache. Dieser Zusammenhang
niedrigt. Prospektiv randomisierte Studien zu diesem Thema bleibt auch nach Korrektur für Alter, Rauchen, Blutlipidspie-
liegen nicht vor. Zusätzlich muss das individuelle Risiko des Pa- gel, Blutdruck und Diabetes erhalten. Unter Frauen findet
tienten für ungünstige Effekte des Alkohols mitberücksichtigt sich eine konzentrationsabhängige Zunahme des Risikos einer
werden. Zu diesen Patienten gehören naturgemäß alkoholkranke KHK. Daten der Women’s Health Study zeigten, dass das Risiko
Patienten oder solche, die von einer Alkoholkrankheit gefährdet für kardiovaskuläre Ereignisse in der höchsten Quartile 5,6-fach
sind, schwangere Patienten und Patienten, die Verkehrsmittel höher war als in der niedrigsten Quartile. Unter Frauen war
führen. der prädiktive Wert des CRP sogar stärker als der des LDL-Cho-
lesterins. Die Analyse von CRP-Werten hat, insbesondere in
Leitlinienorientierte Zusammenfassung. Eine Alkoholabstinenz den unteren Quintilen, eine bessere Trennschärfe für das kar-
ist in epidemiologischen Untersuchungen besonders bei Män- diovaskuläre Risiko als die LDL-Werte (Ridker et al. 2002;
nern mit einer erhöhten Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse . Abb. 1.5 a,b).
vergesellschaftet (Evidenzgrad III). Ein sehr moderater Alkohol- Leitlinien empfehlen zurzeit keine CRP vermindernde The-
genuss scheint kardioprotektiv zu sein (Evidenzgrad III; Collins rapie. Eine Statintherapie vermindert sowohl in der Primär- als
et al. 2003). auch in der Sekundärprävention CRP-Spiegel signifikant.
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vascular disease in women? Ann Intern Med 136: 529–533
13 2
Koronare Herzkrankheit
und akutes Koronarsyndrom
F.M. Baer, S. Rosenkranz
2.1 Anatomie, Epidemiologie und Pathogenese 2.5 Therapie der instabilen Angina pectoris und des
der koronaren Herzkrankheit – 13 Nicht-ST-Hebungsinfarkts – 48
2.1.1 Anatomie des Koronargefäßsystems – 13 2.5.1 Prästationäre Therapiemaßnahmen – 48
2.1.2 Epidemiologie – 14 2.5.2 Stationäre Therapiemaßnahmen – 49
2.1.3 Pathogenese – 15
2.6 ST-Hebungs-Infarkt – 55
2.2 Klinische Symptome und Diagnostik der stabilen 2.6.1 Klinische Symptome und Diagnostik – 56
koronaren Herzkrankheit – 19 2.6.2 Therapie des ST-Hebungs-Infarkts – 56
2.2.1 Klinische Symptome – 19 2.6.3 Therapie von Infarktkomplikationen – 63
2.2.2 Nichtinvasive Diagnostik – 21 2.6.4 Postinfarktphase – 65
2.2.3 Invasive diagnostische Herzkatheter-
untersuchung – 25 2.7 Risikostratifikation und präventive
Maßnahmen – 66
2.3 Therapie der stabilen koronaren 2.7.1 Instrumente zur Risikostratifizierung bei Patienten
Herzkrankheit – 29 ohne bekannte koronare Herzkrankheit – 66
2.3.1 Allgemeinmaßnahmen – 29 2.7.2 Risikostratifizierung bei Patienten mit bekannter
2.3.2 Medikamentöse Therapie – 31 koronarer Herzkrankheit – 68
2.3.3 Interventionelle Therapie – 36 2.7.3 Primärprävention der koronaren Herzkrankheit – 68
2.3.4 Operative Therapie – 42 2.7.4 Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit – 68
2.7.5 Kardiologische Rehabilitation – 68
2.4 Akutes Koronarsyndrom – 43 2.7.6 Koronarsport – 69
2.4.1 Definitionen, Epidemiologie und
Pathophysiologie – 43 Literatur – 69
2.4.2 Klinische Symptome und Diagnostik – 44
2.4.3 Risikostratifizierung – 47
ein dritter großer Ast hervorgehen, der dann als R. intermedius rose und ihre Folgeerscheinungen wie KHK/Myokardinfarkt,
(RIM) bezeichnet wird und über die freie Wand des linken Vent- Schlaganfall und periphere arterielle Verschlusskrankheit von
rikels bis zur Apex zieht. Bedeutung. Die Atherosklerose ist somit die häufigste zum Tod
Die rechte Herzkranzarterie (RCA) entspringt aus dem führende Erkrankung in den westlichen Industriestaaten (Ame-
rechten Sinus valsalva, verläuft entlang der rechten Atrioventri- rican Heart Association 2005; Statistisches Bundesamt 2004).
kulargrube, wo sie mehrere rechtsventrikuläre Äste abgibt, bis zur Ihre Prävalenz steigt derzeit nicht zuletzt aufgrund einer Zunah-
Crux cordis. Dort teilt sie sich in den R. interventricularis poste- me der kardiovaskulären Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes
rior (RIVP), der in der posterioren Interventrikulargrube verläuft mellitus, Dyslipoproteinämie, Rauchen, Adipositas, Bewegungs-
und septale Äste abgibt, die den diaphragmalen Teil des Septums mangel) weiter an. Somit zeichnen die Atherosklerose und ihre
versorgen, und den R. posterolateralis dexter, der von der Crux Folgeerkrankungen für einen erheblichen Teil der Morbidität
cordis nach links verläuft und die diaphragmale Wand des linken und der Mortalität sowie der Kosten im Gesundheitswesen ver-
Ventrikels versorgt. Aus dem proximalen Abschnitt der RCA ent- antwortlich.
springen die Konusarterie, die zum Conus pulmonalis zieht (sie Die Prävalenz der KHK ist vom Geschlecht abhängig und
kann auch ein eigenes Ostium oberhalb des RCA-Ostiums be- nimmt mit steigendem Lebensalter zu. Sie beträgt bei Männern
sitzen), und die Sinusknotenarterie, die meist ostiumnah ent- (Frauen) in der Altersgruppe 55–64 Jahre 13,1% (8,4%), in der
springt und sich in mehrere Endäste zum Sinusknoten sowie zum Altersgruppe 65–74 Jahre 17,7% (11,1%) und in der Altersgruppe
rechten und linken Vorhof aufzweigt. Als Normvariante ent- >75 Jahre 18,6% (16,1%; American Heart Association 2005). Bei
springt die Sinusknotenarterie nicht selten (in ca. 40% der Fälle) Patienten mit chronischer, stabiler Angina-pectoris-Symptoma-
aus dem RCX. tik beträgt die Sterblichkeit 2–3% pro Jahr (European Society of
Je nach individueller Ausprägung der großen Koronargefäße Cardiology 1997). Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom
lassen sich verschiedene Versorgungstypen unterscheiden: Man (IAP, NSTEMI), die zumeist durch eine Plaqueruptur und throm-
spricht vom Normal-, Rechts- oder Linksversorgungstyp. Die botische Auflagerungen ausgelöst werden, beträgt die Ereignis-
größte Variabilität weisen dabei die RCA und der RCX auf, die sich rate (Tod, Myokardinfarkt) innerhalb der ersten 72 h 2–4% und
hinsichtlich Größe und Länge meist umgekehrt zueinander ver- innerhalb der ersten 35 Tage 6–8% (OASIS-2 Investigators
halten. Dies gilt prinzipiell auch für den RIVA und den RIVP. 1999).
Von den genannten Normvarianten sind die relativ selten
> Als schwerwiegendste Folge der Atherosklerose erleiden in
vorkommenden Koronaranomalien abzugrenzen, von denen
Deutschland jährlich ca. 300.000 Personen einen transmuralen
einige keine funktionelle Bedeutung haben, während andere hä-
Myokardinfarkt, von denen auch heute noch jeder zweite töd-
modynamisch bedeutsam sein können und daher eine Indikation
lich verläuft (Tunstall-Pedoe et al. 1999).
für interventionelle oder operative Eingriffe darstellen. Verschie-
dene Koronaranomalien sind in 7 Übersicht. 2.1 zusammenge- Da einem Großteil der betroffenen Patienten aufgrund der oft
fasst. plötzlich einsetzenden Symptomatik und der gravierenden Fol-
gen situationsbedingt nicht zu helfen ist (35% der Betroffenen
erreichen nicht das Krankenhaus), kommt neben der Akutver-
2.1.2 Epidemiologie sorgung insbesondere der rechtzeitigen Identifizierung gefähr-
deter Personen und präventiven Maßnahmen eine überragende
Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems führen die Todes- Bedeutung zu. Hierzu ist jedoch die detaillierte Kenntnis der pa-
ursachenstatistik in westlichen Ländern nach wie vor deutlich an. thogenetischen Zusammenhänge essenziell.
Im Jahr 2003 zeichneten kardiovaskuläre Erkrankungen für
46,4% der Todesfälle in Deutschland verantwortlich. Unter den
Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind insbesondere die Atheroskle-
2.1 · Anatomie, Epidemiologie und Pathogenese der koronaren Herzkrankheit
15 2
. Abb. 2.2. Pathogenese der Atherosklerose. Einfluss vaskulärer Risikofaktoren auf Entstehung und Progression atherosklerotischer Plaques.
(Mod. nach Libby 2002)
2.1.3 Pathogenese ten Risiko für die Entwicklung einer koronaren Atherosklerose,
eines Myokardinfakts oder Schlaganfalls sowie mit der kardiovas-
Die Atherosklerose ist in den westlichen Industrienationen eine kulären Mortalität assoziiert ist. Die klassischen kardiovaskulären
Volkskrankheit, die das gemeinsame Korrelat einer Reihe ischä- Risikofaktoren sind:
mischer Erkrankungen wie KHK/Myokardinfarkt, Schlaganfall 4 arterielle Hypertonie,
und periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) darstellt 4 Dyslipidämie,
und somit für einen erheblichen Teil der Morbidität und der 4 Diabetes mellitus,
Mortalität verantwortlich ist. Obgleich eine Reihe beeinflussba- 4 Rauchen,
rer (Dyslipidämie, Rauchen, Diabetes mellitus, arterielle Hyper- 4 Übergewicht und
tonie, Adipositas, Bewegungsmangel) und nichtbeeinflussbarer 4 genetische Disposition.
(Alter, männliches Geschlecht, genetische Disposition) kardio-
vaskulärer Risikofaktoren identifiziert werden konnte (7 Kap. 1), Darüber hinaus existieren möglicherweise weitere Faktoren, die
sind die pathogenetischen Grundlagen atherosklerotischer Ge- mit einer Beeinflussung des kardiovaskulären Risikos einher-
fäßveränderungen bis heute nur unzulänglich bekannt. Insbeson- gehen. Nach therapeutischen bzw. präventiven Gesichtspunkten
dere bleibt weitgehend unbekannt, wie die genannten Risiko- lassen sich die kardiovaskulären Risikofaktoren nach ihrer Wer-
faktoren zur Bildung und zur Progression atherosklerotischer tigkeit für die Induktion atherosklerotischer Veränderungen so-
Läsionen beitragen. Jedoch gibt es zahlreiche Hinweise darauf, wie nach der Möglichkeit und dem Nutzen ihrer Beeinflussung
dass sie sich im Sinne des »metabolischen Syndroms« gegenseitig in 4 Gruppen unterteilen (. Tab. 2.1). Bezüglich der detaillierten
bedingen und durch zusammenhängende Mechanismen über Beschreibung der einzelnen Risikofaktoren wird auf 7 Kap. 1 ver-
einen Zeitraum von Jahren bis Jahrzehnten Veränderungen an wiesen.
der Gefäßwand hervorrufen (. Abb. 2.2). Für den chronischen
Prozess der Atherogenese scheint insbesondere eine Imbalance Zelluläre Mechanismen der Atherogenese
pro- und antiinflammatorischer Mechanismen von Bedeutung Ätiologisch wird die Atherosklerose heute als multifaktorielles,
zu sein (Faxon et al. 2004; Libby u. Theroux 2005). Während man chronisch-inflammatorisches Geschehen angesehen, an dem
früher von einer reinen vaskulären »Lipidspeicherkrankheit« eine Reihe von Zelltypen wie Makrophagen, T-Lymphozyten,
ausging, hat das Verständnis der Pathophysiologie der Athero- Thrombozyten, Endothelzellen und glatte Gefäßmuskelzellen,
sklerose während der letzten 10 Jahre somit einen bemerkens- die auf molekularer Ebene miteinander kommunizieren, beteiligt
werten Wandel erfahren. ist (Libby 2002; Libby u. Theroux 2005). Die initialen Verände-
rungen, die der Bildung atherosklerotischer Läsionen voraus-
Risikofaktoren gehen, sind durch eine Funktionsstörung des Endothels mit Ver-
Verschiedene epidemiologische Untersuchungen, insbesondere änderungen seiner Eigenschaften charakterisiert. Kardiovaskulä-
die Framingham-Studie und die INTERHEART-Studie, haben re Risikofaktoren wie Dyslipidämie, hypertonieassoziierte vaso-
eindeutig gezeigt, dass eine Reihe von Faktoren mit einem erhöh- konstriktorische Mediatoren und proinflammatorische Zytokine,
16 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
. Tab. 2.2. Graduelle Einteilung von Koronarstenosen. (American . Tab. 2.3. Stenosemorphologie nach den Kriterien der AHA/ACC
Heart Association)
Stenosetyp Charakteristika
Stenosegrad [%] Schweregrad
A Länge ≤1 cm
≤25 Wandunregelmäßigkeit Konzentrisch
Gut erreichbar
25–50 Leichtgradig
Stenose in Krümmung <45°
50–75 Mittelgradig Glatte Konturen
75–90 Höhergradig Kein/wenig Kalk
Kein kompletter Verschluss
>90 Hochgradig Keine Ostiumstenose
100 Kompletter Verschluss Kein Seitenast mitbetroffen
Kein Thrombus
Ba Länge 1–2 cm
nosegrades sinnvoll, wie sie von der American Heart Association Exzentrisch
(AHA) empfohlen wird (. Tab. 2.2). Geschlängeltes Gefäß
! Cave Stenose in Krümmung 45–90°
Wird der Gefäßdurchmesser beurteilt, so muss sich der Unter- Unregelmäßige Kontur
Deutlich verkalkt
sucher stets darüber bewusst sein, dass eine gewisse Reduktion
Kompletter Verschluss, nicht älter als 3 Monate
des Diameters eine sehr viel ausgeprägtere Verminderung des
Ostiumstenose
Gefäßquerschnitts zur Folge hat (. Abb. 2.3). Bi- oder Trifurkationsstenose
So bedingt ein angiographischer Stenosegrad von 70% eine Quer- Thrombus
schnittsverminderung um 90%, die meist bereits in Ruhe eine Cb Länge >2 cm
Einschränkung der Perfusion zur Folge hat. Stark geschlängeltes Gefäß
Stenose in Krümmung >90°
Stenosemorphologie. Für Therapieentscheidungen (Indikation Kompletter Verschluss, älter als 3 Monate
Bedeutsamer, nicht zu schützender Seitenast
zur Revaskularisation; PCI vs. operative Myokardrevaskularisa-
in der Stenose
tion) sind neben dem Stenosegrad insbesondere die Stenosemor-
Degenerierter Venenbypass
phologie und -lokalisation von Bedeutung. Je nach Lokalisation,
a B1: ein Kriterium erfüllt; B2: 2 oder mehr Kriterien erfüllt.
Länge und Kontur der Stenose, der Kalzifizierung, dem Bezug zu b C1: ein Kriterium erfüllt; C2: 2 oder mehr Kriterien erfüllt.
Seitenästen sowie dem Vorhandensein intravasaler Thromben
wird zwischen Typ-A-, Typ-B- und Typ-C-Stenosen unterschie-
den (. Tab. 2.3).
. Tab. 2.4. Thrombolysis-in-Myocardial-Infarction- (TIMI-)Klassifika-
> Die morphologische Beurteilung von Koronarstenosen bildet tion des Koronarflusses
die Grundlage für die Entscheidung über das therapeutische
Vorgehen, die Risikoeinschätzung von Koronarinterventionen Klasse Koronarfluss
und die Auswahl des interventionellen Verfahrens. 0 Keine Perfusion
1 Passage des Kontrastmittels an der Stenose/Verschlussstelle
ohne vollständige Anfärbung der distalen Gefäßanteile
Koronarfluss. Höhergradige Stenosen haben eine Verminderung
des Koronarflusses bis hin zum kompletten Gefäßverschluss 2 Partielle Perfusion mit verzögerter, jedoch vollständiger
ohne Restperfusion zur Folge. Ab einem gewissen Stenosegrad Anfärbung der distalen Gefäßanteile
3 Prompte, vollständige Perfusion des Gefäßes
Ruptur der fibrösen Plaquemembran für die Mehrzahl letal ver- > Eine Stenose ist in der Regel hämodynamisch bedeutsam, wenn
laufender Koronarthrombosen ursächlich ist (Falk et al. 1995). das Gefäßlumen um mehr als 70% eingeengt ist.
Darüber hinaus sind auch oberflächliche Erosionen und Hämor-
rhagien innerhalb von Plaques von Bedeutung. Die überragende Diagnostisch wegweisend sind die oft typische klinische Sympto-
Bedeutung der Thrombenbildung für die Pathogenese der ACS matik mit belastungsabhängigen pektanginösen Beschwerden,
ist heute gut belegt und wird u. a. durch bildgebende Verfahren ischämietypische Veränderungen im Ruhe-EKG (T-Negativie-
sowie durch den Erfolg antithrombotischer bzw. fibrinolytischer rung, ST-Strecken-Senkung) und eine pathologische Ergometrie
Therapien verdeutlicht. oder ein Ischämienachweis mit anderen Belastungsutersuchungen
Rupturierte Plaques können die Thrombusbildung durch (Myokardszintigraphie, Stressechokardiographie, Stress-MRT).
zahlreiche Mechanismen provozieren. So führt der Kontakt von Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch die direkte Darstellung
Kollagen mit Extrazellulärmatrix zur Thrombozytenaktivierung. der Koronararterien mithilfe der Koronarangiographie oder an-
Darüber hinaus aktiviert Tissue factor, der von Makrophagen derer bildgebender Verfahren.
und glatten Gefäßmuskelzellen produziert und sezerniert wird,
die Gerinnungskaskade. Diese in der rupturierten Plaque statt-
findenden Mechanismen amplifizieren sich gegenseitig, da die 2.2.1 Klinische Symptome
Thrombinbildung ihrerseits die Aktivierung von Thrombozyten
und anderen Zelltypen innerhalb atherosklerotischer Läsionen Die KHK kann sich klinisch durch zahlreiche verschiedene Symp-
verstärkt. Die Umwandlung von Fibrinogen zu Fibrin und die tome bemerkbar machen oder durch pathologische Untersuchungs-
Freisetzung von Von-Willebrand-Faktor aus aktivierten Throm- befunde aufgedeckt werden. Als typisches Symptom der KHK gilt
bozyten führt durch die Brückenbildung zwischen Thrombo- die Angina pectoris. Darüber hinaus wird häufig über eine Dys-
zyten zur Ausbildung jenes dichten, dreidimensionalen Netz- pnoesymptomatik geklagt, weitere Symptome sind Zeichen der
werks aus Thrombozyten und Fibrin, das für »weiße« arterielle Herzinsuffizienz und von Herzrhythmusstörungen. Jedoch kann
Thromben charakteristisch ist. Neben atherosklerotischen der Krankheitsprozess auch klinisch asymptomatisch voranschrei-
Plaques selbst können auch Veränderungen der flüssigen Blutbe- ten (stumme Ischämien), sodass die dramatischen Folgen der KHK
standteile zu Koronarthrombosen prädisponieren. »Plasminogen wie Myokardinfarkt oder plötzlicher Herztod auch als Erstmani-
activator inhibitor-1« (PAI-1) wirkt den natürlichen fibrino- festation ohne vorherige Symptomatik auftreten können.
lytischen Mechanismen des Körpers entgegen, indem er die uro-
> Eine detaillierte Anamnese (genaue Erfassung der Beschwer-
kinaseähnlichen (u-PA) und gewebsständigen (»tissue-type«)
den, der körperlichen Belastbarkeit und der kardiovaskulären
Plasminogenaktivatoren (t-PA) inhibiert und somit die Throm-
Risikofaktoren) ist für die Einschätzung der Wahrscheinlichkeit
benentstehung begünstigt. Diabetes und Adipositas sind mit
einer relevanten KHK und somit für das diagnostische sowie
erhöhten PAI-1-Serumspiegeln assoziiert, und hypertonieasso-
therapeutische Vorgehen von entscheidender Bedeutung.
ziierte Faktoren wie Angiotensin-II induzieren die PAI-1-Expres-
sion in zahlreichen Zelltypen. Darüber hinaus können rupturier-
te Plaques Tissue factor freisetzen, der die Thrombogenität des Angina pectoris
Blutes erhöht. Die Angina pectoris ist durch linksthorakale Schmerzen oder
ein retrosternales Druck- bzw. Engegefühl mit Ausstrahlung in
> Neben der »instabilen Plaque« wird das Risiko für akute ischä-
Arme, Kiefer, Schultern oder Rücken gekennzeichnet. Sie tritt
mische Ereignisse auch wesentlich durch Veränderungen des
typischerweise in Situationen körperlicher und/oder psychischer
Blutes determiniert.
Belastung auf, die zu einer Erhöhung des myokardialen Sauer-
Im Rahmen von ACS kann die Embolisation Tissue-factor- stoffbedarfs führen, kann jedoch auch durch andere Trigger (z. B.
reicher Debride aus den Kernen akut rupturierter Plaques in den Kälteexposition) ausgelöst werden. Grundsätzlich muss zwischen
Blutstrom zu distalen Thrombosierungen in der Mikrozirkula- stabiler und instabiler Angina pectoris unterschieden werden.
tion führen. Solche distalen Embolisationen könnten ursächlich Bei der stabilen Angina pectoris treten die Beschwerden repro-
für das »No-reflow«-Phänomen sein, das sowohl iatrogene duzierbar unter körperlicher oder psychischer Belastung auf, und
(Angioplastie) als auch spontane Plaquerupturen komplizieren nach Beendigung der Belastung oder nach sublingualer Nitro-
kann und eine effektive Reperfusion der distalen Mikrozirkula- glyzeringabe kommt es innerhalb kurzer Zeit (2–3 min) zu einer
tion verhindert (Libby u. Theroux 2005). Linderung der Beschwerden. Als instabile Angina pectoris wird
jede neu auftretende oder an Häufigkeit und Intensität zuneh-
mende oder in Ruhe auftretende Angina bezeichnet. Sie spricht
2.2 Klinische Symptome und Diagnostik häufig erst verzögert auf eine sublinguale Nitroglyzeringabe
der stabilen koronaren Herzkrankheit an und kann von einer vegetativen Symptomatik begleitet sein.
Die Klassifikation der Angina pectoris erfolgt nach der Canadian
Die KHK ist die Manifestation atherosklerotischer Gefäßverän- Cardiovascular Society (CCS), ähnlich der NYHA-Klassifika-
derungen an den Koronararterien. Durch die Entstehung athero- tion bei Herzinsuffizienz, in 4 Schweregrade (Goldman 1981;
sklerotischer Plaques kommt es zu mehr oder weniger ausge- . Tab. 2.5). Jedoch kann die Ischämieschwelle variieren, und die
prägten, akut auftretenden oder langsam progredienten Okklu- Schwere der Angina pectoris korreliert nicht linear mit dem
sionen der epikardialen Koronargefäße mit der Folge der myo- Ausmaß des Gefäßbefalls oder der Prognose. Pektanginöse Be-
kardialen Ischämie. Dabei muss klinisch grundsätzlich zwischen schwerden bei stabiler KHK sind in der Regel nicht akut lebens-
der stabilen KHK und den ACS unterschieden werden. Morpho- bedrohlich. Die jährliche Sterblichkeit von Patienten mit chro-
logisches Korrelat der stabilen KHK ist eine hämodynamisch nischer, stabiler Angina-pectoris-Symptomatik beträgt 2–3%
relevante Stenosierung in einer oder mehreren Koronararterien. (European Society of Cardiology 1997).
20 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
. Tab. 2.5. Funktionelle Klassifikation des klinischen Schweregrades kardiovaskulärer Erkrankungen. (Mod. nach Goldman et al 1981)
Klasse New York Heart Association (NYHA) Canadian Cardiovascular Society (CCS)
vegetativ-pychischer Erkrankungen sowie Erkrankungen des Differenzialblutbild) und der Bestimmung der Serumelektrolyte
Nerven- und Bewegungsapparates (. Tab. 2.6). Zur Abgrenzung (Natrium, Kalium) sollten Serum und Urin auf Zeichen eines
der einzelnen Erkrankungen sind die anamnestischen Angaben Diabetes mellitus (Nüchternblutzucker, ggf. oraler Glucosetole-
des Patienten (z. B. Schmerzcharakter, Risikofaktoren) wichtig. ranztest, ggf. HbA1c, ggf. Glucose im Urin), einer Nierenerkran-
Darüber hinaus liefern die körperliche Untersuchung und die kung (einschließlich Mikroalbuminurie) oder einer Fettstoff-
Befunde der Basisdiagnostik (z. B. Ruhe-EKG, Echokardio- wechselstörung [Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-
graphie) wichtige differenzialdiagnostische Hinweise, die eine Cholesterin, Triglyzeride, ggf. Lp(a)] untersucht werden, da diese
gezielte weiterführende Diagnostik ermöglichen. Im Zweifelsfall Erkrankungen die Atherogenese beschleunigen. Ebenso sollten,
sollten Belastungsuntersuchungen oder bildgebende Verfahren falls auf Grundlage der Untersuchungsbefunde oder vor weiter-
(Koronarangiographie) veranlasst werden. gehenden diagnostischen Maßnahmen (Katheteruntersuchung)
indiziert, die Parameter der Schilddrüsenfunktion bestimmt wer-
den. Zum Ausschluss eines ACS kann die Bestimmung myo-
2.2.2 Nichtinvasive Diagnostik kardialer Marker wie cTnT bzw. cTnI, Kreatinkinase (CK) und
der CK-MB-Isoform notwendig sein (7 Abschn. 2.4).
Körperliche Untersuchung
Thoraxröntgen
> Bei jedem Verdacht auf eine KHK sollte ein gründlicher inter-
Eine Thoraxröntgenaufnahme ist bei Patienten mit pektanginö-
nistischer Status mit Untersuchung aller Organsysteme erhoben
sen Beschwerden meist indiziert, da sie andere Ursachen (z. B.
werden.
Erkrankungen der Thoraxwand, der Lunge oder anderer thoraka-
Die körperliche Untersuchung ist bei Patienten mit stabiler An- ler Organe, Herzklappenfehler) sowie die Folgen einer KHK (z. B.
gina häufig normal, kann aber Manifestationen einer Athero- Kardiomegalie, ventrikuläres Aneurysma, Zeichen der Herz-
sklerose an anderer Stelle aufdecken, wie ein abdominelles Aorten- insuffizienz wie pulmonalvenöse Stauung) aufdecken kann. Die
aneurysma, Strömungsgeräusche über den Karotiden oder abge- letztgenannten Zeichen machen die Diagnose einer ischämischen
schwächte arterielle Pulse an den unteren Extremitäten. Darüber Herzerkrankung wahrscheinlich und sind für die Beurteilung des
hinaus können direkte (Größe, Gewicht, Body-Mass-Index bzw. Ausmaßes der myokardialen Schädigung wichtig.
Taillenumfang bei Adipositas) oder indirekte Zeichen kardio-
vaskulärer Risikofaktoren (z. B. Xanthelasmen und Xanthome Ruheelektrokardiographie
bei Dyslipidämie) bestehen. Das 12-Kanal-EKG in Ruhe ist bei etwa der Hälfte der Patienten
Bei der Auskultation können Gefäßgeräusche, ein dritter und/ mit typischer Angina pectoris normal (. Abb. 2.5). Bei der ande-
oder vierter Herzton und ggf. auch Herzgeräusche wie ein apikales ren Hälfte bestehen mehr oder weniger charakteristische Verän-
Systolikum (z. B. bei Mitralklappeninsuffizienz infolge eines statt- derungen, die auf eine KHK hindeuten können. Je nach Lokali-
gehabten Myokardinfarkts mit Papillarmuskeldysfunktion) oder sation der EKG-Veränderungen lassen sich bereits Rückschlüsse
ein aortales Systolikum mit Fortleitung in die Karotiden (bei Aor- auf das betroffene Myokardareal bzw. Koronargefäß ziehen: Die
tenklappenstenose als alternative Ursache für pektanginöse Be- Ableitungen II, III und aVF repräsentieren die inferiore Wand
schwerden) auffallen. Ebenso müssen eine HCM und eine pulmo- (beim Normalversorgungstyp Versorgungsgebiet der RCA), Ab-
nale Hypertonie diagnostiziert oder ausgeschlossen werden. leitungen V1–V4 die Vorderwand (Versorgungsgebiet der LAD)
und Ableitungen V5–V6 die laterale Wand des linken Ventrikels
Labordiagnostik (Versorgungsgebiet des RCX).
Die Diagnose einer stabilen KHK wird primär nicht anhand von Zeichen eines alten Myokardinfarkts (Pardée-Q, R-Verlust)
Laborparametern, sondern anhand von Anamnese, klinischer können auf eine KHK hinweisen. Ebenso können in Ruhe vor-
Untersuchung, Belastungstests und bildgebender Verfahren ge- handene Repolarisationsstörungen (ST-Strecken- und T-Wellen-
stellt. Dennoch sind einige Laboruntersuchungen hilfreich, um Veränderungen), Zeichen der linksventrikulären Hypertrophie
Risikofaktoren zu detektieren und das Risiko für koronare Ereig- (positiver Sokolow-Lyon-Index) und intraventrikuläre Leitungs-
nisse einschätzen zu können. Neben einem kleinen Blutbild (ggf. störungen auf eine KHK hindeuten, sind jedoch als unspezifisch
22 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
Indikationen Abbruchkriterien
4 Symptomatische Patienten mit Verdacht auf KHK (stabile 4 Signifikante ST-Strecken-Veränderungen
Angina pectoris) 4 Angina pectoris
4 Asymptomatische Patienten mit hohem Risiko für eine KHK 4 Komplexe ventrikuläre Rhythmusstörungen (≥3er Salve)
(ausgeprägtes kardiovaskuläres Risikoprofil) 4 Höhergradiger SA-Block, AV-Block, Schenkelblock
4 Patienten mit bekannter KHK und signifikanter Verände- 4 Übermäßiger Blutdruckanstieg (RRsyst >220 mmHg, RRdiast
rung des klinischen Bildes >120 mmHg)
Kontraindikationen 4 Blutdruckabfall unter Belastung
4 IAP oder ACS 4 Herzfrequenzabfall unter Belastung bzw. fehlender Herzfre-
4 Frischer (akuter) Myokardinfarkt quenzanstieg
4 Aortenklappenstenose 4 Erreichen der Ausbelastungsherzfrequenz (submaximale
4 HOCM Herzfrequenz)a
4 Dekompensierte oder schwere Herzinsuffizienz (NYHA-Klas- 4 Signifikante Dyspnoe
se III–IV) 4 Periphere Erschöpfung
4 Unkontrollierte arterielle Hypertonie
4 Begleiterkrankungen des Bewegungsapparates, die eine
körperliche Belastung unmöglich machen
4 Schwere Begleiterkrankungen mit eingeschränkter Lebens- a Die Ausbelastungsherzfrequenz (submaximale Herzfrequenz)
erwartung ist definiert als 220 – Lebensalter × 0,85.
2.2 · Klinische Symptome und Diagnostik der stabilen koronaren Herzkrankheit
23 2
Signifikante Stenosen (in der Regel >70%ige Lumenredukti- Kontraktionsstörungen (Hypokinesie, Akinesie, Dyskinesie) zei-
on) epikardialer Koronararterien führen zu einer Einschränkung gen. Diese können Folge eines Myokardinfarkts (meist akine-
der Koronarreserve bei in Ruhe noch ausreichender Perfusion, tische oder dyskinetische Areale, häufig verbunden mit einer
mit der Folge einer belastungsinduzierten myokardialen Ischä- narbenbedingten Wandverdünnung) oder Folge einer chroni-
mie. Da die intramyokardialen Gefäße von epikardial nach sub- schen Ischämie vitaler Myokardabschnitte bei hochgradiger
endokardial verlaufen, treten myokardiale Ischämien zuerst in Koronarstenose sein (Hibernating myocardium). Des Weiteren
den subendokardialen Abschnitten auf. Diese intramuralen Isch- dient die Echokardiographie der differenzialdiagnostischen Ab-
ämien verursachen im Oberflächen-EKG charakteristische klärung bei Dyspnoe und/oder thorakalen Beschwerden unklarer
Repolarisationsstörungen, die als T-Negativierungen bzw. ST- Genese. So können valvuläre und myokardiale Erkrankungen
Strecken-Senkungen sichtbar sind. Demgegenüber führen trans- diagnostiziert oder ausgeschlossen und die links- sowie rechts-
murale Ischämien klassischerweise zu ST-Strecken-Hebungen, ventrikuläre Funktion beurteilt und quantifiziert werden. Bei Pa-
die als typische EKG-Veränderungen des akuten STEMI anzuse- tienten nach Myokardinfarkt kann im Rahmen der Infarkt-
hen sind. Als Zeichen einer myokardialen Ischämie sind nur ho- nachsorge eine Prognose- bzw. Risikoabschätzung erfolgen.
rizontale oder deszendierende ST-Strecken-Senkungen >0,2 mV
anzusehen, während aszendierende ST-Strecken-Senkungen Stressechokardiographie
nicht beweisend für eine Myokardischämie sind. Die Stressechokardiographie kann zum Vitalitätsnachweis in min-
derperfundiertem Myokard oder zur Detektion myokardialer
> Voraussetzung für die Verwertbarkeit des Belastungs-EKG ist,
Ischämien eingesetzt werden. Sie wird entweder mithilfe konven-
dass die altersspezifische Ausbelastungsherzfrequenz (7 Über-
tioneller dynamischer (Ergometer) oder mithilfe pharmakolo-
sicht 2.2) erreicht wird.
gischer (Dobutamin, Dipyridamol) Belastung durchgeführt. Liegt
Dies ist jedoch nur bei 36% der Patienten zu erwarten (Gauri et al. eine segmentale Kontraktionsstörung vor, so kann mit der »Low-
2001). Bei folgenden Befunden im Ruhe-EKG sind ST-Strecken- dose«-Dobutamin-Echokardiographie (5–10 μg/kgKG/min) zwi-
Veränderungen im Belastungs-EKG nicht verwertbar: schen einer Infarktnarbe nach abgelaufenem Myokardinfarkt und
4 ST-Strecken-Senkung >1 mV, Hibernating myocardium bei chronischer Myokardischämie diffe-
4 kompletter Linksschenkelblock (QRS-Breite >120 ms), renziert werden. Bei erhaltener Vitalität kommt es durch die posi-
4 Schrittmacherstimulation (Kammerstimulation), tiv-inotrope Wirkung zu einer Verbesserung der in Ruhe gestörten
4 Präexzitationssyndrome und Kontraktilität. Ein solcher Befund besitzt therapeutische Konse-
4 digitalisbedingte Repolarisationsstörungen. quenz, da sich durch eine Revaskularisation eine Verbesserung der
Pumpfunktion erzielen lässt. Ist die Kontraktilität in Ruhe normal,
In diesen Fällen können jedoch andere Zeichen myokardialer so sind zur Detektion myokardialer Ischämien höhere Belastungs-
Ischämien wie pektanginöse Beschwerden, Rhythmusstörungen stufen (Ergometrie, Dobutamin 20–40 μg/kgKG/min) bis zum
oder Blutdruckabfall auftreten bzw. sind alternative Belastungs- Erreichen der submaximalen Herzfrequenz notwendig. Der unter
untersuchungen (Myokardszintigraphie, Stressechokardiogra- Belastung bzw. pharmakologischer Stimulation erhöhte myo-
phie, MRT; Gibbons et al. 2002a) indiziert. kardiale O2-Verbrauch führt bei unzureichender Bedarfsanpas-
Die Sensitivität des Belastungs-EKG hinsichtlich der Identi- sung der Koronarperfusion zur lokalisierten Myokardischämie,
fizierung einer relevanten Koronarstenose beträgt unter Ausbe- die wiederum eine segmentale Kontraktionsstörung zur Folge hat.
lastungsbedingungen ca. 70%, die Spezifität liegt bei 70–85%, der Die Stressechokardiographie bietet im Vergleich zum alleinigen
positiv-prädiktive Wert beträgt 70%. Belastungs-EKG eine höhere Sensitivität (83–95%) und Spezifität
(82–91%).
! Cave
Eine KHK kann durch ein negatives Belastungs-EKG nicht aus- > Abbruchkriterien bei Stressechokardiographie sind neu auf-
geschlossen werden. tretende Wandbewegungsstörungen, signifikante ST-Strecken-
Senkungen und ventrikuläre Arrhythmien.
Insbesondere bei Patienten, die nicht hinreichend belastet wer-
den können, und solchen, die ein ausgeprägtes kardiovaskuläres
Risikoprofil aufweisen, ist eine weiterführende Diagnostik ange- Myokardszintigraphie
zeigt (Baer 2007; Dietz u. Rauch 2003; Gibbons et al. 2002b). Die Myokardszintigraphie in SPECT-Technik dient der Darstel-
lung der Myokardperfusion in Ruhe und unter Belastung (ergo-
Langzeitelektrokardiographie metrisch oder pharmakologisch). Etwa eine Minute vor Beendi-
Im Rahmen der myokardialen Ischämiediagnostik ist das Lang- gung der Belastung wird ein Radiotracer [z. B. Thallium-201
zeit-EKG primär nicht indiziert. Jedoch kann die EKG-Registrie- (201Tl) oder Methoxysobutylisonitril (MIBI)] injiziert, dessen
rung für 24 h bei Verdacht auf arrhythmiebedingte Angina pec- Aktivität sich entsprechend des Durchblutungsmusters im Myo-
toris, bei Verdacht auf Prinzmetal-Angina sowie zur Identifizie- kard anreichert und in der anschließenden Szintigraphie sichtbar
rung ischämiebedingter, intermittierend auftretender Rhythmus- gemacht wird. Anschließend erfolgt die Ruheuntersuchung nach
störungen hilfreich sein. erneuter Injektion des Radiotracers unter Ruhebedingungen. Zur
Beurteilung der Untersuchung werden alle Schnittbilder ausge-
Echokardiographie wertet, die in den Ebenen parallel zu den Hauptachsen des linken
Mit Hilfe der Echokardiographie können myokardiale Struktu- Ventrikels (transversal, sagittal) rekonstruiert wurden. Der Ver-
ren, Herzklappen und Kavitäten, nicht jedoch die Koronargefäße gleich zwischen den Befunden der Belastungs- und der Ruhe-
sichtbar gemacht werden. Daher ist die direkte Detektion von untersuchung erlaubt die Differenzierung zwischen Myokard-
Gefäßstenosen mit dieser Methode nicht möglich. Jedoch kön- narbe (irreversibler Defekt) und reversibler belastungsinduzierter
nen sich indirekte Zeichen einer KHK im Sinne von segmentalen Ischämie (. Abb. 2.6).
24 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
a c
Im Rahmen der Primärdiagnostik bei Verdacht auf eine KHK zeit noch keine zuverlässige Alternative zur invasiven Koronaran-
kann die Myokardszintigraphie bei Patienten mit mäßigem Ri- giographie dar. Während die proximalen Gefäßabschnitte meist
siko indiziert sein, wenn alle vorangehenden Untersuchungen es detailgenau dargestellt werden können, ist die Beurteilung der
nicht erlauben, eine KHK mit ausreichender Sicherheit nach- distaleren Abschnitte und der Seitenäste weiterhin nur mit Ein-
zuweisen oder auszuschließen (z. B. nichtinterpretierbares Belas- schränkungen möglich.
tungs-EKG), oder bei einer Diskrepanz zwischen den klinischen
Symptomen und dem angiographischen Befund. Bei Patienten Computertomographie. Die computertomographische Darstel-
mit gesicherter KHK dient sie der Beantwortung spezieller Frage- lung der Koronararterien verfolgt im Wesentlichen zwei Ziele:
stellungen (z. B. funktionelle Bedeutung einer Koronarstenose 4 Detektion und Quantifizierung von Koronarkalk (z. B. Agat-
bei unklarem Angiographiebefund oder Vitalitätsnachweis vor ston-Kalk-Score) sowie
Revaskularisationsmaßnahmen). Sensitivität und Spezifität für 4 angiographische Darstellung der proximalen Koronargefäße
den Nachweis einer relevanten KHK betragen jeweils ca. 90%. und der Bypassgefäße.
Für den Vitalitätsnachweis stellt die FDG-PET den Goldstandard
dar, da sie sensitiv zwischen Hibernating myocardium und Myo- Mithilfe des »Kalk-Scoring« soll das Ausmaß einer koronaren
kardnarbe differenzieren kann. Die RNV kann zur Analyse der Verkalkung quantifiziert werden, das mit einer gewissen Wahr-
globalen Pumpfunktion (EF) und zur Detektion regionaler Wand- scheinlichkeit mit dem Vorliegen relevanter Koronarstenosen
bewegungsstörungen eingesetzt werden. korreliert.
> Während die Spezifität des Kalk-Scoring als gering anzusehen
Nichtinvasive Darstellung der Koronarien
ist, hat ein fehlender Nachweis von Koronarkalk einen hohen
Die Koronarmorphologie kann grundsätzlich auch mit nichtin-
negativ-prädiktiven Wert für den Ausschluss einer KHK.
vasiven Methoden wie CT und MRT dargestellt werden. Obgleich
diese neuen bildgebenden Verfahren zur Beurteilung der epikar- Moderne Verfahren wie EBCT und MSCT, mit denen sich eine
dialen Koronargefäße bereits eine hohe räumliche Auflösung höhere zeitliche und räumliche Auflösung erzielen lässt, erlauben
erreicht haben, stellen sie im Rahmen der Routinediagnostik der- bei ausgewählten Patienten durch dreidimensionale Rekonstruk-
2.2 · Klinische Symptome und Diagnostik der stabilen koronaren Herzkrankheit
25 2
a b
. Abb. 2.7a,b. Verkalkungen in den Koronararterien sind nicht gleich- übereinstimmend massive Verkalkungen (Pfeil) der linken Koronararterie.
bedeutend mit dem Nachweis von bedeutsamen Koronarstenosen. b zeigt dagegen ein weitgehend unauffälliges Koronarangiogramm trotz
a zeigt in der Röntgendurchleuchtung Kalk in Projektion auf die zentra- der ausgedehnten Verkalkungen und dem Nachweis einer Kalksichel im
len Abschnitte der linken Koronararterie. In der CT-Diagnostik finden sich intravaskulären Ultraschall (IVUS) bei noch weitem Gefäßlumen
tion eine angiographische Darstellung der proximalen Koronarien nik, über die die einzelnen Katheter in das arterielle System ein-
(. Abb. 2.7a). Limitierende Faktoren sind jedoch weiterhin Be- gebracht und retrograd zum Herzen vorgeschoben werden.
wegungsartefakte (trotz EKG-Triggerung), Unsicherheit bei der
Beurteilung verkalkter Gefäßregionen und Stent-Gefäßabschnitte, Ventrikulographie (Lävokardiographie)
ein relativ hoher Kontrastmittelverbrauch und die erheblich Die Darstellung des linken Ventrikels mit Kontrastmittel dient im
höhere Strahlenbelastung der MSCT-Angiographie im Vergleich Wesentlichen der Beurteilung der Größe (LVEDV und LVESV)
zur konventionellen diagnostischen Koronarangiographie. sowie Funktion (LVEF) des linken Herzens. Neben der globalen
Pumpfunktion können regionale Wandbewegungsstörungen so-
Magnetresonanztomographie. Ähnlich der CT-Angiographie wie der Funktionszustand der Mitral- und Aortenklappe beurteilt
lassen sich mithilfe moderner MRT-Technologien die proxima- werden. Als Standardkatheter für die Ventrikulographie findet der
len Abschnitte der Koronarien, nicht jedoch distale Abschnitte Pigtail-Katheter Verwendung, der nach retrograder Sondierung
und Seitenäste, zuverlässig darstellen (. Abb. 2.7b). Im Vergleich des linken Ventrikels mittkavitär platziert wird. Anschließend er-
zur konventionellen Koronarangiographie werden zur Detektion folgt die Registrierung der linksventrikulären Druckkurve mit
einer KHK derzeit nur eine Sensitivität von 63–90% und eine Bestimmung des LVEDP. Nach korrekter Positionierung wird
Spezifität von 71–90% erreicht. Limitiert ist die kardiale MRT der Katheter an eine Hochdruckinjektionspumpe angeschlossen,
durch die in Kombination mit der schnellen zyklusabhängigen über die unter laufender Durchleuchtung 20–40 ml Kontrastmittel
Eigenbewegung der Koronarien nicht ausreichende räumliche mit einer Injektionsgeschwindigkeit von 10–15 ml/s injiziert wer-
Auflösung. Nach Bypassoperationen kann die Beurteilbarkeit den. Für die Routinediagnostik wird das Lävokardiogramm in den
durch Artefakte im Bereich von Sternalzerklagen oder hämosta- 2 Projektionsebenen 30°RAO und 60°LAO aufgezeichnet. Jeweils
tischen Clips erschwert werden. Vorteile der Kardio-MRT beste- enddiastolisch und endsystolisch erfolgt nach Markierung der
hen in der Möglichkeit, gleichzeitig mit der Koronardarstellung Aortenklappenebene und des Apex die semiautomatische Erken-
auch funktionelle Untersuchungen (z. B. Myokardperfusion und nung der Ventrikelkontur, über die das LVEDV und das LVESV
Koronarfluss) durchführen zu können, sowie die Verwendung sowie die EF berechnet werden (. Abb. 2.8). Bei einem nor-
nichtjodhaltiger Kontrastmittel bei Patienten mit eingeschränkter malen linken Ventrikel beträgt der enddiastolische Volumenindex
Nierenfunktion. 75–100 ml/m2, der endsystolische Volumenindex 25–45 ml/m2,
der Schlagvolumenindex 40–70 ml/m2 und die EF 55–65%.
b
. Abb. 2.10a,b. Koronarangiographische Darstellung der rechten (RCA)
und der linken Koronararterie (LCA) in den wichtigsten Standardprojek-
tionen. RAO »right anterior oblique« (rechte vordere Schrägposition);
LAO »left anterior oblique« (linke vordere Schrägposition)
der funktionellen Untersuchung der Koronarphysiologie (z. B. > Obgleich die Methode meist für wissenschaftliche Fragestellun-
Erfassung der Endothelfunktion). Hämodynamisch wirksame gen eingesetzt wird, kann sie im Rahmen der klinischen Routine-
Koronarstenosen sind durch 3 Veränderungen im Dopplerprofil tätigkeit in Ausnahmefällen für spezielle Fragestellungen (z. B.
2 gekennzeichnet: Beurteilung der Plaquemorphologie, Einbeziehung von Seiten-
4 Reduktion des Verhältnisses von mittlerer diastolischer zu ästen im Stenosebereich, zur Therapieentscheidung bei Ostium-
mittlerer systolischer Flussgeschwindigkeit (normal ca. 2,5) stenosen sowie bei Grenzbefunden insbesondere im Haupt-
distal einer Koronarstenose, stammbereich, Beurteilung nach Koronarintervention, Detektion
4 erhöhtes Verhältnis aus mittlerer proximaler zu mittlerer dis- einer Transplantatvaskulopathie) indiziert sein.
taler Flussgeschwindigkeit auf >2, da es distal der Stenose zu
einer Flussverlangsamung kommt, Über einen an der Katheterspitze befindlichen Schallkopf werden
4 Verminderung der koronare Flussreserve: Distal der Stenose Ultraschallsignale registriert, die Schallfrequenz beträgt 20–
ist der Anstieg der Flussgeschwindigkeit nach Gabe eines 30 MHz, das Auflösungsvermögen liegt bei 150–250 μm. Wäh-
Vasodilatators wie Adenosin abgeschwächt. rend ursprünglich nur zweidimensionale Schnittbilder der Arte-
rienwand möglich waren, wurden kürzlich auch dreidimensio-
Eine hämodynamische Verbesserung nach PCI lässt sich anhand nale Rekonstruktionsverfahren entwickelt.
einer Erhöhung des koronaren Blutflusses distal der Stenose nach Die Durchführung des IVUS erfolgt meist gezielt im Rahmen
dem Eingriff dokumentieren. einer Koronarintervention mit bereits liegendem Führungsdraht
zur Evaluation einer bestimmten Läsion oder zur Untersuchung
Intravaskulärer Ultraschall der proximalen Gefäßsegmente auf angiographisch nichterkenn-
Während sich die Lumina der Koronararterien mithilfe der Ko- bare, stabile oder instabile Atherome. Beim Erwachsenen zeigt
ronarangiographie meist zuverlässig beurteilen lassen, kann an- sich im Ultraschallbild eine physiologische Dreischichtung der
hand dieser Untersuchungsmethode keine Aussage über die Ge- Gefäßwand, bei der Intima, Media und Adventitia abgegrenzt
fäßwand gemacht werden. So können Läsionen, die nicht zu einer werden können (. Abb. 2.11a). Atherosklerotische Plaques kön-
Obstruktion des Lumens führen, unentdeckt bleiben. Dies ist von nen hinsichtlich der Stenosemorphologie und Plaquekomposition
Bedeutung, da atherosklerotische Plaques primär nach abluminal beurteilt werden (. Abb. 2.11b–d). Trotz seiner wissenschaftlichen
fortscheiten können und so zu einer Wölbung des Gefäßes nach Bedeutung zählt der IVUS nicht zu den klinischen Routinemetho-
außen führen (»negatives Remodeling«; 7 Abschn. 2.1.3 »Stabile den, da nur in Ausnahmefällen therapierelevante Zusatzinforma-
versus instabile Plaque«). Solche primär nichtstenosierenden tionen erwartet werden können.
Plaques haben mindestens dasselbe Risiko zu rupturieren wie
stenosierende Plaques. Der IVUS erlaubt neben der Darstellung Komplikationen und Risiken
des Gefäßlumens auch die morphologische Beurteilung der Ge- der Herzkatheteruntersuchung
fäßwand und somit die differenzierte Darstellung atherosklero- Die Linksherzkatheteruntersuchung ist eine invasive Untersu-
tischer Plaques. chungsmethode, die einer strengen Indikationsstellung bedarf. Die
a b
c d
. Abb. 2.11a–d. Intravaskulärer Ultraschall (IVUS). a Darstellung der einer harten (stabilen) Plaque mit ausgedehnter Kalkspange und da-
normalen Koronararterienwand mit IVUS. b Darstellung einer weichen durch bedingtem Schallschatten. d Darstellung einer fibrotischen und
(vulnerablen) Plaque mit hochgradiger Lumeneinengung. c Darstellung exzentrischen Mischplaque
2.3 · Therapie der stabilen koronaren Herzkrankheit
29 2
assoziiert ist. Die empfohlene Obergrenze der täglichen Alkohol- direkt mit der Rate kardiovaskulärer Ereignisse, sodass der Kon-
aufnahme liegt bei 20–30 g/Tag (entsprechend 2–3 Gläsern Bier trolle des Blutdrucks eine wichtige Rolle für die Reduktion des
oder Wein) für Männer und 10–20 g/Tag (entsprechend 1–2 Glä- kardiovaskulären Risikos zukommt. Minimalziel einer blut-
2 sern Bier oder Wein) für Frauen. Wein – insbesondere Rotwein drucksenkenden Therapie ist die Normalisierung des Blutdrucks
– scheint diesbezüglich Vorteile gegenüber anderen alkoholi- (<140/90 mmHg). Dabei muss berücksichtigt werden, dass bei
schen Getränken zu besitzen. Auch bei Patienten nach Myokard- Vorliegen von Begleiterkrankungen (z. B. Diabetes) andere Ziel-
infarkt ist moderater Weingenuss mit einer Verminderung des werte gelten, sodass der Blutdruck z. T. sehr stark gesenkt werden
Risikos für kardiovaskuläre Komplikationen assoziiert. Demnach muss (<130/80 mmHg). Eine effektive, blutdrucksenkende The-
ist nach einem Herzinfarkt der mäßige Konsum von Alkohol bis rapie vermindert unabhängig vom Lebensalter die Morbidität
zu den oben genannten Grenzwerten erlaubt, jedoch sollte exzes- hypertoner Patienten. So kann durch eine suffiziente antihyper-
siver Alkoholkonsum in jedem Fall vermieden werden. Zudem tensive Therapie die Inzidenz des Schlaganfalls (40%), des Myo-
sollte bei höhergradig eingeschränkter Pumpfunktion wegen der kardinfarkts (20–25%) und der Herzinsuffizienz (>50%) signi-
Gefahr der alkoholischen Kardiomyopathie gänzlich auf den Ge- fikant gesenkt werden. Die Reduktion des systolischen Blutdrucks
nuss von Alkohol verzichtet werden. um 12 mmHg bei einer Hypertonie im Stadium I (140–159 mmHg
systolisch und/oder 90–99 mmHg diastolisch) mit weiteren vor-
Kontrolle des Körpergewichts. Übergewicht wird in der Bevölke- handenen Risikofaktoren kann einen Todesfall pro 16 Patienten
rung in zunehmendem Maß beobachtet und ist ein eigenständiger und 10 Behandlungsjahren verhindern (»number needed to
und unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse. treat«). Bezüglich KHK beträgt die »number needed to treat« für
Ursächlich für Übergewicht ist neben einer genetischen Disposi- eine Hypertonie im Stadium I mit weiteren Risikofaktoren 11 Pa-
tion v. a. der individuelle Lebensstil. Da die Adipositas nicht nur tienten pro 10 Behandlungsjahre. Für die Behandlung der arte-
mit dem Vorhandensein weiterer Risikofaktoren wie Diabetes riellen Hypertonie stehen unterschiedliche Medikamentenklas-
mellitus, arterielle Hypertonie und Fettstoffwechselstörungen as- sen zur Verfügung. Die Auswahl orientiert sich an Begleiterkran-
soziiert ist, sondern insbesondere viszerales Fettgewebe auch kungen und individueller Verträglichkeit. Neben der Pharmako-
selbst endokrin aktiv ist, ist das Risiko für die Entwicklung athe- therapie können eine Gewichtsreduktion/-normalisierung und
rosklerotischer Gefäßveränderungen bei übergewichtigen Per- regelmäßige körperliche Aktivität bei Hypertonikern zu einer
sonen deutlich erhöht. Durch eine Reduktion des Körpergewichts signifikanten Reduktion des Blutdrucks beitragen.
können bei Übergewichtigen fast alle beeinflussbaren Risikofak-
toren positiv beeinflusst werden; dies hat eine deutliche Reduktion Hypercholesterinämie. Epidemiologische Untersuchungen und
des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse zur Folge. So führte die prospektive Interventionsstudien haben den Zusammenhang zwi-
Reduktion des BMI von >32,5 kg/m2 auf 20–22,5 kg/m2 zu einer schen der Höhe insbesondere des LDL-Cholesterins und kardio-
Senkung des kardiovaskulären Risikos um 50%. Als Richtwert vaskulären Ereignissen klar belegt. Dabei existiert ein linearer
für ein anzustrebendes Körpergewicht [kg] kann die Größe [cm] Zusammenhang zwischen dem LDL-C-Wert und dem relativen
minus100 gelten. Ziel sollte jedoch eine genauere Definition des KHK-Risiko. In der 4S-Studie hatte eine Senkung des LDL-C-
Zielgewichts mit Senkung des BMI auf <25 kg/m2 und Reduktion Spiegels um 35% eine Risikoreduktion für die Gesamtsterblichkeit
des Taillenumfangs auf <94 cm (Männer) bzw. <80 cm (Frauen) um 30% und für die kardiovaskuläre Sterblichkeit um 42% zur
sein. Mittel zur Gewichtsabnahme sind neben einer bewussten Folge. Übereinstimmend zeigte eine aktuelle Metaanalyse von
Ernährung (Kalorienreduktion, ausgewogene Zusammenstellung 38 Studien zur Primär- und Sekundärprävention, dass eine Cho-
der Nahrung) insbesondere auch regelmäßige körperliche Akti- lesterinsenkung um 10% das kardiovaskuläre Sterblichkeitsrisiko
vität und die Beseitigung sozialer Konflikte. Eine aktuelle Studie um je 15% und das Gesamtsterblichkeitsrisiko um je 10% senkt.
zeigte, dass eine Pharmakotherapie der Adipositas mit Sibutramin Die Therapieempfehlungen für die Behandlung einer Hypercho-
nur bei gleichzeitiger Anpassung des Lebensstils eine ausgeprägte lesterinämie sind in . Tab. 2.7 zusammengefasst. Dieses Schema
Wirkung zeigte. integriert LDL-Cholesterin-Werte und weitere Begleiterkrankun-
Nach den Ernährungsleitlinien der AHA werden neben einer gen sowie Risikofaktoren. In Abhängigkeit von diesen zusätzlichen
Beschränkung der Fettaufnahme auf <30% (gesättigte Fette Faktoren werden LDL-Cholesterin-Werte angegeben, ab denen
<15%), der totalen Kalorienaufnahme und der Cholesterinauf- Lebensstiländerungen oder eine medikamentöse Therapie indi-
nahme auf <300 mg/Tag insbesondere Maßnahmen empfohlen, ziert sind. In der Primärprävention reicht eine risikofaktoradap-
die zur Normalisierung des Körpergewichts, der Cholesterin- so- tierte Senkung des LDL-Werts auf unter 160 bzw. 130 mg/dl (4,16
wie der Blutdruckwerte führen. Hierzu zählen die Anpassung der bzw. 3,38 mmol/l) aus. Patienten mit bekannter KHK oder Patien-
Energieaufnahme an den Energiebedarf, die Limitation gesät- ten mit Erkrankungen, die als KHK-Äquivalente angesehen wer-
tigter Fette und deren Ersatz durch ungesättigte Fette (Gemüse, den (z. B. Diabetes mellitus), haben das höchste kardiovaskuläre
Obst, Fisch, Nüsse), die Kontrolle des Blutdrucks durch eine Risiko, sodass niedrigere Grenzwerte gelten [LDL-C <100 mg/dl
Reduktion der täglichen Salzaufnahme (<6 g/Tag) und die Be- (<2,6 mmol/l); optional <70 mg/dl <1,82 mmol)].
schränkung des Alkoholkonsums. Für spezifische Hochrisiko-
> Können die Zielwerte nicht durch Allgemeinmaßnahmen er-
gruppen werden individualisierte Empfehlungen mit strengeren
reicht werden, muss eine LDL-senkende medikamentöse The-
Grenzwerten empfohlen. So soll die maximale Aufnahme gesät-
rapie mit HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren (Statinen) eingeleitet
tigter Fette bei Hochrisikopatienten <10% der Energieaufnahme
werden. Auch eine Therapie mit Fibraten oder Nicotinsäure
und die maximale Cholesterinaufnahme <200 mg/Tag betragen.
senkt den LDL-C-Wert.
Reduktion der Risikofaktoren
Arterielle Hypertonie. Der systolische sowie auch der diastolische Diabetes mellitus. Eine optimale Einstellung des Diabetes melli-
Blutdruck korrelieren über das gesamte Blutdruckspektrum tus ist essenziell für eine suffiziente Reduktion des kardiovas-
2.3 · Therapie der stabilen koronaren Herzkrankheit
31 2
. Tab. 2.7. Therapieempfehlungen für die Behandlung einer Hypercholesterinämie in Abhängigkeit vom LDL-C-Wert und dem Vorhandensein
einer koronaren Herzkrankheit (KHK) bzw. kardiovaskulärer Risikofaktoren. (National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, Adult Treatment Panel III 2001)
Risikokategorie LDL-C-Wert
Beginn der Lebensstiländerung Medikamentöse Therapie in Betracht ziehen
KHK oder KHK-Risikoäquivalente ≥100 mg/dl (≥2,6 mmol/l) ≥130 mg/dl (100–129 mg/dl), ≥3,38 mol/l (2,6–3,35 mmol/l):
medikamentöse Therapie optional)
≥2 Risikofaktoren ≥130 mg/dl (≥3,38 mmol/l) Zehnjahresrisiko:
10–20%: ≥130 mg/dl (≥3,38 mmol/l)
<10%: ≥160 mg/dl (≥4,16 mmol/l)
0–1 Risikofaktoren ≥160 mg/dl (≥4,16 mmol) ≥190 mg/dl (160–189 mg), ≥4,94 mmol/l (4,16–4,91 mmol/l):
LDL-C-senkende Therapie optional)
kulären Risikos. Die Therapie erfolgt nach einem Stufenschema, die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse in dieser Patienten-
zur Therapiekontrolle eignet sich der HbA1c-Wert (Normwert gruppe.
<7%). Daten der United Kingdom Prospective Diabetes Study
(UKPDS) zeigen, dass eine intensive, blutzuckersenkende Thera-
pie (mittlerer HbA1c 7%) die Inzidenz mikrovaskulärer Kompli- 2.3.2 Medikamentöse Therapie
kationen im Vergleich zu einer Standardtherapie (mittlerer HbA1c
7,9%) vermindert. Eine Reduktion des HbA1c um 1% war mit Die medikamentöse Therapie der stabilen KHK verfolgt im We-
einer signifikanten Reduktion mikrovaskulärer Ereignisse um sentlichen 3 Ziele:
35%, einer reduzierten Herzinfarktinzidenz (ca. 18%) und einer 4 Reduktion der kardiovaskulären Morbidität, insbesondere
reduzierten Gesamtsterblichkeit (ca. 17%) assoziiert. Ein prag- durch Vermeidung von Myokardinfarkten und der Entwick-
matischer Ansatz zur Vermeidung kardiovaskulärer Ereignisse lung einer Herzinsuffizienz,
bei Diabetikern stellt eine intensive, integrative Therapie aller 4 Erhalt bzw. Verbesserung der Lebensqualität, insbesondere
Risikofaktoren dar. In der STENO-Studie wurde gezeigt, dass durch Reduktion/Vermeidung pektanginöser Beschwerden
eine intensivierte Therapie einer Standardtherapie überlegen ist. und Erhalt der Belastungsfähigkeit sowie
Die intensivierte Therapie umfasste folgende Konzepte: 4 Reduktion der (kardiovaskulären) Sterblichkeit.
4 fettarme Kost,
4 regelmäßig Sport, Die am häufigsten eingesetzten antianginösen Medikamente, die
4 Rauchstopp, durch Beeinflussung der Ischämieschwelle insbesondere die Be-
4 intensivierte, blutzuckersenkende Therapie, lastungstoleranz verbessern, sind in den . Tab. 2.8–2.10 zusam-
4 intensive Behandlung der arteriellen Hypertonie, mengefasst. Des Weiteren dient die konsequente Behandlung von
4 Therapie mit einem ACE-Hemmer, unabhängig von Blut- Patienten mit bekannter KHK oder hohem atherogenen Risiko
druckwerten, mit Thrombozytenaggregationshemmern der Vermeidung kar-
4 medikamentöse Therapie zur Behandlung von Lipidabnor- diovaskulärer Ereignisse.
malitäten,
4 Acetylsalicylsäuregabe und β-Rezeptorenblocker
4 Vitamin-C-, Vitamin-D-, Folsäure- sowie Chrompicolinat- β-Rezeptorenblocker werden bei der Behandlung der stabilen
gabe. Angina pectoris als Arzneimittel der ersten Wahl angesehen. Sie
reduzieren den myokardialen Sauerstoffbedarf durch Vermin-
Diese Therapie reduzierte nach ca. 8 Jahren signifikant den kom- derung der sympathoadrenerg vermittelten Zunahme von Herz-
binierten kardiovaskulären Endpunkt von 38 auf 18%. frequenz, Blutdruck und myokardialer Kontraktilität und wirken
Die pathologische Glucosetoleranz ist ein Vorläuferstadium daher antianginös. Bei Patienten mit stabiler KHK vermindern
des Diabetes mellitus und gilt bereits als eigenständiger kardio- β-Blocker Anzahl und Dauer belastungsinduzierter Myokard-
vaskulärer Risikofaktor. Patienten mit einer pathologischen ischämien, erhöhen die Anginaschwelle und verbessern die Belas-
Glucosetoleranz haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre tungstoleranz. Im Gegensatz zu Nitraten oder Kalziumantagonis-
Ereignisse oder für Diabetes mellitus. Gewichtsreduktion und ten senken sie die kardiovaskuläre Ereignisrate.
vermehrte körperliche Aktivität reduziert bei diesen Patienten Nach Herzinfarkt führt die Therapie mit β-Blockern wie
signifikant die Wahrscheinlichkeit, einen Diabetes mellitus zu Atenolol, Bisoprolol, Carvedilol und Metoprolol zu einer signi-
entwickeln. Die Inzidenz des Diabetes mellitus wurde in einer fikanten Verbesserung der Prognose (Fox et al. 2006). Daher sind
randomisierten Studie durch Gewichtsverlust (7%) und Sport β-Blocker bei Patienten nach Myokardinfarkt im Rahmen der
(150 min/Woche) halbiert. Auch Metformin, Orlistat oder Trogli- Sekundärprävention eindeutig indiziert. Sie führen sowohl zu
tazon vermindern die Inzidenz des Diabetes mellitus. In kar- einer Verminderung der Reinfarktrate als auch zu einem Erhalt
diovaskulären Hochrisikogruppen verringert die Therapie mit bzw. einer Verbesserung der myokardialen Pumpfunktion bei
ACE-Hemmern oder AT1–Rezeptorantagonisten die Inzidenz einer resultierenden ischämischen Herzmuskelschädigung. Subs-
des Diabetes mellitus. Acarbose vermindert als einzige Subs- tanzen mit intrinsischer sympathomimetischer Aktivität (ISA)
tanz nicht nur die Inzidenz des Diabetes mellitus, sondern auch wirken weniger protektiv und sollten daher nicht eingesetzt wer-
32 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
. Tab. 2.9. Eigenschaften verschiedener Nitropräparate, die bei stabiler koronarer Herzerkrankung eingesetzt werden können
Wirkstoff Applikationsform Dosierung Dauer der Wirkamkeit
Nitroglyzerin Sublinguale Tabletten 0,3–0,6 mg–1,5 mg Ca. 10 min
Spray 0,4 mg nach Bedarf Wie sublinguale Tabletten
Salbe, 2%ig 7,5–40 mg Bis 7 h
Transdermal 0,2–0,8 mg/h alle 12 h 8–12 h während intermittender Therapie
Oral (verzögerte Freisetzung) 2,5–13 mg 4–8 h
i.v. 5–200 μg/min Toleranzentwicklung kann innerhalb von 7–8 h auftreten
Isosorbiddinitrat Sublingual 2,5–10 mg Bis 60 min
Oral 5–80 mg, 2- bis 3-mal täglich Bis 8 h
Spray 1,25 mg täglich 2–3 min
Kautablette 5 mg 2–2,5 h
Oral (verzögerte Freisetzung) 40 mg 1- bis 2-mal täglich Bis 8 h
i.v. 1,25–5,0 mg/h Toleranzentwicklung kann innerhalb von 7–8 h auftreten
Salbe 100 mg/24 h Nicht effektiv
Isosorbid- Oral 20 mg 2-mal täglich 12–24 h
mononitrat 60–240 mg 1-mal täglich
Pentaerithrityl- Oral 50–80 mg 2– bis 3-mal täglich 2–4 h
tetranitrat
24 h erzielt werden, ist die therapeutische Wirksamkeit sehr torenblockern zu keiner Verbesserung der Prognose bei Patien-
variabel. ten nach Myokardinfarkt. Da Kalziumantagonisten somit rein
antianginös und nicht kardioprotektiv wirken, werden bei allen
> Eine individuelle Dosistitrierung muss erfolgen, um uner-
Patienten mit chronischer KHK bevorzugt β-Rezeptorenblocker
wünschte Nebenwirkungen zu verhindern.
eingesetzt.
Gebräuchliche Präparationen sind Isosorbiddinitrat oder -mono-
> Kalziumantagonisten sind primär immer dann indiziert, wenn
nitrat, Nitroglyzerinsalbe, transdermale Pflaster mit verzögerter
β-Rezeptorenblocker kontraindiziert sind, schlecht vertragen
Freisetzung sowie Pentaerithrityltetranitrat. Gegen alle lang wirk-
werden oder unwirksam bleiben.
samen Nitrate erfolgt bei kontinuierlicher Gabe innerhalb von
12–24 h eine Toleranzentwicklung mit Wirksamkeitsverlust. Um Es muss zwischen den Dihydropyridinen und den Nichtdihydro-
diese Toleranz zu minimieren, sollte die minimal wirksame Dosis pyridinen unterschieden werden (. Tab. 2.10).
eingesetzt und ein nitratfreies Intervall von wenigstens 8 h täglich Amlodipin und andere Kalziumantagonisten der zweiten Ge-
eingehalten werden, sodass die therapeutische Wirksamkeit wie- neration vom Dihydropyridintyp (z. B. Nicardipin, Isradipin,
der hergestellt werden kann. Felodipin) sind hochwirksame Vasodilatatoren und zur gleich-
zeitigen Behandlung von Angina und arterieller Hypertonie ge-
Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Kopfschmerzen und eignet. Amlodipin und β-Blocker wirken komplementär auf die
ein pochendes Gefühl im Kopf sind die häufigsten Nebenwir- koronare Blutversorgung und den myokardialen Sauerstoffbe-
kungen organischer Nitrate, die jedoch relativ selten auftreten. darf. Während Amlodipin zu einer Blutdrucksenkung und zu
Nitroglyzerin kann seine Wirkung verlieren, wenn es Luft, Feuch- einer Koronardilatation führt, reduzieren β-Blocker die Herzfre-
tigkeit oder Sonnenlicht ausgesetzt wird. Bei Obstruktionen des quenz und vermindern die Kontraktilität. Darüber hinaus wirken
linksventrikulären Ausflusstrakts (z. B. Aortenstenose, HOCM) β-Blocker einer unter Dihydropyridinen häufig zu beobachten-
sind Nitrate kontraindiziert, ebenso ist bei Volumenmangel Vor- den Sympathikusaktivierung entgegen.
sicht geboten. Die Kombination mit PDE-5-Hemmern (z. B. Sil-
> Obwohl normalerweise günstige Effekte erzielt werden, wenn
denafil) ist absolut kontraindiziert, da dies zu lebensbedrohlichen
Kalziumantagonisten mit β-Blockern und Nitraten kombi-
Blutdruckabfällen führen kann.
niert werden, ist eine sorgfältige individuelle Dosistitration er-
forderlich.
Kalziumantagonisten
Kalziumantagonisten sind Vasodilatatoren, die dosisabhängig zu Eine Prinzmetal-Angina (Koronarspasmen) spricht besonders
einer Abnahme des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, der gut auf Kalziumantagonisten an (insbesondere auf solche vom
Kontraktilität und des arteriellen Blutdrucks führen. Ihre antian- Dihydropyridintyp), u. U. kann die Therapie durch Nitrate er-
ginöse Wirkung beruht insbesondere auf einer Verminderung gänzt werden. Nichtdihydropyridine (z. B. Verapamil, Diltiazem)
der Nachlast sowie der Kontraktilität. Aufgrund der Kombina- führen zusätzlich zu ihren vasodilatativen Eigenschaften zu einer
tion dieser pharmakologischen Effekte sind Kalziumantagonisten Verminderung der Herzfrequenz und zu einer Verzögerung der
hinsichtlich der Therapie der stabilen Angina pectoris ebenso AV-Überleitung. Zudem wirken sie negativ-inotrop und können
effektiv wie β-Blocker, führen jedoch im Gegensatz zu β-Rezep- daher eine Herzinsuffizienz verschlechtern.
34 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Typische Nebenwir- ringe Blutdruckreduktion zu beobachten war, dürften direkte
kungen von Kalziumantagonisten wie Kopfschmerzen, Flush- zelluläre Effekte in der Gefäßwand für die Risikoreduktion zu-
Symptomatik und Knöchelödeme treten dosisabhängig auf und mindest mitverantwortlich sein. Im Gegensatz dazu zeigte die
sind auf die vasodilatativen Eigenschaften zurückzuführen. Eine PEACE-Studie bei KHK-Patienten keine Senkung des kardiovas-
manifeste Herzinsuffizienz ist i. Allg. als Kontraindikation für kulären Risikos durch den ACE-Hemmer Trandolapril (7 Studien-
Kalziumantagonisten zu beachten. Des Weiteren sind Dihydro- verzeichnis). Dies dürfte auf das deutlich niedrigere Risiko-
pyridine innerhalb der ersten 4 Wochen nach Myokardinfarkt profil und die aggressivere Standardtherapie der Patienten in der
und bei instabiler Angina pectoris kontraindiziert. Nichtdihydro- PEACE-Studie zurückzuführen sein. Somit ist der Nutzen einer
pyridine dürfen aufgrund ihrer bradykardisierenden Eigenschaf- ACE-Hemmer-Therapie bei KHK-Patienten mit hohem Risiko,
ten nicht bei vorbestehenden Bradykardien, Sick-Sinus-Syndrom insbesondere wenn ein Diabetes mellitus oder eine linksventri-
oder AV-Überleitungsstörungen eingesetzt werden. Wegen der kuläre Dysfunktion vorliegt, belegt. Darüber hinaus können
Gefahr lebensbedrohlicher bradykarder Rhythmusstörungen ACE-Hemmer bei KHK-Patienten eingesetzt werden, wenn un-
darf Verapamil keinesfalls gleichzeitig mit β-Blockern verabreicht ter einer β-Blocker- und Statintherapie keine befriedigende Ein-
werden. Diltiazem kann vorsichtig mit β-Blockern kombiniert stellung des Blutdrucks und des LDL-Cholesterins gelingt. Dem-
werden, sofern eine normale Ventrikelfunktion und keine Erre- gegenüber führt die routinemäßige Gabe von ACE-Hemmern
gungsleitungsstörungen bestehen. bei Patienten mit ischämischer Herzerkrankung und normaler
Angiotensinkonversionsenzymhemmer
und AT1-Rezeptorantagonisten
Angiotensinkonversionsenzymhemmer gehören zur Standard-
therapie von Patienten mit arterieller Hypertonie, Herzinsuffi-
zienz und solchen mit überlebtem Myokardinfarkt sowie einge-
schränkter LV-Funktion. Darüber hinaus verbessern sie auch die
Prognose bei Patienten mit hohem Risiko für kardiovaskuläre
Ereignisse ohne Zeichen der Herzinsuffizienz.
Vaskuläre Risikofaktoren wie Hypercholesterinämie, Insulin-
resistenz/Hyperinsulinismus und Östrogendefizienz induzieren
die Expression des Angiotensin-AT1-Rezeptors, dessen Signale
durch verschiedene Mechanismen die Endothelfunktion beein-
trächtigen und so zur Pathogenese der arteriellen Hypertonie
und der Atherosklerose beitragen (. Abb. 2.12). Die pathophysio-
logische Bedeutung des RAS für die Genese der Atherosklerose
wurde in den letzten Jahren in zahlreichen experimentellen und
klinischen Studien untermauert.
Dementsprechend zeigten die HOPE- und EUROPA-Studien
übereinstimmend, dass die Therapie mit Ramipril bzw. Perindo-
pril zusätzlich zur Standardtherapie bei Risikopatienten zu einer . Abb. 2.12. Interaktion kardiovaskulärer Risikofaktoren und des Angio-
signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Endpunkte führt tensin-AT1-Rezeptors im Rahmen der Atherogenese. (Mod. nach Nickenig
(7 Studienverzeichnis). Obgleich in beiden Studien auch eine ge- 2002)
2.3 · Therapie der stabilen koronaren Herzkrankheit
35 2
. Abb. 2.14. Ereigniswahrscheinlichkeit für den kombinierten Endpunkt Tod, nichttödlicher Myokardinfarkt oder Schlaganfall in der PROactive-
Studie. (Aus Dormandy et al. 2005)
werden. Als Entscheidungshilfe für das individuelle therapeu- technischen Möglichkeiten, die Einführung von Stent-Systemen
tische Vorgehen kann der in . Abb. 2.15 dargestellte Algorithmus und die erhöhte Sicherheit von PCI haben dazu geführt, dass
dienen. mittlerweile auch sehr komplexe und anatomisch schwer zugäng-
liche Koronarstenosen sicher und mit hoher Erfolgsrate interven-
Perkutane transluminale Koronarangioplastie tionell angegangen werden können, sodass sich die Indikations-
Die Einführung der PTCA durch Andreas Grüntzig im Jahr 1977 stellung erheblich ausgeweitet hat.
gilt als Meilenstein in der modernen Medizin. Die PTCA ist heute
eine weit verbreitete Methode zur Revaskularisierung des Myo- Indikationen. Die häufigste klinische Indikation für eine PCI ist
kards von Patienten mit symptomatischer KHK und dafür geeig- die Angina pectoris trotz optimaler Therapie bei gleichzeitigem
neten Stenosen der epikardialen Koronararterien. Die erweiterten Ischämienachweis für ein bedeutsames Perfusionsareal. Weitere
. Abb. 2.15. Algorithmus zum therapeutischen Vorgehen bei Patienten mit symptomatischer koronarer Herzerkrankung. (Nach Dietz u. Rauch 2003)
38 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
Indikationen sind eine manifeste Herzinsuffizienz bei ischämi- pectoris-Beschwerden, ST-Senkungen/-Hebungen, ventrikuläre
scher Kardiomyopathie mit Ischämienachweis und maligne Tachyarrhythmien (ventrikuläre Extrasystolie bis zur ventriku-
Rhythmusstörungen ischämischer Genese. Während eine PCI lären Tachykardie/Kammerflimmern), höhergradige AV-Blo-
2 die Langzeitergebnisse von Patienten mit ACS und Myokardin- ckierungen und Blutdruckabfall bemerkbar machen. Nach er-
farkt zu verbessern vermag, konnte bei Patienten mit chronisch folgter Dilatation wird der Ballonkatheter in den Führungska-
stabiler Angina pectoris kein prognostischer Vorteil (kardio- theter zurückgezogen, und das Primärergebnis wird bei noch lie-
vaskuläre und Gesamtsterblichkeit, Myokardinfarkt) gegenüber gendem Intrakoronardraht angiographisch kontrolliert. Je nach
einer optimierten medikamentösen Therapie gezeigt werden Resultat kann eine erneute Dilatation mit demselben Ballon, der
(Boden et al. 2007). Die PCI kann sowohl zur Behandlung signi- Wechsel auf einen größeren Ballon oder eine Stent-Implantation
fikanter Stenosen in nativen Konararterien als auch zur Dilata- erforderlich sein. Der Wechsel erfolgt dann jeweils über den lie-
tion von Bypassstenosen eingesetzt werden, wenn Patienten nach genden Führungsdraht, der so lange platziert bleibt, bis das end-
operativer Myokardrevaskularisation wiederkehrende Symptome gültige Ergebnis erzielt ist. Angestrebt wird eine Residualstenose
aufweisen. –20% ohne Dissektion bei TIMI-3-Fluss (. Tab. 2.4). Am Ende
Wenn Koronararterienstenosen umschrieben und symmet- der Intervention erfolgt die Dokumentation des Dilatations-
risch sind, können 2 oder sogar 3 Gefäße sequenziell dilatiert ergebnisses durch angiographische Darstellung ohne Draht
werden. Jedoch ist eine sorgfältige Patientenauswahl unerlässlich, (. Abb. 2.16d).
um das Risiko schwerwiegender Komplikationen (Dissektion
oder Thrombose mit Gefäßverschluss, unkontrollierbare Ischä- Erfolgsrate und Komplikationen. Mithilfe der PCI lässt sich bei
mie, Herzversagen) zu minimieren. Eine Hauptstammstenose korrekter Indikationsstellung und Beachtung der Kontraindika-
der linken Herzkranzarterie wird prinzipiell noch als Kontra- tionen (▶ Übersicht 2.6) bei Patienten mit stabiler KHK heut-
indikation für eine PCI angesehen. Solche Patienten sollten prä- zutage in über 95% der Fälle ein angiographisch gutes Primär-
ferenziell mithilfe der Bypassoperation versorgt werden. In Ein- ergebnis (Residualstenose ≤20%, keine Dissektion, TIMI-3-Fluss;
zelfällen (z. B. nicht zu vertretendes Operationsrisiko) kann die . Tab. 2.4) erzielen, das mit einem Verschwinden der Angina-
PCI eines ungeschützten linken Hauptstamms, z. B. unter Einsatz pectoris-Beschwerden einhergeht. Eine Restenose, die meist
medikamentenbeschichteter Stents erwogen werden. Jedoch innerhalb der ersten 3–6 Monate auftritt, ist nach PTCA bei
sollten solche Prozeduren nur von erfahrenen Untersuchern in 30–50% der Patienten und nach Stent-Implantation (BMS) bei
Abhängigkeit von der Stenosemorphologie des Haupstamms 15–30% bzw. 5–15% (medikamentenbeschichteter Stent) der Pa-
durchgeführt werden. tienten zu beobachten.
a b
c d
. Abb. 2.16a–d. Serielle Darstellung einer perkutanen Koronarinter- den liegenden Intrakoronardraht; c Freisetzung des Stents in der Stenose
vention (PCI). Primäres Stenting einer Stenose im mittleren Abschnitt. durch Aufdehnung des Ballonkatheters; d Interventionsergebnis. LAO-
a Zielstenose in der mittleren RCA vor Intervention; b Platzierung eines Projektion 60°
Stents (Markierungen, Pfeile) in dem stenosierten Gefäßabschnitt über
. Übersicht 2.7. Risikofaktoren für eine erhöhte . Übersicht 2.8. Risikofaktoren für einen akuten Ge-
Morbidität und Mortalität bei perkutanen Koronar- fäßverschluss bei perkutanen Koronarinterventionen
interventionen
Klinische Faktoren
Klinische Faktoren 4 Weibliches Geschlecht
4 Weibliches Geschlecht 4 IAP/ACS
4 IAP/ACS 4 Unzureichende Thrombozytenaggregationshemmung
4 Hohes Lebensalter 4 Diabetes mellitus
4 Manifeste Herzinsuffizienz Angiographische Faktoren
4 Chronische Niereninsuffizienz 4 Typ-B2- und Typ-C-Stenosen (Biegung ≥45°, Bifurkations-
Angiographische Faktoren stenosen, verkalkte Stenosen, langstreckige Stenosen)
4 Hauptstammstenose oder Haupstammäquivalent 4 Intrakoronarer Thrombus
4 Proximale Stenose der rechten Koronararterie 4 Weicher Atheromkern
4 Koronare Dreigefäßerkrankung 4 Stenosen der rechten Koronararterie
4 Eingeschränkte LV-Funktion (EF <30%) 4 Degenerierter Venenbypass
4 Kontralaterale Akinesie Prozedurale Faktoren
4 Stenose im kollateraltragenden Gefäß 4 >50% Residualstenose
4 Letzte offene Koronararterie 4 Verbleibende Dissektion >10 mm
4 Überdimensionierter Ballonkatheter
4 Verbleibender transstenotischer Druckgradient
>20 mmHg
40 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
Stent-Implantation
Durch Implantation koronarer Stents kann im Vergleich zur
alleinigen PTCA die Restenoserate vermindert und das Risiko
2 schwerer Dissektionen reduziert werden. Koronarstents sind
gitterartige Metallgerüste, die über einen Ballonkatheter in die
Gefäßwand eingebracht werden und dort verbleiben (. Abb. 2.17).
Stents verbessern die Ergebnisse von Koronarinterventionen, da
sie durch Verhinderung von Dissektionen und des Gefäß-Re- a
modelings (Abnahme des Außendurchmessers) sowie durch
Blockierung der akuten elastischen Rückstellkräfte (»recoil«) die
Erzielung eines größeren und glattbegrenzteren Gefäßlumens
gewährleisten. Ein Stent kann entweder direkt als erste Interven-
tionsmaßnahme (»Primär-Stenting«) oder nach Vordilatation
sekundär implantiert werden (»additives Stenting«). Das inter-
ventionelle Vorgehen hängt von der Stenosemorphologie ab.
Stark verkalkte Stenosen oder solche im Bifurkationsbereich
sollten vordilatiert werden, um eine optimale Entfaltung des
b
Stents zu gewährleisten. Im Rahmen von PCI werden heute in
über 80% der Fälle Stents implantiert. Prinzipiell unterscheidet
sich das Vorgehen nicht von demjenigen der PTCA. Jedoch müs-
sen folgende Besonderheiten beachtet werden:
4 Aufgrund eines im Vergleich zum Ballon stärkeren Profils
und einer geringeren Flexibilität kann das Überwinden hoch-
gradiger, kalzifizierter sowie stark angulierter Stenosen
schwierig bis unmöglich sein.
4 Werden Seitenäste »überstentet«, so können sich diese ver- c
schließen.
. Abb. 2.17a–c. Koronarstent. a Nahezu unentfaltet, b teilweise ent-
4 Sind mehrere Stents in einem Gefäß erforderlich, so wird an faltet, c vollständig entfaltet
der am weitesten distal gelegenen Stelle begonnen (»distal
first«).
4 Die Cross-over-Rate zur Vordilatation beträgt beim primären Reendothelialisierung in der Region von DES, sodass die Gefahr
Stenting ca. 5–10%. subakuter oder späterer Stent-Thrombosen für einen derzeit
nicht genau zu beziffernden Zeitraum persistiert.
Grundsätzlich stehen mittlerweile zahlreiche unbeschichtete
> Aktuell wird empfohlen, nach Implantation eines DES Aspirin
Stents (BMS) und medikamentenbeschichtete Stents (DES) zur
dauerhaft (lebenslang) und Clopidogrel für einen Zeitraum von
Verfügung, die gewisse Vor- und Nachteile aufweisen.
mindestens 6 Monaten, bei Patienten ohne erhöhtes Blutungs-
risiko 12 Monate einzunehmen (Baer u. Erdmann 2007; Silber et
Unbeschichtete Stents (Bare metal stents). Seit Einführung der
al. 2007).
Stent-Technologie wurden zahlreiche Stent-Systeme entwickelt,
die sich hinsichtlich Aufbau, Applikationsart und Material unter- Zu bedenken ist, dass für die Dauer der kombinierten Thrombo-
scheiden. Grundsätzlich handelt es sich um Metallgerüste (z. B. zytenaggregationshemmung aufgrund des erhöhten Blutungs-
aus Edelstahl, Kobalt-Chrom- oder Kobalt-Nickel-Legierungen, risikos keine elektiven Operationen durchgeführt werden kön-
Nitinol), die im Rahmen einer Ballondilatation in die Gefäßwand nen. In Notfallsituationen (z. B. Unfälle, dringliche Operationen),
gedrückt werden und dort verbleiben. Bei unbeschichteten Stents die eine temporäre Unterbrechung der antithrombozytären The-
kommt es innerhalb von 4 Wochen zu einer Reendothelialisie- rapie erfordern, ist ein interdisziplinäres Handeln unter Ein-
rung der Stent-Oberfläche. Bis zu diesem Zeitpunkt ist wegen der schluss eines interventionellen Kardiologen erforderlich, um ein
Gefahr von Stent-Thrombosen eine kombinierte Thrombozyten- koordiniertes Prozedere mit dem Ziel, die Gefahr einer späten
aggregationshemmung mit Aspirin und Clopidogrel obligat. Um In-Stent-Thrombose zu minimieren, festlegen zu können. In je-
die Gefahr von akuten Stent-Thrombosen zu minimieren, sollten dem Fall sollte die Unterbrechung der antithrombozytären The-
Patienten bereits vor oder unmittelbar nach einer Stent-Implan- rapie für den kürzesten zu vertretenden Zeitraum erfolgen. Auf-
tation mit Clopidogrel aufgesättigt werden (Loading dose 300– grund dieser ungelösten Problematik sollte die Indikation für die
600 mg). Nach 4–6 Wochen kann Clopidogrel abgesetzt werden, Implantation von DES derzeit kritisch gestellt werden (Baer u.
die Therapie mit Aspirin sollte jedoch lebenslang fortgeführt Erdmann 2007).
werden. Alle Stents sind nicht ferromagnetisch und daher un-
problematisch bei MRT-Untersuchungen. Restenose
In Abhängigkeit von klinischen oder wissenschaftlichen Frage-
Medikamentenbeschichtete Stents (Drug eluting stents). Durch stellungen existieren zahlreiche unterschiedliche Definitionen
Verwendung von DES, die lokal antiproliferative Medikamente der Restenose. Für klinische Belange hat sich die Definition einer
wie Sirolimus oder Paclitaxel freisetzen, kann die Restenoserate angiographisch mehr als 50%igen Reduktion des Gefäßdurch-
innerhalb des Stents nahezu komplett und in den Randbereichen messers etabliert. Wird diese Definition zugrunde gelegt, so be-
auf ca. 3–7% gesenkt werden. Nachteilig ist jedoch die verzögerte trägt die Restenoserate nach PTCA etwa 30–50% und nach Stent-
2.3 · Therapie der stabilen koronaren Herzkrankheit
41 2
Implantation etwa 15–30%. Warum manche Patienten zur Bil- Thrombosen die kombinierte Thrombozytenaggregationshem-
dung von Restenosen neigen, andere jedoch nicht, ist letztlich mung mit ASS und Clopidogrel für mindestens 6 Monate obligat
nicht geklärt. Jedoch treten Restenosen häufiger bei Diabetikern, (7 Abschn. »Stent-Implantation«). Therapeutische Optionen zur
bei Gefäßen mit geringem Durchmesser, bei inkompletter Besei- Beseitigung von In-Stent-Restenosen sind die erneute konventio-
tigung der Stenose, bei ursprünglich verschlossenen Gefäßen, bei nelle Ballonangioplastie oder die erneute Stent-Implantation
Bypassgrafts und bei intrakoronaren Thromben auf (7 Über- (»Stent-in-Stent«) mit einem BMS oder DES. Alternative Verfah-
sicht 2.9). Pathogenetisch spielen bei der Restenosebildung nach ren wie Rotablation oder Brachytherapie wurden mittlerweile
Ballondilatation ein Lumenverlust innerhalb der ersten Minuten wieder verlassen. Dagegen könnte der Einsatz von beschichteten
nach Dilatation (sog. elastischer Recoil), die Thrombusbildung Ballons zukünftig ein vielversprechendes Verfahren zur Behand-
an der Dilatationsstelle und die Intimahyperplasie eine wichtige lung von In-Stent-Restenosen darstellen (Scheller et al. 2006).
Rolle. Diese Prozesse beginnen unmittelbar nach der Interven-
tion und sind innerhalb weniger Monate abgeschlossen. Daher
entstehen Restenosen typischerweise innerhalb der ersten 3–6 Mo- . Übersicht 2.10. Faktoren, die mit einem erhöhten
nate nach Intervention und sind anschließend eine Rarität. Die Risiko für das Auftreten von In-Stent-Restenosen ein-
Therapie besteht in einer erneuten Intervention. Bei konventio- hergehen
neller Ballondilatation einer Restenose entwickelt sich in etwa
30% der Fälle ein erneutes Rezidiv, bei der Stent-Implantation liegt Klinische Faktoren
die Rezidivrate niedriger. 4 Vorangegangene Restenose
4 IAP/ACS
4 Diabetes mellitus
. Übersicht 2.9. Faktoren, die mit einem erhöhten Angiographische Faktoren
Risiko für das Auftreten von Restenosen nach perku- 4 Geringer Gefäßdurchmesser (<25 mm)
tanen Koronarinterventionen einhergehen 4 Langstreckige Stenosen (>20 mm)
4 Proximale LAD
Klinische Faktoren 4 Venen-Grafts
4 IAP/ACS 4 Rekanalisierter chronischer Verschluss
4 Kurz andauernde Angina pectoris (2–6 Monate) Prozedurale Faktoren
4 Diabetes mellitus 4 Unvollständige Stent-Entfaltung
4 Dialysepflichtige Niereninsuffizienz 4 Ausgedehnte Dissektionen
Angiographische Faktoren 4 Implantation mehrerer Stents
4 Langstreckige Stenosen (>20 mm)
4 Ostiumstenosen
4 Bifurkationsstenosen Medikamentöse Therapie nach perkutaner
4 Stenosen in einer Biegung (>45°) Koronarintervention
4 Hochgradige Stenose vor PCI Mithilfe der PCI können bedeutsame Koronarstenosen mit hoher
4 Geringer Durchmesser der stenosierten Koronararterie Erfolgsrate beseitigt werden. Jedoch müssen Arzt und Patient
4 Venen-Grafts sich dessen bewusst sein, dass dieses Therapieverfahren bei Pa-
4 Rekanalisierter chronischer Verschluss tienten mit stabiler KHK lediglich eine symptomatische Behand-
Prozedurale Faktoren lung der Angina pectoris darstellt, während die zugrunde liegen-
4 >30%ige Residualstenose de Atherosklerose unbeeinflusst bleibt. Daher ist nach einer PCI
4 Verbleibender transstenotischer Druckgradient in Abhängigkeit von individuell vorhandenen Risikofaktoren
> 20 mmHg eine konsequente Reduktion des Risikoprofils mithilfe medika-
mentöser Maßnahmen, aber auch durch eine Anpassung des Le-
bensstils des Patienten anzustreben (7 Abschn. 2.3.1).
In-Stent-Restenose
> Nach intrakoronarer Stent-Implantation sind zur Vermeidung
Die In-Stent-Restenose, die nach Implantation von BMS in ca.
von thrombotischen Stent-Verschlüssen spezielle medika-
15–30% der Fälle zu beobachten ist, weist im Vergleich zur Re-
mentöse Therapiestrategien (ASS in Kombination mit Thieno-
stenose nach konventioneller PTCA einige Besonderheiten auf.
pyridinen, z. B. Clopidogrel) zwingend erforderlich.
Risikofaktoren für eine Rezidivstenose nach Stent-Implantation
sind in 7 Übersicht 2.10 aufgeführt. Pathogenetisch ist nahezu Nach Implantation von BMS muss diese kombinierte Thrombo-
ausnahmslos die Neointimabildung bedeutsam, die durch Proli- zytenaggregationshemmung für mindestens 4 Wochen erfolgen,
feration und Migration glatter Gefäßmuskelzellen hervorgerufen nach Implantation von DES ist sie wegen der Gefahr von Spät-
wird. Diese Prozesse sollen durch die Beschichtung von Stents thrombosen nach heutigem Kenntnisstand für mindestens 6 Mo-
mit antiproliferativen Substanzen wie Paclitaxel oder Sirolimus nate erforderlich (Silber et al. 2007). Abhängig vom individuellen
inhibiert werden. Obgleich diese Wirkstoffe tatsächlich zu einer Risiko sollte eine weitere Gabe für bis zu 12 Monate oder darüber
deutlichen Reduktion der Neointimabildung und somit zu einer hinaus erfolgen. Im Zweifelsfall muss die Absprache mit einem
Verminderung der In-Stent-Restenose-Rate führen, hemmen sie interventionellen Kardiologen getroffen werden.
gleichzeitig auch die Reendothelialisierung im Stentbereich; dies
geht für einen derzeit nicht genau zu beziffernden Zeitraum
mit einem erhöhten Risiko für Stent-Thrombosen einher. Daher
ist nach Implantation von DES zur Vermeidung von Stent-
42 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
2.3.4 Operative Therapie larisierung erreichen. Dies geht in der Regel mit einer Verbesse-
rung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität
Koronare Bypassoperation sowie einer Abnahme des Medikamentenbedarfs einher. Eine
2 Die koronare Bypassoperation dient der Überbrückung signifi- erneute Revaskularisation (erneute Bypassoperation oder PCI)
kanter Koronarstenosen durch die Anlage von Umgehungskreis- ist innerhalb von 3 Jahren bei ca. 5% und innerhalb von 10 Jahren
läufen (Bypasses), die die Perfusion und die Sauerstoffversorgung bei 6–8% erforderlich (Hannan et al. 2005).
von distal der Stenose gelegenen Myokardarealen gewährleisten Eine Prognoseverbesserung konnte für Patienten mit Steno-
sollen. Dies kann durch Verwendung arterieller oder venöser Ge- sen des linken Hauptstamms oder einer Drei- bzw. Zweigefäßer-
fäße erfolgen. krankung mit signifikanter Stenose der proximalen LAD gezeigt
Die konventionelle Bypassoperation wird am nichtschlagen- werden. Der Überlebensvorteil ist bei eingeschränkter linksvent-
den Herzen unter HLM-Einsatz durchgeführt. Nach medianer rikulärer Funktion (EF <50%) ausgeprägter. Des Weiteren kann
Sternotomie wird die Aorta abgeklemmt, die obere und untere die Überlebensrate bei Patienten mit KHK und überlebtem plötz-
Hohlvene kanüliert und das Herz mithilfe der kardioplegischen lichen Herztod oder anhaltender Kammertachykardie sowie bei
Lösung temporär stillgestellt und zugleich vor Ischämie-/Reperfu- voroperierten Patienten und mehreren Venengraftstenosen (ins-
sionsschäden geschützt. Routinemäßig wird die linke A. thoracica besondere LAD-Bypasses) verbessert werden.
interna (LIMA) zur Versorgung des LAD-Stromgebietes verwen-
> Der dauerhafte Erfolg einer Bypassoperation wird wesentlich
det. Sie wird aus ihrem Gefäßbett mobilisiert, und das distale
durch die Offenheit der angelegten Bypasses determiniert.
Ende wird vorzugsweise mit dem RIVA (LAD) anastomosiert.
Alternative arterielle Bypassgefäße sind die rechte A. thoracica Die Langzeitoffenheitsrate von arteriellen Bypasses ist deutlich
interna (RIMA), die A. radialis, die A. gastroepiploica und die höher als die von venösen Bypasses. Sie beträgt bei Anlage eines
A. epigastrica (jeweils als freie Transplantate). Zur Revaskularisa- IMA-Bypasses auf die LAD nach einem Jahr 98% und nach
tion mit venösen Bypasses wird meist die V. saphena magna ver- 20 Jahren 90% (Sabik u. Lytle 2008). Dies geht mit einer Verbes-
wendet, um eine Verbindung zwischen der Aorta und der betrof- serung der Prognose im Vergleich zu venösen LAD-Bypasses
fenen Koronararterie distal der Stenose herzustellen. einher. Bei Verwendung anderer arterieller Bypassgefäße liegen
die Offenheitsraten etwas niedriger. Bei venösen Bypasses (in der
Indikationen. Die Indikationen für eine koronare Bypassopera- Regel V. saphena magna) kann es bereits während der Hospital-
tion basieren üblicherweise auf der Schwere der Symptomatik, phase zu thrombotisch bedingten Frühverschlüssen kommen. Im
der Koronaranatomie, der Ventrikelfunktion und Begleiterkran- ersten Jahr muss in 10–20% mit Bypassverschlüssen gerechnet
kungen bzw. dem Operationsrisiko. Die Entscheidung über ein werden, anschließend beträgt die jährliche Verschlussrate 2–5%
primär interventionelles oder operatives Vorgehen muss in jedem (Sabik u. Lytle 2008). Nach 15 Jahren ist etwa die Hälfte der ve-
Einzelfall kritisch abgewogen werden. Klassische Indikationen nösen Bypasses verschlossen. Begünstigende Faktoren für By-
zur operativen Myokardrevaskularisation, für die eine Verbesse- passverschlüsse sind ein geringer Durchmesser des Nativgefäßes
rung der Prognose belegt ist, sind die Hauptstammstenose (Lu- (<1,5 mm), ausgeprägte Atherosklerose distal der Insertionsstel-
menreduktion >50%), die Mehrgefäßerkrankung mit proximaler le und langsamer distaler Blutfluss. Für die höhere Verschlussrate
LAD-Stenose und eingeschränkter LV-Funktion beim Nicht- venöser Bypasses sind die Intimahyperplasie und Neointima-
diabetiker und die Mehrgefäßerkrankung beim Diatetiker. Eine bildung sowie thrombembolische Ereignisse verantwortlich. Die
große Beobachtungsstudie konnte an mehr als 59.000 Patienten Bypassatherosklerose, die in arteriellen Bypassgefäßen praktisch
zeigen, dass die Bypassoperation im Vergleich zur PCI bei Patien- nicht vorkommt, kann über die gesamte Länge von Venenby-
ten mit Mehrgefäßerkrankung hinsichtlich Sterblichkeit und passes auftreten. Durch die postoperative medikamentöse The-
Notwendigkeit zur erneuten Revaskularisation zu besseren Lang- rapie mit Thrombozytenaggregationshemmern und HMG-CoA-
zeitergebnissen führt (Hannan et al. 2005). Dieser Vorteil blieb Reduktase-Hemmern (Statinen) können die Bypassatherosklero-
selbst bestehen, wenn im Rahmen der PCI DES implantiert se vermindert und somit die postoperative Myokardinfarkt- und
wurden (Hannan et al. 2008). Andererseits ist die PCI das weitaus Sterblichkeitsrate reduziert werden.
weniger invasive Verfahren und wird daher von den meisten
Patienten bevorzugt. Ebenso sprechen Begleiterkrankungen und Komplikationen und Risiken. Erfolg und Risiko einer koronaren
ein erhöhtes Operationsrisiko für ein interventionelles Vor- Bypassoperation sind in hohem Maß von der Fallselektion und
gehen. der Erfahrung des Operationsteams abhängig. Das Operations-
risiko steigt mit dem Grad der ventrikulären Dysfunktion, der
> Unabhängig von der ausgewählten Methode ist immer eine
Anzahl von Begleiterkrankungen, dem Lebensalter und der chi-
komplette Revaskularisierung anzustreben.
rurgischen Unerfahrenheit. Perioperative Komplikationen und (»minimal invasive direct CAB«)-Verfahren kann die LIMA am
deren Häufigkeit sind in . Tab. 2.11 aufgelistet. schlagenden Herzen ohne Einsatz der HLM meist mit der LAD
Eine Reihe von Faktoren ist mit einem erhöhten Operations- anastomosiert werden. Um eine komplette Revaskularisierung bei
risiko assoziiert (7 Übersicht 2.11). Bei Patienten ohne schwer- Mehrgefäßerkrankung zu erreichen, kann die MIDCAB-Opera-
wiegende Begleiterkrankungen mit normaler linksventrikulärer tion mit PCI-Verfahren (z. B. Stenting der RCA und/oder RCX,
Funktion beträgt die perioperative Letalität weniger als 1% und Hybridverfahren) kombiniert werden.
steigt mit Anzahl und Schwere der Risikofaktoren an. Insbeson- Ein zunehmend häufig eingesetztes Verfahren ist die Bypass-
dere bei Vorliegen mehrerer Risikofaktoren kann das Operations- operation mit Sternotomie, jedoch ohne Einsatz der HLM. Mit
risiko deutlich erhöht sein. diesem als »off-pump« CAB bezeichneten Verfahren können alle
Gefäßprovinzen unter Verwendung arterieller und/oder venöser
Bypasses am schlagenden Herzen versorgt werden. Obgleich die
. Übersicht 2.11. Faktoren, die mit einem erhöhten Komplikationen, die im Zusammenhang mit dem Einsatz der
Operationsrisiko bei der Bypassoperation assoziiert HLM auftreten können, mithilfe des OPCAB minimiert werden,
sind weisen die Bypassgefäße nach 3 Monaten eine geringere Offen-
heitsrate auf als nach konventioneller Bypassoperation. Bei man-
4 Hauptstammstenose chen Hochrisikopatienten (z. B. ausgeprägte Atherosklerose der
4 Hohes Lebensalter (>80 Jahre) Aorta ascendens, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Störungen des
4 Diabetes mellitus Gerinnungssystems) ist das OPCAB-Verfahren vorteilhaft, da es
4 Manifeste Herzinsuffizienz die Rate nichtkardialer Komplikationen vermindert. Für Patien-
4 Reduzierte inksventrikuläre Pumpfunktion (EF <40%) ten mit normalem Risiko ist der Stellenwert dieses Verfahrens
4 Notfalloperation bisher nicht klar.
4 Reoperation
Herztransplantation
Bei einzelnen Patienten mit schwerster KHK, bei denen nach
Krankenhausletalität und Langzeitüberleben. Bei elektiven Ein- dem angiographischen Befund weder interventionell noch opera-
griffen beträgt die perioperative Letalität ohne schwerwiegende tiv eine sinnvolle Revaskularisierungsmöglichkeit besteht, kann
Begleiterkrankungen weniger als 1%. Insgesamt wird die Kran- als Ultima Ratio eine Herztransplantation erwogen werden. Diese
kenhausletalität bei der Bypassoperation mit 1–4% angegeben. Option besteht insbesondere bei jüngeren Patienten und bei
Wesentliche Ursachen für die perioperative Sterblichkeit sind das intraktablen Angina-pectoris-Beschwerden. Zu den Einzelheiten
Auftreten eines Myokardinfarkts und postoperatives Pumpver- der Herztransplantation 7 Kap. 28.
sagen insbesondere bei Patienten, die bereits präoperativ eine
eingeschränkte Pumpfunktion aufwiesen.
2.4 Akutes Koronarsyndrom
> Das langfristige Überleben nach Bypassoperation hängt vom
kardialen Status des Patienten zum Zeitpunkt der Operation, 2.4.1 Definitionen, Epidemiologie
nichtkardialen Begleiterkrankungen, dem Operationsergebnis und Pathophysiologie
und dem Fortschreiten der Atherosklerose ab.
In der CASS-Studie betrugen die Ein-, Fünf-, Zehn- und Fünf- Definitionen
zehnjahresüberlebensraten nach operativer Myokardrevaskula- Die akut lebensbedrohlichen Formen der KHK werden unter
risation 96, 90, 74 resp. 56 %. Die Zehnjahresüberlebensrate von dem Begriff akutes Koronarsyndrom (ACS) zusammengefasst.
Patienten mit Dreigefäßerkrankung betrug bei Verwendung von Unter klinischem Aspekt sind dies die IAP, der akute Myokard-
LIMA-LAD-Bypasses 89% gegenüber 71% bei Verwendung von infarkt und der plötzliche Herztod. Die Übergänge zwischen
LAD-Venen-Bypasses. Die Langzeitprognose wird entscheidend diesen klinischen Formen sind so variabel, dass sich in den letz-
durch die Kontrolle der vaskulären Risikofaktoren beeinflusst. ten Jahren eine Einteilung der Patienten anhand des EKG in die
Neben Thrombozytenaggregationshemmern wird – unabhängig Gruppen STEMI und NSTEMI und/oder IAP als klinisch prak-
vom Lipidstatus – die lebenslange Therapie mit Statinen empfoh- tikabel erwiesen hat. Mit dieser Differenzierung ist ein unter-
len. Durch Rauchstopp kann nach einer Bypassoperation die schiedliches diagnostisches und therapeutisches Vorgehen ver-
Prognose eines Nichtrauchers erzielt werden. bunden.
> Das ACS stellt besonders hohe Anforderungen an eine schnelle
Minimal-invasive Bypasschirurgie
sowie zielgerichtete Diagnostik und eine konsequente Therapie.
und Off-pump-Verfahren
So genannte minimal-invasive Bypassverfahren und/oder Ein- Dies spiegelt sich in den qualitätssichernden Maßnahmen der wis-
griffe ohne HLM (»off-pump surgery«) zeichnen sich durch ihre senschaftlichen Fachgesellschaften wider, die bei der Behandlung
geringe Invasivität aus und können die Morbidität reduzieren des ACS einen besonders hohen Stellenwert haben. Den aktuellen
sowie die Erholungsphase bei geeigneten Patienten verkürzen. Leitlinien kommt dabei die Aufgabe zu, in standardisierter Weise
Demgegenüber scheinen solche Eingriffe im Vergleich zur kon- zu der praktischen Umsetzung des medizinischen Kenntnisstands
ventionellen Operation nicht zu einer geringeren Rate an post- beizutragen. Die Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie be-
operativen neurokognitiven Dysfunktionen zu führen. ziehen sich auf die 2007 publizierten Leitlinien der European
Bei minimal-invasiven Eingriffen wird statt der Sternotomie Society of Cardiology (ESC; Bassand et al. 2007), der American
ein linksthorakaler interkostaler Zugang gewählt, der nur einen Heart Association (AHA) und des American College of Cardio-
relativ kleinen Schnitt erforderlich macht. Mit diesem MIDCAB logy (ACC; Antmann et al. 2008). Empfehlungsstärke und Evi-
44 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
denzgrad für diagnostische und therapeutische Maßnahmen sind stress) zu einer mechanischen Ermüdung der fibrösen Kappe und
im Text fett hinterlegt und beziehen sich auf die Definitionen begünstigen deren Ruptur.
7 »Evidenzbasierte Empfehlungen« am Buchanfang.
2 Epidemiologie
Kurz gefasst. Ursache des ACS ist in der Regel die Ruptur einer
artherosklerotischen Plaque mit nachfolgender Thrombusbil-
Kardiovaskuläre Erkrankungen stehen an erster Stelle der Todes- dung. Eine solche Plaqueruptur mit der klinischen Symptomatik
ursachenstatistik in Europa. Klassisches Leitsymptom bei Patien- einer IAP oder eines akuten Myokardinfarkts bzw. plötzlichen
ten mit Verdacht auf ein ACS ist der akute thorakale Schmerz, Herztodes ist umso wahrscheinlicher, je größer der Lipidkern des
hinter dem sich ein großes Spektrum von funktionellen Be- Atheroms und je geringer der Anteil glatter Muskelzellen in der
schwerden bis hin zur akut lebensbedrohlichen Myokardischä- fibrösen Kappe ist. Weitere Risikofaktoren sind Entzündungsvor-
mie verbirgt. In Deutschland sterben jährlich ca. 300.000 Men- gänge mit Makrophagenaktivierung und Freisetzung lytischer
schen an einer akuten Myokardischämie. Stationär werden in Enzyme. Neu im pathogenetischem Ansatz ist die zunehmende
Deutschland jährlich ca. 300.000 Patienten mit NSTEMI/IAP Kenntnis über die Schlüsselfunktion entzündlicher Vorgänge als
und ca. 200.000 mit STEMI behandelt. wesentliche Determinanten der Plaqueinstabililtät.
Pathophysiologie
Dem pathomorphologischen und pathofunktionellen Konzept 2.4.2 Klinische Symptome und Diagnostik
des ACS liegen nach heutigem Verständnis 3 gut voneinander
abgrenzbare Komponenten zugrunde: Klinisches Beschwerdebild und Befund
4 Die Atherogenese, ein über viele Jahrzehnte ablaufender
> Der in seiner Intensität sehr variable, meist retrosternale
Prozess, der zu einem allmählichen Gefäßumbau als unab-
Schmerz ist das Leitsymptom des ACS.
dingbarer Voraussetzung für das ACS gilt.
4 Die Plaqueerosion und/oder Plaquefissur als pathomor- Im Gegensatz zur IAP ist der thorakale Schmerz bei NSTEMI und
phologische Weichenstellung zwischen dem ungefährlichen, STEMI trotz häufig gleicher Lokalisation und Ausstrahlung meist
stabilen artherosklerotischen Gefäßumbau und der vulne- wesentlich stärker und länger anhaltend. In der Regel dauert er
rablen Plaque als chronisch-morphologischem Korrelat des über 30 min an und ist oft von Angst, Schweißausbruch, Luftnot
klinisch manifesten ACS. und allgemeinem Schwächegefühl begleitet. Atypische Beschwer-
4 Die Thrombose im Bereich der vulnerablen Plaque als akutes den wie Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder plötzlicher Stuhl-
funktionelles Korrelat der klinischen Symptomatik. drang kommen besonders bei Frauen und Hinterwandinfarkten
vor und werden über eine Vagusaktivierung ausgelöst.
Als pathophysiologisches Substrat des ACS gilt die instabile ar- Bei etwa der Hälfte der Patienten geht dem eigentlichen
therosklerotische Plaque. Diese Plaque besteht aus 2 Hauptkom- Infarktereignis einige Stunden oder Tage eine Phase starker, in
ponenten: kurzen Abständen aufeinanderfolgender Angina-pectoris-Anfälle
4 einer fibrösen Kappe von glatten Muskelzellen und extrazel- voraus. In großen Studien wurde gezeigt, dass etwa die Hälfte der
lulären Matrixzellen sowie nichttödlichen Herzinfarkte, besonders bei Diabetikern, Hyperto-
4 einem lipidreichen Kern mit Makrophagen und nekrotischen nikern und alten Menschen, stumm und für Patienten und Arzt
Arealen. unbemerkt verlaufen. In der Akutphase variiert der klinische Be-
fund der Patienten mit ACS sehr stark. Bei großen Infarkten mit
Die Plaqueoberfläche, insbesondere beim Vorhandensein eines gestörter Pumpfunktion finden sich über den Unter- und Mittel-
größeren atheromatösen Lipidkerns, ist stark thrombogen. Dies feldern der Lungen feinblasige, im kardiogenen Schock grobbla-
wird evident, wenn die Plaque rupturiert. Eine Plaqueruptur sige Rasselgeräusche. Die einfache Klasseneinteilung nach Killip
erfolgt vorzugsweise in der Schulterregion, da sie die Stelle der hat sich für die klinische Beurteilung am Krankenbett bewährt. Sie
größten mechanischen Belastung darstellt. Nachfolgend kommt erlaubt eine näherungsweise Risikoeinschätzung (. Tab. 2.12).
es zum Einströmen von Blut in den Plaquekern mit Aktivierung
von Thrombozyten und der Koagulationskaskade. Häufig kommt Differenzialdiagnosen
es dann zur Bildung eines Intraplaquethrombus, der einen weite- Ausgeprägte thorakale Schmerzen können auch durch eine akute
ren Zutritt von Blut verhindert und die Rupturstelle abdeckt. Perimyokarditis oder Pleuritis, die bei tiefer Inspiration und
Aufgrund der Thrombogenität der Plaqueoberfläche bildet sich lageabhängig noch zunehmen, ausgelöst werden. Es fehlen jedoch
ein muraler Thrombus variabler Größe, der in das Gefäßlumen die infarkttypischen Laborwert- und EKG-Veränderungen. Der
ragt und dort den Fluss- und Scherkräften des Blutes ausgesetzt Schmerz der akuten Aortendissektion ist retrosternal und wird
wird. Dies kann zur Absprengung von Thrombusteilen mit Mikro- typischerweise als »Vernichtungsschmerz«, oft zwischen den
embolien in die periphere Gefäßbahn führen. Schließlich kann Schulterblättern, charakterisiert. Er ist nicht selten von einer
ein okkludierender Thrombus resultieren, der das Gefäß voll- Schocksymptomatik mit Luftnot, Schweißausbruch und Blutdruck-
ständig verschließt. Die Wahrscheinlichkeit einer Plaqueruptur abfall begleitet. Auch die fulminante Lungenarterienembolie kann
wird durch die intrinsische Vulnerabilität der Plaque, d. h. die einen schweren Thoraxschmerz verursachen. Die zahlreichen an-
Plaquezusammensetzung, und die mechanischen Kräfte, die auf deren bei Thoraxschmerz differenzialdiagnostisch infrage kom-
die Plaque einwirken, bestimmt. Weitere Variablen sind der in menden Krankheitsbilder sind in . Tab. 2.13 aufgeführt.
der Plaque ablaufende Entzündungsprozess und in diesem Zu-
sammenhang das Vorhandensein und die Aktivierung von Ma- Diagnostik
krophagen und T-Lymphozyten. Schließlich führen wiederholte Elektrokardiogramm. Die im Verlauf typischen EKG-Verände-
mechanische Reize (zyklische Dehnung der Gefäßwand, Scher- rungen beim Herzinfarkt erlauben eine Einschätzung der Infarkt-
2.4 · Akutes Koronarsyndrom
45 2
. Tab. 2.13. Differenzialdiagnosen bei Thoraxschmerz Das EKG-Bild eines NSTEMI ist meist durch spitz negative,
koronare T-Wellen gekennzeichnet. Der QRS-Komplex bleibt
Organsystem Krankheit
unverändert. Die Dauer der T-Wellenveränderungen ist mit we-
Kardiovaskuläre Rhythmusstörungen nigen Tagen bis hin zu Monaten sehr variabel. Eine regionale
Erkrankung Perikarditis Perikarditis kann zu Abweichungen vom typischen EKG-Verlauf
Myokarditis führen. Man findet dann eine verspätete T-Wellen-Inversion oder
Aortendissektion
eine erneute Positivierung von bereits negativen T-Wellen.
Pulmonale Erkrankung Lungenembolie Infarkttypische Veränderungen der QRS-Gruppe sind die
Pneumothorax Reduktion der R-Amplitude bis hin zum R-Verlust und die Aus-
Skeletterkrankung Rippenfraktur/Prellungen bildung pathologischer Q-Zacken. Pathologisch sind Q-Zacken
BWS-Erkrankungen in den Extremitätenableitungen, wenn ihre Dauer mehr als
Tieze-Syndrom 0,04 s beträgt und der Betrag der Amplitude der Q-Zacke mehr
Gastrointestinale Ösophagusruptur/Ösophagitis als 25% der R-Amplitude der betroffenen QRS-Gruppe ausmacht,
Erkrankung Ulkus/Perforation sog. Pardée-Q. Die R-Zackenreduktion und die pathologische
Akute Pankreatitis Q-Zacke sind Zeichen der Myokardnekrose.
Gallenkolik Der Zeitpunkt des Auftretens von Q-Zacken variiert erheb-
Weitere Krankheitsbilder Herpes zoster lich. Sie können bereits im initialen EKG nachweisbar sein, aber
Tumorerkrankungen des Skeletts/ auch erst nach Tagen auftreten. In etwa 70% der Fälle bleiben
der Thoraxwand sie bestehen und ermöglichen auch nach langer Zeit noch die
BWS Brustwirbelsäule. Diagnose eines abgelaufenen Infarkts. Bei einer Septuminfarzie-
rung sind häufig komplette Rechts- oder Linksschenkelblöcke zu
sehen. Ebenso wie beim vorbestehenden Schenkelblock kann
dadurch die elektrokardiographische Infarktdiagnose erschwert
dauer. Außerdem lässt sich anhand der veränderten Ableitungen oder unmöglich werden. Ein neu aufgetretener Linksschenkel-
die Lokalisation und näherungsweise auch die Größe des Infarkts
bestimmen.
> Beim akuten Herzinfarkt zeigt das Aufnahme-EKG in 60% der
Fälle Zeichen eines Infarkts.
block ist hinweisend für einen großen Vorderwandinfarkt und Dies gründet sich auf eine Reihe von Studien, deren Ergebnisse
eine eingeschränkte Prognose. Lokalisation und Größe eines auch die therapeutischen Konsequenzen beim ACS maßgeblich
Herzinfarkts sind vom Versorgungsgebiet der verschlossenen beeinflusst haben. Erhöhte Troponinwerte finden sich bei etwa
Koronararterie und von der Kollateralversorgung abhängig. Ana- einem Drittel der Patienten mit NSTEMI und bei nahezu allen
tomische Besonderheiten der Koronarversorgung müssen dabei Patienten mit STEMI.
berücksichtigt werden (. Tab. 2.14). So kann es beim koronaren
> Die Troponinbestimmung hat die höchste prognostische Aus-
Rechtsversorgungstyp und proximalen Verschluss der RCA zu
sagekraft für das Infarktrisiko und den Dreißigtageverlauf und
einem ausgedehnten Hinterwandinfarkt mit Beteiligung der in-
ist heute Standard in der Notfalldiagnostik des ACS (I-A).
ferioren, posterioren und lateralen Wand des linken Ventrikels
sowie von Teilen des rechten Ventrikels kommen. Grundsätzlich besteht kein Unterschied in der diagnostischen
Liegt hingegen ein koronarer Linksversorgungstyp vor, wird Wertigkeit zwischen TnT und TnI. Erhöhte Troponinwerte fin-
der Verschluss einer kleinen rechten Kranzarterie nur einen um- den sich frühestens 3–4 h nach dem Ischämieereignis. Dies be-
schriebenen inferioren Infarkt verursachen. deutet, dass ein einzelner negativer Messwert bei Aufnahme des
Um die Infarktausdehnung besser erfassen zu können, wer- Patienten in der Regel zur Beurteilung nicht ausreicht. Deshalb
den bei Verdacht auf einen posterioren Infarkt die Ableitungen sollte eine zweite Messung im Zeitfenster 6–12 h nach der Auf-
V7–V9, wenn eine rechtsventrikuläre Beteiligung beim Hinter- nahme erfolgen (I-A/C). Nach einem Infarkt können die Tro-
wandinfarkt vermutet wird, die rechtspräkordialen Ableitungen poninwerte bis zu 3 Wochen erhöht bleiben. Zur laboranalyti-
V3R–V6R geschrieben. schen Sicherung eines frühen Infarktrezidivs sind CK-MB-Be-
Bei ca. 20% der Hinterwandinfarkte kommt es zur rechtsvent- stimmungen aufgrund der Freisetzungskinetik deshalb besser
rikulären Mitbeteiligung (7 rechtsventrikulärer Infarkt). Direkte geeignet (. Abb. 2.19).
Infarktzeichen mit ST-Strecken-Hebung können in den rechts-
! Cave
präkordialen Ableitungen, V1 und V3R–V6R, auftreten. Selten
Falsch-positive Erhöhungen von TnT und TnI finden sich
kann es auch zu ST-Strecken-Hebungen in V2 und V3 kommen.
bei Patienten mit Niereninsuffizienz [Kreatinin >2,5 mg/dl
Bei einem proximalen Verschluss des RIVA sind die Ablei-
(>220 μmol/l)].
tungen V1–V6, I und aVL verändert. Man spricht dann von einem
großen Vorderwandinfarkt oder einem Vorderwandspitzeninfarkt Ein Anstieg der Troponinwerte ist auch bei anderen Erkrankun-
mit Beteiligung der gesamten Vorderwand, der Lateralwand und gen, die mit einer Myokardzellschädigung einhergehen, möglich:
der anterioren Anteile des Septums. Im akuten Stadium sind spie- wie z. B. bei Myokarditis, Lungenembolie und dekompensierter
gelbildliche Veränderungen in III und aVF zu sehen. Beim Late- Herzinsuffizienz. Grundsätzlich ist das Ergebnis der Tn-Bestim-
ralwandinfarkt ermöglichen die Ableitungen I, aVL und V5–V7 mung immer im Zusammenhang mit den klinischen Befunden
die Diagnose. Koronarmorphologisch findet man beim Lateral- und dem EKG zu interpretieren (I-C).
infarkt meist den Verschluss eines Diagonalasts, wenn die ante-
riore Lateralwand betroffen ist und den Verschluss eines Postero- Andere diagnostische Methoden. Wichtige differenzialdiagnos-
lateralasts, wenn die posteriore Lateralwand betroffen ist. tische Informationen (z. B. regionale Wandbewegungsstörungen)
Der Hinterwandinfarkt wird durch Verschluss der RCA oder kann die Echokardiographie liefern. Die Durchführung eines
des RCX verursacht. Die inferiore und die posteriore Hinter- Belastungs-EKG ist kontraindiziert beim nichtbeschwerdefreien
wand, die posterioren Anteile des Septums, das rechtsventriku- Patienten. Bei fehlenden Risikomerkmalen in der Beobachtungs-
läre Myokard und die posteriore Lateralwand können betroffen periode und unauffälligem Ruhe-EKG kann eine Ergometrie
sein. Beim inferioren Infarkt zeigen sich die direkten EKG-Zei- oder eine andere Untersuchugsmethode zum Ischämienachweis
chen in den Ableitungen II, III und aVF. Indirekte EKG-Zeichen (Stressechokardiographie, Myokardszintigraphie, Stressmagnet-
sind in den Ableitungen I und aVL, seltener in V2–V4 zu sehen. resonanztomographie) bei der Indikationsstellung zur Koronar-
angiographie genutzt werden.
Biochemische Marker. Als Marker der akuten Zellnekrose haben
> Die Koronarangiographie ist derzeit der Goldstandard zur
TnT und TnI aufgrund ihrer hohen Sensitivität und Spezifität die
Diagnose- und Schweregradbeurteilung der KHK.
Bestimmung der Kreatinkinase (CK und ihres Isoenzyms MB)
weitgehend abgelöst. Die aktuellen Infarktdefinitionen der ESC Der angiographische Befund bildet die Basis für die Indikation
basieren deshalb auf diesen neuen biochemischen Parametern. zur interventionellen Therapie (PCI) oder operativen Revaskula-
2.4 · Akutes Koronarsyndrom
47 2
. Abb. 2.19. Freisetzungskinetik der Infarkt-Marker. Troponine und die kards positiv. Ein noch früherer Nachweis einer myokardialen Schädigung
CK-MB werden frühestens 3-4 h nach ischämischer Schädigung des Myo- gelingt nur mit der Myoglobinbestimmung. (Zimmermann et al. 1999)
risation. Außerdem erlaubt die Koronarangiographie eine weiter- Verfahren, wie die Mehrschichtcomputertomographie oder die
gehende Risikostratifizierung. Patienten mit Hauptstammsteno- kardiale Magnetresonanztomographie, die eine nichtinvasive
sen (. Abb. 2.20), schwerer Dreigefäßerkrankung und sichtbarem Darstellung der Koronargefäße erlauben, sind noch nicht für die
intrakoronaren Thrombus (. Abb. 2.21) haben ein erhöhtes Risi- klinische Routinediagnostik beim ACS validiert.
ko. Bis zu einem Viertel der Patienten mit Verdacht auf ACS
haben einen normalen koronarangiographischen Befund oder
nur geringgradige Wandveränderungen. Andere bildgebende 2.4.3 Risikostratifizierung
von Faktor Xa und zu einer dosisabhängigen Inhibition der stehenden Antikoagulation mit VKA führt zu einem deutlich
Thrombinbildung ohne direkte Hemmung des Thrombinmole- erhöhten Blutungsrisiko, während die reduzierte Gabe oder der
küls. Nach subkutaner Gabe hat es eine 100%ige Bioverfügbarkeit Verzicht auf Thrombozytenaggregationshemmer das Risiko für
2 und eine Eliminationshalbwertzeit von 17 h; dies ermöglicht eine thrombotische Ereignisse erhöht, insbesondere dann, wenn ein
einmal tägliche Gabe. Stent implantiert wurde. Daten aus randomisierten Studien, die
eine klare Definition der optimalen Behandlungsstrategie erlau-
! Cave
ben, liegen zurzeit nicht vor, sodass die Therapie auf individueller
Wichtigste Kontraindikation ist eine Nierenfunktionseinschrän-
Basis mit einem Abwägen von Blutungsrisiken auf der einen und
kung mit einer Kreatinin-Clearance <30 ml/min.
thrombembolischen Risiken auf der anderen Seite erfolgen muss
In der OASIS-5-Studie wurden 20078 Patienten mit NSTEMI (Baer u. Erdmann 2007).
randomisiert mit 2,5 mg Fondaparinux oder 1 mg/kgKG Enoxa-
parin 2-mal täglich subkutan über maximal 8 Tage behandelt. Antikoagulation bei PCI. Die Thrombozytenaggregationshem-
Der primäre kombinierte Endpunkt (Tod, Myokardinfarkt und mung mit Aspirin und eine begleitende antikoagulative Therapie
refraktäre Ischämie) am Tag 9 war mit 5,7 vs. 5,8% für Enoxapa- mit UFH stellen die Standardtherapie der interventionelle Thera-
rin/Fondaparinux nahezu identisch, während schwere Blutungs- pie dar. Alternativ ist der Einsatz von NMH im Rahmen der inter-
komplikationen unter Fondaparinux mit 2,2 vs. 4,1% unter Eno- ventionellen Therapie untersucht worden. Die meisten Erfah-
xaparin um nahezu die Hälfte reduziert werden konnten. Schwe- rungen liegen mit Enoxaparin vor. Bis zu 8 h nach der letzten
re Blutungen waren darüber hinaus ein unabhängiger Prädiktor s.c.-Gabe von Enoxaparin muss bei geplanter PCI keine zusätzliche
für die Sterblichkeit nach 30 Tagen, die unter Fondaparinux sig- Gabe erfolgen. In einem Zeitraum zwischen 8 und 12 h sollte zu-
nifikant niedriger war (2,9 vs. 3,5%, p=0,02) als unter Enoxaparin. sätzliche 0,3 mg/kgKG i.v. gegeben werden. Im direkten Vergleich
Nachteilig im Vergleich zu Enoxaparin war die Beobachtung von mit Fondaparinux traten bei gleicher Wirksamkeit auf ischämische
Thrombusbildungen an Koronarkathetern unter Fondaparinux- Endpunkte unter der Gabe von Enoxaparin signifikant mehr Blu-
gabe. tungskomplikationen nach einem Beobachtungszeitraum von
9 Tagen auf, während ein signifikant vermehrtes Auftreten von
Direkte Thrombininhibitoren. Direkte Thrombininhibitoren Katheterthromben unter Fondaparinux beobachtet wurde.
binden direkt an Thrombin (Faktor Xa) und führen damit zu
einer Inhibition der thrombininduzierten Umwandlung von Kurz gefasst: Antikoagulative Therapie.
Fibrinogen zu Fibrin. Im Gegensatz zu Heparin führen die DTI 4 Eine antikoagulative Therapie wird für alle Patienten zusätz-
nicht zu einer Interaktion mit Plättchenfaktor 4. Zur Verfügung lich zur thrombozytenaggregationshemmenden Therapie
stehen Hirudin, Agatroban und Bivalirudin. Hirudin und seine empfohlen (I-A).
Abkömmlinge werden renal eliminiert und führen zu einer Ver- 4 Die Auswahl sollte unter Abwägung ischämischer Risiken
längerung von PTT und ACT. Beide Gerinnungstests korrelieren und Blutungsrisiken erfolgen (I-B) und sich nach der initial
gut mit den Plamakonzentrationen von Hirudin und Bivalirudin geplanten Therapiestrategie richten, die entweder dringend
und können deshalb zur Therapiekontrolle eingesetzt werden. invasiv, frühzeitig invasiv oder medikamentös konservativ
Die i.v.-Gabe von DTI ist in mehreren großen Studien mit der sein kann (I-B).
Gabe von UFH und NMH verglichen worden. Kürzlich konnte 4 Bei einer dringlich invasiven Strategie sollte sofort mit einer
gezeigt werden, dass Bivalirudin mit zusätzlicher Gabe von Therapie mit Standardheparin (I-C), Enoxaparin (IIa-B)
GP-IIb/IIIa-Inhibitoren einer Kombination aus Standardheparin oder Bivalirudin (I-B) begonnen werden.
und GP-IIb/IIIa-Inhibitoren in Bezug auf ischämische End- 4 Bei stabilen Patienten im Rahmen des NSTEMI und noch
punkte nicht unterlegen war, aber eine signifikant niedrige Rate offener Entscheidung über ein frühinvasives oder konser-
an schweren Blutungskomplikationen aufwies (ACUITY-Studie). vativ medikamentöses Vorgehen soll Fondaparinux aufgrund
Aktuell wird Bivalirudin als alternative Therapie für dringliche des besten Wirksamkeits-/Sicherheitsprofils eingesetzt wer-
und elektive interventionelle Therapiestrategien empfohlen. Wei- den (I-A).
terhin werden Hirudin, Bivalirudin und Agatroban zur antikoa- 4 Alternativ kann Enoxaparin mit einem ungünstigeren Wirk-
gulativen Therapie bei Patienten mit HIT eingesetzt. samkeits-/Sicherheitsprofil dann eingesetzt werden, wenn
das Blutungsrisiko als gering bewertet wird (IIa-B).
Vitamin-K-Antagonisten. Der antikoagulative Effekt der VKA 4 Bei PCI sollte das initial eingesetzte Antikoagulans konsequent
beruht auf einer Hemmung der hepatischen Metabolisierung von beibehalten werden, unabhängig davon, ob es sich um UFH
Vitamin K, die wiederum zu einer Bildung partiell carboxylierter (I-C), Enoxaparin (IIa-B) oder Bivalirudin (I-B) handelt.
und decarboxylierter Proteine mit reduzierter Gerinnungsaktivi- 4 Nur bei einer Vorbehandlung mit Fondaparinux sollte zu-
tät führt. Da der therapeutische Effekt der VKA erst nach 3–5 Ta- sätzlich UFH (50–100 IE/kgKG als Bolus) gegeben werden
gen eintritt, kommt diese Medikamentengruppe nicht für die (IIa-C).
Akutphase des NSTEMI in Betracht. 4 Die Antikoagulation kann 24 h nach einer Intervention (IIa-C)
beendet werden.
> Vitamin-K-Antagonisten werden nur dann eingesetzt, wenn die
4 Im Fall einer konservativen Therapiestrategie können die
Indikation zur Antikoagulation aufgrund anderer Krankheits-
Fondaparinux- oder Enoxaparingaben bis zur Entlassung
entitäten, z. B. Vorhofflimmern oder Zustand nach Implantation
fortgesetzt werden (I-B).
einer Herzklappenprothese besteht.
4 Für alle Patienten wird eine initiale Aufsättigungsdosis mit 0,62–0,91) in einem Beobachtungszeitraum von 2–5 Jahren ver-
300 mg Clopidogrel empfohlen, gefolgt von einer Erhaltungs- bunden war.
therapie mit 75 mg (I-A).
2 4 Die Clopidogrelgabe sollte für 12 Monate weitergeführt Zeitpunkt der invasiven Diagnostik. Mit Ausnahme der Indikati-
werden, wenn kein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko besteht onen für die Notfallangiographie und die Revaskularisation bleibt
(I-A). die Wahl des optimalen Zeitpunks zwischen Krankenhausaufnah-
4 Bei allen Patienten, bei denen eine Kontraindikation für As- me, Beginn der medikamentösen Therapie und Einleitung einer
pirin vorliegt, sollte alternativ Clopidogrel gegeben werden invasiven Diagnostik kontrovers. In der ISAR-COOL-Studie mit
(I-B). Einschluss von Hochrisikopatienten, die entweder eine ST-Stre-
4 Um eine schnellere Thrombozyteninhibition zu erreichen, cken-Senkung (65%) oder einen erhöhten Tn-Wert (67%) aufwie-
kann bei Patienten, bei denen eine PCI geplant ist, eine Auf- sen, führte eine Verzögerung der invasiven Diagnostik (2–3 Tage)
sättigungsdosis von 600 mg Clopidogrel gegeben werden nicht zu einer Verbesserung des Krankheitsverlaufs. Im Gegenteil,
(IIa-B). Patienten, die zu einer sofortigen interventionellen Therapie ran-
4 Bei Patienten mit intermediärem bis hohem Risiko wird die domisiert wurden (im Mittel 2,4 h nach Krankenhausaufnahme),
additive Gabe von Eptifibatid oder Tirofiban empfohlen hatten eine geringere Inzidenz für Tod und Myokardinfarkt nach
(IIa-B). 30 Tagen, verglichen mit Patienten, bei denen die interventionelle
4 Auswahl und Dosierung der Kombinationstherapie mit Throm- Therapie verzögert wurde (im Mittel 86 h nach Aufnahme und
bozytenaggregationshemmern sollten auf einer kritischen eingeleiteter medikamentöser Therapie). Im Gegensatz dazu tra-
Nutzen-Risko-Abwägung (Verhinderung thrombotischer ten in der ICTUS-Studie bei Patienten, die einer frühen routine-
Komplikationen vs. Blutungskomplikationen, I-B) basieren. mäßigen invasiven Diagnostik unterzogen wurden, signifikant
4 Bei Hochrisikopatienten ohne Vorbehandlung mit Glyko- mehr Herzinfarkte auf als bei Patienten mit einer primär konser-
protein-IIb/IIIa-Rezeptorblockern sollte vor der PCI Abcixi- vativen Therapiestrategie (15 vs. 10%, p=0,05).
mab gegeben werden (I-A).
> Aufgrund der aktuellen Datenlage kann ein routinemäßiges
4 Die i.v.-Gabe von Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorblockern
frühinvasives Vorgehen, vorausgesetzt die Patienten sind me-
muss mit Antikoagulanziengabe (UFH, NMH) kombiniert
dikamentös stabilisierbar, nicht generell empfohlen werden
werden (I-A).
(Bassand et al. 2007).
4 Bivaliridin kann als Alternative zu Glykoprotein-IIb/IIIa-Re-
zeptorblockern plus UFH/NMH eingesetzt werden (IIa-B).
Interventionelle Therapiestrategien. Der klinische Verlauf bei
Revaskularisierende Therapie Patienten mit NSTEMI und IAP nach interventioneller Therapie
Durch Fortschritte der Kathetertechnik und der adjuvanten anti- konnte durch Stent-Implantation mit additiver antithromboti-
thrombotischen Therapie hat sich die interventionelle Therapie scher und thrombozytenaggregationshemmender Therapie signi-
des ACS in den letzten Jahren wesentlich ausgeweitet. Prinzipiell fikant verbessert werden. Dabei muss immer das Blutungsrisiko
bestehen aber in der Therapie des NSTEMI/IAP 2 konkurrieren- gegenüber dem Schweregrad der ischämischen Komplikationen
de Behandlungsstrategien. Die früh invasive Strategie strebt in und dem Risikoprofil des Patienten abgewogen werden. Die
Anbetracht des hohen Risikos einer ausgedehnten Myokardisch- Stent-Implantation reduziert die Gefahr des akuten Gefäßver-
ämie unmittelbar nach Aufnahme in die Klinik bei allen Patien- schlusses und der Restenose. Ungeklärt ist, ob DES bei Patienten
ten eine angiographische Diagnostik und, soweit indiziert, eine mit ACS zu einer weiteren Verbesserung der Prognose führen,
Revaskularisation an. Im Gegensatz dazu versucht die konser- denn Sicherheit und Effizienz von DES sind in dieser spezifischen
vative Strategie primär eine medikamentöse Stabilisierung und Patientenpopulation noch nicht prospektiv untersucht. Register-
beschränkt die angiographische Diagnostik auf Patienten mit daten zeigen aber, dass zugelassene DES auch bei Patienten mit
spontaner oder durch Belastung induzierbarer Ischämie trotz ACS zu einer Reduktion der Restenoserate beitragen. Obwohl
maximaler konservativer Therapie. die Häufigkeit von akuten und subakuten Stent-Thrombosen bei
Die konservative Behandlungsstrategie geht dabei davon aus, Patienten mit NSTEMI höher ist als bei Patienten mit stabiler
dass die Beeinträchtigung der Koronardurchblutung durch Bil- KHK, die einer interventionellen Therapie unterzogen wurden,
dung temporärer intrakoronarer Thromben auf dem Boden von führt die Verwendung von DES nicht zu einem höheren Risiko
Plaquerupturen oder Plaqueerosionen hervorgerufen wird, wäh- von Stent-Thrombosen im Rahmen des ACS. Im Hinblick auf die
rend die zugrunde liegende Gefäßstenosierung nicht in jedem potenziell letalen Konsequenzen einer akuten oder subakuten
Fall höhergradig ist. Stent-Thrombose ist es unabhängig davon ratsam, bei Patienten,
Inzwischen liegen mehrere klinische Studien vor, die bei ACS die möglicherweise chirurgischen Eingriffen unterzogen werden
die konservative mit der invasiven Strategie verglichen haben. In müssen, auf Standardstents (BMS) zurückzugreifen. Ein zurück-
diesen Studien wurde ein großer Teil der Patienten, die primär haltender Einsatz von DES empfiehlt sich auch bei Patienten, die
konservativ behandelt wurden, später doch noch einer revas- eine langfristige Therapie mit VKA benötigen.
kularisierenden Therapie (»cross over«) unterzogen, sodass der
tatsächliche klinische Nutzen der Revaskularisierung soger eher Operative Revaskularisation. Etwa 10% der Patienten mit
unterschätzt wurde. Eine Metaanalyse der Cochrane Collabora- NSTEMI/IAP benötigen eine operative Revaskularisation. Bei
tion (Hoenig 2006) zeigt zwar einen Trend zu einer erhöhten diesen Patienten ist das Blutungsrisiko besonders zu beachten, da
Sterblichkeit in der Frühphase nach PCI [ein Monat, relatives sie üblicherweise aggressiv mit Thrombozytenaggregationshem-
Risiko (RR) 1,59; 95%-Konfindenzintervall (95%-CI) 0,96–2,54), mern vorbehandelt wurden. Nach Möglichkeit sollte eine Opera-
der jedoch mit einer signifikanten Senkung der Sterblichkeit (RR tion erst 5 Tage nach Absetzen der Thrombozytenaggregations-
0,75, 95%-CI 0,62–0,92) und der Reinfarktrate (RR 0,75, 95%-CI hemmer erfolgen.
2.5 · Therapie der instabilen Angina pectoris und des Nicht-ST-Hebungsinfarkts
53 2
Kurz gefasst: Revaskularisation. risiko sind Alter, weibliches Geschlecht, Niereninsuffizienz, vor-
4 Eine dringliche Koronarangiographie wird bei Patienten mit bekannte Blutungsneigung, Diuretikatherapie sowie die Gabe
refraktärer oder rekurrierender Angina-pectoris-Sympto- von Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorenblockern und Thromboly-
matik, verbunden mit dynamischen ST-Strecken-Verände- tika. Blutungskomplikationen haben einen ungünstigen Einfluss
rungen, Herzinsuffizienzsymptomen, schweren Herzrhyth- auf die Prognose. Schwere Blutungen erhöhen das Sterblichkeits-
musstörungen oder hämodynamischer Instabilität empfoh- risiko um den Faktor 4 und das Risiko eines erneuten Myokard-
len (I-C). infarkts um den Faktor 5.
4 Eine frühinvasive Diagnostik (<72 h) wird bei Patienten mit
intermediärem Risikoprofil empfohlen (I-A). Management von Blutungskomplikationen. Die Prävention von
4 Eine routinemäßig invasive Diagnostik bei Patienten, bei de- Blutungskomplikationen hat denselben therapeutischen Stellen-
nen kein intermediäres oder hochgradiges Risikoprofil vor- wert wie die Prävention von erneuten ischämischen Ereignissen.
liegt, wird nicht empfohlen (III-C). Eine invasive Diagnostik In der OASIS-5-Studie konnte gezeigt werden, dass die reduzierte
bei diesem Patientenkollektiv sollte nur bei induzierbarer Sterblichkeit der mit Fondaparinux behandelten Patienten nahe-
Myokardischämie erfolgen (I-C). zu ausschließlich auf der im Vergleich zum Enoxaparin signifi-
4 Eine interventionelle Therapie nichtsignifikanter Koronar- kant niedrigeren Rate an Blutungskomplikationen beruht (7 »Stu-
stenosen wird nicht empfohlen (III-C). dienverzeichnis«). Das Blutungsrisiko steigt mit der Dosis anti-
4 Nach kritischer Bewertung der Nutzen-Risiko-Relation im thrombotischer Medikamente, der Dauer der Behandlung, der
Zusammenhang mit bekannten Komorbiditäten und poten- Kombination verschiedener antithrombotischer Medikamente
zieller Notwendigkeit operativer Eingriffe, die ein zumindest sowie dem Wechsel zwischen unterschiedlichen antikoagulativen
temporäres Absetzen der dualen thromboztytenaggrega- Therapiemaßnahmen. Das Blutungsrisiko steigt ebenfalls mit
tionshemmenden Therapie notwendig machen, sollte indivi- zunehmendem Lebensalter, reduzierter Nierenfunktion, gerin-
duell über den zu implantierenden Stenttyp (BMS oder DES) gem Körpergewicht, weiblichem Geschlecht, erniedrigtem Hä-
entschieden werden (I-C). moglobinwert und der Durchführung invasiver Therapiestra-
tegien (I-B). Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko sollten
Blutungskomplikationen Medikamente, Medikamentenkombinationen und Gefäßzugän-
Die häufigsten nichtischämischen Komplikationen bei Patienten ge gewählt werden, die mit einem besonders geringen Blutungs-
mit NSTEMI/IAP sind Blutungen unterschiedlichen Schwere- risiko verbunden sind (I-B). Geringe Blutungen sollten vorzugs-
grads. Es liegen verschiedene Definitionen für den Schweregrad weise behandelt werden, ohne die aktive Therapie zu unterbre-
von Blutungskomplikationen vor, die sowohl klinische Aspekte chen (I-C). Schwere Blutungen erfordern eine Unterbrechung
(Lokalisation und hämodynamische Bedeutsamkeit) und/oder oder Neutralisierung der aktiven antithrombozytären oder anti-
die Notwendigkeit für Bluttransfusionen sowie das Ausmaß koagulativen Therapie, bis die Blutung adäquat gestillt werden
des Hämoglobinabfalls zur Einschätzung des Schweregrades he- kann (I-C). Bluttransfusionen können die Prognose der betrof-
ranziehen. Eine Einteilung der Blutungskomplikationen ist in fenen Patienten weiter verschlechtern und sollten bei hämodyna-
. Tab. 2.16 angeben. misch stabilen Patienten zurückhaltend eingesetzt werden, bis zu
Die Tabelle verdeutlicht, dass Häufigkeit und Schweregrad einem Hämatokrit <25% und einem Hämoglobinwert <8 g/dl
von Blutungen je nach Definition in den vorliegenden Studien (<5 mmol/l; I-C).
schwer zu vergleichen sind. Unter Beachtung dieser Limita-
tion muss mit einem Auftreten schwerer Blutungen bei 2–8% der Managementstrategien
NSTEMI/IAP-Patienten gerechnet werden, in Abhängigkeit von Das Spektrum der Patienten mit NSTEMI/IAP ist sehr heterogen.
der eingesetzten Antikoagulation und antithrombozytären The- Die ESC-Leitlinien schlagen deshalb eine stufenweise Diagnostik,
rapie, der Durchführung invasiver Prozeduren und vorbeste- Risikostratifizierung und Therapie dieses heterogenen Patienten-
hender Komorbiditäten. Prädiktoren für ein erhöhtes Blutungs- kollektivs vor (Bassand et al. 2007; Übersicht 2.14; . Abb. 2.25).
. Tab. 2.16. Definition der Blutungskomplikation nach »Thrombolysis In Myocardial Infarction« (TIMI) und »Global Use of Strategies
To improve Outcomes« (GUSTO)
Einteilung Symptome
TIMI-Blutungsklassifikation
Schwere Blutung Intrakranielle Blutung, Hb-Abfall >5 g/dl (3,1 mmol/l)
Moderate Blutung Klinisch eindeutige Blutung mit einem
Hb-Abfall von 3–5 g/dl (1,86–3,1 mmol/l)
Geringe Blutung Klinisch eindeutige Blutung mit einem
Hb-Abfall <3 g/dl (1,86 mmol/l)
GUSTO-Blutungsklassifikation
Schwere oder lebensbedrohliche Blutung Intrakranielle Blutung oder Blutung, die zu hämodynamischer Instabilität führt
Moderate Blutung Blutung, die eine Bluttransfusion notwendig macht, aber nicht zu einer hämodynamischen
Instabilität führt
Milde Blutung Blutung, die weder die Kriterien für schwere noch für moderate Blutungen erfüllt
Hb Hämoglobin.
54 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
5. Stufe: Entlassung und weiterführende Therapie treten. Aus diesem Grund ist ein Monitoring dieser Patienten
Obwohl bei Patienten mit NSTEMI/IAP die meisten kardiovasku- über einen Zeitraum von 24–48 h hinaus nicht erforderlich. Die
lären Ereignisse in der Frühphase auftreten, bleibt das Risiko für Entlassung hängt von klinischen und angiographischen Parame-
Myokardinfarkt und das Sterblichkeitsrisiko über mehrere Mo- tern ab. Patienten mit NSTEMI/IAP sollten mindestens 24 h nach
nate erhöht. Patienten, die einer frühen interventionellen Thera- erfolgreicher Gefäßversorgung (Stenting) im Krankenhaus ver-
pie unterzogen wurden, haben ein geringes Risiko für die Ent- bleiben. Darüber hinaus ist eine intensive Risikofaktormodifi-
wicklung lebensbedrohlicher Arrhythmien (ca. 2,5%), von kation bei allen Patienten mit der Diagnose NSTEMI/IAP not-
denen 80% während der ersten 12 h nach Symptombeginn auf- wendig
. Abb. 2.25. Managementstrategien bei NSTEMI/IAP nach den aktu- die Notfallversorgung, frühinvasive Versorgung und den konservativen
ellen Leilinien der ESC (Bassand et al. 2007). Differenzierungskriterien für Therapieansatz bei Patienten mit »acute coronary syndrome« (ACS)
2.6 ST-Hebungs-Infarkt Dauer des Zeitintervalls zwischen dem Auftreten der ersten
Symptome und der Einleitung einer definitiven Behand-
Die Behandlung des akuten Myokardinfarkts mit persistierender lung (. Abb. 2.26). Von größter Bedeutung für die Verkür-
ST-Hebung (STEMI) hat in den letzten Jahren erhebliche konzep- zung dieses Intervalls ist die Patientenentscheidungszeit bis
tionelle Veränderungen erfahren, die dazu geführt haben, dass zur Anforderung des Rettungsdienstes. Die Öffentlichkeits-
die Krankenhaussterblichkeit deutlich reduziert werden konnte. arbeit im Sinne einer gezielten Information von Patienten
Zwei Drittel der Gesamtsterblichkeit bei STEMI entfallen aber und Angehörigen zum folgerichtigen Verhalten (Basisreanima-
auf die Prähospitalphase, und davon fällt über die Hälfte in die tion) in kardialen Notsituationen, insbesondere beim Auf-
erste Stunde nach Symptombeginn. treten von Angina pectoris, ist deshalb von entscheidender Be-
deutung.
> Das größte Potenzial zur weiteren Sterblichkeitssenkung bei
STEMI liegt in der Prähospitalphase.
. Abb. 2.26. Abhängigkeit zwischen Dauer der Ischämiephase und Wirksamkeit der Reperfusion. (Jennings et al. 1983)
2.6.1 Klinische Symptome und Diagnostik nach Infarktbeginn deren Anstieg nicht abgewartet werden. Im
Verlauf des Infarktes kann die Messung der CK-MB hilfreich
Klinischer Befund sein, ein Rezidiv oder einen Zweitinfarkt zu erkennen. Die In-
In der klinischen Symptomatik besteht zwischen NSTEMI/IAP farktgröße lässt sich grob aus der maximalen CK, CK-MB und
und STEMI ein fließender Übergang. Leitsymptom für das ACS dem Troponinwert abschätzen (I-A).
ist der retrosternal betonte Brustschmerz mit Ausstrahlung in
Nacken, Hals, Kiefer, Arme und Oberbauch. Häufig ist diese Bildgebende Verfahren
Beschwerdesymptomatik mit vegetativen Symptomen wie Luft- Prinzipiell sind weitere Verfahren zur Diagnosestellung bei
not, Schweißausbruch, Übelkeit und einem diffusen Gefühl der STEMI in der Akutphase nicht erforderlich. Bei Diskrepanz
Lebensbedrohung verbunden. Bei älteren Patienten, bei Frauen zwischen EKG-Befund und klinischer Symptomatik kann die
und bei Diabetikern kann die Symptomatik auch maskiert sein Echokardiographie zur Entscheidungsfindung hinzugezogen
bzw. atypisch verlaufen. werden. Szintigraphische Verfahren sind in der Routinediagnos-
tik nicht angebracht, da dann besser eine invasive Diagnostik
> Charakteristisch für den Verlauf des STEMI ist eine länger anhal-
erfolgen sollte, an die gleich ein therapeutischer Eingriff ange-
tende (>20 min) nitrorefraktäre Angina-pectoris-Symptomatik.
schlossen werden kann (I-C). In der subakuten und chronischen
Zu den Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes . Tab. 2.13. Phase kann mithilfe nicht invasiver bildgebender Verfahren, ins-
besondere der MRT, irreversibel geschädigtes Narbengewebe von
Elektrokardiographie noch vitalem, aber ischämischen Myokard differenziert werden.
Das EKG mit den 12 Standardableitungen ist definitionsge-
mäß das Schlüsselinstrument zur Abgrenzung des STEMI vom Kurz gefasst
NSTEMI/IAP (. Abb. 2.18, 7 Abschn. 2.4.2). Die Arbeitsdiagnose 4 Die Diagnose eines STEMI ist möglichst schon prästationär
»STEMI« und damit die Indikationsstellung zur Reperfusions- durch ein 12-Kanalableitungs-EKG zu stellen (I-A).
therapie basiert auf folgenden EKG-Kriterien: 4 Ein STEMI liegt vor bei ST-Strecken-Hebung >0,1 mV in
4 ST-Strecken-Hebung >0,1 mV in mindestens 2 zusammen- mindesten 2 zusammenhängenden Extremitätenableitungen
hängenden Extremitätenableitungen, oder ST-Strecken-Hebungen >0,2 mV in mehr als 2 zusam-
4 ST-Strecken-Hebungen >0,2 mV in mindestens 2 zusam- menhängenden Brustwandableitungen oder Linksschenkel-
menhängenden Brustwandableitungen oder block mit infarkttypischer Symptomatik.
4 Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik. 4 Die Messung von Biomarkern darf die Therapieentscheidung
nicht verzögern (I-C).
> Ein 12-Kanalableitungs-EKG ist vom Notarzt prästationär bzw.
spätestens 10 min nach Ankunft im Krankenhaus zu schreiben
und von einem geschulten Arzt zu beurteilen (I-A/C). 2.6.2 Therapie des ST-Hebungs-Infarkts
Der EKG-Verlauf bleibt nach erfolgter Reperfusionstherapie
durch PCI oder Fibrinolyse ein Schlüsselinstrument zur Beurtei- Prästationäre Therapiemaßnahmen
lung der Prognose. Die prästationären Therapiemaßnahmen bei STEMI entsprechen
denen bei NSTEMI/IAP (. Tab. 2.2 und 2.3). Bei Patienten, die vor
Biochemische Marker dem Infarkt regelmäßig NSAID (sowohl nichtselektive als auch
Bei Patienten mit STEMI und typischen klinischen Symptomen COX-2-Hemmer) eingenommen haben, sollte diese Medikation
darf aufgrund der zeitlichen Dringlichkeit der Reperfusionsmaß- sofort abgesetzt werden, da ein erhöhtes Risiko bezüglich Sterb-
nahmen und des fehlenden Nachweises spezifischer biochemi- lichkeit, Reinfarkt, Hypertonie, Herzinsuffizienz und Myokard-
scher Marker (Troponine, CK-MB) innerhalb der ersten 2–4 h ruptur besteht (I-C).
2.6 · ST-Hebungs-Infarkt
57 2
> Grundsätzlich sollten NSAID im Rahmen eines Infarktgesche- Der durch die prähospitale Lyse erreichbare Zeitgewinn liegt
hens nicht eingesetzt werden (I-C; Antmann et al. 2008). zwischen 30 und 130 min, im Mittel sind es 60 min. Besonders
wirksam ist die prästationäre Lyse in den ersten 3 h nach Schmerz-
β-Rezeptorenblocker. Eine orale β-Rezeptorenblocker-Therapie beginn und in diesem Zeitintervall einer PCI bezüglich Reduk-
sollte bei Patienten mit Herzinfarkt innerhalb von 24 h begonnen tion der Letalität gleichwertig. Allerdings ist bei prähospitaler
werden, wenn keine Zeichen einer Herzinsuffizienz bzw. die Ge- Lyse eine geringe Häufung prähospitalen Kammerflimmerns
fahr eines kardiogenen Schocks besteht. Weiterhin sollten Kon- beobachtet worden (Reperfusionsarrhythmie). Metaanalysen
traindikationen, insbesondere AV-Blockierungen und Asthma ergeben eine signifikant niedrigere Dreißigtagesterblichkeit bei
beachtet werden (I-B). Patienten mit mittelgradiger und hoch- prähospitaler Lyse bis zur sechsten Stunde nach Symptombeginn
gradiger linksventrikulärer Pumpfunktionsstörung sollten β-Re- im Vergleich zum späteren Lysebeginn im Krankenhaus. Liegt
zeptorenblocker in Form einer langsamen Dosissteigerung der Zeitgewinn durch die prähospitale Lyse über 90 min, so hat
im Rahmen der Sekundärprävention erhalten (I-B; Smith et al. sich auch in Einzelstudien die Überlegenheit dieses Therapiekon-
2006b). Eine i.v.-Gabe von β-Rezeptorenblockern kommt bei zeptes erwiesen. Notarztwagen sollten deshalb die Möglichkeit
Patienten, die im Rahmen des Infarktes hypertensiv sind und der Lysetherapie am besten mit bolusinduzierbaren Fibrinolytika
keine Zeichen einer Herzinsuffizienz oder eines kardiogenen vorhalten (I-C). Für die sog. Notfalllyse (Ultima-Ratio-Lyse) bei
Schocks aufweisen, in Betracht. therapierefraktärem Reanimationsversuch liegen beschränkte
Hinweise auf deren Wirksamkeit vor.
Prästationäre Fibrinolyse. Die Effizienz der Fibrinolyse bei Die Kombination aus Fibrinolytika und Glykoprotein-IIb/
STEMI ist bis zu 1 h nach Symptombeginn belegt und zeitab- IIIa-Rezeptorenblockern hat sich nicht als vorteilhaft erwiesen.
hängig (I-A). In den ersten 2–4 h nach Symptombeginn beginnt Ebenso kann eine »facilitated PCI« mit Fibrinolyse vor geplanter
ein exponentieller Wirksamkeitsverlust der Lysetherapie, danach PCI nicht empfohlen werden, da signifikante höhere Raten für
fällt die Wirksamkeit linear ab. Für die Prognose des Patienten ist die Sterblichkeit, nichtfatale Reinfarkte und nichtnotfallmäßige
deshalb jeder Zeitgewinn in den ersten Stunden nach Symptom- Reinterventionen sowie schwere Blutungen im Vergleich zur pri-
beginn von erheblicher Bedeutung. Patienten, die sich primär an mären PCI auftraten (Bassand et al. 2007).
den Rettungsdienst wenden, haben in der Regel die kürzeste
Symptomdauer und sind deshalb meist noch im idealen therapeu- Stationäre Therapie
tischen Zeitfenster (»golden hour«). Es ist deshalb nahe liegend, Nach der stationären Aufnahme muss der Infarktpatient sofort
eine geplante Fibrinolyse auf den Zeitpunkt des ersten prähospi- von einem qualifizierten Arzt gesehen werden. Dieser prüft,
talen Patientenkontaktes vorzuverlegen (I-A). Indikation und welche Form der Reperfusionstherapie unter Beachtung des All-
Kontraindikation der fibrinolytischen Therapie entsprechenden gemeinzustands (Schock), des Zeitfensters und der logistischen
denen unter Krankenhausbedingungen (7 Übersicht 2.15). Möglichkeiten optimal ist. Die Einleitung einer Fibrinolyse darf
nicht länger als 30 min benötigen. Bei geplanter primärer PCI
darf die »Door-to-balloon«-Zeit nicht mehr als 60 min betragen
. Übersicht 2.15. Indikationen/Kontraindikationen (1-C). Der Patient muss auf einer Intensivstation mit kontinuier-
der Lysetherapie licher Monitorüberwachung und allen Möglichkeiten der kardio-
pulmonalen Reanimationsversorgung aufgenommen werden.
Indikationen
4 ST-Strecken-Hebungen über 0,1 mV in mehr als 2 zusam- Thrombolyse
menhängenden Extremitätenableitungen und um Bei Patienten mit einem Symptombeginn von weniger als 12 h im
4 >0,2 mV in mehr als 2 zusammenhängenden Brust- Rahmen des Infarktgeschehens ist die Thrombolyse zur Reper-
wandableitungen oder fusionstherapie etabliert (I-A). Dasselbe gilt für Patienten mit
4 Linksschenkelblock mit infarkttypischer Symptomatik Linksschenkelblock und mit für einen akuten Myokardinfarkt
Absolute Kontraindikationen typischer Symptomatik und Anamnese (I-A).
4 Schlaganfall in den letzten 6 Monaten
! Cave
4 Trauma, Operation
Hauptrisiko der Fibrinolyse sind Blutungen, insbesondere intra-
4 Kopfverletzung innerhalb der letzten 3 Wochen
kranielle Blutungen am ersten Tag.
4 Neoplasma oder neurologische ZNS-Erkrankung
4 Magen-Darm-Blutung innerhalb des letzten Monats Das Nutzen-Risiko-Verhältnis für eine thrombolytische Therapie
4 Bekanntes Blutungsleiden ist bei Patienten über 75 Jahre umstritten. Daten aus randomi-
4 Dissezierendes Aortenaneurysma sierten Studien rechtfertigen die Fibrinolyse aber auch in dieser
Relative Kontraindikationen Altersgruppe. Die absoluten und relativen Kontraindikationen
4 TIA , in den letzten 6 Monaten für die Lysetherapie sind in 7 Übersicht 2.15 dargestellt. Die zur
4 Orale Antikoagulanzientherapie Verfügung stehen Fibrinolytika und deren Dosierung sind in
4 Schwangerschaft . Tab. 2.17 zusammengefasst.
4 Nichtkomprimierbare Gefäßpunktion Bei einer früheren Streptokinasebehandlung sollte Strepto-
4 Therapierefraktäre Hypertonie (systolische >180 mmHg) kinase wegen möglicher Antikörperbildung nicht erneut gegeben
4 Aktives Ulkusleiden werden (I-C). Für Alteplase in der akzelerierten Dosierung
4 Floride Endokarditis (. Tab. 2.17) mit einer PTT-wirksamen Heparinbegleittherapie
4 Fortgeschrittene Lebererkrankung spricht die im Vergleich zur Streptokinase geringere Letalität
4 Traumatische Reanimationsmaßnahmen nach 30 Tagen. Nach der GUSTO-Studie überleben zusätzlich
10 von 1000 Patienten mit akutem Myokardinfarkt, wenn sie mit
58 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
Alteplase statt mit Streptokinase behandelt werden. Reteplase Das Ausmaß der Restitution des Blutflusses (ungehindert, zöger-
und Tenecteplase haben gegenüber Alteplase den zusätzlichen lich oder gar nicht) wird nach der TIMI-Studie in 4 Stufen
Vorteil einer verlängerten Halbwertszeit mit der Option einer (TIMI 0–3; . Tab. 2.4) eingeteilt.
Doppel- bzw. Einzelbolusgabe, die die Durchführung der fibrino- Die PCI kann bei der Behandlung des STEMI in unterschied-
lytischen Therapie im klinischen Alltag, insbesondere im prästa- licher Weise eingesetzt werden. Man unterscheidet:
tionären Bereich, erleichtert. 4 primäre PCI: interventionelle Therapie ohne zusätzliche
Lysetherapie,
Perkutane Koronarintervention 4 Rescue-PCI: bei ineffektiver Lysetherapie und
Beim akuten STEMI kann in mehr als 90% der Fälle ein throm- 4 »facilated« PCI: Kombination aus primärer Thrombolyse
botisch verschlossenes Koronargefäß dargestellt werden. In diesen mit nachfolgender PCI.
Fällen wird versucht, den subtotalen oder kompletten Gefäßver-
schluss mithilfe eines Führungsdrahts zu passieren, um anschlie- Die primäre PCI ist die einzige Option zur Revaskularisation bei
ßend eine Ballondilatation in Kombination mit einer Stent-Im- einer unklaren diagnostischen Situation (I-C) und bei Kontra-
plantation durchzuführen. Dadurch werden eine Fragmentierung indikation zur Fibrinolyse (I-B). Bei Patienten mit kardiogenem
des Thrombus und eine Beseitigung der präexistenten Gefäßste- Schock sind die Ergebnisse mit der Fibrinolyse schlecht, sodass
nose erreicht (. Abb. 2.27). In mehr als 90% der Fälle gelingt es, auch hier die Katheterintervention vorrangig empfohlen wird
den Blutfluss im zuvor verschlossenen Gefäß wieder herzustellen. (I-B). Für die Fibrinolyse ist eine Senkung der Sterblichkeit nur
a b
. Abb. 2.27a,b. Subtotale proximale RCA-Stenose und thrombotischer »stenting« der RCA zeitgerechte Kontrastierung des Gefäßes bis in die
Gefäßverschluss im mittleren RCA-Drittel (a). Nach Rekanalisation und Peripherie (b)
2.6 · ST-Hebungs-Infarkt
59 2
. Tab. 2.18. STEMI-Therapieempfehlung bei Schmerzbeginn < 12 h. . Tab. 2.19. Zeitlimits der Perfusionstherapie. (Hamm 2004b)
(Hamm 2004b)
Erstkontakt bis prä- »Contact to needle« <30 min
Rang Maßnahme Evidenz Empfeh- stationäre Fibrinolyse
lungsstärke/ Einleitung der stationären »Door to needle« <30 min
Evidenz Fibrinolyse Maximaler tole-
1 Primäre PCI innerhalb 2 h Mehrere rando- I-A rabler Zeitverlust
(»contact to balloon«) misierte Studien PCI vs. Lyse 90 min
2 Prästationäre Lyse mit Randomisierte I-B Erstkontakt bis zur PCI »Contact <120 min
anschließender Verbrin- Studien to balloon«
gung in ein Krankenhaus
Einleitung der primären »Door to balloon« <30 min
mit PCI
PCI mit Ankündigung
3 Prästationäre Lyse Mehrere rando- I-A
Einleitung der primären »Door to balloon« <60 min
und Verbringung in ein misierte Studien
PCI ohne Ankündigung
Krankenhaus ohne PCI
4 Stationäre Lyse Viele randomi- I-A
sierte Studien
STEMI-Patienten, die in einem Krankenhaus ohne PCI-Mög-
lichkeit aufgenommen werden und nicht innerhalb eines
für einen Zeitraum von 12 h nach primärem Symptombeginn Zeitraums von 90 min einer PCI zugeführt werden können,
nachgewiesen. Ob dieses generelle Zeitlimit von 12 h auch für sollten fibrinolytisch behandelt werden (I-C). Die Fibrinolyse
die Primär-PCI gilt, ist unklar. Generelle Empfehlung für eine sollte innerhalb von 30 min nach Krankenhausaufnahme durch-
Primär-PCI jenseits der 12-h-Grenze können zum jetzigen Zeit- geführt werden, wenn keine Kontraindikation vorliegt (I-B;
punkt nicht abgegeben werden. Allerdings ist die Indikation bei . Tab. 2.19).
persistierenden Beschwerden und/oder ST-Streckenhebungen Die primäre PCI sollte von erfahrenen Untersuchern einer
und beim kardiogenen Schock auch nach diesem Zeitintervall Klinik mit mindestens 40 Infarktinterventionen/Jahr und mit
großzügig zu stellen. guter intrahospitaler Logistik, d. h. kurze Zeitintervalle von der
stationären Aufnahme des Patienten bis hin zur Katheterinter-
Primäre PCI als Routinestrategie. Der Vorteil der primären PCI vention durchgeführt werden. Krankenhäuser ohne Möglichkeit
als routinemäßige Reperfusionsstrategie im Vergleich zur Fibri- zur Katheterintervention sollten sich an einem Netzwerk zur
nolyse konnte in den letzten Jahren durch eine Reihe von Studien Herzinfarktversorgung beteiligen bzw. eine entsprechende Logis-
belegt werden (. Tab. 2.18). Die Metaanalyse der verfügbaren Da- tik aufbauen. Dazu sind lokale Bedingungen zu schaffen, die eine
ten aus randomisierten Studien zeigt eine Reduktion der Infarkt- optimale Zusammenarbeit zwischen Rettungsdienst (Notärzte),
sterblichkeit durch die PCI im Vergleich zur Fibrinolyse um 25%, Leitzentralen, nichtinvasiven Krankenhäusern und einem quali-
die im Langzeitverlauf erhalten bleibt. Dieses Ergebnis wird fizierten Katheterlabor gewährleisten (. Abb. 2.28; Kölner Infarkt-
durch randomisierte Studienregisterdaten mit über 100.000 Pa- modell).
tienten bestätigt. Die Behandlungsabläufe sind eindeutig festzulegen, damit
Zusätzlich zur Verbesserung der Überlebensrate reduziert keine Zeit durch Unsicherheiten in der Organisation verloren
die primäre PCI im Vergleich zur Fibrinolyse das absolute geht. Dieser Algorithmus muss die verschiedenen Zeitlimits be-
Schlaganfallrisiko um 1%; dies beruht auf einer Reduktion von rücksichtigen und ein unkompliziertes Meldesystem beinhalten.
Hirnblutungen. Auch das Reinfarktrisiko wird durch die PCI im Der maximale Zeitverlust im Vergleich zum Beginn der Fibrino-
Vergleich zur Fibrinolyse um ca. die Hälfte gesenkt. Die posi- lyse (Nettozeitverlust) darf 90 min nicht übersteigen (I-C). Das
tiven Effekte der primären PCI bleiben im Langzeitverlauf er- Interventionszentrum muss direkt unter Umgehung des nächst-
halten. gelegenen Krankenhauses angefahren werden und die Katheter-
bereitschaft durch den primär versorgenden Notarzt vorab akti-
Auswahl der Reperfusionstherapie. Unabhängig von der gewähl- viert werden. Bei schlechten Transportbedingungen und man-
ten Reperfusionsstrategie ist das entscheidende Konzept bei Pa- gelnder Transportkapazität können die erwarteten Zeitverluste
tienten mit STEMI die Zeit von Symptombeginn bis zum Beginn durch den Transport und die Vorbereitungen der PCI 90 min im
der Reperfusionstherapie (totale Ischämiezeit) zu reduzieren. Vergleich zum Beginn der Fibrinolyse überschreiten. In diesem
Prinzipiell ist bei der Wahl der Reperfusionsstrategie zwischen Fall ist die Fibrinolyse dem Transport zur PCI vorzuziehen. Ge-
2 Krankenhaustypen zu unterscheiden, solchen, die eine Notfall- nerell sollte dann die Fibrinolyse so früh wie möglich, d. h. durch
PCI anbieten können, und solchen, die keinen Zugang zu kathe- den Notarzt erfolgen. Individuell ist trotz Lysetherapie eine Ver-
terinterventionellen Therapiemöglichkeiten haben. bringung in ein interventionelles Zentrum zu erwägen, da bei bis
Wenn eine Notfall-PCI möglich ist, dann sind die besten Er- zu 25% der Patienten eine »Rescue-PCI« notwendig wird. Wird
gebnisse zu erwarten, wenn diese im Rahmen einer 24-h-Bereit- primär eine Fibrinolyse durchgeführt, so sollten die Patienten ca.
schaft angeboten werden kann. 90 min nach Beginn erneut über ihre Beschwerden befragt wer-
den und ein Kontroll-EKG erhalten (I-C). Bei Hinweisen auf eine
> Ziel des Versorgungssystems sollte es sein, die Logistik so zu nichterfolgreiche Fibrinolyse (persistierende Beschwerden, in-
optimieren, dass zwischen dem ersten Kontakt mit dem Ret- komplette oder fehlende ST-Resolution, hämodynamische Ver-
tungsystem und der Balloninflation in der Koronararterie nicht schlechterung) sollte die sofortige Verlegung zu einer »Rescue-
mehr als 120 min vergehen (I-A). PCI« geprüft werden (I-B/C).
60 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
. Abb. 2.28. Kölner Infarktmodell – 12-Kanal-EKG im Notarztwagen gebiet verbracht und innerhalb von 48 h nach erfolgter Intervention in
und Risikostratifizierung durch den Notarzt. Patienten mit ST-Hebungs- das zuständige Heimatkrankenhaus verlegt. Patienten mit NSTEMI/IAP
infarkt werden direkt in eine von 5 Interventionskliniken im Kölner Stadt- werden primär in das zuständige Heimatkrankenhaus gebracht
Operative Myokardrevaskularisation grund einer diffusen KHK und einer reduzierten linksventriku-
Die Bypasschirurgie besitzt als Alternative zur frühen Reperfu- lären Funktion, die prinzipielle Indikation zu einer chirurgischen
sionsstrategie beim STEMI keine Bedeutung. Revaskularisation besteht (I-C).
Die Gründe dafür sind die beträchtliche Zeitverzögerung bis
zum Beginn einer Operation und die hohe Komplikationsrate Stammzelltherapie
von Akuteingriffen. Die Langzeitmortalität nach akutem Myokardinfarkt ist trotz
Eine Bypassoperation kann unter folgenden Umständen optimaler Therapie (Akut-PTCA/Stent, ACE-Hemmer, β-Rezep-
beim STEMI in Betracht gezogen werden (I-C): torenblocker, Statine) weiterhin hoch. Die Limitierung der etab-
4 Sofortige Bypassoperation nach diagnostischer Herzkathe- lierten Herzinfarkttherapie besteht darin, dass lediglich eine
teruntersuchung: Schadensbegrenzung hinsichtlich der Verschlechterung der
5 erfolglose PCI mit persistierendem Verschluss eines Ge- linksventikulären Funktion möglich ist.
fäßes, wenn eine hämodynamische Instabilität vorliegt
> Die Stammzelltherapie nach akutem Myokardinfarkt stellt zum
oder die erwartete Letalität des chirurgischen Eingriffs
ersten Mal eine Behandlung dar, die eine Regeneration des Myo-
kleiner ist als die einer rein medikamentösen Therapie;
kards zum Ziel hat.
5 Koronarmorphologie, die ungeeignet für eine PCI ist
(z. B. Hauptstammstenose oder schwere diffuse Dreige- Stamm- und Progenotorzellen sind unreife Vorläuferzellen, die in
fäßerkrankung) ohne klar zu identifizierende »führende der Lage sind, in verschiedene Zelltypen auszudifferenzieren, d. h.
Stenose«; verschiedene Ausreifungswege einzuschlagen. Sie werden vom
5 Komplikationen nach PCI, (z. B. Perforation eines Koro- Knochenmark in die Blutbahn freigesetzt und bilden ein von der
nargefäßes). Natur angelegtes Reparatursystem für geschädigte Organe. Für
4 Schwere Infarktkomplikationen (mit begleitender Koronar- therapeutische Anwendungen in der Kardiologie werden heute
revaskularisation): v. a. autologe adulte Stammzellen oder Progenitorzellen einge-
5 schwere Mitralklappeninsuffizienz durch Kapillarmus- setzt, die intrakoronar appliziert werden können (. Abb. 2.29).
keldysfunktion oder -abriss, Trotz aller initialen Erfolge der kardialen Stammzelltherapie
5 Ventrikelperforation, sind die Mechanismen, über die eine günstige Wirkung bei einem
5 Ventrikelseptumdefekt. Herzinfarkt ausgelöst wird, weitgehend unklar. Dies betrifft zu-
nächst die Frage, welche Zellen im Einzelnen aus dem komplexen
Bestehen bezüglich der Indikation im Rahmen der schweren In- Gemisch der transplantierten Zellen für die Wirkung verant-
farktkomplikationen keine zwingenden Gründe zur sofortigen wortlich sind. Auch ist unbekannt, wie viele der transplantierten
Intervention nach der diagnostischen Koronarangiographie, wie Zellen tatsächlich im Herzen verbleiben und ob es überhaupt in
persistierende Beschwerden oder kardiogener Schock, sollte eine ausreichendem Maß zu einer Differenzierung in kontraktile Myo-
Operation erst nach einem zeitlichen Intervall (mehr als 2 Wo- zyten kommt.
chen) durchgeführt werden. Ähnliches gilt für Patienten mit kar- Über erste klinische Erfolge bei Patienten mit linksventriku-
diogenem Schock, bei denen mithilfe der PCI eine hämodyna- lärer Dysfunktion nach einem Herzinfarkt (mindestens 3 Mona-
mische Stabilisierung erreicht werden kann, aber dennoch auf- te zurückliegend) berichtet (TOPCARE-[Transplantation of Pro-
2.6 · ST-Hebungs-Infarkt
61 2
. Abb. 2.29. Stammzelltherapie nach Herzinfarkt. a Ablauf der Stamm- derung von Stammzellen in die Infarktzone, wird erleichtert durch
zelltherapie nach Herzinfarkt. In das durch den Ballonkatheter temporär den unterbrochenen Blutstrom. LAD »left anterior descending artery«.
verschlossene Gefäß wird eine Stammzellsuspension injiziert. b Einwan- (Strauer et al. 2002)
genitor Cells and Regeneration Enhancement]-CHD-Studie). Kurz gefasst. Die Verwendung von Stamm- oder Progenitor-
Globale und regionale linksventrikuläre Funktion verbesserten zellen zur Prävention des Remodelings nach akutem Myokard-
sich deutlich, wenn aus dem Knochenmark stammende Zellen infarkt stellt ein neues Therapiekonzept dar, das erstmals die
injiziert worden waren. Bei zirkulierenden Progenitorzellen war Perspektive eröffnet, die Herzfunktion wieder zu regenerieren.
der Effekt geringer; in der Kontrollgruppe wurde gar keine Ver- Bisherige Studien haben gezeigt, dass die intrakoronare Progeni-
besserung gemessen. Außerdem konnte mit den beiden Zellthe- torzelltherapie nach akutem Myokardinfarkt klinisch praktikabel
rapien der Prognosemarker BNP signifikant günstiger beeinflusst ist und in vielen klinischen Studien mit einer Verbesserung der
werden als in der Kontrollgruppe. Die erste randomisierte Studie linksventrikulären Funktion assoziiert ist. Widersprüchliche Be-
zur intrakoronaren Transplantation von Knochenmarkprogeni- funde bezüglich der Effektivität der Therapie resultieren mög-
torzellen, die eine Kontrollgruppe beinhaltete, ist die BOOST- licherweise aus unterschiedlichen Zeitpunkten der Therapie so-
Studie (7 »Studienverzeichnis«). Hier wurden 60 Patienten nach wie aus einer bisher fehlenden Qualitätssicherung der transplan-
akutem, optimal behandeltem Myokardinfarkt mit intrakorona- tierten Zellen. Eine Intensivierung der Grundlagenforschung
rer Zelltherapie innerhalb von 5 Tagen nach akutem Myokard- und klinische Studien spezialisierter Zentren sind notwendig um
infarkt aufgenommen und die linksventrikuläre Funktion ver- die Indikationen der »regenerativen Postinfarkttherapie« zu prä-
blindet mithilfe der MRT untersucht. Es zeigte sich eine signi- zisieren und ihren Wert in Bezug auf harte klinische Endpunkte
fikant stärkere Verbesserung der globalen EF der mit Zellen be- zu beurteilen.
handelten Patienten (+6,7%) im Vergleich zum randomisierten
Kontrollkollektiv (+0,7%), allerdings war dieser Unterschied Begleittherapie zur Reperfusion
nach 18 Monaten nicht mehr nachweisbar (Meyer et al. 2006). Antikoagulanzien. Patienten, die eine Fibrinolysetherapie be-
Dies lag jedoch nicht an einer Verschlechterung der LV-Funk- kommen, sollten eine antikoagulative Therapie für mindestens
tion der Zelltherapiegruppe, sondern an einer Verbesserung der 48 h erhalten (I-C; Übersicht 2.16; . Tab. 2.20). Die Therapie
LV-Funktion in der Kontrollgruppe. Im Gegensatz zu den zuvor kann während des gesamten Krankenhausaufenthalts bis zu
aufgeführten Studien zeigte die doppelblinde, randomisierte 8 Tage fortgesetzt werden. Bei längerer Therapiedauer sollten we-
placebokontrollierte Studie von Janssens et al. (2006), dass eine gen des Risikos einer HIT andere Antikoagulanzien bevorzugt
intrakoronare Infusion von Knochenmarkprogenitorzellen inner- werden (I-A; Collet et al. 2006; Giraldez et al. 2007).
halb von 24 h nach dem akuten, erfolgreich reperfundierten
Infarkt keine Verbesserung der linksventrikulären Funktion nach Thrombozytenaggregationshemmer. Acetylsalicylsäure sollte
4 Monaten bewirkt, jedoch ist die Infarktnarbe, gemessen als bei allen Infarktpatienten unter Beachtung der absoluten Kontra-
»late enhancement« im MRT, nach 4 Monaten bei den mit indikation (z. B. blutendes Ulkus, bekannte Allergie) so früh wie
Stammzellen behandelten Patienten kleiner. In der ASTAMI-Stu- möglich (250–500 mg i. v.) gegeben werden. Bei Fibrinolyse führt
die wurden 100 Patienten nach akutem Vorderwandinfarkt 1:1 in ASS additiv zu einer Reduktion der Sterblichkeit (I-A; Bhatt et al.
eine Gruppe, die Knochenmarkzellen erhielt und eine Vergleichs- 2006).
gruppe ohne erneute koronare Intervention/Zelltherapie rando- Zusätzlich zu ASS sollte bei Patienten mit STEMI 75 mg
misiert (7 »Studienverzeichnis«). In dieser Studie zeigte sich nach Clopidogrel/Tag gegeben werden, unabhängig davon, ob eine
6 Monaten keine Verbesserung der linksventrikulären Funktion, fibrinolytische Therapie durchgeführt wird oder nicht (I-A). Die
gemessen mit verschiedenen Methoden wie SPECT, Echokardio- Behandlung mit Clopidogrel sollte mindestens 14 Tage andauern
graphie oder MRT. (I-B).
62 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
! Cave
. Übersicht 2.16. Antikoagulanzien mit etablierter Bei Patienten, die Clopidogrel einnehmen und einer Bypass-
klinischer Wirksamkeit operation unterzogen werden müssen, sollte Clopidogrel für
2 4 Unfraktioniertes Heparin (initialer Bolus 60 IE/kg KG,
mindestens 5 Tage, besser 7 Tage vor der Operation abgesetzt
werden, mit Ausnahme von Notfalloperationen, wenn das kar-
maximal 4000 IE), gefolgt von einer i.v.-Infusion mit diovaskuläre Risiko das Blutungsrisiko überwiegt (I-B; Sabatine
12 IE/kg/h, maximal 1000 IE/h (aPTT von 1,5–2,0, ent- et al. 2005a,b).
sprechend ca. 50–70 s des Kontrollwerts; I-C)
4 Enoxaparin (vorausgesetzt, dass der Serumkreatinin- Eine orale Aufsättigung mit 300 mg Clopidogrel ist bei Patienten
wert < als 2,5 mg/dl (<220 μmol/l) bei Männern und im Alter unter 75 Jahren empfehlenswert. Dies gilt unabhängig
< als 2 mg/dl (<177 μmol/l) bei Frauen beträgt) davon, ob sie eine fibrinolytische Therapie oder keine Reperfu-
– Patienten, <75 Jahre: initialer Bolus von 30 mg i.v., sionstherapie erhalten (I-C). Für ältere Patienten liegen keine
gefolgt von einer s.c.-Gabe 15 min später mit Daten vor (Weiner u. O’Donoghue 2007). Eine Langzeittherapie
1,0 mg/kgKG/12 h mit Clopidogrel 75 mg/täglich ist bei Patienten mit STEMI sinn-
– Patienten, >75 Jahre: keine i.v.-Bolusgabe; s.c.-Gabe voll, unabhängig davon, ob sie eine Reperfusionstherapie mit
wird auf 0,75 mg/kgKG alle 12 h reduziert Fibrinolytika erhalten oder nicht (I-C).
– Bei einer Kreatinin-Clearance <30 ml/min wird die
s.c.-Gabe auf 1 mg/kgKG/24 h reduziert. Die Therapie ACE-Hemmer/AT1-Blocker/Aldosteronantagonisten und andere
mit Enoxaparin sollte vom Aufnahmezeitpunkt bis Substanzen. Patienten mit STEMI, bei denen eine reduzierte
maximal 8 Tage fortgesetzt werden (I-A) LVEF nachgewiesen wurde oder es zur Ausbildung von Herzin-
4 Fondaparinux [vorausgesetzt, dass das Serumkreatinin- suffizienzzeichen kommt, sollten ACE-Hemmer bereits in den
wert <3 mg/dl (<265 μmol/l) beträgt] wird in einer initi- ersten Tagen erhalten (I-A). Dies führt zu einer geringen, aber
alen Dosis von 2,5 mg s.c gegeben, gefolgt von s.c.-Ga- signifikanten Reduktion der Dreißigtagesterblichkeit. Die Gabe
ben mit 2,5 mg/täglich. Die Therapie mit Fondaparinux innerhalb der ersten 24 h nach Infarkt ist nicht zwingend not-
kann bis maximal 8 Tage fortgeführt werden (I-B) wendig. Patienten mit STEMI und einer EF ≤40% sollte dauerhaft
Bei Patienten, die einer PCI unterzogen werden, werden die ein ACE-Hemmer gegeben werden. Dies gilt auch für Patienten
folgenden Dosierung für Antikoagulanzien empfohlen mit Hypertonie, Diabetes und chronischen Nierenerkrankungen
4 Bei primärer Behandlung mit UFH sollte zusätzlich ein (I-A). Angiotensinkonversionsenzymhemmer sollten auch Pa-
UFH-Bolus gegeben werden; hierbei ist die zusätzliche tienten mit niedrigem Risiko nach STEMI, normaler LVEF, wenn
Gabe von GP-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten zu beachten keine Kontraindikationen bestehen, verabreicht werden (I-B).
(I-C). Bivalirudin kann ebenfalls bei Patienten, die mit Die Gabe von ACE-Hemmern wird auch bei Patienten mit gerin-
UFH vorbehandelt wurden, eingesetzt werden (I-C) gem Risiko, normaler EF nach STEMI und erfolgreicher Revas-
4 Bei Patienten, die mit Enoxaparin vorbehandelt wurden, kularisation empfohlen (IIa-B).
besteht bis zu 8 h nach der letzten s.c.-Injektion keine Die Gabe von Angiotensinrezeptorblockern (AT1-Blockern)
Notwendigkeit einer additiven Gabe. Liegt die letzte wird bei Patienten, die eine ACE-Hemmer-Unverträglichkeit,
s.c.-Dosis 8–12 h zurück, wird eine zusätzliche i.v.-Gabe Zeichen einer Herzinsuffizienz oder eine EF ≤40% aufweisen,
von 0,3 mg/kgKG empfohlen (I-B) empfohlen (I-A). Es ist vorteilhaft, AT1-Blocker bei Patienten, die
4 Bei Patienten, die mit Fondaparinux vorbehandelt wur- eine ACE-Hemmer-Intoleranz aufweisen und eine arterielle Hy-
den, sollte zusätzlich eine antikoagulative Therapie mit pertonie haben, zu geben (I-B). Eine Kombination von AT1-Blo-
UFH oder NMH unter zusätzlicher Beachtung einer Gabe ckern und ACE-Hemmern kann bei systolischer Dysfunktion
von GP-IIb/IIIa-Rezeporblockern vorgenommen werden nach STEMI sinnvoll sein (IIa-B). Die Gabe von Aldosteronan-
(I-C) tagonisten bei STEMI-Patienten wird empfohlen, wenn keine
signifikante Nierenfunktionsstörung und keine Hyperkaliämie
vorliegen und die LVEF ≤40% beträgt bzw. ein Diabetes oder Nur bei tachyarrhythmischem Vorhofflimmern ist eine The-
Herzklappenfehler vorliegt. rapie mit β-Rezeptorenblockern und Digitalis notwendig, um die
Kammerfrequenz zu verlangsamen. Mit Amiodaron (i.v.-Bolus)
Andere Substanzen. Der routinemäßige Langzeiteinsatz von Nit- oder Kurzinfusion gelingt es häufig, das Vorhofflimmern in einen
raten bei STEMI führt nicht zu einer signifikanten Sterblich- stabilen Sinusrhythmus zu überführen. Eine elektrische Kardio-
keitsreduktion, sodass keine generelle Empfehlung ausgesprochen version muss aber in der Akutphase aufgrund der hohen Rezidiv-
werden kann. Der individuelle Einsatz in der Akutphase zur Be- quote nicht erzwungen werden. Vorhofflattern sollte bei hohen
handlung von Angina pectoris oder zur Blutdruckregulation Ventrikelfrequenzen durch Überstimmulation bzw. externe Kar-
bleibt bestehen (I-C). Metaanalysen zum Einsatz von Kalzium- dioversion in den Sinusrhythmus konvertiert werden (I-C). Sinus-
antagonisten in der akuten Infarktphase zeigen ebenfalls keinen bradykardien und AV-Blockierungen, die sich bei Bedarf durch
Vorteil, sodass diese Substanzgruppe für diese Indikation nicht die i.v.-Gabe von 0,5 mg Atropin auf normale Herzfrequenzen
empfohlen werden kann. In den beiden großen randomisierten anheben lassen, finden sich insbesondere beim Hinterwandin-
Studien zum Einsatz von Magnesium bei Patienten mit STEMI farkt. Nur bei nicht ausreichender Ansprechbarkeit und gleich-
(ISIS-4 und MAGIC) konnte kein Vorteil nachgewiesen werden. zeitiger Hypotension ist eine passagere Schrittmachersonde indi-
Auch für die routinemäßige Glucose-Insulin-Kalium-Therapie ziert. Bei höhergradigen AV-Blockierungen sollte frühzeitig eine
gibt es keine ausreichende Evidenz. Patienten mit einer kardio- temporäre Schrittmachersonde platziert werden. AV-Blockie-
vaskulären Grunderkrankung (z. B. nach STEMI) sollten eine rungen als Folge von Hinterwandinfarkten sind meist innerhalb
Grippeschutzimpfung erhalten (I-B). von 48 h reversibel und bilden dann keine Indikation zur Versor-
gung mit einem permanenten Schrittmacher (I-C).
> Vom kardiogenen Schock sollte nur dann gesprochen werden, Ausschöpfung interventioneller (PCI) und intensivmedizinischer
wenn andere Ursachen für eine Hypotension, wie z. B. Hypovolä- Maßnahmen (IABP, Kühlung) bei Infarktpatienten mit kardio-
mie, vasovagale Reaktion usw. ausgeschlossen sind (. Abb. 2.31). genem Schock hoch.
tung, die durch verschiedene somatische Erkrankungen aber Die Entwicklung einer akuten Mitralklappeninsuffizienz ist
v. a. durch psychische Stressoren ausgelöst sein kann. Durch die nach Myokardinfarkt eher häufig und beruht auf folgenden Me-
hohen Katecholaminspiegel kommt es zu einer diffusen mikro- chanismen:
vaskulären Spastik mit passagerer Minderdurchblutung des 4 Dilatation des Mitralklappenrings aufgrund der postinfarzi-
Myokards und apikal betonter Akinesie, ähnlich einer Tinten- ellen rechtsventrikulären Dilatation und Dysfunktion,
fischfalle in Form eines Kruges (Tako-Tsubo). Von der passa- 4 Papillarmuskeldysfunktion, insbesondere beim Hinterwand-
geren Ischämie erholt sich der Herzmuskel meist vollständig, infarkt und
da er nicht infarziert ist, innerhalb von 1–2 Wochen. Die Letali- 4 Papillarmuskelabriss.
tät dieser Erkrankung ist minimal. Die Häufigkeit dieser
»neuen« ischämischen Kardiomyopathie wird auf 2–5% aller Bei höhergradiger Mitralinsuffizienz kommt es zum kardiogenen
unter dem Bild eines ACS eingelieferten Patienten geschätzt Schock mit Lungenödem. Bei Papillarmuskelabriss kommt the-
(Sharkey et al. 2005) rapeutisch nur eine sofortige Mitralklappenersatz- oder eine Re-
konstruktionsoperation infrage (I-C). Präoperativ ist der Einsatz
Mechanische Infarktkomplikationen der IABP oder anderer Herzunterstützungssysteme zur Kreis-
Die Ruptur der freien Myokardwand führt innerhalb weniger laufstabilisierung (Linksherzbypass) zu empfehlen.
Minuten zum Pumpversagen mit elektromechanischer Ent-
koppelung. Reanimationsmaßnahmen sind erfolglos, und nur
in einigen Fällen gelingt es eine kardiochirurgische Operation 2.6.4 Postinfarktphase
vorzunehmen. Eine subakute freie Wandruptur (gedeckte Rup-
tur) ist durch einen hämorrhagischen Perikarderguss mit kli- Bei unkompliziertem Herzinfarkt mit erfolgreicher Reperfusion
nischen Zeichen eines Reinfarktes mit erneuten ST-Strecken- reicht eine Überwachung mit Monitormöglichkeit über 48 h.
Hebungen im EKG gekennzeichnet und kann zur Perikardtam- Bettruhe ist für die ersten 24 h zu empfehlen. Bei Komplika-
ponade führen. tionen, insbesondere Rhythmusstörungen, kann eine längere
Überwachungszeit und Bettruhe notwendig werden. Nach Ver-
! Cave
legung von der Intensivstation (»intermediate care«) kann rasch
Bei Zeichen der Füllungsbehinderung ist zur Entlastung eine so-
eine vollständige Mobilisierung erfolgen. Eine Entlassung ist
fortige Perikardpunktion, gefolgt von einer chirurgischen Sanie-
beim unkomplizierten Infarkt frühestens nach 4–5 Tagen zu
rung notwendig (I-C).
empfehlen (I-C). Nach erfolgreicher medikamentöser Fibrino-
Der postinfarzielle Septumdefekt (VSD) tritt innerhalb der ersten lyse ist vor Entlassung die Indikation zur Koronarangiographie
Woche bei 1–2% aller Infarktpatienten auf und hat ohne chi- zu prüfen. Bei Ischämienachweis oder typischer Postinfarkt-
rurgische oder in Einzelfällen interventionelle Therapie durch angina sollte eine invasive Abklärung erfolgen (I-B). Verschie-
Schirmchenimplantation eine Einjahressterblichkeit von über dene ältere Analysen haben gezeigt, dass Patienten mit offener
90%. Die Diagnose wird durch ein neues systolisches Herzge- Infarktarterie eine bessere Prognose haben. Aktuelle Studien zei-
räusch und durch die Echokardiographie gestellt. Neben phar- gen dagegen, dass die elektive PCI eines verschlossenen Infarkt-
makologischen Therapieversuchen mit Vasodilatatoren ist die gefäßes 1–28 Tage nach Myokardinfarkt beim stabilen Patienten
IABP insbesondere bei Schockzuständen als Kreislaufunterstüt- nicht zu einer Verbesserung der Prognose im Vergleich zu einer
zung das effektivste Therapieverfahren bis zur notfallmäßigen rein medikamentösen Therapie führt und keine bessere Präven-
Operation (I-C). Die Krankenhaussterblichkeit des postinfarzi- tion kardiovaskulärer Ereignisse bedingt (I-B; Hochmann et al.
ellen VSD liegt zwischen 25 und 60%. 2006). Eine Rehabilitation ist nicht bei allen Patienten erforder-
66 Kapitel 2 · Koronare Herzkrankheit und akutes Koronarsyndrom
lich. Die Indikation zu einer ambulanten oder stationären Reha- spezifische Besonderheiten berücksichtigen und auf Daten von
bilitationsmaßnahme ist individuell nach Infarktgröße, Folge- Einwohnern der entsprechenden Gebiete basieren: Framingham-
schäden oder Reanimationsmaßnahmen sowie Risikokonstella- Score, ESC-SCORE, Procam-Score und New Zealand Score
2 tion zu stellen (I-C). (. Abb. 2.32).
validiert (. Abb. 2.32). Er basiert auf Daten von ca. 5000 Indus- 2.7.3 Primärprävention der koronaren
triearbeitern aus Münster und ermittelt das individuelle Risiko Herzkrankheit
für kardiovaskuläre Ereignisse auf der Basis von Alter, LDL-Cho-
2 lesterin-Wert, HDL-Cholesterin-Wert, Triglyzeriden, systoli- Der Stellenwert der Primärprävention der KHK ist umstrit-
schem Blutdruck, Raucherstatus, Diabetesstatus und der Famili- ten und hängt von dem individuellen Risiko ab (zur Risiko-
enanamnese. abschätzung 7 Abschn. 2.7.1). Die »number needed to treat«
(NNT) liegt für die einzelnen präventiven Maßnahmen wesent-
> Zu beachten ist, dass der Procam-Score für die Risiko-Abschät-
lich höher als bei der Sekundärprävention. Grundsätzlich muss
zung von Männern ohne KHK entwickelt wurde.
der Nutzen das potenzielle Risiko übersteigen. Dies ist meist
Da nur wenige kardiovaskuläre Ereignisse bei Frauen do- gegeben, wenn das ermittelte Risiko für kardiovaskuläre Er-
kumentiert wurden, ist die Übertragbarkeit des Procam-Scores eignisse bzw. Tod bei mehr als 2% pro Jahr (Framingham,
auf Frauen nur sehr eingeschränkt möglich. Für Frauen nach PROCAM) bzw. das Risiko für den kardiovaskulären Tod bei
den Wechseljahren (Alter 45–65 Jahre) wird näherungsweise mehr als 0,5% pro Jahr (ESC-SCORE) liegt. Diese Patienten
angenommen, dass das Risiko etwa ein Viertel des Risikos eines sollten primärpräventiven Maßnahmen (Modifikation des Le-
gleichaltrigen Mannes beträgt. Im Gegensatz zum ESC-SCORE, bensstils, konsequente Reduktion der Risikofaktoren, medi-
der ausschließlich die Wahrscheinlichkeit für die kardiale kamentöse Therapie) zugeführt werden, da für diese Patienten
Sterblichkeit ermittelt, lässt sich anhand des Procam-Score auch ein präventiver Nutzen belegt ist. Dies gilt beispielsweise für die
das individuelle Risiko für nichttödliche kardiovaskuläre Er- Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS oder eine Statin-
eignisse (Herzinfarkt) voraussagen. Der Procam-Score kann therapie.
im Internet unter http://www.chd-task-force.de ermittelt
werden.
2.7.4 Sekundärprävention der koronaren
New Zealand Score. Der New Zealand Score hat in Europa keine Herzkrankheit
wesentliche Bedeutung und soll daher hier nicht näher erläutert
werden. Bei allen Patienten mit bekannter KHK, stattgehabtem Myokard-
Alle genannten »Risk-score-Systeme« bedienen sich aus- infarkt sowie Zustand nach PCI oder Bypassoperation sind se-
schließlich der »konventionellen Risikofaktoren« und dienen kundärpräventive Maßnahmen angezeigt. Dies gilt auch für Dia-
der Abschätzung des kardiovaskulären Risikos im Rahmen der betiker ohne nachgewiesene KHK, da sie das gleiche Myokard-
Primärprävention. Patienten mit bereits manifester KHK, pAVK infarktrisiko aufweisen wie Patienten, die bereits einen Infarkt
oder zerebraler Atherosklerose [sowie auch Patienten mit Dia- erlitten haben (KHK-Äquivalent). Um dem Fortschreiten der
betes mellitus (»KHK-Äquivalent«)] müssen im Rahmen der atherosklerotischen Gefäßveränderungen entgegenzuwirken, ist
Sekundärprävention therapeutischen Maßnahmen zugeführt eine konsequente medikamentöse Einstellung der Risikofaktoren,
werden und bedürfen daher keiner Ermittlung des Gesamtri- insbesondere des Blutdrucks (Zielwert <140/90 mmHg, bei Dia-
sikos. Gleiches gilt für Patienten mit exzessiv ausgebildeten betikern <130/85 mmHg), des LDL-Cholesterin-Werts [Zielwert
singulären Risikofaktoren (z. B. familiäre Hypercholesterinämie). <100 mg/dl (<2,6 mmol/l); optional <70 mg/dl (<1,8 mmol/l)]
Zur primären Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind und – bei Diabetikern – des Blutzuckers bzw. HbA1c-Werts (Ziel-
Risikotabellen in der klinischen Praxis – trotz gewisser Ein- wert <7%) anzustreben. Der Blutdruck sollte primär mit einer
schränkungen – ein wichtiges Hilfsmittel für die Ermittlung des Kombinationstherapie bestehend aus Diuretikum plus ACE-
individuellen Risikos. Hemmer und/oder β-Blocker eingestellt werden. Das LDL-Cho-
Übersteigt das ermittelte Risiko für kardiovaskuläre Ereignis- lesterin kann durch CSE-Hemmer (Statinen) meist suffizient
se bzw. Tod einen Schwellenwert von 2% pro Jahr (Framingham, gesenkt werden. Positiver Nebeneffekt der Statintherapie ist eine
PROCAM) bzw. ist das Risiko für den kardiovaskulären Tod entzündungshemmende und gefäßprotektive Wirkung durch
≥0,5% pro Jahr (ESC-SCORE), sollten die Patienten primär- die »pleiotropen Effekte« der Statine. Auch für ACE-Hemmer
präventiven Maßnahmen (Modifikation des Lebensstils, konse- konnten gefäßschützende Effekte gezeigt werden. Neuere Studien
quente Reduktion der Risikofaktoren, medikamentöse Therapie) zeigen, dass das kardiovaskuläre Risiko auch mit einem LDL-
zugeführt werden, da für diese Patienten ein präventiver Nutzen Wert von <100 mg/dl (<2,6 mmol/l) nicht maximal gesenkt wird.
belegt ist. Es wird daher als optionales Therapieziel ein LDL-Wert von
<70 mg/dl (<1,8 mmol/l) angegeben. Jedoch sollte eine Reduk-
tion um mindestens 30–40% angestrebt werden. Um der Throm-
2.7.2 Risikostratifizierung bei Patienten benbildung entgegenzuwirken, ist die Hemmung der Thrombo-
mit bekannter koronarer Herzkrankheit zytenaggregation mit ASS (100 mg) eine etablierte Maßnahme
bei Patienten mit nachgewiesener KHK.
Bei Patienten mit bekannter KHK erfolgt die Risikostratifizie-
rung anhand der Anzahl und des Ausmaßes stattgehabter kardio-
vaskulärer Ereignisse, der Beeinträchtigung der myokardialen 2.7.5 Kardiologische Rehabilitation
Pumpfunktion und der Ausprägung der kardiovaskulären Risiko-
faktoren. Eine Sekundärprävention unter Einbeziehung von Le- Die Rehabilitation nach einem Herzinfarkt beginnt bereits mit
bensstiländerungen und medikamentöser Maßnahmen wird für der Frühmobilisation auf der Intensivstation (Phase I nach
alle Patienten mit bekannter KHK empfohlen. Bei pektanginösen WHO) und findet in der Phase II entweder ambulant oder statio-
Beschwerden und/oder positivem Ischämienachweis ist eine in- när als sog. Anschlussheilbehandlung (AHB) bzw. Anschlussre-
vasive Diagnostik und ggf. Therapie angezeigt. habilitation (AR), die sich unmittelbar an die stationäre Akutbe-
Literatur
69 2
handlung anschließen sollte, ihre Fortsetzung. Als Phase III wird 2.7.6 Koronarsport
die lebenslange Nachsorge bzw. Betreuung durch niedergelassene
Ärzte sowie im Rahmen von ambulanten Herzgruppen (Koro- Zur dauerhaften Fortsetzung eines kontrollierten, regelmäßigen
narsportgruppe) bezeichnet. Trainings ist die Teilnahme an ambulanten Herzgruppen bzw.
Bezüglich der körperlichen Belastbarkeit nach einem Myo- »Koronarsportgruppen« zu empfehlen, von denen in Deutsch-
kardinfarkt herrscht oft große Verunsicherung. land derzeit etwa 5000 existieren. Je nach individueller Leistungs-
fähigkeit erfolgt eine Einteilung in Trainings- (>1 W/kgKG) oder
> Neben der medikamentösen Therapie ist es wichtig, dass die
Übungsgruppen (<1 W/kgKG). Das Risiko kardiovaskulärer
betroffenen Patienten über Charakter und Prognose ihrer Er-
Komplikationen ist bei dosiertem und kontrolliertem Training
krankung informiert werden und bezüglich ihrer körperlichen
sehr gering. Mindestvoraussetzung zur Aufnahme in eine Herz-
Leistungsfähigkeit und einer möglichen Gefährdung durch All-
sportgruppe ist jedoch eine Belastbarkeit von 0,3 W/kgKG.
tagsbelastungen eine ausreichende Sicherheit erlangen.
Neben der Förderung eines regelmäßigen körperlichen Trainings
Während die Maßnahmen zur Sekundärprävention der KHK für und der Reduktion des kardiovaskulären Risikoprofils durch ge-
alle Patienten mit Myokardinfarkt gelten, richten sich die Emp- eignete Lebensstiländerungen sollte eine kontinuierliche und
fehlungen zu körperlicher Aktivität und Training in jedem Ein- individuelle Beratung hinsichtlich der Maßnahmen zur Sekun-
zelfall nach dem Ausmaß der Herzmuskelschädigung und der därprävention erfolgen.
individuellen Leistungsfähigkeit.
Nach einem STEMI und nach einer Bypassoperation senken
Rehabilitationsprogramme die Letalität und verbessern die Lang- Literatur
zeitprognose. Darüber hinaus können das kardiovaskuläre Risiko-
profil, die körperliche Belastbarkeit, die Lebensqualität und die Abidov A, Rozanski A, Hachamovitch R et al. (2005) Prognostic significance
berufliche Wiedereingliederung positiv beeinflusst werden. Inter- of dyspnea in patients referred for cardiac stress testing. N Engl J Med
disziplinäre Rehabilitationsmaßnahmen dienen u. a. dazu, die 353: 1889–1898
individuelle körperliche Leistungsfähigkeit zu erfassen, um den American Heart Association (2005) 2005 Heart and stroke statistical update.
American Heart Association, Dallas, Texas. http//www.americanheart.
Patienten bezüglich seiner Leistungsgrenzen zu beraten und mit
org/statistics/othercvd.htm1
einem individuell wohl dosierten körperlichen Training zu be-
Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002) Collaborative meta-analysis
ginnen. Nach einem unkomplizierten Herzinfarkt ist bei stabilen of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death,
Patienten Spazierengehen sofort möglich, normale tägliche kör- myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 324:
perliche Aktivitäten (Treppensteigen, Büroarbeit, Autofahren) 71–86
können nach einer Woche ausgeführt werden. Ebenso kann se- Antman EM, Morrow DA, McCabe CH et al. (2006) Enoxaparin vs. unfrac-
xuelle Aktivität innerhalb weniger Wochen wieder aufgenom- tionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarc-
men werden, wenn keine Anzeichen für eine persistierende Min- tion. N Engl J Med 2006; 354: 1477–1488.
derdurchblutung des Herzmuskels bestehen (normales Belas- Antman EM, Bennett JS, Daugherty A et al. (2007) Use of nonsteroidal anti-
tungs-EKG). Ist der Patient weiterhin stabil und über 2–3 Wo- inflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement
from the American Heart Association. Circulation 115: 1634–1642
chen beschwerdefrei, so können auch Flugreisen wieder
Antmann ME, Hand M, Armstrong PW et al. (2008) 2007 focused update of
angetreten werden. Vorsicht ist hingegen bei Patienten mit aus-
the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with
geprägter Luftnot oder solchen, die zu komplexen Rhythmus- ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 51: 210–257
störungen neigen, geboten. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with
Körperliches Training im Rahmen von Rehabilitationsmaß- Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators
nahmen dient im wesentlichen 2 Zielen: (2006) Primary vs. tenecteplase-facilitated percutaneous coronary
4 Der Patienten mit weitgehend erhaltener Pumpfunktion des intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial
Herzens soll lernen, wie er durch regelmäßige körperliche infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 367: 569–578
Aktivität seine Fitness steigern, sein Körpergewicht kontrol- Baer FM (2007) Stress-ECG is adequate to detect myocardial ischemia:
lieren/reduzieren und somit auch das Ausmaß der vaskulären when are additonal diagnostic tets needed? Dtsch Med Wochenschr
39: 2026–2030
Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes, Dyslipoproteinämie)
Baer FM, Erdmann E (2007) Duale Thrombozytenaggregationshemmung
vermindern kann.
bei koronarer Stent-Implantation – Was ist gesichert? Dtsch Med
4 Bei Patienten mit höhergradig eingeschränkter Pumpfunk- Wochenschr 23: 1275–1280
tion hat individuell dosiertes (Pulsfrequenz bzw. Herz- Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D et al. (2007) Guidelines for the diagnosis
frequenzreserve) körperliches Training außerdem zum Ziel, and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndroms.
eine Verbesserung der maximalen Sauerstoffaufnahme Eur Heart J 28: 1598–1660
(VO2max) und damit eine Steigerung der individuellen Leis- Bhatt DL, Fox KA, Hacke W et al. (2006) Clopidogrel and aspirin vs. aspirin
tungsfähigkeit herbeizuführen. alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med
354: 1706–1717
> Hinsichtlich der körperlichen Betätigung bei Herzinsuffizienz Boden WE, O’Rourke RA, Teo KK et al. for the COURAGE Trial Research Group
(2007) Optimal medical therapy with or without PCI for stable coro-
gilt, dass insbesondere Ausdauertraining (z. B. Laufen, Schwim-
nary disease. N Engl J Med 35: 1503–1516
men, Aerobic) zu empfehlen ist, während anstrengendes kör-
Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ et al. (2002) Platelet glycopro-
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Verlängerung des Aktionspotenzials bewirken und damit frühe diale Aktionspotenzial durch Ionenströme getragen wird, kön-
Nachdepolarisationen und Torsade-de-pointes-Tachykardien be- nen Störungen der Elektrolyte zu erheblichen Veränderungen der
günstigen. Die häufigste Form ist das Long-QT-Syndrom 1. Erregungsausbreitung und -bildung führen.
Auch das Short-QT-Syndrom, das Brugada-Syndrom oder
beispielsweise die CPVT stellen heriditäre Erkrankungen mit ei- Hyperkaliämie. Eine Hyperkaliämie vermindert das Ruhememb-
ner erhöhten Inzidenz plötzlicher Herztodesfälle dar. ranpotenzial. Elektrokardiographisch finden sich eine Zunahme
der QRS-Komplexbreite und eine Verkürzung der QT-Dauer.
Elektrolytstörungen Eine Hyperkaliämie begünstigt durch Verkürzung des Aktions-
Da das Ruhemembranpotenzial auf den unterschiedlichen intra- potenzials und der Refraktärzeit die Entstehung von Kreiserre-
und extrazellulären Ionenkonzentrationen beruht und das kar- gungen und hierauf basierender Tachykardien. Durch Reduktion
3.2 · Prinzipien der Therapie
77 3
3.2.2 Elektrische Kardioversion/Defibrillation länger als 24–48 h angedauert hat. Zur Verhinderung von Throm-
boembolien ist eine 3- bis 4-wöchige systemische Antikoagula-
Eine elektrische Kardioversion bzw. Defibrillation kann Tachy- tion oder ein Thrombusausschluss mithilfe der TEE vor Kardio-
kardien effektiver terminieren als eine medikamentöse Therapie. version erforderlich. Darüber hinaus muss sich nach Kardio-
Durch eine kurze kontrollierte Gleichstromimpulsabgabe kann version für 4 Wochen eine Antikoagulation anschließen, bis
ein Sinusrhythmus schnell und sicher erzielt werden. die Vorhöfe wieder ihre normale Kontraktion aufgenommen
3 haben.
Indikationen Eine Myokardschädigung durch eine Kardioversion ist äußerst
Eine Kardioversion bzw. Defibrillation kann notfallmäßig erfor- selten. Falls sich ein Anstieg der Kreatininkinase findet, stammt
derlich werden oder elektiv erfolgen. Notfallmäßig muss eine diese zumeist aus der Skelettmuskulatur.
Kardioversion bzw. Defibrillation bei hämodynamisch relevan-
ten Tachykardien wie z. B. Kammerflimmern, schnellen VT oder Kardioversion bei implantierten Schrittmachern/
tachysystolischem Vorhofflimmern im Rahmen eines WPW-Syn- Defibrillatoren
droms oder einer schweren Herzinsuffizienz durchgeführt wer- Auch bei Schrittmacherträgern kann eine elektrische Kardiover-
den. Elektiv kann eine Kardioversion bei stabilen Patienten z. B. sion meist sicher durchgeführt werden. Vor der Energieabgabe
mit Vorhofflattern, Vorhofflimmern oder medikamentenrefrak- sollte die Wahrnehmung der Schrittmachersonden wenn mög-
tären, langsamen VT geplant werden. lich auf »bipolar sensing« programmiert werden. Die Positio-
nierung der externen Elektroden ist so weit wie möglich vom
> Generell sollte jede Tachykardie, die zu einer Hypotension,
implantierten Aggregat entfernt anterior-posterior zu wählen.
Herzinsuffizienz oder Angina führt und nicht schnell auf eine
Bei einem ICD ist meist eine Kardioversion mit dem eigenen,
pharmakologische Behandlung anspricht, elektrisch terminiert
implantierten Gerät sinnvoll.
werden.
Komplikationen
Ventrikuläre Tachykardien können bei Intoxikationen bzw. Über-
dosierung von Herzglykosiden oder anderen Antiarrhythmika
induziert werden. Normal dosierte Herzglykoside müssen jedoch
vor einer Kardioversion nicht pausiert werden.
Gelegentlich kommt es nach einer Kardioversion vorüberge-
hend zu Bradykardien (Sinusarrest, Sinusbradykardie, AV-Blo-
ckierung). Diese Bradykardien sprechen gut auf Atropin an, be-
dürfen jedoch meist keiner spezifischen Therapie.
Bei Vorhofflimmern, aber auch bei Vorhofflattern und Vor- . Abb. 3.2. Elektrodenkatheterposition bei einer elektrophysiologischen
hoftachykardien bei Vitien, kann eine Kardioversion zu thromb- Untersuchung (anterior-posterior). HRA hoher rechter Vorhof, HIS His-Posi-
embolischen Komplikationen führen, wenn die Arrhythmie tion, RVA rechtsventrikulärer Apex
3.2 · Prinzipien der Therapie
79 3
. Abb. 3.3. Oberflächenelektrokardiogramm und intrakardiale Elektrogramme. HRA hoher rechter Vorhof, HIS His-Position, RVA rechtsventrikulärer
Apex, A atriales Signal, V ventrikuläres Signal, H His-Potenzial
tion in Abhängigkeit von der Rhythmusstörung die Positionierung der letzten stimulationsinduzierten Vorhoferregung und der-
weiterer Elektrodenkatheter z. B. im Bereich des Koronarsinus. ersten vom Sinusknoten induzierten spontanen Vorhoferregung
Über die Elektrodenkatheter wird einerseits das intrakardiale gemessen. Um die gemessenen Parameter besser vergleichen zu
Elektrogramm abgeleitet, andererseits erfolgt hierüber die Stimu- können, erfolgt die Angabe der korrigierten SKEZ, die sich als
lation (. Abb. 3.3). Üblicherweise werden bei EPU nicht die Fre- Differenz aus der SKEZ und der spontanen Zykluslänge bei
quenzen, sondern die Zykluslängen, d. h. die Intervalle zwischen Sinusrhythmus vor der Stimulation ergibt. Die korrigierte SKEZ
2 Aktionen, angegeben (. Tab. 3.4). sollte unter 550 ms liegen. Eine pathologisch verlängerte SKEZ
weist mit einer Sensitivität von 65% und Spezifität von etwa 90%
Sinusknotenfunktion auf eine Sinusknotenerkrankung hin. Eine normale SKEZ schließt
Zur Beurteilung der Sinusknotenfunktion kann die SKEZ be- diese jedoch nicht aus.
stimmt werden. Hierzu wird die Sinusknotenautomatie durch
schnelle atriale Stimulation inhibiert und das Intervall zwischen Programmierte atriale Stimulation
Eine programmierte Vorhofstimulation wird durchgeführt, um
. Tab. 3.4. Normalwerte elektrophysiologischer Parameter die atriale Refraktärzeit und die AV-Leitung zu beurteilen. Da-
Parameter Werte [ms] rüber hinaus besteht ein wesentliches Ziel in der Induktion supra-
ventrikulärer Rhythmusstörungen, um anhand des intrakardia-
Sinusknotenerholungszeit <1500
len Elektrogramms den zugrunde liegenden Mechanismus zu
Korrigierte Sinusknotenerholungszeit <550 diagnostizieren.
Atriale effektive Refraktärzeit 170–300
Atrioventrikuläre Überleitung
Effektive Refraktärzeit des AV-Knotens 230–425
Die Überleitung im Bereich des AV-Knotens wird bei Spontan-
AH-Intervall 60–130 rhythmus und bei atrialer Stimulation beurteilt. Die Ableitung
HV-Intervall 30–55 des His-Elektrogramms ermöglicht dabei die Lokalisation even-
Ventrikuläre effektive Refraktärzeit 170–290 tueller Leitungsstörungen. Das AH-Intervall repräsentiert die
Leitung zwischen basalem Vorhof und His-Bündel, das HV-In-
AH Atrium-His, HV His-Ventrikel.
tervall zwischen His-Bündel und ventrikulärem Septum. Physio-
80 Kapitel 3 · Rhythmusstörungen des Herzens
logischerweise tritt bei abnehmender Zykluslänge eine Leitungs- linken Herzen (bei langer Dauer auch im rechten Herzen) eine
blockierung oberhalb des His-Bündels (Wenckebach-Punkt) auf. Heparinisierung (Scheinman et al. 2003).
Bei etwa 20% der Patienten tritt bei vorzeitig angekoppelten Ex-
trastimuli plötzlich eine sprunghafte Verlängerung des AH-In- Komplikationen
tervalls auf (AH-Sprung). Insgesamt stellen die EPU und die Katheterablation sichere Ver-
Hieran können sich bei einem Teil der Patienten junktionale fahren mit niedrigen Komplikationsraten dar. Prinzipiell können
3 Echoschläge anschließen oder AVNRT induziert werden. Dem Komplikationen wie bei jeder invasiven transvenösen bzw. trans-
AH-Sprung liegt eine funktionelle Längsdissoziation des AV- arteriellen Katheteruntersuchung auftreten. Hierzu zählen mög-
Knotens mit Blockierung der schnellen Leitungsbahn und Über- liche Gefäßkomplikationen wie Hämatome, Verletzungen oder
gang der AV-Leitung auf die langsame Bahn zugrunde (7 Ab- Thrombosen.
schn. 3.4.3). Selten kann durch die Elektrodenpositionierung oder wäh-
rend der Ablation eine Perforation des Myokards entstehen (Peri-
Programmierte Ventrikelstimulation karderguss, Perikardtamponade). In Abhängigkeit vom Ort der
Im Rahmen einer programmierten Ventrikelstimulation werden Ablation kann bei bis zu 1% der Patienten eine Schrittmacherver-
die Refraktärzeiten bestimmt, die ventrikuloatriale Überleitung sorgung wegen kompletter AV-Blockierung erforderlich werden
getestet und die Auslösbarkeit ventrikulärer Arrhythmien über- (AV-Knotenmodulation, anteroseptale akzessorische Leitungs-
prüft. Zumeist wird in der rechtsventrikulären Spitze und im bahn). In Einzelfällen wurde bei linksventrikulärer oder links-
rechtsventrikulären Ausflusstrakt stimuliert. atrialer Ablation von thrombembolischen Komplikationen be-
Liegt eine retrograde Leitung zu den Vorkammern vor, richtet. Diesen wird jedoch durch eine Antikoagulation während
spricht eine Verlängerung des VA-Intervalls bei Verkürzung des der Intervention vorgebeugt. Bei Vorhofflimmerablationen wur-
Stimulationsintervalls für eine Leitung über den AV-Knoten. den selten Pulmonalvenenstenosen, sehr selten Ösophagusfisteln
Eine retrograde Leitung mit fixem VA-Intervall deutet auf das beschrieben.
Vorliegen einer akzessorischen Bahn hin. Findet sich keine vent-
rikuloatriale Erregungsleitung, sind AV-Reentrytachykardien
und AVNRT unwahrscheinlich. 3.2.4 Chirurgische Therapie
Bei klinischen Tachykardien, die während körperlicher Be-
lastung oder sonstiger sympathischer Stimulation aufgetreten Seit Verfügbarkeit von Katheterablation und ICD ist eine chi-
sind, sollte die programmierte Stimulation auch unter Kate- rurgische Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Aus-
cholaminprovokation (z. B. i.v.-Gabe von Orciprenalin) erfolgen. nahme des Vorhofflimmerns fast völlig verlassen worden. Die
Ventrikuläre Tachykardien können zumeist durch Überstimula- Maze-Operation wird zur Therapie von Vorhofflimmern ein-
tion beendet werden. gesetzt. Hierbei wird die atriale Gewebemasse durch Radio-
frequenzablationen (früher durch Inzisionen) reduziert, sodass
Katheterablation die Kreiserregungen des Vorhofflimmerns nicht mehr persis-
tieren können. Zumeist wird die Maze-Operation mit einer
> Die Katheterablation stellt die Therapie der ersten Wahl bei
Mitralklappen- oder Bypassoperation kombiniert. Nach einer
AV-Reentrytachykardien und AVNRT dar (Kuck et al. 2007).
Maze-Operation haben in erfahrenen Zentren nach 3 Monaten
Darüber hinaus wird sie erfolgreich bei typischem Vohofflat- über 90% der Patienten einen Sinusrhythmus. Bei der Mehrzahl
tern, atrialen Tachykardien, Vorhofflimmern und VT einge- der Patienten nehmen die Vorhöfe ihre kontraktile Funktion
setzt (7 Abschn. 3.4). Die akute Erfolgsrate der Katheterablation wieder auf. Etwa 10% der Patienten benötigen nach einer Maze-
liegt teilweise über 95%. Bei der Katheterablation wird die Re- Operation jedoch aufgrund einer chronotropen Inkompetenz
gion lokalisiert (Mapping), die dem Tachykardieursprung ent- einen Schrittmacher.
spricht oder für eine Kreiserregung essenziell ist. Diese Loka- Neben chirurgischen Ansätzen, die eine direkte Behebung
lisation erfolgt mithilfe des intrakardial abgeleiteten Elektro- von Arrhythmien zum Ziel haben, können zahlreiche andere kar-
gramms an der Spitze des Ablationskatheters und der radiolo- diochirurgische Operationen wie beispielsweise eine Aneurysm-
gischen Orientierung. Darüber hinaus stehen dreidimensionale ektomie, koronare Bypassversorgung und Ventrikelentlastung
Mappingverfahren zur Verfügung (z. B. elektroanatomisches durch Korrektur von Vitien indirekt über eine hämodynamische
»Punkt-für-Punkt«-Mapping mit Carto, kontaktloses Mapping Verbesserung und Steigerung der myokardialen Perfusion zu
mit Ensite, anatomisches Navigationssystem LocaLise), die einer Abnahme von Rhythmusstörungen führen.
besonders bei der Lokalisation und der Ablation komplexer
Arrhythmien (VT, atriale Tachykardie, Vorhofflimmern) hilf-
reich sind. Eine Verknüpfung mit dreidimensionalen CT- bzw. 3.2.5 Schrittmachertherapie
MR-Bildern ist für einige Mappingsysteme bereits realisiert
(Carto, NavX). Die erste Schrittmacherimplantation erfolgte 1958. Seither stellt
Zumeist wird mit Hochfrequenzstrom (350–700 kHz) abla- die Schrittmachertherapie die wesentlichste Behandlungsform
diert. Bei Gewebetemperaturen >50°C kommt es zu einer irrever- bradykarder Rhythmusstörungen dar. Kurzfristig kann eine pas-
siblen thermischen Läsion mit initialer Nekrose und langfris- sagere Schrittmacherstimulation erfolgen. Für die chronische
tigem fibrotischen Umbau. »Gekühlte« (offene oder geschlossene Behandlung stehen hoch spezialisierte Aggregate zur Verfügung,
Kochsalzkühlung) oder größere Ablationselektroden erlauben die sich u. a. aktivitätsgesteuert an die Leistung des Patienten an-
die Induktion einer größeren und tieferen Läsion. Seltener wird passen können. Darüber hinaus kann zwischen Einkammer- und
als alternative Energieform die Kryothermie eingesetzt. Zur Ver- Zweikammersystemen sowie bei speziellen Indikationen (schwe-
hinderung von Thromboembolien erfolgt bei Ablationen im re systolische Herzinsuffizienz) biventrikulären Schrittmachern
3.2 · Prinzipien der Therapie
81 3
tritt wesentlich häufiger bei unipolarem Sensing der Elektroden > Zur Ausheilung einer Schrittmacherinfektion muss eine Explan-
auf und kann durch Umprogrammierung auf eine bipolare Wahr- tation des Fremdmaterials erfolgen.
nehmung oft beseitigt werden (s. unten).
Schrittmachersyndrom
Hysterese und Stimulationsfrequenz Unter einem Schrittmachersyndrom wird ein Symptomkomplex
Bei jedem Schrittmacher kann die Frequenz, mit der stimuliert aus Palpitationen, Synkopen bzw. Präsynkopen und Hypotonie
3 werden soll, programmiert werden. Die Hysteresefunktion er- nach Implantation eines ventrikulären Schrittmachers verstan-
möglicht eine Stimulation beim Absinken der Eigenfrequenz den. Ursächlich führt eine ventrikuloatriale Leitung bei Schritt-
unter eine programmierte Basisfrequenz mit jedoch höherer Sti- macherstimulation zu einer Vorhofkontraktion nach der Ventri-
mulationsfrequenz. Hierdurch wird eine Interaktion zwischen kelerregung. Hierdurch kontrahieren sich die Vorkammern gegen
Eigenrhythmus und stimulierten Herzaktionen vermieden. die geschlossen AV-Klappen (Vorhofpfropfung). Das Herzzeitvo-
lumen nimmt ab; der Vorhofdruck steigt. Die Symptomatik kann
AV-Intervall und Refraktärzeiten bei DDD-Schrittmachern durch eine Verkürzung des AV-Inter-
Eine VA-Leitung stellt meist die Ursache für eine schrittmacher- valls und bei VVI-Systemen durch eine Umrüstung auf ein physio-
induzierte Reentrytachykardie und das Schrittmachersyndrom logisches AV-sequenzielles System meist behoben werden.
dar. Durch Verkürzung des AV-Intervalls (100–150 ms) kann
dies oft behoben werden. Die Refraktärzeit stellt das Intervall dar, Schrittmacherkontrolle
in dem nach einer wahrgenommenen Herzaktion oder einer Im- Die Schrittmacherfunktion muss regelmäßig verlaufskontrolliert
pulsabgabe des Schrittmachers weder ein Signal wahrgenommen werden. Eine Schrittmacherfunktionsprüfung umfasst die Regis-
werden noch eine Stimulation erfolgen kann. Die atriale Refrak- trierung eines 12-Kanal-Oberflächen-EKG, die Messung der Im-
tärzeit sollte an das AV-Intervall angepasst werden, um störende pulsbreite, Impulsamplitude und Reizschwelle, die Analyse der
ventrikuläre Signale auszublenden. Eine schrittmacherinduzierte Vorhof- und Ventrikelwahrnehmung sowie die Prüfung der Bat-
Reentrytachykardie kann teilweise auch durch Verlängerung der teriespannung. Individuell müssen spezielle Funktionsparameter
Refraktärzeit behoben werden. abgefragt und ggf. umprogrammiert werden. Darüber hinaus
sollte stets eine Inspektion der Schrittmachertasche erfolgen.
Unipolare/bipolare Elektrodenfunktion
Sowohl die Stimulation als auch die Wahrnehmung der Sonden Temporäre Schrittmacherstimulation
können uni- oder bipolar erfolgen. Bei unipolarer Funktion stellt Transvenöses System
die Elektrodenspitze den einen Pol und das Schrittmacheraggre- Am leichtesten ist eine Schrittmachersondenplatzierung im rech-
gat den Gegenpol dar. Bei bipolarer Einstellung funktionieren die ten Ventrikel über die V. jugularis oder V. subclavia durchzu-
Schrittmacherspitze und der Ring als Gegenpole. Eine bipolare führen. Alternativ sind Sondierungen über die V. femoralis oder
Wahrnehmung ist wesentlich weniger störanfällig, z. B. gegen- eine Armvene möglich. Im Notfall kann die Elektrodenplatzie-
über Muskelpotenzialen. Darüber hinaus sollte diese Program- rung allein unter EKG-Kontrolle erfolgen. Sicherer ist jedoch,
mierung bei externer elektrischer Kardioversion oder auch bei wenn verfügbar, eine Positionierung unter Röntgendurchleuch-
einer Katheterablation gewählt werden. tung. Als potenzielle Komplikationen können eine Infektion (be-
sonders bei wiederholten Replatzierungsversuchen), eine Per-
Mode switch foration oder venöse Thrombosen und Komplikationen der zen-
Tritt eine atriale Tachyarrhythmie auf, ändert sich bei einem DDD- tralen Venenpunktion/-kanülierung auftreten. Vorsicht ist bei
Schrittmacher automatisch der Stimulationsmodus in eine vorhof- instabiler Elektrodenlage wegen einer möglichen ineffektiven
unabhängige Stimulation (VVI). Nach Terminierung der atrialen Stimulation, aber auch der Induktion ventrikulärer Arrhythmien
Tachyarrhythmie erfolgt wieder eine Stimulation entsprechend des geboten. Generell sollte ein transvenöses Schrittmachersystem
ursprünglich programmierten AV-sequenziellen Modus. wegen der potenziellen Infektionsgefahr nur so kurz wie nötig
verwandt werden.
Schrittmacherkomplikationen
Komplikationen können direkt im Zusammenhang mit der Ope- Externe temporäre Stimulation
ration stehen oder nach der Schrittmacherimplantation auftreten Im Notfall besteht darüber hinaus die Möglichkeit, eine kardiale
(. Tab. 3.6). Da es zu schwerwiegenden Komplikationen kom- Stimulation über externe thorakale, ggf. auch ösophageale Elek-
men kann, muss die Indikation für eine Schrittmacherimplanta- troden zu erzielen, obwohl dies nicht bei jedem Patienten effektiv
tion immer streng gestellt werden. möglich ist. Aufgrund meist ausgeprägter Schmerzen ist eine ex-
terne Stimulation bei bewusstseinsklaren Patienten nicht länger kann eine Diskriminierung zwischen supraventrikulären und
durchführbar. ventrikulären Tachykardien durch eine Registrierung von atria-
len und ventrikulären Aktionen erfolgen. Vor Therapieabgabe
muss die detektierte Arrhythmie eine bestimmte Dauer (z. B. 10
3.2.6 Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren konsekutive Aktionen) anhalten.
3.3 Bradykarde Rhythmusstörungen gehende Sinusbradykardie auf. Zumeist handelt es sich um einen
Hinterwandinfarkt. In der Regel erholt sich die Sinusknotenfunk-
3.3.1 Sinusknotendysfunktion tion wieder spontan.
Epidemiologie Klassifikation
Der Sinusknoten ist der physiologische Schrittmacher des Her- Sinusbradykardie
3 zens. Vorübergehende Bradykardien, einschließlich intermittie- In Ruhe liegt die mittlere Sinusknotenfrequenz zumeist bei
render Sinuspausen, können bei erhöhtem Vagotonus auch bei 50–60/min. Physiologischerweise treten bei Gesunden, be-
Herzgesunden auftreten. Diese klinisch bedeutungslosen Brady- sonders bei Sportlern, jedoch auch asymptomatische Ruhefre-
kardien finden sich besonders häufig im Schlaf und bei trainier- quenzen von 35–40/min auf. Die übliche Definition einer Sinus-
ten Personen. Pathologische Störungen der Sinusknotenfunktion bradykardie bei einer Frequenz unter 60/min wurde willkürlich
treten meist im fortgeschrittenen Lebensalter auf. gewählt und hat somit meist keine klinische Relevanz. Wesent-
Nach Schätzungen entwickeln 150–200 Patienten/1000 Mio. licher ist die Korrelation einer Sinusbradykardie (in der Regel
Einwohner jährlich ein symptomatisches Sinusknotensyndrom. <40/min im Wachzustand; s. unten) mit Symptomen. Eine aus-
Die Sinusknotendysfunktion stellt die häufigste Indikation für geprägte Sinusbradykardie kann eine ventrikuläre Extrasystolie
eine permanente Schrittmacherversorgung dar. begünstigen.
Pathophysiologie Sinuspause/Sinusarrest
Wenn die normale Schrittmacherfunktion des Sinusknotens
Definition
sistiert, resultiert ein Sinusarrest. Die Dauer einer pathologisch
Die Sinusknotendysfunktion (Syndrom des kranken Sinus-
verlängerten Sinuspause ist nicht klar definiert. Asymptomatische
knotens, »sick sinus syndrome«) umfasst verschiedene elek-
Pausen länger als 2 s werden im Langzeit-EKG bei etwa 11% der
trophysiologische Störungen der Generation und der Aus-
Patienten registriert, bei trainierten Athleten noch deutlich häu-
breitung des Sinusimpulses in das umliegende atriale Gewe-
figer (ca. 35%). Beschwerden manifestieren sich nur bei einem
be sowie der Erregungsfortleitung in den Vorhöfen und in
Teil der Patienten, dann meist ab Sinuspausen >3 s. Aber auch bei
dem spezifischen Reizleitungssystem.
Gesunden können besonders nachts noch längere Pausen ohne
jegliche Symptomatik auftreten. Bei einem dokumentierten Sinus-
Zudem besteht bei der Sinusknotendysfunktion eine erhöhte An- arrest, der länger als 3 s andauert, sollte eine Korrelation mit kli-
fälligkeit für Vorhofflimmern, Vorhofflattern und atriale Tachy- nischen Beschwerden angestrebt werden.
kardien. Treten bei einem Patienten tachykarde und bradykarde
Arrhythmien auf, so spricht man von einem Bradykardie-Tachy- Sinuatrialer Block
kardie-Syndrom. Beim SA-Block vermag ein normal generierter Sinusimpuls
Die Sinusknotenfunktion kann durch eine direkte Schädi- das umgebende atriale Gewebe nur verzögert oder gar nicht zu
gung des Sinusknotens und/oder des umgebenden atrialen Myo- depolarisieren. Der SA-Block wird analog zum AV-Block in die
kards beeinträchtigt sein (intrinsische Sinusknotendysfunktion). Grade I–III eingeteilt. Ein erstgradiger SA-Block ist im Ober-
Darüber hinaus können funktionelle Störungen (extrinsische flächen-EKG nicht erkennbar. Bei einem SA-Block II. Grades mit
Sinusknotendysfunktion) ohne strukturelle SA-Veränderung Wenckebach-Periodik findet sich eine progrediente PP-Intervall-
(Störung der autonom-nervalen Kontrolle, Pharmakawirkungen; Verkürzung, bis eine Vorhofaktion ausfällt. Der zweitgradige
7 Übersicht 3.1) auftreten. SA-Block Typ II (Mobitz) ist durch eine Pause der atrialen Erre-
gung (fehlende P-Welle), die dem doppelten oder vielfachen der
vorhergehenden PP-Intervalle entspricht, gekennzeichnet.
Übersicht 3.1. Ätiologie bradykarder Herzrhythmus- Bei einer regelmäßigen 2:1-Blockierung ist die differenzial-
störungen diagnostische Abgrenzung einer Sinusbradykardie schwierig und
kann oft nur durch pharmakologische Provokation möglich sein.
4 Ischämisch Nach Atropingabe (1 mg i.v.) resultiert bei einer Sinusbradykardie
4 Degenerativ ein progredienter Frequenzanstieg, bei einem SA-Block Grad II
4 Pharmakainduziert hingegen keine oder eine sprunghafte Frequenzzunahme.
4 Infektiös
! Cave
4 Rheumatisch
Ein SA-Block III. Grades kann im EKG nicht von einem Sinusarrest
4 Neuromyopathisch
differenziert werden.
4 Infiltrativ
4 Hypothyreose
4 Elektrolytstörung Bradykardie-Tachykardie-Syndrom
4 Andere Ursachen Häufig findet sich bei der Sinusknotendysfunktion ein Wechsel
zwischen bradykarden und tachykarden Phasen. Während der
langsamen Episoden besteht vorwiegend eine Sinusbradykardie,
Mit dem seltenen kongenitalen Sick-Sinus-Syndrom wurden Mu- z. T. auch eine junktionale Bradykardie oder Bradyarrhythmie
tationen des SCN5A-Gens, das den kardialen Natriumkanal ko- bei Vorhofflimmern. Die intermittierenden tachykarden Phasen
diert, des HCN4-Gens, das dem Schrittmacherstrom If unterliegt, basieren auf tachysystolischem Vorhofflimmern, seltener auf
und von Connexin 40 assoziiert (. Tab. 3.2). In 10–15% der Fälle tachykardem Vorhofflattern oder atrialen Tachykardien. Eine
tritt im Frühstadium eines akuten Myokardinfarkts eine vorüber- medikamentöse Frequenzkontrolle der paroxysmalen Tachykar-
3.3 · Bradykarde Rhythmusstörungen
85 3
dien kann symptomatische Bradykardien weiter aggravieren und Durchführung von 24-h-EKG-Registrierungen erforderlich sein.
eine Schrittmachertherapie erforderlich machen. Vom Patienten sollte stets ein Protokoll über die Beschwerden
geführt werden.
