Basic Skills PJ PDF
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Basic Skills PJ
Praktische Tipps
für Chirurgie und Innere
Springer-Lehrbuch
Carl Meißner
(Hrsg.)
Basic Skills PJ
Praktische Tipps für Chirurgie und Innere
123
Herausgeber
Carl Meißner
Klinikum Magdeburg gGmbH
Magdeburg
Springer
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht aus-
drücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt
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Vorwort
Das Lehrangebot für den medizinischen Nachwuchs ist heutzutage breiter denn je. Fach-
bücher, Zeitschriften, Internet, Fortbildungen und Kongresse beleuchten viele Facetten der
Medizin. Das zu lernende Spektrum, gerade in der Medizin, wird immer weiter und auch
fundamental tiefer erforscht und gelehrt.
Die Zeiten der jungen Generation sind geprägt dadurch, dass ein Spagat zwischen exzellentem
Fachwissen auf der einen Seite und praktischen Fertigkeiten auf der anderen Seite geleistet
werden muss. Dies bedeute teilweise für den Studenten, gerade am Anfang im Praktischen
Jahr, wahrscheinlich große Lücken. Der ungewohnte und neue Umgang mit den Kollegen, die
teilweise zum ersten Mal durchgeführten praktischen ärztlichen Handlungen, die verwirren-
den Strukturen des Gesundheitssystems, die anspruchsvolle Kommunikation innerhalb der
Krankenhaushierarchie, die komplexen Anforderungen bei der Patientenführung oder das
geschickte Verhalten in der Notfallsituation werfen Fragen oder auch Probleme auf. Diese
können die herkömmlichen Lehrmittel meist nicht beantworten.
Damit Sie in Ihrer Anfangszeit einen gute Grundlage und vor allem Sicherheit finden, haben
wir dieses Buch geschrieben. In 13 spannenden Kapiteln blicken wir mit Ihnen hinter die
Kulissen, lesen zwischen den Zeilen und klären die wichtigsten Tipps und Tricks im ersten
Arzt-Patienten-Kontakt.
Dieses Buch zu schreiben hat uns sehr viel Spaß gemacht, auch wenn es wie die Vorbereitung
zu einer Prüfung oft sehr viel eisernen Willen gebraucht erforderte. Das »gute Ende« verdanke
ich in erster Linie meiner Frau Luisa und meinen Kindern Lennard und Mathilda, welche mit
viel Toleranz die intensive Arbeit an diesem vorliegenden Buch unterstützt haben. Im Weite-
ren verdanke ich es natürlich auch meinen chirurgischen Lehrern Prof. Dr. med. Gerd Meiß-
ner (meinem Vater) und Prof. Dr. med. Karsten Ridwelski. Vielen Dank für die Unterstützung
und Anregungen. Des Weiteren gilt mein besonderer Dank Frau Christine Ströhla und Frau
Rose-Marie Doyon vom Springer Verlag, ohne die die Erstellung dieses Buches nicht möglich
gewesen wäre. Sie haben an mich und meine Idee geglaubt – danke. Vergessen möchte ich auch
nicht Frau Dr. med. Dipl. Päd. Martina Kahl-Scholz für Ihre Bereitschaft, als Co-Autorin zu
arbeiten, und die sich mehr als nur eine Lektorin um dieses vorliegende Buch gekümmert hat.
Ich freue mich über Verbesserungen, Anregungen oder Wünsche der Leser, denn nur so kann das
Buch stetig besser werden und wachsen.
Mit den besten Wünschen für ein erfolgreiches PJ und Staatsexamen in der Medizin.
Carl Meißner
Magdeburg, Winter 2015
Über den Autor
Inhaltsverzeichnis
2 Hygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Frank Meyer
2.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.2 Begriffsklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.3 Personelle Voraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.4 Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.5 Multiresistente Mikroorganismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.6 Nosokomiale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.7 Mikrobiologisches Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.8 Antibiotika und Antiinfektiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.9 Künstliche Materialien – »Devices« . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.10 Lehre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.11 Händedesinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.12 Handschuhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.13 Wundmanagement aus hygienischer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.14 Nadelstichverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.15 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3 Chirurgische Instrumentenlehre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Carl Meißner
3.1 Präparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.2 Exploration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3 Das Halten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.4 Blutstillung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.5 Resektion und Rekonstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4 Die Visite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Carl Meißner, Martina Kahl-Scholz
4.1 Arten der Visite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.2 Aufbau der Visite in einem Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.3 Aufgaben der Visite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.4 Ablauf einer Patientenvorstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.5 Sonderfall Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
VIII Inhaltsverzeichnis
5 Atemwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Carl Meißner
5.1 Die Sauerstoffgabe bei erhaltender Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5.2 Maskenbeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
5.3 Endotracheale Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.4 Larynxmaske . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.5 Intubationslarynxmaske . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.6 Larynxtubus und Kombitubus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.7 Die retrograde Intubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.8 Videolaryngoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
5.9 Endoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
5.10 Koniotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.11 Tracheastoma, Kanülenwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.12 Rückatmung bei Hyperventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
8 Im Operationssaal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Karsten Ridwelski
8.1 Etikette im OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.2 Chirurgische Händedesinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.3 Naht- und Knotentechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
8.4 Abdominale Drainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Serviceteil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Meißner: Basis Skills PJ A1
Einleitung:
46 Kapitel 5 · Atemwege
Thematischer
Einstieg ins Kapitel
Jeder Assistent und jeder chirurgisch/-internistisch Assistenz den Patienten mit sehr hohem Flow die
interessierte Student sollte einige Aspekte der Anäs- Maske nur vorhalten.
thesie kennen, z. B., welche präoperativen Abklärun-
gen für die Anästhesie von Wichtigkeit sind und Zwischenmenschliches
welche Risiken bei der Operationsindikation berück- Die ersten Intubationen, die Sie im PJ durchführen,
sichtigt werden muss. Ebenso wird in diesem Kapitel sofern Sie dazu aufgefordert werden, können ziem-
auf die Intubationsvarianten und deren -technik lich nervenaufreibend sein. Das ist ganz normal.
eingegangen. Anfangs fehlt einfach auch hier die Routine, vielleicht
sind die Intubationsverhältnisse schwierig, der Um-
Gute Kenntnisse in der Lokalanästhetika und gang mit den Instrumentarium wurde zwar schon
5 Applikation von Anästhetika muss jeder chirur- einmal an einer Puppe, nie aber an einem lebenden
gisch tätige Arzt haben, damit schwerwiegende Menschen ausprobiert. Wichtig ist: versuchen Sie
Zwischenmensch-
Komplikationen vermieden werden können. Das trotz allem die Ruhe zu bewahren, auch wenn es
liches: Dinge, die
gilt auch schon für Sie im Chirurgie-Tertial bzw. nicht direkt beim ersten Mal funktioniert. Erwach-
sonst nicht im Lehr- für ein eventuelles Wahltertial Anästhesie. Auch sene Patienten tolerieren eine gewisse Sauerstoff-
buch stehen die modernen Überwachungsmethoden eines Pati- karenz (wichtig ist, hier immer auf das Monitoring zu
enten während einer Operation müssen allen Be- achten – O2-Sättigung!) länger als Kinder (s. u.), ver-
teiligten bekannt sein. Die heutigen Formen der lassen Sie sich hier auf die Erfahrung der erfahrenen
postoperativen Schmerzbekämpfung und die häu- Kollegen. Wenn Sie nach dem ersten missglückten
figen postoperativen Komplikationen sollten bzw. Versuch zu unsicher sind, übergeben Sie an den
müssen den Chirurgen geläufig sein. Ein Großteil, betreuenden Arzt und versuchen Sie es zeitnah bei
d. h. 70 bis 80 % aller großen Zwischenfälle im einem weiteren Patienten erneut. Sie werden sehen,
Operationssaal, beruhen auf menschlichem Versa- dass auch eine Intubation mit der Übung immer
gen. Davon sind etwa 90 % durch eine mangelhaf- leichter wird. Nicht umsonst ist bei der Ausbildung in
te Kommunikation verursacht. Erst in den letzten der Notfallmedizin derzeit (in Sachsen-Anhalt) eine
Jahren wurde realisiert, dass viele Trainingsmetho- 2-jährige klinische Weiterbildung, einschließlich
den zur Erhebung der Sicherheit, die heute in der 6 Monaten Intensivmedizin, dem Nachweis von
zivilen Luftfahrt selbstverständlich sind, auch im 50 begleiteten Notarzteinsätzen und der Nachweis
Operationssaal angewendet werden müssen und von Intubationen vorzubringen. Übung macht den
können. Meister.
b c
. Abb. 5.1a-c Möglichkeiten der Sauerstoffapplikation. a Nasensonde. b Nasenbrille. c Maske. (Aus Rücker 2011)
Autorenverzeichnis
Dr. med. Peter Hilbert-Carius (DEAA) Prof. Dr. med. Frank Meyer
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.
Notfallmedizin Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie
BG-Klinikum Bergmannstrost Leipziger Str. 44
Merseburgerstr. 165 39120 Magdeburg
06112 Halle (Saale)
Prof. Dr. med. Karsten Ridwelski
Dr. med. Dipl.-Päd. Martina Kahl-Scholz Klinikum Magdeburg gGmbH
Landwehr 3 Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
59519 Möhnesee Birkenallee 34
39103 Magdeburg
Dr. med. Eva Lieske
Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie Lara Schifferer
Klinikum Magdeburg gGmbH Klinikum Magdeburg gGmbH
Birkenallee 34 Klinik für Kardiologie und Diabetologie
39130 Magdeburg Birkenallee 34
39130 Magdeburg
Dr. med. Sebastian Lieske
Klinik für Orthopädie Prof. Dr. med. Hendrik Schmidt
Zentrum für Unfallchirurgie und Orthopädie Klinikum Magdeburg gGmbH
Klinikum Magdeburg gGmbH Klinik für Kardiologie und Diabetologie
Birkenallee 34 Birkenallee 34
39130 Magdeburg 39130 Magdeburg
Luisa Meißner
Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R.
Klinik für Herz-Thoraxchirurgie
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg
1 1
1.1 Arzt-Patienten-Kommunikation –2
1.1.1 Patientenkommunikation – 3
1.1.2 Die Geschichte hinter dem Menschen – 4
1.1.3 Jeder Mensch ist anders – 5
1.1.4 Mitteilung schlechter Nachrichten – 6
1.1.5 Gesprächsführung – 7
1.4 Dokumentation – 15
1.5 Patientenvorstellung – 17
In diesem Kapitel geht es darum, welche Schritte bei Kapitel einige Tipps finden, die Ihnen auf dem Weg
1 einer Anamneseerhebung beachtet werden müssen zu einer routinierten Abfolge im Praktischen Jahr
und welche Aspekte eine gelungene Arzt-Patienten- eine kleine Hilfestellung sein können.
Kommunikation ausmachen, die eine fundierte Anam-
nese erst ermöglicht. Auch die Vorgehensweise bei
der körperlichen Untersuchung, die Dokumentation 1.1 Arzt-Patienten-Kommunikation
der erhobenen Parameter sowie die Vorstellung des
Patienten werden behandelt. Zwischenmenschlich
Stellen Sie sich vor, Sie liegen in einem Krankenhaus-
Eine fundierte Anamneseerhebung (7 Abschn. 1.1) bett und werden in den OP-Bereich gefahren. Sie
hängt wesentlich, wie die folgenden Abschnitte zei- haben Ihre erste Operation vor sich, nichts Drama-
gen werden, von einer gelungenen Arzt-Patienten- tisches, eine Hernienrevidierung, und Sie wissen aus
Kommunikation ab (. Abb. 1.1). Was häufig als dem Medizinstudium alle Fakten dazu – trotzdem
»Psychokram« im Studium abgetan wird, ist von fühlen Sie sich nicht wohl und merken, wie sich eine
grundlegender Bedeutung für eine fundierte »Be- eigenartige Beklemmung in Ihnen breitmacht. In
standsaufnahme« dessen, was den Patienten zu der Schleuse nickt Ihnen die OP-Schwester knapp zu
Ihnen geführt hat, und damit der Schlüssel zu kor- ohne sich vorzustellen. Sie werden auf eine andere
rekten weiterführenden Untersuchungen und Ver- Liege gelagert und in die Einleitung gefahren. Dort
dachts- bzw. Differenzialdiagnosen. Nehmen Sie stehen bereits mehrere Personen in grüner OP-Klei-
sich daher für diesen Abschnitt ein wenig Zeit, so dung und mit halb nach unten gezogenem Mund-
»einfach« oder »selbsterklärend« er Ihnen auch er- schutz, die sich über ein Thema aufzuregen scheinen.
scheint, es wird Ihnen im Klinikalltag eine Hilfe Einer von Ihnen dreht sich zu Ihnen um und sagt:
sein. »Ich bin Ihr Anästhesist, ich komme gleich zu Ihnen«.
Wichtig ist, dass Sie für sich möglichst schnell Danach redet er mit den anderen beiden weiter
einen eigenen »inneren roten Faden« entwickeln, über den Dienstplan. Sie fühlen sich etwas verloren
der Ihnen hilft, während des Anamnesegesprächs und unwohl in der liegenden Position und haben
und der körperlichen Untersuchung (7 Abschn. 1.1, nun doch Angst vor der bevorstehenden Narkose,
7 Abschn. 1.3) alle wichtigen Aspekte »abzuarbei- auch wenn Sie selbst in einer Anästhesiefamulatur
ten«. Am Anfang werden Sie sich sicher noch strikt schon häufig dabei geholfen haben. Einfach »weg
an die Reihenfolge im Anamnesebogen halten, zu sein« ist kein schöner Gedanke. Sie sehen die
während Ihnen die Routine mit der Zeit ermöglicht, Schläuche, Monitore und wie im OP-Saal ein geschäf-
dass Sie Ihre ganz eigene Untersuchungsabfolge tiges Treiben zur Vorbereitung auf die OP herrscht
entwickeln. Das erleichtert zudem eine rasche und und Ihnen wird noch mulmiger. Auch wenn Sie es
effektive Dokumentation (7 Abschn. 1.4) und spä- sich selbst nicht erklären können, aber plötzlich
tere Patientenvorstellung während der Visite (7 Ab- steigen Ihnen die Tränen in die Augen, und Sie fühlen
schn. 1.5), für die Sie Teile dieses roten Fadens wie- sich wie ein hilfloses Kind. Die drei Anwesenden
deraufnehmen können. Sie werden im vorliegenden bemerken all das gar nicht, beenden einfach nur
Differenzierte
Anamnese
Erfolgreiche Arzt-
Dokumentation,
Patient-
Patientenvorstellung
Kommunikation
Körperliche
Untersuchung
tig, dass die Patienten möglichst von gleich- nen Kollegen um Rat. Eine gute Vorbereitung
1 geschlechtlichen Ärzten behandelt und unter- ermöglicht Ihnen sich im Gespräch auf den
sucht werden! Gleiches gilt für die Behandlung Patienten konzentrieren und seine Fragen be-
durch Pflegekräfte etc. antworten zu können.
4 Religiöse Regeln: Hierzu zählen das Fasten 2. Zeitpunkt: Schaffen Sie vor dem Gespräch
im Fastenmonat Ramadan, von dem zwar einen möglichst optimalen Rahmen, sodass Sie
prinzipiell Kranke ausgenommen sind, das etwas Zeit haben für die Diagnosemitteilung
aber manche Muslime trotz Erkrankung und nicht nach 5 Minuten den Raum wieder
machen möchten. Die Ernährungsregeln zäh- verlassen müssen. Es dürfen keine weiteren
len ebenfalls dazu und schließen ein, dass Patienten im Zimmer bleiben, Angehörige nur
kein Schweinefleisch verzerrt werden darf und nach Rücksprache mit dem Patienten und der
alles Alkoholhaltige (also auch alkoholhaltige Patient sollte möglichst in der Lage sein, eine
Arzneien) vermieden wird. schlechte Nachricht überhaupt aufnehmen zu
können (schwierig bei hohem Fieber, starken
Es gibt noch viele andere Aspekte, die hinsichtlich Schmerzen, Sedierung etc.).
der interkulturellen und religiösen Unterschiede 3. Vorwissen: Lassen Sie dem Patienten den
beachtet werden müssen (ein weiteres Beispiel Raum, von seinem eigenen Vorwissen zur Er-
wären die Zeugen Jehova, die grundsätzlich jegliche krankung zu berichten und knüpfen Sie dort
Bluttransfusionen ablehnen), daher ist es wichtig, an. Mittlerweile haben viele Patienten entwe-
dass Sie bei Unsicherheit einen erfahrenen Kollegen der selbst oder über Freunde und Verwandte
hinzuziehen und nicht zögern, auch den Patienten den Zugang zum Internet und bringen ein ent-
nach seinen Wünschen zu fragen. sprechendes Vorwissen mit.
4. Informationsmenge: Es gibt Patienten, die
möchten alles wissen, andere nicht – fragen Sie
1.1.4 Mitteilung schlechter den Patienten offen, wie er verfahren möchte.
Nachrichten 5. Zeit: Verstehen ist ein Prozess, der Zeit be-
nötigt – versuchen Sie also in Folgeterminen
Ein schwieriger Punkt in der Arzt-Patient-Kommu- immer wieder durch Nachfragen herauszufin-
nikation ist die Überbringung schlechter Nachrich- den, ob der Patient verstanden hat, in welcher
ten, also von Diagnosen, die für den Patienten eine Situation er sich befindet, denn Verständnis ist
chronische oder sich progredient verschlechternde wichtig für den Therapieerfolg.
Erkrankung bedeuten. Auch Ihnen im Praktischen 6. Gemeinsames Vorgehen planen: Planen
Jahr kann es bei den von Ihnen betreuten Patienten Sie gemeinsam mit dem Patienten die weiteren
passieren, dass Sie ihnen diese Diagnose vermitteln Schritte.
müssen.
Es ist besonders wichtig, sich auf ein solches Ge- jDas maximal Mögliche ist nicht das maximal
spräch gut vorzubereiten. Im Folgenden sind einige Beste für den Patienten
Punkte aufgeführt, die als Orientierung zur Vorbe- Unsere moderne Medizin setzt sich aus etlichen
reitung und Durchführung einer Diagnosemittei- Leitlinien und einer maximalen Geräte- sowie Phar-
lung ganz allgemein, aber auch speziell bei schlech- makotherapie zusammen. Dieser Stand der Wissen-
ten Nachrichten dienen können: schaft ist eine sehr dankbare Situation, eine maxi-
1. Vorbereitung: Wichtig ist, dass Sie Ihr Wissen male Versorgung ist auf der Welt nicht immer und
zu der Erkrankung, um die es gehen wird, vor überall möglich.
dem Gespräch noch einmal sichern. Informie- Sie haben die Aufgabe, den Patienten detailliert
ren Sie sich zu einen gründlich über die Vor- über seine Erkrankung und die therapeutischen
und Erkrankungsgeschichte des Patienten, Möglichkeiten, die prognostischen Parameter und
lesen Sie ggf. noch einmal wesentliche Aspekte über die Komplikationen aufzuklären und ihn in
im Fachbuch nach und fragen Sie Ihre erfahre- seiner Erkrankung zu begleiten.
1.1 · Arzt-Patienten-Kommunikation
7 1
Sie sollten sich daher trotz aller Möglichkeiten Oberarzt. Für ihn ist es nicht das erste Mal, dass er
einer Tatsache immer bewusst sein: von so einer Entscheidung hört oder sie selbst mit-
erlebt, auch wenn das noch nicht allzu oft vorgekom-
> Ihre Aufgabe ist es nicht (!), den Patienten
men ist. »Sagen Sie ihm, dass Sie die Entscheidung
zu einer Entscheidung zu drängen, nur weil
respektieren, auch wenn Sie ihm anraten würden,
es noch eine weitere Therapieoption gibt.
sich zumindest noch einmal über die Möglichkeit
Der Patient entscheidet selbst über sich,
einer Chemotherapie Gedanken zu machen, und
seine Erkrankung und sein Leben. Sie sollten
dass Sie bei Rückfragen da sind.«
ihn bei diesen Entscheidungen begleiten.
Sie sehen den Patienten regelmäßig wieder, es geht
ihm zunehmend schlechter, er bleibt aber bei seiner
Zwischenmenschliches Entscheidung. Bei einem Folgegespräch hält er Sie
Sie betreuen gleich zu Beginn Ihrer Arzttätigkeit plötzlich fest an der Hand und bedankt sich bei Ihnen
einen 68-jährigen Patient mit metastasiertem Kolon- für Ihre gute Betreuung und Ihr Verständnis.
karzinom (Stadium IV), ein operativer Eingriff ist
ausgeschlossen, die einzige therapeutische Option
stellen palliative Chemo- und Schmerztherapie dar. 1.1.5 Gesprächsführung
Sie sollen dem Patienten mitteilen, welche endgül-
tige Diagnose ermittelt wurde, welche weiteren Eine gute Gesprächsführung hängt wesentlich von
Untersuchungen Sinn machen und welchen thera- einer guten Vorbereitung ab. Das bezieht sich auf
peutischen Nutzen (immerhin bei einem guten den Zeitrahmen, das benötigte Informationsma-
Anschlagen maximal die Verdopplung der Lebens- terial, den organisatorischen Rahmen und die Ar-
erwartung von 12 auf 24 Monate) er durch die Che- beitsabläufe. Gerade, wenn schlechte Nachrichten
motherapie erlangen könnte. Auch über die Neben- überbracht werden müssen (7 Abschn. 1.1.4), ist
wirkungen möchten Sie aufklären. eine gute Gesprächsführung und -vorbereitung
Während des Gesprächs, das Sie mit dem Patienten wichtig, denn der Patient steht vielleicht unter
und seiner Frau führen, fällt Ihnen auf, wie abgeklärt Schock und braucht Hilfestellung, um alles richtig
der Patient wirkt und wie wenig er eigentlich an dem zu verstehen.
interessiert scheint, was er gerade hört. Als Sie auf
die Nebenwirkungen einer Chemotherapie zu spre-
Gesprächsvorbereitung
chen kommen, unterbricht der Patient Sie und stellt
Für die Vorbereitung auf ein Gespräch ist
fest: »Ich möchte keine Chemotherapie machen.
wichtig:
Ich habe mich genau informiert, der Verdacht stand
5 Welche Diagnose- und Therapieschritte
ja schon im Raum. Ich habe alles mit meiner Frau
sind zu besprechen und welche Zeit ist
besprochen und bin mir absolut klar darüber: ich
dafür nötig?
möchte diese Behandlung nicht!« Sie sind perplex
5 Welchen Nutzen und welche Risiken sind
und wissen zunächst nicht, was Sie sagen sollen.
zu klären?
Dann beginnen Sie noch einmal, über den zeitlichen
5 Welche Gesprächsinhalte müssen betont
Nutzen, den der Patient dadurch erlangen würde,
und ggf. wiederholt werden?
zu sprechen. Der Patient hebt die Hand und winkt ab.
5 Welche Termine sind abzusprechen?
Er hat seine Entscheidung getroffen.
5 Welches Informationsmaterial und welche
Sie sind verwirrt, das haben Sie noch nie erlebt. Wie-
Entscheidungshilfen sind zur Besprechung
so sträubt sich dieser Patient gegen das, was möglich
nötig?
ist? Die Chemotherapie wird doch oft gut vertragen,
Nebenwirkungen treten nur vorübergehend auf –
aber das konnten Sie ihm ja nicht einmal mehr ver- Planen Sie den Ablauf für sich innerlich schon im
mitteln. Voraus und beachten Sie dabei folgende Punkte:
Sie haben ein schlechtes Gewissen, nicht »das Beste« 4 Umgebung: Wählen Sie eine angemessene,
für den Patienten getan zu haben und reden mit dem ruhige Umgebung aus.
8 Kapitel 1 · Anamnese und klinische Untersuchung
4 Gesprächseinstieg: Stellen Sie sich nament- der Patient gefühlsmäßig und medizinisch fachlich
1 lich vor. Schaffen Sie eine positive Atmosphäre. verstanden, nimmt er Maßnahmen und Ratschläge
Beginnen Sie mit einer offenen Frage, zum an (Compliance, 7 Abschn. 1.1.2).
Beispiel »Wie geht es Ihnen heute?«. Bei darauffolgenden Konsultationen wird der
4 Situations- und Bedarfsanalyse: Erklären Arzt mit Zufriedenheit feststellen, dass der Patient
Sie die Ergebnisse einer Untersuchung, Labor- ihm vertraut und sich richtig verstanden und be-
befunde oder Medikationen. Erkundigen Sie handelt fühlt.
sich nach Problemen. Geben Sie Gelegenheit Im Laufe der Zeit sammelt der Arzt seine Erfah-
zum Nachfragen. rungen und entwickelt die nötige Routine, um im
4 Argumentation: Zeigen Sie in verständlicher Informationsfluss nicht zu straucheln.
Weise Therapieoptionen mit Alternativen
> Wichtig bleiben Ungestörtheit der Gespräche
auf. Nutzen Sie visuelle Hilfsmittel und Ent-
und die Anrede des Patienten mit Namen
scheidungshilfen, zum Beispiel Schaubilder.
während der gesamten Konsultation. Bei den
4 Entscheidungsphase: Fragen Sie den Patien-
Gesprächen sollten Sie sich immer ein Ziel
ten nach seiner Einschätzung oder nach Ein-
mit Problemerfassung und Lösung setzen.
wänden gegenüber einer Therapieoption. Als
Entscheidungshilfe können Sie Ihren Patienten Dabei ist zu beachten, dass die meisten Menschen
Informationsmaterial zur Verfügung stellen – sich nur ein Drittel des Gehörten merken können.
zum Beispiel Patientenleitlinien, evidenz- Dies variiert und ist von vielen Faktoren abhängig.
basierte Patienteninformationen sowie indika- Allein die Aufregung des Patienten mindert seine
tionsbezogene Selbsthilfeangebote. Aufmerksamkeit. Deshalb ist es wichtig auf alle
4 Gesprächsabschluss: Klären Sie weitere Schrit- Rückfragen seitens des Patienten zu antworten
te. Finden Sie gemeinsame Ziele. Stimmen Sie und zwar ruhig und in guter Verständlichkeit. Auch
Termine ab. Bieten Sie Informationsmaterial Bilder können wie schon erwähnt beim Erklären
an, das der Patient mitnehmen und später mit zu Hilfe genommen werden und können manchmal
seiner Familie zuhause in Ruhe durchgehen besser behalten werden als nur Worte.
kann. Weisen Sie auf Selbsthilfegruppen hin.
> Sollte ein Gespräch trotz aller Bemühungen
Sagen Sie ihm, dass er nicht allein ist.
nicht den Verlauf nehmen, den sich der Arzt
> Takt und Feingefühl müssen zum automa- erhofft, muss dieser trotzdem höflich und
tischen Instrument bei der Gesprächsführung freundlich korrekt bleiben.
werden.
Anamneseerhebung
Fremdanamnese
(Krankengeschichte
Eigenanamnese anhand Familienanamnese
Sozialeanamnese
(Krankengeschichte dem Gespräch (Welche
(Wie lebt der Patient?
anhand mit Angehörigen, Familienverhältnisse Medikamenten-
Was arbeitet er?
der Erzählungen der Vorbefunde, bestehen'? anamnese
Wie ist sein soziales
des Patienten stattgefundenen Erberkrankungen?
Umfeld?)
evaluieren) Arztbesuche, etc.)
Krankenhausaufenthalte
etc. evaluieren)
Ein Anamnesegespräch gliedert sich in mehrere blicken, erinnern bestimmte Erkrankungen oder
Anamneseunterpunkte (. Abb. 1.2). Hierzu zählen: auch aktuelle Medikamente nicht sofort.
4 Eigenanamnese (Befragung des Patienten),
4 Fremdanamnese (Befragung von nahestehen- jEinstieg ins Gespräch
den Menschen, mitbehandelnden Personen etc.) Ein guter Gesprächseinstieg ist es, auf den Patienten
4 Sozialanamnese (Lebens-, Wohn- und Arbeits- zuzugehen, ihm die Hand zu reichen, ihn mit sei-
verhältnisse), nem Namen zu begrüßen, sich selbst vorzustellen
4 Familienanamnese (Familienstruktur, erbliche und nach den Beschwerden des Patienten zu fragen,
Erkrankungen?), nachdem er sich gesetzt hat (also mit der Eigenanam-
4 Medikamentenanamnese, nese zu beginnen). Z. B.: »Guten Tag Frau Meier, ich
4 (somatische Anamnese), bin Dr. Loner, setzen Sie sich doch bitte. Was führt
4 (psychische Anamnese). Sie zu mir?«
eine Verkleinerung seines Problems vermuten oder nen eine besondere Herausforderung darstellen.
1 unterstellt dem Arzt Unwissenheit. Konfrontations- Hier ist der Arzt verstärkt auf die Aussagen und
fragen zeigen die Einstellung des Patienten selbst zu die Hilfe Fremder, Eltern oder Erziehungsbe-
seinem Problem. Interpretationsfragen sind gut, da rechtigter angewiesen. Auch die Sprache kann eine
der Patient selbst nach einer Begründung für seine Hürde für die Untersuchung sein. Ausländer haben
Probleme sucht. Zusätzliche zum offenen Gespräch oft Schwierigkeiten die Probleme sprachlich zu er-
soll der Arzt den Patienten genau beobachten. klären. Ein gutes Englisch oder Dolmetscher ist
dann hilfreich.
jKommunikationswege Bei alten Menschen, die oft multiple chronische
Krankheiten aufweisen und sich nicht deutlich aus-
> Die Körperhaltung zeigt Stimmung, Angst,
drücken können, ist die Anamneseerhebung oft
Vorspannung, Nervosität. Im Gesicht erkennt
auch erschwert. Betreuende Personen und Pfleger
man, ob Sprache und Gesten übereinstim-
können dabei sehr helfen. Respekt, Höflichkeit und
men. Augenkontakt ist unabdingbar.
Empathie müssen auch hier, wie bei jedem Ge-
Körperkontakt kann bewusst eingesetzt werden, um spräch, ständig beachtet werden.
Barrieren und Ängste auszublenden. Hier hilft Emotionen der Patienten müssen ernst genom-
manchmal schon das ganz banale kurze Berühren men werden, wie z. B. Verzweiflung, Wut, Aggres-
der Schulter oder des Armes des Patienten, um eine sionen, Trauer. Sie sagen etwas über den Patienten
vertrautere Basis zu schaffen. und seinen Zustand aus und dürfen nicht ignoriert
Die o. g. nonverbale Kommunikation ist auch oder übergangen werden.
der entscheidende Faktor beim Aufbau des Ver-
> Die medizinische Anamnese richtet sich dann
trauensverhältnisses zwischen Patient und Arzt.
gezielt auf die Beschwerden und Schmerzen.
jBesondere Situationen > Tritt der Fall ein, dass ein Patient aufgrund
Besondere Situationen für die Anamneseerstellung, einer persönlichen Antipathie nicht objektiv
wie sie z. B. bei bewusstlosen, geistig behinder- behandelt werden kann, darf und sollte ein
ten, psychotischen, älteren Menschen und Babys, Kollege gefragt werden, ob er die weitere Un-
Kleinstkindern, Kleinkindern gegeben sind, kön- tersuchung/Behandlung übernehmen kann.
