Das Schema Die Anamnese
Das Schema Die Anamnese
FSP - Fachspracheprüfung
1/1/2019
Andrijana & Sofija
inhalt -
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Benutzerhinweise:
Wir raten Ihnen, dass Sie Ihre Notizen während der Anamnese gut
organisieren. Das hilft Ihnen beim Schreiben der Artzbrief als auch bei der
Patientenvorstellung. Machen Sie diese Linien in 2-3 Sekunden:
Hier schreibt man - die Personaldaten:
Familienanamnese: -Noxen: -
Sozialanamnese:
2. ANAMNESE - Vorstellung
- Frau/Herr..., bevor Sie mir über Ihre Beschwerde erzählen, möchte ich
ganz schnell ein paar allgemeine Fragen stellen.
Ich meine, in Bezug auf Ihr Alter, Gewicht und Größe. Ist das in
Ordnung?
1. Name
- Wie heißen Sie, bitte? / - Wie ist Ihr Name (Vor- und Nachname), bitte?
- Können Sie bitte Ihren Name langsam buchstabieren?
- Spreche ich Ihren Name richtig aus? Frau/ Herr..., ja?
1. Anamnese (Einleitung)
- Was führt Sie zu uns? / - Welche Beschwerde haben Sie? / - Welche
Beschwerden belasten Sie im Moment am
meisten?
2. Beschwerde (Lokalisierung) (z.B.Wassersucht, Ausschlag...)
- Wo ist...?
3. Beschwerde (Zeitraum)
- Seit wann haben Sie diese Beshwerde? / - Seit wann besteht diese
Beschwerde? / - Wie lange haben Sie das schon?
4. Beschwerde (Anfang )
- Können Sie bitte mir genau beschreiben, wie die Beschwerde zum ersten
Mal aufgetreten ist?
- Erinnern Sie sich bitte an Moment, als die Beschwerde aufgetreten ist.
Was haben Sie gemacht, als die Beschwerde
aufgetreten ist?
7. Beschwerde (Deskription)
- Können Sie bitte die Beschwerde genauer beschreiben? /- Wie
sieht...aus?
weitere Deskription für (z.B. der Ausschlag, die Wassersucht, der Auswurf, der Stuhlgang, das Erbrechen...)
- Wie umfangreich/breit/groß ist...?
- Welche Farbe hat...?
- Welche Konsistenz hat...?
- Ist Ihnen Blutspüren oder Blutklumpen aufgefallen?
- Gibt es Blut, Schleim oder Eiterin...?
- Hat sich die Haut in diesem Bereich verandert?
- Fühlen sich dieser Bereich wärmer oder kälter an?
8. Beschwerde (Frequenz)
-Haben Sie die ganze Zeit die Beschwerde?
Wenn nein: - Wie oft haben Sie diese Beschwerde? / - Wie häuftig kommt
es?
9. Beschwerde (Verlauf)
- Wie hat sich die Beschwerde mit der Zeit verändert? / - Hat die
Beschwerde sich mit der Zeit veschlechtert oder
verbessert? / - Wie unterschiedet sich die Beschwerde heute von früher?
1. Anamnese (Einleitung)
- Was führt Sie zu uns? / - Welche Beschwerde haben Sie? / - Welche
Beschwerden belasten Sie im Moment am
meisten?
2. Beschwerde (Lokalisierung)
- Wo ist der Schmerz? / - Wo tut es weh? / - Können Sie mir zeigen, wo tut
es am stärksten weh?
* War der Schmerz zu Beginn an einer anderen Stelle?
* Tut es eine Stelle weh oder wandert der Schmerz?
* Strahlt der Schmerz in eine andere Körperregion (irgendwohin) aus?
3. Beschwerde (Zeitraum)
- Seit wann haben Sie der Schmerz? / - Seit wann besteht der Schmerz? / -
Wie lange haben Sie das schon?
4. Beschwerde (Anfang )
- Können Sie bitte mir genau beschreiben, wie der Schmerz aufgetreten
ist?
- Erinnern Sie sich bitte an Moment, als der Schmerz aufgetreten ist. Was
haben Sie gemacht, als der Schmerz
aufgetreten ist?
7. Beschwerde (Deskription)
- Können Sie bitte der Schmerz genauer beschreiben? / - Was für ein Art
von Schmerz ist es?
/ - Wie fühlt sich der Schmerz an?
