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Anästhesie
Intensivmedizin
Notfallmedizin
Für Studium und Ausbildung
9.Auflage
Hans Walter Striebel
Anästhesie
Intensivmedizin
Notfallmedizin
9. Auflage
Meiner Frau Ursula,
unseren beiden Kindern Julia und Matthias
und unserer Enkelin Melia gewidmet
Hans Walter Striebel
Anästhesie
Intensivmedizin
Notfallmedizin
Für Studium und Ausbildung
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pie und der Auswahl sowie Dosierung von Medika- Projektleitung: Claudia Ganter, Stuttgart
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werden, dass es sich um einen freien Warennamen
handelt. ISBN 978-3-7945-2995-7
V
Vorwort
Grundlage für dieses Buch sind die Manuskrip- Spinal-/Periduralanästhesie) über QR-Code ab-
te zahlreicher Fortbildungsveranstaltungen, die rufbar.
von mir am jetzigen Campus Benjamin Frank- Das Buch ist als Nachschlagewerk für in der
lin der Charité in Berlin sowie am Klinikum Anästhesie und Intensivmedizin arbeitenden
Frankfurt Höchst sowohl für Studenten des Studenten, Absolventen des Praktischen Jahres
Praktischen Jahres als auch für das Anästhesie- und junge Anästhesisten gedacht. Außerdem soll
Pflegepersonal – insbesondere für Teilnehmer es ein Lehrbuch für die Absolventen des Weiter-
des Weiterbildungskurses zur Fachkranken- bildungskurses zur Fachkrankenschwester bzw.
schwester bzw. zum Fachkrankenpfleger für zum Fachkrankenpfleger für Anästhesie und
Anästhesie und Intensivmedizin – gehalten Intensivmedizin sein. Daneben kann es für Do-
wurden. zenten und Fortbildungslehrkräfte als Leitfaden
Für diese 9. Auflage wurde das Manuskript wie- für den Studentenunterricht bzw. Fachweiter-
derum grundlegend überarbeitet, aktualisiert bildungskurs Anästhesie und Intensivmedizin
und ergänzt. Beispielsweise wurden folgende dienen. Es soll aber auch für alle anderen an der
Themen aufgenommen: Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin sowie
●● die endotracheale Intubation mittels Video- (Tumor-)Schmerztherapie interessierten Leser
laryngoskopie eine Lernhilfe darstellen.
●● die neuen ERC-Reanimationsleitlinien von Um den Lesefluss nicht unnötig zu stören, wurde
2015 z. B. bei Berufsbezeichnungen und bei Patienten
●● die neuen Leitlinien zur Therapie des SHT, nur die männliche Form verwendet (der Arzt,
des STEMI/NSTEMI sowie zur intravasalen der Patient). Selbstverständlich sind hierbei stets
Volumentherapie bei Erwachsenen und zur Männer und (!) Frauen gemeint.
Therapie mit Blutkomponenten und Plasma- Während ich in den früheren Auflagen die von
derivaten mir gezeichneten Abbildungen noch mit (alther-
●● die aktuellen Empfehlungen zur Anwen- gebrachter) Methode (Aquarellfarbe und Pinsel)
dungsbeschränkung von HES-Präparaten selbst amateurhaft koloriert habe und sie dann
●● das Patient-Blood-Management-Konzept in Grautönen gedruckt wurden, wurde in die-
●● die neuen Empfehlungen zur rückenmark ser 9. Auflage die Kolorierung auf den neuesten
nahen Regionalanästhesie bei Thromboem- (computertechnischen) Stand gebracht. Hierfür
bolieprophylaxe/antithrombotischer Medi konnte ich eine künstlerisch sehr begabte junge
kation sowie zu ultraschallkontrollierten Designerin gewinnen, die meine Zeichnungen
Regionalanästhesieverfahren/Gefäßpunk mittels Computerkolorierung zum Leuchten
tionen gebracht hat. Dafür möchte ich meiner Tochter
●● die neue ARDS-Definition (Berlin-Defini Julia ganz herzlich danken. Das Buch erscheint
tion) jetzt erstmals mit bunten Abbildungen.
●● CIRS, Team Time Out, RASS, HIT II
gesamte Manuskript akribisch überarbeitet und den Klinikalltag verfasst wurde, bedeutete dies
konstruktive Ergänzungen, Anmerkungen und zwangsläufig eine Einschränkung des Familien-
Korrekturen vorgenommen haben. Mein ganz lebens. Ohne die verständnisvolle Nachsicht und
herzlicher Dank gilt auch den beiden Fachkran- Geduld meiner Frau, unserer beiden Kinder
kenschwestern für Anästhesie- und Intensiv und unseres Enkelkindes wäre dies nicht mög-
pflege Frau Abeba Dysick (Teamleiterin) sowie lich gewesen.
Frau Andrea Otto (beide tätig auf der Opera-
tiven Intensivstation des Klinikums Frankfurt
Höchst) für konstruktive Ergänzungen, An- Frankfurt am Main,
merkungen und Korrekturen zum Kapitel über im August 2016 Hans Walter Striebel
Intensivmedizin, insbesondere zu pflegerischen
Maßnahmen.
Herrn Dr. med. Wulf Bertram und Frau Claudia
Ganter vom Schattauer Verlag sowie dem freien
Lektor Herrn Martin Kortenhaus möchte ich für
die stets sehr gute Zusammenarbeit danken. www.schattauer.de/2995
Der größte Dank gilt meiner Familie. Da das Video 0.1: Einführung
Buch ausschließlich nach dem oft anstrengen- (Dauer: ca. 47 Sekunden)
VII
Inhalt
4.11 Probleme bei der Maskenbeatmung 5.4 Anästhesie in der Gynäkologie____ 279
und/oder Intubation____________ 234 5.4.1 Lagerung_____________________ 279
4.11.1 Allgemeine Bemerkungen _______ 234 5.4.2 Operationen __________________ 279
4.11.2 Beurteilungskriterien für den
Schweregrad der Intubation______ 234 5.5 Anästhesie in der Urologie_______ 281
4.11.3 Vorgehen bei erwarteten 5.5.1 Allgemeine Bemerkungen________ 281
Beatmungs- und/oder 5.5.2 Operationen __________________ 281
Intubationsproblemen __________ 236
4.11.4 Unerwartete Intubationsprobleme 5.6 Anästhesie in der Neuro-
beim bereits anästhesierten chirurgie_____________________ 286
Patienten_____________________ 239 5.6.1 Allgemeine Bemerkungen________ 286
4.11.5 Unerwartete Beatmungsprobleme 5.6.2 Spezielle neurochirurgische
beim bereits anästhesierten Lagerungen___________________ 289
Patienten_____________________ 240 5.6.3 Anästhesiologische
4.11.6 Extubation nach schwieriger Besonderheiten________________ 291
Intubation____________________ 243 5.6.4 Durchführung_________________ 294
5.6.5 Operationen __________________ 295
4.12 Perioperative Unterkühlung______ 244
5.7 Anästhesie in der HNO- und
4.13 Intraoperative Wachheit_________ 244 Kieferchirurgie ________________ 298
5.7.1 Allgemeine Bemerkungen _______ 298
5.7.2 Operationen bzw. Unter-
suchungen____________________ 299
5 Anästhesie – spezieller Teil___ 247
5.8 Anästhesie in der Augen-
5.1 Anästhesie bei Kindern__________ 247 heilkunde_____________________ 302
5.1.1 Allgemeine Bemerkungen________ 247 5.8.1 Allgemeine Bemerkungen________ 302
5.1.2 Physiologische Besonder- 5.8.2 Operationen __________________ 304
heiten________________________ 247
5.1.3 Spezielles Narkosezubehör_______ 250 5.9 Anästhesie in der Abdominal-
5.1.4 Narkosesysteme________________ 252 chirurgie_____________________ 305
5.1.5 Durchführung_________________ 254 5.9.1 Allgemeine Bemerkungen________ 305
5.9.2 Minimalinvasive Chirurgie_______ 306
5.2 Anästhesie im hohen 5.9.3 Fast-Track-Verfahren ___________ 307
Lebensalter___________________ 266 5.9.4 Operationen __________________ 309
5.2.1 Physiologische Besonderheiten____ 266
5.2.2 Durchführung_________________ 266 5.10 Anästhesie in der Traumatologie
5.2.3 Postoperative Nachbehandlung____ 268 und Orthopädie________________ 311
5.10.1 Notfallmäßige Operationen ______ 311
5.3 Anästhesie in der Geburtshilfe____ 268 5.10.2 Geplante Operationen___________ 312
5.10.3 Operationen im Hüftbereich______ 312
Inhalt XI
7.2.4 Auswahl des Beatmungsweges ____ 369 7.9 Prophylaktische Maßnahmen_____ 451
7.2.5 Bronchialtoilette_______________ 371 7.9.1 Infektionsprophylaxe ___________ 451
7.2.6 Beatmung____________________ 372 7.9.2 Pneumonieprophylaxe und
Prophylaxe lagebedingter
7.3 Künstliche Ernährung___________ 400 pulmonaler Schäden____________ 452
7.3.1 Total parenterale Ernährung______ 403 7.9.3 Thromboseprophylaxe __________ 454
7.3.2 Enterale Ernährung_____________ 409 7.9.4 Stressulkusprophylaxe___________ 455
7.3.3 Immunonutrition______________ 412 7.9.5 Dekubitusprophylaxe____________ 456
7.9.6 Intertrigoprophylaxe____________ 457
7.4 Antibiotikatherapie ____________ 413 7.9.7 Kontraktur- und Spitzfuß-
7.4.1 Medikamente _________________ 413 prophylaxe____________________ 458
7.4.2 Bakteriologische Unter-
suchungen____________________ 416 7.10 Lagerung des Intensiv-
patienten_____________________ 458
7.5 Säure-Basen-Haushalt___________ 417 7.10.1 Rückenlagerung _______________ 459
7.5.1 Allgemeine Bemerkungen________ 417 7.10.2 Seitenlagerung ________________ 459
7.5.2 Regulation____________________ 418 7.10.3 Bauchlagerung ________________ 460
7.5.3 Störungen____________________ 420 7.10.4 Lagerung in Spezialbetten________ 461
damit
●● guter Zugang zum Operationsgebiet
2 1 Anästhesie – allgemeiner Teil
geräte
●● Wartung und Reinigung der Anästhesiegeräte
Tab. 1-1 Operationsplan
Patient Alter Sta- Diagnose Operation Opera- OP- Anästhesist
tion teur Saal (Besonderheiten)
Müller A. 21 J. 12A Abort Curettage Mai./Lut. 7 Ham. (Larynxmaske)
Maier H. 54 J. 14A Cholezysto laparoskopische Kre./Weg. 4 Ham. (Intubationsnarkose)
lithiasis Cholezyst Dil./Stud.
ektomie
Hinz C. 78 J. 02 Magen Magenresektion Kre./Wag. 4 Ham. (Intubationsnarkose,
karzinom Dil./Stud. thorakale Peridural
anästhesie, ZVK)
Kunz D. 81 J. 10 Nieren Shunt-Revision Har./Bad. 1 Ham. (Plexusanästhesie)
insuffizienz
●● Einschätzung des Gesundheitszustandes des z. B. eine Nierenerkrankung wird die Bestim
Patienten und damit Abschätzung des Nar mung der Hämoglobin-, Natrium-, Kalium-
koserisikos und Kreatininkonzentration empfohlen.
