M 005

Absender

Versicherungsnummer

Mitglied (Name, Vorname)

Postbeamtenkrankenkasse
70467 Stuttgart
Datum Telefon

Erteilung einer Vollmacht – Exemplar für die PBeaKK

Ich (Vollmachtgeber/in)
Mitglied (Name, Vorname) PLZ, Ort

Geburtsdatum Straße und Hausnummer

bevollmächtige Frau/Herrn (Bevollmächtigte/r) Telefon

Name, Vorname PLZ, Ort

Geburtsdatum Straße und Hausnummer

mich ab sofort zu vertreten in allen Angelegenheiten

▪▪ der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK),
▪▪ der von der PBeaKK im Auftrag bearbeiteten Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung und
▪▪ der von der PBeaKK im Auftrag bearbeiteten privaten Pflegepflichtversicherung.

Die/der Bevollmächtigte ist berechtigt, für mich Anträge zu stellen, gegenüber der PBeaKK Erklärungen abzu-
geben und entgegenzunehmen und mich bei sonstigen Handlungen gegenüber der PBeaKK zu vertreten. Die
Vollmacht umfasst auch meine Vertretung bei Widerspruchsverfahren.

Die/der Bevollmächtigte ist berechtigt, die mich behandelnden Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser oder andere
medizinische Leistungserbringer von der ärztlichen Schweigepflicht zu entbinden. Die/der Bevollmächtigte ist
ebenfalls berechtigt, die Herausgabe der mich betreffenden Behandlungsunterlagen zu verlangen und diese an
die PBeaKK, an Sachverständige oder an Sachverständigengesellschaften zu übersenden oder übersenden zu
lassen.

Ich wünsche, dass der gesamte Schriftwechsel ab sofort an die Anschrift des/der
Bevollmächtigten gesandt wird.

Die Vollmacht ist wirksam, bis sie schriftlich durch mich oder nach meinem Tod durch den oder die Erben wider-
rufen wird und der Widerruf bei der PBeaKK eingegangen ist. Ohne Widerruf gilt sie auch nach meinem Tod.

Datum, Unterschrift Mitglied oder Vollmachtgeber/in Datum, Unterschrift Bevollmächtigte/r

M 005

Absender

Versicherungsnummer

Mitglied (Name, Vorname)

Postbeamtenkrankenkasse
70467 Stuttgart
Datum Telefon

Erteilung einer Vollmacht – Exemplar für den/die Bevollmächtigte/n

Ich (Vollmachtgeber/in)
Mitglied (Name, Vorname) PLZ, Ort

Geburtsdatum Straße und Hausnummer

bevollmächtige Frau/Herrn (Bevollmächtigte/r) Telefon

Name, Vorname PLZ, Ort

Geburtsdatum Straße und Hausnummer

mich ab sofort zu vertreten in allen Angelegenheiten

▪▪ der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK),
▪▪ der von der PBeaKK im Auftrag bearbeiteten Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung und
▪▪ der von der PBeaKK im Auftrag bearbeiteten privaten Pflegepflichtversicherung.

Die/der Bevollmächtigte ist berechtigt, für mich Anträge zu stellen, gegenüber der PBeaKK Erklärungen abzu-
geben und entgegenzunehmen und mich bei sonstigen Handlungen gegenüber der PBeaKK zu vertreten. Die
Vollmacht umfasst auch meine Vertretung bei Widerspruchsverfahren.

Die/der Bevollmächtigte ist berechtigt, die mich behandelnden Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser oder andere
medizinische Leistungserbringer von der ärztlichen Schweigepflicht zu entbinden. Die/der Bevollmächtigte ist
ebenfalls berechtigt, die Herausgabe der mich betreffenden Behandlungsunterlagen zu verlangen und diese an
die PBeaKK, an Sachverständige oder an Sachverständigengesellschaften zu übersenden oder übersenden zu
lassen.

Ich wünsche, dass der gesamte Schriftwechsel ab sofort an die Anschrift des/der
Bevollmächtigten gesandt wird.

Die Vollmacht ist wirksam, bis sie schriftlich durch mich oder nach meinem Tod durch den oder die Erben wider-
rufen wird und der Widerruf bei der PBeaKK eingegangen ist. Ohne Widerruf gilt sie auch nach meinem Tod.

Datum, Unterschrift Mitglied oder Vollmachtgeber/in Datum, Unterschrift Bevollmächtigte/r

M 005

Absender

Versicherungsnummer

Mitglied (Name, Vorname)

Postbeamtenkrankenkasse
70467 Stuttgart
Datum Telefon

Erteilung einer Vollmacht – Exemplar für den/die Vollmachtgeber/in (Mitglied)

Ich (Vollmachtgeber/in)
Mitglied (Name, Vorname) PLZ, Ort

Geburtsdatum Straße und Hausnummer

bevollmächtige Frau/Herrn (Bevollmächtigte/r) Telefon

Name, Vorname PLZ, Ort

Geburtsdatum Straße und Hausnummer

mich ab sofort zu vertreten in allen Angelegenheiten

▪▪ der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK),
▪▪ der von der PBeaKK im Auftrag bearbeiteten Beihilfen nach der Bundesbeihilfeverordnung und
▪▪ der von der PBeaKK im Auftrag bearbeiteten privaten Pflegepflichtversicherung.