• brennend •bohrend •stechend •schneiden •drückend •ziehend • dumpf • krampfartig/kolokartig • wellenartig •
einschießend • blitzartig • scharf • klopfend/pulsierend
8. Beschwerde (Frequenz)
- Haben Sie die ganze Zeit der Schmerz?
Wenn nein: - Wie oft haben Sie der Schmerz? / - Wie häuftig kommt es? /
9. Beschwerde (Verlauf)
- Wie hat sich der Schmerz mit der Zeit verändert? / - Hat der Schmerz
sich mit der Zeit veschlechtert oder
verbessert? / - Wie unterschiedet sich der Schmerz heute von früher?
1. Orientierung
- Wissen Sie, wo Sie sind?
- Wissen Sie, welches Datum heute ist? Und wie spät ist es?
- Wissen Sie, wer ich bin?
2. Bewusstsein
- Haben Sie das Bewusstsein verloren? /- Sind Sie ohnmächtig geworden?
3. Anfälle
- Sind Ihnen die Krampfanfälle bekannt?
4.Gedächtnis
- Können Sie an alles erinnern? / - Haben Sie das Gedächtnis verloren?
6. Hören
- Hören Sie gut?
- Leiden Sie unter Ohrgeräuschen oder Ohrensausen?
7. Sehen
- Können Sie gut in der Ferne/Nähe sehen?
- Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen? Seit wann?
- Was für Beschwerden haben Sie?
• schlechtes/verschwommenes/doppeltes Sehen • vorübergehende Sehstörungen• verstärkter
Tränenfluss • Lichtblitze • Lichtempfindlichkeit • schwarze Punkte • Brennen
8. Sprache
9. Motorik
- Haben Sie Schwierigkeiten, leichte Gegenstände zu heben?
- Haben Sie einen (generalisierten oder lokalisierten) Kraftverlust
/Muskelschwäche/ Lähmung bemerkt?
(z.B. : Haben Sie bemerkt, dass Ihr Mundwinkel hing? Haben Sie
bemerkt, dass Sie Ihr Lid nicht mehr schließen
können? )
Wenn ja: z. B. Universelle Anamnese für Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung:
- Könnten Sie mir bitte sagen, In welchen Bereichen genau Kraftverlust /Muskelschwäche/
Lähmung
aufgetreten ist?
- Seit wann tritt Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung auf ?
- Können Sie bitte mir genau beschreiben, wie Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung
aufgetreten ist?
- Hat die Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung plötzlich oder langsam begonnen ?
- Können Sie bitte etwas mit dem Beginn der Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung in
Verbindung
bringen?
- Können Sie bitte Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung genauer beschreiben?
- Haben Sie die ganze Zeit Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung ?
Wenn nein: - Wie oft haben Sie Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung ? / - Wie häuftig kommt
es? / -
Wie lange hält eine Attacke an?
- Hat sich die Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung im Lauf der Zeit verbessert oder
verschlechtert ?
- Gibt es etwas, was Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung aktiviert?
- Gibt es etwas, was Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung lindert oder verstärkt?
- Ist Kraftverlust /Muskelschwäche/ Lähmung: ͐ belastungsabhängig?
͐ bewegungsabhängig?
͐ lageabhängig?
͐ tageszeitabhängig?
- Haben Sie sich schon einmal so gefühlt?
- Haben Sie bereits aufgrund dieser Schmerz einen Arzt aufgesucht?
Wenn ja: Welche Diagnose wurde damals festgestellt?
10. Muskeltonus
-Haben Sie Verhärtungen oder Schlaffheit in irgendeinem Muskel
bemerkt?
-Fuhlen Sie sich, dass Ihre Muskeln angespannt sind?
-Haben Sie Muskelkrämpfe?
11. Sensibilität
- Fühlen Sie irgendwo Kribbeln/Ameisenlaufen? / - Haben Sie
Missempfindungen/Parästhesien in den
Fingern/Zehen?
12. Gangbild
4.4. Unfallanamnese
• Das Schema die aktuelle Anamnese für den Fall - UNFALL (Polytrauma: Schädel-Hirn-Trauma
(SHT), innere Blutung, Fraktur, Luxation oder Distorsion)
• UNFALL (Autounfall, Motorradunfall, Fahrradunfall, Rollerunfall, Skiunfall, Skateunfall, Stürz,
Abstürz (aus einer großen Höhe – z.B. Dach, Treppe...)...)