●● Entscheidung über das Narkoseverfahren ●● Röntgenaufnahme des Thorax nur bei Pa
●● Aufklärung des Patienten sowie Eingehen tienten mit begründetem Verdacht auf eine
auf seine Fragen und Ängste bezüglich der röntgenologisch nachweisbare Erkrankung
Narkose ●● EKG nur bei Patienten mit begründetem Ver
●● Verordnen einer Prämedikation (▶ S. 6) dacht auf ein kardiales Problem
●● eventuell zusätzliche Untersuchungsergebnis
se wie z. B. ein internistisches Konsil
1.4.2 Ablauf ●● eventuell Schwangerschaftstest bei jungen
Der Anästhesist besorgt sich auf der Station die Frauen
gesamten Unterlagen des zu operierenden Pati
enten. Die Akte des Patienten muss umfassen: Nachdem sich der Anästhesist durch das Stu
●● anamnestische Angaben dium der vorliegenden Unterlagen einen Über
●● Untersuchungsbefunde blick über die aktuelle Krankheit und über den
●● eventuell aktuelle Medikation allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten
●● eventuell Laborwerte verschafft hat, sucht er den Patienten auf, stellt
●● eventuell Blutgruppe sich vor und erhebt eine kurze Anamnese mit
anästhesiologisch relevanten Fragen. Von be
Sämtliche vorhandenen Unterlagen sind zu sich sonderem Interesse sind Vorerkrankungen, die
ten. Außerdem sind eine anästhesierelevante eventuell zu Narkoseproblemen führen könnten.
Anamnese und eine körperliche Untersuchung Dies sind insbesondere:
vorzunehmen. Bei anamnestisch und klinisch ●● Herz-Kreislauf-Probleme wie Bluthochdruck,
●● sonstige Erkrankungen (wie z. B. Diabetes werden Sie dann von der Narkoseschwester auf
mellitus) die Narkose vorbereitet. Die Narkoseschwes
●● Konsumgewohnheiten wie Alkohol-, Nico ter wird den Blutdruck messen, eine EKG-Ab
tin- oder Medikamentenabusus leitung zur Herzüberwachung anbringen und
einen Sensor auf den Finger aufsetzen, mit
Gezielt gefragt werden muss immer: dem gemessen werden kann, ob Sie genügend
●● nach eventuellen Problemen bei früheren Sauerstoff im Blut haben. Außerdem muss am
Narkosen sowie nach Narkoseproblemen bei Handrücken eine ‚Nadel‘ gelegt werden, an die
Familienangehörigen eine Tropfinfusion angeschlossen wird. Vor
●● ob Allergien auf Medikamente bekannt sind dem Legen der ‚Nadel‘ kann eine örtliche Be
(und wenn ja, auf welche) täubung vorgenommen werden, sodass es nicht
●● ob Allergien auf Nahrungsmittel (z. B. Erd schmerzhaft sein wird. Über diese ‚Nadel‘ wird
nüsse oder Sojamilch → Kontraindikation für dann später auch das Schlafmittel gespritzt.
Propofol) bekannt sind Wenn Sie das Schlafmittel bekommen haben,
●● ob Zahnprothesen oder lockere Zähne vor schlafen Sie innerhalb von 20–30 Sekunden ein.
handen sind Wenn Sie aufwachen, wird die Operation bereits
●● ob bei einer Frau im gebärfähigen Alter im vorbei sein. Sie werden dann noch in einem sog.
Moment eine Schwangerschaft vorliegt ‚Aufwachraum‘ einige Zeit überwacht werden.
Sobald Sie wieder völlig wach sind, werden Sie
Eine anschließende kurze körperliche Unter auf Ihr Zimmer zurückgebracht.“
suchung muss zumindest die Auskultation der Falls für die geplante Operation sowohl eine
Lunge und des Herzens umfassen. Vollnarkose als auch eine Lokal- oder Regio
Abschließend sollte dem Patienten der Ablauf nalanästhesie in Frage kommen, sollten dem
der Narkose erklärt werden. Bei einer voraus Patienten der Ablauf sowie die Vor- und Nach
sichtlich unkomplizierten Vollnarkose sollte teile der einzelnen Verfahren erläutert werden.
ihm beispielsweise Folgendes erzählt werden: Wenn der Patient ein bestimmtes Verfahren
„Für heute Nacht verordne ich Ihnen eine wünscht, sollte dies, falls es medizinisch vertret
Schlaftablette. Ab 24.00 Uhr heute Nacht dürfen bar ist, berücksichtigt werden. Außerdem sollte
Sie dann bis zur Operation nichts mehr essen. kurz auf spezielle Komplikationsmöglichkeiten
Bereits am Nachmittag/Abend vor der Opera der geplanten Narkose eingegangen werden.
tion sollten Sie das Rauchen einstellen (▶ S. 217). Die besprochenen Risiken bzw. Besonderhei
Bitte auch keinen Kaugummi kauen und keine ten sollten vom Anästhesisten auf dem Aufklä
Bonbons lutschen. Sie dürfen jedoch noch bis rungs- und Anamnesebogen vermerkt werden.
2–3 Stunden vor dem geplanten Operationsbe (Es empfiehlt sich, hierfür einen offiziellen, das
ginn (▶ S. 5) eine kleinere Menge an klarer (!) heißt juristisch abgesicherten Aufklärungs- und
Flüssigkeit trinken. Bei Ihnen ist der Operati Anamnesebogen zu verwenden. Dieser soll
onsbeginn für ca. 7.30 Uhr geplant, das heißt, sie te dem Patienten schon vor der präoperativen
dürfen bis morgen früh um ca. 5.00 Uhr noch Visite des Anästhesisten zum Durchlesen und
klare Flüssigkeit trinken. Morgen früh bekom Beantworten der darin gestellten Fragen gegeben
men Sie ca. 45 Minuten vor Narkosebeginn von werden. In diesen offiziellen Bögen werden die
einer Schwester der Station eine Beruhigungs verschiedenen Narkoseverfahren sowie deren
tablette. Diese bitte nur mit einem kleinen Vor- und Nachteile und deren Risiken erklärt.
Schluck Wasser hinunterspülen. Kurz danach Außerdem werden vom Patienten die anästhesi
werden Sie in den Operationsbereich gefahren. ologisch wichtigen anamnestischen Daten abge
Wichtig ist, dass Sie Ihren Schmuck, Ihre Uhr fragt.) Falls der Patient nach dem Aufklärungs
sowie Ihre Zahnprothese und Brille hier im gespräch keine weiteren Fragen mehr hat, muss
Zimmer lassen oder der Schwester zur Aufbe er noch die „Einwilligungserklärung in die
wahrung geben. In einem Vorbereitungsraum Narkose“ auf dem Aufklärungs- und Anamnese
1.4 Präoperative Visite 5
●● antihypertensive Therapie
Narkoserisikos besteht bei vielen Patienten eine Inzwischen kommt anstatt eines Benzodiazepins
relativ enge Korrelation.) manchmal auch die Benzodiazepin-ähnliche
Substanz Zolpidem zum Einsatz.
Insbesondere bei alten oder hochbetagten Pati
enten wird gelegentlich ein Neuroleptikum zur
1.5 Prämedikation Sedierung verwendet. Manchmal wird auch das
Sympathikolytikum Clonidin zur Prämedikation
1.5.1 Ziele eingesetzt.
Trotz des beruhigenden und aufklärenden Ge
sprächs während der präoperativen Visite (▶ S. 2)
Benzodiazepine
ist es notwendig, dem Patienten eine Medikati
on (sog. Prämedikation) zu verordnen, die er Wirkungen
idealerweise ca. 45 Minuten vor Narkosebeginn ●● angst- und spannungslösend
! Für
●● Clonidin-ratiopharm®; Kapseln mit 75, 150 eine orale Prämedikation haben sich vor al-
oder 300 µg lem Midazolam (Dormicum ; z. B. 7,5 mg) oder
–– ca. 5 µg/kg KG oral; oft werden bei Er Dikaliumclorazepat (Tranxilium ; z.
B. 20
mg) be-
wachsenen 300 µg oral verabreicht währt (vgl. Tab. 1-3).
1.5.3 Durchführung
Die orale Prämedikation mit einem Benzodia 1.6 Narkoseapparat
zepin stellt inzwischen das allgemein anerkannte
Standardverfahren dar. Die dazu benutzte gerin 1.6.1 Narkosesysteme
ge Wassermenge zum Hinunterspülen der Ta Zur Durchführung einer Narkose stehen neben
blette wird schnell resorbiert und widerspricht den intravenös zu verabreichenden Medikamen
daher nicht dem Nüchternheitsgebot (▶ S. 5). ten auch Inhalationsanästhetika zur Verfügung.
