AUS DEM LEHRSTUHL

FÜR ANÄSTHESIOLOGIE
PROF. DR. BERNHARD GRAF
DER FAKULTÄT FÜR MEDIZIN
DER UNIVERSITÄT REGENSBURG

Untersuchungen zum kardioprotektiven Effekt

der Ischämischen Fernkonditionierung (RIPC)
bei gesunden und atherosklerotischen Organismen

Inaugural – Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades
der Medizin

der
Fakultät für Medizin
der Universität Regensburg

vorgelegt von
Kathrin Eglmeier

2019
 AUS DEM LEHRSTUHL
FÜR ANÄSTHESIOLOGIE
PROF. DR. BERNHARD GRAF
DER FAKULTÄT FÜR MEDIZIN
DER UNIVERSITÄT REGENSBURG

Untersuchungen zum kardioprotektiven Effekt

der Ischämischen Fernkonditionierung (RIPC)
bei gesunden und atherosklerotischen Organismen

Inaugural – Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades
der Medizin

der
Fakultät für Medizin
der Universität Regensburg

vorgelegt von
Kathrin Eglmeier

2019
Dekan: Prof. Dr. Dr. Torsten E. Reichert

1. Berichterstatter: PD Dr. Andreas Redel

2. Berichterstatter: PD Dr. Stephan Schreml

Tag der mündlichen Prüfung: 16. Mai 2019

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung ................................................................................... 1
1.1 Perioperative Myokardinfakt (POMI) .......................................................... 2
1.2 Kardioprotektion durch Konditionierung .................................................. 3
1.3 Ischämische Präkonditionierung (IPC) ...................................................... 4
1.4 Anästhetika induzierte Präkonditionierung (APC) .................................... 5
1.5 Ischämische Fernkonditionierung (RIPC) ................................................. 6
1.6 Grenzen der Tierversuchsmodelle und daraus resultierende
kontroverse Ergebnisse im klinischen Umfeld ......................................... 8
1.7 Mechanismen des IPC und RIPC................................................................ 9
1.8 Endotheliale Dysfunktion ......................................................................... 11
1.9 Experimentelle Atherosklerose-Modelle ................................................. 12
1.10 Fragetellung ....................................................................................... 15

2 Material und Methoden ............................................................ 16

2.1 Versuchsgenehmigung ............................................................................. 16
2.2 Durchführung der Untersuchungen......................................................... 16
2.2.1 Versuchstiere ..................................................................................... 16
2.2.2 Geräte, OP-Besteck und andere Materialien ..................................... 16
2.2.3 Medikamente, Chemikalien und andere Puffer .................................. 16
2.2.4 Narkose und Vorbereitung ................................................................. 17
2.2.5 Operationsschritte ............................................................................. 17
2.2.6 Versuchsprotokoll .............................................................................. 19
2.2.7 Okklusion der Koronararterie ............................................................. 21
2.2.8 Beendigung des Experiments ............................................................ 22
2.2.9 Auswertung mit Adobe Photo Shop ................................................... 25
2.2.10 Berechnung der Area at risk (AAR) und Infarct size (IS) ................... 26
2.3 Untersuchungen zum Nachweis atherosklerotischer Veränderungen . 27
2.3.1 Messung der endothelialen Dysfunktion am Myograph ..................... 27
2.3.2 Histologie ........................................................................................... 28
2.4 Statistische Analyse .................................................................................. 29

3 Ergebnisse ............................................................................... 30
3.1 Einfluss der Ischämischen Fernkonditionierung auf die Infarktgröße bei
C57BL6N Mäusen ...................................................................................... 30
3.2 Einfluss der Ischämischen Fernkonditionierung auf die Infarktgröße bei
LDLR-/- Mäusen ....................................................................................... 32
3.3 Experimente zum Nachweis von Atherosklerose ................................... 34
3.3.1 Messung der endothelialen Funktion ................................................. 34
3.3.2 Histologische Schnitte ....................................................................... 36