Bradyarrhythmia absoluta
Während chronischen Vorhofflimmerns kann eine bradykarde Ereignisrekorder. Ist das Langzeit-EKG zur Erfassung einer
Ventrikelfrequenz bei gleichzeitig verzögerter AV-Überleitung Arrhythmie nicht ausreichend, kann es sinnvoll sein, den Patien-
im Rahmen einer binodalen Erkrankung oder bei begleitender ten mit einem tragbaren Ereignisrekorder (»Event-Rekorder«) zu
negativ-chronotroper Medikation auftreten. Eine Bradyarrhyth- versorgen. Der Patient kann die EKG-Aufzeichnung beim Auf-
mia absoluta kann Teil eines Bradykardie-Tachykardie-Syndroms treten der Beschwerden durch Knopfdruck oder Magnetauflage
sein (7 Abschn. 3.3.5). aktivieren und bei einigen Systemen dem betreuenden Zentrum
über die Telefonleitung direkt übermitteln. Bei hohem Leidens-
Chronotrope Inkompetenz druck, aber nur sehr seltenen Ereignissen kann darüber hinaus
Eine Sinusknotenfunktionsstörung kann in einem überschießen- ein Ereignisrekorder subkutan infraklavikulär implantiert wer-
den oder einem verminderten Herzfrequenzanstieg unter Belas- den. Die EKG-Aufzeichnung erfolgt bei neueren Geräten entwe-
tung Ausdruck finden. Steigt unter Belastung ohne kardiale, bra- der spontan durch Arrhythmieerkennung oder durch externe
dykardisierende Medikation die Herzfrequenz nicht über 90/min, Magnetaktivierung des Patienten.
ist von einer chronotropen Inkompetenz auszugehen. Hierdurch
kann die Leistungsfähigkeit eines Patienten erheblich einge- Belastungs-EKG. Bei zahlreichen Patienten mit Sinusknotendys-
schränkt werden. funktion kommt es unter Belastung zu einem verminderten
Herzfrequenzanstieg. Von einer chronotropen Inkompetenz ist
Symptomatik auszugehen, wenn unter Ausbelastung eine Frequenz von 90/min
Viele Patienten mit Zeichen einer Sinusknotendysfunktion im nicht überschritten wird.
Oberflächen-EKG sind asymptomatisch. Ausgeprägte Brady-
kardie und höhergradige SA-Blockierung hingegen verursachen Pharmakologische Provokation. Zur Demaskierung einer la-
durch eine permanente oder intermittierend verminderte Blut- tenten Sinusknotendysfunktion kann eine pharmakologische
versorgung essenzieller Organe Beschwerden. Die Symptome Provokation mit Atropin (Atropintest) oder ggf. kombiniert mit
umfassen Schwindel, Dyspnoe, Müdigkeit, Angina pectoris, Prä- Atropin und einem β-Blocker (z. B. Propranolol) erfolgen. Hier-
synkopen und Synkopen. Darüber hinaus können eine Leistungs- zu werden 0,04 mg/kgKG Atropin unter EKG-Kontrolle i.v. inji-
minderung und Herzinsuffizienzzeichen auftreten. Patienten mit ziert. Im Laufe der folgenden 5 min steigt im Normalfall die
Bradykardie-Tachykardie-Syndrom beklagen zudem oft Palpita- Sinusfrequenz um mehr als 15%, jedoch auf mindestens eine Fre-
tionen oder einen unregelmäßigen Puls. Bei einer intermittie- quenz >90/min an. Im klinischen Alltag hat sich bisher jedoch
renden oder permanenten Bradyarrhythmia bei Vorhofflimmern keiner dieser Tests durchgesetzt, da der prädiktive Wert relativ
können embolische Ereignisse das klinische Bild prägen. Da die gering ist.
Symptomatik oft sehr variabel ist, ergibt sich die Diagnose nur
selten allein aufgrund des Beschwerdebildes. Aufschluss liefert in Elektrophysiologische Untersuchung. Bei einer Sinusknoten-
der Regel die Korrelation der Symptome mit einem entspre- dysfunktion ist nur selten eine invasive EPU erforderlich. Ent-
chenden EKG-Befund. sprechend internationaler Leitlinien besteht eine Indikation zur
invasiven Abklärung bei Verdacht auf eine Sinusknotendysfunk-
Diagnostik tion als kausale Ursache für klinische Symptome, wenn bisher
Laboruntersuchungen noch keine Korrelation zwischen einer Arrhythmie und den Be-
Bei bradykarden Rhythmusstörungen sollten stets die Elektrolyte schwerden möglich war. Bei unklaren Beschwerden sollte die
(Kaliumspiegel) und die Schilddrüsenfunktion (Hypothyreose?) Abklärung eine programmierte atriale und ventrikuläre Stimula-
überprüft werden. Besteht die Möglichkeit einer Überdosierung tion beinhalten, um nicht nur Bradykardien, sondern auch eine
bradykardisierender Pharmaka, ist eine Bestimmung entspre- Neigung zu Tachyarrhythmien zu erfassen. Zur Prüfung der
chender Plasmaspiegel (z. B. von Herzglykosiden, Antiarrhyth- Sinusknotenfunktion kann die SKEZ (SNRT) bestimmt werden.
mika) sinnvoll. Darüber hinaus ist eine übliche Standarddiagnos- Darüber hinaus kann durch programmierte Vorhofstimulation
tik bei Verdacht auf eine ursächliche Grunderkrankung (z. B. und Messung des Poststimulationsintervalls in Abhängigkeit von
akuter Myokardinfarkt) begleitend durchzuführen. der Vorzeitigkeit der Extrastimuli indirekt die SA-Leitung ab-
geschätzt werden. Die SKEZ und die SA-Leitung sind meist bei
Oberflächen-EKG Patienten mit struktureller Sinusknotenerkrankung verlängert,
Störungen der Sinusknotenfunktion stellen in der Regel eine bei Patienten mit intermittierenden funktionellen Störungen
EKG-Diagnose dar. Tritt eine Sinusknotendysfunktion häufig auf (z. B. autonom-nerval) jedoch oft normal.
oder besteht sie permanent (z. B. Sinusbradykardie), so kann dies
bereits anhand des typischen Bildes im Oberflächen-EKG erfasst Therapie
werden (s. oben). Für eine Diagnosesicherung ist der Bezug zur Akuttherapie
klinischen Symptomatik von wesentlicher Bedeutung. Akut symptomatische Patienten müssen pharmakologisch mit
Parasympathikolytika (Vagolytika) oder Sympathikomimetika
Langzeit-EKG therapiert werden (. Tab. 3.7). Atropin hat bei der antibradykar-
Das Langzeit-EKG steht bei der Erfassung einer Sinusknoten- den Behandlung die wesentlichste Bedeutung. Selten kann eine
dysfunktion ganz im Vordergrund. Aufgrund der oft intermittie- temporäre Schrittmacherstimulation bei Sinusknotendysfunk-
renden, unregelmäßigen Beschwerden kann eine wiederholte tion als vorübergehende Versorgung akuter Bradykardien, die
86 Kapitel 3 · Rhythmusstörungen des Herzens
. Tab. 3.8. Indikationen zur permanenten Schrittmacherimplantation bei Sinusknotendysfunktion. (Nach Lemke et al. 2005; Vardas et al. 2007)
Indikation Empfehlungs- Evidenz-
grad grad
Symptomatische Bradykardie (z. B. <40/min) oder Asystolie (z. B. >3 s), auch als Folge einer essenziellen I C
medikamentösen Langzeittherapie
Symptomatische chronotrope Inkompetenz I C
Sinusknotendysfunktion (z. B. Herzfrequenz <40/min oder Asystolie >3 s) mit vermutetem Zusammenhang IIa C
zur klinischen Symptomatik (z. B. Synkopen)
Chronische Herzfrequenz <40/min oder Asystolie >3 s im Wachzustand, auch wenn kein direkter Bezug zu IIb C
den klinischen Symptomen dokumentiert werden konnte oder der Patient nur minimal symptomatisch ist
3.3 · Bradykarde Rhythmusstörungen
87 3
bei Patienten eine KHK, eine arterielle Hypertonie und ein Dia- doch berücksichtigt werden, dass bei älteren Patienten in etwa
betes mellitus. Darüber hinaus sind im Bereich des Karotissinus 30% der Fälle eine pathologisch verstärkte Reflexantwort provo-
meist eine Arteriosklerose, jedoch selten höhergradige Stenosen ziert werden kann. Ist diese klinisch stumm, so liegen ein hyper-
nachweisbar. sensitiver Karotissinus, jedoch kein Karotissinussyndrom und
damit keine Therapieindikation vor. Wesentlich ist somit, durch
Klassifikation den Karotisdruck die spontan aufgetretenen Symptome des Pa-
Kardioinhibitorische Form. Sie ist durch eine ventrikuläre Asys- tienten zu reproduzieren.
tolie ≥3 s auf dem Boden eines Sinusarrestes bzw. SA-Blocks, selte-
! Cave
ner aufgrund eines AV-Blocks bei Kopfdrehung oder Kompres-
Ein Karotisdruckversuch sollte erst nach einer Digitalispause er-
sion des Karotissinus charakterisiert.
folgen, da Herzglykoside die Reflexantwort verstärken können.
. Tab. 3.9. Indikationen zur permanenten Schrittmacherimplantation bei Karotissinussyndrom. (Nach Lemke et al. 2005; Vardas et al. 2007)
Indikation Empfehlungs- Evidenz-
grad grad
Rezidivierende Synkopen bei Stimulation des Karotissinus mit Asystolie >3 s I C
Rezidivierende Synkopen ohne direkte Provokation der Ereignisse, aber mit hypersensitivem kardioinhibitorischen IIa C
Karotissinusreflex
88 Kapitel 3 · Rhythmusstörungen des Herzens
tungsverzögerungen bzw. -blockierungen im Bereich der Vor- regung entspricht dem doppelten vorhergehenden PP-Intervall.
höfe, des AV-Knotens und/oder des His-Purkinje-Systems kön- Die anatomische Lokalisation des Mobitz- (Typ-II-)Blocks befin-
nen zum Bild eines AV-Blocks führen. det sich zumeist im oder unterhalb des His-Bündels und geht häu-
Ein AV-Block Grad I und Grad II Typ Wenckebach kann bei fig im weiteren Verlauf in einen kompletten AV-Block über.
Herzgesunden mit erhöhtem Vagotonus auftreten. Höhergradige
AV-Blockierungen sind meist erworben und manifestieren sich 2:1-AV-Blockierung. Bei einer 2:1-AV-Blockierung kann entwe-
3 besonders in fortgeschrittenem Lebensalter. Sie stellen etwa 50% der ein zweitgradiger AV-Block Typ I (Wenckebach) oder Typ II
der Schrittmacherindikation dar. In 10% der Fälle treten AV-Blo- (Mobitz) vorliegen; die Differenzierung aus dem Oberflächen-
ckierungen bei Patienten mit Sinusknotendysfunktion auf. Ur- EKG ist schwierig oder unmöglich. Eine längere EKG-Regis-
sächlich können verschiedene strukturelle Herzerkrankungen trierung mit Übergang in eine 3:2- oder 3:1-Blockierung kann
oder AV-verzögernde Medikamente (z. B. β-Blocker, Herzglyko- Aufschluss geben; ggf. ist eine Klärung nur durch eine intrakar-
side, herzwirksame Kalziumantagonisten, Antiarrhythmika) zu diale Ableitung möglich.
einem AV-Block führen. Chronische AV-Blockierungen treten
meist durch degenerative Veränderungen mit Kalzifizierung und Höhergradige AV-Blockierung
Fibrosierung des spezifischen Leitungssystems auf. Häufig wird Von einigen Autoren wird der Begriff der höhergradigen AV-Blo-
ein AV-Block bei kalzifizierender Aortenklappenstenose beob- ckierung für Leitungsstörungen empfohlen, bei denen mehreren
achtet. konsekutiven P-Wellen kein QRS-Komplex folgt, jedoch keine
Eine besondere Stellung kommt der AV-Blockierung wäh- vollständige AV-Dissoziation (wie beim AV-Block III. Grades)
rend des akuten Myokardinfarktes zu. Ein AV-Block kann bei vorliegt.
inferioren Myokardinfarkten, aber auch bei ausgedehnten ante-
rioren Infarkten auftreten. Ein AV-Block I. Grades ist oft tran- AV-Block III. Grades
sient durch einen erhöhten Vagotonus bedingt. Höhergradige Bei einem AV-Block III. Grades wird keine Vorhoferregung auf die
AV-Blockierungen beruhen auf einer Hypoxie, ischämievermit- Ventrikel übergeleitet. Es resultiert eine vollständige Dissoziation
telten Adenosinausschüttung oder einem Gewebeuntergang. zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen. Der Kammerrhythmus
Angaben über die Inzidenz periinfarzieller AV-Blockierungen kann auf einem junktionalen Ersatzrhythmus mit einer Frequenz
II.–III. Grades schwanken erheblich (4–30%). von etwa 40–60/min und schmalem Kammerkomplex (bei fehlen-
Darüber hinaus können akute AV-Blockierungen durch Ent- dem Schenkelblock) bzw. auf einem ventrikulären Ersatzrhythmus
zündungen (z. B. Endokarditis, Myokarditis) entstehen. Im Rah- mit breitem Kammerkomplex und einer Frequenz von 20–40/min
men einer Sarkoidose werden in bis zu 30% der Fälle Störungen basieren. Ein angeborener kompletter AV-Block ist meist im AV-
der AV-Überleitung beobachtet. Seltenere Ursachen sind tumo- Knoten lokalisiert und hat einen junktionalen Ersatzrhythmus. Der
röse Infiltrationen oder neuromuskuläre Erkrankungen (7 Über- erworbene AV-Block tritt in der Regel im His-Purkinje-System auf.
sicht 3.1). Vom kompletten AV-Block muss differenzialdiagnostisch eine AV-
Dissoziation bei Sinusbradykardie mit akzeleriertem idioventriku-
Klassifikation lären Rhythmus abgegrenzt werden; hierbei ist im Unterschied der
AV-Block I. Grades Kammerrhythmus schneller als der Vorhofrhythmus.
Beim AV-Block I. Grades wird jede atriale Erregung mit konstan-
tem, jedoch verlängertem PQ-Intervall (>200 ms) auf die Ventri- Symptomatik
kel übergeleitet. Der ventrikuläre Rhythmus ist somit regelmäßig. Bei höhergradigen AV-Blockierungen bestehen ähnliche Symp-
Bei Patienten mit normaler QRS-Breite liegt in mehr als 90% tome wie bei anderen bradykarden Rhythmusstörungen. In Ab-
der Fälle die Leitungsverzögerung im AV-Knoten (verlängertes hängigkeit von der Kammerfrequenz können Schwindel, Dys-
AH-Intervall) und nur selten im Bereich der Vorhöfe, des His- pnoe oder eine Leistungsminderung resultieren. Darüber hinaus
Bündels oder der Tawara-Schenkel. Bei Patienten mit Schenkel- sind bei plötzlichem hochgradigen AV-Block Synkopen (Adam-
block findet sich die Leitungsverzögerung in etwa 60% der Fälle Stokes-Anfall) charakteristisch.
im Bereich des AV-Knotens, bei den übrigen Patienten im His-
Purkinje-System. Diagnostik
Laboruntersuchungen
AV-Block II. Grades Bei der Einnahme AV-verzögernder Medikamente und Verdacht
AV-Block II. Grades Typ I (Wenckebach). Das PQ-Intervall verlän- auf Überdosierung ist die Bestimmung von Serumspiegeln (z. B.
gert sich progredient bis zu einem plötzlichen Block der AV-Über- Herzglykoside) sinnvoll. Zudem sind eine Kontrolle der Elektro-
leitung (Ausfall eines QRS-Komplexes). Beim typischen AV-Block lyte und bei Verdacht auf eine ursächliche Grunderkrankung eine
Wenckebach verkürzen sich dabei die RR-Intervalle bis zur Blo- spezifische Labordiagnostik indiziert.
ckierung. Die Länge der Wenckebach-Periodik kann variieren.
Bei normaler QRS-Komplexbreite ist der AV-Block Typ Wencke- EKG-Registrierung
bach zumeist im AV-Knoten lokalisiert und kann physiologisch Die EKG-Registrierung stellt die Methode der Wahl zur Dokumen-
bei Vagotonus auftreten. Bei gleichzeitiger Verlängerung der tation von AV-Blockierungen dar. In Abhängigkeit von der Häu-
QRS-Dauer kann die Blockierung im AV-Knoten, im His-Bündel figkeit können typische Blockbilder (7 Abschn. »Klassifikation«)
(»intra-Hisian block«) oder unterhalb des His-Bündels liegen. bereits im Ruhe-EKG oder im Langzeit-EKG erfasst werden. Kann
bei unklaren rezidivierenden Synkopen kein pathologischer Be-
AV-Block II. Grades Typ II (Mobitz). Es bestehen konstante PP-In- fund in der Langzeit-EKG-Registrierung erhoben werden, ist bei
tervalle und konstante PR-Intervalle bis zu einer nichtübergeleite- einigen Patienten die Implantation eines Ereignisrekorders (7 Ab-
ten atrialen Erregung. Die Pause nach einer blockierten Vorhofer- schn. 3.3.1) sinnvoll.
3.3 · Bradykarde Rhythmusstörungen
89 3
Therapie
Akuttherapie
Bei akuten symptomatischen AV-Blockierungen besteht die Indi-
kation zu einer intravenösen medikamentösen Beschleunigung
der AV-Überleitung, vorzugsweise mit Atropin (. Tab. 3.7). Ist
keine medikamentöse Stabilisierung des Patienten akut möglich,
so muss eine passagere Schrittmacherstimulation erfolgen (7 Ab-
schn. 3.2.5).
Darüber hinaus besteht eine Indikation zur temporären
Schrittmacherstimulation bei postoperativ neu aufgetretenem
AV-Block Grad III auch im asymptomatischen Stadium sowie
periinfarziell bei Patienten mit AV-Block Grad II Typ II (Mobitz)
oder AV-Block Grad III.
Langzeittherapie
. Abb. 3.4. Schema des spezifischen intraventrikulären Reizleitungssys- Nach Möglichkeit sollten alle AV-verzögernden Medikamente
tems (oben), der im His-Bündel-Elektrogramm (HBE) ableitbaren Signale abgesetzt werden. Ist eine Therapie mit bradykardisierenden
(Mitte, A A-Potenzial, H H-Potenzial, V V-Potenzial) sowie die zeitliche Pharmaka unumgänglich, kann sich bei höhergradiger AV-Blo-
Beziehung zum Oberflächen-EKG (unten). Normalwerte für das P-A-, A-H-
ckierung hieraus eine Schrittmacherindikation ergeben. Ins-
und H-V-Intervall sind rechts oben angegeben
gesamt richtet sich die Entscheidung, einen Schrittmacher bei
AV-Blockierungen zu implantieren, nach der Symptomatik und
der Prognose (. Tab. 3.10).
Elektrophysiologische Untersuchung Nach abgelaufenem Myokardinfarkt sollten Patienten mit
Bei einem dokumentierten symptomatischen AV-Block besteht persistierendem AV-Block II. oder III. Grades mit einem Schritt-
keine Indikation zu einer invasiven EPU. Nur selten ist bei un- macher versorgt werden. Das Zeitintervall wird dabei variabel
klaren Beschwerden und Verdacht auf eine ursächliche AV-Über- mit 2–4 Wochen angegeben (. Tab. 3.11). Generell sind bei
leitungsstörung die Durchführung einer invasiven Abklärung AV-Blockierungen Zweikammerschrittmacher (DDD) vorzuzie-
sinnvoll. hen, um einen physiologischen Kontraktionsablauf zwischen
Durch eine invasive, intrakardiale His-Bündel-Ableitung Vorhöfen und Ventrikeln zu gewährleisten. Lediglich bei sehr
lassen sich die intraatriale Leitung, die AV-nodale Leitung sowie seltener Schrittmacherpflichtigkeit erscheint die Wahl des Schritt-
die Leitung des His-Purkinje-Systems differenzieren (. Abb. 3.4). machersystems von untergeordneter Bedeutung.
Dies ermöglicht die Lokalisation eines AV-Blocks im Bereich des
AV-Knotens (verlängertes AH-Intervall), im His-Bündel (His Prognose
>25 ms oder Split-His >20 ms) oder unterhalb des His-Bündels AV-Blockierungen I. Grades sowie II. Grades Typ Wenckebach
(verlängertes HV-Intervall). Zudem lassen sich durch eine pro- sind prognostisch günstig und treten häufig physiologisch bei
grammierte atriale Stimulation mit Verkürzung des Stimula- Herzgesunden mit erhöhtem Vagotonus auf. Nur in Ausnahme-
. Tab. 3.10. Indikationen zur permanenten Schrittmacherimplantation bei erworbenen AV-Blockierungen. (Nach Lemke et al. 2005; Vardas et al.
2007)
Indikation Empfeh- Evidenz-
lungsgrad grad
Permanenter AV-Block Grad III I C
AV-Block Grad III und Grad II mit bradykardieassoziierten Symptomen I C
Intermittierender AV-Block Grad III und Grad II Typ II (Mobitz) mit breitem QRS-Komplex I B
AV-Block Grad III im Zusammhang mit AV-Knoten-Ablation oder Klappenoperation I C
AV-Block Grad III und Grad II bei neuromuskulären Erkrankungen wie z. B. myotone muskuläre Dystrophie, Kearns- I B
Sayre-Syndrom, Erb-Dystrophie, wegen unvorhersehbarer Progression der AV-Überleitungsstörung
Asymptomatischer AV-Block Grad III und Grad II Typ II (Mobitz) intermittierend im Wachzustand oder bei linksventri- IIa C
kulärer Dysfunktion
Asymptomatischer AV-Block Grad II mit intra- oder infra-His-Lokalisation IIa B
AV-Block Grad I >300 ms bei symptomatischer systolischer Herzinsuffizienz IIb C
Asymptomatischer AV-Block Grad II Typ Weckebach bei älteren Patienten >70 Jahre oder bei systolischer Dysfunktion IIb C
Neuromuskuläre Erkrankungen (s. oben) mit AV-Block Grad I wegen unvorhersehbarer Progression der AV-Über- IIb B
leitungsstörung
90 Kapitel 3 · Rhythmusstörungen des Herzens
. Tab. 3.11. Indikationen zur permanenten Schrittmacherimplantation bei AV-Blockierungen im Rahmen eines Myokardinfarkts. (Nach Lemke et
al. 2005; Vardas et al. 2007)
Indikation Empfehlungsgrad Evidenzgrad
Persistierender (>2 Wochen) AV-Block Grad II Typ II (Mobitz) oder Grad III I C
Transienter infranodaler AV-Block mit begleitendem Schenkelblock IIa B
3 Vorbestehender Schenkelblock und transienter AV-Block Grad II Typ II (Mobitz) oder Grad III IIb B
Symptomatik
Beschwerden von Patienten mit intraventrikulären Leitungs- . Abb. 3.5. Schema des spezifischen intraventrikulären Reizleitungssys-
störungen sind zumeist durch die kardiale Grunderkrankung tems. LAH linksanteriorer Hemiblock, LPH linksposteriorer Hemiblock, RSB
bedingt. Rechtsschenkelblock, LSB Linksschenkelblock. (Nach Rosenbaum 1968)
3.3 · Bradykarde Rhythmusstörungen
91 3
. Tab. 3.12. Indikationen zur permanenten Schrittmacherimplantation bei chronischem bi-/trifaszikulären Block. (Nach Lemke et al. 2005; Vardas
et al. 2007)
Indikation Empfehlungs- Evidenz-
grad grad
Zusätzlicher AV-Block Grad II Typ II (Mobitz) oder intermittierender AV-Block Grad III I B
Wechsel zwischen unterschiedlichen Schenkelblockbildern I C
Unklare Synkopen nach Ausschluss anderer Ursachen IIa B
Zufällige Dokumentation einer Verlängerung des HV-Intervalls >100 ms oder eines stimulationsinduzierten IIa B
Blocks unterhalb des His-Bündels in einer EPU
Jeglicher faszikuläre Block bei neuromuskulären Erkrankungen (s. oben) wegen unvorhersehbarer Progression IIb B
tika (. Tab. 3.7) verabreicht werden. Häufig sind diese Medika- Symptomatik
mente jedoch unwirksam. Mit Orciprenalin können jedoch se- Bei einer ausgeprägten Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern
kundäre Schrittmacherzentren akzeleriert werden. Durch diesen können, in Abhängigkeit von der Kammerfrequenz, Schwindel,
schnelleren Ersatzrhythmus kann ggf. die Zeit bis zur temporären Leistungsminderung sowie klinische Zeichen einer Herzinsuffi-
Schrittmacherimplantation überbrückt werden, die bei diesen zienz auftreten.
Patienten meist erforderlich wird (7 Abschn. 3.2.5).
Diagnostik
Langzeittherapie EKG-Registrierung
Zur Langzeitbehandlung kann entsprechend internationa- Im Oberflächen-EKG oder im Langzeit-EKG sind keine P-Wel-
ler Leitlinien (. Tab. 3.12) die Implantation eines Schrittmachers len, sondern Vorhofflimmerwellen erkennbar. Eine Bradyarrhy-
bei trifaszikulärem Block, bifaszikulärem Block und AV-Block thmia absoluta wird klinisch meist erst bei einer mittleren Kam-
II. Grades Typ II (Mobitz) sowie bei symptomatischen Pa- merfrequenz unter 40/min symptomatisch. Darüber hinaus kön-
tienten mit bifaszikulärem Block und AV-Verzögerung mit nen variable Pausen auftreten. Bei Vorhofflimmern gelten jedoch
verlängertem HV-Intervall (>100 ms) gegeben sein. Bei symp- Pausen bis 2,8 s tagsüber und bis 4 s nachts als Normalbefund.
tomatischen Patienten mit isoliertem bifaszikulären Block be-
> Bei Vorhofflimmern mit langsamer regelmäßiger Kammerfre-
steht eine relative Indikation zu einer Schrittmacherversor-
quenz (meist Frequenzschwankung <10%) ist von einem totalen
gung. Darüber hinaus sollte bei Patienten mit Schenkelblock
AV-Block auszugehen.
und periinfarziellem transienten kompletten AV-Block auf-
grund eines erhöhten Risikos eine Schrittmachertherapie er-
folgen. Belastungs-EKG
Das Belastungs-EKG eignet sich zur Beurteilung des Herzfre-
Prognose quenzanstiegs unter körperlicher Anstrengung. Bei Patienten mit
Bei Patienten mit wechselnden Blockbildern besteht eine erhöhte bradykardem Vorhofflimmern liegt nicht selten eine chronotrope
Inzidenz kompletter AV-Blockierungen. Bei Patienten mit Syn- Inkompetenz vor, die zu einer Leistungseinschränkung führen
kopen, bifaszikulärem Block und unauffälliger EPU konnte im kann.
Langzeitverlauf gezeigt werden, dass in 42% der Fälle paroxys-
male AV-Blockierungen und Asystolien auftraten. Insgesamt Therapie
wird die Prognose von Patienten mit intraventrikulären Leitungs- Akuttherapie
störungen jedoch entscheidend von der kardialen Grunderkran- Bei akut sympotmatischen Bradykardien mit Schwindel oder
kung bestimmt. Herzinsuffizienz sollten Medikamente (zumeist Atropin; . Tab. 3.7)
zur Beschleunigung der AV-Überleitung intravenös appliziert
werden.
3.3.5 Bradyarrhythmia absoluta
Langzeittherapie
Epidemiologie und Pathophysiologie Da eine Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern oft auf AV-ver-
zögernden Medikamenten beruht, sollte überprüft werden, ob
Definition
diese Medikamente abgesetzt werden können. Häufig ist eine
Eine Bradyarrhythmie bei Vorhofflimmern liegt bei einer mitt-
Fortführung bradykardisierender Pharmaka jedoch aufgrund
leren Kammerfrequenz unter 60/min vor.
intermittierender tachykarder Phasen (Bradykardie-/Tachykar-
diesyndrom) erforderlich. Eine Indikation zur Schrittmacher-
Zumeist basiert das Vorhofflimmern bei diesen Patienten auf implantation besteht bei einer langsamen Kammerfrequenz und
einer strukturellen Herzerkrankung (7 Abschn. 3.4.7). Darüber einer langen Pause, die eindeutig im Zusammenhang mit Symp-
hinaus besteht eine Verzögerung der AV-Überleitung, die nicht tomen stehen, auch unter unverzichtbar bradykardisierender
selten medikamentös bedingt ist (z. B. Herzglykoside, β-Blocker, Medikation (. Tab. 3.13).
Kalziumantagonisten). Aufgrund häufiger intermittierender ta-
chykarder Phasen kann auf die bradykardisierende Medikation
jedoch oft nicht verzichtet werden.
92 Kapitel 3 · Rhythmusstörungen des Herzens
. Tab. 3.13. Indikation zur permanenten Schrittmacherimplantation bei Bradyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern (Nach Lemke et al. 2005;
Vardas et al. 2007)
Indikation Empfehlungs- Evidenz-
grad grad
Bradykardes Vorhofflimmern (z. B. <40/min) oder lange Pausen (z. B. tagsüber >3 s, nachts >4 s) mit sicherer I C
3 Korrelation zu Symptomen
Vorhofflimmern mit langsamer regelmäßiger Kammerfrequenz und breitem QRS-Komplex I C
Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz (z. B. <40/min) oder langen Pausen (z. B. tagsüber >3 s, IIa C
nachts >4 s) mit wahrscheinlichem Zusammenhang zu klinischen Symptomen
Vorhofflimmern mit langsamer regelmäßiger Kammerfrequenz und schmalem QRS-Komplex IIa C
Vorhofflimmern mit langsamer unregelmäßiger Kammerfrequenz und breitem QRS-Komplex IIa C
Vorhofflimmern mit langsamer unregelmäßiger Kammerfrequenz und schmalem QRS-Komplex IIb C
3.4 Supraventrikuläre Tachykardien des Sinusknotens bzw. eine abnorme autonome Regulation ange-
nommen. Häufig handelt es sich aber auch um fokale atriale Ta-
Supraventrikuläre Tachykardien können auf das Vorhofmyokard chykardien aus der Region des Sinusknotens.
beschränkt sein (inadäquate Sinustachykardie, Sinusknoten- Zudem liegt selten eine Sinusknoten-Reentrytachykardie
Reentrytachykardie, ektope atriale Tachykardie, atriale Makro- vor, die zumeist als kurze abrupte Salven auftritt. Die Tachykardie
Reentrytachykardien, ektope junktionale tachykardie, AVNRT) basiert auf einer Kreiserregung im Sinusknotenareal. Ungeklärt
oder auf einer akzessorischen Leitungsbahn (sog. vorhofasso- ist, ob zusätzlich paranodales Myokard (z. B. Crista terminalis)
ziierte Tachykardie) beruhen. Supraventrikuläre Tachykardien involviert ist.
haben meist einen schmalen QRS-Komplex, können aber auch
mit einem breiten QRS-Komplex (Aberration, vorbestehender Symptomatik
Schenkelblock, Leitung über akzessorische Bahn) einhergehen. Eine physiologische Sinustachykardie bereitet in der Regel keine
Beschwerden. Eine Bedarfstachykardie bei anderen Grunder-
krankungen wird von einigen Patienten als Palpitation oder
3.4.1 Sinustachyarrhythmien Herzrasen verspürt. Oft stehen jedoch Symptome der Grunder-
krankung im Vordergrund. Die inadäquate Sinustachykardie
Epidemiologie und Pathophysiologie verursacht bei einem Teil der Patienten Palpitationen bzw. Herz-
rasen. Die Sinusknoten-Reentrytachykardie kann mit ähnlichen
Definition
Symptomen (Herzjagen, Schwindel, Harndrang) und anderen
Eine Sinustachykardie besteht bei einem Sinusrhythmus mit
Formen paroxysmaler Tachykardien (z. B. AVNRT) verbunden
einer Herzfrequenz, die höher als 100/min ist.
sein.
EKG-Registrierung
Übersicht 3.2. Ursachen einer Sinustachykardie Im Oberflächen-EKG ist die Sinustachykardie durch eine Schmal-
kammerkomplextachykardie charakterisiert; hierbei geht jedem
4 Hyperthyreose QRS-Komplex eine P-Welle mit gleicher Morphologie wie bei
4 Fieber normofrequentem Sinusrhythmus voraus. Die Langzeit-EKG-
4 Anämie Registrierung ist gut geeignet, um den Beginn und das Ende zu
4 Herzinsuffizienz dokumentieren. Die Sinusknoten-Reentrytachykardie fängt,
4 Tumorerkrankungen anders als die Sinustachykardie, plötzlich an und endet ebenso
4 Medikamentöse Therapie (z. B. Sympathomimetika, abrupt. Die Frequenz der Sinusknoten-Reentrytachykardie liegt
Theophylline) meist bei 130–140/min. Bei der inadäquaten Sinustachykardie ist
4 Genussmittel (z. B. Kaffee, Nikotin, Alkohol) häufig die physiologische Tag-Nacht-Rhythmik der Herzfre-
4 Andere Ursachen quenz vermindert oder aufgehoben.
Elektrophysiologische Untersuchung
Bei einer inadäquaten Sinustachykardie besteht eine permanent Die Indikation zur EPU besteht bei unklarer supraventrikulärer
erhöhte Grundfrequenz ohne die oben genannten auslösenden Tachykardie. Die endokardiale Aktivierungssequenz ist identisch
Ursachen. Pathophysiologisch wird eine gesteigerte Automatie zum Sinusrhythmus. Nicht selten ergibt sich die Diagnose einer
3.4 · Supraventrikuläre Tachykardien
93 3
ektop-atrialen Tachykardie mit einem Fokus nahe dem Sinus- Vorhoftachykardien zeigen typischerweise einen langsamen Be-
knoten. ginn und ein langsames Ende (»worming up«, »cooling down«).
Die Patienten geben Herzrasen, Schwindel oder Dyspnoe an. Bei
Therapie permanenten Tachykardien mit schneller Frequenz (>120/min)
Eine physiologische Sinustachykardie stellt selbstverständlich kann eine reversible tachykardieinduzierte Kardiomyopathie mit
keine Indikation für eine Behandlung dar. Bei einem gesteigerten Herzinsuffizienzbeschwerden resultieren.
Sympathikotonus bzw. einer Bedarfstachykardie auf dem Boden
einer anderen Grunderkrankung steht die Behandlung dieser Er- Diagnostik
krankung, wenn möglich, ganz im Vordergrund. Symptomatisch EKG-Registrierung
kann zur Beschwerdebesserung eine β-Blocker-Medikation sinn- Bei atrialen Extrasystolen finden sich im Oberflächen-EKG vor-
voll sein. zeitige P-Wellen mit einer anderen Morphologie als während
Eine Sinusknoten-Reentrytachykardie kann oft durch ein des Sinusrhythmus. Fallen die P-Wellen so früh ein, dass der
Valsalva-Manöver terminiert werden. Bei einer inadäquaten Si- AV-Knoten noch refraktär ist, findet sich hinter der P-Welle kein
nustachykardie und Sinusknoten-Reentrytachykardie mit the- QRS-Komplex.
rapiebedürftigen Symptomen sollte präferenziell ebenfalls eine Bei der fokalen atrialen Tachykardie unterscheidet sich
β-Blocker-Medikation initiiert werden. In medikamentös thera- ebenfalls die Morphologie der P-Welle vom Sinusrhythmus
pierefraktären Fällen kann eine Sinusknotenmodulation mithilfe und kann bei multifokaler Ektopie von Schlag zu Schlag variie-
der Katheterablation erwogen werden (akuter Erfolg 76%). Mög- ren. Die Frequenz einer atrialen Tachykardie liegt typischerweise
liche Komplikationen umfassen eine Phrenikusparese, Stenose zwischen 150–250/min. Im Langzeit-EKG lassen sich speziell der
der V. cava superior oder Schrittmacherpflicht bei komplettem Beginn und das Ende der Tachykardie beurteilen.
Sinusarrest.
Elektrophysiologische Untersuchung
Bei einer atrialen Extrasystolie besteht keine Indikation zur inva-
3.4.2 Atriale Extrasystolie/fokal atriale siven EPU. Bei atrialer Tachykardie ist eine EPU oft zur differen-
Tachykardie zialdiagnostischen Abgrenzung von anderen paroxysmalen supra-
ventrikulären Tachykardien sinnvoll.
Epidemiologie und Pathophysiologie
Therapie
Definition
Eine atriale Extrasystolie bedarf in der Regel keiner Therapie. Im
Atriale Extrasystolen treten oft bei Herzgesunden auf und
Vordergrund steht die Aufklärung des Patienten über die Harm-
sind prognostisch ohne Bedeutung. Sie werden durch eine
losigkeit der Herzrhythmusstörungen. Bei ausgeprägten Palpita-
Steigerung des Sympathikotonus z. B. durch Genussmittel
tionen kann ggf. eine symptomatische Therapie, präferenziell mit
(Koffein, Nikotin, Alkohol), eine Hyperthyreose oder sympa-
einem β-Blocker, eingeleitet werden.
thikomimetische Medikamente (z. B. Theophyllin) provoziert.
Bei fokal atrialen Tachykardien besteht die Indikation zu
Fokal atriale Tachykardien machen 10–15% aller paroxys-
einer Therapie bei symptomatischen Patienten sowie bei perma-
malen supraventrikulären Tachykardien aus. Sie können ir-
nenten Formen mit der potenziellen Gefahr einer tachykardiein-
gendwo im Vorhofmyokard induziert werden, meist im Be-
duzierten Kardiomyopathie.
reich der Crista terminalis, der AV-Klappen oder der Pulmonal-
venenostien.
Akuttherapie (7 Übersicht 3.3)
In der Akutsituation können β-Blocker oder Kalziumantagonis-
Gehäuft findet sich eine supraventrikuläre Extrasystolie bei ten vom Verapamiltyp die AV-Überleitung verzögern. Bei einigen
strukturellen Herzerkrankungen (z. B. Cor pulmonale). Atriale
Salven können Vorläufer von atrialen Tachykardien oder auch
von fokalem Vorhofflimmern sein. Prinzipiell können atriale Ex- Übersicht 3.3. Akuttherapie paroxysmaler supraventri-
trasystolen überall im Vorhofmyokard entstehen. kulärer Tachkardien
Hinsichtlich der Pathomechanismen lassen sich unifokale
oder multifokale ektope Vorhoftachykardien unterscheiden. 4 Vagale Manöver (unwirksam bei atrialer Tachykardie)
Pathophysiologisch basieren sie wahrscheinlich auf einer gestei- 4 Adenosin 8–16 mg i.v. (unwirksam bei atrialer Tachy-
gerten Automatie bzw. getriggerten Aktivität. Die Tachykardien kardie)
können paroxysmal plötzlich auftreten oder permanent anhalten. 4 β-Blocker i.v. (z. B. Metoprolol 5 mg)
Multifokale atriale Tachykardien werden gehäuft bei einer Digi- 4 Verapamil 5–10 mg i.v. (nicht bei WPW-Syndrom mit
talisüberdosierung oder bei schweren kardialen Erkrankungen Vorhofflimmern)
(z. B. akutes/chronisches Cor pulmonale, Myokardinfarkt) beob- 4 Propafenon (1–2 mg/kgKG), Flecainid (1 mg/kgKG),
achtet. Ajmalin (1 mg/kgKG) i.v.
4 Digitoxin 0,25–1,0 mg i.v., Digoxin 0,4–0,6 mg i.v.
Symptomatik (geringe Akutwirkung; nicht bei WPW-Syndrom mit
Eine supraventrikuläre Extrasystolie ist häufig asymptomatisch, Vorhofflimmern)
kann aber auch mit Palpitationen einhergehen. Atriale Tachy- 4 Amiodaron 5 mg/kgKG i.v.
kardien treten meist paroxysmal auf und sind oft nur von kurzer 4 Überstimulation
Dauer. Gelegentlich können sie jedoch über Stunden persistieren 4 Elektrische Kardioversion
oder als permanente (»incessant«) Tachykardien anhalten. Fokale
94 Kapitel 3 · Rhythmusstörungen des Herzens
Langzeittherapie
Wenn möglich, sollte speziell bei multifokalen Tachykardien die
Behandlung einer ursächlichen Grunderkrankung (besonders
Lungenerkrankungen) im Vordergrund stehen. Gegebenenfalls
kann die Reduktion einer Theophyllinmedikation hilfreich sein.
Eine antiarrhythmische Langzeittherapie bei atrialer Tachy-
kardie ist entweder medikamentös oder durch Katheterablation
möglich. Eine medikamentöse Behandlung kann mit β-Blockern,
Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp sowie mit Klasse-I-
(Cave: nicht bei struktureller Herzerkrankung) oder Klasse-III-
Antiarrhythmika erfolgen.
Die Hochfrequenzkatheterablation stellt eine sinnvolle The-
rapiealternative zumeist nach Versagen eines medikamentösen
Behandlungsversuches dar. Als hilfreich haben sich dreidimen-
sionale Mappingverfahren erwiesen. Die Erfolgsrate einer Ab-
lation liegt bei etwa 86%, die Rezidivhäufigkeit bei ca. 8% (Kuck
et al. 2007).
3.4.3 AV-Knoten-Reentrytachykardie
. Abb. 3.7. Induktion einer typischen AV-Knoten-Reentrytachykardie atrialen Stimuli tritt ein AH-Sprung auf, und die Tachykardie wird in-
durch atriale Stimulation. Bei Verkürzung des Kopplungsintervalls der duziert
von Patienten als verstärkter Pulsschlag im Hals verspürt werden. Elektrophysiologische Untersuchung
Klinisch kann ein prominenter Jugularvenenpuls nachweisbar Eine Indikation zur invasiven EPU besteht bei symptomatischen
sein. Tachykardien unbekannter Ätiologie zur Klärung des Arrhyth-
miemechanismus in Ablationsbereitschaft.
Diagnostik Bei der typischen AVNRT findet sich charakteristischerweise
Anamnese bei atrialer Stimulation mit Verkürzung des Kopplungsintervalls
Durch Schilderung typischer Tachykardien mit abruptem Beginn ein plötzlicher AH-Sprung, wenn die schnelle Leitungsbahn
und plötzlichem Ende sowie charakteristischer Symptome kann refraktär wird und die antegrade Leitung auf die langsame Bahn
häufig bereits anamnestisch ein wesentlicher Hinweis auf das Vor- übergeht (. Abb. 3.7). Dieser AH-Sprung geht der Induktion der
liegen einer AVNRT gewonnen werden. Eine klare Abgrenzung AVNRT meist voraus. Während laufender Tachykardie zeigt sich
gegenüber einer AV-Reentrytachykardie bei akzessorischer Lei- in der His-Bündel-Registrierung ein fast gleichzeitiges Potenzial
tungsbahn ist jedoch nicht möglich. Zur weiteren Therapiepla- von Vorhof und Kammer (VA-Intervall <60 ms).
nung sind Häufigkeit und Dauer der Arrhythmien zu erfragen. Die Tachykardie kann z. T. auch durch schnelle atriale Sti-
mulation nahe des Wenckebach-Punktes induziert werden. Bei
EKG-Registrierung einigen Patienten ist ein Auslösen nur nach Parasympathikolyse
Es zeigt sich eine Tachykardie mit schmalem Kammerkomplex (Atropin 0,5–1,0 mg i.v.) oder Sympathikomimetikagabe (Isopro-
(Ausnahme bei Schenkelblock). Aufgrund der fast gleichzeiti- teronol 0,2–0,5 mg i.v.) möglich. Eine Terminierung kann durch
gen Erregung von Vorhof und Kammer sind bei der typischen atriale oder ventrikuläre Stimulation erfolgen.
AVNRT P-Wellen oft nicht nachweisbar oder liegen unmittelbar Bei der atypischen AVNRT lässt sich die duale Leitungsfähig-
vor bzw. hinter dem QRS-Komplex. keit des AV-Knotens retrograd durch ventrikuläre Stimulation
Bei der atypischen AVNRT ist der RP-Abstand zumeist belegen.
größer als der PR-Abstand. Während des Sinusrhythmus zeigt
sich bei einigen Patienten mit AVNRT ein verkürztes PQ-Inter-
vall (<0,12 s). Somit besteht formal ein LGL-Syndrom. Mithilfe
des Langzeit-EKG oder des Event-Rekorders (7 Abschn. 3.3.1)
können akuter Beginn und Ende beurteilt werden.
96 Kapitel 3 · Rhythmusstörungen des Herzens
. Abb. 3.8. Schematische Darstellung der Mechanismen supraventri- drome Tachykardie mit breitem QRS-Komplex, c Vorhofflimmern mit
kulärer Tachykardien beim Wolff-Parkinson-White- (WPW-)Syndrom. schneller Leitung zu den Ventrikeln über die akzessorische Leitungsbahn.
a Orthodrome Reentrytachykardie mit schmalem QRS-Komplex, b anti- SK Sinusknoten
Die Mehrzahl akzessorischer Leitungsbahnen sind links lateral leitende akzessorische Bahn ist bei Sinusrhythmus nicht er-
(links posterior, 50–60%) lokalisiert. Einige Patienten können kennbar.
mehrere Kent-Bündel haben. Die Morphologie der δ-Welle gibt bereits einen Anhalt für
Selten liegen ausschließlich antegrad leitende Bahnen mit de- die Lokalisation einer antegrad leitenden Bahn. Bei rechtsseitiger
krementeller Eigenschaft vor, die rechtsseitig atriofaszikulär, selten Bahn ist die δ-Welle meist ausgeprägter, bei linksseitiger Bahn
atrioventrikulär, nodofaszikulär verlaufen (Mahaim-Bahn). Bei die- kann der QRS-Komplex relativ schmal sein und z. T. nur das Feh-
sen Bahnen treten rezidivierende antidrome Tachykardien auf. len einer Q-Zacke in den Ableitungen V5/V6 auf eine akzes-
Während des Sinusrhythmus findet man meist keine oder nur eine sorische Bahn hindeuten. Es wurden mehrere Algorithmen zur
gering ausgeprägte Präexzitation. In 5% der Fälle finden sich ledig- Lokalisation des Kent-Bündels entsprechend des Oberflächen-
lich retrograd leitende dekrementelle akzessorische Bahnen, die in EKG beschrieben (. Abb. 3.9).
der Regel rechts posteroseptal (inferoparaseptal) lokalisiert sind, mit
Gefahr einer tachykardieinduzierten Kardiomyopathie (PJRT). Orthodrome AV-Reentrytachykardien. Bei einer orthodromen
AV-Reentrytachykardie finden sich schmale QRS-Komplexe
Symptomatik (außer beim Schenkelblock). Die Tachykardiefrequenz liegt meist
Beim WPW-Syndrom wird über typische paroxysmale Tachykar- zwischen 150–220/min. Die P-Welle ist hinter dem QRS-Kom-
die geklagt (Palpitationen, Schwindel, verminderte Leistungs- plex oft in der ST-Strecke erkennbar. Tritt während einer ortho-
fähigkeit, Harndrang). Die Herzrhythmusstörungen beginnen dromen AV-Reentrytachykardie ein funktioneller Schenkelblock
und enden abrupt. Darüber hinaus kann unregelmäßiges Herz- auf, so kann eine Verlangsamung der Tachykardie (Zunahme der
rasen beschrieben werden, das auf das Vorliegen von Vorhof- Zykluslänge) resultieren; dies deutet auf eine ipsilaterale akzesso-
flimmern hindeutet. Bei Vorhofflimmern und schnell antegrad rische Bahn hin. Bei kontralateraler akzessorischer Bahn hinge-
leitender Bahn können Synkopen oder ein plötzlicher Herztod gen bleibt die Tachykardiefrequenz konstant.
auftreten.
Antidrome AV-Reentrytachykardien. Antidrome AV-Reentryta-
Diagnostik chykardien sind durch verbreiterte QRS-Komplexe mit maxima-
Anamnese ler Präexzitation gekennzeichnet. Diese Tachykardieform kann
Aufgrund der Vorgeschichte mit Angabe von rezidivierenden auch bei einem Mahaim-Bündel auftreten.
paroxysmalen Tachykardien mit abruptem Beginn und Ende
kann nicht zwischen AV-Reentrytachykardie und AVNRT unter- Vorhoftachykardie bei WPW-Syndrom. Bei Vorhoftachykardien
schieden werden. Wesentlich ist die Erfragung von Häufigkeit (z. B. Vorhofflattern, Vorhofflimmern) kann die akzessorische Lei-
und Dauer der Beschwerden. Darüber hinaus weist die Angabe tungsbahn als »bystander« fungieren. Bei Vorhofflimmern finden
von intermittierendem unregelmäßigem Herzrasen auf das Vor- sich typische unregelmäßige Abstände zwischen den Kammerkom-
liegen von potenziell lebensbedrohlichem Vorhofflimmern hin. plexen; die Kammerkomplexe sind aufgrund einer variablen Erre-
gung über die akzessorische Bahn unterschiedlich konfiguriert.
Oberflächen-EKG
Bei antegrad leitender akzessorischer Bahn finden sich typischer- > Anhand des kürzesten RR-Intervalls im EKG kann auf die Leit-
weise eine δ-Welle und eine verkürzte PQ- bzw. P-δ-Zeit (<0,12 s). fähigkeit der akzessorischen Bahn geschlossen werden. Bei gut
Eine Ausnahme stellt das Mahaim-Bündel dar, bei dem die leitenden Bahnen können eine schnelle Überleitung auf die
PQ-Dauer nur gering verkürzt oder normal ist; eine Präexzitation Ventrikel (bis 300/min) und damit die Induktion von Kammer-
ist kaum nachweisbar. Eine verborgene, lediglich retrograd flimmern resultieren.
98 Kapitel 3 · Rhythmusstörungen des Herzens
. Abb. 3.9. Schrittweiser EKG-Algorithmus zur Bestimmung der Loka- lateral, RPL rechts posterolateral, RP rechts posterior, PSTA posteroseptaler
lisation einer akzessorischen Leitungsbahn anhand der Polarität der Trikuspidalanulus, PSMA posteroseptaler Mitralanulus, MS mittseptal,
δ-Welle (initial 20 ms: + positiv; - negativ; ± isoelektrisch) und Verhältnis AS anteroseptal, LPL links posterolateral, LL links lateral, LAL links antero-
der R/S-Amplituden. RA rechts anterior, RAL rechts anterolateral, RL rechts lateral, LP links posterior. (Nach Arruda et al. 1998)
Belastungs-EKG Therapie
Unter Belastung ergibt ein Verschwinden der Präexzitation Rück- Akuttherapie
schlüsse auf die Leitfähigkeit der akzessorischen Bahn. AV-Reentrytachykardien können durch vagale Manöver (Val-
salva-Manöver, Karotisdruck, kaltes Wasser trinken) teilweise
Elektrophysiologische Untersuchung terminiert werden. Darüber hinaus kann eine medikamentöse
Bei offener, antegrad leitender akzessorischer Bahn besteht die Beendigung durch Verzögerung im Bereich des AV-Knotens er-
Indikation zu einer EPU nur bei gleichzeitiger Katheterablation. zielt werden (7 Übersicht 3.3).
Bei unklaren Tachykardien hingegen kann durch die EPU die
! Cave
Diagnose gesichert werden.
Kontraindiziert bei der AV-Reentrytachykardie sind Verapamil
Bei antegrad leitender akzessorischer Bahn nimmt unter pro-
und Digitalis, da beide Medikamente zwar zu einer Verzögerung
grammierter atrialer Stimulation mit zunehmender Frequenz-
der Leitung im AV-Knoten führen, jedoch die Leitungsfähigkeit
steigerung entweder die δ-Welle zu (frequenzabhängige Verzöge-
der akzessorischen Bahn beschleunigen können. Hierdurch
rung der Leitung über den AV-Knoten) oder der QRS-Komplex
kann Kammerflimmern induziert werden.
normalisiert sich, wenn die akzessorische Leitungsbahn eine län-
gere Refraktärzeit als der AV-Knoten hat. Eine retrograd leitende Bei hämodynamisch relevanten Tachykardien kann selten eine
akzessorische Bahn kann durch ventrikuläre Stimulation auf- elektrische Kardioversion erforderlich werden.
gedeckt werden. Bei Leitung über den AV-Knoten nimmt mit
steigender Frequenz der ventrikulären Stimuli das retrograde Langzeittherapie
ventrikuloatriale Intervall zu. Bei einer akzessorischen Bahn hin- Katheterablation.
gegen ist die Leitungsgeschwindkeit frequenzunabhängig; das
> Bei Patienten mit symptomatischen Tachykardien oder Vorhof-
VA-Intervall bleibt konstant. Darüber hinaus kann die Bahn
flimmern bei antegrad leitender Bahn gilt die Katheterablation
durch Analyse des kürzesten VA-Intervalls unter ventrikulärer
als Therapie der ersten Wahl (Erfolgsrate >95%; Kuck et al. 2007).
Stimulation lokalisiert werden.
AV-Reentrytachykardien können durch programmierte Sti- Bei asymptomatischen Patienten wird eine prophylaktische Ab-
mulation induziert und terminiert werden. Typischerweise ist lation der akzessorischen Bahn nicht generell empfohlen. Eine
das VA-Intervall länger als bei einer AVNRT (>60 ms). Bei einer Ausnahme stellen Patienten mit erhöhtem Berufs- bzw. Sport-
orthodromen Tachykardie bei Mahaim-Bündel findet sich im risiko dar (z. B. Piloten, Hochleistungssportler). Zudem sind fol-
Gegensatz zu anderen akzessorischen Bahnen die früheste vent- gende Risikofaktoren für einen plötzlichen Herztod und damit
rikuläre Erregung nicht nahe dem AV-Klappenanulus, sondern eine prophylaktische Ablation akzeptiert:
wegen der weiter distalen Insertion des Bündels nahe dem rechts- 4 RR-Intervall <250 ms bei Vorhofflimmern,
ventrikulären Apex. 4 symptomatische Tachykardie in der Anamnese,
4 multiple akzessorische Leitungsbahnen,
4 Ebstein-Anomalie.
3.4 · Supraventrikuläre Tachykardien
99 3
Offene, antegrad leitende akzessorische Bahnen werden bei Sinus- ralen Vorhofwand von oben nach unten, kann aber auch in ent-
rhythmus bzw. unter atrialer Stimulation abladiert. Retrograd gegengesetzter Richtung erfolgen.
leitende akzessorische Bahnen werden während orthodromer Nichtisthmusabhängige Makro-Reentrytachykardien sind
Reentrytachykardie oder ventrikulärer Stimulation lokalisiert. seltener als typisches Vorhofflattern. Sie treten besonders nach
Komplikationen treten in etwa 2% der Ablationen auf (AV-Block vorausgegangenen Herzoperationen (z. B. ASD-Verschluss, An-
<1%, Perikarderguss <1%). Ist eine akzessorische Leitungsbahn satz einer Herz-Lungen-Maschine, Fontaine-Operation) oder
durch Hochfrequenzstrom von endokardial nicht zu erreichen, nach interventionellen Maßnahmen (z. B. Vorhofflimmerabla-
sollte eine epikardiale Ablation erwogen werden. tion) um die resultierende Narbe auf.
Langzeittherapie
Eine Langzeittherapie ist bei gehäuften Rezidiven oder persis- Übersicht 3.4. Ursachen von Vorhofflimmern
tierendem Vorhofflattern und symptomatischen Patienten indi-
ziert. 4 Arterielle Hypertonie
Bei typischem Vorhofflattern stellt die Katheterablation ein 4 KHK
kuratives Verfahren dar, das primär oder nach medikamentösem 4 Herzinsuffizienz
Therapieversagen zum Einsatz kommen sollte. Durch Unterbre- 4 Kardiomyopathien
chung der Kreiserregung, die als kritische Stelle den sogenannten 4 Klappenvitien (besonders Mitralvitien)
Isthmus zwischen Trikuspidalklappenanulus, Mündung des Ko- 4 Myokarditiden
ronarsinus und der V. cava inferior passiert, lässt sich typisches 4 Hyperthyreose
Vorhofflattern in >90% der Fälle primär erfolgreich abladieren. 4 Alkohol
Die Rezidivrate liegt langfristig bei etwa 10–15%. Bei atrialen 4 Andere Ursachen
Makro-Reentrytachykardien mit variablen Kreiserregungen ist
die Erfolgsrate niedriger. Die Ablation erfordert in der Regel ein
genaues atriales Mapping mit spezialisierten dreidimensionalen Pathophysiologie
Lokalisationsverfahren zur Beurteilung der Reentrykreise. Pathophysiologisch kommt es beim Vorhofflimmern zu chaotischen
Medikamentös kann wie beim Vorhofflimmern nach Termi- Kreiserregungen im Bereich der Vorhöfe. Diese werden durch eine
nierung des Vorhofflatterns eine Rezidivprophylaxe mit Klasse- Fibrosierung des Myokards und Vorhofdilatation begünstigt. Mit
I-Antiarrhythmika (nur bei gleichzeitiger AV-verzögernder Me- zunehmender Dauer des Vorhofflimmerns tritt ein elektrisches und
dikation und strukturell gesunden Herzen) bzw. Klasse-III-Anti- sturkturelles »atriales Remodeling« (Verkürzung der Aktionspoten-
arrhythmia erfolgen. Darüber hinaus kann eine Kontrolle der zialdauer und Refraktärzeit, Fibrose) ein. Hierdurch wird eine Kon-
Kammerfrequenz durch AV-verzögernde Pharmaka erzielt wer- version in einen Sinusrhythmus zunehmend erschwert, und Rezi-
den. Aufgrund der potenziellen Gefahr einer 1:1-Überleitung dive werden begünstigt. Bei einigen Patienten geht man primär von
sollte jedoch angestrebt werden, einen Sinusrhythmus zu er- fokalem Vorhofflimmern mit einem ektop-atrialen Ursprung im
halten. Bereich der Lungenvenenmündungen, seltener im Bereich der Cris-
Obwohl keine randomisierten größeren Studien vorliegen, ist ta terminalis, aus. Histologisch konnte bei diesen Patienten atriales
bei Vorhofflattern von einem erhöhten Thromboembolierisiko Gewebe in den Pulmonalvenen nachgewiesen werden.
auszugehen. Daher wird eine Thromboembolieprophylaxe Vorhofflimmern kann in Ruhephasen, u. a. beim Schlafen,
durch Antikoagulation wie beim Vorhofflimmern empfohlen. induziert werden (vagales Vorhofflimmern), bei anderen Patien-
ten tritt es vorzugsweise unter Belastung auf (adrenerges Vorhof-
flimmern). Die resultierende Kammerfrequenz bei Vorhof-
3.4.7 Vorhofflimmern flimmern ist von der Leitfähigkeit des AV-Knotens abhängig. Bei
einigen Patienten kommt es zu einer Bradyarrhythmie, bei ande-
Epidemiologie ren zu einer Tachyarrhythmie.
Vorhofflimmern stellt die häufigste Rhythmusstörung dar. Inzi-
denz und Prävalenz nehmen mit dem Lebensalter zu. Bei über ! Cave
80-Jährigen haben etwa 9% der Gesamtbevölkerung Vorhofflim- Eine besondere Gefahr des Vorhofflimmerns besteht bei Patien-
mern. Als Ursachen für Vorhofflimmern besteht besonders oft ten mit akzessorischen Bahnen (WPW-Syndrom), da diese bei
eine arterielle Hypertonie, eine KHK, eine Herzinsuffizienz oder guter Leitfähigkeit zu einer hohen Kammerfrequenz und sogar
Mitralklappenvitien (7 Übersicht 3.4). zu Kammerflimmern führen können. AV-verzögernde Medika-
Sind keine kardialen Erkrankungen oder andere auslösende mente wirken nicht verlangsamend auf diese akzessorischen
Ursachen nachweisbar, spricht man von idiopathischem Vorhof- Bahnen, sondern können ihre Leitfähigkeit z. T. noch beschleu-
flimmern (»lone atrial fibrillation«). nigen. (Digitalis oder Verapamil ist kontraindiziert.)
3.4 · Supraventrikuläre Tachykardien
101 3
Symptomatik Langzeittherapie
Vorhofflimmern kann symptomatisch oder asymptomatisch Bei paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern ergibt
sein. Die Beschwerden variieren mit der Kammerfrequenz, der sich kein signifikanter Sterblichkeits- und Morbiditätsunterschied
zugrunde liegenden kardialen Funktion, der Dauer des Vorhof- zwischen einer langfristigen Herzfrequenzkontrolle und einer
flimmerns und der Empfindsamkeit des individuellen Patienten. wiederholten Rhythmisierung. Thrombembolische Komplika-
Die meisten Patienten klagen über Palpitationen, Luftnot, ver- tionen traten in beiden Gruppen bei unzureichender Antikoagu-
minderte Belastbarkeit oder Herzrasen. Darüber hinaus können lation auf. Trotzdem erscheint bei Patienten mit erstmalig auf-
thrombembolische Ereignisse oder eine kardiale Dekompensa- getretenem Vorhofflimmern und ggf. auch bei einem ersten oder
tion Erstmanifestation von Vorhofflimmern sein. zweiten Rezidiv ein Rhythmisierungsversuch gerechtfertigt und
sinnvoll. Dies gilt speziell für symptomatische Patienten und ge-
Diagnostik rade auch für Patienten mit deutlicher Herzinsuffizienz, die hämo-
Anamnese dynamisch besonders von einem Sinusrhythmus profitieren. Die
Die genaue Erhebung der Vorgeschichte der Patienten ergibt häu- Entscheidung muss jedoch stets individuell getroffen werden. Bei
fig Aufschluss über typische Symptome (s. oben), den Beginn der permanentem Vorhofflimmern steht die Kontrolle der Herzfre-
Arrhythmie sowie Häufigkeit und Dauer der arrhythmischen quenz im Vordergrund.
102 Kapitel 3 · Rhythmusstörungen des Herzens
Spezielle Krankheitsbilder
Ischämische Kardiomyopathie/Postinfarktphase ist zudem bei ausgeprägter Myokardhypertrophie und einer po-
Im Rahmen eines akuten Myokardinfarktes kommt es in ca. 10% sitiven Familienanamnese für einen plötzlichen Herztod hoch
der Fälle zu primärem Kammerflimmern. In etwa 60% der Fälle (. Tab. 3.19). Fehlen jegliche ventrikuläre Rhythmusstörungen,
tritt dieses innerhalb der ersten 6 h nach Symptombeginn ein. ist eher von einer günstigen Prognose auszugehen.
Mit weiterem Abstand vom Infarktbeginn nimmt die Häufigkeit
progredient ab. Kammerflimmern ist wahrscheinlich die wesent- Arrhythmogene rechtsventrikuläre
lichste akute Todesursache im Rahmen des Infarktgeschehens. Kardiomyopathie
Als Pathomechanismus wird eine Kreiserregung im linken Vent- Bei der ARVC kommt es gehäuft zu VT und einem plötz-
rikel postuliert. Ventrikuläre Tachyarrhythmien in den ersten lichen Herztod. Ein ε-Potenzial (niedriges Potenzial am Ende
24–48 h eines Myokardinfarktes implizieren aber kein erhöhtes des QRS-Komplexes) im Ruhe-EKG ist charakteristisch, aber
Langzeitrisiko. selten. Als arrhythmogenes Substrat findet sich ein Ersatz des
Monomorphe VT treten besonders häufig im chronischen rechtsventrikulären Myokards durch fibrolipomatöses Gewebe
Infarktstadium auf. Hierbei handelt es sich wahrscheinlich meist (besonders rechtsventrikulärer Ausflusstrakt, Subtrikuspi-
um Kreiserregungen um eine Myokardnarbe. Die Prognose von dalregion, freie rechtsventrikuläre Wand). Dementsprechend
Postinfarktpatienten verschlechtert sich mit abnehmender haben VT typischerweise eine Linksschenkelblockkonfigura-
Pumpfunktion. tion. Pathophysiologisch wird ein Reentrymechanismus ange-
nommen, da die Tachykardien meist durch programmierte
> Postinfarktpatienten mit nichtanhaltenden oder gar anhalten-
Elektrostimulation induziert und terminiert werden können.
den VT und reduzierter EF haben ein hohes plötzliches Herz-
Prognostisch sind das Ausmaß der rechtsventrikulären Dilata-
todesrisiko.
tion und eine linksventrikuläre Beteiligung von wesentlicher
Bedeutung.
Dilatative Kardiomyopathie
Auch bei dilatativer Kardiomyopathie finden sich nichtanhal- Genetische Arrhythmiesyndrome
tende VT, die an Häufigkeit mit progredienter linksventrikulärer Genetische Arrhythmiesyndrome sind mit einer geschätzten
Funktionsstörung und Verschlechterung der Symptomatik zu- Prävalenz von 5/10.000 in der Bevölkerung selten. Angeborene
nehmen. Anhaltende VT werden nur relativ selten dokumentiert, Erkrankungen von Ionenkanälen oder assoziierter Proteine
sind jedoch bei dilatativer Kardiomyopathie ebenfalls mit einem (. Tab. 3.2) wie das Long-QT-Syndrom, Short-QT-Syndrom,
hohen plötzlichen Herztodesrisiko assoziiert. Zudem haben Pa- Brugada-Syndrom oder die CPVT-Mutationen gehen mit einem
tienten mit unklarer Synkope eine ungünstige Prognose. Da VT erhöhten Risiko für VT und einen plötzlichen Herztod einher.
bei dilatativer Kardiomyopathie in der EPU nur selten induziert Beim Long-QT-Syndrom (LQTS) können Synkopen, Tor-
werden können, geht man pathophysiologisch nicht von ursäch- sade-de-pointes-Tachykardien und plötzliche Herztodesfälle auf-
lichen stabilen Kreiserregungen aus. Wahrscheinlich spielt eine treten. Ursächlich wurden 10 verschiedene Gendefekte identi-
gesteigerte Automatie oder eine getriggerte Aktivität ebenfalls fiziert (. Tab. 3.2). Funktionell resultiert eine Verlängerung des
eine wesentliche Rolle. Aktionspotenzials und damit der QT-Zeit im Oberflächen-EKG.
Die Genotyp-Phänotyp-Korrelation des Long-QT-Syndroms ist
Bundle-Branch-Reentrytachykardie. Eine VT-Sonderform stellt sehr variabel.
die Bundle-Branch-Reentrytachykardie dar. Der Arrhythmie Ein besonders hohes Arrhythmierisiko haben Patienten nach
liegt eine Kreiserregung im Bereich des ventrikulären Reizlei- erfolgreicher Reanimation (Rezidiv ca. 13%), LQTS-1- und
tungssystems und Myokards zugrunde. Zumeist findet sich diese LQTS-2-Patienten mit einer QTc-Zeit >500 ms sowie Männer
Tachykardieform bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie. mit LQTS 3 unabhängig von der QT-Dauer. Für die 3 häufigsten
Bundle-Branch-Reentrytachykardien können zu Synkopen und Varianten wurden zudem genspezifische Trigger für kardiale Er-
unerwarteten Herztodesfällen führen. eignisse identifiziert:
4 LQTS 1: Belastung (besonders schwimmen),
Hypertrophe Kardiomyopathie 4 LQTS 2: akustische Stimuli und
Bei der hypertrophen Kardiomyopathie können gehäuft ventri- 4 LQTS 3: Ruhe, Schlaf.
kuläre Salven und nichtanhaltende VT registriert werden, die mit
einem erhöhten plötzlichen Herztodesrisiko verbunden sind. Die Familienanamnese ist für die Risikoabschätzung nicht hilf-
Anhaltende VT werden relativ selten dokumentiert. Das Risiko reich.
3.5 · Ventrikuläre Tachykardien/plötzlicher Herztod
105 3
Eine Einschränkung dieser Parameter besteht jedoch darin, haben Spätpotenziale jedoch nur eine geringe positiv prädiktive
dass sie eher auf das Vorliegen einer strukturellen Herzerkran- Genauigkeit, sodass ihnen in der klinischen Praxis keine Bedeu-
kung hinweisen, die häufig mit einem plötzlichen Herztod einher- tung zukommt.
geht, jedoch weniger das Risiko für das exakte Todesereignis iden-
tifizieren. QT-Intervall-Dispersion/T-Wellen-Alternans
Als Marker einer gestörten kardialen Repolarisation scheint eine
3 Elektrokardiogramm erhöhte QT-Intervall-Dispersion (die Differenz zwischen der
Oberflächen-EKG maximalen und der minimalen QT-Intervall-Dauer in verschie-
denen Standard-EKG-Ableitungen) auf ein gesteigertes Arrhyth-
> Bei jedem Patienten, bei dem eine ventrikuläre Tachyarrhythmie
mierisiko hinzudeuten. Aufgrund der Schwierigkeit einer akku-
abgeklärt wird, muss ein Ruhe-EKG geschrieben werden (Emp-
raten Bestimmung der QT-Intervall-Dispersion sind Daten über
fehlungsgrad I, Evidenzgrad A).
den prädiktiven Wert bisher jedoch noch widersprüchlich.
Meist finden sich nur unspezifische Hinweise für eine strukturelle Ähnliches gilt für den T-Wellen-Alternans, eine variierende
Herzerkrankung, wie z. B. ST-Strecken-Veränderungen, Myokard- T-Wellen-Amplitude, die nur mit speziellen EKG-Registriertech-
hypertrophiezeichen, Zeichen eines abgelaufenen Herzinfarktes. niken erfasst werden kann. Randomisierte Studien deuten eher
Nur selten werden spezifische Veränderungen bei Ionen- auf einen untergeordneten Stellenwert hin.
kanaldefekten (z. B. Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom), bei
WPW-Syndrom oder bei rechtsventrikulärer Dysplasie (ε-Poten- Langzeit-EKG
zial) registriert (. Abb. 3.11; 7 Abschn. 3.5.2 »Spezielle Krankheits- Im Langzeit-EKG können nichtanhaltende und anhaltende VT
bilder«). Stets sollte die QT-Dauer bestimmt werden. Die Normal- registriert werden. Wegen des unregelmäßigen Auftretens vent-
werte der frequenzkorrigierten QT-Zeit (QTc) liegen für Männer rikulärer Arrhythmien schließt ein Normalbefund bei klinischem
bei <430 ms und für Frauen bei <450 ms. Ein QTc-Intervall Verdacht auf ventrikuläre Rhythmusstörungen diese jedoch kei-
<300 ms wird meist als Hinweis für ein Short-QT-Syndrom ge- nesfalls aus.
wertet.
Zudem muss auf rechtspräkordiale ST-Hebungen mit T-Nega- Belastungs-EKG
tivierung in V1–V3 im Sinne eines Typ-1-Brugada-EKG geachtet Das Belastungs-EKG hat eine wesentliche Bedeutung bei der Do-
werden. Bei einem Typ-2- und Typ-3-Brugada-EKG sollte durch kumentation belastungsinduzierter Arrythmien, u. a. der CPVT,
Klasse-IC-Antiarrhythmika-Gabe (z. B. Ajmalin 1 mg/kgKG) ge- sowie zur Detektion von Myokardischämien. Die CPVT kann oft
testet werden, ob ein Typ-1-EKG provoziert werden kann (7 Ab- beim Überschreiten einer Grenzfrequenz von 120–130/min in-
schn. 3.5.2 »Genetische Arrhythmiesyndrome«). duziert werden.
Elektrophysiologische Untersuchung
Die EPU wird meist bei ventrikulärer Arrhythmie und unklarem
Mechanismus eingesetzt (Willems et al. 2007).
Ischämische Kardiomyopathie/Postinfarktphase
> Bei Patienten mit koronarer Makroangiopathie besteht bei
regelmäßigen Tachykardien mit breitem Kammerkomplex und
unklarem Mechanismus die Indikation zur EPU (Empfehlungs-
grad I, Evidenzgrad B).
scheidungsfindung bei moderat reduzierter EF (30–40%) als zu- flimmern bei unklarem Mechanismus und sonst nur mit Ziel der
sätzlicher Parameter zur Identifikation von Risikopatienten er- Katheterablation indiziert.
wogen werden (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad B).
Nach überlebtem plötzlichen Herztod aufgrund von Kam-
merflimmern oder einer VT (ohnehin ICD-Indikation) sowie 3.5.5 Akutes Management
bei ventrikulären Arrhythmien im Rahmen einer Ischämie oder
akuten Infarktphase (<48 h, reversible Ursache) ergibt sich keine Bei hämodynamisch relevanten VT und Kammerflimmern sollte
Notwendigkeit für eine EPU. möglichst schnell eine Defibrillation (biphasisch 120–200 J,
monophasisch 360 J) erfolgen. Kann diese die Arrhythmie nicht
Dilatative Kardiomyopathie terminieren, ist die Defibrillation nach Suprareningabe zu wieder-
Die prognostische Aussagekraft einer programmierten Kammer- holen. Parallel muss, falls nötig, die Zirkulation durch eine me-
stimulation ist äußerst begrenzt. Auch die Nichtauslösbarkeit von chanische Reanimation aufrechterhalten werden.
VT ist im Hinblick auf das Auftreten zukünftiger Rhythmus-
> Kommt es zu Akutrezidiven der VT oder ist eine Defibrillation
störungen nur von geringer Bedeutung. Als Sonderform findet
auch unter Suprarenin nicht erfolgreich, stellt die i.v.-Gabe von
sich bei 20–40% mit anhaltender monomorpher VT eine Bundle-
Amiodaron (5 mg/kgKG) vor einer erneuten Defibrillation die
Branch-Reentrytachykardie, die gut abladiert werden kann. Die
Therapie der Wahl dar.
Indikation zu einer EPU besteht somit nur bei dokumentierter
regelmäßiger Tachykardie mit breitem QRS-Komplex zur Klä- Bei hämodynamisch tolerierten Tachykardien kann zunächst
rung des Mechanismus (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C). eine medikamentöse Terminierung versucht werden. Hierzu
eignen sich Amiodaron oder Ajmalin. Im Rahmen einer akuten
Hypertrophe Kardiomyopathie Myokardischämie kann ggf. auch Lidocain zum Einsatz kom-
Zur Bedeutung einer EPU für die Risikostratifizierung bei hyper- men. Sind diese Medikamente nicht erfolgreich, sollte eine Defib-
tropher Kardiomyopathie liegen widersprüchliche Daten vor rillation in Kurznarkose durchgeführt werden.
(ca. 30% mit überlebtem Herztod nicht induzierbar; 92% nicht- Bei Torsade-de-pointes-Tachykardien, die durch einen SA-/
induzierbare Patienten ereignisfrei über 5 Jahre). Eine EPU kann AV-Block bzw. symptomatische Bradykardien bedingt sind,
bei Synkopen, positiver Familienanamnese oder nichtanhalten- sollte akut eine Stimulation erfolgen. Zudem kann bei Torsade-
den VT im Langzeit-EKG als additiver Parameter für die Risiko- de-pointes-Tachykardien und auch digitalisinduzierter VT die
abschätzung erwogen werden (Empfehlungsgrad IIb, Evidenz- Gabe von Magnesium hilfreich sein. Ein präkordialer Faustschlag
grad C). vermag nur selten eine VT zu terminieren.
Neben einer akuten Therapie und Terminierung der ventri-
Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie kulären Tachyarrhythmie sollte immer angestrebt werden, evtl.
Neben der klinischen VT können meist durch eine Kammer- auslösende Ursachen zeitnah zu korrigieren (z. B. Myokardischä-
stimulation noch weitere VT-Morphologien induziert werden. mie, Elektrolyte, proarrhythmische Pharmaka).
Eine programmierte Kammerstimulation ist zur Identifizierung
von Risikopatienten nur von begrenztem Wert (Empfehlungs-
grad IIb, Evidenzgrad C). 3.5.6 Langzeittherapie
Bei Arrhythmien, die durch Katecholamine begünstigt werden ren, basierend auf einer niedrigeren plötzlichen Herztodesrate.
(z. B. Long-QT-Syndrom), sollten kompetitive Belastungen ver- Klinische Studien sind derzeit widersprüchlich.
mieden werden.
Statine. Es gibt Anhalte, dass Statine das Auftreten lebensbedroh-
Medikamentöse Therapie licher ventrikulärer Arrhythmien bei Patienten mit hohem kar-
Antiarrhythmika diovaskulären Risiko reduzieren. Man postuliert einen stabilisie-
3 Antiarrhythmika, außer β-Blocker, sollten nicht primär zur The- renden Effekt auf die Zellmembran von Kardiomyozyten.
rapie ventrikulärer Arrhythmien oder zur Verhinderung eines
plötzlichen Herztodes eingesetzt werden. Für kein Antiarrhyth- Implantierbarer Kardioverter-Defibrillator
mikum (außer β-Blocker) wurde eine Senkung akuter Herztode Grundsätzlich muss die Primärprävention eines plötzlichen
belegt. Sie haben vielmehr potenzielle proarrhythmische Effekte. Herztodes von der Sekundärprophylaxe nach vorausgegangenem
Generell sollte keine reine EKG-Kosmetik mit einer Suppres- symptomatischen Arrhythmieereignis oder »überlebtem plötz-
sion ventrikulärer Extrasystolen betrieben werden. Eine serielle lichen Herztod« abgegrenzt werden.
Antiarrhythmikatestung durch wiederholte EPU hat heutzutage
> Zur Sekundärprävention nach überlebtem plötzlichen Herztod
keinen Stellenwert mehr bei der VT-Behandlung.
sowie bei hämodynamisch relevanten anhaltenden VT (ohne
reversible Ursache) besteht in der Regel die Indikation zur
β-Blocker. In mehreren randomisierten prospektiven Studien
Implantation eines ICD (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A).
wurde klar belegt, dass eine β-Blocker-Therapie bei Postinfarkt-
patienten die plötzliche Herztodesrate um 30–40% mindert; dies Hierdurch kann im Vergleich zu keiner Medikation oder einer
gilt auch bei vorbestehender ACE-Hemmer-Medikation (Emp- antiarrhythmischen Therapie auch mit Amiodaron eine deut-
fehlungsgrad I, Evidenzgrad A). liche Prognoseverbesserung erzielt werden. Diese ist besonders
Zudem wird bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz ausgeprägt bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer
(EF≤35%) im NYHA-Stadium II–IV unabhängig von der zu- Pumpfunktion (EF ≤35%).
grunde liegenden Ätiologie der Herzinsuffizienz durch β-Blocker Zur Primärprävention eines plötzlichen Herztodes kann da-
die Inzidenz plötzlicher Herztodesfälle um etwa 40% reduziert rüber hinaus entsprechend der Ergebnisse der MADIT-II- und
(Hoppe et al. 2005; Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A). SCD-HeFT-Studie bei Patienten mit postinfarziell höchstgradig
β-Blocker können beim Long-QT-Syndrom und bei der eingeschränkter Pumpfunktion (EF <30%) oder ischämischer/
CPVT zur Suppression von Arrhythmien eingesetzt werden. Ein nichtischämischer Kardiomyopathie im NYHA-Stadium II–III
günstiger prognostischer Effekt ist aber nicht sicher belegt. ohne vorausgegangenes Arrhythmieereignis eine ICD-Implan-
tation erwogen werden (7 Abschn. »Therapie bei speziellen Krank-
Amiodaron. Seit der Verfügbarkeit von ICD hat eine medika- heitsbildern«). Die Indikation zur ICD-Implantation muss selbst-
mentöse antiarrhythmische Therapie bei Patienten mit ventriku- verständlich unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen
lären Tachyarrhythmien oder überlebtem plötzlichen Herztod und des Patientenwunsches individuell gestellt werden.
einen untergeordneten Stellenwert. Das derzeit effektivste Antiar- Bei monogenetischen Erkrankungen zumeist im jüngeren
rhythmikum Amiodaron ist prognostisch jedoch einer ICD-Ver- Alter kann individuell bei Hochrisikopatienten z. B. mit voraus-
sorgung unterlegen. Somit besteht die Indikation zu einer anti- gegangenen Synkopen und dokumentierten VT die Indikation zu
arrhythmischen Medikation lediglich bei Patienten, die Kontra- einer ICD-Implantation gestellt werden (7 Abschn. »Therapie bei
indikationen gegen eine ICD-Implantation vorweisen oder diese speziellen Krankheitsbildern«). Hierbei handelt es sich jedoch stets
ablehnen (in der Regel mit Amiodaron in Kombination mit um eine klinische Entscheidung. Randomisierte kontrollierte
einem β-Blocker). Zudem kann diese Medikation zur Vermei- Studien liegen nicht vor.
dung häufiger Schockabgaben zum Einsatz kommen.
Katheterablation
Nichtantiarrhythmische Medikamente Die Katheterablation hat bei idiopathischen Tachykardien und
ACE-Hemmer. Nach abgelaufenem Myokardinfarkt senkt eine der Bundle-Branch-Reentrytachykardie einen wesentlichen
ACE-Hemmer-Therapie bei Patienten mit und ohne Herzinsuffi- Stellenwert (Kuck et al. 2007). Diese Tachykardien können
zienzzeichen die Rate plötzlicher Herztodesfälle. bei mehr als 90% der Betroffenen mit nur niedriger Rezidivrate
von etwa 10% effektiv abladiert werden. Bei struktureller Herz-
Aldosteronantagonisten. Bei schwerst herzinsuffizienten Patien- erkrankung hingegen kommt der Katheterablation nur eine
ten im NYHA-Stadium III–IV mit einer EF ≤35% kann eine untergeordnete Bedeutung zu. Auch bei primärem Erfolg ist die
niedrig dosierte Aldosteronblockade (Spironolacton 12,5–50 mg/ Rezidivrate mit 20–40% sehr hoch, wahrscheinlich aufgrund der
Tag) im Vergleich zu Placebo signifikant die Gesamtsterblichkeit Progression der Grunderkrankung und damit des arrhythmo-
und speziell die plötzlichen Herztodesfälle reduzieren. Dieser genen Substrats (7 Abschn. »Therapie bei speziellen Krankheits-
Effekt wird zusätzlich zu ACE-Hemmern und β-Blockern beob- bildern«). Bei unaufhörlichen (»incessant«) VT kann eine Kathe-
achtet. Auch beim Postinfarktpatienten mit symptomatischer terablation meist in Kombination mit einer pharmakologischen
systolischer Kontraktionsstörung (EF≤35%) fand sich unter Behandlung und oft bereits nach ICD-Implantation indiziert
niedrig dosiertem Aldosteronantagonist (Eplerenon 12,5–50 mg/ sein.
Tag) eine Senkung der unerwarteten Herztode.
Antitachykarde Operation
Omega-3-Fettsäuren. Epidemiologische Untersuchungen und Die chirurgische Behandlung ventrikulärer Arrhythmien um-
Observationsstudien zeigen eine reduzierte kardiovaskuläre fasst die Ablation oder gezielte, elektrophysiologisch gesteuerte
Sterblichkeit bei der Einnahme mehrfach ungesättigter Fettsäu- Exzision eines arrhythmogenen Herdes, eine kardiale Sympath-
3.5 · Ventrikuläre Tachykardien/plötzlicher Herztod
109 3
ektomie oder Aneurysmaresektion. Diese Prozeduren haben Stadium III–IV Aldosteronantagonist, die Basis dar. Hierdurch
aber nur einen untergeordneten Stellenwert. kann das Risiko für einen plötzlichen Herztod deutlich gesenkt
werden (Hoppe et al. 2005).
Therapie bei speziellen Krankheitsbildern Sind bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie bereits
Ischämische Kardiomyopathie/Postinfarktphase symptomatische ventrikuläre Arrhythmien aufgetreten, so kön-
Im Vordergrund steht zunächst eine optimale Revaskularisation; nen Rezidive am effektivsten durch eine ICD-Implantation ver-
hierdurch können oft ischämieinduzierte Tachykardien vermie- mieden werden (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A).
den werden. Nach Myokardinfarkt und bei systolischer ischämi- Zur Primärprävention wurde in früheren Untersuchungen bei
scher Herzinsuffizienz kann das Risiko für ventrikuläre Arrhyth- dilatativer Kardiomyopathie kein Überlebensvorteil durch eine
mien durch ACE-Hemmer- und β-Blocker-Gabe reduziert wer- ICD-Implantation erzielt (CAT-, AMIOVIRT-, DEFINITE-Stu-
den (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A). die). In der SCD-HeFT-Studie konnte jedoch ein ICD bei einer EF
Ein Aldosteronantagonist in niedriger Dosis (25 mg/Tag) ≤35% auch bei nichtischämischer Kardiomyopathie im NYHA-
vermindert zusätzlich bei schwerer systolischer Herzinsuffizienz Stadium II–III die Sterblichkeit reduzieren. Die relative Risiko-
im NYHA-Stadium III–IV und bei Patienten nach Myokard- reduktion war vergleichbar, die absolute Risikoreduktion aufgrund
infarkt mit symptomatischer systolischer Dysfunktion (EF ≤35%) eines geringeren Gesamtrisikos aber niedriger als bei ischämischer
die Rate plötzlicher Herztode (Hoppe et al. 2005). Kardiomyopathie (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B).
Bei Patienten mit symptomatischen ventrikulären Tachyar- Die Indikation zur Resynchronisationstherapie entspricht
rhythmien oder überlebtem plötzlichen Herztod konnte in meh- der bei ischämischer Herzinsuffizienz (s. oben).
reren Studien gezeigt werden, dass durch die Implantation eines Amiodaron kann bei anhaltender VT meist in Kombina-
ICD die Rezidivrate signifikant gesenkt werden kann. Ein ICD ist tion mit einem ICD zur Vermeidung von Schocks zum Einsatz
prognostisch besonders günstig bei Patienten mit eingeschränkter kommen.
linskventrikulärer Pumpfunktion (EF ≤35%; Empfehlungsgrad I, Eine Ablation ist in der Regel nur bei Bundle-Branch-Tachy-
Evidenzgrad A). kardie und selten bei sonst therapierefraktärer VT angezeigt. Ein
Ein ICD scheint bei Patienten mit hochgradig eingeschränkter Ablationserfolg ist aber zur Verhinderung eines plötzlichen Herz-
systolischer Pumpfunktion bei ischämischer Kardiomyopathie todes nicht ausreichend.
die Überlebensrate unabhängig von Ergebnissen einer EPU zu
verlängern und kann bei diesen Patienten zur Primärprävention Hypertrophe Kardiomyopathie
erwogen werden. Bei der Primärprävention ist der Zeitabstand Für eine antiarrhythmische Medikation ist keine Senkung der
seit dem Infarkt wesentlich. Eine ICD-Implantation sollte nur im Sterblichkeit bei hypertropher Kardiomyopathie belegt. Bei Pa-
chronischen Stadium (mindestens 40 Tage nach Infarkt) erfol- tienten mit anhaltenden VT oder Kammerflimmern sollte ein
gen. Bei deutlich eingeschränkter Auswurfleistung ≤30–35% im ICD implantiert werden, da dieses Kollektiv in 11% der Fälle ad-
NYHA-Stadium II–III führt ein ICD zur Reduktion der Sterb- äquate Schocks pro Jahr erhielt (Empfehlungsgrad I, Evidenz-
lichkeit (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A), bei geringerer grad B).
Evidenz im NYHA-Stadium I (Empfehlungsgrad IIa, Evidenz- Amiodaron stellt bei diesen Patienten mit stattgehabten vent-
grad B). rikulären Arrhythmien nur dann eine Alternative dar, wenn ein
Zudem kann die biventrikuläre Stimulation (CRT) bei ICD nicht implantiert werden kann (Empfehlungsgrad IIa, Evi-
schwerer systolischer Herzinsuffizienz (EF ≤35%) im NYHA-Sta- denzgrad C).
dium III–IV mit Linksschenkelblock (QRS>120 ms) und Sinus- Zur Primärprävention sollte ein ICD bei Patienten mit hohem
rhythmus die Rate plötzlicher Herztode reduzieren (Empfeh- Risiko erwogen werden. Obwohl die Risikostratifizierung nicht
lungsgrad I, Evidenzgrad A). Das Ausmaß eines zusätzlichen prospektiv validiert wurde, erscheint ein ICD bei mehr als einem
Benefits durch einen ICD ist nicht abschließend geklärt. Hochrisikofaktor (. Tab. 3.18), besonders bei exzessiver Myokard-
Amiodaron ist meist nur zusätzlich zu einem ICD oder, wenn hypertrophie >30 mm und plötzlichen Todesfällen von Angehö-
keine ICD-Implantation erfolgen kann, zur Suppression ventri- rigen gerechtfertigt (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C).
kulärer Tachyarrhythmien angezeigt. Eine prophylaktische Gabe
von Antiarrhythmika (außer β-Blocker) ist nicht indiziert. Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
Eine Prognoseverbesserung durch Medikation ist nicht belegt.
! Cave
Amiodaron oder Sotalol können aber bei Patienten, für die eine
Klasse-IC-Antiarrhythmika sind nach Myokardinfarkt kontra-
ICD-Implantation nicht infrage kommt, zur Verhinderung vent-
indiziert.
rikulärer Tachyarrhythmien eingesetzt werden (Empfehlungs-
Eine Katheterablation ist nach Myokardinfarkt bei häufigen VT, grad IIa, Evidenzgrad C).
die nicht auf Medikamente ansprechen, additiv zu einem ICD Es liegen keine prospektiv randomisierten Studien zur ICD-
sinnvoll. Die alleinige Ablation reicht besonders bei einge- Therapie vor. Bei Patienten, die einen ICD wegen anhaltender
schränkter Pumpfunktion zur Prognoseverbesserung nicht aus. VT oder Kammerflimmern erhalten hatten, fand sich jedoch eine
Die Ablation kann meist im Sinusrhythmus erfolgen. Bei epi- hohe Rate adäquater Schocks (Empfehlungsgrad I, Evidenz-
kardialer Ablation ist eine begleitende Koronarangiographie er- grad B). Eine ICD-Implantation erscheint zudem bei Patienten
forderlich. mit ausgeprägter ARVC und unklaren Synkopen oder plötzlichen
Herztodesfällen in der Familie sinnvoll, ist durch prospektive Stu-
Dilatative Kardiomyopathie dien aber nicht belegt (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C).
Bei einer dilatativen Kardiomyopathie mit systolischer Herzin- Eine Katheterablation kann mit einer akuten Erfolgsrate von
suffizienz (EF ≤35%) stellt eine optimale medikamentöse The- 66–71% klinisch relevante VT eliminieren, bei jedoch einer Re-
rapie, einschließlich ACE-Hemmer, β-Blocker und im NYHA- zidivhäufigkeit von ca. 48%. Sie eignet sich somit zur sympto-
110 Kapitel 3 · Rhythmusstörungen des Herzens
matischen Behandlung, ist aber nicht ausreichend zur Verhinde- Idiopathische ventrikuläre Tachykardien
rung eines plötzlichen Herztodes (Empfehlungsgrad IIa, Evi- Rechtsventrikulärer Ausflusstrakttachykardien sprechen oft gut
denzgrad C). auf ein Valsalva-Manöver an und bedürfen bei sehr seltenen
Episoden keiner weiteren Therapie. Zur medikamentösen Be-
Genetische Arrhythmiesyndrome handlung von symptomatischen Patienten mit idiopathischer VT
Long-QT-Syndrom (LQTS). Beim Long-QT-Syndrom wird allge- eignen sich β-Blocker oder Kalziumantagonisten, bei rechtsvent-
3 mein ein Vermeiden kompetitiver Belastungen empfohlen, rikulärer Ausflusstrakttachykardie ggf. auch Klasse-IC-Antiar-
speziell für das LQTS 1 das Schwimmen. Beim LQTS 2 sollten rhythmika.
akustische Stimuli im Schlaf (z. B. Wecker, Telefon) verhindert Aufgrund einer hohen Erfolgsrate (ca. 90%) und geringer
werden. Zudem sind alle Medikamente, die zu einer QT-Verlän- Risiken kann primär aber auch eine Katheterablation bei rechts-
gerung oder einem Kalium-/Magnesiumverlust führen können, ventrikulärer Ausflusstrakt- und idiopathischer linksventriku-
zu meiden. lärer Tachykardie durchgeführt werden. Die Ablation einer links-
Da kardiale Ereignisse vorwiegend stress- bzw. belastungs- ventrikulären Ausflusstrakttachykardie sollte erst nach einem
induziert sind, ist die Gabe eines β-Blockers bei allen Patienten medikamentösen antiarrhythmischen Therapieversuch erwogen
mit LQTS und verlängertem QT-Intervall sinnvoll (Empfehlungs- werden.
grad I, Evidenzgrad B) und sollte zudem auch bei Genträgern mit
normalem QT-Intervall erwogen werden (Empfehlungsgrad IIa,
Evidenzgrad B). Daher ist eine Genanalyse der Angehörigen rat- Literatur
sam.
Ein ICD in Kombination mit einem β-Blocker ist nach Herz- Arruda MS, McClelland JH, Wang X et al. (1998) Development and valida-
stillstand indiziert (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A), scheint tion of an ECG algorithm for identifying accessory pathway ablation
aber auch beim Auftreten von Synkopen oder VT unter β-Blo- site in Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol
cker-Therapie sinnvoll (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B). 9: 2–12
Calkins H, Brugada J, Packer DL et al. (2007) HRS/EHRA/ECAS Expert
Short-QT-Syndrom (SQTS). Die Therapie von Patienten mit SQTS Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial
ist aufgrund geringer Erfahrung noch unklar. Bei einer EPU kann fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and
die VT-Induktion beim SQTS 1 durch Quinidin supprimiert follow-up. Heart Rhythm 4: 816–861
Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. (2006) ACC/AHA/ESC 2006 guidelines
werden. Inwieweit dies auch einen plötzlichen Herztod verhin-
for the management of patients with atrial fibrillation – executive
dern kann, ist offen, sodass ggf. eine ICD-Implantation erwogen
summary. Eur Heart J 27: 1979–2030
werden muss. Haverkamp H, Breithardt G (2003) Moderne Herzrhythmustherapie.
Thieme, Stuttgart
Brugada-Syndrom. Die Risikostratifizierung ist bei Patienten mit Hoppe UC, Böhm M, Dietz R et al. (2005) Leitlinien zur Therapie der chro-
Brugada-Syndrom entscheidend, da zur Verhinderung eines un- nischen Herzinsuffizienz. Im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für
erwarteten Todes nur die ICD-Implantation zur Verfügung steht. Kardiologie. Z Kardiol 94: 488–509
Ein ICD ist zur Sekundärprävention nach Herzstillstand indiziert Kuck KH, Ernst S, Dorwarth U et al. (2007) Leitlinien zur Katheterablation.
(Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C). Zudem sollte ein ICD auf- Clin Res Cardiol 96: 833–849
grund des erhöhten Risikos für kardiale Ereignisse bei einem Lehnart SE, Ackerman MJ, Benson DW Jr et al. (2007) Inherited arrhythmias:
a National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases
Brugada-Syndrom und dokumentierter VT sowei bei Typ-1-
workshop consensus report about the diagnosis, phenotyping,
EKG und Synkopen erwogen werden (Empfehlungsgrad IIa,
molecular mechanisms, and therapeutic approaches for primary car-
Evidenzgrad C). diomyopathies of gene mutations affecting ion channel function.
Circulation 116: 2325–2345
Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie. Da Lemke B, Nowak B, Pfeiffer D (2005) Leitlinien zur Herzschrittmacherthe-
VT typischerweise stressinduziert sind, ist eine Therapie mit rapie. Z Kardiol 94: 704–720
β-Blockern bei allen Patienten mit dokumentierter CPVT sinn- Rosenbaum MB (1968) Types of right bundles branch block and their
voll (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C) und sollte auch bei ge- clinical significance. J Electrocardiol 1: 221–232
netischer Diagnose ohne bisherige Symptomatik erwogen wer- Scheinman M, Calkins H, Gillette P et al. (2003) NASPE policy statement
den (Empfehlungsgrad IIb, Evidenzgrad C). on catheter ablation: personnel, policy, procedures, and therapeutic
recommendations. Pacing Clin Electrophysiol 26: 789–799
Zur Rezidivprophylaxe nach überlebtem Herzstillstand ist
Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ et al. (2007) Guidelines for cardiac pacing
ein alleinige β-Blocker-Therapie jedoch nicht ausreichend und
and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 28: 2256–2295
sollte mit einem ICD kombiniert werden (Empfehlungsgrad I, Willems S, Eckardt L, Hoffmann E et al. (2007) Leitlinie invasive elektro-
Evidenzgrad C). Zudem ist eine ICD-Implantation bei Patienten physiologische Diagnostik. Clin Res Cardiol 96: 634–651
mit CPVT, die unter β-Blocker-Gabe Synkopen oder anhaltende Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. (2006) ACC/AHA/ESC 2006 Guide-
Tachykardien haben, zu erwägen (Empfehlungsgrad IIa, Evi- lines for management of patients with ventricular arrhythmias and
denzgrad C). the prevention of sudden cardiac death. Circulation 114: e385–484
111 4
Im ersten Fall entwickelt sich das Lungenödem als Folge einer Symptomatik und Gefährdung für den Kranken werden durch
Linksherzinsuffizienz bei Hypertonie, Myokardinfarkt, Myokar- die Grundkrankheit, ferner durch den erschwerten Gaswechsel
ditis, Kardiomyopathie, Aortenklappenfehlern oder Mitralinsuf- infolge der intraalveolären Flüssigkeitsansammlung, die ödema-
fizienz bzw. bei Mitralstenose und – seltener – Lungenvenen- tös verdickten Alveolarmembranen, die verdickte Bronchial-
thrombose. Im zweiten Fall entwickelt sich das Lungenödem schleimhaut und die begleitende Bronchospastik bestimmt. Die
ohne Pulmonalvenendruckerhöhung auf dem Boden einer to- Hypoxämie wird durch intrapulmonale Shunts, Ventilations-Per-
112 Kapitel 4 · Akute Herzinsuffizienz und Lungenödem
Übersicht 4.1. Auslösende Faktoren für die akute Herz- Übersicht 4.2. Auslösende Faktoren für die Verschlech-
insuffizienz terung einer chronischen Herzinsuffizienz
bewährt. Die Patienten können in folgende Klassen eingeteilt Entsprechend der ätiologischen Vielfalt der akuten Herzinsuffi-
werden (Nieminen et al. 2005): zienz gibt es keine klassischen elektrokardiographischen Zeichen.
Klasse I: warm und trocken, Das Elektrokardiogramm ist dennoch entscheidend für die diffe-
Klasse II: warm und feucht, renzialdiagnostische Abklärung der einer kardialen Dekompen-
Klasse III: kalt und trocken und sation zugrunde liegenden Ursachen wie supraventrikulären
Klasse IV: kalt und feucht. und ventrikulären Rhythmusstörungen mit der Tachyarrhythmia
absoluta als der häufigsten zur kardialen Dekompensation füh-
renden Herzrhythmusstörung, der myokardialen Ischämie, der
4.5 Klinische Symptome der akuten Rechts- oder Linksherzbelastung, der Myokardhypertrophie,
Herzinsuffizienz einer Perikarditis oder eines Perikardergusses. Ergänzt wird die
Diagnostik sinnvollerweise durch eine kontinuierliche Rhyth-
> Die klinischen Zeichen der akuten Herzinsuffizienz variieren musüberwachung am Monitorelektrokardiogramm.
in Abhängigkeit von der auslösenden Grunderkrankung. Als
klassisch und in der Regel für den Patienten subjektiv auch
am dramatischsten gelten die Zeichen des Rückwärtsversagens 4.6.2 Röntgenaufnahme des Thorax
des linken Ventrikels.
Die Röntgenaufnahme des Thorax dient zur Berurteilung von
Hier klagt der Patient im milden Stadium über Belastungsdyspnoe, Herzgröße und -form sowie der Evaluation vorbestehender Lun-
im fortgeschrittenen Stadium mit Lungenödem über schwerste generkrankungen. Ein Lungenödem zeigt sich durch transiente
Ruhedyspnoe, mit trockenem bis feuchtem, schaumigem Husten, Linien, die durch eine ödematöse Erweiterung von Bindege-
kalt-feuchte Haut, Blässe oder auch Zyanose. Der Blutdruck ist webssepten entstehen, den sog. Kerley-A-, -B- und -C-Linien. Als
normal oder häufig auch stark erhöht. Bei der Auskultation finden Kerley-B-Linien werden horizontale Linien bezeichnet, die im
sich feinblassige Rasselgeräusche über den Lungen. lateralen Lungenbereich bis an die Pleuragrenze heranreichen
Teilweise kommen auch trockene Nebengeräusche als Aus- und meistens in den Lungenunterfeldern nachzuweisen sind.
druck eines „Asthma cardiale» hinzu, die die differenzialdiagnos- Kerley-A-Linien sind seltener anzutreffende Linien, die vom
tische Abgrenzung zur exazerbierten obstruktiven Atemwegs- Lungenoberlappen zu den Lungenhili ziehen. Selten findet man
erkrankung schwer machen können. Bei der Untersuchung des Kerley-B-Linien in Form einer feinen retikulären Zeichnungs-
114 Kapitel 4 · Akute Herzinsuffizienz und Lungenödem
. Abb. 4.1. Diagnostik bei akuter Herzinsuffizienz. BNP natriuretisches Peptid Typ B, EKG Elektrokardiogramm
vermehrung über den Lungen. Kerley-Linien sind Zeichen des Eine Blutgasanalyse ist bei allen Patienten mit Luftnot oder
interstitiellen Lungenödems. Kommt es zum alveolären Lungen- schwerer dekompensierter Herzinsuffizienz erforderlich. Beim
ödem, zeigt sich meist eine diffuse Verschattung der Lunge mit interstitiellen Lungenödem kommt es typischerweise zu einer
konfluierenden, schlecht abgrenzbaren Arealen erhöhter Röntgen- Abnahme des pO2 und gleichzeitig zu einer Abnahme des pCO2
dichte. Die Röntgenaufname des Thorax erlaubt zudem die Diag- mit respiratorischer Alkalose als Folge der Hyperventilation beim
nose eines Pleuraergusses als Folge einer Rechtsherzdekompen- Lungenödem. Beim alveolären Lungenödem kann der pCO2-
sation und die differenzialdiagnostische Abklärung von entzünd- Wert sowohl erhöht als auch normal oder erniedrigt sein. Eine
lich-infektiösen Infiltraten. Entzündliche pulmonale Verände- Korrelation zum radiologischen Schweregrad des Lungenödems
rungen können auch gut durch ein Lungen-CT abgeklärt werden. gibt es nicht. Bei erhaltener peripherer Durchblutung kann sie
Die computertomographische Kontrastmittelangiographie er- zur kontinuierlichen Überwachung auch durch eine Pulsoxymet-
möglicht den Nachweis einer Lungenembolie als Grund für ein rie ersetzt oder ergänzt werden.
akutes Rechtsherzversagen.
Biomarker/Natriuretisches Peptid Typ B
Das zunächst im Gehirn (»brain«) nachgewiesene natriuretische
4.6.3 Laboruntersuchungen Peptid Typ B (BNP) wird von Herzmuskelzellen bei erhöhter
Wandspannung oder Volumenbelastung des Myokards synthe-
Zu den Standardlaboruntersuchungen bei der akuten Herzinsuf- tisiert und freigesetzt. Bei der Sekretion aus der Herzmuskelzelle
fizienz gehören immer: Blutbildanalyse, Bestimmung der Throm- wird eine Vorstufe dieses myozytären Hormons in das aktive BNP
bozytenzahl, insbesondere bei Rechtsherzinsuffizienzzeichen und in ein hormonell inaktives Fragment, das NT-proBNP,
Analyse des INR- bzw. Quick-Wertes, Bestimmung der Entzün- gespalten. Beide Spaltprodukte sind im Blut nachweisbar. Unter-
dungsparameter CRP oder Blutsenkungsgeschwindigkeit, Be- suchungen haben gezeigt, dass die Bestimmungen sowohl von
stimmung der D-Dimere zum Ausschluss einer Lungenembolie BNP als auch NT-proBNP geeignet sind, eine Herzinsuffizienz als
als Ursache der akuten Kreislaufdekompensation, Bestimmung Ursache bei Patienten mit akuter Luftnot differenzialdiagnostisch
von Harnstoff, Kreatinin, Natrium, Kalium, Blutglucosekonzent- abzuklären. Eine systolische Herzinsuffizienz als Ursache der aku-
ration, kardialen Ischämiemarkern wie CK und CK-MB sowie ten Luftnot ist demnach unwahrscheinlich, wenn NT-proBNP-
TnI oder TnT. Die Transaminasenbestimmung kann zur Beurtei- Serumspiegel <300 ng/l und BNP-Spiegel <100 ng/l liegen. Die
lung der Leberbelastung bei Rechtsherzversagen hinzugezogen Grenzen verändern sich in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht
werden. Eine Bestimmung der Schilddrüsenhormone sollte zum und Nierenfunktion. Auch das Vorliegen einer Sepsis oder die
Ausschluss einer Hyperthyreose als Ursache des akuten Herzver- Therapie mit Diuretika, ACE-Hemmern und AT1-Rezeptoran-
sagens erfolgen (Nieminen et al. 2005). tagonisten hat Einfluss auf BNP-Serumspiegel. Sind BNP- oder
4.7 · Therapie
115 4
NT-proBNP-Spiegel erhöht, ist eine weitergehende kardiale Ab- des intrathorakalen Blutvolumens bestimmt werden; außerdem
klärung erforderlich. Auch eine diastolische Herzinsuffizienz das extravasale Lungenwasser, ein Parameter für ein drohendes
führt zu einer BNP-Werterhöhung (Nieminen et al. 2005). Lungenödem. Nach der Kalibrierung kann das HZV kontinuier-
lich in Echtzeit durch eine Pulskonturanalyse verfolgt werden.
Das Schlagvolumen ist proportional zu der Fläche unter dem
4.6.4 Echokardiographie systolischen Teil der Druckkurve; multipliziert mit der Schlag-
frequenz ergibt sich das HZV. Größere Studien zum Einfluss der
Die Echokardiographie gehört zu den wichtigsten Untersuchun- PiCCO-Messung auf die Prognose von Patienten mit einer aku-
gen bei der akuten Herzinsuffizienz, da sie eine zuverlässige ten Herzinsuffizienz liegen bislang nicht vor.
Diagnose der zugrunde liegenden Herzerkrankung erlaubt.
Im M-Mode lassen sich Größe und Pumpfunktion des linken
Ventrikels gut beschreiben. Der zweidimensionale Vierkammer- 4.7 Therapie
blick erlaubt ebenfalls eine Beurteilung der Pumpfunktion des
linken, aber auch des rechten Ventrikels. Herzklappenfehler > Ziele einer Therapie der akuten Herzinsuffizienz sind eine
lassen sich präzise evaluieren, ebenso wie eine HOCM. Wichtig möglichst rasche Beschwerdelinderung und eine Stabilisierung
ist v. a. der Ausschluss einer schweren Mitralinsuffizienz als der hämodynamischen Situation des Patienten.
Ursache der kardialen Dekompensation. Die Echodoppler-
untersuchung erlaubt Aussagen zum pulmonalarteriellen Druck Beides erfolgt mit dem weitergehenden Ziel, die langfristige Prog-
und gibt Hinweise auf eine Relaxationsstörung des Herzens. nose des Patienten zu verbessern. Eine hierarchische Auflistung
Insbesondere bei der Rechtsherzinsuffizienz muss auf Zeichen der therapeutischen Schritte bei akuter Herzinsuffizienz wird in
der restriktiven Kardiomyopathie geachtet werden. Typisch sind den aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology
hier dilatierte Vorhöfe bei normal großen oder im Volumen (Nieminen et al. 2005) vorgegeben. Die nachfolgenden Aus-
verkleinerten Ventrikeln und im Mitralklappenflussprofil führungen geben im Wesentlichen die Empfehlungen dieser Leit-
eine Aufhebung der a-Welle, d. h. der atrialen Füllung in der linien wieder.
Diastole.
oder den Sauerstoffbedarf des Herzens zu steigern. In niedriger Studien zeigen, dass Nesiritide die Hämodynamik effektiver als
Dosierung führen sie zu einer reinen Dilatation der Venen, nur i.v. gegebenes Nitroglyzerin verbessert. Ein günstiger Einfluss
bei steigender Dosierung kommt es auch zu arterieller und koro- auf das Überleben konnte bislang jedoch nicht nachgewiesen
nararterieller Dilatation. Abhängig von der Dosierung sind Nitra- werden. Im Gegenteil legt eine Metaanalyse der bisherigen Daten
te somit Vorlast- und Nachlastsenker. Die Wirkung der Nitrate nahe, dass es unter Nesiritidegabe häufiger zu einem Nierenver-
auf HZV und Blutdruck hängt wesentlich von der vorbestehen- sagen kommt und die Letalität zunimmt. Ergebnisse einer pros-
den Vor- und Nachlast sowie der Fähigkeit des Herzens ab, auf pektiven Letalitätsstudie zum Einsatz von Neseritide bei akuter
eine barorezeptorvermittelte Zunahme des Sympathikotonus zu Herzinsuffizienz stehen bislang aus.
reagieren. Langfristig wirkende Vasodilatoren wie die ACE-Hemmer
4 und AT1-Rezeptorantagonisten spielen bei der Therapie der aku-
! Cave
ten Herzinsuffizienz zumindest im Initialstadium der Behand-
Die Nitratgabe erfordert eine engmaschige Kontrolle der
lung keine Rolle. Eine Ausnahme stellt hier allenfalls die akute
Kreislaufparameter, insbesondere des arteriellen Blutdrucks,
kardiale Dekompensation nach einem Myokardinfarkt dar. Kal-
und sollte vorsichtig einschleichend erfolgen.
ziumantagonisten sind kontraindiziert.
Der Effekt folgt häufig einer U-förmigen Kurve mit initialer Ab-
nahme von Blutdruck und HZV und anschließender Zunahme Diuretika
beider Parameter. Eine Reduktion der Nitratdosis ist erforderlich,
> Die sofortige Gabe von Schleifendiuretika ist v. a. bei Patienten
wenn der systolische arterielle Blutdruck unter 90–100 mmHg
mit schwerer symptomatischer kardialer Dekompensation und
sinkt, und muss abgebrochen werden, wenn der systolische Blut-
vorherrschender Flüssigkeitseinlagerung indiziert.
druck noch weiter abnimmt. Grundsätzlich kann die Medikamen-
tengabe oral oder i.v. erfolgen; erfahrungsgemäß ist die i.v.-Gabe Diuretika bewirken eine gesteigerte Natriurese sowie Diurese und
besser zu titrieren. Die Entscheidung für Glyceroltrinitrat, Iso- vermindern hierüber das Volumen von Plasma und interstitieller
sorbidmononitrat oder Natriumnitroprussid kann von persönli- Flüssigkeit. Es kommt zu einer Abnahme der rechtsventrikulären
chen Erfahrungen mit den unterschiedlichen Substanzen abhän- und der linksventrikulären Füllungsdrücke und hierüber zu einer
gig gemacht werden. Natriumnitroprussid sollte v. a. Patienten Abnahme der peripheren Wassereinlagerungen und des Lungen-
mit schwerster Herzinsuffizienz und Patienten mit Nachlasterhö- ödems. Die besten Induktoren einer schnellen Diurese sind
hung wie bei der hypertensiven Entgleisung vorbehalten bleiben. Schleifendiuretika. Die i.v.-Gabe führt innerhalb von 5–30 min zu
Der Einsatz von Natriumnitroprussid erfordert mehr noch als die einer Abnahme der kardialen Füllungsdrücke und des pulmona-
Verwendung anderer Nitrate eine invasive hämodynamische len Widerstands.
Überwachung. Insbesondere bei Patienten mit Niereninsuffi- Hohe Dosen können jedoch reflektorisch zu einer Vasokons-
zienz kann es zu einer Vergiftung mit Zyanid und Thiozyanid als triktion führen. Anders als bei der chronischen Anwendung führt
Metaboliten von Natriumnitroprussid kommen. Bei Patienten mit die akute Gabe von Diuretika nicht zu einer vermehrten, sondern
akutem Koronarsyndrom kann Natriumnitroprussid zu einem eher zu einer verminderten neurohumoralen Aktivierung. Dosie-
»Coronary-steal«-Phänomen führen. Alle Substanzen haben in rungen und Verabreichungsformen für einzelne Diuretika wer-
ähnlicher Weise den Nachteil, dass es auch bei i.v.-Gabe sehr den in der . Tab. 4.2 genannt.
schnell zu einer Toleranzentwicklung kommt. Dennoch gilt, dass Insbesondere bei Patienten mit lange bestehender Herzin-
die titrierende Gabe von Nitraten in Kombination mit einer nied- suffizienz und längerer chronischer Diuretikatherapie kann eine
rigen Dosierung von Diuretika der alleinigen Gabe von hochdo- Diuretikaresistenz ein großes Problem darstellen. Hilfreiche
sierten Diuretika überlegen ist. Insbesondere wurde dies für das Maßnahmen sind hier die kombinierte Gabe von Schleifendiu-
akute Lungenödem gezeigt. Deshalb sollten Nitrate auch immer retika mit einem Tubulusdiuretikum, die zusätzliche Gabe eines
am Anfang der Therapie der akuten Herzinsuffizienz stehen inotrop wirkenden Katecholamins oder auch die rasche Hämo-
(. Tab. 4.1). dialyse oder Ultrafiltration. In der Tat stellt die chronische veno-
Einen neuen Vasodilator stellt Nesiritide dar. Nesiritide ist venöse Hämofiltration die Therapie der Wahl dar. Durch einen
ein rekombinantes BNP, das identisch mit dem natürlich vor- frühen Einsatz kann eine schwere kardiale Dekompensation
kommenden Hormon ist. Nesiritide und BNP haben venöse, nicht nur vermieden, sondern können auch Nebenwirkungen
arterielle und koronararterielle dilatierende Eigenschaften, wir- höherer Diuretikadosierungen wie Hypokaliämie, Nierenversa-
ken diuretisch sowie natriuretisch und hemmen das RAS und den gen oder Ototoxizität vermieden werden. Darüber hinaus gibt es
Sympathikotonus. Nesiritide wirkt somit bei der Therapie der Hinweise, dass die Hämofiltration die Letalitätsrate insbesondere
Herzinsuffizinez als Vor- und Nachlastsenker und steigert die bei Patienten mit bereits erhöhtem Kreatininspiegel im Vergleich
kardiale Auswurfleistung ohne direkte inotrope Effekte. Mehrere zur konservativen Diuretikatherapie senkt.
! Cave Adrenalin
Insbesondere die Zunahmen des peripheren und auch des pul- Adrenalin bindet hoch affin an β1-, β2- und α-Rezeptoren und
monalen Widerstands können bei akuter kardialer Dekompen- bewirkt so neben einem positiv-inotropen Effekt v. a. eine Vaso-
sation deletäre Auswirkungen haben. konstriktion. Eine Indikation zum Einsatz von Adrenalin besteht
bei dobutaminrefraktärer Hypotension. Eine invasive Blutdruck-
Phosphodiesterasehemmer überwachung ist sinnvoll.
Die in der klinischen Praxis eingesetzten PDE-Hemmer Milrinon
und Enoximon üben β-Rezeptor-unabhängig durch eine Hem- Noradrenalin
mung des Abbaus von cAMP einen positiv-inotropen, chro- Noradrenalin bindet hoch affin an α-Rezeptoren und wird einge-
4 notropen und lusitropen Effekt aus und bewirken eine periphere setzt, um den peripheren Gefäßwiderstand zu erhöhen. Es findet
Vasodilatation mit entsprechendem Anstieg des ventrikulären klassisch in der Therapie der Sepsis seinen Einsatz. Bei der akuten
Schlagvolumens, des HZV und einer Abnahme von pulmonal- Herzinsuffizienz kann es mit Dobutamin kombiniert werden,
arteriellem Druck und pulmonalem Widerstand. Phosphodiestera- wenn der alleinige Einsatz von Dobutamin nicht ausreicht, um
sehemmer vereinigen somit Eigenschaften von Vasodilatoren einen adäquaten Blutdruck aufrechtzuerhalten.
und positiv-inotropen Substanzen. Ihr Einsatz ist indiziert, wenn
Zeichen der peripheren Hypoperfusion vorliegen, möglicherwei- Innovative Medikamente
se Wassereinlagerungen, die diuretikarefraktär sind, und wenn In klinischer Erprobung befindet sich derzeit ein Aktivator der
der systemische Blutdruck nicht erniedrigt ist. Die gefährlichste löslichen Guanylatzyklase, Bay 58-2667. In bisherigen präkli-
Nebenwirkung ist eine ausgeprägte Hypotonie aufgrund einer nischen und klinischen Studien hat Bay 58-2667 Wirksamkeit
starken peripheren Vasodilatation. Eine Möglichkeit, diese zu und Verträglichkeit gezeigt. Im Juni 2007 wurden die Ergebnisse
vermeiden, ist die langsame Verabreichung statt Bolusgabe von einer Phase-II-Studie veröffentlicht, die an Patienten mit akuter
Milrinon oder Enoximon am Beginn der Infusionstherapie. Herzinsuffizienz durchgeführt wurden. Die Studie zeigte, dass
die Therapie mit dem Guanylatzyklaseaktivator zu einer Vor-
> Eine Verbesserung der Prognose wurde durch Behandlung
sowie Nachlastsenkung führt und effektiv den pulmonalen Wi-
mit PDE-Hemmern trotz gelegentlicher günstiger hämodynami-
derstand senkt. Eine Phase-IIb-Studie wurde im Dezember 2007
scher Effekte nicht erzielt.
begonnen.
Levosimendan
Kalziumsensitizer stellen eine neue Gruppe von Substanzen dar, 4.7.2 Atmungsunterstützende Therapie
die über eine Erhöhung der Kalziumsensitivität der kontraktilen
Proteine die myokardiale Kontraktilität erhöhen, ohne die Kal- > Eine der wesentlichsten Maßnahmen, um beim Patienten mit
ziumkonzentration in den Herzmuskelzellen zu erhöhen. Durch akuter Herzinsuffizienz die Oxygenation zu verbessern, ist die
eine Öffnung von Kaliumkanälen in Gefäßmuskelzellen wirken Gabe von Sauerstoff über eine Nasensonde oder eine Maske.
sie zusätzlich vasodilatierend. Möglicherweise besteht auch eine
schwache PDE-hemmende Wirkung. Die am besten untersuchte Angestrebtes Ziel ist eine Sauerstoffsättigung im Normbereich,
Substanz ist Levosimendan. Levosimendan bewirkt bei Patienten d. h. zwischen 95–97%. Primär wird der Sauerstoff über eine
mit akuter Herzinsuffizienz einen Anstieg des Schlagvolumens, Nasensonde gegeben. Eine mechanische Beatmung ist nur bei
des Herzindex und verringert den pulmonalarteriellen Druck unzureichendem Erfolg indiziert. In diesem Zusammenhang soll
sowie den pulmonalen Widerstand. Die wichtigste, da erste darauf hingewiesen werden, dass eine zu hohe Sauerstoffkon-
doppelblinde randomisierte Studie zur Evaluation von Levo- zentration in der Atemluft durchaus auch negative Effekte haben
simendan, die die Letalität als primären Endpunkt hatte, war die kann. Hierzu gehören verminderte Koronarperfusion, vermin-
SURVIVE-Studie, in der die Wirksamkeit von Levosimendan mit derter kardialer Auswurf, Blutdruckerhöhung und kardiale Ar-
der von Dobutamin verglichen wurde. Diese Studie an 1327 Pa- rhythmien, Erhöhung des peripheren Widerstands und im Trend
tienten mit schwerer dekompensierter Herzinsuffizienz und eine Erhöhung der Letalitätsrate.
einer LVEF ≤30% zeigte keinen Unterschied bezüglich der Leta-
litätsrate in den ersten 180 Tagen zwischen levosimendan- und Nichtinvasive Ventilation
dobutaminbehandelten Patienten. Diese Studie hat den früheren Für die nichtinvasive Ventilation stehen 2 Techniken zur Verfü-
Enthusiasmus sehr relativiert. Wahrscheinlich bleiben somit Kal- gung: CPAP und die nichtinvasive positive Druckbeatmung
ziumsensitizer lediglich hämodynamisch nützliche Medikamente (NIPPV). Eine kontinuierliche Druckerhöhung in den Atem-
in der Akutsitutation, wenn andere Möglichkeiten, das HZV zu wegen (PEEP) durch eine CPAP-Maske führt zu einer Verbesse-
steigern, nicht mehr greifen. rung der pulmonalen Compliance, zu verminderten transdia-
phragmalen Druckbewegungen und zu verminderter diaphrag-
Vasokonstriktoren maler Atemarbeit. Hieraus resultieren eine erleichterte Atem-
Vasokonstriktorisch wirkende Medikamente sollten bei der aku- arbeit und ein geringerer Energieverbrauch. »Nasal intermittent
ten Herzinsuffizienz nur eingesetzt werden, wenn durch andere positive pressure ventilation« ist eine technische Weiterentwick-
genannte Substanzen kein adäquater arterieller Blutdruck und lung, für deren Anwendung es jedoch einer Beatmungsmaschine
keine adäquate Organperfusion erreicht werden können. Durch bedarf. Letztlich wird bei der NIPPV inspiratorische Atemunter-
ihre die kardiale Nachlast erhöhende Wirkung führen sie zu einer stützung mit PEEP kombiniert. Beide Techniken, CPAP und
zusätzlichen Belastung des Herzens. Deshalb sollte ihr Einsatz NIPPV, führen zu einer Abnahme der Intubationsnotwendigkeit.
auch nur unter Vorsicht und so kurz wie möglich erfolgen. Kont- Für die frühe Anwendung der CPAP-Beatmung bei Patienten mit
rollierte Studien hinsichtlich der Prognose gibt es nicht. akutem Lungenödem wurde darüber hinaus in kleineren Einzel-
Literatur
119 4
Chronische Herzinsuffizienz
U.C. Hoppe, E. Erdmann
5.5 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz – 146 5.10 Operative Verfahren – 171
5.5.1 Therapieziele – 146 5.10.1 Andere interventionelle Verfahren – 171
5.5.2 Nichtpharmakologische Behandlung – 147 5.10.2 Akut verschlechterte und therapieresistente
Herzinsuffizienz – 171
5.6 Medikamentöse Therapie der chronischen
systolischen Herzinsuffizienz – 148 Literatur/Leitlinien – 175
5.6.1 ACE-Hemmer – 148
5.1 Definition und Epidemiologie Die beiden wichtigsten Leitlinien zur Diagnostik und Therapie
der chronischen Herzinsuffizienz sind im Internet unter folgen-
)) den Adressen abrufbar:
4 http://www.dgk.org/leitlinien und
Unter Herzinsuffizienz versteht man üblicherweise ein kardial be- 4 http://www.escardio.org/guidelines.
dingtes, unter Ruhe- oder Belastungsbedingungen absolut oder
relativ vermindertes Herzminutenvolumen. Die Herzinsuffizienz Diese Leitlinien werden regelmäßig aktualisiert.
muss von der Kreislaufinsuffizienz abgegrenzt werden, deren Ur-
sachen mehr im Bereich des peripheren Gefäßsystems (Vasodila-
tation bei Sepsis, vagovasale Reaktion) oder des zirkulierenden
Blutvolumens (Entblutungsschock, Leber- oder Nierenerkrankung
mit Wasserretention), der Herzklappen und des Perikards liegen.
122 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
5.1.1 Definition
Übersicht 5.1. Pathogenese des Kontraktilitätsver-
Definition sagens (Einteilung nach zellphysiologischen Gesichts-
Pathophysiologisch stellt die Herzinsuffizienz ein Syndrom punkten)
aus kardial bedingter Minderperfusion, lebenswichtiger
Organe mit sekundärer neurohumoraler Aktivierung und 1. Beeinflussung zellmembranständiger Rezeptoren für
Schädigung dieser Organe (z. B. Nieren) dar. Hormone oder Pharmaka (z. B. Schilddrüsenhormone,
STH, β-Adrenozeptorantagonisten, Herzglykoside, Anti-
arrhythmika) und des cAMP-Systems
Klinisch liegt dann eine Herzinsuffizienz vor, wenn typische Symp- 2. Beeinflussung der passiven Permeabilität der Zell-
tome wie z. B. Dyspnoe, Müdigkeit (Leistungsminderung) und/ membran für Ionen (z. B. Lidocain, Anticholinergika,
5 oder Flüssigkeitsretention auf dem Boden einer kardialen Funk- Kalziumantagonisten, Urämietoxine, Nickel, Saponine,
tionsstörung bestehen. Bei einer asymptomatischen linksventriku- diverse Schlangengifte, Bakterientoxine)
lären Dysfunktion besteht eine objektivierbare kardiale Dysfunk- 3. Beeinflussung des aktiven Ionentransports (z. B. Glyko-
tion, der Patient ist jedoch unter Therapie beschwerdefrei. side, Lithium, Kalium)
4. Funktionsänderungen des sarkoplasmatischen Retiku-
Herzmuskelmechanische Gesichtspunkte lums (z. B. durch Senkung der extrazellulären Kalzium-
Nach herzmuskelmechanischen Gesichtspunkten lässt sich folgen- konzentration, nach Blockierung der oxidativen Phos-
de Einteilung zur Pathogenese des Myokardversagens treffen: phorylierung, nach Freisetzen membranschädigender
4 Veränderung der Vorlast: Volumenbelastungen und -entlas- Enzyme aus Lysosomen, Membranschädigung durch
tungen (z. B. Hypervolämie, Aorteninsuffizienz, Mitralinsuf- Schlangengifte
fizienz; vermindertes venöses Angebot), 5. Störungen der oxidativen Phosphorylierung (O2-Mangel,
4 Veränderung der Nachlast: Druckbelastungen und -entlas- Dinitrophenol, Oligomycin, Kobalt, Blei, Thallium, Zyanid,
tungen (z. B. arterielle Hypertonie, pulmonale Hypertonie, Kohlenmonoxid, Halothan)
arterioläre Vasodilatation), 6. Regulatorische und kontraktile Proteine: Veränderungen
4 Veränderungen der Kontraktilität: ischämische Herzerkran- der Sarkomere (z. B. Vorlast), anomales Myofibrillen-
kung, negativ-inotrop wirkende Pharmaka, Myokarditis, pri- wachstum (z. B. hypertrophische obstruktive Kardio-
märe Kardiomyopathien, myopathie)
4 Veränderung der Ventrikeldehnbarkeit: diastolische Dysfunk- 7. Verminderung der kalziumabhängigen ATPase-Aktivität
tion, Myokardhypertrophie, restriktive Kardiomyopathie, (Acidose, Kobalt, Nickel, Chlorpromazin, Halothan)
Speicherkrankheiten, konstriktive Perikarditis, 8. Schädigung der Lysosomen mit Freisetzung Iysosomaler
4 Veränderungen der Herzfrequenz: bradykarde oder tachy- Enzyme (Blei, Schlangengifte, Viren)
karde Herzrhythmusstörungen (unterhalb und oberhalb der 9. Änderungen der Proteinsynthese (Antimetaboliten,
sog. kritischen Herzfrequenz). Viren, Alkohol, Diphtherietoxin, ionisierende Strahlen)
10. Störungen des mitochondrialen ATP-/ADP-Transports
Zellphysiologische Gesichtspunkte (durch Autoantikörper, Toxine)
Bei der spezifischeren Einteilung nach zellphysiologischen Ge-
sichtspunkten wird die Pathogenese des Kontraktionsversagens
beschrieben. Die in 7 Übersicht 5.1 zusammengefassten Mecha-
nismen können beteiligt sein. enthalt ist die Prognose der systolischen (verminderte Pump-
Makroskopisch lassen sich kardiale lokale Pumpfunktions- kraft) und diastolischen (erhöhte Ventrikelsteifigkeit) Herzinsuf-
störungen und die generalisierte Einschränkung der Pumpfunk- fizienz vergleichbar schlecht.
tion als Ursache einer Herzinsuffizienz differenzieren:
4 umschriebene Kontraktionsstörung: Inzidenz
5 KHK mit umschriebenen Infarkten und/oder Aneu- Die Herzinsuffizienz stellt eine der häufigsten internistischen Er-
rysmen, krankungen dar. Die Prävalenz der symptomatischen Herzinsuf-
5 Traumen, fizienz wird in der europäischen Gesamtbevölkerung auf 0,4–2%
5 Chagas-Erkrankung; geschätzt. In wesentlichen Ländern treten pro Jahr 1–4/1000 Neu-
4 globale Kontraktionsstörung: erkrankungen auf. Häufigkeit und Inzidenz sind dabei mit
5 DCM, einem mittleren Lebensalter herzinsuffizienter Patienten von
5 Myokarditis, etwa 74 Jahren deutlich altersabhängig. Im Alter zwischen 45 und
5 toxische Ursachen, 55 Jahren leiden weniger als 1% der Bevölkerung an einer Herz-
5 langjährige Druckbelastung. insuffizienz, zwischen dem 65. und 75. Jahr bereits 2–5% und bei
über 80-Jährigen fast 10%. Männer sind dabei mit einer Ge-
schlechterrelation von etwa 1,5:1 häufiger betroffen als gleich-
5.1.2 Epidemiologie altrige Frauen. Etwa 30–40% herzinsuffizienter Patienten haben
eine erhaltene linksventrikuläre systolische Pumpfunktion, und
Sterblichkeit man geht davon aus, dass ihre Symptomatik primär durch eine
Die chronische Herzinsuffizienz hat stadienabhängig nach einem ventrikuläre Relaxations- und Compliance-Störung und damit
Krankheitsverlauf über Wochen und Monate eine hohe Sterblich- eine diastolische Herzinsuffizienz bedingt ist. Hiervon sind be-
keit von 20–30% pro Jahr. Nach erstmaligem Krankenhausauf- sonders ältere Frauen betroffen.
5.2 · Pathophysiologie
123 5
Makroskopische Untersuchungen
Das Herzgewicht liegt beim normalgewichtigen erwachsenen
Mann bei 300–350 g. Eine Myokardhypertrophie kann durch
schwere körperliche Arbeit oder durch Hochleistungssport ent-
stehen. Auch hier nehmen die Herzmuskelfasern wie beim phy-
. Abb. 5.1. Einfluss von Alter und Herzfrequenz auf die Inzidenz der
siologischen Wachstum an Länge und Breite zu. Dieser Vorgang
Herzinsuffizienz (Daten der Framingham-Studie, 30 Jahre) kann bis zu einem kritischen Herzgewicht von 500 g statt-
finden.
In seltenen Fällen kann dieses kritische Gewicht über-
Ätiologische Aspekte schritten werden. Bei der pathologischen Myokardhypertrophie
Chronische Drucküberlastung nehmen auch die Herzmuskelzellkerne an Größe zu. Häufig
Die chronische Drucküberlastung des linken Ventrikels ist ein treten polyploide Kerne auf. Da das Kernvolumen hinter
entscheidender ätiologischer Faktor bei der Entwicklung sowohl der Vergrößerung der Herzmuskelzellen zurückbleibt, wird
einer systolischen als auch einer diastolischen Herzinsuffizienz. die Kern-Plasma-Relation zugunsten des Plasmas verschoben.
Die Höhe des Blutdrucks korrelierte unmittelbar mit der Inzidenz Die Anzahl der Myofibrillen und der Mitochondrien nimmt
einer Herzinsuffizienz. Inwieweit die diastolische Dysfunktion im zu.
Weiteren in eine systolische Herzinsuffizienz übergeht oder ein Limitierender Faktor für die Myokardhypertrophie ist u. a.
eigenständiges Krankheitsbild darstellt, ist zurzeit nicht geklärt. die Blutversorgung. Beim Erwachsenen kommt auf eine Kapillare
etwa eine Herzmuskelfaser. Beim Neugeborenen mit kleineren
Koronare Herzkrankheit Herzmuskelfasern ist die Kapillardichte etwa so groß wie beim
Die KHK ist neben der chronischen Drucküberlastung die wich- Erwachsenen. Bei einer pathologischen Hypertrophie kommt es
tigste Ursache für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz, be- begleitend in gewissem Rahmen zu einer Vermehrung der Kapil-
sonders nach durchgemachtem Myokardinfarkt. In einer epi- laren. Eine Einschränkung der relativen Myokarddurchblutung
demiologischen Studie aus Finnland zeigte sich, dass in 80% der tritt durch den erhöhten Sauerstoff- und Substratbedarf des hy-
Fälle mit Herzinsuffizienz entweder eine Hypertonie oder eine pertrophierten Herzens bei einer relativ konstanten Perfusion
KHK vorliegt. durch epikardiale Koronargefäße auf.
Eine koronare Makroangiopathie, aber auch eine Hyalinose
Herzfrequenz kleiner Gefäße (Diabetes, Hypertonie) können zusätzlich eine
Als myokardialer Risikofaktor bei der Entwicklung einer Herz- Koronarminderperfusion bedingen und Symptome einer koro-
insuffizienz ist außerdem die Höhe der Herzfrequenz zu werten. naren Ischämie entstehen lassen.
Die Korrelation zwischen dem beobachteten Auftreten der Herz-
> Die chronische Herzinsuffizienz lässt typische pathomorpho-
insuffizienz und der Herzfrequenz bei Patienten, die jünger bzw.
logische Veränderungen vermissen. Beim dilatierten Herzen
älter als 64 Jahre sind, ist in . Abb. 5.1 dargestellt. Man sieht, dass
kommt es allerdings nicht selten zu kleinen fleckförmigen
die Inzidenz der Herzinsuffizienz in Abhängigkeit von der Herz-
Narben und Nekrosen, die insbesondere subendokardial auf-
frequenz ansteigt.
treten.
> Charakteristisch für die pathologisch anatomischen Befunde bei dige Kalziumkanäle vom L-Typ und möglicherweise auch T-Typ
der Herzinsuffizienz ist die ausgeprägte Diskrepanz zwischen (wahrscheinlich nur am Erregungsleitungsgewebe) mit der damit
der makroskopisch beeindruckenden Myokarddilatation und verbundenen kalziuminduzierten Kalziumfreisetzung aus dem
den fehlenden typischen lichtmikroskopischen Veränderungen. sarkoplasmatischen Retikulum abhängig.
Weitere Einflussfaktoren sind das Natrium-Kalzium-Austau-
Elektronenmikroskopische und immunhisto- schersystem. Darüber hinaus wird Kalzium über die Kalzium-
chemische Untersuchungen ATPase aktiv aus der Zelle heraustransportiert oder durch die
Elektronenmikroskopische und immunhistochemische Unter- kalziumabhängige ATPase des sarkoplasmatischen Retikulums
suchungen zeigen, dass es zu einer deutlichen Zunahme von Kol- wieder in die intrazellulären Speicher aufgenommen.
lagen-Typ I und III kommt. Die vermehrte Ablagerung von Kol- Weiterhin sorgen eine ganze Anzahl von Proteinen wie z. B.
lagen geht mit erhöhten m-RNA-Konzentrationen dieser Pro- Calmodulin und Troponin C für eine Pufferkapazität des Intra-
5 teine einher; dies deutet auf eine vermehrte Neubildung dieser zellulärraums für Kalzium. Während der schnellen Depolarisa-
Kollagensubtypen hin. tion (Phase I) des Aktionspotenzials kommt es außerdem zu
Außerdem ist die Quervernetzung der Kollagene erhöht, was einem schnellen Einstrom von Natrium. Kalzium wird im Aus-
eine vermehrte Steifigkeit des Herzens erzeugt und zu der häufig tausch gegen Natrium durch ein spezifisches Natrium-Kalzium-
beobachteten diastolischen Dysfunktion beiträgt. Änderungen der Austauschersystem aus der Zelle transportiert.
Zellmatrixproteine Desmin, Vimentin und Titin werden mit einer
Veränderung der geometrischen Anordnung von Myofilamenten Intrazelluläre Natriumhomöostase
und Myokardfasern in Verbindung gebracht und sind ebenfalls Die intrazelluläre Natriumhomöostase (normale Konzentration
Faktoren, die eine Einschränkung der Kontraktilität mit sich 8 mmol/l) wird wiederum durch die Natrium-Kalium-ATPase
bringen können. Die Myokardhypertrophie und die interstitielle der Zellmembran hergestellt. Eine Hemmung der Natrium-Ka-
Fibrose spielen wahrscheinlich eine wichtige Rolle beim Pumpver- lium-ATPase, z. B. durch Herzglykoside, führt zu einer erhöhten
sagen des Herzens. Matrixmetallproteinasen und deren endogene intrazellulären Natriumkonzentration. Dieses akkumulierte
Inhibitoren (TIMPS) sind pathophysiologisch bedeutsam. Natrium steht dann dem Natrium-Kalzium-Austauscher ver-
mehrt zur Verfügung.
Dadurch erhöht sich systolisch die intrazelluläre Kalzium-
5.2.2 Molekulare Mechanismen der Kontraktion konzentration, die im sarkoplasmatischen Retikulum gespeichert
werden kann und dann vermehrt für die nächste Kontraktion
Elektromechanische Kopplung nach Aktivierung der kalziumgetriggerten Kalziumfreisetzung
zur Verfügung steht. Ein Schema des Natrium-Kalzium-Austau-
> Die gemeinsame Endstrecke aller Mechanismen, die an der
schersystems zeigt . Abb. 5.2.
Regulation der myokardialen Kontraktionskraft beteiligt sind,
ist die Modulation der intrazellulären Kalziumkonzentration und
Langsamer Kalziumeinstrom
der Empfindlichkeit der kontraktilen Proteine für Kalzium.
Die Regulation der Kontraktionskraft am normalen Herzen ge-
Unter der elektromechanischen Kopplung der Myokardzelle ver- schieht in erster Linie durch Veränderungen der Größe des sog.
steht man biophysikalische und biochemische Vorgänge, die zwi- langsamen Kalziumeinstroms.
schen der elektrischen Erregung der Zellmembran und der Kon- Durch eine Erhöhung desselben kommt es zu einer vermehr-
traktion der einzelnen Herzmuskelzelle ablaufen. Ausgehend ten Aktivierung der kalziuminduzierten Kalziumfreisetzung und
von einem Ruhepotenzial von ca. -90 mV depolarisiert die Herz- außerdem zu einer vermehrten Beladung des sarkoplasmatischen
muskelzelle nach Aktivierung durch ein Aktionspotenzial, und es Retikulums mit Kalzium. Die wichtigste Regulation dieses Kal-
öffnen sich spannungsabhängige Kalziumkanäle. Ionenkanäle ziumstroms erfolgt durch eine Aktivierung des sympathischen
wie der Kalziumkanal sind spezifische Proteine, die die Membran Nervensystems über β-Adrenozeptoren und eine vermehrte Bil-
durchspannen, Poren bilden und im geöffneten Zustand be- dung des Botenstoffes cAMP.
stimmten Ionen selektiv den Eintritt in das Zellinnere erlauben. Im Gegensatz zur Kontraktion in der Systole benötigt die
Relaxation einen aktiven Rücktransport von Kalzium in das sarko-
Kalziumeinstrom plasmatische Retikulum. Es handelt sich hierbei um einen ener-
Die Öffnung der Kanäle erfolgt durch einen Spannungssensor, gieverbrauchenden Prozess, der ATP-abhängig ist, da dieser
der bei bestimmten Membranpotenzialen zu Konformations- Transport durch die Kalzium-ATPase des sarkoplasmatischen
änderungen des Proteins führt, das hierdurch für Ionen durchläs- Retikulums gegen einen starken Konzentrationsgradienten er-
sig wird. Diese Ionen strömen dann entlang eines elektrischen folgen muss. Dieser Transportmechanismus muss so schnell sein,
Gradienten aus dem Extrazellulärraum in die Zelle ein. Die ein- dass Kalzium vom Troponin C abdiffundieren kann und somit
strömenden Kalziumionen führen zur weiteren Freisetzung von die Relaxation des Muskels ermöglicht wird. Dabei wird für die
Kalzium aus dem sarkoplasmatischen Retikulum. Durch diese Rückaufnahme von 2 Kalziumionen in das sarkoplasmatische
kalziuminduzierte Kalziumfreisetzung aus sog. ryanodinsensi- Retikulum 1 ATP-Molekül benötigt.
tiven Ca2+-Freisetzungskanälen kommt es zum Anstieg der freien
Kalziumkonzentration, die daraufhin die Kontraktion der Myo- Beschleunigte Kalziumrückaufnahme
kardzelle initiiert. Die Feinregulation der beschleunigten Kalziumrückaufnahme in
das sarkoplasmatische Retikulum wird über das Protein Phos-
Natrium-Kalzium-Austauschersystem pholamban vermittelt. Unter basalen Bedingungen hemmt Phos-
Die intrazelluläre Kalziumverfügbarkeit der Myokardzelle ist pholamban die Wiederaufnahme von Kalzium durch die Kal-
allerdings nicht nur vom Kalziumeinstrom durch membranstän- zium-ATPase in das sarkoplasmatische Retikulum. Nach Phos-
5.2 · Pathophysiologie
125 5
. Abb. 5.2. Schema der intrazellulären Natrium-Kalzium-Homöostase. potenzials, findet der umgekehrte Prozess statt: Kalziumionen werden
Durch Natrium-Kalzium-Austauscher werden transmembranär 3 Natrium- in die Zelle, Natriumionen aus der Zelle transportiert. Die intrazelluläre
ionen gegen 1 Kalziumion ausgetauscht. Während des Ruhemembran- Natrium-Kalium-Homöostase wird durch die Natrium-Kalium-ATPase
potenzials wird Kalzium aus der Zelle und Natrium in die Zelle trans- der Zellmembran hergestellt, durch die ATP-abhängig 3 Natrium- gegen
portiert. Während der Depolarisation, und zwar am Beginn des Aktions- 2 Kaliumionen ausgetauscht werden
phorylierung durch verschiedene Proteinkinasen (insbesondere Dieser letztgenannte Befund erklärt, warum in der Dias-
die cAMP-abhängige Proteinkinase) vermindert sich diese in- tole nicht nur die zytoplasmatische Kalziumkonzentration
hibierende Wirkung von Phospholamban, die das Protein nur in schneller fällt, sondern auch, warum die diastolischen Kal-
seiner dephosphorylierten Form ausüben kann. Dementspre- ziumkonzentrationen absolut gesenkt werden können. Ein
chend zeigt sich nach der Phosphorylierung von Phospholamban Schema des sarkoplasmatischen Kalziumionentransports zeigt
eine Stimulation der Kalziumtransportrate in das sarkoplasma- . Abb. 5.3.
tische Retikulum.
> Veränderungen aller einzelnen Schritte der elektromechani-
schen Kopplung können als pathophysiologisch relevante
Kalziumhomöostase
Faktoren für eine veränderte intrazelluläre Kalziumhomöostase
Dieser Mechanismus ist für den positiv-lusitropen Effekt nach
verantwortlich sein.
einer β-adrenergen Stimulation mit einer Erhöhung des zellulä-
ren cAMP-Gehaltes verantwortlich. Die Phosphorylierung von
Phospholamban führt nicht nur zu einer erhöhten Pumprate der Aktivierung der kontraktilen Proteine
Kalzium-ATPase (gleichbedeutend mit einer schnelleren Wieder- Struktur des kontraktilen Apparates
aufnahme von Kalzium), sondern auch zu einer erhöhten Kal- Die Myofibrillen als kontraktile Strukturen der Herzmuskelzelle
ziumsensitivität der Kalzium-ATPase. bestehen aus sich überlappenden dicken Myosin- und dünnen
. Abb. 5.3. Schema des sarkoplasmatischen Kalziumtransportes der phorylierten Form die sarkoplasmatische Kalzium-ATPase und führt so zu
Myokardzelle. Während der Diastole wird Kalzium durch die sarkoplasma- einer verminderten Pumprate dieses Enzyms. Wird Phospholamban durch
tische Kalzium-ATPase aus dem Zytosol in das sarkoplasmatische Retiku- die cAMP-abhängige Proteinkinase phosphoryliert, so wird die Hemmung
lum gepumpt. Dieser Prozess ist energieabhängig. Das sarkoplasmatische aufgehoben; dies resultiert in einer erhöhten Kalziumtransportrate
Protein Phospholamban (MG 22.000–28.000) hemmt in seiner nichtphos- (rechts). PL Phospholamban, P PL phosphoryliertes Phospholamban
126 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
Aktinfilamenten, die zu hintereinander geschalteten Sarkomeren tionsfrequenz zu einem deutlichen Anstieg der Kontraktions-
angeordnet sind. kraft. Dieses wahrscheinlich auf einer Änderung der intrazellulä-
ren Kalziumhomöostase beruhende Prinzip ist auch als Bowditch-
Myosin. Das Myosinmolekül ist ein Hexamer mit einem MG von Effekt bekannt.
500.000. Es besteht aus 2 schweren Ketten (HC) von je 200.000
und 2 Paaren leichter Ketten (LC) von 28.000 (LC 1) bzw. 18.000 Sympathoadrenerge Aktivierung
(LC 2). Es existieren im menschlichen Myokard 2 Isoformen der Die Anpassung des HZV und der Kontraktionskraft an einen
schweren Myosinketten: die α-Form mit hoher und die β-Form gesteigerten peripheren Bedarf, z. B. bei körperlicher Belastung
mit niedriger ATPase-Aktivität. oder in Stresssituationen, wird durch eine Aktivierung des sym-
pathischen Nervensystems vermittelt.
Aktin. Das Aktinmolekül ist ein globuläres Protein (G-Aktin)
5 mit einem MG von 42.000, das in Form einer Doppelhelix mit β1- und β2-Adrenozeptoren
18–24 Monomeren pro halber Windung zu dünnen Filamenten Auf zellulärer Ebene erfolgt die Steigerung der Kontraktionskraft
(F-Aktin) polymerisiert ist. Im Herzen liegt Aktin in einer skelet- durch eine Aktivierung von adenylatzyklasegekoppelten β1- und
talen und einer kardialen Isoform vor. β2-Adrenozeptoren. β1- sowie auch β2-Adrenozeptoren koppeln
über ein stimulatorisches guaninnukleotidbindendes Protein
Troponin und Tropomyosin. Troponin und Tropomyosin sind (Gs) an die Adenylatzyklase, die dann vermehrt cAMP aus ATP
auf den Aktinfilamenten lokalisiert. Das globuläre Protein Tropo- bildet.
nin besteht aus folgenden 3 Untereinheiten: Zyklisches AMP erhöht als intrazellulärer Botenstoff (»second
4 kalziumbindendes Troponin C (TnC), messenger«) über eine Aktivierung von cAMP-abhängigen Pro-
4 regulatorisches Troponin I (TnI) und teinkinasen die Kalziumkonzentration der Myokardzelle und so-
4 mit Tropomyosin interagierendes Troponin T (TnT). mit die Kontraktionskraft. Die Adenylatzyklase wird außerdem
durch inhibitorische A1-Adenosinrezeptoren und M2-Cholino-
Funktion des regulierenden Apparates zeptoren reguliert. Diese Rezeptoren koppeln über ein inhibito-
Die regulierende Funktion des TnI besteht darin, dass es zusam- risches guaninnukleotidbindendes Protein (Gi) und vermitteln
men mit Tropomyosin die Myosin-ATPase bei niedrigen Kalzium- antiadrenerge Effekte auf die Adenylatzyklase.
konzentrationen am TnC hemmt. Außerdem ist TnI cAMP-ab-
hängig phosphorylierbar. Diese Phosphorylierung bewirkt eine β3-Adrenozeptoren
Verminderung der Kalziumaffinität des TnC. Troponin C hat die Weiterhin finden sich β3-Adrenozeptoren im menschlichen Her-
Aufgabe der Kalziumbindung. Strömt systolisch Kalzium in die zen. Sie vermitteln antiadrenerge Effekte auf die Kontraktions-
Myokardzelle ein, binden Kalziumionen an das TnC, das darauf- kraft.
hin seine Konformation ändert und über die Wechselwirkung
mit TnI und TnT bewirkt, dass das Tropomyosin tiefer in die Phosphorylierung des Kalziumkanals
Rinne der Aktindoppelhelix gleitet. und des Transportmoleküls
Das diastolische Absinken der Kalziumkonzentration führt Das nach Stimulation der membranständigen Adenylatzyklase
zu einer Dissoziation des an TnC gebundenen Kalziums und da- durch Katecholamine vermehrt gebildete cAMP aktiviert eine
mit zu einer Rückführung des Tn-Komplexes in die alte Kon- zytosolische cAMP-abhängige Proteinkinase, die ihrerseits eine
formation mit einer erneuten Behinderung der Aktin-Myosin- Phosphorylierung des Kalziumkanals in der Myokardzellmemb-
Interaktion und damit zur Erschlaffung. ran und die Phosphorylierung eines Kalziumtransportmoleküls
(Phospholamban) in der Membran des sarkoplasmatischen Reti-
kulums bewirkt.
5.2.3 Regulation der Kontraktionskraft Der phosphorylierte Kalziumkanal erhöht seine Öffnungs-
wahrscheinlichkeit; dies schlägt sich in einer Aktivierung des
> Das Herz hat die Fähigkeit, seine Kontraktionskraft über ver- langsamen Kalziumeinwärtsstroms nieder. Das vermehrt ein-
schiedene Mechanismen dem peripheren Bedarf anzupassen. strömende Kalzium trägt in verstärkter Weise zu einer Aktivie-
Im Wesentlichen kommen 3 Mechanismen infrage: die positive rung der kalziuminduzierten Kalziumfreisetzung aus dem sarko-
Kraft-Längen-Beziehung (Frank-Starling-Mechanismus), die po- plasmatischen Retikulum und daher zum positiv-inotropen Ef-
sitive Kraft-Frequenz-Beziehung (Bowditch-Effekt) und die neu- fekt bei.
rohumorale Aktivierung durch das sympathische Nervensystem. Diastolisch kommt es über eine Stimulation der Kalzium-
sequestrierung in das sarkoplasmatische Retikulum durch eine
Kraft-Längen-Beziehung cAMP-abhängige Phosphorylierung von Phospholamban zur
(Frank-Starling-Mechanismus) Initiierung der Relaxation. Außerdem führt eine cAMP-abhän-
Nach der von Frank und Starling beschriebenen positiven Kraft- gige Phosphorylierung von TnI zu einer Verminderung der Sen-
Längen-Beziehung führt eine Dehnung der Herzmuskelfaser zu sibilität der kontraktilen Proteine für Kalzium. Die letztgenann-
einer Zunahme der entwickelten Kontraktionskraft. ten Mechanismen ziehen eine beschleunigte Relaxation des Myo-
kards, d. h. einen positiv-lusitropen Effekt nach sich.
Kraft-Frequenz-Beziehung (Bowditch-Effekt)
Die positive Kraft-Frequenz-Beziehung wird für die Anpassung Kardiale α1-Adrenozeptoren
der Kontraktionskraft während eines Anstiegs der Herzfrequenz, Aus den sympathischen Nervenendigungen freigesetztes Norad-
z. B. bei körperlicher Belastung, mitverantwortlich gemacht. Bei renalin stimuliert außerdem kardiale α1-Adrenozeptoren an der
Warmblüterherzen kommt es bei einer Zunahme der Stimula- Myokardmembran. Auch α1-Adrenozeptoren vermitteln einen
5.2 · Pathophysiologie
127 5
positiv-inotropen Effekt am menschlichen Myokard, der aller- eine schwere Systemerkrankung handelt. Bei längerem Bestehen
dings geringer ausgeprägt ist als der einer Stimulation kardialer haben diese »Kompensationsmechanismen« somit durchaus
β-Adrenozeptoren. Da eine vermehrte Bildung von Inositoltri- auch nachteilige Wirkungen auf die Herz-Kreislauf-Funktion.
phosphat der Entwicklung des positiv-inotropen Effekts voraus- Auf diese pathophysiologischen Zusammenhänge soll im
geht, sind kardiale α-Adrenozeptoren an die Phospholipase C des Folgenden eingegangen werden.
Herzens gekoppelt und vermitteln über diesen Mechanismus den
positiv-inotropen Effekt. Hypertrophie
Bei einer vermehrten Druck- oder Volumenbelastung des Her-
zens und bei einem Verlust an kontraktiler Masse nach Myokard-
5.2.4 Pathophysiologische Regulations- infarkt mit einer in ihren Mechanismen nicht vollständig auf-
mechanismen geklärten Aktivierung von Wachstumsprozessen in nichtinfar-
zierten Bereichen des Herzens kommt es zur Herzmuskelhyper-
> Die Herzinsuffizienz entsteht dann, wenn das Herz trotz norma- trophie. Der Zuwachs an kontraktilen Elementen führt zunächst
len Blutangebots nicht mehr in der Lage ist, die Versorgung der zur Steigerung der Kontraktionskraft.
Peripherie mit Sauerstoff und Substraten sicherzustellen. Nach dem Gesetz von Laplace ist die Wandspannung propor-
tional zum Druck und zum Radius sowie umgekehrt proportio-
Zu den pathophysiologischen Mechanismen zählen nal zur Wanddicke. Der Zusammenhang lässt sich folgenderma-
4 Myokardhypertrophie, ßen beschreiben:
4 veränderte myokardiale Kalziumhomöostase,
4 Einflüsse auf die Energetik und σ = p × r/2 h
4 myokardiale Baroreflexe.
4 Außerdem kommt es zu einer neurohumoralen Aktivierung. σ Wandspannung, p Druck, r Radius, h Wanddicke.
Es erfolgt die Aktivierung des sympathischen Nervensystems, des Wanddicke und Wandspannung
RAAS sowie eine vermehrte Freisetzung von humanem natriure- Aus dieser Beziehung wird verständlich, dass eine Wanddicken-
tischem Faktor, Vasopressin, Endothelin und offensichtlich auch zunahme durch eine Myokardhypertrophie die Wandspannung
von Zytokinen. senkt. Die Kontraktilität ist umgekehrt proportional zur vorlie-
Diese Faktoren entfalten ausgeprägte Wirkungen in der Kör- genden systolischen Wandspannung. Dementsprechend führt
perperipherie, haben allerdings auch Konsequenzen für das Herz die Wanddickenzunahme zunächst zu einer Aufrechterhaltung
selbst. Hierzu zählen insbesondere eine veränderte Besetzung der systolischen Myokardfunktion und einer Herabsetzung der
β-adrenerger Rezeptoren mit Katecholaminresistenz und die Wandspannung.
Initiierung kardialer Umbauprozesse (Myokardfibrose und Myo- Chronische Druckbelastung bzw. Nachlasterhöhungen z. B.
kardhypertrophie). bei der arteriellen Hypertonie, der Aortenstenose und patholo-
Darüber hinaus führen die neurohumoralen Veränderungen gischen Zuständen, die mit einer vermehrten Vasokonstriktion
zu funktionellen Auswirkungen am Herzen selber und können einhergehen (wie die Herzinsuffizienz), bei denen aber noch
über eine erhöhte Nachlast sowie Wasser- und Natriumretention keine kompensatorische Myokardhypertrophie vorliegt, führen
die myokardiale Dysfunktion aggravieren. Diese Zusammen- zu einer Erhöhung der Wandspannung. Gleiches tritt bei Volu-
hänge zwischen der Körperperipherie und dem Myokard zeigen menbelastung bzw. bei einer Dilatation des linken Ventrikels
deutlich (. Abb. 5.4), dass es sich bei der chronischen Herzinsuf- durch Insuffizienzvitien oder Ventrikeldilatation bei Herzinsuf-
fizienz nicht allein um eine Erkrankung des Herzens, sondern um fizienz auf. Die Wandspannung nimmt inadäquat zu, die Hyper-
trophiereaktion reicht nicht aus, und es entsteht eine systolische
Funktionsstörung.
Verschiedene Stimuli wie beispielsweise Noradrenalin oder
Angiotensin können eine Myokardhypertrophie induzieren.
Interstitielle Veränderungen
Neben dieser myozytären Hypertrophie entstehen bei der patho-
logischen Hypertrophie auch Veränderungen im Interstitium.
Bei chronischer Drucküberlastung, z. B. bei der essenziellen
Hypertonie, kommt es zu einer Zunahme des Kollagenvolumens
im linken Ventrikel. Die Einlagerung des sehr zugfesten und
wenig dehnbaren Kollagens wirkt einer weiteren Ventrikeldilata-
tion und somit nach dem Laplace-Gesetz einer weiteren Erhö-
hung der Wandspannung entgegen. Eine Kontraktilitätsminde-
rung tritt dann ein, wenn der Kollagengehalt 20% V/V (normal
2–4% V/V) erreicht.
teilweise ausgeschöpft ist. Entstehen dann durch die Druckbe- beeinträchtigt. Der Bowditch-Effekt ist bei Patienten mit termi-
lastung zusätzlich eine Mediaverdickung der intramyokardialen naler Herzinsuffizienz nicht mehr nachweisbar.
Koronararterien und eine perivaskuläre Fibrose, kann dies zu
Myokardischämien führen, die einen weiteren Myozytenunter- Veränderung der Energetik
gang zur Folge haben und somit ebenfalls zur Herzinsuffizienz- Neben einer Veränderung der myokardialen Durchblutung
progression beitragen können. haben Veränderungen der Energieproduktion oder der Energie-
versorgung der Kardiomyozyten des insuffizienten Herzens selbst
Diastolische Dysfunktion für die kontraktile Dysfunktion eine Bedeutung.
So wie die kompensatorische Myokardhypertrophie dem physio-
logischen Zweck dienen kann, die systolische Funktion sicher- Substratverbrauch
zustellen, so führt sie durch eine Störung der Relaxation und der Die Datenlage ist nicht ganz einheitlich. Die meisten Studien deuten
5 Kammersteifigkeit zu einer diastolischen Dysfunktion. Die hyper- jedoch daraufhin, dass die Energiegewinnung aus freien Fettsäuren
trophiebedingte Verzögerung der aktiven Relaxation des Ventri- bei leichter Herzinsuffizienz unverändert, bei schwerer Herzinsuf-
kels bedingt einen verspäteten isovolumetrischen frühdiasto- fizienz jedoch deutlich reduziert ist. Der Glucosestoffwechsel ist
lischen Druckabfall und somit eine Verzögerung des Beginns der zunächst verstärkt. Bei schwerer Herzinsuffizienz resultiert jedoch
passiven frühdiastolischen Ventrikelfüllung. eine Insulinresistenz mit Abnahme der Glucoseverwertung.
Neben dieser Relaxationsstörung entwickelt sich eine diasto-
lische Funktionsstörung, die in einer verminderten Compliance, Energiereiche Phosphate
d. h. einer erhöhten Ventrikelsteifigkeit, besteht. Die resultieren- Bei der Herzinsuffizienz sind die Mitochondrien strukturell ver-
de Erhöhung der linksventrikulären Füllungsdrücke kann die ändert und ihre ATP-Synthesekapazität ist reduziert. Während
Symptomatik der Herzinsuffizienz ebenfalls aggravieren und sich der gesamte Gehalt an ATP aber erst bei schwerster Herzinsuf-
über eine weitere Aktivierung neurohumoraler Kompensations- fizienz abfällt, finden sich bereits in frühen Stadien erhebliche
bzw. Dekompensationsvorgänge nachteilig auswirken. Veränderungen des Transports energiereicher Phosphate von
den Mitochondrien zu den Myofilamenten. Dieser Mechanismus
Kalziumhomöostase trägt wahrscheinlich wesentlich zur kontraktilen Dysfunktion
Der Kontraktionszustand der Myokardzelle ist von dem systo- und besonders zur verminderten Kontraktionsreserve bei.
lischen und dem diastolischen Verlauf der zytosolischen Kalzium-
konzentration abhängig. Weil diese durch eine ganze Anzahl von Neurohumorale Aktivierung
subzellulären Komponenten reguliert wird, kann auch jede dieser
> Viele Symptome der Herzinsuffizienz entstehen durch Verände-
einzelnen Komponenten an der myokardialen Dysfunktion infol-
rungen in der Körperperipherie. Sie beruhen darauf, dass eine
ge einer gestörten Kalziumhomöostase der Zelle beteiligt sein.
Aktivierung des sympathischen Nervensystems und eine Aus-
Obwohl der Kalziumeinwärtsstrom an isolierten Kardiomyo-
schüttung von vasoaktiven Substanzen initiert werden, was
zyten von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz unverändert
strukturelle und funktionelle Veränderungen einzelner Organe
ist, kommt es zu einem verzögerten und geringeren systolischen
nach sich zieht.
Kalziumkonzentrationsanstieg. Der diastolische Abfall der intra-
zellulären Kalziumkonzentration ist deutlich vermindert. Es per-
sistiert außerdem eine erhöhte intrazelluläre diastolische Kalzium- Barorezeptorenreflexe
ruhekonzentration. Barorezeptoren sind Sensoren, die Druck-, Volumen- oder Fre-
Die zugrunde liegenden molekularen Änderungen umfassen quenzänderungen in den großen Gefäßen oder im Herzen detek-
u. a. die reduzierte Kalziumelimination aus dem Zytosol durch tieren und über afferente nervale Impulse an das zentrale Ner-
eine verminderte Aktivität bzw. verringerte Expression der sarko- vensystem mitteilen.
plasmatischen Kalzium-ATPase, ein Leck des Kalziumfreiset- Hierbei handelt es sich im Wesentlichen um Druckände-
zungskanals (Ryanodinrezeptors) und eine Verlängerung des rungen, wobei allerdings Änderungen der vaskulären Dehnbar-
Aktionspotenzials mit vermehrtem Kalziumeinstrom über den keit oder des glatten Gefäßmuskeltonus die Aktivität dieser Ner-
Natrium-Kalzium-Austauscher. venendigungen beeinflussen können.
die sich in einer erhöhten sympathischen Nervenaktivität, in er- der Prognose der Herzinsuffizienz korrelieren. Die Überlebens-
höhten Konzentrationen an zirkulierendem Noradrenalin und in wahrscheinlichkeit von Patienten, deren Katecholaminspiegel
einer gesteigerten Plasmareninaktivität äußert. größer als 800 pg/ml, 400–800 pg/ml und kleiner als 400 pg/ml
Interessanterweise führt auch die Denervierung von Baro- waren, ist in . Abb. 5.5 gezeigt. Es ist zu erkennen, dass die Pa-
rezeptoren zu einer Sympathikusaktivierung. Bei Herzinsuffizi- tienten mit höheren Noradrenalinkonzentrationen im Serum
enz findet sich eine Einschränkung der Barorezeptorenfunktion. eine deutlich schlechtere Prognose hatten. Dies wurde in späteren
Es ist wahrscheinlich, dass eine Dysregulation kardiopulmonaler Untersuchungen bestätigt.
Barorezeptoren zu einer generalisierten Sympathikusaktivierung
> Höhere Noradrenalinkonzentrationen sind ein Indikator der
bei Herzinsuffizienz beiträgt.
Sympathikusaktivierung und somit ein Maß für die Schwere
Nach einer Herztransplantation, also nach Beheben der kon-
der Erkrankung.
traktilen Dysfunktion, sind die Veränderungen der Barorezeptor-
ansprechbarkeit vollständig reversibel.
Myokardstimulation durch sympathische
Sympathisches Nervensystem Nervenfasern
Als stärkster Stimulus für die Aktivierung des sympathischen Es wirken nun nicht nur die erhöhten zirkulierenden Noradre-
Nervensystems gilt die körperliche Anstrengung. Bei gesunden nalinspiegel auf das Myokard, sondern das Myokard selbst wird
Kontrollpersonen, die sich einer niedriggradigen Belastung unter- ebenfalls durch kardiale sympathische Nervenfasern direkt sti-
ziehen, wird die Adaptation des Herz-Kreislauf-Systems in erster muliert.
Linie durch die Reduktion des Vagotonus herbeigeführt. Darüber hinaus wurde beobachtet, dass die koronarvenöse
Bei Erreichen der anaeroben Schwelle wird die Sympathikus- Konzentrationsdifferenz für Noradrenalin, nicht aber für Adre-
aktivierung stärker und gewinnt überhand; dies macht sich nalin am insuffizienten Herzen deutlich erhöht ist. Das bedeutet,
in einer Erhöhung der Plasmanoradrenalinspiegel bemerkbar. dass das Herz selbst vermehrt Noradrenalin bei Herzinsuffizienz
Dieser Punkt ist bei Normalpersonen etwa bei einer O2-Aufnah- freisetzt und somit als endokrines Organ zu den erhöhten Nor-
me von 15 ml/kgKG/min erreicht. Bei Patienten mit Herzinsuffi- adrenalinkonzentrationen im Plasma beiträgt. Dieser Mechanis-
zienz kommt es bereits bei sehr geringgradigen Belastungen zu mus führt zur Verminderung kardialer Noradrenalinspeicher bei
einem Anstieg der zirkulierenden Katecholaminspiegel. gleichzeitiger Erhöhung der zirkulierenden Katecholaminkon-
In der Regel wird durch die eingeschränkte kardiale Kom- zentrationen.
pensationsbreite bei Funktionstests die Belastung wesentlich frü-
her als bei Normalpersonen beendet. An den für den herzinsuf- β-Rezeptordichte und -funktion
fizienten Patienten maximalen Belastungsstufen werden aller- Bei exzessiver Stimulation mit einem Agonisten kann das β-Adre-
dings deutlich niedrigere Anstiege der Plasmanoradrenalinspiegel nozeptor-Adenylatzyklase-System desensibilisiert werden. Bei
im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen erreicht. Dies spricht einer Besetzung des β-Adrenozeptors durch einen Agonisten wird
dafür, dass das sympathische Nervensystem bei Herzinsuffizienz dieser durch eine β-adrenozeptorspezifische Kinase (β-Adreno-
sensitiver auf körperliche Belastungen reagiert, aber seine maxi- zeptorkinase) und durch die cAMP-abhängige Proteinkinase
male Stimulierbarkeit deutlich eingeschränkt ist. phosphoryliert. Die Phosphorylierung erlaubt die Bindung eines
zytosolischen Proteins (β-Arrestin) an den β-Adrenorezeptor.
Katecholamine Dieser wird dadurch von dem stimulatorischen G-Protein
Es gibt Studien, die darauf hinweisen, dass erhöhte Konzentrati- entkoppelt und kann dann die Adenylatzyklase nicht mehr stimu-
onen der zirkulierenden Katecholamine bei Herzinsuffizienz mit lieren. Nachfolgend kommt es zu einer Sequestrierung des Re-
zeptors von der Zellmembranoberfläche in leichte Vesikel, sodass
er für Agonisten nicht mehr zugänglich ist. Bei lang dauernder
Exposition des Rezeptors gegenüber hohen Agonistenkonzent-
rationen erfolgt der proteolytische Abbau des Rezeptorproteins
(β-Adrenozeptor-Downregulation) neben einer verminderten
Bereitstellung von β-Adrenozeptor-mRNA. Die Folge ist eine
verminderte Zahl von Adrenozeptoren der Zelle.
Bei der Herzinsuffizienz nimmt die β-Adrenozeptordichte
ab. Hiervon ist immer der β1-Adrenozeptor-Subtyp betroffen.
Die Dichte von β2-Adrenozeptoren ist bei der DCM unverändert,
kann aber bei anderen zugrunde liegenden Ursachen der Herz-
insuffizienz (wie ischämischer Kardiomyopathie oder Mitral-
klappenerkrankungen) vermindert sein. β2-Adrenozeptoren sind
aber wahrscheinlich durch eine vermehrte Phosphorylierung
infolge einer erhöhten Aktivität der β-Adrenozeptorkinase ent-
koppelt. Als zusätzlicher Postrezeptordefekt findet sich eine ver-
mehrte Zunahme von Giα-Proteinen; dies beruht auf einer Zu-
. Abb. 5.5. Überlebenswahrscheinlichkeit in Abhängigkeit von den nahme der Giα-mRNA, möglicherweise durch eine erhöhte
Plasmanoradrenalinkonzentrationen (PN) bei Patienten mit Herzinsuffi- transkriptionale Aktivität des Giα2-Gens.
zienz. Je höher die Plasmanoradrenalinkonzentration ist, desto geringer Die funktionelle Konsequenz ist eine Abnahme der positiv-
ist die Überlebenswahrscheinlichkeit während des Beobachtungszeit- inotropen Wirksamkeit von β-Adrenozeptoragonisten und
raums. (Mod. nach Cohn et al. 1984) cAMP-PDE-Hemmstoffen. Biochemische und funktionelle Un-
130 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
Grundlagen
Seit 1898 ist bekannt, dass Extrakte, die man aus Nieren herstell-
te, einen blutdrucksteigernden Effekt aufweisen. Diesen ersten
Beobachtungen von Tigerstedt folgten 1934 die Erkenntnisse von
Goldblatt, dass die Verminderung der Nierendurchblutung die
5 Entwicklung eines Bluthochdrucks verursacht. Kurz darauf zeigte
sich, dass es sich beim Renin um ein Enzym handelt, das für die
Bildung des vasokonstriktorischen Peptids Angiotensin (Wort-
schöpfung aus Angiotonin und Hypertensin) verantwortlich ist.
Die Aktivierung des RAAS hat neben der Stimulation ande-
rer Systeme, wie der des sympathischen Nervensystems und des
Vasopressinsystems, die Aufgabe, bei Dehydratation und trauma-
tischen Blutverlusten den Perfusionsdruck lebenswichtiger Or-
gane sicherzustellen.
Es wird allerdings auch bei einer Abnahme der Herzauswurf-
leistung aktiviert und führt bei Herzinsuffizienz zu einer peri-
. Abb. 5.6. Mechanismen der Renin-Angiotensin-Aktivierung
pheren Vasokonstriktion einerseits und einer Wasserretention
andererseits. Es kann außerdem morphologische Veränderungen
an verschiedenen Organen hervorrufen.
Aktivierung
Renin ist eine spezifische Protease für das in der Leber synthe-
tisierte Angiotensinogen. Es handelt sich um ein Glykoprotein,
das in verschiedenen Geweben, v. a. aber in der Niere gebildet
wird. Das primäre Genprodukt, aus dem die Protease Renin ge-
bildet wird, ist Präprorenin, das über proteolytische Abspaltung
von Peptidketten über inaktives Prorenin zum Renin aktiviert
wird. Die posttranslationalen Modifizierungen des Moleküls
werden im Golgi-Apparat vorgenommen.
Ein geschwindigkeitsbestimmender Schritt bei der Bildung
von Angiotensin II ist die zirkulierende Menge von Renin im
Plasma. . Abb. 5.7. Wirkungen der Angiotensinkonversionsenzyme
Die Reninsekretion aus juxtaglomerulären Zellen wird durch
3 Mechanismen reguliert: Beim ACE handelt es sich um ein großes Protein mit
4 Ein intrarenaler Mechanismus ist der Abfall des intrarenalen 1278 Aminosäuren. Dieses Enzym ist nicht spezifisch für Angio-
Perfusionsdrucks. tensin I. Bradykinin und andere vasoaktive Peptide werden durch
4 Ein zweiter ebenfalls renaler Mechanismus ist die Reduktion ACE inaktiviert (. Abb. 5.7).
der Natriumkonzentration in den proximalen Anteilen des Nach Bildung von Angiotensin II aus Angiotensin I durch
distalen Tubulus. Beide renalen Mechanismen führen zu Abspaltung zweier Aminosäuren erfolgt schließlich durch die
einer erhöhten Reninfreisetzung. Aminopeptidase A die Bildung von Angiotensin III. Angioten-
4 Der dritte Mechanismus erfolgt über eine Stimulation von sin I entfaltet bei i.v.-Applikation eine ca. 100-fach geringere Wir-
β1-Adrenozeptoren der juxtaglomerulären Zellen. Diese β1- kung an peripheren Gefäßen als Angiotensin II.
Adrenozeptoren werden durch neuronal freigesetztes Norad- Angiotensin III teilt die meisten pharmakologischen Wir-
renalin stimuliert. Durch diesen neuronalen Mechanismus kungen mit Angiotensin II, hat allerdings eine kürzere Plasma-
erfolgt die Reninsekretion auch für Stimuli wie Schmerz, halbwertszeit (<120 s). Der endgültige Abbau der Angiotensine I–
emotionalen Stress und Kälte. III erfolgt durch sog. Angiotensinasen. Es handelt sich um ver-
schiedene Peptidasen, die die zirkulierenden Hormone in inaktive
Das Substrat für Renin ist Angiotensinogen. Es handelt sich um Peptidbruchstücke oder weniger aktive Metaboliten (Ang IV,
ein β2-Globulin mit einem MG von ca. 55.000. Dieses Protein wird Ang I–VII) spalten (. Abb. 5.6).
vorwiegend in der Leber synthetisiert, obwohl auch RNA von An- Neuere Untersuchungen zeigen, dass das Angiotensin II auch
giotensin im zentralen Nervensystem, in den Nieren und im Her- über einen alternativen Weg gebildet werden kann. Die Chymase
zen nachgewiesen wurde. Angiotensinogen wird durch Renin in ist ein in vielen Organen charakterisiertes Enzym, das unabhän-
Angiotensin I umgesetzt. Angiotensin I wird durch das »angio- gig von ACE zur Angiotensin-II-Bildung beiträgt. Seine biolo-
tensin-converting enzyme« (Synonyme: ACE, Kininase II, Dipep- gische und pathophysiologische Bedeutung ist zurzeit allerdings
tidylcarboxypeptidase; . Abb. 5.6) proteolytisch gespalten. noch nicht vollständig geklärt.
5.2 · Pathophysiologie
131 5
Zirkulierendes Renin-Angiotensin-System
bei Herzinsuffizienz
Eine Aktivierung des RAS, die an einer Erhöhung der Plasmaren-
inaktivität messbar wird, kommt v. a. bei Patienten mit einer aku-
ten oder akut dekompensierten Herzinsuffizienz vor. In dieser
Situation ist es wichtig, die akuten Wirkungen von Angiotensin II
durch pharmakologische Maßnahmen zu antagonisieren
(. Abb. 5.9).
Bei der mäßiggradigen kompensierten Herzinsuffizienz kön-
. Abb. 5.8. Funktionelle und strukturelle Störungen, die Angiotensin II nen eine erhöhte Natrium- und Wasseraufnahme sogar die Plas-
bei Herzinsuffizienz hervorrufen kann
mareninaktivität vermindern. In entgegengesetzter Weise kann
eine Therapie mit Diuretika zu einer Erhöhung der Plasmarenin-
Angiotensin wirkt als parakriner oder autokriner Botenstoff. aktivität führen.
Die Wirkung von Angiotensin II wird über spezifische membran-
ständige Rezeptoren vermittelt. Es existieren 2 Angiotensinrezep- Kardiales Renin-Angiotensin-System
torsubtypen (AT1- und AT2-Rezeptoren). An den meisten Or- Es gibt verschiedene Hinweise für die Existenz eines lokalen RAS
ganen findet sich der AT1-Rezeptor. in solitären Geweben. Am Herzen findet sich eine homogen ver-
Die Stimulation von Angiotensinrezeptoren kann die Ade- teilte ACE-Aktivität in Herzklappen, Vorhöfen, Koronararterien
nylatzyklase aktivieren oder hemmen und dadurch die zelluläre und in den Ventrikeln. Eine Konversion von Angiotensin I zu
cAMP-Bildung steigern oder vermindern. In anderen Zellen ver- Angiotensin II wurde am isolierten Rattenherzen nachgewiesen.
mitteln AT1-Rezeptoren eine Stimulation der Phospholipase C Bei der Druckbelastung durch Aortenkonstriktion als Modell für
durch ein pertussistoxinunempfindliches G-Protein und erhöhen die frühe Herzinsuffizienz im Stadium der Myokardhypertrophie
die Bildung der Botenstoffe (»second messenger«) Inositoltri- fand sich eine lokale Erhöhung von ACE.
phosphat und Diacylglycerol. Dadurch kommt es am Gefäßsys- Die funktionellen Konsequenzen aus einer vermehrten Bil-
tem zu einer Vasokonstriktion und zu einer Mesangiumkontrak- dung von Angiotensin II könnten eine Erhöhung der linksvent-
tion an den Nieren. rikulären Füllungsdrücke und eine Verminderung der diasto-
In den Nebennieren wird die Aldosteronfreisetzung aktiviert. lischen Funktion sein (. Abb. 5.10). Darüber hinaus gibt es di-
Am Herzen – v. a. am Vorhofmyokard – entsteht ein positiv-ino- rekte positiv-inotrope Effekte von Angiotensin II. Diese Effekte
troper Effekt. Neben diesen Änderungen von Zellfunktionen sind z. T. durch eine erleichterte Freisetzung von Noradrenalin
kommt es durch Angiotensin II auch zu morphologischen Verän- aus sympathischen Nervenendigungen mitbedingt.
. Abb. 5.9. Wirkungen von Angiotensin II auf den glatten Gefäßmuskel, diale β-adrenerge Desensibilisierung negativ beeinflusst. In der Patho-
das zentrale und das periphere (autonome) Nervensystem, die Neben- genese kardialer Ödeme spielen Wirkungen auf die Aldosteronfreiset-
nierenrinde, die Nieren und das Hirn. Die Herzauswurfleistung wird zung in der Nebennierenrinde und die Natrium-Wasser-Homöostase
durch Angiotensin II über eine vasokonstriktorische Wirkung auf glatte in den Arterioli und Tubuli sowie eine direkte Wirkung auf das Durst-
Gefäßmuskelzellen sowie über die direkte Katecholaminfreisetzung mit zentrum und die ADH-Freisetzung im Gehirn eine Rolle. GFR glomeruläre
der Folge einer Vasokonstriktion (über α-Adrenozeptoren) und eine kar- Filtrationsrate, ADH antidiuretisches Hormon
132 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
. Abb. 5.10. Bildung von Angiotensin II und dessen Interaktion mit Vasopressin
spezifischen AT1-Rezeptoren, AT2-Rezeptoren sowie die Wirkung auf bisher
Neben einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems und
nichtcharakterisierte Angiotensinrezeptoren oder Bindungsstelle durch
Antiotensin II oder seine Peptidbruchstücke. Der AT1-Rezeptor vermittelt
des RAS besitzt Vasopressin eine Rolle bei der Erhöhung des peri-
die Wirkungen auf Gefäße und neuroendokrine Aktivierung (unten) pheren Widerstands.
Vasopressin ist ein Peptidhormon, das aus 9 Aminosäuren
besteht und im Hypothalamus in den supraoptischen und para-
Letztlich kommt es durch eine erhöhte Angiotensin-II-Expo- ventrikulären Kernen synthetisiert wird. Es wird vom hinteren
sition des Myokards zu einer Protoonkogenexpression, die mit Hypophysenlappen (Neurohypophyse) sezerniert. Es gibt osmo-
einer vermehrten Kollageneinlagerung und einer Myokardhy- tische und nichtosmotische Stimuli der Vasopressinbildung und
pertrophie einhergeht (. Tab. 5.1). -ausschüttung. Hyperosmolarität erhöht die Vasopressinfreiset-
zung. Eventuell hat auch Angiotensin II eine stimulierende Be-
Vaskuläres Renin-Angiotensin-System deutung.
Die Expression von Angiotensinogen, Angiotensin und Renin im Eine Volumendepletion oder Hypotension (evtl. auch durch
Gefäßbett ist gut untersucht. Die arteriovenöse Konzentrations- Barorezeptorsignale vermittelt) führt ebenfalls zu einer Stimula-
differenz von Angiotensin I und Angiotensin II liefert weitere tion der Vasopressinausschüttung, die ihrerseits in einer renalen
Hinweise für das Vorliegen eines lokalen RAS. Wasserretention und Vasokonstriktion resultiert. Dementspre-
chend sind die Wirkorte des Vasopressins die Nieren und das
Gefäßsystem.
. Tab. 5.1. Lokales Renin-Angiotensin-System und Pathophysiologie Am Gefäßsystem wird der Effekt über V1-Vasopressinrezep-
der Herzinsuffizienz toren auf die glatte Muskelzelle vermittelt. Der vasokonstrik-
Lokalisation Pathophysiologische Konsequenz torische Effekt ist unabhängig von einem intakten Endothel,
von α-Adrenozeptoren oder der Innervation des Gefäßes. An
Vaskuläres RAS Arterielle Vasokonstriktion
den Nieren wirkt Vasopressin über adenylatzyklasegekoppelte
Nachlasterhöhung
Venokonstriktion
V2-Rezeptoren. Diese bewirken eine Wasserrückresorption in
Vorlasterhöhung der Tubulusepithelzelle. Der vasokonstriktorische Effekt tritt
Konstriktion im Gefäßgebiet des Splanchnikus erst bei höheren Konzentrationen auf als der antidiuretische
und den Nierengefäßen Effekt.
Regionale Perfusionsstörung
Kardiales RAS Direkte zelluläre AT2–Effekte
Vasopressin und Herzinsuffizienz
Positive Inotropie (Vorhof ) Bei Patienten mit höhergradiger Herzinsuffizienz (NYHA-Klas-
Sympathikusaktivierung sifikation III–IV), nicht aber bei Patienten mit geringgradigen
Diastolische Dysfunktion NYHA-Klassifizierungen, zeigte sich eine Zunahme der Vasopres-
Koronare Vasokonstriktion sinkonzentrationen auf etwa das Doppelte. Trotz niedriger Plas-
Positive Inotropie mit Erhöhung des O2-Bedarfs maosmolarität wurde eine Erhöhung der Vasopressinkonzentra-
Protoonkogenexpression tionen beobachtet.
Arrhythmien Dies spricht dafür, dass es sich um eine primär nichtos-
Ischämie
motische Vasopressinfreisetzung in Kombination mit einer
Myokardhypertrophie
Myokardfibrose
Aktivierung des sympathischen Nervensystems und des RAS
handelt. Dementsprechend ist wahrscheinlich eine Vermin-
Renales RAS Natriumrückresorption im proximalen Tubulus derung des effektiven arteriellen Blutvolumens die Hauptur-
Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens
sache für die erhöhte Vasopressinsekretion. Eine vermehrte
Arterioläre Konstriktion
sympathische Aktivierung verstärkt die Vasopressinausschüt-
Abnahme des renalen Blutflusses und der
glomerulären Filtrationsrate tung bei Herzinsuffizienz. Ebenso spielt wahrscheinlich die
verminderte Sensitivität kardiopulmonaler Barorezeptoren eine
AT Angiotensin, RAS Renin-Angiotensin-System.
Rolle.
5.2 · Pathophysiologie
133 5
Aktivierung weiterer regulatorischer Systeme
Neben der neurohumoralen Aktivierung und der Aktivierung Übersicht 5.2. Quantitative Beurteilung der Herz-
des RAS werden bei der Herzinsuffizienz verschiedene weitere funktion
regulatorische Systeme verändert. Es finden sich u. a. eine gestei-
gerte Synthese und Ausschüttung natriuretischer Peptide (7 Ab- 4 Diastole: diastolische Dimensionen, Druck-Volumen-
schn. 5.2.9), von Zytokinen (u. a. TNF, IL) und von Endothelin. Beziehungen und Dehnbarkeit, bewertet durch
Alle diese Faktoren unterstützen zunächst, eine Organpefusion – Diastolische Volumina und Volumenänderungen
aufrechtzuerhalten, sind langfristig jedoch maladaptiv, d. h. sie (EDV, DV)
führen zu einer weiteren Progression der kardialen Dysfunktion – Diastolische Drücke und Druckänderungen (pLVED, Dp)
und der systemischen Veränderungen. – Diastolische Wanddicke und Masse (d, LVMM)
– Diastolische Masse-Volumen-Relation (LVMM/EDV)
– Diastolische Dehnbarkeitsindizes (dp/dV, dp/dtdiast u. a.)
5.2.5 Determinanten und Beurteilung 4 Systole: globale Kontraktionsstörungen des linken
der Herzfunktion Ventrikels, bewertet durch
– Pumpgrößen (Herzindex, Schlagindex u. a.)
Man spricht von einer Herzinsuffizienz, wenn die Auswurfleis- – Isovolumetrische Geschwindigkeitsindizes
tung des Herzens in einem Missverhältnis zu den Bedürfnissen (dp/dtmax u. a.)
der Organperipherie steht. – Auxotone Parameter (Auswurffraktion, VCF u. a.)
– Endsystolische Druck-Volumen-Beziehungen
> Der Schweregrad des Myokardversagens kann durch die Diffe-
4 Regionale Kontraktionsstörungen (Hypokinesie,
renz zwischen Auswurfsoll und tatsächlicher Herzauswurfleis-
Akinesie, Dyskinesie), bewertet durch
tung gemessen werden (. Tab. 5.2).
– Länge des akinetischen Segments
Die konventionellen Messgrößen wie HZV, Schlagvolumen, – Regionale Wandmotilität
Herzarbeit, enddiastolischer Druck und enddiastolisches Volu- – Regionale Auswurffraktion
men, Auswurffraktion etc. sowie die daraus resultierenden Funk- – Abnorme diastolische Relaxation u. a.
tionskurven zwischen enddiastolischem Druck bzw. Volumen EDV enddiastolisches Volumen; pLVED linksventrikulärer end-
und der Herzarbeit bzw. Schlagarbeit werden zur Ermittlung der diastolischer Druck; LVMM linksventrikuläre Volumenmasse;
Pumpfunktion unter pharmakologischen Eingriffen bei patho- dp/dtmax maximale Druckanstiegsgeschwindigkeit;
logischen Funktionszuständen herangezogen (7 Übersicht 5.2). dp/dV Druckabfallsgeschwindigkeit; dp/dtdiast Relaxations-
Außerdem werden die Druckanstiegsgeschwindigkeit und die geschwindigkeit; VCF zirkumferenzielle Faserverkürzungs-
Faserverkürzungsgeschwindigkeit verwendet, um quantitative geschwindigkeit.
Anhaltspunkte für den Kontraktilitätszustand des Herzens zu
gewinnen. Die quantitative Erfassung dieser Messgrößen am in-
takten Kreislauf trifft allerdings auf beträchtliche Schwierig- tigkeit des Herzens mit dem Energiestoffwechsel in Beziehung
keiten. gesetzt.
Die funktionelle Störung bei systolisch dilatierender Herz-
Systolische Dysfunktion insuffizienz im Vergleich zu einem gesunden Herzen ist in
Bei der systolischen Herzinsuffizienz steht eine Reduktion der . Abb. 5.11 verdeutlicht.
Auswurffraktion im Vordergrund. Es resultiert eine Zunahme
der ventrikulären Diameter und Volumina. Oft ist die systolische Diastolische Ventrikelfunktionsstörungen
Herzinsuffizienz von einer unterschiedlich ausgeprägten diasto- Diastolische Funktionsstörungen werden sowohl bei akuter Koro-
lischen Funktionsstörung begleitet. narischämie als auch bei chronischer Herzinsuffizienz, linksvent-
Setzt man Druck und Volumen in einem Diagramm zueinan- rikulärer Hypertrophie und verschiedenen restriktiven Funktions-
der in Beziehung, so erhält man auf überschaubare Weise Auskunft störungen des linken Ventrikels beobachtet (7 Übersicht 5.3).
über das Zusammenwirken beider Größen während des Herzzyk- Eine verminderte Compliance des linken Ventrikels (erhöhte
lus. So ist es Frank im Jahr 1895 gelungen, die wesentlichen Prin- Steifigkeit) bedeutet, dass die diastolische Druck-Volumen-Kur-
zipien der Herzmechanik zu formulieren. Später hat dann Starling ve nach links verschoben wird. Bei gleichem diastolischen Volu-
das Herz-Lungen-Präparat entwickelt und die mechanische Tä- men sind die diastolischen Füllungsdrücke erhöht. Derartige
5
. Abb. 5.11a,b. Schematische Darstellung einer gestörten systolischen schobene Druck-Volumen-Beziehung) charakterisiert. Die primär diasto-
Funktion (a) und einer gestörten diastolischen Funktion (b) des linken lische Kontraktionsstörung zeigt normale enddiastolische Volumina und
Ventrikels. Die systolische Kontraktionsstörung ist durch einen Anstieg normale Auswurffraktionen. Trotzdem sind die diastolischen Drücke er-
des linksventrikulären enddiastolischen Drucks im Gefolge des erhöhten höht (b)
Ventrikelvolumens und der verminderten Auswurffraktion (rechtsver-
5.2.7 Skelettmuskelstoffwechsel 4 Ödeme haben einen zusätzlichen Einfluss auf die metabo-
bei Herzinsuffizienz lisch induzierte Muskeldurchblutungssteigerung.
4 Das Verteilungsmuster des regionalen Blutflusses ist bei
> Die reduzierte muskuläre Leistungsfähigkeit und die dadurch Herzinsuffizienz deutlich zugunsten der arbeitenden Mus-
entstehende schnelle körperliche Ermüdbarkeit des Patienten kulatur auf Kosten der Durchblutung von Nieren und Haut
mit manifester Herzinsuffizienz sind wesentlich durch die ver- verändert.
minderte Skelettmuskelperfusion (sowie durch eine gewisse In- 4 Bei der chronischen Herzinsuffizienz ist die Durchblutungs-
aktivitätsatrophie) bedingt. zunahme in der arbeitsbelasteten Extremität geringer, ebenso
bei erhöhter arteriovenöser O2-Differenz die O2-Aufnahme.
Als Ursache hierfür werden erhöhte Plasmakonzentrationen von 4 Unter Muskelarbeit ist der Anteil des anaeroben Stoffwechsels
vasokonstriktorischen Katecholaminen ebenso wie von Angio- bei Herzinsuffizienz vergleichsweise höher. Jedoch reflektie-
5 tensin II angegeben. ren die registrierten Veränderungen des Säure-Basen-Haus-
Ein zusätzlich vorliegender Defekt besteht in einer vermin- halts unter den Bedingungen einer eingeschränkten peri-
derten Compliance der muskulären Gefäße (erhöhte interstitielle pheren Zirkulation nicht verlässlich den tatsächlichen Anteil
Natrium- und Wasserretention), die dazu beiträgt, dass die des anaeroben Stoffwechsels am Gesamtenergieumsatz.
Gefäßdilatation bei körperlicher Aktivität bei diesen Patienten
vermindert ist. Während körperlicher Belastung findet man ab-
norm hohe Blutlaktatspiegel und im Skelettmuskel einen signifi- 5.2.8 Gefäßperipherie bei Herzinsuffizienz
kanten Abfall des Kreatinphosphats und des pH-Werts.
Bei Herzinsuffizienz kommt es zu einer ausgeprägten sympatho-
> Vor allem die rote Muskulatur mit vorwiegend oxidativem
adrenergen Aktivierung, die neben Veränderungen des Kontrak-
Stoffwechsel ist von dem verminderten Blutfluss betroffen,
tilitätsstatus des Herzens auch Veränderungen im peripheren
während die Durchblutung des weißen Muskels mit vorwie-
Vasomotorentonus nach sich zieht.
gend glykolytischem Stoffwechsel bei Herzinsuffizienz kaum
Diese Veränderungen resultieren in einem erhöhten periphe-
reduziert ist.
ren Widerstand bei Herzinsuffizienz, der dem klinisch tätigen
Kardiologen an einer kühlen, blassen und feuchten Haut auffällt.
Abnahme der Muskelmasse Da es am Herzen unter diesem exzessiven Katecholamineinfluss
Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz wird außerdem eine zu Veränderungen des Rezeptorenbesatzes kommt, wäre anzu-
Abnahme der Muskelmasse des Körpers beobachtet. Diese mus- nehmen, dass dies auch am Gefäßsystem der Fall ist.
kuläre Atrophie kann etwa 10% betragen und ist auch durch die
reduzierte körperliche Aktivität infolge der Grunderkrankung Tonisierung durch Adrenorezeptoren
bedingt. Die vasokonstriktorischen Eigenschaften der Katecholamine wer-
Die beschriebenen metabolischen Alterationen des Skelett- den über vaskuläre α1- und α2-Adrenozeptoren vermittelt – in der
muskels bei Herzinsuffizienz können das Ergebnis eines vermin- Körperperipherie etwa jeweils 50% der Vasokonstriktion durch
derten O2-Angebots oder einer reduzierten mitochondrialen Adrenalin. Studien haben gezeigt, dass bei Herzinsuffizienz die
oxidativen Kapazität sein. Es fällt auf, dass die körperliche Aktivi- Funktionen der α1- und α2-Adrenozeptoren in der Körperperipherie
tät von Patienten häufig kaum verbessert ist, obwohl das Herz- in gleicher Weise erhalten bleiben. Ähnliches wurde für die α-re-
minutenvolumen durch eine Vasodilatatorentherapie wesentlich zeptorvermittelte Tonisierung von Venen nachgewiesen.
gesteigert ist. Zu den vasodilatatorischen Wirkungen von Katecholaminen
zählen die am Gefäß durch β2-Adrenozeptoren vermittelten Wir-
Ventrikelfunktion, Blutdruck kungen von Adrenalin. Diese Effekte der vermittelten Vasodila-
und Gefäßwiderstand tation sind in der Gefäßperipherie bei Patienten mit Herzinsuffi-
Die Beziehungen zwischen Ventrikelfunktion, arteriellem Blut- zienz ebenfalls unverändert.
druck und peripherem Gefäßwiderstand lassen sich im Arbeits-
versuch darstellen. Hierbei handelt es sich zum einen um die Tonusregulation durch Stickstoffmonoxid
vermehrte Nachbelastung infolge überhöhter Belastungsblut- Die Regulation des Tonus der Gefäße ist unter physiologischen
druckwerte (die dazu führt, dass die maximale Herzarbeit schon Bedingungen von dem Funktionszustand des Endothels abhän-
bei wesentlich geringeren Leistungsstufen erbracht wird) und gig. Nach Stimulation von Rezeptoren, die auf dem Endothel lo-
zum anderen um die Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstands kalisiert sind, kommt es zu einer Aktivierung der konstitutiven
bei eingeschränkter Pumpfunktion. NO-Synthaseaktivität, die vermehrt NO aus L-Arginin bildet.
In diesem Zusammenhang sind folgende Befunde hervorzu- Das vermehrt gebildete NO diffundiert zu den glatten musku-
heben: lären Zellen und führt dort unter Aktivierung einer zytosolischen
4 Es werden unter submaximaler Belastung relativ höhere Guanylatzyklase zu der vermehrten Bildung von cGMP.
Plasmakatecholaminkonzentrationen bei Herzinsuffizienz Zu den endothelialen Rezeptoren gehören muskarinerge
gemessen. Rezeptoren, die durch Acetylcholin stimuliert werden. Es konnte
4 Im Vergleich zu gesunden Probanden ist bei Patienten mit gezeigt werden, dass die endotheliale, durch Acetylcholin in-
Herzinsuffizienz die relative Zunahme des peripheren Ge- duzierte Vasodilatation bei Herzinsuffizienz an morphologisch
fäßwiderstands nach äquivalenten Noradrenalindosen gleich intakten Koronargefäßen vermindert ist. Dementsprechend
groß, nach Tyramin jedoch signifikant höher. scheint es bei der Herzinsuffizienz eine die Koronargefäße, aber
4 Der Natrium- und Wassergehalt der Gefäßwände ist bei auch die Körperperipherie betreffende endotheliale Dysfunktion
Herzinsuffizienz vermehrt, die Gefäßelastizität reduziert. zu geben.
5.2 · Pathophysiologie
137 5
5.2.9 Pathogenese des kardialen Ödems Bei der chronischen Herzinsuffizienz wirkt sich in erster Linie die
Erhöhung des Venendrucks proportional auf den Filtrations-
Venenmechanik und Rückstautheorie druck der kapillaren Strombahn, dort vornehmlich an den ab-
Bei der akuten Insuffizienz des linken Ventrikels wirft dieser vor- hängigen Partien, aus. Die Steigerung des intrahepatischen Ka-
übergehend weniger Blut aus als der noch suffiziente rechte Vent- pillardrucks führt zur Aszitesbildung, diejenige im Thoraxraum
rikel. Hierdurch wird eine bestimmte Menge Blut aus dem syste- zur Flüssigkeitsansammlung in den vorwiegend rechten Pleura-
mischen Kreislauf in die Lungenstrombahn verlagert. Das zentra- höhlen.
le Blutvolumen steigt somit an.
Da die Volumenkapazität des Lungenkreislaufs wesentlich Extrazelluläre Flüssigkeitsvolumina
kleiner ist als die des Körperkreislaufs, kommt es dabei (beson- Die klassische Auffassung des kardialen Ödems geht dahin, dass
ders unter Belastung) zu einer Steigerung der Blutdrücke in den die frei verschiebliche interstitielle Flüssigkeit und auch das ex-
Lungengefäßen und im rechten Herzen. Orthopnoe, Asthma trazelluläre Flüssigkeitsvolumen vergrößert sind. Die extrazellu-
cardiale und Lungenödem sind die klinischen Erscheinungs- läre Flüssigkeit besteht erstens aus dem Plasmavolumen, zweitens
bilder dieser pulmonalen Hypertonie im Gefolge einer Links- aus der interstitiellen Flüssigkeit und drittens aus dem Lymph-
herzinsuffizienz. volumen. Die Vergrößerung des Plasma- und des Lymphvolu-
Bei vorbestehenden Zunahmen der Gesamtblutmenge und mens tritt beim kardialen Ödem gegenüber der Erhöhung des
damit des Lungenblutvolumens und begünstigt durch hydrosta- Volumens der interstitiellen Flüssigkeit zurück.
tische Einflüsse (z. B. Horizontallagerung, Natrium- und Wasser-
retention) ist die Dehnbarkeit des Lungengefäßsystems bereits Intrazelluläres Flüssigkeitsvolumen
herabgesetzt. Es genügt dann schon ein sehr kleiner zusätzlicher Aus Untersuchungen über die intrazelluläre Wasser- und Elektro-
Blutvolumenzuwachs in diesem Gefäßbett, um eine klinisch ma- lytbilanz kann man entnehmen, dass an den Wasser- und Mine-
nifeste Lungenblutüberfüllung hervorzurufen. ralstoffwechselstörungen des kardialen Ödems auch der intrazel-
luläre Raum beteiligt ist. Im Stadium der Ödembildung finden
> Am Krankenbett kann durch hydrostatische Verlagerung einer
sich übereinstimmend auch eine Zunahme des intrazellulären
kleinen Blutmenge aus dem Lungenkreislauf in die unteren
Flüssigkeitsvolumens und eine Abnahme der intrazellulären Ka-
Köperabschnitte (z. B. durch Nitroglyzerin, aufrechte Körper-
liumkonzentration. Beide Veränderungen kehren sich im Sta-
haltung, heiße Fußbäder, Anlegung venöser Staubinden
dium der Ödemausschwemmung um.
oder Pressdruckatmung) das lebensbedrohliche Syndrom eines
Asthma-cardiale-Anfalls beseitigt werden.
Renale Salz- und Wasserretention
Nach diesen klinischen Erfahrungen und pathophysiologischen Im Stadium der Ödembildung besteht eine positive Bilanz für
Gegebenheiten muss man daran festhalten, dass die klassische das ödembildende Material, nämlich für Wasser und Elektrolyte
Rückstautheorie für den Fall einer Linksherzinsuffizienz auch (vorwiegend für Natrium und Chlorid), und zwar als Folge einer
heute noch zu Recht besteht. verminderten Natriumausscheidung der Nieren.
Bei chronischer Rechtsherzinsuffizienz erklärt sich die ve- Bei der chronischen Herzinsuffizienz sind die Nierendurch-
nöse Hypertonie während körperlicher Belastung und bei höhe- blutung und im geringen Maß auch die Menge des Glomerulum-
rem Insuffizienzgrad auch in Ruhe durch pathologisch anato- filtrats erniedrigt, was unter körperlicher Belastung verstärkt in
mische Venenwandveränderungen, durch eine gesteigerte veno- Erscheinung tritt. Allerdings gehen das Ausmaß der renalen Na-
motorische Aktivität und durch einen vermehrten Gefäßinhalt triumretention, der Verminderung des Glomerulumfiltrats und
(Blut) mit dem Ergebnis einer nachweislich verminderten Dehn- der Nierendurchblutung nicht immer parallel; dies legt zwingend
barkeit des gesamten Niederdrucksystems. zusätzlich eine gesteigerte tubuläre Natriumrückresorption nahe.
Einen dominierenden Einfluss auf die venöse Hypertonie bei Für die gesteigerte tubuläre Rückresorption von Natrium
chronischer Herzinsuffizienz übt die vergrößerte Blutmenge aus. sind mehrere Faktoren im Spiel:
In den meisten Fällen herrscht dabei eine Erhöhung des Plasma- 4 verminderte mittlere Durchflusszeit im Nierentubulus mit
volumens gegenüber dem Erythrozytenvolumen vor. Bei Zustän- gesteigerter fraktioneller Rückresorption,
den schwerer Hypoxie (Emphysem, kongenitale Herzfehler mit 4 Erhöhung des kolloidosmotischen Drucks in der peritubu-
Rechts-links-Shunt) kann dagegen das Erythrozytenvolumen lären Flüssigkeit,
stärker vergrößert sein als das Plasmavolumen. Ferner bestehen 4 verminderte Markdurchblutung mit Erhöhung des Konzent-
Beziehungen zu den Herzvolumina, zum Geschlecht, zur körper- rationsgradienten im Gegenstromprinzip von der Nieren-
lichen Aktivität und zum klinischen Schweregrad der Herzinsuf- basis zur Papillenspitze hin mit sekundärem Anstieg der os-
fizienz. motischen Endharnkonzentration,
4 gesteigerte Aktivität des ADH und der Katecholamine,
Gesteigerte Kapillarfiltration 4 intrarenale Wirkung von Angiotensin II,
Das kardiale Ödem ist gleichbedeutend mit der Ansammlung frei 4 möglicherweise eine Mitwirkung der PGE2 und PGA2,
verschieblicher eiweißarmer Flüssigkeit im interstitiellen Ge- 4 wichtig: die Auswirkung eines vornehmlich unter körper-
websraum. Pathophysiologisch müssen hierfür folgende Faktoren licher Belastung bzw. im Stadium der Ruheinsuffizienz sti-
in Betracht gezogen werden: mulierten RAAS mit den Auswirkungen eines sekundären
4 Erhöhung des effektiven Filtrationsdrucks an der Kapillar- Hyperaldosteronismus.
membran,
4 Verminderung des effektiven kolloidosmotischen Druckes, Antidiuretisches Hormon
4 gesteigerte Eiweißdurchlässigkeit der Kapillarwand und Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sind theoretisch
4 verminderter Lymphtransport. supprimierte ADH-Spiegel zu erwarten. In der Tat finden sich
138 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
aber häufig normale oder gering bis mäßig erhöhte Plasma- 5.3 Klinische Symptome
ADH-Spiegel. Diese Erhöhung dürfte, zumindest teilweise, das
Unvermögen mancher Patienten erklären, vermehrt Flüssigkeit Die Symptome der Herzinsuffizienz sind vielfältig; sie reichen
auszuscheiden, sodass die bekannte Verdünnungshypoosmolari- von körperlicher Schwäche und Dyspnoe bis zu Ödemen und
tät entsteht oder unterhalten wird. Der Befund dieser inadäqua- Organversagen. Die pathophysiologischen Ursachen dieser
ten Höhe des ADH-Spiegels ist mit der Reset-Osmostat-Theorie Symptome sind ebenfalls oft unterschiedlich. Im Folgenden soll
vereinbar, die eine Sensitivitätsänderung der Osmorezeptoren auf einige übliche Begriffe eingegangen werden.
annimmt.
b
. Abb. 5.12a,b. Beziehung zwischen Schlagvolumen und linksventri- 5.3.4 Akute und chronische Herzinsuffizienz
kulärem enddiastolischem Druck (a) und zwischen Schlagvolumen und
Aortendruck (b). Die Situation des Vorwärtsversagens (Unterperfusion)
Die akute Herzinsuffizienz entsteht häufig durch ausgedehnte
ist durch offene und die des Rückwärtsversagens (Stauung) durch gefüllte
Flächen gekennzeichnet. Steigt bei Herzinsuffizienz der enddiastolische
Myokardinfarkte, durch Rhythmusstörungen und durch akut
Druck inadäquat an (Ausnutzung des Frank-Starling-Mechanismus), auftretende hypertensive Krisen bei einer vorbestehenden einge-
können Stauungssymptome im Sinne eines Rückwärtsversagens auf- schränkten kardialen Auswurfreserve.
treten. Wird der enddiastolische Druck (z. B. durch Volumenentzug) in- Auch eine chronische Herzinsuffizienz kann akut dekom-
adäquat gesenkt, so nimmt das Schlagvolumen ab und es entwickelt pensieren und ein ähnliches klinisches Bild wie die akute Herz-
sich eine Unterperfusion lebenswichtiger Organe (Vorwärtsversagen). insuffizienz aufweisen.
Als Folge der Abnahme des Schlagvolumens (Vorwärtsversagen) sinkt Insofern ist die akute Herzinsuffizienz von der akuten De-
der Aortendruck (b). Beim Rückwärtsversagen ist es das therapeutische kompensation einer chronischen Herzinsuffizienz häufig nicht
Ziel, die enddiastolischen Drücke zu reduzieren (v →). Beim Vorwärts-
zu unterscheiden. Eine akut dekompensierte chronische Herzin-
versagen muss das Schlagvolumen durch eine Kontraktilitätssteigerung
suffizienz wird wie eine akute Herzinsuffizienz behandelt.
oder durch eine Minderung der Nachlast (wenn möglich) erhöht werden
(a →)
Ursachen, die zu einer akuten Verschlechterung einer vorbe-
stehenden Herzinsuffizienz führen können, sind:
4 nicht ausreichend behandelte Hypertonie,
4 Absetzen von benötigten Medikamenten (Diuretika),
5.3.2 Systolische und diastolische 4 zusätzliche Infekte (z. B. Pneumonie),
Herzinsuffizienz 4 pulmonale Embolie,
4 Myokarditis,
Eine Herzinsuffizienz kann auf einer Pumpfunktionsstörung 4 Vaskulitis (Lupus erythematodes etc.),
oder einer Füllungsstörung des Herzens beruhen. Die systolische 4 akute Ischämie,
Herzinsuffizienz basiert auf einer eingeschränkten Auswurfleis- 4 Rhythmusstörungen (Tachyarrhythmie),
tung und einer Dilatation des Herzens. Bei der mehr diastolischen 4 Viskositätsänderungen,
Herzinsuffizienz ist die Pumpfunktion des Herzens weniger ge- 4 Überwässerung bei Niereninsuffizienz,
stört (häufig normale Auswurffraktion), dafür sind die Ventrikel- 4 Anämie, Blutungen,
wände hypertrophiert und steif. Dies resultiert in einer besonders 4 zusätzliche Therapie mit Na+- und Wasserretinierenden
ausgeprägten Erhöhung der diastolischen (Füllungs-)Drücke. Substanzen (NSAR, Glitazone),
Während die systolische Herzinsuffizienz zu einem Vor- 4 negativ-inotrope Pharmaka (Kalziumantagonisten, Anäs-
wärtsversagen neigt, ist bei der diastolischen Herzinsuffizienz das thetika).
sog. Rückwärtsversagen häufiger.
> Oft kommt es zu einer Kombination von systolischer und diasto- 5.3.5 Klassifikationskriterien
lischer Dysfunktion bei Herzinsuffizienz. Dies erklärt meist die (revidierte NYHA-Klassifikation)
Kombination der Symptome des Rückwärts- und Vorwärtsver-
sagen.
Die Symptomatologie und der klinische Verlauf der Herzinsuffi-
zienz sind von Art und Ausmaß des Grundleidens sowie durch
den klinischen Schweregrad und das eventuelle Auftreten von
5.3.3 »Low-output«- und »High-output«- Komplikationen (Thromboembolien, Lungenödeme, zerebrovas-
Herzinsuffizienz kuläre Insulte, Infektionen, Herzrhythmusstörungen) bestimmt.
Die Schweregrade der funktionellen Leistungseinschränkung
Die häufigste Form der Herzinsuffizienz ist sicherlich eine ver- werden nach der revidierten Fassung der NYHA, wie in 7 Über-
minderte Herzauswurfleistung, die die Deckung des peripheren sicht 5.5 dargestellt, unterteilt.
140 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
Klasse I: Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Alltäg- Wegen der zahlreichen auslösenden Faktoren und der individu-
liche körperliche Belastung verursacht keine inadäquate Er- ellen Vielseitigkeit von Manifestation und differenzialtherapeu-
schöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris tischen Konsequenzen erfordert die eingehende Diagnostik des
Klasse II: Patienten mit Herzerkrankungen und leichter Ein- Syndroms Herzinsuffizienz eine genaue Kenntnis der zugrunde
schränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Be- liegenden Ursachen.
schwerden in Ruhe; alltägliche körperliche Belastung verur-
sacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina
5 pectoris 5.4.2 Nachweis- und Ausschlussdiagnostik
Klasse III: Patienten mit Herzerkrankungen und höhergradi-
ger Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Die Diagnosestellung stützt sich auf eine Nachweisdiagnostik und
Beschwerden in Ruhe; geringe körperliche Belastung verur- eine Ausschlussdiagnostik anderer Erkrankungen. Nur so lässt
sacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina sich der diagnostische Aufwand in Grenzen halten.
pectoris
Klasse IV: Patienten mit Herzerkrankung. Beschwerden bei Ausschlussdiagnostik. Es müssen Erkrankungen ausgeschlossen
allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe werden, die zur Stauungssymptomatik, Natrium- und Wasser-
retention führen, wie Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen,
venöse Abflussstörungen, Veränderungen der Kapillarpermeabi-
Die Einschätzung wird nach wie vor in die Stadien I–IV einge- lität, Veränderungen der Blutzusammensetzung (z. B. Hypo-
teilt; jedes Stadium kann durch eine weitere Angabe der objek- proteinämie), zur Luftnot führende Lungenerkrankungen oder
tiven Diagnostik (A–D) präzisiert werden. Niereninsuffizienz.
Ein Patient, der eine geringgradige Einschränkung der kör-
perlichen Leistungsfähigkeit (Klasse II) und eine hochgradige Nachweisdiagnostik. Anamnese, klinische und technische Unter-
Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion mit links- suchungen haben das Ziel, die den klinischen Symptomen der
ventrikulärer Dilatation (die ventrikulographisch oder echokar- Herzinsuffizienz zugrunde liegenden Herzerkrankungen zu cha-
diographisch objektiviert wurde) besitzt, wäre so nach der neuen rakterisieren. Eine Herzinsuffizienz auslösende und aggravie-
Klassifikation als NYHA funktionelle Klasse II, objektive Ein- rende Veränderungen anderer Organsysteme müssen erkannt
schätzung D einzuordnen. werden.
Darüberhinaus wurde eine Stadieneinteilung unter stärkerer
Berücksichtigung der Entstehung und der Progression der Herz- Myokardiale Ursachen
insuffizienz vorgeschlagen (7 Übersicht 5.6). Diese Einteilung Primär myokardiale Ursachen sind Dysfunktionen des linken
hebt zudem die steigende Bedeutung der Prävention, die bereits und des rechten Ventrikels, z. B. durch Myokarditis, KHK oder
beim Risikopatienten eingeleitet werden sollte, hervor. chronische Drucküberlastungen (Hochdruckherz oder Cor
pulmonale). Die letztgenannten Ursachen führen zu der klas-
sischen sekundären Herzinsuffizienz, die aufgrund von Verän-
Übersicht 5.6. Stadieneinteilung der Herzinsuffizienz derungen der nachgeschalteten Strombahn zustande kommt.
unter Berücksichtigung der Progression der Erkrankung Die hierbei entstehende Dysfunktion des linken Ventrikels kann
sich im Sinne einer systolischen Dysfunktion, aber auch im
Stadium A: Patienten mit hohem Risiko (z. B. Hypertonie, Sinne einer diastolischen Funktionseinschränkung manifes-
Diabetes mellitus), eine Herzinsuffizienz zu entwickeln, da tieren.
Faktoren vorliegen, die stark mit der Entstehung einer Herz- Als häufigste kardiale Ursachen einer diastolischen Dysfunk-
insuffizienz assoziiert sind. Diese Patienten haben keine tion gelten die Myokardhypertrophie bei der idiopathischen hy-
strukturelle oder funktionelle Störung des Perikards, Myo- pertrophischen Kardiomyopathie, die sekundäre Hypertrophie
kards oder der Herzklappen und hatten noch nie Herzinsuffi- bei Hochdruckherz, die kompensatorische Hypertrophie ver-
zienzzeichen oder Symptome bliebener Herzmuskelzellen oder eine Hypertrophie bei der KHK
Stadium B: Patienten, die eine strukturelle Herzerkrankung mit zusätzlicher Myokardfibrosierung.
entwickelt haben, die eng mit der Entstehung einer Herz- Außerdem finden sich in dieser Gruppe infiltrative Kardio-
insuffizienz assoziiert ist, aber bisher noch zu keinen Herzin- myopathien wie u. a. die Amyloidose, Glykogenspeicherkrankhei-
suffizienzzeichen oder Symptomen geführt hat ten oder Morbus Fabry. Da ca. 30–40% aller Patienten mit Herz-
Stadium C: Patienten, die Herzinsuffizienzsymptome haben insuffizienz an einer diastolischen Dysfunktion leiden, muss die
oder hatten, die durch eine zugrunde liegende strukturelle Differenzialdiagnostik das Wesen der zugrunde liegenden vent-
Herzerkrankung verursacht werden/wurden (entspricht rikulären Dysfunktion aufdecken können.
NYHA-Klasse I–III)
Stadium D: Patienten mit fortgeschrittener struktureller Herz- Nichtmyokardiale Ursachen
erkrankung und schweren Herzinsuffizienzsymptomen in Ruhe Kardiale Erkrankungen ohne myokardiale Ursache erfassen in
trotz maximaler medikamentöser Therapie (Patienten, die spe- der Regel alle angeborenen und erworbenen Vitien; hierbei kann
zieller Interventionen bedürfen; entspricht NYHA-Klasse IV) z. B. die Aortenstenose als eine der häufigsten Ursachen der
Herzinsuffizienz sekundär auch das Myokard mitbeeinträch-
5.4 · Diagnose und Differenzialdiagnose
141 5
Vorhofs kennzeichnend. Sie tritt dann auf, wenn die linksventri- nicht sinnvoll, da sich aus der Aufzeichnung asymptomatischer
kuläre Füllung im Rahmen einer arteriellen Hypertonie, einer ventrikulärer Arrhythmien keine spezifische antiarrhythmische
Aortenstenose oder einer myokardialen Ischämie erschwert wird Therapie ableitet.
und der Vorhof vermehrt Kraft aufbringen muss, um den Vent-
rikel diastolisch ausreichend mit Blut zu füllen. Laboruntersuchungen
Rechtsseitig kann der vierte Herzton bei einer Pulmonal- Laborchemische Basisdiagnostik
stenose oder einer pulmonalen Hypertonie auftreten. Weitere Bei jedem Patienten mit Herzinsuffizienz sollte eine laborche-
vitiumtypische Herzgeräusche können auf eine spezifische Ur- mische Basisdiagnostik mit Bestimmung der Serumelektrolyte,
sache der Herzinsuffizienz hinweisen. der Retentionswerte, eines Blutbilds, der Leberfunktionsparame-
ter und eines Urinstatus erfolgen (7 Übersicht 5.7). Bei unbehan-
! Cave
delter und milder Herzinsuffizienz sind die Nierenfunktions-
Eine degenerative Aortenstenose im höheren Lebensalter ist
5 in der Regel auskultierbar. Es ist aber darauf zu achten, dass
und Serumelektrolytwerte meist normal. Bei schwerer Herzin-
suffizienz kommt es durch eine intensivierte Diuretikatherapie
diese bei sinkender Auswurfleistung des linken Ventrikels sehr
und eine renale Minderperfusion oft zu einer Erhöhung der Re-
leise oder kaum noch hörbar sein kann.
tentionswerte. Zudem findet sich unter Diuretikagabe häufig eine
Bei der Inspektion kann ein systolischer Venenpuls zusammen Hypokaliämie; die wegen einer erhöhten Anfälligkeit für poten-
mit einer palpablen Leberpulsation auf eine zusätzliche, meist ziell maligne ventrikuläre Rhyhtmusstörungen von wesentlicher
relative Trikuspidalinsuffizienz hinweisen. Auskultatorisch klinischer Relevanz ist.
findet man hier ein leises Systolikum am rechten unteren Ster-
nalrand.
Bei Kompressionen der Leber tritt ein hepatojugularer Reflux Übersicht 5.7. Labordiagnostik bei der Herzinsuffizienz
mit sichtbarer praller Füllung der Jugularvenen auf. Auf eine be-
ginnende Dekompensation weisen vorwiegend basale feuchte Basisparameter
Rasselgeräusche hin. Eine bronchospastische Komponente mit 4 Serum-Natrium/-Kalium
verlängertem Exspirium und giemenden Rasselgeräuschen ist 4 Serum-Kreatinin, Harnstoff
beim Asthma cardiale die Regel. Der Stauungserguss des Pleura- 4 Blutbild
raums ist meist auf der rechten Seite beschrieben, tritt nach neue- 4 Leberparameter
ren Untersuchungen aber auf beiden Seiten gleich häufig auf. 4 Serum-Glucose
4 Urinstatus
Elektrokardiogramm Spezielle Parameter
Ruheelektrokardiogramm 4 Natriuretische Peptide (z. B. BNP)
Das EKG lässt bei der chronischen Herzinsuffizienz häufig keine 4 Schilddrüsenfunktion
spezifischen Veränderungen erkennen. Gelegentlich kann es 4 TnT
trotzdem erste Hinweise auf die Genese einer Herzinsuffizienz 4 CRP
geben. Wegweisend sind insbesondere das Vorliegen von Infarkt- 4 Serumlipide
narben oder bleibenden ST-Hebungen als Zeichen einer Aneurys- 4 Ferritin, Transferrin
mabildung. 4 Albumin
Repolarisationsstörungen weisen außerdem auf eine chro- 4 Weitere
nische Ischämie des Herzens hin. Elektrokardiographische Zei-
chen einer ausgeprägten linksventrikulären Hypertrophie (Soko-
low-Index, Lewis-Index) machen das Vorliegen einer ausgepräg- Eine Hyponatriämie, ebenfalls Zeichen der schweren Herzinsuf-
ten linksventrikulären Hypertrophie beim Hypertonikerherzen fizienz, ist mit einer schlechten Prognose behaftet. Steigt der zent-
und bei der Aortenstenose wahrscheinlich. rale Venendruck über 10 mmHg an und fällt der Herzindex unter
Ein Linksschenkelblock ist immer Ausdruck einer mor- 1,5 l/min×m2 ab, resultiert eine Erhöhung der Leberparameter
phologischen Myokarderkrankung und kann als unspezifisches (AP, γ-GT, GOT, GPT, LDH, Bilirubin) durch eine hepatische
Zeichen einer linksventrikulären Schädigung angesehen wer- Stauung. Eine Anämie kann primär Ursache für eine Leistungs-
den. Zeichen der Rechtsherzbelastung (pathologischer Rechts- minderung und Dyspnoe sein. Häufig findet sich jedoch auch bei
lagetyp, kompletter oder inkompletter Rechtsschenkelblock) schwerster Herzinsuffizienz begleitend zur kardialen Funktions-
deuten auf das Vorliegen eines Cor pulmonale hin. Von größerer störung ein verminderter Hb- und HKT-Wert; dies kann zu einer
Wichtigkeit ist das EKG in der Diagnostik einer rhythmogenen Verschlechterung der Symptomatik beitragen und stellt einen
Herzinsuffizienz, z. B. bei AV-Block III. Grades mit langsamem unabhängigen Risikofaktor für eine erhöhte Letalität dar. Eine
Ersatzrhythmus, bei ausgeprägter Tachyarrhythmia absoluta Polyglobulie kann auf eine pulmonale Funktionsstörung oder ein
oder auch bei VT. zyanotisches Vitium hinweisen.
Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung hypalbumä-
Langzeit-EKG-Registrierung nischer, onkotischer Ödeme, wie sie bei Leberzirrhose, nephro-
Zur primären Diagnostik einer chronischen Herzinsuffizienz ist tischem Syndrom oder exudativer Enteropathie auftreten, ist eine
die Langzeit-EKG-Registrierung nicht hilfreich. Sie kann jedoch Serumalbuminbestimmung sinnvoll. Darüber hinaus sollte bei
Aufschluss über Häufigkeit und Dauer atrialer sowie auch vent- neu aufgetretenem Vorhofflimmern die Schilddrüsenfunktion
rikulärer Arrhythmien geben. Eine Langzeit-EKG-Registrierung kontrolliert werden, da sich hierdurch eine Hyperthyreose ma-
sollte jedoch nur bei Patienten mit entsprechender Symptomatik nifestieren kann. Auch eine Hypothyreose kann selten Ursache
durchgeführt werden. Eine routinemäßige Durchführung ist einer Herzinsuffizienz sein.
5.4 · Diagnose und Differenzialdiagnose
143 5
Biomarker insuffizienz). Biomarker müssen immer im Zusammenhang mit
Eine Vielzahl verschiedener Risiko- und Biomarker wird bei der anderen Befunden und der klinischen Untersuchung bewertet
Herzinsuffizienz eingesetzt. Hiervon haben die natriuretischen werden.
Peptide derzeit die größte klinische Bedeutung. Die meiste Er- Bei einigen Patienten ist die BNP-Bestimmung zur Verlaufs-
fahrung besteht für BNP und NT-proBNP. Es handelt sich um kontrolle sinnvoll. Bisher liegen jedoch keine Daten vor, die eine
neuroendokrine Hormone, die hauptsächlich vom linken und Therapie entsprechend der BNP-Werte unterstützt. Eine biomar-
vom rechten Ventrikel als Antwort auf eine Volumen- oder eine kergesteuerte Therapie-/Dosisanpassung bei der chronischen
Druckbelastung ausgeschüttet werden. Herzinsuffizienz ist zurzeit aber nicht gerechtfertigt. Patienten
Es besteht eine gute Korrelation zwischen BNP und hämo- sollten unabhängig von BNP-Werten entsprechend der aktuellen
dynamischen Parametern der linksventrikulären Funktion wie Leitlinien unter Berücksichtigung der Zieldosis mit lebensverlän-
dem linksventrikulär enddiastolischen Druck, dem PCWP und gernden Medikamenten behandelt werden.
der EF. Eine Erhöhung der BNP-Spiegel findet sich sowohl bei
systolischer wie auch bei diastolischer Herzinsuffizienz, kann je- Neuroendokrine Marker
doch nicht zur Differenzierung beider Funktionsstörungen he- Die Bestimmung weiterer neuroendokriner Parameter zu Diag-
rangezogen werden. BNP-Werte korrelieren gut mit der Prognose nostik und Prognoseabschätzung individueller Patienten mit
der chronischen Herzinsuffizienz. Wegen meist fehlender thera- Herzinsuffizienz ist in der Routine nicht sinnvoll. Es gibt zwar
peutischer Konsequenzen sollte BNP jedoch nicht routinemäßig keinen Zweifel über die Relevanz verschiedener neuroendokriner
zur Prognoseabschätzung bestimmt werden. Faktoren für die Progression und die Pathogenese der Herzinsuf-
Bei der Bestimmung von BNP sind mögliche Einflussfaktoren fizienz. So finden sich mit zunehmendem Herzinsuffizienz-
zu berücksichtigen. So steigt das BNP z. B. mit dem Alter, aber schweregrad eine Erhöhung von Noradrenalin, Renin, Angioten-
auch bei jeder Situation einer Hypervolämie und bei einer Reihe sin II, Aldosteron, Endothelin I und anderen Mediatoren. Beim
pulmonaler Erkrankungen (7 Übersicht 5.8). Aufgrund der ver- einzelnen Patienten sind die Werte jedoch oft inakkurat und wer-
schiedenen Einflussfaktoren hat BNP in einem unselektionierten den in komplexer Weise durch eine Behandlung mit Diuretika,
Krankenkollektiv einen geringen positiv prädiktiven Wert. Eine ACE-Hemmern und β-Rezeptorenblockern moduliert.
BNP-Bestimmung sollte nicht zum allgemeinen Screening einge-
setzt werden. Echokardiographie und Dopplerechokardiographie
> Die wichtigsten Untersuchungen in der differenzialdiagnos-
tischen Abklärung der Herzinsuffizienz sind die Echokardio-
Übersicht 5.8. Potenzielle Ursachen einer Erhöhung
graphie und die Dopplerechokardiographie. Sie erlauben Aus-
von natriuretischen Peptiden
sagen über die Morphologie und die Funktion des Herzens und
ermöglichen so die ätiologische Abklärung valvulärer, myokar-
Kardiale Ursachen
dialer oder perikardialer Ursachen.
4 Herzinsuffizienz
4 Diastolische Dysfunktion Ein einfaches Maß für die linksventrikuläre Kontraktilität ist die
4 Akutes Koronarsyndrom Verkürzungsfraktion, die in der M-Mode-Echokardiographie ge-
4 Arterielle Hypertonie mit linksventrikulärer Hypertrophie messen werden kann [Normalwert >30%; Verkürzungsfraktion
4 Herzklappenerkrankungen (Aortenstenose, Mitralin- FS=(enddiastolischer Durchmesser-endsystolischer Durchmes-
suffizienz) ser)/enddiastolischer Durchmesser]. Bei regionalen Wandbewe-
4 Vorhofflimmern gungsstörungen im Rahmen einer ischämischen Kardiomyo-
4 Entzündliche Herzerkrankungen: Endokarditis, Myokarditis pathie oder bei abgelaufenem Myokardinfarkt kann jedoch die
Nichtkardiale Ursachen Verkürzungsfraktion trotz erheblicher Kontraktionseinschrän-
4 Alter kung normal sein. Hier ist die planimetrische Bestimmung der EF
4 Weibliches Geschlecht nach der modifizierten Simpson-Methode erforderlich, deren Va-
4 Niereninsuffizienz lidität jedoch auf einer akkuraten Endokarderkennung basiert.
4 Leberzirrhose mit Aszites Mithilfe der Dopplerechokardiographie können zudem be-
4 Anämie gleitende oder ursächliche Klappenvitien erkannt und beurteilt
4 Rechtsherzbelastung bei akuter Lungenembolie, werden. Besonders häufig finden sich bei ausgeprägter Ventrikel-
pulmonalarterieller Hypertonie oder chronisch obstruk- dilatation eine relative Mitralklappen- und Trikuspidalklappen-
tiver Lungenerkrankung insuffizienz. Dopplerechokardiographisch kann über die Regur-
4 Sepsis gitation an der Trikuspidalklappe der systolische pulmonalarte-
4 Endokrine Erkrankungen: z. B. Hyperthyreose, Morbus rielle Druck abgeschätzt werden.
Cushing, Hyperaldosteronismus Darüber hinaus ist echokardiographisch meist die Diagnose
4 Zentrale Erkrankungen: z. B. intrazerebrale Blutung einer diastolischen Herzinsuffizienz möglich. Wesentliche echo-
kardiographische Parameter der diastolischen Funktion sind die
IVRT zwischen Aortenklappenschluss und Mitralklappenöff-
Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung von unklarer akuter nung, das Verhältnis aus früher (E) und atrialer (A) Mitralein-
Dyspnoe auf dem Boden einer kardialen Erkrankung oder einer stromgeschwindigkeit, die Dezelerationszeit (DZ) der E-Welle,
exazerbierten Lungenfunktionsstörung kann BNP/NT-proBNP das Verhältnis der systolischen und der diastolischen Pulmonal-
jedoch hilfreich sein. In der Hausarztpraxis ist der negativ-prä- venenflussgeschwindigkeit sowie die reverse atriale Fluss-
diktive Wert (Ausschluss einer Herzinsuffizienz) hoch, bei einge- geschwindigkeit in der Pulmonalvenendopplersonographie. Die
schränkter positiver Aussagekraft (richtige Diagnose einer Herz- Normalwerte sind altersabhängig. Dopplersonographisch findet
144 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
sich bei der ersten Form der diastolischen Dysfunktion, der kungen erkennen. Ein vergrößertes Herz – als Herz-Thorax-
Relaxationsstörung, eine Umkehr des Verhältnisses der E- und Quotient einfach zu messen – spricht für eine Einschränkung der
A-Wellenflussgeschwindigkeit (E/A<1) im Mitralklappenfluss- linksventrikulären Pumpfunktion.
profil. Tritt ein weiterer linksventrikulärer und -atrialer Druckan-
! Cave
stieg ein, resultiert eine Pseudonormalisierung des Mitralklap-
Ein normal großes Herz schließt eine Herzinsuffizienz nicht aus
penflussprofils. Diese kann jedoch durch einen pathologisch er-
(geringe Sensitivität).
höhten diastolischen Fluss im Pulmonalvenendopplersonogra-
phieprofil (S/D<1) und durch eine erhöhte reverse atriale
Flussgeschwindigkeit (>35 cm/s) diagnostiziert werden. Bei eini- Belastungstests
gen Patienten lässt sich ein pseudonormales Mitralflussprofil Ergometrie
auch im Rahmen eines Valsalva-Manövers demaskieren und In der klinischen Praxis hat die Ergometrie nur eine einge-
5 durch den intermittierend verminderten venösen Rückfluss vo- schränkte Bedeutung für die Diagnose einer Herzinsuffizienz.
rübergehend in das Bild einer Relaxationsstörung mit umgekehr- Andererseits schließt ein normaler Belastungstest bei Patienten,
tem E/A-Verhältnis überführen. Schließlich findet sich bei der die keine Herzinsuffizienzmedikation erhalten, eine solche weit-
schwersten Form der diastolischen Dysfunktion, der Restriktion, gehend aus. Eine Bedeutung kommt der Ergometrie bei der chro-
eine überhöhte E-Welle mit schneller Dezeleration (normal nischen Herzinsuffizienz zur Beurteilung der funktionellen Ka-
>220 ms im Alter 30–50 Jahre; >280 ms im Alter >50 Jahre) bei pazität des Patienten und des Erfolgs einer Behandlung zu. Idea-
persistierend pathologischem Flussprofil in den Pulmonalve- lerweise sollte ein Belastungstest individualisiert werden, sodass
nen. der Endpunkt nach etwa 8–12 min erreicht wird. Hierzu sind
Bei Verfügbarkeit der Gewebedopplerechokardiographie bei herzinsuffizienten Patienten oft nur sehr geringe Anstiege
kann zudem der linksventrikuläre diastolische Druck abgeschätzt der Belastungsstufen erforderlich und möglich. Bei einigen
werden: Ist zum Zeitpunkt der E-Welle der Quotient aus Mitral- schwerst herzinsuffizienten Patienten kann keine Ergometrie
flussgeschwindigkeit und Mitralklappenringbewegungsge- durchgeführt werden. Hier haben sich der Sechsminutengehtest
schwindigkeit E/E’>15, ist von einer diastolischen Druckerhö- und die Beurteilung der dabei zurückgelegten Strecke als sinnvoll
hung über 15 mmHg auszugehen (. Abb. 5.14). erwiesen.
Gelegentlich findet sich bei herzinsuffizienten Patienten
echokardiographisch ein Anhalt für seltene Ursachen der kardi- Stressechokardiographie
alen Dysfunktion wie eine Amyloidose oder kardiale Tumoren Eine Stressechokardiographie durch körperliche oder pharma-
(z. B. in eine Herzklappe prolabierendes Vorhofmyxom). kologische Belastung kann bei der Detektion einer Ischämie als
Als nichtinvasive Methode eignet sich die Echokardiographie Ursache für eine reversible oder eine persistierende kardiale Dys-
hervorragend zur Verlaufskontrolle, wenn eine wesentliche symp- funktion herangezogen werden. Darüber hinaus kann die Vitalität
tomatische Veränderung auf eine Verbesserung oder eine Ver- akinetischer Myokardareale überprüft werden. Eine graduelle Do-
schlechterung der kardialen Funktion hindeutet. Bei schlechten butamininfusion kann zur Beurteilung der kontraktilen Reserve
transthorakalen Schallbedingungen (z. B. Lungenemphysem) herangezogen werden. Die Stressechokardigoraphie stellt jedoch
kann oft eine bessere Bildqualität durch die TEE erzielt werden. kein Routineverfahren bei der Herzinsuffizienzdiagnostik dar.
Thoraxröntgenuntersuchung Ergospirometrie
Seit guter Verfügbarkeit der Echokardiographie ist der Stellen- Die Sauerstoffaufnahme ist ein reproduzierbareres und aussage-
wert einer Thoraxröntgenuntersuchung eingeschränkt. Röntge- kräftigeres Maß für die Belastungstoleranz herzinsuffizienter
nologisch lassen sich eine pulmonale Stauung und manchmal Patienten als die Belastungszeit. Die Ergospirometrie hat sich zur
typische Konstellationen für zugrunde liegende kardiale Erkran- Abschätzung der Prognose herzinsuffizienter Patienten bewährt.
a b
. Abb. 5.14a,b. Doppler- bzw. gewebedopplerechokardiographische sungen erfolgten im Sinusrhythmus. a Mitralflussprofil bei Pseudonor-
Registrierungen der Flussgeschwindigkeiten über der Mitralklappe und malisierung: Die E-Welle ist größer als die A-Welle. b Demaskierung der
der Bewegungsgeschwindigkeit des Mitralklappenanulus. Die Regist- Pseudonormalisierung durch zusätzliche Gewebedopplersonographie
rierung erfolgte jeweils im apikalen Vierkammerblick. Sämtliche Mes- des Mitralanulus mit resultierendem Quotienten E/E’>15
5.4 · Diagnose und Differenzialdiagnose
145 5
Eine maximale Sauerstoffaufnahme <10 ml/kgKG/min deutet Hämochromatosen, Kearns-Sayre-Syndrom und Toxoplasmose.
auf ein sehr hohes Risiko hin; eine maximale Sauerstoffaufnahme Eine weitere Domäne der Myokardbiopsie ist die Diagnostik der
>18 ml/kgKG/min hingegen findet sich bei Patienten mit nied- Abstoßungsreaktion bei Patienten nach einer Herztransplan-
rigem Risiko. Die Ergospirometrie wird als wesentlicher Para- tation.
meter bei der Indikationsstellung zur Herztransplantation heran-
gezogen. Darüber hinaus kann eine Differenzierung zwischen Computertomographie/Magnetresonanz-
einer primär kardialen oder einer pulmonalen Leistungslimita- tomographie
tion erfolgen. Da die CT wenig zur Früherkennung der Herzinsuffizienz bei-
trägt, handelt es sich bei ihr nicht um ein Standardverfahren in
Herzkatheteruntersuchung der Diagnostik der Herzinsuffizienz. Der Informationswert liegt
Eine invasive Abklärung ist in der Regel nicht erforderlich, um primär im Nachweis bzw. Ausschluss perikardialer oder para-
die Diagnose einer chronischen Herzinsuffizienz zu stellen, kann kardialer Prozesse, die eine diastolische Funktionsstörung bewir-
aber für die Feststellung der zugrunde liegenden Ursache oder für ken können (z. B. Pericarditis constrictiva, parakardiale Raum-
die weitere Therapieplanung entscheidend sein. Eine Herzkathe- forderungen).
teruntersuchung sollte daher bei allen Patienten mit unklarer Die MRT erlaubt auch ohne Kontrastmittelapplikation die
Herzinsuffizienz zum Nachweis oder zum Ausschluss einer ko- Bestimmung funktioneller Parameter. Ein besonderer Vorteil des
ronaren Makroangiopathie erfolgen, bei denen prinzipiell die ultraschnellen CT und der MRT liegt in der Bestimmung der
Option einer interventionellen oder einer operativen Myokard- linksventrikulären Muskelmasse sowie der Messung der globalen
revaskularisation besteht. Dies ist besonders bei akuter Dekom- und regionalen Wanddickenänderungen während des Herz-
pensation und kardiogenem Schock sinnvoll, wenn der Verdacht zyklus. Hierbei kann zwischen diastolischen und systolischen
auf ein akutes Koronarsyndrom besteht. Darüber hinaus ist eine Funktionsveränderungen des linksventrikulären Myokards diffe-
erneute Koronarangiographie bei Patienten mit bekannter ischä- renziert werden.
mischer Kardiomyopathie und progredienten Angina-pectoris- Zudem können sich in der MRT Hinweise auf eine Myo-
Beschwerden oder objektivem Ischämienachweis zu erwägen. karditis finden. Bezüglich des Stellenwerts von CT/MRT bei der
KHK-Diagnostik 7 Kap. 2.
> Bei Verdacht auf ein relevantes Herzklappenvitium, z. B. eine
Aortenklappenstenose oder Mitralklappeninsuffizienz, muss vor Nuklearmedizinische Verfahren
einem operativen Herzklappenersatz bzw. einer Klappenrekons-
Die Radionuklidventrikulographie ermöglicht eine Abschätzung
truktion eine invasive Diagnostik erfolgen.
sowohl der rechtsventrikulären wie auch der linksventrikulären
Diese sollte stets eine Rechtsherzkatheteruntersuchung mit EF und der kardialen Volumina. Die linksventrikuläre diasto-
Messung der pulmonalvaskulären Drücke und Widerstände ein- lische Füllungskinetik kann ebenfalls beurteilt werden.
schließen.
! Cave
Im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung lässt sich zu-
Bei Patienten mit Vorhofflimmern sind die Messungen jedoch
dem eine diastolische Funktionsstörung durch folgende Befunde
meist nicht zuverlässig und nicht verwertbar.
belegen:
4 erhöhter linksventrikulärer enddiastolischer Druck >16 mmHg Darüber hinaus können myokardszintigraphische Verfahren zur
und/oder erhöhter PCWP >12 mmHg und/oder Beurteilung ischämischer und vitaler bzw. avitaler Myokardare-
4 verminderte Druckabfallsgeschwindigkeit ale herangezogen werden.
