GK2 Kompakt - Schaps, Kessler, Fetzner - Chirurgie Orthopädie Urologie 1. Aufl. 2008
GK2 Kompakt - Schaps, Kessler, Fetzner - Chirurgie Orthopädie Urologie 1. Aufl. 2008
Innere Medizin
978-3-540-46350-4
Gynäkologie – Pädiatrie
978-3-540-46347-4
Querschnittsbereiche
978-3-540-46357-3
Gesundheitsstörungen
978-3-540-46339-9
Chirurgie
R. Kasch, O. Kessler
Orthopädie
K. Kraus, T. Blaum, D. Zaak
Urologie
Mit 122 größtenteils farbigen Abbildungen und 86 Tabellen
123
Reihenherausgeber
Dr. med. Klaus-Peter Schaps
Rostocker-Str. 21
26388 Wilhelmshaven
Ulrich Fetzner
Von-Lobdeburg-Str. 4
97688 Bad Kissingen
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Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere
Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzge-
bung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen.
Planung: Peter Bergmann, Heidelberg
Projektmanagement: Axel Treiber, Heidelberg
Lektorat: Dr. med. Susanne Meinrenken, Bremen, Ursula Illig, Stockdorf
Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin
Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg
SPIN 11885412
Vorwort
Das Hammerexamen: die letzte große Hürde vor dem Traumberuf »Arzt«. So mag es all jenen vor-
kommen, die sich kurz vor dem Hammerexamen befinden. Der gesamte klinische Stoff – und noch
dazu im PJ – wie soll das gehen?
Daher hat sich der Springer Medizin Verlag entschlossen, eine neue Repetitorien-Reihe ins Leben
zu rufen. Ideal für das Lernen auf die 2. Ärztliche Prüfung hin – gerade während des PJ – und für das
kurze Repetieren vor dem Examen bieten die 9 Bände alle Krankheitsbilder und die Gesundheits-
störungen des aktuellen Gegenstandskataloges.
Das Besondere daran: Die Krankheitsbilder, die in den ersten 8 Bänden behandelt werden, werden
nach wie vor nach Fächern geordnet angeboten – ganz so, wie es jeder Student aus dem klinischen
Studienabschnitt kennt. In Lerntexten, die größtenteils von Studenten und jungen Assistenzärzten
verfasst und von Fachärzten der jeweiligen Disziplinen gegengelesen wurden, wird all das noch mal
kurz wiederholt, was in der 2. Ärztlichen Prüfung angewandt werden soll. Nach jedem GK-Krank-
heitsbild findet sich eine Zusammenfassung für das schnelle Repetieren an den Tagen unmittelbar vor
dem Examen. Für grafische Lerner stellen große Übersichtsschaubilder, die »Mindmaps«, komplexe
Sachverhalte übersichtlich dar.
Der 9. Band enthält die Gesundheitsstörungen: Jede Gesundheitsstörung wird durch einen Fall
lebendig gemacht und vom Leitsymptom ausgehend die Differentialdiagnose entwickelt. Zusätzlich
finden sich am Ende jeder Gesundheitsstörung noch eine Wiederholung der häufigsten Krankheits-
bilder, die diese Störung hervorrufen, eine grafische Darstellung der Differentialdiagnostik und einige
Fragen zur Selbstprüfung.
»GK2 Das Zweite – kompakt« ist die ideale Reihe, um sich das Grundwissen anzueignen, das man
zum Lösen der Probeexamina in schwarzer oder gelber Reihe und natürlich zum Bestehen der 2. ÄP
benötigt.
Allen Mitwirkenden, den Herausgebern, Herrn Dr. Schaps, Herrn Dr. Kessler und Herrn Fetzner,
allen Autoren und Fachärzten und auch allen studentischen Testlesern sei an dieser Stelle von Seiten
des Springer Medizin Verlags noch einmal sehr herzlich für Ihre Mitarbeit am Entstehen dieses Pro-
jektes gedankt. Wir hoffen alle sehr, den Studenten mit diesem Werk eine echte »erste Hilfe« zum
Bestehen des »Hammerexamens« an die Hand gegeben zu haben.
Auszüge aus Vorabrezensionen:
»Aufgrund der oben genannten Aspekte finde ich das neue Konzept hervorragend!! Der GK wird
erfüllt; ich kann systematisch vorgehen und gleichzeitig verknüpfen, wiederholen und die neue Frage-
stellung üben. Von dem Arbeitsbuch-Charakter des letzten Bandes »Gesundheitsstörungen« halte
ich sehr viel. Der Platz für eigene Notizen, ein einprägsames Bild und die 2-Farbigkeit setzen das sehr
gut um.«
»Das Konzept ist vernünftig und schlüssig. Auch die Aufteilung der Themen ist meiner Meinung
nach gelungen. … Die Sprache finde ich sehr gut getroffen, … das Lesen fällt leicht, was das Arbeiten
mit dem Text angenehm gestaltet. … Auch das Layout der einzelnen Seiten wirkt übersichtlich, nicht
voll gepackt und ist durch Absätze, Tabellen und die farbliche Gestaltung ansprechend und über-
sichtlich.«
Leitsystem:
Schnelle Orientierung
über alle Kapitel
Mindmap:
Grafische Übersicht
komplexer Sachver-
halte
Inhaltliche Struktur:
Klare Gliederung
durch alle Kapitel
Aufzählungen:
Lerninhalte über-
sichtlich präsentiert
Wichtig Cave:
Zentrale Informatio- Vorsicht! Bei falschem Vorgehen
nen auf einen Blick Gefahr für den Patienten
Navigation: Seitenzahl
und Kapitelnummer für die
schnelle Orientierung
Tabellen:
Klare Übersicht der
wichtigsten Fakten
Zahlreiche Abbildun-
gen veranschaulichen
komplizierte und
komplexe Sachver-
halte
In Kürze:
Wiederholung der
wichtigsten Fakten zu
jedem Krankheitsbild
zum schnellen
Repetieren kurz vor
dem Examen
VIII
Mitarbeiterverzeichnis
T. Blaum K. Kraus
Emmastr. 14 Dr. med.
51643 Gummersbach Peterplatz 8
97070 Würzburg
U. Fetzner
Von-Lobdeburg-Str. 4 K.-J. Paquet
97688 Bad Kissingen Prof. Dr. med.
Lessingstr. 8
R. Kasch 97688 Bad Kissingen/Garitz
Dr. med.
Universitätsklinik und Poliklinik für D. Zaak
Orthopädie und Orthopädische Chirurgie PD Dr. med.
Ferdinand-Sauerbruchstraße Wasserburgerstr. 1
17489 Greifswald 83278 Traunstein
O. Kessler
Dr. med.
Leisibüelstr. 128
CH-8708 Männedorf
IX
Gegenstandskatalog
Teil 2: Krankheitsbilder
1 A00-A09 Infektiöse Darmkrankheiten (z.B. Salmonellenenteritis, Lebensmittel- 7 Band Grundlagen
vergiftung durch Staphylokokken, Enteritis 7 Band Innere Medizin
durch Rotaviren)
2 A15-A19 Tuberkulose 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
7 Band Querschnittsbereiche
3 A20-A28 Bestimmte bakterielle Zoonosen
A20 Pest 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
7 Band Querschnittsbereiche
A22 Anthrax [Milzbrand] 7 Band Grundlagen
A23 Brucellose 7 Band Grundlagen
A27 Leptospirose 7 Band Grundlagen
4 A30-A49 Sonstige bakterielle Krankheiten
A31 Infektion durch sonstige Mykobakterien 7 Band Grundlagen
A32 Listeriose 7 Band Grundlagen
A35 Sonstiger Tetanus (Wundstarrkrampf ) 7 Band Grundlagen
7 Band Querschnittsbereiche
A36 Diphtherie 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Querschnittsbereiche
A37 Keuchhusten 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Querschnittsbereiche
A38 Scharlach 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Querschnittsbereiche
A39 Meningokokkeninfektion 7 Band Grundlagen
A40 Streptokokkensepsis 7 Band Grundlagen
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.17
7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
A41 Sonstige Sepsis (z.B. Sepsis durch Staphylococcus aureus, 7 Band Querschnittsbereiche
Systemic inflammatory response syn-
drome [SIRS])
A42 Aktinomykose 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
A46 Erysipel [Wundrose] 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
A48 Sonstige bakterielle Krankheiten, anderenorts (z.B. Gasbrand, Legionellose, Toxisches 7 Band Grundlagen
nicht klassifiziert Schocksyndrom)
A49 Bakterielle Infektion nicht näher bezeichneter (z.B. Helicobacter-Infektion) 7 Band Grundlagen
Lokalisation
5 A50-A64 Infektionen, die vorwiegend durch Ge- (z.B. Syphilis, Gonokokkeninfektion, 7 Band Querschnittsbereiche
schlechtsverkehr übertragen werden Chlamydienkrankheiten, Ulcus molle
[venereum], Infektionen des Anogenital-
bereiches durch Herpesviren [Herpes
simplex], Condylomata acuminata,
Trichomoniasis)
6 A65-A69 Sonstige Spirochätenkrankheiten
A69 Sonstige Spirochäteninfektionen (z.B. Lyme-Krankheit) 7 Band Grundlagen
7 A70-A74 Sonstige Krankheiten durch Chlamydien (z.B. Infektion durch Chlamydia psittaci, 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
Trachom) 7 Band Grundlagen
8 A75-A79 Rickettsiosen (z.B. Zeckenbissfieber, Q-Fieber) 7 Band Grundlagen
9 A80-A89 Virusinfektionen des Zentralnervensystems
A80 Akute Poliomyelitis [Spinale Kinderlähmung] 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Querschnittsbereiche
A81 Atypische Virus-Infektionen des Zentralner- (z.B. Creutzfeldt-Jakob-Krankheit) 7 Band Grundlagen
vensystems 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
A82 Tollwut [Rabies] 7 Band Grundlagen
7 Band Querschnittsbereiche
A84 Virusenzephalitis, durch Zecken übertragen (z.B. FSME) 7 Band Grundlagen
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Querschnittsbereiche
10 A90-A99 Durch Arthropoden übertragene Virus- 7 Band Grundlagen
krankheiten und virale hämorrhagische
Fieber
X Gegenstandskatalog
11 B00-B09 Virusinfektionen, die durch Haut- und (z.B. Herpesenzephalitis, Varizellen, Zoster, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
Schleimhautläsionen gekennzeichnet sind Masern, Röteln, Viruswarzen, Mollusca 7 Band Querschnittsbereiche
contagiosa, Dreitagefieber, Ringelröteln) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
12 B15-B19 Virushepatitis 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
13 B20-B24 HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-
Viruskrankheit]
B20 Infektiöse und parasitäre Krankheiten infolge 7 Band Querschnittsbereiche
HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz- 7 Band Grundlagen
Viruskrankheit]
B24 Nicht näher bezeichnete HIV-Krankheit 7 Band Querschnittsbereiche
[Humane Immundefizienz-Viruskrankheit] 7 Band Grundlagen
14 B25-B34 Sonstige Viruskrankheiten
B25 Zytomegalie 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
B26 Mumps 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
B27 Infektiöse Mononukleose 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
B30 Viruskonjunktivitis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
15 B35-B49 Mykosen
B35 Dermatophytose [Tinea] 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
B36 Sonstige oberflächliche Mykosen (z.B. Pityriasis versicolor) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
B37 Kandidose 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Grundlagen
7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
B44 Aspergillose 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
B45 Kryptokokkose 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
16 B50-B64 Protozoenkrankheiten (z.B. Malaria, Leishmaniose, Toxoplasmose, 7 Band Querschnittsbereiche
Pneumozystose) 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
17 B65-B83 Helminthosen
B65 Schistosomiasis [Bilharziose] 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Grundlagen
B67 Echinokokkose 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie,7 Kap. 1.7.10
7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
B68 Taeniasis 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
B69 Zystizerkose 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
B77 Askaridose 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
B80 Enterobiasis 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
18 B85-B89 Pedikulose [Läusebefall], Akarinose
[Milbenbefall] und sonstiger Parasitenbefall
der Haut
B85 Pedikulose [Läusebefall] und Phthiriasis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
[Filzläusebefall] 7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
B86 Skabies 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Grundlagen
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
19 C00-C14 Bösartige Neubildungen der Lippe, der (z.B. Bösartige Neubildung der Parotis) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
Mundhöhle und des Pharynx
20 C15-C26 Bösartige Neubildungen der Verdauungs-
organe
C15 Bösartige Neubildung des Ösophagus 7 Band Innere Medizin
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.2
C16 Bösartige Neubildung des Magens 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.3
7 Band Innere Medizin
C17 Bösartige Neubildung des Dünndarmes 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.4
7 Band Innere Medizin
XI
Gegenstandskatalog
37 D55-D59 Hämolytische Anämien (z.B. Hereditäre Sphärozytose, Autoim- 7 Band Innere Medizin
munhämolytische Anämien)
38 D60-D64 Aplastische und sonstige Anämien (z.B. Akute Blutungsanämie, Tumor- 7 Band Innere Medizin
anämie) 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
7 Band Querschnittsbereiche
39 D65-D69 Koagulopathien, Purpura und sonstige hä- (z.B. Disseminierte intravasale Gerinnung, 7 Band Grundlagen
morrhagische Diathesen Hämophilie A, Willebrand-Jürgens-Syn- 7 Band Innere Medizin
drom, Allergische Vaskulitis) 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
40 D70-D77 Sonstige Krankheiten des Blutes und der (z.B. Agranulozytose, Methämoglobin- 7 Band Innere Medizin
blutbildenden Organe ämie, Hypersplenismus, sekundäre Poly-
globulie)
41 D80-D90 Bestimmte Störungen mit Beteiligung des
Immunsystems
D83 Variabler Immundefekt [common variable im- 7 Band Querschnittsbereiche
munodeficiency]
D84 Sonstige Immundefekte (z.B. Hereditäres Quincke-Ödem) 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
D86 Sarkoidose 7 Band Innere Medizin
7 Band Querschnittsbereiche
D90 Immunkompromittierung nach Bestrahlung, 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Chemotherapie und sonstigen immunsup- Rechtsmedizin
pressiven Maßnahmen
42 E00-E07 Krankheiten der Schilddrüse (z.B. Endemische Struma, Hypothyreose, 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.1.1
Hyperthyreose, Thyreoiditis) 7 Band Innere Medizin
43 E10-E14 Diabetes mellitus
E10 Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus 7 Band Grundlagen
[Typ-1-Diabetes] 7 Band Innere Medizin
E11 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mel- 7 Band Innere Medizin
litus [Typ-2-Diabetes]
E14 Nicht näher bezeichneter Diabetes mellitus 7 Band Innere Medizin
7 Band Grundlagen
44 E15-E16 Sonstige Störungen der Blutglukose-Regula- (z.B. Hypoglykämie) 7 Band Innere Medizin
tion und der inneren Sekretion des Pankreas 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Querschnittsbereiche
45 E20-E35 Krankheiten sonstiger endokriner Drüsen
E21 Hyperparathyreoidismus und sonstige Krank- 7 Band Innere Medizin
heiten der Nebenschilddrüse
E23 Unterfunktion und andere Störungen der Hy- (z.B. Hypopituitarismus, Diabetes 7 Band Innere Medizin
pophyse insipidus)
E24 Cushing-Syndrom 7 Band Innere Medizin
E25 Adrenogenitale Störungen 7 Band Innere Medizin
E26 Hyperaldosteronismus (z.B. Conn-Syndrom) 7 Band Innere Medizin
E27 Sonstige Krankheiten der Nebenniere (z.B. Nebennierenrinden-Insuffizienz) 7 Band Innere Medizin
E28 Ovarielle Dysfunktion 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
E29 Testikuläre Dysfunktion 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 3.8.1
E30 Pubertätsstörungen, anderenorts nicht klassi- (z.B. Pubertas praecox, Pubertas tarda) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
fiziert
E31 Polyglanduläre Dysfunktion 7 Band Innere Medizin
E34 Sonstige endokrine Störungen (z.B. Karzinoid-Syndrom) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.19
7 Band Innere Medizin
46 E40-E46 Mangelernährung 7 Band Querschnittsbereiche
47 E50-E64 Sonstige alimentäre Mangelzustände (z.B. Vitamin-D-Mangel) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Grundlagen
7 Band Querschnittsbereiche
48 E65-E68 Adipositas und sonstige Überernährung
E66 Adipositas 7 Band Innere Medizin
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.10
49 E70-E90 Stoffwechselstörungen
E70 Störungen des Stoffwechsels aromatischer (z.B. Phenylketonurie) 7 Band Innere Medizin
Aminosäuren 7 Band Grundlagen
E78 Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und 7 Band Innere Medizin
sonstige Lipidämien 7 Band Grundlagen
E79 Störungen des Purin- und Pyrimidinstoff- 7 Band Innere Medizin
wechsels
E80 Störungen des Porphyrin- und Bilirubinstoff- 7 Band Innere Medizin
wechsels
E83 Störungen des Mineralstoffwechsels (z.B. Hämochromatose) 7 Band Innere Medizin
7 Band Grundlagen
7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
E84 Zystische Fibrose 7 Band Grundlagen
7 Band Innere Medizin
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
XIV Gegenstandskatalog
60 G00-G09 Entzündliche Krankheiten des Zentralnerven- (z.B. Meningitis, Enzephalitis, Myelitis, 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.2.8
systems Enzephalomyelitis, Intrakranielle und 7 Band Grundlagen
intraspinale Abszesse und Granulome) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
61 G10-G13 Systematrophien, die vorwiegend das
Zentralnervensystem betreffen
G10 Chorea Huntington 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Grundlagen
G11 Hereditäre Ataxie 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G12 Spinale Muskelatrophie und verwandte 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
Syndrome
62 G20-G26 Extrapyramidale Krankheiten und
Bewegungsstörungen
G20 Primäres Parkinson-Syndrom (z.B. Demenz mit Lewy-Körperchen bei 7 Band Querschnittsbereiche
Parkinson-Syndrom) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G21 Sekundäres Parkinson-Syndrom 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G23 Sonstige degenerative Krankheiten der 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
Basalganglien
G24 Dystonie 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G25 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und (z.B. Restless-Legs-Syndrom) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
Bewegungsstörungen
63 G30-G32 Sonstige degenerative Krankheiten des
Nervensystems
G30 Alzheimer-Krankheit 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Querschnittsbereiche
64 G35-G37 Demyelinisierende Krankheiten des
Zentralnervensystems
G35 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
disseminata]
65 G40-G47 Episodische und paroxysmale Krankheiten
des Nervensystems
G40 Epilepsie 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Grundlagen
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G41 Status epilepticus 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G43 Migräne 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G44 Sonstige Kopfschmerzsyndrome (z.B. Cluster-Kopfschmerz, Vasomotorischer 7 Band Querschnittsbereiche
Kopfschmerz, Spannungskopfschmerz, 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
Chronischer posttraumatischer Kopf-
schmerz, Arzneimittelinduzierter Kopf-
schmerz)
G45 Zerebrale transitorische Ischämie und ver- 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
wandte Syndrome
G46 Zerebrale Gefäßsyndrome bei zerebrovaskulä- 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
ren Krankheiten 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.2.4
G47 Schlafstörungen 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
66 G50-G59 Krankheiten von Nerven, Nervenwurzeln
und Nervenplexus
G50 Krankheiten des N. trigeminus [V. Hirnnerv] 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G51 Krankheiten des N. facialis [VII. Hirnnerv] 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G52 Krankheiten sonstiger Hirnnerven 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G54 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nerven- 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
plexus
G56 Mononeuropathien der oberen Extremität 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
G57 Mononeuropathien der unteren Extremität 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
67 G60-G64 Polyneuropathien und sonstige Krankheiten
des peripheren Nervensystems
G61 Polyneuritis 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G62 Sonstige Polyneuropathien (z.B. Alkoholneuropathie) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G63 Polyneuropathie bei anderenorts klassifizier- (z.B. Diabetische Polyneuropathie) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
ten Krankheiten
68 G70-G73 Krankheiten im Bereich der neuro-
muskulären Synapse und des Muskels
G70 Myasthenia gravis und sonstige neuromusku- 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
läre Krankheiten
G71 Primäre Myopathien (z.B. Muskeldystrophien, Myotone 7 Band Grundlagen
Syndrome) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
G72 Sonstige Myopathien (z.B. Arzneimittelinduzierte Myopathie) 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
XVI Gegenstandskatalog
K86 Sonstige Krankheiten des Pankreas (z.B. Chronische Pankreatitis) 7 Band Innere Medizin
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.13
113 K90-K93 Sonstige Krankheiten des Verdauungs-
systems
K90 Intestinale Malabsorption (z.B. Zöliakie) 7 Band Innere Medizin
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
114 L00-L08 Infektionen der Haut und der Unterhaut
L00 Staphylococcal scalded skin syndrome 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
[SSS-Syndrom] 7 Band Grundlagen
L01 Impetigo 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L02 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L03 Phlegmone 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.9.4
L04 Akute Lymphadenitis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L05 Pilonidalzyste 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L08 Sonstige lokale Infektionen der Haut und der (z.B. Pyodermie, Erythrasma) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
Unterhaut
115 L10-L14 Bullöse Dermatosen
L10 Pemphiguskrankheiten 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L12 Pemphigoidkrankheiten 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L13 Sonstige bullöse Dermatosen (z.B. Dermatitis herpetiformis Duhring) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
116 L20-L30 Dermatitis und Ekzem
L20 Atopisches [endogenes] Ekzem 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L21 Seborrhoisches Ekzem 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L22 Windeldermatitis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
L23 Allergische Kontaktdermatitis 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L24 Toxische Kontaktdermatitis 7 Band Allgemeinmedizin, Anästhesie, Arbeits- und Sozialmedizin,
Rechtsmedizin
7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L27 Dermatitis durch oral, enteral oder parenteral (z.B. Arzneimittelexanthem) 7 Band Querschnittsbereiche
aufgenommene Substanzen 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L30 Sonstige Dermatitis (z.B. Nummuläres Ekzem) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
117 L40-L45 Papulosquamöse Hautkrankheiten
L40 Psoriasis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L41 Parapsoriasis 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L42 Pityriasis rosea 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L43 Lichen ruber planus 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
118 L50-L54 Urtikaria und Erythem
L50 Urtikaria 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L51 Erythema exsudativum multiforme (z.B. Toxische epidermale Nekrolyse) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L52 Erythema nodosum 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
119 L55-L59 Krankheiten der Haut und der Unterhaut
durch Strahleneinwirkung
L55 Dermatitis solaris acuta 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Querschnittsbereiche
L56 Sonstige akute Hautveränderungen durch (z.B. Polymorphe Lichtdermatose) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
Ultraviolettstrahlen 7 Band Querschnittsbereiche
L57 Hautveränderungen durch chronische Exposi- (z.B. Aktinische Keratose) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
tion gegenüber nichtionisierender Strahlung 7 Band Querschnittsbereiche
120 L60-L75 Krankheiten der Hautanhangsgebilde
L60 Krankheiten der Nägel 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L63 Alopecia areata 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L64 Alopecia androgenetica 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L70 Akne 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
L71 Rosazea 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L72 Follikuläre Zysten der Haut und der Unterhaut (z.B. Atherom) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Innere Medizin
L73 Sonstige Krankheiten der Haarfollikel (z.B. Hidradenitis suppurativa) 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
7 Band Querschnittsbereiche
121 L80-L99 Sonstige Krankheiten der Haut und der
Unterhaut
L80 Vitiligo 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
L82 Seborrhoische Keratose 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
XXII Gegenstandskatalog
P74 Sonstige transitorische Störungen des Elektro- (z.B. Dehydratation beim Neugeborenen) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
lythaushaltes und des Stoffwechsels beim
Neugeborenen
161 P75-P78 Krankheiten des Verdauungssystems beim
Feten und Neugeborenen
P75 Mekoniumileus 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.12.2
P77 Enterocolitis necroticans beim Feten und 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Neugeborenen
162 P90-P96 Sonstige Störungen, die ihren Ursprung in
der Perinatalperiode haben
P90 Krämpfe beim Neugeborenen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Querschnittsbereiche
P91 Sonstige zerebrale Störungen beim Neugebo- 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
renen
P92 Ernährungsprobleme beim Neugeborenen 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
163 Q00-Q07 Angeborene Fehlbildungen des Nervensys-
tems
Q05 Spina bifida 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Q07 Sonstige angeborene Fehlbildungen des (z.B. Arnold-Chiari-Syndrom) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Nervensystems 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
164 Q10-Q18 Angeborene Fehlbildungen des Auges, des (z.B. Angeborene Fehlbildungen des
Ohres, des Gesichtes und des Halses Tränenapparats)
165 Q20-Q28 Angeborene Fehlbildungen des Kreislauf- (z.B. Transposition der großen Gefäße, 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.5.3
systems Septumdefekte, Klappenstenosen und 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Klappeninsuffizienzen, Hypoplastisches
Linksherzsyndrom, Offener Ductus Botalli,
Aortenisthmusstenose, Lungenvenen-
Fehleinmündungen, Hirngefäßaneurysma)
166 Q30-Q34 Angeborene Fehlbildungen des Atmungs-
systems
Q30 Angeborene Fehlbildungen der Nase (z.B. Choanalatresie) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
167 Q35-Q37 Lippen-, Kiefer- und Gaumenspalte 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.3.4
168 Q38-Q45 Sonstige angeborene Fehlbildungen des
Verdauungssystems
Q39 Angeborene Fehlbildungen des Ösophagus (z.B. Ösophagusatresie, Ösophagusdiverti- 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.2 und 1.12.2
keln) 7 Band Innere Medizin
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Q40 Sonstige angeborene Fehlbildungen des (z.B. Angeborene hypertrophische 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.12.2
oberen Verdauungstraktes Pylorusstenose) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Q43 Sonstige angeborene Fehlbildungen des (z.B. Meckel-Divertikel, Hirschsprung- 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.7.4.2, 1.12.2 und
Darmes Krankheit) 1.12.3
169 Q50-Q56 Angeborene Fehlbildungen der Genitalor-
gane
Q51 Angeborene Fehlbildungen des Uterus und (z.B. Uterusaplasie) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
der Cervix uteri
Q52 Sonstige angeborene Fehlbildungen der (z.B. Hymenalatresie) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
weiblichen Genitalorgane
Q53 Nondescensus testis 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 3.10.5.1
Q54 Hypospadie 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 3.10.4.2
Q55 Sonstige angeborene Fehlbildungen der (z.B. Pendelhoden) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 3.10.5.1
männlichen Genitalorgane
170 Q60-Q64 Angeborene Fehlbildungen des Harnsystems (z.B. Nierenzyste, Zystische Nierenkrank- 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 3.10
heit, Nierenbecken-Abgangsstenose, 7 Band Innere Medizin
Megaureter, Ektope Niere, Epispadie,
Harnblasenekstrophie)
171 Q65-Q79 Angeborene Fehlbildungen und Defor-
mitäten des Muskel-Skelett-Systems
Q65 Angeborene Deformitäten der Hüfte (z.B. Hüftdysplasie) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.13.2
Q66 Angeborene Deformitäten der Füße (z.B. Pes equinovarus congenitus) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.16.2.2
Q67 Angeborene Muskel-Skelett-Deformitäten des (z.B. Angeborene Skoliose) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.8.5
Kopfes, des Gesichtes, der Wirbelsäule und des
Thorax
Q71 Reduktionsdefekte der oberen Extremität (z.B. Spalthand) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.12.7
Q72 Reduktionsdefekte der unteren Extremität (z.B. Spaltfuß) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.12.7
Q73 Reduktionsdefekte nicht näher bezeichneter (z.B. Dysmelie, Phokomelie) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Extremität (en) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.12.7
Q75 Sonstige angeborene Fehlbildungen der (z.B. Kraniosynostose) 7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
Schädel- und Gesichtsschädelknochen
Q76 Angeborene Fehlbildungen der Wirbelsäule (z.B. Spina bifida occulta, Angeborene 7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
und des knöchernen Thorax Kyphose) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 2.8.4.1
XXVII
Gegenstandskatalog
T74 Missbrauch von Personen (z.B. Kindesmisshandlung) 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
7 Band Gynäkologie, Pädiatrie
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
T75 Schäden durch sonstige äußere Ursachen (z.B. Ertrinken, Schäden durch elektrischen 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
Strom) 7 Band Querschnittsbereiche
T78 Unerwünschte Nebenwirkungen, anderenorts (z.B. Anaphylaktischer Schock, Angio- 7 Band Querschnittsbereiche
nicht klassifiziert neurotisches Ödem, Kuhmilchprotein- 7 Band Dermatologie, HNO, Augenheilkunde
intoleranz) 7 Band Innere Medizin
7 Band Grundlagen
T79 Bestimmte Frühkomplikationen eines (z.B. Luftembolie, Schock, Kompartment- 7 Band Querschnittsbereiche
Traumas, anderenorts nicht klassifiziert syndrom) 7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.8.1.2 und 1.8.1.8
7 Band Grundlagen
7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
193 T80-T88 Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen (z.B. Septikämie, Transfusionsreaktion) 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
und medizinischer Behandlung, anderenorts 7 Band Grundlagen
nicht klassifiziert
194 U00-U49 Vorläufige Zuordnungen für Krankheiten mit
unklarer Ätiologie
195 U04 Schweres akutes respiratorisches Syndrom 7 Band Grundlagen
[SARS]
196 U80-U85 Infektionserreger mit Resistenzen gegen
bestimmte Antibiotika oder Chemothera-
peutika
U80 Erreger mit bestimmten Antibiotikaresisten- 7 Band Grundlagen
zen, die besondere therapeutische oder 7 Band Querschnittsbereiche
hygienische Maßnahmen erfordern
U82 Mykobakterien mit Resistenz gegen Antituber- 7 Band Querschnittsbereiche
kulotika (Erstrangmedikamente) 7 Band Grundlagen
197 V01-X59 Unfälle 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
7 Band Chirurgie, Orthopädie, Urologie, 7 Kap. 1.8.2
198 X60-X84 Vorsätzliche Selbstbeschädigung 7 Band Querschnittsbereiche
7 Band Neurologie, Psychiatrie, Psychosomatik
7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
199 X85-Y09 Tätlicher Angriff 7 Band Allgemeinmedizin, Arbeits- und Sozialmedizin, Rechtsmedizin
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Inhaltsverzeichnis
1 Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.4 Thoraxchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.1 Allgemeine chirurgische Prinzipien . . . 4 U. Fetzner, K.-J. Paquet
U. Fetzner, K.-J. Paquet 1.4.1 Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
1.1.1 Chirurgische Anamnese und klinische 1.4.2 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Krankenuntersuchung . . . . . . . . . . . . 4 1.4.3 Erkrankungen der Pleura . . . . . . . . . . 42
1.1.2 Indikationsfindung, Aufklärung . . . . . . 5 1.4.4 Erkrankungen des Mediastinums . . . . . 42
1.1.3 Chirurgische Notfälle . . . . . . . . . . . . . 6 1.4.5 Malignome und Metastasen . . . . . . . . 43
1.1.4 Präoperative Maßnahmen . . . . . . . . . . 7 1.4.6 Angeborene Erkrankungen der Lunge . . . 45
1.1.5 Einführung in Operationstechnik . . . . . 7 1.4.7 Weitere Indikationen zur Thoraxchirurgie 45
1.1.6 Wunde, Wundbehandlung . . . . . . . . . 11 1.5 Herzchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
1.1.7 »Kleine Chirurgie« . . . . . . . . . . . . . . . 12 K.-J. Paquet, U. Fetzner
1.1.8 Postoperative Behandlung . . . . . . . . . 12 1.5.1 Grundlagen der Herzchirurgie . . . . . . . 46
1.1.9 Allgemeine postoperative 1.5.2 Erkrankungen der Herzklappen . . . . . . 47
Nachbehandlung, chirurgische 1.5.3 Angeborene Fehlbildungen
Intensivpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 des Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1.1.10 Chirurgische Intensivmedizin . . . . . . . . 13 1.5.4 Erkrankungen der Herzkranzgefäße . . . 51
1.1.11 Post- und perioperative Komplikationen 13 1.5.5 Pacemaker-Implantation, Eingriffe am
1.1.12 Chirurgische Infektiologie . . . . . . . . . . 14 Reizleitungssystem . . . . . . . . . . . . . . 52
1.1.13 Einführung in die Onkochirurgie . . . . . . 16 1.5.6 Herztransplantation . . . . . . . . . . . . . . 53
1.1.14 Grundprinzipien der 1.5.7 Sonstige Indikationen herzchirurgischer
Transplantationschirurgie . . . . . . . . . . 21 Eingriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.2 Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.6 Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . 54
K.-J. Paquet, U. Fetzner K.-J. Paquet, U. Fetzner
1.2.1 Neurochirurgische Untersuchung . . . . . 23 1.6.1 Bedeutung der Gefäßchirurgie . . . . . . . 54
1.2.2 Neurotraumatologie – Schädel-Hirn- 1.6.2 Allgemeine Prinzipien der
Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Gefäßchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
1.2.3 Neurotraumatologie – Schädelfrakturen 26 1.6.3 Grundprinzipien der Operationen
1.2.4 Akute raumfordernde intrakranielle an Gefäßen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Prozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 1.6.4 Chirurgie der Venen-, Lymphgefäße . . . . . 60
1.2.5 Gefäßerkrankungen des ZNS . . . . . . . . 27 1.7 Viszeralchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . 62
1.2.6 Hydrozephalus . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 K.-J. Paquet, U. Fetzner, G. Kraus
1.2.7 Malignome des Gehirns, seiner Hüllen 1.7.1 Hals, Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . 62
und des Rückenmarks . . . . . . . . . . . . 29 1.7.2 Ösophagus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
1.2.8 Intrakraniale/intraspinale Abszesse . . . . 32 1.7.3 Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
1.2.9 Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.7.4 Dünndarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
1.2.10 Rückenmarksverletzung . . . . . . . . . . . 33 1.7.5 Kolon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
1.2.11 Periphere Neurochirurgie . . . . . . . . . . 34 1.7.6 Rektum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
1.3 Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie . . . . . . 35 1.7.7 Erkrankungen des Analkanals
K.-J. Paquet, U. Fetzner und des Anus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
1.3.1 Verletzungen des Gesichtsschädels . . . . 35 1.7.8 Chronisch-entzündliche Darm-
1.3.2 Infektionen, Entzündungen erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich . . . . . . 36 1.7.9 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
1.3.3 Tumoren im Mund-Kiefer- 1.7.10 Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Gesichtsbereich . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.7.11 Pfortaderhochdruck
1.3.4 Fehlbildungen im Mund-Kiefer-Gesichts- (portale Hypertension) . . . . . . . . . . . . 103
Bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.7.12 Gallenblase, extrahepatische
Gallenwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
1.7.13 Pankreas (Bauchspeicheldrüse) . . . . . . . 112
1.7.14 Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
XXXII Inhaltsverzeichnis
> Inoperabilität kann sich ergeben durch zu hohes Risi- 1.1.3 Chirurgische Notfälle
ko, technische Nichtdurchführbarkeit einer Operation
(Irresektabilität z. B. Tumor), zu geringe Belastbarkeit Jeder Chirurg – gleich wie spezialisiert – sollte folgende
des Patienten. Notfallsituationen beherrschen:
4 Vitalfunktionswiederherstellung, -sicherung
Verfahrenswahl 4 Blutstillung
Der Operateur muss dem Patienten das geeignete Ver- 4 Sepsis
fahren anbieten. Dies kann auch bedeuten, den Patien- 4 Akutes Abdomen (7 Kap. 1.7)
ten an eine andere Klinik zu empfehlen. 4 Akute Abdomenverletzung (7 Kap. 1.7)
4 SHT-Behandlung (7 Kap. 1.2)
Aufklärung 4 Aortenaneurysma und -dissektion (7 Kap. 1.6)
Gemäß »informed consent« gilt: Der Patient muss wis- 4 Ösophagusvarizen, Magenvarizen (7 Kap. 1.7)
send zustimmen, d. h. dem schriftlichen Einverständnis 4 Arterielle Embolie und Thrombose (7 Kap. 1.6)
muss eine dokumentierte Aufklärung vorangehen. 4 Ösophagusperforation (7 Kap. 1.7)
Ohne kunstgerechte Aufklärung und Einverständnis 4 Mesenterialinfarkt (7 Kap. 1.7)
stellt der Eingriff eine Körperverletzung dar. 4 Ileus (7 Kap. 1.7)
Bei elektiven Eingriffen sollte die sog. 24-h-Frist 4 Peritonitis (7 Kap. 1.7)
eingehalten werden, damit der Patient überlegen, nach- 4 Akute Appendizitis (7 Kap. 1.7)
fragen, ggf. die Operation ablehnen kann. 4 Rückenmarksverletzung ohne Höhenbezeichnung,
Inhalt eines Aufklärungsgesprächs ist: Tetraparese, Tetraplegie, Paraparese, Paraplegie
4 Notwendigkeit der Operation (7 Kap. 1.2)
4 Risiken ohne Operation (natürlicher Verlauf), ggf. 4 Pneumothorax (7 Kap. 1.4)
Behandlungsalternativen
1.1 · Allgemeine chirurgische Prinzipien
7 1
1.1.4 Präoperative Maßnahmen bauch, wo eine volle Blase stört z. B. Leistenherni-
enoperation, gynäkologische Operation)
Präoperative Vorbereitung 4 Desinfektion, auch des Nabels bei Abdominalein-
Zur präoperativen Vorbereitung gehören folgende griffen
Maßnahmen: 4 Ablauf im Operationssaal: 7 Operationshandbücher
4 Voruntersuchung, Diagnostik
4 Aufklärung Anästhesiologische Vorbereitung
4 Parameterkorrektur (Elektrolyte, Hämoglobin, 7 Kap. Anästhesie und Intensivmedizin.
Lungen-, Nieren-, Leber-, Herzfunktion, Kreislauf)
4 Gegebenenfalls Magen-Darm-Trakt-Vorbereitung
etc. (bei Darmeingriffen) 1.1.5 Einführung in Operationstechnik
4 Rasur, Körperreinigung
4 Vordesinfektion (z. B. Bauchnabel vor laparoskopi- Terminologie und Grundbegriffe der operativen
schen Eingriffen) Verfahren
4 Blasenentleerung, ggf. Dauerkatheteranlage (für . Tab. 1.1. Details finden sich in Operationslehren/
langdauernde Eingriffe und Eingriffe im Unter- -Handbüchern.
Begriff Definition
Additive Therapie Zusätzlich zu einer Tumorresektion durchgeführte onkologische Behandlung, bei der Tumor-
anteile zurückgelassen werden mussten
Adjuvante Therapie Zusätzlich zu einer Tumorresektion durchgeführte onkologische Behandlung, wobei der Tu-
mor mikroskopisch und makroskopisch komplett entfernt werden konnte
Amputation Spontanes, traumatisches oder operatives Abtrennen eines endständigen Körper- oder Or-
ganabschnitts
Dissektion Zerteilung von Gewebe zur Freilegung von Organstrukturen, meist entlang eines vorgegebe-
nen anatomischen Operationspfades
Endoskopische Eingriffe innerhalb von Hohlorganen mittels eines durch physiologische Körperöffnungen
Operation eingeführten Endoskops
Enterostomie Anlage einer Darmausleitung oder Fistel zur Bauchwand zur künstlichen Ernährung oder Ab-
leitung von Darminhalt
Exploration Tastende oder visuelle »Erkundung« der Bauchhöhle bei einer Laparotomie
Begriff Definition
Exzision Entfernung eines Gewebe- oder Organanteils mit einem scharfen Instrument
Gefäßdesobliteration Entfernung von meist atheromatösen Plaques inkl. der Intima aus ganz oder teilweise ver-
schlossenen Blutgefäßen
Minimalinvasive Beim minimalinvasiven Zugang werden im Gegensatz zur offenen Chirurgie nur kleine
Operationsverfahren Stichinzisionen für den operativen Zugang verwendet
Punktion Einführen einer Kanüle in einen präformierten (Gelenk, Pleura, Bauchhöhle, Liquor, Blutgefäß
etc.) oder pathologischen Hohlraum (z. B. Abszess) zur diagnostischen Analyse des Inhalts
Rekonstruktion Wiederherstellung
En-bloc-Resektion Entfernung eines Organs mit umgebendem Gewebe, insbesondere der Lymphabflusswege
in einem Stück
Sklerosierung Verhärtung, aber auch Erzeugung einer Sklerosierung durch Injektion sklerosierender
Substanzen
Transplantation Verpflanzung lebender Zellen von Gewebe oder von Organen als Autotransplantation (Ver-
pflanzung körpereigenen Gewebes), Allotransplantation (Verpflanzung von Gewebe zwi-
schen den Spezies der gleichen Art), Xenotransplantation (Verpflanzung von Gewebe einer
anderen Spezies)
Trepanation Operative Eröffnung einer Mark- oder Schädelhöhle oder des pneumatisierten Warzenfort-
satzes oder einer Nasennebenhöhle
! Cave 4 Blutstillungsinstrumente
Der Operateur ist für die Lagerung des Patienten mit- 5 Diathermie (mono-/bipolar)
verantwortlich bzw. – je nach Klinikorganisation – 5 Ligatur, Umstechung, Clipping
hauptverantwortlich. Mögliche Lagerungsschäden: 5 Argonbeamer
Druckstellen (Dekubitus, Nervenschäden), Überstre- 5 Fibrin u. a. Hämoptytika
cken von Extremitäten. 4 Halte-/Expositionsinstrumente
5 Pinzetten (chirurgisch, anatomisch – atrauma-
Operationszugänge (. Abb. 1.2) tisch)
Wenn immer möglich, orientieren sich die Zugänge 5 Haken
entlang der Haut-Spannungslinien (7 Atlanten der Ana- 5 Retraktoren (für große viszeralchirurgische
tomie). Die Zugänge sollen so atraumatisch wie möglich Eingriffe)
erfolgen und auch so klein wie möglich gehalten wer- 5 Klemmen
den (Infektgefahr, Narbenhernien, Hospitalisations- 5 »Anschlingung«
dauer, Kosmetik). 5 Abdominalrahmen u. a.
4 Gewebevereinigende, rekonstruierende Instru-
> Laparoskopische Zugänge: paraumbilikale Inzision, klei- mente
ne Inzisionen für Arbeitstrokare, ggf. zusätzliche Schnit- 5 Nadel, Nahtmaterial, Klammernahtmaterial
te bei sog. »laparoskopisch assistierten« Operationen. 5 Gewebekleber
5 Klammernahtgeräte (linear, zirkulär)
Instrumentarium 4 Operationsmikroskop
4 Schneidende, gewebedurchtrennende Instru- 4 Nahtmaterial (. Tab. 1.2)
mente 5 Resorbierbar: für Darm, Faszie, Subkutangewe-
5 Skalpell be, Intrakutannaht, aus Polymeren bestehend
5 Schere (grob, fein)
5 Säge
5 Diathermiemesser . Tab.1.2. Gebräuchliche Fadenstärken nach USP
5 Laser u. a. (United States Pharmakopoc) und metrischem Maß
4 Präparierinstrumente
5 Schere (Metzenbaum) USP- Sterildurch- Anwendungsbeispiele
Stärke messer (in
5 Spreizen mit Klemmen
0,01 mm)
5 Dissektor, Ultraschalldissektor (Ultrazision)
5 Stilltupfer (stumpfe Präparation) u. a. 10/0 1,3–2,5 Mikrochirurgie (Verwen-
dung von Lupenbrillen bzw.
Operationsmikroskopen er-
forderlich)
0 33,0–40,6 Haltefäden
2 48,3–55,9 Bauchfaszie
. Abb. 1.2a–e. a Medianer Längsschnitt, b Kostoumbilikal-
schnitt, c mediane Längssternotomie, d Kragenschnitt nach 3 55,9–63,5 Extrem belastete Gewebe
Kocher, e Inguinalschnitt. (Aus Siewert 2006)
10 Kapitel 1 · Chirurgie
5 Nichtresorbierbar: Haut, Knochen, Fasziennaht Halte- und Unterstützungsfunktion inne. Bei laparos-
1 (z. B. Pektoralisfaszie) kopischen Operationen ist der erste Assistent quasi ein
5 Monofil: Haut, Gefäße, Vorteil: keine Keimas- »Kameramann«.
zension, schlecht handhabbar
5 Geflochten: gute Handhabung, besserer Halt, Chirurgische Naht, Nahmaterial, technisch
guter Sitz des Knotens unterstützte Naht, Wundkleber, Blutstillung
Nahttechnik (. Abb. 1.3). Der Wundverschluss erfolgt
> Nadeln stehen in verschiedenen Größen, Rundungen mittels Einzelknöpfen (gute Adaptation, Sekretabfluss)
sowie traumatisch (schneidend, rund) als auch atrau- oder fortlaufend (schnell, durchblutungsstörend). Bei
matisch und ohne Kalibersprung (Abreißfäden) zur der Hautnaht erfolgt dies einfach oder in Rückstich-
Verfügung. technik nach Donati oder Allgöwer zur exakteren und
stabileren Adaptation. Die Knotung erfolgt mittels Na-
Grundlagen der Endoskopie bzw. Laparoskopie delhalter (Instrumentenknoten) oder von Hand. Min-
Durch Einführung der Bauchspiegelung wurden ne- destens 3 gegenläufige Knoten sind erforderlich, bei
benwirkungsarme diagnostische Laparoskopien er- monofilem, dickem Nahtmaterial u. U. erheblich mehr.
möglicht. In fast allen Bereichen der Viszeralchirurgie Das Nahtmaterial verbleibt 3–20 Tage (Gesicht, Unter-
verdrängen laparoskopische Verfahren zunehmen die schenkel) in der Haut. Zur Hautnaht wird monifiles
»offenen« Operationen. Vorteile sind kürzere Klinik- Nahtmaterial verwendet.
verweildauer, weniger postoperativer Schmerz und Kriterien einer optimalen chirurgischen Naht
Komplikationen (»Die laparoskopische Entfernung ei- sind:
ner Gallenblase ist wie das Streichen eines Flures durch 4 Festigkeit
einen Briefkastenschlitz«). 4 Keine Spannung, keine Perfusionsstörung
Eingriffe mit Pneumoperitoneum müssen in Allge- 4 Exakte Adaptation
meinanästhesie erfolgen; für laparoskopische Verfahren 4 Atraumatisch
sind folgende Instrumente nötig:
4 Trokare (Schleusen), Ein-/Mehrweg-Spitze, gewe- Besondere Nahttechniken werden bei verschiedenen
beschonend Geweben angewandt, z. B. seromuskuläre Darmnaht,
4 Kamera mit Lichtsystem, Monitor Gefäßnaht, Nervennaht (7 entsprechende Kapitel und
4 Saugung/Spülung Operationslehren).
4 Pumpe zur CO2-Insufflation
Nahtmaterial. Man unterscheidet:
> Der Monitor steht stets in der Blickachse des Ope- 4 Resorbierbare Nahtmaterialien
rateurs, meist auf der Seite des pathologischen Be- 4 Nichtresorbierbare Nahtmaterialien
fundes. 4 Sonstiges: Klammernahtmaterial, Wundkleber
(Histoacryl), Klammerpflaster (Steri-Strip)
Operationstechnik, Assistenz
Der Operateur leitet die Operation und trägt die Ge- Drainagen
samtverantwortung. In Deutschland gilt der Facharzt- > Drainagen dienen v. a. als Indikatoren, d. h. man sieht,
standard, dies bedeutet, dass ein Facharzt für Chirurgie was für eine Sekretart am Zielort (Douglas, subphre-
bei jeder Operation (gleich ob als Assistent oder Ope- nisch, Abszesshöhle, Anastomosenregion etc.) abge-
rateur) anwesend sein muss. sondert wird.
1., 2., 3. Assistenz: Der 1. Assistent arbeitet aktiv
mit Schneiden, Knoten etc. mit. Er steht dem Operateur Drainagen dienen v. a. der postoperativen Überwa-
stets gegenüber. Die 2. und 3. Assistenz hat überwiegend chung (7 oben) des Operationsgebietes, leiten aber
. Abb.1.3a–c. Hautnähte.
a Einzelknopfnaht; b Dona-
ti-Naht; c Allgöwer-Naht.
(Aus Siewert 2006)
1.1 · Allgemeine chirurgische Prinzipien
11 1
4 Primärer Wundverschluss bei Wunden <6 h und wendig (ggf. vorherige Anfärbung der Gänge mit Me-
1 weitgehender Infektfreiheit thylenblau). Meist offene Wundbehandlung über Wo-
4 Offene Wundbehandlung bei stark verschmutzen/ chen (Heilung per secundam).
infizierten (auch Tier-/Menschenbisse) Wunden, Bei primärem Wundverschluss beträgt das Risiko
Wunden >6 h. 50%, dass es zu einer Wundheilungsstörung kommt!
4 Sekundärnaht: nach vorheriger Anfrischung der
Wundränder.
4 Vakuumverband (z. B. bei infizierten und/oder 1.1.8 Postoperative Behandlung
chronischen Wunden)
4 Ruhigstellung (z. B. bei Gefahr der Keimverschlep- Verbandlehre, Extensionen
pung, begleitenden Frakturen, Haut- oder Lappen- Zweck eines Verbands ist:
transplantation) 4 Keimfreie Abdeckung
4 Wundkontrolle und Verbandswechsel am Folgetag 4 Kompression
4 Fixation
Wundheilungsstörungen
Prädispositionen für Wundheilungsstörungen sind: Es gibt Wundauflage, Pflasterverband, Druckverband.
4 Diabetes mellitus Für einen Vakuumverband (V.A.C. = »vacuum as-
4 pAVK sisted closure«) wird die Wunde/das Hauttransplantat
4 Polyneuropathie mit Schaumstoff bedeckt, bzw. die Wundhöhle mit
4 Kachexie Schaumstoff ausgefüllt. Dies wird luftdicht abgeklebt mit
Spezialfolie und an ein Schlauchsystem mit Anlage von
Chronische Wunden/Ulzera können nur nach Besei- Unterdruck (75–150 mmHg) angeschlossen. Es wird so
tigung der zugrunde liegenden Ursache heilen: Druck- einerseits eine feuchte, gut perfundierte Kammer gebildet,
entlastung durch Venenoperation, Bypass/Rekanali- andererseits auch überschüssiges Wundsekret abgesaugt.
sierung bei arterieller Durchblutungsstörung, Infekt- Dies beschleunigt die Granulation und Wundheilung. An-
sanierung. Zusätzlich kommen Debridement, Vakuum- wendung: große, infizierte Wunden, chronische Wunden.
verbände, Hauttransplantation, feuchte Verbände
(NaCl), Gel und Hydrokolloidverbände zum Einsatz.
Nicht immer kann eine Amputation verhindert werden. 1.1.9 Allgemeine postoperative
Nachbehandlung, chirurgische
! Cave Intensivpflege
Bei offenen Wunden ist der Tetanusschutz zu kontrol-
lieren; ggf. aktive/passive Immunisierung. Bei Ver- Monitoring (7 Kap. Anästhesie und
dacht auf Tollwut: Impfung! Wer keinen Impfpass vor- Intensivmedizin)
legt, gilt als nicht geimpft! Kostaufbau
Der orale Kostaufbau sollte so schnell wie möglich er-
folgen, sonst kommt nicht nur die Darmmukosa zu
1.1.7 »Kleine Chirurgie« Schaden. Ist eine orale Aufnahme nicht möglich, kann
der Gastrointestinaltrakt dennoch über alternative
Sinus plionidalis Wege »beschickt« werden:
Definition. »Haarnestgrübchen«; chronischer Sinus 4 PEG
unterhalb der Lendenraute in Richtung Rima ani, der 4 MS
ursprünglich Haare, Talg enthält, sich bis in die Tiefe 4 Duodenalsonde
und verzweigend abszedieren kann. 4 Jejunostomie
Ätiopathogenese. Junges, männliches Geschlecht, star- Nach maximal 6–7 Tagen reiner Elektrolytinfusion
ke Behaarung, sitzende Tätigkeit prädisponieren. muss eine weitergehende, normale »Ernährung« erfol-
gen, um gleichzeitig auch Substrat für Heilung zur Ver-
Symptomatik. Entzündung, Schmerz, Abszess oberhalb fügung zu stellen (. Tab. 1.3). Hierzu sollten gehören
des Anus entlang der Rima ani. parenteral Fette, Aminosäuren, Glukose, Vitamine,
Elektrolyte, Spurenelemente. Bei hochkalorischen Lö-
Therapie. Lokale Inzisionen bedingen meist Rezidive. sungen, Fettlösungen ist ein zentralvenöser Katheter
Meist ausgedehnte Exzision bis auf die Sakralfaszie not- erforderlich.
1.1 · Allgemeine chirurgische Prinzipien
13 1
! Cave
. Tab.1.3. Dosierungsrichtlinien für postoperative In- HIT I/II: heparininduzierte Thrombopenie <80.000/μl.
fusionstherapie und parenterale Ernährung (70 kg Nach ca. 3–10 Tagen nach u. U. einmaliger Verabrei-
schwerer Patient). (Aus Siewert 2007) chung von Heparin. Thrombose und Emboliegefahr!
Maßnahmen: sofortiges Absetzen, Verwendung von
Infusionsbestandteil Dosis
Hirudin, Danaparoid-Natrium.
Wasser 30–40 ml/kg KG/Tag
Folgende Punkte spielen in der postoperativen Nach-
Natrium 2–3 mval/kg KG/Tag
sorge eine wichtige Rolle:
Kalium 1–1,5 mval/kg KG/Tag 4 Frühmobilisation: ideal für kardiovaskuläre, pul-
monale Stabilisierung
Kalorien 25–30 kcal/kg KG/Tag
4 Laborkontrollen
Glukose 2 g/kg KG/Tag 4 Infektprophylaxe (Katheterwechsel, Atemtraining)
4 Physiotherapie, Atemtherapie, physikalische Thera-
Aminosäuren 1,5 g/kgKG/Tag
pie
Fette 1–2 g/kg KG/Tag 4 Rehabilitation, Kurwesen
4 Psychosomatische Therapie/Psychotherapie
Sauberer Keine physiologische mikrobielle Besiedlung und keine Entzündung oder Infektion im Operations-
(aseptischer) gebiet, weder Respirations- noch Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet
Eingriff
Primärer Wundverschluss und, falls erforderlich, geschlossene Drainagen
Keine Kontamination es Operationsgebiets durch ortsständige Flora oder Infektion (z. B. Schilddrü-
sen-, Herz-, Gelenkoperation)
Kontaminierter Größerer Bruch in der aseptischen Technik oder deutlicher Austritt von Darminhalt oder Vorliegen
Eingriff einer akuten, aber nichteitrigen Entzündung im Operationsgebiet oder frische Verletzungswunde
Erhebliche Kontamination des Operationsgebiets durch endogene Standortflora oder exogene Er-
reger (z. B. Dickdarmoperation, Operation bei frischer Unfallwunde), Eingriffe mit Eröffnung des
Urogenitaltrakts bei kolonisiertem Urin oder mit Eröffnung der Gallenwege bi kolonisierten Gallen-
flüssigkeiten
Hämatogene Metastasierung > Das Auftreten von klinischen Symptomen geht meist
Darunter versteht man die Tumorzellverschleppung mit einem bereits fortgeschrittenen Tumorstadium
über den venösen Abfluss des tumorerkrankten Organs. einher. Daher bleibt die Früherkennung von Tumoren,
Tumoren die früh hämatogen metastasieren sind bei- insbesondere durch sinnvolle Screeningmaßnahmen
spielsweise das Prostatakarzinom, Knochenkrebs, in speziellen Risiko-, Geschlechter- und Altersprofilen,
Mammakarzinom, Bronchialkarzinom und Nierenkar- die wichtigste Maßnahme zur Prognoseverbesserung.
zinom. Bei entsprechender lokaler Größe des Tumors
metastasiert letztlich jeder auch hämatogen. Über die Systemische Tumorzeichen
Blutversorgung von Lymphknoten können zunächst Die sog. »B-Symptomatik« entwickelt sich bei fortge-
lymphogen metastasierende Tumoren sekundär häma- schrittenen Tumorleiden durch »zehrende« Wirkung
togen metastasieren (7 oben). des stoffwechselaktiven Tumors:
Innerhalb der hämatogenen Metastatisierung un- 4 Nachtschweiß
terscheidet man nochmals verschiedene Typen (7 Pa- 4 Ungewollter Gewichtsverlust
thologie, Kap. 3.1.6.3). 4 Allgemeine Schwäche
Metastasierung per continuitatem Eine Sonderstellung nehmen hier Tumoren der lym-
Dies bezeichnet die Metastatisierung entlang von Hohl- phatischen und blutbildenden Organe ein. 7 Innere Me-
räumen/Bahnen: dizin und Onkologie, 7 Pathologie
4 Intrakavitär, z. B. Ausbreitung in Pleura- oder Peri-
tonealraum nach Durchbruch der Pleura oder des »Paraneoplastisches Syndrom«
Peritoneums Aufgrund der Vitalität des Tumorgewebes und seinem
4 Intraluminale Ausbreitung entlang eines Hohlor- Ursprung von körpereigenen Zellen (mit differenzier-
gans ter Funktion), aber auch als Reaktion des Körpers auf
4 Iatrogen (z. B. entlang von Trokarkanälen, entlang fremdkörperähnliche Zellen können vielgestaltige Syn-
eines Biopsieeinstiches) drome entstehen, die in Ihrer Gesamtheit als »paraneo-
plastisches Syndrom« bezeichnet werden. Die häufigs-
1.1.13.5 Klinische Symptome der Tumor- ten 3 Gruppen von Syndromen lassen sich zuordnen:
erkrankung (solide Tumoren) 4 Hormonproduktion
Allgemeine Symptome 4 Hämatologische Veränderungen (Störung der Ge-
Klinisch zeigen sich solide Malignome/Tumoren an rinnungsfunktion)
folgenden Symptomen: 4 Hautveränderungen
4 Schmerzen
4 Äußerlich sichtbare, tastbare Veränderungen. Z. B. 1.1.13.6 Staging, Grading, Typing
bei Hauttumor (Ulzeration), Resistenz bei Darmtu- Beispielsweise präoperativ muss Klarheit bestehen, wie
mor fortgeschritten eine Tumorerkrankung ist. Diese »Grad-
4 Blutung (peranal, urethral, oral, nasal usw.) z. B. bei messung« wird als Staging bezeichnet.
Darmkarzinom
18 Kapitel 1 · Chirurgie
TNM-System
4 T-Status: beschreibt den räumlichen Ausdeh- bräuchlich bei Therapieempfehlungen und Pro-
nungsgrad des Primärtumors gnoseeinschätzungen
– T0 – L0: kein Anhalt für Lymphgefäßinvasion
– Tis: Carcinoma in situ (Karzinom hat die Basal- – L1: Lymphgefäßinvasion
membran noch nicht durchbrochen) 4 V-Status: Fehlen/Vorhandensein eines Einbruchs
– T1, T2, T3: zunehmender Grad der lokalen Tu- in das venöse System: Veneninvasion
morausdehnung – V0: kein Anhalt für Veneninvasion
– T4: i. d. R. organüberschreitendes Wachstum – V1: mikroskopische Veneninvasion
und Einbruch in Nachbarorgane – V2: makroskopische Veneninvasion
4 N-Status: beschreibt und quantifiziert das Vor- 4 P-Status: Invasion von Perineuralscheiden
handensein regionaler/entfernter Lymphknoten- – P0: kein Anhalt für Perineuralscheideninvasion
metastasen – P1: Perineuralscheideninvasion
– N0: kein Hinweis für Lymphknotenmetastasen 4 R-Status: Residualtumorstatus; wichtige Angabe
– N1: Befall regionaler Lymphknoten bzw. bis zu postoperativ; beurteilt werden die Resektionsrän-
3 Lymphknoten der des Präparates
– N2: Befall auch entfernterer Lymphknoten – R0: kein makroskopisches und mikroskopisches
(mehr als 3) Tumorresiduum
4 M-Status: beantwortet die Frage nach dem Vor- – R1: mikroskopisches Tumorresiduum
handensein von Fernmetastasen – R2: makroskopisches Tumorresiduum
– M0: kein Hinweis für Fernmetastasen. 4 G-Status (Grading): Grad der Differenzierung, d. h.
– M1: Fernmetastasen Ähnlichkeit des Tumorgewebes mit dem Ur-
4 M2: je nach Tumortyp Bezeichnung für weit ent- sprungsgewebe
fernte Metastasen – G1: gute Differenzierung
4 L-Status: beschreibt das Fehlen/das Vorhanden- – G2: mäßige Differenzierung
sein einer Lymphgefäßinvasion; weniger ge- – G3: schlechte Differenzierung
– G4: undifferenziert, anaplastisch
> Erzielen einer »R0-Situation« = »Kuration« = Ziel jeder Suffixe vor der TNM-Nomenklatur
chirurgischen Tumorbehandlung. 4 p (z. B. pT3) bedeutet T-Statusbestimmung aufgrund
pathologischer Untersuchung (im Gegensatz zu klini-
Je nach Tumorart sind auch die Begriffe »low« (gut), scher Bestimmung, bzw. Bestimmung mittels Bildge-
»high grade« (schlecht), »low risk«, »high risk« üblich. bung. Die pathologische Bestimmung ist allen anderen
Verfahren überlegen!
6
1.1 · Allgemeine chirurgische Prinzipien
19 1
4 x (z. B. pNx) bedeutet N-Status nicht bestimmbar, z. B. 1.1.13.7 Therapieprinzipien solider Tumoren
aufgrund fehlenden ausreichenden Untersuchungs- Zur Therapie solider Tumoren kommen folgende Ver-
materials. fahren zum Einsatz:
4 r bedeutet Rezidivtumor (z. B. rT3: Lokalrezidiv). 4 Chirurgische Eingriffe
4 Y bedeutet: neoadjuvante Therapie ist der Untersu- 4 Bestrahlung
chung vorausgegangen. 4 Chemotherapie
4 C-Faktor hinter Merkmale wie T3, N1, M0 kann ein sog. 4 Kombinationstherapie
Sicherheitsfaktor (»certainty«) notiert werden. C1 (un-
sicher, nur klinischer Aspekt) bis C5 (höchst sicher, pa- Multimodale Therapie. Trotz operativem Therapie-
thologische Bestimmung und Autopsie). prinzip können und müssen u. U. andere Verfahren
(Chemotherapie, Strahlentherapie) die Behandlung be-
Typing gleiten, bei inkurablen Tumoren können sie einen alter-
Hierunter versteht man die Bestimmung des zytolo- nativen Weg darstellen.
gisch-histologischen Tumorzelltyps; es gibt tausende
histologisch verschiedener Tumortypen, von deren Un- Neoadjuvante Therapie. Präoperative Anwendung von
tertypen ganz abgesehen (. Tab. 1.5). Strahlen, Chemotherapeutika. Ziel ist die Tumorreduk-
Der Pathologe untersucht Tumorgewebe: tion und damit Operabilität.
4 Makroskopisch (Form, Größe etc.)
4 Histologisch (Zellverbände, Basalmembran etc.) Intraoperative Therapie. Bestrahlung intraoperativ
4 Zytologisch (Aktivität, Kern-Plasma-Verhältnis) oder Anwendung zytostatischer Lösungen.
4 Immunhistologisch (Stoffwechsel)
4 Molekularbiologisch (Genomuntersuchung) Adjuvante Therapie. Strahlenbehandlung und/oder
Chemotherapie postoperativ nach erfolgter R0 Resekti-
Stadieneinteilung on. Ziel ist die Erhöhung der Langzeitüberlebensrate.
Die UICC und WHO gruppieren Merkmale des TNM-
Status nochmals zu Gruppen gleicher Prognose und/ Additive Therapie. Strahlen- und oder Chemotherapie
oder gleicher Therapieempfehlung zu Stadien. postoperativ nach erfolgter R1- oder R2-Resektion.
4 Blutgruppenantigene (AB0-System)
1 4 Histokompatibilität: durchgesetzt hat sich das
HLA System (»human leukocyte antigen«), sog .
MHC-Antigene (»major histokompatibility com-
plex«)
4 Kreuzprobe zwischen Empfängerserum und
Spenderleukozyten vor Implantation (»cross-
match«)
Abstoßung
Verschiedene Abstoßungsreaktionen des Körpers auf
körperfremdes Gewebe werden unterschieden
(. Tab. 1.7). Nicht immer ist klinisch eine exakte Unter-
scheidung möglich:
Immunsuppressive Therapie
. Abb. 1.4. Operativer Situs der Nierentransplantation in die
Fossa iliaca. (Aus Siewert 2006) (7 Farbtafelteil) Nach Organtransplantation muss eine lebenslange Im-
munsuppression erfolgen (7 Kap. Pharmakologie, Toxiko-
logie, 6.2.18).
Möglichkeiten der Immunsuppression nach Trans-
4 Lebendspende: Übertragung des Organs eines Le- plantation sind:
benden (Niere, Teilleber, Knochenmark) auf einen 4 Azathioprin
Empfänger. Strenge Regelung (Einwilligung, per- 4 Mycophenolatmofetil (MMF, Cellcept)
sönliche Verbundenheit, Risikoabwägung für Spen- 4 Glukokortikoide z. B. Methylprednisolon (Decor-
der, nicht Vorhandensein eines postmortalen Spen- tin, Urbason)
derorgans, Erfolgsaussichten beim Empfänger) 4 Tacrolismus (Prograf)
4 Sirolismus (Rapamune)
Indikationen zur Organtransplantation 4 Everolismus (Certican)
Indikation ist i. d. R. der irreversible Funktionsverlust 4 Ciclosporin A (Sandimmun)
des Organs/der Organe eines Patienten (siehe klinische 4 Antikörper gegen T-Lymphozyten (ATG, ALG,
Fachgebiete, insbesondere Viszeralchirurgie, Urologie) OKT3)
4 Antikörper gegen IL-2-Rezeptor
Transplantationsimmunologie 4 Rapamycin
Folgende Übereinstimmungskriterien müssen u. a. vor 4 Basiliximab (Simulect)
einer Transplantation abgeklärt werden: 4 Daclizumab (Zenapax)
Hyperakute Binnen Stunden, Tagen Aufgrund präformierter Unterdrückung kaum möglich. Sofor-
Abstoßung humoraler Antikörper tige Entnahme und Retransplantation
Definition. Schädelverletzung mit Beteiligung des Gehir- 4 Liquorrhö (Nase, Ohren, per os)
nes. Die einfachste Form, die Commotio cerebri (»Ge- 4 Austritt von Hirnparenchym
hirnerschütterung«) ist eine der häufigsten Verletzungen 4 Neurologische Untersuchung: Halbseitensympto-
überhaupt. Die Gefahr des SHT besteht in einer direkten matik, Hirnnervenausfälle, Pupillomotorik
Schädigung des Hirngewebes (Penetration, Kontusion,
Austritt) und/oder den Folgen einer intrakraniellen ! Cave
Drucksteigerung (Blutung, Hirnödem) und in – bei offe- Die Gefahr des steigenden Hirndrucks liegt in der Ein-
nen SHT – im Auftreten schwerster Infektionen. klemmung des Hirnstamms und ggf. Kleinhirnes im
Foramen magnum. Klinische Hirndruckzeichen: Übel-
Ätiopathogenese. Nach der Pathogenese unterteilt keit, Erbrechen, Koma, Atemstillstand, Kreislaufdys-
man das SHT in offen und geschlossen: regulation.
4 Geschlossenes SHT: intakte Dura mater cerebri
4 Offenes SHT: verletzte Integrität der Dura mater > CPP (zerebraler Perfusionsdruck) = MAP (mittlerer
cerebri: Liquoraustritt, potenzieller Keimeintritt arterieller Druck) minus ICP (intrakranieller Druck).
Bei ICP-Anstieg kann sich deshalb ggf. ein Perfusions-
International hat sich die Glasgow Coma Scale zur stopp entwickeln (Sistieren des arteriellen Einstroms).
schnellen klinischen Beschreibung des SHT durchge-
setzt (. Tab. 1.8). An technischer Diagnostik lassen sich folgende Ver-
fahren einsetzen:
Symptomatik. Klinisch teilt man die Schwere des SHT 4 Röntgen konventionell
in 3 Grade. 4 CCT, MRT
4 SHT Grad I, GCS 15–13: Commotio cerebri, evtl. 4 Hirndruckmessung
kurzdauernde Bewusstlosigkeit, oft Amnesie, leich-
te Begleitsymptome (Kopfschmerz, Übelkeit, Er- > Normwert Intrakranieller Druck (ICP) 10–15 mmHg in
brechen). Kein organischer Hirnschaden nachweis- Rückenlage bei Normoventilation.
bar. Reversibel.
4 SHT Grad II: GCS 12–8: Contusio cerebri. Längere Therapie. Die Therapie richtet sich nach der Schwere
Bewusstlosigkeit, Herdsymptome, organisch nach- des SHT:
weisbarer Hirnschaden (MRT). Längere Rückbil- 4 SHT I (Commotio cerebri): symptomatisch (Anal-
dungsphase. getika, Antiemetika), engmaschige neurologische
4 SHT Grad III: GCS 8–0: Compressio cerebri, sig- Überwachung des Patienten
nifikanter Substanzschaden des Hirns. Schwere 4 SHT II: Kopfhochlagerung
neurologische Ausfälle, auch der Hirnstammfunk- 4 SHT III: Intubation, Intensivbehandlung, Hirn-
tion, Koma viele Stunden, Woche, Monate. drucktherapie.
> Schwere SHT (Grad III) führen meist zu irreversiblen Besteht der akute Verdacht auf intrakranielle Druck-
Schäden und Funktionsbeeinträchtigungen. steigerung, müssen sofortige Maßnahmen zur Druck-
senkung eingeleitet werden:
Diagnostik. Anamnestisch und ggf. mittels Fremd- 4 Lagerung (Kopfhochlagerung)
anamnese sind folgende Fragen zu klären: 4 RR-Regulation (Einstellung auf normotone bis
4 Leitsymptom: Bewusstseinsstörung (qualitativ, leicht hypertone Werte)
quantitativ), Koma 4 Hyperventilation (Hypokapnie bewirkt Vasokonst-
4 Amnesie (retrograd, anterograd) riktion)
4 Krampfanfälle 4 Pharmakologische Maßnahmen: Dexamethason,
4 Kopfschmerz Mannit, Barbiturate
4 Schwindel 4 Operation (Entlastungsbohrung etc.)
4 Übelkeit
4 Erbrechen ! Cave
4 Seh- und Hörstörungen Symptomfreies Intervall: Nicht untypisch beim SHT
sind Phasen der Bewusstseinsklarheit, die aber
Die klinische Untersuchung beinhaltet: schnell wieder in das Gegenteil wechseln können.
4 Verletzungen, Weichteile und Schädel (Palpation, Überwachung!
Sondierung, Exploration)
26 Kapitel 1 · Chirurgie
Besteht ein Hirndruck, der konservativ nicht beherrsch- Symptomatik. Äußere Anzeichen sind meist adäquate
1 bar ist, muss eine vorliegende Blutung beseitigt ggf. Weichteilverletzungen (Platzwunden, Skalpierungen).
Fremdkörperentfernung, Blutstillung, Fistelverschluss Palpatorisch zeigt sich eine Stufenbildung (Impressi-
bei offenem SHT, ggf. Duraplastik erfolgen. onsfraktur), ein Frakturspalt oder Krepitation.
Bei Verdacht auf offenes SHT muss wegen
der Schwere der Folgen einer möglichen Meningoen- Diagnostik. Bei Verdacht auf Fraktur muss ein CT zur
zephalitis sofort eine antibiotische Prophylaxe erfol- genauen Frakturbeurteilung und zum Ausschluss einer
gen, auch wenn sich die meisten Liquorfisteln spontan intrakranialen Blutung durchgeführt werden.
verschließen und es auch selten zu einem Infekt
kommt. Therapie. Ohne Duraeröffnung (Ausschluss!) und Blu-
tung ist meist keine spezifische Therapie nötig: Über-
! Cave wachung. Impressionsfrakturen und vorliegende Insta-
Liquoraustritt aus Nase/Mund/Ohren: offenes SHT! bilitäten werden Osteosynthetisch versorgt. Bei rele-
Kalkulierte Antibiose! vanten Blutungen (ggf. Kontroll-CT) Entlastung, bzw.
Blutstillung/Hämatomausräumung.
Frakturen des Schädels gehen häufig auch mit einer
HWS-Verletzung einher – schon am Unfallort ist bei Schädelbasisfrakturen
Verdacht eine HWS-Manschette (z. B. »stiffneck«) indi- Ätiopathogenese. Schwere Gewalt. Oft ist die frontale
ziert. Frakturen der Okzipitalkondylen sind eher selten, Schädelbasis, das Felsenbein betroffen.
wenn meist in Kombination mit anderen HWK-Frak-
turen. Einen klinischen Hinweis kann ein prävertrebra- Symptomatik. Typische Brillen-, Monokelhämatome,
les Hämatom liefern. Prellmarken. Liquor-/Blutfluss aus Nase, Mund, Ohren
bei Duraeröffnung. Hirnnervenausfälle (Doppelbilder
Prognose. Nach schweren Schädelhirntraumen kommt etc.).
es vielfach zu irreversiblen Wesens- und Persönlich-
keitsveränderungen, Konzentrationsstörungen, sozia- Diagnostik. Konventionelles Röntgen 2 Ebenen, CCT,
len Anpassungsstörungen, Epilepsie. Blutzuckertest des Liquor-verdächtigen Sekretes: Diffe-
renzialdiagnose Schleim – Liquor. Tests auf Hirnner-
venläsionen.
1.2.3 Neurotraumatologie –
Schädelfrakturen Tests zur Überprüfung der Hirnnervenfunktionen
Eine N.-olfactorius-Läsion wird durch den »Riechtest« aus-
Am Schädel können folgende Frakturformen auftre- geschlossen. Sehtests und Augenmotilitätstests schließen
ten: eine Läsion des N. opticus, abducens, trochlearis, oculo-
4 Fissur motorius aus. Die N.-trigeminus-Funktion wird durch
4 Spaltbruch Sensibilitätstest im Gesicht, N. ophthalmicus mit Kor-
4 Berstungsbruch neasensibilität überprüft. N.-facialis-Ausfälle führen zu
4 Biegungsbruch einer typischen Fazies. Die N.-statoacusticus-Läsion führt
4 Trümmerbruch zu einer Hyperakusis. Läsionen der Hirnnerven Nn. acces-
4 Impressionsbruch sorius, hypolglossus, vagus, glossopharyngeus sind Ra-
ritäten.
> »Contre-coup-Verletzung«: Bruch der Gegenseite
(und u. U. auch kontralateralen Hirnparenchyms) der Weitere Luxationen/Frakturen im Bereich von Schädel
Gewalteinwirkung durch Massenträgheit. und Hals
Atlanto-okzipitale Luxationen werden nur ausnahmsweise
Insbesondere Impressionsfrakturen und offene SHT überlebt (Vitalfunktionen!), die neurologischen Ausfälle
(7 unten) müssen operativ versorgt werden. sind gravierend. Diagnose: CT, MRT. Therapie: Halo-Fixa-
teur, Operation: atlanto-okzipitale Fusion.
Kalottenfrakturen Frakturen des Gesichtsschädels (Nasen-, Jochbein,
Ätiopathogenese. Ursache ist meist die Einwirkung Ober- und Unterkiefer): 7 Kap. 1.3.
direkter Gewalt (z. B. Sturz, Schlag, Anprall).
1.2 · Neurochirurgie
27 1
a b
1.2.5.2 Hirnvenenthrombose > Beim Hydrozephalus des Kindes kann der Kopfum-
Hirnvenen-/Sinusvenenthrombose: 7 Kap. Neurologie, fang zunehmen, da die Schädelnähte noch offen sind
1.2.4 (. Abb. 1.7).
In Kürze
1.2.7 Malignome des Gehirns, seiner Symptomatik. Hirntumoren können folgende Be-
Hüllen und des Rückenmarks schwerden hervorrufen:
4 Epileptische Anfälle
1.2.7.1 Grundlagen 4 Allgemeine Hirndruckzeichen durch Tumorwachs-
Aufgrund des räumlich abgeschlossenen Schädels gel- tum und oder Verschluss des Liquorabflusses:
ten abweichend zur generellen Nomenklatur solider Kopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Nacken-
Malignome alle Tumoren des Schädelinneren als ma- schmerz
ligne (lebensbedrohende Verdrängung). Sie führen zur 4 Wesensveränderungen
Erhöhung des intrakraniellen Druckes, manche infilt- 4 Neurologische Ausfälle (v. a. Paresen, Sprach-, Seh-
rieren die Umgebung und führen zu Arrosionsblutun- störungen, Bewusstseinsstörungen, Gleichge-
gen. Ein Hydrocephalus internus entsteht durch Blo- wichtsstörungen, Schluckstörungen, Hirnnerven-
ckade der Kommunikationsräume der Ventrikel. ausfälle)
4 Stauungspappille
30 Kapitel 1 · Chirurgie
Diagnostik. An technischer Diagnostik kommen zum Tumoren werden zusätzlich nach ihrer Lokalisation
1 Einsatz: benannt: Kleinhirnbrückenwinkeltumor, Tumoren der
4 CCT, MRT hinteren Schädelgrube, Schädeldach, Orbita etc.
4 Angiographie
4 Zisternographie Meningeome
Ätiopathogenese. Menigeome gehen von den Hirn-
Therapie. Das Problem der Therapie bei Hirntumoren häuten aus, wachsen langsam und sind gut abgegrenzt.
besteht in der nur beschränkten Möglichkeit einer radi-
kalen Resektion. Wenn immer möglich, indiziert und Epidemiologie. Häufig, Altersgipfel im Bereich von
vertretbar erfolgen folgende Maßnahmen: 20–60, meist Frauen betroffen.
4 Kraniotomie
4 Stereotaktische Resektion Symptomatik. Siehe oben; Hirndruckzeichen.
4 Adjuvante Radiochemotherapie
Diagnostik. Röntgen, MRT, CCT
> Akutmaßnahme und Palliativmaßnahme: Hirndruck-
senkung: z. B. ventrikuloperitonealer Shunt, Kortikoide. Therapie. Radikale Entfernung, ggf. adjuvante Radio-
chemotherapie.
1.2.7.2 Spezielle Hirntumoren
7 Neurologie, Kap. 1.5.4; 7 Pathologie, Kap. 3.2.1.5. ! Cave
Unterteilung der Hirntumoren: Lokalrezidive bei nicht radikal ausreichender Resekti-
4 Tumoren der Hirnhäute z. B. Meningeome on (Knochen, Umgebung)!
4 Primäre Hirntumoren (Gliome, . Abb. 1.8)
5 Astrozytome Grad I–IV Prognose. Gut bei gelungener Entfernung, Rezidive
5 Oligodendrogliome von Dura mater ausgehend.
5 Ependymome
5 Andere Tumoren Sekundäre Hirntumoren: Hirnmetastasen
4 Hirnnervenmalignome Ätiopathogenese. Insbesondere das Bronchialkar-
4 Hypophysentumoren zinom, Mammakarzinom, malignes Melanom und
Prostatakarzinom neigen zu schneller zerebraler Ab-
siedelung.
In Kürze
1
Tumoren in Hirn und Rückenmark
In Kürze
Therapie. Neurochirurgisch-orthopädische Deckung. > Beispiel: Komplette Tetraplegie C4, inkomplette Para-
plegie Th8.
Prognose. Nach Grad der Ausprägung reicht diese von
infaust bis sehr gut. Therapie. Prognostisch entscheidend sind folgende
therapeutische Maßnahmen:
Prophylaxe. Folsäuresubstitution während der Schwan- 4 Frühes Erkennen (Unfallort!)
gerschaft. 4 Vermeidung von Sekundärtraumen (Umlagern,
Arnold-Chiari-Syndrom, Syringomyelie: 7 Neuro- Transport)
logie, Kap. 1.6.6. 4 Frühestmögliche operative Dekompression von
ventral/dorsal (Laminektomie)
4 Ödembekämpfung (Kortikoide, Hyperosmolare
1.2.10 Rückenmarksverletzung Infusion), Frührehabilitation
4 Sekundäre Stabilisation bei Instabilitäten
Ätiopathogenese. Verletzungen des Rückenmarkes sind
meist durch Unfälle bedingt (Verkehr, Haushalt, Arbeit), ! Cave
seltener durch andere Erkrankungen (Spontanfrakturen 20% Sekundärtraumen werden durch Fehler bei La-
bei Osteoporose, Tumoren etc.; 7 Kap. 1.8). gerung, Transport verursacht.
Cauda-equina-Syndrom (Cauda-equina-Kompressions-
1.2.11 Periphere Neurochirurgie Syndrom)
Kombination mehrerer neurologischer Ausfallserscheinun-
Nervennaht gen durch massive »Quetschung« der Cauda equina: Rü-
Die mikrochirurgische Nervennaht (Lupe, Operations- ckenschmerz, Ausstrahlung in Richtung Knie, Unterschen-
mikroskop) ist entscheidend für eine Chance der Funk- kel, Reithosenanästhesie (sensible Störungen im Gesäß-
tionswiederherstellung peripherer Nerven. Verwendet und Oberschenkelbereich), fehlender Patellarsehnenreflex
wird monofiles Nahtmaterial der Stärke 10–0 oder (L4) und/oder fehlender Achillessehnenreflex (S1), motori-
11–0 USP. Entscheidend ist die exakte, spannungsfreie sche Ausfälle im Bein- und besonders im Fußbereich (z. B.
Adaptation der richtigen Strukturen: Fußheberschwäche), Impotenz, Stuhl-/Harninkontinenz
4 Faszikel und/oder Verhalt, reduzierter Sphinktertonus bei rektaler
4 Faszikelbündel Untersuchung.
4 Perineureum
Symptomatik. Es kann sich um einen Zufallsbefund
Nerventransplantation handeln; die Patienten können jedoch auch über
Hierfür werden die N. surealis/saphenus/cutanaeus an- Schmerzen bis hin zu neurologischen Ausfällen im Ver-
tebrachii entnommen. Es erfolgt eine Interposition sorgungsgebiet berichten.
durch exakte Adaptation (Faszikel). Mit einem Wachs-
tum des proximalen Axons von 1–2 mm/Tag dient das Diagnostik. Lasègue, Röntgen in 2 Ebenen, CT, MRT,
Interponat (Schwann-Zellen) als Leitschiene. Myelographie (selten).
> Bleibt die erwartete Regeneration (Dauer bis zu Therapie. Konservative und operative Therapieoptio-
24 Monate) aus, können plastisch-chirurgische Um- nen. Oft sind komplexe, individuelle Indikationsstel-
setzplastiken helfen Funktionelle (partielle) Wieder- lungen nötig. Konservative Optionen sind:
herstellung zu erreichen. 4 Bettruhe, Entlastungen (Stufenbett
4 Analgesie
Mononeuropathien der oberen und unteren Extremi- 4 Wärme oder auch Kälte
tät, 7 Neurologie, Kap. 1.10.5 und 1.10.6.
> Die unbedingte Indikation zur operativen Therapie
Neurolyse besteht bei Cauda-equina-Syndrom (Notfall!) sowie
> Neurolyse = atraumatisches Freipräparieren des Nerven. motorischen Ausfällen.
Prognose. Operativer Erfolg bei ca. 80% der Patienten Frakturen des Mittelgesichtes
bei korrekter Indikationsstellung und unverzüglichem Zentrale Mittelgesichtsfrakturen
Behandlungsbeginn. Definition. Die transversalen, zentralen Frakturen des
Gesichtsschädels verlaufen durch den Bau des Schädels
Nachsorge. Wichtig ist eine sorgfältige Rehabilitation in der Mehrzahl entlang typischer Frakturlinien (anato-
sowie geeignete Schmerztherapie mische Schwachstellen), welche der Chirurg Rene Le
Fort(1869–1951)klassifizierte:LeFortI–III(. Tab. 1.10).
Prävention. Rückenschonendes Arbeiten. Le-Fort-Typ-I-Frakturlinien sind quasi Absprengungen
Spinalkanalstenose: 7 Orthopädie, Kap. 2.8.8.6. der Maxilla vom Gesichtsschädel, die Le-Fort-II-Fraktu-
Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenple- linie verläuft weiter kranial und bezieht auch das Nasen-
xus (z. B. Trigeminusneuralgie, Fazialisparese): 7 Neu- bein und den Orbitaboden mit ein. Bei Le-Fort-III-Frak-
rologie, Kap. 1.10.4. turen verläuft die Frakturlinie horizontal durch die Or-
bitae und Jochbeinbögen als Ablösung des Hirn- vom
Gesichtsschädel. Meist liegen zusätzliche Frakturen
1.3 Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (Schädelbasis, Kalotte) bzw. Kombinationen vor.
Lokalisation Frakturformen
Kombiniertes zen- 4 Zentrolaterale Frakturen (Abrissfraktur des gesamten Mittelgesichts von der Schädelbasis,
trales und laterales Le-Fort-III-Fraktur)
Mittelgesicht
Vordere und latera- 4 Abriss von Mittelgesicht und vorderer Schädelbasis (frontobasale oder frontomaxilläre
le Schädelbasis Fraktur)
4 Fraktur des Schläfenbeins und der Felsenbeinpyramide (laterobasale Fraktur)
1.3 · Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
37 1
. Abb. 1.9. Das Venensystem des Gesichtsschädels als Aus- zum Sinus cavernosus. Cave: Da die Gesichtsvenen ohne
breitungsweg für entzündliche Prozesse (von Hochstetter). Klappen sind, besteht die Gefahr, dass durch direkte Aussaat
Fortleitung von Entzündungsprozessen im Bereich von Ober- von infektiösem Material oder durch eine Thrombophlebitis
lippe, Wange, Nase sowie Oberkiefer, Tuber maxillae, Fossa eine Sinusphlebitis bzw. Sinusthrombose entsteht. (Aus
pterygopalatina via Gesichtsvene und Plexus pterygoideus Siewert 2006)
Zähnen ausgehende Infektionen bezeichnet man als Therapie. Grundsätzlich gelten die generellen Abszess-
odontogen. behandlungsmaßnahmen.