4 Diskussion ................................................................................ 38

5 Zusammenfassung .................................................................. 47

6 Literaturverzeichnis ................................................................. 49
Abkürzungsverzeichnis:
AAR Area at risk
ACh Acetylcholin
APC Anästhetika induzierte Präkonditionierung (engl.
anaesthetic preconditioning)
apoE-/- apoE-Gen deletiert
-/-
LDLR LDL-Rezeptor-Gen deletiert
miRNA microRNA
BL Baseline
CAO Koronararterienokklusion (engl. Coronoary artery
occlusion)
eNOS Endotheliale Stickstoffmonoxid Synthase
IA Infarktareal
IPC Ischämische Präkonditionierung (engl. Ischemic
preconditioning)
IRS Ischämie-Reperfusions-Schaden
IS Infarktgröße (engl. infarct size)
L-Name N-nitro-L-Arginin-Methylester
LV Linker Ventrikel
MAC Minimale alveoläre Konzentration
MAP Mittlerer arterieller Druck; (engl. mean arterial
pressure)
MEM Memoryphase
mPTP Mitochondriale Permeabilitäts-Transitions-Pore
(engl. mitochondrial permeability transition pore)
NA Noradrenalin
NO Stickstoffmonoxid
POMI Perioperativer Myokardinfarkt (engl. perioperative
myocardial infarct)
REP Reperfusion
RIPC Ischämische Fernkonditionierung (engl. ischemic
preconditioning)
ROS Reaktive Sauerstoffradikale (engl. reactive oxygen
species);
SEVO Sevofluran
SNP Natrium Nitroprussid (engl. sodium nitroprusside)
TIVA Totale intravenöse Anästhesie
1 Einleitung
Weltweit werden jährlich ca. 200 Mio. abdominalchirurgische Operationen

durchgeführt. Die perioperative Mortalität wird weiterhin hauptsächlich durch

kardiovaskuläre Komplikationen beeinflusst. Mit einer Inzidenz von 5 % bei nicht

kardiochirurgischen Eingriffen und einer Mortalität von 15 – 25 % während des

Klinikaufenthalts stellt der perioperative Myokardinfarkt (POMI) eine

ernstzunehmende Komplikation dar (1). Aufgrund des demographischen Wandels

benötigen zunehmend ältere Patienten mit zahlreichen Begleiterkrankungen eine

operative Behandlung. Um diese kardialen Risikopatienten vor einem POMI und

einem damit einhergehenden myokardialem Ischämie-Reperfusions-Schaden (IRS)

zu schützen, ist in der präanästhesiologischen Visite eine gründliche

Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung zur Einschätzung des aktuellen

Gesundheitszustands durchzuführen. Mithilfe von Risiko-Scoring-Systemen (z.B.

kardiale Risikostratifizierung nach Lee und Goldman) und Entscheidungsalgorithmen

sollen kardiovaskuläre Risikopatienten evaluiert und ein auf den jeweiligen Patienten

individuell angepasstes perioperatives Management festgelegt werden. Weitere

präoperative Maßnahmen zur Risikoreduktion umfassen therapeutische Schritte,

entweder interventioneller (z.B. PTA) oder medikamentöser Natur (z.B. β-Blocker)

sowie die Auswahl des Anästhesieverfahrens. Intraoperativ kann eine

Kardioprotektion lediglich durch kontinuierliche Überwachung (2) und bei Eintreten

eines POMI durch perkutane Koronarintervention gewährleistet werden. Die

Möglichkeiten der Anästhesie stoßen damit an ihre Grenzen und verlangen nach

besseren kardioprotektiven Strategien. Ein neuartiges Konzept zur Kardioprotektion

ist die Konditionierung. Hierunter versteht man „einen Mechanismus, der es einem

Organismus durch Anpassungsprozesse ermöglicht“ (4), ein schädliches Ereignis

1
besser zu überstehen. Die Idee, dass ein Zielorgan einem Reiz ausgesetzt wird, um

auf einen nachfolgenden ähnlichen bzw. stärkeren Reiz vorbereitet zu sein, nennt

sich Präkonditionierung. Im Folgenden soll der perioperative Myokardinfarkt und das

Prinzip der Präkonditionierung näher definiert werden.