(dp/dt <1100 mmHg/s) und/oder
4 verminderte schnelle frühdiastolische Füllungsgeschwindig- Neuere hämodynamische Monitoringverfahren
keit (PFR <1,6 ml/s) und/oder Zur Überwachung der Hämodynamik und zur möglichen frühen
4 Zunahme der myokardialen Steifheit (Steifheitskonstante Erfassung einer kardialen Dekompensation wurden verschiedene
b>0,27). Monitorsysteme entwickelt, die z. T. noch in klinischer Erpro-
bung sind. So können ambulant die thorakale Impedanz (integ-
> Vor jeder Herztransplantation wird eine Bestimmung des pul-
riert in ICD-Geräte), der linksatriale bzw. rechtsventrikuläre
monalen Widerstands gefordert.
Druck (schrittmacherähnliche Geräte) oder der pulmonalarteri-
elle Druck (implantierte Stents; . Abb. 5.15) überwacht werden.
Myokardbiopsie Inwieweit die Rate an Krankenhauseinweisungen und ggf. die
Die Myokardbiopsie stellt kein Routineverfahren zur Diagnostik Sterblichkeit durch diese Systeme reduziert werden können, und
der Herzinsuffizienz dar. Bei akut aufgetretener Herzinsuffizienz welcher Patient besonders geeignet ist, ist Gegenstand laufender
mit Dilatation und ausgeprägter Pumpfunktionsstörung des lin- Untersuchungen.
ken Ventrikels sowie dem Auftreten von Entzündungszeichen
kann mit begrenzter Sensitivität histologisch eine akute Myo- Fazit der Diagnostik
karditis nachweisbar sein. Mit einer höheren Sensitivität kann der
> Die Prognose der Herzinsuffizienz ist insbesondere dann relativ
Nachweis von Virus-DNA/-RNA durch die PCR oder die In-situ-
günstig, wenn die Grundkrankheit zu einem möglichst frühen
Hybridisierung erfolgen.
Zeitpunkt erkannt, differenzialdiagnostisch abgegrenzt und
Außerdem ist die Myokardbiopsie in der Diagnosesiche-
kausaltherapeutisch angegangen werden kann.
rung sekundärer Kardiomyopathien und von infiltrativen Pro-
zessen sinnvoll. Hierzu zählen kardiale Amyloidose, Sarkoidose, Dementsprechend sind die Differenzialdiagnose extrakardialer
Morbus Fabry, hypereosinophiles Syndrom, Endocarditis fibro- Ursachen einer chronischen Herzinsuffizienz und das Vorliegen
plastica (Löffler-Endokarditis), Fibroelastose, Kollagenosen, von Vitien oder perikardialen Prozessen besonders wichtig.
146 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
a b
. Abb. 5.15. Ambulante Überwachung des pulmonalarteriellen Drucks kadosis ambulant erhöht (1) und der PA-Druck erfolgreich reduziert (2).
eines 53-jährigen Patienten mit einem Sensor, der direkt in die Pulmo- b Eine komplette PA-Druckkurve kann drahtlos mit einem Handgerät
nalarterie (PA) implantiert wurde (ImPressureTM, Bosten Scientific). registriert werden: (1) Erhöhter PA-Druck, diastolisch 48 mmHg, (2) ge-
a Wegen eines asymptomatischen PA-Druckanstiegs wurde die Diureti- senkter PA-Druck nach Diuretikagabe
. Tab. 5.3. Mögliche kausale Therapieansätze bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz
Ätiologie der Herzinsuffizienz Kausale Therapie
Arterielle Hypertonie Antihypertensive Therapie
KHK mit Myokardischämie (»hibernating myocard«) Myokardrevaskularisation (Bypassoperation, Angioplastie)
Statine
Erworbene/kongenitale Vitien Operation, Ballonvalvuloplastie
Perikarderguss, Perikardkonstriktion Perikardpunktion, Ballonperikardiotomie, operative Perikardektomie
Tachykardieinduziert Katheterablation, Kardioversion, Antiarrhythmika
Bradykardieinduziert Schrittmacher
Metabolisch bedingt (z. B. Schilddrüsenfunktionsstörung, Beriberi) Ausgleich hormoneller und metabolischer Faktoren
5.5 · Therapie der chronischen Herzinsuffizienz
147 5
ko für Koronarereignisse und damit für eine linksventrikuläre beschränkt werden. Bei Verdacht auf eine alkoholinduzierte Kar-
Dysfunktion mindern. Die Ausdehnung eines Myokardinfarkts diomyopathie ist jeder Alkoholkonsum zu unterlassen.
kann durch eine frühzeitige thrombolytische Therapie oder An-
gioplastie begrenzt werden. Darüber hinaus kommt auch einer Rauchen
Behandlung anderer Erkrankungen, wie z. B. der rechtzeitigen Rauchen sollte von allen Patienten unterlassen werden. Hierzu
Operation hämodynamisch relevanter Vitien, eine Bedeutung bei kann ggf. eine Nikotinersatztherapie eingeleitet werden.
der Prävention einer Herzinsuffizienz zu. Die Therapie dieser
potenziell ursächlichen Faktoren und Erkrankungen für eine Reisen
spätere Herzinsuffizienz sollte entsprechend der internationalen Für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ist es nicht ratsam,
Leitlinien erfolgen (7 jeweils spezielles Kapitel). sich in sehr große Höhe oder in sehr heißes oder feuchtes Klima
zu begeben. Generell sind kurze Flüge langen Reisen mit anderen
Transportmitteln vorzuziehen. Bei Patienten mit schwerer Herz-
5.5.2 Nichtpharmakologische Behandlung insuffizienz können jedoch lange Flugreisen zu Dehydratation,
ausgeprägten Ödemen in den Beinen oder tiefen Beinvenenthrom-
Patientenschulung/-motivation bosen führen. Lange Flugreisen sollten daher gemieden werden.
Patienten und deren Familienangehörige sollten über die Symp- Darüber hinaus ist bei klimatischen Wechseln und Aufenthalt in
tomatik, mögliche Ursachen einer Herzinsuffizienz und die Ra- wärmeren Gegenden ggf. eine Anpassung der Vasodilatanzien-
tionale der Therapie aufgeklärt werden. Darüber hinaus ist die und Diuretikamedikation besonders bei ausgeprägtem Salz- und
Motivation zu einer eigenen Gewichtskontrolle, einer moderaten Flüssigkeitsverlust zu beachten.
körperlichen Belastung sowie zu einer Salz- und Flüssigkeits-
restriktion sinnvoll. Die Information über Zeichen und Verhal- Körperliche Bewegung
tensmaßnahmen bei symptomatischer Verschlechterung kann Eine Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit von Patien-
hilfreich sein. ten mit Herzinsuffizienz ist nicht nur durch die verminderte kar-
diale Auswurfleistung bedingt. Bei der Mehrzahl der Patienten
Gewichtskontrolle wird die Leistung zudem durch Störungen der Ventilation, der
Eine regelmäßige Gewichtskontrolle durch den Patienten selbst peripheren Zirkulation und des Skelettmuskelmetabolismus li-
kann die Häufigkeit kardialer Dekompensationen mindern. Bei mitiert. Patienten mit stabiler Herzinsuffizienz sollten angehalten
schwerer Herzinsuffizienz ist dies täglich morgens empfehlens- werden, sich täglich ohne Induktion von Symptomen körperlich
wert, bei mäßig- bis mittelgradiger Herzinsuffizienz mindestens zu belasten, damit es zu keinem Muskelabbau kommt. Kompeti-
zweimal wöchentlich. Tritt eine unerwartete Gewichtszunahme tive sportliche Betätigungen sind jedoch ungeeignet.
von mehr als 2 kg in 3 Tagen ein, sollte der Patient angehalten In mehreren klinischen und randomisierten Studien konnte
werden, seinen Arzt zu kontaktieren oder die Diuretikadosierung gezeigt werden, dass ein regelmäßiges moderates dynamisches
selbstständig zu erhöhen. Training (z. B. gehen, Rad fahren) bei Patienten im NYHA-Stadi-
Bei schwerster Herzinsuffizienz findet sich in bis zu 50% der um II–III sicher ist und die körperliche Leistungsfähigkeit um
Fälle eine kardiale Kachexie. Die kardiale Kachexie stellt einen 15–25% verbessert, die Symptomatik vermindert, die Lebensqua-
wesentlichen Prädiktor für eine reduzierte Überlebenswahr- lität steigert und wahrscheinlich die Sterblichkeit senkt. Darüber
scheinlichkeit dar. Bei einem Body-Mass-Index <20 kg/m2 sollte hinaus konnten eine Zunahme der maximalen Sauerstoffaufnah-
angestrebt werden, das nichtödematöse Körpergewicht, präfe- me, der oxidativen Kapazität der Skelettmuskulatur, eine Verbes-
renziell die Muskelmasse durch adäquate körperliche Belastung serung der endothelialen Funktion und eine Abnahme der auto-
zu erhöhen. Bei vermindertem Appetit, Übelkeitsgefühl, Dys- nomen Dysregulation nachgewiesen werden.
pnoe beim Essen und Völlegefühl können häufige kleine Mahl- Ein Belastungstraining kann als Dauertätigkeit oder Inter-
zeiten hilfreich sein. valltätigkeit bis zu einer Intensität von 60–80% der maximalen
Herzfrequenz bzw. Sauerstoffaufnahme durchgeführt werden.
Ernährung Bei schwererer Herzinsuffizienz sollten multiple kurze Trainings-
Eine Kontrolle der Salzzufuhr auf ≤3 g/Tag gilt als sinnvoll. Bei einheiten von 5–10 min erfolgen, bei besserer Belastungskapa-
normaler Ernährung bedeutet dies, dass Speisen nicht nachge- zität sind längere Einheiten von 20–30 min 3- bis 5-mal/Woche
salzen werden sollten. Vorsicht ist bei einigen Salzersatzstoffen sinnvoll. Eine Verbesserung der aeroben Kapazität ist nach etwa
geboten, da sie z. T. Kalium enthalten und in Kombination mit 4 Wochen zu erwarten, die maximale Belastbarkeit nach 16–
ACE-Hemmern zu einer Hyperkaliämie führen können. 26 Wochen, danach tritt eine Erhaltungsphase ein. Bei einem
Die Flüssigkeitszufuhr sollte bei Patienten mit fortgeschritte- Intervalltraining, z. B. einem Ergometrietraining, können Belas-
ner Herzinsuffizienz mit und ohne Hyponatriämie eingeschränkt tungs- und Ruhephasen von jeweils 60 s abgewechselt werden.
werden. Die ideale Flüssigkeitsmenge ist nicht abschließend ge- Zur Dyspnoe führende körperliche Anstrengungen sind ge-
klärt. In der Regel sollten 2 l/Tag, bei schwerer Herzinsuffizienz nerell zu vermeiden. Strenge körperliche Schonung und Bettruhe
1–1,5 l/Tag nicht überschritten werden. In besonderen Situatio- sind nur bei akuter bzw. dekompensierter chronischer Herzinsuf-
nen (Wärme, Erbrechen, Diarrhö, Fieber etc.) ist die Flüssigkeits- fizienz indiziert. Bei diesen Patienten sollten passive Bewegungs-
zufuhr bzw. die Diuretikadosis entsprechend des Salz-/Flüssig- übungen und, wenn möglich, ein Atemtraining durchgeführt
keitsverlustes anzupassen. werden.
Ein moderater Alkoholkonsum ist erlaubt. Alkohol kann je-
doch das Myokard schädigen und Arrhythmien begünstigen. Da- Versorgungsprogramme/Telemonitoring
her sollte der Alkoholkonsum beim Mann auf maximal 30 g/Tag, In mehreren randomisierten Studien konnte belegt werden, dass
bei der Frau auf 20 g/Tag (0,5/0,33 l Bier oder 0,25/0,2 l Wein) durch eine Einbindung herzinsuffizienter Patienten in Versor-
148 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
. Abb. 5.16. Pathophysiologie der Entwicklung einer Herzinsuffizienz demonstrieren. Die AIRE-Studie nimmt eine Sonderstellung ein, da sie
nach aufgetretenem Myokardschaden über das Kompensationsstadium zwar nach akutem Myokardinfarkt begonnen wurde, allerdings nur Pa-
zur symptomatischen Herzinsuffizienz. Mittlerweile existieren zu jedem tienten mit der Manifestation einer Herzinsuffizienz untersuchte. Einzel-
Stadium große Studien, die günstige Wirkungen von ACE-Hemmstoffen heiten 7 Text
5.6 · Medikamentöse Therapie der chronischen systolischen Herzinsuffizienz
149 5
nahme des peripheren Widerstands, einer Reduktion der sympa- eine alleinige ACE-Hemmer-Medikation beim asymptomati-
thischen Aktivität mit Minderung des zirkulierenden Noradre- schen Patienten bisher nicht nachgewiesen werden (SOLVD-Prä-
nalins sowie einer Reduktion der linksventrikulären Hypertro- ventionsstudie). Bei beschwerdefreien Patienten zeigte sich je-
phie und interstitiellen myokardialen Fibrosierung. Es ist unum- doch in einer retrospektiven Analyse unter kombinierter Be-
stritten, dass die Hemmung der Angiotensin-II-Bildung eine handlung mit einem ACE-Hemmer und β-β-Rezeptorenblocker
wesentliche Bedeutung für die prognostisch günstigen Effekte auch eine Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit im
von ACE-Hemmern bei der chronischen Herzinsuffizienz hat. Vergleich zu den Einzelsubstanzen und Placebo.
Der genaue prognostische Stellenwert der Steigerung der Brady- Bei Patienten mit Myokardinfarkt, die periinfarziell Herzin-
kininspiegel ist bisher offen. suffizienzzeichen aufwiesen oder eine eingeschränkte EF hatten,
führten ACE-Hemmer ebenfalls zu einer Verminderung der
Pharmakodynamik und Pharmakokinetik Herzinsuffizienzprogression und zu einer Besserung der Progno-
Alle ACE-Hemmer inhibieren das Angiotensinkonversionsen- se. Eine einmal begonnene Behandlung mit ACE-Hemmern soll-
zym. Sie lassen sich in Substanzen mit kurzer (Captopril) oder te bei herzinsuffizienten Patienten mit und ohne Myokardinfarkt
langer Wirkdauer (übrige ACE-Hemmer) unterteilen. Einige unbedingt beibehalten werden, da auch langfristig (Studiener-
Pharmaka stellen »prodrugs« (z. B. Enalapril, Ramipril, Quinapril) gebnisse über 5–12 Jahre) eine Verbesserung der Überlebensrate
dar und werden erst im Organismus in die aktive Form umge- nachweisbar ist.
wandelt. Der Wirkungseintritt verschiedener ACE-Hemmer va- ACE-Hemmer sind anderen Vasodilatanzien, wie z. B. der
riiert zwischen 0,5 und 2 h. Bei Captopril beginnt die Wirkung Kombinationstherapie mit Hydralazin und Isosorbiddinitrat,
am frühesten, Captopril hat aber auch die kürzeste Wirkdauer überlegen. Dies spricht für die prognostische Bedeutung des über
von etwa 8–12 h und muss daher 3-mal täglich eingenommen. die Vasodilatation hinausgehenden Effektes der Inhibition der
Die übrigen ACE-Hemmer weisen eine Wirksamkeit über 24– Angiotensin-II-Wirkung.
48 h auf und können 2-mal (z. B. Enalapril) oder nur einmal (z. B.
Ramipril) täglich verordnet werden. Bis auf Fosinopril und Bena- Dosierung
zipril erfolgt die Elimination ausschließlich renal; Fosinopril Die ACE-Hemmer-Therapie sollte mit der niedrigsten Dosie-
und Benazipril werden zudem hepatisch eliminiert. Bei einge- rung beginnen. Dies ist besonders bei Patienten mit höhergra-
schränkter Nierenfunktion ist somit für die meisten ACE-Hem- diger Pumpfunktionsstörung von Bedeutung. Vor Einleitung der
mer eine Anpassung der Dosierung erforderlich. Dies gilt jedoch ACE-Hemmer-Behandlung muss der Flüssigkeitshaushalt ausge-
auch bei schwerer Niereninsuffizienz für die zusätzlich hepatisch glichen sein. Gegebenenfalls ist eine vorübergehende Verminde-
eliminierten Substanzen. rung der Diuretikadosierung erforderlich. Unter den in . Tab. 5.4
aufgeführten Anfangsdosisierungen ist in der Regel mit keiner
Indikation/klinische Studien ausgeprägten hypotonen Kreislaufdysregulation zu rechnen. Indi-
viduell kann die Dosierung im Abstand von 1–2 Wochen verdop-
> Die Indikation für eine Therapie mit ACE-Hemmern besteht als
pelt werden (bei geringer Herzinsuffizienz schneller, bei schwers-
»First-line«-Medikation bei jedem Patienten mit systolischer
ter Herzinsuffizienz langsamer).
Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse I–IV; Empfehlungsgrad I, Evidenz-
grad A). Dies gilt auch jeweils für Patienten mit abgelaufenem ! Cave
Myokardinfarkt (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A). Die ACE-Hemmer-Dosis darf beim Auftreten einer Hyperkaliämie
(>5,5 mmol/l), einer symptomatischen Hypotonie oder einem
Es ist klar belegt, dass die Gabe von ACE-Hemmern bei sympto-
Kreatininanstieg auf >265,2 μmol/l nicht gesteigert werden.
matischen Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz (EF <40%)
zu einer deutlichen Reduktion der Beschwerden und einer Bes- In den großen Interventionsstudien wurden hohe Zieldosie-
serung der Lebensqualität führt. Dies ist mit einer signifikanten rungen von z. B. 3-mal 50 mg Captopril, 2-mal 10 mg Enalapril
Verlängerung der Lebenszeit verbunden. Als erste große rando- bzw. 2-mal 5 mg Ramipril verwandt. In einer randomisierten Un-
misierte Untersuchung konnte die CONSENSUS-I-Studie bei tersuchung, die den Effekt einer niedrig dosierten ACE-Hem-
Patienten mit schwerster Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium IV
durch den ACE-Hemmer Enalapril eine Mortalitätssenkung um
40% belegen. Nachfolgend fand sich auch bei mäßig- bis mittel- . Tab. 5.4. ACE-Hemmer-Dosierung bei systolischer Herzinsuffizienz
gradiger systolischer Herzinsuffizienz (SOLVD-Treatment-Stu- ACE-Hemmer Handelsname Initiale Zieldosis
die) unter einer Enalaprilmedikation von 2-mal 10 mg/Tag im Einzeldosis [mg]
Laufe von etwa 4 Jahren eine Abnahme der Sterblichkeit um 16%. [mg]
Der positive Effekt auf die Überlebenszeit beruht dabei im We- Benazepril Cibacen, Dynacil 2,5 2–mal 5–10
sentlichen auf einer Abnahme der Häufigkeit des terminalen
Captopril Lopirin, Tensobon 3–mal 6,25 3–mal 25–50
Herzversagens. Es konnte hingegen kein wesentlicher Einfluss
auf die Inzidenz arrhythmischer Ereignisse und plötzlicher Herz- Enalapril Pres, Xanef 2,5 2–mal 10
todesfälle nachgewiesen werden. Zudem vermindert sich unter Fosinopril Fosinorm 10 20
ACE-Hemmer-Medikation die Rate von Krankenhauseinwei-
Lisinopril Acerbon, Coric 2,5 5–20
sungen.
Auch beim asymptomatischen Patienten vermindert eine Perindopril Coversum 2 4
ACE-Hemmer-Therapie mit eingeschränkter linksventrikulärer Quinapril Accupro 2,5–5 5–10
Pumpfunktion (EF<40%) die Progression zu einer symptomati- Ramipril Delix, Vesdil 1,25–2,5 10
schen Herzinsuffizienz. Hiermit ist eine niedrigere Hospitalisa-
Trandolapril Gopten 1 4
tionsrate assoziiert. Ein Einfluss auf die Letalität konnte durch
150 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
mer-Therapie vs. einer Hochdosismedikation bei Herzinsuffizi- Bei schwerster Herzinsuffizienz hingegen ist die Kombination
enz untersuchte, zeigte sich unter einer täglichen Lisinoprilgabe eines ACE-Hemmers mit einem niedrig dosierten Aldosteron-
von 2,5–5 mg im Vergleich zu 32,5–35 mg kein Unterschied hin- antagonisten (Spironolacton 12,5–50 mg) wegen der diuretika-
sichtlich der Überlebensrate. Durch die hochdosierte ACE-Hem- induzierten Hypokaliämie in der Regel sicher und sogar lebens-
mer-Gabe konnte aber die Häufigkeit einer Verschlechterung der verlängernd (RALES-Studie). In jedem Fall sollte bei Kombina-
Herzinsuffizienz und damit verbundenen Krankenhausaufnah- tion eines ACE-Hemmers mit kaliumsparenden Diuretika eine
men signifikant reduziert werden. Die Inzidenz von Nebenwir- regelmäßige Kontrolle der Serumkalium- und Serumkreatinin-
kungen war erstaunlicherweise in beiden Therapiearmen ver- werte erfolgen.
gleichbar. Somit sollte, wenn möglich, eine hochdosierte ACE- Folgende ACE-Hemmer-Interaktionen sind bekannt:
Hemmer-Therapie angestrebt werden. Ist dies beim individuellen 4 ASS (Abschwächung der Wirkung),
Patienten jedoch nicht erreichbar, kann durch eine niedrige Do- 4 K+-sparende Diuretika (Hyperkaliämie),
5 sierung bereits eine Senkung der Sterblichkeit erzielt werden. 4 Lithium (Zunahme der Lithiumspiegel) und
Bisher gibt es keinen Anhalt dafür, dass verschiedene ACE- 4 Allopurinol (Leukopenie).
Hemmer einen unterschiedlichen Effekt bei der chronischen
Herzinsuffizienz haben. Derzeit ist von einem »Klasseneffekt« Durch eine gleichzeitige Behandlung mit ASS wird die Wirkung
auszugehen, obwohl nicht mit allen Substanzen große kontrol- von ACE-Hemmern gering abgeschwächt. Es kommt jedoch zu
lierte prospektive Untersuchungen zum Wirksamkeitsnachweis keiner Aufhebung der prognostisch günstigen Effekte. Auch bei
durchgeführt wurden. Patienten, die aufgrund einer KHK mit ASS behandelt wurden,
zeigte sich bei systolischer Herzinsuffizienz eine Letalitätssen-
Nebenwirkungen/Interaktionen kung durch eine ACE-Hemmer-Therapie.
Folgende ACE-Hemmer-Nebenwirkungen wurden beobachtet:
4 Hypotonie (besonders bei Erstgabe), Kontraindikationen
4 Zunahme einer vorbestehenden Niereninsuffizienz, Folgende Kontraindikationen einer ACE-Hemmstoff-Therapie
4 trockener Reizhusten, sind zu nennen:
4 angioneurotisches Ödem, 4 Überempfindlichkeit,
4 Exanthem, 4 bekanntes angioneurotisches Ödem,
4 Geschmacksveränderungen und 4 Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere),
4 Leuko-, Thrombopenie. 4 höhergradige Klappenstenose,
4 HCOM,
Die häufigste Nebenwirkung ist das Auftreten einer symptoma- 4 Leber- und Niereninsuffizienz,
tischen Hypotonie. Zu einer Blutdruckreduktion kommt es zu- 4 Schwangerschaft und Stillzeit,
meist bei Einleitung der Medikation, ggf. auch bei Dosissteige- 4 Hyperkaliämie,
rung. Besonders gefährdet sind Patienten mit vorbestehend nied- 4 Behandlung mit Immunsuppressiva.
rigen Blutdruckwerten, dehydrierte Patienten unter hochdosierter
Diuretikatherapie sowie Patienten mit schwerster Herzinsuffi-
zienz. In Einzelfällen muss bei diesem Patientenkollektiv die Ein- 5.6.2 β-Rezeptorenblocker
leitung der ACE-Hemmer-Therapie unter stationärer Betreuung
erfolgen. Die zweithäufigste unerwünschte Wirkung von ACE- Wirkmechanismus
Hemmern ist eine Verschlechterung der Nierenfunktion. Eine eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion führt zu
einer Aktivierung des Sympathikus. Die gesteigerte Katecholamin-
> Die Kreatininwerte sollten besonders nach Beginn der Medika-
freisetzung bei Patienten mit Herzinsuffizienz resultiert initial
tion, aber auch bei jeder Dosissteigerung nach 3–5 Tagen kont-
über eine Vasokonstriktion, verminderte renale Natrium-/Flüs-
rolliert werden.
sigkeitsausscheidung, Steigerung der Herzfrequenz und Kont-
Unabhängig vom Ausgangswert (jedoch ≤265,2 μmol/l) steigt raktionskraft in einer kompensatorischen Aufrechterhaltung des
das Kreatinin unter einer ACE-Hemmer-Therapie auch bei Blutdrucks. Langfristig begünstigen Katecholamine am Myokard
schwerer Herzinsuffizienz initial bei den meisten Patienten um jedoch einen pathophysiologischen Umbauprozess, der die Pump-
10–15%, bleibt dann aber in der Regel konstant. funktionsstörung weiter verschlechtert und das Auftreten von
Darüber hinaus tritt in 5–10% der Fälle ein störender trocke- Arrhythmien begünstigt. Die Sympathikusaktivierung bewirkt
ner Reizhusten auf. Die meisten der betroffenen Patienten kön- am Myokard eine Herabregulation der β1-Rezeptoren, eine Zu-
nen alternativ mit einem AT1-Antagonisten behandelt werden. nahme inhibitorischer G-Proteine und eine verminderte An-
Als seltene Nebenwirkungen werden Geschmacksstörungen, sprechbarkeit auf intrazelluläres cAMP. Darüber hinaus induzie-
eine Leuko-/Thrombopenie, Exantheme oder das lebensbedroh- ren Katecholamine eine Myozytenhypertrophie, Apoptose, eine
liche angioneurotische Ödem (<0,1%) beobachtet. Erhöhung der intrazellulären Kalziumkonzentration und führen
Eine ACE-Hemmer-Gabe führt über eine Abnahme der Al- zu einem gesteigerten Sauerstoffverbrauch sowie zu verschiede-
dosteronkonzentration zu einer geringen Steigerung der Serum- nen Veränderungen der Proteinexpression. Sehr hohe Katecho-
kaliumwerte. laminkonzentrationen wirken direkt kardiotoxisch.
In epidemiologischen Untersuchungen wurde belegt, dass stei-
! Cave gende Plasmanoradrenalinkonzentrationen mit einer Verschlech-
Bei einer Kombinationstherapie mit einem ACE-Hemmer und terung der Prognose korrelieren. Eine Erhöhung der Katechola-
einem kaliumsparenden Diuretikum ist wegen der potenziellen mine im Serum findet sich bereits beim beschwerdefreien Pati-
Gefahr einer Hyperkaliämie Vorsicht geboten. enten mit eingeschränkter EF und ist mit einer Häufung kardiovas-
5.6 · Medikamentöse Therapie der chronischen systolischen Herzinsuffizienz
151 5
kulärer Ereignisse assoziiert (SOLVD-Präventionsstudie). Initial dilol 2-mal täglich appliziert werden muss. Die unterschiedliche
kann es nach Gabe eines β-Rezeptorenblockers bei herzinsuffizi- Lipophilie einzelner β-Rezeptorenblocker hat nach bisheriger
enten Patienten durch die Verhinderung der Noradrenalinwirkung Studienlage keine Effekte auf die mortalitäts- und die morbidi-
an den β1-Rezeptoren zu einer Reduktion der EF kommen. tätssenkende Wirkung nach Myokardinfarkt bzw. bei Herzinsuf-
fizienz.
> Eine sehr niedrige, einschleichende β-Rezeptorenblocker-Dosie-
rung ist bei herzinsuffizienten Patienten essentiell. Indikationen/klinische Studien
Erst die Dauerbehandlung führt zu einer Zunahme myokardialer
> Die Indikation zu einer β-Rezeptorenblocker-Therapie besteht
β1-Adrenozeptoren, einer Steigerung der Kontraktionskraft und
bei allen Patienten mit symptomatischer systolischer Herzin-
einer Reduktion der Plasmanoradrenalinspiegel. Darüber hinaus
suffizienz im NYHA-Stadium II–IV (Empfehlungsgrad I, Evidenz-
werden eine Senkung der Herzfrequenz, eine Abnahme der Nach-
grad A). Darüber hinaus ist sie bei Patienten mit Pumpfunktions-
last sowie die Hemmung der präganglionären Noradrenalinfrei-
störung und arterieller Hypertonie sowie abgelaufenem Myo-
setzung beobachtet.
kardinfarkt indiziert (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A).
Pharmakodynamik und Pharmakokinetik Bei chronisch symptomatischer systolischer Herzinsuffizienz
Es liegen selektive β-Rezeptorenblocker vor, die nur den β1-Re- führt eine extrem langsam einschleichende β-Rezeptorenblocker-
zeptor inhibieren (z. B. Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol), und Therapie zu einer Verbesserung der Auswurffraktion und der
unselektive β-Rezeptorenblocker, die sowohl den β1- wie auch Belastbarkeit sowie einer Abnahme der Herzfrequenz und der
β2-Rezeptor hemmen (z. B. Carvedilol). Einige β-Rezeptoren- Herzgröße. Diese Effekte werden meist erst im Verlauf von
blocker weisen zusätzlich eine α1-blockierende und damit vaso- 3–6 Monaten beobachtet. Initial kann es sogar zu einer Ver-
dilatierende Wirkung auf (z. B. Carvedilol). Carvedilol besitzt schlechterung der Symptomatik und der EF aufgrund der Herab-
darüber hinaus antioxidative Eigenschaften, durch die bei Hyper- regulation der β1-Rezeptoren am Myokard kommen. Daher ist
tonikern u. a. eine Reduktion der LDL-Oxidation erzielt werden eine anfänglich sehr niedrige β-Rezeptorenblocker-Dosierung
konnte. von zentraler Bedeutung. Eine β-Rezeptorenblocker-Therapie
darf nur bei stabilen Patienten eingeleitet werden.
! Cave
In großen doppelblind randomisierten Studien fand sich un-
β-Rezeptorenblocker, die selbst eine ISA haben, sind bei der
ter den β-Rezeptorenblockern Bisoprolol (10 mg; CIBIS II), Car-
chronischen Herzinsuffizienz aufgrund der möglichen Induktion
vedilol (2-mal 25 mg; US CARVEDILOL-Programm) sowie retar-
einer Übersterblichkeit kontraindiziert (z. B. Xamoterol).
diertem Metoprolol (Metoprololsuccinat; 200 mg; MERIT-HF)
Pharmakokinetisch ist bei β-Rezeptorenblockern der Ausschei- bei Patienten mit dilatativer oder ischämischer Kardiomyopathie
dungsweg relevant. Die für die Herzinsuffizienztherapie rele- (EF<35–40%) und vorwiegend mäßig- bis mittelgradiger Symp-
vanten β-Rezeptorenblocker (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol, tomatik eine signifikante Verbesserung der Überlebensrate
Nebivolol) werden überwiegend hepatisch abgebaut. Dies führt (. Abb. 5.17). Die Abnahme der Gesamtsterblichkeit beruhte zu
teilweise zu ausgeprägten First-pass-Effekten mit nur niedriger einem wesentlichen Teil auf einer signifikanten Verminderung
Bioverfügbarkeit zwischen 20 und 50%. Lediglich Bisoprolol er- der plötzlichen Herztodesfälle um etwa 40%. Darüber hinaus kam
reicht eine Bioverfügbarkeit von 80–90%. Auch die Halbwertszeit es zu selteneren Krankenhauseinweisungen aufgrund einer Ver-
schwankt zwischen einzelnen β-Rezeptorenblockern. Dies be- schlechterung der Herzinsuffizienz. Auch bei stabilen Patienten
stimmt die Häufigkeit der Einnahme. So können z. B. Bisoprolol mit schwerster Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium IV konnten
und Nebivolol einmal täglich verordnet werden, während Carve- ähnlich günstige prognostische Effekte belegt werden. Die letali-
Dosierung
β-Rezeptorenblocker sollten bei chronischer Herzinsuffizienz der β1-Rezeptoren. Die maximal tolerierte Dosis resultierte je-
sehr niedrig und einschleichend dosiert werden. In der Regel gilt weils in einer signifikanten Senkung der Sterblichkeit, der plötz-
als Initialdosis 10% der Zieldosierung. Je höhergradiger die lichen Herztodesrate und der Häufigkeit einer Herzinsuffizienz-
Pumpfunktionseinschränkung und je schwerer die Sympto- verschlechterung (. Tab. 5.6).
matik, desto niedriger ist die Anfangsdosierung zu wählen. Bei
stabilen Patienten kann in der Regel eine Dosisverdopplung Nebenwirkungen/Interaktionen
nach 1–2 Wochen erzielt werden. Dies sollte von Blutdruck- und Der häufigste Grund dafür, dass die Zieldosis eines β-Rezeptoren-
Herzfrequenzkontrollen begleitet werden. Wenn möglich, ist die blockers nicht erreicht werden kann, ist eine Bradykardie (10%
hohe Dosis, die in den großen Mortalitätsstudien zu einer effek- der Fälle in Interventionsstudien). Kommt es zu symptomati-
tiven Prognoseverbesserung führte, als Zieldosierung anzustre- schen Bradykardien bzw. längeren Pausen, kann eine Reduktion
ben (. Tab. 5.5). der β-Rezeptorenblocker-Medikation erforderlich werden. Bleibt
Wird eine Steigerung des β-Rezeptorenblockers bis zur Ziel- der Patient asymptomatisch, sind jedoch auch Herzfrequenzen
dosis seitens des Patienten nicht toleriert, sollte eine niedrig do- bis 40/min tolerabel. Darüber hinaus kann bei Patienten mit
sierte Medikation fortgeführt werden. In retrospektiven Analy- chronischer Herzinsuffizienz eine Hypotonie auftreten. Gege-
sen führte die maximal tolerierte β-Rezeptorenblocker-Dosis zu benenfalls muss intermittierend die Dosis des β-Rezeptoren-
einer vergleichbaren Herzfrequenzsenkung und somit beim in- blockers oder der Begleitmedikation (z. B. Diuretikadosis) ver-
dividuellen Patienten scheinbar zu einer vergleichbaren Blockade mindert werden. β-Rezeptorenblocker der ersten und zweiten
Generation führen zu einer Verschlechterung der Insulinresistenz
und des Lipidstoffwechsels. β-Rezeptorenblocker können zu de-
. Tab. 5.5. β-Rezeptorenblocker-Dosierung bei stabiler chronischer pressiven Verstimmungen, Müdigkeit, Raynaud-Phänomen und
systolischer Herzinsuffizienz Bronchialobstruktion führen. β1-selektive Rezeptorenblocker
sind jedoch zumeist bei chronisch obstruktiver Ventilationsstö-
β-Rezeptorenblocker Handels- Startdosisa Zieldosis
name [mg/Tag] [mg/Tag]
rung einsetzbar. β-Rezeptorenblocker können eine Psoriasis in-
duzieren oder verschlechtern.
Metoprolol(-succinat) Beloc Zok 2–mal 10 1–mal 200
Bisoprolol Concor 1–mal 1,25 1–mal 10 Kontraindikationen
Carvedilol Dilatrend, 2–mal 3.125 2–mal 25 β-Rezeptorenblocker sind bei Asthma bronchiale, AV-Block II.
Querto und III. Grades, Bradykardie <50/min, Sinusknotensyndrom so-
wie ausgeprägten Hypotonien kontraindiziert. Darüber hinaus
Nebivolol b Nebivolol 1–mal 1,25 1–mal 10
sollten β-Rezeptorenblocker wegen der Verschleierung einer hy-
a Dosisverdoppelung alle 14 Tage, wenn toleriert.
b
poglykämischen Symptomatik beim insulinpflichtigen Diabeti-
Bei einem Patientenalter >70 Jahre.
ker nicht eingesetzt werden.
5.6 · Medikamentöse Therapie der chronischen systolischen Herzinsuffizienz
153 5
fügbarkeit, die bei Furosemid erheblich zwischen 10 und 100% werte >160 μmol/l bzw. Kreatinin-Clearance <30 ml/min) ist die
schwanken kann, bei Peritanid und Torasemid hingegen sehr Gabe von Schleifendiuretika erforderlich. Patienten mit schwerer
konstant zwischen 80 und 100% liegt. Herzinsuffizienz benötigen häufig erhöhte Dosen von Schleifen-
Bei kaliumsparenden Diuretika findet sich unter Spirono- diuretika. Dies kann auf einer Verschlechterung der Nierenfunk-
lacton erst ein sehr verzögerter Wirkbeginn nach etwa 48–72 h tion, einer verminderten gastrointestinalen Absorption oder
(orale Applikation). Triamteren und Amilorid hingegen wirken auch der erhöhten Natriumresorption im proximalen Tubulus
bereits nach etwa 2 h mit einer mittleren Wirkdauer zwischen 8 mit vermindertem Substratangebot in der Henle-Schleife beru-
und 24 h. hen. Aufgrund der sehr variablen Resorptionsrate von Furosemid
kann besonders bei Patienten mit schwerster Herzinsuffizienz die
Indikationen/klinische Studien Therapie mit solchen Schleifendiuretika, die wie Peritanid oder
Torasemid eine stabilere, fast vollständige Resorption haben,
> Die Indikation für eine Diuretikatherapie besteht bei jedem
5 herzinsuffizienten Patienten mit Zeichen der Flüssigkeitsreten-
günstiger sein.
Bei einer Diuretikaresistenz unter Schleifendiuretikum-
tion und ausreichender Nierenfunktion (Lungenstauung, peri-
monotherapie hat sich die Kombination mit einem Thiazid oder
phere Ödeme) (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C).
einem thiazidähnlichen Diuretikum als effektiv erwiesen. Durch
Diuretika führen bei Patienten mit Flüssigkeitsretention zu einer das Schleifendiuretikum, das die Natrium-Wasser-Rückresorp-
schnellen symptomatischen Besserung mit Abnahme der pulmo- tion in der Henle-Schleife blockiert, wird mehr Natrium im dista-
nalen Stauung und damit der Dyspnoe sowie einer Ausschwem- len Tubulus angeboten. Eine zusätzliche Blockade der Resorption
mung peripherer Ödeme. Dies ist mit einer Steigerung der Belast- dieses erhöhten Natriumangebots im distalen Tubulus durch Thi-
barkeit assoziiert. Hämodynamisch resultieren eine Senkung der azide kann die Effektivität der Diurese potenzieren (. Abb. 5.19).
Vorlast und damit des enddiastolischen ventrikulären Drucks Die Thiaziddiuretikatherapie im Rahmen dieser sequenziellen
sowie eine Nachlastreduktion. Hierdurch bleibt das HZV in der Nephronblockade ist auch bei einer GFR<30 ml/min wirksam.
Regel konstant. Gegebenenfalls kann die weitere Gabe von Spironolacton einen
Gründe für eine Diuretikatherapie bei chronischer Herzin- zusätzlichen diuretischen Effekt im Rahmen der sequenziellen
suffizienz sind: Nephronblockade erzielen. Ist dies nicht erfolgreich, sind eine
4 Flüssigkeitsretention, Steigerung des Natriumangebots in der Henle-Schleife und damit
4 Verminderung einer erhöhten Vorlast und/oder Nachlast, eine Erhöhung der Schleifendiuretikawirkung durch die Kombi-
4 Reduktion des intrakardialen Volumens und damit der nation mit einem Carboanhydrasehemmer (z. B. Acetazolamid)
Wandspannung bei asymptomatischer ventrikulärer Dys- zu versuchen. Bei einigen Patienten muss auch eine intermittie-
funktion, rende i.v.-Diuretikaapplikation erfolgen. Als Ultima Ratio kann
4 Reduktion einer belastungsabhängigen pulmonalen Hyper- eine extrakorporale Flüssigkeitsextraktion mithilfe der Hämo-
tonie, filtration erforderlich werden (7 Übersicht 5.10).
4 Steigerung des Schlagvolumens bei chronischer Gabe und
> Kaliumsparende Diuretika sind bei persistierender Hypokaliä-
4 symptomatische Verbesserung (weniger Dyspnoe).
mie trotz ACE-Hemmer-Therapie indiziert (Empfehlungsgrad I,
Evidenzgrad C).
Bei einer milden bis mäßiggradigen Flüssigkeitseinlagerung
können Thiazide mit Erfolg eingesetzt werden. Bei schwerer Herz- Kaliumsparende Diuretika werden zum Ausgleich einer Hypo-
insuffizienz oder eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin- kaliämie unter Saluretika eingesetzt. Bei begleitender ACE-Hem-
. Abb. 5.19. Schematische Darstellung eines Nephrons unter Kontroll- den Faktor 8 erhöht werden. Dies liegt an einer Hemmung des in distalen
bedingungen nach Gabe eines Schleifendiuretikums und nach Gabe der Tubulusabschnitten nach Gabe eines Schleifendiuretikums kompensa-
Kombination von Schleifendiuretika und Thiaziden. Durch die Thiazid- torischen Auftretens einer vermehrten Rückresorption von Natrium und
gabe zum Schleifendiuretikum kann die Natriumausscheidung etwa um Wasser
5.6 · Medikamentöse Therapie der chronischen systolischen Herzinsuffizienz
155 5
Übersicht 5.10. Behandlungsprinzipien zur Elimina- Übersicht 5.11. Klinische Auswirkungen des allgemei-
tion retinierter Flüssigkeit bei dekompensierter Herz- nen Kaliummangels
insuffizienz
4 Neuromuskuläre Substrate
4 Allgemein – Herabgesetzte Erregbarkeit von Nerven und Muskeln,
– Körperliche Schonung (Bettruhe) Adynamie
– Bilanzierte Flüssigkeitszufuhr 4 Nierenfunktion
– Kochsalzrestriktion – Gestörte Harnkonzentrierung mit Polyurie
4 Medikamentös – Gesteigerte Ausscheidung von Wasserstoffionen
– Vor- und Nachlastreduktion (metabolische Alkalose)
– Diuretika im engeren Sinn 4 Herz
– Ggf. inotropisierende Maßnahmen – EKG-Veränderungen: PQ, St-T, QT, TU
4 Extrakorporaler Flüssigkeitsentzug – Gesteigerte Glykosidempfindlichkeit, Herzdilatation
– Hämofiltration 4 Gastrointestinaltrakt
– Darmparalyse
4 Weitere Auswirkungen
mer-Medikation ist wegen der Gefahr einer Hyperkaliämie mit – Beeinflussung der Kohlenhydrattoleranz
einer einschleichenden niedrigen Dosierung unter regelmäßigen – Beeinflussung des Säuren-Basen-Gleichgewichts
Kaliumkontrollen zu beginnen. Aldosteronantagonisten senken – Beeinflussung des allgemeinen Zellstoffwechsels
darüber hinaus in niedriger Dosierung (12,5–50 mg/Tag) bei Pa- (Elektrolyte, aktiver Stofftransport)
tienten mit schwerster systolischer Herzinsuffizienz (Spirono- – Einfluss auf den arteriolären Gefäßtonus
lacton, RALES-Studie) sowie bei Postinfarktpatienten mit symp- – Hemmung der Aldosteronproduktion u. a.
tomatischer systolischer Dysfunktion (EF<40%, Eplerenon,
EPHESUS-Studie) die Sterblichkeit (7 Abschn. 5.6.4).
LDL-Cholesterin-Werte auftreten. Als seltenere Nebenwirkungen
Dosierung werden allergische Reaktionen besonders auf Sulfonamidderi-
Die Dosierung von Diuretika richtet sich nach der symptoma- vate beobachtet. Unter Thiazidgabe wurden Pankreatitiden, unter
tischen Besserung und dem Rückgang der Flüssigkeitsansamm- Furosemid- und Thiazidgabe Nephritiden beschrieben. Schleifen-
lung. Bei milden Ödemen sollte sie zunächst niedrig gewählt diuretika können ototoxisch wirken.
werden, um Hypotonien zu vermeiden (. Tab. 5.7). Bei dekom- Die gleichzeitige Gabe von Diuretika und NSAID ist zu ver-
pensierten Patienten hingegen wird initial meist hochdosiert mit meiden. Nichtsteroidale Antirheumatika können über die Hem-
Schleifendiuretika begonnen und die Medikation im Weiteren mung der Prostaglandinsynthese und damit eine verminderte
reduziert. Im Rahmen der Rekompensation sollte der tägliche präglomeruläre Vasodilatation die natriuretischen Effekte von
Gewichtsverlust bei etwa 500 mg liegen, jedoch 1 kg/Tag nicht Diuretika abschwächen bzw. aufheben. Hierdurch können
überschreiten. Da die Flüssigkeitsausschwemmung mit einem bei herzinsuffizienten Patienten unter Diuretikatherapie eine
erhöhten Thromboembolierisiko assoziiert ist, sollte eine prophy- Flüssigkeitsretention und Nierenfunktionsstörung induziert
laktische Heparinisierung erwogen werden. Die Diuretikathera- werden.
pie sollte von einer Einschränkung der Trinkmenge und einer
täglichen Gewichtskontrolle begleitet werden.
Kaliumsparende Diuretika werden speziell bei einer beglei- 5.6.4 Aldosteronantagonisten
tenden ACE-Hemmer-Medikation niedrig dosiert begonnen. Die
Dosis sollte unter regelmäßiger Kaliumkontrolle langsam ange- Wirkmechanismus
passt werden. Produktion und Sekretion von Aldosteron werden in den Ne-
bennieren durch Angiotensin II stimuliert. Außerdem wird
Nebenwirkungen/Interaktionen Aldosteron beim Menschen auch in vaskulären Zellen synthe-
Die häufigsten Nebenwirkungen einer Diuretikatherapie beste- tisiert. Im Rahmen der RAAS-Aktivierung bei der chronischen
hen in Veränderungen des Elektrolythaushalts. Von besonderer Herzinsuffizienz kommt es zu einem Anstieg von Aldosteron.
Bedeutung ist eine Hypokaliämie unter Thiazid- und Schleifen- Die Plasmaaldosteronkonzentration herzinsuffizienter Patien-
diuretikagabe (7 Übersicht 5.11). ten kann dabei das 20-Fache von normalen gesunden Kontroll-
Da bei allen Diuretika das Wirkprinzip auf der Natriurese be- personen erreichen, zum einen aufgrund der erhöhten Produk-
ruht, werden speziell bei mangelnder Therapiekontrolle häufig tion, zum anderen durch eine verminderte hepatische Clearance.
Hyponatriämien beobachtet. Die diuretikainduzierte Abnahme Darüber hinaus stellt Kalium einen wesentlichen physiologi-
des extrazellulären Flüssigkeitsvolumens verstärkt die Hyponat- schen Stimulator für die Aldosteronsynthese dar. In einem Re-
riämie zusätzlich über eine Stimulation der ADH-Sekretion. Zu- gelmechanismus steigert Aldosteron die Sekretion von Kalium
meist besteht bei der Herzinsuffizienz jedoch kein absoluter Nat- im Urin, Stuhl und Schweiß und wirkt hierdurch einer Hyper-
riummangel, sondern eher eine Verdünnungshyponatriämie. kaliämie entgegen.
Unter einer Langzeitbehandlung mit Thiazid- und Schleifen- Zunächst wurde die pathophysiologische Bedeutung von
diuretika können Stoffwechselstörungen im Sinne einer vermin- Aldosteron bei der Herzinsuffizienz in einer verstärkten Natrium-
derten Glucosetoleranz, einer Hyperurikämie und einer Erhö- retention sowie Kalium- und auch Magnesiumausscheidung ge-
hung der Serumtriglyzeridkonzentrationen sowie der VLDL- und sehen. Hierdurch kann eine Überwässerung und Ödembildung
156 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
Indikationen/klinische Studien
Bei therapierefraktären Ödemen hat sich die Gabe des Aldoste- Effekt des Aldosteronantagonisten Eplerenon im Vergleich zu
ronantagonisten Spironolacton zusätzlich zu einem Schleifen- Placebo analysiert (EPHESUS-Studie). Auch in diesem Patien-
diuretikum und einem Thiazid im Rahmen einer sequenziellen tenkollektiv fand sich eine signifikante Mortalitätssenkung mit
Nephronblockade als effektiv erwiesen. Darüber hinaus kommt Reduktion der plötzlichen Herztodesrate durch die Aldosteron-
Spironolacton bei einer diuretikainduzierten Hypokaliämie zum blockade. Relevante Hyperkaliämien traten bei 5,5% der Patien-
Ausgleich der Serumkaliumwerte eine Bedeutung bei der Herz- ten unter Eplerenongabe im Vergleich zu 3,9% in der Placebo-
insuffizienz zu (7 Abschn. 5.6.3). gruppe auf. Da Eplerenon selektiv den Mineralokortikoidrezep-
tor blockiert und keinen Effekt auf den Glukokortikoid-, Proges-
> Die Indikation zu einer niedrig dosierten Aldosteronantago-
teron- oder Androgenrezeptor ausübt, traten keine gehäuften
nistentherapie (12,5–50 mg/Tag) besteht bei Patienten mit
Gynäkomastien auf.
schwerster systolischer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III–IV;
Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B) sowie bei Postinfarkt- Dosierung
patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion (EF≤40%) und
Zur diuretischen Wirkung oder zum Ausgleich einer Hypo-
Herzinsuffizienzzeichen (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B).
kaliämie wird Spironolacton in einer initialen Dosierung von
Neben der diuretischen Wirkung wurde in zwei großen pros- 100–200 mg/Tag, zur Erhaltung nach zumeist 6 Tagen in einer
pektiv randomisierten Studien der Effekt einer Aldosteronrezep- Dosierung von 50 bis maximal 200 mg/Tag verordnet . Tab. 5.8).
torblockade in niedriger Dosierung auf die Prognose und die Wenn gleichzeitig eine ACE-Hemmer-Therapie durchgeführt
Morbidität herzinsuffizienter Patienten untersucht. Man geht wird, wie dies bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz in
davon aus, dass Aldosteronantagonisten im Niedrigdosisbereich der Regel der Fall sein sollte, ist zunächst eine niedrige Dosierung
eine dominierende hemmende Wirkung auf die unerwünschten zu wählen, und regelmäßige Kontrollen der Kalium- und Reten-
Aldosteroneffekte im Rahmen des kardialen und des vaskulären tionswerte sind durchzuführen.
Remodeling haben. In der RALES-Studie wurden schwerst Zur Prognoseverbesserung sollten bei schwerst herzinsuffi-
herzinsuffiziente Patienten mit einer EF≤35% im NYHA-Sta- zienten Patienten sowie beim Postinfarktpatienten mit systoli-
dium III oder IV zwischen niedrig dosiertem Spironolacton scher Kontraktionsstörung und Herzinsuffizienzbeschwerden
(25–50 mg/Tag) und Placebo randomisiert. Spironolacton ver- einschleichend eine niedrig dosierte Aldosteronantagonistenthe-
minderte die Gesamtmortalität um etwa 30% (. Abb. 5.20). Dies rapie durchgeführt werden. Zunächst ist meist eine Dosierung
beruhte u. a. auf einer Reduktion der plötzlichen Herztodesrate. von 25 mg/Tag sinnvoll (. Tab. 5.8). Liegt jedoch eine chronische
Darüber hinaus führte Spironolacton zu einer Abnahme der Niereninsuffizienz mit Serumkreatininwerten >130 μmol/l vor,
Krankenhauseinweisungen, einer Verbesserung der linksventri- sollte die Initialdosierung nicht über 12,5 mg am Tag liegen; ggf.
kulären EF sowie einer Zunahme der maximalen Sauerstoffauf- ist unter Kontrolle der Nierenfunktions- und der Kaliumwerte
nahme und der Belastbarkeit der Patienten. Relevante Hyperka- dann eine schrittweise Dosissteigerung bis maximal 50 mg sinn-
liämien waren in beiden Therapiegruppen selten und nicht sig- voll.
nifikant unterschiedlich. Jedoch traten unter Spironolactongabe
bei etwa 10% der männlichen Patienten Veränderungen der . Tab. 5.8. Aldosteronantagonistendosierung bei Herzinsuffizienz
Stimmlage, eine teilweise schmerzhafte Gynäkomastie oder ein
Brustschmerz auf. Als Anhalt dafür, dass Spironolacton tatsäch- Therapieziel Dosis [mg/Tag]
lich die kardiale und die vaskuläre Fibrosierung hemmt, fand Diuretische Therapie 50–200
sich eine signifikante Abnahme von Kollagenspaltprodukten Therapie einer Hypokaliämie 50–200
unter Spironolacton- im Vergleich zur Placebogabe, ein Marker
Prognoseverbesserung bei schwerer systolischer 12,5–50
für den »collagen turnover«.
Herzinsuffizienz (Spironolacton)
In einem anderen Patientenkollektiv, bei Postinfarktpatienten
(3–14 Tage nach Myokardinfarkt) mit systolischer Kontraktions- Postinfarziell bei systolischer symptomatischer 12,5–50
Herzinsuffizienz (Eplerenon)
störung (EF≤40%) und Herzinsuffizienzsymptomen, wurde der
5.6 · Medikamentöse Therapie der chronischen systolischen Herzinsuffizienz
157 5
Nebenwirkungen/Interaktionen therapie aus einem ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker
Die wesentlichste Nebenwirkung von Aldosteronantagonisten wären beide Mechanismen zu berücksichtigen.
speziell in Kombination mit ACE-Hemmern stellt eine Hyper-
kaliämie dar. Diese kann besonders bei eingeschränkter Nieren- Pharmakodynamik und Pharmakokinetik
funktion auch bei niedrig dosierter Therapie auftreten. In der Die Mehrzahl der AT1-Antagonisten wirkt über eine direkte
EPHESUS-Studie wurde daher auch niedrig dosiertes Eplerenon kompetitive Bindung an die Angiotensin-II-Bindungsstelle. Die
nicht oberhalb eines Serumkreatininwertes von 220 μmol/l ver- Selektivität aller AT1-Antagonisten für den AT1-Rezeptor vs. den
ordnet. Bei schwerster Herzinsuffizienz ist das Risiko für eine AT2-Rezeptor ist sehr hoch (>10.000). Die Substanzen weisen
Kaliumerhöhung häufig durch die begleitende hochdosierte Furo- jedoch gewisse Unterschiede hinsichtlich ihrer Pharmakokinetik
semidgabe gering. und ihrer Pharmakodynamik auf. Einige AT1-Antagonisten wie
Eprosartan, Irbesartan und Telmisartan werden als aktive Subs-
> In jedem Fall und besonders bei initialer Einleitung der Therapie
tanzen verabreicht. Candesartan und Olmesartan hingegen sind
muss eine regelmäßige Kontrolle der Kreatinin- und der Kalium-
Prodrugs, die bei der gastrointestinalen Absorption in die aktive
werte erfolgen.
Substanz metabolisiert werden. Losartan wird in der Leber in den
Neben den oben beschriebenen Nebenwirkungen können unter aktiven Metaboliten (EXP 3171) überführt.
Aldosteronantagonistengabe eine Hypotonie und eine Hypovo- Auch hinsichtlich der Gewebegängigkeit unterscheiden sich
lämie induziert werden. Zur Behandlung potentieller Intoxika- die einzelnen AT1-Antagonisten. So liegt z. B. für Candesartan
tionen mit Aldosteronantagonisten steht ein Ausgleich der Elekt- und Telmisartan eine höhere Gewebepenetranz im Vergleich zu
rolytstörungen ganz im Vordergrund. Losartan und Irbesartan vor. Inwieweit dies jedoch klinische Re-
Aldosteronntagonisten sollten wegen der erhöhten Gefahr levanz hat, ist derzeit unbekannt. Die Halbwertszeit der AT1-Anta-
einer Hyperkaliämie nicht mit anderen kaliumsparenden Diure- gonisten schwankt zwischen 5 h (z. B. Eprosartan) und >20 h
tika gemeinsam verordnet werden. Darüber hinaus verstärkten (Telmisartan). AT1-Antagonisten werden zu variablen Anteilen
NSAID das Hyperkaliämierisiko. Aldosteronantagonisten erhö- renal und hepatisch eliminiert. Telmisartan weist die geringste
hen Digoxinserumspiegel. renale Ausscheidung (<2%) auf.
aus Sterblichkeit und Krankenhauseinweisungen signifikant re- Herzinsuffizienz oder intravaskulärem Volumenmangel das Auf-
duzieren (CHARM-Alternative-Studie). treten symptomatischer Hypotonien möglich. Vor der Therapie-
einleitung kann eine Reduktion der Diuretikadosierung sinnvoll
> Die additive Gabe eines AT1-Antagonisten zu einem ACE-Hem-
sein. Auch bei AT1-Antagonisten kann in Einzelfällen ein poten-
mer und β-Rezeptorenblocker bei systolischer Herzinsuffizienz
ziell lebensbedrohliches Angioödem auftreten.
hat keinen Effekt auf die Gesamtsterblichkeit, senkt aber
die Rate an Krankenhausaufnahmen (Empfehlungsgrad IIb, Kontraindikationen
Evidenzgrad A).
AT1-Antagonisten sollten nicht bei der Anamnese eines Angio-
Hierzu sind zwei Studien mit jeweils hochdosiertem AT1-Anta- ödems unter AT1-Antagonisten- oder ACE-Hemmer-Gabe ver-
gonisten durchgeführt worden (Val-Heft-Studie Valsartan ordnet werden. Darüber hinaus besteht eine Kontraindikation
160 mg/Tag; CHARM-Added-Studie Candesartan 32 mg/Tag), gegen AT1-Antagonisten bei schwerer Niereninsuffizienz,
5 die ähnliche Ergebnisse erbrachten. Subgruppenanalysen ent- schwerer Leberschädigung oder Cholestase sowie bei Hyperka-
sprechend profitieren wahrscheinlich besonders die Patienten, liämie.
die bereits mit einer optimalen ACE-Hemmer- und β-Rezep-
torenblocker-Dosis behandelt werden, von der additiven Gabe
eines AT1-Antagonisten. Dies sollte auch Grundvoraussetzung 5.6.6 Herzglykoside
für diese Kombinationstherapie sein. Die Kombination eines
AT1-Antagonisten mit einem ACE-Hemmer birgt natürlich das Wirkmechanismus
Risiko vermehrter Hyperkaliämien. Daher ist eine regelmäßige Herzglykoside sind Naturstoffe verschiedener Pflanzen. Sie kom-
Kontrolle der Kaliumwerte im Serum und der Nierenfunktion men z. B. im Roten oder im Wolligen Fingerhut, in der Meerzwie-
erforderlich. Nach akutem Myokardinfarkt mit schlechter Pump- bel oder in Maiglöckchen vor. In der Pharmakotherapie werden
funktion hat es sich generell nicht bewährt, zu einem ACE-Hem- zumeist methylierte oder acetylierte Glykosidderivate verwandt.
mer einen AT1-Antagonisten zu geben. Bei diesen Postinfarkt- Herzglykoside binden an die zellmembranständige Natrium-Ka-
patienten wurde kein Vorteil erzielt, es traten aber mehr Neben- lium-ATPase. Die Natrium-Kalium-ATPase tauscht in einem Ma-
wirkungen auf (VALIANT-Studie). gnesium- und ATP-abhängigen Prozess intrazelluläre Natrium-
ionen gegen Kaliumionen in einem Verhältnis von 3:2 aus. Die
Dosierung spezifische Hemmung der Natrium-Kalium-ATPase durch Herzgly-
Wie ACE-Hemmer sollten auch AT1-Antagonisten bei Patienten koside bewirkt einen Anstieg der intrazellulären Natriumkonzent-
mit systolischer Herzinsuffizienz langsam und einschleichend ration. Dies aktiviert das Natrium-Kalzium-Gegentransportsys-
dosiert werden (. Tab. 5.9). Eine niedrige initiale Einstiegsdosis tem, das die Natriumionen aus der Zelle und im Gegenzug Kal-
sollte je nach subjektivem Befinden des Patienten in ein- bis zwei- ziumionen in die Zelle transportiert. Insgesamt resuliert eine erhöh-
wöchigen Abständen verdoppelt werden, bis die Zieldosierung te intrazelluläre Kalziumaktivität, die eine verstärkte Kontraktion
erreicht ist. Einige Tage nach Dosiserhöhung sollten die Reten- der kontraktilen Proteine in der Herzmuskelzelle vermittelt.
tionswerte überprüft werden. Dieser positiv-inotrope Effekt scheint jedoch nicht allein für
Die Zieldosen der AT1-Antagonisten in der Herzinsuffizienz- die Glykosidwirkung bei Herzinsuffizienz verantwortlich zu sein.
therapie sind höher als die Dosierungen, die in der Hypertonie- Es gibt Anhalte dafür, dass ein wesentlicher Effekt der Digitalis-
behandlung zum Einsatz kommen. Diese hohen Dosen sind für glykoside darüber hinaus auf einer Enzyminhibition in nicht-
einen positiven Effekt bei der Herzinsuffizienz wahrscheinlich kardialem Gewebe beruht (. Abb. 5.21). Die Hemmung der Nat-
erforderlich. rium-Kalium-ATPase in basalen afferenten Nervenfasern führt
zu einer Sensibilisierung kardialer Barorezeptoren; dies resultiert
Nebenwirkungen/Interaktionen in einer Abnahme der sympathischen Aktivität des zentralen
Die Nebenwirkungen von AT1-Rezeptorantagonisten ähneln Nervensystems. Zudem vermindert Digitalis die renal tubuläre
denen der ACE-Hemmer, treten jedoch seltener auf. Speziell Natriumrückresorption durch eine Hemmung der Natrium-Ka-
Husten, der bei ACE-Hemmern oft sehr störend sein kann, wird lium-ATPase in den Nieren. Hierdurch steigt das Natriumange-
nur in Einzelfällen durch AT1-Antagonisten ausgelöst. Anderer- bot im distalen Tubulus, was zu einer Suppression der Reninaus-
seits kann es, wie bei ACE-Hemmern, besonders bei einge- schüttung der Niere führt. Diese pathophysiologischen Beobach-
schränkter Nierenfunktion zu einer Hyperkaliämie kommen. tungen sprechen dafür, dass Herzglykoside bei der Herzinsuffizi-
Eine regelmäßige Kontrolle der Serumkalium- und Serumkrea- enz über ihren positiv-inotropen Effekt hinaus wahrscheinlich
tininspiegel ist empfehlenswert. Darüber hinaus ist bei schwerer
durch eine Modulation der neurohumoralen Dysregulation Darüber hinaus liegt eine große prospektiv randomisierte
günstig wirken. Studie (DIG-Studie) vor, in der die zusätzliche Gabe von Herzgly-
Die Affinität der Herzglykoside an die Natrium-Kalium- kosiden zu einer Basismedikation mit Diuretika und ACE-Hem-
ATPase wird durch vorhandene Elektrolytkonzentrationen be- mern untersucht wurde. In der Gesamtpopulation ergab sich kein
einflusst und wesentlich durch eine Hypokaliämie oder Hyper- Einfluss der Herzglykoside auf die Überlebensrate. Der kom-
kalzämie gesteigert. binierte Endpunkt aus Tod und Krankenhausaufnahme wegen
zunehmender Herzinsuffizienzbeschwerden trat hingegen unter
Pharmakodynamik und Pharmakokinetik Digitalis signifikant seltener auf. Der Vorteil der Herzglykoside
Verschiedene Herzglykoside unterscheiden sich nicht hinsichtlich war besonders bei Patienten mit hochgradig eingeschränkter
ihrer Pharmakodynamik, haben aber deutlich unterschiedliche linksventrikulärer Pumpfunktion (EF <25%) und bei schwerster
pharmakokinetische Eigenschaften. In Deutschland werden am Herzinsuffizienzsymptomatik im NYHA-Stadium III–IV ausge-
häufigsten Digoxin, Digitoxin und halbsynthetische Glykoside prägt. Einschränkend muss zu den Ergebnissen der DIG-Studie
(β-Acetyldigoxin, β-Methyldigoxin etc.) eingesetzt. Der Wir- erwähnt werden, dass keine Angaben über die Häufigkeit einer
kungseintritt der Herzglykoside nach i.v.-Gabe beträgt 10–40 min, β-Rezeptorenblocker-Medikation gegeben wurden.
das Maximum der Wirkung wird erst nach einigen Stunden er- In retrospektiven Analysen der DIG-Studie fand sich, dass
reicht. Nach oraler Einnahme von Digoxin oder Digitoxin ist erst Patienten mit einem niedrigen Digoxinspiegel im Serum von
nach mehreren Stunden mit einer messbaren Wirkung zu rech- 0,5–0,8 ng/ml eine um 6,3% verminderte Sterblichkeit im Ver-
nen. Digoxinpräparate haben eine Bioverfügbarkeit von 50–90%; gleich zu Patienten der Placebogruppe hatten. Kein Effekt auf
die Bioverfügbarkeit von Digitoxin liegt hingegen bei fast 100%. die Mortalität wurde bei einem mittleren Digoxinspiegel von
Digoxin hat bei normaler Nierenfunktion eine Halbwertszeit für 0,9–1,1 ng/ml beobachtet, während Patienten mit hohen Digoxin-
die Elimination von 40–45 h; für Digitoxin liegt die Halbwertszeit konzentrationen über 1,1 ng/ml, die aber ebenfalls außerhalb des
unabhängig von der Nierenfunktion bei 7–9 Tagen. Strophanthin toxischen Bereiches lagen, eine Übersterblichkeit (11,8%) auf-
hat wegen unzuverlässiger und geringer oraler Resorption und wiesen. Dies spricht noch nicht generell gegen den Einsatz von
auch bei i.v.-Gabe unvorhersehbarer, variabler Abklingquote keine Herzglykosiden bei der chronischen systolischen Herzinsuffi-
klinische Bedeutung. zienz. Auf dem Boden dieser Post-hoc-Analysen sollten jedoch
nur zurückhaltend bei herzinsuffizienten Patienten mit persistie-
Indikationen/klinische Studien renden Symptomen unter ACE-Hemmer, β-Rezeptorenblocker
Vorhofflimmern. Bei tachyarrhythmischem Vorhofflimmern oder und Diuretikum (in der Regel NYHA-Stadium III–IV) Herzgly-
-flattern eignen sich Herzglykoside zur Kontrolle der AV-Überlei- koside gegeben werden und niedrige Digoxinspiegel angestrebt
tung und damit der Kammerfrequenz. Digitalis vermindert die werden.
Herzfrequenz in Ruhe, hat jedoch keinen wesentlichen Einfluss Bei asymtpomatischen Patienten mit Sinusrhythmus sollten
auf einen belastungsinduzierten Herzfrequenzanstieg. Hierzu bie- Herzglykoside selbst bei eingeschränkter Pumpfunktion auf-
tet sich eine Kombinationstherapie aus einem Herzglykosid mit grund ihrer potenziell proarrhythmischen Wirkung nicht ein-
einem β-Rezeptorenblocker (z. B. Bisoprolol, Carvedilol, Meto- gesetzt werden. Herzglykoside eignen sich zudem nicht zur Sta-
prolol) an. Bei chronischer Herzinsuffizienz muss die β-Rezep- bilisierung des akut dekompensierten Patienten. Diese Patienten
torenblocker-Medikation selbstverständlich niedrig dosiert und bedürfen primär einer meist diuretischen und ggf. sogar inotro-
langsam einschleichend eingeleitet werden (7 Abschn. 5.6.2). pen i.v.-Therapie.
Eine Kontrolle der Kammerfrequenz kann prinzipiell auch
durch Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp erreicht werden. Dosierung
Da diese jedoch eine ausgeprägte negativ-inotrope Wirkung Bei Digoxinderivaten kann mit der Erhaltungsdosierung (z. B.
haben und bei chronischer Herzinsuffizienz zu einer Übersterb- Lanicor 0,25 mg, Novodigal 0,20 mg, Digacin 0,25 mg; . Tab. 5.10)
lichkeit führen können, sind β-Rezeptorenblocker bei systolischer begonnen werden. Hierunter wird in 5–10 Tagen ein effektiver
Herzinsuffizienz, wenn möglich, vorzuziehen. Wirkspiegel erreicht. Eine Ausnahme stellt tachykardes Vorhof-
flimmern dar, bei dem eine raschere Aufsättigung angestrebt
> Herzglykoside begünstigen nicht die Konversion in einen Sinus-
werden sollte. In diesen Fällen ist eine langsame i.v.-Gabe von
rhythmus.
0,5 mg Digoxin und nach etwa 2 h eine weitere Gabe von 0,25 mg
Bei paroxysmalem Vorhofflimmern sind Herzglykoside ebenfalls sinnvoll.
nur zur Reduktion der Kammerfrequenz geeignet; sie haben kei-
! Cave
nen Einfluss auf die Häufigkeit der Arrhythmieepisoden.
Entscheidend ist die Dosisreduktion bei Patienten mit einge-
schränkter Nierenfunktion.
Sinusrhythmus. In mehreren kurz angelegten placebokontrol-
lierten Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass Herzglyko- Dies ist besonders beim älteren Patienten zu berücksichtigen, bei
side über eine Zeit von 1–3 Monaten Symptomatik, Lebens- denen häufig bereits bei normalen Serumkreatininwerten eine
qualität und Belastbarkeit von Patienten mit milder und mode- reduzierte Kreatinin-Clearance vorliegt. Keine toxischen Neben-
rater Herzinsuffizienz verbessern können. In »Auslassuntersu- wirkungen werden für Digoxin bei Plasmaspiegeln zwischen
chungen« wurde belegt, dass bei Patienten, die Herzglykoside, 0,5 und 2,0 ng/ml erwartet. Bei Sinusrhythmus sollten jedoch
Diuretika und ACE-Hemmer als Grundmedikation erhielten, niedrige Serumkonzentrationen (etwa 0,5–0,8 ng/ml) angestrebt
nach randomisiertem Absetzen der Herzglykosidmedikation werden, da es bei höheren Dosierungen wahrscheinlich zu einer
eine signifikant häufigere Verschlechterung der Herzinsuffizi- Übersterblichkeit kommen kann (s. oben).
enzsymptomatik im Vergleich zu der Gruppe mit fortgeführter Bei Digitoxin empfiehlt sich eine Gabe von 1,0–1,5 mg in
Digitalistherapie auftrat. 3–4 Tagen und dann eine Fortführung mit einer Erhaltungsdosis
160 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
von in der Regel 0,07 mg (z. B. Digimerck minor) täglich. Auch von Digoxinantikörpern erforderlich (Digitalis-Antidot BM
bei Nieren- oder Leberfunktionsstörungen braucht keine Do- 160 mg i.v. über 15 min, ggf. weitere Infusion von 160 mg kon-
sisangleichung vorgenommen werden. Bei Serumspiegeln von tinuierlich über 2 h). Die FAB-Fragmente der Digoxinantikörper
10–25 ng/ml Digitoxin sind keine toxischen Wirkungen zu erwar- (IgG-Klasse) binden Digoxin bzw. Digitoxin oder direkt den
ten. Bisher gibt es für Digitoxin jedoch keine Angaben hinsicht- Herzglykosidrezeptor. Etwa 80 mg FAB-Fragmente neutralisie-
lich therapeutischer Zieldosierungen. Diese sollten jedoch auf ren 1 mg Digoxin oder Digitoxin im Körper.
der Basis pathophysiologischer Überlegungen im unteren oben
genannten Serumspiegelbereich liegen.
Übersicht 5.12. Maßnahmen bei Digitalisintoxikation
Nebenwirkungen/Interaktionen
Generell werden Herzglykoside meist gut toleriert. Nebenwir- 4 Absetzen der Herzglykosidtherapie
kungen werden in der Regel nur bei hoher Dosierung beobachtet. 4 Kaliumsubstitution (nach Serumwert)
Als wesentlichste Nebenwirkungen sind zu nennen: 4 i.v.-Gabe von Magnesium
4 verschiedenste Herzrhythmusstörungen (z. B. AV-Blockie- 4 Amiodaron oder Lidocain bei VT
rung, VT, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie mit 4 Atropin bei Bradykardie
Block), 4 Defibrillation bei Kammerflimmern
4 gastrointestinale Beschwerden (z. B. Übelkeit, Erbrechen, 4 Schrittmacher
Appetitlosigkeit) und 4 Digitalis-Antidot BM
4 neurologische Symptome (Sehstörungen, Desorientierung,
Verwirrtheit).
Kontraindikationen
Zumeist manifestieren sich Nebenwirkungen erst bei einem Als wesentliche Kontraindikationen der Herzglykoside sind zu
Digoxinspiegel oberhalb von 2 ng/ml bzw. Digitoxinspiegeln nennen:
oberhalb von 25 ng/ml. Bei Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, 4 AV-Blockierungen II. oder III. Grades,
Hyperkalzämie und Hypothyreose können sich aber Symptome 4 Bradykardien im Rahmen eines Sick-Sinus-Syndrom oder
auch bereits bei niedrigeren Serumspiegeln zeigen. Eine Begleit- Karotissinussyndroms ohne Schrittmacherschutz,
medikation mit Chinidin, Verapamil, Diltiazem, Spironolacton, 4 Elektrolytstörungen (Kalium, Kalzium, Magnesium),
Propaphenon oder Amiodaron kann die Herzglykosidspiegel er- 4 akzessorische Leitungsbahnen (WPW-Syndrom) und
höhen. Bei einer gleichzeitigen Verordnung dieser Medikation 4 obstruktive Kardiomyopathien mit Sinusrhythmus.
muss die Digitalisdosierung entsprechend angepasst werden.
. Abb. 5.22. Schematische Darstellung der hämodynamischen Wirkun- > Insgesamt besteht somit für Kalziumantagonisten bei der The-
gen von Kalziumantagonisten rapie der chronischen systolischen Herzinsuffizienz in der Regel
keine Indikation.
Indikationen/klinische Studien Die Auswurfleistung des Herzens wird durch Vor- und Nachlast,
Bei Patienten mit linksventrikulärer systolischer Kontraktions- Kontraktilität und Herzfrequenz beeinflusst. Bei der Herzinsuf-
störung konnte in Akutuntersuchungen durch die Gabe von Kal- fizienz kommt es zu einer Volumenretention und somit zu einer
ziumantagonisten eine kurzfristige hämodynamische Verbesse- Erhöhung der Vorlast durch die RAS-Aktivierung. Über die Sym-
rung mit Abnahme des linksventrikulären Füllungsdrucks und pathikusaktivierung kommt es über periphere α-Adrenozeptoren
Zunahme des Herzminutenvolumens gezeigt werden. Diese Akut- zu einer Vasokonstriktion mit der Konsequenz einer Erhöhung
effekte wurden jedoch in kontrollierten Langzeituntersuchungen der Nachlast. Im Sinne eines Circulus vitiosus führen diese bei-
keinesfalls bestätigt. Unter Nifedipin kam es bei Patienten im den Mechanismen zu einer kardialen Mehrbelastung und kom-
NYHA-Stadium II–III nach einer 8-wöchigen Behandlungsdauer promittieren die myokardiale Auswurfleistung (7 Abschn. 5.2).
zu einem signifikant häufigeren Auftreten eines Lungenödems Diese Zusammenhänge bilden die pathophysiologische Grund-
und von Krankenhausaufnahmen. Ähnliche ungünstige Effekte lage, um eine hämodynamische Besserung mithilfe einer reinen
wurden bei Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffi- Vasodilatanzientherapie ohne Beeinflussung der Kontraktilität
zienz auch für die neueren Dihydropyridinderivate Nicardipin, zu erzeugen. Bei deutlich erhöhten linksventrikulären Füllungs-
Nisoldipin, Nitrendipin und Isradipin sowie für Verapamil und drücken führt die kombinierte arterielle und venöse Vasodilatation
Diltiazem gefunden. Im Gegensatz zu Patienten mit postinfarziell zu einer Vorlastsenkung mit Minderung der Luftnot und gleich-
erhaltener und nur leichtgradig eingeschränkter Pumpfunktion zeitig einer Zunahme der Auswurfleistung des Herzens. Bei Vor-
wurde für Diltiazem beispielsweise im Laufe von 12–52 Monaten liegen einer Myokardinsuffizienz mit nur leicht erhöhtem Fül-
bei Herzinfarktpatienten mit einer Auswurffraktion unter 40% lungsdruck wird der Nutzen der Vasodilatanzientherapie deutlich
eine signifikante Zunahme kardialer Dekompensation beobach- geringer; die Risiken können überwiegen. Die Konsequenz ist, dass
tet. Der ungünstige Effekt nahm mit dem Grad der Pumpfunk- die Auswurfleistung des Ventrikels sinken statt zunehmen kann.
tionseinschränkung zu. Hieraus ergeben sich einige Risiken und Nachteile einer Vasodila-
Lediglich für die lang wirksamen Dihydropyridinderivate tanzientherapie.
Amlodipin und Felodipin wurde in doppelblinden randomisier- Neben ACE-Hemmern, AT1-Rezeptorantagonisten und Kal-
ten Studien keine Prognoseverschlechterung bei chronischer ziumantagonisten wurden zur Therapie der chronischen Herz-
Herzinsuffizienz nachgewiesen. In der V-HeFT-III-Studie ver- insuffizienz weitere Vasodilatanzien mit unterschiedlichen Wirk-
änderten sich bei 450 männlichen Patienten mit Herzinsuffi- mechanismen eingesetzt (. Tab. 5.11). Insgesamt liegen nur we-
zienz im NYHA-Stadium II–III unter Felodipin (2-mal 5 mg/Tag) nige klinische Studien vor; die Ergebnisse sind bei einigen Subs-
zusätzlich zu ACE-Hemmer und Diuretikum die Belastbar- tanzen enttäuschend.
162 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
Nitrate/Molsidomin α-Rezeptorenblocker
Nitrate und Molsidomin führen vornehmlich zu einer starken Aus sympathischen Nervenendigungen freigesetztes Noradrena-
Dilatation der venösen Kapazitätsgefäße. Der Mechanismus der lin vermittelt über vaskuläre α-Adrenozeptoren eine Gefäßkont-
5.6 · Medikamentöse Therapie der chronischen systolischen Herzinsuffizienz
163 5
raktion. Die Wirkung in der Körperperipherie wird gleicher- gesteigerte Stase des intrakardialen Blutflusses zu thrombembo-
maßen über α1- und α2-Adrenozeptoren vermittelt. Neben den lischen Ereignissen prädisponieren (7 Übersicht 5.13). Die jähr-
postsynaptischen α1- und α2-Rezeptoren existieren präsynap- liche Inzidenz von Thromboembolien wird mit 1,5–3,5% ange-
tische α2-Adrenozeptoren auf sympathischen Nervenendigungen, geben; die höchste Rate findet sich in der Population mit schwerer
deren Stimulation eine Hemmung (Selbstlimitierung) der neuro- Herzinsuffizienz. Die Häufigkeit von Schlaganfällen liegt dabei
nalen Noradrenalinfreisetzung bewirkt. Dementsprechend ist höher als die pulmonaler oder peripherarterieller Embolien.
eine α1-Blockade (Verminderung der α-adrenozeptorvermittel-
ten Vasokonstriktion) ohne eine Hemmung von α2-Rezeptoren
(die Folge einer Blockierung wäre eine vermehrte Noradrenalin- Übersicht 5.13. Risikofaktoren für thrombembolische
ausschüttung) ein sinnvoller therapeutischer Ansatz zur Erzie- Ereignisse bei Herzinsuffizienz
lung einer Vasodilatation.
Die Vasodilatation durch α-Adrenozeptorantagonisten wird 4 Vorhofflimmern
(wahrscheinlich über Barorezeptoren) durch eine Sympathikus- 4 Schweregrad der Herzinsuffizienz/Pumpfunktionsstörung
aktivierung gegenreguliert. Die Folge einer generellen Sympathi- 4 Weibliches Geschlecht
kusaktivierung ist außerdem eine vermehrte β-adrenozeptorver- 4 DCM
mittelte Stimulation der Kontraktilität mit einer Verminderung 4 Ventrikuläre Aneurysmen/Thromben
kardialer β-Adrenozeptoren. 4 Vorausgegangene thrombembolische Ereignisse
Eine weitere Zunahme der Katecholaminatausschüttung in
den Gefäßen mit einer Vasokonstriktion ist eine weitere Folge.
Darüber hinaus kommt es zu einer Aktivierung des RAAS mit Thrombembolische Risikofaktoren
Natrium- und Wasserretention. Diese Mechanismen erklären Patienten mit Vorhofflimmern haben im Mittel ein etwa 6-fach
die beobachtete Toleranzentwicklung mit den α1-Adrenozeptor- erhöhtes Schlaganfallrisiko im Vergleich zu Patienten im Sinus-
antagonisten Prazosin. Weitere verwendete α-Adrenozeptor- rhythmus. In mehreren Studien wurde eine linksventrikuläre
antagonisten sind Terazosin, Doxazosin und der α2-Agonist und Dysfunktion oder Anamnese einer Herzinsuffizienz als unab-
α1-Antagonist Urapidil. hängiger Risikofaktor für einen Apoplex bei Patienten mit Vor-
In klinischen Studien ergab sich durch den α1-Antagonisten hofflimmern identifiziert (. Tab. 3.16). In diesem Patientenkol-
Prazosin im Vergleich zu Placebo bei chronischer systoli- lektiv liegt das jährliche Risiko zerebrovaskulärer Ereignisse bei
scher Herzinsuffizienz kein Einfluss auf die Belastbarkeit. In der 8–12%. Der Benefit einer oralen Antikoagulation bei herzinsuf-
ALLHAT-Studie bei Patienten mit arterieller Hypertonie und fizienten Patienten mit Vorhofflimmern ist gut dokumentiert; die
einem weiteren kardiovaskulären Risikofaktor fand sich ein etwa Risikoreduktion für einen Schlaganfall liegt bei etwa 68%.
2-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffi- Das Thromboembolierisiko scheint bei herzinsuffizienten
zienz unter Doxazosin im Vergleich zu einer Diuretikatherapie. Frauen im Vergleich zu Männern erhöht zu sein. In einer retros-
pektiven Analyse von Patienten der SOLVD-Studie mit links-
> Für α-Antagonisten besteht kein Stellenwert bei der Behand-
ventrikulärer systolischer Dysfunktion und Sinusrhythmus zum
lung der chronischen Herzinsuffizienz.
Zeitpunkt der Randomisierung war der Schweregrad der links-
ventrikulären EF bei Frauen, nicht jedoch bei Männern, unab-
Direkte Renininhibitoren hängig mit dem Thromboembolierisiko assoziiert. Die jährliche
Wie ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten greifen auch direkte Inzidenz thrombembolischer Ereignisse betrug bei Frauen 2,4%
Renininhibitoren in das bei der Herzinsuffizienz aktivierte RAS und bei Männern 1,8% (p=0,04). Der Unterschied beruhte vor-
ein. Klinisch verfügbar ist bisher Aliskiren, das eine Zulassung für wiegend auf einer höheren Rate pulmonaler Embolien in der
die Therapie der arteriellen Hypertonie hat. Während unter einer weiblichen (24%) vs. der männlichen (14%) Population (p=0,01).
Behandlung mit ACE-Hemmer oder AT1-Antagonist die Plasma- Schlaganfälle und periphere Embolien traten etwa gleich häufig
Renin-Aktivität steigt, nimmt diese unter Aliskiren ab. Zudem in beiden Subgruppen auf.
sinken die Spiegel von Angiotensin I und Angiotensin II, wo- Die Thromboemboliehäufigkeit korreliert mit der maxima-
durch der vasodilatierende Effekt vermittelt wird. len Sauerstoffaufnahme unter Belastung, einem Marker für den
Bei Herzinsuffizienz liegt bisher nur eine Studie vor, die pri- Schweregrad der Herzinsuffizienz. In der V-HeFT-Studie lag
mär die Verträglichkeit von Aliskiren zusätzlich zu einer Stan- die maximale Sauerstoffaufnahme bei Patienten mit Thrombo-
dardtherapie bei 302 Patienten belegte. Als sekundärer Endpunkt embolie signifikant niedriger als bei Patienten ohne thrombem-
zeigte sich darüber hinaus eine signifikante Senkung der BNP- bolisches Ereignis. Zudem steigt das Thromboembolierisiko in
Plasma-Spiegel und Aldosteronausscheidung im Urin. Diese den meisten retrospektiven Analysen großer Interventionsstudi-
ersten Ergebnisse rechtfertigen weitere Studien zur Analyse eines en kontinuierlich mit abnehmender Auswurffraktion. In einigen
potenziellen Stellenwerts der direkten Renininhibition bei chro- Untersuchungen, wie z. B. der V-HeFT-Studie, fand sich hin-
nischer Herzinsuffizienz. gegen keine unterschiedliche Inzidenz von Schlaganfällen oder
Thromboembolien in Abhängigkeit des Schweregrades der links-
ventrikulären Dysfunktion. Da die Daten nicht prospektiv erfasst
5.6.9 Antikoagulation wurden, bleibt letztlich unklar, inwieweit Patienten mit schwererer
Kontraktionsstörung im Verlauf Vorhofflimmern entwickelten
Das Risiko thrombembolischer Komplikationen ist bei Patienten und die erhöhte Thromboembolierate hierdurch bedingt wurde.
mit Herzinsuffizienz erhöht. Die Dilatation der Herzkammern, Intrakavitäre Thromben treten nach akutem Myokardin-
die eingeschränkte Kontraktilität, regionale Wandbewegungs- farkt, bei chronischen linksventrikulären Aneurysmen sowie bei
störungen und begleitendes Vorhofflimmern können über eine schwerstgradiger ventrikulärer Dysfunktion auf. Die Prävalenz
164 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
linksventrikulärer Thromben bei Patienten mit chronisch einge- werden, dass WASH nur eine Pilotstudie war und WATCH wegen
schränkter Kontraktionsstörung wird in einigen Autopsieberich- schwieriger Rekrutierung vorzeitig abgebrochen wurde. Derzeit
ten mit bis zu 50% angegeben, liegt nach neueren Daten jedoch gilt aber in den meisten Leitlinien, dass nicht nur aufgrund einer
unter 10%. Nach akutem Myokardinfarkt mit Aneurysmabildung hochgradigen Einschränkung der Pumpfunktion eine Anti-
wurde in Operations- und Obduktionsberichten thrombotisches koagulation erfolgen sollte. Beim Vorliegen frischer intrakavitä-
Material in etwa 50% der Fälle gefunden. Das Risiko für Throm- rer Thromben und nach vorausgegangenen systemischen bzw.
boembolien ist bei Postinfarktpatienten in den ersten 3 Monaten pulmonalen Embolien ist eine Antikoagulation jedoch zu emp-
deutlich erhöht. Bei chronischen linksventrikulären Aneurys- fehlen.
men fand sich hingegen eine jährliche Thromboembolieinzidenz
von 0,35% pro Jahr; dies spricht nicht für ein wesentlich erhöhtes
Thromboembolierisiko in dieser Population. 5.6.10 Antiarrhythmische Therapie
5 Bei DCM entstehen im Vergleich zu ischämischer Kardio-
myopathie kleinere intrakavitäre Thromben mit diffuserer Vertei- ! Cave
lung, die mit einem erhöhten Thromboembolierisiko assoziiert Etwa die Hälfte der Patienten mit Herzinsuffizienz stirbt an
zu sein scheinen. Es liegen keine Studien bei herzinsuffizienten einem plötzlichen Herztod.
Patienten vor, die das Rezidivrisiko bei vorausgegangenem
thrombembolischen Ereignis prospektiv untersucht haben. Antiarrhythmika, außer β-Rezeptorenblocker, sollten nicht pri-
mär zur Therapie ventrikulärer Arrhythmien oder zur Verhinde-
Thrombozytenaggregationshemmung rung eines plötzlichen Herztodes eingesetzt werden. Für kein
Eine ASS-Therapie wird bei der Mehrzahl von KHK-Patien- Antiarrhythmikum (außer β-Rezeptorenblocker) wurde eine
ten eingesetzt und vermindert postinfarziell und bei instabiler Senkung akuter Herztode belegt. Sie haben vielmehr potenzielle
Angina pectoris Sterblichkeit und Morbidität. Es liegen bisher arrhythmogene Effekte (7 Abschn. 3.5).
jedoch keine randomisierten prospektiven Untersuchungen vor,
die bei stabiler ischämischer oder nichtischämischer systolischer β-Rezeptorenblocker
Herzinsuffizienz einen prognostischen Vorteil durch ASS bele- In mehreren randomisierten prospektiven Studien wurde klar be-
gen. In der einzigen randomisierten Pilotstudie (WASH-Studie) legt, dass eine β-Rezeptorenblocker-Therapie bei Patienten mit
fand sich kein Unterschied zwischen den Placebo-, ASS- und systolischer Herzinsuffizienz (EF ≤35%) im NYHA-Stadium II–IV
Warfaringruppen hinsichtlich des kombinierten Endpunkts aus unabhängig von der zugrunde liegenden Ätiologie der Herzinsuf-
Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall. Unklar ist, ob die beob- fizienz die Inzidenz plötzlicher Herztodesfälle um etwa 40% redu-
achtete höhere Rate an Hospitalisationen unter ASS auf einer ziert (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad A).
Abschwächung der ACE-Hemmer-Wirkung, gastrointestinalen
Blutungen oder sonstigen Effekten beruhte. Antiarrhythmika (außer β-Rezeptorenblocker)
Bei Herzinsuffizienz besteht für Klasse-I-Antiarrhythmika ein
Systemische Antikoagulation erhöhtes Arrhythmierisiko. Diese Substanzen sollten daher ver-
Eine orale Antikoagulation ist bei Patienten mit Vorhofflimmern mieden werden, da sie die Prognose verschlechtern können (7 Ab-
und Herzinsuffizienz bzw. linksventrikulärer Kontraktionsstö- schn. 3.5). Das effektivste Antiarrhytmikum ist derzeit Amiodaron.
rung zur Verminderung thrombembolischer Ereignisse sinnvoll, Es führt bei Herzinsuffizienz nicht zu einer Übersterblichkeit,
da hierdurch die Häufigkeit von Schlaganfällen reduziert werden konnte aber trotz Minderung ventrikulärer Extrasystolen im EKG
kann. die Sterblichkeit nicht positiv beeinflussen (. Abb. 5.24). Amio-
Bei Patienten mit Sinusrhythmus und chronischer systo- daron ist einer ICD-Therapie sowohl in der Sekundär- als auch der
lischer Herzinsuffizienz fand sich in der WASH-Studie und in Primärprävention plötzlicher Herztode klar unterlegen. Daher
der WATCH-Studie keine Überlegenheit einer Antikoagulation sollte Amiodaron nur zur Behandlung symptomatischer und
im Vergleich zu Placebo, ASS bzw. Clopidogrel (. Abb. 5.23). Ein- hämodynamisch wirksamer Arrhythmien oft zusätzlich zum ICD
schränkend muss zu diesen Untersuchungen jedoch bemerkt eingesetzt werden.
. Tab. 5.12. Medikamentöse Stufentherapie bei systolischer linksventrikulärer Dysfunktion; EF<40%. (DGK-Leitlinien 2005)
Medikament Asymptomatische LV-Dysfunktion/ NYHA-Stadium II NYHA-Stadium III NYHA-Stadium IV
NYHA-Stadium I
ACE-Hemmer Indiziert Indiziert Indiziert Indiziert
β-Rezeptorenblocker Nach Myokardinfarkt Indizierta Indizierta Indizierta
(ohne ISA) Bei Hypertonie
Diuretika
Thiazide Bei Hypertonie Bei Flüssigkeitsretention Indiziert zur Poten- Indiziert zur Poten-
zierung der Schleifen- zierung der Schleifen-
diuretikawirkung diuretikawirkung
Schleifendiuretika Bei Zustand nach Flüssigkeitsretention Bei Flüssigkeitsretention Indiziert Indiziert
Aldosteronantagoni- Bei Hypokaliämie Nach Myokardinfarkt Indiziert Indiziert
sten
AT1-Rezeptorblocker Bei ACE-Hemmer-Intoleranz Bei ACE-Hemmer-Intoleranz Bei ACE-Hemmer- Bei ACE-Hemmer-
Intoleranz Intoleranz
Herzglykoside Bei tachysystolischem Vorhofflimmern Bei tachysystolischem Indiziertb Indiziertb
Vorhofflimmern
Im Sinusrhythmus nach
Besserung von schwerer
Symptomatikb
ISA intrinsische sympathomimetische Aktivität; EF Ejektionsfraktion.
a Nur bei stabilen Patienten, langsam einschleichend unter engmaschiger Kontrolle.
b Mit niedrigen Zielserumspiegeln.
166 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
Zudem sollte bei KHK-Patienten eine adäquate Revaskulari- sekundären Endpunkte wurden nicht signifikant durch den AT1-
sation oder medikamentöse antianginöse Therapie durchgeführt Antagonisten reduziert. Einschränkend muss zu dieser Unter-
werden, da eine Myokardischämie zu einer ventrikulären Relaxa- suchung vermerkt werden, dass keine echokardiographische
tions- und Compliance-Störung führen kann. Objektivierung einer diastolischen Dysfunktion erfolgte. AT1-An-
Im Übrigen liegen nur sehr wenige prospektive Studiendaten tagonisten können somit alternativ zu einem ACE-Hemmer zur
zur Behandlung der diastolischen Herzinsuffizienz vor. Die The- symptomatischen Therapie und besonders zur Blutdruckeinstel-
rapie basiert im Wesentlichen auf einer empirischen symptoma- lung bei diastolischer Herzinsuffizienz eingesetzt werden.
tischen Behandlung und auf pathophysiologischen Überle-
gungen:
4 antihypertensive Therapie (besonders Pharmaka, die eine 5.7.5 β-Rezeptorenblocker
Regression der Myokardhypertrophie begünstigen),
5 4 Erhaltung des Sinusrhythmus Die Diastolendauer ist besonders frequenzabhängig. Daher
4 β-Rezeptorenblocker-Gabe zur Senkung der Herzfrequenz kommt es im Rahmen einer Tachykardie bei Patienten mit dias-
und zur Verlängerung der Diastolendauer sowie tolischer Dysfunktion häufig zu einer deutlichen Beschwerde-
4 Diuretika- und/oder Nitratgabe zur Vorlastsenkung (vorsich- progredienz oder sogar kardialen Dekompensation. Dies basiert
tig dosiert). auf einer tachykardieinduzierten Verkürzung der diastolischen
Füllungszeit, einer verminderten Koronarperfusionszeit, einem
erhöhten diastolischen Ventrikeldruck und einem vermehrten
5.7.2 Diuretika/Nitrate Sauerstoffbedarf.
> Für Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz ist eine Kont-
Zur Reduktion der ventrikulären Füllungsdrücke und der sekun-
rolle der Herzfrequenz, die im Normbereich liegen sollte,
dären pulmonalen Stauung können Diuretika und Venodilatoren,
wesentlich.
besonders Nitrate, eingesetzt werden. Hierbei ist stets auf die
steile Druck-Volumen-Beziehung in der Diastole zu achten. Bei Bei einer Sinustachykardie eignet sich hierfür besonders eine
zu hoher Medikamentendosierung können ein zu ausgeprägter β-Rezeptorenblocker-Medikation. Es liegen jedoch keine rando-
diastolischer Druckabfall und damit ein vermindertes Schlag- misierten β-Rezeptorenblocker-Studien vor, die ausschließlich
volumen resultieren. bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz durchgeführt
wurden. In die SENIORS-Studie wurde jedoch ein Drittel von
Patienten mit Herzinsuffizienz und erhaltener Pumpfunktion
5.7.3 ACE-Hemmer aufgenommen. Es zeigte sich unter dem β-Rezeptorenblocker
Nebivolol im Vergleich zu Placebo im Gesamtkollektiv eine Ver-
Auch bei diastolischer Herzinsuffizienz ist das RAAS aktiviert. minderung des kombinierten Endpunkts aus Tod und Kran-
Bisher liegt nur eine größere Studie bei 852 Patienten im Alter kenhauseinweisungen. Die Subgruppe von Patienten mit einer
≥70 Jahre mit klinischer Diagnose einer Herzinsuffizienz und EF>35% hatte eine vergleichbare relative Risikoreduktion wie
echokardiographischem Nachweis einer diastolischen Dysfunk- Patienten mit niedrigerer Auswurffraktion. Letztlich stehen aller-
tion vor (PEP-CHF-Studie) vor. Die Patienten wurden zwischen dings noch größere Studien aus, die die prognostische Bedeutung
Placebo und dem ACE-Hemmer Perindopril mit Zieldosis 4 mg/ von β-Rezeptorenblockern primär bei einem Patientenkollektiv
Tag randomisiert. Nach einem Jahr, d. h. etwa der Hälfte der Be- mit diastolischer Herzinsuffizienz analysieren. Zurzeit kann ein
obachtungszeit, schien Perindopril im Vergleich zu Placebo hin- β-Rezeptorenblocker empirisch bei diastolischer Herzinsuffi-
sichtlich der Senkung des primären Endpunkts aus Tod und un- zienz zur Hypertonieeinstellung und besonders zur Kontrolle der
geplanter herzinsuffizienzassoziierter Krankenhauseinweisung Herzfrequenz und damit zur möglichen Verbesserung der Symp-
überlegen. Dieser Effekt verschwand jedoch nach dem gesamten tomatik eingesetzt werden.
Beobachtungszeitraum von im Mittel 26 Monaten. Als wesent-
liche Einschränkung bei dieser Studie ist zu erwähnen, dass nach
18 Monaten 40% der Patienten offen einen ACE-Hemmer erhiel- 5.7.6 Herzglykoside
ten; dies hebt die Aussagekraft der Studie praktisch auf. Zur end-
gültigen Beurteilung der möglichen prognostischen Bedeutung Bei diastolischer Herzinsuffizienz bleibt die systolische Auswurf-
von ACE-Hemmern bei diastolischer Herzinsuffizienz müssen leistung erhalten. Daher bedarf es keiner kontraktionssteigernden
somit weitere derzeit laufende Studien abgewartet werden. Medikamente. Andererseits findet sich wie bei systolischer Herz-
insuffizienz eine neurohumorale Aktivierung. Somit könnten
theoretisch zwar nicht die positiv-inotropen Effekte, aber die
5.7.4 AT1-Antagonisten Hemmung der neurohumoralen Aktivierung durch Herzglyko-
side hilfreich sein. In einer Subgruppe der DIG-Studie bei weni-
Zur Behandlung einer Herzinsuffizienz bei erhaltener links- gen Patienten mit erhaltener systolischer Funktion und Herzin-
ventrikulärer Pumpfunktion mit AT1-Antagonisten liegt eine suffizienz ergab sich jedoch keine Überlegenheit von Digitalis-
randomisierte kontrollierte Studie vor (CHARM-Preserved). Bei glykosiden im Vergleich zu Placebo. Somit haben Herzglykoside
3024 Patienten mit einer EF >40% wurde Candesartan mit einer bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz und Sinusrhyth-
Zieldosierung von 32 mg/Tag gegen Placebo getestet. Es fand sich mus keinen Stellenwert. Nur bei tachyarrhythmischem Vorhof-
keine signifikante Änderung des kombinierten Endpunkts aus flimmern sind sie zur Herzfrequenzkontrolle in der Regel additiv
kardiovaskulärem Tod oder Krankenhausaufnahmen wegen einer zu einem β-Rezeptorenblocker (ggf. Kalziumantagonist vom Ver-
Verschlechterung der Herzinsuffizienz. Auch die verschiedenen apamiltyp) sinnvoll.
5.8 · Elektrostimulation
167 5
5.7.7 Kalziumantagonisten 5.8.2 Kardiale Resynchronisationstherapie
Es liegen keine randomisierten Studien zur Behandlung der dias- Obwohl in den letzten Jahren die Morbidität und die Sterblich-
tolischen Herzinsuffizienz mit Kalziumantagonisten vor. Diese keit von Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz durch Fort-
können aber zur Hypertonieeinstellung eingesetzt werden. Kal- schritte der Pharmakotherapie reduziert werden konnte, bleibt
ziumantagonisten führen zu einer Regression der Myokard- die Mehrzahl der Patienten trotz maximal tolerierter Medika-
hypertrophie. Das Ausmaß ist allerdings etwas geringer als unter mentendosierungen symptomatisch. Nach aktuellen Schätzungen
RAAS-Blockade. Zudem gibt es Anhalte für eine mögliche Bes- könnte bei 5–15% schwerst herzinsuffizienter Patienten im
serung der Relaxation. Endpunktstudien stehen aber aus. NYHA-Stadium III–IV eine CRT Beschwerdesymptomatik, Hä-
modynamik und Prognose weiter verbessern.
unteren Bereich liegen. Andere spezifische Früh- und Spät- QRS-Breite. In einer Verlaufsbeobachtung an 190 Patienten pro-
komplikationen (z. B. Perikarderguss, Koronarsinusverletzung, fitierten am meisten diejenigen mit schwerer Herzinsuffizienz
Phrenikusstimulation) treten nur selten auf (<1%). Bei biventri- (NHYA-Stadium ≥III) und initial ausgeprägter QRS-Verlänge-
kulären Systemen werden neben der linksventrikulären Elektro- rung (>150 ms).
de in üblicher Weise eine atriale und eine rechtsventrikuläre Son- Neben einer isolierten Bewertung des Oberflächen-EKG
de plaziert. Außer reinen Schrittmachersystemen (CRT-P) stehen scheint die direkte Beurteilung der Dyssynchronie mithilfe der
kombinierte ICD/biventrikuläre Schrittmachersysteme (CRT-D) Echokardiographie hilfreich. Verschiedene Parameter u. a. mit
zur Verfügung, die bei herzinsuffizienten Patienten zur Primär- Gewebedopplertechnik (»tissue Doppler imaging«) wurden vor-
oder zur Sekundärprävention maligner Tachyarrhythmien einge- geschlagen. In einer Studie, die 12 dieser Parameter prospektiv
setzt werden können. analysierte, konnte jedoch kein einzelner prädiktiver Marker
gefunden werden (PROSPECT-Studie). Patienten mit einer
5 Akute hämodynamische Effekte QRS-Dauer <120 ms profitieren auch bei echokardiographischen
In mehreren Studien wurde der akute hämodynamische Effekt Hinweisen für eine Dyssynchronie nicht von der CRT (Rethin-
einer linksventrikulären bzw. einer biventrikulären Stimulation Q-Studie).
bei Patienten mit schwerster systolischer Kontraktionsstörung Von besonderer Wichtigkeit scheint zudem, dass bei Patien-
und breitem Kammerkomplex untersucht. Unter Stimulation ten mit ischämischer Kardiomyopathie die linksposteriore Wand
konnten eine sofortige Zunahme des invasiv gemessenen Schlag- nicht narbig umgebaut ist, da durch eine anteriore Stimulation in
volumens und des HZV, der linksventrikulären Druckanstiegs- der Regel kein Benefit erzielt werden kann.
geschwindigkeit und des systolischen Blutdrucks sowie eine Re-
duktion des PCWP und der V-Welle (als Zeichen einer Abnahme Prognose
der Mitralregurgitation) demonstriert werden. Die hämody- Neben einer symptomatischen Verbesserung konnte in der CARE-
namische Verbesserung ist dabei bei Patienten mit initial sehr HF-Studie bei 813 Patienten mit einer EF ≤35%, NYHA-Sta-
weitem QRS-Komplex (>150 ms) deutlich ausgeprägter und bei dium III/IV und einer QRS-Dauer ≥120 ms (zusätzliche echokar-
grenzwertiger QRS-Breite bzw. inkomplettem Linksschenkel- diographische Dokumentation einer Dyssynchronie, falls QRS
block eher nicht zu erwarten. Eine isolierte linksventrikuläre 120–149 ms) eine signifikante Senkung der Gesamtsterblichkeit
Stimulation führte akut zu vergleichbaren Ergebnissen wie eine (relative Reduktion um 40%), der Todesrate durch Verschlech-
biventrikuläre Stimulation. terung der Herzinsuffizienz und der plötzlichen Herztode belegt
Entsprechend den invasive Messungen und Untersuchungen werden. Die absolute Risikoreduktion lag bei 13,4%, d. h. nur
mit der PET scheint die systolische Funktionssteigerung unter bi- 8 Patienten mussten einer CRT zugeführt werden, um einen Tod
ventrikulärer Stimulation bei DCM mit einer Abnahme des myo- zu verhindern (. Abb. 5.25).
kardialen Sauerstoffverbrauchs und somit einer Ökonomisierung Darüber hinaus wurde eine große randomisierte Letalitäts-
der Herzarbeit vergesellschaftet zu sein. Dies ist insofern von beson- studie vorzeitig abgebrochen (COMPANION-Studie). In dieser
derem Interesse, da Therapiestrategien zur Pumpfunktionssteige- Untersuchung wurden 1600 herzinsuffiziente Patienten zwischen
rung, die mit einer Zunahme des Energiebedarfs verbunden sind, einer pharmakologischen Therapie, einer optimalen medika-
zu einer Übersterblichkeit bei chronischer Herzinsuffizienz führ- mentösen Therapie plus biventrikulärer Stimulation sowie einer
ten. Die positiven hämodynamischen Effekte lassen sich auch echo- optimalen medikamentösen Therapie plus biventrikulärer Stimu-
kardiographisch anhand einer Abnahme der Mitralinsuffizienz lation einschließlich eines Defibrillators randomisiert. Bei diesen
und der Septumdyskinesie sowie Zunahme der diastolischen links- Patienten waren keine rhythmogenen Ereignisse vorausgegan-
ventrikulären Füllungszeit (erkennbar an einer Separation der gen. Der primäre kombinierte Endpunkt aus Gesamtsterblichkeit
E- und A-Welle im Mitralflussprofil) demonstrieren. Neben akuten und Häufigkeit einer Krankenhauseinweisung innerhalb von
Veränderungen der Hämodynamik fand sich eine sekundäre Re- 12 Monaten wurde in beiden Gruppen mit biventrikulärem
duktion der sympathischen neuronalen Aktivität und der Norad- Schrittmachersystem signifikant um 19% reduziert. Darüber hi-
renalinspiegel im Serum während kardialer Resynchronisation. naus fand sich in der kombinierten Schrittmacher- und Defibril-
latorgruppe eine signifikante Reduktion der Gesamtsterblichkeit
Symptomatische Verbesserung um 43,4%. Da die Studie vorzeitig abgebrochen wurde, ist derzeit
In kontrollierten, randomisierten Studien verbesserten sich unter
einer aktiven atriobiventrikulären Stimulation bei Patienten
mit einer EF ≤35% im NYHA-Stadium III–IV und mit Sinus-
rhythmus nach 6 Monaten die Symptomatik (im Mittel um eine
NYHA-Klasse), die Belastbarkeit im Sechsminutengehtest und
die maximale Sauerstoffaufnahme. Die Hospitalisationsrate ver-
minderte sich signifikant. Trotz eines Placeboeffektes bei den
Kontrollpatienten kam es zu einer signifikant ausgeprägteren
Steigerung der Lebensqualität in der biventrikulären Resynchro-
nisationsgruppe. Die klinischen Effekte sind mit einer Abnahme
der linksventrikulären Dilatation und mit einer Zunahme der EF
(»reverse remodeling«) assoziiert. . Abb. 5.25. Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) vermindert
bei Patienten mit schwerer systolischer Herzinsuffizienz im NYHA-Sta-
Ansprechen auf die Therapie dium III–IV, Linksschenkelblock und Sinusrhythmus die Sterblichkeit
Jedoch nicht alle Patienten mit den oben genannten Kriterien (CARE-HF-Studie); ARR absolute Risikoreduktion; NNT »number needed
sprechen auf die CRT an. Von Bedeutung erscheint die initiale to treat«
5.8 · Elektrostimulation
169 5
der tatsächliche Unterschied zwischen CRT-P (reine biventriku- Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um einen eventuellen
läre Stimulation) und CRT-D (integrierter Defibrillator) zur Prog- symptomatischen bzw. prognostischen Nutzen der bivent-
noseverbesserung nicht abschließend beurteilbar. rikulären Stimulation bei Rechtsschenkelblock und Herzinsuf-
fizienz im NHYA-Stadium II zu definieren sowie individuell die
Kardiale Resynchronisationstherapie beste Sondenposition voraussagen zu können.
und Vorhofflimmern
Bisher liegen nur wenige Studien zur Beurteilung der CRT im
Zusammenhang mit Vorhofflimmern vor. Verfügbare Daten 5.8.3 Implantierbare Kardioverter/Defibrillatoren
weisen jedoch daraufhin, dass die CRT das Auftreten von Vorhof- (7 Abschn. 3.5)
flimmern weder verhindert noch begünstigt. Kommt es jedoch
zu neu aufgetretenem Vorhofflimmern können die günstigen Bei Patienten mit symptomatischen ventrikulären Tachyarrhyth-
Effekte der CRT auf die Beschwerdesymptomatik, die Pumpfunk- mien oder überlebtem plötzlichen Herztod konnte in mehreren
tion und die Überlebenswahrscheinlichkeit erhalten bleiben. Studien gezeigt werden, dass durch die Implantation eines ICD
Voraussetzung ist hierfür jedoch eine adäquate Kontrolle der die Rezidivrate signifikant gesenkt werden kann. Ein ICD ist bei
ventrikulären Frequenz durch β-Rezeptorenblocker und Herz- Patienten mit eingeschränkter linskventrikulärer Pumpfunktion
glykoside. (EF ≤35%) prognostisch besonders günstig (Empfehlungsgrad I,
Bei schwerst herzinsuffizienten Patienten mit chronischem Evidenzgrad A).
Vorhofflimmern deuten erste Ergebnisse ebenfalls auf mögliche Ein ICD scheint bei Patienten mit hochgradig eingeschränkter
günstige Wirkungen der CRT hin. Speziell erscheint die biventri- systolischer Pumpfunktion und chronischem Myokardinfarkt
kuläre Stimulation einer konventionellen rechtsventrikulären oder ischämischer Kardiomyopathie die Überlebensrate unab-
Stimulation überlegen und sollte bei Patienten mit hochgradiger hängig von Ergebnissen einer EPU zu verlängern und kann bei
Pumpfunktionsstörung und Schrittmacherindikation erwogen diesen Patienten zur Primärprävention erwogen werden.
werden. Während eine pharmakologische Therapie zur Kontrol-
> Bei der Primärprävention ist der Zeitabstand seit dem Infarkt
le der Kammerfrequenz bei Patienten mit paroxysmalem Vorhof-
wesentlich.
flimmern und Vorhofflimmern von kurzer Dauer oft ausreichend
ist, weisen aktuelle Ergebnisse daraufhin, dass bei permanentem Eine ICD-Implantation sollte nur im chronischen Stadium (min-
Vorhofflimmern in der Regel eine AV-Knoten-Ablation erforder- destens 40 Tage nach Infarkt) erfolgen. Bei deutlich eingeschränk-
lich ist. Die Ablation des AV-Knotens sichert eine perfekte und ter Auswurfleistung ≤30–35% im NYHA-Stadium II–III führt
komplette biventrikuläre Stimulation und damit kardiale Resyn- ein ICD zur Reduktion der Sterblichkeit (Empfehlungsgrad I,
chronisation, macht den Patienten aber schrittmacherabhängig. Evidenzgrad A), bei geringerer Evidenz im NYHA-Stadium I
Daher sollten vor einem generellen Einsatz der CRT bei chro- (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad B).
nischem Vorhofflimmern weitere randomisierte Studien abge- Zur Primärprävention wurde in früheren Untersuchungen
wartet werden. bei DCM kein Überlebensvorteil durch eine ICD-Implantation
erzielt (CAT-, AMIOVIRT-, DEFINITE-Studie). In der SCD-
Indikation HeFT-Studie konnte jedoch ein ICD die Sterblichkeit bei einer EF
Die kardiale Resynchronisation durch biventrikuläre Schritt- ≤35% auch bei nichtischämischer Kardiomyopathie im NYHA-
macherstimulation stellt somit eine sinnvolle additive Therapie- Stadium II–III reduzieren. Die relative Risikoreduktion war ver-
option für symptomatische Patienten mit schwerer systoli- gleichbar; die absolute Risikoreduktion aufgrund eines geringe-
scher linksventrikulärer Dysfunktion im NYHA-Stadium III–IV ren Gesamtrisikos aber niedriger als bei ischämischer Kardio-
unter optimaler Herzinsuffizienzmedikation einschließlich myopathie (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B).
ACE-Hemmer, β-Rezeptorenblocker und Aldactone dar (7 Über-
sicht 5.14). Durch die kardiale Resynchronisation können Symp-
tomatik, Belastbarkeit und Lebensqualität dieser Patienten ver- 5.8.4 Kardiale Kontraktilitätsmodulation
bessert werden. Besonders scheinen Patienten mit breitem QRS-
Komplex (≥150 ms) und erhaltenem Sinusrhythmus zu profitie- Das Prinzip der CCM basiert auf einer nichtexzitatorischen
ren. Impulsabgabe während der Refraktärzeit des Herzens. Hier-
durch wird das Aktionspotenzial verlängert, der Ca2+-Einstrom
über L-Typ-Kalziumkanäle vermehrt und hierüber die sys-
Übersicht 5.14. Indikationen für die kardiale Resyn- tolische Ca2+-induzierte Ca2+-Freisetzung aus dem sarkoplas-
chronisationstherapie matischen Retikulum erhöht. Hämodynamisch resultiert eine
Steigerung der linksventrikulären Druckanstiegsgeschwin-
4 CRT-P bei NYHA-Stadium III–IV, EF ≤35%, LV-Dilatation, digkeit.
Sinusrhythmus, QRS-Dauer >120 ms (Empfehlungsgrad I, Um dies zu erzielen, wird ein schrittmacherähnliches Ge-
Evidenzgrad A) rät mit einer atrialen und 2 linksventrikulären Sonden implan-
4 CRT-D und CRT-P mit zusätzlich Klasse-I-Indikation für tiert. Erste Ergebnisse einer randomisierten Cross-over-Studie
einen ICD (Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad B) (FIX-CHF-4-Studie) ergaben bei Patienten mit systolischer Herz-
4 CRT bei NYHA-Stadium III–IV, EF ≤35%, LV-Dilatation, insuffizienz (EF ≤35%), NYHA-Stadium II–III und Sinusrhyth-
QRS-Dauer >120 ms mus, die keine CRT-Kriterien erfüllten, eine Verbesserung der
4 Permanentes Vorhofflimmern und Indikation für AV-Kno- Belastbarkeit und der Lebensqualität, die denen der CRT ver-
ten-Ablation (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C) gleichbar waren. Mortalitäts-/Morbiditätsstudien stehen aber
noch aus.
170 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
schlägt. Die hervorstechenden Symptome sind dann Dyspnoe bei Patienten stiegen unter Vasopressinantagonisten im Vergleich zu
geringster Belastung und psychische Unruhe. Placebo.
Die häufigsten Ursachen einer akuten Verschlechterung der Für den Vasopressionentagonisten Tolvaptan liegt eine
chronischen Herzinsuffizienz sind im 7 Abschn. 5.3.4 dargestellt. erste randomisierte placebokontrollierte Langzeitstudie vor. Bei
Der Luftnot liegt am häufigsten ein Anstieg des linksventriku- 4133 Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz im
lären enddiastolischen Drucks zugrunde, ohne dass das Schlag- NYHA-Stadium III–IV und einer EF ≤40% fanden sich unter
volumen gesteigert wird. Bei der Tachyarrhythmia absoluta ist die Tolvaptan zwar eine schnellere Gewichtsreduktion und stärkere
Diastolendauer zu kurz, sodass der Ventrikel nicht entsprechend Flüssigkeitsausschwemmung nach einem kurzen Beobachtungs-
gefüllt wird (mangelnde Vordehnung) mit der Folge eines vermin- interval von 7 Tagen. Sterblichkeit und Hospitalisationsrate wurden
derten Herzminutenvolumens. Das Erreichen einer normalen jedoch nicht günstig beeinflusst (EVEREST-Studie). Es ist derzeit
Kammerfrequenz ist hier das primäre therapeutische Ziel. offen, ob Vasopressinantagonisten in Subgruppen mit besonders
5 ausgeprägter Hyponatriämie einen Stellenwert erhalten werden.
Kausale Therapie
Die Therapie einer akuten Verschlechterung der chronischen Nitrate/Nitroprussid
Herzinsuffizienz liegt in erster Linie im Erkennen der auslösen- Neben der Diuretikamedikation können auch Nitrate oder Nitro-
den Ursache. Hierzu zählen u. a. die Wiederherstellung einer prussid zur Vorlastsenkung eingesetzt werden (. Tab. 5.14). Ni-
ausreichenden Koronarperfusion bei akutem Myokardinfarkt, trate wirken vorwiegend über eine Dilatation der venösen Kapa-
eine Blutdrucksenkung bei hypertensiver Krise, die Terminie- zitätsgefäße. Ihr Einsatz muss von dem systolischen Blutdruck
rung tachykarder Rhythmusstörungen, die Operation akut auf- abhängig gemacht werden.
getretener Klappenvitien bzw. die Entlastung eines hämodyna-
misch relevanten Perikardergusses. Katecholamine
Steht ein Vorwärtsversagen mit persistierender Hypotonie nach
Vor- und Nachlastsenkung Volumengabe im Vordergrund, so wird die Therapie mit positiv-
Die symptomatische Therapie der akuten Herzinsuffizienz um- inotropen Substanzen erforderlich. Als Katecholamine kommen
fasst Allgemeinmaßnahmen wie Sauerstoffgabe, Sedierung des bei der Therapie der akut verschlechterten Herzinsuffizienz das
Patienten und bei pulmonaler Stauung Hochlagerung des Ober- synthetische Katecholamin Dobutamin und ggf. Adrenalin, Nor-
körpers. adrenalin sowie die Vorläufersubstanz Dopamin zum Einsatz
(. Tab. 5.15).
Diuretika Die Stimulation von β-Adrenorezeptoren führt über eine Ak-
Bei gesteigerter Vorlast, speziell beim Auftreten einer Dyspnoe tivierung der Adenylatzyklase zu einer Steigerung des zellulären
im Rahmen eines Lungenödems, ist die Gabe von schnell wirk- cAMP-Gehaltes (. Abb. 5.26). Die positiv-inotropen Effekte wer-
samen Diuretika induziert. Die i.v.-Applikation von Schleifen- den vornehmlich durch β1-Agonisten (z. B. Dobutamin) bewirkt;
diuretika führt innerhalb von 10–15 min zu einer Senkung der dagegen kommt es nach Gabe von β2-Sympathomimetika beson-
Vorlast. Da die Senkung des Lungengefäßdrucks vor der mess- ders zu einem vasodilatierenden, aber auch zu einem positiv-ino-
baren diuretischen Wirkung einsetzt, wird ein venendilatieren- tropen Effekt (z. B. Dopexamin).
der Effekt der Schleifendiuretika angenommen. Diese frühe Wir-
> Die Gabe von β-Sympathomimetika bewirkt akut eine Zunahme
kung ist aber an eine funktionstüchtige Niere, ein aktiviertes RAS
der Herzauswurfleistung über eine Erhöhung des Schlagvo-
sowie die renale Prostaglandinsynthese gebunden. Die etwas
lumens, eine Zunahme der Herzfrequenz und eine Abnahme
später einsetzende Diurese führt zu einer Verminderung des zir-
der Nachlast (besonders bei β2-Adrenozeptoragonisten).
kulierenden Blutvolumens und damit zu einer Besserung der
Hämodynamik. Die Wahl der verschiedenen Katecholamine erfolgt entsprechend
weiterer sympathomimetischer Wirkungen auf α-Rezeptoren der
Vasopressinantagonisten Gefäße sowie auf Dopaminrezeptoren der Nierenarteriolen.
Eine Hyponatriämie bei Herzinsuffizienz ist in der Regel eine
Verdünnungshyponatriämie und gilt als unabhängiger Risikofak- Dobutamin
tor. Die Konzentration von Vasopressin, das zur Resorption von Therapeutische Erfahrungen bei der chronischen Herzinsuffizi-
freiem Wasser führt, ist bei der Herzinsuffizienz erhöht. Durch enz bestehen v. a. mit dem synthetischen β-Adrenozeptoragonis-
Vasopressinantagonisten konnte bei Patienten mit dekompen- ten Dobutamin. Dobutamin besitzt vorwiegende Wirkungen auf
sierter Herzinsuffizienz und Flüssigkeitsretention die Wirkung β1-Adrenozeptoren. Nach der Stimulation resultiert ein positiv-
von Diuretika deutlich verstärkt werden, ohne negativen Effekt inotroper Effekt, der durch eine Erhöhung des zellulären cAMP-
auf die Nierenfunktion (Kreatininwerte) oder die Serumkalium- Gehalts entsteht. Die Substanz hat in therapeutischer Dosierung
konzentration. Die Natriumspiegel initial hyponatriämischer geringe Nebenwirkungen und führt trotz ausgeprägter Wirkun-
. Abb. 5.26. Zelluläre Mechanismen, die am Myokard und am glatten Gs stimulatorisches G-Protein, C katalytische Untereinheit der Adenylat-
Gefäßmuskel zu einem positiv-inotropen bzw. vasodilatativen Effekt zyklase, PDE Phosphodiesterase, PDE-I Phosphodiesterasehemmstoff,
über cAMP führen. Einzelheiten s. Text. Ag Agonist, βAR β-Adrenozeptor, SR sarkoplasmatisches Retikulum, MLCK Myosinleichtkettenkinase
gen auf die myokardiale Kontraktilität nur zu einer mäßiggradi- β-Adrenozeptoragonisten einer Toleranzentwicklung. Diese To-
gen Frequenzsteigerung. leranzentwicklung beruht wahrscheinlich auf einer Desensibi-
Dobutamin hat ausgeprägte Akutwirkungen. Die Zunahme lisierung des β-Adrenozeptor-Adenylatzyklase-Systems.
des Herzminutenvolumens, die Zunahme der Herzfrequenz und Zur Umgehung der Toleranzentwicklung wurde die intermit-
der kardialen Kontraktilität nehmen jedoch innerhalb von 72 h tierende Therapie mit Dobutamin bei schwerer Herzinsuffizienz
stetig ab. Nach einer Zeit von 96 h verschwinden der positiv-ino- (NYHA-Stadium III–IV) in 48-h-Intervallen untersucht. Es ver-
trope und der positiv-chronotrope Effekt von Dobutamin vollstän- besserte sich zwar die Belastungstoleranz in der Verumgruppe,
dig. Dementsprechend unterliegt die kontinuierliche Gabe von allerdings auf Kosten einer deutlichen Übersterblichkeit der Pa-
174 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
tienten, die Dobutamin erhielten. Daraus folgt, dass wohl selbst Daraus resultieren systolisch eine vermehrte Freisetzung von
bei intermittierender Gabe die Steigerung der Herzauswurfleis- Kalzium und diastolisch eine beschleunigte Kalziumwiederauf-
tung durch Stimulation kardialer β-Adrenozeptoren nicht von nahme. Diese Mechanismen führen daher systolisch zu einer
einer lebensverlängernden Wirkung begleitet ist. erhöhten zellulären Kalziumkonzentration, die die Kontraktions-
kraftsteigerung bewirkt (positiv-inotroper Effekt). Die beschleu-
Weitere Katecholamine nigte Wiederaufnahme von Kalzium in das sarkoplasmatische
Dopamin stimuliert in niedriger Dosis vorwiegend Dopamin- Retikulum (gemeinsam mit dieser cAMP-abhängigen Phospho-
rezeptoren. Eine Steigerung der Dopamindosis führt zu einer rylierung von TnI) führt zu einer Relaxationsbeschleunigung des
zusätzlichen β1-Rezeptorstimulation und schließlich α-Stimula- Herzmuskels (positiv-lusitroper Effekt). Wesentlich zur Kontrak-
tion mit peripherer Vasokonstriktion. Im Gegensatz zu Dobuta- tionssteigerung am Herzen ist die Phosphodiesterase (PDE) III.
min steigert Dopamin in höherer Dosierung deutlich die Herz-
5 frequenz. Wirkung auf die Gefäßmuskulatur. Am glatten Gefäßmuskel
Sind die positiv-inotropen Effekte von Dobutamin oder Do- führt die Aktivierung der Proteinkinase A durch cAMP ebenfalls
pamin nicht ausreichend zur Aufrechterhaltung des Blutdrucks, zu einer beschleunigten Sequestrierung von Kalzium in das sar-
kann Adrenalin mit seiner ausgeprägteren vasokonstriktorischen koplasmatische Retikulum (durch die Phosphorylierung einer
Wirkung kurzfristig eingesetzt werden. Besteht eine deutliche kalziumabhängigen ATPase).
Vasodilatation, z. B. bei zusätzlich septischem Kreislaufgesche- Darüber hinaus wird durch cAMP die regulatorische »Myo-
hen (peripherer Widerstand <800 dyn×s×cm-5), ist die Gabe von sin-light-chain«-Kinase phosphoryliert. Dieses Enzym wird durch
Noradrenalin mit der stärksten vasokonstriktorischen Wirkung die Phosphorylierungsreaktion in seiner Aktivierung gehemmt.
sinnvoll. Die Dosierung der Katecholamine richtet sich nach dem Der letztgenannte Schritt verschiebt das Gleichgewicht von der
klinischen Effekt. Alle Katecholamine sollten nur vorübergehend phosphorylierten zur dephosphorylierten Form von Myosin, was
bis zu einer kausalen Therapie eingesetzt werden; eine Langzeit- zu einer Relaxation der glatten Gefäßmuskelzelle beiträgt.
behandlung führt zu einer Übersterblichkeit der Patienten. Neben der PDE-III-Hemmung wurden für einige PDE-
Hemmstoffe weitere Mechanismen beobachtet, die an einem po-
! Cave
sitiv-inotropen Effekt beteiligt sein könnten (7 Übersicht 5.16).
β-Agonisten sind nur bei der akuten oder dekompensierten,
nicht bei der chronischen stabilen Herzinsuffizienz anwendbar.
Übersicht 5.16. Phosphodiesterasehemmstoffe
Inodilatatoren (cAMP-Phosphodiesterase-
Hemmstoffe) Mechanismen
Bei der akuten Herzinsuffizienz können cAMP-PDE-Hemmstoffe 4 Phosphodiesteraseisoenzym-III-Hemmung
die Hämodynamik verbessern und damit indiziert sein. 4 Erhöhung des zellulären cAMP-Gehalts
4 Sensibilisierung der kontraktilen Proteine für Kalzium
> Bei der chronischen Herzinsuffizienz werden PDE-Hemmstoffe (Pimobendan, Sulmazol)
nur zur Behandlung der exazerbierten, sonst therapierefrak- 4 Aktionspotenzialverlängerung (Pimobendan)
tären Herzinsuffizienz und zur Überbrückung bis zu einer Herz- 4 Funktionshemmung von Giα-Proteinen (Amrinon,
transplantation eingesetzt. Milrinon, Piroximon, Sulmazol)
4 Adenosin-α1-Rezeptorantagonismus (UDCG212-CI,
Wirkmechanismus Saterinon, Amrinon, Enoximon, Milrinon, Piroximon)
Der Mechanismus, mit dem eine Kontraktionskraftsteigerung 4 Hemmung der Na+/K+-ATPase (Enoximon)
am Herzen und eine Relaxation im Sinne einer Nachlastsenkung 4 Noradrenalinfreisetzung (Milrinon)
am glatten Gefäßmuskel erreicht werden kann, ist eine Akku- 4 α1-Adrenozeptorantagonismus (Saterinon)
mulation von zellulärem cAMP. Somit bewirken Substanzen, die Wirkungen
die zytosolische cAMP-Konzentration durch Stimulation der 4 Positive Inotropie (Zunahme der Kontraktionskraft)
Synthese oder der Hemmung des Abbaus erhöhen, sowohl eine 4 Positive Chronotropie (Zunahme der Herzfrequenz)
Relaxation der Gefäße als auch eine Kontraktionskraftsteigerung 4 Positive Dromotropie (Zunahme der AV-Überleitung)
des Herzmuskels. 4 Positive Bathmotropie (Zunahme der intraventrikulären
Phosphodiesterasehemmstoffe führen über eine Hemmung Leitungsgeschwindigkeit)
der Hydrolyse von cAMP zu 5’-AMP zu einer Steigerung des 4 Vasodilatation
zellulären cAMP-Gehalts. Da sowohl die Wirkung am glatten
Muskel als auch an der Herzmuskulatur sehr ausgeprägt ist,
spricht man auch von Inodilatatoren. Klinische Studien
Die positiv-inotrope Wirkung von PDE-Hemmstoffen, die unter
Wirkung auf den Herzmuskel. Am Herzmuskel führt cAMP zu Umgehung von β-Adrenozeptoren den zellulären cAMP-Gehalt
einer Aktivierung der cAMP-abhängigen Proteinkinase A, die erhöhen, war bei Herzinsuffizienz vermindert. Da die kardialen
über eine Phosphorylierung von Kalziumkanälen den langsamen cAMP-PDE-Isoenzyme bei Herzinsuffizienz unverändert sind,
Kalziumeinwärtsstrom erhöht. Das über die Zellmembran ein- sprechen diese Ergebnisse dafür, dass nicht nur die Abnahme
strömende Kalzium triggert eine Kalziumfreisetzung aus dem kardialer β-Adrenozeptoren, sondern auch die Verminderung
sarkoplasmatischen Retikulum. Das sarkoplasmatische Retiku- der basalen cAMP-Bildung bei der Abnahme der positiv-ino-
lum (Phospholamban) wird durch die Proteinkinase A allerdings tropen Wirkungen sowohl von β-Sympathomimetika als auch
auch selbst phosphoryliert. von PDE-Hemmstoffen eine Bedeutung hat.
Literatur/Leitlinien
175 5
Klinisch stehen Amrinon, Enoximon und Milrinon zur 180 Tagen zu einer signifikant niedrigeren Sterblichkeit, was aber
Verfügung. Die akute Verbesserung der Hämodynamik durch kein vordefinierter Studienendpunkt war. Darüber hinaus fanden
PDE-III-Hemmer basiert auf der peripheren Vasodilatation und sich unter Levosimendan deutlich seltener Arrhythmien. In der
der positiv-inotropen Wirkung. Es kommt zu einer Steigerung des größeren SURVIVE-Studie konnte diese Überlegenheit von Le-
HZV und zu einer Abnahme der pulmonalarteriellen Drücke. Der vosimendan im Vergleich zu Placebo bei 1327 Patienten mit akut
günstige akute Effekt ist bei längerer Gabe aber transient. So konn- verschlechterter systolischer Herzinsuffizienz jedoch nicht be-
te beobachtet werden, dass nach einer oralen Gabe von 600 mg stätigt werden. Die Gesamtsterblichkeit nach 180 Tagen und die
Amrinon täglich der günstige Effekt auf die kardiale Auswurfleis- Häufigkeit von Nebenwirkungen, auch Rhythmusstörungen,
tung sein Maximum nach 48 h erreichte. Diese verbesserten hämo- waren in beiden Therapiegruppen nicht unterschiedlich.
dynamischen Parameter waren allerdings nach 2–10 Wochen
unter Therapie wieder auf die Kontrollwerte abgesunken. Nach Rekombinantes BNP
Absetzen von Amrinon verschlechterte sich sogar die kardiale Nesiritide, ein humanes rekombinantes BNP, dessen Amino-
Auswurfleistung gegenüber der Situation vor Therapiebeginn. säuresequenz mit der des endogenen BNP identisch ist, bindet an
Dieses Fortschreiten der linksventrikulären Dysfunktion wurde Rezeptoren der vaskulären glatten Muskelzellen und führt zur
von einer Zunahme der Herzfrequenz und einer Aktivierung des venösen Relaxation vorwiegend über eine Stimulation von cGMP.
Plasmarenins begleitet. Darüber hinaus weist Nesiritide natriuretische und diuretische
Zudem wurde wie für Katecholamine gezeigt, dass eine län- Wirkungen auf, die unabhängig von den hämodynamischen Ef-
gerfristige Gabe von PDE-Hemmstoffen bei Patienten mit höher- fekten sind. Zentral inhibiert Nesiritide den Sympathikotonus
gradiger Herzinsuffizienz (u. a. PROMISE-Studie, NYHA-Sta- und reduziert die systemischen Neurohormonspiegel von Endo-
dium III–IV) eine Übersterblichkeit bedingt. Die chronische thelin I und Aldosteron.
Verabfolgung dieser Substanzen führt auch nicht zu einer dauer- Hämodynamisch führt Nesiritide zu einer Abnahme des
haften klinischen Verbesserung dieser Patienten. PCWP, des pulmonalarteriellen Drucks, des rechtsatrialen Drucks
Über die Mechanismen dieser fehlenden Langzeitwirkung und zu einer Verminderung des systemvaskulären Widerstands.
kann spekuliert werden. Es kann durch die Potenzierung der Sekundär resultiert ein Anstieg des kardialen Schlagvolumens
cAMP-abhängigen Effekte endogener Katecholamine und durch und Herzindex. Diese positiven hämodynamischen Effekte wer-
die Hemmung der cAMP-PDE ein proarrhythmischer Effekt aus- den ohne eine Veränderung der Herzfrequenz erzielt. Während
gelöst werden, der sich nachteilig auf die Überlebenszeit auswirkt. erste Studien eine hämodynamische Gleichwertigkeit mit Dobu-
Bemerkenswert ist die Zunahme kompensatorischer Gegenregu- tamin, aber geringere arrhythmogene Effekte andeuteten, ergab
lationsmechanismen, die bei Herzinsuffizienz ein Fortschreiten eine Metaanalyse eine mögliche Übersterblichkeit unter Neseri-
der Erkrankung mitbedingen können. So wurde eine Zunahme tide. In Deutschland hat Neseritide bei der Therapie der akut ver-
der Plasmareninaktivität beobachtet. schlechterten Herzinsuffizienz derzeit keinen Stellenwert.
Ob sich im Verlauf einer längeren Therapie mit PDE-Hemm-
stoffen auch die Aktivität des sympathischen Nervensystems Weitere Therapieoptionen
steigert, ist nicht hinreichend untersucht. Die ausgeprägten Bei rezidivierenden Dekompensationen ist es selbstverständlich,
nachlastsenkenden Effekte durch PDE-Hemmstoffe machen die Vorbereitung zur Herztransplantation rasch anzustreben
eine reflektorische Aktivierung des Sympathikus aber wahr- (7 Kap. 28). Gegebenenfalls müssen überbrückend mechanische
scheinlich. Letztlich erhöht sich durch den positiv-chronotro- Kreislaufunterstützungsverfahren zum Einsatz kommen (7 Ab-
pen und den positiv-inotropen Effekt der Energiebedarf des schn. 5.9).
Herzens; dies könnte ebenfalls zu einer Progression der Erkran-
kung führen.
Wie Katecholamine, so sollten PDE-Inhibitoren nur vorüber- Literatur/Leitlinien
gehend zur Stabilisierung einer akuten Situation eingesetzt wer-
den. In der Akuttherapie kann der Effekt bei gemeinsamer Gabe Hoppe UC, Böhm M, Dietz R et al. (2005) Leitlinien zur Therapie der chroni-
mit einem β-Adrenozeptoragonisten wie Dobutamin deutlich schen Herzinsuffizienz. Im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für
Kardiologie. Z Kardiol 94: 488–509
verstärkt werden.
Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. (2005) ACC/AHA 2005 guideline
update for the diagnosis and management of chronic heart failure in
Ca2+-Sensitizer
the adult: a report of the American College of Cardiology/American
Ca2+-Sensitizer wurden von den PDE-Hemmstoffen abgeleitet. Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Commit-
Klinisch steht zurzeit Levosimendan zur Verfügung. Im Gegen- tee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Manage-
satz zu früheren Ca2+-Sensitizern weist Levosimendan nur unter ment of Heart Failure): developed in collaboration with the American
experimentellen Bedingungen PDE-inhibitorische Wirkungen College of Chest Physicians and the International Society for Heart
auf, die in klinischen Dosierungen jedoch unbedeutsam erschei- and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society.
nen. Levosimendan führt über eine Stabilisierung des Ca2+/TnC- Circulation 112: e154–235
Komplexes zu einer Steigerung der myokardialen Kontraktilität Jung W, Andresen D, Block M et al. (2006) Leitlinie zur Implantation von
Defibrillatoren. Clin Res Cardiol 95: 696–708
ohne negativen Einfluss auf die Relaxation. Darüber hinaus re-
Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR et al. (2005) Executive summary of
sultiert eine Vasodilatation durch Öffnung ATP-abhängiger Ka-
the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure:
lium-Kanäle. the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of
In der LIDO-Studie war die i.v.-Gabe von Levosimendan Cardiology. Eur Heart J 26: 384–416
einer Dobutamintherapie bei schwerster dekompensierter Herz- Paulus WJ, Tschope C, Sanderson JE et al. (2007) How to diagnose diastolic
insuffizienz überlegen. Unter Levosimendan kam es häufiger zu heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure
einer Verbesserung der Hämodynamik und im Verlauf von with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and
176 Kapitel 5 · Chronische Herzinsuffizienz
Echocardiography Associations of the European Society of Cardiolo- Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et al. (2006) ACC/AHA/ESC 2006 Guide-
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Swedberg K, Cleland J, Dargie H et al. (2005) Guidelines for the diagnosis and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American
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Tang WH, Francis GS, Morrow DA et al. (2007) National Academy of Clinical tients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden
Biochemistry Laboratory Medicine practice guidelines: clinical utiliza- Cardiac Death): developed in collaboration with the European Heart
tion of cardiac biomarker testing in heart failure. Circulation 116: Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation 114:
e99–109 e385–484
5
177 6
Schock
U. Müller-Werdan, M. Buerke, G. Söffker, M. Ruß, H. Loppnow, H. Schmidt, K. Werdan
Extrakardial- Gestörte diasto- Direkte Venenobstruktion (V. cava superior, inferior) durch Kompression, Infiltration, Thrombus
obstruktiver Schock lische Füllungs- Erhöhter intrathorakaler Druck (verminderter transmuraler Druckgradient) durch Spannungspneumo-
funktion thorax, infolge Asthma, bei mechanischer Beatmung
Verminderte Dehnbarkeit des Herzens
Konstriktive Perikarditis
Perikardtamponade durch akute Ventrikelruptur bei Herzinfarkt, Trauma, Hämorrhagie (nach Antikoa-
gulation, Fibrinolyse) oder chronisch maligner, urämischer, entzündlicher Genese, idiopathisch
Gestörte systo- Rechter Ventrikel
lische Funktion Lungenembolie
(Nachlasterhö- Akute und exazerbierte chronische pulmonale Hypertonie
hung) Linker Ventrikel
Aortendissektion
Sattelembolus
Verteilungsschock Septisch Bakterien, Pilze, Viren, Rickettsien
(distributiver Schock) Toxisches
Schocksyndrom
Anaphylaktisch/
anaphylaktoid
Neurogen
Endokrin Phäochromozytom, thyreotoxische Krise
Toxisch
6.1 · Schockdefinitionen
179 6
Ein Verlust von 15% (Stadium I) des zirkulierenden Blutvo- kündigt eine ungünstige Prognose mit in der Regel irreversiblem
lumens wird in der Regel gut toleriert; lediglich die auftretende hämorrhagischen Schock an. Besteht ein Blutverlust von 40%
Tachykardie kann auffällig sein. Trotz einer kompensatorischen oder mehr über einen Zeitraum von 2 h oder sogar länger, muss
Steigerung der Myokardkontraktilität kann hämodynamisch ein bereits mit der Erfolglosigkeit der dann eingeleiteten Maßnah-
geringer Abfall des Herzindex resultieren, verbunden mit einer men gerechnet werden.
leichten Zunahme des SVR, insbesondere dann, wenn der Blut-
> Prognostisch ungünstige Faktoren beim hypovolämischen
druck durch Sympathikusaktivierung konstant gehalten wird.
Schock sind die Geschwindigkeit des Auftretens des Volumen-
Bei einem Volumenverlust von 15–35% (Stadium II) begin-
verlustes (je rascher, desto ungünstiger) und eine vorbestehen-
nen die Kompensationsmechanismen zu versagen, es treten eine
de Einschränkung der Herzfunktionsreserve (z. B. bei Zustand
milde bis mäßige Hypotonie, eine Abnahme des Herzindex und
nach Herzinfarkt).
eine Orthostase auf. Der SVR nimmt beträchtlich zu, und die
Serumlaktatkonzentration kann ansteigen. Traumapatienten, die Der hypovolämische Schock ist mehr als nur eine mechanische,
35–40% ihres Blutvolumens verloren haben (Stadium III), weisen adaptativ-kompensatorische Reaktion auf den eingetretenen Ver-
eine ausgeprägte Tachykardie, eine Hypotension und Bewusst- lust des zirkulierenden Blutvolumens. Er beinhaltet auch das In-
seinsstörungen auf. gangsetzen fehllaufender, überschießender Antworten des Orga-
Ein hypovolämischer Schock manifestiert sich bei einem nismus im Sinne einer SIRS (. Tab. 6.3). Letzteres dürfte entschei-
Verlust von über 40% (Stadium IV) des zirkulierenden Volu- dend dazu beitragen, dass bei einem prolongierten hypovolä-
mens, es resultiert ein Abfall des Herzindex und der Gewebeper- mischen Schock die eingeleitete Therapie trotz adäquater
fusion auf weniger als die Hälfte. Die auftretende Laktatacidose Volumensubstitution nicht mehr erfolgreich ist.
180 Kapitel 6 · Schock
Ätiologie
Vom kardiogenen Schock ist das perakute Kreislaufversagen Führende Erreger sind Escherichia coli, Klebsiella, Bacterioides,
zu trennen: Ein perakutes Kreislaufversagen mit plötzlich auftre- Aerobacter aerogenes, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Sal-
tender Bewusstlosigkeit (Synkope, synkopale Anfälle) kann monellen, koliforme Keime und grampositive Bakterien (Entero-
durch einen akuten Herzstillstand (z. B. präautomatische Pause kokken, hämolysierende Streptokokken, Staphylococcus aureus
beim totalen AV-Block), durch eine extreme Verlangsamung der und S. albus), Anaerobier und Candida.
Herzschlagfolge (z. B. beim Karotissinussyndrom), durch eine
> Während in früheren Jahren der gramnegative septische Schock
plötzliche Verlegung der Hauptstrombahn (z. B. bei massiver
dominierte, wird heutzutage bereits jeder zweite septische
Lungenembolie, beim seltenen Vorhofmyxom), durch ein unzu-
Schock durch grampositive Kokken (vorwiegend Staphylokok-
reichendes Herzminutenvolumen während körperlicher Belas-
ken) hervorgerufen.
tung (z. B. bei hochgradiger Aortenstenose) oder beim Stehen
(z. B. infolge orthostatischer Fehlregulation) verursacht sein. Im Verständnis der Sepsis und des septischen Schocks ist aller-
dings in den letzten Jahren ein erheblicher Wandel eingetreten
(. Abb. 6.1). Stand früher die bakterielle oder die Pilzinfektion
6.1.3 Extrakardial-obstruktiver Schock mit Einschwemmung von Keimen in die Blutbahn ganz im Vor-
dergrund der Betrachtungsweise, so sind es heute vielmehr die
Beim extrakardial-obstruktiven Schock (. Tab. 6.1) sind klinische durch die mikrobiellen Toxine via Aktivierung von Mediatorzel-
Symptomatik und hämodynamische Befunde durch die Kombi- len induzierten Zytokin- und Mediatorkaskaden, die für das
nation krankheitsspezifischer Befunde mit einem »Low-output«- MODS und den septischen Schock verantwortlich gemacht wer-
Syndrom geprägt. den (7 Abschn. 6.2.6). Diese Einschätzung wird durch die Tatsa-
che unterstützt, dass nur bei jedem zweiten oder dritten Patienten
mit Sepsis eine positive Kultur gefunden wird und diese auch
6.1.4 Verteilungsschock nicht prognosebestimmend ist.
Auch dass nichtinfektiöse Noxen (Trauma, Pankreatitis,
Der gemeinsame Nenner des Verteilungsschocks ist der Verlust herzchirurgische Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine)
an peripherem Gefäßwiderstand (. Tab. 6.1). Neben den allge- zu einem ganz ähnlichen klinischen Bild wie bei bakteriell
meinen Schockzeichen mit arterieller Hypotonie, Tachykardie, ausgelöster Sepsis und septischem Schock führen können,
Tachypnoe, Oligurie und Bewusstseinsstörung imponieren spricht für eine mehr oder weniger gemeinsame Zytokin-/Medi-
warme, relativ gut durchblutete Extremitäten und ein ernied- atorendstrecke als verantwortliche Schädigungskaskade sowohl
rigter diastolischer Blutdruck. Hämodynamisch imponiert bei infektiösen als auch bei nichtinfektiösen SIRS-Formen
beim Verteilungsschock eine ausgeprägte Erniedrigung des (. Tab. 6.3).
SVR, jedoch kann der Widerstand in den einzelnen Organgefäß-
betten erniedrigt, unverändert und auch erhöht sein. Initial (vor
Volumentherapie) können Herzindex und ventrikuläre Fül-
lungsdrücke erniedrigt sein, danach sind sie in der Regel erhöht
(. Tab. 6.2).
182 Kapitel 6 · Schock
6.1.6 Anaphylaktischer Schock Der Begriff »anaphylaktoide Reaktion« kann auch als Über-
begriff für akute Unverträglichkeitsreaktionen mit den Symp-
Klassifikation tomen einer Anaphylaxie verwandt werden, ohne damit eine
Aussage zum Pathomechanismus zu implizieren (Müller-Wer-
Definition
dan u. Werdan 2000; Walther u. Böttiger 2004).
Der anaphylaktische Schock ist ein akut eintretender Schock-
zustand, der durch anaphylaktische und anaphylaktoide Re-
Kumulativer Mediatoreneffekt. Der kumulative Effekt der
aktionen ausgelöst wird: Der Blutdruckabfall infolge Vasodila-
freigesetzten Mediatoren besteht im Wesentlichen in einer
tation mit relativer Hypovolämie kann mit Larynxödem, Bron-
erhöhten Gefäßpermeabilität, einer ausgeprägten Vasodilatation
chospasmus, Angioödem, Urtikaria, Erythemen und Myo-
und einem Bronchospasmus. Autoptisch wurde bei tödlich
karddepression einhergehen.
verlaufender Anaphylaxie ein Ödem der Lungen mit oftmals
flüssigkeitsgefüllten Alveolen, ein Ödem der oberen Atemwege,
Klassische anaphylaktische Reaktionen sind IgE-vermittelte al- einschließlich des Larynx und der Epiglottis, der Haut und
lergische Ereignisse in Reaktion auf ein Antigen, entsprechend der viszeralen Organe gefunden. Im Zusammenhang mit Öde-
einer Typ-I-Reaktion nach Gell und Coombs, die perakut und men der oberen Atemwege kommt es oft zu einer pulmonalen
generalisiert systemisch ablaufen. Überblähung oder auch zu einer ausgeprägten Bronchokons-
Antibiotika, Insekten- und Schlangengifte, Impfstoffe, Seren, triktion.
jodhaltige Kontrastmittel und Nahrungsmittel gehören zu den
typischen auslösenden Allergenen. IgE-spezifische Effektorzellen
der Immunantwort sind im Wesentlichen Mastzellen und Baso- 6.1.7 Neurogener Schock
phile, die nach Stimulation eine Vielzahl proinflammatorischer
Mediatoren freisetzen und damit das klinische Erscheinungsbild Definition
der Anaphylaxie hervorrufen. Der neurogene Schock wird durch einen Verlust der peri-
Davon abzugrenzen sind IgE-unabhängige Unverträglich- pheren Vasomotorenkontrolle infolge einer Dysfunktion oder
keitsreaktionen ohne vorausgehende Sensibilisierung mit einem einer Verletzung des Nervensystems hervorgerufen.
sehr ähnlichen oder identischen klinischen Erscheinungsbild:
Bei anaphylaktoiden Reaktionen (typischerweise ausgelöst z. B.
durch Röntgenkontrastmittel, Salicylate und Opiate) kommt es Das klassische Beispiel dafür ist der meist mit einer Rückenmark-
durch chemische, physikalische oder osmotische Stimuli zur Me- verletzung assoziierte spinale Schock (Hund u. Abel 2002). Dem
diatorfreisetzung aus Mastzellen und Basophilen. Verlust des Venentonus mit erhöhter venöser Kapazität scheint
Daneben wurden auch Immunreaktionen vom Typ III nach hier die entscheidende Bedeutung zuzukommen, wobei auch der
Gell und Coombs bei anaphylaktischen Reaktionen beschrieben, Arteriolentonus reduziert sein kann. In letzterem Fall kommt es
bei denen Komplexe aus IgG und spezifischem Antigenkomple- nach Flüssigkeitssubstitution zu einer Steigerung des Herzindex.
ment Komplement aktivieren und über die Anaphylatoxine C3 a Eine – allerdings selbstlimitierende und vorübergehende –
und C5 a die Mediatorfreisetzung aus Mastzellen und Basophilen neurale Fehlregulation findet sich auch als Ursache der vasovaga-
stimulieren. Charakteristischerweise tritt diese Reaktion bei Pa- len Synkope und bei der Spinalanästhesie.
tienten mit hereditärem IgA-Mangel, dem häufigsten angebore-
nen Defekt des Immunsystems (1:500–700), im Rahmen von
Bluttransfusionen auf: Präformierte Antikörper gegen IgA im
Serum dieser Patienten können die Mediatorkaskaden auslösen.
6.2 · Pathophysiologie des Schocks
183 6
6.1.8 Nebennierenkrise
Übersicht 6.1. Ursachen für seltene Schock- und
Klassifikation Synkopenformen
Definition
4 Intoxikationen, z. B. durch Barbiturate, Narkotika, Tran-
Die Addison-Krise kündigt sich mit unspezifischen Symp-
quilizer
tomen wie Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhöen, abdomi-
4 Zentralnervöse Läsionen, z. B. Hirntrauma, Sonnenstich
nellen Schmerzen, Myalgien, Gelenkschmerzen, Kopf-
4 Endokrine Krisen, z. B. Nebennierenrindeninsuffizienz,
schmerzen, Schwäche, Verwirrtheit und Agitation oder Delir
thyreotoxische Krise, Coma diabeticum
an. Bei Exsikkose kann es zu hohem Fieber kommen.
4 Fettemboliesyndrom
4 Miktionssynkope
Das initiale hämodynamische Profil ähnelt dem des hypovolä- 4 Hustenschlag
mischen Schocks; nach adäquater Volumensubstitution demas- 4 Kollapszustände
kiert sich ein hyperdynamer, vasopressorrefraktärer Schock 4 Menière-Syndrom
(Parkar u. Taylor 2001), der einem septischen Schock ähneln 4 Bauchtraumen
kann. Überlagern sich beide Schockformen, so sind das Erken- 4 Magensaftaspiration
nen der Nebenniereninsuffizienz (Kortisolbestimmung, ACTH- 4 Schmerz
Test) und die eingeleitete Kortikoidbehandlung oft lebens- 4 Wärmestau (Hitzschlag) oder Unterkühlung
rettend. 4 Extreme psychische Reaktion (»Ohnmacht«)
Ätiologie
Zur Addison-Krise (Parkar u. Taylor 2001) kann es einerseits bei
Patienten mit chronischer, substituierter Nebennierenrinden- 6.2 Pathophysiologie des Schocks
insuffizienz bei besonderen Krankheits- oder Operationsbelas-
tungen ohne ausreichende Steigerung der Kortikoidmedikation Die Komplexität des Schockgeschehens wird in . Abb. 6.2 deutlich.
kommen; andererseits kann auch eine beidseitige Nebennieren- Die folgende auszugsweise Besprechung einzelner Schockkompo-
blutung im Gefolge einer Sepsis (Meningokokken, gramnegative nenten kann demzufolge immer nur einen Teilaspekt beleuchten.
Bakterien), einer HIV-Infektion, einer Pilzinfektion, einer malig-
nen Infiltration, eines anaphylaktischen Schocks (Lefevre et al.
1996) oder auch eine Einblutung unter Antikoagulation zur aku- 6.2.1 Störung der Makrozirkulation
ten Nebenniereninsuffizienz führen (Rao et al. 1989).
> Die Betrachtung der hämodynamischen Schockauswirkungen
muss neben dem arteriellen Schenkel und der Mikrozirkulation
6.1.9 Seltene Schockformen auch den venösen Schenkel des Kreislaufsystems miteinbe-
ziehen.
Seltene Schock- und Synkopenformen sind in der 7 Übersicht 6.1
aufgeführt. In einem geschlossenen Kreislaufsystem ist der Herzauswurf
Mit dem Begriff »vasalperipherer Schock« werden jene aku- (HZV, determiniert durch Herzfrequenz, Vorlast, Nachlast und
ten Zustände von Kreislaufinsuffizienz bezeichnet, deren Ursa- Kontraktilität) mit dem venösen Rückstrom (venöses Minuten-
chen direkt auf die Funktion der peripheren Widerstandsgefäße volumen, determiniert durch mittleren Zirkulationsdruck (pcm),
und auf die Gefäßkapazität einwirken. rechtsatrialen Druck und venösen Gefäßwiderstand) identisch.
. Abb. 6.2. Pathogenese und Pathophysiologie des Schocks. MODS »multiple organ dysfunction syndrome«, SIRS »systemic inflammatory response
syndrome«
184 Kapitel 6 · Schock
Kardiogener Schock
Der Verlust von Myokardmasse beim akuten Herzinfarkt mit
Minderung der Kontraktilität führt zur Abflachung der Frank-
Starling-Kurve und zur Zunahme des Vorhofdrucks. Durch das
positiv-inotrop wirkende Dobutamin (ohne wesentlichen Ein-
fluss auf den venösen Rückfluss) können die Kontraktionskraft
des Herzens gesteigert und damit der Herzauswurf erhöht wer-
den. Im Gegensatz zum Dobutamin würden die Katecholamine
Noradrenalin und Dopamin nicht nur positiv-inotrop wirken,
sondern auch die venöse Kapazität reduzieren und damit den
mittleren Zirkulationsdruck erhöhen.
Hypovolämischer Schock
Hypovolämie vermindert das zirkulierende Blutvolumen und
6 damit auch den pcm. Die resultierende Abnahme des venösen
Rückstroms und damit des Herzauswurfs kann durch Volumen-
substitution ausgeglichen werden. . Abb. 6.3. Sichtbarmachung der sublingualen Mikrozirkulation mit
Das hämodynamische Bild des hämorrhagischen hypovolä- der orthogonalen Polarisationsspektralbildgebung bei einem Patienten
mischen Schocks ist nicht nur durch den Blutvolumenverlust mit Schock. (Weitere Erläuterungen s. Text)
geprägt, sondern auch durch eine initiale kompensatorische Va-
sokonstriktion, die im weiteren Verlauf von einer therapeutisch
schwer beeinflussbaren Vasodilatation gefolgt wird. Für Letztere Die regionale Durchblutung auf Mikrozirkulationsebene wird
wird zum einen eine Hochregulation der spinalen NO-Synthase durch lokale intrinsische (Autoregulation) und durch extrin-
verantwortlich gemacht (Lu et al. 1999; 7 Abschn. 6.2.6), zum an- sische Faktoren (autonomes Nervensystem und humorale Fak-
deren eine Aktivierung der PARS, einem Schlüsselenzym der toren) geregelt (Holtz 2000). Der Blutfluss zu den einzelnen Or-
Apoptose (7 Abschn. 6.2.7). ganen wird durch den Tonus der präkapillären Arteriolen, der
prä- und postkapillären Sphinktergefäße sowie durch lokale Ver-
Septischer Schock änderungen der metabolischen Aktivität gesteuert.
Der septische Schock (Thiemermann 2000a) beeinflusst das ve-
nöse System in zweierlei Hinsicht: Einerseits führen die aktive Kapillargefäßtonus
Dilatation kleiner Venen und Venolen sowie der Plasmaabfluss Prä- und postkapilläre Gefäßregionen sprechen auf intrinsische
ins Interstitium zur Steigerung der Venenkapazität bei gleichzei- und extrinsische Kontrollmechanismen an. Änderungen des To-
tiger Abnahme des Blutvolumens; eine Abnahme des pcm und nus dieser Gefäßregionen sind insofern bedeutungsvoll, als zwi-
damit des venösen Rückstroms und konsekutiv des Herzauswurfs schen diesen beiden Gefäßregionen (auf der Kapillarebene) ein
ist die Folge. Andererseits finden sich im septischen Schock auch aktiver Stoffwechsel und die Flüssigkeitsregulation über die Ka-
eine Dilatation der großen Venen und ein arteriovenöses »shun- pillarwand stattfinden. Das Öffnen mikroanatomischer oder
ting«, beides mit der Folge einer Verminderung des Rv und damit funktioneller Shunts führt zu einem Mismatch von Stoffwechsel
einem verstärkten venösen Rückstrom zum Herzen. und O2-Versorgung; das Nichtöffnen von Gefäßsphinktern me-
Vor adäquater Volumensubstitution reicht die Abnahme des Rv tabolisch aktiver Regionen führt zu Ischämie und zum anaero-
allerdings nicht aus, um die Reduktion des pcm auszugleichen: Der ben Stoffwechsel mit Laktatproduktion.
Herzauswurf bleibt vermindert. Durch eine adäquate Volumen- Ein erhöhter präkapillärer Tonus (wie bei Sympathikus-
substitution lässt sich der pcm normalisieren; aufgrund des weiter- stimulation) bewirkt eine Erhöhung des systemischen Blut-
hin erniedrigten Rv führt dies, bei Fehlen einer Myokarddepressi- drucks und eine Senkung des lokalen hydrostatischen Drucks.
on, dann sogar zu einem supranormalen venösen Rückstrom und Der erniedrigte hydrostatische Druck favorisiert die Volumen-
einem supranormalen HZV. Die Rv-Abnahme kann bis zu einem umverteilung aus dem Interstitium zurück in den Kreislauf. Ein
gewissen Grad eine meist vorhandene mäßige Myokarddepression relativ zum präkapillären Tonus erhöhter postkapillärer Tonus
maskieren. Erst bei einer ausgeprägten Kontraktilitätsminderung führt zum Gefäßpooling von Blut und zum Verlust von Flüssig-
wird diese als Einschränkung des Herzauswurfs manifest; dies trifft keit ins Interstitium infolge des erhöhten hydrostatischen
bei ca. 20% aller Sepsispatienten zu (Kumar u. Parrillo 2001). Drucks.
Die Störung der Mikrozirkulation ist ein wesentliches Cha-
rakteristikum des Schocks. Die diesen Störungen zugrunde lie-
6.2.2 Störung der Mikrozirkulation genden, bei den einzelnen Schockformen qualitativ und quanti-
tativ unterschiedlich relevanten Mechanismen sind in der
Die Mikrozirkulation und deren erkrankungsbedingte Störungen 7 Übersicht 6.2 aufgeführt.
können heutzutage beim Patienten mit der OPS sichtbar gemacht Mit der OPS-Methode (Groner et al. 1999) lässt sich bei
werden (Groner et al. 1999; . Abb. 6.3). schwerer Sepsis zeigen, dass die sublinguale Mikrozirkulation in
ihrer Gefäßdichte reduziert [4,5(4,2–5,2)/mm bei Sepsis vs.
> Eine regelrechte Durchblutung auf Mikrozirkulationsebene (Ge- 5,4(5,4–6,3)/mm bei Gesunden] und der Anteil der perfun-
fäße bis 100–150 μm Durchmesser) ist Voraussetzung für eine dierten kleinen Gefäße (<20 μm) vermindert ist [48(33–61)% bei
adäquate Gewebeperfusion; ein normales HZV und ein norma- Sepsis vs. 90(89–92)% bei Gesunden]. Diese Veränderungen sind
ler Blutdruck sind dafür noch nicht ausreichend. bei Versterbenden ausgeprägter als bei Überlebenden. Die to-
6.2 · Pathophysiologie des Schocks
185 6
Hypovolämischer Schock und andere hypodyname
Übersicht 6.2. Vasomotorenstörung und Mikrozirkula- Schockformen
tionsschädigung im Schock Bei Hypovolämie und anderen hypodynamen Schockformen
wird der Blutfluss in Gehirn und Herz autoregulatorisch auf-
4 Verlust der Vasomotorenregulation mit Mismatch von rechterhalten. In allen anderen Organgefäßbetten ist er jedoch
Gewebedurchblutung und metabolischer Aktivität durch teilweise erheblich eingeschränkt, damit der systemische Blut-
– Gewebeacidose druck möglichst stabil gehalten werden kann. Für diese Vaso-
– Gewebekatecholaminverarmung konstriktion sind v. a. ein erhöhter Sympathikotonus und die
– Mediatorinduzierte Katecholaminresistenz der Gefäß- Freisetzung von Katecholaminen aus der Nebenniere verant-
muskulatur wortlich.
– Freisetzung von vasodilatierenden und vasokonstrin- Diese adaptativen Mechanismen reichen aus, um bei gering
gierenden Prostaglandinmetaboliten bis mäßig eingeschränktem HZV lebenswichtige Organe adäquat
– Verminderter Sympathikotonus infolge zerebraler zu perfundieren; bei ausgeprägter Hypotonie kommt es jedoch
Durchblutungsstörungen zur Organischämie und zum Organversagen. Selbst nach Wie-
– Mediatorinduzierte Bildung von NO in Gefäßmuskel- derherstellung stabiler Herz-Kreislauf-Verhältnisse können die
zellen Störungen auf Mikrozirkulationsebene über Tage persistieren,
4 Verlust der Endothelintegrität durch v. a. im Gehirn, in den Nieren, in der Leber und in anderen
– Reaktive O2-Verbindungen, gebildet von aktivierten Splanchnikusorganen (Wang et al. 1990). Die irreversible Phase
neutrophilen Granulozyten und während der Reperfu- eines schweren hämorrhagischen Schocks ist aufgrund experi-
sion menteller Befunde durch die Vasodilatation präkapillärer Sphink-
– Freisetzung vasoaktiver Faktoren wie Histamin, Brady- ter charakterisiert.
kinin, plättchenaktivierendem Faktor, Leukotriene, Tu- Die Splanchnikusperfusion beim kritisch Kranken variiert
mor-Nekrose-Faktor sehr stark in Abhängigkeit von der Grunderkrankung, kompen-
– Leukozyten-Endothel-Interaktion via Adhäsionsmole- satorischen Mechanismen und therapeutischen Interventionen
küle (Integrine, Selektine) (Jakob u. Takala 2000): Im Fall einer systemischen Hypoperfusi-
4 Folgen des Verlustes der Endothelintegrität on oder Hypoxämie wird die Splanchnikusperfusion reduziert;
– Erhöhte Kapillarpermeabilität hierbei wird der Leberblutfluss auch unter diesen Bedingungen
– Exsudation von Plasmaproteinen ins Gewebe aufgrund intrinsischer Kontrollmechanismen relativ hoch gehal-
– Abfall des plasmaonkotischen Drucks ten (Jakob et al. 2002).
– Entwicklung eines interstitiellen Ödems
– Abnahme des zirkulierenden Blutvolumens Sepsis und septischer Schock
4 Intravasales »clotting« von Erythrozyten, Leukozyten und
> Bei Sepsis und septischem Schock finden sich bereits bei noch
Thrombozyten mit Verstärkung der Endothelschädigung
relativ adäquaten Blutdruckwerten Störungen der Organdurch-
und Verschlimmerung des Mismatches durch
blutung, die eine primäre Schädigung auf Mikrozirkulationsebe-
– Mikrothromben
ne nahe legen (Thiemermann 2000a).
– Primäre Endothelschädigung durch zirkulierende Zy-
tokine Mit Ausnahme der Hirnstrombahn zeigen alle anderen Strom-
– Reaktive O2-Verbindungen, generiert durch neutrophi- bahngebiete (Splanchnikusbereiche, Niere, Skelettmuskel, Haut)
le Granulozyten und während der Reperfusion eine starke Abnahme des Gefäßwiderstands. Sie beruht auf einer
– Komplementaktivierung sepsisinduzierten aktiven Vasodilatation und dem Verlust der
4 Verminderte Erythrozytendeformierbarkeit infolge durch extrinsischen Vasomotorenkontrolle (Bond 1993), wodurch die
reaktive O2-Verbindungen hervorgerufener Membran- Durchblutung ausschließlich vom HZV abhängig wird.
schäden Eine Ausnahme von dieser Regel stellt die Hirndurchblutung
dar, die in der Sepsis weiterhin die Fähigkeit zur Autoregulation
beibehält: Bei Patienten mit Sepsis ist die Hirndurchblutung be-
reits vor der Ausbildung des Schockzustands um ein Drittel redu-
pische Applikation von Acetylcholin kann diese Veränderungen ziert, jedoch wird diese Durchblutungseinschränkung nicht als
wieder rückgängig machen (de Backer et al. 2002; Ince 2002). Ursache der septischen Enzephalopathie angesehen. Im Koronar-
gefäßsystem fällt dagegen der Widerstand noch stärker als in den
anderen Organen ab, und demzufolge ist die Koronarperfusion
6.2.3 Störung der Organperfusion bei Patienten mit septischem Schock sogar häufig erhöht (Dhai-
naut et al. 1993).
> Die Durchblutung der einzelnen Organe kann über einen wei- Die Splanchnikusperfusion ist bei Patienten mit schwerem
ten Blutdruckbereich organspezifisch konstant gehalten wer- SIRS, Sepsis und septischem Schock relativ erhöht, jedoch immer
den; für den Menschen wird diese Autoregulation für einen Be- noch inadäquat im Verhältnis zum gesteigerten regionalen O2-
reich von 60–100 mmHg angegeben (Bond 1993). Verbrauch, sodass die O2-Extraktionsrate hoch sein muss. Eine
adäquate Flüssigkeitssubstitution sowie Katecholamingabe mit
Außerhalb dieses Bereiches müssen extrinsische Adaptationsme- β-Adrenozeptor-stimulierender Wirkung steigern die Splanchni-
chanismen einsetzen, soll es nicht durch ein Mismatch von kusperfusion und das regionale O2-Angebot, nicht jedoch den
Durchblutung und metabolischer Aktivität zu Organversagen regionalen O2-Verbrauch; NO-Hemmer dagegen wirken auf die
und Schock kommen. Splanchnikusregion ungünstig (Jakob u. Takala 2000).
186 Kapitel 6 · Schock
6.2.4 Sauerstoffmangel folgen, in der Glukose über Pyruvat zu Laktat umgewandelt wird.
Dabei können pro Molekül Glukose nur 2 Moleküle ATP gebildet
Die Schädigung der Zellfunktion kommt durch ein komplexes werden, im Gegensatz zu den 38 Molekülen ATP, die bei voller
Wechselspiel verschiedener auslösender Noxen und gehemmter/ oxidativer Verstoffwechslung pro Glukosemolekül anfallen.
geschädigter Zellfunktionen zustande (. Abb. 6.2). Die einzelnen Der Gehalt an energiereichen Phosphaten im Herzen lässt
Komponenten besitzen je nach Schockform unterschiedliche Re- sich in vivo mit der NMR-Spektroskopie bestimmen.
levanz.
Ischämiebedingte Zellfunktionsschädigung
> Zentrale Bedeutung bei der Zellschädigung haben der O2-Man-
Die systemische und die regionale Minderperfusion spielen als
gel, Toxine und Mediatoren sowie reaktive O2-Verbindungen.
Verursacher der ischämisch bedingten Zellschädigung bei den
Letztere entfalten ihre schädliche Wirkung auch in der Reperfu-
meisten Schockformen eine prägende Rolle. Sind die neurohu-
sionsphase nach adäquater initialer Schockbehandlung.
moralen Adaptationsmechanismen (. Abb. 6.4) nicht mehr in
Hypoxie führt zur Induktion des HIF, der eine Reihe kompensa- der Lage, die schockinduzierte Organischämie und Hypoxie zu
torischer Mechanismen auslöst. Zu den geschädigten Zellfunkti- kompensieren, so sind die Hemmung des aeroben Zellstoff-
6 onen zählen: Energiestoffwechsel, Zellmembranfunktionen, wechsels, die Abhängigkeit der Energieproduktion von der allein
Zellkernprozesse einschließlich Genexpression und Apoptose, nicht ausreichenden anaeroben Glykolyse, die daraus resultie-
Zellmetabolismus und (in der Herzmuskelzelle) die Beeinträch- rende zelluläre Energieverarmung mit Laktatanstieg und Acido-
tigung inotroper Mechanismen. Letztere können, wie beim sep- se die Folge.
tischen Schock, das Schockgeschehen mitauslösen und im wei- Diese schwerwiegende ischämisch bedingte Zellschädigung
teren Verlauf auch perpetuieren. Die folgende Darstellung kon- ist jedoch keine simple Hypoxiefolge auf die mitochondriale
zentriert sich auf die schockbedingte Schädigung der Herzmus- ATP-Produktion allein: Die Mitochondrien zeigen auch noch bei
kelzelle. sehr niedrigem O2-Partialdruck (Michaelis-Konstante <1 μM)
eine adäquate ATP-Produktion. Demzufolge garantiert diese
Energiestoffwechsel unter Hypoxie und Anoxie hohe O2-Affinität auch eine regelrechte Funktion der Atmungs-
Bei Hypoxie oder milder Ischämie akkumulieren ADP und kette, selbst in der Hypoxie, sieht man von Extrembedingungen
NADH+H+. Unter diesen Bedingungen scheint der erhöhte zel- einmal ab.
luläre ADP-Spiegel die treibende Kraft für die mitochondriale Aber nicht nur Ischämie und Hypoxie können zur Beein-
ATP-Produktion darzustellen. Bei schwerer Ischämie oder Koro- trächtigung der mitochondrialen Funktion und ATP-Produktion
narverschluss akkumulieren NADH+H+ und FADH2 und kom- führen, sondern auch Mediatoren, insbesondere Zytokine
men damit als Regulatoren nicht mehr infrage. Auch das ange- (7 Übersicht 6.3). Der erhöhte Blutlaktatspiegel bei Patienten in
stiegene ADP bestimmt unter diesen Bedingungen nicht mehr Schock und Sepsis wird häufig ausschließlich als Ausdruck einer
die Geschwindigkeit der ATP-Produktion, weil nun der sehr lokalen Hypoxie und Ischämie angesehen. Bei vergleichbarer
niedrige O2-Partialdruck zum geschwindigkeitsbestimmenden Einschränkung des O2-Metabolismus (O2-Transport, O2-Ver-
Schritt wird. Da die mitochondrialen O2-Reserven nur sehr klein brauch, Skelettmuskel-pO2) finden sich im Tierexperiment je-
sind, stirbt der Kardiomyozyt nach Erreichen dieses Zustands doch bei septischem Schock höhere arterielle Laktatspiegel als bei
rasch ab. kardial-obstruktivem Schock. Dies lässt vermuten, dass die Lak-
Bei Hypoxie und experimenteller Anoxie ist die Atmungsket- tatproduktion in der Sepsis nicht nur Folge der eingeschränkten
te gehemmt. Bei einer vollständigen Blockade der Atmungskette O2-Versorgung ist, sondern auch andere Ursachen haben kann
kann die ATP-Produktion nur noch via anaerobe Glykolyse er- (de Backer 2003).
Makrophagen aktiviert und sezernieren Zytokine, teils in größe- falls über einen CD14- und Toll-like-Rezeptor-abhängigen Weg
ren Mengen als nach Endotoxinstimulation. zur Aktivierung von Leukozyten.
6 Die Folge ist eine Überaktivierung der T-Zellen mit massiver Zy- 6.2.6 Mediatoren
tokinfreisetzung, insbesondere TNF-α, und evtl. letalem Schock-
verlauf. Die Bedeutung der Superantigene bei der Pathogenese Das Verständnis um die Bedeutung von Toxinen und Mediatoren
der Sepsis kann gegenwärtig noch nicht ausreichend abgeschätzt im Schockgeschehen fußte zunächst auf Erkenntnissen, die bei
werden (Visvanathan u. Zabriskie 2000). der Aufklärung der Pathogenese des septischen Schocks gewon-
Endotoxin und Toxine grampositiver Keime können sich in nen wurden (. Abb. 6.4). Heutzutage kann jedoch davon ausge-
ihrer Wirkung verstärken und über die Toll-like-Rezeptoren mit- gangen werden, dass die Mediatorkaskade die gemeinsame End-
einander kommunizieren (Li et al. 2003): Bei gleichzeitigem Vor- strecke nicht nur des septischen Schocks darstellt (. Abb. 6.4),
handensein beider Toxinklassen reicht die Kombination bereits sondern dass auch ein hypovolämischer, traumatischer, anaphy-
sehr geringer Toxinmengen zur Schockauslösung bei Tieren aus. laktischer und sogar der kardiogene Schock Komponenten dieser
Da es auch bei grampositiver Sepsis und bei nichtinfektiösen Kaskade als auslösende oder unterhaltende Ursachen beinhal-
Schockformen infolge einer bakteriellen Translokation im Darm ten.
zur Endotoxinämie kommen kann, besitzt diese Toxininteraktion Dieses Konzept spiegelt sich auch in der Terminologie von
möglicherweise auch eine klinische Bedeutung. Sepsis und SIRS (. Tab. 6.3) wider: Ausgehend von infektiösen
oder nichtinfektiösen Stimuli (. Abb. 6.4) kommt es zur Aktivie-
Porenbildende Toxine (»Porenbildner«) rung von Mediatorzellen, die primäre Mediatoren wie TNF-α
freisetzen. Diese primären Mediatoren beeinflussen weitere Ziel-
Definition
zellen, die einerseits geschädigt werden können, andererseits (wie
Porenbildende Toxine (»Porenbildner«) sind von Bakterien se-
z. B. die neutrophilen Granulozyten) finale Mediatoren auf die-
zernierte Proteintoxine, die an Zellmembrankomponenten
sen Stimulus (wie z. B. reaktive O2-Verbindungen oder NO) frei-
(vorwiegend Lipide) binden und auf diese Weise die Zell-
setzen. Die Mediatorfreisetzung soll zwar eigentlich zur Bekämp-
membran mit der Ausbildung von 1–30 nm großen Löchern
fung der Bakterien, zur Neutralisierung von Bakterientoxinen
schädigen.
und zur Schadensbegrenzung nichtinfektiöser Insulte dienen, die
aggressiven Verbindungen schädigen dabei jedoch auch das
Prototypen dieser Toxinklassen sind das α-Toxin des Staphylococ- Herz-Kreislauf-System und weitere vitale Organe; eine Ver-
cus aureus, das Streptolysin-O des Staphylococcus pyogenes schlimmerung der Schocksymptomatik und die Ausbildung
(Gruppe A) und das E.-coli-Hämolysin. Ihre klinische Relevanz, eines MODS sind die Folgen.
v. a. bei grampositiven Infektionen, wird zurzeit wahrscheinlich
noch unterschätzt. Insbesondere die prokoagulatorische Wir- Zytokine
kung auf das Gerinnungssystem und die Endothelzellschädigung
> Zytokine, insbesondere TNF-α und IL-1, stehen am Anfang des
mit der Ausbildung einer pulmonalen Hypertonie scheinen we-
Mediatornetzwerks von Schock und Sepsis.
sentliche Komponenten der Schockauslösung durch die Poren-
bildner zu sein. Bakterielle Toxine, aber auch SIRS-Stimuli, können Monozyten
und Makrophagen zur Bildung und zur Freisetzung insbesonde-
Pseudomonas-Exotoxin A, Peptidoglykan re von TNF-α aktivieren (. Abb. 6.4; Loppnow 2001). Als Resul-
und weitere Toxine tat der direkten und der indirekten Zytokinwirkungen stehen
Das Pseudomonas-aeruginosa-Exotoxin A ist ein ADP-ribosylie- beim septischen Schock die häufig irreversible Herz-Kreislauf-
rendes Toxin, das hochselektiv den ribosomalen Elongationsfak- Schädigung und das MODS.
tor 2 der Proteinsynthese ADP-ribosyliert und damit inaktiviert. Die Bedeutung der Zytokine beschränkt sich jedoch nicht
Das Toxin stellt einen wesentlichen Virulenzfaktor der Pseudo- nur auf den septischen Schock: Auch beim hämorrhagischen
monas-Sepsis dar. Schock finden sich erhöhte TNF-Serum-Spiegel; beim kardio-
Das Peptidoglykan ist Hauptbestandteil der Zellwand gram- genen Schock sind die IL-6-Spiegel vergleichbar hoch wie beim
positiver Bakterien. Es wird ebenso wie Endotoxin von CD14- septischen Schock (Prondzinsky et al. 2004), und das akute Lun-
und Toll-like-Rezeptoren gebunden; die Bindung an Letztere genversagen bei hypovolämischem und traumatischem Schock
bewirkt eine Zellaktivierung. lässt sich durch den Einsatz von Anti-TNF-α-Antikörpern bes-
Weitere bakerielle Toxine wie Lipoteichonsäure, Lipoarabi- sern. Erhöhte Zytokinserum- und Zytokinplasmaspiegel finden
nomannan von Mykobakterien oder Nannuronan führen eben- sich darüber hinaus auch bei zahlreichen infektiösen und nicht-
6.2 · Pathophysiologie des Schocks
189 6
infektiösen Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Derzeit muss aller- nötigen, und eine induzierbare, Ca2+-unabhängige Form, die
dings noch häufig die Frage offenbleiben, ob Zytokine dabei kau- permanent Calmodulin gebunden hat (iNOS; Holtz 2000; Thie-
sale Bedeutung haben, ein sekundäres Phänomen von Krank- mermann 2000b).
heitswert oder nur ein unwichtiges Epiphänomen darstellen Die cNOS-Isoformen sind ständig vorhanden. Sie können
(ausführliche Diskussion in Müller-Werdan et al. 2006). sofort aktiviert werden und produzieren geringe Mengen an NO,
das dann zahlreiche physiologische Funktionen erfüllt. Die
> Die Tatsache, dass niedrige Zytokinkonzentrationen (z. B. TNF-α)
cNOS-Isoenzyme können weiterhin in die neuronale Form
bei Sepsis durchaus zur Abwehrreaktion in protektiver Weise
(nNOS oder NOS I, lokalisiert im Zytosol von zentralen und pe-
beitragen können, belastet das kausale Therapiekonzept der
ripheren Neuronen) und in die endotheliale Form (eNOS oder
Unterbrechung dieser Zytokin-/Mediatorkaskade.
NOS III, überwiegend membrangebunden) eingeteilt werden.
Die eNOS-Isoform besitzt sowohl parakrine als auch autokrine
Zytokine und Gerinnung Aktivität; sie wird überwiegend durch den Scherstress der Gefäße
Bei schwerer Sepsis und bei septischem Schock kommt es regel- aktiviert, das gebildete NO diffundiert in die glatten Gefäßmus-
haft auf Endothelzellebene zu Störungen der Gerinnung und der kelzellen und führt zur Erschlaffung. Die eNOS ist nötig, um die
Fibrinolyse im Sinne einer DIC (Verbrauchskoagulopathie), al- Gefäße in einem partiell relaxierten Zustand zu halten, der durch
lerdings individuell in jeweils sehr unterschiedlichem Ausmaß. Noradrenalin und Endothelin antagonisiert wird. Sie reguliert
damit Gefäßtonus, Organperfusion und Blutdruck. Weiterhin
Zytokingenpolymorphismen hemmt das von der eNOS produzierte NO die Adhäsion von
Die Prognose eines Schockpatienten hängt wahrscheinlich nicht Thrombozyten und Neutrophilen an Endothelzellen und mögli-
nur von seinem Phänotyp, sondern auch von seinem Genotyp ab, cherweise auch die Proliferation von Gefäßmuskelzellen.
wie bisher v. a. für Patienten mit Sepsis und septischem Schock Ein dritter, für das Schockgeschehen möglicherweise sehr
gezeigt worden ist. bedeutungsvoller Bildungsweg ist die nichtenzymatische Re-
duktion von Nitrit zu NO in minderdurchblutetem Gewebe. Im
Reaktive Sauerstoffverbindungen ischämischen, acidotischen Myokard findet sich Nitrit in mikro-
> Reaktive O2-Verbindungen stellen im Schockgeschehen eine molaren Konzentrationen. Mithilfe der Elektronenspinresonanz-
wichtige Gruppe terminaler Mediatoren dar (de Vega et al. 2002; spektren ließ sich nachweisen, dass in diesem hochreduktiven
Motoyama et al. 2003). Stoffwechselmilieu Nitrit in großen Mengen nichtenzymatisch zu
NO reduziert wird (Zweier et al. 1995).
Dabei handelt es sich um Moleküle mit einem ungepaarten Elek- Das entstandene NO kann entweder am Ort der Bildung re-
tron in der äußeren Hülle. Ursprungsort von freien Radikalen agieren (autokrine Wirkung) oder in benachbarte Zellen diffun-
sind zum einen aktivierte Mediatorzellen wie neutrophile Granu- dieren (parakrine Wirkung).
lozyten, Makrophagen und Endothelzellen sowie andererseits (in
> Ein Großteil der NO-Wirkungen (Vasodilatation, Kardiodepressi-
der Reperfusionsphase der Schockbehandlung) das Hypoxanthin
on) beruht auf der Aktivierung der löslichen Guanylatzyklase
als Abbauprodukt des ATP. Das Superoxidanion (O2-), das Hy-
durch NO mit Bildung des cGMP (Gegenspieler des cAMP).
droxylradikal (OH-), das Wasserstoffperoxidmolekül (H2O2), die
hypochlorige Säure (HOCl) neutrophiler Granulozyten und das Bildung und Wirkung von NO können auf verschiedenen Stufen
Peroxinitritradikal (ONOO-) sind dabei die wichtigsten Verbin- blockiert werden: Die Induktion der iNOS kann durch Glukokor-
dungen. tikoide unterdrückt werden; die NO-Synthasen lassen sich durch
Peroxinitrit – gebildet aus dem NO- und dem Superoxidra- Argininanaloga wie L-NMMA (Thiemermann 2000b) hemmen,
dikal – ist ein potentes und hochreaktives Oxidans mit ausge- und die Aktivität der Guanylatzyklase kann durch Methylenblau
prägter zytotoxischer Wirkung, das besonders zur Endothelschä- blockiert werden.
digung führen kann, die Thrombozytenaggregation steigert und In der Schockauslösung und der Schocktherapie ist NO ein
die Ansprechbarkeit der Koronargefäße auf Vasodilatatoren ver- entscheidender Mediator. Die Hemmung der zellulären O2-Ver-
mindert (Lamy et al. 2001). wertungsstörung in den Organen durch NO-Inhibition einer
Treten die so entstandenen Sauerstoffradikale bzw. reaktiven Reihe mitochondrialer Enzyme (Aconitase, NADH-Ubichinon-
Verbindungen in Kontakt mit einer Zielzelle, so können sie auf Reduktase, Succinat-Ubichinon-Oxidoreduktase; Brealey et al.
verschiedene zelluläre Strukturen wirken: Zellmembran, Zytosol, 2002; Thiemermann 2000a) könnte dabei eine Ursache für die
Zellkern und Mitochondrien. Schließlich wird durch diesen oxi- erhöht gefundenen O2-Partialdrücke im Skelettmuskel von Sep-
dativen Stress eine Reihe von Genen aktiviert (»stress-response sispatienten sein.
genes«), die zur Bildung von Antioxidanzien, O2-radikalabbau-
enden Enzymen, Zytokinen und Transkriptionsfaktoren führen. Weitere Hormone und Mediatoren
Sie dienen einerseits der Reparatur von Zellschäden durch die Natriuretische Peptide wie ANP und BNP sind Indikatoren ei-
Sauerstoffradikale und bewirken, falls dies nicht möglich ist, den ner mit einer ungünstigen Prognose gekoppelten Herzfunkti-
gerichteten Zelltod (Apoptose). onseinschränkung. Darüber hinaus können Zytokine der IL-6-
Familie die Sekretion von ANP und BNP induzieren.
Stickstoffmonoxid In die Schockpathogenese sind noch zahlreiche weitere
Das zunächst als »endothelial-derived relaxing factor« klassifi- Hormone und Mediatoren – Endothelin, Vasopressin (7 Ab-
zierte NO wird enzymatisch aus Arginin gebildet. Drei Isoen- schn. 6.4.7), Adrenomedullin, Adhäsionsmoleküle, Hitzeschock-
zymformen der NO-Synthase sind dazu in der Lage: 2 konstitu- proteine, Arachidonsäurederivate u. a. – involviert (Thiemer-
tive Formen (cNOS), die zur Aktivierung die Bindung von Cal- mann 2000a; Müller-Werdan et al. 2006; Müller-Werdan u. Wer-
modulin an das Enzym nach einer Anhebung des Zell-Ca2+ be- dan 2005; Schlag u. Redl 1993).
190 Kapitel 6 · Schock
. Abb. 6.5. Kardiodepression in der Sepsis – Resultat der Beeinträch- stoffmonoxid; cGMP zyklisches Guanosinmonophosphat; IP3 Inositoltri-
tigung mehrerer inotroper Signaltransduktionswege. IL-1 Interleukin 1; phosphat; If Schrittmacherstrom (Zorn-Pauly et al. 2007); Complement
TNF-α Tumor-Nekrose-Faktor-α; CDF kardiodepressiver Faktor; NO Stick- (cf. Müller-Werdan et al. 2006)
Eiweiß-, Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel sind im septischen Zahlreiche der im Schock und in der Sepsis gebildeten Media-
Schock in charakteristischer Weise verändert (Müller-Werdan et toren (Übersicht und Literaturangaben Müller-Werdan et al.
al. 2006; Werdan et al. 2005): Für die gesteigerte Proteolyse wird 2006) können eine Myokarddepression hervorrufen und damit
IL-1, zusammen mit der Wirkung erhöhter Glukagon- und Kor- zum Bild der akuten septischen Kardiomyopathie beitragen. Wel-
tisolspiegel, verantwortlich gemacht. Dieser gesteigerte Protein- che von den zahlreichen beschriebenen Wirkungen auf die Herz-
katabolismus betrifft zwar vorwiegend den Skelettmuskel (und muskelzelle jedoch tatsächlich klinische Relevanz besitzen, ist
damit auch die Atemmuskulatur), er dürfte jedoch auch für den bisher nur mit Einschränkung zu beantworten.
Herzmuskel nicht ohne Folgen sein. Die anfallenden Aminosäu- Die zurzeit am meisten favorisierte »negativ-inotrope Kaska-
ren werden einerseits zur Synthese von Akute-Phase-Proteinen de« ist die Endotoxin-TNF-α/IL-1-NO-cGMP-Kaskade (. Abb. 6.5;
in der Leber und andererseits für die Glukoneogenese genutzt. Müller-Werdan et al. 2006). Zirkulierendes Endotoxin stimuliert
Die erhöhten Glukosespiegel könnten in ausreichender Menge Mediatorzellen zur systemischen und myokardialen Freisetzung
das Substrat für glukoseabhängige Zellen zur Verfügung stellen. von TNF-α und IL-1. Tumor-Nekrose-Faktor-α und (wohl von
Allerdings wird die Glukoseaufnahme des wesentlichen gluko- geringerer Bedeutung) IL-1 induzieren dann die Bildung der iNOS
severbrauchenden Körperkompartiments, des Skelettmuskels, in im Herzen. Das von ihr gebildete NO stimuliert die lösliche Gua-
der Sepsis zunehmend gehemmt. Ein entscheidender Grund dafür nylatzyklase des Kardiomyozyten, und der daraus resultierende
ist die verminderte Aktivität des PDH-Komplexes des Skelettmus- cGMP-Anstieg führt schließlich über eine Hemmung des Ca2+-
kels bereits in der frühen Sepsisphase, während die Aktivität der Einstroms in die Zelle oder über eine Desensibilisierung der Myo-
Leber-PDH erst bei höheren Sepsisschweregraden gehemmt wird. filamente gegenüber Ca2+ zur Kardiodepression.
Die Hemmung der Pyruvatoxidation im Skelettmuskel führt Alle Einzelschritte sind weitgehend belegt. Die Gabe von En-
zur Freisetzung von Pyruvat und Laktat, das in der Leber zur dotoxin führt bei Probanden zur hyperdynamischen Herz-Kreis-
Glukoneogenese verwendet wird. Die gesteigerte Lipolyse ist im lauf-Situation mit Blutdrucksenkung, Vasodilatation und Steige-
septischen Schock überwiegend die Folge der erhöhten Katecho- rung des Herzindex bei gleichzeitiger Abnahme des Schlagarbeit-
lamin-, Kortisol- und Glukagonspiegel. Tumor-Nekrose-Faktor sindex als klinischem Inotropieparameter (Suffredini et al. 1989).
hemmt die endotheliale Lipoproteinlipase und trägt dadurch zur Auch der Anstieg des zirkulierenden TNF-α nach Endoto-
Erhöhung der Triglyzeridspiegel bei. xinapplikation ist bei Probanden gezeigt worden (Michie et al.
1988), und erhöhte TNF-α-Plasma-Spiegel finden sich auch im
> Ein Beispiel für die dramatischen Stoffwechselveränderungen septischen Schock. Bei therapeutisch mit TNF behandelten Tu-
im septischen Schock liefert die Substratutilisation des Herzens: morpatienten kann es zur ausgeprägten Myokarddepression
Während das gesunde Herz überwiegend Fettsäuren zur Ener- kommen. Im Tierexperiment führt die Gabe von TNF-α zu einer
gieproduktion verbrennt, schrumpft deren Anteil im septischen bis mehrere Tage anhaltenden Myokarddepression.
Schock auf 12% (Dhainaut et al. 1993). Es spricht also vieles dafür, dass die diskutierte »negativ-ino-
trope« Kaskade für die Myokarddepression in der Sepsis und im
septischen Schock wesentlich mitverantwortlich ist. Dennoch
scheint dies nicht der einzige kardiodepressive Mechanismus zu
sein:
6.2 · Pathophysiologie des Schocks
191 6
4 Einerseits kann TNF-α im Experiment auch NO-unabhängig le Peroxinitrit, Wasserstoffperoxid und Hydroxylradikale gebil-
negativ-inotrop wirken. det, durch Interaktion von Superoxidanionen, NO und der eisen-
4 Andererseits wird durch TNF-α nicht nur die positiv-inotro- katalysierten Oxidation von Superoxidanionen.
pe Wirkung von β-Adrenozeptoragonisten, sondern auch die Der so entstehende oxidative Zellstress induziert die Bildung
von α-Adrenozeptoragonisten gehemmt. des Transkriptionsfaktors AP-1 und löst DNA-Einzelstrangbrüche
aus. Die DNA-Schäden aktivieren die PARP. Die PARP-Aktivierung
Aufbauend auf experimentellen Befunden dieser Art kann davon verbraucht ATP und Redoxäquivalente (NADPH), induziert damit
ausgegangen werden, dass neben der NO-cGMP-Kaskade auch eine Endothelzellschädigung sowie den Zelltod und potenziert die
noch andere Mechanismen für die negativ-inotrope Wirkung Aktivierung der Transkriptionsfaktoren AP-1 und NFκB.
von TNF-α verantwortlich sein müssen (. Abb. 6.5). Die belegte Letzteres hat die verstärkte Transkription und Translation der
Hemmung des Phosphoinositolstoffwechsels durch dieses Zyto- AP-1- und NFκB-abhängigen Gene für iNOS, ICAM, MIP-1 α,
kin erklärt die Hemmung der positiv-inotropen Wirkung von TNF-α und Komplement C3 zur Folge. Das aus C3 gebildete C5
α-Adrenozeptoragonisten, und die ebenfalls dokumentierte Ab- und die gesteigerte endotheliale Expression des Adhäsionsmole-
schwächung des Ca2+-Transients durch TNF schwächt alle ino- küls ICAM-1 führen zu einer verstärkten Einwanderung von ak-
tropen Effekte ab. Ebenfalls belegt ist die Hemmung des Ca2+- tivierten Leukoyzten in den inflammatorischen Fokus und bewir-
Einwärtsstroms durch einen kardiodepressiven Peptidfaktor, der ken damit eine Intensivierung der Bildung reaktiver Sauerstoff-
sich in Hämofiltraten von Patienten mit kardiogenem und sep- verbindungen. Der Teufelskreis wird mit der Triggerung weiterer
tischem Schock in Konzentrationen nachweisen lässt, die diese DNA-Strangbrüche durch den oxidativen Stress geschlossen.
Hemmwirkung in humanen Herzmuskelzellen hervorrufen Da natürliche Schutzstoffe gegen die Effekte der Sauerstoff-
(Hallström et al. 1993). radikale [Scavenger-Substanzen, Superoxiddismutase (Elsakka et
Endotoxin wirkt nicht nur kardiodepressiv, es hemmt auch al. 2001), Glutathion, Glutathionperoxidase, Katalase] im Intra-
den Schrittmacherstrom If und moduliert dessen Regulation zellularraum nur in geringer Konzentration vorliegen, können sie
durch den Sympathikotonus (Zorn-Pauly et al. 2007). Diese En- den als Folge der Reperfusion und Reoxygenation eintretenden
dotoxin-induzierte If-Hemmung könnte für die hochgradige Ein- Reperfusionsschaden, der durch Endothelläsion, intrazelluläres
schränkung der Herzfrequenzvariabilität, wie sie bei Schock, Ödem und letztlich deletären Einstrom von Kalziumionen in die
Sepsis und MODS gesehen wird, mitverantwortlich sein. Zellen charakterisiert ist, nicht verhindern.
> Der Reperfusionsschaden wird als wichtiger pathogenetischer
6.2.9 Reperfusionsschaden Faktor bei der Entwicklung des MODS im Schock gesehen.
. Abb. 6.6. Neurohumorale Schockadaptation. In der frühen kardio- sowie ADH und einer intensiven Sympathikusstimulation durch das
vaskulären Stressphase kann die neurohumorale Adaptation auf die medulläre Kreislaufzentrum mit dem Ziel einer Volumenretention, einer
gesteigerte Aktivität des juxtaglomerulären Apparates sowie die Nieder- Anhebung des Venentonus, einer Steigerung der Herzfunktion und einer
druckmechanorezeptoren des rechten Vorhofs und der Lungenarterien Blutflussumverteilung zugunsten der Vitalorgane. MAP mittlerer arte-
limitiert sein. Bei Schockprogression kommt es zu einer sequenziellen rieller Blutdruck; ZNS Zentralnervensystem; ACTH adrenokortikotropes
Stimulation der Hochdruckbarorezeptoren sowie der vaskulären und der Hormon; ADH antidiuretisches Hormon; HRV Herzfrequenzvariabilität;
medullären Chemorezeptoren. Folge davon ist eine verstärkte neuro- weitere Erläuterungen s. Text. (In Anlehnung an Kumar u. Parrillo 2001)
humorale Aktivität mit Steigerung der Hypophysensekretion von ACTH
Sinkt der mittlere Blutdruck auf Werte unter 80–90 mmHg, > Der stärkste Stimulus für die Sympathikusaktivierung des
so kommt die Aktivität der Barorezeptoren des Aortenbogens medullären Vasomotorenzentrums sind jedoch bei mittleren
zum Erliegen, ebenso die des Karotissinus bei Druckwerten unter Blutdruckwerten unter 60 mmHg die medullären Chemo-
60 mmHg. Ab diesem Bereich tragen die vaskulären Chemore- rezeptoren: Sie werden bei einer Zunahme des pCO2 in
zeptoren, die unter physiologischen Bedingungen eher im Hin- Kombination mit einer zerebralen Ischämie aktiv und
tergrund stehen, entscheidend zur zentralen Sympathikusakti- stimulieren das Herz-Kreislauf-System maximal im Sinne
vierung bei: Abnahme des pO2, Zunahme des pCO2 und Abfall der Aufrechterhaltung eines ausreichenden Blut-
des pH-Werts sind ihre Aktivatoren. drucks.
6.2 · Pathophysiologie des Schocks
193 6
Auch das ADH (Vasopressin) spielt hierbei eine entscheidende sitivität und ebenso die Herzfrequenzvariabilität zeigen bei kri-
Rolle. Während die ADH-Freisetzung aus der Hypophyse unter tisch Kranken im schockbedingten MODS ausgeprägte, progno-
physiologischen Bedingungen der Regulation hypothalamischer sebestimmende Einschränkungen (7 Abschn. 6.5.1).
Kerne auf Änderungen der Serumosmolarität folgt, dominiert bei Auf welcher Ebene Toxine und Mediatoren diese autonome
extensiver Hypovolämie die Stimulation von Dehnungsrezep- Dysfunktion bewirken – Zentralnervensystem, autonomes Ner-
toren die ADH-Freisetzung und führt damit zur Wasserretenti- vensystem, Zielzelle (. Abb. 6.7) – bleibt noch zu klären; experi-
on. Der juxtaglomeruläre Apparat der Niere reagiert auf seine mentell ist bei spontan schlagenden neonatalen Kardiomyozyten
Minderperfusion bei Hypovolämie und Schock mit einer Freiset- (»Schrittmacherzellen«) durch Züchtung der Zellen in Endoto-
zung von Renin. xin eine Einschränkung der Schlagfrequenzvariabilität zu erzie-
Die Kompensationsmechanismen im Schock dienen dazu, len, ohne dass dabei das autonome Nervensystem involviert ist
den O2-Transport zu lebenswichtigen Organen sicherzustellen. Sie (Schmidt et al. 2007, 2008).
laufen bei verschiedenen Schockstadien und Schockformen in qua-
litativ ähnlicher Weise, quantitativ aber unterschiedlichem Aus- Hypothese der gestörten Organinteraktion
maß ab und lassen sich jeweils einer der 4 Kategorien zuordnen: Bei Patienten mit septischem und nichtseptischem MODS findet
4 Aufrechterhaltung des venösen Zirkulationsdrucks, sich eine erhebliche autonome Dysfunktion (»uncoupling of bio-
4 Optimierung der Herzfunktion, logical oscillators«; Godin u. Buchman 1996), die sich z. B. als Ein-
4 Blutumverteilung zur Aufrechterhaltung der adäquaten schränkung der Herzfrequenzvariabilität messen lässt. Im Gegen-
Durchblutung der Vitalorgane, satz zur autonomen Dysfunktion Herzkranker mit gesteigerter
4 Erleichterung der O2-Abgabe im Gewebe. Sympathikusaktivierung scheint diejenige des MODS-Patienten
von einer Abschwächung sowohl der Sympathikus- als auch der
Parasympathikusaktivität geprägt zu sein (Schmidt et al. 2008).
6.2.11 Autonome Dysfunktion Auch bei Gesunden kann durch Endotoxinabgabe eine Herzfre-
quenzstarre ausgelöst werden. Die Hypothese des »uncoupling of
Zusätzlich zu den intrinischen Anpassungsmechanismen der biological oscillators« bei MODS (Godin u. Buchman 1996) geht
neurohumoralen und auto-/parakrinen Regelkreise im Schock davon aus, dass Bakterientoxine und Zytokine eine autonome Dys-
können Bakterientoxine (Endotoxin) und möglicherweise auch funktion hervorrufen können. Die daraus resultierende Störung
Mediatoren eine Fehlstellung der Stellglieder induzieren (Schmidt der Organinteraktion und der bedarfsorientierten Organfunkti-
et al. 2005, 2006): Sowohl die Baro- als auch die Chemoreflexsen- onen könnte zur ungünstigen Prognose des MODS beitragen.
. Abb. 6.7. Extrinsische und intrinsische Modulatoren der Herzfrequenz- mit Schock, Sepsis und MODS können Bakterientoxine und möglicherwei-
variabilität bei Patienten mit Schock, Sepsis und Multiorgandysfunktions- se auch Mediatoren modulierend auf die Signale des autonomen Nerven-
syndrom (MODS). Die sympathovagale Modulation der Herzfrequenz und systems eingreifen. Diese Modulation kann sowohl auf der Ebene von
der Herzfrequenzvariabilität auf der Ebene des Sinusknotens ist das Ergeb- Sympathikus und Parasympathikus, auf der Ebene des Zentralnervensys-
nis mehrerer Reflexmechanismen. Zu den kardiovaskulären Kontrollstatio- tems als auch auf der Ebene der Zielzelle (Schrittmacherzellen im Sinus-
nen zählen die depressorische Region der Medulla oblangata, der dorsale knoten) erfolgen. In letzterem Fall modulieren Toxine und Mediatoren die
Vaguskern, pressorische Sympathikusneurone und der arterielle Barore- rezeptorvermittelte Sympathikus-/Parasympathikussignalübertragung bis
flex. Zu den respiratorischen Kontrollstationen zählen die Atemzentren im hin zur Beeinflussung der an der Schrittmacherfunktion beteiligten Ionen-
Bereich der Pons und der Medualla oblangata, die pulmonalen Dehnungs- kanäle. Eine Einschränkung der Herzfrequenzvariabilität im Sinne eines
rezeptoren und die peripheren/zentralen Chemorezeptoren. Bei Patienten »uncoupling of biological oscillators« ist die Folge
194 Kapitel 6 · Schock
Übersicht 6.4. Schockerstversorgung – Richtwerte für MAP, PAOP und HI. (Nach Kumar u. Parrillo 2001)
6.3 Diagnostik und Monitoring des Schocks unabhängige Notfallkrankheitsbilder mit möglicher kausaler The-
rapie können klinisch die Schockdiagnose erschweren.
Schock bedeutet für den Patienten immer eine lebensbedrohliche Im Schock machen die Patienten in der Regel einen schwer-
Notfallsituation. Er erfordert ein sofortiges Handeln, beginnend kranken Eindruck. Sie sind apathisch oder verwirrt, somnolent
in der Prähospitalphase (Christ u. Lackner 2004), fortgesetzt in oder gar bewusstlos. Im hypodynamen Schock ist die Haut blass,
der Notaufnahme (Laggner 2004) und schließlich auf der Inten- die Akren fühlen sich kühl an und sind von kaltem Schweiß be-
sivstation. deckt. Die arteriellen Pulse sind weich, die Extremitätenvenen
Bei der Erstversorgung müssen Basisdiagnostik und -thera- (Jugularvenen) sind im hypovolämischen Schock fast blutleer;
pie zum frühestmöglichen Zeitpunkt begonnen werden. Diese beim akuten Rechtsherzversagen erscheinen die Halsvenen prall
Basisversorgung dient primär der Kreislaufstabilisierung und gilt gefüllt. Muskeltonus und Reflexerregbarkeit sind herabgesetzt.
für alle Schockformen. Sie mündet nach Feststellung der Schock- Meist klagen die Kranken über starken Durst. Beschleunigte At-
form in eine schockformspezifische Behandlung. mung, Abfall des Blutdrucks, Tachykardie und periphere Zyanose
sind häufige Begleitsymptome. Schmerzen, Bluterbrechen, Mete-
> Je kürzer die Schockdauer ist, je schneller die Stabilisierung des
orismus, erhöhte Bauchdeckenspannung, Fieber, Herzrhythmus-
Kreislaufs erreicht wird und je früher die schockformspezifische
störungen und Orthopnoe weisen auf spezielle Ursachen oder auf
Behandlung begonnen werden kann, umso günstiger ist die
Komplikationen, eine warme, trockene Haut auf ein septisches
Prognose.
Geschehen, ein Laryngospasmus auf eine Anaphylaxie hin.
Patienten, bei denen ein Kreislaufschock vermutet wird, sollten Eigen- und Fremdanamnese, falls verfügbar, können durch
auf der Intensivstation weiter betreut und behandelt werden. Die Hinweise auf die Schockentstehung und Schockursache die kli-
in der 7 Übersicht 6.4 aufgeführten technischen Untersuchungen nische Untersuchung komplettieren.
schließen sich an. Auch der zeitliche Verlauf erlaubt oft wertvolle Rückschlüsse
Patienten mit unklarer Schockätiologie oder mit einer sich auf die Ursache. Geläufig sind:
nach Volumensubstitution nicht rasch stabilisierenden Kreislauf- 4 dramatischer Beginn bei:
labilität sollten baldmöglichst einem invasiven hämodyna- 5 plötzlichem Herzstillstand (Adams-Stokes-Anfall),
mischen Monitoring unterzogen werden (7 Abschn. 6.3.4). 5 massiver Lungenembolie,
5 Anaphylaxie;
4 subakuter Beginn bei:
6.3.1 Klinische Diagnostik 5 Myokardinfarkt,
5 larviert verlaufenden inneren Blutungen,
Die Symptome einer akuten Kreislaufinsuffizienz können alle Gra- 5 starker Schmerzeinwirkung,
de von vorübergehendem Schwindel bis zum Vollbild eines Kreis- 5 Verlauf einer Peritonitis;
laufschocks mit Bewusstlosigkeit und Krämpfen durchlaufen und 4 schleichender Beginn des Volumenmangelsyndroms bei:
werden zusätzlich durch die Eigenart der Schockursache (Verbren- 5 allgemeiner Dehydratation, z. B. im Gefolge anhaltenden
nung, Blutung, Herzinfarkt, Sepsis etc.) geprägt. Der Blutdruck Erbrechens,
kann dabei initial noch normal oder durch die maximale Sympa- 5 diabetischem Koma,
thikusaktivierung sogar leicht angehoben sein. Zahlreiche, schock- 5 polyurischen Nierenerkrankungen.
6.3 · Diagnostik und Monitoring des Schocks
195 6
Die Entwicklung eines septischen Schocks kann foudroyant oder > Das klinische Bild des Schockpatienten ändert sich mit der Be-
protrahiert einsetzen. handlung (Laggner 2004): Der unbehandelte Patient mit sep-
Mit zunehmendem Blutdruckabfall vermindert sich auch die tischem Schock in der Notaufnahme ist ein Patient mit zentrali-
Blutdruckamplitude, von den verschiedenen Formen des Vertei- siertem, »kühlem« Schock, der behandelte Patient mit sep-
lungsschocks abgesehen. Auch der reguläre Blutdruck des Pati- tischem Schock auf der Intensivstation zeigt das »klassische«
enten muss bedacht werden: Bei einem Hypertoniker kann ein Bild des »warmen«, hyperzirkulatorischen Schocks.
aktuell normaler Blutdruck bereits eine erhebliche Minderperfu-
sion anzeigen. Ein dritter und vierter Herzton, ein Vitiumge- Das Vorgehen bei klinischem Schockverdacht im Rahmen der
räusch, prall gefüllte Jugularvenen und ein hepatojugulärer Re- Erstversorgung zeigt die 7 Übersicht 6.4. Empfehlungen zur kli-
flux können den kardiogenen Schock anzeigen. nisch-hämodynamischen Basisdiagnostik bei kardiogenem
Beim obstruktiven Schock variieren die Symptome. Die Schock sind der 7 Übersicht 6.5 zu entnehmen.
Lungenembolie manifestiert sich durch relativ akut auftretende
Dyspnoe und Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz. Die Peri-
kardtamponade kann sich durch das Kussmaul-Zeichen, einen 6.3.2 Labordiagnostik
Pulsus paradoxus und sehr leise Herztöne äußern. Der septische
Schock ohne Neutropenie manifestiert sich in der Regel mit In der frühen Schockphase besteht häufig eine mäßige Leukozy-
einem Fokus, mit Fieber, Schüttelfrost und warmen Extremi- tose; in der späten Schockphase und auch bei Sepsis kann eine
täten. Blutungen und thrombembolische Komplikationen kön- Leukopenie auftreten. Die Beeinflussung des roten Blutbilds
nen bei diesen Patienten auf eine Verbrauchskoagulopathie hin- hängt von der Schockursache ab. Eine scheinbare Polyglobulie
weisen. Kranke mit septischem Fieber und Neutropenie weisen mit Hämatokritanstieg kann bei nichthämorrhagischem hypo-
häufig keinen Fokus auf; der septische Schock kann sowohl mit volämischem Schock und beim septischen Schock mit Extra-
hohem Fieber als auch mit Hypothermie einhergehen. vasation gefunden werden. In der Stressphase des Kreislauf-
196 Kapitel 6 · Schock
schocks findet sich initial eine Thrombozytose, die jedoch bei tigere Prognose (Spies et al. 1998). Ursache für diese Herzschädi-
zunehmender Sepsis rasch in eine Thrombozytopenie und nach gung sind neben sepsisverursachten Gerinnungsstörungen im
adäquater Volumensubstitution eines massiven hämorrha- Bereich der Koronarzirkulation v. a. auch Myokardischämien bei
gischen Schocks in eine Verdünnungsthrombozytopenie über- Patienten mit vorbestehender KHK.
gehen kann.
! Cave
Blutgas- und Elektrolytanalyse können bei hypovolämischem
Das Auftreten von Herzinfarkten bei Sepsispatienten ist zumin-
Schock mit exzessiven Durchfällen eine metabolische Acidose
dest häufiger als angenommen und wird nicht selten übersehen
ohne Anionenlücke anzeigen, bei hypovolämischem Schock mit
(Hoffmann u. Welte 2002).
Erbrechen eine metabolische Alkalose. Eine metabolische Acido-
se mit Anionenlücke (meist infolge erhöhter Laktatspiegel) weist Eine engmaschige Kontrolle von EKG, Troponinspiegel und
häufig auf eine prolongierte Gewebeminderperfusion hin. Krea- Herzfunktion (z. B. echokardiographisch) bei Herzpatienten in
tinin und Harnstoffstickstoff zeigen zu Schockbeginn in der Re- der schweren Sepsis ist auf jeden Fall empfehlenswert.
gel keine Veränderungen. Ein Anstieg des Harnstoffstickstoffs bei
normalem Kreatinin kann bei Anämie ein Hinweis auf eine gas- ANP, NT-proBNP und NBP. BNP und die Vorstufe NT-proBNP
6 trointestinale Blutung sein. Die Blutgasanalyse überwacht die sind bei Herzinsuffizienz und akutem Koronarsyndrom erhöht.
adäquate Oxygenierung und weist auf Störungen des Säure-Ba- Ein eindeutiger Cut-off-Wert für den kardiogenen Schock ist al-
sen-Haushalts im Schock hin. lerdings nicht definiert.
Bei schwerer Sepsis und septischem Schock scheint das seri-
Laktat. Erhöhte arterielle Serumlaktatspiegel, besonders seriell elle NT-proBNP-Monitorig innerhalb der ersten 7 Tage nach Di-
gemessen, weisen auf eine ausgeprägte O2-Gewebeminderversor- agnosestellung prognostische Bedeutung zu haben: Während bei
gung hin; Werte über 1 mmol/l sprechen für eine Zunahme des den später Versterbenden die NT-proBNP-Spiegel stark erhöht
Letalitätsrisikos, das bei einem Laktatanstieg von 1 auf 4 mol/l bleiben oder sogar weiter ansteigen, sinken sie bei den Überle-
etwa von 10 auf 90% ansteigt. Die Wertigkeit des Laktats als benden signifikant ab.
prognostischer Marker ist jedoch aus einigen Gründen einge-
schränkt: Gerinnungsparameter. Da Patienten mit akuten kardialen Er-
4 Es ist ein relativ später Marker der Minderperfusion. krankungen in der Regel antithrombotische, antithrombozytäre
4 Da das Laktat von der Leber verstoffwechselt wird, können ein und fibrinolytische Substanzen singulär oder in Kombination
Leberversagen zu »falsch-hohen« und eine besonders aktive erhalten, ist die standardmäßige Bestimmung von Parametern
Leberfunktion zu »falsch-niedrigen« Laktatspiegeln führen. der Blutgerinnung obligat:
4 Glykolyse und Alkalose können ischämieunabhängig eben- 4 Thrombozyten,
falls einen Laktatanstieg hervorrufen. 4 aPTT,
4 Prothrombinzeit,
Ungeachtet dieser Einschränkungen kann ein erhöhter Laktat- 4 Fibrinogenkonzentration,
spiegel als Ausdruck einer ausgeprägten Gewebeminderperfusi- 4 D-Dimere (bei Verdacht auf Beinvenenthrombose, Lungen-
on angesehen werden; serielle Messungen können die Effektivität embolie).
der Schockbehandlung belegen.
Prokalzitonin. Ein erhöhter Serumprokalzitoninwert spricht für 6.3.3 Technisch gestützte Diagnostik
eine schwere mikrobielle Infektion bzw. Sepsis (de Werra et al.
1997: Bei Werten bis 0,5 μg/l ist eine schwere mikrobielle Infekti- Sobald die Umstände dies gestatten, sollten vorrangig ein EKG
on unwahrscheinlich, bei Werten über 0,5 μg/l wahrscheinlich, und eine Thoraxröntgenaufnahme angefertigt werden. Bildge-
mit Spitzenwerten bei Sepsis von 30 μg/l und darüber). bende (Janssens u. Werdan 2006; Müller-Werdan u. Werdan
2005) und invasive Verfahren (s. unten), evtl. kombiniert mit in-
Troponine und CK-MB. Die Marker des myokardialen Zellscha- terventionellen Maßnahmen, ergänzen die Diagnostik und bie-
dens haben eine zentrale Bedeutung für Diagnose, Differenzial- ten erste therapeutische Ansätze.
diagnose und Therapie des kardiogenen Schocks. Mit einer Er-
höhung der kardialen Troponine T und I (cTnT, cTnI) ist ab 2 h
nach Eintritt des Myokardschadens im Sinne eines Non-ST- bzw. 6.3.4 Monitoring
ST-Segment-Hebungsinfarkts zu rechnen. Ein Anstieg der CK-
MB (normal 6–10% der gesamten CK) ist nach 4–6 h zu erwar- Das Monitoring und entsprechende therapeutische Konse-
ten. Die CK-MB ist weiterhin ein wichtiger Marker in der Diag- quenzen sind in den 7 Übersichten 6.4 und 6.6 wiedergegeben
nositk des Reinfarkts und der Infarktausdehnung. (Müller-Werdan u. Werdan 2005). Fortlaufend registriertes EKG-
und Pulsmonitoring sind selbstverständlich.
> Die Höhe der Troponin- sowie CK-MB-Anstiege und das Flächen-
Das Basismonitoring für den Patienten mit kardiogenem
integral korrelieren zwar mit der Infarktausdehnung und der un-
Schock zeigt 7 Übersicht 6.7.
günstigen Prognose, ein Cut-off-Wert für den infarktbedingten
kardiogenen Schock kann allerdings nicht angegeben werden.
Invasives hämodynamisches Monitoring
Ein nicht unerheblicher Anteil (>50%) der Patienten mit schwerer Arterielle Druckmessung. Bei allen Patienten mit Kreislaufschock
Sepsis und septischem Schock zeigt erhöhte Troponinserumspie- sollte eine kontinuierliche, blutige arterielle Druckmessung er-
gel und weist damit auf eine Myokardschädigung in der Sepsis folgen, da die manuelle Messung mit der Manschette oder mit
hin. Patienten mit erhöhten Troponinwerten haben eine ungüns- nichtinvasiven oszillometrischen Techniken aufgrund der Zent-
6.3 · Diagnostik und Monitoring des Schocks
197 6
Übersicht 6.6. Monitoring des Schockpatienten als Basis einer kontrollierten und optimierten Therapie
Übersicht 6.7. Basismonitoring bei Patienten mit kardiogenem Schock – zwingend erforderliche apparative Untersu-
chungen
ralisierung und der Vasokonstriktion unzuverlässig ist. In der > Bei Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock ist der
Regel wird hierfür die A. radialis kanüliert; bei schwerster Zent- Cpi der beste unabhängige Prädiktor der Krankenhaussterblich-
ralisation sollte allerdings die A. femoralis bevorzugt werden. keit (Fincke et al. 2004).
Zentraler Venendruck. Die Messung des ZVD ist bei kritisch Die Kombination aus Echokardiographie, HZV/HI-Messung
Kranken, insbesondere Schockpatienten, für das hämodyna- und Bestimmung des Cpo (Cpi) stellt derzeit das verlässlichste
mische Monitoring normalerweise nicht genügend, eine Ab- und prognostisch wohl relevanteste Monitoringkonzept dar
schätzung der linksventrikulären Vorlast kann damit nicht aus- (. Abb. 6.8).
reichend sicher durchgeführt werden, ebenso wenig wie mit der
klinischen Einschätzung allein. Pulmonalarterienkatheter. Der PAK ist nach wie vor ein
Grundpfeiler der erweiterten hämodynamischen Überwachung
Herzzeitvolumen. bei Patienten mit kardiogenem Schock (Janssens u. Werdan
2006).
> Für die Therapieoptimierung des Patienten im kardiogenen
Der Einsatz des PAK wird von den intensivmedizinischen
6 Shock ist die Kenntnis des HZV zwingend erforderlich. Das HZV
Gesellschaften bei Patienten mit Schock bei folgenden Indika-
ist die Regelgröße des Herz-Kreislauf-Systems und wird im We-
tionen empfohlen, meist allerdings nur mit dem niedrigen Evi-
sentlichen durch Vorlast, Nachlast und Kontraktilität sowie Herz-
denzgrad der Expertenmeinung (Pulmonary Artery Consensus
frequenz bestimmt.
Conference Participants 1997; Mueller et al. 1998):
Klassische klinische Zeichen wie Blutdruck, Urinausscheidung, 4 akuter Myokardinfarkt mit progressiver Hypotension, kardio-
Halsvenenfüllung, Hautperfusion und Hautturgor erlauben kei- genem Schock oder mechanischen Infarktkomplikationen,
ne zuverlässige Einschätzung der Hämodynamik beim schwer- 4 (»kompliziert verlaufender Linksherzinfarkt«),
kranken Intensivpatienten (Eisenberg et al. 1984). 4 Rechtsherzinfarkt mit Hypotension,
Als neuer Monitoringparameter bieten sich Cpo und Cpi an 4 schwere oder progressive kongestive Herzinsuffizienz: Vor-
(Cotter et al. 2003a,b): wärtsversagen mit Hypotonie und Oligurie sowie
4 Rückwärtsversagen mit Dyspnoe und Hypoxämie (Lungen-
Cpi (Cp) = HI(HZV) × MAP × 0,0022 [W/m2] [W] ödem),
4 Schock, bei ausbleibender Besserung auf die Gabe von Volu-
Cp und Cpi repräsentieren die zur Aufrechterhaltung des Kreis- men oder Vasopressoren,
laufs zu erbringende Leistung des Herzens, die sich aus einer dy- 4 septischer Schock, ohne Ansprechen auf Volumengabe und
namischen (Blutfluss) und einer statischen Komponente (Blut- niedrig dosierte Gabe von inotropen/vasopressorischen
druck) zusammensetzt. Patienten mit kardiogenem Schock besit- Pharmaka,
zen einen Cpi von 0,1–0,4 W/m2; dagegen liegt der Normalbe- 4 Unterscheidung von kardiogenem und nichtkardiogenem
reich bei 0,5–0,7 W/m2. Schock, falls anderweitig keine Differenzierung möglich.
. Abb. 6.8. Monitoringkonzept bei kardiogenem Schock. Erläuterung s. Text. (Aus Janssens u. Werdan 2006)
6.4 · Therapieprinzipien bei Schock
199 6
Weiterentwicklungen des Pulmonaliskatheters ermöglichen die 6.3.5 Prädiktoren des kardiogenen Schocks
Messung der rechtsventrikulären Auswurffraktion und der
rechtsventrikulären Volumina (hilfreich z. B. bei Rechtsherzin- Bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom wurden klinische Mo-
farkt zur Diagnosesicherung und Therapiesteuerung; z. B. REF- delle entwickelt, die zuverlässig das Auftreten eines kardiogenen
Katheter) sowie die kontinuierliche Bestimmung der gemischtve- Schocks im weiteren Verlauf vorhersagen können. Für den Patien-
nösen O2-Sättigung und des HZV (z. B. Vigilance-System). ten mit STEMI erfolgte dies auf der Grundlage der GUSTO-I- und
GUSTO-III-Studiendaten. Dieser Risiko-Score, der innerhalb we-
PiCCO-System. Eine zunehmend genutzte Alternative zum PAK niger Minuten in der Notaufnahme erhoben werden kann, erlaubt
ist die arterielle Pulskonturanalyse mithilfe des PiCCO-Systems auf schnelle und unkomplizierte Weise, eine frühzeitige Abschät-
(Janssens u. Werdan 2006). Mit dieser Methode ist zwar keine zung des Risikos einer Schockentstehung im weiteren klinischen
Bestimmung der Drücke im kleinen Kreislauf sowie des pulmo- Verlauf (Hasdai et al. 2000b, 2000c; 7 »Studienverzeichnis«).
nalen Gefäßwiderstands möglich, wohl aber neben der HZV-
Quantifizierung die Bestimmung des intrathorakalen Blutvolu-
mens, des extravasalen Lungenwassers sowie des GEDV. Diese 6.4 Therapieprinzipien bei Schock
Volumenparameter scheinen besser mit der kardialen Vorlast zu
korrelieren als der mithilfe des PAK erhebbare PAOP (Janssens u. Die Behandlung (7 Übersicht 6.4) zielt einerseits auf die vorherr-
Werdan 2006). Für das Monitoring von Patienten im Schock be- schenden Allgemeinsymptome des Schocksyndroms, anderer-
darf diese Methode allerdings noch der weiteren Validierung. seits auf kausale, auslösende Faktoren.
Grundsätzliches Ziel der symptomatischen Schocktherapie
Messung von Sauerstofftransport und ist die Wiederherstellung einer suffizienten Durchblutung der
-verwertung, Kapnometrie Vitalorgane und der Gewebe, ehe sich ein Zellschaden ausbilden
Die gemischtvenöse O2-Sättigung (SvO2, Normwert 65–75%) kann. Dies erfordert einen ausreichenden HI und Blutdruck.
kann durch eine entsprechende Zu- oder Abnahme eine Über- Kurze Perioden einer ausgeprägten Minderperfusion werden
oder Minderperfusion des Gewebes anzeigen, eine nicht gestörte besser toleriert als gravierende Blutdruckabfälle.
zelluläre O2-Verwertung vorausgesetzt. Bei einem Herzinfarkt mit
Ausbildung einer Herzinsuffizienz werden SvO2-Werte <60% ge-
funden, im kardiogenen Schock <40%. Zur Laktatakkumulation 6.4.1 Therapieziele
kommt es, wenn der SvO2 auf Werte zwischen 30 und 40% fällt.
Beim septischen Schock mit seiner gestörten zellulären O2- > Die Aufrechterhaltung eines MAP von mehr als 60–65 mmHg
Verwertung ist die Messung des SvO2 nur von eingeschränktem hat initial Priorität vor dem Anheben des HI auf Werte von
Wert, ebenso beim kardiogenen Schock mit Links-rechts-Shunt >2,1 l/min×m2 im Fall des kardiogenen und des obstruktiven
infolge eines Ventrikelseptumdefektes. bzw. >4,0–4,5 l/min×m2 beim septischen und beim volumen-
O2-Aufnahme (VO2) und O2-Angebot (DO2) können mit den substituierten hämorrhagischen Schock.
PAK-/PiCCO-Messdaten ebenfalls berechnet werden. Ihre Wertig-
keit für die individuelle Therapieentscheidung ist noch Gegen- Die Durchblutung sollte zumindest so gesteigert werden, dass der
stand der Diskussion, ebenso wie die Messung der kontinuier- arterielle Laktatspiegel unter 1,1 mmol/l verbleibt; dies ist eine weit-
lichen SvO2-Registrierung mit speziellen Rechtsherzkathetern. gehende Garantie dafür, dass der Stoffwechsel weiter aerob abläuft
Die Messung der zentralvenösen O2-Sättigung bei Patienten mit und eine ischämische Gewebeschädigung verhindert wird.
schwerer Sepsis und septischem Schock in den ersten 6 h auf der Die Basistherapie besteht aus:
Notaufnahme ist bereits Bestandteil eines evidenzbasierten, erfolg- 4 kardiopulmonaler Reanimation,
reichen Monitoringkonzeptes (Rivers et al. 2001; 7 Abschn. 6.6.2). 4 Stabilisierung des Herz-Kreislauf-Systems und der Lungen-
Die Pulsoxymetrie registriert kontinuierlich die arterielle O2- funktion,
Sättigung an der Fingerbeere. Neben technischen Störfaktoren 4 Stress- und Schmerzbekämpfung,
und Bewegungsartefakten erschwert die schockinduzierte Vaso- 4 Therapie der metabolischen Acidose.
konstriktion die Signalakquisition, besonders bei HI-Werten von
<2,4 l/min×m2. Nach Stabilisierung des Schockzustands mithilfe dieser Basisthe-
Zwei neuere Monitoringverfahren – die transkutane/trans- rapie beginnt bereits parallel dazu die schockspezifische, mög-
konjunktivale pO2-Messung (Referenzen in Kumar u. Parrillo lichst kausale Therapie. Es gilt, die Besonderheiten der Pharma-
2001) und die Magenmukosa-pCO2-Tonometrie – scheinen für kotherapie beim kritisch Kranken zu beachten.
das prognoserelevante Monitoring weniger geeignet (Müller-
Werdan u. Werdan 2005) als anfangs gedacht.
Der Grad der regionalen Gewebeoxygenierung im Schock ist 6.4.2 Kardiopulmonale Reanimation
spektroskopisch durch Messung der Hämoglobin-O2-Sättigung
und des Zytochrom-aa3-Redoxstatus möglich. Die Leitlinien zur CPR beinhalten Basismaßnahmen (Herzdruck-
Während die kontinuierliche Messung der CO2-Atemgaskon- massage, Atemspende ohne technische Hilfsmittel) und erwei-
zentration (Kapnographie) v. a. in der Notfallmedizin und in der terte Maßnahmen (Beatmung mit technischen Hilfsmitteln, Elek-
kardiopulmonalen Reanimation zur Beurteilung von Kreislauf- trotherapie des Herzens, Medikamentengabe, prästationäre Ver-
und respiratorischer Funktion zum Einsatz kommt, ist die sublingu- sorgung des akuten Myokardinfarkts). Kardiopulmonale Reani-
ale Kapnometrie (Messung des sublingualen CO2-Partialdrucks) mationsmaßnahmen laufen nach bestimmten Algorithmen ab
ein neues, nichtinvasives Verfahren zur Beurteilung des Schweregra- (. Abb. 6.9 und 6.10), die sich nach sofort begonnenen Basismaß-
des und der Prognose von Schockzuständen (Weil et al. 1999). nahmen (Notruf, Klärung der Fragen: Bewusstlosigkeit? Atemstill-
200 Kapitel 6 · Schock
stand? Pulslosigkeit?, Herzdruckmassage und Atemspende) bei fähig oder unwillig sind, eine künstliche Beatmung anzuwenden,
den erweiterten Maßnahmen aufspalten in: obwohl die Kombination von Thoraxkompressionen und Ventila-
4 Algorithmus bei pulsloser VT bzw. Kammerflimmern, tion die bessere Reanimationsmethode darstellt.
4 Algorithmus bei Asystolie und bei elektromechanischer Ent-
kopplung. Technik der Herzdruckmassage. Nicht ruckartig, sondern kont-
rolliert und mit einer Eindrücktiefe von 4–5 cm erfolgen Kom-
Die europäischen und US-amerikanischen Leitlinien zur Reani- pression und Relaxation der 100 Massagestöße/min. Der Hand-
mation sind in den ILCOR-Empfehlungen (International Liaison ballen liegt dabei auf der Mitte der Brust des Patienten über dem
Committee On Resuscitation 2005) und in den »ECC Commit- Brustbein, ohne Druck auf den Oberbauch oder das untere Ende
tee, Subcommittees and Task Force of the American Heart Asso- des Brustbeins auszuüben.
ciation: 2005 American Heart Association guidelines for cardio-
pulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care« Neue Methoden zur Optimierung der Herzdruckmassage. Mit
zusammengefasst worden (AHA-ECC 2005). Diese Empfeh- sehr gut durchgeführter manueller CPR können ca. 30% der nor-
lungen gehen auch auf spezielle Reanimationssituationen ein. malen koronaren und zerebralen Durchblutung erreicht werden.
Eine aktuelle Übersicht zur kardiopulmonalen Reanimation fin- Einzelne CPR-Techniken bzw. -Geräte (Dirks u. Baubin 2006)
det sich in (Dirks u. Baubin 2006). können mögllicherweise die Hämodynamik bzw. das Kurzzeit-
überleben steigern, wenn sie von besonders gut ausgebildeten
Basismaßnahmen (ECC 2005) Helfern in Einzelfällen angewendet werden. Bisher konnte keine
Basisdiagnostik. Sofort nach Feststellung der Bewusstlosigkeit dieser Modifikationen zeigen, dass sie der konventionellen ma-
(Reaktionslosigkeit auf Anruf) wird der Rettungsdienst alar- nuellen CPR gleichbleibend überlegen sind.
miert. Nach Alarmierung des Rettungsdienstes (in Deutschland
in der Regel über Telefon 112) erfolgt die Feststellung des Erweiterte Maßnahmen
Atemstillstands (bei überstrecktem Kopf und angehobenem Kinn Rettungskette
zum Öffnen der Atemwege) sowie des Kreislaufstillstands (feh- Sie setzt sich zusammen aus:
lender Karotispuls). Danach beginnen sofort Herzdruckmassage 4 Leichtem Zugang zum Rettungssystem mit einer einheit-
und Atemspende, sowohl bei der Einhelfer- als auch der Zweihel- lichen Notrufnummer.
fermethode im Verhältnis 30:2. 4 Laienreanimation: Sie ist Bestandteil des Erste-Hilfe-Kurses
für Führerscheinkandidaten. Anzustreben ist das Erlernen
Faustschlag. Der präkordiale Faustschlag (Faustschlag mit ul- der Laienreanimation durch Angehörige der Hochrisiko-
narer Seite aus einer Entfernung von ungefähr 20 cm auf die un- gruppen, z. B. Koronarkranke.
tere Hälfte des Sternums mit raschem Zurückziehen der Faust, 4 Frühestmöglicher Defibrillation, wo immer möglich, auch
um impulsähnlichen Stimulus zu induzieren) sollte von einem in durch nichtärztliche Rettungskräfte mithilfe der halbautoma-
dieser Technik ausgebildeten Helfer erwogen werden, wenn der tischen Defibrillatoren (»Frühdefibrillation«) vor Eintreffen
Kreislaufstillstand nach einem beobachteten Kollaps schnell be- des Notarztes. Die bisherigen Ergebnisse im Flugverkehr und
stätigt wird und nicht sofort ein Defibrillator verfügbar ist. Dies in Kasinos sind ermutigend und weiter verfolgungswürdig
ist am wahrscheinlichsten, wenn der Patient mit einem Monitor (ECC 2005; Priori et al. 2004)
überwacht wird. Am ehesten dürften VT darauf ansprechen. 4 Frühe Durchführung der Gesamtheit erweiterter Maß-
nahmen: Dazu ist die Vervollständigung des Notarztret-
Lagerung. Ein bewusstloser Patient mit Spontanatmung soll in tungssystems anzustreben mit dem Ziel, in zweireihigen
die stabile Seitenlage gebracht werden, soweit kein HWS-Trauma (Rendezvous-)Systemen Notarzteintreffintervalle von 10–
befürchtet werden muss. 15 min, in einreihigen (Stationierungssystemen) noch kürze-
re Intervalle zu erreichen.
Technik und Notwendigkeit der Atemspende. Die Atemspende
lässt sich als Mund-zu-Mund-, Mund-zu-Nase- oder Mund-zu- Defibrillation
Tracheostoma-Technik durchführen: Aus hygienischen Gründen Sobald ein Defibrillator verfügbar ist, sollte bei sicherem Vorlie-
und bei Gesichtsverletzungen erscheint die Mund-zu-Nase-Beat- gen von Kammerflimmern/VT eine Defibrillation (150–200 J,
mung als das zu bevorzugende Verfahren. Bei rekliniertem Kopf biphasisch, oder 300 J, monophasisch) abgegeben werden. Nach
und angehobenem Kinn soll das Atemzugvolumen (Tidalvolu- einer zweiminütigen Reanimationsphase (. Abb. 6.9) erfolgt die
men) von annähernd 500–600 ml (6–7 ml/kgKG) unter Ver- EKG-Analyse. Bei Persistenz von Kammerflimmern/VT erfolgt
schluss des jeweiligen alternativen Atemwegs in 1 s ohne Kraftauf- eine zweite Defibrillation (150–360 J, biphasisch, oder 360 J,
wand insuffliert werden. Die Notwendigkeit der Atemspende bei monphasisch), ggf. mit Wiederholung dieses Zyklus. Bei Thera-
der CPR wird – obwohl zurzeit Standard (ECC 2005) – durchaus pierefraktärität sollte vor der vierten Defibrillation Amiodaron
hinterfragt, dabei postulierend, dass die ausschließliche Thorax- (300 mg, i.v.) appliziert werden. Durch den Einsatz (semi-)auto-
kompression zur Oxygenierung des Blutes in der frühen Phase des matischer externer Defibrillatoren durch medizinisches Hilfsper-
Herzstillstands ausreichen sollte (Eisenberg u. Mengert 2001). Die sonal und trainierte Laien (Priori et al. 2004; Trappe et al. 2005)
Ergebnisse einer Studie mit Patienten mit Herz-Kreislauf-Still- soll die Zeit bis zur meist prognosebestimmenden erfolgreichen
stand in der Prähospitalphase unterstützen dieses Konzept: Die Defibrillation weiter verkürzt werden.
Krankenhausüberlebensrate der mit und ohne Atemspende rea-
nimierten Patienten war nicht unterschiedlich (Hallstrom et al. Beatmung
2000). Laienhelfer sollten daher ermutigt werden, die CPR aus- Die Intubation als sicherste Beatmungsmethode sollte nicht
schließlich mit Herzdruckmassage durchzuführen, falls sie un- mehr als 30 s in Anspruch nehmen. Die Intubation (Klasse-I-
202 Kapitel 6 · Schock
Empfehlung) sollte nur durch sehr gut trainierte Personen prak- versuchen persistiert. Bei fortbestehender Therapierefraktarität
tiziert werden. kann eine weitere Dosis von 150 mg Amiodaron gegeben werden,
gefolgt von einer Infusion von 900 mg Amiodaron über 24 h.
> Im Zweifelsfall ist (auch aus juristischen Gründen) die leichter
zu beherrschende Maskenatmung (Beatmung immer mit
Lidocain.
100%igem Sauerstoff ) anzuwenden.
> Die Gabe von Lidocain ist generell nicht als Routinemaßnahme
Larynxmaske, ProSeal-Larynxmaske oder Larynxtubus sind
zu sehen, auch nicht bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt.
akzeptable Alternativen, falls keine endotracheale Intubation
möglich ist. Lidocain (100 mg, 1,0–1,5 mg/kgKG) kann bei therapierefrak-
tärem Kammerflimmern/VT anstelle des Amiodaron eingesetzt
Applikation von Medikamenten werden, wenn dies nicht verfügbar ist. Falls nötig, kann ein wei-
Die Anlage eines peripher-venösen Zugangs ist einfach, schnell terer Bolus von 50 mg gegeben werden; die Gesamtdosis sollte
und sicher möglich. Die Anflutzeit der Medikamente beträgt 1– 3 mg/kgKG während der ersten Stunde nicht überschreiten.
2 min. Der Injektion müssen eine Bolusgabe von mindestens
6 20 ml Flüssigkeit und ein Anheben der betreffenden Extremität ! Cave
für etwa 10–20 s folgen, um das Einschwemmen des Medikaments Lidocain sollte nicht injiziert werden, wenn bereits Amiodaron
in die zentrale Zirkulation sicherzustellen. Aufgrund vielfältiger gegeben worden ist.
Komplikationsmöglichkeiten wird die Anlage eines zentralve-
nösen Zugangs nur in Ausnahmefällen als indiziert angesehen. Natriumbikarbonat. Da eine bedeutsame arterielle Acidose
Alternativ besteht insbesondere bei Kindern, aber auch bei Er- während der kardiopulmonalen Reanimationssituation in der
wachsenen die Möglichkeit, Medikamente über eine intraossäre Regel durch eine unzureichende Ventilation begründet ist und
Kanüle zu applizieren; diese wird unterhalb der Tuberositas tibiae NaHCO3 selbst zu einem paradoxen intrazellulären CO2-An-
in der Markhöhle platziert und ermöglicht neben der Gabe von stieg führen kann, ist die Gabe von Natriumbikarbonat üblicher-
Medikamenten auch die Infusion von Flüssigkeit. Aufgrund der weise nicht indiziert.
unsicheren Resorption der Medikamente wird die endotracheale In speziellen Situationen kann die Gabe von Bikarbonat aller-
Gabe von Adrenalin (3 ml auf 10 ml mit Aqua ad injectabilia ver- dings hilfreich sein: bei vorbestehender metabolischer Acidose,
dünnt oder vorgefertigte Lösungen) oder Atropin (doppelte bis bei Hyperkaliämie und bei Intoxikationen mit trizyklischen Anti-
dreifache i.v.-Dosis) nur noch als dritte Wahl empfunden. depressiva oder Phenobarbital. Nach protrahiertem Herz-Kreis-
lauf-Stillstand oder lang dauernden Wiederbelebungsbemühun-
> Adrenalin ist das einzige routinemäßig empfohlene Medika-
gen – nach ineffektiver Defibrillation, Herzmassage, Intubation,
ment, alle anderen, z. B. Antiarrhythmika, Natriumbikarbonat,
Beatmung und Vasopressorentherapie – kann Bikarbonat
Kalzium- und Magnesiumzubereitungen, sind speziellen Reani-
(50 mmol=500 ml einer 8,4%igen Lösung) von Nutzen sein.
mationssituationen vorbehalten.
Andere Puffersubstanzen haben bisher keinen Eingang in die
offizielle Empfehlung gefunden.