Inhalationsanästhetika sind Gase (z. B. Lachgas;
! vor
Wichtig ist es, die Prämedikation ca. 45 Minuten
Narkosebeginn zu verabreichen. In der Pra-
▶ S. 40) oder Dämpfe von leicht verdampfbaren
Flüssigkeiten (z. B. Isofluran, Sevofluran, Des
xis wird leider oft die Prämedikation erst unmittelbar fluran; ▶ S. 41 ff.), die der Einatmungsluft zuge
vor dem Transport in den Operationssaal verabreicht. mischt und über die Lungen ins Blut aufgenom
Dies ist zu spät! Die Wirkung der Prämedikation hat men werden.
dann noch nicht eingesetzt, wenn die Patienten im Es werden folgende 4 verschiedene Narkosesys
Operationssaal ankommen und mit der Narkose be- teme unterschieden:
gonnen wird. ●● offenes System
1.6 Narkoseapparat 9
●● halboffenes System
●● halbgeschlossenes System
●● geschlossenes System
Offenes System
System war das in der Kinderanästhesie früher Sowohl bei der Low-Flow- als auch bei der
übliche, inzwischen aber nicht mehr verwendete Minimal-Flow-Anästhesie muss zur Ein- und
Kuhn-System. Ausleitung ein hoher Frischgasfluss eingestellt
werden, um in einer angemessenen Zeit eine
ausreichende Narkosegasanflutung bzw. -abat
Halbgeschlossenes System
mung zu erzielen. Wird (das gut im Körper
Druckaufnehmer für das elektronisch arbeiten oder Lachgas (= ⅔ = 66 %), so werden über die
de Manometer im Kreissystem eingebaut [vgl. 2 Absaugung auch (automatisch) 3 Liter des Aus
in Abb. 1-16]. Die Druckanzeige erfolgt dann im atemvolumens pro Minute abgesaugt. Ansons
Display des elektronischen Manometers.) Beim ten würde es zur Überblähung des Patienten
halbgeschlossenen System wird ein Teil des Aus kommen. Werden z. B. 2 Liter O2 und 4 Liter
atemvolumens über den Absaugschlauch (5) in Luft bzw. Lachgas, also 6 Liter Frischgas pro Mi
eine Absaugvorrichtung geleitet. Der andere Teil nute, ins Kreissystem zugeleitet, dann werden
wird, nach „Herausfiltern“ des CO2 durch den entsprechend 6 l/min über die Absaugung ver
CO2-Absorber (6), über das Inspirationsven worfen. Je höher der Frischgasfluss (und damit
til (7) und den Inspirationsschlauch (8) wieder der Anteil des in die Absaugung gelangenden
dem Patienten zugeführt. Ausatemvolumens), desto größer ist der Wär-
me- und Feuchtigkeitsverlust über die Lungen
✓ onsschlauch
CO -Absorber, Inspirationsventil und Inspirati-
2
werden zusammen als Einat-
(▶ S. 9) und desto höher und damit teurer ist
der Frischgasverbrauch. Aus diesem Grunde
mungs- oder Inspirationsschenkel bezeichnet. sollte der Frischgasfluss möglichst niedrig gehal
Derjenige Anteil des Ausatemvolumens, der zurück- ten werden. Aus Sicherheitsgründen sollte der
geatmet wird, „kreist“ im System zum Patienten zu- Frischgasfluss bei alten Narkosegeräten jedoch
rück, weshalb das beschriebene System als Kreissys- nicht unter 3 l/min eingestellt werden. Die An
tem bezeichnet wird. wendung eines deutlich geringeren Frischgas
flusses (Low-Flow-System, Minimal-Flow-Sys
In- und Exspirationsventil stellen sicher, dass der tem, ▶ S. 10, 122, oder geschlossenes System,
Gasfluss im Kreissystem nur in der vorgeschrie ▶ S. 10) ist nur mit bestimmten Narkosegerä
benen Richtung möglich ist. ten (z. B. Fabius® Primus®, Zeus®, Fa. Dräger;
Dem rückgeatmeten Volumen wird im halbge ▶ S. 23) zuverlässig und sicher möglich.
schlossenen System eine Frischgasmenge von Das Kreissystem besitzt im Nebenschluss ei
normalerweise 3(–6) l/min zugemischt (= „high nen Ausgleichsbeutel (10 in Abb. 1-2a, b), der
flow“). Das Frischgas (9) besteht hierbei meist bei manueller Beatmung oder Spontanatmung
zu ca. 30 % aus Sauerstoff und zu ca. 70 % aus des Patienten plötzliche Volumenschwankun
Luft oder Lachgas (▶ S. 40). Daneben enthält gen im Kreissystem auffängt. Dieser Beutel
es bei der Durchführung einer Narkose unter wird auch Beatmungsbeutel genannt, da mit
Verwendung eines verdampfbaren Inhalations ihm die manuelle Beatmung durchgeführt wird
anästhetikums noch die eingestellte Dampfkon (▶ S. 22). Er ist über den Beatmungsschlauch
zentration eines Inhalationsanästhetikums, z. B. (10a in Abb. 1-2a, b) an das Kreissystem kon
1 Vol.-% Isofluran (▶ S. 41). Der Sauerstoffanteil nektiert.
am Frischgas muss mindestens 21 % betragen, Der Inspirationsschlauch und der Exspira
aus Sicherheitsgründen (z. B. wegen möglicher tionsschlauch werden über ein Winkelstück
Messungenauigkeiten) werden meist ca. 30 % (▶ Abb. 1-3) verbunden. An dieses Winkelstück
eingestellt. kann eine Gesichtsmaske (▶ Abb. 1-4), ein En
dotrachealtubus (▶ Abb. 1-5) oder eine Larynx
! Esschlossenen
muss beachtet werden, dass im halbge-
System immer (automatisch) so
maske (▶ S. 103) angeschlossen werden. Zur
Verbindung der In- und Exspirationsschläuche
viele Liter Beatmungsgemisch pro Minute in die mit einem Endotrachealtubus (▶ S. 84) oder ei
Absaugung gelangen, wie Frischgas dazugeleitet ner Gesichtsmaske können auch ein sog. Y-Stück
wird. und ggf. zusätzlich ein Maskenkrümmer (2 in
Abb. 1-7b) verwendet werden (▶ Abb. 1-6 und
Werden z. B. insgesamt 3 Liter Frischgas pro Mi Abb. 1-7a, b).
nute in das Kreissystem eingeleitet, bestehend
aus 1 Liter O2 (= ⅓ = 33 %) und z. B. 2 Liter Luft
1.6 Narkoseapparat 13
Abb. 1-3 Winkelstück
Abb. 1-6 Y-Stück
Abb. 1-4 An ein Winkelstück konnektierte Gesichts- Abb. 1-7a An ein Y-Stück konnektierter Endotracheal-
maske (mit dazwischen geschaltetem HME-Filter; tubus
▶ S. 22)
14 1 Anästhesie – allgemeiner Teil
1.6.2 Bauteile
Rotameter
Sauerstoff und Lachgas werden entweder aus der
zentralen Druckgasversorgung oder aus Gasfla
schen entnommen. Die jeweils zum Patienten
geleitete Menge an Sauerstoff bzw. Lachgas wird
in einem sog. Rotameter gemessen (▶ Abb. 1-8).
Verdampfer
Volumeter
sein. Das ermittelte Atemhub- und Atemminu Beatmungsdrucks verwendet. Bei maschineller
tenvolumen wird bei modernen Narkosegerä Beatmung ist inzwischen ein elektronisch ar
ten in deren Display, bei alten Narkosegeräten beitendes Manometer vorgeschrieben. Bei den
in einem zusätzlichen Multifunktionsmonitor elektronisch arbeitenden Manometern ist an der
angezeigt (vgl. Abb. 1-15b, c; 1-20b, c). Stelle des Kreissystems, an der früher das mecha
nische Manometer eingebaut war (▶ Abb. 1-15a),
nur noch ein Druckaufnehmer integriert (2 in
Manometer
Abb. 1-16). Die Messwertanzeige erfolgt bei
Zur Überwachung der Beatmungsparameter tere) Absorber, durch den das Gas zuerst strömt,
wird außerdem über einen Probenabsaug verbraucht. Ein verbrauchter Absorber (= Farb
schlauch Einatmungsgas – z. B. im Bereich des umschlag mehr als ⅔ der Füllhöhe) muss mit
Winkelstücks (vgl. 2 in Abb. 1-70b) – abgesaugt, neuem Absorberkalk nachgefüllt werden. Dabei
um die Konzentration an Sauerstoff, Kohlendi ist auf eine engkörnige Nachfüllung zu achten,
oxid (CO2), volatilem Inhalationsanästhetikum damit sich keine „Gasstraßen“ bilden können.
und ggf. auch an (eventuell noch verwendetem) Der nachgefüllte Absorber kommt nicht mehr in
Lachgas zu messen. Die entsprechenden Wer die alte, untere Position, sondern muss so einge
te werden im Display des Narkosegerätes (z. B. setzt werden, dass das Gas nun zuerst den nicht
Zeus®-Gerät, Fabius®, Primus®; Fa. Dräger, erneuerten Absorber durchströmt. Der nachge
Abb. 1-20b, c) oder in einem zusätzlichen Multi füllte Absorber muss also jetzt oben eingesetzt
funktionsmonitor (▶ Abb. 1-15c) angezeigt. Das werden. Da inzwischen regelmäßig auch die
abgesaugte Analysegas wird anschließend über inspiratorische CO2-Konzentration gemessen
einen Gasrückführungsschlauch (3 in Abb. 1-16) wird (▶ Abb. 1-15c), reicht ein Einzelabsorber
wieder ins Kreissystem zurückgeleitet. aus. Bei modernen Narkosegeräten kann gar
kein Doppelabsorber mehr eingebaut werden.