1.1 Perioperative Myokardinfakt (POMI)

Der perioperative Myokardinfarkt beschreibt eine Zellschädigung des

Herzmuskelgewebes, welche im zeitlichen Umfeld eines chirurgischen Eingriffs

stattfindet. Im Gegensatz zum akuten Koronarsyndrom stellt sich der POMI meist

klinisch stumm dar und kann nur mithilfe von EKG-Veränderungen (z.B. neu

aufgetretene ST-Streckensenkungen) oder laborchemisch detektiert werden (3).

Pathophysiologisch werden zwei verschiedene Mechanismen des POMI

unterschieden. Der Typ I oder auch das akute Koronarsyndrom ist einer akuten

Durchblutungsstörung geschuldet. Physiologischer und emotionaler Stress führen

zur Ruptur eines instabilen Plaques mit anschließender Thrombusbildung und

folgender lokaler Okklusion oder distaler Embolisation (5). Ein länger andauerndes

Missverhältnis des myokardialen Sauerstoffverbrauchs und –angebots charakterisiert

den Typ II. Perioperative Faktoren, wie Blutungen, welche Anämie und Hypotension

hervorrufen sowie schmerzbedingt erschwerte Atmung führen zu einer schweren

Hypoxämie. Dem gegenüber steht ein erhöhter Sauerstoffbedarf bei erhöhter

myokardialer Arbeitsleistung. Postoperative Schmerzen und ein allgemeiner

inflammatorischer Zustand führen zu einem erhöhten Sympathikotonus mit

Tachykardie und Vasokonstriktion (5). Experten vermuten, dass die Inzidenz des Typ

II POMI höher ist als die eines durch Plaqueruptur bedingten MIs, vor allem

angesichts des seltenen perioperativen Vorkommens eines ST-Hebungsinfarktes (6).

Das Risiko für ein kardiales Ereignis kann intra- und postoperativ günstig beeinflusst

2
werden, indem die myokardiale Sauerstoff-Bilanz verbessert und durch die

frühzeitige Detektion von beispielsweise ST-Senkungen das Risiko für einen IRS

reduziert wird (7). Letzterer tritt als Komplikation auf, sobald ein Gewebe einen

Sauerstoffmangel aufweist. Dieser führt zu einer Zellschädigung und abhängig von

der Dauer der Ischämie zu einem apoptotischen und nekrotischen Zelluntergang. Die

Therapie der Wahl ist die Wiederherstellung der Sauerstoffversorgung durch

zeitnahe Reperfusion. Allerdings führt auch das abrupte Wiedereinsetzen der

Sauerstoffzufuhr ischämischen Organgewebes zu einer Zellschädigung, die u.a.

durch den Anstieg reaktiver Sauerstoffspezies (ROS) verursacht wird. Die frühzeitige

Erkennung eines IRS und die günstige Beeinflussung der O₂-Bilanz, wie sie

beispielsweise durch eine optimale Volumen- und Druckbelastung des Herzens, das

Aufrechterhalten eines konstanten mittleren arteriellen Drucks (MAP) über 55 - 60

mmHg, sowie eine Herzfrequenz zwischen 60 – 80/ min erlangt wird, sind nicht die

einzigen Therapieansätze zur Kardioprotektion. Die Möglichkeit der Konditionierung

stellt eine innovative Strategie zur Reduktion bzw. Prävention kardialer Ereignisse

dar (7).

1.2 Kardioprotektion durch Konditionierung

Das Phänomen, dass ein subletaler zellulärer Stimulus, welcher die Zelle vor einer

nachfolgenden potenziell letalen Schädigung warnt, durch Induktion zelleigener

Schutzmechanismen die Auswirkung der Indexischämie reduziert, wird als

Konditionierung bezeichnet. Je nachdem, ob der Stimulus vor der Ischämie oder vor

der Reperfusion einsetzt, spricht man von Prä- oder Postkonditionierung. Im Fall der

Konditionierung des Myokards stellt der IRS das schädliche Ereignis dar. Durch die

Applikation von Stimuli in Form von z.B. kurzen Ischämien (Ischämische

Präkonditionierung) wird eine höhere Ischämietoleranz der Zellen erlangt und so ein

3
kardioprotektiver Effekt bewirkt. Die Art der Stimuli kann unterschiedlich sein. So

scheinen kurzeitige Ischämien, aber auch pharmakologische Substanzen, wie

Edelgase (8), Adenosin (9), Opioide (10) sowie volatile Anästhetika (Anästhetika

induzierte Präkonditionierung) (11) eine günstige Wirkung auf die Folgen des IRS zu

haben.