Infektionen im Gesichtsbereich weisen insbeson- 4 Inzision, ggf. auch Osteotomien (Fensterungen, bei
dere 3 Besonderheiten auf: mangelnder Zugänglichkeit)
4 Über die Sinus cavernosus können Infektionen des 4 Drainage, Spülung
Gesichtsbereiches leicht nach zentral verschleppt 4 Antibiotikatherapie (knochenpermeabel z. B. Clin-
werden. Folge: Sinusphlebitis, Meningitis, Enzepha- damycin)
litis, auch Thrombosierung (Sinusthrombose).
4 Hohlräume des Schädels (Nasen-Nebenhöhlen) > Häufigste Osteomyelitis im Kopfbereich ist die odon-
und Logen im Halsbereich begünstigen die Absie- togene Unterkieferosteomyelitis.
delung und Ausbreitung (. Abb. 1.9).
4 Unter Umständen ist der Infektherd schwer zu lo-
kalisieren. 1.3.3 Tumoren im Mund-Kiefer-
Gesichtsbereich
Symptomatik. Es zeigen sich allgemeine lokale und ge-
nerelle Entzündungszeichen, genereller Kopfschmerz/ Im Bereich der MKG-Chirurgie sind große Tumor-
Kopfdruck, Sehstörungen und andere zentrale Auswir- operationen häufig. Ein radikaler Standardeingriff bei
kungen (Bewusstsein, Krämpfe etc.). Malignomen ist neben der lokalen Tumorexzision mit
Sicherheitsabstand die Neck-Dissektion (radikale
Diagnostik. Sonographie, Röntgen, auch Spezialauf- Halslymphknotenausräumunng von Klavikula bis sub-
nahmen (z. B. Zahnaufnahmen). Mikrobiologischer mandibulär). Dabei unterscheidet man:
Abstrich; Labor: Leukozyten, CRP. 4 Neck-Dissektion: Entfernung sämtlicher Hals-
lymphknoten einschließlich M. sternocleidomasto-
38 Kapitel 1 · Chirurgie
ideus, Vv. jugulares; häufig Kombination mit Radio- mente, Infektionen u. a. Zudem besteht eine genetische
1 chemotherapie Disposition.
4 Funktionelle Neck-Dissektion: Erhalt des M. sterno-
cleidomastoideus und der Jugularvenen Epidemiologie. Häufig (1:500 Geburten), Jungen sind
häufiger als Mädchen betroffen (m:w = 3:2).
Alle Arten von primären Knochentumoren können
sich am Schädel manifestieren. Symptomatik. Wegen der Spaltbildung zeigen sich ge-
Basaliom: 7 Kap. Dermatologie, 1.15.3. störte Atmung und Ernährung des Neugeborenen
Speicheldrüsentumoren (Parotis, submandibularis, (Saugakt), Sprechstörung des Kindes und des Erwach-
sublingualis u. a.): 7 Kap. HNO, 3.4.7. senen. Bei Beteiligung von Gaumen kommt es zu Na-
sen- Ohrenerkrankungen (Keimaszension).
Angeborene Fehlbildungen von Auge, Ohr, Hals: 7 Au- Therapie. Indiziert sind folgende chirurgische Maß-
genheilkunde, Kap. 2.2.3; 7 HNO, Kap. 3.7. nahmen (. Abb. 1.10, . Abb. 1.11):
Gesichtsspalten sind extrem selten. Alle Varianten 4 Gaumenspalte: akut: Gaumenplatte zum Ver-
einer Spaltung von Unterkiefer bis hin zur Stirn sind schluss von Mund- und Nasen-Rachraum; später
möglich. Myoplastik
4 Kiefer-Spalte: Spongiosatransplantation (Becken-
Lippen-Kiefer-Gaumenspalte kamm, Mandibula)
Synonym. Cheilognathopalatoschisis; 7 HNO, Kap. 3.3.4. 4 Lippenspalte: Lippenplastik
Definition. Hemmungsfehlbildung infolge gestörter > Logopädie und ggf. psychologische Begleitung sind
Verschmelzung der Gesichtsfortsätze. Stufenlose Bestandteil der Therapie.
Ausprägung mit ein-/beidseitiger Spaltbildung
Oberlippe, Kiefer, des Gaumens. Es kommen auch Die Eingriffe erfolgen meist mehrzeitig; wichtig sind
isolierte Gaumenspalten vor. Die Spaltbildung kann frühe funktionelle Therapien (Gaumenplatte), es schlie-
vollständig (offen) oder gedeckt vorliegen. Oft lie- ßen sich rekonstruktive Eingriffe im Adoleszentenalter
gen begleitende Fehlbildungen vor (Herz, Augen, (Zahnimplantate, Osteotomien u. a.) an.
ZNS).
Prognose. Heute lassen sich dank komplexer, mehrzei-
Ätiopathogenese. Ursachen können auf das Ungebore- tiger Rekonstruktionen hervorragende ästhetische und
ne einwirkende Noxen sein: Nicotin, Alkohol, Medika- funktionelle Ergebnisse erzielen.
. Abb. 1.10a–c. Lippenplastik nach Tennison/Randall. a Auf- erkennbarem Austauschprinzip, c schichtweiser Wundver-
gezeichnete Schnittführung mit dreieckigem Austauschlap- schluss. (Aus Siewert 2006)
pen im lateralen Lippenstumpf, b aufpräparierte Spalte mit
1.4 · Thoraxchirurgie
39 1
. Abb. 1.11a–c. Lippenplastik bei einer doppelseitigen Lip- von lateral gestielten Schleimhautläppchen, c nach schicht-
penspalte nach Veau. a Aufgezeichnete Schnittführung, b weisem Wundverschluss bei einphasigem Vorgehen. (Aus
nach Aufpräparation der beidseitigen Spaltränder Bildung Siewert 2006)
In Kürze
Lippen-Kiefer- 4 Symptomatik: gestörte Atmung und Ernährung des Neugeborenen (Saugakt), Sprechstö-
Gaumenspalte rung des Kindes und des Erwachsenen. Nasen- Ohrenerkrankungen (Keimaszension)
4 Diagnostik: Blickdiagnose. Sonographisch ab dem 5. Schwangerschaftsmonat erkennbar
4 Therapie:
– Gaumenspalte: akut: Gaumenplatte zum Verschluss von Mund- und Nasen-Rachraum;
später Myoplastik
– Kiefer-Spalte: Spongiosatransplantation (Beckenkamm, Mandibula)
– Lippenspalte: Lippenplastik
– Logopädie, psychologische Betreuung
– Rekonstruktive Eingriffe im Adoleszentenalter (Zahnimplantate, Osteotomien etc.)
5 Pleuroskopie
1 5 Transkutane Punktion (meist obsolet, da ris-
kant und bedeutungslos)
5 Endoskopische Probethorakotomie bzw. -sko-
pie: diagnostisch, therapeutisch (Video, starr)
5 Offene Probethoraktotomie
5 Mediastinale Phlebographie
5 Pulmonalisangiographie (Lungenembolie!)
! Cave
Die Mediastinoskopie birgt die Gefahr der Verletzung
großer Gefäße, der Speiseröhre und des N. vagus.
. Abb. 1.12.a, b. a Rechte Lunge in der Ansicht von lateral.
Oberlappen: 1 apikales Segment, 2 posteriores Segment, 3
1.4.1.1 Prinzipien der
anteriores Segment; Mittellappen: 4 laterales Segment, 5 me- Lungenresektionsverfahren
diales Segment; Unterlappen: 6 apikales Segment, 8 antero- Für Eingriffe an der Lunge ist die Überdruckbeatmung
basales Segment, 9 laterobasales Segment, 10 posterobasales notwendig. Zugangswege sind:
Segment. b linke Lunge in der Ansicht von lateral. Oberlap- 4 Sternale Thorakotomie
pen: 1 apikales Segment, 2 posteriores Segment, 3 anteriores 4 Laterale Thorakotomie
Segment; Mittellappen: 4 laterales Segment, 5 mediales Seg-
4 Anterolateral Thorakotomie
ment; Unterlappen: 6 apikales Segment, 8 anterobasales Seg-
4 Posterolaterale Thorakotomie
ment, 9 laterobasales Segment, 10 posterobasales Segment.
(Nach Heberer et al. 1991; aus Siewert 2006)
Von großer Bedeutung bei Lungengewebe-resezieren-
den Eingriffen ist die Einschätzung der Funktionsein-
buße (Lungenrestfunktion) und des Operationsrisikos.
Diagnostik Diese ist nach resezierenden Eingriffen geringer oder
Diagnostisch wegweisend sind: gleich (Resektion nicht mehr belüfteter/durchbluteter
4 Anamnese Areale) oder besser als vor der Operation.
4 Klinische Untersuchung Postoperativ muss eine Thoraxdrainage mit Sog
5 Lungenvolumina (Vitalkapazität, forcierte und angelegt werden.
relative Einsekundenkapazität, Residualvolu-
men, funktionelle Residualkapazität, Totalka-
pazität, Atemgrenzwert, Atemwegswiderstand) 1.4.2 Verletzungen
5 Körperlicher Habitus
5 Palpation Lymphknoten (supra- und infrakla- 1.4.2.1 Verletzungen des Thorax
vikulär, axillär, Hals) Ätiopathogenese. Verletzungen des Thorax werden in
4 Technische Untersuchung perforierende Verletzungen (z. B. Stichverletzung,
5 Sonographie (transkutan, transösophageal, Ab- Schuss) und stumpfe Thoraxtraumen (z. B. Anprall/
domen) Gurtläsion bei Verkehrsunfall) unterteilt. Alle Verlet-
5 Sputumzytologie zungen können letztlich in einer Störung der Atem-
5 Perfusionsszintigraphie funktion und damit Oxygenierung münden.
5 Bronchoskopie (Lavage, Punktion, PE auch
transbronchial unter Durchleuchtung) Symptomatik. Hautemphysem, Dyspnoe, Zyanose,
5 Bronchographie (selten) Schock.
5 Röntgen-Thorax
5 Durchleuchtung Diagnostik. An technischen Verfahren kommen arteri-
5 CT, Spiral-CT, 3D-CT elle Blutgasanalyse, Röntgen-Thorax zum Einsatz.
5 MRT
5 Skelettszintigraphie (Metastasen) Therapie. Meist Thoraxdrainage, bei respiratorischer
5 PET Insuffizienz: maschinelle Überdruckbeatmung.
5 Mediastinoskopie (meist obsolet, PE, u. U. ris-
kant)
5 Mediastinotomie: PE, therapeutisch
1.4 · Thoraxchirurgie
41 1
1.4.2.2 Verletzungen der Thoraxwand Diagnostik. Röntgen-Thorax (»Schwärzung«, fehlende
Frakturen Lungengefäßzeichnung).
Am Thorax können folgende Frakturen auftreten:
4 Rippenfrakturen Therapie. Sofortiges Legen einer Thoraxdrainage (z. B.
4 Rippenserienfrakturen 4. ICR; . Abb. 1.13), Soganlage, Analgesie.
4 Sternumfraktur
Hämatothorax
Diagnostik. Konventionelles Röntgen, Sonographie, CT Ätiopathogenese. Bluteintritt in die Pleurahöhle
bei Verdacht auf Begleitverletzungen und bei komple- (A. thoracica interna, Interkostalarterien, Lungenver-
xen Verletzungsmustern. letzung), z. B. infolge Messerstich, Rippenfraktur
u. v. a.
Therapie. Meist konservativ (Analgesie). Ggf. Drainage
bei Pneumothorax. Selten ist eine operative Osteosyn- Symptomatik. Gedämpfter Klopfschall.
these indiziert (z. B. bei instabilem Thorax, Sternum-
fraktur). Diagnostik. Röntgen-Thorax (»weiße« Thoraxhemis-
phäre), Sonographie, CT.
Pneumothorax
Definition/Ätiopathogenese. Lufteintritt in die Pleura- Therapie. Drainage, Bei hämodynamischer Instabilität
höhle, Verlust des Unterdruckes und der Lungenadhä- ggf. Thorakotomie.
sion. Mögliche Ursachen sind:
4 Spontan (z. B. Alveolenriss) 1.4.2.3 Verletzungen der Thoraxorgane
4 Iatrogen (z. B. Komplikation bei ZVK-Anlage) Lungenverletzungen
4 Traumatisch (Rippenfraktur, Stich) Mögliche Verletzungen der Lungen sind:
4 Sonderform Spannungspneumothorax: Durch 4 Lungenkontusion (Quetschung)
Ventilmechanismus kommt es zum Druckaufbau, 4 Lungenriss
Mediastinalverlagerung und Einflussstauung.
Ätiopathogenese. Stumpfes oder penetrierendes Tho-
Symptomatik. Aufgehobenes Atemgeräusch, hyperso- raxtrauma (Stich, Rippenfragmente, Barotrauma, iatro-
norer Klopfschall. Beim Spannungspneumothorax gen bei Heimlich-Manöver).
kann es zu Arrhythmien, Hypotonie, Schock (kardio-
gen durch Füllungs- und Auswurfhindernis des Her- Symptomatik. Dyspnoe, Zyanose, Thoraxschmerz,
zens) kommen. Schock.
a b
42 Kapitel 1 · Chirurgie
Diagnostik. Konventionelles Röntgen, Sonographie, CT. gen. Mögliche Komplikationen umfassen Infektionen,
1 Pneumothorax, Verletzung parenchymatöser Organe (Milz,
Therapie. Eine Operation ist nur bei schwerer Läsion Leber, Niere), Blutung.
indiziert: Thorakotomie, Übernähung des Risses.
Pleuraempyem (Pyothorax)
Bronchusriss Definition/Ätiopathogenese. Eiteransammlung (eitri-
Ätiopathogenese. Stumpfes Thoraxtrauma mit schwe- ger Erguss) im Pleuraraum durch Durchbruch von der
rem Trauma (Verkehrsunfall mit hoher Dezeleration, Lunge/Bronchialbaum, hämatogene Verschleppung,
Sturz aus großer Höhe) mit inkompletter, kompletter Keimeintritt von außen, Übergreifen einer Mediastini-
Ruptur. tis. Durchbruch nach außen (pleurokutan) oder innen
(pleurobronchial)
Symptomatik. Mediastinalemphysem, Spannungs- 4 Spezifisch: z. B. Tuberkulose
pneumothorax. 4 Unspezifisch: Komplikation von Lungenerkran-
kungen, Abdominalerkrankungen
Diagnostik. Konventionelles Röntgen, Sonographie, CT.
Symptomatik. Dyspnoe, Fieber, Thoraxschmerz, bis zu
Therapie. Je nach Ort der Läsion (Hauptbronchus) sind hoch septischem Krankheitsbild.
folgende Verfahren indiziert: Thoraxdrainage, Über-
druckbeatmung des unversehrten Hauptbronchus (Dop- Diagnostik. Röntgen-Thorax, Sonographie, Laborkon-
pellumenintubation), Operation (Anastomosierung). trolle, CT, MRT, Punktion.
Verletzungen von Herz, Ösophagus, thorakaler Therapie. Zieldrainage (gezielt bei gekammerten Abs-
Aorta zessen, ansonsten s. oben), Spülung (NaCl), systemische
7 Kap. 1.5 und 1.6. Antibiose, Atemtherapie, Behandlung der Grunder-
krankung, proteinreiche Kost, ggf. Thorakoskopie oder
-tomie (Dekortikation, Fistelverschluss) bei Therapie-
1.4.3 Erkrankungen der Pleura versagen.
Entzündungen (Mediastinitis)
Definition/Ätiopathogenese. Entzündung (meist bak- 1.4.5 Maligno me und Metastasen
teriell, purulent) des Mediastinums. Zur akuten Media-
stinitis kann es z. B. bei Ösophagusverletzung (meist Bronchialkarzinom (. Abb. 1.14)
iatrogen) kommen, begleitend bei Hohlorganperforati- Definition/Ätiopathogenese. Maligne Neoplasie vom
on (z. B. Trachea), Fortleitung (meist von kranial der Bronchialepithel ausgehend. Zigarettenraucher bis zu
Hals-Kiefer-Rachenregion), direkte Ausbreitung aus 100-fach erhöhtes Risiko, an Bronchialkarzinom zu
dem Thorax (Lunge, Pleura, Wirbelsäule, Perikard, Ster- erkranken. Prävention besteht v. a. im Verzicht auf
num, Lymphknoten, iatrogen nach Thoraxeingriffen). Nikotinabusus. Grob unterscheidet man histologisch
den kleinzelligen und den nicht kleinzelligen Tumor
! Cave (. Tab. 1.11).
Mediastinitis: Gefahr der Sepsis! 4 Kleinzelliges Karzinom
4 Plattenepithelkarzinom
Symptomatik. Starker Thoraxschmerz, retrosternaler 4 Großzelliges Karzinom
Schmerz, Dyspnoe, Mediastinalemphysem, Fieber, Sep- 4 Adenosquamöses Karzinom u. v. a.
sis, Schock.
Epidemiologie. Weltweit häufigster maligner Tumor
Diagnostik. Thoraxröntgen (Mediastinalverbreiterung, des Mannes (3:1), Inzidenz ca. 60/100.000 Einwohner/
Empysem), CT, ggf. Gastrografinschluck bei Verdacht Jahr.
auf Ösophagusperforation.
1 . Tab. 1.11. Nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom TNM-Status und Stadieneinteilung nach UICC
4 Tis: Carcinoma in situ 4 N0: keine Lymphknoten- 4 M0: kein 4 Stadium 0: Tis
4 T1: Tumor ≤3 cm, Pleura in- metastasen (mindestens Hinweis für 4 Stadium Ia: T1,N0,M0
takt 10 entnommene Lymph- Metastasie- 4 Stadium Ib: T2,N0,M0
4 T2: Tumor >3 cm, Infiltration knoten) rung 4 Stadium IIa: T1,N1,M0
viszeraler Pleura. Abstand 4 N1: Infiltration regionärer 4 M1: Metas- 4 Stadium IIb: T2,N1,M0
zur Trachealbifurkation min- Lymphknoten (intrapul- tasen in Ske- oder T3,N0,M0
destens 2 cm monal, segmental, hilär) lett, Leber, 4 Stadium IIIa: T3,N1,M0
4 T3: Tumor Infiltriert Thorax- 4 N2: ipsilaterale mediasti- Gehirn und oder T1–3,N2,M0
wand, mediastinale Pleura, nale Lymphknoteninfilt- anderen Or- 4 Stadium IIIb: T1–
Perikard, Diaphragma, Tumor ration gane 3,N3,M0 oder T4,
in enger Nachbarschaft zur 4 N3: kontralaterale N0–3,M0
Trachealbifurkation mediastinale Lymph- 4 Stadium IV: T1–3,
4 T4: Tumor infiltriert Nachbar- knoteninfiltration, N0–3,M1
organe, Mediastinum, Malig- supraklavikuläre Lymph-
ne Zellen in Pleurapunktat knoteninfiltration
In Kürze
Thoraxchirurgie
Lungenembolie 4 Diagnostik: klinisch (z. B. Schwellung der unteren Extremität, Dyspnoe), laborche-
misch (D-Dimere), CT, Angiographie, Sonographie, MRT-Angiographie, Angio-CT
4 Therapie: Antikoagulation, Fibrinolyse, Embolektomie als Ultima Ratio, Cava-Schirm
bei rezidivierenden Lungenembolien. O2-Gabe, Intensivtherapie
1.5.2 Erkrankungen der Herzklappen Der operative Zugang erfolgt per medianer Sternoto-
mie. Herz-Lungen-Maschine (rechter Vorhof zu Aorta
7 Innere Medizin, Kap. 1.10. ascendens), kardiopulmonaler Bypass, milde Hypo-
thermie (30°C) mit kardioplegischer Lösung.
! Minimalinvasive Aorten- und Mitralklappenchirurgie Nach Herzklappenoperationen ist zu sorgen für:
ist auf dem Vormarsch. 4 Antikoagulanzien 3 Monate nach Operation bei
Bioprothesen, lebenslang bei künstlichen Prothe-
Bei Herzklappenfehlern handelt es sich um angeborene sen
oder erworbene Dysfunktion einer oder mehrerer 4 Endokarditisprophylaxe (antibiotisch, eingriffsab-
Herzklappen bzw. des Klappenhalteapparates. Man un- hängig)
terscheidet: 4 Verlaufsuntersuchungen (klinisch, EKG, Sonogra-
4 Stenose: Verengung phie)
4 Insuffizienz: Schlussunfähigkeit 4 Herzklappenausweis
Symptomatik. Belastungsdyspnoe, Asthma cardiale. kels, bei akuter Dekompensation kann Lungenödem
1 entstehen.
Diagnostik. Echokardiographie, Angiographie, Herz-
katheterisierung. Symptomatik. Lange asymptomatisch, dann Dyspnoe,
Palpitationen, Asthma cardiale.
Therapie. Indikation zum Klappenersatz ergibt sich je
nach Symptomen und Einschränkung der linksventri- Diagnostik. Klinisch zeigt sich ein systolisches Decre-
kulären Funktion. Selten ist eine Rekonstruktion sinn- scendo über der Herzspitze, fortgeleitet in die linke
voll/möglich. Axilla. Die technische Diagnostik ergibt: p-Mitrale, oft
Vorhofflimmern. Röntgen-Thorax: mitralkonfigu-
Aortenstenose riertes Herz, Pulmonalstauung. Goldstandard ist die
Definition/Ätiopathogenese. Verengung aufgrund Dopplerechokardiographie.
Verkalkung, Fibrosierung.
Therapie. Die Indikation zur Operation ist gegeben ab
Symptomatik. Angina pectoris, Schwindel, Belastungs- NYHA Grad II, bei beschwerdefreien Patienten auch
dyspnoe. bei Vorliegen einer linksventrikulären Auswurffraktion
<55%. Es erfolgen Rekonstruktion (Anuloraphie, Plika-
Diagnostik. Auskultatorisch findet sich ein Systolikum; tur, Raffung, . Abb. 1.17) oder (meist) Ersatz, bei akuter
Echokardiographie, Angiographie. Dekompensation ggf. notfallmäßig.
In Kürze
Erkrankung Therapie
Mitralinsuffizienz Primär Versuch der Mitralrekonstruktion (Anuloraphie, Plikatur, Raffung). Bei Er-
folglosigkeit Mitralklappenersatz
1.5.3 Angeborene Fehlbildungen und großen Gefäßen: Ursprung der Aorta aus dem
des Herzens rechten Ventrikel, Ursprung der Pulmonalarterie
aus dem linken Ventrikel. Mit dem Leben ist dies nur
7 Pädiatrie, Kap. 2.16.3. vereinbar bei gleichzeitig bestehenden Septumdefek-
ten, die die hämodynamischen Auswirkungen abmil-
1.5.3.1 Persistierender Fetalkreislauf dern.
(Ductus arteriosus apertus, offener
Ductus Botalli) Symptomatik. Zyanose, Hypoxie bei Geburt.
Definition/Ätiopathogenese. Mangelnder Verschluss
der intrauterin physiologischen Verbindung zwischen Diagnostik. Auskultation, EKG, Röntgen, Echokardio-
Aorta und Pulmonalarterie. Bei offen bleibendem Duc- graphie, Herzkatheteruntersuchung, Angiographie.
tus Botalli besteht ein Links-Rechts-Shunt mit pulmo-
nalem Hochdruck. Therapie. Palliativmaßnahme: Foramen-ovale-Erwei-
terung (Ballonseptostomie nach Rashkind) unter Of-
Symptomatik. Atemnot, Herzinsuffizienzzeichen. fenhalten des Ductus arteriosus durch Prostaglandin,
um die Sauerstoffversorgung zu gewährleisten. An ope-
Diagnostik. Die Auskultation ergibt ein »Maschinenge- rativen Korrektureingriffen sind arterieller Switch mit
räusch«; Organversagen insbesondere der Niere (Anu- Umpflanzung der Koronarien in den ersten Lebenswo-
rie); es besteht grundsätzlich die Gefahr der Organmin- chen, Verschluss eines ggf. vorliegenden Ventrikelsep-
derperfusion. tumdefektes. Atrialer Switch: Operative Umkehr der
venösen Zuflüsse auf Vorhofebene (Methode nach
Diagnostik. Auskultation, Echokardiographie, MRT. Mustard, Senning) indiziert. Zur Präzisierung dieser
hochkomplexen Operationsverfahren sei auf Spezialli-
Therapie. Bei hämodynamisch wenig wirksamen Shunts teratur verwiesen.
kann man zuwarten; in manchen Fällen erfolgt ein spon-
taner Verschluss beim reifen Neugeborenen. Ibuprofen- 1.5.3.3 Septumdefekte
oder Indometacingabe (Prostaglandininhibitor) kann den 7 Pädiatrie, Kap. 2.16.3.
Verschluss fördern. Falls dies erfolglos ist, ist die Ligatur
und Durchtrennen des Ductus Botalli bei lateraler Thora- Vorhofseptumdefekt
kotomie indiziert. Interventionelles Coiling (Verschluss Definition/Ätiopathogenese. Angeborener atrialer
des Ductus durch eine Metallspirale) ist in Erprobung. Septumdefekt oder Sinus-venosus-Defekt. Klinisches
Auftreten oder erst im Erwachsenenalter. In Abhängig-
1.5.3.2 Transposition großer Gefäße keit von der Größe besteht ein chronischer Links-
Definition/Ätiopathogenese. Fehlmündung (»ventri- Rechts-Shunt. Auf Dauer kann sich eine Rechtsherzin-
kuloarterielle Diskordanz«; angeboren) von Ventrikeln suffizienz entwickeln.
50 Kapitel 1 · Chirurgie
Symptomatik. Säuglinge/Kleinkinder sind meist Epidemiologie. Ca. 10% aller angeborenen Herz- und
1 asymptomatisch oder etwas leistungsschwach. Die Di- Gefäßmissbildungen. Präferenz des männlichen Ge-
agnose wird oft erst wegen des Herzgeräuschs oder re- schlechts.
zidivierender Atemwegsinfekte bei Schulkindern ge-
stellt. Symptomatik. Es bestehen Minderperfusion der unte-
ren Körperhälfte; Bluthochdruck der oberen Extremi-
Diagnostik. Auskultation (Systolikum über der A. pul- täten, Unterversorgung der Nieren. Weiterhin zeigen
monalis), Echokardiographie (Shunt-Fluss). sich Herzinsuffizienzzeichen.
Therapie. Indiziert ist – je nach Ausmaß der hämody- Diagnostik. Kein Leistenpuls, Systolikum. Röntgenthorax:
namischen Folgen und der Klinik – der Verschluss per Rippenusuren (Kollateralkreisläufe), Linksherzverbreite-
Katheter (interventionell) oder operativ: Naht, »Peri- rung. Angiographie, MRT-Angiographie, MRT, CT.
kardflicken« oder Dacronpatch.
Therapie. Korrektur durch Resektion des stenotischen
Ventrikelseptumdefekt Abschnitts und End-zu-End-Anastomose, oder Gefäß-
Definition/Ätiopathogenese. Angeborener Defekt in prothese oder Isthmus-Plastik, A.-subclavia-Umkehr-
der Herzkammer-Scheidewand von mm bis cm Größe. plastik.
Dieser führt nach der Geburt zu einem Links-Rechts-
Shunt sowie pulmonaler Hypertonie ! Cave
Risikoreiche Operation! Letalität 1–3%, Gefahr der
Epidemiologie. Häufigste angeborene Fehlbildung des postoperativen Paraplegie (Abgänge der rücken-
Herzens, etwa 1/3 aller angeborenen Herzfehlbildun- markversorgenden Arterien).
gen.
Prognose. Gut bei rechtzeitiger Korrektur.
Diagnostik. Klinisch Dyspnoe, Infektanfälligkeit, Ge-
deihstörung, Voussure (»Herzbuckel«), Zyanose. Systo- 1.5.3.5 Lungenvenenfehleinmündungen
likum, Zeichen der pulmonalen Hypertension. Die Definition. Mündung der Pulmonalvenen in den rech-
Echokardiographie erlaubt Aussage zu Größe und Lage ten Vorhof (partiell oder vollständig). Mit dem Leben
des Defektes, Angiokardiographie. nur bei gleichzeitigem Vorliegen eines Septumdefektes
vereinbar.
Therapie. Indiziert ist der Verschluss mit Dacron unter
Schonung des Erregungsmyokards. Kleinere Defekte Symptomatik. Es zeigen sich:
ggf. auch interventionell. 4 Dyspnoe
4 Trinkschwäche
! Cave 4 Gedeihstörung
Die Operation muss vor Auftreten der Eisenmenger- 4 Neigung zu bronchopulmonalen Infekten
Reaktion (Hypoxie und zentrale Zyanose infolge einer 4 Zyanose
Shunt-Umkehr (nun von rechts nach links) durch den 4 Abgeschwächtes Herzgeräusch
erhöhten pulmonalen Druck) erfolgen.
Diagnostik. EKG, Röntgen (»schlankes Herz« durch
1.5.3.4 Aortenisthmusstenose Hypoplasie des linken Herzens), Echokardiographie.
Definition. Verengung des Aortenisthmus. Kombinati-
on nicht selten mit anderen Fehlbildungen des Her- Therapie. Operative Korrektur über mediane Sternoto-
zens. mie.
In Kürze
Angeborene Herzfehlern
0 = Keine Antitachy-
kardiefunktion
1.5 · Herzchirurgie
53 1
> Moderne Schrittmacher sind klein, langlebig (Lithium- 4 Tragbare externe Pumpe (elektromechanisch, pneu-
batterie >10 Jahre), extern programmierbar. Sie werden matisch): Pumpfunktion zwischen Vorhof/Kammer
an vielen Kliniken auch von Kardiologen implantiert. und Aorta oder Aa. pulmonales (Links- bzw. Rechts-
herzbypass); temporäres Verfahren bei u. U. vollstän-
dig erloschener Herzfunktion
1.5.6 Herztransplantation 4 Intraaortale Gegenpulsation: Ballopumpe intraaortal,
eingebracht über A. iliaca/femoralis, temporäres Ver-
Ist das Endstadium einer Herzinsuffizienz (terminale fahren bei schwerster Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz), welcher Genese auch immer (korona- 4 Kunstherz: implantierte elektromechanische Pumpe;
re Herzkrankheit, dilatative Kardiomyopathie, Herzklap- experimentelles Verfahren
penfehler, angeborene Herzfehler, Myokarddysplasie,
hypoplastisches Linksherzsyndrom, hypertrophe obst- > 10–20% der Patienten auf der »Warteliste« versterben
ruktive Kardiomyopathie, Herztumoren, Endomyokard- in dieser Periode.
fibrose u. a.) erreicht und sind konservative und andere
Maßnahmen ausgeschöpft, kommt therapeutisch nur Technik der Herztransplantation. Zugang über media-
noch die Implantation eines Spenderherzens in Frage. ne Sternotomie. Kardiopulmonaler Bypass in kontrol-
Die Herztransplantation verlängert das Überleben und lierter Hypothermie. Meist erfolgt eine orthotope Im-
erhöht die Lebensqualität. Man unterscheidet: plantation: Entnahme des Empfängerherzens, Verbleib
4 Heterotope Herztransplantation (selten) z. B. der Vorhöfe und Teile der Hinterwand. Anastomo-
4 Orthotope Herztransplantation (meist) se der Aorta und der Pulmonalarterien, Anastomose
der Vorhöfe und Hinterwand, anschließend Entlüftung
Heterotope versus orthotope Transplantation und »Reanimation« des implantierten Herzens. Meist
4 Heterotop: Verbleib des Empfängerherzens, Implanta- folgt die Implantation eines Schrittmachers und epikar-
tion des Spenderherzens in »Parallelschaltung«. Dies dialer Sonden.
kommt zur Anwendung bei Hoffnung auf Erholung des
Empfängerherzens: Spätere Explantation des Spender- Komplikationen. An Komplikationen können auftre-
herzens. Auch bei bestehendem Pulmonalhochdruck ten:
und bei nicht optimalem Spenderorgan. Implantation 4 Frühes Rechtsherzversagen
des Spenderherzens parallel. 4 Koronare Arteriosklerose
4 Orthotop: Explantation des Empfängerherzens und 4 Hyperakute Abstoßung
biatriale oder bikavale Implantation. 4 Akute Abstoßung
4 Chronische Abstoßung
Zum Empfang eines Herzens müssen Allokationskrite- 4 Nebenwirkungen der immunsuppressiven Thera-
rien zutreffen (7 Kap. 1.1.14), die Vergabe wird über Eu- pie (7 Pharmakologie)
rotransplant geregelt. Kriterien zum Matching sind
AB0-/HLA-Kompatibilität und geeignete Herzgröße, Maßnahmen: Retransplantation.
zahlreiche Kontraindikationen sind definiert.
Nachbehandlung. Nach einer Herztransplantation sind
> Technische Transplantationskriterien sind: linksventri- folgende Maßnahmen wichtig:
kuläre Auswurffraktion <20%, Herzindex <2 l/min/m2 4 Lebenslange Immunsuppression (Ciclosporin, Aza-
KOF, erhöhter rechts- oder linkseitiger Füllungsdruck thioprin, Glukokortikoide)
<20 mmHg in der Herzkatheteruntersuchung. 4 Überwachung auf Abstoßung (Biopsie, epikardiale
Sonden)
Bis ein Organ zur Verfügung steht, muss eine Zeitperi- 4 Regelmäßige EKG, Echokardiographie u. a. Unter-
ode überbrückt werden, hierbei kommen u. U. herzun- suchungen
terstützende Maßnahmen in Frage.
Prognose. 1-Jahres-Überlebensrate 80%, 5-Jahres-
Herzunterstützende Maßnahmen Überlebensrate 70%, 10-Jahres-Überlebensrate 50%.
Herzunterstützende Maßnahmen kommen temporär nach
schwerem Infarkt, postoperativer Herzinsuffizienz oder
als Überbrückungsmaßnahme vor Herztransplantation
(»bridging to transplant«) in Frage.
6
54 Kapitel 1 · Chirurgie
4 Thrombendarteriektomie (TEA)
4 Gefäßersatz (Interponat, Bypass): Arterie, Vene . Tab. 1.13. Differenzialdiagnose arterielle Embolie
(in situ, »reversed«), Dacron, Polytetraflourethylen versus arterielle Thrombose. (Aus Siewert 2006)
(PTFE)
Art des Perfu- Merkmale
4 Gefäßrekonstruktion (Patch, Naht) sionsstörung
4 Sympathektomie: Kappen der vegetativen Innerva-
tion Arterielle Plötzlicher Schmerzbeginn
Embolie Kontralateral periphere Pulse tast-
Als Interponat bezeichnet man die Resektion eines Ar- bar
Häufig schwere Anämie
terienabschnittes und Einsetzen von körpereigenem
Nachweis einer möglichen Embo-
(Vene) oder körperfremdem Gewebe (PTFE, Dacron).
liequelle (kardial)
Bypass steht für die Überbrückung (Anastomosen Zustand nach peripherer Embolie
proximal und distal) z. B. eines Gefäßverschlusses mit
körpereigener Vene oder Prothesen (PTFE, Dacron). Arterielle Claudicatio intermittens bekannt
Thrombendarteriektomie (TEA): Längsarterioto- Thrombose (pAVK)
mie und Ausschälen der Wandauflagerungen (Plaque) Atherosklerose-Risikoprofil
Zustand nach arterieller Throm-
und Wiederverschluss, ggf. Implantation einer Gefäß-
bose
prothese (Dacron, PTFE, Vene).
Zustand nach Bypass-Operation
Replantationen sind Verfahren der Hand- und Plas- Zustand nach PTA/Stent
tischen Chirurgie (Mikrochirurgischer Gefäßanschluss). Aneurysma der A. politea, A. fe-
moralis bekannt
1.6.3.2 Akute arterielle Perfusionsstörung
(Embolie, Thrombose)
Definition. Intravasale Verschleppung eines Embolus
mit Verschluss einer Arterie und Ischämie eines Ver- > Therapie des Mesenterialinfarkt: Resektion des be-
sorgungsgebietes. troffenen Darmabschnitts (7 Kap. 1.7).
Diagnostik. Dopplersonographie, Angiographie, An- Ätiopathogenese. Ursache ist meist eine Arterioskle-
gio-MRT, Labordiagnostik. rose.
> Die Diagnose wird klinisch gestellt; für technische Symptomatik. Die klinische Klassifikation erfolgt nach
Diagnostik ist wenig Zeit. Fontaine-Ratschow:
4 Stadium I: Asymptomatisch
Zur Differenzialdiagnostik . Tab. 1.13. 4 Stadium II: Claudicatio (a: >200 m, b: <200 m)
Therapie des Verschlusses großer und mittlerer 4 Stadium III: Ruheschmerz
Arterien, sowie organversorgender Arterien: 4 Stadium IV: Nekrosen (. Abb. 1.18)
4 Heparingabe (5000–10000 IE i.v.)
4 Fogarty-Ballonkatheter Diagnostik. Dopplersonographie, Perfusionsver-
4 Thrombektomie (direkt) schlussdruckbestimmung, Laufbandtest, Angiographie,
4 Ultima ratio: Notamputation (z. B. bei drohender Angio-MRT.
Sepsis)
56 Kapitel 1 · Chirurgie
. Abb. 1.18. Periphere AVK mit Nekrosen aller Zehen (Stadi- Komplikationen. Ruptur mit Blutung, Embolie, Throm-
um IV nach Fontaine). (Aus Siewert 2006) (7 Farbtafelteil) bose, Fistelung (z. B. aorto-kaval).
1.6.3.4 Aneurysmen
Definition. Ausweitung eines arteriellen Gefäßes infol-
ge angeborener/erworbener Wandveränderungen (In-
fektion, Arteriosklerose, traumatisch). 7 Grundlagen-
band, Kap. Pathologie, 3.2.7.2. Hirngefäßaneurysmen:
7 Kap. 1.2.5.1. . Abb. 1.19. Spiral-CT und dreidimensionale Rekonstruktion
Aneurysmatypen sind: eines infrarenalen Aortenaneurysmas mit Beteiligung der
4 A. verum: gesamte Wandung A. iliaca communis rechts, ausgeprägte Elongation und Knick-
4 A. spurium/falsum: bindegewebige Kapsel nach bildung der Aorta und der Beckenarterien; 75-jähriger Mann,
Verletzung Therapie durch aortobiiliakales Interponat. (Aus Siewert 2006)
1.6 · Gefäßchirurgie
57 1
4 Aortenisthmus: traumatisch
4 Aorta descendens: Arteriosklerose
4 Aorta abdominalis: Arteriosklerose
1 . Tab. 1.14. Vor- und Nachteile der konventionellen versus der endovaskulären Therapie des Aortenaneurysma. (Aus
Siewert 2006)
Nachteile Invasives Verfahren Nur bei ca. 30% aller abdominellen Aortenaneurysmen
anwendbar
1.6.3.5 Aortendissektion
Definition. Einriss der Aortenwand (Intima) und nach-
folgende »Wühlblutung« und Bildung eines »Falschka-
nals« im Medianiveau. Man unterscheidet (. Abb. 1.22):
4 Typ A: Dissektion oberhalb der linken A. subclavia
4 Typ B: Dissektion unterhalb der A. subclavia
a b
. Abb. 1.23a, b. CT bei einer akuten Aortendissektion: a Aortenbogen. Das kleinere, kontrastmitteldichtere Lumen ist
Pfeil 1 zeigt auf die Dissektionsmembran in der Aorta ascen- das »wahre« (Pfeil 4) und das größere das »falsche« Lumen
dens, mit Ausbildung eines »wahren« und eines »falschen« Lu- (Pfeil 5). (Mit freundlicher Genehmigung von Prof Dr. Kauff-
mens. b Dissektionsmembran im Truncus brachiocephalicus mann, Radiologische Universitätsklinik Heidelberg; aus
(Pfeil 2) und in der linken A. carotis (Pfeil 3). Doppellumen im Siewert 2006)
Therapie. Bei chronischem, mildem Verlauf sind regel- der extrakorporalen Zirkulation und unter Hypother-
mäßige Kontrollen indiziert. Obere Aortendissektionen mie versorgt werden.
werden vom Herzchirurgen, untere meist endovaskulär
versorgt. Operation: Zugang per Sternotomie oder en- ! Cave
dovaskulär. Typ-A-Dissektionen müssen unter Einsatz Akute Dissektion: Notfall! Notoperation! Letalität 90%!
In Kürze
Claudicatio inter- 4 Symptomatik: Claudicatio intermittens (Schmerzen, Einteilung nach Fontaine I bis IV),
mittens (pAVK) Nekrosen
4 Diagnostik: klinisch, Dopplersonographie, Perfusionsverschlussdruckbestimmung,
MR-Angiographie, Angiographie
4 Therapie: Gehtraining, Risikofaktorsenkung, Thrombozytenaggregationshemmung.
PTA und Stent, TEA und Bypass-Operation. Wundversorgung, ggf. plastisch-chirurgi-
sche Eingriffe. Amputationen als Ultima ratio
Diagnostik. Neben dem klinischen Bild ist die tech- Neuerliche Verfahren zur Therapie der Varikosis
nische Diagnostik wegweisend für die Diagnostik: 4 Kryomethode: Extraktionssonde, die durch Stickstoff
4 Doppler-Sonographie herabgekühlt wird
4 Sonographie, Duplexsonographie 4 Laserbehandlung bei »Besenreisern« als v. a. kosmeti-
4 Phlebographie sches Verfahren
4 Phlebodynamometrie 4 Verödung oberflächlicher Venen mit EM-Wellen (frü-
4 Lichtreflexionsrheographie her: Glukose und andere »verklebende Substanzen«;
4 Venenverschlussphlethysmographie Sklerotherapie)
. Abb. 1.24. Oberflächliches und tiefes Leitvenensystem der Beine und Flussverhalten bei Stammvarikose der V. saphena
magna und V. saphena parva. (Aus Siewert 2006) (7 Farbtafelteil)
1.6 · Gefäßchirurgie
61 1
1.6.4.2 Ulcus cruris venosum Therapie. Grundsätzlich stehen Thrombolyse, Hepari-
Definition. Infolge chronisch venöser Insuffizienz nisierung und Mobilisation und die Thrombektomie
kommt es zur Ausbildung von Ulzera, chronischen zur Verfügung. Welches Verfahren zur Anwendung
Wunden (7 Innere Medizin, Kap. 2.2.6). kommt, hängt mit der Lokalisation des Thrombus, dem
Alter des Thrombus, den Grund- und Begleiterkran-
Ätiopathogenese. Vor einer Lokaltherapie muss die kungen des Patienten zusammen.
Ursachenabklärung und ggf. kausale Therapie erfolgen Standard sind folgende Therapieoptionen:
(Sanierung arterielles, venöses System, ggf. Stoffwech- 4 Sofortige Antikoagulation mit Heparin
selkorrektur (Diabetes mellitus). 4 Kompressionsverband
4 ggf. Thrombolyse (Kontraindikationen z. B. Myo-
Diagnostik. Diagnostisch wichtig sind neben der Beur- kardinfarkt, posttraumatisch u. a.) mit Kinasen
teilung des klinischen Bildes: 4 Operation
4 Angiographie
4 Sonographie, Farb-Duplex-Sonographie An Operationsverfahren stehen zur Verfügung:
4 Phlebographie (nur noch selten indiziert) Thrombektomie (z. B. transfemoral) bei Phlegmasia
coerulea dolens (Vollbild der venösen Abflussstörung
Therapie. Therapeutisch wichtig sind: mit Schwellung, Schmerz) und frischer Thrombose mit
4 Kompression Fogarty-Ballonkatheter, Ringstripper, Exprimation. Ge-
4 Wunddébridement, Desinfektion gebenenfalls kommt die offene Thrombektomie nach
4 Hydrokolloidverbände, autolytische enzymatische gefäßchirurgischen Prinzipien in Frage.
Verbände Die Nachbehandlung umfasst die Heparinisierung,
4 Gegebenenfalls Hauttransplantation später orale Antikoagulation per Phenprocoumon nach
4 Venenchirurgie (Stripping) INR-Wert (u. U. lebenslang).
4 Wachstumsfaktorenanwendung (experimentell)
Prophylaxe. Prophylaxe bei rezidivierenden Thrombo-
! Cave sen bietet ein infrarenaler Cava-Schirm (V.-cava-Blo-
Stripping der V. saphena magna/parva nach Ligatur ckade) als Schutz vor sich lösenden Thromben aus dem
der Perforansvenen bei durchgängigem tiefem Bein- Bein- und Beckenvenenbereich.
venensystem.
> Eine Thrombophlebitis ist die Entzündung der Venen-
Prognose. Das Ulcus cruris venosum ist ein chroni- wand mit Thrombosierung. Hier besteht meist keine
sches, oft langwierig zu behandelndes Leiden. Emboliegefahr, da das oberflächliche Venensystem
(Thrombophlebitis superficialis) betroffen ist (7 Inne-
1.6.4.3 Phlebothrombose re Medizin, Kap. 2.2.3).
Definition. Vollständiger oder partieller Verschluss von
Venen des tiefen Venensystems durch intravasale Blutge- 1.6.4.4 Postthrombotisches Syndrom
rinnung. Thrombosiert sind die großen Venen, z. B. (sekundäre Varikose)
V. subclavia, tiefe Beinvene (7 Innere Medizin, Kap. 2.2.4). Definition/Ätiopathogenese. Durch die permanente
Druckerhöhung in den Unterschenkeln bei chronisch
Ätiopathogenese. Mögliche Ursachen sind Blutgerin- venöser Insuffizienz kommt es in 40–60% der Fälle ab
nungsstörungen,langdauerndeOperationen,Immobilisa- ca. 10 Jahren zu charakteristischen klinischen Verände-
tion. Wichtig ist hier die Virchow-Trias, also: Immobilisa- rungen, die in ihrer Gesamtheit als »postthromboti-
tion, Blutgerinnungsstörungen, Gefäßveränderungen. sches Syndrom« bezeichnet werden (7 Innere Medizin,
Kap. 2.2.5).
Symptomatik. Klinisch zeigen sich Schwellung und
Schmerz der betroffenen Extremität. Symptomatik. Charakteristika sind:
4 Aszension oder Deszension des Thrombus
Diagnostik. Farbduplex-Sonographie, Phlebographie 4 Chronisches Kompartmentsyndrom
(selten). 4 Hautveränderungen (trophische Störungen,
7 oben)
! Cave 4 Ulcus cruris venosum
Komplikationen sind Lungenembolie und postthrom-
botisches Syndrom. Diagnostik. Zur technischen Diagnostik gehören:
62 Kapitel 1 · Chirurgie
In Kürze
Thyreoidektomie Vollständige Entfernung der Schilddrüse. Ggf. radikal Malignom, schwere Struma multi-
(Lymphadenektomie, Sicherheitsabstand) nodosa
Reinsertion der Nebenschilddrüsen in den Unter-
schenkel/Halsmuskulatur
Tumortypen Prognose
Papilläres Karzinom Häufigster maligner Tumor der Schilddrüse, Prognose >90% 5-Jah-
res-Überlebensrate (Ausnahme Stadium IVb mit Fernmetastasen)
In Kürze
Schilddrüsenmalignom
1.7.2 Ösophagus
Anatomie
Die Speiseröhre beginnt ca. 15 cm von der unteren Zahn-
reihe entfernt mit dem oberen Ösophagussphinkter, pas-
siert bei etwa 25 cm die Trachealbifurkation und endet mit
dem unteren Ösophagussphinkter am Mageneingang
nach etwa 40–45 cm. Der zervikale Teil wird durch die paa-
rige A. thyroidea inferior, der thorakale Teil durch aortale
Äste versorgt (auch Bronchialarterien; . Abb. 1.26).
Ösophagusdivertikel
Definition: Sackartige Ausbuchtungen des Ösophagus
meist im Halsbereich (. Abb. 1.27).
Beim fulminantem Bersten der Speiseröhrewand, dem vernarbenden Verätzungen II. und III. Grades können
Boerhaave-Syndrom, liegt ursächlich ein zu hoher sich Strikturen und selten Karzinome bilden. Evtl. sind
Druck von innen (heftiges Erbrechen, Barotrauma Bougierungen (Aufdehnungen) in Intervallen oder
durch schnelles Auftauchen ohne Druckausgleich) zu- regelmäßig notwendig.
grunde, zu 95% proximal des unteren Ösophagus-
sphinkters, dorsolateral links. Ösophagusmotilitätsstörungen (Achalasie)
Definition/Ätiopathogenese. Durch neuromuskuläre
Epidemiologie. Beim Boerhaave-Syndrom sind Män- Funktionsstörung (Untergang der Ganglienzellen
ner häufiger betroffen. des Plexus myentericus) der Ösophagusperistaltik
und auch der Sphinkterkoordination Schluckakt
Symptomatik. Heftigste Schmerzen retrosternal (»Ver- gestört, langfristig kommt es zu Dilatation der Speise-
nichtungsschmerz«). röhre.
Diagnostik. Klinisch: Mediastinal-, Hautemphysem, Epidemiologie. Nicht selten tritt die Krankheit erst im
Fieber, Dyspnoe, Zyanose, Schock. Röntgen-Thorax p.- Erwachsenenalter in Erscheinung.
a.: Mediastinalempysem. Röntgenkontrastuntersu-
chung mit wasserlöslichem Kontrastmittel zeigt Aus- Symptomatik. Dysphagie, Regurgitationen, Retroster-
tritt des KM in Mediastinum. Laborchemisch ergeben naler Schmerz, Gewichtsverlust, Pulmonale Komplika-
sich Leukozytose, CRP-Anstieg. tionen (Aspiration).
Therapie. Nur kleine Rupturen (z. B. iatrogen), Verät- Diagnostik. Röntgenkontrastuntersuchung (Sanduhr-
zungen geringeren Grades heilen spontan bzw. können phänomen), Manometrie, Endoskopie.
konservativ unter strenger Überwachung therapiert
werden. Konservative Therapieoptionen sind: ! Cave
4 Systemische Antibiose breit und hochdosiert Ein maligner Tumor muss obligat endoskopisch aus-
4 Nahrungskarenz, parenterale Ernährung geschlossen werden (sog. »Pseudoachalasie«).
4 Speichelabsaugung
Therapie. Optionen sind mit zunehmendem Be-
Bei operativem Vorgehen (langstreckige Rupturen) gilt: schwerdebild: Pharmakotherapie (Kalziumantago-
4 Dringlich/Notfalloperation! Gefahr einer Medias- nisten, Nitropräparate), Bougierungen (Ballondila-
tinitis! tation), Botulinustoxininjektion, Myotomie der
4 Intubation und Beatmung Sphinkter mit Fundoplikatio nach Nissen, auch lapa-
4 Antibiotikaprophylaxe bzw. Therapie der begin- roskopisch.
nenden Mediastinitis
4 Verschluss der Perforation Gastroösophageale Refluxerkrankung (GERD)
4 Ggf. Pleura-, Interkostalmuskel- oder Zwerchfell- Definition. Reflux von Magensäure in den Ösophagus
lappendeckung thorakal, distal kann eine Fundo- mit entsprechenden Auswirkungen (Ösophagitis, Risi-
plastik durchgeführt werden ko einer Karzinomentwicklung) (7 Innere Medizin,
4 Bei schwersten Verletzungen, langstreckigen Verät- Kap. 4.1.4). Als sekundäre Refluxerkrankung bezeichnet
zungen höheren Grades oder Latenz bis zur Opera- man Reflux aufgrund anderer Erkrankungen (z. B.
tion: Ösophagektomie, Rekonstruktion (Kolonin- Sklerodermie, Magenerkrankungen), postoperativ
terponat) (Magenresektion).
4 Ggf. Einlage einer nasogastralen/jejunalen Sonde
zur Entlastung des Ösophagus Ätiopathogenese. Zugrunde liegt meist eine Inkompe-
tenz (Druck unter intraabdominellem Druck) des un-
> Bei schweren Verätzungen sind zusätzlich Schockthe- teren Ösophagussphinkters in Kombination mit Risi-
rapie, Elektrolytausgleich, Laborparameterkorrektur, kofaktoren (Übergewicht, Rauchen, Alkohol etc.). Meist
Frühbougierung sowie eine Kortisonstoßtherapie wird der Reflux begleitet von einer axialen Hiatusher-
indiziert. nie, ohne kausalen Zusammenhang. Es kommt zu eine
stufenlosen Entwicklung der Erkrankung:
Prognose. Bei massiver Ösophagusruptur wie dem 4 Ösophagitis (Stadium I, II)
Boerhaave-Syndrom beträgt die Letalität 100% ohne 4 Schwere Ösophagitis mit Erosionen, Nekrosen, Ul-
Behandlung. Bei früher Operation unter 10%. Nach zera, Stenosen (Stadium III, IV)
68 Kapitel 1 · Chirurgie
. Tab. 1.17. UICC-Klassifikation der Ösophaguskarzi- . Tab. 1.18. UICC-Stadieneinteilung der Ösophagus-
nome (UICC 2002). (Aus Siewert 2006) karzinome (UICC 2002). (Aus Siewert 2006)
T Primärtumor Stadieneinteilung
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen
Vorbehandlung (z. B. nach sog. Siewert-Schema unter
M Fernmetastasenb PET-Kontrolle).
Stets sollte eine radikale, subtotale Ösophagekto-
MX Vorhandensein von Fernmetastasen nicht
beurteilbar mie, ggf. Kardia, Larynx, Pharynx, Schilddrüse mit
Lymphknotenpaketen (mediastinal, paratracheal, peri-
M0 Keine Fernmetastasen vorhanden broncheal, periösophageal, gastral, Halslymphknoten)
M1 Fernmetastasen vorhanden
angestrebt werden. Der Zugang erfolgt von zervikal,
transthorakal oder abdominell. Es schließt sich die Re-
Die pTNMA-Klassifikation entspricht den Kategorien T, konstruktion durch Magenhochzug, Kolon- oder
N und M. Dünndarminterponat (frei mit Anschluss an Halsarte-
a
Die Klassifizierung des pN-Status muss auf mindes- rien, gestielt) an.
tens 6 entfernten regionären Lymphknoten beruhen. Als adjuvante Therapie kommt die Strahlen-/Che-
Regionäre Lymphnoten des zervikalen Ösophagus motherapie zum Einsatz (diese ist allerdings umstrit-
sind die zervikalen Lymphknoten, einschließlich
ten). Auch palliativ hat die Radiochemotherapie (auch
supraklavikulärer Knoten, für den intrathorakalen
Ösophagus die mediastinalen und perigastrischen
intraluminal) therapeutisch einen Platz. Weitere pallia-
Knoten mit Ausnahme der zöliakalen Lymphknoten tive Optionen sind:
b
Für Ösophaguskarzinome oberhalb der Tracheal- 4 Laserabtragung
bifurkation gilt: 4 Stenting (Kunststoff, Metallgeflecht)
M1a: Metastasen in zervikalen Lymphknoten 4 Ernährung per Jejunum/Magen (z. B. PEG-Sonde)
M1b: andere Fernmetastasen 4 Umgehungsoperationen: selten indiziert
Für Ösophaguskarzinome unterhalb der Tracheal-
bifurkation gilt: Prognose. Oft erfolgt die Diagnosestellung wegen der
M1a: Metastasen in zöliakalen Lymphknoten unspezifischen Frühsymptome spät; Karzinome ober-
M1b: andere Fernmetastasen halb der Trachealbifurkation sind dann häufig nicht
mehr radikal resektabel. Bei R0-Resektion liegt die 5-
Jahres-Überlebensrate bei 40%.
Ösophagusvarizen
7 Kap.1.6.11; 7 Innere Medizin, Kap. 4.1.2.
70 Kapitel 1 · Chirurgie
In Kürze
1
Ösophaguserkrankungen
1
5 cm
2 cm
15-20 cm
40 cm
. Abb. 1.29. Mindmap Magenresektion nach Billroth I; Magenresektion nach Billroth II; distale Magenresektion nach Roux-Y-
Anastomose. (Aus Siewert 2006)
1.7 · Viszeralchirurgie
73 1
Komplikationen nach Magenresektionen umfassen: Therapie. Die benignen Tumoren können eine chirur-
4 Früh: Anastomoseninsuffizienz gische Therapie erfordern, wenn aufgrund ihrer
4 Spät: Gallereflux, Erbrechen, Gastritis, Refluxöso- Dignität eine maligne Entartung zu erwarten ist (z. B.
phagitis, Malnutriton, Malabsorption, Dumping- Adenome) und/oder lokal destruierendes/verdrängen-
syndrom: postprandiale vegetative Sensationen des Wachstum erhebliche Beschwerden bereitet und/
(Schwitzen, Tachykardie), Hypoglykämie, beschleu- oder Komplikationen (Blutung) hervorrufen kann.
nigte Magenentleerung (insbesondere hyperosmo- Kleinere Tumoren werden endoskopisch, laparosko-
lare Nahrung), Diarrhö, Nausea, Karzinoment- pisch reseziert; größere Tumoren ggf. per Laparatomie
stehung (Narbenkarzinom) entfernt.
thel-, kleinzelliges Karzinom. Die Klassifikation nach etwa Typ I und II des intestinalen Typs nach Lauren, Typ III
1 Lauren erfolgt in intestinalen Typ und diffusen Typ. und IV dem diffusen Typ.
Intestinaler Typ:
4 Lokalisiert, scharf abgrenzbar Epidemiologie. 10–20 Neuerkrankungen/100.000 Ein-
4 Mittlerer Sicherheitsabstand von 3–4 cm wohner. Dritt- bis vierthäufigste Todesursache in
4 Öfters kurabel resezierbar Deutschland, Altersgipfel liegt bei 70–75 Jahren.
4 Seltener Lymphknotenmetastasen
Symptomatik. Im Frühstadium zeigen sich keine Symp-
Diffuser Typ: tome; dann klagen die Patienten zunächst über un-
4 Diffus wachsend, wenig scharf begrenzt spezifische Beschwerden mit Inappetenz, Leistungs-
4 Großer, notwendiger Sicherheitsabstand (>5 cm) minderung, Oberbauchbeschwerden, Gewichtsverlust.
4 Seltener kurabel resezierbar
4 Häufiger Lymphknotenmetastasen Diagnostik. Ösophagogastroduodenoskopie mit Biop-
sieentnahme,Sonographie,Endosonographie(T-Status,
Borrmann-Klassifikation N-Status), CT, MRT (Staging; . Tab. 1.20), okkultes Blut
Wenig Verwendung findet noch die makroskopische Klas- im Stuhl; diagnostische Laparoskopie, Peritoneallavage
sifikation nach Borrmann in Typ I–IV. Hierbei entsprach (selten) zum Ausschluss Peritonealkarzinose.
6
. Tab. 1.20. TNM- und Stadieneinteilung des Magenkarzinoms nach UICC (2002 bzw. 1997)
T0 N0 MX Stadium 0
Kein Anhalt für Primärtumor Kein Anhalt für regionäre Fernmetastasen kön- 4 T0, N0, M0
Lymphknotenmetastasen (Un- nen nicht beurteilt
tersuchung von mindestens werden
15 Lymphknoten empfohlen)
Tis N1 M0 Stadium IA
Carcinoma in situ: intraepithelialer Metastasen in 1–6 regionären Kein Anhalt für Fern- 4 Tis, N0, M0
Tumor ohne Infiltration der Lamina Lymphknoten metastasen
propria
T1 N2 M1 Stadium IB
Tumor infiltriert die Lamina prop- Metastasen in 7–15 regionären Nachweis von Fern- 4 T1, N1,M0
ria oder Submukosa Lymphknoten metastasen 4 T2a,b, N0, M0
T2 N3 Stadium II
Tumor infiltriert Muscularis propria Metastasen in mehr als 15 regi- 4 T1, N2, M0
oder Subserosa onären Lymphknoten 4 T2a,b, N1, M0
4 T2a Tumor infiltriert Muscula- 4 T3, N0, M0
ris propria
4 T2b Tumor infiltriert Subserosa
T3 Stadium IIIA
Tumor penetriert Serosa (viszerales 4 T2a,b, N2, M0
Peritoneum), infiltriert aber nicht 4 T3, N1, M0
benachbarte Strukturen 4 T4, N0, M0
T4 Stadium IIIB
Tumor infiltriert benachbarte 4 T3, N2, M0
Strukturen
Stadium IV
4 T1,2,3, N3, M0
4 T4, N1,2,3, M0
4 Jedes T, jedes
N, M1
1.7 · Viszeralchirurgie
75 1
In Kürze
Magenerkrankungen
6
76 Kapitel 1 · Chirurgie
Zur technischen Zusatzdiagnostik gehören folgende Epidemiologie. Sehr häufig (95% aller Ulzera des Ma-
Verfahren: Röntgen (Abdomen-Leeraufnahme, Spie- gens und Duodenums). Männliches Geschlecht wird
gel, freie Luft, Gastrografinpassage), Sonographie (freie bevorzugt.
Flüssigkeit im Douglas-Raum, Morrison-Pouch, dila-
1.7 · Viszeralchirurgie
77 1
Tumor Resektionslinie
Resektionslinie
Striktur
Roux-Y-Schlinge
Omega-Schlinge
. Abb. 1.30. Mindmap Resektions- und Rekonstruktionsverfahren am Dünndarm. (Aus Siewert 2006)
78 Kapitel 1 · Chirurgie
Iliozökalresektion Resektion des terminalen Ileums und des dista- Übergreifen der Appendizitis vermiformis
len proximalen Zökums. Ileoaszendostomie auf das Zökum, Karzinoid, Morbus Crohn
Ileostoma Transitorisch, permanent. Endständig oder Zum Beispiel protektiv, vor Tumorsteno-
doppelläufig sen
Adhäsiolyse Lösen von Adhäsionen von Darm an der Abdominelle Abhäsionen, z. B. nach mul-
Bauchwand, Verwachsungssträngen (Briden) tiplen Abdominaleingriffen/Peritonitis
Epidemiologie. Vorwiegend Erkrankung des älteren Prognose. Die akute intestinale Ischämie geht mit einer
Menschen (>70 Jahre), die Mesenterialvenenthrombose hohen Letalität einher (50–90%), insbesondere da meist
ist selten. gravierende Grunderkrankungen (Herzinfarkt, schwe-
re Arrhythmien etc.) vorliegen und weil die Diagnose
Symptomatik. Die Patienten leiden an akuten bis pera- oft zu spät (erst nach Auftreten der Durchwanderungs-
kuten abdominellen Schmerzen bzw. Vernichtungs- peritonitis) gestellt wird.
In Kürze
Dünndarmerkrankungen
1 Ischämischer 4 Symptomatik: akute bis perakute abdominelle Schmerzen. Im Verlauf kommt es typi-
Mesenterial- scherweise zu einem Sistieren der Peristaltik (»Totenstille« nach 12 h Abschwächung
gefäßverschluss – der Symptomatik, sog. »fauler Friede«). Zudem treten später Peritonismuszeichen auf
»akute intestinale (früh hingegen »weicher« Bauch). Nach wenigen Stunden (2–4 h) kommt es zur Darm-
Ischämie« nekrose, Durchwanderungsperitonitis und Sepsis
4 Diagnostik: Duplexsonographie, laborchemisch: Laktat, Leukozytenanstieg, CRP,
Angiographie (A. mesenterica superior), CT, Angio-CT
Ileozökalresektion Resektion des aboralen Ileums und des oralen Zökums. Schwere Entzündungen (z. B. bei
Anschließend Ileoaszendostomie M. Crohn, Tumoren
Hemikolektomie Resektion des aboralen Ileums und der rechten Flexur. Tumor im Zökum, Colon ascen-
rechts (auch erweitert) Anschließend Ileotransversostomie. Bei radikaler Erwei- dens, Tumor der Appendix ver-
terung (Malignom) Resektion auch der linken Flexur miformis (selten, z. B. Karzinoid)
Hemikolektomie links Resektion des Colon descendens und des Colon sig- Tumor im Colon descendens
(auch erweitert) moideum. Anschließend Deszendo-Rektostomie.
Bei Erweiterung Resektion auch der rechten Flexur
Totale Kolektomie Resektion des gesamten Colons und Rektums. An- Familiäre adenomatöse Poly-
schließend ileoanale Anastomose. Ggf. Pouch-Anlage posis coli, Colitis ulcerosa
Diskontinuitäts- Absetzen oberhalb des Sigma, Blindverschluss des Rek- Perforierte Sigmadivertikulitis,
Resektion nach tums. Anschließend endständiges Deszendo-Stoma. Abdominelle Traumata (z. B.
Hartmann (Hartmann- Ggf. Rückverlagerung nach 6 Wochen bis 6 Monaten. Pfählungsverletzung, Stich,
Resektion) Schuss), fortgeschrittene Tumore
Fast alle o. g. Operationen können vollständig laparoskopisch oder laparoskopisch-assistiert durchgeführt werden. In der
Tabelle wurden nicht erwähnt: endoskopische Polypektomie, lokale Exzision, Segmentresektion, palliative Umgehungs-
anastomosen
Verfahren auch mit aortalen Lymphknoten (aortale bilisation tragen zu schnellerer Genesung und kürzeren
Lymphadenektomie), ggf. Nachbarstrukturresektion Klinikaufenthalten mit weniger Komplikationen bei.
(Harnblase, innere Geschlechtsorgane, Prostata, Ne-
benniere u. a.). Anus praeter naturalis
Eingriffstypische Komplikationen bei Kolonope- Definition. Ein Anus praeter naturalis ist ein künstlich
rationen sind: angelegter Darmausgang; der Darm endet offen an der
4 Anastomoseninsuffizienz Bauchhaut. Die Benennung erfolgt nach dem in der
4 Postoperative Darmatonie Haut fixierten Darmabschnitt: Ileo-, Zöko-, Aszendo-,
4 Verletzung von Nachbarstrukturen, z. B. Ureter Transverso-, Deszendo-, Sigmoido-Stomie.
> Gute Patientenvorbereitung (Darmreinigung), vitale Indikationen. Ein Anus praeter naturalis kommt bei
Resektionsränder und subtile, spannungsfreie Hand- folgenden Erkrankungen in Betracht:
und Maschinenanastomosen senken drastisch die Rate 4 Entzündungen (temporär, z. B. Divertikulitis, Peri-
an Anastomoseninsuffizienzen. Typische Klinik der tonitis)
Anastomoseninsuffizienz sind am 3. bis 6. postoperati- 4 Traumen (z. B. Pfählungsverletzung)
ven Tag stärkster Bauchschmerz und Sepsiszeichen. 4 Nahtinsuffizienz
4 Tumoren
Postoperativ wichtige Maßnahmen beinhalten den
Nahrungsaufbau, Frühmobilisation etc. Durchführung. Ileostoma und Kolostoma können end-
Der Begriff der Fast-track-Chirurgie wurde vor- ständig oder doppelläufig angelegt werden (aboral liegt
wiegend in Zusammenhang mit der Kolorektalen Chi- kranial). Temporäre Anus praeter werden nach 6 Wo-
rurgie geprägt: Schneller oraler Kostaufbau und Frühmo- chen bis 6 Monaten rückverlagert.
82 Kapitel 1 · Chirurgie
> Die Indikation zur Appendektomie ist großzügig zu intraluminaler Druck (Obstipation, Tumor). Präventiv
stellen. Das Gesamtrisiko bei einer Perforation/Perito- wirken ballaststoffreiche Kost und körperliche Bewe-
nitis durch Zuwarten ist höher als das Operationsrisi- gung.
ko bei blandem Befund.
Epidemiologie. Gehäuft im Alter auftretend. Häufig
Nachsorge. Laborkontrolle im Intervall bei initial er- asymptomatisch (50%).
höhten Entzündungsparametern. Selten findet sich nach
pathologisch-histologischer Aufarbeitung ein Karzino- Symptomatik. Fieber, Bauchschmerz im linken Unter-
id in der Appendix vermiformis. Über die Hälfte aller bauch (»Linksappendizitis«, »Altersappendizitis«), Te-
Karzinoide sind dort lokalisiert. Kleine Karzinoide be- nesmen, Flatulenz, Blähbauch, Stuhlgangsveränderun-
dürfen bei R0-Resektion keiner weiteren Behandlung gen (Diarrhö, Obstipation), ggf. Übelkeit, Erbrechen,
(Nachkontrolle). Nachresektion bei Befall des Zökums. Druckschmerz, Klopfschmerz, lokale Abwehrspan-
nung, generelle Abwehrspannung, palpable Resistenz,
Ischämische Kolitis untere gastrointestinale Blutung (Divertikelblutung)
Definition. Minderperfusionsbedingte Funktions- spä-
ter Strukturschädigung des Dickdarms. Komplikationen. Entzündung der Umgebung, Perfora-
tion, Peritonitis, Blutung (Gefäßruptur am Divertikel-
Ätiopathogenese. Zugrunde liegt ein arterieller Ver- rand), Fistelung, Abszess, Stenosierung.
schluss durch Embolus; iatrogen bedingt kann die is-
chämische Colitis bei viszeralchirurgischen Eingriffen > Folgende Komplikationen können sich aus einer Di-
am Kolon auftreten. Der natürliche Verlauf geht von vertikulose entwickeln: Divertikulose o Divertikulitis
einer Stenose über Gangrän, Nekrose, Darmdilatation, o Peridivertikulitis o Perforation (gedeckt/frei) o
Perforation bis zur Sepsis. Perikolitis o lokale Peritonitis o generalisierte Peri-
tonitis
Symptomatik. Milde (Tenesmen, Bauchschmerz, Diar-
rhö) bis massive Beschwerden mit blutig tingiertem bis
blutigem Stuhl; Symptomatik einer Sepsis. Diagnostik. Röntgen-Abdomen im Stehen (Perforati-
on?), Kolonkontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kon-
Diagnostik. Freie Luft in Röntgen-Abdomenübersicht trastmittel (z. B. Gastrografin), CT-Abdomen. Kolos-
(z. B. nach Perforation), Kolon-Kontrasteinlauf (Steno- kopie, Sigmoidoskopie (Stenosen, Divertikellumen).
sen), CT-Abdomen. Laborchemisch ergeben sich Leukozytose und CRP-Er-
höhung. Differenzialdiagnostisch sind Tumoren, Ade-
Therapie. Kausal durch Resektion des betroffenen nome, Colitis ulcerosa, M. Crohn abzugrenzen.
Darmabschnittes bei Komplikationen (s. oben).
! Cave
Prognose. Bei langdauernder Perfusionsstörung mit Kein bariumhaltiges Kontrastmittel bei Verdacht auf
Gangrän/Nekrose ist die Sterblichkeit sehr hoch. Perforation. Keine Endoskopie bei florider Divertikulitis.
Eine Reihe weiterer Erkrankungen können Opera-
tionen des Dickdarms nach sich ziehen. Immer wenn Therapie. Konservative Therapieoptionen umfassen:
gravierende Verlaufsformen mit Stenosen, Perforation, 4 Therapie der Divertikulose:
Blutung einhergehen, kann eine Resektion/Übernä- 5 Ballastoffreiche Ernährung, Bewegung
hung erforderlich werden. 4 Therapie der Divertikulitis
5 Nahrungskarenz, parenterale Ernährung, even-
Divertikulose des Darms tuell endoskopische Blutstillung
Definition. Ausstülpungen der Dickdarmwand, meist 5 Antibiose mit Cephalosporin und Metronida-
im Sigma (95%) gelegen. zol anfänglich i.v.
4 Therapie der Divertikulitis (dringlich/im Notfall) Therapie. Endoskopische Resektion (Schlinge, Diather-
1 ist nur bei nicht stillbarer Blutung, massiver, kon- mieschlinge), laparoskopisch/laparotomisch oder offe-
servativ nicht kontrollierbarer Entzündung, Perfo- ne Resektion des entsprechenden Darmabschnittes,
ration angezeigt. Transanale-endoskopischen Mikrochirurgie (TEM) für
5 Je nach intraoperativem Befund sollte der Ver- flache, frühe Tumoren des Rektums.
such einer kontinuitätserhaltenden Operation
erfolgen. Bei schwerer Unterbauchperitonitis, Nachsorge. Bei großen Polypen ggf. auch nach Abtra-
schwerer Colitis bestehen u. U. geringe Aus- gung Nachkontrollen.
sichten auf Heilung der Anastomose, sodass es
vorzuziehen ist, die Anastomose nach Abklin- Familiäre adenomatöse Polyposis coli (FAP, APC)
gen der schweren Entzündung anzulegen. Definition. Mehr als 100 (bis 1000) Polypen im Kolon/
5 Sigmaresektion mit End-zu-End-Anastomose Rektum.
5 Diskontinuitätsresektion nach Hartmann mit
Rektumblindverschluss und endständigem Ko- Ätiopathogenese. Diese autosomal-dominant erbliche
lostoma. Anus-praeter-Rückverlagerung, z. B. 6 (mutiertes APC-Gen) Erkrankung stellt eine obligate
Monate nach Primäroperation Präkanzerose dar (7 Humangenetik). 10–15 Jahre nach
5 Ggf. Abszess-/Fistelrevision Erkrankungsbeginn kommt es zur malignen Entartung,
spätestens um das 40. Lebensjahr finden sich ein/meh-
Gutartige Neubildungen rere solide Malignome.
Kolonadenom
Definition. Gutartige Gewebewucherungen auf Boden Epidemiologie. Der Altersgipfel liegt bei 30 Jahren.
der Darmschleimhaut in das Lumen vordringend. Er-
habenheiten der Darmmukosa werden grundsätzlich Symptomatik. Es besteht eine positive Familienanam-
als Polypen bezeichnet, man unterscheidet: nese; Beschwerden sind Diarrhö, Schleimabgang,
4 Neoplastische Polypen = Adenome Blutabgang, Kolikartige Bauchschmerzen.
5 Tubulär (breitbasig, gestielt)
5 Villös Diagnostik. Koloskopie, DNA-Analyse (z. B. auch von
5 Tubulovillös Verwandten).
4 Nichtneoplastische (Hyperplasien, Metaplasien)
4 Pseudopolypen (Entzündlich produktives Gewebe) Therapie. Indiziert ist die komplette Entfernung von
Kolon und Rektum (Proktokolektomie) mit ileoanaler
Je nach Untertyp liegen die Entartungsraten bei bis zu Pouch-Aanastomose ab dem 20. Lebensjahr als Präven-
100%. tion der Kolonmalignome.
> Zahlreiche Erkrankungen (Gardner-, Turcot-, Zanca-, Nachsorge. Wichtig ist eine engmaschige koloskopi-
Peutz-Jeghers-Syndrom) gehen mit Polypen des Dick- sche Kontrolle bei den verwandten Risikopersonen.
darms (7 Innere Medizin, Kap. 4.3.14).
Bösartige Neubildungen: Kolonkarzinom
Ätiopathogenese. Aus allen Polypen kann sich (insbe- > Das Kolonkarzinom ist das zweithäufigste Malignom
sondere nach Überschreiten einer gewissen Größe überhaupt.
(10% Risiko bei Größe >2 cm) ein invasives Malignom
entwickeln (Adenom-Karzinom-Sequenz). Definition. Maligne Neoplasie der Kolonschleimhaut.
Symptomatik. Schleimproduktion, Elektrolytverlust, Ätiopathogenese. Ätiologisch geht man von der Ade-
Blutung peranal. nom-Karzinom-Sequenz aus. Risikofaktoren sind: fett-
und fleischreiche, ballaststoffarme Ernährung, erbliche
Diagnostik. Jeder Polyp sollte abgetragen und histolo- Disposition. Familiäre adenomatöse Polyposis coli und
gisch untersucht werden: Koloskopie, Biopsie, besser Colitis ulcerosa sind Grunderkrankungen, die im Ver-
sogleich Polypektomie. lauf obligat zu Kolonkarzinomen führen. Das Karzinom
wächst lokal destruierend (Ileus, Einbruch in Nachbar-
Differenzialdiagnosen. Auszuschließen sind maligne organe, Blutung, Peritonitis, Abszesse, Fistelung. Es me-
Tumoren des Kolon, Rektumkarzinom, familiäre ade- tastasiert vorwiegend lymphogen in regionäre Lymph-
nomatöse Polypose. knoten und hämatogen in die Leber (via Pfortader).
1.7 · Viszeralchirurgie
85 1
Epidemiologie. Die Inzidenz liegt bei ca. 25/100.000 Bei der klinischen Untersuchung ist ggf. eine Re-
Einwohner/Jahr und ist zunehmend (häufigere sistenz palpabel, bei digital-rektaler Untersuchung ggf.
Endoskopien bedingen häufigere Diagnosestellungen). ein Tumor tastbar (30% der kolorektalen Karzinome).
Das Kolonkarzinom tritt gehäuft ab dem 45. Lebens-
jahr auf. Diagnostik. Zum Einsatz kommen Koloskopie (Nach-
weis 98% aller kolorektalen Karzinome), Sonographie
Symptomatik. Anamnestisch lassen sich je nach Stadi- (Leberfiliae), Röntgen-Doppel-, neuerdings Video-
um folgende Symptome eruieren: Kontrast (lokale Ausdehnung, Obturierung, Polypendi-
4 B-Symptomatik: Leistungsknick, ungewollter Ge- agnostik), CEA, CA19-9. Mittels CT lässt sich das Sta-
wichtsverlust ging vornehmen (. Tab. 1.23).
4 Blut am Toilettenpapier, Schleimabgang
4 Schmerzen Therapie. Die radikalchirurgische Resektion stellt die
4 Chronische Obstipation Therapie der Wahl dar. Wichtig ist die antibiotische
4 Leisten-/Nabelbruch, Arterielle Hypertonie (abdo- Prophylaxe (intraoperativ) sowie die gründliche
minelle Druckerhöhung) Darmvorbereitung am Vortag (orales Laxans, Klistie-
4 Stuhlgangsveränderungen (Bleistiftstuhl, imperati- re). Je nach Tumorsitz sind Sigmaresektion, Hemikol-
ver Stuhlsdrang, übelriechende Stühle) ektomie links, rechts (alles ggf. erweitert), Kolektomie
(multifokale Karzinome) indiziert. Das laparoskopi-
Zu fragen ist zudem nach erblichen Vorbelastungen/ sche Vorgehen ist beim Sigmakarzinom onkologisch
Grunderkrankungen sowie der Ernährung. unbedenklich.
Tx Nx Mx Stadium 0
Primärtumor kann nicht beurteilt werden Lymphknotenstatus kann Nicht beurteil- Tis, N0, M0
nicht beurteilt werden bar
T0 N0 M0 Stadium I
Kein Anhalt für Primärtumor Keine regionären Lymph- Keine Fernme- T1,2, N0, M0
knotenmetastasen tastasen
Tis N1 M1 Stadium II
Carcinoma in situ Metastasen in 1–3 regionä- Fernmetastasen T3,4, N0, M0
ren Lymphknoten
T1 N2 Stadium III
Tumor infiltriert die Submukosa Metastasen in 4 oder mehr Jedes T, N1,2,
regionären Lymphknoten M0
T2 Stadium IV
Tumor infiltriert die Muscularis propria Jedes T, jedes
N, M1
T3
Tumor penetriert die Muscularis propria und in-
filtriert die Subserosa oder nicht peritonealisier-
tes perikolisches oder perirektales Gewebe
T4
Tumor infiltriert Nachbarorgane oder Nachbar-
strukturen
In Kürze
Kolonerkrankungen
Ischämische Colitis 4 Symptomatik: milde (Tenesmen, Bauchschmerz, Diarrhö) bis massive Beschwerden/
Schmerzen; blutig tingierter bis blutiger Stuhl, Sepsis
4 Diagnostik: freie Luft in Röntgen-Abdomenübersicht bei Perforation, Kolon-Kontra-
steinlauf (Stenosen), CT Abdomen
4 Therapie: kausal: Resektion des betroffenen Darmabschnittes bei Komplikationen
6
1.7 · Viszeralchirurgie
87 1
Operationsverfahren Indikation
Tiefe anteriore, ultratiefe anteriore Rektumresektion; kontinen- Tumoren des mittleren Rektumdrittels
zerhaltend
Abdominoperineale Rektumamputation (Miles); Anlage eines Tumoren des distalen (aboralen) Rektumdrittels.
Sigmastomas, Verschluss des Dammes Analkanaltumoren
Transanale endoskopische Mikrochirurgie (TEM); transanale Exzi- Benigne Tumoren oder Malignome im Frühstadi-
sion auch in voller Wanddicke im proximalen und mittleren Rek- um (T1, gut differenziert)
tum mittels Operationsendoskop im CO2-gefüllten Rektum
Bei malignen Tumoren gelten radikalchirurgische Kriterien: radikale Lymphknotendissektion im Mesorektum, genügend
Sicherheitsabstand.
Bei Rektumresektionen muss eine Aufklärung über Anastomoseninsuffizienz, Inkontinenz, Miktionsstörungen, mögliche
Impotenz, Abszessbildung, evtl. Stomaanlage erfolgen.
1.7 · Viszeralchirurgie
89 1
Letztere gehen mit erhöhtem Entartungsrisiko einher. fachkarzinome!) mit ggf. Biopsieentnahme, Sonogra-
Die histologische Unterteilung erfolgt in tubulär, villös phie (Lebermetastasen), Endosonographie (T-Status,
und Mischformen (tubulovillös) mit geringen, mittel- N-Status). Im Labor werden Hämoglobin (chronischer
gradigen oder schweren Zellatypien. Blutverlust), Tumormarker CEA, CA19-9 untersucht.
Hinzu kommen CT, MRT (lokale Ausdehnung, Fern-
Ätiopathogenese. Meist Hyperproliferation der Rek- metastasen, »Staging«). Die Einteilung/Klassifikation
tumschleimhaut. Verschiedengradige Zellatypien erfolgt nach TNM (7 oben, Abschnitt Kolonkarzinom),
(7 oben). Übergang in Carcinoma in situ (Adenom- UICC, Dukes (veraltet).
Karzinom-Sequenz).
Therapie. Ziel ist die kurative R0-Resektion; TEM-Ver-
> 4 Tubuläre Adenome: 10% Entartungstendenz bei fahren (lokale Vollwandexzision) sind nur bei Frühkar-
Größe >2 cm zinomen (bis T1) indiziert. Angewendet wird die radi-
4 Breitbasige, villöse Adenome: 30–50% Entar- kalchirurgische (Mesorektum) anteriore, tiefe und ul-
tungsrisiko tratiefe Rektumresektion (auch laparoskopisch) mit
Deszendo-Rektostomie mit einem Sicherheitsabstand
Symptomatik. Meist Zufallsbefund. Evtl. Blut im Stuhl, von minimal 2 cm (nach oral unproblematisch). Bei
Obstipation, Diarrhö. Karzinomen des unteren (aboralen) Drittels kommt die
abdominoperineale Rektumamputation (Miles) mit
Diagnostik. Endoskopie, histologische Untersuchung. Sigmastomaanlage infrage; alternativ die Radiochemo-
therapie. Lebermetastasen werden bei Resektabilität
Therapie. Endoskopische Abtragung, Resektion. Bei auch synchron mit entfernt.
Malignität radikale Resektion (7 unten). Sonderform: Eine adjuvante Chemotherapie ist bei lymphkno-
familiäre Adenomatosis coli (FAP; 7 oben). tenpositiven Tumoren (N1), bei Lebermetastasierung
indiziert (z. B. 5-FU und Leukovorin), wobei der Bene-
Rektumkarzinom fit für Patienten noch nicht abschließend geklärt ist. Der
Definition. Bösartige Neubildung von der Rektum- Nutzen einer neoadjuvante Chemoradiotherapie (für
schleimhaut ausgehend. fortgeschrittene Tumoren, ab T3) kann noch nicht ab-
schließend bewertet werden. Palliative Therapie be-
Ätiopathogenese. Meist handelt es sich zu 95% um ein steht in lokalen Exzisionen (Kryo-, Diathermie, Laser-
Adenokarzinom, aus einem Adenom hervorgehend chirurgie), Umgehungsanastomose bzw. Stoma.
(Adenom-Karzinom-Sequenz). Die Malignome infilt-
rieren lokal und breiten sich aus (insb. nach oral), mög- Prävention. Günstig ist eine fettarme Ernährung. Vor-
lich ist auch ein Einbruch in Blase/Prostata, Uterus, sorgeuntersuchungen ab dem 40. Lebensjahr sind ein-
Ureter, Ovarien möglich. Die Ausbreitung erfolgt lym- zuhalten; verstärkte Vorsorge sollte bei Risikofaktoren
phatisch entlang der das Rektum versorgenden Arterien (Colitis ulcerosa, M. Crohn, FAP u. v. a., s. oben, Ab-
(abdominell, iliakal). Bei Invasion des Tumors in die schnitt Kolonkarzinom) durchgeführt werden.
Submukosa liegt bis zu einem Viertel auch ein regionaler
Lymphknotenbefall vor. Hämatogen metastasieren Rek- Prognose. Bei Tumoren ohne Lymphknotenbefall liegt
tumkarzinome in die Leber (Pfortaderanschluss) und die 5-Jahres-Überlebensrate bei >80%; ohne Lymphno-
Lunge (sekundär, V.-cava-Anschluss, Iliakalabstrom). tenbefall, aber mit T3-/T4-Status bei 60–80% und bei
positivem Lymphknotenstatus bei 30–50%.
Epidemiologie. Häufig; 14–18/100.000 Einwohner/Jahr;
der Altersgipfel liegt in der 6. bis 7. Lebensdekade. Nachsorge. Gemäß der Richtlinien (klinisch, Sonogra-
phie, ggf. Tumormarker).
Symptomatik. Erst in fortgeschrittenen Stadien kommt
es zu Beschwerden: peranale Blutung, Stuhlgangsverän- Seltene Erkrankungen von Rektum
derungen (Diarrhö, Obstipation, imperativer Stuhl- Beim Rektumprolaps prolabiert das Rektum (alle Wand-
drang, Bleistiftstuhl, Gefühl der inkompletten Entlee- schichten) nach extraanal (meist bei Bauchpresse); bedingt
rung), B-Symptomatik. durch eine Schwäche der Aufhängebänder. Folgen sind:
Inkontinenz, eine erhebliche Einschränkung der Lebens-
Diagnostik. Klinisch erfolgt eine digital-rektale Unter- qualität. Die Therapie besteht in einer Rektopexie (Fixation
suchung (bis 10 cm ab Linea anocutanea möglich). Ent- des Rektums am Os sacrum/Sitzbein), ggf. Kürzung von Sig-
scheidend sind zudem Rektoskopie, Koloskopie (Mehr- ma/Rektum durch Resektion.
90 Kapitel 1 · Chirurgie
In Kürze
1
Rektumerkrankungen
! Cave
Der Lymphabfluss erfolgt über inguinale und iliakale
Lymphstraßen.