Eine Erschöpfung des Absorbers ist hier auch
Kohlendioxidabsorber
an einem Anstieg des kontinuierlich gemessenen
✓ sorberkalk
Kohlendioxid-(CO -)Absorber sind mit sog. Ab-
2
gefüllte, durchsichtige Behälter,
inspiratorischen CO2-Partialdrucks (≥ 7 mm Hg)
erkennbar. CO2-Absorber werden in den Inspi
durch die das rückgeatmete Ausatemvolumen zum rationsschenkel (▶ S. 12) eingebaut, damit sie
Patienten zurückgeleitet wird (vgl. 6 in Abb. 1-2, 4 in nur das rückgeatmete Volumen von CO2 be
Abb. 1-16). freien müssen. Würde der CO2-Absorber in den
Exspirationsschenkel (▶ S. 11) eingebaut, dann
In einer wärmeproduzierenden (= exother müsste das CO2 aus dem gesamten Ausatem
men) Reaktion wird der CO2-Anteil des rück volumen, also auch aus dem in die Absaugung
geatmeten Atemvolumens an den Absorberkalk gelangenden Volumen, herausgefiltert werden.
gebunden. Außerdem wird bei dieser Reaktion Der CO2-Absorber wäre also schneller erschöpft.
Wasser freigesetzt. Deshalb kann während einer
Narkose eine Erwärmung des Absorbers gefühlt
Druckbegrenzungsventil
werden und häufig wird an der durchsichtigen
Absorberinnenwand ein Wasserniederschlag Während der manuellen Beatmung (▶ S. 110)
erkannt. Da eine Rückatmung nur im halbge muss das Druckbegrenzungsventil (▶ Abb. 1-17)
schlossenen und im geschlossenen (sowie im eingeschaltet werden. Hierzu wird der Kipphe
quantitativen) System stattfindet, verfügen nur bel des Überdruckventils auf „MAN“ gestellt.
diese Systeme über CO2-Absorber. Das Feinregulierventil kann dadurch auf die ge
Absorberkalke (z. B. Drägersorb® 800 plus, wünschte Druckbegrenzung eingestellt werden,
Drägersorb® Free) sind mit einem Indikator dass der Kipphebel solange im oder gegen den
farbstoff versehen, der sich bei Erschöpfung des Uhrzeigersinn gedreht wird, bis an der Feinre
Absorberkalkes bläulich-violett verfärbt. Aus gulierskala die gewünschte Druckbegrenzung
Sicherheitsgründen wurden früher (als noch eingestellt ist. Mithilfe des Drehknopfes kann
keine regelmäßige Messung der in- und exspi eingestellt werden, wie hoch der Druck im Kreis
ratorische CO2-Konzentration durchgeführt system sein muss, damit sich das Druckbegren
wurde) normalerweise 2 Absorber hintereinan zungsventil öffnet und Gas über das Überdruck
der geschaltet. Diese Doppelabsorber sind bei ventil entweichen kann. Die Überdruckgrenze
täglichem Gebrauch des Narkosegerätes (auch kann hiermit zwischen 5 und 70 mbar eingestellt
bei niedrigem Frischgasfluss) über 7 Tage funk werden (mbar = millibar, 1 mbar entspricht un
tionsfähig. Zuerst wird hierbei immer der (un gefähr 1 cm Wassersäule). Normalerweise wird
1.6 Narkoseapparat 21
ungefähr 30 l/min
Abb. 1-19 Modernes Überdruckventil, wie es z. B. im ●● I : E:
Narkosegerät „Zeus®“ (Fa. Dräger; vgl. Abb. 1-20c) ein- 1 : 2 (oder 1 : 1,5) beim Erwachsenen,
gebaut ist. Die Einstellungshöhe dieser modernen Über- 1 : 1 beim Säugling und Kleinkind
druckventile ist während der maschinellen Beatmung ●● PEEP:
(z. B. mit dem Zeus®, Primus®, Fabius®) belanglos. Am Ende der Ausatmung fällt der Beat
mungsdruck normalerweise auf Null ab.
Durch Einschalten eines PEEP (= positive
Beatmungsbeutel endexpiratory pressure = positiver endexspi
ratorischer Druck) fällt der Beatmungsdruck
Soll der Patient von Hand beatmet oder seine am Ende der Ausatmung nicht auf Null,
Spontanatmung unterstützt werden, so muss sondern nur bis auf den eingestellten PEEP-
dies durch rhythmisches Komprimieren des Wert ab (zumeist 5–15 cm Wassersäule).
Beatmungsbeutels (10 in Abb. 1-2) erfolgen. Damit bleibt die Lunge auch am Ende der
Die manuelle Beatmung wird ausführlich auf Ausatmung noch etwas gebläht (▶ S. 378).
Seite 110 beschrieben. Bei allen Lungenschädigungen, bei denen
ein Rechts-links-Shunt (▶ S. 281, 313, 366)
besteht (z. B. Lungenentzündung; Auftreten
Beatmungsgerät
von kollabierten Lungenbereichen mit ver
Bei der maschinellen Beatmung wird der Beat mindertem oder fehlendem Luftgehalt, sog.
mungsbeutel durch ein mehr oder weniger auf Atelektasen), kann dadurch zumeist eine
wendiges Beatmungsgerät (▶ Abb. 1-20) ersetzt. Erhöhung des Sauerstoffgehalts im arteriel
An neueren Beatmungsgeräten können die ver len Blut erzielt werden. Bei lungengesunden
schiedenen Parameter der Beatmung, wie z. B. Patienten wird normalerweise kein PEEP
Atemhubvolumen, Atemfrequenz, Verhältnis eingeschaltet.
der Einatmungszeit (= Inspirationszeit = I) zur ●● Sämtliche Alarmvorrichtungen müssen (!)
a b
Sauerstoffvorrat
Prüfung
Video 1.4: Funktionsprinzip des Kreissystems
Beim Zuhalten der Absaugöffnung muss sich ein – Teil 4 – Vaporen, Vapor nachfüllen, mechanisches
genügend hoher Sog (ca. –0,4 bis –0,9 bar) auf Volumeter, erschöpfter Absorberkalk, Umschaltung
bauen (Regelbereich Erwachsene: 0 bis –0,9 bar, von manueller Beatmung auf maschinelle
Regelbereich Kinder: 0 bis –0,5 bar, Frühgebo Beatmung mit dem Ventilog, Gasmessung
rene und Säuglinge dürfen nur mit einem Sog (Dauer: ca. 17 Minuten)
von maximal –0,3 bar abgesaugt werden). Au
ßerdem muss darauf geachtet werden, dass die
Saugerschläuche und die Sekretauffangbehälter Video 1.5: Funktionsprinzip des Kreissystems
regelmäßig erneuert werden. Des Weiteren muss – Teil 5 – Schwimmer, Sicherheitshinweise und
kontrolliert werden, ob die Spülflasche genü Gefahrenquellen für bzw. bei Beatmung mit
gend Spülflüssigkeit enthält, damit nach einem dem Ventilog (Dauer: ca. 10 Minuten)
Absaugmanöver das Schlauchsystem mit der
Spülflüssigkeit sofort klargespült werden kann.
Da das Absauggerät nicht nur zum Absaugen Video 1.6: Funktionsprinzip des Kreissystems
von Speichel oder Bronchialsekret benutzt wird, – Teil 6 – Fabius® Tiro-Gerät, Kompaktatemsystem
sondern unter Umständen beim plötzlichen Er des Fabius®, Frischgasentkoppelung, Zeus®-Gerät,
brechen oder Regurgitieren (▶ S. 217) des Patien Atemsystem des Zeus®, DIVA-Modul
ten notfallmäßig benötigt wird, muss die Funk (Dauer: ca. 16 Minuten)
tionstüchtigkeit immer (!!) gewährleistet sein.
26 1 Anästhesie – allgemeiner Teil
sonen angewendet werden, die aufgrund ihrer Funktionsfähigkeit vor geplantem Betrieb
Ausbildung oder ihrer Kenntnisse und prakti ●● Prüfung auf ordnungsgemäßen Zustand und
schen Erfahrungen die Gewähr für eine sachge Funktionsfähigkeit bei Patientenwechsel
rechte Handhabung bieten.
Da die Gewähr für die sachgerechte Handha
Prüfung des ordnungsgemäßen
bung in eventuellen gerichtlichen Auseinander
setzungen inzwischen eine wichtige Rolle spielt
Zustandes und der Funktionsfähigkeit
und da ggf. erhebliche Bußgelder, Geld- und des Narkosegerätes nach Checkliste
Freiheitsstrafen angedroht werden, muss den vor geplantem Arbeitsbeginn
Anwendern von Medizinprodukten dringend (Gerätecheck A)
angeraten werden, (▶ Tab. 1-4)
●● den eigenen Kenntnisstand kritisch zu prüfen, Zu Beginn eines jeden geplanten Betriebes wird
●● eine qualifizierte Basisschulung zu absolvie die Prüfung des ordnungsgemäßen Zustandes
ren und und der Funktionsfähigkeit der Geräte am An
●● an Wiederholungseinweisungen (die dem je ästhesiearbeitsplatz anhand der Checkliste (Ge
weiligen Kenntnisstand angepasst sind) teil rätecheck A) durch den Anwender verbindlich
zunehmen bzw. diese zu fordern. gefordert.
1.7 Narkosevorbereitungen 27
●● Ventile an der Gasdosieranlage und am Ver ●● Überprüfung der Funktion der Gasdosierein
dampfer schließen richtung
●● Bedienung aller Geräte derart beenden, dass ●● Überprüfung der Funktion des APL-Ventils
patientenspezifische Einstellungen gelöscht ●● Funktionsprüfung des Ventilatormoduls
werden und alle Geräte in der klinik- bzw. ●● Überprüfung der Einstellungen des Ventila
abteilungsspezifischen Standardeinstellung tormoduls
bereitstehen; oder ggf. das Gerät in den Funk
tionsmodus „Manuell/Spontan“ stellen und Unerfahrene Anästhesisten sollten diese Funk
das Druckbegrenzungsventil (APL-Ventil) tionsprüfungen vor Anschluss eines Patienten
öffnen an das Gerät durchführen, für den erfahrenen
●● Sichtprüfung des korrekten Anschlusses der Anästhesisten gehört die Überprüfung dieser
Schläuche des Atemsystems und der Hand Funktionen zur unverzichtbaren und selbst
beatmung verständlichen Prozedur beim Anschluss eines
●● ggf. Wasserkondensat aus Atemschläuchen jeden Patienten an ein Narkosegerät. Vor Ein
und Wasserfallen entleeren schalten der maschinellen Beatmung ist der
●● korrekte und ordentliche Ablage des Patient zuerst immer manuell (!) zu beatmen.