Charakteristikum Fragestellung
Ort, Ausstrahlung Wo genau haben Sie die Schmerzen? Strahlen diese in einen anderen Körperbereich aus?
Charakter Beschreiben Sie die Schmerzen. Sind sie eher brennend, scharf, stechend, ziehend, dumpf,
drückend oder kolikartig? Ist es ein oberflächlicher oder eher tiefer Schmerz?
Auslöser Ist der Schmerz plötzlich eingetreten oder hat er sich langsam (Tage, Wochen) entwickelt?
Intensität Geben Sie die Stärke des Schmerzes auf einer Skala von 1 bis 10 an – 1 ist der schwächste,
10 der stärkste vorstellbare Schmerz.
Begleitsymptomatik Spüren Sie weitere Krankheitszeichen wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Fieber oder
Husten?
Zeitlicher Verlauf Bestehen die Schmerzen immer, treten sie mit Unterbrechungen auf, gibt es Schwan-
kungen (Tageszeit)?
Bisherige Therapie Was haben Sie bis jetzt gegen die Schmerzen unternommen (Kälte, Wärme, Medikamente)?
Modifizierende Wird der Schmerz besser, wenn Sie sich bewegen/ruhen, wenn es warm/kalt ist?
Faktoren
1.2 · Allgemeine Anamnese
11 1
in Bezug auf Dosis, Grund der Einnahme, Häufig- Kultur eine Rolle spielen. Gerade die Religion kann
1 keit/Zeiträume der Einnahme sowie der Verträg- Einfluss auf eine notwendige Therapie haben und
lichkeit von Medikamenten. diese nicht unterstützen (z. B. Zeugen Jehovas ver-
weigern Bluttransfusionen).
> Dabei unbedingt nicht nur nach den ver-
Auch die Wohnsituation kann die Gesundheit
schreibungspflichtigen Medikamenten,
beeinflussen. Beginnend bei der Hygiene bis hin
sondern auch nach selbst gekauften und
zu unzumutbaren Wohnverhältnissen. Obdachlose
nicht verschriebenen Arzneien fragen!
sind hiervon besonders betroffen. Auch an Tierhal-
Die Medikamenten-Compliance (regelrechte Ein- tung in Wohnungen sollte gedacht werden, denn
nahme von Arzneien) wird oft vernachlässigt und auch Tiere können Überträger von Krankheiten
nicht regelmäßig überprüft. Besonders bei Dauer- sein. Ebenso wichtig ist das Thema Beruf. Welche
medikamenten ist dies der Fall. Aufklärung ist der Tätigkeit führt der Patient zum Zeitpunkt aus?
einzige Weg, um den Patienten zu überzeugen, denn Macht er dies mit Freude, steht er unter Druck,
nur ein einsichtiger Patient folgt den Anweisungen leidet er unter Gängelei? Ist die Bezahlung ok?
seines Arztes. Unverträglichkeiten und Allergien Arbeitet er mit Gefahrenstoffen zusammen? Wie ist
müssen erfragt werden, ebenso wie Erfahrungen der Arbeitsschutz in der Firma? Gerade der beruf-
mit bestimmten Medikamenten und Nahrungsmit- liche Weg steht oft eng in Zusammenhang mit der
teln, auch Pflastern oder Hautdesinfektionsmitteln. Gesundheit. Doch nicht nur die gegenwärtige Tätig-
Eine Allergie kann von der Rötung der Haut bis hin keit spielt eine Rolle, sondern auch die vorangegan-
zum Herz-Kreislauf-Versagen führen. Die Mitarbeit genen beruflichen Einsätze. Gab es relevante che-
des Patienten ist hier enorm wichtig, sodass er über- mische, physikalische oder infektiöse Noxen?
haupt bereit ist, über bereits gemachte Erfahrungen Die Anamnese der Lebensgewohnheiten ist
bei Einnahme von Medikamenten zu sprechen. ein besonders heikler Gesichtspunkt. Hier sollte
schon ein gutes Vertrauenspolster geschaffen sein
> Allergien sind ein wichtiger Teil der
durch das bisher geführte Gespräch, um Antworten
Anamnese!
mit einem möglichst hohen Wahrheitsgehalt zu be-
kommen. Besonders ist Fingerspitzengefühl gefragt
jSozialanamnese bei der Evaluierung von Essgewohnheiten, kör-
Die Krankheit ist immer individuell mit dem Men- perliche Ertüchtigungen, Alkoholgenuss, Drogen-
schen verbunden. Deshalb ist die Sozialanamnese konsum, Rauchgewohnheiten und sexuellen Pro-
ein weiterer Stützpfeiler in der Befragung. So kann blemen. Sind die Patienten übergewichtig, fällt es
sich der Arzt ein Bild über den privaten und beruf- ihnen oft nicht leicht über Essgewohnheiten zu
lichen Stand des Patienten machen. Zur Sozialanam- sprechen. Dazu gehören Diäten, Essstörungen, Es-
nese gehören das soziale Umfeld des Patienten, sen als Lohn und Befriedigung bzw. Ersatz für
dessen berufliche und wirtschaftliche Situation, fehlende Dinge. Die Anzahl der Mahlzeiten, die Zu-
seine Lebensgewohnheiten und das Sexualleben. sammensetzung der Mahlzeit, auch die Menge und
Der Arzt muss ein Gespür für den Patienten ent- die Getränke geben Aufschluss über das Essverhal-
wickeln bzw. mitbringen, um solche, für den Patien- ten. Ebenso heikel ist die Frage nach dem Alkohol-
ten vertrauliche Information zu erhalten. Der Arzt konsum. Die Art, die Menge und auch die Häufig-
erfragt den Familienstand: ledig, verheiratet, verwit- keit sind wichtig. Gerade hier sind die Angaben des
wet, Anzahl der Kinder. Besteht Kontakt zur Familie, Patienten nicht nur ungenau, meist auch falsch und
wie gestaltet sich dieser, intensiv oder gar nicht? Fin- verzerrt. Der Arzt muss feststellen, ob eventuell
det der Patient dort Rückhalt oder gibt es Freunde, sogar eine Sucht vorliegt. Viele alkoholkranke Men-
Organisationen, Vereine, die sich ihm verpflichtet schen erkennen die eigene Sucht nicht. Die Frage
fühlen? nach dem Genuss von Alkohol provoziert zusätzlich
Gerade chronische Erkrankungen resultieren Schuldgefühle beim Patienten.
aus dem Umfeld und haben meist sozialen Ur- Der CAGE-Test hilft hier bei der Einschätzung
sprung. Es können auch Religionen, Glauben und (. Tab. 1.3).
1.3 · Körperliche Untersuchung
13 1
C Cut down Haben Sie schon einmal versucht, Ihren Alkoholkonsum zu reduzieren?
A Annoyed Haben Sie sich schon mal geärgert, weil Ihr Trinken kritisiert wird?
G Guilty Haben Sie schon einmal Schuldgefühle wegen Ihres Trinkens gehabt?
Ein Verdacht auf eine Alkoholabhängigkeit besteht, wenn mindestens zwei der gestellten Fragen mit »Ja« beantwortet
werden.
Zur klinischen Untersuchung gehören Mess- konnten und daher u. U. nicht genau oder aussage-
1 daten. Größe, Gewicht, Blutdruck, Puls, Tempera- kräftig sind.
tur, Atemfrequenz und der neurologische Status.
> Die Beobachtung, also die Inspektion, ist
Die klinische Untersuchung dient der Überprüfung
neben Perkussion, Palpation und Auskulta-
der Beschwerdeangaben des Patienten an dessen
tion ein wichtiges, manchmal leider ver-
Organsystemen.
nachlässigtes Untersuchungsinstrument! Hat
die Haut des Patienten eine auffällige Farbe,
Untersuchungsmöglichkeiten Flecken, Wassereinlagerungen? Wie ist der
Dafür gibt es vier Untersuchungsvarianten: Nagel- und Hautstatus? Wo hat der Patient
1. Inspektion: Betrachten des Kranken Narben? etc.
2. Palpation: Abtasten des Kranken
Bei wiederholter Vorstellung des Patienten braucht
3. Perkussion: Beklopfen des Kranken
die Routineuntersuchung meist nicht so viel Zeit.
4. Auskultation: Einsatz des Stethoskops
Jedoch gilt auch hier, die Vorgehensweise einzuhal-
zum Abhorchen
ten und zu dokumentieren (7 Abschn. 1.4).
Das Alter des Patienten kann neben den gefun-
Die Untersuchung sollte möglichst in einem dafür denen Krankheitssymptomen ein weiterer Hinweis
vorgesehenen Untersuchungszimmer erfolgen, das sein. Spezifische Erkrankungen kommen gehäuft in
Helligkeit, Ruhe und Zutrauen vermittelt. bestimmten Altersgruppen vor.
Eine strukturierte systematisch abgearbeitete Der Körperbau ist ebenfalls zu dokumentieren,
körperliche Untersuchung ist effektiv und aussag- da es auch hier Zusammenhänge mit bestimmten
kräftig (. Tab. 1.4). Auch hier gilt, wie beim Anam- Erkrankungen geben kann verbunden.
nesegespräch, dass ein inneres Untersuchungs- Ernst Kretschmer (ein Psychiater) unterschei-
schema – eine Art roter Untersuchungsfaden – sehr det in drei Körperbautypen:
hilfreich ist, den Sie sich in der Anfangszeit gut erar- 4 Leptosome oder asthenische (dünn, lang,
beiten können. Legen Sie eine innere anatomische schmale Schultern, schmaler Brustkorb)
Karte an, die Sie in einer bestimmten Reihenfolge Menschen,
untersuchen möchten (und die nicht der Reihenfol- 4 pyknische (klein, gedrungen, Bauchspeck,
ge im Anamnesebogen entsprechen muss), also z. B.: rundlich) Menschen,
4 Kopf/Hals (Lymphknoten), 4 athletische (kräftig, durchtrainiert, muskulös,
4 Herz, breite Schultern) Menschen.
4 Lunge,
4 Abdomen, Die Vitalparameter (. Tab. 1.4, Blutdruck, Puls,
4 Leiste (Puls, Lymphknoten), Atemfrequenz, Temperatur und Bewusstseinslage)
4 Obere Extremitäten, gehören ebenfalls zur Untersuchung, wie auch der
4 Untere Extremitäten. Ernährungszustand. Der BMI wird nach Feststel-
lung von Gewicht und Körpergröße ermittelt.
Eine halbe Stunde sollte die körperliche Unter-
suchung nicht überschreiten. Sicher spielt der > Achten Sie gerade bei älteren Menschen
Gesundheitszustand des Patienten eine große Rolle, darauf, ob die Flüssigkeitszufuhr ausreichend
im günstigsten Fall kann der Patient Rede und Ant- erscheint. Betagte Patienten neigen dazu, z. B.
wort stehen. Bei bettlägerigen oder stark ein- aufgrund einer beginnenden Inkontinenz,
geschränkten, behinderten, schmerzgeplagten Pa- nicht mehr viel zu trinken. Die resultierende
tienten kann eine Untersuchung Schwierigkeiten Dehydratation kann zu Verwirrtheitszustän-
bereiten oder sogar unmöglich sein. Hier ist auf eine den führen, die zunächst andere Erkrankun-
entsprechende Dokumentation zu achten, um deut- gen vortäuschen können. Machen Sie daher
lich zu machen, dass bestimmte Untersuchungen auch immer den »Hautfaltentest« (stehende
nur unter erschwerten Bedingungen stattfinden Hautfalte am Handrücken bei Dehydratation).
1.4 · Dokumentation
15 1
Gesamteindruck Name, Alter, Geschlecht, Beruf, Gewicht, Größe, Allgemein-, Ernährungszustand, Habitus,
Konstitution, Mimik, Gestik, Sprache, Haut, Schleimhäute, äußeres Erscheinungsbild, Hygiene
Hals HWS-Beweglichkeit, Palpation der Lymphknoten, Inspektion der zervikalen und klavi-
kulären Halsvenen, Inspektion/Palpation der Schilddrüse
Herz Palpation des Herzspitzenstoßes, Auskultation des Herzens (Frequenz, Rhythmus, Herztöne,
Herzgeräusche), Auskultation der A. carotis
Abdomen Inspektion der Bauchdecke, Auskultation der Darm-, Gefäßgeräusche, Perkussion, Palpation
(oberflächlich/tief )
Eine Dokumentation ist auch dann wichtig, wenn > Diese schriftlichen Aufzeichnungen sind in
1 Sie keine pathologischen Befunde erhoben haben. ihrer Bedeutung stark gestiegen, da es von
Man vermerkt an den entsprechenden Stellen die Seiten der Patienten, aber auch der Kranken-
Abkürzung »opB« (ohne pathologischen Befund) kassen zunehmend zu Regressforderungen
und nicht mehr »oB« (ohne Befund) – denn auch kommt.
kein pathologisches Ergebnis stellt einen Befund dar.
Gerichte akzeptieren nur eine einwandfreie Doku-
> Wichtig ist, dass Sie Ihre Befunde – und dazu
mentation, auch wenn zuvor eine genaue Unter-
zählt auch der Zustand der Abwesenheit von
suchung erfolgte, eine richtige Diagnose erstellt
pathologischen Befunden – gut dokumen-
wurde und Heilmaßnahmen folgten. Sie sollten
tieren und damit auch nachweisen, dass Sie
daher alle Vordrucke nutzen, die das Klinikum
alle wichtigen Untersuchungen durchgeführt
zur Verfügung stellt, und stets Datum, Uhrzeit und
haben.
Unterschrift eintragen. Gewöhnen Sie sich mög-
Auch wenn Sie es eilig haben, versuchen Sie so lichst von vorneherein an, in den Anamnesebogen
gut es geht leserlich zu schreiben – der Kollege, der direkt alle Befunde einzutragen und vermeiden Sie
nach Ihnen Dienst hat und den Patienten über- Notizzettel o. Ä. Sie werden schnell merken, dass Sie
nimmt, wird es Ihnen ebenso wie das Pflegeper- rascher durch den bürokratischen Teil der Unter-
sonal danken. suchung finden werden – auch wenn er zunehmend
Die Untersuchungsbefunde, die Sie in Ihrem leider einen größeren Teil des ärztlichen Alltags ein-
Anamnesebogen in jedem Fall aufnehmen sollten, nimmt.
zeigt die folgende Übersicht.
> Die Dokumentation ist Pflicht und mit der
Berufserfahrung steigt auch hier die Routine.
Mindestumfang Dokumentation
Die Pflegedokumentation ist eine Ergänzung und
Der Mindestumfang der Dokumentation der
gehört mit zur Dokumentation, ersetzt jedoch kein
körperlichen Untersuchung umfasst:
ärztliches Dokument. Wichtig ist die Niederschrift,
5 Erhebung der Vitalparameter Puls, Blut-
wenn abweichende Maßnahmen vom gesetzten
druck, Atemfrequenz, Temperatur und
Therapieplan erfolgen. Alle Untersuchungsbefun-
Bewusstsein
de, die körperliche und psychische Verfassungen
5 Bestimmung von Größe und Gewicht
des Patienten, alle Aufklärungsgespräche mit dem
5 Bestimmung des Allgemein- und Ernäh-
Patienten, den Angehörigen, alle Befundmitteilun-
rungszustands
gen, die Histologie und alle Gespräche gilt es sorg-
5 Inspektion des Mundhöhle mit Beurteilung
fältig schriftlich festzuhalten. Oft gibt es Vordrucke,
des Rachenrings
die man möglichst immer nutzen und ggf. schrift-
5 Palpation der zervikalen, klavikulären,
lich ergänzen sollte.
axilären, inguinalen Lymphknoten
5 Perkussion und Auskultation der Lunge
> Ihre gesamte ärztliche Arbeit muss für jeden
5 Auskultation des Herzens
sichtbar und nachvollziehbar sein: Für den
5 Inspektion und Palpation des Abdomens
Patienten, den Kollegen, den Pfleger, den
Vorgesetzten, den Angehörigen, den Gutach-
Die Anamnesebögen enthalten auch Skizzen für ter und den Richter. Die Dokumentation ist
bestimmte Organsysteme, so können die patholo- ein notwendiger Bestandteil der ärztlichen
gischen Befunde bzw. Narben oder Hautverände- Arbeit und gesetzlich verankert. Sie ist oft
rungen eingezeichnet werden. Visuelle Darstellun- unliebsam, jedoch in der Arzttätigkeit inte-
gen erleichtern es dem Arzt und seinen Kollegen griert und stellt keine »Zusatzaufgabe« dar.
Erkenntnisse zu finden. Zum Abschluss müssen
Unterschrift und Datum, gegebenenfalls Uhrzeit,
eingetragen werden.
1.5 · Patientenvorstellung
17 1
Wenn Sie in der Akte nach der Anamnese Anwei- Achten Sie darauf, dass Sie nach Betreten des
sungen festhalten, also z. B.: Zimmers den Patienten zunächst begrüßen und
4 Untersuchungen anordnen, während der Patientenvorstellung nicht nur den
4 bestimmte Vorgehensweisen für das Pflege- Augenkontakt zum Chefarzt oder Oberarzt suchen,
personal festhalten (etwa 3-mal tgl. RR messen sondern durch Blickkontakt auch immer wieder
oder tgl. wiegen etc.), den Patienten in das Gespräch miteinbeziehen.
4 Medikamentendosierungen ändern oder neue Stellen Sie sich vor, Sie lägen in einem Krankenbett,
Medikamente hinzunehmen, umringt von Ärzten und Pflegepersonal, und es
wird nur über Sie, aber nicht mit Ihnen gesprochen
vergessen Sie nicht, das für das Pflegepersonal auch – keine schöne Situation.
deutlich zu machen, indem Sie die sog. »Reiter« an Bei Folgevisiten muss auch noch einmal in
der Aktenseite ziehen. Hier gibt es von Haus zu modifizierter Form auf die o. g. Punkte eingegangen
Haus unterschiedliche Praktiken (blauer Reiter bei werden – ein kurzes Beispiel dazu:
Medikamentenänderungen, grüner bei Therapie-
anordnungen etc.). Fragen Sie das Pflegepersonal Zwischenmenschliches
frühzeitig danach, man wird es Ihnen danken. »Das ist Frau Meier, 46 Jahre alt. Sie liegt seit drei
Tagen auf unserer Station und wurde initial mit kolik-
artigen Schmerzen im rechten Oberbauch aufge-
1.5 Patientenvorstellung nommen. Es zeigte sich schon im Ultraschall eine
ausgeprägte Cholelithiasis, die sich in der weiteren
Nach der Anamnese, körperlichen Untersuchung Diagnostik bestätigte. Die laparoskopische Chole-
und Dokumentation werden Sie recht schnell die zystektomie am gestrigen Tage ist gut und komplika-
Ihnen im PJ anvertrauten Patienten in der Visite tionslos verlaufen. Wie geht es Ihnen heute, Frau
oder bei der Übergabe auch kurz vorstellen müssen. Meier? Dürfte ich einmal kurz auf Ihre Operations-
Auch hier wird sich mit der Routine eine all- wunden schauen?«
mähliche Sicherheit einstellen und auch hier hilft
am Anfang eine Art »roter Faden«, ähnlich dem
Schema, das Sie sich für die Anamnese und Unter-
suchung zurechtgelegt haben.
Zur Patientenvorstellung gehören die Anam-
nese und die klinische Vorstellung, um eine Dia-
gnose und geeignete Therapie für den Patienten zu
erstellen.
Leiten Sie mit Name, Alter, Beruf und den Be-
schwerden des Patienten ein, gefolgt von der Uhr-
zeit und dem Datum der ambulanten und/oder sta-
tionären Aufnahme.
Neben den akuten Beschwerden werden auch
die Krankheitsvorgeschichte, die aktuelle Medika-
menteneinnahme und Krankheitsvorkommen bei
Familienmitgliedern vorgestellt. Eine Zusammen-
fassung der akuten Hauptbeschwerden erfolgt zum
Ende.
Dann stellen Sie dar, welche ersten diagnos-
tischen und therapeutischen Maßnahmen einge-
leitet wurden.
19 2
Hygiene
Frank Meyer
2.1 Einleitung – 20
2.2 Begriffsklärung – 21
2.2.1 Asepsis – 21
2.2.2 Sterilisation – 21
2.2.3 Antisepsis – 21
2.2.4 Desinfektion – 21
2.4 Prophylaxe – 22
2.10 Lehre – 27
2.11 Händedesinfektion – 27
2.12 Handschuhe – 28
2.14 Nadelstichverletzung – 28
2.15 Zusammenfassung – 29
Die Hygiene ist ein zentrales, unabdingbares und vor Daneben steht auch die Aufklärung antibioti-
allem präventives Element im klinischen Geschehen, scher Wirkungsweisen im engen thematischen Zu-
das einen Grundpfeiler der heutigen klinischen Medi- sammenhang zu hygienischen Problemstellungen.
2 zin im funktionierenden täglichen Ablauf darstellt,
der nicht mehr wegzudenken ist, sowohl stationär als Zwischenmenschliches
auch ambulant, aber auch hinsichtlich einer adäqua- 4 Seien Sie offen für hygienische Belange und ver-
ten Kommunal- und Lebensmittelhygiene sowie an- folgen Sie den Erwerb hygienischer Kompetenz
derer Zweige, insbesondere in organisatorischer und von Beginn an.
logistischer Hinsicht. 4 Lernen Sie die/den Hygienebeauftragte(n) Ihrer
Einrichtung/Klinik kennen und verständigen Sie
sich mit ihr/ihm.
2.1 Einleitung 4 Vergegenwärtigen Sie sich die etablierten SOP’s
und Algorithmen zur Krankenhaushygiene.
> Hygiene (Teilgebiet der Medizin und Gesund-
heitsfürsorge) befasst sich mit allen organisato- Ein entwickeltes hygienisches Bewusstsein, das alle
rischen, logistischen sowie prophylaktischen als Beschäftigungsbereiche betrifft, dem aber die ärzt-
auch therapeutisch ausgerichteten Maßnah- liche Berufsgruppe insbesondere mit gutem Bei-
men des vor allem primär präventiven Infek- spiel vorangehen sollte, ist Grundlage dafür, nicht
tionsschutzes in Praxis, Forschung und Lehre. nur präventiv tätig zu werden, sondern auch Gefah-
rensituationen (Etablierung von Erregerkolonisa-
Unter Krankenhaus- bzw. medizinischer Hygiene tion, -ausbreitung, Resistenzlagen etc.) und damit
versteht man alle Maßnahmen, Aufgaben, Pflichten »Ausbrüche« mit geeigneten Gegenmaßnahmen in
und Regeln, die sich der infektiösen Prophylaxe im Grenzen zu halten.
Zusammenhang mit den Abläufen und der Tätig-
keit in Gesundheitseinrichtungen widmen. Die 4 Grundregeln der Hygiene
> Hygiene durchdringt nicht nur alle Lebens- 1. Händedesinfektion so oft wie möglich
lagen und -umstände, gerade in der Gesund- 2. Häufige Desinfektion von Medizinproduk-
heitseinrichtung ist sie von eminenter Wichtig- ten, die an Patienten eingesetzt werden
keit aufgrund ihres umfassenden, ja global zu (Stethoskop …)
nennenden Einflusses. Das wird vor allem deut- 3. Trennung Rein – Unrein
lich bei Nichtbeachtung und deren Folgen. 4. Bei schwierigen Fragestellungen: Würde ich
als Patient die Lösung akzeptieren?
Die Herausarbeitung der bedeutsamen und beach-
tungswürdigen Rolle von Hygiene bedeutete medi-
zingeschichtlich einen Meilenstein, z. B. durch das jVorbemerkung
Händewaschen vor geburtshilflichen Tätigkeiten Hygiene ist eng mit Reinheit assoziiert. Das gilt in
Mitte des 19. Jahrhunderts. Damit war ein Durch- Gesundheitseinrichtungen, auf Stationen, in OP-
bruch in der Vorbeugung infektiöser Komplikatio- bzw. Funktionstrakts, hinsichtlich der medizini-
nen erreicht, der das allgemeine, behandlungs- bzw. schen Berufsbekleidung bis hin zu OP-Kasacks. Sie
interventionsassoziierte »Outcome« entscheidend stellt rein optisch bereits damit ein orientierendes
verbesserte, aber auch das Interventions- und allge- Zeugnis aus. So trägt jeder einzelne Mitarbeiter bis
meine Behandlungsspektrum entscheidend in sei- hin zu den Reinigungskräften eine individuelle Ver-
ner sukzessiven Verbreiterung etablieren half. antwortung hinsichtlich der ordnungsgemäßen
Wesentlich begleitet wurde der »hygienische Umsetzung von Hygienevorschriften als auch den
Durchbruch« durch die wegweisenden infektions- allgemeinen Umgang mit infektiösem Material in
biologischen Entdeckungen und Erstbeschreibun- der konsequenten Rein-Unrein-(»Schwarz-Weiß«)-
gen, die pathogenetische und -physiologische Zu- Trennung!
sammenhänge aufzuklären unterstützten.
2.3 · Personelle Voraussetzungen
21 2
2.2 Begriffsklärung schädigen, dass sie den irreversiblen Zelltod
der Erreger verursachen.
> A-/Antisepsis, Sterilisation und Desinfektion 4 Bakteriostatisch: Dies sind Desinfektions-
stellen Grundbegriffe der Hygienelehre dar. mittel oder Antibiotika, welche das Wachstum
bzw. die Vermehrung von Bakterien hemmen,
ruhende Keime aber nicht abtöten.
2.2.1 Asepsis 4 Viruzid: Als viruzid bezeichnet man Desinfek-
tionsmittel oder Arzneistoffe/-mittel, welche
Aus dem Griechischen steht es für »Keimfreiheit«; Viren bzw. ihre Nukleinsäuren so stark schädi-
sie umfasst alle Maßnahmen zur Beseitigung von gen, dass sie den Erreger irreversibel schädigen
Krankheitserregern, insbesondere durch die Sterili- bzw. inaktivieren.
sation. 4 Virostatisch: Als virostatisch bezeichnet man
Desinfektionsmittel oder Arzneistoffe/-mittel,
welche die Vermehrung von Viren hemmen,
2.2.2 Sterilisation sie aber nicht abtöten.
auch im Sinne der Patienten – ein paar Tage Ruhe. Cephalosporine Cefotaxim Grampositive
der 3a- und und/oder und Gramnega-
3b-Gruppe Ceftazidim tive Erreger
unterliegen, stellt ein wesentliches Instrument im sollte daher für den PJ-ler schon frühe Richtschnur
heutigen kompetenten Hygienemanagement dar, für ein klinisch effektives Handeln sein.
wenn es auch im Zuge der Kostenzwänge im Ge- Folgende Basisprinzipien sind zu beachten:
sundheitswesen nur schwerlich in stetiger Durch- 4 indikationsgerechte, dann aber im Akutfalle
führung auch eben aus prophylaktischer bzw. aka- zeitigstmögliche Gabe von kalkulierter Breit-
demisch-informativer Sicht durchzuhalten ist. spektrumantibiotikagabe (»hit hard and early«),
> Das mikrobiologische Monitoring stellt ein
4 frühe bzw. schnellstmögliche Adaptation an
Basistool hygienischer Tätigkeit dar.
resistogrammgerechte Antibiotikagabe,
4 zeitgerechte Deeskalation,
Neben tages- bzw. befund- oder patientenaktuellen 4 strikte Vermeidung einer »prophylaktischen
Befunden (z. B. zur resistogrammgerechten Antiin- Antibiotikagabe« (außer der etablierten
fektivaausrichtung) dient das mikrobiologische Mo- perioperativen/-interventionellen Antibiotika-
nitoring gerade prophylaktisch bzw. epidemiologisch prophylaxe),
4 der Ermittlung eines Erregerspektrums (z. B. je 4 Erwägung/Anwendung einer Antibiotikapause,
nach mikrobiologischer Probe), der »Durch- 4 Schonung/kritischer Einsatz von Reserve-
seuchung« mit bestimmten Erregern/Erreger- antibiotika,
gruppen, der Resistenzlage, oder aber auch 4 Beachtung/kompetente Deutung von »drug-
4 der Charakterisierung mikrobiologischer mit- induced fever«.
tel- bis langfristiger Trends der Erregerlage. > Indikations-, dosis- und zeitgerechte Anti-
infektivagabe ist essenziell für eine erfolgrei-
che klinische Behandlung im Infektionsfalle.
2.8 Antibiotika und Antiinfektiva
Neben den Antibiotika sind die Antimykotika (vor
Antibiotika, Antiinfektiva sind in der modernen allem bei längerem intensivmedizinischen Thera-
Medizin eine unentbehrliche Medikamentengruppe piebedarf, persistierenden Infektionen, immunsup-
gerade im Zusammenhang mit pressiven Konstellationen) und Virostatika (vor al-
4 schweren Infektionen, lem bei immunsupprimierten Transplantatempfän-
4 polymorbiden Patienten, gern bedeutsam) zu nennen.
4 fortgeschrittenen (infektiösen) Krankheits- Einrichtungsspezifische leitliniengerechte »Anti-
bildern, infektiva-Leitfäden« fassen dabei in kompetenter
4 multiinfektiösen Konstellationen, Weise das früher eher nur klinikbasiert festgelegte
4 intensivmedizinischem Therapieerfordernis, Vorgehen multi- bzw. interdisziplinär zusammen
4 multimodalem Behandlungsspektrum, und aktualisieren diese regelmäßig nach Empfeh-
4 immunsuppressiven klinischen Erscheinungs- lungen des Robert Koch- und Paul-Ehrlich-Insti-
bildern (langes Krankenlager, immunsuppres- tuts.
sive Medikation, Blutverlust, Schock etc.),
4 multiresistenten Keimen.