. Abb.1.32. Stapler-Hämorrhoidektomie nach Longo. (Aus Diagnostik. Rektal digitale Untersuchung, Palpation
Siewert 2006) der Leistenlymphknoten, Proktoskopie, Koloskopie, Bi-
In Kürze
In Kürze
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
1.7.9 Milz Als Folgen des Milzverlusts können sich folgende Er-
krankungen entwickeln:
Anatomie 4 Kurzfristig: Thrombozytose, erhöhtes Thrombo-
Die Milz (Splen, Lien) liegt vollständig intraperitoneal im lin- embolierisiko, Pfortaderthrombose
ken Oberbauch, fixiert durch die Ligamentae gastrospleni- 4 Langfristig: Herabsetzung der Immunabwehr (v. a.
cum, colosplenicum, splenorenale und phrenicosplenicum bei Kindern): von subklinischen Verlaufsformen
zum Magen, Kolon, Niere, Zwerchfell. Die Bänder inserieren bis zur Maximalvariante des septischen Krank-
an eine derbe Kapsel. Das Organ wiegt etwa 150 g, beim Er- heitsbildes »OPSI-Syndrom« (»overwhelming post
wachsenen ist sie etwa faustgroß. Die arterielle Versorgung splenectomy infection«); daher Pneumokokken-
erfolgt per A. lienalis aus dem Truncus coeliacus, der venöse impfung (2 Wochen vor elektiven Splenektomien,
Abfluss per V. lienalis, die sich dem Pfortadersystem an- sonst 2 Wochen postoperativ. Auffrischung alle 5–
schließt (Umgehungskreisläufe bei portaler Hypertension). 10 Jahre), Antibiotikaprophylaxe, z. B. bei Risiko-
eingriffen
Anamnestisch sind bei Verdacht auf Erkrankungen der
Milz Fragen im Sinne von hämatologischen, hepatolo- Verletzungen der Milz
gischen und kardialen Erkrankungen zu klären (z. B. Milzruptur
Blutungsneigung, Immunschwäche); auch ist nach por- Definition. Ruptur der Milzkapsel mit Blutung in die
taler Hypertension zu fahnden. freie Bauchhöhle.
Traumatologisch muss bei Verletzungen in der Re-
gion des linken Oberbauches, jedoch auch bei jedem Ätiopathogenese. stumpfes oder (selten) penetrieren-
Trauma größerer Schwere (Gurttrauma, Sturz, Dezele- des Bauchtrauma: Verkehrsunfall (Thorax-/Abdomen-
ration) an eine mögliche Milzruptur gedacht werden. kontusion), Sportunfall, häuslicher Unfall (Sturz von
Leiter auf Flanke); iatrogen: Pankreas-, Magen-, Kolon-
Diagnostik. Die klinische Untersuchung umfasst die eingriffe, Fehlpunktionen transdermal, Fehlzugänge bei
Palpation bimanuell oder in Rechtsseitenlage. Hinzu laparoskopischen Trokarplatzierung (selten, aber mög-
kommen Sonographie (Parenchym, Milzloge), CT, lich z. B. bei unerwarteter Splenomegalie).
MRT sowie eine Blutbilduntersuchung (Differenzialb-
lutbild); 7 Innere Medizin, Kap. 7.2, 7.3. ! Cave
Die Operationsverfahren an der Milz beschreibt Vor der Laparoskopie ist eine Sonographie obligat.
. Tab. 1.26.
Epidemiologie. Das Milztrauma ist die häufigste Ursa-
> Grundsätzlich ist der Milzerhalt das Ziel. Insbeson- che intraabdomineller Blutungen.
dere bei Kindern unter dem 6. Lebensjahr strengste
Indikationsstellung zur Splenektomie, aber auch bei Symptomatik. Abdominalschmerz bis zum Bild des
Kindern über 6 Jahren und Jugendlichen! akuten Abdomens, die Ausstrahlung in die linke Schul-
96 Kapitel 1 · Chirurgie
Splenektomie Zugang per medianer Laparatomie oder Schwere Verletzungen (stumpfes Bauchtrauma) ia-
Rippenbogenrandschnitt links. Ggf. vorhe- trogen (Pankreas-Koloneingriffe oder urologische
rige Embolisation (A. lienalis). Laparoskopi- Eingriffe), elektiv bei große Zysten (z. B. Echinokok-
sche Splenektomie technisch möglich kus), Autoimmunkrankheiten, Anämien, Leukämi-
en (CLL, NHL, ALL etc.), Thrombozytosen, portaler
Hypertension, Splenomegalie, Hypersplenismus/
Hyperspleniesyndrom (auch bei Sarkoidose, Spei-
cherkrankheiten, Kollagenkrankheiten, chroni-
schen Infektionen), Milzabszess, Milzmetastasen,
totaler Milzinfarkt
Milzteilresektion, Einsatz von hämoptytischen Kollagen-/ Leichtere Bauchtrauma, iatrogen, spontane Ruptu-
Maßnahmen Fibrinklebern, Infrarotkoagulation, kon- ren bei o. g. Erkrankungen, kleine Zysten, partieller
zum Milzerhalt servatives Zuwarten (EK-Gabe, Infusion, Milzinfarkt
Kortikosteroide, Immunglobuline,
Milzbestrahlung, Chemotherapie u. a.),
Parenchymnaht, Teilresektion
ter ist nicht immer typisch. Es treten Zeichen des Volu- Notsplenektomie
menmangels auf (Maximalvariante hypovolämer Nach einer medianen Laparatomie wird die Milz von dorsal
Schock). mobilisiert, nach vorne luxiert und der Milzhilus ertastet.
Nach Anlage von 1–2 Klemmen folgt die Resektion am Hi-
Diagnostik. Klinisch (Schock, Schmerzen linker Ober- lus, Unterbinden der Gefäße mit Durchstichligaturen. An-
bauch, akutes Abdomen), Labor (Hämoglobin, Leuko- schließend werden die Aa. gastricae brevae ligiert.
zytose), Sonographie (wegweisend!), CT. Differenzial-
diagnostisch sind Myokardinfarkt, Lungen-/Pleura- Prognose. Akute Gefahr (z. B. Kreislaufschock) bei
erkrankungen, Divertikulose, Zwerchfellruptur Milzruptur rechtfertigt Splenektomie trotz möglicher-
auszuschließen. weise kurz-, mittel-, und langfristiger Folgen des Milz-
verlustes.
Therapie. Prinzipiell ist auch konservative Behandlung
möglich, die allerdings strenges Intensivmonitoring, Nachsorge. Pneumovax-Impfung.
laufende Sonographie ggf. CT-Kontrollen und großes
Maß an Erfahrung des Kinder-/Chirurgen voraussetzt: ! Cave
Volumengabe, Hämotherapie Intensivbehandlung. In Schwere Blutungen der Milz nach stummem Intervall
die Indikationsstellung zum operativen Eingriff fließen (bis zu 5 Wochen) sind möglich (Hämatomruptur,
ein: Blutverlust/Kreislaufsituation, Klinik, Begleitver- »zweizeitige Milzruptur«). Daher ist eine Überwa-
letzungen im Abdomen bzw. anderen Körperregionen, chung nach schweren Bauchtraumen indiziert (kli-
Grunderkrankungen (hämatologisch). Ggf. ist eine nisch, sonographisch).
Splenektomie als Soforteingriff bei Kreislaufinstabilität
notwendig.
1.7 · Viszeralchirurgie
97 1
In Kürze
Milzverletzungen
Milzruptur 4 Symptomatik: linksseitiger Abdominalschmerz bis zum Bild des akuten Abdomens, evtl. Aus-
strahlung in linke Schulter. Zeichen des Volumenmangels (hypovolämer Schock)
4 Diagnostik: klinisches Bild, Sonographie, CT
4 Therapie:
4 Konservative Behandlung unter strengem Intensivmonitoring, Sonographie ggf. CT-Kontrol-
len, Volumengabe, Hämotherapie Intensivbehandlung
4 Indikationsstellung zum operativen Eingriff: Blutverlust/Kreislaufsituation, Klinik, Begleitver-
letzungen im Abdomen bzw. anderen Körperregionen, Grunderkrankungen (Hämatologisch);
Splenektomie als Soforteingriff bei Kreislaufinstabilität
1.7.10 Leber Spezielle Fragen zur Anamnese bei Verdacht auf Leber-
erkrankungen umfassen:
Anatomie 4 Unspezifische Appetitlosigkeit, Leistungsverlust
Makroskopisch wird die Leber durch das Lig. falciforme und 4 Gewichtsverlust
Lig. teres hepatis scheinbar in einen großen rechten und 4 Kapselspannungsschmerz im rechten Oberbauch
einen kleinen linken Leberlappen geteilt. Nach Couinaud und Ausstrahlung in die rechte Schulter (Head-
wird die Leber aber in 8 Segmente eingeteilt (und im Uhr- Zone)
zeigersinn benannt), die jedes für sich gemeinsam drainie-
rende und versorgende Gefäße und Gallengänge besitzen Diagnostik. Bei Erkrankungen der Leber sind folgende
(. Abb. 1.332). Grenzlinie zwischen den Segmenten sind in klinische Zeichen typisch:
der Horizontal- die Pfortader und in der Sagittalebene die 4 Fieber
3 Lebervenen. Die Segmente 1–4 (a und b) gehören zur lin- 4 Ikterus (Kompression/Verschluss der Gallenwege)
ken, die Segmente 5–8 zur rechten Leberhälfte. Das Seg- 4 Aszites
ment 1, der Lobus caudatus, hat einen Sonderstatus, da er 4 Zeichen der portalen Hypertension (7 unten)
arterielle und portale Zuflüsse aus beiden Leberhälften be-
sitzt und sein venöser Abfluss direkt in die V. cava inf. mün- Als technische Zusatzdiagnostik kommen folgende
det. Die Leber erhält Zufluss durch die Pfortader und die Verfahren zur Anwendung (7 Innere Medizin, Kap. 5.2):
A. hepatica propria. Pro Minute durchströmen ca. 1,5 l Blut 4 Sonographie (auch intraoperativ)
die Leber. 4 Laborparameter: Transaminasen, Cholestasepara-
meter, Unterscheidung von prä-, intra- und posthe-
patischen Ikterus, Leberentzündung und Ein-
schränkung der Leberfunktion. Serologische Tests
bei Verdacht auf parasitäre Erkrankungen, z. B.
Echinokokkose, Amöbenabszess
4 Tumormarker: α-Fetoprotein (AFP; = HCC), karzi-
noembronales Antigen (CEA) zur Verlaufskontrol-
le kolorektaler Tumoren und Lebermetastasen
4 CT, MRT, Volumetrie und dreidimensionale Leber-
darstellung (auch arterielles, portales Gallengangs-
system)
4 PET-CT: Fusionsbildgebung von Mehrzeilen-Spi-
ral-CT und Positronenemissionstomographie
(PET) in einem Untersuchungsgang (nur an spezi-
ellen Zentren)
4 Feinnadelpunktion unter sonographischer Kon-
. Abb. 1.33. Einteilung der Lebersegmente nach Couinaud trolle (evtl. mit Therapie, z. B. Alkoholinjektion bei
(franz. Anatom und Chirurg). (Aus Lanz-Wachsmuth 2004) HCC verbunden)
98 Kapitel 1 · Chirurgie
Nicht anatomische Ignorieren der anatomischen Struktur. Solitäre Metastase, radikale Gallenblasen-
Leberresektionen Keilresektion (»Wedge«) bettresektion bei Karzinom, Zysten
Epidemiologie. Bei bis zu 50% aller Abdominalverlet- Prognose. Der Erfolg der Therapie ist besser geworden,
zung ist die Leber beteiligt. dennoch besteht bei Grad-III-Ruptur eine bis zu 90%-
ige Letalität.
Symptomatik. Bei Verletzungen der Leber zeigen sich:
4 Schock (akuter Volumenmangelschock)
4 Schmerzen rechter Oberbauch/Schulterschmerz
1.7 · Viszeralchirurgie
99 1
Infektionen der Leber multiplen Abszessen nötig und bei fehlendem Erfolg,
Abszesse fehlender interventioneller Zugängigkeit von solitären
Definition. Man unterscheidet primäre und sekundäre Abszessen. Wichtig ist eine hochdosierte und lang an-
(fortgeleitete) Abszesse. Primäre Abszesse sind selten. dauernde Antibiotikagabe (zunächst kalkulatorisch,
Sekundäre können das gesamte mikrobiologische- und dann nach Typisierung und Antibiogramm). Amöben-
parasitäre Spektrum aufweisen. abszesse (Entamoeba histolytica) sind in unseren Brei-
ten selten. Sie lysieren Leberparenchym und bilden so
Ätiopathogenese. Ursächlich sind Bakterien in 90%, Kolliquationsnekrosen: Indiziert ist die Metronidazolga-
Parasiten in 10% (7 unten). Bakterielle Abszesse entste- be, eine Drainage nur bei bakterieller Superinfektion.
hen wie folgt:
4 Chologen: z. B. bei eitriger Cholangitis (ca. 40%) Prognose. Unerkannt und unbehandelt liegt die Letali-
4 Hämatogen: aus dem Pfortaderstromgebiet, z. B. tät bei 100%, sonst bei bis zu 10%.
bei Appendizitis, Divertikulitis
4 Per continuitatem: z. B. bei perforierten Gallenbla- Benigne Tumoren
senempyem bzw. Ulcus duodeni Die Vielzahl der benignen Tumoren der Leber kann
hier nicht in der Breite wiedergegeben werden; nachfol-
Symptomatik. Akut treten hohes Fieber, Schüttelfrost, gend beschrieben sind die häufigen Tumoren.
reduzierter Allgemeinzustand auf. Beim chronischen
Verlauf zeigt sich eine eher unspezifische Symptomatik Fokale noduläre Hyperplasie (FNH)
mit Übelkeit, Appetitlosigkeit und anhaltend subfebri- Definition: Gutartige Hyperplasie.
len Temperaturen, Gewichtsverlust. Hinweisend sind
eine lokale/generalisierte Peritonitis mit Dauerschmerz Ätiopathogenese. Die Ursache ist unbekannt, vermutet
(akutes Abdomen) sowie Schmerzen im rechten Ober- wird eine Größenzunahme unter östrogenhaltigen
bauch und Ausstrahlung in Schulter und Flanke. Kontrazeptiva.
Diagnostik. Neben der klinischen Untersuchung sind Symptomatik. Beschwerden/Symptome treten selten
folgende Verfahren nötig: auf, evtl. zeigt sich eine Hepatomegalie.
4 Sonographie
4 Serologie, positiver serologischer Test bei Amöben- Diagnostik. Im Duplex-Sonogramm und Angiogramm
abszess findet sich keine Kapsel, kein erhöhter Blutdurchfluss,
4 Röntgen-Abdomenübersicht im Stehen: intrahepa- das typische Bild ergibt sich im Leberszintigramm. Dif-
tische Luft und Flüssigkeit, Zwerchfellhochstand, ferenzialdiagnostisch abzugrenzen sind grobknotige
sympathischer Pleuraerguss rechts (Durchwande- Leberzirrhose, intrahepatisch disseminierter Tumor.
rung des Zwerchfells)
4 CT: Diagnosesicherung durch gezielte Punktion Therapie. In der Regel ist keine Behandlung nötig; Aus-
nach serologischem Echinokokkoseausschluss nahme: bei Symptomen und/oder ständiger Größenzu-
4 Labor: Leukozytose, BSG-Beschleunigung, erhöh- nahme (Malignitätsverdacht): Leberresektion.
tes CRP, selten erhöhte Cholestaseparameter (Bili-
rubin, AP) Leberzelladenom
Ätiopathogenese. Nach Einnahme östrogenhaltiger
! Cave Kontrazeptiva.
Echinokokkus-Ausschluss vor Punktion!
Epidemiologie. Gehäuft bei Frauen im gebärfähigen
Differenzialdiagnostisch ist an akute Cholezystitis Alter.
und Cholangitis, selten Hepatitis, perforiertes Ulkus,
Porphyrie, Neoplasien, Echinokokkose oder Amöbiasis Symptomatik. Die Symptomatik reicht vom Zufallsbe-
zu denken. fund ohne Anzeichen bis zum Riesenwachstum mit
spontaner Leberkapselruptur und/oder Blutung in die
Therapie. Beim pyogenen Abszess gilt es, den Sepsis- Bauchhöhle.
herd aufzuspüren und zu beseitigen; angezeigt sind wei-
terhin Drainage, US- oder CT-gesteuerte Drainage bei Diagnostik. Feinnadelbiopsie, Kontrastmittel-CT. Dif-
singulären Abszessen. Ein chirurgisches Vorgehen (Ab- ferenzialdiagnostisch kommen Leberzirrhose, multilo-
szessausräumung), Drainage, Leberresektion) ist nur bei kulärer maligner Tumor in Betracht.
100 Kapitel 1 · Chirurgie
Therapie. Indiziert ist eine atypische oder anatomiege- Echinokokkose (parasitäre Zysten)
1 rechte Leberresektion (kann entarten!) bei Blutungsge- Ätiopathogenese. Aufnahme von Eiern des Echino-
fahr, Malignitätsverdacht. coccus granulosus (Hundebandwurm, E. cysticus;
. Abb. 1.34) sowie Echinococcus alveolaris (Fuchs-
Kavernöse Hämangiome bandwurm, E. alveolaris). Der Mensch ist Zwischen-
Ätiopathogenese. Die Ursache ist unbekannt, oft sind wirt. Nach Aufnahme der Eier wird deren Hülse im
diese Hämangiome angeboren. Vermutet wird eine Magen aufgelöst; die Larven schlüpfen, penetrieren die
Größenzunahme bei Einnahme von östrogenhaltigen Darmwand und gelangen via V. portae in die Leber, sel-
Kontrazeptiva. ten weiter in die Lunge. Es bilden sich charakteristische
Hydatiden aus; die Grenze zur Leber bildet die faserige,
Epidemiologie. Häufig. chitinhaltige Perizyste. Sie umgibt die Endozyste, die als
Keimschicht die Skolizes und evtl. Tochterzysten ent-
Symptomatik. Symptome sind selten, manchmal be- hält.
steht eine Hepatomegalie. Als Komplikationen können
Blutungen auftreten (selten lebensbedrohlich), meist Epidemiologie. Häufig v. a. in Mitteleuropa, 1–200 Fäl-
erfolgt eine spontane Thrombosierung und narbige Or- le pro 100.000/Einwohner/Jahr.
ganisation.
Symptomatik. Unspezifisch Inappetenz, vegetative
Diagnostik. Sonographie, CT, Kontrast-CT, Im Duplex- Symptome, Ikteruszeichen, Cholangitiszeichen (Ikte-
sonogramm oder Angiogramm findet sich kein erhöh- rus, generelle Entzündungszeichen), Schmerzen,
ter Blutzufluss. Differenzialdiagnostisch sind Leberzir- Druckgefühl rechter Oberbauch.
rhose, grobknotiger Lebertumor abzugrenzen.
Diagnostik. Laborchemisch zeigt sich eine Eosinophi-
Therapie. In der Regel ist keine Behandlung nötig, nur lie, wegweisend sind indirekte Hämagglutinations-, in-
bei großen Tumoren und mechanischen Beschwerden: direkte Immunfluoreszenz-, Latexagglutinations- und
Leberresektion. Casoni-Intrakutantest, Komplementbindungsreaktion
(KBR). Im Röntgen-Abdomen zeigen sich Zystenwand-
Leberzysten verkalkungen, im CT/US eine Endozyste mit Skolizes.
Ätiopathogenese. Diese kongenitale Anlage findet sich
auch in Nieren und Pankreas, es finden sich dünnwan- ! Cave
dige Blasen mit serösem Inhalt und epithelialer Aus- Bei der diagnostischen Punktion kann es zu einer
kleidung; Zysten treten zudem im Rahmen einer »Ab- allergischen Reaktion und/oder tödlichen Skolizes-
räumreaktion« der Leber nach Trauma, Ischämie o. ä. aussaat kommen.
auf.
Epidemiologie. Häufig.
In Kürze
1
Lebererkrankungen
Benigne Leber- 4 Symptomatik: Beschwerden bei gewisser Größe: Leberkapselschmerz, Ikterus, Leber-
tumoren funktionsstörung
4 Diagnostik: Labor, Röntgen, CT, MRT, ggf. Punktion
4 Therapie: Operation bei großen Tumoren, Komplikationen (Verdrängung, Blutung),
Malignitätsverdacht. Resektion per anatomischer oder nichtanatomischer Leber-
resektion. Auch laparoskopisch
6
1.7 · Viszeralchirurgie
103 1
Untersuchungsmethode Untersuchungsziel
Sonographie, Duplexsonographie Tumornachweis, Pfortadererweiterung bzw. -stau, Aszites, Portal- und Leber-
arteriendurchfluss
Lebervenenverschluss-, Ösopha- Bestimmung von Druckhöhe, Flussrichtung und Kollateralen sowie Blutungs-
gusvarizendruck gefährdung
intrahepatischen Pfortader und Lebervene mit einer En- V. portae bzw. V. mesenterica sup. und V. cava inf.
doprothese) und operative Verfahren (. Abb. 1.35): Diese und weitere meistens elektiv (im blutungs-
4 Venensperroperation freien Intervall) angelegte Shunt-Typen kommen
4 Portosystemischer Shunt (heute vorwiegend als zur Anwendung.
englumiger Interpositions[PTFE]-Shunt) zwischen
schen Symptomen wie Meteorismus, Nahrungsmittel- Therapie. Abhängig vom Stadium erfolgen eine Chole-
1 unverträglichkeit. zystektomie, Lymphknotendissektion (regional, Nodus
cysticus, Lymphknoten des Lig. hepatoduodenale, peri-
Diagnostik. Siehe oben bei akuter Cholezystitis. Dif- pankreatisch), Leberkeilresektion (Sicherheitsabstand
ferenzialdiagnostisch sind Ulcus duodeni, Pyelone- 3 cm), Bisegmentektomie (IVa, V), Hemihepatektomie
phritis, Nephrolithiasis, KHK, GERD sowie eine nicht bis hin zur erweiterten Hemihepatektomie (7 oben).
biliäre Lebererkrankung auszuschließen. Palliativ: Stenting des D. choledochus. Biliogestive Um-
gehungsoperationen. Radiatio und Chemotherapie
Therapie. Indiziert ist eine elektive, meist laparosko- bleiben bislang enttäuschend und ohne nennenswerte
pische Cholezystektomie. Überlebensverlängerung.
Benigne und maligne Neoplasien der Gallenblase Prognose. Frühe Entdeckung (Sonographie, histologi-
Definition/Ätiopathogenese. Benigne Gallenblasen- sche Untersuchung von elektiven Cholezystektomieprä-
tumoren sind selten. Sie müssen jedoch u. U. therapiert paraten) und radikale Resektion mit ggf. auch erweiter-
werden (z. B. ab bei einer gewissen Größe und/oder ter Hemihepatektomie sowie die Operation durch einen
dringendem Malignomverdacht), um ein Malignom erfahrenen hepatobiliären Chirurgen bleiben beide
auszuschließen. Tumoren der Gallenblase können Schlüssel zur Verbesserung der Prognose. Dadurch wird
sämtlichen Gewebetypen entstammen: Es gibt Myome, auch bei fortgeschrittenen Tumoren (T3/T4-Status) ein
Fibrome, Lipome, Adenome und Polypen, beide letzte- Langzeitüberleben möglich (5-Jahres-Überlebensrate
re können bei Größenzunahme entarten. >50%). N2-Befall, M1-Status und zu sparsame Resekti-
on gehen dagegen mit ungünstiger Prognose einher.
Therapie. Laparoskopische Cholezystektomie, patholo-
gisch-histologische Aufarbeitung des Präparats. Nachsorge. Klinisch. Nachuntersuchung gemäß Richt-
linien.
Gallenblasenkarzinom
Definition/Ätiopathogenese. Bösartige Neoplasie vom Erkrankungen der Gallengänge
Gallenblasenepithel ausgehend. Diese breitet sich rasch Choledocho- und Hepatikolithiasis
lokal und lymphogen, später hämatogen venös (v. a. Definition. Steine in den intra- und extrahepatischen
Leber) aus; der Nodus cysticus ist erste Lymphknoten- Gallenwegen (7 Innere Medizin, Kap. 5.3).
station.
Ätiopathogenese. Es handelt sich um Begleitsteine bei
Epidemiologie. Das Gallenblasenkarzinom macht etwa Gallenblasensteinen, Residualsteine nach Cholezystek-
2% aller Malignome aus, es ist das fünfthäufigste Mali- tomie (übersehen oder nicht entfernbar) und Rezidiv-
gnom des Gastrointestinaltrakts. Das weibliche Ge- steine (frühestens 2 Jahre nach Cholezystektomie).
schlecht wird bevorzugt (4:1), der Erkrankungsgipfel
liegt über 65 Jahre. > Sonderform Mirizzi-Syndrom: Kompression des
D. choledochus durch inkarzerierten Zystikusstein.
Symptomatik. Beschwerdefrei in frühen Stadien,
dann Symptomatik ähnlich einer chronischen Chole- Epidemiologie. 25% alle 60-Jährigen haben neben
zystitis (Verschleierung!). B-Symptomatik. Ikterus und Steinen in der Gallenblase auch Steine in den Gallen-
Schmerz im rechten Oberbauch, palpable Resistenz wegen.
sind Spätsymptome.
Symptomatik. Die Symptome gleichen denen bei Cho-
! Cave lezystolithiasis, zusätzlich finden sich Zeichen eines
Konsequentes Abklären biliärer Beschwerden! Verschlussikterus: Skleren- und Hautikterus, acholi-
scher Stuhl, bierbrauner Urin, Pruritus (Bilirubin
Prävention. Vorsorgeuntersuchungen, insbesondere >5 mg/dl), dumpfe oder auch kolikartige Oberbauch-
Sonographie, insbesondere bei Vorliegen von Risiko- dauerschmerzen. Cholangitis, Begleitpankreatitis.
faktoren für Cholezystolithiasis (s. oben).
Komplikationen. Cholangitis, intrahepatische Abs-
Diagnostik. Sonographie (Tumor, Wandverdickung), zesse, Choledochusperforation, biliäre Pankreatitis,
Biopsie (umstritten, Gefahr der Zellverschleppung), CT Gallengangsstriktur, im Endstadium sekundäre biliäre
(Staging), MRT ggf. zur Operationsplanung. Zirrhose.
1.7 · Viszeralchirurgie
109 1
! Cave Cholangitis
Klinische Cholestasezeichen sind: Ikterus (zunächst Definition/Ätiopathogenese. Meist tritt eine Infektion
Skleren, dann Haut), Pruritus (spät), acholischer Stuhl der Gallenwege als Komplikation o. g. Erkrankungen,
(hell), bierbrauner Urin. meistens Steine auf, aber auch isoliert kann das Gallen-
wegssystem extra- und intrahepatisch bakteriell besie-
Diagnostik. Diagnostisch sind folgende Befunde zu delt werden (aszendierende Keime).
erheben:
4 Labor: erhöhtes konjugiertes Bilirubin, erhöhte Symptomatik. Hochakutes Krankheitsbild mit hohem
γ-GT und alkalische Phosphatase, Lipase- bzw. Fieber, Ikterus, rechtsseitigem Oberbauchschmerz.
Amylaseanstieg bei Begleitpankreatitis
4 Röntgen-Abdomen: Aerobilie, Konkremente Komplikationen. Leberabszesse, Pankreatitis.
4 Sonographie: Schallschatten, Stau der intra- und
extrahepatischen Gallenwege (Messung des Durch- > Charcot-Trias: Ikterus, rechtsseitiger Oberbauch-
messers) schmerz, hohes Fieber.
4 Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatiko-
graphie (ERCP): endoskopische Sondierung der Diagnostik. Laborchemisch zeigen sich Leukozytose,
Papilla Vateri und retrograde Darstellung der Gal- CRP-Anstieg, Hyperbilirubinämie und Transaminasen-
len- und Pankreasgangsysteme mit Kontrastmittel, und alkalische Phosphatasenanstieg, sonographisch
häufig in Kombination mit der Steinextraktion (Pa- lassen sich Gallenstau und evtl. Steine nachweisen. Wei-
pillotomie, Fangkorb-/Fasszange) terhin kommen ERCP, selten PTC zur Anwendung.
4 Perkutane transhepatische Cholangiographie
(PTC), nicht selten in Kombination mit Drainage ! Cave
(PTCD): Punktion der intrahepatischen Gallenwe- Bei Cholangitis besteht die Gefahr einer Sepsis und
ge und Drainage nur bei erweiterten intrahepati- Leberabszedierung.
schen Gallenwegen, Misserfolg der ERCP, beson-
ders bei Stenosen der Gallenwege, z. B. durch Läsi- Therapie. Indiziert sind Antibiose, Intensivtherapie, fast
on bei meist laparoskopischer Cholezystektomie immer. kausale Therapie durch Steinextraktion (ERCP,
zur Anwendung PTCD), seltener offene Choledochotomie oder/und bi-
4 MRCP bei Misserfolg der ERCP oder bei Wunsch liodigestive Anastomose (Hepatikojejunostomie).
nach einem nicht-invasivem Verfahren sinnvoll
4 CT, MRT nur bei Tumorverdacht zur Darstellung Gallengangskarzinom
der Ausdehnung Definition. Häufig Adenokarzinom.
der Tumormarker CEA und CA19-9 (letzteres bei tiko- oder Hepatojejunostomie, bei Magenausgangs-
1 Pankreastumoren). Sonographisch lassen sich Choles- bzw. Duodenalstenose Gastroenterostomie, Gallen-
tase und evtl. Lebermetastasen nachweisen. Weiterhin gangs-Stent mit Kunststoff oder Metall, PTCD.
angezeigt sind ERCP oder PTC; evtl. Gallengangsbiop-
sie, MRCP: MRT-Gallenwegsdarstellung ohne Histo- Prognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei Tumo-
logiegewinnung. CT und MRT dienen der Tumor- ren im unteren Drittel bei 20–30%, im mittleren bei
ausdehnung und Histologiegewinnung, selten erfol- 10–15% und im oberen bei 5–10%.
gen CT- oder MRT-Angiographie der A. mesenterica
sup. und des Truncus coeliacus: evtl. findet sich ein Seltene Gallenwegserkrankungen
Tumoreinbruch, Gefäßatypien sind bei Operation zu 4 Sklerosierende Cholangitis: Antibiotikatherapie, Stero-
beachten. ide, ggf. Gallengangsdilatation und Stent, besser bilio-
digestive Anastomose, Lebertransplantation
Therapie. Kurative Optionen sind: chirurgisches Vor- 4 Gallengangsstrikturen: Ballondilatation und Stenting;
gehen; die Resektabilität beträgt 20–55%. Bei Tumoren biliodigestive Anastomose
im distalen Drittel erfolgt eine Operation nach Kausch- 4 Gallensteinileus: Verlegung des Intestinums (meist ter-
Whipple, bei Tumoren im mittleren Drittel die Chole- minales Ileum) mit Gallensteinen; Therapie: Operation
zystektomie, Hepatocholedochus-Resektion und Hepa- 4 Gallefistel: abnorme Kontinuität der Gallenwege über
tiko-Jejunostomie; bei Tumoren im oberen Drittel die Haut, in den Darm (Duodenum, Colon transversum
(Klatskin) ist fast immer die Leberesektion notwendig u. a.), Therapie: Fistelresektion, biliodigestive Anasto-
(Resektabilität: 25%). Palliativ kommen infrage: Hepa- mose
In Kürze
6
1.7 · Viszeralchirurgie
111 1
Gallen- 4 Symptomatik: wie bei Cholezystolithiasis, Skleren- und Hautikterus, acholischer Stuhl, bierbrau-
gangsver- ner Urin, Pruritus (Bilirubin >5 mg/dl), Oberbauchschmerzen, Cholangitis, Begleitpankreatitis.
schluss Mirizzi-Syndrom: Kompression des D. choledochus durch inkarzerierten Zystikusstein
4 Diagnostik: Labor: erhöhtes konjugiertes Bilirubin, erhöhte γ-GT und alkalische Phosphatase,
Lipase- bzw. Amylaseanstieg bei Begleitpankreatitis. Röntgen-Abdomen: Aerobilie, Konkremente
4 Sonographie: Schallschatten, Stau der intra- und extrahepatischen Gallenwege. PTC, PTCD,
ERCP, MRCP, CT, MRT
4 Therapie: endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP); Cholezystektomie
mit Steinextraktion (intraoperative Cholangiographie zur Kontrolle der Steinfreiheit, auch Chol-
angioskopie möglich, direkter Choledochusverschluss oder temporäre Ableitung der Galle über
T-Drainage, vor Entfernung Röntgenkontrolle) Bei Residual- oder Rezidivsteinen Entfernung
durch ERCP nach Papillotomie
Gallen- 4 Symptomatik: beschwerdefrei in frühen Stadien, dann Symptomatik einer chronischen Chole-
blasen- zystitis (Verschleierung!), B-Symptomatik, Ikterus, Schmerz und palpable Resistenz sind Spät-
karzinom symptome
4 Diagnostik: Sonographie, Biopsie (umstritten, Gefahr der Zellverschleppung), CT (Staging), MRT
4 Therapie: Je nach Stadium Cholezystektomie, Lymphknotendissektion (regional), Leberkeilresek-
tion (Sicherheitsabstand 3 cm), Bisegmentektomie (IVa, V), Hemihepatektomie bis hin zur erwei-
terten Hemihepatektomie, auch in fortgeschrittenen Stadien (N1, T3,T4). Palliativ: Stenting, Um-
gehungsoperationen
Cholangi- 4 Symptomatik: hochakutes Krankheitsbild mit hohem Fieber, Ikterus, rechtsseitigem Oberbauch-
tis schmerz
4 Diagnostik: Leukozytose, CRP-Anstieg, Hyperbilirubinämie und Transaminasen- und alkalische
Phosphatasenanstieg; sonographisch: Gallenstau und evtl. Steine; ERCP, selten PTC
4 Therapie: Antibiose, Intensivtherapie, fast immer kausale Therapie durch Steinextraktion (ERCP,
PTCD), seltener offene Choledochotomie oder/und biliodigestive Anastomose (Hepatikojejunos-
tomie)
Chole- 4 Symptomatik: ähnlich der Cholezystolithiasis, zusätzlich Zeichen eines Verschlussikterus: Skleren-
docho-/ und Hautikterus, acholischer Stuhl, bierbrauner Urin, Pruritus (Bilirubin >5 mg/dl), dumpfe oder
Hepatiko- auch kolikartige Oberbauchdauerschmerzen. Cholangitis, Begleitpankreatitis
lithiasis 4 Diagnostik:
– Labor: erhöhtes konjugiertes Bilirubin, erhöhte γ-GT und alkalische Phosphatase, Lipase- bzw.
Amylaseanstieg bei Begleitpankreatitis
– Röntgen-Abdomen: Aerobilie, Konkremente
– Ultraschall: Schallschatten, Stau der intra- und extrahepatischen Gallenwege (Messung des
Durchmessers)
– Endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP): Endoskopische Sondierung
der Papilla Vateri und retrograde Darstellung der Gallen- und Pankreasgangsysteme mit
Kontrastmittel, häufig in Kombination mit der Steinextraktion (Papillotomie, Fangkorb-/Fass-
zange)
– Perkutane transhepatische Cholangiographie (PTC), nicht selten in Kombination mit Drainage
(PTCD): Punktion der intrahepatischen Gallenwege und Drainage nur bei erweiterten intra-
hepatischen Gallenwegen, Misserfolg der ERCP, besonders bei Stenosen der Gallenwege,
z. B. durch Läsion bei Cholezystektomie
– MRCP bei Misserfolg der ERCP oder bei Wunsch nach einem nicht-invasivem Verfahren sinnvoll
– CT, MRT nur bei Tumorverdacht zur Darstellung der Ausdehnung
4 Therapie: chirurgisches Vorgehen indiziert bei gleichzeitiger Cholezystektomie (auch laparosko-
pisch möglich): nach Kocherscher Mobilisation des Duodenums folgt die Choledochotomie und
Steinextraktion. Es sind zudem intraoperative Cholangiographie zur Kontrolle der Steinfreiheit,
auch Cholangioskopie möglich. Ebenfalls infrage kommt der direkte Choledochusverschluss
oder die temporäre Ableitung der Galle über T-Drainage (vor Entfernung Röntgenkontrolle).
Residual- oder Rezidivsteinen sollten durch ERCP nach Papillotomie entfernt werden
6
112 Kapitel 1 · Chirurgie
1.7.13 Pankreas (Bauchspeicheldrüse) bildungen, nämlich das Pankreas divisum: Der kräftige
Gang der ventralen Anlage mündet gemeinsam mit dem
Anatomie und (Patho-)Physiologie Gallengang an typischer Stelle, der lange, schmale Gang
(. Abb. 1.36 und 1.37) der dorsalen Anlage mündet isoliert ca. 2 cm kranial ins
Das Pankreas gliedert sich in Kopf, Hals, Körper und Duodenum (Papilla minor). Eine Papillenstenose kann zu
Schwanz. Es liegt retroperitoneal, ist atemverschieblich in einer chronischen Pankreatitis führen. Pankreas anulare
Höhe von L1 bis Th12 und ist ca. 15–30 cm lang. Es wird bezeichnet eine Stenose des Duodenums durch zwingen-
vom Lig. gastrocolicum und Magen bedeckt; blickt man förmig umgreifendes Pankreasgewebe. Ein ektopes Pan-
hinter diese beiden Strukturen, sieht man auf die Pankreas- kreas findet sich am häufigsten im Magen oder Duodenal-
vorderwand, die noch von dem dorsalen Blatt des Omen- wand, seltener im Mesenterium, Kolon, Gallenblase, Ap-
tum majus bedeckt ist. Der Pankreaskopf schmiegt sich in pendix oder Meckel-Divertikel und ist oft symptomatisch,
die Krümmung des Duodenums ein. z. B. Duodenalstenose.
Die Blutversorgung erfolgt aus dem Truncus coeliacus
und der A. mesenterica superior über Äste der Aä. Gastro- Entzündliche Erkrankungen des Pankreas
duodenalis, hepatica, lienalis. Der venöse Abfluss findet Akute Pankreatitis
über die V. mesenterica superior, V. lienalis und V. porta Definition. Akute, oft fulminate (fokal – global) Ent-
statt, alle Venen drainieren hauptsächlich in die Pfortader, zündung mit Selbstandauung des Organs. Einteilung:
wichtigste Lymphknotenstationen liegen im Bereich des Nach pathomorphologischen Kriterien (Klinik, Labor,
Truncus coeliacis, der Mesenterialwurzel und paraaortal. CT/US) unterscheidet man eine leichte ödematöse von
Vom Organ werden täglich 1,5–2 l eines elektroly- einer schweren hämorrhagischen nekrotisierenden
treichen, alkalischen Sekrets produziert, in dem 5–20 g Form (Mainzer Klassifikation).
Proteine (Enzyme) gelöst sind, die von den Azinuszellen
produziert werden: Ätiopathogenese. Ursächlich sind Gallensteinleiden
4 Trypsin: Das Schlüsselenzym der Proteolyse wird als (50%), Alkoholabusus (30%), selten andere Ursachen
Trypsinogen sezerniert und aktiviert viele Proenzyme wie Hyperparathyreoidismus, -lipidämie, immunolo-
(Chymotrypsin, Kallikreinogen, Proelastase, Phophos- gische Faktoren (Lupus erythemotodes), hormonelle
pholipase A2 usw.). Einflüsse (Graviditas), Virusinfektionen, stumpfes
4 Lipase: Hydrolisiert Triglyzeride in freie Fettsäuren und Bauchtrauma, iatrogene Faktoren (ERCP, Oberbauch-
Monoglyzeride. operationen) und parasitäre Erkrankungen (Spul-
4 Amylase: Spaltet Stärke und macht so die Maltasen würmer).
und Glukosidasen wirksam.
Epidemiologie. 10–25 Fälle/100.000 Einwohner/Jahr.
Die Langerhans-Inselzellen enthalten verschiedene hor-
monproduzierende Zellgruppen: A-Zellen produzieren Symptomatik. Typisch ist der plötzliche Beginn mit
Glukagon, B-Zellen Inuslin, D-Zellen Somatostatin und PP- gürtelförmigen, stärksten, dumpfen Oberbauch- be-
Zellen pankreatische Polypeptide. sonders Rückenschmerzen; häufig von Erbrechen und
Übelkeit begleitet. Der Bauch ist prall gespannt (»Gum-
Embryologie und Fehlbildungen. Frühembryonal ver- mibauch«). Im Verlauf können sich Subileus bis Ileus,
schmelzen ventrales und dorsales Pankreas zum reifen Or- Aszites, Fieber, Luftnot (symatischer Pleuraerguss
gan; erfolgt dies inkomplett, entstehen angeborene Fehl- links) bis zum septischen oder Volumenmangelschock
6 entwickeln.
1.7 · Viszeralchirurgie
113 1
. Abb. 1.37. Oberbauch CT: Höhe in etwa linkes Nierenhilum. Darstellung von Pankreaskopf, -körper und -schwanz. (Aus Lanz-
Wachsmuth 2004)
Diagnostik. Vorgeschichte: Diätfehler, starker Alkohol- anteile) darstellbar. ERCP (. Abb. 1.38): therapeutischer
genuss, Gallensteinleiden, Palpation eines Gummi- (Not-)Einsatz bei Gallestau durch impaktierten Papil-
bauchs, sehr schmerzhaft. Sonographisch gelingt die lenstein und/oder Mikrolithiasis mit gleichzeitiger
Pankreasdarstellung kaum, aber es können die intra- Sphinkterotomie (EST) und Steinentfernung.
und extrahepatischen Gallenwege beurteilt und freie
Flüssigkeit im Bauch festgestellt werden. Röntgen-Tho- Therapie. Die Behandlung muss stationär und intensiv-
rax/Abdomen: Ileus, Pleuraerguss links > rechts. Labor- medizinisch erfolgen; idealerweise in einem Team von
chemisch finden sich erhöhte Werte für Amylase und Viszeralchirurgen und Gastroenterologen (7 Innere Me-
Lipase (über das 3-fache der Norm) in Serum und Urin. dizin, Kap. 5.4.1). Konservativ: Standardvorgehen mit
Im CT sind Nekrosen (= minder perfundierte Organ- großzügiger Flüssigkeit- und Elektrolytsubstitution
114 Kapitel 1 · Chirurgie
Nach 48 h
Komplikationen. Einblutungen bis zum Blutungs- Definition. Diese bösartigen Neubildung werden meist
1 schock, septische Fieberschübe bei bakterieller Konta- spät erkannt und unterliegen einer schlechten Progno-
mination, selten Entartung (Zystadenokarzinom). se. Histologisch unterscheidet man Adeno-, Platten-
epithel-, Zystadeno-, und Azinuszellkarzinome, Sar-
Diagnostik. Sonographie und CT. kome, maligne endokrine Tumoren und Metastasen.
Die Klassifikation erfolgt nach dem TNM-System
Therapie. Nur bei großen (>4 cm) symptomatischen (. Tab. 1.31). Das periampulläre Karzinom wird oft ge-
Zysten ist eine US- oder CT-gezielte Drainage (Pigtail) meinsam mit dem häufigen Pankreaskopfkarzinom
nötig; hinzukommen ggf. Antibiose, Spülung, bei Kom- eingruppiert.
plikationen Drainageoperation in Magen, Duodenum
oder Jejunum, z. B. Zystojejunostomie nach Roux-Y ! Cave
mit dauerhafter Ableitung des Zysteninhaltes. Ggf. sind Zu 85% liegt ein duktales Adenokarzinom vor; zu 2/3
auch selten Pankreasresektionen indiziert. liegt es im Pankreaskopf.
Das Pankreaskarzinom hat von allen Malignomen Die Prognose des periampullären Karzinoms ist
1 die schlechte 5-Jahres-Überlebensrate (5% für alle Pati- günstiger als die des Pankreaskopfkarzinoms, es ist
enten und 30% bei R0-Resektion. Deswegen sollte auch auch zu 80% resektabel versus 30% beim Pankreaskopf-
– wenn möglich – auch die R1-Resektion angestrebt karzinom.
werden.
In Kürze
Pankreaserkrankungen
6
1.7 · Viszeralchirurgie
119 1
Pankreas- 4 Symptomatik: meist spät und uncharakteristisch wegen der retroperitonealen Lage: Appetit-
karzinom losigkeit, Leistungsknick, Gewichtsverlust, latenter Oberbauchschmerz, schmerzloser Ikterus
(Courvoisier-Zeichen, seltener bohrende Rückenschmerzen)
4 Diagnostik: Frühkarzinom ist meist sonographischer Zufallsbefund; ERCP, (Spiral-)CT, EUS,
MRT, MR-Angiographie, unbedingt präoperativ MRCP; Labor: Lipase, Amylase, y-GT, Bilirubin,
CEA, CA-19-9
4 Therapie: pyloruserhaltende (partielle) Duodenopankreatektomie, Kausch-Whipple-Duode-
nopankreatektomie, Pankreaslinksresektion (inkl. Milz), subtotale Resektion des Pankreas bei
Tumoren im Schwanz und Korpusbereich. Radikale regionale Lymphknotendissektion, Rekon-
struktion mit z. B. Pankreatikujejunostomie (z. B. Blumgart-Anastomose), Choledochojejunos-
tomie, Gastroenterostomie mit Braunscher Enteroanastomose. Adjuvante Chemotherapie.
Palliativ: endoskopische transpapilläre Choledochusdrainage, Hepatiko-/Gastrojejunostomie,
versch. Bypass-Verfahren. Schmerztherapie: Chemotherapie, Bestrahlung
Diagnostik. Inspektion (Asymmetrie, Vorwölbung) und > Bei allen Verfahren muss über das Risiko der Verlet-
Palpation (äußerer Leistenring, Druckschmerz, Hus- zung von Samenstrang (Hodendurchblutung, Fertili-
ten/Pressanprall, Hernie) sind entscheidend. Zudem tät) und Nachbarstrukturen (V. femoralis, intraabdo-
kommt die Diaphanoskopie des Skrotums (Differenzial- minelle Organe) aufgeklärt werden.
diagnose Hydrozele) zur Anwendung; eine Sonographie
kann hilfreich sein. Differenzialdiagnostisch sind Hernia umbilicalis (Nabelhernie)
Koxarthrose gleichseitig, radikuläre Schmerzen (LWS), Definition/Ätiopathogenese. Vorwölbung von parieta-
Insertionstendopathie (Adduktoren), traumatische lem Peritoneum, Fettgewebe und Dünndarm durch die
Muskel-Sehnen-Verletzungen, gynäkologische Erkran- Nabellücke.
kungen, rechtsseitig eine Appendicitis acuta, linksseitig
eine Sigmadivertikulitis auszuschließen. Symptomatik. Die Erkrankung kann asymptomatisch
bis hin zum akuten Abdomen bei Einklemmung (In-
! Cave karzeration) verlaufen.
Die Diagnose Leistenhernie wird klinisch gestellt.
Diagnostik. Sonographie. Differenzialdiagnostisch ist
Therapie. Man unterscheidet anteriore von posterioren eine epigastrische Hernie abzugrenzen.
Verfahren. Die verwendeten Implantate bestehen aus
Kunststoff, teilweise resorbierbar. Nachteile der anteri- Therapie. Es werden unterschieden einfache adaptie-
oren Verfahren sind insbesondere die hohe Rezidivrate rende Verfahren (z. B. Majo-Plastik), mediane Zugänge
von bis zu 5–10%. Sie finden noch bei Kindern und in Sublay-Technik (Lage des Netzes zwischen parieta-
jungen Menschen, insbesondere bei Frauen im gebärfä- lem Peritoneum und dorsaler Rektusscheide), Onlay-
higen Alter (ohne Netzimplantation) Anwendung. Vor- Technik (Lage zwischen Faszie und ventralem Blatt
teil der posterioren Verfahren ist die geringe Rezidivra- der Rektusscheide) und laparoskopische Verfahren (Im-
te; Nachteile sind: Allgemeinanästhesie bei TEP und plantation des Netzes von intraabdominell auf das
TAPP, potenzielle Verletzung von intrabdominellen Or- parietale Peritoneum).
ganen beim TAPP-Verfahren, Infektionsgefahr. 4 Methode der Wahl bei kleinen und erstmaligen Na-
4 Anteriore Verfahren belbrüchen (Rezidivrate ca. 5%) ist die Hernio-
5 Shouldice: Schnitt über dem Leistenbruch, Ver- tomie und Hernioplastik (Fasziendopplung) nach
stärkung der Leistenkanalhinterwand durch Mayo: kleiner Schnitt unterhalb des Umbilikus.
1.7 · Viszeralchirurgie
121 1
Reposition und Verschluss der Bruchlücke. Dar- Nikotinabusus, Kachexie, Steroidtherapie, Diabetes
über Fasziendopplung. mellitus u. v. a.
4 Verfahren der Wahl bei großen und rezidivieren-
den Nabelbrüchen (Rezidivrate unter 1%) sind der Symptomatik/Diagnostik. Schwellung, lokaler Schmerz,
mediane Schnitt und die Implantion eines Netzes palpaple Lücke. Auskultation von Darmgeräuschen.
in Onlay- oder Sublay-Technik sowie die laparos-
kopische Hernioplastik mit Netzimplantation. Therapie. Implantation von Netzen mit offenem Zu-
gang in Sublay- oder Onlay-Technik (s. oben), laparos-
Rektusdiastase kopische Netzimplantation (s. oben). Rezidivrate bis zu
Als Rektusdiastase bezeichnet man ein Auseinanderwei- 10% (laparoskopisches Hernien-Repair <2%).
chen der geraden Bauchmuskulatur im Bereich der Linea
alba. Selten ist hier eine Operation notwendig/indiziert. Hernia femoralis (Schenkelhernie, Femoralhernie)
Trotz Operation besteht eine hohe Rezidivrate (75% ohne Definition. Bruch durch die Lacuna vasorum unterhalb
Netz, 10% mit Netz). des Leistenbandes.
Therapie. 7 Narbenhernie, bei Herniation nahe des Um- Therapie. Manuelle Repositionsversuche bleiben meist
bilikus 7 Nabelhernie. ohne Erfolg. Operative Verfahren sind inguinaler Zu-
gang nach McVay: Fixation der Fascia transversalis und
Narbenhernie des M. obliquus internus an das Lig. pubicum superius
Definition/Epidemiologie. Bruch nach abdominellen Cooperi. Seltener erfolgt der Zugang von krural: Freile-
Voroperationen. Häufig (2–5%); v. a. im ersten post- gen des Bruches unterhalb des Leistenbandes und An-
operativen Jahr. nähen des Ligaments an das Lig. pubicum.
Ätiopathogenese. Prädisponierende Faktoren für eine Komplikationen. Corona mortis = abnorm starke Aus-
Narbenhernie sind: Rezidiveingriffe mit gleichem Zu- bildung der Anastomose zwischen der A. obturatoria
gang, schlechte Adaptation, Adipositas, postoperative (R. pubis und der A. epigatrica inf.; früher wichtige
Wundheilungsstörungen (Infekt, Hämatom, Serom), Ursache für intraoperatives Verbluten).
In Kürze
Hernien
Hernia inguinalis 4 Symptomatik: Schmerzen, Druck, Ziehen, Brennen in der Leistengegend v. a. bei Belas-
tung, Verdauungsprobleme
4 Diagnostik: klinisch (Schmerz, Vorwölbung, Pressversuch), Sonographie, Diaphanoskopie
4 Therapie: anteriore Verfahren: Shouldice, Lichtenstein (mit Netz). Posteriore Verfahren
(TAPP, TEP)
Hernia ventralis 4 Symptomatik: von asymptomatisch bis zur Inkarzeration mit akutem Abdomen
(Narbenhernien, 4 Diagnostik: klinisch, Sonographie
Epigastrische 4 Therapie: offener Zugang und Netzimplantation in Onlay- oder Sublay-Technik), laparos-
Hernien) kopische Netzimplantation
6
122 Kapitel 1 · Chirurgie
! Cave
Keine Punktion einer Hydrozele: Es besteht Infektge-
fahr und Gefahr der Hodenläsion.
1.7.16 Zwerchfell
Anatomie
Als Bindegewebsmuskel-Platte trennt das Zwerchfell Brust-
und Bauchhöhle. Es gehört zur Atemmuskulatur. Öffnun-
gen erlauben den Durchtritt des Ösophagus (Hiatus oeso-
phageus), der Aorta (Hiatus aorticus) und der V. cava (Fora-
men V. cavae).
Hiatushernie
Definition. Es drängen sich Kardia oder größere Ma-
genanteile durch den Hiatus oesophageus. Man unter- . Abb. 1.40. Verschiedene Formen der Hiatushernie. (Aus
scheidet folgende Formen (. Abb. 1.40): Lanz-Wachsmuth 2004)
1.7 · Viszeralchirurgie
123 1
Epidemiologie. Häufig.
Andere Zwerchfellhernien
Eine Reihe weiterer Hernien (»extrahiatal«) sind am Zwerch- a
fell zu beobachten: Durchtritt von Dünndarm, Kolon an
Schwachstellen (Morgagni, Bochdalek u. a.). Hier ist eine
Operation nur bei Beschwerden indiziert: Bruchlückenver-
schluss/-raffung/Duplikatur.
Zwerchfellruptur
Ätiopathogenese. Zur Ruptur kann es im Rahmen ei-
nes stumpfen Bauchtraumas, meist (>90%) linksseitig,
kommen. Infolgedessen verlagern sich abdominelle Or-
gane nach thorakal.
In Kürze
Akutes Abdomen
Definition. Der abstrakte Begriff akutes Abdomen ist
ein Synonym für eine akute Abdominalerkrankung, de-
ren Ursache nachgegangen wird, aber nicht selten erst
nach chirurgischer Exploration gefunden und behoben
werden kann.
Laborchemisch zu bestimmen sind Entzündungspara- neum). Es finden sich ein harter Bauch, Druck-, Klopf-,
meter, Cholestaseparameter, Gerinnungsstatus, Laktat, Vibrationsschmerz sowie Loslassschmerz.
Hämoglobin,Kreuzblut,Blutgruppe,Schwangerschafts-
test, Amylase, Lipase, Urinstatus (Hämaturie bei Uroli- Therapie. Betroffene sind unverzüglich intensivmedi-
thiasis). zinisch und meist operativ zur Ausschaltung des Sep-
sisherdes (Fokus) zu behandeln. Wichtig sind Antibio-
! Cave se (meist Cephalosporin und Metronidazol, ggf. Imipe-
Magen-Darm-Passage: kein Bariumhaltiges Kontrast- nem), Analgosedierung, Thromboembolieprophylaxe,
mittel bei Verdacht auf Perforation! Infusionstherapie, ggf. Hämotherapie, Parameter-
korrektur (ggf. Dialyse), ggf. Magensonde, ggf. Intuba-
Therapie. Indiziert sind Infusionstherapie, ggf. Schock- tion und Beatmung. Als interventionelle Verfahren
therapie, Magensonde, ggf. Blasenkatheter, ggf. zentral- kommen z. B. perkutane Ultraschall-/CT-gesteuerte
venöser Zugang, ggf. Antibiotikaprophylaxe. Ein kon- Abszessdrainage zur Anwendung. An Operationen
servativer Therapieversuch ist nur bei abnehmender sind ggf. indiziert: Laparoskopie, Laparatomie und Ur-
Symptomatik (subakutes Abdomen) sinnvoll. Zudem sachenbeseitigung (Débridement, Nekrosektomie,
sollten diagnostische Laparoskopie, Laparatomie und Herdsanierung, Resektion, Übernähung). Lavage (in-
Exploration und wenn möglich Beseitigung der Ursa- traoperativ, kontinuierlich) und Drainage (subphre-
che (Appendektomie, Cholezystektomie, Adhäsiolyse, nisch links/rechts, subhepatisch, parakolisch links/
Adnektektomie) erfolgen. rechts, Douglas), ggf. Anus-praeter-Anlage. Ggf. nötig
ist eine Etappenlavage (geschlossen – offen), Relapara-
! Cave tomie, selten noch Laparostomie (offenes Abdomen
Kein Aufschub einer dringlichen Operation aus diag- nur mit Tüchern, Reißverschluss oder Spezialfolien
nostischen Gründen! Jeder Zeitverzug verschlechtert bedeckt, später Hauttransplantation, plastischer Ver-
die Prognose. schluss),
4 Peritonitis: kausale Operation, Lavage, Drainage Der Darm kann intraoperativ abgesaugt, ausgestrichen
1 etc. und vorübergehend geschient (Levin-Sonde, u. a. Ver-
4 Chronischer Verwachsungsbauch: Operation nach fahren) werden.
Nobel, Childs-Phillips
4 Volvulus: Derotation, Pexie > Vor jedem Eingriff muss der Patient über zu Erwar-
tende erforderliche Maßnahmen aufgeklärt werden,
! Cave auch über die mögliche Anlage eines Anus praeter
Ein laparoskopischer Zugang bei Verdacht auf Ver- und die Komplikationen bei Darmresektion: Abszes-
wachsungsbauch sollte nur durch laparoskopisch er- se, Anastomoseninsuffizienz, Peritonitis u. v. a.
fahrene Chirurgen erfolgen, denn es besteht bereits
bei Trokarplatzierung eine Perforationsgefahr. Prognose. Abhängig von Patientenalter, Ursache des
Ileus und Schwere des erforderlichen Eingriffes.
In Kürze
Ileus 4 Symptomatik: starke Bauchschmerzen, Stuhl-, Windverhalt, meist kolikartig, Übelkeit, Erbre-
chen, Koterbrechen
4 Diagnostik: klinische Untersuchung: Bauchumfang, Peritonismus, Hautturgor, Operationsnar-
ben, Bruchlücken, rektale Untersuchung, Zunge. Auskultation: Hyperperistaltik, Klingend bei
mechanischem Ileus, »Totenstille« bei paralytischem. Magensondensekrete: kotig, gallig etc.
Technisch: Röntgen-Abdomen, MDP-Gastrografinschluck, Kontrasteinlauf rektal, Sonographie,
CT, Angiographie, Labor
4 Therapie:
– Konservativ: Nahrungskarenz, parenterale Ernährung, Elektrolyt- und Flüssigkeitssubstitution,
Magensonde, Darmrohr, Blasenkatheter, feuchte Wärme (bei Ausschluss Entzündung), rekta-
le Einläufe, Antibiose, ZVK-Anlage, Thromboembolieprophylaxe, perorale und rektale Anre-
gung der Darmtätigkeit, systemische Anregung der Darmtätigkeit durch Sympathikolyse/
Parasympthatomimetika: Dihydroergotamin, Ceruletid, Neostigmin-Perfusor
– Operativ: gefäßchirurgische Embolektomie, Thrombektomie, Bypass, Darmresektion, Anasto-
mose, Adhäsiolyse, Darmreposition, Bruchlückenverschluss, Strikturoplastik, Umgehungs-
operationen, Hartmann-Situation-Anlage, Lavage, intraoperatives Absaugen des Darms, Aus-
streichen und Schienung
1.7.18 Abdomenverletzung > Milz, Leber, Nieren, Darm und Pankreas sind am häu-
figsten bei Abdominalverletzungen betroffen.
Definition/Ätiopathogenese. Verkehrsunfälle (z. B.
Gurttraumen), Schuss-, Schnittverletzungen sowie Symptomatik. Akutes Abdomen (7 oben).
stumpfe Bauchtraumen (Sturz auf Fahrradlenker) kön-
nen zu stumpfen und penetrierenden Abdominalvelet- Diagnostik. Anamnestisch zu klären sind: Traumasch-
zungen aller Organe und Strukturen führen. were, Schmerzen, Voroperationen. Die klinische Un-
1.7 · Viszeralchirurgie
129 1
In Kürze
Abdomenverletzungen
Prinzipiell können sehr viele Körpergewebe befallen Diagnostik. Serotoninbestimmung im Serum, 5-Hy-
sein, praktisch findet sich jedoch eine Häufung im gas- droxyindolessigsäure im Urin. Sonographie, CT, Szinti-
troenteropankreatischen System. graphie Abdomen
> Bei den multiplen endokrinen Tumoren handelt es Therapie. Konservative Optionen sind Suppression durch
sich meist um erblich bedingte multifokale/viszerale Somatostatinanaloga (z. B. Oktreotid), Chemotherapie.
Tumoren mit Hormonproduktion und vielgestaltigem Operativ erfolgt wenn immer möglich eine komplette Re-
Symptommuster. sektion mit Sicherheitsabstand (d. h. ggf. Hemikolekto-
130 Kapitel 1 · Chirurgie
Symptomatik. Unspezifische gastrointestinale Beschwer- Therapie. Radikale Resektion bei Misserfolg dieser
den, C-Peptiderhöhung, Hypoglykämie, Adipositas, neu- Maßnahme totale Gastrektomie (Entfernung des Er-
rologische Auffälligkeiten, z. B. plötzliche, relativ häufige folgsorgans).
Bewusstlosigkeit, die nach Zuckergabe verschwindet.
Prognose. Je nach Subtyp, Stadium, Behandlung liegt
Diagnostik. Fastenversuch, Sonographie, CT, Endoso- die 5-Jahres-Überlebensrate zwischen 50 und 90%.
nographie.
Verner-Morrison-Syndrom (VIPom)
Therapie. Operative Entfernung per Enukleation, je Definition/Ätiopathogenese. Oft maligner und meta-
nach Größe ohne oder mit Pankreatikojejunostomie, stasierender Pankreastumor mit VIP-Produktion (VIP
selten Pankreasresektion, Pankreatoduodenektomie = vasointestinales Peptid).
bei malignen Tumoren.
Symptomatik. Diarrhö, Hypokaliämie, Exsikkosezei-
Prognose. Bei gutartigen Tumoren ist nach vollständi- chen, Adynamie, Diabetes.
ger Entfernung Heilung möglich, sonst stadienabhän-
gig und abhängig von der Radikalität der Operation. Diagnostik. VIP im Serum, Sonographie, CT, MRT.
Symptomatik. Pathognomonische, oft akral oder perio- Symptomatik. Symptomatik je nach Hormonproduk-
rifizial gelegene Hautveränderungen (Erythema necro- tion.
lyticum migrans) mit Bevorzugung der unteren Körper-
hälfte. Weitere Symptome: Diabetes mellitus, Gewichts- Diagnostik. Hormonuntersuchung, Tumorsuche mit-
verlust bis zur Kachexie, Anämie, Thromboseneigung. tels Bildgebung.
Vor allem Gastrinom, Insulinom, pHPT (30–40%) Mukosale Neurome (Lippen, Zun-
nichtfunktionelle PET ge, Wange; 90–100%)
Hypophysenadenom (50%)
Nebennierentumoren (30%)
AD: autosomal-dominant; pHPT: primärer Hyperparathyreoidismus; NPT: neuroendokriner Pankreastumor; NET: neuroen-
dokriner Tumor; MTC: medulläres Schilddrüsenkarzinom
In Kürze
Karzinoid 4 Symptomatik: meist klinisch stumm (Zufallsbefund nach Appendektomie); sonst Flush,
Hitzewallungen, Übelkeit, Diarrhö, Bauchschmerz, Asthmasymptome, Myokardverän-
derungen, Ileus u. v. a.
4 Diagnostik: Serotoninbestimmung im Serum, 5-Hydroxyindolessigsäure im Urin. Sono-
graphie, CT, Szintigraphie Abdomen
4 Therapie: konservativ Suppression durch Somatostatinanaloga, Chemotherapie. Ope-
rativ Resektion mit Sicherheitsabstand, ggf. Lymphadenektomie
In Kürze
Fissur Riss
1.8.1 Allgemeine Traumatologie
Fraktur Kontinuitätsunterbrechung eines Kno-
chens
1.8.1.1 Einführung, Anamnese, Untersuchung,
Diagnostik Ruptur Riss, Ausriss Sehne/Bandstruktur/Kno-
Einführung chen/Muskulatur
Durchgangsarztverfahren (D-Arztverfahren)
4 Grundlagen sog. genannten berufsgenossenschaftlichen
– Berufsgenossenschaften sind Träger der gesetz- Heilverfahren ärztlich versorgt. Zur Sicherstel-
lichen Unfallversicherung. lung der Heilbehandlung ist das Durchgangs-
– Gesetzlich unfallversicherte Personen (Arbei- arztverfahren (kurz: D-Arztverfahren) eingeführt
ter, Angestellte, Auszubildende, Beamte), die worden.
einen Arbeitsunfall erlitten haben, werden im
6
134 Kapitel 1 · Chirurgie
1 – Wenn ein Arbeitsunfall zu einer vermutlichen – Ist der erstbehandelnde Arzt kein D-Arzt, muss
Arbeitsunfähigkeit von mindestens einem Tag er unverzüglich (genau wie der Arbeitgeber)
führt, oder die Behandlung vermutlich eine für die Vorstellung des Patienten beim D-Arzt
Woche übersteigt, muss der Arbeitnehmer un- sorgen (Ausnahme: Notfallversorgung).
verzüglich bei einem D-Arzt vorstellig werden – Der D-Arzt entscheidet aufgrund von Art und
(Ausnahme: Notfall). Bei mehreren D-Ärzten am Schwere der Verletzung über die Art der weite-
Ort kann der Unfallversicherte wählen. ren Heilbehandlung (ambulant, stationär,
– Auch eine Wiedererkrankung aus Ursache BG-Verfahren oder hausärztliche/fachärztliche
eines vorausgegangenen Unfalls ist D-Arzt- Weiterbehandlung). Er bestimmt damit den
vorstellungspflichtig. weiterbehandelnden Arzt und das Verfahren
– Die Kosten für das Heilverfahren übernimmt (allgemeines oder besonderes Heilverfahren).
die zuständige Unfallversicherung. Er verfasst einen D-Arztbericht.
4 Durchgangsarzt (D-Arzt) 4 Verletztenartenverfahren
– Bestellung von den Berufsgenossenschaften. – Im Rahmen der berufsgenossenschaftlichen
– D-Ärzte sind meist Fachärzte für Chirurgie, Heilverfahren gibt es zudem dieses besondere
Orthopädie mit besonderen Kenntnissen auf Verfahren bei Augen-/HNO Verletzungen. Der
dem Gebiet der Unfallmedizin und einer ent- Facharzt, den der Arbeitnehmer ohne Zeitverlust
sprechenden Erreichbarkeit/Bereitschaft aufsuchen muss, entscheidet über die weitere
und Praxisausstattung (Operation, Röntgen). Behandlung. Die Behandlung erfolgt meist in
Sie werden von den Unfallversicherungen zugelassenen Krankenhäusern.
bestellt.
Folgende bildgebende bzw. weiterführende Diagnostika durch direktes/indirektes Trauma. Zu einer Fraktur
kommen zum Einsatz: kommt es, wenn die Elastizitätsgrenze des Knochens
4 Konventionelles Röntgen in 2 Ebenen und mit an- überschritten wird. Bei der traumatischen Fraktur
grenzenden Gelenken bereits bei Verdacht auf liegt ein adäquates direktes (z. B. Schlag) oder indirek-
Fraktur! (Spezielle Aufnahmetechniken (gehaltene tes (z. B. Biegung, Stauchung, Torsion, . Tab. 1.34) Trau-
Aufnahmen, Schrägstellungen) ma vor, das zum Bruch des zuvor gesunden Knochens
4 CT (Überlegenes Verfahren für Knochendiagnos- führt. Die pathologische oder Spontanfraktur findet
tik) dreidimensionale Rekonstruktion zur besseren am zuvor pathologisch veränderten Knochen (Tumor,
Darstellung von komplexen Frakturen (z. B. Trüm- Entzündung, generalisierte/lokale Knochenerkran-
merfrakturen) und Therapieplanung kung) ohne adäquates Trauma statt. Durch chronische
4 Magnetresonanztomographie (überlegenes Ver- Überlastung kann es durch Mikrotraumen auch zur
fahren für Weichteildiagnostik) sog. Ermüdungsfraktur kommen. Beispiel: Marsch-
4 Sonographie (z. B. bei Verdacht auf abdominelle fraktur der (vorwiegend 2. und 3.) Metatarsalia nach
Blutung/Perforation, Organläsion etc.), Farbdup- langen Märschen (Soldaten) oder bei Joggern.
lex (v. a. bei Thrombosen, Gefäßbeteiligung) Eine nicht vollständige Kontinuitätsunterbrechung
4 Angiographie (z. B. bei Verdacht auf Gefäßbeteili- des Knochens liegt bei einer Knochenfissur (»Riss«)
gung), zunehmend verdrängt durch MRT, Farb- oder Infraktion (Spaltbildung) vor.
duplex und für Notfalldiagnostik zu langsam Vergleichbar mit dem Brechen eines grünen Zweigs
4 Arthroskopie (Knorpelschäden, Bandverletzung), bleibt beim kindlichen Röhrenknochen häufig der elas-
Gewinnung von Gelenkerguss durch sterile diag- tische »Periostschlauch« erhalten; man spricht dann
nostische/therapeutische Punktion (Blut, serös, eit- von Grünholzfraktur (subperiostale Fraktur): keine
rig, »Fettaugen«). Strenge Indikation! Infektgefahr! Dislokation, schwierige radiologische Diagnostik.
Ein Problem stellen Frakturen mit Einbeziehung
! Cave der juvenilen Epiphysen dar. Von einfacher Epiphy-
In weniger als 1 min kann ein CT von Kopf bis Fuß senlösung (konservative Behandlung) über Einbezie-
durchgeführt werden (Spiral-CT). Im Kindesalter und hung der Epiphyse in die Fraktur (operative Versor-
bei Gravidität aber strengste Indikationsstellung für gung) bis hin zum so genannten »Crush-Trauma«
strahlenbelastende Diagnostik. (Epiphyse durch Stauchung zerstört: Längenwachs-
tumsstopp). In jedem Fall besteht die Gefahr von
1.8.1.2 Allgemeine Frakturenlehre Wachstumsstörungen des betroffenen Knochens.
Definition, Frakturformen, Diagnostik, Ist die Haut über der Fraktur intakt, spricht man
Frakturheilung von einer geschlossenen Fraktur. Ist sie von Knochen
Frakturfomen »durchspießt« oder liegt das Knochenfragment durch
Definition. Unter einer Fraktur versteht man die voll- äußere Gewalt frei, von einer offenen Fraktur (Infekt-
ständige Kontinuitätsunterbrechung des Knochens gefahr!).
1 – Grad III: ausgedehnter Weichteilschaden mit – IIIb: schwerer Weichteilschaden mit freiliegen-
Zerstörung von Haut, Muskulatur und neuro- dem Knochengewebe Deperiostierung
vaskulären Strukturen, schwere Gewebequet- – IIIc: alle oben genannten Frakturformen mit ei-
schung ner rekonstruktionspflichtigen Gefäß- und Ner-
– IIIa: ausgedehnte Weichteilwunden mit noch venverletzung
adäquater Bedeckung des Knochens
. Tab. 1.34. Klassifizierung der Frakturen nach der Art der Gewalteinwirkung
Torsionsfraktur Durch Drehung des an einer Stelle fixierten Komplette Unterschenkelfraktur des Ski-
Knochens kommt es zur Fraktur. Ausbildung fahrers
einer spiralförmigen Frakturlinie
Biegungsfraktur Fraktur durch Zug auf der einen und Druck auf Schlag auf die Tibia
der gegenüberliegenden Seite: Ausbildung ei-
nes Biegungskeils
Trümmerfraktur 5 (Mehrfragmentfraktur) und mehr Fragmente Impression des Armaturenbrettes auf die
(Trümmerfraktur) Tibia bei Frontalunfall
Abscherfraktur Glatte, quere Frakturlinie bei direktem Trauma Sturz mit Fraktur des Oberschenkelhalses
(Klassifikation nach Pauwels)
Etagenfraktur Mehrfachfraktur an einem Knochen mit da- Etagenfraktur der Tibia bei Stoßstangen-
zwischen liegenden intakten größeren Frag- anprall. Mehretagenfraktur, z. B. Fuß-Unter-
menten schenkel-Patella-Femur-Azetabulum
Luxationsfraktur Fraktur und Luxation an einem Gelenk, meist Knie- und Sprunggelenksluxation
mit Kapsel-, Band-, oft auch mit Gefäß- und (OSG-Luxation)
Nervenbeteiligung
Abrissfraktur Abriss eines Knochenfragments durch Seh- Fraktur der Patella durch Muskelzug,
nen-/Muskelzug Knöcherner Kreuzbandausriss
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
137 1
Unter einer Dislokation versteht man eine Verschiebung Komplikationen der Fraktur
(traumatisch: Muskelzug der Knochenfragmente entge- Von der Fraktur abgesehen kann es durch die Fraktur
gen der normalen Anatomie), was häufig vorkommt. oder durch das ursächliche Trauma zu erheblichen Be-
gleitverletzungen (Organ-, Arterien-, Nerven-, Mus-
Formen der Dislokation kel-, Haut-, Sehnen-, Band- und Knorpelläsionen), aber
Man unterscheidet die Dislocatio »ad axim« (Achsenknick), auch zu typischen Frakturfolgen (Kompartmentsyn-
»ad latus« (Verschiebung zur Seite), »ad peripheriam« (Tor- drom, Hämatom und Blutverlust, Fettembolie) kom-
sion), »ad longitudinem cum distractione« (Verlängerung men. Das Fettembolierisiko ist insbesondere bei Frak-
in Achsenrichtung) oder »ad longitudinem cum contractio- tur großer Röhrenknochen und des Beckens gegeben,
ne« (Stauchung in Achsenrichtung). eine Luftembolie kann z. B. bei einer Klavikulafraktur
auftreten (. Tab. 1.35). Die Emboli können zu einem
Nach der AO-Klassifikation unterscheidet man fol- Gefäßverschluss in Lunge oder Gehirn führen. Infekti-
gende Frakturformen: onsrisiko besteht bei offenen Frakturen und iatrogen
4 A-Frakturen: einfache Fraktur und/oder extraarti- bei der konservativen (Zugdrahtextension) oder opera-
kulär tiven Frakturversorgung.
4 B-Frakturen: Frakturen mit Biegungskeil und/oder
partiell artikulär > Der Blutverlust durch eine Fraktur des gut perfun-
4 C-Frakturen: Trümmerfrakturen und/oder intra- dierten Knochens beträgt zwischen 50 ml (einfache
artikulär Radiusfraktur) und 5 l (komplizierte Beckenfraktur,
starke Blutung aus venösen Plexus). Unter Umstän-
Klinik, Diagnostik der Fraktur den besteht die Gefahr eines massiven Schocks.
Symptomatik. Klinisch unterscheidet man sichere
Frakturzeichen (Deformität/Fehlstellung, Knochenk- Kompartmentsyndrom
repitation, abnorme Mobilität, offene Fraktur) von Posttraumatisches Kompartmentsyndrom. Ischämi-
unsicheren Frakturzeichen (Schmerz, Functio laesa, sche Muskelnekrose (und Nervenkompression) durch
Schwellung, Hämatom). Druckanstieg (Blutungen, Ödembildung, Thrombose,
komprimierende Verbände) in den derben Muskellogen
! Cave >25–40 mmHg und konsekutive Perfusionsstörung. Die
Klinisch muss bei Frakturverdacht stets die arterielle Gefahr besteht insbesondere bei Frakturen der unteren
Perfusion (Durchblutung), Motorik und Sensibilität Extremität im Unterschenkel (wegen des dünnen Weich-
geprüft werden (»DMS«). teilmantels), seltener am Unterarm: »Volkmann-Kon-
traktur«. Als Folge können sich irreversible sensible und
Diagnostik. Bereits bei Verdacht auf Fraktur ist eine tech- motorische Ausfälle, Muskelkontrakturen oder gar ein
nisch-diagnostische Abklärung indiziert: Röntgen in Nieren- (Crush-Niere) und Multiorganversagen durch
2 Ebenen, Zielaufnahmen, evtl. CT. Benachbarte Ge- Rhabdomyolyse entwickeln. Je länger die Druckerhö-
lenke müssen in die Bildgebung mit einbezogen werden. hung besteht, desto größer Wahrscheinlichkeit irrever-
sibler Muskelnekrosen und neurologischer Ausfälle.
> Im Kindesalter ist die radiologische Frakturdiagnostik Besonders problematisch ist das Auftreten des
sehr anspruchsvoll (Ossifikation noch nicht abge- Kompartmentsyndroms unter Bewusstlosigkeit, ohne
schlossen, Gefahr des Übersehens von Epiphysenbe- dass die Betroffenen also ihre Schmerzen angeben. Der
teiligungen). Im Kleinkindalter kann die Sonographie Schmerz gilt als therapieresistent. Bei Verdacht
indirekte Frakturhinweise geben (Hämatom). (Schwellung, »harte Loge«, Sensibilitätsausfälle, Druck-
Eindringen von Luft in Verletzung des Venensystems oberhalb Zyanose, Stop der Luftzufuhr (Naht,
großen/kleinen Kreislauf Herzniveau. Über 50 ml Luft gelten bei Dyspnoe, Klemme, Verschluss), O2-
mit folgender Embolie ei- schnellem Eintritt als potentiell gefähr- Thoraxschmerz, Gabe, Linksseitenlage,
nes kapillären Stromge- lich. Iatrogen (Zugänge), Trauma (Frak- Bewusstseins- Kopftieflage, symptomati-
bietes, Perfusionsausfall tur z. B. Klavikula in Nähe V. subclavia) störung sches Vorgehen
138 Kapitel 1 · Chirurgie
dolenz, analgetikaresistenter Ruheschmerz) ist eine > 4 Hyperthroph: vermehrte Kallusbildung bei
1 kontinuierliche invasive Druckmessung (Piezotechnik) schlechter Ruhigstellung
angezeigt. Wichtig ist es weiterhin Verbände zu lockern, 4 Athroph/Hypothroph: verminderte Kallusbil-
die Extremität hochzulagern, zu kühlen und die Indika- dung bei schlechter Durchblutung
tion zur Faszienspaltung zu überdenken.
Im Alter und bei Vorliegen zahlreicher Grunderkran-
! Cave kungen (Osteoporose, Immunsuppression, Diabetes
Bei einem Kompartmentsyndroms ist die sofortige etc.) heilen Frakturen langsamer; auch Glukokortiko-
Fasziotomie aller betroffenen Muskellogen (meist Ti- ideinnahme kann die Frakturheilung verzögern. Auch
bialis-anterior-Loge) notwendig. bei Para- und Tetraplegikern ist mit verzögerter knö-
cherner Konsolidierung zu rechnen (fehlende Stimulie-
Ein Kompartmentsyndrom kann nicht nur bei Frakturen rung, Inaktivitätsosteoporose).
auftreten, sondern auch durch lange Märsche, zu feste Nicht selten muss eine Pseudarthrose erneut (oder
Verbände, (Gipsverband), Fasciitis necroticans oder sehr erstmals), ggf. nach vorheriger »Anfrischung« der Frag-
selten nach venenchirurgischen Eingriffen am Bein. mente, osteosynthetisch adaptiert werden.
. Tab.1.36. Frakturheilungsformen
Frakturheilungsform Charakteristik
Primäre Frakturheilung Bei stetem und direktem Kontakt der Frakturflächen oder gar Kompression: Heilung durch
direkt die Läsion primär überbrückende Osteoblasten, später Osteone
Sekundäre Frakturhei- Bei geringem Spalt zwischen den Fragmenten bildet sich dort zunächst ein minderwerti-
lung ger Geflechtknochen, der erst sekundär in Lamellenknochen umgewandelt wird. Ist der
Spalt noch breiter (einige Millimeter) entsteht aus dem sich dort sammelnden Hämatom
zunächst ein bindegewebiger »Kallus« (fibroblastenreiches Granulationsgewebe), aus die-
sem entsteht weiter Geflechtknochen und schließlich sekundär Lamellenknochen
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
139 1
Alter, Patientenwunsch, Begleit- und Grunderkrankun- die Ruhigstellung zeitlich kürzer ist und kaum negative
gen, Dringlichkeit, vitale Gefährdung u. v. m.). Effekte auf die Weichteile hat. Insbesondere beim Er-
In jedem Falle muss die Fraktur zunächst wieder wachsenen kommt der funktionellen Nachbehandlung
anatomisch eingestellt (Reposition) und ruhiggestellt (Rehabilitation) erhebliche Bedeutung zu.
(Fixation, auch gelenkübergreifend) werden. Nach
Abschluss der Knochenheilung muss die Funktionali- ! Cave
tät der Nachbargelenke wieder hergestellt werden (Phy- Keine Ruhigstellung der unteren Extremität oder
siotherapie, Ergotherapie). Bettruhe ohne Antikoagulation (Heparin, Kompressi-
Die manuelle Reposition muss schnell, schonend onsstrümpfe).
(Unfallort, unter Durchleuchtung in Klinik) erfolgen,
um Weichteile, Gefäße und Nerven zu schonen und Se- Ruhigstellende Verbände. Nicht nur zur Frakturhei-
kundärschäden zu vermeiden. Auf ausreichende Anal- lung (z. B. auch Entzündungen, Weichteilschäden, Ge-
gesie oder Narkose (Allgemein-, Regional, Frakturspalt- lenkschonungen) müssen Extremitäten, HWS, Rumpf
anästhesie) ist zu achten. Unter Zug mit Gegenzug und ruhiggestellt/fixiert werden. Mit Gips lassen sich nicht
seitlichem lokalen Druck wird versucht, die Fragmente nur die Extremitäten ummodellieren, sondern auch in-
rotations-, achsengerecht und unter Kontakterhalt der dividuelle Schienen formen. Weitere genutzte Materia-
Fragmente einzustellen. Zur Reposition können auch lien sind: Kunststoffe, Metall, elastische Binden, Pflaster,
Muskelrelaxanzien verabreicht werden. Luftkammern. Ruhigstellende Verbände, selbst Gips-
Die Reposition kann auch offen, d. h. operativ erfol- verbände bieten immer noch Bewegungsspielraum und
gen, insbesondere, wenn durch die geschlossene, manu- sind daher einer »inneren« Fixation (z. B. Osteosynthe-
elle Reposition keine befriedigende Einstellung erreicht se) meist unterlegen.
werden kann.
Gelegentlich kann bei stabilen Frakturen auf eine > In der Regel erfolgt bei Frakturen die Ruhigstellung
Reposition verzichtet werden: stabile, eingestauchte der angrenzenden Gelenke.
Frakturen (z. B. mediale Schenkelhalsfraktur).
Gips-/Cast-Fixation. Gips ist ein harte, unelastische
> 3 Säulen der Frakturbehandlung: Reposition, Fixation, Substanz. Mittels Gipsbandagen (Longuetten, Binden)
Wiederherstellung der Funktionalität oder modernerem »Cast«-Material (Kunststoff) werden
die Frakturregion und angrenzende Gelenke ruhigge-
Konservative Frakturversorgung stellt. Die betreffende Extremität sollte in »Funktions-
Die Vorteile der konservativen Behandlung (Ruhigstel- stellung« (z. B. leichte Beugung der Langfinger) ban-
lung 3–15 Wochen) liegen im fehlenden Operations- dagiert werden. Sorgfältige Polsterung (Stoffstrumpf
und Narkoserisiko, und es besteht keine Infektgefahr – Watte – Krepppapier – Gips/Kunststoff) zumindest
(Ausnahme Extensionsdrähte). Allerdings kommt das knöcherner »Druckpunkte« ist wichtig. Man unter-
Verfahren auch nur für einfache, wenig dislozierte, scheidet den geschlossenen Gipsverband und den of-
nach Reposition gut stehende und geschlossene Frak- fenen, bandagierten. Die Übergänge sind fließend zur
turen in Frage, da die Weichteile sich hier der Inspekti- Gipsschiene (Unterarm, untere Extremität etc.).
on und Therapie entziehen. Die Immobilisierung birgt Es ist ein Behandlungsfehler, bei frischer Fraktur
folgende Gefahren: einen geschlossenen, zirkulären Gipsverband anzule-
4 Dekubitus/Druckschäden (Haut, Muskulatur, Ner- gen. Es besteht dann die Gefahr von Druckanstieg durch
ven – engmaschige Verbandskontrolle!) Schwellung: Durchblutungsstörungen, Nervenschäden,
4 Reversibler/irreversibler Funktionsverlust (Mus- Drucknekrosen (Kompartmentsyndrom). Indiziert ist
kel-, Knochen-, Knorpel-, Kapselatrophie) die Längsspaltung des Gipses und (lockeres) Umwickeln
4 Thromboembolie (cave u. U. Antikoagulation, He- mit einer elastischen Bandage. Erst nach Abschwellen
parinisierung nötig) sollte ein geschlossener Gips angewandt werden.
4 Bei Extensionsbehandlung auch Pneumonie
(Atemtherapie!) > Ruhigstellung, Kühlung, Hochlagern lindert Schmerz,
fördert Schwellungsrückgang – erst dann darf ein
Zudem können die Fragmente nicht derart anatomisch zirkulärer Gipsverband angelegt werden.
korrekt und gar unter Druck wie bei der Osteosynthese
adaptiert werden. Im Kindesalter werden Frakturen sehr Selten müssen Gipskonstruktionen Kräfte an Extremi-
häufig konservativ behandelt, da eine nicht optimale tätenabschnitten überbrücken (Gehgipse mit Belastung
Reposition später »ausheilt« (sich selbst korrigiert) und des Unterschenkels etc.).
140 Kapitel 1 · Chirurgie
Als Standard gilt: Einen Tag nach Anlage erfolgt Von der gefährlichen Seite zur ungefährlichen Seite,
1 erneute Kontrolle der Perfusion, Sensibilität, Motorik (z. B. von Fibula nach Tibia) oder auch einer Bohrloch-
und Schmerzfreiheit. osteitis kommen. Beispiele sind: Femurfraktur (Stein-
mann-Nagel durch Tuberositas tibiae oder supra-
! Cave kondylär) und Unterschenkelfraktur (Kirschner-Draht
Beschwerden des Patienten mit Gips sind immer durch Kalkaneus), HWS-Fraktur (»Crutchfield-Exten-
ernst zu nehmen: Gipsabnahme, Kontrolle auf Druck- sion« an Schädelkalotte).
stellen, Wunden etc. (Gefahr des Kompartmentsyn-
droms). Weitere häufig verwendete ruhigstellende Verbände,
Schienen. Es gibt eine Vielzahl an standardisierten und
Die Entwicklung der noch teureren Kunststoffmate- bereits fertig im Handel erhältlicher Verbandtechniken,
rialen (thermoplastisch, Glasfaser, Polyester mit Poly- wovon nur eine Auswahl Erwähnung finden kann
propylen) verläuft rasch und verdrängt immer mehr (. Tab. 1.37). Seit Osteosynthesetechniken weite Ver-
den Gipsverband. Eindeutige Vorteile sind bessere breitung gefunden haben, verlieren sie mehr und mehr
Röntgenstrahlungsdurchlässigkeit, Wasserresistenz an Bedeutung. Einfache Dreiecktücher, Bindetechniken
und geringeres Gewicht. werden hier nicht dargestellt.