Schlauchsystems und der Monitorkabel am Es werden dann in schneller Abfolge folgende
Narkosegerät Handgriffe ausgeführt:
●● Sichtprüfung der Verdampferfüllung und des ●● Einstellung der Gasflüsse an der Gasdosier
benzuweisung bedarf der abteilungs- oder kli sprechende Überprüfung des korrekten Sitzes
nikinternen Festlegung. der Schlauchanschlüsse, der Dichtigkeit des
Atemsystems, der korrekten Funktion des
Einatem- und Ausatem- sowie des APL-Ven
Handlungsempfehlungen für den
tils und Überprüfung der Einstellung eines
korrekten Beginn einer Narkose ausreichenden Frischgasflusses. (Sollte der
im laufenden Betrieb eingestellte Frischgasfluss nicht ausreichen,
Die Sichtprüfung auf ordnungsgemäßen Zu den Handbeatmungsbeutel suffizient zu fül
stand des Gerätes vor Durchführung der im len, ist der Sauerstofffluss an der Gasdosie
Programm folgenden Narkose ist eine nicht de rung zu erhöhen. Der Sauerstofffluss lässt sich
legierbare Aufgabe des Anästhesisten. Zu diesem derart auf 12–15 l/min steigern, was auch bei
Zeitpunkt sollen, so erforderlich, patientenindi großen Leckageverlusten zur Füllung des Sys
viduelle Veränderungen der klinik- bzw. abtei tems ausreicht. Bei Verwendung des Sauer
lungsspezifischen Standardeinstellungen vorge stoff-Flushs [geräteabhängig 25–75 l/min] zur
nommen werden. Auffüllung des Gasvolumens besteht für den
Auch die Durchführung der folgenden Prüf am Narkosegerät angeschlossenen Patienten
schritte zu Beginn einer jeden Narkose gehört die Gefahr der Entwicklung hoher Drücke im
zu den genuinen Aufgaben des Anästhesisten Atemsystem und die Gefahr eines möglichen
und ist nicht delegierbar: Barotraumas.)
●● Überprüfung der Dichtigkeit des Atemsystems
●● Überprüfung der korrekten Funktion von Wann immer die manuelle Beatmung nicht
Ein- und Ausatemventil und der Handbeat möglich ist, ist die Verbindung zwischen Pati
mung ent und Narkosegerät wieder zu trennen und der
30 1 Anästhesie – allgemeiner Teil
Patient mit dem obligatorisch vorzuhaltenden nicht delegierbar. Wann immer die maschinel
separaten Handbeatmungsbeutel zu beatmen. le Beatmung gestört oder nicht möglich ist, ist
Nach Sicherung der Beatmung des Patienten auf die vorher geprüfte manuelle Beatmung des
kann der Gerätefehler in Ruhe gesucht werden. Patienten zurückzuwechseln und erst nach der
(Die Kommission empfiehlt dringend, an je Sicherung der Beatmung in Ruhe der Gerätefeh
dem [!] Anästhesiearbeitsplatz einen separaten, ler zu analysieren.
selbstentfaltenden Handbeatmungsbeutel [z. B.
Ambu®-Beutel] vorzuhalten.)
Funktionsprüfung der Geräte im Notfall
Immer wenn auf die maschinelle Beatmung
umgeschaltet wird, muss sofort die korrekte
(Gerätecheck N)
Funktion des Ventilatormoduls überprüft und (▶ Tab. 1-6)
dessen Einstellung an den Patienten angepasst Wird entsprechend den vorab dargestellten
werden. Dies entspricht der geforderten Über Empfehlungen die Funktion der Narkosegeräte
prüfung der Ventilatorfunktion und -einstel nach Gerätecheck A überprüft, so kann davon
lung. Auch diese Maßnahmen gehören zu den ausgegangen werden, dass jedes Narkosegerät in
genuinen Aufgaben des Anästhesisten und sind ordnungsgemäßem, funktionsfähigem Zustand
segerätes und der Überwachungsgeräte ist das ●● Guedel- und Wendl-Tuben (▶ S. 91, 345)
Abb. 1-21 Narkosewagen
32 1 Anästhesie – allgemeiner Teil
●● Endotrachealtubus bzw. Larynxmaske (▶ S. 84, hand einer Checkliste) die Identität des Patien
103): ten und die Richtigkeit und Vollständigkeit der
Die Blockermanschette des Tubus kann vor Akten. Außerdem ist zu überprüfen, ob der ge
her durch Aufblasen mit Luft auf Dichtigkeit plante Eingriffsort markiert ist (z. B. mit einem
geprüft werden (ein produktionsbedingt un- Kreuz, um z. B. eine Seitenverwechslung zu ver
dichter Cuff ist allerdings extrem selten; meiden) (▶ S. 152, Team Time Out).
zumeist ist ein undichter Cuff durch eine Nun wird der Patient vom Bett auf den Ope
Cuff-Verletzung bei der Intubation ver rationstisch gelegt. Er muss sich dann seines
ursacht); die Tubusspitze sollte mit einem Flügelhemdes entledigen und wird umgehend
Gleitmittel (z. B. Lary Phary Spray oder mit einem Tuch zugedeckt. Die Arme werden
künstlicher Speichel wie Glandosane® ver bequem auf Armstützen gelagert und locker
sehen werden. angeschnallt. Der Körper wird leicht mit einem
●● Guedel-Tubus (▶ S. 91) „Bauchgurt“ am Operationstisch fixiert. (Erst
●● 5-, 10- oder 20-ml-Spritze zum Aufblasen nach der Narkoseeinleitung wird der Patient in
(Blocken) der Tubusmanschette (▶ S. 98): die eigentliche Operationslagerung gebracht.)
Diese Spritze muss gekennzeichnet werden. Danach wird der Patient in den Narkoseeinlei
Da sie unsteril wird, darf sie später nicht ver tungsraum gebracht. Während der nun folgen
sehentlich zum Aufziehen von Medikamen den Vorbereitung des Patienten auf die Narkose
ten verwendet werden. ist es wichtig, dass ihm die Anästhesiepflegekraft
●● Medikamente, die voraussichtlich benötigt immer erklärt, was und ggf. warum etwas ge
werden macht wird.
Es empfiehlt sich folgendes Vorgehen:
●● EKG-Elektroden anlegen und EKG-Monitor
1.7.4 Aufziehen der Medikamente folgendermaßen anschließen (▶ Abb. 1-23):
Die Pflegekraft zieht die vom Narkosearzt ge
wünschten Medikamente auf und legt die Sprit
zen auf dem Narkosewagen bereit. ! rotes EKG-Kabel = rechte Schulter
gelbes EKG-Kabel = linke Schulter
grünes (bzw. schwarzes) EKG-Kabel =
! Jede (!!) aufgezogene Spritze muss (!!) beschrif-
tet werden. Für die meisten Medikamente liefert
linke Thoraxseite
die Pharmaindustrie bereits entsprechende Aufkle- Gleichzeitig muss am EKG-Gerät die Ab
ber. Inzwischen sollten nur noch solche Aufkleber leitung II (nach Einthoven; ▶ S. 521) einge
verwendet werden, die der offiziellen empfohlenen stellt sein. Mit dieser Ableittechnik können
Farbcodierung entsprechen (z. B. sind danach alle Herzrhythmusstörungen am besten erkannt
Opioidnamen auf blauem Hintergrund, alle Hypnoti- werden. Eine ST-Strecken-Senkung (▶ S. 427;
ka auf gelbem Hintergrund und alle Relaxanzien auf Abb. 7-7b), die typisch für eine Mangeldurch
rotem Hintergrund gedruckt). Lediglich das Aufste- blutung der Koronararterien mit unzurei
cken der leeren Ampulle auf die unbeschriftete Sprit- chender Durchblutung der Herzmuskulatur
ze ist nicht zulässig! (Myokardischämie) ist, kann mit dieser Ab
leittechnik jedoch weniger gut erfasst werden.
1.7.5 Vorbereitung des Patienten Um ST-Strecken-Senkungen besser erkennen
zu können, wird idealerweise eine 5-polige
für die Narkose EKG-Ableitung vorgenommen (Abb. 7-7a)
Der Patient wird meist von einer Pflegekraft der oder es werden alternativ bei der 3-poligen
Station an die „Patientenschleuse“ des Operati Ableitung das gelbe und grüne (bzw. schwar
onsbereichs gebracht. Ein Lagerungspfleger oder ze) Kabel (▶ S. 34) vertauscht, die rote Elek
die Anästhesiepflegekraft begrüßt den Patienten, trode wird nicht an der rechten Schulter, son
stellt sich vor und überprüft (idealerweise an dern etwas weiter medial rechts neben dem
34 1 Anästhesie – allgemeiner Teil
Brustbein und die an der linken Thoraxseite Wenn irgend möglich, sollten die Venen des
platzierte Elektrode wird in V5-Position (et Handrückens bevorzugt werden.
was lateral der linken Brustwarze; ▶ S. 523)
platziert; gleichzeitig muss am EKG-Gerät
die Ableitung I (nach Einthoven; ▶ S. 521) ! Eine Punktion in der Ellenbeuge (sowie an
der radialen Handgelenksseite) sollte vermie-
eingestellt werden. Dies ist insbesondere bei den werden, da hier eine versehentliche intraarte-
Patienten mit einer Koronarsklerose sinn rielle Lage der Kanüle möglich ist. Bei verse -
voll. Diese Ableitung entspricht ungefähr hentlicher intraarterieller Injektion bestimmter
der Brustwandableitung V5 (▶ S. 522), mit der Medikamente kann der Verlust der Hand oder des
Veränderungen der ST-Strecke besonders gut Armes drohen (▶ S. 50)! Außerdem besteht in der
erfasst werden können. (Diese Ableitung wird Ellenbeuge eine Verletzungsgefahr des hier ver-
manchmal auch als „poor-man’s V5“ bezeich laufenden Nervus medianus.
net.)