• Patient/-in oder Zuschauer berichtet, dass Patient/-in einen Unfall hat!
Die Unfall- und Verletzungsart Verb
...über ein Stein gestolpert stolpern, holpern, straucheln
...auf dem Boden ausgerutscht ausrutschen, ausgleiten,
Ich rutschte auf nassem Laub aus und stürzte zu Boden.
...mit dem Fahrrad hingefallen hinfallen, fallen, abfallen, herabfallen, umfallen
Das kleine Mädchen stolperte, fiel hin und schürfte sich das Knie auf.
...mit dem Fahrrad gestürzt stürzten, umstürzen
Der Junge stürzte von einem Stuhl, aber er verletzte sich nicht.
...vom Dach abgestürzt abstürzen, fallen, herunterfallen
...nachdem er vom Dach seiner Arbeitsstelle gefallen ist.
Für die Sicherheitsprüfung musste das Auto in eine Wand krachen. krachen, zusammenstoßen
Das Fahrzeug überschlug sich, aber es wurde niemand verletzt. sich überschlagen(overturn), kippen, umkippen
Es muss kaputt gegangen sein, als er auf dem Boden aufgeschlagen ist. aufschlagen (hit the floor) (skined), hinschlagen
Liam hatte sich das Knie aufgeschlagen.
Ich bin mit dem Kopf gegen die Glasscheibe gestoßen. stoßen, stoßen sich
(mit KÖRPERTEIL gegen etwas stoßen)
Ich habe mich (an der Schreibtischkante) gestoßen.
(jmdn/etwas (AN ORT) stoßen)
Sie stieß ihm das Messer ins Herz.
(jmdm WAFFE in KÖRPER stoßen)
Rollstuhlfahrer von Auto erfasst und schwer verletzt verletzen, verleten sich
Christopher Reeve hatte sich beim Reiten lebensgefährlich verletzt.
2. Unfall (Vorher)
-Haben Sie sich vor dem Unfall irgendwie unwohl gefühlt? / -Gab es
Symptome bei Ihnen, die
kurz vor dem Unfall aufgetreten sind? /
3. Unfallerklärung (Ereignis)
- Erklären Sie mir bitte kurz, wie der Unfall passiert ist? / - Schildern Sie
mir bitte kurz den
Unfallhergang. / - Können Sie mir bitte den Unfall genauer beschreiben?
Wann war das? Wo
war das? Wie ist das passiert?
4. Unfallerklärung (Risikoeinschätzung)
- Wie hoch war es? (Abstürz)
- Wo sind Sie hingefallen? / - War der Grund weich oder hart? / -Haben
Sie auf einen harten
Untergrund aufschlägt? (Abstürz)
- Sind Sie beim Unfall angeschnallt? / -War der Sicherheitsgurt bei Unfall
angelegt oder nicht? (Auto)
- Wurde bei dem Unfall Airbag ausgelöst? (Auto)
- Hat der Autositz eine Kopfstütze? (Auto)
- Wie schnell sind Sie gefahren? (Auto, Fahrrad, Motor, Roller..)
- Haben Sie einen Helm/eine Kopfstütze getragen? (Fahrrad, Motor,
Roller..)
- Ist der Helm beim Unfall kaputt gegangen? (Fahrrad, Motor, Roller..)
5. Unfallerklärung (Lokalisation die Verletzungen)
- Auf welche Körperseite sind Sie hingefallen(gestürzt)? /- Sind Sie auf
der rechten oder linken
Seite hingefallen(gestürzt)? / - Sind Sie vielleicht auf den Kopf/auf den
Hinterkopf/auf die
Stirn/aufs Gesicht hingefallen(gestürzt)?
- Haben Sie sich irgendwelche Körperteile beim Unfall gestoßen? / -
Haben Sie sich den Kopf/die
Brust/den Bauch/den Arm/die Arme/das Bein/die Beine gestoßen?
- Wo sind Sie verletzt?
6. Verkürzte NEUROLOGISCHE ANAMNESE (Verdacht auf Schädel-Hirn-Trauma (SHT))
zum Patient: Jetzt möchte ich ein paar Fragen stellen, um Ihre Gehirnfunktionen zu überprufen. Das ist
medizinisches Verfahren, das beim Unfall standardmäßig ist. Ist das in Ordnung?