Verband/Verfahren Material
Die Vorteile liegen in der optimalen anatomischen Re- (z. B. Glassplitter) sehr wichtig (Infektgefahr). Gewebs-
position, Kompression der Fragmente (und damit be- schonung und subtile Blutstillung lauten die beiden wei-
schleunigter primärer Frakturheilung), der sofortigen teren Leitlinien in der Osteochirurgie. Bei komplizierten
Stabilität (Lagerungs-, Übungs- oder gar teil- oder voll- Frakturen geht der Osteosynthese die Versorgung von
belastungsstabil) und damit schnellen Mobilisierung, Gefäß-, Nervenläsionen voraus. Einen Überblick über die
später geringere Arthrosegefahr durch optimale Re- verschiedenen Osteosyntheseverfahren gibt . Tab. 1.38.
konstruktion! Eine Entfernung des Osteosynthesematerials kann
Nachteile sind die potenzielle Infektgefahr von nach 3 Monaten bis 2 Jahren (sehr seltene Gefahr einer
Knochen und Weichteilen (lokaler Infekt im Operati- »Metallose«) erfolgen, abhängig von operationsspezifi-
onsgebiet u. U. Kontraindikation, hier Fixteur externe), schen und individuellen Faktoren. Bei sehr alten Men-
Fettemboliegefahr und allgemeine Operationsrisiken. schen oder riskanten Eingriffen (Densschraube) ver-
bleiben sie grundsätzlich im Körper. Spickdrähte kön-
! Cave nen evtl. bereits nach 3–6 Wochen entfernt werden;
Streng aseptische Operationsbedingungen in der Os- generell ist nach Explantation zur Vermeidung von Re-
teochirurgie, eventuell spezielle Operationsräume. frakturen eine Belastungsreduktion für ca. 4 Wochen
erforderlich.
Durchführung der Osteosynthese. Nach einem Haut-
schnitt wird die Muskulatur über der Fraktur verdrängt. Sonderformen der Osteosynthese. Drahtzuggur-
Danach ist die sorgfältige Entfernung nekrotischer und tungsosteosynthese in »Achtertouren« mittels Zer-
verschmutzter (bei offenen Frakturen) Areale, des Frak- klage (z. B. Olekranon- oder Patellafraktur) und vorher
turhämatoms und evtl. eingedrungener Fremdkörper eingebrachte Spickdrähte. Zahlreiche Spezialkonstruk-
1
. Abb. 1.44. Fixateur
externe. (Aus Siewert
2006) (7 Farbtafelteil)
tionen, dynamische Hüftschraube (pertrochantäre onen sind größere Defekte, schlecht perfundierte Frag-
Femurfraktur), dynamische Kondylenschraube etc. mente, aber auch Frakturheilungsstörungen (z. B. Pseu-
Resorbierbare Schrauben (Polidioxanon) bei Spezialin- doarthrose) und spezielle Indikationen (Fusionierun-
dikationen (z. B. Kreuzbandrekonstruktion). Verbund- gen etc.). Das Transplantat wird in Form von kleinen
osteosynthese: Osteosynthese in Kombination (»Ver- Fragmenten (Mörser) in die Defektregion eingebracht.
bund«) mit einer Defektfüllung mit Knochenzement,
z. B. bei Defektfrakturen oder pathologischen Frakturen. Funktionelle Wiederherstellung
Verlängerungsosteosynthesen (Knochendurchtrennung Postoperativ sind folgende Maßnahmen zur Wieder-
und tägliche Distraktion mittels Spezialfixateur (Ilizarov) herstellung der Funktion indiziert:
um 1 mm) zum Gewinnen von Substanz bei großen 4 Sofortige Physiotherapie, insbesondere bei Bettlä-
Defekten, zur Korrektur von Beinverkürzungen. gerigkeit (Atemübungen, Bewegung aller nicht ru-
higgestellten Gelenke)
Endoprothetik. Bei manchen Frakturformen (kompli- 4 Physiotherapie, Wiederherstellung der Funktion
zierte Frakturen mit Gelenkbeteiligung und in Abhän- der verletzten Extremität nach Entfernung des
gigkeit vom Lebensalter des Patienten (z. B. Schenkel- Gipsverbandes
halsfraktur) hat sich der sofortige Ersatz eines Gelenks 4 Physiotherapie und sofortige Mobilisation bei
durch ein Implantat bewährt. So kann entweder eine übungsstabilen Osteosynthesen, Teilbelastung bei
Gelenkfunktion wiederhergestellt werden oder aber die belastungsstabilen Osteosynthesen
Heilungsphase erheblich verkürzt werden (Thrombose,
Immobilisierungsschäden, Hospitalinfekte). ! Cave
Durch Ruhigstellung kommt es zu Gelenkkontraktur,
Knochentransplantation. Es besteht die Möglichkeit, Muskelatrophie und Knochendemineralisation (Inak-
Spongiosa oder Kortikalis (auch ganze Knochen z. B. tivitätsosteoporose).
gefäßgestielte Fibula) autolog (vom Patienten selbst,
Entnahme meist an der Crista iliaca) oder homolog – al- Auch durch verheilte Achsenfehlstellung nach Fraktu-
logen (menschlicher Spenderknochen, stets schlechtere ren kann es nach Jahren zu sekundären Arthrosen kom-
Eigenschaften als autolog) zu transplantieren. Indikati- men (unphysiologische Gelenkknorpelbelastung)
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
143 1
In Kürze
Frakturen
Kompartmentsyndrom
1.8.1.3 Verletzung von Gelenken, > Bei einem Luxationstrauma finden sich häufig Be-
Gelenkknorpel gleitverletzungen: Knorpel, Nerven, Sehnen, Gefäßen
Häufige Gelenkverletzungen fasst . Tab. 1.39 zusam- und Knochen. Daher ist z. B. bei Schulterluxation die
men. Funktion des N. axillaris zu prüfen. Die Luxation des
Schultergelenks (OSG) ist ein Notfall. Wichtig ist eine
Ätiopathogenese. Der Gelenkknorpel kann durch di- sofortige Reposition, unabhängig vom späteren Vor-
rektes Trauma geschädigt werden (z. B. Frakturlinie gehen (operativ, konservativ). Vor und nach der Repo-
durch Gelenk, Knorpelschaden durch Luxation, Im- sition muss ein Röntgenbild den Befund bestätigen.
pressionsfraktur) oder später durch Fehlbelastung z. B.
durch Fehlstellung/Ernährungsstörungen Schaden Symptomatik. Hämarthros, Reizerguss, Schmerz, Blo-
nehmen. In jedem Falle ist der Prozess ein Teufelskreis, ckierungen sind Leitsymptome der Gelenk- und Knor-
der letztlich in Gelenkzerstörung mündet. pelverletzung.
144 Kapitel 1 · Chirurgie
> Hämarthros: Blutiger Erguss im Gelenkraum durch fernen Schichten, also jenen, die an der Gelenkober-
Einriss der Synovialis. Mögliche Ursachen sind intraar- fläche liegen) nur bei Heranwachsenden befriedigend
tikuläre Fraktur, basisnaher Meniskusriss, am Kniege- gegeben, im Erwachsenenalter nicht vorhanden. Da-
lenk meist Kreuzbandriss. her wird versucht, durch Mikrofrakturierung oder
Bohrlochtherapie das Knorpelwachstum knochen-
Diagnostik. Zum Frakturausschluss ist stets eine Rönt- nah (subchondral) durch Einwanderung von Stamm-
gendiagnostik in 2 Ebenen durchzuführen. Bei eini- zellen (aus Knochenmark) zu stimulieren. Die Ergeb-
gen Fragestellungen müssen Spezialaufnahmen (ge- nisse autologen Chondrozytentransplantation geben
haltene Aufnahme, Schrägaufnahmen) oder ein CT Grund zur Hoffnung. In jedem Falle wird nur Fa-
angefertigt werden. Im konventionellen Röntgen kann serknorpel (Ersatzknorpel) gebildet, der minderwer-
nur indirekt und unsicher und nur bei schwerem tig ist.
Knorpelschaden z. B. von Gelenkverschmälerung auf Gelenkbeteiligungen bei Knochenfrakturen kom-
Knorpelschaden hingedeutet werden. Daher sind CT plizieren die Versorgung erheblich und sind ungünstig
und MRT Goldstandard für die Beurteilung von Knor- im Hinblick der Erzielung einer Restitutio ad integrum.
pelläsionen. Die diagnostische Punktion und Arthro- Meist kommt es zur Arthrosebildung. In der Regel müs-
skopie sind die Verfahren der Wahl, um die Art des sen intraartikuläre Frakturen immer operativ versorgt
Ergusses (Blut, serös, »Fettaugen«) und Knorpelscha- werden.
den sowie intraartikuläre Bandverletzungen zu beur- Bei Frakturen müssen Gelenke grundsätzlich (Aus-
teilen. Die Arthroskopie bietet die Chance neben der nahme intraartikuläre Frakturen) so früh wie möglich
Diagnostik gleich therapeutisch einzugreifen. Im MRT mobilisiert werden, um irreversible Bewegungsein-
lassen sich Knorpelläsionen, subchondrale Läsionen, schränkungen zu verhindern (Motorschienen, Frank-
Meniskus- und Bandläsionen, ossäre Begleitverletzun- furter-Schiene, Physiotherapie etc.).
gen mit perifokalem Ödem beurteilen.
Prognose. Der natürliche Verlauf von Band- und Kap-
! Cave selstrukturverletzungen kann Instabilitäten (»Schlot-
Ein Gelenkerguss bildet sich nur bei intakter Kapsel! tergelenk«, rezidivierende Luxationen) und nachfol-
Selbst schwere Gelenktraumata können bei Polytrau- gend frühzeitige oder späte posttraumatische Arthrose
matisierten übersehen werden. bedingen. Ebenso ist die Folge von Knorpelschäden
ein immer größer werdender Defekt, bzw. Arthrose
Therapie. Hyaliner Gelenkknorpel ist bradytroph, die bis hin zur völligen Zerstörung eines Gelenks (Ausbil-
Regenerationsfähigkeit ist (insbesondere in knochen- dung einer Versteifung), i. d. R. nach 20–30 Jahren.
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
145 1
In Kürze
Gelenkverletzungen
Traumatische1 4 Ätiologie: Kontaktverlust der Gelenkpartner nach Zerreißung der Kapsel und Bänder.
Luxation Subluxation: Unvollständige Luxation
4 Beispiel: Schultergelenksluxation nach Sturz
4 Symptomatik: Fehlstellung, »leere Pfanne«. »federnde« Fixation. Schmerz, Schonhaltung.
Schwellung
4 Therapie: Analgesie, geschlossene Reposition (evtl. in Narkose) durch Zug-Gegenzug. Bei
Versagen oder bei Vorliegen von Frakturen operative, offene Reposition. Ruhigstellung
Frühfunktionelle Rehabilitation
Gelenkknorpel- 4 Ätiologie: traumatische Fissur, Impression, Kontusion des Knorpels. Abscherung des
schaden Knorpels vom Knochen
4 Beispiel: Impression des Gelenkknorpels des Femur bei Tibiafraktur
4 Symptomatik: milde bis gravierend (Gelenkverschleiß), Erguss, Funktionseinschränkun-
gen
4 Therapie: kleinere Fissuren, Kontusionen konservativ (Ruhigstellung des Gelenkes für
etwa 6–8 Wochen, Physiotherapie). Knorpelrevision z. B. Glättung (mechanisch, ther-
misch), Entfernung reiner Knorpelfragmente. Refixation größerer Knochen-Knorpelfrag-
mente. (Fibrinkleber, Stifte, Schrauben – auch resorbierbar). Mikrofrakturierung
und Pridie-Bohrlöcher zur Stimulation von Ersatzknorpelbildung. Knorpel-Knochen/
Spongiosatransplantation (autolog, homolog), Knorpelzelltransplantation (autolog).
Umstellungs-/Entlastungsosteotomien
1
Habituelle Luxation: rezidivierende Luxationen ohne adäquates Trauma durch angeborene oder posttrauma-
tische Dysanatomie, Therapie: Operative Korrektur (Straffung, Plastik, Osteotomie). Angeborene Luxation:
z. B. Hüftdysplasie.
146 Kapitel 1 · Chirurgie
In Kürze
1.8.1.6 Infektionen von Knochen Raum dem Immunsystem entzieht. Auch Antibiotika
und Gelenken können nur in perfundiertes Gewebe gelangen. Somit
Osteomyelitis, Osteitis steigt die Gefahr einer Osteitis mit der Bakterienanzahl/
Definition/Ätiopathogenese. Osteomyelitis und Ostei- Virulenz, der Immunschwäche des Patienten und mit
tis werden im klinischen Alltag häufig synonym ver- der Schwere des Traumas an Knochen und Weichteilen
wendet. Streng genommen handelt es sich jedoch bei (Stresshormone, Zytokine).
der Osteomyelitis um eine eitrige Entzündung des
Knochens, die Folge einer endogenen hämatogenen > Die Entstehung einer Osteitis kann durch präopera-
Streuung ist. Sie ist also bedingt durch Erreger, die über tiven und perioperativen Antibiotikaschutz, streng
die arterielle Blutversorgung in den Knochen eindrin- aseptische und gewebeschonende Operation, kon-
gen und einer Absiedelung eines Infektherdes im Kör- sequentes Débridement (Knochen, Weichteile) sowie
per (endogen) entstammen (z. B. Abszess mit S. aureus gute Weichteildeckung gesenkt werden.
an anderer Region). Die eitrige Osteitis dagegen ent-
steht exogen durch Eindringen von Erregern von au- Sowohl bei der Osteomyelitis als auch bei der Osteitis
ßen (z. B. offene Fraktur, iatrogen bei Osteochirurgie) unterscheidet man die akute von der chronischen Ver-
in den Knochen mit nachfolgender Infektion und Ent- laufsform. Die chronische Verlaufsform zeichnet sich
zündung. durch protrahierten Verlauf, mildere oder gar fehlende
Durch Fraktur/Operation sind Fragmente minder- Laborveränderungen und geringere Klinik (oft keine
perfundiert und daher infektanfälliger, da sich dieser Temperaturerhöhung) aus.
148 Kapitel 1 · Chirurgie
Akute Osteomyelitis/Osteitis
Diagnostik Leukozytose mit Linksverschiebung, CRP und BSG erhöht, Röntgen (Aufhellungen, Destruktionen erst
nach Latenz). CT, MRT, Szintigraphie. Mikrobiologische Untersuchung des Punktionsmaterials
möglich ist, ist die lokalchirurgische Sanierung, ggf. au- Symptomatik. Es zeigen sich lokale Entzündungszei-
tologe Transplantation, Stabilisierung (Osteosynthese, chen (Rötung, Schwellung, Überwärmung), Ruhe-,
Fixateur externe und ggf. Deckung (z. B. Lappen mit Nachtschmerz, Fieber im weiteren Verlauf.
Vollhaut, gestielt) indiziert.
Diagnostik. Initial entwickelt sich ein seröser, später
Gelenkinfektion (Arthritis) putrider Erguss. Ein Gelenkempyem führt zu Laborver-
Synonym. Septische Arthritis, Pyarthrose. änderungen (Leukozyten-, CRP- und BSG-Anstieg),
Röntgenveränderungen (unscharfe Gelenkskonturen,
Definition. Infektion des Gelenkraums mit Erregern verschmälerter Gelenkspalt, selten Osteolysen).
(z. B. S. aureus).
Therapie. Indiziert sind Ruhigstellung, systemische
Ätiopathogenese. Meist liegt eine primäre Infektion hochdosierte Antibiose (sobald wie möglich nach Anti-
durch Eröffnen der Gelenkraums (Trauma, iatrogen) biogramm), Arthroskopie, Spülung, evtl. Saugspülung,
zugrunde, seltener entwickelt sich die Infektion sekun- täglich arthroskopische Spülung, Synovialektomie. Bei
där durch Übergreifen einer Osteitis oder Weichteilin- chronischem Verlauf werden nicht selten Nekrosekto-
fektion oder durch endogene Absiedelung aus anderen mie und Arthrodese oder zweizeitige Prothetik (nur bei
Herden (Sepsis etc.). Stadien sind Synovialitis, Ge- vollständiger Infektsanierung!) notwendig.
lenkempyem, Panarthritis (Übergreifen auf Knochen
und periartikuläres Gewebe). Prognose. Je länger der Infekt besteht, desto größer ist die
Gefahr von irreversiblen Knorpel und Knochendefekten.
In Kürze
Eitrige 4 Symptomatik: Lokale Entzündungszeichen, Ruhe-, Nachtschmerz, Fieber bei weiterem Verlauf.
Arthritis 4 Diagnostik: Seröser Erguss , Gelenkempyem. Laborveränderungen (Leukozyten, CRP, BSG),
Röntgenveränderungen (Unscharfe Gelenkskonturen, Verschmälerter Gelenkspalt, Osteolysen)
4 Therapie: Ruhigstellung, systemische hochdosierte Antibiose, Arthroskopie, Spülung, evtl.
Saugspülung, Synovialektomie. Bei chronischem Verlauf nicht selten Nekrosektomie und Arth-
rodese oder zweizeitige Prothetik notwendig
Organsystem Maßnahmen
Therapeutische und traumatische Amputation
Die therapeutische Amputation ist begrifflich von der trau- Vitalfunktion Inspektion, Auskultation, Perkus-
matischen Amputation (Amputationsverletzung) zu unter- Atmung sion, Pulsoxymetrie, Röntgen-
scheiden. Die Traumata rangieren allerdings als Amputati- Thorax, CT-Thorax
onsindikation nicht an erster Stelle. pAVK, Diabetes, selte-
Vitalfunktion RR, Puls, EKG, ZVD, Diurese (Bi-
ner maligne Tumoren sind zusammen mit Abstand die Zirkulation lanz)
häufigsten Ursachen einer therapeutischen Amputation.
Vitalfunktion Neurologischer Status, Glasgow-
Replantation ZNS Coma-Scale, Röntgen-Schädel,
Manche Körperteile können unter bestimmten Voraus- CT-Schädel und Achsenskelett
setzungen replantiert werden:
4 »Scharfe« Durchtrennung (sonst ggf. Nachresekti-
on nötig)
4 Weitgehende Infektions- und »Verschmutzungs- ! Cave
freiheit« Es darf nicht zum Zeitverlust durch die unter elekti-
4 Faktor Zeit ven Bedingungen indizierte Gründlichkeit kommen:
Entscheidend sind schnelle, zielführende Anamnese,
Kleine Fingerkuppen, Ohrläppchen können direkt Untersuchung und Operationsvorbereitung.
durch Naht adaptiert werden. Größere Gewebestücke
müssen nach den Regeln der Mikrochirurgie (Gefäß- ! Cave
und Nerven-, Sehnenanastomosen) replantiert werden. Die Behandlung des Polytraumas beginnt nicht erst
Je größer das abgetrennte Körperteil (z. B. komplette in der Klinik, sondern am Unfallort!
obere Extremität), umso geringer ist die Wahrschein-
lichkeit des Erfolges. Therapie. Das Behandlungsmanagement Polytraumati-
sierter zeigt . Tab. 1.42.
! Cave
Der Gesamtstatus eines Polytraumatisierten (CT, Vital- ! Cave
funktionen, Ausschluss innere Verletzungen) darf we- Intraabdominelle Blutungen haben allererste Be-
gen eines abgetrennten Fingers nicht vernachlässigt handlungspriorität.
werden.
Komplikationen. Durch Schock (Hypoxie, v. a. Lunge:
1.8.1.8 Polytrauma »adult respiratory distress syndrome«, ARDS; Niere:
Definition. Als Polytrauma gilt eine Verletzung mehrerer akutes Nierenversagen; Leber) und daraus folgend »Is-
Körperregionen/Organsysteme, welche für sich alleine chämie-Reperfusionssyndrom«, metabolische Entglei-
oder in Kombination vital bedrohlich sind. Ursache sind sung (Postagressionssyndrom, Gerinnungsstörungen,
meist Verkehrs- und Arbeitsunfälle (z. B. Stürze). »systemic inflammatory response syndrome, SIRS) und
evtl. Sepsis kann es bis zum Multiorganversagen kom-
> Ein striktes, interdisziplinäres (Chirurgie, Anästhesie, men. Dies wird gelegentlich auch als »Zweitkrankheit«
Radiologie, Neurochirurgie, Augenheilkunde, HNO, bezeichnet. Die Zusammenhänge sind komplex. Auf
Kieferchirurgie etc.) Behandlungsmanagement ist molekularer Ebene spielen Radikale, Mediatoren (TNF-
entscheidend in der Versorgung polytraumatisierter α u. a.), Zytokine, NO, die die Endothel- und Membran-
Patienten. funktion stören, eine erhebliche Rolle.
Schock- und Reanima- Diagnostik vital bedrohlicher Blutungen in Schockbekämpfung, Volumengabe: Kristal-
tionsphase (Minuten Abdomen, Becken, Thorax, Schädel, Wirbel- loide, Kolloide, Hämotherapie (Erythrozy-
bis Stunden nach Auf- säule. Klinik: Hypotonie, Tachykardie, ge- ten, Plasma – FFP). suffiziente Oxygenie-
nahme) spanntes Abdomen/Atemstörungen (Pal- rung, PEEP-Beatmung mit O2-Anreicherung,
pation, Röntgen, CT, Peritoneallavage, So- Parameterkorrektur, Analgosedierung oder
nographie – freie Flüssigkeit). Ausschluss Narkose. Medikamentöse Kreislaufstabilisa-
einer Darmperforation (»freie Luft«). Aus- tion
schluss eines Pneumothorax/Hämatotho-
rax. Notfalllabor (Hb, Hkt, Elektrolyte, arteri-
elle BGA, Blutgruppe, Kreuztest, Gerin-
nungsparameter, Glukose, Kreatinin,
Gesamtprotein)
Erste operative Phase Erste Priorität (binnen Minuten) und abso- Laparatomie, Blutstillung (Leber, Milz, Niere,
(Minuten bis Stunden lute und unverzügliche Operationsindikati- Darm, große Gefäße)
nach Aufnahme) on haben intraabdominelle Blutungen (z. B. Stabilisierung und Kompression der Be-
Leber, Milz), Darmperforationen, Becken- ckenfraktur
frakturen, intrakranielle Blutungen (sub-/ Thoraxdrainage, Thorakotomie (große Gefä-
epidural). Intrathorakale Blutungen und der ße, Herz)
Spannungspneumothorax gelten ebenso Trepanation bei intrakraniellen Blutungen
als sofortige Indikation zu einer Entlastung Amputationen
(Drainage) Reposition von Luxationen (z. B. Kniegelenk,
OSG, Schultergelenk)
Zweite operative Phase Versorgung dringlicher, aber nicht vital be- Gastrointestinale Organverletzungen falls
(Stunden bis Tage nach drohender Verletzungen hier erst offenkundig, Schädelfrakturen,
Aufnahme) Frakturen (oft primär mit zeitökonomi-
schem Fixateur externe), Luxationen,
Gelenkoperationen, Rekonstruktionen
Zweite Stabilisierungs- Parameterkorrektur, Stabilisierung der Vital- Möglichst keine weiteren Operationstrau-
phase Tage bis Wochen funktionen, parenterale Ernährungsthera- men in der »entscheidenden Phase«!
nach Aufnahme) pie, medikamentöse Ulkusprophylaxe, In-
tensivtherapie, Komplikationsbehandlung
(Infektionen, Pneumonie, Ileus)
Dritte Operationsphase Spät- und definitive Osteosynthesen, Mate- Korrekturen, plastisch-rekontruktive Opera-
(Tage, Wochen bis Mo- rialentfernungen tionen
nate nach Aufnahme
> Die Vermeidung von Hypotonie und Hypoxie von Be- fallen Knochentumoren dem Unfallchirurgen bei pa-
1 ginn an ist die beste Prophylaxe einer systemischen thologischen Frakturen (z. B. metastasenbedingt) auf.
»Zweiterkrankung«: Volumensubstitution, Analgose-
dierung, Sicherung der Atmung (Intubation, PEEP-Be- Symptomatik. Klinisch können Knochentumoren durch
atmung) Schmerz, Schwellung, mechanische Beinträchtigung,
neurologische Ausfälle (Wirbeleinbrüche) auffallen.
1.8.1.9 Tumoren des Bewegungsapperates
Ätiopathogenese. Tumoren des Knochens, des Knor- Diagnostik. Bei Verdacht ist eine pathologische Unter-
pels sind die Domäne der Orthopädie und orthopädi- suchung (Resektat, Biopsie) anzustreben, zuvor Bildge-
schen Chirurgie (. Tab. 1.43; 7 Kap. 2.5.7). Gelegentlich bung mit Röntgen (Codman-Dreieck, Osteolysen,
Knochenmetas- Maligner Sekundärer Kno- Röntgen, MRT, Chemotherapie, Bestrah- Abhängig vom
tasen chentumor per Blutweg Szintigraphie lung, Stabilisierungsope- Primärtumor; sehr
vom Knochenmark ausge- ration, lumbovertebrale schlecht
hend. (Primärtumor Mam- Dekompressionsopera-
ma, Prostata, Lunge, Niere). tion
Häufig in Wirbelkörpern,
Femur, Becken, Rippen
Chondrosarkom Patienten meist um Röntgen, MRT, Radikale Resektion im Ge- Typ- und stadien-
70 Jahre Biopsie sunden, Defektfüllung, abhängig; sehr
Rekonstruktion, Amputa- schlecht
tion. Chemotherapie
Ewing-Sarkom Altergipfel um die 2. Le- Röntgen, MRT, Radikale Resektion im Ge- Stadienabhängig;
bensdekade. Entwicklung Biopsie sunden, Rekonstruktion, sehr schlecht
häufig am Femur und Amputation, Bestrahlung.
Becken Neoadjuvante Chemothe-
rapie
Hamartome, Gutartige, teils nur tumor- Röntgen, MRT Kürettage, Defektfüllung, Von sehr gut bis
Riesenzelltumor, ähnliche Läsionen Kortisoninjektionen, Käl- schlecht (z. B.
Granulome, te, Alkoholinstallation, Be- Riesenzelltumor)
Knochenzysten, obachtung
Fibrom etc.
Zwiebelschalen, Spiculae, »Mottenfraß«, Diskontinuität > Viele Schädelverletzungen gehen auch mit HWS-
der Kortikalis), (Kontrast-)MRT, -CT, nuklearmedizi- Verletzung einher! Auch dies muss bedacht werden
nische Szintigraphie, PET, Staging. und bei entsprechendem Verdacht (Nackenschmerz,
neurologische Ausfälle) eine umgehende Abklärung
Therapie. Benigne Tumoren sind oft Zufallsbefunde erfolgen.
und bedürfen häufig nur einer Beobachtung, solange
keine Instabilität, bzw. mechanische Beeinträchtigung 1.8.2.2 Verletzungen des Halses
bedingt wird. 7 Kap. 1.8.2.3
Maligne Knochentumoren müssen aggressiv chir-
urgisch, ggf. mit prä-/intra- oder postoperativ mittels 1.8.2.3 Verletzungen der Wirbelsäule
Radio-/Chemotherapie behandelt werden und führen Anatomie
aufgrund ihrer rücksichtslosen Destruktion und Metas- Die Wirbelsäule besteht aus einem funktionellen Verband
tatisierungstendenz (Lunge) dennoch häufig zum Tod von 7 Hals-, 12 Brust-, 5 Lenden-, 5 verschmolzenen Kreuz-
des Patienten. Adjuvante Chemotherapie konnte die und 4–5 Steißbeinwirbeln, einem komplexen Band- und
Prognose bei Kindern und Jugendlichen signifikant Muskelapparat. Belastungen werden durch die Elastizität
verbessern. (Kapsel-Bandapparat, Bandscheiben und die Doppel-S-
Mögliche chirurgische Verfahren sind Resektion, Form (HWS-Lordose, Brust-Kyphose, LWS-Lordose) aufge-
Defektfüllung mit Knochenzement, Autologe Kno- fangen. Bei Überbelastung kommt es zu Zerreißungen des
chen, Gelenkersatz, Gefäß-, Nerveninterponate, Arth- Muskel-Band-Apparates und/oder zu Frakturen der Wirbel.
rodesen, Amputationen, Verkürzungsresektionen bis Besonders gefährdet sind dabei das zentrale (Rückenmark)
hin zur Umkehrplastik (Unterschenkel rotiert an Hüf- und periphere Nervensystem (Spinalnerven).
te replantiert).
Allgemeines
Bei allen Unfällen größeren Ausmaßes (Sturz aus grö-
1.8.2 Spezielle Unfallchirurgie/ ßer Höhe, schwerer Verkehrsunfall – Dezeleration) und
Traumatologie klinisch peripheren neurologischen Ausfällen (Sensibi-
lität, Motorik) muss an eine Wirbelsäulenverletzung
1.8.2.1 Verletzungen des Kopfes gedacht werden.
Verletzungen des knöchernen Schädels sind meist mit
einem Schädelhirntrauma vergesellschaftet, werden da- ! Cave
her bei der Neurochirurgie besprochen (7 Kap. 1.2). Einer Wirbelsäulenverletzung liegt meist ein indirek-
Auch »geringfügige« Traumata des Schädels, wie tes Trauma zugrunde. Direkte Traumen (Schlag) und
beispielsweise eine ausgedehnte Kopfplatzwunde, die offene Frakturen (z. B. nach Schussverletzung) sind
vom Unfallchirurgen versorgt wird, muss Anlass sein, Raritäten.
eine Schädelfraktur/Schädel-Hirn-Trauma auszu-
schließen! Die Halswirbelsäule kann hingegen auch bei scheinba-
ren Bagatelltraumen (Purzelbaum auf Gymnastikmat-
! Cave te, »Parkplatzunfall«) schwerst und mit gravierenden
Jede »adäquate« Kopfverletzung macht den Aus- Folgen traumatisiert werden.
schluss einer Schädelfraktur und eines Schädel-Hirn- Bei Wirbelfrakturen ohne adäquates Trauma muss
Traumas sowie die Anlage einer Halsmanschette an eine pathologische Fraktur gedacht werden (Osteo-
(»stiffneck«) notwendig. porose, Knochenmetastasen, Knochentumor, Plasmo-
zytom, Spondylitis etc.).
Bei Verletzungen des Kopfes sind diagnostisch folgende Grundsätzlich besonders verletzungsgefährdet sind
Schritte wichtig: die Übergänge HWS/BWS und BWS/LWS und LWS/
4 Anamnese (neurologisch, Doppelbilder, Unfall- Kreuzbein (hohe Kraftwirkung an Übergangszonen).
schwere etc.) Nicht selten bleiben Wirbelsäulenverletzungen un-
4 Inspektion: Brillenhämatom, Liquor-/Blutaustritt entdeckt. Nur ca. 10% aller Wirbelsäulenverletzungen
aus Nase, Ohren etc. gehen auch mit neurologischen Defiziten einher. Um-
4 Palpation: Stufenbildung, Krepitationen gekehrt muss bei Wirbelsäulenverletzungen auch an
4 Sondierung: Wundgrundsondierung mittels Begleitverletzungen gedacht werden (Niere, Milzrup-
Sonde tur u. v. m.), zumal meist ein schwere Traumatisierung
4 Röntgenaufnahme des Schädels in 2 Ebenen vorliegt.
154 Kapitel 1 · Chirurgie
Diagnostik
1 Anamnese wand, Gelenkfortsätze, des Wirbelbogens
Zu klären sind der Unfallmechanismus, Schmerzen und hinteren Bandkomplexes
(z. B. im Bereich der Dornfortsätze, bei Bewegung), Be- – Stabile Wirbelsäulenverletzung: inf. Band-
schwerdebild. Gastrointestinale Beschwerden (bis zum scheibenverletzung, Wirbelkörperbruch,
Ileus [!] bei retroperitonealem Hämatom), Miktionsbe- einseitigem Wirbelbogen- oder Gelenkfort-
schwerden, Schluckstörungen (hohe HWS-Verletzung, satzbruch
retropharyngeales Hämatom).
ggf. Ruhigstellung für 2–3 Wochen mittels Philadel- Instabilität. Neurologische Ausfälle sind sehr wahr-
1 phia-Kragen. scheinlich, meist durch Luxation/Dislokation benach-
barter Wirbel.
Densfraktur Typ II. Frakturlinie im Niveau der Densba- Torsionstraumen sind selten und gravierend, füh-
sis. Diese Frakturform ist stets instabil und meist dislo- ren ebenso zu Zerreißung aller 3 Säulen mit hochgradi-
ziert. Nur bei absoluten Kontraindikationen kann auf ger Instabilität und Gefährdung des Rückenmarkes.
eine Osteosynthese verzichtet werden (kanülierte
Kompressions-Densschraube von ventral, seltener Symptomatik. Allgemeine Frakturzeichen, evtl. neuro-
Spondylodese C1–C2). logische Ausfälle.
Densfraktur Typ III. Ausriss des Dens im Axiskörper. Diagnostik. Konventionelles Röntgen, CT, MRT.
Die Fraktur ist meist stabil, die Frakturlinie liegt meist
in Spongiosabereich und hat eine gute Heilungsten- Therapie. Je nach Stabilität und neurologischem Defizit
denz, kann folglich per Halo-Fixateur ruhiggestellt wer- erfolgt eine konservative (Analgesie, Entlastung, Früh-
den. Für die Heilung sind allerdings bis zu 5 Monate zu mobilisation) oder operative Behandlung. Immobilisie-
veranschlagen. Bei Dislokation und Wunsch nach rung im Bett mit Hyperlordosierung wird aufgrund der
schnellerer Heilung kann eine Osteosynthese indiziert erheblichen Nachteile einer Immobilisation (Dekubi-
sein (7 oben, Typ II). Bei Densfrakturen Grad II und III tus, Pneumonie, Thromboembolie) kaum noch durch-
ist der Dens meist nach ventral oder dorsal luxiert. geführt. Meist erfolgt eine Osteosynthese von dorsal
(Fixateur interne) als Standardzugang oder dorsovent-
Atlantoaxiale Luxationen. Durch Bandruptur (meist rale Spondylodese bei Wirbelkörperzerstörung.
durch Hyperflexionextensionstrauma) bedingt; es
besteht eine hochgradige Instabilität und Gefährdung Prognose. Die Prognose ist abhängig von Entdeckungs-
des Rückenmarks. Therapeutisch ist eine operative und Interventionszeitpunkt, Grad der Schädigung und
Versorgung meist durch dorsale atlantoaxiale Fusion der Beteiligung neurologischer Strukturen. Auch noch
indiziert. posttraumatisch besteht die Gefahr einer Spinalka-
nalstenose sowie degenerativer Veränderung von Nach-
Verletzungen der unteren HWS barsegmenten.
Prädilektionsstellen sind die Bereiche C4–C6. Bei Insta-
bilität (Bandverletzung, Luxation) und neurologischer ! Cave
Beteiligung ist eine operative Versorgung meist per »Seat-belt injury«: Kombination von Wirbelsäulenver-
ventraler Spondylodese mit kortikospongiösem Kno- letzung mit intraabdominellen Verletzungen (Leber-
chenspan oder ventraler/dorsaler Osteosyntheseplatte riss, Milzriss, Darmzerreißung), insbesondere bei im-
(ggf. zuvor Dekompression) indiziert. Stabile Frakturen mer noch vorhandenen 2-Punkt-Beckengurten der
(Körper, Bögen, Dorn-, Gelenkfortsätze) werden kon- Fondpassagiere.
servativ behandelt.
Pathologische Frakturen und Entzündungen der Wir-
! Cave belsäule
Frakturen und diskoligamentäre Verletzungen der un- Pathologische Wirbelkörperfrakturen (7 Kap. Orthopädie,
teren HWS werden häufig übersehen. 2.5.2 und 2.5.7). Diagnostik: Osteolysen, Frakturen. Thera-
pie konservativ. Operative Therapie ist indiziert bei neuro-
logischen Ausfällen, Schmerzzuständen, Instabilitäten,
Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule malignen Tumoren. Ggf. werden radikale Resektion (Tu-
Ätiopathogenese. Prädilektionsstellen sind die Wir- mor), Wirbelkörperaufrichtung mittels Knochenzement
belkörper Th11–L2. Axiale Krafteinwirkung (z. B. (Vertebroplastie), Stabilisierung, Spondylodesen und auch
Fenstersturz) kann zu Kompressionsfrakturen (Typ A) multimodale Therapiekonzepte nötig.
z. B. von 1–3 Säulen führen. Es kann zu neurologischen Entzündungen der Wirbelsäule (Spondylitis, Spondylo-
Ausfällen kommen (Stauchung und Fragmentpro- diszitis): Antibiose, Ausräumung, Defektfüllung, lokale An-
trusion in Canalis vertebralis), die Verletzung kann tibiose, ggf. Stabilisierung, Spondylodese.
stabil sein.
Hyperflexions-, seltener Extensionstraumen führen Querschnittverletzung
oft zu Distraktionstraumen (Typ B). Meist sind alle 3 Bei Verletzungen des Rückenmarks und Spinalnerven
Säulen betroffen mit entsprechend häufig hochgradiger kann es zu stufenlosen neurologischen Ausfällen bis
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
157 1
zum Vollbild einer Para-/Tetraplegie und des »Locked- 4 Untersuchung des Schultergelenkes: Bei der In-
in-Syndroms« kommen. Dies geschieht z. B. durch Lu- spektion sind Atrophien der Muskulatur, Fehlstel-
xationsfrakturen und/oder Protrusion/Einengung des lungen, Kontusionsmarken, Asymmetrien zu beur-
Spinalkanals. teilen. Palpatorisch sind Krepitation, Überwär-
mung, Schwellungen, Myogelosen, tastbare ossäre
> 10% der Wirbelsäulenverletzungen gehen mit neuro- Strukturen, Lager der langen Bizepssehne sowie
logischen Ausfällen einher. Druckschmerzpunkte zu prüfen. Die Untersuchung
nach Neutral-Null-Methode verläuft nach folgen-
Eine »Rückenmarkserschütterung« kann reversibel den Normwerten am Schultergelenk:
sein. Ein initiales Ödem kann eine zunächst schwere 5 Abduktion – Adduktion (180° – 0° – 40°)
breitere neurologische Symptomatik vortäuschen, 5 Elevation (Anteversion) – Retroversion (Flexi-
rückläufig sein, ggf. aber auch Ursache von einer weiter- on) (150–170° – 0° – 40°)
gehenden Schädigung des Rückenmarks sein. 5Innenrotation – Außenrotation (95° – 0° – 60°)
Primäre Aufgabe des Traumatologen ist das Erken-
nen von Hinweisen auf Rückenmarks- und Spinalnerv- Wegweisend sind auch »Nackengriff« (Beobachtung
beteiligung (Klinisch, Beurteilung des Spinalraumes des Abstandes Daumen – C7), »Schürzengriff«
z. B. per MRT). Ist dies der Fall, muss ggf. Dekompres- (Daumen an LWS) und Beobachtung der gleichzeiti-
sion und Stabilisation und zügigste Verlegung in ein gen Skapulabewegung. Alle Beweglichkeitsunter-
Paraplegikerzentrum/Frührehabilitationszentrum er- suchungen erfolgen unter Schmerzangabe: z. B.
folgen. Schmerzhafter Bogen (40–130°): »painful arc« bei
Adduktion. Die Beweglichkeit des Schultergelenkes ist
> Über die Prognose von Querschnittverletzungen komplex und wird durch Schultergürtelbewegungen
entscheidet man per Früherkennung bereits am Un- überlagert.
fallort: Verhinderung von »Sekundärschäden« (z. B.
bei Lagerung, Transport), temporäre Fixation und > Eine Kompression der Bursa subabcromialis und der
frühzeitige Dekompression! Supraspinatussehne zwischen Humeruskopf und
Akromion (Impingement) führt auf Dauer zu einer Be-
1.8.2.4 Verletzungen des Thorax lastung der Sehne des M. supraspinatus: Ruptur, auch
Pneumothorax, Hämatothorax, Verletzungen des Ster- Bursitis als Folge degenerativer Veränderungen!
nums und Verletzungen der Rippen: 7 Kap. 1.4 und 1.5.
Technische Untersuchung
1.8.2.5 Verletzungen des Abdomens Radiologisch ist die Schulter a.-p. innenrotiert – außen-
7 Kap. 1.7. rotiert, axial und die Skapula a.-p. und tangential zu
beurteilen. Sonographisch lassen sich Rotatorenman-
1.8.2.6 Verletzungen des Schultergürtels schette und Bizepssehne untersuchen. MRT und CT
und des Schultergelenk sind bei speziellen, v. a. orthopädischen Fragestellungen
Durch das Verhältnis der kleinen Gelenkpfanne und indiziert.
des großen Gelenkkopfes (das eine hohe Beweglichkeit
ermöglicht) und ein hohes Maß an Band-, Sehnen- und Verletzungen von Schultergürtel und
Muskelbelastung sind Schultergelenk und Schultergür- Schultergelenk (. Abb. 1.45)
tel häufig luxiert/verletzt. Klavikulafraktur (Schlüsselbein)
Definition. Frakturen der Klavikula werden in laterale,
Untersuchung von Schultergürtel und mediale und mittlere (= Schaftfraktur, 70%) Frakturen
Schultergelenk unterteilt. Aufgrund Ihrer Komplexität und den thera-
Anamnese peutischen Konsequenzen werden die lateralen Fraktu-
Verletzungsmuster, Berufsanamnese. ren je nach Beziehung zu den Bandstrukturen noch-
mals in Typ I–IV (Breitner) – Typ III entspricht der
Klinische Untersuchung medialen Fraktur – unterteilt.
4 Untersuchung der Skapulae: Bei der Inspektion ist Unterteilung der lateralen Klavikulafraktur:
auf Asymmetrie zu achten (z. B. Skapula alata), 4 Typ I: Fraktur lateral der korakoklavikulären Bän-
wichtig ist auch die Palpation. der; konservative Behandlung
4 Untersuchung des Akromion: Hier geht es um 4 Typ II: partielle Ruptur der korakoklavikulären
Form und Symmetrie (Gegenseite beachten). Bänder; operative Behandlung notwendig
158 Kapitel 1 · Chirurgie
. Abb. 1.45a–f. Mindmap Akromioklavikuläre Luxation, Ein- Zerreißung aller Bandverbindungen zwischen Klavikula und
teilung nach Rockwood. a–c entspricht den Verletzungstypen Skapula auch zur Zerreißung von Muskelansätzen (M. deltoi-
Tossy I–III. d Alle Bandverbindungen zwischen Klavikula und deus, M. trapezius) mit massivem Klavikulahochstand. f Zerrei-
Skapula sind zerrissen. Zusätzlich Verrenkung des lateralen ßung aller Bandverbindungen zwischen Klavikula und Skapu-
Klavikulaendes nach dorsal oder Verhakung im M. trapezius. la mit Verrenkung des lateralen Klavikulaendes unter den Pro-
e Durch besondere Gewalteinwirkung kommt es neben der cessus coracoideus. (Aus Siewert 2006)
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
159 1
Therapie: Meist operative Reposition, Ruhigstellung Dabei kann es auch zu folgenden Verletzungen kom-
1 durch Bandnaht, Drahtzerklage. men:
4 Abriss des Labrum-Kapsel-Komplexes
AC-Gelenksverletzung 4 Knöcherne Bankart-Läsion: Abscheren des Lim-
(Akromioklavikulargelenk, »Schultereckgelenk«) bus mit samt der Gelenkkapselanteile
Ätiopathogenese. Typische Sportverletzung (z. B. Eis- 4 Hill-Sachs-Läsion: Impressionsfraktur des Hume-
hockey, andere »Kontaktsportarten«) durch direkte ruskopfes durch die Glenoidkante, v. a. bei der Lu-
Gewalteinwirkung. Die Klavikula weicht nach oben xation nach vorne
(bzw. die obere Extremität nach unten), dadurch kommt
es zu stufenlosem Zerreisen des Bandapparates, ggf. so- Diagnostik. Klinisch (Schmerz, tastbare »Delle« unter
gar der Muskelansätze (M. deltoideus, M. trapezius). Akromion, federnde Fixation in Luxationsstellung),
Röntgen in 2–3 Ebenen.
> Bei der AC-Gelenksverletzung handelt es sich um
eine Bandverletzung, keine Fraktur! > Bei der Schulterluxation kann es zur Verletzung des
N. axillaris kommen (M. deltoideus, sensible Versor-
Diagnostik. Klinisch, Inspektion, Palpation (»Klavier- gungsdermatome am lateralen proximalen Oberarm).
tastenphänomen« der lateralen Klavikula). Röntgen:
Schulterpanoramaaufnahme (10 kg Zug an Arm), auch Therapie. Geschlossene Reposition (ggf. in Narkose
im Seitenvergleich. und unter Bildkontrolle) nach Hippokrates (zuneh-
mend verlassen) oder Kocher, anschließender Ruck-
Therapie. Die Therapie erfolgt entsprechend der Klas- sack-, Gilchrist- oder Desault-Verband. Röntgenkont-
sifikation der AC-Gelenksverletzung nach Tossy I–III rollaufnahme. Bei dorsaler Luxation ist ein geschlosse-
oder Rockwood (I–VI) nach zunehmendem Schwergrad ner Repositionsversuch möglich.
der »Sprengung« d. h. des Bandausrisses mit konsekuti- 4 Reposition nach Hippokrates: Positionierung des
ver »Aufklappbarkeit« des Gelenks (. Abb. 1.45). Fuß des Behandelnden in der Axilla des Patienten,
Therapie (nach Tossy) Zug des Arms nach ventral
4 Typ I: keine vollständige Zerreißung, konservativ 4 Reposition nach Kocher: rechtwinkliger Arm wird
4 Typ II: noch Halt des Lig. coracoclaviculare; nur und unter Zug nach ventral außen rotiert
geringe Dislokation; konservativ (Rucksackver-
band, Klebeverband mit Fixation der lateralen Kla- Grundsätzlich muss bei Nichterfolg einer geschlosse-
vikula am Körper) nen Reposition operiert werden, auch, um eine Kopfne-
4 Typ III: Riss aller Bandstrukturen, Höhertreten des krose zu verhindern.
lateralen Klavikulaendes: operativ. Die Verfahren Bereits eine einmalige, traumatische Erstluxation
(Bandnaht, transossäre Kordeln u. v. a.) sind vielfäl- kann bei dabei stattgehabten strukturellen Veränderun-
tig und bleiben Spezialliteratur vorbehalten. gen (90%) zur posttraumatischen, rezidivierenden
Schulterluxation führen (10–90%).
Komplikationen. Auch nach Operation bei fortge- Von habitueller Schulterluxation spricht man bei
schrittenen AC-Gelenkssprengungen entwickeln sich gehäufter Luxation ohne adäquates Trauma. Beides
häufig anhaltende Beschwerden und Pseudoarthrosen- mündet letztlich in immer größere strukturelle Schädi-
bildung. gung: Endzustand: Omarthrose. Darum ist v. a. bei jun-
gen, sportlich aktiven/beruflich körperlich aktiven Men-
Skapulohumeralgelenksverletzung schen bereits bei Erstluxation eine arthroskopische
(Schultergelenk, Glenohumeralgelenk) Refixation des Labrum-Kapsel-Komplexes, ggf. auch
Die Cavitas glenoidalis mit Limbus und die Rotatoren- Refixation eines Bankart-Fragmentes und/oder einer
manschette (M. supra-/infraspinatus, M. subscapularis, Pfannenerweiterung mittels Knochenspan, indiziert.
M. teres minor) mit Kapsel-Bandapparat fixieren den
Humeruskopf in seiner kleinen Pfanne. Rotatorenmanschettenverletzung
Ätiopathogenese. Die Rotatorenmanschette wird von
Schulterluxation Muskelanteilen des M. supra- und infraspinatus,
Definition/Ätiopathogenese. Sie erfolgt meist (90%) subscapularis und des M. teres minor gebildet. Als Folge
nach unten und/oder vorn (seltener hintere und axillä- eines Traumas kommt es eher selten zur Verletzung der
re Luxation). Typischer Unfallmechanismus ist eine Rotatorenmanschette; es liegen meist degenerative Ver-
plötzliche Abduktion und Außenrotation des Arms. änderungen vor (7 Orthopädie, Kap. 2.11.7.1).
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
161 1
In Kürze
Klavikulafraktur Alle offenen, stark dislozierten Frakturen und bei Unterteilung in mediale, mittlere
Verdacht auf Gefäß-Nerven-Beteiligung operativ und laterale Frakturen. Die latera-
(Plattenosteosynthese, Zuggurtung, Nagelung). len Frakturen werden nochmals in
Meist bei lateralen Typ-II- und medialen Frakturen Typ I–IV unterteilt
erforderlich Zu 70% Fraktur des mittleren Drit-
Sonst konservativ (Rucksackverband, Gilchrist-Ver- tels
band für 4–6 Wochen)
Skapulafraktur Meist konservativ. Osteosynthese nur bei Skapula- Selten. Meist liegen schwere Be-
hals- und Glenoidfrakturen gleitverletzungen vor (Subampu-
tation der oberen Extremität)
Schulterluxation Geschlossene Reposition nach Kocher Erst-, Re- und habituelle Luxation
Ggf. operative Refixation von Fragmenten, Osteo- Begleitverletzungen: Labrum,
synthese, Pfannenplastik Bankart (Limbusabscherung), Hill-
Sachs (Humeruskopfimpression)
Läsionen der Naht, subakromiale Dekompression (auch endosko- Meist auf Boden degenerativer
Rotatoren- pisch), Operation nach Neer Veränderungen
manschette Bei Abriss des Tuberculum majus: transossäre
Refixation
162 Kapitel 1 · Chirurgie
1.8.2.7 Verletzungen der oberen Extremität Komplikationen. Der Humeruskopf ist nur sparsam
1 Untersuchung der oberen Extremität gefäßversorgt. Posttraumatisch kann die Durchblutung
Diagnostik. Anamnestischer Verletzungsmechanis- in Gefahr sein (90% Humeruskopfnekrose bei Luxati-
mus, Inspektion, Palpation (allgemeine Frakturzeichen; onsfrakturen).
7 oben).
Bizepssehnenruptur
Verletzungen des Humerus Ätiopathogenese. Die Ruptur der Bizepssehne (proxi-
Proximale (subkapitale) Humerus-/ mal oder distal) kann Folge degenerativer oder akut
Humeruskopffraktur traumatischer Ereignisse sein.
Ätiopathogenese. Im Alter sind proximale Humerus-
(kopf)frakturen gehäuft auch schon bei leichten Stür- Diagnostik. Klinisch: Kraftverlust bei Flexion, »Mus-
zen (Sturz ausgestreckte Hand) zu beobachten. Bei kelwulst« proximal oder distal, Hämatom, proximaler/
jungen Menschen sprechen sie eher für ein schweres distaler Druckschmerzangabe.
Trauma.
Therapie. Es ist eher eine konservative Therapie indi-
Diagnostik. Klinik (Schmerz, Funktionseinschränkung, ziert. Die operative Refixation wird nur bei jüngeren
Hämatom, Schwellung, Fehlstellung); Röntgen: Schul- Patienten mit akutem Abriss des vornehmlich distalen
ter a.-p., Schulteraufnahme axial und tangential. Bei Ansatzes am Radius (Zugang per Ellbeuge) durchge-
komplexeren Frakturen ist ein CT zur Therapieplanung führt.
nötig. Neer unterteilt die Frakturen in Kalottenfraktu-
ren sowie Frakturen im Bereich des Tuberculum majus Humerusschaftfraktur
und minus (Frakturtypen I–III). Ätiopathogenese. Alle denkbaren Frakturarten (Stau-
chungs-, Torsions-, Trümmerbruch u. v. a.) sind am
! Cave Oberarmschaft zu beobachten. Sportverletzungen,
Bei der proximalen Humerusfraktur besteht die Ge- Unfälle sind die häufigsten Ursachen. Pathologische
fahr der Begleitverletzung von A. und N. axillaris. Die- Frakturen (z. B. Metastasen) nehmen eine Sonder-
se Strukturen können auch iatrogen bei offener Frak- stellung ein.
turversorgung verletzt werden.
> Bei einer Humerusschaftfraktur ist der N. radialis ge-
Therapie. Nur bei stabilen, nicht dislozierten proxima- fährdet. Bei einer starken Schädigung ergibt sich das
len Humerusfrakturen erfolgt eine konservative Vollbild: »Fallhand«. In bis zu 15% der Humerusschaft-
(Gilchrist, Desault frühe Bewegungsübungen) Be- frakturen findet sich eine Radialislähmung; dazu kann
handlung. es auch iatrogen bei offener Versorgung kommen.
Bei Dislokation, Instabilität, Luxationsfakturen, Ab- Bei Begleitverletzung des N. radialis ist ggf. operative
riss des Tuberculum majus wird eine operative Repo- Neurolyse erforderlich (Gefahr der Einklemmung in
sition, Rekonstruktion und Fixation nötig. Dies kann Frakturspalt!).
perkutan geschehen (Kirschner-Drähte, retrograde
Markraumschienung) oder mittels offener Verfahren Symptomatik. Allgemeine Frakturzeichen (s. oben).
(Platten-, Schrauben-, Zuggurtungsosteosynthese, Zug-
gurtungs-Drahtfixation des Tuberculum majus, proxi- Diagnostik. Konventionelles Röntgen in 2 Ebenen.
maler Humerusnagel).
Bei intraoperativem Verdacht einer Durchblu- Therapie. Durch den stabilen Weichteilmantel können
tungsstörung der Kalotte, schwersten Kopfdestruktio- viele Oberarmschaftfrakturen konservativ behandelt
nen und Refrakturen kann je nach Patientenalter auch werden: Reposition unter Bildwandler, Gilchrist-
primär ein Gelenkersatz (Humeruskopfprothese) er- Verband, dann Sarmiento-Manschette (Sarmiento-
wogen werden (sehr selten). Brace) und frühe Mobilisation von Schulter und Ellbo-
Es sollte frühestmöglich eine funktionelle Nachbe- gengelenk.
handlung beginnen. Bei instabilen und gelenknahen Frakturen erfolgt
eine Osteosynthese mittels intramedullärer Schienung
! Cave (ggf. mit Verriegelungsnagel), Plattenosteosynthese. Bei
Keine zu lange Ruhigstellung des Schultergelenks: Es begleitenden Weichteilschaden/offenen Frakturen und
besteht die Gefahr der »frozen shoulder«. Wundinfekt ist ein Fixateur externe zu bevorzugen.
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
163 1
> Neben den Wirbelkörpern sind die Humerusschäfte Distale Humerusfrakturen werden aufgrund der häufi-
Prädilektionsorte für Metastasen und pathologische gen Gelenkbeteiligung unter Verletzungen des Ellbo-
Frakturen. gengelenkes besprochen.
In Kürze
Proximale Humerus- Stabile, nicht dislozierte Frakturen konservativ Unterteilung der Frakturen in
fraktur (subkapitale) mit Gilchrist/Desault-Verband und frühfunktio- Kalottenfrakturen, Frakturen des
und Humeruskopf- neller Behandlung Tuberculum majus und minus
fraktur Bei Dislokation, Instabilität, Luxationsfrakturen: Akute Gefährdung der A. und
Spickdrahtosteosynthese, Schrauben-Plattenos- des N. axillaris
teosynthese, Zuggurtung, proximaler Humerus- Langfristig Risiko der Humerus-
nagel. Selten Kopfprothese erforderlich kopfnekrose
Humerusschaft- Konservativ mit geschlossener Reposition und N. radialis durch Fraktur und in-
fraktur Gips-Hülse (Brace) traoperativ bedroht!
Operativ nur bei Instabilität, offenen Frakturen,
Radialisschädigung
Verfahren: Intramedulläre Schienung (unaufge-
bohrter Humerusnagel, Plattenosteosynthese,
ggf. Fixateur externe
1.8.2.8 Verletzungen des Ellbogengelenkes Technisch. Röntgen (gestreckt a.-p., in 90°-Flexion und
Anatomie seitlich), Durchleuchtung, CT, MRT (letztere beiden
Das Ellbogengelenk ist äußerst komplex aufgebaut. Es ver- insbesondere zur Therapieplanung bei komplexen
bindet den Humerus mit Ulna und Radius, lässt sich unter- Frakturen).
teilen in Humeroulnargelenk (Scharniergelenk), Radioul-
nargelenk (Radgelenk) und Humeroradialgelenk (Kugelge- Verletzungen
lenk). Diese Gelenke ermöglichen Flexion, Extension (150° Distale (suprakondyläre) Humerusfraktur
– 0°– 10°) sowie Pronation und Supination (80° – 0° – 80°) Ätiopathogenese. Sturz auf ausgestreckte Hand, Hy-
des Unterarms. perextension im Ellbogengelenk.
Ellbogenfrakturen bei Kindern sind äußerst häufig! Klassifikation. Distale Humerusfrakturen werden nach
Distale Humerusfraktur: Suprakondyläre Frakturen der AO-Klassifikation in Typ-A-, -B- und -C-Frakturen
können nach Reposition in Narkose unter dem Bild- eingeteilt
wandler meist konservativ behandelt werden. Nur bei 4 Typ A: extraartikuläre Fraktur mit einfachem bis
größeren Rotationsfehlern und Instabilität ist ggf. eine mehrfragmentärem Frakturmuster (A1–A3)
offene Reposition und Fixation mittels Kirschner- 4 Typ B: partielle Gelenkbeteiligung
Drähten nötig. Es schließt sich eine Ruhigstellung per 4 Typ C: intraartikuläre Frakturen
Schlinge oder Oberarmgips für 3–4 Wochen an.
Symptomatik. Allgemeine Frakturzeichen.
Untersuchung
Klinisch. Schmerzangabe, Schwellung und andere allge- Diagnostik. Röntgen in 2 Ebenen, ggf. CT bei kom-
meine Frakturzeichen, Untersuchung nach Neutral- plexen Gelenkfrakturen.
Null-Methode, neurovaskuläre Untersuchung.
164 Kapitel 1 · Chirurgie
! Cave
Bei komplizierten Ellbogenfrakturen sind die Nn. ul-
naris, medianus und radialis sowie die Aa. brachialis
und cubitalis gefährdet! Ebenso gefürchtet ist die
Volkmann-Kontraktur: Kompartmentsynrom (z. B.
nach Reposition) mit arterieller Durchblutungsstö-
rung durch Druckanstieg: Muskelnekrosen (Therapie:
sofortige Faszienspaltung!)
Olekranonfraktur
Ätiopathogenese. Verletzungsmechanismus: direkte
Gewalt durch Sturz/Schlag auf Ellbogen.
Diagnostik. Röntgen in 2 Ebenen. Durch den kräftigen . Abb. 1.47. Zuggurtung nach Olekranonosteotomie für
Muskelzug des M. trizeps brachii ist die Fraktur meist gute Übersicht bei intraartikulärer Fraktur. (Fetzner, eigenes
disloziert und instabil. Krankengut) (7 Farbtafelteil)
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
165 1
Ellbogenluxation tig. Bei ossärer Begleitverletzung ist eine operative
Ätiopathogenese. Die Luxation erfolgt meist nach dor- Refixation nötig.
sal. Sturz, Zug (indirektes Trauma) als auslösende Fak-
toren. > Leichte Reposition = hohes Reluxationsrisiko!
In Kürze
Distale Humerus- Adult meist operativ: Kirschner-Drähte, Schraubenplatte Typ A–C nach AO-Klassifikation
fraktur (kondylär, Bei Kindern und nur geringer Dislokation ohne Gelenk- Operativ ggf. dorsaler Zugang
suprakondylär) beteiligung Versuch einer geschlossenen Reposition durch Olekranonosteotomie
und Blount-Schlingenverband
Radiusköpfchen- Konservativ, Kirschner-Drähte, selten Resektion not- Oft in Kombination mit Radius-
fraktur wendig köpfchenluxation
Ellbogenluxation Reposition unter Bildwandler. Ggf. operative Versor- Notfall, sofortige Reposition!
gung bei Begleitfraktur/Abriss
Therapie. Kindliche Unterarmfrakturen können ge- Therapie. Ziel ist die anatomische Einstellung von Ge-
schlossen reponiert (Narkose) und mittels Oberarm- lenkfläche und Achse. Dies erfolgt konservativ durch
gips (Ellbogen–Handgelenk) in Funktionsstellung ru- Zug und Gegenzug-Reposition (Sedation, Regional-
higgestellt werden. Gelingt keine stabile Reposition, anästhesie, Narkose, lokale Bruchspaltanästhesie) und
erfolgt eine Spickdrahtversorgung. dorsale Gipsschiene. Gelingt dies nicht, sind perkutane
Bei Erwachsenen ist die offene Reposition und Kirschner-Drähte (Verbleib für 4–6 Wochen) Therapie
Plattenosteosynthese bzw. intramedulläre Schienung der ersten Wahl.
Therapie der Wahl. Begleitende Luxationen (auch bei Bei offenen Frakturen, erheblicher Fragmentdislo-
Monteggia- und Galeazzi) reponieren sich i. d. R. bei kation, Instabilität (Trümmerfrakturen) und intraarti-
anatomischer Frakturreposition spontan. Nur bei kulären Frakturen (Typ C) mit erheblicher Stufenbil-
Weichteileinklemmung operative Luxationsbehebung dung sollte primär eine offene Spickdrahtosteosynthe-
ggf. Bandnaht. se und Plattenosteosynthese vorgenommen werden.
! Cave ! Cave
Die Funktionsstellung des Unterarms ist die Supinati- Vorsicht bei Operationen am Handgelenk. Große Ge-
on. fäße und wichtige Nerven (A. radialis, N. radialis,
N. medianus) sind gefährdet.
Distale Radiusfraktur
> Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur Bei offenen Frakturen, schlechten Weichteilverhältnis-
überhaupt. sen, Infektgefahr ist ein Fixateur externe (z. B. Metakar-
pus zu Radiusschaft) sinnvoll. Ggf. muss eine Karpal-
Ätiopathogenese. Typischer Verletzungsmechanismus tunnelspaltung bei Druckentwicklung (N. medianus)
ist der Sturz auf die ausgestreckte Hand. Es kommt zur erfolgen.
Abkippung des distalen Radius, Ulnavorschub und
Subluxation im Radioulnargelenk. Prognose. Der frühen Rehabilitation kommt insbeson-
dere beim älteren Menschen größte Bedeutung zu. Die
Einteilung der distalen Radiusfrakturen Hand muss gebraucht werden, es besteht die Gefahr der
Sudek-Dystrophie (7 oben). Verletzungen des Handge-
lenks: 7 Kap. 1.9.
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
167 1
In Kürze
1.8.2.10 Verletzungen der Hand 3 dimensional), Angiographie, MRT bei Verdacht auf
7 Kap. 1.9 und 1.10. Verletzung großer Arterien, urologisch-gynäkologische
Untersuchung. Endoskopische-, laparoskopische Di-
1.8.2.11 Verletzungen des Beckens und des agnostik (Ausschluss abdomineller Begleitverletzun-
Hüftgelenkes gen).
Anatomie
Das Becken wird vorne von der Symphyse, seitlich von den Frakturen des Beckenrings
Darmbeinen, dorsal von Kreuzbein und Sakroiliakalgelen- Symptomatik/Diagnostik
ken (ISG) begrenzt. Frakturen des Beckenringes folgen der Einteilung nach
AO in Grade der Stabilität von Typ A bis C.
Verletzungen des Beckens begleiten meist schwere 4 Typ A (A1, A2): stabil; Fraktur des Beckenrandes
Traumatisierungen (z. B. Verkehrsunfälle, Hochrasanz- oder nur vorderen/hinteren (Kreuzbein, Sitzbein)
traumen, Stürze aus großer Höhe). Daher muss immer Beckenringes
von einem Polytrauma ausgegangen werden. Urolo- 4 Typ B (B1–3): torsionsinstabil, vertikal Stabil; Frak-
gische Verletzungen (Harnleiter, Harnröhre,Harnblase), tur des vorderen und hinteren Beckenringes
Gefäßverletzungen, Darmverletzungen liegen oft zu- 4 Typ C (C1–3): komplett instabil: Torsionsinstabili-
sätzlich vor. tät und vertikale Instabilität
Die unfallchirurgische Versorgung v. a. komplizier-
ter Beckenfrakturen ist meist Zentren mit interdiszipli- > Open-book-Fraktur = Symphysensprengung Typ B1
närer Behandlungsoption (Urologie, Gefäßchirurgie)
vorbehalten; sie ist anspruchsvoll; es besteht die Gefahr Ist das Os sacrum beteiligt (Unterteilung nach Denis
der iatrogenen Läsion z. B. großer Gefäße, der Harnlei- lateral und medial der Foramina transforaminale),
ter u. v. m. kann es zu neurologischen Ausfällen kommen.
Die Blutverluste durch Beckenfrakturen sind immer
Untersuchung des Beckens und des Hüftgelenkes erheblich (v. a. auch retroperitoneal). Gastrointestinale
Klinische Untersuchung (Rektum), gynäkologische (Vagina) und urologische
Typisch sind Kompressionsschmerz (Darmbeinschau- (Harnleiter, Harnröhre Harnblase, sakrale Nerven-
feln, Symphyse) und Krepitationen. Es finden sich all- geflechte) Verletzungen können die Fraktur begleiten;
gemeine Frakturzeichen. Wichtig sind Untersuchung ebenso dürfen abdominelle Verletzungen (parenchy-
des Damms, rektale Untersuchung, die Frage nach Hä- matöse Organe, Zwerchfell) nicht übersehen werden.
maturie sowie die neurologische Untersuchung.
! Cave
Technische Diagnostik Der Blutverlust bei Beckenfrakturen ist meist diffus
Indiziert sind konventionelle Beckenübersichtsauf- aus Frakturflächen und präsakralem Venenplexus.
nahme, Schrägaufnahmen (Inlet, Outlet), CT (auch Seltener sind arterielle Verletzungen.
168 Kapitel 1 · Chirurgie
In Kürze
Verletzungen des Hüftgelenkes len im Verlauf. Die Heilung kann bis zu 12 Wochen be-
Azetabulumfrakturen nötigen. Die operative Versorgung einer Azetabulum-
Anatomie fraktur gehört zu den anspruchvollsten Operationen
Das Azetabulum (Hüftpfanne) wird zu ähnlichen Anteilen der Unfallchirurgie. Ihre Durchführung bleibt meist
vom Os ilium, ischii und pubis gebildet. Häufig in klini- Zentren vorbehalten.
schem Gebrauch ist die Bezeichnung vorderer und hinterer
Pfeiler. Prognose. Bei Gelingen einer exakten Kongruenz der
Gelenkflächen ist die Prognose gut; sie ist abhängig
Ätiopathogenese. Typischer Unfallmechanismus ist vom Grad des Knorpelschadens beim Trauma so-
das Einstauchen von Femur – Hüftkopfachse (z. B. wohl des Azetabulums als auch des Hüftkopfes. Große
»Dashboard«-Trauma). Sturz auf den Trochanter ma- Bedeutung hat die Frührehabilitation mit zunehmen-
jor. Meist geht die Fraktur mit einer Hüftgelenksluxati- der Belastung. Die schnelle und kompetente opera-
on einher (Luxationsfraktur). tive Versorgung ist ein ebenso großer Prognose-
faktor. Langfristig besteht das Risiko einer Femurkopf-
Diagnostik. Klinisch sind zu beurteilen: allgemeine nekrose.
Frakturzeichen, Verkürzung der Beinlänge, Rotations-
fehlstellung. Die neurologische Diagnostik ist ebenfalls > Der N. ischiadicus kann bei Azetabulumfrakturen
wichtig. An Bildgebung sollten Röntgenaufnahmen beteiligt sein. Es kann zu einer motorischen Lähmung
(Beckenübersicht, Schrägaufnahmen z. B. Ala-Obtura- der unteren Extremität kommen.
tor-Aufnahme), CT, Spiral-CT vorliegen.
Hüftgelenksluxation
Therapie. Reposition, Fragmentbeseitigung und Schaf- Ätiopathogenese. Möglich ist die vordere und hin-
fen kongruenter Gelenkflächen in anatomisch korrek- tere Luxation. Meist tritt die Hüftgelenksluxation in
ter Position. Ggf. Extensionsbehandlung. Es erfolgt eine Begleitung mit Femurkopf- (»Pipkin-Fraktur«) -hals
Frühmobilisation mit Teilbelastung, Röntgenkontrol- und/oder Azetabulumfrakturen auf, da das Hüft-
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
169 1
gelenk durch starke knöcherne Führung, kräftige endoskopisch). Bei Frakturen ggf. auch operative Ver-
Bänder und Muskulatur sicher in der Pfanne fixiert sorgung. Ggf. primärer Hüftgelenksersatz.
ist.
! Cave
Symptomatik/Diagnostik. Klinisch zeigen sich fol- Die Beseitigung einer Hüftgelenksluxation hat Notfall-
gende Fehlstellungen: Priorität, noch vor der definitiven Versorgung von be-
4 Adduktion, Innenrotation, Flexion bei hinterer Lu- gleitenden Frakturen. Es entwickelt sich in 50% der
xation Fälle eine Femurkopfnekrose, wenn die Luxation >6 h
4 Abduktion, Außenrotation und Flexion bei der besteht.
vorderen Luxation!
Wichtig sind eine Röntgenkontrolle der zentralen Lage
Therapie. Indiziert ist die geschlossene Reposition sowie Verlaufskontrollen mittels MRT (Hüftkopfne-
(Notfall!), ggf. Fragmententfernung/Refixation (offen, krose).
In Kürze
1.8.2.12 Verletzungen der unteren Extremität 4 Pauwels II: Frakturlinie zwischen 30°- und 50°-
Proximale Femurfrakturen Neigungswinkel zur Horizontalen, »Abduktions-
Bedeutung der Versorgung hüftgelenksnaher bruch«, mäßig stabile Fraktur, Hüftkopfdurchblu-
Frakturen tung evtl. in Gefahr
Insbesondere alte Menschen erleiden hüftgelenksnahe 4 Pauwels III: Frakturlinie >70°-Neigungswinkel zur
Femurfrakturen. Dabei spielen unglückliche Stürze genau Horizontalen, »Adduktionsbruch«, instabile Frak-
wie die nachlassende Knochenelastizität eine große Rolle. tur, hohe Dislokationsgefahr und Hüftkopfdurch-
Lange Immobilisationen mit gravierenden negativen blutung in großer Gefahr (Hüftkopfnekrose)
Auswirkungen (Folgeerkrankungen, Verlust der Selbst-
ständigkeit) waren Grund für die Entwicklung heutiger > Frakturlinie = Neigungswinkel zur Horizontalen
erfolgreicher Verfahren der sofortigen operativen Versor-
gung mit sofortiger Belastungsfähigkeit und Frühmobili- Die Einteilung nach Garden I–IV nach dem Verlauf der
sation. Fraktur in den Trabekeln ist ähnlich, jedoch nicht so
eindeutig definiert wie Pauwels und wird daher lang-
Symptomatik/Diagnostik. Klinisch zeigen sich Verkür- sam aus dem klinischen Alltag verdrängt.
zung, Außenrotation, Stauchungsschmerz, Leisten-
schmerz. Diagnostisch erforderlich sind Röntgen in 2 ! Cave
Ebenen (Beckenübersicht, 2. Ebene), ggf. CT. Ein Problem aller Schenkelhalsfrakturen stellt die evtl.
abgerissene Blutversorgung des Femurkopfes dar
Schenkelhalsfrakturen (A. circumflexa femoris medialis et lateralis, A. capitis
Definition. Schenkelhalsfrakturen werden nach Pau- femoris).
wels eingeteilt (. Abb. 1.48):
4 Pauwels I: Frakturlinie <30°-Neigungswinkel zur Therapie. Die Therapie erfolgt konservativ bei stabilen,
Horizonalen, »Abduktionsbruch«, stabile Fraktur, eingestauchten Frakturen, hoher Therapietreue der Pa-
Hüftkopfdurchblutung kaum in Gefahr tienten und der Bereitschaft und dem Vermögen zu
170 Kapitel 1 · Chirurgie
. Abb. 1.48. Klassifikation der medialen Schenkelhalsfraktur nach Pauwels. (Aus Siewert 2006)
In Kürze
Sub-/inter- und per- Reposition, PFN, Gamma-Nagel, DHS Viele verschiedene Verfahren beschrieben
trochantäre Fraktur
Distale Oberschen- Exakte (meist operative) Reposition: Markna- Cave: Gefäß-Nerven-Beteiligung in der
kelfraktur gel, LISS, dynamische Kondylenschraube Fossa poplitea
Verletzungen der Patella Therapie. Eine konservative Behandlung ist nur bei
Patellafraktur nichtdislozierten Frakturen indiziert, die in einen integ-
Ätiopathogenese. Meist ist direkte Gewalt (z. B. Sturz, ren Streckapparat eingebunden sind: darauf folgt eine
Armaturenbrettanprall) die Ursache von Frakturen Schienenversorgung zunehmende Beugefreigabe über
(Querfraktur, Trümmerfraktur). 3–10 Wochen. Dislozierte und offene Frakturen wer-
den per Zuggurtungsosteosynthese oder Schrauben-
Symptomatik/Diagnostik. Klinisch finden sich osteosynthese versorgt. Die Zuggurtungsosteosynthe-
Schmerz, Schwellung, Hämarthros, Streckdefizit, se wird z. B. mit 2 gebogenen Kirschner-Drähten und
allgemeine Frakturzeichen. Technisch erforderlich einem umgewickelten Draht angelegt (8er-Tour).
sind Röntgen a.-p. und seitlich, Patellazielaufnahme Nur in Ausnahmefällen (schwere Trümmerfraktu-
axial. ren, schwerste ggf. infizierte Weichteilschäden) wird
172 Kapitel 1 · Chirurgie
auch eine Patellektomie mit Neuinsertion des Streck- Zur technischen Diagnostik gehören konventionel-
1 apparats vorgenommen. les Röntgen (a.-p., seitlich u. v. a. Aufnahmetechniken),
CT (2D, 3D), MRT (auch Meniski, Bänder, Gelenkknor-
Nachbehandlung. Bei Beugung entstehen erhebliche pel), Sonographie (Erguss, Gefäße, Luxation), Angio-
Druck- und Zugbelastungen, so dass es leicht zu Dislo- graphie (Gefäßverletzungen/Gefäßveränderungen),
kation von Frakturfragmenten kommt. Daher muss in Punktion (blutig, serös, putride, Abstrichentnahme)
der Heilungsphase ggf. das Bewegungsausmaß begrenzt und Arthroskopie.
werden. Die Punktion erfolgt meist von lateral, kranial. Ste-
riles Vorgehen ist Pflicht. Makroskopisch lässt sich das
Patellaluxation Punktat beurteilen (blutig, serös, fettig) sowie bakterio-
Definition. Praktisch wird diese nur nach lateral beob- logisch-serologisch. Nach der Punktion wird ggf. ein
achtet. Kompressionsverband angelegt.
Orthopädische Untersuchungen beziehen auch
Ätiopathogenese. Zu einer Patellaluxation kann es Szintigraphie (Tumoren, Entzündungen) ein. Die Arth-
akut traumatisch kommen, meist sind aber Ursache rographie (Kontrastmittel) findet kaum noch Anwen-
eine angeborenen Fehlbelastung und Bandschlaffheit dung.
(bei inadäquatem Trauma) die Ursache. Es drohen re-
zidivierende Luxationen mit zunehmenden Knorpel- ! Cave
schäden im Femoropatellargelenk und Retinakulum- Auf strenge Indikation und Asepsis ist bei Kniegelenks-
schäden. punktionen zu achten.
> Ein Hämarthros weist zu hohem Prozentsatz auf > Die Rate an stabilen Kniegelenken nach operativer
vordere Kreuzbandverletzung hin. Zur besseren klini- Versorgung ist um ein vielfaches höher als bei kon-
schen Untersuchung ist ggf. eine Punktion notwen- servativer Behandlung. Der vorzeitige Verschleiß
dig, sonst kann die Diagnostik auch nach natürlichem des Kniegelenks wird durch operative Behandlung
Rückgang der Schwellung erfolgen. verzögert und ist der konservativen Behandlung
überlegen.
Technische Untersuchungen umfassen Röntgen (Aus-
schluss knöcherne Beteiligung), MRT (hohe Aussagekraft, Hintere Kreuzbandruptur
auch okkulte Frakturen – »bone-bruise)«, Arthroskopie Anatomie
(meist bei erwartungsgemäßer Intervention – vorderer Das aus 2 Bündeln bestehende hintere Kreuzband zieht
Kreuzbandersatz, Meniskusnaht, Resektion u. v. m.) von vorne oben nach hinten unten. Verletzungen treten
meist auf in Kombination mit einer Ruptur des vorderen
Kreuzbandchirurgie Kreuzbandes, Meniskusverletzungen, Frakturen (auch Fe-
Kreuzbandchirurgie war vor nicht zu langer Zeit Leistungs- murfrakturen).
sportlern vorbehalten. Die sportliche Aktivität der breiten
Bevölkerung bis ins hohe Alter hat stark zugenommen mit Diagnostik. Anamnestisch wird von Verkehrsunfällen
der Folge des Wunsches nach optimaler Wiederherstellung. (z. B. »dash-board injury«, Knieluxation), Sportunfällen
Dennoch richtet sich der Therapievorschlag nach dem indi- berichtet.
viduellen Lebensstil. Mangelnde Stabilität (z. B. bei Verzicht Klinisch finden sich hintere Schublade, »Durch-
auf Operation) im Knie bedeutet auch erhöhten Verschleiß hangszeichen« im Seitenvergleich, reverse Pivot-Shift.
(Meniskus, Knorpelbelastung) mit Folge vorzeitiger Gonar-
throse. > Reverse Pivot-Shift: Außenrotierter Unterschenkel
wird im Kniegelenk rechtwinklig, dann Streckung
Therapie. Konservativ erfolgen Muskelaufbautraining, unter Valgusstress. Spontane Reposition des sublu-
Koordinationstraining, Schienen/Bandagen bei sportli- xierten Tibiakopfes.
cher Aktivität. Operativ ist die Rekonstruktion des vor-
deren Kreuzbandes eine Option; es gibt offene, teiloffe- Technisch kommen konventionelles Röntgen (Aus-
ne (»mini-open«), arthroskopische Verfahren folgender schluss Fraktur – knöcherner Ausriss) und MRT zum
Formen: Einsatz.
4 Reinsertion
4 Naht Therapie. Eine konservative Therapie ist bei geringer
4 Naht mit Verstärkung (Augmentation) Instabilität und fehlenden Begleitverletzungen (Ruhig-
4 Ersatz stellung kurzfristig, dann Muskelaufbau) indiziert; ope-
4 Ersatz mit Verstärkung rativ sollte man bei höhergradiger Instabilität und Be-
gleitverletzungen vorgehen. Der hintere Kreuzband-
Standard beim vorderen Kreuzbandriss ist der arthros- ersatz erfolgt mittels Patellarsehne, Semitendinosus,
kopische Ersatz mit autologem Gewebe (Patellarsehne Achillessehne u. a. Üblich ist der dorsale Zugang nach
inkl. Knochenblöcke oder Semitendinosus/Grazilis) und »Trickey«. Ggf. ist die Rekonstruktion von zusätzlich
Transplantatverankerung an den physiologischen Inser- verletzten Strukturen nötig.
tionsstellen. Als Autotransplantate kommen Semitendi- Im Rahmen der Nachsorge erfolgt eine stufenweise
nosus, Grazilis, Patellarsehne zum Einsatz; Allotrans- Mobilisierung und Belastungszunahme bis zu 1 Jahr
plantate (Leiche) werden bei wiederholten Eingriffen zur vollständigen Wiederherstellung.
notwendig (Patellarsehne, Achillessehne). Synthetischer
Bandersatz (LAD, Goretex) wird – nach anfänglicher Mediale Seitenbandruptur
Euphorie – kritisch in Hinblick auf schwere Fremdkör- Das mediale Seitenband strahlt in die Kniegelenkskap-
perreaktionen und mangelnder Haltbarkeit betrachtet. sel und den Innenmeniskus ein.
Die Nachbehandlung besteht im intensiven Fort-
setzen der idealerweise schon vor Operation beginnen- Ätiopathogenese. Häufig ist eine Sportverletzung die
den Physiotherapie: je nach Transplantat 4–12 Wochen Ursache, meist Valgusstress/Rotationstrauma. Oft liegt
bis zur Vollbelastung/vollen Bewegungsumfang. Es eine Kombination mit Verletzung anderer Strukturen
existieren hervorragende Schemata zum stufenweisen (Knöcherne Bandausrisse femoraler Ansatz, »unhappy
Aufbau von Beweglichkeit, Kraft und Koordination, triad« 7 oben) vor.
schrittweisen Sportfreigabe.
174 Kapitel 1 · Chirurgie
Symptomatik/Diagnostik. Anamnestisch sind Unfall- Ätiopathogenese. Das Knie kann in alle Richtungen
1 mechanismus, Instabilitätsgefühl, Schmerz mediales luxieren. Nach der Stellung der Tibia zum Femur wird
Kompartiment zu erfragen bzw beurteilen. Klinisch unterschieden in vordere, hintere, mediale und laterale
zeigen sich Schwellung, Hämatom medial, Gelenk- Luxation.
schmerz, Druckschmerz, Aufklappbarkeit, Gelenkin- Neben der Schädigung vieler knöcherner und
stabilität. Der Schweregrad des Traumas wird mit zu- Band-/Sehnenläsionen und meist ausgedehntem
nehmender Bandzerstörung und Gelenkinstabilität in Weichteilschäden kommt es auch zu 20–30% zu arteri-
3 Grade. Die technische Diagnostik umfasst Röntgen eller Begleitverletzung (A. poplitea) und Nervbegleit-
in 2 Ebenen (Ausschluss Fraktur, Ausriss), MRT (Be- verletzung (N. peroneus). Weitere mögliche Komplika-
gleitverletzungen). tion des Krankheitsbildes ist ein hinzukommendes
Kompartmentsyndrom (7 Kap. 1.8.1.2).
Therapie. Geringergradige isolierte mediale Seiten-
bandverletzungen (Grad 1, 2) lassen sich konservativ ! Cave
mittels Orthese mit strikten Beugelimiten für (4–8 Wo- Die Knieluxation ist ein Notfall, da die Gefahr irrever-
chen), Antiphlogistika, Kryotherapie, Physiotherapie, sibler Schäden/Verlust des Unterschenkels besteht:
Frührehabilitation versorgen. sofortige Reposition.
Laterale Seitenbandruptur Therapie. Nötig ist eine sofortige Reposition sowie so-
Das laterale Seitenband strahlt in Gelenkkapsel und fortige Kontrolle des Gefäßstatus, ggf. sind operative
den Tractus iliotibialis. Sanierung/Rekonstruktion, ggf. Kompartmentspaltung
indiziert. Zur Ruhigstellung/Retention wird oft ein
Ätiopathogenese. Zugrunde liegt ein Varusstress; meist überbrückender externer Fixateur externe (1–2 Wo-
tritt diese Ruptur in Kombination mit anderen Verlet- chen) notwendig. Bei Gefäßverletzung müssen die A./
zungen (Kapsel, Tractus iliotibialis, Meniskus, Kreuz- V. poplitea sofort gefäßchirurgisch versorgt werden.
band, N. peroneus) auf. Optionen sind die ein-/zwei-/mehrzeitige operati-
ve Rekonstruktion der verletzten Kniegelenksstruktu-
Symptomatik/Diagnostik. Anamnestisch stehen Un- ren (Fraktur, Menisken, Kreuzbänder, Kapsel, Kollate-
fallanamnese, Instabilitätsgefühl, Schmerz im Vorder- ralbänder u. v. a.). Es schließt sich die Frührehabilitati-
grund. Klinisch finden sich Schmerz bei Varusstress, on mit Sperrorthese (limitierte Bewegungsumfänge)
Aufklappbarkeit, neurologische Untersuchung (N. pe- unter zunehmender Belastung mit intensiver Physio-
roneus). therapie an.
Therapie. Konservative Behandlung ist bei isolierter Prognose. Diese hängt ab vom Ausmaß des initialen
Seitenbandruptur lateral (selten) indiziert. Die operati- Schadens und Zeitpunkt der Reposition und operativen
ve Sanierung ist bei Beteiligung der Nachbarstrukturen Rekonstruktion. Der Verlust des Unterschenkels geht
nötig (Meniskus, Kreuzband); es folgt eine frühfunkti- meist von einer Gefäßverletzung aus. Langfristig kön-
onelle Nachbehandlung. nen sich Arthrose, Instabilität entwickeln, die nicht sel-
ten zum Entschluss der Arthrodese führen. Positive
Knieluxation Prognosefaktoren sind:
> Für die Luxation des Kniegelenkes sind erhebliche 4 Geringer initialer Schaden, insbesondere keine Ge-
Kräfte notwendig. Sie treten praktisch nur bei schwe- fäßverletzung
ren Verkehrsunfällen auf. 4 Notfallreposition
1.8 · Unfallchirurgie/Traumatologie
175 1
4 Frühe operative Rekonstruktion Für die Bildgebung eignen sich konventionelles Rönt-
4 Intensive frühe Rehabilitation gen (a.-p., seitlich, Patella axial u. a.) zum Beurteilen
von Degeneration, freien Gelenkkörpern u. a., MRT
Verletzungen des Meniskus zum Beurteilen von Meniskusläsionen, Sonographie,
7 Kap. Orthopädie, 2.14.5. Arthroskopie.
Anatomie > MRT hat eine höhere Wertigkeit als die Arthroskopie.