●● Fingersensor für die pulsoxymetrische Mes Mit einem sog. Stauschlauch oder mithilfe
sung der arteriellen Sauerstoffsättigung anle einer manuell aufpumpbaren Blutdruck
gen (▶ S. 432). Falls die arterielle Sauerstoff manschette wird nun (mit einem Manschet
sättigung niedrig ist (unter ca. 95 %), dann tendruck von z. B. 50 mm Hg) am Oberarm
sollte dem Patienten Sauerstoff über eine gestaut. Moderne oszillometrische Messge
Nasensonde (ca. 2 l/min) verabreicht werden räte bzw. moderne Narkosegeräte mit inte
und er sollte zum tiefen Durchatmen aufge grierter oszillometrischer Blutdruckmessung
fordert werden. verfügen meist über die Sonderfunktion
●● Blutdruckmanschette anlegen und die oszil „Venostase“. Wird nach Anlegen der Blut
lometrische Blutdruckmessung starten. Das druckmanschette die Funktion „Venostase“
Messintervall ist normalerweise auf 5 Minu gedrückt, dann wird die Manschette nur
ten einzustellen. leicht aufgeblasen. Der Staudruck muss über
●● periphervenösen Zugang anlegen: dem Venendruck, aber deutlich unterhalb
1.7 Narkosevorbereitungen 35
▶ Abb. 1-24) erreicht werden kamente oder z. B. auf bestimmte (z. B. brau
–– Punktion durch die Hautquaddel schräg in ne) Pflaster?
die Vene (▶ Abb. 1-24) ●● Hatten Sie bei früheren Narkosen irgendwel
in Rückenlage operiert werden soll. Spezielle ●● Es sollte auf eine leichte Beugung im Ellenbo
Operationslagerungen werden in den entspre gengelenk geachtet werden. Der Handrücken
chenden Kapiteln der „Speziellen Anästhesie“ sollte nach oben zu liegen kommen.
besprochen. ●● Der Kopf sollte leicht auf die Seite des ausge
lagerten Armes gedreht werden.
✓ Inhalationsanästhetika sind Gase oder Dämp- Bei der Narkoseeinleitung mit einem Inhalati
fe, die eingeatmet und über die Lungen ins onsanästhetikum diffundiert das Inhalations
Blut aufgenommen werden. Über das Blut werden sie anästhetikum daher aus der Alveolarluft (hoher
auch zum Zentralnervensystem (= ZNS) transportiert, Partialdruck) ins Blut (niedriger Partialdruck).
wo sie vorübergehende Veränderungen an den Syn- Aus dem Blut diffundiert das Inhalationsanäs
apsen und Zellmembranen verursachen und dadurch thetikum in die verschiedenen Gewebe ab.
die Weiterleitung von Nervenimpulsen hemmen. Sie
wirken dadurch anästhetisch, das heißt, sie erzeugen
eine Bewusstlosigkeit, Schmerzdämpfung, Muskeler-
! JeInhalationsanästhetikum
besser ein Gewebe durchblutet ist, desto mehr
kann es pro Zeiteinheit
schlaffung und eine Dämpfung vegetativer Reflexe. aus dem Blut aufnehmen und desto schneller wird es
mit dem Inhalationsanästhetikum gesättigt sein.
Diese einzelnen Wirkungen sind jedoch bei
den verschiedenen Inhalationsanästhetika un Die stark durchbluteten Organe wie ZNS, Herz,
terschiedlich stark ausgeprägt und reichen für Nieren und Leber sind daher schnell (innerhalb
eine Operation unter Umständen erst bei sehr von Minuten) mit dem Inhalationsanästhetikum
hohen Konzentrationen aus. Um diese hohen aufgesättigt. Die weniger gut durchblutete Mus
Konzentrationen mit ihren Nebenwirkungen zu kulatur ist z. B. erst nach Stunden gesättigt. Das
vermeiden, werden die Inhalationsanästhetika schlecht durchblutete Fettgewebe wäre erst noch
meist mit anderen Medikamenten kombiniert. später vollständig aufgesättigt. Erst wenn es zum
Inhalationsanästhetika werden größtenteils wie Ausgleich der Partialdrücke in den verschiede
der über die Lungen abgeatmet. Nur ein unter nen Geweben gekommen ist, findet dort keine
schiedlich kleiner Anteil (0,02 % bei Desfluran; Diffusion mehr statt.
3–5 % bei Sevofluran; ▶ S. 41) wird im Körper
metabolisiert. Da sich die Ventilation der Lunge
gut beeinflussen lässt, kann sowohl die Aufnah ! Von besonderem Interesse ist der Partialdruck
des Inhalationsanästhetikums im Gehirn, denn
me als auch die Abatmung der Inhalationsanäs die Narkosetiefe ist vom Partialdruck des Inhalati-
thetika gut gesteuert werden. onsanästhetikums im Gehirn abhängig.
38 1 Anästhesie – allgemeiner Teil
Da das Gehirn sehr gut durchblutet wird, gleicht durchbluteten Organen (mit hohem Partial
sich der Partialdruck des Inhalationsanästheti druck des Narkosegases) abflutet, kann der Par
kums im Gehirn sehr schnell dem Partialdruck tialdruck des Gases im Blut immer noch höher
im Blut an. Der Partialdruck im Gehirn ent als im schlecht durchbluteten Gewebe (z. B. dem
spricht daher ungefähr dem Partialdruck im Fettgewebe) sein. Dann diffundiert das aus den
Blut. gut durchbluteten Geweben abdiffundierte Gas
Bei Narkosebeginn diffundiert fast das gesamte zum Teil noch in die schlechter durchbluteten
Inhalationsanästhetikum aus dem arteriellen Blut Gewebe ab. Es wird von einer sog. Umverteilung
in die verschiedenen Gewebe ab, da diese noch gesprochen. Umverteilungsphänomene haben
völlig ungesättigt sind. Das venöse Blut enthält auch bei intravenös zu verabreichenden Medi
damit fast kein Inhalationsanästhetikum mehr kamenten eine große Bedeutung (▶ S. 46).
und muss in der Lunge wieder aufgesättigt wer
den. Zur Aufrechterhaltung eines bestimmten
Partialdrucks im arteriellen Blut und damit eines 1.8.2 Faktoren, die die
bestimmten Partialdrucks im Gehirn (bzw. einer Aufnahme und die Abatmung
bestimmten Narkosetiefe) muss also bei Narko eines Inhalationsanästhetikums
sebeginn viel Inhalationsanästhetikum über die
beschleunigen bzw. verzögern
Lungen ins Blut aufgenommen werden. Hierzu
ist eine hohe Konzentration des Inhalationsan Wie schnell ein Inhalationsanästhetikum über
ästhetikums in dem Inspirationsgemisch nötig. die Lungen aufgenommen wird, mit dem Blut
Mit zunehmender Narkosedauer nimmt die ins Gehirn gelangt und dort seine narkotische
Sättigung der verschiedenen Gewebe stetig zu. Wirkung entfaltet, hängt vor allem von folgen
Es diffundiert immer weniger Inhalationsanäs den Faktoren ab:
thetikum aus dem arteriellen Blut in die Gewebe ●● inspiratorischer Partialdruck
✓ monoxid)
Lachgas (= Stickoxydul = N O = Distickstoff-
2
ist ein geruchloses, nicht reizendes,
Lachgas kann auch die notwendige Dosierung
der intravenösen Anästhetika reduziert werden.
farbloses Gas.
Wirkungen
Lachgas wird unter hohem Druck (51 atm ●● erzeugt eine Amnesie (= Erinnerungslücke)
im Blut löst, ist das Blut bereits nach weni Geruch. Bei einer Narkoseeinleitung per in-
gen Minuten mit Lachgas gesättigt. Lachgas halationem (▶ S. 127) husten die Patienten oft oder
flutet also sehr schnell an. Es hat einen sehr halten den Atem an. Es kann zu einem deutlichen
niedrigen Blut-Gas-Verteilungskoeffizienten Blutdruckabfall führen und flutet langsamer an und
(▶ Tab. 1-7) und ist damit gut steuerbar. Nach ab als Sevofluran und Desfluran.
Abstellen der Lachgaszufuhr flutet das Lach
gas aber ebenso schnell wieder ab. Innerhalb Wirkungen
kurzer Zeit diffundieren nun große Mengen ●● Die narkotische Potenz ist höher als die von
Lachgas aus dem Körper zurück in die Lunge Sevofluran oder Desfluran. Der MAC-Wert
und können dort, bei Atmung von Raumluft, beträgt 1,17 Vol.-% (▶ Tab. 1-7).
zu einer Verdrängung des Sauerstoffes mit ●● Die analgetische Wirkung ist schwach; Isoflu
Hypoxie führen. Dieses Phänomen wird als ran wird deshalb mit einem Opioid, manch
Diffusionshypoxie bezeichnet. Nach Abstel mal auch noch mit Lachgas kombiniert.
len des Lachgases muss deshalb mindestens ●● Die muskelrelaxierende Wirkung ist gut
über 3 Minuten 100 % Sauerstoff verabreicht und ist der von Sevofluran vergleichbar. Die
werden, um dieser Diffusionshypoxie vorzu Wirkung der nicht depolarisierenden Mus
beugen. kelrelaxanzien (▶ S. 64) wird durch Isofluran
●● Lachgas wird häufig angeschuldigt, eine verstärkt. Sie können entsprechend niedriger
postoperative Übelkeit mit Brechreiz zu be dosiert werden.
günstigen.
Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungen auf Atmung, Kreislauf, ●● Herz-Kreislauf-System:
Leber und Nieren sind vernachlässigbar klein. Isofluran führt zu einem dosisabhängigen,
Lachgas wird fast vollständig über die Lungen blutdrucksenkenden Effekt. Seine Ursache ist
wieder abgeatmet. Es findet kein Abbau im Kör nicht eine Abnahme des Herzminutenvolu
per statt. mens, sondern eine starke Verminderung des
42 1 Anästhesie – allgemeiner Teil
wirkt nur gering negativ inotrop. Das Herz initiale Vaporeinstellung ca. 2–3 Vol.-%
minutenvolumen nimmt unter Isofluranga ●● Aufrechterhaltung der Narkose:
be kaum ab. Die Herzfrequenz bleibt unter –– bei Verzicht auf Lachgas mit zusätzlicher
Isofluran annähernd konstant. Manchmal Opioidgabe:
tritt eine Tachykardie auf. ca. 0,7–0,8 MAC (= 0,80–0,92 Vol.-%)
–– bei Verzicht auf Lachgas ohne zusätzliche
●●
laufen deshalb relativ langsam (▶ S. 39)!