Adrenalin. Standarddosis ist 1 mg i.v. alle 3–5 min bis zur Kreis-
laufstabilisierung, gefolgt von jeweils 20 ml i.v.-Spülvolumen. Elektrolyte (Kalzium, Magnesium). Eine Kalziumgabe als
Dosen über 1 mg haben bestenfalls den primären, nicht jedoch Routinemaßnahme kann nicht empfohlen werden. Nur im
den langfristigen Reanimationserfolg verbessern können Fall einer Hypokalzämie, einer Hyperkaliämie oder einer
(Gueugniaud et al. 1998). Höhere Adrenalindosen korrelieren Intoxikation mit Kalziumantagonisten ist die Gabe von Kalzium
sogar mit einem ungünstigen neurologischen Defizit (Behringer bedingt indiziert. Die initiale Dosis von 10 ml 10%igem
et al. 1998). Kalziumchlorid (6,8 mmol Ca2+) kann, wenn nötig, wieder-
holt werden. Bei Kreislaufstillstand sollte Kalzium schnell
Vasopressin. Ermutigend, aber noch nicht Standardempfehlung, i.v. appliziert werden, bei Vorliegen eines Spontankreislaufs
ist die Wirkung von Vasopressin (40 IE, i.v.), das in Vergleichsstu- langsam.
dien mit Adrenalin zumindest gleichwertig, bei Nachweis einer
! Cave
Asystolie sogar vorteilhaft war (Wenzel et al. 2004). Eine aktuelle
Wegen der Gefahr der Ausfällung sollten Kalzium- und Natrium-
Metaanalyse (Aung u. Htay 2005) zeigte keinen signifikanten Un-
bikarbonatlösungen nicht über denselben Zugang infundiert
terschied zwischen Vasopressin und Adrenalin bezogen auf das
werden.
Wiedererlangen eines Spontankreislaufs, das 24-h-Überleben
oder die Entlassungsrate. Adrenalin bleibt weiterhin der primäre Die Applikation von Magnesium (i.v.-Gabe von 1–2 g Magnesi-
Vasopressor bei der Behandlung aller EKG-Rhythmusformen des umsulfat in 1–2 min) ist bei bestätigter Hypomagnesiämie indi-
Kreislaufstillstands. ziert. Ebenfalls indiziert ist die i.v.-Gabe von 1–2 g Magnesium-
sulfat bei Torsade-de-pointes-Tachykardien.
Atropin. Die empfohlene Atropindosis für den Erwachsenen bei
Asystolie oder pulsloser elektrischer Aktivität mit einer Frequenz Elektrostimulation
<60/min beträgt 3 mg in einer i.v.-Einzeldosis. Bei symptoma- Der Einsatz der transkutanen antibradykarden Stimulation in
tischen Bradykardien tritt die Atropingabe hinter die transvenöse einer Studie mit 1056 Patienten mit Herz-Kreislauf-Stillstand war
oder behelfsweise transkutane Stimulation zurück. enttäuschend. Weder bei Asystolie noch überbrückend nach De-
fibrillation mit nachfolgender Asystolie konnte dadurch der Aus-
Amiodaron. Die Bolusinjektion von 300 mg Amiodaron wird gang der prähospitalen CPR entscheidend effizienter gestaltet
empfohlen, falls Kammerflimmern/VT nach 3 Defibrillations- werden (Literatur in Werdan et al. 2005).
6.4 · Therapieprinzipien bei Schock
203 6
Hypothermie/»cooling« 6.4.3 Stabilisierung von Herz-Kreislauf-System
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass nach CPR und Lungenfunktion
durch die unverzügliche Induktion einer milden Hypothermie
mit Temperaturen zwischen 32 und 34°C für 12–24 h eine Ver- Nach eventueller Durchführung von Reanimationsmaßnahmen
besserung des Überlebens und der neurologischen Funktion er- erfolgt die Stabilisierung des Herz-Kreislauf-Systems und der
reicht werden kann (Bernard et al. 2002; Hypothermia after Car- Lungenfunktion. Zur Herz-Kreislauf-Stabilisierung dienen kris-
diac Arrest Study Group 2002). talloide und kolloide Plasmaersatzlösungen sowie der Einsatz
von Katecholaminen (7 Abschn. 6.4.6 und 6.4.7).
Thrombolytische Therapie
Bei bis zu 70% aller Patienten mit Kreislaufstillstand liegt patho- Intubation und Beatmung. Da nicht wenige Schockpatienten ein
genetisch ein akuter Myokardinfarkt oder eine Lungenembolie begleitendes Trauma haben oder bewusstseinsgetrübt sind, muss
vor. Der Kreislaufstillstand geht mit einer starken Aktivierung eine ausreichende Ventilation gesichert werden. Dies kann die
der Gerinnung einher, die die Mikrozirkulation in der Reperfu- tracheale Intubation und die mechanische Beatmung erforder-
sionsphase beeinträchtigen kann. lich machen. Die Indikation zur Beatmung richtet sich nach den
Die »Thrombolysis-in-Cardiac-Arrest«-(TROICA-)Studie un- Standardkriterien. Intubierte Patienten sollten initial mechanisch
tersuchte in den vergangenen Jahren Wirksamkeit und Sicherheit beatmet werden, um den peripheren O2-Verbrauch, z. B. der
der Thrombolyse mit Tenecteplase ohne zusätzliche Antikoagu- Atemmuskulatur, so niedrig wie möglich zu halten.
lation nach außerklinischem Kreislaufstillstand (Spöhr et al. 2005).
> Da Lungeninfiltrate und Lungenödem häufig sind, ist der Ein-
Die Studie wurde nach Einschluss von 1050 Patienten vorzeitig be-
satz einer Überdruckbeatmung (PEEP) zur Erzielung einer aus-
endet, da keine weitere Verbesserung der Prognose durch die Thera-
reichenden Oxygenierung erforderlich.
pie mit Tenecteplase erreicht werden konnte. Endgültige Ergebnisse
werden in Kürze erwartet. Bis dahin kann die Thrombolyse bei Hypoxämie und eine übermäßige Atemarbeit können zur Ver-
Kreislaufstillstand nicht empfohlen werden. Dagegen sollte bei Pa- schlimmerung der Herzinsuffizienz beitragen. Eine gemessene
tienten, die einen Kreislaufstillstand nachweislich oder wahrschein- arterielle O2-Sättigung von >92% und ein arterieller O2-Partial-
lich auf dem Boden einer fulminanten Lungenembolie erleiden, die druck von mindestens 60 mmHg können als Kontrollparameter
thrombolytische Therapie während CPR erwogen werden. herangezogen werden. Die aktive Atemarbeit ist am gesamten
O2-Verbrauch mit einem hohen Anteil beteiligt; bei bestimmten
Innerklinische Reanimation Lungen-Thorax-Traumen und Multiorganversagen kann dieser
Bei der Behandlung eines Patienten mit innerklinischem Kreis- bis zu 50% betragen (Seige et al. 2001).
laufstillstand (. Abb. 6.10; Dirks u. Baubin 2006) ist der Über-
> Bereits bei den ersten Hinweisen auf eine erhöhte Atemarbeit
gang von Basisreanimationsmaßnahmen zu erweiterten Reani-
sollte eine Atemunterstützung vorgenommen werden, um zur
mationsmaßnahmen fließend. In der Praxis werden beide Strate-
Entlastung des Herzens beizutragen (Lehmann et al. 2003; Seige
gien je nach Erfordernis parallel durchgeführt.
et al. 2001).
Bei monitorüberwachten Patienten wird der Kreislaufstill-
stand in der Regel sehr schnell diagnostiziert. Im Gegensatz dazu Dazu dienen auch Anxiolyse und Analgesie, Relaxierung zur Ein-
hatten Patienten auf Bettenstationen möglicherweise eine Phase sparung von Sedativa und die Beseitigung von Fieber (Hyper-
von sich akut verschlechternden Vitalparametern mit einem dar- thermie steigert den O2-Verbrauch um 7%/°C).
auffolgenden, nichtbeobachteten Kreislaufstillstand. Idealerwei- Ebenfalls beachtet werden müssen die negativen Auswir-
se sollten gefährdete Patienten in einer Einheit betreut werden, in kungen der PEEP-Beatmung auf die Herzfunktion (Zunahme der
denen ihre Vitalparameter kontinuierlich überwacht werden rechtsventrikulären Nachlast, Zunahme des rechtsventrikulären
können, um im Bedarfsfall eine sofortige Reanimation einleiten Durchmessers und Abnahme der linksventrikulären diasto-
zu können (7 Übersicht 6.8). lischen Dehnbarkeit, direkte myokarddepressive Wirkung),
ebenso bei CMV oder IMV. Die langwierige und schwierige Wea-
ning-off-Phase gerade bei herzkranken und Schockpatienten
Übersicht 6.8. Monitorüberwachter und beobachteter kann durch Einhalten standardisierter Protokolle erleichtert wer-
Kreislaufstillstand den (Lehmann et al. 2003; Seige et al. 2001).
Die Myokarddepression kann weiterhin durch Anästhetika
Bei einem Patienten, bei dem es während der Monitorüber- und Barbiturate verstärkt werden.
wachung zu einem beobachteten Kreislaufstillstand kommt,
! Cave
sollte folgendermaßen vorgegangen werden:
Während Benzodiazepine und Opioide für sich keine relevante
4 Verifizieren Sie den Kreislaufstillstand und rufen Sie Hilfe
Myokarddepression hervorrufen (mit Ausnahme von Meperi-
herbei
den), können sie in Kombination einen additiven negativ-ino-
4 Erwägen Sie einen präkordialen Faustschlag, wenn Kam-
tropen Effekt induzieren.
merflimmern oder eine pulslose VT vorliegt und ein De-
fibrillator nicht sofort verfügbar ist
4 Bei initialem Kammerflimmern oder pulsloser VT und so- Antiarrhythmische Therapie. Ein spezifisches Muster an Rhyth-
fort verfügbarem Defibrillator, defibrillieren Sie sofort. musstörungen ist für den Schockpatienten nicht dokumentiert.
Die Verwendung von selbstklebenden Pads kann helfen, Dennoch muss häufig mit potenziell malignen Rhythmusstörun-
den EKG-Rhythmus schneller festzustellen als mit her- gen gerechnet und entsprechend behandelt werden. Die im kar-
kömmlichen EKG-Elektroden diogenen Schock meist vorhandene hochgradige Pumpfunkti-
onseinschränkung reduziert die Frequenztoleranz des Patienten
204 Kapitel 6 · Schock
beträchtlich und birgt so die Gefahr einer weiteren Verschlechte- Der therapeutische Einsatz von Bikarbonat sollte auf pH-
rung des Schockzustands, falls die hämodynamisch relevante Werte von 7,10–7,15 beschränkt bleiben. Klinisch wurde die Hä-
Rhythmusstörung nicht rasch beseitigt wird. modynamik von Schockpatienten durch Bikarbonat auch bei
ausgeprägter Acidose nicht verbessert (Cooper et al. 1990); eine
isolierte Stimulation der Pyruvatdehydrogenase mit Dichlorace-
6.4.4 Stress- und Schmerzbekämpfung tat senkte bei Laktatacidose die hohe Letalität von 70% nicht
(Stacpoole et al. 1992).
Abhängig von der klinischen Situation (z. B. kardiogener Schock
bei Herzinfarkt) können eine Schmerzbehandlung und eine
Analgosedierung erforderlich werden (Ruß et al. 2005). Mor- 6.4.6 Volumentherapie
phinbolusgaben (2–5 mg i.v. alle 5–30 min bis zu einer Gesamt-
dosis von 2–3 mg/kgKG) sind z. B. in den ersten Stunden eines Kristalloide und kolloidale Plasmaersatzlösungen
Herzinfarkts das Mittel der Wahl. Auf eine mögliche Blutdruck- Ob kollodiale oder kristalloide Lösungen zur Volumensubstitu-
senkung infolge einer direkten und einer indirekten Hemmung tion besser geeignet sind, wird seit Langem kontrovers diskutiert;
6 des Sympathikus muss geachtet werden, v. a. bei relativer Hypo- die Art der Lösung scheint allerdings für den Therapieerfolg nur
volämie. Im Kreislaufschock kann die Morphinclearance durch eine untergeordnete Rolle zu spielen. Unterschiede bezüglich
die Minderperfusion der Leber eingeschränkt sein. Morphin Morbidität und Letalität konnten für verschiedene Flüssigkeits-
hemmt nicht nur den Schmerz, sondern trägt auch zur Senkung regimes bisher nicht eindeutig gezeigt werden (Kreimeier u.
des O2-Verbrauches bei. Prückner 1998; Müller-Werdan u. Werdan 2005; Task Force of
the American College of Critical Care Medicine, Society of Criti-
cal Care Medicine 1999). In einer aktuellen Studie mit septischen
6.4.5 Therapie der metabolischen Acidose Patienten war jedoch Volumenersatz mit Hydroxyäthylstärke mit
einer höheren Rate an Nierenversagen belastet als mit Ringer-
Der wichtigste Parameter der metabolischen Acidose ist der Lak- Laktat-Lösung (Brunkhorst et al. 2008).
tatanstieg. Die Anhebung des extrazellulären pH-Werts mit Bikar-
bonat führt nicht immer zum gewünschten Erfolg des intrazellu- Kristalloide Lösungen
lären pH-Anstiegs, der zudem eine Linksverschiebung der Hämo- Kristalloide Lösungen sind kostengünstig, leicht zu lagern, stei-
globindissoziationskurve und damit eine erschwerte O2-Abgabe an gern die Diurese ausreichend und können zusätzlich extravasale
das Gewebe bewirkt. Die Therapie der Laktatacidose kann aber zu Flüssigkeitsverluste bei Dehydratationszuständen ersetzen. Nach-
einer Besserung der systemischen und der hepatischen Zirkulation teilig sind das Auftreten ausgeprägter peripherer Ödeme und die
führen, die ihrerseits zum Abbau verbleibenden Laktats beiträgt. relativ kurze hämodynamische Wirksamkeit (. Tab. 6.5).
Am häufigsten kommen physiologische (0,9%ige) Kochsalz- kolloidosmotischen Drucks hat sich als Parameter zur Albumin-
lösung und Vollelektrolyte (z. B. Ringer-Laktat-Lösung) zum substitution nicht durchgesetzt. Unerwünschte, in der Regel milde
Einsatz, die sich beide gleichermaßen im Intravasalraum und im Nebenwirkungen (Fieber, Schüttelfrost, Urtikaria) treten mit einer
Interstitium verteilen. Nach 1 h finden sich aber nur noch weni- Häufigkeit von ca. 0,5% auf; die Blutgerinnung wird nicht beein-
ger als 25% des infundierten Volumens in der Zirkulation. Beide trächtigt. Bei der Infusion großer Albuminmengen kann es zu ei-
Lösungen senken den kolloidosmotischen Druck. Im Vergleich ner Senkung des ionisierten Plasmakalziumspiegels kommen.
zu kolloidalen Lösungen muss etwa das 2- bis 4-Fache des intra-
vasalen Flüssigkeitsdefizits an kristalloider Flüssigkeit zur Erzie- Dextrane. Dextrane sind hochmolekulare lineare Polysaccharide
lung einer vorübergehenden Normovolämie infundiert werden. mit vereinzelten Seitenketten, gelöst in physiologischer Kochsalz-
lösung. Sie werden entsprechend ihrer Molekularmasse entweder
! Cave
direkt (MG <50.000) oder nach Enzymdegradation, bevorzugt
5%ige Glukoselösung findet sich 1 h nach Infusion nur noch zu
renal, eliminiert. Durch den hohen kolloidosmotischen Druck
8% im Intravasalraum; sie erhöht neben dem Volumen des Ex-
füllt die 10%ige Dextran-40-Lösung den Intravasalraum durch
trazellularraums unerwünschterweise auch das des Intrazellu-
einen ausgeprägten Einstrom aus dem Interstitium auf; dies ist im
larraums (infolge des Wassereinstroms in die Zellen zum Aus-
Schock mit gestörter Mikrozirkulation erwünscht, bei einem de-
gleich des infusionsbedingten osmotischen Gradienten). Sie
pletierten Extrazellulärraum jedoch eher unerwünscht.
sollte deshalb zur Volumentherapie nicht verwendet werden.
Dextran 40 reduziert die Geldrollenbildung der Erythro-
zyten, und es soll auch die Gewebeoxygenierung verbessern.
Kollodiale Lösungen
Zu den kollodialen Lösungen zählen Albumin, HES, Dextran und HES-Präparationen. Im deutschsprachigen Raum ist HES sicher-
Gelatine (. Tab. 6.5). Diese verbleiben zunächst vorwiegend im In- lich die am häufigsten eingesetzte Substanz zur Therapie der Hy-
travasalraum und stellen dort den plasmaonkotischen Druck wie- povolämie. HES-Lösungen werden aus Kartoffel- oder Maisstär-
der her. Sie führen demzufolge in geringerem Ausmaß zu periphe- ke produziert. Innerhalb der letzten Jahre ist es zur Entwicklung
ren Ödemen, und es genügen kleinere Volumina zur Substitution deutlich verbesserter HES-Präparationen (erste Generation:
als beim Einsatz von kristalloiden Lösungen. Nachteile sind neben 450/07; zweite Generation: 70/05, 200/05, 200/0,62; dritte Gene-
den hohen Kosten die bekannten, substanzeigenen Nebenwirkun- ration: 130/04; . Tab. 6.5) hinsichtlich intravasalem HES-Abbau
gen (s. unten). Dass kolloidale Lösungen v. a. bei der Sepsis mit ihrer und Nebenwirkungsprofil – RES-Speicherung oder Nephrotoxi-
erhöhten Kapillarpermeabilität das Auftreten eines Lungenödems tät (s. unten; Boldt 2003) – gekommen.
fördern, ist viel diskutiert, aber bisher nicht gesichert worden. Je höher das Molekulargewicht und der durchschnittliche
Von den kolloidalen Substanzen wird in Deutschland am Substitutionsgrad mit Hydroxyäthylgruppen, umso länger sind
häufigsten HES eingesetzt. Für die initiale Volumentherapie mit die Verweildauer im Organismus und die Volumenwirkung. Das
kolloidalen Lösungen erscheinen 6%ige Lösungen von mittelmo- Ausmaß der Substitution der Glukose mit Hydroxyäthylgruppen
lekularer HES (200.000/0,5 oder 200.000/0,62) sowie die 6%ige bestimmt die Degradierbarkeit der HES-Moleküle durch plasma-
Dextran-60-Lösung (Macrodex) am besten geeignet. Nicht nur tische (α-Amylase) und v. a. lysosomale Glykosidasen. Kleinere
wegen der limitierten Tagesdosen können die kolloidalen Lö- Bruchstücke werden über die Nieren ausgeschieden, größere im
sungen mit Kristalloiden (z. B. im Verhältnis 1:1) kombiniert RES phagozytiert. Mit Ausnahme des niedermolekularen HES
werden. Die derzeitige Datenlage spricht dafür, dass das Kolloid 40/0,5 rekrutieren die anderen HES-Lösungen Flüssigkeit aus
der Zukunft eine Stärkepräparation der dritten Generation dem Extrazellularraum (Volumenfülleffekt >1). Der Volu-
(HES 130/04; . Tab. 6.5; Boldt 2003; Dieterich 2001) sein wird. menzweiteffekt beruht auf einer Zunahme onkotisch wirksamer
Teilchen infolge intravasaler Degradation höhermolekularer
Albumin. Albumin findet als 5%ige (kolloidosmotischer Druck HES-Anteile durch Glykosidasen zu kleineren Bruchstücken; er
ca. 20 mmHg) und als 20- bis 25%ige Lösung (kolloidosmotischer erreicht ca. 60 min nach Infusion sein Maximum.
Druck ca. 80–100 mmHg) Verwendung und verbleibt relativ lan-
! Cave
ge im Intravasalraum (>90% nach 2 h). Bei Hypovolämie ist ini-
Bei Patienten mit schwerer Sepsis muss bei der Anwendung von
tial eher die 5%ige Lösung angebracht; bei ödematösen Patienten
HES 200/05 (. Tab. 6.5) im Vergleich zu Ringer-Laktat-Lösung
kann die Verwendung der hyperonkotischen Albuminlösung
mit einer höheren Rate an akutem Nierenversagen und Nieren-
eine erwünschte Flüssigkeitsverschiebung aus dem Interstitium
ersatztherapie gerechnet werden; diese Toxizität ist dosisabhän-
in den Intravasalraum bewirken.
gig (Brunkhorst et al. 2008). Die Autoren schlussfolgern aus ih-
Beim direkten Studienvergleich der Volumensubstitution
ren Befunden, dass HES-Lösungen bei kritisch kranken Pati-
kritisch Kranker erbrachten die Gabe von Albumin im Vergleich
enten nicht eingesetzt werden sollten.
zu Kochsalzlösung keine Unterschiede hinsichtlich Letalität und
Morbidität (SAFE Study Investigators 2004).
Gelatinelösungen. Verwendet werden Oxypolygelatine, modifi-
> Kristalloide und synthetische kolloidale Lösungen haben das
zierte Gelatine und harnstoffvernetzte Gelatine. Sie werden auf-
Humanalbumin in der Volumentherapie weitgehend ersetzt; ge-
grund ihrer verhältnismäßig niedrigen Molmassen relativ rasch
blieben ist beim Erwachsenen als Indikation eine Hypalbuminä-
renal eliminiert und steigern die Diurese, sind fast isoonkotisch
mie 25 g/l bzw. ein Gesamteiwei <40–45 g/l.
zu Plasma und bewirken deswegen trotz des hohen Wasserbin-
Es ist jedoch nicht sinnvoll, eine Hypalbuminämie als Folge eines dungsvermögens keine Volumenexpansion. Zur Erzielung und
kapillären Lecks (wie bei der Sepsis) vollständig mit Albumin aus- zum Erhalt einer Normovolämie muss daher beim Einsatz von
zugleichen, da dieses mit einer Halbwertszeit von 1–6 h aus dem Gelatinepräparaten im Vergleich zu Dextran- und HES-Lösungen
Intravasal- in den Extravasalraum abwandert. Der Absolutwert des primär höher dosiert und häufiger nachinfundiert werden.
206 Kapitel 6 · Schock
Gelatine-UVR. Bei Gelatine-UVR konnte eine direkte Histamin- RES-Speicherung. HES und Dextran werden zusätzlich zu ihrer
ausschüttung nachgewiesen werden (zumindest mitbedingt renalen sowie gastrointestinalen Ausscheidung und ihrem enzy-
durch einen vom Hersteller zwischenzeitlich beseitigten Über- matischen Abbau (Amylase, Dextranase) zu einem kleinen Pro-
schuss an Vernetzungsmittel). Sowohl Häufigkeit als auch zentsatz in den RES-Zellen von Leber, Lunge, Milz und den
Schweregrad dieser UVR lassen sich durch Vorbehandlung mit Lymphknoten gespeichert. Diese Speicherung ist zeitlich be-
Histamin-H1- und Histamin-H2-Rezeptorenblockern senken. grenzt, von der verwendeten Lösung und individuellen Faktoren
abhängig und klinisch i. Allg. ohne Relevanz. Kasuistisch wird
HES-UVR. HES-UVR sind in ihrer Ursache bisher nicht geklärt. von einer exzessiven RES-Überladung mit potenzieller respirato-
Höhergradige Reaktionen konnten bislang nicht auf die alleinige rischer, Leber- und Niereninsuffizienz berichtet, v. a. beim Ein-
Verabreichung, insbesondere von neueren HES-Präparationen satz von hochmolekularem Dextran und HES (450/0,7; Ginz et
(HES 200), zurückgeführt werden. Die im Vergleich sehr gute Ver- al. 1998). Die nach dem Einsatz von HES 200/05 bei Patienten mit
träglichkeit beruht möglicherweise auf der molekularen Struktur- schwerer Sepsis beobachteten ungünstigen Effekte werden zu-
ähnlichkeit mit Glykogen. Auf die kürzlich in einer Studie gezeigte mindest teilweise auf die RES-Speicherung zurückgeführt
höhere Rate von Nierenversagen bei HES-Volumenersatz bei schwe- (Brunkhorst et al. 2008).
rer Sepsis wurde bereits hingeweisen (Brunkhorst et al. 2008).
Vergleich kristalloider und kolloidaler Lösungen
Gerinnungsstörungen. Diese können bei allen künstlichen Kol- Hierbei sind folgende Aspekte von Interesse:
loiden nach hohen Dosen als Dilutionskoagulopathie auftreten. 4 Hämodynamik,
Spezifische, qualitativ gleichsinnige inhibitorische Wirkungen auf 4 Lungenfunktion,
die Hämostase verursachen aber nur Dextran und HES, Erstere 4 Organperfusion.
wesentlich ausgeprägter: Dämpfung der primären Hämostase
durch Coating-Effekte auf Endothel und Thrombozyten; dosisab- Hämodynamik. Zweifellos lässt sich mit beiden Lösungen eine
hängige Inhibierung der plasmatischen Gerinnung durch Interak- adäquate Volumensubstitution erzielen, allerdings werden mit
tion mit Gerinnungsfaktoren, insbesondere mit sämtlichen Fak- kristalloiden Lösungen beim Sepsispatienten 2- bis 4-mal größe-
tor-VIII-Qualitäten sowie Erleichterung der Gerinnselauflösung re Volumina benötigt (stärkere Gewichtszunahme und Ödem-
durch die endogene Fibrinolyse infolge einer veränderten Fibrin- neigung der Kranken) als mit kolloidalen, und es dauert länger
polymerisation. Demzufolge wird zurzeit eine Dosislimitierung bis zur Erzielung der hämodynamischen Stabilität.
von 1,5 g/kgKG Dextran/Tag empfohlen. Für HES werden 2 g/
kgKG (HES 200/0,5) bzw. 1,2 g/kgKG (HES 450/0,7) angegeben; Lungenfunktion. Bei der Diskussion um die ideale Volumener-
für Gelatinepräparate gelten keine Dosisbeschränkungen. satzlösung spielt die potenzielle Gefahr der Auslösung eines
Lungenödems eine entscheidende Rolle. Verfechter des Ein-
Beeinflussung der Nierenfunktion. Eine ausreichende Flüssig- satzes kolloidaler Lösungen führen an, dass kristalloide Flüssig-
keitssubstitution mit Kristalloiden ist zur Vermeidung von Nie- keiten den KOD nachhaltig erniedrigen und damit diese Gefahr
renfunktionsstörungen von besonderer Bedeutung. hervorrufen. Befürworter des Einsatzes kristalloider Lösungen
fürchten dagegen bei der Anwendung kolloidaler Lösungen ei-
! Cave
nen verstärkten Abstrom kolloidosmotisch wirksamer Moleküle
Bei Vorliegen eines Flüssigkeitsmangels kann es durch die Zu-
durch die geschädigte alveolokapilläre Membran ins Interstiti-
fuhr von Lösungen mit hohem kolloidonkotischen Druck zu
um, verbunden mit einem Anstieg des extravaskulären KOD
einem Hyperviskositätssyndrom mit fatalen Folgen für die Nie-
und damit der Gefahr der Ausbildung oder Verstärkung eines
renfunktion (»hyperoncotic acute renal failure«) kommen.
Lungenödems.
Dies fand sich bei der Gabe von HES, Dextranen, vornehmlich des
hyperonkotischen Dextran 40 und auch von hochkonzentrierten Organperfusion. Eindeutige Vorteile hinsichtlich der Organper-
Humanalbuminlösungen (20%ig). Durch Verabreichung von fusion sind weder für kristalloide noch für kolloidale Lösungen
Elektrolytlösungen lässt sich bei dieser reversiblen Nierenfunkti- bei der Volumensubstitution kritisch Kranker überzeugend be-
onseinschränkung eine adäquate Diurese wiederherstellen. legt (Müller-Werdan u. Werdan 2005).
6.4 · Therapieprinzipien bei Schock
207 6
Vergleich von Letalität und Morbidität aber auch eine ungünstige 15%ige Zunahme des pulmonalvas-
In der ersten randomisierten und kontrollierten Studie zum Ver- kulären Widerstands (Fernandes et al. 2001).
gleich von HES 200/05 und Ringer-Laktat-Lösung bei Patienten Bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock mit
mit schwerer Sepsis (Brunkhorst et al. 2008) zeigten die mit HES einem Hämatokrit <30% und gleichzeitig einer auf <70% erniedri-
behandelten Patienten eine im Trend höhere 90-Tage-Letalität, gten ScvO2 wird die Gabe von Erythrozytenkonzentraten zur Anhe-
eine signifikant erhöhte Inzidenz an akutem Nierenversagen und bung des Hämatokrits auf ≥30% empfohlen, zumindest in der
erforderlicher Nierenersatztherapie, niedrigere Thrombozyten- Frühphase der Sepsis innerhalb der ersten 6 h auf der Notaufnahme
werte, und sie mussten häufiger transfundiert werden. (Rivers et al. 2001). Ansonsten gilt die Empfehlung, Erythrozyten-
konzentrate bei einem Hämoglobinwert <4,3 mmol/l zu geben und
Zielkriterien das Hämoglobin auf einen Wert zwischen 4,3 und 5,6 mmol/l an-
Als Zielkriterien einer adäquaten Flüssigkeitssubstitution des zuheben (Dellinger et al. 2008; Reinhart et al. 2006).
Schocks dienen zunächst klinische Parameter wie Herzfrequenz,
Diurese und Blutdruck, die sich in den physiologischen Berei- Erythropoetingabe
chen bewegen sollten. Beim Ausbleiben einer raschen hämody- Kritisch Kranke. Die verminderte Erythropoetinbildung beim an-
namischen Stabilisierung und bei Patienten mit bereits vorbeste- ämischen kritisch Kranken und der hohe Anteil von knapp 40%
hender eingeschränkter Herzfunktion empfiehlt sich das invasive transfundierten Intensivpatienten bilden die Rationale für die Er-
Monitoring mithilfe des PAK (7 Abschn. 6.3.4). probung einer EPO-Gabe bei Intensivpatienten: Im Rahmen einer
Während der Volumensubstitution muss mit dilutions- Studie mit 1300 Intensivpatienten wurden wöchentlich – bis zu
bedingtem Abfallen von Hämatokrit und Hämoglobin (0,62– 4-mal – 40.000 E rHuEPO bzw. Placebo gegeben. Die EPO-Gabe
1,86 mmol/l) gerechnet werden, die in der Regel auch akzep- reduzierte den Prozentsatz transfusionspflichtiger Patienten von
tiert werden können: Bei einem Hämatokritwert von 30% liegt 60,4 auf 50,5% und die Zahl der Transfusionen um 19%; hierbei
eine maximale O2-Transportkapazität ohne Gefahr einer Ge- fiel der Hämoglobinanstieg mit 0,82 mmol/l stärker aus als in der
webehypoxie vor. Während der primären Volumentherapie – in Placebogruppe (0,58 mmol/l). Die Letalität der EPO-Gruppe war
der initialen Phase der Hypovolämie – ist aus diesem Grund ein mit 14% nicht unterschiedlich im Vergleich zur Placebogruppe
Hämoglobinwert von 6,2–7,1 mmol/l bzw. ein Hämatokrit von (Corwin et al. 2002). Der Nutzen dieser EPO-Gabe bei Intensiv-
30–35% als ausreichend anzusehen. Nachfolgend – bei Normo- patienten wird zurzeit kritisch gesehen (Eckardt 2003).
volämie, erzielt durch Volumengabe – ist eine Substitution
von Erythrozytenkonzentraten erst ab Hämoglobinwerten <5– Sepsispatienten. Bei Patienten mit schwerer Sepsis wird Eryth-
6,2 mmol/l indiziert. ropoetin zur Behandlung einer Anämie nicht empfohlen (Dellin-
ger et al. 2008).
Erythrozytentransfusion und Erythropoetingabe
Erythrozytentransfusion Hyperton-onkotische Lösungen
Kritisch Kranke. Bei kritisch Kranken ist eine mäßige Anämie Mit Ausnahme des hypovolämisch-traumatischen Schocks mit
infolge eines okkulten Blutverlustes und einer supprimierten Versorgungsengpässen gibt es bei allen anderen Schockformen
Erythropoese nicht selten. Übereinstimmung besteht darin, dass zurzeit für den Einsatz hyperton-onkotischer Lösungen keine
Patienten mit akuter Anämie und einem Hämoglobinwert von Indikation (Meier-Hellman u. Burgard 2004).
≤4,3 mmol/l und darunter entsprechend den allgemeinen Emp-
fehlungen (Simon et al. 1998) mit Erythrozytentransfusionen
substituiert werden sollten. 6.4.7 Inotrope und vasoaktive Substanzen
Dagegen konnte die Prognose bei kritisch Kranken mit Hä-
moglobinwerten von 4,3–6,2 mmol/l durch Erythrozytentrans- > Im Wesentlichen sind es die Katecholamine Dobutamin, Dopa-
fusionen nicht verbessert werden (Hebert et al. 1999). Mögliche min, Noradrenalin und Adrenalin sowie die Phosphodiesterase-
günstige Effekte der Transfusion könnten durch ungünstige Re- hemmstoffe Amrinon, Milrinon und Enoximon, deren positiv-in-
aktionen – wie rheologische Störungen gealterter transfundierter otrope Wirkung ausgenutzt werden kann (. Tab. 6.6; Müller-
Erythrozyten, Störungen der Immunfunktion infolge der Trans- Werdan u. Werdan 2005).
fusion nicht leukozytengefilterter Erythrozyten (Blumberg u.
Heal 1998) – wieder zunichte gemacht werden. Sie werden eingesetzt, um die Herz-Kreislauf-Schädigung zu
Bei Patienten mit infarktbedingtem kardiogenen Schock ist kompensieren und damit die Durchblutung sowie die O2-Versor-
es vertretbar, bei einem Abfall des Hämoglobinwertes unter gung der Vitalorgane sicherzustellen.
4,3 mmol/l bzw. bei einem Hämatokritwert unter 25% Erthrozy-
tenkonzentrate zu geben und den Hämoglobinwert auf 4,3–5,6 Katecholamine und -derivate
mmol/l bzw. den Hämatokritwert ≥25% zu halten (Hebert et al. Bei den klinischen Symptomen eines kardiogenen Schocks ist
1999; Rao et al. 2004). Insbesondere bei älteren Patienten Dobutamin (positiv-inotrope Wirkung, Mittel der ersten Wahl
(≥65 Jahre) sollte ein Abfall des Hämatokrits auf Werte unter 30% bei akutem Myokardinfarkt; 2–20 μg/kgKG/min) und ggf. zu-
vermieden werden (Wu et al. 2001). sätzlich Noradrenalin (positiv-inotrope und vasokonstriktorische
Wirkung; 0,05–0,3 μg/kgKG/min) indiziert (Müller-Werdan u.
Sepsispatienten. Die Gabe eines Erythrozytenkonzentrats er- Werdan 2005; Werdan 2007b). Es handelt sich dabei um eine
brachte bei anämischen Sepsispatienten (Hämoglobinwert symptomatische, nicht um eine kausale Therapie.
<6,2 mmol/l) keine Verbesserung der O2-Utilisation, weder glo- Bei vergleichbarer positiv-inotroper Wirkung beeinflussen
bal (VO2) noch regional (Magentonometrie). Beobachtet wurde Katecholamine Herzfrequenz, Blutdruck und Gefäßwiderstand
eine 10%ige Zunahme des linskventrikulären Schlagarbeitsindex, sowie den linksventrikulär-enddiastolischen Füllungsdruck am
208 Kapitel 6 · Schock
. Tab. 6.6. Dosierung inotroper und vasoaktiver Pharmaka beim kardiogenen Schock
Pharmaka Dosierung
Katecholamine und Katecholaminderivate
Dobutamin Beginn mit 2–3 μg/kgKG/min; Dosis-Wirkungs-Beziehung im Bereich 2,5–10 μg/kgKG; zusätzliche Wirksteigerung von Dosen
>20 μg/kgKG erscheint fraglich
Noradrenalin i.v.-Infusionen von 0,1–1 μg/kgKG/min: meist effektive Anhebung des MAP (Ausnahme: unkorrigierte Acidose)
Dopamin 5–30–55 μg/kgKG/min: inotrope und vasopressorische Wirkungen; die in niedrigeren Dosierungen postulierte nephroprotektive
Wirkung ist eindeutig widerlegt
Adrenalin 0,005–0,02 μg/kgKG/min: überwiegend β-mimetische Wirkung mit Steigerung des HZV
0,03–0,15–0,3–0,5 μg/kgKG/min: mit steigender Konzentration zunehmende Dominanz der α-adrenergen vasokonstriktorischen
Effekte
Levosimendan Loading-Dosis 12–24 μg/kgKG über 10 min vor der üblichen 24 h dauernden Infusion mit 0,05–0,2 μg/kgKG/min
6 Phosphodiesterase- (PDE-)3-Hemmstoffea
Milrinon Kontinuierliche Infusion in einer Dosierung von 0,375–0,75 μg/kgKG/min
Enoximon Kontinuierliche Infusion in einer Dosierung von 1,25–7,5 μg/kgKG/min
Nitroprussid- Startdosis 0,1 μg/kgKG/min, Steigerung der Dosis – z. B. alle 2–3–5 min – bis 5(10) μg/kgKG/min unter Kontrolle von SVR und MAP
natrium
a Cave: Auf die Bolusgabe von PDE-Hemmern sollte wegen der ausgeprägten Hypotoniegefahr verzichtet werden.
gesunden Herzen in unterschiedlicher Weise (. Tab. 6.6; Müller- et al. 2006) Dobutamin als Inotropikum und Noradrenalin als
Werdan u. Werdan 2005; Werdan 2007b): Adrenalin wirkt am Vasopressor einzusetzen. Allerdings scheint Adrenalin zumindest
stärksten, Noradrenalin am wenigsten positiv-chronotrop. Vor beim septischen Schock der Kombination von Dobutamin und
allem Noradrenalin erhöht den Gefäßwiderstand und damit den Noradrenalin ebenbürtig zu sein (Annane et al. 2005).
Blutdruck; in höheren Konzentrationen tun dies allerdings auch
! Cave
Dopamin und Adrenalin.
Wegen der potenziell unerwünschten und gefährlichen Neben-
! Cave wirkungen der Katecholamintherapie – wie die Inflammations-
Bei Sepsis und Schock können Desensibilisierungsprozesse so- induktion sowohl systemisch als auch im Herzen selbst (Werdan
wie Toxin- und Mediatorschädigungen das Ansprechen auf 2007b) – sollte man beim Einsatz von Katecholaminen im
Katecholamine ganz erheblich beeinträchtigen (7Abschn. 6.4.8). Schock eher zurückhaltend sein.
Der routinemäßige Einsatz von niedrig dosiertem Dopamin zur bewerten Levosimendan mit einer Klasse-IIa-Empfehlung. Eine
Nephroprotektion bei Schock-, MODS- und Sepsispatienten letalitätssenkende Wirkung von Levosimendan bei kardiogenem
kann demzufolge nicht empfohlen werden (Dellinger et al. 2008; Schock ist allerdings bisher nicht gezeigt worden; bei Patien-
Müller-Werdan u. Werdan 2005, Reinhart et al. 2006). ten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz konnte die
SURVIVE-Studie zwar initial einen stärkeren Abfall des kardia-
Toleranzentwicklung bei Katecholamintherapie len Schädigungsmarkers BNP aufzeigen, ein Überlebensvorteil
Bei Patienten mit septischem Schock zeigen Katecholamine (Do- durch die Gabe von Levosimendan im Vergleich zu Dobutamin
butamin) eine geringere positiv-inotrope Wirkung als bei Pati- ließ sich jedoch nicht belegen (Mebazaa et al. 2007).
enten mit Sepsis ohne Schock (Silverman et al. 1993).
Diese Katecholamintoleranz ist zumindest partiell auf eine Phosphodiesterasehemmstoffe
Dysregulation des β-Adrenozeptor-Adenylatzyklase-Systems zu-
> Insbesondere bei kardiogenem Schock nach Herzoperationen
rückzuführen (Down-Regulation der β1-Adrenozeptoren; Hoch-
scheinen sich PDE-Hemmstoffe als Katecholaminbegleit-
regulation der inhibitorischen G-Proteine), die durch endogene
therapie zu bewähren (Müller-Werdan u. Werdan 2005; Werdan
und pharmakologisch applizierte Katecholamine, sowie durch
2007b).
Zytokine u. a. Sepsismediatoren hervorgerufen wird (Reithmann
et al. 1993; Silverman et al. 1993). Sie lässt sich zumindest partiell Der Einsatz von PDE-Hemmern sollte bei mit β-Blockern vorbe-
durch eine Steigerung der Katecholamindosis ausgleichen. handelten Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und akuter
Da diese β1-Adrenozeptor-Adenylatzyklase-Desensibilisie- kardialer Dekompensation erwogen werden. Bei diesen Patienten
rung jedoch alle am myokardialen β1-Adrenozeptor angreifen- sind die über den myokardialen β-Adrenozeptor angreifenden
den Katecholamine in gleichem Maße betrifft, resultieren hieraus Katecholamine infolge der mit β-Blockern besetzten Rezeptoren
keine differenzialtherapeutischen Konsequenzen. Über den er- in ihrer inotropen Wirkung abgeschwächt, bei Vorbehandlung
folgreichen Einsatz von β-Rezeptorenblockern zur Verbesserung mit Carvedilol stärker als bei Metoprolol. Phosphodiesterase-
der Katecholaminansprechbarkeit wurde bisher beim Patienten hemmer wie Enoximon behalten dagegen ihre Wirkung bei (Me-
mit Schock noch nicht berichtet. tra et al. 2002). Bei mit β-Blockern vorbehandelten Patienten
Auch die Gefäße zeigen im septischen Schock eine Katecho- geben die europäischen Leitlinien zur Therapie der akuten Herz-
lamintoleranz mit einer abgeschwächten bis fehlenden Vaso- insuffizeinz (The Task Force on Acute Heart Failure of the Euro-
konstriktion auf α-Adrenozeptoragonisten. In diesem Fall pean Society of Cardiology 2005) den PDE-Hemmern eine Klas-
scheint jedoch nicht die im Tierexperiment bei Sepsis und En- se-IIa-Empfehlung, ansonsten nur eine Klasse-IIb-Empfehlung.
dotoxinämie gefundene Abnahme der Zahl der Gefäß-α-Adre- Lediglich bei Patienten mit akuter nichtischämischer Herzinsuf-
nozeptoren die entscheidende Rolle zu spielen, sondern viel- fizienz, nicht jedoch im Gesamtkollektiv konnte der PDE-Hem-
mehr das vermehrt gebildete NO. Durch Hemmstoffe der NO- mer Milrinon in einer randomisierten Studie eine Letalitätssen-
Synthase lässt sich im Sepsis- und Endotoxintiermodell die stark kung erzielen; bei Patienten mit akuter ischämischer Herzinsuf-
abgeschwächte vasokonstriktorische Katecholaminwirkung wie- fizienz muss dagegen sogar eine Letalitätserhöhung erwartet
der restaurieren. Die Zahl der Gefäß-β2-Adrenozeptoren ist im werden (Cuffe et al. 2002).
Tierexperiment bei Sepsis und Endotoxinämie als nicht verän-
dert beschrieben. Digitalis
Digitalis spielt bei Sinusrhythmus in der Therapie des kardio-
Levosimendan genen Schocks als Inotropikum keine wesentliche Rolle; dagegen
Levosimendan (in Deutschland nicht zugelassen) wirkt als Kalzi- ist es bei tachykardem Vorhofflimmern und Vorhofflattern zur
um-Sensitizer positiv-inotrop und senkt infolge einer K+-Kanal Frequenznormalisierung bei Schockpatienten das Antiarrhyth-
vermittelten Vasodilatation den Blutdruck. mikum der Wahl.
Da die Wirkung von Levosimendan nicht so rasch eintritt wie
bei Katecholaminen, kann die Gabe einer »Loading«-Dose Nitroglyzerin und Nitroprussidnatrium
(. Tab. 6.6) versucht werden. Der bei einigen Patienten zu beob- Zur Senkung der Vor- und Nachlast dienen bei akutem Herzin-
achtende Druckabfall nach Bolusgabe lässt sich durch Steigerung farkt in erster Linie Nitroglyzerin sowie in zweiter Linie Nitro-
der Vasopressordosis und durch Volumengabe auffangen. Von prussidnatrium. Nitroglyzerin wird in einer Infusionsdosierung
Vorteil dürfte neben der geringeren Arrhythmieneigung die lang von 0,3–0,5–4 μg/kgKG/min gegeben. Die Nitroprussidnatrium-
anhaltende Wirkung nach einer einmaligen 24-h-Infusion als infusion wird mit 0,3 μg/kgKG/min begonnen und bis zum ma-
Folge der Bildung aktiver Metaboliten mit langer Halbwertszeit ximal erwünschten Effekt alle 2 min bis zu einer Dosis von 1–
sein. Bei mit Dobutamin, Noradrenalin und IABP nicht aus- 6 μg/kgKG/min gesteigert; sie kann mit positiv-inotropen Phar-
reichend hämodynamisch stabilisierbaren Patienten mit infarkt- maka kombiniert werden (Alpert u. Becker 1993).
bedingtem kardiogenen Schock lässt sich durch Levosimendan
dennoch ein HI-Anstieg und der erwünschte Abfall des erhöhten Nesiritide
SVR bei nichtsignifikant verändertem Blutdruck beobachten; der Nesiritide, das endogene BNP (in Deutschland nicht zugelassen),
Cpi steigt dabei (Russ et al. 2007). Ein HI-Anstieg nach Levosi- senkt bei dekompensierter Herzinsuffizienz den Pulmonarkapil-
mendangabe findet sich bei Patienten mit infarktbedingtem kar- lardruck rascher und effektiver als Nitroglyzerin. Im Vergleich
diogenen Schock bereits nach 3 h; dagegen nimmt die Verbesse- zur Behandlung mit Dobutamin scheint Nesiritide (i.v.-Bolus
rung der Herzleistung durch die IABP-Implantation längere Zeit 0,3 μg/kgKG, anschließend Infusion mit 0,015 μg/kgKG/min
in Anspruch (Christoph et al. 2007). Die europäischen Leitlinien bzw. i.v.-Bolus 0,6 μg/kgKG, anschließend Infusion mit 0,030 μg/
zur Behandlung der akuten Herzinsuffizienz (Task Force on kgKG/min) rascher eine Rekompensation zu bewirken und mög-
Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology 2005) licherweise sogar die Prognose zu verbessern (Silver et al. 2002).
210 Kapitel 6 · Schock
Fazit für die Praxis Kardiogener Schock. Der Einsatz des nichtselektiven NOS-Hem-
Es gibt Hinweise darauf, dass eine restriktive Flüssigkeitstherapie, mers (L-NG-Monomethyl-Arginin, L-NMMA) bei Patienten im
kombiniert mit der Infusion von Vasopressin, bei der Behand- infarktbedingten kardiogenen Schock zeigte in der TRIUMPH-
lung einer unkontrollierbaren intraabdominellen Blutung zu ei- Studie (398 Patienten) weder eine Senkung der 30-Tage-Letalität
ner Verbesserung der Überlebensrate führt. Wer dieses – im Tier- noch der 6-Monate-Sterblichkeit noch des Schock-Schwere-
experiment überaus erfolgreiche – Konzept in die Praxis einfüh- grades (TRIUMPH Investigators 2007).
ren will, muss jedoch wissen, dass es zurzeit noch keine klinischen
Beweise seiner Wirksamkeit gibt.
6.4 · Therapieprinzipien bei Schock
211 6
Toxin-, Mediator- sowie insbesondere 6.4.10 Gerinnungsaktive Substanzen
Zytokinblockade und Zytokinelimination
Septischer Schock. Bei septischem Schock lässt sich die über- Gesicherte Relevanz besitzen diese Substanzen bei kardiogenem
schießende Entzündungsreaktion nicht durch eine punktu- und bei septischem Schock.
elle Blockade und Elimination eines einzelnen Toxins (z. B.
Endotoxin) oder Mediators stoppen. In zahlreichen kontrol- Kardiogener Schock. Der Einsatz von Thrombolytika und wei-
lierten Studien mit Endotoxinantikörpern und Endotoxin- teren gerinnungsaktiven Substanzen im kardiogenen Schock
adsorption, TNF-Antikörpern und löslichen TNF-Rezeptoren, wird im 7 Abschn. 6.6.1 besprochen.
IL-1-Rezeptorantagonist, Plättchen-aktiverender-Faktor-Anta-
gonist und weiteren Substanzen dieser Art konnte die Letali- Septischer Schock. Die enge Verknüpfung von Inflammation
tät nicht gesenkt werden (Dellinger et al. 2008; Werdan et al. und Gerinnung (7 Abschn. 6.2.6) bildet die Rationale für Thera-
2005). pieansätze im septischen Schock mit gerinnungsaktiven Substan-
zen (7 Abschn. 6.6.2).
Kardiogener Schock. Ob im kardiogenen Schock eine Blockade
des TNF-α mit Antikörpern oder löslichen Rezeptoren eine güns-
tige Wirkung zeigt, ist nicht untersucht; bei stabiler chronischer 6.4.11 Hypothermie/»cooling«
Herzinsuffizienz war dieser Therapieansatz jedoch nicht erfolg-
reich (Übersicht in Rauchhaus u. Müller-Werdan 2001). Möglicherweise verbessert die gezielte therapeutische Herbei-
führung einer milden Hypothermie – Körperkerntemperatur
Komplementaktivierung/-inhibierung um 32°C – bei Schockpatienten die Prognose. Als Ursachen
Die Ischämie-Reperfusions-Schäden bei kardiogenem Schock werden die Verlangsamung pathologischer Stoffwechselpro-
führen zur Aktivierung sowohl des klassischen als auch des alter- zesse, der SIRS und andere Vorgänge diskutiert (Bernard u.
nativen Weges der Komplementkaskade. Inflammation, Nekrose Buist 2003).
und Apoptose sind die Folgen dieser Komplementaktivierung.
Tierexperimentell zeigt die Blockade des Komplementsystems Kardiopulmonale Reanimation. 7 Abschn. 6.4.2.
sowohl mit dem endogenen C1-Esterase-Inhibitor, mit synthe-
tischen Komplementinhibitoren sowie Antikörpern gegen C3 Kardiogener Schock. Die milde Hypothermie könnte sich in Zukunft
und C5 bei Ischämie-Reperfusions-Schäden protektive Effekte auch als eine Therapieoption im ischämischen und nichtischä-
(Buerke et al. 2007). Die klinischen Infarktstudien (COMPLY, mischen kardiogenen Schock herausstellen. Mit milder Hypother-
COMMA und APEX AMI) mit dem C5-Antikörper Pexelizumab mie lässt sich möglicherweise nicht nur eine Neuroprotektion, son-
verliefen enttäuschend. Lediglich in der COMMA-Studie, nicht dern auch eine Nephro- und Myokardprotektion erzielen. Sowohl in
aber in der nachfolgenden APEX-AMI-Studie, zeigte sich in der vitro als auch tierexperimentell kann milde Hypothermie die myo-
Pexelizumabgruppe eine geringere Schockinzidenz (2,5 vs. 5,2%; kardiale Kontraktilität steigern. In einer ersten prospektiven Studie
nicht signifikant). an 15 Patienten im akuten kardiogenen Schock konnte mithilfe der
invasiven Kühlung auf 33°C ein positiver Effekt auf hämodyna-
Statine. Statine wirken nicht nur cholesterinsenkend, sie besitzen mische Parameter (signifikante Zunahme des Schlagvolumenindex
auch eine antiinflammatorische Wirkung und verbessern bei Pa- um 29% und des HI um 21%, Abnahme der Herzfrequenz um 19%;
tienten mit Herzerkrankungen auch die eingeschränkte HRV. Schmidt-Schweda et al. 2004) nachgewiesen werden. Da es unter
Eine retrospektive Auswertung von MODS-Patienten (Schmidt milder Hypothermie zu einer verlangsamten Relaxation kommt,
et al. 2006) hat gezeigt, dass die mit Statin zur Cholesterinsen- erscheint die Kontrolle von Herzfrequenz und Herzrhythmus wich-
kung vor und während des Intensivstationsaufenthalts weiterbe- tig. Relevante kardiale Nebenwirkungen sind – bei Einhaltung der
handelten Patienten eine signifikant bessere Überlebenschance Zieltemperatur – aus der Anwendung der milden Hypothermie zur
hatten als vergleichbar kranke MODS-Patienten ohne Statinme- Neuroprotektion nicht bekannt. Allerdings liegen derzeit noch keine
dikation. Bezeichnenderweise waren die Cholesterinspiegel der klinischen Endpunktstudien zum Einsatz der milden Hypothermie
beiden Gruppen im Mittel nicht signifikant unterschiedlich, wohl im kardiogenen Schock vor. Die Daten zeigen aber, dass bei Patien-
aber die Werte für lnVLF, einem HRV-Marker der Parasympathi- ten, bei denen milde Hypothermie nach kardiopulmonaler Reani-
kusaktivität: Der lnVLF-Wert der Statingruppe war weit weniger mation zur Neuroprotektion eingesetzt wird, zumindest keine nach-
eingeschränkt als der der Nichtstatingruppe; dies wäre zumindest teiligen hämodynamischen Auswirkungen zu befürchten sind
mit dem Konzept einer günstigen Wirkung der Statine bei MODS (Hovdenes et al. 2007).
als Folge einer Verbesserung der eingeschränkten Parasympa-
thikusaktivität vereinbar (7 Abschn. 6.2.11. und 6.5.1.) Obwohl Septischer Schock. Die viel diskutierte »induzierte Hypother-
(noch?) nicht Leitlinienempfehlung, ist bei Patienten mit sep- mie« wird bei der Sepsis skeptisch betrachtet (Bernard u. Buist
tischem und nichtseptischem MODS die Fortführung einer vor- 2003).
bestehenden Statinmedikation auch in der MODS-Krankheits-
phase zu überlegen.
6.4.12 Pharmakotherapie des kritisch Kranken
β-Blocker. Tierexperimentelle Untersuchungen berichten bei
septischem Schock über eine letalitätssenkende Wirkung (Suzuki Die Pharmakologie der auf der Intensivstation eingesetzten
et al. 2005) bzw. eine Verbesserung der septischen Kardiomyo- Arzneimittel ist in der Regel an gesunden Probanden und Pa-
pathie (Dimopoulos et al. 2008) durch den kurz wirksamen tienten mit stabilen chronischen Erkrankungen ermittelt
β-Blocker Esmolol. worden.
212 Kapitel 6 · Schock
. Tab. 6.7. Formen und diagnostische Kriterien des Multiorgandysfunktionssyndroms. Übersicht über klinische Zeichen und Laborparameter
Organ Dysfunktion Diagnose und Differenzialdiagnose
Lunge Lungenödem mit erhöhtem Kapillardruck (kardiales Hypoxämie (paO2 unter der Altersnorm bei Atmung von
Lungenödem, Lungenödem mit erhöhter Kapillar- Raumluft), pathologisch-radiologischer Befund im Thorax-
permeabilität) röntgenbild, Respiratortherapie erforderlich
ALI: paO2/FlO2<300 mmHg
ARDS: paO2/FIO2<200 mmHg
Niere Prärenales Nierenversagen, akute Tubulusnekrose Anstieg des Serumkreatinins >265 μmol/l, Urinausschei-
dung <20 ml/h, Kreatininclearance <15 ml/min×1,73 m3
trotz Normalisierung von Blutdruck und Flüssigkeitshaus-
halt, Nierenersatzverfahren erforderlich
Gehirn Enzephalopathie: ischämisch, septisch, hepatisch; Neurologischer Status, CCT, EEG, Glasgow-Koma-Skala,
Rindennekrose Ammoniak
Peripheres Nerven- Polyneuropathie des Schwerstkranken, Myopathie des Neurologischer Status, EMG, Muskelbiopsie, Glasgow-
system, Skelettmuskel Schwerstkranken Koma-Skala
Herz Myokardischämie, septische Kardiomyopathie, Myokard- Blutdruckmessung, PAK, PiCCO; Herzindex, linksventri-
depression bei SIRS (SIRS-Kardiomyopathie), suprav- kulärer Schlagarbeitsindex, Cardiac power output,
entrikuläre und ventrikuläre, bradykarde und tachykarde Cardiac power index
Arrythmien
Kreislauf Sepsis, Anaphylaxie SVR
Gastrointestinaltrakt Bakterielle bzw. Endotoxintranslokation, Ileus, submuköse Enzymdiagnostik, Endoskopie, Sonographie, CT
Darmblutung, erosive Gastritis, Stressulkus, akalkulöse
Cholezystitis, Pankreatitis, »Schockpankreas«
Leber Ischämische Hepatitis, intrahepatische Cholestase, Anstieg Serumbilirubin >34 μmol/l, Erhöhung Transamina-
»Schockleber« sen >2-Faches der Norm
Gerinnungssystem DIC, Verdünnungsthrombozytopenie Abfall der Thrombozytenzahl (Thrombopenie und rascher
Abfall um 150.000/mm3), Abfall der Fibrinogenkonzentra-
tion (Hypofibrinogenämie oder rascher Abfall um 1,5 g/l),
mindestens 2 pathologische plasmatische Gerinnungs-
tests (Quick-Wert, PTT, Faktor II, V oder X)
Immunsystem Suppression der lokalen Darmimmunbarriere, Störung der Immunglobuline, Differenzialblutbild, monozytäre
zellulären Immunantwort (sekundäres Antikörpermangel- HLA-DR-Expression
syndrom), Immunparalyse
Stoffwechsel Zu niedriges Sauerstoffangebot, gehemmter zellulärer Blutzucker, Blutfette
Sauerstoffverbrauch, Proteolyse, Lipolyse, Hyperglykämie:
gestörte Glukoseaufnahme und -verwertung
Endokrinium Gestörte Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse; ACTH-Test zur Objektivierung der relativen Nebennieren-
relative Nebennierenrindeninsuffizienz rindeninsuffizienz
Organinteraktion Autonome Dysfunktion (Schmidt et al. 2008) Herzfrequenzvariabilität
paO2/FIO2 pulmonaler Gasaustausch (arterieller Sauerstoffdruck/inspiratorische Sauerstofffraktion).
6.5 · Multiorgandysfunktionssyndrom
213 6
im weiteren Verlauf kann dieses Krankheitsbild dominieren. Organ- 6.5.2 Schweregradeinteilung durch
beteiligung, Zahl der betroffenen Organe und Dauer des MODS Score-Systeme
können erheblich variieren und bestimmen die Prognose.
Die Komplexität des MODS macht es verständlicherweise schwie-
! Cave
rig, den prognosebestimmenden Schweregrad dieses Krankheits-
Das erfolgreiche Behandeln eines Schockzustands ist noch kei-
syndroms zu beschreiben. Score-Systeme stellen eine Möglich-
ne Garantie für das Überleben des Patienten und für seine Ge-
keit dazu dar (Graf et al. 2003). Zwei Versuche dieser Art sollen
nesung ohne Residualdefekte; das im Rahmen eines Schockge-
hier vorgestellt werden:
schehens sich entwickelnde MODS besitzt eine hohe Letalität.
Nach größeren Notfalloperationen muss in ca. 8% der Fälle mit Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
dem Auftreten eines Einorganversagens, in 4% mit einem Zwei- (APACHE) II: Score für den Schweregrad der Erkrankung
organversagen, in 2% mit einem Dreiorganversagen und in 1% und
mit einem Vierorganversagen gerechnet werden; Lungen-, Nie- Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA): Score für
ren- und Leberversagen sind dabei mit 7–9% etwa gleich häufig. das sepsisbezogene Organversagen.
Die Prognose der Patienten mit MODS ist umso ungünstiger,
je mehr Organe geschädigt sind und je länger das Organversagen In verschiedenen Bereichen der Medizin werden Score-Systeme
anhält. Die Sterblichkeit nach 1-, 3- und 7-tägiger Dauer eines seit Längerem zur quantitativen Erfassung von Befunden einge-
Einorganversagens liegt bei 20, 30 resp. 40%, im Fall eines Zwei- setzt. So dient z. B. die Glasgow-Koma-Skala (. Tab. 6.8) zur Ab-
organversagens bei 50, 60 resp. 70%, und bei einem Dreiorgan- schätzung des Schweregrades einer Bewusstseinstrübung.
versagen bei 80, 90 resp. fast 100%. Die aufgeführten Zahlen ge-
hen auf Untersuchungen zurück, die vor 25 Jahren durchgeführt Zielsetzungen
worden sind. Bei der ungünstigen Prognose des MODS hat sich Bei Patienten einer Intensivstation können Score-Systeme einge-
seit 1973 mit einer berichteten Letalität von 94% bis 1994 mit 60% setzt werden, um objektive, quantifizierbare Parameter zu gewin-
zwar eine Verbesserung gezeigt, die Sterblichkeit ist jedoch nen zur (Graf et al. 2003):
weiterhin sehr hoch und weitgehend unabhängig von der Art des 4 Schweregradklassifikation (z. B. bei MODS),
geschädigten Vitalorgans. Ein Lebensalter >65 Jahre erhöht die 4 Prognoseeinschätzung,
Letalität auf das Doppelte. 4 Diagnosesicherung (z. B. Sepsis),
motorische Antwort: 6 (gezielt nach Aufforderung), 5 (gezielt nach Schmerz), 4 (ungezielt nach Schmerz), 3 (Beugemechanismen), 2 (Streckmecha-
nismen), 1 (keine); verbale Antwort: 5 (orientiert), 4 (verwirrt), 3 (inadäquat), 2 (unverständlich), 1 (keine).
214 Kapitel 6 · Schock
4 Hämodynamische Stabilisierung
– Katecholamine, (PDE-Hemmer)
– Ggf. Ca++-Sensitizer vom Typ des Levosimendan
– Vor- und Nachlastsenkung (Cave: Hypovolämie)
– Vorlast: Nitrate (0,3–0,5–4 μg/kgKG/min bzw.
0,3–6,0 mg/h)
– Vorlast und Nachlast: Nitroprussidnatrium . Abb. 6.12. Therapiekonzept bei infarktbedingtem kardiogenem
Schock. (Aus Buerke et al. 2006)
(0,1–1–6 μg/kgKG/min)
– Diuretika, Hämofiltration
4 Oxygenierung
– O2-Gabe, ggf. maschinelle Beatmung 4 bei allen kardiogenen Schockformen:
4 Bei Schmerzen, Angina pectoris und »Stress«: Morphin, 5 Aufrechterhaltung bzw. Wiederherstellung einer adä-
Nitrate quaten Perfusion und Oxygenierung der vitalen Organe
4 Hämodynamisches Monitoring mit PAK einschließlich mit Pharmaka (Inotropika, Vasopressoren und Vasodila-
HZV-Messung tatoren) sowie IABP,
4 Differenzialdiagnose des kardiogenen Schocks 5 Prävention und Begrenzung von MODS und MOV und
4 Wiederherstellung des Sinusrhythmus, Zurückhaltung supportive Unterstützung der Organdysfunktionen.
mit Antiarrhythmika
4 Nach Indikation: IABP Im Fall eines infarktbedingten kardiogenen Schocks erfolgt die
Bei Myokardinfarkt: möglichst rasch Koronardiagnostik initiale Stabilisierung von Herz, Kreislauf und Lungenfunktion
und Wiedereröffnung des verschlossenen Koronarge- des Patienten, um die Koronarintervention effizient und sicher
fäßes mithilfe der PCI gestalten zu können. Neben der Gabe von Katecholaminen ist
dies v. a. die Einleitung einer maschinellen Beatmung bei respi-
216 Kapitel 6 · Schock
ratorischer Insuffizienz und – bei nachgewiesener Infarzierung Die PCI der »Infarktarterie« erfolgt in aller Regel als Stentim-
des rechten Ventrikels im Rahmen eines Hinterwandinfarkts – plantation unter intensiver Thrombozytenaggregationshem-
die ausreichende Volumengabe. mung, mit anschließender IABP-Implantation noch im Herzka-
Während in der Notfallversorgung häufig Dopamin ein- theterlabor. Gelingt keine interventionelle Revaskularisation,
gesetzt wird, sollte in der Klinik die Katecholamintherapie sollte schnellstmöglich die operative Versorgung durchgeführt
mit Dobutamin (positiv-inotrope Wirkung) und Noradrenalin werden. Liegen mehrere signifikante Stenosierungen vor, muss
(vasopressorische Wirkung) erfolgen, da sich so Inotropie und im Einzelfall entschieden werden, ob neben der »Infarktarterie«
Vasomotion differenzierter steuern lassen. auch andere Gefäße revaskularisiert werden oder ob dies im In-
Ist der Patient auf diese Weise nicht ausreichend hämodyna- tervall interventionell oder operativ durchgeführt werden kann.
misch stabilisierbar, ist insbesondere bei einem Hinterwandin- Bei Vorliegen mechanischer Infarktkomplikationen: s. unten.
farkt an eine rechtskardiale Infarzierung zu denken, die sich als Ziel der hämodynamischen Steuerung bei persistierender
ST-Strecken-Hebung in (V3R)/V4R) und durch den charakteris- Schocksymptomatik ist die Blutdruckstabilisierung zur Sicher-
tischen echokardiographischen Befund zu erkennen gibt. In die- stellung einer ausreichenden Perfusion der vitalen Organe. Um
sem Fall sollte eine Volumengabe durchgeführt und der Patient dieses Ziel bei ausreichender Vorlast und mit möglichst geringem
6 bei fortbestehender Instabilität intubiert sowie schnellstmöglich Katecholamineinsatz zu erreichen, ist meist ein engmaschiges
einer Koronarrevaskularisation zugeführt werden. invasives hämodynamisches Monitoring sinnvoll. Nicht verges-
sen werden sollte die nicht seltene (relative) Hypovolämie v. a.
! Cave
älterer Patienten (Testbolus 500 ml kristalloide Lösung). Empfeh-
Der medikamentöse Therapieversuch einer hämodynamischen
lungen und Zielparameter der . Abb. 6.13b beruhen v. a. auf Ex-
Stabilisierung darf die nachfolgende Koronarrevaskularisation
pertenkonsens und sind nicht oder nur mit geringem Evidenz-
nicht unverhältnismäßig lange prolongieren.
grad prognosevalidiert (7 Kap. 4 und Abschn 6.1).
Insbesondere bei schwieriger medikamentöser Stabilisierung er- Die in . Abb. 6.13a dargelegte Reihenfolge der Hämodyna-
weist sich die Koronarrevaskularisation als einzige lebensrettende miksteuerung (MAP, SVR, HI) orientiert sich an der klinischen
Maßnahme. Praxis, zunächst einen ausreichenden Blutdruck zu gewährleisten
Die Evaluation der respiratorischen Situation orientiert sich bzw. bei relativ erhöhten Blutdruckwerten das geschädigte Herz
v. a. an klinischen Parametern wie Atemfrequenz und subjektiver durch Nachlastsenkung zu entlasten. Der Zielkorridor für den
Einschätzung der Atemarbeit (Atemhilfsmuskulatur). Erscheint MAP wurde zwischen 65 und 75 mmHg gewählt, da in diesem
hierbei eine ausreichende Stabilität des Patienten für die Durch- Bereich bei dem Großteil der Patienten ein ausreichender Perfu-
führung der Herzkatheteruntersuchung bzw. Revaskularisation sionsdruck zur Verfügung steht: Zwar können auch in diesem
nicht gegeben, sollte die Intubation mit nachfolgender kontrol- Bereich bei einzelnen Patienten mit renalen oder zerebrovasku-
lierter Beatmung durchgeführt werden. Auch in der Phase der lären Vorerkrankungen Minderdurchblutungen erfolgen, ande-
initialen Stabilisierung ist eine »lungenprotektive Beatmung« mit rerseits reichen bei Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizi-
einem maximalen Atemzugvolumen von 6 ml/kg prädiktivem enz häufig deutlich niedrigere MAP-Werte für eine suffiziente
Körpergewicht anzustreben. Zirkulation aus. Die Einstellung des MAP zwischen 65 und
Die möglichst rasche Wiedereröffnung des verschlossenen 75 mmHg stellt damit für die meisten Patienten einen guten Aus-
Infarktgefäßes erfolgt in der Regel mithilfe der PCI. Steht diese gangswert dar.
Möglichkeit initial nicht zur Verfügung, so sollte im Fall eines Mittel der Wahl zur Anhebung des MAP bei Werten unter
STEMI möglichst rasch eine Thrombolyse initiiert und der Pati- 65 mmHg ist Noradrenalin; Dopamin sollte allenfalls noch prä-
ent – unterstützt mithilfe der IABP – in ein Zentrum mit der klinisch eingesetzt werden.
Möglichkeit zur Akut-PCI transportiert werden. Bei einem NS- Bei MAP-Werten oberhalb von 80 mmHg ist der erste Schritt
TEMI kann im Vorfeld der PCI ein GPIIb/IIIa-Rezeptorantago- die Reduktion der Katecholamine, insbesondere des Noradrena-
nist gegeben und die IABP implantiert werden. lins; bei weiterhin erhöhten Werten des MAP nach Beendigung
a b
. Abb. 6.13. a Hämdoynamische Zielkriterien bei kardiogenem Schock. nöse Sauerstoffsättigung, Cpo »cardiac power output«; Cpi »cardiac power
MAP mittlerer arterieller Blutdruck (»mean arterial pressure«), SVR systemi- index«; b Leitlinien der Amerikanischen Kardiologischen Gesellschaften
scher Gefäßwiderstand (»systemic vascular resistance«), SvO2 gemischtve- zum infarktbedingten kardiogenen Schock. (Antman et al. 2004, 2008)
6.6 · Spezifische Schockformen
217 6
der Therapie mit Noradrenalin und (evtl. auch mit Dobutamin) Antiarrhythmische Therapie
sollte eine Nachlastsenkung durch Nitroprussidnatrium erfolgen 7 Kap. 3.
(7 Abschn. 6.1). Nach der Justierung des Blutdrucks wird die
Nachlast durch Bestimmung des SVR geprüft. Bei einer relativ Herzchirurgische Maßnahmen
erhöhten Nachlast (SVR >800–1000 dyn×s×cm-5) sollte ein vor- Die konservativ nichtbeherrschbare Schocksymptomatik kann
sichtiger Versuch der Reduktion des Noradrenalins erfolgen bzw. ein chirurgisches Eingreifen erforderlich machen. Die Akutherz-
die Nachlast durch Nitroprussidnatrium gesenkt werden. Bei sys- transplantation dieser Patienten wird zwar weiterhin die Ausnah-
temischen Widerständen von <800–1000 dyn×s×cm-5 wird die me bleiben, mit den ventrikulären Assist-Systemen (wie z. B. dem
Medikation zunächst belassen. In beiden Fällen wird als weitere Novacor) stehen dem Chirurgen jedoch über Wochen einsetz-
Maßnahme der HI evaluiert. bare »Bridging«-Maßnahmen zur Verfügung, die auch dem Pati-
Liegt der HI bei einem MAP zwischen 65 und 80 mmHg und enten mit kardiogenem Schock zugute kommen könnten.
einem SVR um 900 dyn×s×cm-5 bei etwa 2,5 l/min×m2, so ist von Bei kardiogenem Schock infolge eines Myokardinfarkts ist
einer ausreichenden Inotropie auszugehen. Problematisch ist jedoch aufgrund der guten Erfolge der Akut-PCI eine aortokoronare By-
die Konstellation, bei der zur Aufrechterhaltung eines MAP von passnotfalloperation nur noch selten nötig. Als mögliche Indika-
65 mmHg ein niedriger HI vorliegt und sich somit ein hoher syste- tionen gelten hierfür:
mischer Widerstand errechnet. In diesem Fall (in der Regel sind hier 4 fortbestehende Ischämie bei koronarographisch nachgewie-
bereits hohe Noradrenalindosierungen notwendig) ist eine Reduk- sener Mehrgefäßerkrankung und/oder LCA-Hauptstamms-
tion der Nordrenalindosis meist nicht möglich bzw. würde zu einem tenose,
deutlichen MAP-Abfall führen. Bei dieser Konstellation ist die Gabe 4 nach PCI-Komplikationen bzw. nichterfolgreicher PCI.
weiterer inotroper Substanzen mit vasodilatierender Wirkung, wie
z. B. Levosimendan oder PDE-Hemmer, zu erwägen. Die Operation sollte dann aber notfallmäßig erfolgen, da die prä-
operative Ischämiedauer der entscheidende Prädiktor der peri-
! Cave
operativen Letalität ist.
Nach der Etablierung des hämodynamischen Zielkorridors ist
eine regelmäßige Reevaluation der Hämodynamik notwendig; Perkutane Koronarintervention
hierbei ist insbesondere darauf zu achten, dass nach Senkung
Auch bei der PCI muss mit einem akuten Koronarverschluss und
der Nachlast häufig ein Volumenbedarf besteht, der ausge-
einer Letalität von 0,4–1,0% gerechnet werden, vorwiegend als
glichen werden muss.
Folge eines sich entwickelnden kardiogenen Schocks. Vor allem
Nach der hämodynamischen Stabilisierung wird die Indikation bei der Hochrisiko-PCI (hochgradig eingeschränkte linksventri-
zur Beatmung erneut evaluiert. Auch im kardiogenen Schock kuläre Pumpfunktion, Dreigefäßkrankheit, das zu dehnende Ge-
kann zunächst eine nichtinvasive assistierte Maskenbeatmung fäß als das einzige noch perfundierte Koronargefäß) kann das
versucht werden. Ist nach einem Zeitintervall von 20 min–2 h Risiko der Koronardehnung durch prophylaktisch oder im »stand
keine Verbesserung der Atmung erzielt worden, besteht die Indi- by« genutzte mechanische Unterstützungssysteme reduziert wer-
kation zur maschinellen Beatmung. Diese sollte von Beginn an den (7 Übersicht 6.10; Ferrari u. Figulla 2005). In der Wartephase
entsprechend den Kriterien einer lungenprotektiven Beatmung, auf die Herztransplantation können auch hier ventrikuläre As-
d. h. mit einem Atemzugvolumen von max. 6 ml/kg prädiktivem sist-Systeme als Bridging-Verfahren eingesetzt werden. Bezüg-
Körpergewicht und einem Spitzendruck von max. 30 mbar erfol- lich der PCI bei Myokardinfarkt s. unten.
gen; hierbei kann eine permissive Hyperkapnie toleriert werden.
Sowohl für den spontan atmenden als auch den beatmeten Pati-
enten im kardiogenen Schock ist die adäquate Therapie einer Übersicht 6.10. Mechanische Unterstützungssysteme
eventuellen Agitation, von Schmerzen und ggf. einer psycho- im kardiogenen Schock
tischen Bewusstseinslage im Rahmen eines hirnorganischen Psy-
chosyndroms notwendig. Hierbei sind eine Schmerzskala, der 4 Koronare Perfusionssysteme
RASS-Score sowie der CAM-ICU-Score zur Diagnostik wertvolle – Koronare Stents
Instrumente. Im Rahmen des MODS wird eine Hyperglykämie – Koronarsinusretroperfusionskatheter
mit einer intensiven Insulintherapie behandelt (Zielwert des Blut- 4 Kreislaufunterstützungssysteme
zuckers <150 mg% bzw. <8,3 mmol/l). Bei einem akuten Nieren- – Kardiopulmonale Reanimation und deren Optimierung
versagen als Folge des kardiogenen Schocks sollte frühzeitg ein – IABP
Nierenersatzverfahren eingesetzt werden (kontinuierliche veno- – Perkutaner kardiopulmonaler Bypass
venöse Hämodialyse/Hämofiltration bzw. tägliche Dialyse). 4 Ventrikuläre Unterstützungssysteme
Generell sollte auch beim Patienten im infarktbedingten kardi-
ogenen Schock der Weaning-Prozess nach einem standardisierten
und etablierten Weaningprotokoll erfolgen (Werdan 2007b). Unterstützungssysteme
Nach überstandener Akutphase ist der Patient mit infarktbe- Die mechanischen Unterstützungssysteme im kardiogenen
dingtem kardiogenen Schock in der nachfolgenden Rehabilitati- Schock reichen von der CPR (7 Abschn. 6.4.2) über die Wieder-
onsphase einer sorgfältigen kardiovaskulären Risikostratifizie- herstellung einer suffizienten Koronarperfusion bis hin zu mehr
rung mit Ausschöpfung aller zur Verfügung stehenden Präventi- oder weniger komplexen Kreislaufunterstützungssystemen. Die
onsmaßnahmen zuzuführen. Nicht wenige der Patienten profi- jährlich 270.000 Patienten mit einem akuten Herzinfarkt in
tieren in erheblichem Maß von diesem Gesamtkonzept und Deutschland, von denen ca. 5–10% einen kardiogenen Schock
zeigen im weiteren Verlauf bei guter Lebensqualität eine nur we- entwickeln, unterstreichen das quantitative Ausmaß, das solche
nig eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion. Verfahren bereits haben oder haben könnten.
218 Kapitel 6 · Schock
Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme finden beim vorzeitige Beendigung der IABP-Therapie ist bei etwa 2% der
akuten Herzstillstand, im kardiogenen Schock und bei der Hoch- Patienten erforderlich (Gregg et al. 2003).
risiko-PCI Anwendung. Beim Herzstillstand wird ein komplettes
! Cave
Kreislaufunterstützungssystem benötigt, das in 15 min unter
Kontraindikationen zur IABP sind schwere iliofemorale Gefäß-
fortlaufender CPR möglichst unter Röntgenkontrolle installiert
veränderungen, Aortendissektion, höhergradige Aortenklap-
werden kann. Im kardiogenen Schock ist eine partielle Kreislauf-
peninsuffizienz und eine Blutungsdiathese.
unterstützung mitthilfe der IABP für einen Zeitraum bis zu etwa
10 Tagen möglich. Bei der Hochrisiko-PCI kommt die mecha- Wirkprinzip und erzielbare Wirkungen. Durch das streng auf die
nische Kreislaufunterstützung mithilfe der IABP oder des kardi- Diastole beschränkte Aufblasen des Ballons nimmt der Aorten-
opulmonalen Bypasses je nach Befundkonstellation auf der druck phasisch zu (diastolische Augmentierung; »Kamelhöcker-
Stand-by-Basis im Bedarfsfall oder elektiv vor Beginn der PCI form« der Blutdruckkurve; . Abb. 6.14 a) und bewirkt damit eine
zum Einsatz. Da 90% der akuten Reokklusionen innerhalb der Zunahme der Koronarperfusion. Die abrupte Desufflierung des
ersten 6 h nach PCI auftreten, sollten diese Verfahren zumindest Ballons am Beginn der Systole führt über eine Sogwirkung zur
für diese Zeit sofort verfügbar sein (Ferrari u. Figulla 2005). Absenkung des bei Pumpversagen erhöhten diastolischen Vent-
6 rikeldrucks (Vorlastsenkung) sowie des systolischen Aorten-
Intraaortale Ballongegenpulsation drucks (Nachlastsenkung) und damit zu einer, allerdings nicht
Methodik, Komplikationen, Kontraindikationen. Ein 8-F-Bal- sehr ausgeprägten Senkung des myokardialen O2-Verbrauchs. In
lonkatheter von ca. 70 cm Länge (z. B. Ballonlänge 26 cm, In- der TEE zeigte sich eine Verbesserung der linksventrikulären
sufflationsvolumen 40 ml) wird perkutan transfemoral über eine Pumpfunktion, und bei der dopplersonographischen Koronar-
Schleuse (z. B. 9 F) eingeführt und so platziert, dass der Ballon in flussmessung steigerten sich die maximale sowie die integrale
der thorakalen Aorta distal des Abgangs der linken A. subclavia Flussgeschwindigkeit um ca. 115% resp. ca. 80%.
zum Liegen kommt. Mit einem EKG-gesteuerten Augmentie- Hypotensive Patienten mit einem systolischen Blutdruck
rungsmodus von 1:1–1:4 wird der Ballon in der Diastole aufge- ≤90 mmHg zeigen dabei den größten Anstieg der koronaren Fluss-
blasen (Füllung mit Heliumgas) und am Beginn der Systole ab- geschwindigkeit. Der Fluss im poststenotischen Anteil des Koro-
rupt desuffliert (. Abb. 6.14 a–c). Die Komplikationsrate (zumeist nargefäßes wird durch die IABP nur nach erfolgter Aufdehnung
Ischämie der unteren Extremität, arterielle Thrombose, Infekti- gesteigert. Es kommt im Mittel zu einem HI-Anstieg um 20–30%.
on, persistierende inguinale Blutung; bei längerer Anwendung
> Die Überlebenswahrscheinlichkeit nimmt umso mehr ab, je län-
gelegentlich beeinträchtigte Leber- und Nierenfunktion) liegt
ger die Ballongegenpulsation erforderlich ist.
aktuell bei 2,7% bei einer mittleren Liegezeit von 3 Tagen; eine
Bei akutem Koronarverschluss nach PCI und bei PCI-Hoch- gesetzt werden und nicht nur den irreversiblen Schockzustand
risikopatienten mit Mehrgefäßerkrankung und erheblich einge- und damit das Leiden des Patienten verlängern. Als Richtlinien
schränkter Pumpfunktion (im Mittel 10% aller Patienten) lässt können gelten (Ferrari u. Figulla 2005):
sich die IABP mit gutem Primärergebnis und ausreichend sicher 4 keine Spontanzirkulation trotz optimaler Reanimation über
einsetzen. Bei Patienten mit kardiogenem Schock kann der IABP- 5 min bei Patienten unter 60 Jahren mit dokumentiertem
Einsatz bereits in der Notaufnahme sicher durchgeführt werden plötzlichen Herzstillstand, sofort eingeleiteter Reanimation
(Bur et al. 2002). Ein früher Einsatz der IABP bei nichtherzchi- und ohne neurologische Defizite,
rurgischen Krankheitsbildern scheint nach den Daten der Bench- 4 Einsatz der perkutanen Kreislaufunterstützungssysteme als
mark-Registry mit weltweit über 19.636 Patienten die Prognose Überbrückung:
zu senken (Cohen et al. 2003). 5 bis zur Diagnostik,
5 bis zur Koronarrevaskularisation (PCI),
> Limitationen der IABP-Anwendung sind die Notwendigkeit
5 bis zur Implantation eines biventrikulären Unterstüt-
eines Mindest-HI von 1,3 I/min×m2 und eines weitgehend sta-
zungssystems (»bridging to bridging«),
bilen Rhythmus sowie der eher bescheidene Erfolg mit einer
4 bei Hochrisiko-PCI.
Einsparung des myokardialen O2-Verbrauchs um nur 10–20%.
kgKG/h, mit aPTT von 50–70 s) gegeben werden. Aufgrund Während im SHOCK Trial (Hochman et al. 1999) der ein-
der im infarktbedingten kardiogenen Schock nicht vorher- deutige Behandlungsvorteil auf die Altersgruppe der unter 75-Jäh-
sagbaren subkutanen Resorption sollte bei fehlender Daten- rigen begrenzt war, konnten weitere Arbeiten den Behandlungs-
lage auf den Einsatz von subkutan zu applizierendem nieder- vorteil der PCI auch für Patienten im höheren Alter aufzeigen
molekularem Heparin verzichtet werden. (Antoniucci et al. 2003; Dzavik et al. 2003). Das Alter stellt zwar
bei kardiogenem Schock einen eigenständigen Risikoprädiktor
Ergebnisse dar; bei frühzeitiger und technisch erfolgreicher Intervention ist
Akutrevaskularisation (PCI/ACB). Die SHOCK-Studie (Hochman allerdings der relative Nutzen vergleichbar.
et al. 1999, 2006; Ryan 1999) prüfte die Wirksamkeit der Akutre- Demzufolge empfiehlt sich auch bei über 75 Jahre alten Pa-
vaskularisation (64% Koronarangioplastie, 36% aortokoronarer tienten bei infarktbedingtem kardiogenen Schock nach individu-
Bypass) im Vergleich zur medikamentös-konservativen Akut- eller Abwägung eine frühzeitige PCI.
behandlung im Sinne der evidenbasierten Medizin bei 302 Patien- Überraschenderweise ist bei überlebenden Patienten nach
ten mit kardiogenem Schock nach Herzinfarkt (. Tab. 6.9). infarktbedingtem kardiogenen Schock bei der Mehrzahl der Pa-
Primäres Zielkriterium war dabei die Senkung der 30-Tage-Leta- tienten die Herzinsuffizienz nicht so schwerwiegend, wie erwar-
lität, eines der senkundären Zielkriterien die Senkung der 6-Mo- tet. Auch hier ergibt sich ein Vorteil für die revaskularisierten
nate-Letalität. Patienten: 83% der Einjahresüberlebenden zeigten nur ein leich-
Die um 17% geringere Letalität in der Akutrevaskularisations- tes bzw. ein mäßiges Herzinsuffizienzstadium entsprechend der
gruppe war nicht signifikant unterschiedlich gegenüber der Letali- NYHA-Klasse I oder II (Hochman et al. 2001; Sleeper et al. 2005).
tät der Gruppe ohne Revaskularisation, wohl aber die um 12,8% Dies könnte dafür sprechen, dass es im akuten Schockgeschehen
bzw. 13,2% niedrigere Sterblichkeit nach 6 Monaten und nach neben einer irreversiblen Myokardschädigung durch Infarzie-
6 Jahren (. Tab. 6.9). Besonders die Patienten <75 Jahre (nach rung auch noch eine funktionelle, potenziell reversible Myokard-
6 Jahren auch die über 75-Jährigen; Hochman et al. 2006) profitier- depression – z. B. inflammatorischer Natur – gibt.
ten von der Akutrevaskularisation, ebenso die Patienten mit einem
Zeitintervall <6 h von Schmerzbeginn bis Randomisierung und die Thrombolyse zur Schockprophylaxe. In den placebokontrollier-
mit einem Zweitinfarkt, weiterhin Männer mehr als Frauen. ten randomisierten Studien führt der frühzeitige Einsatz der fib-
Zu ähnlichen Aussagen kommt das ALKK-Schockregister in rinolytischen Therapie zu einer signifikanten Verringerung des
Deutschland (Zeymer et al. 2004). Hier fand sich bei der im kar- Auftretens eines kardiogenen Schocks bei Patienten mit ST-He-
diogenen Schock ausgeführten PCI bei 1333 Patienten eine Kran- bungsinfarkt. In einer größeren Studie (CAPTIM) haben sich
kenhaussterblichkeit von 46,1%, in Abhängigkeit vom TIMI-Ko- Hinweise für eine Reduzierung der Schockinzidenz bei sehr früh-
ronarfluss nach PCI (TIMI 0/1: Letalität 78,2%; TIMI 2: 66,1%; zeitiger prähospitaler Einleitung der Fibrinolyse im Vergleich zur
TIMI 3: 37,4%). Primär-PCI ergeben.
. Tab. 6.9. SHOCK-Studie: Akutrevaskularisation bei Patienten mit kardiogenem Schock nach Herzinfarkt. (Nach Hochman et al. 1999, 2006)
1. Akutrevaskulari- 2. Medikamentöse Relatives Risiko 95%-Konfidenz p-Wert
sation Therapie 1. vs. 2.
30-Tage-Letalität
Gesamtkollektiv
Letalität [%] 46,7 56,0 0,83 0,67–1,04 0,11
n 152 150
Alter <75 Jahre
Letalität [%] 41,4 56,8 0,73 0,56–0,95 0,01
n 128 118
6-Monate-Letalität
Gesamtkollektiv
Letalität [%] 50,3 63,1 0,80 0,65–0,98 0,02
n 151 149
Alter <75 Jahre
Letalität [%] 44,9 65,0 0,70 0,56–0,89 0,003
n 127 117
6-Jahres-Letalität
Gesamtkollektiv
Letalität [%] 67,2 80,4 0,74a 0,57–0,97 0,03
n 152 150
Günstiger Akutrevaskularisationseffekt gilt sowohl für Alter <75/≥75 Jahre.
a Risikoadjustiertes relatives Risiko.
222 Kapitel 6 · Schock
Thrombolyse bei manifestem Schock. Zur fibrinolytischen The- 4 Stressulkusprophylaxe: Patienten mit kardiogenen Schock
rapie bei Patienten mit bereits eingetretenem Schock gibt es nur sollen eine Stressulkusprophylaxe erhalten. H2-Rezeptoren-
wenige Daten, da diese Patienten in den meisten placebokont- blocker und Protonenpumpenhemmer scheinen hinsichtlich
rollierten Lysestudien ausgeschlossen worden sind. Der Erfolg der der Anhebung des Magen-pH äquipotent.
fibrinolytischen Therapie bezüglich der Wiedereröffnung des In- 4 Therapie der (Laktat-)Acidose: Bikarbonat sollte nicht zur
farktgefäßes und der myokardialen Reperfusion bei Patienten mit Behandlung der hypoperfusionsinduzierten Laktatacidose
kardiogenem Schock ist geringer als bei Patienten ohne Schock. mit einem pH ≥7,15 in der Absicht eingesetzt werden, die
Bei Patienten mit akutem Herzinfarkt und protrahiertem Herzkreislaufsituation zu stabilisieren oder Vasopressoren
Schock mit Beginn mehr als 6 h nach Symptombeginn erscheint einzusparen. Für niedrigere pH-Werte gibt es zum Einsatz
eine Fibrinolyse wegen der nachlassenden Effektivität mit von Bikarbonat keine Studiendaten. Für den gesamten pH-
zunehmender Ischämiedauer nicht empfehlenswert (Zeymer et Bereich ließ sich bisher weder eine hämodynamische noch
al. 1999). eine Prognoseverbesserung aufzeigen.
Zur Thrombolyse bei infarktbedingtem kardiogenen Schock 4 Kontrollierte milde Hypothermie (Absenkung der Körper-
mit kardiopulmonaler Reanimation 7 »Thrombolytische Therapie« kerntemperatur auf 32–34°C für mindestens 12–24 h) wird
6 Abschn. 6.4.2. zur Neuroprotektion komatöser Patienten nach CPR bei Kam-
merflimmern empfohlen; sie dürfte auch nach erfolgreicher
Prophylaxe und Therapie von MODS und Reanimation wegen Asystolie oder nach kardialem Arrest im
überschießender Inflammation Krankenhaus vorteilhaft sein. Speziell für den kardiogenen
7 Abschn. 6.4. Schock liegen bisher noch keine Endpunktstudien vor.
Das MODS und das SIRS tragen zumindest ebenso entscheidend 4 Der Einsatz des nichtselektiven NO-Synthase-Hemmers (L-
zur ungünstigen Prognose des infarktbedingten kardiogenen NG-Monomethyl-Arginin, L-NMMA) kann die Letalität bei
Schocks bei wie die Pumpfunktionseinschränkung des Herzens Patienten im infarktbedingten kardiogenen Schock nicht
infolge der Infarzierung (Werdan 2007b). Dementsprechend senken (7 Abschn. 6.4.9; TRIUMPH Investigators 2007).
hoch ist auch das Potenzial der Prophylaxe und Therapie von
MODS und SIRS (Werdan 2007b): Mechanische Komplikationen des kardiogenen
4 Atemunterstützung: Bei jedem Patienten mit kardiogenem Schocks
Schock ist die Indikation zur Intubation und maschinellen Akute Mitralinsuffizienz
Beatmung zu überlegen: Bei kardiogenem Schock mit Rück-
Definition
wärtsversagen ist die Indikation in jedem Fall gegeben, bei
Die akute Mitralinsuffizienz (bei 1% aller Infarktpatienten;
kardiogenem Schock mit Vorwärtsversagen hängt die Indi-
0,4–5% aller Infarkttodesfälle; 2–7 Tage, im Mittel 4 Tage nach
kation vom Anteil der respiratorischen Insuffizienz an der
Hinterwandinfarkt) kann entweder als Folge einer Papillar-
instabilen klinischen Situation ab. Baldmöglichst ist eine lun-
muskeldysfunktion oder einer Papillarmuskelruptur entste-
genprotektive Beatmung mit 6 ml/kg prädiktivem Körperge-
hen. Meistens ist die Papillarmuskeldysfunktion von transi-
wicht anzustreben. Die invasive Beatmung ist der nichtinva-
enter Natur und führt nur zu einer milden Mitralinsuffizienz,
siven Beatmung bei diesen Patienten eindeutig vorzuziehen.
während der Papillarmuskelabriss in der Regel ein refraktäres
4 Die enterale Ernährung ist die bevorzugte Form der Ernäh-
Lungenödem und eine schwere Beeinträchtigung des Kreis-
rung kritisch kranker Patienten (20–25 kcal/kgKG/Tag). Pa-
laufs hervorruft.
tienten, die eine enterale Ernährung auch unter Verwendung
eines jejunalen Zugangs nicht tolerieren oder bei denen Kon-
traindikationen bestehen, sollten parenteral ernährt werden. Die Mitralinsuffizienz infolge eines Papillarmuskelabrisses findet
4 Mithilfe der intensivierten Insulintherapie sollten Blutzu- sich typischerweise bei älteren Patienten mit erstmaligem, oft-
ckerspiegel von <150 mg/dl bzw. <8,3 mmol/l erzielt werden. mals eher kleinem Infarkt und nur leicht eingeschränkter Aus-
Erhöhte Blutzuckerspiegel korrelieren bei Intensivpatienten wurffraktion; eine Insuffizienz infolge Dysfunktion des Halteap-
mit mehrtägiger Behandlungsdauer mit einer ungünstigen parates – ohne Papillarmuskelabriss – tritt eher bei jüngeren Pa-
Prognose. Allerdings darf die Gefahr von Hypoglykämien tienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und eingeschränkter
nicht unterschätzt werden (Brunkhorst et al. 2008). Auswurffraktion auf (Calvo et al. 1997).
4 Die Glukose-Insulin-Kalium-Infusion kann aufgrund der Frauen und ältere Infarktpatienten sind von der akuten Mi-
derzeitigen Studienlage nicht empfohlen werden. tralinsuffizienz, die gemeinsam mit der Ruptur des Ventrikelsep-
4 Behandlung der Anämie: Bei einem Abfall des Hämoglobin- tums etwa 8% aller Schockinfarktpatienten ausmacht, häufiger
werts <4,3 mmol/l bzw. bei einem Hämatokritwert <25% betroffen. Möglicherweise führt die i.v.-Thrombolyse zu einem
sollten Erthrozytenkonzentrate gegeben werden, um den Hä- früheren Auftreten dieser Komplikation (Hochman et al. 2000).
moglobinwert bei 4,3–5,6 mmol/l bzw. den Hämatokritwert Bei der Mehrzahl der Patienten ist die rechte Kranzarterie oder
auf ≥25% zu halten. Insbesondere bei älteren Patienten der R. circumflexus das Infarktgefäß.
(≥65 Jahre) ist ein Abfall des Hämatokrits auf Werte unter Bei bis zu 50% aller Patienten mit akutem Myokardinfarkt
30% zu vermeiden. lässt sich auskultatorisch oder echokardiographisch eine Mi-
4 Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose: In der Phase der tralinsuffizienz nachweisen. Eine höhergradige Mitralinsuffizi-
Immobilisierung soll eine Thromboseprophylaxe mit nied- enz findet sich hingegen nur bei 3% aller Infarktpatienten; die
rig-dosierten Heparininfusionen (unfraktioniertes Heparin) Hälfte dieser Patienten entwickelt ein Lungenödem oder einen
durchgeführt werden. Die Resorption subkutan injizierten manifesten kardiogenen Schock (Tcheng et al. 1992).
niedermolekularen Heparins erscheint bei kardiogenem Das Systolikum – in typischer Weise holosystolisch über dem
Schock zu unsicher. Apex zu auskultieren und in die Axilla ausstrahlend – ist sehr
6.6 · Spezifische Schockformen
223 6
variabel. Es ist häufiger in der Mitt- oder Spätsystole zu hören, Shunt-Reduktion, ggf. in Kombination mit Katecholaminen)
und in 38% der Fälle fehlt es. Das EKG kann neben den Infarkt- Aussicht auf Erfolg. Aber selbst bei frühzeitiger Operation muss
zeichen einen Rechtsschenkelblock oder laterale T-Wellen-Ver- mit einer Sterblichkeit von 73% im Vergleich zur Sterblichkeit
änderungen aufweisen. von 95% bei abwartender Haltung gerechnet werden (Hochman
Die Dopplerechokardiographie sichert die Diagnose der Mi- et al. 1997). Der perkutane transluminale Verschluss einer Sep-
tralinsuffizienz und kann häufig die Differenzierung zwischen tumruptur gilt vorerst als experimentelle Methode.
der ischämischen Papillarmuskeldysfunktion und der Papillar-
muskelnekrose vornehmen (Zotz et al. 1993). Das hämodyna- Ventrikelruptur
mische Monitoring zeigt eine Abnahme des HZV und das Auf- Die Ruptur der freien Ventrikelwand (Figueras et al. 2001; Slater
treten einer v-Welle in der Pulmonalkapillare (. Tab. 6.2). et al. 2000) geht mit einer Letalität von 90% einher. Sie tritt am
häufigsten zwischen dem zweiten und achten Tag nach Infarkt
> Beim Auftreten einer infarktbedingten akuten Mitralinsuffizienz
auf, aber jede dritte Ruptur findet bereits innerhalb der ersten
soll nach hämodynamischer Stabilisierung mit einem kreislaufun-
24 h statt. Sie betrifft häufiger Frauen, den Erstinfarkt, den Vor-
terstützenden System (z. B. IABP), das die Koronarperfusion ver-
derwandinfarkt, den älteren Patienten und diejenigen mit Hoch-
bessert, eine rasche operative Versorgung angestrebt werden.
druck. Sie wird gehäuft bei vorausgegangener Medikation mit
Die Letalität innerhalb der ersten 24 h kann bis zu 50% betragen. Kortikoiden und Antiphlogistika gesehen. Der frühzeitige Ein-
Nach initialer Stabilisierung mit Vasopressoren, Nachlastsenkung satz von Thrombolytika scheint die Inzidenz zu senken, der späte
(typischerweise mit dem gut steuerbaren Nitroprussidnatrium) Einsatz sie zu erhöhen.
und Implantation der IABP muss bei der Papillarmuskelruptur Die Ruptur der freien Wand führt zum Hämoperikard und
zum frühestmöglichen Zeitpunkt ein Klappenersatz (ggf. mit An- zur raschen Perikardtamponade. Oft kommt es zu neuerlichen
legen eines aortokoronaren Bypasses) durchgeführt werden. starken Herzschmerzen mit sofortiger elektromechanischer Ent-
Die Ergebnisse der Frühoperation (The Task Force on Acute kopplung. Am häufigsten führt der einseitige Einriss zum Tod;
Heart Failure of the European Society of Cardiology 2005; Tava- subakute Einrisse können jedoch ebenfalls als akute Tamponade,
koli et al. 2002) sind mit einer Letalität von 44% deutlich besser als großer Perikarderguss oder als chronisches Pseudoaneurysma
als die der Spätoperation (Letalität 78%; Thompson et al. 2000). imponieren.
Falls eine Papillarmuskelruptur sicher auszuschließen ist und
> Der akute Schock nach Infarkt muss immer an die Diagnose einer
»nur« eine Papillarmuskelischämie vorliegt, kann eine PCI des
Ventrikelruptur denken lassen. Eine sofortige Perikardpunktion
den betroffenen Papillarmuskel versorgenden Koronargefäßes in
kann zur vorübergehenden Stabilisierung führen, die zur zügigs-
Betracht gezogen werden.
ten Diagnostik (Echokardiographie: Perikarderguss) und Opera-
tion genutzt werden muss.
Ventrikelseptumruptur
Eine Ventrikelseptumruptur (Birnbaum et al. 2002; Menon et al. Sehr selten wird eine Ventrikelruptur überlebt, nur dann, wenn der
2000 b) tritt bei 1–3% aller Infarkte innerhalb der ersten Woche auf Patient schnellstens (Richtwert: 1 h) an die Herz-Lungen-Maschine
und ist etwa gleich auf alle Infarktlokalisationen verteilt. Die Ruptur angeschlossen wird und der Einriss erfolgreich übernäht werden
kann mit neuerlichen Herzschmerzen einhergehen. Typisch dafür kann (The Task Force on Acute Heart Failure of the European So-
ist das laute Holosystolikum mit Punctum maximum am linken ciety of Cardiology 2005; Antman et al. 2004, 2008). Das geronnene
Sternalrand, gelegentlich vergesellschaftet mit einem Schwirren. Blut im Perikardbeutel verstopft sehr schnell eine Perikarddrainage;
Die Diagnose lässt sich echokardiographisch stellen (Ballal et dies spricht für die Reanimation am offenen Thorax.
al. 1993), der O2-Sättigungssprung zwischen rechtem Vorhof und
rechtem Ventrikel lässt eine quantitative Shunt-Abschätzung zu. Extrakardial-obstruktive Schockformen
Neben der Shunt-Größe ist prognostisch auch die Lokalisation Zahlreiche Erkrankungen sehr unterschiedlicher Ätiologie kön-
wichtig: Die hämodynamische Beeinträchtigung durch den Shunt nen in einen kardiogenen oder einen extrakardial-obstruktiven
wird v. a. durch die gestörte Compliance des rechten Ventrikels Schock münden (. Tab. 6.1). Nach entsprechender Diagnostik
geprägt, wenn dieser, wie bei einem Hinterwandinfarkt, ebenfalls wird sich die Therapie zunächst einerseits darauf konzentrieren,
infarziert ist (Held et al. 1988). eine Besserung der Pumpfunktion des Herzens zu erzielen, sowie
Die Hälfte der Patienten entwickelt einen kardiogenen andererseits versuchen, kardiale und extrakardiale Obstruktionen
Schock. Die Prognose wird in erster Linie vom Ausmaß der links- zu beseitigen (z. B. Punktion eines tamponierenden Perikarder-
und rechtsventrikulären Infarzierung und weniger von der Größe gusses, Thrombolyse bei massiver Lungenembolie) oder schock-
des Defektes bestimmt (Cummings et al. 1997). auslösende Rhythmusstörungen zu beherrschen (z. B. kardiopul-
monale Reanimation). Man wird dann bestrebt sein, die Therapie
! Cave
in eine kausale münden zu lassen, soweit dies möglich ist.
Bei hämodynamischer Instabilität besteht nach Ansicht der
meisten Autoren eine dringliche bzw. notfallmäßige Operati-
Dekompensierte Aortenklappenstenose
onsindikation, da sich unter konservativer Therapie bei diesen
Bei aktueller Inoperabilität eines Patienten mit dekompensierter
Patienten häufig ein MODS entwickelt (Lemery et al. 1992; Cox
Aortenklappenstenose und Schock kann auf der Intensivstation
et al. 1996; Killen et al. 1997).
bei sorgfältigem invasiven hämodynamischen Monitoring eine
Therapeutisch bietet nur die rasche operative Deckung des De- Nachlastsenkung mit Nitroprussidnatrium zur Entlastung des
fektes nach vorheriger IABP-Implantation (Mantovani et al. 2006; Ventrikels versucht werden (Khot et al. 2003), und auch die Aor-
The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society tenklappenvalvuloplastie kann im Einzelfall zur Rekompensation
of Cardiology 2005; Thiele et al. 2003) und medikamentöser Sta- beitragen und damit die Voraussetzungen für den späteren Klap-
bilisierung (Nachlastsenkung mit Nitroprussidnatrium zur penersatz schaffen (Melzer et al. 2001).
224 Kapitel 6 · Schock
Sonderformen des kardiogenen Schocks satz von inhalativem NO bei akuten koronaren Syndromen be-
Intoxikationen mit kardiodepressiven und vasotoxischen Subs- stehen nicht (Lindenfeld 1998).
tanzen. Trotz der potenziell akut lebensbedrohlichen Situation ist
> Zunehmend setzt sich zur intraoperativen Anwendung neben
die Langzeitprognose dieser Patienten nach erfolgreicher Akut-
inhalativem NO das inhalativ applizierbare, stabile PGI2-Analo-
behandlung in der Regel sehr günstig. Dies rechtfertigt auch den
gon Iloprost (Ilomedin) aufgrund seiner längeren HWZ und sei-
Einsatz eines kardiopulmonalen Bypasses für einige Stunden,
ner technisch einfacheren Anwendbarkeit durch (Rinne u.
falls die konventionellen Detoxikationsmaßnahmen und die
Zwissler 2004).
symptomatische Therapie zu keiner Herz-Kreislauf-Stabilisie-
rung führen (Schmidt et al. 1998). Untersuchungen an Patienten mit ARDS zeigten, dass inhalierte
Prostanoide (1–25 ng/kgKG/min) und inhaliertes NO (1–8 ppm)
Herzverletzungen. Offene, aber auch stumpfe Thoraxtraumen den pulmonalarteriellen Druck konzentrationsabhängig repro-
mit Schockentwicklung sollten immer an eine Herzverletzung duzierbar senken und den pulmonalen Gasaustausch (paO2/FIO2)
denken lassen. Nach rascher Diagnosestellung ist hier die sofor- verbessern.
tige Herzoperation häufig lebensrettend. Systemische Nebenwirkungen inhalierter Prostanoide sind
6 selten; toxische Nebenwirkungen konnten im Gegensatz zu inha-
Perioperativer Herzinfarkt mit Schockentwicklung. Wegen der lativem NO bislang nicht nachgewiesen werden. Durch die
häufig nur kurz zurückliegenden Operation muss bei Auftreten Kombination unterschiedlicher inhalativer Wirkstoffgruppen
eines Herzinfarkts häufig auf die i.v.-Thrombolyse verzichtet wer- scheint sich ein additiver Effekt erzielen zu lassen, wie durch
den, obwohl die Erfolgschancen wegen des meist kurzen Zeitinter- die kombinierte Anwendung von inhaliertem Prostazyklin und
valls zwischen Infarktbeginn und Infarktdiagnostik günstig wären. dem PDE-Hemmer Milrinon gezeigt werden konnte (Rinne u.
In solchen Fällen sollte – wann immer möglich – die Akut-PCI Zwissler 2004).
auch des beatmeten Patienten in Erwägung gezogen werden.
Akute Rechtsherzinsuffizienz bei Lungenembolie
Schock während der perkutanen 7 Kap. 10; Konstantinides u. Hasenfuß 2004.
Koronarintervention
7 Abschn. »Intraaortale Ballongegenpulsation« und »Perkutanes kar- Schock bei Rechtsherzinfarkt
diopulmonales Bypasssystem«. Entgegen der sonst erforderlichen Volumenrestriktion bei kardi-
ogenem Schock ist bei den Patienten mit rechtsventrikulärem
Schock nach Herz-Lungen-Maschine Infarkt (7 Kap. 2) und Hypotonie die Gabe von Volumen erfor-
7 Abschn. »Intraaortale Ballongegenpulsation«; Hausmann et al. derlich, um eine ausreichende Füllung und Vorlast des stark vor-
2002. lastabhängigen rechten Ventrikels zu erzielen. Auf diese Weise
kann – unter adäquatem hämodynamischen Monitoring mit dem
»Rechtsherzschock« Pulmonaliskatheter – der erniedrigte Füllungsdruck des linken
Akute Dekompensation einer chronischen Rechts- Ventrikels angehoben werden.
herzinsuffizienz infolge eines Vitiums oder einer Bei etwa 50% der hypotonen Patienten ist die alleinige Volu-
pulmonalen Hypertonie unterschiedlicher Ursachen mengabe jedoch nicht ausreichend, sie benötigen zusätzlich noch
Die Möglichkeiten einer positiv-inotropen Intervention sind Dobutamin oder Noradrenalin.
bei dem muskelschwachen rechten Ventrikel relativ begrenzt
! Cave
(Maisch u. Christ 2004). Insbesondere Digitalis sollte vorsichtig
Eine Vasodilatation v. a. des venösen Gefäßbettes sollte bei
dosiert werden, um Intoxikationen zu vermeiden. Die Senkung
Rechtsherzinfarkt vermieden werden (Cave: Nitroglyzerin), da
der zur Dekompensation führenden pulmonalen Hypertonie
ein weiterer Abfall des rechtsventrikulären Füllungsdrucks die
steht im Vordergrund.
Hypotonie verschlimmern würde.
Rechtsherzdekompensation während operativer Der septische Schock (Müller-Werdan u. Werdan 2005) ist von
Eingriffe allen Schockformen wahrscheinlich das komplexeste Krank-
In der Therapie des Rechtsherzversagens und der pulmonalen heitsbild. Es ist initial vom bakteriellen Erreger und seiner Toxin-
Hypertonie nach operativen, insbesondere herzchirurgischen ausschüttung geprägt. Mit zunehmender Krankheitsdauer tritt
Eingriffen, bewirkt inhalativ appliziertes NO (0,5–40 ppm) eine jedoch der Keim zurück, und die Krankheitssymptome spiegeln
selektive pulmonale Vasodilatation ohne systemvaskuläre Ne- die inadäquate, übermäßig gesteigerte, den Patienten selbst schä-
benwirkungen (Rinne u. Zwissler 2004). Die pulmonale Vasodi- digende Abwehrreaktion des Kranken wider, die letztlich zum
latation geschieht ohne Beeinträchtigung der hypoxischen pul- MODS führt (. Abb. 6.4), und häufig mit letalem Ausgang.
monalen Vasokonstriktion, sodass es weder zu einer Erhöhung Trotz des gewachsenen Verständnisses des Krankheitsablaufs
des intrapulmonalen Shunts noch zu einer Reduktion der arteri- und neuer Therapieansätze konnte die hohe Letalität des sep-
ellen Oxygenierung kommt. Die Wirkung von inhalativ appli- tischen Schocks von 40–60% bisher noch nicht wesentlich ge-
ziertem NO kann jedoch variieren. Prinzipiell denkbare Effekte senkt werden. Die Sepsishäufigkeit ist zunehmend. In Deutsch-
auf Koronarien und Myokard scheinen nicht sehr ausgeprägt bis land erkranken jährlich etwa 154.000 Patienten an einer Sepsis,
fehlend zu sein (Cheifetz et al. 1996). Bedenken gegen den Ein- und 66.000 Patienten versterben daran.
6.6 · Spezifische Schockformen
225 6
Wesentliches zur Klassifikation und Ätiologie 7 Abschn. 6.1.5, 4 Flankenschmerzen und Dysurie: Pyelonephritis und
zur Pathophysiologie 7 Abschn. 6.2.3, zur Basisdiagnostik 7 Ab- 4 Brustschmerzen und Auswurf: Pneumonie (. Abb. 6.16 a,b).
schn. 6.3.2 und Basistherapie 7 Abschn. 6.4 und zum MODS 7 Ab-
schn. 6.5. Durch die früh einsetzende Therapie mit Volumensubstitution,
Vasopressoren, inotropen Substanzen und Antibiotika lässt sich
Hämodynamik die im Spontanverlauf auftretende Vasomotoren- und Kreislauf-
Die typischen Herz-Kreislauf-Veränderungen bei gramnega- instabilität initial meist rasch beherrschen und innerhalb von
tivem und grampositivem septischen Schock sind: 24–96 h unter adäquater Volumentherapie normalisieren. In die-
4 Blutdruckabfall infolge der ausgeprägten Vasodilatation, ser Frühphase können die klinischen Symptome von kalter zya-
4 Erniedrigung des SVR bis auf 30% der Norm, notischer Haut bis zur warmen, gut durchbluteten Haut wech-
4 kompensatorische Zunahme von HZV, Schlagvolumenindex seln. Jedes Organsystem kann in dieser Phase der Kreislaufinsta-
und Schlagarbeitsindex. bilität betroffen sein und bei stärkerer Einschränkung der Durch-
blutung eine Dysfunktion entwickeln (Ikterus, Hypoxie, Oligurie,
Fehlt eine relative kardiale Vorschädigung, so liegen die gemes- Verwirrtheit). Das Auftreten dieser Symptome in der Frühphase
senen Herzfunktionsparameter dabei auch beträchtlich höher als muss als ungünstiges Zeichen gewertet werden; es kann die Ent-
die gesunder Probanden mit einem normalen SVR um wicklung eines MODS anzeigen.
1100 dyn×s×cm-5 (. Abb. 6.15). Unter Fortführung der adäquaten Substitution mit den not-
wendigen Volumina wird es in wenigen Tagen durch die Gefäß-
Ätiologie schädigung zu einer massiven Exsudation und Ödembildung
Nur noch bei ca. 30% der Patienten mit Sepsis und septischem kommen, mit leicht verletzbarer, prall gespannter Haut und
Schock finden sich positive Blutkulturen, und die Prognose dieser warmer Peripherie, wie es für den hyperzirkulatorischen, adäquat
Patienten ist weder günstiger noch ungünstiger als die der Pati- volumensubstituierten Patienten charakteristisch ist.
enten mit negativer Blutkultur.
> Die typische Sepsissymptomatik kann in der Frühphase auch
Ein Wandel hat sich im Erregerspektrum der Sepsis und des
fehlen (z. B. bei der Betreuung in der Notaufnahme; Donnino et
septischen Schocks ergeben: Neben gramnegativen Keimen fin-
al. 2002; Rivers et al. 2001).
den sich zunehmend (ca. 50%) grampositive Keime als Sepsiser-
reger; hierbei stellen Staphylococcus aureus, Staphylococcus epi- Alkoholkranke, Diabetiker, ältere Patienten, Neugeborene, Pati-
dermidis und Streptokokken die wesentlichen pathogenen Keime enten mit Neutropenie, Urämie, Leberzirrhose, Lymphom, Leuk-
dar (7 Abschn. 6.1.5). ämie oder mit einer Glukokortikoidtherapie sowie Unterernährte
können bei manifester Sepsis nur ganz geringe Zeichen einer In-
Klinische Symptome fektion aufweisen; dies kann die Diagnostik sehr erschweren.
Das initiale Bild des floriden septischen Schocks mit Fieber, Schüt- Beim Auftreten von Kreislaufinstabilität und Hypotonie bei die-
telfrost, Tachykardie, Hypotension, Tachypnoe und getrübtem sen Patienten wird man üblicherweise nicht zuerst an eine Sepsis
Sensorium bereitet bei der Erkennung keine Schwierigkeiten. als Ursache denken. Fieber kann fehlen, oder es kann sogar eine
Weitere Symptome können auf den Infektionsort hinweisen: Hypothermie vorliegen. Hyperventilation und Vigilanzstörun-
4 steifer Hals und Kopfschmerzen: Meningismus, gen können die einzigen frühen, wenig auffälligen Zeichen einer
4 abdominelle Schmerzen und Abwehrspannung: Peritonitis, Sepsis sein.
. Abb. 6.15. Myokarddepression in der Sepsis. Zur Aufrechterhaltung HZV [l/min]:80. Die tatsächlich in der Sepsis gemessenen Herzzeitvolu-
eines MAP von 90 mmHg (bei einem rechtsatrialen Mitteldruck von mina liegen jedoch in der Regel niedriger (–); mögliche Erklärungen
10 mmHg) wäre bei zunehmender Vasodilatation (Abfall des systemi- dafür sind kardiodepressive Effekte durch Katecholamine, Bakterien-
schen Gefäßwiderstands) der errechnete Anstieg des HZV (offener Kreis– toxine, Sepsismediatoren und den kardiodepressiven Faktor (CDF),
offener Kreis) erforderlich; MAP [mmHg]-rechtsatrialer Druck [mmHg]= 7 Abschn. 6.2.8. HZV Herzzeitvolumen, K Katecholamintherapie zur Blut-
systemischer Gefäßwiderstand (Normwert 1100±200 dyn×s×cm-5)× druckstabilisierung
226 Kapitel 6 · Schock
a b
. Abb. 6.16. Thoraxröntgenaufnahme eines 40-jährigen Patienten mit tutio ad integrum. (Aus König et al. 1996; mit freundlicher Genehmigung
ARDS infolge einer Pneumokokkensepsis. a Bilaterale, zentral betonte In- von Priv.-Doz. Dr. Wetzel, Memmingen)
filtrate bei Klinikaufnahme; b Kontrollaufnahme bei Entlassung mit Resti-
Bei infektionsgefährdeten Patienten muss man an diese Mög- gleich zu gesunden Probanden mit normalem SVR meist nicht
lichkeit auch bei untypischem und abgeschwächtem Verlauf den- erniedrigt oder sogar leicht erhöht, berücksichtigt man jedoch
ken: Übelkeit, Erbrechen, geänderter Appetit, Hyperventilation, die inverse Korrelation mit dem SVR (. Abb. 6.15), so wird die
Lethargie, Verwirrtheit und Änderungen der Körpertemperatur eingeschränkte Pumpleistung des Herzens bei vielen Patienten
gehören dazu. Besonders bei infektionsgefährdeten Patienten bereits in der hyperdynamen Phase des septischen Schocks und
muss man darauf immer gefasst sein. Eine vollständige Anamne- sogar bereits bei septischen Patienten mit noch normalem Blut-
se und körperliche Untersuchung kann wertvolle Hinweise lie- druck rasch evident.
fern: Pustulöse Läsionen können auf eine bakterielle oder Pilz- Die Erklärung für die nur inadäquate Steigerung der Herz-
invasion der Haut hinweisen; nekrotisierende oder bullöse Haut- förderleistung ist eine potenziell reversible, multifaktorielle Herz-
läsionen (Ecthyma gangraenosum) finden sich bei gramne- schädigung in der Sepsis, die durch klinische Befunde belegt
gativen, insbesondere Pseudomonas-aeruginosa-Infektionen. Bei werden kann.
Fungämie kann die Spiegelung des Augenhintergrunds Retina- Als Charakteristika der akuten septischen Kardiomyopathie
läsionen aufdecken. (Müller-Werdan u. Werdan 2005) sollen hier die Folgenden ge-
nannt werden:
> Foudroyant verlaufende septische Schockerkrankungen sind
4 HI, bezogen auf den erniedrigten SVR, nur inadäquat gestei-
das Toxinschocksyndrom, das toxinschockähnliche Syndrom,
gert,
die Meningokokkensepsis (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom)
4 Schlagvolumen nicht adäquat gesteigert,
und die Pneumokokkensepsis (. Abb. 6.16 a,b).
4 links- und rechtsventrikuläre Auswurffraktion vermindert,
Die beiden Toxinschocksyndrome werden durch das TSST-1 von 4 regionale und globale Kontraktionsstörungen,
Staphylococcus aureus bzw. durch das SPE von Streptokokken 4 Herz erheblich dilatiert (. Abb. 16a,b),
produziert. Beide Toxine haben Superantigeneigenschaften 4 Zunahme der Ventrikel-Compliance,
(7 Abschn. 6.2.5); dies könnte den dramatischen klinischen Ver- 4 Kontraktions- und Relaxationsstörung,
lauf über eine massive Zytokinfreisetzung erklären. Beim Ver- 4 Koronararterien dilatiert, hoher Koronarsinusfluss,
dacht auf eine der genannten Erkrankungen müssen die Erkrank- 4 kardiale Funktionsstörungen, potenziell reversibel
ten auf die Intensivstation gebracht werden. Hier muss schnellst- 4 ausgeprägte kardiale autonome Dysfunktion mit prognosti-
möglich mit der Antibiotika- und der symptomatischen Schock- scher Relevanz (Schmidt et al. 2008).
therapie sowie einer engmaschigen Überwachung begonnen
werden, da sich sehr rasch ein Schock entwickeln kann. Für diese potenziell reversible Myokarddepression kommt ur-
sächlich nicht nur eine katecholaminbedingte Schädigung in-
Akute septische Kardiomyopathie frage, sondern auch eine Inotropiebeeinträchtigung durch Bak-
Die toxische Vasodilatation mit massivem Blutdruckabfall könnte terientoxine, Sepsismediatoren und kardiodepressive Faktoren.
ein gesundes Herz durch einen drastischen HZV-Anstieg kom- Der Begriff der sekundären Kardiomyopathie beinhaltet eine
pensieren (. Abb. 6.15). Eine so weitgehende Kompensation der Myokardschädigung im Rahmen einer Systemerkrankung. Dem-
erniedrigten Nachlast, d. h. ein wesentlicher Anstieg des HZV zufolge ist die septische Herzschädigung in die Gruppe der se-
wie in . Abb. 6.15 beschrieben, wird im septischen Schock nur kundären Kardiomyopathien einzuordnen: Das Bild dieser aku-
selten beobachtet, v. a. nicht bei protrahierten Verläufen: Die ten septischen Kardiomyopathie wird klinisch und experimentell
Pumpfunktionsparameter des Herzens sind dabei zwar im Ver- zunehmend offenkundig (Müller-Werdan u. Werdan 2005). Sie
6.6 · Spezifische Schockformen
227 6
findet sich in vergleichbarem Schweregrad bei verschiedenen Persistieren Hypotonie und Schock nach der Volumenkor-
Formen der gramnegativen, der grampositiven Sepsis und der rektur, so wird als nächster Schritt der differenzialdiagnostische
Pilzsepsis. Bei jedem Patienten mit drohendem oder manifestem Einsatz von Katecholaminen empfohlen: bei normaler rechts-
septischen Schock sollte die akute septische Kardiomyopathie in ventrikulärer Auswurffraktion Noradrenalin; bei erniedrigter
dreierlei Weise zum frühestmöglichen Zeitpunkt charakterisiert rechtsventrikulärer Auswurffraktion die Kombination von Nor-
werden, und zwar nach: adrenalin und Dobutamin.
4 Schweregrad,
4 funktioneller Relevanz und Therapie
4 Vorliegen kardialer Begleiterkrankungen.
! Cave
Der septische Schock stellt ein bereits weit fortgeschrittenes
Schweregrad
Krankheitsstadium dar.
Die Beurteilung der Herzfunktionsparameter (Müller-Werdan
u. Werdan 2005) erfolgt in Abhängigkeit vom SVR mithilfe von Er ist in der Regel hyperdynam (HI >5,5 l/min×m2; SVR ≤600 dyn
PAK oder PiCCO; echokardiographisch (transthorakal, trans- × s×cm-5) und nur in der Spätphase oder bei nichtausreichender
ösophageal) wird der Schweregrad bei Nichtbeachtung der Volumensubstitution hypodynam (HI <2,5 l/min×m2, SVR
erniedrigten Nachlast (. Abb. 6.15) häufig unterschätzt. Eine ≥1200 dyn×s×cm-5). Die zurzeit noch weitgehend symptoma-
Quantifizierung der septischen Kardiomyopathie ist als HZV tische Behandlung beinhaltet zunächst die rasche und adäquate
in Relation zum systemischen Gefäßwiderstand (. Abb. 6.15) Volumensubstitution, ggf. gefolgt und unterstützt durch den Ein-
möglich. satz von Katecholaminen.
Die mikrobielle Diagnostik (Blutkulturen und organbezo-
Funktionelle Relevanz gener Keimnachweis), die Fokuselimination und der Beginn ei-
Die funktionelle Relevanz ist umso bedeutungsvoller, je ausge- ner antibiotischen Therapie leiten bereits zu den kausalen Maß-
prägter die Organperfusion und damit die Organfunktion in der nahmen über. Sepsis und septischer Schock können ein facetten-
Sepsis und im MODS bereits beeinträchtigt sind: SIRS – Sepsis reiches MODS induzieren, das die Prognose des Patienten ent-
– sepsisinduzierte Hypotonie/MODS/schwere Sepsis – septischer scheidend prägt.
Schock – refraktärer septischer Schock. Die kardiale autonome Das Konzept der Therapie des septischen Schocks besitzt
Dysfunktion vermindert weiterhin die Funktionalität der Herz- mehrere Eckpfeiler (Dellinger et al. 2008; Werdan et al. 2005;
funktion: Sie lässt sich im 24-h-Langzeit-EKG als Einschränkung Reinhart et al. 2006):
der HRV messen. Insbesondere die hochgradige Reduktion des Va- 4 Beherrschung der Schocksymptomatik,
gusaktivitätmarkers »very low frequency« (VLF) auf Werte <lnVLF 4 Fokuselimination und Behandlung der Grundkrankheit,
3,9 zeigt eine sehr ungünstige Prognose an (Schmidt et al. 2008). 4 antiinfektiöse Therapie, in den meisten Fällen Antibiotika,
4 supportive Therapie des MODS,
Vorliegen kardialer Begleiterkrankungen 4 generelle Intensivmaßnahmen und Ernährung,
Die kardialen Begleiterkrankungen können sich zusätzlich auf 4 adjunktive Therapie: Versuche, in das Toxin-/Mediatornetz-
die Herzfunktion ungünstig auswirken. Quantitativ dürfte das werk modulierend einzugreifen, und
Zusammentreffen einer septischen Herzschädigung mit einer 4 Sepsisprophylaxe bei gefährdeten Patienten.
KHK die größte Rolle spielen (Raper u. Sibbald 1988); hierbei
kommt es zu einer Überlagerung der septisch bedingten Myo- Standardisierte internationale Empfehlungen der Survival Sepsis
karddepression mit der Myokardischämie. Campaign mit Leitliniencharakter – allerdings noch häufig »nur«
Das bei Vasodilatation gesteigerte HZV erfordert einen hö- auf Expertenmeinung basierend – finden sich bei Dellinger et al.
heren myokardialen O2-Verbrauch, der bei fixierten Koronarste- 2008. Die wesentlichen Empfehlungen sind . Tab. 6.10 in zusam-
nosen zur Verstärkung einer regionalen Myokardischämie füh- mengefasst. Auch die deutsche Sepsis-Gesellschaft hat – darauf
ren kann. Eine laufende antianginöse Therapie mit β-Rezepto- aufbauend – entsprechende Empfehlungen verfasst (http://www.
renblockern, Nitraten und Kalziumantagonisten kann wiederum sepsis-gesellschaft.de; Reinhart et al. 2006).
die labile Herz-Kreislauf-Situation des Septikers verschlechtern.
Auf die erhöhte Volumenempfindlichkeit dieser »steifen Ventri- Fokussanierung und antiinfektiöse Maßnahmen
kel« ebenso wie auf die Bevorzugung des Dobutamins gegenüber
> Wann immer möglich, stellt die rasche chirurgische Fokussanie-
dem Dopamin wurde bereits hingewiesen.
rung die effektivste Behandlung des septischen Schocks dar.
Rechtsventrikuläre Dysfunktion Zur Diagnostik sollten rasch mindestens 2 getrennt gezogene
Zur Identifizierung dieser Zielgruppe mit rechtsventrikulärer Blutkulturen und entsprechende andere Keimproben abgenom-
Dysfunktion (in einer Untersuchung 40% aller Patienten mit sep- men werden.
tischem Schock; Redl et al. 1993) dient die auf <45% reduzierte Die sofort danach, innerhalb der ersten Stunde nach Diagno-
rechtsventrikuläre Auswurffraktion. Diese kann mithilfe eines sestellung der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks be-
modifizierten PAK, des REF-Katheters, gemessen werden. Bei gonnene Antibiotikatherapie hat, in Unkenntnis des Erregers,
Patienten mit einer rechtsventrikulären Auswurffraktion von we- meist »kalkuliert« zu beginnen: Sie muss den pathogenen Keim
niger als 45% ließ sich der Blutdruck durch alleinige Flüssigkeits- unter Einbeziehung anamnestischer Daten, des klinischen Be-
substitution nicht stabilisieren; positiv-inotrope und/oder vaso- fundes und der geographischen Antibiotikaresistenzlage mit aus-
aktive Pharmaka waren obligat, um einen ausreichenden Perfu- reichender Wahrscheinlichkeit erfassen, obwohl eine klinische
sionsdruck (MAP>60 mmHg) nach der Flüssigkeitsgabe zu er- Unterscheidung von gramnegativem und grampositivem Schock
zielen und aufrechtzuerhalten. nur in seltenen Fällen möglich sein dürfte.
228 Kapitel 6 · Schock
. Tab. 6.10 Leitlinienorientierte Empfehlungen zur Diagnose und Therapie von schwerer Sepsis und septischem Schock. Kurzfassung der Empfeh-
lungen der Surviving Sepsis Campaign (Dellinger et al 2008) und – soweit abweichend bzw. ergänzend – die der Deutschen Sepsis-Gesellschaft
(Reinhart et al. 2006)
Empfehlungs- Empfehlungsgrade
grade (Gradu- Empfehlungsgrad 1: starke Empfehlung »wir empfehlen« (gefüllter Kreis)
ierung nach Empfehlungsgrad 2: schwache Empfehlung, »wir schlagen vor« (offener Kreis)
(Dellinger et al. Evidenzgrade
2008) Evidenzgrad A: Evidenz »hoch«
Evidenzgrad B: Evidenz »mäßig«
Evidenzgrad C: Evidenz »gering«
Evidenzgrad D: Evidenz »sehr gering«
Erstversorgung/ • Beginnen Sie bei Patienten mit Hypotonie oder erhöhten Laktatspiegeln (>4 mmol/l) unmittelbar die Behandlung und
»Resuscitation«- verzögern Sie den Therapiebeginn nicht bis zur Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation! Alle der folgenden Be-
Behandlung
6 handlungsziele sollten innerhalb der ersten 6 h erreicht werden (1C)
4 Zentraler Venendruck 8–12 mmHg
4 MAP ≥65 mmHg
4 Diurese ≥0,5 ml/kgKG/h
4 Zentralvenöse (V.-cava-superior-)Sauerstoffsättigung (ScvO2)≥70% oder gemischtvenöse (SvO2)≥65%
o Falls Sie innerhalb der ersten 6 h das Ziel » zentralvenöse bzw. gemischtvenöse O2-Sättigung von ≥70% bzw. ≥65%« nicht
mit der Einstellung des zentralvenösen Venendrucks auf 8–12 mmHg durch Flüssigkeitsgabe erreichen, sollten Sie Ery-
throzytenkonzentrate transfundieren und damit einen Hämatokrit von ≥30% erzielen und/oder Dobutamin bis zu einem
Maximum von 20 μg/kgKG/min infundieren (2C)
Diagnose • Nehmen Sie 2 oder mehr Blutkulturen ab, ehe Sie mit der Antibiotikabehandlung beginnen. Wenigstens eine Blutkultur
sollten Sie perkutan entnehmen und jeweils eine aus jedem länger als 48 h liegenden Gefäßkatheter (1C).
• Entnehmen Sie auch Kulturen aus anderen Körperregionen: Liquor, Atemwegssekrete, Urin, Wunden und andere Körper-
flüssigkeiten (1C)
Antibiotika- • Beginnen Sie die i.v.-Antibiotikagabe innerhalb der ersten Stunde nach Feststellung der schweren Sepsis (1D) und
therapie des septischen Schocks (1B)!
• Applizieren Sie eine oder mehrere Antiinfektiva, die gegen wahrscheinliche bakterielle oder Pilzerreger aktiv sind
und eine gute Penetration in das infizierte Gewebe zeigen (1B)
• Überprüfen Sie täglich Ihr antimikrobielles Regime, um die Wirksamkeit zu optimieren, Resistenzen und Toxizität zu
vermeiden und Kosten zu minimieren (1C)
• Die Dauer der Therapie ist üblicherweise auf 7–10 Tage beschränkt; längere Zeiten sind bei langsamem Ansprechen
oder bei nichtdrainierbaren Infektionsfokussen oder immunologischen Defizienzen erforderlich (1D).
o Überprüfen Sie Ihr Antibiotikaregime nach Beginn im Hinblick darauf, ob Sie auf ein Antibiotikum mit einem engen
Wirkspektrum umsetzen können (2D)
o Ziehen Sie bei neutropenischen Patienten und bei Pseudomonasinfektionen ein Kombinationsregime in Betracht (2D)
• Beenden Sie die Antibiotikabehandlung umgehend, sobald sich eine nichtinfektiöse Ursache des Krankheitszustands
herausstellt (1D)
Fokuskontrolle • Der Infektionsfokus sollte schnellstmöglich innerhalb der ersten 6 h (1D) identifiziert werden (1C)
• Untersuchen Sie den Patienten auf Möglichkeiten der Infektionskontrolle (z. B. Abszessdrainage, Gewebe-Debridement);
(1C)
• Maßnahmen zur Infektionskontrolle sollten nach der erfolgreichen Erstversorgung schnellstmöglich eingeleitet werden
(1C); (Ausnahme: infizierte Pankreasnekrosen, bei der chirurgische Interventionen am besten verschoben werden
sollten); (2B)
• Wählen Sie diejenige Fokussanierungsmethode, die die höchste Wirksamkeit und die geringste physiologische Beein-
trächtigung hat (1D)
• Entfernen Sie potenziell infizierte intravasale Katheter und Gerätschaften (1C)
Flüssigkeits- • Die Volumensubstitution kann mit Kristalloiden oder Kolloiden erfolgen (1B)a
therapie • Als Zielkriterium dient ein ZVD von ≥8 mmHg (bei beatmeten Patienten von ≥12 mm Hg); (1C)
• Testen Sie das hämodynamische Ansprechen mit einem Flüssigkeitsbolus (1D)
• Geben Sie einen Flüssigkeitsbolus innerhalb von 30 min von 1000 ml kristalloider Lösung oder 300–500 ml einer
kolloidalen Lösung. Bei sepsisinduzierter Gewebehypoperfusion können auch raschere Gaben und größere Volumina
erforderlich sein (1D)
• Die Geschwindigkeit der Volumensubstitution sollte reduziert werden, falls die kardialen Füllungsdrücke ansteigen,
ohne dass es zu einer gleichzeitigen Verbesserung der Hämodynamik kommt (1D)
6
6.6 · Spezifische Schockformen
229 6
6
230 Kapitel 6 · Schock
Flüssigkeitstherapie
> Sepsispatienten sind durch ein absolutes und ein relatives intra-
vasales Volumendefizit charakterisiert. Die sofortige und adä-
quate Flüssigkeitstherapie ist der entscheidende erste Schritt
zur Behandlung des septischen Schocks (. Tab. 6.10; Müller-
. Abb. 6.17. Zielorientierte Herz-Kreislauf-Therapie der schweren Sep- Werdan u. Werdan 2005).
sis und des septischen Schocks in der Notaufnahme innerhalb der ersten
6 h. ZVD zentraler Venendruck, MAP mittlerer arterieller Blutdruck, ScvO2 Hydroxyäthylstärke sollte aufgrund der negativen Ergebnisse der
zentralvenöse Sauerstoffsättigung. (Nach Rivers et al. 2001) VISEP-Studie (Brunkhorst et al. 2008) nicht mehr angewendet
werden.
Erythrozytentransfusion
Bei einem Hämatokrit <30% und gleichzeitig einer auf <70% er-
niedrigten ScvO2 wird die Gabe von Erythrozytenkonzentraten
zur Anhebung des Hämatokrits auf ≥30%, zumindest in der
Frühphase der Sepsis innerhalb der ersten 6 h auf der Notaufnah-
me, empfohlen (Rivers et al. 2001; . Abb. 6.17). Ansonsten gilt die
Empfehlung, Erythrozytenkonzentrate bei einem Hämoglobin-
wert <4,3 mmol/l zu geben und das Hb auf einen Wert von 4,3–
5,6 mmol/l anzuheben. Eythropoetin wird nicht zur Behandlung
der Anämie im Rahmen einer schweren Sepsis empfohlen
(. Tab. 6.10; Dellinger et al. 2008).
> Für die Differenzialtherapie mit Katecholaminen ist es hilfreich, 6.6.3 Hypovolämischer Schock
sich das quantitative Ausmaß der Vasodilatation (Nachlastsen-
kung) anhand des erniedrigten SVR (. Abb. 6.15) und das Aus- Klinische Symptome
maß der Myokarddepression anhand des nachlastbezogenen
> Blasse, schweißige Haut, Tachykardie und Tachypnoe, Olig-/Anu-
HZV (. Abb. 6.15) vor Augen zu führen.
rie und Vigilanzstörung gehören zu den typischen Zeichen eines
hypovolämischen Schocks (Groeneveld 2001).
Dominiert die Vasodilatation (niedriger Blutdruck, SVR stark
erniedrigt) bei relativ wenig eingeschränkter Pumpfunktion (HI Die peripheren Venen sind kollabiert, und der Jugularvenen-
>4,0 l/min×m2), so ist ein primär vasopressorisches Katechola- druck ist niedrig, es sei denn, der hypovolämische Schock ist mit
min wie Noradrenalin angezeigt. Steht die Myokarddepression einer Einflussstauung, z. B. durch myokardiales Pumpversagen,
im Vordergrund (niedriger HI <4,0 l/min×m2, SVR normal oder Perikardtamponade oder Pneumothorax, assoziiert. Die Akren
erniedrigt), so empfiehlt sich primär der Einsatz des inotropen sind kühl, und v. a. bei älteren Patienten kann es zum Absinken
Dobutamins (Müller-Werdan u. Werdan 2005). der Körpertemperatur kommen. Die kapilläre Füllung ist ver-
Berücksichtigt man weiterhin die Auswirkungen der Ka- mindert.
6 techolaminbehandlung auf die Leber-Splanchnikus-Perfu- Weitere klinische Zeichen des hypovolämischen Schocks
sion, den Magenmukosa-pH und den Laktatspiegel, so schnei- sind periphere Zyanose, verminderter Hautturgor und trockene
den Dobutamin und Noradrenalin hinsichtlich unerwünsch- Schleimhäute. Die Patienten klagen über Durst, Schwitzen und
ter Wirkungen günstiger als Dopamin und günstiger als Adre- Kurzatmigkeit; sie sind ängstlich. Im schweren Schock werden
nalin ab (Müller-Werdan u. Werdan 2005), sodass auch aus die Patienten zunehmend apathisch oder verwirrt. Der Blutdruck
diesen Gründen der Einsatz von Noradrenalin und Dobuta- kann nichtinvasiv nicht mehr messbar sein, oder es kann ein
min empfohlen werden kann. Allerdings wurde kürzlich auch großer Gradient zwischen blutig und unblutig gemessenem Blut-
über die Gleichwertigkeit von Adrenalin und Noradrenalin+ druck nachweisbar sein. Die Hypotension kann im Sitzen oder
Dobutamin beim septischen Schock berichtet (Annane et al. orthostatisch verstärkt sein. Die atemabhängigen Schwankungen
2007). des systolischen arteriellen Blutdrucks sind intensiviert. Die typi-
Phosphodiesterasehemmstoffe, Dopexamin und Levosimen- scherweise zu beobachtende Tachykardie kann durch die voraus-
dan sind im septischen Schock eher Pharmaka der zweiten Wahl. gegangene Einnahme von β-Rezeptorenblockern ausbleiben.
Digitalis ist bei tachykardem Vorhofflimmern und bei Vorhof- Gelegentlich kommt es zu einer Bradykardie.
flattern indiziert, bei Sinusrhythmus ist seine Bedeutung als po- Der zur Abschätzung des Volumen-/Blutverlustes berechen-
sitiv-inotrope Substanz eher gering einzustufen. bare Schockindex [Quotient aus Puls und systolischem Blut-
Selten kommen Vasopressin sowie – noch wesentlich seltener druck; normal 0,5 (Blutverlust <10%), drohender Schock 1 (Blut-
– Angiotensin, Vasodilatatoren, N-Acetylcystein, Glukagon und verlust <20–30%), manifester Schock 1,5 (Blutverlust >30–50%)]
Kalzium als positiv-inotrope und direkt sowie indirekt vasoaktiv ist keine große Hilfe und kann zu Fehleinschätzungen führen
wirkende Pharmaka bei Patienten mit septischem Schock zum (große Variabilität; Interferenz mit Vormedikation (β-Blocker)
Einsatz (Dellinger et al. 2008; Müller-Werdan u. Werdan 2005). und Begleiterkrankungen (arterielle Hypertonie).
Eine Prognosebesserung ist nicht belegt.
Diagnostik
Ernährung und Stoffwechsel
> Sind Trauma und äußerliche Blutung die Ursache des Schocks,
Zu Ernährung und Stoffwechsel . Tab. 6.10.
so haben die Kontrolle des Blutverlustes, die Bereitstellung von
gekreuzten Blutkonserven und die Infusion von Flüssigkeit so-
Hydrokortisonstressdosen
wie Blutprodukten eine höhere Priorität als weitergehende dia-
Die Gabe von Hydrokortison (≤300 mg p.o./Tag) hat Eingang in
gnostische Maßnahmen (Groneveld 2001).
die offiziellen Therapieempfehlungen gefunden (. Tab. 6.10;
Sprung et al. 2008). Nach stumpfem abdominellen Trauma sollte eine diagnostische
Peritoneallavage durchgeführt werden. Eine Computertomogra-
Aktiviertes Protein C phie des Abdomens gehört zur weiterführenden Diagnostik; di-
Auch die Gabe von aktiviertem Protein C (Drotrecogin alfa akti- ese ist zwar zeitaufwendiger und weniger sensitiv als die Perito-
viert, Xigris) ist Bestandteil der offiziellen Therapieempfehlung neallavage und nur bei relativ stabilen Patienten durchführbar, sie
bei schwerer Sepsis in der Frühphase (. Tab. 6.10). ist aber diagnostisch spezifischer.
Ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma kann sonogra-
Therapien zur Modifikation exzessiver phisch oder, falls der Zustand des Patienten es erlaubt, angiogra-
Mediatorbildung phisch erfasst werden. Ein stumpfes Thoraxtrauma kann durch
Derzeit ist der Einsatz von Antiendotoxintherapien, von Steroi- Aortenruptur, Spannungspneumothorax, Hämatothorax, Hä-
den in hoher Dosierung und PGE, von Anti-TNF-α-Antikör- moperikard oder Tamponade kompliziert sein. Eine Thorax-
pern, IL-1-Rezeptorantagonisten, PAF-Antagonisten, N-Acetyl- röntgenaufnahme kann hier diagnostisch weiterführen. Bei gas-
cystein und Antioxidanzien nicht zu empfehlen. trointestinalen Blutungen sollten weiterführende endoskopisch-
Bezüglich des Einsatzes von Immunglobulinen bei schwerer diagnostische Maßnahmen auch erst nach der initialen Flüssig-
Sepsis und septischem Schock muss die Gabe von ivIgG als un- keitstherapie erfolgen. Eine Magensonde sollte gelegt werden,
wirksam angesehen werden; dagegen wird der Einsatz von ivIg- um die Aspiration von Mageninhalt bei Erbrechen zu verhin-
GMA von den Leitlinienexperten unterschiedlich bewertet: ein dern und um eine Magenblutung erkennen zu können.
Drittel ist dafür, zwei Drittel sind dagegen (Reinhart et al. 2006; Laboruntersuchungen umfassen neben der Blutgruppenana-
Kreymann et al. 2007; Werdan 2006, 2007a). lyse und Bereitstellung gekreuzter Blutkonserven die Bestim-
6.6 · Spezifische Schockformen
233 6
mung des Blutbildes, der Elektrolyte, der Laktatkonzentration, 6.6.4 Traumatischer Schock
des Serumkreatininwerts, der Blutgase einschließlich des pH-
Werts und der Glukosekonzentration. Unmittelbar nach einer Inzidenz
Blutung können der Hämoglobingehalt und der Hämatokrit Nach wie vor ist ein Trauma die häufigste Todesursache bei Per-
noch normal sein. Ein akuter hypovolämischer Schock kann mit sonen im Alter von 2–40 Jahren. Verkehrsunfälle sind die häu-
einer leichten Leukopenie und einer anschließenden Leukozyto- figste Ursache des stumpfen Traumas.
se einhergehen. Statistisch sind in der Frühphase nach einem Trauma Verblu-
Die Überwachung der Patienten erfordert neben einer Kon- ten oder schwere Schädelverletzungen die häufigsten Todesursa-
trolle des arteriellen Blutdrucks und der Urinausscheidung ggf. chen; einige Tage nach dem Ereignis kommt es zu einer Häufung
die Messung des zentralen Venendrucks und ein hämodyna- von Todesfällen durch schwere Schädel-Hirn-Traumen; im Ab-
misches Monitoring mithilfe des PAK zur Überwachung der stand von mehreren Wochen zum Trauma sind Sepsis und MOV
Flüssigkeitstherapie. Die Messung des pulmonalkapillären Ver- die häufigsten Todesursachen.
schlussdrucks ist besonders wichtig bei Funktions- und Compli-
ance-Störungen des linken Ventrikels, etwa bei einer vorbeste- Pathogenese
henden Herzerkrankung. Umgekehrt kann bei schwerer pulmo- Die traumatische Verletzung ist ein komplexes, multifaktorielles
naler Hypertonie und Rechtsherzinsuffizienz der Druck im lin- Geschehen, das ein weites Spektrum an verschiedenen auto-
ken Herzen anhand des zentralen Venendrucks unterschätzt nomen endokrinen und zellulären Reaktionen auslöst. Schmerz,
werden. Durch Kontrolle der kardialen Füllungsdrücke kann die Angst, Blutverlust, Gewebeverletzung, Hypoxie und bakterielle
Entstehung eines Lungenödems bei der Flüssigkeitssubstitution Kontamination wirken als neuroendokrine Stimuli. Zusätzliche
vermieden werden. Einflussfaktoren sind der individuelle Bewusstseinszustand und
die Gabe von Medikamenten, v. a. Anästhetika. Meist handelt es
Therapie sich beim traumatischen Schock jedoch um die pathogenetische
Therapieziel ist neben der Substitution des verloren gegangenen Konstellation eines hypovolämischen Schocks, der durch wieder-
Volumens die Optimierung der O2-Zufuhr an die peripheren Ge- holte Blutverluste aggraviert verlaufen kann (Shapiro 2001).
webe (Christ u. Lackner 2004; Groeneveld 2001).
Der Therapieplan beim hypovolämischen Schock erfolgt Klinische Symptome
nach den aufgeführten Gesichtspunkten: Beim hämorrhagischen Schock finden sich die klinischen Zei-
4 Lagerung und Schmerzstillung, chen der Hypovolämie (7 Abschn. 6.6.3) und das Bild der äußeren
4 Volumenersatz, oder der inneren Blutung oder andere Zeichen der Gewalteinwir-
4 Kausaltherapie, kung (Shapiro 2001). Der traumatische Schock ist nicht immer
4 zusätzliche (fakultative) Maßnahmen und ein Blutungsschock. Viele weitere Ursachen sind zu nennen und
4 Prophylaxe. bestimmen das klinische Bild, z. B. spinaler Schock (Hund u.
Abel 2002), Hirnödem, kardiale Kontusion, Herztamponade,
> Aufgrund der Mikrozirkulationsstörung und der sekundären Vo-
Spannungspneumothorax, Hypothermie, Flüssigkeitsverluste
lumenverluste sind oft weit höhere Volumina erforderlich, um
durch Verbrennungen und Crush-Verletzungen mit einer mas-
die Makro- und Mikroperfusion sicherzustellen, als aufgrund
siven Freisetzung von Myoglobin.
des initialen Volumenverlustes bzw. Schockereignisses zu er-
warten wäre.
Diagnostik
Seit Jahrzehnten ist Gegenstand der Diskussion, ob die Volumen- Bei allen Patienten, die ein Trauma erlitten haben, ist nach Zei-
ersatztherapie mit kristalloiden oder kolloiden Lösungen erfol- chen des Schocks zu fahnden. Der genaue Unfallhergang ist eben-
gen soll (7 Abschn. 6.4.6). In der Regel werden bei der Behand- so wie eventuelle internistische Vorerkrankungen zu erfragen.
lung des hypovolämischen Schocks Kolloide und Kristalloide in Gerade bei älteren Patienten können auch scheinbar geringfügige
einem fixen Verhältnis (z. B. 1 Teil Kolloid:2, evtl. 3 Teile Kristal- Gewalteinwirkungen, etwa aufgrund einer Osteoporose, zu
loid) verabreicht. Hyperton-onkotische Lösungen zeigen beim schweren Verletzungen führen.
hypovolämischen Schock keine medizinischen Vorteile (Meier-
! Cave
Hellman u. Burgard 2004).
Der vollständig entkleidete Traumapatient sollte nach Überprü-
Vasoaktive Pharmaka werden im hypovolämischen Schock
fung der Vitalfunktionen mit größter Sorgfalt körperlich unter-
dann eingesetzt, wenn die Therapieziele mit adäquater Volumen-
sucht werden.
substitution nicht zu erreichen waren, oder als überbrückende
Maßnahme bis zur Einleitung der Volumentherapie. In Abhän- Da das Ausmaß der Verletzungen oftmals anatomisch nicht ge-
gigkeit vom klinischen Bild sind begleitende Therapiemaßnah- nau feststellbar ist, kommen zur Objektivierung des Traumasch-
men wie Sedierung, Analgesie und frühzeitige Beatmung anzu- weregrades Score-Systeme zur Anwendung, häufig wird der »Re-
streben. vised Trauma Score« genutzt (zur weiterführenden Diagnostik
Zur Beherrschung schwerster hypovolämischer Schockzu- 7 Abschn. 6.3.3).
stände kann der Einsatz von Antischockhosen (MAST) hilfreich
sein. Dabei werden Unterschenkel, Oberschenkel und Abdomen Therapie
durch getrennte pneumatische Kammern mit zentripedal abfal- Parallel zur Überprüfung der Vitalfunktionen (Atemwege, At-
lenden Drücken komprimiert. mung, Herz-Kreislauf-Funktion) sollte sofort eine rasche Volu-
mensubstitution erfolgen. Bleibt der Patient trotz Volumengabe
hypotensiv, so können zusätzlich Erythrozytenkonzentrate trans-
fundiert werden. Die zentrale Frage bei der weiteren Behandlung
234 Kapitel 6 · Schock
des Traumapatienten ist, ob eine sofortige operative Therapie er- al. 1981; Hamberger et al. 1980). Im weiteren Verlauf sinkt das
forderlich ist. HZV bei einem erniedrigten venösen Rückstrom ab.
Ein fehlendes Ansprechen der Schocksymptomatik auf die Niedrige pulmonalkapilläre Verschlussdrücke, wie sie im
Flüssigkeitsverabreichung ist verdächtig auf eine andauernde anaphylaktischen Schock gefunden werden, sprechen gegen eine
Blutung. Aktive externe Blutungen können oft schon durch di- kardiale Verursachung des häufig gefundenen Lungenödems;
rekten Druck unterbrochen werden. Sind äußere Blutungen vielmehr ist dies am ehesten die Folge der erhöhten Gefäßper-
kontrolliert, muss nach versteckten Blutungsursachen gefahndet meabilität (Carlson et al. 1981). Jedoch wurden im anaphylak-
und diese müssen ggf. operativ angegangen werden. tischen Schock EKG-Veränderungen im Sinne von Ischämiezei-
chen und Arrhythmien gefunden (Booth u. Patterson 1970;
! Cave
Sullivan 1982; Austin et al. 1984). Auch über eine reversible My-
Gerade in Notaufnahmen muss darauf geachtet werden, dass
okarddepression wurde bereits berichtet (Raper u. Fisher 1988),
die Patienten im traumatischen Schock nicht außerdem noch in
wenn auch ältere Studien nur eine geringe Beeinträchtigung der
eine Hypothermie geraten, die sie zusätzlich gefährdet und die
Herzfunktion fanden.
Gerinnung beeinträchtigen kann.
6 Eine massive Transfusion von Erythrozytenkonzentraten kann Therapie
durch den prozentual zu geringen Anteil an Gerinnungsfaktoren Für die Notfalltherapie (Haupt 2001; Müller-Werdan u. Werdan
im Vergleich zu den Blutzellen, durch Hypothermie und durch 2000; Walther u. Böttiger 2004; Adams et al. 2005) spielt die Un-
die sekundäre Gerinnungsstörung im Schock zu einer schweren terscheidung zwischen anaphylaktischer und anaphylaktoider
Koagulopathie führen. Die Koagulopathie wird durch Gabe von Reaktion keine Rolle. Im Folgenden ist daher nur von der Ana-
FFP und Thrombozytenkonzentraten behandelt. phylaxie als Überbegriff die Rede.
Bei Verdacht auf eine Anaphylaxie ist sofortiges Handeln
erforderlich, sodass eine rasche Evaluation der Situation un-
6.6.5 Anaphylaktischer Schock ter Berücksichtigung möglicher Differenzialdiagnosen erfolgen
muss (Haupt 2001). Schwere anaphylaktische Reaktionen kön-
Klinische Symptome nen auch unter adäquater Therapie progredient verlaufen, oder
Eine klinische Unterscheidung zwischen anaphylaktischer und es kann nach einer vorübergehenden Besserung zu einem er-
anaphylaktoider Reaktion gelingt nicht. Das klinische Erschei- neuten Einbruch der Symptomatik kommen. Daher ist oftmals
nungsbild (Haupt 2001; Müller-Werdan u. Werdan 2000; Walther eine intensivmedizinische Überwachung dieser Patienten an-
u. Böttiger 2004; Adams et al. 2001) variiert interindividuell stark, gezeigt.
auch in Abhängigkeit vom Antigeneintrittsort, der Absorptions- Grundpfeiler der Sofortbehandlung bei Hypotension und
rate und dem Ausmaß der Sensibilisierung. Initial können daher Hypoxie sind:
gastrointestinale Symptome, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, 4 Ausschalten des mutmaßlichen Auslösers,
kolikartige Beschwerden, unwillkürlicher Abgang von Stuhl und 4 Offenhalten der Atemwege,
Harn, selten Darmblutungen, Hauterscheinungen oder Be- 4 100%ige O2-Zufuhr,
schwerden vonseiten des Respirationstraktes im Vordergrund 4 intravaskuläre Volumenexpansion und
stehen. Das zeitliche Intervall bis zum Auftreten von Beschwer- 4 Katecholamingabe.
den kann Minuten bis mehrere Stunden betragen; ganz überwie-
gend treten die Symptome innerhalb der ersten Stunde nach An- Differenzierte Empfehlungen zur schweregradabhängigen (Sta-
tigenexposition auf. dium 0–IV) Akuttherapie anaphylaktoider Reaktionen unter Be-
Die sich meist rapide entwickelnde systemische Reaktion rücksichtigung der führenden klinischen Symptomatik (kutan,
geht sehr oft (in mehr als 90% der Fälle) mit Hauterscheinungen pulmonal oder kardiovaskulär) wurden in interdisziplinären
wie Pruritus, Flush, Erythem, Urtikaria und in schweren Fällen Konsensuskonferenzen erarbeitet (Ahnefeld et al. 1994; Adams et
Angioödem einher. Häufig sind Juckreiz und Schwellungen der al. 2005). Hinsichtlich der Differenzialtherapie mit Volumener-
Nasen-, Augen- und Mundschleimhaut sowie Ödeme der Lip- satz, Katecholaminen, Histaminantagonisten, Glukokortikoiden
pen, der Augenlider und der Zunge. Häufig und bedrohlich sind und Theophyllin wird auf die detaillierte Abhandlung der Kon-
Atemwegsobstruktionen, extrathorakal durch Ödeme im La- sensuskonferenzen verwiesen.
rynx- und Pharynxbereich, intrathorakal durch Bronchialobs-
truktion. Oft kommt es zum Lungenödem. In schweren Fällen Allgemeine Therapiemaßnahmen und -prinzipien
einer Anaphylaxie, etwa bei i.v.-Antigenexposition, kann es ohne Entfernung des auslösenden Agens. Das auslösende Agens
Hauterscheinungen und Atembeschwerden unmittelbar zum muss an der Eintrittspforte entfernt (z. B. Insektenstachel) oder
Schock kommen. die weitere systemische Absorption vermindert (z. B. Anlegen
Die hämodynamischen Veränderungen des anaphylaktischen eines Tourniquets bei Eintrittspforte an einer Extremität) bzw.
Schocks sind aus kasuistischen Beschreibungen bekannt (Ha- die Antigenzufuhr gestoppt werden. In bestimmten Situationen
nashiro u Weil 1967). Im Vordergrund stehen Hypovolämie auf- (z. B. Insektenstich) kann die subkutane Injektion von Adrenalin
grund von Flüssigkeitsverschiebungen ins Interstitium bei er- (0,1–0,2 mg) – möglichst in Nähe der Einstichstelle – sinnvoll
höhter Gefäßpermeabilität und peripherer Vasodilatation, Ta- sein.
chykardie und erniedrigte kardiale Füllungsdrücke (Carlson et al.
1981; Silverman et al. 1984). Initial im Verlauf einer Anaphylaxie Freie Atemwege. Freie Atemwege müssen sichergestellt sein –
wurden erhöhte HZV beobachtet, die einerseits durch die erhöh- schon ab Stadium I (leichte Allgemeinreaktion) O2-Zufuhr über
ten Katecholamin- und Histaminspiegel zustande kommen, an- eine Maske, bei bedrohlicher Hypotension und/oder Dyspnoe
dererseits die Folge des erniedrigten SVR sein könnten (Moss et endotracheale Intubation und 100%ige O2-Beatmung.
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241 7
Arterielle Hypertonie
F.M. Baer
. Tab. 7.1. Definition und Klassifikation der arteriellen Hypertonie Therapie den damals noch empfohlenen Zielblutdruckwert von
nach den JNC-7-Empfehlungen. (Aus Joint National Committee 2003) 160/95 mmHg. Deutlich weniger Patienten (10–15%) erreichten
den aktuell empfohlenen Zielblutdruckwert von 140/90 mmHg.
Blutdruckklassifikation Systolisch Diastolisch
Der noch unbefriedigende Entdeckungs-, Behandlungs- und
Normal <120 <80 Kontrollgrad der Hypertonie hat weitreichende Bedeutung für die
Prähypertensives Stadium 120–139 80–89 Gesundheit der gesamten Bevölkerung, da die Hypertonie ein
Hypertoniestadium 1 140–159 90–99
wichtiger Risikofaktor für Erkrankungen des zerebralen Gefäß-
systems, für die KHK und die chronische Herzinsuffizienz sowie
Hypertoniestadium 2 ≥160 ≥100
für die Entstehung eines chronischen Nierenversagens und peri-
pherer Durchblutungsstörungen ist (. Abb. 7.2).
. Abb. 7.2. Risiko kardiovaskulärer Ereignisse nach Hypertoniestatus in ko, während die geschlechtsspezifische Risikorelation für Männer bei
einem Beobachtungszeitraum von 36 Jahren für Männer und Frauen in Schlaganfall und für Frauen bei der peripheren Arterienerkrankung un-
einem Altersbereich zwischen 35 und 64 Jahren. Auffällig ist das bei Hy- günstiger ist. (Nach Kannel 1996)
pertonie besonders für die KHK und den Schlaganfall erhöhte Exzessrisi-
7.5 Diagnostik
. Abb. 7.3. Schematische Darstellung der Regulationssysteme des arte-
riellen Blutdrucks
7.5.1 Blutdruckmessung
Die indirekte Messung des Blutdrucks durch den Arzt ist die Ba-
> Die Hypertonie ist Folge eines erhöhten HZV, eines erhöhten sisdiagnostik zur Erfassung einer arteriellen Hypertonie. Die
peripheren Widerstands oder einer Kombination beider Fak- Blutdruckmessung erfolgt prinzipiell in sitzender Position nach
toren. einer 5-minütigen Ruhephase. Die Manschette sollte sich auf
Herzhöhe befinden und die Ablassgeschwindigkeit nicht mehr
Häufig ist sie mit weiteren Erkrankungen des sog. metabolischen als 2–3 mmHg/s bzw. pro Herzschlag betragen. Der systolische
Syndroms (diabetische Stoffwechsellage, Dyslipidämie, Adiposi- Blutdruck entspricht dem Manschettendruck beim ersten Korot-
tas) assoziiert, das durch eine zunehmende Insulinresistenz der kow-Geräusch; der diastolische Blutdruck wird beim Verschwin-
Skelettmuskulatur mit konsekutiver Hyperinsulinämie, Endot- den des Korotkow-Geräusches bestimmt. Beim ersten Arztbe-
helfunktionsstörung und Entwicklung einer vorzeitigen Arterio- such sollte der Blutdruck prinzipiell an beiden Armen gemessen
sklerose gekennzeichnet ist. Im Frühstadium der primären Hy- werden.
pertonie ist das HZV leicht erhöht. Im weiteren Verlauf findet
sich eine Erhöhung des peripheren Widerstands. > Neben der klassischen Praxismessung (Gelegenheitsmessung)
Die sekundäre Hypertonie umfasst sehr unterschiedliche haben sich die ABDM und die Messung unter ergometrischer
Formen: renale Hypertonie (ca. 8%), renoparenchymatöse Hy- Belastung zu einer wichtigen Ergänzung der Praxismessung bei
pertonie und parenchymatöse Nierenerkrankungen (5%), Hy- therapeutischen Entscheidungsprozessen entwickelt.
244 Kapitel 7 · Arterielle Hypertonie
7 Durch die hohe Messdichte über den Tag (alle 15 min) und die 7.5.5 Spezielle Diagnostik
Nacht (alle 30 min) ermöglicht die ABDM die Aufdeckung einer
Praxishypertonie und eines gestörten Tag-Nacht-Rhythmus ver- Nach Sicherung der Diagnose »Hypertonie« sind weitere Unter-
bunden mit einem verbesserten Screening auf sekundäre Hyper- suchungen notwendig, um folgende Parameter zu erfassen:
tonieformen. Die Deutsche Liga zur Bekämpfung des hohen 4 Schweregrad und Dauer der Hypertonie,
Blutdrucks (2005) hat als obere Normgrenze für den Tagesmittel- 4 eventuelle Hypertoniefolgen und kardiovaskuläre Komplika-
wert (z. B. 7–22 Uhr) 135/85 mmHg definiert. Für den 24-h-Mit- tionen,
telwert gilt 130/80 mmHg, für den Nachtmittelwert 120/70 mmHg 4 Ursachen der Hypertonie,
als obere Normgrenze (Evidenzgrad C). Normalerweise zeigt der 4 zusätzliche kardiovaskuläre Risikofaktoren und
Blutdruck eine zirkadiane Rhythmik mit den höchsten Werten 4 prognostisch oder therapeutisch relevante Begleiterkran-
am Vormittag und am späten Nachmittag sowie einem Abfall der kungen.
systolischen Mittelwerte um 10–15% und der diastolischen um
15–20% während der Schlafphase. Diese Rhythmik ist auf einem Eine nach den Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga und der
höheren Niveau auch bei den meisten Patienten mit primärer Deutschen Hypertonie Gesellschaft modifizierte möglichst kos-
Hypertonie erhalten, während ein fehlender Blutdruckabfall teneffiziente Basisdiagnostik der wesentlichen Organsysteme ist
während des Nachtschlafes oder sogar ein Blutdruckanstieg bei in . Tab. 7.3 dargestellt.
Patienten mit sekundären Hypertonieformen vermehrt beobach- Darüber hinaus lässt sich mithilfe nichtinvasiver bildge-
tet wird (Sensitivität ca. 70%; Evidenzgrad C). bender Verfahren wie der Echokardiographie oder der MRT die
linksventrikuläre Hypertrophie als Folge einer chronischen Blut-
> Ein Absinken um weniger als 10% (»Non-Dipper«) oder ein
druckerhöhung dokumentieren.
nächtlicher Blutdruckanstieg ist auffällig und sollte daher auch
im Hinblick auf eine renovaskuläre Hypertonie weiter abgeklärt > Zum Ausschluss einer malignen (oder akzelerierten) Hypertonie
werden. sollte bei konstant erhöhtem diastolischen Blutdruck
(>110 mmHg) auch der Augenhintergrund untersucht werden.
Der ABDM kommt im Vergleich zur Gelegenheitsmessung auch
eine größere prognostische Bedeutung zu, da eine engere Korre- Der Einsatz von gefäßsonographischen Methoden gibt Auskunft
lation der Messergebnisse zur linksventrikulären Hypertrophie über Endothelfunktionsstörungen und arteriosklerotische Wand-
und anderen kardiovaskulären Komplikationen besteht (Evi- veränderungen. Der Nachweis einer Mikroalbuminurie spricht
denzgrad B). Neben einer gegenüber dem Ruheblutdruck verbes- bereits für eine Schädigung des Nierenparenchyms. Da eine ex-
serten Bestimmung des individuellen kardiovaskulären Risikos akte Differenzialdiagnose zwischen primärer und sekundärer
hilft der ABDM auch bei der Vermeidung von Über- bzw. Unter- Hypertonie auch mit der Basisdiagnostik (. Tab. 7.3) nicht immer
behandlung der Hypertonie. möglich ist, sollten eine plötzlich auftretende Hypertonie, eine
maligne Hypertonie, ein therapieresistenter Hochdruck oder
aber Hinweise auf eine sekundäre Hypertonie aus der Basisdi-
7.5.4 Messung unter ergometrischer Belastung agnostik Anlass für eine intensivierte Suche nach dem Vorliegen
einer sekundären Hypertonie sein.
Mithilfe der standardisierten ergometrischen Belastung lässt sich Ergänzende Untersuchungsmethoden für die renoparenchy-
ein überschießender Belastungsblutdruck aufdecken und damit matöse Hypertonie umfassen die Bestimmung der Kreatinin-
das individuelle kardiovaskuläre Risiko besser einschätzen. Trotz Clearance, Phasenkontrastmikroskopie und die perkutane Nie-
Normotonie in Ruhe ist ein erhöhter systolischer Belastungsblut- renbiopsie. Für die Diagnose der renovaskulären Hypertonie
druck ein guter Indikator für eine spätere Hochdruckentwick- können außerdem zusätzliche bildgebende Verfahren (MRT, Spi-
lung, während ein normaler Belastungsblutdruck gegen eine ral-CT, Duplexsonographie) eingesetzt werden.
spätere Hochdruckerkrankung spricht (Evidenzgrad B). Für 20- Die Differenzialdiagnose endokriner Hochdruckformen
bis 50-jährige Männer und Frauen gilt als oberer normaler (primärer Aldosteronismus, Phäochromozytom, Cushing-Syn-
Grenzwert bei 100 W ein Blutdruck von 200/100 mmHg. Der drom) ist komplex und kann hier nur kursorisch angesprochen
ergometrischen Kontrolle des Blutdrucks kommt im Vergleich werden. Das Leitsymptom des primären Aldosteronismus ist die
7.6 · Therapieindikation und kardiovaskuläres Risiko
245 7
. Tab.7.5. Risikostratifizierung nach Blutdruckhöhe, Zahl der kardiovaskulären Risikofaktoren und Vorliegen einer subklinischen oder manifesten
kardiovaskulären Erkrankung
Andere Risikofakto- Normal Hochnormal Grad-1-Hypertonie Grad-2-Hypertonie Grad-3-Hypertonie
ren, kardiovaskuläre
SBP 120–129 mmHg SBP 130–139 mmHg SBP 140–159 mmHg SBP 160–179 mmHg SBP >180 mmHg
Erkrankung oder
oder oder oder oder oder
Krankheit
DBP 80–84 mmHg DBP 85–89 mmHg DBP 90–99 mmHg DBP 100–109 mmHg DBP >110 mmHg
Keine anderen Risiko- Durchschnittliches Durchschnittliches Niedriges zusätzliches Mittleres zusätzliches Hohes zusätzliches
faktoren Risiko Risiko Risiko Risiko Risiko
1–2 Risikofaktoren Niedriges zusätzliches Niedriges zusätzliches Mittleres zusätzliches Mittleres zusätzliches Sehr hohes
Risiko Risiko Risiko Risiko zusätzliches Risiko
3 oder mehr Risikofak- Mittleres zusätzliches Hohes zusätzliches Hohes zusätzliches Hohes zusätzliches Sehr hohes
toren MS, subklinische Risiko Risiko Risiko Risiko zusätzliches Risiko
KE oder Diabetes
Manifeste KE oder Sehr hohes Sehr hohes Sehr hohes Sehr hohes Sehr hohes
Nierenkrankheit zusätzliches Risiko zusätzliches Risiko zusätzliches Risiko zusätzliches Risiko zusätzliches Risiko
Niedrige, mittlere, hohe und sehr hohe Risiken beziehen sich auf das Zehnjahresrisiko eines fatalen oder nichtfatalen kardiovaskulären Ereignisses.
Der Begriff „zusätzlich“ bedeutet, dass das kardiovaskuläre Risiko in allen Kategorien größer als durchschnittlich ist.
DBP: diastolischer Blutdruck, MS metabolisches Syndrom, KE kardiovaskuläre Erkrankung, SBP systolischer Blutdruck.
7.6 · Therapieindikation und kardiovaskuläres Risiko
247 7
. Tab. 7.6. Relative Risikoreduktion durch antihypertensive Therapie bei Patienten mit systolisch-diastolischer und isolierter systolischer Hyperto-
nie im Vergleich zu unbehandelten Patienten. (Mancia et al. 2003)
Systolisch-diastolische Hypertonie Isolierte systolische Hypertonie
Relative Risikoreduktion p Relative Risikoreduktion p
Sterblichkeit
Gesamt –14% <0,01 –13% <0,02
Kardiovaskulär –21% <0,001 –18% <0,01
Nichtkardiovaskulär –1% n.s. n.s. n.s.
Schwere kardiovaskuläre Ereignisse
Schlaganfall –42% <0,001 –30% <0,001
Akutes Koronarsyndrom –14% <0,01 –23% <0,001
n.s. nicht signifikant.
7.6.1 Nichtmedikamentöse Maßnahmen 20 g/Tag kann der Blutdruck bei 90% der Patienten mit einer
alkoholbedingten Hypertonie normalisiert werden (Evidenz-
Bisher sind folgende wirksame nichtmedikamentöse Maßnah- grad A).
men zur Blutdrucksenkung allgemein akzeptiert: Der Zusammenhang zwischen Kochsalzverbrauch und Blut-
4 Gewichtsnormalisierung, druckhöhe in Populationen kann als gesichert angenommen wer-
4 Reduktion oder besser Vermeidung von Alkoholkonsum den, obwohl die Bedeutung des Kochsalzes für die Hyperto-
und nieentstehung auch heute noch kontrovers diskutiert wird. Die
4 Kochsalzrestriktion (. Tab. 7.7). vorliegenden Studien lassen aber den Schluss zu, dass eine Sen-
kung der Natriumchloridzufuhr auf etwa 70–100 mmol, d. h. ca.
Eine konsequente Gewichtsreduktion ist für alle übergewichtigen 4–6 g/Tag, zu einer therapeutisch nutzbaren Blutdrucksenkung
Hypertoniker vordringlich zu empfehlen; selbst eine moderate führt (Evidenzgrad A).
Verminderung des Körpergewichts kann den Blutdruck senken Nikotinkonsum erhöht das kardiovaskuläre Risiko bei mil-
(ca. 1,5–2,5 mmHg/kg Gewichtsabnahme; Evidenzgrad A). den und bei schwereren Hochdruckformen erheblich, sowohl bei
Chronischer Alkoholmissbrauch führt zur Blutdrucker- unbehandelten als auch bei behandelten Hypertonikern. Obwohl
höhung. Durch Abstinenz bzw. Reduktion auf Mengen unter das Rauchen keinen direkten hypertonieauslösenden Effekt hat,
. Abb. 7.4. Indikationsstellung zur Therapie der Hypertonie in Abhän- druck; DBD diastolischer Blutdruck; RF Risikofaktoren. (Mod. nach den
gigkeit von Blutdruck und kardiovaskulärem Risiko. SBD systolischer Blut- Empfehlungen der Deutschen Hochdruckliga)
248 Kapitel 7 · Arterielle Hypertonie
. Tab. 7.7. Beeinflussung des systolischen Blutdrucks durch nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen. (Aus Joint National Committee 2003)
Modifikation Empfehlung Blutdrucksenkender Effekt
Gewichtsreduktion Erhalt eines normalen Gewichts (BMI 18,5–24,9 kg/m2) 5–20 mmHg/10 kg Gewichtsverlust
DASH-Ernährungsplan Eine Diät reich an Früchten, Gemüse und fettarmen Milchprodukten mit 8–14 mmHg
einem geringen Anteil an gesättigten Fettsäuren und Gesamtfett
Natriumreduktion Reduktion der Natriumaufnahme auf nicht mehr als 100 mmol/l (2,4 g 2–8 mmHg
Natrium oder 6 g Natriumchlorid)
Körperliche Aktivität Regelmäßige aerobe körperliche Aktivität z. B. flottes Gehen (mindestens 4–9 mmHg
30 min/Tag an fast allen Wochentagen)
Moderater Alkoholkonsum Konsum beschränken: nicht mehr als 2 Drinks/Tag für Männer und 2–4 mmHg
1 Drink/Tag für Frauen und sehr leichte Personen
BMI Body-Mass-Index, DASH »dietary approaches to stop hypertension«.
7 ist die Vermeidung des Zigarettenrauchens eine besonders wirk- den Blutdruck unter 130 mmHg zu senken, um Schlaganfälle zu
same Möglichkeit, die Lebenserwartung des Hypertonikers zu vermeiden, die Nierenfunktion zu erhalten und die Entwick-
erhöhen. lung einer Herzinsuffizienz zu vermeiden oder zumindest zu
Weitere Möglichkeiten der nichtmedikamentösen Blutdruck- verzögern.
senkung sind physisches Training, Erhöhung des Anteils mehr-
fach ungesättigter Fettsäuren in der Ernährung und Entspan- Therapiestrategien
nungsübungen. Da die Hypertonie eine multifaktorielle Erkrankung ist und die
Regulation des Blutdrucks über verschiedene neurale und humo-
> Grundsätzlich sollte bei allen Schweregraden der Hypertonie
rale Regulationssysteme erfolgt, ist die Ansprechrate auf ein An-
versucht werden, den Blutdruck mit nichtmedikamentösen
tihypertensivum von Patient zu Patient unterschiedlich und nicht
Maßnahmen zu senken und das kardiovaskuläre Risiko zu redu-
sicher vorhersagbar. Prinzipiell wird die medikamentöse Thera-
zieren. Eine besondere Schulung der Patienten sollte die ärzt-
pie mit einer niedrigen Dosis in Form einer Monotherapie oder
lichen Empfehlungen ergänzen.
einer niedrig dosierten Kombinationstherapie oder in Ausnah-
mefällen mit einer Monotherapie begonnen (. Abb. 7.5).
Vorteil der Monotherapie ist die Möglichkeit, das am besten
7.6.2 Medikamentöse Therapie wirksame und individuell nebenwirkungsärmste Antihyperten-
sivum zu finden. Häufig erfordert dieses Vorgehen zu Therapie-
Therapieprinzipien beginn aber ein mehrmaliges Wechseln der Medikation – ver-
Durch die Pharmakotherapie soll begleitend zu den Allgemein- bunden mit einer schwierigen Motivation des Patienten und
maßnahmen der Ruheblutdruck normalisiert, d. h. zuverlässig einer Reduktion der Patientenzuverlässigkeit (Compliance).
systolisch unter 140 mmHg und diastolisch unter 90 mmHg Darüber hinaus lässt sich in Abhängigkeit vom Ausgangsblut-
gesenkt werden (Evidenzgrad A). Andere Therapieziele gelten druck nur bei etwa 25 bis maximal 40% der Hypertoniker der
für Patienten mit hohem kardiovaskulären Gesamtrisiko und Blutdruck mit einer Monotherapie ausreichend kontrollieren.
für Diabetiker insbesondere bei Nachweis einer Mikroal- Deshalb empfehlen die Leitlinien der JNC 7 (Joint National
buminurie oder manifester diabetischer Nephropathie. Bei Committee 2003) bei einem Ausgangsblutdruck, der 20 mmHg
diesen Patienten ist die konsequente Senkung des Blutdrucks systolisch oder 10 mmHg diastolisch über dem Zielwert liegt,
auf Werte unter 130/80 mmHg zu empfehlen (Evidenzgrad A). grundsätzlich den Behandlungsbeginn mit einer Kombinations-
Weiter gibt es gute Hinweise dafür, dass es von Vorteil ist, therapie.
> Vorteile des Therapiebeginns mit einer niedrig dosierten Kombi- aufgeführt. Wahrscheinlich ist es klug, die antihypertensive The-
nation von 2 Antihypertensivaklassen sind die geringere Neben- rapie grundsätzlich mit einer niedrig dosierten Kombinationsthe-
wirkungswahrscheinlichkeit und eine bessere Blutdruckkontrol- rapie, die immer auch ein Diuretikum enthalten sollte, zu begin-
le durch unterschiedliche Wirkmechanismen der Einzelsubstan- nen. Die Ergebnisse der ALLHAT-Studie betonen den Wert der
zen mit additiven oder sogar synergistischen Effekten. Diuretika (Chlortalidon) als Antihypertensiva der ersten Wahl
und haben auch die lang wirksamen Kalziumantagonisten vom
Der offenkundige Nachteil dieses Therapieansatzes ist die mögli- Dihydroperidintyp als Basisantihypertensiva bestätigt (ALLHAT
cherweise unnötige Behandlung mit einer der Wirksubstanzen – 2002; Evidenzgrad A). Nach den Ergebnissen der LIFE-Studie gibt
wenn auch in sehr niedriger Dosierung. Eine Kombinationsthera- es neben den ACE-Hemmern (Evidenzgrad A) nun auch klare
pie mit 2 Antihypertensiva muss eingeleitet werden, wenn der Evidenz für den Einsatz von AT1-Blockern (Losartan; Evidenz-
Zielblutdruck mit der Monotherapie nicht erreicht wird. Bei initi- grad A) in der Basistherapie der Hypertonie, die im Vergleich zu
al niedrig dosierter Kombinationstherapie wird bei Nichterreichen β-Rezeptorenblockern (Atenolol) im Beobachtungszeitraum von
des Zielblutdrucks die Dosierung der Kombination erhöht. Wirkt 5 Jahren zu einer signifikanten Reduktion der Schlaganfallhäufig-
keine der angegebenen Zweifachkombinationen ausreichend, keit und der Diabetesneuerkrankungen führte.
müssen stufenweise weitere Antihypertensiva addiert werden.
> Die postsynaptischen α1-Blocker werden aufgrund der im Rah-
Um die Zuverlässigkeit der Medikamenteneinnahme zu er-
men der ALLHAT-Studie beobachteten häufigeren Entwicklung
höhen, sollten vorzugsweise Antihypertensiva mit gesicherter
einer Herzinsuffizienz unter Doxazosin von der Deutschen
Wirkung über 24 h (Einmalgabe) verordnet werden. Die Behand-
Hochdruckliga nicht mehr für die Monotherapie der Hypertonie
lungsschemata sollten möglichst einfach sein (z. B. Fixkombina-
empfohlen.
tionen). Daneben müssen Begleiterkrankungen, Zusatzkriterien,
zu erwartende Nebenwirkungen und Befindlichkeitsstörungen Können die Antihypertensiva der ersten Wahl aufgrund von Kon-
sowie Kosten bei der Wahl der Antihypertensiva berücksichtigt traindikationen oder Unverträglichkeiten nicht eingesetzt wer-
werden. Potenzielle Risiken der Therapie dürfen den möglichen den, kommen alternativ neben α1-Blockern auch zentrale Anti-
Nutzen nicht überschreiten. sympathotonika in Betracht. Die lange geführte Diskussion, wel-
che der 5 Substanzklassen sich am besten für die Initialtherapie
der Hypertonie eignet, ist aus verschiedenen Gründen überholt.
7.7 Auswahl der Antihypertensiva Zum einen benötigen die meisten Patienten eine Kombinati-
onstherapie zur Kontrolle des Blutdrucks und zum anderen ist in
7.7.1 Monotherapie Abhängigkeit von Endorganschäden und Begleiterkrankungen
sowie möglichen Unverträglichkeiten immer eine individuelle
Für die von der Deutschen Hochdruckliga zur primären Mono- Therapieentscheidung notwendig. Darüber hinaus zeigen große
therapie der Hypertonie empfohlenen Substanzen (β-Rezeptoren- Metaanalysen (Mancia et al. 2007), dass nicht das eingesetzte An-
blocker, Diuretika, ACE-Hemmer, Kalziumantagonisten und tihypertensivum, sondern die erreichte Blutdrucksenkung per se
AT1-Rezeptorblocker) konnte in großen Studien eine Senkung zur Mortalitäts- und Morbiditätsreduktion führt. In . Tab. 7.9
der kardiovaskulären Mortalität und Morbidität nachgewiesen sind die wesentlichen Indikationen und Kontraindikationen für
werden. Eine Synopsis der wichtigsten Studien ist in . Tab. 7.8 die wichtigsten Antihypertensivaklassen zusammengefasst.
. Tab. 7.8. Synopsis aktueller Mortalitätsstudien zum Vergleich unterschiedlicher antihypertensiver Therapiestrategien
Studie Fragestellung Medikation Ergebnisse
CAPPP 1999 Therapie mit ACE-Hemmer vs. Diuretika+β-Re- Captopril 50–200 mg vs. Atenolol oder Kein signifikanter Unterschied in Be-
n=10985 zeptorenblocker Metoprolol + Thiaziddiuretikum zug auf den primären Endpunkt
Primärer Endpunkt: Myokardinfarkt, Schlagan-
fall, kardiovaskulärer Tod
ALLHAT 2002 Therapie mit Thiaziden, Kalziumantagonisten Chlortalidon 12,5–25 mg vs. Amlodipin Kein signifikanter Unterschied in Be-
n=42418 und ACE-Hemmern 2,5–10 mg vs. Lisinopril 10–40 mg zug auf den primären Endpunkt
Primärer Endpunkt: kardiovaskulärer Tod, nicht-
tödlicher Myokardinfarkt
LIFE 2002 Therapie mit AT1-Blockern im Vergleich zu β-Re- Losartan 50–100 mg (+12,5 mg Hydro- Unter Losartan vs. Atenolol:
n=9163 zeptorenblockern chlorothiazid) vs. Atenolol 50–100 mg RR Schlaganfall: 25%
Primärer Endpunkt: kardiovaskuläre Komplika- (+12,5 mg Hydrochlorothiazid) RR Diabetes: 25%
tionen RR Primärer Endpunkt: 13%
(p<0,021)
HOPE 2000 Einfluss einer additiven Therapie mit ACE-Hem- Ramipril 10 mg zusätzlich zu einer Ba- Unter Enalapril vs. Placebo:
n=9541 mern auf kardiovaskuläre Komplikationen sistherapie mit Diuretika und β-Rezep- RR Myokardinfarkt: 19%
Primärer Endpunkt: Myokardinfarkt, Schlagan- torenblockern RR Schlaganfall: 30%
fall und kardiovaskulärer Tod RR kardiovaskulärer Tod: 25%
RR Primärer Endpunkt: 21%
(p<0,001)
RR Risikoreduktion.
250 Kapitel 7 · Arterielle Hypertonie
Absolut Relativ
4 ungenügende diagnostische Hochdruckabklärung (Vorlie- Thiazide sind nur effektiv, solange die Kreatinin-Clearance
gen einer sekundären Hypertonie), 30 ml/min oder mehr beträgt. Bei schlechterer Nierenfunktion
4 unzureichende Therapie (Hypervolämie) oder sind daher primär Schleifendiuretika einzusetzen. Wird mit
4 wahrscheinlich am häufigsten: mangelnde Zuverlässigkeit Schleifendiuretika allein keine ausreichende Diurese mehr er-
der Medikamenteneinnahme und der nichtmedikamentösen zielt, kann durch Zugabe eines Thiaziddiuretikums eine weitere
Therapie (Gewichtszunahme, Alkoholkonsum, hoher Koch- Steigerung der Natriumausscheidung erreicht werden. Günstig
salzverbrauch) vonseiten des Patienten. bei fortgeschrittener Nephrosklerose kann auch eine duale RAS-
Blockade durch eine Kombination von ACE-Hemmer und AT1-
Diese kann nur durch eine gute Information und Motivation des Blocker sein. β-Rezeptorenblocker kommen als weitere Kombi-
Patienten, z. B. durch Einzel- und Gruppengespräche, sowie nationspartner der ACE-Hemmer und AT1-Blocker in Betracht,
durch Arzt-Patienten-Seminare verbessert werden. insbesondere bei begleitender KHK oder Herzinsuffizienz (Evi-
denzgrad A; MERIT-HF 1999).
7.8.2 Nierenerkrankungen
7.8.3 Diabetes mellitus
Die renoparenchymale Hypertonie ist als Hypertonie bei zugrun-
de liegender Nierenerkrankung definiert. Unter den häufigsten Die Kombination von Diabetes und Hypertonie macht den be-
Ursachen befinden sich die Glomerulonephritiden, die interstiti- troffenen Patienten zu einem »High-risk-Kandidaten« mit einer
ellen Nephritiden, die erblichen Nierenerkrankungen sowie die über 20%igen Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines kardio-
diabetische Nephropathie (Evidenzgrad A). Für Typ-1- und Typ- vaskulären Ereignisses in einem Zeitraum von 10 Jahren. Weiter-
2-Diabetiker zeigt sich ein etwa 50%iges Risiko, im Verlauf von hin entspricht das kumulative Risiko der Entwicklung einer Pro-
25 Jahren eine diabetische Nephropathie zu entwickeln (Evidenz- teinurie und einer Niereninsuffizienz bei Typ-2-Diabetikern dem
grad B). Es besteht dabei eine enge Beziehung zwischen der Höhe Risiko des Typ-1-Diabetikers (Evidenzgrad A). Die Bedeutung
des Blutdrucks und dem Auftreten und der Progression der Pro- einer effizienten Blutdruckeinstellung für den diabetischen Pa-
teinurie sowie der Abnahme der glomerulären Filtrationsrate tienten wurde durch die Daten der HOT- und der UKPDS-38-
(Evidenzgrad A). Zusätzlich sind sowohl die Hypertonie als auch Studie eindrücklich belegt. Im Vergleich zu den nichtdiabetischen
die Proteinurie bei Diabetikern mit einer schlechten kardiovas- Hypertonikern profitierten die Diabetiker in der HOT-Studie
kulären Prognose verbunden (Evidenzgrad A). eindeutig von einer strengen Blutdruckeinstellung in Form einer
Die Therapie der renoparenchymalen Hypertonie unter- Senkung der kardiovaskulären Sterblichkeit.
scheidet sich von der Therapie der primären Hypertonie im We-
> Der Blutdruck bei Diabetikern sollte zuverlässig auf
sentlichen dadurch, dass nicht nur kardiovaskuläre Ereignisse,
<130/80 mmHg gesenkt werden, dies gilt insbesondere beim
sondern auch das Auftreten und die Progression der chronischen
Nachweis einer Mikroalbuminurie bzw. bei manifester Nephro-
Niereninsuffizienz zu verhindern sind. Der Nutzen einer antihy-
pathie, da diese Patienten ein Kollektiv mit besonders hohem
pertensiven Therapie für den Verlauf von Nierenerkrankungen
Risiko darstellen.
ist für die diabetische und auch für die nichtdiabetische Nephro-
pathie nachgewiesen (Evidenzgrad A). Unter dem Gesichtspunkt, Diabetiker nicht nur kardioprotektiv,
sondern auch nephroprotektiv zu behandeln, werden in erster
> Eine effiziente Nephroprotektion erfordert eine strikte Blockade
Linie ACE-Hemmer oder AT1-Blocker empfohlen (Evidenz-
des RAS durch ACE-Hemmer oder AT1-Blocker.
grad A). Bei notwendig werdender Kombinationstherapie kann
Im Hinblick auf den anzustrebenden Blutdruck bei renoparen- zunächst mit Diuretika in niedriger Dosierung kombiniert wer-
chymaler Hypertonie leitet sich aus der Modification-of-diet-in- den. Als weitere Kombinationspartner bieten sich dann Kalzi-
renal-disease-Studie (ein Zielblutdruck von <130/80 mmHg ab, umantagonisten und niedrig dosierte β1-selektive Blocker an.
also ein Wert deutlich unterhalb der oberen Normgrenzen (Evi-
> Der Zielblutdruck von 130/80 mmHg bei Diabetikern wird in
denzgrad A). Bei einer Proteinurie >1 g/Tag wird eine noch kon-
den meisten Fällen nur durch eine Kombinationstherapie zu er-
sequentere Blutdrucksenkung unter 125/75 mmHg empfohlen
reichen sein, die aufgrund der Nephroprotektion einen ACE-
(Evidenzgrad A).
Hemmer oder AT1-Blocker enthalten sollte.
Wenn eine Monotherapie in Betracht kommt, ist bei Nie-
renerkrankungen mit einer Proteinurie >1 g/Tag, bei chronischer
Niereninsuffizienz und beim Typ-1-Diabetiker schon zu Beginn
der Mikroalbuminurie (selbst bei normotonen Blutdruckwerten) 7.8.4 Koronare Herzkrankheit und
die Gabe eines ACE-Hemmers indiziert (Evidenzgrad A). Bei Linksherzinsuffizienz
mikroalbuminurischen, normotonen Typ-2-Diabetikern lässt
sich die Progression der Albuminurie durch Gabe eines AT1-Re- Bei Patienten mit Hypertonie und KHK ist das Risiko zu verster-
zeptorblockers verzögern (Evidenzgrad A). Meist sind jedoch ben oder einen Myokardinfarkt zu erleiden größer als 5% pro
Mehrfachkombinationen erforderlich, um die strengen Zielblut- Jahr. Schon eine diastolische Blutdrucksenkung von 5–6 mmHg
druckwerte zu erreichen. führt zu einer Senkung des kardiovaskulären Risikos um 16%. In
vielen Interventionsstudien wurden Hypertoniker mit KHK un-
> Bei unzureichender Blutdrucksenkung ist es empfehlenswert, tersucht, doch nur wenige Studien behandelten gezielt die Aus-
den ACE-Hemmer oder AT1-Blocker mit einem Diuretikum zu wirkungen einer Blutdrucksenkung bei Patienten mit KHK oder
kombinieren, da die Hypervolämie eine der Hauptursachen der Linksherzinsuffizienz. In der HOT-Studie zeigte sich eine signi-
Hypertonie bei chronischer Niereninsuffizienz ist. fikante Reduktion von Schlaganfällen in Abhängigkeit von der
252 Kapitel 7 · Arterielle Hypertonie
Reduktion des diastolischen Zielblutdrucks bei Patienten mit konzentrischer Hypertrophie 24%. Bei einer Hypertonie tritt
KHK. In der kürzlich publizierten INVEST-Studie wurde gezeigt, eine signifikante linksventrikuläre Hypertrophie v. a. dann
dass die Inzidenz erneuter kardiovaskulärer Ereignisse bei Pati- auf, wenn die zirkadiane Blutdruckvariabilität gestört ist. Die
enten mit bekannter KHK unter einer antihypertensiven Medi- Folge ist eine Relaxations- und Compliance-Störung, die häufig
kation mit dem Kalziumantagonisten Verapamil (evtl. mit ACE- zu einer diastolischen Herzinsuffizienz führt und etwa 30%
Hemmer) und einem β-Rezeptorenblocker (evtl. mit Diureti- aller Patienten mit Herzinsuffizienz betrifft. Die Therapieziele
kum) sich nicht wesentlich unterschied. Unabhängig von der einer effizienten antihypertensiven Therapie sind die Abnah-
INVEST-Studie sind viele der zur antihypertensiven Therapie me der linksventrikulären Muskelmasse, die Reduktion der
verwendeten Substanzklassen unter anderen Aspekten unter- Myokardfibrose sowie die Verbesserung der koronaren Mikro-
sucht worden. zirkulation. Hierdurch soll verhindert werden, dass es bei
langjährigem Verlauf zu einer Einschränkung der systolischen
> β-Rezeptorenblocker, ACE-Hemmer, AT1-Blocker und Aldostero-
Myokardfunktion sowie zu Ischämien und Arrhythmien kommt.
nantagonisten sind in der Prävention kardiovaskulärer Ereig-
Eine deutliche Regression der Linksherzhypertrophie wurde
nisse etabliert und führen zu einer Verbesserung der Prognose
unter ACE-Hemmern und Kalziumantagonisten sowie unter
bei Patienten nach Myokardinfarkt oder mit manifester Links-
dem Thiazidanalogon Indapamid gezeigt. Günstige Effekte
herzinsuffizienz.
ließen sich auch unter Gabe von β-Rezeptorenblockern, Diure-
7 Allerdings ist bis heute ungeklärt, inwieweit der nachgewiesene tika und AT1-Blockern nachweisen. Ein eindeutiger Nachweis,
Effekt substanzspezifisch oder auf eine Blutdrucksenkung zu- dass die Hypertrophieregression über die Blutdrucksenkung
rückzuführen ist. Auch in der HOPE-Studie, deren Teilnehmer hinaus die Prognose verbessert, liegt noch nicht vor (Mancia et
zu 80% eine KHK hatten und die von der additiven Gabe eines al. 2007).
ACE-Hemmers zusätzlich zu einer Standardmedikation (β-Re-
zeptorenblocker, Diuretika) im Vergleich zur Placebogruppe mit
signifikant weniger kardiovaskulären Ereignissen profitierten, 7.8.6 Hypertonie und zerebrovaskuläre
könnte die begleitende Blutdrucksenkung eine bedeutende Rolle Komplikationen
gespielt haben. Diese Vermutung wird durch die Ergebnisse der
ALLHAT-Studie gestützt, in der ca. 50% der Teilnehmer Zeichen Zur Verhinderung zerebrovaskulärer Komplikationen im Rah-
einer KHK aufwiesen (ALLHAT 2002). Unter einer Medikation men der Primärprävention ist die frühzeitige und konsequente
mit Thiaziddiuretika, Kalziumantagonisten oder ACE-Hemmern Behandlung einer arteriellen Hypertonie – als dem mit Abstand
konnte keine signifikant unterschiedliche Inzidenz kardiovasku- wichtigsten Risikofaktor – von ganz entscheidender Bedeutung.
lärer Endpunkte beobachtet werden. Die ALLHAT-Studie hat In allen bisherigen Interventionsstudien, zuletzt in der ALL-
darüber hinaus gezeigt, dass Thiaziddiuretika einer Therapie mit HAT-Studie, wurde eine deutliche Senkung der Schlaganfallrate
Dihydroperidinkalziumantagonisten und ACE-Hemmern hin- nicht nur bei Patienten mit schwerer und mittelschwerer Hyper-
sichtlich einer Prävention der Linksherzinsuffizienz überlegen tonie, sondern auch bei leichter und isolierter systolischer Hy-
sind. Möglicherweise ist aber die festgestellte Überlegenheit des pertonie sowie bei älteren Hypertonikern nachgewiesen. Die
Thiaziddiuretikums gegenüber dem ACE-Hemmer durch die Zahl der tödlichen und der nichttödlichen Schlaganfälle lässt
Zusammensetzung der Studienpopulation (Anteil afroamerika- sich bei wirksamer Blutdrucksenkung über 2 Jahre um etwa 40%
nischer Patienten mit geringer Ansprechrate auf ACE-Hemmer) senken. Die überwiegende Zahl der Studien wurde primärthera-
und den studienbedingten Ausschluss einer ACE-Hemmer-Diu- peutisch mit Thiaziddiuretika und β-Rezeptorenblockern
retika-Kombinationstherapie bedingt. durchgeführt. In weiteren Studien konnten Kalziumantagonis-
ten und ACE-Hemmer zumindest eine den β-Rezeptorenblo-
> Bei Hypertonie und KHK kann eine Initialtherapie mit β-Rezep-
ckern und Diuretika vergleichbare Senkung der Schlaganfallrate
torenblockern, die sowohl antihypertensiv als auch antiarrhyth-
erreichen.
misch und antianginös wirken, eingeleitet werden.
> Nach derzeitiger Studienlage kann die Wirkung von β-Rezepto-
Als Kombinationspartner kommen Diuretika, ACE-Hemmer,
renblockern, Diuretika, Kalziumantagonisten und ACE-Hem-
AT1-Blocker und, abgesehen von einer instabilen Angina pecto-
mern in der Primärprävention des Schlaganfalls beim Hyperto-
ris, auch Kalziumantagonisten in Betracht. Bei Koinzidenz
niker als belegt angesehen werden, sodass in Abhängigkeit von
von Hypertonie und Linksherzinsuffizienz ist grundsätzlich
Begleiterkrankungen primär ein Präparat aus diesen 4 Gruppen
eine Kombinationstherapie unter Einschluss von Diuretika,
gewählt werden sollte.
β-Rezeptorenblockern (Auftitration) und ACE-Hemmern an-
zustreben. Der Zielblutdruck sollte unter 140/90 mmHg, bei Patienten
mit Diabetes mellitus und Hypertonie unter 130/80 mmHg
betragen (WHO/ISH-Guidelines-Subcommittee 1999; Mancia
7.8.5 Linksherzhypertrophie et al. 2007).
Auch in der Sekundärprävention zerebrovaskulärer Ereig-
Das Vorliegen einer Linksherzhypertrophie ist nach den Daten nisse steht die antihypertensive Behandlung im Vordergrund, da
der Framingham-Studie ein unabhängiger Prädiktor für die Patienten mit einem abgelaufenen zerebralen Insult ein in Ab-
Entwicklung einer Herzinsuffizienz. Die Zehnjahressterblich- hängigkeit von der Hypertonie erhöhtes Reinsultrisiko haben
keit beträgt bei Hypertonikern ohne Myokardhypertrophie (Evidenzgrad A). Die häufig diskutierte Annahme, dass eine
1%, bei Wandverdickungen ohne signifikante Erhöhung der konsequente Blutdrucksenkung ein erhöhtes Ischämierisiko für
Myokardmasse 6%, bei Myokardhypertrophie und Zunahme Patienten nach Schlaganfall bedeuten könnte, wurde anhand
der linksventrikulären Masse 10% und bei exzentrischer sowie einer Metaanalyse aus 4 Studien widerlegt, da hier eine Blut-
7.9 · Langzeitbetreuung und Therapie begleitender Risikofaktoren
253 7
drucksenkung um 6–8 mmHg systolisch und um 3–4 mmHg sowie der Herzinsuffizienz (Evidenzgrad A). Moderne Antihy-
diastolisch das Risiko für einen Reinsult um 20% senkte. In der pertensiva wie Kalziumantagonisten und ACE-Hemmer sind
PROGRESS-Studie konnte nachgewiesen werden, dass durch ebenfalls zur Therapie der Hypertonie des alten Menschen geeig-
eine auf dem ACE-Hemmer Perindopril basierte Behandlung net, ohne dass in den vorliegenden Studien (STONE, STOPP-2,
das Auftreten eines weiteren Schlaganfalls unabhängig von der HOPE, CAPPP) eine klare Überlegenheit gegenüber Diuretika
Blutdruckausgangshöhe um 28% hochsignifikant (p<0,001) ge- oder β-Rezeptorenblockern nachweisbar war (Evidenzgrad A).
senkt werden konnte. Die zusammengenommenen Daten ande-
> Ältere Hypertoniker profitieren von einer antihypertensiven
rer Studien deuten ebenfalls auf einen der Primärprävention
Therapie, die vorsichtig eingeleitet werden muss (»start low, go
vergleichbaren Therapieerfolg in der Verhinderung von erneu-
slow«) und deren Auswahl sich nach Verträglichkeit und Beglei-
ten Schlaganfällen bei Patienten mit abgelaufenen zerebralen
terkrankungen richten sollte.
Ereignissen hin.
Vor Beginn einer antihypertensiven Therapie sollten hoch-
gradige Stenosen der supraaortalen Gefäße ausgeschlossen wer-
den. Ebenso ist bei Auswahl und Dosierung von Antihyperten- 7.8.8 Hypertensiver Notfall und hypertensive Krise
siva zu berücksichtigen, dass es nicht zu orthostatischen Regu-
lationsstörungen kommt und eine häufig vorhandene nächtliche Ein hypertensiver Notfall liegt nur dann vor, wenn Hinweise auf
Blutdruckerhöhung ausreichend behandelt wird (Evidenz- Folgeerscheinungen wie Hochdruckenzephalopathie (klinische
grad B). Durch eine 24-h-Blutdruckmessung können nach Symptome: Sehstörungen, Schwindel, Bewusstseinsstörungen,
einem Schlaganfall auftretende Veränderungen in der Nacht- neurologische Ausfallserscheinungen; z. T. differenzialdiagnos-
phase erkannt werden. Bei der Auswahl der Antihypertensiva tisch schwer abgrenzbar von einem Schlaganfall), intrakranielle
nach zerebralem Insult kommen alle Basisantihypertensiva nach Blutungen, frische Blutungen und Papillenödem am Augenhin-
differenzialtherapeutischen Gesichtspunkten in Betracht (Evi- tergrund, Lungenödem, instabile Angina pectoris, Myokardin-
denzgrad A). farkt oder ein dissezierendes Aortenaneurysma vorliegen. In
diesen Fällen eines hypertensiven Notfalls muss die Behandlung
> Problematisch ist das optimale therapeutische Vorgehen bei hy-
auch außerhalb der Klinik sofort begonnen werden, gefolgt von
pertoner Blutdrucklage in der akuten Phase des Schlaganfalls,
einer unverzüglichen Klinikeinweisung. Da überzeugende Daten
da wegen fehlender Studiendaten nur auf Empfehlungen zu-
für die Überlegenheit einer bestimmten Substanz in der Akutbe-
rückgegriffen werden kann.
handlung des hohen Blutdrucks fehlen, richtet sich die Auswahl
Von der Deutschen Hochdruckliga wird empfohlen, den Blut- in erster Linie nach dem klinischen Bild, den bekannten Indika-
druck nur zu senken, wenn die Blutdruckwerte länger als 2–3 Tage tionseinschränkungen, den Begleitumständen und der persön-
über 200/110 mmHg erhöht bleiben (Evidenzgrad C). Unabhän- lichen Erfahrung des Arztes.
gig davon sollte eine antihypertensive Therapie eingeleitet wer-
> Für die Notfallbehandlung kommen in erster Linie i.v. applizier-
den, wenn eine hypertensive Krise mit diastolischen Blutdruck-
bare Vasodilatanzien, Schleifendiuretika und β-Rezeptorenblo-
werten über 120 mmHg und eine Stauungspapille vorliegen
cker in Betracht.
(Evidenzgrad C). Eine Blutdrucksenkung ist auch zu erwägen,
wenn es einige Stunden nach dem Beginn des Schlaganfalls zu Bei der Behandlung durch den Hausarzt kann eine schnelle Blut-
einem progredienten Anstieg des Blutdrucks kommt. Eine wei- drucksenkung durch die Gabe von Nitroglyzerin in Form eines
tere Indikation zur Hochdruckbehandlung besteht, wenn blut- Sprays oder einer Kapsel erreicht werden. Intravenös kommt die
druckbedingte kardiale Komplikationen auftreten. langsame Injektion von 25 mg Urapidil oder 0,075 mg Clonidin
Bei gegebener Indikation sollte eine Blutdrucksenkung nur in Betracht. Sofern keine Kontraindikationen vorliegen (z. B. De-
sehr langsam und um nicht mehr als 20% der Ausgangswerte hydratation), empfiehlt sich die zusätzliche Gabe von 20–40 mg
vorgenommen werden. eines Schleifendiuretikums (z. B. Furosemid i.v.). In der Klinik
erfolgt in der Regel eine Therapie mit i.v.-Dauerinfusionen von
Nitroglyzerin, Uradipil, Clonidin oder Dihydralazin, kombiniert
7.8.7 Hypertonie im Alter mit einer der klinischen Situation angepassten zusätzlichen Gabe
von Schleifendiuretika (z. B. Furosemid, Torasemid).
Bei älteren Patienten hat der systolische Blutdruck einen höheren
Vorhersagewert für kardio- und zerebrovaskuläre Komplikati-
onen sowie für die Gesamtmortalität als der diastolische Blut- 7.9 Langzeitbetreuung und Therapie
druck (Evidenzgrad A). Dabei ist ein erhöhter Pulsdruck (systo- begleitender Risikofaktoren
lischer minus diastolischer Blutdruck) als Indikator für die Steif-
heit der arteriellen Gefäße ein vom MAP unabhängiger prognos- Bei Behandlungsbeginn sind die Intervalle für Blutdruckkontrol-
tischer Prädiktor in Bezug auf Schlaganfall, kardiovaskuläre len individuell festzulegen. Nach guter Blutdruckeinstellung ge-
Ereignisse und Gesamtmortalität (Evidenzgrad B). Mit der Sen- nügen in der Regel bei hohem kardiovaskulären Risiko Kontrol-
kung erhöhter Blutdruckwerte ist bis zu einem Alter von 80 Jah- len alle 2–3 Monate, bei niedrigem und mittlerem Risiko alle 4–
ren eine Lebensverlängerung durch eine Reduktion kardiovasku- 6 Monate. Die Blutdruckselbstmessung ist für viele, die ABDM
lärer Komplikationen sowie der Herzinsuffizienz verbunden für ausgewählte Patienten zu empfehlen.
(Evidenzgrad A). Diuretika und β-Rezeptorenblocker sind die in Bei langfristig guter Blutdruckeinstellung (<140/80 mmHg)
Interventionsstudien des alten Patienten am häufigsten einge- ist versuchsweise eine Dosisreduktion und evtl. das Absetzen der
setzten Antihypertensiva mit nachgewieser eindrucksvoller Re- Antihypertensiva (Auslassversuch) unter häufiger Blutdruck-
duktion der zerebrovaskulären Komplikationen und Todesfälle kontrolle, evtl. einschließlich ABDM, gerechtfertigt. Bei den
254 Kapitel 7 · Arterielle Hypertonie
Orthostatische Hypotonie
W. von Scheidt
Im Gegensatz zur arteriellen Hypertonie ist die chronische arteri- Die verschiedenen Formen der orthostatischen Hypotonie sind
elle Hypotonie unschärfer definiert. Im Allgemeinen werden sys- in der 7 Übersicht 8.1 dargestellt.
tolische Blutdruckwerte unter 100 mmHg als hypoton bezeich-
net. Der chronischen Hypotonie kommt nur im Zusammenhang
mit Symptomen der zerebralen Minderperfusion bzw. deutlicher 8.2.1 Sympathikotone orthostatische Hypotonie
Leistungsminderung ein Krankheitswert zu.
Als Synonyme der sympathikotonen orthostatischen Hypotonie
werden z. T. verwendet: orthostatische Dysregulation oder
8.1 Mechanismen der Kreislaufregulation »postural orthostatic tachycardia syndrome« (POTS). Ursäch-
lich ist von einer unzureichenden venösen und/oder arteriellen
Bei Lageänderung vom Liegen zum Stehen sinkt beim Gesunden Vasokonstriktion sowie einer relativen Hypovolämie auszuge-
der systolische Blutdruck um 10 mmHg, der diastolische Blut- hen. Die Genese ist ungeklärt, jedoch sicherlich heterogen.
druck steigt um ca. 5 mmHg, die Herzfrequenz steigt um ca. 5– Möglicherweise besteht eine partielle sympathische Denervation
20 Schläge/min. der Nieren und der unteren Extremität mit hierdurch bedingter
Die 4 Determinanten der Kreislaufregulation im Stehen Regulationsstörung des peripheren Gefäßwiderstands (Jacob et
sind: al. 1997a).
4 venöser Rückstrom, Folgen sind eine inadäquat geringe Vasokonstriktion der Ex-
4 ausreichendes effektives Blutvolumen, tremitäten und eine Hyporeninämie mit relativer Hypovolämie
4 normale Funktion der Reflexbögen, d. h. Intaktheit der Baro- (Jacob et al. 1997b). Eine mögliche weitere Ursache einer sympa-
rezeptoren, der parasympathischen Afferenzen, des Hirn- thikotonen orthostatischen Hypotonie ist eine gestörte neuronale
stamms, der sympathischen und parasympathischen Efferen- Noradrenalinwiederaufnahme infolge einer Mutation im Norad-
zen sowie der α- und β-Adrenorezeptoren der Effektororgane renalin-Transporter-Gen (Shannon et al. 2000).
Herz und Gefäße und Die konstitutionelle Hypotonie ist von geringem Krankheits-
4 intakte kardiale Funktion. wert und tritt üblicherweise bei jungen Menschen (überwiegend
Frauen) mit schlankem Körperbau auf.
Bei der orthostatischen Hypotonie sinkt im Stehen der systo-
> Typische Symptome der sympathikotonen orthostatischen Hy-
lische Blutdruck üblicherweise um 20–30 mmHg, der diasto-
potonie sind Blutdruckabfall mit Tachykardie (typischerweise
lische Blutdruck um 10 mmHg. Bei den sympathikotonen For-
Anstieg der Herzfrequenz 30 Schläge/min oder maximale Herz-
men der orthostatischen Hypotonie kommt es zu einem deut-
frequenz >120 Schläge/min) im Stehen sowie Zeichen der zere-
lichen Frequenzanstieg, bei den asympathikotonen Formen bleibt
bralen Minderperfusion wie Schwindel, Benommenheit,
die Frequenz unverändert (Freeman u. Miyawaki 1993).
Schwarz werden vor den Augen oder »Tunnel sehen«, Kopf-
Eine lageunabhängige Hypotonie tritt typischerweise bei
schmerzen, Ohrensausen und sekundär Zeichen der Sympathi-
chronischen Volumenmangelzuständen wie Diarrhö, verminder-
kusaktivierung mit Schwitzen, Blässe und kalten Extremitäten.
tem Durstgefühl bei älteren Menschen, Diabetes insipidus, pri-
märer und sekundärer Nebennierenrindeninsuffizienz oder Hy- Begleitende Symptome können Konzentrationsstörungen, Leis-
pothyreose auf. tungsminderung, Müdigkeit, Schlafstörungen und Wetterfühlig-
keit umfassen.
Das Auftreten eines POTS nach viralen Infekten wird disku-
tiert. Es ist ungeklärt, ob es sich bei dieser postinfektiösen ortho-
statischen Hypotonie um eine verminderte Sensitivität der vas-
256 Kapitel 8 · Orthostatische Hypotonie
Übersicht 8.1. Formen der orthostatischen Hypotonie. (Nach Freeman u. Miyawaki 1993)
Infolge der Beteiligung zerebellärer, extrapyramidaler, kortikospi- Eine postprandiale Hypotonie wird durch Nahrungsauf-
naler und kortikobulbärer Strukturen finden sich zusätzlich zu nahme, insbesondere kohlenhydratreiche Mahlzeiten, ausgelöst.
den Symptomen der autonomen Dysfunktion Zeichen eines Mor- Zugrunde liegend ist wahrscheinlich eine für das Ausmaß des
bus Parkinson, einer Ataxie, Pyramidenbahnzeichen, Schluckbe- venösen Poolings im Splanchnikusgebiet sowie für die durch
schwerden und Laryngospasmus. Bisweilen ist jedoch die autono- Freisetzung vasoaktiver gastrointestinaler Peptide induzierte Va-
me Dysfunktion alleiniges Erstsymptom. Das postganglionäre sodilatation inadäquat niedrige kompensatorische Sympathikus-
autonome Nervensystem ist intakt, jedoch dezentralisiert. aktivierung im Sinne einer unzureichenden peripheren Vaso-
Die Plasmanoradrenalinspiegel sind typischerweise in Ruhe konstriktion.
normal oder weniger vermindert als bei dem Bradbury-Eggle-
stone-Syndrom. Aufgrund der defekten zentralen autonomen
Bahnen ist im Stehen kein Anstieg des Vasopressinplasmaspiegels 8.3 Diagnostik
zu verzeichnen. Es besteht auch hier eine Hypersensitivität der
Erfolgsorgane gegenüber Sympathomimetika. 8.3.1 Symptome
Die Erkrankung tritt typischerweise im mittleren und im hö-
heren Lebensalter gehäuft bei Männern auf. Der Verlauf ist lang- Patienten mit orthostatischer Hypotonie berichten über Symp-
sam progredient mit sehr ernster Prognose. tome der zerebralen Minderperfusion im Stehen wie Schwindel,
Zum Teil werden unterschiedliche Formen der multiplen Sehstörungen (Schwarz werden vor den Augen, »Tunnel sehen«),
Systematrophie je nach schwerpunktmäßiger Beteiligung der Kopf- und Nackenschmerzen, Präsynkope bis hin zur Synkope.
entsprechenden Systeme voneinander abgegrenzt. Laryngospas- Die Beschwerden sind v. a. bei längerem Stehen, nach Mahlzeiten
mus, Aspirationspneumonie oder Atemregulationsstörungen sowie bei heißer Umgebungstemperatur aggraviert.
sind häufige Todesursachen. Patienten mit sympathikotoner orthostatischer Hypotonie
weisen Symptome der sympathischen Gegenregulation wie
Baroreflexversagen (»baroreflex failure«) Schwitzen, kalte Extremitäten, Übelkeit und Blässe auf.
Patienten mit asympathikotoner orthostatischer Hypotonie
Definition
zeigen typischerweise autonom-nervale Symptome. Kennzeich-
Beim Baroreflexversagen, das nicht mit der autonomen Dys-
nend sind eine maximale Ausprägung der Hypotonie in den frü-
funktion verwechselt werden darf, handelt es sich um ex-
hen Morgenstunden, häufig eine Hypertonie im Liegen und eine
treme, gleichsinnige Blutdruck- und Herzfrequenzschwan-
inverse Tag-Nacht-Rhythmik der Blutdruckregulation mit nächt-
kungen infolge einer ungedämpften efferenten sympa-
licher Hypertonie und Hypotonie im Tagesverlauf.
thischen autonomen Aktivität (Robertson et al. 1993).
. Abb. 8.1. Flussdiagramm zur Differenzialdiagnostik der orthostatischen Hypotonie. POTS »postural orthostatic tachycardia syndrome«
. Tab. 8.1. Testverfahren der autonomen Funktion. (Auswahl nach Wieling u. van Lieshout 1993)
Es wurde vermutet, dass sich im längerfristigen Verlauf die Natri- Applikation von Noradrenalin über eine Pumpe mit Katheter-
um- und Wasserretention unter 9-Fludrocortison wieder norma- system versucht werden (Oldenburg et al. 1999).
lisiert, die Erhöhung des peripheren Gefäßwiderstands jedoch Die nichtphysiologische Aminosäure L-threo-Dihydroxy-
bestehen bleibt (Freeman u. Miyawaki 1993). phenylserin ist ein synthetischer Noradrenalinvorläufer, der
Hydrierte Mutterkornalkaloide wie z. B. Dihydroergotamin durch die ubiquitäre L-Aminosäuredecarboxylase in Noradre-
sind je nach Ausgangstonus der Gefäßmuskulatur partielle α- nalin umgewandelt wird und oral applizierbar ist. Bei einer Ta-
Adrenozeptoragonisten oder -antagonisten. Ihr Wirkort ist fast gesdosis von 800–1200 mg ist eine Verbesserung der Orthos-
ausschließlich auf die venösen Kapazitätsgefäße begrenzt, in ho- tasesymptomatik möglich. L-DOPS ist eine kausale Therapie bei
her Dosis steigt jedoch auch der systemische Gefäßwiderstand der Dopamin-β-Hydroxylase-Defizienz. Darüber hinaus kann
an. Niedrige Bioverfügbarkeit und geringe therapeutische Breite L-DOPS jedoch auch bei anderen, häufigeren Formen der auto-
begrenzen die Einsatzmöglichkeiten dieser Substanzklasse. nomen Dysfunktion eingesetzt werden. Positive Berichte liegen
über die autonome Neuropathie bei Amyloidose, bei Morbus
! Cave
Parkinson sowie bei Shy-Drager- und Bradbury-Egglestone-
Es besteht die Gefahr ernsthafter Nebenwirkungen wie Herzin-
Syndrom vor (Freeman u. Miyawaki 1993).
farkt, Extremitätenverschluss, Mesenterialarterienverschluss.
Clonidin ist ein zentraler, prä- und postsynaptischer par-
α-Adrenozeptoragonisten führen zu einer arteriellen Vasokons- tieller α2-Adrenozeptoragonist. Bei intaktem sympathischen
triktion. Bei sympathikotoner orthostatischer Hypotonie mit aus- Nervensystem besteht die Hauptwirkung des Clonidins in
geprägter Tachykardie erscheinen Sympathomimetika mit zusätz- einer Hemmung der Noradrenalinfreisetzung mit konseku-
licher β-Adrenozeptorstimulation, wie z. B. Etilefrin, ungünstig. tiver Vasodilatation durch Stimulation präsynaptischer und
Hier sollten reine α-Agonisten wie Norfenefrin oder Midodrin ver- zentraler α2-Rezeptoren. Bei komplettem Funktionsverlust
wendet oder auf Sympathomimetika gänzlich verzichtet werden. zentraler und efferenter sympathischer Strukturen wirkt Cloni-
Midodrin ist ein selektiver peripherer α-Adrenozeptorago- din infolge der Stimulation postsynaptischer, vaskulärer α2-Re-
nist ohne zentrale Wirkung. Die Wirkung von Midodrin ist mög- zeptoren vasokonstringierend, venös mehr als arteriell. Cloni-
licherweise neben der arteriellen Vasokonstriktion eine Zunah- din ist somit bei komplettem, d. h. prä- und postganglionä-
me der Extrazellularflüssigkeit infolge Natrium- und Wasserre- rem Funktionsverlust sympathischer Efferenzen, wie er für das
tention. Midodrin ist wirksam bei sympathikotoner orthosta- Bradbury-Egglestone-Syndrom kennzeichnend ist, einsetzbar
tischer Hypotonie (Jacob et al. 1997a). Bei leichten Formen einer (. Tab. 8.2).
autonomen Dysfunktion mit erhaltener Restaktivität wird Midro- Prostaglandinsynthesehemmer oder Somatostatinana-
din mit Erfolg eingesetzt und gilt neben 9-Fludrocortison als loga können bei postprandialer Hypotonie versucht werden
Mittel der Wahl (Riley 2000). (Kaufmann 2002). Weitere, z. T. experimentelle Optionen umfas-
Als experimentelles Therapieverfahren kann bei refraktären sen Yohimbin, β-Adrenozeptorenblocker sowie Vasopressin-
Fällen einer asympathikotonen orthostatischen Hypotonie eine analoga.
Literatur
261 8
8.5 Prognose Literatur
Sympathikotone orthostatische Formen der orthostatischen Hy- Freeman R, Miyawaki E (1993) The treatment of autonomic dysfunction. J
potonie sind prognostisch fast immer irrelevant. Für die zumeist Clin Neurophysiol 10: 61–82
ausgeprägt beeinträchtigten Patienten mit asympathikotonen Jacob G, Robertson D, Mosqueda-Garcia R et al. (1997a) Hypovolemia in
syncope and orthostatic intolerance role of the renin-angiotensin sys-
Formen der orthostatischen Hypotonie sollte ein umfassender,
tem. Am J Med 103: 128–133
alle potenziell vorliegenden neurologischen Störungen berück-
Jacob G, Shannon JR, Black B et al. (1997b) Effects of volume loading and
sichtigender Behandlungsplan erstellt, individuell bezüglich sei- pressor agents in idiopathic orthostatic tachycardia. Circulation 96:
ner Effektivität regelmäßig geprüft und an den Verlauf angepasst 575–580
werden. Die häufig sehr ernste Prognose asympathikotoner Hy- Kaufmann H (2002) Treatment of patients with orthostatic hypotension
potonien ist üblicherweise jedoch nicht durch die Kreislaufregu- and syncope. Clin Neuropharmacol 25: 133–141
lationsstörung limitiert. Oldenburg O, Karliova M, Koeppen S et al. (1999) Das Shy Drager Syndrom.
Seltene Ursache einer Orthostatischen Hypotonie. Dtsch Med Wo-
chenschr 124: 8–12
Riley DE (2000) Orthostatic hypotension in multiple system atrophy. Curr
Treat Options Neurol 2: 225–230
Robertson D, Hollister AS, Biaggioni I et al. (1993) The diagnosis and treat-
ment of baroreflex failure. N Engl J Med 329: 1449–1455
Shannon JR, Flattem NL, Jordan J et al. (2000) Orthostatic intolerance and
tachycardia associated with norepinephrine-transporter deficiency. N
Engl J Med 342: 541–549
Wieling W, Lieshout JJ van (1993) Investigation and treatment of autono-
mic circulatory failure. Curr Opin Neurol Neurosurg 6: 537–543
263 9
Synkope
W. von Scheidt
begleitet von einer Bradykardie bis hin zur Asystolie. Die neuro- 4 Miktionssynkope (Männer, im Stehen),
kardiogene Synkope tritt klassischerweise im Stehen oder im 4 Schlucksynkope,
Gehen, auch unter oder nach körperlicher Belastung (z. B. Rad 4 postprandiale Synkope,
fahren) auf, seltener im Sitzen. Prädisponierend sind Erschöp- 4 Defäkationssynkope,
fung, Aufenthalt in überfüllten, stickigen Räumen, Hitze, Infekte 4 Hustensynkopen.
und Vasodilatanzien.
Bei der Karotissinussynkope werden afferente Signale der Durch kortikohypothalamische Zentren kann im Sinne eines
Karotisbarorezeptoren über den N. glossopharyngeus zum »central command« eine Aktivierung vagaler und eine Inhibition
Hirnstamm vermittelt und können eine Herzfrequenzverlang- sympathischer Hirnstammzentren induziert werden. Typische
samung und Vasodilatation induzieren. Von einer Karotissinus- Auslöser dieser Emotionssynkopen sind akute emotionale Be-
synkope kann nur ausgegangen werden, wenn die Synkope lastungen wie Schreck, Angst oder körperliche Bedrohung.
spontan infolge Kopfdrehung oder beengender Kleidung in- Die belastungsinduzierte Synkope bei Aortenstenose tritt ein
duziert wird. Der kausale Zusammenhang ist hierbei häufig infolge eines Barorezeptor-»Mismatch« zwischen dem unter ho-
sehr schwer beweisbar. Der kardioinhibitorische Typ mit Sinus- hem Druck stehenden ventrikulären Barorezeptor und den unter
bradykardie, SA-Block oder AV-Block ist mit ca. 70% der häu- geringerem Druck stehenden sinuaortalen Barorezeptoren. Auf-
figste, ein rein vasodepressorischer Typ wird bei 5–10% der Pa- grund einer Steigerung afferenter inhibitorischer Signale des
tienten gesehen. Es handelt sich in der Regel um ältere Patien- ventrikulären Barorezeptors resultiert eine paradoxe Vasodilata-
ten mit arterieller Hypertonie und/oder Arteriosklerosemani- tion der nicht arbeitenden Muskulatur unter körperlicher Belas-
festation. tung mit konsekutiver Hypotension und Synkope.
Als situative Synkopen bezeichnet man autonom-nerval Autonom-nerval vermittelte Hypotonien bzw. Synkopen in-
vermittelte Synkopen mit einer viszeralen Afferenz. Gemeinsame folge Mechano- oder Chemorezeptoraktivierung können eben-
Kennzeichen sind ihr seltenes Auftreten und ihre sofortige diag- falls auftreten, u. a. bei endoskopischen Eingriffen, hämorrha-
nostische Klärung aufgrund der klaren Auslösesituation. Bei den gischem Schock, akutem Myokardinfarkt, Koronarangiographie,
meisten dieser autonom-nerval vermittelten Synkopen wird als Ischämie-Reperfusions-Schaden, akuter Lungenembolie, hyper-
Auslösemechanismus zusätzlich zu der Aktivierung einer vis- tropher obstruktiver Kardiomyopathie sowie Hämodialyse.
zeralen vagalen Afferenz eine exzessive Vorlastminderung durch Die orthostatische Hypotonie mit ihren Unterformen kann
Valsalva-Manöver (Pressor-Postpressor-Synkope) gefordert. Bei- im Rahmen eines Schellong-Tests bzw. eines Kipptischversuchs
spiele sind: von der neurokardiogenen Synkope abgegrenzt werden. Zur
9.2 · Diagnostik
265 9
. Abb. 9.1. Diagnostisches Vorgehen bei Synkope. Kardiale Tests umfas- sowie externen oder implantierbaren Loop-Rekorder. (Nach Task Force
sen Echokardiographie, verlängertes EKG-Monitoring, Ergometrie, EPU on Syncope 2004)
266 Kapitel 9 · Synkope
9.2.4 Autonom-nervale Diagnostik Der gemischte Reaktionstyp (Typ 1) zeigt einen Blutdruckabfall
vor dem Herzfrequenzabfall. Die Frequenz fällt entweder nicht
Kipptischuntersuchung oder für weniger als 10 s unter 40/min. Beim kardioinhibito-
Die Kipptischuntersuchung ist die wichtigste diagnostische Un- rischen Typ ohne Asystolie (Typ 2a) fällt der Blutdruck vor der
tersuchung für Patienten mit Synkopen ohne erkennbare kardiale Frequenz, Letztere für mehr als 10 s unter 40/min, aber ohne
Grunderkrankung. Indikationen zur Kipptischuntersuchung Asystolie >3 s. Der kardioinhibitorische Typ mit Asystolie (Typ 2b)
sind in 7 Übersicht 9.4 aufgeführt. weist eine Asystolie von mehr als 3 s auf, der Blutdruckabfall geht
Es sind unterschiedliche Durchführungsprotokolle in Ge- dem Frequenzabfall voraus oder tritt gleichzeitig ein. Der rein
brauch: vasodepressorische Typ (Typ 3) zeigt einen Frequenzabfall von
4 Westminster-Protokoll: passives Stehen für 45 min, Steh- weniger als 10% des Ausgangswertes. Der gemischte Reaktionstyp
winkel 60–70°, ist mit zwei Dritteln aller Fälle der häufigste.
4 Italienisches Protokoll: passives Stehen für 20 min, Stehwin- Sensitivität und Spezifität des Kipptischversuches bezüglich
kel 60–70°, dann im Stehen sublinguale Applikation von der neurokardiogenen Synkope sind bei einem fehlenden Gold-
0,4 mg Nitroglyzerin, weiteres Stehen für maximal 20 min, standard schwierig zu definieren. Die Spezifität wird um 90%
4 Isoprenalin-Protokoll: passives Stehen für 20 min, Stehwin- angegeben (Strickberger et al. 2006). Ein positiver Kipptischver-
kel 60–70°, dann im Stehen i.v.-Gabe von 1–3 μg/min Isopre- such wird daher als zuverlässiger Nachweis einer neurokardio-
nalin, mit dem Ziel einer Frequenzsteigerung um 20–25%, genen Synkope gewertet. Spontansynkopen sind möglicherweise
weiteres Stehen für maximal 20 min. jedoch häufiger kardioinhibitorisch als Kipptischsynkopen
268 Kapitel 9 · Synkope
(Moya et al. 2001). Die Sensitivität liegt deutlich niedriger, je nach mit Synkopen pathologisch; in einem Viertel dieser Fälle gelingt
Kollektiv zwischen 26 und 80% (Strickberger et al. 2006). Für der direkte Nachweis der Synkopenursache (Linzer et al. 1997).
einen herzgesunden Synkopenpatienten bleibt daher auch nach
> Ein völlig normales EKG kann als Prädiktor einer guten Prognose
negativem Kipptischtest eine neurokardiogene Ursache am wahr-
und einer geringen Wahrscheinlichkeit einer rhythmogenen
scheinlichsten. Hierin sehen manche Autoren eine gravierende
Synkope gelten.
diagnostische Limitation der Kipptischuntersuchung.
)) 10.1 Epidemiologie
Die Lungenembolie ist als meist thrombembolisch bedingte Ver- > Die Lungenembolie ist nach dem Myokardinfarkt und dem
legung einer oder mehrerer Pulmonalarterien mit der Folge einer Schlaganfall die dritthäufigste kardiovaskuläre Todesursache.
plötzlich einsetzenden Gasaustauschstörung und einer akuten
Druckbelastung des rechten Ventrikels definiert. Steigt der systo- Die Inzidenz diagnostizierter venöser Thromboembolien beträgt
lische Druck in der A. pulmonalis auf über 30 mmHg oder der etwa 150/100.000 Einwohner/Jahr und hat sich seit den frühen
Mitteldruck auf über 20 mmHg an, so spricht man vom akuten 80er Jahren kaum verändert. Bis zu 50% der Patienten mit tiefer
Cor pulmonale. Beinvenenthrombose entwickeln Lungenembolien, die jedoch kli-
nisch meist inapparent verlaufen. Die Inzidenz der Lungenembolie
In über 95% aller Fälle ist die akute Lungenembolie thrombem- beträgt in der Gesamtbevölkerung ca. 70/100.000/Jahr. Insgesamt
bolisch bedingt. Kann eine Thrombusquelle identifiziert wer- versterben in den USA jedes Jahr bis zu 300.000 Patienten und in
den, so findet sich in 70–90% der Fälle eine tiefe Beinve- Deutschland bis zu 50.000 Patienten an einer Lungenembolie, und
nenthrombose, 10–20% der Patienten mit Lungenembolie wei- die Diagnose wird häufig erst autoptisch gestellt (Tapson 2008).
sen eine Thrombose im Bereich der oberen Extremitäten auf Die Gefährdung durch Thromboembolien, insbesondere
(Tapson 2008). In seltenen Fällen kann es zur De-novo-Throm- Lungenembolien, nimmt im Alter deutlich zu, zudem sind Män-
bose im Zusammenhang mit schweren Thoraxtraumen oder ner häufiger betroffen als Frauen. Bei über 85-Jährigen ist die
einer Sichelzellenanämie kommen. Seltene Ursachen von nicht- jährliche Inzidenz gegenüber 15- bis 19-Jährigen nahezu 80-fach
thrombembolisch bedingten Lungenembolien sind Fettembo- erhöht (Silverstein et al. 1998). Die Inzidenz der Lungenembolie
lien im Rahmen ausgedehnter Frakturen der langen Röhrenkno- beträgt im höheren Lebensalter etwa 1–2 Fälle/1000 Patienten-
chen, peripartale Fruchtwasserembolien und meist iatrogen ver- jahre (Kniffen et al. 1994).
ursachte Luftembolien. Bei etwa einem Drittel der Patienten ist die Lungenembolie
Selten kann einem akuten Cor pulmonale eine Druckerhö- sofort tödlich. Die übrigen Patienten versterben häufig trotz bzw.
hung im kleinen Kreislauf im Rahmen eines Status asthmaticus, während medizinischer Behandlung, da die Diagnosestellung
eines Spannungspneumothorax oder schwerer hypoxischer Zu- und die Einleitung einer Therapie verspätet oder insuffizient er-
stände anderer Genese zugrunde liegen. folgen. Demgegenüber ist die Sterblichkeit nach Einleitung einer
adäquaten Therapie deutlich geringer. Hieraus ergibt sich die Be-
deutung der raschen und präzisen Diagnose des Krankheitsbilds,
um erneute und potenziell tödliche Rezidive einer Lungenembo-
lie zu verhindern.
272 Kapitel 10 · Lungenembolie und akutes Cor pulmonale
10.2 Risikofaktoren nungsfaktoren aus dem Blut und begünstigt somit die Thrombus-
formation, insbesondere im Waden- und Kniekehlenbereich.
Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer Lungenembolie Auch eine Vollnarkose führt durch Erschlaffung der glatten Mus-
entsprechen denen der tiefen Beinvenenthrombose. Grundsätz- kulatur zur venösen Dilatation und fördert die Blutstase in den
lich sind für die Entstehung von Thrombosen bzw. Lungenembo- Extremitäten.
lien Interaktionen zwischen hereditären und umweltbedingten/
erworbenen Faktoren von entscheidender Bedeutung. Es muss Hyperkoagulabilität
zwischen Risikofaktoren internistischer Patienten und solchen Der dritte Risikofaktor der Virchow-Trias, die Hyperkoagulabili-
Faktoren, die mit einem erhöhten Risiko zur Entwicklung einer tät, wird in der Regel durch die Freisetzung von Thromboplasmin
Lungenembolie bei chirurgischen Patienten einhergehen, unter- aus verletztem Gewebe und die Aktivierung gerinnungsför-
schieden werden. dernder Faktoren durch Trauma, Schock, Geburt oder chirur-
gische Eingriffe vermittelt. Daneben kann es durch eine vermin-
derte Fähigkeit der Leber zur Inaktivierung von Gerinnungsfak-
10.2.1 Beinvenenthrombose toren ebenfalls zu einer Hyperkoagulabilität kommen. Zahlreiche
weitere Faktoren wie z. B. die Einnahme von Östrogenen können
Die Beinvenenthrombose entsteht auf dem Boden der vor fast ebenfalls zu einer Erhöhung der Gerinnbarkeit beitragen.
150 Jahren beschriebenen Virchow-Trias (Virchow 1862):
4 Endothelschädigung der Vene, Hereditäre Thrombophilien. Klassische hereditäre Defekte, die
4 Stase des Blutes und mit einer Thrombophilie einhergehen, sind in der Gesamtbevöl-
4 Hyperkoagulabilität des Blutes. kerung selten, können jedoch in bis zu 50% der Fälle bei jungen
Patienten mit nichterklärbarer Lungenembolie und positiver Fa-
Endothelschädigung der Vene milienanamnese gefunden werden. Sie können durch eine er-
Endotheliale Schädigungen führen u. a. zur Freilegung von Kolla- höhte Aktivität von Gerinnungsfaktoren und/oder eine vermin-
gen; hierdurch kommt es über die Vermittlung von Faktor VI–II derte Aktivität von Hämostaseinhibitoren zur Hyperkoagulabili-
10 und Von-Willebrand-Faktor zur Thrombozytenaggregation. tät führen. Gesichert ist der Zusammenhang mit einem Anti-
Adenosinphosphat und Thromboxan A2 werden freigesetzt, die thrombin-, Protein-C- oder Protein-S-Mangel sowie mit der
wiederum eine Plättchenaggregation und eine Aktivierung des Faktor-V-Leiden-Mutation (G1691→A; APC-Resistenz) und der
extrinsischen Gerinnungssystems initiieren bzw. perpetuieren. Prothrombinmutation (G20210→A). Die Prävalenz dieser De-
Hierdurch kommt es zur Bildung und Vernetzung von Fibrin. Die fekte ist relativ gering (. Tab. 10.1). So wird lediglich bei 2–3%
kontinuierlich fortschreitende Koagulation des Blutes wird durch aller Patienten mit venösen Thrombosen ein Protein-C-Mangel,
Fibrinabbau mithilfe von Plasmin, Antithrombin und Protein C bei etwa 2% ein Protein-S-Mangel und lediglich bei 1% ein Anti-
verhindert. Zusätzlich verursachen vasoaktive Mediatoren (z. B. thrombinmangel gefunden. Damit konnte für nur 10–15% der
Serotonin, Bradykinin), die aus verletztem Gewebe freigesetzt ungeklärten Thrombosen eine hereditäre Ursache gefunden wer-
werden, eine Vasodilatation, die zur intimalen Lazeration und den. Gleichsam ist das Risiko, eine venöse Thromboembolie zu
zur Freilegung von Kollagen führen kann, wodurch wiederum entwickeln, bei den meisten genetischen Defekten zumindest in
eine Thrombusformation begünstigt wird. der heterozygoten Form nur mäßig erhöht (. Tab. 10.1). Jedoch
ist das Thromboembolierisiko bei homozygoten Trägern der Fak-
> Obgleich traumabedingte Endothelverletzungen bei manchen
tor-V-Leiden-Mutation 30- bis 80-mal und bei homozygoten
Formen der tiefen Beinvenenthrombose, insbesondere nach
Trägern der Prothrombinmutation 10- bis 20-mal erhöht (Rosen-
Hüftfrakturen oder Hüftoperationen, Bedeutung haben können,
daal et al. 1995).
entstehen Thromben in der Regel jedoch im tiefen Venensystem
ohne endotheliale Verletzung. > Die Koexistenz von mindestens 2 Defekten kann zu einer dra-
matischen Erhöhung des Thromboembolierisikos führen.
Verlangsamter Blutfluss (Stase) Die Wertigkeit des Thrombophilie-Screenings bei Patienten mit
Ein verlangsamter Blutfluss ist seit Langem als wesentlicher Fak- thrombembolischen Ereignissen ist angesichts der niedrigen Prä-
tor einer venösen Thrombusentstehung anerkannt. Normaler- valenz und des meist nur mäßig erhöhten Risikos umstritten,
weise sind immer kleine Mengen aktivierter Gerinnungsfaktoren zumal die therapeurischen Konsequenzen eines positiven Be-
(ATP, Faktor X, Thrombin, Fibrin) im Blut vorhanden, die jedoch fundes im Hinblick auf die Dauer der Sekundärprophylaxe (the-
durch die Leber abgebaut werden. Ein verlangsamter Blutfluss rapeutische Antikoagulation) weitgehend unklar sind. Ebenso ist
führt zu einer Verlängerung der Kontaktzeit dieser Faktoren mit nicht belegt, ob der Nachweis einer Thrombophilie bei asympto-
Thrombozyten; hierdurch können Plättchenaggregation und matischen Verwandten eines Patienten mit stattgehabter Lungen-
Thrombusbildung initiiert werden. embolie eine Primärprophylaxe rechtfertigt. Die derzeitigen
Empfehlungen zur Prophylaxe thrombembolischer Ereignisse
> Verschiedene Situationen wie Bettlägerigkeit, Immobilisation
bei Patienten mit Faktor-V-Mutation sind in . Tab. 10.2 zusam-
oder Flugreisen führen zum verlangsamten Blufluss und gelten
mengefasst.
als wesentliche prädisponierende Faktoren für eine tiefe Beinve-
nenthrombose und Lungenembolie.
10
. Tab. 10.4. Schweregradeinteilung der Lungenembolie bozyten gespeichert wird und gleichzeitig durch direkte Stimula-
tion einen Bronchospasmus verursachen kann. Aktivierte
Ausmaß der Lungengefäßbettverlegung [%] Schweregrad Thrombozyten setzen Thromboxan A2 frei, das ebenfalls ein po-
<25 Geringgradig tenter Vasokonstriktor und Mediator einer Bronchospastik ist.