2.8 · Antibiotika und Antiinfektiva
25 2
. Tab. 2.2 Beispiele einiger Wirkspektren von Antibiotikaklassen. (Mod. nach Herold 2012)
Penicilline
Oxacillin
Cephalosporine
Cefixim
Carbapeneme
Ertapenem
Doripenem
26 Kapitel 2 · Hygiene
Glykopeptide
2 Vancomycin Streptokokken inkl. Enterokokken, Staphylokokken inkl.
MRSA
Teicoplanin
Fluorchinolone
Makrolide
Roxithromycin
Telithromycin
Aminoglykoside
Gentamicin
Tobramycin
Tetracycline
Diaminopyrimidine
> Arbeiten Sie aktiv/täglich/stets mit dem ein- 2.9 Künstliche Materialien –
richtungsspezifischen »Antiinfektivaleit- »Devices«
faden« oder äquivalenten Vorgaben bzw. hilf
(mit), für deren Umsetzung zu sorgen. Biomaterialien sind aus der klinischen Tätigkeit
nicht mehr wegzudenken. Ihre keimfreie Verwen-
dung, ob als Hilfsmittel, Instrument oder Implantat
2.11 · Händedesinfektion
27 2
erhöht den Anspruch an ein effektives Hygienema- 4 eines angezeigten Selbststudiums,
nagement prä-, peri- und postinterventionell, des- 4 einer indizierten Unterweisung in Basis-
sen peinliche Einhaltung essenziell für ein kompetenzen,
4 problemarmes Vorgehen bzw. 4 der Vermittlung von Erfahrungen und Wissens-
4 wiederholte Anwendung oder weitergabe, sowie
4 permanentes Verbleiben 4 der Gewährleistung der Umsetzung eines
unbeeinträchtigten Hygieneregimes.
ist.
Eine mikrobielle Kolonisation an Biomateria-
lien löst zumeist weiterführende einschneidende, 2.11 Händedesinfektion
weit traumatischere Konsequenzen hinsichtlich in-
vasiver Maßnahmen aus, die z. B. zu Sie steht im Mittelpunkt der Desinfektionsanstren-
4 lokal-chirurgischer (Wund-)Sanierung, gungen nicht nur bei periodischen Schulungen, da
4 Explantation, die Hände des medizinischen Personals als mikro-
4 Antibiotikaeinsatz bieller Hauptüberträgermechanismus gelten.
> Die Händedesinfektion dient der Unterbre-
veranlassen. chung des Hauptüberträgermechanismus.
2.15 Zusammenfassung
Chirurgische Instrumentenlehre
Carl Meißner
3.1 Präparation – 32
3.2 Exploration – 35
3.4 Blutstillung – 38
In Ihrem Chirurgietertial werden Sie merken, dass es lich muss in der sog. Schlüsselloch-Chirurgie auch
eine Vielzahl medizinischer Instrumente im Opera- die apparative Zusatzausrüstung mit benannt wer-
tionssaal gibt, die auseinanderzuhalten anfänglich den, da sie ein wichtiger Bestandteil des Instrumen-
schwerfällt. Zu den sogenannten chirurgischen tariums darstellt.
Instrumenten zählen alle medizinischen Instrumente,
welche historisch vornehmlich in der Chirurgie ihre
3 Anwendung fanden. Um Ihnen ein erstes Vertraut- 3.1 Präparation
machen mit den chirurgischen Werkzeugen zu er-
möglichen, sind in diesem Kapitel die wichtigsten jDefinition
Instrumente und einige Tipps dazu aufgeführt. Im Lateinischen bedeutet praeparatio «Vorberei-
tung» und wie Sie sicher noch aus dem Präp-Kurs
Die Benennung der chirurgischen Instrumente er- wissen, dient hier die Präparation dem gezielten
folgt häufig nach den Namen von Chirurgen, wel- Freilegen und der Darstellung anatomischer Struk-
che diese Instrumente entwickelt haben. Ein Bei- turen – nicht anders ist es in der Chirurgie. Durch
spiel wäre die Kocherklemme nach Emil Theodor die Präparation gelangt der Chirurg an die körper-
Kocher. lichen Strukturen, die er im weiteren Verlauf der
Heutzutage kommen immer mehr Firmenna- Operation begutachten (7 Abschn. 3.2), bei denen er
men oder Universitäten in Mode. Dadurch sind die eine Blutung stillen (7 Abschn. 3.3) oder die er rese-
Instrumente in Katalogen zu finden und mit zieren bzw. rekonstruieren möchte (7 Abschn. 3.5).
»mod. N. Name« (= »Modifiziert nach«) gekenn-
zeichnet, um den jüngsten Weiterentwickler eben- jInstrumente
falls zu benennen. Hierzu zählen Skalpell, Schere, Diathermiegeräte,
Da die chirurgischen Instrumente in Wunden Ultraschalldissektoren, Laser, Wasserstrahl-Dissek-
eingesetzt werden, findet heute in ihrer Fertigung tion und stumpfe Gewebedurchtrennung.
vornehmlich Edelstahl, Tantal oder Titan die An-
wendung. Diese sind besonders stabil und halten Skalpell (. Abb. 3.1)
den vielen folgenden Reinigungs- und Desinfek- Das wohl auch in der Laienbevölkerung bekann-
tionsverfahren stand. Andere Edelmetalle wie Silber teste chirurgische Instrument ist das Skalpell. Es ist
hingegen nutzen sich ab und korrodieren zu schnell das klassische Dissektionsinstrument in der Chirur-
beim Sterilisationsprozess. Weiterhin sollte der gie. Während früher in der Chirurgie Instrumente
Chirurg zumindest prinzipielle Vorstellungen über nach der Reinigung und Sterilisation wiederver-
die Vor- und Nachbereitung sowie den spezifischen wendet wurden, finden heute aus hygienischen
finanziellen Aufwand einzelner Verfahren haben. Gründen überwiegend Einmalinstrumente (Ein-
Aufgrund der fast unübersehbaren Zahl der malskalpelle) ihre Anwendung. Es werden heutzu-
heute verfügbaren chirurgischen bzw. medizini- tage prinzipiell 4 verschiedene Klingenformen an-
schen Instrumente ist es wohl am sinnvollsten die geboten. Die unterschiedlichen Größen sind nach
Beschreibung des Instrumentariums nach seinen einem Nummernsystem codiert. Eine besondere
Hauptfunktionen zu strukturieren. Form des chirurgischen Messers ist das sog. Ampu-
tationsmesser.
Hauptfunktion der Instrumente
5 Präparation, Schere (. Abb. 3.2)
5 Exposition, Hinter dem Skalpell folgt die Schere. Sie ist das viel-
5 Blutstillung, seitigste Dissektionsinstrument. Hierdurch ist eine
5 Rekonstruktion/Resektion. gezielte Gewebedurchtrennung möglich und gleich-
zeitig besteht die Kontrolle zur Erfassung der Gewe-
bequalität im Rahmen des Schneidevorgangs durch
Diese grundlegende Einteilung gilt natürlich auch die notwendige aufzubringende Kraft. Folgende
für die Minimal-invasive Chirurgie (MIC). Natür- Hauptgruppen werden unterschieden:
3.1 · Präparation
33 3
. Abb. 3.1 Skalpellvarianten. (Aus Siewert 2012) . Abb. 3.2 Scherenformen. (Aus Siewert 2012)
4 Präparationsscheren: Hier gibt es unter- 4 Faden- und Ligaturscheren: Man kann sie fast
schiedliche Längen und Biegungen für die als robuste Alltagsscheren bezeichnen. Sie
Gewebepräparation und -durchtrennung. haben häufig im Bereich der Branchen einen
4 Bipolare Scheren: Sie ermöglichen gleichzeitig Wellenschliff, damit der Faden, welcher durch-
das Schneiden und die Applikation von Strom trennt werden soll, nicht ausweichen kann.
zur Blutstillung. 4 Verbandsscheren: Das sind meist abgewin-
4 Gefäßscheren: Sie sind für spezielle Anforde- kelte Scheren, wobei die untere Lippe zu einer
rungen, wie dem Schneiden intravasal, d. h. bei knolligen Form ausläuft. Hiermit ist das Unter-
Röhrenstrukturen entwickelt worden. fahren eines Verbandes in Richtung Haut mög-
4 Mikro- und Federscheren: Für das mikro- lich, ohne dabei die Haut zu verletzen.
skopisch kleine, d. h. mikrochirurgische
Anwendungsgebiet wurden sog. Feder- Diathermie-Geräte (. Abb. 3.3)
scheren entwickelt. Diese Scheren werden Sie werden auch als elektrische Messer bezeichnet.
gegen einen Federdruck betätigt, sodass nach Mit ihnen ist es möglich über einen Stromimpuls
dem Schneidvorgang die Schere selbständig Gewebe zu durchtrennen. Es gibt hier verschiedene
öffnet. Formen.
4 Rippenscheren: Dies sind sehr kräftige und
leicht gewinkelte Scheren für das Absetzen von Ultraschalldissektor (. Abb. 3.4)
Rippen. Das Hauptanwendungsgebiet ist die Der Ultraschalldissektor steht zur Durchtrennung
Thoraxchirurgie. von parenchymatösen Geweben (z. B. der Leber)
34 Kapitel 3 · Chirurgische Instrumentenlehre
3
. Abb. 3.5 Ultraschalldissektor in der MIC. (Aus Siewert
2012)
3.2 Exploration
jDefinition
Das Wort Exploration stammt aus dem Lateini-
schen (exploratio) und bedeutet »Untersuchung,
Erforschung«. In der Chirurgie dient die Explora-
. Abb. 3.7 Stumpfe Gewebsdurchtrennung mittels Klem- tion dazu, sich einen Überblick über die anatomi-
men. (Aus Siewert 2012) sche und pathologische Situation zu verschaffen,
um die weiteren Schritte (7 Abschn. 3.3, 7 Abschn.
3.5) besser planen zu können.
z. B. mit Clips. Das Wasserstrahlskalpell ist beson-
ders für die Leberoperation geeignet. Hierbei kann jInstrumente
das Lebergewebe, die Hepatozyten, selektiv durch- Hierzu zählen Pinzetten, Wundhaken, Organ- und
trennt und kleine Gefäße und Gallengänge via Clip- Gewebefasszangen.
ping versorgt werden.
Pinzetten (. Abb. 3.8)
Stumpfe Gewebedurchtrennung (. Abb. 3.7) Für Man unterscheidet nach der »Maulform« zwischen
die sogenannte stumpfe Gewebedurchtrennung zwei großen Gruppen, den chirurgischen und den
werden Tupfer, Präparationsklemmen oder Ligatur- anatomischen (atraumatischen Pinzetten)
klemmen benutzt. Sie finden z. B. Anwendung bei
der offenen chirurgischen Durchtrennung des gro- Wundhaken (. Abb. 3.9)
ßen Netzes bei einer Hemikolektomie rechts auf- Heutzutage gibt es ein großes Angebot von Ein-
grund einer onkologischen Resektion. bzw. Mehrzinkern sowie flächigen Wundhaken.
jDefinition
Resektion kommt aus dem Lateinischen (resecare) . Abb. 3.17 Stapler. (Aus Siewert 2012)
und bedeutet weg- bzw. abschneiden. Es geht hier
also darum, aus kurativen oder palliativen Gründen
Gewebe oder Organe zu entfernen. nen bei bestimmten Indikationen diese Schritte
Die Rekonstruktion stammt vom französischen auch maschinell erfolgen.
Wort »reconstruction« und bedeutet »Nachbilden«
bzw. Wiederherstellen – es werden also in der Chi- Stapler Mit dem sogenannten «Stapler» wird Ge-
rurgie anatomische Strukturen wiederhergestellt webe geklammert und auch gegebenenfalls mit in-
oder nachgebildet, die durch Trauma oder Krank- tegriertem Messer durchtrennt (. Abb. 3.17).
heit zerstört wurden.
Klammernahtapparatl Möchte man nach einer
jInstrumente Darmresektion eine Darmanastomose herstellen,
Neben der chirurgischen Resektion des Präparates werden zirkuläre Klammernahtgeräte verwendet.
zur histologischen Untersuchung mit dem Messer Ein weiteres Anwendungsgebiet stellen lineare Ap-
oder Diathermiegerät und der Naht per Hand kön- parate dar, welche nur eine einseitige Klammer-
40 Kapitel 3 · Chirurgische Instrumentenlehre
Die Visite
Carl Meißner, Martina Kahl-Scholz
Die Visite (lat.: visitare = besuchen) bezeichnet im 4.1 Arten der Visite
klinischen Alltag das Aufsuchen des Patienten am
Krankenbett durch einen oder mehrere Ärzte. Hierzu 4 Chefarztvisite
zählt auch der hausärztliche Besuch des niedergelas- 4 Oberarztvisite
senen Facharztes bei seinen Patienten zu Hause oder 4 Stationsarztvisite
in einer Pflege- bzw. Betreuungseinrichtung. 4 Fachspezifische Visiten (s. o.)
4 Sonderform: Kurvenvisite (s. u.)
Die Visite ist wohl auch im Praktischen Jahr das > Bei der Kurvenvisite wird nicht der Patient
4 erste, was man als Student selbst mitmachen kann selbst, sondern nur die Eintragungen in
und muss. Am ersten Tag im PJ lernt man Patienten seiner Kurve »visitiert«. Um den Zustand des
direkt am Bett kennen, wie Sie es vermutlich auch Patienten zu beurteilen, werden z. B. die
schon aus Famulaturen und Blockpraktika kennen, Fieberkurven, Gewichtsverläufe und Pflege-
mit dem Unterschied, dass Sie nun recht schnell ei- dokumentation begutachtet und entspre-
gene Patienten zur Betreuung vom Kollegen anver- chend weitere diagnostisch-therapeutische
traut bekommen werden. Sie müssen dann – wenn Schritte abgeleitet.
auch in Rücksprache mit den erfahrenen Betreuern
– über die Behandlung und Diagnostik entscheiden. Bei dem Visitengespräch soll der Patient seine Be-
Im Krankenhaus nimmt die regelmäßige, in der schwerden und Probleme äußern können und In-
Regel einmal täglich (meistens vormittags) stattfin- formationen zum weiteren Vorgehen erhalten oder
dende Visite eine wichtige Rolle im Ablauf des auch dazu, wie die bisherigen Behandlungen verlau-
Stationsbetriebes bzw. des Tagesgeschäftes ein. Bei fen sind. Zum anderen soll sich der Arzt gemeinsam
dieser Visite müssen dann auch die Patienten vorge- mit seinen Kollegen über Fortschritt oder mögliche
stellt werden, die Sie als PJtler gerade betreuen. Hier Fehlschläge der Therapie am Patienten vergewis-
ist eine gute und vor allem strukturierte Vorberei- sern und mit seinen Mitarbeitern das weitere Vor-
tung (siehe auch 7 Kap. 1) sehr wichtig und hilft gehen abstimmen.
Ihnen, mit weniger Nervosität an diesen Bereich der
ärztlichen Tätigkeit heranzugehen.
> Im Rahmen der Visite werden oft Diagnostik
4.2 Aufbau der Visite
und Therapie für den Patienten festgelegt
in einem Krankenhaus
und es kann das weitere Prozedere direkt
auch mit dem Patienten gemeinsam bespro-
Bei der Visite wird der Arzt (einer bestimmten
chen werden.
Fachrichtung der jeweiligen Station) in der Regel
von Mitgliedern des Pflegepersonals begleitet. Sie
Schon am ersten Tag, an dem man sich als Student findet zu festen Zeiten in der Woche statt (z. B.
auf der jeweiligen Station vorstellt, bekommt man Chefarztvisite immer dienstags und donnerstags
schnell mit, dass es unterschiedliche Arten von Vi- um 10:00 h), die selbstverständlich je nach Station
siten gibt. Dabei nimmt manchmal eine ganze variieren können. In Kliniken, die Medizinstuden-
Gruppe (z. B. Chefarzt, Stationsarzt, Studenten, Ge- ten im praktischen Jahr haben, nehmen auch Sie zu
sundheits- und Krankenpfleger) an der Visite teil, Ausbildungszwecken teil bzw. haben selbst bereits
manchmal aber auch nur die Ärzte/Pfleger einer die Aufgabe, Patienten zu betreuen und auch ent-
Fachrichtung bei bestimmten Patienten (z. B. in der sprechend während der Visite den Kollegen vorzu-
Diabetologie die chirurgische Visite bei den Patien- stellen.
ten, die aufgrund eines diabetischen Fußsyndroms Die wichtigsten Utensilien, die Sie vorbereitend
operiert werden müssen). für die Visite zurechtlegen sollten, sind:
4 Kurvenwagen (mit Laboransicht und Röntgen-
dokumentation (PACS-System) und zuneh-
mend die »elektronische Patientenakte«)
4 Verbandswagen (je nach Station/Fachrichtung)
4.4 · Ablauf einer Patientenvorstellung
43 4
4 Stethoskop etc. Weiterhin gibt es im Rahmen der Visiten-Rang-Ord-
4 Ausreichend Handschuhe nung eine ganz klare Rangfolge. Der am höchsten
4 Ggf. Ihre eigenen Notizen, die Sie sich für Ihre gestellte Arzt in der Klinik, welcher anwesend ist,
Patienten zurechtgelegt haben. betritt und verlässt das Patientenzimmer zuerst.
Im Rahmen der Visite gibt es keine »Hintergrund-
> Vergewissern Sie sich VOR der Visite, dass alle
gespräche« mit Kollegen oder Schwestern – es ist
Kurven Ihrer Patienten auch im Wagen sind –
unhöflich und stört den Visitenablauf.
der Chef- oder Oberarzt ist meist sehr in Eile
und wartet ungern darauf, dass nun erst noch
eine bestimmte Akte gesucht werden muss. > Bedenken Sie dringend (siehe auch 7 Kap. 2),
sich nach jedem Zimmeraufenthalt die
Hände am Desinfektionsspender auf dem
4.3 Aufgaben der Visite Zimmer oder auf dem Flur zu desinfizieren –
selbst dann, wenn Chef- oder Oberarzt
4 Sichtung der Untersuchungsergebnisse und hier nicht »immer« mit gutem Beispiel vor-
Fokussierung auf die aktuelle Situation ausgehen!
4 Anamnese
4 Körperliche Untersuchung
4 Dokumentation des Krankheitsverlaufs (in der 4.4 Ablauf einer Patienten-
Patientenkurve täglich) vorstellung
4 Anordnungen/Verordnungen (diese sind
schriftlich zu erfolgen und nicht »auf Zuruf«) Wie kann nun so eine Patientenvorstellung ausse-
4 Medikamente und Anpassung der Dosie- hen bzw. was sollten Sie möglichst beachten?
rungen (ggf. pharmakologische Visiten) Ideal wäre es natürlich, wenn Sie den Patienten
4 Diät bzw. Festlegung der Kostform (besonders bereits auch selbst aufgenommen und körperlich
nach chirurgischen Operationen) untersucht haben, denn so sind Sie selbstverständ-
4 Therapeutische Maßnahmen wie Kranken- lich ganz anders vertraut mit seiner Krankenge-
gymnastik schichte, den vorliegenden Pathologien und Sie
4 Pflegerische Maßnahmen haben auch schon »einen Draht« zu dem Patienten
4 Untersuchungen wie Labor, Sonographie, entwickeln können.
EKG, Labor, Endoskopie und Röntgen Sollte dieser Idealfall nicht gegeben sein ist es
4 Anforderungen von Konsilen (Untersu- umso wichtiger, dass Sie sich möglichst gut in die
chungen und Beratung durch anderer Fach- Kurve des Patienten einlesen und sich die Anamne-
richtungen) seerhebung des Kollegen genau anschauen. Machen
4 Operationen (OP) planen und Anweisungen Sie sich ruhig die ersten Male Notizen, die Sie dann
zu deren Vorbereitung (Operationsvorberei- auch während der Visitenvorstellung entsprechend
tung) benutzen können.
Zwischenmenschliches Zwischenmenschliches
In der Visite sollten Sie, wenn Sie nicht gerade ohne- Keiner erwartet von Ihnen als PJtler, dass Sie die Visi-
hin Ihren Patienten vorstellen, zuhören und versu- tenvorstellungen perfekt beherrschen. Gerade, wenn
chen unterschiedliche Fragetechniken eines Chef-, Sie mehr als einen Patienten betreuen sollen, ist es
Ober- oder Stationsarztes zu folgen. Hierbei kann am Anfang ganz schön schwer, den Überblick über
man für seinen späteren klinischen Alltag viel Nütz- die verschiedenen Krankengeschichten, Diagnose-
liches lernen. schritte und -ergebnisse zu behalten. Also scheuen
Im Rahmen der Visite bitte nicht die Arme vor dem sie sich nicht, gerade am Anfang einen kleinen
Körper verschränken oder gar in die Tasche stecken. »Spickzettel« anzulegen, auf dem Sie sich die wich-
Dies macht im Allgemeinen keinen guten ersten tigsten Patientendaten notieren.
Eindruck.
44 Kapitel 4 · Die Visite
Wie schon in 7 Kap. 1 erklärt, sollten Sie Ihre Patien- malstation« auf die Kurvenvisite (7 Abschn. 3.1),
tenvorstellung mit Name, Alter, Beruf und den Be- denn viele Patienten sind meist nicht ansprechbar.
schwerden des Patienten einleiten, gefolgt von der Auf einer Intensivstation ist daher das Studium
Uhrzeit und dem Datum der ambulanten und/oder der Kurvenparameter, allen voran
stationären Aufnahme. Wenn der Patient schon län- 4 der Blutwerte
gere Zeit im Krankenhaus liegt und den Kollegen 4 der Ergebnisse der BGAs
durch mehrere vorangegangene Visiten bekannt ist, 4 der Beatmungsparameter, sofern beatmet wird
erübrigt sich dieser Teil in dieser Ausführlichkeit 4 der Bewertung der invasiven Blutdruckmessung
4 und kann entsprechend abgekürzt werden. 4 der Ausscheidungsmenge von Urin im Zusam-
Neben den akuten Beschwerden werden auch menhang mit der Flüssigkeitszufuhr
die Krankheitsvorgeschichte, die aktuelle Medika- 4 die mikrobiologische Untersuchungen
menteneinnahme und Krankheitsvorkommen bei 4 sowie der weiteren speziellen Untersuchungs-
Familienmitgliedern vorgestellt. Eine Zusammen- ergebnisse wie z. B. einer Liquorpunktion
fassung der akuten Hauptbeschwerden erfolgt zum
Ende. besonders wichtig.
Dann stellen Sie dar, welche ersten diagnosti-
schen und therapeutischen Maßnahmen eingelei- Zwischenmenschliches
tet wurden. Bitte bedenken Sie, dass bis heute nicht geklärt ist,
Achten Sie darauf, dass Sie nach Betreten des was Patienten im komatösen Zustand wirklich
Zimmers den Patienten zunächst begrüßen und erleben und was nicht. Sprechen Sie auch mit dem
während der Patientenvorstellung nicht nur den Patienten und nicht nur über ihn – selbst wenn er
Augenkontakt zum Chefarzt oder Oberarzt suchen, Ihnen nicht bei Bewusstsein erscheint!
sondern durch Blickkontakt auch immer wieder
den Patienten in das Gespräch miteinbeziehen. Stel-
len Sie sich vor, Sie lägen in einem Krankenbett,
umringt von Ärzten und Pflegepersonal, und es
wird nur über Sie, aber nicht mit Ihnen gesprochen
– keine schöne Situation. Gleiches gilt für eventuell
nötige Untersuchungen am Krankenbett:
Zwischenmenschliches
Bitte denken Sie daran, dass es nicht immer ange-
nehm ist, wenn der Patient »halbnackt« in einem
Zimmer liegt und eine gewisse »intime« Stelle, z. B.
bei Vorhandensein einer Operationswunde, unter-
sucht werden muss. Denken Sie an Diskretion gegen-
über dem Patienten und bedenken Sie, dass er seine
Schamgrenzen hat. Auch wenn der Patient im hoch-
betagten Alter ist und/oder wohlmöglich der Ver-
dacht auf einen Demenz besteht – ein Schamgefühl
bleibt immer.
Atemwege
Carl Meißner
5.2 Maskenbeatmung – 46
5.4 Larynxmaske – 54
5.5 Intubationslarynxmaske – 54
5.8 Videolaryngoskopie – 58
5.9 Endoskopie – 58
5.10 Koniotomie – 59
Jeder Assistent und jeder chirurgisch/-internistisch Bisweilen kommt es vor, dass die O2-Maske von
interessierte Student sollte einige Aspekte der Anäs- den Patienten nicht toleriert wird. Dann sollte eine
thesie kennen, z. B., welche präoperativen Abklärun- Assistenz den Patienten mit sehr hohem Flow die
gen für die Anästhesie von Wichtigkeit sind und Maske nur vorhalten.
welche Risiken bei der Operationsindikation berück-
sichtigt werden muss. Ebenso wird in diesem Kapitel Zwischenmenschliches
auf die Intubationsvarianten und deren -technik Notfallpatienten unter einer O2-Maske verspüren
eingegangen. häufig Angst. Wichtig ist, dem Patienten Sicherheit
und Ruhe zu vermitteln. Das, was Sie machen sollten,
Gute Kenntnisse in der Lokalanästhetika und Ap- ist dem Patienten zu erklären, was warum gerade mit
5 plikation von Anästhetika muss jeder chirurgisch ihm passiert und ihm so versuchen die Angst zu neh-
tätige Arzt haben, damit schwerwiegende Kompli- men. Reden Sie mit dem Patienten mit »ruhiger«
kationen vermieden werden können. Das gilt auch Stimme, um die Notfallsituation für den Patienten zu
schon für Sie im Chirurgie-Tertial bzw. für ein even- erleichtern. Wer ruhig ist, kann klar denken und wer
tuelles Wahltertial Anästhesie. Auch die modernen klar denken kann, macht weniger Fehler.
Überwachungsmethoden eines Patienten während
einer Operation müssen allen Beteiligten bekannt
sein. Die heutigen Formen der postoperativen 5.2 Maskenbeatmung
Schmerzbekämpfung und die häufigen postoperati-
ven Komplikationen sollten bzw. müssen den Chi- Eine einfache Maßnahme zur Wiederherstel-
rurgen geläufig sein. Ein Großteil, d. h. 70 bis 80 % lung der Atmung ist neben der Mund-zu-Mund-
aller großen Zwischenfälle im Operationssaal, beru- oder Mund-zu-Nase-Beatmung die Maskenbeat-
hen auf menschlichem Versagen. Davon sind etwa mung.
90 % durch eine mangelhafte Kommunikation
verursacht. Erst in den letzten Jahren wurde reali- Anleitung Hierbei werden zunächst der Mund-
siert, dass viele Trainingsmethoden zur Erhebung und der Nasenrachenraum inspiziert und ggf. von
der Sicherheit, die heute in der zivilen Luftfahrt Fremdkörpern oder Schleim gereinigt. Nach Über-
selbstverständlich sind, auch im Operationssaal an- strecken des Kopfes kann der sogenannte Esmarch-
gewendet werden müssen und können. Handgriff angewendet werden: (. Abb. 5.2)
Mit beiden Händen des Helfers (Daumen am
Kinn, Finger am Unterkieferwinkel) wird der Un-
5.1 Die Sauerstoffgabe terkiefer vor die obere Zahnreihe geschoben, womit
bei erhaltender Atmung ein zurückfallen der Zunge verhindert werden
kann. Vorzugsweise in dieser Kieferposition (Un-
Indikationen Die Gabe von Sauerstoff ist eine wich- terkieferzähne vor den Oberkieferzähnen) wird die
tige Maßnahme in der Notfallmedizin. Maske bei geschlossenem Mund aufgesetzt und mit
> Sauerstoff ist das Notfallmedikament
dem C-Griff gehalten (. Abb. 5.3).
der 1. Wahl!
Nun können Daumen und Zeigefinger die
Maske halten, während die restlichen Finger den
Sauerstoff kann durch verschiedene Möglichkeiten Unterkiefer des Patienten fixieren (was bei Patien-
appliziert werden, zum einen durch eine O2-Nasen- ten ohne Gebiss schwierig sein kann, . Abb. 5.4).
sonde, O2-Nasenbrille oder O2-Maske (. Abb. 5.1). Die andere Hand des Helfers komprimiert den Be-
Die Beatmung durch eine O2-Maske ist am effi- atmungsbeutel.
zientesten, es gelangt also die größtmögliche Menge
Sauerstoff in die Lungen. Bei der O2-Maske ist zu ! Maskenbeatmung bei nicht nüchternen
beachten, dass ein Flow von > 4 l pro Minute einge- Patienten – Aspirationsgefahr!
stellt werden muss, damit es zu keiner CO2-Rück-
atmung kommt.
5.2 · Maskenbeatmung
47 5
b c
. Abb. 5.1a-c Möglichkeiten der Sauerstoffapplikation. a Nasensonde. b Nasenbrille. c Maske. (Aus Rücker 2011)
. Abb. 5.2 Esmarch-Handgriff. (Aus Rücker 2011) . Abb. 5.3 Maskenbeatmung mit C-Griff. (Aus Rücker 2011)
jGuedel- und Wendeltubus Guedeltubus (. Abb. 5.5) Der Guedeltubus ist der
Wenn die Beatmung mit der Maske auch nach Än- Form der Zunge angepasst und wird, um den Oro-
derung der Position des Kopfes nicht gelingt, sollte pharynx zu schützen, gegen das zurückfallen der
ein Guedel- oder ein Wendeltubus eingelegt wer- Zunge eingesetzt.
den.
48 Kapitel 5 · Atemwege
5
a
a
. Abb. 5.8 Instrumentarium für die endotracheale Intuba-
tion. (Aus Rücker 2011)
jKapnometrie
Die sogenannte Kapnometrie ist in der klinischen
Anästhesie für die Narkoseführung vorgeschrieben.