Uterus: ✓ Sevofluran verdankt seinen Namen der Tatsa-
che, dass seine Moleküle 7 Fluoratome besitzen.
Isofluran bewirkt eine dosisabhängige Ute Die Vorteile des Sevoflurans sind darin zu sehen, dass
rusrelaxierung. es relativ schnell an- und abflutet. Der Blut-Gas-Ver-
●● Leber (Metabolisierung): teilungskoeffizient beträgt 0,65 (▶ Tab. 1-7). Lediglich
Die Metabolisierungsrate beträgt ungefähr Desfluran und Lachgas fluten noch schneller an und
0,2 % und ist damit niedriger als bei Sevoflu ab (▶ Tab. 1-7). Sevofluran ist sehr kreislaufstabil, und
ran (3–5 %), aber höher als bei Desfluran aufgrund seiner relativ geringen Reizung der Atem-
(0,02 %). Die Möglichkeit einer Leberzell wege ist es für eine Inhalationseinleitung (▶ S. 127)
schädigung ist relativ gering. besonders gut geeignet.
●● Gehirn:
Isofluran erzeugt eine Vasodilatation mit Wirkungen
Steigerung der Durchblutung. Es kann daher ●● Die narkotische Potenz ist geringer als bei
bei bereits erhöhtem intrakraniellem Druck Isofluran, aber höher als bei Desfluran.
zu einer weiteren, unter Umständen lebens Der MAC-Wert beträgt beim Erwachsenen
bedrohlichen Steigerung des intrakraniellen 1,8 Vol.-% (▶ Tab. 1-7).
Drucks führen. ●● Die analgetische Wirkung ist schwach; Se
Anamnese des Patienten oder seiner Ver zien (▶ S. 64) wird durch Sevofluran in ähnli
wandten chem Ausmaß wie durch Isofluran verstärkt.
●● nachgewiesene frühere Hepatitis nach ver
Eine Tachykardie ist nicht zu erwarten. Ins ●● maligne Hyperthermie (▶ S. 221) in der
gesamt ist Sevofluran durch eine gute hämo Anamnese des Patienten oder seiner Ver
dynamische Stabilität ausgezeichnet. Da die wandten
hämodynamischen Veränderungen geringer ●● Leberzellschädigung, z. B. eine Leberzirrhose
als bei den anderen Inhalationsanästhetika (relative Kontraindikation)
sind, kann es bei kardialen Risikopatienten
Vorteile aufweisen. Es kann auch bei Patien Dosierung
ten mit Herzinsuffizienz vorsichtig eingesetzt ●● Narkoseeinleitung:
Sevofluran wird zu ca. 3–5 % in der Leber me verwandt. Die respiratorischen, kardiovasku-
tabolisiert. Als Abbauprodukt entstehen u. a. lären und neuromuskulären Eigenschaften von Des-
Fluoridionen. Durch diese Fluoridionenfrei fluran sind denen des Isoflurans sehr ähnlich. Es ist
setzung braucht jedoch keine Nephrotoxizität das am schnellsten an- und abflutende volatile In-
(= nierenschädigende Wirkung) befürchtet zu halationsanästhetikum. Die Metabolisierungsrate in
werden. der Leber ist extrem niedrig.
Das hepatotoxische Potenzial von Sevofluran
erscheint minimal. Wirkungen
●● Sonstiges: ●● Die narkotische Potenz ist geringer als bei
nephrotoxisch. Bisher gibt es keinen Hinweis, Desfluran wird deshalb mit einem Opioid,
dass Compound A beim Menschen (nieren-) manchmal auch noch mit Lachgas kombi
toxisch ist. niert. Bei der inzwischen häufiger durchge
führten Kombination von Desfluran mit dem
Kontraindikationen Opioid Remifentanil wird normalerweise
●● nachgewiesene, frühere Hepatitis nach ver auf eine zusätzliche Lachgasgabe verzichtet
dampfbaren Inhalationsanästhetika (▶ S. 128).
44 1 Anästhesie – allgemeiner Teil
Abflutung ist Desfluran auch besonders gut se) ist keine Kontraindikation.
für Low-Flow- oder Minimal-Flow-Narkosen
geeignet (▶ S. 10). Dosierung
Desfluran führt ab einer Dosierung von ●● Narkoseeinleitung:
6 Vol.-% zu einer starken Irritation der Atem initiale Vaporeinstellung ca. 6–8 Vol.-%
wege. Eine Inhalationseinleitung mit Desflu ●● Aufrechterhaltung der Narkose:
ran führt häufig zu Laryngospasmus, Atem –– bei Verzicht auf Lachgas mit zusätzlicher
anhalten, Husten sowie zu einer Stimulation Opioidgabe:
der tracheobronchialen Sekretion. Dies ist ca. 0,7–0,8 MAC (= 4,2–4,8 Vol.-%)
bei Kindern noch stärker ausgeprägt als bei
1.8 Inhalationsanästhetika 45
–– bei Verzicht auf Lachgas ohne zusätzliche langsam an und ab. Bei einer Narkoseeinlei
Opioidgabe: tung per inhalationem (▶ S. 127 f.) mit Ether
exspiratorisch ca. 1–1,1 MAC wird ein ausgeprägtes Exzitationsstadium
(= 6–6,6 Vol.-%) (▶ S. 108) durchlaufen.
–– bei ca. 70 % Lachgas mit zusätzlicher Opi ●● postoperative Übelkeit:
oidgabe: Nach einer Ethernarkose stellt sich meist eine
ca. 0,4–0,5 MAC (= 2,4–3 Vol.-%) lang anhaltende Übelkeit mit Brechreiz ein.
–– bei ca. 70 % Lachgas ohne zusätzliche Opi
oidgabe: Vorteile
exspiratorisch ungefähr 0,7 MAC ●● geringe Toxizität:
Etherdämpfe ergeben mit Sauerstoff ein ex Die Atmung ist bei einer flachen Ethernar
plosibles Gemisch. Wegen der stets drohen kose eher gesteigert. Mit zunehmender Nar
den Explosionsgefahr aufgrund der zahlrei kosetiefe nehmen die Atembewegungen ab,
chen elektrischen Geräte im Operationssaal erst in tiefer Narkose wird die Atmung un
kann Ether leider nicht mehr eingesetzt wer zureichend. Aufgrund seiner bronchodila
den. In manchen Entwicklungsländern, die tierenden Wirkung eignet sich Ether gut bei
noch nicht über elektrische Geräte im Opera asthmatischen Patienten.
tionssaal verfügen, wird Ether dagegen noch ●● einfache Narkoseführung:
wünschte Wirkung notwendige Partialdruck Das ins Blut injizierte Medikament diffun
nur langsam erreicht (5–10 min). Sie haben also diert, ähnlich wie die Inhalationsanästhetika
den Nachteil des langsamen Wirkungseintritts. (▶ S. 37), entlang eines Konzentrationsgefäl
Da die Inhalationsanästhetika fast vollständig les in die Gewebe ab. Je besser ein Gewebe
wieder über die Lungen abgeatmet werden und durchblutet ist, desto mehr Medikament kann
die Ventilation gut beeinflussbar ist, haben sie es pro Zeiteinheit aus dem Blut aufnehmen.
jedoch den großen Vorteil der relativ guten Steu Aus diesem Grund entsteht sehr schnell ein
erbarkeit (▶ S. 37). Konzentrationsausgleich zwischen dem Blut
und den gut durchbluteten Organen Gehirn,
intravenöser Medikamente bedingt. Aufgrund nem nephrotischen Syndrom, kann daher vor
dieser schnellen Umverteilungsphänomene ist die allem bei schneller Injektion (▶ unten) eines
Wirkungsdauer dieser Medikamente kürzer als stark an Proteine gebundenen Medikaments
die Verweildauer im Körper. die Bindungskapazität der Plasmaproteine
stärker überschritten werden. In diesem Fall
Bei wiederholter Nachinjektion besteht bei nehmen der ungebundene Anteil und damit
solchen Medikamenten eine Kumulations die Wirkungen und Nebenwirkungen des
gefahr, das heißt, bei Nachinjektionen wer Medikaments zu. Bei Plasmaproteinmangel
den eventuell höhere Plasmakonzentrationen zuständen müssen also stark plasmaprotein
erreicht, weil die Fett- und Muskeldepots gebundene Medikamente niedriger dosiert
zunehmend weniger Medikamente aus dem werden. Außerdem ist auf eine besonders
Blut aufnehmen können, da sie langsam ge langsame Injektion zu achten (▶ unten).
sättigt sind. Bei wiederholten Nachinjekti ●● Injektionsgeschwindigkeit:
onen müssen daher fortlaufend niedrigere Wird ein Medikament intravenös injiziert,
Repetitionsdosen gewählt werden. so wird es zuerst nur in dem kleinen Blut
●● Metabolisierung: volumen verteilt, das während der Injektion
Die Wirkungsdauer der intravenös appli „vorbeifließt“. Bei langsamer Injektion ist
zierten Medikamente hängt auch von deren dieses „anfängliche Verteilungsvolumen“, in
Metabolisierung, vor allem in der Leber, und das das Medikament injiziert wird, relativ
deren Ausscheidung über Galle und Nieren groß. Die in diesem Blutvolumen enthalte
ab. Leber-Gallen-Erkrankungen und Nie nen Proteine reichen normalerweise aus, um
renleiden können daher zu einer Wirkungs den üblichen Prozentsatz des Medikaments
verlängerung von intravenös verabreichten zu binden. Wird dagegen das Medikament
Medikamenten führen. Medikamente, die schnell injiziert, so ist das „anfängliche Ver
z. B. großteils über die Nieren ausgeschieden teilungsvolumen“ viel kleiner. Unter Umstän
werden, müssen bei Niereninsuffizienz ent den reicht die in diesem kleinen Blutvolumen
sprechend niedriger dosiert werden. Je nach enthaltene Proteinmenge nicht mehr aus, um
Medikament ist die Wirkungsbeendigung vor den üblichen Prozentsatz des Medikaments
allem durch Umverteilungsphänomene oder zu binden; das heißt, der nicht an Proteine
durch eine schnelle Metabolisierung und gebundene Anteil nimmt zu. Erreicht dieses
Ausscheidung bedingt. Blutvolumen mit dem hohen, ungebundenen
Medikamentenanteil das Zielorgan (z. B. das
Blutkonzentration Gehirn), bevor eine ausreichende Vermi
Die Blutkonzentration und damit die Wirkungs schung mit dem restlichen Blut stattgefunden
stärke eines intravenös verabreichten Medika hat, so sind stärkere Wirkungen und Neben
ments ist von folgenden Faktoren abhängig: wirkungen zu erwarten.