25–50 Mittelgradig Darüber hinaus kommt es im Rahmen der Lungenembolie zu
einer Abnahme des »Surfactant«-Faktors mit konsekutivem alve-
50–60 Massiv
olären Kollaps und Ausbildung von Mikroatelektasen. Dies führt
>60 Fulminant zu einer Verminderung der Gasaustauschfläche für Sauerstoff
und zur Öffnung intrapulmonaler Shunts. Daraus resultiert in
Kombination mit Vasokonstriktion und Bronchokonstriktion
nalarteriellen Kreislauf kann bis auf maximal 40 mmHg erfolgen. und der hieraus entstehenden Totraumventilation mit »Perfusi-
Weitere Widerstandserhöhungen führen dann nicht zu einer wei- ons-Ventilations-Mismatch« eine für die Lungenembolie typische
teren Druckerhöhung, sondern zum akuten rechtsventrikulären Hypoxämie. Zusätzlich kommt es im Rahmen dieser Hypoxämie
Versagen, das schließlich im kardiogenen Schock endet. und der Stimulation pulmonaler Barorezeptoren zur Hyperven-
Das akute, dekompensierte Cor pulmonale, die dramatischs- tilation mit konsekutiver Hypokapnie. Die Pathophysiologie der
te Form der akuten Lungenembolie, tritt auf, wenn der pulmona- Gasaustauschstörung ist in . Abb. 10.2 dargestellt.
le Embolus groß genug ist, um mehr als 60–65% der pulmonalen
Strombahn zu verschließen. Der Schweregrad der Einteilung der
Lungenembolie nach dem Ausmaß der pulmonalarteriellen Ge-
fäßbettverlegung ist in . Tab. 10.4 widergegeben.
. Tab. 10.5. Pathophysiologie der Lungenembolie . Tab. 10.6. Klinische Symptome bei Verdacht auf Lungenembolie.
(Nach Stein et al. 1991)
Auswirkung Pathophysiologische Veränderung
Symptom/Befund Lungenembolie [%]
Erhöhung des pul- Vaskuläre Obstruktion
monalvaskulären Neurohumoral vermittelte Vasokonstriktion Nachgewiesen Ausgeschlossen
Widerstands Hypoxie vermittelte Vasokonstriktion
(n=117) (n=248)
Verschlechterung Erhöhte alveoläre Totraumventilation durch
Dyspnoe 73 72
des Gasaustauschs vaskuläre Obstruktion
Hypoxämie durch alveoläre Hypoventilation Pleuraschmerz 66 59
Rechts-links-Shunt durch neurohumoral vermit- Husten 37 36
telte Shunt-Eröffnung
Diffusionsstörung durch Verminderung der Beinschwellungen 28 22
Gasaustauschfläche Beinschmerzen 26 24
Erhöhter Atemwe- Neurohumoral vermittelte Bronchokonstriktion Hämoptysen 13 8
gswiderstand
Palpitationen 10 18
Verminderte Lun- Surfactant-Verminderung
Angina pectoris 4 6
gendehnbarkeit Interstitielles Ödem
Tachypnoe 70 68
Rasselgeräusche 51 40*
Zusammenfassend führt die Lungenembolie zu den in Tachykardie über 100/min 30 24
. Tab. 10.5 aufgeführten pathophysiologischen Veränderungen.
Betonter zweiter Herzton 23 13*
Thrombosezeichen 11 11
10.4 Klinisches Erscheinungsbild Fieber über 38,5°C 7 12
! Cave
Eine umfangreiche Untersuchung an 365 Patienten mit Verdacht
Der Myokardinfarkt ist eine der wesentlichen Differenzialdiag-
auf Lungenembolie zeigte, dass sich die klinischen Symptome
nosen der Lungenembolie, da die Symptomkonstellation von
nur unwesentlich zwischen den Gruppen mit schließlich bewie-
akutem Thoraxschmerz, Dyspnoe und hämodynamischer Insta-
sener oder ausgeschlossener Lungenembolie unterscheiden
bilität auf beide Krankheitsbilder zutreffen kann.
(Stein et al. 1991). Diese Ergebnisse, die in . Tab. 10.6 zusam-
mengefasst sind, zeigen, dass die Symptome der Lungenembolie Wenn Patienten mit einer fraglichen Pneumonie, einer Herzin-
sehr unspezifisch sind. suffizienz oder einem Myokardinfarkt nicht auf die übliche The-
Aus diesen unspezifischen Krankheitssymptomen ergibt rapie ansprechen, sollte immer an eine gleichzeitig bestehende
sich, dass bei Verdacht auf Lungenembolie eine Vielzahl anderer Lungenembolie gedacht werden.
Erkrankungen in die Differenzialdiagnose einbezogen werden
muss (7 Übersicht 10.1).
278 Kapitel 10 · Lungenembolie und akutes Cor pulmonale
10.5 Diagnostik
Übersicht 10.2. Stufendiagnostik der Lungenembolie
Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Lungenembolie erfolgt die
diagnostische Abklärung in Abhängigkeit des klinischen Schwere- 4 Stufe-I-Basisdiagnostik
grads. Bei Patienten mit stabilen Kreislaufverhältnissen wird eine – Klinische Untersuchung
Basisdiagnostik, einschließlich Laborparameter (D-Dimere), – Elektrokardiographie
vorgenommen; das weitere Vorgehen richtet sich nach der kli- – Blutgasanalyse
nischen Wahrscheinlichkeit. Bei instabilen Patienten ist aufgrund – D-Dimer-Bestimmung
der hohen Letalität eine rasche Diagnosesicherung von essen- 4 Stufe II
zieller Bedeutung, da die häufig fatalen Konsequenzen nur durch – Transthorakale Echokardiographie
eine rasche Reperfusion der verlegten Lungenstrombahn abge- – (Perfusions-/Ventilationsszintigraphie der Lunge)
wendet werden können. 4 Stufe III
– (Transösophageale Echokardiographie)
– Computertomographie
10.5.1 Stufendiagnostik – Magnetresonanztomographie
4 Stufe IV
Die Diagnostik lässt sich grundsätzlich in 4 Stufen einteilen; hier- – Pulmonalisangiographie
bei liegt der Wert der verschiedenen Verfahren nicht allein im – Pulmonalisdruckmessung
Beweis einer Lungenembolie, sondern auch im Ausschluss wich-
tiger differenzialdiagnostischer Erkrankungen (7 Übersicht 10.2).
Je schwerer das klinische Krankheitsbild, um so eher wird man
die Diagnostik bei Stufe III oder IV beginnen (7 Abschn. 10.5.3). EKG-Veränderungen einer Lungenembolie sind durch Dehnung
Demgegenüber stehen bei hämodynamisch stabilen Patienten und Druckbelastung des rechten Vorhofs und Ventrikels mit ent-
mit Verdacht auf Lungenembolie zunächst nichtinvasive und we- sprechenden Änderungen der elektrischen Herzachse, der Erre-
10 niger belastende diagnostische Verfahren der Stufe I und II im gungsausbreitung und -rückbildung sowie dem Vorliegen einer
Vordergrund. Tachykardie und ggf. Vorhofrhythmusstörungen bedingt (Daniel
et al. 2001). Beim akuten Cor pulmonale finden sich im klas-
sischen Fall eine S-Zacke in Ableitung I und eine Q-Zacke in
10.5.2 Diagnostische Methoden Ableitung III (SI/QIII-Typ), ein neu auftretender (in)kompletter
Rechtsschenkelblock oder die Zeichen der rechtsventrikulären
Elektrokardiographie Ischämie. Zusätzlich weisen Patienten mit ausgedehnten Lungen-
> Bei der Lungenembolie können sich im EKG Zeichen der embolien in der Regel ein P-pulmonale und eine Abweichung der
Rechtsherzbelastung zeigen. Darüber hinaus dient das EKG Herzachse nach rechts auf. Intermittierendes Vorhofflimmern
differenzialdiagnostisch dem Ausschluss eines akuten Myokard- oder -flattern kann Folge oder Ursache rezidivierender Lungen-
infarkts. embolien sein.
Die EKG-Zeichen einer Lungenembolie sind häufig transi-
Mithilfe des EKG kann eine Lungenembolie weder gesichert ent, die klassischen Veränderungen treten in der Regel nur
noch ausgeschlossen werden. Jedoch kann das EKG im Rahmen bei massiven oder fulminanten Embolien auf. Das EKG eines
der Basisdiagnostik zur Einschätzung der klinischen Wahr- Patienten mit akuter Lungenembolie und Verschluss von ca. 50%
scheinlichkeit (»pretest probability«) hilfreich sein. Typische des Lungengefäßquerschnitts wird in . Abb. 10.3 gezeigt.
4 Vorhofrhythmusstörungen
4 Inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock Die Thoraxröntgenaufnahme kann insbesondere bei der dif-
4 SI/QIII-Typ ferenzialdiagnostischen Abgrenzung anderer Erkrankungen, die
4 Q in III und aVF, nicht jedoch in II Symptome einer Lungenembolie zeigen können, wie des Pneu-
4 S in Ableitung I und aVL >0,15 mV mothorax oder einer ausgedehnten Pneumonie hilfreich sein.
4 RS-Übergang linksverschoben Die radiologisch wichtigsten Zeichen einer Lungenembolie im
4 Periphere Niedervoltage Thoraxröntgenbild sind in . Tab. 10.7 zusammengefasst.
4 Altersabweichender Steiltyp oder Rechtstyp
4 T-Negativierung in den Ableitungen III und aVF oder in Laborparameter
V1–V4 Laborparameter können zum Ausschluss einer Lungenembolie
und zur Einschätzung des Schweregrads einer Lungenembolie
bzw. der rechtsventrikulären Kompromittierung hilfreich sein.
Röntgen des Thorax Einen die Lungenembolie beweisenden klinisch-chemischen Be-
Die Thoraxröntgenübersichtsaufnahme ist in der Diagnostik der fund gibt es jedoch nicht.
Lungenembolie meist wenig hilfreich, da die radiologischen Hin- D-Dimere, die als Fibrinspaltprodukte bei endogener Fibri-
weise auf eine Lungenembolie spärlich sind. Überdurchschnitt- nolyse entstehen und im Blut nachweisbar sind, können mit einer
lich häufig finden sich Atelektasen oder Infiltrate, Pleuraergüsse, hohen Sensitivität auf frische thrombembolische Ereignisse hin-
pleuranahe Verschattungen und Gefäßrarefizierungen. Andere weisen. Sie sind jedoch wenig spezifisch, da erhöhte D-Dimer-
Hinweise auf das Vorliegen einer Lungenembolie wie Zwerchfell- Konzentrationen auch bei Patienten, die innerhalb der letzten
hochstand, prominente zentrale Pulmonalarterien und Gefäßka- 7 Tage operiert wurden oder einen Myokardinfarkt, eine Sepsis,
libersprünge finden sich häufig auch bei Patienten, die letztlich ein Malignom, ein Trauma oder andere mit einer systemischen
keine Lungenembolie aufweisen. Nur bei massiven Lungenembo- Entzündungsreaktion einhergehende Erkrankungen aufweisen,
lien ist das typische röntgenologische Zeichen der regionalen vorkommen. Eine normale D-Dimer-Konzentration schließt je-
Minderperfusion mit Hyperperfusion der nichtbetroffenen Are- doch eine Lungenembolie mit großer, wenn auch nicht absoluter
ale (Westermark-Zeichen; . Abb. 10.4) zu erwarten. Wahrscheinlichkeit aus. Der negativ-prädiktive Wert zum Aus-
schluss einer Lungenembolie beträgt bei Verwendung von quali-
tativen Latex-Tests 92–98% und bei Verwendung quantitativer
Tests (ELISA) 99–100% (Stein et al. 2004; van Belle et al. 2006). In
den aktuellen diagnostischen Algorithmen für stabile Patienten
wird der D-Dimer-Test nicht als eigenständiger Parameter, son-
dern in Kombination mit der klinischen Wahrscheinlichkeit an-
gewendet (. Tab. 10.9). Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit
ist die Bestimmung der D-Dimere nicht indiziert, vielmehr sollte
direkt ein bildgebendes Verfahren angewendet werden. Bei nied-
riger klinischer Wahrscheinlichkeit kann eine Lungenembolie bei
negativen D-Dimeren weitgehend ausgeschlossen werden.
! Cave
Bei instabilen Patienten dürfen die D-Dimere nicht abgewartet
werden.
beiden lateralen Seiten sowie schräg anterior und schräg posteri- gesellschaften nur im Rahmen von diagnostischen Algorith-
or). Bei Vorliegen einer Lungenembolie zeigt sich typischerweise men empfohlen, die neben dem szintigraphischen Befund auch
ein segmentförmiger Ausfall der Lungenperfusion, der anato- die klinische Wahrscheinlichkeit und den D-Dimer-Test berück-
misch dem Versorgungsgebiet einer Lungenarterie oder Arterio- sichtigen.
le entspricht. Perfusionsdefekte mit einer minimalen Größe von
2 mm können durch diese Methode erfasst werden. Der szinti- Computertomographie
graphische Befund einer normalen Lungenperfusion schließt Die Computertomographie mit Kontrastmittel ist eine Methode,
eine Lungenembolie mit großer Sicherheit aus. mit der Thromboembolien sowohl in den zentralen als auch den
Zeigt sich ein Perfusionsdefizit, so ist eine Lungenembolie peripheren Abschnitten der Pulmonalarterien bis in die Subseg-
keineswegs bewiesen. Verschiedene Faktoren können Ursache mentebene als Kontrastmittelaussparungen gut nachweisbar
eines pathologischen Perfusionsszintigramms ohne Lungen- sind. Die CT hat die Perfusionsszintigraphie inzwischen in vielen
embolie sein. Hierzu gehören v. a. Erkrankungen, bei denen es zu Institutionen als primäre diagnostische Methode abgelöst. Sie
einer Minderventilation einzelner Lungenareale kommt (z. B. weist die höchste Sensitivität (83%) und Spezifität (96%) bei Pa-
Atelektasen, Emphysem, Asthma bronchiale, chronisch obstruk- tienten mit Verdacht auf Lungenembolie auf (Stein et al. 2006).
tive Bronchopneumopathie). Durch die regionale, hypoxämiebe- Neben der diagnostischen Genauigkeit bietet die CT die Vorteile,
dingte Vasokonstriktion (Von-Euler-Liljestrand-Mechanismus) dass in komplexen Fällen die proximalen Beinvenen direkt mit-
wird in den minderventilierten Arealen auch die Perfusion ge- dargestellt werden können, dass durch Beurteilung der Dimensi-
drosselt; dies kann szintigraphisch als Perfusionsausfall imponie- onen des rechten Herzens eine Risikostratifizierung erfolgen
ren (verminderte Perfusion und Ventilation: »Match-Befund«). kann und dass alternative Ursachen einer Dyspnoesymptomatik
Daher ist bei einem pathologischen Perfusionsszintigramm diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden können. In einer Stu-
immer auch eine Ventilationsszintigraphie indiziert, um Ventila- die von Perrier et al. (1999) konnte gezeigt werden, dass der Aus-
tionsstörungen erkennen zu können. Isolierte Perfusionsstörun- schluss einer Lungenembolie und damit die Entscheidung gegen
gen bei normaler Ventilation (»Mismatch-Befund«) weisen auf eine Antikoagulation mithilfe des Multidetektor-CT in Kombina-
eine Lungenembolie hin. Demgegenüber sind kombinierte Ven- tion mit der klinischen Wahrscheinlichkeit und dem D-Dimer-
tilations- und Perfusionsdefizite diagnostisch nicht wegweisend Test ohne weitere bildgebende Verfahren eine Rezidivrate (die als
und machen eine weitere Abklärung mit einem zweiten bildge- Surrogatparameter für falsch-negative Befunde akzeptiert wird)
benden Verfahren notwendig. von lediglich 1,5% innerhalb von 3 Monaten zur Folge gehabt
Die diagnostische Wertigkeit der Lungenszintigraphie in Ab- hätte. Somit entspricht die Sensitivität derjenigen der Pulmona-
hängigkeit von der klinischen Wahrscheinlichkeit für das Vorlie- lisangiographie. Beispielhaft ist ein Spiral-CT mit ausgedehnten
gen einer Lungenembolie wurde in der PIOPED-Studie (PIOPED Thromben im rechten und linken Pulmonalishauptstamm in
Investigators 1990) und in prospektiven Managementstudien . Abb. 10.6 dargestellt.
(Perrier et al. 1999) systematisch untersucht. Die Wahrscheinlich-
keit des Vorliegens einer angiographisch nachgewiesenen Lun- Magnetresonanztomographie
genembolie in Abhängigkeit von der klinischen und der szintigra- In mehreren Arbeiten konnte gezeigt werden, dass die MRT in
phischen Wahrscheinlichkeit zeigt . Tab. 10.8. Aus diesen Studien Verbindung mit dem Kontrastmittel Gadolinium als weiteres
kann gefolgert werden, dass eine weitere Diagnostik bei Patienten Schichtbildverfahren in der Lage ist, Lungenembolien mit hoher
mit klinisch hochwahrscheinlichem Vorliegen und hochwahr-
scheinlichem Szintigramm nicht notwendig ist, da eine Lungen-
embolie in diesem Fall mit 96%iger Wahrscheinlichkeit tat-
sächlich vorliegt. Ebenso ist eine weitere Diagnostik bezüglich
des Vorliegens einer Lungenembolie nicht sinnvoll, wenn die kli-
nische Wahrscheinlichkeit unter 20% liegt und die Szintigraphie
einen Normalbefund aufweist. Die Wahrscheinlichkeit, dass
dennoch eine Lungenembolie vorliegt, beträgt lediglich 2%. Je-
doch weisen weniger als die Hälfte aller untersuchten Patienten
derartig konkordante Befunde auf. Dementsprechend wird die
Szintigraphie in der Lungenemboliediagnostik von den Fach-
Pulmonalisangiographie
> Die Pulmonalisangiographie war lange Zeit der Goldstandard in
der Diagnostik der Lungenembolie und wurde mittlerweile weit-
gehend durch andere bildgebende Verfahren wie die CT ersetzt.
Variable Punkte
Klinische Zeichen/Symptome einer tiefen Venenthrombose 3,0
Hämoptysen 1,0 . Abb. 10.8. Empfohlenes Prozedere bei klinisch stabilen Patienten mit
Verdacht auf Lungenembolie. #Score zur Abschätzung der klinischen
Malignom (therapiert innerhalb der letzten 6 Monate oder 1,0 Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer Lungenembolie (. Tab. 10.9;
palliativ) nach Wells et al. 2000). §Negativ-prädiktiver Wert der D-Dimere zum Aus-
>4 Punkte: Lungenembolie wahrscheinlich; ≤4 Punkte: Lungenembo- schluss einer Lungenembolie 99–100%. **Die Computertomographie
lie unwahrscheinlich. (CT) weist insbesondere im Rahmen des dargestellten Algorithmus eine
hohe diagnostische Zuverlässigkeit auf. (Van Belle et al. 2006)
Zeitweilig muss eine künstliche Ventilation schwer hypoxischer überlappend eine Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antago-
Patienten initiiert werden. Ist eine kreislaufunterstützende Ka- nisten (Phenprocoumon, Warfarin) eingeleitet werden.
techolamintherapie bei Rechtsherzversagen mit kardiogenem
Schock notwendig, sollte vorzugsweise Dobutamin eingesetzt Dosierung. Die Dosierung der Heparintherapie sollte gewichtsad-
werden, da Dopamin und andere β-Sympathomimetika den aptiert erfolgen. Nach einem initialen Bolus von 80 IE/kgKG soll-
Druck im Lungenkreislauf weiter erhöhen können. ten mindestens 18 IE/kgKG/h infundiert werden. Niedrigere Do-
sierungen führen zu einer höheren Rezidivrate (Raschke et al.
! Cave
1993). Die Dosierung sollte dann entsprechend der aPTT ange-
Eine Volumengabe sollte nur sehr vorsichtig erfolgen, da auf-
passt werden. Angestrebt wird eine Erhöhung des aPTT-Werts auf
grund der Verschiebung des Interventrikularseptums und Kom-
mindestens das 2,0- bis 2,5-Fache der Norm. Patienten unter He-
pression des linken Ventrikels eine Volumenbelastung des rech-
parintherapie mit subtherapeutischen PTT-Werten innerhalb der
ten Herzens zu einer zusätzlichen Verminderung des linksventri-
ersten 24 h haben bis zu 15-fach höhere Rezidivraten als Pati-
kulären Schlagvolumens führen kann.
enten, die adäquat antikoaguliert werden. Andererseits führt eine
Bei Patienten mit offenem Foramen ovale und PH vermag die Verlängerung der PTT auf mehr als das 3-Fache der Norm zu
Inhalation von NO oder Iloprost in Einzelfällen die Oxygenierung einem deutlich erhöhten Blutungsrisiko auf das 8-Fache (Hull et
durch Verminderung des Rechts-links-Shunts zu verbessern. al. 1982). Andere Faktoren eines erhöhten Blutungsrisikos sind:
4 akute Rechtsherzdekompensation mit Blutdruckwerten
Spezifische Therapiemaßnahmen <90 mmHg,
Die spezifischen therapeutischen Maßnahmen bei Patienten mit 4 Niereninsuffizienz,
nachgewiesener Lungenembolie lassen sich in prophylaktische 4 Leberinsuffizienz und
und definitive Therapieformen unterteilen. 4 maligne Grunderkrankungen.
Prophylaxe. Die prophylaktische Therapie basiert auf dem Kon- Zur praktischen Handhabung der Antikoagulation mit Heparin
zept, dass das intrinsische fibrinolytische System des Körpers das hat sich die gewichtsadaptierte Dosierung nach Raschke et al.
10 thrombembolische Material auflösen wird. Eine derartige Auflö- (1993; . Tab. 10.10) bewährt.
sung erfordert in der Regel einen Zeitraum von 7–10 Tagen. Die
prophylaktische Therapie zielt daher auf die Prävention zusätz- Niedermolekulare Heparine
licher thrombembolischer Episoden, um dem körpereigenen fi- > Niedermolekulare Heparine haben verschiedene pharmakoki-
brinolytischen System ausreichend Zeit zu gewähren, den Embo- netische Vorteile gegenüber UFH. Die Halbwertszeit ist länger,
lus aufzulösen. Beispiele einer derartigen prophylaktischen The- und die dosisbezogene Wirkung ist besser voraussehbar, sodass
rapie sind Antikoagulation mit Heparin, NMH und oralen Anti- die Gabe in definierter Dosierung ohne Laborüberwachung er-
koagulanzien sowie die Ligatur der V. cava inferior bzw. das folgen kann.
Platzieren eines V.-cava-Schirms.
Niedermolekulares Heparin hat eine höhere Aktivität, den Ge-
Definitive Therapie. Die definitive Therapie hat zum Ziel, die rinnungsfaktor Xa zu hemmen. Grundlage für die Entwicklung
Auswirkung einer Thromboembolie auf das pulmonalvaskuläre war die Überlegung, dass die Faktor-Xa-Hemmung möglicher-
Gefäßbett zu beseitigen oder zu verbessern. Beispiele einer der- weise eher als die Thrombininhibition mit der thrombosehem-
artigen definitiven Therapie sind die Thrombolyse sowie die Pul- menden Wirkung des Heparins korreliert. Deshalb wurden
monalisthrombembolektomie oder katheterinterventionelle Ver- NMH mit einem mittleren MG zwischen 2000 und 4000 ent-
fahren zur Thrombusentfernung. wickelt, die kaum Thrombin, aber relativ stark Faktor Xa
hemmen.
10.6.2 Antikoagulation
. Tab. 10.10. Gewichtsadaptierte Heparindosierung
Heparintherapie (Evidenzgrad B)
Aktivierte partielle Throm- Heparindosierung
Unfraktioniertes Heparin
boplastinzeit (aPTT)
> Gemäß internationaler Leitlinien sollte bereits der Verdacht auf
das Vorliegen einer Lungenembolie bei Fehlen von Kontraindi- Initialer Bolus 80 IE/kgKG, anschließend 18 IE/
kationen zur Gabe von UFH führen (European Society of Cardio- kgKG/h
logy 2000). <35 s (<1,2-Faches der Norm) 80 IE/kgKG Bolus, dann Infusions-
steigerung um 4 IE/h
Können die weiteren diagnostischen Untersuchungsmethoden 35–45 s (1,2- bis 1,5-Faches 40 IE/kgKG Bolus, dann Infusions-
diesen Verdacht nicht bestätigen, so wird die Antikoagulation der Norm) steigerung um 2 IE/kgKG/h
beendet. 46–70 s (1,5- bis 2,3-Faches Keine Änderung
Der Sinn einer frühzeitigen Heparintherapie liegt in der signi- der Norm)
fikanten Abnahme von Embolierezidiven. Darüber hinaus führt
71–90 s (2,3- bis 3-Faches der Verminderung der Infusion um
die Antikoagulation zur Verhütung von Appositionsthromben.
Norm) 2 IE/kgKG/h
Die Verbesserung der Prognose von Patienten mit Lungenembolie
durch die Gabe von Heparin ist durch viele Studien belegt. Wenn >90 s (>3-Faches der Norm) Infusionspause 1. Stunde, dann Ver-
die Thromboembolie diagnostiziert wurde, sollte Heparin für ei- minderung der Infusionsrate um
3 IE/kgKG/h
nen Zeitraum von mindestens 4–7 Tagen gegeben werden und
10.6 · Therapie
285 10
! Cave
Bei bekannten gastrointestinalen Ulzera ohne Blutung ist das Ri-
Niedermolekulare Heparine können bei kompensierter Nieren-
siko einer Antikoagulation gegen das Risiko einer Rezidivembo-
insuffizienz kumulieren.
lie im individuellen Fall abzuwägen.
Bei instabilen Patienten mit fulminanter Lungenembolie sind
NMH kontraindiziert. Des Weiteren sollten sie nicht mit Throm- Heparininduzierte Thrombozytopenie
bolytika kombiniert werden. ! Cave
Die HIT II ist neben der Blutung eine der gefährlichsten Kompli-
Orale Antikoagulanzien (Evidenzgrad B) kationen einer Heparintherapie.
Vitamin-K-Antagonisten vom Typ des Phenprocoumon (Marcu-
mar) oder Warfarin (Cumarin) werden für die Langzeittherapie Bei der HIT II handelt es sich um eine immunologisch ver-
von Patienten mit Thromboembolien eingesetzt. mittelte Zerstörung von Thrombozyten, die mit einem ausge-
prägten Thrombozytenabfall auf häufig bis unter 60.000/μl ein-
> Nach Beginn der Antikoagulation mit UFH oder NMH und Diagno-
hergeht. Die Thrombozytopenie beginnt 5–14 Tage nach Expo-
sesicherung sollte – wenn eine Thrombolyse oder eine chirurgische
sition und ist von Dosierung und Art der Applikation unabhän-
Therapie nicht infrage kommt – bereits nach 1–2 Tagen mit der Ein-
gig. Sie tritt bei UFH wie auch bei NMH auf, ist bei letzteren
leitung einer oralen Antikoagulation begonnen werden.
Präparaten jedoch seltener. Die Ursache liegt in einem Verbrauch
Es wird eine Blutverdünnung entsprechend eines INR-Werts von antikörperaktivierter Thrombozyten, wobei das Antigen in
2,0–3,0 angestrebt. Eine aggressivere Blutverdünnung ist mit hö- Komplexen von Plättchenfaktor IV mit Heparin liegt. Die
heren Blutungskomplikationen, nicht jedoch mit höherer Wirk- Labortests auf Heparinantikörper sind spezifisch, aber relativ
samkeit assoziiert. Ausnahmen hiervon sind möglicherweise insensitiv.
286 Kapitel 10 · Lungenembolie und akutes Cor pulmonale
Eine Reihe perkutaner, katheterinterventioneller Verfahren ist Das differenzialtherapeutische Vorgehen bei der akuten Lungen-
beschrieben worden (Evidenzgrad C). Mithilfe der derzeit ver- embolie ist in . Abb. 10.11 schematisch dargestellt. Wesentlich
fügbaren Katheter (Greenfield Suction Catheter, Pigtail Rotation für die Entscheidungsfindung ist, ob der Patient hämodynamisch
Catheter, Amplatz Thrombectomy Device, Angiojet Xpeedior stabil oder instabil ist. Bei hämodynamisch instabilen Patienten
etc.) können zentral gelegene Thromben mitunter effektiv ent- gelten in Abhängigkeit vom Ausmaß der Instabilität solche Kont-
fernt und die Hämodynamik verbessert werden. Der Einsatz sol- raindikationen, die bei elektivem Einsatz streng beachtet werden
cher Verfahren kann u. U. mit einer lokalen Thrombolysethera- müssen, nur relativ.
pie kombiniert werden.
. Abb. 10.11. Flussdiagramm des therapeutischen Vorgehens bei gesicherter Lungenembolie; NMH niedermolekulare Heparine; RV rechter Ventrikel
10.10 · Prophylaxe der Lungenembolie
289 10
10.9 Besondere Formen der Lungenembolie Die Amnionflüssigkeit mit ihren Inhaltsstoffen Mekonium, epi-
thelialen Abscheidungen, Muzinen, Lipiden und Pigmenten tritt
10.9.1 Fettembolien in die mütterliche Zirkulation über die venösen Sinus auf der
uteroplazentaren Seite oder über endozervikale Venen ein.
Fettembolien treten im Zusammenhang mit ausgedehnten Frak- Die Manifestation einer Fruchtwasserembolie ist durch die
turen, v. a. der langen Röhrenknochen auf. Klassischerweise sind zellulären Bestandteile der Amnionflüssigkeit bedingt, da expe-
sie durch respiratorische Insuffizienz mit Dyspnoe, Verwirrung rimentelle Untersuchungen zeigen konnten, dass filtrierte Amni-
durch ZNS-Beteiligung und Nachweis von petechialen Blutungen onflüssigkeit kaum eine Reaktion auf das pulmonale Gefäßbett
charakterisiert. Ein Teil der Pathophysiologie wird sicher durch verursacht. Die meisten Patienten entwickeln eine ausgeprägte
die mechanische Obstruktion der Lungenstrombahn verursacht, DIC mit Verbrauchskoagulopathie und deren Folgen. Daneben
daneben kommt es jedoch durch Freisetzung von Gerinnungs- kommt es zum plötzlichen Auftreten hochgradiger Dyspnoe,
faktoren zur Plättchenaggregation, und toxische freie Fettsäuren Schocksymptomatik, Zyanose und Zeichen des akuten Cor pul-
in der Lunge führen zur Ausbildung von Kapillarlecks bis hin monale oder des Lungenödems. Zusätzlich führen die zentralen
zum ARDS. Durch die ausgedehnte Plättchenaggregation und Auswirkungen zu Koma, Krämpfen und schließlich zum Herz-
Sequestration in den Fetttröpfchen in der Lunge entwickelt sich stillstand. Laborchemisch finden sich in der Regel die Zeichen
häufig eine begleitende Thrombozytopenie. Die Prognose dieser einer Verbrauchskoagulopathie.
Patienten ist schlecht. Therapeutisch werden neben symptoma- Therapeutisch wird neben allgemeinen intensivmedizi-
tischen Maßnahmen eine hochdosierte Gabe von Kortikosteroi- nischen Maßnahmen zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs und
den und niedrig dosierte Heparintherapie empfohlen. ausreichender Oxygenation die möglichst rasche Hysterektomie
durchgeführt, um die Ursache der diffusen intravaskulären Ge-
rinnung zu entfernen. Daneben werden entsprechend des Aus-
10.9.2 Luftembolie maßes der Verbrauchskoagulopathie Plasma- und Gerinnungs-
faktoren substituiert.
Luftembolien sind in der Regel iatrogen bedingte Komplikati-
onen nach Eingriffen im Hals- und Hirnbereich, Herz-Lungen-
Bypass, Komplikation eines Pneumoperitoneums oder Diskon- 10.10 Prophylaxe der Lungenembolie
nektion eines zentralen Venenkatheters. Die letale Luftmenge ist
von Alter und Vorerkrankungen des Patienten sowie von der > Die perioperative Thrombose- und Thromboembolieprophylaxe
Schnelligkeit des Lufteintritts abhängig, beträgt jedoch zwischen hat in den chirurgischen Disziplinen eine besondere Bedeutung,
5 und 15 ml/kgKG. Der Tod tritt durch Luftverschluss des rech- da ein erheblicher Teil der Hospitalletalität und -morbidität
ten Ventrikels und Obstruktion des pulmonalen Gefäßbettes nicht durch den operativen Eingriff selbst, sondern durch eine
durch sekundäre pulmonale Vasokonstriktion ein. perioperativ auftretende tiefe Beinvenenthrombose und Lun-
Klinisch ist die Luftembolie durch das Auftreten von Dys- genembolie bedingt ist.
pnoe, Schock und Zyanose charakterisiert. Darüber hinaus ist in
der Regel ein lautes systolisch-diastolisches Rauschen und Die übliche Prophylaxe besteht heute in der täglich 3-maligen
Brummen über dem Herzen auskultierbar. Bei überlebter Luft- Gabe von 5000 IE Heparin s.c. Viele Studien konnten nachwei-
embolie kann es zur Entwicklung eines ARDS kommen. Ein sen, dass eine derartige Prophylaxe einer Placebotherapie signifi-
Patient mit Luftembolie wird durch Drehen auf seine linke Seite kant überlegen ist, wenngleich die partielle Thromboplastinzeit
in Kopftieflage behandelt, um den Luftembolus vom rechtsvent- hierdurch nicht beeinflusst wird.
rikulären Ausflusstrakt in den rechtsventrikulären Apex und das Ebenso wirksam wie die 3-mal tägliche Gabe von UFH ist die
rechte Atrium zu leiten. Daneben sollte versucht werden, die Gabe eines NMH. Der Vorteil liegt in der einfacheren, nur einmal
Luft soweit wie möglich mithilfe eines Katheters zu aspirieren. täglichen Anwendung. Dem steht jedoch der Nachteil des höhe-
Kommt es im Rahmen der Luftembolie zu zentralnervösen ren Preises gegenüber. Ausnahmen hiervon sind orthopädische
Symptomen wie Verwirrung bis hin zu Krampfanfällen und Operationen an der unteren Extremität. Hier wird empfohlen,
Koma, scheint eine O2-Überdruckbeatmung in einer Über- NMH 2-mal täglich zu geben.
druckkammer sinnvoll zu sein.
! Cave
Acetylsalicylsäure ist zur perioperativen Thrombose- und
10.9.3 Fruchtwasserembolie Thromboembolieprophylaxe nicht geeignet.
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291 11
Die PAH ist eine relativ seltene Erkrankung, die häufig erst in
11.2 Definition und Klassifikation fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert wird. Nach aktuellen
Daten aus dem nationalen französischen PAH-Register beträgt
Definition die Prävalenz der PAH in der europäischen Bevölkerung
Die PAH ist als Erhöhung des PAPm in Ruhe auf >20 mmHg 15 Fälle/1 Mio. Einwohner; die Inzidenz liegt bei 2,4 Fällen/
(Borderline-PAH) bzw. >25 mmHg (manifeste PAH) und/oder 1 Mio. Einwohner/Jahr (Humbert et al. 2006). Die Prävalenz der
>30 mmHg unter Belastung (50 W), bei gleichzeitigem Vor- IPAH (früher als »primäre pulmonale Hypertonie« bezeichnet)
liegen eines normalen oder reduzierten HZV und normalem beträgt 5,9 Fälle/1 Mio. Einwohner. Frauen sind etwa doppelt so
PCP (<15 mmHg) definiert (Barst et al. 2004; Galié et al. 2004). häufig betroffen wie Männer (Verhältnis 1,9:1). In dieser Kohor-
Der PVR ist auf über 240 dyn×s×cm-5 (entsprechend te betrug die Latenzzeit zwischen dem Beginn der Symptomatik
>3 mmHg/l/min=WE) erhöht. und der Diagnosestellung im Mittel 27 Monate, und 75% der
Patienten befanden sich bei Diagnosestellung in einem fortge-
schrittenen Stadium (NYHA/WHO-Klasse III oder IV). Die
Diese Definition basiert auf invasiven Messungen mithilfe des relative Häufigkeit der einzelnen PAH-Formen ist in . Tab. 11.1
Rechtsherzkatheters. Jedoch erfolgt die initiale Diagnose der PH dargestellt.
11.4 · Ätiologie und Pathogenese
293 11
11.4 Ätiologie und Pathogenese
Übersicht 11.1. Aktuelle Klassifikation der pulmonalen
Hypertonie nach der PH-Weltkonferenz in Venedig (2003) 11.4.1 Erkrankungsformen
1. PAH Die PH ist eine heterogene Erkrankung, bei der kardiale (Links-
1. IPAH, Ursache unbekannt herzinsuffizienz, Klappenvitien) und/oder pulmonale Erkran-
2. FPAH, genetischer Hintergrund kungen (COPD, Lungenfibrose, chronische Hypoxie, Lungen-
3. APAH, assoziiert mit Kollagenosen, kongenitalen embolie) sowie primäre pathologische Veränderungen der pul-
Links-Rechts-Shunts, portaler Hypertonie, HIV-Infek- monalen Gefäße zu einer Erhöhung des PVR und des PAP führen
tion, Medikamenten und Toxinen etc. können. Die Pathogenese der PAH ist multifaktoriell. Zahlreiche
4. PAH mit venöser/kapillärer Manifestation, PVOD, PCH Mechanismen wie Vasokonstriktion, vaskuläres Remodeling und
5. PPHN In-situ-Thrombosen können zu einer Erhöhung des PVR führen.
2. Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen Aktuelle genetische und pathophysiologische Untersuchungen
1. Linksseitige ventrikuläre oder atriale Herzerkrankung implizieren, dass die Kombination genetischer Faktoren, assozi-
2. Linksseitige Klappenerkrankung ierter Erkrankungen und/oder Triggermechanismen zur Mani-
3. Pulmonale Hypertonie bei Lungenerkrankungen/ festation der Erkrankung führen.
Hypoxie
1. COPD
2. Interstitielle Lungenerkrankungen 11.4.2 Genetische Veränderungen
3. Schlafapnoesyndrom
4. Alveoläre Hypoventilation Genetische Varianten, die insbesondere bei der FPAH, aber auch
5. Höhenbewohner bei der sporadisch auftretenden IPAH zu finden sind, betreffen
6. Entwicklungsanomalien die Signaltransduktionswege von TGF-β (BMPR2) und Serotonin
4. CTEPH (5-HTT). Da die Mutationen der BMPR2- und 5-HTT-Gene je-
1. Thrombembolische Obstruktion der proximalen/ doch nur eine geringe Penetranz von 15–20% aufweisen, sind sie
distalen Pulmonalarterien lediglich als prädisponierende Faktoren anzusehen, und Gen-
2. Nichtthrombotische Lungenembolie (Tumor, Gen-Interaktionen und/oder Gen-Umwelt-Interaktionen (Risi-
Parasiten, Fremdmaterial) kofaktoren, assoziierte Erkrankungen) scheinen sowohl bei der
5. PH aufrund anderer Erkrankungen FPAH als auch bei der sporadischen IPAH für die Ausbildung der
1. Sarkoidose, Langhans-Histiozytose, Lymphangioleio- Erkrankung verantwortlich zu sein.
matose, Kompression der Pulmonalgefäße (Adeno-
pathie, Tumor, fibrosierende Mediastinitis etc.)
11.4.3 Vasokonstriktion und alveoläre Hypoxie
Die frühen Stadien der PAH sind durch primär funktionelle Verän-
. Tab. 11.1. Relative Häufigkeit der einzelnen Formen der pulmo-
derungen der pulmonalen Strombahn im Sinne einer überschießen-
nalarteriellen Hypertonie (PAH) im nationalen französischen PAH-Re- den Vasokonstriktion gekennzeichnet. Ursächlich hierfür ist eine
gister. (Nach Humbert et al. 2006) Funktionsstörung des pulmonalen Gefäßendothels, die zu einer Im-
balance des normalerweise ausgeglichenen Verhältnisses vasokons-
Form Relative Häufigkeit [%]
triktorischer und vasodilatativer Mediatorsysteme führt. So lässt
Idiopathische PAH (IPAH) 39,2 sich in den pulmonalen Gefäßen von PAH-Patienten u. a. eine ge-
PAH bei Kollagenosen (APAH-CTD) 15,3 steigerte Proteinexpression des Vasokonstriktors ET-1 und eine ver-
PAH bei portaler Hypertension (APAH-PH) 10,4
änderte Dichte und Lokalisation der ETA- und ETB-Rezeptorsub-
typen beobachten. Bei Patienten mit IPAH korrelieren die ET-1-
PAH bei kongenitalem Vitium (APAH-CHD) 11,3
Plasmaspiegel direkt mit dem PVR. Gleichzeitig kommt es zu einer
PAH bei Appetitzüglereinnahme 9,5 verminderten Effizienz endothelabhängiger vasodilatativer Mecha-
PAH bei HIV-Infektion (APAH-HIV) 6,2 nismen wie der prostazyklinvermittelten cAMP- und der NO-ver-
mittelten cGMP-Bildung (McLaughlin u. McGoon 2006). Letztere
Familiäre PAH (FPAH) 3,9
ist sowohl durch eine verminderte Bioverfügbarkeit von NO als auch
durch eine gesteigerte Expression und Aktivität des cGMP-abbau-
enden Enzyms PDE-5 bedingt. Die genannten Mediatorsysteme
Unbehandelt ist die PH mit einer schlechten Prognose behaf- (ET-1-, Prostazyklin-, NO-vermittelte Signalwege) stellen zugleich
tet. Entsprechend ist der natürliche Verlauf der Erkrankung ohne die therapeutischen Angriffspunkte der derzeit zugelassenen medi-
effiziente Therapie durch eine hohe Letalität und eine begrenzte kamentösen Therapieoptionen der PAH dar (. Abb. 11.3).
Lebenserwartung gekennzeichnet. Bei Patienten mit IPAH be- Im Fall einer generellen alveolären Hypoxie kommt es über
trägt die mittlere Überlebenszeit nach Diagnosestellung lediglich den Von-Euler-Liljestrand-Mechanismus zu einer generellen Va-
2,8 Jahre (D’Alonzo et al. 1991). Diese Daten, die vor der Verfüg- sokonstriktion in der pulmonalen Gefäßstrombahn mit konseku-
barkeit wirksamer Therapieoptionen erhoben wurden, zeigen tiver Erhöhung des PAP. Fällt der alveoläre pO2 auf unter
eine Einjahresüberlebensrate von 68% und eine Fünfjahresüber- 55 mmHg ab, lässt sich ein steiler Anstieg des PAP beobachten.
lebensrate von 34%. Das Überleben korreliert invers mit hämo- Diese vasokonstriktorische Reaktion wird durch Acidose ver-
dynamischen Parametern wie PVR, RAP und HZV. stärkt und durch Alkalose abgeschwächt.
294 Kapitel 11 · Chronische pulmonale Hypertonie
11
. Abb. 11.3. Pathogenese der pulmonalen Hypertonie. Pathophysiolo- rezeptorantagonisten; 2 Prostazyklinanaloga; 3 Phosphodiesterase-5-In-
gisch relevante Signalwege, die die therapeutischen Ziele der derzeit zu- hibitoren. (Mod. nach Humbert et al. 2004)
gelassenen therapeutischen Optionen bei PAH darstellen: 1 Endothelin-
11.4.4 Vaskuläres Remodeling Mediatoren, denen insbesondere eine Bedeutung für das vaskuläre
Remodeling zugeschrieben wird. Neben Zytokinen spielen Wachs-
Mit fortschreitender Progression der Erkrankung lassen sich tumsfaktoren wie bFGF, TGF-β und PDGF, die insbesondere die
morphologische Veränderungen insbesondere der kleinen pul- Proliferation und die Migration glatter Gefäßmuskelzellen und
monalen Gefäße (»vaskuläres Remodeling«) beobachten, die ein Fibroblasten sowie die Bildung von Extrazellulärmatrix induzie-
relativ einheitliches histomorphologisches Bild ergeben. Dieser ren, eine wichtige Rolle. Die Inhibition entsprechender Signalwege
Prozess des pulmonalen vaskulären Remodelings umfasst alle mit dem Ziel der Verhinderung oder der Rückbildung des Gefäß-
Schichten der Gefäßwand und wird in jedem Kompartiment remodelings stellt daher einen vielversprechenden Ansatz für wei-
durch eine zelluläre Heterogenität kompliziert. Alle in der Gefäß- tere therapeutische Interventionen bei Patienten mit PAH dar.
wand befindlichen Zelltypen (Endothelzellen, glatte Gefäßmus-
> Da Patienten mit funktionellen vaskulären Veränderungen und
kelzellen, Fibroblasten) sowie Entzündungszellen und Thrombo-
moderat erhöhtem PAP häufig asymptomatisch sind oder nur
zyten spielen bei diesen Veränderungen eine bedeutende Rolle.
eine geringe Symptomatik aufweisen, die strukturellen Verände-
So kommt es zur Bildung von charakteristischen, plexiformen
rungen in den fortgeschrittenen Stadien jedoch deutlich schwie-
endothelialen Läsionen, zur progressiven Mediahypertrophie so-
riger zu therapieren sind, kommt der rechtzeitigen Diagnosestel-
wie zur Zunahme des Bindegewebes, was insgesamt zu einer
lung insbesondere aufgrund der sich stetig verbessernden The-
Querschnittsverminderung mit Einengung des Gefäßlumens
rapiemöglichkeiten eine zunehmend wichtige Bedeutung zu.
und zum Elastizitätsverlust der pulmonalen Gefäße führt.
Neben den oben genannten Signalwegen (ET-1, NO, Prosta- Aktuelle Daten weisen auf einen therapeutischen Nutzen auch
zyklin), die einen gewissen Beitrag zu den vaskulären Umbauvor- bei Patienten mit milder Symptomatik (NTHA/WHO-Klasse II)
gängen zu leisten vermögen, existieren zahlreiche weitere zelluläre hin (z. B. EARLY-Studie).
11.6 · Nichtinvasive Diagnostik
295 11
11.5 Klinisches Erscheinungsbild
Übersicht 11.2. Diagnostische Verfahren bei Patienten
Die Diagnosestellung der PH erfolgt nicht selten mit einer Ver- mit pulmonaler Hypertonie
zögerung von einigen Monaten bis Jahren oder unterbleibt gänz-
lich. Bei Patienten mit Dyspnoe sollte die PH daher immer in die Klinische Präsentation
differenzialdiagnostischen Überlegungen eingeschlossen wer- 4 Belastungsdyspnoe, Stadium (WHO/NYHA), Schweregrad
den, und es sollte eine entsprechende diagnostische Abklärung Nichtinvasive Diagnostik
erfolgen (McGoon et al. 2004; Olschewski et al. 2007). Zu den 4 Echokardiographie: Größe der rechten Herzhöhlen,
Symptomen, die auf eine PH hinweisen können, gehören Belas- Trikuspidalinsuffizienz, PAPs, rechtsventrikuläre Funktion
tungsdyspnoe, Abnahme der körperlichen Belastbarkeit, Mü- (Tei-Index, TAPSE), Perikarderguss
digkeit, körperliche Schwäche, Angina pectoris, Synkopen, peri- 4 Sechsminutengehtest: verlässlicher Parameter hinsicht-
phere Ödeme und abdominelle Spannung. Die Einschränkung lich Schweregrad, Beurteilung der Therapieeffizienz und
der körperlichen Belastbarkeit (Schweregrad) wird nach der der Prognose
Klassifikation der WHO semiquantitativ erfasst (. Tab. 11.2). 4 Lungenfunktion: FC, FEV1, FEV1/FC, DLCO, ABG
Bei der Evaluation der Patienten muss hinsichtlich anamnesti- 4 Laborparameter: BNP/NT-ProBNP, TnT
scher Angaben und körperlicher Untersuchung auf weitere Hin- 4 Spiroergometrie: peak VO2, VE/VCO2
weise und Symptome (z. B. Medikamentenanamnese, Ortho- 4 Ventilations-Perfusions-Szintigraphie: Lungenembolie?
pnoe, Nykturie, Raynaud-Phänomen, Arthralgien, Schnarchen, 4 HR-CT der Lunge: interstitielle Lungenerkrankung?
Schlafapnoesyndrom) besonders geachtet werden, da diese be- 4 Detektion oder Ausschluss relevanter Grunderkran-
reits wichtige Hinweise auf Grunderkrankungen, die die Ur- kungen: Kollagenosen, systemischer Lupus erythema-
sache für die PH darstellen können, geben können. Wenn todes, HIV, kongenitale Vitien etc.
sich durch den klinischen Befund (Belastungsdyspnoe, ein- Invasive Diagnostik
geschränkte Leistungsfähigkeit, körperliche Schwäche), die 4 Rechtsherzkatheter: PAPs, PAPm, PCP, PVR, HZV etc.
körperliche Untersuchung (z. B. prominente Pulmonaliskom- 4 Vasoreaktivitätstest: NO, Iloprost, Prostanoide
ponente des zweiten Herztons, pansystolisches Geräusch
einer Trikuspidalinsuffizienz, Jugularvenenstauung, periphere
Ödeme, Hepatomegalie, Aszites) und unspezifische Untersu-
chungen wie EKG (z. B. rechtsventrikuläre Hypertrophie) oder 11.6 Nichtinvasive Diagnostik
Thoraxröntgen (z. B. Erweiterung der zentralen Pulmonalarte-
rien und/oder rechtsventrikuläre Dilatation) der Verdacht 11.6.1 Elektrokardiographie und Thoraxröntgen
auf eine PH ergibt, können zur weiteren Abklärung sowohl
nichtinvasive als auch invasive Verfahren Anwendung finden Diagnostische Routineverfahren wie EKG und Thoraxröntgen
(7 Übersicht 11.2). können Hinweise auf eine PH liefern, weisen jedoch eine unzu-
reichende Sensitivität auf und sind daher insbesondere für die
frühzeitige Diagnosestellung von untergeordneter Bedeutung.
Im Ruhe-EKG können sich bei fortgeschrittener Erkrankung die
. Tab. 11.2. WHO-Klassifikation der klinischen Symptomatik von Pa- Zeichen der rechtsventrikulären Hypertrophie zeigen (7 Über-
tienten mit pulmonaler Hypertonie. (In Anlehnung an die NYHA-Klas-
sicht 11.3).
sifikation der Dyspnoe bei chronischer Herzinsuffizienz)
WHO-/ Symptomatik
NYHA- Übersicht 11.3. EKG-Kriterien der rechtsventrikulären
Klasse Hypertrophie
I Keine Einschränkung der körperlichen Aktivität. Normale
körperliche Belastungen führen nicht zu vermehrter Dys- 4 Steil- bis Rechtstyp
pnoe oder Müdigkeit, thorakalen Schmerzen oder Schwä- 4 SI/SII/SIII-Typ
cheanfällen (asymptomatisch) 4 Positiver Sokolow-Index (RV1+SV5≥1,05 mV)
4 QRS 0,11 s, oberer Umschlagspunkt >0,03 s (V1-V2)
II Leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität. Keine
4 Konvexbogige ST-Strecken-Senkung
Beschwerden in Ruhe. Normale körperliche Aktivität
führt zu vermehrter Dyspnoe oder Müdigkeit, thorakalen 4 Biphasisches bis präterminal negatives T (V1-V3)
Schmerzen oder Schwächeanfällen 4 P-dextroatriale
für abgelaufene Lungenembolien (Westermark-Zeichen) und Bei Patienten mit relevanter PAH zeigt sich in der Farbdopp-
können somit auf die Ursache einer PH hinweisen. lerechokardiographie fast regelhaft eine Trikuspidalklappenin-
suffizienz. Dopplerechokardiographisch kann dann näherungs-
weise der RVSP ermittelt werden, der in der Regel (wenn keine
11.6.2 Echokardiographie Pulmonalstenose bzw. Obstruktion des rechtsventrikulären Aus-
flusstrakts vorliegt) dem PAPs entspricht (. Abb. 11.4). Der RVSP
Die wichtigste nichtinvasive Methode in der Diagnostik der PH ergibt sich aus der Summe von transtrikuspidalem Druckgra-
ist die TTE. Bei vergrößerten rechten Herzhöhlen (größer als dienten (ΔPmaxTK) und RAP. Der ΔPmaxTK wird durch Bestim-
linke Herzhöhlen; RVEDD >30 mm) muss an eine PH gedacht mung der maximalen Refluxgeschwindigkeit des Trikuspidal-
werden. Mithilfe der TTE kann der PAPs abgeschätzt werden insuffizienzjets (normal: <2,8 m/s; leichte PH: 2,8–3,4 m/s; mit-
(. Abb. 11.4). Zudem bietet die Untersuchung häufig zusätzliche telgradige PH: >3,4 m/s) mithilfe der Bernoulli-Gleichung
Informationen über mögliche Ursachen und Folgen der PH (Δp=4×v2) errechnet. Der RAP entspricht dem ZVD und beträgt
(Linksherzerkrankungen, Shunt-Vitien, rechtsventrikuläre Grö- im Normalfall 5–10 mmHg. Da der RAP bei Rechtsherzbelastung
ße und Funktion). Indirekte Zeichen der schweren PH sind eine deutlich erhöht sein kann, lässt sich die Abschätzung durch Dar-
paradoxe Septumbewegung mit diastolischer Wölbung und als stellung der Weite und der Atemvariabilität der V. cava inferior
Folge der Rechtsherzbelastung ein verminderter oder fehlender verbessern (. Tab. 11.3). Die meisten Studien zeigen eine gute
Kollaps der V. cava inferior. Auch ein Perikarderguss kann auf- Korrelation zwischen echokardiographisch ermitteltem RVSP
treten. und dem invasiv gemessenen PAPs. Der normale RVSP beträgt
in Ruhe 28±5 mmHg und steigt bei Belastung nicht signifi-
kant an. Patienten mit milder PH weisen Ruhewerte zwischen
a 35–50 mmHg auf, während ein RVSP >50 mmHg auf eine schwe-
re PH hinweist. Sensitivität und Spezifität des echokardiogra-
phisch ermittelten PAPs zur Detektion der PH betragen 79−100%
resp. 60–98%. Wird ein RVSP>35–50 mmHg gemessen und/oder
ist der Patient symptomatisch, sollte eine invasive Messung der
hämodynamischen Parameter mithilfe der Rechtsherzkatheter-
untersuchung erfolgen.
11 Zusätzlich zur echokardiographischen Standarduntersuchung
können erfahrene Untersucher durch die Doppler-Untersuchung
der Pulmonalklappe auch den PAPm bestimmen. Darüber hinaus
ist die Messung indirekter Parameter der rechtsventrikulären
Funktion wie rechtsventrikulärer Tei-Index (RV-Index) und
b TAPSE (Übersicht in Rosenkranz 2007) von enormer Bedeutung.
> Zusammen mit der Größe des rechten Vorhofs (RA-Fläche) so-
wie dem Vorhandensein und der Größe eines Perikardergusses
sind Tei-Index und TAPSE wertvolle, prognostisch bedeutsame
Parameter bei Patienten mit PAH, während der RVSP nicht mit
dem Überleben korreliert.
11.6.3 Lungenfunktionsuntersuchung
der Spirometrie und der Bodyplethysmographie Hinweise auf assoziiert; dies geht mit einem steileren Anstieg der Beziehung
obstruktive oder restriktive Ventilationsstörungen erlangt wer- zwischen Ventilation und CO2-Abgabe (VE/VCO2-Slope) einher.
den. Eine Einschränkung der Diffusionskapazität, gemessen als Diese Korrelationen weisen darauf hin, dass die reduzierte Belast-
CO-Transferfaktor, vermag Hinweise auf eine interstitielle Lun- barkeit von Patienten mit PAH durch einen Ventilations-Perfu-
generkrankung oder abgelaufene Lungenembolien zu geben. sions-Mismatch, eine Laktatacidose bereits bei niedriger Belastung,
Schließlich erlaubt die Blutgasanalyse die Differenzierung zwi- eine arterielle Hypoxämie und durch das Unvermögen, Schlag-
schen einer respiratorischen Partialinsuffizienz (pO2 erniedrigt, volumen und HZV adäquat steigern zu können, bedingt ist. Die
pCO2 normal oder erniedrigt) und einer respiratorischen Glo- wichtigsten Parameter, die mit der Prognose korrelieren, sind peak
balinsuffizienz (pO2 erniedrigt, pCO2 erhöht). VO2 und VE/VCO2. Ein peak VO2<10,4 l/min/kgKG und ein maxi-
maler systolischer Blutdruck <120 mmHg weisen auf ein hohes
Risiko mit reduzierter Lebenserwartung hin (Olschewskiet al.
11.6.4 Spiroergometrie 2007). Werden diese Parameter bei behandelten Patienten nicht
erreicht, sollte eine Eskalation der Therapie erwogen werden.
Obgleich die Spiroergometrie für die initiale Detektion der PH ver-
zichtbar ist, leistet sie einen wichtigen Beitrag in der differenzialdi-
agnostischen Abklärung und der Verlaufskontrolle von Patienten 11.6.5 Sechsminutengehtest
mit PH. Insbesondere kann mithilfe der Spiroergometrie die zu-
grunde liegende Ursache einer PH wie COPD, Lungenfibrose, Ei- Die Sechsminutengehstrecke stellt bei Patienten mit PH einen
senmenger-Syndrom etc. identifiziert werden. Die PH ist meist mit einfachen, verlässlichen und preiswerten Parameter dar, mit dem
einer Reduktion der maximalen Sauerstoffaufnahme (peak VO2), Schweregrad und Krankheitsprogression bzw. therapeutische Ef-
einem verminderten Anstieg des Sauerstoffpulses (VO2/HR) und fizienz beurteilt werden können und der zudem prognostische
einem ebenfalls verminderten Abfall des VE/VCO2-Quotienten Bedeutung besitzt (. Abb. 11.5a). Die Patienten werden angehal-
. Abb. 11.5a,b. Prognostische Wertigkeit des Sechsminutengehtests Serumspiegel bei Diagnosestellung einer pulmonalen Hypertonie (links)
und der NT-ProBNP-Serumspiegel bei Patienten mit pulmonaler Hyper- bzw. IPAH (rechts). Dargestellt sind jeweils die kumulativen Überlebens-
tonie. a Korrelation der Sechsminutengehstrecke mit dem klinischen raten. (Mod. nach Fijalkowska et al. 2006). Neben den Absolutwerten bei
Schweregrad (links) und der kumulativen Überlebensrate (rechts) bei Pa- Diagnosestellung ist insbesondere auch der Verlauf der gemessenen Pa-
tienten mit idiopathischer pulmonalarterieller Hypertonie (IPAH). (Mod. rameter von Bedeutung. NYHA New York Heart Association
nach Miyamoto et al. 2000). b Prognostische Wertigkeit der NT-ProBNP-
298 Kapitel 11 · Chronische pulmonale Hypertonie
ten, auf ebener Strecke ohne vorgegebene Geschwindigkeit über 11.7 Invasive Diagnostik
eine Zeit von 6 min so weit zu gehen, wie sie können. Es wird die
Strecke notiert, die ein Patient innerhalb von 6 min ohne fremde 11.7.1 Rechtsherzkatheteruntersuchung
Hilfe zurücklegen kann. Distanzen >500 m gelten als normal; da-
gegen sind Distanzen <330 m mit einer schlechten Prognose asso- Die Rechtsherzkatheteruntersuchung wird zur Bestätigung der
ziiert. Die Sechsminutengehstrecke korreliert mit dem klinischen Diagnose einer PH bzw. PAH durchgeführt. Im Rahmen dieser
Schweregrad der Erkrankung und mit der Prognose (Miyamoto et Untersuchung werden zahlreiche hämodynamische Parameter
al. 2000). Um eine semiquantitative Aussage über das subjektive bestimmt, die z. T. prognostische Relevanz besitzen (7 Über-
Symptom Dyspnoe machen zu können, wird zusätzlich der Borg- sicht 11.4). Zusätzlich können wichtige Erkenntnisse über den
Dyspnoe-Index registriert. Die Sechsminutengehstrecke korreliert Funktionszustand des linken und des rechten Herzens gewonnen
bei Patienten mit IPAH invers mit dem NYHA/WHO-Stadium, werden. Die PAH ist als Erhöhung des PAPm auf >25 mmHg in
dem HZV, dem pulmonalen Gesamtwiderstand sowie mit der VO- Ruhe und/oder auf >30 mmHg unter Belastung definiert
2max, dem peak VO2 und dem VE/VCO2-Slope. (. Tab. 11.4, . Abb. 11.6). Das HZV ist normal oder vermindert,
der PCWP liegt bei <15 mmHg, und der PVR, der aus pulmonal-
vaskulärem Druck und HZV (gemessen per Thermodilution
11.6.6 Laborparameter oder nach dem Fick-Prinzip) ermittelt wird, ist auf >3 WE erhöht
(Barst et al. 2004; Galié et al. 2004). Im Rahmen der Rechtsherz-
Die Bestimmung gezielter, prognostisch relevanter Laborpara- katheteruntersuchung können auch intrakardiale Shunts diag-
meter, die das Ausmaß der Rechtsherzbelastung anzeigen kön- nostiziert werden, ebenso wird der pulmonalvenöse Druck ge-
nen, wie kardiales TnT und/oder BNP bzw. NT-ProBNP, kann messen. Eine Erhöhung des PCWP resultiert meist aus dem Vor-
während der diagnostischen Evaluation sowie der Beurteilung handensein einer Linksherzerkrankung mit konsekutiver pul-
des Therapieerfolgs hilfreich sein. Sowohl BNP- als auch NT- monaler Stauung, kann jedoch auch durch eine Obstruktion der
ProBNP-Spiegel korrelieren bei Patienten mit PAH mit dem Pulmonalvenen bedingt sein. Die wichtigsten invasiv ermittelten
Überleben (. Abb. 11.5b) und können daher zur Identifizierung Parameter, die mit der Überlebensrate korrelieren, sind RAP,
besonders gefährdeter Patienten sowie zum Monitoring der Be- HZV und SvO2.
handlungseffizienz eingesetzt werden (Fijalkowska et al. 2006).
Zusätzlich stellen erhöhte Werte des kardialen TnT einen unab-
11 hängigen, prognoserelevanten Risikomarker bei Patienten mit Übersicht 11.4. Prognostische Relevanz echokardiogra-
PAH dar, da sie bei eingeschränkter rechtsventrikulärer Funktion phisch und invasiv gemessener Parameter bei Patienten
eine Beeinträchtigung der Myozytenintegrität anzeigen. mit pulmonalarterieller Hypertonie
. Abb. 11.7. Therapiealgorithmus bei Patienten mit pulmonalarterieller Heart Association, WHO World Health Organization, HDCAA hoch dosierte
Hypertonie (PAH). Der Evidenzgrad für jede Substanz ist für den jeweili- Kalziumantagonisten, PDE Phosphodiesterase. (Mod. nach Galié et al.
11 gen klinischen Schweregrad in Klammern angegeben. NYHA New York 2004)
sation resultieren kann. Jedoch lässt sich bei Patienten mit eingestellt werden (Humbert et al. 2004). Bei Eisenmenger-Syn-
schwerer PAH durch moderates körperliches Training und Atem- drom und portopulmonaler Hypertonie ist die Antikoagulation
training zusätzlich zur medikamentösen Therapie eine Verbesse- optional; bei der PH als Folge von chronischen Lungenerkran-
rung der körperlichen Belastbarkeit und der Lebensqualität er- kungen/Hypoxie wird sie in aller Regel nicht empfohlen (Evi-
zielen, sodass bei diesen Patienten im Rahmen von Rehabilitati- denzgrad C, Empfehlungsgrad III).
onsprogrammen ein wohl dosiertes Training erwogen werden
kann (Mereles et al. 2006; Evidenzgrad C, Empfehlungsgrad IIa). Diuretika
Aufgrund des niedrigen Sauerstoffpartialdrucks (pO2) in Höhen Diuretika sind ein integraler Bestandteil der medikamentösen
über 1400 m, der sogar bei Gesunden eine Hypoxämie hervor- Therapie bei Patienten mit PH (Evidenzgrad C, Empfehlungs-
ruft, sollten Patienten mit schwerer PH den Aufenthalt in solchen grad I). Der eindeutige symptomatische und klinische Benefit bei
Höhen meiden. Ebenso sollten keine Flugreisen ohne eine ausrei- Patienten mit Rechtsherzinsuffizienz macht die Durchführung
chende Sauerstoffversorgung angetreten werden (Evidenzgrad C, kontrollierter Studien überflüssig und ethisch nicht vertretbar.
Empfehlungsgrad I). Die Auswahl der einzelnen Präparate bzw. Substanzklassen hängt
von der individuellen Ansprechbarkeit und von den Erfahrungen
Chronische Sauerstofftherapie des behandelnden Arztes ab. Zur optimierten Therapiesteuerung
Obgleich bei einigen PAH-Patienten positive Effekte durch eine werden tägliche Gewichtskontrollen empfohlen.
Sauerstofftherapie beschrieben sind, wurde der Nutzen dieser
Therapie in keiner kontrollierten Studie untersucht. Dennoch
wird eine chronische Sauerstofftherapie (>15 h/Tag) empfohlen, 11.8.2 Spezifische medikamentöseTherapie der
wenn der pO2 in Ruhe <60 mmHg beträgt und ein Cor pulmona- pulmonalarteriellen Hypertonie
le vorliegt. Patienten mit Eisenmenger-Syndrom sollten nicht mit
Sauerstoff therapiert werden (Evidenzgrad B, Empfehlungs- Kalziumantagonisten
grad IIb). Für lange Zeit waren Kalziumantagonisten die einzige medika-
mentöse Therapieoption bei Patienten mit PAH. In nichtkontrol-
Therapeutische Antikoagulation lierten, nichtrandomisierten Studien konnten Hinweise auf die
Die Wirksamkeit einer therapeutischen Antikoagulation hin- Wirksamkeit hinsichtlich klinischer Symptomatik und Prognose
sichtlich einer Verbesserung der Überlebensrate wurde nur für erbracht werden. Hoch dosierte Kalziumantagonisten werden bei
Patienten mit IPAH gezeigt. Dennoch wird sie für nahezu alle Patienten mit IPAH und FPAH empfohlen, wenn sie die Respon-
Formen der PAH (IPAH, FPAH, APAH-CVD, APAH-HIV, der-Kriterien im invasiv durchgeführten Vasoreaktivitätstest er-
PVOD, PCH) sowie für die CTEPH empfohlen (Olschewski et al. füllen (Reduktion des PAPm um>10 mmHg und auf <40 mmHg;
2007; Evidenzgrad C, Empfehlungsgrad I). Die INR sollte auf Evidenzgrad C, Empfehlungsgrad I). Jedoch erreichen lediglich
Werte zwischen 1,5 und 2,5, bei der CTEPH zwischen 2,5 und 3,5 10–15% der Patienten mit IPAH/FPAH diese Kriterien, und nur
11.8 · Therapie
301 11
ca. die Hälfte dieser Patienten profitiert von einer dauerhaften (EMEA, FDA) und IV (FDA) zugelassen (Evidenzgrad A, Emp-
Therapie mit hoch dosierten Kalziumantagonisten, definiert als fehlungsgrad I).
dauerhafte Verbesserung hämodynamischer und funktioneller
! Cave
Parameter (Sitbon et al. 2005). Kalziumantagonisten werden bei
Zu beachten ist die Hepatotoxizität, die bei ca. 10% der behan-
Patienten mit APAH oder anderen Formen der PH sowie bei
delten Patienten auftritt und bei 3–5% zum Therapieabbruch
Patienten mit IPAH/FPAH, die nicht die Responder-Kriterien des
zwingt.
Vasoreaktivitätstests erfüllen oder bei denen der Test nicht durch-
geführt wurde (Evidenzgrad C, Empfehlungsgrad III), nicht Daher sind für die Dauer der Therapie mit Bosentan monatliche
empfohlen. Demnach sollten Kalziumantagonisten nur bei den Kontrollen der Leberwerte erforderlich. Eine Alternative zu Bo-
wenigen Patienten mit IPAH/FPAH und positivem Vasoreaktivi- sentan sind die ETA-selektiven Antagonisten Sitaxsentan [Thelin
tätstest eingesetzt werden, und die Erfolgsrate einer Dauerthera- 100 mg 1-mal täglich und Ambrisentan (Volibris) 5–10 mg 1-mal
pie bei IPAH-Patienten beträgt lediglich 7–10%. Die am meisten täglich], die in placebokontrollierten Studien untersucht und kürz-
verwendeten Substanzen sind Amlodipin (15–30 mg/Tag), Dilti- lich von der EMEA zur Therapie der PAH im WHO/NYHA-Sta-
azem (360–900 mg/Tag) und Nifedipin (120–240 mg/Tag). dium III (Ambrisentan auch WHO/NTHA-Stadium II; Evidenz-
grad A, Empfehlungsgrad I) zugelassen wurden.
Prostazyklinanaloga
Prostanoide führen durch die adenylatzyklaseabhängige Bildung Phosphodiesterase-5-Inhibitoren
von cAMP zu einer Vasodilatation. Darüber hinaus vermitteln sie Für den PDE-5-Inhibitor Sildenafil, der ursprünglich zur medi-
antiproliferative Effekte auf Fibroblasten und glatte Gefäßmuskel- kamentösen Therapie der erektilen Dysfunktion des Mannes
zellen. Für die medikamentöse Therapie der PAH wurden ver- zugelassen wurde, konnten in zahlreichen klinischen Studien po-
schiedene Analoga des PGI2, das selbst sehr instabil ist, entwickelt sitive Effekte (Reduktion des PAP und PVR) bei Patienten mit
(Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil, Beraprost). Epoprostenol PAH gezeigt werden. Kürzlich wurde in einer randomisierten,
(Flolan) und Treprostinil (Remodulin) können i.v. oder s.c. verab- placebokontrollierten Multizenterstudie (SUPER-1) bei 278 PAH-
reicht werden und gehören in zahlreichen Ländern zur Standard- Patienten in den Stadien II–IV gezeigt, dass Sildenafil im Ver-
therapie der schweren PAH. Epoprostenol wurde in einigen euro- gleich zu Placebo zu einer signifikanten Verbesserung der kör-
päischen Ländern (nicht in Deutschland) für die Therapie der perlichen Belastbarkeit (Sechsminutengehtest), des Schweregrads
IPAH in den Stadien III und IV zugelassen; in den USA (FDA) und der hämodynamischen Parameter führte (Galié et al. 2005).
besteht die Zulassung für die PAH-Stadien III und IV (Evidenz- Basierend auf diesen Ergebnissen wurde Sildenafil (Revatio) in
grad A, Empfehlungsgrad I). Eine Zulassung für Treprostinil der Dosierung 3-mal täglich 20 mg kürzlich für die Therapie der
(PAH-Stadien II-IV) besteht in Übersee und in einigen euro- PAH im NYHA/WHO-Stadium III (EMEA) bzw. der PAH (FDA)
päischen Ländern (Evidenzgrad B, Empfehlungsgrad IIa). Intra- zugelassen (Evidenzgrad A, Empfehlungsgrad I). Experten sind
venös verabreichtes Iloprost ist eine in Europa häufig eingesetzte, sich jedoch einig, dass die zugelassene Dosierung in Einzelfällen
wertvolle Alternative zu Epoprostenol, da es billiger ist und prak- nicht ausreicht und dass gelegentlich höhere Dosierungen not-
tische Vorteile gegenüber Epoprostenol bietet. Jedoch ist der Evi- wendig sind.
denzgrad niedriger (Evidenzgrad C, Empfehlungsgrad IIa), und es
besteht für die Indikation PAH keine Zulassung. Beraprost, ein oral Kombinationstherapie
verfügbares Prostanoid, wurde in zwei klinischen Studien unter- Derzeit wird eine zunehmende Anzahl von PAH-Patienten mit
sucht. Es ist in Japan, nicht jedoch in den USA oder in Europa einer Kombination aus zwei oder mehr Präparaten der oben ge-
verfügbar, und seine therapeutische Effizienz ist begrenzt. Für in- nannten Substanzklassen therapiert. Die Rationale dieser Kom-
haliertes Iloprost (Ventavis) wurde in randomisierten, placebo- binationstherapie liegt darin, dass die verschiedenen Substanz-
kontrollierten Studien gezeigt, dass es bei IPAH zu einer signifi- klassen unterschiedliche Pathomechanismen bzw. Signalwege
kanten Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit (Sechs- beeinflussen, sodass additive Effekte zu erwarten sind. Wenn po-
minutengehtest), des Schweregrads und des ereignisfreien Überle- tenzielle Interaktionen zwischen verschiedenen Wirkstoffen be-
bens führt (Olschewski et al. 2002). Es ist zur Therapie der IPAH rücksichtigt werden, scheinen Kombinationstherapien sicher zu
im NYHA/WHO-Stadium III (EMEA) bzw. der PAH-Stadien III sein, und in kleineren Studien konnten für alle möglichen Kom-
und IV (FDA) zugelassen (Evidenzgrad A, Empfehlungsgrad I). binationen tatsächlich additive Effekte gezeigt werden. Jedoch
sind weitere Studien notwendig, um die Überlegenheit bestimm-
Endothelinrezeptorantagonisten ter Kombinationen im Vergleich zur Monotherapie zu belegen.
Endothelin-1 ist ein starker Vasokonstriktor und induziert die Kürzlich wurden die Ergebnisse der randomisierten STEP-Studie
Proliferation von Fibroblasten und glatten Gefäßmuskelzellen. publiziert, in der die Wirksamkeit von inhaliertem Iloprost zu-
Seine biologischen Effekte werden durch Aktivierung der ETA- sätzlich zu einer bereits bestehenden Bosentantherapie unter-
und ETB-Rezeptorsubtypen vermittelt. Der duale ERA Bosentan sucht wurde (McLaughlin et al. 2006). Die Ergebnisse zeigen, dass
(Tracleer) wurde in zwei randomisierten, kontrollierten Studien die zusätzliche Gabe von Iloprost im Vergleich zur Monotherapie
hinsichtlich seiner Wirksamkeit bei PAH untersucht. Diese Stu- mit Bosentan zu einer signifikanten Verbesserung der körper-
dien zeigten, dass Bosentan zu einer Verbesserung der körper- lichen Belastbarkeit, des Schweregrads und der hämodyna-
lichen Belastbarkeit, des Schweregrads und der hämodyna- mischen Parameter sowie zudem zu einer Verzögerung der
mischen Parameter sowie zu einer Verzögerung der Krankheits- Krankheitsprogression führte. Außerdem wurde die Kombinati-
progression führt (Channick et al. 2001; Rubin et al. 2002). Zu- on aus Iloprost und Bosentan von allen Patienten gut toleriert.
sätzlich konnte eine Verbesserung der Überlebensrate gezeigt Zahlreiche weitere Studien, in denen Sicherheit und Effizienz
werden (McLaughlin et al. 2005). Bosentan (125 mg 2-mal täg- verschiedener Kombinationen untersucht werden, werden der-
lich) ist zur Therapie der PAH in den NYHA/WHO-Stadien III zeit durchgeführt (z. B. COMPASS-1/2).
302 Kapitel 11 · Chronische pulmonale Hypertonie
Neue Therapieoptionen und Zukunftsaussichten > Da die Langzeitresultate von SLTx und DLTx schlechter sind
Zusätzlich zu den Signalwegen, die die Angriffspunkte der aktuell als die der modernen medikamentösen Therapie bei stabilen
zugelassenen PAH-Medikamente darstellen (ERA, PDE-5-Inhi- Patienten, muss die Indikation zur LTX sehr kritisch gestellt
bitoren, Prostanoide), existieren zahlreiche weitere Pathomecha- werden.
nismen und Mediatoren, denen eine wichtige Rolle in der Patho-
genese der PAH zugeschrieben wird und deren Beeinflussung Zudem dürfte die Notwendigkeit der LTX bei Patienten mit PAH
daher zu einer Verhinderung der Krankheitsprogression bei Pa- aufgrund der drastischen Verbesserung der medikamentösen
tienten mit PAH führen könnte. Neue Therapiestrategien und Therapie zukünftig seltener bestehen.
Substanzen, die sich derzeit in Erprobung befinden, sind z. B.
gentherapeutische Ansätze, sGC-Aktivatoren/-Stimulatoren, Elas-
taseinhibitoren, Kaliumkanalmodulatoren, ρ-Kinaseinhibitoren, 11.8.4 Behandlung anderer Formen der
Angiopoietin-1, Serotoninrezeptorinhibitoren, Tetrahydrobiop- pulmonalen Hypertonie
terin und Tyrosinkinaseinhibitoren(z. B. Imatinib).
Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen
Verlaufskontrollen Bei Patienten mit Linksherzerkrankungen (chronische Herzin-
Betreuung und Behandlung von Patienten mit PAH sollten in suffizienz, Klappenfehler) resultiert die PH, die häufig mit einer
Zentren mit entsprechender Expertise erfolgen. Es sollten regel- schlechten Prognose einhergeht, typischerweise aus einer pul-
mäßige Verlaufskontrollen erfolgen, die neben der körperlichen monalvenösen Stauung und einer sekundären Erhöhung des PAP.
Untersuchung und der Ermittlung des Schweregrads eine echo- Eine persistierende pulmonalvenöse Hypertonie kann jedoch
kardiographische Untersuchung, eine Lungenfunktionsuntersu- auch zu einer adaptiven Erhöhung des pulmonalarteriolären Wi-
chung, den Sechsminutengehtest, die Bestimmung von Laborpa- derstands führen. Bei Patienten mit Linksherzinsuffizienz und
rametern (BNP/NTproBNP, kardiales TnT, Leberwerte etc.) und PH wird eine spezielle medikamentöse Therapie der PH nicht
ggf. eine spiroergometrische Untersuchung beinhalten sollten. empfohlen (Evidenzgrad C, Empfehlungsgrad III). Stattdessen
Repetitive Rechtsherzkatheteruntersuchungen sind meist ver- steht die Optimierung der Herzinsuffizienztherapie im Vorder-
zichtbar und können bei erheblichen Veränderungen des Zu- grund (ACE-Hemmer, β-Rezeptorenblocker, Diuretika, Digita-
stands und in bestimmten Fällen zur Therapiekontrolle in größe- lis). Therapeutisches Ziel ist ein Absinken des LVEDP auf
ren Abständen erfolgen. <15 mmHg. In Einzelfällen (mäßige Linksherzerkrankung, ho-
11 her transpulmonaler Gradient) kann eine spezielle Therapie der
> Zu den prognostisch bedeutsamen Parametern, die zur Beur-
dann als PAH einzustufenden Widerstandserhöhung im kleinen
teilung der Therapieeffizienz genutzt werden können, gehören
Kreislauf indiziert sein. Ebenso gibt es kleinere Studien, die auf
die Sechsminutengehstrecke, der BNP- bzw. NT-ProBNP-Spiegel
eine Wirksamkeit von Sildenafil bei austherapierten Patienten
sowie Parameter der rechtsventrikulären Funktion (Tei-Index,
mit Linksherzinsuffizienz und PH hinweisen.
TAPSE), RAP, HZV und SvO2.
Pulmonale Hypertonie bei chronischen
Lungenerkrankungen
11.8.3 Weitere Therapiemöglichkeiten der Auch wenn bei einem Großteil der Patienten mit chronischen
pulmonalarteriellen Hypertonie Lungenkrankheiten eine PH zu beobachten ist, sind die Verlaufs-
formen meist milder Natur, sodass eine spezifische medika-
Ballonatrioseptostomie mentöse Therapie nicht indiziert ist. Bei Patienten mit COPD-
Die BAS kann bei schwer kranken Patienten erwogen werden assoziierter PH tritt die schwere PH nur selten auf, und der PAPm
und dient meist als »bridging« bis zu einer Lungentransplantati- liegt meist <40 mmHg. In dieser Situation wird der Einsatz vaso-
on. Mithilfe der BAS wird ein interatrialer Rechts-links-Shunt aktiver PAH-Medikamente wie Kalziumantagonisten, Prostano-
herbeigeführt, der einen Anstieg des HZV ermöglichen soll. Bei ide, ERA oder PDE-5-Inhibitoren in der Regel nicht empfohlen
gleichzeitiger Reduktion der systemischen O2-Sättigung kann so (Evidenzgrad C, Empfehlungsgrad IIb). Stattdessen stellen die
der systemische Sauerstofftransport verbessert werden. Die Leta- suffiziente Therapie der COPD sowie die supportive Sauerstoff-
lität dieses Eingriffs ist jedoch mit 5–15% hoch, sodass die BAS therapie (>16 h/Tag) die primären Therapiestrateien dar (Evi-
nur bei Patienten im NYHA/WHO-Stadium IV mit den Zeichen denzgrad A, Empfehlungsgrad I). Patienten mit COPD und
der Rechtsherzdekompensation indiziert ist, die bezüglich aller schwerer PH (PAPm >40 mmHg) sind selten (2,7% der Patienten
verfügbaren medikamentösen Behandlungsoptionen therapiere- mit COPD-assoziierter PH), und die PH mag dann durch andere
fraktär und für die anderen Optionen nicht verfügbar sind (Evi- Ursachen als die COPD hervorgerufen sein, oder es muss an eine
denzgrad C, Empfehlungsgrad IIa). Koexistenz von COPD und IPAH gedacht werden. Bei diesen
ausgewählten Patienten kann eine spezifische Therapie der PAH
Lungentransplantation indiziert sein. Jedoch sind engmaschige Verlaufskontrollen ange-
Für Patienten mit schwerer PAH im NYHA/WHO-Stadium III zeigt. Bei Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung und PH
oder IV, die auf eine medikamentöse Maximaltherapie (d. h. i. ist die spezifische PH-Therapie nicht etabliert. Bei milder PH
v.-Prostanoid-Therapie) nicht suffizient ansprechen, steht die (PAPm <40 mmHg, normale RV-Funktion) sollte die Grunder-
einseitige (SLTx) oder die doppelseitige Lungentransplantation krankung therapiert werden. Wird ein PAPm >40 mmHg gemes-
(DLTx) zur Verfügung (Evidenzgrad C, Empfehlungsgrad I). sen und/oder besteht eine Rechtsherzinsuffizienz, kann eine spe-
Bei PAH-Patienten beträgt die Drei- bzw. Fünfjahresüberlebens- zifische Therapie der PH mit Prostanoiden, ERA oder einem
rate nach Lungentransplantation 55 resp. 45% (Hertz et al. PDE-5-Inhibitor erwogen werden, obgleich der Evidenzgrad bei
2002). diesen Patienten niedrig ist (Evidenzgrad C, Empfehlungs-
Literatur
303 11
grad IIb). Die Behandlung der PH bei Patienten mit chronischen Fijalkowska A, Kurzyna M, Torbicki A et al. (2006) Serum N-terminal brain
Lungenerkrankungen erfordert engmaschige Verlaufskontrollen natriuretic peptide as a prognostic parameter in patients with pul-
und sollte nur in spezialisierten Zentren erfolgen. monary hypertension. Chest 129: 1313–1321
Galié N, Torbicki A, Barst R et al. (2004) Guidelines on diagnosis and treat-
Chronisch-thrombembolische pulmonale Hypertonie ment of pulmonary arterial hypertension. ESC Task Force on Diagnosis
and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European
Eine CTEPH lässt sich bei ca. 3% der Patienten beobachten, die
Society of Cardiology. Eur Heart J 25: 2243–2278
eine akute Lungenembolie überlebt haben, kann jedoch auch Galié N, Ghofrani HA, Torbicki A et al. for the Sildenafil Use in Pulmonary Arte-
ohne anamnestisch eruierbare Lungenembolie vorliegen. Unbe- rial Hypertension (SUPER) Study Group (2005) Sildenafil citrate therapy
handelte Patienten mit CTEPH und einem PAPm >40 mmHg for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 353: 2148–2157
weisen eine sehr schlechte Prognose mit einer Fünfjahresüber- Hertz MI, Taylor DO, Trulock EP et al. (2002) The registry of the International
lebensrate von lediglich 30% auf. Bei Patienten mit CTEPH be- Society for Heart and Lung Transplantation: nineteenth official report
steht eine absolute Indikation zur therapeutischen Antikoagula- 2002. J Heart Lung Transplant 21: 950–970
tion, der INR-Wert sollte zwischen 2,5 und 3,5 liegen (Evidenz- Humbert M, Sitbon O, Simonneau G (2004) Treatment of pulmonary arte-
grad C, Empfehlungsgrad I). Detektion und Klassifikation einer rial arterial hypertension. N Engl J Med 351: 1425–1436
CTEPH während der Evaluation bei PH (Ventilations-Perfusi- Humbert M, Sitbon O, Chaouat A et al. (2006) Pulmonary arterial hyperten-
sion in France. Results from a national registry. Am J Respir Crit Care
ons-Szintigraphie, ggf. Angio-CT der Lunge, Pulmonalisangio-
Med 173: 1023–1030
graphie) sind von enormer Bedeutung, da ausgewählte Patienten McGoon M, Gutterman D, Steen V et al.; American College of Chest Physi-
einer PEA zugeführt werden können, die einen kausalen Thera- cians (2004) Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary
pieansatz darstellt. Kandidaten für einen solchen Eingriff sind arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guide-
Individuen, bei denen die Gefäßobstruktion proximal genug ge- lines. Chest 126 [Suppl 1]: 14S–34S
legen ist, um chirurgisch erreichbar zu sein. Die PEA desoblite- McLaughlin VV, McGoon MD (2006) Pulmonary arterial hypertension. Cir-
riert proximale und periphere Gefäße und führt daher in aller culation 114: 1417–1431
Regel zu einer signifikanten Verbesserung der hämodyna- McLaughlin VV, Sitbon O, Badesch DB et al. (2005) Survival with first-line
mischen Parameter, der klinischen Symptomatik und wahr- bosentan in patients with primary pulmonary hypertension. Eur Re-
scheinlich auch der Prognose (Evidenzgrad C, Empfehlungs- spir J 25: 244–249
McLaughlin VV, Oudiz RJ, Frost A et al. (2006) Randomized study of adding
grad I). In erfahrenen Zentren liegt die Letalitätsrate dieses Ein-
inhaled iloprost to existing bosentan in pulmonary arterial hyperten-
griffs bei <10%. Bei Patienten mit CTEPH, bei denen eine PEA sion. Am J Resp Crit Care Med 174: 1257–1263
nicht möglich ist, kann eine medikamentöse Therapie wie bei Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, et al. (2006) Exercise and respiratory
der PAH häufig zu einer Verbesserung der Hämodynamik und training improve exercise capacity and quality of life in patients with
der klinischen Symptomatik führen, obwohl die Effektivität der severe chronic pulmonary hypertension. Circulation 114: 1482–1489
Behandlung mit den einzelnen Substanzen in diesem Kollektiv Miyamoto S, Nagaya N, Satoh T et al. (2000) Clinical correlates and pro-
bisher nicht hinlänglich belegt ist. gnostic significance of six-minute walk test in patients with primary
pulmonary hypertension. Comparison with cardiopulmonary exer-
cise testing. Am J Respir Crit Care Med 161: 487–492
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305 12
Kardiomyopathien
H. Kilter, M. Böhm
4 Primäre Kardiomyopathien
– Genetisch 12.1.3 Molekulargenetik
– Hypertrophe Kardiomyopathie
– Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie Während lange Zeit erbliche Formen der idiopathischen DCM
– Non-Compaction-Kardiomyopathie als eine Rarität angesehen wurden, haben mittlerweile systemati-
– Mitochondropathien sche Familienuntersuchungen und prospektive Studien gezeigt,
– Ionenkanaldefekte dass in ca. 20–35% der Fälle eine familiäre Häufung vorliegt
– Gemischt (Dansky u. Buttrick 1994; Maron et al. 2006). Von den asysmpto-
– Dilatative Kardiomyopathie matischen Verwandten der Patienten mit DCM haben bereits
– Restriktive Kardiomyopathie (nichthypertrophiert 20% einen echokardiographisch nachweisbaren vergrößerten lin-
und nichtdilatiert) ken Ventrikel, 27% davon entwickeln innerhalb von 39 Monaten
– Erworben eine symptomatische DCM (Baig et al. 1998). Patienten mit fami-
– Inflammatorisch liärer DCM sind dabei oft jünger und haben bei Diagnosestellung
– Stressinduziert (Tako-Tsubo-Kardiomyopathie) meist noch eine bessere systolische linksventrikuläre Funktion als
– Peripartal Patienten mit sporadischer DCM (Mestroni et al. 1999a).
– Tachykardieinduziert Mittlerweile konnten mehr als 20 Genorte nachgewiesen
4 Sekundäre Kardiomyopathien werden, die mit einer DCM assoziiert sind. Bei der Mehrzahl der
– Infiltrativ (u. a. Amyloidose) untersuchten Familien wird ein autosomal-dominanter Erbgang
– Speicherkrankheiten (u. a. Hämochromatose, Morbus mit unvollständiger Penetranz beobachtet. Mutationen finden
Fabry) sich dabei in Genen von Sarkomerproteinen, Proteinen des Zy-
– Toxisch toskleletts sowie in Strukturproteinen der inneren Kernmemb-
– Endomyokardial (u. a. endomyokardiale Fibrose, Hy- ran. Allerdings finden sich auch Familien mit autosomal-rezes-
pereosinophiliesyndrom) sivem Vererbungsmodus, die meist eine deutlich schlechtere
– Inflammatorisch-granulomatös (u. a. Sarkoidose) Prognose haben (Übersicht in Mestroni et al. 1999a,b). Ein X-
12 – Endokrin (u. a. Hyperthyreose, Diabetes mellitus) chromosomal-dominanter Vererbungsmodus findet sich in ca.
– Neuromuskulär 10% der Fälle. Während es bei den männlichen Betroffenen die-
– Autoimmun (u. a. systemischer Lupus erythematodes) ser Familien zu früher und schwerer Manifestation der Erkran-
– Chemotherapieinduziert kung mit Tod oder Herztransplantation innerhalb von 1–2 Jah-
– Andere ren kommt, zeigen die weiblichen Betroffenen wesentlich milde-
re Symptome einer Herzinsuffizienz, üblicherweise nicht vor
dem fünften Lebensjahrzehnt (Thierfelder 1998).
12.1.2 Ätiologie
12.1.5 Klinische Symptome
Die eigentliche Ursache der DCM ist oft nicht geklärt. Man muss
allerdings davon ausgehen, dass genetische und/oder exogene Auf dem Boden einer systolischen Funktionsstörung bei dilatier-
Kofaktoren beim Entstehen und beim Voranschreiten der Er- tem linken Ventrikel finden sich in der Regel die Symptome einer
krankung zusammenwirken. Zu den Faktoren, die die Progressi- chronischen Herzinsuffizienz.
12.2 · Hypertrophe Kardiomyopathie
307 12
Herzkatheteruntersuchung
Diese Herzkatheteruntersuchung schließt insbesondere bei Pati-
enten mit typischen oder untypischen Thoraxschmerzen eine 12.2.1 Ätiologie und Pathogenese
KHK als Ursache der linksventrikulären Dilatation und Funkti-
onsstörung aus. Mindestens 50% der an HCM erkrankten Patienten haben Ver-
wandte ersten Grades, die ebenfalls erkrankt sind. Diese, auch als
> Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion sollten sich einer
»familiäre hypertrophe Kardiomyopathie« (FHC) bezeichnete
Koronarangiographie unterziehen, um die Möglichkeit nicht zu
Erkrankung wird dementsprechend mittlerweile als eine primäre
verpassen, durch eine Revaskularisierung eine Verbesserung der
Kardiomyopathie mit genetischer Ursache angesehen (Maron et
systolischen Pumpfunktion zu erreichen.
al. 2006). Es findet sich dabei einheitlich ein autosomal-domi-
nanter Vererbungsmodus. Die Penetranz ist bei jungen Patienten
Myokardbiopsie inkomplett, erreicht aber mit zunehmendem Alter der Patienten
Eine Myokardbiopsie hat v. a. dann Sinn, wenn Speichererkran- nahezu 100%. Die Prävalenz der Erkrankung liegt bei ca. 1:500 Er-
kungen oder entzündliche Erkrankungen vermutet werden. Wie wachsenen. Die HCM ist dabei die häufigste Ursache für plötz-
bereits beschrieben, trägt die klassische histomorphologische liche Todesfälle bei Jugendlichen und Sportlern.
Untersuchung der Myokardbiopsie zur spezifischen Diagnose Der klinische Schweregrad der Erkrankung ist sehr variabel,
der DCM nicht bei. sowohl beim Vergleich verschiedener Familien als auch beim
Neuere morphologische Methoden (In-situ-Hybridisierung, Vergleich betroffener Patienten derselben Familie. Dies kann ei-
Immunhistochemie) können jedoch zur Entdeckung von Virus- nerseits als Hinweis für eine genetische Heterogenität der Erkran-
persistenz und akuten entzündlichen Infiltraten nützlich sein. Ob kung im Sinne verschiedener Gendefekte gewertet werden, ande-
sich aus diesen Befunden therapeutische Konsequenzen ergeben, rerseits spricht es für den Einfluss zusätzlicher Faktoren bei der
wird kritisch diskutiert und gegenwärtig in klinischen Studien Ausprägung der Erkrankung.
untersucht. Bei der anderen Hälfte der Patienten mit HCM handelt es
sich um »sporadische« Fälle. In welchem Maß spontane Neumu-
308 Kapitel 12 · Kardiomyopathien
tationen, ein rezessiver Erbgang oder andere, nichtgenetische zierten Hypertrophie abgegrenzt, die auch bei Sportlern vorkom-
Ursachen verantwortlich sind, kann zurzeit noch nicht entschie- men können (Lever et al. 1989; Lewis u. Maron 1989). Es ist hier-
den werden; möglicherweise sind alle 3 Faktoren zutreffend (Kel- bei wichtig zu erwähnen, dass die seltene physiologische Myo-
ly u. Strauss 1994; Maron 1997). kardhypertrophie, die durch starke und regelmäßige körperliche
Aktivität bei Leistungssportlern induziert werden kann, als ein-
zige dieser Formen nicht mit einer ungünstigen Prognose assozi-
12.2.2 Molekulargenetik iert ist.
Weiterhin ist eine sekundäre Myokardhypertrophie ab-
Gegenwärtig sind über 400 Mutationen an 11 Genen mit einer zugrenzen. Diese findet sich bei:
HCM assoziiert. Die Mutationen betreffen mit 2 Ausnahmen den 4 Hyperparathyreoidismus,
kontraktilen Apparat der Myokardzelle. Es handelt sich dabei um 4 Neurofibromatose,
die schwere Kette des β-Myosins, das Myosinbindungsprotein C, 4 Lipodystrophie,
Troponin T, Troponin I, die essenzielle und regulatorische leichte 4 Lentiginose,
Myosinketten, Titin , α-Tropomyosin, die kardiale Isoform von 4 Phäochromozytom,
Aktin, die schwere Kette des α-Myosins und das Muskel-LIM- 4 Friedreich-Ataxie und
Protein. Die Ausnahmen bilden Mutationen in den Genen der 4 Noonan-Syndrom.
γ2-Untereinheit der AMP-aktivierten Proteinkinase (AMPK)
sowie des lysosomassoziierten Membranproteins-2 (LAMP-2). Makroskopisch können ähnliche Bilder bei Glykogenspeicher-
Die Mutationen an diesen Proteinen, die für den kardialen Meta- krankheiten oder tumorösen Infiltrationen des Septums auftre-
bolismus von Bedeutung sind, induzieren einen Phänotyp, der ten.
durch eine ausgeprägte Myokardhypertrophie und eine Präexzi-
tation gekennzeichnet ist. Mikroskopischer Befund
Mikroskopisch finden sich typische Zeichen einer HCM. Eine
> Mutationen an der schweren Kette des β-Myosins, am Myosin-
Desorganisierung von Myokardfibrillen führt zum »fiber disar-
bindungsprotein C und an Troponin T sind für mehr als 60–70%
ray«. Die Kardiomyozyten sind z. T. nicht in Bündeln, sondern
der Fälle von FHC verantwortlich.
sternförmig angeordnet. Sie haben einen stark variierenden
Mutationen des β-MHC-Gens liegen in mehr als einem Drittel Quer- und Längsdurchmesser sowie große Variabilitäten in un-
der Fälle einer HCM zugrunde. Während einige Mutationen des terschiedlichen Bereichen der Ventrikel. Es kommt zu einer Ver-
Myosingens leichte klinische Verläufe bedingen, führen andere mehrung der interstitiellen Masse im Sinne einer Fibrose und zu
12 zu schwerer Myokardhypertrophie und einer um bis zu 50% re- einer Veränderung der interzellulären Kontakte (Maron et al.
duzierten Lebenserwartung (Anan et al. 1994). 1986; Factor et al. 1991).
Patienten mit Mutationen im Gen des Myosinbindungsprote- Die intramyokardialen Arterien weisen eine verminderte
in C erkranken häufig erst im mittleren oder höheren Lebensalter, Dichte auf und sind manchmal hyalinisiert. Diese Veränderungen
und der klinische Verlauf ist meistens mild (Niimura et al. 1998). sollen gelegentlich auftretende pektangiforme Beschwerden
Im Gegensatz dazu haben Patienten mit Mutationen des Tropo- durch eine myokardiale Ischämie erklären.
nin-T-Gens häufig keine oder eine nur gering ausgeprägte Myo-
> Interessanterweise kommt die ausgeprägteste Veränderung in
kardhypertrophie, erleiden aber häufig schon im frühen Lebens-
der Anordnung von Kardiomyozyten im Zentrum des Septums
alter einen plötzlichen Herztod. Die Molekulargenetik könnte
vor. In den äußeren Septumschichten findet man meistens eine
dementsprechend in Zukunft eine wichtige Bedeutung für die in-
Myokardhypertrophie ohne besondere Auffälligkeiten. Dement-
dividuelle Risikostratifizierung bei HCM-Patienten bekommen.
sprechend kann der »Fiber-disarray«-Phänotyp in endomyokar-
dialen Myokardbiopsien vom Septum verborgen bleiben.
12.2.3 Pathomorphologie
4 Synkopen,
4 inadäquater Blutdruckanstieg (<25 mmHg) unter Belas-
tung,
4 massive linksventrikuläre Myokardhypertrophie (>30 mm).
Befund
Die körperliche Untersuchung ist meist unergiebig. Ein verstärk-
ter Herzspitzenstoß kann gelegentlich getastet werden. Ein vierter
Herzton kann vorkommen, da die atriale Systole durch die er-
schwerte Füllung des steifen linken Ventrikels vermehrt ist. Ein
systolisches Austreibungsgeräusch wird in der Regel über dem
Aortenareal gehört. Da häufig eine Mitralinsuffizienz vorliegt,
kommt es in diesen Fällen zu einem Holosystolikum mit Aus-
. Abb. 12.1. Schematische Darstellung des linken Ventrikels während strahlung in die Axilla.
der Diastole und der Systole bei HCM mit Ausflusstraktobstruktion. Es ist Plötzliches Aufstehen (d. h. orthostatische Belastung) und
zu erkennen, dass es während der Systole durch das hypertrophierte ein Valsalva-Manöver reduzieren Vorlast bzw. Nachlast. Dies
Septum zu einer Verlegung der aortalen Ausflussbahn kommt. Im Zent- führt zu einer relativen Verkleinerung des Ventrikels und zu einer
rum des Septums kommt es außerdem zu einer pathologischen Anord- Zunahme des Ausflusstraktgradienten und kann in einer Inten-
nung von einzelnen Myofibrillen (»fiber disarray«). AO Aorta, LA linker sivierung des systolischen Geräusches hörbar werden. Positiv-
Vorhof, LV linker Ventrikel
inotrope Substanzen wie Isoprenalin erhöhen den Druckgradien-
ten durch eine gesteigerte Kontraktilität und eine relative Ver-
minderung der enddiastolischen Volumina.
12.2.5 Klinische Symptome Nitrate bzw. Amylnitrit (Cave: Blutdruckabfälle) können den
Geräuschcharakter im Sinne einer Verstärkung variieren. Eine
Epidemiologie Tachykardie sowie eine Hypovolämie führen zu einer Abnahme
Die Häufigkeit der HCM beträgt etwa 0,02–0,2% in der Normal- der Ventrikelgröße und damit zu einer Zunahme der Intensität
bevölkerung (Codd et al. 1989). Die Häufigkeit in medizinischen des Geräusches. Eine Nachlasterhöhung, z. B. durch ein Hock-
Zentren, die in Verdachtsfällen Zuweisungen erhalten, ist deut- manöver oder durch vasokonstriktive Substanzen (α-Adrenozep-
lich höher (Maron et al. 1994). Da der plötzliche Herztod häufig toragonisten), reduziert das Geräusch. Ebenso führt eine Ver-
eine Erstmanifestation der HCM ist, existiert eine hohe Dunkel- minderung der Inotropie durch negativ-inotrope Substanzen
ziffer. (β-Blocker, Inhalationsanästhetika, Antiarrhythmika) zu einer
Abnahme des Geräusches.
Letalität
Die Prognose der HCM ist von der zugrunde liegenden Mutation
abhängig. Die Sterblichkeit wird insgesamt auf etwa 2% pro Jahr 12.2.6 Technisch gestützte Diagnostik
bei Erwachsenen geschätzt. Bei Kindern kann sie 4–6% errei-
chen. Insbesondere wenn eine linksventrikuläre Dilatation vor- Elektrokardiographie
liegt, ist die Prognose schlecht (McKenna et al. 1981; Spirito et al. Das Elektrokardiogramm ist bei über 85% der Patienten patholo-
1989; Cannan et al. 1995). gisch verändert. Diese Veränderungen sind allerdings nicht spe-
zifisch.
Symptomatik
> Die EKG-Diagnose der HCM spielt besonders bei Kindern eine
Häufig handelt es sich bei der Diagnose der HCM um einen Zu-
Rolle, da die Interpretation des Echokardiogramms aufgrund star-
fallsbefund, da ein Großteil der Patienten ohne Symptome bleibt
ker wachstumsbedingter Schwankungen oft problematisch ist.
oder nur eine milde Symptomatik aufweist. Wird die Diagnose
bei älteren Patienten gestellt, ist eine diastolische Herzinsuffizi- Es können dabei die typischen elektrokardiographischen Hyper-
enz mit Belastungsluftnot und belastungsabhängigen Tachykar- trophiezeichen hinweisend auf eine HCM sein. Der Sokolow-
dien am häufigsten. Bei jüngeren Patienten können insbesondere Index ist in der Regel positiv. Repolarisationsstörungen können
bei sportlicher Betätigung Rhythmusstörung auftreten. vorkommen. Pathologische Q-Zacken treten bei 25–50% der Pa-
Typische bzw. atypische Angina pectoris, besonders bei jun- tienten auf. Man spricht in diesem Fall von einem sog. Pseudoin-
gen Patienten, kann zur Diagnose führen. Es erleben 15–25% der farkt-EKG.
Patienten eine Synkope oder eine Präsynkope. Treten die Synko- Das Auftreten von pathologischen Q-Zacken in den Vorder-
pen in jungen Jahren auf, ist der Phänotyp der HCM mit einer wandableitungen ist mit einer besonders ausgeprägten septalen
gesteigerten Inzidenz des plötzlichen Herztodes assoziiert (Spiri- Hypertrophie assoziiert. Hohe T-Wellen können bei allen For-
to et al. 1997). Gelegentlich finden sich auch harmlosere supra- men der HCM auftreten. Besonders häufig sind sie bei der japa-
ventrikuläre Rhythmusstörungen. nischen Form der spitzenbetonten HCM.
Als Risikoprädiktoren, an einem plötzlichen Herztod bei
HCM zu versterben, sind nach McKenna u. Behr (2002) anzuse- Langzeit-EKG
hen: Von den erkrankten Erwachsenen haben 25% nichtanhaltende
4 überlebter Herz-Kreislauf-Stillstand, VT (McKenna et al. 1981; Maron et al. 1981). Vorhofrhythmus-
4 plötzliche Herztode in der Familie, störungen finden sich bei bis zu 50% der Patienten. Bei Diagno-
4 ventrikuläre Tachykardien, sestellung findet sich Vorhofflimmern in 5% der Fälle, weitere
310 Kapitel 12 · Kardiomyopathien
10% kommen in den nachfolgenden 5 Jahren hinzu (Robinson et Die meisten Patienten mit HCM weisen einen Ruhegradien-
al. 1990). Bei höhergradigen Formen einer HCM kann das Auf- ten im Ausflusstrakt auf. Der Gradient kann entsprechend dem
treten eines Vorhofflimmerns durch den Wegfall der atrialen Auskultationsphänomen durch
Systole akut zu hämodynamischen Dekompensationen bis hin 4 positiv-inotrope Substanzen (β-Adrenozeptoragonisten,
zur Reanimationspflichtigkeit führen (Stafford et al. 1986). PDE-Hemmstoffe),
4 Vasodilatatoren (Nitrate) oder
Echokardiographie 4 das Valsalva-Manöver
Echokardiographische Kriterien zur Diagnose einer HCM sind
die ausgeprägte und gelegentlich isolierte Septumhypertrophie, verstärkt werden. Hieraus wird ersichtlich, dass der variable Aus-
die systolische Vorwärtsbewegung des anterioren Mitralsegels flusstraktgradient nicht nur durch die Obstruktion, sondern auch
(SAM), ein mittsystolischer Schluss der Aortenklappe, eine häu- durch den Kontraktionszustand und die Größe des linken Vent-
fig vorliegende Mitralinsuffizienz sowie eine Hypokontraktilität rikels zustande kommt.
des steifen und wandstarken Septums. Die Ventrikeldimensionen
> Der Ruhedruckgradient spiegelt die Gefährdung und die Beein-
sind häufig verkleinert.
trächtigung des Patienten im täglichen Leben (z. B. bei körper-
In der 2D-Echokardiographie kann das Septum im Längsschnitt
licher Belastung) nur ungenau wider.
dargestellt werden. Eine Ausflusstraktobstruktion kann hierdurch
direkt gezeigt werden. Die systolische Vorwärtsbewegung des Sep- Darüber hinaus können mithilfe der Doppler- und Gewebedopp-
tums kommt durch ein »Ansaugen« des vorderen Mitralsegels durch lerechokardiographie Zeichen einer diastolischen Funktionsstö-
den scharfen Jet im Ausflusstrakt zustande. Man spricht auch vom rung untersucht werden.
Venturi-Effekt (Spirito u. Maron 1984; . Abb. 12.2). Der das vorde-
re Mitralsegel haltende Papillarmuskel kann einen pathologischen Herzkatheteruntersuchung
Ansatz in der Ventrikelspitze aufweisen. Die Herzkatheteruntersuchung dient der genauen Messung der
Dopplerechokardiographisch ist es möglich den Druckgradi- Hämodynamik und der Planung einer Intervention. Eine Koro-
enten zu bestimmen. Die Berechnung des Druckgradienten er- narangiographie ist insbesondere bei Vorliegen von pektangif-
folgt nach der Bernoulli-Gleichung, wonach der Druckgradient ormen Beschwerden durchzuführen. Bei einem Ausflusstrakt-
4×Vmax2 beträgt. (Vmax ist die maximale dopplerechokardiogra- gradienten lässt sich durch Zurückziehen eines Katheters von der
phisch bestimmte Flussgeschwindigkeit im Ausflusstrakt.) Ventrikelspitze in den Ausflusstrakt häufig ein Druckgradient
nachweisen (. Abb. 12.3). Der Druckgradient kann durch Provo-
kationsmanöver (Katecholamine, Valsalva-Manöver) variiert
12 werden. Ein typisches Beispiel ist in . Abb. 12.4 gezeigt.
Bei Auftreten von Extrasystolen kommt es zu einem Anstieg
des Druckgradienten. Dieser entsteht durch eine postextrasysto-
lische Potenzierung der linksventrikulären Kontraktion mit
einem deutlichen Anstieg des intraventrikulären Druckes proxi-
mal der Ausflussbahnobstruktion. Die aortale Druckkurve zeigt
einen Abfall des Druckes; dies kommt durch die Zunahme der
Obstruktion bei gesteigerter Kontraktilität des linken Ventrikels
zustande. Dieses Phänomen wird auch Brockenbrough-Zeichen
genannt (. Abb. 12.4).
Aufgrund der starken Hypertrophie sowie der Relaxations-
und Compliance-Störung steigt häufig der diastolische Druck im
linken Ventrikel bis hin zu einem diastolischen Druckangleich im
Sinne einer restriktiven Füllungsstörung. Der pulmonale Kapil-
. Abb. 12.2. Echokardiographische Darstellung (M-Mode-Echokardio- lardruck kann erhöht sein. Bei Vorliegen einer höhergradigen
graphie, kurze Achse) eines Herzens mit HCM. Es bestehen eine Septum- Mitralinsuffizienz kann eine prominente v-Welle in der pul-
hypertrophie und eine SAM monalkapillären Druckkurve registriert werden.
Thoraxröntgenaufnahme
Die Thoraxröntgenuntersuchung eignet sich nicht für die primä-
re Diagnostik. Das Herz kann normal groß sein. Gelegentlich
findet sich eine rechts- bzw. linksventrikuläre oder auch bivent-
rikuläre Vergrößerung des Herzschattens. Eine zentralvenöse
oder pulmonalvenöse Stauung kann in Abhängigkeit vom Kom-
pensationsgrad auftreten.
. Abb. 12.5. LV-Angiographie (90°-LAO) bei einem 64-jährigen männli-
Magnetresonanztomographie chen Patienten mit hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie. Unter-
halb des Ausflusstraktes ist eine systolische Einschnürung des Ventrikels
In der Regel reicht eine Echokardiographie zur Diagnosestellung zu beobachten
aus. Bei komplexeren Fällen (z. B. Beteiligung der Herzspitze)
kann ein MRT geeignet sein, die Kardiomyopathie morpholo-
gisch genauer darzustellen. Klare Hinweise für eine prognostisch günstige Wirkung dieser
Therapien existieren nicht. Beim Auftreten von potenziell malig-
nen Rhythmusstörungen ist eine Therapie mit Amiodaron nur
12.2.7 Therapie im Ausnahmefall ausreichend. Hier ist die Implantation eines
ICD das Mittel der Wahl (7 Kap. 3). Diese ist bei Risikopatienten
Medikamentöse Therapie (s. oben) auch als Primärprophylaxe zu diskutieren. Amiodaron
Die β-Blocker-Therapie vermindert über ihre negativ-inotropen kann jedoch als Rezidivprophylaxe bei Vorhofflimmern von Be-
Wirkungen den Ausflusstraktgradienten. Bei Kontraindikationen deutung sein.
können Kalziumantagonisten mit frequenzverlangsamender und
negativ-inotroper Wirkung (typischerweise Verapamil) gegeben Operative Therapie
werden. Bei beiden Substanzklassen führt die Verminderung der Als Methode der Wahl bei hochsymptomatischen und auf eine
Herzfrequenz zu einer Verlängerung der Diastole und kann somit medikamentöse nicht ansprechenden Patienten mit HCM und
die durch die diastolische Dysfunktion entstehende Symptomatik hohem Ausflusstraktgradienten ist mittlerweile die katheterin-
mildern. terventionelle transkutane myokardiale Septumablation (s. un-
ten) etabliert. Die Indikation zur operativen Therapie ist nur
! Cave noch in Ausnahmefällen gegeben, z. B. bei gleichzeitig erforder-
Die Nachlastsenkung durch Kalziumantagonisten kann bei fi- licher operativer Myokardrevaskularisation oder Klappenopera-
xierter Ausflusstraktobstruktion gefährlich sein, da sie zu unvor- tion. Die Myektomie-Myotomie-Prozedur führt dabei in 95% der
hersehbaren Blutdruckabfällen führen kann. Fälle zu einer signifikanten Reduktion des Ausflusstraktgradien-
312 Kapitel 12 · Kardiomyopathien
ten. Die Mitralinsuffizienz verbessert sich bei 70% der Patienten. tenzierung wesentlich deutlicher reduziert. Idealerweise wird die
Gelegentlich kann allerdings eine Mitralklappenrekonstruktion Durchblutung der subvalvulären Obstruktion durch den entspre-
bzw. -ersatzoperation notwendig werden. Die operative Mortali- chenden Septalast echokardiographisch vor Einbringen des Al-
tät ist hoch und wird mit 2–5% in erfahrenen operativen Zentren kohols kontrolliert, indem Echokontrastmittel selektiv in den
beziffert. Septalast injiziert wird. Die erste Langzeitnachbeobachtung wur-
de 2002 publiziert. Nach 3,0±1,3 Jahren wurde durch die Sep-
Schrittmachertherapie tumablation eine nachhaltige Reduktion des Druckgradienten
Die Implantation eines DDD-Schrittmachers kann über eine Op- mit einer deutlichen Verbesserung der Belastbarkeit und der
timierung der atrialen Füllung und über eine Veränderung der Symptomatik erzielt (Shamim et al. 2002). Nach der Intervention
12 Erregung des linken Ventrikels (von apikal nach basal) eine deut- benötigten 27% der Patienten eine dauerhafte Schrittmacherver-
liche Abnahme des linksventrikulären Druckgradienten herbei- sorgung. Mit zunehmender Erfahrung mit dieser Methode in
führen. Diese Effekte können akut auftreten (. Abb. 12.6; Fana- spezialisierten Zentren und unter Verwendung von Echokon-
napazir et al. 1994) und zu einer Verbesserung der klinischen trastmittel sollte eine dauerhafte Schrittmacherversorgung je-
Symptomatik führen. doch in weniger als 10% der Fälle erforderlich sein.
Weitere prospektive Studien sind allerdings notwendig, um Prospektive und randomisierte Studien, die insbesondere die
die Bedeutung dieser Therapieform sicherzustellen, da mehrere Prognose einzelner Therapieverfahren vergleichen, sind für die
Studien den Stellenwert einer primären Schrittmacherimplanta- Zukunft erforderlich.
tion infrage stellen (Maron et al. 1999).
. Abb. 12.7. Septalastokklusion mit Alkohol bei HCM: Ein kräftiger Sep- bleibt der Septalast verschlossen. Es kommt zu einer signifikanten Ver-
talast wird mit einem Draht sondiert. Nach Inflation eines kleinen Ballons minderung der unter Valsalva und Orciprenalin (Alupent) sowie der post-
wird Alkohol injiziert. Nach Zurückziehen des Katheters und des Ballons extrasystolisch verstärkten Druckgradienten
auf ein diastolisches Druckplateau gefolgt ist. In den Druckkur- 12.3.2 Basisdiagnostik
ven resultiert ein charakteristischer Verlauf, den man auch als
»Dip-plateau«-Phänomen« oder »Square-root«-Zeichen be- Die invasive Druckmessung im Rahmen einer Rechts- und Links-
zeichnet (Abelmann u. Lorell 1989; Shabetai 1992). Differenzi- herzkatheteruntersuchung und ggf. eine Myokardbiopsie sind
aldiagnostisch ist hier die Pericarditis constrictiva auszuschlie- wegweisend für die Diagnostik einer restriktiven Kardiomyopa-
ßen, bei der der systolische Pulmonalarteriendruck normal oder thie. Die Diagnose kann in der Regel jedoch bereits durch die
nur gering erhöht ist (i. Allg. PAPsys <50 mmHg), während der transthorakale Echokardiographie mit transmitralem Doppler-
diastolische Plateaudruck im rechten Ventrikel deutlich erhöht fluss und Gewebedoppler gestellt werden. Der transmitrale Fluss
ist (mehr als ein Drittel des systolischen rechtsventrikulären zeigt im Sinusrhythmus eine Reduktion der A-Welle, d. h. der
Drucks). atrialen Füllung in der Spätdiastole bei betonter E-Welle und ver-
Im Sinusrhythmus muss bei restriktiver Kardiomyopathie kürzter Dezelerationszeit sowie isovolumetrischer Relaxations-
eine vermehrte Vorhoftätigkeit die eingeschränkte ventrikuläre zeit. Ein typisches Zeichen in der 2D-Echokardiographie sind die
Füllung kompensieren, sodass sich eine ausgeprägte Dilatation dilatierten Vorhöfe bei normal großen oder im Volumen sogar
der Vorhöfe entwickelt (Child u. Perloff 1988). Bei körperlicher verkleinerten Ventrikeln. Diese können eine Zunahme der
Belastung oder beim Auftreten von tachykardem Vorhofflim- Wanddicken aufweisen. Die systolische Funktion ist dabei lange
mern kommt es zu einer zusätzlichen Erhöhung der diasto- erhalten, kann jedoch im Spätstadium der Erkrankung auch ein-
lischen Füllungsdrücke und häufig zu einem Rückstau in die geschränkt sein. Im EKG finden sich im Gegensatz zur HCM oft
Lunge, der klinisch als Belastungs- oder auch Ruhedyspnoe eine periphere Niedervoltage sowie uncharakteristische Repola-
imponiert. risationsstörungen. Vorhofflimmern ist aufgrund der atrialen
Dilatation häufig.
> Tritt Vorhofflimmern auf, fehlt die Ventrikelfüllung durch die at-
riale Systole. Dies führt bei Patienten mit restriktiver Kardiomyo-
pathie klinisch häufig zu einem Leistungsknick oder sogar zu 12.3.3 Einteilungskriterien
einem akuten Lungenödem.
Der zentrale Venendruck ist erhöht. Im fortgeschrittenen Stadi- Eine Gliederung verschiedener Typen der restriktiven Kardiomy-
um findet sich häufig ein Pulsus paradoxus oder sog. Kussmaul- opathie kann pathogenetisch erfolgen. Zu den primären restrik-
Zeichen, bei dem der Venendruck bei Inspiration ansteigt. tiven Kardiomyopathien zählen dabei:
314 Kapitel 12 · Kardiomyopathien
Klinisch interessant ist die erhöhte Sensitivität des Herzens 12.3.6 Speichererkrankungen bei sekundären
bei Amyloidose für Digoxin. Es wurde angenommen, dass die restriktiven Kardiomyopathien
Digoxinbindung an Amyloidfibrillen verstärkt ist. Darüber hin-
aus wird eine ausgeprägte negativ-inotrope Wirkung von Kalzi- Hämochromatose
umkanalblockern (Verapamil, Nifedipin) beobachtet. Definition
! Cave Die Eisenspeichererkrankung betrifft Herz, Pankreas, Leber,
Eine Nachlastsenkung kann zu starken Blutdruckabfällen füh- Keimzellen und Haut. Eisen wird im gesamten Herzen ein-
ren, da durch die Füllungsbehinderung der versteiften Ventrikel schließlich der Vorhöfe gespeichert. Dadurch kommt es ne-
in der Situation der peripheren Vasodilatation das Schlagvolu- ben einer restriktiven Füllungsstörung häufig zu einer dilata-
men nicht adäquat gesteigert werden kann. tiven Kardiomyopathie, oft mit Zunahme der Wanddicke. Das
Ausmaß der kardialen Beteiligung korreliert unmittelbar mit
Der Erhalt des Sinusrhythmus ist wichtig, um eine optimale Fül- der Menge des eingelagerten Eisens (Cecchetti et al. 1991).
lung des versteiften linken Ventrikels durch die Vorhofkontrakti-
on zu ermöglichen.
Die primäre idiopathische Hämochromatose ist eine autosomal-
Kardiale Sarkoidose rezessiv vererbte Erkrankung mit einer Mutation des mensch-
Definition lichen Leukozytenantigens auf Chromosom 6. Sekundäre Hämo-
Beim Morbus Boeck finden sich in etwa 20% der Fälle epithe-
chromatoseformen entstehen durch eine exogene Eisenüberla-
loidzellige Granulome im Herzen. Die klinische Manifestation
dung, z. B. durch multiple Bluttransfusionen mit erheblich gestei-
ist vom Ausmaß des granulomatösen Umbaus des Herzens
gertem Umsatz von Erythrozyten (z. B. bei Thalassämie), eine
abhängig.
ineffektive Erythropoese und seltene Hämoglobinsynthesestö-
rungen. Klinisch imponiert eine Trias aus Leberzirrhose, Diabe-
tes mellitus und verstärkter Hautpigmentierung.
Eine Herzinsuffizienz ist eher in seltenen Fällen die Todesursache Die myokardiale Beteiligung bei Hämochromatose beinhal-
einer Sarkoidose. Häufiger sind dagegen Rhythmusstörungen wie tet die Symptome einer Kardiomyopathie mit den entsprechenden
VT oder AV-Blockierungen. Bei ausgeprägter Myokardbeteili- Veränderungen in der Echokardiographie und im EKG.
gung kann es in etwa 17% der Fälle zu einem plötzlichen Herztod Bei Auftreten einer ausgeprägten systolischen Dysfunktion
durch ein Rhythmusereignis kommen. ist die Prognose meist schlecht. Im Labor fällt ein erhöhtes Ferri-
tin sowie ein erhöhtes Verhältnis zwischen den Plasmaeisenkon-
12 Diagnostik zentrationen und der Gesamteisenbindungskapazität auf. Die
Dementsprechend zeigen sich im EKG: Ausscheidung von Eisen im Urin ist erhöht.
4 Verlängerung des AV-Intervalls, Die Therapie der Wahl besteht neben eisenarmer Diät und
4 variable AV-Blockierungen und Schenkelblöcke, Alkoholkarenz aus Aderlässen (Cave: Vorliegen einer manifesten
4 T-Negativierungen (oft mit einem Myokardinfarkt im Über- Herzinsuffizienz) und der Gabe von Desferrioxamin (bei Unver-
gangsstadium zu verwechseln), träglichkeit Deferiprone). Die Eisenausscheidung kann im Urin
4 Vorhofflimmern oder pathologische Q-Zacken (Sharma gemessen werden. Interessanterweise kann die Pumpfunktions-
1994). störung partiell und manchmal auch komplett durch eine nega-
tive Eisenbilanz verbessert werden (Ruvers et al. 1987). Bei Vor-
Neben dem EKG kann die Echokardiographie Hinweise auf das liegen einer Herzinsuffizienz ist selbstverständlich die leitlinien-
Vorliegen einer kardialen Beteiligung beim Morbus Boeck lie- gerechte medikamentöse Therapie indiziert. Eine Herztransplan-
fern. Gelegentlich kann eine granulär-feinfleckige Myokardtex- tation oder auch eine kombinierte Herz-Leber-Transplantation
tur nachgewiesen werden. Häufig ist auch eine Einschränkung ist in Einzelfällen beschrieben.
der systolischen Funktion, z. T mit regionalen Wandbewegungs- Die betroffenen Patienten versterben meist an einem Leber-
störungen. Perikardergüsse können auftreten. Bei ausgedehnter versagen oder einem hepatozellulären Karzinom.
pulmonaler Sarkoidose mit interstitieller Fibrose und Rechts-
herzbelastung ist der rechte Ventrikel meist dilatiert. Glykogenspeichererkrankungen
Durch die MRT können gelegentlich Myokardareale mit grö- Definition
ßerer Dichte (granulomatöser Umbau) diagnostiziert werden. In Glykogenspeichererkrankungen sind seltene Erkrankungen,
der Thalliummyokardszintigraphie zeigt sich ein fleckhaftes Auf- die in der Regel autosomal-rezessiv vererbt werden und bei
nahmemuster des Radiopharmazeutikums. denen es zu einer Ablagerung von Glykogen im Herzen und
Die endgültige Diagnose kann durch die Endomyokardbiop- im Skelettmuskel kommt.
sie gestellt werden. Ist diese negativ, schließt der Befund aller-
dings eine kardiale Sarkoidose nicht aus, da die Biopsie in einem
nichtbetroffenen Myokardareal entnommen sein könnte. Bei der Pompe-Erkrankung (Glykogenose-Typ II) und der Cori-
Erkrankung (Glykogenose-Typ III) kommt es zu einer kardialen
Therapie Beteiligung mit einer Ablagerung von Glykogen im Herzen. Die
Der Nachweis einer kardialen Beteiligung einer Sarkoidose sollte Echokardiographie zeigt verdickte Wände, die einer HCM sehr
die aggressive Therapie der Grunderkrankung nach sich ziehen. ähnlich sein können. Eine Myokardbiopsie mit Bestimmung von
Eine eventuelle Herzinsuffizienz ist leitliniengerecht zu behan- Enzymaktivitäten kann die Diagnose sichern, insofern sie nicht
deln. Die Implantation eines ICD kann darüber hinaus zur Ver- bereits aus der quergestreiften Muskulatur bzw. Skelettmuskula-
hinderung des plötzlichen Herztodes sinnvoll sein. tur gestellt wurde.
12.4 · Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie
317 12
Die Therapie entspricht der üblichen medikamentösen Herz- Niedervoltage bei echokardiographisch zu diagnostizierenden
insuffizienztherapie. verdickten Wänden. Eine vorzeitige Neigung zur KHK wurde
beschrieben.
Fabry-Erkrankung
Definition
12.4 Arrhythmogene rechtsventrikuläre
Der Morbus Fabry ist eine Glykolipidspeicherkrankheit, die
Kardiomyopathie
auf dem Mangel des Enzyms α-Galaktosidase A beruht.
Hoyer-Erkrankung
12.4.3 Klinische Symptome
Definition
Bei der Hoyer-Erkrankung liegt eine autosomal-rezessiv ver-
erbte Erkrankung des Mukopolysaccharidstoffwechsels vor. Rhythmusstörungen und Synkopen sind häufig Erstsymptom
einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie.
Neben ventrikulären kommen seltener auch supraventrikuläre
Das Enzym α-Iduronidase in den Lysosomen verschiedener Zel- Rhythmusstörungen vor. Die oft beträchtliche Einschränkung
len ist nur in verminderter Aktivität vorhanden. Dementspre- der rechtsventrikulären Pumpfunktion kann zur Rechtsherzin-
chend füllen sich diese Zellen mit Mukopolysacchariden. suffizienz führen. Häufiger ist allerdings eine milde und klinisch
Das typische Hoyer-Syndrom zeigt Kleinwüchsigkeit, Kor- inapparente Vergrößerung und Funktionsstörung des rechten
neatrübungen, eine typische Gesichtsstruktur sowie eine kardi- Ventrikels. Das Krankheitsbild kann dabei in seiner Ausprägung
ale Beteiligung. Letztere besteht in Klappeninsuffizienzen, ins- sehr stark variieren (Hamid et al. 2002).
besondere der Mitral- und Aortenklappe, und einer einge- Die Prognose der rechtsventrikulären Kardiomyopathie ist
schränkten systolischen Pumpfunktion. Im EKG findet sich eine aufgrund der hohen Dunkelziffer nicht genau bekannt. Es sind
318 Kapitel 12 · Kardiomyopathien
Fälle bei älteren Patienten beschrieben, bei denen die Erkrankung Obwohl die morphologischen Veränderungen des Morbus
über viele Jahre asymptomatisch verlaufen ist. Uhl ähnlich einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardio-
myopathie sind, scheint es sich doch um eine eigenständige Er-
krankung zu handeln (Marcus 1997). Anders als bei der arrhyth-
12.4.4 Diagnostik mogenen rechtsventrikulären Kardiomyopathie kommt es zu
keiner fokalen Degeneration, sondern zu einer vollständigen
Eine wichtige Rolle in der Diagnostik einer rechtsventrikulären fettigen Degeneration der gesamten rechtsventrikulären Wand.
Kardiomyopathie spielt die Anamnese, bei der gelegentlich eine Diese Wand kann sich papierdünn darstellen. Auch hier gibt es
familiäre Häufung des plötzlichen Herztodes erfragt werden Hinweise für eine gesteigerte apoptotische Aktivität, die sich
kann (McKenna et al. 1994). nicht unbedingt auf das Herz beschränken muss, sondern auch
am Knochenmark und an anderen Organen vorkommen kann
Elektrokardiogramm (James 1994; Gerlis et al. 1993).
Im EKG zeigen sich häufig ein Rechts- oder Linksschenkelblock Die klinische Symptomatik der Uhl-Erkrankung ist durch
sowie eine Abweichung der Herzachse nach rechts, negative T- eine ausgeprägte und häufig therapieresistente Rechtsherzinsuf-
Wellen in den rechtspräkordialen Ableitungen, ε-Wellen sowie fizienz gekennzeichnet. Eine Herztransplantation stellt dabei oft
ventrikuläre und supraventrikuläre Rhythmusstörungen (Fon- die einzige Therapieoption dar. Maligne Rhythmusstörungen
taine et al. 1994). Reentry-Mechanismen können anhaltende sind im Vergleich zur arrhythmogenen rechtsventrikulären Kar-
ventrikuläre Arrhythmien auslösen (Yamabe et al. 1994). Bei kli- diomyopathie eher selten.
nischem Verdacht sind deshalb ggf. wiederholte Langzeit-EKG-
Registrierungen sinnvoll.
12.5 Endokrin bedingte Kardiomyopathien
Bildgebende Verfahren
Die rechtsventrikuläre Vergrößerung und oft auch Funktionsein- 12.5.1 Schilddrüsenhormone
schränkung kann durch die üblichen Verfahren wie Echokardio-
graphie, MRT und ggf. eine rechtsventrikuläre Angiographie Die Schilddrüsenhormone Thyroxin (T4) und Trijodthyronin
objektiviert werden. (T3) üben wichtige regulatorische Funktionen auf die Herzfunk-
Die Biopsie kann die fettige Degeneration und Fibrose der tion aus. Dementsprechend können Veränderungen im Schild-
rechtsventrikulären Wand belegen. Da die Erkrankung allerdings drüsenstoffwechsel im Sinne einer Hypo- oder Hyperthyreose
häufig fokal auftritt, ist die Sensitivität dieser Methode einge- ausgeprägte und z. T. lebensbedrohliche Veränderungen des
12 schränkt. Herzrhythmus und der Kontraktilität hervorrufen.
Klinische Symptome
12.4.5 Therapie Hyperthyreose
Typische Symptome der Hyperthyreose neben Tremor, gesteiger-
Bei positiver Familienanamnese für plötzliche Herztode oder ter psychischer Erregbarkeit, Hitzeintoleranz und vermehrtem
dem Nachweis maligner ventrikulärer Arrhythmien besteht die Appetit, assoziiert mit Gewichtsverlust und Durchfällen, können
Indikation zur Implantation eines ICD. Da die ventrikulären Ta- kardiale Beschwerden im Sinne von Herzklopfen, Luftnot, Angi-
chyarrhythmien und der plötzliche Herztod z. T. belastungsindu- na-pectoris-Anfällen sowie Tachykardien und eine erhöhte Blut-
ziert ist, sollten Leistungssport und kompetitive Wettkampfsport- druckamplitude bis hin zu einem v. a. systolischen Bluthochdruck
arten vermieden werden. sein. Vorhofflimmern ist häufig und kann auch ohne vorbeste-
Insbesondere Patienten mit VT sollten zur weiteren Thera- hende Herzerkrankung auftreten. Auch eine Dekompensation
pieplanung elektrophysiologisch untersucht werden. Eine erfolg- einer Herzinsuffizienz kann ein Erstsymptom einer Hyperthyre-
reiche elektrophysiologische Ablationsbehandlung der ventriku- ose darstellen.
lären Rhythmusstörungen ist möglich, allerdings sind die Rezi- Die Tachykardien und das vom Patienten geschilderte sub-
divraten hoch und liegen in Langzeitbeobachtungen bei über jektive »Herzklopfen« sind durch eine gesteigerte Ansprechbar-
50% nach 3 Jahren. Ansonsten können antiarrhythmisch wirk- keit des Herzens auf Katecholamine bedingt. Die Dichte kardialer
same Medikamente wie Sotalol, Amiodaron und β-Blocker ein- β-Rezeptoren ist bei Hyperthyreose erhöht, obgleich es nicht zu
gesetzt werden. Bei der rechtsventrikulären Herzinsuffizienz einer Erhöhung zirkulierender Katecholamine kommt (Polikar et
besteht bei Vorliegen von Stauungszeichen natürlich die Diureti- al. 1993; Fagius et al. 1990).
kabehandlung im Vordergrund.
Hypothyreose
Die Hypothyreose ist durch die klinischen Zeichen einer adre-
12.4.6 Uhl-Erkrankung nergen Hyposensitivität charakterisiert. Dies sind Schwäche,
Energiemangel, Kälteintoleranz, Gewichtszunahme, trockene
Diese Erkrankung wurde erstmalig 1972 von Uhl beschrieben. Haut, Veränderungen der Stimme, das typische Myxödem und
Kennzeichnend ist eine ausgeprägte Verdünnung der Wand des eine Bradykardie. Am Tiermodell wird auch die Kontraktionsge-
rechten Ventrikels. Diese führt zu einer schweren rechtsventriku- schwindigkeit des Herzens langsamer.
lären Dilatation mit resultierender Rechtsherzinsuffizienz. Die Im Thoraxröntgenbild kann die Herzsilhouette breiter wer-
Erkrankung kann sich bereits im Säuglingsalter manifestieren. den; dies kann Ausdruck einer myogenen Dilatation oder aber
Männern und Frauen sind ähnlich häufig betroffen. Die Progno- auch eines Perikardergusses sein. Eine chronische Hypothyreose
se ist ungünstig. erhöht darüber hinaus das Risiko eine KHK zu entwickeln.
12.5 · Endokrin bedingte Kardiomyopathien
319 12
Therapie 12.5.2 Wachstumshormon
Hyperthyreose
Die Therapie der Herzinsuffizienz und der oft bedrohlichen Ta- Das Wachstumshormon (GH) ist ein physiologischer Regulator
chykardie sollte akut durch die Gabe von β-Rezeptorenblockern des Körperwachstums und des Metabolismus. Die Sekretion von
erfolgen. Durch die Gabe des nichtselektiven β-Rezeptorenblo- GH erfolgt pulsatil mit einem Maximum in den frühen Morgen-
ckers Propranolol wird nicht nur die kardiale, durch β1-Adreno- stunden. Die meisten physiologischen Wirkungen werden von
zeptoren vermittelte Symptomatik, sondern auch der durch β2- GH über IGF-1 vermittelt. »Insulin-like growth factor-1« wird in
Adrenozeptoren bedingte Tremor behandelt. Möglicherweise der Leber, aber auch in anderen Organen, wie z. B. im Herzen,
kommt es auch über das biologisch inaktive reverse T3 zu einem direkt synthetisiert und zeigt konstantere, nicht der zirkadianen
direkten Effekt von Propranolol auf die Konversion von T3 in T4. Rhythmik unterworfene Werte.
Thyreostatika sollten sofort angewandt werden, um die Stoff-
> Klinische Beobachtungen bei Patienten mit Akromegalie haben
wechselsituation zu normalisieren.
eine erhöhte kardiovaskuläre Letalität aufgewiesen.
Im Fall einer β-Blocker-Unverträglichkeit (Asthma bronchi-
ale) können frequenzwirksame Kalziumantagonisten (z. B. Vera- Patienten mit einem Hypopituitarismus und daraus resultie-
pamil) die Symptome lindern. Eine Kardioversion kann bei per- renden Wachstumshormonstörungen zeigen häufig Symptome
sistierender Thyreotoxikose mit Vorhofflimmern versucht wer- einer Herzinsuffizienz. Dies verdeutlicht, dass Wachstumshor-
den. Sie ist allerdings von geringen Erfolgsaussichten begleitet. mone regulatorische Funktionen auf die Myokardfunktion aus-
Eine Rückführung in den Sinusrhythmus gelingt insbesondere üben.
beim jüngeren Patienten meist erst nach Normalisierung der
Stoffwechselsituation. Klinische Symptome und Therapie
Wachstumshormonüberproduktion und Akromegalie
! Cave
Eine arterielle Hypertonie kann bei 25–30% der Patienten nach-
Auf thrombembolische Komplikationen ist zu achten. Dies ist
gewiesen werden. Die resultierende Druckbelastung des Herzens
insbesondere bei der thyreotoxischen Krise der Fall; hier kommt
führt zu einer Myokardhypertrophie mit einer deutlichen Zunah-
es durch eine Veränderung der Proteinbiosynthese auch zu ei-
me der Myokardmasse.
ner Dysregulation der Gerinnungsfaktorensynthese.
Weitere Veränderungen bestehen in Fettsucht und Diabetes
Problematisch kann möglicherweise die notwendige medika- mellitus. Aus diesen beiden Risikofaktoren entwickelt sich eine
mentöse Antikoagulation sein, da es auch durch einen schnellen akzelerierte Atherosklerose.
Abbau von Gerinnungsfaktoren sehr leicht zu Blutungskompli-
> Die Kardiomyopathie bei Akromegalie ist durch eine ausge-
kationen kommen kann.
prägte konzentrische Myokardhypertrophie gekennzeichnet,
Die zugrunde liegende Ursache der Schilddrüsenfunktions-
die beide Ventrikel betrifft. Eine asymmetrische Septumhyper-
störung muss erkannt und therapiert werden (z. B. Radiojodthe-
trophie kann vorkommen.
rapie beim dekompensierten autonomen Adenom).
Bemerkenswert ist außerdem das Auftreten von ventrikulären
Hypothyreose Arrhythmien. Nahezu die Hälfte aller Patienten mit akromegaler
In der Therapie ist die langsame einschleichende Substitution mit Kardiomyopathie weist EKG-Veränderungen im Sinne von Erre-
T3 und T4 zu beachten. Eine zu schnelle Therapie kann Kompli- gungsrückbildungsstörungen auf (Jonkman et al. 1997).
kationen auslösen, die einer Hyperthyreose ähnlich sind und Bei Vorliegen einer Kardiomyopathie und dem klinischen
sogar Myokardinfarkte induzieren können. Deshalb sollte die Verdacht auf eine Akromegalie sind GH- und IGF-1-Spiegel-
Substitutionstherapie nur mit 25 μg/Tag begonnen werden. Messungen hilfreich. Glukoseexposition führt zu keiner Suppres-
sion der Plasmakonzentrationen.
Effekte von Amiodaron auf die Schilddrüsenfunktion
> Amiodaron ist eine stark jodhaltige Substanz, die dadurch er- Therapie. Bei hypophysären Ursachen ist eine chirurgische The-
hebliche Effekte auf die Funktion der Schilddrüse haben kann. rapie angezeigt. Der Dopaminagonist Bromokryptin ist in der
Lage, die GH-Konzentrationen zu senken bzw. bei etwa 70% der
Es sind 2 Mechanismen bekannt: Patienten zu einer symptomatischen Linderung zu führen (Kaha-
4 Amiodaron hemmt die Umwandlung von T4 zu T3. Dement- ly et al. 1992; Maugans u. Coates 1995).
sprechend findet man eine Reduktion der Serum-T3-Spiegel
mit einem vorübergehenden Anstieg von TSH. Innerhalb
einiger Tage oder Wochen wird ein Anstieg des T4-Spiegels 12.5.3 Nebennierenhormone
beobachtet, gefolgt von einer Rückbildung des TSH-Werts
zur Norm. Diese Patienten sind euthyreot, obwohl die T4- Hyperaldosteronismus
Spiegel erhöht sind. Aldosteron wird in der Zona glomerulosa der Nebennierenrin-
4 Amiodaron kann aber auch eine jodinduzierte Hyperthyreo- den synthetisiert. Die primäre Funktion ist die Aufrechterhaltung
se hervorrufen. Weniger bekannt ist, dass bei einer akuten der Elektrolytbalance mit einer Sekretion von Kalium und einer
Erhöhung des anorganischen Jods über die Inhibition der Reabsorption von Natrium im distalen Tubulus.
Schilddrüsenhormonbildung auch eine Hypothyreose ent- Eine Erhöhung der Aldosteronkonzentration führt zunächst
stehen kann. Diese Effekte können nicht nur verzögert auf- zu einer deutlichen Erhöhung des Blutdrucks. Diese ist von einer
treten, sondern durch die lange Halbwertszeit von Amioda- Hypokaliämie und einer metabolischen Alkalose begleitet. Im
ron persistiert das Risiko von jodinduzierten Schilddrüsen- EKG können Zeichen einer linksventrikulären Hypertrophie als
funktionsstörungen über einen langen Zeitraum. Folge der Blutdruckerhöhung und T-Wellen-Abflachungen bzw.
320 Kapitel 12 · Kardiomyopathien
prominente U-Wellen als Ausdruck der Hypokaliämie beobach- Die Folge ist eine vermehrte Sekretion von Adrenalin oder Nor-
tet werden (White 1994). adrenalin.
Aldosteron selbst hat zudem direkte Effekte auf das Herz. Es Die meisten Phäochromozytome sind im Nebennierenmark
aktiviert z. B. in Tiermodellen das Wachstum von Fibroblasten. lokalisiert, sie können in 5–15% der Fälle aber auch in extrame-
Dies führt zu einer Versteifung der linksventrikulären Wand. Der dullären Geweben gefunden werden (Werbel u. Ober 1995).
Hyperaldosteronismus ist darüber hinaus bei Herzinsuffizienz Zehn Prozent aller Phäochromozytome sind maligne und neigen
ein prognostischer Marker (7 Kap. 5). Es zeigte sich, dass die zur Metastasierung.
Wanddicke bzw. die Myokardhypertrophie bei Conn-Syndrom-
Patienten mit vergleichbaren Blutdruckwerten deutlich ausge- Klinische Symptome
prägter ist als bei vergleichbaren Kontrollpatienten mit ähnlichen Leitsymptom ist eine schwere Hypertonie, die anfallsartig auftre-
Blutdruckwerten und einer essenziellen Hypertonie (Lombes et ten kann, sich allerdings ebenso häufig durch eine konstante Blut-
al. 1995; Rossi et al. 1997). Diese Veränderungen gingen mit einer druckerhöhung auszeichnet. Paroxysmale Symptome sind häufig
deutlichen diastolischen Dysfunktion einher (Rossi et al. 1997). und durch die akute Ausschüttung von Katecholaminen bedingt.
Die Symptome sind Tachykardie, plötzliches Erblassen, Schmer-
Therapie zen oder auch maligne Rhythmusstörungen bis hin zu Synkopen.
Die Therapie konzentriert sich auf eine Behandlung der Grund- Ein Gewichtsverlust kann v. a. bei großen Tumoren auftreten. Ein
erkrankung. Elektrolytstörungen sollten ausgeglichen werden. Diabetes mellitus kann manifest werden, es kann jedoch auch zu
Die Gabe von Spironolactonantagonisten ist sinnvoll. Zusätzlich Hypoglykämien kommen.
muss bei nichtausreichender Blutdruckeinstellung mit Spirono-
! Cave
lacton mit anderen antihypertensiven Substanzen der Blutdruck
In schweren Fällen können beim Phäochromozytom Schock-
optimal eingestellt werden.
symptomatiken mit DIC, Krampfanfällen, Nierenversagen und
plötzlichem Herztod auftreten.
Morbus Cushing
Definition
Diagnostik
Dem Morbus Cushing bzw. dem Cushing-Syndrom liegt eine
Zu den EKG-Veränderungen gehören T-Negativierungen, ver-
Überproduktion von Glukokortikoiden und Androgenen zu-
längerte QT-Intervalle, Tachykardien, Spitzentorsaden oder
grunde.
Kammerflimmern. Veränderungen, die auf eine Myokardischä-
mie hindeuten, sind typisch, da Katecholamine sehr ausgeprägt
12 Diese kann aufgrund einer Nebennierenrindenhyperplasie (z. B. den myokardialen O2-Verbrauch erhöhen (Werbel u. Ober 1995;
hypophysärer Cushing, Morbus Cushing) oder durch eine ektope Cheng 1997).
Kortikotropinproduktion (paraneoplastisch) oder bei einer pri- Die Herzfrequenzvariabilität ist vermindert. Begleitend zu
mären Nebennierenrindenhyperplasie entstehen. der Erhöhung der Katecholaminkonzentration kommt es zu ei-
Klinische Zeichen bestehen in abdominalen Striae, Stamm- ner Steigerung des vagalen Tonus (Dabrowska et al. 1995). Eine
fettsucht, Osteoporose, Bluthochdruck, Ödemen, proximaler linksventrikuläre Dilatation, die potenziell reversibel ist, kann
Muskelschwäche, Abgeschlagenheit und Diabetes mellitus mit auftreten. Akute Myokardinfarkte können sie begleiten (McMa-
Glukosurie und Hyperglykämie. Amenorrhö und Hirsutismus nus et al. 1981; Scott et al. 1988).
können bestehen. Eine Hypokaliämie kann durch die mineralo- Zur Diagnosestellung und zur Operationsplanung sind die
kortikoiden Effekte des Kortisols auftreten. bildgebenden Verfahren wegweisend. Angewandt werden CT,
Die pathophysiologischen Veränderungen – insbesondere MRT oder szintigraphische Verfahren wie die 131J-Methyl-Jodo-
das Auftreten von Bluthochdruck, Hyperglykämie oder Diabetes benzylguanidin- (MIBG-)Szintigraphie. Eine Erhöhung der re-
mellitus und einer Hyperlipoproteinämie – führen zu einer ak- nalen Ausscheidung von Katecholaminen bzw. seiner Metabo-
zelerierten Arteriosklerose. Dementsprechend findet man am liten Metanephrin und Normetanephrin sowie Vanillinmandel-
Herzen häufig Myokardinfarkte oder Myokardischämien. Eine säure kann häufig beobachtet werden.
linksventrikuläre Myokardhypertrophie entsteht durch die be-
kannte Aktivierung des Fibroblastenwachstums und die myo- Therapie
zytäre Hypertrophie durch eine gesteigerte Druckbelastung des In der medikamentösen Therapie kann mit α-Rezeptorblockern
Herzens. (z. B. Phenoxybenzamin, irreversibel) die krisenhafte Blutdruck-
steigerung beherrscht werden. β-Blocker oder Kalziumantago-
Therapie nisten können ebenfalls Blutdruck und Tachyarrhythmien be-
Die Therapie besteht in einer Behandlung der zugrunde liegen- herrschen. Eine alleinige Gabe von β-Blockern führt zur sog.
den Ursache und symptomatisch in der Einstellung des Diabetes Adrenalinumkehr und zu hypertensiven Krisen durch eine exzes-
mellitus bzw. der medikamentösen Normalisierung des Blut- sive Aktivierung von α-Rezeptoren.
drucks.
Mediatoren auf die generelle Zirkulation und das rechte Herz. Ist Die Reaktion vom Spättyp ist durch die Ausbildung einer Kar-
die Tumorerkrankung metastasiert, kommt es bei etwa zwei Drit- diomyopathie mit deutlicher Einschränkung der systolischen
teln der Patienten zu einer Induktion von Endomyokardfibrosen im Pumpfunktion charakterisiert. Diese ist häufig und entwickelt sich
Bereich des rechten Vorhofs und des rechten Ventrikels. oft erst viele Jahre nach Beendigung der Therapie. Das Risiko einer
Die Fibrosierung kann die Klappen mitbetreffen; dies kann anthrazyklininduzierten Kardiomyopathie wird daher häufig un-
sich in einer Pulmonal- und Trikuspidalinsuffizienz bzw. -steno- terschätzt. In einer neueren Arbeit wiesen 22 Jahre nach einer Che-
se äußern. Liegt ein Bronchialkarzinoid vor, können auch Struk- motherapie mit Anthrazyklinen 27% der Patienten, die als Kinder
turen des linken Herzens betroffen sein. Bei kardialer Beteiligung oder Jugendliche behandelt worden waren, eine systolische und
ist die Prognose des Karzinoids deutlich reduziert. sogar 45% eine diastolische Dysfunktion auf (Brouwer et al. 2006).
Risikofaktoren
12.5.5 Insulin und Diabetes mellitus Risikofaktoren für die Entwicklung einer Kardiomyopathie sind:
4 Gesamtmenge der Substanz,
Der Diabetes mellitus ist ein Risikofaktor zur Entwicklung einer 4 hohe Serumkonzentrationen,
Arteriosklerose. Durch rezidivierende Myokardinfarkte kann das 4 mediastinale Bestrahlung,
Auftreten einer Kardiomyopathie im Sinne einer ischämischen 4 zusätzliche Gabe anderer kardiotoxischer Substanzen (z. B.
Kardiomyopathie beeinflusst werden. Zusätzlich kann die Myo- Cyclophosphamid, Tyrosinkinaseinhibitoren),
kardfunktion durch eine autonome Dysfunktion im Sinne einer 4 vorbestehende Pumpfunktionsstörung,
Neuropathie parasympathischer und sympathischer Nerven be- 4 Vorliegen einer anderen kardialen Grunderkrankung (Viti-
einflusst werden. um, KHK),
Typische Veränderungen, die bei Diabetes mellitus gefunden 4 sehr hohes und sehr junges Alter,
werden, sind: 4 weibliches Geschlecht.
4 eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität,
4 relative Tachykardie, Weiterhin können andere Ursachen einer Kardiomyopathie
4 eingeschränkte Frequenzantwort auf Valsalva-Manöver, tiefe selbstverständlich zur Manifestation einer Antrazyklinkardiomy-
Inspiration oder i.v.-Gabe von Atropin. opathie beitragen. Hierzu zählt z. B. eine schlecht eingestellte
arterielle Hypertonie.
Die Prävalenz, eine Herzinsuffizienz zu erleiden, ist bei Diabetes
mellitus erhöht. Die Ursache ist nicht nur auf eine KHK zurück- Pathogenese
zuführen, denn auch Patienten ohne koronare Makroangiopathie Gegenwärtig ist es noch nicht gelungen, den Schlüsselmechanismus
können eine Kardiomyopathie, ggf. auch eine manifeste Herzin- der anthrazyklininduzierten Kardiomyopathie zu identifizieren. Es
suffizienz, entwickeln. Bei diesen Formen der diabetischen Kar- wird jedoch diskutiert, dass der Freisetzung von reaktiven Sauer-
diomyopathie kommt es zu einer arteriolären Hyalinisierung und stoffradikalen mit nachfolgenden Zellschädigungen eine wesent-
interstitiellen Fibrosen (7 Abschn. 30.5). liche Bedeutung zukommt. Seit mehreren Jahren ist ein Eisenchelat-
Die Kontrolle der Stoffwechselfunktion korreliert mit den bildner (Dexrazoxan) bekannt, der mittlerweile in mehreren kli-
kardialen Veränderungen (Hausdorf et al. 1988). Hinsichtlich des nischen Studien das Risiko einer anthrazyklininduzierten Herzin-
Diabetes mellitus als Risikofaktor kardialer Erkrankungen wird suffizienz reduzierte. Diese Substanz ist seit Juni 2006 auch in
auf 7 Kap. 1 verwiesen. Deutschland (Cardioxane) für bestimmte Indikationen zugelassen.
In . Tab. 12.2 sind wichtige Chemotherapeutika genannt, die
kardiopulmonale Nebenwirkungen hervorrufen können. Es han-
12.6 Toxische Kardiomyopathien delt sich dabei nicht nur um Anthrazykline, obwohl deren Be-
deutung durch die weite Verbreitung dieser Zytostatika und
12.6.1 Kardiomyopathie durch Zytostatika durch ihre erheblichen kardiotoxischen Wirkungen am besten
bekannt ist. In den vergangenen Jahren konnten mit der Ein-
Die wesentliche Limitation verschiedener Chemotherapeutika ist führung neuerer Tyrosinkinaseinhibitoren erhebliche Erfolge bei
die Kardiotoxozität der Substanzen. Dies gilt insbesondere für der Therapie verschiedener Malignome erzielt werden. Da Tyro-
Anthrazykline, die zu den wirksamsten Chemotherapeutika ge- sinkinasen bzw. durch diese aktivierte Signaltransduktionswege
hören und deshalb wesentlicher Bestandteil vieler Therapiepro- jedoch wichtige Funktionen im Herzen haben, gehen diese Subs-
tokolle bei Erwachsenen und Kindern sind. Es handelt sich hier- tanzen auch mit einem deutlich erhöhten Risiko für die Entwick-
bei um interkalierende Substanzen, die mit der DNA-Replikation lung einer Herzinsuffizienz einher (Force et al. 2007). Dieses
und auch mit der RNA-Polymeraseaktivität interferieren. steigt insbesondere bei der gleichzeitigen Therapie mit Anthra-
zyklinen, sodass diese Kombination vermieden werden sollte.
Verlaufsformen
> Man unterscheidet bei den Zytostatika eine Reaktion vom Sofort- Diagnostik
und vom Spättyp. Bei Gabe hoher Dosen von Antrazyklinen kann Es ist gegenwärtig kein guter Parameter bekannt, um die Entwick-
es akut zu Arrhythmien, wie z. B. Vorhofflimmern, ventrikulären lung einer Herzinsuffizienz nach Chemotherapie vorhersagen zu
Extrasystolen und Erregungsrückbildungsstörungen kommen. können. Lediglich bei myeloablativen Hochdosisprotokollen konn-
te durch eine wiederholte quantitative Bestimmung von Troponin
Diese akuten Veränderungen können in 10–30% der Fälle auftre- ein Risikokollektiv erkannt werden (Cardinale et al. 2004). Die Be-
ten. Es handelt sich hierbei in der Regel um passagere und voll- stimmung natriuretischer Peptide hat im Gegensatz dazu keinen
ständig reversible Veränderungen. zuverlässigen prädiktiven Wert. Wiederholte bildgebende Verfah-
322 Kapitel 12 · Kardiomyopathien
Epidemiologie
Die alkoholische Kardiomyopathie tritt häufiger bei Männern als
bei Frauen auf. Man geht jedoch davon aus, dass Frauen empfind-
licher auf Alkohol reagieren. Dies gilt sowohl für Leber- als auch
für Myokardschädigungen (Urbano-Marquez et al. 1995).
Toxizität
Die Determinanten der alkoholischen Kardiomyopathie sind:
4 80–120 g Alkohol pro Tag oder in Exzessen,
4 mehr als 10 Jahre,
4 Kofaktoren: . Abb. 12.8. Schematische Darstellung der Effekte von Alkohol auf die
5 männliches Geschlecht, Kontraktilität. Früh kommt es zu einer Zunahme der EF, die möglicher-
5 Hypertonus, weise durch eine Freisetzung von Katecholaminen und eine Nachlastsen-
5 Rauchen, kung durch Vasodilatation bedingt ist. Im weiteren Verlauf nimmt die
5 Alter. Kontraktilität ab
12.7 · Sonstige Kardiomyopathien
323 12
12.7.1 Tako-Tsubo-Kardiomyopathie
Diese ist oft familiär gehäuft, kann aber auch sporadisch auftre-
Definition ten. Die Erkrankung wird dabei in ca. 40–50% der Fälle autoso-
Die Tako-Tsubo-Kardiomyopathie ist ein als akuter Myokard- mal-dominant, autosomal-rezessiv oder X-chromosomal-rezes-
infarkt imponierendes Syndrom, das mit heftigen Thorax- siv vererbt und kann mit anderen kardialen Anomalitäten asso-
schmerzen, ST-Hebungen oder T-Inversionen in den anteri- ziiert sein. Morphologisch zeigt sich eine aufgelockerte, schwamm-
oren Ableitungen im EKG und einer Freisetzung von kardialen artige Myokardtextur mit einer ausgeprägten linksventrikulären
Nekrosemarkern imponiert. Charakteristisch ist eine vollstän- Trabekularisierung und tiefen intertrabekulären Recessus, die in
dig reversible apikale und mittventrikuläre Akinesie des lin- Verbindung mit dem linksventrikulären Kavum stehen. Die Ver-
ken Ventrikels bei hyperkontraktilen basalen Anteilen und an- änderungen können den linken oder beide Ventrikel betreffen.
giographisch glattwandigen Koronararterien. Die systolische
LV-Funktion ist dabei häufig hochgradig eingeschränkt. Epidemiologie
Die exakte Prävalenz der Erkrankung ist weitgehend unbekannt;
sie wird anhand der wenigen publizierten Fälle auf ca. 0,05%
Epidemiologie geschätzt (Baumhäkel et al. 2003). Es ist zudem von einer hohen
Die Inzidenz der Tako-Tsubo-Kardiomyopathie liegt bei etwa 1–2 % Anzahl nichterkannter bzw. fehldiagnostizierter Fälle auszu-
aller Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom (Nef et al. 2007). gehen.
Frauen nach der Menopause sind besonders häufig betroffen. Männer sind etwa 3-mal häufiger betroffen als Frauen. Die
Auslöser einer Tako-Tsubo-Kardiomyopathie ist meist eine Erkrankung kann sich in der frühen Kindheit, aber auch erst im
heftige emotionale oder seltener auch physische Stresssituation. Erwachsenenalter manifestieren.
Die zugrunde liegenden Mechanismen sind jedoch noch weitge-
hend unklar. Es werden hier sowohl Vasospasmen der epikardi- Klinische Symptome und Diagnostik
alen Koronararterien, Störungen der Mikrozirkulation sowie eine Patienten mit einer Non-Compaction-Kardiomyopathie fallen
überschießende sympathische Stimulation mit lokalem Katecho- oft durch eine Herzinsuffizienzsymptomatik, ventrikuläre Ar-
laminexzess diskutiert. Interessanterweise sind die Plasmaka- rhythmien oder thrombembolische Ereignisse auf. Darüber hi-
techolaminspiegel bei Patienten mit Tako-Tsubo-Kardiomyopa- naus werden Angina pectoris, Palpitationen und Synkopen be-
thie 2- bis 3-fach höher als bei einem Vergleichskollektiv mit richtet (Baumhäkel et al. 2003). Die EKG-Veränderungen sind
einem akuten Myokardinfarkt und 7- bis 34-fach höher als bei ebenfalls sehr variabel und können neben unspezifischen Er-
Normalpersonen (Wittstein et al. 2005). regungsrückbildungsstörungen AV-Blockierungen, tachykarde
supraventrikuläre oder selten ventrikuläre Rhythmusstörungen
Klinische Symptome sowie Präexitationssysndrome umfassen. Bei Kindern lassen sich
Die Komplikationsrate bei Tako-Tsubo-Kardiomyopathie ist der häufig unspezifische Herzgeräusche nachweisen. Die Diagnose
von Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt vergleichbar. kann durch die üblichen bildgebenden Verfahren wie Echokar-
Arrhythmien, ein Lungenödem oder auch ein kardiogener diographie, Lävokardiographie und MRT gestellt und ggf. durch
Schock können auftreten. Interessanterweise ist die linksventri- eine Myokardbiopsie bestätigt werden.
kuläre Funktionsstörung in der Regel nach durchschnittlich 6 Ta-
gen vollständig reversibel. Therapie
Die Therapie einer Non-Compaction-Kardiomyopathie basiert
Therapie und Prognose auf einer leitliniengerechten Herzinsuffizienztherapie. Als Ultima
Da es sich bei der Tako-Tsubo-Kardiomyopathie um eine Erkran- Ratio ist in bis zu 12% der Fälle im Verlauf eine Herztransplantati-
kung handelt, deren Bedeutung erst in den letzten Jahren erkannt on erforderlich. Aufgrund des hohen Risikos für thrombembo-
wurde, existieren gegenwärtig keine evidenzbasierten Therapie- lische Komplikationen durch das aufgelockerte myokardiale Netz-
empfehlungen. Die Akutbehandlung, insbesondere die Therapie werk ist eine therapeutische Antikoagulation indiziert. Die Indika-
der Komplikationen und die hämodynamische Stabilisierung bei tion zur primärprophylaktischen Implantation eines ICD ist im
einem kardiogenen Schock, ist daher in Analogie zu einem aku- Einzelfall zu stellen; hierzu liegen keine gesicherten Daten vor.
324 Kapitel 12 · Kardiomyopathien
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327 13
13.3 Diagnostik
Die Jones-Kriterien wurden bereits 1944 als klinische Richtlinien 13.3.1 Diagnose der Karditis
für die Diagnose des rheumatischen Fiebers veröffentlicht. Seit-
dem wurden die Originalkriterien mehrfach modifiziert, um die > Die Valvulitis ist die prognosebestimmende Organmanifestation
Spezifität zu optimieren. des rheumatischen Fiebers und zählt deshalb als essenzielles
Kriterium für eine rheumatische Karditis.
> Obwohl die gesicherte Vorgeschichte von rheumatischem Fie-
ber oder rheumatischer Herzerkrankung in der aktuellen Emp- Bei einer ersten Krankheitsepisode bei rheumatischem Fieber
fehlung nicht mehr zu den klassischen Hauptkriterien zählt, ist muss bei einem neuen Herzgeräusch im Sinne einer Mitral- oder
sie von diagnoseweisender Bedeutung, da rheumatisches Fie- Aorteninsuffizienz immer eine kardiale Beteiligung vermutet
ber eine hohe Rezidivneigung hat. Ein zweites wichtiges Kriteri- werden. Schwieriger ist die Diagnose bei rezidivierenden Verläu-
um ist der Nachweis eines vorausgegangen Gruppe-A-Strepto- fen; hier muss eine Veränderung in Intensität oder Qualität des
kokken-Infektes. Dieses Kriterium erhöht die Spezifität der Diag- Herzgeräusches ebenfalls an eine kardiale Mitbeteiligung den-
nostik deutlich. ken lassen.
Eine isolierte Myokarditis ohne Valvulitis ist selten auf eine
Es muss allerdings berücksichtigt werden, dass bei chronischen rheumatische Genese zurückzuführen. Im Rahmen einer pri-
Verläufen oder verzögerter klinischer Manifestation dieses Krite- mären Episode bei rheumatischem Fieber ist die symptomatische
rium häufig nicht mehr nachzuweisen ist. Entsprechend Herzinsuffizienz ein zuverlässiges Zeichen einer kardialen Betei-
. Tab. 13.1 wurden diese Ergebnisse in der aktuellen Empfehlung ligung. Bei rezidivierenden Verläufen ist die Diagnose der rheu-
der WHO berücksichtigt. matischen Myokarditis ähnlich wie die der Valvulitis schwer, da
13.3 · Diagnostik
329 13
eine Herzinsuffizienz auch häufig durch vorgeschädigte Klappen 13.3.3 Diagnose der extrakardialen Manifestation
bedingt ist. Unterstützt wird eine akute rheumatische Myokardits des rheumatischen Fiebers
in diesem Fall durch die Nebenkriterien und einen vorausgegan-
genen Streptokokkeninfekt. Eine invasive Diagnostik mit Endo- > Wenngleich unter prognostischen Gesichtspunkten die Karditis
myokardbiopsie hat keinen Stellenwert in der Routinediagnostik. alleinig entscheidend ist, können extrakardiale Manifestationen
In nur 30% der Fälle finden sich typische histologische Verände- bei der Diagnosestellung sehr hilfreich sein, da die Karditis akut
rungen mit Nachweis von perivaskulären, mononukleären Infilt- häufig asymptomatisch sein kann.
raten, histiozytären Aggregationen und Aschoff-Knoten. Die
klassischen Myokarditiszeichen entsprechend den Dallas-Krite- Die Arthritis ist mit 75% die häufigste klinische Manifestation
rien werden bei der rheumatischen Karditis nicht gefunden. einer ersten Episode von rheumatischem Fieber. Notwendig für
Eine Perikarditis ist ebenfalls nur im Zusammenhang mit das Hauptkriterium Arthritis ist nicht nur Gelenkschmerz, son-
einer Valvulitis diagnoseweisend für eine rheumatische Karditis. dern auch lokale Entzündungszeichen wie Rötung, Schmerz,
Sie kann zu thorakalen Schmerzen und einem auskultierbaren Überwärmung oder ein Gelenkerguss mit typischerweise hohem
Perikardreiben führen. Teilweise ist echokardiographisch ein Pe- Leukozytengehalt. Typisch, aber nicht zwingend notwendig, ma-
rikarderguss nachweisbar. nifestiert sich die Arthritis wandernd in den großen Gelenken
wie Knie oder Knöchel. Eine Arthritis kann mit einer Karditis
einhergehen; eine inverse Korrelation in der Schwere der beiden
13.3.2 Echokardiographie bei der Beurteilung Organbeteiligungen ist beschrieben. Eine Komanifestation mit
einer rheumatischen Herzerkrankung und der Chorea besteht nicht, da die Chorea mit einer deutlich länge-
residueller Klappenläsionen ren Latenz zum Streptokokkeninfekt auftritt. Die Prognose der
Arthritis ist sehr gut, da sie ohne pathologische oder funktionelle
Die moderne Echokardiographie erlaubt eine detailierte Beurtei- Residuen ausheilt.
lung der kardialen Dimensionen, sowie struktureller und funkti- Die Chorea minor (Sydenham-Chorea) tritt v. a. bei Jugend-
oneller Veränderungen an Klappen und Muskel. Im Rahmen der lichen mit Überwiegen des weiblichen Geschlechts auf. Bei post-
akuten rheumatischen Karditis sind in 25% der Fälle Knötchen pubertären Männern findet man sie so gut wie nicht. Sie wird in
an den Klappen oder Klappenrändern nachweisbar. Untersu- 5–36% der Fälle von rheumatischem Fieber beschrieben. Charak-
chungen an Patienten mit akutem rheumatischen Fieber und terisiert ist die Chorea durch Gefühlslabilität, unkoordinierte Be-
symptomatischer Herzinsuffizienz zeigen, dass ursächlich v. a. wegungen und Muskelschwäche. Der Beginn ist oft schleichend
eine höhergradige Funktionsstörung der Aorten- oder Mitral- mit Unruhe, Ungeschicktheit und Unaufmerksamkeiten bei der
klappe ist, während die myokardiale Pumpfunktion nicht rele- schulischen Aktivität. Es folgen Koordinationsstörungen mit dem
vant gestört ist. Die Mitralklappeninsuffizienz entwickelt sich Fallen lassen von Gegenständen. Auffallend sind arrhythmisch
durch eine Kombination aus Valvulitis, Dilatation des Mitralklap- zuckende Bewegungen. Es können alle Muskelgruppen betroffen
penrings sowie einem Prolaps der Segel bei elongierten Sehnen. sein, häufig sind aber Hände, Füsse und der Gesichts-Hals-Be-
reich befallen. Die Bewegungen sistieren im Schlaf und sind unter
> Eine wichtige Aufgabe der Echokardiographie ist die Quantifi-
Sedierung oder für kurze Zeit willentlich supprimierbar.
zierung der valvulären Dysfunktion, die für die weitere Therapie
und den Zeitpunkt einer Operation entscheidend ist. > Chorea tritt ca. 1–7 Monate nach der Streptokokkeninfektion
auf und ist aufgrund dieser langen Latenz selten mit Arthritis
Umstritten ist die Rolle der Echokardiographie bei der Diagno-
oder Karditis vergesellschaftet.
sefindung des rheumatischen Fiebers, wenn extrakardiale Mani-
festationen auf die Erkrankung hinweisen, aber kardial keine Außerdem lässt sich deshalb nur in zwei Drittel der Fälle eine
klinischen oder symptomatischen Zeichen zu finden sind, die vorausgegangene Streptokokkeninfektion eruieren; dies er-
die Diagnose endgültig bestätigen würden. So konnte gezeigt schwert die Diagnose des rheumatischen Fiebers. Die Prognose
werden, dass bei 38–45% »gesunder Kinder« und in noch hö- der Chorea ist gut. Im Mittel dauern die Beschwerden 15 Wochen
herem Maß bei fieberhaft erkrankten Kindern echokardiogra- an, können aber auch bis zu 2 Jahre anhalten.
phisch morphologische Veränderungen nachweisbar waren. Die Inzidenz der subkutanen Rheumaknoten ist sehr variabel
Unklar ist die prognostische Bedeutung dieser subklinischen und wird mit bis zu 20% beschrieben. Sie sind derb, schmerzlos,
Karditis. Bis dies in prospektiven Studien geklärt wird, ist eine frei beweglich und ca. 0,5–2 cm groß. Da die Haut darüber reizlos
Erweiterung der Jones-Kriterien um die Echokardiographie ist, werden die Knoten häufig übersehen, wenn man nicht gezielt
nicht gerechtfertigt. danach sucht. Sie treten v. a. über Knochenvorsprüngen oder an
Bei atypischen Krankheitsverläufen kann die Echokardiogra- Strecksehnen wie Ellbogen, Knie, Knöchel, Achillessehne, am
phie hilfreich sein, eine rheumatische Herzerkrankung zu diag- Handgelenk oder am Hinterkopf auf. Die Läsionen bestehen 1–
nostizieren, indem die entsprechenden Klappenveränderungen 4 Wochen. Sie sind nicht spezifisch für das rheumatische Fieber,
dokumentiert werden und andere Ursachen wie kongenitale oder sondern treten auch beim Lupus erythematodes oder bei der
infektiös bedingte Klappenschäden ausgeschlossen werden kön- rheumatoiden Arthritis auf. Die Knoten treten sehr selten als so-
nen. Wichtig ist hier auch eine regelmäßige Verlaufskontrolle, da litäres Hauptkriterium auf und sind besonders häufig mit einer
die Klappenschäden progredient und z. T. auch regredient sein schweren Karditis assoziiert.
können. Auch bei rezidivierenden Erkrankungsverläufen kann Das Erythema migrans tritt in 4 bis maximal 20% der Fälle
die Echokardiographie hilfreich sein, da diese fast immer mit ei- von rheumatischem Fieber auf. Es beginnt als rosa Makel oder
ner Karditis einhergehen. Hier können ein Perikarderguss, eine Papel und breitet sich zirkulär oder serpingiös aus. Wie die Rheu-
Progredienz der Klappenläsionen oder eine ventrikuläre Dilata- maknoten ist es asymptomatisch, und man sollte aktiv danach
tion hinweisend für ein Rezidiv sein. suchen. Das Erythem erscheint v. a. am Stamm und an den pro-
330 Kapitel 13 · Rheumatisches Fieber und rheumatische Karditis
ximalen Extremitäten. Die einzelnen Läsionen können innerhalb langsam ausgeschlichen werden. Bisher existieren keine Untersu-
weniger Minuten oder Stunden entstehen und wieder verschwin- chungen, die einen Nutzen dieser antiinflammatorischen Thera-
den. Das Erythema migrans tritt häufig sehr früh im Verlauf des pie bezüglich des Verlaufes der Karditis oder der kardialen Spät-
rheumatischen Fiebers auf und kann über Monte und Jahre per- folgen zeigen. Die Therapiedauer richtet sich dementsprechend
sistieren, unabhängig von anderen Krankheitsmanifestationen nach dem klinischen Verlauf bzw. den Entzündungsmarkern.
oder einer antiinflammatorischen Therapie. Eine Assoziation Nur selten dauert die entzündliche Aktivität länger als 6 Monate.
wird meistens mit einer Karditis und rheumatischen Knoten be- Gelegentlich kann es 2–3 Wochen nach Absetzen der Therapie zu
richtet. Genauso wenig wie die Knoten ist das Erythem spezifisch einem leichten Rebound-Phänomen kommen, das aber nur bei
für das rheumatische Fieber und tritt auch bei Sepsis, medika- schwersten Symptomen eine erneute Therapie nötig macht.
mentenbedingt oder bei einer Glomerulonephritis auf.
> Die operative Klappensanierung ist die wichtigste Therapie v. a.
der chronischen Klappenerkrankung nach rheumatischem Fieber.
13.3.4 Labordiagnostik Aber auch in der akuten Phase des rheumatischen Fiebers kann es
zu einer schwer symptomatischen Herzinsuffizienz kommen. In
> Entsprechend den Jones-Kriterien ist der Nachweis eines echokardiographischen und histologischen Untersuchungen
vorausgegangenen Infektes mit Gruppe-A-Streptokokken ent- konnte gezeigt werden, dass in dieser Situation die Myokarditis mit
scheidend für die Diagnose des rheumatischen Fiebers. Gewebeuntergang und möglicher ventrikulärer Dysfunktion keine
Rolle spielt. Alleinig ausschlaggebend auch in der akuten Phase ist
Ein möglicher Nachweis besteht in der kulturellen Anzucht der die Dysfunktion der Klappen (World Health Organization 1999).
Streptokokken aus einem Rachenabstrich. Alternativ existieren Es galt lange Zeit als gefährlich, eine akut rheumatisch entzündete
Schnelltests, die spezifische Oberflächenantigene der Gruppe-A- Klappe zu operieren. Diese historische Ansicht konnte in 2 Studien
Streptokokken nachweisen. Die Sensitivität dieser Tests variiert widerlegt werden; hier konnte die Operation akut entzündeter
sehr stark und ist schlechter als der Kulturnachweis. Problema- Klappen mit niedriger Mortalität durchgeführt werden. Die z. T.
tisch bei beiden Verfahren ist, dass nicht zwischen einer tatsäch- therapierefraktäre Herzinsuffizienz bestand postoperativ nicht
lichen Infektion und einem harmlosen Trägerstatus unterschie- mehr. Auffallend war allerdings, dass eine Klappenrekonstruktion
den werden kann. bei akuter Entzündung häufig eine Reoperation notwendig mach-
Hierfür eignen sich die Antikörpernachweise für Streptokok- te, sodass hier ein primärer Klappenersatz anzustreben ist.
ken. Am gebräuchlichsten sind der Anti-Streptolysin-O-Test
oder der Anti-DNAse-B-Test. Die Titer steigen 3–4 Wochen nach
der Infektion an und bleiben für 3–4 Wochen erhöht. In der Rou- 13.5 Prävention
tine sollte also eine Wiederholung des Tests nach 3 Wochen er-
folgen. Mindestens einer der beiden Tests sollte signifikant er- 13.5.1 Primärprävention
13 höhte Titerwerte ergeben.
Definition
Die Primärprävention ist als die antibiotische Therapie eines
13.4 Therapie Infektes des oberen Respirationstraktes mit Gruppe-A-Strep-
tokokken definiert.
Fast alle Therapieoptionen des akuten rheumatischen Fiebers
sind gar nicht oder schlecht durch Studien belegt. Grundsätzliche
Empfehlung ist eingeschränkte Bettruhe während der akuten Um eine Prävention des rheumatischen Fiebers zu gewährleisten,
Entzündungsreaktion. Beim Nachweis einer Karditis sollte diese sollte die Streptokokkenpharyngitis innerhalb von 9 Tagen nach
mindestens 4 Wochen eingehalten werden. Um eine längere An- Symptombeginn therapiert werden. Entsprechend einer aktu-
tigenexposition der Streptokokken zu vermeiden, sollte eine an- ellen Metaanalyse kann das Auftreten des rheumatischen Fiebers
tibiotische Eradikation angestrebt werden. Diese beeinflusst al- so um 70–80% reduziert werden (Robertson et al. 2005). Mittel
lerdings nicht den Verlauf, die Häufigkeit oder die Schwere der der ersten Wahl sind Penizilline, da bisher so gut wie keine Resis-
kardialen Beteiligung. tenzen bekannt sind (. Tab. 13.2). Eine orale Therapie sollte für
> Bei eindeutig gesicherter Diagnose eines rheumatischen Fiebers
wird eine antiinflammatorische Therapie mit ASS empfohlen. . Tab. 13.2. Empfehlungen für die Primärprävention des rheumati-
schen Fiebers in Form der Therapie der Streptokokkenpharyngitis bei
Initial wird über 2 Wochen mit einer Dosis von 100 mg/kgKG/ Erwachsenen. (World Health Organization 1999)
Tag in 4–5 Einzeldosen begonnen, die für weitere 3–6 Wochen
Antibiotikum Verabreichung Dosis
auf 60–70 mg/kgKG/Tag reduziert werden kann. Zu achten ist bei
diesen hohen Dosierungen auf Intoxikationssymptome (Thatai Benzylpenicillin Einmal i.m. 1.200.000 Einheiten
u. Turi 1999). Im Fall einer Unverträglichkeit kann auf andere Penicillin V 2- bis 4-mal/Tag, 2-mal 500 mg, 3- bis 4-
NSAID wie z. B. Naproxen gewechselt werden. Der Einsatz von 10 Tage mal 250 mg
Steroiden ist strittig. Eine große Metaanalyse zeigte keinen Un- Amoxicillin 2- bis 3-mal/Tag, 25–50 mg/kgKG/Tag auf
terschied zwischen ASS und Steroiden, bezogen auf die Häufig- 10 Tage 3 Dosen verteilt
keit einer späteren rheumatischen Klappenerkrankung (Alber et
Cephalosporin, 2- bis 3-mal/Tag, Wirkstoffabhängig
al. 1995). Der Einsatz bei Herzinsuffizienz, Perikarderguss oder 1. Generation 10 Tage
ASS-refraktärer Erkrankung ist mit einer Prednisondosis von
Erythromycin 4-mal/Tag, 10 Tage Galenikabhängig
1–2 mg/kgKG/Tag möglich. Die Dosis sollte nach 2–3 Wochen
Literatur
331 13
Immunologische Herzerkrankungen
C. Zobel, J. Müller-Ehmsen
14.1 Ätiologie und Pathophysiologie – 333 14.3 Restriktive und infiltrative Kardiomyopathien – 340
14.3.1 Löffler-Endokarditis – 340
14.2 Rheumatische Herzerkrankungen – 333 14.3.2 Endomyokardfibrose – 340
14.2.1 Rheumatoide Arthritis – 333 14.3.3 Endokardiale Fibroelastose – 341
14.2.2 Spondylitis ankylosans – 335 14.3.4 Hypersensitivitätssyndrom – 341
14.2.3 Reiter-Syndrom – 335
14.2.4 Morbus Still – 335 14.4 Reaktive Herzerkrankungen – 341
14.2.5 Kollagenosen – 335 14.4.1 Postmyokardinfarktsyndrom (Dressler-Syndrom) – 341
14.2.6 Vaskulitiden – 338 14.4.2 Postperikardiotomiesyndrom – 342
Literatur – 342
. Abb. 14.1. Immunologische Herzerkrankungen. SLE systemischer Lupus Erythematodes, PSS progressive systemische Sklerose
geschrieben, induziert durch entzündliche Infiltrationen mit au- Diagnose. Die Diagnose wird nach den Richtlinien des ACR ge-
toreaktiven T-Helfer-Lymphozyten, Plasmazellen und »dendritic stellt, nach denen zur Diagnosestellung mindestens 4 der fol-
cells« (Zellen, die sich von Makrophagen ableiten). genden 7 Zeichen und Symptomen vorhanden sein müssen:
Im Mittelpunkt der immunologischen Reaktionsformen 4 Morgensteifigkeit,
steht die Interaktion von Lymphozyten und Monozyten mit Pro- 4 Arthritis in 3 oder mehr Gelenkregionen,
duktion von proinflammatorischen Zytotoxinen (z. B. IL-1, IL-6, 4 Arthritis an den Hand oder an den Fingergelenken,
TNF-α), Immunglobulinen und Autoantikörpern gegen das Fc- 4 symmetrische Arthritis,
Fragment des IgG (Rheumafaktoren). Die Patienten zeigen un- 4 subkutane Rheumaknoten,
14 spezifische Entzündungszeichen wie Fieber, BSG- und CRP-Er- 4 Rheumafaktornachweis,
höhung, Anämie und in 70–80% der Fälle positive Rheumafak- 4 radiologische Veränderungen.
toren. In 30–40% der Fälle sind ANA und zirkulierende Immun-
> Für die verminderte Lebenserwartung von Patienten mit rheu-
komplexe positiv.
matoider Arthritis sind überwiegend kardiovaskuläre Ursachen
Aufgrund von autoptischen Untersuchungen hat man eine
verantwortlich.
Prävalenz der rheumatoiden Arthritis von 3–5% herausgefunden.
Histopathologisch entsprechen die kardiologischen Verände- Patienten mit Perikarditis zeigen häufig thorakale Schmerzen,
rungen den Veränderungen bei Rheumaknötchen. Auch entzünd- gelegentlich einen Perikarderguss. Das klinische Erscheinungs-
liche Veränderungen ohne Granulomnachweis v. a. mit Fibrosie- bild entspricht dem anderer Perikarditisformen. Die Echokardi-
rungen und Verdickungen der Segel wurden berichtet. Die ver- ographie ist hier wegweisend. Häufiger kommt es jedoch zur
schiedenen Herzklappen waren dabei etwa gleich häufig befallen. Perikarditis constrictiva im Rahmen der rheumatischen Arthri-
In einzelnen Fällen waren auch die Koronararterien, vornehmlich tis. Die Veränderungen im Bereich der Perikardblätter bzw. des
die kleineren intramyokardial verlaufenden Arterien, betroffen. Perikardergusses ähneln den Veränderungen, die auch bei der
Patienten mit rheumatoider Arthritis weisen eine gesteigerte kar- rheumatoiden Synovitis und rheumatoider Granulombildung zu
diovaskuläre Morbidität und Mortalität auf, die durch eine erhöhte sehen sind.
Inzidenz von Herzinsuffizienz, stummen Myokardinfarkten bei
KHK und plötzlichen Herztodesfällen bedingt sind. Die kardio- Therapie. Die Therapie der Myokardbeteiligung im Rahmen ei-
vaskuläre Mortalitätsrate ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung ner rheumatoiden Arthritis fordert ein aggressives Angehen der
um den Faktor 1,3–2,4 erhöht (Maradit-Kremers et al. 2005). zugrunde liegenden Erkrankung. Neben NSAID und Kortikoste-
roiden werden sog. Basistherapeutika wie Methotrexat, Lefluno-
Klinsche Symptome. Die rheumatoide Arthritis ist eine der häu- mid, Sulfasalazin oder Ciclosporin A eingesetzt, die als Immun-
figsten Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis und suppressiva das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen
kann in ihrer kardialen Manifestation zu Perikarditis, zu Klap- (Empfehlungsgrad Ib). Dabei besteht die täglich zu verabrei-
penveränderungen, zur koronaren Arteriitis, zur Myokarditis, zu chende Kortikosteroidmedikation zur Behandlung einer Serositis
verschiedenen Formen der intraventrikulären Leitungsstörun- (Pleuritis, Perikarditis etc.) aus ca. 0,5 mg/kgKG Prednison. Bei
gen, zu Erkrankungen des Aortenbogens und zur pulmonalarte- lebensbedrohenden Zuständen ist eine hochdosierte Kortikoste-
riellen Hypertension führen. roidmedikation von 1–2 mg/kgKG Prednison induziert. Eine
14.2 · Rheumatische Herzerkrankungen
335 14
Therapie mit NSAID ist bei Patienten mit kardiovaskulären Er- 14.2.3 Reiter-Syndrom
krankungen problematisch. Es gilt auf jeden Fall, dass diese
Substanzgruppe die Nierenfunktion beeinträchtigt und die An- Hierbei finden sich ähnliche kardiale Beteiligungsformen wie bei
wendung daher zu kardialen Dekompensationen bei herzinsuf- der ankylosierenden Spondylarthritis. Allerdings sind nur sehr
fizienten Patienten führen kann. In einer großen Metaanalyse selten die großen Gefäße bzw. das Herzen betroffen.
ergab sich jedoch nur für Diclofenac (relatives Risiko: 1,4), nicht
aber für Naproxen, Piroxicam und Ibuprofen ein signifikant er-
höhtes kardiovaskuläres Risiko (McGettigan u. Henry 2006). Die 14.2.4 Morbus Still
neuere Substanzgruppe der spezifischen COX-2-Inhibitoren ist
aus kardiovaskulärer Sicht ebenfalls nicht unbedenklich. Zum Der Morbus Still ist die systemische Manifestation der juvenilen
Beispiel wurde Rofecoxib aufgrund seiner kardiovaskulären Ne- rheumatoiden Arthritis oder der juvenilen chronischen Arthritis
benwirkungen (Erhöhung des Herzinfarktrisikos) vom Markt oder Polyarthritis. Es bestehen Allgemeinsymptome wie Fieber,
genommen. Wahrscheinlich liegt hierbei ein Klasseneffekt vor, Polyarthritis, Exantheme sowie Polyserositis von Perikard und
sodass generell eine Kontraindikation bei manifester ischä- Pleura. Die Erkrankung ist Rheumafaktor-negativ. Bei Erwachse-
mischer Herzerkrankung und nach Schlaganfall besteht, und nen können sich kardiale Manifestationen mit Perikarditis und
eine Anwendung bei Patienten mit erhöhtem kardiovaskulären Tamponade ausbilden.
Risiko nur erfolgen sollte, wenn klassische NSAID nicht vertra-
gen werden.
Zytokininhibitoren wie TNF-α-Antagonisten (z. B. Etaner- 14.2.5 Kollagenosen
cept, Adalimumab oder Infliximab) und IL-1-Rezeptorantago-
nisten (Anakinra) stellen im Moment die neueste und am stärks- Lupus erythematodes disseminatus
ten antiinflammatorisch wirksame Medikamentengruppe dar, Definition
und es ist zu hoffen, dass sich durch ihren Einsatz eine Vermin- Der SLE bezeichnet eine Systemerkrankung der Haut und des
derung der kardiovaskulären Morbidität und Letalität der rheu- Gefäßbindegewebes sowie zahlreicher Organe mit Vaskulitis,
matoiden Arthritis erreichen lässt (Empfehlungsgrad IIaB). Perivaskulitis der kleinen Arterien und Arteriolen, verbunden
mit Ablagerungen von Immunkomplexen, die aus DNA, Anti-
DNA, Komplement und Fibrin bestehen.
14.2.2 Spondylitis ankylosans
Die Spondylitis ankylosans (ankylosierende Spondylarthritis, Pathogenetisch wird eine Störung bei der Beseitigung von Zell-
Spondylitis ankylopoetica) wird auch als Morbus Bechterew und Zellkernbestandteilen diskutiert. Hierbei wird bei der Pro-
bezeichnet. Die Erkrankung zeigt eine genetische Disposition; zessierung von Kernmaterial über antigenpräsentierende Zellen
ca. 90% der Patienten sind Träger des HLA-B27-Antigens. Je eine Immunantwort gegen nukleäre Proteine und doppelsträn-
nach Aktivität der oft schubweise verlaufenden Erkrankung fin- gige DNA (dsDNA) induziert. Krankheitsspezifische immunolo-
den sich laborchemisch erhöhte Entzündungsparameter (z. B. gische Befunde beinhalten daher v. a. den Nachweis von ANA mit
BSG, CRP). hohem Titer (95%) und einen Antikörpernachweis gegen dsDNA
(60–90%).
Klinische Symptome. Neben der zunehmenden Versteifung der
Wirbelsäule und des Thorax kommt es häufig zur einer fixierten Diagnose. Die Diagnose wird nach den Leitlinien des ACR gestellt,
Kyphose. Nur sehr selten ist das kardiovaskuläre System beteiligt. wenn mindestens 4 der folgenden 11 Kriterien vorhanden sind:
Häufig betroffen sind dabei die Aorta sowie die Aortenklappe. 4 Schmetterlingserythem,
Bei Herzbefall treten Rhythmusstörungen und Blockbilder auf. 4 diskoider Lupus erythematodes,
Histologisch zeigen sich eine Intimaproliferation sowie narbige 4 Fotosensibilität,
Veränderungen im Bereich der Adventitia und der Media. Das 4 orale oder nasale Schleimhautulzera,
Lumen der Vasa vasorum ist häufig verkleinert und von Lympho- 4 nichterosive Arthritis von 2 oder mehr Gelenken,
zyten- sowie Plasmazellinfiltraten umgeben. Oft bildet sich eine 4 Serositis,
Aorteninsuffizienz aufgrund einer Verdickung und einer Verkür- 4 Nierenbeteiligung,
zung der Aortenklappenränder aus. Zudem kommt es neben der 4 ZNS-Beteiligung,
Aorteninsuffizienz (bis zu 10%) zu intraventrikulären Leitungs- 4 hämatolgische Befunde (hämolytische Anämie, Thrombope-
störungen (12%) und Perikarderguss (4%). nie, Leukopenie),
4 immunologische Befunde (Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-
Therapie. Kurzfristig erscheint bei schweren entzündlichen Schü- phospholipidantikörper),
ben eine Kortikosteroidtherapie angebracht (Empfehlungs- 4 ANA.
grad IIaC). Immunhistologische Untersuchungen konnten eine
vermehrte Expression von TNF-α im Iliosakralgelenk nachwei- Kardiale Manifestation. Kardiale Manifestationen einer SLE-Er-
sen. Basierend auf diesen Befunden haben auch TNF-α-Inhibi- krankung sind oft klinisch stumm und finden sich dann nur in
toren Eingang in die Therapie der Spondylitis ankylosans gefun- autoptischen Untersuchungen. Im Vordergrund stehen die syste-
den. Die kardiale oder die vaskuläre Beteiligung führt oft zu einer mischen Manifestationen des SLE mit Fieber, Abgeschlagenheit,
symptomatischen Therapie (ACE-Hemmer, Diuretika bei Klap- Arthritis, Hautsymptomen, Nierensymptomen, hämatologischen
peninsuffizienz) bzw. zum Klappenersatz. Befunden und ggf. psychischen Veränderungen. Eine Herzbetei-
ligung ist als akute, subakute oder chronische Perikarditis oder
336 Kapitel 14 · Immunologische Herzerkrankungen
Weiterhin konnten Untersuchungen zeigen, dass Frauen im Alter Therapie. Bei SLE mit Beteiligung des Herzens wird eine Pred-
von 35–44 Jahren mit SLE ein 50-fach erhöhtes Risiko haben, nisolonstoßtherapie in Kombination mit Immunsuppressiva
einen Myokardinfarkt zu erleiden (Sander u. Giles 2002). Die durchgeführt. Je nach Schwere des Befalls wird Azathioprin oder
genauen Ursachen hierfür sind nicht geklärt. Es wird jedoch eine eine Cyclophosphamidbolustherapie angewendet. Als Dauerbe-
vorzeitige Atherosklerose, hervorgerufen durch die inflammato- handlung wird Mycofenolat oder Azathioprin in Kombination
rische Aktivität der Erkrankung, vermutet. mit Glukokortikoiden empfohlen. Eine optimale antihyperten-
Die fibrinoiden Nekrosen im Rahmen der SLE-Erkrankung sive Therapie ist für die Erhaltung der Nierenfunktion sehr
können prinzipiell in allen Regionen des Herzens vorkommen. wichtig.
Meist findet sich eine Endothelschädigung an den Unterseiten
> Ab der 18.–24. Schwangerschaftswoche muss der Fetus einer
der Klappen. An diesen Nekrosen lagern sich Thromben an, die
SLE-Patientin engmaschig sonographisch überwacht werden,
durch Granulationsgewebe organisiert werden. Es kommt zu ei-
da es durch die Antikörper zu einer fetalen Myokarditis kommen
ner Verdickung des Endokards, die an einzelnen Klappen oder
kann, die dann mit systemischen Dexamethasongaben behan-
multipel an verschiedenen Klappen gleichzeitig auftreten und
delt werden sollte.
mehrere Millimeter groß werden kann. Die Verdickungen wer-
den auch als Wärzchen (Verrucae) bezeichnet und finden sich an
den Unterseiten der AV-Klappen als Prädilektionsstellen. Diese, Antiphospholipidsyndrom
bei einer Libman-Sacks-Endokarditis häufig post mortem gefun- Definition
denen Wärzchen, haben hämodynamisch meist keine Bedeutung. Das Antiphospholipidsyndrom kann auch unabhängig von
Im Myokard finden sich Infiltrate aus Histiozyten, Lymphozyten der klinischen Symptomatik eines Lupus erythematodes auf-
und Plasmazellen. Sind Sinus- oder AV-Knoten bzw. Anteile des treten und beinhaltet thrombotische Verschlüsse der ve-
Reizleitungssystems befallen, kommt es zu Blockbildern. Die Di- nösen sowie auch der arteriellen Gefäße, eine Thrombozyto-
agnose des Endokardbefalls kann mit standardechokardiogra- penie, eine hohe Abortrate und häufig falsch-positive Lues-
phischen Untersuchungen bei ca. 18% der Patienten, mit der TEE tests (VDRL).
bei 74% gestellt werden.
14.2 · Rheumatische Herzerkrankungen
337 14
Antiphospholipidantikörper finden sich bei 20–50% der SLE- Therapie. Die symptomatische Therapie entspricht der Behand-
Patienten und können durch 2 Testmethoden differenziert wer- lung der Herzinsuffizienz. Niedrig dosierte Steroide und Immun-
den: mit dem ACLA und dem LA. Bei den Patienten kommt es suppressiva sind bei schwerem Verlauf indiziert (Empfehlungs-
zu tiefen Beinvenenthrombosen, arteriellen Embolien und grad IIaC). Eine konsequente antihypertensive Therapie mit
Schlaganfällen. Im Bereich des Herzens findet man häufig Klap- ACE-Hemmern kann das Auftreten kardialer Funktionsstörun-
penerkrankungen. Die Klappen zeigen warzenähnliche Läsionen gen reduzieren. Die pulmonale Hypertonie ist möglicherweise
und Auflagerungen sowie einen fibrokalzifizierenden Umbau einer Therapie mit inhalativen Prostazyklinanaloga (z. B. Ilo-
und sind meist verdickt. Es sollte eine Antikoagulation mit einer prost; Empfehlungsgrad IIaB) zugängig; neuere Ergebnisse wei-
Ziel-INR um 3,0 durchgeführt werden (Empfehlungsgrad IIaB). sen auch auf günstige Einflüsse des Endothelinantagonisten
Bosentan (Empfehlungsgrad IIaB) hin. Auch konnten erste
Progressive systemische Sklerose kleinere Studien positive Ergebnisse mit Sildenafil (Ghofrani et
Definition al. 2002; Empfehlungsgrad IIaB) aufzeigen. Lungentransplantati-
Die PSS wird auch als systemische Sklerodermie oder syste-
onen sind ebenfalls erfolgreich durchgeführt worden.
mische Sklerose bezeichnet. Es handelt sich um eine System-
Sharp-Syndrom (»mixed connective tissue disease«)
erkrankung des Bindegewebes mit Kollagenanhäufung und
Fibrose von Haut sowie inneren Organen, die mit einer oblite- Definition
rierenden Angiopathie einhergeht. Beim Sharp-Syndrom (MCTD) handelt es sich um eine Kolla-
genose, die eine Überlappungssymptomatik aus SLE, Sklero-
dermie, Polymyositis und rheumatoider Arthritis als klinisches
Histologisch findet sich eine Zwiebelschalenangiopathie mit Bild zeigt.
Intimaproliferation, die zu Haut- und Organinfarkten führt.
Die Ätiologie ist unbekannt. Pathogenetisch besteht eine Regu-
lationsstörung der Fibroblasten, die übermäßig Kollagen produ- Eine Beteiligung von Nieren, Herz bzw. ZNS gibt es eher selten.
zieren. Dadurch kommt es zu einer obliterierenden Angiopathie. Obligat wird eine Raynaud-Symptomatik oft in Verbindung mit
Die PSS ist eine systemische Erkrankung, deren Hautver- sklerodermieartigen Hautveränderungen beobachtet. Diagnos-
änderungen das äußere klinische Bild (90% Sklerodermie, 78% tisch wegweisend ist der Nachweis von ANA. Allein die klinisch
Raynaud-Phänomen) bestimmen. Diagnostische Marker sind häufige Überlappung mit sklerodermieartigen Hautverände-
Antikörper gegen ENA. Antinukleäre Antikörper sind bis zu rungen und entsprechenden Veränderungen der inneren Organe
95% positiv. zeigt, dass die kardiale Manifestation ähnlich verläuft wie bei
Es werden im Wesentlichen zwei Verlaufsformen unterschie- Sklerodermie. Häufig entsteht aufgrund der Gefäßveränderungen
den: In 40% der Fälle kommt es zu einem diffusen Verlauf mit eine deutliche pulmonalarterielle Hypertonie als Folge der Vas-
generalisierten Ödemen, Sklerose sowie Beteiligung der inneren kulopathie mit einhergehender Intimaproliferation und vermin-
Organe mit Nachweis von Scl-70 (Anti-Topoisomerase-1). Dane- dertem Gefäßlumen der pulmonalen Arteriolen. In Einzelfällen
ben findet sich eine akrale, limitierte Verlaufsform als sog. wurde auch über Perikarditis, Pleuritis, Perikarderguss, Myokar-
CREST-Syndrom mit Nachweis von Calcinosis cutis, Raynaud- ditis oder Rhythmusstörungen berichtet.
Syndrom, Ösophagusmotilitätsstörung, Sklerodaktylie und Tele- Insgesamt zeigt diese Erkrankung eine günstige Prognose,
angiektasien. Hierbei können in 70% der Fälle Antizentromeran- sodass oft keine Immunsuppressiva notwendig werden, sondern
tikörper (ACA), aber kein Scl-70 nachgewiesen werden. NSAID und Steroide in niedriger Dosierung ausreichen.
> Bei Sklerodermie ist das Herz in etwa einem Drittel der Fälle mit-
Sjögren-Syndrom
erkrankt.
Definition
Es werden interstitielle Infiltrate im Herzmuskel beobachtet, die Das Sjögren-Syndrom besteht aus der Trias Keratoconjuncti-
fibrös umgewandelt werden und verkalken können. Koronarar- vitis sicca mit Xerophthalmie (Augentrockenheit), Xerostomie
terien sind nicht befallen. Klinisch imponieren Herzrhythmus- (Mundtrockenheit) und lymphozytärer Infiltration der Spei-
störungen, insbesondere Überleitungsstörungen sowie uncha- cheldrüse.
rakteristische elektrokardiographische Befunde. Auch Zeichen
einer muskulären Herzinsuffizienz wurden beobachtet. Es kann
sich ein Cor pulmonale entwickeln, das im Rahmen der CREST- Es wird zwischen einer primären und einer sekundären Form
Form meist auf dem Boden einer primären pulmonalarteriellen unterschieden; Letztere tritt bei rheumatoider Arthritis, anderen
Hypertonie entsteht. Dagegen wird das Cor pulmonale bei der Kollagenosen oder bei chronischer Hepatitis C auf. Nur sehr sel-
diffusen Form der Sklerodermie sekundär durch eine Lungen- ten ist das Myokard oder das Perikard betroffen. Dann können
fibrose hervorgerufen. sich histopathologisch im Bereich des Perikards warzenähnliche
Verknotungen, ähnlich denen bei SLE, zeigen.
> Bei der diffusen Sklerodermie können die Veränderungen im
Bereich der Lunge zur Lungenfibrose und zu restriktiven Ventila-
Dermatomyositis
tionsstörungen mit einer verminderten CO2-Diffusionskapazität
Bei der Polymyositis handelt es sich um eine seltene entzündliche
führen.
Systemerkrankung der Skelettmuskulatur mit lymphozytärer In-
Es kann zur Beteiligung des Perikards (fibrinoide Entzündung), filtration, die insbesondere perivaskulär auftritt. Ist die Haut be-
des Myokards und des Reizleitungssystems kommen. Auch eine teiligt, spricht man von einer Dermatomyositis. Es gibt idiopa-
Herzbeteiligung mit diffuser Vernarbung ist möglich, die zu einer thische Formen, aber auch Assoziationen mit malignen Tumoren
vorwiegend diastolischen Funktionsstörung des Herzens führt. oder anderen Vaskulitiden oder Kollagenosen.
338 Kapitel 14 · Immunologische Herzerkrankungen
Klinsche Symptome. Die Patienten zeigen Symptome einer My- (z. B. HIV-Infektion) von primären Vaskulitiden unterschieden.
ositis der proximalen Extremitätenmuskulatur mit Muskelschwä- Zu diesen gehören zum einen die systemische nekrotisierende
che im Schulter- und Beckengürtel. Ist die Haut zusätzlich betrof- Vaskulitis (klassische Panarteriitis nodosa), das Churg-Strauss-
fen, finden sich auch lividrote, ödematöse Erytheme des Gesichts Syndrom, verschiedene Formen der Hypersensitivitätsvaskuliti-
sowie weißliche bis blassrote Papeln der Fingerstreckseiten und den, die Wegener-Granulomatose, die Riesenzellarteriitis [Poly-
Nagelfalzhyperkeratosen. Eine Beteiligung des Herzens wird in myalgia rheumatica, Arteriitis temporalis (Morbus Horton), Ta-
ca. 30% der Fälle in Form einer interstitiellen Myokarditis beob- kayasu-Arteriitis] sowie nicht näher klassifizierbare Vaskulitis-
achtet. Dann können sich Rhythmusstörungen und eine Pump- formen, wie z. B. die Thrombangiitis obliterans (Morbus
funktionsstörung ausbilden. Winiwater-Buerger) oder das Kawasaki-Syndrom.
dabei hochempfindlich auf Druck; manchmal zeigen sich auch im Bereich des Abdomens befallen sein. Der Erkrankungsbeginn
Schmerzen bei heftigen Kaubewegungen. Die körperliche Unter- liegt meist um das 30. Lebensjahr.
suchung zeigt häufig Patienten mit fieberhafter Erkrankung, Ab- Die Patienten zeigen Allgemeinsymptome mit generalisier-
geschlagenheit, Gewichtsverlust und depressiver Verstimmung. tem Krankheitsgefühl, ggf. Fieber, Gewichtsverlust sowie gele-
Diese klinischen Symptome gehen mit unspezifischen Entzün- gentlich Schwindel und Sehstörungen. Entsprechend dem Be-
dungsreaktionen wie BSG- und CRP-Erhöhung sowie einer fallsmuster kann es zu Claudicatio-intermittens-Beschwerden im
leichten Leukozytose und Anämie einher. Bereich der Extremitäten, zu Puls- bzw. Blutdruckdifferenzen
Die Sicherung der Diagnose kann mithilfe einer Biopsie be- zwischen oberer und unterer Extremität kommen. Die BSG ist
fallener Areale geschehen (meist Biopsie der Temporalarterien). meist deutlich erhöht. Neben einer Anämie findet sich eine dis-
Diese ist in ca. 30% der Fälle falsch-negativ. krete Leukozytose. Oft zeigen die Patienten eine arterielle Hyper-
tension, v. a. bei Befall der Nierenarterien. Diese kann bei Fort-
> Nach länger durchgeführter Therapie (Kortikosteroide) findet
bestehen Ursache einer sekundären Herzinsuffizienz sein.
sich meist kein positiver bioptischer Nachweis mehr. Bei Ver-
dacht auf eine Temporalisarteriitis sollte daher umgehend eine
Therapie. Wie bei der Riesenzellarteriitis vom Temporalistyp be-
Biopsie entnommen werden.
steht die Therapie aus hochdosierten Glukokortikoiden (Pred-
Eine wichtige Rolle bei der initialen Diagnostik spielt die Farb- nisolon 1 mg/kgKG/Tag). Alternativ kann Cyclophosphamid
dopplersonographie. Hier findet sich bei einem befallenen Gefäß (2 mg/kgKG/Tag), Methotrexat (0,3 mg/kgKG/Woche) oder
typischerweise ein perivaskuläres »Halosignal«. Azathioprin (1–2 mg/kgKG/Tag) versucht werden. Bei fortge-
schrittenen Stadien kann eine Besserung der Symptome durch
! Cave
bypasschirurgische Eingriffe oder PTA erreicht werden.
Betrifft die Riesenzellarteriitis die Aa. centrales retinae, besteht
Erblindungsgefahr.
Vaskulitiden mit Befall der mittelgroßen Arterien
Sehstörungen, Amaurosis fugax und Störungen des Farbsehens und Arteriolen
sind häufige Symptome. Kommt es zum Verschluss großer, von Der Befall mittelgroßer Arterien findet sich bei der Polyarteriitis
der Aorta abgehender Gefäße, zeigen sich meist, ähnlich wie bei nodosa, dem Churg-Strauss-Syndrom und der Wegener-Granu-
der Takayasu-Arteriitis, ein verminderter Puls und ein vermin- lomatose.
derter Blutdruck im Bereich der oberen Extremitäten. Das kli-
nische Erscheinungsbild kann durch den Befall unterschiedlicher Panarteriitis nodosa
Gefäßsysteme sehr mannigfaltig sein. Im Gegensatz zur Takaya- Definition
su-Arteriitis sind fast nie die Nierenarterien beteiligt. Die Panarteriitis nodosa (Periarteriitis nodosa, Polyarteriitis
nodosa) bezeichnet eine nekrotisierende Entzündung der
Therapie. Therapeutisch werden hochdosiert Glukokortikoide mittelgroßen und der kleinen Arterien im Bereich der inneren
eingesetzt (z. B. Prednisolon 20–50 mg/Tag); nach klinischer Organe sowie auch der Waden und der Unterarmmuskeln.
Besserung kann eine stufenweise Reduktion auf 5–10 mg/Tag
Erhaltungstherapie über mindestens 2 Jahre durchgeführt
werden (Empfehlungsgrad IB). Die BSG dient dabei als guter Makroskopisch imponieren kleine knötchenförmige Verdickun-
Parameter für das Ansprechen der Therapie. In steroidrefrak- gen in perlschnurartiger Anordnung. Histologisch entspricht die
tären Fällen kann eine Methotrexatbehandlung versucht wer- knötchenförmige Verdickung einer fibrinoiden Verquellung aller
den. Bei Patienten mit thorakalem Aortenaneurysma kann eine Wandschichten der Gefäße mit Medianekrose und Intimaproli-
chirurgische Therapie indiziert sein; diese sollte, wenn möglich, feration. Insgesamt handelt es sich um eine seltene Erkrankung;
nach Einleitung einer immunsuppressiven Therapie durchge- häufig sind die Nieren oder die Koronararterien beteiligt. Auf der
führt werden. entzündeten Intima können sich Thromben entwickeln, die bei
einer kritischen Einengung oder bei Verschluss des Lumens zu
Takayasu-Arteriitis einer Ischämie führen. Meist sind dabei nicht die Hauptstämme
Diese Form der Riesenzellarteriitis führt meist zum Verschluss beteiligt, sodass es häufig nur zu fleckförmigen und kleineren
der vom Aortenbogen ausgehenden großen Arterien und wird Nekrosearealen kommt. Als Rarität wurden entzündliche Wand-
auch als entzündliche Form des Aortenbogensyndroms bezeich- veränderungen mit der Ausbildung von Koronararterienaneu-
net. Auch hier ist die Ätiologie weitgehend unklar, und meist sind rysmata und Perforation berichtet. Insgesamt wird die Beteili-
jüngere Frauen betroffen. Während die Riesenzellarteriitis im gung der Koronararterien mit ca. 50% angegeben. Wie bei allen
Versorgungsbereich der A. carotis bzw. A. temporalis vorwie- Vaskulitiden finden sich auch bei dieser Form unspezifische Ent-
gend in den Vereinigten Staaten und Europa auftritt, kommt die zündungszeichen, Nachweis von ANA und cANCA (10%).
Takayasu-Erkrankung meist bei Patientinnen in Asien und Afri-
ka vor. Histopathologisch findet sich häufig während der aktiven Therapie. Die Therapie der Hepatitis-B-assoziierten Panarteriitis
Form der Erkrankung eine granulomatöse Entzündung der Aor- nodosa entspricht der der chronischen Hepatitis (α-Interferon,
ta und ihrer Äste mit Einbeziehung der Media und der Adventitia ggf. in Kombination mit Lamivudin), ansonsten wird mit Gluko-
in den Entzündungsprozess. In späteren Phasen finden sich eine kortikoiden behandelt. Eine Behandlung führt zu einer langfris-
Sklerose, eine Intimahyperplasie und eine Mediadegeneration. tigen Remission bei ca. 90% der Erkrankten. Die Einführung der
Diese Erkrankung führt letzten Endes zu einem Verschluss des Kortikosteroidtherapie und der immunsuppressiven Thera-
Gefäßlumens. Neben entzündlich veränderten Segmenten kön- pieformen sowie die Behandlung der Herzinsuffizienz, der arte-
nen sich auch nichtbefallene Abschnitte präsentieren. Es können riellen Hypertonie und der beeinträchtigten Nierenfunktion ha-
Pulmonalgefäße, Aorta, Aortenbogen sowie auch Aortenabgänge ben die Prognose dieser Patienten deutlich verbessert.
340 Kapitel 14 · Immunologische Herzerkrankungen
Überwiegend sind kleine Arterien, aber auch Venolen befallen. 14.3 Restriktive und infiltrative Kardiomyopathien
Die entzündlichen Granulome der Gefäße enthalten meist reich-
lich eosinophile Granulozyten. Gelegentlich sind auch die Koro- Neben den immunologisch bedingten Herzerkrankungen des
nararterien betroffen. Die kardiale Manifestation kann sich dabei rheumatischen Formenkreises sind restriktive und infiltrative
in einer akuten Perikarditis, Perimyokarditis, chronisch kons- Kardiomyopathien zu nennen. Zu ihnen gehört die Amyloidose
truktiven Perikarditis, Herztamponade, Herzinsuffizienz und im und die Sarkoidose (7 Abschn. 12.3.5) sowie die Speichererkran-
Auftreten von verschiedenartigen Rhythmusstörungen zeigen. kungen Morbus Fabry, Glykogenspeichererkrankungen und die
Die Häufigkeit kardialer Manifestationen liegt bei ca. 50%. Auch Hämochromatose (7 Abschn. 12.3.6).
sind eosinophile Infiltrate und Fibrosierungen perivaskulär be- Unter den verschiedenen Formen der Kardiomyopathie (di-
schrieben worden. Eine Endomyokardbiopsie kann für die Zu- latative, restriktive, hyperthrophe) ist die restriktive am seltens-
ordnung zu einem mehr entzündlichen oder fibrosierenden Pro- ten. Wesentliches Zeichen dieser Kardiomyopathie ist die ab-
zess hilfreich sein. norme, deutlich eingeschränkte diastolische Funktion bei nor-
maler systolischer Funktion. Dies kann z. B. mit der Echokardio-
Therapie. Die Therapie ist stadienabhängig: Im generalisierten graphie oder mithilfe der Ventrikulographie nachgewiesen
Stadium wird zur Remissionsinduktion mit Prednisolon (1 mg/ werden.
kgKG/Tag) und Cyclophosphamid (2 mg/kgKG/Tag) behandelt.
> Die funktionelle Unterscheidung zwischen restriktiver Kardio-
Im Rahmen der Erhaltungstherapie kann Cyclophosphamid ge-
myopathie und konstriktiver Perikarditis ist v. a. deshalb wichtig,
gen Methotrexat, Ciclosporin A oder Azathioprin ausgetauscht
weil die konstriktive Perikarditis einer chirurgischen Therapie
werden (Empfehlungsgrad IB). In Einzelfällen wurde auch über
zugeführt werden kann und damit ein kausaler Therapieansatz
eine erfolgreiche Behandlung mit Interferon-α bei Patienten, die
besteht.
nicht auf Steroide oder Cyclophosphamid ansprachen, berichtet.
Wegener-Granulomatose
14.3.1 Löffler-Endokarditis
Definition
Bei der Wegener-Granulomatose handelt es sich um eine Vas-
14 kulitis mit ulzerierenden Granulomen, meist im Bereich des 7 Abschn. 12.3.4.
Kopfes (z. B. Nasennebenhöhlen), der Lunge und einer be-
gleitenden Glomerulonephritis.
14.3.2 Endomyokardfibrose
Definition
Die EFE ist eine in den ersten beiden Lebensjahren auftre-
tende Erkrankung mit fleckförmiger knorpelartiger Endokard-
verdickung, vornehmlich des linken Ventrikels (. Abb. 14.4).
Erregerbedingte Endokarditiden
M. Flesch
))
Übersicht 15.1. Hinweise auf eine Endokarditis
Mikrobiell verursachte Endokarditiden kommen in den westli-
chen Industrieländern in einer Inzidenz von 3–5/100.000 Ein- Hoher klinischer Verdacht (Notwendigkeit für Echo-
wohnern vor. Es handelt sich um endovaskuläre, vorzugsweise kardiographie und ggf. Hospitalisierung)
durch Bakterien verursachte Infektionen kardiovaskulärer Struk- 4 Neuer Herzklappenfehler/neu aufgetretenes (Insuffi-
turen, insbesondere der Herzklappen, aber auch intrakardial zienz-)Geräusch
implantierter Fremdmaterialien. Die Letalität der Endokarditis ist 4 Embolische Ereignisse unklarer Genese
unverändert hoch und beträgt bis zu 20%. Eine besonders ge- 4 Sepsis unklarer Genese
fürchtete Komplikation stellen zerebrale Embolien dar. Syste- 4 Hämaturie, Glomerulonephritis und Niereninfarkt
mische Embolien werden für 20–50% aller Endokarditiden be- 4 Fieber plus
schrieben; hierbei betreffen bis zu 65% das ZNS und über 90% – Prosthetisches Material im Herzen
das Strömungsgebiet der A. cerebri media. Erschreckend sind – Andere Prädispositionen für eine Endokarditis
auch lange mittlere stationäre Behandlungszeiten, die bei über – Neu aufgetretene ventrikuläre Arrhythmien oder Über-
40 Tagen liegen. leitungsstörungen
– Erstmanifestation einer Herzinsuffizienz
– Positive Blutkulturen von für Endokarditis typischen
Erregern
15.1 Diagnostik – Osler-Flecken
– Multifokale, rasch veränderliche Lungeninfiltrate
Konditionen, bei denen an das Vorliegen einer Endokarditis zu – Periphere Abszesse unklarer Genese
denken ist, sind in 7 Übersicht 15.1 aufgelistet. – Prädisposition und zeitlich nahe liegende diagnostische
und therapeutische Interventionen mit Bakteriämie
Niedriger klinischer Verdach
15.1.1 Anamnese 4 Fieber ohne eines der oben genannten Begleitkriterien
Laborchemische Untersuchungen sind unspezifisch. Typisch Nur bei guter Beschallbarkeit der Herzklappen und vagem Endo-
sind eine Erhöhung von CRP oder BSG, eine Leukozytose mit karditisverdacht ist auch eine transthorakale Echokardiographie
Linksverschiebung sowie eine Anämie. Auch eine Erhöhung des ausreichend. Bei fortbestehendem klinischen Verdacht ist nach
Prokalzitoninspiegels kann auf eine Endokarditis zurückzufüh- einer nicht weiterführenden transthorakalen Echokardiographe
ren sein. immer eine TEE durchzuführen. Die TEE ist auch indiziert, wenn
344 Kapitel 15 · Erregerbedingte Endokarditiden
nach Nachweis einer endokarditischen Auflagerung von trans- zeit einstellt. Dies gilt insbesondere, wenn die Blutkulturen unter
thorakal der Verdacht auf drohende kardiale Komplikationen wie laufender antimikrobieller Therapie abgenommen wurden. Eine
Embolien oder Abszessbildung besteht (. Abb. 15.1). kulturelle Untersuchung von exzidiertem Klappenmaterial ist
Die TEE erlaubt einen Vegetationsnachweis ab einer Größe ebenfalls indiziert, auch wenn vorher bereits in der peripheren
von 2–3 mm. Es kann der Schweregrad einer endokarditisbe- Blutkultur ein Erregernachweis erfolgte.
dingten Klappeninsuffizienz beurteilt werden. Komplikationen
wie Sehnenfadenabrisse, Klappenperforationen und Abszesse
können erkannt werden. Für die Verlaufskontrolle mit der Frage 15.1.5 Duke-Kriterien
nach Regredienz der endokarditischen Auflagerungen ist die
15 Echokardiographie als Verlaufskontrolle genauso wichtig wie Um die Diagnosestellung bei einer Endokarditis zu erleichtern,
auch für die Beurteilung des Thromboembolierisikos. Dieses ist entwickelten Wissenschaftler von der Duke University 1994 Kri-
bei mobilen Vegetationen >1 cm 2- bis 3-fach erhöht. Bei intial terien, die seitdem mehrfach modiziert wurden. Diese Kriterien
negativem Ergebnis ist bei fortbestehendem Verdacht eine Kon- sind in 7 Übersicht 15.2 aufgeführt.
trolluntersuchung nach 1–10 Tagen sinnvoll. In ähnlichen Ab-
ständen sollten Verlaufskontrolluntersuchungen auch nach
Nachweis von endokarditischen Auflagerungen erfolgen. Kriteri- 15.2 Antimikrobielle Therapie
en für die echokardiographische Diagnose einer endokarditi-
schen Auflagerung sind in 7 Übersicht 15.2 genannt. > Eine antimikrobielle Therapie sollte möglichst erregerspezifisch
nach Antibiogramm erfolgen. Wenn aus klinischen Erwägungen
bei kritischem Verlauf ein Abwarten des Blutkulturergebnisses
15.1.4 Erregernachweis nicht vertretbar ist, kann nach Abnahme mehrerer Blutkulturen
auch empirisch eine Therapie ohne Kenntnis des Erregers
> Die Entnahme von Blutkulturen ist für die Diagnosestellung und durchgeführt werden.
die Therapie sehr wichtig und sollte nach Möglichkeit vor Einlei-
tung einer antimikrobiellen Therapie oder mehrere Tage nach Bei vorbestehender Antibiotikatherapie sollte überlegt werden,
Pausierung der Therapie erfolgen. ob die Antibiotikagabe vor Entnahme der Blutkulturen über
mehrere Tage pausiert werden kann. Die Therapie erfolgt nach
Mehrere Blutkulturen sollten im Abstand von 1 h unabhängig Möglichkeit stationär mithilfe der parenteralen Verabreichung
von der Körpertemperatur abgenommen werden. Die Blutkul- bakterizider Antibiotika. Nach Möglichkeit sollte die Therapie
turen sollten aus einer peripheren Vene, nicht aber aus einem bei Endokarditis über eine periphere Vene erfolgen. Ein zent-
Verweilkatheter gewonnen werden. Die Verdachtsdiagnose einer raler Venenkatheter ist zu vermeiden. Die Therapiedauer be-
Endokarditis sollte dem Mikrobiologen durch den Kliniker mit- trägt erregerabhängig 4–6 Wochen, bisweilen auch länger, bis
geteilt werden, damit dieser sich auf eine verlängerte Bebrütungs- zum Abklingen der Entzündungsparamter (Normalisierung von
15.2 · Antimikrobielle Therapie
345 15
. Tab. 15.1. Therapieempfehlung bei Endokarditis durch Viridans-Streptokokken. (Mod. nach Naber 2004)
Konstellation Antibiotikum/Dosis Dauer Empfehlungsgrad
Erhöhtes Risiko für Nephrotoxizität Penicillin G 20 Mio. E/d, i.v. 3–4 ED 4 Wochen IB
Vorschädigung des Nervus VIII, I
MHK Penicillin ≤0,125 μg/ml
Unkomplizierter Verlauf, niedriges Alter, Penicillin G 20 Mio./ E/d, i.v. 3–4 ED 2 Wochen IB
Krankheitsdauer <3 Monate + Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED 2 Wochen
MHK Penicillin ≤125 μg/ml
Komplizierter Verlauf, große Vegetation, Penicillin G 20 Mio. E/d, i.v. 3–4 ED 4–6 Wochena IB
Krankheitsdauer ≥3 Monate, Prothese + Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED 2 Wochen
MHK >0,125 ≤0,5 μg/ml
Penicillinunverträglichkeit Vancomycinb 2 g i.v. 2–3 ED o. 4 Wochen IB
Teicoplaninc 400 mg/d i.v. 1 ED o. 4 Wochen IIa
Ceftriaxond 2 g/d 1 ED 4 Wochen IA
ED = Einzeldosis, MHK = mittlere Hemmkonzentration.
a Bei Prothesenendokarditis: 6-wöchige Behandlung mit β-Lactam-Antibiotikum, wenigstens 2 Wochen Gentamicin.
b Cave: Nephrotoxizität
c Loading dose bei Teicoplanin 800–1200 mg/d über 4–5 Tage
d Als Substitut für Penicillin in vorgenannten Therapieschemata. Bei Penicillinunverträglichkeit vom Soforttyp ist von der Gabe von Ceftriaxon al-
lerdings abzuraten
Kurzinfusion der β-Lactam-Antibiotica über ca. 60 min, der Aminoglykoside über 30–60 min, Vancomycin über mindestens 60 min.
(Cave »red man-syndrom«)
Serumspiegel: Vancomycintalspiegel <10 μg/ml, Spitzenspiegel (1 h nach Infusion) <45 μg/ml bei 1-g-Dosis, <35 μg/ml, bei 0,5-g-Dosis.
Gentamicintalspiegel <2 μg/ml, Spitzenspiegel <10 μg/ml.
Dosisanpassung der Antibiotika bei Niereninsuffizienz, bei übergewichtigen Patienten sind die Aminoglykoside und Vancomycin auf Idealgewicht
zu beziehen.
. Tab. 15.2. Therapieempfehlung bei Endokarditis durch Enterokokken. (Mod. nach Naber 2004)
Konstellation Antibiotikum/Dosisa Dauerb Empfehlungsgrad
Penicillinverträglichkeit Ampicillin 12–24 g/d i.v. 3–4 EDc 4–6 Wochen IB
+ Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED 4–6 Wochen
Penicillinunverträglichkeit Vancomycind 2 g i.v. 2–3 ED 4–6 Wochen IB
+ Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED 4–6 Wochen
a Notwendig sind der Nachweis/Ausschluss einer »high level resistence« von Gentamicin sowie einer Vancomycinresistenz (VanA) und ggf. Teico-
15 planinresistenz.
b Prothesenendokarditis: wenigstens 6-wöchige Behandlung, zumeist ist eine kombiniert chirurgisch-medikamentöse Behandlung erforderlich.
c Anstelle von Ampicillin ist auch die Mezlocillingabe (12–20 g/d in 3–4 ED) möglich.
d Anstelle von Vancomycin ist auch eine Teicoplaningabe möglich, »loading dose« bei Teicoplanin 800–1200 mg/d über 4–5 Tage.
Bei »High-level-resistance«-Stämmen sowie bei Vorliegen einer Infektion durch Enterococcus faecium ist die Beratung durch einen Infektiologen/
klinischen Mikrobiologen empfohlen.
Viele MRSA-Stämme weisen zudem eine Resistenz gegen Makroli- Wegen erhöhter Raten von Penicillinresistenz erfolgt die Pri-
de, Tetrazykline, Aminoglykoside und Fluorchinolone auf. märtherapie bei Verdacht auf eine Prothesenendokarditis mit
Die antimikrobielle Therapie erfolgt mit Isoxazolylpenicillin, einem Glykopeptid in Kombination mit einem Aminoglykosid.
z. B. Flucloxacillin. Alternativ können Cephalosporine der Grup-
pe 2 eingesetzt werden. Glykopeptide kommen bei Penicillinaller- HACEK-Erreger
gie sowie bei Methicillinresistenz (MRSA) zum Einsatz. Amino- Zur HACEK-Gruppe gehören Haemopilus parainfluenza, H. aphro-
glykoside führen auch hier in Kombination zu einer schnelleren philus, H. influenza, H. paraphrophilus, H. actinomycetemcomitans,
Entfieberung. Eine weitere Alternative ist Daptomycin. Die Effek- Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens und Kingella kingae.
tivität einer zusätzlichen Gabe von Rifampicin ist nur bei Kunst- Es handelt sich um langsam wachsende, gram-negative Bakterien,
klappenendokarditis gesichert, hier aber indiziert. Hier erfolgt eine die für bis zu 3% aller Endokarditiden verantwortlich sind. Die
Therapie mit Oxacillin oder Vancomycin in Kombination mit Ri- Therapie erfolgt wegen des vermehrten Auftretens von β-Laktama-
fampicin und in den ersten 2 Wochen Gentamycin (. Tab. 15.3). se-produzierenden Stämmen mit Cephalosporinen der dritten Ge-
neration oder nach Antibiogramm (. Tab. 15.4).
Koagulase-negative Staphylokokken
Koagulase-negative Staphylokokken sind häufig Erreger von Pseudomonas und Enterobacteriaceae
Prothesenendokarditiden. Bei Nativklappen beträgt der Anteil Endokarditiden mit Pseudomonaden oder Enterobacteriaceae
nur 5%. kommen selten, häufiger bei i.v.-Drogenkonsumenten, Klappen-
15.2 · Antimikrobielle Therapie
347 15
. Tab. 15.3. Therapieempfehlung bei Endokarditis durch Staphylokokken. (Mod. nach Naber 2004)
. Tab. 15.4. Therapieempfehlung bei Endokarditis durch gramnegative Erreger. (Mod. nach Naber 2004)
prothesen und katheterassoziierten Infektion vor. Die Therapie Coxiellen, Brucellen und Bartonellen
erfolgt bei Pseudomonaden mit Piperacillin+Sulbactam und bei Endokarditiden durch diese Erreger sind selten. Meist wird die
Enterobacteriaceae mit Ceftriaxon (. Tab. 15.4). Diagnose daher erst sehr spät gestellt, zumal sie im Fall von Coxi-
ellen und Bartonellen serologisch erfolgt (. Tab. 15.6).
Pilzinfektionen
Candida und Aspergillus stellen 1–10% der Endokarditiserreger. Endokarditis ohne Erregernachweis
Risikokonditionen sind Immunsupression, protrahierte antimi- Bei 4–10% aller Endokarditiden gelingt ein Erregernachweis
krobielle Therapie, Drogenkonsum, Präsenz von Fremdkörpern nicht. Grund ist häufig eine vorausgegangene Antibiotikathera-
sowie vorausgegangene herzchirurgische Eingriffe. Die Diagnose pie, seltener eine Infektion mit atpyischen Erregern oder Erre-
ist durch häufig negative Kulturen erschwert. Die Bedeutung des gern, bei denen der Nachweis erschwert ist. Die Therapie erfolgt
Nachweises von Aspergillusantigen ist nicht gesichert. Häufig empirisch, begleitet von einer im günstigen Fall von einem mi-
liegen große Klappenvegetationen vor. krobiologischen Labor beratend mitgeplanten intensivierten
Bei einer Pilzendokarditis sollte möglichst früh eine operati- Keimdiagnostik. Als Therapieempfehlung für eine Nativklappen-
ve Sanierung sowohl bei einer Nativ- als auch bei einer Kunst- endokarditis gilt die Gabe von Ampicillin in Kombination mit
klappenbesiedlung erfolgen. Danach muss die Antimykotikathe- Gentamicin und Cefotaxim. Bei einer Kunstklappenendokarditis
rapie über mindestens 6 Wochen fortgesetzt werden. Der Stellen- ohne Erregernachweis wird mit Vancomycin, Gentamcin und
wert vielversprechender moderner Antimykotika wie liposoma- Rifampicin therapiert (. Tab. 15.7).
lem Amphotericin B, Caspofungin oder Variconazol ist für die
Endokarditis nicht gesichert (. Tab. 15.5).
348 Kapitel 15 · Erregerbedingte Endokarditiden
. Tab. 15.6. Therapieempfehlung bei Endokarditis durch Coxiella burnetii, Brucella und Bartonella. (Mod. nach Naber 2004)
Erreger Antibiotikum Dauer Empfhehlungsgrad
Coxiella burnettia Doxycyclin ≥ 18 Monate IIa C
+ Cotrimoxazol
o. Rifamipicin o. Chinolon
Brucella spp.a Doxycyclin+ Aminoglykosid Min. 8 Wochen–10 Mon. IIa C
+ Rifampicin o. Cotrimoxazol nach Klappenersatz
Bartonella spp.a Doxycyclin o. Erythromycin o. 4–6 Wochen IIa C
Azithromycin 8–12 Wochen
+ Gentamicin o. Ceftriaxon
Bei seltener Erkrankung und schwieriger, langwieriger Therapie empfiehlt sich die Mitbetreuung durch einen Infektiologen/klinischen Mikrobiolo-
gen. Ein rascher Klappenersatz bei Herzinsuffizienz, unkontrollierter Infektion oder Protheseninfektion ist anzustreben. Nach Prothesenersatz ist
auch eine Langzeitsuppression zu erwägen.
a Klappenersatz überwiegend erforderlich
15.3 Operative Therapie der Endokarditis . Tab. 15.7. Endokarditis durch Viridans-Streptokokken. (Mod. nach
Naber 2004)
> Bei nativen Herzklappen ist eine operative Therapie indiziert, Bedingung Antibiotikum/Dosis Dauer
wenn es zu einer akuten Aorteninsuffizienz oder Mitralinsuffizi- Nativklappena,b Ampicillin 12–24 g/d/ i.v. (3–6 ED) 4–6 Wochen
enz mit kardialer Dekompensation kommt, wenn sich Abszesse + Gentamicinc 3 mg/kg/d/i.v. (3 ED) 4–6 Wochen
oder Fisteln bilden, wenn schwer therapierbare Erreger vorliegen, + Cefotaxim 6 g/d i.v. (3 ED) 4–6 Wochen
15 es zum septischen Schock kommt, Fieber trotz antibiotischer The- oder Ceftriaxon 2 g/d i.v. (1 ED) 4–6 Wochen
rapie über 10 Tage persistiert oder trotz adäquater Therapie eine Klappenprothese Vancomycind 2 g/d 2–3 ED 6 Wochen
persistierende Bakteriämie vorliegt, es zu rezividierenden Embo- + Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED 2 Wochen
lien kommt, wenn insbesondere an der Mitralklappe eine frische + Rifampicin 900 mg/d i.v. 3 ED 6 Wochen
mobile Vegetation mit >1 cm Durchmesser vorliegt, Vegetati- Es empfiehlt sich die Mitbetreuung durch einen Infektiologen/kli-
onen unter Therapie an Größe zunehmen oder auf andere Klap- nischen Mikrobiologen.
a Bei mangelndem Ansprechen der Nativklappenendokarditis mit
pen übergreifen oder es zu akuten zerebralen Embolien kommt.
unbekanntem Erreger ist eine Kombinationstherapie unter Ein-
Das besondere Augenmerk auf die Mitralklappe beruht dabei auf schluss eines Carbapenems bzw. einer Kombinationstherapie aus
Vancomycin und Gentamicin [3] zu erwägen
der Tatsache, dass endokarditische Auflagerungen auf der Mitral- b Bei foudroyantem Verlauf und bei i.v.-Drogenabhängigen ist statt
klappe häufig zu zerebralen Embolien führen und das Embolie- Amicillin die gezielte Gabe eines Isoxazolylpenicillins zu erwägen
risiko bei Auflagerungen >1 cm Durchmesser und unter Thera- c Bei gutem klinischen Ansprechen kann die Behandlungsdauer von
pie an Größe zunehmenden Auflagerungen deutlich zunimmt. Gentamicin auf 2 Wochen limitiert werden
d Alternativ zu Vancomycin kann Teicoplanin mit einer Initialdosis
Wichtig ist auch die rasche operative Therapie bei Patienten mit
Endokarditis und Herzinsuffizienz. Trotz einer erhöhten perio- von 800–1200 mg/d über 4–5 Tage und einer Erhaltungsdosis von
400 mg/d eingesetzt werden
perativen Letalität bei Patienten mit Endokarditis und Herzinsuf-
fizienz gilt, dass die Prognose mit Operation deutlich besser ist
als ohne. Die Reinfektionsrate von neu implantierten Klappen-
prothesen liegt bei 2–3% und ist demnach wesentlich geringer als agulase-negativen Staphylokokken, Enterococcus faecalis und
die Letalität von bis zu 50% bei Patienten mit Endokarditis und E. faecium ist eine frühe Operation indiziert. Bei penicillinsensi-
Herzinsuffizienz. Eine Operation senkt das Sterblichkeitsrisiko tiven Keimen ist auch bei der Kunstklappenendokarditis eine
umso stärker, je früher sie durchgeführt wird. Antibiotikatherapie möglich.
Wenn eine Prothesenendokarditis vorliegt, ist der Erreger- Eine weitere häufige, eine operative Sanierung erfordernde
nachweis für die Therapiestrategie entscheidend. Bei MRSA, Ko- Komplikation stellt die Ausbildung von perianulären Abszessen
15.6 · Prävention der Endokarditis
349 15
dar. Perianuläre Abszesse bilden sich in 10–40% aller Nativklap- aktuellsten Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Kardio-
penendokarditiden aus; hierbei neigen Patienten mit einer Aor- logie und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft, werden die Indikatio-
tenklappenendokarditis am ehesten zu einer Abszessbildung. nen zur Endokarditisprophylaxe mit Antibiotika jedoch sehr viel
Bei Patienten mit Herzklappenersatz führt eine Endokarditis in enger definiert. So schreibt die American Heart Association in
56–100% der Fälle zu einer perianulären Abszessbildung. Be- ihrer aktuellsten Leitlinie (Kurzfassung: http://www.american-
dingt durch den intrakardialen Druck können sich die Abszesse heart.org/downloadable/heart/117865707204850_1605_
zu Fisteln und entsprechenden Shunt-Vitien weiterentwickeln. PDF%20for%20Web%20050807.pdf), dass eine Antibiotikapro-
Klinische Anzeichen für eine Abszessbildung sind anhaltendes phylaxe bei dentalen Eingriffen nur bei Hochrisikopatienten
Fieber, ein neu auftretender AV-Block, ein neu aufgetretenes und nur dann durchgeführt werden sollte, wenn mit Gingiva-
Herzgeräusch oder Insuffizienzvitium oder eine zunehmende verletzung und Verletzungen der Mundschleimhaut zu rechnen
kardiale Dekompensation. So hat ein neuer AV-Block im EKG ist. Als Hochrisikopatienten gelten solche mit einer vorange-
einen positiv-prädiktiven Wert von 88% für eine Abszessbil- gangenen Endokarditis, mit künstlichen Herzklappen oder an-
dung. Nur wenige Patienten mit einem perianulären Abszess deren intrakardialen Fremdkörpern, nichtoperierten komplexen
können rein medikamentös ohne operative Therapie behandelt zyanotischen Vitien und pulmonal-systemischen Shunts
werden. Dies gilt gelegentlich für Patienten mit kleinen Abszes- (7 Übersicht 15.4). Ein durch ein höheres Lebensalter bedingtes
sen von <1 cm und ohne weitere oben genannte Abszesskompli- gesteigertes Endokarditisrisiko stellt keine Indikation zur Anti-
kationen. Hier ist allerdings eine engmaschige Kontrolle mithil- biotikaprophylaxe bei Zahnbehandlungen dar. Bei gastrointesti-
fe der TEE indiziert. nalen und urogenitalen Eingriffen ist keine Antibiotikaprophy-
laxe der Endokarditis mehr vorgesehen. Die zur Prophylaxe
eingesetzten Antibiotikaregime sind in 7 Übersicht 15.5 ge-
15.4 Antikoagulation nannt.
Virale Myokarditis
H. Reuter, J. Müller-Ehmsen
Dabei kann zum einen die direkte zellzerstörende Wirkung man- Der Übergang in eine chronische Myokarditis ist durch die Per-
cher Virusinfektionen zu einer Schädigung des Herzmuskels und sistenz des Virus, eine virusinduzierte Immunantwort oder
damit zur Herzmuskelfehlfunktion führen. Andererseits könnte beides gekennzeichnet. Patienten mit einer chronischen Myokar-
durch eine vorangegangene Virusinfektion, z. B. durch ein Anti- ditis weisen im histologischen Bild eine fortbestehende Entzün-
genmimikry, eine Induktion eines Antigenprozesses induziert dung und progrediente Fibrose auf und entwickeln meist im
werden (. Abb. 16.1). Somit ist auch ohne Viruspersistenz eine Verlauf von 2–4 Jahren eine DCM. Neben der direkten virusto-
weitergehende Schädigung des Myokards – zumindest theore- xischen Wirkung sind humorale und zelluläre Immunmechanis-
tisch – denkbar. In einer kürzlich publizierten Untersuchung an men im Langzeitverlauf pathogenetisch bedeutsamer für die
172 Patienten mit Myokarditis und bioptisch gesicherter Virus- Entwicklung einer DCM. In 40–50% der Patienten mit DCM
infektion war die Prognose dementsprechend von der Persistenz konnte mithilfe der PCR enterovirale RNA nachgewiesen wer-
oder der Elimination des Virus abhängig (Kühl et al. 2005). In der den. Dabei scheint eine genetische Prädisposition diesen chro-
initial durchgeführten Myokardbiopsie konnten am häufigsten nischen Verlauf der Myokarditis zu begünstigen.
Enteroviren (32,6%), Adenoviren (8,1%), Parvovirus B19 (36,6%)
und humanes Herpesvirus 6 (10,5%) nachgewiesen werden. In
der Kontrolluntersuchung nach frühestens 5 Monaten zeigte sich 16.3 Beispiele viraler Erreger
nur bei den Patienten eine signifikante Verbesserung der links-
ventrikulären Funktion, bei denen das Virus nicht mehr nachzu- Coxsackie-B-Virus
weisen war; dagegen hatte sich die Pumpfunktion bei den Pati- Das Coxsackie-B-Virus ist ein humanes Enterovirus aus der Fa-
enten mit Viruspersistenz weiter verschlechtert. milie der Picornaviridae und zählt aus molekularbiologischer
Der Triggermechanismus für die Auslösung und die Entste- Sicht zu den am besten untersuchten Virussystemen. Coxsackie-
hung einer akuten Myokarditis ist eine kardiotrope Virusinfekti- Viren bilden 28–30 nm große ikosaederförmige Partikel ohne
on mit myokardialer und potenziell vaskulärer Gewebsschädi- Lipidhülle. Sie bestehen aus einem RNA-Einzelstrang, der nach
gung. Interstitiell, myozytär und/oder endozytär finden sich Infektion dem Wirt als »messenger RNA« direkt zur Translation
Immunglobulinablagerungen, Zytolysen sowie T-Lymphozyten, zur Verfügung steht. Coxsackie-Viren sind zytolytische Viren, die
Makrophagen und eine vermehrte HLA-Klasse-I- und HLA- die Wirtszellen zerstören. In der akuten Phase der Infektion
Klasse-II-Expression. Neben dem direkten Einfluss viraler Prote- kommt es entsprechend zu frischen Zellnekrosen mit begleiten-
asen und der virusbedingten Zytolyse konnte nachgewiesen wer- der Entzündungsreaktion. Aktuelle molekularbiologische Unter-
den, dass sogar mutiertes, nichtreplikationsfähiges enterovirales suchungen konnten zudem den direkten Einfluss viraler Protea-
Genom in niedriger Kopienzahl kardiomyozytopathische Effekte sen auf das myokardiale Zytoskelett zeigen. So konnte nachgewie-
ausüben kann. Darüber hinaus kommt es im Rahmen der beglei- sen werden, dass eine Protease im Genom von Coxsackie B an
16 tenden Inflammation zur Freisetzung von Zytokinen (z. B. IL-1, einer spezifischen Bruchstelle (Hinge-III-Region) das 2A-Dys-
TNF), die ebenfalls zu einer Abnahme der kardialen Kontrakti- trophin in Kardiomyozyten spaltet und hierdurch die Funktion
onskraft und zu einer Katecholaminrefraktärität führen können. und die Morphologie der Herzmuskelzelle nachhaltig verändert.