. Abb. 5.9 Endotrachealtubus. (Aus Rücker 2011) Dies sollte auch im präklinischen Bereich, der Not-
fallmedizin, ein Standard sein. Kapnometrisch wird
der sogenannte endexspiratorische CO2-Gehalt der
dotrachealtubus (. Abb. 5.9) wird vor der Intuba- Ausatemluft gemessen. Dieser entspricht bei weit-
tion geblockt und mit Gel versehen. gehend normaler Lungenfunktion dem arteriellen
1. Rückenlage des Patienten CO2-Partialpunkt (PCO2). Die Messung hat zwei
2. Präoxygenierung positive Effekte:
3. Patient idealerweise mit leicht erhöhtem und 4 Zum einen ist es möglich, im Rahmen der
überstreckten Kopf gelagert (sogenannte ver- Intubation sicher zu überprüfen, ob der Tubus
besserte Jackson-Position) endotracheal liegt (da er bei ösophagealer Lage
4. Durch einen Kreuzgriff wird zunächst der nicht zu einer regelmäßigen CO2-Detektion
Mund geöffnet und auf Sekrete oder Fremd- kommt).
körper inspiziert ggf. gereinigt. Mit der kon- 4 Zum anderen lässt sich bei der Beatmung der
tralateralen Gebrauchshand (bei Rechtshän- PCO2 regulieren, sodass extreme Hyper- und/
dern links) wird das Laryngoskop unter Ver- oder Hypoventilationen vermieden werden.
meidung von Zahnverletzung/Zahnkontakt
über die rechte Seite der Zunge in den Mund Zwischenmenschliches
eingeführt, bis die Epiglottis sichtbar ist. Die ersten Intubationen, die Sie im PJ durchführen,
5. Der Spatel wird dann weiter in die epiglotti- sofern Sie dazu aufgefordert werden, können ziem-
sche Falte vorgeschoben und das Instrument lich nervenaufreibend sein. Das ist ganz normal.
anschließend nach vorne oben gezogen, bis der Anfangs fehlt einfach auch hier die Routine, vielleicht
Larynxeingang sichtbar ist. sind die Intubationsverhältnisse schwierig, der Um-
6. Mit der Gebrauchshand wird dann der Endo- gang mit den Instrumentarium wurde zwar schon
trachealtubus eingeführt bis die Blockung un- einmal an einer Puppe, nie aber an einem lebenden
ter der Stimmritze verschwindet und mit Luft Menschen ausprobiert. Wichtig ist: versuchen Sie
geblockt wird. trotz allem die Ruhe zu bewahren, auch wenn es
7. Die Beatmung wird über ein dazwischen nicht direkt beim ersten Mal funktioniert. Erwach-
gehaltenes Kapnometer, falls vorhanden, sene Patienten tolerieren eine gewisse Sauerstoff-
konnektiert. (Dies dient dem sicheren Nach- karenz (wichtig ist, hier immer auf das Monitoring zu
weis der korrekten Tubuslage, da hier eine achten – O2-Sättigung!) länger als Kinder (s. u.), ver-
5.3 · Endotracheale Intubation
51 5
a b
c d
e f
g h
lassen Sie sich hier auf die Erfahrung der erfahrenen Schwere Intubation Eine gefürchtete Komplikation
Kollegen. Wenn Sie nach dem ersten missglückten ist die erschwerte Intubation. Die Intubation, die
Versuch zu unsicher sind, übergeben Sie an den präklinisch bei vitaler Indikation durchgeführt
betreuenden Arzt und versuchen Sie es zeitnah bei wird, kann durch zahlreiche Faktoren komplizierter
einem weiteren Patienten erneut. Sie werden sehen, als normal sein. In dieser kritischen Situation sind
dass auch eine Intubation mit der Übung immer daher Alternativtechniken unbedingt erforderlich,
leichter wird. Nicht umsonst ist bei der Ausbildung in um die jeweilige Situation im Notfall beherrschen
der Notfallmedizin derzeit (in Sachsen-Anhalt) eine zu können.
2-jährige klinische Weiterbildung, einschließlich
6 Monaten Intensivmedizin, dem Nachweis von
Hinweise auf eine zu erwartende schwere
5 50 begleiteten Notarzteinsätzen und der Nachweis
Intubation
von Intubationen vorzubringen. Übung macht den
Es gibt verschiedene Krankheitsbilder, bei de-
Meister.
nen die erschwerte Intubation zu erwarten ist,
aber eine Bewegung des Kopfes im Sinne einer
! Bei Kindern ist das Bronchialsystem häufig
Überstreckung zu Schäden führen kann bzw.
hyperreagebil, es kann schneller zu einem
nicht möglich ist. Hierzu zählen:
Laryngospasmus kommen und die O2-Sätti-
5 Patienten mit HWS-Verletzungen, die z. B.
gung fällt schneller ab!
auch mit einer HWS-Schadensgrad immobi-
lisert sind,
Aspirationsvermeidung Zur Vermeidung einer
5 Missbildungen im Gesichtsbereich,
Aspiration, insbesondere während der Einleitung
5 Missbildungen/Hindernisse im Zahnbereich
in eine Intubationsnarkose, kann, soweit der
und im Gaumen (. Abb. 5.12),
Zustand des Patienten es zulässt, der Oberkörper
5 Deformierung der Halswirbelsäule, z. B. bei
leicht erhöht werden. Zusätzlich kann ein Helfer auf
Morbus Bechterew (. Abb. 5.13),
den Ringknorpel (Krikoid) drücken, also den
5 spastischen Paresen (. Abb. 5.14),
Sellick-Handgriff anwenden. Es wird gegen die
5 vergrößerte Schilddrüse,
Wirbelsäule Druck ausgeübt (. Abb. 5.11) und
5 kurzer Hals, Doppelkinn, fliehendes Kinn
damit der Ösophagus abgedichtet. Der Handgriff
(. Abb. 5.15),
darf nicht angewendet werden, wenn der Patient er-
5 Tumoren im Mund-Hals-Bereich
bricht, da ansonsten die Gefahr einer Ösophagus-
(. Abb. 5.16),
ruptur besteht.
5 Zungenschwellungen, z. B. bei allergischen
! Kein Krikoiddruck bei Erbrechen! Reaktionen.
. Abb. 5.12 Schwierige Intubationsverhältnisse im . Abb. 5.13 Deformierung der HWS. (Aus Rücker 2011)
Mundraum. (Aus Rücker 2011)
. Abb. 5.14 Spastische Parese. (Aus Rücker 2011) . Abb. 5.15 Doppelkinn. (Aus Rücker 2011)
. Abb. 5.16 Tumore im Kopf-Hals-Bereich. (Aus Rücker 2011) . Abb. 5.17 BURP-Manöver. (Aus Rücker 2011)
54 Kapitel 5 · Atemwege
5 5.5 Intubationslarynxmaske
. Abb. 5.18 Larynxmaske. (Aus Rücker 2011) Eine Weiterentwicklung der Larynxmaske ist die
sogenannte Intubationslarynxmaske (. Abb. 5.20).
Sie stellt eine Alternative dar. Diese erfordert jedoch
Dabei kommt der Larynx besser zur Darstel- Übung, da sie etwas komplizierter in der Handha-
lung. Auch die Positionsänderung des Kehlkopfes bung ist.
kann zu einer Verbesserung der Sichtverhältnisse
beitragen. Anleitung Zunächst wird diese analog der Larynx-
maske eingelegt. Durch die Beatmungsöffnung
Alternativen bei schwierigen Atemwegen bzw. zur wird dann ein spezieller Endotrachealtubus einge-
Intubation bei Schwierigkeiten Gelingt die Intuba- führt, der exakt in das Lumen passt. Liegt die La-
tion nicht, sei es technisch, anatomisch oder auf- rynxmaske richtig, so kommt der Tubus mittig aus
grund des Krankheitsbildes, so muss auf andere der Maske und zieht damit direkt auf die Stimmritze
Methoden zur Sicherung der Atmung zurückgriffen zu. Nach einem weiteren Vorschieben kann der
werden. Im Rahmen der notfallmedizinischen Tä- Tubus dann endotracheal platziert werden. Da bei
tigkeiten müssen daher Spezialtechniken zur Siche- Einlage des Tubus bisweilen Widerstände auftreten
rung der Atmung beherrscht und technische Alter- (Reibung im Lumen, Austritt aus der Maske, Eintritt
nativen vorgehalten werden. Alle diese Prozeduren in der Stimmritze), sollte die Einlage klinisch geübt
erfordern aber ein ständiges Training, sodass eine werden, um verfahrensbedingte Widerstände von
Notfallalternative schon im Vorfeld ausgewählt der Fehllage der Larynxmaske abzugrenzen. Wenn
werden sollte. der Tubus korrekt liegt, wird die Larynxmaske unter
Festhalten des Tubus wieder entfernt.
5.4 Larynxmaske
5.6 Larynxtubus und Kombitubus
Die einfachste Möglichkeit ist die Maskenbeat-
mung. Eine Larynxmaske (. Abb. 5.18) stellt eine Weiterhin stehen noch der Larynxtubus und der
weitere Option dar. Sie bietet jedoch keinen Aspira- Kombitubus zur Verfügung. Der Larynxtubus ver-
tionsschutz und wird eher in der Klinik bei nüch- fügt über zwei blockbare Ballons. Der distale Ballon
ternen Patienten angewendet. dichtet den Ösophagus ab, während der proximale
Ballon im Rachenbereich zu liegen kommt. Mehrere
Anleitung Zur Einlage einer Larynxmaske (. Abb. größere Öffnungen bestehen zwischen den Ballons
5.19): und machen die Beatmung möglich. Es ist jedoch
1. Die Einlage erfolgt mit der Gebrauchshand. kein sicherer Aspirationsschutz (. Abb. 5.21).
2. Öffnen des Mundes und Einführen der Maske Der Kombitubus besitzt zwei blockbare Ballons
3. Bei einem Anstoßen der Maske an die mit einer distalen Öffnung und mehreren großen
Rachenhinterwand ist gelegentlich ein Wider- Öffnungen zwischen beiden Ballons. Die beiden
5.7 · Die retrograde Intubation
55 5
a b
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Öffnungsorte münden in separate Tuben, die mitei- 5.7 Die retrograde Intubation
nander verschweißt sind. Damit kann durch die je-
weilige Öffnung beatmet werden, je nachdem, ob die Hier gilt es, spezielle anästhesiologische Erfah-
Tubusspitze in der Speiseröhre oder in der Luftröhre rungen zu besitzen. Besteht die Notwendigkeit zu
liegt. Bei trachealer Lage besteht durch die Blockung einer endotrachealen Intubation bei anatomischen
ein Aspirationsschutz, bei ösophagealer Lage durch Schwierigkeiten, so kann die retrograde Intubation
die dortige kleine Blockung nur bedingt. angewendet werden. Für die Durchführung werden
56 Kapitel 5 · Atemwege
a
5
. Abb. 5.22 Zubehör für eine retrograde Intubation. (Aus
Rücker 2011)
Durchführung
1. Perforation des Ligamentum cricothyroideum
mit der Venenverweilkanüle und aufgesetzter
Spritze. Luftaspiration ist ohne Widerstand
b möglich.
. Abb. 5.20a,b Intubationslarynxmaske. (Aus Rücker 2011) 2. Eindringen des Seldinger-Drahtes in die
Venenverweilkanüle. Das distale Ende des
Drahtes ist mit einem Dreiwegehahn vor dem
versehentlichen Hineinziehen in die Trachea
gesichert. Als Seldinger-Draht dient ein 70 cm
langer Draht eines VenenverweilKatheters, der
von verschiedenen Herstellern in unterschied-
lichen Größen separat angeboten wird.
3. Ergreifen und Herausziehen des Seldinger-
Drahtes mit der Magill-Zange.
4. Einfädeln des Tubus über den Seldinger-Draht.
Der Tubus sollte nicht zu groß im Durchmes-
ser gewählt werden. Der Dreiwegehahn ver-
. Abb. 5.21 Larynxtubus. (Aus Rücker 2011) hindert einen Durchzug. Danach wird der
Tubus bis zum Widerstand, ggf. unter laryngo-
skopischer Sicht, vorgeschoben. Beim Spüren
nach dem üblichen Intubationszubehör eine Seldin- des Widerstandes liegt die Spitze am Eintritts-
ger-Draht, ein Dreiwegehahn oder eine Venenver- ort des Seldinger-Drahtes im Ligamentum
weilkanüle und eine darauf eingesetzte Spritze be- cricothyroideum.
nötigt (. Abb. 5.22). 5. Vorschieben des Tubus bis ein Widerstand zu
spüren ist.
5.7 · Die retrograde Intubation
57 5
a b
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6. Rückzug des Drahtes und Vorschieben des 7. Vor der Durchführung der retrograden Intuba-
Tubus. Anschließend Sicherung des Tubus mit tion muss Material geprüft werden, da die
zwei Fingern und Anschluss der Beatmung. Es Dicke der Venenverweilkanüle, Länge und
folgt die Auskultation und Feststellung der Dicke des Drahtes und Länge des Tubus auf-
endotrachealen Tubuslage. Anschließend Fixa- einander abgestimmt werden müssen.
tion, sofern vorhanden die Konnektion der
Kapnometrie.
58 Kapitel 5 · Atemwege
5
. Abb. 5.24 Videolaryngoskopie. (Aus Rücker 2011)
5.8 Videolaryngoskopie
5.9 Endoskopie
Sollte ein Zugang zu den Atemwegen nicht über den Gelegentlich kann der Wechsel nach Tracheostoma-
Gesichtsbereich erfolgen können, z. B. bei großen kanüle, Trachealkanüle erforderlich werden (. Abb.
Verletzungen, so besteht die Möglichkeit eines pri- 5.29, . Abb. 5.30, . Abb. 5.31), sei es auf der Normal-
mären perkutanen Zugangs zu den Luftwegen station oder auf der Intensivstation. Gelingt der
durch eine Koniotomie (. Abb. 5.26, . Abb. 5.27, Wechsel nicht oder besteht nicht ausreichende Si-
. Abb. 5.28). Hierbei wird das Ligamentum coni- cherheit, ob die Kanüle wieder eingesetzt werden
cum zwischen Ring- und Schildknorpel als Zu- kann, so kann der Wechsel über einen Guide erfol-
gangsort benutzt, da sich hier die oberflächliche gen; es gibt hierfür kommerzielle Produkte. Falls ein
a b
5
. Abb. 5.29 Schnittführung. (Aus Rücker 2011) . Abb. 5.30 Tracheostomavarianten. (Aus Rücker 2011)
a b
c d
Zwischenmenschliches
solches nicht vorhanden ist, kann der Einsatz eines Bedenken Sie, dass ein Tracheostoma für den Patien-
abgeschnittenen AbsaugKatheters verwendet werden ten alles andere als angenehm ist. Gehen Sie daher
(. Abb. 5.32). Dieser wird über die liegende Kanüle vorsichtig vor und erklären Sie Ihre Schritte dem
eingeführt, anschließend die Kanüle entfernt. Ist die Patienten, auch, wenn Sie das Gefühl haben, »er be-
Tracheastomakanüle beim Eintreffen bereits entfernt, käme eh nichts mit«.
kann auch mit einem AbsaugKatheter ohne Konnek-
tor die Trachea sondiert werden. Die Patienten re-
agieren hierbei häufig mit Husten. Der Guide muss 5.12 Rückatmung bei Hyperventilation
dabei festgehalten werden, damit er durch den Atem-
stoß nicht disloziert werden kann. Anschließend wird Im Falle einer Hyperventilation kann eine Rück-
über den Katheter die neue Kanüle aufgefädelt und atmung erforderlich werden, da der Abfall der CO2,
hinten eingeschoben. Es tritt ebenfalls Hustenreiz auf. des Kohlenstoffdioxids eine Hyperventilations-
Die neu platzierte Kanüle wird nun noch mit einem deternie mit Krämpfen auslösen kann. Eine Erhö-
beigefügten Bändchen um den Hals fixiert, ggf. an hung der CO2-Konzentration kann durch Rezirku-
eine künstliche oder feuchte Nase, Schaumstoffauf- lation der Atemluft herbeigeführt werden. Eine
satz und Anfeuchtung der Luft oder ein Beatmungs- handelsübliche Plastiktüte verschafft hier die Abhil-
gerät angeschlossen. Der Endotrachealtubus kann fe, falls keine kommerziellen Produkte zur Verfü-
eine Trachealkanüle ersetzen, falls keine zur Verfü- gung stehen.
63 6
6.3 Magensonde – 70
6.4 Harnblasenkatheter – 72
6.5 Arterienpunktion – 74
6.6 Thoraxdrainage – 75
Die Gabe von Medikamenten ist eine der wichtigs- Instabile Vitalfunktionen bei einem Patienten ma-
ten Maßnahmen in der Medizin, besonders in der chen mindestens eine periphervenöse Venenver-
Notfallmedizin. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, weilkanüle (PVK) notwendig. Dies ist »Conditio
diese dem Patienten zuzuführen. Welche Variante sine qua non!«
infrage kommt, ist in erster Linie abhängig von der
> Instabile Vitalfunktionen machen mindestens
Notwendigkeit der Wirkungsweise des Medikamen-
eine periphervenöse Venenverweilkanüle
tes, d. h. es spielt die Art des Wirkstoffes eine Rolle,
(PVK) notwendig!
die Schnelligkeit der Wirkungsweise und auch
spezifische Besonderheiten und Gegebenheiten Bei allen anderen Patienten sollte man abwägen, ob
des Patienten. das Medikament vielleicht oral gereicht werden
kann. Zum anderen brauchen parentale Infusionen
Zur Verfügung stehen verschiedene Wege: z. T. einen zentralenvenösen Katheter (ZVK), eine
4 intravenös periphervenöse Venenverweilkanüle (PVK) ist
6 4 inhalativ nicht ausreichend.
4 rektal > Parenterale Infusion benötigen z. T einen
4 oral ZVK!
4 endobronchial
4 subkutan Über die Größe der Kanüle entscheidet der Arzt in
4 lokal Abhängigkeit der medizinischen Notwendigkeiten.
4 nasal Der Außendurchmesser einer periphervenösen
4 intraossär Verweilkanüle (PVK) wird in Gauge gemessen. Bei
4 intramuskulär Kindern werden i. d. R. periphere Venenverweilka-
nülen zwischen 20 und 24 G verwendet.
Die häufigsten und gängigsten Zugänge und Kathe- > Je kleiner der Gauge-Wert, desto höher ist
ter für die Patienten sind die Durchflussrate des Katheters.
4 die periphere Verweilkanüle,
4 der zentralvenöse Zugang, Beim Erwachsenen richtet sich der verwendete
4 der Portkatheter, Gauge-Wert nach den Gefäßverhältnissen und der
4 die Magensonde, Indikation für die periphere Venenverweilkanüle
4 der Harnblasenkatheter. (PVK).
> Je höher der Gauge- Wert, desto kleiner ist
der Außenmesser der PVK.
6.1 Periphervenöse Venen-
verweilkanüle (PVK) Äußerlich sind die PVK’s durch unterschiedliche
Farben gekennzeichnet (. Tab. 6.1).
Indikationen Medikamente, die intravenös gege-
> Muss viel Volumen in kurzer Zeit gegeben
ben werden, wirken am schnellsten und sind gut
werden (z. B. bei Schock oder Polytrauma),
steuerbar. Deshalb ist der venöse Zugang sehr
setzt man 14 und 16 G Venenkatheter ein.
wichtig. So kann man durch den Zugang das Gefäß
»offenhalten«, um Medikamente, Spülungen und
Anleitung (. Abb. 6.1)
Infusionen nacheinander zu injizieren, ohne immer
erneut »stechen« zu müssen. Dies dankt der Patient,
Sie ersparen ihm Schmerzen und Hämatome. Checkliste zum Legen einer PVK
Es werden benötigt:
> Spätestens nach drei missglückten Versuchen 5 Einmalhandschuhe
sollten Sie, um das Leiden für den Patienten 5 Stauband
möglichst gering zu halten, einen erfahrenen 5 Blutdruckmessgerät
Kollegen hinzurufen.
6.2 · Der Zentralvenöse Katheter (ZVK)
65 6
Komplikationen Komplikationen sind nicht ausge-
. Tab. 6.1 Periphere Venenverweilkatheter – Farb-
schlossen. So kann es
kodierung und Flussraten
4 zum Verfehlen der Vene,
Farbkodierung Flussrate [l/h] Größe [Gauge]
4 zum Platzen des Gefäßes,
4 zur Ausbildung einen Hämatoms kommen.
Gelb 1 24
5 Desinfektionslösung
Zwischenmenschliches
5 Kanüle
Sollte es nach 3 Fehlversuchen nicht gelingen, einen
5 Spritze mit isotonische Kochsalzlösung
Zugang zu setzen, dann immer ehrlich den Patienten
5 vorgespültem Drainagehahn
informieren und einen Kollegen um Hilfe bitten. Dem
5 Tupfer
Patienten kann man folgendes sagen: »Nun habe ich
5 Pflaster
es 3 Mal versucht und möchte Sie nicht weiter ärgern
und würde einen Kollegen bitten – vielleicht hat
dieser mehr Glück?« Dies gilt für alle Zugänge, ob an
1. Für den Zugang wird i. d. R. eine Vene der Hals, Fuß u. a. Extremitäten. Sollte der Patient einen
oberen Extremitäten ausgesucht. Möglichst sicheren Zugang benötigen und die peripheren
sollte eine herzferne Vene genommen werden, Venenverhältnisse schlecht sein, dann steht die
z. B. Handrücken, Unterarm. Die Ellenbeuge Überlegung, einen zentralvenösen Katheter zu legen.
als Punktionsort ist möglichst zu vermeiden. Dies immer mit dem Stationsarzt bzw. Oberarzt ab-
Hier besteht immer das Risiko, dass der Patient sprechen.
sich während des Legens mehr bewegt, die Bei mehreren Fehlversuchen bitte nicht »fluchen«
Kanüle abknickt, sich verschiebt und der Infu- oder meinen, sei alles Mist – stets bitte Ruhe bewah-
sionsfluss unterbrochen wird bzw. nicht sicher ren und die nötige »Professionalität« wahren.
läuft.
2. Das Tiefhalten des Armes ist günstig.
3. Der Stau sollte nicht allzu lange sein, um das 6.2 Der Zentralvenöse Katheter
mögliche Platzen von Kapillaren zu verhindern (ZVK)
und bei eventuell geplanter Blutabnahme z. B.
die Gerinnungswerte nicht zu verfälschen. Zentralvenöse Katheter sind heute nicht mehr aus
4. Nach Setzen der Kanüle muss diese sicher der Medizin wegzudenken. In der Medizinausbil-
fixiert werden. Dafür gibt es durchsichtige dung erlernen Sie, die Katheter anzubringen und
periphere Venenverweilkanülenpflaster, welche diese dann sicher zu handhaben.
i. d. R. von allen Kliniken genutzt werden.
Bei Nichtvorhanden gibt es eine alte Regel: Anleitung Nach Punktion der V. jugularis interna
Je zwei Querpflaster und Längspflaster an der oder V. subclavia werden die zentralvenösen Kathe-
Punktionsstelle anbringen. ter eingeschoben und mit der Spritze in die obere
Hohlvene geführt bzw. gelegt (. Abb. 6.2).
66 Kapitel 6 · Zugänge und Katheter
a b
6
c d
e f
Die Seldinger-Technik steht hier zur Verfü- Arten und Indikationen In erster Linie ist eine pa-
gung. Die Katheter gibt es ein-, zwei-, und dreilu- renterale temporäre Ernährung eines Patienten vor
mig. In der Regel werden zweilumige Katheter in und nach einem großen viszeralchirurgischen Ein-
den Kliniken verwendet. Bei den Kathetern wird griff, aber auch bei einem komplizierten postopera-
der Innendurchmesser klassifiziert und in French tiven Verlauf der Grund für den Einsatz des ZVK.
angegeben. Natürlich bietet der Einsatz des ZVK große Vor-
teile. Alle Medikamente und Blutprodukte können
6.2 · Der Zentralvenöse Katheter (ZVK)
67 6
4 Der Broviac-Katheter ist ein dünner, kleinlu-
miger und flexibler Katheter (ebenfalls aus
Silikon). Dieser ist mit dem Hickman-Katheter
vergleichbar. Er zählt zu den venösen Langzeit-
Kathetern.
> Der unter die Haut implantierte Port-Kathe-
ter (kurz: Port) ist vor äußeren Einflüssen
geschützt und ermöglicht den ihn tragenden
Patienten die bisher gewohnte Bewegungs-
freiheit beizubehalten. Damit ermöglichen
Port-Katheter eine hohe Lebensqualität. Die
Patienten können in therapiefreien Zeiten
ihren bisher gewohnten Tagesbeschäftigun-
gen weiter nachgehen, wie z. B. Duschen,
Baden und Schwimmen.
. Abb. 6.2 Anlage eines ZVKs. (Aus Schröder 2013)
Anleitung Seldinger-Technik
6. Das Gefäß wird an der entsprechenden Stelle 17. Nach Abschluss der Blutentnahme muss der
(z. B. am Hals oder am Arm) mit einer Punk- ZVK mit einer sterilen Kochsalzlösung, ca.
tionskanüle punktiert. 5–10 ml, gespült werden.
7. Die Lage im Blutgefäß (intravasale Lage) wird 18. Der offene Katheter und der Drainagehahn
durch Blutfüllung im hinteren Teil der Kanüle werden zum Abschluss mit einem Desinfek-
erkennbar. tionsmittel behandelt/besprüht.
8. Nach der Entfernung des Mandrin (»Innenle- 19. Dann wird eine neue Verschlusskappe für den
ben«) wird über die nun im Blutgefäß liegende Katheter verwendet.
Kanüle ein Führungsdraht vorgeschoben. (Dies 20. Diese Hygienemaßnahmen sind immens wich-
erfolgt in vielen Fällen unter Durchleuchtung, tig, um Komplikationen, Infektionen usw. zu
um die Lage des Drahtes verfolgen zu können.) vermeiden.
9. Unter Fixierung des Führungsdrahtes wird
nun die Punktionskanüle entfernt. Des Weiteren gibt es den Port-, Hickman- und Bro-
6 10. Danach wird die Schleuse oder der Katheter viac-Katheter. Unterschieden werden diese durch
(z. B. ZVK) über den Draht an seine Ziel- das angeschlossene System und die Ausleitung aus
position vorgeschoben. der Haut.
11. Der Führungsdraht kann nun entfernt werden
und die Schleuse (bzw. Katheter oder Drain) Anleitung Port-Katheter (. Abb. 6.3) Port-Katheter
nochmals durchgespült. haben eine subkutan liegende Portkammer und wer-
12. Die Seldinger-Technik wird bis heute zur An- den transkutan punktiert. Diese Portkammer be-
lage von arteriellen Gefäßzugängen und zen- steht aus einer spezifischen Silikonmembran und
tralen Venenkathetern verwendet. Die Technik darf daher nur mit einer Spezialnadel punktiert wer-
kommt aber auch bei der Punktion anderer ana- den. Diese hat einen Huberschliff – jede andere Na-
tomischer Strukturen zum Einsatz (z. B. Dar- del zerstört die empfindliche Membran. Die Punk-
stellung der Gallenwege, Abszessdrainage u. a.). tion des Ports (Portpunktion) ist eine pflegerische
> Zu Punkt 7: Unter Fixierung des Führungs-
oder ärztliche Handlung, um Medikamente oder
drahtes wird nun die Punktionskanüle ent-
Infusionslösungen nach ärztlicher Verordnung und
fernt. Dabei ist das Gefäß an der Einstich-
gemäß einem Zeitplan wiederholt zuzuführen. Fak-
stelle zu komprimieren und streng darauf zu
tisch kann es sich um eine Portkatheterpunktion
achten, dass die Position des Drahtes unver-
oder aber auch um einen Portnadelwechsel handeln.
ändert bleibt. Je nach Kaliber des einzubrin-
Für die Punktion werden immer spezielle Port-
genden Katheters (bzw. Drains oder der
nadeln eingesetzt (Hubernadel), die im Gegensatz
Schleuse) muss zuvor mittels Dilatator der
zu normalen Injektionsnadeln – aufgrund der spe-
Stichkanal aufgedehnt werden, um die Ein-
ziellen Form ihrer Kanülenspitze – keine Partikel aus
führung zu erleichtern.
der Silikonmembran des Ports ausstanzen können.
a
. Abb. 6.4 Anlagematerialien für eine Magensonde. (Aus
Schröder 2013)
Zwischenmenschliches
Bei wachen und ansprechbaren Patienten erregt
allein der Gedanke an eine Magensonde bereits
Angst. Wichtig ist es, dem Patienten Schritt für Schritt
sein Tun zu erklären. Betonen Sie, dass es nicht
schlimm ist, aber etwas unangenehm sein kann.
Nicht sagen sollte man: »So, es geht los – es wird unan-
genehm, aber da müssen Sie jetzt durch.« Bitte ruhig
auf den Patienten eingehen und ihm jederzeit Sicher- c
heit vermitteln. Zeigen Sie dem Patienten, dass Sie die- . Abb. 6.5 Anlage einer Magensonde. (Aus Schröder 2013)
sen verstehen und die Situation im »Griff« haben.
5 Moltexunterlage
Checkliste zur Anlage einer Magensonde 5 Nierenschale
Es werden benötigt: 5 Pflaster (um die Sonde zu fixieren)
5 Magensonde 5 evtl. Beutel für die Ableitung des Magen-
5 Gleitmittel (evtl. Lokalanästhetikum) inhaltes
5 Einmalhandschuhe 5 Spülspritze
5 Stethoskop 5 Wenn möglich eine Assistenzperson
72 Kapitel 6 · Zugänge und Katheter
1. Die Magensonde kann durch die Nase oder wechsel oder Harnableitung bei forcierter Diurese
durch den Mund gelegt werden, wobei die notwendig sein. Die Größe der Blasenkatheter wird
Platzierung über die Nase bevorzugt wird. Falls in Charriere angegeben. Für Frauen genügen in
möglich, ist eine sitzende Haltung des Patien- der Praxis 12–16 Charriere und für Männer 14–
ten beim Einführen der Sonde in ein vom Pa- 18 Charriere.
tienten bevorzugtes Nasenloch mit leicht vor- Nicht zum Einsatz kommen darf dieser bei
gebeugtem Kopf, hilfreich. 4 Prostataerkrankungen,
2. Gleitmittel wird auf das Ende der Magensonde 4 Tumoren,
aufgebracht. 4 Stenosen und
3. Der Kopf wird etwas nach vorn geneigt und 4 Verletzungen der harnableitenden Wege.
der wache Patient zum Schlucken aufgefordert. > Vorsichtig muss man ebenso walten lassen
Vorsichtig wird der Schlauch eingeschoben bei Beckenfrakturen, blutigem Spontanurin
und vorwärtsbewegt. Wiederstände bilden die
6 Nasenmuscheln, dann die Biegung vom Naso-
und Blutungen aus der Harnröhre.
in den Hypopharnax. Jetzt sollte der Patient Anleitung zum Legen eines Harnblasenkatheters
wieder schlucken, so öffnet sich der nächste (. Abb. 6.6)
Wiederstand, die obere Ösophagussphinkter
automatisch. Sollte der Patient husten ist Vor- Zwischenmenschliches
sicht geboten, die Sonde muss zurück in den Wenn möglich sollten bei wachen und ansprechba-
Pharnyx. Dann weiter in den Magen schieben. ren Patienten, welche einen Blasenkatheter bekom-
Mindestens 50 cm, denn der Abstand von der men sollen, Männer bei Männern und Frauen bei
vorderen Zahnreihe bis zum unteren Ösopha- Frauen die Einlage des Blasenkatheters vornehmen.
gussphinkter beträgt 40 cm (beim schlafenden Wir alle haben ein natürliches Schamgefühl und dies
Patienten kann die Sonde mit den Fingern besteht auch bis ins hohe Alter, auch wenn Patienten
geführt werden, in schwierigen Situationen sich nicht sicher äußern können.
können ein Laryngoskop und eine Magill- Sie können dem Patienten sagen: »Es tut nicht
Zange notwendig werden). weh – vielleicht gibt es ein unangenehmes Gefühl,
4. Lagekontrolle: Die exakte Lage kann über die aber ich bin vorsichtig und Sie melden sich bitte,
Durchleitung von 50 ml Luft erfolgen, wobei wenn etwas ist.«
bei Lage im Magen ein typisches Plätscherge-
räusch zu hören ist und sich anschließend die Für die Blasenkatheterisierung gibt es in den Klini-
gleiche Menge Luft und etwas Magensaft an- ken fertige Kathetersets.
ziehen lassen. Im Zweifelsfall muss die Lage
röntgenologisch überprüft werden. Checkliste für die Blasenkatheteranlage
5. Auffangbeutel anbringen Es werden benötigt:
6. Die Sonde muss sicher und spannungsfrei mit 5 Unterlegtuch
einem Pflaster fixiert werden (meist an der 5 Sterile Handschuhe
Nase). 5 Das Loch-/Schlitz-Abdecktuch
> Eine Magensonde liegt korrekt bzw. ist in 5 Pinzette
guter Funktion, wenn die Menge, welche 5 Tupfer
über die Sonde appliziert wird, auch abge- 5 10-ml-Blocker-Spritze
saut werden kann. 5 Gleitgel und Desinfektionsmittel
5 Sterile Blasenkatheter
5 Katheterablaufbeutel
6.4 Harnblasenkatheter 5 Wenn möglich eine Assistenzperson
a b
c d
e f
1. Der Patient befindet sich in Rückenlage. > Der Katheter sollte sich immer leicht schieben
2. Die steilen Handschuhe werden angezogen lassen, wenn nicht, stets die Lage des Penis
und die Abdecktücher ausgelegt. ändern. Bei der Frau ist die Harnröhre viel
3. Die Tupfer mit Desinfektionslösung besprü- kürzer und somit ist die Katheterisierung pro-
hen und die Blocker-Spritze füllen mit Koch- blemloser. Beim Auftreten von Schmerzen
salzlösung. (Auch sollte der Arzt den sterilen oder Widerständen stoppen und aufhören.