●● verabreichte Dosis
! Bei
●● Grad des proteingebundenen Anteils: zu schneller Injektion stark proteingebun-
Nahezu alle in der Anästhesie gebräuchli dener Medikamente können der ungebunde-
chen intravenös applizierten Medikamente ne Anteil und damit Wirkungen und Nebenwir-
werden im Blut zu einem mehr oder weni kungen zunehmen.
ger großen Prozentsatz an Plasmaproteine,
insbesondere an Albumin, gebunden. Für ●● Herzminutenvolumen:
die Wirkung verantwortlich ist jedoch nur Wird ein Medikament mit der üblichen Injek
der freie, also nicht an Proteine gebundene tionsgeschwindigkeit bei einem Patienten mit
Anteil des Medikaments. Bei Plasmaprotein erniedrigtem Herzminutenvolumen injiziert,
mangelzuständen, wie z. B. bei Patienten mit so ist das Blutvolumen, das während der In
einer Leberzirrhose, einem Karzinom oder ei jektion „vorbeifließt“ („anfängliches Vertei
48 1 Anästhesie – allgemeiner Teil
lungsvolumen“), ebenfalls herabgesetzt. Ein ler abgebaut. Es werden immer höhere Dosie
erniedrigtes Herzminutenvolumen hat also rungen zur Erzielung der gleichen Wirkung
die gleichen Folgen wie eine zu schnelle In benötigt.
jektion (▶ S. 47). ●● unter Umständen paradoxe Reaktion,
Bei einem Patienten mit einer schweren Herz vor allem bei älteren Patienten
insuffizienz, das heißt einem verminderten ●● Atemdepression in höheren Dosierungen
Herzminutenvolumen, müssen daher stark
proteingebundene Medikamente entspre Indikationen
chend niedriger dosiert und langsamer inji Barbiturate kommen in der Anästhesie nur noch
ziert werden. im Rahmen der Narkoseeinleitung zur Anwen
dung. Bei Erwachsenen wird vor allem Thiopen
✓ der
Thiopental (Trapanal ) ist ein Hypnotikum aus
®
Barbiturate
Barbituratgruppe (▶ oben).
Hypnotika der Barbituratgruppe weisen folgen
de Wirkungen, Nebenwirkungen, Indikationen Thiopental war vor Einführung von Propofol
und Kontraindikationen auf: (▶ S. 52) das mit Abstand am häufigsten zur
Narkoseeinleitung benutzte Hypnotikum. Thio-
Wirkungen pental zeichnet sich durch einen schnellen
●● Sedierung, Erzeugung von Schlaf oder Be Wirkungsbeginn und eine kurze Wirkungsdauer
wusstlosigkeit, je nach Dosierung aus. Nach Injektion einer Einleitungsdosis tritt
●● antikonvulsive Wirkung innerhalb von 20–30 Sekunden der Wirkungs
(= Erhöhung der zerebralen Krampfschwelle beginn ein. Die Bewusstlosigkeit ist anfänglich
und damit Unterdrückung von epileptischen von einer Atemdepression oder einem Atemstill
Anfällen; einzige Ausnahme: Methohexital, stand begleitet. Die Beendigung der Bewusstlo
▶ S. 50) sigkeit nach ca. 10 Minuten ist durch den rasch
●● Dämpfung von Hirnfunktion und Hirnstoff einsetzenden Konzentrationsabfall im Gehirn
wechsel bedingt. Dieser rasche Konzentrationsabfall im
(Bei Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trau Gehirn und damit das Nachlassen der Wirkung
ma kann zur akuten Senkung eines erhöhten ist durch Umverteilungsphänomene verursacht
intrakraniellen Drucks ggf. ein Barbiturat in (▶ S. 46); das heißt, der Großteil des Thiopentals
travenös verabreicht werden [▶ S. 49].) wird nun in die Muskulatur und anschließend
vor allem in das Fettgewebe umverteilt. Erst in
Nebenwirkungen zweiter Linie ist die Wirkungsbeendigung durch
●● Enzyminduktion in der Leber bei chronischer einen Abbau in der Leber bedingt. Durch die
Anwendung: sen Abbau in der Leber fällt die Blutkonzen
Bei einer Enzyminduktion werden die Barbi tration langsam weiter ab und unterschreitet die
turate – sowie andere Medikamente – schnel Konzentration im Fettgewebe. Nun diffundiert
1.9 Intravenöse Anästhetika und sonstige anästhesierelevante Medikamente 49
Methohexital ist noch schneller und noch kür ca. 1,5 mg/kg KG intravenös
zer wirksam als Thiopental. Es braucht nur ⅓ ●● rektale Narkoseeinleitung bei Kindern
Injektion Nebenwirkungen
Während der Injektion treten häufig Venen ●● Venenschmerzen:
Die Wirkungsdauer von Etomidat beträgt Vor allem bei nicht prämedizierten Patienten
bei der normalerweise zur Narkoseeinlei können Myokloni einzelner oder mehrerer
tung verwendeten Dosis ca. 3–4 Minuten. Die Muskelgruppen auftreten.
kurze Wirkungsdauer ist hauptsächlich durch ●● Hemmung der Cortisolsynthese:
einen sehr schnellen Abbau in der Leber be Etomidat führt zu einer Hemmung der
dingt. Wegen der sehr kurzen Wirkungsdauer körpereigenen Cortisolsynthese in der Ne
ist Etomidat als alleiniges Einleitungsmittel bennierenrinde. Dies ist vor allem bei einer
bei Inhalationsnarkosen schlecht geeignet. wiederholten Gabe zu beachten. Aus diesem
Die Etomidatwirkung klingt oft ab, bevor die Grund ist Etomidat zur Langzeitsedierung
langsam anflutenden Inhalationsanästhetika auf der Intensivstation kontraindiziert.
ausreichend hohe Konzentrationen erreicht
haben. Etomidat wird daher zur Narkose Indikationen
einleitung zumeist mit z. B. Fentanyl oder Etomidat eignet sich insbesondere zur Narkose
Sufentanil, also einem synthetischen Opioid einleitung bei kardialen Risikopatienten wie z. B.
(▶ S. 56), kombiniert. alte oder hochbetagte Patienten, herzinsuffizien
●● minimale Herz-Kreislauf-Wirkungen: te Patienten, koronar- oder zerebralsklerotische
Etomidat wird vor allem zur Narkoseein Patienten, kardiochirurgische Patienten sowie
leitung bei kardialen Risikopatienten ange Patienten im Schock.
wendet, da es keine klinisch nennenswerten
Nebenwirkungen am Herz-Kreislauf-System Kontraindikationen
aufweist. Etodimat ist aufgrund der Hemmung der Cor
●● geringe Atemdepression: tisolsynthese zur Langzeitsedierung kontraindi
Etomidat erzeugt eine nur leichte Atemde ziert.
pression. Nach Gabe einer hypnotischen
Dosis tritt ein nur sehr kurzfristiger Atem Darreichungsform
stillstand auf. ●● Brechampullen zu 10 ml; 1 ml = 2 mg
Dosierung Darreichungsform
●● Narkoseeinleitung: Midazolam ist in 2 unterschiedlichen Konzen
0,2–0,3 mg/kg KG intravenös trationen erhältlich (Achtung!). Es sind
Brechampullen mit 1 ml = 5 mg bzw. 3 ml = 15 mg
(5 mg/ml) verfügbar. Daneben sind Brechampul
Midazolam (z. B. Dormicum®)
len mit 5 ml = 5 mg (1 mg/ml) verfügbar, die vor
✓ Propofol
●● Wasserlöslichkeit: ist ein rasch und nur kurz wirksames
Ein großer Vorteil des Midazolams ist seine Hypnotikum. Das wasserunlösliche Propofol
Wasserlöslichkeit. Durch diese Wasserlöslich ist in einer milchig weißen, 10%igen Lipidemulsion
keit ist Midazolam intravenös (und ggf. auch (aus Sojabohnenöl) aufbereitet.
intramuskulär) gut verträglich. Die intrave
nöse Injektion ist nicht schmerzhaft. Throm Wirkungen
bophlebitiden treten nach intravenöser Gabe ●● Kreislauf:
die Herz-Kreislauf-Parameter beim Gesunden Nach der Injektion einer klinisch üblichen
weitgehend stabil. Manchmal kann ein Blut Dosis tritt innerhalb von 30–40 Sekunden
druckabfall auftreten. Dies ist vor allem Folge eine ca. 5–8 Minuten dauernde Bewusstlosig
einer vasodilatierenden Wirkung im venösen keit auf. Ein wichtiger Vorteil des Propofols ist
System und tritt besonders bei vorbestehendem darin zu sehen, dass die Patienten sehr schnell
Volumenmangel in Erscheinung. Bezüglich der und angenehm wieder wach werden. Übel
Atmung ist bei der für eine Narkoseeinleitung keit und Brechreiz sind selten. Propofol weist
üblichen Dosierung mit einer Atemdepression sogar eine eigene antiemetische (= übelkeits
zu rechnen. Midazolam wird häufig auch für die hemmende) Wirkung auf. Propofol senkt den
orale oder rektale Prämedikation bei Kindern zerebralen Sauerstoffverbrauch, die zerebrale
eingesetzt (▶ S. 254). Durchblutung sowie einen eventuell erhöhten
intrakraniellen Druck.