Die/der Bevollmächtigte ist berechtigt, für mich Anträge zu stellen, gegenüber der PBeaKK Erklärungen abzu-
geben und entgegenzunehmen und mich bei sonstigen Handlungen gegenüber der PBeaKK zu vertreten. Die
Vollmacht umfasst auch meine Vertretung bei Widerspruchsverfahren.

Die/der Bevollmächtigte ist berechtigt, die mich behandelnden Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser oder andere
medizinische Leistungserbringer von der ärztlichen Schweigepflicht zu entbinden. Die/der Bevollmächtigte ist
ebenfalls berechtigt, die Herausgabe der mich betreffenden Behandlungsunterlagen zu verlangen und diese an
die PBeaKK, an Sachverständige oder an Sachverständigengesellschaften zu übersenden oder übersenden zu
lassen.

Ich wünsche, dass der gesamte Schriftwechsel ab sofort an die Anschrift des/der
Bevollmächtigten gesandt wird.

Die Vollmacht ist wirksam, bis sie schriftlich durch mich oder nach meinem Tod durch den oder die Erben wider-
rufen wird und der Widerruf bei der PBeaKK eingegangen ist. Ohne Widerruf gilt sie auch nach meinem Tod.

Datum, Unterschrift Mitglied oder Vollmachtgeber/in Datum, Unterschrift Bevollmächtigte/r

Erläuterungen zur Erteilung einer Vollmacht

Warum sollte ich jemanden bevollmächtigen?

Die Erteilung einer Vollmacht empfiehlt sich, wenn Sie aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr in der Lage
sind, sich um Ihre Angelegenheiten mit der PBeaKK selbst zu kümmern. Sie können auch aus anderen Gründen
eine Person Ihres Vertrauens mit der Regelung Ihrer Angelegenheiten beauftragen. Selbstverständlich können
Sie als Mitglied auch nach der Erteilung einer Vollmacht selbstständig handeln.

Wen kann ich bevollmächtigen? Was bewirkt die Vollmacht?

Mit der Vollmacht ermächtigen Sie eine geschäftsfähige Person Ihres Vertrauens (z. B. Ihren Partner oder Ihr
volljähriges Kind), für Sie alle Angelegenheiten im Zusammenhang mit der PBeaKK zu erledigen. Diese Person
kann für Sie alle Leistungen der PBeaKK, der Beihilfe und der privaten Pflegepflichtversicherung beantragen.
Die bevollmächtigte Person kann auch veranlassen, dass diese Leistungen z. B. auf das Konto der/des Bevoll-
mächtigten überwiesen werden. Die bevollmächtigte Person kann für Sie z. B. einen Antrag auf Überführung
in eine andere Mitgliedergruppe stellen oder Tarife der Zusatzversicherung neu beantragen oder kündigen. Die
bevollmächtigte Person kann an Ihrer Stelle Widerspruch erheben, darf Sie aber grundsätzlich nicht in einem
Klageverfahren vertreten. Darüber hinaus kann die/der Bevollmächtigte Ihren Arzt von der ärztlichen Schwei-
gepflicht entbinden, Einsicht in Ihre Krankenunterlagen nehmen und diese Unterlagen wenn notwendig an die
PBeaKK, an Sachverständige oder an Sachverständigengesellschaften weiterzuleiten.

Wenn Sie eine weitere Person bevollmächtigen möchten, ist dafür ein separates Formular erforderlich. Die Opti-
on der grundsätzlichen Zusendung des Schriftwechsels ist aber immer nur an einen Bevollmächtigten möglich.

Ab welchem Zeitpunkt gilt die Vollmacht? Wie lange gilt sie?

Die Vollmacht gilt ab dem Zeitpunkt des Eingangs bei der PBeaKK. Sie erhalten hierüber keine besondere Be-
stätigung. Soll der Schriftwechsel zukünftig an die Adresse des Bevollmächtigten gesandt werden, wird der
Bevollmächtigte mit einer Versicherungsbestätigung hierüber informiert. Die Vollmacht gilt, bis sie schriftlich durch
Sie oder nach Ihrem Tod durch den oder die Erben widerrufen wird und der Widerruf bei der PBeaKK eingegangen
ist. Die Vollmacht gilt nur gegenüber der PBeaKK und ersetzt keine weitergehende Vorsorgevollmacht für den Fall
der Geschäftsunfähigkeit.

Mit wem führen wir den Schriftwechsel?

Bei der Bevollmächtigung haben Sie die Möglichkeit auszuwählen, dass der Schriftwechsel mit der von Ihnen
bevollmächtigten Person geführt wird. Sie persönlich erhalten dann keinerlei Schreiben mehr von uns.

Wenn Sie dieses Auswahlfeld nicht ankreuzen erhalten Sie selbst wie bisher den gesamten Schriftwechsel.
Sollten Sie später wünschen, dass wir den Schriftwechsel mit der von Ihnen bevollmächtigten Person führen, ist
dies problemlos möglich. Eine schriftliche und unterschriebene Mitteilung an uns genügt hierzu. Wir senden den
gesamten Schriftwechsel ab dem Zeitpunkt des Eingangs der Mitteilung an die bevollmächtigte Person. Diese
Mitteilung können Sie selbst abgeben. Wir können aber auch eine von der bevollmächtigten Person abgegebe-
ne und von ihr unterschriebene Mitteilung akzeptieren.

Für weitere Fragen steht Ihnen unsere Kundenberatung gerne zur Verfügung.

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Versicherungsnummer: M 005 Seite 4