Blasenkatheter auf Funktionstüchtigkeit über-
prüfen.) Bei einer übervollen Blase darauf achten, dass kein
4. Die Glans desinfizieren, 3 Mal, dabei nicht Blasenkollaps entsteht. Dabei können sich die Ein-
die Peniswurzel erreichen. Beim Mann die geweide in die Delle der Blase eindrücken. Deshalb
Vorhaut mit der linken Hand zurückziehen nie mehr als 800 ml Urin ablassen
(Linkshänder nehmen die rechte Hand) und
den Penis festhalten. Diese Hand bleibt wäh-
6 rend der ganzen Prozedur am Penis, um die 6.5 Arterienpunktion
Sterilität des Sets zu gewährleisten. Dann die
Eichel zweimal und die Urethra einmal des- Indikationen Eine arterielle Punktion braucht man
infizieren! Bei der Frau mit der linken Hand zur Blutgasanalyse (BGA) außerhalb von kapillären
die Labien spreizen (Linkshänder nehmen Blutentnahme.
wieder die rechte Hand). Zweimal desinfizie- Als Arterienpunktion bezeichnet man das Ein-
ren, einmal in Richtung Anus und einmal in stechen (Punktion) in eine Arterie – entweder zur
Richtung Urethra. Gewinnung diagnostischen Materials oder zur In-
5. Nun wird das Gleitgel (10 ml) in die Urethra jektion von diagnostisch oder therapeutisch rele-
gegeben. Jetzt den Penis senkrecht halten und vanten Substanzen.
den Blasenkatheter mit einer Pinzette in die In der Regel wird diese an der distalen A. radia-
Harnröhrenöffnung einführen und vorschie- lis gemacht, diese ist am besten zu palpieren und
ben. Dabei wird das Ende des Katheters zwi- komprimieren.
schen dem Ring- und kleinen Finger gehaltern
und so eingeführt. Damit wird die Kontami- Anleitung zur Aterienpunktion
nation des langen Katheters verhindert. Das
ganze Prozedere erfolgt ohne Gewalt, um die Checkliste Arterienpunktion
empfindlichen Harnwege nicht zu verletzen. Es werden benötigt:
Beim Mann muss der Katheter einen Rich- 5 Sterile Einmalhandschuhe
tungswechsel beim Eintritt in den Scharm- 5 Steriles Lochtuch
bereich, ca. 10 cm nach Einführung des Kathe- 5 Blutdruckmessgerät
ters, machen. Hierbei sollte der Penis gesenkt 5 Desinfektionslösung
werden. Das nächste Hindernis bzw. der 5 Kanüle
nächste Richtungswechsel kommt beim Ein- 5 Spritze mit isotonische Kochsalzlösung
tritt in das Becken und auch die Engstelle um 5 Vorgespültem Drainagehahn
die Prostata kann Schwierigkeiten bereiten. 5 Tupfer
6. Erreicht der Katheter die Harnblase (es kommt 5 Pflaster
Urin), noch ca. 5 cm weiter vorschieben. Der
Ballon wird mit der Kochsalzlösung (10 ml)
durch die Blockerspritze aufgefüllt und mit > Zuerst muss allerdings der Ellentest vorge-
dem Urinbeutel verbunden. nommen werden, um die Funktion des Hohl-
7. Der Katheter wird wieder zurückgezogen, bis handbogens zu prüfen. Dabei wird meist die
ein leichter federnder Widerstand gefühlt wird. linke Hand bei Rechtshändern und die rechte
8. Die Vorhaut wieder über die Eichel zurückzie- Hand bei Linkshändern benutzt. Anschlie-
hen, um eine Paraphimose zu vermeiden. ßend werden A. radialis und ulnaris gestaut.
6.6 · Thoraxdrainage
75 6
Nun muss der Patient die Faust schließen bis 10. Das Gefäß unterhalb des Leistenbandes zwi-
zum Loslassen der Hand. Die A. radialis wird schen Mittel- und Zeigefinger klemmen und
mit zwei Fingern in Höhe Handgelenk zusam- die Kanüle proximal davon einführen. Alles
mengedrückt, dann die Manschette vom Weitere erfolgt nach denselben Regeln wie am
Druck befreit und somit ist die A- ulnaris Handgelenk.
selektiv frei. Allerdings darf eine Punktion der
> Es sollte keine Injektion in eine Arterie erfol-
A. radialis nicht durchgeführt werden wenn
gen – das ist ein Kernsatz jeder medizini-
die Hand nach ca. 10 sec immer noch sehr
schen Versorgung. Das ist strengstens
blass ist. Hier darf man eine nicht ausreichen-
verboten. Solche Fehler führen zum irrever-
de Kollateralisierung annehmen. Führt man
siblen und vollständigen Verschluss aller
die Punktion trotzdem durch, könnte dies zu
arteriellen peripheren Äste und das heißt
einer totalen Ischämie der Hand kommen.
immer: Amputation.
1. Die Haut wird desinfiziert (besprüht) und nun Punktionen sind invasive Maßnahmen. Die Indika-
darf die Desinfektionsmittelflasche gleich als tion, die richtige Aufklärung und eine technisch
Unterlage dienen. So kann das Handgelenk sichere Handhabung sind Voraussetzung für eine
maximal überstreckt werden. Am besten die Punktion. Auch sollte sich jeder durchführende
Hand noch zusätzlich mit einem Klebestreifen Arzt bewusst sein, dass das Selbstverletzungsrisiko
fest fixieren, dass der Patient diese überstreckte ein vielfach höheres und somit das Infektionsrisiko
Haltung ohne Wackeln über längere Zeit hal- erhöht ist. Stichverletzungen im OP sind harmlos
ten kann. dagegen, da sie hier mit Kanülen arbeiten, die innen
2. Zur Anwendung sollten kleinlumige Kanülen hohl sind. Diese haben immer eine Restflüssigkeit,
kommen. die schnell zur Infektion führen kann. Deshalb auch
3. Für das Heparin gibt es Fertigspritzen. Vorsicht bei der Entsorgung.
4. Nun wird der beste Punkt an der Arterie ge- > Alles spitze in dafür vorgesehene Behälter,
sucht, um zu palpieren. Die Gefäßwand der nicht zurück in die Folienhüllen.
Venen ist kleiner als die der Arterien, das
Lumen der Kanüle auch. Bitte auch nicht an andere Personen weitergeben,
5. Die Punktion erfolgt mit leichtem Unterdruck d. h. die »Gefahr« weiterreichen, sondern sofort
auf der Haut durch zurückziehen des Stempels selbst entsorgen in dafür vorgesehene Behälter und
der Spritze. beim Aufräumen die Handschuhe anbehalten.
6. Der Einstichwinkel beträgt 30 °C zur Arterie.
Ca. 1 ml Blut wird für eine Blutanalyse ge-
braucht. 6.6 Thoraxdrainage
7. Anschließend die Kanüle schnell entfernen
und einige Minuten fest einen Tupfer auf die Indikationen Als Thoraxdrainage bezeichnet
punktierte Stelle drücken. Diesmal sollte dieses man ein Ableitungssystem, welches dazu dient,
nicht der Patient tun. Dann wird der Pflaster- Flüssigkeiten und/oder Luft aus dem Brustkorb
streifen wie ein Druckverband festgeklebt, die (Thorax) bzw. dem Pleuraraum oder Mediastinal-
A. ulnaris soll dabei offen bleiben, also das raum zu trainieren bzw. abzuleiten. Je nach zu drai-
Pflaster nicht zirkulär anbringen. nierendem Raum, aus dem Flüssigkeiten abgeleitet
8. Jetzt die Spritze luftfrei machen und luftdicht werden sollen, unterscheidet man die Pleuradrai-
verschließen. Die Verschlusskappe gehört zum nage, die Mediastinaldrainage und die Perikard-
Fertigspritzenset. drainage. Im Gegensatz zu den vielen anderen
9. Mithilfe von Point-of-Care-Geräten wird die Drainagen in der Chirurgie haben die Thoraxdrai-
Blutgasanalyse vorgenommen. Sollte es bei der nagen keine diagnostische Funktion, sondern ver-
Arteria-Radialis-Komplikationen geben gibt folgen immer einen medizinisch therapeutischen
es eine Alternative, die A. femoralis. Zweck.
76 Kapitel 6 · Zugänge und Katheter
. Abb. 6.7 Schemazeichnung Thoraxdrainage, Monaldi- . Abb. 6.8 Schemazeichnung Thoraxdrainage, Bülauposi-
position. (Aus Schröder 2013) tion. (Aus Schröder 2013)
a b
c d
Diagnostische Punktion
(Aszites, Pleura und Kniegelenk)
Carl Meißner
7.1 Aszitespunktion – 80
7.2 Pleurapunktion – 81
a b c
7 d e f
d
g h i
grafischen Untersuchung. Markieren Sie die tiefst- 7. Wechsel auf das Drainageset; nach Entfernen
mögliche Punktionsstelle und überprüfen Sie dabei des Mandrins muss der Punktionskatheter
auch die Lungenverschieblichkeit in In- und Exspi- weitere 5 mm vorgeschoben werden, damit er
ration. nicht aus der Pleura rutscht
8. Anschluss an das Kathetersystem.
Vorgehen (. Abb. 7.2)
1. Aufklärung, Einwilligung des Patienten Während der Punktion sollte der Patient große
2. Sprühdesinfektion an markierter Stelle Atemexkursionen vermeiden; die ganze Zeit die
3. Großzügige Injektion von Lokalanästhetikum Luft anzuhalten schafft kaum jemand. Eine weitere
inklusive der Infiltration von Pleura und an- Hilfsperson, die sich am Kopf befindet und den
grenzendem Periost am Oberrand der Rippe Oberkörper unterstützend festhält, schafft Sicher-
4. Diagnostische Vorpunktion; die Punktions- heit und Vertrauen. Nach der Punktion kann der
strecke ist am Thorax zumeist deutlich kürzer; Patient natürlich normal weiteratmen.
das Punktat wird bei Bedarf zur Aufarbeitung Sie können jetzt mit einer Spritze den Erguss
benutzt evakuieren oder ein vorgefertigtes Punktionsset be-
5. Nochmalige Desinfektion und steriles Um- nutzen. Solch ein Set besteht typischerweise aus
legen mit dem Lochtuch einer Punktionskanüle mit Mandrin und einem ge-
6. Punktion mit dem Katheterset oder der peri- schlossenen Drainagesystem. Über ein Rückschlag-
pheren Venenverweilkanüle/Braunüle unter ventil wird das Pleurasekret zunächst mit einer
Aspiration großen Spritze aspiriert und dann in einem Sekret-
7.3 · Gelenkpunktion am Beispiel des Kniegelenks
83 7
beutel aufgefangen. Diese Sets eignen sich insbeson-
dere für die therapeutische Einmalpunktion größe- Checkliste für die Kniegelenkspunktion
rer Pleuraergüsse. Es werden benötigt:
Wie bei der Punktion am Abdomen darf man 5 Aufklärungsbogen
die Drainagelänge nicht überziehen, da man sonst 5 Punktionsset, ggf. vorhanden
ebenfalls Volumenverschiebung induziert. In einer 5 Sterile Einmalhandschuhe
Sitzung lässt man also maximal 1.000 bis 1.500 ml 5 Mundschutz, Haube, Kittel
Flüssigkeit ab. Entfernen Sie die Punktionskanüle 5 Steriles Lochtuch
zum Schluss in Expiration. Ein normaler Pflaster- 5 Lokalanästhetikum
verband ist dann ausreichend. 5 Desinfektionslösung
5 Kanüle
> Jede Pleurapunktion wird zuletzt mit einer
5 Tupfer
Röntgenkontrolle des Brustkorbes (Thorax)
5 Pflaster
abgeschlossen.
In einer Notfallambulanz ist dies oft der Wund-OP, Wenn Sie eine Punktion am Kniegelenk oder an an-
in dem auch komplexe Wundversorgungen vorge- deren Gelenken durchführen, sollten Sie allein aus
nommen werden. Ein ambulanter Operationsraum forensischen Gründen das gewonnene Material zu-
ist natürlich genauso gut geeignet wie ein richtiger mindest mikrobiologisch untersuchen lassen, und
Operationssaal. Vor der Punktion ist Mundschutz, zwar auch dann, wenn nicht der Verdacht auf einen
Haube und steriler Kittel zu tragen. Infekt besteht. Dies ist der einzige Weg, um später
84 Kapitel 7 · Diagnostische Punktion (Aszites, Pleura und Kniegelenk)
7
85 8
Im Operationssaal
Karsten Ridwelski
8.1 Etikette im OP – 86
Für viele angehende Ärzte ist der erste OP-Einsatz jHerausforderung: Der Einsatz am
immer wie ein Sprung ins kalte Wasser. Viele Fach- Operationstisch
begriffe und Operationstechniken sind nur aus dem Der Operateur wird Sie zunächst auffordern, sich
Lehrbuch bekannt und nun sollen Sie diese in die erst einmal zu waschen. Im Operationssaal gibt
Praxis umsetzen. Dass fängt schon mit der richtigen es immer eine/-n sogenannte sterile/-n opera-
Vorbereitung auf die Operation an: wie wäscht man tionstechnische/-n Assistent/-in und ein/-e unste-
sich korrekt? Wie ziehe ich mich korrekt an? Und rile operationstechnische/-n Assistentin/-en (OTA).
wie verhalte ich mich dann im Saal richtig? Wie das Wort schon sagt, ist die/der »Sterile« nur
für den Bereich der Operation zuständig und man
sollte sich stets an die unsterile Schwester wenden.
8.1 Etikette im OP Wenn man sich noch nie eingewaschen hat und gar
nicht weiß, wie eine chirurgische Händedesinfek-
Der Operationsbereich ist ein Bereich, in dem An- tion geht, dann sollte man einfach den Mut fassen
gehörige von Patienten keinen Zutritt haben. Schon und auf die Schwester zugehen, fragen: »Können sie
auf dem Weg dorthin befindet sich ein Schild »Zu- mir helfen, können sie es mir zeigen, wo finde ich
tritt für Unbefugte verboten«. Im Bereich der OP- eine Anleitung?« Dabei sollten Sie ruhig erwähnen,
Schleuse findet man einen unreinen Bereich, wo die dass Sie den ersten Tag im Operationssaal sind. Es
Straßenkleidung bzw. allgemeine Krankenhausklei- wird Ihnen von allen Anwesenden Verständnis ent-
8 dung abgelegt werden kann. Auf der sauberen Seite, gegengebracht werden.
der sogenannten reinen Zone, bedient man sich der Sollte es sich um eine unfallchirurgisch-/ortho-
Operationskleidung. Dazu gehören: Hose, Oberteil, pädische Operation handeln, wo ein Röntgenbild-
OP-Schuhe, OP-Haube und Mundschutz. Schmuck wandler mit ionisierenden Strahlen eingesetzt wird,
(Ringe, Ohrringe, Ketten, Uhren und Piercing im ist man verpflichtet, eine sogenannte Röntgenblei-
sichtbaren Bereich) müssen abgelegt bzw. in der schürze zu tragen. In den ersten Tagen wird natür-
Umkleideschleuse weggeschlossen werden. Lange lich einer der operationstechnischen Assistenten Sie
Haare muss man nach oben stecken und komplett darauf hinweisen, Sie sollten von vorneherein aber
unter der Operationshaube verbergen. versuchen, zu Ihrer eigenen Sicherheit auch selbst
Fast in allen OP-Sälen finden sich die Personal- daran zu denken:
toiletten im Schleusenbereich! > Bei einer Operation mit Bildwandlerkontrolle
Röntgenschürze tragen!
Zwischenmenschliches
Ist man völlig neu im Operationssaal, sollte man sich Der Zutritt für Schwangere ist natürlich nicht ge-
in der Nähe eines erfahrenen OP-Gängers aufhalten. stattet.
Hierbei können verschiedene Fragen geklärt werden:
4 Wo liegen die Operationssäle?
4 Wo findet die Einleitung oder die Ausleitung der 8.2 Chirurgische Händedesinfektion
Patienten statt?
4 Wo ist der Aufenthaltsraum? Die chirurgische Händedesinfektion ist eine Rou-
tinemaßnahme zur Reduzierung der Keimbesied-
Die Einhaltung von Höflichkeiten und gesellschaft- lung der Haut. Vor chirurgischen Eingriffen oder
lichen Normen ist sehr wichtig. Dazu gehört u. a. anderen invasiven diagnostischen Verfahren wird
die Pünktlichkeit! daher diese Form der Händedesinfektion durch-
geführt.
> Wichtig ist, wenn Sie das erste Mal den Ope-
rationssaal betreten, das Vorstellen: »Mein jAnleitung
Name ist Maximilian Mustermann, ich bin Die chirurgische Händedesinfektion wird in
Medizinstudent im 3. Ausbildungsjahr und 2 Schritten mit einer speziellen Waschlotion und
heute den ersten Tag im Operationssaal.« einer alkoholischen Desinfektionslösung vorge-
8.2 · Chirurgische Händedesinfektion
87 8
. Abb. 8.1 Korrekte Bedienung mit dem Ellenbogen . Abb. 8.2 Hände und Unterarme steril halten
b
Die Hände sollten etwa auf Brusthöhe ineinander . Abb. 8.6a,b a Hände NICHT über den Kopf heben.
verschränkt vor dem Körper gehalten werden (so- b Arme nicht unter den Achseln verschränken
genannte Gebetsstellung, . Abb. 8.5). Dabei sind die
Fingerspitzen oder Handflächen aneinanderzule-
gen. Die Zonen oberhalb der Brust und unterhalb Handschuhe angezogen (. Abb. 8.4). Hierbei ist
des Bauchnabels sind dabei die Tabuzone. Es ist auch die sterile operationstechnische Assistentin
peinlich genau darauf zu achten nichts zu berühren, behilflich.
weder den sterilen OP-Tisch, noch Abdeckungen
oder das Narkosegerät. Die sterile operationstechni- > Es ist darauf zu achten, dass die Hände
sche Assistentin sowie die unsterile operationstech- nicht über den Kopf gehalten oder die Arme
nische Assistentin werden bei der Ankleidung be- unter den Achseln verschränkt werden
hilflich sein. Zum Schluss werden noch sterile (. Abb. 8.6).
8.3 · Naht- und Knotentechnik
89 8
jWie verhält man sich am Operationstisch? 8.3 Naht- und Knotentechnik
Der Operateur wird Ihren Platz am Operationstisch
festlegen. Sollte es deutliche Unterschiede in der Zwischenmenschliches
Körpergröße am Operationstisch geben, so ist es Oft kommt es vor, dass man im Operationsaal vom
möglich, dass Sie sich ein kleines Podest (die meist Operateur aufgefordert wird, eine Naht zu legen oder
in unterschiedlichen Größen im Saal vorhanden einen Faden zu knüpfen (z. B. im Bereich des Wund-
sind) von der unsterilen operationstechnischen As- oder Hautverschlusses). Darauf sollte man vorberei-
sistentin aufstellen zu lassen. Besser ist es, vor der tet sein und einfache Techniken beherrschen. Sehen
Operation danach zu fragen und es sich selbst zu Sie bei der Operation genau hin. Man lernt die Tech-
holen – was aber am Anfang natürlich für Sie noch nik schnell durch Beobachten und eigene Übungen
nicht selbstverständlich sein kann! Während der ergänzen das theoretische Wissen.
Operation ist auch nur der Operationstisch die
»Baustelle«. Infusionsständer, Generatoren, elektro- Mithilfe der chirurgischen Naht erfolgt die Gewebe-
chirurgische Geräte bis hin zum Röntgenbogen sind vereinigung mittels Nadel und Faden, wobei die
Tabuzonen. Der Operateur wird dann nach Opera- Enden entsprechend verknotet werden. Dies ist eine
tionsbeginn auch dem Assistenten verschiedene grundlegende und unverzichtbare chirurgische
Aufgaben zuteilen. Früher hieß es »Haken halten, Technik, da eine Wunde so am schnellsten erwar-
Schnauze halten«, das ist heute nicht mehr Grund- tungsmäßig verheilen kann. Es gibt eine Reihe ver-
thema und Grundstimmung im Operationssaal. schiedenster chirurgischer Naht- und Knotentech-
Jedoch ist es immer wichtig, zum richtigen Zeit- niken.
punkt Fragen zu stellen – in einer hoch konzentrier-
ten Phase z. B. im Rahmen einer Bauchschlagader- jKnotentechnik
operation sollte nicht unbedingt gefragt werden, Grundlage eines sogenannten Knotens ist eine hal-
warum eine Klemme nach Mikulitzch oder eine be Schlinge, welche aus einer einfachen Fadenum-
Drainage nach Robinson benannt ist. schlingung (. Abb. 8.7) mit einfachen Kreuzen der
beiden Fadenenden besteht.
1./2./3. Assistenz Dieser Halbknoten (. Abb. 8.8) kann in der so-
Was bedeutet es, dritte oder zweite Assistenz genannten einhandlichen Technik mit Zeige- oder
am Tisch zu sein? Je nach Operateur (Chefarzt/ Mittelfinger angelegt werden. Diese elementare
Oberarzt/Assistenzarzt) wird eine erste Assis- Knotentechnik kann mit der rechten und/oder lin-
tenz eingesetzt, die i. d. R. nicht nur die Haken ken Hand durchgeführt werden.
hält, sondern auch mehr in das Geschehen ein-
greift, teilweise selbst schneidet, koaguliert
etc. – wenn auch nach wie vor in enger Ab-
stimmung mit dem Operateur bzw. nach Vor-
gabe durch diesen. Die zweite Assistenz ist
dann häufig tatsächlich hauptsächlich für das
Hakenhalten da. Ist es eine umfangreichere OP,
kann eventuell auch eine dritte Assistenz für
das Hakenhalten nötig sein. Trotzdem Sie im PJ
sind kann es durchaus vorkommen, dass Sie –
wenn Sie sich gut in der Abteilung etabliert
haben – auch bei kleineren Eingriffen als erste
Assistenz eingesetzt werden.
a b
8
c d
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a b c d
a b c
. Abb. 8.10 Rückstichtechnik nach Donati und Allgöwer. (Aus Siewert 2006)
Werden nun zwei dieser Schlingen oder Halb- Grundprinzip eines jeden Wundverschlusses ist der
knoten übereinander gelegt, erhalten wir den soge- schichtweise sichere Wundverschluss. Hierbei ist
nannten Knotenpunkt. Das Anlegen von zwei ein gewebeschonendes, das heißt, chirurgisch
gleichläufigen Schlingen führt dazu, dass der Kno- atraumatisches Verfahren sinnvoll. Wundheilungs-
ten am fixierten Fadenende bewegt werden kann störungen können viele Ursachen haben. Das Ge-
(sogenannter Schiebeknoten). Zwei gegenläufige webe kann gequetscht werden oder durch Zug am
Schlingen fixieren und sichern den Knoten vor un- Faden wird das Gewebe zu sehr komprimiert,
absichtlichem Lösen und geben den entsprechen- Durchblutungsstörungen entstehen. Der einfachste
den Halt. Dieser Knoten wird dann auch als Schif- Wundverschluss ist das Nähen der Haut in Einzel-
ferknoten oder Achterknoten bezeichnet. knopftechnik (. Abb. 8.9).
Diese Knotentechnik kann ebenfalls mit einem Der Vorteil hierbei ist eine gute Adaptation und
chirurgischen Instrument, dem sogenannten Na- die Option, bei einem Wundinfekt Nähte lösen zu
delhalter durchgeführt werden können, um genug Sekretabfluss zu erreichen. Es
gibt verschiedene Modifikationen der Einzelknopf-
jNahttechniken nähte, wie die Rückstichtechnik nach Donati oder
Zwei wesentliche Grundvoraussetzungen zur kor- Allgöwer (. Abb. 8.10).
rekten Adaptation von Wundrändern sind wichtig: Beide Techniken erlauben eine anatomisch
1. Anatomisch exakte, stabile und spannungsfreie exakte und mechanisch stabile Adaptation. Der
Adaptation der Wundränder ohne Beeinträch- Abstand zwischen 2 Stichen beträgt ungefähr 0,5–
tigung der Gewebedurchblutung und 1,0 cm. Ist dieser kleiner, so gefährden sie die Durch-
2. der atraumatische Umgang mit den zu adaptie- blutung der Wundränder. Ist er größer, adaptieren
renden Wundrändern. die Wundränder nur ungenügend. Gleiches gilt für
den Abstand des Einstichs zum Wundrand der un-
gefähr 0,5 cm beträgt. Eine weitere Nahttechnik ist
die fortlaufende intrakutane Naht (. Abb. 8.11).
92 Kapitel 8 · Im Operationssaal
Die Vorteile dieser Technik liegen auf der Hand. 8.4 Abdominale Drainagen
Der fortlaufende Wundverschluss ist für den Geüb-
ten schneller angelegt und ergibt das bessere kosme- In der Chirurgie gibt es eine Vielzahl, fast schier
tische Ergebnis. Die anatomische exakte Adaptation endlose Zahl verschiedener Drainagesysteme
ist jedoch technisch schwierig auszuführen und sie (. Abb. 8.12).
8 werden bei ihren ersten Versuchen nicht selten erle- Folgende Drainagetypen werden unterschieden:
ben, dass sie in den Händen ein kleines Eselsohr üb- 4 Redon-Drainage,
rigbleibt. Hinzu kommt, dass ein konstanter Adapta- 4 Robinson-Drainage (. Abb. 8.13),
tionszug der Wundränder nicht immer einfach über 4 Easy-Flow-Drainage und Doubbel-Flow-
die ganze Länge der Wunde zu nähen ist und somit Drainage,
die mechanische Stabilität geringer als bei einer Ein- 4 Gallengangs-Drainage,
zelknopftechnik. Problematisch ist es hier, wenn es 4 Pankreas-Drainage.
zu einer Wundinfektion kommt, da die Wunde par-
tiell eröffnet werden müsste und bei einer fortlaufen- Grundsätzlich gilt: das Ziel jeder Drainage ist die
den Naht die gesamte Wunde klaffen würde. Ableitung von Sekret, Blut oder Luft aus natürlichen
Eine weitere Technik der Wundversorgung ist oder pathologischen Röhren nach außen. Basierend
die Klammernahttechnik. Diese Technik ist eben- auf dem physikalischen Prinzip unterscheiden wir
falls sehr einfach und schnell durchführbar und 3 Drainagetypen:
eine häufig angewendete Methode. Kosmetisch sind 1. die Sog-Drainage, z. B., Redon-Drainage oder
die Ergebnisse, insbesondere wenn der Abstand Jackson-Pratt-Drainage,
zwischen den Klammern zu eng gewählt wird, eher 2. Schwerkraft-Drainage, z. B. Robinson-
zweifelhaft, aber schnell und effektiv. In exponier- Drainage oder Magensonde und
ten Körperregionen, wie Gesicht oder Händen, hat 3. die kapillare Drainage, z. B. Easy-Flow-
diese Technik jedoch nichts verloren. Drainage.
Eine weitere Methode wäre die Anwendung von
sogenannte Gewebekleber (Histoacryl), der bei Um sich der physikalischen Eigenschaft der Sekret-
kleinen nicht infizierten Wunden zu einem kosme- förderung, z. B. bei Schwerkraft-Drainagen zunutze
tisch guten Ergebnis führt. In der Nähe des Auges zu machen, ist dieser Beutel nach unten zu hängen.
muss allerdings die ätzende Wirkung des Gewebe- Die kapillare Drainage beruhen auf dem physikali-
klebers beachtet werden. Bei all Ihren Bemühungen schen Prinzip der Kapillar- oder Adhäsionskräfte zur
sollten Sie daran denken, dass heute gilt: Ableitung von Flüssigkeit, z. B. der Easy-Flow-Drai-
nage oder auch Doppel-Flow-Drainage. Die soge-
> Die äußerlich sichtbare Narbe ist die Visiten- nannten Sog-Drainagen fördern die Wundsekrete
karte des Chirurgen. Es heißt nicht mehr: durch Anlage eines Unterdrucks, der durch ein Va-
große Schnitte, große Narben, große Chirurgen. kuum zum Auffangbehälter oder einer externen
8.4 · Abdominale Drainagen
93 8
Wichtig ist aber zu wissen, dass jeder Fremd-
körper in der Bauchhöhle bzw. im OP-Gebiet
und somit auch eine Drainage die Sekretions-
flüssigkeit injizieren und auch unterhalten.