Außen- und Innenmeniskus stabilisieren das Kniegelenk
und wirken als Kongruenzausgleich und »Stoßdämpfer Therapie. Konservative Therapie ist bei milder Sympto-
zwischen Femur und Tibia. Sie sind mit der äußeren Gelenk- matik, sehr kleinen Läsionen v. a. in vaskularisierten
kapsel verwachsen. Sie bestehen aus Faserknorpel. Zonen indiziert und erfolgt durch Kühlen, Belastungs-
reduktion und Physiotherapie, Antiphlogistika. Arthro-
Ätiopathogenese. Unfallchirurgisch relevant (trauma- skopisch können Teilmeniskektomie, Meniskusnaht –
tisch) sind Läsionen des Vorderhorns, des Hinterhorns Refixation (vaskularisierte Kapselnahe Anteile, frische
und der Pars intermedia. Sie entstehen meist durch Ro- Verletzungen, junge Patienten) per Nahtmaterial/An-
tationstraumen (Skifahren). Es kommt zu Scherwir- ker, Menikuskunstersatz erfolgen. Wichtig ist eine so-
kung durch Einklemmung zwischen Femur und Tibia- fortige Rehabilitation, Physiotherapie.
plateau.
4 Längsriss ! Cave
4 Querriss Ein eingeklemmter Meniskus macht eine sofortige
4 Korbhenkelriss Operation notwendig.
4 Horizontalriss
Verletzungen des Kniegelenkknorpels
Häufig aber liegt eine Degeneration durch Überlastung/ Ätiopathogenese. Begleitend bei akuten Traumatisie-
Fehlbelastung vor. Man vermutet dass vermeintlich »aku- rungen (Frakturen, Kniebinnenschaden). Meist dege-
ten« Verletzungen des Menikus bei leichten Traumen (Auf- nerative Ursache (7Kap. Orthopädie, 2.14.3).
stehen etc.) eine erhebliche Degeneration vorausging.
Symptomatik. Anamnestisch ergeben sich Trauma,
Symptomatik/Diagnostik. Klinisch finden sich Druck- Überbelastung, Schmerz; klinisch finden sich Schmerz,
schmerz über Gelenkspalt, Erguss, Einklemmungs- Erguss.
symptome (Geräusche, Blockaden), Bewegungsschmerz;
wegweisend sind Meniskustests. Streckdefizit. Diagnostik. Röntgen 2 Ebenen, CT, MRT, Arthroskopie.
In Kürze
1 Patellaluxation Reposition, meist mediale Raffung und laterales Zu fast 100% Luxation nach lateral.
Release notwendig, Tuberositasverlagerung, ggf. Weibliches Geschlecht bevorzugt.
Korrekturosteotomie Oft habituell
Verletzung Meist operative Versorgung indiziert: Reinsertion, Vor- und Nachbehandlung wichtig!
des vorderen Naht, Autogener Ersatz (Patellarsehne, Grazilis, Operation überlegen gegenüber der
Kreuzbandes Semitendinosus), Verankerung an physiologi- konservativen Behandlung bezüglich
schen Stellen. Meist teilarthroskopischer Eingriff Stabilität und Verschleißprophylaxe
Verletzung Bei Aufklappbarkeit, knöchernem Ausriss: Naht, »Unhappy triad« = vordere Kreuz-
des medialen Refixation bandruptur plus mediale Seitenband-
Seitenbandes läsion plus mediale Meniskusläsion
Verletzungen Gelenktoilette, Entfernung kleiner Gelenkkörper, Prognose schlecht aufgrund nur sehr
des Gelenk- Shaving (Glättung), Refixation größerer Knorpel- begrenzter Regenerationsfähigkeit
knorpels des fragmente, Mikrofrakturierung
Kniegelenkes Gelenkersatz
Vorteile/Nachteile der Operation von Bandverlet- Symptomatik/Diagnostik. Anamnestisch ist der Un-
zungen fallmechanismus zu eruieren, die Patienten berichten
Den offenkundigen Vorteilen der Operation wie ideale manchmal über ein »peitschendes« Geräusch beim Un-
Adaptation/Rekonstruktion, Hämatombeseitigung, Knor- fall. Klinisch zeigen sich ein palpatorische Lücke, ein
pelbegutachtung (ggf. Intervention) stehen die (auch für positiver Thompson-Test (T-positiv: Wadenkompressi-
den Patienten) nicht so offensichtlichen Nachteile/Risiken on ergibt keine Plantarflexion), Unmöglichkeit des Ze-
der Infektionsrisikos, Nervverletzung und gesundheitspoli- henstandes. An technischen Untersuchungen sind
tisch die höheren Kosten gegenüber. Sonographie, MRT indiziert.
Prognose. Die Ergebnisse bei 1- bis 2-Band-Verletzun- Therapie. Die konservative Therapie erfolgt per Immo-
gen sind nicht besser bei konservativ versus operativer bilisierung in Spitzfußstellung; die operative mittels
Therapie. Bei hoher Instabilität (Aufklappbarkeit >25°) Sehnennaht und anschließender Ruhigstellung in
durch 3-Band-Verletzung ist jedoch das operative Ver- Spitzfußstellung
fahren eindeutig überlegen!
> Sehnen sind bradytroph und benötigen daher einen
Achillessehnenruptur langen Heilungsprozess. Es gilt ein Sportverbot für
Ätiopathogenese. Die Achillessehne kann direkt durch 4 Monate. Die operative Versorgung der Achillesseh-
Tritt (z. B. Fußball), indirekt (z. B. Anschieben eines nenruptur ist – auch beim älteren Menschen – prog-
Autos) oder spontan bei Alltagsbelastung (Degenerati- nostisch günstiger.
on) reißen.
In Kürze
Frakturen des Reposition, meist operative Verschraubung, Typ A–C nach Weber nach Höhe zur
OSG Verplattung. Fixateur externe Syndesmose/Gelenkspalt
Bandverletzung Über 25° Aufklappbarkeit Bandnaht/Refixation Meist Lig. fibulotalare anterius durch
des OSG Supinationstrauma betroffen
Ätiopathogenese. Die Talusfraktur ist selten; bedingt Therapie: Konservativ wird bei nicht dislozierten, stabi-
wird sie nur durch ein schweres Trauma, sie tritt selten len Frakturen vorgegangen, operativ bei Instabilität,
isoliert auf. Weichteilbeteiligung per Osteosynthese/Fixateur exter-
ne. Es besteht die Gefahr der Talusnekrose (Szintigra-
phie, MRT) bis zur nötigen Arthrodeseoperation.
180 Kapitel 1 · Chirurgie
In Kürze
Fußverletzungen
Anamnese
Für chirurgische Erkrankungen/Verletzungen an der
Hand sind anamnestisch v. a. folgende Punkte zu
klären:
4 Beschwerden
4 Unfallmechanismus
4 Vor- und Grunderkrankungen (z. B. Stoffwech-
selerkrankungen)
4 Berufsanamnese (wichtig u. a. für Therapieent-
scheidungen)
. Abb. 1.51. Prüfung der Beweglichkeit der Fingergelenke.
Klinische Untersuchung Extension (oben): 20° Hyperextension im MP-Gelenk, 60°
Inspektion: Hautkolorit (Blässe?), Symmetrie im Seit- Streckausfall im PIP-Gelenk, 25° Hyperextension im DIP-Ge-
vergleich (Atrophien?). lenk. Flexion (unten): MP-Gelenk 20–0–70°, PIP-Gelenk 0–60–
75°, DIP-Gelenk 25–0–45°. (Aus Siewert 2006)
Funktionsuntersuchung (DMS)
4 Durchblutung (D): Temperatur, Pulsstatus, Nagel-
probe (Reperfusionszeit), Allen-Test, Turgor Technische Diagnostik
4 Motorik (M): grobneurologisch Griffprobe (Grob- Folgende technische Untersuchungsverfahren kommen
griff, Feingriff), Beugen/Strecken/Abduktion/Ad- zur Anwendung: Röntgen (konventionelle, auch gehal-
duktion einzelner Finger- und Fingergelenke; Über- tene Aufnahmen), Spezialaufnahmen (z. B. Handwur-
prüfung der Streck- und Beugesehnen: s. unten zelknochen), MRT, CT, Tomographie, Arthrographie,
4 Sensibilität (S): grobneurologisch durch Berühren; Arthroskopie, neurophysiologische Untersuchung
es gibt zudem zahlreiche präzisere Tests z. B. 2- (Nervenleitgeschwindigkeit u. a.).
Punkte-Diskrimination (Norm Fingerkuppe 2–3
mm, Hohlhand 8–10 mm), Stumpf-spitz-Empfin-
den, Schmerz, Temperatur 1.9.2 Operationsprinzipien in der
Handchirurgie
Allen-Test
Es erfolgt eine gleichzeitige Kompression der A. radialis Anästhesie
und A. ulnaris und Bewegung bis zum Erbleichen der Hand. Eine Vielzahl von Anästhesievarianten zur Operation
Normbefund: Bei Öffnen nur einer Durchblutungsstraße an der Hand steht zur Verfügung:
rötet sich sofort die gesamte Hand. 4 Leitungsblock nach Oberst für Fingerblockade
4 Mittelhandblockade im Metakarpalniveau
Die Funktionsuntersuchung nach Neutral-Null ist in 4 Handblock
. Abb. 1.51 dargestellt. 4 Selektive Leitungsanästhesie der Nn. medianus, ra-
dialis, ulnaris (ggf. auch in Kombination mit Ple-
! Cave xusblockade)
Stets sorgfältige Funktionsuntersuchung und -doku- 4 Plexus-brachialis-Blockade (7 Kap. Anästhesie und
mentation der Hand vor Durchführung einer Anäs- Intensivmedizin)
thesie (forensische Bedeutung). 4 Allgemeinanästhesie
182 Kapitel 1 · Chirurgie
Radialabduktion und Ulnarabduktion des Handgelen- eine Osteosynthese der frakturierten Handwurzelkno-
kes Instabilität des Skaphoids zwischen Daumen und chen nötig.
Zeigefinger palpabel. Technisch: Röntgen 2 Ebenen,
ggf. gehaltene Aufnahme in Ulnarabduktion, Skaphoid- Daumenluxation
Spezialaufnahme (4 Ebenen – sog. »Kahnbeinquar- Ätiopathogenese. Rupturieren der Kollateralbänder
tett«), MRT, CT, ggf. der Gegenseite. des Daumengrundgelenkes, knöcherner Bandausriss.
a b
. Abb. 1.52a, b. Sehnenscheiden der Hand. a Streckseite, b Beugeseite. (Aus Schiebler 2005)
1.9 · Handchirurgie
185 1
Karpaltunnelsyndrom (Nervus-medianus- > Wichtig ist die vollständige Spaltung des Lig. carpi
Kompressionssyndrom) transversum.
Ätiopathogenese. Kompression des N. medianus in
seinem Verlauf (dorsal und lateral von Handwurzel- Weitere Kompressionssyndrome von Nerven
knochen und volar vom Ligamentum carpi transver- Auch in Folge von anderen Erkrankungen (z. B. Frakturen
sum) durch Stoffwechselerkrankungen (Diabetes, mit Kallusbildung, Tennisellbogen u. v. a.) müssen gele-
Gicht, Hypothyreose, Amyloidose), Tumoren (selten), gentlich Nerven dekomprimiert, neurolysiert, verlagert
Anatomische Varianten, Posttraumatisch, Gravidität, werden. Hinweise auf Nervenkompression ergeben sich
Überlastung (7 Neurologie, Kap. 1.10.5.2). durch neurologische Untersuchungen: lokalisierte Sensibi-
litäts-/Motorikausfällle, Muskelhypotrophien.
Symptomatik. Zunächst nächtliche, dann dauerhafte
Parästhesien im Innervationsgebiet des N. medianus
In Kürze
6
186 Kapitel 1 · Chirurgie
1 Luxationen 4 Ätiologie: Luxationen des Handgelenkes entstehen durch Hyperflexions und -extensions-
traumen. Luxationen der Finger sind sehr häufige Sportverletzungen
4 Symptomatik/Diagnostik: allgemeine Fraktur- und Luxationszeichen, ggf. Nervenausfalls-
symptome
4 Therapie: grundsätzlich konservativ oder operativ (Bandrekonstruktion)
– Daumen: stets operatives Vorgehen
– Finger: nach Befund meist konservative Behandlung (Gips, Taping)
In Kürze
Symptomatik/Diagnostik. Blockade bei Streckung, ent- Symptomatik. Zunehmende flächenhafte oder strang-
weder schnellende Bewegung oder Streckung nur pas- förmige Induration der Handfläche, Progressive Beuge-
siv unter zur Hilfenahme der gesunden Hand möglich. kontrakturen in den Fingergrund- und -mittelgelenken,
Adduktionskontraktur des Daumens. Später Durchblu-
Therapie. Konservativ: Versuch einer Lokalinjektion tungs- und Sensibilitätsstörungen im Bereich der Finger.
(Kortikosteroid). Bei Nichterfolg operative Spaltung
des Ringbandes A1 über dem jeweiligen Metakarpal- Therapie. Konservative Therapieversuche: Bestrahlung,
köpfchen. Kortikoidinjektion, Vitamin E, Kollagenaseinjektionen.
Operativ: Inzision von Verwachsungssträngen bis zur
Dupuytren-Kontraktur totalen Fasziektomie. Häufig Re-Eingriffe notwendig.
Synonym. Palmare Fibromatose.
! Cave
Definition/Ätiopathogenese. Progressive Degenerati- Es besteht die Gefahr von Nerven- und Gefäßverlet-
on mit Schrumpfung der Hohlhandfaszie, die zu zuneh- zung.
In Kürze
6
188 Kapitel 1 · Chirurgie
Plastisch-chirurgische Techniken Beispiele für die Verwendung von Lappen zur Defekt-
1 Diese sind nötig, um Defekte (Verletzungen, Defekte, deckung (. Abb. 1.53 bis . Abb. 1.58)
Exzisionen, chronische Wunden) zu verschließen, de- Die Gewinnung von Lappen auch mit Muskulatur ist not-
ren Wundränder aber so weit entfernt sind, dass ein wendig bei großen Defekten, freiliegendem Knochen oder
primärer/sekundärer Wundverschluss nicht möglich nicht ganz infektfreiem Gebiet. Die Operation ist sorgfältig
ist. Lappen werden auch für Rekonstruktionen benötigt zu planen. Bei Muskelentnahme ist an den Funktionsverlust
(z. B. Brustaufbau). Es muss dann Haut des Patienten zu denken.
von einer anderen Stelle transplantiert (s. unten) oder Beispiele: Gestielter M.-rectus-abdominis-Lappen (A./
es müssen Spenderlappentechniken zum Einsatz kom- V. epigastrica) oder M.-latissimus-dorsi-Lappen (A./V. thora-
men. Lappentechniken müssen auch angewandt wer- codorsalis) zum Brustaufbau. Eine Vielzahl an Lappentech-
den, wenn der Wundgrund nicht für eine Transplanta- niken ist beschrieben, sie können nicht annähernd voll-
tion in Frage kommt. ständig besprochen werden.
Typische gestielte oder freie Lappen: Leistenregion:
> Grundsätzlich können Defekte ein- oder mehrzeitig A./V. circumflexa ilium superficialis, A./V. radialis, M. latissi-
gedeckt werden. mus dorsi, A./V. supraclavicularis, A. /V. temporalis, A. gluta-
ea sup. et inf., A. surealis, A. dorsalis pedis u. v. a.
Terminologie der Lappen (»flap«)
4 Ein freier Lappen entspricht einem Transplantat > Vor Lappenplastiken sind präzise Operationsplanung
(Muskel, Muskel-Haut-Paket, Knochen, Zehen, (Schablonen), Gefäßdiagnostik (Doppler-Sonogra-
Darm). Es muss mikrochirurgisch mit Gefäßen phie, Angiographie), intraoperativ exakte Mobilisa-
(Arterie, Vene), ggf. Nerven »angeschlossen« wer- tion, nach Lappenoperation »Lappenmonitoring«
den. Durchblutung ab Operation gegeben, Re-In- (Durchblutung, Infektion, Hämatom, Fixation) not-
nervierung möglich. wendig.
4 Gestielter (»axialer«) Insel-, Nah-, Fernlappen: Be-
lassen der Gefäß-Nervenversorgung, Mobilisation
und Schwenken in ein anderes Gebiet zur Defekt- Anwendungsbeispiele
deckung. 4 Z-Plastik (Transposition): Gewinnen von Län-
4 Zufallsversorgter Lappen (»random pattern ge, Reduktion von Breite, z. B. Narbenkontrak-
flap«). Keine Beachtung der arteriellen und venö- turen, die funktionell beeinträchtigen
sen Blutversorgung. Daher darf das Verhältnis (. Abb. 1.56)
Lappenbasis zu Lappenlänge nicht größer 1:1,5 4 W-Plastik: sicherer Wundverschluss und Platz-
sein (Gesicht 1:4). gewinn durch Mobilisation: z. B. Tumorexzisi-
4 Nach der Art der Operation spricht man von Ver- on, Narbenkorrektur
schiebe-, Schwenk-, Rotations-, Cross-, Rund- 4 U-Plastik: Platzgewinn, z. B. Tumorexzision
stiel-, Lappen. 4 Limberg-Lappen. Deckung rautenförmiger
Defekte, z. B. Tumoren
Die Ursprungsstelle des Lappens muss einen Gewebe- 4 Cross-Plastik: Einnähen eines Fingers an
überschuss aufweisen, der dann direkt primär ver- durchbluteten Hautlappen eines anderen Fin-
schlossen werden kann. ger und viele andere Möglichkeiten, zweizeiti-
Je nach »Dicke« des Lappens enthält dieser Haut, ges Lösen; Deckung der Entnahmestelle
Unterhaut und ggf. noch tiefere Schichten (Muskulatur, 4 Muffplastik: vorübergehendes Einnähen z. B.
Knochen). Dicke Lappen sind bei beispielsweise bei der Hand auf/unter andere Körperregionen
freiliegenden Knochen, Sehnen etc. notwendig. (Abdomen, Oberarm zur Vaskularisierung,
Solche Lappen werden je nachdem, was sie beinhal- dann zweizeitiges Lösen
ten, wie folgt genannt: 4 Expander: Implantate aus Silikon, befüll-
4 Kutaner Lappen (Kochsalz) bzw. inflatierbar zum kontinuierli-
4 Fasziokutaner Lappen chen Dehnen von Haut nahe eines Defekts, um
4 Myokutaner Lappen Gewebe für die zweizeitige Defektdeckung
4 Myofasziokutaner Lappen (Verschiebe-/Schwenklappenplastik) in der
4 Osteokutaner Lappen Nähe zu gewinnen
4 Osteomyokutaner Lappen
1.10 · Plastische, wiederherstellende (rekonstruktive), ästhetische Chirurgie
191 1
. Abb. 1.53a, b. a Axial gut durchbluteter Lappen (»axial pat- . Abb. 1.54a, b. a Verschiebeplastik am Unterschenkel
tern flap«), b inguinaler (A. circumflexa ilium superficialis) und (Transpositionslappen), b Dekubitusplastik (Rotationslappen).
hypogastrischer (A. epigastrica) Hautlappen. (Aus Siewert 2006) (Aus Siewert 2006)
Spalthaut
Allen Verfahren gemeinsam ist die Entnahme von ca.
Mikrochirurgie 0,2–0,4 mm dicker Haut (Epidermis plus Koriuman-
Per Operationsmikroskop oder per Lupenbrille, ent- teil) mittels Dermatom (z. B. Oberschenkel), auch in
sprechendem Instrumentarium und Nahtmaterial wer- Lokalanästhesie. Durch »Schlitzung« der Haut(Scheren-
den Gefäße (Arterien und Venen, auch Lymphgefäße) gitter) oder Inselzelltransplantation ist eine größere
End-zu-End und End-zu-Seit, sowie Nerven wiederan- Deckung als die Entnahmefläche möglich.
geschlossen. Die Entnahmestelle wird mit einem Hämoptyti-
kum behandelt, verbunden, später offen mit Panthenol/
> Nervnaht: Zusätzlich zur Epineuralnaht werden ein- Fettgaze gepflegt. Da dort Hautanhangsgebilde zurück-
zelne Faszikelbündel und Faszikel mit 10-0-Faden bleiben, entstehen dort keine Sekundärdefekte wie bei
spannungslos aneinandergenäht. der Vollhautentnahme.
Generelle Vorteile: gutes Einheilen, mehrfache Ent-
Die Mikrochirurgie erfordert operative Erfahrung so- nahme in Intervallen an der gleichen Stelle möglich,
wie guten Allgemeinzustand und Gefäßstatus des Pati- auch bei sezernierendem Wundgrund noch transplan-
enten (lange Operationsdauer). Anwendung: freie Lap- tierbar.
pen, Replantation, periphere Gefäß- und Nervenverlet- Problematisch sind die Schrumpfung, die spätere
zung (auch iatrogene Verletzungen), lymphovenöse Textur und die geringe mechanische Belastbarkeit.
Anastomosen, Shunt-Anlage. Besondere Verfahren bei der Verwendung von
Spalthaut sind:
Hauttransplantation (freie Transplantate) 4 MESH-Verfahren (»meshgraft«): Vergrößerung
Transplantiert werden können Vollhaut, Spalthaut so- der Spalthaut mittels Gerät auf das 1,5- bis 9-fache
wie »Pakete« mit Haut und tieferen Schichten (»com- der Spalthautausmaßes
posite graft«). Dies ist immer nötig, wenn Knochen/ 4 MEEK-Verfahren »Inseltransplantation«: Ver-
Knorpel, Sehnen etc. frei liegen. größerung auf 1:4 bis 1:9 durch Verfertigung
Die Anforderungen bei Anwendung von Vollhaut loser Spalthautquadrate; Vorteil: große Distanzen
und Spalthaut an den Untergrund sind Subkutange- überbrückbar, natürlichere Textur als bei »mesh-
webe (Spalthaut) Muskulatur oder gutes Granulati- graft«
onsgewebe, jeweils gut perfundiert (»Transplantatla-
ger«).
1.10 · Plastische, wiederherstellende (rekonstruktive), ästhetische Chirurgie
193 1
Rekonstruktionen sind oft sekundär z. B. in folgenden Das Bild von Größe, Lage, makroskopischer Dignität,
Fällen notwendig: ggf. Verlauf wird durch Biopsie ergänzt. Diese bietet
4 Mammaersatz eine verlässliche histopathologische Einordnung des
4 Lippenrekonstruktion Tumors.
4 Ohrrekonstruktion (inkl. Rippenknorpeltransplan- Übliche Biopsieverfahren (Sonographie-, MRT-ge-
tation) steuert) sind:
4 Nasenrekonstruktion (inkl. Knorpeltransplantati- 4 Feinnadelbiopsie
on) 4 Stanzbiopsie
4 Rekonstruktion angeborener Defekte (Aplasien, 4 Inzisionsbiopsie
Plexustrauma) 4 Probeexzision
4 Rekonstruktion aufgrund neurologischer Störun- 4 Exzision des gesamten Tumors, histopathologische
gen (Fazialisparese, Plexus brachialis Läsionen) Untersuchung
zur Wiedererlangung motorischer Fähigkeiten
durch Muskelansatzveränderungen (Muskelum- Grundsätzlich sollte bei dringendem Malignomver-
setzplastiken), Nervennaht, Nerventransplanta- dacht (Bildgebung, klinische Erfahrung) auf eine Biop-
tion sie wegen der Gefahr der iatrogenen Tumorzellver-
4 Muskelrekonstruktion z. B. Muskeltransplantation schleppung verzichtet werden. Bei der Malignomdiag-
194 Kapitel 1 · Chirurgie
Therapieprinzip Cave
Benigne Weich- Lokalexzision z. B. Lipomenukleation, bei aggressiveren benignen Tu- Lokalrezidive möglich
teiltumoren moren (z. B. Basaliom) ausgedehntere Exzision. Ggf. adjuvante Strah- bei unkompletter Exzi-
lentherapie sion
Maligne Weich- Radikale Lokalexzision mit ausreichendem Sicherheitsabstand (R0- Rezidiv lokal oder me-
teiltumoren Resektion, Kompartimentresektion), Ggf. Mitnahme Lymphabstrom- tastatisch. Prognose
gebiet. Ggf. adjuvante/intra-/präoperative Strahlentherapie (perku- höchst unterschiedlich
tan, Brachytherapie, adjuvante/neoadjuvante Chemotherapie je nach Tumortyp,
Ggf. plastisch-chirurgische Techniken, neurochirurgische, gefäß- Subtyp, Stadium und
chirurgische Techniken zur Defektdeckung notwendig Behandlung
nose nach Biopsie muss eine Biopsiekanalexzision Therapie. Die Therapieprinzipien der Weichteiltumo-
durchgeführt werden. ren fasst . Tab. 45 zusammen.
> Wie alle Tumoren sind auch Weichteiltumoren zu Prognose. Prognosefaktoren sind bedingt durch:
klassifizieren: Grading (G0–G3/4, Stadieneinteilung 4 Ausreichende operative Resektabilität/Radikalität
I–IV, TNM-Klassifikation, viele weitere Klassifikations- 4 Tumortyp und Untertyp
systeme).
1.10 · Plastische, wiederherstellende (rekonstruktive), ästhetische Chirurgie
195 1
. Tab. 1.46. Die vier Typen des malignen Melanoms (nach Häufigkeit)
Tumortyp Charakteristika
Superfiziell spreitendes Melanom (SSM; . Abb. 1.59) Horizontale Wachstumsrichtung, langsames Wachstum
Gutartige Tumoren der Haut wechsel. Die Aussagekraft der 18F-FDG-PET/CT ist gegenü-
7 Dermatologie, Kap. 1.14. ber sonstigen diagnostischen Staging-Untersuchungen als
gleichwertig bzw. höher einzustufen und ermöglicht eine
Bösartige Tumoren der Haut exakte Planung des weiteren Therapiemanagements (Ope-
Malignes Melanom (7 Dermatologie, Kap. 1.15.6) ration, Chemotherapie oder Bestrahlung). Zudem kann
Definition. Hochmaligne Neoplasie von den Melanozy- über die Stoffwechselaktivität der Metastasen auch nach
ten ausgehend. Es gibt 4 Haupttypen des malignen Mela- Chemo- und/oder Radiotherapie die eventuell noch vor-
noms, die sich in Morphologie, Ätiopathogenese und Lo- handene Restaktivität der Metastasen früher und erheblich
kalisation unterscheiden (nach Häufigkeit; . Tab. 1.46). sicherer als mit der CT-Untersuchung beurteilt werden.
Ätiopathogenese. Zunehmende Inzidenz, frühe lym- Therapie. Indiziert ist eine spindelförmige Exzision im
phogene Metastasierung. Gesunden (1–2 cm Sicherheitsabstand). Ggf. Nachresek-
tion bei Diagnose durch Pathologen.
Diagnostik. Klinische Zeichen ergeben sich bei sorgfäl-
tige Untersuchung mit dem Dermatoskop (Auflichtmi- Sentinellymphknoten
kroskop, Öl zwischen Haut und Gerät): Ggf. prä- oder intraoperative Farbstoffinjektion oder Lym-
4 Unregelmäßige Begrenzung phoszintigraphie mit Technetiumkolloid, das in den Tumor
4 Farbe injiziert wird. Detektion des Sentinellymphknotens mittels
4 Größe >5 mm Gammakamera. Zeigt sich im Schnellschnitt ein positiver
4 Erhabenheit Lymphknotenbefall muss eine zusätzliche Dissektion des
4 Veränderungen (Blutung, Ulzerationen) »ersten Filters«, z. B. Axilla-, Hals- (Neck-Dissektion), Leisten-
lymphknotendissektion unter subtiler Schonung von Ner-
Alle neu aufgetretenen, suspekten Pigmente und sich ven und Gefäßen erfolgen.
verändernden Pigmente müssen Anlass zur Vorstellung Im Gesichtsbereich kann das Einhalten nötiger Sicher-
bei einem Dermatologen sein (dermatologisches Konsil heitsabstände verstümmeln (interdisziplinäre Behandlung,
bei chirurgischem Aufenthalt). Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie), an den Akren können
Technische Diagnostik: Beweisend ist die Histolo- Amputationen notwendig werden.
gie nach Biopsie Exzision (pTNM-Klassifikation, Sta-
dieneinteilung). Staging mittels Sonographie, MRT, Nachsorge. Ggf. adjuvante Chemo- (Ganglioside, Inter-
Röntgen (Thorax), CT (kontrastmittelverstärkt), PET. feronbehandlung) und Strahlentherapie.
1.10.3 Mammachirurgie
Anatomie
Die Brustdrüse als Schweißdrüsenart (Glandula mammaria)
liegt auf der Faszie des M. pectoralis major in Höhe 2. bis
6. Rippe mediklavikulär. Sie besteht aus 10–25 radiären
Lobi (à 15 Lobuli, mit je 10–100 Azini). Jedes Läppchen
besitzt einen interlobulären Ausführungsgang, die in die
terminalen Milchgänge (Ductus lactiferus) und dann über
Sinus in die Mamille münden. Dazwischen findet sich reich-
. Abb. 1.59. Superfiziell spreitendes Melanom. (Aus Siewert lich Fett und Bindegewebe, das insbesondere bei Nicht-
2006) (7 Farbtafelteil) schwangeren hauptsächlich für die Form und Größe der
Brust verantwortlich ist. Die arterielle Versorgung erfolgt
über die A. thoracia interna (A. mammaria), A. thoracica
Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom, lateralis (A. axillaris) und die Perforansarterien der Interkos-
Kaposi-Sarkom talarterien. Venöser Abfluss: in Richtung Klavikula, Axilla,
7 Dermatologie, Kap. 1.15. Vv. mammariae internae. Der therapeutisch hoch relevante
Lymphabfluss erfolgt über axilläre und auch parasternale
1.10.2.3 Dekubitalgeschwür Lymphknoten (. Abb. 1.60). Lymphabfluss: axillär, inter-
Definition/Ätiopathogenese. Lokaler Druck an expo- pektoral (Verbindung zur Gegenseite), parasternal. Fern-
nierten Stellen führt zu Ischämie der Weichteile und metastasenabsiedlung beim Mammakarzinom findet vor-
irgendwann zu Nekrose insbesondere bei schlechtem nehmlich in Skelett, Gehirn, Lunge, später in alle Organe/
Allgemeinzustand, lokalen Durchblutungsstörungen, Gewebe statt. Klassifikation nach TNM-System.
Bettlägerigkeit, fortgeschrittenem Alter. Als Bestandteil der Haut gehört die Chirurgie der Brust-
Prädisponierte Stellen sind: Os sacrum, Tuber is- drüse schwerpunktmäßig in das Gebiet der plastischen
chiadicum, Fersen. Chirurgie. Operationen aufgrund maligner Ursache sind
Klassifikation nach Campbell: eng mit wiederherstellenden Eingriffen (Brustaufbau) ver-
4 Grad 1: Haut bunden.
4 Grad 2: Subkutis
4 Grad 3: Faszie Diagnostik. Anamnestisch wichtig zu klären sind Fra-
4 Grad 4: tiefe Faszie gen nach: zyklusabhängige Beschwerden? Mastalgie
4 Grad 5: Muskulatur (Brustdrüsenschmerz). Familienanamnese. Medika-
4 Grad 6: Periost menteneinnahme. Menarche? Menopause? Zyklus-
4 Grad 7: Knochen anamnese? Schwangerschaften, Geburten, frühere
Brusterkrankungen?
> Es genügt eine Stunde zur Entstehung eines Dekubi- Die klinische Untersuchung der Brustdrüse bein-
tus. haltet: Inspektion (Areole, Mamille, Drüse, Asymmetri-
en, Einziehungen, Ulzeration), Sekretion (Galaktorrhö:
Symptomatik/Diagnostik. Ggf. schmerzhafte Ulzerati- serös? blutig?), Palpation (Tumor, Verschieblichkeit,
on o. g. stufenlosen Ausmaßes, oft superinfiziert und Konsistenz). Technisch unterstützen die Diagnostik
mit entzündlichem Saum. Sonographie, Galaktographie, MRT, Mammographie
(Mikrokalk? Grobschollige Verkalkungen?), Biopsie.
Therapie. Konservative Behandlung: Hydrokolloidver-
bände, VAC-Verband (»vacuum assisted closure«). Eine Therapie. An der Mamma kommen folgende Operati-
Operation ist indiziert bei Infektion größeren Ausma- onsverfahren der plastischen Chirurgie zum Einsatz:
ßes, Osteomyelitis, Gelenkbeteiligung sowie Versagen 4 Augmentation, Reduktion bei Hypoplasie, Amastie,
anderer Therapiemaßnahmen. Eine sofortige Operati- Hyperplasie/Hypertrophie, Asymmetrien, Gynäko-
on ist nötig bei Sepsis, Blutung. mastie
1.10 · Plastische, wiederherstellende (rekonstruktive), ästhetische Chirurgie
197 1
Entzündungen der Brust (Mastitis)
7 Gynäkologie, Kap. 2.8.14
Ätiopathogenese. Eitrige Entzündung der Brustdrüse
als Folge einer Thelitis (Mamillenentzündung). Meist in
Laktationsperiode (Saugläsionen). Ursache ist meist S.
aureus. Seltener sind nicht eitrige Entzündungen (Pilz-
infekt, posttraumatische Fettgewebsnekrose)
! Cave
Gefahr des Übergangs in Brustdrüsenabszess und
Sepsis!
Gynäkomastie
Definition. Entwicklung/Vergrößerung der Brustdrüse
beim Adoleszenten/Mann (ein-/beidseitig).
Therapie. Grundsätzlich lokale Exstirpation im Gesun- > Jeder Knoten gilt als maligne bis zum Beweis des Ge-
den. Aufgrund des Entartungsrisikos bei Mastopathie genteils.
(stadienabhängig) Mastektomie. Regelmäßige Nach-
sorgeuntersuchungen. Technische Diagnostik: Sonographie (Differenzialdi-
agnosen Zyste, solider Tumor), radiologisch Mammo-
Benigne Mammaneoplasien graphie in 2 Ebenen (Mikrokalk, sternförmige Tumo-
Zahlreiche benigne Mammatumoren, etwa ein Viertel ren). Galaktographie (Milchgangsdarstellung mittels
aller Mammatumoren (bis 25%): Kontrastmittel), Pneumozystographie (sonographiege-
4 Adenom steuerte Luftinsufflation in Zysten), Platzierung von
4 Lipom Lokalisationsdrähten, dann Röntgenaufnahme, Biopsie
4 Fibroadenom (häufig; solitär bis über 5 cm Durch- (auch stereotaktisch), CT/MRT zum Staging (Knochen,
messer oder multipel, Entartungsrisiko!) Lunge, Gehirn)/Nachsorge. Thermographie (Hyper-
4 Papillom thermie von Malignomen). Laboruntersuchung (Tu-
mormarker, aP, Kalzium). Feinnadelaspiration, Stanz-
Teilweise verursachen die Tumoren zyklusabhängige biopsie/CT, sonographiegesteuert. Chirurgische Probe-
Beschwerden, oft sind es Zufallsbefunde. exzision (vollständig), Szintigraphie u. v. m.
Therapie. Grundsätzlich werden sie lokal im Gesunden Therapie. Wann immer möglich sollte heute eine BET
exstirpiert mit Sicherheitsabstand. Grundsätzlich ist die (brusterhaltende Therapie) stattfinden: so radikal wie
periareoläre und submammäre Schnittführung die Me- nötig, so schonend wie möglich. Grundsätzlich gehen
thode der Wahl. Beim Papillom Lobusresektion. Bei Art, Lokalisation, Größe des Tumors und der Brust (Re-
Präkanzerosen bereits Quadrantenresektion, Mastekto- lation Tumor-Brust), aber auch Alter und Patienten-
mie (7 unten). Regelmäßige Nachsorge (Rezidive!). wünsche in die Therapieentscheidung mit ein.
Ätiopathogenese. Familiäre Disposition, Risikofakto- Bei der brusterhaltenden Quadrantektomie wird der
ren Spät-/Nullipara, Karzinom der Gegenseite, gutarti- Tumor mit Sicherheitsabstand sektorförmig exstir-
ge Karzinomvorstufen, Hormontherapie u. a. Risikofak- piert. Bei Malignität erfolgt zusätzlich die axilläre
toren. Zu über 90% liegt ein duktales Karzinom vor, Lymphknotenresektion (diagnostisch – Sentinelkon-
davon entfallen bis zu 80% auf ein invasives duktales zept, Staging – und therapeutisch).
Karzinom! Grundbedingungen für BET sind:
4 Maximale Tumorgröße ca. 3 cm Durchmesser
Diagnostik. Klinisch: Inspektion: Kontur- und Ober- 4 Kein T4-Tumor
flächenunregelmäßigkeit (Einziehungen, Orangenhaut, 4 Solitärer Tumor
1.10 · Plastische, wiederherstellende (rekonstruktive), ästhetische Chirurgie
199 1
Organgruppe Behandlungsprinzip
Fehlen von Brustwarzen (Athelie) oder Überzahl an Brust- Tätowierung, Ersatz mit Teil der Gegenseite, Ersatz durch
warzen (Polythelie) oder Brustdrüsen (Polymastie) Schamlippen. Resektion von überzähligen Brustwarzen/
Brustdrüsen
Moderne Implantate können nicht mehr »auslaufen«. Komplikationen. Verletzungen des N. facialis, Asym-
Die Schnittfläche ist homogen. metrie.
202 Kapitel 1 · Chirurgie
ihre zum Teil erheblichen Komplikationen zu erläutern Brandverletzten stehen Verbrennungszentren zur Ver-
und ohne deren Wert zu diskutieren: fügung. Trotz intensiver medizinischer Bemühungen
4 Restriktive Verfahren (Einschränken der Nah- verstirbt bis zu ein Fünftel der Menschen mit Verbren-
rungszufuhr) nungen größer als 20% der Körperoberfläche.
5 Endoskopisches Plazieren eines Magenballons
5 Endoskopisches Plazieren eines Magenbandes Ätiopathogenese/Definition. Mögliche Ursachen für
(adjustable »gastric banding«) Verbrennungen sind Verbrühung mit heißem Wasser,
5 Gastroplastik (laparoskopisch, offen) Kontaktverbrennung (Flamme, heiße Gegenstände),
5 Magenbypass (laparoskopisch, offen) Lichtbogen, Strahlen, chemische Verbrennung, Elektro-
4 Malabsorptive Verfahren (Einschränken der Nah- verbrennung (Gewebeleitung). Ab 55°C kommt es zu
rungsverwertung) Zelldenaturierung (Strukturproteine, Enzyme), Media-
5 Biliopankreatische Diversion (Trennen der torfreisetzung und Entzündungsreaktion (lokal, syste-
Nahrungspassage von der Passage von Galle- misch).
und Pankreassekret, kurze gemeinsame End-
strecke – »common channel«) > Hitzeschaden = Temperatur mal Einwirkungsdauer
5 Intestinaler Bypass (inkl. »Nachbrennen«)
Die biliopankreatische Diversion ist bei normaler Er- Von reversibler Hyperämie bis zu irreversiblen Nekro-
nährung des Patienten hoch effektiv und weist auch sen (Haut und tieferer Schichten) werden folgende Sta-
gute Langzeitergebnisse auf, stellt aber einen gravieren- dien unterschieden:
den Eingriff in die Körperphysiologie mit Notwendig- 4 Grad I: morphologisch: Rötung (Hyperämie, Ery-
keit lebenslanger Substitution von Nährstoffen (Eisen, them), keine Blasenbildung, Schmerz; Ursache:
Kalzium, Vitamine B, E, D, K, A, Folsäure) dar. Epidermistrauma; Beispiel: Sonnenbrand
4 Grad IIa: Morphologisch: Rötung, Blasenbildung,
> Alle operativen Schritte (Vorbereitung, Anästhesie, Schmerz. Ursache: Dermisschaden.
Lagerung, Trokarplatzierung) sind bei schwerst adi- 4 Grad IIb: morphologisch Rötung, starke Blasenbil-
pösen Patienten zum Teil von erheblichen Schwierig- dung, weiß-rotfleckiges Korium; wenig Schmerz;
keiten begleitet. Das bedingt die zum Teil erhebliche Narbenbildung
Morbidität und Mortalität dieser Eingriffe. Die lebens- 4 Grad III: morphologisch: trockene weiße oder
lange Nachsorge nach bariatrischen Eingriffen durch schwarze Haut und tiefere Gewebeschichten; kein
den Operateur ist von spezieller Bedeutung! Schmerz! Ursache: Nekrosen der Dermis, Subkutis,
ggf. Muskulatur
Folgeoperationen nach großem Gewichtsverlust 4 Grad IV: Verkohlung
Ist die Gewichtskurve nach großer Gewichtsreduktion
stabil, ist die Resektion überschüssiger Haut (z. B. abdo- > Verbrennungen Grad I und IIa heilen spontan binnen
minelle Fettschürze, Oberschenkelinnenseiten, Triceps- weniger Tage und meist ohne Narbenbildung ab. Je
brachii-Region) indiziert. Gefahren ohne Operation schwerer die Verbrennung, desto geringer der Schmerz.
sind Intertrigines, mechanisches Reiben, Infektion).
Verfahren: Abdominoplastik nach Lockwood, West- Die sog. Neuner-Regel nach Wallace beschreibt die
house-Operation, Liposuktion, Straffung. Fläche der lokalen Verbrennungsausdehnung (VKOF =
verbrannte Körperoberfläche; . Abb. 1.61). Faustregel:
Die Handfläche des Verbrannten entspricht 1% der
1.11 Thermisches Trauma Körperoberfläche.
(Verbrennung, Erfrierung), Ver-
brennungsmedizin, Verätzung ! Cave
Bei Elektroverletzungen ist eine kardiologische Diag-
U. Fetzner, K.-J. Paquet nostik mit EKG-Monitoring nötig. Unter Umständen
sind tiefe Verbrennungen bei nur kleinen oberflächli-
chen Strommarken möglich.
1.11.1 Verbrennung (»burning«)
Lokale Therapie
Lokale Verbrennungen gehören zu den häufigsten Ver- Diese beginnt am Ort der Verletzung im Rahmen der
letzungen. Für die Intensivbetreuung von schwerst ersten Hilfe/ersten ärztlichen Hilfe:
204 Kapitel 1 · Chirurgie
> Durch Feuchtigkeit und Windbewegung wird ein Aus- Therapie. Analgesie, Wiedererwärmung, z. B. mittels
kühlen des Körpers erheblich beschleunigt. Wasser von 38°C. Infusionstherapie. Tetanusschutz. Dé-
bridement, ggf. Fasziotomie zur Entlastung, Amputati-
Symptomatik. . Tab. 1.48. on nach Demarkation bei großen Nekrosezonen. In-
fektprophylaxe.
Diagnostik. Rektale Köpertemperatur, neurologische
Untersuchung (quantitativer und qualitativer Bewusst- ! Cave
seinszustand, . Tab. 1.48). Es besteht die Gefahr des Vorsicht bei Wiedererwärmung und Bewegung von
Scheintodes (Vita minima) bei Hypothermie (»nobody’s Patienten mit unterkühlten Extremitäten: Kaltes Scha-
dead until he’s warm and dead«!). lenblut gelangt in das Körperzentrum: »Bergungstod«
Die Hypothermie wird in 4 Stadien eingeteilt aufgrund von Arrhythmie.
(. Tab. 1.48).
I II III IV
In Kürze
Verätzung 4 Einwirkung von Säuren oder Lau- 4 Lokale Verätzung: Verdünnung, Wundbehandlung.
gen auf Haut, Schleimhaut (In- Bei Flusssäureverletzung (hochaggressiv) Unter-
gestion) spritzung mit Kalziumglukonat
4 Lokale Schäden 4 Bei Augenverätzung: Verdünnung, Neutralisierung.
4 Bei Ingestion Gefahr der Perfora- 4 Cave: kein induziertes Erbrechen bei Verdacht In-
tion (Mediastinitis, Peritonitis), gestion von Säuren/Laugen
Striktur, Resorption
Epidemiologie. Starke Bevorzugung des männlichen Ätiopathogenese. Es handelt sich um eine Hemmungs-
Geschlechtes (4-fach häufiger). Insgesamt liegt die In- fehlbildung. Trachea und Ösophagus separieren sich
zidenz bei ca. 1:3000 Geburten. normalerweise vollständig aus dem embryonalen Vor-
derdarm, der sich vom Pharynx bis zum Magen er-
Symptomatik. Bei Dekompensation kommt es zu explo- streckt. Diese fehlende Trennung kann vollständig sein
sions-/schwallartigem Erbrechen unmittelbar nach der oder lediglich als ösophagotracheale Fistel vorliegen.
Nahrungsaufnahme. Es lässt sich eine epigastrische Re-
sistenz nach Nahrungsaufnahme palpieren. Im Verlauf Epidemiologie. Die Inzidenz beträgt ca. 0,5–2 auf
ergibt sich eine Allgemeinsymptomatik durch kräfte- 3000–4000 Geburten.
zehrendes Erbrechen (Elektrolyt- und Flüssigkeitsver-
lust), Dehydratation und konsekutive Mangelernäh- Symptomatik. In uteri zeigt sich bereits ein Hydramni-
rung (Malnutration, Gedeihstörung) bis zur Kachexie. on (Fötus kann kein Fruchtwasser trinken). Postpartal
kommt es dann zu Regurgitationen, Speichelfluss, Zya-
Diagnostik. Sonographie (hypertrophierter Musculus nose, Dyspnoe des Neugeborenen. Aspiration von Nah-
pylorus, elongierter Canalis egestorius), Ösophagogas- rungsbrei beim Fütterungsversuch.
troduodenoskopie (ÖGD), Labor (hypochlorämische,
hypokaliämische Alkalose). Diagnostik. Röntgen-Thorax, Sondentest (Stopp in
Sternalhöhe), Röntgen-Abdomen (»Babygramm«): pa-
Therapie. Eine akute Therapie ist nötig, wenn ein Elek- thologisches luftleeres Abdomen bei vollständiger Atre-
trolyt- und Volumenausgleich (Erbrechen) erforderlich sie oder luftgefüllter oberer Blindsack und Luft in Ma-
ist; eine parenterale Ernährung ist bei Gefahr einer en- gen und Intestinum bei Typ IIIb.
Ia Ib II IIIa IIIb IV
. Abb.1.62. Formen der Ösophagusatresie. Am häufigsten gusstümpfe verbunden. Beim Typ II und IV besteht das Risiko,
kommen die Typen IIIa und IIIb vor. Der seltenste Typ ist Ia. Typ dass die obere ösophagotracheale Fistel übersehen wird. (Aus
Ib ist meistens mit einer großen Distanz der Ösopha- Siewert 2007)
1.12 · Kinderchirurgie
209 1
Duodenalatresie/Duodenalstenose
Definition/Ätiopathogenese. Fehlende/Verringerte
Durchgängigkeit des Duodenums durch eine Memb-
ran, Pankreas anulare oder Malrotation. Zu mehr als
30% liegen zusätzliche Fehlbildungen (Vitien u. a.) vor.
. Abb. 1.63. Duodenalatresie. Röntgenbild mit dem typi-
schen »Double-bubble«-Zeichen. (Aus Siewert 2006)
Symptomatik. Es zeigen sich präpartal ein Hydramni-
on, Erbrechen des Neugeborenen, Gedeihstörung des
Säuglings. Rektum-/Analatresie
> Bei fehlender/unvollständiger oder fehlerhafter em-
Diagnostik. Sonographie, Röntgen-Abdomen-Über- bryonaler Separierung von Urogenitalsystem und
sicht (»double-bubble«; . Abb. 1.63). Rektum/Anus können vielgestaltige Fehlbildungen in
diesem Bereich entstehen.
Therapie. Indiziert sind je nach Befund Membranexzi-
sion, Umgehungsduodeno-Duodenostomie, Derotati- Definition. Fehlende Afteröffnung, blind endendes
on bei Rotationsfehlbildung. Rektum. In manchen Fällen liegt zudem eine enterove-
sikale/enterovaginale Fistelung vor (. Abb. 1.64).
Dünndarmatresie
Definition. Unterentwickelter (atretischer) Dünn- Symptomatik. Es zeigen sich eine sichtbare Fistel/feh-
darmabschnitt/Darmabschnitte. lender After, Harnwegsinfekte, später kann sich durch
Schädigung des Sphinkterapparates (sofern ausgebil-
Ätiopathogenese. Meist durch intrauterine Schädi- det) eine Inkontinenz entwickeln (bei nicht vollständi-
gung bedingt (Gefäßverschlüsse, Invagination, Entzün- ger Atresie).
dungen). Es entwickelt sich eine Dilatation vor der At-
resie, Hypoplasie distal der Atresie, oft multiples Vor- Diagnostik. Sonographie, MRT, Röntgen (Kontrastmit-
kommen. teldarstellung des Blindsackes) Urogramm, Fisteldar-
stellung (Kontrast).
Symptomatik. Typisch sind galliges Erbrechen, gebläh-
tes Abdomen. Therapie. Operative Korrektur/Rekonstruktion (Fistel-
verschluss, Eröffnung einer Analmembran, Afteranla-
Diagnostik. Sonographie (dilatierte, flüssigkeitsgefüllte ge). Ggf. temporäres Kolostoma und spätere Anorekto-
Darmschlingen), Röntgen (Ileuszeichen). plastik.
. Abb. 1.64a–d. Grundformen der Anal- und Rektumatresi- c tiefe Rektumatresie mit rektoperinealer oder rektoskrota-
en. a Hohe Rektumatresiemit rektovesikaler oder rektoure- ler Fistel; d tiefe Rektumatresie mit rektovestibulärer Fistel.
thraler Fistel; b hohe Rektumatresie mit rektovaginaler Fistel; (Aus Siewert 2006)
Symptomatik. Es zeigen sich Dyspnoe, Zyanose, Aus- Diagnostik. Sonographie (typische Kokarde, »Schieß-
kultation von Peristaltik im Thorax. scheibenphänomen«), Röntgen-Abdomen, Röntgen-
kontrast.
Diagnostik. Sonographie (Baucheingeweide im Tho-
rax), Röntgen (Babygramm: Verdrängung des Medias- Therapie. Konservative Optionen sind warme Kristal-
tinums, Enterothorax, parenchymatöse Organe im loide Einläufe (oder Kontrastmittel, Luft) mit Druck
Thorax). (maximal 100 cm H2O) als Desinvaginationsversuch
(sog. hydrostatische Reposition«) unter sonographi-
Therapie. Indiziert ist eine Überdruckbeatmung bei scher/röntgenologischer Kontrolle.
atemrelevanten Hernien. Es schließt sich die operative
Reposition und Verschluss, ggf. Fundopexie an. ! Cave
Kein konservativer Repositionsversuch bei Verdacht
! Cave auf Perforation und bei peranalem Blutabgang!
Kindliche Zwerchfellhernien: Gefahr der Lungenhypo-
plasie, ARDS, Pneumothorax! Operative Verfahren sind Desinvagination, (»Hutchin-
son-Handgriff«), selten ist eine Darmresektion nötig.
Lungenfehlbildungen und Inguinalhernie Weitere Maßnahmen sind End-zu-End-Anastomose,
4 Lungenfehlbildungen: 7 Kap. 1.4 ggf. Pexie bei hypermobilem Darm und zur Rezidivpro-
4 Kindliche Inguinalhernie: 7 Kap. 1.7. Es kommen phylaxe.
Verfahren ohne Netzimplantation zur Anwendung:
z. B. laparoskopische Raffung des inneren Leisten- Prognose. Gut. Nach nur konservativem Vorgehen
rings. können in bis zu 10% Rezidive auftreten.
Epidemiologie. Die Inzidenz liegt bei 2–5:1000 Gebur- Ätiopathogenese. Zugrunde liegt ein aganglionärer/
ten. Erkrankung des Säuglings- und Kleinkindesalters. dysganglionärer und daher enger Rektumabschnitt
1.12 · Kinderchirurgie
211 1
(meist Rektosgmoid); Ursache ist das fehlende Einwan- Epidemiologie. Die Inzidenz beträgt 1:2500–20.000.
dern von Ganglienzellen in den Plexus myentericus
und submucosus. Es folgt eine Dilatation des gesunden Symptomatik. Es zeigen sich aufgetriebener Leib, Er-
Darmes proximal, vor Stenose (Hyperplasie der prä- brechen, Bauchschmerz.
ganglionären parasymphatischen Nervenfasern vor der
Stenose). Es können sich verschiedene Ausprägungen je ! Cave
nach Lokalisation und Länge der aganglionären Strecke Komplikationen eines Mekoniumileus: Perforation,
entwickeln. Peritonitis.
Epidemiologie. Die Inzidenz beträgt 0,5–1: 5000 Ge- Diagnostik. Röntgen-Abdomen (Stuhlmasse, keine
burten bei deutlicher Präferenz des männlichen Ge- Spiegel), Kontrastmitteleinlauf von rektal: Hungerdarm
schlechtes (4- bis 6-fach). poststenotisch. Mukoviszidosetest (Schweißtest, PCR:
7 Kap. Humangenetik, 2.8.3.4).
Symptomatik. Typisch sind Defäkationsstörung, Obs-
tipation, ausladendes Abdomen, Ileussymptomatik so- Therapie. Möglich ist ein konservativer Versuch mittels
wie blutige Stuhlabgänge bei Darmschädigung (Durch- Gastrografineinlauf und anderen hochosmolaren Subs-
wanderung). Die rektale Untersuchung ergibt einen tanzen, Sondierung. Bei Misserfolg ist die operative
engen, leeren After. Damit einher geht eine Gedeihstö- Dekompression indiziert, ggf. Adhäsiolyse, Darmre-
rung des Kindes (Dystrophie). sektion bei Perforation. Zu beachten ist auch die Grund-
behandlung der zystischen Fibrose (7 Kap. Pädiatrie,
! Cave 2.17.1).
Gefahr der Ausbildung eines toxischem, enterokoliti-
schen Megakolons oder akuten Ileus! (Schockthera- Omphalozele
pie, Beatmung). Definition. Nabelschnurbruch (Abdominalorgane) auf-
grund Hemmungsfehlbildung.
Diagnostik. Röntgenabdomenleeraufahme. Röntgen-
kontrasteinlauf. Rektumbiopsie und -histochemie Ätiopathogenese. Zugrunde liegt eine Hemmungs-
(erhöhte Azetylcholinesterasegehalt, aganglionär). fehlbildung: Verlagerung von Darm und parenchyma-
Anorektale Manometrie. Differenzialdiagnostisch tösen Organen in einen Bruchsack der Nabelschnur. Bei
kommen in Betracht: Enterocolitis necroticans, Dünn- Ruptur des zarten, durchsichtigen Bruchsackes besteht
darmatresie, Mekoniumileus (Mukoviszidose). die Gefahr der Austrocknung und Infektion der vulne-
rablen Organe.
Therapie. Konservative Maßnahmen sind: Laxanzien,
Stuhlregulation, Elektrolytkontrollen, ggf. Korrektur der- Epidemiologie. Die Inzidenz beträgt 0,5–2 pro 5000
selben. Operativ kommt bei Komplikationen (7 oben) Geburten; meist ist die Omphalozele vergesellschaftet
die Resektion des aganglionären Darmabschnittes in- mit weiteren Fehlbildungen (Herzfehler, urogenitale
frage. Es erfolgt ein Kolondurchzug nach Rehbein, Fehlentwicklungen).
Swanson, Soave oder Duhamel. Bei Komplikationen
(Ileus, Perforation, Peritonitis) ist die Anlage eines pro- Symptomatik. Darm, bis hin zu Leber und Milz befin-
tektiven Stomas indiziert (zweizeitiges Vorgehen). den sich im Bruchsack der Nabelschnur.
Laparoschisis, Gastroschisis
Definition. Vorfall von frei liegendem Darm (Magen:
Gastroschisis) vor die Bauchwand, parallel des Nabels,
meist rechts-paraumbilikal (. Abb. 1.65).
Diagnostik. Wichtig ist die Suche nach begleitenden Weitere kinderchirurgische Erkrankungen
Organfehlbildungen (Herz, Niere). Differenzialdiagno- 4 Persistenz des Ductus omphaloentericus »Dotter-
se: Omphalozele. sacks«: Stufenloses Ausbleiben der physiologischen Ob-
literation. Bleibt diese völlig offen kommt es zum Stuhl-/
Therapie. Siehe Omphalozele. Schleimabgang über Nabel; der darmnahe Restgang
wird als Meckel-Divertikel bezeichnet: 7 Kap. 1.7. Opera-
Prognose. Diese ist abhängig vom Vorliegen weiterer tion nur bei Komplikationen (Fistelung, Briden-Ileus).
Organfehlbildungen und Grad der Darmschädigung. 4 Mal- und Nonrotationen des Darms: Therapie: Lösen
Postoperative Letalität >2%. von Volvulus druch Detorquierung und Adhäsiolyse,
selten ist eine Darmresektion mit Anastomose nötig.
4 Nekrotisierende Enterokolitis: 7 Pädiatrie, Kap. 2.8.3.4.
4 Appendicitis vermiformis: 7 Kap. 1.7
In Kürze
Duodenalat- 4 Definition: verringerte Durchgängigkeit des Duodenums durch eine Membran, Pankreas
resie/-stenose anulare oder Malrotation
4 Symptomatik: Hydramnion präpartal, Erbrechen des Neugeborenen, Gedeihstörung des
Säuglings
4 Diagnostik: Sonographie, Röntgen-Abdomen-Übersicht (»double-bubble«)
4 Therapie: Membranexzision, Umgehungsduodeno-Duodenostomie, Derotation bei
Rotationsfehlbildung
Zwerchfell- 4 Definition: fehlerhafter Verschluss pleuroperitonealer Foramina mit Luxation von Bauch-
hernien organen in den Thoraxraum (Enterothorax), Kompression der Lungen
4 Symptomatik: Dyspnoe, Zyanose
4 Diagnostik: Sonographie, Röntgen (Babygramm)
4 Therapie: Überdruckbeatmung bei atemrelevanten Hernien, operative Reposition und
Verschluss, ggf. Fundopexie
1 Mekonium- 4 Definition: Ansammelung von Mekoniummassen mit Obstruktion des Darmlumens (Ileus),
ileus Transportstörung. Ursächlich meist Mukoviszidose mit Verschluss des terminalen Ileums
(sonst »Pseudomekoniumileus«)
4 Symptomatik: aufgetriebener Leib, Erbrechen, Bauchschmerz. Komplikation: Perforation,
Peritonitis
4 Diagnostik: Röntgen-Abdomen, Kontrastmitteleinlauf von rektal, Mukoviszidosetest
4 Therapie: konservativer Versuch mit Gastrografineinlauf, Sondierung. Bei Misserfolg Dekom-
pression, ggf. Adhäsiolyse, Darmresektion bei Perforation
Laparoschisis/ 4 Definition: Vorfall von frei liegendem Darm (Magen: Gastroschisis) vor die Bauchwand,
Gastroschisis parallel des Nabels, meist rechts-paraumbilikal durch embryonalen Bauchwanddefekt
4 Symptomatik: livider, ödematöser, fibrin-belegter Darm extraabdominal. Bei Persistenz
Peritonitis
4 Diagnostik: Suche nach begleitenden Organfehlbildungen
4 Therapie: siehe Omphalozele
. Tab. 1.49. Stadieneinteilung des Wilms-Tumors (Stadieneinteilung nach der National Wilms-Tumor Study, NWTS). (Aus
Siewert 2006)
Stadium Definition
I Tumor ist auf eine Niere beschränkt, die Nierenkapsel ist tumorfrei und komplett reseziert
III Tumor überschreitet die Nierenkapsel oder das Nierenparenchym, Tumor rupturiert bei der Resektion,
peritoneale Absiedelungen oder paraaortale Lymphknotenmetastasen. Der Tumor kann nicht vollständig
entfernt werden, weil er in lebenswichtige Strukturen infiltriert ist, die nicht reseziert werden können
IV Hämatogene Metastasen in der Lunge, der Leber, im Knochen, Hirn und/oder anderen Organen
V Bilaterale Wilmstumoren
Symptomatik. Allgemeinsymptomatik. Es zeigen sich Therapie. Indiziert ist möglichst die radikale Entfer-
ein tastbarer Tumor, Bauchumfangsvermehrung, Bauch- nung (radikale Nephrektomie), weiterhin die neoaju-
schmerzen, Fieber, Mikrohämaturie. vante (obligat!) und adjuvante (ggf.) Chemotherapie,
Bestrahlung.
Diagnostik. Sonographie, CT, MRT, Szintigraphie (Dif-
ferenzialdiagnose Neuroblastom 7 oben). Urinunter- Prognose. Nach Stadium und Grad der Behandlung
suchung (Mikrohämaturie). Differenzialdiagnostisch gut; auch bei Fernmetastasen.
kommt das Neuroblastom (7 oben) in Betracht.
In Kürze
Kindliche Tumoren
Nephroblas- 4 Definition: embryonaler maligner Tumor (Blastom) der Niere. Ein-/doppelseitiges Auftreten,
tom »Wilms- schnelles, destruierendes Wachstum, lymphogene und hämatogene Metastatisierung.
Tumor« Hoher bis niedriger Malignitätsgrad. Einteilung in 5 Stadien nach Ausbreitungsgrad
4 Symptomatik: Allgemeinsymptomatik, tastbarer Tumor, Bauchumfangsvermehrung,
Bauchschmerzen, Fieber, Mikrohämaturie
4 Diagnostik: Sonographie, CT, MRT, Szintigraphie (Differenzialdiagnose Neuroblastom).
Urinuntersuchung (Mikrohämaturie)
4 Therapie: radikale Entfernung (radikale Nephrektomie, ggf. Umgebung), neoajuvante
(obligat!) und adjuvante (ggf.) Chemotherapie, Bestrahlung
2 Orthopädie
R. Kasch, O. Kessler
werden in der Orthopädie Knochen- und Skelettszinti- tral-, Innen- und Außenrotation des Unterschen-
graphien zum Nachweis von Metastasen, primären kels die dorsoventrale Verschieblichkeit geprüft.
Knochentumoren, Stressfrakturen oder zur Prothesen- Auch hier kann man Hinweise auf eine mögliche
lockerung angewandt. Insuffizienz des hinteren oder vorderen Kreuzban-
des finden.
Anamnese und Untersuchung in der Orthopädie 4 Steinmann I (Meniskustest): In 30°-Flexion wird der
Über 50% aller orthopädischen Krankheitsbilder sind allein Unterschenkel ruckartig in Außenrotation gebracht.
durch eine umfassende Anamnese zu diagnostizieren. Für Kommt es medialseits zu Schmerzen, kann dies auf
die Befunddokumentation wurde die Neutral-0-Methode eine mediale Meniskusverletzung hindeuten.
eingeführt. Bildgebende Verfahren für die Analyse mor- 4 Meniskustest nach Apley: Der Patient liegt mit 90°
phologischer Veränderungen (Sonographie, Röntgenun- gebeugtem Knie auf dem Bauch. Der Unterschen-
tersuchung, Kontrastmitteluntersuchung, Computertomo- kel wird unter axialem Druck gegen den Ober-
graphie, Kernspintomographie) sind von Methoden mit schenkel passiv nach innen oder außen rotiert.
Einblick in biologische Abläufe und Stoffwechselvorgänge Nach einer Meniskusverletzung kann es zu Schmer-
(PET, Szintigraphie) abzugrenzen. Die bildhafte Darstellung zen im Gelenkspalt kommen.
des Stütz- und Bewegungsapparates ist auch v. a. für die 4 Weitere Meniskustests: Untersuchungen nach
Ausschlussdiagnose gravierender Erkrankungen, z. B. Me- Böhler, Steinmann II, Payr.
tastasen, von entscheidender Bedeutung. 4 Ortolani-Zeichen (Subluxierbarkeit bei Hüftdys-
plasie): In Adduktionsstellung bei 90°-Flexion von
Hüft- und Kniegelenk übt der Untersucher einen
2.2 Klinische Untersuchung Dorsalschub auf das Bein aus. Anschließend wird
das Hüftgelenk abgespreizt und über den Trochan-
2.2.1 Spezifische Funktionstests ter major nach ventral gehebelt. Positiv ist das Zei-
chen, wenn bei subluxierter Hüfte ein Schnappen
Im Rahmen der orthopädischen Diagnostik kommt palpierbar ist.
eine Reihe von spezifischen Bewegungstests zur An- 4 Thomas-Handgriff (Hüftbeugekontraktur): Ein
wendung. Patient mit Hüftbeugekontraktur kann sein Bein
auf der Untersuchungsliege nur der Länge nach
> Dabei ist zu berücksichtigen, dass diese Tests nur im auflegen, wenn er in der LWS kompensatorisch hy-
strengen Seitenvergleich eine Aussagekraft besitzen. perlordosiert. Beim Thomas-Handgriff wird eine
Die Untersuchung sollte stets am unbekleideten Pa- Hand unter der LWS platziert, um die Hyperlordo-
tienten erfolgen. se auszugleichen. Der Patient wird gebeten, das ge-
sunde, im Knie gebeugte Bein so weit wie möglich
4 Apprehension-Test: Prüft vordere Instabilität der an den Oberkörper zu ziehen. Dies führt dazu, dass
Schulter. Der Untersucher findet eine schmerzhafte die Hüftbeugekontraktur nicht mehr kompensiert
Subluxation des Humeruskopfes bei Außenrotation ist, der Oberschenkel hebt sich von der Untersu-
und 90°-Abduktion der Schulter bei gleichzeitigem chungsliege ab.
Druck auf den vorderen Glenoidrand. 4 Drehmann-Zeichen: Prüft, ob eine Epiphysiolysis
4 Inferiorer Dislokationstest, unterer Schubladen- capitis femoris vorliegt. In diesem Fall kommt es bei
test Schulter (»sulcus sign«): Der schlaff herunter zunehmender Beugung zu einer Aufhebung der
hängende Arm wird nach unten gezogen, wobei Innenrotationsfähigkeit. Das hat zur Folge, dass bei
sich evtl. ein Sulkus im Bereich des M. deltoideus der Prüfung der Außenrotation das Bein in Innen-
unterhalb des Akromions ausbildet (positives »sul- rotation gehalten wird.
cus sign«). 4 Mennell-Zeichen: Prüft, ob Erkrankungen des Ili-
4 Lachmann Test (Knie): Prüft vorderes Kreuzband. osakralgelenkes vorliegen. Der Patient liegt seitlich
Der Patient liegt auf dem Rücken. Man prüft die auf der Untersuchungsliege und fixiert mit seinem
dorsoventrale Verschieblichkeit der Tibia in 10–20° kontralateral maximal gebeugtem Hüft- und Knie-
Flexionsstellung. Eine große Ventralverschieblich- gelenk sein Becken. Zur Überstreckung des oben
keit kann auf eine Insuffizienz des vorderen Kreuz- liegenden Hüftgelenkes überstreckt der Untersu-
bandes hinweisen. Negativ ist der Test bei hartem cher das obere Bein nach hinten. Bei Erkrankungen
Anschlag und einer Verschieblichkeit unter 5 mm. des Iliosakralgelenkes führt das Manöver zu einer
4 Schubladen Test (Knie): Prüft vorderes, hinteres Provokation des Iliosakralgelenkes mit Schmerz-
Kreuzband). Am Knie werden in 90°-Flexion, Neu- auslösung.
222 Kapitel 2 · Orthopädie
4 Trendelenburg Zeichen: Dieses Zeichen ist positiv, isotonische (Bewegung gegen einen geringen Wider-
wenn bei einer Insuffizienz der pelvitrochantären stand) Übungen. Auch das isokinetische Training (Be-
Muskulatur beim Einbeinstand der erkrankten Sei- wegung läuft unter konstanter Winkelgeschwindigkeit
2 te das Becken zur gesunden Seite verlagert wird. Die ab) gewinnt zunehmend an Bedeutung. Einen weiteren
Insuffizienz kann z. B. postoperativ auftreten. Bereich decken die Bewegungstherapieformen ab, die
4 Duchenne-Hinken: Beim Duchenne-Hinken wird auf einem neurophysiologischer Muster beruhen. Dabei
im Moment der Belastung des betroffenen Beins werden durch komplexe Bewegungen pathologische Be-
der Oberkörper auf die Seite dieses Beins verlagert. wegungsmuster unterdrückt und über zerebrale Bahnung
Diese führt zur Entlastung der Hüftabduktoren neue Bewegungsabläufe gebahnt. Nennenswert sind die
und des Hüftgelenkes. Sind beide Seiten betroffen, Methoden nach Bobath, Kabat (propriozeptive neuro-
erhält man ein watschelndes Gangbild. muskuläre Fazilitation, PNF), Vojta und Brügger.
4 Lasègue-Zeichen: Prüft auf Nervendehnungs-
schmerz bei Bandscheibenvorfällen. Der Patient 2.3.1.2 Physikalische Therapie
liegt flach auf dem Rücken. Anheben des gestreck- Die physikalische Therapie beinhaltet den gezielten Ein-
ten Beins führt zu Schmerzen im Bereich der Ober- satz von Kälte oder Wärme, Wasser oder elektrischem
und Unterschenkeloberseite (Verlauf des N. ischia- Strom zur Therapie verschiedener Erkrankungen.
dicus) sowie in der LWS. Die Ausprägung des Die Wärme und Kältetherapie hat neurophysiolo-
Schmerzes wird in Winkeln angegeben, die sich gische, vasomotorische und metabolische Wirkmecha-
daraus ergeben, wie weit sich das Bein von der Un- nismen. Kälte wird bei akut entzündlichen Erkrankun-
terlage passiv anheben lässt (z. B. Lasègue positiv gen und Verletzungen zur Schmerz- und Entzündungs-
bei 50°). hemmung eingesetzt. Die den Stoffwechsel anregende
4 Ott-Zeichen: Prüft die Beweglichkeit der BWS. Am Wärme kommt vorwiegend bei chronisch-degenerati-
stehenden Patienten wird die Haut über C7 sowie ven Erkrankungen zur Anwendung.
30 cm weiter kaudal markiert. Während der Patient Die Wassertherapie reduziert die Schwerkraft, was
sich vornüber beugt, wird der Abstand zwischen zu einer Erleichterung verschiedener krankengymnas-
den Markierungen gemessen. Er sollte sich um 3– tischer Übungen führt. Durch Badezusätze lassen sich
4 cm verlängern. chemische Wirkungen erzielen.
4 Schober-Zeichen: Prüft die Beweglichkeit der LWS. Elektrobehandlungen werden u. a. als hydroelekt-
Am stehenden Patienten wird die Haut über S1 und rische Bäder, Iontophoresen oder mit diadynamischen
10 cm weiter kaudal markiert. Während der Patient Strömen durchgeführt.
sich maximal vornüber beugt bzw. bei maximaler Massagen entfalten ihre Wirkung auf neurophy-
Retroflexion sollte sich der Abstand um 5 cm ver- siologischer Basis und verbessern die Stoffwechsellage
längert bzw. um 1 cm verkürzt haben. durch die resultierende Hyperämisierung. Die klassi-
sche Massage kann mittels Streichen, Kneten, Zirke-
lung, Klopfung und Vibration durchgeführt werden.
2.3 Orthopädische Therapie
2.3.1.3 Medikamentöse Therapie
2.3.1 Konservative Therapie Da die Möglichkeiten der kausalen medikamentösen
Behandlung in der Orthopädie eher begrenzt sind,
2.3.1.1 Physiotherapie kommt die symptomatische medikamentöse Therapie
Durch die Krankengymnastik werden primär planmä- umso häufiger zum Einsatz. Häufig werden peripher
ßige körperliche Bewegungsübungen mit dem Ziel wirkende Analgetika eingesetzt. Zentral wirksame
durchgeführt, Schäden oder Komplikationen am mus- Opioide werden meist nur postoperativ oder bei Tu-
kuloskelettalen Apparat zu therapieren. Insbesondere morschmerzen angewendet. Antiphlogistika werden
Beweglichkeit und Stabilität von Wirbelsäule und Ge- eingesetzt um Schmerzzustände entzündlichen Charak-
lenken stehen im Vordergrund. Hierzu kann man ters zu therapieren. Steroide werden häufig lokal inji-
grundlegend folgende Formen unterscheiden: ziert, um chronische Entzündungen zu therapieren (z. B.
4 Passive Therapie (der Patient wird bewegt) subakroimiales Impingement). Ihre Anwendung kann
4 Aktive Therapie (der Patient wird zur Bewegung zu Femurkopfnekrosen führen. Antiarthrotika (Chon-
angewiesen) droprotektiva) haben eine umstrittene Wirksamkeit.
Antibiotika werden zur Therapie von akuten oder
Beide Formen enthalten isometrische (Muskelanspan- chronischen Entzündungen eingesetzt; in der Regel
nung gegen Widerstand ohne Bewegungsarbeit) und sollte eine Austestung des Erregerspektrums erfolgen.
2.3 · Orthopädische Therapie
223 2
2.3.1.4 Rehabilitation 2.3.2.3 Operation am Gelenk
Neben der medizinischen Rehabilitation ist auch die Absolut gesehen sind Operationen am eröffneten Ge-
soziale Wiedereingliederung erforderlich. Die Haupt- lenk durch die minimal invasiven Techniken und durch
versicherungsträger sind Krankenversicherung, Ren- die arthroskopischen Verfahren weniger häufig. Fol-
tenversicherung und teilweise die gesetzliche Unfallver- gende offene Operationen werden durchgeführt:
sicherung des Patienten. Die Rehabilitation zielt auf die
möglichst optimale (Wieder)-eingliederung des Patien- Künstlicher Gelenkersatz
ten in die sozialen Strukturen ab. Bei den Arthroplastiken (Endoprothesen) handelt sich
in der Regel um Implantate, die defekte Gelenkteile er-
setzten. Meistens bestehen sie aus Metalllegierungen
2.3.2 Operative Therapie wie Chrom, Kobalt, Molybdän, Titan und zu einem sehr
geringen Anteil auch Nickel. Alle diese Stoffe müssen
2.3.2.1 Allgemeine Operationsverfahren biokompatibel sein. Die eingesetzten Prothesenmodelle
Gemäß dem Aufbau der Stütz- und Bewegungsorgane bestehen neben Metall aus Polyäthylen oder Keramik.
können viele unterschiedliche operative Verfahren An- Die Verankerung erfolgt entweder mit Knochenzement
wendung finden. Die Terminologie dieser Verfahren (Polymethylmetakrylat) für ältere Patienten oder ze-
orientiert sich an den behandelten Geweben und der mentfrei. Am häufigsten arthroplastisch versorgt wer-
Methode der Operation. den Hüft- und Kniegelenk.
In Kürze
Degenerative Gelenkserkrankungen
2
a
Symptomatik. Das betroffene Gelenk zeigt die typi- Postoperativ wird die systemische Antibiose fortge-
schen Entzündungszeichen wie: Schwellung, Überwär- führt sowie eine krankengymnastische funktionelle
mung, Rötung und eingeschränkte Beweglichkeit. Es ist Nachbehandlung begonnen. Sind die destruktiven Ge-
überaus schmerzhaft. Daneben leiden die Betroffenen lenkveränderungen sehr weit fortgeschritten, bleibt
unter Fieber, und einer Erhöhung der Entzündungszei- häufig als einzige Möglichkeit der spätere Gelenkser-
chen (CRP, Leukozytose, BSG-Beschleunigung). satz oder eine Arthrodese.
Diagnostik. Die Diagnose wird durch eine Gelenk- > Jede eitrige Gelenksinfektion muss sofort operativ
punktion mit anschließender Erregerbestimmung gesi- behandelt werden. Parallel muss eine hochdosierte
chert. Die Weichteile im Gelenkgebiet sind entzündlich i.v. Antibiose eingeleitet werden. Es handelt sich um
geschwollen und können sich im Röntgenbild verbrei- eine der wenigen echten orthopädischen Notfälle.
tert zeigen.
2.4.3.2 Chronische Polyarthritis
Therapie. Erst nach der Punktion zur Diagnosesiche- (rheumatoide Arthritis)
rung und zum Erregernachweis bzw. Resistenzbestim- 7 Kap. Rheumatologie, Innere Medizin; . Abb. 2.1.
mung (Antibiogramm) erfolgt eine hochdosierte, syste-
mische Gabe von Antibiotika. Oft muss eine sofortige 2.4.3.3 Juvenile chronische Polyarthritis
Operation mit ausgiebigen Debridement, konsequen- 7 Kap. Rheumatologie, Innere Medizin.
tem Spülen und Synovektomie durchgeführt werden. Je In dieser Gruppe werden vier verschiedene Verlaufs-
nach Schweregrad und postoperativem Verlauf (konse- formen entzündlich-rheumatischer Erkrankungen
quente CRP-Kontrolle) können weitere Spülungen nö- subsumiert, die vor dem 16. Lebensjahr auftreten. Die
tig werden. Die früher häufig angewendeten Spül-Saug- Rheumaserologie ist nur bei wenigen der Kinder positiv.
Drainagen werden weniger eingesetzt. Durch die dau- Es handelt sich nicht um die juvenile Verlaufsform der
erhaft im Gelenk liegenden Schläuche besteht die chronischen Polyarthritis. Die Behandlung erfolgt anti-
Gefahr, dass zusätzliche Erreger in das Gelenk gelangen phlogistisch v. a. mit Azetylsalizylsäure, ansonsten wie
und die Infektion zusätzlich verkomplizieren. bei der chronischen Polyarthritis des Erwachsenen.
In Kürze
Entzündliche/rheumatische Gelenkerkrankungen
In Kürze
Abakterielle Gelenkentzündungen und Arthropathien
2.4.5 Metabolische Arthropathien urica) und in der Niere (Uratsteine, Uratniere). In der
Gelenkkapsel werden Uratsteine von einwandernden
2.4.5.1 Arthritis urica (Uratgicht) Granulozyten phagozytiert. Die dabei frei gesetzten
Definition. Durch die Ausfällung von Harnsäurekris- Entzündungsmediatoren führen zu einer akuten Syno-
tallen in der Synovialflüssigkeit und dem Gewebe vitis. Als Auslöser kommen folgende Faktoren infrage:
kommt es zu einer lokalen Entzündungsreaktion der 4 Purinreiche Nahrungsexzesse (Spargel)
Synovia und des periartikulären Gewebes. 4 Alkoholexzess (hemmt die renale Harnsäureaus-
scheidung)
Ätiopathogenese. Die Arthritis urica ist eine Purin- 4 Medikamente (z. B. Thiaziddiuretika)
stoffwechselstörung, aus der eine primäre oder sekun- 4 Fasten
däre Hyperurikämie resultiert. Pathogenetisch wird 4 Exsikkose
das Löslichkeitsprodukt für Harnsäure im Blut ab ei-
nem Spiegel von über 6,5 mg/dl überschritten. Deshalb Symptomatik. Die Monoarthritis des Großzehen-
kommt es zu Harnsäurekristall-Bildung im Gewebe grundgelenkes (Podagra) oder des Kniegelenkes ist
(Tophusbildung), in der Synovialflüssigkeit (Arthritis typisch. Das Auftreten des akuten Gichtanfalls oft
2.4 · Erkrankungen der Gelenke
229 2
nach dem »Festessen« oder Alkoholabusus, ist ge- ben und im hyalinen Knorpel der großen Gelenke.
kennzeichnet durch akute, meist nächtliche starke Bei chronischem Verlauf kommt es zu degenerativen
Schmerzen im betroffenen Gelenk. Das Gelenk weist Gelenkveränderung. Meistens sind die Kniegelenke
klassische Entzündungszeichen (Rötung, Schwel- betroffen.
lung, Schmerz, Überwärmung) auf. Die chronische
Gicht ist gekennzeichnet durch rezidivierende Arth- Symptomatik. Häufig beschwerdefrei. Daneben werden
ralgien, subkutane Gichttophi (Uratablagerungen) bei der Chondrokalzinose vier weitere Erkrankungsfor-
und eine Nephrolithiasis. men unterschieden, die einer Pseudogicht, chronischen
Polyarthritis, Polyarthrose oder neuropathischen Arth-
Diagnostik. Der typische Röntgenbefund beinhaltet ropathie (Charcot-Arthropathie) ähnlich sind.
Usuren, Weichteilschatten durch Tophi und Erosionen
der Kortikalis (Lochdefekte). Das Labor zeigt: Hyperu- Diagnostik. Radiologisch sichtbare punktförmige Kalk-
rikämie, erhöhte Entzündungszeichen (CRP-, BSG ablagerungen in Knorpel und Sehnen stellen einen
Anstieg, Leukozytose). Bei unklarer Differenzialdiag- nachweisbaren Unterschied zur Arthritis urica dar. Die
nose sichert eine Gelenkpunktion mit Nachweis von Diagnose lässt sich zweifelsfrei durch den mikroskopi-
Uratkristallen die Diagnose. schen Nachweis von Kalziumpyrophosphatdihydrat-
kristallen im Gelenkpunktat stellen. Spezifische patho-
Therapie. Diät (senkt den Harnsäurespiegel) ist Mit- logische Laborparameter fehlen.
tel der Wahl. Im akuten Anfall wird das betroffene
Gelenk ruhig gestellt und gekühlt. Gabe von NSAR Therapie. Eine kausale Therapie ist nicht bekannt; al-
(Entzündungshemmung). Der Harnsäurespiegel lässt lenfalls Gabe von NSAR sowie physikalische Therapie.
sich durch Urikosurika (z. B. Probenezid, Sulfinpyra-
zon) oder Urikostatika (z. B. Allopurinol: hemmt ! Cave
Xanthinoxidase, die Harnsäure aus Purinbasen bil- Bei Nachweis einer Chondrokalzinose muss immer an
det) senken. einen Hyperparathyreoidismus gedacht werden.
In Kürze
Metabolische Arthropathien
2 Arthritis urica 4 Symptomatik: plötzlich starke Schmerzen in einem Gelenk, heftige Schmerzen bei Be-
rührung
4 Diagnostik: Labor: Anstieg der Harnsäure, Leukozytose, erhöhte BSG
4 Therapie: betroffenes Gelenk wird ruhig gestellt, Urikosurika oder Urikostatika, NSAR
In Kürze
Zirkulationsbedingte Gelenkerkrankungen
Morbus Sudeck 4 Symptomatik: Trias aus symptomatischen, motorischen und sensiblen Störungen
4 Diagnostik: Klinik, Röntgen
4 Therapie: Ruhigstellung, Analgetika, Antiphlogistika; ist die obere Extremität betroffen:
Stellatumblockade, am wichtigsten ist die Prophylaxe
2.5 Erkrankungen des Knochens entwickelnde Kiel- und Hühnerbrust, Skoliosen, Va-
rusfehlstellung der Beine, säbelförmige Extremitä-
2.5.1 Metabolische Knochenerkrankungen tenverbiegungen, Knick-Senkfüße, Kartenherzbecken
(abgeflachtes Becken) und ein vorgewölbtes Abdomen
2.5.1.1 Vitaminmangel (Muskelhypotonie).
Rachitis (D-Avitaminose, Englische Krankheit)
Definition. Es handelt sich um eine Mineralisationsstö- Diagnostik. Laborchemisch finden sich folgende Ver-
rung des Knochengewebes im wachsenden Skelett. änderungen: alkalische Serumphosphatase stark erhöht
bei gleichzeitiger Hyphophosphatämie; Serumkalzium
Ätiopathogenese. Infolge eines Vitamin-D-Mangels erhöht oder normal. Radiologisch scheinen in der
kommt es zu einer Störung der enchondralen Ossifika- Frühphase die Epiphysenfugen und der Markraum ver-
tion: durch den Mangel an Vitamin D ist die Kalzium- breitert, insbesondere am distalen Radiusende.
resorption aus dem Darm deutlich gemindert. Dadurch
verringert sich die Kalkintegration in die Knochen- Therapie. Substituierung von Vitamin D (500–1000
grundsubstanz. Der Knochen bleibt weich und bieg- I.E./Tag). Operativ muss praktisch nie eingegriffen
sam, sodass sich Deformierungen entwickeln. Durch werden.
die heutige Vitamin-D-Prophylaxe im Säuglingsalter ist
diese Erkrankung selten geworden. 2.5.1.2 Bei endokrinen Störungen
Skelettveränderungen bei
Symptomatik. Die im Wachstum befindlichen und Mukopolysaccharidosen
betroffenen Kinder fallen durch Blässe und Appetit- Ätiopathogenese. Durch angeborene Enzymdefekte
losigkeit auf. Die reduzierte knöcherne Belastbar- kommt es zu einem gestörten Abbau von Kohlenhydra-
keit zeigt sich an einer glockenförmig aufgetriebenen ten. Diese reichern sich als Mukopolysaccharide im
Knorpel-Knochen-Grenze am Thorax (rachitischer Skelett, Leber, Milz, Haut und Gefäßwänden an. Die
Rosenkranz) und eingezogener Zwerchfell-Linie Anreicherung stört sowohl die enchondrale wie auch
(Harrison-Furche). Der Hinterhauptknochen ist die periostale Ossifikation. Es gibt viele verschiedene
verformbar (Kraniotabes). Die Zahnentwicklung ist Unterformen; insgesamt 12. (z. B. Hurler-Pfaundler-
gestört. Besonders auffällig sind weiterhin die sich Krankheit, Hunter-Krankheit).
234 Kapitel 2 · Orthopädie
In Kürze
Metabolische Knochenerkrankungen
> Die primäre Osteoporose manifestiert sich 10-mal Therapie. Körperliche Aktivität und kalziumreiche
häufiger beim weiblichen Geschlecht insbesondere Ernährung stehen im Vordergrund. Zusätzlich wird
im höheren Alter (so genannte postmenopausale medikamentös behandelt:
2 Osteoporose). Der Ausfall weiblicher Sexualhormone 4 Kalziumsubstitution (1000 mg/Tag)
stellt den wesentlichen ätiologischen Faktor dar. 4 Vitamin-D-Substitution (1000 IE/Tag)
4 Kalzitonin (i.m.)
Symptomatik. Alle Symptome der Frakturkrankheit 4 Bisphosphonate
stehen im Vordergrund. Daraus resultiert das häufigste 4 Fluoride
Symptom, chronische Rückenschmerzen, aber auch 4 Bei akuten Schmerzen analgetische Therapie mit
Druckschmerzen an den Dornfortsätzen. Diese sind NSAR
v. a. auf Einbrüche der Wirbelkörperdeckplatten zu-
rückzuführen. Es kommt zur Reduktion der Körper- ! Cave
größe, Gibbusbildung und Zunahme der Kyphose im Vitamin D darf nicht überdosiert werden, da es
mittleren Thorakalbereich. In der LWS bildet sich da- schwierig aus dem Kreislauf zu entfernen ist und eine
raufhin eine kompensatorische Lordose. Überdosierung zur Kalzifizierung von Organen und
Gefäßen führen kann.
