Brief Und Untersuchung
Brief Und Untersuchung
Anamnese:
- Frau (Herr) Keller ist eine 69-jährige Patientin (ein 69-jähriger Patient), 159 cm groß, 55 Kg schwer, die (der) sich
heute Morgen bei uns wegen seit gestern Abend bestehender zunehmender dumpfer brennender krampfartiger
linksseitiger Unterbauchschmerzen (Flankenschmerzen)( lumbaler Rückenschmerzen) ohne Ausstrahlung (mit
Ausstrahlung in den Oberschenkel) (mit Ausstrahlung ins linke Bein bis zum linken Fuß)vorgestellt hat.
- Frau (Herr) Keller berichtete, dass die Schmerzen plötzlich (langsam) begonnen und mit der Zeit an Intensität
zugenommen hätten.
- Sie (Er) bewertete die Intensität der Schmerzen mit einer 8 von 10 auf einer Schmerzskala.
- Ferner gab sie (er) an, dass die Schmerzen sich bei Bewegung (in Liegen) verstärken würden.
- Darüber hinaus seien die Schmerzen von Fieber, Schüttelfrost, Nausea, und Obstipation (Dysurie, Polyurie und
Nykturie sowie dunkler trüber Urin) (Kribbeln entlang der Schmerz Straße) begleitet.
- Die Fragen nach ähnlichen vorherigen Beschwerden, Miktionsstörungen und vorherigen gynäkologischen
Erkrankungen wurden verneint.
- Die Fragen nach Seh, hör Sprachstörungen, Schluckstörungen und Palpation wurden verneint.
- Bis auf chronische Obstipation und Schlafstörung gestern wegen der Schmerzen war die vegetative Anamnese
unauffällig.
An Vorerkrankungen seien bei ihr (ihm) keine chronischen Erkrankungen bekannt, zudem sei sie (er) nie operiert
worden.
An Vorerkrankungen fanden sich:
1. Diabetes mellitus Typ 2 seit zehn Jahren, (der mit Metformin behandelt sei ... der mit Insulin eingestellt sei).
2. Arterielle Hypertonie seit 4 Jahren, die mit Ramipril eingestellt sei.
3. Vor 50 Jahren sei sie (er)wegen ...... operiert worden.
4. Z.n Sectio Caesarea (zweimal).
5. Vor eineinhalb Jahr wurde bei ihr (ihm) eine Koloskopie durchgeführt, damals wurde Divertikulose festgestellt.
Medikation:
1. Außer Paracetamol bei Bedarf nehme sie er keine Medikamente ein.
2. Frau (Herr) ........ nehme keine Medikamente ein.
Sozialanamnese:
• Frau (Herr) ……. sagte, ………
✓ sie (er) rauche nicht, sie (er)rauche eine Packung Zigaretten täglich seit 30 Jahren.
✓ sie (er) trinke keinen Alkohol, sie (er) trinke gelegentlich Alkohol, sie (er) trinke eine Flasche Bier täglich Seite 30
Jahren.
✓ sie (er) nehme keine Drogen
• Zu ihren sportlichen Aktivitäten gehören Tanzen und Jogging.
❖Epikrise:
- Die stationäre Aufnahme von Frau (Herr) Keller erfolgte aufgrund der bestehender, dumpfer, Unterbauchschmerzen
links.
- Das Beschwerdebild und die körperlichen Untersuchungsbefunde lassen an akute Sigmadivertikulitis
(Pyelonephritis) (Lumbale Diskushernie) denken.
▪ Als Differentialdiagnose kommen colitis ulcerose, Sigmakarzinom und Ischämische Kolitis in Betracht.
➢ Sollte sich der Verdacht auf akute Sigmadivertikulitis (Pyelonephritis) (Lumbale Diskushernie) erhärten und kein
Nachweis auf Perforation im CT, kein Nachweis von Urosepsis, würde ich die folgenden Maßnahmen durchführen:
- I.V Zugang.
- Nahrungskarenz; I.V- Flüssigkeitsgabe.
- Butylscopolamin bzw. Metamizol (i.v).
- Empirische Antibiotika: Ciprofloxacin + Metronidazol (i.v). Dann anpassen wir die Antibiotika nach
Antibiogramm.
III. Perkussion:
1. Perkussion aller 4 Quadranten.
2. Nachweise von Aszites.
Tympanitischer Klopfschall über luftgefüllten Magen-/Darmabschnitten.
Gedämpfter Klopfschall über flüssigkeitsgefüllten oder soliden Organen.
IV. Palpation:
Bevor die Untersuchung soll ich die Patientin nach stärkste schmerz Bereich in Abdomen fragen. wo tut es weh?
Ich beobachte Patientin Gesicht (gute Hinweise auf Intensität und Lokalisation von Schmerzen).
A. Oberflächliche Palpation: aller vier Quadranten (Beginn in einem möglichst schmerzarmen Quadranten)
Beurteilung der Muskelspannung: weich oder hart (Abwehrspannung).