Zwischenmenschliches
Viele Patienten haben Angst vor dem Zug einer Drai-
nage, sodass einige Chirurgen den Patienten unmit-
telbar davor tief einatmen lassen, um vom eigentli-
chen Geschehen abzulenken. Wenn der Patient tief
einatmet, kann die Drainage gezogen werden. Es
. Abb. 8.12 Drainagesysteme. 1 T-Drainage, 2 Easy-flow-
Drainage, 3 Jackson-Pratt-Drainage, 4 Robinson-Drainage, geht um die Reduzierung des Schmerzes und darum,
5 Blake-Drainage, 6 Salem-Drainage (Aus Schröder, Karges den Patienten abzulenken.
2012)
jRedon-Drainage
Pumpe, wie z. B. klassischer Vakuumverband erzeugt Die Redon-Drainage wird meist im subkutanen
werden kann. Die abdominalen Drainagen werden Kompartiment oder in Faszienlogen eingesetzt. Die
meist am tiefsten Punkt der Bauchhöhle eingebracht, Redon-Drainage wurde nach dem Kieferchirurgen
um die Wundsekrete auch vollständig drainieren zu Dr. Henry Redon (Paris) benannt und zielt darauf
können. Die tiefste anatomische Stelle im Bauchraum ab, mittels multipler Lochungen im vorderen Be-
ist der Douglas-Raum, der deshalb oft für eine unge- reich in Kombination mit einem negativen Druck
zielte Drainage der Bauchhöhle genutzt wird. Ähn- (Unterdruck), der mit einem in einer Auffangflasche
lich verhält es sich mit der rechten und linken para- vorherrschendem Vakuum erzeugt wird, Hohl-
bolischen Rinne sowie dem suprahepatischen Raum, räume im subkutanen Gewebe und in bestimmten
wo entsprechend der intraabdominellen Verteilun- Faszienlogen zu verkleinern und Sekret abzutrans-
gen ebenfalls Ansammlungen von Sekreten/Flüssig- portieren. An dieser sogenannten Redon-Flasche
keiten zu erwarten sind. Dem gegenüber stehen so- befindet sich Gummistopfen, die anzeigen, ob das
genannte Zieldrainagen, die direkt am Ort des Ziel- geschlossene Drainagesystem noch Unterdruck hält
oder Operationsgebietes platziert werden. oder nicht. Ist der Gummistopfen eingedrückt, ar-
Ein Beispiel ist die intestinale Anastomose, ein beitet das Vakuum. Ist er nach außen und nicht mehr
blind verschlossene Duodenalstumpf oder am eingezogen, ist das Vakuum nicht mehr vorhanden
Pankreasschwanz nach einer Milzentfernung. und es muss eine Redon-Flasche angelegt werden
Wenn die abdominalen Drainagen entfernt werden, oder die verschlossene Wunde zieht irgendwo Luft.
hängt der Erfolg neben der Eingriffsart in erster Redon-Drainagen werden i. d. R. für 1–2 Tage belas-
Linie von der Quantität und der Qualität der geför- sen und können dann entfernt werden.
derten Sekrete ab. Im Hinblick auf die Sekretmenge
vor der Entfernung gibt es einen großen Opera- jRobinson-, Easy-flow-, und Double-flow-
tions- und operationsunabhängigen Spielraum. Drainagen
> Intraabdominelle Drainagen sind das post-
> Eine Faustregel für den goldenen Zeitpunkt operative Auge oder der sogenannte Spion in
der Entfernung einer Drainage existiert nicht. der Chirurgie des Bauches.
94 Kapitel 8 · Im Operationssaal
Wundbehandlung
(Wundversorgung und
Wundbeurteilung)
Gerd Meißner
9.2 Wundversorgung – 96
9.3 Verbandsmaterial – 99
9.3.1 Antiseptika – 100
9.3.2 Inaktive Wundauflagen – 100
9.3.3 Interaktive Wundauflagen – 100
9.3.4 Vakuumversiegelung (VAC-System) – 101
Die Wunde ist eine Trennung oder Zerstörung von Es ist ein dynamischer Ablauf, der von den Stoff-
Geweben. Diese kann innerlich und äußerlich an wechselvorgängen abhängig ist. Bei geschlossenen
den Körperoberflächen auftreten und mit oder Wunden dauert dieser ca. 2 Wochen.
ohne Gewebeverlust einhergehen. Es werden akute Die primäre Wundheilung ist ein komplika-
und chronische Wunden unterschieden. tionsloser, nicht infizierter Heilungsprozess mit sau-
Zu den akuten Wunden zählen: beren, glatten Wundrändern und guter Gewebe-
4 mechanisch, offene Wunden, wie Schnittwun- durchblutung. Meist bleibt eine kleine Narbe zurück.
den, Platzwunden, iatrogene Wunden (Punk- Dazu gehören scharfkantige Verletzungen oder Ope-
tion, Amputation), Bisswunden, Schusswun- rationen. Diese Methode kann maximal 8 Stunden
den, Amputation, Stichwunden mit Sonder- nach einer Verletzung zur Anwendung kommen.
form, Pfählungsverletzung, Schürfwunden mit Bei der sekundären Wundheilung kommt es zu
9 Sonderform, Ablederung/Decollement und Heilungsstörungen mit größeren Gewebedefekten.
Risswunden mit Sonderform, Kratzwunde. Die Folge ist die Bildung von Narbengewebe. Durch
4 mechanisch geschlossene Wunde, wie Prel- geeignete chirurgische Maßnahmen kann hier der
lung, Quetschung und Distorsion. Heilungsprozess verkürzt werden. Die sekundäre
4 thermische Wunden, wie Erfrierungen 1. bis Wundheilung dauert sehr viel länger. Stark infizier-
3. Grades, Verbrennungen 1. bis 3. Grades und te Wunden, z. B. Bisswunden, dürfen nicht primär
Stromverletzungen. verschlossen, sondern müssen sekundär geheilt
4 chemische Wunden, wie Säure oder Laugen- werden. Granulationsgewebe kommt für den Ver-
verätzungen und radiogene Wunden (Strah- schluss zum Einsatz.
lenverletzungen). > Um eine Wunde zu beurteilen und zu behan-
deln, muss der Wundort richtig bestimmt wer-
Chronische Wunden heilen selten, sie sind bakte- den. Wundränder, Wundtiefe und die Größe
riell infiziert und bergen viele Gefahren für die der Kontamination, die Blutung, Fremdkörper-
Wundheilung. Da oft Granulationsgewebe fehlt, beteiligung – das sind alles Faktoren, die für
dauert die Heilungsphase Monate oder sogar Jahre. das weitere Handeln von Bedeutung sind.
Von einer chronischen Wunde spricht man, wenn
die Heilung länger als 3 Monate dauert. Merkmale und Besonderheiten der Wunden sind in
Ziel ist es, das zerstörte Gewebe wieder aufzu- . Tab. 9.1 zusammengefasst.
bauen bzw. das getrennte Gewebe wieder zusam-
menzuführen. Den Prozess nennt man Wundhei-
lung. Diese Wundheilung schafft der Körper meist 9.2 Wundversorgung
allein, außer wie schon erwähnt bei chronischen
Wunden. Sie wird auch als pathologische Regene- Die ersten Maßnahmen zur Behandlung bestehen
ration bezeichnet. Dabei unterscheidet man eine in einer keimfreien Abdeckung. Sollte die Wunde
vollständige und unvollständige pathologische Re- bluten, muss ein Druckverband zur Blutstillung an-
generation. Die Reparation bedeutet Defektheilung gelegt werden. Fremdkörper sollten evtl. nicht ent-
und Narbenbildung. fernt werden, da sie Blutgefäße abdrücken und so
größere Blutungen verhindern.
9.2 · Wundversorgung
97 9
. Tab. 9.1 Traumatische Wundarten mit Merkmalen und Art der Versorgung
Schnittwunde Glatte, selten auch klaffende Wundränder, Versorgung in Abhängigkeit vom Zeitintervall
wenig bis stark kontaminiert und der Kontamination
Verbrennung Schädigungen Grad I-IV (Rötung bis Konservative Behandlung mit Kühlung und
(. Abb. 9.1, Nekrose) Infektionsprophylaxe, bei Grad IV Nekrosekto-
. Abb. 9.2, mie, ggf. Intensivtherapie
. Abb. 9.3)
. Abb. 9.1 Verbrennungen 1. Grades. (Aus Rücker 2011) . Abb. 9.2 Verbrennungen 1./2. Grades. (Aus Rücker 2011)
98 Kapitel 9 · Wundbehandlung (Wundversorgung und Wundbeurteilung)
Wundmaterialien Indikation
Checkliste
9.3 Verbandsmaterial Es werden benötigt:
5 Abdecktücher, Unterlagen
Das Wissen um geeignetes Verbandsmaterial ist 5 Sterile Handschuhe/Einmalhandschuhe
Grundwissen eines jeden Arztes. Dies beginnt beim 5 Steril verpackte Einmalverpackungen als
einfachen Pflaster bzw. Pflasterwechsel bis hin zum Wundversorgungsset mit Schere, Pinzette,
Behandeln einer chronischen Wunde. Nadelhalter, Kompressen und Tupfer
5 Spülflüssigkeit zur Wundsäuberung
Zwischenmenschlich
5 Antiseptika zur Desinfektion der Wunde
Nicht nur jeder Arzt, sondern auch das Pflegeperso- und Verbandsmaterialien
nal sollte ein fundiertes Grundwissen zum Thema
»Verbandsvarianten/Verbandmaterial« haben. Häufig
variieren hier wie sooft die üblichen Standards von 4 Gruppen der Verbandsmaterialien werden heute
»Haus zu Haus«. Orientieren Sie sich bei den ersten in der modernen Wundheilung angewendet:
Verbandswechseln auch am Pflegepersonal, fragen 1. Antiseptika
Sie nach, was Usus ist, dann können Sie nicht viel 2. Inaktive Wundauflagen
falsch machen. 3. Interaktive Wundauflagen
4. Vakuumversiegelung
Das Verbandsmaterial für die verschiedenen Wun-
den wird unter verschiedenen Aspekten eingeteilt in
(. Tab. 9.2):
100 Kapitel 9 · Wundbehandlung (Wundversorgung und Wundbeurteilung)
bänden helfen?« Natürlich willigen Sie ein und ge- 9.5 Kompressions-
hen mit zur Wundvisite. und Stützverbände
Hierbei wollen Sie gleich den ersten Verband
mit anlegen, aber wie? So einfach es auch klingen jPütterverband
mag, Verbände anlegen muss gelernt sein, denn es Dieser Unterschenkelverband wird zur Behandlung
gibt unterschiedliche Arten. venöser Beinleiden eingesetzt. Er wurde erstmals in
Anlage einer elastischen Binde oder Mullbinde: der Literatur 1952 von Gustav Pütter beschrieben
4 Am Ende des Verbandes lässt man das frei und ist bekannt als der originale Pütterverband. Es
hängende Bindenende auf einer Seite schräg handelt sich um eine spezielle Verbandtechnik.
herausstehen. Hierbei beginnt die erste Bindetour oberhalb des
4 Nach der ersten Bindentour wird es einge- Sprunggelenks. Die gegenläufige Bindeanlage ge-
schlagen und mit der zweiten Tour fixiert. währleistet einen besseren Sitz und Halt des Ver-
4 Nun kann die Binde (beim Wickeln schauen bandes.
Sie in die Binde »herein«) am Ende mit z. B.
Pflasterstreifen fixiert werden. jModifizierter Pütterverband
Wie beim Pütterverband beschrieben wird auch
Idealbinden (elastische Binden) sind für Gelenk- hier vorgegangen, jedoch beginnt die erste Binden-
und Kompressionsverbände besonders gut geeig- tour an den Zehengrundgelenken.
net. Bei Gelenkverbänden wird ein Achtertour-
oder Kreuzgangverlauf gewählt: Der Kreuzungs- jVerband nach Sigg
9 punkt bleibt immer an der gleichen Stelle im Inne- Hier werden Vorfußödeme und retromalleolare
ren des Gelenks. Schwellungen durch gut anliegende Bindentouren
Elastische Mullbinden haben die »klassischen« effektiv verhindert. Der Verband erzielt eine hohe
Mullbinden heute weitgehend ersetzt und dienen Widerstandskraft im Bereich des oberen Sprung-
vor allem der Verbandsfixation. Dabei wird oft ein gelenks.
sog. Schrauben- oder Spiralgang gewählt und die
Binde zum Herzen hin gewickelt (z. B. vom Hand- jVerband nach Fischer
gelenk zum Ellenbogen). Die einzelnen Bindentou- Bei diesem Verband werden Vorfußödeme und
ren sollten sich mindestens zur Hälfte abdecken. Je retromalleolare Schwellungen durch die dorsalen
schmaler eine Binde ist, desto besser lässt sie sich Lagen effektiv verhindert. Durch die mehrfachen
modellieren. Beachten Sie bitte aber, dass schmale Bindentouren wird ein hoher Arbeitswiderstand
Binden schneller einschnüren können – das birgt erreicht.
die Gefahr der Stauung.
jVerband nach Schneider
> Binden im von »peripher« nach »zentral« Hier wir eine starke Unterstützung der Pronation
wickeln. im Bereich von Mittelfuß und Fußsohlenmuskula-
! Immer die Spannung kontrollieren, damit ein
tur erreicht. Die zweite Binde deckt die Ferse ab und
Verband nicht zur Stauung führt!
gibt dann der Wade durch mehrfache Lagen einen
festen Widerhalt.
Die komplexen Bindenverbände wie die sog. Mitra
Hippocratis (Kopfkappe) wurden durch Schlauch-
mullkopfverbände weitgehend ersetzt. Diese sind 9.6 Ruhigstellende Verbände
heutzutage in jeder Notfallambulanz/Klinik ver-
fügbar. 9.6.1 Gips und Cast
a b
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ten. Letztere werden täglich untersucht und die Er- ein Gipsverband (»Weißgips«) angelegt wird.
gebnisse hinsichtlich Durchblutung, Motorik, Sen- Dauert die Behandlung der Ruhestellung länger,
sibilität dokumentiert. wird nach Abschwellen der Extremität oder/und
Abheilen der Wunde/OP-Nähte ein zirkulärer Cast
> Der Patient in Gips hat immer Recht.
verwendet.
Die Gips-/Cast-Anwendung bleibt problema-
Cast tisch. Ist er gut angelegt und richtig, kann man alles
Cast kommt aus dem Englischen und bedeutet wieder herstellen, ist er schlecht und ungenau loka-
»Guss«. Cast ist aus Kunststoff (meist wasserpoly- lisiert, entsteht ein hoher Schaden.
merisierende, thermoplastische, glasfaserverstärkte
Polyesther mit Polypropylen), daher der Begriff
»Kunststoffgips«.
Er bietet einige Vorteile gegenüber dem klassi-
schen Gips und so »vertreibt« Cast immer mehr den
Gipsverband. Die Aushärtung braucht weniger Zeit
als Gips, er ist durchlässig für Röntgenstrahlen und
wasserresistent. Polypropylenstützverbände und
Glasfaserstützverbände sind sehr starr und wenig
gut modellierbar. Besser lassen sich Polyesterstütz-
verbände händeln. Alle gibt es in Longetten- und
9 Bindenform. Stützverbände aus thermoplastischem
Material gibt es als fertige Schienen oder auch als
vorgeformte Platten. Sie müssen erwärmt und kön-
nen dann angepasst werden. Gegenüber dem Gips
haben sie eine nicht so gute Modellierbarkeit, die
Schienenverbände sind nicht derart stabil und es
kommt ein höherer Kostenfaktor hinzu. Die Patien-
ten schätzen das geringe Gewicht und die Farbpa-
lette. Solche Nichtigkeiten, wie die Farbe, haben
eine enorme Stimulierungsfähigkeit für die betrof-
fenen Patienten (insbesondere von Kindern). Hier
sollte man in der Klinik alle aktuellen Fußballver-
einsfarben vorrätig haben.
> Auch hier gelten die Regeln des Gipsverban-
des bzw. der ruhigstellenden Verbände.
Notfallmedizin
im klinischen Alltag
Peter Hilbert-Carius
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und um Überlebenskette animationspha
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. Abb. 10.1 Überlebenskette des GRC Leitlinien 2015. (Aus Notfall+Rettungsmedizin 18/8, © European Resuscitation Coun-
cil, ERC, 2015)
10.1 · Advanced Life Support – ALS
109 10
Zwischenmenschliches Sollte eine normale Atmung vorliegen, bringen Sie
Wie für jede Kette gilt auch bei der »Chain of Survi- den Patienten in stabile Seitenlage und setzten Sie
val«, dass diese nur so stark ist, wie ihr schwächstes den Notruf (112) ab.
Glied. Die zurzeit schwächsten Glieder in unserem Da viele Kreislaufstillstände rhythmogener Na-
Land sind die beiden ersten. Ein noch so professio- tur sind (Kammerflimmern/-flattern, pulslose ven-
nelles und hochtechnisches rettungsdienstliches und trikuläre Tachykardie) erscheint der frühestmögli-
intensivmedizinisches Versorgungssystem bleiben che Einsatz eines automatischen externen Defibril-
chancenlos, wenn der Kreislaufstillstand nicht unver- lators (AED) sinnvoll. Daher wird empfohlen be-
züglich erkannt und/oder eine Laienreanimation reits jetzt einen Defibrillator zu holen.
eingeleitet wird.
> Lassen Sie einen Defibrillator holen. Sind Sie
allein, verlassen Sie den Patienten nicht.
keine Reaktion
keine normale Atmung?
Reanimationsteam rufen
EKG-Rhythmus beurteilen
1 Schock
wiedereinsetzender
Unterbrechungen
Spontankreislauf
minimieren
CPR sofort für 2 Minuten sofortige Behandlung CPR sofort für 2 Minuten
weiterführen ABCDE-Methode weiterführen
Unterbrechungen anwenden Unterbrechungen
minimieren Ziel-SpO2: 94–98% minimieren
Ziel: Normokapnie
12-Kanal EKG
Ursache des Kreislauf-
stillstands behandeln
Temperaturkontrolle
. Abb. 10.3 Advanced Life Support Algorithmus. (Aus Notfall+Rettungsmedizin 18/8 © German Resuscitation Council, GRC,
und Austrian Resuscitation Council, ARC, 2015)
10.1.5 Paediatric basic life support – begonnen, bevor, beim Fehlen von Lebenszeichen,
PBSL Thoraxkompressionen folgen. Weiterhin unter-
scheidet sich die Frequenz zwischen Thoraxkom-
Bei Kindern ist die Hypoxie/Asphyxie häufiger Ur- pression und Beatmung, diese beträgt bei Kin-
sache des Kreislaufstillstandes als bei Erwachsenen. dern15:2. Die Thoraxkompressionen sollen so aus-
Daher hat auch die Beatmung einen höheren Stel- geführt werden, dass der Thorax um ca. 1/3 oder bis
lenwert und es wird bei der CPR von Kinder, die 5 cm komprimiert wird. Bei der Beatmung ist dar-
keine normale Atmung haben, mit 5 Beatmungen auf zu achten, dass sich der Thorax wie bei einem
112 Kapitel 10 · Notfallmedizin im klinischen Alltag
normalen Atemzug hebt, dann ist es eine effektive > Unter dem Begriff ACS (Akutes Coronar Syn-
Beatmung. drom) werden drei unterschiedliche Akut-
. Abb. 10.4 stellt den PBLS-Algorithmus dar. manifestationen der KHK (Koronare Herz-
krankheit), die instabile Angina pectoris, der
> Sollte einem bei der Kinderreanimation das
nicht ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI – Non-ST-
Verhältnis von Thoraxkompressionen zu Beat-
elevation myocardial infarction) und der
mung (15:2) nicht mehr geläufig sein, so kön-
ST-Hebungsinfarkt (STEMI - ST-elevation
nen auch Kinder nach dem 30:2 Algorithmus
myocardial infarction), zusammengefasst.
für Erwachsene sicher reanimiert werden.
Kreislaufstillstand
nicht defibrillierbare Rhythmen
Beatmen/
Oxygenierung
Gefäßzugang i.o./i.v.
Medikamente
Intubation
a
Kreislaufstillstand
defibrillierbare Rhythmen
bei Patienten mit Diabetes mellitus). Lebensbe- keine ST-Hebung nachweisbar, wird anhand des
drohlich können die nicht seltenen malignen Troponin zwischen NSTEMI (Troponin positiv)
Rhythmusstörungen sein, weshalb beim ACS eine und instabiler Angina pectoris (Troponin negativ)
kontinuierliche Monitorüberwachung notwendig unterschieden.
ist (. Tab. 10.1). Um die 3 unterschiedlichen Akut- Die medikamentöse Notfalltherapie des ACS ist
manifestationen der KHK im Rahmen des ACS zu zunächst für alle drei Erscheinungsbilder identisch:
differenzieren, ist zwingend ein 12 Kanal-EKG und Nitroglycerin wenn der Blutdruck über 90 mmHg
eine Laboruntersuchung (Troponin) notwendig. systolisch beträgt, eine ausreichende Analgesie mit
Zeigt sich eine ST-Hebung in mindestens zwei be- Morphin, eine Thrombozytenaggregationshem-
nachbarten EKG-Ableitungen (siehe Tabelle), so mung mit ASS und die Gabe von unfraktioniertem
handelt es sich um einen klassischen STEMI. Ist Heparin sind die wesentlichen Basistherapiemaß-
114 Kapitel 10 · Notfallmedizin im klinischen Alltag
. Tab. 10.1 Versorgungsgebiete und Infarktlokalisation mit den entsprechenden dazugehörigen EKG-Ableitungen
nahmen. Bei hypertonen und tachykarden Kreis- fahrer in einen Frontalzusammenstoß von zwei
laufsituationen bieten sich zur Senkung des myo- PKW verwickelt war, wobei der Fahrer des PKW’s
kardialen Sauerstoffverbrauchs zusätzlich kardio- des Patienten ums Leben kam. Der 25-jährige
selektive Betarezeptorblocker an. Auf erweiterte Patient war am Unfallort somnolent, klagte über
medikamentöse Maßnahmen wie ADP-Rezepto- starke Schmerzen im Thorax und Beckenbereich
rantagonisten (z. B. Clopidogrel) und Glykopro- und hatte laut Rettungsdienstprotokoll initial fol-
tein-IIB/IIIA-Rezeptorantagonisten (z. B. Trio- gende Vitalparameter: Atemfrequenz (AF) 22/min,
fiban) soll hier nicht weiter eingegangen werden. Herzfrequenz (HF) 95/min, Blutdruck (RR)
Entscheidend bei einem STEMI ist die frühzei- 140/60 mmHg, Glasgow Coma Scale (GCS) 10, Pu-
tige Reperfusion des betroffenen Myokards. Hier pillen mittelweit mit bds. positiver Lichtreaktion,
stehen mit der perkutanen Koronarintervention bewegte alle Extremitäten.
(PCI) und der Fibrinolyse zwei Verfahren zur Ver- Im Schockraum können Sie folgende Befunde
10 fügung, wobei der PCI (mit oder ohne Stentimplan- erheben: Patient intubiert und beatmet, AF 12 bei
tation) der Vorrang gegeben wird. Um die Zeit bis maschineller Beatmung, Atemgeräusch beim Lärm
zur Reperfusion so kurz wie möglich zu halten, soll- im Schockraum kaum zu hören, HF 140/min,
ten Patienten mit einem eindeutigen STEMI direkt RR 80 mmHg systolisch, GCS 3 unter Analgosedie-
vom Rettungsdienst zum Herzkatether gebracht rung, Pupille rechts mittelweit, keine sichere Licht-
werden. reaktion, Pupille links eng. Als zusätzliche klinische
> Das ACS ist eines der häufigsten Gründe der
Befunde können Sie, da der Patient bisher keine
Rettungsdienstalarmierung und begegnet
HWS-Immobilisation erhalten hat, leicht gestaute
einem im Notarztdienst oder in der Notauf-
Halsvenen, eine rechts temporale Kopfplatzwunde
nahme nahezu täglich. Daher sind grund-
und ein klinisch instabiles Becken verifizieren.
legende Kenntnisse hierzu auch für PJ-Stu-
Bei diesem Schwerverletzten liegen offensicht-
denten wichtig.
lich mehrere gravierende Probleme vor. Welches
weitere Vorgehen wäre für den Patienten sinnvoll
und welches der aufgeführten Probleme hat Ihrer
10.2 Advanced Trauma Life Support – Meinung nach zum jetzigen Zeitpunkt die höchste
ATLSp Priorität?
10.2.3 Wichtige Grundsätze des ATLSp bal kommunizieren kann, kaum ein gravierendes
A-Problem hat. Unabhängig vom Vorliegen eines
Das ATLSp-Konzept beinhaltet einige wichtige Problems gehört beim Abarbeiten des ATLSp-
Grundsätze, die nicht nur in der Traumaversorgung Algorithmus zum Punkt A immer die Immobilisa-
wichtig sind und die man sich verinnerlichen sollte. tion der Halswirbelsäule mittels Stiffneck. Sollten
4 Treat first what kills first. (Zuerst das behan- sich im Rahmen des »primary survey« Hinweise auf
deln, was lebensbedrohlich ist) das Vorliegen eines A-Problems ergeben, müssen
4 Do no further harm. (Keinen weiteren Scha- diese möglichst unmittelbar gelöst werden. Neben
den anrichten/Sekundärschäden vermeiden) der standardmäßigen Applikation von Sauerstoff
4 Time is of essence. (Zeit ist von Bedeutung/den via Gesichtsmaske hängt das weitere Vorgehen bei
Zeitfaktor nicht aus den Augen verlieren) der Atemwegssicherung vom zugrundeliegenden
4 Stop the bleeding. (Blutung stoppen) Problem und der Erfahrung des Behandlers ab.
Temporäre oder partielle Atemwegsverlegungen im
Zwischenmenschliches Mund-Rachen-Bereich können überbrückend mit
»Do no further harm«, also keinen weiteren Scha- dem einfachen Anheben des Unterkiefers, dem
den anrichten, sollte man sich als ganz allgemeinen Esmar’schen Handgriff oder einem Oropharynx-
Grundsatz in der Medizin zu Eigen machen. tubus (Wendletubus/Guedeltubus, 7 Kap. 5) besei-
tigt werden. Eine definitive Atemwegssicherung,
Weitere wichtige Grundsätze bestehen darin, dass wie sie z. B. auch bei bewusstlosen Personen mit
der Patientenzustand und alle Maßnahmen, die einer GCS (Glasgow Coma Scale) ≤ 8 notwendig ist,
man ergriffen hat, reevaluiert werden. Bei einer Ver- gelingt nur durch eine endotracheale Intubation.
schlechterung des Patienten zu irgendeinem Zeit- Diese wird aufgrund der fehlenden Nüchternheit
10 punkt des Algorithmus ist eine Reevaluation zur der Patienten grundsätzlich als RSI (Rapid Sequenz
Ursachenklärung erforderlich. Kommt man zu Induction) durchgeführt. Für den Fall, dass eine en-
während der Versorgung zu dem Punkt, dass man dotracheale Intubation nicht möglich ist, sollte als
erkennt, dass die eigenen Ressourcen zur Versor- Sekundärstrategie auf einen extraglottischen Atem-
gung des Patienten nicht ausreichen, sollte eine zeit- weg (z. B. Larynxtubus oder Larynxmaske) zurück-
nahe Verlegung in eine übergeordnete Versor- gegriffen werden. Ist auch hierdurch keine ausrei-
gungseinheit initiiert werden. chende Ventilation und Oxygenierung möglich,
> Reevaluierung ist ein sehr wichtiger Punkt.
muss auf einen chirurgischen Atemweg zurückge-
Kommt es zu einem Zeitpunkt in der Ver-
griffen werden.
sorgung des Patienten zur Verschlechterung,
jB – Breathing
müssen alle Punkte (A, B, C, D, E) erneut
kontrolliert werden, um neu aufgetretene
B-Probleme stellen Probleme der Atmung, der Oxy-
Probleme oder unzureichend therapierte
genierung, Ventilation und Beatmung dar, die nicht
Probleme zu erkennen.
den Atemweg betreffen. Diesen können z. B. Lun-
genkontusionen, Hämato- und/oder Pneumotho-
rax, aber auch Rippenfrakturen sein. Ein lebensbe-
10.2.4 Die A-B-C-D-E’s des ATLSp drohliches B-Problem, welches ein sofortiges
Handeln notwendig macht, wäre z. B. ein Span-
jA – Airway and C-Spine protection nungspneumothorax, der zur Abwendung der Le-
Probleme des Luftweges und der Oxygenierung ha- bensbedrohung natürlich sofort entlastet werden
ben die höchste Priorität im Versorgungsalgorith- muss. Auch zur Identifizierung bedrohlicher B-
mus des ATLSp und werden daher als erstes geprüft Probleme reichen im Rahmen des »primary survey«
und falls notwendig therapiert. Zur Prüfung eignen die Inspektion, Auskultation und Palpation/Perkus-
sich die notfallmedizinisch üblichen Maßnahmen sion aus. Zur Therapie bestehender B-Probleme
wie Inspektion, Palpation und Auskultation. Ferner erfolgt als erste Maßnahme wieder die standardmä-
ist zu beachten, dass ein Patient, der problemlos ver- ßige Sauerstoffapplikation via Gesichtsmaske. Ist
10.2 · Advanced Trauma Life Support – ATLS
117 10
hiermit eine Sicherstellung einer ausreichenden
. Tab. 10.2 Einteilung der Blutverluste nach Verletzung
Oxygenierung und/oder Ventilation nicht möglich,
erfolgt im nächsten Schritt die endotracheale Intu- Frakturen Tibia und Fibula 250 ml
bation. Zur Entlastung von Luft oder Flüssigkeits-/
Femur 500 ml
Blutansammlungen im Pleuraraum erfolgt die An-
lage einer Thoraxdrainage in Form einer Minitho- Pelvis 1500–3000 ml
rakotomie. Da es im Rahmen eines Throaxtraumas Einblutung in Unterschenkel 500–1000 ml
nach Intubation und Überdruckbeatmung zur Aus- die Weichteile
Oberschenkel 300–2000 ml
bildung eines Pneumo-/bis Spannungspneumotho-
rax kommen kann, sollte hier die Indikation zur Pelvis 500–5000 ml
Anlage einer Thoraxdrainage eher großzügig ge- Einlutung in Abdomen Mehrere Liter
stellt werden. Körperhöhlen
Thorax Bis zu 7000 ml
> Für die meisten A- und B-Probleme ist die
Vorsicht bei einer Serie von Verletzungen (Polytrauma)!
Applikation von Sauerstoff sehr hilfreich, die-
ser sollte daher frühzeitig appliziert werden.