Diagnostik. Radiologisch ist erst eine Knochenminde-
rung ab >30% erkennbar: Prävention. Die beste Prophylaxe ist die körperliche
4 Prominente Grund- und Deckplatten und Trabekel Aktivität. Bei der postmenopausalen Osteoporose wer-
der Wirbelkörper (v. a. in der Seitaufnahme) den Östrogene eingesetzt, die zur Vermeidung eines
4 Deckplatteneinbrüche Endometriumkarzinomrisikos mit Gestagenen kombi-
4 Thorakale Keilwirbelbildung niert werden sollten.
4 Lumbale Fischwirbelbildung
! Cave
Die diagnostische Sicherung erfolgt durch die Kno- Die Östrogensubstitution ist höchst umstritten, da
chendichtemessung (qCT: quantitative Computerto- sich die kardiale Mortalität in Studien signifikant er-
mographie), evtl. durch Knochenbiopsie. Differenzial- höhte. Zudem zeigte sich eine Zunahme des Mam-
diagnostisch sind maligne Veränderungen, eine Osteo- makarzinomrisikos.
malazie und ein primärer Hyperparathyreoidismus
(pHPT) auszuschließen (. Tab. 2.3).
Osteoporose n N n–n –
n = normal, n= erhöht
2.5 · Erkrankungen des Knochens
237 2
In Kürze
Osteoporose
2.5.3 Knochenerkrankungen mit erhöhter > Der Morbus Paget prädisponiert zum osteogenen
Knochendichte Sarkom und hat die Tendenz zu entarten, jedoch in
weniger als 2% der Fälle.
2.5.3.1 Morbus Paget
Synonym. Osteodystrophia deformans Paget. Diagnostik. Wichtige Laborbefunde sind:
4 Alkalische Phosphatase (Knochenisoenzym) ist ex-
Definition. Der Morbus Paget gehört zu den Osteopa- zessiv erhöht (immer osteoblastische Prostatakar-
tien mit erhöhter Knochendichte. zinommetastasen als DD ausschließen)
4 Kalzium und Phosphat im Serum normal
Ätiopathogenese. Die Ätiologie des M. Paget, der oft- 4 Vermehrte Ausscheidung von Hydroxyprolin und
mals Männer ab 40 Jahren betrifft, ist unbekannt, Kalzium im Urin
möglicherweise handelt es sich um eine Viruserkran-
kung. Es kommt zu lokalisiert gesteigertem Knochen- Typische radiologische Befunde sind:
umbau unter Bildung von mechanisch minderwerti- 4 Im Frühstadium lokalisierte Osteolysen
gem Knochen. 4 Osteolytisch-osteosklerotisches Mischbild
4 Szintigraphisch starke regionale Anreicherung
Morbus Paget
Pathogenetisch beginnt die Erkrankung mit einer lokal Therapie. Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Es
begrenzten Steigerung des osteoklastären Knochenab- wird symptomatisch behandelt: Die medikamentöse
baus, auf den eine reaktive unkontrollierte überschie- Behandlung erfolgt analgetisch mit NSAR, Kalzitonin
ßende Osteoblastenaktivität mit Steigerung des Kno- zur Herabsetzung der Osteoklastenaktivität. Die chi-
chenanbaus folgt. Der so entstehende mechanisch rurgische Therapie von Frakturen oder ggf. neurochi-
minderwertige Faserknochen ist ohne ausreichende rurgische Therapie neurologischer Komplikationen,
Mineralisation, mechanisch weniger stabil, die laminäre aber auch Umstellungsosteotomien und Gelenkersatz-
Struktur geht verloren. Typische Folgen sind Verformun- operationen sind den schweren Fällen vorbehalten.
gen und Frakturen. Am häufigsten sind Lendenwirbel-
säule (>70%), gefolgt von Schädel (>60%), Becken (Kar- 2.5.3.2 Osteopetrose (Mamorknochenkrankheit,
tenherzbecken; >40%), seltener Femur (>30%) und Tibia Morbus Albers-Schönberg)
(30%) betroffen. Selten sind Klavikula und Sternum be- Synonym. Marmorknochenkrankheit.
troffen.
Ätiopathogenese. Bei dieser autosomal-rezessiv (ma-
Symptomatik. Schmerzen, besonders des Rückens ligner Typ im Säuglingsalter) oder -dominant vererbten
(LWS), und Knochenverbiegungen der betroffenen Erkrankung kommt es zu einer generalisierten Sklero-
Abschnitte stehen im Vordergrund. Der Morbus Paget sierung des Knochens. Die Osteoklastentätigkeit ist
kann sich durch eine Vergrößerung des Kopfumfangs vermindert und somit überwiegt die Osteoblastenakti-
(Hut wird zu klein), Verbiegung am Unterschenkel vität.
(»Säbelscheidentibia«), Varusfehlstellung des Femurs
zeigen. Komplikationen sind Frakturen, knöcherne Symptomatik. Die Beschwerden sind unterschiedlich
Einengung des Spinalkanals mit Wurzelkompres- stark ausgeprägt, leichte Verlaufsformen verursachen
sionssyndrom des Rückenmarkes bei LWS-Befall so- keine Symptome, schwerere gehen mit Knochenschmer-
wie Nierensteine. zen, Spontanfrakturen oder auch gehäuften Osteomyeli-
238 Kapitel 2 · Orthopädie
tiden einher. Eine Folge der Knochenmarksverdrängung Therapie/Prognose. Bei der kindlichen Manifestation
ist die ausgeprägte Anämie. Tritt die Osteopetrose erst ist die Prognose schlecht. Mit guten Langzeitergebnis-
später auf, können alle Krankheitszeichen fehlen. sen kann therapeutisch Knochenmark transplantiert
2 werden.
Diagnostik. Röntgen: meistens deutlich vermehrte Skle-
rosierung, Markraum schlecht oder nicht abgrenzbar.
In Kürze
Knochenerkrankungen mit erhöhter Knochendichte
M. Paget 4 Symptomatik: Befall: Lumbosakrale WS, Becken, Schädel (zu kleiner Hut), Femur (varum),
Säbelscheidentibia
4 Diagnostik: Osteoklastenaktivität nn, alkalische Phosphatase nn; Röntgen: Osteolysen,
mosaikartiges/strängiges Mischbild
4 Therapie: symptomatisch, Kalzitoningabe, NSAR, Substitution von Kalzium und Vitamin D
Ätiopathogenese. Verschiedene angeborene Störungen die stärker gefährdeten Röhrenknochen der unteren
der Kollagenbiosynthese und der periostalen Knochen- Extremität.
bildung führen zu einer Osteoblastenschwäche mit man-
gelnder Osteoidbildung. Durch die Unterfunktion der 2.5.5.3 Enchondrale Dysostosen
Osteoblasten finden sich eine dünne Kompakta, eine ge- Definition. Dysostosen sind disharmonische Entwick-
ring ausgebildete Spongiosa und eine fehlende Knochen- lungsstörungen einzelner Knochen. Es handelt sich um
matrix. Dadurch kann es sehr leicht zu Verbiegungen und organische, und nicht um systemhafte Defekte.
Frakturen der Knochen kommen. Die Krankheit tritt mit
einer Häufigkeit von 4–7/100.000 Neugeborenen auf. Ätiopathogenese. Die enchondralen Dysostosen wer-
den autosomal-dominant vererbt. Sie führen zu Störun-
Symptomatik. Es können 4 verschiedene Typen unter- gen der enchondralen Ossifikation. Insbesondere sind
schieden werden (. Tab. 2.4). Die typischen Abwei- die Röhrenknochen, die Knorpelentwicklung und die
chungen sind Coxa vara, Femur varum, Crus valgum periostale Knochenbildung betroffen. Hieraus leiten
(hirtenstabförmige Deformierung) und eine skolioti- sich die Gelenkfehlstellungen und das verkürzte Län-
sche Fehlhaltung. genwachstum ab. Ist die Störung epiphysär gelegen, so
entwickelt sich ein disproportioniertes Wachstum, das
> Charakteristisch für die Osteogenesis imperfecta ist die v. a. das Achsenskelett betrifft (z. B. Wirbelsäulenzwerg
Trias aus erhöhter Knochenbrüchigkeit, blauen Skleren bei Mukopolysaccharose Typ IV).
und otosklerotischer Innenohrschwerhörigkeit.
Symptomatik. Die Dysostosen werden in 3 Lokalisati-
Die Patienten haben darüber hinaus eine Bindegewebs- onsgruppen eingeteilt:
laxizität die eine Überstreckbarkeit der Gelenke zulässt, 4 Kraniale und Gesichtsbeteiligung (Apert-Syn-
sowie eine erhöhte Blutungsneigung. drom)
4 Axiale Beteiligung (Klippel-Feil-Syndrom = Kom-
Diagnostik. Der radiologische Befund zeigt eine glasar- bination von Halb-, Block- und Keilwirbeln)
tige Knochenstruktur und eine ausgeprägte Osteoporo- 4 Extremitäten (Gliedmaßenfehlbildungen)
se mit dünner Kortikalis. Es fällt auf, dass der Spongio-
saanteil reduziert ist, der Markraum wirkt weit. Die Diagnostik. Bei den Kindern fallen die verspätet auftre-
langen Röhrenknochen haben die oben beschriebenen tenden Epiphysenkerne und eine abgeflachte, verbrei-
Verbiegungen; frische und alte Frakturen sind meist terte Epiphyse auf.
nachweisbar. Die Wirbelkörper neigen zur Fischwirbel-
bildungen. Therapie. Symptomatisch.
Typen Kennzeichen
Typ I (früher auch: Spätform, da sich erst mit der Vertikalisierung starke Verbiegungen des Skeletts und
Tardaform, Typ Lobstein) Frakturen finden; charakteristisch sind blaue Skleren und eine Schwerhörigkeit im
Erwachsenenalter, autosomale Vererbung.
Typ II (kongenitale Form, Frühform mit bereits intrauterin auftretenden multiplen Frakturen; Lebenserwartung
Typ Vrolik) nur selten länger als ein Jahr, neue dominante Mutationen
Typ III Fortschreitende Deformierungen der langen Röhrenknochen, des Schädels und der
Wirbelsäule, genetisch nicht einheitlich
bildung der Spongiosa im metaphysären Bereich. Die Definition. Autosomal-dominant vererbte Störung der
Exostosen sitzen in Gelenknähe und können als pilz- Kollagenbildung.
förmige Knochenauswüchse mit Knorpelkappe be-
2 schrieben werden. Symptomatik/Diagnostik. Wichtige klinische Zeichen
sind:
Symptomatik. Insbesondere bei Jugendlichen im Wachs- 4 Arachnodaktylie
tumsalter sind das Kniegelenk und Gelenke der oberen 4 Osteoporose
Extremitäten befallen. Mit dem Schluss der Epiphysen- 4 Primordialer Hochwuchs, auffallend lange grazile
fugen endet auch das Wachstum der Exostosen. Die Be- Knochen
schwerden entstehen durch den Druck auf benachbarte 4 Abnorme Überstreckbarkeit der Gelenke
Strukturen wie Muskeln, Gefäße oder Nerven. 4 Kyphoskoliose
4 Trichterbrust
Diagnostik. Das multiple Auftreten von Exostosen im 4 Linsenschlottern (abnorme Beweglichkeit der
Bereich der Metaphyse macht die Diagnose bereits kli- Linse)
nisch sichtbar. Der Röntgenbefund ist beweisend. 4 Mitralklappenprolaps, Aortenaneurysma
Therapie. Bei funktioneller Beeinträchtigung ist die > Der Mitralklappenprolaps ist prognostisch günstig,
operative Resektion indiziert. bedarf jedoch wegen der Gefahr einer bakteriellen
Endokarditis der Prophylaxe.
! Cave
Die kartilaginäre Exostose kann in einen Chondrosar- Therapie: Da keine Therapie bekannt ist, die zur
kom übergehen. Bei Größenzunahmen muss unbe- Heilung führt, erfolgt eine symptomatische Behand-
dingt eine Röntgenkontrolle erfolgen. lung.
In Kürze
Generalisierte Knochenerkrankungen
Osteogenesis 4 Symptomatik: Verbiegungen und Frakturen der Knochen, blaue Skleren, überstreckbare Ge-
imperfecta lenke, Innenohrschwerhörigkeit
4 Osteogenesis imperfecta congenita: rezessiv, multiple Frakturen bei Geburt, nicht lebens-
fähig
4 Osteogenesis imperfecta tarda/gravis: Manifestation im 1. Lebensjahr, Glasknochen, Minder-
wuchs, Kyphoskoliose
4 Osteogenesis imperfecta tarda/levis: Manifestation im Kindesalter, wenig Frakturen, Besse-
rung ab Pubertät
4 Diagnostik: Klinik, Röntgen
4 Therapie: Korrekturosteotomien, Stabilisierung der langen Röhrenknochen mit Teleskopnä-
geln, orthopädische Gehapparate
6
2.5 · Erkrankungen des Knochens
241 2
2.5.6 Regionale und monostotische Therapie. Wichtig sind die Ausräumung der Herde und
Knochenerkrankungen eine Spongiosplastik zur Prophylaxe von Spontanfrak-
turen. Auch nach der Pubertät ist die regelmäßige Ver-
2.5.6.1 Fibröse Dysplasie laufsbeobachtung indiziert.
Synonym. Morbus Jaffé-Lichtenstein.
2.5.6.2 Neurofibromatose
Definition. Störung der Osteoblastendifferenzierung Synonym. Morbus Recklinghausen.
mit Störung im Aufbau von neuer Knochenmasse.
Ätiopathogenese. Die Neurofibromatose ist eine der
Ätiopathogenese. Bei der Erkrankung liegt eine unor- häufigsten autosomal-dominant erblichen Erkrankun-
ganisierte Entwicklung von Knorpel und fibrösen Ele- gen. Neurofibrome können alle Organe befallen.
menten der Röhrenknochen vor. Es entsteht ein min- Zwei Formen werden unterschieden:
derwertiger Knochen, der im Markraum wenig blutbil- 4 Typ NFI, bei dem eher ein peripherer Befall vor-
dendes Knochen-Fettmark aufweist. Man unterscheidet liegt; Gendefekt Chromosom 17
die monostotische Form (85%) von der polystotischen 4 Typ NFII, der durch den Befall des ZNS gekenn-
Form (15%). Letztere geht einher mit endokrinen Stö- zeichnet ist; Gendefekt Chromosom 22
rungen (z. B. Pigmentflecken, Pubertas praecox, Hyper-
thyreose, Akromegalie, M. Cushing, Diabetes mellitus). Symptomatik. NFI: Neurofibrome, Café-au-lait-Fle-
Meistens erkranken Kinder, nach der Pubertät kommt cken, Skoliose, Optikusgliome, Lern-, Leistungs- und
die Erkrankung oft spontan zum Stillstand. Verhaltensstörungen; NFII: Akustikusneurinome, Café-
au-lait-Flecken, Tumoren des Hirns und der Wirbelsäu-
Symptomatik. Die Kinder klagen über Schmerzen in le, Linsentrübung des Auges. Orthopädisch relevant ist
den Extremitäten. Die Deformierungen setzen ca. mit die Skoliose. Durch den Zusammenbruch der neurofib-
dem 5. Lebensjahr ein. Gehäuft Spontanfrakturen. romatorisch veränderten Wirbel können sich neurolo-
gische Symptome und eine Skoliose entwickeln.
> Tumoren (Chondrome, Knochenfibrome, pHPT) müs-
sen als Differenzialdiagnose ausgeschlossen werden. Diagnostik. Die Diagnose wird über die Neurofibrome
der Haut, sowie die gleichzeitig multiple auftretenden
Diagnostik. Deformierung (Coxa vara, Hirtenstab- Cafè-au-lait-Flecken (mehr als 6) gestellt. Heute erfolgt
deformität) und Spontanfrakturen sind richtungs- mittels MRT der Nachweis der Neurinome. Zusätzlich
weisend zur Diagnosefindung. Besonders häufig ma- gibt es je nach Typ mehrere Kriterien, von denen 2 er-
nifestiert sich die Krankheit am oberem Femurschaft, füllt sein müssen (7 Kap. Neurologie, 7 Kap. Pädiatrie).
der Tibia, dem Schädel und an den Rippen. Aufhel-
lung und Verdichtung sind dicht beieinander sicht- Therapie. Die Wirbelsäulenproblematik kann progre-
bar. Der Knochen wirkt aufgelockert mit zentralen dient verlaufen und bedarf dann einer operativen Sta-
Osteolysen. bilisierung (Spondylodese).
242 Kapitel 2 · Orthopädie
In Kürze
Regionale und monostotische Knochenerkrankungen
Neurofibromatose 4 Symptomatik: Typ I: peripher Befall, Typ II: Befall des ZNS; Café-au-lait-Flecken und
Neurinome
4 Diagnostik: klinisches Bild mit multiplen Café-au-lait-Flecken, MRT
4 Therapie: Wirbelsäulenproblematik, evtl. Spondylodese
Nervengewebe 4 Neurinom
4 Neurofibrom
2.5.7.2 Benigne primäre Knochentumoren (Nidus). Das Osteoidosteom ist meistens in der Korti-
Osteom kalis von Femur und Tibia lokalisiert (. Abb. 2.2). Das
Definition. Seltener Tumor; langsam wachsend mit lo- Osteoblastom tritt vorwiegend im spongiösen Bereich
kalisierter Neubildung von Knochensubstanz. der Wirbelbögen auf.
Ätiopathogenese. Das Osteom kann in jedem Le- Ätiopathogenese. Beide Tumoren werden gehäuft im
bensalter auftreten. Meistens wird es nur zufällig ent- Jugendalter gefunden. Das Osteoidosteom wird bis ca.
deckt, da es keine Symptome hervorruft. Hauptsäch- 2 cm groß, das Osteoblastom kann beachtliche 10 cm
lich befallen ist der Schädel; seltener Wirbel, Becken, Größe erreichen.
Hand und Fuß.
Symptomatik. Insbesondere beim Osteoidosteom wer-
Diagnostik. Radiologisch sind umschriebene, skleroti- den starke, meist nachts auftretende Schmerzen be-
sche Verknöcherungsherde beschreibbar, die sich scharf schrieben, die sich typischerweise unter Azetylsalizyl-
zur Umgebung abgrenzen. säure zurückbilden.
Therapie. In der Regel ist eine Therapie nicht nötig; Diagnostik. Der radiologische Befund zeigt beim Oste-
bei sehr großen Tumoren können Osteotomien nötig oidosteom eine kleine, rundliche Sklerose mit zentra-
werden. lem Nidus. Als Nidus wird eine Aufhellungszone in ei-
ner umgebenden Sklerosezone bezeichnet. Meist liegt
Osteoidosteom und Osteoblastom dieser intrakortikal, intramedullär oder subperiostal.
Definition. Gutartiger osteoblastischer Tumor mit einer Das Osteoblastom hat keine Perifokalsklerose. Szinti-
radiologisch sichtbaren zentralen Aufhellungszone graphisch reichern beide Tumoren vermehrt an. Diffe-
244 Kapitel 2 · Orthopädie
renzialdiagnostisch müssen eine Osteomyelitis und ein ligne entartet. Dann aber wird eine radikale Resek-
Brodie-Abszess ausgeschlossen werden. tion nötig.
sames Wachstum ist er gegenüber einer Chemo- und werden frakturgefährdete Stellen präventiv mit Orthe-
Strahlentherapie resistent. sen versorgt oder osteosynthetisch stabilisiert.
Epidemiologie. Insbesondere Erwachsene nach dem 5. Ätiopathogenese. Die Ätiologie des Ewing-Sarkoms ist
Lebensjahrzehnt sind betroffen. nicht vollständig geklärt. Bei 95% der Patienten findet
sich eine Mutation des Chromosoms 22, überwiegend
Symptomatik. Im Vordergrund stehen ein Krankheits- eine 11/22-Translokation.
gefühl mit Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust und
leicht erhöhter Temperatur sowie evtl. erhöhter Infekt- Ewing-Sarkom: Wachstum und Metastasierung
anfälligkeit durch sekundären Antikörpermangel. Kno- Ewing-Tumoren manifestieren sich vorwiegend im Bereich
chenschmerzen treten bei den meisten Patienten auf der Diaphysen langer Röhrenknochen (Femur, Humerus)
und sind meist das erste klinische Zeichen. Langfristig sowie an platten Knochen (Becken). Der Aufbau aus undif-
können sich Frakturen der Wirbelkörper mit neurolo- ferenzierten Mesenchymzellen des Knochenmarks mit
gischen Symptomen entwickeln. chromatindichten Kernen ist kennzeichnend. Es kommt zu
einer völligen Zerstörung der Knochenstrukturen. Der Tu-
> Für die Diagnosesicherung sind die klinische und ra- mor metastasiert frühzeitig hämatogen. Bei Diagnosestel-
diologische Untersuchung sowie die Immunelektro- lung weisen bereits ca. 20% der Patienten Lungenmetasta-
phorese von Serum und Urin wichtig. Daneben spielt sen auf. Erst in zweiter Linie erfolgt die Skelettmetastasie-
die Knochenmarkspunktion eine Rolle (7 Kap. Innere rung. Das Ewing-Sarkom durchbricht die Kortikalis und
Medizin, Onkologie) wächst infiltrativ in die umgebenden Weichteile ein.
Diagnostik. Charakteristisch für diesen Tumor ist der Symptomatik. Entzündungszeichen beherrschen die
Nachweis von monoklonalen Antikörpern (Immunglo- Symptome. Lokale Schmerzen, Fieber, Schwellung sowie
buline). Diese werden im Blutplasma und/oder Urin ein BSG- und Leukozytenanstieg lassen an eine Osteo-
nachweisbar. Es sind funktionslose Antikörper, die alle myelitis denken. Diese muss differenzialdiagnostisch in
die gleiche Struktur besitzen und keinerlei Abwehr- schweren Fällen mittels Biopsie ausgeschlossen werden.
funktion haben.
Die langen Röhrenknochen zeigen scharf begrenzte Diagnostik. Radiologisch findet man mottenfraßähn-
Osteolysen ohne Randsklerose. Der Schädel stellt den- liche Knochendestruktion, die teils osteolytisch, teils
selben Befund mit den typischen Stanzdefekten da osteosklerotisch zustande kommt. Die Kortikalis
(Schrotschussschädel, Lochschussschädel). Die Wir- wird vom Tumorgewebe durchbrochen. Es zeigen
belkörper sind destruiert. Als Differenzialdiagnose muss sich Periostsporne, Spiculae und zwiebelschalenarti-
eine Osteoporose abgegrenzt werden. Eine Hyperkalzä- ge Auswüchse.
mie tritt regelmäßig auf; im Urin lassen sich pathologi-
sche Eiweiße (Bence-Jones-Protein) nachweisen. Therapie. Je nach Stadium ist eine präoperative Poly-
Chemotherapie indiziert. Anschließend folgt die radi-
Therapie. Je nach Stadium erfolgen Strahlen-, (Poly-) kale chirurgische Tumorresektion. Postoperativ kann
Chemotherapie, α-Interferon, hochdosierte Chemo- eine hochdosiert Strahlentherapie (45–65 Gy) bzw. er-
therapie mit Stammzelltransplantation. Orthopädisch neute Chemotherapie eingesetzt werden.
2.5 · Erkrankungen des Knochens
247 2
Epidemiologie. Die solitäre Knochenzyste tritt meist Diagnostik. Im Bereich der Wirbelsäule sind sie durch
zwischen dem 8. und 15. Lebensjahr auf. ihre gitterartige Struktur der Spongiosa gekennzeich-
net. Hauptlokalisation sind neben der Wirbelsäule
2 Symptomatik. Meist asymptomatische Entwicklung Schädel und Röhrenknochen.
der Zyste. Bricht die Zyste ein, kann es zu Beschwerden
oder Spontanfrakturen kommen. Therapie. Eine Therapie ist nur nach Zusammenbruch
eines Wirbelkörpers erforderlich.
Diagnostik. Radiologisch findet sich eine zylinderför-
mige Auftreibung der Metaphyse mit scharf begrenzter 2.5.7.10 Knochenmetastasen
Osteolyse und verdünnter Kortikalis. Eine Randsklero- Definition. Absiedlung von Tochtergeschwülsten eines
se kann geringfügig vorhanden sein. Insbesondere sind Primärtumors im Knochen, fast immer auf hämatoge-
der proximale Humerus und das proximale Femurende nen Weg (. Abb. 2.3).
betroffen.
Ätiopathogenese. Sie sind wesentlich häufiger als die
Therapie. Der hohen Frakturgefahr geschuldet muss primären Knochentumoren. Dabei sind häufige Loka-
die Zyste kürettiert und mit Spongiosa aufgefüllt wer- lisationen der primären Tumoren:
den. Es besteht eine hohe Rezidivrate bei insgesamt 4 Bronchien
guter Prognose. 4 Nieren
4 Prostata
Aneurysmatische Knochenzyste 4 Schilddrüse
Definition. Knochentumor, der zur blasigen aneurys- 4 Mammae
maartigen Auftreibung des Knochens führt. 4 Magen
4 Uterus
Epidemiologie. Meist sind Jugendliche im 2. Lebens- 4 Haut
jahrzehnt betroffen.
Die Hauptmetastasierung findet in die Wirbelsäule statt
Symptomatik. Schmerzsymptomatik, selten Spontan- (>60%).
frakturen.
> Man unterscheidet zwischen osteoblastischen, osteo-
Diagnostik. Radiologisch findet man eine blasige Auf- klastischen Metastasen und Mischformen aus beiden.
treibung der betroffenen Knochenstrukturen. Haupt- Bei den osteoblastischen Tumoren überwiegt, im Ge-
sächlich befallen ist neben der Wirbelsäule der meta- gensatz zu den osteoklastischen, die Neubildung von
physäre Bereich der langen Röhrenknochen, insbeson- Knochen. Osteoblastische Metastasen entstehen aus
dere des distalen Femurs. Tumoren der Prostata, Mamma und Blase. Die osteo-
klastischen kommen eher aus den Nieren, Bronchien
Therapie. Unbehandelt kann es zur vollständigen Des- und der Schilddrüse.
truktion des Knochens kommen. Deshalb wird eine
Kürettage und Spongiosaplastik als Methode der 1. Symptomatik. Diese ist uncharakteristisch und hängt
Wahl betrieben, die aber im Bereich der Wirbelsäule von Allgemeinerscheinungen der Tumorkrankheit und
schwierig ist; hohe Rezidivrate. der Metastasenlokalisation ab.
zusammengesinterten Wirbelkörpern. Die Mischfor- Therapie. Die Therapie ist abhängig vom Primärtu-
men haben dagegen ein sehr vielgestaltiges Befund- mor. Oftmals kann durch Bestrahlung eine Rückbil-
muster. Die Szintigraphie ist aufgrund ihrer hohen Sen- dung erreicht werden. Präventiv werden drohende
2 sitivität zur Lokalisation von Skelettmetastasen beson- Spontanfrakturen mit osteosynthetischen Methoden
ders geeignet. versorgt.
In Kürze
Altersverteilung und Lokalisation der häufigsten Knochentumoren
Primäre semimaligne
Sekundäre Knochentumoren
Ätiopathogenese. Ursache ist eine hämatogene Symptomatik. Ebenso wie bei der Säuglingsosteomye-
Keimabsiedlung meistens in Metaphysen (selten auch litis finden sich starke Allgemeinsymptome und Ent-
in Diaphysen). Durch permanente Erregerstreuung zündungszeichen. Vorwiegend sind Femur und Tibia
hauptsächlich von Streptokokken, Pneumokokken, betroffen.
Meningokokken, Staphylokokken aus Fokalinfekten bei
Nabelgefäßinfektion, Otitis, Nasopharyngitis, Sepsis Diagnostik. Diese erfolgt analog der akuten hämatoge-
kommt es zu der Osteomyelitis. Eine wichtige Kompli- nen Säuglingsosteomyelitis. Oftmals ist der gesamte
kation ist die Zerstörung der Wachstumsfuge. Röhrenknochen befallen. Differenzialdiagnostisch
muss ein Ewing-Sarkom abgegrenzt werden.
Symptomatik. Ganz charakteristisch ist der akute Ver-
lauf nach vorangegangener Allgemeininfektion, mit Therapie. Im Anfangsstadium ist eine gezielte Anti-
plötzlich auftretendem hohem Fieber und schweren biose und Ruhigstellung meist ausreichend. Finden
Allgemeinsymptomen mit stark beeinträchtigtem All- sich subperiostale Abszesse oder Markraumphleg-
gemeinzustand, Anämie, lokaler Schwellung, Rötung, mone, kann eine chirurgische Therapie indiziert
Überwärmung, Druckschmerzhaftigkeit, Schon- und sein.
Entlastungshaltung.
252 Kapitel 2 · Orthopädie
Abszesses oder zu einer plasmazellulären und sklero- Diagnostik. Im Röntgenbild zeigt sich eine scharf be-
sierenden Osteomyelitis kommen. Die sekundäre Ver- grenzte Knochenhöhle mit sklerotischem Saum und
laufsform entsteht exogen nach einer Osteitis, einem eine Verbreiterung der Kortikalis mit unregelmäßiger
Trauma, oder postoperativ. Oberfläche. Der Schaft imponiert als spindelförmig
aufgetrieben.
! Cave
Eine chronische Osteomyelitis kann nach Jahren der Therapie. Bei anhaltenden Beschwerden ist das Ausräu-
Ruhe wieder aufflackern. men des Herdes mit evtl. Spongiosaauffüllung indi-
ziert.
Brodie-Abszess
Definition. Es handelt sich um eine primär chronische Plasmazelluläre und sklerosierende Osteomyelitis
Osteomyelitis mit gutartigem Verlauf durch eine gute Garré
Abwehrlage des Organismus und geringe Virulenz der Definition. Primär chronische Osteomyelitis im Schaft
Erreger. langer Röhrenknochen.
Ätiopathogenese. Meist handelt es sich um eine häma- Ätiopathogenese. Beide Osteomyelitiden gehen einher
togene Erregeraussaat. Die Keime siedeln sich im meta- mit sklerosierenden Knochenentzündungen, die eine
physären Bereich ab. Die gute Abwehrlage verhindert zentrale Osteolyse aufweisen. Keime können nicht
die chronische Fistelung und fördert die Entwicklung nachgewiesen werden.
einer ausgeprägten Sklerosierung um die Abszesshöhle.
Man spricht von einer sklerosierenden Knocheninfek- Symptomatik. Auch hier kommt es zur Verdickung des
tion. Meist befindet sich der Brodie-Abszess am dista- Knochenabschnittes und den anderen oben genannten
len Femur oder an der proximalen Tibiametaphyse. Symptomen.
Diagnostik und Therapie entsprechen der des Bro-
Symptomatik. Kennzeichnend sind die, abgesehen von die-Abszesses.
einer leichten Erwärmung, fehlenden Entzündungszei-
chen. Der Beginn ist langsam mit dumpfen ziehenden > Differenzialdiagnostisch sind Ewing-Sarkom und Os-
Schmerzen bei Belastung und auch nachts. teoid-Osteom abzugrenzen.
In Kürze
Entzündliche Knochenerkrankungen
4 Beugekontrakturen, Volkmann-Kontraktur
4 Adduktionskontrakturen und Definition. Ischämisch bedingte Kontraktur der Arm-
4 Abduktionskontrakturen muskulatur, insbesondere auch iatrogen bedingt bei
ungeeigneter oder verspäteter Versorgung von supra-
zu finden. kondylären Humerusfrakturen.
Therapie. Wichtig ist eine sofortige Logeneröffnung Diagnostik. Das Labor zeigt einen BSG- und CRP-An-
durch Längsinzision der Muskelfaszie. Erfolgt die Ent- stieg sowie eine Vermehrung der Gamma-Globuline in
lastung zu spät, entwickeln sich bedingt durch Durch- der Elektrophorese.
blutungsstörungen, Druckschädigungen von Nerven
und Muskelminderversorgung, irreversible Schäden. Therapie. Diese erfolgt kausal. Bakterielle Myositiden
Unbehandelt kommt es zur ischämischen Nekrose mit werden antibiotisch behandelt, frühzeitig werden
Kontraktur der Muskulatur mit Spitzfuß und Krallen- Steroide bei der Polymyalgia rheumatica verab-
zehen. reicht.
256 Kapitel 2 · Orthopädie
2.6.5.1 Myositis ossificans Symptomatik. Der Typ Duchenne beginnt vor dem 5.
Definition. Langsam fortschreitende Verknöcherung Lebensjahr mit Muskelschwund an Mm. glutaei, iliop-
der Skelettmuskulatur, die eigenständig und meist ge- soas und quadriceps, Wadenhypertrophie. Die Patien-
2 neralisiert, aber auch lokalisiert auftreten kann. ten »klettern beim Aufrichten an sich selbst hoch«
progredienter Verlauf mit Tod vor dem 20. Lebensjahr.
Ätiopathogenese. Meist infolge von Traumata oder Typisch sind ein starkes Hohlkreuz, Gnomenwaden
neuropathischen Veränderungen an der Muskulatur (Pseudohypertrophie der Waden durch Zunahme des
(z. B. traumatische Einblutungen und Quetschungen, Binde- und Fettgewebes), zunehmende Schwierigkei-
chronische Überbeanspruchung, wiederholte Massa- ten beim Aufstehen und Gehen. Erkrankungsbeginn
gen eines verletzten Muskels oder Querschnittsläsionen meist im Beckengürtel und Ausbreitung symmetrisch
des Rückenmarks). Im Labor zeigt sich ein Anstieg der an den Extremitäten von proximal nach distal. Für alle
alkalischen Phosphatase. Das Knochenszintigramm ist Formen ist die zunehmende Schwäche der Muskula-
positiv. tur auffällig.
Therapie. Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Im 2.6.6.1 Dystrophie myotonica
aktiven Stadium mit Umbauvorgängen wird das Gelenk (Curschmann-Steinert)
ruhig gestellt oder eine Röntgenentzündungsbestrah- Ätiopathogenese. Autosomal-dominanter Erbgang.
lung empfohlen. Im Inaktivitätsstadium, welches ca. Es handelt sich um die zweithäufigste vererbte Mus-
nach 6 Monaten auftritt, ist die Ossifikation abgeschlos- kelerkrankung. Manifestation meist zwischen dem
sen und es kann die Verknöcherungen im Gelenkbe- 2. und 3. Lebensjahrzehnt. Männer sind häufiger
reich können operativ entfernt werden. betroffen als Frauen. Die Erkrankung führt vorzeitig
zum Tod.
In Kürze
Muskelerkrankungen
2.7 Erkrankungen der Sehnen und nosen (Sehnenansatz) und einer Tendinitis (primäre
Sehnenscheiden Entzündung).
Symptomatik. Die Patienten klagen über Spontan- und Therapie. Medikamentöse Therapie mit NSAR und lo-
Ruheschmerz. Die Beschwerden treten bewegungs- kaler Steroidinfiltration. Physikalische Therapie. Bei
und belastungsabhängig auf. Der Sehnenansatzbereich Nichtansprechen der konservativen Therapie opera-
2 ist druckschmerzhaft. tives Vorgehen. Durchgesetzt hat sich die ursprungs-
Häufige Prädilektionsstellen sind: nahe Einkerbung der Extensorensehnen nach Hoh-
4 Epicondylus lateralis humeri (Tennisellenbogen) mann oder eine ggf. endoskopisch durchgeführte De-
4 Tuberkulum majus humeri (Supraspinatussehnen- nervierung am Epicondylus radialis humeri nach
Syndrom) Wilhelm. In wenigen Fällen ist zusätzlich eine Dekom-
4 Ansatzbereich des M. gracilis pression des Supinatorschlitzes bei gegebener Irritation
4 Patellarspitze angezeigt.
Therapie. Die schmerzauslösende Bewegung sollte ver- Prognose. Die Prognose hinsichtlich des spontanen
mieden werden. Indiziert sind Krankengymnastik, phy- Verlaufs ist bei nicht chronifizierten Krankheitsbildern
sikalisch mit Ultraschall, Iontophorese und Elektrothe- günstig. Man muss jedoch mit einer oft mehrmona-
rapie sowie eine Lokalinfiltration mittels Lokalanästhe- tigen schmerzhaften Bewegungs- und vor allem Belas-
tika und Steroiden. tungsbeeinträchtigung rechnen.
Definition. Häufigste Tendinose der oberen Extremität. Definition. Degenerative Tendopathie der Supraspina-
Betroffen ist der Epicondylus radialis humeri am Ur- tussehne.
sprung der Strecksehnen.
Ätiopathogenese. Verursacht werden diese Beschwer-
Ätiopathogenese. Durch eine chronische mechanische den durch eine relative Enge zwischen Oberarmkopf
Überbeanspruchung kommt es zu einer Auflockerung und Schulterdach. Die Einteilung erfolgt nach Neer.
der räumlich geordneten Kollagenfibrillenbündel am
Sehnenansatz. Im weiteren Verlauf spleißen die Kolla- Symptomatik/Diagnostik. Die aktive und passive Be-
genfibrillen auf. Langfristig führt das zu einer Verquel- weglichkeit ist nicht eingeschränkt, aber sehr schmerz-
lung der Kollagenfasern. haft, insbesondere gegen Widerstand.
> Typisches, oft einziges klinisches Zeichen des Tennis- 2.7.1.4 Achillessehnenruptur
ellenbogens, ist der Druckschmerz über dem Epicon- 7 Kap. Unfallchirurgie.
dylus lateralis humeri.
2.7.1.5 Bizepssehnen-Syndrom
Diagnostik. Radiologisch finden sich keine sichtbaren 7 Kap. Unfallchirurgie.
Veränderungen, selten Knochensporne bei älterer Epi-
kondylosis.
In Kürze
Degenerative Sehnenveränderungen
2.7.2.4 Dupuytren-Kontraktur
Synonym. Palmarfibromatose.
4 Systemische Schwellneigung unterschiedlicher Art des M. abductor pollicis brevis), der Daumenballen
4 In Fehlstellung verheilte Handwurzelfrakturen atrophiert. Durchblutungsstörungen treten nicht auf.
4 Neuropathie des N. medianus
4 Anlagebedingte Enge des Karpaltunnels Diagnostik. Klinische Zeichen s. u. Die Messung der
4 Nierenschädigungen Nervenleitgeschwindigkeit kann die Diagnose sichern.
4 Akromegalie Typischerweise ist beim CTS die sensible Nervenleitge-
4 Stoffwechselerkrankungen (Gicht, Amyloidose, schwindigkeit des N. medianus zwischen Zeigefinger-
Mukolipidose, Mukopolysaccharidose) oder Mittelfingermittelgelenk und Handgelenk um
mindestens 7 m/s geringer als die sensible Nervenleit-
Anatomie des Karpaltunnels geschwindigkeit, die zum Vergleich am N. ulnaris ge-
Der Karpaltunnel wird gebildet von den Handwurzelkno- messen wird (48 m/s beim Gesunden). Daneben wird
chen und dem Lig. carpi transversum (Retinaculum flexo- die Überleitungszeit (distale motorische Latenz) des N.
rum). Darin verläuft der N. medianus und die Fingerflexor- medianus zwischen Handgelenk und Daumenballen
sehnen. Distal des Tunnels innerviert der Medianus die Mm. bestimmt (Normalwert <4,2 ms).
lumbricales I et II, den M. opponens pollicis, den M. flexor
pollicis brevis und den M. abductor pollicis brevis. Eine > Das Tinnel-Hoffmann-Zeichen ist positiv. Durch das
Schwurhand entsteht durch Lähmung der langen Flexoren Beklopfen des Karpaltunnels wird ein elektrisierendes
die weit vor dem Karpaltunnel innerviert werden. Missgefühl in dem sensibel versorgten Bereich emp-
funden. Bei starker Palmarflexion oder Dorsalexten-
Symptomatik. Die Patienten beschreiben nächtliche sion des Handgelenkes kommt es zu den typischen
Schmerzen und ein Kribbelgefühl in den 3 mittleren Missempfindungen im sensiblen Versorgungsgebiet
Fingern, Sensibilitätsstörungen und Einschlafen der des N. medianus, was als Phalen-Zeichen bzw. Brain-
Hand, das sich durch Schütteln und Beugen der Hand Zeichen bezeichnet wird.
lindern lässt. Weitere Symptome sind: Parästhesien und
Schmerzen bei Haltearbeit der Hand, Hypästhesie im Therapie. Konservativ können spezielle Nachtschienen
Ausbreitungsgebiet des N. medianus, Ungeschicklich- versucht werden. In der Regel muss aber eine operative
keit und Schwäche der Hand, Schmerzausstrahlung in Spaltung des Lig. carpi transversum durchgeführt wer-
den Unterarm/Oberarm. Im fortgeschrittenen Stadium den. Die Spaltung kann offen oder arthroskopisch (mi-
sind auch motorische Störungen vorhanden (Schwäche nimal invasiv) erfolgen.
In Kürze
Sehnenscheidenerkrankungen
Diagnostik. Röntgen.
2.8.3 Fehlbildungen der Wirbelsäule
Therapie: Eine Behandlung ist meist nicht nötig.
2.8.3.1 Basiläre Impression
Definition. Verschiebung der HWS nach kranial durch Kompressionsyndrom durch zusätzliche Halsrippe
die Zerstörung der Hinterhauptsgelenke mit Verschie- Eine zusätzliche Halsrippe am 7. HWK kann durch Druck auf
bung der Densspitze. die A. subclavia und auf Plexusanteile zur Pulsabschwä-
chung und gelegentlichen trophischen und neurogenen
Ätiopathogenese. Ursachen für eine basiläre Impres- Störungen führen. Beim echten Kompressionssyndrom ist
sion sind okzipitale Fehlbildung, Osteoporose, Osteo- die operative Entfernung der Rippe erforderlich.
malazie, entzündliche oder neoplastische Zerstörung
der Hinterhauptsgelenke. 2.8.3.4 Spina bifida
Definition. Angeborene Entwicklungsstörung als Spalt
Symptomatik. Die Patienten klagen über Nackenkopf- im Wirbel und Rückenmark mit partieller oder totaler
schmerzen kombiniert mit Schwindel sowie einge- Querschnittslähmung (. Tab. 2.7).
schränkte Beweglichkeit der HWS.
Ätiopathogenese. Folsäuremangel kann zur Schädi-
Diagnostik. Radiologisch ist die basiläre Impression gung des Neuralrohrs während der Neurulation
erkennbar als Invagination des kraniovertebralen Über- führen.
gangs in den Schädel hinein. Daraus resultieren eine
Verkürzung des Halses und eine abnorme Kopfhaltung. > Durch eine sehr frühzeitige Folsäuresubstitution
Die Spitze des Dens axis ist in Höhe des Foramen mag- schwangerer Frauen ist die Rate der Fälle einer Spina
num lokalisiert. bifida bei Neugeborenen deutlich zurückgegangen.
Therapie. Die Behandlung erfolgt beschwerdeabhängig Symptomatik. Es kommt zu sensiblen und schlaffen
mit einer Halsorthese, Spondylodese von Hinterhaupt motorischen Plegien der Beine, evtl. mit Blasen- und
(C0 bis C2) und Abtragung der Densspitze. Mastdarmlähmungen. Häufig besteht zudem ein Hy-
drozephalus.
264 Kapitel 2 · Orthopädie
Formen Beschreibung
2
Spina bifida occulta Der knöcherne Bogenschluss bleibt aus, Rückenmarkkanal im Lumbosakralbereich nur knor-
pelig verschlossen
Spina bifida parta Neuralrohr unzureichend verschlossen, die Wirbelbögen liegen offen, Rückenmarkfehlbildung
Therapie. Die schnelle neurochirurgische Versorgung ausgiebige urologische und orthopädische Rehabili-
ist indiziert, cave: Infektionsgefahr. Wichtig ist eine tation.
In Kürze
Fehlbildungen der Wirbelsäule
4 Posttraumatische Kyphose (Kompressionsfraktur) Therapie. Kausal nur während des Wachstums möglich
4 Tumoren (pathologische Fraktur) mit ventraler Druckentlastung durch Rückenmuskel-
4 Spondylitis tuberculosa kräftigende Krankengymnastik. Bei Kyphosen >50°
4 Fehlbildungen (Keilwirbel) Korsettversorgung. Bei schweren Verkrümmungen
(>70°) wird eine aufrichtende Operation durchgeführt
Morbus Scheuermann (dorsal korrigierende Instrumentation).
Synonym. Adoleszentenkyphose, juvenile Kyphose,
posturale Kyphose Prognose. Die Prognose des Morbus Scheuermann ist
gut, die Erkrankung determiniert sich meist durch das
Definition. Wachstumsstörung an Grund-Deckplatten, Ende der Wachstumsperiode, schwere Verlaufsformen
die zur vermehrten Kyphose und verminderter Lordose sind selten.
in der mittleren und unteren BWS sowie der oberen
LWS führt (. Abb. 2.6). Es müssen mindestens drei Morbus Bechterew
benachbarte Wirbelkörper betroffen sein, die jeweils Synonym. Spondylarthritis ankylosans, Spondylitis an-
einen Keilwirbelwinkel von ≥5° aufweisen. kylosans.
Ätiopathogenese. Ursache unbekannt. Schlaffe Kör- Definition. Eine zur Versteifung führende Erkrankung
perhaltung, kollagene Stoffwechselstörungen, Anoma- der Wirbelsäule des rheumatischen Formenkreises, die
litäten der Wirbelkörperrandleisten und vermehrte sich darüber hinaus an den Iliosakralgelenken sowie
mechanische Beanspruchung der Wirbelsäule werden kleinen Wirbelgelenken manifestiert (. Abb. 2.7).
ätiologisch angenommen. Im Bereich der unteren BWS
und der oberen LWS wachsen die Wirbel vorn langsa- Ätiopathogenese. Der M. Bechterew ist eine entzündli-
mer als hinten. So entstehen Keilwirbel. Auch die Deck- che, seronegative rheumatische Erkrankung mit fakulta-
und Bodenplatten wachsen uneinheitlich. Es entwickelt tiver Mitbeteiligung innerer Organe. Es besteht eine ge-
sich eine vermehrte Kyphosierung in der BWS. Band- netische Disposition. Fast 90% sind HLA-B27-assoziiert
scheibengewebe, sog. Schmorl-Knorpelknötchen, und fast nur Männer sind betroffen. Es kommt zu einer
kann in den Wirbelkörper einbrechen. Die Bandschei- langfristigen Verknöcherung der Iliosakralfugen, Längs-
benzwischenräume sind verschmälert. 2-mal so häufig bänder (»Syndesmophyten«) und der gesamten WS incl.
wie Mädchen sind Jungen zwischen dem 8. und 13. Le- HWS, was als Bambusstabform der Wirbelsäule bezeich-
bensjahr betroffen. net wird. Die Wirbelkörper werden »entlastet«, sodass
sich eine Inaktivitätsosteoporose entwickeln kann.
Symptomatik. Nur 20% der Jugendlichen zeigen Symp-
tome (Rückenschmerzen). Schmerzen im Erwachse- Symptomatik. Im Frühstadium kann eine Diagnose-
nenalter entstehen meist durch eine kompensatorische stellung oft sehr schwierig sein, da das Röntgenbild
Hyperlordose der HWS und LWS. blande aussieht. Meist persistierende iliosakrale
Schmerzen sowie Beschwerden im Bereich der Kniege-
> Bei der Untersuchung findet sich eine fixierte, nicht lenke, Fersen sowie Ansatzbereich der Sehnen und
ausgleichbare arkuäre (langbogige) Kyphose der BWS Morgensteife. Es besteht ein schubweiser Verlauf mit
mit Hohlrundrücken oder eine Kyphose der LWS mit folgender Sakroiliitis und Ankylosieren der Iliosakral-
Flachrücken. gelenke. Danach nimmt die Versteifung der Wirbelsäu-
le (zunächst thorakolumbal) in Kyphosestellung zu. Im
Diagnostik. Inspektorisch wird die Wirbelsäulen- Spätstadium kann die Atmung durch die Thoraxver-
form, palpatorisch die Intensität und Lokalisation steifung und Einsteifung der Kostotransversalgelenke
von Klopf-, Druck und Bewegungsschmerz wie auch beeinträchtigt sein. Rezidivierende periphere Arthriti-
der Fixationsgrad begutachtet. Radiologisch finden den, Iridozyklitiden, Urethritiden, Prostatitiden und
sich Keilwirbel, unregelmäßig konturierte Deck- Enthesopathien als extravertebrale Manifestationen
und Bodenplatten der Wirbelkörper, Schmorl- treten oft begleitend auf.
Knorpelknötchen, tonnenförmige Wirbelkörper-
veränderungen und verminderte Bandscheiben- > Das Hauptsymptom des Morbus Bechterew ist die
räume. Wirbelsäulenversteifung.
> Scheuermann-Trias: Keilwirbel, Schmorl-Knötchen, Diagnostik. Röntgen des ISG (maßgeblich für die Dia-
fixierte arkuäre Kyphose. gnostik), CT, MRT, selten Szintigraphie. Im Röntgen-
266 Kapitel 2 · Orthopädie
a b
In Kürze
Erkrankungen, die mit Kyphosen einhergehen
Skoliosebezeichnung Ätiologie
Idiopathisch Ca. 90% aller Skoliosen (=angeborene Skoliose). Ursache unbekannt. Wirbel wachsen
asymmetrisch.
4 Infantile Skoliose (bis 3. Lebensjahr, ungünstige Das Röntgenverfahren ist jedoch nicht als Scree-
Prognose) ning für eine frühere Diagnose geeignet. Ferner dient
4 Juvenile Skoliose (4. Lebensjahr bis Pubertät, häu- die wiederholte Röntgenkontrolle der Feststellung einer
2 figste Form) Verschlimmerung.
4 Adoleszenzskoliose (Pubertätsskelettreifung, gute
Prognose) > Die Proc. spinosi drehen in Richtung der konkaven
Seite, die Wirbel in die Konvexrichtung.
> Ca. 90% aller Skoliosen sind idiopathisch. Sie sind
prognostisch am ungünstigsten. Symptomatik. Meist werden die Skoliosen im Wachs-
tum zufällig entdeckt, da sie am Anfang selten klinische
Diagnostik. Für die Diagnostik entscheidend ist die Beschwerden verursachen.
Untersuchung am entkleideten Patienten. So kann
man am Verlauf der Processi spinosi die Seitverbiegung Therapie. Sie richtet sich nach der Ätiologie, wesentlich
erkennen. 70–80% der idiopathischen Skoliosen verlau- nach dem Alter, der Form und nach dem Schweregrad
fen thorakal rechtskonvex. Beim Vorbeugetest zeigen der Skoliose. Das Primärziel der Behandlung ist es die
sich Rippenbuckel und ggf. Lendenwulst. Progredienz aufzuhalten. Ab einem Cobb-Winkel lum-
Die konkave Seite ist nach vorn gedreht. Die Rippen bal bis 15°, thorakal >20° wird krankengymnastisch
werden zusammengedrückt, der Thorax steht hier vor. (aktiv redressierende und mobilisierende Verfahren)
Die Lunge wird gequetscht und es können Atelektasen therapiert (. Abb. 2.8b). Bis zu einem Winkel von lum-
entstehen. Die Konvexseite steht nach hinten hervor, ist bal bis 15–35°, thorakal 20–50° wird zusätzlich eine
vergrößert, hier ist der Buckel zu finden. Die Lunge Korsettbehandlung integriert (23–24 h am Tag zu tra-
wird auseinander gezogen und es kommt zur emphyse- gen). Die Korsetttherapie kann auch bei einer zu schnel-
martigen Aufblähung. len Progredienz >5° pro Jahr nötig werden.
Bei noch größeren Winkeln lumbal >35°, thorakal
> 4 Strukturelle Skoliose: fixierte Abweichung (idio- >50° ist die Operation indiziert. Nur 10% aller Skolio-
pathisch, poliomyelitisch) sepatienten benötigen eine Operation. Ziel einer Ope-
4 Funktionelle Skoliose: statisch (Fehlhaltung, ration ist auch die Skoliosekorrektur, was mit einer
Schmerz/Ischiasskoliose) Korsettbehandlung nicht möglich ist. Jede dieser Ope-
rationsverfahren beinhaltet eine langstreckige Verstei-
Ein Rippenbuckel kommt nur bei struktureller Skolio- fung (Spondylodese). Wichtig ist die regelmäßige ra-
se vor, nicht bei funktioneller. diologische Kontrolle.
Vorbeugetest bei Skolioseverdacht Prognose. Diese ist abhängig vom Alter (je jünger, des-
Als Screening-Methode zur Beurteilung einer Skoliose wird to schlechter), Höhe der Krümmung (je höher, desto
der so genannte Vorbeugetest angewandt: der Patient beugt schlechter) und der Stärke der Krümmung.
sich nach vorne unten. Bei diesem Test kommt es zur deutli-
cheren Darstellung der Torsionskomponenten in Form eines
Rippenbuckels bzw. beim Vorliegen einer Lumbalskoliose zur 2.8.6 Spondylolyse, Spondylolisthesis,
Entstehung eines Lendenwulstes. Die klinische Untersuchung Spondyloptose
ist das beste Mittel, um eine Skoliose frühzeitig zu entdecken,
da so die Rückendeformität verstärkt sichtbar wird. Ätiopathogenese. Eine angeborene Dysplasie oder me-
chanische Überbelastung (z. B. durch Sport) führt zu
Eine Röntgenwirbelsäulenganzaufnahme in zwei einer Umbauzone im Zwischengelenkstück. Meist tritt
Ebenen dient zur Vermessung der Skoliose mit Ermitt- diese im Bereich der unteren LWS auf.
lung des Skoliosewinkels nach Cobb (. Abb. 2.8b) und Die Spondylolyse entsteht durch eine Unterbre-
Bestimmung der Rotation nach Nash und Moe. Die chung im Bereich des Arcus pediculus (Interartikular-
Scheitelwirbel, die im Krümmungszentrum liegen und portion des Wirbelbogens) während der Wachstums-
die Neutralwirbel, an denen sich die Krümmungs- phase. Dadurch erhöht sich die Mobilität des Wirbel-
richtung ändert, und deren Deck- und Bodenplatten segments, sodass das darüber liegende Segment nach
parallel zueinander stehen, werden bestimmt. So ergibt ventral abgleiten kann (Spondylolisthesis). Je jünger
der Schnittpunkt der Senkrechten zu den Deck- und das Kind bei Eintreten des Wirbelgleitens ist, desto grö-
Grundplatten der Neutralwirbel den Winkel der Krüm- ßer ist die Gefahr, ein hochgradiges Wirbelgleiten zu
mung. Hiernach wird der Schweregrad eingeteilt. entwickeln. Bei Kindern, die Sportarten mit extremer
2.8 · Wirbelsäule
269 2
a b
Rückenbeugung, wie z. B. Speerwerfen, Delphin- schmerzen; neurologische Ausfälle treten selten auf, da
schwimmen, Turnen oder Trampolinspringen ausüben, die Dislokation sehr langsam voranschreitet. Selten bei
ist die Rate besonders hoch. Die Spondyloptose be- hochgradigen Spondylolisthesen ist eine Verschiebung
zeichnet das totale Abgleiten eines Wirbelkörpers über des Rumpfes sichtbar (Sprungschanzenphänomen).
die Vorderkante des kaudalen hinaus (. Abb. 2.9). Bei Auftreten einer Wurzelirritation L5 beidseits heben
die Patienten beim Prüfen des Lasègue-Zeichens
Symptomatik. Meist sind die Patienten asymptoma- schmerzreflektorisch den gesamten Rumpf (Hüftlen-
tisch oder klagen über uncharakteristische Kreuz- denstrecksteife).
a b c d
. Abb. 2.9a–d. a Spondylolyse: Unterbrechung im Gelenk- terkante des Gleitwirbels auf der Gleitfläche des darunter lie-
fortsatz des Bogens L5 ohne Verschiebung, b Spondylolyse: genden Wirbels findet, d Spondyloptose: mit vollständigem
wie in a, mit Ventralverschiebung des Wirbelkörpers L5 (Spon- Abrutschen des Gleitwirbels über die Vorderkante des darun-
dylolisthesis), c Graduierung des Gleitvorgangs von 1–4: je ter liegenden Wirbels. (Aus Krämer/Grifka 2005)
nachdem, in welchem Viertel sich die Verlängerung der Hin-
270 Kapitel 2 · Orthopädie
In Kürze
Skoliose, Spondylolyse, Spondylolisthesis, Spondyloptose
Skoliose 4 Symptomatik: meist zufälliger Befund im Wachstum, wenn sie keine speziellen Symp-
tome verursachen
4 Diagnostik: Wirbelkörper rotiert zur Konvexität, Dornfortsatz zur Konkavität, Cobb-
Winkel an Deckplatten der Krümmungsänderung, konvexseitig: Rippenbuckel, Schul-
terblatt/Schulterhochstand, Lendenwulst auf anderer Seite
4 Therapie: Ziel: Progredienz aufhalten, Physiotherapie, Atemgymnastik
pers sind zusammen mit einem paravertebralen Abs- Klopfschmerz über dem befallenen Bereich. Einge-
zess im normalen Röntgenbild erkennbar. schränkte Beweglichkeit. Durch Wirbelkörperzerstö-
rungen und Keilwirbelbildung kann sich die so genann-
Therapie. Diese erfolgt konservativ mit konsequenter te Pott-Trias: Gibbus, Senkungsabszess, Parese entwi-
Ruhiggestellung und resistenzgerechter Antibiotikathe- ckeln. Gefürchtet ist auch eine Frühlähmung durch
rapie. Operative Intervention ist nur bei längeren septi- Spinalkanaleinengung oder Nervenwurzelkompression
schen Verläufen indiziert: Herdsanierung und Spondy- in Folge eines Abszesses.
lodese des betroffenen Segments.
Diagnostik. BSG und CRP sind meist leicht erhöht.
> Die Wirbelsäule stellt den häufigsten Manifestations- Immer sollten begleitend ein Tuberkulintest durch-
ort der Skeletttuberkulose dar. geführt sowie Urin-, Blutkultur und Magensaft zum
Nachweis des Primärerregers (säurefeste Stäbchen)
2.8.7.2 Spondylitis tuberculosa untersucht werden. Selten zeigt sich eine Leukozytose,
Definition. Tuberkulose der Wirbelsäule. Die spezi- aber häufig eine Lymphozytose. Das Skelettszinti-
fische Spondylitis tuberculosa wird durch das Myco- gramm erlaubt die Früherkennung, das MRT die Be-
bacterium tuberculosis hervorgerufen. urteilung der Abszessausdehnung und der Wirbelkör-
perdestruktion. Die Bandscheibenverschmälerung,
Ätiopathogenese. Hämatogene Ausbreitung der Tu- Osteolysen und die Zerstörung des Wirbelkörpers fal-
berkelbakterien in die Wirbelsäule. Häufig lange Latenz len zusammen mit einem paravertebralen Abszess im
von der Ansteckung bis zur Manifestation (Latenzzeit normalen Röntgenbild auf.
von Monaten bis Jahre). Die Entzündung breitet sich
von den Wirbelkörperabschlussplatten auf die Band- Therapie. Konservativ wird mit Gipsliegeschale ruhig
scheiben aus. gestellt und mit Tuberkulostatika therapiert. Operativ
erfolgt die Herdausräumung mit lokaler Tuberkulosta-
Symptomatik. Die Patienten klagen über Nachtschweiß, tika-Applikation und anschließender Versteifung des
Fieber, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, WS-Druck- und Bewegungssegments.
In Kürze
Entzündungen der Wirbelsäule
Spondylitis 4 Symptomatik: schleichend, lange Latenzzeit (Monate bis Jahre), diskrete Klinik
tuberculosa 4 Diagnostik: geringe Blockwirbelbildung, mehrere Wirbelkörper, Abszess/Sequester,
Spätfolgen: Pott-Trias: Gibbus, Senkungsabszess, Parese
4 Therapie: Ruhigstellung, Tuberkulostatika oder operative Herdausräumung mit
Spondylodese
C6 Radialer Unterarm, Daumen Parese des M. biceps brachii und M. brachioradialis, BSR, Radius-
Periost-Reflex (RPR) abgeschwächt
C7 Dorsaler Unterarm, Parese des M. triceps brachii, M. pronator teres, M. pectoralis ma-
2./3. Finger jor, Trizepssehnenreflex (TSR) abgeschwächt
C8 Ulnarer Unterarm, 5. Finger Paresen der kleinen Handmuskulatur, Atrophie des Hypothenars,
TSR abgeschwächt
L5 Lateraler Unterschenkel, Fußrü- Parese des M. extensor hallucis longus, Parese der Fußheber-
cken, Großzehe muskulatur, Hackengang erschwert, Tibialis-posterior-Reflex
(TPR) abgeschwächt
(Kaudasyndrom) oder einer zunehmenden oder belgelenke) von der medialen Stenose (Hypertrophie
schwergradigen Parese gegeben. Üblich ist heute die des Lig. flavum, Spondylophyten).
Minidiskektomie (minimalinvasive Entfernung des lu-
xierten Bandscheibengewebes). Symptomatik. Die typischen Symptome sind Folge der
belastungs- und haltungsabhängigen mechanischen
> Cave Nervenwurzelirritation. Die Patienten klagen über
Bei Kaudakompression mit Blasen- und Mastdarm- Schmerzen mit Lokalisation im Kreuz und/oder Gesäß
störung sowie bei akut einsetzenden, schweren Läh- und Schmerzausstrahlung ins Bein. Der Verlauf ist be-
mungen der Fuß- und Zehenheber und des M. quad- lastungs- und positionsabhängig. Häufig Besserung bei
riceps besteht eine absolute Operationsindikation. Entlordosieren (Vornüberbeugen), Sitzen oder Liegen.
Typischerweise beschreiben die Patienten neben einer
2.8.8.6 Spinalkanalstenose, Lumbalgie einen plötzlich z. T. in beide untere Extremi-
Claudicatio intermittens spinalis täten einschießenden stechenden Schmerz.
Ätiopathogenese. Ein primär angeborener enger Spi- Häufig kommt es zu einer Reduzierung der Geh-
nalkanal durch kongenitale Fehlbildungen (Achondro- strecke auf wenige 100 m aufgrund einer so genannten
plasie/Chondrodystrophie) oder eine hyperlordotische Claudicatio spinalis. Dabei kommt es nach entspre-
Körperhaltung können beide stenosierend wirken. Wei- chender Überschreitung der Gehstrecke zu Schmerzen,
tere Ursachen können sein: Diskusprotrusionen, Kno- Sensibilitätsstörung und Lähmungen in den unteren
chenerkrankungen und Verletzungen, degenerative Extremitäten. In der Regel versuchen die Patienten
Wirbelsäulen-, Veränderungen der Ligg. flava sowie durch eine Flexion der Wirbelsäule den Spinalkanal
ausgeprägte Spondylophyten. Man unterscheidet die und die Foramina intervertebralia zu erweitern, was
laterale Wirbelkanalstenose (Veränderungen der Wir- sich in einer nach vorne geneigten Haltung im Gehen
276 Kapitel 2 · Orthopädie
und Sitzen bemerkbar macht. Je nach Ausprägung und rapie muss operativ eine Dekompression (Laminoto-
Symptomatik muss bei diesen Patienten eine Dekomp- mien unterschiedlicher Ausdehnung und Lokalisation)
ression des Spinalkanals durchgeführt werden. Teilwei- erfolgen. Ggf. muss bei drohender Instabilität zusätzlich
2 se ist bei instabilen Verhältnissen sogar eine dorsale instrumentell stabilisiert werden (Spondylodese = Ver-
Spondylodese (= Versteifung der Wirbel) nötig. steifung des Segmentes).
Diagnostik. Klinisch durch Beurteilung der Wirbelsäu- > Neurologisch lassen sich die folgenden Erkrankungen
le (lokaler Druckschmerz) und des Gangbildes. Dane- voneinander abgrenzen:
ben sind spezifische Funktions- und Schmerztests in 4 Lumbalgie: Kreuzschmerz (Symptom, keine Diag-
Form von Provokationstests (passive Reklination) oder nose)
Vorbeugetest (bei Inklination Beschwerdebesserung) 4 Lumbago: Hexenschuss, Irritierung der Eigenin-
bedeutsam. Daneben sind die neurologische Untersu- nervation der Bandscheibe
chung sowie der Pulsstatus der unteren Extremität 4 Lumboischalgie: ferngeleiteter Schmerz, Irrita-
zwingend notwendig. Weiterhin wichtig ist die radiolo- tion/Läsion der Spinalnerven im LWS-Bereich
gische Diagnostik mit Röntgenbild, MRT, evtl. CT oder 4 Ischialgie: Irritationen des N. ischiadicus
Myelographie.
2.8.8.7 Lumbales Facettensyndrom
Therapie. Indiziert ist eine medikamentöse Therapie und pseudoradikuläre Symptomatik
mit Einsatz von Antiphlogistika (NSAR) zur Schmerz- Durch Verschleißerscheinungen der Wirbelgelenke
reduktion. Daneben eignen sich abschwellende Medi- kommt es zur Reizung der Gelenkkapsel, die über Me-
kamente durch epi-/peridurale Injektionen. Weiterhin chanorezeptoren Kontraktionen der pelvifemoralen
wichtig sind die physikalische Therapie mit Kranken- und ischiokruralen Muskulatur auslöst. Es kommt zu
gymnastik zum Muskelaufbautraining der Bauch- und einer pseudoradikulären Schmerzentwicklung ohne
Rückenmuskulatur sowie der Einsatz von Stock, Unter- Sensibilitätsstörungen oder Reflexausfälle, aber mit
armgehstützen oder entlordosierenden Mieder bzw. nicht dermatombezogenen Parästhesien. Der Rücken-
Korsetts. Bei Nichtansprechen der konservativen The- schmerz überwiegt.
In Kürze
Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule
Diskushernie 4 Symptomatik: lageabhängig, oft positiver Lasègue-Test, oft Press-, Husten- oder
Nies-Schmerz
4 Diagnostik: MRT, CT
4 Therapie: meist konservative Therapie, bei Kaudakompression mit Blasen- und
Mastdarmstörung sofortige operative Entlastung
6
2.9 · Brustkorb
277 2
Therapie. Die benignen Tumoren und einzelne Metas- Synonym. Hühnerbrust, Kielbrust.
tasen werden reseziert oder strahlentherapeutisch be-
handelt. Die Wirbelsäule muss stabilisiert werden. Definition. Prominenz des Sternums mit den angren-
zenden Rippen in seinem kaudalen Anteil.
In Kürze
. Tab. 2.12. Ätiologie des Schiefhalses
Fehlbildungen des Brustkorbs
4 Die Trichterbrust kommt insbesondere bei Bezeich- Ätiologie
2 Männern vor und hat einen progredienten Ver- nung
lauf. Der tiefste Punkt befindet sich am kauda-
Torticollis Durch Augenerkrankungen, z. B. Obli-
len Sternum. opticus quus-superior-Parese, Schielen
4 Die Kielbrust (Pectus carinatum), auch als Hüh-
nerbrust bezeichnet, ist durch eine Vorwöl- Torticollis
Durch einseitige Schwerhörigkeit
bung charakterisiert. acusticus
Torticollis
Plötzliche schmerzbedingte Schief-
rheumati-
haltung des Kopfes
cus
2.10 Hals Torticollis
Psychische Störung (Tic)
mentalis
2.10.1 Schiefhals
Torticollis Angeborene ossäre Fehlbildung,
osseus Frakturen, Klippel-Feil-Syndrom (Hals-
Synonym. Torticollis.
wirbelkörperfusion),
Definition. Der Begriff beschreibt nur das Symptom der Torticollis Entzündete Halsweichteile, Grisel-
Schiefstellung des Kopfs. infectiosus Syndrom (Lockerung des Lig. trans-
versumatlantis hinter dem Dens mit
Ätiopathogenese. Die Ätiologie ist unterschiedlich Vergrößerung des Abstandes zwi-
(. Tab. 2.12). Der angeborene muskuläre Schiefhals ist schen Dens und Atlas)
eine Erkrankung von Neugeborenen oder jungen Säug- Torticollis
lingen. Der M. sternocleidomastoideus ist auf einer Sei- Spastische Halsmuskulatur
spasticus
te fehlgebildet und bindegewebig verkürzt, es kommt zu
einer fixierten Schiefhaltung des Kopfs. Torticollis Große Narben, Zustand nach Neck
cutaneus dissection, Verbrennungen
> Der Kopf neigt sich bei der angeborenen Form zur
Seite der Muskelverkürzung und rotiert zur gesunden
Seite.
stand auf der Kontrakturseite (Annäherung von Ansatz
Der Torticollis kann durch unterschiedliche Erkran- und Ursprung) einhergeht.
kungen entstehen (. Tab. 2.12).
Therapie. Mit Krankengymnastik ist die auslösende
Symptomatik. Beim muskulären Torticollis ist der ver- Ursache früh und konsequent zu behandeln, und damit
kürzte und verhärtete M. sternocleidomastoideus als Folgeerkrankungen zu vermeiden. Letztere ist als prä-
starker Strang palpierbar. Die eingeschränkte Beweg- arthrotische Deformität zu werten. Sollten die Be-
lichkeit in der HWS hat die Entwicklung einer Ge- schwerden zum Ende des ersten Lebensjahres noch
sichtsasymmetrie (Skoliose) zur Folge, das Wachstum bestehen, wird eine biterminale offene Tendotomie des
bleibt auf der erkrankten Gesichtshälfte zurück. Es ent- Muskels durchgeführt; anschließend erfolgt eine 6-wö-
steht eine HWS-Skoliose, die mit einem Schulterhoch- chige Gipsruhigstellung.
In Kürze
Schiefhals
In Kürze
Thoracic-outlet-Syndrome
2.11 Schulter Die Schulter ist die Verbindung zwischen Arm und
Thorax. Sie wird knöchern von Humerus, Skapula, Kla-
2.11.1 Anatomie des Schultergelenkes vikula und knöchernem Thorax gebildet.
Der viel größere Humeruskopf wird nur durch den
Für den Bewegungsumfang des Schultergelenkes gelten Kapselbandapparat und die Rotatorenmanschette in
folgende Normwerte: der sehr kleinen Gelenkpfanne (Akromion) fixiert. We-
4 Retro-/Anteversion: 40°/0°/150–170° gen der geringen knöchernen Führung des Schulterge-
4 Innen-/Außenrotation: 40–60°/0°/95° lenkes und des schwachen Bandapparates wird die Si-
4 Ab-/Adduktion: 180°/0°/10–40° cherung des Schultergelenkes v. a. von der Rotatoren-
280 Kapitel 2 · Orthopädie
2.11.3 Schultergelenksluxationen
. Tab. 2.13. Rotatorenmanschettenmuskulatur
Definition/Ätiopathogenese. Man unterscheidet zwi-
Muskel Ansatz am Humerus
2 schen der traumatischen und der rezidivierenden
M. supraspinatus Seitlicher Oberarmkopf Luxation. Letztere wird zusätzlich in 3 Gruppen un-
(Tuberculum majus) terteilt:
4 Habituelle Luxation: Erstluxation ohne adäquates
M. subscapularis Vorderseite des Oberarm- auslösendes Trauma meist im Kindesalter. Auf-
kopfes (Tuberculum minus) grund einer Dysplasie kommt es bei alltäglichen
M. infraspinatus Seitlicher Oberarmkopf
Bewegungen zu Luxationen.
(Tuberculum majus); etwas 4 Posttraumatisch rezidivierende Luxation: trauma-
hinter Supraspinatus tische Erstluxation mit zu kurzer Ruhigstellung,
ossären oder Weichteil-Begleitverletzungen Hill-
M. teres minor Tuberculum majus dorsal Sachs-Läsion, Bankart-Läsion, N.-axillaris-Schä-
am Humeruskopf den.
4 Willkürliche Schulterluxation: Der Patient (meist
Frauen) kann die Schulter selbstständig (sub-)lu-
xieren. Möglicher sekundärer Krankheitsgewinn.
manschette und dem Musculus deltoideus übernommen.
Zusammen bewirken sie, dass der Oberarmkopf in der Epidemiologie. Die Luxation des Schultergelenkes ist
Gelenkpfanne gehalten wird. die häufigste der großen Gelenke. Die Inzidenz beträgt
Funktionell besteht die Schulter aus 3 Gelenken: 15/100.000 Menschen/Jahr.
4 Glenohumeralgelenk
4 Akromioklavikulargelenk 2.11.3.1 Traumatische Schultergelenksluxation
4 Sternoklavikulargelenk Ätiopathogenese. Durch direkte oder indirekte Ge-
walteinwirkung kann die Schulter luxieren. Die Eintei-
> Anatomisch wichtig für gewisse Krankheitsbilder sind lung erfolgt in eine vordere (ca. 80%), untere (ca. 15%),
der intraartikuläre Verlauf der langen Bizepssehne hintere (ca. 5%) sowie seltene Formen nach oben oder
und die Rotatorenmanschette, die den Humeruskopf intrathorakale Schulterluxation.
umspannt (. Tab. 2.13).
Symptomatik. Klinisch findet sich stets eine leere Ge-
lenkspfanne mit tastbarem Oberarmkopf außerhalb
2.11.2 Untersuchung der Schulter der Pfanne. Meist entsteht ein Spontan- und Bewe-
gungsschmerz. Der Patient hält dabei seinen Arm ad-
Jedes der 3 Schultergelenke wird – jeweils im Seitenver- duziert. Eine Beteiligung des N. axillaris (10% der Fälle)
gleich – separat untersucht. Bei der Inspektion der ist auszuschließen.
Schulter sollte auf Atrophien der Muskulatur, Entzün-
dungen mit Rötungen, Schwellungen und Operations- Diagnostik. Das Röntgenbild zeigt den luxierten Hu-
narben geachtet werden. Die Schulterpalpation wird meruskopf mit leerer Gelenkspfanne. Häufig finden
am stehenden – oder bei gewissen Stabilitätstests (hin- sich zusätzlich Läsionen am unteren Pfannenrand
tere Schublade) – am liegenden Patienten durchge- (Bankart-Läsion) sowie eine Impressionsfraktur am
führt. Der Untersucher steht hinter dem Patienten Kopf (Hill-Sachs-Läsion) (. Abb. 2.11). Beide entste-
und palpiert alle Strukturen. Alle Bewegungsfreiheits- hen durch das Heraushebeln des Kopfes über den Akro-
grade werden aktiv und passiv evaluiert. Eine genaue mionrand.
Schmerzanamnese ist zu erheben.
Durch diagnostische Infiltrationen von Lokal- Therapie. Geschlossene Reposition (verschiedene
anästhetika können unterschiedliche »Schulter- Techniken, wie nach Art oder Hippokrates und weitere
schmerzätiologien« voneinander abgegrenzt werden. individuelle). Dorsale Luxationen sollten nach einmali-
Zu jeder Untersuchung gehört je nach Fragestellung gem erfolglosen Repositionsmänover offen (operativ)
eine mehr oder weniger ausführliche radiologische reponiert werden. Eine konservative Therapie ist mit-
Bildgebung. Zum Einsatz kommen, neben dem immer tels 3- bis 6-wöchiger Ruhigstellung im Desault-Ver-
durchzuführenden Röntgenbild, CT, MRT oder Sono- band möglich, dabei liegt die Rezidivrate jedoch bei
graphie. 10–25%. Je nach Größe der Begleitläsionen (z. B. zu
2.11 · Schulter
281 2
Komplikationen. Zu den generell möglichen Kompli- 4 Nervenläsionen (Läsion des N. axillaris mit Deltoi-
kationen nach Schulterluxationen gehören: deusatrophie)
4 Frakturen (z. B. Abrissfraktur des Tuberculum 4 Bleibende Bewegungseinschränkungen (Adduk-
2 majus) tionskontraktur)
4 Plexusverletzungen 4 Humeruskopfnekrose
4 Gefäßverletzungen 4 Habituelle Schulterluxationen
4 Arthrose des Schultergelenkes
In Kürze
Schultergelenksluxationen
Traumatische 4 Symptomatik: Luxation infolge eines Traumas, meist nach ventral-unten (ca. 80%)
Schulterluxation 4 Diagnostik: klinisches Bild, Röntgen (Bankart-Läsion, Hill-Sachs-Läsion)
4 Therapie: konservativ mit Desault, seltener operativ bei Instabilität, zu großen
ossären Defekten
Posttraumatische 4 Symptomatik: posttraumatisch. Luxation meist nach ventral, seltener nach dorsal;
rezidivierende Unsicherheitsgefühl im luxationsfreien Intervall
Schulterluxation 4 Diagnostik: klinisches Bild, Röntgen
4 Therapie: meist operativ: frühzeitige Weichteil und Knocheneingriffe
Therapie. Konservativ wird symptomatisch, physika- > Das Impingement-Syndrom wird als funktionell
lisch und medikamentös behandelt. Bei starken Be- klinische Diagnose gestellt.
schwerden kann eine Endoprothese indiziert sein.
2.11.5.3 Periarthropathia humeroscapularis
2.11.5.2 Impingement-Syndrom Periarthropathia humeroscapularis (PHS) ist ein Sam-
Synonym. Supraspinatussyndrom. melbegriff verschiedener degenerativer Veränderungen
im Bereich der Weichteile, der Gelenkkapsel, der Seh-
Definition. Enge des subakromialen Raumes mit nen und insbesondere des subakromialen Raums.
Schmerzsymptomatik bei Abduktion.
Ätiopathogenese. Unterschieden werden eine pri-
Ätiopathogenese. Das so genannte Supraspinatussyn- märe idiopathische Form und eine sekundäre Form,
drom wurde 1972 von Neer als subakromiales Impin- die nach Traumata (z. B. Rotatorenmanschettenrup-
gement-Syndrom neu definiert. Es entsteht durch die tur), Entzündungen oder nach langer Immobilisie-
mechanische Überbeanspruchung der Sehne beim rung auftritt.
Durchgang unter dem Lig. coracoacromiale (physiolo- Ursache ist ein degenerativer Verschleiß. Es werden
gische Enge) sowie durch den hypovaskulären distalen folgende Erkrankungen subklassifiziert:
Sehnenansatz am Tuberculum majus bei der Ab- und 4 Supraspinatussehnen-Syndrom (s. o.)
Adduktion des Armes. Die degenerativen Veränderun- 4 Rotatorenmanschettenruptur (pseudoparalytische
gen der Supraspinatussehne oder chronischen Bursitis Schulter; 7 Kap. 2.11.7.1)
subacromialis führen so zu einer relativen Enge des 4 Schmerzhafte Schultersteife (adhäsive Kapsulitis,
Subakromialraums. »frozen shoulder«)
Das Spektrum der Veränderungen reicht von ent-
zündlichen Sehnenschwellungen, die den Gleitvorgang Symptomatik. Einschränkung der aktiven und passi-
stören, bis zu Kalkeinlagerungen und degenerativen ven Beweglichkeit im Glenohumeralgelenk sowie eine
Rissbildungen. passive Bewegungseinschränkung (v. a. Innenrotation)
Die Einteilung erfolgt nach Neer: sind typisch. Zum Teil in den ganzen Arm ausstrahlen-
4 Stadium I: Ödem und Einblutung in die Sehne de bewegungsabhängige Schmerzen. Charakteristisch
4 Stadium II: Fibrose und Tendinitis sind nach längerem Bestehen Fibrosierungen und
4 Stadium III: partielle oder totale Rupturen Schrumpfungen im Bereich der Gelenkkapsel sowie
fibröse Verklebungen.
Symptomatik. Die aktive sowie passive Beweglichkeit ist
häufig lediglich schmerzbedingt eingeschränkt, insbe- > Bei der Periarthropathia humeroscapularis treten kei-
sondere gegen Widerstand. Die Schmerzen finden sich ne Parästhesien auf.
häufig beim Schlafen auf der erkrankten Seite und bei der
Elevation des Armes. Bei der aktiven Abduktion im Be- Therapie. Die Therapie ist schwierig und häufig sehr
reich von 60–120° kommt es zu Beschwerden in der ven- langwierig. In der Regel wird eine konservative Thera-
trolateralen Schulterregion (»painful arc«, schmerzhafter pie (Antiphlogistika, Analgetika, Krankengymnastik)
Bogen). Ab einer Abduktion über 120° erweitert sich der durchgeführt. Ist diese erfolglos, kann eine Mobilisie-
subakromiale Raum durch das Tiefertreten des Hume- rung in Narkose erfolgen. Hierbei wird das Schulterge-
ruskopfs wieder. Die Patienten beschreiben einen Druck- lenk in alle Richtungen durchbewegt und so die Fibrin-
schmerz zwischen dem Tuberculum majus und dem late- stränge zum Zerreißen gebracht. Postoperativ muss das
ralen Akromionrand, sowie häufig einen Nachtschmerz. Gelenk konsequent weiter mobilisiert werden, um ein
Rezidiv zu vermeiden. Unter Umständen muss dazu
Therapie. Während die Stadien I und II mittels konser- eine Skalenusblockade angelegt werden, um eine abso-
vativer Therapie wie Kryotherapie, manuelle Therapie, lute Schmerzfreiheit während der ersten postoperati-
Krankengymnastik oder Gabe von Antiphlogistika ven Zeit zu gewährleisten.
zur Schmerzlinderung angewandt werden, muss Sta-
dium III meistens operativ angegangen werden. In der Tendinitis calcarea
Regel können durch ein arthroskopisch durchgeführtes Synonym. Kalzifizierende Tendopathie.
284 Kapitel 2 · Orthopädie
In Kürze
Degenerative Erkrankungen im Bereich der Schulter
2.11.6 Neurogene Erkrankungen > Die Scapula alata ist nicht zu verwechseln mit
der kongenitalen Form (Sprengel-Deformität)
2.11.6.1 Scapula alata (7 Kap. 2.11.8.1).
Definition. Abstehen des Schulterblatts.
Symptomatik. Flügelförmiges Abstehen des Schulterblat-
Ätiopathogenese. Ursache ist eine Parese des N. thora- tes insbesondere bei nach vorn abgestützten Armen.
cicus longus (M. serratus anterior) infolge einer Druck-
schädigung durch einen inadäquaten Gipsverband oder Therapie. Meist nur physiotherapeutisch.
durch das lange Tragen eines Rucksackes (Rucksack-
lähmung). Prognose. Oft Spontanremission.
In Kürze
Neurogene Verletzungen der Schulter
Ätiopathogenese. Am häufigsten sind Rupturen des M. Diagnostik. Heute lassen sich Ausmaß und die betrof-
supraspinatus (Sehnenansatz und Peritendineum). Die- fenen Sehnen sowie evtl. vorhandene fettige Muskelde-
se sind nahezu immer degenerativ oder durch rezidi- generationen vollständig mit dem MRT diagnostizie-
vierende Mikrotraumen vorgeschädigt. Die Wahr- ren. Eventuell zeigt sich ein Hochstand des Humerus-
scheinlichkeit eine Rotatorenmanschettenruptur zu kopfes in der Röntgenaufnahme bei chronischer Ruptur.
erleiden, steigt mit zunehmendem Alter. Die Ruptur Der sonographische Nachweis ist möglich, jedoch we-
entsteht meist durch indirekte, selten durch direkte Ge- niger spezifisch.
walteinwirkung.
Therapie. Je nach Ausmaß der Ruptur, Alter des Patien-
Symptomatik. Die Schmerzen sind unterschiedlich ten sowie klinischer Symptomatik ist eine operative
stark. Die folgenden Beschwerden sind charakteris- Rekonstruktion oder konservative Therapie indiziert
tisch: (Physiotherapie, NSAR, subakromiale Infiltration). Bei
4 »Painful arc« (schmerzhafter Bogen) der frischen Läsion des jungen Menschen sowie bei Pa-
4 Schmerzhafte Funktionseinschränkung (Beweg- tienten, die Arbeiten über den Kopf ausüben, ist die
lichkeit, Funktionsgriffe) operative Rekonstruktion (arthroskopisch, offen) meist
286 Kapitel 2 · Orthopädie
Tossy III Wie Tossy II, zusätzlich komplette Zerstörung der korakoklavi- Zuggurtungsosteosynthese
kulären Bänder; das Gelenk ist vollständig luxiert
die Methode der ersten Wahl. Es schließt sich eine Symptomatik. Die Patienten beschreiben einen Funk-
6–12-wöchige Rehabilitation an (Abduktionsschiene, tions- und erheblichen Palpationsschmerz. Eindrucks-
Physiotherapie). voll ist das Klaviertastenphänomen bei der Tossy-III-
Verletzung. Hier steht das laterale Klavikulaende mit
2.11.7.2 Luxationen einer deutlichen Stufe nach oben, durch Druck von kra-
des Akromioklavikulargelenkes nial ist eine Reposition möglich.
Synonym. Schultereckgelenksprengung.
Diagnostik. Wichtig ist der Frakturausschluss. Patient
Definition. Zerreißung der akromioklavikulären Kap- hält in beiden Händen 10 kg Gewicht während der Pa-
selbandstrukturen. noramaaufahme. Diese zeigt im Seitenvergleich die Lu-
xation des traumatisierten Gelenkes.
Ätiopathogenese. Die korakoklavikulären Bandver-
bindungen zerreißen meist nach einem Sturz auf den Therapie. Die Mehrzahl der Verletzungen werde kon-
ausgestreckten Arm. Die Verletzungen am Schulterge- servativ-funktionell behandelt. Die operative Bandnaht
lenk werden nach Tossy (0–III) eingeteilt (. Tab. 2.14). und Fixierung des Akromioklavikulargelenkes durch
Alternativ kann auch die Rockwood-Klassifikation mit eine Zuggurtungsosteosynthese erfolgt bei kompletten
6 Gradeinteilungen verwendet werden. Zerreißungen. Eine Tossy-II-Verletzung stellt eine rela-
tive Operationsindikation dar.
In Kürze
Verletzungen im Bereich des Schultergelenkes
In Kürze
Fehlbildungen im Bereich der Schulter
2.12 Unterarm und Hand Symptomatik. Es bestehen aktive und passive Bewe-
gungseinschränkung (Streckung, Beugung) sowie evtl.