Zytokine beeinflussen wahrscheinlich auch die Expression von Wenn nach ca. 2 Wochen üblicherweise diese akute Entzündung
abheilt, kann das Virus mit den herkömmlichen Methoden nicht Hier kann eine echokardiographische Untersuchung schnell wei-
mehr angezüchtet werden. Der Übergang in eine chronische My- terhelfen. Die Therapie der Aids-assoziierten Myokarditis ist eine
okarditis ist im Verlauf durch die Infiltration mononukleärer symptomatische. In der Literatur finden sich Hinweise, dass Pa-
Zellen und zunehmende Fibrose mit der Folge einer ventriku- tienten mit Herzinsuffizienzsymptomatik und Aids aufgrund
lären Dilatation im Endstadium gekennzeichnet. eines sehr niedrigen peripheren vaskulären Widerstands ACE-
Eine spezifische Bindung des Virus an ein zelluläres Memb- Hemmer meist nur ungenügend tolerieren.
ranprotein wird angenommen. Ein solcher Rezeptor – auch als
Coxsackie-und-Adenovirus-Rezeptor (CAR) bezeichnet – wurde
im Bereich der Zellkontakte kardialer Myozyten nachgewiesen. 16.4 Klinische Symptome
Als gemeinsame Bindungsstelle für Coxsackie- und Adenoviren
könnte dieser Rezeptor eine Erklärung für den häufigen Nach- Die Diagnose einer viral bedingten Herzerkrankung (Myokardi-
weis dieser beiden ansonsten grundsätzlich verschiedenen Virus- tis, Perikarditis, Perimyokarditis) beim Menschen wird gewöhn-
arten bei der viralen Myokarditis des Menschen sein. Aktuelle lich anhand des klinischen Bildes gestellt. Die meisten Patienten
Untersuchungen an Rattenherzen zeigten eine hohe CAR-Ex- klagen im Akutstadium über generelle Abgeschlagenheit, eine
pression bei Neugeborenen, die im Verlauf der postnatalen Ent- Pleurodynie, Myalgien, unspezifische Entzündungsreaktionen
wicklung abnimmt. Dies könnte eine Ursache für die erhöhte im oberen Respirationstrakt, Gliederschmerzen und Temperatur.
Inzidenz viraler Myokarditiden im Säuglings- und Kleinkindalter Kardiale Leitsymptome sind dabei häufig Rhythmusstörungen,
sein. Zumindest einige Serotypen der Coxsackie-Viren benötigen die in Form von Tachykardien, Sinustachykardien oder vereinzelt
für Infektion und Zytolyse wahrscheinlich auch weitere kardiale auch als Auftreten von Tachyarrhythmia absoluta symptomatisch
Oberflächenmarker, wie z. B. DAF, CD55. werden. Auch Angina pectoris ähnliche Symptome kommen vor.
Bei der klinischen Untersuchung dominieren die Tachykardie,
»Human immunodeficiency virus« häufig eine Arrhythmie sowie meist akzidentelle Herzgeräusche.
Vor Einführung der HAART betrug die Inzidenz kardialer Betei- Bei Beteiligung des Perikards kann es zusätzlich zu einem Peri-
ligungen bei HIV-Infizierten 25–50%. Die HAART hat neben kardreiben kommen; bei ausgeprägtem Perikarderguss kann
einer Verminderung der opportunistischen Infektionen auch zu dieses fehlen. Prinzipiell sind alle Rhythmusstörungen denkbar,
einer Reduktion der Azahl an Myokarditiden um bis zu 30% ge- sowohl tachykarder wie auch bradykarder Natur bis zum Auftre-
führt. Nur ca. 10% der Betroffenen werden dabei auch klinisch ten von Blockbildern (. Tab. 16.3).
auffällig. Das histologische Bild einer Myokarditis bei HIV-Infek- Wesentliche Hinweise zur Diagnosefindung sind die Isolati-
tion unterscheidet sich nicht wesentlich von dem anderer viraler on von Viren aus Stuhl, Rachenspülwasser sowie anderen Kör-
Myokarditiden. Das entzündliche Infiltrat ist jedoch bei HIV ge- perflüssigkeiten und eine Änderung von spezifischen Antikör-
nerell geringer ausgeprägt, wahrscheinlich ist dies durch die ge- pertitern. Häufig berichten Patienten über vorausgegangene un-
schwächte zelluläre Immunität bedingt. Entsprechend besteht charakteristische fieberhafte Erkrankungen mit Beteiligung der
das entzündliche Infiltrat im Wesentlichen aus CD8+-Lympho- oberen Atemwege. Die Mehrzahl der Myokarditisfälle wird ent-
zyten. Histologische und immunhistochemische Untersuchungs- weder zufällig oder gar nicht diagnostiziert, weil sie klinisch in-
techniken führen nur selten zum Nachweis des Virus im Myo- apparent verlaufen. Nur bei einer geringen Zahl von Patienten
kard. Durch In-situ-Hybridisierung und PCR gelang bei Aids- kommt es zu klinischen Symptomen und bei einem noch gerin-
kranken mit lymphozytärer Myokarditis und stark einge- geren Teil zu einem fulminanten Verlauf mit einem innerhalb von
schränkter LV-Funktion der Nachweis von HIV-1 und/oder Stunden bis Tagen auftretenden progressiven Pumpversagen.
Zytomegalievirus im Myokard. Hingegen konnte bei HIV-infi- Anamnestisch klagen diese Patienten oft über Fieber seit 1–2 Ta-
zierten Kindern post mortem keine provirale DNA des HIV im gen, oder es besteht klinisch der Verdacht auf einen Virusinfekt
Myokard nachgewiesen werden, und auch eine Infektion fetaler seit 1–2 Wochen.
Kardiomyozyten in vitro mit HIV-1 gelang bisher nicht. Häufig
! Cave
liegt beim Erwachsenen eine Koinfektion mit Coxsackie-B3-, Ep-
Vor allem bei jugendlichen Patienten kann sich die virusbe-
stein-Barr- oder Zytomegalievirus vor. Opportunistische Pilzin-
dingte Myokarditis zu einem akuten Krankheitsbild mit rascher
fektionen sind am Herzen eher selten und treten häufig erst ab
Verschlechterung der linksventrikulären Pumpfunktion, klinisch
einer Dichte CD4-positiver Lymphozyten unter 200/mm3 und im
und röntgendiagnostisch feststellbarer Größenzunahme des
Rahmen systemischer Pilzinfektionen auf. In einer autoptischen
Herzens bis hin zum Pumpversagen ausbilden.
Studie konnte bei 12% der HIV-Erkrankten Toxoplasma gondii
nachgewiesen werden. Es wird somit vermutet, dass sowohl virale Der schwere Verlauf der fulminanten Myokarditis erfordert meist
(HIV-1, CMV) als auch nichtvirale Ursachen (Toxoplasma gondii, eine intensivmedizinische Betreuung unter hoch dosierter Gabe
Candida-Spezies) eine entzündliche Herzmuskelerkrankung bei von Katecholaminen und ggf. mechanischer Unterstützung der
HIV-Infizierten induzieren können. Pumpleistung des Herzens. Trotz des zunächst kritischen Zu-
Klinisch kommt es zum Auftreten einer kongestiven Herzin- stands der Patienten mit fulminanter Myokarditis konnte für di-
suffizienz aufgrund einer progessiven linksventrikulären Vergrö- ese Patientengruppe unter aggressiven kreislaufstabilisierenden
ßerung und Funktionseinschränkung ähnlich einer DCM. Maßnahmen eine exzellente Langzeitprognose mit einer signifi-
kant geringeren Mortalität im Vergleich zur akuten nichtfulmi-
! Cave nanten Verlaufsform oder der Borderline-Myokarditis nachge-
Da bei HIV-Patienten häufig pulmonale Infektionen mit oppor- wiesen werden.
tunistischen Keimen bestehen, wird das Frühsymptom der Dys-
pnoe meist nicht primär auf eine Beeinträchtigung der Myo-
kardfunktion zurückgeführt.
354 Kapitel 16 · Virale Myokarditis
16.5 Diagnostik
. Tab. 16.2. Indikation zur Myokardbiospie entsprechend der Emp-
fehlungen der Fachgesellschaften American Heart Association, Ameri-
Myokardbiopsie can College of Cardiology und European Society of Cardiology.
Bei Patienten mit dem klinischen Verdacht einer akuten Myokar- (Cooper et al. 2007)
ditis besteht zunächst keine Notwendigkeit Myokardbiopsien zu
Zeitraum Klinische Befunde Indikations- Evidenz-
entnehmen, da die Erkrankung eine gute Prognose hat und in ca. klasse grad
80% der (diagnostizierten) Fälle folgenlos ausheilen. Zudem lie-
Akute Herzinsuffizienz unklarer Genese
gen bislang keine eindeutigen Daten vor, die den Nutzen einer
frühzeitigen, spezifischen Therapie auf den Krankheitsverlauf <2 Wochen Fulminanter Verlauf I B
belegen. Bei Patienten, bei denen eine akute Herzinsuffizienz >2 Wochen Ventrikeldilatation IIb C
ohne erkennbare Ursache auftritt oder bei denen sich eine DCM Keine Rhythmusstörungen
unter optimaler medikamentöser Therapie weiter verschlechtert, Ansprechen auf konservative
wird eine Diagnosesicherung anhand einer Myokardbiopsie Therapie
empfohlen (. Tab. 16.2). Bei einer fulminant verlaufenden Myo- <3 Monate Ventrikeldilatation I B
karditis ist dabei u. a. differenzialdiagnostisch der Ausschluss Rhythmusstörungen,
einer akuten Riesenzellmyokarditis oder einer eosinophilen My- AV-Block II–III Grades
okarditis von prognostischer und therapeutischer Relevanz, da Kein Ansprechen auf Therapie
diese frühzeitig immunsuppressiv behandelt werden müssen. Chronische Herzinsuffizienz unklarer Genese
> Aufgrund der oftmals schwierigen differenzialdiagnostischen >3 Monate Ventrikeldilatation IIa C
Beurteilung und entsprechend hohen Interobservervariabilität Rhythmusstörungen, AV-
ist es zwingend erforderlich, dass die Auswertung der Proben Block II–III Grades
durch einen erfahrenen Untersucher unter Berücksichtigung ak- Kein Ansprechen auf Therapie
tueller histologischer, immunhistochemischer und molekularbi- Unabhän- Ventrikeldilatation und fragli- IIa C
ologischer Techniken erfolgt. gig von che allergische Ursache, Diffe-
der renzialdiagnose Eosinophilie
Die Beurteilung von Myokardbiopsien bei der chronischen My- Manifesta-
Verdacht auf antrazyklinindu- IIa C
okarditis hat zum Ziel, kausale Therapiestrategien (Immunsup- tionsdauer
zierte Kardiomyopathie
pression, Immunadsorption oder eine antivirale Therapie;
. Abb. 16.2) in Abhängigkeit von Viruspersistenz und Entzün- Verdacht auf myokardialen IIa C
dung einzuleiten. Da der Nutzen einer solchen kausalen Therapie Tumor
bislang noch nicht durch klinische Phase-III-Studien belegt wor- Unklare Restriktion IIa C
den ist, kann dieses Vorgehen zurzeit generell nur im Rahmen Unklare Hypertrophie IIb C
klinischer Studien empfohlen werden.
Verdacht auf arrhythmogene IIb C
Die Myokardbiopsie ist in den Händen eines erfahrenen Un-
rechtsventrikuläre Dysplasie
tersuchers eine sichere Methode mit einer Komplikationsrate
zwischen 1,0 und 1,7%. Die Komplikationen betreffen in erster Unklare ventrikuläre IIb C
Linie die Ventrikelperforation mit und ohne Hämoperikard (0,1– Arrhythmie
0,4%) sowie in Einzelfällen Hirnembolien, rupturierte Sehnenfä-
den, Perforation des Koronarsinus und Todesfälle (0,03%). An-
dere Ursachen, die für eine Verschlechterung der linksventriku- ! Cave
16 lären Funktion verantwortlich sein können, wie eine KHK, hö- Entgegen der häufigen Verdachtsdiagnose Myokarditis kann in
hergradige Herzklappenfehler, arterieller Bluthochdruck, eine rechtsventrikulären Myokardbiopsien nur selten der Nachweis
diabetische Kardiomyopathie u. a. müssen vor Entnahme von einer entzündlichen Herzerkrankung erbracht werden.
Herzmuskelbiopsien ausgeschlossen werden.
Dies liegt v. a.daran, dass sich die Entzündung häufig herdförmig
Histologischer Nachweis ausbreitet und dies zu falsch-negativen Diagnosen aufgrund lo-
> In ihrer aktuellen Definition von 1997 fordert die WHF für die Di- kaler Biopsien führen kann (»sampling error«). So kann zwar der
agnose »Myokarditis« histopathologisch ein Minimum von Nachweis oder der Beweis einer Myokarditis in Endomyokardbi-
14 Leukozyten/mm2, bestehend aus T-Lymphozyten (CD3) oder opsien geführt werden, aber nicht deren Ausschluss.
aktivierten T-Lymphozyten (CD45RO u. a.); hierbei dürfen bis zu Im konventionell gefärbten histologischen Präparat finden
4 Makrophagen eingeschlossen werden. sich dabei häufig entzündliche Infiltrate und Zelluntergänge, die
an eine Myokarditis denken lassen. Zur Klärung der Diagnose
Ein fokaler entzündlicher Prozess wird beschrieben, wenn sich Myokarditis sind histologische Kriterien, die sog. Dallas-Krite-
mindestens 3 Lymphozyten in einem Nest außerhalb von Ge- rien, erarbeitet worden. Danach setzt die histologische Diagnose
fäßen befinden. Wenn solche Fokusse vorhanden sind, kann eine »Myokarditis« entzündliche Infiltrate und Schädigungen an be-
Myokarditis diagnostiziert werden, auch wenn die kritische Zahl nachbarten Herzmuskelzellen voraus, die von degenerativen Ver-
von 14 Leukozyten/mm2 nicht erreicht wird (Maisch et al. 2000). änderungen mit einer veränderten Anfärbbarkeit und Vakuolen-
Im gesunden Myokard liegt weniger als 1 T-Lymphozyt/Gesichts- bildung bis hin zum Zelluntergang (Nekrose) reichen.
feld bei einer 400-fachen Vergrößerung vor; hingegen werden bei In der ersten Biopsie unterscheidet man neben der akuten
42% der Patienten mit Verdacht auf Myokarditis erhöhte Zell- Myokarditis (mit Myozytolyse) von der »Borderline-Myokardi-
zahlen mit über 2 Zellen/Gesichtsfeld gefunden. tis«, die ein Infiltrat ohne Myozytolyse beschreibt. Dabei ist nach
16.5 · Diagnostik
355 16
den neueren Leitlinien der WHF (Maisch et al. 2000) auch für die erzielen. Durch beide Verfahren dürfte jedoch die Komplikati-
Diagnose der Borderline-Myokaritis neben einer ausreichend onsrate überproportional ansteigen.
großen Zahl an Biopsien der immunhistologische Nachweis von Hingegen kann eine bessere Beurteilung der Myokardbiopsie
≥14 Lymphozyten/mm2 zu fordern. Die Diagnose entzündlicher durch ergänzende immunhistochemische Verfahren, In-situ-Hy-
Infiltrate ist nicht sicher, wenn nur 1 oder 2 Lymphozyten vorhan- bridisierung und PCR erreicht werden. Diese Techniken ermög-
den sind. Das Ausmaß der entzündlichen Infiltrate sollte semi- lichen zudem Unterscheidungen hinsichtlich der Ätiologie, der
quantitaiv abgeschätzt und das Verteilungsmuster entsprechend Pathogenese und dem Krankheitsstadium der Myokarditis vor-
den Kriterien herdförmig, konfluierend oder diffus angegeben zunehmen und können zur Festlegung einer spezifischen Thera-
werden. Zur Beurteilung einer persistierenden, abheilenden oder pie hilfreich sein.
abgeheilten Myokarditis ist eine zweite Biopsie nötig. Vorausset-
zung für die histologische Sicherung der Myokarditisdiagnose ist Immunhistochemie
eine Biopsie, die eine Auswertung von 3 Partikeln mit einem Ma- Endotheliale Zelladhäsionsmoleküle (CD54, VCAM-1, ICAM-1,
ximaldurchmesser von 2–3 mm zulässt. Wünschenswert wäre HLA-Klasse-I- und II-Antigene u. a.) ermöglichen eine transen-
eine Anzahl von bis zu 6 auswertbaren Biopsien. dotheliale Migration von Immunzellen und werden unabhängig
von der fokalen Verteilung lymphozytärer Infiltrate homogen auf
Limitationen und ergänzende dem Gefäßendothel des entzündeten Myokards verstärkt expri-
Untersuchungstechniken miert.
Erfolgt die Diagnosestellung jedoch allein anhand der Dallas-
> Die immunhistochemische Anfärbung der homogen verteilten
Kriterien, ist insbesondere aufgrund des Sampling error und ei-
Antigene bietet gegenüber konventioneller histologischer Auf-
ner hohen Interobservervariabilität mit einer relativ geringen
arbeitung der Biopsie eine höhere Sensitivität bei lokalen Biop-
Sensitivität zu rechnen. In Autopsiestudien konnte bei Patienten,
sien (geringerer Sampling error).
die an einer Myokarditis verstorben waren, anhand von 4–5 Bi-
opsien nur in 50% der Fälle die Diagnose entsprechend den Dal-
las-Kriterien gestellt werden (Chow et al. 1989). Und auch nach In-situ-Hybridisierung
Beurteilung von 17 Biopsien aus einem Herzen wurde die Myo- Wesentliche Voraussetzungen für die Einführung der In-situ-Hy-
karditis anhand dieser Kriterien bei jedem fünften Patienten bridisierung zum Nachweis enteroviraler Genome waren die mo-
nicht erkannt (Chow et al. 1989). Neben einer größeren Anzahl lekulare Klonierung und die vollständige Sequenzierung des
an Biopsien konnten manche Autoren eine höhere Sensitivität Coxsackie-Virus B3, einem typischen Vertreter der kardiotropen
auch durch die Entnahme von Biopsien aus beiden Ventrikeln Enteroviren. Da eine hochgradige genetische Verwandtschaft
356 Kapitel 16 · Virale Myokarditis
verschiedener Enterovirusserotypen besteht, kann es unter Ver- durch den Erregernachweis in Myokardbiopsien geschehen
wendung der klonierten viralen cDNA als Gensonde gelingen, (7 Abschn. 16.5 »Myokardbiopsie«). Liegen keine Hinweise auf in-
wichtige Erreger der viralen Myokarditis, nämlich Coxsackie-Vi- fektiöse Ursachen vor, sollte die kardiale Symptomatik (Rhyth-
ren und ECHO-Viren, in einem einzigen diagnostischen Ansatz musstörungen, ggf. Pumpfunktionsstörungen) Anlass geben,
spezifisch nachzuweisen. Die Sensitivität der In-situ-Hybridisie- auch die Diagnostik einer Kollagenose und einer Sarkoidose zu
rung unter Verwendung radioaktiv markierter Gensonden kann berücksichtigen.
hierbei durchschnittlich bei 10–20 viralen Kopien/Zelle gelingen.
Apparative Diagnostik
Polymerase-Kettenreaktion Eine zusammenfassende Darstellung findet sich in . Tab. 16.3.
Die PCR ist eine molekularbiologische Technik mit hoher Spezi-
fität und hoher Sensitivität. Dies wird durch enzymatische Am- Elektrokardiographie
plifikation einer DNA-Sequenz unter Verwendung spezifischer Eine Sinustachykardie kann ein unspezifischer Hinweis auf das
viraler Oligonukleotide und einer hitzestabilen DNA-Polymerase Vorliegen einer myokardialen Beteiligung bei systemischen Ent-
erreicht. Liegt Virus-RNA vor, muss hierzu nach Extraktion der zündungsprozessen sein. Prinzipiell sind bei einer Myokarditis
Nukleinsäuren virale cDNA synthetisiert werden, da nur DNA jedoch alle Rhythmusstörungen denkbar, sowohl tachykarder wie
amplifiziert werden kann. Neben dem alleinigen Nachweis von auch bradykarder Natur bis zum Auftreten von Blockbildern. Zu-
Virusgenom im Myokard war es in einer Studie auch möglich, die dem zeigt das EKG häufig klassische Zeichen einer akuten Peri-
Aktivität der enteroviralen Infektion zu charakterisieren. So karditis oder unspezifische negative T-Wellen sowie Anomalien
konnte bei Patienten mit einer enteroviralen Infektion zwischen der ST-Strecke.
einer aktiven Virusreplikation und einer latenten Viruspersistenz
> Charakteristisch sind v. a. die ST-Strecken-Hebungen, die sich
differenziert werden.
ohne regionale Zuordnung im Vorderwand- und Hinterwandbe-
Heutzutage sollten beim Verdacht auf Myokarditis/Kardio-
reich finden (. Abb. 16.3).
myopathie entnommene Myokardbiopsien nach folgenden Kri-
terien beurteilt werden.
4 histologisch, Eine sichere Differenzierung zwischen einer Myokarditis und
4 immunhistologisch/immunhistochemisch und anderen Herzerkrankungen ist jedoch anhand des EKG nicht
4 molekularbiologisch. möglich; auch schließt ein unauffälliger EKG-Befund eine Myo-
karditis nicht aus.
Entscheidend für den diagnostischen Wert dieser Verfahren und
für die Vergleichbarkeit von Studienergebnissen ist jedoch die Röntgenbefund des Thorax
Standardisierung sowohl der Methodik als auch der diagnosti- Bei den meisten Formen der Myokarditis finden sich keine oder
schen Kriterien durch ein Expertengremium. Dies ist bislang nur diskrete Veränderungen der Herzgröße, und eine pulmonale
noch nicht erfolgt. Entsprechend ergaben sich in einer kürzlich
publizierten Metaanalyse aus 25 Studien mit 5635 Patienten 12
. Tab. 16.3. Manifestationsformen der Myokarditis in klinische Symp-
verschiedene diagnostische Kriterien mit diversen Kombinati- tome und Diagnostik
onen und, v. a. bezüglich der Immunhistologie, unterschiedlichen
Grenzwerten (Noutsias et al. 2004). Symptome Belastbarkeit ↓, Müdigkeit, Dyspnoe,
atypische Angina pectoris, Tachykardie,
Laborbefunde Bradykardie
Körperliche Unter- Rhythmusstörung, »Perikardreiben«, Herzver-
16 Eine typische diagnosesichernde Laborwertekonstellation für die
Myokarditis gibt es nicht. Bei allen viralen Infektionen kann eine suchung größerung, akzidentelle Herzgeräusche
(Tachykardie), Ödem, Herzinsuffizienzzeichen
Leukopenie auftreten. Zudem kommt es zu unspezifischen Entzün-
dungszeichen wie erhöhter BSG und CRP-Anstieg. Anstiege der Thoraxröntgen- Herzgröße meist normal, Lungenstauung und
CK-MB und des kardialen Troponins deuten auf eine Myozytolyse aufnahme Herzvergrößerung bei fulminantem Verlauf
hin und sind spezifische Zeichen einer Myokardbeteiligung bei Elektrokardio- ST-T-Alteration, AV-Blockierung (I. und II. Grades),
vielleicht generell vorliegender grippaler Infektion. Bei Verdacht graphie intraventrikuläre Erregungsausbreitungsstö-
auf Virusmyokarditis sind virologische Untersuchungen zum Nach- rungen (QRS), gelegentlich AV-Block III Grades,
weis einer Antikörperbewegung durchzuführen. Die jeweiligen supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien
Antikörper haben einen Titeranstieg um den Faktor 2. Diese Anti- (VT), selten Q-Zacken
körperuntersuchungen sind gegen Influenza-, Parainfluenza-, Zyto- Echokardiogra- Meist normal, regionale Kontraktions- und Rela-
megalie-, Hepatitis-, Coxsackie-B1- bis Coxsackie-B5-, ECHO-, phie xationsstörungen, Zeichen der diastolischen
Rota-, Parvo-, Herpesviren, HIV sowie gegen EBV durchführbar. Dysfunktion
> Sind nichtvirale Infektionserreger in Betracht zu ziehen, sollten Magnetresonanz- Subepikardiale und intramurale Kontrastanrei-
tomographie cherungen, Darstellung eines Gewebsödems
serologische Untersuchungen auf Chlamydien, Rickettsien, Bor-
relien, Brucellen, Korynebakterien und Toxoplasmose durchge- Nuklearmedizin Perfusionsstörungen und Nekrosezeichen (Galli-
führt werden. Ein Sonderfall ist die Diphterie, da hier das Bakte- um-67, Indium-111, Antimyosinszintigraphie u. a.)
rientoxin das eigentliche schädigende Agens darstellt. RV-/LV-Herz- Meist normal, selten erhöhte links- und rechts-
katether kardiale Füllungsdrücke, in schweren Fällen
Die serologischen Untersuchungen können nur Verdachtsdiag- Ventrikelvergrößerung
nosen erhärten, sie können weder den Ausschluss noch den Be-
VT ventrikuläre Tachykardie; RV rechter Ventrikel; LV linker Ventrikel.
weis einer erregerbedingten Myokarditis führen. Dieses kann nur
16.5 · Diagnostik
357 16
Stauung fehlt meist. Liegt ein Perikarderguss vor, so besteht gele- Thromben. Es weisen 20–25% der Patienten einen Perikarder-
gentlich röntgendiagnostisch eine Abrundung des Herzschattens guss auf. Hierbei ist insbesondere ein gekammerter Perikarder-
im Sinne eines Boxbeutels (Perimyocarditis exsudativa). Findet guss vor dem rechten Ventrikel gefährlich, da er dort häufig einer
sich eine chronische Myokarditis mit Übergang zur DCM, sind diagnostischen/therapeutischen Punktion nicht zugänglich ist
alle Formen der linksventrikulären Herzvergrößerung zusam- und so rasch zu einer hämodynamischen Beeinträchtigung füh-
men mit pulmonalen Stauungszeichen denkbar. ren kann.
16 16.6 Therapie
Das Perikard umschließt das Herz und die Ursprünge der großen Definition
Gefäße und ist mit straffen Ligamenten an Zwerchfell, Wirbelsäu- Die akute Perikarditis ist durch thorakale Schmerzen, elektro-
le und Sternum fixiert. Die nervöse Versorgung erfolgt durch den kardiographische Veränderungen und einen typischen Aus-
N. vagus, den Plexus oesophageus, kardiale, diaphragmale und kultationsbefund charakterisiert.
aortale Nervengeflechte sowie über Fasern aus dem Ganglion
stellatum. Die Blutversorgung wird durch Äste der A. mammaria
interna, der Aorta und der das Zwerchfell versorgenden Arterien Die tatsächliche Inzidenz dieser Erkrankung liegt weitaus höher
übernommen. als die klinisch erfasste von ca. 1:1000 Patienten aufgrund von
inapparent verlaufenden Fällen.
Das Perikard besteht aus 2 Schichten: dem serösen viszeralen und
dem fibrösen parietalen Anteil. Die viszerale Schicht liegt dem
Herzen sowie dem epikardialen Fett direkt auf und besteht aus 17.1.1 Ätiologie und Pathogenese
einer einzelnen Schicht mesothelialer Zellen. Diese sorgen für die
Produktion perikardialer Flüssigkeit, die beim Gesunden bis zu Die häufigsten bekannten Ursachen einer Entzündung des Peri-
50 ml betragen kann. Die darin vorhandenen Phospholipide füh- kards sind der akute Myokardinfarkt, die Urämie, eine infektiöse
ren zu einer Reibungsminderung beider Schichten. Genese (viral, bakteriell, tuberkulös) oder Traumata (u. a. chirur-
Das Perikard hält das Herz in einer konstanten Position und gische Eingriffe am Perikard; 7 Übersicht 17.1).
verhindert dadurch Funktionseinschränkungen, z. B. bei plötz- Meist (85–90%; Zayas et al. 1995; Permanyer-Miralda et al.
lichen Lageänderungen des Körpers. Auch wird ein direkter Kon- 1985) wird keine auslösende Ursache gefunden, sodass von einer
takt des sich kontinuierlich bewegenden Herzens mit benachbar- idiopathischen Perikarditis gesprochen wird. Die Entzündungs-
ten Organen verhindert. Der vorhandene Flüssigkeitsfilm mini- reaktion kann zu einer vermehrten Exsudation von Perikardflüs-
miert Reibungsverluste. Weiterhin dient das Perikard als eine sigkeit und somit zu einer Perikardtamponade führen.
immunologische Barriere, denn es erschwert ein direktes Über-
greifen von Infektionen oder Tumoren auf das Myokard.
Der normale intraperikardiale Druck beträgt 0 mmHg bis 17.1.2 Klinische Symptome
hin zu leicht negativen Werten. Dieser Druck bleibt konstant,
solange die intraperikardiale Flüssigkeitsmenge nicht den gesam- Das klinische Bild ist durch retrosternal oder linksthorakal loka-
ten intraperikardialen Raum ausfüllt. Steigt die Flüssigkeitsmen- lisierte Schmerzen charakterisiert. Diese sind häufig in liegender
ge über das normale Maß hinaus an, so steigt der intraperikardi- Stellung ausgeprägter als in der sitzenden oder vornüber ge-
ale Druck steil an. Im Extremfall der kardialen Tamponade beugten Position. Die Schmerzsymptomatik kann leicht die kli-
kommt es zu einem Verlust des transmuralen Druckgradienten. nischen Symptome einer Angina pectoris, einer Lungenembolie
Dieser führt zu einer Verminderung der Vorlast und der diasto- oder von Oberbauchbeschwerden vortäuschen. Häufig tritt Fie-
lischen Ventrikelvolumina. Gründe hierfür sind ausgeprägte ber auf. Fieber über 38°C ist eher selten und kann ein Hinweis auf
Steifheit und fehlende Elastizität des parietalen Perikards. eine purulente Perikarditis sein.
> »Perikardreiben« ist für die akute Perikarditis pathognomonisch.
Ätiologie
4 Infektiöse Perikarditis
– Bakteriell
– Viral
– Tuberkulös
– Andere Erreger (Pilze, Parasiten usw.)
4 Nichtinfektiöse Perikarditis
– Idiopathisch
– Akuter Myokardinfarkt
– Neoplasie (Primärtumor oder Metastasen)
– Trauma (Penetration, Perforation, stumpfe Traumen, . Abb. 17.1. 12-Kanal-EKG eines Patienten mit akuter Perikarditis. Be-
ionisierende Strahlung) achte den angehobenen ST-Streckenabgang in den Ableitungen I, II, III,
aVF, V4–V6 und die zumindest angedeutete Absenkung des PR-Segments
– Aortenaneurysma (mit Herzbeutelbeteiligung)
in einigen Ableitungen
4 Perikarditis bei Stoffwechselerkrankungen
– Urämie
– Myxödem
– Addison-Krise Im Gegensatz dazu sieht man beim akuten Myokardinfarkt meist
– Diabetische Ketoacidose eine auf wenige Ableitungen beschränkte konvexe ST-Strecken-
4 Perikarditis mit einer Autoimmunkomponente oder auf- hebung ohne wesentliche Beeinflussung des PR-Segments.
grund einer Überempfindlichkeitsreaktion
– Rheumatisches Fieber Echokardiographie
– Medikamente Die Echokardiographie ist diagnostisch wegweisend bei Vorlie-
– Kollagenosen (systemischer Lupus erythematodes, gen eines begleitenden Perikardergusses. Bei trockener, unkom-
Dermatomyositis, Sklerodermie, Spondylarthritis anky- plizierter Perikarditis ist sie jedoch unspezifisch.
lopoetica, Panarteriitis)
– Dressler-Syndrom Thoraxröntgenaufnahme
– Serumkrankheit Eine Thoraxröntgenaufnahme erfolgt in erster Linie zum Aus-
– Postoperativ schluss mediastinaler oder pulmonaler Ursachen einer Perikar-
Klinische Symtome ditis. Gelegentlich lässt sich ein linksseitiger Pleuraerguss darstel-
4 Akute Perikarditis (bis 6 Wochen) len (Polyserositis). Eine Vergrößerung des Herzschattens weist
– Fibrinöser Erguss auf einen bedeutsamen Perikarderguss (>250 ml) hin.
– Hämorrhagischer oder exsudativer Erguss
4 Subakute Perikarditis (6 Wochen bis 6 Monate) Computertomographie und Magnetresonanzto-
– Konstriktiv mographie
– Exsudativ-konstriktiv Diese beiden bildgebenden Verfahren können ein verdicktes Pe-
4 Chronische Perikarditis rikard (>4 mm) als morphologisches Korrelat einer Perikarditis
– Konstriktiv zeigen. Bei einer unkomplizierten Perikarditis sind jedoch beide
– Exsudativ Verfahren für eine Diagnosestellung nicht notwendig.
17 – Adhäsiv
Laborparameter
Unspezifische Entzündungsparameter wie CRP, BSG, Fibrinogen
und Leukozytenzahl können erhöht sein. Kreatinkinase/CK-MB
17.1.3 Diagnostik und TnI/TnT sind bei 35–50% der Patienten mit Perikarditis er-
höht. Ursache hierfür ist eher eine epikardiale Entzündung als
Elektrokardiographie eine Nekrose von Myozyten (Newby u. Ohman 2000). Andere
Das 12-Kanal-EKG zeigt bei Patienten mit akuter Perikarditis laborchemische Untersuchungen können abhängig von dem kli-
typischerweise (> 80%) eine konkave ST-Streckenhebung in den nischen Gesamtbild des Patienten notwendig werden (Sepsis-,
meisten Ableitungen und manchmal eine Senkung des PR-Seg- Tuberkulose-, Tumordiagnostik und Suche nach einer Autoim-
ments (. Abb. 17.1). Unterschieden werden 4 Phasen im zeit- munerkrankung). Eine virologische Diagnostik (Kulturen, Anti-
lichen Verlauf: körper) wird wegen fehlender therapeutischer Konsequenzen
Stadium I: anteriore und inferiore konkave ST-Streckensen- nicht empfohlen.
kungen. PR-Segment-Abweichung gegensinning zu P-Pola-
rität, Perikardpunktion und Perikardbiopsie
Stadium II: ST-Streckennormalisierung, PR-Veränderungen Eine Perikardpunktion und -biopsie ist bei einer unkompliziert
persistieren, verlaufenden akuten Perikarditis nicht notwendig. Werden Grund-
Stadium III: generalisierte T-Negativierungen und erkrankungen (z. B. infektiöse Perikarditis, Neoplasien oder Tu-
Stadium IV: EKG-Normalisierung. berkulose), die eine weitergehende Therapie erfordern, vermutet,
17.2 · Perikarderguss und Perikardtamponade
363 17
ist die Klärung der Ätiologie durch eine invasive Diagnostik (z. B.
eine Perikardpunktion) sinnvoll. In einer prospektiven Studie Eine Perikardtamponade ist durch einen zunehmenden
zeigte sich ein diagnostischer Nutzen der Perikardpunktion (39%) Perikarderguss, der zu einer Erhöhung des intraperikardialen
und der Perikardbiopsie (54%), wenn diese auch therapeutisch zur Drucks, Beeinträchtigung der diastolischen Kammerfüllung
Entlastung einer Perikardtamponade erfolgten. Demgegenüber und schließlich zu einer Verminderung des Schlagvolumens
steht ein diagnostischer Erfolg von nur 14% bei Patienten, deren sowie des HZV trotz kompensatorischer Tachykardie führt,
Erkrankung mit einem Perikarderguss und einer Mindestdauer charakterisiert.
von einer Woche einhergingen (Permanyer-Miralda et al. 1985).
Die Therapie der akuten Perikarditis besteht aus unspezifischen Eine Erhöhung des intraperikardialen Drucks und somit eine
und spezifischen Maßnahmen. Bettruhe und Meiden von kör- kardiale Kompression manifestieren sich in Abhängigkeit von
perlicher Anstrengung sind selbstverständlich. Ziele der medika- folgenden Faktoren:
mentösen Therapie sind Schmerzlinderung und Entzündungs- 4 Menge an zusätzlich erzeugter Flüssigkeit,
hemmung. Allerdings verhindert eine derartige Therapie nicht 4 Geschwindigkeit, mit der ein Perikarderguss entsteht, und
eine Perikardtamponade, eine Konstriktion oder eine rekurrente 4 Dehnungsfähigkeit des Perikards.
Perikarditis. Empfohlen wird in Abhängigkeit von Schwere und
Ansprechen der Symptome Ibuprofen 300–800 mg alle 6–8 h. Ein Bei langsamer Entstehung eines Perikardergusses können bis
Magenschutz darf nicht vergessen werden. Indomethacin, früher zu 2 l Flüssigkeit in den intraperikardialen Raum eingelagert
oft empfohlen, sollte wegen seiner koronarflussmindernden Wir- werden. Es reichen aber schon 80–200 ml an zusätzlicher Flüs-
kung zumindest bei älteren Patienten nicht gegeben werden. Col- sigkeit aus, die bei einem schnell entstehenden Perikarderguss
chizin (0,6 mg 2-mal täglich) scheint sowohl in der Kombination zu ausgeprägten hämodynamischen Konsequenzen führen
mit Ibuprofen oder als Monotherapie für die initiale Behandlung können.
und insbesondere bei rezidivierenden Verläufen einer Perikardi-
! Cave
tis effektiv zu sein (Adler et al. 1998). Systemische Kortikosterio-
Bis zu einem Drittel der Patienten mit asymptomatischem aus-
de sollten nur bei Kollagenosen, Autoimunerkrankungen und der
gedehntem chronischem Perikarderguss entwickelt eine Peri-
urämischen Perikarditis gegeben werden. Auch eine intraperi-
kardtamponade.
kardiale Applikation ist möglich.
Abhängig von der Grunderkrankung muss eine spezifische Zu den häufigsten Ursachen der Perikardtamponade gehören
Therapie (z. B. Antibiose bei infektiöser Perikarditis) durchge- Neoplasien, urämische sowie idiopathische Perikarditis, akuter
führt werden. Eine stationäre Überwachung des Patienten ist Herzinfarkt (bei gleichzeitiger Heparingabe) und iatrogene
häufig empfehlenswert. Besteht ein Perikarderguss, so ist eine Ursachen.
engmaschige echokardiographische Verlaufskontrolle notwen- Der normale intraperikardiale Druck ist deutlich niedriger
dig, da ca. 15% der akuten Perikarditiden in eine Perikardtampo- als der diastolische Füllungsdruck des linken und rechten Vent-
nade übergehen können (Permanyer-Miralda et al. 1985). rikels und entspricht in etwa dem intrapleuralen Druck. Bei Zu-
nahme eines Perikardergusses über die Grenzen der Dehnbarkeit
des Perikards hinweg kommt es zu einem raschen Anstieg des
17.1.5 Verlauf und Prognose intraperikardialen Drucks, der schnell die diastolischen Drücke
beider Ventrikel überschreiten kann. Der dabei entstehende
Die idiopathischen, viralen, Postinfarkt- und Postperikardioto- transmyokardiale Druck komprimiert fortschreitend den rechten
mieperikarditiden sind üblicherweise im zeitlichen Verlauf selbst Vorhof und den rechten Ventrikel. Das führt zur Tamponade,
limitierend. wenn der intraperikardiale Druck sich dem diastolischen intra-
ventrikulären Druck angleicht.
Komplikationen. Typische Komplikationen sind die Perikard- Die Folgen sind eine zunehmende Füllungsbehinderung der
tamponade, rezidivierende Episoden einer Perikarditis (20–30% Ventrikel und eine Abnahme des Schlagvolumens. Die Interakti-
der Fälle; Sagrista-Sauleda et al. 1987; Imazio et al. 2007) und onen beider Ventrikel sind in diesem Zustand erheblich verstärkt:
langfristig eine Fibrosierung oder Kalzifizierung des Perikards Die Zunahme des intraventrikulären Volumens und Drucks führt
mit konstriktiver Symptomatik. zu einer ausgesprochenen Druckzunahme und Volumenredukti-
on des jeweils anderen Ventrikels.
Der Abnahme des Schlagvolumens folgt eine adrenerge Ge-
17.2 Perikarderguss und Perikardtamponade genregulation in Form eines Herzfrequenzanstiegs und einer
Erhöhung der EF. Der peripherarterielle Widerstand steigt, so-
Definition dass der systemische Blutdruck auf Kosten der kardialen Aus-
Der Gehalt an perikardialer Flüssigkeit beträgt beim gesun- wurfleistung zunächst stabil bleibt. Bei fortschreitender Tampo-
den Menschen zwischen 15 und 50 ml. Durch Verletzung nade kommt es zu einem Versagen der Kompensationsmecha-
oder Entzündung des Perikards kann es zu einer Zunahme nismen und zu ischämischen Schädigungen minderperfun-
der perikardialen Flüssigkeit, dem Perikarderguss, kommen. dierter Organe.
6
364 Kapitel 17 · Erkrankungen des Perikards
17.2.3 Differenzialdiagnosen
ta descendens: Ein Perikarderguss ist im parasternalen Längsach- mehr zu erwarten, sodass ein unauffälliger Herzschatten einen
senschnitt zwischen der posterioren Wand des linken Vorhofs hämodynamisch relevanten Perikarderguss nicht ausschließt
und der Aorta descendens, der sogenannten AV-Grube, lokali- (. Abb. 17.3).
siert (. Abb. 17.2b), während ein Pleuraerguss diesen Bereich frei
! Cave
lässt und die Aorta descendens von dorsal/posterior umspült.
Im Fall einer akut verlaufenden Perikardtamponade kann das
Echokardiographische Kriterien für das Vorliegen eines hä-
Röntgenbild völlig unauffällig sein.
modynamisch bedeutsamen Perikardergusses bis hin zur Peri-
kardtamponade sind: Bei chronischen Verläufen fällt ein vergrößerter Herzschatten
4 diastolisches Kollabieren des rechten Ventrikels, auf, von dem man keine Informationen über die hämodyna-
4 Kompression (Inversion, Einstülpung) des rechten und/oder mische Relevanz ableiten kann (»Bocksbeutelherz«). Ist die Herz-
linken Vorhofs, tamponade durch ein Pneumoperikard verursacht, ist es möglich,
4 atemabhängige Variation der ventrikulären Diameter, Luft im Herzbeutel abzugrenzen.
4 diastolische Kompression des linken Ventrikels,
4 inspiratorischer Anstieg der transtrikuspidalen Einstromge- Computertomographie
schwindigkeiten um >40% bei gleichzeitigem Abfall der Im Gegensatz zur herkömmlichen Röntgenaufnahme kann die
transmitralen Einstromgeschwindigkeiten um >25% und CT Perikardergüsse und sie umgebende benachbarte Prozesse
4 fehlende Atemvariabilität der dilatierten V. cava inferior. mit einer hohen Auflösung darstellen. Eine Differenzierung in
hämorrhagisch bzw. serös ist durch die Messung der Hounsfield-
Darüber hinaus ermöglicht und begleitet sie ggf. auch die Peri- Einheiten möglich (. Abb. 17.4, . Abb. 17.5a,b).
kardpunktion als therapeutische Maßnahme. Eine CT-Untersuchung ist bei einem akut hämodynamisch
Inspiratorisch kommt es durch die vermehrte Füllung des beeinträchtigten Patienten aufgrund der instabilen klinischen
rechten Ventrikels und die konsekutive Verlagerung des Septums Situation meist nicht indiziert.
nach links zu einer verminderten Füllung des linken Ventrikels.
Hierdurch nimmt inspiratorisch die dopplerechokardiographisch Magnetresonanztomographie
bestimmbare transtrikuspidale Einstromgeschwindigkeit zu, Die MRT ist hervorragend geeignet, einen Perikarderguss abzu-
während gleichzeitig die transmitrale Einstromgeschwindigkeit klären (. Abb. 17.6a–c), sofern die Echokardiographie keine aus-
abnimmt. Betragen die Zunahme der transtrikuspidalen E-Welle reichende Beurteilung ermöglicht. Bei klinisch bestehender Peri-
in der Inspiration gegenüber der Exspiration mehr als 40% und kardtamponade ist sie jedoch nicht indiziert.
die Abnahme der transmitralen E-Welle gleichzeitig mehr als Mit ihrer hohen räumlichen Auflösung und ihrem hervorra-
25%, ist funktionell von dem Vorliegen einer therapiebedürftigen genden Weichteilkontrast können sowohl ein Perikarderguss mit
Perikardtamponade auszugehen (Appleton et al. 1988). Ausdehnung und Qualität (hämorrhagisch/serös) als auch alle
benachbarten Strukturen auf der Suche nach der Genese des Pe-
> Weder das Volumen bzw. die im 2D-Bild bestimmbare Breite des
rikardergusses in allen 3 Raumebenen dargestellt werden. Dabei
echofreien epikardialen Raumes noch das beeindruckende Phä-
entfällt die Gabe von Kontrastmitteln, die für eine CT-Untersu-
nomen des »tanzenden« Herzens (»swinging heart«) dürfen als
Kriterium für die hämodynamische Relevanz eines Perikarder-
gusses gewertet werden.
Thoraxröntgenaufnahme
In der Thoraxröntgenaufnahme ist eine Vergrößerung des Herz-
schattens erst ab einem Perikarderguss von ca. 250 ml und
b
. Abb. 17.5a,b. Computertomographische Thoraxaufnahmen eines Pa-
tienten mit einem ausgedehnten hämorrhagischen Perikard- und Pleura-
erguss. Als Ursache konnte eine perforierende Vorhofsonde nach Implan-
tation eines DDD-Schrittmachers identifiziert werden, die operativ revi-
diert werden musste. In der »Knochenausspielung« sind die durch die
Schrittmachersonden verursachten Metallartefakte (MA) deutlicher er-
kennbar; LA linker Vorhof, RV rechter Ventrikel, LV linker Ventrikel, Ao Aor-
b
ta, PIE Pleuraerguss, PE Perikarderguss
c
17.2.5 Therapie
. Abb. 17.6a–c. Seröser Perikarderguss (PE). (a) In der transversalen
Spin-Echo-Aufnahme sind die flüssigkeitsgefüllten Räume – linker (LV)
Die Therapie eines Perikardergusses richtet sich primär nach
und rechter Ventrikel (RV), große Gefäße (Ao Aorta, VC V. cava) und der
dem Grad der hämodynamischen Beeinträchtigung und se-
intraperikardiale Raum – dunkel (signalarm) dargestellt. Deutlich sichtbar
kundär bei stabilen hämodynamischen Verhältnissen nach der ist die ausgeprägte Aufweitung (25 mm) des intraperikardialen Raumes
Grunderkrankung. Eine Perikardpunktion ist bei hämodyna- (PE) zirkulär um beide Ventrikel. Das parietale Perikardblatt (kleine Pfeile)
misch bedeutsamen Perikardergüssen und bei Verdacht auf eine ist mit ca. 2 mm nicht verdickt. Bei der transversalen (b) und der sagit-
maligne oder infektiöse Grunderkrankung zur Diagnosesiche- talen (c) Turbo-Field-Echo-Aufnahme stellen sich der seröse Erguss, die
rung und zur Festlegung der Therapie indiziert. Herzbinnenräume und die großen Gefäße hell dar
17.3 · Pericarditis constrictiva
367 17
> Ein hämodynamisch unbedeutender Perikarderguss bei feh- cherer Lage der Punktionsnadel wird über sie ein Führungsdraht
lendem Verdacht auf eine behandlungsbedürftige Grunder- vorgebracht, über den in Seldinger-Technik schließlich ein Pig-
krankung sollte nicht punktiert, sondern in regelmäßigen Ab- tail-Katheter in den perikardialen Raum platziert wird.
ständen kontrolliert werden. Zur ätiologischen Abklärung sollte die aspirierte Flüssigkeit
in ein hämatologisches Labor zur Bestimmung des Hämatokrits,
Bei einer Perikardtamponade stehen supportive Maßnahmen an der Leukozytenzahl usw., in ein mikrobiologisches Labor zur Er-
erster Stelle, bis die definitive Therapie in Form von Perikard- regerdiagnostik und in die Pathologie zum Nachweis einer ma-
punktion und -drainage erfolgen kann. Dabei ist das zeitliche lignen Erkrankung verschickt werden.
Vorgehen vom klinischen Zustand des Patienten abhängig. Je kri-
tischer dessen Zustand ist, umso dringender und schneller sollte
die Entlastung des Perikardergusses erfolgen. Zu den supportiven 17.3 Pericarditis constrictiva
Maßnahmen gehört z. B. die i.v.-Gabe von Flüssigkeit (Klopfen-
stein et al. 1985). Katecholamine können die Herzleistung bis zur Definition
definitiven Therapie steigern, während Vasodilatatoren und ne- Bei der Pericarditis constrictiva handelt es sich um einen
gativ-inotrope Substanzen (wie z. B. β-Blocker) nicht eingesetzt chronischen Krankheitsprozess, der mit einer akuten Perikar-
werden sollten (Nishikawa et al. 1994). ditis beginnt, die initial oftmals okkult verläuft. Charakteris-
tisch ist die oft schwierige differenzialdiagnostische Abgren-
> Die definitive Therapie der Perikardtamponade besteht in der
zung z. B. zur restriktiven Kardiomyopathie.
Perikardpunktion oder in der chirurgischen Perikardiotomie, je-
weils mit Drainage der Perikardflüssigkeit.
Thoraxröntgenaufnahme
17.3.3 Differenzialdiagnosen Der Herzschatten kann in einer Röntgenaufnahme klein, normal
groß oder vergrößert sein. Eine Vergrößerung der Herzsilhouet-
Differenzialdiagnosen, die aufgrund der oben genannten Symp- te durch eine Perikardverdickung oder einen zusätzlich vorhan-
tome in Betracht kommen, sind: denen Erguss ist möglich. Eine Kalzifizierung des Perikards ist
4 Lebererkrankungen, bei ca. 50% der Patienten sichtbar und lenkt den Verdacht auf eine
4 Neoplasien von Abdomens und Thorax, tuberkulöse Genese. Dabei ist überwiegend das Perikard über
4 Myxom des rechten Vorhofs, dem rechten Herzen und den AV-Gruben betroffen. Das rechte
4 restriktive Kardiomyopathie, obere Mediastinum kann aufgrund einer Stauung der V. cava su-
17 4 pulmonaler Hypertonus, perior betont zur Darstellung kommen. In 60% der Fälle bestehen
4 hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie, begleitende Pleuraergüsse.
4 Krankheiten mit restriktiver Komponente, die sowohl das
Myokard als auch das Perikard erfassen können, wie z. B. Computertomographie
Sarkoidose, Amyloidose, Hämochromatose und die Folgen Die CT ist in der Lage schnell und mit einer hohen räumlichen
einer Strahlentherapie. Auflösung Perikarddicke, -kalzifizierungen, Myokarddicke und
Ventrikelgröße darzustellen (Oren et al. 1993). Der Weichteilkon-
Andere Ursachen für das Kussmaul-Zeichen sind die restriktive trast ist jedoch schlechter als bei der MRT.
Kardiomyopathie und die chronische Rechtsherzinsuffizienz.
Magnetresonanztomographie
Die MRT bietet neben dem guten Weichteilkontrast die Möglich-
17.3.4 Diagnostik keit in hoher Auflösung beliebige Schnittebenen im dreidimensi-
onalen Raum darzustellen. Seit der Einführung der MR-Cine-
Elektrokardiographie Sequenzen, die es erlauben, die Herztätigkeit im bewegten Bild
Häufige EKG-Zeichen sind ein »low voltage«, P-mitrale und Vor- darzustellen, können die oben erwähnten Besonderheiten in der
hofflimmern als Ausdruck von rechtsatrialer Druckerhöhung mechanischen Herzarbeit auch mit hoher zeitlicher Auflösung
und -dilatation sowie eine generalisierte T-Wellen-Inversion. abgebildet werden (Maksimovic et al. 2006). Das große Gesichts-
Eine Tachykardie ist ein unspezifischer Hinweis. feld der MRT bietet darüber hinaus die Möglichkeit parakardiale
Strukturen (z. B. Perikardzysten), die umgebenden Organe und
17.3 · Pericarditis constrictiva
369 17
2006). Zudem zeigt die MRT eine Dilatation der Lebervenen und
des rechten Vorhofs.
Beide Techniken sind auch gut geeignet eine Myokardatro-
a phie bei verdicktem Perikard darzustellen. Es gibt jedoch keine
direkte Korrelation zwischen Perikarddicke und dem Ausmaß
der hämodynamischen Beeinträchtigung. Eine ausgeprägte kons-
triktive Symptomatik kann auch bei einem minimal verdickten
Perikard bestehen. Im Gegensatz dazu ist der Nachweis eines ver-
dickten, kalzifizierten Perikards nicht beweisend für eine hämo-
dynamische Relevanz des Befundes. Die Hämodynamik kann in
diesen Fällen völlig unbeeinträchtigt sein.
Ein Beispiel für die häufig schwierige Differenzierung zwi-
schen der restriktiven Kardiomyopathie und der konstriktiven
Perikarditis ist in den . Abb. 17.8, 17.9a,b und 17.10a,b dargestellt:
Bei einem Patienten mit für beide Erkrankungen typischen kli-
nischen Symptomen konnte erst die Echokardiographie eine
nichtverkalkende Pericarditis constrictiva diagnostizieren, nach-
dem die Diagnose in CT oder MRT nicht mit Sicherheit zu stellen
war. Echokardiographisch stellte sich eine Atemabhängigkeit des
frühdiastolischen Einstroms über der Mitral- und der Trikuspidal-
klappe als Zeichen der hämodynamischen Beeinträchtigung dar.
Die echokardiographisch gestellte Diagnose konnte intra-
b operativ bestätigt werden. Es kam noch während des operativen
Eingriffs (Perikardektomie) zu einer Besserung der hämodyna-
. Abb. 17.7a,b. Konstriktive Perikarditis. a In der koronaren Spin-Echo-
mischen Parameter.
Aufnahme ist der muskelstarke linke Ventrikel (LV) deutlich vom rechten
(RV) abgrenzbar. Im intraperikardialen Raum stellt sich seröse Flüssigkeit
Links- und Rechtsherzkatheter
(überwiegend neben dem rechten Ventrikel) dar (PE). Das Perikard (PK)
kommt verdickt zur Darstellung. Ein lokalisierter Perikarderguss (LPE) Die Herzkatheteruntersuchung ist bei der Diagnosestellung und
scheint den Übergang zwischen linkem und rechtem Ventrikel zu impri- in der Einschätzung des Schweregrads einer konstriktiven Peri-
mieren. b In der transversalen Spin-Echo-Aufnahme kommen beide Vent- karditis hilfreich. Die erhöhten und angeglichenen diastolischen
rikel tubulär zur Darstellung. In Bezug zur Lateralwand des linken Ventri- Füllungsdrücke lassen sich genauso wie der hämodynamische
kels ist ein lokalisierter Erguss als »Ausbeulung« zu erkennen. Nach Gabe Effekt auf das Schlagvolumen und den »cardiac output« nachwei-
von Gadolinium-DTPA lässt sich eine Aufhellung des mit ca. 5 mm ver- sen (. Tab. 17.2).
dickten Perikards um den umschriebenen Erguss nachweisen – ein Zei-
chen für eine bestehende entzündliche Aktivität. Weiterhin findet sich > Für eine Pericarditis constrictiva ist bei der Herzkatheteruntersu-
ein großer rechtsseitiger Pleuraerguss (PIE); RA rechter Vorhof, LA linker chung ein frühdiastolisches Absinken des Drucks mit nachfol-
Vorhof, Ao Aorta gendem hohen diastolischen Plateau (rechter Ventrikel) charak-
teristisch (»Dip-and-plateau«-Phänomen oder »Quadratwurzel-
zeichen«; . Abb. 17.11).
Gefäße sowie deren Beziehungen zueinander zu beurteilen Die systolisch-diastolische Druckamplitude ist insgesamt ver-
(. Abb. 17.7 a,b). kleinert; der enddiastolische Druck beträgt mehr als 30% vom
Sowohl die CT als auch die MRT sind in der Lage Zeichen der systolischen Druck. Die Mitteldrücke im rechten und im linken
konstriktiven Perikarditis wie die Verdickung des Perikards, Kal- Vorhof gleichen sich an; dagegen ist der Mitteldruck des linken
zifizierungen, die Dilatation der Vv. cavae und die Verformung Vorhofs bei einer Kardiomyopathie größer als der des rechten
des rechten Ventrikels zu erfassen (. Tab. 17.1; Rienmüller et al. Vorhofs. Die für den rechten Ventrikel beschriebenen Druckphä-
370 Kapitel 17 · Erkrankungen des Perikards
17
b
. Abb. 17.10a,b. Nichtverkalkende Pericarditis constrictiva bei dem
Patienten aus . Abb. 17.8. a Intraoperativer Aspekt des eröffneten Peri-
b kards. Deutlich ist das verdickte Perikard zu erkennen. b Operativ ent-
ferntes und verdicktes, in seiner Konsistenz lederartiges Perikard
. Abb. 17.9a,b. a Doppleruntersuchung des Patienten aus . Abb. 17.8
mit nichtverkalkender Pericarditis constrictiva. Diagnostisch weiterführend
ist der echokardiographische Nachweis einer Atemabhängigkeit im
atrioventrikulären Geschwindigkeitsprofil über der Mitral- und der Trikuspi-
dalklappe. Die maximale E-Geschwindigkeit (frühdiastolischer Einstrom nomene gelten in einer weniger ausgeprägten Form auch für den
über der Mitralklappe) sinkt inspiratorisch (INSP) und steigt exspiratorisch linken Ventrikel.
(EXSP). Die gemessene Dezelerationszeit ist in dem hier gezeigten Beispiel
Mit dem Nachweis einer Myokardatrophie und der Bestim-
mit 105 ms im Sinne einer schweren Compliance-Störung deutlich verkürzt.
b Transmitrales Strömungsprofil über der Mitralklappe bei einer Patientin mung der systolischen Funktion werden zusätzliche Folgen einer
mit radiogener restriktiver Kardiomyopathie: nur minimale Atemvariabilität konstriktiven Perikarderkrankung dokumentiert. Mit einer Ko-
des frühdiastolischen Einstroms (E-Welle, mit Pfeilen markiert) ronarangiographie lassen sich darüber hinaus Stenosierungen
Literatur
371 17
. Tab. 17.2. Hämodynamik der konstriktiven Perikarditis im Vergleich zur restriktiven Kardiomyopathie
Drücke Konstriktive Perikarditis Kardiomyopathie
Rechter Vorhof >15 mmHg, y-Tal betont <15 mmHg
Linker Vorhof Angleichung an rechten Vorhof 10–20 mmHg (> rechter Vorhof )
Rechte Kammer Frühdiastolischer Druckabfall obligat Frühdiastolischer Druckabfall möglich
Rechte Kammer, diastolisch >30% des systolischen Drucks >30% des systolischen Drucks
Pulmonalarterie <40 mmHg systolisch >50 mmHg systolisch
Atemabhängigkeit Meist nicht vorhanden Meist vorhanden
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17
373 18
Literatur – 396
374 Kapitel 18 · Angeborene Herzfehler im Erwachsenenalter
tener, weil unbehandelte angeborene Herzfehler rare Ausnahmen im Kindesalter verschließt), anteilsmäßig danach Lokalisation im
sind. Neueren Untersuchungen zufolge haben einige Patienten mit perimembranösen Septum und selten supracristal (»doubly com-
Eisenmenger-Reaktion mit moderneren medikamentösen Thera- mitted subarterial«) gelegen.
pieoptionen in Bezug auf ihre Lebensqualität bessere Optionen.
Wegen der zunehmenden Akzeptanz und immer ermutigenderen Pathophysiologie
mittelfristigen Ergebnissen in der Langzeitpalliation bei funktio- Relevante VSD verursachen eine Druck- und Volumenbelastung
nell univentrikulären Herzen mit sog. Fontan-Zirkulation (7 Ab- der Lungengefäße, darüber hinaus eine Volumenbelastung des
schn. 18.10) werden solche Patienten wegen der zu erwartenden linken Vorhofs und letztlich auch des linken Ventrikels. Determi-
Langzeitprobleme klinisch größere Bedeutsamkeit erlangen. nanten des Krankheitsgeschehens sind Defektgröße und Wider-
Schwangerschaften sind für einen (relativ geringen) Teil der standsverhältnisse in den beiden Kreisläufen.
Patienten problematisch. In den letzten Jahren haben auch Pati- Die im Erwachsenenalter gesehenen Defekte sind restriktiv
entinnen mit komplexeren angeborenen Herzfehlern Kinder ge- wegen eines rechtsventrikulären Drucks niedriger als linksvent-
boren. Erhebliche Probleme durch die Schwangerschaft haben rikulär (zu nichtrestriktiven VSD und entsprechender pulmona-
Patientinnen mit eben solcher Fontan-Zirkulation. Dabei kön- larterieller Vaskulopathie 7 Abschn. 18.11).
nen für sie selbst und für das Ungeborene vital bedrohliche Kom-
plikationen auftreten; dies macht eine Schwangerschaftsbetreu-
ung und die Entbindung in entsprechend kompetenten Zentren 18.2.2 Epidemiologie
zwingend. Bei kritisch pulmonalem Hochdruck, pulmonalarteri-
eller Vaskulopathie, speziell nach Eisenmenger-Reaktion, sind Ventrikelseptumdefekte werden mit einer Prävalenz von 15–20%
Schwangerschaften kontraindiziert. Frauen mit angeborenen als zweithäufigster angeborener Herzfehler angetroffen. Beide
Herzfehlern tragen grundsätzlich ein deutlich höheres Risiko, Geschlechter sind gleichmäßig betroffen.
Kinder mit angeborenen Herzfehlern zu haben. Detaillierte hu-
mangenetische Beratung und spezialisierte Pränataldiagnostik
können Klärung schaffen und präventiv sein. Einen Schwanger- 18.2.3 Klinische Symptome
schaftsabbruch wegen eines isolierten angeborenen Herzfehlers
– wenn die Kindesmutter nicht durch Schwangerschaft/Geburt Symptome und Beschwerden werden von der Defektgröße
bedroht ist – wird ein Spezialist angesichts der deutlich verbes- und den pulmonalen Perfusionswiderstandsverhältnissen be-
serten Überlebenschancen und Lebensqualität der Patienten mit stimmt. Erwachsene mit kleinem VSD sind asymptomatisch.
angeborenen Herzfehlern heute kaum mehr empfehlen. Bei mittelgroßen VSD entwickeln sich Belastungsdyspnoe,
rezidivierende bronchopulmonale Infekte, Arrhythmien oder
Herzinsuffizienz. Patienten mit Eisenmenger-VSD sind zyano-
18.2 Ventrikelseptumdefekt tisch und leiden unter einer erheblichen Leistungseinschrän-
kung mit Belastungs- und Ruhedyspnoe. Komplikationen sind
18.2.1 Definition und Pathologie Rechtsherzinsuffizienz, Hämoptysen, Synkopen und Hirnabs-
zesse.
Definition
Ein Ventrikelseptumdefekt (VSD) ist ein Defekt der Kammer-
scheidewand mit Shunt, typischerweise von linksventrikulär 18.2.4 Diagnose
nach rechtsventrikulär. Hierüber besteht eine Kurzschlussver-
bindung der beiden Kreisläufe. Körperliche Untersuchung und Auskultation. Das systolische
Herzgeräusch ist Leitsymtom. Durch den linksventrikulär-rechts-
ventrikulären Druckgradienten werden im Defekt hohe Flussge-
Ventrikelseptumdefekte werden bei verschiedenen komplexen schwindigkeiten erreicht. Primär sind Patienten mit VSD azyano-
Herzfehlern als zusätzliche Komplikation gesehen; in diesem Ka- tisch. Die Zyanose manifestiert sich bei Entwicklung einer pul-
pitel wird ausschließlich der isolierte VSD behandelt. monalarteriellen Vaskulopathie.
Der Kardiologe wird in den deutschsprachigen Ländern
heutzutage typischerweise nur kleine bis grenzwertig hämodyna- Elektrokardiogramm. Das EKG ist wenig spezifisch. Erst mittel-
misch belastende (restriktive) Defekte in der Kammerscheide- große Defekte bedingen eine linksatriale und linksventrikuläre
wand diagnostizieren. Dies sind entweder Defekte, die im Kin- Volumenbelastung. Beim pulmonalen Hochdruck werden Zei-
des- und Jugendalter als nichtrelevant eingestuft wurden, oder chen der Rechtsherzbelastung gesehen. Postoperativ besteht oft
Residualbefunde nach Operation bzw. Katheterintervention. Der ein kompletter Rechtsschenkelblock.
systolische Geräuschbefund führt bis auf seltene Ausnahmen zur
Diagnose. Große Defekte bedingen im Kindesalter eine pul- Röntgen. Grenzwertig große Defekte zeigen nur eine unwesent-
monalarterielle Vaskulopathie, die eine Eisenmenger-Reaktion liche Mediastinalverbreiterung und entsprechend ausgeprägte
(7 Abschn. 18.11) verursacht. Eisenmenger-Reaktionen sind bei Gefäßzeichnungsvermehrung. Nach einer Eisenmenger-Reakti-
Kindern und Jugendlichen in den letzten 2 Dekaden in den oben on ist die periphere Lungengefäßzeichnung rarefiziert (Kaliber-
genannten Ländern Raritäten geworden. sprung zur Peripherie, Gefäßabbrüche).
Herzkatheteruntersuchung. Herzkatheteruntersuchungsindikati-
on besteht bei Verdacht auf pulmonale Hypertonie, zur Abklärung
einer KHK und zum interventionellen Verschluss. Beim Vorliegen
eines pulmonalen Hochdrucks ist eine standardisierte Testung des
Ansprechens auf Dilatanzien in Einzelfällen indiziert.
18.2.5 Spontanverlauf
Behandlungsindikationen
Hämodynamisch nichtrelevante Defekte sollten nicht verschlos- Praktisches Vorgehen. Von inguinal wird über einen venösen
sen werden. Die Endokarditisprophylaxe wird, außer bei Residu- und einen arteriellen Zugang eine venoarterielle Kontinuität mit-
albefunden nach interventionellem Device-Verschluss, nicht hilfe eines langen Wechseldrahts durch den Defekt hindurch
mehr empfohlen. etabliert, nachdem der Defekt von linksventrikulär sondiert, mit-
hilfe einer Fangschlaufe in der Pulmonalarterie bzw. in der obe-
> Jeder hämodynamisch relevante und/oder symptomatische
ren Hohlvene angeschlungen und vorsichtig nach inguinal her-
VSD sollte verschlossen werden.
ausgezogen wurde. Den Defekt von rechtsventrikulär direkt zu
Bei linksseitiger (beidseitiger) Kavitätenvergrößerung ist von ei- sondieren, gelingt wegen der ausgeprägten Trabekularisierung
ner Volumenbelastung auszugehen. des rechtsventrikulären Myokards nicht oder nur mit meist hö-
Eine Aortenklappeninsuffizienz kann bei Progredienz eine herem zeitlichen Aufwand. Gestützt über diese Wechseldraht-
Indikation zum Defektverschluss darstellen, auch wenn der De- führung kann das Schleusensystem mit dem Device von rechts-
fekt nicht von hämodynamisch bedeutsamer Größe ist. Der Ver- ventrikulär nach linksventrikulär vorgebracht werden. Somit
schluss ist nicht indiziert, wenn der pulmonalarterielle Druck wird der Defekt verschlossen.
zwei Drittel des Systemdrucks erreicht hat. Gegebenenfalls ist ein
Verschluss möglich, wenn ein Ansprechen auf pulmonalarteriel- Chirurgische Behandlung
le Vasodilatanzien nachgewiesen wurde. Der chirurgische Verschluss erfolgt unter Einsatz der HLM
am offenen Herzen mithilfe der Direktnaht oder durch »Patch«-
Interventionelle Behandlung Verschluss. Zur Vermeidung einer Ventrikulotomie erfolgt der
Prinzip. Seit den 1990er Jahren sind Verfahren zum interven- Eingriff präferenziell transtrikuspidal vom rechten Vorhof aus.
tionellen VSD-Verschluss verfügbar und werden bei adulten In einzelnen Zentren können Hybridverfahren angeboten
Patienten zunehmend als Behandlung der ersten Wahl einge- werden, vorzugsweise wenn im Operationssaal gleichzeitig die
stuft. Derzeit werden 2 Amplatzer-Okkluder-Systeme und ver- Möglichkeiten der Herzkatheterdiagnostik vorgehalten werden
18 einzelt auch Spiralsysteme im Herzkatheterlabor (. Abb. 18.1) können.
eingesetzt. Bei Patienten mit Eisenmenger-Reaktion ist die Herz-Lun-
Nach Vermessung in der TEE wird die Implantation im Ka- gen-Transplantation oder die Lungentransplantation mit gleich-
theterlabor unter Durchleuchtung- und Ultraschallkontrolle vor- zeitigem Defektverschluss zu erwägen.
genommen. Die Erfahrungen liegen quantitativ deutlich hinter
den interventionell durchgeführten ASD-Verschlüssen.
Die primären Verschlussraten sind hoch. Bleiben residuelle 18.2.7 Prognose
Shunts, wird fast regelhaft eine zeitlich begrenzte Hämolyse nach-
gewiesen. Bei residuellen Shunts ist eine Endokarditisprophylaxe Nach dem erfolgreichen Verschluss eines isolierten VSD ist
indiziert. die Überlebensrate meist sehr gut, insbesondere, wenn die
Perimembranöse Defekte können nach Device-Verschluss Operation innerhalb der ersten beiden Lebensjahre durchge-
einen AV-Block III. Grades aufweisen. führt wurde.
Umfassende Daten über Kosten-Nutzen-Relation, Morbidi- Die meisten Patienten sind asymptomatisch und in ihrer
tät, Langzeitverläufe [Einbau von Fremdmaterial (Nitinol), po- Lebensqualität nicht eingeschränkt. Probleme haben über-
tenzielle Gefahren der Materialermüdung, Dislokationen, wiegend solche Patienten, die in höherem Lebensalter operiert
Thrombenbildung, Rhythmusstörungen] stehen noch aus. wurden und bei denen präoperativ eine pulmonale Hypertonie,
18.3 · Vorhofseptumdefekt
377 18
eine Störung der Ventrikelfunktion oder multiple VSD be- relativen Stenose der Trikuspidal- und Pulmonalklappe (die die
standen. Auskultationsbefunde bedingt). Angeborene oder erworbene
In seltenen Fällen treten progrediente Überleitungsstörun- Compliance-Störungen des rechten Ventrikels können zur
gen bis zum totalen AV-Block (<2%) auf. Ventrikuläre Arrhyth- Minderung des Shunt-Volumens führen und bieten das Poten-
mien finden sich besonders bei Patienten, die in höherem Alter zial für eine Shunt-Umkehr auf Vorhofebene. Eine pulmonalar-
operiert wurden, und können in Einzelfällen zum plötzlichen terielle Widerstandserhöhung mit konsekutiver Druckbelastung
Herztod führen. des rechten Herzens resultiert spät durch eine sekundäre Vasku-
Eine präoperativ bestehende pulmonale Hypertonie kann lopathie.
sich zurückbilden; bei älteren Patienten sind progrediente Be-
> Die Eisenmenger-Reaktion beim ASD ist viel seltener als bei De-
funde beschrieben.
fekten auf Ventrikelebene oder auf Ebene der großen Arterien.
18.2.8 Nachsorge
18.3.2 Epidemiologie
Bei erhöhtem pulmonalarteriellen Druck oder Herzrhythmus-
störungen sind mindestens einjährige Kontrollintervalle empfeh- Vorhofseptumdefekte sind die am häufigsten erst im Erwachse-
lenswert. nenalter diagnostizierten angeborenen Herzfehler. Frauen sind
2- bis 3-mal häufiger betroffen. Familiäre Häufungen sind be-
schrieben.
18.2.9 Endokarditisrisiko
Das Endokarditisrisiko wird nach den neuen Richtlinien als ge- 18.3.3 Klinische Symptome
ring eingestuft. Sechs Monate nach »Schirmchenverschluss« wird
generell die Endokarditisprophylaxe empfohlen. Typisch für ASD ist die relativ spät einsetzende, subjektive Beein-
trächtigung der Patienten. Dies ist ein Umstand, der die gelegent-
! Cave
lich sehr späte Diagnosestellung erklärt. Häufigere Atemwegsin-
Patienten mit Rest-Shunt nach Schirmchenverschluss haben ein
fektionen, eingeschränkte Belastbarkeit und Palpitationen sind
lebenslang erhöhtes Endokarditisrisiko.
Leitsymptome. Je größer die Volumenbelastung ist, desto früher
setzen die Symptome ein.
18.2.10 Aktivitäten
18.3.4 Diagnose
Die Aktivitäten sollten jeweils nach (Residual-)Befunden ausge-
richtet werden. Meist sind die Patienten jedoch in Bezug auf Rei- Auskultation. Herzgeräusche sind in der Regel nicht sehr ausge-
se- oder Sportaktivitäten nicht eingeschränkt. prägt. Das Geräusch entsteht nicht am Defekt im Vorhofseptum;
hier entstehen praktisch keine Turbulenzen. Das auskultierbare
Systolikum entspricht einer relativen Pulmonalstenose, die durch
18.3 Vorhofseptumdefekt die Volumenbelastung bei gegebenem Querschnitt der Pulmonal-
arterie vorwiegend auf Höhe des Klappenrings verursacht wird.
18.3.1 Definition und Pathophysiologie Gelegentlich wird ein Diastolikum bei relativer Trikuspidalklap-
penenge auskultiert. Durch die Volumenbelastung kommt es zu
Definition einem zeitlich nach hinten versetzten Pulmonalklappenschluss,
Beim Vorhofseptumdefekt (ASD) besteht eine Kommunikati- der das typische Muster eines weit gespaltenen zweiten Herz-
on der beiden Vorhöfe mit Shunt, typischerweise von links- tons (nicht mehr atemabhängig variierend) bietet.
atrial nach rechtsatrial.
Elektrokardiogramm. Von den Patienten zeigen 80% eine rechts-
ventrikuläre Leitungsverzögerung in den Brustwandableitungen.
Die häufigste Lokalisation des ASD (etwa 70% der Defekte) ist Das EKG dient primär der Rhythmusanalyse. Atriale Tachykar-
relativ zentral in der Fossa ovalis, damit als ASD II bezeichnet. dien wie Vorhofflattern und Vorhofflimmern werden bei Pati-
Der ASD I ist dem wesentlich selteneren Krankheitsbild des atri- enten mit jahrzehntelanger rechtsseitiger Volumenbelastung zum
oventrikulären Defektes bzw. AV-Kanal zuzuordnen. Im Bereich Kernproblem mit hoher Morbidität. Nach dem 40. Lebensjahr
der Einmündung der oberen Hohlvene liegen 10% der ASD; die- zeigen 20% der nichtbehandelten Patienten Vorhofflattern/Vor-
se sind mit Fehlmündungen der rechtsseitigen Lungenvenen as- hofflimmern.
soziiert (oberer Sinus-venosus-Defekt). Selten sind Defekte vom Der überdrehte Linkslagetyp ist hinweisend auf einen Pri-
unteren Sinus venosus, dem Sinus-coronarius-Typ. mumdefekt bei AV-Defekt mit überwiegend atrialem Anteil.
Defekte in der Vorhofscheidewand führen zu einer Volu-
menbelastung der rechtsseitigen Kavitäten. Der obligat linksatri- Röntgen. Das Thoraxröntgenbild zeigt bei bedeutsamen Shunts
al/rechtsatriale Shunt wird durch die diastolischen Füllungsei- eine moderate Verbreiterung der rechten Seite und eine promi-
genschaften des rechten Ventrikels bestimmt. Hauptdetermi- nente Pulmonalarterie; die dilatierte linke Pulmonalarterie ist
nante des Shunt-Volumens ist die Größe des Defektes im Vor- randbildend im linken Mediastinum. Bei 30% der Patienten wird
hofseptum. Durch das erhöhte Volumen kommt es zu einer eine vermehrte Lungengefäßzeichnung diagnostiziert.
378 Kapitel 18 · Angeborene Herzfehler im Erwachsenenalter
> Ein im Röntgenbild vergrößert erscheinender Mediastinalschat- Ein erhöhter Lungenperfusionswiderstand ist beim ASD sel-
ten und eine vermehrte Lungengefäßzeichnung ohne lautes ten. Eine pulmonale Hypertonie findet sich nach dem 40. Le-
Herzgeräusch sind hinweisend für einen ASD mit bedeutsamem bensjahr bei >30% aller Betroffenen mit relevantem Defekt.
Shunt.
Praktisches diagnostisches Vorgehen. Beim Verdacht auf Volu-
Echokardiographie. Die Echokardiographie (im Erwachsenenal- menbelastung der rechtsseitigen Kavitäten wird im Herzkatheter-
ter die TEE) ist zur Diagnosestellung sinnvoll. Bei der transöso- untersuchunglabor die TEE durchgeführt. Zeigt sich ein für den
phagealen Ultraschalldiagnostik können Defektgröße und Lage- interventionellen Verschluss geeigneter Defekt, wird eine kom-
beziehung exakt determiniert werden. plette hämodynamische Herzkatheteruntersuchung angeschlos-
Dopplerechokardiographisch können die Shunt-Verhältnisse sen und ggf. der Defekt temporär mithilfe eines Ballons okklu-
im Vorhofseptum, über Regurgitation an Pulmonal- und Triku- diert. Bleiben die dabei erhobenen enddiastolischen linksventri-
spidalklappe die pulmonalarteriellen Druckverhältnisse abge- kulären Druckwerte in der Norm, wird der Defekt mit einem ge-
schätzt werden. eigneten Device interventionell verschlossen. Beim Anstieg des
enddiastolischen LV-Drucks kann der Defekt z. B. zweizeitig mit-
> Ein im TTE vergrößerter rechter Ventrikel ist bis zum Gegenbe-
hilfe eines fenestrierten Device verschlossen werden (selten).
weis verdächtig auf einen bedeutsamen ASD. Paradoxe Septum-
bewegung verstärkt den Verdacht auf rechtsseitige Volumenbe- > Bei nichtoperierten Patienten können Vorhofarrhythmien, pul-
lastung. Findet sich kein Defekt in der Vorhofscheidewand, ist monalarterielle Vaskulopathie, Rechtsherzversagen, Lungen-
angiographisch eine partielle Lungenvenenfehlmündung aus- embolien, paradoxe Hirnembolien, Hirnabszesse sowie – in sel-
zuschließen. tenen Fällen – Endokarditiden Todesursachen sein.
Herzkatheteruntersuchung. Die Herzkatheteruntersuchung Kleine Defekte sind in Bezug auf das Risiko von paradoxen Em-
dient der Bestimmung des Shunts und des Lungengefäßwider- bolien eine relative Indikation (7 Abschn. 18.3.10). Die gelegent-
stands. Eine Katheterindikation besteht beim Verdacht auf eine lich zitierte Shunt-Umkehr mit Potenzial für paradoxe Embolien
pulmonale Hypertonie, zur Abklärung assoziierter Anomalien in der Schwangerschaft soll hier erwähnt werden.
oder einer KHK. In den meisten Fällen wird heute im Herzkathe- Weil die interventionellen Verschlusstechniken eine so große
teruntersuchungslabor der ASD interventionell verschlossen Akzeptanz erfahren haben (Follow-up seit Ende der 1990er Jah-
(. Abb. 18.2). re), werden zunehmend auch kleinere Defekte verschlossen. Ein-
18
a b
. Abb. 18.2a,b. Transösophageales Ultraschallbild eines ASD II: hier dem Verschluss (Pfeil), Bild rechts zeigt den Okkluder an typischer Stelle,
Verschluss mit einem Amplatzer Okkluder. Bild links zeigt den Defekt vor den Defekt verschließend. (Aus Emmel et al. 2007)
18.3 · Vorhofseptumdefekt
379 18
zelne Arbeiten verweisen auf positive Effekte des ASD-Ver- Chirurgische Behandlung
schlusses auch bei Personen über 40 Jahren. Die Herzchirurgie erfolgt am offenen Herzen mit Herz-Lungen-
Patienten mit Perfusionswiderständen von >7 WE×m2 sind Bypass. Der Verschluss gelingt durch Direktnaht oder mithilfe
Risikopatienten genauso wie Patienten mit eingeschränkter links- der Patch-Technik (Perikard, Teflon, Dacron, Gore-Tex) über
ventrikulärer Funktion. In diesem Kollektiv ist die sorgfältige eine mediane Sternotomie oder (aus kosmetischen Gründen)
Testung durch ein ausgewiesenes Expertenteam angeraten. Gege- eine laterale oder eine axilläre Thorakotomie.
benenfalls ist der Verschluss des »Überlaufventils« kontraindi- Bei Sinus-venosus-Defekten mit partieller Lungenvenenfehl-
ziert. Die Lungenbiopsie ist quasi verlassen worden. mündung wird durch das Einbringen des Patch-Materials der
Die kausale Behandlung eines ASD II kann prinzipiell chi- ASD so verschlossen, dass die fehlmündende Lungenvene in den
rurgisch oder interventionell vorgenommen werden. Die Ergeb- linken Vorhof drainieren kann.
nisse der chirurgischen Behandung haben einen Follow-up von Bei präexistenten Rhythmusstörungen in Form von Vorhof-
etwa 50 Jahren, die meisten »Schirmchen« von 10–15 Jahren. flimmern oder -flattern sollte eine ergänzende modifizierte
Wegen der Notwendigkeit des Eingriffs am offenen Herzen mit Maze-Operation oder eine Radiofrequenz- bzw. Kryoablation
Herz-Lungen-Bypass hat die interventionelle Therapie für den erwogen werden.
Verschluss von Defekten in der Fossa ovalis erdrutschartig zuge- Für Patienten mit obstruktiver Lungengefäßerkrankung, de-
nommen, sodass die ursprüngliche Einsteigeroperation für den ren Hämodynamik einen Verschluss nicht mehr zulässt (Eisen-
jungen Herzchirurgen zur Ausnahme wird. menger-Reaktion, 7 Abschn. 18.11), besteht als Ultima Ratio die
Der Verschluss eines hämodynamisch bedeutsamen Defektes Möglichkeit einer Herz-Lungen-Transplantation oder einer Lun-
ist in jedem Alter möglich – chirurgisch und in den meisten Fäl- gentransplantation mit gleichzeitigem Verschluss des ASD.
len auch interventionell (70–80%). Die meisten Defekte werden Die Operationsletalitätsrate liegt in älteren Studien beim un-
heute bei einem Patientenalter zwischen 2 und 4 Jahren ver- komplizierten ASD in den ersten beiden Dekaden <1%, kann
schlossen. aber in der dritten Dekade auf bis zu 3% und in der sechsten
Dekade auf bis zu 7,5% steigen. Risikofaktoren für die höhere
Interventionelle Behandlung Letalitätsrate bei Erwachsenen sind Alter, ein nicht adäquat ent-
Seit den 1970er Jahren sind Verfahren zum interventionellen wickelter linker Ventrikel (verminderte Compliance), ein er-
ASD-Verschluss verfügbar und werden seit 10–15 Jahren zuneh- höhter Lungengefäßwiderstand, Vorhofarrhythmien sowie eine
mend öfter als Behandlung der ersten Wahl eingestuft. Einige präoperativ bestehende Herzinsuffizienz.
Systeme sind in den letzten Jahren deutlich verbessert worden,
andere wegen geringer Effizienz, komplizierter Implantations-
technik oder Komplikationen aus dem Handel genommen wor- 18.3.6 Prognose
den. Derzeit finden v. a. Amplatzer-Okkluder, das Helex-Device
und das Starflex Anwendung. Die Behandlungen werden an eini- Postoperativ oder postinterventionell zeigt sich überwiegend
gen Stellen bereits in einem halbambulanten bzw. teilstationären kurz- bis mittelfristig ein Rückgang der Beschwerden und Symp-
Setting durchgeführt. tome. Einzelne Patienten entwickeln postoperativ einen serösen
Nach exakter Vermessung in der TEE wird die Implantation Perikarderguss (bis hin zur Tamponade) im Zuge des ätiologisch
im Katheterlabor unter Durchleuchtung- und Ultraschallkont- nicht vollständig geklärten Postperikardiotomiesyndroms.
rolle vorgenommen. Weltweit sind sicher über 20.000 Defekte Die Langzeitüberlebensraten von Patienten, die vor dem
mit »Schirmchentechnik« verschlossen worden. 25. Lebensjahr operiert wurden, sind nicht wesentlich von ge-
sunden Kontrollgruppen zu unterscheiden. Zerebrale Insulte,
! Cave
Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern traten vermehrt nach
Fünfzigjährige und ältere Patienten könnten bei technisch si-
Operationen im höheren Lebensalter und bei erhöhtem systo-
cher durchführbarer Katheterintervention mit verschlossenem
lischen Pulmonalarteriendruck auf. Die Überlebensraten jünge-
ASD nachts mit Prälungenödemsymptomatik die Intensivstati-
rer Patienten und solcher ohne pulmonale Hypertonie lagen am
on belegen, weil die linksventrikuläre Funktion überschätzt wur-
günstigsten. Bei bis zu 80% der im Erwachsenenalter behandel-
de. Immerhin hatte hier der rechte Ventrikel 50 Jahre lang oder
ten Patienten werden noch jahrelang in EKG, Röntgenbild und
länger dem linken Ventrikel möglicherweise nicht unerhebliche
Echokardiogramm Rechtsherzbelastung, systolische sowie dias-
Volumina »abgenommen«.
tolische rechtsventrikuläre Funktionsstörungen, abnormale Be-
Die primäre Verschlussrate bei Defekten der Fossa ovalis ist wegungsmuster des Kammerseptums und Störungen der links-
hoch, vergleichbar mit den Ergebnissen der Herzchirurgie. Vor- ventrikulären Funktion nachgewiesen. Ungeklärt bleibt, ob
hofseptumdefekte vom ASD-I-, Sinus-venosus- oder Koronarsi- asymptomatische Erwachsene von einem Defektverschluss pro-
nustyp sind zur interventionellen Behandlung im Katheterlabor fitieren.
nicht geeignet.
Umfassende Daten über Kosten-Nutzen-Relation, Morbidi-
tät, Langzeitverläufe [Einbau von Fremdmaterial (Nitinol), po- 18.3.7 Nachsorge
tenzielle Gefahren der Materialermüdung, Dislokationen,
Thrombenbildung, Rhythmusstörungen] stehen noch aus. Bei atrialen Tachykardien und erhöhtem pulmonalarteriellen
Patienten mit narbenassoziierten atrialen Tachykardien (Vor- Druck sind mindestens einjährige Kontrollintervalle empfeh-
hofflattern) sollten einer kathetergestützten Ablationsbehandlung lenswert. Nach erfolgreichem Verschluss kann im Langzeitver-
zugeführt werden. Moderne 3D-Mapping-Systeme bieten die lauf der Lungengefäßwiderstand sinken (überwiegend), unverän-
Chance Serien von Ablationsorten zu isolierenden Linien zu for- dert persistieren oder ansteigen. Präoperativ existierende Ar-
men, damit kausal den Reentrymechanismus zu therapieren. rhythmien persistieren häufig.
380 Kapitel 18 · Angeborene Herzfehler im Erwachsenenalter
18.3.9 Aktivitäten
18.4 Valvuläre Pulmonalstenose
Die Aktivitäten sollten jeweils nach (Residual-)Befunden ausge-
richtet werden. Meist sind die Patienten jedoch in Bezug auf Rei- 18.4.1 Definition und Pathologie
se- oder Sportaktivitäten nicht eingeschränkt.
Definition
Es handelt sich um eine angeborene Pulmonalklappendys-
18.3.10 Foramen ovale plasie mit Obstruktion des konsekutiv hypertrophen rechten
Ventrikels.
Das offene Foramen ovale ist eine Variante der biologischen Norm.
Aus Berichten von Rechtsmedizinern und Pathologen kann gefol-
gert werden, dass bis zu einem Viertel aller Individuen einen son- Bei der valvulären Pulmonalstenose ist eine vollständige Öffnung
dierbaren Defekt in der Fossa ovalis haben dürften. Bei etwa 15% nicht möglich, weil die Klappenanlage dysplastisch ist. Monoku-
der Patienten, die in größeren Zentren mit unterschiedlichen In- spide, häufig aber bikuspide oder bikuspidalisierte Anlagen (sehr
dikationen untersucht wurden, konnte transösophageal mithilfe selten quadrikuspide) können auch Regurgitationen verursachen.
der Farbdopplerechokardiographie oder der Echokontrastultra-
schalluntersuchung ein Shunt über das Foramen ovale nachgewie- Pathologische Anatomie
sen werden. Der Krankheitswert dieses Befundes ist eher gering. Eine Fusion der Kommissuren, die zu einer Arretierung der
Bei Patienten mit einer Apoplexie oder TIA-Anamnese und nach- Klappe in der Systole führt, ist typisch. Der Abstrom über die
weisbarem Rechts-links-Shunt wird ein Zusammenhang zwischen Klappe ist dann meist exzentrisch. Besonders ungünstige Klap-
einem offenen Foramen ovale und paradoxen Embolien postuliert. penanlagen zeigen myxomatöse Dysplasien. Auf seltene peri-
Bei gleichzeitiger Anlage eines Aneurysmas des Vorhofseptums phere Pulmonalstenosen wird im 7 Abschn. 18.8 eingegangen.
kann es zur Formation eines Blindsacks, der Thromben aufneh-
men kann, kommen. In solchen Kollektiven war das Embolisati- Pathophysiologie
onsrisiko deutlich erhöht. Die Datenlage bezüglich oben genann- Die Obstruktion bedingt eine Limitation der Steigerung des HZV
ter Kausalzusammenhänge ist bislang jedoch nicht eindeutig. und führt zu Druckbelastung und rechtsventrikulärer Hypertro-
Einen klinisch kardialen Untersuchungsbefund (Herzge- phie. In der Pulmonalarterie zeigt sich jet-bedingt eine postste-
räusch, im Muster veränderte Herztöne) gibt es beim offenen notische Dilatation. Die rechtsventrikuläre Hypertrophie kann
Foramen ovale nicht. Moderne Ultraschallgeräte lassen eine Dar- einen irreversiblen Umbau des Kammermyokards zur Folge ha-
stellung des Foramen ovale bis maximal im Teenageralter von ben, der wiederum irreversible diastolische und systolische Funk-
18 transthorakal/subkostal zu, danach ist die TEE obligat. Für einen tionsstörungen bedingen kann.
paradoxen Shunt auf Vorhofebene sind normalerweise keine
Voraussetzungen gegeben. Dazu bedarf es eines pathologischen
rechtsventrikulären diastolischen Flussverhaltens und/oder ab- 18.4.2 Epidemiologie
norm erhöhter zentralvenöser/rechtsatrialer Druckverhältnisse
(Gerätetauchen). Valvuläre Pulmonalstenosen haben eine Prävalenz von etwa 10%
Bei Indikation zur Behandlung kann der Defekt mit vertret- aller angeborenen Herzfehler. Frauen und Männer sind gleich
barem Einsatz interventionell im Herzkatheterlabor verschlossen häufig betroffen.
werden. In 2 Studien wird derzeit der Therapieeffekt von Antiko-
agulation bzw. Thrombozytenaggregationshemmung gegenüber
dem Device-Verschluss untersucht. Der Verschluss des Foramen 18.4.3 Klinische Symptome
ovale mit Bypasschirurgie am offenen Herzen durch den Chi-
rurgen verliert an Bedeutung. Die meisten Patienten sind nach Valvuloplasie symptomfrei. Das
Die Richtlinien der Neurologie zur Sekundärprävention ze- klinische Bild wird vom Schweregrad der Obstruktion und von
rebral ischämischer Ereignisse bei nachgewiesenem Foramen den Residualbefunden nach interventioneller Dilatation oder
ovale sind in 7 Übersicht 18.1 zusammengefasst. chirurgischer Behandlung bestimmt. Der Grad der Stenose limi-
18.5 · Persistierender Ductus arteriosus
381 18
tiert das Herzminutenvolumen. Mittlere bis schwere Stenosen Dilatationsversuch im Herzkatheterlabor. Patienten mit Noonan-
(Druckgradient >50 mmHg) können zu eingeschränkter Belast- Syndrom müssen in der Regel chirurgisch versorgt werden.
barkeit mit Dyspnoe und Herzinsuffizienz mit Brustschmerz und
Präsynkopen/Synkopen führen. Bedeutsame Klappeninsuffizi-
enzen bedingen Rechtherzversagen mit Gefügedilatation, Öde- 18.4.7 Prognose
men, Arrhythmien oder plötzlichem Herztod.
Die Langzeitergebnisse nach frühzeitiger Ballonvalvuloplastie
oder Operation sind bei großem Potenzial für eine Normalisie-
18.4.4 Diagnose rung des rechtsventrikulären Myokards gut. Weniger als 5% der
Patienten werden reoperiert. Je später eine bedeutsame Stenose
Körperliche Untersuchung und Auskultation. Das systolische Herz- behandelt wird, desto wahrscheinlicher ist eine dauerhafte Myo-
geräusch am oberen linken Sternalrand ist Leitsymptom. Je lang kardschädigung durch bindegewebigen Umbau.
anhaltender das Diastolikum sich präsentiert, desto ausgeprägter ist
die Klappeninsuffizienz. Der Patient zeigt – außer bei einem bedeut-
samen atrialen oder ventrikulären Defekt – keine Zyanose. 18.4.8 Nachsorge
Elektrokardiogramm. Zeichen der rechtsventrikulären Ventri- Zweijährige Wiedervorstellungsintervalle sind bei typischen Ver-
kelhypertrophie finden sich nur bei mittelschweren und schweren läufen indiziert.
Stenosen.
In den Anfängen wurden Klappen mit weniger geeigneten Bal- Pathologische Anatomie
lons behandelt. Die Langzeitergebnisse sind bei adäquat durch- Der Ductus arteriosus ist die pränatale »Verlängerung« des
geführter Therapie gut. Patienten mit ungünstiger Morphologie Hauptstamms der Pulmonalarterie in die Aorta am Ende des
sowie schwerer Dysplasie und bedeutsamer Regurgitation an der Aortenbogens. Der Ductus arteriosus ist ein häufiger angebore-
Pulmonalklappe müssen chirurgisch versorgt werden. ner Herzfehler, bei dem das physiologische postnatale Obliterie-
ren ausgeblieben ist (Persistenz des Ductus über den dritten Le-
Chirurgische Behandlung bensmonat hinaus: PDA). Bei Patienten mit intrauterin erwor-
Bei valvulären Stenosen mit dysplastischen Klappen kann eine bener Rötelnerkrankung ist er obligat.
offene Valvulotomie ausreichen, meist jedoch ist Klappenersatz
mit mechanischer Klappe, eine Bioprothese, ein Homograft oder Pathophysiologie
ein klappentragendes Conduit erforderlich. Fast alle Patienten Die meisten Ductus zeigen eine Kaliberreduktion auf der pul-
erhalten vor der herzchirurgischen Therapie (mindestens) einen monalarteriellen Seite, dort wo die physiologische Obliteration
382 Kapitel 18 · Angeborene Herzfehler im Erwachsenenalter
startet. Je nach Restlumen kommt es zu geringer oder größerer monalarterielle Vasodilatanzien wird ein interventioneller Ver-
Volumenbelastung für das Pulmonalisstromgebiet. Patienten mit schluss durchgeführt.
Eisenmenger-Reaktion zeigen eine dissoziierte Zyanose, weil der
pulmonalarteriell-aortale Fluss erst auf Höhe der A. subclavia
einmündet und die Zyanose erst im weiter kaudalen Stromgebiet 18.5.5 Spontanverlauf
der Aorta ausgeprägt ist.
Große Variationen scheinen für den spontanen Verlauf typisch.
Die meisten Ductus werden wegen des Geräuschbefundes er-
18.5.2 Epidemiologie kannt und behandelt. Wegen des zuvor als hoch eingeschätzten
Endokarditisrisikos (Endarteriitis) wurden auch gering bedeut-
Der PDA ist im Erwachsenenalter selten. Frauen sind häufiger same Defekte mithilfe kathetergestützter Interventionsverfahren
betroffen. Der PDA war der erste chirurgisch behandelbare Herz- (»coils«, Spiralen, Okkluder) behandelt. Kasuistiken von ruptu-
fehler. Interventionelle Katheterbehandlungen sind seit den rierten Ductusaneurysmen bei älteren Patienten sind publiziert.
1980er Jahren etabliert.
18.5.6 Therapie
18.5.3 Klinische Symptome
Behandlungsindikationen
Patienten mit kleinem, hämodynamisch unbedeutendem Ductus Hämodynamisch unbedeutende Ductus (normale Blutdruckamp-
sind asymptomatisch. Der Ductus arteriosus wird zu den azyano- litude, EKG normal und Echokardiogramm ohne Kavitätenver-
tischen Herzfehlern gerechnet. Je nach Defektgröße können Prob- größerung) werden nicht mehr verschlossen. Alle anderen Duc-
leme der Rezirkulation in Erscheinung treten: Belastungsdyspnoe, tus arteriosus sollten verschlossen werden.
Palpitationen, rezidivierende bronchopulmonale Infekte oder
> Der Ductus nach Behandlung (kathetergestützte Devices) mit
Linksherzinsuffizienz.
residualem Shunt – und nur dieser – ist nach den neuen Richtli-
Patienten mit ductusbedingter Eisenmenger-Reaktion sind
nien weiterhin mit einem Endokarditisrisiko behaftet.
in der Regel weniger stark beeinträchtigt. Eine Reihe von Pa-
tienten mit großem Shunt behält über das Adoleszentenalter hi- Kontraindikation zum Ductusverschluss ist die manifeste pul-
naus pulmonalarterielle Reagibilität und kann kausalen Korrek- monalarterielle Vaskulopathie.
turmaßnahmen zugeführt werden.
Interventionelle oder chirurgische Behandlung
Quantitativ ist der chirurgische Ductusverschluss beim adulten
18.5.4 Diagnose Patienten nicht mehr relevant. Ob durch die Änderung der En-
dokarditisrichtlinien zukünftig wieder mehr Patienten operiert
Körperliche Untersuchung und Auskultation. Kleine Ductus- werden, ist Spekulation.
Shunts können gelegentlich lediglich ein Systolikum am oberen Interventionell werden kleine Defekte von aortal über einen
Sternalrand bieten. Typisch ist der Auskultationsbefund des sys- Zugang in der Femoralarterie mithilfe einer Metallspirale leicht
tolisch-diastolischen Maschinengeräusches wegen des kontinu- obliteriert. Der primäre Einsatz mehrerer Spiralen ist obsolet. Bei
ierlichen Flusses in die Pulmonalarterie. Große Ductus bedingen größeren Ductus wird von pulmonalarteriell ein geeigneteres
durch den Windkesseldefekt (»run-off« in die Pulmonalarterie) Coil-System (z. B. Nit-Okklud, Fa. PFM) oder ein Okkluder
eine große Blutdruckamplitude mit typisch hebenden Pulsen. (Amplatzer) eingebracht. Sämtliche Systeme werden in verschie-
denen Größen zum adäquaten Komplettverschluss vorgehalten.
Elektrokardiogramm. Beim mittelgroßen bis großen PDA finden Bis zum Ablösen der Systeme können bei Bedarf Repositionsma-
sich Zeichen der Linksherzbelastung. Bei pulmonaler Vaskulopa- növer durchgeführt oder die Interventionen rückgängig gemacht
thie werden Zeichen der Rechtsherzbelastung aufgezeichnet. werden. Dislozierte Systeme können mit speziellen Systemen in-
terventionell geborgen werden. Die Komplettverschlussraten
18 Röntgen. In der Thoraxröntgenaufnahme können bei hämody- liegen bei >95%.
namisch relevanten Shunts Linksverbreiterung des Mediastinal- Über eine laterale Thorakotomie kann bei Bedarf der Ductus
schattens und pulmonale Gefäßzeichnungsvermehrung gesehen chirurgisch verschlossen werden. Der Eingriff erfolgt ohne HLM-
werden. Ductus und insbesondere Ductusaneurysmen des äl- Einsatz. Rekanalisierungen nach chirurgischer Ligatur des Duc-
teren Patienten weisen Verkalkungen auf. tus arteriosus wurden publiziert.
Patienten mit Eisenmenger-Reaktion können Kandidaten für
Echokardiographie. Mithilfe der Farbdopplerechokardiographie eine Lungentransplantation werden, bei der der Ductus ver-
werden in der sog. kurzen Achse paradoxe Flüsse pulmonalklap- schlossen/durchtrennt wird.
penwärts dargestellt. Vergrößerungen des linken Vorhofs sind
hinweisend auf eine hämodynamische Bedeutsamkeit. Bei un-
günstigen Schallfenstern ist die TEE erforderlich. 18.5.7 Prognose
Herzkatheteruntersuchung. Die Herzkatheteruntersuchung ist Nach Verschluss eines unkomplizierten Ductus im Kindesalter ist
zur Testung der pulmonalarteriellen Reagibilität indiziert. Bei die Lebenserwartung normal. Wenn dieser erst im höheren Le-
hämodynamisch bedeutsamen Ductus mit beispielsweise links- bensalter oder bei großem Shunt erfolgte, ist die Prognose un-
seitigen Kavitätenvergrößerungen und Ansprechen auf pul- günstiger. Nach Verschluss in höherem Lebensalter können vent-
18.6 · Koarktation
383 18
18.7.2 Epidemiologie
18.7 Atrioventrikulärer Septumdefekt
Der AVSD betrifft 1–2% aller angeborenen Vitien. Frauen und
18.7.1 Definition und Pathologie Männer sind gleichmäßig betroffen. Der AVSD ist der angebore-
ne Herzfehler bei Trisomie 21.
Definition
Beim AVSD bestehen intrakardiale Shunt-Verbindungen auf
atrialer Ebene (Septum-primum-Defekt) mit AV-Klappendys- 18.7.3 Klinische Symptome
plasie und/oder auf ventrikulärer Ebene über einen Inlet-De-
fekt bei gemeinsamer AV-Klappe. Das klinische Erscheinungsbild ist vom Ausmaß der Verände-
rungen an den Septen, den AV-Klappen und von den pulmonalen
Perfusionswiderstandsverhältnissen abhängig. Bei partiellen
Der AVSD ist ein seltener angeborener Herzfehler mit z. T. erheb- oder intermediären Formen des AVSD können Patienten asymp-
licher Rezirkulation und rascher kongestiver Herzinsuffizienz im tomatisch sein.
Kindesalter. Der Herzfehler ist überproportional häufig bei Pati- Individuen mit großem Ventrikelseptumanteil weisen die
enten mit M. Down (Trisomie 21), sodass die schon in der vier- typischen Symptome der Eisenmenger-Reaktion auf. Wegen der
zehnten Gestationswoche im pränatalen Ultraschall erkennbare vormals hohen Operationsrisiken wurden Patienten nicht ope-
typische kardiale Morphologie die Untersuchung auf eine mög- riert. Das Merkmal der Trisomie 21 hat hier bei einzelnen Ent-
liche Trisomie 21 obligat erscheinen lässt. scheidungen Einfluss gegen die Operation ausgeübt. Heute liegt
Atrioventrikuläre Septumdefekte zeigen in der Majorform die Operationsletalitätsrate unter 3–5%.
große Shunt-Volumina auf Vorhof- und Ventrikelebene, die mit Operierte Patienten sind je nach Ausmaß der Residualbe-
der Druckbelastung über den Ventrikeldefekt mit meist druckan- funde an den Septen sowie den AV-Klappen und je nach den
gleichenden Verhältnissen, rasch grenzwertiger Belastung für die pulmonalen Perfusionswiderstandsverhältnissen symptomatisch
Pulmonalgefäße und einer Tendenz zur Vaskulopathie der pul- oder symptomfrei.
monalen Arteriolen kombiniert sind. Nichtoperiert finden sich
beim AVSD fast ausschließlich Patienten mit Eisenmenger-Reak-
tion (7 Abschn. 18.11). 18.7.4 Diagnose
ten Koronararterie abgehende »LAD« den zu öffnenden Aus- kind-, mit Fortschritten der Chirurgie im Säuglingsalter. Die Kor-
flusstrakt kreuzen könnte. rekturoperation der ausgeprägt zyanotischen Patienten wurde,
bedingt durch die Gegebenheiten der HLM und der Kanülen, die
Pathologische Anatomie für Erwachsene konzipiert waren, im Vorschulalter oder zuvor
Das Ausmaß der rechtsventrikulären Ausflusstraktobstruktion im Schulalter durchgeführt.
wird initial durch den Grad der Verlagerung und die Myokard-
> Physische und kognitive Entwicklung sind bei den meisten Te-
hypertrophie des Auslassseptums bestimmt. Im gleichen Maß
tralogiepatienten nicht oder nur gering verzögert, die Leis-
sind die abhängigen Pulmonalarterien betroffen, variierend mal
tungsbreite ist jedoch (v. a. durch den verminderen Pulmonalis-
mit der signifikantesten Enge im Infundibulum, also subvalvulär,
fluss) eingeschränkt. Der klinische Verlauf wird auch von Neben-
oder im Bereich der Pulmonalarterien. Diese Ausgangsbefunde
effekten der Zyanose bestimmt.
bestimmen das Vorgehen bei der chirurgischen Versorgung und
letztlich den klinischen Verlauf. Die Pulmonalklappe ist schwer Durch die lang anhaltende rechtsventrikuläre Druckbelastung
dysplastisch, oft bikuspid. Typisch ist der im Vergleich zur Aor- und die operationsbedingte Pulmonalinsuffizienz kann sich eine
tenklappe engere Pulmonalklappenring, der dann bei der Opera- Rechtsherzinsuffizienz entwickeln. Die Beschwerden sind vom
tion erweitert werden muss (und damit zwangsläufig in eine Alter des Patienten, dem Operationszeitpunkt, der Ära der chi-
Klappeninsuffizienz resultiert). Der VSD ist durch ein »malalign- rurgischen Entwicklung und v. a. vom Schweregrad des Vitiums
ment« charakterisiert, sodass er sich mehr oder weniger stark abhängig.
unter der Aortenklappe darstellt – je nach Ausmaß der Enge des
rechtsventrikulären Infundibulums (Überreiten der Aorta). Der
dann zum Defektverschluss eingebrachte Patch sollte den links- 18.8.4 Diagnose
ventrikulären Auslass nicht obstruieren und nur marginale, opti-
malerweise keine Restdefekte aufweisen. Körperliche Untersuchung und Auskultation. Eine Zyanose ist im
Erwachsenenalter die Ausnahme (deren Ursache genau abgeklärt
Pathophysiologie gehört). Ein systolisches Schwirren kann über dem Präkordium
Postnatal imponiert die Zyanose durch den Rechts-links-Shunt bestehen. Auskultatorisch imponiert das systolische Austreibungs-
über den VSD: Je mehr durch die Pulmonalstenose über den De- geräusch am oberen linken Sternalrand, bedingt durch die Pulmo-
fekt an der Lungenstrombahn vorbeigeleitet wird, desto ausge- nalstenose und das Diastolikum der Pulmonalklappeninsuffizienz.
prägter ist die Zyanose. Im natürlichen Verlauf findet ein binde- Laterale Thorakotomienarben weisen auf initial angelegte aorto-
gewebiger Umbau im Infundibulum statt, der zusammen mit pulmonale Shunts hin (Skoliose). Rest-VSD erklären das typische
dem »disarray« des Ventrikelmyokards und der obligatorischen Systolikum. Die im Verlauf sich nicht selten manifestierende Aor-
Narbe/Patch, das Substrat für später auftretende ventrikuläre tenklappeninsuffizienz bedingt ein leises Diastolikum.
Dysrhythmien darstellt.
Elektrokardiogramm. Das EKG zeigt einen kompletten
Rechtsschenkelblock mit QRS-Breiten z. T. über 180 ms; dies ist
18.8.2 Epidemiologie als Marker für das Auftreten maligner ventrikulärer Arrhythmien
alarmierend. Regelmäßige Holter- und Belastungs-EKG-Unter-
Die Fallot-Tetralogie ist mit einer Prävalenz von etwa 10% ein suchungen sind obligat.
häufiger angeborener und der häufigste zyanotische Herzfehler.
Männliche Patienten sind etwas häufiger betroffen. Etwa 15% der Echokardiographie. Die Echokardiographie erbringt im Follow-
Fallot-Patienten weisen eine Monosomie mit Mikrodeletion am up die wichtigsten Daten über die rechtsventrikuläre Ausfluss-
kurzen Arm des Chromosoms 22 (Monosomie 22q11) auf. Der bahnobstruktion (Infundibulum, Pulmonalklappenanulus, Pul-
Phänotyp dieser Monosomie ist sehr variabel. Er reicht vom Voll- monalklappe, Pulmonalarterie), die residuellen intrakardialen
bild des Di-George-Syndroms mit Immunschwäche, Hypopa- Shunt-Verhältnisse, das Ausmaß der Aortenklappeninsuffizienz
rathyreoidismus und typischer Facies mit schweren kogniti- (den potenziellen rechten Aortenbogen), die rechtsventrikuläre
ven Beeinträchtigungen bis hin zu leichten Lernschwächen und Myokardhypertrophie oder Gefügedilatation und das Maß der
Sprachentwicklungsverzögerungen (obligat). möglichen Funktionsstörung. Eine Gruppe von Patienten entwi-
ckelt wohl primär durch Imbalancen/Abnormität der Septum-
motilität ein Linksherzversagen.
18.8.3 Klinische Symptome
Magnetresonanztomographie. Die MRT-Diagnostik hat wegen
Kleinkinder, die präoperativ in Hockstellung instinktiv eine sys- der Komplexität des Herzfehlers und der im Verlauf ungünstiger
temarterielle Widerstandserhöhung produzieren, um den an- werdenden Schallfenster einen immer größeren Stellenwert er-
tegraden Pulmonalisstrom zu begünstigen, gibt es seit mehr als halten. Zur Darstellung von pulmonalarteriellen Stenosierungen
20 Jahren nicht mehr. Die heute beispielsweise vor 35–40 Jahren in der Bifurkation und weiter in der Peripherie ist die MRT-Diag-
operierten Patienten hatten lange Perioden mit schwerer Zyano- nostik ideal. Nach Einlage von Stents in das pulmonalarterielle
se, die sie meist gut kompensierten, und mehr oder weniger be- System ist die CT-Diagnostik in der Bildgebung überlegen.
deutsame krisenhafte Hypoxämien (»cyanotic spells«) durch te-
tanieartige Obstruktionen im Infundibulum, mit intermittierend Herzkatheteruntersuchung. Die Herzkatheteruntersuchung
dramatischer Reduktion der linksventrikulären Vorlast. Diese dient der interventionellen Behandlung von Stenosen (. Abb. 18.4)
Patienten wurden alle mindestens zweizeitig operiert: zunächst in der Pulmonalarterie mit Ballon, v. a. Ballon-/Stent-Therapien.
eine aortopulmonale Shunt-Anlage als Palliativschritt im Klein- In den letzten Jahren haben sich in spezialisierten Zentren kathe-
388 Kapitel 18 · Angeborene Herzfehler im Erwachsenenalter
Behandlungsindikationen ! Cave
Die richtige Balance zwischen tolerabler Reststenose und milder
Alle Patienten müssen operiert werden, weil sich fast immer eine
Pulmonalklappeninsuffizienz ist Garant für gute Langzeitergeb-
gute Lebensqualität erreichen lässt. Tetralogiepatienten werden
18 heute schon innerhalb der ersten Lebensmonate operiert. Die
nisse.
Operation wird in den allermeisten Fällen als Korrektur- und nur Die vormals über Jahrzehnte dann durch Pendelblut belasteten
in Ausnahmefällen (bei Frühgeborenen oder bei Prävalenz sehr rechten Ventrikel gingen einer rechtsventrikulären Insuffizienz
hypoplastischer Pulmonalarterien) als Palliativeingriff zweizeitig entgegen. Große Narben im Auslass des rechten Ventrikels führ-
erfolgen (aortopulmonaler Shunt). ten zu subpulmonalen Aneurysmen mit potenzieller Gefügedila-
tation für die Klappenanlage. Stenosen in der Pulmonalisbifurka-
Chirurgische Behandlung tion verstärkten den Grad der Pulmonalklappeninsuffizienz. Im
Je nach Notwendigkeit wird die rechtsventrikuläre Obstruktion Verlauf wird nicht selten eine zunehmend restriktive rechtsvent-
durch Pulmonalklappenrekonstruktion, Teilexzision der Pul- rikuläre Funktion beobachtet, die durch einen nichtturbulenten
monalklappe, Resektion der stenosierenden subvalvulären Mus- antegraden spätdiastolischen Fluss in der Pulmonalarterie und
kulatur und/oder durch eine infundibuläre bzw. transanuläre gleichzeitig einen retrograden Fluss in der V. cava superior ge-
Patch-Erweiterung verringert. Die Korrekturoperation kann kennzeichnet ist (quasi die Effekte der Vorhofkontraktion). Diese
heute mit einer niedrigen Operationsletalitätsrate unter 3% vor- restriktive Komponente des rechtsventrikulären Myokards be-
genommen werden. Reoperationen im Erwachsenenalter haben grenzt Dauer und Grad der Pulmonalklappeninsuffizienz und
eine deutlich höhere Letalität u. a. in Abhängigkeit vom Patien- weitere Ventrikeldilatation. Die Pulmonalklappeninsuffizienz
tenalter bei der Operation, von vorhandener linksventrikulärer wird damit besser toleriert.
18.9 · Transposition der großen Arterien
389 18
Residuelle Shunts über das operierte Ventrikelseptum kön- Mehr als 70% der Patienten kommen mit einer einfachen Trans-
nen eine nicht unerhebliche Volumenbelastung bedeuten. Die position zu Welt, die übrigen haben assoziert einen VSD. Koark-
Bedeutung der Shunt-Menge sollte quantifiziert und der kathe- tationen u. ä. sind damit komplexe Transpositionen.
tergestützte Verschluss mithilfe der VSD-Okkluder bei Bedarf Das völllig anders geartete, seltene Vitium der kongenital
erwogen werden. korrigierten Transposition mit ventrikuloarterieller Diskordanz
Ventrikuläre Tachykardien sind für eine erhebliche Morbidi- und atrioventrikulärer Diskordanz sowie mit meist weiteren as-
tät und für den plötzlichen Herztod (>5% der Patienten nach soziierten Defekten muss aus anderer Quelle abgerufen werden.
35 Jahren) verantwortlich. Das Substrat der ventrikulären Ar-
rhythmien ist das im rechtsventrikulären Ausflusstrakt lokalisier- Pathologische Anatomie
te Reentryphänomen. Funktionsstörungen auf dem Boden der Der Internist wird ausschließlich operierte Erwachsene mit
rechtsventrikulären Druck-/Volumenbelastung begünstigen die Transposition der großen Arterien sehen. Die Aortenwurzel
Rhythmusproblematik. Patienten mit myokardialer Einschrän- liegt rechts ventral in Bezug auf die Pulmonalarterie (daher oft
kung tolerieren auch im Adoleszenten- und jungen Erwachse- noch die Bezeichnung d-TGA, für dexter), oft findet sie sich aber
nenalter ventrikuläre Tachykardien nicht. auch in anterior-posteriorem »alignement«. Obstruktionen der
linksventrikulären Ausflussbahn bei 5–10% der Patienten bieten
> Als Marker für ein erhöhtes Risiko werden Rechtsschenkelblock-
das Bild der subpulmonalen Stenose. Die Koronargefäße ent-
bilder mit QRS-Breite über 180 ms angeführt; wahrscheinlich ist
springen »transponiert« aus dem der Pulmonalarterie gegen-
die Progression der Erregungsausbreitungsstörung von größe-
überliegenden Sinus.
rer Bedeutung.
18.8.9 Endokarditisrisiko Die Transposition der großen Arterien ist das zweithäufigste zy-
anotische Vitium (5% aller angeborenen Herzfehler). Männer
Eine Endokarditisprophylaxe ist gemäß den neuen Richtlinien sind 3-mal häufiger betroffen.
nicht generell empfohlen. Bei Patienten nach Stent-Implantation
ist sie aber empfehlenswert.
18.9.3 Klinische Symptome
18.8.10 Aktivitäten Der Internist wird Patienten mit Transposition der großen Arte-
rien nicht (mehr) zyanotisch vorfinden. Die meisten Erwachsenen
Es bestehen keine generellen Einschränkungen in Bezug auf Rei- mit Transposition der großen Arterien haben eine Vorhofumkehr-
se- oder Sportaktivitäten. Der Aktivitätsgrad kann von den meis- operation erhalten (Typ Mustard oder Senning). Vor 25–30 Jahren
ten Patienten recht gut selbst eingeschätzt werden. Patienten mit wurden die ersten erfolgreichen anatomischen Korrekturoperati-
Rhythmusproblemen müssen bezüglich ihrer Leistungsober- onen durchgeführt (arterielle Switch-Operation).
grenzen gesondert eingestuft werden. Bei der Vorhofumkehroperation bleibt die Diskordanz der
Ventrikel in Bezug auf die großen Arterien: Der morphologisch
rechte Ventrikel bleibt Systemventrikel – mit all den potenziellen
18.9 Transposition der großen Arterien Nachteilen, die durch die andersartige Architektur bedingt sind.
Die meisten Patienten haben nach erfolgreicher Operation einen
18.9.1 Definition und Pathologie sehr erfreulichen Verlauf in der Kindes- und Adoleszentenphase,
sind gut belastbar und haben wenige Rhythmusprobleme.
Definition Mit dem Eintritt in das Erwachsenenalter nehmen Rhythmus-
Die Transposition der großen Gefäße imponiert durch ventri- störungen und zunehmend Funktionsstörungen des System-
kuloarterielle Diskordanz bei atrioventrikulärer Konkordanz. ventrikels zu.
Die Aorta ist mit dem rechten Ventrikel, die Pulmonalarterie Patienten nach erfolgreich durchgeführter arterieller Switch-
mit dem linken Ventrikel konnektiert. Operation zeigen geringere Probleme im Langzeitverlauf (7 Ab-
schn. 18.9.7).
390 Kapitel 18 · Angeborene Herzfehler im Erwachsenenalter
18.9.4 Diagnose > Das Prinzip der Vorhofumkehroperation nach Senning ent-
spricht funktionell dem Verfahren nach Mustard. Der Unter-
Körperliche Untersuchung und Auskultation. Der initiale Be- schied liegt in dem geringeren Einsatz von Fremdmaterial für
fund der einfachen Transposition (zyanotisch, aber ohne Herzge- das Baffle. Es kommen überwiegend Wandmaterial der eigenen
räusch) wird im Erwachsenenalter nicht mehr vorgefunden. Der Vorhöfe und Perikardflicken zur Verwendung.
systolische Geräuschbefund entsteht bei nach vorhofumkehrope-
rierten Patienten an der AV-Klappe des Systemventrikels – der »Arterial-switch«-Operation. Bei der Switch-Operation werden
Trikuspidalklappe. unter Einsatz des kardiopulmonalen Bypasses in kurzem Still-
stand bei mäßiger Hypothermie Pulmonalarterie sowie Aorta
Elektrokardiogramm. Das EKG zeigt im Erwachsenenalter einen durchtrennt und in ihre anatomisch korrekte Position umgesetzt.
langsamen Sinusrhythmus oder Ersatzrhythmus aus dem AV- Dieser vor 25–30 Jahren beginnend durchgeführte Ansatz barg
Knotenbereich nach Vorhofumkehr. Regelmäßige Holter-Unter- wegen des gleichzeitig notwendigen Umimplantierens der Koro-
suchungen müssen wegen der erhöhten Inzidenz von atrialen nararterien in den ersten Lebenstagen eine bedeutende periope-
Tachykardien (atypisches, narbenbedingtes Vorhofflattern) und rative Sterblichkeit. Die Vorhofumkehr bot wesentlich stabilere
Sinusknotendysfunktion durchgeführt werden. Sofortergebnisse; dies erklärt die nur langsame Verbreitung der
Switch-Operation.
Echokardiographie. Die Echokardiographie dokumentiert Mor-
phologie und Funktion der postoperativen Verläufe unter beson- Rastelli-Operation. Bei Transposition mit großem VSD und
derer Berücksichtigung der Ventrikel, der Vorhöfe den AV-Klap- schwerer linksventrikulärer Ausflusstraktobstruktion wird die
pen und assoziierter Anomalien. Pulmonalarterie vom linken Ventrikel abgesetzt und der große
VSD mithilfe des Patch-Materials, eingenäht in Richtung Aorten-
Herzkatheteruntersuchung. Die Herzkatheteruntersuchung wurzel, verschlossen. So entsteht ein intraventrikulärer Tunnel,
wird zunehmend zur katheterinterventionellen Behandlung ge- der den linken Ventrikel mit der Aorta verbindet. Der rechte
nutzt. Elektrophysiologische Untersuchungen mit der Möglich- Ventrikel wird dann über ein klappentragendes Conduit mit der
keit zur Ablationsbehandlung müssen vorgehalten werden. De- Pulmonalarterie konnektiert.
fekte im atrialen Tunnelsystem (»baffle«), venöse und Baffle-
Obstruktionen können vorzugsweise interventionell – bei ent-
sprechender Indikation – behandelt werden. Eine Darstellung des 18.9.7 Prognose
koronararteriellen Systems ist routinemäßig dabei mitdurchzu-
führen. Die meisten Langzeitergebnisse für Erwachsene gibt es bislang
für Patienten mit Vorhofumkehroperationen. Hier beträgt die
Überlebensrate für alle Formen der Transposition (einschließlich
18.9.5 Spontanverlauf der komplexen) nach 20 Jahren 75% und nach 25 Jahren 65%. Bei
der einfachen Transposition liegt die Überlebensrate nach 25 Jah-
Unoperiert ist die Transposition nicht mit dem Leben vereinbar. ren bei 80%.
Der Internist wird nur operierte – vorzugsweise mit Vorhofum- Den meisten Patienten nach Vorhofumkehroperation geht es
kehroperation behandelte – Patienten sehen. bis zur dritten oder vierten Dekade subjektiv gut, und die Leis-
tungsbreite ist zufrieden stellend. Die wichtigste Todesursache im
Langzeitverlauf steht im Zusammenhang mit einem plötzlichen,
18.9.6 Therapie wahrscheinlich rhythmusbedingten Herztod. Erschwerend tre-
ten Dysfunktion des (morphologisch rechten) Systemventrikels
Behandlungsindikationen und Baffle-Obstruktionen hinzu.
Die Operationsindikation ist obligat.
> Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen
(. Abb. 18.5), »Baffle«-Lecks, system- sowie pulmonalvenöse
Chirurgische Behandlung
18 Vorhofumkehroperation. Unterschiedliche Präferenzen der
Obstruktionen, Subpulmonalstenosen, Trikuspidalklappeninsuf-
fizienz und Funktionsstörungen des Systemventrikels sind die
Herzchirurgen und der jeweiligen herzchirurgischen Ära be-
wichtigsten Komplikationen im Langzeitverlauf nach Vorhofum-
stimmen die vielfältigen Modifikationen der Vorhofumkehrope-
kehroperationen.
ration. Die häufig angewandte Mustard-Operation wird mit
kardiopulmonalem Bypass bei mäßiger Hypothermie durchge-
führt. Im Prinzip wird Patch-Material so zurechtgeschnitten und Herzrhythmusstörungen. Relevante Probleme im Langzeitver-
auf die dorsale Vorhofwand – nach Exzision des Septums – durch lauf stellen Herzrhythmusstörungen dar. Die Prävalenz eines Si-
sorgfältige Nahttechnik so angebracht, dass die obere und die nusknotensyndroms zeigt sich bei den über Zwanzigjährigen bei
untere Hohlvene quasi über das Baffle auf die gegenüberliegende 50% mit langsamem AV-Knotenersatzrhythmus, besonders im
AV-Klappe (Mitralklappe) getunnelt werden. Das pulmonalve- Schlaf. Relevant ist auch die fatale Neigung zu atrialen und vent-
nöse Blut umfließt auf der Gegenseite das Baffle und erreicht die rikulären Arrhythmien. Etwa 20% der Patienten haben nach dem
AV-Klappe des Systemventrikels (Trikuspidalklappe). Der Koro- zwanzigsten Lebensjahr nachweislich Episoden von Vorhofflat-
narsinus drainiert zumeist in den pulmonalvenösen Vorhof (ge- tern. Konsequente Untersuchungen mit den Optionen der 3D-
ringe Hypoxäme). Mapping-Dokumentation des Makroreentry für zielgenaue Ab-
lationsbehandlung sind indiziert. Anhaltende Herzfrequenzen
unter 40/min können eine Schrittmacherbehandlung erforder-
18.9 · Transposition der großen Arterien
391 18
> Das Alter der Patienten bei Operation, damit die Dauer der pri- Fontan-Zirkulation. Bis dahin imponiert eine mehr oder weniger
mären Zyanose und die Ära der Herzchiurgie sind für die Lang- ausgeprägte Zyanose als Hauptsymptom der funktionell univent-
zeitergebnisse relevant. rikulären Herzen, wie auch bei Mitralatresie, Pulmonalatresie mit
intaktem Ventrikelseptum, »double inlet left ventricle« u. a.
»Arterial-switch«-Operation. Umfangreichere Daten über Er-
wachsene mit arterieller Switch-Operation liegen noch nicht vor. Pathologische Anatomie
Zu den bekannten Problemen gehören Insuffizienz der Neoaor- Ein vollständiger Ventrikel hat 3 Untereinheiten: einen Einlass-
tenklappe, Obstruktionen des rechtsventrikulären Ausflusstrakts, teil, einen trabekulierten apikalen Teil und einen Auslassanteil.
periphere Pulmonalstenosen, supravalvuläre Aortenstenosen, Ko- Bei der Trikuspidalklappenatresie fehlt beispielsweise der
ronararterienstenosen, Ventrikelfunktionsstörungen sowie Herz- rechtsventrikuläre Einflusstrakt. Anstelle der Klappe wird eine
rhythmusstörungen (AV-Blockierungen). Die meisten Patienten fibröse Membran oder ein fibromuskuläres Diaphragma (»im-
nach arterieller Switch-Operation sind wenig beeinträchtigt. perforate valve«) nachgewiesen. Der zentralvenöse Abstrom er-
folgt über den obligat weit offenen Defekt in der Fossa ovalis.
Rastelli-Operation. Die Rastelli-Operation ist wegen des Ersatzes
des klappentragenden Conduits im Laufe des Wachstums vor Pathophysiologie
Erreichen des Erwachsenenalters problematisch, aber für den Auf Ventrikelebene kommt es zur Durchmischung des pulmona-
zugrunde liegenden komplexen Herzfehler ohne Alternative. lvenösen und des systemvenösen Blutes mit konsekutiver Zyano-
se. Über den VSD gelangt das Mischblut über eine Auslasskam-
mer (»ventricular pouch«) in die Pulmonalarterie oder bei Mal-
18.9.8 Nachsorge positionsstellung der großen Arterien hierüber in die Aorta.
18.9.10 Aktivitäten
18.10.3 Klinische Symptome
Es bestehen keine generellen Einschränkungen in Bezug auf Rei-
se- oder Sportaktivitäten. Patienten mit Rhythmusproblemen Die klinischen Befunde bei funktionell univentrikulären Herzen
müssen bezüglich ihrer Leistungsobergrenzen gesondert einge- hängen von der zugrunde liegenden pathologischen Anatomie ab
stuft werden. Der Aktivitätsgrad kann von den meisten Patienten und sind initial sehr variabel: Sie reichen von der primären Ab-
recht gut selbst eingeschätzt werden. hängigkeit des offenen Ductus bis zur pulmonalen Überflutung
durch Rezirkulation.
18.10 Fontan-Zirkulation
18.10.4 Diagnose
18.10.1 Definition und Pathologie
Im Zentrum der Diagnostik steht die Echokardographie. Mag-
18 Definition netresonanztomographie und Computertomographie nehmen
Imbalancen der Ventrikelproportionen und fehlende Anlage an Bedeutung bei den komplexen Vitien ständig zu.
eines vollständigen Ventrikels, die ein Leben mit einem Zwei-
kammersystem nicht ermöglichen, werden als funktionell uni-
ventrikuläre Herzen kategorisiert. Typische Beispiele sind die 18.10.5 Spontanverlauf
Trikuspidalatresie für die linksventrikuläre Dominanz und das
hypoplastische Linksherz für die rechtsventrikuläre Dominanz. Unoperiert sind diese Herzfehler nicht mit dem Leben vereinbar.
Gelegentlich bleibt bei ductusabhängigen Vitien der Ductus arte-
riosus spontan für einige Wochen offen.
Es gibt eine Reihe komplexer angeborener Herzfehler, die alle als
selten (≤1% der Herzfehler) eingestuft werden, bei denen ein bi-
ventrikuläres Kreislaufsystem nicht funktionieren kann. Funktio- 18.10.6 Therapie
nell univentrikuläre Herz-Keislauf-Verhältnisse wie das hypoplas-
tische Linksherzsyndrom können über eine Serie von abgestuften Behandlungsindikationen
operativen Eingriffen langzeitpalliiert werden. Am Ende der stu- Bis auf wenige Ausnahmen werden heute alle Kinder mit funkti-
fenweisen Therapie steht die Kreislauftrennung im Sinne der sog. onell univentrikulärem Herzen palliativ operiert.
18.10 · Fontan-Zirkulation
393 18
Der Ductus arteriosus kann über Tage, in Einzelfällen bis der die untere Hohlvene vom Vorhof abgesetzt und mit der Pul-
Wochen medikamentös mit i.v.-appliziertem Prostaglandin of- monalarterie End-zu-Seit anastomosiert wird. Von jetzt an ist der
fengehalten werden, wenn die Ductusdurchblutung erforderlich Patient nicht mehr zyanotisch. Die Pulmonalarterie wird passiv
ist. Alternativ können zum Offenhalten des Ductus arteriosus perfundiert. (Motoren sind die Atemexkursion des Thorax, die
auch Koronarstents interventionell im Herzkatheterlabor einge- Muskelpumpe zusammen mit den Venenklappen und die trans-
bracht und bei der nachfolgenden Operation durch den Herz- pulmonalkapilläre »Saugkraft« des Vorhof-/Ventrikelsystems.)
chirurgen wieder entfernt werden.
> Der Vorteil der Fontan-Zirkulation gegenüber der Shunt-Perfu-
sion der Lunge besteht in der Volumenentlastung.
Chirurgische Behandlung
Ziel der Palliativoperation ist eine ausreichende Lungenperfusion
für die ersten 4–5 Lebensmonate, die ein befriedigendes, seiten-
gleiches Wachstum der Pulmonalarterien sicherstellt. 18.10.7 Prognose
! Cave
Die postoperativen Residualbefunde sind von den jeweils durch-
Eine kritische Volumenbelastung der Pulmonalarterien, die die
geführten operativen Maßnahmen abhängig.
Neugeborenen vital bedrohen und die Fontan-Zirkulation im
weiteren Verlauf vereiteln kann, muss verhindert werden.
Grundlagen der Fontan-Operation
Bei zuvor ductusabhängiger Pulmonalperfusion wird in aller Re- Die Fontan-Operation geht auf erste Ansätze Mitte der 1970er
gel aortopulmonal ein Gore-Tex-Shunt vom Herzchirurgen in- Jahre zurück (7 Übersicht 18.2). Inzwischen werden sehr viele
stalliert. verschiedene Varianten und Modifikationen gezählt, um bei
Heute wird seit etwa 10–15 Jahren zur Kreislauftrennung im komplexen angeborenen Herzfehlern, bei denen es operativ nicht
Sinne der Fontan-Zirkulation nach dieser ersten Palliativmaß- möglich ist, ein Herz-Kreislauf-System mit 2 getrennten Ventri-
nahme, die die Veränderungen des initial hohen Lungenperfusions- keln (»biventricular repair«) zu garantieren, eine Langzeitpallia-
widerstands postpartal überbrückt, in weiteren 2 Schritten vorge- tion zu etablieren.
gangen: Im Alter von etwa 5 Monaten ist der Patient ausreichend Bei der Fontan-Operation werden Lungen- und Systemkreis-
gewachsen und insbesondere der pulmonalarterielle Perfusions- lauf getrennt und in Serie geschalten. Bei diesem Operationsprin-
widerstand abgefallen. Dann wird unter Einsatz der HLM eine zip wird das zentralvenöse Blut ohne einen zwischengeschalteten
partielle kavopulmonale Anastomose (. Abb. 18.7) angelegt. Dabei Ventrikel passiv in den Lungenkreislauf geleitet. Ein Ventrikel
wird die obere Hohlvene vom rechten Vorhof abgesetzt und End- arbeitet als Saug-Druck-Pumpe vor dem Systemkreislauf.
zu-Seit mit der linken Pulmonalarterie anastomosiert (und der
nun zu kleine Gore-Tex-Shunt oder der Stent im Ductus entfernt).
Nach 2–3 Wochen hat sich der Kreislauf adaptiert, und die ambu- Übersicht 18.2. Fontan-Operation im Original
lante Betreuung setzt wieder ein. Der Patient hat weiterhin eine
Zyanose: Das systemvenöse Blut strömt aus Kopf und Armen pas- 1. End-zu-End-Anastomose der distalen rechten Pulmonal-
siv in die Pulmonalarterie, aus Rumpf und Beinen in den gemein- arterie mit der V. cava superior
samen Vorhof; hier mischt es sich mit dem pulmonalvenösen Blut. 2. End-zu-End-Anastomose des rechten Vorhofohrs mit
Im Alter von 2–3 Jahren wird dann erneut unter Einsatz der HLM dem durchtrennten proximalen Ende der rechten
operiert. Zu diesem Zeitpunkt erfolgt die Kreislauftrennung, bei Pulmonalarterie über ein klappentragendes Homograft
und Ligatur des Pulmonalarterienhauptstamms (damit
Perfusion der linken Pulmonalarterie)
3. Verschluss des Vorhofseptums
4. Zweite Homograftklappe in die V. cava inferior
(Dieses Prinzip wurde wegen der auftretenden Homograft-
Komplikationen bald verlassen und modifiziert.)
aus der Pionierzeit haben Probleme mit der Ventrikelfunktion, mit tätsgrad kann von den meisten Patienten recht gut selbst einge-
Kollateralgefäßbildungen in der Lunge und in anderen Organen bei schätzt werden.
erhöhtem zentralvenösen Druck, Herzrhythmusstörungen und Ei-
weißverlustsyndrom. Eine direkte Vergleichbarkeit der Operations-
ergebnisse nach Änderung der Strategien mit neueren Verfahren ist 18.11 Eisenmenger-Reaktion
z. T. erheblich erschwert. Die Lebensqualität ist insgesamt nach
Umsetzung entscheidender Modifikationen deutlich gestiegen, 18.11.1 Definition und Pathophysiologie
und sportliche Betätigung nach Fontanisierung ist ausdrücklich
erwünscht. Zerebrale Beeinträchtigungen z. B. mentale Retardie- Definition
rungen sind keine typische Komplikation der dreizeitigen Operati- Bei der Eisenmenger-Reaktion handelt es sich um einen An-
on bei funktionell univentrikulärem Herz, u. a. weil größtmögliche stieg des pulmonalarteriellen Perfusionswiderstands auf Wer-
Anstrengungen für optimale zerebrale Protektion im Rahmen der te über den systemarteriellen Widerstand bei nichtoperierten
HLM-Operationen unternommen werden. Mögliche Komplikati- Patienten mit bedeutsamem Shunt-Vitium, bei denen aus
onen im Follow-up sind in der 7 Übersicht 18.3 aufgeführt. dem Shunt initial von systemarteriell nach pulmonalarteriell
die Shunt-Richtung umkehrt und eine Zyanose resultiert.
18.10.10 Aktivitäten
18.11.4 Diagnose
Es bestehen keine generellen Einschränkungen in Bezug auf Rei-
se- oder Sportaktivitäten. Ausdauersportarten sind empfehlens- Neben den kardiovaskulären Diagnoseverfahren sind Labor-
wert. Patienten mit Rhythmusproblemen müssen bezüglich ihrer werte wie Blutbild, Gerinnungsstatus, Nierenfunktion, Eisen,
Leistungsobergrenzen gesondert eingestuft werden. Der Aktivi- Bilirubin und Harnsäure von Relevanz.
18.12 · Internetadressen
395 18
Die Herzkatheterdiagnostik ist zur Quantifizierung des Lun- Die Phlebotomie kann durch die intravasalen Volumen-
gengefäßwiderstands obligat. schwankungen zum Schock führen. Häufigere und größere Ader-
lässe können Eisenmangel hervorrufen. Der Ausgleich von Ei-
! Cave
senmangel kann einen raschen Hämatokritanstieg und Hypervis-
Die angiographische Darstellung der Lungengefäße birgt ein er-
kosität bedingen.
höhtes Risiko mit möglicher Todesfolge im Herzkatheterlabor.
Als kardiochirurgische Behandlungsoption ergibt sich
ausschließlich die Transplantation. Dies beinhaltet die Einzel-
lungentransplantation mit gleichzeitiger intrakardialer Korrek-
18.11.5 Spontanverlauf tur, die bilaterale Lungentransplantation mit gleichzeitiger intra-
kardialer Korrektur oder die kombinierte Herz-Lungen-Trans-
Die meisten Eisenmenger-Patienten leben länger als 20–30 Jahre. plantation. Der optimale Transplantationszeitpunkt ist schwierig
Nach 10 Jahren liegen die Überlebensraten bei 80%; nach 15 Jah- festzulegen.
ren bei 75% und nach 25 Jahren bei 40%. Einzelne Patienten er-
reichen die vierte oder die fünfte Dekade.
Es ist auffallend, aber nicht ursächlich geklärt, dass die Pro- 18.11.7 Prognose
gnose deutlich besser ist als bei Patienten mit primärer pulmona-
ler Hypertonie. Nach Transplantation beim Eisenmenger-Syndrom liegt die
Überlebensrate für die Lungentransplantation nach 4 Jahren un-
! Cave
ter 50%. Nach Herz-Lungen-Transplantation zeigt sich eine
Nichtkardiale, einfache chirurgische Eingriffe sind für die Pati-
Zehnjahresüberlebensrate von unter 30%.
enten lebensbedrohlich.
18.11.6 Therapie
18.11.10 Aktivitäten
Die konservative Therapie besteht in Leistungsbeschränkungen
und in der Vermeidung von peripherer Vasodilatation, z. B. durch Deutliche Einschränkungen in Bezug auf Reise- oder Sportakti-
Alkohol, heiße Bäder, Sauna usw. Dehydratation, Fieber und vitäten sind erforderlich. Der eingeschränkte Aktivitätsgrad kann
Blutverluste sollten umgehend behandelt werden. Es besteht En- von den meisten Patienten recht gut selbst eingeschätzt werden.
dokarditisgefahr und daher die Notwendigkeit einer besonderen
Körperhygiene, Haut- und Zahnpflege.
Es sollte möglichst keine medikamentöse Senkung des syste- 18.12 Internetadressen
marteriellen Widerstands erfolgen, möglichst sollten keine Diu-
retika, keine Thrombozytenaggregationshemmer, keine Antiko- Canadian Cardiovascular Society http://www.cachnet.org
agulanzien und keine Östrogene wegen der Thromboemboliege- Consensus document on Adult
fahr verabreicht werden. Congenital Heart Disease
> Wichtigste Maxime: Das labile Gleichgewicht nicht beeinflussen. Adult Congenital Heart Association http://www.achaheart.org
International Society for Adult Con- http://www.isaccd.org
Über den Nutzen einer Sauerstofflangzeittherapie existieren bei
genital Heart Disease
Erwachsenen keine Daten. Subjektive Besserung durch Sauer-
stoffduschen wurde bei Patienten in schlechtem Allgemeinzu- European Society of Cardiology http://www.escardio.org
stand beobachtet. American Heart Association http://www.americanheart.org
Ob Langzeiteffekte durch Prostanoide oder Endothelin-
Deutsche Gesellschaft für http://www.dgk.org
antagonisten zu erzielen sind, ist derzeit noch unklar; kurzzei- Kardiologie
tig werden Besserungen der Lebensqualität gesehen. Derzeit
liegen nur vereinzelte Daten vor, die dafür sprechen, dass die
chronisch-kontinuierliche Gabe von Prostanoiden Überlebens-
rate, Lebensqualität und Leistungsbreite von Patienten mit pul-
monaler Hypertonie infolge angeborener Vitien verbessern
kann.
396 Kapitel 18 · Angeborene Herzfehler im Erwachsenenalter
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18
397 19
Erworbene Herzklappenfehler
M. Flesch
)) 19.1 Mitralstenose
Erkrankungen der Aorten- und der Mitralklappe machen den 19.1.1 Ätiologie und Pathologie
Großteil der klinisch relevanten erworbenen Herzklappener-
krankungen aus. Während in früheren Jahren Klappenfehler in- Definition
folge eines zurückliegenden rheumatischen Fiebers oder einer Die Mitralstenose ist eine Obstruktion des linksventrikulären
infektiösen Endokarditis im Vordergrund standen, nimmt auf- Einflusstraktes auf der Höhe der Mitralklappe meist als Folge
grund einer effektiveren Antibiotikatherapie und damit einer von Veränderungen des Klappenapparates selbst.
besseren Behandlung dieser Grunderkrankungen die Inzidenz
dieser Klappenveränderungen ab. An Bedeutung gewinnen da-
gegen degenerative Klappenveränderungen aufgrund der zu- In Folge kommt es zu einer verminderten Klappenöffnung wäh-
nehmenden Lebenserwartung der Menschen in den Industrie- rend der diastolischen Füllungsphase des linken Ventrikels. Die
nationen. Hauptursache für die Mitralstenose ist das rheumatische Fieber.
Etwa 60% der Patienten mit einer isolierten Mitralstenose weisen
ein rheumatisches Fieber in ihrer Anamnese auf. Zwei Drittel der
398 Kapitel 19 · Erworbene Herzklappenfehler
Patienten sind weiblich. Eine Mitralstenose tritt bei rund 25% 19.1.3 Prognose
der Patienten mit rheumatischen Herzfehlern isoliert auf. In 40%
der Fälle liegt zusätzlich eine relevante Mitralklappeninsuffizi- Die Mitralstenose ist typischerweise eine langsam kontinuier-
enz vor, bei den restlichen Patienten finden sich multivalvuläre liche, oft lebenslange Erkrankung. Meist liegt zwischen einem
Vitien, am häufigsten als Kombination mit einer Aorteninsuffi- rheumatischen Fieber und der Erstmanifestation von Symp-
zienz. Kongentiale Malformationen der Mitralklappe kommen tomen eine Latenzzeit von 20–40 Jahren. Wenn Symptome auf-
selten vor und werden hauptsächlich bei Kindern sowie Jugend- treten, besteht häufig noch eine weitere Frist von 10 Jahren, bis
lichen beobachtet. Erworbene Ursachen außer der Mitralstenose diese behindernd wirken. Bei asymptomatischen oder minimal
sind selten. Hierzu gehören linksatriale Myxome, linksatriale die symptomatischen Patienten beträgt die Zehnjahresüberlebensra-
Mitralklappe verlegende Thromben, Mukopolysaccharidose te über 80%; hierbei nehmen die Symptome bei 60% der Pati-
und schwere Mitralklappenringverkalkungen. Bei Patienten mit enten nicht zu. Die Letalitätsrate steigt allerdings, wenn schwere
rheumatischem Fieber als Ursache für eine Mitralstenose kommt Symptome auftreten. Hier beträgt die Zehnjahresüberlebensrate
es zu Verdickung und Kalzifizierung der Mitralklappensegel, zur nur noch bis zu 15%. Bei Patienten mit einer schweren pulmona-
Verklebung der Komissuren sowie der Chordae und infolgedes- len Hypertonie als Folge einer Mitralstenose reduziert sich die
sen zu einer trichterförmigen Verengung und damit Verkleine- mittlere Überlebensdauer auf 3 Jahre. In Mitteleuropa und Nord-
rung der Mitralklappenöffnung. Die Verklebung der Chordae amerika ist der Verlauf meist noch schleichender, sodass die
tendineae kann zusätzlich zu einer subvalvulären Mitralklap- meisten Patienten in der fünften oder sechsten Lebensdekade
penstenose führen. symptomatisch werden. In der Regel sind Patienten, bei denen
eine Valvotomie durchgeführt werden muss, älter als 65 Jahre.
19.1.2 Pathophysiologie
19.1.4 Klinische Symptome
Die Mitralöffnungsfläche beträgt normalerweise 4–5 cm2. Bis zu
einer Reduktion der Mitralklappenöffnungsfläche (KÖF) unter Viele Patienten erinnern sich in ihrer Vorgeschichte nicht an ein
2,5 cm2 kommt es zu keiner hämodynamischen Beeinträchtigung rheumatisches Fieber. Häufig stellt der akute Verlust der Vorhof-
oder Symptomen. Fällt die KÖF unter 2,5 cm2, spricht man von kontraktion in Phasen mit paroxysmalem tachykarden Vorhofflim-
einer leichten Mitralstenose. Bei mittelschweren Stenosen liegt mern durch subjektiv empfundenes Herzklopfen das erste erkenn-
die KÖF zwischen 1,5 und 1 cm2, bei schweren Stenosen unter bare Symptom der Erkrankung dar. Als führende Symptome finden
1 cm2. Mit abnehmender KÖF vergrößert sich der Druckgradient sich meist eine Minderung der allgemeinen Leistungsfähigkeit so-
zwischen linkem Vorhof und linkem Ventrikel. Kompensatorisch wie eine Belastungsdyspnoe bis hin zur Orthopnoe als Ausdruck
nimmt die Vorhofkontraktion bei Sinusrhythmus zu, sodass der einer akuten oder akut exazerbierten chronischen Lungenstauung.
transmitrale Blutfluss gleich bleibt und damit einem Rückstau des In Abhängigkeit vom Ausmaß der pulmonalen Hypertonie
Blutes in den Pulmonalkreislauf entgegengewirkt. kommt es zu Husten, v. a. nächtlich, z. T. mit blutig tingiertem
Auswurf und selten auch zu einer Ruptur variköser Bronchialve-
> Wichtige Einflussgrößen auf den Druckgradienten sind Herzfre-
nenäste mit Blutungskomplikationen.
quenz, Schlagvolumen und Mitralregurgitation.
Etwa 25% aller Patienten mit Mitralstenose klagen über ty-
Während bei leichten bis mittelschweren Mitralstenosen lediglich pisch geschilderte pektanginöse Beschwerden. Allerdings findet
Belastungssituationen zu einer pulmonalen Druckerhöhung füh- sich nur in etwa 50% der Fälle angiographisch eine KHK.
ren, sind bei einer KÖF unter 1,0 cm2 die Drücke im Lungenkreis-
> Im Krankheitsverlauf erleiden ca. 20% aller Patienten syste-
lauf und das intrapulmonale Blutvolumen bereits in Ruhe erhöht.
mische Embolien (Inzidenz 1,5–6/100 Patientenjahre; z. B. ischä-
Dies führt über eine Zunahme der Lungensteifigkeit und konseku-
mische zerebrale Insulte, Niereninfarkte und periphere Embo-
tiv der Atemarbeit zu einer weiteren Abnahme der Belastbarkeit
lien), die in 10–15% der Fälle letal verlaufen.
bis hin zur Ruhedyspnoe und zum Lungenödem. Letzteres kann
gelegentlich auch schon in früheren Stadien der Mitralstenose, be-
sonders nach akuten Belastungssituationen mit Tachykardien oder
bei Tachyarrhythmien beobachtet werden. 19.1.5 Diagnostik
Mit zunehmender Verengung der Klappe sind höhere trans-
19 mitrale Gradienten zur Überwindung der Stenose erforderlich. Körperliche Untersuchung
Dies führt zu massiven Druckerhöhungen im kleinen Kreislauf, Bei der Inspektion des Patienten mit fortgeschrittener Mitralste-
die in Extremfällen die systemischen Drücke übersteigen nose fällt häufig eine typische, rötlich-livide Verfärbung der Wan-
können. gen (Facies mitralis) auf. Eine gleichzeitig bestehende Zyanose
Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu einer Erhöhung des wird sowohl durch einen gestörten pulmonalen Gasaustausch als
pulmonalvaskulären Widerstands mit morphologischem Umbau auch durch eine vermehrte O2-Ausschöpfung in der Peripherie
der Pulmonalgefäße (Mediahypertrophie und Intimafibrose). verursacht. Zeichen der Links- und der Rechtsherzinsuffizienz
Hierdurch steigt die Ödemschwelle; dies schützt den Patienten können beobachtet werden.
bis zu einem gewissen Maß vor einem Lungenödem. Charakte-
ristischerweise übersteigt der diastolische Pulmonalarterien- > Der typische Auskultationsbefund der Mitralstenose ist durch
druck zu diesem Zeitpunkt den linksatrialen Druck. einen lauten, paukenden ersten Herzton, einen hochfrequenten
Mitralöffnungston (MÖT; 0,08–0,11 s nach dem zweiten Herz-
ton) und das anschließende niederfrequente Mesodiastolikum
mit Dekrescendocharakter gekennzeichnet (. Abb. 19.1).
19.1 · Mitralstenose
399 19
ralen Gradienten und der KÖF anhand der Gorlin-Formel unter rhythmus, die bei Tachykardie zu einer Verschlechterung der
Berücksichtigung des HZV. Symptomatik neigen, insbesondere aber für Patienten mit Vor-
Die Herzkatheteruntersuchung ist bei entsprechend selek- hofflimmern. Manche Patienten mit einer Mitralstenose haben
tierten Patienten vor geplanter Intervention und bei Diskre- eine gesteigerte bronchiale Reaktivität und profitieren von inha-
panzen zwischen klinischen Symptomen und echokardiogra- lierten Steroiden oder Bronchospasmolytika. Bei Patienten mit
phischen Daten indiziert, nicht aber bei konkordanten klinischen pulmonaler Stauung hilft die Gabe eines Diuretikums. Herzgly-
und echokardiographischen Befunden. koside haben keine besondere Wirkung beim Patienten mit Mi-
Als Folge der Mitralstenose sind die Drücke im linken Vorhof tralklappenstenose und Sinusrhythmus. Ein häufiges Problem bei
und – je nach Schwere des Vitiums – im Lungenkreislauf erhöht. Patienten mit Mitralstenose ist intermittierendes oder chro-
Übersteigt der diastolische pulmonalarterielle Druck den mitt- nisches Vorhofflimmern. Immerhin entwickeln 30–40% der Pa-
leren pulmonalkapillären Verschlussdruck um mindestens tienten mit symptomatischer Mitralstenose Vorhofflimmern.
5 mmHg, kann von einer pulmonalen Widerstandserhöhung Vorhofflimmern führt zu einer Verschlechterung der Prognose
(»pulmonalvaskuläre Erkrankung«) ausgegangen werden. mit einer Reduktion der Zehnjahresüberlebensrate von 40% bei
Ein Anstieg der rechtsventrikulären enddiastolischen und Patienten mit Mitralstenose ohne Vorhofflimmern zu 25% bei
der rechtsatrialen Drücke charakterisiert eine Rechtsherzinsuffi- Patienten mit Mitralstenose und Vorhofflimmern. Bei diesen Pa-
zienz, häufig mit begleitender Trikuspidalklappeninsuffizienz. tienten sind das Risiko arterieller Embolien und hier insbesonde-
Findet sich eine Diskrepanz zwischen der klinischen Sympto- re das Schlaganfallrisiko deutlich erhöht. Deshalb ist eine Anti-
matik und den in Ruhe gemessenen Druckgradienten, so ist eine koagulation klar indiziert. Eine Frequenzkontrolle erfolgt bei
Rechtsherzkatheteruntersuchung unter Belastung hilfreich, um Vorhofflimmern mit β-Rezeptorenblockern oder Kalziumanta-
die hämodynamische Relevanz des Vitiums zu demaskieren. gonisten und einem Herzglykosid. Alternativ kann auch Amio-
daron eingesetzt werden. Bei hämodynamischer Instabilität be-
> Eine bei der Katheteruntersuchung gleichzeitig durchzuführen-
steht die Indikation zur schnellen elektrischen oder auch medi-
de Koronarangiographie sollte – insbesondere vor einer ge-
kamentösen Kardioversion möglichst unter effektiver Antikoa-
planten Intervention – eine behandlungsbedürftige KHK nach-
gulation und nach Thrombenausschluss mithilfe der TEE. Ein
weisen bzw. ausschließen.
medikamentöser oder ein elektrischer Kardioversionsversuch ist
in den ersten 12 Monaten nach Manifestation des Vorhofflim-
merns erfolgversprechend, vorausgesetzt, der linke Vorhofdurch-
19.1.6 Therapie messer beträgt weniger als 50 mm und die Mitralstenose ist nicht
mehr als mittelgradig. Zur Stabilisierung des Sinusrhythmus bie-
19 Medikamentöse Therapie ten sich am ehesten Klasse-III-Antiarrhythmika wie Amiodaron
Bei Patienten mit Mitralstenose ist das Hauptproblem eine me- an. Die Antikoagulation muss wie üblich nach erfolgreicher Kar-
chanische Obstruktion des linksventrikulären Einflusstraktes auf dioversion für mindestens weitere 4 Wochen aufrechterhalten
der Höhe der Mitralklappe, das durch keine medikamentöse The- werden (7 Abschn. 3.4.7).
rapie behoben werden kann. Der asymptomatische Patient
> Eine Antikoagulation ist bei Patienten mit Mitralstenose und
braucht daher in der Regel keine medikamentöse Therapie. Bei
einem permanenten oder intermittierenden Vorhofflimmern,
mehr als milder Mitralstenose kann es hilfreich sein, dem Pati-
bei Patienten mit Mitralstenose und einem embolischen Ereig-
enten zu raten, schwere körperliche Anstrengungen, die zu
nis auch bei Sinusrhythmus und bei Patienten mit Mitralstenose
Symptomen führen, zu vermeiden. Eine Steigerung des Blut-
und einem linksatrialen Thrombus klar indiziert.
flusses und eine Verkürzung der diastolischen Füllungsphase
aufgrund einer Tachykardie führen zu einer Zunahme des links- Eine Antikoagulation kann bei Patienten mit Mitralstenose und
atrialen Drucks und zu einer Zunahme der Symptome. Hier hel- vergrößertem linken Vorhof und echokardiographisch nachweis-
fen negativ-chronotrope Substanzen wie β-Rezeptorenblocker barem Spontankontrast (>55 mm Durchmesser gemäß Empfeh-
oder Kalziumantagonisten. Dies gilt für Patienten mit Sinus- lungen der American Heart Association) erwogen werden.
19.2 · Mitralinsuffizienz
401 19
Interventionelle und operative Therapie Offene Mitralklappenkommissurotomie. Bei der offenen Mitral-
Die Indikation zur interventionellen Therapie im Sinne einer klappenkommissurotomie werden eine Inzision der Kommis-
perkutanen Valvuloplastie oder einer Operation ergibt sich bei suren, nötigenfalls eine Separation verklebter Chordaefäden und
der Mitralstenose in allererster Linie aus dem klinischen Be- ein Debridement des Klappenkalks vorgenommen. Dieser Ein-
schwerdebild des Patienten sowie aus der Klappenmorphologie griff erfolgt unter Einsatz der HLM, ermöglicht eine direkte In-
und den hämodynamischen Befunden. spektion der Klappe und des linken Vorhofs sowie die Ausräu-
mung evtl. vorhandener Thromben. Um eine potenzielle post-
> Auch die schwerste Form der pulmonalen Hypertonie bei der
operative Emboliequelle auszuschalten, wird von vielen Chirur-
Mitralstenose sollte niemals als Kontraindikation, sondern viel-
gen gleichzeitig das linke Vorhofohr reseziert.
mehr als dringliche Indikation für eine interventionelle Thera-
Die Letalitätsrate des Eingriffs beträgt 1–3%, die Zehnjahres-
pieentscheidung gewertet werden. Liegen klinische Beschwer-
überlebensrate bis zu 95%, die jährliche Restenoserate 1,7%.
den der NYHA-Klasse III oder IV sowie eine KÖF unter 1,5 cm2
vor, ist eine Intervention indiziert.
Mitralklappenersatz. Der mechanische oder der bioprothetische
Wegen der hohen Rezidivgefahr sollten u. a. auch gering sympto- Mitralklappenersatz wird seit Jahrzehnten erfolgreich durchge-
matische Patienten nach stattgehabter arterieller Embolie einer führt, bedingt jedoch durch Verlust des subvalvulären Apparates
operativen Behandlung zugeführt werden. und Veränderung der Ventrikelgeometrie häufig eine Ver-
schlechterung der Ventrikelfunktion, die den postoperativen
Perkutane Ballonvalvuloplastie Verlauf komplizieren kann. Der Mitralklappenersatz ist bei
Die perkutane Ballonvalvulopastie wird seit den 1980er Jahren symptomatischen Patienten mit mittelgradiger oder schwerer
eingesetzt. Hierbei wird ein über die Mitralklappe geführter Bal- Mitralklappenstenose indiziert, wenn zusätzlich eine signifi-
lon aufgeblasen und die Klappenkomissuren werden so gesprengt. kante Mitralklappeninsuffizienz vorliegt und eine Klappenre-
Es ist die bevorzugte Methode bei entsprechend geeigneten Pati- konstruktion in Verbindung mit der Valvuloplastie nicht mög-
enten. Die Indikation ist bei entsprechender Klappenmorpholo- lich ist. Die Akutmortalitätsrate des Klappenersatzes liegt bei
gie und symptomatischen Patienten im NYHA-Stadium II–IV jungen Patienten unter 5%. Bei älteren Patienten mit Begleiter-
gegeben, solange keine atrialen Thromben und keine Mitralin- krankungen oder schwerer pulmonaler Hypertonie kann sie bis
suffizienz vorliegen. Die Indikation besteht auch bei Patienten zu 20% betragen.
mit pulmonaler Hypertonie mit einem pulmonalarteriellen
Druck >50 mmHg in Ruhe und >60 mmHg unter Anstrengung. Behandlung nach Valvuloplastie oder
Bei kalzifizierten Klappen sollte eine perkutane Ballonvalvulo- Komissurotomie
plastie nur durchgeführt werden, wenn Kontraindikationen eine Meistens empfinden die Patienten unmittelbar nach Valvuloplas-
Operation verhindern. Normalerweise führt die Ballonvalvulo- tie oder operativer Komissurotomie eine symptomatische Er-
plastie zu einer Verdoppelung der KÖF (von 1,0 auf 2,0 cm2). Bei leichterung. Bei Patienten mit manifester Rechtsherzinsuffizienz
geeigneter Patientenwahl beträgt die Erfolgsrate 80–95%. In er- aufgrund einer pulmonalen Hypertonie kann die Inhalation von
fahrenen Zentren liegt die Letalitätsrate bei 1%. Hauptkomplika- NO, die i.v.-Gabe von Prostazyklin oder die Behandlung mit En-
tionen sind eine postinterventionelle Mitralinsuffizienz bei 2– dothelinantagonisten hilfreich sein, bis sich der pulmonalvenöse
10% der Patienten und ein Vorhofseptumdefekt in 10% der Fälle, Widerstand wieder normalisiert. Dies kann bisweilen mehrere
die sich jedoch meist innerhalb von 6 Monaten verschließen. Monate dauern. Auf die lange Sicht, d. h. über 10 Jahre treten bei
Letztlich sind die morphologische Beschaffenheit der Klappe und bis zu 60% der Patienten erneut Symptome auf, obwohl es nur bei
die Zunahme der KÖF nach der Valvuloplastie die Hauptdeter- weniger als 20% der Patienten in diesem Zeitraum zu einer erneu-
minanten für den Langzeitverlauf. Die entscheidenden echokar- ten Mitralstenose kommt. Meist sind hier eine sekundär eintre-
diographischen Parameter sind Verkalkungsgrad, Verdickung tende Mitralinsuffizienz oder andere valvuläre Probleme oder
der valvulären und subvalvulären Strukturen (Chordae) sowie eine koronare Herzerkrankung die Ursache.
die Mobilität der Segel.
> Der Echokardiographie kommt eine entscheidende Bedeutung 19.2 Mitralinsuffizienz
für die Selektion und die Beurteilung der Langzeitprognose
nach Valvuloplastie zu. 19.2.1 Ätiologie und Pathologie
Bei ähnlich günstigen akuten Ergebnissen scheint die perkutane
Ballonvalvuloplastie der offenen Komissurotomie im Langzeit- Akute Mitralinsuffizienz
verlauf überlegen zu sein; dies gilt insbesondere für jüngere Pati-
> Der akuten Mitralinsuffizienz liegen immer gravierende mor-
enten. Die chirurgische, geschlossene Mitralklappenkommissu-
phologische Veränderungen des Mitralklappenapparates zu-
rotomie hat heutzutage vor dem Hintergrund der Ballonvalvulo-
grunde.
plastie praktisch keine Bedeutung mehr.
Die akute Mitralklappeninsuffizienz entsteht im Rahmen einer
Operative Therapie der Mitralstenose bakteriellen Endokarditis durch Destruktion von Segelteilen oder
Eine Mitralklappenoperation bei Mitralstenose ist bei sympto- durch ischämische, endokarditische oder traumatische Läsionen
matischen Patienten (NYHA-Stadium III–IV) mit mittelgradi- des subvalvulären Halteapparates (Chordafadenabriss, Papillar-
ger oder schwerer Mitralstenose indiziert, wenn eine perkutane muskelruptur). Die ischämische Ruptur des (meist posteromedi-
Valvuloplastie nicht möglich oder kontraindiziert oder die Mi- alen) Papillarmuskels führt zu schwerster Insuffizienz, die ohne
tralklappenmorphologie eine Valvuloplastie nicht sinnvoll er- schnelle Operation nicht überlebt wird.
scheint lässt.
402 Kapitel 19 · Erworbene Herzklappenfehler
Chronische Mitralinsuffizienz
. Tab. 19.1. Ätiologie der chronischen Mitralinsuffizienz
Primäre Erkrankungen des Mitralklappenapparates umfassen
degenerative, infektiöse, entzündliche, ischämische und kongeni- Degenera- Myxomatöse Degeneration (Mitralklappenprolaps)
tiv Chordafadenabriss
tale Erkrankungen. Das ätiologische Spektrum ist in . Tab. 19.1
Mitralanulusverkalkung
zusammengefasst. Der zugrunde liegende Mechanismus der Mi-
tralinsuffizienz ist bei den einzelnen Erkrankungen unterschied- Infektiös Bakterielle Endokarditis
lich. Bei der rheumatischen Endokarditis kommt es durch Entzünd- Rheumatische Endokarditis
Schrumpfung und Deformation der Segel sowie durch Schrump- lich Löffler-Endokarditis (hypereosinophiles Syndrom)
fung, Fusion und – seltener – Abriss von Chordafäden zur Libman-Sachs-Endokarditis beim systemischen Lupus
Schlussunfähigkeit. erythematodes
Die Löffler-Endokarditis (7 Abschn. 12.3.4) führt zu einer bi- Sklerodermie
ventrikulären, restriktiven Kardiomyopathie mit Mitral- und Ischämisch Papillarmuskelabriss
Trikuspidalklappeninsuffizienz. Bei der HOCM kommt es auf- Papillarmuskeldysfunktion
grund struktureller Veränderungen des Mitralklappenapparates Kongenital Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
sowie durch die Vorwärtsbewegung von Segel und Chordafäden Marfan-Syndrom
in der Systole (SAM-Phänomen) zur Mitralinsuffizienz. Ehlers-Danlos-Syndrom
Myokardischämien oder Infarkte, insbesondere der Hinter- Fenestrierung oder Spaltbildung (»cleft«) der Mitralsegel
wand und der Posterolateralwand, führen häufig zur ischä- Malformation von Papillarmuskeln (»parachute mitral
mischen Mitralinsuffizienz. Die degenerative Verkalkung des valve«)
AV-Kanal
Mitralrings, deren Vorkommen mit steigendem Alter, Hyperto-
nie, Niereninsuffizienz und weiblichen Geschlecht assoziiert ist, Strukturell Dilatation des Mitralanulus (ischämische/nichtischä-
führt in der Regel nur zur leichten Mitralinsuffizienz. (sekundär) mische dilatative Kardiomyopathie)
Myokardiale Erkrankungen, die zu einer Dilatation des lin-
ken Ventrikels führen (ischämische oder nichtischämische DCM,
Myokarditis, chronische Druck- oder Volumenbelastung), be- vermehrte Volumenbelastung steigert bis zu einem gewissen
dingen durch eine Änderung der Geometrie des subvalvulären Grad die Vorlast und hierüber die ventrikuläre Auswurfleistung.
Mitralklappenapparates mit Verlagerung der Papillarmuskeln Bei fehlender kompensatorischer Myokardhypertrophie führt
und konsekutivem Zug an den Mitralsegeln eine funktionelle dieser Mechanismus jedoch nur begrenzt zu einer Steigerung des
Schlussunfähigkeit der morphologisch intakten Mitralklappen- Schlagvolumens und der Auswurfleistung. Gleichzeitig können
segel (sekundäre Mitralinsuffizienz). der nichtadaptierte Vorhof und der nichtadaptierte linke Ventri-
Die Unterscheidung einer primären Kardiomyopathie mit kel das Regurgitationsvolumen nicht aufnehmen, sodass eine
sekundärer Mitralinsuffizienz von einer primären Mitralinsuffi- pulmonale Druckerhöhung und ein nachfolgendes Lungenödem
zienz mit sekundärer, schwerer Myokarddysfunktion ist klinisch resultieren. In diesem Krankheitsstadium weist der Patient so-
manchmal schwierig. Die primäre Mitralinsuffizienz ist jedoch in wohl ein Vorwärtsversagen bis hin zum kardiogenen Schock als
der Regel schwerer als die sekundäre Insuffizienz. auch ein Rückwärtsversagen mit Lungenödem auf. Die hämody-
namische Überlastung kann so schwer sein, dass eine unverzüg-
liche Mitralklappenoperation lebensrettend notwendig ist.
19.2.2 Pathophysiologie
Chronische Mitralinsuffizienz
Der systolische Rückfluss von Blut in den linken Vorhof führt Während bei der akuten Mitralinsuffizienz die pulmonale Druck-
dazu, dass das Regurgitationsvolumen dem systemischen Kreis- erhöhung kritisch ist, entscheidet bei der chronischen Mitralin-
lauf verloren geht. Der linke Ventrikel muss daher die Aus- suffizienz die Adaptationsfähigkeit des linken Ventrikels über den
wurfleistung steigern, um den Volumenbedarf des Körpers zu Verlauf. Die chronische Mitralinsuffizienz bewirkt eine Dilatation
decken. Die Regurgitation beginnt unmittelbar nach Mitralklap- und Hypertrophie des linken Ventrikels und konsekutiv eine Di-
penschluss und damit früher als die Ejektion in die Aorta und hält latation des linken Vorhofs. Im kompensierten Zustand bleibt die
bis zur Mitralklappenöffnung an. Die Ejektionsphase ist verkürzt. EF lange im normalen bis hochnormalen Bereich (>60%), da sie
Physikalisch ist das Regurgitationsvolumen abhängig von der über eine erhöhte Vorlast (Frank-Starling-Mechanismus) und
19 Größe der effektiven Regurgitationsöffnung und von der ventri- durch den verminderten Auswurfwiderstand gesteigert wird.
kuloatrialen Druckdifferenz. Bei schwerer chronischer Mitralinsuffizienz ist aufgrund der
Eine Senkung der Nachlast führt zu einer Verkleinerung des Dilatation des linken Ventrikels die systolische Wandspannung
linken Ventrikels und des Mitralrings mit konsekutiver Verklei- nach dem Laplace-Gesetz erhöht und führt zu einer progressiven
nerung der Regurgitationsöffnung sowie zu einer Senkung des Schädigung des linksventrikulären Myokards. Dabei spiegelt die
ventrikuloatrialen Druckgradienten. Dadurch kommt es zu einer EF in Ruhe häufig nicht den tatsächlichen Funktionszustand des
Verminderung des Regurgitationsvolumens. Eine Erhöhung der linksventrikulären Myokards wider. Wegen des reduzierten Aus-
Nachlast (z. B. arterielle Hypertonie) bedingt dagegen durch eine wurfwiderstands wird eine Einschränkung der linksventriku-
höhere ventrikuloatriale Druckdifferenz und Vergrößerung des lären Pumpfunktion maskiert.
linken Ventrikels eine Verstärkung der Mitralinsuffizienz.
> Eine noch normale EF kann bereits eine Einschränkung der
Akute Mitralinsuffizienz linksventrikulären Funktion andeuten und eine leichte Ein-
Bei der akuten Mitralinsuffizienz werden linker Vorhof und lin- schränkung der EF (40–50%) sogar eine fortgeschrittene Schädi-
ker Ventrikel plötzlich einer Volumenbelastung ausgesetzt. Eine gung des linksventrikulären Myokards anzeigen.
19.2 · Mitralinsuffizienz
403 19
19.2.3 Prognose
der Klappe technisch möglich oder ob ein mechanischer Klap- > Eine Koronarangiographie ist bei Patienten mit Verdacht auf
penersatz erforderlich ist. KHK oder beim Vorliegen eines kardiovaskulären Risikofaktors
Im farbkodierten Dopplerverfahren kann die Mitralinsuffi- indiziert.
zienz direkt anhand des systolischen Blutflusses vom Ventrikel in
den Vorhof erfasst werden. Eine semiquantitative Abschätzung Keine Indikation zur Koronarangiographie besteht bei Patienten
des Schweregrads der Insuffizienz ist anhand der Farbflächengrö- ≤35 Jahre ohne klinischen Verdacht auf eine KHK. Eine invasiv-
ße im linken Vorhof in 2 aufeinander senkrecht stehenden Ebe- hämodynamische Diagnostik ist bei unklaren oder diskrepanten
nen möglich. Zudem weist die Umkehr des systolischen pul- Ergebnissen nichtinvasiver Untersuchungsverfahren und der kli-
monalvenösen Einstromprofils in der gepulsten Dopplersono- nischen Symptome indiziert.
graphie auf eine schwere Insuffizienz hin.
Eine quantitative Abschätzung des Schweregrads der Mi-
tralinsuffizienz ist durch die Bestimmung des minimalen Durch- 19.2.6 Therapie
messers des Regurgitationsjets (»V. contracta«) unmittelbar
nach seinem Durchtritt durch die Mitralklappe möglich. Die Medikamentöse Therapie
Analyse der proximalen Konvergenzzone (»PISA«) erlaubt eine Akute Mitralinsuffizienz
relativ zuverlässige Beurteilung des Schweregrads der Mitralin- Die akute, schwere Mitralinsuffizienz ist ohne operative Therapie
suffizienz, des Regurgitationsvolumens und der Regurgitations- mit einer hohen Letalitätsrate verbunden. Daher besteht die In-
öffnung. dikation zum dringlichen Klappenersatz. Die medikamentöse
Die Echokardiographie ermöglicht weiterhin eine zuverläs- präoperative Therapie besteht in der Regel aus der Gabe von Di-
sige Quantifizierung der Myokardfunktion durch Bestimmung uretika zur Senkung des linksventrikulären Füllungsdrucks und
von enddiastolischen und endsystolischen Dimensionen, Volu- zur Minderung der Lungenstauung sowie in der Gabe von Nach-
mina und EF. Weitere, prognostisch relevante Informationen er- lastssenkern wie Natriumnitroprussid zur Minderung der Regur-
geben sich aus der Größenbestimmung des linken Vorhofs und gitationsfraktion. Bei Hypotonie ist auch die Gabe von positiv-
aus der Abschätzung des pulmonalarteriellen Drucks. inotropen Substanzen, z. B. Dobutamin, indiziert. Bei Patienten
im manifesten kardiogenen Schock ist eine IABP indiziert.
> Die Echokardiographie ist das Verfahren der Wahl zur Evaluierung
von Mechanismus und Schweregrad einer Mitralinsuffizienz.
Chronische Mitralinsuffizienz
Sie ist ebenfalls zur Quantifizierung der linksventrikulären Myo- Bei Patienten mit asymptomatischer, schwerer Mitralinsuffizienz
kardfunktion indiziert. Bei asymptomatischer, schwerer Mi- und normaler Myokardfunktion gibt es keine gesicherte Indika-
tralinsuffizienz mit normaler Pumpfunktion des linken Ventri- tion für eine medikamentöse Therapie. Obwohl aus pathophysio-
kels sind echokardiographische Kontrolluntersuchungen in logischen Überlegungen eine Therapie mit Nachlastsenkern
(halb-)jährlichen Abständen zur Überwachung der Myokard- (z. B. ACE-Hemmer) sinnvoll erscheint, ist ein prognostischer
funktion indiziert. Eine Indikation zur echokardiographischen Nutzen bisher nicht bewiesen; daher wird die Gabe von Nachlast-
Verlaufskontrolle ergibt sich ebenfalls bei einer Änderung der senkern nicht empfohlen. Diese Patienten sind mindestens jähr-
klinischen Symptomatik. lich, bei grenzwertiger Ventrikelfunktion auch häufiger, klinisch
Die TEE ist zur Beurteilung von Mechanismus und Schwere- und echokardiographisch zu untersuchen.
grad einer Mitralinsuffizienz bei unzureichender transthorakaler Bei symptomatischen Patienten mit schwerer Mitralinsuffi-
Bildqualität angezeigt. Darüber hinaus liefert sie wichtige Infor- zienz konnte für ACE-Hemmer zwar ein günstiger Effekt gezeigt
mationen für die Wahl des operativen Verfahrens (Rekonstrukti- werden (Abnahme von linksventrikulären Volumina und Masse,
on und Klappenersatz). Verbesserung der klinischen Symptomatik); diese Patientengrup-
Bei Patienten mit leichter Mitralinsuffizienz und normaler pe profitiert aber mehr von einer operativen Therapie.
Myokardfunktion ergibt sich keine Indikation zur routinemä-
! Cave
ßigen echokardiographischen Verlaufskontrolle.
Eine medikamentöse Therapie sollte bei symptomatischen
Patienten nicht zu einer Verzögerung einer operativen Therapie
Herzkatheteruntersuchung
führen.
Die Druckmessung im kleinen Kreislauf weist bei hämodyna-
misch relevanter Mitralinsuffizienz eine Erhöhung des pulmonal- Der größte Nutzen einer nachlastsenkenden Therapie ergibt sich
19 arteriellen und -kapillären Drucks nach. Die pulmonalkapilläre bei Patienten mit dilatiertem linken Ventrikel und einge-
v-Welle ist bei mittelschwerer oder schwerer Mitralinsuffizienz schränkter Pumpfunktion, falls eine operative Therapie nicht in
meist deutlich überhöht, kann jedoch bei einem sehr dehnbaren Betracht kommt. Hier gilt grundsätzlich, dass die Patienten ähn-
Vorhof auch normal sein. lich zu behandeln sind wie solche mit chronischer Herzinsuffi-
Die Rechtsherzkatheteruntersuchung unter Belastung zeigt zienz ohne Mitralinsuffizienz, nämlich mit einem ACE-Hem-
einen deutlichen Anstieg der pulmonalkapillären v-Welle und mer oder β-Rezeptorenblocker oder auch mit einem biventriku-
des pulmonalarteriellen Mitteldrucks bei inadäquatem Anstieg lären Schrittmacher.
des HZV. Die linksventrikuläre Angiographie ermöglicht die vi- Aufgrund der Verschlechterung der Prognose wird neu auf-
suelle Graduierung der Mitralinsuffizienz und die gleichzeitige tretendes Vorhofflimmern heute zunehmend als eine Operati-
Beurteilung der Volumina sowie der Pumpfunktion des linken onsindikation angesehen. Bei Auftreten von Vorhofflimmern
Ventrikels. Die Koronarangiographie dient dem Nachweis oder sind daher bis zur Operation eine Kardioversion oder die medi-
dem Ausschluss einer begleitenden KHK. kamentöse Kontrolle der Herzfrequenz und eine medikamentöse
Antikoagulation (INR 2,0–3,0) indiziert.
19.3 · Mitralklappenprolapssyndrom
405 19
Operative Therapie > Die optimale chirurgische Therapie der Mitralinsuffizienz be-
Akute Mitralinsuffizienz steht in der Rekonstruktion der nativen Klappe, insbesondere
Bei Patienten mit akuter, schwerer Mitralinsuffizienz besteht die beim Mitralklappenprolaps des posterioren Klappensegels.
Indikation zum dringlichen Klappenersatz.
Die Mitralklappenrekonstruktion führt zu einer günstigeren Hä-
Chronische Mitralinsuffizienz modynamik, besseren postoperativen Pumpfunktion, geringeren
Asymptomatische Patienten profitieren von einer Operation, perioperativen Mortalität, verbesserten Langzeitprognose und
wenn Zeichen einer beginnenden Myokarddysfunktion vorlie- geringeren Langzeitmorbidität durch Vermeidung einer lebens-
gen. Zur Abschätzung der Myokardfunktion eignen sich die langen Antikoagulation im Vergleich zum mechanischen Klap-
echokardiographische Bestimmung der EF und der endsysto- penersatz.
lischen Dimensionen. Indikatoren einer beginnenden Myokard- Bei notwendigem Klappenersatz sollten Strategien, die auf
dysfunktion sind eine EF von ≤60% und/oder ein endsystolischer eine Erhaltung des subvalvulären Apparates abzielen (Erhalt der
Durchmesser des linken Ventrikels von ≥45 mm (26 mm/m2). Chordafäden), bevorzugt werden, da sich im Gegensatz zum
Sind beide Kriterien erfüllt oder zeigt sich in Verlaufskontrollen reinen Klappenersatz postoperativ die linksventrikuläre Pump-
eine progressive Verschlechterung, ist eine manifeste Myokard- funktion nicht verschlechtert.
dysfunktion wahrscheinlich.
Bei asymptomatischen Patienten mit erhaltener Myokard-
funktion sollte eine Operation beim Auftreten von Vorhofflim- 19.3 Mitralklappenprolapssyndrom
mern oder beim Nachweis einer pulmonalen Hypertonie (systo-
lisch 50 mmHg in Ruhe oder 60 mmHg unter Belastung) frühzei- 19.3.1 Ätiologie und Pathologie
tig in Betracht bezogen werden. Eine Operation ist ebenfalls bei
asymptomatischen Patienten indiziert, wenn eine erfolgreiche Definition
Rekonstruktion der Klappe möglich ist. Beim Mitralklappenprolaps wölben sich Teile der Mitralklap-
Dadurch lassen sich eine progrediente Verschlechterung der pe während der Systole vermehrt in den linken Vorhof vor. In
Myokardfunktion und die Nachteile einer mechanischen Klap- manchen Fällen geht dieser valvuläre Prolaps mit einer Mi-
penprothese (Antikoagulation) vermeiden. tralinsuffizienz einher. Während beim primären Mitralklap-
Häufig sind die anamnestischen Angaben allein nur ein penprolaps eine originäre Veränderung der Mitralklappense-
unzuverlässiger Parameter, um den wahren klinischen Status gel vorliegt, ist bei der sekundären Form primär eine Verän-
zu erfassen, da viele Patienten ihre Aktivitäten unbewusst redu- derung des Mitralklappenrings vorhanden.
zieren und so »asymptomatisch« erscheinen. In diesen Fällen
sollte eine Belastungsuntersuchung durchgeführt werden, um
die angebliche Beschwerdefreiheit des Patienten zu demas- Synonyme Bezeichnungen insbesondere im angelsächsischen
kieren. Sprachraum sind »systolic click-murmur syndrome«, »floppy
Bei symptomatischen Patienten mit schwerer Mitralinsuffi- valve syndrome« oder »Barlow’s syndrome«. Es handelt sich um
zienz wird die Prognose durch eine operative Therapie deutlich eine mit einer Inzidenz von 5% auftretende, häufige Klappenver-
verbessert. Diese Patienten sollten daher rasch einer Operation änderung. Sie ist bei Frauen häufiger als bei Männern und wird
zugeführt werden, solange die linksventrikuläre Pumpfunktion inbesondere bei jungen Menschen zwischen dem 14. und 30. Le-
nicht unter 30% abgefallen ist. bensjahr manifest. Es gibt eine familiäre Häufung, die bei einigen
Patienten mit geringen Symptomen (NYHA-Klasse I–II) ha- Subtypen eine autosomal-dominante Vererbung nahe legt.
ben aufgrund einer geringen perioperativen Mortalität und bes- Verschiedene Formen des Mitralklappenprolapssyndroms
serer Langzeitergebnisse eine günstigere Prognose als Patienten unterscheiden sich bezüglich ihrer Ätiologie und den hämodyna-
mit fortgeschrittenen Symptomen (NYHA-Klasse III–IV). Bei mischen sowie klinischen Konsequenzen. Bei der Mehrzahl der
höhergradig eingeschränkter Pumpfunktion können Patienten Patienten bleibt die Ätiologie unklar. Eine der häufigsten Ursa-
auch dann noch von einer Operation profitieren, wenn eine Klap- chen des Mitralklappenprolapses ist die myxomatöse Degenera-
penrekonstruktion möglich ist. tion des Klappenstromas. Patienten mit Marfan-Syndrom weisen
Bei ischämisch bedingter Mitralinsuffizienz sollten revasku- eine Inzidenz von 90% auf; hierbei können myxomatöse Klap-
larisierende Strategien (PTCA, Bypassoperation) zur Vermei- pendegenerationen auch ohne andere klinische Manifestationen
dung von Myokardischämien eingesetzt werden. vorkommen. Das posteriore Mitralsegel ist häufiger betroffen als
Patienten mit einer sekundären Mitralinsuffizienz auf dem das anteriore, und der Mitralklappenring ist meist erweitert. Bei
Boden einer ischämischen oder nichtischämischen DCM und vielen Patienten tragen auch verlängerte Chordae tendineae zum
gleichzeitigem Linksschenkelblock (QRS-Dauer >150 ms) kön- Klappenprolaps bei. Andere Gründe sind das akute rheumatische
nen durch eine Reduktion des Schweregrads der Mitralinsuffizi- Fieber, chronische rheumatische Herzerkrankungen, Folge einer
enz von der Implantation eines biventrikulären Schrittmacher- Mitralvalvulotomie, die ischämische Herzerkrankung und Kar-
systems profitieren. diomyopathien. Bei 20% der Patienten liegt ein Ostium secundum
(Defekt des Vorhofseptums) vor.
Operative Techniken
Die Mitralklappenchirurgie umfasst heute 3 verschiedene Tech-
niken: die Mitralklappenrekonstruktion sowie den mechanischer 19.3.2 Pathophysiologie
Mitralklappenersatz mit und ohne Erhalt des subvalvulären Mi-
tralklappenapparates. Das Mitralklappenprolapssyndrom ist normalerweise eine harm-
lose Abnormalität, das sich jedoch mit der Zeit zu einer manifes-
406 Kapitel 19 · Erworbene Herzklappenfehler
ten Mitralinsuffizienz und Ventrikeldilatation weiterentwickeln gen häufig triviale, intermittierend auftretende Herzrhythmus-
kann. Hierbei führt der Prolaps zu einer chronischen Belastung störungen zugrunde, die meist keiner Therapie bedürfen. Malig-
der Papillarmuskeln mit Papillarmuskelischämie und Ischämie ne ventrikuläre Arrhythmien mit Synkopen oder gar plötzlichem
des angrenzenden Myokards. Abriss der Chordae tendineae oder Herztod sind eine Rarität.
eine Dilatation des Mitralklappenringes bedingt eine Zunahme Obwohl die Mehrheit der Patienten mit primärem Mitral-
der Insuffizienz und damit der Belastung des erkrankten Mitral- klappenprolaps bei der Inspektion unauffällig ist, wird immer
klappenapparates. wieder die Assoziation mit bestimmten muskuloskeletären Ano-
malien in Form von Trichterbrust, Flachthorax oder asthe-
nischem Habitus als einer »forme fruste« eines Marfan-Syndroms
19.3.3 Prognose herausgestellt. Inwieweit es sich hier um den gemeinsamen Aus-
druck einer Bindegewebsstörung im Sinne einer Kollagen- bzw.
Im Allgemeinen hat der Prolaps eine gute Prognose mit einer Fibrillinsynthesestörung handelt, ist unklar.
Sterblichkeitsrate, die sich nicht wesentlich von der einer alters-
und geschlechtsgleichen Kontrollpopulation unterscheidet. In
der Population von Mitralklappenprolapspatienten gibt es aller- 19.3.5 Diagnostik
dings Untergruppen, die ein erhöhtes Risiko für bestimmte Kom-
plikationen wie eine progressive Mitralinsuffizienz oder eine Körperliche Untersuchung
bakterielle Endokarditis haben. Typischer Auskultationsbefund des Mitralklappenprolapses ohne
Das Fortschreiten einer bestehenden Mitralinsuffizienz bei hämodynamisch relevante Mitralinsuffizienz ist das Auftreten
Mitralklappenprolaps entwickelt sich bei ungefähr 15% der Pati- eines mesosystolischen Klicks (hochfrequenter Extraton) mit
enten über eine Zeitspanne von 10–15 Jahren. Eine Progression Punctum maximum über der Herzspitze. Er koinzidiert mit dem
wird häufig bei Patienten mit Klick und gleichzeitigem Systoli- Beginn des Prolabierens der Mitralsegel im Echokardiogramm.
kum beobachtet. Bei vielen Patienten ist eine Endokarditis oder Das zeitliche Auftreten des Klicks innerhalb der Systole ist
ein Sehnenfadenabriss die Ursache der Verschlimmerung. sehr von Volumenschwankungen des linken Ventrikels abhängig.
Die Notwendigkeit eines chirurgischen Klappenersatzes be- Jede Abnahme des linksventrikulären systolischen Volumens
trifft insbesondere männliche Patienten über 50 Jahre. Dies sind (Valsalva-Manöver, Amylnitritapplikation etc.) geht mit einer
meist Patienten mit verdickten Mitralsegeln im Sinne eines pri- zeitlichen Verschiebung des Klicks in Richtung Systolenbeginn
mären Mitralklappenprolapses, v. a. solche mit isoliertem Befall einher und wird klinisch als Provokationstest zur sicheren Erken-
des posterioren Segels. nung des charakteristischen Auskultationsbefundes genutzt
(. Abb. 19.5).
Häufig ist der mesosystolische Klick von einem spätsysto-
19.3.4 Klinische Symptome lischen Geräusch als Ausdruck einer minimalen Mitralinsuffizi-
enz begleitet. Mit zunehmender Regurgitation wandert der Klick
Die überwiegende Anzahl der Patienten mit Mitralklappenpro- in den frühen Beginn der Systole, gefolgt von einem längeren und
laps ist, wie epidemiologische Studien zeigen, weitestgehend lauteren Insuffizienzgeräusch. Liegt eine schwere Insuffizienz
ohne Symptome und hat eine gute Prognose. Von einem Teil der vor, besteht in der Regel ausschließlich ein pansystolisches Ge-
Patienten werden anamnestisch Palpitationen, uncharakteristi- räusch mit Punctum maximum über der Herzspitze und Fortlei-
sche, nicht belastungsabhängige Herzschmerzen oder -stiche, tung in die Axilla.
leichte Ermüdbarkeit und Luftnot angegeben, ohne dass eine sig-
nifikante Mitralinsuffizienz vorliegt. Die Symptome sind wenig Elektrokardiogramm
spezifisch und von funktionellen Beschwerden nur schwer ab- Bei den meisten Patienten mit asymptomatischem Mitralklap-
grenzbar. penprolaps ist das Ruhe-EKG unauffällig. Bei einem geringen
Als Ursache dieses Beschwerdekomplexes wird eine autono- Anteil zeigen sich unspezifische posterolaterale Erregungsrück-
me Dysfunktion angenommen. Den geklagten Palpitationen lie- bildungen.
19
Ein weites Spektrum benigner bradykarder und tachykarder eines oder beider Segel charakterisiert. In Zweifelsfällen oder zur
supraventrikulärer sowie ventrikulärer Arrhythmien findet sich Erfassung umschriebener morphologischer Veränderungen an
häufig bei Patienten mit symptomatischem Mitralklappenpro- den Klappensegeln empfiehlt sich daher aufgrund der besseren
laps. Sie erklären einen Teil der Beschwerden (Palpitationen), Bildqualität eine transösophageale multiplane Anlotung.
stehen aber meist nicht in einem zeitlichen Zusammenhang mit Ist der Prolaps mit einer Mitralinsuffizienz vergesellschaftet,
den atypischen linksthorakalen Schmerzen. ist typischerweise in der späten Systole farbdopplerechokardio-
Patienten mit Mitralklappenprolaps und angiographisch aus- graphisch ein minimaler Reflux fassbar.
geschlossener KHK weisen oft ein pathologisches Belastungs- Eine mittelgradige oder schwere Mitralinsuffizienz findet
EKG auf. Die Inzidenz dieser falsch-positiven Ergometrien wird sich nicht selten (ca. 10%) bei primärem oder myxomatös be-
mit über 50% angegeben und ist sogar noch höher, wenn Repo- dingtem Prolaps (meist Männer >50 Jahre) und bedarf häufig
larisationsstörungen bereits in Ruhe vorliegen. einer chirurgischen Therapie.
Aus diesem Grunde ist die Ergometrie nicht das diagnosti- Im Gegensatz dazu weist der sog. sekundäre Prolaps echokar-
sche Verfahren der Wahl zum Ausschluss bzw. Nachweis einer diographisch keine Veränderungen der Segel auf. Die relativ zur
KHK bei Mitralklappenprolapssyndrom. Ringgröße zu großen Segel prolabieren über die Ringebene in
den Vorhof.
> Myokardszintigraphie oder Stressechokardiographie ist bei Mi-
Vom Mitralklappenprolaps ist echokardiographisch der Seh-
tralklappenprolaps zum nichtinvasiven Ischämienachweis zu-
nenfadenabriss (»flail leaflet«) abzugrenzen. Durch den Abriss
verlässiger als die Ergometrie.
eines Sehnenfadens ist die normale Koaptation der Segelränder
in der Systole nicht mehr gegeben. Dieser Abriss kann entweder
Thoraxröntgenaufnahme degenerativ, wie häufig beim primären Prolaps, traumatisch oder
Beim Mitralklappenprolaps zeigt das Thoraxröntgenbild norma- entzündlich bedingt sein. Die Anzahl der abgerissenen Sehnen-
lerweise keine kardiopulmonalen Auffälligkeiten. Deformie- fäden bestimmt das Ausmaß des prolabierenden Segelanteils mit
rungen des knöchernen Thorax (z. B. Trichterbrust) werden häu- resultierendem exzentrischen Insuffizienzjet. Die in den linken
fig beobachtet. Ist der Prolaps mit einer relevanten Mitralinsuffi- Vorhof durchschlagenden Sehnenfäden beschreiben ventrikel-
zienz assoziiert, lässt sich neben den typischen radiologischen systolisch ein »peitschenschnurartiges« Bewegungsmuster. So-
Zeichen einer pulmonalvenösen Stauung auch eine Vergröße- wohl Insuffizienzjet als auch Sehnenfäden sind am besten mithil-
rung des linken Ventrikels und des Vorhofs ausmachen. fe der TEE erkennbar.
> Bei auskultatorischem Verdacht auf einen Mitralklappenprolaps
Echokardiographie
ist die 2D-Dopplerechokardiographie das Verfahren der Wahl
Diagnostisches Verfahren der Wahl ist heutzutage die 2D-Echo-
zur Diagnostik. Es erlaubt nicht nur eine detaillierte Beschrei-
kardiographie. Aufgrund der guten räumlichen Auflösung lässt
bung der Segelmorphologie, sondern auch eine quantitative
sich das systolische Prolabieren eines oder beider Segel bzw. von
Evaluierung der Mitralinsuffizienz bzw. Ventrikelfunktion.
Segelanteilen über die Ebene des Mitralklappenrings hinaus in
den linken Vorhof eindeutig erfassen. Aufgrund der Tatsache,
dass der Mitralklappenring keine plane, sondern eine sattelför- Herzkatheteruntersuchung
mig konfigurierte Struktur hat, sind die Ränder des Klappenrings Zur Diagnostik eines Mitralklappenprolapses wird die Links-
im Vierkammerblick normalerweise mehr apikal verlagert als die herzkatheterdiagnostik nicht routinemäßig eingesetzt. Sie
Klappenränder im senkrecht daraufstehenden parasternalen kann nur zur besseren Beurteilung des Schweregrads einer be-
oder apikalen Längsschnitt. Daraus leitet sich ab, dass ein Prolaps gleitenden Mitralinsuffizienz und zum präoperativen Aus-
eines oder mehrerer Segel über die Ringebene hinaus (>2 mm) schluss bzw. Nachweis einer begleitenden KHK erforderlich
nur im parasternalen oder apikalen Längsachsenschnitt sicher werden. Im linksventrikulären Angiogramm sind ein Prolaps
diagnostiziert werden kann (. Abb. 19.6). des posterioren Mitralsegels am besten in der RAO-Projektion
Der primäre oder myxomatös degenerierte Mitralklappen- und ein Prolabieren des vorderen Segels in der LAO-Projektion
prolaps ist echokardiographisch durch eine Verdickung (>5 mm) darstellbar.
19.3.6 Therapie ist die Kalzifizierung einer normal angelegten trikuspiden oder
einer kongential bikuspid angelegten Klappe. Die Klappenver-
Asymptomatische Patienten ohne Mitralinsuffizienz bedürfen kalkung schreitet von der Basis der Klappensegel zu den Segel-
keiner Therapie. Eine Endokarditisprophylaxe ist nicht erforder- spitzen voran und führt zu einer eingeschränkten Klappenbe-
lich, wenn keine myxödematös veränderten Klappensegel vorlie- weglichkeit sowie zu einer Reduktion der KÖF. Die kalzifizierte
gen. Kontrolluntersuchungen inklusive Echokardiographie sind Aortenstenose ist eine aktive Erkrankung, die durch Lipidabla-
in großen Zeitabständen empfehlenswert. gerungen, Enzündung und Kalzifizierung gekennzeichnet ist,
Die Therapie beim Mitralklappenprolaps zielt überwiegend und ähnelt in vielfacher Hinsicht den Vorgängen bei der Athe-
auf eine Behandlung möglicher Komplikationen ab. rosklerose. Eine rheumatische Genese ist bei der Aortenklap-
In dem ärztlich-therapeutischen Bemühen sollte stets be- penstenose eher selten.
rücksichtigt werden, dass die Mehrzahl der Patienten mit Mitral-
klappenprolaps eine gute Prognose hat und während ihres Lebens Erworbene Aortenstenosen
meist ohne Symptome bleibt. Eine ausführliche Aufklärung über Es werden 3 Ätiologien der erworbenen valvulären Stenosierung
die günstige Prognose und die Harmlosigkeit der erhobenen Be- differenziert. Hierbei kommt es durch entzündliche Verände-
funde ist in aller Regel angebracht. rungen an den freien Klappensegelrändern zu Fibrosierung, Ver-
kürzung und Verklebung an den Kommissuren. Verklebt nur eine
Medikamentöse Therapie Kommissur, entsteht eine sekundär bikuspide Klappe. Häufig
> Bei Patienten mit Mitralinsuffizienz empfehlen sich wegen der verkleben jedoch 2 oder 3 Kommissuren. Die rheumatische Aor-
Endokarditisgefahr regelmäßige Kontrolluntersuchungen in tenstenose geht meist mit einer Insuffizienz und ggf. mit rheuma-
kurzen Zeitabständen von 1–2 Jahren. Eine Endokarditisprophy- tisch bedingten Veränderungen an der Mitralklappe einher.
laxe ist obligatorisch.
Die linksventrikuläre Hypertrophie hat bereits relativ früh- treten von Symptomen den kritischen Wendepunkt im Verlauf
zeitig negative Auswirkungen auf die diastolische Funktion. Die- der Erkankung und wesentlich die Therapieentscheidungen. Die
se beinhalten eine Abnahme der Relaxationsgeschwindigkeit und meisten Ärzte behandeln demnach asymptomatische Patienten
der linksventrikulären Dehnbarkeit (Compliance) mit konseku- konservativ; dagegen sollten Patienten mit schwerer symptoma-
tiv erhöhtem linksventrikulären Füllungsdruck. Wenn die links- tischer Aortenklappenstenose operativ behandelt werden. Hierzu
ventrikuläre Hypertrophie die chronische Druckbelastung nicht muss man wissen, dass zwar auch bei asymptomatischen Pati-
mehr kompensieren kann, entwickeln sich eine linksventrikuläre enten mit Aortenklappenstenose der plötzliche Herztod eintreten
Dilatation und Abnahme der systolischen Funktion. kann, dass dieses Ereignis aber mit einer jährlichen Inzidenz von
1% selten ist. Grundsätzlich gilt, dass der asymptomatische Pati-
> In einem Circulus vitiosus kommt es zu erhöhter Wandspan-
ent mit Aortenklappenstenose eine ähnliche Prognose hat wie
nung, Anstieg des enddiastolischen Druckes und letztlich zur
altersentsprechende Menschen ohne Aortenstenose. Auf der an-
Linksherzdekompensation. Diese primär hypertrophiebedingte
deren Seite ist die Erkrankung häufig rasch progredient. So gilt
Dehnbarkeitsstörung wird mit zunehmender Dauer durch eine
für Patienten mit leichter oder höhergradiger Aortenklappenste-
fortschreitende Fibrosierung des Myokards infolge relativer Ko-
nose, dass etwa 40% pro 3 Jahre Symptome entwickeln.
ronarinsuffizienz verstärkt.
Als relative Koronarinsuffizienz bezeichnet man das Unvermö- Prognose nach Klappenersatz
gen des hypertrophierten Herzens, die Koronarperfusion ent- Die Krankenhausletalitätsrate bei isoliertem Klappenersatz wird
sprechend den Bedürfnissen der vermehrten Muskelmasse bei mit 1,5–5,6% angegeben. Hohes Alter ist keine Kontraindikation
normaler Koronarmorphologie zu steigern. gegen einen isolierten Klappenersatz, allerdings muss bei Pati-
enten über 70 Jahre mit einer Krankenhaussterblichkeit von
Störung der Vorhofkontraktion 4,3–8,8% gerechnet werden. Bei kombinierten Eingriffen (koro-
Mit der diastolischen Druckerhöhung im linken Ventrikel steigt narer Bypass, bivalvulärer Eingriff) ist die Letalitätsrate erhöht.
auch der Druck im linken Vorhof. Dies zeigt sich insbesondere in Nach erfolgreichem Aortenklappenersatz ist generell die Lebens-
einem Anstieg der präsystolischen A-Welle der Vorhofdruckkur- erwartung gut. Etwa 80% der Patienten leben noch nach 5 Jahren,
ve, die Ausdruck einer verstärkten Vorhofkontraktion bei herab- 60% nach 10 Jahren und 40% nach 15 Jahren. Dabei beträgt die
gesetzter Dehnbarkeit des linken Ventrikels ist. durch die Klappenprothese bedingte Mortalität 0,6% pro Jahr.
Die Vorhofkontraktion spielt also für die linksventrikuläre
Füllung eine entscheidende Rolle. Sie sorgt über eine ausreichende
linksventrikuläre Vordehnung für ein adäquates Schlagvolumen. 19.4.4 Klinische Symptome
Der Verlust der Vorhofkontraktion bei Vorhofflimmern kann da-
her zu einer klinischen Verschlechterung des Patienten führen. Patienten mit Aortenstenose bleiben meist so lange ohne Symp-
tome, bis die KÖF um 60–75%, entsprechend einer Öffnungsflä-
che von 1,0 cm2 oder weniger, reduziert ist.
19.4.3 Prognose
> Die klassischen Symptome einer hämodynamisch relevanten
Aortenstenose sind Angina pectoris, Synkope und Zeichen der
Patienten mit hämodynamisch signifikanter Aortenstenose kön-
Linksherzinsuffizienz. Das Auftreten dieser Leitsymptome ist
nen jahrelang symptomfrei bleiben und haben in diesem Stadium
prognostisch ungünstig.
eine gute Prognose. Dies gilt insbesondere für die rheumatisch
bedingte Aortenstenose. Patienten mit degenerativ verkalkter Angina pectoris tritt bei 50–70% der Patienten mit schwerer Ste-
Aortenstenose weisen eine stärkere Progression mit einer KÖF- nosierung auf, von denen etwa die Hälfte eine begleitende KHK
Abnahme von im Durchschnitt 0,1 cm2 oder einer Zunahme des hat. Bei fehlender KHK erklärt sich die Angina-pectoris-Symp-
Druckgradienten um 7 mmHg pro Jahr auf. Aber auch bei Pati- tomatik durch den erhöhten O2-Bedarf infolge der gesteigerten
enten mit rheumatisch bedinger Aortenklappenstenose ist ein linksventrikulären Wandspannung und der ausgeprägten Myo-
rapider Progress der Erkrankung nicht auszuschließen. kardhypertrophie. Die unzureichende Myokardperfusion kann
Auch ohne Stenosierung des Ausflusstraktes ist eine reine weiter als Ursache ischämietypischer ST-Strecken-Verände-
Aortenklappensklerose, die bei 25% der Menschen über 65 Jah- rungen im EKG und sekundärer Arrhythmien bis zum Kammer-
ren auftritt, ein bedeutender kardiovaskulärer Risikofaktor. Das flimmern angesehen werden.
Risiko eines Myokardinfarkts oder eines kardiovaskulär be- Symptome der Linksherzinsuffizienz stellen eine wesentliche
dingten Todes ist um 50% erhöht. Bei Patienten mit schwerer klinische Manifestationsform der Aortenstenose dar. Aufgrund
Aortenklappenstenose kommt es unabhängig von klassischen der diastolischen Funktionsstörung kann frühzeitig eine Belas-
Symptomen der Aortenklappenstenose zu einer Thrombozyten- tungsdyspnoe auftreten. Diese kann durch eine zusätzliche sys-
funktionsstörung und einem erworbenen Mangel an Von-Wil- tolische Dysfunktion aggraviert werden. Paroxysmale nächtliche
lebrand-Faktor. Der Schweregrad der Gerinnungsstörung korre- Dyspnoe, Orthopnoe und Hämoptysen sind Folge weiterer Ver-
liert mit dem Stenoseausmaß und ist bei 20% der Patienten mit schlechterung.
Nasenbluten oder Zahnfleischblutungen verbunden.
> Etwa 25% der Patienten mit Symptomen erleiden, gewöhnlich
In der Endphase der Erkrankung entwickelt der Patient ty-
während oder direkt nach körperlicher Belastung, eine Synkope.
pische Symptome wie Angina pectoris, Synkopen oder Zeichen
der Herzinsuffizienz. In dem Moment verändert sich die Progno- Häufigste Ursache dieser Synkope ist eine verminderte zerebrale
se dramatisch. Die durchschnittliche Lebenserwartung nach dem Durchblutung bei Blutdrucksenkung infolge belastungsindu-
Auftreten von Symptomen beträgt nur noch 2–3 Jahre mit einem zierter peripherer Vasodilatation und gleichzeitig fixiertem Herz-
hohen Risiko des plötzlichen Herztods. Damit bestimmt das Auf- minutenvolumen.
410 Kapitel 19 · Erworbene Herzklappenfehler
Als Komplikationen einer schweren Aortenstenose sind Mi- In der Regel weisen Patienten mit signifikanter Aortensteno-
kroembolisationen ausgehend von verkalkten Aortenklappense- se keinen arteriellen Hochdruck auf. Allerdings beobachtet man
geln zu nennen. Klinisch manifest werden sie meist als neurolo- nicht selten bei älteren Patienten mit verminderter peripherer
gische Ausfallerscheinungen bzw. Gesichtsfeldausfälle. arterieller Elastizität der Gefäße erhöhte systolische Blutdruck-
Weiterhin sollen gastrointestinale Blutungen, meist Folge ei- werte trotz Vorliegens eines signifikanten Druckgradienten über
ner Angiodysplasie im Bereich des rechten Kolons, bei Patienten der Aortenklappe.
mit Aortenstenose vermehrt auftreten.
Elektrokardiogramm
Die elektrokardiographischen Veränderungen bei der Aortenste-
19.4.5 Diagnostik nose sind Ausdruck der linksventrikulären Hypertrophie. Sie
finden sich bei etwa 85% der Patienten mit schwerer Aortenste-
Körperliche Untersuchung nose. Dabei können die Zeichen der Linkshypertrophie (posi-
Patienten mit signifikanter Aortenstenose haben eine geringe tiver Sokolow-Lyon-Index, linkstypische Herzachse) bereits bei
Pulsamplitude und einen langsamen Pulsanstieg (Pulsus parvus leichten Stenosen vorhanden sein. Schädigungszeichen finden
et tardus). Der Herzspitzenstoß ist meist kräftig. Erst im fortge- sich jedoch erst bei schwerer Aortenstenose.
schrittenen Krankheitsstadium mit linksventrikulärer Dilatation Insbesondere weisen T-Wellen-Negativierungen auf eine
tritt eine Verlagerung des Herzspitzenstoßes auf. mittelschwere bzw. schwere Stenosierung hin. So haben Patienten
mit einem maximalen Druckgradienten von mehr als 100 mmHg
> Charakteristischerweise findet sich ferner ein systolisches
über der Aortenklappe meist präterminal negative T-Wellen in
Schwirren über dem Jugulum beim Vorliegen einer hämodyna-
den linkspräkordialen Brustwandableitungen.
misch signifikanten Stenose.
Bei Sinusrhythmus besteht gelegentlich ein P-sinistroatriale
Der klassische Auskultationsbefund bei der Aortenstenose ist ein als Zeichen der linksatrialen Belastung. Seltener finden sich Reiz-
lautes nieder- bis mittelfrequentes, spindelförmiges Systolikum leitungsstörungen in Form einer AV-Blockierung oder eines
mit einem typischerweise über der Herzbasis lokalisierten Punc- Linksschenkelblocks (5–10%), insbesondere bei von der Aorten-
tum maximum, zuweilen ist dies jedoch auch am linken Sternal- klappe ausgehenden Kalkinfiltrationen des Leitungssystems.
rand oder über der Herzspitze auskultierbar. Das Geräusch wird Ventrikuläre Arrhythmien treten bei zunehmender Einschrän-
in die Karotiden fortgeleitet. kung der linksventrikulären Funktion gehäuft auf.
Es besteht kein enger Zusammenhang zwischen der Lautstär-
ke des Systolikums und der Schwere der Aortenstenose. Vielmehr Thoraxröntgenaufnahme
kann eine Verminderung des Herzminutenvolumens bei kri- Radiologisch erscheint das Herz oft von normaler Größe, da es zu-
tischer Aortenstenose sogar zur deutlichen Abnahme der Laut- nächst nur zur konzentrischen Hypertrophie des linken Ventrikels
stärke des Geräusches führen. Der Beginn des Geräusches ist ohne Dilatation des Ventrikelkavums kommt. Erst bei linksventri-
meist deutlich vom normal lauten ersten Herzton abgesetzt; der kulärer Dilatation tritt eine Vergrößerung der Herzsilhouette auf.
Zeitpunkt des Geräuschmaximums tritt mit zunehmendem Die poststenotische Dilatation der aszendierenden Aorta ist
Druckgradienten später ein. ein häufiger Befund bei signifikanter Aortenstenose. Das wich-
Typische Veränderungen betreffen den zweiten Herzton. Die tigste Röntgenzeichen ist jedoch die Kalzifikation der Aorten-
physiologische Spaltung des zweiten Herztons bleibt bei leichter Aor- klappe, die am besten im Thoraxseitenbild oder unter Durch-
tenstenose erhalten. Mit zunehmender Schwere der Aortenstenose leuchtung erkennbar ist.
verlängert sich die linksventrikuläre Auswurfzeit, und die aortale
Komponente des zweiten Herztons verspätet sich; dies kann zu einer Echokardiographie
paradoxen Spaltung führen. Bei 90% der Patienten mit schwerer > Der 2D-Dopplerechokardiographie kommt eine Schlüsselfunkti-
Aortenstenose ist die aortale Komponente nicht mehr zu hören, da on in der nichtinvasiven Diagnostik der Aortenstenose zu.
die Aortenklappe durch Kalzifikation an Mobilität verliert.
Die pulmonale Komponente des zweiten Herztons kann Die 2D-Echokardiographie erlaubt die morphologische Beurtei-
durch das laute, lang andauernde systolische Geräusch überdeckt lung von Verdickung, Kalzifikation und Mobilität der Klappen-
sein. Ein vierter Herzton (atrialer Galopp) tritt erst bei schwerer segel, eine Analyse des Hypertrophiegrades, der systolischen
Aortenstenose auf und weist auf eine ausgeprägte Vorhofkontrak- Funktion sowie der Volumina des linken Ventrikels.
19 tion als Ausdruck eines erhöhten linksventrikulären Füllungs- Mithilfe der TTE oder ggf. der TEE kann zwischen bi- und
drucks hin (. Abb. 19.7). trikuspider Klappenanlage sicher differenziert werden. Die pla-
nimetrische Bestimmung der KÖF ist mithilfe der TTE fast nie,
aufgrund des höheren Auflösungsvermögens und der besseren
Bildqualität mit der TEE jedoch in den meisten Fällen möglich.
Dies kann insbesondere bei Patienten mit verminderter links-
ventrikulärer Funktion und grenzwertigem Druckgradienten
von entscheidender klinischer Bedeutung sein.
Die CW-Doppleranalyse gestattet, mithilfe der Bernoulli-
Gleichung aus dem Flussgeschwindigkeitsprofil den mittleren
und den maximalen momentanen Klappengradienten in den
meisten Fällen zuverlässig zu errechnen. Der mittlere Druckgra-
dient korreliert besser als der Spitzengradient mit den invasiv
. Abb. 19.7. Auskultationsbefund bei Aortenklappenstenose gemessenen Werten (. Abb. 19.8).
19.4 · Aortenstenose
411 19
> Der dopplerechokardiographisch bestimmte Spitzengradient rikulären Volumina und Austreibungsfraktion, des Verkalkungs-
und der mithilfe der invasiven Messung registrierte »Peak-to- grades, die Ermittlung der KÖF sowie die Erkennung von beglei-
peak«-Gradient sind nicht identisch. tenden Klappenvitien. Die Angiographie ermöglicht ferner die
Lokalisation der Stenose, die Beurteilung der Klappenmorpholo-
Voraussetzung für eine korrekte dopplerechokardiographische gie (bi-/trikuspide) und -mobilität. Der Zugang zum linken Vent-
Gradientenbestimmung ist, dass der Dopplerstrahl koaxial mit rikel gelingt in mehr als 95% der Fälle durch retrograde Sondie-
der Richtung des maximalen Blutflusses ist. Andernfalls droht rung über die Aortenklappe.
eine Unterschätzung des wahren Druckgradienten. Deshalb soll- Zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz einer Klap-
te bei mittleren Gradienten im Grenzbereich von 30–50 mmHg penstenose sind 3 Parameter der Druckgradientenbestimmung
und klinischem Verdacht auf eine höhergradige Stenose eine gebräuchlich:
Herzkatheteruntersuchung durchgeführt werden. 4 Spitzengradient: maximaler systolischer momentaner
Die Höhe des Druckgradienten ist von der linksventrikulären Druckunterschied zwischen linkem Ventrikel und Aorta as-
Funktion, einer evtl. gleichzeitig bestehenden Aorteninsuffizienz cendens.
und dem Herzminutenvolumen abhängig. Trotz schwerer Aor- 4 Peak-to-Peak-Gradient: Differenz zwischen maximalem
tenstenose kann ein niedriger Gradient gemessen werden, wenn systolischen Druck im linken Ventrikel und in der Aorta.
das HZV infolge myokardialer Insuffizienz niedrig ist. 4 Mittlerer Druckgradient: Flächenintegral zwischen links-
Die Kombination der echokardiographischen Untersuchung ventrikulärem Druck und Aortendruck (wichtigstes hämo-
mit einem Belastungstest kann zur Differenzierung zwischen ei- dynamischer Parameter).
ner organisch fixierten und einer funktionellen Aortenstenose
bei niedrigem Schlagvolumen nützlich sein. Bei normaler Ventrikelfunktion ist bei einem mittleren Druck-
gradienten ≥50 mmHg von einer hämodynamisch relevanten
! Cave
Aortenstenose auszugehen. Eine deutliche Einschränkung der
Bei Patienten mit symptomatischer Aortenstenose sind Belas-
linksventrikulären Funktion reduziert den Gradienten über der
tungstests kontraindiziert.
Klappe.
Indiziert ist die Echokardiographie zur ersten Diagnosestellung Zusätzlich zum Druckgradienten sollten das Schlagvolumen
beim Verdacht auf Vorliegen einer Aortenklappenstenose, z. B. und die Herzfrequenz angegeben werden. Die mithilfe der Gor-
bei Patienten mit einem systolischen Strömungsgeräusch bei der lin-Formel berechnete KÖF ergibt einen von der linksventriku-
Auskultation, zur Beurteilung der Ventrikelmorphologie und lären Funktion weitgehend unabhängigen Parameter für die
-funktion, bei Patienten mit bekannter Aortenstenose und Ver- Schwere der Klappenobstruktion. In der Gorlin-Formel finden
änderung der Symptome, bei Patienten mit Aortenstenose und der mittlere Druckgradient, die systolische Ejektionsdauer und
Schwangerschaft zur Verlaufskontrolle sowie bei asymptoma- das Herzminutenvolumen Berücksichtigung.
tischen Patienten mit Aortenstenose zur Verlaufskontrolle, die
! Cave
bei schwerer Aortenstenose jährlich, bei mittelgradiger Aorten-
Bei mithilfe der Thermodilution bestimmtem Schlagvolumen
stenose alle 1–2 Jahre und bei milder Aortenstenose alle 3–5 Jahre
wird bei gleichzeitig vorliegender Aorteninsuffizienz das tat-
durchgeführt werden sollte.
sächlich die Aortenklappe passierende Blutvolumen um den Be-
trag des Regurgitationsvolumens unterschätzt.
Herzkatheteruntersuchung
Patienten mit signifikanter Aortenstenose sollten einer invasiven Eine Herzkatheteruntersuchung mit Koronarangiographie ist bei
Herzkatheterdiagnostik zugeführt werden, sobald sich klinische Patienten mit Aortenklappenstenose und Verdacht auf Vorliegen
Symptome einstellen und eine operative Therapie geplant ist. Die einer KHK vor geplanter Klappenoperation indiziert. Eine Herz-
invasive Diagnostik bei Aortenstenose dient heutzutage primär katheteruntersuchung mit hämodynamischer Messung sollte zur
der Erkennung bzw. dem Ausschluss einer begleitenden KHK. Bestimmung des Schweregrads einer Aortenklappenstenose
Sie ermöglicht darüber hinaus die Registrierung des Klap- durchgeführt werden, wenn nichtinvasive Tests kein eindeutiges
pengradienten, die angiographische Bestimmung der linksvent- Ergebnis liefern oder eine Diskrepanz zwischen diesen Ergebnis-
412 Kapitel 19 · Erworbene Herzklappenfehler
sen und der klinischen Symptomatik besteht. Eine seltenere Indi- durch die Klappenoperation. Ist die Beeinträchtigung der links-
kation für eine Koronarangiographie ist ein geplanter Aorten- ventrikulären Pumpfunktion jedoch nicht durch die Nachlaster-
klappenersatz mit einem pulmonalen Autograft (Ross-Prozedur), höhung bedingt, führt die Klappenoperation meist nicht zu ei-
wenn der Ursprung der Koronararterien durch nichtinvasive ner Verbesserung der Pumpfunktion. Dennoch hat die Operati-
Techniken nicht eindeutig bestimmt werden kann. on eine günstige Auswirkung auf die Prognose. Ist die linksvent-
rikuläre Funktionsminderung primär myokardialer Genese
(nach Myokardinfarkt oder nach Myokarditis etc.) bei nichtkri-
19.4.6 Therapie tischer Einschränkung der KÖF, kommt ein operativer Eingriff
nicht infrage.
Medikamentöse Therapie
Asymptomatische Patienten mit Aortenstenose haben trotz der Patienten ohne Symptome. Beim Patienten ohne Symptome mit
linksventrikulären Ausflussbahnobstruktion eine gute Prognose. schwerer Stenosierung der Aortenklappe ist die Indikation zur
Bei diesen Patienten ist medikamentös nur eine Endokarditispro- Operation trotz hämodynamisch signifikanter Stenosierung in
phylaxe erforderlich. Diuretika sind bei eingeschränkter systo- der Regel nicht gegeben. Nach den bisherigen Daten ist bei Pati-
lischer Funktion mit den Zeichen des Linksherzversagens indi- enten ohne Symptome das natürliche Letalitätsrisiko niedriger
ziert; hierbei kann eine zu starke Senkung der Vorlast zu einer als das peri- und postoperative Risiko, sodass engmaschige kli-
Reduktion der Herzleistung führen. Vasodilatoren können bei nische und dopplerechokardiographische Kontrollen mit konse-
Patienten mit Aortenstenose und Lungenödem hilfreich sein. quenter Endokarditisprophylaxe gerechtfertigt erscheinen. Eine
Wegen der ausgeprägten Neigung zu Hypotonien dürfen Nitrate Operationsindikation besteht hier bei Patienten mit hochgradi-
oder ACE-Hemmer bei Patienten mit Aortenstenose jedoch nur ger Stenose, die sich aus anderen Gründen einer Bypassoperati-
mit größter Vorsicht und am besten unter intensivmedizinischer on, einer Operation der Aorta oder einer Operation weiterer
Überwachung gegeben werden. Beim Auftreten von Vorhofflim- Klappen unterziehen müssen, sowie bei Patienten mit schwerer
mern ist die Gabe von Digitalis indiziert. Präferenziell ist zur Aortenstenose und eingeschränkter Ventrikelfunktion mit einer
Wiederherstellung des hämodynamisch günstigeren Sinusrhyth- EF unter 50%.
mus stets eine medikamentöse oder eine elektrische Kardioversi-
on anzustreben. Wegen des erhöhten Synkopenrisikos sollten Aortenvalvuloplastie
sich asymptomatische Patienten mit hochgradiger Aortenstenose Nach anfänglicher Euphorie über die in den 1980er Jahren
keinen anstrengenden körperlichen oder sportlichen Belastun- eingeführte Valvuloplastie steht man heute dieser Therapie als
gen unterziehen. Eine Statintherapie zur Verringerung der Pro- elektiver Maßnahme wegen der hohen Restenoserate skep-
gression einer bereits bestehenden leichten Stenosierung hat sich tisch gegenüber. Der Gradient über der Klappe lässt sich akut
nicht bewährt. durch die Dilatation um 30–50% senken. Diese hämodyna-
mische Verbesserung geht auch mit einer deutlichen Verbes-
! Cave
serung des subjektiven Befindens einher. Die Dreißigtage-
Bei wenigen Patienten kann innerhalb kurzer Zeit die asympto-
mortalitätsrate liegt aber in einer Größenordnung von 14%
matische Krankheitsphase in eine symptomatische übergehen
und die Einjahresmortalitätsrate bei annähernd 25%. Die Re-
und zum plötzlichen Herztod führen.
stenoserate innerhalb eines Zeitraums von 6–12 Monaten be-
Die Identifikation dieser Patienten ist sehr schwierig. Umso wich- trägt ca. 50%. Eine Verbesserung der langfristigen Prognose
tiger ist es, Patienten ohne Symptome anzuhalten, sich sofort in gegenüber dem natürlichen Verlauf konnte nicht festgestellt
ärztliche Betreuung zu begeben, sobald Belastungsangina, Dys- werden.
pnoe oder Synkopen auftreten. Die Ballonvalvuloplastie wird daher nur noch als überbrü-
ckende Maßnahme vor geplanter Klappenersatzoperation bei
Operative Therapie hämodynamisch instabilen Patienten oder bei Jugendlichen oder
Klappenersatz jungen Erwachsenen durchgeführt.
Patienten mit Symptomen. Für junge Patienten mit kongenital oder rheumatisch be-
Bei Patienten mit schwerer, symptomatischer, kalzifizierter Aor- dingter Aortenstenose und nur geringer Klappenverkalkung ha-
tenklappenstenose ist der Aortenklappenersatz die einzige effek- ben sich bessere Langzeitergebnisse gezeigt.
tive Therapie. Die Indikation ist gegeben, sofern ein mittlerer
19 Gradient von >50 mmHg oder eine KÖF von <1,0 cm2 vorliegt. Interventioneller Aortenklappenersatz
Jüngere Patienten mit einer kongenitalen oder einer rheuma- Eine neue Ära wird möglicherweise durch den mittlerweile in
tischen Aortenklappenstenose ohne Verkalkung können mit der einigen Zentren bei einer Reihe von Patienten angewandten in-
Valvulotomie behandelt werden. terventionellen Aortenklappenersatz eröffnet. Mit der Entwick-
lung von entweder von transfemoral (Core-Valve-Aortenklap-
> Angesichts der ungünstigen Prognose ist beim Vorliegen von
penprothese) oder von apikal implantierbaren Aortenklappen-
Herzinsuffizienz, Angina-pectoris-Beschwerden oder Synkope
bioprothesen (Cribier-Edwards-Aortenklappenprothese) wird
bei hämodynamisch signifikanter Aortenstenose ein rascher
ein Verfahren angeboten, dessen Risiko theoretisch nicht viel
operativer Klappenersatz angezeigt.
höher ist als bei der Aortenklappensprengung, das aber wegen
Problematisch ist die Entscheidung zur Operation bei Patienten der Implantation einer Aortenklappenprothese ein günstigeres
mit einem mittleren transvalvulären Druckgradienten von 20– Langzeitergebnis erwarten lässt. Derzeit liegt die Dreißigta-
30 mmHg und deutlich eingeschränkter linksventrikulärer Funk- gessterblichkeitsrate bei Hochrisikopatienten bei etwa 10%. Er-
tion. Die Verminderung der linksventrikulären Pumpfunktion ist gebnisse von Langzeitbeobachtungen liegen in der Literatur
häufig durch die Nachlasterhöhung bedingt und verbessert sich noch nicht vor.
19.5 · Aorteninsuffizienz
413 19
19.5 Aorteninsuffizienz Chronische Aorteninsuffizienz
Definition
19.5.1 Ätiologie und Pathologie Die chronische Aorteninsuffizienz ist durch eine Volumen-
überlastung des linken Ventrikels gekennzeichnet. Bei der
> Eine Aorteninsuffizienz kann entweder durch eine primäre Er- chronischen mittelschweren bis schweren Form ist die Aor-
krankung der Klappensegel (ca. zwei Drittel der Fälle) oder tendruckamplitude typischerweise erhöht. Der diastolische
deren Fixation an der Aortenwand bzw. eine Dilatation der Aortendruck ist erniedrigt und kann sich bei schwerer Aor-
Aortenwurzel (ca. ein Drittel der Fälle) hervorgerufen werden. teninsuffizienz dem enddiastolischen Druck im linken Ventri-
Degenerative Veränderungen haben heutzutage das rheuma- kel angleichen.
tische Fieber als Hauptursache einer klappenbedingten Aorten-
insuffizienz abgelöst.
Bei der chronischen Aorteninsuffizienz kommt es zu einer
Für die Ausbildung einer Aortenklappeninsuffizienz gibt es eine schrittweisen Adaptatation des linken Ventrikels an die gestei-
ganze Reihe von Gründen. Sie beinhalten eine idiopathische Er- gerte Volumenbelastung. Der Ventrikel reagiert auf diese Volu-
weiterung der Aorta, kongenitale Abnormalitäten der Aorten- menbelastung mit einer Zunahme des enddiastolischen Volu-
klappe (insbesondere bikuspid angelegte Klappen), kalzifizie- mens, einer Zunahme der Ventrikel-Compliance, um das gestei-
rende Degenerationen, rheumatische und endokarditische Klap- gerte Volumen ohne Anstieg des Füllungsdrucks aufnehmen zu
penveränderungen, arterielle Hypertonie, myxomatöse Degene- können, und einer Kombination aus ekzentrischer sowie kon-
rationen und Aortendissektion. Weniger häufige Ursachen sind zentrischer Myokardhypertrophie. Die Myokardhypertrophie
traumatische Verletzungen der Aortenklappe, Spondylitis anky- ist nicht zuletzt Folge einer Druckbelastung des Myokards, die
losans, syphilitische Aortitis, rheumatoide Arthritis, Osteogene- zu der chronischen Volumenbelastung hinzukommt. Dies ist der
sis imperfecta, Ehlers-Danlos-Syndrom, Reiter-Krankheit, Fall, wenn bei vergrößertem linken Ventrikel die Wandspan-
diskrete subvalvuläre Aortenstenosen und Ventrikelseptumde- nung zunimmt. Das größere linksventrikuläre Volumen ermög-
fekt mit Aortensegelprolaps. Selten führen auch anorektische licht die Zunahme des Schlagvolumens, um das nach vorne aus-
Pharmaka zu einer Aortenklappeninsuffizienz. In den meisten geworfene Blutvolumen konstant zu halten. In der Tat ist bei der
Fällen entwickelt sich die Aortenklappeninsuffizienz langsam chronischen Aorteninsuffizienz die Funktion des linken Ventri-
progredient und wird von einer zunehmenden Dilatation kels lange normal. Dementsprechend sind viele Patienten mit
des linken Ventrikels begleitet. Symptome entwickeln sich dem- einer Aorteninsuffizienz über viele Jahre beschwerdefrei. Erst in
entsprechend langsam und spät. Im Gegensatz hierzu ist der der Spätphase kommt es zur Ausbildung einer linksventriku-
Verlauf bei einer Aortenklappeninsuffizienz infolge einer lären Funktionsstörung.
Endokarditis, eines Traumas oder einer Aortendissektion mit
! Cave
plötzlicher schwerer Aorteninsuffizienz und plötzlicher Erhö-
Der Übergang zwischen kompensiertem Stadium und links-
hung des linksventrikulären enddiastolischen Füllungsdrucks
ventrikulärer Dysfunktion ist kontinuierlich schleichend, und es
dramatisch.
gibt keinen messbaren Parameter, der diesen Übergang eindeu-
tig kennzeichnet.
19.5.2 Pathophysiologie Problematisch ist hierbei für den Patienten, dass eine initiale
linksventrikuläre Funktionsstörung bei chronischer Aortenin-
Akute Aorteninsuffizienz suffizienz in der Regel reversibel ist, da sie meist durch eine
Bei der akuten Aorteninsuffizienz wirkt das Regurgitationsvolu- exzessive Nachlasterhöhung bedingt ist. Im späteren Stadium
men auf einen normal großen linken Ventrikel ein, der nicht beruht die linksventrikuläre Funktionsstörung dagegen auf
an das größere Volumen adaptiert ist. Mit dem abrupten An- einer Abnahme der myokardialen Kontraktilität, die häufig auch
stieg des enddiastolischen Volumens arbeitet der Ventrikel am nach operativer Korrektur der Aorteninsuffizienz nicht mehr
steil aufsteigenden Schenkel der normalen diastolischen reversibel ist.
Druck-Volumen-Kurve, und der linksventrikuläre enddiasto-
lische Druck sowie der atriale Druck steigen massiv an. Als
Kompensation dient der Frank-Starling-Mechanismus. Aller- 19.5.3 Prognose
dings ist dieser Kompensationsmechanismus durch die redu-
zierte Dehnbarkeit des Ventrikels eingeschränkt. Ein zweiter Die Prognose von Patienten mit chronischer Aorteninsuffizienz
Kompensationsmechanismus ist eine Tachykardie, die aber ohne Klappenersatz ist von der Symptomatik und dem Grad der
meist auch nicht ausreicht, um die Regurgitation zu kompensie- linksventrikulären Dysfunktion abhängig.
ren. Die klinischen Folgen sind Lungenödem und kardiogener Patienten ohne Symptome mit chronischer Aorteninsuffizi-
Schock. Noch dramatischer ist die Situation bei Patienten mit enz und normaler linksventrikulärer Funktion haben eine sehr
vorbestehender Myokardhypertrophie, bei denen das Ventrikel- gute Prognose. Die Mortalität beträgt lediglich 0,2% pro Jahr.
lumen bedingt durch die Hypertrophie kleiner ist und die dias- Auch die Wahrscheinlichkeit, Symptome und/oder eine links-
tolische Druck-Volumen-Beziehung eine noch steilere Kurve ventrikuläre Funktionsstörung zu entwickeln, ist mit 4,3% pro
darstellt. Jahr sehr gering. Zur Prognose bei Patienten ohne Symptome mit
linksventrikulärer Dysfunktion liegen nur wenige Daten vor. Je-
doch entwickeln mehr als 25% der Betroffenen pro Jahr Symp-
tome, sodass bei den meisten binnen 2–3 Jahren ein operativer
Klappenersatz erforderlich wird.
414 Kapitel 19 · Erworbene Herzklappenfehler
Kontrolluntersuchungen
Zur Überwachung der Progredienz einer Aortenklappeninsuffi- Eine Trikuspidalklappenstenose tritt selten als isoliertes erwor-
zienz sind nichtinvasive Kontrolluntersuchungen (Anamnese, benes Vitium im Erwachsenenalter auf. In den meisten Fällen ist
körperlicher Untersuchungsbefund, Echokardiographie) ausrei- sie mit einem postrheumatischen Mitralvitium und hier insbe-
chend. Die Nachuntersuchungsfrequenz ist vom Schweregrad sondere mit der Mitralstenose vergesellschaftet.
der Insuffizienz, Grad der linksventrikulären Dysfunktion und Pathologisch-anatomisch finden sich bei der Trikuspidal-
der Symptomatik abhängig. klappenstenose Verkürzungen der Chordae tendineae mit
Bei Patienten ohne Symptome mit leichter Insuffizienz und Schrumpfung und Verklebung der Segelklappen sowie Kommis-
normaler linksventrikulärer Funktion sind jährliche klinische suren, die zu einer zentralen, oft sichel- oder schlitzförmigen, fi-
Kontrollen bzw. echokardiographische Kontrollen alle 2–3 Jahre xierten Klappenöffnung führen. Klappenkalzifikationen sind die
ausreichend. Bei schwerer Insuffizienz und relevanter Dilatation Ausnahme. Die Erkrankung manifestiert sich am häufigsten im
des linken Ventrikels (linksventrikulärer enddiastolischer Durch- Alter zwischen 20 und 60 Jahren; sie ist bei Frauen häufiger als
messer >60 mm) werden jedoch bereits sechsmonatliche klinische bei Männern.
Kontrollen (Echokardiographie alle 6–12 Monate) empfohlen.
Gleichzeitig kommt es früh zu einer Abnahme des HZV, da der lisches niederfrequentes Geräusch mit Punctum maximum am
rechte Vorhof augrund seiner Compliance nicht geeignet ist, ei- linken unteren Sternalrand an. Die Geräusche werden – im Un-
nen geeigneten Druckgradienten zur Überwindung des valvu- terschied zu dem Auskultationsbefund der oft begleitenden Mi-
lären Hindernisses aufzubauen. tralstenose – in Rechtsseitenlage, beim Anheben der Beine oder
bei Inspiration lauter (diastolisches Rivero-Carvallo-Zeichen).
Thoraxröntgenaufnahme
19.6.4 Klinische Symptome Die radiologischen Veränderungen im Thoraxbild sind oft nicht
sehr eindrucksvoll und können selbst bei hämodynamisch be-
Da bei den meisten Patienten eine Mitralstenose einer Trikuspi- deutsamer Trikuspidalklappenstenose fehlen. Der rechte Vorhof
dalklappenstenose vorausgeht, haben viele Patienten initial Zei- erscheint im posterior-anterioren Strahlengang nach rechts ver-
chen der Lungenstauung. Bei isolierter Trikuspidalklappenste- breitert und führt bei schwerer Trikuspidalklappenstenose zu
nose zeigen die Patienten häufig eine Diskrepanz zwischen Stau- dem Bild einer Kardiomegalie. Der Mediastinalschatten kann
ungszeichen im venösen Kreislauf wie Hepatomegalie, Bein- durch die erweiterte und pulsierende V. cava superior und V. azy-
ödeme sowie Aszites und geringer Luftnot. Mattigkeit und gos nach rechts verbreitert sein. Sehr selten sieht man in der
geminderte körperliche Leistungsfähigkeit sind Ausdruck des Durchleuchtung Verkalkungen des Trikuspidalklappenappa-
reduzierten HZV. rates.
! Cave Echokardiographie
An eine Triskupidalstenose muss auch gedacht werden, wenn
Goldstandard zur Evaluation der Klappenfunktion ist die zweidi-
klinische Zeichen der Rechtsherzbelastung trotz adäquater The-
mensionale Echokardiographie, die in den meisten Fällen eine ge-
rapie einer Mitralklappenstenose persistieren.
naue Beurteilung der Klappenstrukturen erlaubt. Es lassen sich fast
immer verdickte und verplumpte Trikuspidalsegel mit teilweiser
Fusion und konsekutiv verminderter Beweglichkeit nachweisen.
19.6.5 Diagnostik
> Pathognomonisch für die Trikuspidalklappenstenose ist echo-
kardiographisch ein diastolisches »doming« der Trikuspidalsegel
Körperliche Untersuchung
mit verminderter Separationsbewegung.
> Aufgrund der oft nur blanden Symptomatik stellt die klinische
Auffallend ist bei der isolierten Trikuspidalklappenstenose die
Untersuchung die initiale und die wichtigste Grundlage bei der
dysproportionale Vergrößerung des rechten Vorhofs bei normal
Diagnosestellung einer Trikuspidalklappenstenose dar.
großem rechten Ventrikel. Im Gegensatz zur rheumatischen Tri-
Bei leichter Trikuspidalklappenstenose ist ein positiver hepatoju- kuspidalklappenstenose bestehen die morphologischen Verände-
gulärer Reflux häufigstes Untersuchungsmerkmal. Bei fortge- rungen beim Karzinoidsyndrom meist aus einer fibrotisch be-
schrittener Trikuspidalklappenstenose und erhaltenem Sinus- dingten Verdickung der Klappe mit eingeschränkter Beweglich-
rhythmus sind diastolische Jugularvenenpulsationen sichtbar, keit, jedoch keiner Fusion der Segelränder.
die beim Auftreten von Vorhofflimmern allerdings verschwin- Die CW-Dopplerechokardiographie ermöglicht den Nach-
den. Ein bereits im Sitzen deutlich sichtbarer Halsvenenstau, eine weis einer erhöhten Flussgeschwindigkeit über der Trikuspidal-
druckschmerzhafte, vergrößerte Leber, rezidivierende periphere klappe und die Gradientenbestimmung nach der modifizierten
Ödeme (bei einem rechtsatrialen Mitteldruck >10 mmHg) sowie Bernoulli-Gleichung.
Ikterus, Aszites, Anasarka und Pleuraergüsse werden häufig im
fortgeschrittenen Stadium beobachtet. Herzkatheteruntersuchung
Die Auskultationsphänomene sind am besten im vierten bis Die Diagnostik und die präoperative Schweregradbestimmung
fünften ICR sternal und links parasternal zu hören. Im Sinus- der Trikuspidalklappenstenose erfolgen heute üblicherweise
rhythmus ist bei leicht- und mittelgradigen Trikuspidalklappen- durch die Echokardiographie. Im Rahmen einer invasiven Di-
stenosen, hervorgerufen durch die Vorhofkontraktion, ein prä- agnostik erlaubt eine simultane diastolische Druckregistrierung
systolisches Krescendo-Dekrescendo-Geräusch, das vor dem in rechtem Vorhof und Ventrikel die Gradientenbestimmung
ersten Herzton endet, auskultierbar. Bei höhergradigen Vitien über der Trikuspidalklappe. Provokationsmanöver in Form von
findet sich am linken unteren Sternalrand ein betonter erster Flüssigkeitszufuhr in Verbindung mit einer Frequenzanhebung,
Herzton mit weiter Spaltung. Eventuell ist ein Trikuspidalklap- z. B. durch Atropininjektion, können in Zweifelsfällen die diag-
penöffnungston, bei gleichzeitiger Mitralstenose nach dem Mi- nostische Sicherheit erhöhen. Eine angiographische Darstellung
tralöffnungston und v. a. parasternal links, zu auskultieren. Dem der Trikuspidalklappe erfolgt durch Kontrastmittelinjektion in
schließt sich als auskultatorischer Hauptbefund ein mesodiasto- den rechten Vorhof.