4 A – Airway: Patient ist orotracheal intubiert 105 mmHg systolisch und einem Abfall der HF auf
und maschinell beatmet mit einer AF 12/min, 110/min. Trotz dieser Verbesserung durch die er-
fehlende HWS-Immobilisation griffenen Maßnahmen weisen die Befunde auf ein
4 B – Breathing: Atemgeräusch beim Lärm im weiterbestehendes C-Problem. Neben der Anlage
Schockraum kaum zu hören eines Beckengurtes zur temporären Beckenstabili-
4 C – Circulation: HF 140/min, RR 80 mmHg sierung, der Infusion von warmer kristalloider In-
systolisch fusionslösung erfolgt eine orientierende Sonografie
4 D – Disability: GCS 3 unter Analgosedierung, des Abdomens als FAST (focused assessment with
Pupille rechts mittelweit, keine sichere Licht- sonography for trauma) zur Beurteilung. Hier zeigt
reaktion, Pupille links eng sich keine freie intraabdominelle Flüssigkeit, sodass
4 E – Exposure: leicht gestaute Halsvenen, insta- vermutlich die klinisch vermutete Beckenfraktur
biles Becken, Kopfplatzwunde für das C-Problem ursächlich scheint. Zur diagnos-
tischen Abklärung des bestehenden D-Problems ist
Die beiden unter E genannten Punkte könnten auch dringen eine CCT-Untersuchung erforderlich.
unter weiter oben genannten Punkten aufgeführt Zur weiteren diagnostischen Abklärung sollte
werden, da z. B. Beckenfrakturen mit einem erheb- der Patient aufgrund der bisher erhobenen Befun-
lichen Blutverlust einhergehen können und somit de, des vorliegenden Hochrasanztraumas und der
ein C-Problem darstellen. Gestaute Halsvenen Zeitersparnis ein Ganzkörper-CT erhalten. Diese
könnten Zeichen einer Herzbeuteltamponade sein, offenbarte dann folgende Verletzungen:
dann wäre es ein C-Problem, sie können aber auch 4 Traumatische Epidurale Blutung (EDH) rechts
Ausdruck eines Spannungspneumothorax sein, und traumatische Subarachnoidalblutung
dann würden sie ein B-Problem aufzeigen. (SAB)
10 Wir haben also bei unserem Verletzten im 4 Rippenserienfraktur rechts mit beidseitigen
Schockraum mehrere Probleme. Der Luftweg (A) Lungenkontusionen re.>li. Und Restpneumo-
ist zwar mittels Tubus gesichert, jedoch fehlt noch thorax rechts
die Immobilisation der HWS. Neben einem mögli- 4 Stabile BWK 3 und 4 Deckplattenfraktur
chen B-Problem (noch nicht definitiv ausgeschlos- 4 LWK 5 Querfortsatzfraktur
sen), liegen ein C-Problem und ein D-Problem vor. 4 Instabile Beckenfraktur
Zunächst muss jetzt schnell geklärt werden, ob nun 4 Femurfraktur rechts
ein B-Problem besteht oder nicht, da die Anamnese
(starke Thoraxschmerzen) und die gestauten Hals- Nach Schockraumversorgung geht der Patient so-
venen ein mögliches B-Problem vermuten lassen. fort in den OP. Hier werden parallel zur neurochi-
Neben der Anlage eines Stiffnecks zur definitiven rurgischen Entlastung des EDH eine Beckenzwinge
Abarbeitung von A, kann, falls Inspektion, Auskul- und ein Fixateur externe an die Femurfraktur ange-
tation und Perkussion nicht ausreichen, um ein akut legt. Nach operativer Versorgung wird der Patient
bedrohliches B-Problem auszuschließen, eine zur weiteren Therapie auf die Intensivstation ver-
Thoraxübersichtsaufnahme durchgeführt werden. legt.
Hier werden wir bei unserem Patienten einen Span-
nungspneumothorax bei Rippenserienfraktur
rechts sehen, welcher akut entlastet werden muss. 10.2.7 Zusammenfassung
Zur Akutbehandlung dieses B-Problems kann ini-
tial eine Punktion mit einer dicklumigen Flexüle im ATLSp ist ein Ausbildungskonzept und Handlungs-
2/3 ICR medioclavikular durchgeführt werden, wel- algorithmus, der ein standardisiertes, prioritäten-
che im weiteren Verlauf durch die Anlage einer orientiertes Schockraummanagement verfolgt. Zie-
Thoraxdrainage in eine definitive Therapie über- le sind die schnelle und genaue Einschätzung des
führt wird. Nach Entlastungspunktion kommt es Zustands des Traumapatienten, die prioritätenori-
bei unserem Patienten zu einer Verbesserung der entierte Behandlung und die Entscheidung, ob ein
Kreislaufparameter mit einem RR-Anstieg auf Transfer des Patienten notwendig ist. Dies erfolgt an
10.2 · Advanced Trauma Life Support – ATLS
121 10
der konsequenten Abarbeitung der A-B-C-D-E-
Punkte des Konzepts, einer entsprechenden Reeva-
luierung des Patientenzustandes und Beachtung
wichtiger Grundsätze.
Zwischenmenschliches
Bei komplexen Handlungsabläufen, wie der Schwer-
verletztenversorgung, können jederzeit Fehler auf-
treten. Ein strukturiertes, an Handlungsempfehlun-
gen orientiertes Vorgehen, wie beim ATLS oder ETC,
hilft Fehler zu vermeiden und aufgetretene Fehler
zeitnah zu detektieren. Keiner ist perfekt und fehler-
frei!
123 11
Durchführung und
Bewertung internistischer
Diagnoseverfahren
Antje Tegelbeckers, Lara Schifferer, Hendrik Schmidt
Zwischenmenschliches
Um valide Ergebnisse zu erhalten, ist es wichtig,
freundlich und höflich aufzutreten, den Patienten
vor jedem Test genau darüber zu informieren,
warum dieser notwendig ist, wie genau er abläuft,
was der Patient dabei tun muss und welche
Informationen durch diesen Test erhalten werden
können.
11
11.1 Das Elektrokardiogramm – EKG
Elektrodenplatzierung
Extremitätenelektronen
ROT Rechter Arm
V6
Brustwandableitungen V4
V1 V2 V3
V1 4. ICR parasternal rechts
V2 4. ICR parasternal links
V3 zwischen V2 und V4 . Abb. 11.1 Elektrodenposition der Wilson-Brustwand-
ableitung. (Aus Erdmann 2000)
11.1 · Das Elektrokardiogramm – EKG
125 11
> Bedenken Sie, dass für eine funktionierende 11.1.1 Normales EKG
Ableitung bei manchen EKGs das EKG-Kon-
taktspray zwischen Körper und Elektroden In einem EKG lassen sich Aussagen über die Erre-
aufgetragen werden muss! gungsausbreitung im Herzen treffen sowie Herz-
aktionen ableiten und differenzieren:
Wichtig für die korrekte Interpretation eines EKG 4 Erregungsausbreitung und Erregungsrück-
ist es darauf zu achten, dass der EKG-Ausdruck bildung in den Vorhöfen: P-Welle
möglichst artefaktfrei ist. Übermäßige Bewegungen 4 Atrioventrikuläre Überleitung: PQ-Strecke
des Patienten (dazu zählt auch vermehrtes Spre- 4 Erregungsausbreitung und Erregungsrückbil-
chen, Husten etc.) oder falsch angelegte bzw. nicht dung in den Kammern: QRS-Komplex (Kam-
gut haftende Elektronen führen zu Störsignalen mererregung); T, U (Kammerrepolarisation)
(sog. Artefakten), welche eine Auswertung des EKG
erschweren bzw. unmöglich machen. Die registrierten Zacken und Ausschläge des EKG
In vielen, umfangreichen Lehrbüchern zum weisen bestimmte Charakteristika und Normwerte
Thema »EKG-Auswertung« wird detailliert auf jede auf (. Abb. 11.2). Die Vermessung der verschiede-
elektrokardiografische Pathologie eingegangen. In nen Ausschläge ist für die korrekte Auswertung
der Praxis führt dies jedoch für den PJ-Studenten eines EKG unablässig.
häufig zu einer gewissen Ratlosigkeit, da die Masse
an Informationen nur schwerlich angewandt wer-
Eckdaten der EKG-Strecken
den kann. Nachfolgend stellen wir die aus unserer
P-Welle
Sicht klinisch wichtigsten und am häufigsten auftre-
5 Depolarisation der Vorhöfe
tenden EKG-Veränderungen vor und zeigen kurz
5 Anfangsteil = Erregung rechter Vorhof
auf, wie diese leicht zu erkennen und zu unter-
5 Zweite Anteil = Erregung linker Vorhof
scheiden sind.
5 Normale Dauer: bis 100 ms
[s]
Q
S
0,10“ 0,10“
PQ-Dauer QT-Dauer
0,12“– 0,20“ frequenzabhängig
r
(= –90)
aVR aVL
PQ-Strecke
Übe
210 –30
5 Atrioventrikuläre Überleitung
r d re h t e r R e c h t s t y p
5 Beginn P-Welle bis Beginn QRS-Komplex
L in ks t y p
5 Normale Dauer ca. 120 – 200 ms 180 0 I
QRS-Komplex
5 Depolarisation der Kammern 150 30
-
5 Normale Dauer: 60 – 100 ms
p re n z
–aVR
120 60 e
5 Normale Amplitude: SV1 + RV5 < 3,5mV, Re 90 iff y
ch
tst y Ind t
RV1 + SV5 < 1,05mV p p
III Ste ilt y
II
Q-Zacke aVF
5 < ¼ der Amplitude der folgenden R-Zacke
5 Normale Dauer ca. 30 ms . Abb. 11.3 Lagetypen im Cabrera-Kreis. (Aus Erdmann
5 In V1- V3 normalerweise keine Q-Zacke 2000)
R-Zacke
5 Elektrischer Hauptvektor Wenn dies gut beherrscht wird, ist diese Art der
5 Amplitudenzunahme von V1- V5 (R- Pro- Lagetypbestimmung auch eine sehr elegante Me-
gression) thodik. Einfacher ist es jedoch, wenn man sich op-
5 Verhältnis R- zu S-Zacke = R/S-Quotient tisch die Ausrichtung des Hauptvektors in den Ab-
11 (V1 < 1, Wert nimmt bis V5 zu, in V2 – V4 bildungen I, II und III einprägt (. Abb. 11.4).
überschreitet R/S- Quotient den Wert 1)
jAuswertungskriterien
S-Zacke
Um die Auswertung des EKG zu erleichtern und
5 Terminale Depolarisation des Ventrikels
dabei keine Angaben zu vergessen, ist es günstig,
5 Norm: tiefe S- Zacken in V1- V3. Kleine
nach einem festen Schema vorzugehen und die
S- Zacken in I, aVL, V6
einzelnen Auswertkriterien Schritt für Schritt abzu-
ST-Strecke arbeiten. Die Reihenfolge der Punkte kann indivi-
5 Vollständige Kammerdepolarisation duell variieren, wichtig ist jedoch, dass keines der
5 Verläuft isoelektrisch folgenden Auswertkriterien vergessen wird:
4 Rhythmus
T-Welle 4 Frequenz
5 Repolarisation der Kammern 4 Lagetyp
5 Vektor der T Welle entspricht außer in III 4 Zeitintervalle (P, PQ, QRS, QT)
dem Vektor des QRS-Komplexes 4 P-Welle: Amplitude, Breite, Morphologie,
5 In V1 kann die T-Welle isoelektrisch oder positiv/negativ
negativ sein 4 PQ-Strecke: AV-Synchronität, Überleitungs-
verhältnis
4 QRS-Komplex: Morphologie, Amplitude, Breite
jLagetyp 4 ST-Strecke: isoelektrisch, Hebung, Senkung
Am besten lässt sich der Lagetyp durch die Lagebe- 4 T-Welle: Morphologie, dem Hauptvektor ent-
stimmung des Hauptvektors im Cabrera-Kreis er- sprechend, Negativierung
mitteln (. Abb. 11.3). 4 Rhythmusstörungen
11.1 · Das Elektrokardiogramm – EKG
127 11
II
III
. Abb. 11.4 Lagetypen. (Nach Ralph Haberl, Börm Bruckmeier Verlag, 2013)
11.1.2 Tachykarde Herzrhythmus- den. Da diese Manöver eine Reduktion der Herzfre-
störungen (HRST) quenz auslösen, kann meist über wenige Sekunden
die Lokalisation und Morphologie der P-Welle er-
Eine wichtige Information, die bei einer tachykar- kannt werden.
den Herzrhythmusstörung als erstes geprüft werden
sollte ist, ob der QRS-Komplex verbeitert (>120 ms) Vorhofflimmern vs. Vorhofflattern Die Unterschei-
ist oder nicht. dung zwischen Vorhofflimmern und Vorhofflattern
> Breitkomplextachykardien (QRS > 120 ms)
fällt in der Praxis oft nicht leicht, da die P-Morpho-
weisen meist auf eine Kammertachykardie
logie sich in vielen EKGs nicht so eindeutig darstellt,
hin = Alarmbereitschaft! Sofortiges Hinzu-
wie sie in der Literatur beschrieben wird.
ziehen von fachärztlichen Kollegen ist
Ein guter Leitsatz, der eine Differenzierung er-
nötig!
möglichen kann, ist, auf die Regelmäßigkeit der
QRS-Komplexe sowie auf die gleichartige Morpho-
Ist der QRS-Komplex schmal (< 120 ms), so spricht logie der P-Wellen zu achten!
dies a. e. für eine Tachykardie, die auf Vorhofebene
entsteht (»supraventrikuläre Tachykardie«).
Vorhofflimmern/-flattern
jSupraventrikuläre Tachykardien Vorhofflimmern
Zur Differenzierung der verschiedenen Vorhof- 5 Unregelmäßige polymorphe Flimmerwellen
tachykardien müssen die Vorhofaktionen im EKG oft ohne erkennbare einzelne P-Welle
beurteilt werden. 5 QRS-Komplex schmal
In vielen Fällen ist dies aufgrund der Tachykar- 5 Vorhoffrequenz > 300/min
die und der kurzen Abstände der QRS-Komplexe 5 Herzfrequenz (HF) < 40/min = Brady-
jedoch nicht möglich. Abhilfe kann dann mittels arrhythmia absoluta
vagalen Manövern wie dem Vasalva-Pressversuch 5 HF > 90/min= Tachyarrhythmia absoluta
oder dem Karotis-Druckversuch geschaffen wer-
128 Kapitel 11 · Durchführung und Bewertung internistischer Diagnoseverfahren
a Vorhofflimmern
Vorhofflattern
5 Regelmäßige sägezahnartige Vorhofsaktio-
nen in II, III, aVF (typisches Flattern)
5 Vorsicht: bei wechselnden Überleitungen
kann das EKG auf den ersten Blick unregel-
mäßig aussehen!
5 Monomorphe P- Wellen
b Vorhofflattern
5 Vorhoffrequenz 240 – 300/min
5 Überwiegend konstantes Überleitungsver-
hältnis z. B. 2:1
Sinustachykardie/atriale Tachykardie
Sinustachykardie
d Atriale Tachykardie (mit wechselnder Überleitung)
5 Regelmäßige, in Morphologie gleichblei-
bende typische geformte P-Welle vor dem
11 QRS-Komplex, HF >90/min
Atriale Tachykardie
5 Regelmäßige P-Wellen vor QRS-Komplex
(unterschiedliche Morphologie möglich)
5 P kann negativ sein in II, III, aVF oder I und . Abb. 11.5a-d a Vorhofflimmern. b Vorhofflattern. c Sinus-
aVL tachykardie. d atriale Tachykardie
II
III
2× PP-Abstand
jAtrioventrikulärer Block
Beim AV- Block ist die Überleitung der stattfinden-
den Vorhoferregung auf die Herzkammer blockiert.
4 AV-Block I°: EKG – PQ-Zeit > 200 m (. Abb.
11.11)
11 4 AV- Block II°, Typ Wenkebach: EKG – zuneh-
. Abb. 11.14 AV-Block III
Die Differenzierung zwischen supraventrikulärer Klinisch und hämodynamisch relevant können ven-
und ventrikulärer Extrasystolen kann anhand der trikuläre Extrasystolen werden, wenn eine gewisse
QRS-Breite sowie der Kammermorphologie getrof- Regelmäßigkeit/ein Rhythmus des Auftretens zu
fen werden. Kompensatorische Pausen sind in bei- verzeichnen ist.
den Fällen möglich. Von besonderer Bedeutung sind dabei der Bige-
minus, Trigeminus, Couplets, Triplets und Salven
sowie in seltenen Fällen das R-auf-T-Phänomen.
11.1 · Das Elektrokardiogramm – EKG
131 11
11.1.5 Intraventrikuläre
Diese können Vorboten oder Ausdruck kardialer Leitungsstörungen
Erkrankungen sein.
4 Couplets – 2 VES hintereinander Ein Schenkelblock (. Abb. 11.22) stellt eine Blockie-
(. Abb. 11.15) rung der Reizleitung im Bereich der Tawaraschen-
4 Triplets – 3VES hintereinander (. Abb. 11.16) kel dar. Elektrokardiografisch zeigt sich diese in ei-
4 Salve – >3 VES hintereinander, < 30 s Dauer ner QRS-Verbreiterung.
(. Abb. 11.17) Eine Unterteilung der Schenkelblöcke findet ei-
4 Bigeminus – Sinusschlag – VES – Sinusschlag nerseits entsprechend der Lokalisation sowie ande-
– VES (. Abb. 11.18) rerseits entsprechend der QRS-Verbreiterung in
4 Trigeminus I – Sinusschlag – VES – VES – »komplett« oder »inkomplett« statt. Liegen mehrere
Sinusschlag – VES – VES (. Abb. 11.19) Blockbilder vor, so kann das Blockbild als bifasziku-
4 Trigeminus II – Sinusschlag – Sinusschlag – lärer oder bilateraler Block beschrieben werden. Ein
VES – Sinusschlag – Sinusschlag – VES Schenkelblock kann auch nur funktionell auftreten,
(. Abb. 11.20) d. h. z. B. im Rahmen einer tachykarden Überlei-
132 Kapitel 11 · Durchführung und Bewertung internistischer Diagnoseverfahren
Einteilung-Schenkelblock
Rechtsschenkelblock
Linksanterior
Linksschenkelblock
Linksposterior
Bifaszikulärer Block
Bilateraler Block
tung aus dem Vorhof und bei normofrequenter jSchenkelblock (rechts oben Rechtsschenkel-
Überleitung nicht mehr nachweisbar sein. block, sonst Linksschenkelblock)
Für die Entscheidung, ob und wo ein Schenkel-
block vorliegt, wird die Verzögerung des oberen Blockvarianten
Umschlagpunktes im EKG genutzt. Als oberer 5 Rechtsschenkelblock: Oberer Umschlags-
Umschlagspunkt wird der Beginn der letzten Ne- punkt verzögert (>30 ms) in V1
gativitätsbewegung bezeichnet. 5 Linksschenkelblock: Oberer Umschlagpunkt
11 verzögert (>50 ms) in V6
jNormal (. Abb. 11.23)
> 30 ms / 50 ms
< 30ms /50 ms
jST-Strecke Q-Zacke:
Senkung (Subendokardiale Ischämie) . Abb. 11.24
Mindestens in zwei zusammenhängenden Ableitungen.
ST- Strecke
Senkung (Subendokardiale Ischämie)
FEV1 FVC
Volumen (L)
Inspiration
Expiration
Zeit (s)
. Abb. 11.27 Fluss-Volumen-Kurve (S2k- Leitlinie der deutschen Atemwegsliga, der deutschen Gesellschaft für Pneumo-
logie und Beatmungsmedizin und der deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin zur Spirometrie, Leit-
linie 020-017
jAuswertung
Restriktion (. Abb. 11.28) FEV1/FVC > 70%, FVC 4 Normale Reaktion: syst. RR-Abfall <20 mmHg,
< 80% diastol. <10 mmHg
4 Mögliche Symptome: Schwindel, Bewusst-
Schweregradeinteilung seinsstörungen, Schweißausbruch, Palpita-
I, leicht: FVC >60% tionen, Übelkeit, Ohrensausen, Blässe
II, mittel:: FVC 40–60% 4 Orthostatische Hypotonie: Sympathikoton:
III, schwer: FVC <40 % Abfall syst. RR >20 mmHg, Anstieg HF
> 20/min
11.4 · Schellong-Test
137 11
. Abb. 11.28 Restriktive und obstruktive Störung (S2k- Leitlinie der deutschen Atemwegsliga, der deutschen Gesellschaft
für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin zur Spiro-
metrie, Leitlinie 020-017)
FVC
> 80 % < 80 %
Weiterführende
Lungenfunktionsdiagnostik
. Abb. 11.29 Algorithmus bei Lungenfunktionsstörungen (S2k- Leitlinie der deutschen Atemwegsliga, der deutschen Ge-
sellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und der deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin
zur Spirometrie, Leitlinie 020-017)
138 Kapitel 11 · Durchführung und Bewertung internistischer Diagnoseverfahren
Min 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5
mmHg
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
40
11 30
20
10
12.1.1 Pulsoxymetrie
wertes ist »mmHg« = mm Quecksilbersäule. Fast alle EKG-Sichtgeräte verfügen zusätzlich über
Eine gängige Abkürzung für den arteriellen einen Defibrillator, der halb- oder vollautomatisch
Blutdruck ist RR nach Scipione Riva-Rocci, den Herzrhythmus analysieren kann und nach ent-
1863–1973, einem italienischen Internist. sprechender Indikation die manuelle oder vollau-
tomatische Freigabe zur Defibrillation vornimmt
(Die Weltgesundheitsorganisation stellt die Werte (. Abb. 12.2, . Abb. 12.3). Auch als externer
für den Blutdruck, jedoch ist der initiale Richtwert Schrittmacher können einige Geräte verwendet
vor Jahren von einer großen amerikanischen Versi- werden.
cherungsgesellschaft als Pulsgeber der Einteilung
gekommen.)
Zwischenmenschliches
Die ersten festgelegten Blutdruckwerte wurden
durch eine Versicherungsgesellschaft mehr oder
weniger definiert. Hier wurde bemerkt, dass Versiche-
rungsnehmer mit erhöhten Werten die Versicherung
häufiger in Anspruch genommen hatten. Hierdurch
wurden die ersten »Richtgrenzen« gesetzt.
12.1.4 Blutzuckermessung
(BZ-Messung) 12.1.6 Blutgasanalyse
Die Blutzuckermessung dient der Bestimmung des Synonym: BGA, aber auch unter dem Eponym
Glukosespiegels im Blut. Heutzutage gibt es sehr Astrup nach Poul Bjørndahl Astrup bekannt
kompakte Blutzuckermessgeräte (. Abb. 12.4). Die Blutgasanalyse ist ein diagnostisches Ver-
> Die Blutzuckermessung sollte zum diagnosti-
fahren, welches Aussagen über die Gasverteilung
schen Standard gehören, da eine Unterzucke-
von Sauerstoff, Kohlendioxid und über den pH-
rung (Hypoglykämie) lebensbedrohliche Be-
Wert inklusive dem Säure-Basen-Haushalt ermög-
wusstseinsstörung induzieren kann und mit-
licht.
tels Glukoselösung einfach zu therapieren ist.
Was wird benötigt? Für die Blutgasanalyse wird
12 arterielles Vollblut benötigt, z. B. im Rahmen der
jAnleitung zur Durchführung einer arteriellen Punktion auf der Intensivstation oder im
Blutzuckermessung (. Abb. 12.5) Operationssaal (bevorzugt A. radialis).
1. Desinfektion Aber es kann auch Kapillarblut aus der Finger-
2. Benutzung einer Einmallanzette beere verwendet werden. In der Notfallsituation
3. 1. Bluttropfen ist zu entfernen muss es schnell gehen und hier genügt oftmals ve-
4. Testung des 2. Bluttropfens auf Blutzucker. nöses Blut (sog. venöse BGA).
Die Auswertung der Blutprobe erfolgt maschi-
nell und dauert i. d. R. wenige Minuten. BGA-Ge-
12.1.5 Körpertemperaturmessung räte werden häufig zur Sofortdiagnostik (in Not-
fallambulanz, Operationstrakt und Intensivstation)
Die Temperaturmessung gehört ebenfalls zur Basis- vorgehalten.
diagnostik. Sie wird mit einem Infrarotthermo-
meter im Ohr durchgeführt (. Abb. 12.6), das die Referenzbereich Der pH-Wert in der BGA sollte
Temperatur am Trommelfell misst (Korrelation eng bei Werten zwischen 7,36 bis 7,44 liegen.
zur Körperkerntemperatur). Abweichungen, unterhalb oder oberhalb dieses
Die Messung dauert nur einige Sekunden. Eine Normbereiches, werden als Azidose oder Alkalose
wichtige Indikation ist die Feststellung von Fieber- bezeichnet. Der Sauerstoffpartialdruck (pO2) sollte
zuständen, Hypotonien bei Notfallpatienten sowie je nach Alter zwischen 72 und 107 mmHg liegen
die Ermittlung des Körperkerntemperaturverlaufs und es sollte eine Sauerstoffsättigung von 95–99%
bei Fiebersenkung und Kühlung nach Verbrennun- vorhanden sein.
12.1 · Standardmonitoring
143 12
a b
c d
Blutalkohol 0 ‰
12
12.3.2 Gerinnung (. Tab. 12.3)
Quick-Wert 70–100 %
INR 1 dimensionslos
Lymphozyten 20–40 %
Neutrophile 45–85 %
MCV 76–88 fl
Malarianachweis negativ
Retikulozytenhämoglobin 28–35 pg
Beta-Globulin 7,9–13,9 %
12.3.9 Blutgasanalyse Gamma-Globulin 11,4–18,2 %
(BGA, . Tab. 12.11)
Nitrit 0 mg/dl
pH-wert 6–7
Glucose 0 mg/dl
Aceton 0 mg/dl
Bilirubin
Urobilinogen
Urinsediment
152 Kapitel 12 · Diagnostik und Beurteilung im Notfall
RF < 40
Anti-Citrullin-AK
Vaskulitiden
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn
Primär-sklerosierende Cholangitis
Lues
Rheumatoide Arthritis
Endomysium-Antikörper Zöliakie/Sprue
Dermatitis herpetiformis
Polymyositis
Gliadin-Antikörper Zöliakie/Sprue
Dermatitis herpetiformis
Goodpasture-Syndrom
Vaskulitiden
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn
Primär-sklerosierende Cholangitis
Histon-Antikörper Medikamentöser LE
SLE
Inselzell-Antikörper Typ-1-Diabetes
Insulin-Antikörper Insulinresistenz
Chronisch-aktive Hepatitis
Medikamenten-induzierte Hepatitis
Chronisch-aktive Hepatitis
NNR-Metastasen
154 Kapitel 12 · Diagnostik und Beurteilung im Notfall
Nebennieren-Antikörper NNR-Einblutungen
(z. B. Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom)
Chronisch-atrophische Gastritis
Parotis-Antikörper Sjögren-Syndrom
Myxödem
Chronische Lebererkrankungen
Sarkoidose
Interstitielle Lungenerkrankungen
EBV-Infektion
Tuberkulose
Lues
Z. n. Impfung
12 Z.n. Transfusion
Thymom
Polymyositis
Speicheldrüsen-Antikörper Sjögren-Syndrom
Medikamenteninduzierter LE
Rheumatoide Arthritis
Spermatozoen-Antikörper Infertilität
Myxödem
Hypothyreose
endokrine Orbitopathie
Goodpasture-Syndrom
Autoimmunglomerulonephritis
progressive Glomerulonephritis
Cholesterin Erhöht bei genetischer Vorbelastung, häufigem (rotem) Fleischkonsum, Adipositas, Diabetes
mellitus, Schwangerschaft, Schilddrüsenunterfunktion, Medikamente, Erniedrigung bei Mangel-/
Unterernährung, Leberzirrhose, Hyperthreose
156 Kapitel 12 · Diagnostik und Beurteilung im Notfall
Differenzialblutbild = Blutausstrichdifferenzierung
teils parallel, teils schräg oder in querschnittlich > Auf den Röntgenbildern müssen folgende
darstellenden Schatten imponieren. Alveolen ent- Daten vermerkt sein: Name, Vorname,
halten Luft und stellen sich somit im Einzelnen Geburtsdatum, Geschlecht des Patienten,
nicht dar. Von den Bronchien bilden sich nur die Aufnahmedatum, Aufnahmeuhrzeit und die
12 größeren auf dem Film ab. Somit entsteht eine anfertigende Institution.
»Hintergrundstruktur«, die ein recht unruhiges
Muster bildet. In diesem Muster können pathologi- Weiterhin müssen die Bilder mit einem Seitenzei-
sche Veränderungen von geübten Befundern er- chen versehen werden, wobei bei der p.-a.- bzw. a.-
kannt werden, wenn sie größer als ca. 4 mm im p.-Aufnahme entweder ein »l« an der linken Kör-
Durchmesser sind. perhälfte oder ein »r« an der rechten Körperhälfte
Das Herz (. Abb. 12.8) stellt sich als binnen- angebracht wird.
förmiger Schatten von etwa Faustgröße dar. Die Es gibt Qualitätsmerkmale für eine technisch
erkennbaren Veränderungen betreffen Herzform einwandfreie Röntgenthorax-Aufnahme:
und -größe. Durch die modernen echokardiogra- 4 richtige Bildbeschriftung mit richtigem
fischen Verfahren hat die Bewertung der radiolo- Patienten,
gisch erkennbaren pathologischen Veränderungen 4 Thoraxkompartimente komplett abgebildet,
des Herzens an Bedeutung verloren. Bei Herz- 4 ausreichend eingeatmet,
insuffizienz sind jedoch valide Aussagen über kar- 4 Knochenüberlagerung ausgeblendet (Scapula),
diales Lungenödem mit entsprechenden thera- 4 korrekte Einstellung und korrekte Belichtung,
peutischen Konsequenzen oft unverzichtbar. Wei- 4 Systematik der Bildanalyse.
tere, wichtige Befunde liefern die Betrachtung des
Mediastinums, der Pleura und der ossären Struktu- Die Befundung und Betrachtung eines Röntgentho-
ren des Thorax. rax beginnt mit sehr banalen, jedoch wichtigen
Schritten (. Abb. 12.9):
12.5 · Röntgenthorax
159 12
. Abb. 12.10a,b Vergrößerter linker und rechter Vorhof. (Aus Hamer et al. 2013)
12
12
. Abb. 12.15 Pleuraerguss links, Pneumothorax rechts. (Aus Hamer et al. 2013)
12.5 · Röntgenthorax
163 12
12
Die Anamnese und Untersuchung eines jeden Pa- ermöglicht die differentialdiagnostische Einschät-
tienten ist das wichtigste Instrument zur Diagnostik zung der im Aufnahmegespräche erhobenen Be-
und Evaluierung der Beschwerdesymptomatik. Ohne funde. Die ausführlichen Untersuchungsbögen
Anamnese keine Therapieentscheidung. Ohne Doku- (. Tab. 13.1, . Tab. 13.2) sollen eine Hilfestellung
mentation keine Grundlage zur Therapie. geben. In der Praxis hat es sich als hilfreich erwie-
sen, die erhobenen Befunde auf dem Untersu-
chungsbogen »einzukreisen«. Im Bedarfsfall ist es
13.1 Anamnese- und Untersuchungs- natürlich erforderlich, kurze schriftliche Kommen-
bogen tare einzufügen.