2.12.1 Anatomie des eine Schwellung und Ergussbildung.
Ellenbogengelenkes
Diagnostik. Radiologischer Nachweis der typischen
Der Bewegungsumfang des Ellenbogengelenkes hat fol- Arthrosezeichen.
gende Normwerte:
4 Extension/Flexion: 10°/0°/150° Therapie. Die Therapie erfolgt konservativ physika-
4 Pronation/Supination: 80–90°/0°/80–90° lisch. Eventuell ist eine Steroidinfiltration hilfreich.
Funktionell ist insbesondere eine Beugebehinderung
Die Drehbewegungen des Unterarms (Pronation/Supi- ungünstig, da die Hand nicht mehr zum Mund geführt
nation) werden durch die gelenkige Verbindung zwi- werden kann. Operativ lässt sich mittels Arthrolyse (Sy-
schen Ulna und Radius ermöglicht. Die Radioulnarge- novektomie) oder Resektions-Interpositions-Arthro-
lenke werden durch kräftige Kapselbandstrukturen plastik vorgehen. Endoprothesen haben sich bisher
gesichert. wenig durchsetzten können (hohe Lockerungsraten).
In Kürze
Degenerative Erkrankungen von Ellenbogengelenk und Unterarm
Diagnostik. Wegweisend sind das klinische Bild sowie Therapie. Lokale Infiltrationstherapie, bei Erfolglosig-
die Laborwerte (Erhöhung der Entzündungszeichen). keit muss eine Denervierung erfolgen.
Die weiteren entzündlichen Weichteilerkrankun-
Therapie. Ruhigstellung, bleibt diese ohne Wirkung gen am Unterarm und der Hand sind bereits beschrie-
folgt die Bursektomie, ebenso bei infektiöser Bursitis. ben (Dupuytren-Kontraktur, Tendovaginitis stenosans
Anschließend Ruhigstellung und frühfunktionelle de Quervain, Tendovaginitis stenosans, Paratendonitis
Nachbehandlung. crepitans, 7 Kap. 2.7.2).
Therapie. Indiziert ist eine operative Therapie. Symptomatik. Drehbewegungen des Unterarmes sind
nicht möglich. Dennoch gelingt meist eine gute Kom-
Spaltfuß pensierung mit wenig Beschwerden.
Synonym. Ektrodaktylie.
Definition/Ätiopathogenese. Je nach Gehfähigkeit Diagnostik. Radiologischer Nachweis von knöchernen
werden 3 verschiedene Formen unterschieden. Es Spangen zwischen Ulna und Radius.
handelt sich um ein vererbbares Leiden, eine Hem-
mungsmissbildung, meist kombiniert mit anderen Therapie. Nur wenn funktionell über eine Einschrän-
Missbildungen. Gestört ist die Entwicklung der Meta- kung geklagt wird, sollte operativ korrigiert werden
tarsalien; der Fuß nimmt ein krebsscherenartiges Aus- (Drehosteotomie).
sehen an.
Madelung-Deformität
Therapie. Indiziert ist eine operative Therapie, da adä- Definition. Enchondrale Dysostose (Knorpel-Kno-
quates Schuhwerk fehlt. chen-Wachstumsstörung).
Name Symptome
2
Hypoplasie Minderanlage einzelne Skelettabschnitte
Phokomelie »Robbengliedmaße« die langen Extremitätenknochen fehlen, Hand oder Fuß entspringen
dem Rumpf und funktionieren häufig gut
Klumphand Bei der radialen, longitudinalen Defektbildung mit Hypoplasie des Radius kommt es zu einer
radialen Klumphand (Abweichung nach radial)
Polydaktylie Zusätzliche Finger oder Zehen sind ausgebildet oder rudimentär angelegt
Spaltmissbildungen Spaltung der Hand in einen medialen und ulnaren Anteil, krebsscherenartiges Aussehen
Angeborener Femur- Der Oberschenkel ist unterschiedlich stark verkürzt, dadurch ergeben sich Beinverkürzungen
defekt und möglicherweise Kniedysplasien
Fibula- und Tibiade- Durch das Fehlen oder die Hypoplasie eines Unterschenkelknochens fehlt die Stabilität im
fekte oberen Sprunggelenk, sodass es zu Varus- und Valgusdeformitäten sowie zur Klumpfußstel-
lung kommen kann
Symptomatik. Es kommt zur zunehmenden radial- ander verbunden. Sind alle Finger verwachsen, spricht
seitigen Verschiebung der Hand mit Ausbildung ei- man von der Löffelhand.
ner Klumphand. Insbesondere die Dorsalflexion und
die ulnare Abduktion sind eingeschränkt. Es handelt Therapie. Im frühen Kindesalter werden die Finger
sich um eine präarthrotische Deformierung, die mit operativ getrennt und funktionell trainiert.
geringen Schmerzen und Funktionsstörungen ein-
hergeht. Schnürfurchen
Ätiopathogenese. Durch Amnionbänder oder Nabel-
Diagnostik. Die im Röntgenbild von radial nach ulnar schnurverschlingungen kann es zu Abschnürungen im
abfallende distale Radiusgelenkfläche ist ebenso wie die Bereich des Rumpfes oder an den Extremitäten kom-
verlängerte und nach dorsal subluxierte Ulna kenn- men.
zeichnend.
Diagnostik. Differenzialdiagnostisch können die Ab-
Therapie. Konservativ werden Physio- und Ergothera- schnürungen von den erblichen Amputationen (Perome-
pie eingesetzt. Operativ kann eine Verkürzungsosteoto- lien) durch den Nachweis der Amnionfäden oder durch
mie der Ulna oder eine Umstellungsosteotomie am die abgetrennte Extremität unterschieden werden.
Radius erfolgen.
Therapie. Die Therapie richtet sich nach dem Befund:
Syndaktylie Lösen evtl. Amnionbänder, Schließen von Spaltbildun-
Definition/Ätiopathogenese. Bei diesem dominant gen, evtl. sind Einschnürungen an Armen oder Beinen
vererbten Leiden sind zwei oder mehrere Finger (Ze- (auch aus kosmetischen Gründen) operativ durch eine
hen) durch eine Schwimmhaut oder auch ossär mitein- Z-Plastik zu erweitern.
2.12 · Unterarm und Hand
291 2
In Kürze
Transversale 4 Definition: Teile der Extremitäten wurden embryonal nicht angelegt oder sind
Fehlbildungen pränatal abgeschnürt worden
4 Therapie: Prothesenversorgung
Syndaktylie 4 Definition: Verbindung zweier oder mehrerer Finger bzw. Zehen durch Haut oder
Knochen
4 Therapie: operative Trennung
Symptomatik. Die Rhizarthrose ist eine der häufigsten > Bei der Heberden-Arthrose handelt es sich um eine
Schmerzursachen an der Hand. Nahezu immer findet derb-knöcherne Auftreibung mit Verschleiß der
man einen doppelseitigen Befall mit starken Ruhe- und Fingerendgelenke (DIP = distales Interphalangeal-
Bewegungsschmerzen im Bereich des Daumensattelge- gelenk). Das Fingerendglied knickt nach volar und
lenkes mit Schwellungen. Es entwickelt sich eine zuneh- radial ab. Die seltenere Bouchard-Arthrose betrifft die
mende Behinderung der Abduktion und Opponation Fingermittelgelenke.
des Daumens. Die Thenarbasis ist druckschmerzhaft.
Krepitationen bei Bewegung des Daumens lassen sich Ätiopathogenese. Man diskutiert eine genetische Dis-
palpieren. position. Insbesondere sind postmenopausale Frauen
betroffen.
Diagnostik. Radiologischer Nachweis von Arthrose-
zeichen.
292 Kapitel 2 · Orthopädie
Symptomatik. Bei der Bouchard-Arthrose sind Rö- Symptomatik. Typisch ist der schleichende Krankheits-
tung, Schwellung, Überwärmung selten nachweisbar; beginn. Die Bewegung im Handgelenk ist, insbesonde-
ebenso geringe Schmerzen an den betroffenen Ge- re die Dorsalextension, bei verminderter Kraft schmerz-
2 lenken (sehr selten). Die Hand ist aber insbesondere haft eingeschränkt. Der Bereich des Os lunatums ist
beim Zufassen gebrauchsgemindert. Im weiteren druckschmerzhaft und diffus geschwollen.
Verlauf kommt es zur Verdickung und Deformierung
des Gelenkes. Die Heberden-Arthrose ist dagegen Diagnostik. Radiologisch werden verschiedene Stadien
durch eine schmerzhafte Beugekontraktur in den unterteilt:
Fingerendgelenken mit Abweichung nach ulnar cha- 4 Stadium 0: keine röntgenologischen Veränderun-
rakterisiert. gen, NMR und Szintigraphie pathologisch
4 Stadium I: Verdichtung des Os lunatum, Kontur
Diagnostik. Der röntgenologische Befund zeigt wulstar- erhalten
tige Verdickung und Deformierungen an den Gelen- 4 Stadium II: Mosaikstruktur durch Verdichtungen
krändern. und Aufhellungszonen, Sinterung des Os lunatum
mit sklerotisch-osteolytischem Mischbild
Therapie. Heberden-Arthrose: konservativ mit Rönt- 4 Stadium III: scholliger Zerfall und Zusammen-
genreizbestrahlung. Bouchard-Arthrose: Synovektomie bruch, umschriebene Arthrose
und Denervierung (evtl. Schmerzlinderung). Sind diese 4 Stadium IV: radiokarpale Arthrose mit Deformie-
Versuche erfolglos, ist die Endgelenksarthrodese indi- rung
ziert.
2.12.8.4 Lunatummalazie
Synonym. Morbus Kienböck.
Therapie. Nur im Stadium 0 kann eine konservative von Skaphoid, Trapezium und Trapezoideum) versorgt;
Therapie erfolgreich sein. Das Handgelenk wird dann evtl. erfolgt die zusätzliche Denervierung der das Hand-
6–12 Wochen ruhig gestellt. Ansonsten haben nur ope- gelenk versorgenden, sensiblen Hautäste (alternativ:
rative Interventionen Aussicht auf Erfolg, wobei nur Lunatumresektion und Sehneninterpositionsalloplas-
Stadium I und II zu einer Remission führen können. In tik). Stadium IV wird analog Stadium III oder mittels
diesem Fall wird bei Auftreten einer Ulna-Minusvari- Handgelenksarthrodese therapiert.
ante eine Radiusverkürzungsosteotomie durchgeführt.
Stadium III wird mittels STT-Arthrodese (Arthrodese Prognose. Die Prognose ist häufig schlecht.
In Kürze
Degenerative Erkrankungen von Handgelenk und Hand
Symptomatik/Diagnostik. Die Beweglichkeit im Mit- > Handelt es sich nur um eine subkutane Strecksehnen-
tel- und Grundgelenk des Fingers ist frei. Das Finger- ruptur am Endgelenk, genügt die Ruhigstellung in
endgelenk ist in kontinuierlicher Beugestellung, Druck- der Stack-Schiene mit Überstreckung des Endgelen-
schmerz im Bereich des Nagelgliedes. Passiv ist das kes für 6 Wochen. Bei knöchernem Ausriss erfolgt die
Endgelenk streckfähig. Reposition und Fixation durch transossäre Drahtnaht.
In Kürze
Verletzungen an Handgelenk und Hand und deren Folgen
> Der Hüftkopf muss immer eine perfekte Überda- Symptomatik. Durch die mangelnde Formgebung des
chung des Azetabulums aufweisen. Ansonsten kann Pfannendaches kann es bereits im Laufe der ersten Le-
es zu Ausbildung der weiter unten beschriebenen bensmonate zur Hüftluxation kommen. Diese ist meist
Störungen kommen. symptomfrei.
eine Coxa valga antetorta entwickeln. Häufig entwickeln Da die Ossifikation unmittelbar nach der Geburt
sich auch so genannte Sekundärpfannen an anatomi- noch nicht weit genug fortgeschritten ist, lässt sich das
schen Fehlpositionen. Langfristig entwickeln die Patien- Krankheitsbild nicht mit einem Röntgenbild nachweisen.
ten unbehandelt eine Koxarthrose (7 Kap. 2.13.6.1). Jedoch lässt sich mittels routinemäßig durchgeführter
Säuglingssonographie eine evtl. Dyplasiehüfte einfach di-
> Die Subluxierbarkeit des Hüftgelenkes wird ge- agnostizieren und entsprechend therapieren. Als Stan-
prüft, indem man es beugt und abduziert und so dardmethode der Sonographie hat sich heute die An-
versucht es zu luxieren. Reponiert das Gelenk, wird wendung der eines 7.5 mHz Linear-Schallkopfes durchge-
ein »Schnappphänomen« im Gelenk gefühlt. Das setzt. Die Untersuchung wird standardisiert in seitlicher
Ortolani-Zeichen ist dann positiv. Reflektorisch sind Lagerung durchgeführt. Der sonographische Normalbe-
die Adduktoren angespannt und bewirken so eine fund ist gekennzeichnet durch folgende Merkmale:
Abduktionshemmung. 4 Eckiger knöcherner Pfannenerker
4 Kurz übergreifendes knorpeliges Pfannendach
Beim Einbeinstand wird das Becken durch die Abduk- 4 Nicht sichtbarer Hüftkopfkern
toren des Hüftgelenkes (seitliche Glutealmuskulatur) 4 Pfanne überdacht den Hüftkopf komplett
stabilisiert. Die Insuffizienz dieser Muskulatur (insbe-
sondere des M. gluteus medius) durch den genäherten Die sonographische Winkelmessung ermöglicht es,
Ursprung und Ansatz lässt beim Einbeinstand das Be- verschiedene Hüfttypen voneinander abzugrenzen
cken der Gegenseite absinken. Das Trendelenburg- (. Tab. 2.16).
Zeichen ist positiv. Ein typischer Watschelgang fällt Differenzialdiagnostisch zu berücksichtigende
beim Laufen auf. Erkrankungen fasst . Tab. 2.17 zusammen.
. Tab. 2.16. Sonographische Hüfttypen nach Graft und deren therapeutisches Procedere
Typ IIa Normale, noch unreife Hüfte (die Hüfte muss am Ende des 3. Monats ausgereift Kontrolle
sein, wenn nicht, dann Typ IIb)
Erkrankung Beschreibung
Kongenitale Hüftluxation Häufigste Form, angeborene Hüftdysplasie, Tage bis Monate nach der Geburt
Distorsionsluxation Septischen Säuglingskoxitis, eitrige Gelenkflüssigkeit drückt Hüftkopf aus der Pfanne
Teratologische Hüftluxation Begleitende Missbildungen sind häufig, Hüftgelenk intrauterin fehl angelegt
Neurogene Hüftluxation Muskuläre Imbalance der Hüftmuskulatur, meist Hüftflexoren und Adduktoren mit
Kraftübergewicht, durch Spastik, Ataxie, Polio, Meningomyelozele hervorgerufen
Therapie. Konservativ wird mittels Spreizhosen, Ban- Symptomatik. Anamnestisch sind uncharakteristische
dagen und Gips behandelt. Das Prinzip beruht auf einer Hüftschmerzen, Leistenschmerzen, Schmerzen im
Zentrierung des Hüftkopfes in der Pfanne. Dazu müs- ganzen Bein (Knieschmerzen) oder im Rücken sowie
2 sen die Beine in Flexion, Abduktion und Innenrotation vorzeitige Ermüdung beim Gehen typisch. Meistens
fixiert werden. kommt es zu einer Verschlimmerung nach einem un-
bedeutenden Trauma. Klinisch fällt dann danach eine
! Cave schmerzbedingte Abduktion und Innenrotationsmin-
Engmaschige Kontrollen dienen der Vorbeugung ei- derung auf. Durch einseitige fortgeschrittene Dislokati-
nes evtl. falschen Sitzes des Kopfes sowie von Hüftlu- on kann es zu einer Beinverkürzung kommen.
xationen.
! Cave
Die operative Therapie wird je nach Schweregrad in Das klinische Bild einer Epiphysiolysis capitis femoris
verschiedenen Altersabschnitten durchgeführt. Ein- ist demjenigen einer Schenkelhalsfraktur sehr ähnlich.
gesetzt werden Pfannendachplastiken oder Becken-
osteotomien, um so eine den Hüftkopf gut überda- Fast immer findet man ein so genanntes Drehmann-
chende Gelenkpfanne zu bilden. Die intertrochantäre Zeichen. Bei diesem kommt es bei zunehmender Hüft-
Umstellungsosteotomie des Femurs bietet eine weite- beugung in neutraler Spreizstellung zu einer Zunahme
re Möglichkeit, die Position des Hüftkopfs zur Pfanne der Außenrotation des Oberschenkels mit Abduk-
zu verbessern. tionsbewegung. In der akuten Krankheitsphase kann
es zu einer begleitenden Synovitis kommen, die sich in
> Je früher die Erkrankung erkannt und die Behandlung Beugekontraktur, Schon- und Insuffizienzhinken be-
begonnen werden kann, umso besser sind die Hei- merkbar macht.
lungsaussichten. Besteht die Hüftdysplasie/Luxation
über längere Zeit, bildet sich Weichteilgewebe in der ! Cave
leeren Pfanne, Muskeln und Bänder verdicken bzw. Die Epiphysiolysis capitis femoris ist eine der seltenen
verkürzen sich und machen eine spätere Reposition orthopädischen Notfallsituationen. Bei der chroni-
sehr schwierig (operativer Eingriff ). schen Lentaform ist immer eine Mitbeteiligung der
Gegenseite auszuschließen.
winkel >30° wird zusätzlich eine Imhäuser-Osteotomie Osteomalazie. Epiphysiolysis capitis, Morbus Perthes
durchgeführt, um den Femurkopf zu rezentrieren. oder posttraumatisch auftritt. Sie kann an der Meta-
Nur auf diese Weise kann eine Rezentrierung des physe, der trochantären oder subtrochantären Region
Femurkopfes in die Hüftpfanne erlangt werden. Opera- auftreten.
tiv wird durch ventrale Knochenkeilentnahme in Ver-
bindung mit einer Innenrotation des Beins unterhalb Symptomatik. Eine Coxa vara führt zu einer relativen
der Osteotomie das gewünschte Resultat erzielt. Beinverkürzung mit Insuffizienz der Muskulatur
(Watschelgang). Das Trendelenburg-Zeichen ist po-
sitiv und die Patienten können an einem Duchenne-
2.13.4 Schenkelhalsanomalien Hinken leiden.
ist, Schmerzen auftreten, oder die Krankheit einseitig Diagnostik. Radiologischer Nachweis des vergrößer-
oder mit einer Beinlängendifferenz kombiniert ist. ten CCD-Winkels. Die Coxa valga kann mit einer er-
Operative Korrekturen mit intertrochantärer Valgisie- höhten Antetorsion des Schenkelhalses kombiniert sein.
rungsosteotomie oder Distalisierung des Trochanters Koxarthrosezeichen lassen sich frühzeitig nachweisen
werden durchgeführt, um die muskuläre Insuffizienz (7 Kap. 2.13.6.1).
zu therapieren.
Therapie. Solange keine Beschwerden auftreten, ist keine
> Bei einer Coxa vara ist der CCD-Winkel zu klein, er ist Therapie notwendig. Bei schweren Fällen und nach stren-
einem »r« ähnlich. Bei einer Coxa valga ist der CCD- ger Indikationsstellung kann eine intertrochantäre vari-
Winkel zu groß, er ist einem »l« ähnlich. sierende Umstellungsosteotomie durchgeführt werden,
um das frühzeitige Koxarthroserisiko zu senken.
2.13.4.2 Coxa valga
Definition. Vergrößerung des Schenkelhalswinkels 2.13.4.3 Coxa antetorta, Coxa retrotorta
(CCD-Winkels) beim Erwachsenen auf mehr als 140°. Definition. Erhöhter bzw. reduzierter Antetorsionwin-
kel (AT-Winkel) des Schenkelhalses ohne Nachweis
> Der CCD-Winkel des Neugeborenen beträgt physiolo- einer Hüftdyplasie. Von einer pathologischen Antetor-
gisch >150°. sion spricht man, wenn beim Kind der AT-Winkel
>40–50° (normal 30–40°) oder beim Erwachsenen
Ätiopathogenese. Man unterscheidet die primäre von >15° (normal 12°) ist.
der sekundären Form einer Coxa valga. Ursachen für
letztere sind. Ätiopathogenese. Ursache ist unbekannt. Durch die
4 Zerebralparese verstärkte Antetorsion kommt es zu einer Verminde-
4 Trauma v. a. der lateralen Epiphysenfuge des Schen- rung des Hüftabduktoren-Hebelarmes. Durch Annähe-
kelhalses rung des Trochanter major an das Hüftgelenk resultiert
4 Kongenitale Hüftdysplasie/-luxation ein höherer Druck des Schenkelhalses auf den vorde-
4 Folge einer Poliomyelitis ren, ungenügend überdachten Pfannenbereich. Aus
4 Folge von Tumoren diesem Grund wird das Bein innenrotiert gehalten um
so die Mechanik zu »normalisieren«.
Symptomatik. Anfänglich treten wenige Beschwerden,
wie Leistenschmerzen, vorzeitige Ermüdung oder Hin- Symptomatik. Kompensatorisch laufen die Patienten
ken auf. Im Verlauf kann sich dann eine Koxarthrose innenrotiert, um den Gelenkschluss zu verbessern. Sie
entwickeln. sind in der Regel beschwerdefrei.
300 Kapitel 2 · Orthopädie
Diagnostik. Radiologischer Nachweis mit Abweichun- selten (bei AT-Winkeln >40° nach Wachstumsende)
gen vom normalen Antetorsionswinkel. muss operativ (intertrochantäre Derotationsosteoto-
mie) korrigiert werden. Wichtig ist, dass betroffene
2 Therapie. Während des Wachstums kommt es meist Eltern über den guten Spontanverlauf aufgeklärt
zu einer spontanen Besserung (90% der Fälle). Nur werden.
In Kürze
Angeborene und konstitutionelle Störungen des Hüftgelenkes
Stadium Symptome
I Initialstadium: Versagen der Blutversorgung des Femurkopfes meist durch Vaskularisationsstörung, Kno-
chenkernwachstum verlangsamt sich; Röntgenbild: Gelenkspalt wird vergrößert sichtbar
III Fragmentationsstadium: Abbau der nekrotischen Knochenbälkchen und Auflösung des Hüftkopfkerns
mit Lückenbildung; Röntgenbild: lückenhafter Eindruck der Knochenstruktur des Femurkopfes
tikabehandlungen, Sichelzellanämie, Caisson-Krank- Quadranten des Hüftkopfes. Erst im Laufe der Erkran-
heit (Taucherkrankheit, Dekompressionskrankheit), kung demarkieren sich die Nekrosezonen vom gesun-
Morbus Gaucher, Lupus erythematodes. Als Risikofak- den Knochen, der daraufhin zusammensintert. Deshalb
toren gelten Hyperurikämie, Alkohol- und Nikotinabu- lassen sich im Röntgenbild die Veränderungen auch
sus, Hyperlipidämie. Alle Auslöser führen möglicher- erst vergleichsweise spät feststellen. In der Frühphase ist
weise zu einer Mikrozirkulationsstörung im Hüftkopf der Nachweis nur mittels MRT möglich. Spätere radio-
mit resultierender ischämischer aseptischer Nekrose. logische Befunde sind in . Tab. 2.19 aufgeführt.
Das männliche Geschlecht ist häufiger betroffen als das
weibliche (Verhältnis 4:1), Erkrankungsgipfel ist zwi- > Eine Coxitis fugax (flüchtige Koxitis im Kindesalter:
schen dem 30. und 60. Lebensjahr. Beidseitiges Auftre- reaktive Entzündung der Synovialmembran nach
ten ist häufig. Allgemeininfekten) sollte sonographisch oder szinti-
graphisch ausgeschlossen werden.
Symptomatik. Klinisch ergibt sich meist eine schlei-
chend einsetzende Symptomatik mit zunächst Leisten-, Therapie. Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Ge-
Knieschmerzen und Bewegungseinschränkungen (Ex- lenkerhaltende Operationen, wie medulläre Dekom-
tension und Rotation und Abduktion), die zunehmend pression, evtl. mit Spongiosaplastik oder intertrochan-
belastungsabhängig sind. Die Beschwerden nehmen zu täre Osteotomie können versucht werden. Ansonsten
bei langsamem Zusammensintern des Femurkopfes in erfolgt der Gelenkersatz mittels Endoprothese.
der Hauptbelastungszone.
2.13.5.4 Coxa saltans
Diagnostik. In der Regel findet sich der nekrotische Be- Synonym. Schnappende Hüfte/Tractus-iliotibialis-Syn-
zirk im Bereich der Belastungszone im oberen äußeren drom.
2.13 · Hüftgelenk und Oberschenkelregion
303 2
. Tab. 2.19. Radiologische Befunde bei Hüftkopfnekrose nach Arlet und Ficat
Stadium Befund
Stadium 2 Mischbild zw. Sklerose und lokaler Osteoporose, Kopfkontur erhalten, zunehmende
(Sklerose–Osteoporose) Schmerzen, Oberschenkelatrophie
Stadium 3 Zusammensintern des Kopfes, Gelenkspalt und Pfanne gut erhalten, Bewegungsein-
(Sequestration) schränkung
Stadium 4 Sekundäre Arthrosezeichen an Gelenkspalt und Pfanne, Anlauf-, Belastungs- und Bewe-
(Arthrose) gungsschmerz, zuletzt Ruheschmerz
Definition/Symptomatik. Insbesondere bei jungen lich schmerzhaft verändert sein. An psychische Fakto-
Frauen springt die Fascia lata (Tractus iliotibialis) über ren ist zu denken.
den Trochanter major und erzeugt dabei ein schnap-
pendes Geräusch. Diagnostik. Klinische Untersuchung, Röntgenbild.
Ätiopathogenese. Zu starke Vorwölbung des Tro- Therapie. Konservativ mittels Steroidinjektionen, Kran-
chanter major, allgemeine Bindegewebsschwäche oder kengymnastik, Dehnübungen. Operativ, bei unerträgli-
eine Beinlängendifferenz können das Phänomen aus- chen Schmerzen, Fixation der Faszie am Trochanter
lösen. Die Bursa trochanterica, die zwischen Trochan- major.
ter major und Tractus iliotibialis liegt, kann entzünd-
In Kürze
Erworbene Störungen des Hüftgelenkes
2.13.6 Degenerative Erkrankungen > Die Schmerzen bei der Koxarthrose sind abhängig vom
Ausmaß der Gelenkkapselreizung und der Begleitsyno-
2.13.6.1 Koxarthrose vitis. Die Deformierungen, die im Röntgenbild sichtbar
2 Definition. Arthrosis deformans des Hüftgelenkes werden, lassen nicht direkt auf die schmerzhaften
(. Abb. 2.17). Missempfindungen des Patienten schließen.
In Kürze
Degenerative Erkrankungen des Hüftgelenkes
Symptomatik. Nachweisen lassen sich die klassischen 5 Therapie. Die Therapie erfolgt operativ mit Gelenks-
Entzündungszeichen (Rubor, Calor, Dolor, Tumor und spülung (evtl. mehrfache Eingriffe). Systemische paren-
Funktionseinschränkung). Die Innenrotation ist kom- terale Antibiose schließt sich sofort der mikrobiolo-
306 Kapitel 2 · Orthopädie
In Kürze
Hüftgelenksinfektionen
Coxitis fugax 4 Symptomatik: Beschwerden im Hüft- und Kniegelenksbereich meist nach körperlicher Be-
lastung
4 Diagnostik: sonographischer Ergussnachweis, leichter Anstieg der Entzündungsparameter
4 Therapie: evtl. Punktion
2.13.8 Neurogene Störungen Das Kniegelenk ist das größte Gelenk des Menschen.
Das trikompartimentelle Gelenk zeichnet sich durch
Die neurogenen Störungen der unteren Extremität fasst eine geringe knöcherne, aber dafür starke muskuläre
. Tab. 2.20 zusammen. und ligamentäre Führung aus. Der komplizierte Kap-
selbandapparat ist verletzungsanfällig. Die Menisci ver-
größern die Gleitfläche und wirken als Schockabsorber
2.14 Kniegelenk für den Knorpel. Beide Menisci sind halbmondförmig
und sowohl in antero-posterior als auch medio-lateral
2.14.1 Funktionelle Anatomie beweglich. Der mediale Meniskus ist mit dem Lig. col-
laterale mediale verbunden. Aus diesem Grund ist er
Der Bewegungsumfang des Kniegelenkes zeigt fol- auch verletzungsanfälliger.
genden Normwert: Die in die Quadrizepssehne eingelagerte Patella
4 Extension/Flexion: 5–10°/0°/120–150° wirkt als Hypomochlion und verhindert ein Abgleiten
der Streckmuskulatur bei der Beugung des Kniegelen-
2.14 · Kniegelenk
307 2
Nerv Symptome
N. femoralis Verletzungen in Höhe des Leistenbandes: Ausfall der Oberschenkelstreckmuskulatur, PSR erlo-
schen, Sensibilitätsausfälle an der Oberschenkelvorderseite
N. ischiadicus Verletzung bei intramuskulären Injektionen: Muskelfunktion unterhalb des Knies betroffen,
Sensibilitätsausfälle laterale Unterschenkelaußenseite
kes. Die ligamentäre Führung besteht aus zwei Seiten- > Kniegelenksbeschwerden können auch bei Erkran-
bändern, dem vorderen und hinteren Kreuzband und kungen der Hüfte (Morbus Perthes, Epiphysiolysis
der Gelenkkapsel. Die Bewegung entspricht einem Roll- capitis femoris) auftreten, darum sind diese Erkran-
Gleit-Vorgang, wobei es bei zunehmender Streckung kungen immer auszuschließen.
endgradig zu einer so genannten Schlussrotation von
10–20° kommt.
Die spezielle Kniegelenksanamnese umfasst im 2.14.2 Angeborene und funktionell
Wesentlichen folgende Kernfragen: bedingte Störungen
4 Zeitraum der Beschwerden (seit wann?, wie stark?, des Kniegelenkes
wie oft? wo?)
4 Auslösemechanismus (Unfall?, wenn ja wie genau?) 2.14.2.1 Patellaluxation
4 Frühere Knieoperationen? Bisherige Therapie? Definition. Herausspringen der Patella aus ihrer knö-
4 Überlastung bei Arthrotikern? chernen Führung.
Bei der Untersuchung stehen folgende Befunde im Ätiopathogenese. Häufigste Ursachen einer Patellalu-
Vordergrund: xation sind ein Genu valgum oder eine Trochleadyspla-
4 Gelenkerguss oder Gelenkschwellung: sie des Kniegelenkes. Eine Abflachung der Patella lateral
5 Zeitraum des Auftretens (sog. Jägerhutpatella) fördert die Gefahr einer Luxation
5 Aussehen des Ergusses nach Punktion (Hämar- zusätzlich. Andere Ursachen sind traumatische Ereig-
thros, Fettaugen, serös?) nisse, hauptsächlich bei äußeren Krafteinwirkungen
4 Instabilitätsgefühl oder Gelenkblockaden: (Unfall).
5 Irreversible, federnde Streckhemmung, z. B. bei
Meniskusriss Symptomatik. Es findet sich eine laterale Position der
5 Gelenksperre sowohl in Kniebeugung als auch Patella mit Ausbildung eines Hämarthros. Bei Erstluxa-
in Kniestreckung, möglich bei freien Gelenk- tion und traumatischen Luxationen bestehen meist
körpern starke Schmerzen. Gelegentlich wird auch eine mediale
5 Fixierte Gelenksperren Patellaluxation beobachtet.
5 Instabilitätszeichen:
– Giving-way Phänomen: plötzliches Einkni- Diagnostik. Klinisches Bild und radiologischer Nach-
cken des Knies beim Gehen, reflektorische weis.
Fehlsteuerung, z. B. bei Meniskusriss
– »Pivot shift«: reproduzierbares Subluxati- Therapie. Die Therapie erfolgt konservativ mit einer
onsphänomen bei Innenrotation, Valguss- Bandage, Physiotherapie, Kräftigung der Muskulatur
tress und gleichzeitiger Knieflexion, z. B. (Vastus medialis des M. quadriceps). Operativ besteht
Kreuzbandruptur v. a. bei instabiler Patella oder Rezidiven eine Indika-
308 Kapitel 2 · Orthopädie
tion. Es gibt hier viele Verfahren, z. B. mediale Kapsel- murkondylen, eine Valgusabweichung zu einem größe-
straffung, Rekonstruktion des medialen Lig. femoropa- ren Abstand zwischen den Innenknöcheln.
tellare, Operation nach Roux (Tuberositas tibiae wird
2 nach medial distal versetzt) oder Trochleaplastik bei Therapie. Je nach Fehlstellung und Beschwerdebild ist
Dysplasie. eine konservative Therapie (Schuhinnen- bzw. -außen-
randerhöhungen) indiziert. Bei größeren Abweichun-
2.14.2.2 Patella alta gen bzw. entsprechenden arthrotischen Beschwerden
Definition. Hochstand der Patella. sind Korrekturosteotomien nötig. Bei einer Varusgon-
arthrose, die wesentlich häufiger ist, wird ein hohe Ti-
Ätiopathogenese. Kann durch muskuläre Dysbalancen biavalgisations-, bei einer Valgusgonarthrose eine dista-
(z. B. infantile Zerebralparese), habituelle Patellaluxa- le Femurvarisationsosteotomie durchgeführt. Schlitten-
tionen oder traumatisch bedingt sein. endoprothesen können den verbrauchten Gelenkanteil
ersetzen und belassen das gesunde, nicht arthrotisch
Symptomatik. Bei traumatischer Form ist eine Lücke veränderte Kompartiment.
im Lig. patellae palpierbar. Evtl. bestehen Schmerzen
und Bewegungseinschränkungen. 2.14.2.4 Genu recurvatum
Definition. Meist erworbene Überstreckbarkeit des
Diagnostik. Der Nachweis lässt sich radiologisch oder Kniegelenkes; kongenital sehr selten, wenn dann häufig
klinisch führen. Im Seitenvergleich bei 30° flektiertem doppelseitig.
Knie ergibt sich ein sichtbarer Hochstand.
Ätiopathogenese. Währen des Wachstums kommt es
Therapie. Der wachstumsbedingte Patellahochstand ist zur Verkippung des Tibiaplateaus nach ventral, als Fol-
meist nicht therapiebedürftig. Die Rekonstruktion des ge einer Schädigung der Epiphysenfuge. Alternativ ent-
Lig. patellae wird bei einer Ruptur nötig. wickelt sich das Genu recurvatum kompensatorisch
durch einen nicht ausgeglichenen Spitzfuß oder auch
2.14.2.3 Genu valgum/Genu varum durch eine Poliomyelitis bedingte Lähmung der Ober-
Definition. Ein- oder doppelseitige Beinachsenfehlstel- schenkelstreckmuskulatur.
lung. Die Beinachse (=mechanische Achse) ist eine ge-
dachte Linie, die gebildet wird zwischen Hüftkopf-, Symptomatik. Es zeigt sich eine Überstreckung im
Kniegelenks- und Sprungelenksmitte. Zwischen dieser Kniegelenk und möglicherweise eine Geh- und Stehun-
Achse und der waagerechten Kniegelenkslinie (Trans- sicherheit.
versalachse) existiert ein physiologischer Winkel von
ca. 176°. Eine Vergrößerung des Winkels wird als Varus-, Diagnostik. Röntgen.
eine Verkleinerung als Valgusfehlstellung bezeichnet.
Therapie. Indiziert sind Korrekturosteotomien bei Epi-
> Genu varum = O-Bein, Genu valgum = X-Bein. Merk- physenstörungen. Lähmungen werden mit Oberschen-
spruch für das Genu varum: Warum hab ich O-Beine? kelorthesen in Strecksperre versorgt. Bei Poliomyelitis
wird die Rekurvation im Kniegelenk zur Stabilisierung
Ätiopathogenese. Die physiologische Achse des Neu- des Beins eingesetzt, deshalb erfolgt keine Therapie.
geborenen ist das Genu varum, ab dem 2. bis 5. Lebens-
jahr das Genu valgum, ab dem 6. Lebensjahr weisen die 2.14.2.5 Osteochondrosis dissecans
Beine eine gerade Achsenstellung auf. Abweichungen 7 Kap. 2.4.7.1.
können angeboren oder erworben sein.
2.14.2.6 Morbus Osgood-Schlatter
Symptomatik: Als Spätfolge können Arthrosen mit Ätiopathogenese. Durch eine Überlastung der Tibia-
Schmerzen und Bewegungseinschränkungen ent- Apophyse kann sich eine Osteochondrose der Tubero-
stehen. sitas tibiae entwickeln (aseptische Nekrose der Tibia-
Apophyse), die zu Ossifikationsverzögerungen und
Diagnostik. Radiologisch erfolgt die Diagnostik mit Ablösung von Dissekaten unter dem Lig. patellae füh-
Ganzbeinröntgenaufnahmen, an denen sich die Abwei- ren kann. Männliche Jugendliche und Sportler sind häu-
chung genau ausmessen lässt. Klinisch erfolgt dies am fig betroffen (Männer ca. 10-mal häufiger als Frauen).
stehenden Patienten. Eine Varusfehlstellung führt zu Das typische Alter der Patienten liegt zwischen 11–
einem größeren Abstand zwischen den medialen Fe- 12 Jahre bei Mädchen und 13–14 Jahre bei Jungen.
2.14 · Kniegelenk
309 2
In Kürze
Angeborene und funktionelle Störungen des Kniegelenkes
Morbus Os- 4 Symptomatik: Schmerzen bei Zug der Quadrizepssehne und beim Knien, Schwellung
good-Schlatter 4 Diagnostik: Klinik, Röntgen
4 Therapie: Schonung (Sport!), Wärmeanwendung, Gipstutor
2.14.3.4 Femoropatellararthrose
Definition. Isolierte Arthrose im Femuropatellargelenk.
Die anderen beiden Kompartimente sind nicht betrof-
. Abb. 2.19. Gonarthrose links fen.
In Kürze
Degenerative Erkrankungen des Kniegelenkes
2.14.4 Meniskopathie ren. Ursache ist der chronische Reizzustand mit Erguss-
bildung. Der Erguss wird aus dem Knie »herausge-
2.14.4.1 Scheibenmeniskus drückt« und führt zu einer Schleimhautausstülpung.
Meist im lateralen Kompartiment findet sich statt des Häufigste Lokalisation ist am Außenmeniskus.
halbmondförmigen Meniskus die verbleibende embryo-
nale Scheibenform des Meniskus. Diese kann sich ein- Symptomatik. Schmerzen wie bei Meniskusrissen; mit-
klemmen. Therapeutisch wird eine arthroskopische unter zeigt sich eine palpable Vorwölbung.
partielle Meniskusresektion durchgeführt.
Diagnostik. MRT, Arthroskopie,
2.14.4.2 Meniskusganglion
Definition/Ätiopathogenese. Chronische Meniskuslä- Therapie. Arthroskopisch erfolgt eine Teilmeniskekto-
sionen können zur Entwicklung eines Ganglions füh- mie; je nach Befund mit Ganglionresektion.
In Kürze
Meniskopathie
2.14.5 Verletzungen und > Der typische Verletzungsmechanismus ist ein Rota-
Verletzungsfolgen tions-/Flexionstrauma des Kniegelenkes bei fixiertem
Unterschenkel.
2.14.5.1 Meniskusriss
Definition. Kontinuitätstrennung des Meniskus. Symptomatik/Diagnostik. Meist handelt es sich um ein
akutes Schmerzereignis. Danach folgt gelegentlich ein
Ätiopathogenese. Degenerativ oder traumatisch be- beschwerdefreies Intervall. Anschließend zeigen sich
dingt. Die meisten Risse findet man im Hinterhorn Belastungsschmerz, evtl. Gelenkblockade, Giving-way-
des medialen Meniskus. Unterschieden werden Symptomatik und Schonhaltung des Kniegelenkes. Bei
Längs-, Quer-, Horizontal-, Lappenriss sowie Korb- der klinischen Untersuchung findet man einen Druck-
henkelrisse. schmerz über dem jeweiligen Kniegelenkspalt, gele-
2.14 · Kniegelenk
313 2
Name Symptomatik
2
Druckschmerz Am Gelenkspalt auslösbarer Druckschmerz
Steinmann I In 30° Flexion wird auf den Unterschenkel ein Rotationsstress ausgeübt
4 Bei Außenrotation und Innenmeniskusschaden Schmerzen am medialen Kniegelenksspalt
4 Bei Innenrotation und Außenmeniskusschaden Schmerzen am lateralen Kniegelenksspalt
Steinmann II Nach dorsal wandernder Druckschmerz im Gelenkspalt bei Beugung des vorher gestreckten
Kniegelenkes
Apley-Grinding- Bei auf dem Bauch liegendem Patient wird das Knie 90° gebeugt und unter Druck auf die Fuß-
Zeichen sohle rotiert. Bei Innenrotation ergibt sich ein Schmerz bei Außenmeniskusläsion (bzw. umge-
kehrt bei Außenrotation)
gentlich einen Gelenkerguss sowie positive Meniskus- mechanische Reizung der in die Kniekehle inserieren-
zeichen (s. u.). den Muskeln möglich.
Therapie. Da der Meniskus nur im äußeren Drittel Symptomatik/Diagnostik. Die Zyste verursacht Be-
durchblutet ist, muss in der Regel arthroskopisch eine schwerden durch den Druck auf benachbarte Struktu-
Teilmeniskektomie durchgeführt werden. Ziel ist es da- ren. Klinisch zeigt sich eine mehr oder weniger pralle-
bei, so viel Meniskus wie möglich zu erhalten. Andern- lastische Vorwölbung in der Kniekehle, die entweder
falls droht durch die höhere Knorpelbelastung die mittels Kontrastmittelinjektion ins Kniegelenk oder so-
Entwicklung einer Gonarthrose. Bei einem Korbhen- nographisch dargestellt werden kann.
kelriss oder einem Riss in der durchbluteten Zone wird
immer eine Refixation mit einer Naht oder Ankern an- Therapie. Häufig kommt es zu Spontanremission nach
gestrebt. Die Totalresektion sollte in jedem Fall vermie- Sanierung der Kniebinnenerkrankungen. Sonst wird
den werden, da sie nach 10–15 Jahren zu einer Arthro- eine Resektion der Zyste mit Stiel nötig, da andernfalls
se führt. eine hohe Rezidivgefahr besteht.
2.14.5.2 Meniskustests
Die Prüfung der Menisken erfolgt durch Ausübung ei- 2.14.6 Bandverletzungen
ner Kompression auf den Gelenkspalt. Verschiedene
Provokationstests (. Tab. 2.21). 7 Kap. Unfallchirurgie.
In Kürze
Verletzungen am Kniegelenk
Symptomatik/Diagnostik. Präpatellar findet sich eine gen Bursitiden, muss die Bursa operativ entfernt
ausgeprägte Schwellung. Das Kniegelenk selbst ist sonst werden.
nicht betroffen.
Prognose. Im Einzelfall können die Rezidive einer
Therapie. Das Kniegelenk ist zu entlasten. Bei fort- chronischen Bursitis zur Berufsunfähigkeit führen.
bestehenden Beschwerden, insbesondere bei eitri-
In Kürze
Entzündungen des Kniegelenkes
2.15 Unterschenkel und oberes Das obere Sprunggelenk bildet den Übergang zum Fuß.
Sprunggelenk Funktionell lässt sich ein Vor-, Mittel- und Rückfuß ab-
grenzen. Die Einteilung in diese Bereiche kann durch
7 Kap. Unfallchirurgie. die distale Lisfranc- und die weiter proximal gelegene
Chopart-Gelenklinie vorgenommen werden. Der Fuß
wird bei Belastung physiologisch auf 3 Hauptbelas-
2.16 Fuß und Zehen tungspunkten (Metatarsalköpfchen I, V, Kalkaneus)
abgestützt. Dazwischen spannen sich das Längs- und
2.16.1 Anatomie zur Orthopädie des Fußes das Quergewölbe auf. Die 3 wichtigsten Bänder für das
Fußlängsgewölbe sind:
Für den Bewegungsumfang des Fußes gelten folgende 4 Aponeurosis plantaris
Normwerte: 4 Lig. calcaneonaviculare (Pfannenband)
4 Plantarflexion/Dorsalextension: 40–50°/0°/20–30° 4 Lig. plantare longum
4 Pronation/Supination: 15°/0°/35°
2.16 · Fuß und Zehen
317 2
2.16.2 Angeborene Fußdeformitäten wie Lähmungen unterhalb von L3/L4, ist diese Fehlbil-
dung überproportional häufig zu finden. Die Fehlstel-
2.16.2.1 Differenzialdiagnose lung entsteht durch eine Störung des Muskelgleichge-
der Fußdeformitäten wichtes. Das Übergewicht der medialseitigen Fußmus-
und Fußfehlhaltungen kulatur, insbesondere des M. tibialis posterior (als
> Die echte Fußdeformität (. Tab. 2.23) lässt sich von stärkster Supinator sog. Klumpfußmuskel), zieht den
den meist harmlosen Fußfehlhaltungen dadurch Fuß in die Fehlstellung.
abgrenzen, dass sie weder aktiv noch passiv kompen-
siert werden kann. Symptomatik. Durch die Supinationsstellung wird der
Fuß mit dem Fußaußenrand aufgesetzt, was zu Druck-
2.16.2.2 Klumpfuß schäden der fehlbelasteten Haut führt. Darüber hinaus
Synonym. Pes equinovarus excavatus et adductus. ist der Unterschenkel nach innen rotiert.
Ätiopathogenese. Zusammen mit der Hüftdysplasie Therapie. Direkt nach der Geburt erfolgt die manuel-
gehört der Klumpfuß zu den häufigsten angeborenen le Redression der einzelnen Fehlstellungskomponen-
Entwicklungsstörungen (. Abb. 2.21). ten. In dieser Stellung wird der Fuß eingegipst. Alle
Den Pes equinovarus supinatus excavatus adductus 3–4 Tage muss der Gips gewechselt werden, um
findet man, idiopathisch oder vererbt, doppelt so häu- Druckschädigungen der Haut zu vermeiden und die
fig beim männlichen Geschlecht. Er entwickelt sich Fehlstellungen langsam weiter auszugleichen. Die
bereits intrauterin. Im Zusammenhang mit einer Spina Gipstherapie wird bis zum Ende des 3. Lebensmonats
bifida oder anderen neuromuskulären Erkrankungen, durchgeführt.
Name Fehlstellung
Pes supinatus Mittel- und Vorfuß sind um Längsachse mit Fußinnenrandhebung verdreht
Pes pronatus Mittel- und Vorfuß sind um Längsachse mit Fußaußenrandhebung verdreht
Pes adductus (Sichelfuß) Vor- und Mittelfuß gegenüber dem Rückfuß sichelförmig angespreizt
> Etappenredressement bis zur leichten Überkorrektur- Symptomatik/Diagnostik. Die Ferse ist steil gestellt,
stellung ist die Therapie der Wahl beim angeborenen valgisch verändert. Der Vorfuß wird kaum aufgesetzt,
Klumpfuß. Häufig ist es nicht möglich, die Fehlstel- wodurch die Ferse stark belastet wird, was zu Schmer-
lung völlig zu korrigieren. zen und Drucknekrosen führt.
Die verbleibenden Fehlstellungen werden operativ > Der Hackenfuß ist häufig kombiniert mit einer Val-
wahlweise durch eine z-förmige Achillessehnenverlän- gusstellung der Ferse (Knick-Hacken-Fuß).
gerung, eine Lateralisierung des M. tibialis anterior
oder eine dorsale Kapsulotomie am Sprunggelenk mit Therapie. Beim Neugeborenen ist die manuelle Re-
erneuter Gipsredression durchgeführt. Später kommen dression mit anschließender Schienen- oder Gipsre-
Oberschenkelnachtlagerungsschalen und nach Laufbe- dression in Überkorrekturstellung (Spitzfußstellung)
ginn Klumpfußeinlagen zum Einsatz. die Therapie der Wahl. Der endgültige knöcherne Ein-
griff erfolgt erst beim Erwachsenen als Rückfußosteo-
! Cave tomie mit Knochenkeilentnahme (T-Arthrodese).
Behandlungsfehler beim angeborenen Klumpfuß Auch ist eine Muskelersatzoperation (Transfer des
sind neben Druckstellen und Frakturen v. a. das fal- M. tibialis anterior an die Achillessehne als Muskel-
sche Redressieren. Insbesondere muss hier die Kor- ersatzplastik) möglich.
rektur des Rückfußes beachtet werden, sonst kann
ein Plattfuß entstehen. Knöcherne Korrekturen kom- Prognose. Die Prognose ist bei Neugeborenen günstig,
men erst nach Wachstumsabschluss in Frage. oft kommt es zur spontanen Rückbildung.
Definition. Fuß in vermehrter Dorsalextension bei ver- Ätiopathogenese. Der angeborene Plattfuß kommt fa-
minderter Plantarflexion, die Ferse ist steil gestellt. miliär gehäuft vor und geht mit anderen Skelettfehlbil-
dungen einher. Das Längsgewölbe ist schon bei der
Ätiopathogenese. Man unterscheidet zwischen ange- Geburt nach unten durchgebogen. Die Ferse ist hoch-
borenen und erworbenen Fehlbildungen. Die präarth- gestellt, der Talus steht steil und der Rückfuß ist valgisch
rotische Deformität kann durch intrauterine Zwangs- ausgerichtet. Das Längsgewölbe des Fußes ist abge-
stellungen, ein Muskelungleichgewicht, eine operativ flacht, sodass dieser stark, oder sogar komplett, am Bo-
zu sehr verlängerte Achillessehne oder neuromuskuläre den aufliegt. Die Luxation im Talonavikulargelenk
Schäden (Spina bifida, Hirnschäden, Lähmungen des kommt vor. Auch posttraumatisch (Fersenbeinbruch)
M. tibialis) entstehen. kann ein Plattfuß entstehen.
2.16 · Fuß und Zehen
319 2
Symptomatik. Schmerzen, Bewegungseinschränkung lucis, M. tibialis anterior oder eine ständige Bauchlage-
und die schnelle Überlastung der Bänder und Gelenke rung im Säuglingsalter.
des Fußes sind typisch.
Symptomatik. Es zeigen sich eine vermehrte Adduk-
Diagnostik. Das Talonavikulargelenk ist luxiert. Der tion des Mittelfußes und eine Abweichung der Zehen
Winkel zwischen Talus und Kalkaneus ist vergrößert, nach medial, der Rückfuß steht in Valgusstellung.
normalerweise liegt dieser bei 35°.
Therapie. Die konservative Therapie erfolgt mittels ma-
> Die Steilstellung des Talus (ca. 70–90°), der oft in nueller Redression mit anschließender Fixierung im
Verlängerung zur Tibia steht, ist das wesentlichste Gips. Später folgen korrigierende, fersenumfassende
radiologische Zeichen. Einlagen. Selten muss operiert werden.
Therapie. Direkt nach der Geburt wird redressiert. Ope- 2.16.2.6 Os tibiale externum
rativ wird das luxierte Talonavikulargelenk repositioniert Definition. Das Os tibiale externum stellt den häufigs-
und die Achillessehne verlängert. Auch hier kommt die ten akzessorischer Knochenkern (80%) dar.
T-Arthrodese erst nach Wachstumsende in Betracht.
Symptomatik/Diagnostik. Er ist medial plantarseitig
Prognose. Ungünstig. am Ansatz des M. tibialis posterior am Os naviculare als
tastbarer Höcker zu finden.
2.16.2.5 Sichelfuß
Synonym. Pes adductus. Therapie. Therapeutisch wird eine Entlastung im Schuh
angestrebt; bei weiteren Beschwerden die operative
Definition. Vermehrte Adduktion des Vor- und Mittel- Entfernung.
fußes.
> Die Erkrankung kann Druckbeschwerden verursa-
Ätiopathogenese. Bei familiärer Häufung sind ursäch- chen und ist eine wichtige Differenzialdiagnose zur
liche Faktoren eine Überfunktion des M. adductor hal- knöchernen Absprengung nach Frakturen.
In Kürze
Angeborene Fußdeformitäten
Symptomatik/Diagnostik. Das Aufsetzen mit der Fuß- Symptomatik. Es kommt zu einem plantaren Druck-
sohle ist nicht möglich. Die Folgen des Spitzfußes be- schmerz zwischen den Metatarsalköpfchen besonders
treffen den ganzen Körper. Durch die relative Beinver- nach Belastung sowie Kompressionsschmerz am Mit-
längerung entsteht ein Genu recurvatum und ein Be- telfuß. Der Vorfuß verbreitet sich und flacht ab; durch
ckenschiefstand; kompensatorisch kommt es zu einer vermehrte Druckbelastung der Metatarsale II–IV
lumbalen Skoliose. kommt es zur Schwielenbildung (Hühneraugen). Das
Auseinanderweichen des Vorfußes führt zu weiteren
Therapie. Beim Kind ist eine Achillessehnenverlänge- Zehenfehlstellungen (Hallux valgus, Hammer- und
rung und dorsale Kapsulotomie im Sprunggelenk mit Krallenzehen, digitus quintus varus).
Gipsredressierung indiziert. Nach Wachstumsende
wird eine T-Arthrodese durchgeführt. Diagnostik. Präarthrotische Veränderungen, Zehen-
fehlstellungen und ein Auseinanderweichen der Meta-
! Cave tarsale sind kennzeichnend.
Bei langer Bettlägerigkeit sollte prophylaktisch ein
Fußbrett eingesetzt und Krankengymnastik verab- Therapie. Fußgymnastik und Schuheinlagen mit retro-
reicht werden, um eine Spitzfußstellung zu verhin- kapitaler Abstützung sind hilfreich. Gegen die Schmer-
dern. zen helfen Antiphlogistika. Selten ist eine operative
Korrektur der Zehenfehlstellungen nötig.
2.16.3.2 Knick-Senkfuß
Synonym. Pes valgus planus. 2.16.3.4 Hohlfuß
Synonym. Pes cavus.
Definition. Valgusstellung des Rückfußes (Pes valgus)
und Abflachung des Fußlängsgewölbes (Pes planus). Definition. Fußdeformität mit Verstärkung des Fuß-
längsgewölbes (. Abb. 2.22).
Ätiopathogenese. Häufig sind Patienten mit starkem
Übergewicht, einer konstitutionellen Bindegewebsla- Ätiopathogenese. Ursächlich sind neuromuskuläre
xität, X-Beinstellung oder nach Traumata betroffen. Störungen (z. B. Friedreich-Ataxie, Spina bifida, Läh-
Durch die Belastung im Stehen und Gehen ermüdet mungen, progressive Muskeldystrophie). Im Rahmen
der passive und aktive Halteapparat des Fußes schnell, einer Poliomyelitis kann sich auch ein Hackenhohlfuß
so dass sich diese Deformität entwickeln kann. Oft entwickeln.
flacht auch das Quergewölbe (Spreizfuß) ab.
Symptomatik. Kennzeichnend ist die Verstärkung des sale I und V können in der seitlichen Aufnahme
Fußlängsgewölbes. Es treten Druckstellen über den überkreuzen.
druckschmerzhaften Metatarsalia und Krallenzehen
auf. Durch die starke Vorfußbelastung kommt es zu- Therapie. Indiziert sind eine Versorgung mit Einlagen
dem zum Spreizfuß (Hohlspreizfuß). zur Entlastung der Druckstellen sowie orthopädische
Schuhe beim Erwachsenen. Nach dem Abschluss des
Diagnostik. Radiologisch zeigt sich ein hohes Fuß- Wachstums kann in schweren Fällen die Spaltung der
gewölbe und Steilstellung der Metatarsalia. Metatar- Plantaraponeurose durchgeführt werden.
In Kürze
Erworbene Fußdeformitäten
2.16.4 Entzündliche und degenerative Therapie. Die Therapie erfolgt gemäß der rheumati-
Veränderungen im Fußbereich schen Erkrankungen an anderen Gelenken (7 Innere
Medizin).
2.16.4.1 Rheumatischer Fuß
Definition/Ätiopathogenese. Das obere Sprunggelenk 2.16.4.2 Diabetischer Fuß
und die Zehengrundgelenke sind von der entzündli- Ätiopathogenese. Durch die diabetische Polyneuropa-
chen Veränderung besonders betroffen. Es sind aber thie und Mikroangiopathie kommt es zu den typischen
nicht nur die artikulären Strukturen befallen, sondern Verläufen des diabetischen Fußes mit chronischem
auch die Weichteile. So kann es auch zu Tendosynoviti- Malum perforans, neurogener Osteopathie. Häufig ent-
den mit Sehnenrupturen, Schleimbeutelentzündungen wickeln sich Osteomyelitiden.
und Entzündungsreaktionen im paraartikulärem Bin-
degewebe kommen. > Die Osteomyelitis ist eine gefürchtete Komplikation
des diabetischen Fußes. Häufig tritt sie kombiniert
Symptomatik. Der Fuß ist durch die Schmerzen bewe- mit Phlegmonen auf.
gungseingeschränkt.
Symptomatik/Diagnostik. Man kann den neuropa-
! Cave thischen von dem ischämisch-gangränösen diabeti-
Bei Lagerung des Fußes ist darauf zu achten, dass sich schen Fuß unterscheiden. Es treten folgende Symptome
keine sekundären Deformitäten, z. B. ein Spitzfuß, auf: schmerzlose Verletzungen, verminderte Sensibili-
ausbildet. tät, Geschwüre an den Fußsohlen, warme und rosige
Füße, tastbare Fußpulse, Schwielen, lokale Ödeme,
Diagnostik. Arthrotische Veränderungen des rheuma- Begleitinfektionen, blasse, bläulich verfärbte und kalte
toiden Formenkreises sind klinisch und radiologisch Füße, Zehennekrosen. Daneben können diabetische
erkennbar. Osteopathien auftreten.
322 Kapitel 2 · Orthopädie
Therapie. Korrekte Einstellung des Blutzuckers ist wich- sich Hühneraugen. Die Epidermis wird im belasteten Be-
tig. Die konservative Therapie besteht in strenger Fuß- reich hyperkeratotisch. Die Behandlung erfolgt kausal.
pflege, Fußentlastungen (Gips) und Anlage von orthopä-
2 dischen Schuhen. Verletzungen sind zu meiden. Grenz-
2.16.9 Zehendeformitäten
zonenamputation im Gesunden werden bei bestehenden
therapieresistenten Ulzera oder gar Gangrän nötig.
2.16.9.1 Hallux valgus
Definition. Abweichung der Großzehe im Grundge-
2.16.5 Osteochondrosen des Fußes lenk nach lateral.
Symptomatik. Es zeigt sich eine schmerzhafte Bewe- Ätiopathogenese. Häufig treten Hammer- und Kral-
gungseinschränkung im Großzehengrundgelenk vor- lenzehen kombiniert mit Spreiz- und Hohlfuß. Auch
wiegend bei der Streckung, daher ist der Abrollvor- entzündliche Veränderungen, zu enges Schuhwerk
gang des Fußes behindert. Der Zehenstand ist nicht oder neuromuskuläre Störungen (Zerebralparese,
möglich. Nerven-Muskelverletzungen) können zu dieser De-
formität führen.
Diagnostik. Arthrosezeichen im Großzehengrund-
gelenk. Symptomatik. Es zeigt sich eine dorsale Extension der
Mittel- und Grundgliedköpfchen; die Zehen sind
Therapie. Konservativ können gelenküberbrückende scheinbar verkürzt. Durch den Druck der Schuhe bil-
Einlagen, Schuhabrollhilfen oder intraartikuläre Injekti- den sich Hühneraugen an den Streckseiten der Zehen-
onen versucht werden. Operativ wird eine Teilresektion gelenke. Beschrieben werden Belastungs- und Druck-
des Großzehengrundgelenkes mit Resektions-Interposi- beschwerden. Luxationen sind möglich.
tions-Arthroplastik nach Keller-Brandes durchgeführt.
Therapie. Die Schuhe werden mit Einlagen und Pol-
2.16.9.3 Hammer- und Krallenzehen stern ausgekleidet, Nachtlagerungsschienen verord-
> 4 Hammerzehen: gestrecktes Grundgelenk, fixierte net. Sollten die Maßnahmen nicht greifen, wird ope-
Beugung im Endgelenk rativ eine Teilresektion des Köpfchens mit Resektions-
4 Krallenzehen: Überstreckung im Grundgelenk, Interpositions-Arthroplastik nach Keller-Brandes
Beugung im Mittel- und Endgelenk durchgeführt.
In Kürze
Zehendeformitäten
3.1.4 Penis
Septum scroti voneinander getrennt werden. Das Er- > Das Orchidometer ist eine Kollektion von 12 eiför-
scheinungsbild der Hoden ist eiförmig, das Volumen migen Plastikperlen von ca. 1–25 ml Volumen. Mit
beträgt im Normalfall zwischen 12 und 25 ml bei einem ihm lässt sich das Hodenvolumen mittels Palpation
Gewicht von ca. 20 g. Das Parenchym wird von der Tu- sehr exakt bestimmen.
nica albuginea umschlossen und enthält die Samenka-
nälchen, in denen die Spermiogenese stattfindet. Neben Nebenhoden. Der Nebenhoden liegt dem Hoden von
der Spermiogenese dienen die Hoden auch zur Produk- dorsolateral auf, ist etwa 5 cm lang und 4 g schwer. Er
tion von Geschlechtshormonen (Testosteron). Als lässt sich in Kopf, Körper und Schwanz unterteilen und
Überbleibsel des Müller-Gangs findet sich am oberen ist durch das Skrotum hindurch vom eigentlichen Ho-
Hodenpol die Appendix testis, die bei der Hydatiden- den palpatorisch abgrenzbar. Seine Funktion besteht
torsion von pathologischer Bedeutung ist. v. a. in der Speicherung der Spermien.
In Kürze
Anatomische und physiologische Grundlagen
Anatomie Funktion
Prostata Retrosymphysär gelegen, von Samen- Prostatasektret wird dem Ejakulat beigemischt
blase aus tastbar, umgibt die männliche
Harnröhre
Hoden Im Skrotum durch das Septum scroti Spermiogenese und Produktion von Geschlechts-
voneinander getrennt hormonen
Neben Harnmenge und Restharnmenge muss auf die Durch die Analyse des Ejakulats lassen sich nicht nur
Miktionszeit und die Harnflussgeschwindigkeit geach- Gründe für eine Fertilitätsstörung finden, sondern
tet werden (. Tab. 3.1). Nachdem man die Art der Mik- auch Hinweise auf Entzündungen und Tumoren z. B.
tionsstörung ausgemacht hat, gilt es durch weitere ap- der Prostata gewinnen. Untersuchungsparameter sind
parative Untersuchungen die Ursachen der Störungen u. a. Fruktosegehalt, pH-Wert, Volumen, Geruch, Blut-
zu finden (. Abb. 3.2). oder Eiterbeimengungen (. Tab. 3.3).
Ejakulatvolumen 2–6 ml
pH-Wert 7,2–8,0
3 Spermienkonzentration >20×106/ml
Normozoospermie Normalbefund
sen und im umgekehrten Fall auch urologische Erkran- Nierenfunktion dient. Der Normwert für Kreatinin im
kungen in Betracht zu ziehen. Serum liegt zwischen 0,6 und 1,2 mg/dl, es entsteht
im Muskel durch Abbau von Kreatinphosphat.
> Unter den Blutwerten kommt in der Urologie dem
Kreatinin eine besondere Bedeutung zu, da es als ! Cave
Maß für glomeruläre Filtrationsrate und damit der Bei ungeklärten Anämien auch an renale Ursachen
6 denken!
In Kürze
Urologische Anamnese
Technik. Es kommen sowohl starre auch als flexible Zys- therapeutischen Zugang zu Nierenkonkrementen als
toskope zum Einsatz, der Patient liegt in Steinschnitt- die anderen Verfahren.
lage. Nach gründlicher Desinfektion wird das Zysto-
skop mit Gleitmittel in die Harnröhre eingeführt. Mit
Hilfe unterschiedlicher Optiken lassen sich nun Harn- 3.3.3 Funktionsdiagnostik
röhre, Ureterostien und die Blase bis zum Blasenboden
beurteilen. 3.3.3.1 Uroflowmetrie
Aussage/Indikation. Die Uroflowmetrie dient zur Ab-
Steinschnittlage klärung einer möglichen Blasenentleerungsstörung, sie
Bei der Steinschnittlage liegt der Patient auf dem Rücken objektiviert vom Patienten geäußerte Miktionsbe-
mit auseinander gespreizten Beinen, die in Hüft- und Knie- schwerden.
gelenken gebeugt sind. Das Gesäß reicht dabei bis an den
Rand der Unterlage. Diese Lagerung eignet sich für ver- Technik. Bei dieser Untersuchung wird mit einem Uro-
schiedene Untersuchungen und Operationen im Urogeni- flowmeter in Abhängigkeit von der Zeit die Harnmenge
tal- (und auch Anorektal-)bereich. gemessen, die während der Miktion abgegeben wird.
Die Harnflussrate wird von dem Gerät aufgezeichnet
3.3.2.2 Ureterorenoskopie und in einem Diagramm ausgegeben, in dem das Volu-
Aussage/Indikation. Bei Tumorverdacht oder zur Ab- men gegen die Zeit aufgetragen wird. Für den Urologen
klärung einer Hämaturie kann auch eine Ureteroreno- ist die Form dieses sog. Miktionsbildes, der maximale
skopie durchgeführt werden. Aufgrund ihrer Invasivi- Harnfluss und das durchschnittliche Harnsekundenvo-
tät und Komplikationsrate wird sie jedoch erst ange- lumen von besonderer Bedeutung, da sich hiermit bei-
wendet, wenn man mit anderen diagnostischen spielsweise Obstruktionen und Blasenentleerungsstö-
Maßnahmen keine ausreichende Aussage erhalten hat rungen beurteilen lassen.
oder eine Biopsie entnehmen will. Sie kann auch zur
Entfernung von Konkrementen und zur Tumorbe- > Die Uroflowmetrie ist einfach, schnell und kosten-
handlung eingesetzt werden. günstig durchführbar sowie gut beurteilbar. Daher
wird sie in der Verlaufskontrolle von Miktionsstörun-
Technik. Wie bei der Zystoskopie liegt der Patient auch gen oder der Prostatahyperplasie sehr häufig einge-
hier in Steinschnittlage, das Ureterorenoskop wird über setzt.
die Harnröhre in die Blase und weiter über die Harnlei-
ter bis ins Nierenbecken vorgeschoben. Auch hier kom- 3.3.3.2 Zystometrie
men sowohl starre als auch flexible Instrumente zum Aussage/Indikation. Die Messung des Blasendrucks
Einsatz. Auf eine ausreichende Sedierung oder Narkose dient der Funktionsprüfung der Harnblase, um zum
des Patienten ist zu achten. Beispiel eine Harninkontinenz abzuklären.
aber auch iatrogene Ursachen wie Blasenkatheterismus Gegensatz zur akuten eitrigen Pyelonephritis kann bei
oder Zystoskopie sind nicht selten. Erreger der unkom- einer chronischen Pyelonephritis der Nachweis einer
plizierten Zystitis sind zu 80% E. coli, weiter sind Kleb- bakteriellen Infektion ausbleiben.
siellen, Enterokokken und Staphylokokken zu nennen.
Ein häufig in der Praxis anzutreffendes Problem ist die Symptomatik. Die Symptomatik besteht in ausgepräg-
postkoitale Zystitis der Frau, für die sich der Begriff der ten Allgemeinsymptomen wie Fieber, Schüttelfrost,
Honeymoon-Zystitis etabliert hat. Schwächegefühl, Übelkeit, Erbrechen und spezifische-
ren Symptomen wie Flankenschmerzen, Schwellung
Symptomatik. Auch bei der Zystitis bestehen die Symp- der Nieren, Dysurie und Urge-Symptomatik (zwang-
tome in schmerzhaftem Wasserlassen und Pollakisurie. hafter Harndrang, der nicht willkürlich unterdrückt
Hinzu kommen häufig Dysurie und Urge-Symptoma- werden kann).
tik. Eine Hämaturie ist möglich, Fieber ist nicht zu er-
warten. Diagnostik. Im Blut zeigt sich eine Leukozytose sowie
erhöhte Werte von CRP und Kreatinin sowie eine be-
Diagnostik. Wegweisend ist die Klinik. Die Nierenlager schleunigte Blutsenkung. Die Urinuntersuchung ergibt
zeigen keinen Klopfschmerz. Eine Urinkultur erlaubt eine Bakteriurie und Leukozyturie, die Urinkultur er-
die Bestimmung des Erregers und ein Antibiogramm. möglicht Erregerbestimmung und Antibiogramm. Die
Zur Diagnostik dienen ferner das Urinsediment, das Sonographie hilft bei der Abklärung von Harnstauun-
eine Leukozyturie, Bakteriurie und ggf. eine Hämaturie gen und der Suche nach einem Abszess. Ein i.v. Uro-
zeigt. gramm kann zur weiteren Diagnostik der Harnstauung
bei einer komplizierten Pyelonephritis ebenfalls durch-
Therapie. Zuerst ist darauf zu achten, dass der Patient geführt werden.
vermehrt trinkt, um auf diese Weise die Diurese zu for-
cieren, was zu einer vermehrten mechanischen Reini- ! Cave
gung der Harnwege führt. Eine Trinkmenge von 3–4 l/ Ausgeprägte Allgemeinsymptome finden sich im
Tag ist anzustreben. Spasmolytika und Analgetika lin- Normalfall nur, wenn es sich bei dem Harnwegsinfekt
dern die Beschwerden. Bei ca. 80% der Patienten wirkt um eine Pyelonephritis handelt.
eine Kurzzeittherapie mit einem Einzelantibiotikum
(»single shot«). Therapie/Prognose. Die Therapie beinhaltet allgemei-
ne Maßnahmen wie vermehrte Flüssigkeitszufuhr und
! Cave das Einhalten der Bettruhe. Zur spezifischen Therapie
Beim Mann sollte bei Auftreten einer Zystitis stets erfolgt eine Antibiose gemäß Antibiogramm. Der Ein-
eine subvesikale Obstruktion ausgeschlossen satz der Antibiotika wird jedoch durch eine mögliche
und ggf. behandelt werden. Bei chronischen oder Niereninsuffizienz kompliziert. Der Erfolg der Antibio-
rezidivierenden Zystitiden an Tumoren, Fremd- se sollte 3 Tage nach dem Absetzen nochmals kontrol-
körper und perivesikale Entzündungen als Ursache liert werden. Bei komplizierten Infekten muss auch die
denken! Grunderkrankung mitbehandelt werden, bei Abszess-
bildung ist ggf. eine Operation zur Drainage und der
3.4.1.3 Pyelonephritis Sanierung der Abszesshöhle oder gar eine Nephrekto-
Definition/Epidemiologie. Entzündung von Niere und mie angezeigt.
Nierenbecken; im Gegensatz zur Nephritis geht die die
Pyelonephritis vom Nierenbecken aus. > Die abzedierende Pyelonephritis ist ein besonders
schwerer Verlauf einer akuten Pyelonephritis. Auch
Ätiopathogenese. Ihr liegt häufig eine Aszension von sie kann in der Mehrzahl der Fälle durch die alleinige
Keimen über die Harnwege zugrunde, häufig stammen antibiotische Therapie behandelt werden, bedarf
die Keime aus dem Rektum. Die Ursache kann auch aber der engmaschigen Kontrolle, da es zur Bildung
eine hämatogene Streuung oder die iatrogene Keimver- eines Nierenkarbunkels kommen kann. Dabei han-
schleppung sein. Begünstigende Faktoren für eine In- delt es sich um konfluierende Eiteransammlungen in
fektion sind jede Art von Anomalien der Nieren und der Nierenrinde. Kommt es unter einer Hochdosisan-
Harnwege, Steinleiden, Harnstauungen. Man unter- tibiose nicht zur Heilung, muss eine perkutane Drai-
scheidet unkomplizierte Pyelonephritiden ohne nage angestrebt werden; das gilt auch in ausgeprägt
Grundleiden von komplizierten Formen, denen eine betroffenen Fällen.
urologische Erkrankung mit Harnstau vorausgeht. Im 6
340 Kapitel 3 · Urologie
Bildet sich hingegen eine Perinephritis oder schen der Nierenkapsel und der perirenalen Faszie,
ein perinephritischer Abszess, ist eine sofortige die Perinephritis bezeichnet die Entzündung des
Drainage angezeigt. In manchen Fällen ist auch eine die Niere umgebenden Fettpolsters und des Binde-
Nephrektomie nötig. Von einem perinephritischen gewebes. Davon abzugrenzen ist die Paranephritis,
Abszess spricht man bei einer Eiteransammlung zwi- die Entzündung der fibrösen Nierenkapsel.
6
3
In Kürze
Unspezifische Harnwegsinfekte
Ödeme Lidödeme durch primäre Salz- und Stark ausgeprägte, eindrückbare periphere
Wasserretention Ödeme
Symptomatik. Während sich die Larven im Körper aus- Primärinfektion der Lunge, die mit einer Verzögerung
breiten, kommt es zu einer Allgemeinsymptomatik mit von bis zu 30 Jahren auftritt. Sie manifestiert sich in der
leichtem Fieber und Mattigkeit. Der Befall der Blase Regel zuerst in den Nieren, aber auch in Ureter, Pros-
tritt erst Monate nach der Infektion auf und äußert sich tata, Nebenhoden, und Harnblase.
als Zystitis mit der entsprechenden Symptomatik sowie
Hämaturie und Leukozyturie. Durch Folgeerschei- ! Cave
nungen wie Blasenhalssklerose oder Ureterstenose Bei unklaren Ureterstrikturen muss auch eine Uroge-
kommt es auch zu Harnstau und Reflux mit den ent- nitaltuberkulose in Betracht gezogen werden.
sprechenden Symptomen.
Symptomatik. Es zeigen sich allgemeine Symptome wie
> Der Begriff obstruktive Uropathie beschreibt einen Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit mit Gewichtsver-
Abflussstau des Urins im Bereich der ableitenden Harn- lust, Nachtschweiß und subfebrile Temperaturen. Uro-
wege; daraus resultiert eine Schädigung des Nieren- logische Symptome können Pollakissurie, Dysurie,
parenchyms. Gleiches gilt für die Refluxuropathie. Hämaturie und Hämatospermie sein.
Diagnostik. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis Diagnostik. Häufig ist eine sterile Leukozyturie be-
der Eier im Urinsediment oder durch eine Biopsie der schrieben, darunter versteht man eine Leukozyturie
Blasenwand. In der Zystoskopie zeigen sich neben einer ohne Erregernachweis. Die Diagnosestellung erfolgt
Entzündung häufig tuberkelartige Veränderungen. durch den Erregernachweis in Urin, Ejakulat oder einer
Biopsie. Das Ausmaß des Befalls und seiner Folgeer-
Therapie/Prognose. Die Therapie erfolgt medikamen- scheinungen lässt sich mit bildgebenden Verfahren wie
tös; das am meisten verbreitete Mittel ist Praziquantel Sonographie, einem konventionellen Röntgen, einem
zur oralen Gabe. Folgeerscheinungen wie Harnleiter- i.v. Urogramm oder auch einem Isotopennephrogramm
stenosen oder Schrumpfblase werden operativ ange- abschätzen.
gangen. Durch die reaktive Umwandlung der Schleim-
haut wird auch das Risiko erhöht, an einem Platten- Therapie/Prognose. Die medikamentöse Therapie er-
epithelkarzinom der Blase zu erkranken. folgt mit einer Dreifach- oder Vierfachkombination
aus Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Streptomycin,
3.4.3.3 Urogenitaltuberkulose Ethambutol. Nach 2 Monaten wird für weitere 4 Monate
Definition/Epidemiologie. Die Urogenitaltuberkulose auf eine Kombination aus Isoniazid und Rifampicin um-
bezeichnet die Manifestation einer Tuberkuloseerkran- gestellt. Wenn es zu einer Zerstörung des Organs gekom-
kung im Urogenitaltrakt. Sie tritt mit einer Inzidenz von men ist oder die medikamentöse Therapie nicht zur Sa-
ca. 5 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner/Jahr nierung geführt hat, wird eine operative Therapie nötig:
auf. z. B. Nierenpolresektion, Nephrektomie, Salpingektomie.
> Die Tuberkulose ist meldepflichtig bei Verdacht, Er- > Die Tuberkulose hat bei Einhaltung der medika-
krankung und Todesfall. mentösen Kombinationstherapie eine gute Progno-
se. Einem Therapieversagen liegt nicht selten eine
Ätiopathogenese. Der Erreger der Tuberkulose ist das mangelnde Compliance des Patienten zugrunde, für
Mycobacterium tuberculosis. Zur Urogenitaltuberku- diesen stellt die Einnahme der großen Zahl an Medi-
lose kommt es meist durch hämatogene Streuung einer kamenten oft eine große Belastung dar.
In Kürze
Spezifische urogenitale Infektionen
Gonorrhö 5 Symptomatik: 3–10 Tage nach Infektion Algurie und ggf. Ausfluss aus der Harnröhre
5 Diagnostik: Abstrich zum Erregernachweis
5 Therapie: Antibiose beider Partner mit Tetrazyklin, Amoxicillin, Gyrasehemmer
3.4.4 Prostatitis-Syndrom Ausfluss aus der Harnröhre auf. Häufig klagen die Pa-
tienten auch über Defäkationsschmerzen.
Definition/Epidemiologie. Unter dem Begriff Prostati-
tis-Syndrom fasst man die unterschiedlichen entzünd- Diagnostik. Bei der Untersuchung fallen eine vergrö-
lichen Krankheiten der Prostata zusammen. Häufigste ßerte, oft stark druckschmerzhafte Prostata und eine
Form ist die abakterielle Prostatitis (40%) und die Pros- massive Leukozyturie auf. Der Erreger ist im Urin
tatadynie (50%), akute bakterielle Formen kommen nachweisbar.
nur selten vor. Eine geläufige Einteilung der unter-
schiedlichen Formen stellt die Klassifikation des Natio- Therapie/Prognose. Die Therapie erfolgt in Form einer
nal Institute of Health (NIH) dar (. Tab. 3.5). hochdosierten Antibiose vorzugsweise mit Gyrasehem-
mern bzw. nach Antibiogramm, sobald dieses vorliegt.
3.4.4.1 Akute bakterielle Prostatitis Die Antibiose ist bis zur negativen 3-Gläser-Probe
Ätiopathogenese. Akute Prostatitiden treten häufig in (7 Kap. 3.3.5) durchzuführen, da sonst die Chronifizie-
Folge einer fortgeleiteten Harnwegsinfektion oder eines rung droht.
urologischen Eingriffs auf (z. B. Katheterismus), sie wer-
den beim älteren Patienten zur Mehrzahl durch gram- ! Cave
negative Enterobakterien ausgelöst. Bei jungen Patienten Bei Verdacht auf eine abszedierende Prostatitis sollte
spielen v. a. sexuell übertragbare Keime wie Chlamy- zur Abklärung eine Ultraschalluntersuchung durch-
dien, Ureaplasmen und Gonokokken eine Rolle. geführt werden. Ein Prostataabszess ist ein urolo-
gischer Notfall und muss zur Entlastung punktiert
Symptomatik. Neben hohem Fieber und unspezi- werden. Verdacht besteht bei einer extrem druck-
fischen Beschwerden treten häufig Dammschmerzen, schmerzhaften Prostata mit deutlicher Fluktuation.
Symptome einer Blasenentzündung (gehäufte, schmerz-
hafte Miktion; selten bis zum Harnverhalt) und etwas 3.4.4.2 Chronisch bakterielle Prostatitis
Ätiopathogenese. Entspricht der akuten bakterielle
Prostatitis.
. Tab. 3.5. NIH-Klassifikation des Prostatitis-Syndroms
Symptomatik. Die Symptome einer chronisch bakte-
Kategorie Beschreibung
riellen Prostatitis sind relativ blande und uncharakte-
I Akute bakterielle Prostatitis ristisch. Es können Miktions- und Sexualstörungen
genauso auftreten wie diverse Beschwerden im uroge-
II Chronisch-bakterielle Prostatitis
nitalen und anorektalen Bereich. Auch rezidivierende
III Chronisch-abakterielle Prostatitis Harnwegsinfekte sollten an eine chronisch bakterielle
IIIa Entzündliches chronisches abakterielles
Prostatitis denken lassen.
Schmerzsyndrom des Beckens
(abakterielle Prostatitis) Diagnostik. In der rektalen Untersuchung zeigen sich
eine druckschmerzhafte Prostata, eine positive Drei-
IIIb Nicht-entzündliches chronisches Gläser-Probe und der Nachweis von Erregern und Ent-
abakterielles Schmerzsyndrom des
zündungsparametern im Ejakulat.
Beckens (Prostatadynie)
IV Asymptomatische entzündliche Prostatitis Therapie. Zur Therapie werden orale Antibiotika über
3–6 Monate eingesetzt, die bei Versagen der normalen
3.4 · Entzündungen
345 3
Therapie im Einzelfall auch lokal infiltriert werden. tatadynie keine Entzündung nachgewiesen werden
Ferner sollte eine symptomatisch lindernde Therapie kann. Die auftretenden Beschwerden unterscheiden
erfolgen. sich kaum von denen der chronisch bakteriellen Prosta-
titis.
3.4.4.3 Abakterielle Prostatitis
und Prostatadynie Diagnostik. In der Untersuchung kann jedoch kein Er-
Ätiopathogenese. Die Ätiologie ist unzureichend ge- reger und im Falle der Prostatadynie auch keine Ent-
klärt, z. B. aszendierende Infektion nach einer Ure- zündung nachgewiesen werden.
thritis.
Therapie. Die Therapie erfolgt in beiden Fällen symp-
Symptomatik. Beide Diagnosen haben die gleiche tomorientiert, auch ein psychosomatischer Ansatz ist
Symptomatik mit dem Unterschied, dass bei der Pros- möglich.
In Kürze
Prostatitis-Syndrom
3.4.5 Epididymitis und Orchitis reflux in den Colliculus seminalis als Zustand nach
transurethraler Prostataresektion häufig.
3.4.5.1 Epididymitis
Definition/Epidemiologie. Die Entzündung des Ne- Symptomatik. Die Krankheit zeichnet sich durch plötz-
benhodens lässt sich in chronische und akute Formen lich auftretende Schmerzen im Skrotum und hohes
unterteilen. An dieser Stelle wird nur die akute Epidi- Fieber aus. Während der Nebenhoden zu Beginn stark
dymitis als häufigste Erkrankung des Nebenhodens druckschmerzhaft und tastbar ist, zeigt sich später eine
abgehandelt. ausgeprägte Schwellung und Rötung des Skrotums.
Therapie. Die Therapie sollte mit einer sofortigen An- Diagnostik/Differenzialdiagnose. Die Diagnose lässt
tibiose eingeleitet werden, die später nach dem Antibi- sich durch das klinische Bild und den Tastbefund er-
ogramm angepasst werden muss. Bettruhe ist ebenfalls stellen. Bei einer Virusinfektion ist ein entsprechender
unerlässlich. Symptomatisch helfen Hochlagerung des Antikörpertiter nachweisbar. Eine Hodentorsion und
Hodens, kalte Umschläge und ggf. ein Lokalanästheti- einen Hodentumor sollte ausgeschlossen werden.
kum (Novocain, Xylocain), das auch als Samenstran-
ginfiltration verabreicht werden kann. Auch vor einer Therapie/Prognose. Je nach Genese kommt ein Anti-
Freilegung darf nicht zurückgeschreckt werden, bei biotikum oder bei viralen Infektionen v. a. eine symp-
Abszedierung ist ggf. auch eine Semikastration indi- tomatische Therapie in Frage. Beim Vorliegen eines
ziert. Abszesses ist die operative Freilegung und Drainage
angezeigt. Vor allem bei einem beidseitigen Befall
! Cave (10–15% der Fälle) muss mit einer eingeschränkten
Eine Epididymitis vor der Pubertät ist verdächtig für Fruchtbarkeit als Folge der Erkrankung gerechnet
eine Fehlbildung des Urogenitaltraktes. werden.
In Kürze
Epididymitis und Orchitis
3.5.1 Nierenzellkarzinom
Robson TNM
II T3a, N0, M0 Tumor infiltriert Nebenniere oder perirenales Gewebe, nicht über die
Gerota-Faszie hinaus
IIIa T3b, N0, M0 Tumor mit Ausbreitung in Nierenvenen oder V. cava unterhalb des Zwerchfells
> Aktuell gilt die TNM-Klassifikation für das Nierenzell- 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium I noch bis zu 88%,
karzinom – die Robson-Klassifikation wurde abgelöst. so sind in den Stadien II und III nur noch 65% und 40%
zu erwarten. Bei ungünstiger Ausgangslage (Robson
Therapie. Bei unilaterem Tumor und gesunder kontra- IV) mit ausgedehnter Metastasierung sinkt die 5-Jah-
lateraler Niere erfolgt eine radikale Tumornephrekro- res-Überlebensrate auf 4%.
mie. Bei monofokalen Tumoren bis 5 cm Größe kann
die organerhaltende Nierenteilresektion versucht wer- Sorafenib als neues Medikament
den. Die Tumorfreiheit des Restorgans wird durch Eine neue Therapieoption bei metastatasiertem Nierenzell-
Schnellschnittuntersuchungen des Resektatrandes in- karzinom ist der Multikinaseinhibitor Sorafenib. Neueste
traoperativ sichergestellt. Eine Lymphadenektomie von Studien zeigen einen messbaren Gewinn an Überlebens-
perihilären und gefäßbündelnahen Lymphknoten wird zeit bei diesem Tumor, der die schlechteste Prognose aller
ebenfalls durchgeführt. Dies ermöglicht ein genaueres urogenitalen Tumoren hat.
Lymphknotenstaging und ein besseres Screening von
Spätmetastasen.
Immuntherapie und Antiangiogenesetherapie spie- 3.5.2 Wilms-Tumor
len derzeit in der Therapie des Nierenzellkarzinoms
nur palliativ eine Rolle. Sie werden in palliativen Situa- Definition/Epidemiologie. Das Nephroblastom ist das
tionen, bei multipler Metastasierung oder bei Inopera- häufigste kinderurologische Malignom. Die Inzidenz
bilität eingesetzt. beträgt 0,8–1 auf 100.000 Kinder unter 16 Jahren pro
Jahr, in Deutschland ca. 100 Fälle pro Jahr. 75% der Be-
! Cave troffenen sind unter 5 Jahre alt.