B. Tiefe Palpation: aller vier Quadranten
1. Tastbare Resistenzen
2. Appendizitis Zeichen: Mc Burney- und Lanz-Punkt, Rovsing-Zeichen, Psoas-Zeichen
3. Palpation der Gallenblase (Courvoisier-Zeichen, Murphy-Zeichen).
4. Palpation der Milz: Gesund nicht palpable
5. Beurteilung Nierenlager: Klopfschmerzhaftigkeit der Nierenlager=Pyelonephritis.
6. Aszites-Nachweis: Wellenschlagphänomen / Undulationsphänomen.
7. Palpation der inguinalen Lymphknoten.
8. Digital-rektale Untersuchung.
Lymphknoten
I. Inspektion:
1. Sichtbare Vergrößerung: beim Gesunden nicht sichtbar.
2. Lokale Rötung: Hinweis auf eine Lokalinfektion
3. Zeichen einer Lokalinfektion/Verletzung im Abflussgebiet?
4. Zeichen einer Lymphangitis: eine streifenförmige Rötung der Haut.
II. Palpation:
Beurteilung von Größe, Dolent, Konsistenz, Verschieblichkeit.
Axilläre Lymphknoten bei gesenktem Arm untersucht werden.
Betrifft mind. 2 nicht zusammenhängende Körperregionen:
Hinweis auf eine systemische Erkrankung
die Untersuchung beginnt von kranial nach kaudal.
Supra klavikulare LK: Malignom (GIT CA insb. Magen CA)
Virchow-Lymphknoten: linken Supra klavikular grübe.
Die Milz untersucht mit Lymphknoten.
Herz
Allgemeines:
Blutdruckmessung mit Oberarmmanschette an beiden Armen und beiden Unterschenkeln (Wichtig: Manschettenbreite!)
Auskultation des Herzens im Sitzen und Liegen, parallel zur Auskultation Radialis puls palpieren zur Rhythmusidentifikation
und Zuordnung 1. und 2. Herzton; Pulsdefizit
I. Inspektion:
1. Haut: Narben, Gefäßveränderungen, Pulsieren, Hautverfärbungen (Zyanose, Blässe).
2. Rechtsherzinsuffizienz Zeichen:
Halsvenenstauung, Pulsieren.
Stauungsleber.
Beine (Ödeme).
II. Palpation:
Herzspitzenstoß: 5. ICR links auf der Medioklavikularlinie tastbar.
besser Linksseitenlage Tastbarkeit, verbreitert und hebend als Zeichen
einer Kardiomegalie.
könnten Sie bitte auf linke Seite hinlegen?
Puls:
1) Frequenz
2) Rhythmus
3) Hart oder weich.
4) Geschwindigkeit des Anstiegs: Schnell (celer) oder langsam (tardus).
5) Amplitude: Hoch (altus/magnus) oder niedrig (parvus).
Pulsus paradoxus: Pathologischer Abfall des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg bei Inspiration; der periphere
Puls ist dadurch bei Inspiration schwächer tastbar, Perikard Tamponade, ein Spannungspneumothorax oder ein schwerer
Asthmaanfall.
Pulsdefizit: Differenz zwischen Auskultation Herzfrequenz und peripher Palpation Puls z.B. Vorhofflimmern.
o weniger als 10 Schläge/min: Extrasystolen.
o mehr als 10 Schläge/min: Vorhofflimmern.
III. Auskultation:
Herzklappe Lokalisation Thoraxwand Auskultation:
Aortenklappe 2. ICR rechts parasternal Identifikation des 1. und 2. Herztones
Pulmonalisklappe 2. ICR links parasternal Identifikation von Herzgeräuschen mit Zuordnung zur Systole oder
Mitralklappe 5. ICR links medioclaviculär Diastole
Trikuspidalklappe 4. ICR rechts parasternal Fortleitung (Karotiden bei Aortenvitien, linke Axilla bei Mitralvitien)
Erbscher Punkt 3. ICR links parasternal Normal: Herztöne rein, rhythmischer, Herzfrequen72/min, kein Geräusch.
Erbscher Punkt: in diesem Punkt können wir die Gesamte
Herztöne und Herzgeräusche zu beurteilen.
S1 bezeichnet, der von die durch das Schließen der Mitral- und Trikuspidalklappen
S2 "wird durch das Schließen der Aorten- und Pulmonal klappen verursacht
Systolikum:
Aortenstenose: Systolikum Geräusche mit Fortleitung nach internal Karotiden.
Mitralinsuffizienz: Systolikum Geräusche mit Fortleitung nach Axilla.
III. Palpation:
1. Atem Exkursion
2. Stimmfremitus prüfen,99
3. Bronchophonie,66
IV. Auskultation:
1. Seitenvergleichende Auskultation von kranial nach kaudal, ventral und dorsal.
2. Atemgeräusche (vesikulär, bronchial, gedämpft)
3. Atemnebengeräusche (fein- und grobblasige Rasselgeräusche, Stridor, Giemen, Brummen, Pleurareiben)
Schilddrüsenknorpel