418 Kapitel 19 · Erworbene Herzklappenfehler
Eine Trikuspidalklappennsuffizienz entwickelt sich in den meis- Ähnlich wie bei der Trikuspidalklappenstenose steht die Grund-
ten Fällen sekundär als funktionelle valvuläre Störung. Sie ist eine erkrankung, insbesondere bei zusätzlichem Mitralvitium, im
typische Komplikation rechtsventrikulärer Hypertonie und Dila- Vordergrund. Ohne gleichzeitig bestehende pulmonale Hyperto-
tation unterschiedlicher Genese. Ursachen sind somit Myokard- nie bleibt die Trikuspidalklappeninsuffizienz oft lange asympto-
infarkt mit Beteiligung des rechten Ventrikels, spätes Stadium matisch. Meistens treten unspezifische subjektive Symptome
einer chronischen Herzinsuffizienz, Cor pulmonale, häufig als (Leistungsabfall, Gewichtsverlust, Rhythmusstörungen, Ikterus)
19 Folge einer Trikuspidalklappenringdilatation. In diesen Fällen erst dann auf, wenn es zu einer Reduktion des Herzminutenvolu-
kann die Trikuspidalklappeninsuffizienz verschwinden, wenn mens, sei es unter Belastung oder in Ruhe, kommt. Die Stauungs-
die Rechtsherzbelastung behoben ist. Auch ein rechtsventriku- symptome der Rechtsherzinsuffizienz entsprechen denen der
lärer Papillarmuskel- oder Sehnenfadenabriss kann zu einer Tri- Trikuspidalklappenstenose.
kuspidalklappeninsuffizienz führen. Ein rheumatisches Fieber
kann eine organische Trikuspidalklappeninsuffizienz bedingen.
Weitere Ursachen für primäre Veränderungen an der Trikuspi- 19.7.5 Diagnostik
dalklappe sind das Kazinoidsyndrom, die Endomyokardfibrose,
traumatische Herzschädigungen und die bakterielle Endokardi- Körperliche Untersuchung
tis, die als Trikuspidalklappenendokarditis insbesondere bei Dro- Wie bei der Trikuspidalklappenstenose imponieren die Zeichen
gensüchtigen nach unsterilen Injektionen beobachtet wird. Selten der Rechtsherzinsuffizienz mit Halsvenenstauung, peripheren
tritt eine Trikuspidalklappeninsuffizienz als Folge einer kongeni- Ödemen, Leber- und Milzstauung mit Aszites sowie in fortge-
talen Klappendeformation auf, oder sie ist Folge eines Defekts des schrittenen Stadien Ikterus, Anasarka und eine periphere Zyano-
AV-Kanals oder tritt im Rahmen einer Ebstein-Anomalie auf. se bei erniedrigtem Herzminutenvolumen.
19.7 · Trikuspidalklappeninsuffizienz
419 19
Sichtbar sind oft systolische Pulsationen der Halsvenen als lendem inspiratorischen Kollaps, eine rechtsventrikuläre Volu-
Ausdruck der erheblichen Regurgitation in den rechten Vorhof menbelastung mit konsekutiver Verkleinerung des linksventri-
und die V. cava. Gelegentlich finden sich rechtspräkordiale Pul- kulären Kavums sowie eine systolische inverse (paradoxe) Sep-
sationen sowie systolische Pulsationen der vergrößerten Leber, tumbewegung.
die allerdings in fortgeschrittenen Stadien mit dann einsetzendem Zur Schweregradbestimmung der Insuffizienz wird die farb-
Leberumbau (Cirrhose cardiaque) wieder verschwinden können. dopplerechokardiographisch bestimmte Fläche des systolischen
Meist besteht ein hepatojugulärer Reflux. Regurgitationsjets im rechten Vorhof herangezogen. Weiterhin
Während bei der leichten Trikuspidalklappeninsuffizienz korreliert der Durchmesser der V. contracta gut mit dem Regur-
eine tiefe Inspiration zu einem Abfall des Venendrucks bei gleich- gitationsvolumen. Eine semiquantitative Abschätzung kann auch
zeitiger Zunahme der Trikuspidalklappeninsuffizienz führt, aus der Flussumkehr in der V. cava inferior oder den Lebervenen
kommt es in fortgeschrittenen Stadien paradoxerweise zu einem vorgenommen werden.
Anstieg des Venendrucks, sog. Kussmaul-Phänomen.
> Bei vielen Personen ohne signifikante Triksupidalklappeninsuffi-
Auskultatorisch imponieren ein hochfrequentes, holosysto-
zienz wird ein Regurgitationsjet beobachtet.
lisches und bandförmiges Geräusch mit Punctum maximum
über dem vierten ICR rechts parasternal und ggf. Fortleitung bis Verlaufskontrollen sind hier bei fehlenden klinischen Symp-
zur Herzspitze oder nach subxyphoidal. tomen nicht indiziert. Zur besseren Unterscheidung zwischen
einer Trikuspidalklappenregurgitation als Folge einer pulmona-
> Typischerweise wird das Systolikum bei Inspiration lauter oder
len Hypertonie und als primäre Folge von Veränderungen im
tritt erst bei Inspiration auf, sog. systolisches Rivero-Carvallo-
Bereich der Trikuspidalklappe gilt, dass ein systolischer pulmo-
Zeichen (pathognomonisch für die Trikuspidalklappeninsuffizi-
naler Druck >55 mmHg eine Trikupidalklappeninsuffizienz
enz, aber nicht obligat).
ohne Veränderungen an den Klappen erklärt. Umgekehrt reflek-
Andere Provokationsmanöver, die zu einer vermehrten Füllung tiert ein Regurgitationsjet bei einem systemischen Pulmonalis-
der rechtsseitigen Herzhöhlen und somit einem höheren systo- druck <40 mmHg häufig eine strukturelle Veränderung des Klap-
lischen Rückfluss über die Trikuspidalklappe führen (z. B. Anhe- penapparates.
ben der Beine), können ebenfalls diagnostisch genutzt werden.
Ein dritter, vom rechten Ventrikel ausgehender Herzton kann Herzkatheteruntersuchung
vorliegen. Die invasive Diagnostik spielt heute ähnlich wie bei der Trikuspi-
dalklappenstenose eine der Echokardiographie untergeordnete
Elektrokardiogramm Rolle. Unabhängig von der Genese kommt es mit zunehmender
Im EKG entwickeln sich Zeichen der Rechtsherzbelastung und Trikuspidalklappeninsuffizienz zum Anstieg des diastolischen
-hypertrophie (Sokolow-Lyon-Index RV1+SV5>1,05 mV, End- Drucks im rechten Ventrikel sowie des Mitteldrucks im rechten
streckenveränderungen in V1–V3). Meist besteht ein Rechtstyp Vorhof mit Betonung der v-Welle. Diese hämodynamischen Ver-
und im Verlauf tritt ein P-dextroatriale sowie ein inkompletter änderungen werden durch Inspiration verstärkt (positives Kuss-
oder kompletter Rechtsschenkelblock auf. Vorhofflimmern ist maul-Zeichen). Mit zunehmender Trikuspidalklappeninsuffizi-
nicht ungewöhnlich. enz ähnelt die Druckkurve des Vorhofs immer mehr der des
rechten Ventrikels. Ein pulmonalarterieller systolischer Druck
Thoraxröntgenaufnahme <40 mmHg spricht eher für eine primäre Trikuspidalklappenin-
Radiologisch imponieren die gleichzeitige Vergrößerung von suffizienz, >55 mmHg eher für eine sekundäre Schädigung. Die
rechtem Ventrikel und rechtem Vorhof. Der rechte Herzrand ist Beurteilung der Regurgitation und der rechtsventrikulären Funk-
verstärkt vorgewölbt; es zeigt sich eine dreieckige Konfiguration tion erfolgen durch ein rechsventrikuläres Angiogramm.
des Herzens im posterior-anterioren Strahlengang. Im Seitbild
wölbt sich die Ausflussbahn des rechten Ventrikels in den Retros-
ternalraum vor. Bei der primären Trikuspidalklappeninsuffizienz 19.7.6 Therapie
findet sich eine relative Minderdurchblutung der Lunge, während
sich bei der sekundären Trikuspidalklappeninsuffizienz häufig Medikamentöse Therapie
auch Zeichen der pulmonalen Hyperämie und Hypertension Die klinischen Auswirkungen des Rechtsherzversagens und des
nachweisen lassen. Eine Mediastinalverbreiterung wird durch die konsekutiven Rückstaus können nur symptomatisch, wie bei der
verbreiterte V. cava superior und V. azygos hervorgerufen. Aszites Trikuspidalklappenstenose (7 Abschn. 19.6.6) ausgeführt, thera-
kann zu einer kranialen Verlagerung der Zwerchfelle führen. piert werden. Im Vordergrund steht die Therapie der zugrunde
liegenden Erkrankung.
Echokardiographie
Mit der zweidimensionalen Echokardiographie können ein Pa- Operative Therapie
pillarmuskelabriss oder endokarditische Veränderungen der Eine Trikuspidalklappenrekonstrukton oder Trikuspidalklap-
Klappen als Ursache einer primären Trikuspidalklappeninsuffi- penanuloplastie ist bei Patienten mit schwerer Trikuspidalklap-
zienz nachgewiesen werden. Postrheumatisch zeigen sich oft ver- peninsuffizienz, die sich primär einer Mitralklappenoperation
dickte Segel mit eingeschränkter Beweglichkeit. Differenzialdi- unterziehen, von Nutzen. Weniger eindeutig ist die Evidenz für
agnostisch sollte immer an eine Ebstein-Anomalie gedacht wer- die primäre Trikuspidalklappenoperation, sei es eine Rekons-
den. Bei sekundärer Insuffizienz erscheinen die Segel morpholo- truktion oder ein Klappenersatz bei isolierter schwerer Trikuspi-
gisch unauffällig. dalklappeninsuffizienz. Eine weitere schwächere Operationsin-
Je nach Schweregrad imponieren eine Dilatation der rechtsei- dikation ist zudem eine nichthochgradige Trikuspidalklappenin-
tigen Herzhöhlen, eine Erweiterung der V. cava inferior mit feh- suffizienz bei Patienten, die sich einer Mitralklappenoperation
420 Kapitel 19 · Erworbene Herzklappenfehler
unterziehen und bei denen eine pulmonale Hypertonie oder eine 19.9.3 Prognose
Trikuspidalklappenringdilatation vorliegt. Teilweilse hilft hier
zur Therapieentscheidung die intraoperative TEE. Mit ihrer Hil- Die Lebenserwartung ist nur bei gleichzeitig vorliegender pulmo-
fe kann die Entscheidung, ob ein Zweiklappeneingriff vorgenom- naler Hypertonie eingeschränkt und wird dann durch die zu-
men werden muss, davon abhängig gemacht werden, ob nach grunde liegende Erkrankung bestimmt.
Mitralklappeneingriff die Trikuspidalklappeninsuffizienz kleiner
geworden ist oder persistert.
Chirurgisch bestehen sowohl die Möglichkeiten der Triku- 19.9.4 Klinische Symptome
spidalklappenrekonstruktion und -raffung mit und ohne prothe-
tischen Ring (Carpentier-Ring/DeVega-Anuloplastie) als auch Klinisch überwiegen Symptome, die nicht durch die Pulmonal-
des kompletten prothetischen Ersatzes. Ein Klappenersatz sollte klappeninsuffizienz, sondern durch die Grunderkrankung (an-
nur bei ausgeprägter Klappendegeneration oder vollständiger dere Klappenfehler mit sekundärer Pulmonalklappeninsuffizi-
Zerstörung durchgeführt werden. enz, Endokarditis mit anderen Organkomplikationen, Karzinoid
etc.) hervorgerufen werden. Ohne gleichzeitige pulmonale Hy-
> Eine biologische Klappe ist einer mechanischen vorzuziehen, da
pertonie und Trikuspidalklappeninsuffizienz machen sich Pul-
Kunstklappen in Trikuspidalposition häufig Ursache thrombem-
monalklappenfehler daher oft gar nicht bemerkbar.
bolischer Komplikationen sind.
19.9.5 Diagnostik
19.8 Pulmonalstenose
Bei der körperlichen Untersuchung treten klinische Auffällig-
Die Pulmonalklappe ist selten beim rheumatischen Fieber und keiten nur bei gleichzeitiger pulmonaler Hypertonie oder Rechts-
auch nur selten bei einer Endokarditis betroffen. Der häufigste herzversagen mit Trikuspidalklappeninsuffizienz auf.
erworbene Pulmonalklappenfehler ist die Pulmonalklappenin- Das diastolische Rückstromgeräusch der primären Pul-
suffizienz aufgrund einer Ringdilatation bei länger bestehender monalklappeninsuffizienz ohne pulmonale Hypertonie ist leise,
pulmonaler Hypertonie. Ansonsten überwiegen bei der Pul- niederfrequent und nimmt bei Inspiration zu. Es ist vom Pul-
monalklappe kongenitale Veränderungen. Allenfalls kommt eine monalklappenschlusston abgesetzt und am besten im dritten und
erworbene Pulmonalstenose als Folge eines Karzinoidsyndroms vierten ICR parasternal links auszukultieren.
vor, wenn es durch fibröse Plaques im rechtsventrikulären Aus- Bei einer relativen Pulmonalklappeninsuffizienz infolge
flusstrakt zu einer Konstriktion des Pulmonalklappenrings und einer pulmonalen Hypertonie mit systolischen Drücken
einer Verkürzung sowie Fusion der Segel kommt. Eine Pulmonal- >60 mmHg ist der Charakter des Diastolikums laut und hochfre-
stenose kann weiterhin Folge einer externen Obstruktion des quent. Es beginnt unmittelbar nach dem Pulmonalklappen-
Klappenrings durch kardiale Tumoren oder eines Sinus-Valsal- schlusston (Graham-Steell-Geräusch).
vae-Aneurysmas sein.
Elektrokardiogramm
Elektrokardiographisch finden sich die Zeichen der Rechtsherz-
19.9 Pulmonalklappeninsuffizienz belastung wie bei der Trikuspidalklappeninsuffizienz (z. B. So-
kolow-Lyon-Index RV1+SV5>1,05 mV, Endstreckenverände-
19.9.1 Ätiologie und Pathologie rungen in V1–V3).
nals spricht für eine schwere valvuläre organische Pulmonalklap- kontrastgebend, sodass sie am besten seitlich (Strahlengang pa-
peninsuffizienz. rallel zur Klappenebene) bei Durchleuchtung erkennbar sind. Die
Beurteilung der Beweglichkeit der beiden Flügel (in geöffnetem
Herzkatheteruntersuchung Zustand: 11±1°, in geschlossenem Zustand: 120±2°) kann zur Di-
Die Pulmonalklappeninsuffizienz kann durch Kontrastmittelin- agnose einer Fehlfunktion, etwa bei Thrombosierung, beitragen.
jektion in die Pulmonalarterie mit entsprechender Regurgitation
> Bei allen Kunstklappenprothesen findet sich ein gewisses Re-
in den rechten Ventrikel angiographisch dargestellt werden; hier-
gurgitationsvolumen.
bei kann der in der Klappe liegende Katheter eine minimale In-
suffizienz vortäuschen. Bei der Druckmessung in der Pulmonal- Man unterscheidet dabei die statische von der dynamischen Re-
arterie und im rechten Ventrikel zeigt sich bei schweren Insuffi- gurgitation. Die dynamische Regurgitation entsteht während des
zienzen ein spätsystolischer Druckangleich als Ausdruck der re- Klappenschlusses und ist am niedrigsten bei den Kippscheiben-
trograden Ventrikelfüllung. prothesen, gefolgt von den Zweiflügelprothesen. Die statische
Regurgitation tritt im geschlossenen Zustand auf und ist bei den
meisten Klappen als konstruktionsbedingter Auswaschvorgang
19.9.6 Therapie im Farbdopplerechokardiogramm gut nachweisbar.
. Tab. 19.3. Empfehlungen der American Heart Association (2006) zur Antikoagulation bei Patienten mit Klappenprothesen
Mechanische Klappenprothesen
)) 20.1.1 Klassifikation
Das Primärereignis ist häufig eine Ruptur der Intima mit sekun- 20.1.2 Ätiologie und Pathogenese
därer Dissektion in die Media. Gelegentlich liegt die Ursache je-
doch in einer Hämorrhagie innerhalb der Media mit nachfol- Prädilektionsstellen
gender Ruptur dieses intraaortalen Hämatoms in das Lumen Die Prädilektionsstellen für den initialen Einriss der Intima be-
(Erbel et al. 2001). finden sich an 2 Lokalisationen: einerseits ca. 2–3 cm distal der
Aortenklappe im Bereich der Aorta ascendens (große Flexions-
kräfte während der Systole), andererseits am Übergang des frei
426 Kapitel 20 · Erkrankungen der thorakalen Aorta
beweglichen Aortenbogens in die fixierte Aorta descendens. Es Die Ruptur in den Perikardbeutel manifestiert sich in den Symp-
wird postuliert, dass die hohe Inzidenz des Typs A möglicherwei- tomen der akuten Perikardtamponade. Das typische Bild wird
se auf den rascheren degenerativen Alterungsprozess der aszen- hierbei jedoch häufig durch eine begleitende Aorteninsuffizienz
dierenden Aorta zurückzuführen ist. oder Hypovolämie maskiert.
Ein kleinerer Anteil der Patienten kommt primär unter dem
Allgemeine Risikofaktoren Bild eines Gefäßverschlusses zur stationären Aufnahme (Pulslo-
Das dissezierende Aortenaneurysma ist grundsätzlich eine Er- sigkeit einer Extremität, Paraplegie durch Verschluss von Inter-
krankung des höheren Lebensalters. Etwa 80% aller Patienten lei- kostalarterien, Schlaganfall).
den an einer arteriellen Hypertonie. Patienten mit Typ-A-Dissek-
tionen sind jedoch durchschnittlich 10 Jahre jünger als solche mit
alleinigem Befall der Aorta descendens. Die Altersverteilung bei 20.1.4 Diagnostik
Männern und Frauen ist ungefähr vergleichbar; das Geschlechts-
verhältnis beträgt etwa 2:1. Nikotinkonsum oder Diabetes mellitus Beim Verdacht auf ein dissezierendes thorakales Aortenaneurys-
sind ebenfalls überdurchschnittlich häufig nachweisbar. ma stehen verschiedene diagnostische Untersuchungsmethoden
zur Verfügung, die jeweils einen unterschiedlichen Stellenwert
Spezifische Risikofaktoren, Marfan-Syndrom und im diagnostischen Ablauf haben (7 Übersicht 20.1).
Ehlers-Danlos-Syndrom
Ein spezifischer Risikofaktor für die akute Aortendissektion ist
die zystische Medianekrose. Hierbei handelt es sich um eine fo- Übersicht 20.1. Diagnostik bei thorakalem Aorten-
kale Degeneration glatter Muskelzellen und um eine degenerative aneurysma
Desintegration der elastischen Fasern mit daraus resultierender
Unterbrechung der glatten Muskelzellschichten. Die entstehen- 4 Anamnese und körperliche Untersuchung
den Hohlräume werden mit Mukopolysacchariden aufgefüllt 4 Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax
und führen zum Nachgeben der Gefäßwand gegenüber dem in- 4 Echokardiographie (transthorakal und transösophageal)
traluminalen Druck. 4 Spiral-CT mit Kontrastmittel
Obwohl die Mediadegeneration Teil des natürlichen Alte- 4 Magnetresonanztomographie
rungsprozesses der Aorta ist, findet sie sich quantitativ wesentlich 4 Aortographie, Cineangiographie
ausgeprägter bei Patienten mit Aortendissektionen. Die zystische
Medianekrose (Erdheim-Gsell-Krankheit) ist typisch für angebo-
rene Bindegewebserkrankungen, insbesondere das Marfan-Syn- Anamnese und körperliche Untersuchung
drom. Die akute Aortendissektion stellt eine typische Komplika- Anamnese und körperliche Untersuchung mit typischer Schmerz-
tion des Marfan-Syndroms dar. Bis zu 5% aller Patienten mit symptomatik und assoziierten klinischen Untersuchungsbefun-
Aortendissektion haben diese angeborene Bindegewebserkran- den, wie Aorteninsuffizienz, peripherem Gefäßverschluss und
kung. Weitere seltene Erkrankungen sind mit einem erhöhten Ähnlichem erlauben eine korrekte Verdachtsdiagnose nur in
Risiko für die Ausbildung eines akuten dissezierenden Aorten- etwa 40–50% der Fälle.
aneurysmas assoziiert. Hierzu gehören die Aortenisthmussteno-
se und die bikuspide Aortenklappe. Auch eine Schwangerschaft Röntgenübersichtsaufnahme des Thorax
zählt zu den Risikofaktoren: Etwa die Hälfte aller Aortendissek- Sie ist einfach sowie schnell angefertigt und wegen ihrer hohen
tionen bei Frauen unter 40 Jahren ohne Marfan-Syndrom ereig- Sensitivität bei jedoch schlechter Spezifität als diagnostisches
net sich während der Schwangerschaft. Screeningverfahren geeignet (. Abb. 20.1). Zirka 60% der Pati-
enten mit Typ-A-Dissektion haben ein verbreitertes Mediasti-
num. Wesentlicher Sinn einer Röntgenübersichtsaufnahme des
20.1.3 Klinische Symptome Thorax ist eine Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen,
die eine ähnliche Symptomatik verursachen können, z. B. Pneu-
Das typische Symptom ist der reißende Thoraxschmerz entweder mothorax oder ausgedehnte Lungenembolie.
in der Brust (Aorta ascendens) oder zwischen den Schulterblät-
tern (Aorta descendens; Suzuki et al. 2003). Differenzialdiagnos- Transthorakale und transösophageale
tisch muss daher in erster Linie an einen schweren Angina-pec- Echokardiographie
toris-Anfall, an einen akuten Myokardinfarkt oder an eine akute Die Aorta ascendens ist vom parasternalen Zugang aus im Längs-
Lungenembolie gedacht werden. und Querschnitt bis ca. 1 cm oberhalb des Sinus valsalvae nach-
20 weisbar. Die mittleren und die distalen Aorta-ascendens-Ab-
> Eine typisch anamnestische Angabe ist der wandernde Schmerz
schnitte sind sowohl vom transthorakalen Zugang her als auch
als Ausdruck der fortschreitenden Dissektion entlang des Ver-
durch transösophageale Registrierung wegen der Interposition
laufs der Aorta.
der Trachea zwischen Ösophagus und Aortenrohr in diesem Be-
Häufig geraten derartige Patienten rasch in einen Schockzustand. reich nicht darzustellen. Der Aortenbogen und insbesondere die
Ursächlich hierfür kommen infrage: Aorta descendens sind vom transösophagealen Zugang her gut
4 Blutverlust aus dem falschen Lumen in das paraaortale Ge- einsehbar. Wesentliches diagnostisches Kriterium ist eine be-
webe bzw. freie Ruptur in die Pleurahöhle, wegte Dissektionsmembran im Lumen der Aorta. Mithilfe der
4 akute Aorteninsuffizienz mit Überlastung des linken Ventri- farbkodierten Dopplerechokardiographie ist es möglich, den
kels und Fluss im »falschen« und im »wahren« Lumen darzustellen, die
4 akute Perikardtamponade. Einrissstelle der Intima zu lokalisieren sowie eine begleitende
20.1 · Akutes dissezierendes Aortenaneurysma
427 20
> Die TEE wird heute als bestes primäres Screeningverfahren für
eine sichere und rasche Diagnostik eingesetzt.
Magnetresonanztomographie
. Abb. 20.1. Röntgenthoraxübersichtsbild bei Aortendissektion Stan- Kriterien zur Diagnose einer Aortendissektion sind, ebenso wie
ford-Typ A mit deutlicher Dilatation der Aorta ascendens und Verbreite- bei der CT, der Nachweis eines doppelten Lumens sowie einer
rung des Mediastinums zu beiden Seiten Dissektionsmembran.
Ein deutlicher Vorteil der MRT besteht in der Möglichkeit,
hochauflösende Bilder in jeder gewünschten Ebene darzustellen,
Aorteninsuffizienz oder einen Perikarderguss nachzuweisen. in dem eine Bildrekonstruktion entsprechend dem Gefäßverlauf
Diese beiden Komplikationen eines dissezierenden Aortenaneu- durchgeführt wird. Hierdurch kann die Aorta einschließlich des
rysmas stellen wichtige Befunde zur Indikationsstellung der ope- Aortenbogens und der abgehenden Halsgefäße in einem Bild dar-
rativen Therapie dar. gestellt werden. Moderne Rekonstruktionsverfahren erlauben
Die TEE hat eine bessere Sensitivität und Spezifität für die dies heutzutage jedoch auch mit den neueren CT-Geräten. Da-
Diagnose eines dissezierenden Aortenaneurysmas. In der Litera- rüber hinaus erfordert die MRT keine Kontrastmittelgabe.
tur wird eine Sensitivität für die Diagnostik der akuten Aorten- Die MRT erlaubt den Nachweis einer begleitenden Aorten-
dissektion von 97–100% angegeben (Nienaber et al. 1993). klappeninsuffizienz und die Lokalisation eines Intimaeinrisses.
a b
. Abb. 20.2a,b. a Transösophageale Echokardiographie. Nachweis ei- schem Lumen bei Dissektion der Aorta ascendens. Beide Lumina sind
nes Dissektionsbeginns im distalen Aortenbogen. b Farbdopplerecho- durchströmt. Die Einrissstelle mit Flussnachweis im Rupturbereich liegt
kardiographische Darstellung der Flussverhältnisse in wahrem und fal- ca. 3 cm distal der Aortenklappe
428 Kapitel 20 · Erkrankungen der thorakalen Aorta
20.1.5 Therapie
Angiographie
Übersicht 20.2. Erkrankungen, die mit einem thora- Wie beim akuten dissezierenden Aortenaneurysma sollte eine
kalen Aortenaneurysma einhergehen können Angiographie nur dann durchgeführt werden, wenn eine chirur-
gische Intervention erwogen wird und operative Eingriffe an den
4 Bikuspide Aortenklappe in der Regel alten und multimorbiden Patienten die vorherige
4 Marfan-Syndrom Durchführung einer Koronarangiographie erfordern.
4 Familiäres Aortenaneurysmasyndrom (bis zu 20% der Fälle) Die Angiographie vermag jedoch häufig nicht den tatsäch-
4 Ehlers-Danlos-Syndrom lichen Durchmesser des Aneurysmas adäquat wiederzugeben, da
4 Syphilis der Querdurchmesser des Gefäßes durch parietale Schichtthrom-
4 Turner-Syndrom ben meist unterschätzt wird.
4 Atherosklerose
4 Arteritis der Aorta
4 Trauma 20.2.4 Therapie
4 Chronische Aortendissektion
Die Operation ist die Therapie der Wahl für Patienten mit Aor-
tenaneurysmen, die >55 mm (Aorta ascendens) oder >65 mm
(thorakale Aorta descendens) im Durchmesser sind, die sympto-
20.2.2 Klinische Symptome matisch sind oder die eine rasche Progression (>10 mm/ Jahr)
zeigen. Für Hochrisikopatienten (Marfan-Syndrom, Familien-
Die meisten Patienten mit chronischen thorakalen Aneurysmen anamnese, bikuspide Aortenklappe) können niedrigere Schwel-
sind beschwerdefrei. Symptome werden häufig durch Kompres- lenwerte der Dilatation der Aorta sinnvoll sein.
sion benachbarter Organe oder Strukturen verursacht. So kön- Patienten ohne diese Operationsindikation werden medi-
nen die Zeichen einer oberen Einflussstauung durch Hohlvenen- kamentös, d. h. in der Regel blutdrucksenkend (β-Rezeptoren-
kompression verursacht werden. Heiserkeit wird durch eine blocker) unter Kontrolle des Aortendiameters behandelt. Dies
druckbedingte Läsion des N. laryngeus recurrens verursacht, führt insbesondere bei Patienten mit Marfan-Syndrom zu
Schluckstörungen durch eine Kompression des Ösophagus. Eine einer Abnahme der Dilatationsgeschwindigkeit der Aorta.
plötzliche Vergrößerung des Aneurysmas kann zu dumpfen Randomisierte Daten für Nicht-Marfan-Patienten liegen nicht
Schmerzen führen, die oft in Rücken oder Hals ausstrahlen und vor. Der systolische Blutdruck sollte niedrig normal einge-
teilweise über Monate bestehen. stellt werden (systolischer RR-Wert <120 mmHg). Schwere
körperliche Anstrengungen sollten vermieden werden (z. B.
Heben schwerer Lasten); ein moderates Ausdauertraining ist
20.2.3 Diagnostik möglich.
Die Krankenhausletalitätsrate bei operativem Eingriff be-
Wegen der häufig fehlenden klinischen Symptomatik ergeben trägt ca. 5–10%; die Inzidenz einer Paraplegie bei Operation
sich Hinweise auf die Existenz eines Aortenaneurysmas oft erst eines thorakalen Aneurysma der Aorta descendens beträgt ca.
als Zufallsbefund einer aus anderen Gründen angefertigten Tho- 5–6%. In Krankenhäusern mit häufigen Eingriffen an der Aorta
raxröntgenübersichtsaufnahme. ist die Prognose besser als in solchen, in denen der Eingriff sel-
tener durchgeführt wird. Chirurgische Möglichkeiten umfassen
Computertomographie die Bentall-Operation (mit Ersatz der Aortenklappe) oder einen
Die Computertomographie mit Kontrastmittel hat wegen ihrer klappensparenden Eingriff, in dem nur die Aorta ascendens er-
geringen Invasivität einen hohen Stellenwert in der Primärdiag- setzt wird. Im Regelfall müssen die Koronararterien in die Pro-
nostik. Sie erreicht ihre größte Aussagefähigkeit im Bereich der these implantiert werden.
430 Kapitel 20 · Erkrankungen der thorakalen Aorta
! Cave Frauen auftritt. Die Inzidenz in Europa beträgt ca. 3/1 Mio. Ein-
Die Behandlung von Aneurysmata, die die Aorta ascendens und wohner. Zeichen einer chronischen, entzündlichen Erkrankung
den Bogen einbeziehen, ist anspruchsvoll und setzt die Reim- werden bei fast allen Patienten gefunden (Fieber, Gewichtsver-
plantation der Halsgefäße in die Prothese voraus. lust, Nachtschweiß, Gelenkschmerzen und Müdigkeit). Darüber
hinaus finden sich Stenosierungen abgehender Aortenäste unter-
Die Langzeitprognose der Patienten bleibt jedoch auch nach er- schiedlicher Lokalisation, die zu peripheren Durchblutungstö-
folgreicher Operation ungünstig. Den überwiegenden Anteil an rungen führen.
dieser Spätletalität tragen jedoch arteriosklerotische Komplikati- Die Einteilung erfolgt in 3 Typen:
onen in anderen Gefäßprovinzen, insbesondere die KHK. 4 Typ I: Der Aortenbogen ist befallen.
Ein alternatives Behandlungsverfahren besteht in der Implan- 4 Typ II: Stenosierungen der abgehenden Gefäße der Aorta
tation eines Stents in die Aorta. Der Einsatz von Endostents zur descendens treten auf.
Behandlung von Aneurysmen der thorakalen Aorta descendens 4 Typ III: Dies ist eine Kombination der Typen I und II.
wird zurzeit intensiv untersucht. Erste Ergebnisse weisen auf eine
der offenen operativen Revision vergleichbaren Morbidität und Pathologisch-anatomisch findet sich bei derartigen Patienten
Mortalität hin (Makaroun et al. 2008). Problematisch ist, dass Lang- eine massive Intimaverdickung mit fibröser Narbe und Degene-
zeitergebnisse oder Ergebnisse großer prospektiver randomisierter ration der elastischen Fasern der Media in Verbindung mit Rund-
Studien nicht vorliegen. Eine aktuelle Konsensusveröffentlichung zellinfiltrationen unterschiedlicher Stärke. Die Infiltration der
(Svensson et al. 2008) verzichtet daher auf eine Empfehlung. Media mit T-Lymphozyten und der Nachweis von Antiendothel-
Für die Behandlung des abdominellen Aneurysmas gibt es antikörpern unterstützen eine Autoimmungenese dieser Erkran-
Daten aus randomisierten Studien. Die EVAR-Studie behandelte kung. Die Fibrose steht jedoch ganz im Vordergrund. Hierdurch
randomsierte Patienten mit abdominellen Aneurysmen mit und kommt es zum Verschluss der Vasa vasorum. Im Endstadium
ohne Stent (Beobachtungsgruppe); sie konnte keinen signifi- findet sich eine Obliteration des Aortenlumens und seiner abge-
kanten Unterschied in beiden Gruppen erbringen (EVAR trial henden Gefäße.
participants 2005). Auch der direkte randomisierte Vergleich Die A. pulmonalis kann, wenn auch seltener, ebenso wie die
zwischen Stent- und Standardoperationen konnte keinen Über- Aorta betroffen sein. Die am häufigsten betroffenen abgehenden
lebensvorteil für das eine oder das andere Verfahren erbringen. Gefäße sind: A. subclavia (90%), A. carotis (45%), A. vertebralis
(25%) und die Nierenarterien (20%).
Die Takayasu-Arteriitis ist eine chronisch entzündliche Erkran- > Die erhöhte BSG gilt für die Dosisanpassung als wichtigster Pa-
kung unbekannter Ursache, die v. a. bei jüngeren, asiatischen rameter der Krankheitsaktivität.
Literatur
431 20
Allerdings reicht bei ca. 50% der Patienten eine alleinige Korti-
sontherapie nicht aus. Die zusätzliche Gabe von Azathioprin,
Methotrexat oder Anti-TNF-Substanzen (z. B. Infliximab) wird
bei diesen Patienten empfohlen.
Komplikationen erfordern darüber hinaus chirurgische
Maßnahmen durch Endarteriektomie, Bypassoperationen und
Exzisionen von verschlossen oder aneurysmatisch erweiterten
Aortenabschnitten. Über die Langzeitprognose dilatierender
Maßnahmen ist bisher wenig bekannt.
Prognose
Die Prognose der Patienten ist vom Fortschreiten oder von der
Stabilität der Symptomatik abhängig. Die Zwanzigjahresüberle-
bensrate beträgt ca. 74%. Die kombinierte Therapie mit Kortiko- . Abb. 20.4. Transösophageale Echokardiographie. Darstellung des
steroiden, Zytostatika und chirurgischen Maßnahmen, falls not- Aortenbogens mit über 1 cm großen thrombotischen Auflagerungen un-
wendig, hat die Prognose in den letzten Jahren jedoch deutlich terschiedlicher Echogenität. Patient mit abgelaufenem linkshirnigen
verbessert. Apoplex
20.3.2 Aortale Plaques rten Marcumartherapie niedriger war als unter Aspirin- und nied-
rig dosierter Marcumargabe. Eine aktuelle Studie therapiert diese
Aortale Plaques sind eine Form der generalisierten Atherosklerose; Patienten randomsiert mit Aspirin und Clopidogrel oder Marcu-
sie sind mit den klassischen Risikofaktoren der Atherosklerose as- mar (ARCH-Studie). Die Ergebnisse stehen noch aus.
soziiert und finden sich besonders häufig bei Patienten mit KHK. Operative Verfahren (Bogenersatz, Atherektomie) kommen
Aortale Plaques sind eine wesentliche Quelle peripherer Embolien nur ganz ausnahmsweise zum Einsatz.
und können zu Schlaganfall, TIA oder peripheren Verschlüssen
führen. Pathophysiologisch entscheidend für diese peripheren
Embolien sind ulzerierte Plaques mit einer Dicke von >4 mm und Literatur
thrombotischen, mobilen Auflagerungen. Diese »komplizierten
Plaques« sind mit dem 5- bis 10-fach erhöhten Risiko einer peri- Bloch DA, Michel BA, Hunder GG et al. (1990) The American College of
pheren Embolie verbunden (Zabalgoitia et al. 1998). Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients
and methods. Arthritis Rheum 33: 1068–1073
! Cave Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. (2001) Diagnosis and management of
Insbesondere komplizierte Plaques des Aortenbogens sind aortic dissection. Eur Heart J 22: 1642–1681
ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung eines EVAR trial participants (2005) Endovascular aneurysm repair versus open
Schlaganfalls. repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): ran-
domised controlled trial. Lancet 365: 2179–2186
Der Nachweis von ausgedehnten aortalen Plaques ist mit einer Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM et al. (2000) The International
erhöhten Sterblichkeit assoziiert und kann bis zu 20% in 3 Jahren Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old
betragen. disease. JAMA 283: 897–903
Isselbacher EM (2005) Thoracic and abdominal aortic aneurysms. Circula-
Diagnostik tion 111: 816–828
Die diagnostische Methode mit der höchsten Sensitivität zum Makaroun MS, Dillavou ED, Wheatley GH et al. (2008) Five-year results of
endovascular treatment with the Gore TAG device compared with
Nachweis aortaler Plaques, insbesondere im Bereich des Aorten-
open repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg (in press)
bogens, ist die TEE. Den Aortenbogen einer Patientin mit Zu-
Nienaber CA, Kodolitsch Y von, Nicolas V et al. (1993) The diagnosis of
stand nach linkshirnigem ischämischem Insult und ausgedehn- thoracic aortic dissection by noninvasive imaging procedures. N Engl
ten atherosklerotischen Auflagerungen im Bereich des Aortenbo- J Med 328: 1–9
gens zeigt . Abb. 20.4. Sensitivität und Spezifität der TEE für den Suzuki T, Mehta RH, Ince H et al. (2003) Clinical profiles and outcomes of
Nachweis aortaler Plaques betragen 91 resp. 90%. acute type B aortic dissection in the current era: lessons from the In-
ternational Registry of Aortic Dissection (IRAD). Circulation 108 [Suppl
Therapie 1]: II312–317
Im Vordergrund steht die individualisierte Therapie der kardio- Svensson LG, Kouchoukos NT, Miller DC et al. (2008) Expert consensus do-
vaskulären Rsikofaktoren. Retrospektive Daten legen die Vermu- cument on the treatment of descending thoracic aortic disease using
endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg 85 [Suppl 1]: 1–41
tung nahe, dass insbesondere eine Statintherapie das Embolieri-
Tunick PA, Nayar AC, Goodkin GM et al. (2002) Effect of treatment on the
siko reduziert (Tunick et al. 2002).
incidence of stroke and other emboli in 519 patients with severe tho-
Welche spezifische Therapie (Marcumar, Aspirin, Clopido- racic aortic plaque. Am J Cardiol 90: 1320–1325
grel) bei Patienten mit komplizierten Plaques empfehlenswert ist, Zabalgoitia M, Halperin JL, Pearce LA et al. (1998) Transesophageal echo-
ist zurzeit unklar. In einer Substudie der SPAF-III-Studie wurde cardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in non-
gezeigt, dass bei Patienten mit Vorhofflimmern und komplizierten valvular atrial fibrillation. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III In-
Plaques das Risiko peripherer Embolien unter einer INR gesteu- vestigators. J Am Coll Cardiol 31: 1622–1626
433 21
Die erste Beschreibung einer kardialen Neoplasie erfolgte durch Die Inzidenz primärer Herztumoren ist niedrig und wird in Ob-
Realdo Colombo und reicht in das Jahr 1559 zurück. Erfolgreiche duktionsberichten mit 0,0017–0,28% angegeben. Der Anteil be-
chirurgische Tumorresektionen mit dem Ziel einer kurativen The- nigner Neoplasien liegt bei etwa 75%.
rapie waren erst etwa 400 Jahre später möglich, zunächst ohne
kardiopulmonalen Bypass und im Jahr 1954 durch Crafoord erst-
mals unter extrakorporaler Zirkulation. 21.1.1 Myxom
Kardiale und perikardiale Tumoren werden pathologisch-anato- > Mit 40% aller primären kardialen Tumoren und 50% der benig-
misch in primäre benigne, primäre maligne und sekundäre ma- nen Neoplasien stellt das Myxom den häufigsten Herztumor
ligne Neoplasien eingeteilt (7 Übersicht 21.1). beim Erwachsenen dar.
Papilläres Fibroelastom > Etwa 25% aller primären Herztumoren sind maligne. Etwa 75%
Dieses findet sich meist an den Herzklappen, besonders der Aor- von diesen haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits
ten- und Mitralklappe. In etwa 15% treten papilläre Fibroelasto- metastasiert, vorwiegend pulmonal, pleural, mediastinal oder
me zudem im Bereich des linksventrikulären Endokards auf, hepatisch (Hoppe et al. 1997).
vorzugsweise bei Patienten mit engem Ventrikelkavum oder mit
HOCM. Die Semilunarklappen sind in der Regel von der ventri- Angiosarkom
kulären, die AV-Klappen von der atrialen Seite am Klappenrand Histologisch handelt es sich bei den primären Malignomen fast
betroffen. Papilläre Fibroelastome scheinen durch den gegensei- immer um Sarkome. Obwohl Anteile aller verschiedenen mesen-
tigen Kontakt der Klappenränder oder ventrikulärer Endokard- chymalen Gewebe gefunden werden, treten Angiosarkome bei
21 flächen zu entstehen. Weitem am häufigsten auf. Angiosarkome finden sich bevorzugt
Klinisch sind papilläre Fibroelastome meist asymptomatisch bei Männern mittleren Lebensalters. Makroskopisch wachsen die
und stellen bei der Mehrzahl der Patienten einen echokardio- Tumoren polypoid oder infiltrierend, haben z. T. intrakavitäre
graphischen oder autoptischen Zufallsbefund dar. Bei einigen Tumoranteile und sind frühzeitig organübergreifend.
Patienten wurden jedoch auch zentrale Embolien oder Koro- Histologisch dominieren mit atypischen Endothelzellen aus-
narostienobstruktionen mit konsekutiven neurologischen gekleidete Gefäßkanäle. Angiosarkome sind vorzugsweise rechts-
Defekten bzw. Myokardinfarkten und plötzlichen Todesfällen seitig, besonders rechtsatrial lokalisiert.
beschrieben.
21.3 · Sekundäre maligne Tumoren
435 21
Rhabdomyosarkom 21.3.1 Ätiologie
Sarkome anderer mesenchymaler Ursprungsgewebe manifestie-
ren sich ebenfalls meist zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr, Extrakardiale Malignome können das Herz per continuitatem
weisen jedoch keine Geschlechterpräferenz auf. In den meisten infiltrieren oder hämatogen bzw. lymphogen metastasieren. Zu-
Autopsiestudien ist das Rhabdomyosarkom der zweithäufigste dem besteht die Möglichkeit einer typischerweise beim Hyperne-
primäre maligne Herztumor. Rhabdomyosarkome entspringen phrom, selten beim Endometriumsarkom oder Leberkarzinom
meist vom Myokard und kommen in allen Herzhöhlen mit etwa beobachteten endoluminalen Tumorausbreitung in den rechten
gleicher Häufigkeit vor. Nicht selten werden multiple Tumoren Vorhof über die V. cava inferior.
gefunden. Prinzipiell kann jeder maligne Tumor sekundär das Herz be-
fallen. Eine kardiale Beteiligung tritt aber am häufigsten bei ma-
Malignes fibröses Histiosarkom, Osteo- und lignen Melanomen, gefolgt von Keimzelltumoren, Leukämien,
Chondrosarkom Lymphomen und Bronchialkarzinomen, auf. Bei Patienten mit
Maligne fibröse Histiosarkome, Osteo- und Chondrosarkome Immundefektsyndrom werden in zunehmendem Maß kardiale
finden sich wie Myxome vorzugsweise linksatrial, gehen jedoch Manifestationen von Kaposi-Sarkomen und hochmalignen Non-
im Gegensatz zu Myxomen oft breitbasig von der posterioren Hodgkin-Lymphomen beobachtet.
Vorhofwand aus. Die Tumoren können zu Mitralklappen- oder
Lungenvenenobstruktionen mit pulmonaler Stauung und Links-
herzinsuffizienz führen. Osteosarkome sind z. T. bereits in Tho- 21.3.2 Klinische Symptome
raxübersichtsaufnahmen röntgenkontrastgebend.
Eine kardiale Beteiligung extrakardialer Neoplasien ist bei vielen
Fibrosarkom Patienten asymptomatisch oder wird durch die Symptome der
Fibrosarkome haben ihre Primärlokalisation meist im rechten Grunderkrankung überlagert. Die Herzmanifestation stellt oft
oder im linken Ventrikelmyokard und werden oft multipel ge- einen Zufallsbefund im Rahmen von Staging-Untersuchungen
funden. oder Autopsien dar.
Lymphom ! Cave
Alle neu auftretenden kardialen Symptome bei Tumorpatienten
Eine kardiale Beteiligung maligner Lymphome ist nicht selten
sollten den Verdacht auf eine kardiale Beteiligung lenken.
und wird in Autopsien bei etwa 20% der Patienten beschrieben.
Eine isolierte kardiale Lymphommanifestation stellt hingegen bei
Immunkompetenten eine Rarität dar, wird jedoch in steigendem
Maß bei Patienten mit Immundefektsyndrom beobachtet. 21.3.3 Lokalisationen
21.5.1 Kardiale Auskultation > Als nichtinvasives, gut verfügbares Verfahren stellt die Echokar-
diographie die Methode der Wahl bei der Diagnostik kardialer
Auskultatorisch sind Herzgeräusche aller Klappenvitien oder ein Tumoren dar.
Perikardreiben möglich. Gestielte, mobile Neoplasien können zu
einer charakteristischen Änderung des Auskultationsbefundes Sie ermöglicht die Erfassung von Tumorgröße, -insertion, -kalzi-
mit wechselnder Position führen. Bei linksatrialen Myxomen fikation und -mobilität, myokardialen Wandbewegungsstörun-
zeigt sich bei einigen Patienten zudem ein niederfrequentes gen sowie einem begleitenden Perikarderguss. Häufig ist die trans-
frühes Intervalldiastolikum, das auch als »tumor plop« bezeich- ösophageale der transthorakalen Echokardiographie überlegen.
net wird und wahrscheinlich durch einen plötzlichen Tumorkon- Dies gilt besonders für kleine Neoplasien, Tumoren im Bereich
takt mit der endokardialen Wand entsteht. Selten tritt ein korres- der Herzohren oder des interatrialen Septums und die Charakte-
pondierendes Geräusch bei rechtsatrialen Myxomen auf. risierung interner Tumoranteile. Bei Malignomen ist echokardi-
ographisch bereits oft eine Infiltration parakardialer Strukturen
nachweisbar. Eine differenzialdiagnostische Abgrenzung von
21.5.2 Laborbefunde Thromben ist echokardiographisch meist anhand von Lokalisa-
tion und Morphologie möglich.
Verschiedene Laborparameter können bei kardialen Tumoren pa-
thologisch sein. Nicht nur bei Malignomen, sondern besonders
auch bei Myxomen wurden Veränderungen des Blutbilds (Anämie, 21.5.6 Computer- und Magnetresonanztomographie
Polyglobulie, Thrombozytose/Thrombozytopenie, Leukozytose)
und Beschleunigungen der BSG nachgewiesen. Zudem fanden sich Computer- und Magnetresonanztomographie ermöglichen eine
antimyokardiale Antikörper und Hyper-γ-Globulinämien. genaue topographische Tumordiagnostik und durch Signalinten-
sitäts-/Dichtemessung häufig eine Charakterisierung interner
> Bei Myxompatienten korrelieren immunologische Begleit-
Tumorkomponenten (Fieno et al. 2006). Eine definitive Artdiag-
symptome oft mit erhöhten IL-6-Spiegeln.
nose kardialer Tumoren ist wie mit der Echokardiographie je-
In-vitro-Studien deuten daraufhin, dass die Mediatoren direkt doch nicht möglich. Aufgrund des größeren Bildausschnitts sind
von den Tumorzellen sezerniert werden. Die Laborverände- beide Methoden bei der Beurteilung einer Tumorinfiltration und
rungen sind nach einer erfolgreichen Tumorresektion meist re- ggf. der Infiltrationstiefe extrakardialer Strukturen der Echokar-
versibel. Für die Diagnosesicherung sind die pathologischen La- diographie häufig überlegen.
borparameter allerdings meist wenig hilfreich.
21.5.7 Herzkatheteruntersuchung
21.5.3 Elektrokardiogramm
Vor einer geplanten Operation sollte in der Regel eine Herzkathe-
Im EKG können sich uncharakteristische ST-Strecken-Verände- teruntersuchung zum Ausschluss begleitender Koronarverände-
rungen, Zeichen einer myokardialen Hypertrophie oder Volu- rungen, Vitien oder einer pulmonalen Hypertonie erfolgen. Ko-
menbelastung zeigen. Darüber hinaus können alle Arten ventri- ronarangiographisch ist häufig die Tumorgefäßversorgung beur-
kulärer und supraventrikulärer Arrhythmien sowie Leitungsstö- teilbar; dies kann für die Operationsplanung von Bedeutung sein.
rungen auftreten. Bei Perikardergüssen oder perikardialer Tu- Hieraus ergibt sich jedoch keine sichere Differenzierung hinsicht-
morverdickung kann eine Niedervoltage resultieren. Die lich Tumormalignität oder -benignität. Zudem kann sich eine
EKG-Veränderungen sind jedoch wie die Laborbefunde unspe- Verlagerung der Koronargefäße durch Tumormassen zeigen.
zifisch und können z. T. bei Tumorpatienten durch Anämien,
! Cave
Hypoxie oder Elektrolytstörungen hervorgerufen werden.
Bei Patienten mit kardialen Tumoren sollte jede Herzkatheterun-
tersuchung mit größter Vorsicht durchgeführt werden, da die
21.5.4 Thoraxröntgenaufnahmen Gefahr der Auslösung von Extrasystolen mit konsekutiver Em-
bolisation besteht.
onsnotwendigkeit gefasst werden. Ein benigner Biopsiebefund ren erzielt werden. Zudem wurde eine hyperfraktionierte Radia-
kann maligne Tumoranteile ohnehin nie mit Sicherheit ausschlie- tio unter Radiosensitizergabe als neuer Therapieansatz gewählt.
ßen. Meist ist eine intra- oder postoperative Tumoraufbereitung Kontrollierte Studien liegen jedoch nicht vor.
sinnvoller. Die Indikation zu einer Herztransplantation bei malignen
Herztumoren wird noch sehr kontrovers bewertet. Derzeit liegen
nur geringe Fallzahlen vor. Meist wird eine adjuvante Chemothe-
21.6 Therapie und Prognose rapie empfohlen. Berichtete Überlebenszeiten reichen bis 5,5 Jah-
re. Insgesamt ist die Prognose primärer maligner Herztumoren
21.6.1 Benigne Herztumoren derzeit noch als sehr schlecht einzuschätzen. Die mediane Über-
lebensdauer nach Diagnosestellung beträgt etwa 6 Monate (<1–
> Benigne Herztumoren sind aufgrund lokaler Komplikationen 51 Monate). Therapie und Prognose metastatischer Herztumo-
und peripherer/zentraler Embolien potenziell lebensbedrohlich. ren werden meist durch den Primärtumor bestimmt.
Daher sollte immer eine Diagnose angestrebt werden und in Die Behandlung maligner Perikardergüsse ist vom tumorhis-
der Regel eine unmittelbare operative Resektion erfolgen. tologischen Befund und der bisher durchgeführten Therapie ab-
hängig. Lymphomassoziierte Perikardergüsse können auf eine
Bei verzögerter Operation ist die Letalität durch akute Klappen- Chemotherapie und/oder eine Radiatio ansprechen. Symptoma-
obstruktion oder massive Embolien signifikant erhöht. Das Ope- tisch kann ein maligner Perikarderguss vorübergehend durch
rationsrisiko liegt unter 3%. Perikardiozentese ggf. mit Drainage entlastet werden. Zur lang-
Wichtig ist eine komplette Tumorentfernung, da anderenfalls fristigen Perikarddrainge können chirurgisch Perikardfenster
gehäuft Rezidive beobachtet werden. Bei ausgedehnten Neopla- (thorakaler, subxiphoidaler oder thorakoskopischer Zugang) an-
sien wurde in Einzelfällen eine Herztransplantation durchgeführt gelegt werden.
(Gowdamarajan u. Michler 2000). Bei papillären Fibroelastomen Aufgrund der geringeren Invasivität werden darüber hinaus
ist eine Resektion bei neurologischen Komplikationen oder Ko- in steigendem Maß Ballonperikardiotomien mit geringer Komp-
ronarostienobstruktionen indiziert. Bei asymptomatischen Pati- likationsrate und guter Effektivität durchgeführt. Zudem können
enten wird eine Operationsindikation kontrovers beurteilt, von zur Verhinderung häufiger Rezidivergüsse Tetracyclin, Doxycyc-
den meisten Autoren jedoch nicht befürwortet. lin, Bleomycin oder andere sklerosierende Substanzen intraperi-
Nach radikaler Resektion liegt bei sporadischen Myxomen kardial mit einer Erfolgsrate von 80% instilliert werden. Über die
und den meisten nichtmyxomatösen Tumoren die Rezidivrate Instillation von Chemotherapeutika liegen keine kontrollierten
bei etwa 1%, bei komplexen bzw. familiären Myxomen bei 10– Studienergebnisse vor.
21% (Keeling et al. 2002). Zur frühzeitigen Erfassung eventueller
Rezidive sind regelmäßige echokardiographische Verlaufs-
kontrollen erforderlich. Die Resektion benigner Herztumoren
Literatur
stellt somit für die Mehrzahl der Patienten eine kurative Therapie
Endo A, Ohtahara A, Kinugawa T et al. (2002) Characteristics of cardiac
dar; die postoperative Prognose ist gut.
myxoma with constitutional signs: a multicenter study in Japan. Clin
Cardiol 25: 367–370
Fieno DS, Saouaf R, Thomson LE et al. (2006) Cardiovascular magnetic re-
21.6.2 Maligne Herztumoren
sonance of primary tumors of the heart: a review. J Cardiovasc Magn
Reson 8: 839–853
Bei primären und sekundären malignen Herztumoren sind die Gowdamarajan A, Michler RE (2000) Therapy for primary cardiac tumors:
Operationsmöglichkeiten durch ein fortgeschrittenes Tumorlei- is there a role for heart transplantation? Curr Opin Cardiol 15: 121–
den mit ausgedehnter Metastasierung (75% primärer Herztumo- 125
ren haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits metasta- Hoppe UC, Rosee K la, Beuckelmann DJ, Erdmann E (1997) Herztumoren
siert), diffuser Infiltration kardialer Strukturen und Einbruch in – Manifestation durch uncharakteristische Symptome. Dtsch Med
Wochenschr 122: 551–557
benachbarte vitale Organe oft limitiert. Häufig kann nur eine Pal-
Keeling IM, Oberwalder P, Anelli-Monti M et al. (2002) Cardiac myxomas:
liation zur Vermeidung einer akuten Dekompensation erfolgen.
24 years of experience in 49 patients. Eur J Cardiothorac Surg 22:
Bei malignen Lymphomen wird die Prognose nach vorlie- 971–977
genden Ergebnissen durch eine Multichemotherapie mit oder Kirschner LS, Carney JA, Pack SD et al. (2000) Mutations of the gene enco-
ohne Radiatio verbessert. Bei primären Sarkomen konnte kasu- ding the protein kinase A type I-alpha regulatory subunit in patients
istisch durch eine ausgedehnte Tumorresektion mit adjuvanter with the Carney complex. Nat Genet 26: 89–92
Zytostatika- und Strahlentherapie ein Überleben von bis zu 7 Jah- Reynen K (1995) Cardiac myxomas. N Engl J Med 333: 1610–1617
21
439 22
4 Der mittlere arterielle Blutdruck fällt physiologischerweise ren waren Rauchen, mütterliches Alter <25 und >35 Jahre, Hepa-
während des zweiten Treminums im Mittel um 15 mmHg ab rin- oder Marcumartherapie und Mehrlingsschwangerschaften.
und steigt im Verlauf der Schwangerschaft bis zum Entbin- Aus der Risikostratifizierung ergeben sich nach Experten-
dungstermin wieder auf den Ausgangswert an. meinung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) die
4 Knöchelödeme treten bei 80% der Schwangeren besonders in 7 Übersicht 22.1 zusammengestellten Kontraindikationen für
im dritten Treminum auf. Sie sind Folge des erhöhten kapil- eine Schwangerschaft aus mütterlicher und fetaler Sicht.
lären Filtrationsdrucks. Geringgradige Knöchelödeme sind
nicht therapiebedürftig. Generalisierte Ödeme dagegen,
Übersicht 22.1. Kontraindikationen für die Schwanger-
insbesondere in der oberen Körperhälfte, mit überschie-
schaft. (Mod. nach Weiss u. Hess 2000; Siu et al. 2001;
ßender schneller Gewichtszunahme müssen jedoch an eine
Deanfield et al. 2003)
beginnende Präeklamsie denken lassen. Das V.-cava-Kom-
pressionssyndrom kann ab dem dritten Treminum auftreten,
4 Höhergradige pulmonale Hypertonie jedweder Ursache
wenn die Patientin auf dem Rücken liegt. Hierbei kommt es
(Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C)
zu einer Kompression der V. cava inferior durch den vergrö-
4 Ausgeprägte ventrikuläre Dysfunktion, EF <40% (Emp-
ßerten Uterus. Dies kann zu einer Reduktion des venösen fehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C)
Rückflusses zum Herzen und zu einer reduzierten Herzfül- 4 Patientinnen im NYHA-Stadium III und IV (Empfehlungs-
lung führen. Kann dieser Umstand nicht durch eine reaktive grad I, Evidenzgrad C)
Tachykardie kompensiert werden, sinken Herzminuten- 4 Schwere Linksherzobstruktion (Aortenstenose mit einem
volumen und Blutdruck; daraufhin können Übelkeit und mittleren, dopplersonographisch geschätzten Druckgra-
Schwarzwerden vor den Augen auftreten. Im CTG zeigt sich dienten >50 mmHg, Öffnungsfläche <0,6 cm2/m2; höher-
eine tiefe wannenförmige Dezeleration. Sofortige Besserung gradige (Re-)Aortenisthmusstenose; Empfehlungsgrad I,
tritt durch Seitenlage ein. Ia, Evidenzgrad C)
4 Im Rahmen der Wehentätigkeit und der vaginalen Entbin- 4 Schwere Mitralstenose (mittlerer Druckgradient
dung können Herzfrequenz und Herzminutenvolumen ab- >10 mmHg, Öffnungsfläche <1,0 cm2/m2; Empfehlungs-
rupt bis zu einer Verdreifachung des maternalen Sauerstoff- grad I, Evidenzgrad C)
verbrauchs ansteigen. Der Blutdruck steigt unter den Wehen 4 Marfan-Syndrom mit ektatischer Aorta ascendens
um bis zu 20%; in der Austreibungsphase sind Blutdruckspit- (≥45 mm; Empfehlungsgrad I, Evidenzgrad C)
zen bis 200 mmHg möglich (Valsalva-Mechanismus). 4 Zyanotische Herzerkrankung (insbesondere bei Sauerstoff-
sättigung <80%; Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C)
! Cave
Die Symptomatik einer Herz-Kreislauf-Erkrankung kann durch
hämodynamische Veränderungen während der Schwanger- > Die Prognose einer Risikoschwangerschaft ist nicht allein von
schaft überdeckt werden. der Art der zugrunde liegenden Schädigung, sondern von ande-
ren Begleitumständen wie dem Vorliegen einer Herzinsuffizienz,
einer schweren Zyanose oder einer Polyglobulie abhängig.
22.2 Risikobeurteilung und Kontraindikationen Bei Patientinnen mit angeborener Herzinsuffizienz ist eine
für eine Schwangerschaft Schnittentbindung nicht grundsätzlich zu erwägen, sondern die
Indikation sollte primär nach gynäkologischen Gesichtspunkten
In den nichtindustrialisierten Ländern stellen rheumatische For- gestellt werden.
men 90% aller mütterlichen Herzerkrankungen dar; dabei ist die
Mitralstenose der häufigste Klappenfehler in der Schwanger-
schaft weltweit. In den Industrieländern steht die Lungenembolie 22.2.1 Höhergradige pulmonale Hypertonie
als mütterliche Todesursache während der Schwangerschaft im jedweder Ursache
Vordergrund.
Multivariate Prädiktoren für kardiale, mütterliche Komplika- Patientinnen mit Eisenmenger-Syndrom sowie höhergradiger
tionen während der Schwangerschaft bei Frauen mit Herzerkran- primärer und sekundärer pulmonaler Hypertonie haben wäh-
kungen (Siu et al. 2001, 2002) sind: rend der Schwangerschaft und postpartal eine Sterblichkeitsrate
4 frühere vorausgehende kardiale Ereignisse, wie Herzinsuffi- zwischen 30 und 70%. Beim Überleben der Mutter ist die kind-
zienz, TIA, Schlaganfall und symptomatische Arrhythmien, liche Letalitätsrate ebenfalls erhöht. Aus diesem Grund sollte von
4 funktionelle NYHA-Klasse >II oder Zyanose während der einer Schwangerschaft abgeraten und eine Sterilisation empfoh-
Untersuchung vor der Schwangerschaft, len werden. Sollte dennoch eine Schwangerschaft eintreten und
4 Linksherzobstruktion (dopplersonographisch abgeschätzter fortgeführt werden, ist zwingend darauf zu achten, dass keine
maximaler systolischer LV-Ausflusstrakt-Gradient >30 mmHg, Hypovolämien während und nach der Entbindung auftreten. Die
Aortenklappenöffnungsfläche <1,5 cm2, Mitralklappensteno- Abnahme des venösen Rückflusses in den rechten Ventrikel kann
se mit einer Klappenöffnungsfläche von <2 cm2) und zum Rechtsherzversagen führen.
22 4 eingeschränkte linksventrikuläre Funktion (EF <40%).
Bei Schwangerschaften mit keinem, einem und mehr als einem 22.2.2 Ventrikuläre Dysfunktion
dieser 4 Prädiktoren lag die kardiale mütterliche Ereignisrate bei
4, 27 resp. 62%. Am häufigsten trat das Lungenödem auf; die Unabhängig von der Ätiologie ist eine eingeschränkte linksvent-
mütterliche Mortalität lag bei 1%. Weitere ungünstige Prädikto- rikuläre Funktion (EF <40%) mit einer erhöhten Morbidität und
22.2 · Risikobeurteilung und Kontraindikationen für eine Schwangerschaft
441 22
Mortalität verbunden. Bei Patientinnen mit DCM im NYHA- 22.2.4 Marfan-Syndrom und weitere Aortenwurzel
Stadium III und IV liegt das Sterblichkeitsrisiko bei 7%. Weiterhin
besteht das Risiko einer irreversiblen Verschlechterung der links- Bei Patientinnnen mit Marfan-Syndrom nimmt die Dehnbar-
ventrikulären Funktion während der Schwangerschaft. Bei Pati- keit der Aorta während der Schwangerschaft zu. Hierdurch er-
entinnen mit einer peripartalen Kardiomyopathie liegt das Risiko, höht sich die Gefahr einer Aortendissektion und der Zunahme
während einer nachfolgenden Schwangerschaft zu sterben, bei einer Aortenklappeninsuffizienz. Das Risiko einer Aorten-
20%, wenn die linksventrikuläre Funktion 6 Monate nach der vor- dissektion steigt bei einer Weite der Aorta ascendens >45 mm
hergehenden Schwangerschaft noch eingeschränkt ist. Ist die deutlich an. Diesen Patientinnen sollte dringend von einer
linksventrikuläre Funktion normal, ist das Mortalitätsrisiko mit Schwangerschaft abgeraten werden bzw. es besteht die Indika-
einer nachfolgenden Schwangerschaft geringer, es kommt jedoch tion zu einer elektiven operativen Korrektur, die möglichst vor
nicht selten zu einer erneuten Herzinsuffizienz und permanenten der Schwangerschaft vorgenommen werden sollte. Das Marfan-
Ventrikelschädigung. Dagegen tolerieren Patientinnen mit einer Syndrom wird in ca. 50% der Fälle vererbt; die Abortrate ist
HOCM die Schwangerschaft in der Regel gut. erhöht. Während einer Schwangerschaft sollten echokardio-
graphische Bestimmungen des Aortendiameters in 6- bis 8-wö-
! Cave
chigen Abständen durchgeführt werden. In jedem Fall sollte
Bei einer vorbestehenden höhergradigen Kardiomyopathie soll-
die β-Rezeptorenblocker-Therapie in der Schwangerschaft fort-
te eine Schwangerschaft möglichst vermieden werden.
gesetzt werden. Bei Aortendiameter >45 mm besteht die Indika-
tion zur Kaiserschnittentbindung. Echokardiographische Kon-
trollen müssen bis 6 Monate nach der Entbindung fortgeführt
22.2.3 Schwere linksseitige, obstruktive werden.
unkorrigierte Vitien
Bei Patientinnen mit obstruktiven Vitien (Aortenstenose mittle- 22.2.5 Zyanotische Herzerkrankungen
rer Druckgradient >50 mmHg, Öffnungsfläche <0,6 cm2/m2, ohne pulmonale Hypertonie
höhergradige Aortenisthmusstenose, schwere Mitralstenose), die
im Alltag symptomatisch sind oder eine pathologische Belas- Die mütterliche Mortalität liegt über 2%, die allgemeine Kompli-
tungshämodynamik aufweisen, sollte vor einer geplanten kationsrate durch Endokarditis, Arrhythmien und Herzinsuffi-
Schwangerschaft eine interventionelle oder eine operative Thera- zienz bei 30%. Die vitale Prognose des Kindes ist durch eine ca.
pie durchgeführt werden. 50%ige Abortrate, 30- bis 50%ige Frühgeburtsrate und Unterge-
Vorhofsep- Volumenüberlastung Rhythmusstörungen Native, unkomplizierte Formen meist Im Fall einer Eisenmenger-Reaktion ist
tumdefekt des rechten Herzens zunehmend unproblematisch eine Schwangerschaft wegen der ho-
vom Sekun- durch Zunahme des Größte Gefährdung: nach 12 SSW hen mütterlichen und kindlichen Le-
dumtyp LRS bei Absinken des Rs talitätsraten kontraindiziert
Rechtsherzversagen (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C)
Rhythmusstörungen
Gekreuzte, paradoxe
Embolien
Ventrikelsep- Größere Defekte: Normalerweise keine SS-Verlauf abhängig von Defektgröße Im Fall einer Eisenmenger-Reaktion ist
tumdefekt Herzinsuffizienz Schwierigkeiten, sowie den pulmonalen Druck- und eine Schwangerschaft wegen der ho-
Paradoxe Embolien wenn keine p.H. Widerstandsverhältnissen hen mütterlichen und kindlichen Le-
Rhythmusstörungen postoperativ und Größte Gefährdung: nach 12 SSW talitätsraten kontraindiziert.
Endokarditis VSD verschlossen Bei fixierter p.H. bzw. Eisenmenger-
Bei Blutdruckabfällen Rhythmusstörungen Reaktion: Schwangerschaftsabbruch
und bei p.H.: Shunt- Endokarditis wegen des hohen mütterlichen Risikos
umkehr mit RLS erwägen
Kleiner Defekt ohne (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C)
p.H.: keine Probleme
außer Endokarditis
Persistieren- Herzinsuffizienz Kein Risiko nach Bei geringem LRS, leicht erhöhtem Im Fall einer Eisenmenger-Reaktion ist
der Ductus Shuntumkehr komplettem Ver- Pulmonalisdruck (<50 mmHg) und eine Schwangerschaft wegen der ho-
arteriosus Bei kleinem PDA und schluss normaler Ventrikelfunktion kaum hen mütterlichen und kindlichen Letali-
(PDA) Rs-Abfall keine Gefähr- Probleme tätsraten kontraindiziert
dung Größte Gefährdung: nach 12 SSW (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C)
Zyanotische Zunahme des RLS Geringes Risiko, Größte Gefährdung: Spät-SS, Entbind- Während der gesamten Schwanger-
Herzfehler bzw. der Zyanose wenn systolischer ung, Puerperium u. a. durch zunehm- schaft, insbesondere aber während und
ohne p.H., Blutungen pRV <50% des pLV ende HRST postoperativ nach der Geburt sind engmaschige
z. B. Fallot- Rhythmusstörungen Bei bedeutsamen Plötzlicher Abfall des Rs kann zum Tod Kontrollen der hämodynamischen Pa-
Tetralogie Endokarditis postoperativen Resi- der Mutter führen rameter, des Blutbilds und der Blutgas-
(TOF) Frühgeburten, Man- duen: Re-VSD, RVO- Bei 32% der Frauen kommt es zu kar- analysen erforderlich (Empfehlungs-
gelgeburten und TO, (systolischer pRV diovaskulären Komplikationen und grad IIa, Evidenzgrad C)
Spontanaborte >60 mmHg), PI: Ge- bei 37% zu einer Frühgeburt.
Abortrate bei HKT fahr der Rechtsherz- Schwangere Patientinnen mit Sauer-
>65% und arterieller insuffizienz stoffsättigungen 85% haben einen
O2-Sättigung <80% bis Zunehmende HRST günstigeren SS-Verlauf als Patientin-
zu 80% nen mit Sauerstoffsättigungen <85%
Eisenmen- Häufige mütterliche Keine operative The- Kontraindikation für eine Schwanger- Im Fall einer Eisenmenger-Reaktion ist
ger-Reaktion Todesursachen: rapie möglich schaft wegen hoher mütterlicher und eine Schwangerschaft wegen der ho-
Hypovolämie kindlicher Letalitätsraten hen mütterlichen und kindlichen Le-
Therapierefraktärer Die meisten Todesfälle ereignen sich talitätsraten kontraindiziert. Mütterli-
Schock bei Blutungen während oder in der ersten Woche che Letalitätsraten bis über 50%
während oder nach nach der Entbindung werden beschrieben
der Entbindung Gefahr postpartal durch hormonell Im Fall einer Schwangerschaft sollte
Rupturen der Pulmo- vermittelten Anstieg des Rp bzw. Ab- frühzeitig eine Abruptio empfohlen
nalarterien fall des Rs mit Anstieg des RLS: Abnah- werden (Empfehlungsgrad IIa, Evidenz-
Hirnabszesse me des arteriellen pO2 grad C)
Zustand – Herzrhythmusstö- Erhöhtes Risiko durch HRST und durch Bei etwa 10% der Schwangerschaften
nach Vorho- rungen und meist meist eingeschränkte Funktion des kann es insbesondere peri- und post-
fumleitung eingeschränkte morphologisch rechten Systemven- partal zur Verschlechterung der Sys-
22 nach Mu- Funktion des mor- trikels, evtl. zusätzlich Einflussobstruk- temventrikelfunktion kommen
stard oder phologisch rechten tion im Vorhofpatchbereich (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C)
Senning Systemventrikels,
evtl. zusätzlich Ein-
flussobstruktion im
Vorhofpatchbereich
22.4 · Erworbene Klappenfehler
443 22
. Tab. 22.2. Vererbungsrsiko [%] für spezifische angeborene Herz- 22.3 Diagnostische Maßnahmen
fehler. (Mod. nach Holder 1997)
Herzfehler Vererbungsrsiko [%] bei Bei adoleszenten Frauen mit bekannter Herzerkrankung sollte
einem Herzfehler von routinemäßig eine Beratung im Hinblick auf eine Schwanger-
Mutter Vater schaft erfolgen. Frauen im gebärfähigen Alter mit Symptomen
oder klinischen Befunden einer Herzerkrankung sollten regel-
Aortenstenose 18 5
mäßig kardiologisch untersucht werden.
Atrioventrikulärer Septumdefekt 14 1
Ventrikelseptumdefekt 9,5 2,5 Echokardiographie. Es bestehen keine Kontraindikationen zur
Durchführung einer Echokardiographie während einer Schwan-
Pulmonalstenose 6,5 2
gerschaft.
Vorhofseptumdefekt 6 1,5
Persistierender Ductus arteriosus 4 2 Magnetresonanztomographie. Für die MRT liegen erst wenige
Aortenisthmusstenose 4 2,5 Erfahrungen vor, nach diesen lassen sich keine Hinweise auf
Schädigung des Feten erkennen.
Fallot-Tetralogie 2,5 1,5
Herzkatheteruntersuchungen. Herzkatheteruntersuchungen
sind während der Schwangerschaft nur aus vitaler Indikation ge-
wichtigkeit beeinträchtigt. Das Risiko bei zyanotischen Herzfeh- rechtfertigt; denkbare Situationen sind eine Ballonvalvuloplastie,
lern ohne pulmonale Hypertension steigt mit dem mütterlichen andere Katheterinterventionen oder eine Herzklappenoperation.
Hb-Wert. Thromboembolien stellen eine wichtige Komplikation Dabei muss zwingend auf eine ausreichende Abschirmung des
dar. Daher ist eine konsequente peripartale Thromboseprophy- Feten geachtet werden.
laxe notwendig.
Zu den wichtigsten mütterlichen angeborenen Herzfehlern
werden in . Tab. 22.1 Risikoprofil, typische Gefahren während 22.4 Erworbene Klappenfehler
des Schwangerschaftsverlaufs und Therapieempfehlungen, in
. Tab. 22.2 das Vererbungsrisiko und in . Tab. 22.3 die Risiko- Der Einfluss einer erworbenen Herzklappenerkrankung auf das
stratifizierung der Schwangeren zusammengefasst. mütterliche Risiko für ein bestimmtes Outcome ist in . Tab. 22.4
. Tab. 22.6. Potenzielle mütterliche und neonatale Komplikationen bei erworbenen Klappenfehlern in Abhängigkeit vom Typ und Schweregrad
(Bonow et al. 1998a,b; Elkayam u. Bitar 2005a,b; Lesniak-Sobelga et al. 2004; Hameed et al. 2001; Elkayam et al. 2005) und daraus resultierende Emp-
fehlungen
Vitium Schwere- NYHA- Mütterliche Neonatale Empfehlungen Empfehlungsgrad,
grad Klasse Komplikationen Komplikationena Evidenzlevel
Mitralinsuf- Leicht I–II Selten, RS Keine Kontrolle, Medikation bei RS Empfehlungsgrad I
fizienz Evidenzgrad C
Mittel I–II RS, selten HI Erhöht 1,2 Medikation bei RS und HI Empfehlungsgrad IIa
Evidenzgrad C
Schwer III–IV Deutlich erhöht, Erhöht 1,2,3, Keine SS vor Operation Empfehlungsgrad I
HI, LÖ, RS, Endok Evidenzgrad C
Mitralste- Leicht I Selten, RS, TE Keine Kontrolle,Medikation Empfehlungsgrad I
nose Evidenzgrad C
Mittel II Erhöht, RS, LÖ, TE, Erhöht 1,2,3 Kontrolle, β-Rezeptorenblocker, Digi- Empfehlungsgrad IIa
Endokarditis talis, Verapamil Evidenzgrad C
Bettruhe im 3. Trimemon, TE-Prophy-
laxe, Valvuloplastie vor/während SS
Schwer II–IV Stark erhöht RS, Erhöht 1,2,3 Keine SS vor Valvuloplastie, wenn SS Empfehlungsgrad I
LÖ, Endokarditis Valvuloplastie, Bettruhe im 3. Trimenon Evidenzgrad C
Aortenin- Leicht I–II Keine Keine Kontrolle Empfehlungsgrad I
suffizienz Evidenzgrad C
Mittel I–II Selten RS, HI 1,2 Kontrolle, Medikation Empfehlungsgrad IIa
Evidenzgrad C
Schwer III–IV Erhöht, HI, RS, En- Erhöht Keine SS vor Operation Empfehlungsgrad I
dokarditis Evidenzgrad C
Aorten- Leicht I RS Keine Kontrolle Empfehlungsgrad I
stenose Evidenzgrad C
Mittel II Erhöht HI, RS Erhöht 1,2,3 Kontrolle, Medikation Empfehlungsgrad IIa
22 Evidenzgrad C
Schwer III–IV Stark erhöht HI, RS, Erhöht 1,2,3 Keine SS vor interventioneller Thera- Empfehlungsgrad I
PHT pie (Valvuloplastie/Operation), wenn Evidenzgrad C
SS Bettruhe im 3. Trimenon
SS Schwangerschaft, RS Rhythmusstörungen, HI Herzinsuffizienz, LÖ Lungenödem, TE Thromboembolien, PHT plötzlicher Herztod.
a Neonatale Komplikationen: 1 intrauterine Wachstumsverzögerung, 2 reduziertes Geburtsgewicht, 3 Totgeburt.
22.5 · Kardiomyopathien
445 22
Hier sollte möglichst vor einer Schwangerschaft z. B. in Form 22.5.1 Peripartale Kardiomyopathie
einer Ballonvalvuloplastie interveniert werden. Die Ballonvalvu-
loplastie kann auch während der Schwangerschaft mit niedriger Die peripartale Kardiomyopathie ist die häufigste Kardiomyo-
Komplikationsrate durchgeführt werden. Bei starken Verkal- pathie in der Schwangerschaft. Sie tritt bei vor der Schwangerschaft
kungen oder bedeutsamer Mitralinsuffizienz kommt auch eine kardial unauffälligen Patientinnen auf und manifestiert sich nicht
geschlossene Kommissurotomie infrage. Im Gegensatz zu diesen zur Zeit der größten hämodynamischen Belastung, sondern im
beiden Verfahren sind die Ergebnisse der offenen Kommissuro- letzten Schwangerschaftsmonat oder 1–5 Monate postpartal. Bei
tomie oder des Klappenersatzes weniger günstig, da die fetale etwa der Hälfte der Patientinnen wird eine Remission innerhalb
Mortalitätsrate bei 10–30% liegt. eines halben Jahres nach der Geburt beobachtet. Die Ätiologie ist
Die konservativen therapeutischen Bemühungen zielen auf weitgehend unbekannt. Es liegen Hinweise vor, dass eine abnorme
eine Reduktion der Herzfrequenz und den Erhalt des Sinusrhyth- Immunantwort eine Rolle spielt. Häufig sind Autoantikörper ge-
mus ab. Gegebenenfalls ist die Gabe von β-Rezeptorenblockern gen kardiale Proteine, entzündliche Mediatoren oder histologische
sinnvoll. Digoxin kann bei Schwangeren angewendet werden, um Zeichen einer Myokarditis nachweisbar. Eine aktuelle Studie weist
zu einem normofrequenten Vorhofflimmern zu kommen. auf eine pathophysiologisch wichtige Rolle von Prolaktinspalt-
produkten hin (Hilfiker-Kleiner et al. 2007). In einigen Fällen ver-
besserte Bromocriptin die Prognose entscheidend.
22.4.2 Aortenklappenerkrankungen Risikofaktoren sind Mehrlingsschwangerschaften, mütter-
liches Alter >30 Jahre, vorangegangene Gestationshypertonie,
Aortenklappenerkrankungen, rheumatische Aortenklappenste- Mehrfachgeburten, protrahierte Tokolyse mit β-adrenergen Ago-
nose und verkalkende Aortenklappenstenose sind Erkrankungen nisten, familiäre Belastung und, regional unterschiedlich, eth-
des höheren Lebensalters und kommen nur selten während einer nische Zugehörigkeit. Eine familiäre Belastung für Kardiomyo-
Schwangerschaft vor. Eine transkutane Valvuloplastie kommt in- pathien oder eine vorbestehende Herzerkrankung spricht gegen
frage. Häufiger als die Aortenstenose ist eine Aorteninsuffizienz. die Diagnose. Der Nachweis der diastolischen Funktionsstörung
Sie wird in der Regel gut toleriert, solange die LV-Funktion noch erfolgt echokardiographisch. Zum Ausschluss sekundärer Kardi-
normal ist. Die Patientinnen sprechen gut auf Salzrestriktion, Di- omyopathien bzw. zum Nachweis entzündlicher Veränderungen
uretika- und Digitalisgabe an. kann in Abhängigkeit vom Schweregrad der Funktionsstörung
und bei Nichtansprechen auf eine konventionelle Therapie nach
! Cave
1–2 Wochen die Indikation zur Endomyokardbiopsie gestellt
Die Verwendung von Diuretika in der Schwangerschaft ist im-
werden.
mer sorgfältig zu kontrollieren, da höhere Dosierungen den ute-
roplazentalen Blutfluss vermindern können. ACE-Hemmer sol-
len nicht eingesetzt werden. Möglich ist ein vorsichtiger Einsatz 22.5.2 Dilatative Kardiomyopathie
von Nifedipin oder Hydralazin.
22.5.3 Hypertrophe Kardiomyopathie tiert, ist in der Regel eine vaginale Geburt mit sorgfältigem hämo-
dynamischen Monitoring möglich.
Insgesamt ist das HOCM-bedingte Mortalitätsrisiko in der
Schwangerschaft zwar niedrig, aber höher als in der Allgemein- Stillen. Es besteht keine generelle Kontraindikation. Bei ACE-
bevölkerung. Gefährdung besteht durch das Auftreten von Lun- Hemmern sollten jedoch nur jene mit ausreichender Erprobung
genstauung oder Ödem, v. a. bei emotionalen und körperlichen in der Stillzeit (z. B. Benazepril, Captopril, Enalapril) angewen-
Belastungen, am stärksten peripartal. det werden. Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten und Aldo-
steronantagonisten sind aufgrund unzureichender Erfahrung zu
meiden.
22.6 Medikamentöse Therapie der
Herzinsuffizienz in der Schwangerschaft
22.7 Arterielle Hypertonie in der
Bei postpartaler Manifestation gelten die Leitlinien der Herzin- Schwangerschaft
suffizienztherapie. Für die Therapie während der Schwanger-
schaft müssen diese Leitlinien dagegen modifiziert werden, da Definition
einige zentrale Medikamente kontraindiziert sind. Hypertension während der Schwangerschaft: absoluter Wert
≥140/90 mmHg.
> Eine engmaschige interdisziplinäre kardiologisch-gynäkolo-
gische Kontrolle und Anbindung sollten vorhanden sein. Bettru-
he wird nicht grundsätzlich empfohlen.
Hypertensive Erkrankungen komplizieren ca. 15% aller Schwan-
ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker und Aldosteronantagonis- gerschaften und sind die häufigste Ursache von mütterlicher und
ten. ACE-Hemmer sind wegen möglicher Fetotoxizität kontra- fetaler Morbidität. Ungefähr ein Viertel der stationären Behand-
indiziert. Fetale Nebenwirkungen während der zweiten lungen von Schwangeren ist durch Hochdruckkomplikationen
Schwangerschaftshälfte sind Schädigungen der Nierentubuli bedingt.
mit Folge eines Oligo- bzw. Anhydramnions, Wachstumsretardie- Klassifikation der Schwangerschaftshypertonie:
rung, Verknöcherungsstörungen des Schädels, Lungenhypo- 4 chronische Hypertonie,
plasie und Kontrakturen der großen Gelenke sowie dialyse- 4 Gestationshypertonie
pflichtige neonatale Niereninsuffizienz, Anämie und Tod. Für 4 Präeklampsie (genuine Gestose)/Eklampsie und
AT1-Rezeptorblocker liegen vergleichbare fetale Schädigungen 4 Pfropfgestose (Präeklampsie bei vorbestehender Hypertonie
vor. Für Aldosteronantagonisten liegen bisher keine Hinweise oder Nierenerkrankung).
auf teratogene Effekte bei Menschen vor, die Datenlage ist aber
unzureichend. Daher sollte diese Substanzgruppe nicht einge-
setzt werden. 22.7.1 Chronische Hypertonie
Antikoagulation. Bei Vorhofflimmern sollte eine Antikoagulati- Die Gestationshypertonie bedeutet nur ein geringes Risiko, daher
22 on mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin in besteht keine primäre Indikation für eine antihypertensive The-
Abhängigkeit vom Zeitpunkt des Auftretens und der individu- rapie. Es sollte nach möglichen Ursachen wie einer Plazentations-
ellen Risikobeurteilung eingeleitet werden. störung gefahndet werden. Engmaschige Kontrollen sind erfor-
derlich, da etwa die Hälfte dieser Schwangeren eine Präeklampsie
Leitung der Geburt. In den Fällen, in denen sich eine peripartale entwickelt.
Kardiomyopathie vor dem regulären Geburtstermin manifes-
22.7 · Arterielle Hypertonie in der Schwangerschaft
447 22
22.7.3 Präeklampsie fig erhöht. Folgen eines unbehandelten HELLP-Syndroms sind
DIC, zerebrale Blutung, Leberruptur und MOV.
Definition Die Blutdruckerhöhung fällt meist im Rahmen der Vorsorge-
Arterielle Hypertonie mit Proteinurie >0,3 g/24 h, Auftreten untersuchung auf und wird häufig von der Mutter zunächst nicht
nach der 20. Schwangerschaftswoche, bevorzugt in der Erst- bemerkt. Manchmal klagt die Patientin lediglich über vermehrte
schwangerschaft, evtl. Ödeme, evtl. Thrombozytopenie und Wassereinlagerung, die jedoch auch physiologisch sein kann.
erhöhte Leberwerte.
! Cave
Bei zunehmender generalisierter Ödemneigung, v. a. in der obe-
ren Körperhälfte, ist immer Vorsicht geboten. Eine Gewichtszu-
Die Präeklampsie ist reversibel und verschwindet meist innerhalb
nahme von >2 kg/Woche ist pathologisch.
von 24–48 h postpartum. Selten kommt es zu einer postpartalen
Präeklampsie bis zum 10. Tag nach der Entbindung. Risikofak- Gefahren für das Kind. Intrauterine Wachstumsretardierung,
toren zur Entwicklung einer Präeklampsie sind in 7 Übersicht 22.2 vorzeitige Plazentalösung, Frühgeburtlichkeit, im schlimmsten
zusammengefasst. Fall intrauteriner Fruchttod.
. Tab. 22.8. Wirkungen, Nebenwirkungen und Risiko von Antiarrhythmika oder Medikamenten mit antiarrhythmischer Wirkung. (Mod. nach Page
1995)
Medikament VW FDA PL- Terato- Übertritt Fetales NW SS-
gängig toxisch in MM Risiko Empf.
Chinidin IA C Ja Nein Jaa Gering Thrombopenie, Torsade-de-pointes, Frühgeburt ++
Disopyramid IA C Ja Nein Jaa Geringb Uteruskontraktion +
Lidocain IB C Ja Nein Jaa Gering Fetale Bradykardie, ZNS ++
Mexiletine IB C Ja Nein Jaa Geringb Fetale Bradykardie +
Flecainid IC C Ja Nein Jaa Geringb Nicht bekannt +
Propafenon IC C Ja Nein Unbekannt Geringb Nicht bekannt ++
Propanolol II C Ja Nein Jaa Gering Wachstumsverzögerung, Bradykardie, Hypoglykämie, ++
Apnoe
Metoprolol II C Ja Nein Jaa Gering β-Blocker-Effekt ++
Atenolol II Ja Nein Ja Gering β-Blocker-Effekt ++
Sotalol III B Ja Nein Jaa Geringb β-Blocker-Effekt, Torsade-de-pointes +
Amiodaron III D Ja Ja Ja Bedeutsam Hypothyreose, Wachstumsverzögerung, Frühgeburt, -
Bradykardie
Verapamil IV C Ja Nein Jaa Mäßig Bradykardie, AV-Block, Hypotension +
Diltiazem IV C Nein Unbe- Jaa Mäßigb Nicht bekannt +
kannt
Digoxin - C Ja Nein Jaa Gering Niedriges Geburtsgewicht, Blutspiegelkontrolle ++
Adenosin - C Nein Nein Unbekannt Geringb Nicht bekannt ++
+ akzeptabel, ++ empfohlen, - nicht empfohlen.
FDA Food-and-Drug-Administration-Klassifikation: B kein Risiko erkennbar; C Studien fehlen, Risiko kann nicht ausgeschlossen werden; D ein Risiko
besteht.
VW Vaughan-Williams-Klassifikation, PL Plazenta, MM Muttermilch, NW Nebenwirkungen, SS Schwangerschaft.
a Die American Academy of Pediatrics hält bei der Behandlung der Mutter mit diesem Medikament Stillen für möglich.
b Es liegen nur sehr begrenzte Erfahrungen vor.
22.9.4 Vorhofflimmern/Vorhofflattern Verfügung. In Abhängigkeit von der Präsentation ist die Implan-
tation eines ICD indiziert.
Vorhofflimmern/Vorhofflattern ist während der Schwanger-
schaft ohne Vorliegen einer kardialen Grunderkrankung sehr
selten. Bei hämodynamischer Instabilität sollte unmittelbar 22.9.7 Bradykarde Herzrhythmusstörungen
eine elektrische Kardioversion erfolgen. Zur Frequenzkontrolle
kommen Digoxin, β-Rezeptorenblocker und ggf. Verapamil Eine Schrittmacherimplantation wird von Mutter und Kind ohne
infrage. Probleme vertragen. Während der Implantation ist streng auf
eine Minimierung der Strahlenbelastung zu achten.
Unfraktionierte und niedermolekulare Heparine sind nicht pla- Bei einer Heparintherapie ist eine sorgfältige Kontrolle der aPTT-
zentagängig und verursachen keine Embryopathie. Mütterliche bzw. Anti-Faktor-Xa-Bestimmung erforderlich.
Osteoporose und Thrombozytopenien treten bei unfraktio-
niertem Heparin selten und bei niedermolekularem Heparin sehr
selten auf. Eine retroplazentare Blutung kann eine Ursache für 22.10.4 Antikoagulation bei Vorhofflimmern,
Früh- oder Totgeburt sein. Aufgrund der Bioverfügbarkeit sind tiefen Beinvenenthrombosen und
niedermolekulare Heparine überlegen. Lungenembolien
Insgesamt ist die Studienlage extrem dürftig. Bei vielen Pati-
entinnen werden niedermolekulare Heparine außerhalb der Zu- Während der Schwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für
lassung eingesetzt (z. B. bei mechanischen Klappenprothesen); tiefe Beinvenenthrombosen aufgrund des erhöhten Venen-
hierüber müssen die Patientinnen informiert werden. drucks und der Hyperkoagulabilität. Damit ist auch das Lungen-
embolierisiko erhöht. Zur Verminderung des postpartal er-
! Cave
höhten Phlebothromboserisikos sind intensive physiothera-
Die längere Halbwertszeit der niedermolekularen Heparine ist
peutische Maßnahmen, obligates Tragen der Kompressions-
für die Langzeitbehandlung von Vorteil, stellt jedoch bei Eintritt
strümpfe und eine frühzeitige Mobilisierung erforderlich.
der Wehen ein Problem dar.
Nichtrandomisierte Studien zeigen, dass niedermolekulare
Deshalb sollen niedermolekulare Heparine 18–14 h vor einer Heparine bei diesen Indikationen als therapeutische Alternative
elektiven Entbindung abgesetzt und durch unfraktioniertes He- zur oralen Antikoagulation während der Schwangerschaft ge-
parin ersetzt werden. Einen weiteren Nachteil der niedermoleku- geben werden können. Selbstverständlich sind auch hier die
laren Heparine stellt die eingeschränkte Reversibilität durch Prot- Anti-Faktor-Xa-Kontrolle und die präpartale Umstellung auf
amin dar. unfraktionierte Heparine.
Ein weiteres Problem der niedermolekularen Heparine wäh-
rend der Schwangerschaft liegt in dem zunehmenden Dosisbe-
darf. 22.10.5 Stillperiode
> Zusätzlich zur gewichtsadjustierten 2-mal täglichen Gabe muss
Heparine gehen nicht in die Muttermilch über. Orale Antikoagu-
in 1- bis 2-wöchigen Abständen die Anti-Faktor-Xa-Aktivität be-
lanzien werden in geringen Mengen und als inaktive Metaboliten
stimmt werden.
in der Muttermilch ausgeschieden und stellen ebenfalls keine
22 Diese sollte 4 h nach Gabe bei ≥1,0 U/ml liegen; die Talspiegel Kontraindikation dar. Die Prothrombinzeit wird bei gesunden
sollten zwischen 0,6 und 0,7 U/ml betragen. Kindern nicht verlängert.
Literatur
451 22
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453 23
23.3 Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Alter – 458 23.4 Das Altersherz als Krankheitsbegriff – 461
23.3.1 Koronare Herzkrankheit – 458
23.3.2 Akutes Koronarsyndrom – 458 Literatur – 462
. Abb. 23.2. Abhängigkeit der maximalen Sauerstoffaufnahme . Abb. 23.3. Abhängigkeit der maximalen dynamischen Kraft (gemes-
(V̇O2max Sauerstoffaufnahmerate) vom Alter und von der Intensität sen als Drehmoment) der Knieextensoren von Alter und Trainingszu-
körperlicher Aktivität. »Aktiver Lebensstil« und Ausdauertraining ver- stand. Deutlicher altersabhängiger Kraftverlust jenseits des 40. Lebens-
schieben den altersbedingten Abfall der aeroben Kapazität hin zu hö- jahres. Krafttraining erlaubt allerdings prinzipiell einem Großvater die
heren Sauerstoffaufnahmen. Im Vergleich mit passiven Menschen haben Entwicklung einer größeren Muskelkraft als seinem nichttrainierenden
Ausdauertrainierte im Alter von 65 Jahren eine um 68% höhere, Men- Enkel. (Mod. nach Spirduso et al. 2005)
schen mit »aktivem Lebensstil« noch eine um 28% höhere maximale
Sauerstoffaufnahme. (Mod. nach Wilson u. Tanaka 2000)
trophie: So nimmt vom 30. bis zum 80. Lebensjahr das Herzge-
23.2 Morphologische und funktionelle wicht des Mannes um etwa 50 g zu. Trotz einer Reduktion der
Veränderungen von Herz, Gefäßen Myozytenzahl im alternden Herzen gibt es also keine »Alters-
und Skelettmuskulatur atrophie« des menschlichen Herzens. Auch von einer generellen
Herzfibrose kann trotz einer Zunahme des Kollagengehalts kei-
Die alternsbedingten morphologischen, ultrastrukturellen, bio- ne Rede sein.
chemischen und funktionellen Veränderungen des Herzens, der Der Rückgang der maximalen Sauerstoffextraktion in der
Blutgefäße und der Skelettmuskulatur sind in . Tab. 23.1, Skelettmuskulatur des alternden Menschen wird mit einer Ab-
. Tab. 23.2 und . Tab. 23.3 zusammengefasst. Sie sind die Grund- nahme der Kapillardichte, des Myoglobingehalts und des Mito-
lage der Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit mit zu- chondrienvolumens sowie mit einer verringerten Aktivität oxida-
nehmendem Lebensalter. tiver Enzyme erklärt (. Tab. 23.3). Hierdurch verringern sich das
Die alternsbedingte Abnahme der aeroben Ausdauer, die am muskuläre Sauerstoffangebot und die O2-Utilisationsfähigkeit
besten über die spiroergometrische Bestimmung der maximalen der Skelettmuskelfasern.
Sauerstoffaufnahme quantifiziert wird, ist in erster Linie auf kar- Die in der klinischen Kardiologie verwendeten Parameter
diozirkulatorische und in zweiter Linie auf skelettmuskuläre Ver- der linksventrikulären Pumpfunktion wie die fraktionelle Ver-
änderungen zurückzuführen (. Abb. 23.4). Die maximale Sauer- kürzung oder die EF sind auch im Alter nicht erniedrigt. Diese
stoffaufnahme ergibt sich als Produkt aus dem maximalen HZV Parameter messen jedoch in erster Linie die radiäre systolische
und der maximalen Sauerstoffausschöpfung (arteriovenöse O2- Funktion. Neuere Untersuchungen weisen eine altersabhängige
Differenz) der peripheren Organe, die bei körperlicher Belastung Reduktion der Geschwindigkeit der Längsachsenverkürzung
durch die Sauerstoffextraktion der Skelettmuskulatur bestimmt nach (Nikitin et al. 2005). Regelhaft kommt es im Alter zu einer
wird. Beim älteren Menschen sind beide Faktoren erniedrigt. Das Beeinträchtigung der diastolischen Funktion, die sich in einer
maximale HZV nimmt ab, da die maximale Herzfrequenz (HFmax) verlangsamten und verminderten frühdiastolischen Ventrikelfül-
entsprechend der Formel HFmax=220–Lebensalter altersproporti- lung ausdrückt und durch eine verstärkte atriale Füllung kom-
onal zurückgeht, aber auch weil das maximale Herzschlagvolu- pensiert wird (. Abb. 23.5). Die Abnahme von Relaxationsge-
men geringer ist als beim jüngeren Menschen. Wahrscheinlich schwindigkeit und Compliance des älteren Herzens geht mit
sind die Reduktion von Schrittmacherzellen und L-Typ-Kalzium- einem Anstieg des linksventrikulären Füllungsdruckes einher
kanälen im Sinusknoten und die gestörte β-adrenerge Signal- (van de Veire et al. 2006), der allerdings in Abwesenheit sonstiger
transduktion (. Tab. 23.1) für die altersabhängige Reduktion der Erkrankungen und bei funktionierender Kompensation durch
maximalen Herzfrequenz verantwortlich. Die Desensitivierung eine effektive und zeitgerecht einsetzende Vorhofkontraktion
des Ventrikelmyokards gegenüber der stimulierenden Wirkung noch im oberen Normbereich liegt.
endogener Katecholamine erklärt zumindest teilweise die Abnah- Fällt dieser Kompensationsmechanismus allerdings aus (z. B.
me des maximalen Schlagvolumens im Alter. beim Vorhofflimmern) oder wird er überfordert (z. B. bei hyper-
23 Eine weitere Ursache ist die erhöhte arterielle Impedanz in- tensiver Krise), kann der linksventrikuläre Füllungsdruck deut-
folge der verminderten Gefäßelastizität (. Tab. 23.2). Diese lich ansteigen. Es manifestiert sich eine HFNEF, die sich zuerst als
Nachlasterhöhung bedingt eine kompensatorische Herzhyper- Belastungsdypsnoe bemerkbar macht.
23.2 · Morphologische und funktionelle Veränderungen von Herz, Gefäßen und Skelettmuskulatur
455 23
. Tab. 23.1. Alternsbedingte Veränderungen des Herzens. (Zusammengestellt aus Arbab-Zadeh et al. 2004; Iemitsu et al. 2006; Jones et al. 2007;
Lakatta u. Sollot 2002; Lakatta u. Levy 2003a,b; Lakatta 2003)
Morphologie Hypertrophie (Wanddicke ↑, Kardiomyozytenvolumen ↑)
Größe des linken Vorhofs ↑
Myozytenzahl ↓
Kapillardichte ↓, Verhältnis Kapillaren zu Myozyten ↓
Anzahl und Dicke von Typ-I-Kollagenfasern ↑, Kollagenquervernetzung ↑
Amyloid- und Lipofuszineinlagerungen
Anzahl der Schrittmacherzellen im SA-Knoten ↓
Elektromechanische Aktionspotenzialdauer ↑
Kopplung QT-Intervall ↑
Geschwindigkeit der diastolischen sarkoplasmatischen Ca2+-Sequestrierung ↓
Maximale diastolische sarkoplasmatische Ca2+-Sequestrierung ↓
Dauer des zytosolischen Ca2+-Transienten ↑
Gefahr der Ca2+-Überladung durch Neurotransmitter, postischämische Reperfusion oder oxidativen Stress
Kontraktions- Kontraktionsgeschwindigkeit ↓, Kontraktionskraft = Kontraktionsdauer ↑
Relaxations-Füllungs- Relaxationsgeschwindigkeit ↓
Eigenschaften Myozytensteifigkeit ↑
Ventrikuläre Compliance ↓
Frequenzinotropie (Bowditch-Effekt) ↓, Frequenzlusitropie ↓
Autonome Regulation Sympathikotonus ↑, Parasympathikotonus ↓
der kardiovaskulären Baroreflexsensitivität ↓, Herzfrequenzvariabilität ↓
Funktion Plasmanoradrenalinkonzentration ↑
Gesamte und kardiale Noradrenalinausschüttung ↑
Verminderte Wiederaufnahme von Noradrenalin in präsynaptische Speicher ↓
Noradrenalinstimulierbare Kontraktilität ↓
Atriale M2-Rezeptordichte und -funktion ↓
Desensitivierung der β1-adrenergen Signaltransduktion:
β1-AR-Dichte ↓
Aktivität der katalytischen Einheit der Adenylatzyklase ↓
GS ↓, Gi ↑
Biochemische Befunde /Ca2+-L-Inaktivierung verzögert, ITo-Dichte ↓, Na+Ca+X ↑
SERCA2a ↓
Anzahl der ICa2+-L-Kanäle im Sinusknoten ↓
MHC Isoform V1 (α-MHC) ↓, MHC Isoform V3 (β-MHC) ↑
AGE-Gehalt ↑, Hydroxiprolingehalt ↑
Mitochonchdriale ROS-Produktion ↑, mitochondriale Dysfunktion ↑
ω-3-Fettsäuren-Konzentration in der Myozytenmembran ↓, Membranlipidperoxidation ↑
VEGF ↓
Akt-Phosphorylierung ↓
eNOS ↓
ACE ↑, Angiotensin II ↑
Natriuretische Peptide ↑
↑ Zunahme; ↓ Abnahme; = keine Änderung. SA-Knoten sinuatrialer Knoten; M2-Rezeptoren Muskarin-Typ-II-Rezeptoren; β-AR β-Adrenozeptor; GS sti-
mulierendes G-Protein; Gi inhibierendes G-Protein; ICa2+-L L-Typ-Ca2+-Kanäle. /To Kanäle für den transienten K+-Auswärtsstrom; Na+Ca+X Na+/Ca2+-Aus-
tauscher; SERCA2a sarkoplasmatische Ca2+-ATPase; MHC Myosinschwerkette; AGE »advanced glycation endproducts«; ROS reaktive Sauerstoffspezies;
VEGF »vascular endothelial growth factor«; Akt Proteinkinase B; eNOS endotheliale NO-Synthase; ACE »angiotensin converting enzyme«.
. Tab. 23.2. Alternsbedingte vaskuläre Veränderungen. (Zusammengestellt aus Lakatta u. Sollot 2002; Lakatta u. Levy 2003a,b; Lakatta 2003)
Intima Media
Dicke ↑ (Glatte Muskelzellen ↑, Matrix ↑) Dicke ↑
TGF-β ↑, MMP II ↑, Adhäsionsmoleküle ↑ Glatte Muskelzellen: Dicke ↑, Anzahl ↓
ACE ↑, Angiotensin II ↑
Matrix
Kollagengehalt ↑ Kollagenvernetzung ↑, AGE-Gehalt ↑, Fibronektin ↑, Glykosaminoglykane ↑, Elastin ↓ (Kalzifikation, Fragmentierung)
Funktion
Endotheliale Dysfunktion Abnahme der arteriellen Dehnbarkeit
NO ↓, Superoxid ↑, Peroxynitrit ↑ → Pulswellengeschwindigkeit ↑
Adhäsionsmoleküle ↑ → Pulsamplitude ↑
Permeabilität ↑ → Arterielle Impedanz ↑
VEGF ↓, Angiogenese ↓ → LV-Wandspannung ↑
Atheroskleroseanfälligkeit bei lipidreicher Diät Gesteigerte Reaktion auf Gefäßverletzung
↑ Zunahme; ↓ Abnahme; TGF »transforming growth factor«; MMP II »matrix metalloproteinase II«; ACE »angiotensin converting enzyme«; AGE »ad-
vanced glycation endproducts«; VEGF »vascular endothelial growth factor«.
456 Kapitel 23 · Das Herz im Alter
> Ein charakteristisches Merkmal des alternden Herzens ist die ischämische Reperfusion. Eine Ca2+-Überladung wiederum
Verlangsammung der zellulären Ca2+-Transportprozesse kann zu diastolischen Nachdepolarisationen und Tachyarrhyth-
(. Tab. 23.1). mien führen. Ca2+-Überladung und die erhöhte ROS-Konzent-
ration sind die Hauptmechanismen des Reperfusionsschadens
Folge davon ist die verminderte Resistenz gegenüber Noxen, die nach einer protrahierten Myokardischämie. Kurze Ischämie-
zu einer zytoplasmatischen Ca2+-Überladung führen. Mögliche episoden vor einer anhaltenden Myokardischämie haben norma-
Trigger sind Neurotransmitter, oxidativer Stress oder die post- lerweise einen protektiven Effekt und verringern den Reperfu-
sionsschaden. Ein klinisches Beispiel ist die Verringerung der
Myokardinfarktgröße, wenn dem Infarkt eine Präinfarktangina
. Tab. 23.3. Alternsbedingte Veränderungen der Skelettmuskulatur. vorausging. Tierexperimentell ist belegt (Abete et al. 2000), dass
(Zusammengestellt aus Spirduso et al. 2005) dieser endogene Protektionsmechanismus beim älteren Herzen
Gesamtmuskelmasse ↓ (Sarkopenie) nicht mehr funktioniert. Bemerkenswerterweise kann im Tier-
Anzahl der schnellzuckenden Typ-II-Muskelfasern ↓ experiment der protektive Effekt der ischämischen Präkondi-
Dicke der schnellzuckenden Typ-II-Muskelfasern ↓ tionierung durch körperliches Training oder Kalorienrestrik-
Fettanteil ↑ tion teilweise wiederhergestellt werden. Eine Kombination bei-
Anzahl der motorischen Einheiten ↓ der Maßnahmen, Kalorienrestriktion und körperliches Training,
Anzahl der Muskelfasern pro Einheit ↑ führt bei alten Rattenherzen zu einer kompletten Restitution
Muskelkapillarisierung ↓ des protektiven Effektes der ischämischen Präkonditionierung
Oxidative Enzymkapazität ↓ (. Abb. 23.6a–c).
Myoglobingehalt ↓
Überwiegend tierexperimentelle Daten belegen eine ganze
Belastungsinduzierte Vasodilatation ↓
Reihe weiterer günstiger Effekte körperlicher Aktivität auf das
Maximale glykolytische Flussrate ↓
Glykogenresyntheserate ↓ strukturelle und das molekulare Remodeling des alternden Herz-
Maximalkraft ↓ Kreislauf-Systems. Eine Übersicht gibt die . Tab. 23.4.
Schnellkraft ↓ > Beim Herzen kommt es im Alter zu einer normotensiven Myo-
Kraftausdauer ↓
kardhypertrophie auf zellulärer Ebene. Die klinisch gebräuch-
Kraftentwicklung pro Muskelquerschnittsfläche ↓ (»Muskelqualität« ↓)
lichen Messwerte der systolischen Ventrikelfunktion liegen im
Verzögerte Erholung
Normbereich. Eine Verlangsamung der frühdiastolischen Rela-
↑ Zunahme; ↓ Abnahme. xation ist im Alter physiologisch.
. Abb. 23.4. Leistungsbegrenzende Größen bei stufenweiser, symp- des Ventrikelvolumens mit geringerer Steigerung der Auswurffraktion
tomlimitierter Ergometrie zweier gesunder, untrainierter Männer im von 63 auf 69%). Die maximalen HZV liegen bei 22,4 l/min (25-Jähriger,
Alter von 25 und 65 Jahren. Der Altersunterschied von 40 Jahren geht Steigerungsfaktor 3,7) und 16,3 l/min (65-Jähriger, Steigerungsfaktor
mit einer um 35% geringeren maximalen Sauerstoffaufnahmerate ein- 2,7). Zusätzlich zum verringerten maximalen Herzminutenvolumen senkt
her. Hauptursache ist eine niedrigere maximale Herzfrequenz beim die geringere maximale AVDO2 des älteren Menschen die maximal
älteren Individuum. Auch das Schlagvolumen steigt beim Älteren weni- mögliche Sauerstoffaufnahmerate. Ursache der verminderten Sauerstoff-
ger stark an. Der Schlagvolumenanstieg erfolgt beim Jüngeren durch extraktion ist die verminderte aerobe Kapazität der Skelettmuskulatur.
·
Rekrutierung der kontraktilen Reserve (Zunahme der Auswurffraktion Pmax Maximalleistung am Belastungende, V O2 Sauerstoffaufnahmerate,
23 von 63 auf 85% ohne Zunahme des Ventrikelvolumens), beim Älteren AVDO2 arteriovenöse Differenz des Blutsauerstoffgehaltes, HF Herzfre-
unter verstärkter Nutzung des Frank-Starling-Mechanismus (Zunahme quenz, ESV endsystolisches Volumen, SV Schlagvolumen
23.2 · Morphologische und funktionelle Veränderungen von Herz, Gefäßen und Skelettmuskulatur
457 23
. Abb. 23.5. Altersabhängigkeit der linksatrialen Entleerungsdynamik. durch die Vorhofkontraktion bewirkten Ventrikelfüllung. LA linksatriale
Im Alter nimmt der Anteil der frühdiastolischen Füllung ab. Außerdem ist Fläche gemessen mithilfe der echokardiographischen akustischen Quan-
die Geschwindigkeit der frühdiastolischen Vorhofentleerung verringert. tifizierung. (Mod. nach Spencer et al. 2001)
Kompensatorisch kommt es zu einer Zunahme der spätdiastolischen,
a b
. Abb. 23.6. Kontraktile Dysfunktion nach postischämischer Reperfu- lich schneller von der ischämischen Dysfunktion. Herzen alter, untrai-
sion im jungen und alten Rattenherz. a Kontrollexperiment ohne ischä- nierter Tiere weisen diesen protektiven Effekt der ischämischen Präkon-
mische Präkonditionierung. Die älteren Herzen zeigen eine signifikant ditionierung nicht auf. Herzen alter, trainierter Ratten zeigen jedoch eine
stärkere postischämische kontraktile Dysfunktion in der Reperfusions- signifikante Protektion durch ischämische Präkonditionierung. c Kalo-
phase. Herzen älterer Ratten, die vorher ein Trainingsprogramm absol- rienrestriktion führt im selben Ausmaß wie körperliches Training zu einer
viert haben, unterscheiden sich nicht signifikant von Herzen älterer, un- partiellen Rekonstitution der Protektion durch ischämische Konditionier-
trainierter Tiere. b Der anhaltenden Ischämie wird eine kurze Phase einer ung. Eine komplette Restitution wird durch die Kombination aus Kalo-
ischämischen Präkonditionierung (IP) vorgeschaltet. Im Vergleich zu a er- rienrestriktion und körperlichem Training errreicht. (a,b mod. nach Abete
holt sich die kontraktile Funktion der jungen Rattenherzen jetzt wesent- et al. 2000; c mod. nach Abete et al. 2005)
458 Kapitel 23 · Das Herz im Alter
Mitralklappenveränderungen Prävalenz
Aus Autopsiebefunden kennt man eine altersabhängige Zunah- Aus den Daten der Framingham-Studie ist bekannt, dass die ar-
me von Klappenverkalkungen, insbesondere von Verkalkungen terielle Hypertonie ein führender Risikofaktor in der Entwick-
des Mitralklappenrings und der Aortenklappe. Weiterhin finden lung einer KHK ist. Dies betrifft sowohl den systolischen als auch
sich häufig ein Mitralklappenprolaps sowie eine mukoide Dege- den diastolischen Blutdruck. Die Inzidenz der KHK steigt mit
neration des Klappenrings und der Sehnenfäden im Sektionsgut zunehmendem Alter. Darüber hinaus sind das Vorliegen einer
von älteren Patienten. Dementsprechend kann die Diagnose ei- Hypertonie und auch das einer KHK mit der Entwicklung einer
ner signifikanten Klappenerkrankung durch das häufige Auftre- Herzinsuffizienz in überadditiver Weise vergesellschaftet. Daraus
ten von nichtrelevanten Herzgeräuschen behindert sein (Präva- wird ersichtlich, dass eine effiziente Therapie der arteriellen Hy-
lenz bis zu 60%). pertonie notwendig ist, um kardiovaskuläre Komplikationen zu
Bei zweifelhaften klinischen Befunden ist eine echokardio- vermindern.
graphische bzw. dopplerechokardiographische Untersuchung In einer europäischen Studie (Amery et al. 1985) findet sich
notwendig. Bei pathologischen Befunden sollte die diagnostische eine Abnahme der absoluten Letalität um 26%, eine Abnahme
Katheteruntersuchung zur Abklärung von zusätzlich vorlie- der Letalität infolge kardiovaskulären Todes um 38%, infolge
genden Koronarstenosen durchgeführt werden. eines zerebrovaskulären Insultes um 43% und infolge eines Myo-
Die Indikation zum Klappenersatz richtet sich nach den üb- kardinfarkts um 60%, wenn bei älteren Menschen eine arterielle
lichen Kriterien und hat auch bei älteren Patienten eine ausge- Hypertonie behandelt ist (. Abb. 23.7).
prägte Verbesserung der Lebensqualität bei eher niedriger Leta-
> Der Wert einer genauen Blutdruckeinstellung beim älteren Men-
lität erbracht.
schen wird durch die dadurch verlängerte Lebenserwartung un-
terstrichen.
Kalzifizierende Aortenstenose
Weitere Studien untersuchten bei älteren Patienten den Effekt
> Einen besonderen Stellenwert nimmt die kalzifizierende Aorten-
einer Blutdruckeinstellung auf das Risiko, an Folgestörungen zu
stenose des alten Menschen ein.
erkranken oder zu versterben (STOP-Hypertension 1991; SHEP
Die altersbedingte degenerative Veränderung der Aortenklappe 1991; MRC 1992).
beginnt mit einer Sklerose und einer Verdickung der Aortensegel. Sowohl die Behandlung des vorwiegend diastolischen (STOP,
Zunächst treten keine Stenose und keine funktionelle Bewe- MRC), aber v. a. des isolierten systolischen Bluthochdrucks
gungsbehinderung ein. In späteren Stadien kommt es zu einer (SHEP; Staessen et al.1997; Liu et al. 1998) war von einer Reduk-
460 Kapitel 23 · Das Herz im Alter
natriuretischer Peptide (BNP, NT-proBNP) kann zur Diagnose- Therapie bei Herzinsuffizienz mit erhaltener
findung eingesetzt werden (Paulus et al. 2007). Ejektionsfraktion
Ältere Patienten mit HFNEF sind ähnlich stark beeinträchti- Große kontrolliert-randomisierte Therapiestudien zur HFNEF
gt wie solche mit systolischer Herzinsuffizienz. Bei älteren, zuvor sind rar und infolge sehr heterogener Einschlusskriterien und De-
hospitalisierten Patienten oder sehr alten Menschen ist auch die finitionen einer »normalen« EF nur eingeschränkt vergleichbar.
Mortalität mit derjenigen von Patienten mit systolischer Herzin- Im Unterschied zur HFREF gibt es für die HFNEF bislang keine
suffizienz vergleichbar. evidenzbasierte mortalitätssenkende Therapie. Die HFNEF wird
gegenwärtig symptomatisch und auf der Basis pathophysiolo-
Therapie bei Herzinsuffizienz mit reduzierter gischer Prinzipien mit Diuretika (zur Vorlassenkung bei pul-
Ejektionsfraktion monalvenöser Stauung), ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Re-
Die meisten älteren Herzinsuffizienzpatienten aus dem klinischen zeptorantagonisten (zur Blutdruckeinstellung und Regression der
Alltag würden die Einschlusskriterien, wie sie für die großen, Myokardhypertrophie) sowie mit β-Rezeptorenblockern oder al-
randomisiert-kontrollierten Herzinsuffizienzstudien formuliert ternativ Kalziumantagonisten vom Verapamiltyp (zur Bradykar-
worden sind, nicht erfüllen. Die Therapieempfehlungen für Äl- disierung und Verlängerung der Diastolendauer) behandelt. Sta-
tere basieren demnach auf Daten, die an jüngeren Patienten ge- tine zeigten in nichtrandomisierten Beobachtungsstudien prog-
wonnen wurden, oder aus Subgruppenanalysen mit entsprechend nostische Vorteile. Der Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus
kleinen Patientenzahlen. und damit der Vorhoffunktion kommt eine besondere Bedeutung
Für alle prognostisch relevanten Substanzgruppen, also für zur Normalisierung des pulmonalvenösen Druckes zu.
ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, β-Rezep-
torenblocker und Aldosteronantagonisten konnten in post hoc
durchgeführten Subgruppenanalysen für ältere Patienten (≥65– 23.3.7 Risikofaktorenkontrolle
75 Jahre) quantitativ vergleichbar günstige Effekte auf Morbidität
und Mortalität nachgewiesen werden wie für das Gesamtstudien- Ein wichtiger Risikofaktor zur Entwicklung einer KHKist eine
kollektiv (Kilter u. Böhm 2005). Die speziell für Patienten ab Erhöhung der Cholesterin- und LDL-Cholesterin-Serumkon-
70 Jahren konzipierte SENIORS-Studie bestätigte den prognosti- zentrationen. Es ist akzeptiert, dass eine Cholesterinsenkung bei
schen Nutzen einer β-Rezeptorenblocker-Therapie auch beim Individuen unter 65 Jahren sinnvoll ist, um das Auftreten einer
alten Herzinsuffizienzpatienten: Der kombinierte Endpunkt aus KHK zu verhindern.
Gesamtsterblichkeit und kardiovaskulär bedingter Krankenhaus- In der Praxis besteht einer größere Unsicherheit bei Pati-
einweisung wurde durch die Gabe des β-Rezeptorenblockers enten, die viel älter als 65 Jahre alt sind. Die Behandlung der Hy-
Nebivolol signifikant um 14% reduziert. In einer nichtpräspezifi- percholesterinämie ist außerdem von begleitenden Risikofak-
zierten Subgruppenanalyse von Patienten mit hochgradig einge- toren wie Nikotinabusus, bekannte Koronarkrankheit, arterielle
schränkter Pumpfunktion (EF≤35%) zeigte sich sogar eine Re- Hypertonie und Diabetes mellitus abhängig.
duktion der Sterblichkeit um 38%. Nach gesicherten Erkenntnissen profitieren auch Patienten
Die 7 Übersicht 23.2 fasst die wesentlichen Besonderheiten zwischen 65 und 80 Jahren, die mit einem »hohen Risiko«, ge-
der medikamentösen Therapie des älteren Menschen mit systo- messen an den Begleiterkrankungen, behaftet sind, von einer
lischer Herzinsuffizienz zusammen. Cholesterinsenkung bezüglich des Auftretens von Herzinfarkten
oder anderen Komplikationen einer Koronarkrankheit. Bei Pati-
enten, die älter als 80 Jahre sind, und insbesondere bei denen, die
Übersicht 23.2. Therapieempfehlungen zur Herzinsuffi- keine Begleiterkrankungen haben, liegen wenige Erkenntnisse
zienztherapie bei Älteren vor. Dementsprechend können hier keine Empfehlungen für eine
medikamentöse Therapie gegeben werden.
4 Grunsätzlich gelten die Leitlinienempfehlungen auch für
> Grundsätzlich gilt: Diätetische Maßnahmen sind der erste
ältere Patienten
Schritt, das Cholesterin zu senken. Eine Senkung des Blutdrucks,
4 Besonderheiten ergeben sich v. a. aus der im Alter einge-
ein Einstellen des Nikotinabusus und eine Behandlung des Dia-
schränkten Nierenfunktion
betes mellitus sind selbstverständlich notwendig.
4 Thiaziddiuretika sind weniger effektiv zur Behandlung
der Überwässerung Sollten diese Bemühungen ohne Erfolg sein, ist eine medika-
4 Bei additiver Gabe von Spironolacton oder Eplerenone mentöse Therapie z. B. mit den relativ nebenwirkungsarmen
zusätzlich zu ACE-Hemmern ist mit einem erhöhten Cholesterinsynthesehemmstoffen sinnvoll.
Risiko für Hyperkaliämien zu rechnen. Engmaschige Elek-
trolytkontrollen sind in diesem Fall erforderlich
4 Bei Digoxintherapie sind niedrige Serumkonzentrationen 23.4 Das Altersherz als Krankheitsbegriff
von 0,5–0,9 μg/l anzustreben. Höhere Konzentrationen
verschlechtern die Prognose! Das kardiovaskuläre Altern geht mit charakteristischen morpho-
4 Die Therapie mit β-Rezeptorenblockern und ACE-Hem- logischen, strukturellen und biochemischen Veränderungen ein-
mern muss v. a. im Alter mit niedrigen Dosen begonnen her, die zu einer physiologischen Abnahme der maximalen Leis-
und langsam gesteigert werden. Es gelten dieselben Ziel- tungsfähigkeit des Herz-Kreislauf-Systems führen. Diese alterns-
dosen wie in den großen Therapiestudien, eine Dosisan- bedingten Veränderungen allein sind nicht die Ursache der Herz-
passung bei renal eliminierten Substanzen ist jedoch insuffizienz im Alter, da sie auch bei subjektiv gesunden alten
häufiger erforderlich Menschen vorliegen. Allerdings engen die kardiovaskulären Al-
terungsprozesse die Kompensationsfähigkeit des Myokards ein,
462 Kapitel 23 · Das Herz im Alter
. Abb. 23.8. Homöostenosemodell des alternden Herzens. Die physio- tem jedoch vulnerabler für klassische Risikofaktoren und Dekompensa-
logische kardiovaskuläre Alterung (. Tab. 23.1 und 23.2) bedingt per se tionstrigger. Ca Kalzium
noch keine Krankheitserscheinungen. Sie macht das Herz-Kreislauf-Sys-
wenn Risikofaktoren, hämodynamische, ischämische und meta- Franklin SS, Gustin W 4th, Wong ND et al. (1997) Hemodynamic patterns of
bolische Belastungen oder Dekompensationstrigger auf das al- age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study.
ternde Herz einwirken. Diese Reduktion physiologischer Reser- Circulation 96: 308–315
ven mit zunehmendem Alter bezeichnet man als Homöostenose. Iemitsu M, Maeda S, Jesmin S et al. (2006) Exercise training improves aging-
Sie senkt die Schwelle, die ein pathogener Faktor überschreiten induced downregulation of VEGF angiogenic signaling cascade in
hearts. Am J Physiol Heart Circ Physiol 291: H1290–H1298
muss, um eine Dekompensation oder eine Erkrankung hervor-
Jones SA, Boyett MR, Lancaster MK (2007) Declining into failure: the age-
zurufen (. Abb. 23.8). Es ist bemerkenswert, das wenigstens ein
dependent loss of the L-type calcium channel within the sinoatrial
Teil der alternsbedingten Veränderungen durch Lebensstilmodi- node. Circulation 115: 1183–1190
fikationen (körperliche Aktivität, kalorienarme Ernährung; Kilter H, Böhm M (2005) Systolic heart failure in the elderly. Dtsch Med
. Tab. 23.4) günstig beeinflusst werden kann. Als eine eigenstän- Wochenschr 130: 698–703
dige Erkrankung kann das Altersherz aufgrund dieser Betrach- Kirtane AJ, Piazza G, Murphy SA et al.; TIMI Study Group (2006) Correlates
tungen nicht gewertet werden. of bleeding events among moderate- to high-risk patients under-
going percutaneous coronary intervention and treated with eptifiba-
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9780736033152
465 24
tion dem Risiko überlegen ist. Hierbei ist auch die Konsultation
des Patienten selbst und seiner Familienangehörigen von beson-
. Abb. 24.1. Revidierter kardialer Risikoindex. Risikofaktoren: 1 Hochri- derer Bedeutung.
sikooperation, 2 KHK, 3 chronische Herzinsuffizienz, 4 zerebrovaskuläre
Erkrankung, 5 insulinabhängiger Diabetes mellitus, 6 Serumkreatinin-
spiegel >177 μg/l. (Nach Lee et al.1999) 24.2.2 Operationsspezifische Risiken
um das 6-Fache erhöht, wenn innerhalb der ersten 3 Monate ein derte Belastungstoleranz oder eine LVEF <35% sind Prädiktoren
operativer Eingriff durchgeführt wird. Die häufigste Ursache für kardiovaskulärer Komplikationen.
das Auftreten eines perioperativen Myokardinfarkts ist die koro-
> Da die Prävalenz der Herzinsuffizienz mit dem Alter exponenzi-
nare Plaqueruptur, die die Formation eines Thrombus und somit
ell zunimmt, sollten die präoperative Anamnese und die körper-
den Verschluss des Gefäßes verursacht.
liche Untersuchung insbesondere bei älteren Patienten darauf
Folgende Faktoren begünstigen eine perioperative Plaque-
ausgerichtet sein, eine bisher unbekannte Herzinsuffizienz zu
ruptur mit konsekutiver Thrombusformation:
identifizieren.
4 Zytokinfreisetzung,
4 Katecholaminstress mit hämodynamischer Konsequenz, Wenn möglich, sollte hierbei (und durch ggf. weiterführende
4 Vasospasmus, Diagnostik) auch die zugrunde liegende Ursache der Herzinsuf-
4 reduzierte fibrinolytische Aktivität und fizienz erkannt werden. Eine Herzinsuffizienz auf dem Boden
4 Plättchenaktivierung mit konsekutiver Hyperkoagulabilität. eines langjährigen Hypertonus birgt beispielsweise ein geringe-
res Risiko als eine Herzinsuffizienz auf dem Boden einer KHK
> Das entscheidende Kriterium nach einem Myokardinfarkt ist, ob
(Fleisher et al. 2007).
nach dem Infarkt noch weiterhin Ischämien vorliegen.
Wenn dies nicht der Fall ist (z. B. nach erfolgreicher Revaskulari-
sierung), kann eine elektive Operation bereits 4–6 Wochen nach 24.2.5 Systemarterielle Hypertonie
dem Infarkt durchgeführt werden (7 Abschn. 24.4). Hierdurch
wird der zeitliche Abstand zum Infarkt als traditionelles Kriteri- Das Vorliegen einer arteriellen Hypertonie im Stadium 1 oder 2
um (Operationen erst 3 oder 6 Monate nach einem Infarkt) in (systolischer Blutdruck <180 mmHg und diastolischer Blutdruck
den neueren Leitlinien zugunsten hämodynamischer Kriterien <110 mmHg) ist kein unabhängiger Risikofaktor für periopera-
relativiert (Goldman et al. 1977; Fleisher et al. 2007). tive kardiovaskuläre Komplikationen (Fleisher et al. 2007). Aller-
Insbesondere in der frühen postoperativen Phase ist die Inzi- dings ist eine Hypertonie in zweierlei Hinsicht von Bedeutung:
denz myokardialer Ischämien ein wichtiger Prädiktor für periope- Zum einen ist sie ursächlich eng mit dem Vorliegen einer KHK
rative Komplikationen. Elektrokardiographisch festgestellte ST- verknüpft. Zum anderen prädisponieren perioperative hyperten-
Strecken-Veränderungen werden bei etwa jedem dritten Patienten sive Phasen zu myokardialen Ischämien. Da perioperative Ischä-
beobachtet, der sich einem gefäßoperativen Eingriff unterzieht, mien ein Prädiktor für kardiovaskuläre Komplikationen sind, ist
und sind mit einem 9- bis 16-fach erhöhten Risiko behaftet, einen die effektive Behandlung einer Hypertonie zur perioperativen
Myokardinfarkt zu erleiden. Postoperativ erhöhte Plasmakonzent- Risikoreduktion essenziell. Das präoperative Absetzen antihy-
rationen von TnI als Zeichen einer Ischämie erhöhen das Risiko pertensiver Medikamente kann ungünstige Auswirkungen auf
eines Infarkts 27-fach und die Sechsmonatssterblichkeit 6-fach. das Herz-Kreislauf-System haben.
Bei Patienten, die postoperativ eine erhöhte TnI-Konzentration
! Cave
aufweisen, wurden an den ersten 3 postoperativen Tagen erhöhte
Insbesondere das Absetzen von β-Rezeptorenblockern sollte
Plasmakonzentrationen von Adrenalin und Noradrenalin sowie
wegen der Möglichkeit eines »Rebound-Phänomens« mit einer
erhöhte Herzfrequenzen festgestellt. Dies verdeutlicht, dass in der
gesteigerten β-adrenergen Stimulierbarkeit vermieden werden.
intra- und der postoperativen Phase schmerzbedingte sympa-
thische Aktivierungen einen Herzfrequenzanstieg verursachen, Dessen Auswirkungen auf die myokardiale Chronotropie und
der bei Vorliegen kritischer Koronarstenosen durch eine Erhö- Inotropie können das Auftreten von Ischämien begünstigen.
hung des myokardialen Sauerstoffbedarfs bei gleichzeitiger Ver-
kürzung der Diastolendauer (und somit Verminderung der koro-
naren Perfusion) eine Ischämie hervorrufen kann. Doch auch 24.2.6 Herzklappenerkrankungen
Hypotonien, die eine temporäre Verschlechterung der koronaren
Perfusion bedingen, sind von Bedeutung. Blutdruckschwankungen Die Aortenstenose ist die häufigste Herzklappenerkrankung und
treten insbesondere bei größeren abdominellen und thorakalen liegt bei 2–9% aller Erwachsenen über 65 Jahren vor. Die Prävalenz
Eingriffen oder solchen mit hohem Blutverlust auf und erklären steigt mit zunehmendem Alter und ist bei Männern höher als bei
somit das erhöhte Risiko dieser Operationen (. Tab. 24.1). Frauen. Das Vorliegen einer Aortenstenose allein birgt ein 5-fach
erhöhtes Risiko für perioperative Komplikationen, und der Schwere-
> Die präoperative Identifizierung kritischer Koronarstenosen ist
grad der Stenose korreliert mit dem perioperativen Risiko.
von enormer Wichtigkeit, und das oberste Ziel der periopera-
tiven therapeutischen Maßnahmen ist die Vermeidung myokar- > Es wird empfohlen, bei Vorliegen einer hochgradigen Aorten-
dialer Ischämie durch medikamentöse, interventionelle oder stenose eine operative Sanierung vor der elektiven nichtkardi-
operative Maßnahmen. alen Operation anzustreben (Fleisher et al. 2007).
24.2.7 Herzrhythmusstörungen . Tab. 24.2. Akute kardiale Krankheitsprozesse, die einer weiteren
Evaluierung und Behandlung vor einer nichtkardialen Operation be-
dürfen
Sowohl supraventrikuläre als auch ventrikuläre Herzrhythmus-
störungen stellen unabhängige Risikofaktoren für perioperative Krankheitsprozess Beispiele
koronare Ereignisse dar. Sie sind häufig ein Indikator für andere Instabile koronare Instabile oder schwere Angina pectoris
zugrunde liegende kardiovaskuläre Erkrankungen, Elektrolytstö- Syndrome (CCS III–IV)
rungen oder Medikamentennebenwirkungen. Ätiologisch müs- Kürzlich durchgemachter Myokardinfarkt
sen daher insbesondere chronische Herzinsuffizienz, KHK, Klap- Chronische Herz- Dekompensiert, NYHA-Klasse IV
penvitien, Schilddrüsenfunktionsstörungen, Alkoholanamnese, insuffizienz Sich verschlechternde oder erstmalig aufge-
Elektrolytstörungen und evtl. auslösende Medikamente (Herz- tretene Herzinsuffizienz
glykoside, Katecholamine, Inodilatatoren, trizyklische Antide- Bedeutsame AV-Blöcke (II. Grades, Typ Mobitz, III. Grades)
pressiva, Lithium, Antiarrhythmika, Neuroleptika etc.) abgeklärt Arrhythmien Symptomatische ventrikuläre Arrythmien
werden. Die Therapie sollte sich in erster Linie auf die Beseiti- Supraventrikuläre Arrhythmien (einschließlich
gung der zugrunde liegenden Ursache richten. VHF) mit unkontrollierter ventrikulärer HF
>100/min
> Bei Patienten mit supraventrikulären und auch ventrikulären Symptomatische Bradykardien
Tachyarrythmien empfiehlt sich der frühzeitige Einsatz eines Neu diagnostizierte ventrikuläre Tachykardien
β-Rezeptorenblockers.
Schwere Herzklap- Schwere Aortenstenose (mittlerer Gradient
Das perioperative Auftreten höhergradiger Leitungsblöcke (z. B. penerkrankungen >40 mmHg, AÖF <1 cm2 oder symptomatisch)
AV-Block III. Grades) erhöht das perioperative Risiko und erfordert Symptomatische Mitralstenose (progressive
Belastungsdyspnoe, Belastungspräsynkope,
das Einbringen eines temporären oder eines permanenten Schritt-
Herzinsuffizienz)
machersystems. Patienten mit asymptomatischen intraventrikulären
Leitungsverzögerungen (z. B. Rechts- und Linksschenkelblock) CCS Canadian Coronary Score, NYHA New York Heart Association, AV
ohne eine Anamnese eines höhergradigen Blockbildes zeigen peri- atrioventrikular, VHF Vorhofflimmern, HF Herzfrequenz, AÖF Aortenöff-
nungsfläche.
operativ selten einen Progress in ein komplettes Blockbild.
24.3 · Diagnostik
469 24
Ein AICD sollte daher intraoperativ abgeschaltet und ein Schritt- pnoe unklarer Ursache und bei Patienten mit bekannter Herzin-
machersystem in einen asynchronen Modus umprogrammiert suffizienz, die in der letzten Zeit eine Verschlechterung ihrer
werden (z. B. VOO oder DOO; Fleisher et al. 2007). Symptomatik erfahren haben, erfolgen (insbesondere, wenn keine
Eine wichtige Aufgabe der Anamnese ist, die funktionelle Evaluation innerhalb der letzten 12 Monate vorgenommen wur-
Kapazität des Patienten einzuschätzen; die Quantifizierung er- de). Eine erneute Erhebung der LV-Funktion bei klinisch stabilen
folgt durch MET. Die Fähigkeit des Patienten, das in . Abb. 24.2 Patienten mit Herzinsuffizienz ist jedoch nicht notwendig. Schon
aufgeführte Spektrum an alltäglichen Tätigkeiten auszuüben, gar nicht sollte die Echokardiographie als »Routineuntersuchung«
korreliert gut mit der maximalen Sauerstoffaufnahme während vor nichtkardialen Operationen durchgeführt werden. Alternativ
einer Spiroergometrie. In der präoperativen Entscheidungsfin- zur Echokardiographie kann eine Radionuklidventrikulographie
dung hängt das Vorgehen von der funktionellen Kapazität des oder eine Kontrastventrikulographie während der Herzkatheter-
Patienten ab. Ein wichtiger Scheidepunkt ist hierbei die Eintei- untersuchung zur Bestimmung der LV-Funktion durchgeführt
lung der Patienten in solche mit weniger oder mehr als 4 MET werden. Neben der Erhebung der LV-Funktion eignet sich die
(7 Abschn. 24.5 und . Abb. 24.6). Echokardiographie zur Diagnostik von Vitien, ggf. auch als TEE.
> Die körperliche Untersuchung sollte neben der Erhebung der Vi-
talzeichen (Blutdruck an beiden Armen) die Auskultation der
24.3.4 Nichtinvasive Stresstestung
Lunge und des Herzens, Palpation des Abdomens und der Un-
tersuchung der Extremitäten nach Ödemen und vaskulärer Inte-
> Die Hauptaufgabe der nichtinvasiven Stresstestung ist es, die
grität beinhalten.
funktionelle Kapazität eines Patienten zu erfassen, bedeutsame
Der geübte Untersucher wird allein durch die generelle Erschei- myokardiale Ischämien und kardiale Arrhythmien zu demaskie-
nung des Patienten (Zyanose, Blässe, Dyspnoe während der Un- ren und somit das perioperative Risiko, aber auch die Gesamt-
terhaltung, schlechter oder adipöser Ernährungszustand etc.) prognose des Patienten abzuschätzen.
wertvolle Hinweise auf dessen Verfassung und eine evtl. zugrun-
de liegende kardiale Erkrankung gewinnen können. Allein durch Hierzu können ein Belastungs-EKG und auch pharmakologische
Anamnese, körperliche Untersuchung und Erhebung einfacher Stresstestungen wie die DSE oder die Myokardperfusionsszinti-
laborchemischer Parameter gelingt in der Regel eine zuverlässige grahie mit Thallium-201 und Technetium-99m nach Applikation
Beurteilung des kardialen Risikos (. Abb. 24.1). von Dipyrimadol/Adenosin durchgeführt werden.
Die Sensitivität des Belastungs-EKG ist vom Ausmaß und
von der Anzahl der Koronarstenosen abhängig. Etwa 50% der
24.3.2 12-Kanal-Elektrokardiogramm Patienten mit koronarer Eingefäßerkrankung können ein norma-
les Belastungs-EKG haben, während die Sensitivität für eine ko-
Ein 12-Kanal-EKG sollte bei allen Patienten durchgeführt wer- ronare Mehr- und Dreigefäßerkrankung bei 81 resp. 86% liegt
den, die sich einem gefäßchirurgischen Eingriff (hohes Risiko; (Spezifität 66 resp. 53%). Bei Patienten, die aus orthopädischen
. Tab. 24.1) unterziehen. Vor Operationen mit intermediärem oder anderen Gründen keine Fahrrad- (oder Handkurbel-)Ergo-
Risiko sollte ein Ruhe-EKG erhoben werden, wenn der Patient metrie bewältigen können, aber auch bei Patienten mit Schenkel-
mindestens einen Risikofaktor aufweist (. Abb. 24.1). Bei asymp- blockbildern, eignet sich eher die pharmakologische Stresstes-
tomatischen Patienten, die sich einem Eingriff mit niedrigem tung. Der Vorteil des Belastungs-EKG gegenüber der pharmako-
Risiko unterziehen, ist kein EKG notwendig. logischen Stresstestung ist, dass Ersteres neben der Ischämiedi-
agnostik auch die Einschätzung der funktionellen Kapazität des
Patienten erlaubt.
24.3.3 Echokardiographie
> Sowohl die Myokardperfusionsszintigraphie als auch die DSE
Die Echokardiographie ist eine geeignete Methode zur Bestim- haben eine hohe Sensibilität und Spezifität zur Identifizierung
mung der LV-Funktion. Diese sollte bei allen Patienten mit Dys- myokardialer Ischämien.
470 Kapitel 24 · Kardiale perioperative Risikobeurteilung
Während die Perfusionsszintigraphie eine myokardiale Hypoper- scheiden. Klasse-I-Empfehlungen zur koronaren Revaskularisa-
24 fusion identifiziert, detektiert die Stressechokardiographie diese tion vor einer nichtkardialen Operation werden für die in der
erst bei Eintreten einer konsekutiven systolischen Dysfunktion. 7 Übersicht 24.2 beschriebenen Patienten ausgesprochen.
Dies erklärt die leicht höhere Sensitivität der Szintigraphie gegen-
über der Echokardiographie (84 vs. 80%). Auf der anderen Seite
besitzt die Stressechokardiographie eine leicht höhere Spezifität Übersicht 24.2. Klasse-I-Empfehlungen zur koronaren
gegenüber der Myokardszintigraphie (86 vs. 77%). Bei Patienten Revaskularisation vor einer nichtkardialen Operation
mit suboptimaler endokardialer Kontrastierung in der DSE kön-
nen i.v.-Kontrastmittel zur Verbesserung der Bildqualität ver- 4 Patienten mit akutem STEMI oder NSTEMI
wendet werden. 4 Patienten mit instabiler Angina pectoris
Situationen, in denen die nichtinvasive Stresstestung sinnvoll 4 Patienten mit stabiler Angina pectoris und
bzw. nicht sinnvoll ist, sind in 7 Übersicht 24.1 zusammenge- 4 Hauptstammstenose
fasst. 4 koronarer Dreigefäßerkrankung, insbesondere mit einer
LVEF <50%
4 koronarer Zweigefäßerkrankung mit proximaler LAD-Ste-
Übersicht 24.1. Nichtinvasive Stresstestung nose, wenn die LVEF <50% ist oder ein Ischämienachweis
durch eine nichtinvasive Testung erfolgt ist
Eine nichtinvasive Stresstestung ist bei folgenden
Patienten indiziert (. Abb. 24.6)
4 Patienten mit aktiven kardialen Krankheitsprozessen Bei Patienten, bei denen eine PCI die Linderung kardialer Symp-
(. Tab. 24.2) tome ermöglicht und die sich innerhalb der folgenden 12 Monate
4 Patienten mit mindestens einem klinischen Risikofaktor einer nichtkardialen Operation unterziehen müssen, ist eine
(. Abb. 24.1), die sich einer Gefäßoperation unterziehen PTCA oder eine BMS-Implantation wahrscheinlich sinnvoll
4 Patienten mit mindestens einem klinischen Risikofaktor (Klasse-IIa-Empfehlung). Der Vorteil einer präoperativen koro-
(. Abb. 24.1) und einer schlechten funktionellen Kapazi- naren Revaskularisation bei Hochrisikopatienten mit patholo-
tät (<4 MET; . Abb. 24.2), die sich einer nichtkardialen gischer DSE und Wandbewegungsstörungen in mindestens
Operation mit intermediärem Risiko unterziehen 5 Segmenten (Poldermans et al. 2007) sowie bei Niedrigrisikopa-
(. Tab. 24.1) tienten mit pathologischer DSE in 1–4 Segmenten ist nicht gesi-
Bei folgenden Patienten ist die nichtinvasive chert (Klasse-IIb-Empfehlung). Eine generelle prophylaktische
Stresstestung nicht indiziert Revaskularisation vor nichtkardialer Operation bei Patienten mit
4 Patienten ohne klinische Risikofaktoren (. Abb. 24.1), die stabiler KHK ist nicht sinnvoll (McFalls et al. 2004).
sich einer nichtkardialen Operation mit intermediärem
Risiko unterziehen (. Tab. 24.1) > Generell ist es das Ziel sämtlicher präoperativer Maßnahmen,
4 Alle Patienten, die sich einer Operation mit geringem Ri- den Patienten im Hinblick auf seine kardiale Langzeitprognose
siko unterziehen (. Tab. 24.1). zu behandeln, und ihn nicht einfach nur durch die nichtkardiale
Operation «hindurchzubringen”.
Ergibt sich aus der nichtinvasiven Stresstestung der Verdacht auf Die mittlerweile eher zurückhaltenden Empfehlungen zur prä-
eine höhergradige KHK, so empfiehlt sich je nach Schweregrad operativen Revaskularisierung basieren auf neueren Studien, in
der Ischämien eine definitive Abklärung mit Option auf thera- denen durch β-Blockade bereits eine deutliche Reduktion des
peutische Intervention mithilfe der Koronarangiographie. perioperativen Risikos herbeigeführt werden konnte. Diese Pati-
enten profitierten häufig nicht mehr zusätzlich von einer präope-
rativen Revaskularisation (7 Abschn. 24.4.2). Darüber hinaus ist
24.3.5 Koronarangiographie pathophysiologisch weniger das Ausmaß einer Koronarstenose,
sondern eher die Plaquestabilität für das Auftreten einer Koro-
Die Koronarangiographie stellt nach wie vor den Goldstandard narthrombose bzw. eines Myokardinfarkts ausschlaggebend, so-
zur Diagnose einer KHK dar. Darüber hinaus liefert sie wichtige dass die alleinige Beseitigung von Koronarstenosen nicht unbe-
Informationen hinsichtlich LVEF und Klappenfunktionen. dingt das Risiko für perioperative Ischämien reduziert.
Schließlich bietet sich bei Vorliegen einer oder mehrerer Koro-
narstenosen die Möglichkeit zur therapeutischen Intervention Aortokoronare Bypassoperation
durch Angioplastie und/oder Stent-Implantation. Für eine operative Revaskularisierung vor einem nichtkardialen
Eingriff gelten generell die gleichen Indikationen wie für eine
elektive ACB-Operation: Im Allgemeinen sind dies Patienten mit
24.4 Therapeutische Optionen Hauptstammstenose, Patienten mit koronarer Dreigefäßerkran-
kung, Patienten mit Zweigefäßerkrankung, bei denen der proxi-
24.4.1 Koronare Revaskularisationen male R. interventricularis anterior betroffen ist, und solche Pati-
enten, bei denen eine medikamentös oder interventionell nicht
Eine koronare Revaskularisation kann prinzipiell durch eine PCI hinreichend zu behandelnde koronare Ischämie vorliegt (Eagle et
mit oder ohne Stent-Implantation oder durch eine ACB erfolgen. al. 2004).
Bei Stent-Implantationen sind konventionelle Metal-Stents Die Empfehlungen der AHA/ACC basierten lange auf retros-
(BMS) von medikamentenbeschichteten Stents (DES) zu unter- pektiven Kohortenstudien an Patienten, die sich erst relativ lange
24.4 · Therapeutische Optionen
471 24
Bei den 17% der Patienten, die 3 oder mehr Risikofaktoren Operation bei diesen Patienten überhaupt sinnvoll ist. Abdomi-
aufwiesen, stellte die DSE jedoch eine Entscheidungshilfe hin- nale Aortenaneurysmata haben bei einem Durchmesser von 5, 6
sichtlich des weiteren Procederes dar. Wenn sich im DSE keine und 7 cm ein jährliches Rupturrisiko von 4, 7 resp. 20%. Dies
Hinweise auf eine Ischämie ergaben, reichte ebenfalls die ein- sollte im Einzelfall gegen die perioperative Sterblichkeitsrate die-
fache β-Blockade aus, um das Risiko der Patienten auf 2% zu ser Patienten abgewogen werden, die sich trotz β-Rezeptorenblo-
senken. Patienten mit geringen bis mittelgradigen Ischämien cker mit oder ohne Revaskularisation auf 49 bzw. 44% nach einem
(neu auftretende Wandbewegungsstörungen in 1–4 Segmenten) Jahr beläuft (Poldermans et al. 2007). Eventuell könnte hier in
profitierten, ähnlich wie die Patienten der DECREASE-Studie, Zukunft die weniger invasive endovaskuläre Sanierung von An-
maximal von der β-Rezeptorenblocker-Therapie, die das Risiko eurysmata eine prognostische Verbesserung herbeiführen.
von 33 auf 3% senkte. Nur die 2% der Patienten, die extensive Wie bereits im 7 Abschn. 24.4.1 erwähnt, wirft die effektive
Ischämien in 5 oder mehr Segmenten aufwiesen, hatten trotz Risikoreduktion durch β-Rezeptorenblocker-Therapie die Frage
β-Blockade ein extrem hohes Risiko (etwa 35%). auf, ob Patienten mit intermediärem (aber auch hohem) kardio-
Die bereits in 7 Abschn. 24.4.1 diskutierte DECREASE-V- vaskulären Risiko überhaupt noch präoperativ nichtinvasiv ge-
Studie (Poldermans et al. 2007) widmete sich eben diesen Pa- testet werden müssen, insbesondere, da eine sich daraus erge-
tienten mit extrem hohem Risiko für kardiovaskuläre Komplika- bende koronare Revaskularisation angesichts der aktuellen Stu-
tionen (Patienten mit 3 oder mehr Risikofaktoren und neuen dienlage ohnehin keinen eindeutigen Überlebensvorteil ver-
Wandbewegungsstörungen in mindestens 5 Segmenten, die sich spricht (McFalls et al. 2004; Poldermans et al. 2006, 2007). Diese
einer großen Gefäßoperation unterzogen). Alle 101 Patienten neuen Aspekte werden in den neuen Richtlinien zum praktischen
wurden mit einem β-Rezeptorenblocker behandelt und ent- Vorgehen vor einer nichtkardialen Operation umgesetzt (7 Ab-
weder einer Revaskularisation oder direkt der geplanten nicht- schn. 24.5 und . Abb. 24.6). Die Empfehlungen zum Einsatz von
kardialen Operation ohne Revaskularisation zugeführt. Erstaun- β-Rezeptorenblockern sind in . Tab. 24.3 zusammengefasst.
licherweise wurde, ähnlich wie bei Patienten mit intermediärem
Risiko in der CARP-Studie (McFalls et al. 2004), durch die Revas- Statine
kularisation kein Überlebensvorteil herbeigeführt. Somit schei- Ein wichtiger Pathomechanismus des akuten Koronarsyndroms
nen diese Hochrisikopatienten weder von β-Rezeptorenblockern ist die Plaqueruptur, die zur raschen Thrombusentstehung und
(. Abb. 24.5) noch von einer Revaskularisation zu profitieren. folglich zur kritischen Koronarstenose oder zum kritischen Ko-
Dies wirft die Frage auf, ob die Durchführung der nichtkardialen ronarverschluss führen kann.
474 Kapitel 24 · Kardiale perioperative Risikobeurteilung
> Statine reduzieren die kardiovaskuläre Morbidität und Sterblichkeit retrospektiven Analyse war die Einnahme von Statinen mit einer
bei Patienten mit stabilen und instabilen koronaren Syndromen. besseren Langzeitprognose nach abdominaler Aortenoperation
assoziiert. Eine große Metaanalyse an mehr als 200.000 Patienten
Der Mechanismus hierfür ist neben der Senkung des Serumcho- fand eine insgesamt 44%ige perioperative Risikoreduktion durch
lesterolsspiegel die Verbesserung der Endothelfunktion sowie die Statine. Das postoperative Absetzen von Statinen für mindestens
Verminderung von Entzündungsmediatoren im Plasma, die eine 4 Tage ist ein Prädiktor für postoperative myokardiale Nekrosen. Es
wichtige Rolle bei der Plaquedestabilisierung spielen. Da die wird daher empfohlen, dass Patienten, die präoperativ Statine ein-
Mehrzahl der Myokardinfarkte durch eine Plaqueruptur ausge- nehmen, diese auch postoperativ weiter erhalten (Empfehlungs-
löst wird, sind Statine eine sinnvolle therapeutische Intervention grad I). Bei Patienten, die sich einer vaskulären Operation unter-
zur Senkung des perioperativen Risikos. ziehen, oder die mindestens einen Risikofaktor aufweisen und sich
Die Evidenz hierfür basiert jedoch in erster Linie auf retrospek- einer Operation mit intermediärem Risiko unterziehen, ist die Ein-
tiven Analysen. In einer Fall-Kontroll-Studie wurde beobachtet, nahme eines Statins sinnvoll (Empfehlungsgrad IIa und IIb).
dass bei Patienten, die sich einer Gefäßoperation unterzogen, eine
Statintherapie mit einem geringeren Risiko assoziiert war als eine Andere Medikamente
Therapie ohne Statin. Der Statineffekt war unabhängig von und Neben β-Rezeptorenblockern und Statinen wurden insbesondere
sogar größer als der eines β-Rezeptorenblockers. In einer weiteren zentrale α2-Adrenozeptoragonisten, Nitroglyzerin sowie Kalzi-
. Abb. 24.6. Empfehlungen der AHA/ACC zum Vorgehen bei periope- faktoren: ischämische Herzerkrankung, kompensierte oder vorherige
rativer Risikoevaluation vor einer nichtkardialen Operation. OP Operati- Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz und zerebrovasku-
on, RF Risikofaktor(en), MET metabolische Äquivalente, HF Herzfrequenz. läre Erkrankungen; ‡Herzfrequenzreduktion auf eine Zielfrequenz von
*Die Empfehlungen zur postinterventionellen kombinierten Thrombozy- 60–65/min. (Nach Fleisher et al. 2007)
tenaggregationshemmung sind zu beachten (7 Abschn. 24.4.1). †Risiko-
Literatur
475 24
Schritt 1: Wie dringlich ist die nichtkardiale Operation? Diese korreliert gut mit dem perioperativen Risiko. Bei asympto-
Notfalloperationen müssen ohne weitere ausführliche Risiko- matischen Patienten mit guter funktioneller Kapazität (>4 MET;
evaluation sofort durchgeführt werden. Der konsultierte Kardio- . Abb. 24.2) kann mit der geplanten Operation ohne weitere Tes-
loge sollte dennoch Empfehlungen für das perioperative tung fortgefahren werden. Dieser Schritt ist im klinischen Alltag
Management (Medikation, Überwachung etc.) sowie für weitere von besonderer Bedeutung, da letztlich alle klinisch stabilen Pa-
postoperative Maßnahmen aussprechen. tienten, die in der Lage sind, eine oder mehrere Etagen Treppen
Schritt 2: Leidet der Patient an einem der in . Tab. 24.2 aufge- zu steigen, der nichtkardialen Operation (unabhängig vom opera-
listeten aktiven kardialen Krankheitsprozesse? tionsspezifischen Risiko) ohne weitere Testung zugeführt wer-
Wenn nicht, wird mit Schritt 3 weiter verfahren. Wenn doch, den könnten. Patienten mit einer bekannten KHK oder minde-
sollte eine elektive nichtkardiale Operation zugunsten einer stens einem Risikofaktor sollten mit β-Rezeptorenblockern auf
eindeutigen Klärung und Behandlung des kardialen Problems eine Herzfrequenz von 60–65/min eingestellt werden.
verschoben werden. In Abhängigkeit der Ergebnisse einer Schritt 5: Weist der Patient eine schlechte funktionelle Kapazität
kardialen Testung bzw. koronarinvasiven Diagnostik und nach (<4 MET) oder Symptome einer KHK auf?
Abwägung des Risikos, das durch die Verschiebung der nicht- Dann sollte die Anzahl der klinischen Risikofaktoren (. Abb. 24.1)
kardialen Operation resultiert, könnte ggf. nach Maximierung das weitere Vorgehen bestimmen. Ohne Risikofaktoren kann der
der medikamentösen Therapie mit der nichtkardialen Operation Patient sofort der nichtkardialen Operation zugeführt werden. Bei
fortgefahren werden. Es sind hierbei die Empfehlungen zur 1 oder 2 Risikofaktoren reicht nach heutiger Datenlage unabhän-
postinterventionellen kombinierten Thrombozytenaggrega- gig vom operationsspezifischen Risiko die Herzfrequenzkontrolle
tionshemmung zu beachten (7 Abschn. 24.4.1 »Perkutane (60–65/min) durch β-Rezeptorenblocker aus. Falls es jedoch eine
Koronarinterventionen«). therapeutische Konsequenz hat, kann zu diesem Zeitpunkt auch
Schritt 3: Soll sich der Patient einem nichtkardialen Eingriff mit eine nichtinvasive Testung erfolgen. Bei 3 oder mehr Risikofakto-
geringem Risiko unterziehen? ren ist das Operationsrisiko von Bedeutung (. Tab. 24.1). Bei Ope-
Wenn ja, sollte ohne weitere Testung mit der geplanten Opera- rationen mit intermediärem Risiko ist ebenfalls die Herzfrequenz-
tion fortgefahren werden, da bei stabilen Patienten eine weitere kontrolle mit β-Rezeptorenblockern hinreichend. Bei vaskulären
Testung keine bedeutsame therapeutische Relevanz hätte. Operationen, aber ggf. auch nichtvaskulären Operationen mit in-
Schritt 4: Wie ist die funktionelle Kapazität des Patienten? termediärem Risiko, sollte eine kardiale Testung erwogen werden.
umantagonisten hinsichtlich perioperativ protektiver Wirkungen 24.5 Praktisches Vorgehen zur perioperativen
untersucht. Risikoevaluierung und -reduktion
Obwohl Clonidin, das durch zentrale α2-Adrenozeptor-
stimulation die periphere Katecholaminfreisetzung vermindert, In der neuesten Version der Richtlinien der AHA und ACC
in kleineren prospektiven Studien die Inzidenz perioperativer (Fleisher et al. 2007) werden insbesondere die in den letzten
Ischämien und sogar der perioperativen Sterblichkeit senkte, 5 Jahren publizierten Studien zur perioperativen Risikoreduktion
konnte in einer groß angelegten Studie an 1900 Patienten mit durch β-Rezeptorenblocker, präoperative Testung und Revasku-
bekannter KHK i.v. appliziertes Mivazerol weder die periope- larisation berücksichtigt. Es ergeben sich hierdurch deutlich ver-
rative Sterblichkeit noch die Inzidenz von Myokardinfarkten einfachte und somit vermutlich auch wirtschaftlichere Empfeh-
vermindern. Lediglich eine vorab definierte Subgruppe von Pa- lungen gegenüber der Version aus 2002, da in einer Vielzahl der
tienten, die sich einem gefäßchirurgischem Eingriff unterzogen Fälle auf umfangreiche Testung zugunsten einer rechtzeitigen
(n=904), profitierte von Mivazerol hinsichtlich der Kombination Initiierung von β-Rezeptorenblockern verzichtet werden kann.
dieser beiden Endpunkte. Aufgrund der uneinheitlichen Daten- Der Entscheidungsbaum ist in . Abb. 24.6 dargestellt.
lage wird daher eine perioperative Therapie mit α2-Agonisten
lediglich zur Kontrolle einer Hypertonie bei Patienten mit
KHK und mindestens einem Risikofaktor empfohlen (Empfeh- Literatur
lungsgrad IIb).
In insgesamt 3 randomisierten, placebokontrollierten Studi- Boersma E, Poldermans D, Bax J et al. (2001) Predictors of cardiac events
en mit prophylaktischer Gabe von Nitroglyzerin oder dem Kalzi- after major vascular surgery: role of clinical characteristics, dobuta-
umantagonisten Diltiazem konnten keine signifikanten Unter- mine echocardiography, and beta-blocker therapy. JAMA 285: 1865–
schiede hinsichtlich kardialer Komplikationen nachgewiesen 1873
werden. In einer neueren Metaanalyse wurde jedoch beobachtet, Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC et al. (1997) Cardiac risk of noncardiac surge-
dass Kalziumantagonisten (insbesonder Diltiazem) perioperative ry: influence of coronary disease and type of surgery in 3368 opera-
tions. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Pro-
Ischämien, supraventrikulären Arrhythmien und (in Post-hoc-
gram. Coronary Artery Surgery Study. Circulation 96: 1882–1887
Analysen) auch das Auftreten von Myokardinfarkten und Tod
Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R et al. (2004) ACC/AHA 2004 guide-
reduzierten. line update for coronary artery bypass graft surgery: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999
Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Circulation 110:
e340–437
476 Kapitel 24 · Kardiale perioperative Risikobeurteilung
Feringa HH, Bax JJ, Boersma E et al. (2006) High-dose beta-blockers and Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I (1996) Effect of atenolol on mor-
24 tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T tality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multi-
release in vascular surgery patients. Circulation 114: I344–349 center Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med
Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al. (2007) ACC/AHA 2007 guidelines 335: 1713–1720
on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac McFalls EO, Ward HB, Moritz TE et al. (2004) Coronary-artery re-
surgery: a report of the American College of Cardiology/American vascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Commit- 351: 2795–2804
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Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration with perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients
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477 25
Kardiales Trauma
U.C. Hoppe, E. Erdmann
Thoraxverletzungen sind für 25% aller traumatisch bedingten Bei penetrierenden Verletzungen handelt es sich zumeist um
Todesfälle verantwortlich. Hiervon sind je nach Art der Gewaltein- Stich- oder in steigendem Maß um Schussverletzungen. Neben
wirkung bis zu 95% auf kardiale Verletzungen zurückzuführen. Messern und Geschossen können jedoch auch Splitter, Nägel und
Eine Herzbeteiligung kann sowohl bei penetrierenden als auch Pfähle oder dislozierte Rippen- und Sternumfragmente zu penet-
bei stumpfen Traumen auftreten. rierenden kardialen Traumen führen. Als iatrogene Ursachen
wurden Perforationen durch Schrittmachersonden, Katheter
oder endomyokardiale Biopsien beschrieben.
25.1 Ätiologie und Pathogenese
Die Pathomechanismen kardialer Traumen sind in der ▶ Über- 25.1.2 Stumpfe Verletzungen
sicht 25.1 zusammengestellt.
Herzverletzungen bei stumpfen Thoraxtraumen treten am häu-
figsten durch Verkehrsunfälle auf. Seltenere Ursachen sind Tritt-
Übersicht 25.1. Pathomechanismen kardialer Traumen verletzungen, Stürze, Berufs- und Sportunfälle oder iatrogene
Verletzungen im Rahmen einer Reanimation (Hoppe u. Erd-
Penetrierende Verletzungen mann 1997). Bereits Krafteinwirkungen mit Geschwindigkeiten
4 Niedrige Geschwindigkeit (z. B. Messer, Pfähle) unter 50 km/h können morphologische Myokardschäden her-
4 Hohe Geschwindigkeit (z. B. Geschosse) vorrufen. Die Inzidenz einer Myokardcontusio bei stumpfem
Stumpfe Verletzungen Thoraxtrauma liegt zwischen 3 und 76% und stellt damit die häu-
4 Dezelerations- oder Akzelerationstraumen (z. B. Verkehrs- figste Herzverletzung dar. Die große Streuung spiegelt die Schwie-
unfall) rigkeit der Diagnose wider. Eine kardiale Schädigung bei stump-
4 Thoraxkompression, evtl. mit Coup- und Contrecoup- fem Trauma kann auf verschiedenen Pathomechanismen beru-
trauma (z. B. Steuerradverletzung, Sturz, Detonation, hen (7 Übersicht 25.1).
externe Herzmassage)
4 Plötzliche Kompression von Abdomen/unteren Extremi-
täten mit transdiaphragmaler Druckübertragung (»hy- 25.2 Morphologie und Symptomatik
draulic ram effect«)
Bei penetrierenden und stumpfen Traumen sind Verletzungen
aller kardialer Strukturen möglich (▶ Übersicht 25.2).
478 Kapitel 25 · Kardiales Trauma
25.2.2 Myokard
Übersicht 25.2. Folgen traumatischer Herzschädi-
gungen Myokardcontusio/-commotio
25 Die häufigste Myokardverletzung bei stumpfer Traumatisierung
Perikard stellt die Contusio dar. Im Gegensatz zur Myokardcommotio, bei
4 Perikarditis (evtl. rezidivierend) der Arrhythmien ohne nachweisbare strukturelle Myokardschä-
4 Lazeration/Ruptur (evtl. kardiale Luxation/Herniation) den auftreten, ist die Contusio durch morphologische Verände-
4 Tamponade rungen, vergleichbar mit einem Infarkt- oder Postinfarktbild,
4 Konstriktive Perikarditis/Verkalkung gekennzeichnet (Madias et al. 2007).
Myokard Die häufigsten Symptome einer Myokardcontusio sind tho-
4 Contusio/Commotio rakale Schmerzen, die typischerweise wie bei einem Myokardin-
4 Lazeration/Ruptur farkt nicht auf Nitropräparate ansprechen. Funktionelle Ein-
4 Septumdefekte schränkungen einer kardialen Contusio entsprechen dem Aus-
4 Aneurysma/Pseudoaneurysma maß der Gewebeschädigung und können bis zur Herzinsuffizienz
Herzklappenapparat führen.
4 Klappenausriss/-perforation
> Sowohl bei einer Myokardcontusio als auch -commotio wurden
4 Papillarmuskelausriss/-nekrose
verschiedenste Arrhythmien und sogar plötzliche Herztodesfäl-
4 Abriss der Chordae
le beschrieben (Vougiouklakis et al. 2005).
Koronargefäße
4 Lazeration/Ruptur/Fisteln
4 Okklusion (Thrombose, Embolie, Spasmus) Myokardlazeration/-ruptur
4 Kompression (Ödem, Hämatom) Myokardlazerationen bzw. -rupturen der freien Wand führen in
der Mehrzahl zum akuten Tod durch Verblutung oder eine akute
Herztamponade. Nur einzelne Verletzte überleben durch eine
sofortige Notoperation. Eine besonders schlechte Prognose ha-
25.2.1 Perikard ben Schussverletzungen des linken Ventrikels. Bei sehr kleinen
Defekten hingegen können Verletzungen dünnwandiger Struktu-
Perikarditis ren wie z. B. der Vorhofwand, die sich nicht selbst verschließen
Nach stumpfen Traumen wird häufig eine Perikaditis unter- können, einen ungünstigeren Verlauf nehmen als Verletzungen
schiedlichen Ausmaßes als alleinige Traumafolge oder als Be- vergleichbarer Größe im Ventrikelmyokard.
gleitperikarditis bei Myokardcontusio beobachtet. Bei einer klei-
nen Anzahl von Patienten zeigt sich Wochen oder Monate nach Septumdefekte
stumpfem Thoraxtrauma ein postkardiotomieähnliches Syn- Septumdefekte werden nach penetrierenden und nichtpenet-
drom. Im Verlauf von Monaten bis Jahren können, besonders rierenden Verletzungen beobachtet und können auch erst nach Ta-
nach perikardialer Blutung, Perikardverkalkungen und eine gen oder Jahren durch Nekrosen- bzw. Narbenruptur entstehen.
konstriktive Perikarditis mit typischen Zeichen einer restriktiven
Kardiomyopathie entstehen.
25.2.3 Koronargefäße
Perikardtamponade
Eine Herztamponade wird meist durch eine Perikard- und/oder Koronarien ohne Wandvorschädigung
Myokardlazeration bzw. -ruptur verursacht, kann jedoch auch Durch direkte Krafteinwirkung oder Scherkräfte können Verlet-
bei Verletzung der Koronarien oder der intraperikardialen An- zungen aller oder einzelner Wandstrukturen der Koronargefäße
teile der großen Gefäße auftreten. auftreten. Bei inkompletten Wandeinrissen, die sich auf einzelne
Schichten beschränken, resultieren Aneurysmen, Dissekationen,
Perikardlazeration/-ruptur Koronarfisteln oder Intimaläsionen mit evtl. nachfolgender
Eine Lazeration oder Ruptur des Perikards kann bei penet- Thrombose und Myokardinfarzierung. Myokardschäden ohne
rierenden oder stumpfen Verletzungen auftreten. Perikardlazera- koronare Wandverletzung können durch einen Gefäßspasmus
tionen nach penetrierenden Traumen sind selten isolierte Verlet- bzw. Thrombus als passageres endoluminales Hindernis oder
zungen. Besteht die Möglichkeit einer freien Flüssigkeitsdrainage durch ein Ödem bzw. Hämatom mit extraluminaler Kompression
aus dem Perikardbeutel, kann es im Rahmen einer Perikardlaze- bedingt sein. Differenzialdiagnostisch ist eine Myokardcontusio
ration/-ruptur zu einem Hämatothorax kommen. Bei einer Peri- schwer abgrenzbar.
kardverklebung bzw. -deckung durch andere Strukturen wie Lun-
gengewebe kann eine Herztamponade resultieren (s. oben). Vorgeschädigte Koronargefäße
Arteriosklerotisch veränderte Gefäße sind besonders durch Inti-
> Bei Perikardeinrissen wurden meist linkspleuroperikardiale maeinrisse und konsekutive thrombotische Auflagerungen ge-
Herzluxationen oder -herniationen beschrieben, die z. T. bei fährdet.
asymptomatischen Patienten erst nach Monaten auffallen. Die
Gefahr einer kardialen Inkarzeration ist bei mittelgroßen Peri- > Aortokoronare Bypässe, die im Gegensatz zu Koronararterien
kardeinrissen von etwa 8–12 cm besonders hoch. nicht von Myokard und epikardialem Fettgewebe umschlossen
werden, sind durch ihren ungeschützten freien Verlauf beson-
ders verletzungsgefährdet.
25.4 · Diagnostik
479 25
25.2.4 Herzklappenapparat tivem Befund einen Aussagewert und kann dann vorübergehend
entlastend sein, ist jedoch in bis zu 25% der Fälle falsch-negativ.
Die Häufigkeit einer Beteiligung des Klappenapparates bei Tho- Bei allen akut vital gefährdeten Patienten mit sicherem kar-
raxtraumen beträgt etwa 0,05%. Besonders gefährdet sind vorge- dialen Trauma sollte dann nach der operativen Primärversor-
schädigte Herzklappen. Hämodynamisch tritt meist eine akute gung, bei den übrigen Patienten mit Verdacht auf eine kardiale
Klappeninsuffizienz unterschiedlichen Schweregrades auf, die Verletzung direkt nach Erreichen des Krankenhauses eine genaue
aufgrund der fehlenden ventrikulären Adaptationsmöglichkeit Abklärung durchgeführt werden.
schnell zu einer kardialen Dekompensation führen kann.
Myokardszintigraphien wurden zum Nachweis myokardialer Bei Überlebenden zeigen sich unmittelbar oder im Laufe von
25 Schädigungen nach stumpfem Thoraxtrauma eingesetzt. Com- Tagen bis Jahren nach kardialem Trauma nicht selten Residuen.
putertomographie und Magnetresonanztomographie sind kom- Nach einer Myokardcontusio werden mit einer Häufigkeit von
plexen Läsionen (z. B. bei Verdacht auf Begleittrauma der großen 50–65% Pumpfunktionsstörungen beobachtet, die mit der pro-
Gefäße) vorbehalten. zentualen Schädigung des Myokards korrelieren.
Die Langzeitprognose nach einer Contusio und/oder trau-
matischen Koronarläsion ist in der Regel jedoch bei den meist
25.5 Therapie ehemals Herzgesunden günstiger als nach Infarkten auf dem Bo-
den einer KHK.
25.5.1 Penetrierende Verletzungen Die Prognose von traumatisch bedingten Klappenvitien, ei-
ner Herzinsuffizienz, persistierender intrakardialer Shunt-Ver-
> Bei penetrierenden kardialen Verletzungen sind sofortige explo- bindungen oder einer Perikarditis ist mit der Prognose entspre-
rative Thorakotomie und chirurgische Versorgung ohne zeitauf- chender Störungen nichttraumatischer Genese vergleichbar.
wendige Diagnostik indiziert.
Eine zweizeitig beim stabilen Patienten durchgeführte postope- 25.6.3 Gutachterliche Aspekte
rative Abklärung ergibt in 5–6% der Fälle eine begleitende, pri-
mär nichterfasste intrakardiale Verletzung, die einen elektiven > Mäßiggradige kardiale Schädigungen können besonders von
Zweiteingriff erforderlich macht. ehemals herzgesunden jungen Patienten oft monate- oder so-
Bei fehlender Notoperationsmöglichkeit kann eine Perikardi- gar jahrelang kompensiert werden.
ozentese zur akuten Dekompression einer Herztamponade lebens-
rettend sein, ist jedoch in bis zu 25% der Fälle wegen großer Blut- Häufig ist es aufgrund eines beschwerdefreien Intervalls schwie-
koagel falsch-negativ. Zudem kommt es besonders bei rechtstatri- rig, einen Kausalzusammenhang mit dem Trauma herzustellen.
aler und rechtsventrikulärer Traumatisierung häufig durch die Besonders wichtig sind eventuelle Brückensymptome. Diese
Entlastung zur erneuten Blutung aus dem Niederdrucksystem, so- können jedoch auch fehlen. Aus Obduktionsbefunden ist be-
dass die Perikardpunktion kein kuratives Verfahren darstellt. kannt, dass sogar ohne jegliche klinische Symptomatik lange
nach einem Thoraxtrauma Residuen einer schweren Herzcontu-
sio vorhanden sein können.
25.5.2 Stumpfe Verletzungen Posttraumatisch muss daher eine möglichst exakte Diagnose
gestellt werden. Zudem ist eine genaue und kontinuierliche Do-
! Cave kumentation aller Untersuchungsbefunde einschließlich Ver-
Myokardkontusionen werden symptomatisch wie ein Myokard- laufskontrollen unverzichtbar. Soweit rekonstruierbar, sollte auch
infarkt behandelt. Eine Antikoagulation oder systemische Lyse der Traumahergang schriftlich festgehalten werden.
ist jedoch nach kardialem Trauma auch bei einer Koronarbeteili-
gung kontraindiziert.
25.7 Elektrotrauma
Durch stumpfe Gewalt verursachte perikardiale und myokardiale
Rupturen müssen wie entsprechende penetrierende Verletzungen Elektrounfälle können in Haushalt und Beruf auftreten oder
fast immer notfallmäßig operativ versorgt werden. durch Blitzschlag verursacht werden (Fineschi et al. 2006).
Die Therapie atrialer und ventrikulärer Septumdefekte richtet Das Ausmaß resultierender kardialer Verletzungen ist von der
sich nach der Größe und dem Shunt-Volumen. Bei kardiopulmo- Stromspannung, der Stromart (Gleich- oder Wechselstrom),
nal stabilem Patienten ist zunächst für 3–6 Monate eine abwarten- dem Gewebewiderstand, der Kontaktdauer sowie der Ein- und
de Haltung gerechtfertigt, da spontane Größenabnahmen und Austrittspforte (Reihenfolge Arm-Arm, Arm-Bein, Bein-Bein)
Verschlüsse septaler Defekte beschrieben wurden. Perikardergüs- abhängig.
se, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Koronarläsionen
und Klappenverletzungen werden nach den Richtlinien entspre-
chender Störungen nichttraumatischer Genese behandelt. 25.7.1 Blitzschlag
Akute Todesfälle nach Blitzschlag beruhen zumeist auf Asysto- Wechselstrom wird willkürlich bei 500 V in Hoch- und Niedrig-
lien oder Apnoe bei zentralnervöser Schädigung. spannungsstrom unterteilt. Der Kontakt mit Wechselstrom kann
Ein Blitz kann eine Person direkt treffen, von einem anderen zu Myokardnekrosen führen.
Gegenstand, z. B. Baum, überspringen oder über den Boden fort- Bei Kontakt mit Hochspannungsstrom, aber auch bereits bei
geleitet werden. Bei einem direkten Blitzschlag treten neben Kontakt mit niedriger Haushaltsspannung (120–220 V) besteht
oberflächlichen Verbrennungen häufig schwerwiegende tiefe ein hohes plötzliches Herztodesrisiko, da die übliche Wechsel-
Verbrennungen auf, die u. a. zu transmuralen Myokardnekrosen stromfrequenz von 50–60 Hz die Induktion von Kammerflim-
führen können. Außer direkten elektrischen Effekten auf erreg- mern begünstigt.
bares Gewebe und hitzebedingten Schädigungen spielen patho-
> Nach direktem Stromfluss durch den Thorax traten vereinzelt
physiologisch für verschiedene Organverletzungen Barotrau-
maligne VT erst verspätet auf. Daher ist nach transthorakalem
men eine wesentliche Rolle, die durch Druckwellen im Rahmen
Stromfluss eine Monitorüberwachung für mindestens 24 h zu
der starken lokalen Luftüberhitzung entstehen. Auf diesen Pa-
empfehlen.
thomechanismus werden auch contusioähnliche kardiale Verlet-
zungen zurückgeführt, die sofort oder verzögert schwerste globa- Gleichstromquellen in Haushalt und Beruf (z. B. Batterien, Tro-
le Kontraktionsstörungen und lebensbedrohliche Perikardergüs- ckenzellen) haben meist nur eine niedrige Spannung (3–24 V).
se verursachen können. Kontakt mit diesen Stromquellen verursacht in der Regel keine
Aufgrund der hohen Inzidenz einer kardialen Beteiligung klinisch relevanten und speziell keine kardiologischen Stö-
und des z. T. verzögerten Auftretens schwerer kardialer Dysfunk- rungen.
tionen, Arrhythmien und hämodynamisch relevanter Perikard-
ergüsse sollten Personen nach direktem Blitzschlag monitorüber-
wacht werden. Literatur
Springt ein Blitz von einem anderen Gegenstand auf eine Per-
son über, so resultieren typische oberflächliche Federzeich- Fineschi V, Donato S di, Mondillo S et al. (2006) Electric shock: cardiac ef-
nungen. Kardiale Langzeitresiduen wurden nicht beschrieben. fects relative to non fatal injuries and post-mortem findings in fatal
Trifft ein über den Boden fortgeleiteter Blitz eine Person, ist mit cases. Int J Cardiol 111: 6–11
kardialen Komplikationen oder Folgestörungen ebenfalls in der Hoppe UC, Erdmann E (1997) Contusio cordis – Zu selten diagnostiziert?
Regel nicht zu rechnen. Med Klin 92: 444–446
Madias C, Maron BJ, Weinstock J et al. (2007) Commotio cordis – sudden
cardiac death with chest wall impact. J Cardiovasc Electrophysiol 18:
25.7.2 Elektrounfälle in Haushalt und Beruf 115–122
Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al. (2005) European Resuscitation Council
guidelines for resuscitation 2005. Section 7. Cardiac arrest in special
Die meisten Elektrounfälle in Haushalt und Beruf treten durch circumstances. Resuscitation 67 [Suppl 1]: S135–170
Wechselstrom auf. Der Kontakt mit Wechselstromquellen kann Vougiouklakis T, Peschos D, Doulis A et al. (2005) Sudden death from con-
durch Muskeltetanien und eine dadurch resultierende Unfähig- tusion of the right atrium after blunt chest trauma: case report and
keit, von der Stromquelle »loszulassen«, prolongiert werden. review of the literature. Injury 36: 213–217
483 26
Funktionelle Herzbeschwerden
D. Skowasch, G. Nickenig
26.2 Funktionelle Herzbeschwerden bei somatischer 26.4 Funktionelle Herzbeschwerden ohne somatische
Grunderkrankung – 483 Grunderkrankung – 485
26.2.1 Mitralklappenprolaps – 483
26.2.2 Syndrom X – 484 Literatur – 487
26.2.3 Koronare Herzerkrankung – 485
4 Assoziation mit erhöhten Katecholaminspiegeln, eine höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrate sind ein großer lin-
4 genetisch heterogene Vererbung, autosomal dominant mit ker Vorhof >40 mm, ein gestauchtes und verkürztes Mitralklap-
geschlechts- und altersabhängiger Penetranz; zwei identifi- pensegel, Vorliegen von Vorhofflimmern oder Alter >50 Jahre. Bei
zierte Genloci. etwa 15% der Patienten kommt es nach 10–15 Jahren zu einer pro-
gredienten Mitralklappeninsuffizienz. Außerdem sind Patienten
Klinische Symptome und Diagnostik mit einem Mitralklappenprolaps durch eine infektiöse Endokardi-
26 Die meisten Patienten mit Mitralklappenprolaps sind asympto- tis gefährdet (1–10%; Bonow et al. 2006). Eine neuere Kohorten-
matisch. Bei einem geringeren Teil der Patienten bestehen Palpi- studie zeigte eine Häufung von neurologischen ischämischen Er-
tationen, belastungsunabhängige Herzbeschwerden oder Stiche, eignissen, v. a. bei Patienten >50 Jahre mit verdickten Mitralsegeln.
Abgeschlagenheit, Luftnot oder leichte Ermüdbarkeit. Da die Schließlich sind bei diesen Patienten supraventrikuläre Arrhyth-
Symptome wenig spezifisch sind, sind sie oft nur schwer von funk- mien und ventrikuläre Rhythmusstörungen bis hin zum Kammer-
tionellen Herzbeschwerden abzugrenzen. Außerdem sind die ge- flimmern beschrieben worden; der plötzliche Herztod ist mit <2%
klagten Beschwerden häufig nicht oder nicht vollständig durch im Langzeitverlauf bei einer jährlichen Mortalitätsrate <1% jedoch
die geringfügigen hämodynamischen Veränderungen zu erklären. eine seltene Komplikation (Bonow et al. 2006).
Daher wird als Ursache dieses Beschwerdekomplexes eine zusätz-
liche autonome Dysfunktion angenommen. In diesem Zusam-
menhang kann es insbesondere bei Patienten mit erhöhter Angst- 26.2.2 Syndrom X
bereitschaft zu Panikattacken kommen (Bonow et al. 2006).
Definition
> Der charakteristische Auskultationsbefund beim Mitralklappen-
Das Syndrom X ist durch eine typische Angina-pectoris-
prolaps ist der mesosystolische Klick mit Punctum maximum
Symptomatik mit pathologischer Ergometrie und Ausschluss
über der Herzspitze.
einer koronaren Makroangiopathie sowie einer vasospasti-
Dieser ist Ausdruck des Prolabierens des Mitralsegels in der Sys- schen Angina pectoris charakterisiert. Die Herzklappen und
tole. Bei begleitender Mitralinsuffizienz ist zusätzlich ein Systoli- das Myokard sind nicht krankhaft verändert, und es bestehen
kum auszukultieren. Die Echokardiographie ist der »Goldstan- keine arterielle Hypertonie und/oder Diabetes mellitus.
dard« der Diagnostik des Mitralklappenprolapses. Hierbei kann
das Prolabieren eines oder beider Mitralklappensegel in der ein-
dimensionalen und insbesondere in der zweidimensionalen Das Syndrom wurde erstmals 1910 durch William Osler, Oxford,
Echokardiographie nachvollzogen werden. Der klassische Mi- beschrieben, allerdings erst 1973 als Syndrom X definiert. Nicht
tralklappenprolaps ist durch eine Verdickung (>5 mm) eines oder zu verwechseln ist das koronare Syndrom X mit dem metabo-
beider Segel charakterisiert, während beim nichtklassischen Pro- lischen Syndrom X, das die Kombination von Adipositas, arteri-
laps die Verdickung ≤5 mm beträgt. Zudem ist der Schweregrad eller Hypertonie, erhöhter Glukose- und Triglyzeridspiegel sowie
einer eventuell begleitenden Mitralinsuffizienz durch diese Me- niedriger HDL-Cholesterin-Spiegel beschreibt.
thode zu diagnostizieren.
Epidemiologie und Pathophysiologie
Therapie 4 10–20% der Patienten mit typischer Angina-pectoris-Symp-
Asymptomatische Patienten werden nicht behandelt. Bei Pati- tomatik und positivem Ischämietest weisen ein normales
enten mit einem typischen systolischen Geräusch und/oder echo- Koronarangiogramm auf,
kardiographischem Nachweis einer Mitralinsuffizienz (Empfeh- 4 mikrovaskuläre Dysfunktion, endotheliale Dysfunktion, ver-
lungsgrad I, Evidenzgrad C) oder deutlich verdickten Mitralse- minderte koronare Flussreserve – mit reduzierter Bioverfüg-
geln (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad C) ist eine Endokardi- barkeit von vasodilatorisch wirkendem NO und erhöhten
tisprophylaxe obligat. Gehäufte Extrasystolen, supraventrikuläre Plasmaspiegeln des vasokonstriktorisch wirkenden Endothe-
Tachykardien oder Palpitationen können bei ausgeprägtem kli- lin-1,
nischen Schweregrad mit einem β-Rezeptorenblocker therapiert 4 Assoziation mit den Risikofaktoren Rauchen, Adipositas,
werden. Eine bestehende Mitralklappeninsuffizienz wird unab- Hypercholesterinämie und Inflammation (erhöhte CRP-
hängig von dem gleichzeitig bestehenden Mitralklappenprolaps Spiegel),
entsprechend dem Schweregrad der Mitralklappeninsuffizienz 4 Östrogenmangel: erhöhte Prävalenz bei Frauen in der Meno-
behandelt (Bonow et al. 2006; Daniel et al. 2006). Bei vorlie- pause, weniger endothelzellabhängige Freisetzung von Stick-
gendem Mitralklappenprolaps kann es zu Panikstörungen und stoffmonoxid und vermehrte Freisetzung freier Sauerstoffra-
funktionellen Herzbeschwerden kommen, die häufig nicht durch dikale,
den Schweregrad des Mitralklappenvitiums zu erklären sind. Ins- 4 abnormale Schmerzperzeption: häufig erhöhte Schmerzwahr-
besondere bei Patienten ohne relevante Mitralklappeninsuffizi- nehmung, Natrium- und Adenosinfreisetzung sowie Modu-
enz kann eine Therapie versucht werden, die neben dem oft ver- lationen der Schmerzperzeption – durch erhöhte kortikale
ordneten β-Rezeptorenblocker eine psychosomatisch orientierte Aktivität und gestörte Thalamusfunktion; dadurch schmerz-
Therapie beinhaltet. haftes Empfinden bei Veränderungen der Kontraktilität und
Herzfrequenz oder Dehnung arterieller Gefäße,
Prognose 4 Inbalance zwischen sympathischem und vagalem Nervensys-
Der Großteil der Patienten hat eine normale Lebenserwartung. Die tem; dadurch Steigerung der Schmerzwahrnehmung und der
Prognose der Erkrankung ist vom Grad der Mitralklappeninsuffi- endothelialen Dysfunktion,
zienz und einer evtl. vorliegenden Einschränkung der linksventri- 4 hohe Koinzidenz behandlungspflichtiger psychiatrischer Er-
kulären Pumpfunktion abhängig. Sekundäre Risikofaktoren für krankungen (ein Drittel der Syndrom-X-Patienten).
26.4 · Funktionelle Herzbeschwerden ohne somatische Grunderkrankung
485 26
Klinische Symptome und Diagnostik einer depressiven Verstimmung, die mit verstärkten subjektiv
Die Patienten klagen über Angina-pectoris-Symptome, die be- empfundenen Symptomen einhergehen kann. Eine Untersu-
lastungsabhängig und auch belastungsunabhängig auftreten chung an Patienten mit KHK konnte zeigen, dass die Symptom-
können. Allerdings hat nur etwa die Hälfte der Patienten mit angaben möglicherweise mehr vom Ausmaß der Ängstlichkeit
Syndrom X typische Angina-pectoris-Symptome. Die Beschwer- als vom objektiven kardialen Befund abhängen. Zudem gibt
den können sehr schwerwiegend sein und führen nicht selten es Berichte, denen zufolge die Häufigkeit pektanginöser Be-
zur notfallmäßigen Aufnahme des Patienten. Die klinische Un- schwerden während einer Belastungsischämie durch psychische
tersuchung zeigt in der Regel keine richtungweisenden Befunde. Variablen wesentlich beeinflusst wird. Daneben ist nicht aus-
Das Ruhe-EKG ist in der Regel normal, allerdings kann es zu zuschließen, dass bei Koronarpatienten pektanginöse Beschwer-
unspezifischen Veränderungen der ST-Strecke oder der T-Welle den auftreten, ohne dass entsprechende Ischämienachweise
kommen. Etwa 20% der Patienten mit Angina-pectoris-Symp- geführt werden können. Nicht zuletzt aufgrund der Schwere
tomen und normaler Koronarangiographie haben ein patholo- der Erkrankung ist bei Patienten mit KHK eine enge Wechsel-
gisches Belastungs-EKG. Die linksventrikuläre Pumpfunktion beziehung zwischen Psyche und organischem Befund erklär-
ist nur selten eingeschränkt. Die Koronarangiographie zeigt den lich. Zudem ist es schwierig festzustellen, ob tatsächlich keine
Ausschluss einer koronaren Makroangiographie. Die einge- organisch bedingte Ischämie vorliegt und damit nur psychische
schränkte koronare Flussreserve kann schließlich in der intrako- Faktoren eine Rolle spielen. So konnte die WISE-Studie zeigen,
ronaren Doppleruntersuchung diagnostiziert werden. Nichtin- dass auch bei Patientinnen ohne relevante Koronarstenosen,
vasiv kann die koronare Flussreserve mithilfe der Dopplerecho- aber mit persistierendem Throraxschmerz (>1 Jahr) eine signi-
kardiographie im Koronarsinus oder in der proximalen LAD fikant erhöhte kardiovaskuläre Ereignisrate im Vergleich zu
bestimmt werden. Dazu werden die Flussgeschwindigkeiten zu- Patientinnen ohne persistierende thorakale Beschwerden be-
erst in Ruhe, dann nach pharmakologischer Belastung (Adeno- steht (Johnson et al. 2006). Ursächlich ist hier u. a. die endo-
sin, Dipyridamol, Papaverin) bestimmt. Eine reduzierte Flussre- theliale Dysfunktion, die sich in der Gefäßwand zur atheroskle-
serve liegt vor, wenn der Fluss nach maximaler Vasodilatation rotischen Plaque entwickeln kann. Daher kann geschlussfolgert
um weniger als das 2-Fache ansteigt. Eine MRT zur Messung der werden, dass Patienten mit KHK und/oder endothelialer Dys-
Myokardperfusion in Ruhe und nach Infusion von Adenosin funktion einer engen und einfühlsamen Arzt-Patient-Bezie-
kann bei Patienten mit Syndrom X eine Minderperfusion des hung, aber im Regelfall keiner psychosomatischen Diagnostik
Subendokards nachweisen. oder Therapie bedürfen. Nichtsdestotrotz sollten die Patienten,
für die eine funktionelle Symptomatik im Rahmen der kardiolo-
Therapie gischen Betreuung wahrscheinlich gemacht werden konnte,
Die Therapie richtet sich nach dem vermuteten vorherrschenden einer entsprechenden psychosomatischen Behandlung zuge-
Pathomechanismus. Bei allen Patienten mit Syndrom X sollte führt werden.
eine Reduktion der kardialen Risikofaktoren angestrebt werden.
Statine sind großzügig zu verabreichen. Physikalisches Training
verbessert die Schmerzwahrnehmung ebenso wie die endotheli- 26.3 Extrakardiale Erkrankungen
ale Dysfunktion. β-Rezeptorenblocker und Kalziumantagonis-
ten können v. a. bei dokumentierter Myokardschämie nützlich Neben kardial bedingten Erkrankungen können extrakardiale
sein. Nitrate sind immerhin in der Hälfte der Fälle erfolgreich. Erkrankungen zu thorakalen Beschwerden führen, die als Angi-
Bei mikrovaskulärer Dysfunktion sind Hormonersatztherapie na pectoris verkannt werden. Hier sind pulmonale, gastrointes-
und ACE-Hemmer zu bevorzugen (Kaski 2004). Metformin tinale sowie Erkrankungen des Nervensystems und des Skeletts
konnte in einer kleinen aktuellen Studie die vaskuläre Funktion zu nennen.
und konsekutive Myokardischämie bei Nichtdiabetikern mit ty-
pischer Angina, unauffälligen Koronarien und positivem Ischä-
mietest signifikant verbessern (Jadhav et al. 2006). Das multidis- 26.4 Funktionelle Herzbeschwerden ohne
ziplinäre Therapiekonzept sieht ggf. zusätzlich analgetische und somatische Grunderkrankung
begleitende psychotherapeutische Behandlungen vor; hier lie-
gen vereinzelte positive Bericht über Imipramin und Amino- Definition
phyllin, TENS und SCS vor. Funktionelle Syndrome sind Beschwerdebilder mit unter-
schiedlicher Organsymptomatik, ohne dass organpatholo-
Prognose gische Veränderungen nachgewiesen werden können. Der
Patienten mit Syndrom X haben eine normale, altersentspre- Begriff der funktionellen Herzbeschwerden oder funktio-
chende Prognose. Allerdings kann es durch die rezidivierende nellen Herz-Kreislauf-Beschwerden hat viele Synonyme
Beschwerdesymptomatik, daraus folgende Krankenhausaufent- (. Abb. 26.1), nach ICD-10 »somatoforme autonome Funk-
halte und diagnostische Eingriffe zu einer erheblichen Ein- tionsstörungen des kardiovaskulären Systems«.
schränkung der Lebensqualität und zu vermehrten Krankheits-
kosten kommen.
Epidemiologie und Pathophysiologie
4 Häufigkeitsangaben zwischen 2 und 40%,
26.2.3 Koronare Herzerkrankung 4 10–25% der Patienten einer allgemeinmedizinischen oder
internistischen Praxis,
Bei vorliegender KHK können zusätzliche funktionelle Symp- 4 pathologische Angstverarbeitung oder erhöhte Angstbereit-
tome bestehen. Nach einem Herzinfarkt kommt es häufig zu schaft,
486 Kapitel 26 · Funktionelle Herzbeschwerden
4 aus psychoanalytischer Sicht neurotische Störungen, die in oder Kardiologen erhoben werden und typische Begleitbeschwer-
eine offen symbiotische (Typ A) und pseudounabhängige den wie respiratorische, vegetative und psychische Beschwerden
Form (Typ B) unterteilt werden, einschließen. In den meisten Fällen wird zusätzlich eine genaue
4 grundlegende psychophysische Regulationsschwäche, gene- kardiologische Diagnostik erfolgen, die den Nachweis oder den
tisch determiniert, Ausprägung der psychovegetativen Stö- Ausschluss einer organischen Herzerkrankung zum Ziel hat.
rung in Abhängigkeit von der somatischen und der seeli- Sollten die Beschwerden auf extrakardiale organische Erkran-
26 schen Lebensgeschichte, daneben Stressanfälligkeit, leichtere kungen hinweisen, so sind die Untersuchungen entsprechend
Konditionierbarkeit, Introversion, erhöhte Sympathikotonie, auszuweiten (z. B. Gastrointestinaltrakt, Lunge). Wenn die
erhöhte Blutlaktatkonzentrationen. Anamnese einen für funktionelle Herzbeschwerden typischen
Befund ergibt und die exakte Diagnostik zum Ausschluss einer
Klinische Symptome erkennbaren, organisch bedingten Herzerkrankung führt, kann
Patienten mit funktionellen Herzbeschwerden geben eine Viel- eine weiterführende psychosomatische Diagnostik erfolgen.
zahl von Beschwerden an. Dies wiederum bedeutet, dass sich die
Beschwerden der Patienten oft nicht nur dem Herzen, sondern Therapie
vielen weiteren Organen des Körpers zuordnen lassen. Es handelt Eine über die medizinische Abklärung hinausgehende anamnes-
sich somit häufig um ein generalisiertes Krankheitsbild, bei dem tische Diagnostik empfiehlt sich, um so einer Fixierung oder
mehr oder weniger eine Fokussierung auf ein Organ erfolgt. Bei Chronifizierung der Symptomatik vorzubeugen und die Über-
den funktionellen Herzbeschwerden stehen Symptome, die mit weisung zu einer psychosomatischen Abklärung so zu gestalten,
der Anatomie und der Funktion des Herzens im Zusammenhang dass sich der Patient nicht abgeschoben oder gekränkt fühlt. Wenn
stehen, im Vordergrund. eine organisch bedingte Herzerkrankung ausgeschlossen werden
Patienten mit funktionellen Herzbeschwerden zeichnen sich konnte und die psychosomatische Exploration die Diagnose eines
zumeist durch eine allgemeine Ängstlichkeit aus. Häufig sind di- funktionellen kardiovaskulären Syndroms gestellt hat, sollte eine
ese Patienten nur schwerlich von der Validität der als unauffällig individuell abgestimmte Therapie eingeleitet werden.
erhobenen Untersuchungsbefunde zu überzeugen. Dies geht mit Tranquilizer sind nur bei stark ausgeprägter Symptomatik
der Angst einher, dass etwas übersehen worden sei. Die allgemei- mit psychischer Unruhe und hoher Angstintensität vorüberge-
ne Ängstlichkeit der Patienten kann dazu führen, dass Situati- hend indiziert. Hierdurch können die Symptomatik der funktio-
onen, in denen Beschwerden aufgetreten sind, vermieden wer- nellen Herzbeschwerden und auch die oft begleitenden Schlafstö-
den. Dies kann zu einer Einengung des Lebensraumes führen, rungen sehr oft positiv beeinflusst werden. Eine Dauertherapie
wie es auch bei der Agoraphobie vorkommt. Hieraus ergeben sich ist insbesondere aufgrund des Abhängigkeitspotenzials nicht
Ähnlichkeiten zu phobischen Verhaltensweisen, woraus sich empfehlenswert. Bei subjektiv empfundenen Herzrhythmusstö-
auch der Begriff der »Herzphobie« erklärt. Die Kombination aus rungen und Tachykardien können β-Rezeptorenblocker einge-
erhöhter Angstbereitschaft und Einengung des Lebensraumes setzt werden, um den vegetativen Circulus vitiosus zu durchbre-
führt bei einer Vielzahl dieser Patienten zur Schonungstendenz. chen. Hierdurch wird das angstauslösende Körpersignal in seiner
Zudem entwickelt sich nicht selten ein übermäßiges Kontrollbe- Häufigkeit und Intensität vermindert, sodass im zweiten Schritt
dürfnis. Der Patient zeichnet sich dann durch ein zwanghaftes auch die psychische Alteration des Patienten positiv beeinflusst
Beachten ärztlicher Vorschriften aus; Therapieempfehlungen werden kann. Bei funktionellen Herzbeschwerden sollte diese
werden genauestens eingehalten und dokumentiert. Charakteris- Therapie aber nicht ohne begleitende psychosomatische Behand-
tisch für diese Patienten ist, dass die starken Herzbeschwerden lung erfolgen, da es ohne entsprechende Aufklärung und Weiter-
bei Anwesenheit eines Arztes entweder regelmäßig sistieren oder behandlung durch die medikamentöse Therapie zu einer wei-
erst gar nicht auftreten. Aus Sicht der Patienten kommt es zu einer teren Fixierung des Krankheitsbildes kommen kann. Dies bedeu-
sehr engen Arzt-Patient-Beziehung, die möglicherweise mit tet, der Patient empfindet die medikamentöse Therapie als Bestä-
Trennungsängsten verbunden wird. Der Arzt gilt als wichtige und tigung seiner Annahme, dass er herzkrank sei. Insbesondere im
schützende Bezugsperson. Ein weiteres Merkmal besteht in der Zusammenhang mit phobischen Herzbeschwerden und Panik-
oft sehr ausgeprägten depressiven Grundstimmung, die sich in attacken wurden kursorische Therapieerfolge mit Imipramin
vermindertem Antrieb, in vermehrtem Grübeln über die körper- berichtet.
liche Befindlichkeit und durch verminderte Leistungsfähigkeit Die psychodynamischen Prozesse und Persönlichkeitsmerk-
äußert (Herrmann u. Rüger 1999). male bieten einen Ansatzpunkt zur psychosomatischen Thera-
pie (Hermann u. Rüger 1999). Eine Studie zeigte, dass eine kurze
Diagnostik Gesprächsintervention durch eine kardiologisch ausgebildete
Im Mittelpunkt der Diagnostik bei Patienten mit funktionellen Krankenschwester keine Symptombesserung erbrachte. Im Ge-
Herzbeschwerden steht die Anamnese. Anhand der Beschwer- gensatz dazu zeigte eine andere Studie, dass eine kognitiv-beha-
desymptomatik lässt sich sehr häufig eine Zuordnung zu funkti- viorale Gruppentherapie zu einer signifikanten Beschwerdebes-
onellen oder organisch bedingten Herz-Kreislauf-Erkrankungen serung führte. Im Rahmen dieser Therapie wurden ausgedehnte
herstellen. Meistens sind jüngere Patienten betroffen, und das Informationen über Art und Prognose der Beschwerden an die
Auftreten der funktionellen Herzbeschwerden ist von den klas- Patienten weitergegeben. Die Gruppentherapie vermittelte alter-
sischen koronaren Risikofaktoren unabhängig. Außerdem native Verarbeitungskonzepte für die Patienten (im Gegensatz zu
kommt es zu den typischen funktionellen Herzbeschwerden in den katastrophisierenden Sichtweisen der Patienten); Entspan-
der Regel unabhängig von einer Belastung, nicht selten wird so- nungs- und Atemübungen sollten den Umgang mit der kardialen
gar von einer Beschwerdebesserung unter körperlicher Anstren- Symptomatik verändern. Die körperliche Aktivität wurde all-
gung gesprochen. Die psychosomatische Basisanamnese sollte, mählich gesteigert, um das Vorliegen des Vermeidungsverhaltens
wenn möglich, durch einen Allgemeinmediziner, Internisten zu überwinden. Schließlich wurden die vorliegenden psychoso-
Literatur
487 26
zialen Belastungen lösungsorientiert bearbeitet. Diese Therapie, der Symptomatik. Ein Patient mit funktionellen Herzbeschwer-
die aus maximal 12 Sitzungen bestand, führte zu einer Vermin- den entwickelt häufig zusätzliche Befindlichkeitsstörungen, die
derung der Symptomatik bei den teilnehmenden Patienten. anderen Organsystemen zuzuordnen sind (z. B. abdominelle Be-
schwerden).
Prognose
Die Prognose quo ad vitam ist bei Patienten mit funktionellen
Herzbeschwerden normal und altersentsprechend. Allerdings Literatur
bestehen bei über 50% der betroffenen Patienten unverändert
starke Beschwerden weiter (Hermann u. Rüger 1999). In 50% der Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K et al. (2006) ACC/AHA 2006 guide-
Fälle kommt es zur Einnahme verschiedener Medikamente, und lines for the management of patients with valvular heart disease. Cir-
nahezu 100% der Patienten sind in ihren täglichen Aktivitäten culation 114: e84–231
eingeschränkt und behindert. Subjektiv wird der eigene Krank- Daniel WG, Baumgartner H, Gohlke-Bärwolf et al. (2006) Klappenvitien im
heitsverlauf im Vergleich zu Koronarpatienten als signifikant Erwachsenenalter. Clin Res Cardiol 95: 620–641
schlechter eingeschätzt. Im Rahmen der geschilderten Herzbe- Herrmann C, Rüger U (1999) Funktionelle Herzbeschwerden. Dtsch Arztebl
schwerden kommt es zu häufigen Hospitalisierungen. Außerdem 3: 39–43
kann es bedingt durch die Persönlichkeitsstruktur, die psychoso- Jadhav S, Ferrell W, Greer IA et al. (2006) Effects of metformin on microvas-
cular function and exercise tolerance in women with angina and nor-
zialen Konflikte und die Beschwerdesymptomatik zu einer Aus-
mal coronary arteries. J Am Coll Cardiol 48: 956–963
weitung der psychischen Symptomatik kommen. Die wesentliche
Johnson BD, Shaw LJ, Pepine CJ et al. (2006) Persistent chest pain predicts
Verlaufsprognose ergibt sich in erster Linie durch bestimmte Per- cardiovascular events in women without obstructive coronary artery
sönlichkeitsmerkmale. Insbesondere die Neigung zur Somatisie- disease. Eur Heart J 27: 1408–1415
rung zum Zeitpunkt der initialen Diagnostik gilt als Indikator für Kaski JC (2004) Pathophysiology and management of patients with chest
eine ungünstige Prognose. Nicht selten kommt es bei diesen Pa- pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X). Circu-
tienten im Krankheitsverlauf zur Änderung oder zur Ausweitung lation 109: 568–572
489 27
Seltene Herzerkrankungen
K. Frank, J. Müller-Ehmsen
27.2 Kardiale Mitbeteiligung bei 27.4 Seltene angeborene Syndrome mit kardialer
Infektionserkrankungen – 491 Beteiligung – 496
27.2.1 Leptospirose (Morbus Weil) – 491 27.4.1 Holt-Oram-Syndrom – 496
27.2.2 Lyme-Karditis – 492 27.4.2 Ellis-van-Creveld-Syndrom – 496
27.2.3 Lues (Syphilis) – 492 27.4.3 Kartagener-Syndrom – 497
27.2.4 Morbus Whipple – 492 27.4.4 LEOPARD-Syndrom – 497
27.2.5 Pilzinfektionen – 492 27.4.5 Rubinstein-Taybi-Syndrom – 497
27.2.6 Chagas-Krankheit – 493 27.4.6 DiGeorge-Syndrom – 497
27.2.7 Echinokokkosen – 493 27.4.7 Ehlers-Danlos-Syndrom – 497
27.2.8 Malaria – 494 27.4.8 PAGOD-Syndrom – 497
Literatur – 498
hol). Klinisch stehen Ödeme sowie allgemeine Abgeschlagenheit und Muskeldegeneration auch zur Beeinträchtigung der kardi-
und Schwäche im Vordergrund. Das Herzminutenvolumen ist oft alen Funktion kommen. Hierbei kann die Hyperthermie eine
erhöht, am ehesten aufgrund eines verminderten peripheren Wi- direkte Rolle spielen, aber auch die verminderte Myokarddurch-
derstands. Bei der körperlichen Untersuchung fallen die anderen blutung bei instabilen Kreislaufverhältnissen mit Hypoxie und
typischen Zeichen der Minder- und Fehlernährung auf, wie z. B. dem verminderten Abtransport sowie Abbau von Stoffwechsel-
Polyneuropathie, Glossitis, Anämie und Hautveränderungenen. produkten trägt zur Pathophysiologie bei. Immer ist eine Sinus-
Ohne hämodynamische Fehlfunktion spricht man vom »trocke- tachykardie zu finden, aber auch Erregungsrückbildungsstörun-
nen« Beriberi, bei Zeichen der Herzinsuffizienz vom »feuchten« gen wurden beobachtet. Die CK- und CKMB-Werte im Serum
Beriberi. Hierbei stehen eine rechts- und linksventrikuläre können als Zeichen der Myokardschädigung erhöht sein.
27 Pumpschwäche, Sinustachykardie und eine Hypotonie bei ver- Andererseits führt auch eine Hypothermie zu einer Schä-
mindertem systemischen Gefäßwiderstand im Vordergrund. digung des Herzens. Eine Dilatation des Herzens, epikardiale
Die Herzinsuffizienz kann bis zum Lungenödem und zum kar- Petechien und subendokardiale Einblutungen können, mög-
diogenen Schock führen. Selten findet sich auch eine isolierte licherweise als Ausdruck von Mikrozirkulationsstörungen, beob-
Rechtsherzinsuffizienz. Die Therapie besteht neben der Kreis- achtet werden. Sinusbradykardie und Blockbilder gehören zu den
laufstabilisierung in der Behandlung des ursächlichen Thiamin- klassischen Beobachtungen im EKG.
mangels. Hierunter sind die klinischen Symptome meist rever-
sibel.
27.1.3 Kawasaki-Krankheit
Kwaschiorkor. Auch bei anderen Formen der Fehlernährung sind
Herz und Kreislaufsystem betroffen. So führt eine allgemeine Un- Definition
terernährung zu einer Hypotrophie des Herzmuskels mit vermin- Die Kawasaki-Krankheit wurde erstmals 1967 in Japan be-
derter Auswurfleistung und Hypotonie. Generalisierte Ödeme schrieben. Sie ist eine generalisierte Vaskulitis unklarer Ätiolo-
und Aszites entstehen durch die Herzinsuffizienz, aber auch auf- gie und ist die häufigste Ursache für eine ischämische Herzer-
grund des verminderten Gesamtproteingehalts im Plasma. Durch krankung im Kindesalter weltweit.
den verminderten Proteingehalt im Plasma wird zudem die
Ödem- und Aszitesbildung verstärkt. Anämie und Elektrolytent-
gleisungen tragen zusätzlich zur verminderten Belastbarkeit und Diagnosekriterium ist das Vorliegen von hohem Fieber von mehr
zu einer verminderten hämodynamischen Stabilität bei. als 5-tägiger Dauer zusammen mit 4 der folgenden 5 Hauptsymp-
tome der Erkrankung (Newburger et al. 2004):
Anorexia nervosa. Während die oben genannten Erkrankungen 4 Extremitätenveränderungen: Erytheme und Ödeme der
in den westlichen Industrieländern selten anzutreffen ist, tritt die Hände und Füße mit späterer Desquamation der Haut im
Anorexia nervosa vorwiegend in wohlhabenden Ländern auf. Bereich der Fingerbeeren und Handrücken,
Die Morbidität dieser meist bei jungen Frauen auftretenden Er- 4 polymorphes stammbetontes Exanthem,
krankung beruht v. a. auf einem Protein- und Kohlenhydratman- 4 beidseitige schmerzlose konjunktivale Injektion ohne Exsu-
gel mit Destruktion der Myofibrillen, die sowohl die Skelettmus- dat,
kulatur als auch den Herzmuskel selber betreffen können. Echo- 4 Veränderungen der Lippen und der Mundhöhle: Gingivitis,
kardiographisch fallen kleine Herzhöhlen, dünne Ventrikelwän- Himbeerzunge und Lacklippen,
de und im fortgeschrittenen Stadium eine eingeschränkte 4 zervikale Lymphadenopathie (>1,5 cm), häufig einseitig.
Pumpfunktion auf. Störungen im Elektrolythaushalt können zu
Arrhythmien (insbesondere QT-Zeit-Verlängerung) bis hin zum Weitere Symptome sind häufig eine Beteiligung des ZNS (Menin-
plötzlichen Herztod führen (Casiero u. Frishman 2006). gitis, Liquorpleozytose), der Nieren (Leukozyturie, Proteinurie),
Arthralgien, eine Enteritis sowie eine Hepatitis mit leichtem Ik-
terus. Häufig kommt es zu einer Beteiligung des Myokards als
27.1.2 Bestrahlung, Hitzeschock und Hypothermie Myokarditis, Perikarditis oder Koronariitis.
! Cave
Obwohl das Herz als eher strahlenresistent gilt, gibt es zahlreiche
Im Rahmen der Koronarbeteiligung kann es typischerweise zu
Komplikationen, die infolge Strahlenbehandlung beobachtet
Thrombosen- und Aneurysmatabildung der Koronarien kommen.
wurden. Vor allem sind dies Perikarditis mit Perikarderguss, Fib-
Ernste Komplikationen aufgrund eines Koronarbefalls treten in
rose von Koronararterien, Myokardfibrose und Rhythmusstö-
etwa 2–3% der Patienten auf. Die Letalität eines Myokardinfarkts
rungen. Ursache dafür ist v. a. die Schädigung von kapillären
ist ähnlich hoch wie bei erwachsenen Patienten (ca. 22%).
Endothelzellen und größeren Gefäßen. Selten tritt eine Bestrah-
lungsreaktion (z. B. als akute Perikarditis) unmittelbar nach In Laborwerten zeigen sich allgemeine Entzündungszeichen, ins-
Strahlenexposition auf, meist vergehen zunächst Monate oder besondere des CRP, das auch zum weiteren Follow-Up der Pati-
Jahre. In den meisten Fällen ist dann das Perikard mit restriktiven enten herangezogen wird (Newburger et al. 2004). Vor allem
Veränderungen betroffen, während das Myokard seltener geschä- wegen der koronaren Mitbeteiligung treten letale Verlaufsformen
digt wird. Nach Bestrahlung treten vermehrt papilläre Fibroelas- bei ca. 1–2% der Erkrankten auf, meist innerhalb der ersten 4 Er-
tome auf (7 Abschn. 21.1.2). krankungswochen. Bei den meisten Patienten heilt die Kawasaki-
Beim Hitzeschock stehen primär systemische pathophysio- Krankheit folgenlos aus.
logische Prozesse wie disseminierte intravaskuläre Gerinnung Zur Beurteilung der kardialen Beteiligung sind Echokardio-
(DIC), Niereninsuffizienz und ZNS-Dysfunktion im Vorder- graphie, MRT bzw. kardiales CT wesentliche diagnostische Hilfs-
grund. Dennoch kann es durch Einblutung, Nekrosen, Ödem mittel. Es können sowohl eine begleitende Perikarditis mit Peri-
27.2 · Kardiale Mitbeteiligung bei Infektionserkrankungen
491 27
27.2.6 Chagas-Krankheit
Definition
Die kardiale Mitbeteiligung im Rahmen der Chagas-Krankheit ist
die häufigste nichtvirale Form der Myokarditis in Amerika. Der
Erreger der Erkrankung ist das Protozoon Trypanosoma cruzi.
kung ist die LV-Funktion normal. Eine diastolische Funktionsstö- Die posterobasale und die posterolaterale linksventrikuläre
rung, wie sie für die genetische hypertrophe obstruktive Kardio- Wand sind die Prädilektionsstellen für die kardiale Beteiligung
myopathie (HOCM) charakteristisch wäre, fehlt meist. Maligne der Duchenne-Muskeldystrophie (Muntoni 2003). In späteren
Rhythmusstörungen sind selten, ebenso selten tritt eine DCM Stadien kann die echokardiographische Untersuchung Hypomo-
mit Herzinsuffizienz auf (Bhidayasiri et al. 2005). Eine spezifische tilität des posterobasalen Abschnitts des linken Ventrikels und,
Therapie der Erkrankung ist nicht möglich. meist jenseits des 20. Lebensjahres, eine DCM mit verminderter
Auswurffraktion dokumentieren.
Die Thalliumszintigraphie zeigt übereinstimmend hierzu re-
27.3.3 Myasthenia gravis gionale Perfusionsdefekte; regionale metabolische Störungen
können auch mit der PET-Untersuchung nachgewiesen werden.
Definition Es treten Rhythmusstörungen sowie Veränderungen der Reizlei-
Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei tung und verschiedene Formen der Ektopie auf. Häufig zeigen die
der polyklonale IgG-Antikörper gegen Acetylcholinrezep- Patienten persistierende Sinustachykardien mit Herzfrequenzen
toren gebildet werden. über 100/min.
Die Erkrankung verläuft progressiv und führt üblicherweise
zum Tod durch respiratorische oder kardiale Insuffizienz im Al-
Die exakte immunologische Grundlage dieses Prozesses und die ter von 20–30 Jahren. Eine spezifische Therapie ist nicht derzeit
Rolle des Thymus sind derzeit noch unklar. Es findet sich v. a. bei noch nicht möglich, obwohl vielversprechende gentherapeu-
jüngeren Patienten eine Assoziation mit HLA-B8 und HLA-DR3. tische Ansätze in Zukunft möglich sein könnten. Die Therapie
Zusätzliche Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthri- der Herzinsuffizienz erfolgt symptomatisch. Bei antiarrhyth-
tis, Lupus erythematodes, Polymyositis und Thyreotoxikose, wer- mischer Behandlung sind Procainamid und Phenytoin nicht ge-
den gehäuft angetroffen. eignet, da sie zu einer Verstärkung der Muskelschwäche führen.
Es liegt eine postsynaptische Störung der neuromuskulären Während einer Anästhesie mit Halothan, Isofluoran oder Succi-
Übertragung mit erhöhter Ermüdbarkeit der Skelettmuskulatur nylcholin traten bei einigen Kindern maligne Hyperthermie und
und tageszeitlich fluktuierenden, belastungsabhängigen Paresen Herzstillstand auf.
vor. Die kardialen Manifestationen sind unspezifische EKG-Ver-
änderungen, Rhythmusstörungen und Herzinsuffizienz. Die
EKG-Veränderungen sprechen gut auf die Behandlung der Er- 27.3.5 Myotone Muskeldystrophie
krankung mit Neostigmin an. Sehr selten ist auch eine perikardi-
ale Beteiligung bei Myasthenia gravis beschrieben worden (Vats Definition
et al. 2004). Wegen ihrer anticholinergen Wirkungen können An- Die myotone Muskeldystrophie ist eine autosomal-dominant
tiarrhythmika wie Chinidin, Procainamid und Lidocain die vererbte Systemerkrankung mit den Leitsymptomen einer
Symptome der Myasthenia gravis verstärken. degenerativen Myopathie und myotoner Reaktion.
27.3.4 Duchenne-Muskeldystrophie Die Erkrankung beruht auf einer Mutation auf dem langen Arm
des Chromosoms 19 (19q13.2/13.3). Es liegt eine vermehrte An-
Definition zahl von Zytosin-Guanin-Nukleotid-Wiederholungen im un-
Bei der Muskeldystrophie Typ Duchenne handelt es sich um translatierten Arm eines Proteinkinasegens vor.
eine X-chromosal-rezessiv vererbte Form der progressiven Die Krankheit hat eine hohe Penetranz; sie verläuft aber auch
Muskeldystrophie vom Beckengürteltyp. innerhalb einer Familie sehr unterschiedlich. Häufig nimmt die
Schwere der Erkrankung im Verlauf der Generationen zu (Anti-
zipation). Bemerkenswerterweise wird die kongenitale und kind-
Erste Symptome der Muskelschwäche finden sich zwischen dem liche Form nahezu immer von der nur subklinisch oder sehr
dritten und vierten Lebensjahr. Eine kardiale Beteiligung der Er- leicht betroffenen Mutter übertragen.
krankung ist die Regel. Es kommt zu EKG-Veränderungen, Auf- Pathogenetisch gibt es Hinweise dafür, dass der Erkrankung
treten einer LV-Funktionsstörung im Sinne einer DCM und eine Membranstörung zugrunde liegt. So wurden ein Mangel an
Rhythmusstörungen. Insulinrezeptoren und ein auf Muskelfasern normalerweise
Bei den Laborwerten werden CK-Erhöhungen beobachtet. nichtvorhandener Apaminrezeptor (ein Bienengiftrezeptor)
nachgewiesen. Zusätzlich wurde eine veränderte Zusammenset-
! Cave
zung der Zellmembran beschrieben, und eine verminderte Akti-
Eine Erhöhung der CK-MB-Isoform kann nicht als Hinweis auf
vität der Na+/K+-ATPase-Aktivität wurde beobachtet. Die Inzi-
eine myokardiale Dystrophie gewertet werden, da dieses Enzym
denz liegt bei 3–5 Erkrankten/100.000 Geburten.
von dystrophieveränderten Muskeln gebildet wird.
Die Diagnose stützt sich auf neuromuskuläre Untersu-
Im EKG finden sich typischerweise ein Rechtstyp, hohe R-Zacken chungen, EMG, Muskelbiopsie und DNA-Analysen. Frühe Zei-
und negative T-Wellen über V1–V3 sowie tiefe Q-Zacken in V5, chen der Erkrankung sind Schwäche der Flexoren im Nackenbe-
fast V6. Eine Verminderung oder gar das Fehlen der elektrischen reich, Atrophie der sternokleidomastoidalen Muskeln sowie
Herzachse wird durch die myokardiale Dystrophie im Bereich Schwäche der mimischen Muskulatur mit geöffnetem, dreieck-
der posterobasalen, linksventrikulären Wand (der QRS-Achse) förmigem Mund und unvollständigem Lidschluss. Zunächst
und der angrenzenden lateralen Wand (tiefes Q in V1, aVL, V5, kommt es meist zu myotonen Reaktionen, die vom Patienten als
V6) hervorgerufen. Verlangsamung oder Steifigkeit bei Bewegungen empfunden
496 Kapitel 27 · Seltene Herzerkrankungen
werden. Bei der klinischen Prüfung der myotonen Reaktion ist kung im engeren Sinne als muskuläre Pumpfunktionsstörung
die Unfähigkeit zur raschen Muskelerschlaffung etwa nach kräf- zählt aber nicht zum Erscheinungsbild der Erkrankung. Ganz im
tigem Faustschluss (Aktionsmyotonie) oder auch nach Beklop- Vordergrund stehen Reizleitungsstörungen. In einigen Fällen
fen von Muskeln (Perkussionsmyotonie) mit Bildung eines idio- kam es zum plötzlichen Herztod; eine Schrittmacherimplantati-
muskulären Wulstes oder langsamer tonischer Kontraktion be- on wird daher empfohlen (Katsanos et al. 2002).
zeichnend.
Bei der myotonen Dystrophie handelt es sich um eine System-
erkrankung, bei der wesentliche nichtmyotone, nichtmuskuläre 27.4 Seltene angeborene Syndrome mit kardialer
Erscheinungsformen wie Katarakt, Hodenatrophie, geistige Re- Beteiligung
27 tardierung und eine Einbeziehung der glatten Muskulatur zu
finden sind. 27.4.1 Holt-Oram-Syndrom
Die kardiale Beteiligung ist wesentlich im myotonisch dys-
trophischen Erkrankungsbild und betrifft vornehmlich das in- Definition
franodale Reizleitungssystem und geringer ausgeprägt Sinuskno- Bei diesem Syndrom tritt eine Kombination aus Herzfehlern
ten sowie die Arbeitsmuskulatur selbst. So zeigen diese Patienten und Reduktionsfehlbildungen der oberen Extremität, bedingt
Herzrhythmusstörungen, beispielsweise ventrikuläre und supra- durch ein autosomal-dominantes Gen mit stark variabler Ex-
ventrikuläre Arrhythmien einschließlich Sinusbradykardien, pression, auf.
Vorhofextrasystolen sowie Vorhofflimmern, gelegentlich auch
ventrikuläre Extrasystolen oder Tachykardien.
Bei etwa 80% der Patienten zeigen sich Abnormitäten bei Als Genlocus ist der Transkriptionsfaktor TBX 5 identifiziert
Funktionsprüfungen des His-Purkinje-Systems mit einer Verlän- worden (Mori u. Bruneau 2004). Bei ca. 70% der Patienten mit
gerung des AV-Intervalls und der effektiven Refraktärperiode des der klinischen Manifestation ist eine Mutation in diesem Gen
rechten Leitungsastes. So kommt es dann auch zu der Entwick- nachweisbar. Dabei treten die Herzfehler mit größerer Häufigkeit
lung eines Rechtsschenkelblocks bei den diagnostischen Vorhof- auf als die Extremitätenfehlbildungen. In abnehmender Häufig-
stimulationsuntersuchungen. keit sind dies:
Die häufigsten EKG-Befunde sind eine Verlängerung des AV- 4 Vorhofseptumdefekt (Ostium secundum),
Intervalls und ein linksanteriorer Hemiblock. Diese Leitungsstö- 4 Ventrikelseptumdefekt (VSD),
rungen können zu Adams-Stokes-Anfällen führen; daraus leitet 4 Persistenz des Ductus Botalli,
sich dann die Indikation einer Schrittmachertherapie her. Zudem 4 Transposition der großen Arterien.
zeigen ca. 25% der Patienten einen Mitralklappenprolaps. Eine 4 Zudem finden sich EKG-Veränderungen (z. B. AV- Blockie-
Herzinsuffizienz haben 7% der Patienten, und auch plötzliche rungen).
Herztodesfälle sind berichtet worden (Pelargonio et al. 2002).
Die Herzfehler können einzeln oder kombiniert auftreten; es
kann auch zu multiplen VSD im Sinne eines »Swiss-cheese-Sep-
27.3.6 Kearns-Sayre-Syndrom tums« kommen. Die Reduktionsfehlbildung im Bereich Schulter-
gürtel/obere Extremität kann ein- oder beidseitig vorkommen.
Definition Ist nur eine Seite betroffen, ist dies mit etwa doppelter Häufigkeit
Diese Erkrankung stellt eine klinische Sonderform der myopa- die linke. Verschiedene Fehlbildungen sind möglich, so z. B. Dau-
thischen Ophthalmoplegia externa mit Pigmentdegeneration menhypoplasie oder -agenesie, triphalangeale Daumen, Dop-
der Netzhaut und Reizleitungsstörungen des Herzens dar. peldaumen, reduzierte Opposition der Daumen, Radiushypopla-
sie oder -aplasie, Phokomelie, selten Syndaktylien sowie Hypo-
plasie des Humerus, der Klavikula oder der Skapula.
Die Symptome treten vor Beginn des 20. Lebensjahres auf. Ätio- Die Erkrankung ist die häufigste Kombination aus Redukti-
logisch liegt eine Deletion in der mitochondrialen DNA vor, die onsfehlbildungen sowie Herzfehlern und hat eine Inzidenz von
oft sporadisch auftritt. Ursprung des Gendefekts ist immer die 0,95/100.000 Einwohner.
mütterliche mitochondriale DNA, da alle Mitochondrien der Zy-
gote von der Eizelle stammen.
Die Erkrankung besteht aus der Trias: 27.4.2 Ellis-van-Creveld-Syndrom
4 progressive externe Ophthalmoplegie (meist mit Ptosis be-
ginnend), Definition
4 progressive tapetoretinale Degeneration (ausgelöschtes Elek- Das Krankheitsbild wird durch den Defekt eines pleotropen
troretinogramm), Gens hervorgerufen und äußert sich u. a. in einer charakteris-
4 AV-Block mit progressiver kardialer Reizleitungsstörung bis tischen Skelettdysplasie mit Zwergenwuchs, Herzfehlern und
zum AV-Block III. Grades. Polydaktylie.
Definition
Bei dem LEOPARD-Syndrom (kardiokutanes Syndrom, Multip- 27.4.7 Ehlers-Danlos-Syndrom
les-Lentigines-Syndrom) liegt eine seltene vererbliche Stö-
rung mit ausgeprägter Lentiginose und diversen Entwick- Dieses Syndrom ist eine vererbbare Bindegewebsstörung, die
lungsdefekten vor. Haut, Band- und Gelenkapparat, Augen sowie Gefäße und inne-
re Organe befallen kann. Es werden 10 Typen unterschieden.
Ätiologisch bestehen bei diesen Krankheitsbildern autoso-
Das Akronym LEOPARD wurde von den Anfangsbuchstaben mal-dominante (Typ 1–4, 7, 8), autosomal-rezessive (Typ 6, evtl.
der Hauptsymptome abgeleitet: Typ 10) sowie X-chromosomale (Typ 5 und 9) Gendefekte.
4 ausgeprägte Lentiginose mit 2–8 mm großen bräunlichen Bezüglich des Organbefalls, des Schweregrads der Symp-
Flecken in sehr dichter Aussaat am Stamm und in geringerer tome, der Genetik und der biochemischen Defekte liegt eine he-
Verteilung am restlichen Körper, terogene Erkrankung vor. Vor allem beim Typ 4 kann es zu spon-
4 EKG-Veränderungen (Überleitungsstörungen, Schenkel- tanen Rupturen von großen Arterien, insbesondere der Aorta
blockbilder, Erregungsausbreitungsstörungen), ascendens mit oder ohne vorbestehende Aneurysmata kommen.
4 okulärer Hypertelorismus, seltener andere kraniofaziale Zudem wird häufig eine Aorten- und Mitralklappeninsuffizienz
Fehlbildungen, beobachtet.
4 valvuläre Pulmonalstenose (manchmal kombiniert mit Aor-
tenstenose),
4 Anomalien im Genitalbereich wie bilateraler Kryptorchis- 27.4.8 PAGOD-Syndrom
mus, ferner bei Männern Hypoplasie des Genitals mit Hypos-
padie, bei Frauen hypoplastische Ovarien, Das PAGOD-Syndrom ist eine extrem seltene Malformation, die
4 Retardierung des Wachstums mit Kleinwuchs, mit einer Pulmonalarterien- und Lungendysplasie, Zwerchfellde-
4 sensoneurale Innenohrschwerhörigkeit oder Taubheit fekten, Genitalentwicklungsstörungen und weiteren komplexen
(»deafness«). Herzfehlern einhergeht. Diese beinhalten z. B. einen hypoplasti-
schen linken Ventrikel sowie Aorten- und Mitralatresie. Erfolg-
Als Genlocus sind Mutationen in der Protein-Tyrosin-Phospha- versprechender therapeutischer Ansatz kann eine modifizierte
tase (Typ 11) gefunden worden, die zu einer erhöhten intrazellu- Norwood-Operation sein. Ein spezifischer Genlocus für Muta-
lären Phosphataseaktivität führen (Ogata u. Yoshida 2005). tionen ist noch nicht bekannt.
498 Kapitel 27 · Seltene Herzerkrankungen
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499 28
Herztransplantation
H. Diedrichs, J. Müller-Ehmsen
Literatur – 513
28
. Abb. 28.2. Beispiel der Überlebenswahrscheinlichkeit eines Patienten im Diagramm) verbesserter Medikation, errechnet nach »Seattle Heart
mit Herzinsuffizinez ohne und mit (»post-intervention«, durchgezogene Linie Failure Model«. (http://www.seattleheartfailuremodel.org)
Im Bereich der funktionellen Parameter hat die spiroergo- International Society of Heart and Lung Transplantation inzwi-
metrisch gemessene maximale Sauerstoffaufnahme (VO2max) die schen erste Leitlinien vorgelegt, in denen die Kriterien für eine
größte Bedeutung. Als prognostisch sehr ungünstig gilt ein Wert Listung zur Herztransplantation diskutiert werden (Mehra et al.
unter 10 ml/min/kgKG bzw. weniger als 50% des Alterssollwerts. 2006).
Dieses wurde aktuell auch nochmals bei Patienten unter einer Trotz genauer Evaluation und Berücksichtigung statistisch
modernen optimalen Therapie validiert (O’Neill et al. 2005). festgelegter negativer Prädiktoren ist das Risiko für einen Pati-
Die prognostische Bedeutung von neurohumoralen Parame- enten individuell nach wie vor nur mit begrenzter Sicherheit ab-
tern wie Hyponatriämie (<134 mmol/l), erhöhte Plasmaspiegel zuschätzen. Einschränkend z. B. zum Seattle Heart Failure Model
von Noradrenalin (>800–1000 ng/l), Endothelin-1 (v. a. Big-En- muss betont werden, dass hier quasi die bestmögliche Prognose
dothelin), ANP oder BNP und TNF-α ist in vielen Studien gezeigt von Patienten mit Herzinsuffizienz ermittelt wird, da die Daten
worden. Keiner dieser Parameter ist allerdings bislang generell in aus den großen klinischen Studien generiert werden, somit also
der Entscheidung zur Transplantationsindikation etabliert. das Überleben von Patienten unter Studienbedingungen wider-
Die von der Bundesärztekammer vorgeschlagenen Indikati- spiegelt, das oftmals besser ist als in der Patientenversorgung »im
onskonstellationen sind in . Tab. 28.2 aufgeführt (Richtlinien zur richtigen Leben«. Demgegenüber geben die Registerzahlen der
Organtransplantation 14.02.2003). Außerdem wurden von der ISHLT die tatsächlichen Überlebenszahlen aus der täglichen Pra-
28.1 · Evaluation vor Herztransplantationen
501 28
. Tab. 28.1. Auswahl an Prognoseprädiktoren bei hochgradiger . Tab. 28.2. Indikationen zur Herztransplantation gemäß Richtlinien
Herzinsuffizienz. (Mod. nach Deng et al. 1996) der Bundesärztekammer (2003)
Prädiktor Parameter Ungünstig unter Anamnese
optimierter Therapie Ruhedyspnoe mit Zunahme bei geringster Belastung
Symptomatik NYHA Refraktär, Klasse IV (NYHA-Klasse IV)
Rezidivierende Dekompen-
Untersuchung
sationen
Zeichen der Linksherzdekompensation
Hämodynamik EF <20–25%
Zeichen der Rechtsherzdekompensation
HI <2,0 l/min/m2
Labor
PCP >20 mm/Hg
Hyponatriämie <135 mmol/l
EDDI >40 mm/m2
Noradrenalinspiegel >800 ng/l
RVAF <35%
Atriales natriuretisches Peptid >125 ng/l
Mitrale Dezelerati- <120–140 ms
onszeit EKG
28
sert worden. So belegen aktuelle Daten den Vorteil des erst 1998 Monaten berichtet. Die Effekte der neuen Immunsuppressiva in
zur Herztransplantation zugelassenen MMF gegenüber Azathi- der Langzeittherapie und die Ergebnisse größerer Studien an
oprin, sodass die MMF-Therapie mittlerweile Standard gewor- Herztransplantierten bleiben abzuwarten.
den ist.
Das bislang nur zur Nieren- und Lebertransplantation zuge- Ciclosporin A
lassene Tacrolimus bietet eine potente Alternative zum bereits Die Einführung des Ciclosporins in die klinische Transplantation
seit den 80er Jahren verwendeten Ciclosporin A und konnte in im Jahr 1983 stellte den wesentlichsten medikamentösen Fort-
neueren Studien in Kombination mit MMF die Freiheit von Ab- schritt in der Transplantationsmedizin dar. Ciclosporin A besitzt
stoßungen nach dem ersten Jahr auf über 78% verbessern. In eine spezifische Wirkung auf immunkompetente T-Lympho-
vielen Zentren, so auch am Herzzentrum Köln, hat Tacrolimus zyten. Bildung und Freisetzung von IL-1 aus aktivierten Makro-
daher Ciclosporin A bereits als First-line-Therapie abgelöst. Ins- phagen und IL-2 aus aktivierten T-Helferzellen werden inhibiert
28 gesamt stellen Calcineurininhibitoren (Ciclosporin oder Tacroli- und damit die Bildung zytotoxischer T-Lymphozyten und T-Hel-
mus) bei fast allen Zentren weltweit die Basis der Immunsuppres- ferzellen verhindert. T-Suppressorzellen bleiben unbeeinflusst.
sion dar. Durch eine verbesserte lipophile Galenik kann eine optimierte
und konstantere Resorption erzielt werden (z. B. Sandimmun
> Bei zunehmend verbessertem Langzeitüberleben erlangen
optoral). Die Dosierung wird unter Blutspiegelkontrollen durch-
auch die Langzeitnebenwirkungen der Calcineurininhibitoren
geführt. Standardmäßig erfolgt die Bestimmung mithilfe eines
Ciclosporin und Tacrolimus (Niereninsuffizienz, Transplantatvas-
monoklonalen Radioimmunoassays vor Medikamenteneinnah-
kulopathie, Neoplasien) zunehmend klinische Relevanz und tra-
me, d. h. 12 h nach der letzten Einnahme (Talspiegelbestim-
gen vermehrt zu Morbidität und Mortalität bei.
mung). Hierbei werden Vollblutspiegel von 100–300 μg/l an-
Im Fokus des Interesses stand daher in den letzten Jahren die gestrebt; in der frühpostoperativen Phase im oberen Bereich, in
Suche nach einer Immunsupression, die v. a. die Nierenfunktion der späten postoperativen Phase im niedrigen Bereich. Leider
weniger beeinträchtigt und die Entwicklung einer Transplantat- besitzt der Talspiegelwert (C0) von Ciclosporin A nur eine
vaskulopathie besser hemmt. Anfang 2000 war erstmals Rapamy- schlechte Korrelation zum Goldstandard der Medikamentenspie-
cin verfügbar, das einen komplett neuen Wirkmechanismus und gelbestimmung, der AUC. Eine deutlich bessere Korrelation zur
somit auch ein unterschiedliches Nebenwirkungsprofil aufwies. AUC bietet die Bestimmung des C2-Wertes 2 h±15 min nach
Rapamycin bindet an das spezifische zytosolische Protein FKBP- Einnahme des Medikaments. Bei Leber- und Nierentransplan-
12, das die Aktivierung des mTOR hemmt, einer essenziellen tierten konnte das C2-Monitoring im Vergleich zur C0-Bestim-
Kinase für die Progression des Zellzyklus. Die Hemmung von mung die Inzidenz von Abstoßungsreaktionen signifikant redu-
mTOR führt zu einer Blockade von mehreren spezifischen Sig- zieren (relative Risikoreduktion um 25%).
naltransduktionspfaden. Als Folge wird die Lymphozytenaktivie-
! Cave
rung gehemmt und dadurch die Immunantwort unterdrückt.
Wichtigste Nebenwirkung des Ciclosporin A ist in der frühpost-
Zudem wird die Proliferation von B- und T-Zellen sowie von
operativen Phase ein Nierenversagen durch arterioläre Media-
Fibroblasten, glatten Muskelzellen, hämatopoetischen Zellen
nekrosen und Tubulusschädigung.
u. a. gehemmt. Tierexperimentell wies Rapamycin eine gute im-
munsuppressive Wirkung ohne Nephrotoxizität auf. Auch im langfristigen Verlauf wirkt Ciclosporin A nephroto-
Nach Herztransplantation wurde Rapamycin erstmals 2000 xisch. Durch geringere initiale Ciclosporindosierungen ist jedoch
eingesetzt (Derivate: Sirolimus, Everolimus; Snell et al. 2002; Ke- die Rate bleibender ausgeprägter Nierenfunktionsbeeinträchti-
ogh et al. 2004). In Kombination mit einem Calcineurininhibitor gungen deutlich geringer geworden. Weitere Nebenwirkungen
zeigten sich gute immunsuppressive Wirksamkeit, reduzierte In- von Ciclosporin bestehen in der Induktion einer arteriellen Hy-
fektionsraten für CMV und erstmals eine reduzierte Inzidenz an pertonie, einer Einschränkung der Leberfunktion, Hypertricho-
Transplantatvaskulopathie (Keogh et al. 2004; Eisen et al. 2003; se, Tremor, Krampfanfällen, brennenden Parästhesien, Gingi-
Mancini et al. 2003). Jedoch wiesen die behandelten Patienten vahyperplasie, Anämie, Hyperkaliämie, Hypomagnesiämie und
trotz fehlender Nephrotoxizität von Rapamycin und trotz redu- Hyperlipidämie. Ciclosporin kann lymphoproliferative Erkran-
zierter Calcineurininhibitorspiegel eine signifikant schlechtere kungen, insbesondere das PT-LPD, induzieren.
Nierenfunktion als bei der herkömmlichen Standardimmunsup- Ciclosporin besitzt pharmakologische Interaktionen mit ei-
pression (Kalzineurininhibitor, Azathioprin, Steroide) auf. Erste ner Reihe von Medikamenten. Ciclosporinspiegelsteigerungen
Berichte von einer erfolgreichen Konversionstherapie bei chro- werden unter der Gabe von Macrolidantibiotika (Erythromycin
nischer Niereninsuffizienz wiesen darauf hin, dass die Nieren- etc.), Doxicyclin, Ketokonazol, oralen Kontrazeptiva, Kalzi-
funktion sich bei Patienten v. a. dann verbessert, wenn der Calci- umantagonisten und Propafenon beobachtet. Ciclosporinspie-
neurininhibitor komplett abgesetzt wurde. In einer prospektiven gelsenkungen werden durch Carbamazepin, Phenytoin, Barbitu-
Studie konnte 2004 erstmals gezeigt werden, dass bei chronischer rate, Metamizol und Rifampicin aufgrund der Induktion des
Niereninsuffizienz die Konversion zu einer komplett kalzineuri- Zytochrom-P450-Systems induziert.
ninhibitorfreien Immunsuppression, bestehend aus Rapamycin
! Cave
und MMF, zu einer signifikant verbesserten Nierenfunktion ohne
Kombinationen mit weiteren potenziellen nephrotoxischen
vermehrte Abstoßungsraten führte. Ob die Reduktion des Calci-
Substanzen sollten vermieden werden.
neurininhibitors oder dessen komplettes Ersetzen durch Rapa-
mycin zu einem besseren klinischen Ergebnis führt, ist zurzeit
noch offen. Erste Erfahrungen über die Machbarkeit und die Si- Tacrolimus
cherheit einer komplett calcineurininhibitorfreien De-novo-Im- Tacrolimus wurde erstmals 1989 in der klinischen Herztrans-
munsuppression mit Sirolimus und MMF wurden in den letzten plantation eingesetzt. Der Wirkmechanismus ähnelt dem von
28.3 · Immunsuppression
505 28
Ciclosporin A, die Effektivität ist jedoch 10- bis 100-mal größer. hängig. Bei Leukozytenwerten unter 4000 wird Azathioprin re-
Tacrolimus führt im Vergleich zu Ciclosporin zu einer geringeren duziert bzw. pausiert. Nebenwirkungen umfassen u. a. Myelosup-
Häufigkeit behandlungsbedürftiger Abstoßungen. Aufgrund feh- pression, Schwindel, Cholestase, Pankreatitis, Alveolitis und
lender großer Studien bei Herztransplantierten ist Tacrolimus Fieber.
bislang jedoch nicht offiziell zur Immunsuppression nach Herz-
! Cave
transplantation zugelassen. Der empfohlene Talspiegel vor Ein-
Bei Kombination mit Allopurinol ist unter Blutbildkontrolle eine
nahme liegt bei 7–18 μg/l und sollte wie beim Ciclosporin A in
Reduktion des Azathioprins auf 25% der Dosis nötig. Besser soll-
der frühen Phase im oberen Bereich und langfristig bei kompli-
te die Kombination überhaupt vermieden werden.
kationslosem Verlauf im unteren Bereich gehalten werden. Das
Nebenwirkungsspektrum ähnelt dem des Ciclosporins. Ein nega-
tiver Einfluss auf den Fettstoffwechsel oder eine Erhöhung des Kortikoide
Blutdrucks sind für Tacrolimus im Gegensatz zum Ciclosporin Kortikoide sind neben Ciclosporin A und MMF das dritte ver-
nicht beschrieben. wendete Standardimmunsuppressivum. Nach intra- und peri-
operativer i.v.-Gabe wird im postoperativen Verlauf über mehrere
! Cave
Wochen eine kontinuierliche Reduktion auf zuletzt 0,1–0,15 mg/
Es bestehen eine erhöhte Neurotoxizität und eine vermehrte
kgKG/Tag nach 3 Monaten vorgenommen.