> Vergessen Sie bitte nicht: viele klinische
Der klinische Alltag lässt sich durch eine geschickte Fehldiagnosen beruhen auf einer unvollstän-
Anamneseerhebung und systematische Untersu- digen körperlichen Untersuchung.
chung deutlich vereinfachen (7 Kap. 1). Schon als
Student wird man im Rahmen von Famulaturen und In der Notfallambulanz ist die Zeit oft knapp, da-
dem Praktischen Jahr häufig für diese Tätigkeiten für die Patientenzahl hoch. Auch hier sollte
eingesetzt. Nutzen Sie diese Gelegenheit, um sich für dennoch eine gute Anamnese erfolgen. Hierbei
Ihren Berufsalltag eine gewisse Routine im Patien- sind vor allem die jetzige Anamnese, die All-
tengespräch zuzulegen. Die Anamnese ist ein wich- gemein- und die Eigenanamnese wichtig. Sozial-
tiger Kernpunkt in der Arzt-Patienten-Beziehung. und Familienanamnese können zunächst vernach-
Das Gespräch, wie schon ausführlich in 7 Kap. 1 lässigt werden, sollten aber bei Bedarf nachgeholt
erklärt, beginnt nach der Vorstellung mit einer Er- werden. Der Status konzentriert sich in der Not-
öffnungsfrage, wie z. B. » Was führte Sie ins Kran- fallambulanz meist auf das betroffene Organsys-
kenhaus?«. Anschließend geht man dann auf die tem. Dieses muss aber gründlich untersucht wer-
aktuellen Beschwerden ein. den. Natürlich wird eine ausführliche Anamnese
Die Aufnahmeuntersuchung, ebenfalls aus- und Untersuchung bei notwendiger stationärer
führlich in 7 Kap. 1 behandelt, ist elementar und Aufnahme nachgeholt.
13
13.1 · Anamnese- und Untersuchungsbogen
169 13
13.1.1 Anamnesebogen (. Tab. 13.1)
Name: Hausarzt
Vorname: Einweisender Arzt:
Geburtsdatum:
Jetzige Anamnese:
Eigenanamnese: Allgemeinanamnese:
Gewicht: Gewicht in den letzten 6 Monaten:
Größe:
Fieber:
Appetit: Nahrungsmittelunverträglichkeiten:
Miktion: unauffällig – Dysurie: Nykturie:
Stuhlgang: regelmäßig – unregelmäßig ; geformt – sehr fest – dünn – wechselnd
– Blut – Schleim
Kontinenz:
Allergien:
Husten: Auswurf: Dyspnoe:
Alkohol: nie – selten – regelmäßig
Nikotin: nie – früher Zigaretten/Tag über Jahre –
jetzt Zigaretten/Tag über Jahre
Kaffee:
Sozialanamnese: Familienamnese:
Familienstand: Diabetes mellitus:
Erlernter Beruf: Hypertonie:
Derzeit ausgeübte Tätigkeit: Allergien:
Kinder: Erbleiden:
Betreuung: Tumorerkrankungen:
Sonstiges:
Gynäkologische Anamnese:
Letzte Mens: Letzte gynäkolg. US:
Schwangerschaften: Geburten:
170 Kapitel 13 · Wissenswertes zur Anamnese und Untersuchung
Extremitäten
Funktionseinschränkungen: Lähmungen: nein – schlaff – spastisch Varizen: nein – rechts – links – OS – US Trophische
Störungen /Ulcus: nein – rechts – links
4
5
1 2
3 4
5
40°–60°
95°
c
. Abb. 13.2 Das Schultergelenk mit seinen Haupt- und Ne- . Abb. 13.3a-c Bewegungsumfänge der Schulter. (a und b
bengelenken. 1. Glenohumerales Gelenk. 2. Skapulothora- nach Krämer, Grifka 2005)
kales Nebengelenk. 3. Akromioklavikulares Gelenk. 4. Ster-
noklavikulares Gelenk. 5. Subakromiales Nebengelenk.
(Nach Jerosch/Heisel, Steinkopff-Verlag)
174 Kapitel 13 · Wissenswertes zur Anamnese und Untersuchung
90°
150°
0°
0°
10°
90° 90°
a b
. Abb. 13.4a,b Bewegungsumfänge des Ellenbogens; (a) Extension/ Flexion; (b) Pronation/ Supination. (Nach Güne 2007)
13
30°
0°
0°
a b
. Abb. 13.6a,b a Physiologische Extension bis 0°: 0° – 0° – 150°; b pathologisches Extensionsdefizit von 30°: 0° – 30° – 150°
13.2.2 Handgelenk und Finger Handgelenk ist eine Kombination aus Extension und
Flexion sowie der Ulnar- und Radialabduktion.
Als Nussgelenk kann die Hand Bewegungen in zwei Jeder Finger der Hand kann in jedem seiner Ge-
Ebenen ausführen (. Abb. 13.7). Die Rotation im lenke in der Funktion eingeschränkt sein. Um einen
13.3 · Untere Extremität
175 13
25°
40°
60°
0°
a 60° b
. Abb. 13.7a,b Bewegungsumfänge der Hand (a) Dorsalextension und Palmarflexion; (b) Radial- und Ulnarabduktion.
(Nach Krämer, Grifka 2005)
70°
0°
0°
a b 70°
schnellen und einfachen Überblick zu erhalten, verkürzte und außenrotierte Bein der klassische in-
werden der Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand und spektorische Befund einer Schenkelhalsfraktur. In
das Fingerstreckdefizit bestimmt. Eine genauere diesen Fällen muss die weitere Untersuchung der
Untersuchung sollte dann an den Fingern mit einer Verdachtsdiagnose »Fraktur« angepasst werden, um
auffälligen Pathologie durchgeführt werden. weitere Schmerzen für den Patienten zu vermeiden.
Der Daumen hat durch das Sattelgelenk, im Ver- Im Gegensatz dazu können andere Pathologien
gleich zu den Langfingern, eine weitere Bewegungs- im Bereich des Hüftgelenkes leicht übersehen wer-
achse und somit eine vermehrte Beweglichkeit den. Hierzu zählt unter anderem die Hüftbeuge-
(. Abb. 13.8). kontraktur. Bei diesen Patienten findet sich ein
Extensionsdefizit im Hüftgelenk. Im Liegen wird
diese durch eine Hyperlordose der Lendenwirbel-
13.3 Untere Extremität säule kompensiert und kann bei einer unvollständi-
gen Untersuchung übersehen werden. Durch eine
13.3.1 Hüftgelenk Flexion der Hüfte der Gegenseite durch den Unter-
sucher kann die Hyperlordose bei der Untersu-
Die visuelle Inspektion und manuelle Untersuchung chung ausgeglichen werden. Dadurch kann auf der
des Hüftgelenkes lässt oft eine erste »Blickdiagnose« pathologischen Gegenseite das Ausmaß der Beuge-
ohne weiter radiologische Diagnostik zu. So ist das kontraktur direkt beurteilt werden.
176 Kapitel 13 · Wissenswertes zur Anamnese und Untersuchung
130–140°
a 0°
0°
12°
50°
45° 30°
30°
0°
0° 10°
0°
b c d
. Abb. 13.9 Bewegungsumfänge des Hüftgelenkes. (b und c nach Krämer, Grifka 2005)
30°
0°
10°
0°
50°
a
a 150°
35°
15°
0° 0°
b
2
1 den ernährungstherapeutischen Konsequenz ist
heut zutage gefordert und wichtig.
b Patienten, die mit einem normalen Ernährungs-
zustand zur Behandlung ins Krankenhaus kommen,
entsprechen 20 % des gesamten Patientenklientels;
. Abb. 13.10a,b Bewegungsumfänge des Kniegelenkes,
(a) Extension und Flexion; (b) Rotation. (Nach Krämer, Grifka sie sind damit in der Minderheit. Ca. 55 % der Pa-
2005) tienten sind übergewichtig und ca. 25 % der einge-
wiesenen Patienten leiden an Unter- bzw. Mangel-
ernährung. Hinzu kommt, dass ca. 75 % aller im
Erhebung, besonders für unerfahrene Untersucher, Krankenhaus stationär betreuten Patienten einen
sind auf ihnen die Normwerte mit aufgeführt deutlichen Gewichtsverlust während ihres Kran-
(. Abb. 13.12, . Abb. 13.13). Ergänzend ist auch der kenhausaufenthaltes haben. Somit muss es das er-
Erhebungsbogen für die Wirbelsäulenuntersu- klärte Ziel sein, Patienten mit erhöhtem nutritiven
chung abgebildet (. Abb. 13.14). und metabolischen Risiko frühestmöglich nicht nur
zu erkennen, sondern umgehend und befundgemäß
die angepasste ernährungsmedizinische (Begleit-)
13.5 Ernährungszustand Behandlung zu initiieren.
und Ernährungsanamnese
> In der Anamnese, unabhängig von der Fach-
Bis vor einigen Jahren war es normal den Zustand richtung, sollten folgende Daten zum Thema
des Patienten wie im Folgenden zu beschreiben: Ernährungszustand enthalten sein: Größe,
»Ein 84-jähriger Patient in mäßigem Allgemeinzu- Gewicht, BMI, Gewichtsverlust in den letzten
stand und kachektischen oder mangelernährten 3 Monaten und Grunderkrankung. Sind hier
Zustand:« Das reicht heute nicht mehr aus. Auffälligkeiten, sollte ein spezielles Ernäh-
Die Dokumentation bzw. Ermittlung des Er- rungsassesment erfolgen (siehe SOP-Bogen
nährungszustandes mit folgender befundapatieren- nach Meissner et. al., . Abb. 13.15)
178 Kapitel 13 · Wissenswertes zur Anamnese und Untersuchung
180°
150°–170°
90°
90°
20°– 40°
40°
0° 0°
90°
0°
50°– 70°
0°
80°
80°
135° 0°
0°
10°
80°– 90° 80°– 90°
0°
0°
50°– 70°
13
50°
40°
. Abb. 13.12 Messblatt für obere Gliedmaßen (Quelle: Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung. (Mit freundlicher Geneh-
migung der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung, http://www.dguv.de/formtexte/index.jsp)
13.5 · Ernährungszustand und Ernährungsanamnese
179 13
. Abb. 13.13 Messblatt für untere Gliedmaßen. (Mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Gesetzlichen Unfallver-
sicherung, http://www.dguv.de/formtexte/index.jsp)
180 Kapitel 13 · Wissenswertes zur Anamnese und Untersuchung
13
. Abb. 13.14 Messblatt Wirbelsäule. (Mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung,
http://www.dguv.de/formtexte/index.jsp)
13.5 · Ernährungszustand und Ernährungsanamnese
181 13
13.5.1 Begriffsklärung tienten sind teilweise gleichzeitig von einer Malnu-
in der Ernährungsmedizin trition betroffen. Es kommt außerdem zu einem
krankheitsassoziierten Gewichtsverlust, wie dies bei
Eine international einheitliche und standardisierte dialysepflichtiger Niereninsuffizienz, Tumorer-
Definition der einzelnen Entitäten von Mangel- krankungen oder fortgeschrittener Herzinsuffi-
ernährung liegt bis heute nicht vor. Die Bezeich- zienz der Fall ist. Die Prävalenz krankheitsassoziier-
nung Mangelernährung selbst ist nur ein Über- ter Mangelernährung wird europaweit auf etwa 30%
begriff, der das weite Spektrum der Krankheitsenti- geschätzt. Meist sind geriatrische und/oder onkolo-
täten (Malnutrition, Unterernährung, spezielle gische Patienten betroffen. Ursächlich können Ap-
Nährstoffdefizite, Anorexie, Kachexie, Refeeding- petitverlust, Schmerzen, Kau- und Schluckbe-
Syndrom) umfasst. Aus diesem besagten Grund ist schwerden, verminderte Nährstoffverwertung, ein
die Kenntnis der im Kontext stehenden Erkrankun- erhöhter Bedarf, unkontrollierter Substanzabbau,
gen für die weitere Therapie essenziell. sowie Geschmacksveränderungen sein. Auch feh-
lende Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme,
jUnterernährung gerade bei älteren Patienten oder psychische Fakto-
Aufgrund einer unzureichenden Kalorienzufuhr ren können Gründe für die Kachexie sein.
kann es zur Unterernährung kommen, hierbei
nimmt sichtbar die Fettmasse ab. Klinische Bei- jSpezielle Nährstoffdefizite
spiele sind Hungerzustände, aber auch Marasmus. Bei Mangelzuständen eines Makro- oder Mikro-
nährstoffs liegt ein »Spezielles Nährstoffdefizit« vor.
jMangelernährung Kwashiorkor oder ein Vitamin-D-Mangel kann
Hierunter versteht man das Ungleichgewicht zwi- dann die Folge sein.
schen Nährstoffzufuhr und -bedarf, eine gestörte
Nährstoffverwertung und/oder den unkontrollier- jAnorexie
ten Abbau von Körpersubstanz. Die Appetitregulation ist gestört und aufgrund des-
sen kann nur eine unzureichende Zufuhr von Nähr-
jMalnutrition stoffen erfolgen.
Bei einem Gewichtsverlust infolge einer Krankheit
und bei den damit verbundenen Veränderung der jSarkopenie
Körperzusammensetzung wird von Malnutrition Wenn ein Verlust der Muskelmasse und -kraft auf-
gesprochen. Dies ist beispielsweise bei Infektions- grund des Alters vorliegt, wird von Sarkopenie ge-
krankheiten, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder sprochen. Ursachen können sein z. B. eine länger
auch Depressionen der Fall. Es kann auch zu Passage- währende körperliche Inaktivität oder Bettlägerig-
störungen im Gastrointestinaltraktes kommen, wie keit.
sie durch Karzinome des Verdauungstraktes ausge-
löst werden können. Bei hochbetagten/geriatri- jRefeeding-Syndrom
schen Patienten kommt hinzu, dass diese oft einen Bei einer schweren Entgleisung des Stoffwechsels in
schlechten Zahnstatus oder schlecht sitzende Pro- Verbindung mit Störungen des Elektrolyt- und
thesen aufweisen, wodurch das Kauen erschwert Wasserhaushalts kann es zum sogenannten Refee-
wird. Auch die fortschreitende Demenz und das ding-Syndrom kommen. Es liegen zudem Störun-
daraus resultierende »Vergessen der Nahrungsauf- gen der Glukoseverwertung vor. Bei einer zu ag-
nahme« spielt bei älteren Patienten eine Rolle. gressiven Ernährungstherapie chronisch mangeler-
nährter Patienten kommt es zu diesem Syndrom.
jKachexie
Dies bedeutet, dass eine Abnahme von Körperge-
wicht, Fett- und Muskelmasse zu beobachten ist.
Der Proteinkatabolismus ist gesteigert und oft liegt
eine entzündliche Grunderkrankung vor. Diese Pa-
182 Kapitel 13 · Wissenswertes zur Anamnese und Untersuchung
Unter-/Mangelernährung
Eine international einheitliche und standardisierte Definition der einzelnen Entitäten von Mangelernährung liegt
bis heute nicht vor. Die Bezeichnung Mangelernährung selbst ist nur ein Überbegriff, der das weite Spektrum der
Krankheitsentitäten (Malnutrition, Unterernährung, spezielle Nährstoffdefizite, Anorexie, Kachexie, Refeeding-
Syndrom) umfasst. Aus diesem besagten Grund ist die Kenntnis der im Kontext stehenden Erkrankungen für die
weitere Therapie essenziell.
r
Stufe Form der Ernährung oder des Ernährungssupports
e
II I + orale bilanzierte Diäten (OBD)
III (I, II) + supplementierende enterale/parenterale Ernährung
t
IV totale enterale Ernährung
V enterale Ernährung + parenterale Ernährung
VI parenterale Ernährung + minimale enterale Ernährung
s
VII totale parenterale Ernährung
u
Erfassung & Therapienachweis der Unter- & Mangelernährung im DRG-System (E40–E46)
– gilt auch zur Vorlage beim MDK –
M
Patientendaten (Klebchen):
13 Diagnose: …………………………………………
…………………………………………
Diagnose: …………………………………………
…………………………………………
DATUM
KLINIK
Wird eine dieser Fragen mit „JA“ beantwortet wird mit dem Hauptscreening fortgefahren
Werden alle Fragen mit „NEIN“ beantwortet, wird der Patient wöchentlich neu gescreent
Wenn für den Patienten z.B. eine große Operation geplant ist, sollte ein präventiver
Ernährungsplan verfolgt werden, um dem assoziierten Risiko vorzubeugen.
Labor:
CRP [mg/l]: ……… // Serumalbumin [g/l]: ……… // Protein [g/l]: ……… // Hämoglobin [mmol/l]: ………
Ernährungstherapie: * Enteral
* Parenteral
r
WAS? – Eiweißpulver
– Trink- und Zusatznahrung
– Olimel ……% (+ 1 Amp. Addel + 1 Amp. Cernevit)
evit)
e
Zusatzempfehlung – Ernährungsassistentin/Arzt – angeordnet am:
t
………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………
s
Wiedervorstellung am: …………………………
u
E43 (Kondrup-Score > 4 Punkte & BMIMI <18,5 kg/m2 oder ungewollter
gewoll
Gewichtsverlustt > 10 % in 3 Mona
Monaten)
E44.0 ore: 3–6 Punkte & BMI 18,5–22,5 kg/m2 oder ungewollter
(Kondrup-Score:
Gewichtsverlsut
sut > 5 % in 3 Monaten)
M
E44.1 (Kondrup-Score: 3–6 Punkte & Gewichtsverlu
Gewichtsverlust von < 5 % in 3 Monaten)
E46 (Gewichtsverlust: > 10 %, Kondrup
Kondrup-Score: ≥ 3)
R64 MI: < 18,5 kg/m2 &/od. Albumin
(BMI: Albumin: < 30 g/l)
Literatur
[1] Valentini L et al.: Leitlinien der … (DGEM): DGEM-Terminologie in der Klinischen Ernährung. Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: 97–111
[2] Pirlich M „Was ist Mangelernährung?“ Wiener Klin Wochenschr 2004; 116(17–18):575–8
[3] Volkert D et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr 2006; 25(2):330–60
[4] Pirlich M et al. Ernährungsstatus. Akt Ernähr Med 2003; Suppl 1:S10–25
[5] Norman K et al. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutr 2008;27(1):5–15
[6] Kondrup J et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002). Clin Nutr 2003; 22:415–21
[7] Detsky AS et al. What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status. JPEN 1987;11(1):8–13
[8] Guigoz Y et al. Mini Nutritional Assessment (MNA): A practical assessment tool … of elderly patients. Facts Res Gerontol 1994;4(Suppl 2):15–59
[9] Bosy-Westphal A et al. Patterns of bioelectrical impedance vector distribution by body mass index and age: implications for
body-composition analysis. Am J Clin Nutr 2005;82(1):60–8. Erratum in: Am J Clin Nutr 2005;82(6):1358
[10] Lochs H et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clin Nutr 2006;25:180–6
Abkürzungsverzeichnis
LQ – Lebensqualität ME – Minderernährung
DRG – Diagnosis-Related Groups BMI – Body Mass Index [kg/m2]
NRS – Nutritional Risk Screening SGA – Subjective Global Assessment
MNA – Mini Nutritional Assessment ESPEN – European Society for Nutrition & Metabolism
© Meissner/Meyer II-2014
13.5.3 Schlussfolgerung
Serviceteil
Stichwortverzeichnis – 186
Stichwortverzeichnis
A Blutstillung 38
Blutungskontrolle 118
Ellenbogengelenk 172
Empathie 3
ABCDE-Schema 115 Blutungsprobleme 117 Endoskop 58
Achterknoten 91 Blutwerte 44 Endotrachealtubus 50
Adrenalin 112 Blutzuckermessung 142 Entscheidungsphase 8
Advanced Life Support (ALS) 108 – Anleitung 142 Ergometrie 134
– Erwachsene 110 B-Mode-Verfahren 156 – Auswertung 135
Advanced Paediatric Life Support Bodyplethysmographie 135 – Durchführung 134
(APLS) 112 Bradykardie 129 Erhebungsbogen 176
Advanced Trauma Life Support (ATLS) Broviac-Katheter 67, 69 Ernährungszustand 14
114 BURP-Manöver 52 Erstvorstellung 2
Akutes Coronar Syndrom (ACS) 112 Esmarch-Handgriff 47
Alkalose 142 Exploration 35
Amiodaron 110, 112
Amputation 75
C
Anamnese 8, 168
Anamnesebogen 169
Cabrera-Kreis 126
CAGE-Test 12
F
Anamneseerhebung 9 Cast 102, 106 Familienanamnese 13
Anorexie 181 C-Griff 47 Finger 174
Antibiotika 24 Chain of Survival 109 Fluss-Volumen-Kurve 135
Antiinfektiva 24 Chefarztvisite 42 Fuß 177
Antimykotika 24 Chirurgie, laparoskopische 40
Antisepsis 21 CO2-Rückatmung 50
Antiseptika 100
Appositionsthromben 70
Compliance 5
Couplet 131
G
Arterienpunktion 74 Gallengangs-Drainage 92, 94
Arzt-Patient-Kommunikation 6 Gauge 64
Asepsis 21
Aspiration 52
D Gefäßklemme 37
Gelenkpunktion 83
ASS 113 Defibrillator 141 Gesprächseinstieg 8
Aszitespunktion 80 Desinfektion 21 Gesprächsführung 7
– Instrumentarium 80 Devices 26 Gesprächsvorbereitung 7
– Komplikation 81 Diathermie-Gerät 33 Gewebedurchtrennung 35
– Vorgehen 80 Dokumentation 15 Gewebekleber 92
Atemmaske 47 – Mindestumfang 16 Gewebsfasszange 36
ATLS-Konzept 115 Doubbel-Flow-Drainage 92 Gips 102, 103
Atrioventrikulärer Block (AV-Block) Drainagesysteme 92 Glasgow Coma Scale (GCS) 118
130 Drogenkonsum 13 Guedeltubus 47
Augenkontakt 4 – Einlage 48
Automatischer externer Defibrillator
(AED) 109, 144
E
Azidose 142
Easy-Flow-Drainage 92, 94
H
Einsekundenkapazität 135 Händedesinfektion 27, 43
B Einzelknopftechnik 91
Elektrodenposition 124
– chirurgische 86
– Dreierregel 87
Beatmung 109 Elektrokardiogramm 124, 141 Handgelenk 174
– Verhältnisse, schwierige 48 – Artefakte 125 Handschuhe 28
Bewegungsausmaß, abnormes 171 – Auswertung 126 Harnblasenkatheter 72
Bezugsebene, anatomische 172 – Ischämiezeichen 133 – Anlage 72
Bigeminus 131 – Kurve 125 Heparin 113
Biomaterial 27 – normales 125 Herz-Kreislauf-Stillstand 144
Blutdruckmessung 140 – Platzierung der Elektroden 124 Herzrhythmus 144
Blutgasanalyse 74 Elektrokoagulation 38 Hickman-Katheter 67, 69
187 A–R
Stichwortverzeichnis
Hubernadel 68
Hüftbeugekontraktur 175
L P
Hüftgelenk 175 Lagetyp 126 Paediatric basic life support (PBSL)
Hygiene 20 Larynxmaske 54 111
– Grundregeln 20 – Einlage 55 Pankreas-Drainage 92, 94
– Prophylaxe 22 Larynxtubus 54 Paraphimose 74
– Weiterbildung 27 Laser 34 Patientenkommunikation 3
Hypertonie 140 Letale Trias 119 Patientenvorstellung 17, 43
Hyperventilation 61, 143 Luftwege 116 Periphere Venenverweilkanüle (PVK)
Hypoglykämie 142 Lungenemphysem 157 64
Hypothermie 119 – Anleitung 64
Hypotonie 140 – Instrumentarium 64
Hypoventilation 143
M – Komplikationen 65
Peritonealpunktion 80
Magensonde 70 Pinzette 35
I – Anlage 71
Malnutrition 181
Pleuraerguss 157
Pleurapunktion 81
Idealbinde 102 Mangelernährung 181 – Instrumentarium 81
Impedanz-gestörte Koagulation 39 Maskenbeatmung 46 – Vorgehen 82
Impfung 11 Medikamente 11 Pneumonie 157
Infarktlokalisation 114 Methicillin-resistenter Staphylococcus Pneumothorax 157
Inspektion 171 aureus (MRSA) 22 Polytrauma 114, 117
Intensivstation 44 Mikrobiologie 27 Port 67
Intubation Mikrobiologisches Monitoring 24 – Anlage 68
– endotracheale 49 Morphin 113 – Heparinblock 69
– retrograde 55 Mullbinde 102 Port-Katheter 67
– schwere 52 Multiresistente Gram-negative Stäb- Postexpositionsprophylaxe 29
Intubationslarynxmaske 56 chen (MRGN) 22 PQ-Strecke 126
Multiresistente Mikroorganismen 22 Präparation 32
Muskellähmung 172 primary survey 115, 119
J Problemwunde 101
Pulsoxymetrie 140
Jackson-Position 50
Jackson-Pratt-Drainage 94
N Purkinjefasern 146
Pütterverband 102
Nadelstichverletzung 28 – modifizierter 102
Nährstoffdefizit 181 P-Welle 125, 146
K Naht, fortlaufende intrakutane 91
Nahttechnik 89, 91
Kachexie 181
Kammerflimmern 129, 144
Narbe 92
Nasenbrille 47
Q
Kammertachykardie 127 Nasensonde 47 QRS-Komplex 126, 146
Kapnometer 50 Neutral-Null-Methode 171, 172 Q-Zacke 126, 133
Kapnometrie 50, 143 Nitroglycerin 113
Kardio-Pulmonale-Reanimation (CPR) Nosokomiale Infektion 23
108
Klammernahtapparat 39
R
Klammernahttechnik 92
Kniegelenk 176
O range of motion (ROM) 7 Neutral-Null-
Methode
Knotentechnik 89 Oberarztvisite 42 Rapid Sequenz Induction (RSI) 116
Kohlendioxidpartialdruck (pCO2) 143 Obstruktion 136 R-auf-T-Phänomen 131
Kombitubus 54 Operationssaal 86 Redon-Drainage 92, 93
Koniotomie 59 Organsysteme 11 Refeeding-Syndrom 181
Kreislaufstillstand 109 Organzange 36 Reiseanamnese 13
Krikoiddruck 52 Oxygenierung 116 Rekonstruktion 39
Kurvenvisite 42, 44 Rektusscheidenhämatom 80
Kurvenwagen 42 Resektion 39
Resistenzlage 23
Restriktion 136
188 Serviceteil
Robinson-Drainage 92, 94
Röntgenbleischürze 86
T Vorhofflattern 127, 128
Vorhofflimmern 127, 128
Röntgenthorax 157 Tachykarde Herzrhythmusstörung
R/S-Quotient 126 (HRST) 127
Rückatmung 61
Rückstichtechnik 91
Tachykardie
– atriale 128
W
R-Zacke 126 – supraventrikuläre 127 Wasserstrahlskalpell 34
– ventrikuläre 128 Wendel-Tubus 49
Temperaturmessung 142 – Einlage 49
S Tetanus 98
Thermokauterisierung 38
Wertschätzung 4
Wundarten 97
Salve 131 Thoraxdrainage 75, 117, 120 Wundauflage
Sarkopenie 181 – Bülau 76 – inaktive 100
Sauerstoff 46 – Monaldi 76 – interaktive 100
Sauerstoffapplikation 47 Thoraxkompression 109, 110, 111 Wunde 96
Schellong-Test 136 Tiffeneau-Index 135 – akute 96
Schenkelblock 131, 146 Titan-Clips 38 – chronische 96
Schenkelhalsfraktur 175 Torsade–de-pointes-Tachykardie 129 Wundhaken 35
Schere 32 Tracheostoma 59 Wundheilung 96
Schifferknoten 91 – Kanülenwechsel 60 – primäre 96
Schmerzcharakter 11 Traumaversorgung 115 – sekundäre 96
Schockstadien 117 Trigeminus 131 Wundinfektion 98
Schultergelenk 173 Triplet 131 Wundmanagement 28
Schutzgaskoagulation 39 Trokar 40 Wundmaterial 99
Schwerverletzte 114 Troponin 113 Wundversorgung 98
secondary survey 115, 119 T-Welle 126, 133, 146
Seeanomonenphänomen 80
Seldinger-Technik 67
Z
Sellick-Handgriff 52
Sexualität 13
U Zentralvenöser Katheter (ZVK) 65
Shaldon-Katheter 67 Überlebenskette 108 – Anlage 67
Sinuatrialer Block (SA-Block) 129 Ultraschalldissektor 33 – Arten 66
Sinusknoten 146 Unterernährung 181 – Blutentnahme 68
Sinusrhythmus 146 Untersuchung 172 – Indikation 66
Sinustachykardie 128 – körperliche 13 – Komplikation 69
Skalpell 32 Untersuchungsbogen Chirurgie 170 Zimmerisolation 22
Sonografie 156
Sozialanamnese 12
Spannungspneumothorax 116, 120
Spirometrie 135
V
– Auswertung 136 VAC-System 101
Spontankreislauf 110 Venenverweilkanülenpflaster 65
Spreizer 36 Ventilation 116
Sprunggelenk 176 Ventrikuläre Extrasystolen (VES) 130
Standardmonitoring 140 Verband
Stapler 39 – nach Fischer 102
Stellableitung 145 – nach Schneider 102
Sterilisation 21 – nach Sigg 102
Stiffneck 116 Verbandsmaterial 99
ST-Strecke 126, 133 Verbandswagen 42
Supraventrikuläre Extrasystole (SVES) Videolaryngoskopie 58
130 Virostatika 24
S-Zacke 126 Visite 17, 42
– Aufgaben 43
– Intensivstation 44
Vitalkapazität 135
Vitalparameter 14
Volume challenge 118