Orientierung
7. Verkürzte UNIVERSELLE ANAMNESE (Verdacht auf innere Blutung, Fraktur, Luxation oder Distorsion)
zum Patient: Jetzt möchte ich ein paar Fragen stellen, um Ihre körperliche Verletzungen zu überprufen. Ist das
in Ordnung?
Brustkorb (Thorax)
- Haben Sie Brustschmerzen? (Wenn ja: verkürzte SCHMERZANAMNESE – 6 Fragen)
- Sind Ihnen Atemnot oder Husten aufgefallen?
- Sind Ihnen Herzrasen, Herzklopfen oder Herzstolpern aufgefallen?
Bauch (Abdomen)
- Haben Sie Bauchschmerzen? (Wenn ja: verkürzte SCHMERZANAMNESE - 6 Fragen)
- Haben Sie Blutspuren mit dem Stuhlgang oder beim Wasserlassen?
Generäl und Gliedmaßen (Extremitäten)
- Sind Ihnen Schmerzen irgendwo in Ihre Extremitäten (Arme und Beine) aufgefallen? (Wenn ja: verkürzte
SCHMERZANAMNESE - 6 Fragen)
UND/ Sind Ihnen Hautverletzung irgendwo in Ihrer Körper aufgefallen?
UND/Sind Ihnen Swellung irgendwo in Ihrer Körper aufgefallen?
Wenn ja: Ist der betroffene Bereich verfärbt oder überwärmt?
- Haben Sie eine Bewegungseinschrankung? / - Können Sie Ihr Bein/ Ihre Arm bewegen? / - Können Sie auf
dem
betroffenen Bein noch auftreten?/ Können Sie Ihre Armen anheben?
- Sind Ihnen Kribbeln oder Taubheitsgefuhl aufgefallen? / - Fühlen Sie sich ihre Zehen/ Finger?
8. Wundstarrkrampf (Tetanus) Impfung
- Wann wurde bei Ihnen die Wundstarrkrampf (Tetanus)-Impfung zum
letzten Mal aufgefrischt? / - Haben Sie gegen
Wundstarrkrampf (Tetanus) geimpft? Wann?
9. Anamnese (Ausleitung)
- Haben Sie sonst noch irgendwelche Beschwerden?
- Ich fasse zusammen. Sie hatten...(wichtigste Punkte wiederholen). Habe
ich alles richtig gesagt? Möchten Sie etwas
hinzufügen?
4.5. nfallanamnese
A
• Das Schema die aktuelle Anamnese für den Fall - ANFALL (Synkope, Epileptische Anfall...)
• (m.)der Anfall/ (f.)die Bewusstlosigkeit/ (n.)das Ereignis
• Patient/-in oder Zuschauer berichtet, dass Patient/-in plötlich ohnmachig geworden ist.
1. Anamnese (Einleitung)
- Was führt Sie zu uns? / - Was ist passiert?
2. Anfallerklärung
- Erklären Sie mir bitte kurz, wie der Anfall passiert ist? / - Schildern Sie
mir bitte kurz den Anfallhergang. / -
Können Sie mir bitte den Anfall genauer beschreiben? Wann war das? Wo
war das? Wie ist das passiert?
4. Anfallerklärung (Sturz)
- Sind Sie während Anfalls hingefallen/gestürzt?
Wenn NEIN: /
Wenn JA:
5. Unfallerklärung (Risikoeinschätzung)
- Wie hoch war es? (Abstürz)
- Wo sind Sie hingefallen? / - War der Grund weich oder hart? / -Haben Sie auf einen harten
Untergrund aufschlägt? (Abstürz)
Bei Bedarf: wenn der Patient nötige Bluttransfussion oder Operation braucht:
Zur Kommission: Ich finde, dass diese Patient , wegen großes Blutverlust / seines oder ihres Zustands,
wahrscheinlich nötige Bluttransfussion / Operation brauchen wird. Deshalb möchte ich jetz ein paar Fragen in
Bezug auf Ihre Blutgruppe / Bluttransfusion / Voroperationen stellen.
Zur Patient: Frau/Herr... , Sie haben zahlreiche / pottenziell gefärliche Verletzungen. Deshalb möchte ich für
alle Fälle ein paar Fragen in Bezug auf Ihre Blutgruppe/ Bluttransfusion / Voroperationen stellen. Ist das in
Ornung?