Neigung zur Entwicklung eines Diabetes mellitus.
Im längerfristigen Verlauf sollte beim Fehlen rezidivierender
Insgesamt bietet Tacrolimus auch bei herztransplantierten Pati- Abstoßungsreaktionen ein Versuch unternommen werden, Kor-
enten eine gute Alternative zum Ciclosporin A und kann bei Ab- tikoide vollständig abzusetzen. Gründe hierfür sind die ernsthaf-
stoßungen unter Ciclosporin oder ausgeprägten Fettstoffwechsel- ten Kortisonnebenwirkungen wie Osteoporose, Diabetes mellitus
störungen und/oder Bluthochdruck eingesetzt werden. In vielen und das Infektionsrisiko.
Zentren wird Tacrolimus bereits als Basismedikament eingesetzt.
! Cave
Eine hohe kumulative Kortisongesamtdosis ist mit einem erhöh-
Mycophenolat-Mofetil
ten Risiko einer Transplantatvaskulopathie assoziiert.
Mycophenolat-Mofetil (Cellcept) hemmt die De-novo-Synthese
von Purinen, die für T- und B-Lymphozyten essenziell sind. Hier-
durch werden die zelluläre und die humorale Abstoßung inhi- Sirolimus
biert. Mycophenolat-Mofetil ersetzt in der Kombinationstherapie Sirolimus (Rapamycin, Rapamune) hemmt die T-Zell-Aktivie-
Azathioprin. Die Kombination Ciclosporin und MMF wies in ei- rung, indem es sowohl die kalziumabhängige als auch die kalzi-
ner großen randomisierten multizentrischen Studie mit 650 Pati- umunabhängige intrazelluläre Signaltransduktion hemmt. Seine
enten im Vergleich zu Ciclosporin und Azathioprin eine geringe- Wirkungen werden durch einen Mechanismus ausgelöst, der an-
re Häufigkeit behandlungsbedürftiger Abstoßungsepisoden auf. ders ist als der von Ciclosporin, Tacrolimus und anderen immun-
Die derzeit empfohlene Dosierung bei Herztransplantierten be- suppressiven Substanzen. Experimentelle Befunde lassen vermu-
trägt 2-mal 1,5 g/Tag. Bei C0-Konzentrationen unter 0,9 mg/l ten, dass Sirolimus an das spezifische zytosolische Protein FKPB-
konnte ein erhöhter Score an bioptisch gesicherten Abstoßungs- 12 bindet und dass der FKPB-12-Sirolimus-Komplex die Aktivie-
reaktionen nachgewiesen werden als bei Patienten mit höheren rung des mTOR hemmt. Die Hemmung von mTOR führt zu
C0. Weitere Studien an Patienten nach Herztransplantation spre- einer Blockade von mehreren spezifischen Signaltransduktions-
chen dafür, dass ein C0 von über 2,5 mg/l angestrebt werden soll- pfaden. Als Folge wird die Lymphozytenaktivierung gehemmt
te. Hierfür waren allerdings z. T. höhere Tagesdosen erforderlich. und dadurch die Immunantwort unterdrückt. In ersten Studien
bei Herztransplantierten konnte durch Kombination mit Siroli-
! Cave
mus die Ciclosporindosis ohne Gefahr vermehrter Abstoßungen
Bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz ist eine sorgfältige
deutlich reduziert werden (Snell et al. 2002). Aktuellste Daten
Überwachung geboten, da es zur Akkumulation der Mycophe-
zeigen, dass bei Langzeittransplantierten mit Nephropathie Cic-
nolsäure kommen kann. Tagesdosen von über 2-mal 1 g sollten
losporin bzw. Tacrolimus eventuell auch ganz zugunsten des Si-
bei diesen Patienten nicht überschritten werden.
rolimus abgesetzt werden können. In einer kleineren Studie wur-
Wie bei den anderen Immunsuppressiva kann auch unter MMF de hierdurch die Nierenfunktion im Vergleich zu einer Kombina-
eine Reihe von Nebenwirkungen auftreten. Neben hämatolo- tion aus Sirolimus und Ciclosporin A weiter verbessert, ohne dass
gischen und lymphoproliferativen Erkrankungen führen hierbei vermehrt Abstoßungen auftraten. In vielen Transplantations-
v. a. die gastrointestinalen Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit, Er- zentren kommt Sirolimus daher zumindest zur Dosisreduktion
brechen, Diarrhö) zu Dosisreduktionen oder Therapieabbrüchen des Ciclosporin A bei Herztransplantierten mit Nephropathie
und somit zur Gefährdung des Transplantats. Bei diesen Pati- zum Einsatz. Eine Zulassung zum Einsatz nach Herztransplanta-
enten kann versucht werden, auf die neuere magensaftresistente tion besteht wie beim Tacrolimus bislang jedoch nicht. Der Wirk-
Formulierung von Mycophenolsäure (Myfortic) zu wechseln. bereich von Sirolimus liegt bei ca. 8–14 μg/l (C0) und wird in der
Regel mit 1-mal 2 mg/Tag erreicht. Größere klinische Studien
Azathioprin zum Einsatz von Sirolimus in Kombination mit reduziertem oder
Azathioprin ist ein Imidazolderivat des 6-Mercaptopurins. Zur ohne Ciclosporin bleiben abzuwarten.
Minimierung und zur Stratifizierung der Nebenwirkungen war
es fester Bestandteil der üblichen Dreifachimmunsuppression. Everolimus
Mittlerweile ist es vom potenteren MMF mehr und mehr ver- Wie bei Sirolimus beruht die Wirkung des Everolimus (Certican)
drängt worden und kommt zumeist nur bei MMF-Unverträglich- auf der Hemmung des Enzyms mTOR (s. oben). Eine große Stu-
keit zum Einsatz. Die Dosierung ist von der Leukozytenzahl ab- die an 634 herztransplantierten Patienten konnte zeigen, dass die
506 Kapitel 28 · Herztransplantation
frühpostoperative Gabe von Everolimus das Auftreten einer viduelle, patientenangepasste Therapie zu verabreichen. Je nach
Transplantatvaskulopathie in einer einjährigen Follow-up-Studie Risikoprofil kann ggf. auf immunsuppressive Alternativen zu-
im Vergleich zu Azathioprin (jeweils in Kombination mit Cic- rückgegriffen werden.
losporin A, Steroid und Statin) signifikant reduzierte. Ferner kam In . Tab. 28.5 sind die üblichen Dosierungen und Talspiegel
es zu weniger CMV-Infekten (Eisen et al. 2003). Everolimus ist der gängigen Immunsuppressiva aufgeführt. Die Angaben dienen
das jüngste Medikament, das zur Immunsuppression bei Herz- der Orientierung und sind dem individuellen Patienten anzupas-
transplantierten zugelassen wurde. Neben der Zulassung zur Pri- sen. So variieren die empfohlenen Talspiegel z. B. auch in Abhän-
märtherapie in Kombination mit Ciclosporin A und Prednisolon gigkeit von der gewählten immunsuppressiven Kombination.
kann es auch bei rezidivierenden Abstoßungen unter der bishe-
rigen Therapie, MMF-Unverträglichkeit (z. B. gastrointestinale
Nebenwirkungen, s. oben) oder zur Primär- und Sekundärpro- 28.4 Komplikationen
28 phylaxe der Transplantatvaskulopathie eingesetzt werden. Die
Tagesdosis von Everolimus liegt bei 1,5–3 mg, verteilt auf 2 Ein- Aufgrund der anfänglich besonders ausgeprägten Abwehrreakti-
zelgaben. Der Serumtalspiegel sollte zwischen 3 und 8 μg/l liegen. on des Empfängers gegen das Spenderorgan und der damit ver-
Bei den meisten Patienten wird dieser Wert durch p.o.-Gabe von bundenen hochdosierten immunsuppressiven Therapie stellen
2-mal 0,75 mg erreicht. Aufgrund von Wechselwirkungen zu Cic- im ersten Jahr nach Herztransplantation akute myokardiale Ab-
losporin muss bei gleichzeitiger Gabe von Everolimus die Cic- stoßungen und Infektionen die Hauptkomplikationen dar.
losporin-A-Dosis in der Regel um etwa 20% reduziert werden, da Mit Entwicklung einer partiellen Toleranz gegenüber dem
es sonst zu einem Anstieg des Ciclosporin-A-Spiegels kommt. Spenderorgan und somit möglicher Reduzierung der Immun-
Ob ähnlich wie beim Sirolimus der Ciclosporin-A-Spiegel im suppression treten jenseits des ersten Jahres andere Probleme in
Blut gesenkt werden kann, ist bislang nicht in größeren Studien den Vordergrund.
untersucht. Aufgrund der bisherigen Erfahrungen erscheint je-
> Eine der führenden Todesursachen im Langzeitverlauf stellt die
doch eine Senkung des Ciclosporin-A-Talblutspiegels auf Werte
Transplantatvaskulopathie dar.
zwischen 80 und 100 μg/l bei stabiler Transplantatfunktion und
vorliegender Nephropathie ohne erhöhte Abstoßungsgefahr Hierbei handelt es sich um eine spezifische immunologisch ver-
möglich zu sein. Engmaschige Kontrollen solcher Patienten sind mittelte Form einer akzelerierten Koronararteriosklerose, die
jedoch obligat. häufig zu langstreckigen Koronarstenosen führt. Weitere Prob-
Im Herzzentrum Köln besteht die immunsuppressive Stan- leme im Langzeitverlauf stellen u. a. die Entwicklung von Neo-
dardtherapie zu Beginn aus einer Dreifachtherapie aus Tacrolimus, plasien, Niereninsuffizienz, Hypertonie, Hyperlipoproteinämien
MMF und Steroiden. Nach 6–12 Monaten werden die Steroide oder Osteoporose dar (7 Übersicht 28.1).
dann sukzessive ausgeschlichen, sodass nach spätestens 12 Mona-
ten eine Erhaltungstherapie mit Tacrolimus und MMF besteht.
Beim Auftreten von immunsuppressivaassoziierten Neben- Übersicht 28.1. Mögliche Probleme nach Herztrans-
wirkungen besteht die Möglichkeit der Konversion auf alternati- plantation
ve Regime. Dabei muss auf eine lückenlose Immunsuppression
geachtet werden; ein wesentliches Überlappen der Immunsup- 4 Abstoßung (zellulär, humoral, hyperakut)
pressiva oder eine Pause ist zu vermeiden. Bei progredienter, 4 Infektionen
chronischer Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance <50 ml/ 4 Transplantatvaskulopathie
min) unter Therapie mit Calcineurininhibitoren, sollte z. B. eine 4 Neoplasien
Konversion auf Sirolimus oder Everolimus und MMF angestrebt 4 Transplantationsassoziierte Hypertonie
werden. Hierzu sollte aus Sicherheitsgründen die Wirksamkeit 4 Niereninsuffizienz
des neuen Regimes nachgewiesen werden (Myokardbiopsie nach 4 Osteoporose
1 und 3 Monaten). 4 Hyperlipoproteinämie
Insgesamt bietet die wachsende Anzahl von neu verfügbaren 4 Andere immunsuppressivaassoziierte Nebenwirkungen
Immunsuppressiva mit teilweise unterschiedlichen und somit
sich ergänzenden Wirkmechanismen die Möglichkeit, eine indi-
28.4.1 Abstoßungsreaktionen
. Tab. 28.5. Empfohlene Medikamentendosis und Talspiegel in der
Langzeittherapie nach Herztransplantation Trotz der immunsuppressiven Therapie können lebenslang Ab-
Medikament Dosis Talspiegel stoßungsreaktionen auftreten. Eindeutige klinische Hinweise
Ciclosporin A 3–6 mg/kgKG/Tag 100–300 μg/l
können fehlen oder lediglich in uncharakteristischen Symptomen
wie allgemeines Krankheitsgefühl, innere Unruhe, Gewichtszu-
Mycophenolat-Mofetil 2–3 g/Tag 1–3 mg/l
nahme, Spannungsgefühl im Bauch oder Dyspnoe bestehen.
Tacrolimus 2–10 mg/Tag 7–18 μg/l
> Eine regelmäßige Abstoßungsdiagnostik ist dringend indiziert.
Everolimus 1,5–3 mg/Tag 3–8 μg/l
Die überwiegende Zahl der Abstoßungsreaktionen wird als zel-
Sirolimus 2–6 mg/Tag 8–14 μg/l
lulär vermittelt angesehen (ca. 70%), der Rest als antikörperver-
Die genauen Dosierungen richten sich nach dem individuellen Krank- mittelt oder gemischt. Selten ist die hyperakute peri- bzw. direkt
heitsverlauf und nach der Kombination der verschiedenen Immun- postoperative Abstoßung bei Vorliegen präformierter HLA-An-
suppressiva.
tikörper. Aufgrund des immensen »antigenic challenge« besteht
28.4 · Komplikationen
507 28
enten korrelieren, zeigte deutlich erhöhte BNP-Spiegel bei Herz- Bei der hyperakuten Abstoßung innerhalb 48 h nach Trans-
transplantierten mit einem Maximum im ersten Monat nach der plantation besteht eine sehr schlechte Prognose. Auch bei Durch-
Transplantation (Median 282 ng/l). Nach einem halben Jahr sta- führung einer akuten Retransplantation liegt die Einjahresletali-
bilisierten sich die Werte auf erhöhtem Niveau zwischen 60 und tätsrate über 50%. In aller Regel wird man sich daher gegen eine
100 ng/l. Wie bei der Herzinsuffizienz korrelierten auch bei Retransplantation entscheiden, um das Organ einem anderen
Transplantierten die Werte gut mit hämodynamischen Parame- Empfänger auf der Warteliste mit statistisch deutlich besserer
tern (rechtsventrikulärer und pulmonal-arterieller Druck). Prognose nicht vorenthalten zu müssen.
> Ein signifikanter Zusammenhang zwischen BNP-Spiegeln und
dem Auftreten von Abstoßungsreaktionen konnte nicht gezeigt 28.4.2 Infektionen
werden, sodass eine routinemäßige Kontrolle der BNP-Spiegel bei
Herztransplantierten nicht indiziert ist (Arnau-Vives et al. 2004).
28 > Neben Abstoßungsreaktionen stellen Infektionen die wichtigste
Komplikation nach Herztransplantation dar. Im ersten Jahr nach
Therapie der Abstoßungsreaktion Tranplantation erleiden 37% aller Patienten eine Infektion.
Die Therapie einer Abstoßungsreaktion richtet sich nach dem
histologischen Grad der Myokardbiopsie, dem Grad der hämo- Die Infektionshäufigkeit beträgt im Schnitt 0,6 Infektionen/Pati-
dynamischen Einschränkung (HZV in der Rechtsherzkatheter- ent im ersten Jahr. Das Risiko, innerhalb des ersten Jahres nach
untersuchung), der Häufigkeit und der Bedeutsamkeit vorausge- Transplantation an einer Infektion zu versterben, beträgt 4%. Bei
hender Abstoßungsreaktionen sowie den vorliegenden Risiko- einer Infektion besteht eine Letalitätsrate von insgesamt 13%.
faktoren einer Abstoßungsreaktion, einschließlich des Zeitpunkts Bakterielle Infektionen stellen mit bis zu 30% die häufigste
nach Herztransplantation. Form dar. Zytomegalieviruserkrankungen sind die häufigste vi-
Der histologische Abstoßungsgrad 1A (1R) erfordert meist rale Erkrankung und machen bis zu 25% der infektiösen Kompli-
keine spezifische Therapie. Die Serumspiegel der immunsup- kationen aus.
pressiven Therapie sollten regelmäßig kontrolliert werden. Bei zu Systemische Pilzinfektionen kommen bei bis zu 15% der
niedrigen Spiegeln ist eine Anpassung der Medikamentendosis herztransplantierten Patienten vor. Die infektionsbedingte Leta-
vorzunehmen. Abstoßungen des Grades 1B und 2 (1R) sollten in litätsrate beträgt bei Pilzinfektionen 36%, bei pulmonalem Pilz-
Abhängigkeit der oben genannten Punkte beurteilt werden. Da befall 62% und bei CMV-Infektion 7%. Das zeitliche Auftreten
auch eine hochdosierte immunsuppressive Abstoßungstherapie der unterschiedlichen Infektionen ist in . Abb. 28.5 dargestellt.
nicht frei von Komplikationen ist (Infektionen), sollte bei klinisch Das höchste Infektionsrisiko besteht, bedingt durch bakteri-
und echokardiographisch unauffälligen Patienten hier primär elle und fungale Infektionen, innerhalb der ersten 8 Wochen nach
eine Optimierung der Basistherapie erfolgen. Dieses kann eine der Transplantation. Die häufigste Ursache für Infektionen in
Anhebung der Medikamentendosis, ein Therapiewechsel z. B. dieser frühen postoperativen Phase sind chirurgische Komplika-
von Ciclosporin A auf Tacrolimus oder eine kurzzeitige Erhö- tionen, d. h. Wundinfektionen, nosokomiale Pneumonien oder
hung der oralen Kortisondosis beinhalten. Wird bei geringen katheterassoziierte Infektionen.
Abstoßungsreaktionen der Grade Ib und II (1R) keine Therapie
! Cave
durchgeführt, sind engmaschige Kontrollen angezeigt, um eine
Die Phase mit den lebensbedrohlichsten Infektionen liegt zwi-
Progression zu einem höheren Schweregrad, der in ca. einem
schen dem zweiten und sechsten postoperativen Monat.
Drittel der Fälle stattfindet, zu erfassen.
In dieser Zeit stehen opportunistische, nichtbakterielle Infekti-
> Histologische Abstoßungsgrade 3A, 3B und 4 (2R bzw. 3R) erfor-
onen (Viren, Protozoen) im Vordergrund. Die häufigste Infekti-
dern eine stationäre i.v.-Therapie mit Methylprednisolon 500–
on in dieser Phase ist eine CMV-Infektion, das am häufigsten
1000 mg/Tag über 3 Tage. Eine Kontrollmyokardbiopsie eine
infizierte Organ ist die Lunge.
Woche nach Therapie ist obligat.
Pulmonale Infektionen sind zu 48% bakteriell, 29% viral, 14%
Unter diesem Behandlungskonzept kommt es in 85% der Fälle zu durch Protozoen und 10% durch Pilze bedingt. Infektionsursa-
einer Rückbildung der Abstoßung. Bei schweren Abstoßungen
mit Myozytolysen (Grad 3–4 nach ISHLT, 3R) oder steroidrefrak-
tärer Abstoßungsreaktion wird zusätzlich mit Antithymozyten-
globulin (5 mg/kgKG/Tag) oder monoklonalem Antikörper Mu-
romonab (5 mg/Tag) behandelt.
> Bei mehreren Abstoßungen trotz ausreichender Basistherapie
mit Ciclosporin A, MMF und Steroiden kann eine Umstellung
von Ciclosporin A auf Tacrolimus durchgeführt werden. Auch
die neuen Immunsuppressiva Sirolimus und Everolimus können
in diesem Zusammenhang eingesetzt werden.
täglich), gefolgt von 3 Monaten oraler Therapie mit Valganciclo- glyzeridämie und die arterielle Hypertonie von großer Bedeu-
vir (2-mal 450 mg/Tag). Bei allen Patienten sollte auch bei jeder tung, da sie einer medikamentösen Therapie zugänglich sind.
Abstoßungstherapie mit Kortikoiden oder Antikörpern eine ora- Hohe LDL- bzw. niedrige HDL-Cholesterin-Werte gehen mit
le Prophylaxe mit Valganciclovir (2-mal 450 mg/Tag) durchge- größerer Intimaproliferation in Herzkatheteruntersuchungen
führt werden. Bei eingeschränkter Nierenfunktion ist die Dosis mit IVUS einher. Ein additiver Effekt einer länger persistierenden
entsprechend anzupassen. CMV-Infektion auf die Entwicklung der Transplantatvaskulopa-
Die Prophylaxe einer Pneumocystis-carinii- und einer Toxo- thie gilt als hoch wahrscheinlich.
plasma-gondii-Infektion erfolgt in den meisten Zentren für Die nichtinvasive Diagnostik der Transplantatvaskulopathie
mehrere Monate nach Transplantation mit Trimethoprim/Sulfa- hat eine niedrige Sensitivität. Lediglich mithilfe der DSE scheint
metoxazol. Die verwendeten Dosierungen sind allerdings unter- der Ausschluss einer Transplantatvaskulopathie mit ausreichend
schiedlich und reichen von 80/400 mg/Tag bis zu 160/800 mg hoher Spezifität möglich zu sein. Die höchste Sensitivität zur Di-
28 3-mal/Woche. Ein internationaler Standard besteht derzeit agnostik besitzt die Koronarangiographie. Aufgrund der Häufig-
nicht. keit der Transplantatvaskulopathie gilt die jährliche Durchfüh-
Eine weitere wesentliche prophylaktische Maßnahme besteht rung einer Koronarangiographie in den meisten Zentren als
in rechtzeitig präoperativ durchgeführten Impfungen. Standard. Durch Kombination mit IVUS lässt sich bei über 80%
der Transplantierten in einem 1- bis 9-jährigen Verlauf eine pa-
> Alle auf einer Warteliste befindlichen Patienten sollten mit den
thologische Intimaproliferation als Zeichen der Vaskulopathie
bekannten Totimpfstoffen gegen Tetanus, Diphterie, Polio,
nachweisen.
Pneumokokken und Influenzavirus immunisiert worden sein.
Für die seit Jahren im klinischen Einsatz befindlichen Stan-
Auch nach Transplantation ist eine aktive Impfung mit Totimpf-
dardimmunsuppressiva konnte bislang kein Benefit bezüglich
stoffen möglich.
der Prävention der Transplantatvaskulopathie nachgewiesen
Lebendimpfungen sind grundsätzlich kontraindiziert. Im Einzel- werden. Sowohl für Ciclosporin A, Tacrolimus als auch MMF
fall kann jedoch auch hier zwischen dem möglichen Impfschaden existieren widersprüchliche Studien. Eine hohe kumulative Pred-
einer Lebendimpfung und dem Risiko einer akuten Infektion nisondosis hat sogar einen ungünstigen Einfluss.
beim nichtimmunen Patienten abgewogen werden. Eine passive
> Die ersten Immunsuppressiva, die das Auftreten einer Trans-
Immunisierung ist selbstverständlich nach denselben Richtlinien
plantatvaskulopathie in größeren Studien verhindern bzw. ver-
wie in der Normalbevölkerung möglich.
langsamen konnten, sind Sirolimus und Everolimus (Mancini et
al. 2003; Eisen et al. 2003).
28.4.3 Transplantatvaskulopathie Beide hemmen im Gegensatz zu Ciclosporin A und Tacrolimus
nicht nur die Produktion von IL nach der T-Zell-Aktivierung,
> Jenseits des ersten Jahres nach Transplantation wird im Lang- sondern auch die zelluläre Proliferation durch Inhibierung von
zeitverlauf die Transplantatvaskulopathie zum wesentlichsten Signalen auf Wachstumsfaktoren. Der Nachweis einer begin-
Problem nach Herztransplantation. nenden Transplantatvaskulopathie ist daher aufgrund der mo-
mentanen Studienlage eine mögliche Indikation zum Einsatz von
Ihr Ursprung ist nicht exakt geklärt. Es wird jedoch zumindest Sirolimus bzw. Everolimus. Da die Inzidenz der Transplantatvas-
initial eine immunologisch vermittelte zelluläre und humorale kulopathie im Langzeitverlauf zunimmt, bleiben Langzeitbeob-
Endothelschädigung in einem Milieu zusätzlicher nichtimmuno- achtungen jedoch noch abzuwarten.
logischer Risikofaktoren angenommen. Die Inzidenz beträgt 5– Positive Effekte auf die Transplantatvaskulopathie konnten
10% pro Jahr. Fünf Jahre nach Transplantation weisen ca. 50% am Menschen auch für konventionelle nichtimmunologische
aller Transplantierten angiographische Veränderungen auf; hier- Therapieansätze gezeigt werden. So konnte für den Kalzium-
bei lassen sich in diesem Zeitraum kritische Koronarstenosen mit antagonisten Diltiazem in einem 2-jährigen Verlauf an 116
einer Häufigkeit von unter 10–20% nachweisen. Klinische Folgen herztransplantierten Patienten angiographisch eine geringere
sind stumme Infarkte, plötzlicher Herztod sowie selten die Aus- koronare Lumendurchmesserabnahme nachgewiesen werden.
bildung einer ischämischen Kardiomyopathie. Patienten mit pa- Zusätzlich zeigte sich eine signifikant verbesserte Überlebens-
thologischem angiographischen Befund haben ein 2,4-fach er- rate. Durch den HMG-CoA-Reduktase-Inhibitor Pravastatin
höhtes Risiko eines plötzlichen Todes und ein 4,6-fach erhöhtes konnte in einem einjährigen Verlauf nach Transplantation
Risiko eines kardial bedingten Todes. eine signifikant geringere Intimaproliferation im Vergleich zum
Die histologischen Veränderungen der Transplantatvaskulo- Placebokollektiv mithilfe des IVUS nachgewiesen werden.
pathie sind heterogen und umfassen sowohl konzentrische, fi- Durch Pravastatin waren eine Abnahme der Häufigkeit schwerer
bröse und homogene Intimaverdickungen sowie auch fokale, Abstoßungsepisoden sowie ein signifikant verbessertes Überle-
exzentrische Stenosen wie bei nativer Atherosklerose. Nach ben im Einjahresverlauf zu erzielen. In einem Vierjahresverlauf
Transplantation findet sich ein zeitabhängig variables Spektrum konnte eine signifikante Reduktion der Letalitätsrate, der an-
histopathologischer Veränderungen. Früh nach Transplantation giographischen Prävalenz der Transplantatvaskulopathie und
wird histopathologisch überwiegend eine diffuse konzentrische der Häufigkeit von Abstoßungen ≥IIIb durch Simvastatin ge-
Intimaverdickung oder eine Vaskulitis gefunden. Im Langzeitver- zeigt werden. Neben der Cholesterinsenkung werden für die
lauf nach Transplantation dominieren entweder fokale athero- HMG-CoA-Reduktase-Inhibitoren auch immunmodulatorische
sklerotische Plaques oder eine diffuse Intimaverdickung bzw. Effekte diskutiert, die möglicherweise gerade bei der Transplan-
eine variable Mischung beider Veränderungen. tatvaskulopathie Bedeutung erlangen könnten.
Als nichtimmunologische Risikofaktoren der Transplantat-
vaskulopathie sind die Hypercholesterinämie, die Hypertri-
28.4 · Komplikationen
511 28
! Cave de) durchgeführt werden – auch wenn diese Kombination nur die
Katheterinterventionelle Therapieformen (z. B. PTCA, Stenting) Abnahme der Knochendichte verhindert, während keine Ver-
sind primär effektive, jedoch lediglich palliative Therapieopti- minderung der Frakturhäufigkeit nachgewiesen wurde. Bei be-
onen von zeitlich begrenztem Nutzen, da eine hohe Restenose- deutsamer Niereninsuffizienz kann eine Therapie mit Calcitriol
rate besteht. anstelle von Vitamin D3 indiziert sein. Ferner ist zu regelmäßiger
körperlicher Betätigung zu raten. Bei transplantierten Patienten
Ebenso wird der Therapieerfolg durch die Progression der Er- mit ausgeprägter Osteoporose (T-Wert <-1,5 in der Knochen-
krankung in nichtbehandelten Gefäßabschnitten limitiert. By- dichtemessung) oder wenn es schon zu osteoporotischen Wirbel-
passoperationen sind nur in Ausnahmefällen sinnvoll und im körperfrakturen gekommen ist, besteht die Indikation für eine
Einzelfall kritisch zu diskutieren. Eine Retransplantation geht, Therapie mit Bisphosphonaten (Alendronat, Risedronat oder
wie oben bereits erwähnt, mit einer deutlich schlechteren Prog- Etidronat). In neueren kleineren Studien wurden diese bereits zur
nose als die Erstimplantation einher. Prävention erfolgreich eingesetzt. Diesbezüglich bleiben weitere
Daten abzuwarten.
Eine Knochendichtemessung ist als Ausgangsbefund bereits
28.4.4 Neoplasien vor einer Herztransplantation bei allen Patienten sinnvoll (Rönt-
genabsorptiometrie, DXA). Bei bereits bekannter Osteoporose
> Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Neoplasie nach oder klinischem Verdacht ist eine Osteodensitometrie in jedem
Herztransplantation wird mit 1–2% pro Jahr geschätzt. Fall vor Aufnahme auf die Herztransplantationswarteliste indi-
ziert. Nach Transplantation erfolgt die Knochendichtemessung
Karzinomerkrankungen scheinen hierbei mit Ausnahme des in 1- bis 3-jährigem Abstand.
Adenokarzinoms der Lunge nicht gehäuft aufzutreten, jedoch be-
steht eine erhöhte Inzidenz von Haut- und Schleimhautneopla-
sien. Eine der häufigsten Neoplasien ist eine spezielle Lymphom- 28.4.6 Hyperlipoproteinämie
form, die sog. lymphoproliferative Erkrankung nach Organtrans-
plantation. Innerhalb des ersten Jahres nach Herztransplantation Durch Therapie mit Kortikosteroiden und Ciclosporin A entwi-
tritt sie bei 1,2% der Patienten auf. Nach dem ersten Jahr fällt die ckelt sich bei ungefähr der Hälfte aller Transplantierten eine Hy-
Inzidenz auf 0,3% ab. Insgesamt kommt die lymphatische Neopla- perlipoproteinämie. Eine effektive Einstellung der Cholesterin-
sie bei Transplantierten 20- bis 120-mal häufiger als in der Nor- werte ist bei den meisten transplantierten Patienten durch CSE-
malbevölkerung vor. Bei den Transplantierten hängt die Inzidenz Hemmer möglich und auch indiziert, da deren Verwendung nach
von der Art der Immunsuppression ab und ist bei den herztrans- Herztransplantation zu einer geringeren Inzidenz einer angiogra-
plantierten Patienten wohl aufgrund des aggressivsten Therapie- phischen Transplantatvaskulopathie sowie einer verbesserten
konzeptes am höchsten. In über 90% der Fälle besteht eine Asso- Prognose führt. Cholesterinsynthesehemmer in niedriger bis
ziation mit einer EBV-Infektion. Es wird vermutet, dass die PT- mittlerer Dosierung (z. B. Simvastatin 10–15 mg täglich) sind
LPD als polyklonale Proliferation EBV-infizierter B-Lymphozyten trotz der Ciclosporintherapie und der möglichen Interaktionen
beginnt und dann als monoklonales B-Zell-Lymphom entartet. aufgrund der gemeinsamen Verstoffwechslung über das Zyto-
Häufig kann durch eine Reduktion der Immunsuppression eine chrom-P450-System ohne erhöhtes Risiko einer Myositis bzw.
Lymphomregression erreicht werden. Bei fehlender Regression Rhabdomyolyse sicher einsetzbar. Bei Wechselwirkung kann ver-
sind übliche onkologische Therapiestrategien angezeigt. sucht werden, auf z. B. Pravastatin, das nicht über das Zytochrom-
P450-System verstoffwechselt wird, umzustellen.
28.4.5 Osteoporose
28.4.7 Arterielle Hypertonie
Eine Osteoporose tritt bei Herztransplantierten häufig auf. Sie
kann die Lebensqualität der Patienten deutlich beeinträchtigen Eine arterielle Hypertonie tritt bei bis zu 70% der herztransplan-
und zu Spontanfrakturen führen. Prädisponierende Faktoren tierten Patienten auf. Neben der Induktion eines erhöhten Blut-
hierfür sind Malnutrition und Bewegungsmangel bereits vor der drucks durch Ciclosporin A (Vasokonstriktion, Natriumretenti-
Transplantation. Postoperativ begünstigen Glukokortikoide und on) wird der Verlust eines zügelnden, afferenten ventrikulären
die Kalzineurininhibitoren Ciclosporin A und Tacrolimus zu- Barorezeptorsignals aufgrund kardialer Denervation als Ursache
sätzlich die Entwicklung einer Osteoporose. Der Knochensubs- angesehen. Ob zudem eine RAAS-Aktivierung beteiligt ist, wird
tanzverlust ist innerhalb des ersten halben Jahres nach Transplan- unterschiedlich beurteilt. Die arterielle Hypertonie des Herz-
tation am stärksten ausgeprägt. transplantierten ist im Regelfall gut medikamentös beherrschbar.
Bewährt haben sich z. B. Ca2+-Antagonisten (Diltiazem), ACE-
! Cave
Inhibitoren, Vasodilatanzien und Diuretika. β-Rezeptorenblo-
Eine schwere Osteoporose stellt eine Kontraindikation für eine
cker sind aufgrund der verstärkten Wirksamkeit am denervierten
Herztransplantation dar.
Herzen mit Vorsicht einzusetzen, jedoch nicht kontraindiziert.
Um dem Knochenabbau entgegenzuwirken, sollte bei jedem Um die genannten Probleme nach Herztransplantation
Herztransplantationspatienten eine medikamentöse Osteopo- rechtzeitig erkennen zu können, müssen regelmäßige Kontroll-
roseprophylaxe mit Vitamin D3 (1000 IE/Tag) und Kalzium untersuchungen bei den Transplantierten durchgeführt werden.
(1000 mg/Tag) entsprechend den nationalen und internationalen Beispielhaft ist in . Tab. 28.9 der Nachsorgeplan des Kölner Herz-
Leitlinien zur Osteoporoseprophylaxe bei Glukokortikoidthera- zentrums dargestellt. Diese Übersicht soll lediglich als Anhalts-
pie (z. B. Dachverband Osteologie e.V., http://www.dv-osteologie. punkt dienen und ersetzt in keinem Fall die individuelle Beurtei-
28
512
Zeit post Herztrans- Intervall Körperlische Labor CMV- Thorax- Elektrokar- Echokar- Ergo- Myokard- Rechts-/Links- Sonographie Dermatologi-
plantation [Monat] Untersuchung Diagnostik röntgenb diogramm diographie metrie biopsie Katheter des Abdomens sches Konsil
Kapitel 28 · Herztransplantation
1a Wöchentlich X X X
14-tägig X X X X
2–3 Wöchentlich X X X
Monatlich X X X X
4–6 14-tägig X X X
Monatlich X X X X
7–11 Monatlich X X X
Alle 6 Wochen X X X
Alle 3 Monate X X
Ab 12 Monatlich X X X
Alle 3 Monate X X
Alle 6 Monate X
Jährlich X X X X X
CMV Zytomegalievirus.
a Ab Entlassung des Patienten.
b Thoraxröntgen zusätzlich nach jeder transjugulären Biopsie zum Ausschluss eines Pneumothorax.
Literatur
513 28
lung des Patienten. Oft ist ein Abweichen vom Routineschema Deng MC, Arbeitsgruppe Thorakale Organtransplantation der Deutschen
notwendig. Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung (1996)
Indikationen, Kontraindikationen und differentialtherapeutische Al-
ternativen der Herztransplantation. Z Kardiol 85: 519–527
28.5 Lebensqualität nach Herztransplantation Groetzner J, Meiser B, Landwehr P et al. (2004) Mycophenolat mofetil and
sirolimus as calcineurin inhibitor-free immunosuppression for late
cardiac transplant recipients with chronic heart failure. Transplanta
In allen bislang vorliegenden Studien geben herztransplantierte tion 77: 568–574
Patienten eine deutlich verbesserte Lebensqualität an. In Selbst- Kao W, McGee, Liao Y (1995) Does heart transplantation confer additional
einschätzungsscores erreichen Transplantierte ähnliche Werte benefit over medical therapy to patients who have waited > 6 months
wie die Normalbevölkerung. So wurde in einer amerikanischen for heart transplantation? J Am Coll Cardiol 24(6): 1547–1551
Studie, die 85% aller Transplantationsprogramme erfasste, die Kirklin JW, Barrat-Boyes BG (1993) Cardiac surgery. Churchill Livingstone,
subjektive Einschätzung der Lebensqualität erfragt. Auf einer New York, pp 195–274
Skala der allgemeinen Lebenszufriedenheit schätzten sich bei ei- Keogh A, Richardson M, Ruygrok P et al. (2004) Sirolimus in de novo heart
ner maximalen Punktzahl von 7 herztransplantierte Patienten im transplant recipients reduces acute rejection and prevents coronary
Mittel bei 5,11 Punkten im Vergleich zu 5,55 Punkten bei der artery disease at 2 years: a randomized clinical trial. Circulation 110:
2694–2700
Normalbevölkerung ein. Auf einer Skala von 1–15 bezüglich des
Koelling TM, Joseph S, Aaronson KD (2004) Heart failure survival score con-
subjektiven Wohlbefindens lagen Herztransplantierte bei 11,1, tinues to predict clinical outcomes in patients with heart failure recei-
die Normalbevölkerung bei 11,7. Auch kleinere neuere Studien ving β-blockers. J Heart Lung Transplant 23: 1414–1422
bestätigen noch 10 Jahre nach Transplantation eine gute Lebens- Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT et al. (2006) The Seattle Heart Failure
qualität der Patienten. Model, prediction of survival in heart failure. Circulation 113
Trotz der guten Lebenszufriedenheit begleitet doch die meis- 1424–1433
ten Patienten lebenslang die Sorge um die Abstoßung des neuen Mancini DM, Pinney S, Burkhoff D et al. (2003) Use of rapamycin slows
Herzens. Daher ist eine psychologische Betreuung auch lange progression of cardiac transplantation vasculopathy. Circulation 108:
nach der Transplantation wichtig. In diesem Rahmen bietet sich 48–53
v. a. der Austausch mit anderen Herztransplantierten an. An vie- Mehra MR, Kobashigawa J, Starling R et al. (2006) Listing criteria for heart
transplantation. International Society for Heart and Lung Transplan-
len Zentren gibt es solche Gruppen teilweise sogar mit Betreuung
tation guidelines for the care of cardiac transplant candidates – 2006.
durch einen Psychologen. Wenn nicht, gibt es die Möglichkeit, J Heart Lung Transpl 25: 1024–1042
Ansprechpartner über den Bund der Organtransplantierten Miller LW, Schlant RC, Kobashigawa J et al. (1993) 24th Bethesda con-
(BDO) zu finden. Insgesamt besteht trotz leichter körperlicher ference: Cardiac transplantation. Task Force 5: Complications. J Am
Einschränkungen und häufig fortbestehender psychologischer Coll Cardiol 22: 41–54
Belastungen im Vergleich zum Status vor Herztransplantation Miller LW, Naftel DC, Bourge RC et al. (1994) Infection after heart transplan-
eine deutlich verbesserte Lebensqualität, die sogar der der Nor- tation: a multiinstitutional study. Cardiac Transplant Research Databa-
malbevölkerung ähnelt. se Group. J Heart Lung Transplant 13: 381–392; discussion 393
O’Neill JO, Young JB, Pothier CE, Lauer MS (2005) Peak oxygen consump-
tion as a predictor of death in patients with heart failure receiving
Literatur β-blockers. Circulation 111: 2313–2318
Snell GI, Levvey BJ, Chin W et al. (2002) Sirolimus allows renal recovery
Arnau-Vives MA, Almenar L, Hervas I et al. (2004) Predictive value of brain in lung and heart transplant recipients with chronic renal impairment.
natriuretic peptide in the diagnosis of heart transplant rejection. J J Heart Lung Transplant 21(5): 540–546
Heart Lung Transplant 23(7): 850–856 Stewart S, Winters GL, Fishbein MC et al. (2005) Revision of the 1990
Eisen HJ, Tuzcu EM, Dorent R et al. (2003) Everolimus for the prevention of Working Formulation for the Standardization of Nomenclature in
allograft rejection and vasculopathy in cardiac-transplant recipients. the Diagnosis of Heart Rejection. J Heart Lung Transplant 24: 1710–
N Engl J Med 349(9): 847–858 1720
515 29
29.2 Aufgaben und Pflichten des Gutachters – 516 29.7 Kausalitätsbegriff in Unfallversicherung und
sozialem Entschädigungsrecht – 520
29.3 Mitwirkungspflicht des Leistungsberechtigten – 516
29.8 Form und Inhalt des kardiologischen
29.4 Sozialversicherungsspezifische Grundbegriffe der Gutachtens – 520
gutachterlichen Tätigkeit – 516
29.4.1 Arbeitsunfähigkeit – 516 29.9 Gutachterliche kardiologische Untersuchung – 521
29.4.2 Berufsunfähigkeit und Erwerbsunfähigkeit – 517 29.9.1 Anamnese – 521
29.4.3 Minderung der Erwerbsfähigkeit – 517 29.9.2 Klinische Befunderhebung – 521
29.4.4 Grad der Behinderung – 518 29.9.3 Apparative Befunderhebung – 522
Die Bildung einer Zentraldatei mehrerer Leistungsträger für bunden sind. Dennoch wird man sich erst nach Abschluss aller
Daten der ärztlich untersuchten Leistungsempfänger wäre, vom weniger invasiven Untersuchungen zu diesen Eingriffen ent-
ärztlichen Standpunkt betrachtet, von Vorteil (Entwicklung von scheiden, um letzte Klarheit zu schaffen.
Befunden etc.) und würde häufig auch die Begutachtungsdauer So ist denkbar, dass z. B. bei einer Patientin, die über starke
verkürzen, ist aber vom Gesetzgeber ausdrücklich untersagt (§ 96 pektangiforme Beschwerden bei leichter körperlicher Belastung
Abs. 3 SGB X). klagt, bei der aber Belastungs-EKG, Langzeit-EKG und Stress-
echokardiographie unauffällig sind, erst die Linksherzkatheter-
untersuchung letzte Klarheit schaffen kann. Sollte sich bei der
29.2 Aufgaben und Pflichten des Gutachters Herzkatheteruntersuchung ein Normalbefund der Koronarien
und der Pumpfunktion des Herzens herausstellen und ist auch
Der beauftragte Arzt ist generell verpflichtet, als Sachverständiger die Koronarreserve normal und eine vasospastische Angina mit-
ein Gutachten zu erstellen (§ 407 ZPO); ausnahmsweise kann er hilfe der Acetylcholintestung ausgeschlossen, so ist die kardiale
wegen verwandtschaftlicher Beziehungen von dieser Verpflich- Ursache der Beschwerden unwahrscheinlich, und andere Ursa-
tung entbunden werden (§ 383 ZPO). Nach Beauftragung als chen müssen abgeklärt werden.
29 Sachverständiger hat der Gutachter sofort zu überprüfen, ob er Eine solch aufwendige Diagnostik ist nur im Einzelfall ge-
die nötige Sachkunde zur Erstellung des Gutachtens besitzt und rechtfertigt, kann aber gelegentlich die einzige Möglichkeit sein,
andernfalls das Gericht umgehend zu informieren. Der beauf- Klarheit zu schaffen und eine jahrelange Begutachtungsspirale zu
tragte Gutachter ist grundsätzlich verpflichtet, das Gutachten beenden.
selbstständig auszuführen. Bedient er sich der Dienste anderer Stellt die TEE einen Eingriff dar, der im indizierten Fall zu-
Personen, so muss er diese namentlich nennen und dokumentie- mutbar ist, so wird das für angiographische Eingriffe (Herzkathe-
ren, in welchem Umfang diese tätig waren. Wird als Gutachter ein ter, EPU mit Punktion eines Gefäßes) kontrovers diskutiert. In
leitender Arzt einer Klinik beauftragt, so kann dieser zwar Kolle- jedem Fall empfiehlt es sich, den Einzelfall mit dem zuständigen
gen um Mithilfe bitten, er muss jedoch das Gutachten mit dem Auftraggeber (in der Regel ein Richter) zu besprechen, um insbe-
Vermerk »Einverstanden aufgrund persönlicher Untersuchung sondere zu klären, ob die Mitwirkungspflicht des Leistungsbe-
und eigener Urteilsbildung« unterschreiben. Unterlässt er dies, ist rechtigten auch die geplante Untersuchung (z. B. eine Herzkathe-
das Gutachten ungültig, wie das BSG (1500 § 128, Nr. 24) ent- teruntersuchung) umfasst. Die Pflicht des untersuchenden Arztes
schieden hat. zur umfassenden Aufklärung des Patienten über den Eingriff
bleibt von der Tatsache der Begutachtung selbstverständlich un-
> Die Hinzuziehung von Hilfssachverständigen (z. B. Begutach-
beeinflusst.
tung einer Thoraxröntgenaufnahme durch einen Radiologen im
Rahmen eines kardiologischen Gutachtens) bedarf der aus-
drücklichen Zustimmung durch den Auftraggeber (z. B. das Ge- 29.4 Sozialversicherungsspezifische Grund-
richt).
begriffe der gutachterlichen Tätigkeit
Dass die Begutachtung so rasch wie möglich durchgeführt wird,
sollte eine Selbstverständlichkeit sein. In der täglichen Routine 29.4.1 Arbeitsunfähigkeit
kommen aber erhebliche Verzögerungen vor. Hilfreich ist es z. B.
bei unverschuldetem Verzögern der Begutachtung (Schwierig- Definition
keiten der Terminabsprache durch Urlaub des Leistungsberech- Nach einer Entscheidung des Bundesarbeitsgerichtes (BAGE
tigten/Beschwerdeführers), dem Auftraggeber des Gutachtens Bd. 7, S. 144) gilt ein Arbeitgeber als arbeitsunfähig, »wenn er
dies und den geplanten Abgabetermin kurz mitzuteilen. Ein For- infolge einer Krankheit daran gehindert ist, die ihm nach dem
mulargutachten sollte innerhalb von 3 Wochen vorliegen, ein Arbeitsvertrag obliegende Tätigkeit zu verrichten, oder wenn
umfangreiches, wissenschaftlich begründetes Gutachten nicht er die Tätigkeit nur unter Gefahr, seinen Zustand in abseh-
mehr als 2 Monate in Anspruch nehmen. barer Zeit zu verschlimmern, fortsetzen kann und deshalb die
Arbeit vorzeitig niederlegt.«
Arbeitsunfähigkeit besteht in diesem Zusammenhang für die Arbeitszeit. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Feststellung,
Tätigkeit, die unmittelbar vor der Erkrankung durchgeführt wur- der Versicherte könne eine Teilzeitarbeit (z. B. halbschichtig)
de, und unterscheidet sich erheblich von der Berufsunfähigkeit noch verrichten, bei der gegenwärtigen Arbeitsmarktsituation
der gesetzlichen Rentenversicherung (s. unten). häufig einer Erwerbsunfähigkeit gleichkommt. In diesem Fall ist
Die Krankenkassen sind bei Arbeitsunfähigkeit verpflichtet, es möglich, solange eine zeitlich befristete Rente zu gewähren,
eine gutachtliche Stellungnahme beim medizinischen Dienst der wie die Arbeitsmarktsituation dies erfordert.
Krankenkassen zur Sicherung des Behandlungserfolgs oder bei Von der Berufsunfähigkeit zu unterscheiden, ist die Erwerbs-
Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit einzuholen. Zweifel an der unfähigkeit.
Arbeitsunfähigkeit bestehen, wenn Versicherte auffällig häufig,
auffällig kurz oder häufig zu Beginn oder am Ende einer Woche Definition
arbeitsunfähig sind; außerdem, wenn die Arbeitsunfähigkeit von Erwerbsunfähig sind Versicherte, die wegen Erkrankung oder
einem Arzt bescheinigt wurde, der durch die Häufigkeit dieser Behinderung auf nichtabsehbare Zeit außerstande sind, eine
Bescheinigungen aufgefallen ist (§ 275 SGB V). Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit auszuüben oder
Obwohl keine teilweise Arbeitsunfähigkeit existiert, besteht Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen zu erzielen, das ein
nach § 74 SGB V die Möglichkeit, den Versicherungsnehmer stu- Siebtel der monatlichen Bezugsgröße [zurzeit EUR 345 bzw.
fenweise in einer Art Bewährung in das Erwerbsleben wieder EUR 290 (neue Bundesländer), § 18 SGB IV] übersteigt; er-
einzugliedern, das Krankengeld wird während dieser Zeit weiter- werbsunfähig sind auch Versicherte, die wegen Art und
gezahlt. Schwere der Behinderung nicht auf dem allgemeinen Ar-
beitsmarkt tätig sein können (§ 44 SGB VI).
Definition
Der Kreis der Tätigkeiten, nach denen die Erwerbsfähigkeit von Die MdE beschreibt das Ausmaß eines Körperschadens in
Versicherten zu beurteilen ist, umfasst alle Tätigkeiten, die ihren Prozent, der zu einem Entschädigungsanspruch in der Unfall-
Kräften und Fähigkeiten entsprechen und ihnen unter Berück- versicherung, nach dem sozialen Entschädigungsrecht oder
sichtigung der Dauer und des Umfangs ihrer Ausbildung sowie nach dem Schwerbehindertengesetz führt.
ihres bisherigen Berufs und der besonderen Anforderungen ihrer
bisherigen Berufstätigkeit zugemutet werden können. Zumutbar
ist stets eine Tätigkeit, für die die Versicherten durch Leistungen Die MdE ist grundsätzlich unabhängig von dem ausgeübten Be-
zur beruflichen Rehabilitation mit Erfolg ausgebildet oder umge- ruf zu bewerten und setzt stets eine Regelwidrigkeit gegenüber
schult worden sind. Berufsunfähig ist nicht, wer eine zumutbare dem für das Lebensalter typischen Zustand voraus. Typische al-
Tätigkeit vollschichtig ausüben kann; dabei ist die jeweilige Ar- tersbedingte Veränderungen bleiben daher bei der MdE-Bewer-
beitsmarktlage nicht zu berücksichtigen. tung unberücksichtigt. Als alterstypische Veränderungen sind
z. B. die allgemeine Verminderung der Kraft und des Leistungs-
Erwerbsunfähigkeit vermögens, eine leichte Verminderung der Beweglichkeit der
In der Begutachtung der Erwerbsfähigkeit muss der Gutachter Wirbelsäule oder die alterstypische Verschlechterung von Seh-
zunächst feststellen, welche Funktionsstörungen oder Behinde- und Hörvermögen anzusehen.
rungen beim Versicherten vorliegen. Aus dieser Darstellung muss Demgegenüber gelten z. B. Folgen arteriosklerotisch be-
klar ersichtlich sein, welche Fähigkeiten der Versicherte verloren dingter Organerkrankungen (Schlaganfall, Herzinfarkt, Herzin-
hat und welche Fähigkeiten ihm noch zur Verfügung stehen. Da- suffizienz) nicht als alterstypische Veränderungen, die regelmä-
rüber hinaus ist zu klären, welche Wegstrecke der Versicherte ßig beobachtet werden können.
zum Arbeitsplatz zurücklegen kann (Benutzung öffentlicher Ver- Um den Grad der MdE einschätzen zu können, wurden für
kehrsmittel, Gehen von maximal 4-mal 500 m) und für wie viele das soziale Entschädigungsrecht und das Schwerbehindertenge-
Stunden er noch arbeiten kann. setz Tabellen aus langjähriger Erfahrung zusammengefasst (Bun-
In diesem Zusammenhang wird unter »vollschichtig« die desminister für Arbeit und Sozialordnung 2008), die einen An-
volle Arbeitszeit verstanden, unter »halbschichtig bis untervoll- halt für die individuelle Einschätzung des Ausmaßes einer Schä-
schichtig« mindestens die Hälfte der üblichen Arbeitszeit und digung geben. Deren Kenntnis erleichtert die individuelle Ein-
unter »unterhalbschichtig« weniger als die Hälfte der regulären schätzung erheblich, und es sind deshalb hier die MdE-Grade für
518 Kapitel 29 · Begutachtung in der Kardiologie
. Tab. 29.1. Anhaltspunkte für die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE)/den Grad der Behinderung (GdB) für Erwachsene
Ausmaß der Schädigung MdE/GdB-Grad
Herzklappenfehler, koronare Herzkrankheit, Kardiomyopathien, angeborene Herzfehler etc.
1. Ohne wesentliche Leistungsbeeinträchtigung: keine Insuffizienzerscheinungen wie Atemnot, anginöse 0–10
Schmerzen, selbst bei gewohnter stärkerer Belastung, z. B. sehr schnelles Gehen (7–8 km/h), oder schwerer
körperlicher Arbeit, keine Einschränkung der Sollleistung bei Ergometerbelastung
2. Mit Leistungsbeeinträchtigung bei mittelschwerer Belastung, z. B. forsches Gehen (5–6 km/h), oder mittel- 20–40
schwerer körperlicher Arbeit, Beschwerden und Auftreten pathologischer Messdaten bei Ergometerbelas-
tung mit 75 W (mindestens 2 min)
3. Mit Leistungsbeeinträchtigung bei alltäglicher Belastung, z. B. Spazierengehen (3–4 km/h), Treppensteigen 50–70
bis zu einem Stockwerk, oder leichter körperlicher Arbeit, Beschwerden und Auftreten pathologischer
Messdaten bei Ergometerbelastung mit 50 W (mindestens 2 min)
29 Mit gelegentlich auftretenden, vorübergehenden schweren Dekompensationszeichen 80
4. Mit Leistungsbeeinträchtigung bereits in Ruhe (Ruheinsuffizienz, z. B. auch bei fixierter pulmonaler Hyperto- 90–100
nie)
Nach operativen und anderen therapeutischen Eingriffen am Herzen (z. B. Ballondilatation) ist der GdB/MdE-
Grad von der bleibenden Leistungsbeeinträchtigung abhängig. Bei Herzklappenprothesen ist der GdB/MdE-
Grad nicht niedriger als 30 zu bewerten; dieser Wert schließt eine Dauerbehandlung mit Antikoagulanzien
ein
Nach einem Herzinfarkt ist die GdB/MdE-Bewertung von der bleibenden Leistungsbeschränkung abhängig
Nach Herztransplantation ist eine Heilungsbewährung abzuwarten (i. Allg. 2 Jahre); während dieser Zeit ist
ein GdB/MdE-Grad von 100 anzusetzen. Danach ist der GdB/MdE-Grad selbst bei günstigem Heilungsverlauf
unter Mitberücksichtigung der erforderlichen Immunsuppression nicht niedriger als 70 zu bewerten
Fremdkörper im Herzmuskel oder Herzbeutel, reaktionslos eingeheilt 0
Mit Beeinträchtigung der Herzleistung Siehe oben
Rhythmusstörungena
Anfallsweise auftretende, hämodynamisch relevante Rhythmusstörungen (z. B. paroxysmale Tachykardien) je
nach Häufigkeit, Dauer und subjektiver Beeinträchtigung:
4 Bei fehlender andauernder Leistungsbeeinträchtigung des Herzens 10–30
4 Bei bestehender andauernder Leistungsbeeinträchtigung des Herzens sind sie entsprechend zusätzlich
zu bewerten
4 Nach Implantation eines Herzschrittmachers 10
4 Nach Implantation eines ICD wenigstens 50
Hypertonie
Leichte Form Keine oder geringe Leistungsbeeinträchtigung (höchstens leichte Augenhintergrundveränderungen) 0–10
Mittelschwere Mit Organbeteiligung leichten bis mittleren Grades (Augenhintergrundveränderungen wie Fundus hyperto- 20–40
Form nicus I–II und/oder Linkshypertrophie des Herzens und/oder Proteinurie), diastolischer Blutdruck mehrfach
über 100 mmHg trotz Behandlung, je nach Leistungsbeeinträchtigung
Schwere Form Mit Beteiligung mehrerer Organe (schwere Augenhintergrundveränderungen und Beeinträchtigung der 50–100
Herzfunktion, der Nierenfunktion und/oder der Hirndurchblutung) je nach Art und Ausmaß der Leistungsbe-
einträchtigung
Maligne Form Diastolischer Blutdruck konstant über 130 mmHg; Fundus hypertonicus III–IV (Papillenödem, Venenstauung, 100
Exsudate, Blutungen, schwerste arterielle Gefäßveränderungen); unter Einschluss der Organbeteiligung
(Herz, Nieren, Gehirn)
a Die Beurteilung des GdB/MdE-Grades richtet sich nach der Leistungsbeeinträchtigung des Herzens.
die in der Kardiologie relevanten Erkrankungen wiedergegeben 29.4.4 Grad der Behinderung
(. Tab. 29.1). Für die Unfallversicherung wurden ebenfalls um-
fassende Tabellen erarbeitet, deren Benutzung die individuelle Nach dem Schwerbehindertengesetz wird die Gesundheitsstö-
Einschätzung einer Schädigung erleichtert und standardisiert rung nicht als Minderung der Erwerbsfähigkeit, sondern als Grad
(Mollowitz 1993; Rompe u. Erlenkämper 1992). der Behinderung (GdB) bezeichnet. Sie unterscheidet sich von
Die MdE stellt die Grundlage für die Berechnung der Rente dar. der MdE insofern, als der GdB final, d. h. auf alle Gesundheits-
Sie wird gewährt, wenn die Erwerbsfähigkeit durch einen Versiche- störungen unabhängig von ihrer Ursache abgestellt ist, während
rungsfall über die 26. Woche um mindestens 20% gemindert ist. die MdE sich nur auf Schädigungsfolgen (also kausal) bezieht.
29.6 · Schwerbehinderung
519 29
Dennoch gilt für GdB und MdE ein einheitlicher Maßstab So wird z. B. bei einem Patienten mit einer schweren Herzinsuf-
(. Tab. 29.1). fizienz eine geringfügige Schädigung eines Fußes die Gesamt-
Die in diesen Tabellen niedergelegten Sätze berücksichtigen MdE nicht erhöhen, da der Patient aufgrund der kardialen Er-
bereits die üblichen seelischen Begleiterscheinungen und auch krankung in seiner Mobilität bereits so weit eingeschränkt ist,
Schmerzen, weswegen nur besondere Umstände eine Höherstu- dass die geringfügige Fußschädigung keine höhere MdE/GdB
fung rechtfertigen. Zu berücksichtigen ist, dass erst nach Vollen- rechtfertigt. Bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem
dung des zweiten Lebensjahres die Erziehungsberechtigten für MdE/GdB-Grad von 10 oder 20 ist es in der Regel nicht gerecht-
das behinderte Kind (z. B. Kind mit komplexem Vitium) einen fertigt, auf eine wesentliche Verschlechterung des Gesamtmaßes
Antrag auf Anerkennung eines Nachteilsausgleichs stellen kön- der Behinderung zu schließen.
nen (BSG vom 12.02.1997).
29.6 Schwerbehinderung
29.5 Gesamtminderung der Erwerbsfähigkeit/
Grad der Behinderung Definition
Schwerbehinderte im Sinne des SchwbG sind Personen mit
Liegen mehrere Funktionsbeeinträchtigungen vor, so sind zwar einem GdB von mindestens 50%, wenn sie Wohnsitz, ihren
Einzel-GdB/MdE-Grade anzugeben, bei der Ermittlung der Ge- gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung im Gel-
samt-MdE/GdB ist eine einfache Addition der Grade jedoch tungsbereich des SchwbG haben.
nicht zulässig. Vielmehr müssen die Auswirkungen der verschie-
denen Gesundheitsstörungen aufeinander und in ihrer Gesamt-
heit beurteilt werden. Es sind Vergleiche mit Gesundheitsschä- Personen mit einem GdB von mindestens 30%, aber weniger als
den anzustellen, für die Tabellenwerte (MdE/GdB) existieren. 50%, sind dann Schwerbehinderten gleichzustellen, wenn sie in-
Dabei kann z. B. eine Gesamt-MdE von 50% nur dann angenom- folge ihrer Behinderung ohne Gleichstellung keinen geeigneten
men werden, wenn die Gesamtheit der Gesundheitsstörungen Arbeitsplatz erhalten können.
insgesamt so schwer ist wie z. B. das Auftreten von Beschwerden Das SchwbG sieht für alle Behinderten einen Nachteilsaus-
bei niedriger Belastungsstufe (50 W). gleich unabhängig von der Ursache der Behinderung vor. Auf-
grund der großzügigen gesetzlichen Regeln gibt es eine Vielzahl
> Für eine gerechte Einschätzung der Gesamt-MdE/GdB ist die von Schwerbehinderten (nach Mitteilungen des statistischen Bun-
höchste Einzel-MdE/GdB zugrunde zu legen und zu überlegen, desamtes ca. 5 Mio. Personen in den alten Bundesländern) und
inwieweit diese Beeinträchtigung durch weitere Gesundheits- eine Vielzahl von notwendigen gutachtlichen Stellungnahmen.
störungen weiter verschlimmert wird und deswegen zusätzliche Beträgt der GdB mindestens 50%, stellt das zuständige Versor-
10 oder 20 Punkte hinzugefügt werden müssen, um der Behin- gungsamt auf Antrag einen Schwerbehindertenausweis aus, der
derung gerecht zu werden. z. B. den GdB, die Geltungsdauer und weitere Merkzeichen enthält
(. Tab. 29.2). Die Nachteilsausgleiche umfassen einen besonderen In der Regel wird in den Gutachtenaufträgen eine Reihe von
Kündigungsschutz, steuerliche Erleichterungen, Parkerleichte- konkreten Fragen gestellt, deren Beantwortung zur Klärung eines
rungen, Befreiung von Rundfunkgebühren, Benutzung der Ersten- Sachverhalts nach Meinung des Auftraggebers notwendig ist. Die
Wagen-Klasse der Bundesbahn u. a. Zum Teil sind die einzelnen eindeutige Beantwortung dieser Fragen ist der Arbeitsauftrag,
Vergünstigungen über die Anerkennung als Schwerbehinderter dem sich der Gutachter stellen muss. Während der Sichtung der
hinaus noch an andere Voraussetzungen gebunden (z. B. Befreiung Akten, der Untersuchung des Patienten und dem Abfassen des
von Rundfunkgebühren bei Blinden oder bei Schwerbehinderten Gutachtens müssen diese Fragen dem Gutachter gegenwärtig
mit einem Behinderungsgrad von mindestens 80%, die nicht an sein. Insbesondere die Durchsicht der z. T. umfangreichen Akten
öffentlichen Veranstaltungen teilnehmen können). sollte unter diesem Blickwinkel geschehen. Ein Aktenauszug ist
daher häufig entbehrlich, wenn er überwiegend die prozessuale
Vorgeschichte dokumentiert.
29.7 Kausalitätsbegriff in Unfallversicherung und
> Dringend notwendig ist es, die vorhandenen Akten gründlich
sozialem Entschädigungsrecht
nach Befunden zu sichten, die zur Beantwortung der Fragen im
29 > Die für die Begutachtung wichtige Frage der Kausalität von Er-
Gutachtenauftrag notwendig sind. Diese Befunde sind detail-
liert mit Seitenzahl der betreffenden Akte und chronologisch zu
eignis und Schädigung wird in der Unfallversicherung und im
dokumentieren.
sozialen Entschädigungsrecht nach dem Begriff der wesent-
lichen Bedingung (Relevanztheorie) beantwortet. Besonderes Augenmerk muss dabei auf bereits früher geäußerte
Beschwerden und Symptome gerichtet werden und mit den ak-
Darunter versteht man die Bedingung, die zum Eintritt z. B. eines tuellen Klagen verglichen werden. Auch früher erhobene körper-
Unfalls wesentlich mitgewirkt hat. Haben mehrere Umstände zu liche und technische Befunde (Blutdruckwerte, Laborwerte, EKG
einem Ereignis beigetragen, so sind sie nur dann als nebeneinan- etc.) sowie Therapien müssen berücksichtigt werden.
der stehende Mitursachen (und damit wie Ursachen) zu beurtei- Hintergrund dieses Vorgehens ist es, dem Auftraggeber des
len, wenn sie in ihrer Bedeutung für das Ereignis annähernd Gutachtens die medizinischen Fakten so transparent wie möglich
gleichwertig sind. Wenn eine Ursache in ihrer Bedeutung für das zu präsentieren, damit er sich ein eigenes Bild von den medizi-
Ereignis die anderen Ursachen wesentlich überragt, so ist diese nischen Fakten machen kann, auf denen ggf. dann die Entschei-
Ursache versorgungsrechtlich als die alleinige Ursache anzusehen. dungen basieren werden.
Dabei muss die Ursache, außer in der Unfallversicherung, nicht Außer bei einem einfachen Formulargutachten oder einem
zeitlich begrenzt sein; auch wiederkehrende äußere Einwirkungen Aktengutachten wird für die zuverlässige gutachterliche Stellung-
können in ihrer Gesamtheit die Gesundheit beeinträchtigen. nahme eine umfassende Untersuchung des Antragstellers erfor-
Gelegenheitsursachen sind keine wesentlichen Bedingungen derlich sein. Sie umfasst die sorgfältige Anamnese, die ausführ-
und lösen damit keine Entschädigungspflicht aus. Eine Gelegen- liche körperliche Untersuchung und aufwendigere, technische
heitsursache kann dann angenommen werden, wenn der Ge- Untersuchungen (7 Übersicht 29.1).
sundheitsschaden mit Wahrscheinlichkeit auch ohne das ange-
schuldigte Ereignis durch ein alltägliches Ereignis zu annähernd
gleicher Zeit in annähernd gleichem Ausmaß eingetreten wäre. Übersicht 29.1. Methoden in der kardiologischen
Zur Sicherung eines ursächlichen Zusammenhangs bedarf es Diagnostik
des Vollbeweises des schädigenden Vorgangs, der gesundheit-
lichen Schädigung und der zu beurteilenden Gesundheitsstörung. 1. Basisdiagnostik
Dabei ist die gesundheitliche Schädigung die primäre Beeinträch- 4 Ruhe-EKG
tigung der Gesundheit durch den schädigenden Vorgang. 4 Belastungs-EKG
Die verbleibende Gesundheitsstörung ist die Schädigungsfolge. 4 TTE
Zwischen dem schädigenden Ereignis und der Gesundheitsstörung 4 Thoraxröntgenaufnahme
muss eine ununterbrochene Kausalkette bestehen. Dabei spielen sog. 4 Ausgewählte Laborwerte
Brückensymptome, d. h. Symptome, die ursächlich auf die Schädi- 2. Spezielle nichtinvasive Diagnostik
gung zurückzuführen sind, aber im gewissen zeitlichen Abstand zum 4 TEE
Ereignis auftreten, für die Beweisführung eine wichtige Rolle. 4 MRT
4 CT
! Cave 4 Myokardszintigraphie
Beim Fehlen von Brückensymptomen ist die Zusammenhangs- 4 Langzeit-EKG
frage besonders gründlich zu prüfen, insbesondere wenn das 3. Spezielle invasive Diagnostik
schädigende Ereignis und das Auftreten einer Gesundheitsstö- 4 Linksherzkatheter
rung zeitlich weit auseinander liegen. 4 Rechtsherzkatheter
4 EPU
29.9.1 Anamnese
1. Beschwerden
4 Schmerzen
– Lokalisation (thorakal, abdominell, Unterkiefer, linker/
rechter Arm, Rücken)
– Ausstrahlung der Schmerzen
– Auslöser (Kälte, Essen, Aufregung, Belastung)
– Häufigkeit
– Besserung der Beschwerden durch Ruhe, Nitropräpa-
rate, Antacida, CCS-Stadium
4 Luftnot
– Ruhedyspnoe, Belastungsdyspnoe, anfallsweise Dys-
pnoe, NYHA-Klassifikation
4 Herzrhythmusstörungen (Herzstolpern, Schwindel, doku-
mentierte Bewusstlosigkeit)
4 Entwicklung der aktuellen Beschwerden
– Beginn . Abb. 29.1. Alltagsbelastungen und ihre korrespondierenden Belas-
– Mögliche Auslöser tungsstufen in Watt (W) zur raschen Abschätzung der körperlichen Be-
2. Eigenanamnese lastbarkeit eines Individuums
4 Krankheiten in der Kindheit (rheumatisches Fieber, Diph-
therie, Kinderkrankheiten)
4 Ergebnisse von Schuluntersuchungen, Tauglichkeitsprü- Belastbarkeit in Watt abschätzen (. Abb. 29.1) und mit der ergo-
fungen etc. (bekanntes Herzgeräusch, Blutdruck) metrisch objektivierten Belastbarkeit vergleichen.
4 Früher durchgemachte Erkrankungen (stationäre Be- In der erweiterten Anamnese werden frühere Erkrankungen,
handlung) regelmäßig eingenommene Medikamente und kardiovasku-
4 Frühere kardiologische Untersuchung (EKG, Echokardio- läre Erkrankungen in der Familie erfragt, soweit diese Angaben
graphie, Herzkatheter) für die Beantwortung der gutachtlichen Fragen relevant sind.
4 Risikoprofil (arterielle Hypertonie, Rauchen, Diabetes Am Ende der anamnestischen Erhebung werden schließlich
mellitus, Gesamtcholesterin, familiäre Belastung) die Klagen und die Symptome mündlich zusammengefasst
3. Familienanamnese und der Antragsteller gefragt, ob alle ihm wichtigen Punkte er-
4 Kardiale Erkrankungen in der Familie fasst sind.
4 Infarkte in frühem Alter
4 Plötzlicher Herztod > Eine genaue Dokumentation der Anamnese (Beschwerden auch
4. Sozialanamnese im Wortlaut) ist unerlässlich.
4 Beruf Im Einzelfall wird man prüfen, ob der Antragsteller die schrift-
4 Beschwerden bei Ausübung des Berufes liche Dokumentation der Anamnese gegenzeichnen soll, um spä-
5. Vegetative Anamnese teren Missverständnissen vorzubeugen. Bei Minderjährigen sind
4 Nykturie die Angaben der Eltern zu dokumentieren.
Besonders sorgfältig wird man versuchen, die körperliche Belast- 29.9.2 Klinische Befunderhebung
barkeit des Patienten abzuschätzen. Zur anamnestischen Ein-
schätzung der Belastbarkeit hat es sich bewährt, den Antragsteller Im Regelfall schließt sich an die Anamnese die körperliche Un-
zu fragen, welche Art der körperlichen Belastungen er gerade tersuchung an. Grundsätzlich ist es ratsam, bei Gutachten mit
noch ohne Beschwerden bewältigen kann (z. B. eine Etage Trep- kardiologischem Schwerpunkt einen Ganzkörperstatus am ent-
pensteigen). Anhand dieser Angaben lässt sich die körperliche kleideten Patienten zu erheben. Der Umfang der Untersuchung
522 Kapitel 29 · Begutachtung in der Kardiologie
Die Dokumentation sollte möglichst detailliert erfolgen, um zu- . Abb. 29.2. Mittlere systolische Blutdruckwerte bei unterschiedlichen
Belastungsstufen in Abhängigkeit vom Alter bei männlichen Probanden.
künftigen Gutachtern den Vergleich mit den Befunden zu erleich-
Die Blutdruckwerte bei Frauen liegen ca. 5 mmHg unter diesen Werten.
tern. »Herz und Lunge o. B.« ist als Untersuchungsergebnis selbst- Der diastolische Blutdruckwert ändert sich während Belastungen nicht
verständlich unzureichend, da diesem kryptischen Befund nicht wesentlich. (Nach Nordenfelt et al. 1985)
zu entnehmen ist, auf welche Phänomene im Einzelnen geachtet
wurde, die dann die Einschätzung »ohne Befund« rechtfertigen.
Unter diesen Techniken hat die Stressechokardiographie mit
Dobutamin oder Fahrradbelastung in den letzten Jahren auf-
29.9.3 Apparative Befunderhebung grund ihrer einfachen Anwendbarkeit sowie hoher Sensitivität
und Spezifität in erfahrenen Händen einen festen Platz in der
Ruhe-EKG Diagnostik der KHK gewonnen.
Die Anfertigung eines EKG ist in der kardiologisch orientierten Belastungsuntersuchungen werden in der Begutachtung aber
Begutachtung eine Selbstverständlichkeit. Die EKG-Analyse um- nicht nur eingesetzt, um eine KHK wahrscheinlich zu machen,
fasst neben Lagetyp, exakter Erfassung der einzelnen Zeitwerte, sondern auch, um die individuelle maximale Belastbarkeit des
deskriptiven Beschreibungen von Abnormalitäten auch die Be- Patienten zu untersuchen. Der Anstieg der Herzfrequenz wäh-
rechnung der korrigierten QT-Zeit, insbesondere wenn Rhyth- rend der Belastung und das Verhalten des Blutdrucks spielen
musstörungen oder Synkopen bekannt sind. Frühere EKG soll- dabei eine wesentliche Rolle. Um im Einzelnen zu beurteilen, ob
ten, wenn möglich, zum Vergleich herangezogen werden, um die individuelle Belastbarkeit oder das Blutdruckverhalten sich
Befundveränderungen im Verlauf nachweisen zu können. Dies normal verhält, ist der Vergleich mit Normwerten nötig (Norden-
kann insbesondere bei Zusammenhangsgutachten wichtig sein. felt et al. 1985; . Abb. 29.2).
Generell kann man sagen, dass eine Belastbarkeit von 3 W/
Belastungs-EKG/Ergospirometrie kgKG für junge Männer (20–30 Jahre) und von 2,5 W/kgKG für
Belastungs-EKG. Häufig muss innerhalb einer Begutachtung die junge Frauen erwartet werden kann. Für jedes Lebensjahrzehnt
Belastbarkeit des Antragstellers untersucht werden. Das Belas- zusätzlich werden 10% von der errechneten Wattzahl abgezogen.
tungs-EKG ist für diese Frage gut geeignet, zumal es zusätzliche
Informationen über myokardiale Minderdurchblutungen geben Ergospirometrie. Für die Beurteilung der Belastbarkeit in spezi-
kann. Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Sensitivität und fischen Berufen muss jedoch neben der Spitzenbelastbarkeit auch
die Spezifität des Belastungs-EKG zum Nachweis einer KHK in die Dauerbelastbarkeit des Individuums untersucht werden. Hier-
Abhängigkeit von Geschlecht und Ausprägung der KHK zwi- bei ist die anaerobe Schwelle, wie sie mithilfe der Ergospirometrie
schen 60 und 100% schwanken können. ermittelt werden kann, hilfreich. Die anaerobe Schwelle beschreibt
die Dauerleistungsgrenze des Individuums, also die Belastbarkeit,
! Cave bis zu der sich O2-Aufnahme und CO2-Abgabe die Waage halten.
Im Einzelfall schließt also ein unauffälliges Belastungs-EKG eine
signifikante KHK nicht aus, und es müssen daher alternative > Die ergospirometrisch dokumentierte Schwelle kann zur Beur-
Techniken zum Nachweis einer myokardialen Minderdurchblu- teilung der individuellen Dauerbelastbarkeit herangezogen
tung (Myokardszintigraphie, Echokardiographie) herangezogen werden. Die Dauerbelastbarkeit während eines 8-stündigen Ar-
werden. beitstages sollte deutlich unterhalb dieser Grenze liegen.
29.10 · Beurteilung
523 29
Zusätzlich kann mithilfe der Ergospirometrie auch die individu- kardiologischen Begutachtung notwendig sein, Differenzialblut-
elle Leistungsbereitschaft des Antragstellers überprüft werden. bilder, differenzierte Leberparameter, Blutgerinnungswerte oder
Bis auf wenige Ausnahmen (schwere pulmonale Erkran- gar aufwendige Antikörperdiagnostik durchführen zu lassen.
kungen, schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit) wird Auch hier sollte zunächst kritisch geprüft werden, welche Labor-
vor der körperlichen Erschöpfung die anaerobe Schwelle erreicht. parameter zwingend erforderlich sind, um die Fragen des Gut-
Bei Abbruch der Belastung aus »Erschöpfungsgründen« muss bei achtenauftrags zu beantworten. Häufig wird der Antragsteller
Nichterreichen der anaeroben Schwelle an eine mangelnde Mit- Laborwerte von seinem Hausarzt mitbringen, die mitberücksich-
arbeitsbereitschaft gedacht werden. tigt werden sollten.
Zusätzlich kann die Bestimmung des Blutlaktatwertes oder
des Basenüberschusses hilfreich sein, um zu entscheiden, ob der 24-h-Blutdruckmessung. Ein relativ einfaches Verfahren ist die
Untersuchte ausbelastet war: Als Zeichen der Ausbelastung gel- 24-h-Blutdruckmessung, die Aufschluss über Vorhandensein und
ten der Anstieg des Laktatwertes auf mindestens 4–5 mmol/l Ausprägung einer arteriellen Hypertonie gibt. Insbesondere bei
bzw. des Basenüberschusses auf -4 mmol/l (-4 mEq/l; Lehmann Antragstellern mit Myokardhypertrophie bietet sich diese Unter-
et al. 1981). suchung an. Eine 24-h-Blutdruckmessung am Arbeitsplatz bietet
sich bei Patienten mit arterieller Hypertonie an, um das Ausmaß
Langzeit-EKG dieser Erkrankung richtig einschätzen zu können und den Auf-
Als Indikation für das Langzeit-EKG gilt klassischerweise die traggeber des Gutachtens z. B. bezüglich einer Arbeitsunfähigkeit
Frage nach Vorhandensein und Art von Herzrhythmusstörungen wegen arterieller Hypertonie richtig beraten zu können.
z. B. bei Patienten nach Synkopen. In den letzten Jahren hat
sich jedoch auch der Einsatz des Langzeit-EKG zur Analyse von Magnetresonanztomographie. Wesentlich aufwendigere Unter-
Ischämien bewährt. Insbesondere der Nachweis stiller Ischämien suchungen in der kardiologischen Begutachtung umfassen die
im Rahmen einer KHK während täglicher Belastungen oder der MRT des Herzens, die Myokardszintigraphie und invasive Unter-
Arbeit ist häufig nur mit einem solchen Rekorder möglich und suchungsverfahren. Die MRT findet insbesondere bei Antragstel-
rechtfertigt den Einsatz dieser aufwendigeren Technik. lern mit Vitien oder Anomalien der großen Gefäße Anwendung.
Die Analyse der Herzfrequenzvariabilität gestattet zusätzlich Die Vorteile dieser Methode sind offensichtlich: Ohne größere
eine Abschätzung der Prognose bei Patienten mit kardialen Er- Vorbereitung und ohne Strahlenbelastung lassen sich dreidimen-
krankungen. sionale Datensätze des Herzens erstellen, die die detaillierte Ana-
lyse der einzelnen Abschnitte des Herzens ermöglichen. In Verbin-
Echokardiographie dung mit pharmakologischen Belastungsuntersuchungen lassen
Neben dem EKG gilt die echokardiographische Untersuchung als sich außerdem analog zur Stressechokardiographie Fragen nach
zweite grundlegende Methode in der Begutachtung. Pumpfunk- myokardialer Ischämie und Vitalität beantworten (Baer 1998).
tion, Größe und Dicke des Myokards, Klappenmorphologie und Nachteile dieser Methode umfassen den hohen maschinellen
Klappenfunktion sowie die nichtinvasive Bestimmung von und personellen Aufwand sowie die dadurch verursachten
Druckwerten ermöglichen eine umfassende Einschätzung der Kosten.
Morphologie des Herzens. In Verbindung mit Belastungstech-
niken gestattet sie zusätzlich auch Antworten auf die Fragen nach Myokardszintigraphie. Auch die Myokardszintigraphie des Her-
Myokardischämie und Myokardvitalität nach Myokardinfarkten. zens unter der Fragestellung myokardiale Ischämie/Vitalität bie-
Die TEE, insbesondere mit multiplanen Sonden, ist bei Pati- tet sich als nichtinvasive Untersuchung an. Ähnlich wie bei der
enten indiziert, die transthorakal nicht ausreichend beschallbar MRT wird auch die Myokardszintigraphie nur in Einzelfällen
sind, oder wenn z. B. die Frage nach Shunt-Vitien beantwortet zum Einsatz kommen, z. B. bei Patienten, die echokardiogra-
werden muss. In Kombination mit Belastungsverfahren (z. B. phisch nicht ausreichend untersuchbar sind, die eine TEE ableh-
Dobutamin) erreicht sie eine hohe Sensitivität und Spezifität im nen, bei denen aber eine Ischämiediagnostik unabdingbar ist.
Nachweis myokardialer Ischämien oder residualer Vitalität nach
Myokardinfarkt (Baer 1998). Invasive Untersuchungen. Nur im begründeten Einzelfall wer-
den invasive Untersuchungen (Herzkatheter, EPU) im Rahmen
! Cave
der Begutachtung notwendig sein.
Die TEE bedarf jedoch der Aufklärung und Zustimmung des An-
tragstellers. > Eine Duldungspflicht für diese Untersuchung besteht seitens
des Antragstellers im Regelfall jedoch nicht.
Andere Verfahren
Laboruntersuchungen. Eine Reihe anderer Verfahren kann zur
kardiologischen Begutachtung eingesetzt werden. Häufig wird im 29.10 Beurteilung
Rahmen der Begutachtung eine Vielzahl von Laborwerten be-
stimmt. Es sollte jedoch bedacht werden, dass diese in der Regel Nach den anamnestischen Angaben, den Befunden der körper-
teuren Untersuchungen nur selten wesentlich zur Begutachtung lichen und apparativen Untersuchungen folgt als zentraler Ab-
beitragen, insbesondere, wenn kritiklos eine Fülle von Parame- schnitt des Gutachtens die gutachterliche Stellungnahme zu den
tern (Aufnahmestandard, große Laborroutine) bestimmt wird. vom Auftraggeber gestellten Fragen. Unter dem Blickwinkel die-
Die Bestimmung von Lipidparametern, Blutzuckerwerten, ser Fragen werden die relevanten Befunde kurz dargestellt und
Eiweiß im Urin, Kreatinin-Clearance und NTpro-BNP ist gele- kritisch gewürdigt. Dabei folgen die Befunde einer inneren Hie-
gentlich nötig, um das Risikoprofil des Antragstellers richtig ein- rarchie: Die objektiven Befunde (linksventrikuläre Ejektionsfrak-
schätzen zu können. Nur ausnahmsweise wird es jedoch in der tion) sind gutachterlich die wichtigsten, da sie unabhängig von
524 Kapitel 29 · Begutachtung in der Kardiologie
der Mitarbeit des Antragstellers erhoben werden; gefolgt werden durchaus auch kontroverse Einschätzungen der Literatur darge-
sie von semiobjektiven (körperliche Belastbarkeit) und subjektiven stellt werden.
Befunden (Dyspnoe, Angina pectoris). Diese Befunde müssen In der abschließenden Stellungnahme des Gutachters muss
dann zu aussagekräftigen Diagnosen zusammengefasst werden. jedoch ersichtlich sein, welchen Standpunkt der Gutachter ein-
Die Diagnosen sollen hohen Ansprüchen genügen: Sie müs- nimmt und warum.
sen klar definiert sein, auf eindeutigen Befunden beruhen und Das Gutachten endet in der Regel mit der Beantwortung der
damit auch von dritter Seite nachprüfbar sein. Verdachtsdiagno- Fragen des Gutachtenauftrags. Das Gutachten wird vom Gutach-
sen sollten nach Möglichkeit vermieden werden (z. B. Verdacht ter persönlich unterschrieben. Sind mehrere Personen am Gut-
auf KHK), da sie in der Bestimmung z. B. der MdE nicht berück- achten beteiligt, müssen ihre Funktionen dargelegt werden; der
sichtigt werden können. eigentliche Gutachter muss das Gutachten mit dem Zusatz »nach
eigener Urteilsbildung und Untersuchung« unterschreiben.
> Die Diagnosen sollten nach Möglichkeit eine Quantifizierung
der individuellen Einschränkung beinhalten, mithilfe derer auch
der Laie die Schwere der Einschränkung einschätzen kann. Literatur
29 Auch ein Laie muss verstehen können, dass eine LVEF von 26%
Baer FM (1998) Vitalitätsdiagnostik bei koronarer Herzkrankheit. Med Welt
hochgradig eingeschränkt ist. Deshalb bietet es sich an, die Diag-
49: 354–358
nose als »hochgradig eingeschränkte linksventrikuläre Pump-
Lehmann M, Keul J, Wybitul K (1981) Einfluss einer stufenweisen Laufband-
funktion (Ejektionsfraktion 26%)« zu formulieren und nicht und Fahrradergometrie auf die Plasmakatecholamine, energiereichen
»eingeschränkte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (26%)« oder Substrate, aerobe und anaerobe Kapazität. Klin Wochenschr 59: 553–
gar »linksventrikuläre Ejektionsfraktion 26%«. 559
Erst nachdem exakte Diagnosen gestellt wurden, können die Mollowitz GG (1993) Der Unfallmann, 11. Aufl. Springer, Berlin Heidelberg
weiterführenden Fragen nach ursächlichen Zusammenhängen New York Tokio
oder dem Ausmaß der MdE diskutiert werden. Gelegentlich wird Nordenfelt I, Adolfson L, Nilsson JE, Olsson S (1985) Reference values for
es nötig sein, spezielle Literatur hinzuzuziehen, um schwierige exercise tests with continuous increase in load. Clin Physiol 5: 161–
Sachverhalte zu erörtern. Die Literatur sollte aber dann so zitiert 172
Rompe G, Erlenkämper A (1992) Begutachtung der Haltungs- und Bewe-
werden, dass der medizinische Laie nachvollziehen kann, warum
gungsorgane, 2. Aufl. Thieme, Stuttgart
diese Literaturstelle wichtig ist und was der spezielle Beitrag die-
Rothschild MA, Erdmann E, Parzeller M (2007) Der Patient vor Gericht: Ver-
ser Stelle für die konkrete Begutachtungssituation ist. handlungs- und Vernehmungsfähigkeit. Dtsch Arztebl 104 (44):
Da ein Gutachten jedoch keine wissenschaftliche Abhand- A3029–3033
lung ist, sollte mit Literaturzitaten sparsam umgegangen werden. Statistisches Bundesamt (Hrsg) (1997) Ausgaben für die Gesundheit nach
Um dem Auftraggeber des Gutachtens die Möglichkeit zu geben, Leistungsarten und Kostenträgern. Gesundheitswesen Fachserie 12,
sich selbst ein Bild von einem Sachverhalt zu machen, sollten Reihe S2. Metzler-Poeschel, Stuttgart
525 30
Diabetes mellitus ist eine komplexe Stoffwechselerkrankung, die Die Therapie der KHK unterscheidet sich beim Diabetiker nicht
sowohl direkt als auch indirekt über arteriosklerotische Gefäßver- vom Nichtdiabetiker, außer dass der Diabetiker auch ohne Nach-
änderungen zu einer Schädigung des Myokards führen kann. In weis einer KHK intensiv unter sekundärprophylaktischen Zielen
den westlichen Industrieländern findet man vornehmlich den therapiert werden sollte (. Tab. 30.1). So wird bei länger bestehen-
Typ-2-Diabetes, der v. a. im Rahmen des metabolischen Syn- dem Diabetes, bei älteren Diabetikern oder bei zusätzlichen kardi-
droms auftritt, sodass neben dem Diabetes auch Begleiterkran- ovaskulären Risikofaktoren eine Thrombozytenaggregationshem-
kungen wie arterielle Hypertonie oder Dyslipidämie zur Schädi- mung mit ASS empfohlen (Evidenzgrad A; American Diabetes
gung des Herzens beitragen. Koronare Herzerkrankung (KHK) Association 2007). Eine lipidsenkende Therapie mit Statinen wird
und Herzinsuffizienz sind die häufigsten Todesursachen bei Dia- bei älteren Diabetikern oder beim Vorliegen zusätzlicher Risiko-
betikern in Europa. faktoren empfohlen. Zielwert ist dabei ein LDL-Cholesterin von
≤100 mg/dl oder eine Reduktion um 30–40%, da unabhängig
vom Cholesterinausgangswert das Risiko für ein erstes kardiovas-
30.1 Stabile koronare Herzerkrankung kuläres Ereignis durch Statingabe um fast 25% reduziert werden
kann. Bei Hochrisikopatienten mit bekannter KHK oder akutem
30.1.1 Epidemiologie Koronarsyndrom werden aufgrund neuerer Ergebnisse auch LDL-
Zielwerte von ≤70 mg/dl empfohlen. Eine intensive Kontrolle
Die Prävalenz der KHK bei Diabetikern steigt mit dem Alter von des Blutzuckers scheint das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse
6% bei jungen auf bis zu 55% bei älteren Erwachsenen. Verglichen senken zu können, und es wird bei allen Patienten ein HbA1c von
mit Menschen ohne Diabetes haben diabetische Männer ein 2,1- <7% angestrebt. Bislang ist unklar, ob zwischen den verschie-
fach erhöhtes und diabetische Frauen ein 4,9-fach erhöhtes Risi- denen antidiabetischen Medikamentenklassen Unterschiede in
ko an einer KHK zu versterben (Hu et al. 2005). der Effektivität unabhängig von der antiglykämischen Wirkung
bestehen. Ein signifikanter Effekt auf makrovaskuläre Endpunkte
> Das Risiko eines Diabetikers für ein koronares Ereignis ist genau-
konnte bei Typ-2-Diabetikern bislang nur für Metformin bei
so hoch wie für einen Nichtdiabetiker mit bereits durchgemach-
übergewichtigen Patienten und für Pioglitazon in der Sekundär-
tem Myokardinfarkt; deshalb wird Diabetes als KHK-Risikoäqui-
prophylaxe nachgewiesen werden (. Abb. 30.1; Dormandy et al.
valent bezeichnet.
2005). Dieser Effekt wird in aktuellen Metaanalysen bestätigt:
Diabetiker sollten dementsprechend auch ohne kardiovaskuläre Pioglitazon reduziert (Lincoff et al. 2007), Rosiglitazon jedoch
Erkrankung unter sekundärprophylaktischen Kriterien thera- erhöht das Risiko für Myokardinfarkte bei Diabetikern (Singh
piert werden. et al. 2007).
Ein wichtiger Risikofaktor scheint die Hyperglykämie selbst
zu sein. Ergebnisse aus der UKPDS-Studie zeigen eine signifi-
. Tab. 30.1. Richtwerte in der Prophylaxe kardiovaskulärer Erkran-
kante Korrelation zwischen dem Grad der Hyperglykämie und
kungen bei Typ-2-Diabetikern
dem Risiko eines Myokardinfarkts. Umgekehrt kann durch opti-
mierte Kontrolle des Blutzuckers das Risiko für kardiovaskuläre Parameter Zielwert Wirkstoff erster
Ereignisse reduziert werden. Bereits prädiabetische Stoffwechsel- Wahl
veränderungen wie eine Insulinresistenz, grenzwertige Nüch- Cholesterin, LDL ≤100 mg/dl (≤70 mg/dl)a Statin
ternglukosewerte oder eine pathologische Glukosetoleranz sind bzw. Reduktion um 30–40%
mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert. Blutdruck <130/80 mmHg (<120/80)a ACE-Hemmer
Blutzucker, HbA1c <7,0%/6,5%b Metformin
a Gilt für Hochrisikokollektive wie z.
B. nach Myokardinfarkt.
b Abhängig von der Fachgesellschaft.
526 Kapitel 30 · Diabetes und Herz
30.2.1 Epidemiologie
. Abb. 30.1. Kaplan-Meier-Kurve für den kombinierten Endpunkt aus Man schätzt die Prävalenz von Diabetes bei Patienten mit akutem
Tod, nichtfatalem Myokardinfarkt und Schlaganfall bei Typ-2-Diabetikern Koronarsyndrom auf bis zu 45%, wobei ca. die Hälfte der Fälle bis
unter Pioglitazon und Placebo. (Mod. nach Dormandy et al. 2005) dahin unentdeckt ist (Bartnik et al. 2004). Die Prognose bei Dia-
30 betikern nach Myokardinfarkt oder akutem Koronarsyndrom ist
deutlich schlechter als bei Nichtdiabetikern sowohl bezüglich der
Mindestens genauso effektiv wie die Blutzuckereinstellung ist Gesamtmortalität als auch der Morbidität. Die Mortalität bei Di-
die Blutdruckkontrolle in der kardiovaskulären Prophylaxe des abetikern nach einem Jahr liegt zwischen 15 und 34% und nach
Diabetikers. Der Zielwert liegt bei 130/80 mmHg bzw. 5 Jahren bei bis zu 43%; hierbei besteht kein Unterschied zwi-
120/80 mmHg bei Diabetikern mit Myokardinfarkt; hierbei gibt schen Patienten mit bekanntem oder neu diagnostiziertem Dia-
es keinen absoluten Grenzwert für die Risikoreduktion. Auf- betes. Dies ist auf eine höhere Rate an Reinfarkten und Herzin-
grund der besten Studienlage werden hierfür als erste Wahl ACE- suffizienz zurückzuführen.
Hemmer empfohlen (Evidenzgrad B–C). Bei Einhaltung dieser
> Unabhängig von einem bekannten Diabetes ist eine Hyper-
Empfehlungen in Form eines intensiven, multimodalen Thera-
glykämie bei Aufnahme bei Infarktpatienten ein unabhängiger
pieansatzes mit zusätzlich Diät und regelmäßiger körperlicher
Risikofaktor.
Aktivität konnte eine mehr als 50%ige Reduktion makrovasku-
lärer Ereignisse erreicht werden.
30.2.2 Therapie
30.1.3 Revaskularisation Für Diabetiker gelten bei der Therapie des ST-Hebungs-Infarkts
sowie des Nicht-ST-Hebungs-Infarkts bzw. der instabilen Angina
> Für Diabetiker bestehen grundsätzlich die gleichen Indikationen pectoris grundsätzlich die gleichen Richtlinien wie für Nichtdia-
zur Revaskularisationstherapie wie bei Nichtdiabetikern, näm- betiker. Erstaunlicherweise werden gerade Diabetiker häufig we-
lich Angina pectoris unter medikamentöser Therapie, ausge- niger leitliniengerecht behandelt als Nichtdiabetiker. Dies ist
prägte Myokardischämie und eine Mehrgefäßerkrankung. möglicherweise auf die hohe Rate an stummen Ischämieereignis-
sen bei diabetischer Autonomie zurückzuführen.
Auch der akute Interventionserfolg unterscheidet sich, verglichen Eine große Metaanalyse (FTT 1994) an Infarktpatienten
mit Nichtdiabetikern, nicht. Nach Intervention haben Diabetiker, zeigte, dass Diabetiker aufgrund ihres höheren Risikos auch deut-
verglichen mit Nichtdiabetikern, aber eine deutlich schlechtere licher von einer thrombolytischen Therapie profitierten. Auch
Prognose bezüglich der Mortalität, einer Restenose und einer von einer interventionellen Revaskularisation profitieren Diabe-
erneuten Angina. Verantwortlich dafür sind das häufig höhere tiker mit ST-Hebungs- und Nicht-ST-Hebungs-Infarkt deutlicher
Alter der Diabetiker, die Komorbiditäten wie Niereninsuffizienz, als Nichtdiabetiker. Wie auch unter chronischen Bedingungen
komplexere Stenosen und auch die Hyperglykämie selbst. Ein profitieren Diabetiker in der Akutsituation eines Koronarsyn-
neuerer Therapieansatz ist hier der Einsatz von medikamenten- droms von einer strengen Blutzuckerkontrolle. Durch optimierte
beschichteten Stents (DES). Diese reduzieren durch eine Be- Blutzuckereinstellung mit Insulin-Glukose-Kalium-Infusion in
schichtung mit Immunsuppressiva wie Tacrolimus oder Siroli- der Akutphase und subkutaner Insulingabe im Verlauf konnten
mus die Restenoserate auf weniger als ein Drittel. Erwartungsge- die Mortalität sowie die Rate an Reinfarkten und neuer Herzin-
mäß profitieren Diabetiker wegen ihrer hohen Wahrscheinlich- suffizienzfälle signifikant gesenkt werden.
keit für eine Restenose besonders. Problematisch bei DES sind
aber Spätthrombosen nach Absetzen der kombinierten Throm-
bozytenaggregation, sodass weitere Studien klare und prognos- 30.3 Chronische Herzinsuffizienz
tisch relevante Indikationen bei Diabetikern zeigen müssen. Eine
zweite Maßnahme zur Reduktion von Restenosen ist der peripro- Diabetiker haben ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Herzinsuf-
zedurale Einsatz von Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitoren. fizienz. Dies ist in erster Linie Konsequenz einer hohen Komor-
Auch nach einer Bypassoperation zeigen Diabetiker einen bidität mit KHK und Hypertonie. In der Framingham-Studie
signifikant schlechteren Verlauf mit höherer Mortalität als Nicht- konnte aber auch nach Adjustierung für KHK bei Männern ein
diabetiker. Es scheint aber, dass besonders Diabetiker mit Drei- um 2,4- und bei Frauen ein um 5,1-fach erhöhtes Risiko für Herz-
gefäßerkrankung aufgrund einer Reduktion der kardialen Mor- insuffizienz nachgewiesen werden (Kannel et al. 1974). Wichtige
talität und wiederholter Revaskularisationsmaßnahmen von ei- Risikofaktoren sind dabei das Alter des Patienten, die Diabetes-
30.4 · Diabetische Kardiomyopathie
527 30
dauer, Nierenfunktion, Insulintherapie und KHK. Ein klarer Zu- > Auf zellulärer und subzellulärer Ebene konnte experimentell ge-
sammenhang konnte außerdem zwischen der Blutzuckerkontrol- zeigt werden, dass freie Fettsäuren, Hyperinsulinämie und Hy-
le und dem Risiko einer Herzinsuffizienz gezeigt werden. Ein perglykämie zu Zelltod, gestörter Kalziumhomöostase, Insulin-
Anstieg des HbA1c um 1% erhöht des relative Risiko einer Herz- resistenz, Zellhypertrophie sowie Störungen kontraktiler Protei-
insuffizienz um 8%. Die Prävalenz der Herzinsuffizienz ist bei ne und Matrixproteine führen können.
Diabetikern mehr als doppelt so hoch wie bei Nichtdiabetikern
mit vergleichbarer Komorbidität. Insgesamt deuten diese epide- Daneben werden beim Diabetiker am Myokard mikrovaskuläre
miologischen Ergebnisse an, dass Diabetes per se zu einer Schä- Veränderungen ähnlich der glomerulären Nierenschädigung dis-
digung des Myokards, einer sog. diabetischen Kardiomyopathie, kutiert, die sekundär zu einer verminderten Blutflussreserve und
beitragen kann (s. unten; 7 Abschn. 12.5.5). zu hypoxischen Schäden beitragen können. Die diabetesbedingte
Diabetiker mit Herzinsuffizienz haben außerdem eine deut- autonome Neuropathie mit sekundärer Störung von kardialer
lich schlechtere Prognose als Nichtdiabetiker bezüglich der Hos- Durchblutung und Funktion ist bereits länger bekannt.
pitalisierungshäufigkeit und der Mortalität (. Abb. 30.2). Die
Fünfjahresüberlebensrate von Diabetikern ist mit 12,5% ver-
gleichbar mit schweren Malignomen (Bertoni et al. 2004). 30.4.2 Therapie
Antidiabetische Medikation
30.4 Diabetische Kardiomyopathie
> Gerade im Hinblick auf die diabetische Kardiomyopathie,
die vermutlich mitentscheidend für die schlechte Prognose
30.4.1 Ätiologie
bei Diabetikern mit Herzinsuffizienz ist, ist eine Optimierung
des diabetischen Metabolismus als wichtiges Therapieziel an-
Klinisch und epidemiologisch ist die Existenz einer diabetischen
zustreben.
Kardiomyopathie schwer zu beweisen, da diabetesbedingte
Funktionsstörungen kaum von Hypertonie oder KHK bedingten Bislang gibt es keine prospektiven Untersuchungen über die an-
Veränderungen abgegrenzt werden können. Verschiedene Ko- tidiabetische Behandlung von Herzinsuffizienzpatienten, sodass
hortenuntersuchungen deuten aber auf diabetesspezifische, keine Empfehlungen über den Einsatz einzelner Medikamenten-
kardiale Schädigungen hin. So fand sich bei diabetischen Hyper- gruppen gegeben werden können. Retrospektive Analysen lassen
tonikern signifikant häufiger eine konzentrische Myokard- Unterschiede in der Effektivität der verfügbaren Wirkstoffklas-
hypertrophie als bei nichtdiabetischen Hypertonikern. In multi- sen vermuten. Auswertungen von zwei Versicherungsdaten-
variaten Analysen war Diabetes neben dem Blutdruck ein un- banken zeigen für herzinsuffiziente Diabetiker eine reduzierte
abhängiger Prädiktor für die Hypertrophie. Des Weiteren zeigen Mortalität in der Gruppe mit Metformin, verglichen mit Insulin
normotensive Diabetiker ohne myokardialen Ischämienachweis oder Sulfonylharnstoff behandelten Diabetikern. Problematisch
in 33–75% der Fälle diastolische Funktionsstörungen, die über- ist für Metformin allerdings, dass die Anwendung bei symptoma-
durchschnittlich häufig mit einer erhöhten linksventrikulären tischer Herzinsuffizienz wegen der Gefahr einer Laktatacidose
Muskelmasse assoziiert sind. Neben der erhöhten Muskelmasse nicht empfohlen wird. Für die neue Wirkstoffklasse der Glitazone
scheint auch eine Veränderung der extrazellulären Matrix für die sind die Daten widersprüchlich. Einerseits wird ähnlich wie für
diastolische Dysfunktion bei Diabetikern verantwortlich zu sein, Metformin eine reduzierte Mortalität bei herzinsuffizienten Dia-
da sich in diabetischen Herzen bioptisch bzw. nekroptisch eine betikern unter Glitazonmedikation beschrieben. Andererseits
gesteigerte Fibrose findet. wird unter Glitazontherapie häufig eine Flüssigkeitsretention be-
Ein wichtiger ätiologischer Aspekt bei der diabetischen Kar- schrieben, die möglicherweise eine vorbestehende Herzinsuffizi-
diomyopathie ist die metabolische Störung mit direkt schädi- enz ungünstig beeinflussen oder zu einer neuen Herzinsuffizienz
gendem Einfluss auf das Myokard. führen kann.
528 Kapitel 30 · Diabetes und Herz
! Cave Literatur
Glitazone sind momentan bei symptomatischer Herzinsuffizienz
kontraindiziert. American Diabetes Association (2007) Standards of medical care in diabe-
tes-2006. Diabetes Care 30 Suppl 1, S4–42
Diabetesunspezifische Medikation BARI Investigators (2000) Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty
Revascularization Investigation (BARI) by treatment and diabetic sta-
Therapiegrundlage bei Patienten mit symptomatischer Herzin-
tus. J Am Coll Cardiol 35, 1122–1129
suffizienz sind unabhängig vom Diabetes mellitus Diuretika. Ob-
Bartnik M, Ryden L, Ferrari R et al. (2004) The prevalence of abnormal glu-
wohl es keine entsprechenden randomisierten Endpunktstudien cose regulation in patients with coronary artery disease across Euro-
gibt, werden Diuretika bei Herzinsuffizienzsymptomatik wie pe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 25,
Dyspnoe oder Ödemen empfohlen (Empfehlungsgrad I, Evi- 1880–1890
denzgrad C) und sind auch in allen Interventionsstudien mit Bertoni AG, Kirk JK, Goff DC Jr, Wagenknecht LE (2004) Excess mortality
ACE-Hemmern oder β-Rezeptorenblockern Teil der Basisthera- related to diabetes mellitus in elderly medicare beneficiaries. Ann Epi-
pie. Sowohl bei Diabetikern als auch bei herzinsuffizienten Pati- demiol 14 362–367
enten ist eine Aktivierung des RAS und des sympathischen Sys- Deedwania PC, Giles TD, Klibaner M et al. (2005) Efficacy, safety and tolera-
tems beschrieben, die viele kardiale und vaskuläre Veränderungen bility of metoprolol CR/XL in patients with diabetes and chronic heart
failure: experiences from MERIT-HF. Am Heart J 149: 159–167
vermitteln. Eine Intervention mit ACE-Hemmern scheint bei
Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ et al. (2005) Secondary preven-
30 Diabetikern auch ohne bekannte Herzinsuffizienz zur Reduktion
tion of macrovascular events in patients with type 2 diabetes in the
kardiovaskulärer Ereignisse beizutragen. Wengleich keine diabe- PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVas-
tikerspezifischen Herzinsuffizienzstudien existieren, machen cular Events): a randomised controlled trial. Lancet 366: 1279–1289
Diabetiker in den großen Interventionsstudien mit ca. 25–30% Haas SJ, Vos T, Gilbert RE, et al. (2003) Are beta-blockers as efficacious in
einen relevanten Anteil der Patienten aus und erlauben eine aus- patients with diabetes mellitus as in patients without diabetes melli-
sagekräftige Subgruppenanalyse. Durch eine Therapie mit ACE- tus who have chronic heart failure? A meta-analysis of large-scale
Hemmern konnte bei Diabetikern mit Herzinsuffizienz die Mor- clinical trials. Am Heart J 146: 848–853
talität um 16% gesenkt werden; sie ist damit genauso effektiv wie Hu G, Jousilahti P, Qiao Q et al. (2005) Sex differences in cardiovascular and
bei Nichtdiabetikern. Bei Patienten mit manifester Herzinsuffizi- total mortality among diabetic and non-diabetic individuals with or
without history of myocardial infarction. Diabetologia 48: 856–861
enz ergaben Subgruppenanalysen aus den β-Rezeptorenblocker-
Kannel WB, Hjortland M, Castelli WP (1974) Role of diabetes in congestive
studien MERIT-HF, COPERNICUS und der CIBIS-II-Studie für
heart failure: the Framingham study. Am J Cardiol 34: 29–34
Diabetiker eine Mortalitätssenkung um 25% (Haas et al. 2003); Lincoff AM, Wolski K, Nicholls SJ, Nissen SE (2007) Pioglitazone and risk of
dies ist ebenfalls mit der nichtdiabetischen Population vergleich- cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus: a
bar (Deedwania et al. 2005). Auch die neueste Medikamentenop- meta-analysis of randomized trials. JAMA 298: 1180–1188
tion bei Herzinsuffizienz, der Aldosteronantagonist, erwies sich Singh S, Loke YK, Furberg CD (2007) Long-term risk of cardiovascular
bei Diabetikern mit Herzinsuffizienz nach Myokardinfarkt mit events with rosiglitazone: a meta-analysis. JAMA 298: 1189–1195
einer Mortalitätssenkung um 15% genauso effektiv wie bei den
Nichtdiabetikern.
529 31
lität und Morbidität bestehen jedoch nach heutigem Wissen auch 31.1.4 Pathophysiologische Zusammenhänge
schon bei nur minimal eingeschränkter GFR, die häufig noch zu
keiner Kreatininerhöhung geführt hat. Sowohl die Mikroalbuminurie als auch eine eingeschränkte Fil-
trationsleistung der Niere sind mit dem Vorliegen einer (pro-)
> Bei der Abschätzung der Prognose und des Risikoprofils ist es
inflammatorischen Situation assoziiert, die mit einer endothelia-
wichtig, die GFR möglichst genau zu bestimmen.
len Dysfunktion einhergeht und so einer generalisierten Athe-
rogenese Vorschub leistet. Als gemeinsame Endstrecke steht ein
gesteigerter oxidativer Stress. Für viele der in diesen Komplex
31.1.2 Einfluss der Mikroalbuminurie eingebundenen Faktoren, wie Hyperglykämie, Insulinresistenz,
Aktivierung des RAAS, Generierung von NO, asymmetrisches
Definition Dimethylarginin etc., konnten klare Assoziationen zur Mikroal-
Als Mikroalbuminurie bezeichnet man eine Albuminausschei- buminurie und/oder einer eingeschränkten GFR nachgewiesen
dung von 30–300 mg/Tag (alternativ 30–300 mg/g Kreatinin werden. Daneben trägt die im Gefolge einer Nierenerkrankung
in einer Spontanurinprobe). regelhaft und häufig schon früh auftauchende Störung des Kalzi-
um-Phosphat-Haushalts zu einer ausgeprägten Gefäßkalzifizie-
rung mit Zunahme der arteriellen Steifheit und schließlich akze-
Die Prävalenz der Mikroalbuminurie in der Gesamtbevölkerung lerierter Arteriosklerose bei. An weiteren assoziierten Faktoren
liegt zwischen 5 und 15%. Das Auftreten einer Mikroalbuminurie sind eine Hyperhomocysteinämie und eine Dyslipoproteinämie
markiert bei Diabetikern den Beginn einer diabetischen Nephro- zu nennen.
31 pathie und findet sich bei etwa 30% dieser Population. Daneben
ist eine Mikroalbuminurie oft Folge einer arteriellen Hypertonie.
Auch unabhängig von Diabetes mellitus und Hypertonus ist 31.1.5 Leitlinien für die Praxis
eine Mikroalbuminurie mit einer deutlich erhöhten kardiovasku-
lären Morbidität assoziiert. Im Rahmen der Prevention-of-Re- In einem Scientific Statement der American Heart Association
nal-and-Vascular-End-Stage-Disease- (PREVEND-)Studie wur- wurde unlängst die herausragende Bedeutung chronischer Nie-
den mehr als 40.000 Einwohner zwischen 18 und 75 Jahren der renerkrankungen hervorgehoben (Sarnak et al. 2003). Die Er-
niederländischen Stadt Groningen auf ihre Albuminausschei- kenntnisse wurden in verschiedene Leitlinien implementiert
dung in einer Urinprobe hin untersucht (Hillege et al. 2001). Eine (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines.cfm).
Mikroalbuminurie fand sich bei 7,2% aller Personen und war mit Angesichts der dramatisch zunehmenden Inzidenz und Prä-
einer deutlichen Zunahme der kardiovaskulären Morbidität as- valenz chronischer Nierenerkrankungen sollte die Untersuchung
soziiert. Diese Beobachtung wurde auch gemacht, wenn alle Pa- der Nierenfunktion einen festen Platz bei der Evaluierung des
tienten mit Diabetes mellitus oder Hypertonus von der Analyse kardiovaskulären Systems einnehmen (7 Übersicht 31.2). Neben
ausgeschlossen wurden. Das kardiovaskuläre Risiko war dabei der reinen Risikoabschätzung eröffnet die Feststellung einer Nie-
bereits bei einer Albuminausscheidung unterhalb der Mikroalbu- renerkrankung die Möglichkeit einer therapeutischen Interven-
minurieschwelle erhöht (»Low-grade«-Albuminurie) und stieg tion, die die kardiovaskuläre Prognose positiv beeinflussen kann
kontinuierlich mit der Albuminausscheidung an. Die Albumi- (7 Übersicht 31.3).
nausscheidung korreliert darüber hinaus mit der linksventriku-
lären Hypertrophie, unabhängig von Blutdruck, Blutzuckerein-
stellung oder Alter, und stellt damit nicht nur einen kardiovasku- Übersicht 31.2. Untersuchung der Nierenfunktion
lären Risikofaktor, sondern auch einen Marker für subklinische
kardiale Schädigungen dar. Konsequenterweise führt eine Re- Wer sollte auf eine Nierenerkrankung hin untersucht werden?
duktion der Albuminausscheidung durch ACE-Hemmer zu einer 4 Patienten mit
signifikanten Abnahme des kardiovaskulären Risikos. – bekannter (oder wahrscheinlicher) KHK
– Diabetes mellitus
– Arterieller Hypertonie
31.1.3 Entwicklung einer Herzinsuffizienz – Nierenerkrankungen in der Familie
Wie sollte auf eine Nierenerkrankung hin untersucht
Eine chronische Herzinsuffizienz findet sich gehäuft bei Pati- werden?
enten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz. Etwa 36% der 1. Schätzung der GFR nach der MDRD-Formel:
Patienten, die ein Nierenersatzverfahren beginnen, leiden zu die- GFR=186×Serumkreatininwert-1,154×Alter-0,203 (bei Frau-
sem Zeitpunkt auch bereits an einer chronischen Herzinsuffizi- en:×0,742, bei Schwarzen: ×1,212; http://www.nephron.
enz. Von den Verbliebenen entwickeln pro Jahr ca. 7% eine Herz- com/mdrd)
insuffizienz. Bei Untersuchungen an Patienten mit Urämie fand 2. Bestimmung der Eiweißausscheidung mithilfe Urintest-
sich nur in 15% ein normaler echokardiographischer Befund streifen
ohne linksventrikuläre Hypertrophie und/oder Dilatation (Foley Bei Diabetikern und im Fall eines positiven Teststreifener-
et al. 1995). Das Vorhandensein einer Herzinsuffizienz bei Initi- gebnisses: Bestimmung des Albumin/Kreatinin-Quoti-
ierung der Dialyse bedingt wiederum eine Steigerung der Morta- enten im Spontanurin (kein Sammelurin)
lität um 90%. Neben der ischämischen Kardiomyopathie wurden (Mikroalbuminurie: 30–300 mg Albumin/g Kreatinin,
v. a. die renale Hypertonie, die renale Anämie sowie der renale allgemein entspricht der Albumin/Kreatinin-Quotient
Hyperparathyreoidismus und urämische Toxine als Risikofak- nominell etwa der Albuminausscheidung über 24 h)
toren für eine chronische Herzinsuffizienz identifiziert.
31.2 · Weitere renal bedingte Herzerkrankungen
531 31
31.2 Weitere renal bedingte Herzerkrankungen
Übersicht 31.3. Therapeutische Strategie
31.2.1 Klappenvitien
Die Empfehlungen sehen eine Therapie vor bei:
4 Allen Patienten mit einer GFR <60 ml/min
Inzidenz und Prävalenz erworbener Klappenvitien sind beim
4 Nichtdiabetikern
Vorliegen einer chronischen Niereninsuffizienz deutlich gegen-
– Mit Albuminurie >300 mg/g Kreatinin oder
über der Normalbevölkerung erhöht. Bei 55% der dialysepflich-
– Einfach positivem Proteinnachweis im Urinteststreifen
tigen Patienten findet sich eine ausgeprägte Aortensklerose; die
4 Diabetikern: mit Albuminurie >30 mg/g Kreatinin
Prävalenz einer relevanten Aortenstenose beträgt ca. 10%. In
Ziele
manchen Fällen kann es zu einer raschen Verschlechterung der
4 Blutdruck
Stenose in weniger als 6 Monaten kommen, die zu einer opera-
– Bei Mikroalbuminurie/Proteinurie <1 g/Tag:
tiven Sanierung zwingt. Kalzifizierungen der Mitralklappe fin-
<130/80 mmHg
den sich in der Allgemeinbevölkerung bei ca. 10%, bei chronisch
– Bei Proteinurie >1 g/Tag: <125/75 mmHg
Niereninsuffizienten bei 16% und bei Dialysepatienten bei 39%.
4 Eiweißausscheidung
Die Prävalenz einer Mitralinsuffizienz wird mit 11%, die der Mi-
– Senkung der Proteinurie soweit wie möglich, mindes-
tralstenose mit 5% angegeben.
tens <1 g/Tag
4 Nikotinkarenz > Pathogenetisch wichtige Punkte in diesem Zusammenhang
4 Anämie scheinen Alter, Dauer der Dialyse, erhöhte Phosphatwerte, er-
– Behandlung einer normochromen Anämie mit EPO: höhte Parathormonwerte und ein hohes Kalzium-Phosphat-Pro-
Zielhämoglobinwert 6,8–7,5 mmol/l dukt zu sein.
4 Kalzium-Phosphat-Haushalt
– Suffiziente Behandlung eines renalen Hyperparathyre-
oidismus, Vermeidung eines hohen Kalzium-Phosphat-
31.2.2 Urämische Perikarditis
Produkts
Zentrale Medikamente sind ACE-Hemmer und AT1-Blocker, da
Eine häufige und ernste Komplikation bei Patienten mit fortge-
diese durch Dilatation der Vasa efferentia zu einem vermin-
schrittener Niereninsuffizienz ist die urämische Perikarditis. Vor
derten Filtrationsdruck und damit zu einer Reduktion der Pro-
Einführung der Hämodialysebehandlung trat eine urämische
teinurie führen. Der Erfolg der Therapie kann anhand des Ver-
Perikarditis bei 10–50% der Patienten mit terminaler Nierenin-
laufs der Proteinurie innerhalb von 8–12 Wochen abgeschätzt
suffizienz auf; inzwischen ist sie deutlich seltener geworden (2–
werden.
21%). Die Patienten klagen häufig über Thoraxschmerzen, in der
Auskultation lässt sich in den frühen Stadien ein Perikardreiben
hören. Zudem bestehen uncharakteristische Entzündungszei-
Die heute gebräuchliche Klassifikation der Niereninsuffizienz chen wie Fieber und Leukozytose. Meist besteht ein hämorrha-
(. Tab. 31.1) spiegelt neben den nephrologischen Belangen auch gischer fibrinreicher Erguss.
die Bedeutung der mit einer Niereninsuffizienz assoziierten kar-
diovaskulären Erkrankungen wider. ! Cave
Eine frühzeitige Evaluierung und eine konsequente thera- Die Therapie besteht in der konsequenten Dialysebehandlung;
peutische Beeinflussung der nichttraditionellen Risikofaktoren hierbei muss die Gefahr einer Herzbeuteltamponade bedacht
»reduzierte GFR« und »Albuminurie« sind sowohl aus nephrolo- werden. Eine Antikoagulation mit Heparin muss daher strikt un-
gischer Sicht als auch im Hinblick auf die kardiovaskulären Ri- terbleiben.
siken essenziell.
. Tab. 31.1. Einteilung der chronischen Niereninsuffizienz. (National Kidney Foundation 2002)
Stadium GFR [ml/min/1,73 m2KOF] Symptome Evaluation Management
Nephrologische Diagnostik, Abklärung: Spezielle nephrologische Therapie, Be-
1 >90 –
kardiovaskuläre Erkrankungen und CRF einflussung des kardialen Risikoprofils
2 90–60 – Abschätzung des Verlaufs Hemmung des Krankheitsprogresses
Prävention und Behandlung von Kom-
3 59–30 - bis + Komplikationen
plikationen
Vorbereitung auf ein Nierenersatzver-
4 29–15 ++ Komplikationen
fahren
5 <15 +++ Komplikationen Nierenersatzverfahren
CRF kardiale Risikofaktoren.
532 Kapitel 31 · Niere und Herz
31.3 Nierenfunktion bei Herzerkrankungen triktion des Vas afferens und Vas efferens. Eine chronische, durch
Kalzineurininhibitoren verursachte Nierenschädigung wird nach
31.3.1 Einfluss der Herzinsuffizienz auf die Herztransplantation häufig beobachtet; 3–10% der transplan-
Nierenfunktion tierten Patienten entwickeln eine dialysepflichtige Niereninsuffi-
zienz (Goldstein et al. 1997). Eine Alternative zu den Kalzineuri-
Aus renaler Sicht führt die Aktivierung neurohumoraler Fak- ninhibitoren stellen heute die mTOR-Inhibitoren dar. Eine sel-
toren (Sympathikus, Katecholamine, RAS, Endothelin) im Rah- tenere Nebenwirkung der Kalzineurininhibitoren ist die throm-
men einer Herzinsuffizienz zu einer Kompromittierung der botische Mikroangiopathie, die ebenfalls zu einer Niereninsuffi-
Autoregulation mit Abfall des renalen Blutflusses und der GFR. zienz führen kann.
Auf tubulärer Ebene kommt es zu einer Zunahme der Natrium-
rückresorption; die eine weitere Stimulierung des RAS im Sinne
eines Circulus vitiosus bedingt. Eine stärkere Konstriktion der 31.3.3 Cholesterinemboliesyndrom
Vasa efferentia führt zu einer, relativ zum renalen Fluss, weniger
ausgeprägten Reduktion der GFR. Dies resultiert in einer Steige- Hierbei handelt es sich um eine Freisetzung von Cholesterinkris-
rung der Filtrationsfraktion und in einer Erhöhung des onko- tallen aus atheromatösen Plaques v. a. im Bereich der thorakalen
tischen Drucks in den peritubulären Kapillaren. Über diesen und der abdominellen Aorta. Begünstigt wird die Freisetzung
Mechanismus wird die Rückresorption von Natrium und Wasser durch mechanischen Stress im Rahmen von angiographischen
weiter verstärkt. Zusätzlich kommt es bei deutlich einge- oder gefäßchirurgischen Eingriffen. Mit einer Latenz von 3–
schränktem effektiven arteriellen Blutvolumen zu einer barore- 6 Wochen kommt es zu einer Embolisation der Mikrozirkulation
31 zeptorvermittelten ADH-Freisetzung, die die Retention freien in den nachgeschalteten Gefäßbereichen. Typischerweise finden
Wassers und damit eine Hyponatriämie bedingt. Eine Ein- sich eine Livedo reticularis an den unteren Extremitäten (»blue
schränkung der Nierenfunktion ist daher sowohl regelhaft Folge toe«) und eine rasch progrediente Niereninsuffizienz. Eine wir-
einer chronischen Herzinsuffizienz als auch ein Teil der patho- kungsvolle Therapie ist nicht bekannt.
physiologischen Kausalkette.
> Die konsequente Behandlung mit ACE-Hemmern und/oder An-
Literatur
giotensinrezeptorblockern sowie Diuretika ist obligatorisch und
sollte nicht wegen der möglichen akuten Effekte auf die Nieren-
Foley RN, Parfrey PS, Harnett JD et al. (1995) The prognostic importance of
funktion unterlassen werden.
left ventricular geometry in uremic cardiomyopathy. J Am Soc Neph-
Das Auftreten eines solchen kardiorenalen Syndroms mit ein- rol 5: 2024–2031
geschränkter Nierenfunktion, Hyponatriämie und therapiere- Go AS, Chertow GM, Fan D et al. (2004) Chronic kidney disease and the risks
fraktären Ödemen ist mit einer äußerst schlechten Prognose of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 351:
1296–1305
verbunden.
Goldstein DJ, Zuech N, Sehgal V et al. (1997) Cyclosporine-associated end-
stage nephropathy after cardiac transplantation: incidence and pro-
gression. Transplantation 63: 664–668
31.3.2 Niereninsuffizienz nach Herztransplantation
Hillege HL, Janssen WM, Bak AA et al. (2001) Microalbuminuria is common,
also in a nondiabetic, nonhypertensive population, and an indepen-
Eine direkt postoperativ einsetzende akute Verschlechterung der dent indicator of cardiovascular risk factors and cardiovascular mor-
Nierenfunktion wird nach Herztransplantation häufig beobach- bidity. J Intern Med 249: 519–526
tet und ist bedingt durch Ischämie (linksventrikuläre Dysfunkti- Mann JF, Gerstein HC, Pogue J et al. (2001) Renal insufficiency as a predictor
on, Hypovolämie, Blutdruckabfall oder aggressive Diuretikathe- of cardiovascular outcomes and the impact of ramipril: the HOPE ran-
rapie), akute Tubulusnekrose durch Sepsis, Kontrastmittelexpo- domized trial. Ann Intern Med 134: 629–636
Muntner P, He J, Hamm L et al. (2002) Renal insufficiency and subsequent
sition oder nephrotoxische Medikamente, akute interstitielle
death resulting from cardiovascular disease in the United States. J Am
Nephritis oder atheroembolische Ereignisse. Spezifisch für die
Soc Nephrol 13: 745–753
Situation nach Transplantation ist die Schädigung der Niere Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC et al. (2003) Kidney disease as a risk
durch die Kalzineurininhibitoren Ciclosporin A und Tacrolimus factor for development of cardiovascular disease: a statement from
im Rahmen der immunsuppressiven Therapie. Direkt postopera- the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular
tiv führen die Kalzineurininhibitoren meist zu einer reversiblen Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epide-
Abnahme des Blutflusses und der GFR, bedingt durch eine Kons- miology and Prevention. Circulation 108: 2154–2169
533 32
32.1 Plötzlicher Herztod bei Sportlern – 533 32.3 Screening von Sportlern vor Teilnahme am
32.1.1 Junge Sportler (unter 35 Jahre) – 533 Leistungssport – 537
32.1.2 Ältere Sportler (über 35 Jahre) – 535 32.3.1 Nutzen – 537
32.3.2 Empfehlungen – 537
32.2 Myokardiale Veränderungen bei Sportlern
(»Sportherz«) – 535 32.4 Sport bei kardiovaskulären Erkrankungen – 538
32.2.1 EKG-Veränderungen – 535 32.4.1 Gesundheitssport vs. Wettkampfsport – 538
32.2.2 Morphologische Veränderungen – 535 32.4.2 Spezielle Empfehlungen entsprechend der
32.2.3 Klinische Unterscheidung zwischen adaptiver und Grunderkrankung – 538
maladaptiver Hypertrophie – 536
32.2.4 Langzeitfolgen des Sportherzens – 537 Literatur – 544
32
Zweithäufigste Ursache des plötzlichen Herztods stellen die die ARVCM in Autopsiestudien unterdiagnostiziert ist. Darüber
Koronaranomalien dar. Hier liegt entweder ein abnormer Ur- hinaus sollte die vorzeitige Atherosklerose beim Vorliegen kardi-
sprung meist der linken Koronarie oder eine Anomalie des Ver- ovaskulärer Risikofaktoren auch bei jungen Sportlern als poten-
laufs der Koronararterie vor. Anamnestisch angegebene, episo- ziell bedrohliche Erkrankung berücksichtigt werden.
disch und meist belastungsabhängig auftretende Angina pectoris Eine normale kardiale Morphologie lässt sich in der Autopsie
oder das Auftreten einer Synkope sollten auch an eine Koronara- lediglich bei ca. 2% der an plötzlichem Herztod verstorbenen
nomalie denken lassen. Mögliche symptomauslösende Mecha- Sportler unter 35 Jahre finden. Mögliche Ursachen dieser Todes-
nismen stellen ein akutes »kinking« der Koronarie am Ursprungs- fälle können Ionenkanalkrankheiten wie Brugada- und Long-
ort oder die Kompression zwischen Aorta und Pulmonalarteri- QT-Syndrom, das WPW-Syndrom, koronare Vasospasmen,
enhauptstamm unter Belastung dar. Diagnostische Schwierig- strukturelle Anomalien des Reizleitungssystems oder eine ka-
keiten entstehen dadurch, dass sowohl Ruhe-EKG als auch techolaminsensitive ventrikuläre Tachykardie aus dem rechts-
Belastungs-EKG meist keine Veränderungen zeigen. Bei der Er- ventrikulären Ausflusstrakt sein (Maron 2003). In einigen Fällen
gometrie kann die Rate falsch-negativer Ergebnisse jedoch durch wird als einzige Anomalie ein intramuraler, getunnelter Verlauf
Wählen der maximalen Belastungsstufe nach metabolischer bzw. einer Koronarie, in der Regel kurzer Abschnitte des RIVA, gefun-
kardiopulmonaler Ausbelastung (und nicht nach Normvorga- den. Diese Veränderung kann unter körperlicher Belastung große
ben) verringert werden. Zur Diagnosestellung können TTE und Bedeutung erlangen und zum Auftreten von Ischämien bzw. Ar-
TEE, MRT und die konventionelle Koronarangiographie zum rhythmien führen. Doping, Nahrungsergänzungsmittel oder
Einsatz kommen. Drogen werden in den Medien oft als Hauptursache des plötz-
lichen Herztods bei Leistungssportlern diskutiert, machen in
> Die Diagnose muss korrekt gestellt werden, da in der Regel eine
Studien jedoch nur etwa 1% der nichttraumatischen Ursachen
chirurgische Intervention zur Korrektur der Anomalie möglich ist.
aus (Maron 2003).
Zu den selteneren Ursachen des plötzlichen Herztods bei jungen
> Traumatische Ursachen des plötzlichen Herztods ohne Vorlie-
Sportlern zählen die Myokarditis, das Marfan-Syndrom, valvu-
gen einer kardiovaskulären Grunderkrankung, meist im Sinne
läre Störungen, die ARVCM und die vorzeitige Atherosklerose.
einer Commotio cordis, stellen eine wichtige Ursache des plötz-
Die letzteren beiden Auslöser sind möglicherweise unterdiagnos-
lichen Herztods dar.
tiziert. In einer prospektiven Studie in der Veneto-Region in Ita-
lien stellten sie die beiden häufigsten Ursachen des plötzlichen Der Auslöser ist ein stumpfes Thoraxtrauma, das in der Regel als
Herztods dar (Corrado et al. 2006). Die Patienten in dieser Studie unbedeutend und nicht unüblich im Rahmen der betriebenen
waren allerdings älter als in den US-amerikanischen Studien (im Sportart empfunden wird. Beispiele sind eine Kollision zwischen
Mittel 23 vs. 16 Jahre), zudem wird ein genetischer Faktor für die Spielern, ein Trauma durch Basketbälle, Baseballs oder Eisho-
ARVCM in der Population der Veneto-Region diskutiert. Bei der ckeypucks. Das Trauma führt zum Auftreten von Kammerflim-
ARVCM sind die morphologischen Veränderungen in der Regel mern mit in der Regel letalem Ausgang. Die Überlebenswahr-
auf den rechten Ventrikel beschränkt; es liegt meist keine Kardi- scheinlichkeit beträgt in solchen Fällen lediglich 15%, wenn rasch
omegalie vor. Dies, gemeinsam mit der erst 1988 erfolgten Be- Wiederbelebungsmaßnahmen mit Defibrillation ergriffen wur-
schreibung des Krankheitsbilds, mag dazu geführt haben, dass den. Nach Erkenntnissen aus einem Schweinemodell muss der
32.2 · Myokardiale Veränderungen bei Sportlern (»Sportherz«)
535 32
(VO2max) können differenzialdiagnostisch herangezogen werden. lich doch negative kardiovaskuläre Auswirkungen haben können
Bei Sportlern sollten derartige Parameter im Vergleich zu untrai- (Maron u. Pelliccia 2006).
nierten Individuen supraphysiologisch sein, während die VO2max
beim Vorliegen einer HCM in der Regel unabhängig vom Grad der
LVH vermindert ist (Sharma et al. 2000). 32.3 Screening von Sportlern vor Teilnahme am
Leistungssport
> In Zweifelsfällen kann zur Unterscheidung zwischen adaptiver
und maladaptiver Hypertrophie der repetitive Einsatz bildge-
> Die rechtzeitige Identifikation von Sportlern mit kardiovasku-
bender Verfahren (Echokardiographie, MRT) nach kurzfristigem
lären Grunderkrankungen, die – getriggert durch körperliche
Pausieren des Leistungssports für etwa 3 Monate hilfreich sein,
Belastung – einen plötzlichen Herztod erleiden können, ist zur
in der beim »Sportherz« eine Reduktion der Herzmuskelmasse
Vermeidung sportassoziierter plötzlicher Todesfälle von enor-
nachweisbar sein sollte (Maron u. Pelliccia 2006).
mer Bedeutung.
Kostenintensive Gentests zum Nachweis von HCM-assoziierten
Genen sind möglich, die Interpretation ist in Fällen ohne phäno- Daher ist vor Aufnahme von Leistungssport eine kardiologische
typische morphologische Veränderungen jedoch schwierig. In Screeninguntersuchung zu empfehlen. Über die Beratung und
Grenzfällen, bei denen beispielsweise EKG-Veränderungen vor- ggf. den Ausschluss vom Sport hinaus hat die Bedeutung, asymp-
liegen, die typisch für eine HCM sind, die umfassende Diagnostik tomatische Patienten mit z. B. einer HCM oder einem Brugada-
und Familienanamnese jedoch unauffällig ist, sollten engma- Syndrom zu identifizieren, durch die Möglichkeit, als primärprä-
schige kardiologische Kontrolluntersuchungen erfolgen (Pellic- ventive Maßnahme einen AICD zu implantieren, noch deutlich
cia et al. 2005). zugenommen (Maron 2003).
gischen Screenings bei Sportlern initial die Erhebung einer aus- sinnvoll sein, z. B. um orthopädischen Beschwerden und osteo-
führlichen Anamnese und des körperlichen Befunds sowie die porotischen Veränderungen vorzubeugen (zur Einteilung ein-
Durchführung eines 12-Kanal-EKG als effektives und kosten- zelner Sportarten gemäß der dynamischen bzw. der statischen
günstiges Verfahren erfolgen. Anamnestisch ist die Angabe von Belastungskomponente . Tab. 32.3). Insbesondere für Herz-
Symptomen wie Synkopen (belastungsabhängig, assoziiert mit patienten wird bei statischen Belastungen eine eher hohe Wie-
Palpitationen oder anderen Warnzeichen), Palpitationen, Belas- derholungszahl (15–25) mit höchstens 50% der Maximalkraft
tungsdyspnoe oder Thoraxschmerzen (belastungsabhängig, ty- empfohlen (Kindermann et al. 2003). Für die Empfehlung einer
pische Angina pectoris, kardiovaskuläre Risikofaktoren) oder bestimmten Sportart müssen verschiedene Faktoren berück-
eine positive Familienanamnese für kardiovaskuläre Erkran- sichtigt werden. Wichtig sind z. B. persönliche Vorlieben und
kungen oder plötzlichen Herztod von großer Bedeutung. Werden Erfahrungen (z. B. Mannschafts- oder Einzelsportart), Vor-
derartige Symptome geäußert, oder ergeben sich bei der körper- erkrankungen und Medikamente (z. B. Marcumarisierung mit
lichen Untersuchung oder im EKG verdächtige Befunde, sollte Unmöglichkeit von Kontaktsportarten). In den gängigen Emp-
der Sportler einer weiterführenden kardiologischen Diagnostik fehlungen wird ein etwa 30- bis 60-minütiges Training 3- bis
zugeführt werden. Hier sind v. a. die Echokardiographie, Belas- 5-mal/Woche empfohlen. Häufigeres Training geht mit einer
tungsuntersuchungen ggf. mit Bestimmung des VO2max, bei An- höheren Verletzungsrate einher und ist aus gesundheitlicher
gabe von Synkope/Palpitationen das Langzeit-EKG und die Sicht kaum effektiver. Die Intensitätsempfehlung richtet sich
Kipptischuntersuchung sowie ggf. die Verwendung von Event- nach der maximalen Herzfrequenz und wird mit 65–90% (bzw.
Rekordern von Bedeutung. Screeningprotokolle für Eliteathleten 55% bei absolut untrainierten Personen) angegeben. Ein im All-
(z. B. Radsportler der International Cycling Union oder Teilneh- tagsgebrauch praktikablerer Parameter bietet sich mit der Selbst-
mer der Fußballweltmeisterschaft) enthalten üblicherweise be- beobachtung durch den »talk test« an. Eine Unterhaltung in
reits routinemäßig eine Echokardiographie. kurzen Sätzen sollte auch unter Belastung ohne Hechelatmung
32 möglich sein.
32.4 Sport bei kardiovaskulären Erkrankungen Wettkampfsport. Ob und in welchem Ausmaß Patienten mit kar-
diovaskulären Erkrankungen Sport treiben können, hängt von
32.4.1 Gesundheitssport vs. Wettkampfsport dem Stadium bzw. dem Schweregrad der Herzerkrankung sowie
von der im Rahmen bestimmter Sportarten zu erwartenden Be-
Hinsichtlich der Empfehlungen zur sportlichen Aktivität muss lastung ab. In den . Tab. 32.4–32.11 werden die weit verbreitete
bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen grundsätzlich Einteilung verschiedener Sportarten in 3 verschiedene Grade dy-
zwischen Gesundheitssport mit präventivem Ansatz und der namischer bzw. statischer Belastung und die ESC-Empfehlungen
Teilnahme an leistungsorientiertem Wettkampfsport mit ent- zur Teilnahme von Patienten mit kardiovaskulärer Grunderkran-
sprechend höherer körperlicher Belastung durch regelmäßiges, kung am Wettkampfsport dargestellt. Die Empfehlungen bezüg-
bis an die Grenze der Leistungsfähigkeit reichendes Training und lich einzelner Sportarten beziehen sich auf die Einteilung ver-
zusätzlichem, durch die Wettkampfsituation bedingten emotio- schiedener Sportarten in jeweils 3 Grade dynamischer bzw. sta-
nalen Stress unterschieden werden. tischer Belastung (. Tab. 32.3). Jedoch soll darauf hingewiesen
werden, dass die Tabellen lediglich als Anhalt dienen können und
Gesundheitssport. Sportliche Aktivitäten sollten nur von Pati- dass in jedem Einzelfall eine verantwortungsbewusste Entschei-
enten mit stabilen kardiovaskulären Erkrankungen durchgeführt dung entsprechend der individuellen Risikokonstellation getrof-
werden. Diese Patienten sollten allerdings ebenso wie Individuen fen werden muss.
ohne manifeste kardiale Erkrankung, jedoch ausgeprägtem Risi-
koprofil, zu sportlicher Aktivität ermutigt werden, während Pati-
enten mit instabilen kardialen Erkrankungen von sportlicher 32.4.2 Spezielle Empfehlungen entsprechend der
Betätigung abzuraten ist. Im Rahmen des Gesundheitssports sind Grunderkrankung
Sportarten mit primär dynamischer Beanspruchung großer Mus-
kelgruppen zu bevorzugen, v. a. aerobe Ausdauersportarten wie Angeborene Vitien
Jogging, Radfahren, Skilanglauf, Rudern und Skaten, Walking Regelmäßige körperliche Betätigung hat auch bei Patienten
und Wandern. Regelmäßiges Krafttraining kann jedoch ebenfalls mit angeborenen Vitien positive Langzeiteffekte (Pelliccia et al.
. Tab. 32.3. Einteilung verschiedener Sportarten gemäß der dynamischen bzw. der statischen Belastungskomponente. (Mod. nach Pelliccia et al.
2005)
A. Niedrig dynamisch B. Moderat dynamisch C. Hochdynamisch
1. Niedrig Bowling, Cricket, Golf, Billard Tischtennis, Fechten, Tennis (Dop- Badminton, Marathon, Skilanglauf (klassisch),
statisch pel), Volleyball, Softball Squash
2. Moderat Autorennena,b, Tauchenb, Reiten a,b, Gym- Eislaufena, Laufen (Sprint), Lacros- Basketballa, Biathlon, Eis-/Feldhockeya, Fuß-
statisch nastika, Judoa, Segeln, Bogenschießen sea, Leichtathletik (Sprungdiszipli- balla, Skilanglauf (Skating), Schwimmenb,
nen) Tennis (Einzel), Handballa, Rugbya
3. Hoch Leichtathletik (Wurfdisziplinen), Kletterna,b, Bodybuildinga, Skiabfahrtslaufa,b, Boxena, Kanu-/Kajakfahren, Radsporta,b, Zehn-
statisch Wasserskia,b, Gewichthebena, Windsurfena,b Snowboardinga,b kampf, Eisschnelllauf, Triathlona,b, Rudern
a Verletzungsgefahr durch Kollision, b erhöhtes Risiko im Falle einer Synkope.
32.4 · Sport bei kardiovaskulären Erkrankungen
539 32
2005). Hauptsächlich aus Angst vor dem plötzlichen Herztod > Insbesondere bei Kindern sind regelmäßige kardiologische Fol-
ist ein Großteil der betroffenen Patienten jedoch körperlich low-up-Untersuchungen (alle 6–12 Monate) sinnvoll, da wachs-
weitgehend inaktiv; dies ist häufig auch durch ein überpro- tumsbedingt gravierende hämodynamische Veränderungen
tektives Umfeld bedingt. Die Gefahr eines durch körperliche auftreten können. Alle 2–3 Jahre sollte eine vollständige Reeva-
Belastung ausgelösten plötzlichen Herztods ist in dieser Pa- luation erfolgen (Pelliccia et al. 2005).
tientengruppe jedoch sehr gering. Kontraindikationen für kör-
perliche Betätigung liegen nur bei wenigen Erkrankungen vor, Es ist zu betonen, dass aufgrund der großen interindividuellen
sodass den meisten Kindern mit angeborenen Vitien empfoh- Unterschiede innerhalb von Patientengruppen mit dem gleichen
len werden kann, in altersgerechtem Umfang »normal« aktiv Vitium die Entscheidung über die Sportfähigkeit hoch individu-
zu sein und am Freizeitsport teilzunehmen. Die endgültige Ent- alisiert erfolgen muss.
scheidung sollte jedoch stets erst nach einer vollständigen kar-
diologischen Evaluation erfolgen. Es sollten Anamnese und Vorhofseptumdefekt. Unoperierte Patienten zeigen einen ver-
Untersuchungsbefund erhoben sowie ein EKG, ggf. auch ein ringerten Anstieg des HZV und der Herzfrequenz unter Belas-
Thoraxröntgen und eine Echokardiographie durchgeführt wer- tung. In der Regel stellt Tauchen die einzige Einschränkung in
den. Zudem stellt die Belastungsuntersuchung ein zentrales dieser Patientengruppe bei unoperiertem kleinen Defekt ohne
diagnostisches Element dar. Hier sollte zumindest die anaerobe pulmonale Hypertonie dar. Bei symptomatischen Rhythmusstö-
Schwelle erreicht werden. Die Messung der maximalen Sauer- rungen oder weiteren kardiovaskulären Fehlbildungen muss die
stoffaufnahme ist häufig aufgrund von mangelnder Motiva- Risikoeinschätzung individuell erfolgen, am ehesten sind dann
tion der Kinder, sich bis zur Erschöpfung zu belasten, nicht gering dynamische Sportarten (. Tab. 32.3) aus dem Gesund-
möglich. Die Herzfrequenz eignet sich nicht als Messgröße der heitssport zu empfehlen. Die Belastbarkeit, ermittelt anhand der
Ausbelastung, da viele Patienten mit angeborenen Vitien einen anaeroben Schwelle, ist bei frühoperierten Kindern (unter 5 Jah-
verminderten Herzfrequenzanstieg unter Belastung zeigen. In ren) in der Regel normal, und auch die späte Korrektur im Er-
. Tab. 32.4 sind die ESC-Empfehlungen zur körperlichen Betä- wachsenenalter kann die Belastbarkeit noch deutlich verbessern.
tigung bzw. zur Teilnahme an Wettbewerbssportarten wieder- In der Regel besteht bei komplikationsfreiem Verlauf 6 Monate
gegeben. postoperativ keine Einschränkung der körperlichen Belastbar-
. Tab. 32.4. Empfehlungen der ESC für die Sportausübung bei angeborenen Vitien. (Mod. nach Pelliccia et al. 2005)
Erkrankung Kriterien Empfehlung
ASD (verschlossen oder <6 mm, >6 Mon. postop. alle Sportarten, Cave Tauchen bei of-
unoperiert klein) und PFO keine PAH, keine signifikanten Arrhythmien, keine ventrikuläre Dysfunktion fenem PFO, jährliches Follow-up
VSD (verschlossen oder restriktiver Shunt (Links-Rechts-Gradient >64 mmHg) oder >6 Mon. alle Sportarten,
unoperiert klein) postop., keine PAH jährliches Follow-up
Operierter persistierter 6 Mon. postop., keine PAH alle Sportarten
Ductus arteriosus
Pulmonalstenose
-leichtgradig nativ oder >6 Mon. postop. wenn: Spitzengradient 30 mmHg, normaler RV, alle Sportarten,
höchstens milde RV-Hypertrophie, normales EKG, keine signifikanten jährliche Kontrollen
Arrhythmien
-mittelgradig nativ oder >6 Mon. postop. wenn: Spitzengradient <30–50 mmHg, 1A und B, Follow-up alle 6 Monate
normaler RV, höchstens milde RV-Hypertrophie, normales EKG, keine sig-
nifikanten Arrhythmien
Aortenisthmusstenose keine systemische Hypertonie, Gradient obere/untere Extremität 1A, und B, 2A und B
<21 mmHg, Blutdruck <230 mm Hg unter Belastung, keine ischämietyp. Cave Kontaktsportarten bei inter-
EKG-Veränderungen, keine LV-Überlastung poniertem Graft, Follow-up jährlich
Aortenstenose
-leichtgradig mittl.Gradient <21 mmHg, anamnestisch keine Synkope, Arrhythmie, alle Sportarten mit Ausnahme von 3C,
Schwindel, oder Angina pectoris jährliches Follow-up
-mittelgradig mittl. Gradient 21–49 mmHg, anamnestisch keine Synkope, Arrhythmie, 1A, Follow-up alle 6 Monate
Schwindel, Angina pectoris
Fallot-Tetralogie allenfalls leichte RVOT-Obstruktion und Pulmonalinsuffizienz, normale bi- 1A und B, 2A und B, jährliches Follow-
ventrikuläre Funktion, kein Hinweis auf Arrhythmien up
moderates Residuum mit RV-Druck<50% des system. Drucks oder residu- 1A, Cave Patienten mit Conduit: keine
aler VSD oder mittelgradige Pulmonalinsuffizienz, jedoch normale biventri- Kontaktsportarten, jährliches Follow-
kuläre Funktion up
In schwereren als den beschriebenen Fällen kann die Ausübung von Gesundheitssport nach individueller ärztlicher Entscheidung erfolgen. Eintei-
lung der Sportarten gemäß . Tab. 32.3. PFO-persistiertes Foramen ovale, PAH-pulmonal arterielle Hypertonie, RVOT-rechtsventrikulärer Ausfluss-
trakt. Andere Abkürzungen im Text.
540 Kapitel 32 · Herz und Sport
keit. Vor der Aufnahme körperlicher Aktivität, insbesondere bei lungen für oder gegen bestimmte Sportarten besonders berück-
Wettkampfsport bzw. Ausdauersportarten, sollte eine eingehende sichtigt werden, dass ein Teil der Patienten therapeutisch
kardiologische Evaluation erfolgen (s. oben). antikoaguliert ist (. Tab. 32.5).
Ventrikelseptumdefekt. Patienten mit VSD und Links-rechts- Aortenklappenvitien. Eine Aortenklappenstenose, häufig be-
Shunt haben in Ruhe und unter Belastung eine im Vergleich zur dingt durch eine bikuspide Klappe, kann – auch wenn sie leicht-
systemischen Perfusion höhere pulmonale Durchblutung. Der gradig ist – die Ursache einer Synkope bei jungen Sportlern sein,
Shunt nimmt in der Regel mit steigender körperlicher Belastung obwohl das Auftreten eines plötzlichen Herztods in späten
ab. Bei unoperierten Patienten und kleinem Links-rechts-Shunt Krankheitsstadien häufiger ist. Synkopen sollten immer Anlass
(<30%) ohne RV-Vergrößerung besteht keine Einschränkung der zu einer gründlichen kardiologischen Abklärung zum Ausschluss
körperlichen Belastbarkeit. Bei unoperiertem oder postoperativ (belastungsinduzierter) Rhythmusstörungen geben. Bei Aorten-
peristierendem mittelgroßen Shunt (30–50%) ohne Vorliegen klappeninsuffizienz führt körperliche Belastung zu einer Abnah-
weiterer Pathologien sollte maximal Sport der Kategorie A1 aus- me der Regurgitation durch einen verringerten peripheren Wi-
geübt werden. Bei unoperiertem oder postoperativ persistie- derstand und eine Verkürzung der Diastole bei gesteigerter Herz-
rendem großen Defekt (Shunt >50%) sollte körperliche Belastung frequenz. Meist sind Sportler mit einer Aortenklappeninsuffizi-
über die Alltagsbelastung hinaus vermieden werden (Kinder- enz weitgehend asymptomatisch, bis sich die LV-Funktion
mann et al. 2003). Bei komplikationsfreiem Verlauf liegt ab 6 Mo- verschlechtert (. Tab. 32.5).
nate post operationem bei vollständig verschlossenem Defekt
ohne pulmonale Hypertonie keine Einschränkung der Belastbar- Mitralklappenprolapssyndrom. Ein plötzlicher Herztod auf-
keit vor. grund eines isolierten und unkomplizierten Mitralklappenpro-
lapssyndroms ist, insbesondere bei jungen Sportlern und in As-
32 Isolierte Pulmonalklappenstenose. Unter körperlicher Belas-
tung kann der transvalvuläre Gradient ansteigen; das Auswurfvo-
soziation mit körperlicher Belastung, selten und tritt wahrschein-
lich nicht häufiger als in der Allgemeinbevölkerung auf. Eine
lumen steigt in der Regel geringer als in der gesunden Kontroll- Einschränkung der Sportfähigkeit liegt bei Komplikationen (z. B.
gruppe. Entscheidendes Kriterium für die körperliche Belastbar- Arrhythmien, Mitralinsuffizienz) oder Familienanamnese für
keit ist der Gradient an der (unbehandelten oder operierten) den plötzlichen Herztod vor (. Tab. 32.5).
Klappe. Bis zu einem Gradienten von 49 mmHg besteht keine
Beschränkung, zwischen 50 und 80 mmHg sollte maximal Sport Postoperative Patienten. Viele Patienten nach Klappenersatz
der Kategorie A1 durchgeführt werden, und bei Gradienten über weisen insbesondere unter körperlicher Belastung abnorme hä-
80 mmHg sollte keine Belastung über Alltagsbelastungen hinaus modynamische Verhältnisse auf (Pelliccia et al. 2005), die sich
erlaubt werden (Kindermann et al. 2003; . Tab. 32.4). hauptsächlich durch den jeder Klappenprothese immanenten
transvalvulären Gradienten erklären, der bei sportlicher Betäti-
Aortenisthmusstenose. Wesentliche Determinanten der körper- gung zunimmt. Hämolytische Effekte an der Klappe werden
lichen Belastbarkeit sind der Gradient an der Stenose und das durch körperliche Belastung allerdings nicht verstärkt. Besonders
prästenotische Verhalten des Blutdrucks sowohl in Ruhe als auch zu berücksichtigen ist bei der Sportausübung die bei Kunstklap-
unter Belastung. Patienten, die mithilfe eines interponierten pen dauerhaft notwendige Antikoagulation, die die Teilnahme
Grafts behandelt wurden, sollten keine Kontaktsportarten aus- z. B. an Kontaktsportarten unmöglich macht (. Tab. 32.5).
üben (Pelliccia et al. 2005; . Tab. 32.4).
Kardiomyopathien und (Peri-)Myokarditis
Fallot-Tetralogie. Aufgrund residualer hämodynamischer De- Hypertrophe Kardiomyopathie und arrhythmogene rechtsvent-
fekte und chronotroper Inkompetenz ist die körperliche Belast- rikuläre Kardiomyopathie. Sportliche Betätigung erhöht das Ri-
barkeit in dieser Patientengruppe meist eingeschränkt. Bei sehr siko eines plötzlichen Herztods bei HCM und ARVCM. Die
gutem postoperativen Ergebnis ist die sportliche Betätigung in HCM stellt in den USA und die ARVCM in Italien die häufigste
der Regel jedoch gut möglich (. Tab. 32.4). sportassoziierte Todesursache bei jungen Leistungssportlern dar
(Maron 2003; Corrado et al. 2006). Aufgrund dieses Gefähr-
Erworbene Vitien dungspotenzials sind die Empfehlungen der ESC für Patienten
Mitraklappenvitien. Unter Belastung kann beim Vorliegen einer mit diesen Kardiomyopathien (. Tab. 32.6) sehr restriktiv. Eng-
Mitralstenose durch den Anstieg von Herzfrequenz und kardialer maschige kardiologische Follow-up-Untersuchungen sind erfor-
Kontraktilität eine drastische Steigerung des pulmonalarteriellen derlich. Ob die Teilnahme an Gesundheitssport ratsam ist – dann
Drucks mit konsekutiver Entwicklung eines Lungenödems resul- mit niedriger Intensität und geringer muskulärer und kardiovas-
tieren. Ob durch sportliche Belastung bedingte regelmäßige kulärer Belastung – muss im Einzelfall evaluiert werden. Am
Drucksteigerungen in der pulmonalen Zirkulation zu negativen ehesten kommen Gehbelastungen, leichte Kraftausdauerübungen
Langzeitfolgen in dieser Patientengruppe führen, ist nicht be- und Geschicklichkeitsspiele infrage (. Tab. 32.6).
kannt (Pelliccia et al. 2005). Bei Mitralinsuffizienz führt körper-
liche Belastung in der Regel eher zu einer Abnahme der Regurgi- Dilatative Kardiomyopathie. Ein Hauptsymptom der DCM ist
tation durch verringerten peripheren Widerstand, allerdings die reduzierte körperliche Belastbarkeit, die sowohl durch die
kann sich dieser Effekt bei Patienten mit hoher Herzfrequenz systolische als auch die diastolische Dysfunktion bedingt ist. Das
oder arteriellem Hypertonus umkehren, dann mit potenziell ge- Risikoprofil (Symptome, Arrhythmien, EF <40%, Blutdruckver-
fährlichen Konsequenzen. Wichtig sind die Evaluation der LV- halten unter Belastung) ist für die Sportfähigkeit entscheidend. In
Größe und die Differenzierung zu sportbedingten Anpassungs- den meisten Fällen ist jedoch auch bei eingeschränkter sport-
erscheinungen (7 Abschn. 32.2). Weiterhin muss bei Empfeh- licher Belastbarkeit eine Teilnahme am Gesundheitssport mög-
32.4 · Sport bei kardiovaskulären Erkrankungen
541 32
. Tab. 32.5. Empfehlungen der ESC für die Sportausübung bei erworbenen Vitien. (Mod. nach Pelliccia et al. 2005)
Erkrankung Kriterien Empfehlung
Mitralklappen- leichtgradig, stabiler Sinusrhythmus alle Sportarten außer 3C, jährliches Follow-up
stenose leichtgradig, Vorhofflimmern mit Antikoagulation 1 und 2A und B außer Kontaktsportarten, jähr-
liches Follow-up
mittel-/hochgradig, Gradient <80 mmHg, unabhängig vom Herzrhythmus 1A, keine Kontaktsportarten, jährliches Follow-up
Gradient >80 mmHg nur Gesundheitssport nach individueller Ent-
scheidung, Follow-up jährlich
Mitralklappen- leicht-mittelgradig, normale LV-Funktion/-Größe, normale Belastungs- alle Sportarten, keine Kontaktsportarten bei Anti-
insuffizienz untersuchung koagulation, Follow-up jährlich
leicht-mittelgradig, milde LV-Dilatation (endsyst. Vol. <55 ml/m2), normale 1 und 2 A und B, jährliches Follow-up
LV-Funktion, Sinusrhythmus
alle anderen Fälle nur Gesundheitssport nach individueller Ent-
scheidung, Follow-up jährlich
Aortenstenose leichtgradig, normale LV-Größe/-Funktion in Ruhe und unter Belastung, 1 und 2 A und B, Follow-up jährlich
keine Symptome, keine signifikanten Arrhythmien
mittelgradig, normale LV-Funktion in Ruhe und unter Belastung, Arrhythmien 1A, Follow-up jährlich
alle weiteren Fälle nur Gesundheitssport nach individueller Ent-
scheidung, Follow-up jährlich
Aortenklappen- leicht-mittelgradig, normale LV-Größe/-Funktion, normale Belastungs- alle Sportarten, Follow-up jährlich
insuffizienz untersuchung, keine signifikanten Arrhythmien
leicht-mittelgradig mit progredienter LV-Dilatation 1A, Follow-up jährlich
alle anderen Fälle nur Gesundheitssport nach individueller Ent-
scheidung, Follow-up jährlich
Trikuspidal- asymptomatische Stenose oder leicht-mittelgradige Insuffizienz 1 und 2A und B, jährliches Follow-up
klappendefekte
Mehrklappen- siehe bedeutendster Klappendefekt
erkrankungen
Kunst-/Bioklap- normale Klappen- und LV-Funktion, Sinusrhythmus 1 und 2A und B, keine Kontaktsportarten bei Anti-
penersatz koagulation, jährliches Follow-up
Mitralklappen- unklare Synkope oder Familienanamnese für plötzlichen Herztod, kom- nur Gesundheitssport nach individueller Ent-
prolaps plexe Arrhythmien, langes QT-Intervall, schwere Mitralinsuffizienz scheidung, Follow-up jährlich
ohne die angeführten Komplikationen alle Sportarten, Follow-up jährlich
In schwereren als den beschriebenen Fällen kann die Ausübung von Gesundheitssport nach individueller ärztlicher Entscheidung erfolgen. Ein-
teilung der Sportarten gemäß . Tab. 32.3.
. Tab. 32.6. Empfehlungen der ESC für die Sportausübung bei Kardiomyopathien sowie Peri- und Myokarditis. (Mod. nach Pelliccia et al. 2005
Erkrankung Kriterien Empfehlung
HCM – Nur Gesundheitssport nach individueller Entscheidung,
Follow-up jährlich
HCM mit geringem Kein plötzlicher Herztod in der Familie, keine Symptome, 1A, Follow-up jährlich
Risikoprofil nur milde LV-Hypertrophie, normales Blutdruckverhalten
bei Belastung, keine ventrikulären Arrhythmien
Positiver Gentest für Keine LV-Hypertrophie, keine Symptome, keine ventrikulä- Nur Freizeit-, jedoch kein Wettkampfsport, Follow-up jährlich
HCM ohne Phäno- ren Arrhythmien Nur Gesundheitssport nach individueller Entscheidung,
typ DCM Follow-up jährlich
DCM mit niedrigem Kein plötzlicher Herztod in der Familie, keine Symptome, 1A und B, Follow-up jährlich
Risikoprofil EF40%, normales Blutdruckverhalten bei Belastung,
keine komplexen ventrikulären Arrhythmien
ARVCM – Nur Gesundheitssport nach individueller Entscheidung,
Follow-up jährlich
Peri- oder Aktive Erkrankung Sportverbot für 6 Monate, Kontrolle nach 6 Monaten, dann
Myokarditis Nach 6 Monaten keine Symptome, keine Arrhythmien, je nach Verlauf
normale LV-Funktion
HCM hypertrophe Kardiomyopathie, DCM dilatative Kardiomyopathie, ARVCM arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie. Einteilung der
Sportarten gemäß . Tab. 32.3.
542 Kapitel 32 · Herz und Sport
lich. Allerdings sollten eher ausdauerorientierte Sportarten mit . Tab. 32.7. Einschätzung des zusätzlichen Risikos bei arterieller Hy-
geringer Intensität (Walking, Fahrradergometer) oder allenfalls pertonie. (Mod. nach Pelliccia et al. 2005)
leichte Kraftausdauerübungen unter kontrollierten Bedingungen
zusätzliche Schweregrad der arteriellen Hyper-
ausgeführt werden (Kindermann et al. 2003; . Tab. 32.6).
Risikofaktoren tonie gemäß WHO-Einteilung
. Tab. 32.9. Wahrscheinlichkeit eines belastungsinduzierten kardiovaskulären Ereignisses bei Patienten mit KHK. (Mod. nach Pelliccia et al. 2005)
Wahrscheinlichkeit eines belastungsinduzierten kardiovaskulären Ereignisses
gering hoch
EF >50% <50%
Ergometrie/ keine EKG-Veränderungen bei niedrigen Belastungsstufen, norma- EKG-Veränderungen bei geringer Belastung oder belas-
Belastbarkeit le Belastbarkeit tungsinduzierte Dyspnoe oder Synkope
ventrikuläre keine gehäuften/komplexen ventrikulären Arrhythmien in Ruhe gehäuft/komplex in Ruhe oder/und unter Belastung
oder bei Belastung
Koronarien keine signifikanten Stenosen signifikante Stenosen
EF-Ejektionsfraktion, signifikante Stenose: große Koronarien >70% oder Hauptstamm der linken Koronararterie >50%.
32.4 · Sport bei kardiovaskulären Erkrankungen
543 32
. Tab. 32.10. Empfehlungen der ESC für die Sportausübung bei KHK unter Berücksichtigung der Wahrscheinlichkeit kardiovaskulärer Ereignisse.
(Mod. nach Pelliccia et al. 2005)
Wahrscheinlichkeit kardialer Ereignisse Kriterien Empfehlung
hoch und definitive KHK nur Gesundheitssport nach individueller Ent-
scheidung, Follow-up individuell
niedrig und definitive KHK keine belastungsinduzierte Ischämie, keine 1A und B, Follow-up jährlich
Symptome oder signifikante Arrhythmien, keine
signifikanten (>50%) Koronarstenosen, EF >50%
hoch (Score >5%) ohne Nachweis einer KHK bei positiver Ergometrie weitere Diagnostik 1A und B, Follow-up jährlich
negative Ergometrie Individuelle Entscheidung, kein Sport aus 3,
jährliches Follow-up
niedrig ohne Nachweis einer KHK normales EKG alle Sportarten, Follow-up alle 1–3 Jahre
Einteilung der Sportarten gemäß . Tab. 32.3.
. Tab. 32.11. Empfehlungen der ESC für die Sportausübung bei Herzrhythmusstörungen. (Mod. nach Pelliccia et al. 2005)
Erkrankung Kriterien Empfehlung
Sinusbradykardie <40/min symptomatischa, genaue Evaluation, temporär kein Sport
oder Sinuspausen ≥3s >3 Monate Symptomfreiheit, keine Therapie erforderlich alle Sportarten, jährliches Follow-up
AV-Block
– Grad I und IIa (Wencke- keine Symptomea, keine strukturelle Herzerkrankung, Besserung der alle Sportarten
bach) Arrhythmie unter Belastung
– Grad IIb (Mobitz) und III keine Symptome, keine strukturelle Herzerkrankung, keine ventriku- 1 und 2A und B
lären Arrhythmien unter Belastung, Ruheherzfrequenz >40/min, in an-
deren Fällen Schrittmacherindikation prüfen!
paroxysmale supraventri- >3 Monate asymptomatisch nach Katheterablation, keine strukturelle alle Sportarten, jährliches Follow-up
kuläre Tachykardie Herzerkrankung
ohne Ablation bei sporadischem Auftreten, keine strukturelle Herzerkran- alle Sportarten außer mit erhöhtem Risiko
kung, keine belastungsabhängigen Symptome, normale Hämodynamik im Fall einer Synkope, jährliches Follow-up
Präexzitationssyndrome
WPW- und AV-Reentry >3 Monate nach Katheterablation, asymptomatisch, keine strukturelle alle Sportarten, jährliches Follow-up
Herzkrankheit
asymptomatische Ablation ist ratsam aber nicht unbedingt erforderlich alle Sportarten außer es besteht ein er-
Präexzitation höhtes Risiko im Falle einer Synkope, jähr-
liches Follow-up
Vorhofflimmern >3 Monate stabiler Sinusrhythmus nach einmaligem Ereignis, keine alle Sportarten, jährliches Follow-up
strukturelle Herzerkrankung, kein WPW andere Fälle, individuelle Risikoabschätzung
Long-QT-Syndrom und kein Wettkampfsport, individuelle Risiko-
Brugada-Syndrom abschätzung, jährliches Follow-up
Implantierter Herzschritt- normale Ruheherzfrequenz und regelrechter Frequenzanstieg unter 1A und B ohne Kontaktsportarten, jähr-
macher Belastung, keine signifikanten Arrhythmien, normale kardiale Funktion liches Follow-up
Implantierter AICD keine malignen ventrikulären Tachykardien, normale kardiale Funktion, 1A und B ohne Kontaktsportarten, jähr-
>6 Monate nach Implantation und letztem Ereignis liches Follow-up
andere Fälle, individuelle Entscheidung
WPW Wolff-Parkinson-White, AICD implantierter Kardioverterdefibrillator.
Einteilung der Sportarten gemäß . Tab. 32.3.
a Synkope, Präsynkope, Schwindel, verminderte Belastbarkeit.
544 Kapitel 32 · Herz und Sport
Risiko bei langfristigem Training. Somit muss der Nutzen sport- in der Regel keine Einschränkung der Belastbarkeit vor (Kinder-
licher Betätigung in jedem Einzelfall gegen das mögliche Risiko mann et al. 2003). Patienten mit AICD scheinen von regelmä-
abgewogen werden. ßigem, überwachtem Training in geringer Intensität zu profitie-
ren. Hier muss im Einzelfall unter Berücksichtigung der Grun-
> Es sollte eine Risikostratifizierung vorgenommen werden
derkrankung sowie der Häufigkeit antitachykarder Eingriffe und
(. Tab. 32.9).
Schocks entschieden werden.
Alle Patienten sollten vor regelmäßiger sportlicher Betätigung
kardiologisch mit Durchführung von EKG, Belastungs-EKG,
Literatur
Echokardiographie und Langzeit-EKG, das eine Trainingsperio-
de einschließt, untersucht werden. Im Zweifelsfall sollte vor der
Bille KD, Figueiras D, Schamasch P et al. (2006) Sudden cardiac death in
Teilnahme am Wettkampfsport eine Koronarangiographie durch-
athletes: the Lausanne Recommendations. Eur J Cardiovasc Prev Re-
geführt werden. Wettkampfsport sollte nur bei geringer Wahr- habil 13(6): 859–875
scheinlichkeit eines belastungsinduzierten Vorfalls und ohne Corrado D, Basso C, Pavei A et al. (2006) Trends in sudden cardiovascular
Vorhandensein signifikanter Stenosen (<50%; . Tab. 32.9 und death in young competitive athletes after implementation of a pre-
32.10) durchgeführt werden. Allen anderen Patienten sollte von participation screening program. JAMA 296(13): 1593–1601
der Teilnahme am Wettkampfsport dringend abgeraten werden. Firoozi S, Sharma S, McKenna WJ (2003) Risk of competitive sport in young
Für Patienten mit hohem Risiko sollte sportliche Betätigung im athletes with heart disease. Heart 89(7): 710–714
Rahmen der maximalen symptom- und befundfreien Belastung Kindermann W (2000) Das Sportherz. Dt Z Sportmed 51: 307–308
unterhalb der anaeroben Schwelle stattfinden, am besten wäh- Kindermann W, Dickhuth HH, Nieß A, Röcker K (2003) Sportkardiologie:
Körperliche Aktivität bei Herzerkrankungen. Steinkopff, Darmstadt
rend kontrollierter Sportausübung z. B. in Koronarsportgruppen.
Maron BJ (2003) Sudden death in young athletes. N Engl J Med 349(11):
In diesen Gruppen ist die Wahrscheinlichkeit eines plötzlichen
1064–1075
32 Herztods gering (1:60.000 bis 1:112.000 Sportstunden), auch auf-
grund der fachlichen Betreuung und regelmäßigen Nachkontrol-
Maron BJ, Pelliccia A (2006) The heart of trained athletes: cardiac remode-
ling and the risks of sports, including sudden death. Circulation
le der Teilnehmer. Freies Ausdauertraining ohne Überwachung 114(15): 1633–1644
ist für Patienten mit hohem Risiko nicht ratsam. Maron BJ, Zipes DP (2005) Introduction: eligibility recommendations for
competitive athletes with cardiovascular abnormalities-general con-
Herzrhythmusstörungen siderations. J Am Coll Cardiol 45(8): 1318–1321
Die sportliche Belastbarkeit von Patienten mit Herzrhythmusstö- Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH et al. (2005) Recommendations for com-
rungen hängt in erster Linie von der zugrunde liegenden struk- petitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: a
consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of
turellen Herzerkrankung ab. Gesundheitssport unter fachlicher
the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology
Betreuung ist bei fast allen Arrhythmien ohne limitierende
and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the
Grunderkrankung möglich. Die Empfehlungen der ESC sind in European Society of Cardiology. Eur Heart J 26(14): 1422–1445
. Tab. 32.11 dargestellt. Bei Patienten mit Herzschrittmacher gilt Sharma S, Elliott PM, Whyte G et al. (2000) Utility of metabolic exercise
ebenfalls die Limitierung körperlicher Belastung in Abhängigkeit testing in distinguishing hypertrophic cardiomyopathy from physio-
von der Grunderkrankung. Ist die physiologische Herzfrequenz- logic left ventricular hypertrophy in athletes. J Am Coll Cardiol 36(3):
variabilität durch ein Zweikammersystem wiederhergestellt, liegt 864–870
545 33
33
Meditation Literatur
Transzendentale Meditation vermindert den Blutdruck von afro-
amerikanischen Hypertoniepatienten signifikant. Daten von Alexander CN, Schneider RH, Staggers F et al. (1996) Trial of stress reduc-
Alexander et al. (1996) dokumentierten eine Reduktion des Blut- tion for hypertension in older African Americans. II. Sex and risk sub-
drucks im Vergleich zur Kontrollgruppe um 10/6 mmHg. Auch group analysis. Hypertension 28: 228–237
Curiati JA , Bocchi E, Freire JO et al. (2005) Meditation reduces sympathetic
andere Studien wiesen eine geringe, aber signifikante Blutdruck-
activation and improves the quality of life in elderly patients with op-
senkung nach. Die Reduktion von klinisch relevanten Endpunk-
timally treated heart failure: a prospective randomized study. J Altern
ten (Schlaganfall, Tod, Herzinfarkt) wurde nicht untersucht. Eine Complement Med 11(3): 465–472
Metaanalyse von Entspannungstechniken (Yoga, Atemtechniken, Dickinson M, Mason JM, Nicolson DJ et al. (2006) Lifestyle interventions to
progressive Muskelentspannung, autogenes Training, aktive Ima- reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized con-
gination) zeigte ebenfalls eine geringe, aber signifikante Blut- trolled trials. J Hypertens 24: 215–233
drucksenkung von ca. 4/3 mmHg im Vergleich mit Nichtinter- Jayadevapra R, Johnson JC, Bloom BS et al. (2007) Effectiveness of trans-
ventionspatienten (Dickinson et al. 2006). Die Blutdrucksenkung cendental meditation on functional capacity and quality of life of
war jedoch nicht mehr signifikant, wenn sie mit einer Scheinthe- African Americans with congestive heart failure: a randomized control
rapie verglichen wurde. Die Reduktion von klinisch relevanten study. Ethn Dis 17: 72–77
Kranitz L, Lehrer P (2000) Biofeedback applications in the treatment of
Endpunkten (Schlaganfall, Tod, Herzinfarkt) wurde nicht unter-
cardiovascular diseases. J Psychosom Res 48: 161–169
sucht.
Macklin EA, Wayne PM, Kalish LA et al. (2006) Stop Hypertension with the
> Komplementäre Therapien zur Blutdrucksenkung leisten im Acupuncture Research Program (SHARP): results of a randomized,
besten Fall einen nur geringen Beitrag. Die Beeinflussung allge- controlled clinical trial. Hypertension 48: 838–845
mein üblicher Endpunkte (Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt) ist Manchanda SC, Narang R, Reddy KS et al. (2000) Retardation of coronary
atherosclerosis with yoga lifestyle intervention. J Assoc Physicians
nicht untersucht.
India 48: 687–694
Middlekauff, Hui K, Yu JL et al. (2002) Acupuncture inhibits sympathetic
activation during mental stress in advanced heart failure patients. J
33.4 Koronare Herzerkrankung Card Fail 8: 399–406
Moser DK, Dracup K, Woo MA et al. (1997) Voluntary control of vascular
tone by using skin-temperature biofeedback-relaxation in patients
Für die Behandlung der KHK durch komplementäre Techniken
with advanced heart failure. Altern Ther Health Med3(1): 51–59
liegen nur vereinzelt randomisierte Studien vor. Die Chelattera- Yeh GY, Wood MJ, Lorell BH et al. (2004) Effects of tai chi mind-body move-
pie ist ineffektiv. ment therapy on functional status and exercise capacity in patients
Eine kleine Studie mit 42 Männern mit invasiv dokumen- with chronic heart failure: a randomized controlled trial. Am J Med
tierter KHK zeigt einen günstigen Effekt von Yoga (Manchanda 117(8): 541–548
et al. 2000). In der Yogagruppe nahm die Anzahl der Anginaepi- Zhou JR (1993) Effect of auriculo-acupuncture plus needle embedding in
soden ab; bei mehr Patienten kam es zu einer Regression der heart point on left cardiac, humoral and endocrine function. Zhong-
KHK. Die Reduktion von klinisch relevanten Endpunkten guo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 13(3): 153–154, 132
(Schlaganfall, Tod, Herzinfarkt) wurde nicht untersucht.
547 34
Literatur – 551
. Tab. 34.1. Wichtige klinische Studien, die bisher zur Therapie des akuten Myokardinfarkts mit intrakoronarer Kncohenmarkzellinjektion durch-
geführt wurden, und Eckpunkte des Studiendesigns
Studien Zeit bis zur Reperfusion seit Zeit bis zur Zahl der injizierten Zellen Zahl der CD34-
Auftreten der Symptome Zellinjektion positiven Zellen
Stauer et al., Circulation 12±10 h (im Mittel) 5–9 Tage 6–7 Injektionen, 2–3 ml jeweils 0,6×106
2002 (n=10) 2,8±2,2×107 MNC
TOPCARE-AMI, Assmus et. 25±29 h (Median 15 h) 4,3±1,5 Tage 3 Injektionen, 3,3 ml jeweils 7,4×106
al Circulation 2002 (n=20) (104+48 h) 245±72×106 Zellen
BOOST, Wollert et al., Lan- 9,8 h (Median) 4,8±1,3 Tage 4–5 Injektionen, 2,4–4 min, 3 min Re- 9,5×106
cet 2004 (n=67) perf., jeweils 24,6±9,4×108 Zellen
Janssens et al., Lancet 3,7 h (Median) 1–2 Tage 3 Injektionen 3,3 ml, 172±72×106 MNC, 2,8×106
2006 (n=67) 3 min Infusion, 3 min Reperf.
ASTAMI, Lunde et al., 3,5 h (2–12 h) 6 Tage (Median) Intermittierende Balloninflation/ 0,7×106
NEJM 2006 (n=100) 68×106 Zellen (Median)
REPAIR-AMI, Schächinger 4,5 h (Median; im Mittel 4,3±1,3 Tage 3 Injektionen mit 3,3 ml jeweils, 3,6×106
et al., NEJM 2006 (n=204) 7,5±8,0) (Median 4,0) 236±176×106 Zellen (Median: 198×106)
34.1 · Zelltherapie
549 34
(Strauer et al. 2001; 7 »Studienverzeichnis«). Dieses geschah zu bar sind (z. B. finden sich nicht alle Knochenmarkzellen im peri-
einem Zeitpunkt, als nahezu alle tierexperimentellen Studien pheren Blut, ebenso könnte die Bolusgabe der Zellen mit kurz-
noch mit einer intramyokardialen Injektionstechnik gearbeitet zeitig sehr hoher Zellkonzentration oder der intermittierende
haben. Entsprechend wurden bis heute wahrscheinlich deutlich Ballonverschluss des Gefäßes bei der Zellapplikation eine beson-
mehr Patienten als Tiere mit einer intrakoronaren Knochen- dere Bedeutung für den Therapierfolg haben …).
markzellinjektion behandelt, sodass die Daten zum therapeu- Einerseits ist es möglich, dass es zur Standardtherapie nach
tischen Nutzen dieser Applikationsform ausschließlich aus Pati- Myokardinfarkt gehören wird, andererseits ist nicht auszuschlie-
entenstudien (mit einer ja zwangsläufig immer eher heterogenen ßen, dass in weiteren Studien die Wirkungslosigkeit dieser The-
Population) stammen. Darüberhinaus ist in Großtierstudien (am rapie belegt wird, und diese innovative Therapieoption ebenso
Schwein) recht eindeutig belegt worden, dass die intrakoronare verworfen werden muss wie vor einigen Jahren die intramyokar-
Applikation der Knochenmarkzellen im Hinblick auf den Zell- diale Laserrevaskularisation.
verbleib weniger effektiv ist als die intramyokardiale Injektion
> Eine Zelltherapie zur Myokardregeneration sollte nur im Rah-
(Tossias et al. 2008). Und schließlich stellt sich die Frage, ob eine
men klinischer Studien durchgeführt werden.
intrakoronare Injektion unreifer Knochenmarkzellen überhaupt
Sinn macht, wenn wir doch wissen, dass unreife Progenitorzellen
(wenn auch in deutlich geringerer Zahl) auch im peripheren Blut
des Menschen zirkulieren. Zum Beispiel lässt sich mit einigen 34.1.2 Experimentelle Daten zur Zellersatztherapie
Annahmen für die hämatopoetischen CD34-positiven Zellen er- mit multipotenten Zellen
rechnen, in welcher Zeit bei wiederhergestelltem Koronarfluss
genauso viele Vorläuferzellen zum Infarktareal transportiert wer- Die eigentliche Intention der kardialen Zelltherapie ist es, unter-
den, wie in den klinischen Studien injiziert werden. Bei einem gegangenes Herzmuskelgewebe durch das Einbringen neuer kont-
angenommenen koronaren Blutfluss von 100 ml/min für eines raktiler Zellen zu ersetzen. Diesem Auftrag können Zellen aus
der drei großen Hauptgefäße LAD, RCX und RCA und bei 0,05% dem Knochenmark wahrscheinlich nicht gerecht werden (7 Ab-
CD34-positiven Zellen im peripheren Blut (mit 10.000 Leuko- schn. 34.1.1). Grundsätzlich scheint ein solcher regenerativer
zyten/μl) ergibt sich ein »Angebot« CD34-positiver Zellen im Therapieansatz jedoch möglich. So konnten z. B. neonatale Herz-
Areal eines großen Herzkranzgefäßes von 0,5×106 Zellen/min muskelzellen, die zu einer Verbesserung der LV-Funktion beitra-
oder 30×106/h. Das heißt, innerhalb einer Stunde fließen zwi- gen, nach Injektion in infarzierte Rattenherzen auch noch nach
schen 3- und 60-mal so viele CD34-positiven Zellen durch das 6 Monaten als Gewebsinsel nachgewiesen werden (Müller-Ehm-
wiedereröffnete Koronargefäß, wie bei der intrakoronaren Appli- sen et al. 2002). Auch eine elektrische Kopplung unreifer Herz-
kation injiziert werden (. Tab. 34.1). Die Frage, warum es unter muskelzellen an das Empfängermyokard ist möglich (Rubart et
diesen Umständen noch erforderlich sein sollte, die Zellen aus al. 2003); dies gilt allerdings nur, wenn die Zellen in die Randge-
dem Knochenmark zu entnehmen und bei einer erneuten Inter- biete des Infarkts nahe den überlebenden Empfängerkardiomyo-
vention in das Koronargefäß zu injizieren, muss erlaubt sein, auch zyten injiziert werden (Halbach et al. 2007; . Abb. 34.2).
wenn bei dieser Berechnung natürlich einige vereinfachte An- Dieses therapeutische Potenzial fetaler oder neonataler Herz-
nahmen gemacht wurden, die so in der Summe wohl nicht halt- muskelzellen, die aus verständlichen Gründen nicht für eine The-
c d e
. Abb. 34.2a–e. Elektrische Kopplung transplantierter embryonaler den Empfängerzelle (Rec. 1) und in einer Spenderzelle (Rec. 2). c Nach-
Kardiomyozyten (markiert durch hell fluoreszierendes Protein). a Leben- weis der elektrischen Impulsübertragung bei 2 Hz auf die gesunde Emp-
der, kontrahierender Gewebeschnitt eines Mausherzen. b Lokalisation fängerzelle. d Nachweise der elektrischen Impulsübertragung bei 2 Hz
der Stimulationselektrode und einer Aufnahmeelektrode in einer gesun- auf eine Spenderzelle. e Wie Teilabb. 34.2d bei 10 Hz
550 Kapitel 34 · Regenerative Therapieoptionen bei Herzerkrankungen
rapie beim Menschen zur Verfügung stehen, lässt sich im Grund- > Grundsätzlich bestehen beim Tissue engineering von Myokard-
satz auf Kardiomyozyten übertragen, die aus embryonalen gewebe die gleichen Probleme wie bei dem Bestreben Herz-
Stammzellen gewonnen wurden (Kolossov et al. 2006). Abgese- muskelgewebe durch eine Zellersatztherapie zu regenerieren.
hen von allen ethischen Diskussionen hat jedoch auch dieser
Zelltyp einige Nachteile, wie z. B. den relativ großen Aufwand zur Bei beiden Verfahren wird ein Zelltyp benötigt, der ethisch ver-
Gewinnung dieser Zellen oder ihre stärkere Empfindlichkeit im tretbar gewonnen werden kann und der in der Lage ist zu Herz-
Vergleich zu fetalen oder neonatalen Kardiomyozyten, sodass muskelzellen zu differenzieren. Während embryonale Stammzel-
sie nach Zelltransfer in deutlich geringerer Zahl überleben. Da- len zwar den biologischen Anforderungen genügen, aber die
rüberhinaus können Kardiomyozyten aus embryonalen Stamm- Probleme der heterologen Herkunft (Abstoßung) und der
zellen zu einer Tumorentwicklung im Herzen führen, die vorwie- ethischen Umstrittenheit haben, kommen nach heutigem Wis-
gend auf eine Verunreinigung durch undifferenzierte embryonale sensstand dafür nur die neuen induzierten pluripotenten Stamm-
Stammzellen zurückzuführen ist (Kolossov et al. 2006). Schließ- zellen in Betracht.
lich besteht das Problem des heterologen Ursprungs, d. h., die
Zellen würden ohne Immunsuppression rasch vom Immunsys-
tem des Empfängers abgestoßen. 34.2.2 Herzklappen und Gefäße
Abhilfe in diesem letzten Punkt kann nur das ethisch noch
umstrittenere therapeutische Klonen, das 10 Jahre nach dem Weiter fortgeschritten als das Tissue engineering des ganzen Her-
Schaf Dolly nun auch bei menschlichen Zellen erfolgreich durch- zens oder des Myokards sind die Bestrebungen Herzklappen oder
geführt wurde (French et al. 2008) oder ein erst kürzlich entdeck- Gefäße zu rekonstruieren (Teebken et al. 2005). Häufig bildet
ter und entwickelter Zelltyp (induzierte pluripotente Stammzel- auch hier eine vom Menschen oder einem großen Tier stammen-
len, iPS) bringen. Diese Zellen können durch genetische Manipu- de dezellularisierte Matrix die Grundlage für die Gewebserzeu-
lation aus unterschiedlichen adulten somatischen Zellen z. B. gung. Diese müssen dann in Kultur oder in vivo mit autologen
Haut- oder Bindegewebszellen gewonnen werden (Takahashi u. Zellen (Fibroblasten, Endothelzellen, glatten Gefäßmuskelzellen)
Yamanaka 2006) und haben ein ähnliches pluripotentes Differen- des Gewebsempfängers wieder besiedelt werden, um 1. eine
zierungspotenzial wie embryonale Stammzellen. Im Gegensatz große Stabilität, 2. eine große Durabilität und 3. eine geringe
zu diesen sind sie jedoch auch beim Menschen ethisch unbe- Thrombogenität zu erreichen (Teebken et al. 2005). Immerhin
denklich zu gewinnen und können so zur Zelltherapie in einem gibt es bei den Herzklappen und hier besonders in der mecha-
34 autologen System, d. h. ohne Immunsuppression, verwendet nisch weniger beanspruchten Pulmonalklappenposition bereits
werden. Das entscheidende Problem bei diesem Zelltyp liegt bis- schon einige gute Erfahrungen mit Gewebe, das durch Tissue
her noch in der zwar definierten, aber gravierenden genetischen engineering erzeugt wurde (Dohmen et al. 2007), sodass in Zu-
Manipulation der Zellen, die fürchten lässt, dass diese in vivo kunft auch auf diesem Sektor weitere deutliche Fortschritte zu
auch ein Potenzial zur Tumorbildung in sich bergen könnte. erwarten sind.
34.2.1 Myokard Insgesamt gibt es also zahlreiche Ansätze, mit denen eine Myo-
kardregeneration durch Zelltransfer oder durch Tissue enginee-
Ein weiterer Ansatz zur Regeneration von Herzmuskelgewebe ist ring gelingen könnte. Bei der Therapie des Myokardinfarkts ist
das »tissue engineering«. Statt wie bei der Zelltherapie isolierte die intrakoronare Injektion von Knochenmarkzellen klinisch am
Zellen in Suspension in das betroffene Areal zu injizieren, wird besten untersucht. Jedoch ist das Potenzial dieser Zellen zur Kar-
beim Tissue engineering zunächst in vitro ein multizelluläres Ge- diomyozytendifferenzierung eingeschränkt. Hier gilt es nun in
webe hergestellt, das dann als »patch« oder Gewebsflicken zur großen multizentrischen randomisierten Endpunktstudien zu
Unterstützung des geschädigten Muskels eingesetzt werden kann. ermitteln, ob eine Injektion von Knochenmarkzellen tatsächlich
Erste tierexperimentelle Ergebnisse zeigten, dass solche Gewebs- einen therapeutischen Nutzen für Patienten nach Myokardin-
flicken zu einer Verbesserung der Myokardfunktion nach Infarkt farkt haben kann. Der Ersatz von Herzmuskelgewebe mit Zellen,
beitragen können (Zimmermann et al. 2006). Jedoch bereitet die die definitiv zur Herzmuskeln differenzieren können, ist dage-
Befestigung der gezüchteten Gewebsstücke Probleme, sodass sich gen noch weit von jeder klinischen Anwendung entfernt. Hier
hier im direkten Vergleich noch zeigen muss, ob die Injektion der muss in Grundlagenuntersuchungen ermittelt werden, wie eine
isolierten Zellen oder die vorherige Bildung eines Gewebever- große Zahl differenzierter Zellen gewonnen werden kann, wie
bandes vorteilhafter ist. Interessant ist auch der 2008 publizierte möglichst autologe Zellen gewonnen werden können und wie
Ansatz, aus isolierten Herzmuskelzellen ein ganzes Herz zu re- diese in das Myokard eingebracht werden müssen, um einen
konstruieren. Ansatzweise ist dies der Arbeitsgruppe von Doris tatsächlichen funktionellen Beitrag zur Kontraktilität leisten zu
Taylor gelungen: Nach Dezellularisierung eines Rattenherzens können. Ebenso muss insbesondere bei den undifferenzierten
wurden neue (neonatale) Herzmuskelzellen in der verbliebenen embryonalen Stammzellen eine unkontrollierte Proliferation
Extrazellulärmatrix angesiedelt, die sogar zu einer (wenn auch verhindert werden, die die Gefahr einer Tumorbildung bergen
geringen) Kontraktion des Herzens führten (Ott et al. 2008). Der würde. Wie in anderen Bereichen der regenerativen Medizin ist
Weg von hier aus zu einem vollständigen Organ aus der Retorte auch in der kardialen Zelltherapie und des Tissue engineering in
ist jedoch noch sehr weit, und es bleibt fraglich, ob er überhaupt den nächsten Jahren mit großen Fortschritten zu rechnen. Es
eines Tages Realität werden kann. muss sich jedoch noch zeigen, welcher Zelltyp für die Therapie
nach Myokardinfarkt am besten geeignet ist, und wie und wann
Literatur
551 34
diese Zellen in das Myokard appliziert werden müssen, um einen Müller-Ehmsen J, Peterson KL, Kedes L et al. (2002) Rebuilding a damaged
langfristigen therapeutischen Nutzen für die Patienten zu er- heart: long-term survival of transplanted neonatal rat cardiomyocytes
bringen. after myocardial infarction and effect on cardiac function. Circulation
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R. G. Favalaro: Aortokoronarer Bypass Koronarstenosen durch intrakoronare Stents
1969 B. J. Scherlag: His-Bündel-Elektrographie 1992 The SOLVD-Investigators: Therapie der linksventrikulären
1970 T. W. Smith: Radioimmunoassay zur Bestimmung von therapeu- Dysfunktion mit ACE-Hemmern
tischen und toxischen Glykosidkonzentrationen im Serum 1993 The AIRE-Investigators: Therapie der Herzinsuffizienz im
1971 W. G. Mangel: Bestimmung der Sinusknotenerholungszeit Rahmen des akuten Myokardinfarkts durch ACE-Hemmer
1972 H. J. Wellens: Diagnostische programmierte Ventrikel- 1994 The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4-S-Studie):
stimulation Verbesserte Prognose durch Cholesterinsenkung bei Patien-
1973 J. L. Goldstein und M. S. Brown: LDL-Rezeptordefekt von ten mit koronarer Herzerkrankung
LeberzeIlen bei familiärer Hypercholesterinämie 1995 WOS-Studie: Nachweis der Primärprävention der koronaren
1974 J. M. Griffith und W. S. Henry: Schnittbildechokardiographie Herzkrankheit mit Pravastatin
1975 C. Milstein und G. Köhler: Entdeckung des Prinzips der U. Gleichmann, U. Sigwart und H. Kuhn: Interventionelle
Produktion von monoklonalen Antikörpern Septumablation bei der hypertrophen obstruktiven
1977 A. Grüntzig: Koronare Angioplastie Kardiomyopathie
1978 H. A. Dewar: Intrakoronare Thrombolyse 1997 Digitalisstudie: Herzglykoside verbessern zwar nicht die
1980 R. Furchgott: Entdeckung von EDRF/NO Prognose, verhindern aber 20% der Krankenhauseinweisun-
1981 A. de Bold und W. Forssmann: Nachweis von ANF gen bei herzinsuffizienten Patienten
R. Reitz: Erste erfolgreiche Herz-Lungen-Transplantation 1999 CIBIS-II-Studie: β-Rezeptorenblocker vermindern die Letalität
beim Menschen herzinsuffizienter Patienten um >30%
M. Mirowski: Implantierter automatischer Kardioverter 2005 Kardiale Resynchronisationstherapie bei Herzinsuffizienz
1982 J. J. Gallagher: His-Bündel-Ablation (Kathetertechnik) reduziert die Letalität um absolute 10% (relative 36%)
1986 J. B. Simpson: Perkutane Atherektomie
A. Cribier: Perkutane transluminale Valvuloplastie
N. E. Bowles, P. J. Richardson, E. G. J. Olsen, L. C. Archard:
Nachweis von Coxsackie-B-spezifischen RNA-Sequenzen bei
Myokarditis und dilatativer Kardiomyopathie
555
→ konventionell SI ←
Klinisch-chemische Parameter
Hormone
→ konventionell SI ←
Vitamine
Alkohol, Pharmaka
→ konventionell SI ←
Hämatologie
MCV fl 1 1 μm3
T Tera, G Giga
559 A
Sachverzeichnis
A – Fahrtüchtigkeit 83
– HOCM 109
– Hypertonie 459
– koronare Herzkrankheit 458
– Indikationen 108 – Leistungsfähigkeit 453
AAI-Schrittmacher 81 – Komplikationen 83 – morphologische Veränderungen 454
Abstoßungsreaktion – Long-QT 110 – Risikofaktor 11
– Abstoßungsdiagnostik 506 – nach Myokardinfarkt 66,109 – Risikofaktorenkontrolle 461
– Abstoßungsrisiko 507 – Myokarditis 358 Alternativmedizin 545
– Abstoßungstherapie 508 – perioperativ 468 Alternans, elektrischer 364
– hyperakute 508 – Sport 533 Amaurosis fugax 339
Abszesse, endokarditische 348 – Therapiezonen 83 Ambulante 24-h-Messung 244
ACE, Angiotensin-Converting Enzym 130 – Vorhofflimmern 78 Aminoglykoside, Endokarditis 347
ACE-Hemmer Ajmalin-Test, Brugada 106 Amlodipin 33
– Aortenklappeninsuffizienz 416 Akromegalie Amplatzer-Okkluder 379, 382
– Aortenklappenstenose 412 – Hypertonie 243 Amyloidose 315
– Herzinsuffizienz – Kardiomyopathie 319, 489 – Ätiologie 315
– – chronische 148 – Symptome 319 – Definition 315
– – diastolische 166 – Therapie 319 – Diagnostik 315
– – systolische 165 Aktin 126 – Herzinsuffizienz 134, 140, 145
– Hypertonus 249 – Mutationen 308 – Orthostase 257
– koronare Herzkrankheit 34 Aktionspotenzial, Entstehung 73 – Therapie 315
– Mitralklappeninsuffizienz 404 Akupunktur 545 Anaphylaxie 7 Schock
– Myokarditis 359 Albumin, Schocktherapie 205 Aneurysmaresektion 171
– Myokardinfarkt 62 Aldosteron 155, 156 Angina pectoris 19
– Postinfarkttherapie 108 Aldosteronantagonisten – Aortenklappenstenose 409
– Schwangerschaft 446 – akutes Koronarsyndrom 62 – Canadian Cardiovascular Society (CCS) 19
– Syndrom X 485 – Dosierung 156 – Differenzialdiagnose 21
Acetylcholinrezeptor, Myasthenia gravis – Herzinsuffizienz, chronische 153 – instabile 19
495 – Indikationen 156 – – Nicht-ST-Hebungsinfarkt 48
Acorn-Verfahren 171 – Nebenwirkung 157 – – prästationäre Therapiemassnahme 48
ACS (7 Koronarsyndrom, akutes) 36, 43 – Postinfarkt 109 – – Therapie 48
ACVB 7 Bypass-Operation – Rhythmusstörungen 108 – – stationäre Therapiemassnahme 49
Adam-Stokes-Anfall 88 – Schwangerschaft 446 – stabile 19
Addison-Krise 183 – Wirkmechanismus 153 – Therapie 31
ADH 7 antidiuretisches Hormon Alkoholabstinenz 10 Angiodysplasie 410
Adhäsionsmoleküle, Plaques 16 Alkohol Angiom, kardiales 434
Adipositas 8, 30 – Alkoholismus 322 angioneurotisches Ödem 150,158
– Epidemiologie 7 – Arrhythmien 322 Angioplastie 7 perkutane transluminale
– Pharmakotherapie 8 – Bluthochdruck 322 Koronarangioplastie
– Therapie 7 – Epidemiologie 9 Angiosarkom, kardiales 434
Adrenalin – Gewicht 30 Angiotensin 131
– akute Herzinsuffizienz 118 – Herzinsuffizienz 147 – Angiotensin I 130
– chronische Herzinsuffizienz 129 – Hypertriglyceridämie 8 – Angiotensin II 130, 157
– Reanimation 202 – kardiovaskuläres Risiko 247 – Angiotensin III 130
Adrenorezeptoren, Grundlagen – koronare Herzkrankheit 29 – Angiotensin Converting Enzym 130
– α1-Adrenozeptoren 126 – Therapie 9 – Angiotensinase 130
– β1-Adrenozeptoren 126 Alltagsbelastungen 521 – Angiotensinogen 130
– β2-Adrenozeptoren 126 Alpharezeptorenblocker (α-Adrenozeptor- – AT1-Rezeptor 131
– β3-Adrenozeptoren 126 antagonisten) – AT2-Rezeptor 131
α-Adrenozeptorantagonisten 7 Alpha- – Herzinsuffizienz 163 Anorexia nervosa 490
rezeptorenblocker – Hypertonie 250 ANP (atriales natriuretisches Peptid)
Agatston-Kalk-Score 24 Alter 453 7 Peptide
α2-Agonist, Herzinsuffizienz 163 – akutes Koronarsyndrom 458 – Herzinsuffizienz 138
Agoraphobie 486 – Alterung 453 – Schock 196
AICD 109, 169 468 – Aortenstenose, senile 459 – Transplantation 501
– Arrhythmieterminierung 83 – Arrhythmien 458 Anthrazykline 321
– Brugada 110 – Herzinsuffizienz 460, 461 Anti-DNAse-B-Test 330
– Detektion 83 – Herzklappenerkrankung 459 Anti-Streptolysin-O-Test 330
560 Sachverzeichnis
Bedarfstachykardie 92
Begutachtung 515
– Ductus arteriosus 382
– Herz im Alter 460
C
– Arbeitsunfähigkeit 516 Blutdruckregulation 242
– Aufgabe und Pflicht 516 Blutlaktatwert 7 Laktat C1-Esterase-Inhibitor 211
– Berufsunfähigkeit 517 Blutung 232, 458 Ca2+-Sensitizer 175
– Erwerbsunfähigkeit 517 Blutungskomplikation 53 Calcinosis cutis 337
– Gesamtminderung der Erwerbsfähigkeit Blutungsklassifikation 53 Calgary Syncope Score 266
519 Blutverlust 467 Canadian Cardiovascular Society (CCS) 19,
– Grad der Behinderung 518, 519 Blutzuckereinstellung 526 20
– gutachterliche kardiologische Unter- – Nüchternblutzucker 6 Candida, Endokarditis 347
suchung 521 – pathologische Glucosetoleranz 6 Carboanhydrasehemmer 153
– Minderung der Erwerbsfähigkeit 517 – im Schock 220 Carney-Syndrom 434
– Mitwirkungspflicht 516 BMI 30 Cardiac Power Index 198
– Rechtsgrundlage 515 BMS 7 Bare Metal Stent Cardiac Power Output 198
– Schwerbehinderung 519 BNP (Brain-natriuretisches Peptid) 7 Peptide Carpentier-Ring 420
Beinvenenthrombose 272 Bocksbeutelherz 365 CATCH-22, DiGeorge-Syndrom 497
Belastungs-EKG Borrelia burgdorferi 492 CD34-positive Zellen 549
– bei Bradykardien 85 Borreliose 7 Borrelia burgdoferi CHADS2 Score 101
– Durchführung 23 Botalli 7 Ductus arteriosus, persistierender Chagas-Krankheit 493
– Indikationen 22 Bowditch-Effekt 126, 128 Chimärismus 503
– perioperatives Risiko 469 – Kraft-Frequenz-Beziehung 126 Chlamydien, Myokarditis 356
Belastungsdyspnoe 113, 409, 414 Brachytherapie, Restenose 41 Chloroquinkardiomyopathie 494
Belastungselektrokardiographie 7 Belas- Bradbury-Egglestone-Syndrom 256 Cholesterinabsorptionshemmer 5
tungs-EKG Bradyarrhythmia absoluta 85, 91 Cholesterinemboliesyndrom 532
Bentall-Operation 429 – Diagnostik 91 Cholesterin
Beriberi 489 – Epidemiologie 91 – HDL 7 HDL-Cholesterin
Bernoulli-Gleichung 296 – Pathophysiologie 91 – LDL 7 LDL-Cholesterin
Berufsunfähigkeit 517 – Symptomatik 91 Chondrosarkom 435
Betablocker (β-Rezeptorenblocker) – Therapie 91 Chorea minor 329
– Herzinsuffizienz 150 Bradykardie 84, 152 Churg-Strauss-Syndrom 340
– – diastolische 165, 166 Bradykardie-Tachykardie-Syndrom 84 Chymase 130
– – Dosierung 152 Bradykinin 148, 157 Cirrhose cardiaque 419
– Hypertonie 249 Brain-natriuretisches Peptid (BNP) 7 Peptide CK-MB 196
– koronare Herzkrankheit 31 Brockenbrough-Zeichen 310 Claudicatio intermittens 32, 245, 339
– Myokardinfarkt, STEMI 57 Bronchospasmus 235 CMV-Infektion (7 Zytomegalie Virus) 508
– perioperativ 472 – bei Lungenembolie 276 Compliance 133
– Schwangerschaft 446 Brucellen, Endokarditis 347 Computertomographie 24, 145
β-Rezeptordichte 129 Brückensymptom – Agatston-Kalk-Score 24
Betarezeptorenblocker 7 Betablocker – Begutachtung 520 Conn-Syndrom 243
Bewegungsmangel 533 – kardiales Trauma 480 Contact to balloon 59
Biofeedback 545 Brugada-Syndrom 105 Contact to needle 59
Bisoprolol 31, 152 – Ajmalin-Test 106 Conus pulmonalis 14
Bivalirudin 50, 62 – Diagnostik 107 Contrecoup-Trauma 474
biventrikuläre Schrittmacherstimulation – EKG 106 Cori-Erkrankung (Glykogenose III) 316
7 CRT – Genetik 76 Coronary-steal-Phänomen 116
Blitzschlag 480 – Therapie 110 Cor pulmonale 280
Block Bund der Organtransplantierten 513 – akut 243, 271
– 7 AV-Block Bypass Operation 42 – chronisch 123
– bifaszikulär 90 – Indikation 42 – EKG 142
– Linksschenkelblock 23, 167, 90 – Komplikation 42 – pulmonale Hypertonie 291
– Rechtsschenkelblock 90 – Krankenhausletalität 43 – Rhythmusstörungen 93
– trifaszikulär 90 – minimal-invasive Bypasschirurgie 43 Coxiellen 347
blue toe, Cholesterinembolie 532 – Offenheitsrate 42 Coxsackie-Viren 351
Blutdruckmessung 243 – Off-pump-Verfahren 43 CPAP (continuous positive airway pressure)
– Langzeit-Blutdruck 244 – Operationserfolg 42 118
– im Schock 197 – Risiken 42 Cpi (Cardiac Power Index) 198
– Weisskitteleffekt 250 Cpo (Cardiac Power Output) 198
Blutdruckselbstmessung 244 CPVT (catecholaminerge polymorphe
Blutdruck 7 arterielle Hypertonie ventrikuläre Tachykardie) 76
Blutdruckamplitude C-reaktives Protein 10
– Aortenklappeninsuffizienz 414 – Epidemiologie 10
562 Sachverzeichnis
Dallas-Kriterien 354
Digoxinantikörper (Digitalis-Antidot) 160
Dihydropyridintyp 33, 34
E
DASH-Diät 248 Dip- (and) Plateau-Zeichen 313, 369
Daumenfehlbildung 496, 497 Dipeptidylcarboxypeptidase 130 Eagle-Kriterien 471
DDD-Schrittmacher 81 Diphterie 356 EBCT (Elektronenstrahl-Computertomo-
– Kardiomyopathie 312 – Herztransplantation 510 graphie) 24
D-Dimere 279 Diuretika 153–156, 172 Ebstein-Anomalie 418
De-Bakey-Klassifikation 425 – im Alter 461 EBV-Infektion 511
Defibrillation 78, 201 – Aorteninsuffizienz 415 Echinokokkose 493
– AICD (7 AICD) 83 – Aortenstenose 412 Echokardiographie 23, 46, 143
– Kammerflimmern 107 – Herzinsuffizienz, akute 116 – Dezelerationszeit 143
– Kardioversion 78 – Herzinsuffizienz, chronische 153, 165, 166 – E-Welle 143
– Komplikationen 78 – Diabetes 528 – Gewebedopplerechokardiographie 144
– Reanimation 201 – Dosierungstabelle 153 – IVRT 143
– ventrikuläre Tachykardie 63 – Hypertonie 250 – Mitralflussprofil 144
Defibrillator, automatischer 7 AICD – Kaliumsparend 154 – Pressure Half Time 399
Dekompensation (7 Herzinsuffizienz, akute) – Lungenödem 116 – Pseudonormalisierung 144
111 – Orthostase 256 – Pulmonalvenendopplersonographie 143
Denervierung, kardiale 502 – Myokarditis 359 – Verkürzungsfraktion 143
Depression, kardiovaskuläres Risiko 11 – Pharmakodynamik 153 EDRF/NO 162
Dermatomyositis 337 – Pulmonalinsuffizienz 421 Ehlers-Danlos-Syndrom 402, 413, 426,
DES (drug eluting stents) 36, 41, 52, 472 – Schwangerschaft 446, 448 497
Desmin 124 – Trikuspidalstenose 418 Eisenmenger-Reaktion 375, 385
DeVega-Anuloplastie 420 – Trikuspidalinsuffizienz 419 – Aktivität 395
Dextran 203, 205 Diuretikaresistenz 154 – Definition und Pathophysiologie 394
– Nebenwirkung 206 Door to balloon 57, 59 – Diagnose 394
Diabetes mellitus Door to needle 59 – Endokarditisrisiko 395
– chronische Herzinsuffizienz 526 Dopaminantagonisten 260 – Epidemiologie 394
– diabetische Kardiomyopathie 527 Dressler-Syndrom 341 – Internetadresse 395
– Epidemiologie 525 Druckhalbwertszeit 399 – klinisches Symptom 394
– HbA1c 6 Druck-Volumen-Diagramm 139 – Nachsorge 395
– Hypertonie 251 Drug eluting stents (DES) 40 – Prognose 395
– Kardiomyopathie 321, 527 DSE (7 Stressechokardiographie) 469 – Spontanverlauf 395
– koronare Herzkrankheit, KHK 30,525 Duchenne-Muskeldystrophie 495 – Therapie 395
– Koronarsyndrom 526 Ductus arteriosus, persistierender (PDA) Elektrolytstörung 76
– medikamentöse Therapie 525 381 elektromechanische Kopplung 124
– Risikofaktor, kardiovaskulärer 5 – Aktivität 383 elektrophysiologische Untersuchung
Diagnostik – Definition und Pathologie 381 7 EPU
– invasive – Diagnose 382 Ellis-van-Creveld-Syndrom 496
– – Rechtsherzkatheteruntersuchung 298 – Endokarditisrisiko 383 Embolie
– – Vasoreaktivitätstest 298 – Epidemiologie 382 – Fett 183, 271, 289
– – 7 Koronarangiographie – klinisches Symptom 382 – Fruchtwasser 289
– nicht-invasive 295 – Nachsorge 383 – Luftembolie 289
– – Detektion 298 – Prognose 382 – 7 Lungenembolie 436
– – Elektrokardiographie 295 – Spontanverlauf 382 – paradoxe 378, 380
– – Laborparameter 298 – Therapie 382 embryonale Stammzellen 550
– – Lungenfunktionsuntersuchung 296 Ductus Botalli 7 Ductus arteriosus Emotionssynkopen 264
– – Sechsminutengehtest 297 Duldungspflicht 523 Endocarditis fibroplastica 145
– – Spiroergometrie 297 Duke Kriterien, Myokarditis 344 endokardiale Fibroelastose 341
Sachverzeichnis
563 C–G
I – Plaqueentstehung 16
– Restenosen, koronar 41
– Hypertonie 249
– Indikationen 161
– Takayasu-Arteriitis 339 – Intoxikation 202
IABP 7 intraaortale Ballongegenpulsation – Transplantatvaskulopathie 510 – Kardiomyopathie
ICD (7 AICD) 109, 169 Intimaeinriss 425, 478 – – dilatativ 307
If-Kanal-Blocker 35 intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) – – obstruktiv 311
IL-6-Spiegel 437 170 – koronare Herzkrankheit 33, 34
Immunglobuline 359 – bei akuter Herzinsuffizienz 119 – Myokardhypertrophie 6
immunologische Herzerkrankung 333 – im kardiogenem Schock 64 – pulmonale Hypertonie 298, 300
– Ätiologie 333 – – Indikation 218 – Sport 543
– 7 Herzkrankheit – – Komplikation 218 – Syndrom X 485
– Pathophysiologie 333 – – Kontraindikation 218 – Transplantatvaskulopathie 510
– reaktive Herzerkrankung 341 – – Methodik 218 – Vorhofflimmern 159
– rheumatische Herzerkrankung 333 – – Wirkprinzip 218 Kalziumeinstrom 124
Immunsuppressiva 359, 503 – bei Ventrikelseptumruptur 223 Kalziumhomöostase 125, 128
Immunadsorption, Abstoßungstherapie 508 intraperikardialer Druck 361 Kalziumkanal 126
implantierbare Kardioverter 7 AICD intravaskulärer Ultraschall (7 IVUS) 28 Kammerflimmern 104
implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren intraventrikuläre Leitungsverzögerung Kammertachykardie 7 ventrikuläre
7 AICD (7 Herzrhythmusstörungen) 90 Tachykardie
In-Stent-Restenose 41 – Diagnostik 90 Kandidose 492
In-Stent-Thrombose 40, 472 – Epidemiologie 90 Kapillargefäßtonus 184
Indapamid 252 – Pathophysiologie 90 Kapillardruck, pulmonal 111, 195, 220
Infarktkomplikation 63 – Prognose 91 Kapnometrie 199
infiltrative Kardiomyopathie (7 Kardio- – Symptomatik 90 Kaposi-Sarkom 435
myopathie) 140 – Therapie 90 Karditis 7 Fieber, rheumatisches
Inlet-VSD 386 invasive Diagnostik (7 Diagnostik) 298 Kardiomyopathien 305–324
Inotropie, Phosphodiesterasehemmer 174, Ionenkanaldefekt 75 – arrhythmogene rechtsventrikuläre 317,
217 Ionenkanalmodulator 35 534, 537
Inodilatatoren 174 Ischämieschwelle 18 – – Herztod 104
iNOS 210 ISHLT Consensus Report 507 – dilatative 305, 104, 107
INR (international normalized ratio) 285 IVUS (intravaskulärer Ultraschall) 18, 28 – – Ätiologie 306
– im Alter 459 – – Diagnostik 307
– Antiphospholipidsyndrom 337 – – Epidemiologie 306
– aortale Plaques 431
– Beinvenenthrombose 285
J – – Molekulargenetik 306
– – Symptome 306
– Foramen ovale 380 – – Therapie 307
– Klappenprothesen 422 Jendrassik-Handgriff 269 – endokrine 318
– Klappenthrombose 423 Jervell-Lange-Nielson-Syndrom 75 – – Diabetes 321
– Lungenembolie 285 Jones-Kriterium 328 – – Karzinoid 320
– Mitralinsuffizienz 404, 408 Jugularvenenpulsationen, diastolische 417 – – Nebennierenhormon 319
– pulmonale Hypertonie 301, 303 – – Schilddrüse 318
– Schwangerschaft 423, 450 – – Wachstumshormon 318
– Vorhofflimmern 102
Ischämie 7 Myokardischämie
K – hypertrophe 104, 107
– – Diagnostik 309
– Begutachtung 522 – – familiär hypertrophe FHC 307
– perioperativ 467 Kachexie, kardiale 147 – – Molekulargenetik 308
– stumm 20 Kaliummangel (7 Hypokaliämie) 155 – – Pathophysiologie 308
Ischämiereaktion Kaliumkanalmodulatoren 302 – – Septumablation 312
– PCI 38 Kaliumkanalaktivator 35 – – Therapie 311
Insulinresistenz 525, 527, 530, 533 Kaliumkanalblocker 77 – Non-Compaction 323
Ischämieereigniss, stummes 526 Kaliumkanalmutation 105 – restriktive 312, 364
Interferon β 360 Kalzifizierung 363 – – endokardiale Fibroelastose 341
Intima, Thrombose 272 Kalzineurininhibitorspiegel 504 – – Hypersensitivitätssyndrom 341
Intimaproliferation Kalzium-Phosphat-Produkt 531 – – infiltrative 140
– PAN 339 Kalziumantagonisten 33, 167, 249 – – Speicherkrankheiten 316
– progressive Sklerose 337 – Antiarrhythmika 77 – Rhythmusstörungen 104
– Sharp Syndrom 337 – Bradykardie 91 – septische 190, 226
– Spondylitis ankylosans 335 – Herzinsuffizienz – sonstige 323
– Transplantatvaskulopathie 510 – – diastolische 167 – Sport 540
Intimahyperplasie – – systolische 139,160 – toxische 321
– Alter 455 – Herztransplantation 504 Kardiorenales Syndrom 529
568 Sachverzeichnis
M – – Therapie 404
Mitralklappenersatz 401
– Definition 212
– Schweregrad 213
Mitralklappenkommissurotomie 401 – Scores 214
Magnetresonanztomographie, kardiale 25, Mitralklappenöffnungsfläche 398 Muskeldystrophie
145, 358 Mitralklappenprolaps 402, 483 – Duchenne 495
Magensaftaspiration 183 Mitralklappenprolapssyndrom 405, 540 – myoton 495
Mahaim-Bahn 97 – Ätiologie und Pathologie 405 Muskelmasse, CT und MRT 145
Malaria 494 – Diagnostik 406 Musset-Zeichen 414
Mesotheliom, malignes 435 – klinisches Symptom 406 Mustard-Operation 389–390
Makro-Reentry-Tachykardie 7 Herzrhyth- – Pathophysiologie 405 Mutterkornalkaloide 260
musstörungen – Prognose 406 Myasthenia gravis 495
Makrozirkulationsstörung, Schock 183 – Therapie 408 Mykophenolat-Mofetil 505
MAP (Mean Arterial Pressure) 7 Mitteldruck, – Sport 540 Myoglobin 47
arteriell Mitralklappenrekonstruktion 171, 405 Myokardbiopsie
Marfan-Syndrom 402, 405, 426 Mitralöffnungston 398 – Amyloidose 315
Maschinengeräusch 382 Mitralklappenstenose – Fabry 317
Matrixmetalloproteinase 16 – Ätiologie und Pathologie 397 – Herzinsuffizienz 145
Maze-Operation 80, 102 – Diagnostik 398 – Löffler-Endokarditis 341
MCTD (Mixed Connective Tissue Disease, – klinisches Symptom 398 – Myokarditis 354
7 Sharp-Syndrom) 337 – Pathophysiologie 398 – Transplantation 508
MdE 7 Minderung der Erwerbsfähigkeit – perioperativ 468 Myokardcommotio 478
MDRD-Formel 530 – Prognose 398 Myokardcontusio 477–478
Mediatorkaskade 188 – Schwangerschaft 440 Myokardhypertrophie
Medianekrose – Therapie 400 – Alkohol 322
– Aortenaneurysma 426 Mitralstenose 7 Mitralklappenstenose – Aorteninsuffizienz 413
– Erdheim-Gsell-Krankheit 426 Mitwirkungspflicht 516 – Bestimmung ??
– PAN 339 Mitteldruck – Cushing 320
Meditation 546 – atrialer Angleich 369 – Friedreich-Ataxie 494
Memory Loop Recorder, Synkope 268 – arterieller (MAP) 216 – Hämosiderose 316
Menière-Synkope 183 – MODS-SOFA Score 213 – Herzinsuffizienz 123, 140
Mehrgefäßerkrankung 42 – pulmonal 271, 282, 299 – Hyperaldosteronismus 319
Mesenterialkreislauf 135 – rechtsatrial 225 – Hypertonie 252
Mesaortitis 7 Aortitis – Schock 192, 194, 199 – Kardiomyopathie 309
Mesodiastolikum 398 MODS (Multiorgandysfunktionssyndrom) – kardiovaskulärer Risikofaktor 7
Mesotheliom, kardiales (7 Tumoren) 434 (7 Schock) 222 – rechtsventrikulär 387
Metabolische Azidose 7 Azidose Monitoring, invasives hämodynamisches – Stoffwechselerkrankungen 317
Metabolisches Äquivalent (MET), peri- 196 Myokardfibrose 340
operativ 469 monomorphe VT (7 Herzrhythmus- – Bestrahlung 490
Metabolisches Syndrom 7 Syndrom störungen) 104 – Chagas 493
MET 7 metabolisches Äquivalent Morbus – Chemotherapie 322
MIDCAB (minimal invasive direct coronary – Bechterew 335 – Karzinoid 321
artery bypass) 43 – Behçet 340 – Löffler 314
Mikroalbuminurie 530 – Boeck 316 – Pathomechanismus 127
Mikrozirkulationsstörung, Schock 184 – Cushing 245, 320 – toxisch 491
Miktionssynkope 183, 264 – Down 385 Myokardinfarkt
Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) 517 – Fabry 140, 145, 317 – AICD 109
Mismatch-Befund 281 – Gaucher 489 – AV-Block 88, 90
Mitralinsuffizienz 7 Mitralklappeninsuffizienz – Pompe 489 – Differenzialdiagnose 21, 44
Mitralanuloplastie, perkutane 171 – Reiter 335 – EKG 45
Mitralklappeninsuffizienz 401, 484 – Still 335 – Enzyme 46
– Ätiologie und Pathologie 401 – Takayasu 339 – Herzinsuffizienz
– akut – Weil 491 – – akut 112
– – erworbener Herzfehler 402 – Wegener 340 – – chronisch 123
– – kardiogener Schock 222 – Whippel 492 – Infarktlokalisation 46
– – beim Myokardinfarkt 65 MOV-Score, Schock 214 – Kammerflimmern 104
– chronisch 402 MRT 7 Magnetresonanztomographie – Komplikationen 64
– – Diagnostik 403 MSCT (Multislice-Computertomographie) – Koronarangiographie 26
– – Pathophysiologie 402 24 – Koronarsyndrom (7 Koronarsyndrom) 47
– – Prognose 403 Mukopolysaccharidose 489 – Leitlinien 57
– – Sport 540 Multiorgandysfunktionssyndrom, Schock – Linksschenkelblock 45
– – Symptome 403 (MODS) 212 – NSTEMI 45
Sachverzeichnis
571 M–P
N – Therapie 3
NIPPV 7 nichtinvasive Beatmung
Oversensing 81
Nikotinrezeptor 2
N. laryngeus recurrens 429
Nachdepolarisation 74
Nitrate
– Aortenstenose 412
P
Nachlast 133 – Herzinsuffizienz
Nachlastsenker 162 – – diastolisch 166 PAGOD-Syndrom 497
Narkoserisiko 7 Perioperatives Management – – systolisch 162 PAH (7 auch pulmonal arterielle Hypertonie)
Natrium-Kalium-ATPase 158 – kurz wirksame Nitrate 32 292
Natrium-Kalzium-Austauschersystem 124 – lang wirksame Nitrate 32 – andere Erkrankung (APAH) 292
Natriumbikarbonat 202 – Schwangerschaft 446 – familiäre Form (FPAH) 292
Natriumhomöostase 124 – Vorlastsenkung 172 – idiopathische Form (IPAH) 292
Natriumkanalagonisten 165 – Wirkmechanismus 32 PAI-1 (Plasminogen Aktivator-Inhibitor) 19
Natriumkanalantagonisten 77 Nitrattoleranzentwicklung 162 PAK 7 Pulmonalarterienkatheter
Natriumkanalblocker 77 Non-Compaction-Kardiomyopathie 323 Panarteriitis nodosa 339
572 Sachverzeichnis
Q – Grundlagen 130
– Renin-Angiotensin-System (RAS) 132
– – Klasse-I-Risikofaktor 3
– – Klasse-II-Risikofaktor 5
Renin-Angiotensin-Aldosteron-System – – Klasse-III-Risikofaktor 9
QT-Intervall-Dispersion 106 (RAAS) 130 – – Klasse-IV-Risikofaktor 11
QT-Zeit, frequenzkorrigierte 106 Renininhibitoren, direkte 163 – – Klassifikation 3
Quadratwurzelzeichen 369 Rentenversicherung 515 – – linksventrikuläre Hypertrophie 6
574 Sachverzeichnis
S – Nebennierenkrise 183
– neurogener 182
– Therapie 446
– Thromboembolieprophylaxe 449
– Pathophysiologie 183 – ventrikuläre Dysfunktion 440
SA-Block I-III 84 – septischer 181–185, 190, 224 – Vorhofflimmern 450
Sachverständiger 516 – – Ätiologie 225 – zyanotische Herzerkrankung 440
Salzzufuhr 147 – – Hämodynamik 225 Schwangerschaftshypertonie 447
SAM-Phänomen (Systolic Anterior Motion) – – Kardiomyopathie 190, 226 Schwerbehinderung 519
310, 402 – – klinisches Symptom 225 SCORE, Schock 245, 542
SAPS-II Score, Schock 214 – STEMI 63 Seattle Heart Failure Model 499
Sarkoidose 88, 145, 316 – Therapie 199 Sekundäre Hypertonie (7 Hypertonie) 243
Sauerstoffaufnahme 145 – traumatischer 233 Sekundärprävention 68
Sauerstoffbedarf 467 – – Diagnostik 233 Senning, Vorhofumkehroperation 389
Sauerstoffextraktion 454 – – Inzidenz 233 Septumablation, transkutane myokardiale
Sauerstoffmangel 186 – – klinisches Symptom 233 312
Sauerstoffradikale 189 – – Pathogenese 233 Sepsis (7 Schock) 185
Sauerstoffverbindung, reaktive 189 – – Therapie 233 Septumdefekt 478
Sauerstofftherapie 300 Schockerstversorgung 194 – atrialer 7 Vorhofseptumdefekt, ASD
SCD (sudden cardiac death) 7 Herztod, Schrittmacher – atrioventrikulärer (7 AVSD) 385
plötzlicher – biventrikuläre Stimulation (7 CRT) 167 – ventrikulärer 7 Ventrikelseptumdefekt
Schellong 257 – externe 82 Septumdicke 533
– -Test 267 – Resynchronisation 7 CRT Septumhypertrophie 310
Schilddrüse 7 Hyper-/Hypothyreose Schrittmacherfehlfunktion 468 Serotonin 320
Schlaganfall 252 Schrittmacherkomplikation 82 Sharp-Syndrom 337
Schlagvolumen 133 Schrittmacherkontrolle 82 Short-QT-Syndrom (SQTS) 76, 104, 105,
Schlagvolumenindex 25 Schrittmachernomenklatur 81 107, 110
Schleifendiuretika 153, 165 Schrittmacherstimulation Shy-Drager-Syndrom 256
Schluckauf 364 – externe temporäre 82 Sick sinus syndrome 84
Schmerzperzeption 484 – temporär 82 Sinuatrialer Block 84
Schock 177 – transvenös 82 Sinus-Valsalvae-Aneurysma 414
– anaphylaktischer 182, 234 Schrittmachersyndrom 82 Sinusarrest 84
– – allgemeine Therapiemaßnahmen 234 Schrittmachertherapie 80, 167 Sinusbradykardie 84
– – klinische Symptome 234 – AV-Intervall 82 Sinusknoten 73
– – Therapie 234 – bipolare Elektrodenfunktion 82 Sinusknotenarterie 14
– Definition 177 – Hysterese 82 Sinusknotendysfunktion 84
– Diagnostik 194 – Impulsamplitude 81 – Diagnostik 85
– extrakardial-obstruktiver 181 – Impulsdauer 81 – Epidemiologie 86
Sachverzeichnis
575 R–T
TAPSE (tricuspidal annular plane systolic Toleranzentwicklung 162 trizyklische Antidepressiva 491
excursion) 296 Torsade-de-pointes-Tachykardie 103, 107 Tropheryma whippelii 492
TDI (Tissue Doppler Imaging) 7 Gewebe- total artificial heart (7 Kunstherz) 170 Tropomyosin 126
dopplerechokardiographie Toxine 187 Troponin 46, 126, 196
Tawara-Schenkel 73 Toxinschocksyndrome 226 – C (TnC) 126
TEE (transösophagealen Echokardiographie) Toxoplasmose 145 – I (TnI) 126
344 Training 8, 69, 147, 533 – T (TnT) 126
Tei-Index, Echokardiograpie 296 Tranquilizer 486 Trypanosoma cruzi 493
Telemonitoring 147 Transplantatvaskulopathie 506, 510 Tuberkulose 362, 367
Temporalarterie 339 Transposition der großen Arterien 389 Tumoren, kardiale 433
Teratom (7 Tumoren) 435 – Aktivität 392 – Diagnostik 437
Thiaminmangel 489 – Definition und Pathologie 389 – klinisches Symptom 436
Thiaziddiuretika 153 – Diagnose 390 – maligner Tumor 434
Thiazide 165 – Endokarditisrisiko 392 – Myxom (7 Myxom) 433
Thiazolidindione 36 – Epidemiologie 389 – nichtmyxomatöser Tumor 434
Thienopyridine 51 – klinisches Symptom 389 – Prognose 438
Thoraxröntgen 21 – Nachsorge 392 – Rhabdomyom 434
thorakale Beschwerden, Differenzial- – Prognose 390 – Rhabdomyosarkom 435
diagnose 21, 45 – Spontanverlauf 390 – Therapie 438
Thoraxschmerz 45, 277 – Therapie 390 – Teratom 435
– Differenzialdiagnose 21, 45 Trauma, kardiales 477 Tumor-Nekrose-Faktor-α 190
Thromben, linksventrikulär 66 – Ätiologie 477 Turner-Syndrom 429
Thrombininhibitoren, direkte 50 – Auskultation 479
Thromboembolieprophylaxe 102 – Diagnostik 479
Thromboembolierisiko 163
Thrombolyse
– Elektrotrauma 480
– Folgestörung 480
U
– im Alter 458 – Gutachten 480
– faciliated PCI 58 – Herzklappenapparat 479 Überdruckbeatmung 203
– kardiogener Schock 20, 216, 219 – Inspektion und Palpitation 479 Überleitung, atrioventrikuläre 79
– Klappenthrombose 423 – klinisches Symptom 479 UFH (unfraktioniertes Heparin) 7 Heparin
– Kontraindikationen 286 – Koronargefäß 478 Uhl-Erkrankung 318
– Lungenembolie 286 – Morphologie und Symptomatik 477 Ultrafiltration 116
– Myokardinfarkt, STEMI 57 – Mortalität 480 Undersensing 81
– – Indikationen 57 – Myokard 478 Unfallversicherung 515
– prästationär, prähospital 57 – Pathogenese 477 Urämie 361
– Substanzen 58 – penetrierend 477 – Perikarditis 363, 531
– Zeitpunkt 57 – Perikard 478 Urapidil 163
thrombolytische Therapie 203 – stumpf 477 Ultraschall, intravaskulärer 7 IVUS
Thrombopenie 7 Thrombozytopenie – Therapie 480
Thrombophilie 272 – Verlauf und Prognose 480
– Antithrombin-Mangel 272
– APC-Resistenz 272
Trendelenburg-Operation 287
Treponema pallidum 492
V
– Faktor-V-Leiden-Mutation 272 Triglyzeride 9
– Protein-C-Mangel 272 Trikuspidalklappenanuloplastie 419 Vagotonus 88, 89
– Protein-S-Mangel 272 Trikuspidalklappenatresie 392 Valvuloplastie 380
– Prothrombinmutation 272 Trikuspidalklappeninsuffizienz 418 Valsalva-Manöver
Thrombophilie-Screening 272 – Ätiologie und Pathologie 418 – autonome Funktion 259
Thrombozytenaggregationshemmer 35, – Diagnostik 418 – AV-Reentry-Tachykardie 93
164 – klinisches Symptom 418 – Kardiomyopathie 309
– Acetylsalicylsäure 35 – Pathophysiologie 418 – Mitralflussprofil 144
– Clopidogrel 35 – Prognose 418 – supraventrikuläre Tachykardie 96
Thrombozytopenie, Heparin-induzierte 285 – Therapie 419 – Synkopen 264
Thrombusausschluss 78 Trikuspidalklappenöffnungston 417 Valsalva-Quotient 259
Thrombusgenese 272 Trikuspidalklappenrekonstrukton 419 Vaskulitiden 338
TIA (transitorisch ischämische Attacke) 380 Trikuspidalklappenstenose 416 – Churg-Strauss-Syndrom 340
TIMI-Blutungsklassifikation 53 – Ätiologie und Pathologie 416 – Morbus Behçet 340
TIMI-Klassifikation, Fluss 17 – Diagnostik 417 – Panarteriitis nodosa 339
Tissue engineering 550 – klinisches Symptom 417 – Riesenzellarteriitis 338
TnI (7 Troponin) 46 – Pathophysiologie 416 – Takayasu-Arteriitis 339
TnT (7 Troponin) 46 – Prognose 417 – Wegener-Granulomatose 340
Thoraxtrauma, stumpf 477 – Therapie 418 Vasodilatanzien 7 Vasodilatatoren
Sachverzeichnis
577 T–Z
Medikamentenverzeichnis
A – Klappenprothesen 422
– Myokardinfarkt 61
Ciclosporin A, Transplantation 505
Clonidin
– Primärprävention 35 – hypertensive Krise 253
Abciximab – Risikofaktoren 5 – Orthostase 260
– instabile Angina 51 – Sekundärprävention 35 Clopidogrel
– Schock 220 Atenolol 77 – Herzinsuffizienz 164
Acarbose 5, 6, 31 – Hypertonie 249 – instabile Angina 51
Acebutolol 32 – KHK 31 – KHK 35, 36
Adenosin 93, 448 – perioperativ 472 – Myokardinfarkt, NSTEMI 51
Adrenalin – Schwangerschaft 448 – Myokardinfarkt, STEMI 61
– Herzinsuffizienz 117 Atropin – Stents 40
– Schock 202, 207, 235 – Bradykardie 86–89 Cordarex 160
Agatroban 50 – im Schock 202 Cyclophosphamid 508
Ajmalin Azathioprin 505 – Nebenwirkung 322
– supraventrikuläre Tachykardien 93 Azetazolamid, Herzinsuffizienz 117 Cysplatin, Nebenwirkung 322
– Vorhofflimmern/-flattern 100
Aliskiren 163
α-Methyldopa 447
– Schwangerschaft 447
B D
Alteplase
– Lungenembolie 287 Benazipril 149 Dancor 35
– Myokardinfarkt 58 – Schwangerschaft 446 Danaparoid, Thrombembolie 286
Amilorid, Herzinsuffizienz 153 Benzylpenicillin, rheumatisches Fieber 330 Desferrioxamin 316
Amiodaron β-Methyldigoxin 159 Dexrazoxan 321
– ARVCM 109 Betaxolol 32 Digitoxin
– Digitalisintoxikation 160 Bisoprolol – Herzinsuffizienz 160
– Herzinsuffizienz 164 – Herzinsuffizienz 151 – supraventrikuläre Tachykardien 93
– HOCM 109, 311 – KHK 31 – Vorhofflimmern/-flattern 100
– Myokardinfarkt 63 – perioperativ 472 Digoxin
– Myokarditis 356 – supraventrikuläre Tachykardien 96 – Herzinsuffizienz 160
– Postinfarkt 109 Bosentan 301, 337 – Schwangerschaft 449
– Reanimation 201, 202 Bumetamid, Herzinsuffizienz 117 – supraventrikuläre Tachykardien 93
– Schilddrüsenfunktion 319 Bupropion 2, 29 – Vorhofflimmern/-flattern 100
– Schwangerschaft 449 Busulfan, Nebenwirkung 322 Dihydroxyphenylserin 260
– supraventrikuläre Tachykardie 93 Dihydralazin 162
– ventrikuläre Tachykardie 109 – hypertensive Krise 253
– Vorhofflimmern 100
Amlodipin
C – Schwangerschaft 447
Dihydroergotamin 260
– Herzinsuffizienz 161 Diltiazem 34, 160
– Hypertonie 249 Candesartan, Herzinsuffizienz 157, 166 – Hyperonie 250
– KHK 34 Captopril 149 – Schwangerschaft 449
– pulmonale Hypertonie 301 – Herzinsuffizienz 149, 157 Dipyridamol, Stressechokardiographie 23
Amoxicillin – Hypertonie 249 Disopryamid, Schwangerschaft 449
– Borreliose 492 – Schwangerschaft 446 Dobutamin
– Endokarditisprophylaxe 350 Cardioxane 321 – Herzinsuffizienz 117, 173
– rheumatisches Fieber 330 Carvedilol 31 – Schock 208
Ampicilliln – Herzinsuffizienz 151 – Schwangerschaft 446
– Endokarditis 346 – Vorhofflimmern 159 – Stressechokardiographie 23
– Endokarditisprophylaxe 350 Ceftriaxon Dopamin
Amrinon – Borreliose 492 – Herzinsuffizienz 117, 173
– Herzinsuffizienz 175 – Endokarditis 346 – Schock 208
– Schock 207 – Endokarditisprophylaxe 350 – Schwangerschaft 446
Amsacrin, Nebenwirkung 322 Chinidin, Schwangerschaft 449 Dopexamin 172
Aspisol 7 ASS Chlortalidon Doxazosin 163
ASS (Acetylsalicylsäure) – Herzinsuffizienz 153 Doxicyclin, Borreliose 492
– Angina 51 – Hypertonie 249 Doxorubicin, Nebenwirkung 322
– Herzinsuffizienz 164 Chlorothiazid, Herzinsuffizienz 153 Drotrecogin alfa aktiviert 232
580 Medikamentenverzeichnis
F Natriumnitroprussid (7 Nitroprussidnatrium)
116
Felodipin 34
L Nebivolol
– Herzinsuffizienz 151
Flecainid – Vorhofflimmern 159
– supraventrikuläre Tachykardien 96 Labetalol, KHK 32 Neostigmin 495
– Vorhofflimmern/-flattern 100 Lanicor 159 Nesiritide 116, 175, 209
Fludrocortison 259, 269 Levosimendan 209 Nicardipin 34
Fluoxetin 269 – Herzinsuffizienz 117, 173, 175 Nicorandil 35
Fondaparinux 49 – Schock 202 Nifedipin 161
– Myokardinfarkt, STEMI 62 Lidocain – KHK 34
Fosinopril, Herzinsuffizienz 149 – Digitalisintoxikation 160 – Schwangerschaft 448
Furosemid – Herzrhythmus 77 Nikotinsäure 8
– Herzinsuffizienz 117, 153 – Schock 202 Nisoldipin 34
– hypertensive Krise 253 – Schwangerschaft 449 Nitroglyzerin 209
– Tachykardie 107 – KHK 33
Lisinopril, Herzinsuffizienz 149 Nitroprussid(natrium), Herzinsuffizienz
G Lithium 491
Lixivaptan 117
116, 172, 209
Noradrenalin
Losartan – Herzinsuffizienz 117
Gemfibrozil 8 – Herzinsuffizienz 157, 158 – Orthostase 260
Gentamycin, Endokarditis 346 – Hypertonie 249 – Schock 202, 216, 225
Glinide 5 Novacor 219
Glitazone, Herzinsuffizienz 139, 528 Novodigal 159
Glyceroltrinitrat
– Herzinsuffizienz 116
M
– Toleranz 33, 116
Metformin
O
– Herzinsuffizienz 526
H – KHK 31
– Risikofaktoren 5, 6
Olmesartan, Herzinsuffizienz 157
Orciprenalin 86
– Syndrom X 485 Orlistat 6, 8
Hirudin 50 Methotrexat, Nebenwirkung 322 Östrogen 11
Hydralazin 162 Methylprednisolon, Abstoßung 508
– Schwangerschaft 446, 448 Metoprolol 448
Medikamentenverzeichnis
581 E–Z
P Refludan 286
Reteplase, Myokardinfarkt 58
U
Reviparin 62
Paclitaxel 40 Rifampicin, Endokarditis 347 Urapidil 163
Penicillin Rimonabant 8 – hypertensive Krise 253
– Borreliose 492 Rosiglitazon 5, 36
– Endokarditis 346 – Herzinsuffizienz 528
– rheumatisches Fieber 330
Pentaerithrityltetranitrat 33
V
Perindopril 253
– Herzinsuffizienz 149
S Valsartan, Herzinsuffizienz 158
Pexelizumab 211 Vancomycin, Endokarditis 346
Phenprocoumon Schleifendiuretika 153 Vareniclin 2
– aortale Plaques 431 Sibutramin 8 Vasopressin
– Herzinsuffizienz 153 Sildenafil 33, 299, 301 – Herzinsuffizienz 139
– Klappenprothesen 422 Simvastatin 4 – Schock 202
– Klappenthrombose 423 Sirolimus 40 Verapamil 160
– Lungenembolie 285 – Transplantation 505 – KHK 33, 34
– Mitralprolaps 407 Sotalol – Schwangerschaft 449
– Schwangerschaft 423, 440, 450 – Schwangerschaft 449 – supraventrikuläre Tachykardien 94, 96
– Sport 538 – supraventrikuläre Tachykardien 96 – Vorhofflimmern/-flattern 100
– Vorhofflimmern/-flattern 102 Spironolacton, Herzinsuffizienz 153, 156 Vincristin, Nebenwirkung 322
Pimobendan 165 Stickstoffmonoxid 136, 189
Pindolol, KHK 32 Streptokinase, Myokardinfarkt 58
Pioglitazon 5, 36, 525
– Herzinsuffizienz 528
Sulmazol 165
W
Piperacillin, Endokarditis 347
Piretanid 153
Pravastatin 4
T Warfarin 164, 285
Prazosin 163
Propafenon 93
– Schwangerschaft 449
Tacrolimus, Transplantation 505
Telmisartan 157
Z
– supraventrikuläre Tachykardien 94, 96 Tenecteplase 203
– Vorhofflimmern/-flattern 100 – Myokardinfarkt 58 Zytosinarabinosid, Nebenwirkung 322
Propranolol 32, 319 Terazosin 163
– Schwangerschaft 449 Terlipressin 210
Theophyllin 93
Thiaziddiuretika 153
Q Thienopyridine 51
Ticlopidin 51
Timolol 32
Quinapril, Herzinsuffizienz 149 Tirofiban 51, 52, 458
Tolvaptan 117
Torasemid 153
R – Herzinsuffizienz 117
Trandolapril
– Herzinsuffizienz 149
Ramipril – KHK 34
– Herzinsuffizienz 149 Triamteren, Herzinsuffizienz 153
– Hypertonie 249 Troglitazon 31