Die Operation eines Nierenzellkarzinoms sollte in
No-touch-Technik erfolgen. Nach transabdominellem > Die diagnostizierten Stadien korrelieren mit dem
oder retroperitonealem Zugang werden hier vor Lebensalter. 80% der Kinder bis 3 Jahre fallen in die
Manipulation an der betroffenen Niere sämtliche prognostisch günstigen Stadien I und II (. Tab. 3.7).
zu- und abführenden Gefäße unterbunden, um eine 79% der Tumoren in Stadien III und IV betreffen Kin-
Verschleppung von Tumorzellen zu verhindern. der über 3 Jahren. Nur 2% aller Fälle sind Erwachsene.
Prognose. Die Prognose des Patienten ist stark abhän- Ätiopathogenese. Die Ursachen für die Entstehung
gig vom Stadium des Nierenzellkarzinoms. Beträgt die eines Wilms-Tumors sind unbekannt. Das gehäufte
3.5 · Tumoren
349 3
! Cave
Die Hämaturie gilt als Kardinalsymptom, sie ist unab-
hängig vom Tumorstadium und kann daher auch bei . Tab. 3.8. Klassifikation des Harnblasenkarzinoms
frühen Formen vorkommen. Als allgemeiner Grund-
Tumorwachstum
satz gilt: Jede Hämaturie ist bis zum Beweis des Ge-
genteils als tumorverdächtig einzustufen. An Pseudo- Tis Carcinoma in situ
hämaturie durch rote Beete, Laxanziengebrauch oder
Ta Nichtinvasiver papillärer Tumor
Menstruation denken!
T1 Infiltration des subepithelialen Bindgewebes
Diagnostik. Zur Untersuchung gehört neben der
T2a Infiltration der oberflächlichen
Anamnese und dem Routinelabor beim Verdacht auf
Blasenmuskulatur
ein Harnblasenkarzinom auch eine Zystoskopie zur Be-
stimmung von Lage und Ausdehnung des Tumors. T2b Infiltration der tiefen Blasenmuskulatur
Auch ein Urogramm sollte durchgeführt werden, da
T3a Mikroskopische Infiltration des perivesikalen
sich hiermit eine Problematik in den oberen Harnwe-
Fettgewebes
gen ausschließen lässt. Eine Zytologie gewinnt man aus
im Urin enthaltenen Zellen oder aus einer Blasenspül- T3b Makroskopische Infiltration des perivesikalen
probe. Die Sensitivität der Spülzytologie ist leider nur Fettgewebes
bei G3-Tumoren hoch. Hat sich der Verdacht erhärtet,
T4a Infiltration von Prostata, Uterus, Vagina
ist eine erneute Zystoskopie mit transurethraler Resek-
tion des Tumors angezeigt, erst so kann eine endgültige T4b Infiltration von Becken und Bauchwand
Klärung erreicht werden. Zusätzlich werden diagnosti-
Lymphknotenmetastasierung
sche Biopsien auch in nicht betroffenen Teilen der Bla-
se entnommen, da sehr häufig auch blande Blasenteile N1 Befall eines Lymphknotens <2 cm
im Sinne eines Carcinoma in situ betroffen sind. Bei
N2 Ein Lymphknoten 2–5 cm oder mehrere
kleineren Befunden sind Diagnostik durch Zystoskopie
Lymphknoten <5 cm
und Therapie durch Resektion in einer Sitzung zu er-
reichen. N3 Lymphknotenmetastasen >5 cm
Wie bei jedem gesicherten Malignom muss die Su-
Fernmetastasen
che nach Metastasen beginnen. Harnblasenkarzinome
metastasieren lymphogen bevorzugt ins kleine Becken M1 Fernmetastasen
und hämatogen v. a. in Lunge, Leber und Skelett.
3.5 · Tumoren
351 3
. Abb. 3.7. Klassifikation des Tumorwachstums beim Harnblasenkarzinom. (Aus Hautmann u. Huland 2006)
4 Oberflächliche Tumoren: Transurethale Resek- Prognose. Die Prognose des Harnblasenkarzinoms ist
tion mit zusätzlicher Resektion des angrenzenden durch neue Therapieoptionen zumindest bei den
Gewebes und diagnostischen Biopsien aus Blasen- nichtinvasiven Tumoren gut. Beim Carcinoma in situ
wand und Harnröhre. Intravesikale Chemothera- ist mit BCG eine Remission in ca. 70% der Fälle erreich-
pie, bevorzugt mit Mitomycin oder BCG. bar. Selbst bei T3b-Tumoren beträgt die 5-Jahres-Über-
4 Invasive Tumoren (T2 bis T3b): Radikale Zystek- lebensrate noch über 50%, falls keine regionären
tomie. Dabei wird die Harnblase vollständig ent- Lymphknoten befallen sind. Bei metastasierten Tumo-
fernt. Auch Prostata und Samenblasen bzw. Uterus, ren ist die Prognose schlecht, hier kann in den meisten
Ovarien, teilweise auch die vordere Vaginalwand Fällen nur noch palliativ behandelt werden. In aktuel-
und die Urethra mit reseziert. len Mehrfach-Chemotherapiestudien werden unter
Gemcitabin, Cisplatin und Paclitaxel mediane Überle-
Operative »Ersatzblase« benszeiten von nur 22 Monaten erreicht.
Um nach einer radikalen Zystektomie oder Zystoprostatek-
tomie den Harnabfluss zu gewährleisten, kennt die moder- ! Cave
ne Urologie inkontinente und kontinente Ableitungen. Da benigne Papillome maligne entarten können, soll-
Beim Ileum-Conduit und beim Kolon-Conduit werden die ten Rezidive lebenslang kontrolliert werden.
Ureteren in ein ausgeschaltetes Darmsegment einge-
pflanzt. Das Darmsegment stellt ein kleines Reservoir dar.
Es wird über die Bauchwand ohne Kontinenzmechanismus 3.5.4 Tumoren der Harnwege
ausgeleitet, der Patient versorgt die Öffnung mit einem (Nierenbecken und Harnleiter)
aufzuklebenden »Stomabeutel«.
Kontinenz erreicht die Ileum- oder Kolon-Neoblase, bei Definition/Epidemiologie. Nierenbecken und Harnlei-
der aus einem ausgeschalteten Darmsegment ein Reser- tertumoren sind zu 90% Urothelkarzinome, der größte
voir am Ort der Harnblase geschaffen wird. Die Neoblase Rest betrifft das Plattenepithel. Mit einem Anteil von
wird an die Urethra angeschlossen, die Miktion findet nor- 1% der urogenitalen Tumoren handelt es sich um eine
mal statt. Dieses Verfahren ist nur bei tumorfreiem Blasen- seltene Erkrankung.
hals möglich. Eine Beispiel von etwa 30 verschiedenen
Pouches ist der Mainz-Pouch I, bei dem das Reservoir aus Ätiopathogenese. Es gelten die gleichen Risikofaktoren
einem Kolon-Ileum-Segment (mit Appendix vermiformis) wie auch für das Harnblasenkarzinom, also Noxen wie
gebildet wird. Durch die spezielle Operationsmethode ist aromatische Amine, Rauchen und Alkoholabusus.
ein refluxverhinderndes Einpflanzen der Ureteren möglich, Auch eine Stauung oder Dilatation der Harnwege be-
was das Risiko aszendierender Infekte deutlich reduziert. günstigt das Wachstum eines Karzinoms.
Die Ableitung des Mainz-Pouch I erfolgt über den Appen-
dix durch den Bauchnabel. Diese Ausleitung ist kontinent ! Cave
und ermöglicht physiologische Reservoirvolumina. Der Pa- Chronische Harnstauungen erhöhen das Risiko, an
tient entleert den Pouch durch intermittierenden Einmal- einem Malignom der Harnwege zu erkranken.
katheterismus durch den Nabel.
352 Kapitel 3 · Urologie
Symptomatik. Zu 60% fallen die Tumoren der Harnwe- nur noch über eine Niere verfügt. Bei weit fortgeschrit-
ge zuerst durch eine Makrohämaturie ohne weitere Be- tenen oder metastasierten Tumoren wird eine Chemo-
schwerden auf. Vor allem in späteren Stadien gesellen therapie durchgeführt, eine Strahlentherapie bringt
sich dazu Flankenschmerzen, ein tastbarer Tumor und dem Patienten keinen Vorteil.
Allgemeinsymptome.
Prognose. Tumoren der Harnwege metastasieren lym-
3 Diagnostik. Um ein Karzinom nachzuweisen, kann phogen je nach Lokalisation zuerst parakaval und
eine Zytologie aus dem Urin gewonnen werden, was paraaortal, iliakal oder paravesikal. Hämatogen erfolgt
aber nur für schlecht differenzierte Karzinome eine die Streuung bevorzugt in Leber, Lunge und Skelett. Die
gute Aussagekraft besitzt. Die Kontrastmitteldarstel- 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei T1-Tumoren bei ca.
lung per i.v. Urogramm und retrograder Ureteropyelo- 80%, in T4-Stadien bei bis zu 60%,
graphie ermöglicht die indirekte Darstellung der Raum-
forderung. Eine Spiegelung der Harnwege inklusive
Biopsie ist die Untersuchung mit der höchsten Aussa- 3.5.5 Peniskarzinom
gekraft (Ureterorenoskopie).
Definition/Epidemiologie. Peniskarzinome wachsen
Klassifikation. . Tab. 3.9. sowohl exophytisch als auch endophytisch und sind
v. a. an Glans penis und Präputium lokalisiert (. Abb.
Therapie. Die Behandlung erfolgt in den meisten Fällen 3.8). Zu mehr als 95% handelt es sich dabei um Platten-
operativ. Der Standard ist hier die Nephroureterekto- epithelkarzinome, vereinzelt können aber auch Sarko-
mie, d. h. die Entfernung von Niere und Harnleiter in- me, maligne Melanome, Basalzellkarzinome und Ade-
klusive der die Einmündung des Harnleiters umgeben- nokarzinome auftreten. Mit einer Inzidenz von <1%
den Blasenabschnitte. Im Falle gut differenzierter, nicht kommen solche Karzinome in Europa selten vor, die
infiltrierender Tumoren ist im Einzelfall zur Erhaltung Erkrankung tritt vornehmlich zwischen dem 50. und
der Nierenfunktion auch eine reine Tumorresektion 70. Lebensjahr auf.
oder lokale Lasertherapie angezeigt, falls der Patient
Ätiopathogenese. Als prädisponierend gelten man-
gelnde hygienische Verhältnisse, die Phimose, retinier-
tes Smegma und die somit begünstigte Balanoposthitis
. Tab. 3.9. TNM-Klassifikation des Nierenbecken- (7 Kap. 3.10). Als Präkanzerosen werden Leukoplakie,
und Harnleiterkarzinoms Erythroplasie, Morbus Bowen, Morbus Paget und
Tumorwachstum HPV-Viren angesehen.
Tis Carcinoma in situ
Symptomatik. Wenig bis nicht schmerzhafte Verände-
Ta Papilläres nichtinvasives Karzinom rungen an Glans und Präputium werden evtl. begleitet
von einer Blutung. In späteren Stadien finden sich tast-
T1 Infiltration des subepithelialen Bindgewebes
Lymphknotenmetastasierung
N3 Lymphknotenmetastasen >5 cm
Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen vorhanden
. Abb. 3.8. Peniskarzinom. (Aus Hautmann u. Huland 2006)
3.5 · Tumoren
353 3
bare inguinale Lymphknoten sowie makroskopisch gen. Gleichzeitig müssen die inguinalen Lymphknoten
eindrucksvolle Wucherungen. zur Beurteilung und ggf. zur Dissektion präpariert wer-
den. Bei einer Metastasierung wird zum Teil auch eine
Diagnostik/Differenzialdiagnose. Die Diagnose beruht induktive Chemotherapie eingesetzt, die jedoch zu kei-
im Wesentlichen auf der klinischen Untersuchung und ner nachgewiesenen Verlängerung der Überlebensrate
der Biopsie. Auch eine eventuelle Lymphknotenmetas- führt. Eine lokale Strahlentherapie ist ebenfalls mög-
tasierung wird operativ abgeklärt. Differenzialdiagnos- lich. Kleine Tumoren <T1 können zum Teil per Laser
tisch ist das Peniskarzinom vom Ulcus molle, Ulcus abgetragen werden.
durum, Lymphogranuloma inguinale und den Condy-
lomata acuminata abzugrenzen. Prognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt zwischen
90% bei exzidierten, nicht metastasierten Karzinomen
Klassifikation. . Tab. 3.10. und bei 10‒50% bei Lymphknotenmetastasierung.
> Infiltrativ wachsende Peniskarzinome metastasieren > Condylomata acuminata sind Veränderungen des
in über 60% der Fälle. Die Metastasierung erfolgt Penis, die sich durch ein warzenartiges, rötliches
meist lymphogen aber auch hämatogen in Lunge Wachstum äußern. Die weichen Tumoren werden
oder Skelett. Nichtinvasive wachsende Peniskarzi- durch eine Infektion mit humanen Papillomaviren
nome streuen hingegen in weniger als 10%. hervorgerufen (z. B. HPV 6, 11, 16, 18).
> Eunuchen entwickeln fast nie ein Prostatakarzinom. Therapie/Prognose. Bei lokal begrenzten Prostatakar-
Verantwortlich dafür ist der Androgenentzug durch zinomen ohne Infiltration oder Metastasierung ist die
die Kastration vor der Pubertät. radikale Prostatektomie die Therapie der Wahl. Bei
dieser Operation wird die gesamte Prostata mit den Sa-
Symptomatik. Prostatakarzinome verursachen erst in menblasen und der Dennonvillier-Faszie entfernt. Die
späten Stadien Symptome. Neben einem abgeschwäch- wichtigsten Komplikationen sind erektile Dysfunktion,
3 ten Harnstrahl und Nykturie, beides ist wie bei der be- Harninkontinenz und Urethrastriktur. Mit der radi-
nignen Prostatahyperplasie durch eine Obstruktion kalen Prostatektomie lässt sich bei 90% aller T2-Tumo-
verursacht, kann eine Hämaturie bestehen. Knochen- ren eine Heilung erreichen. Von einer Heilung wird
metastasen können zudem durch Schmerzen auffallen gesprochen, wenn der PSA-Wert auch 5 Jahre nach der
(. Abb. 3.9). Operation noch unter der Nachweisgrenze liegt. Sollte
keine Operationsfähigkeit bestehen, stellt die Strahlen-
Diagnostik. Wegen der erst spät auftretenden Be- therapie eine Alternative dar.
schwerden hat die Vorsorgeuntersuchung einen hohen
Stellenwert, die bei Männern ab dem 45. Lebensjahr
empfohlen wird. Hierbei sollte jeder bei der rektalen
Tastuntersuchung auffällige Befund weiter abgeklärt . Tab. 3.11. Klassifikation des Prostatakarzinoms
werden. Dazu stehen der transrektale Ultraschall und Tumorwachstum
die Stanzbiopsie zur Verfügung. Sowohl die transrek-
tale als auch die transperineale Stanzbiopsie sollte im- T1 Klinisch nicht erkennbarer Tumor
mer von einer antibiotischen Prophylaxe begleitet wer- T1a Zufälliger histologischer Befund in <5%
den. des resezierten Gewebes
Außerordentlich wichtig und etabliert ist die Be-
T1b Zufälliger histologischer Befund in >5%
stimmung des prostataspezifischen Antigens (PSA).
des resezierten Gewebes
Sie dient sowohl der Früherkennung als auch der The-
rapiekontrolle des Prostatakarzinoms. Neben der Höhe T1c Diagnose durch Nadelbiopsie (z. B. wegen
des PSA-Werts gehen weitere Faktoren, z. B. die An- PSA-Erhöhung)
stiegsgeschwindigkeit, in die Bewertung mit ein. Werte T2 Tumor auf Prostata begrenzt
ab 4 ng/ml sollten auf jeden Fall kontrolliert und bei
Bestätigung des Ergebnisses bioptisch abgeklärt wer- T2a Befall von max. einem halben Lappen
den. Auch der Quotient aus freiem PSA (fPSA) und T2b Befall mehr als der Hälfte eines Lappens,
Gesamt-PSA (tPSA) kann bestimmt werden. Ist dieser jedoch nicht beider Lappen
auf <0,15 erniedrigt, besteht ebenfalls der dringende
Verdacht auf ein Prostatakarzinom. T2c Befall beider Lappen
Klassifikation. Die grobe Einteilung erfolgt in klinisch M1a Nicht regionäre Lymphknoten
nicht erkennbare Tumoren (T1), auf die Prostata be-
M1b Knochen
grenzte Tumoren (T2), Durchbruch der Prostatakapsel/
Infiltration der Samenblase (T3) und fixierte/infiltrie- M1c Andere Lokalisationen
rende Tumoren (T4) (. Tab. 3.11).
3.5 · Tumoren
355 3
Bei fortgeschrittenen Prostatakarzinomen, Lymphkno- Symptomatik. Der Verdacht auf einen Hodentumor
ten und Fernmetastasen kommt die antiandrogene besteht bei einem vergrößerten, verhärteten Hoden
Therapie zu Einsatz. Auf diese Weise lassen sich Remis- und/oder einem tastbaren Knoten.
sionen über mehrere Jahre erreichen, bis ein hormon-
resistentes Wachstum einsetzt. Die antiandrogene The- Diagnostik/Differenzialdiagnose. Die weitere Beurtei-
rapie wird durch die Gabe von LH-RH-Agonisten, lung kann durch die Sonographie erfolgen. Jede ent-
3 Antiandrogenen wie Cyproteronacetat oder eine Or- deckte Raumforderung sollte einer operativen Diagno-
chiektomie umgesetzt. stik zugeführt werden. Als Tumormarker dienen v. a.
β-HCG, α-Fetoprotein (AFP), LDH und PLAP (plazen-
> Die hämatogene Metastasierung des Prostatakarzi- tare alkalische Phosphatase. Allerdings sind AFP und
noms erfolgt bevorzugt in das Skelett, daher ist die β-HCG in 80% aller Seminome und 40% aller Nicht-
Skelettszintigraphie die wichtigste Staginguntersu- Seminome negativ, LDH und PLAP wiederum sind
chung zur Entdeckung von Fernmetastasen. 85% aller vollkommen unspezifisch.
an einem Prostatakarzinom verstorbenen Patienten Differenzialdiagnostisch sollte man v. a. an eine
weisen Knochenmetastasen auf. Epididymitis denken, aber auch eine Hydrozele, Sper-
matozele oder Hodentorsion in Betracht ziehen.
3.5.7 Hodenmalignome Klassifikation. Die Klassifikation sieht wie folgt aus: Tis:
Carcinoma in situ/intratubulär; T1: Tumor auf Hoden
Definition/Epidemiologie. 1% aller Tumoren des Man- und Nebenhoden begrenzt; T2: Gefäß- oder Lymphge-
nes sind Hodentumoren; sie treten bevorzugt zwischen fäßinfiltration bzw. Infiltration der Tunica vaginals; T4:
dem 20. und 40. Lebensjahr auf. In über 90% der Fälle Infiltration des Skrotums
handelt es sich um Keimzelltumoren, während der Rest
als nichtgerminale Tumoren bezeichnet wird. Wich- Therapie/Prognose. Ein Malignom des Hodens wird
tigster Vertreter dieser Restgruppe ist der Leydigzell- prinzipiell operiert. Dabei erfolgt eine Semikastration.
tumor, der nur zu 5% maligne ist. Da Hodentumoren aber teilweise sehr früh metastasie-
ren und außerdem schnell wachsen, ist eine alleinige
> Der Hodentumor ist zwar insgesamt ein relativ selten Operation in der Mehrzahl der Fälle unzureichend.
vorkommender Tumor, weist aber eine Häufung um Nichtseminome werden im Anschluss an die Se-
das 30. Lebensjahr auf. Dadurch wird er zum häufigs- mikastration durch eine retroperitoneale Lymphkno-
ten malignen Tumor des jungen Mannes. (ca. 20. bis tenausräumung weiterbehandelt, der Grund dafür ist
35. Lebensjahr. die hohe Metastasierungsrate solcher Tumoren. Zusätz-
lich kann eine Chemotherapie erfolgen.
Ätiopathogenese. Bisher ist keine gesicherte Ursache Seminome entwickeln zwar deutlich langsamer
bekannt, es gibt jedoch einige prädisponierende Fak- Metastasen, da sie aber sehr strahlensensibel sind, er-
toren. So besteht bei einem Maldescensus testis ein um folgt eine adjuvante Strahlentherapie. Während in den
das 4- bis 8-fache erhöhte Risiko einer Erkrankung, klinischen Stadien I bis IIa eine Bestrahlung der infra-
eine Risikoerhöhung um denselben Faktor besteht diaphragmalen und paraaortalen Lymphknotenstatio-
auch, wenn bereits der Bruder eines Patienten an dem nen durchgeführt wird, ist in den späten Stadien ab IIb
selben Tumor erkrankt ist. Eine gar 30-fach höhere zudem eine adjuvante Chemotherapie (z. B. Cisplatin,
Wahrscheinlichkeit besteht bei einem bereits vorange- Etoposid, Bleomycin) nötig.
gangenen Tumor.
> Die Prognose der Hodenmalignome ist im Allgemei-
! Cave nen trotz schnellen Wachstums und Metastasierung
Beim Maldescensus testis eines Hodens besteht auch sehr gut. Selbst bei den fortgeschrittenen Stadien
für den anderen, korrekt liegenden Hoden eine er- lassen sich 5-Jahres-Heilungsraten von bis zu 95%
höhte Gefahr der malignen Entartung. Eine rechtzei- erzielen.
tige Orchipexie (also im Kleinkindalter) senkt Studien
zufolge das Risiko eines Malignoms.
3.5 · Tumoren
357 3
In Kürze
Karzinome des Urogenitaltrakts
Peniskarzinom 5 Symptomatik: exophytisch und endophytisch wachsender Tumor an Glans penis und
Präputium
5 Diagnostik: Biopsie, operative Suche nach Lymphknotenmetastasen
5 Therapie: Exzision der Tumors 2 cm im Gesunden, bei größeren Tumoren Amputation
oder Teilamputation, Exploration der inguinalen Lymphknoten zur Beurteilung und Dis-
sektion. Bei Metastasierung evtl. eine induktive Chemotherapie, lokale Strahlentherapie
In Kürze
Benigne 5 Symptomatik: vor allem Miktionsbeschwerden, dabei sowohl obstruktive als auch
Prostata- irritative Symptome
hyperplasie
5 Diagnostik: Anamnese mit Erhebung eines Symptomen-Scores, rektale digitale Untersuchung,
Bestimmung von PSA und Nierenwerten, urodynamischen Messungen und Sonographie, i.v.
Urogramm
5 Therapie: Standard ist die transurethrale Resektion, in frühen Stadien ist kontrolliertes Zuwar-
ten möglich, medikamentöse Therapie mit Phytotherapeutika, α1-Rezeptorblockern, anti-
androgenen und antiöstrogenen Medikamenten, bilaterale Orchiektomie ist ebenfalls ein an-
tiandrogener Therapieansatz
Ätiopathogenese. Man geht heute davon aus, dass ! Es hat sich gezeigt, dass der Genuss von tierischem
Harnsteine formal betrachtet durch eine Übersättigung Eiweiß ein entscheidender Faktor für die Entstehung
des Harns mit der den Stein bildenden Substanz zustan- von Harnsteinen ist. Dies ist der Grund dafür, dass
de kommt, diese fällt dann aus und lagert sich schließ- die Urolithiasis v. a. in Ländern mit hohem sozialen
lich zu Steinen zusammen. Ausschlaggebend ist bei Standard und Einkommen eine wesentlich größere
diesem Vorgang nicht nur die absolute Konzentration Inzidenz zeigt als in armen Ländern.
Harnsäuresteine Gesteigerter Verzehr von tierischem Eiweiß und damit gesteigerte 10–15%
Purinzufuhr, Stoffwechselstörungen (Harnsäure/Harnstoff )
a b
. Abb. 3.11a, b. Urolithiasis. Röntgenpositiver Stein. a Leeraufnahme. b Kontrastmittelstopp vor dem Stein. (Aus Reuter 2007)
Symptomatik. Ein Harnstein fällt meist durch die von Diagnostik. Nach dem Erfassen der bereits erwähnten
ihn verursachten Beschwerden auf. Das eindrucksvolls- klinischen Symptome einer Urolithiasis sollte eine
te Symptom ist dabei die Kolik. Die Hauptlokalisation Urinuntersuchung erfolgen, die Rückschlüsse auf die
des Schmerzes richtet sich jeweils nach der Lage des Ursache und die Art des Steines zulässt. An Röntgenun-
Steins. Beim Nierenstein ist der Schmerz eher in der tersuchungen sind eine Abdomenübersichtsaufnahme
Flanke, beim Tiefertreten des Konkrements durch den und ein Ausscheidungsurogramm sinnvoll, sie erlau-
Harnleiter eher vom Mittel- in den Unterbauch zu lo- ben die Lokalisation des Steines und die Diagnostik
kalisieren. Verletzt der Stein das Urothel, so kann eine eines Harnstaus (. Abb. 3.11). Die Röntgendichte gibt
Hämaturie als weiteres Zeichen einer Urolithiasis vor- zusätzlich Aufschluss über die Art des Harnsteins. Eine
kommen. Ultraschalluntersuchung bietet sich vor allem dann an,
wenn eine Kontraindikation gegen eine Röntgenunter-
! Cave suchung/Computertomographie oder das benötigte
Ein Harnstau durch Verlegung der Harnwege durch Kontrastmittel vorliegt und dient auch dem Erkennen
einen Stein muss nicht zwangsläufig zu einer Kolik einer Stauungsniere oder anderen Komplikationen.
führen. Eine schwerwiegende Komplikation ist die
obstruktive Pyelonephritis. Differenzialdiagnose. Differenzialdiagnostisch sollte
man bei Schmerzen, die an eine Kolik denken lassen,
Kolikartige Schmerzen auch andere Ursachen für Schmerzzustände in Brust
Kolikartige Schmerzen haben einen krampfartigen Charak- und Bauch in Betracht ziehen. Ferner muss bedacht
ter. Diese plötzlich auftretenden, heftigsten Schmerzen al- werden, dass ein Kalkschatten im Röntgenbild nicht
ternieren in ihrer Intensität und wandern entsprechend der gleich ein Harnstein sein muss. Auch Gallensteine, Tu-
sich verändernden Lokalisation ihres Auslösers. Der Patient moren, verkalkte Lymphknoten, Aneurysmen, Zysten,
ist durch die quälenden Schmerzen unruhig und wälzt sich Phlebolithen, Tuberkulose u. a. können sich auf diese
sprichwörtlich vor Schmerzen umher oder steht auf und Weise im Röntgenbild darstellen.
läuft umher. Er ist kaltschweißig und kann auch erbrechen.
Zusätzlich ist in vielen Fällen der Bauch durch eine beglei- > Abgehende Steine sollten aufgefangen und für eine
tende Darmatonie aufgetrieben. spätere Analyse aufbewahrt werden. Zum hygie-
nischen Gewinnen der Steine werden meist Einmalfil-
ter aus Papier und Zellstoff bereitgestellt.
362 Kapitel 3 · Urologie
In Kürze
Urolithiasis 5 Symptomatik: Koliken mit Lokalisation nach Lage des Steins, Hämaturie, Harnstau und Folge-
erscheinungen eines Harnstaus
5 Diagnostik: Urinuntersuchung, Abdomenübersichtsaufnahme und Ausscheidungsurogramm
zur Lokalisation des Steines und Diagnostik des Harnstaus, Sonographie
5 Therapie: Schmerztherapie, körperliche Bewegung, Diät, vermehrtes Trinken, steinlösende
Präparate. Bei Erfolglosigkeit der konservativen Therapie: extrakorporale Stoßwellenlithotrip-
sie (ESWL), selten endoskopische Eingriffe über transurethralen oder perkutanen Zugang
4 Varikozelen (pathologisch erweiterter Plexus pam- dings nur nach strenger Indikationsstellung durchge-
piniformis) und deren Folgen führt werden sollte.
4 Arzneimittelbedingte Störungen 7 Tab. 3.14
4 Nikotinabusus, Alkoholabusus, Drogenabusus > Häufigste chromosomale Ursache für die Sterilität
und Giftstoffe beim Mann ist das Klinefelter-Syndrom 47 XXY. Diese
Patienten die häufig hochwüchsig, zeigen eine Gynä-
> Die primäre testikuläre Dysfunktion bezeichnet als komastie bei weiblichem Behaarungsmuster und nor-
Überbegriff den Funktionsverlust des Keimepithels mal ausgebildetem Genitale mit Hodenhypoplasie.
und der Leydig-Zwischenzellen des Hodens mit kom-
pensatorisch erhöhter Ausschüttung von Gonado- Einen besonderen Stellenwert in der Abklärung einer
tropinen. Die häufigsten Ursachen der primären Dys- Fertilitätsstörung hat natürlich das Spermiogramm. Es
funktion sind Maldescensus testis, Infektionen, und werden die folgenden Parameter untersucht (Norm-
das Klinefelter-Syndrom. Die sekundäre testikuläre werte in Klammern):
Dysfunktion beruht auf der verringerten Ausschüt- 4 Volumen des Ejakulats (>2 ml)
tung von Gonadotropinen durch Hypophysen- und 4 pH-Wert (7–7,8)
Hypothalamusschäden. 4 Beweglichkeit
4 Konzentration der Spermien (>20×106/ml)
Diagnostik. Nach Erhebung von Vorerkrankungen und 4 Vitalität (>50% lebend)
Sexualanamnese kann bereits die orientierende körper- 4 Anzahl normaler Spermien (>50%)
liche Untersuchung wichtige Hinweise auf die Ursachen 4 Beschaffenheit des Ejakulats: Spinnbarkeit, Häma-
der Fertilitätsstörung geben. So sind Fehlbildungen der tospermie, Pyospermie
äußeren Genitale leicht erkennbar. Eine Gynäkomastie
sowie ein eher weibliches Fettverteilungs- und Behaa- Damit das Spermiogramm aussagekräftig ist, muss
rungsmuster lassen an eine hormonelle Störung den- der Patient eine sexuelle Karenz von 4–6 Tagen ein-
ken. Hier gibt die Laboranalyse vor allem von Testoste- halten.
ron, FSH, LH und Prolaktin weiteren Aufschluss. An-
dere Untersuchungsmöglichkeiten reichen von der Therapie/Prognose. Die Therapie richtet sich nach der
Ultraschalldiagnostik bis zur Hodenbiopsie, die aller- zugrunde liegenden Ursache. Viele Störungen können
. Tab. 3.14. Pharmaka, die zu einer Beeinträchtigung der Spermatogenese führen können
Rezeptorenblocker Propranolol
Sulfonamide Azulfidine
leider nicht therapiert werden. Liegt eine hormonelle Venengeflecht gegen diese derbe Gewebsschicht pressen.
Problematik zugrunde, so kann ein Therapieversuch Der auf diese Weise stark erhöhte intrakavernöse Druck
mit einem Hormonpräparat durchgeführt werden. führt zur Erektion.
Operative Maßnahmen sind bei Varikozelen und bei
Verschlüssen der Samenwege angezeigt. In vielen Fällen Ätiopathogenese. Hat man früher in einem Großteil
bleiben jedoch nur reproduktionstechnische Maß- der Fälle noch eine psychogene Ursache für die Funk-
3 nahmen. tionsstörung verantwortlich gemacht, so geht man
heute davon aus, dass nur in 30% ein rein psychisches
Reproduktionstechniken Problem zugrunde liegt. In mehr als 70% der organisch
Die intrauteriner Insemination bezeichnet das intraute- bedingten Fälle liegt eine kavernöse Problematik zu-
rine Einbringen von Spermien. Eine weitere Möglichkeit grunde, die durch eine Degeneration der glatten Mus-
ist die In-vitro-Fertilisation, also die Befruchtung der Eizel- kulatur in den Schwellkörpern zustande komme. Da-
le im Reagenzglas mit nachfolgender Einbringung in den durch können die Corpora cavernosa nicht mehr in
Uterus. Bei besonders ausgeprägter Einschränkung der dem Umfang relaxieren, dass es zu einer ausreichenden
Spermienqualität kann eine intrazytoplasmatische Sper- Kompression des Venengeflechts kommt, daher wird
mieninjektion den gewünschten Erfolg bringen. Dazu wird dieser Zustand auch als kavernösvenöse Okklusions-
ein Spermium direkt in das Zytoplasma der Eizelle inji- störung bezeichnet.
ziert. Weitere 20% der organisch bedingten Erektionsstö-
rungen sind arteriellen Veränderungen zuzuschreiben,
hierfür kommen alle Grunderkrankungen in Frage, die
3.8.2 Erektile Dysfunktion zu arteriosklerotischen Veränderungen führen. Be-
sonders wichtig ist in diesem Zusammenhang der Dia-
Definition/Epidemiologie. Die Impotentia coeundi be- betes mellitus, der zusätzlich auch eine Polyneuropathie
zeichnet die chronische Unfähigkeit zu Beischlaf auf- verursacht, einem zusätzlichen Risikofaktor für die
grund einer unzureichenden Erektion (. Abb. 3.12). erektile Dysfunktion.
Schätzungen zufolge sind in Deutschland ca. 6 Mio. Da die Erektion einem komplexen Regelkreis aus
Männer von diesem Problem betroffen. Die Problema- sympathischen, parasympathischen, sensorischen und
tik gewinnt mit zunehmendem Alter an Bedeutung, motorischen Nerven unterworfen ist, kommen viele
15% aller Männer im Alter von 70 Jahren leiden an ei- neurologische Ursachen in Betracht. Dazu müssen ne-
ner erektilen Dysfunktion, im Alter von 40 Jahren sind ben offensichtlichen Dingen wie Nervenverletzungen,
dies hingegen nur etwa 4%. z. B. durch eine Prostataresektion, auch diverse andere
neurologische Erkrankungen wie die multiple Sklerose
Physiologischer Ablauf der Erektion gerechnet werden.
Um die zugrunde liegende Pathologie zu verstehen, muss Als hormonelle Störungen kommen eben dem im
man sich zuerst Anatomie des Penis und physiologischen Alter physiologisch abnehmenden Testosteron auch
Ablauf einer Erektion klar machen (. Abb. 3.12, . Abb. eine Schilddrüsenfunktionsstörung oder etwa eine Pro-
3.13). laktinämie in Frage.
Der Penis wird von Ästen der A. pudenda interna ver- Medikamentöse Ursache einer verminderten
sorgt, der Corpus spongiosum wird von der A. bulboureth- Erektionsfähigkeit sind hormonelle Präparate sowie
ralis versorgt, der Zufluss der der Corpora cavernosa ge- unterschiedlichste andere Mittel vom β-Blocker bis hin
schieht hingegen über die Aa. profundae penis, über die zu trizyklischen Antidepressiva.
das Blut schließlich durch die Aa. helicinae den Schwellkör-
perbinnenraum erreicht. Der venöse Abfluss von dort ge- Diagnostik. Diagnostisch ausführliche Anamnese auch
schieht wiederum u. a. über ein unter der Tunica albuginea der Begleiterkrankungen und Erfragen von Partner-
liegendem Venengeflecht. Die Erektion ist nun ein Ergebnis schaftsproblemen, sozialen und psychischen Stressoren.
aus vermehrtem Blutzustrom und einer Abflussbehinde- Die körperliche Untersuchung sollte neben Fehlbildun-
rung: gen und Erkrankungen des Genitale auf neurologische
Nach sexueller Reizung kommt es zu einer Dilatation Faktoren wie Sensibilität des Penis, Bulbocavernosus-
der arteriellen Gefäße bei gleichzeitiger Relaxation der und Cremasterreflex, zentrale und radikuläre Sympto-
Schwellkörpermuskulatur. In der Folge erweitern sich die me achten. Laborchemisch lassen sich hormonelle Stö-
Corpora cavernosa um das drei- bis vierfache und erhöhen rungen (Testosteron, Prolaktin, LH, Schilddrüsenwer-
so zusätzlich den Gefäßwiderstand des venösen Abflussge- te) und Risikofaktoren für vaskuläre Erkrankungen
bietes, indem sie das unter der Tunica albuginea liegende eruieren.
3.8 · Andrologie
365 3
In Kürze
Andrologische Krankheitsbilder
Sterilität 5 Definition: Sterilität liegt vor, wenn innerhalb eines Jahres bei regelmäßigem Geschlechts-
beim Mann verkehr ohne Verhütungsmaßnahmen keine Schwangerschaft erreicht wurde
5 Diagnostik: Spermiogramm, Vorerkrankungen, Sexualanamnese, Inspektion der äußeren
Genitale, Testosteron, FSH, LH und Prolaktin, Sonographie, evtl. auch Hodenbiopsie
5 Therapie: Behandlung der Grunderkrankung oder reproduktionstechnische Maßnahmen
wie intrauterine Insemination, In-vitro-Fertilisation, intrazytoplasmatische Spermien-
injektion
6
368 Kapitel 3 · Urologie
3.9 Störungen der Blasenfunktion druck übersteigt. Ursachen können eine vermin-
derte Dehnbarkeit der Blase, ein Überdehnung der
3.9.1 Harninkontinenz Blase und die Ansammlung von Restharn aufgrund
einer Obstruktion sein.
Definition. Harninkontinenz ist der unwillkürliche 4 Extraurethrale Inkontinenz: meist kontinuier-
Urinverlust. Er ist objektivierbar und stellt ein soziales licher Urinverlust, meist ohne Beteiligung der
und hygienisches Problem dar. Die Inkontinenz lässt Harnröhre. Diese Form betrifft meist Frauen mit
sich in 3 Schweregrade einteilen: maligner Vorerkrankung oder postoperativen Hei-
4 Inkontinenz beim Husten, Niesen oder Pressen lungsstörungen. Beispiele sind vesikovaginale und
4 Inkontinenz bei Bewegung urethrovaginale Fisteln.
4 Inkontinenz schon im Liegen
Eine funktionelle Obstruktion ist einer Dyssyner- lichen neurologischen Status erfolgen. Besonderes
gie zwischen Detrusor und Sphinkteren gleichzusetzen. Augenmerk gilt dabei der Sensibilität und Motorik im
Die Koordination zwischen Kontraktion des Detrusors Bereich des Urogenitaltraktes (z. B. Reiterhosenphäno-
und Relaxation der Verschlussmuskulatur ist dann ge- men, Reflexe wie Kremasterreflex L1/L2 und Bulboca-
stört. Ursache hierfür können unterschiedliche neuro- vernosusreflex S3/S4).
logische Krankheitsbilder wie multiple Sklerose oder Urologische Untersuchungen dienen der Klassifi-
eine Querschnittslähmung sein. zierung der Funktionsstörung, der Verlaufskontrolle
und der Aufdeckung von Komplikationen wie etwa
Verlust der Blasenkontraktilität. Kann der Detrusor Stauungsnieren. Zum Einsatz kommen Sonographie,
nicht mehr seine gewohnte Funktion erfüllen, führt Röntgenaufnahmen wie Urogramm und Urethrozysto-
dies zu einer ungenügenden Entleerung der Blase. Man graphie, Urodynamikmessungen und endoskopische
unterscheidet primäre und sekundäre Detrusorinsuffi- Beurteilung der Blase.
zienz. Bei der primären Form liegt eine neurogene Pro-
blematik zugrunde, so dass durch die gestörte Innerva- Therapie. Konservative Maßnahmen können Medika-
tion der Detrusor direkt betroffen ist. Die sekundäre mente wie Parasympathomimetika bei Hyperreflexie
Insuffizienz ist die Folge der Obstruktion des Harnab- oder α-Rezeptorenblocker bei einer erhöhten Sphink-
flusses. Die Muskulatur muss dann gegen einen erhöh- ter-Aktivität sein. Eine intermittierende Katheterisie-
ten Widerstand arbeiten, was durch die chronische rung stellt eine weitere Möglichkeit zur Blasenentlee-
Überforderung zu einer Störung des Detrusors führt. rung dar. Bei einer Reflexblase kann außerdem die
Triggerung des Reflexes an äußerliche Manipulationen
(z. B. Beklopfen des Unterbauchs) versucht werden.
3.9.3 Neurogene Blasenfunktions- Ist keine zufrieden stellende konservative Therapie
störungen möglich, bietet die operative Versorgung weitere Optio-
nen, die von der Denervierung der Blase über Stentein-
Definition. Unter neurogenen Blasenfunktionsstörun- lagen bis hin zu hydraulischen Verschlusssystemen
gen versteht man alle Entleerungsstörungen, die durch reichen. Bei Patienten mit Blasenentleerungsstörungen
eine neurologische Erkrankung bedingt sind. aufgrund von Spina bifida hat sich in urologischen
Zentren die Versorgung mit einem Mainz-Pouch I
Ätiopathogenese. Für eine normale Miktion muss das (7 Kap. 3.5.3) bewährt. Bei diesem Verfahren kann für
Zusammenspiel aus sensibler Innervation, Detrusor den Patienten das Risiko aszendierender Infektionen
vesicae und Sphincter externus gewährleistet sein. Stö- minimiert und gleichzeitig eine Kontinenz erreicht
rungen können jede dieser 3 Komponenten betreffen, werden.
daher betrachtet man zur Einteilung der unterschied-
lichen Entleerungsstörungen genau diese 3 Instanzen. Blasenentleerungsstörung wegen einer Querschnitts-
Die Ursache der neurologischen Störung kann in allen lähmung
Teilen des Nervensystems vom Hirn bis zu den peri- Bei durch einen Querschnitt verursachten Blasenentlee-
pheren Nerven lokalisiert sein. rungsstörungen lassen sich obere und untere neuromoto-
rische Läsionen unterscheiden. Eine obere Läsion führt zu
Symptomatik. Entleerungsstörung der Harnblase. einer Reflexblase, die willkürliche Kontrolle geht verloren
und die Entleerung erfolgt über den sakralen Reflexbogen.
Diagnostik. Bei Verdacht auf neurogene Blasenfunk- Eine untere Läsion, d. h. des sakralen Rückenmarks oder der
tionsstörungen muss die Suche nach neurologischen Cauda equina, setzt diesen Reflexbogen außer Kraft, es
Erkrankungen und Verletzungen über einen ausführ- kommt zu dem Bild einer schlaffen Blase.
370 Kapitel 3 · Urologie
In Kürze
Blasenfunktionsstörungen
3.10 Fehlbildungen des Urogenital- vorkommen (Doppelniere, . Abb. 3.14). Während die
traktes/Kinderurologie bilaterale Nierenagenesie mit dem Leben nicht verein-
bar ist und bereits in der pränatalen Diagnostik durch
3.10.1 Fehlbildungen der Nieren ein Oligohydramnion auffällt, werden andere numeri-
sche Anomalien in der Regel als Zufallsbefund bei der
Fehlbildungen der Nieren werden unterteilt in Anoma- Sonographie oder im i.v. Urogramm entdeckt. Eine
lien der Lage, der Form und Größe, der Anzahl und Therapie ist zumeist nicht notwendig und erfolgt ggf.
zystische Anomalien. symptomatisch. Unter Zuhilfenahme der DMSA-Nie-
renszintigraphie (99mTechnetium-markierte Dimercap-
3.10.1.1 Numerische Anomalien tobernsteinsäure) lässt sich abklären, ob bei einer nu-
Neben einer unilateralen oder bilateralen Nierenagene- merischen Anomalie ektopes Nierengewebe bzw. eine
sie können in seltenen Fällen auch überzählige Nieren ektope Niere vorhanden ist.
3.10 · Fehlbildungen des Urogenitaltraktes/Kinderurologie
371 3
3.10.1.3 Lageanomalien (Nierendystropie)
Lageanomalien sind zu unterteilen in Malrotationen
und Malpositionen. Eine isolierte Malrotation hat ihre
Ursache in einer unvollständigen Rotation während der
Embryogenese und besitzt in der Regel keinen Krank-
heitswert.
Auch eine Malposition ist zumeist ohne Krank-
heitswert für den Patienten, da sowohl die Gefäßversor-
gung als auch die Länge des Ureters den Erfordernissen
entspricht. Die Gefäßversorgung erfolgt dabei je nach
Lage aus der A. iliaca oder den kaudalen Teilen der
Aorta. Es zeigt sich jedoch eine geringfügige Häufung
von Harnabflussstörungen und Steinen bei diesen Fehl-
bildungen. Die Ursache für solche ektopen Nieren ist
ein verfrühtes Ende des Nierenaszensus, so dass am
häufigsten eine Lage lumbal oder im Becken resultiert.
3.10.1.5 Zystische Anomalien der Nieren Szintigraphie, die keinerlei Anreicherung auf der be-
Nierenzysten troffenen Seite zeigt.
Definition. Zysten sind die bei weitem häufigste Fehl-
bildung der Nieren. Einfache Nierenzysten werden bei DMSA-Szintigraphie
ca. 50% aller Patienten über 50 Jahren gefunden und Die DMSA-Szintigraphie nutzt die Anreicherung der
99m
werden zumeist nicht größer als 2 cm. Technetium-markierten Dimercaptobernsteinsäure in
3 tubulären Zellen der Henle-Schleife zur Bildgebung durch
Ätiopathogenese. Die Zysten entstehen in der Regel im eine Kollimatorkamera. Es kann die Größe, die Anzahl und
Laufe des Lebens durch eine Abflussstörung eines Ne- die Funktion der Nierengewebe dargestellt werden, auch
phrons. akute und chronische Inflammationsprozesse lassen sich
differenzieren. Zusammen mit Ultraschallbefunden stellt
Diagnostik. Zysten sind normalerweise Zufallsbefunde die Methode eine hervorragende Diagnostik von Nieren-
in der Sonographie oder dem Urogramm. parenchymschäden dar.
Symptomatik. Zysten sind meist asymptomatisch, und Therapie. Die entsprechende Niere kann entfernt wer-
beeinträchtigen die Nierenfunktion nicht. Große Zys- den. Dies ist jedoch nur nötig, wenn sich eine durch die
ten können Nierenparenchym verdrängen oder den Größe der Niere bedingte Symptomatik zeigt. Teilweise
Ureterabgang komprimieren. Folgen sind eine Abfluss- wird eine Nierenresektion auch aufgrund einer kontro-
behinderung, Flankenschmerzen oder renaler Hyper- vers diskutierten Möglichkeit zur malignen Entartung
tonus. Auch die Ruptur einer Zyste ist in manchen Fäl- durchgeführt.
len nicht ausgeschlossen.
! Cave
Therapie. Eine Therapie ist nur im Falle von Komplika- Die multizystische Nierendysplasie ist vom multiloku-
tionen indiziert und kann durch sonographiegesteuerte lären zystischen Nephrom zu unterscheiden. Hier
Punktion und Verödung der Zyste erfolgen. Wegen der zeigt sich nur ein fokaler Befall der Niere mit erhal-
hohen Rezidivneigung dieser Methode sollte wenn tenem Nierengewebe, welches sich in der DMSA-
möglich eine perkutane Elektroresektion der Zysten- Szintigraphie nachweisen lässt. In diesem Fall besteht
wand beziehungsweise eine laparoskopische oder of- eine eindeutige Gefahr der malignen Entartung.
fene Resektion der Nierenzyste erfolgen.
Polyzystische Nierendysplasie
! Cave Diese auch als Zystenniere bezeichnete Erkrankung
Bei einer asymptomatischen Raumforderung in der tritt in zwei unterschiedlichen Formen auf, die sich im
Niere muss neben einer Nierenzyste auch ein Nieren- Erbgang unterscheiden und prognostisch unterschied-
zellkarzinom differenzialdiagnostisch in Betracht ge- lich zu beurteilen sind:
zogen werden. In der Sonographie lässt sich eine Zys- 4 Autosomal rezessive polyzystische Nierendege-
te von einem Karzinom v. a. durch einen echofreien neration: Diese Form wird bereits im Kindesalter
Binnenraum mit dorsaler Schallverstärkung gegenü- symptomatisch und wird daher auch als infantiler
ber dem inhomogenen Schallbild des Karzinoms ab- Typ bezeichnet. Mit einer Inzidenz von 1:40.000 ist
grenzen. sie sehr selten. Bereits vor der Geburt kann häufig
ein Oligohydramnion festgestellt werden, zum
Multizystische Nierendysplasie Zeitpunkt der Geburt zeigen sich massiv zystisch
Definition/Ätiopathogenese. Hier handelt es sich um vergrößerte Nieren, ein Potter-Syndrom und eine
die häufigste zystische Fehlbildung der Niere. Sie tritt Lungenhypoplasie. Häufig liegt gleichzeitig eine
einseitig auf, ist kongenital aber nicht erblich. Eine Missbildung der Periportalfelder der Leber vor. In
beidseitige Ausprägung ist mit dem Leben nicht verein- der Folge entwickelt sich eine rasch progrediente
bar. Niereninsuffizienz, die bereits nach wenigen Le-
bensmonaten zum Tode führt.
Diagnostik. Die Niere ist von Zysten unterschiedlicher 4 Autosomal dominante polyzystische Nierende-
Größe durchsetzt, besitzt keine funktionsfähigen Ne- generation: Sie wird auch als adulte Form bezeich-
phrone, ein dysplastisches Nierenbecken und einen net, da sie erst im Erwachsenenalter symptomatisch
Ureter, der zumeist ohne Lumen ausgebildet ist. Meist wird. Dann werden in beiden Nieren sowie in Le-
fallen multizystisch dysplastische Nieren bereits in der ber, Lunge, Milz und Pankreas Zysten beobachtet.
pränatalen Sonographie auf. Beweisend ist eine DMSA- Die Patienten fallen durch Flankenschmerzen, re-
3.10 · Fehlbildungen des Urogenitaltraktes/Kinderurologie
373 3
nalen Hypertonus, Makrohämaturie und Nephro- dilatierten Beckens reseziert und anschließend eine
lithiasis auf. Im weiteren Verlauf werden ca. 50% Anastomose zwischen restlichem Ureter und Nieren-
aller Patienten über dem 70. Lebensjahr dialyse- becken hergestellt. In mehr als 3% der Fälle kommt es
pflichtig. Eine Therapie erfolgt symptomatisch zu einem Rezidiv.
durch die Bekämpfung von Harnsteinen und Harn-
wegsinfekten sowie die Dialyse bei progredienter > Ureterabgangsstenosen führen in 20% der Fälle zu
Niereninsuffizienz. Eine operative Therapie ist nur einer progredienten Verschlechterung der Nieren-
zur Bekämpfung der Symptome sinnvoll und be- funktion. Nur bei einer asymptomatischen Stenose
einflusst das Voranschreiten der Niereninsuffizienz kann daher unter ständiger Verlaufskontrolle zuge-
nicht wesentlich. Diese Form der polyzystischen wartet werden, eine symptomatische Abgangsste-
Nierendegeneration ist im Stadium der Insuffizienz nose muss operativ behandelt werden.
eine Indikation zur Transplantation.
3.10.2.2 Megaureter
> Die multizystische Nierendysplasie tritt meist nur Definition. Als Megaureter wird ein dilatierter Ureter
einseitig auf, die polyzystischen Nierendysplasien bezeichnet.
hingegen beidseits. Bei der autosomal dominanten
Form der polyzystischen Nierendysplasie treten Ätiopathogenese. Die häufigste Form ist der primär
häufig intrakranielle Aneurysmen auf, die in 9% der obstruktive Megaureter, die Obstruktion wird hier
Fälle aufgrund einer Subarachnoidalblutung tödlich durch ein aperistaltisches, stenosiertes Harnleiterseg-
enden. ment im distalen Teil verursacht. Im Gegensatz dazu
wird eine intra- oder infravesikale Obstruktion als se-
kundäre Obstruktion bezeichnet. Ein massiver Reflux
3.10.2 Fehlbildungen der Harnleiter führt über die Dilatation zum primär refluktiven Me-
gaureter. Ein idiopathischer Megaureter ist selten, hat
3.10.2.1 Nierenbeckenabgangsstenose seine Ursache in einer dysplastischen Ureterwand und
Definition. Es handelt sich um eine Abgangsenge des heilt teilweise im weiteren Wachstum ohne Interven-
Ureters, in deren Folge sich eine Dilatation des Nieren- tion aus.
beckens einschließlich der Nierenkelche entwickeln
kann. Symptomatik. Je nach Ausprägung und Alter des Pa-
tienten besteht die Symptomatik in rezidivierenden
Ätiopathogenese. Die Stenose ist in den meisten Fällen Harnwegsinfekten, Harnsteinen und Hämaturie. Bei
intrinsisch bedingt durch eine kongenitale Wandfehl- Säuglingen imponiert ein Megaureter häufig durch eine
bildung, kann aber auch extrinsisch sein. Mögliche Ur- Urosepsis.
sachen sind Tumoren, die den Ureter komprimieren,
entzündlich oder posttraumatisch entstandene Engstel- Diagnostik. Klinik. Sonographie, i.v. Urogramm und
len und als häufigste Ursache ein den Ureter überkreu- eine Miktionszysturethrogramm zum Ausschluss eines
zendes unteres Polgefäß. Reflux.
Symptomatik. Eine Ureterabgangsstenose kann bei Therapie. Die Therapie ist abhängig von der Art des
Kindern eine Gedeihstörung bedingen und verursacht Megaureters. Eine primäre distale Obstruktion wird
unspezifische Symptome wie Appetitlosigkeit und Er- exzidiert, bei einem primär refluxivem Megaureter
brechen. Flankenschmerzen, Hämaturie, rezidivieren- wird eine Refluxplastik durchgeführt. Sekundäre Me-
de Infektionen von Harnwegen und Nieren und Harn- gaureteren sollten durch die Beseitigung des Grundlei-
steine sind spezifischere Symptome. dens therapiert werden.
Blasenplatte. Zudem tritt eine Spaltmissbildung des Dorsalseite des Penis. Bei Mädchen tritt sie als Klitoris-
Penis (Epispadie), der Klitoris und der Symphyse auf. und Symphysenspalte auf. Die Epispadie hat eine Häu-
Die Ursache besteht in einer gestörten embryonalen figkeit von weniger als 1:100.000, gehört jedoch zum
Entwicklung der Kloakenmembran, die mit einer Häu- Bild einer Blasenekstrophie.
figkeit von 1:30.000 auftritt und Jungen häufiger als
Mädchen betrifft. Therapie. In Frage kommen eine operative Harn-
3 röhrenplastik und der Verschluss der Spaltbildung in
Symptomatik. Folgen sind Inkontinenz, eine stark er- Frage.
höhte Anfälligkeit für aszendierende Infekte und fol-
gend die Gefahr einer progredienten Niereninsuffi- 3.10.4.2 Hypospadie
zienz. Auch das Risiko für Harnblasenkarzinome ist Definition/Ätiopathogenese. Unter der unteren Harn-
stark erhöht. röhrenspalte versteht man eine Mündung der Harn-
röhre proximal der normalen Mündung auf der Unter-
Therapie. Die Therapie erfolgt operativ. Der Verschluss seite des Penis. Es handelt sich um die häufigste Fehl-
der Blase sollte zur Infektionsprophylaxe erfolgen, die bildung der männlichen Genitale.
Herstellung der Kontinenz wird angestrebt. Eine supra-
vesikale Harnableitung, die Ureter-Darmimplantation, Symptomatik. Weiteres Kennzeichen ist die Chorda,
sowie zweizeitige Eingriffe mit primärem Blasenver- ein bindegewebiger Strang, der an die Stelle der distal
schluss und sekundärer Herstellung der Harnkontinenz der Mündung gelegenen Urethra tritt und zu einer
sind möglich. ventralen Krümmung des Penis führt, sodass bei star-
ker Ausprägung ein Geschlechtsverkehr unmöglich
! Cave wird.
Die operative Therapie der Blasenekstrophie sollte
so schnellstmöglich erfolgen, bei zweizeitigem Therapie. Operative Korrektur der Anomalie in den
Vorgehen erfolgt der erste Eingriff innerhalb weniger ersten Lebensjahren. Auf diese Weise soll ein normaler
Tage. Ferner sind lebenslange Kontrolluntersuchun- Geschlechtsverkehr und eine kosmetische Verbes-
gen zur frühzeitigen Diagnose von Karzinomen not- serung des äußeren Erscheinungsbildes erreicht wer-
wendig. den.
Therapie. Die Therapie erfolgt in beiden Fällen durch Diagnostik. Die Diagnose erfolgt heute meist bei der
die Exzision des Urachus, im Fall der Urachuszyste un- intrauterinen Sonographie, bei der sich eine Dilatation
ter Mitnahme des anliegenden Peritoneums und des des oberen Harntrakts und Restharn in der Blase zeigt.
Nabels bei Vorliegen einer malignen Entartung. Nach der Geburt wird zur weiteren Abklärung ein Mik-
tionszystourethrogramm angefertigt
3.10.4 Fehlbildungen der Harnröhre Therapie. Die Therapie gestaltet sich zweiteilig. Im ers-
ten Schritt wird der Harn über einen Katheter abgelei-
3.10.4.1 Epispadie tet, bis sich die Nierenfunktion gebessert und die Dila-
Definition/Ätiopathogenese. Bei der oberen Harnröh- tation der Harnwege zurückgebildet hat. Im zweiten
renspalte bildet die Harnröhre eine offene Rinne an der Schritt werden die Harnklappen reseziert.
3.10 · Fehlbildungen des Urogenitaltraktes/Kinderurologie
375 3
! Cave
Harnröhrenklappen sind in den meisten Fällen
schwere Erkrankungen, die einer sofortigen Therapie
bedürfen. Mehr als ein Drittel aller betroffenen Kinder
entwickelt eine Niereninsuffizienz.
Harnröhrendivertikel
Harnröhrendivertikel bezeichnet man als vordere Harnröh-
renklappen. Diese sacken sich bei der Miktion aus, ver-
schließen dadurch mit ihrem distalen Anteil den weiteren
Harnröhrenverlauf und behindern so den Urinabgang,
womit sie eine den Harnröhrenklappen entsprechende
Problematik verursachen.
Phimose und Diabetes mellitus. Chronifizierung Therapie. Als operative Therapie kommt die Zirkum-
ist möglich und kann zur narbigen Verhärtung der zision in Frage, die in manchen Kulturkreisen auch
Vorhaut und zur Verstärkung einer vorbestehenden religiös motiviert durchgeführt wird. Aufgrund der Re-
Phimose führen. tention von Smegma und der Folge der Balanoposthitis
kann die Phimose auch als Faktor bei der Entstehung
Diagnostik. Blickdiagnose. eines Peniskarzinoms angesehen werden, falls sie nicht
3 entfernt wird.
In Kürze
Fehlbildungen des Urogenitaltraktes
6
3.10 · Fehlbildungen des Urogenitaltraktes/Kinderurologie
377 3
Fehlbildun- Epispadie 5 Symptomatik: Rinne an der Dorsalseite des Penis bzw. Klitoris-
gen der und Symphysenspalte
Harnröhre 5 Diagnostik: Blickdiagnose
5 Therapie: Harnröhrenplastik, Verschluss der Spaltbildung
Symptomatik. Es zeigt sich ein schmerzhafter, abge- 3.11.2 Hoden und Skrotum
knickter Penis mit deutlicher Hämatombildung und
Schwellung, evtl. kann auch die Harnröhre mitverletzt 3.11.2.1 Hodentorsion
sein. Definition. Stieldrehung des Hodens.
3.11 · Urologische Verletzungen und Notfälle
379 3
! Cave
Wird die Torsion des Hodens und damit die fehlende
Versorgung nicht innerhalb weniger Stunden aufge- Ätiopathogenese. Nierenverletzungen entstehen durch
hoben, wird der Hoden unweigerlich nekrotisch und direkte oder indirekte Traumen. Beispiele für die di-
kann nicht mehr erhalten werden. Aus diesem Grund rekte Verletzung wären Schläge oder Tritte wie ein Huf-
ist auch beim Verdacht auf eine Hodentorsion eine schlag, ein indirektes Trauma wäre ein Sturz aus großer
rasche diagnostische Freilegung des Hodens indiziert. Höhe. Nierenverletzungen kommen häufig im Rahmen
des Polytraumas vor.
Therapie. Indiziert sind Antikoagulation, systemische Symptomatik. Das wichtigste Symptom der Blasenver-
Lysetherapie, symptomatische Therapie, ggf. operative letzung ist die Makrohämaturie nach einem Trauma.
Revaskularisation. Zusätzlich werden v. a. Schmerzen bis hin zum Perito-
nismus bei einer intraperitonealen Entleerung von evtl.
infiziertem Harn berichtet.
3.11.5 Blase
Diagnostik. Zur Abklärung einer Blasenverletzung
3.11.5.1 Akuter Harnverhalt kann die röntgenologische Suche unter Kontrastmittel-
Definition. Der Harnverhalt bezeichnet das Unvermö- gabe dienen (Urethozystographie).
gen, die Blase entleeren zu können.
Therapie. Möglichst rascher operativer Verschluss der
Ätiopathogenese. Die häufigste Ursache für eine me- Ruptur durch Übernähung. Nur bei kleinen extraperito-
chanische Obstruktion ist ein Prostataadenom, aber nealen Verletzungen kann eine Selbstheilung abgewartet
auch Karzinome, (iatrogene) Verletzungen, Blasenstei- werden, während der Urin per Katheter abgeleitet wird.
ne u. a. können verantwortlich sein. Statt der mecha-
nischen Obstruktion kann auch eine neurogene Blasen- ! Cave
entleerungsstörung in der Folge z. B. eines spinalen Intraperitoneale Blasenverletzungen bedürfen einer
Schocks oder Medikamentengabe einen Harnverhalt sofortigen operativen Versorgung, da sonst die Ge-
verursachen. In diesen Fällen werden in der Regel oft fahr einer nicht beherrschbaren Peritonitis mit leta-
keine starken Schmerzen angegeben, da nicht nur Mo- lem Ausgang besteht.
torik, sondern auch Blasensensibilität beeinträchtigt
sein kann. 3.11.5.3 Blasentamponade
Definition/Ätiopathogenese. Als Blasentamponade
Symptomatik. Der akute Harnverhalt geht in der Regel wird eine nicht spontan ausscheidbare Füllung der Bla-
mit starken Schmerzen im Unterbauch und einem für se mit Blutkoageln und Harn bezeichnet. Diese Blutge-
den Patienten kaum zu ertragenden Harndrang ein- rinnsel sind als Grund für den gestörten Abfluss anzu-
her. sehen und entstehen durch eine starke Blutung als Fol-
ge von Tumoren oder Verletzungen, beispielsweise
Diagnostik. In der Untersuchung ist die pralle, schmerz- durch transurethrale Resektionen oder stumpfe Bauch-
hafte Blase tastbar. traumen.
Therapie. Als erste therapeutische Maßnahme ist die Symptomatik. Die Symptomatik entspricht der eines
Harnableitung per Katheter indiziert. Diese kann trans- akuten Harnverhalts mit den Schmerzen und als kuge-
urethral oder, falls dies nicht möglich ist, auch supra- ligem Tumor tastbarer Blase im Unterbauch.
pubisch erfolgen. Nach der Beseitigung der akuten
Notsituation sollten weitere Diagnostik und die ursäch- Therapie. Therapeutisch kommt eine Entleerung der
liche Therapie erfolgen. Blase mit einem Resektionsschaft oder einem Spülka-
3.11 · Urologische Verletzungen und Notfälle
381 3
Therapie. Zur Therapie kleiner Einrisse im vorderen Therapie/Prognose. Wichtig ist eine sofortige Thera-
Teil der Harnröhre genügt eine Katheterisierung für pieeinleitung, sonst ergibt sich eine Zunahme der Leta-
einige Wochen, bis der Defekt ausgeheilt ist. Schwere lität. Therapeutische Maßnahmen sind Antibiotikaga-
Verletzungen wie Harnröhrenabrisse im hinteren Teil be, Kreislaufstabilisierung, Ausgleich der Azidose, Be-
der Harnröhre müssen hingegen operativ versorgt wer- seitigung der zugrunde liegenden Obstruktion oder des
den, neben der primären Naht ist auch eine verzögerte Abszesses. Bei Bedarf ist eine Hämofiltration indiziert,
Operation mit vorheriger suprapubischer Katheterisie- im Falle einer Verbrauchskoagulopathie die Substitu-
rung möglich. Die erzielten Ergebnisse sind aber häufig tion der Gerinnungsfaktoren. Trotz allen intensivmedi-
unbefriedigend, da in bis zu 25% der Fälle mit einer zinischen Maßnahmen hat die Urosepsis eine hohe
postoperativen Harnröhrenstrikur zu rechnen ist. Fer- Letalität, die bei spätem Therapiebeginn über 50% lie-
ner treten auch Impotenz und Inkontinenz als Kompli- gen kann.
kation jeweils mit einer Häufigkeit bis zu 15% auf.
delt sich um eine fulminante und akut beginnende ne- dosis-Antibiose unumgänglich ist. Meist ist eine groß-
krotisierende Entzündung des subkutanen und zügige operative Nekrosenausschneidung erforderlich,
epifaszialen Weichteilgewebes im Genitalbereich, im wobei die Hoden bis zur plastischen Rekonstruktion
Perineum und der Perianalregion. Die Infektion scheint des zerstörten Skrotums in subkutane Oberschenkelta-
meist polymikrobieller Ursache (Streptokokken, Sta- schen verlagert werden. Sofortige Intervention ist drin-
phylokokken, fusiforme Bakterien, Spirochäten) zu gend erforderlich, es drohen schwere Allgemeinkom-
3 sein, meist werden aerob-anaerobe Mischfloren gefun- plikationen mit Muskelnekrosen bis zum septischen
den. Prädisponierend wirken Systemerkrankungen, Schock.
lokale Traumata und vorangegangene Operationen
(Zirkumzision!). ! Cave
Entscheidend für das Überleben des Patienten mit
Symptomatik. Die Infektion ist extrem schmerzhaft Fournier-Gangrän/nekrotisierender Fasziitis ist die
und beginnt mit hohem Fieber. frühzeitige Diagnose. Da keine beweisenden La-
borparameter existieren, wird die Diagnose primär
Diagnostik. Primär klinische Diagnostik, da bewei- klinisch gestellt. Leitsymptom ist der extrem starke
sende Laborparameter fehlen. lokale Schmerz durch die Faszienischämie (»pain
out of proportion«) ohne makroskopische Hautver-
Therapie. Die sich rasch ausdehnende Gangrän kann änderung. Da die Erreger über kleinste Läsionen
zur irreversiblen Zerstörung von Skrotal- und Penis- eindringen können, sind Traumen oft nicht erin-
haut sowie Schwellkörpern führen, weshalb eine Hoch- nerlich!
In Kürze
Urologische Verletzungen und Notfälle
Durchführung. Nachdem beim Spender der Hirntod und besonders innig verbundenen Personen erlaubt, ist
festgestellt wurde und eine Einwilligung vorliegt, kann heute auch das Überkreuz-Spenden zweier Paare möglich.
das Organ entnommen werden. Dazu werden die Nie- Dabei werden blutgruppenkompatible Spender-Empfän-
ren samt Ureter und den versorgenden Gefäßen mit ger-Paare gesucht, bei denen jeweils ein Partner erkrankt
V. cava und Aorta freipräpariert und anschließend en bzw. der andere Partner spendewillig ist. Durch besonders
bloc reseziert. Bis zur Implantation wird das Transplan- intensive Voruntersuchungen wird versucht, das Transplan-
tat bei 4°C in einer Präservationslösung aufbewahrt. tationsrisiko möglichst gering zu halten, um ethische Kom-
Diese Aufbewahrungszeit sollte möglichst kurz gehal- plikationen zu vermeiden.
ten werden und darf 24 h nicht überschreiten.
Die Implantation erfolgt schließlich in die Fossa Prognose. Die Transplantatfunktionsrate liegt bei opti-
iliaca, der Ureter wird direkt in die Blase implantiert, maler HLA-Kompatibilität bei Verwandten nach einem
die Gefäßversorgung geschieht über eine Anastomose Jahr bei bis zu 95%. Diese Verhältnisse sind leider in
von A. und V. renalis des Spenders zu A. und V. iliaca den meisten Fälle nicht zu erzielen, dennoch erreicht
des Empfängers. man eine Funktionsrate von bis zu 80% nach einem Jahr
und bis zu 65% nach 5 Jahren. Insgesamt ist die Progno-
Cross-over-Spende se besser als bei Dialysepatienten. Ein Problem ist je-
Von der Öffentlichkeit fast unbemerkt etabliert sich in doch die notwendige Immunsuppression. Diese führt
Deutschland die sog. Cross-over-Spende. War bis 2003 die zu einer wesentlich höheren Infektanfälligkeit und
Lebendspende nur unter engen Angehörigen, Ehepaaren einem erhöhtem Malignitätsrisiko.
6
387
a b
388
. Abb. 1.24. Oberflächliches und tiefes Leitvenensystem der Beine und Flussverhalten bei Stammvarikose der V. saphena
magna und V. saphena parva. (Aus Siewert 2006)
b
. Abb. 1.41a, b. Fundoplikatio. (Aus Siewert 2006)
391
Sachverzeichnis
A – phlebologische 54
Aneurysma 27
Arthroplastik 223
Arthrose 144, 224
– dissecans 56 Aspermie 331
Abdomen, akutes 123, 124 – endovaskuläre Operation 57, 58 Astrozytom 30
Abdomenverletzung 128, 129 – intrakranielles 27 Atemnotsyndrom 45
Abdominoplastik 200 – Operation 57, 58 Atlasfraktur 155
Abduktionskontraktur 255 – spurium 56 Aufklärung, chirurgische Eingriffe 6
Abrissfraktur 136 – verum 56 Ausscheidungsurographie 333
Abscherfraktur 136 – zentrales 56 Ausziehnaht, transossäre 184
Abszess Angina AV-Blockierungssyndrom 272
– intrakranialer 32 – intestinalis 78 Axisbogenfraktur 155
– intraspinaler 32 – pectoris 50 Axisfraktur 155
AC-Gelenksverletzung 160 Angiohämophilie 228 Axiskörperfraktur 155
Achalasie 67 Antiarthrotika 222 Azetabulumfraktur 168
Achillessehnenruptur 145, 179 Antibiotika 222 Azinuszellkarzinom 116
Achondroplasie 238 Antikoagulation 61 Azoospermie 331
Adduktionskontraktur 255 Antiphlogistika 222
Adhäsiolyse 78, 125 Anuloraphie 48
Adnektomie 125
Adoleszenzkyphose 265
Anurie 330
Anus praeter
B
Adoleszenzskoliose 268 – Anlage 93, 94
Aganglionose 210 – naturalis 81 Bakerzyste 314
Akromioklavikulargelenkverletzung – Rückverlagerung 84 Balanoposthitis 375
160, 286 AO-Klassifikation 137 Balkennephropathie 350
Akustikusneurinom 30 Aortenaneurysma 56, 57 Bambusstabform 265
akutes Abdomen 123, 124 Aortendissektion 58, 59 Bandscheibenvorfall 7 Diskusprolaps
Algurie 330 Aorteninsuffizienz 47, 48 Bankart-Läsion 160, 280
Allen-Test 181 Aortenisthmusstenose 50 Bauchverletzung 128, 129
Allgöwer-Naht 189 Aortenstenose 48 Baumann-Winkel 164
Alopeziebehandlung 202 Appendektomie 82, 125 Beckenfraktur 167, 168
Altersappendizitis 83 Appendicitis Beckenringfraktur 167
Amelie 289 – acuta 82, 124 Bence-Jones-Protein 246
Amputation 149, 150 – vermiformis 212 Bennett-Fraktur 182
– Finger 188 Apprehension-Test 221 Beugekontraktur 255
– Hand 188 APUD-Tumor 129 BG-Verfahren 133
– Replantation 150 Arachnodaktylie 240 Biegungsfraktur 136
– therapeutische 150 Areolenrekonstruktion 201 Bilhämie 98
– traumatische 150 Arm, Anomalien 289 Bilharziose 342, 343
Analabszess 91 Arnold-Chiari-Syndrom 207 Bindegewebstumoren, benigne
Analatresie 209 Arteriosklerose 57 247
Analfissur 91 Arteriotomie 54 Biopsie 20,193
Analfistel 91 Arthritis 149 Bizepssehnenruptur 162
Analgetika 222 – bakterielle 225 Bizepssehnensyndrom 284
Analkarzinom 91, 92 – urica 228 Blasenentleerungsstörungen 368,
Analprolaps 90 Arthrodese 223 369
Anamnese Arthropathie Blasenentzündung 338, 339
– chirurgische 4 – abakterielle 227, 28 Blasenfunktionsstörungen 368,
– neurochirurgische 23 – metabolische 228, 229 369
– orthopädische 221 – neurogene 315 – neurogene 369
394 Sachverzeichnis
C Contusio cerebri 25
Courvoisier-Zeichen 107
– Botalli, persistierender 46, 49
– omphaloentericus, persistierender
Coxa 212
Caisson-Krankheit 302 – antetorta 299, 300 Dünndarmatresie 209
Carcinoma in situ 16 – retrotorta 299, 300 Dünndarmresektion 77
Cast-Fixation 139 – saltans 302, 303 Dünndarmtumoren 76
Cauda-equina-Syndrom 34 – valga 295, 299 Duodenalatresie 209
Cava-Schirm 61 – vara 298 Duodenalstenose 209
Charcot-Trias 109 Coxitis fugax 306 Duodenopankreatektomie 115, 117
Cheilognathopalatoschisis 38 Cross-Plastik 190 Dupuytren-Kontraktur 187, 260
Child-Pugh-Klassfikation 105 Curschmann-Steinert-Dystrophie 256 Durchgangsarzt 134
Chirurgie Durchgangsarztverfahren 133
– 7 Operation Dysfunktion, erektile 364–366
– ästhestische 200, 201
– bariatrische 202, 203
D Dysmelie 289
Dysostose, enchondrale 239, 289
– Indikationen 5 Dysplasie 16
– kleine 12 Dachziegelverband 140 – fibröse 241
– Kontraindikationen 5 Darmdivertikel 83 Dysraphie 33
Sachverzeichnis
395 B–G
Hyperparathyreoidismus, Skelett-
veränderungen 234
J Knochenarrosion 148
Knochendichte
Hyperplasie, fokale noduläre 99 – erhöhte 237, 238
Hypertension, portale 103–105 Jefferson-Fraktur 155 – verminderte 235, 236
Hyperurikämie 228, 229, 302 Knochenerkrankungen
Hypogonadismus, primärer 362 – entzündliche 251–253
Hypophysentumoren 30, 31
Hypospadie 374
K – erhöhte Knochendichte 237, 238
– metabolische 233, 234
Hyposthenurie 330 – verminderte Knochendichte 235,
Hypothermie 206 Kahnbeinfraktur 182 236
Kalkaneusfraktur 180 Knochenfibrom
Kalkaneussporn 322 – nichtossifizierendes 247
L Lungenkarzinom 43, 44
Lungenmetastasen 44
Megaureter 373
Mekoniumileus 211
Lungenresektion 40, 44 Melanom, malignes 195
Lachmann-Test 172, 221 Lungensequester 45 Meningeom 30
Laimer-Dreieck 66 Lungenvenenfehleinmündung 50 Meningozele 33, 264
Lanz-Punkt 82 Lungenverletzungen 41, 42 Meniskopathie 312
Laparoschisis 212 Luxation Meniskusganglion 312
Laparoskopie 10 – akromioklavikuläre 158 Meniskusriss 312
Lappen – atlantoaxiale 156 Meniskustest 221, 314
– freier 190 – Definition 133 Meniskusverletzungen 175, 312
– gestielter 190 – sternoklavikuläre 159 Meniskuszeichen 313
Lappentechniken 190 – traumatische 144 Mennell-Zeichen 221
Lasègue-Zeichen 222 Luxationsfraktur 155 Mesenterialgefäßverschluss 79
Lauenstein-Technik 296 – Definiton 133 Mesenterialischämie 79, 126
Lebensspende 21, 22 meshgraft 192
Leberabszess 99 MESH-Verfahren 192
Leberkarzinom 101
Lebermetastasen 101
M Metaplasie 16
Metastasen 16, 17
Leberresektion 98, 101 Metastasierung
Leberruptur 98 Madelung-Deformität 289 – hämatogene 17
Leberteilung 21 Magenkarzinom 73–75 – lymphogene 17
Lebertumoren Magenlymphom 75 Mikrohämaturie 330
– benigne 99, 100 Magenresektion 72, 73 Miktionsstörungen 330, 331
– maligne 101, 102 Magentumoren 73 Miktionszysturethrographie 333
Leberzelladenom 99, 100 Maisonneuve-Fraktur 177 Milzruptur 95
Leberzyste 100 Majo-Plastik 120 Mineralokortikoide 327
Leiomyom 194 Makrohämaturie 330 Mitralinsuffizienz 48
Leiosarkom 194 Maldescensus testis 362, 375 Mitralstenose 48
Leistenhernie 119, 120 Malleolarfraktur 177, 178 Mittelfußverletzung 180
Leistenhernienreparation, total extra- MALT 75 Mittelgesichtsfraktur 34, 35
peritoneale 120 Mamillenkorrektur 197 Mittelhandfraktur 182
Lendenwulst 268 Mammaaugmentation 201 Monteggia-Fraktur 165
Lichtenstein-Verfahren 120 Mammachirurgie 196–199 Morbus
Lidplastik 200 Mammakarzinom 198 – Ahlbäck 309
Limberg-Lappen 190 Mammaneoplasie 197, 198 – Alvers-Schönberg 237
Sachverzeichnis
399 K–O
P 317
– equinus 320
– – akute 344
– – chronische 344, 345
– planus 318 Proteinurie 330
Pacemaker 52 – transversoplanus 320 Protrusio acetabuli 300
Palmarfibromatose 260 – valgus planus 320 PSA 354
Panarthritis 225 Pfortaderhochdruck 103–105 Pseudodivertikel 83
Pankreaskarzinom 116, 117 Phimose 375, 376 Pseudogicht 229
Pankreaskopfresektion 115, 117 Phlebothrombose 61 Pseudopolyp 84
Pankreasnekrose 114 Phlegmasia coerulea dolens 61 Pseudotumoren 194
Pankreasresektion, radikale 117 Phokomelie 289, 290 Psoas-Zeichen 82
Pankreastumoren 116 physikalische Therapie 222 Pulsionsdivertikel 66
Pankreasverletzungen 116 Physiotherapie 222 Pyarthrose 149, 225
Pankreaszysten 115, 116 Pivot-Shift-Test 172 Pyelonephritis 339
Pankreatikojejunostomie 117 Plasmazellmyelom 246 Pylorusstenose, hypertrophe 208
Pankreatitis Plasmozytom, medulläres 246 Pyothorax 42
– akute 112–114 Plastische Chirurgie 189–202 Pyrophosphatgicht 229
– chronische 114, 115 Plattenepithelkarzinom 43
Papillenkarzinom 117 Plattenosteosynthese 141, 166, 171
Papillotomie 105
paraneoplastisches Syndrom 17
Plattfuß 318, 319
Plethysmographie 63
Q
Paraphimose 378 Pleuraempyem 42
Paraplegie 33 Pleuraerguss 42 Quadrantektomie 198
Paratendonitis crepitans 260 Pleurapunktion 42 Querschnittslähmung 33, 369
Patella alta 308 Pleuratumoren 42 Querschnittverletzung 156, 157
Patellafraktur 171 Plexus-brachialis-Blockade 181
Patellaluxation 172, 307 Pneumonektomie 44
Sachverzeichnis
401 O–S
R S Sehnenscheidenentzündung 185
Sehnenscheidenerkrankungen 185,
259
Rachitis 234 Säbelscheidentibia 237 Sehnentransplantation, autologe 184
Radikulärsyndrom 272 Samenblase 328 Sehnenveränderungen, degenerative
Radiusfraktur, distale 166 Säuglingsosteomyelitis 251 257, 258
Radiusköpfchenluxation 165, 288 Scapula alata 285 Seitenbandruptur 173, 174
Ranson-Index 114 Schädelbasisfraktur 26, 36 Seminom 356
Redon-Drainage 11 Schädelfraktur 26 Sengstaken-Blakemore-Sonde 103
Reflexdystrophie 138 Schädel-Hirn-Trauma 24–26, 153 Senkniere 371
Reflexinkontinenz 44 – offenes 26 Sentinellymphknoten 195
Refluxerkrankung, gastroöso- Schädelkalottenfraktur 35 Septumdefekte 49, 50
phageale 67, 68 Schanz-Krawatte 140 Sexualhormone 327
Rehabilitation Scheibenmeniskus 312 Sheldon-Katheter 384
– orthopädische 223 Scheibenniere 371 Shouldice-Verfahren 120
– Verbrennungen 205 Schenkelhalsanomalien 298 Shunt
Rektopexie 89 Schenkelhalsfraktur 169, 170 – portosystemischer 104
Rektumadenom 88, 89 Schenkelhernie 121 – transjugulärer intrahepatischer
Rektumamputation 88, 89 Schiefhals 7 Torticollis portsystemischer 103, 104
Rektumatresie 209 Schiene 140 Sichelfuß 319
Rektumkarzinom 89 Schilddrüsenkarzinom 64 Sigmaresektion 81, 84
Rektumprolaps 89 Schleimbeutelentzündung 145 Sigmavolvulus 86
Rektumresektion 88, 89 Schleudertrauma 155 Sildenafil 366
Rektumtumoren 88, 89 Schlüsselbeinbruch 137, 157, 159 Sinus plionidalis 12
Replantation 150 Schmerz Sinusphlebitis 37
Reposition – pseudoradikulärer 273 Sinusthrombose 37
– Fraktur 139 – radikulärer 273 Skalenussyndrom 272, 279
– nach Hippokrates 160 Schmorl-Knorpelknötchen 265 Skaphoidpseudarthrose 183
– nach Kocher 160 schnappende Hüfte 302 Skapulafraktur 159
Reproduktionsmedizin 364 schnellender Finger 259 Skapulaluxation 159
Rhabdomyolyse 146 Schober-Zeichen 222 Skapulohumeralgelenksverletzung
Rhabdomyom 194 Schockraum 134 160
Rhabdomyosarkom 194 Schraubenosteosynthese 141, 171 Skelettszintigraphie 220
Rhinoplastik 202 Schrittmacher 52 Skoliose 267, 268
Rhizarthrose 291 Schrottschussschädel 246 – infantile 268
Riesenzelltumor 152 – Knie 172, 221 – juvenile 268
Rippenbuckel 268 – Schulter 221 Skrotalhernie 119, 120
Rippenfraktur 41 Schulter Sonnenuntergangsphänomen 28
Rippenserienfraktur 41 – Anatomie 279, 280 Spaltfuß 289
Rizarthrose 188 – Untersuchung 280 Spalthand 289
Robinson-Drainaage 11 Schultereckgelenksprengung 286 Spalthauttransplantat 192
Rolando-Fraktur 182 Schultereckgelenkverletzung Spermatogenese, Störungen 363
Rosenkranz, rachitischer 233 157–161, 280, 286 Spermatozele 367
Rosenthal-Syndrom 228 Schultergelenksluxation 160, 280 Spickdrahtosteosynthese 141, 166
Rotatorenmanschette 279, 280 – habituelle 160, 281 Spina bifida 33, 263, 264
Rotatorenmanschettenverletzung – posttraumatische 281 Spinalkanalstenose 275
160, 161, 285, 286 – traumatische 280 Spitzfuß 320
Roux-X-Ösophagojejunostomie 75 Schultersteife 161 Splenektomie 96
Roux-Y-Anastomose 73, 77 Schwannom 194 Splittleber 21
Rückenmarksverletzung 33 Schwellkörperautoinjektion 366 Spondylarthritis ankylosans 265
Rucksackverband 140 Schwellkörperprothese 366 Spondylitis 156, 270
Rückstichnaht 189 Sehnenoperation 184 – ankylosans 265
Rundrücken 262 Sehnenruptur 145 – tuberculosa 271
402 Sachverzeichnis
Urolithiasis 359–362
Urosepsis 381
W – Störungen 12
Wundkleber 10
Wundversorgung 11, 12
Wärmetherapie 222
V Wasserbruch 122
Wasserkopf 28
Wassertherapie 222
Z
Vakuumverband 12 Watschelgang 298
Varikosis 60 Watson-Traverso-Operation 117 Zehendeformitäten 322
Varikozele 363, 367 Weichteiltumoren 194 Zenker-Divertikel 66
Venotomie 54 Willebrand-Jürgens-Syndrom 228 Zervikalsyndrom 272
Ventrikelseptumdefekt 50 Wilms-Tumor 214, 215, 348, 349 zervikobrachiales Syndrom 272
Verätzung 206 Wirbelkörperfraktur, pathologische Zirkumzision 376
Verband, ruhigstellender 139, 140 156 Zollinger-Ellison-Syndrom 130
Verbrennung 203, 204 Wirbelsäule Z-Plastik 190
Verbrennungskrankheit 204, 205 – Anatomie 261 Zuggurtungsosteosynthese 164,
Verbundosteosynthese 142 – Bambusstabform 265 171
Verletztenartenverfahren 134 – Fehlbildungen 263 Zwerchfellhernie 122, 123
Verner-Morrison-Syndrom 130 – Untersuchung 261, 262 – kindliche 210
Verriegelungsmarknagel 171 Wirbelsäulenerkrankungen Zwerchfellruptur 123
Vertebroplastie 156 – bakterielle entzündliche 270, 271 Zwergwuchs, disproportionierter
VIPom 130 – degenerative 271–276 238
Viszeralchirurgie 64–132 Wirbelsäulentumoren 277 Zylindurie 330
– bei Kindern 208 Wirbelsäulenverletzungen 153–157 Zystektomie 351
Vitamin-D-Mangel 234 – Diagnostik 154 Zystitis 338, 339
Volkmann-Fraktur 177 – Klassifikation 154 Zystometrie 335
Volkmann-Kontraktur 255 – konservative Therapie 155 Zystoprostatektomie 351
Vollhauttransplantat 192 – operative Therapie 155
Vorbeugetest 268 W-Plastik 190
Vorfußverletzung 180 Wundarten 11
Vorhautverengung 375, 376 Wunde 11
Vorhofseptumdefekt 49, 50 Wundheilung 11