1. BLUTGRUPPE und BLUTTRANSFUSION
- Wissen Sie, welche Blutgruppe haben Sie?
- Haben Sie bereits einmal eine Bluttransfusion erhalten?
2. VOROPERATIONEN
- Sind Sie schon einmal operiert worden? (Wenn ja: wo, wann und warum?) / - Haben Sie schon
einmal eine Vollnarkose bekommen?
- Ist die Operation komplikationslos verlaufen?
- Wann haben Sie zuletzt etwas gegessen?
- Wann haben Sie zuletzt etwas getrunken?
- Tragen Sie eine Zahnprothese?
- Haben Sie einen Herzschrittmacher?
- Tragen Sie ein Metallimplantat?
- Jetzt möchte ich nur kurz durch Funktion von Ihre Organsysteme
durchlaufen. Ist das in Ordnung?
1. Fieber
- Haben Sie Fieber?
- Haben Sie Nachtschweiß?
- Schwitzen Sie übermäßig stark?
- Sind Ihnen Hitzeunvertraglichkeit aufgefallen?
- Jetz möchte ich ein paar Fragen stellen, um ein umfassendes Bild von
Ihrer Krankengeschichte zu haben. / - In Ordnung. Ich wurde Ihnen nun
gerne einige Fragen zu Ihrer medizinische Vorgeschichte stellen. Ist das in
Ordnung?
Vorerkrankungen
- Gibt es in Ihrer Krankengeschichte wichtige Erkrankungen, von denen
ich wissen sollte ( z.B. Bluthochdruck,
Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfettwerte, Krebs)...? / - Haben Sie
irgendwelche wichtigen Erkrankungen, von denen ich
wissen sollte( z.B. Bluthochdruck, Zuckerkrankheit, erhöhte
Blutfettwerte, Krebs)...?
Voroperationen
- Sind Sie schon einmal operiert worden?
Wenn ja: Wann? Warum? Wo? Wie?
7. Anamnese – Impfung und Reisen/ Gynekologische Anamnese
Impfung
- Sind Sie regelmäßig geimpft? Haben Sie Ihr Impfbuch dabei?
- Hatten Sie bestimmte Kinderkrankheiten?
- Leiden Sie unter einer ansteckenden Krankheit?
Fachbegriffe Deutsch
Morbilli Masern
Mumps Ziegenpeter
Rubella Röteln
Diphtheria Diphtherie
Tetanus Wundstarrkrampf
Pertussis Keuchhusten
Poliomyelitis Kinderlähmung
Haemophilus Influenzae b Haemophilus Influenzae b
Varizellen Windpocken
Rabies Tollwut
Tuberkulose Schwindsucht
Reisen
-Waren Sie in letzter Zeit im Ausland ( in den Tropen)?
8. Anamnese – Medikamente
-Wie ist Ihr Familienstand? Also, sind Sie verheiratet? (ledig, verheiratet,
geschieden, verwitwet, verlobt, getrennt)
- Haben Sie Kinder? Wie viele? Wie alt?
- Haben Sie Geschwister? Wie viele? Wie alt?
- Haben Sie Haustiere?
- Wo wohnen Sie (Haus/Wochnung)? Allein?
- Haben Sie jemanden, der Ihnen helfen kann?
- Was sind Sie von Beruf?/ Was waren Sie von Beruf?
- Fuhlen Sie sich gestresst von Ihrer Arbeit?
- Gut. Vielen Dank! Jetzt sind wir fertig mit der Anamnese. Als nächstest
werde ich Sie körperlich untersuchen, und dann müssen wir ein paar
spezifische diagnostiche Untersuchungen durchführen. Gibt es noch
etwas, das Sie mir sagen möchte? Haben Sie (noch) Fragen?
Praktische Ratschläge
Immer folgen : A → B → C → D
A. Empahtie zeigen
Wenn Patient/-in unverständlich ist
- Frau/ Herr...Entschundigung!
- Frau/Herr... Verzehen Sie Unterebrechung!
- Ich haben Ihnen leider nicht ganz gut verstanden.
Wenn Patient/-in über andere Sachen spricht :
- Frau/Herr...Verzehen Sie Unterebrechung!
- Ich merke, dass wir uns von Ihre Beschwerde distanziert haben.
- Alle diese Informationen sind für mich sehr wichtig, aber ich möchte jetzt von Ihre Beschwerden wissen.