Anamneseerhebung PDF
Anamneseerhebung PDF
1 Allgemeine Hinweise
Diese Zusammenfassung ist der Standard für die Anamnese-Erhebung in der Klinik für Innere
Medizin. Die Erhebung, schriftliche Niederlegung sowie die Präsentation der Anamnese sowie der
körperlichen Untersuchung folgen der gleichen Reihenfolge. Je nach Situation ändert sich die
Ausführlichkeit der Schilderung, z.B. durch Verzicht der Darstellung von Normalbefunden oder
Informationen ohne Zusammenhang zum aktuellen Problem.
Hausarzt, etc.). Vorbereitung
• Sichtung der Patientenunterlagen (gut informierter Arzt schafft Vertrauensbasis)
o Eine gute Anamnese umfasst die Beschaffung relevanter Vorbefunde bzw. Arztberichte
(Archiv, externe Kliniken, Hausarzt, etc.).
• Besuch hinaus bitten
• ruhige Atmosphäre schaffen (auf Zeitfenster achten)
1.1 Begrüßung
• Patienten mit Namen begrüßen
• Augenkontakt!
• Augen auf gleicher Ebene (z. B. sich neben Bett setzen)
• persönliche Vorstellung mit eigenem Namen und Position
• kurzen Ausblick auf nun folgende Untersuchungen geben
(z. B. „Ich nehme Ihnen jetzt zuerst Blut ab, damit wir Ihre Blutwerte möglichst bald erhalten.
Anschließend werden wir ein längeres Gespräch führen und ich werde Sie untersuchen. Ob wir
danach noch weitere Untersuchungen benötigen, kann ich Ihnen momentan noch nicht sagen.“)
• Einweisenden Arzt und betreuenden Hausarzt gut sichtbar notieren
2.1.1 Aufnahmegrund
• initial nur offene Fragen (z. B. „Was führt Sie in unsere Klinik?“ etc.)
• ausreden lassen (!)
• auf subjektive Bedeutung der Erkrankung und Leidensdruck des Pat. gut achten (nonverbale
Zeichen!) und diesen ggf. vorsichtig thematisieren
• abschließend kurze Zusammenfassung
wichtigste geäußerte Beschwerden wiederholen: „…der Grund Ihres Kommens also sind
in erster Linie die Schmerzen im rechten Oberbauch…“
aktive Frage nach möglicherweise bisher nicht geäußerten Beschwerden
Überleitung zur nächsten Phase: z. B. „…jetzt habe ich noch ein paar zusätzliche
Fragen…“
• Infektionen, Impfungen
• Operationen
• Unfälle
Anmerkungen:
• Gerade die Fragen nach Unfällen und OPs hilft den Patienten, zurückliegende VE zu erinnern
• Angabe der Jahreszahl und evtl. auch des Monats bei zeitlich datierbaren Erkrankungen.
• Bei den Organen je nach Krankheitsbild auch nach spezifischen Leitsymptomen fragen!
Beispiel Herz- und Kreislauferkrankungen:
Körperliche Belastbarkeit
Dyspnoe, Orthopnoe
Ödeme, Nykturie
Angina pectoris
Herzrhythmusstörungen/-palpitationen
Harte kardiale Risikofaktoren (cvRF): arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus (auch in der
Familie!), Nikotin, Fettstoffwechselstörung/Hypercholesterinämie, familiäre Prädisposition
(koronarischämische Ereignisse vor dem 60. Lebensjahr in der Blutsverwandtschaft)
Weiche kardiale Risikofaktoren: Adipositas, Hyperlipoproteinämie Lp (a),
Hyperhomocysteinämie, Hyperfibrinogenämie, Hyperurikämie
Anmerkung:
Häufig fallen gerade älteren Patienten diverse Vorerkrankungen erst im Zusammenhang mit den damit
verbundenen stationären Krankenhausaufenthalten ein, deshalb bitte immer gezielt nach
vorangegangenen stationären Aufenthalten oder Arztbesuchen fragen!