1.3 Ischämische Präkonditionierung (IPC)

Der bisher wirkungsvollste Mechanismus zur Kardioprotektion ist die ischämische

Präkonditionierung. Sie lässt sich in allen bisher untersuchten Spezies und mehreren

Organen nachweisen (12). Dieses Phänomen beschrieb Murry et al. erstmals 1986.

An Hundeherzen demonstrierte er, dass mittels vier Zyklen einer je fünfminütigen

Ischämie und Reperfusion des linken Ramus ventricularis anterior vor einer 40

minütigen Okklusion derselben Arterie und anschließender Reperfusion von 72 h die

Infarktgröße um 75 % verringert werden konnte (13). Die Wirkung von IPC konnte

bisher nicht nur in experimentellen Studien nachgewiesen werden, sondern auch in

klinischen. Die therapeutische Anwendung von IPC zeigt, dass wiederholte

Balloninsufflationen während perkutaner Koronarinterventionen zu weniger kardialen

Komplikationen und einem geringeren Sterblichkeitsrisiko während des

darauffolgenden Jahres führen (14). In einer Metaanalyse zur Rolle von IPC bei

Herzoperationen wurde gezeigt, dass Patienten, welche zu Beginn der Operation

einen ischämischen Stimulus erhalten haben, weniger Arrhythmien, einen geringeren

Katecholaminbedarf sowie kürzere Aufenthalte auf der Intensivstation hatten (15).

Dennoch handelt es sich beim IPC um ein invasives Verfahren, welches in

bestimmten klinischen Situationen inadäquat ist und eine schädliche Wirkung haben

kann (16).

4
1.4 Anästhetika induzierte Präkonditionierung (APC)
Volatile Anästhetika reduzieren die Arbeitsleistung des Herzens und senken so den

myokardialen O₂-Bedarf. Zusätzlich zu diesem Benefit scheinen sie auch direkt

kardioprotektiv zu wirken (13). Freedman et al. war der Erste, der einen

kardioprotektiven Effekt bei volatilen Anästhetika beschrieb (13). An isolierten

Rattenherzen wurde demonstriert, dass die Gabe von 2%igem Enfluran vor einem

Ischämieereignis die funktionelle Erholung des Myokards im postischämischen

Status verbessert (17). Bislang konnte für alle im anästhesiologischen Alltag

relevanten volatilen Anästhetika, wie Isofluran, Desfluran und Sevofluran ein

protektiver Effekt im Tiermodell nachgewiesen werden (11). Am murinen in vivo

Herzinfarktmodell wurde gezeigt, dass sich die einzelnen Anästhetika in ihrem

präkonditionierenden Potenzial unterscheiden. Im Versuchsprotokoll wurde das

Anästhetikum für 15 Minuten appliziert und die Koronararterie 15 Minuten nach

Beendigung der Halogenzufuhr okkludiert. Desfluran bewirkte eine Reduktion der

Herzinfarktgröße um 70%. Sevofluran führte zu einer 26%igen Reduktion. Eine

ähnlich starke Wirkung konnte durch eine Applikation von Isofluran über 30 Minuten

erreicht werden (11). Kehl et al. zeigten, dass Isofluran bereits bei einer minimalen

alveolären Konzentration (MAC) von 0,25 präkonditionierend wirkt. Höhere

Konzentrationen des selben Anästhetikums zeigen nur bei niedrigem kollateralem

Koronararteriendurchfluss eine stärkere Wirkung (18). Der Untersuchung der APC in

experimentellen Studien folgte eine Übertragung in die Klinik. Kardiochirurgische

Eingriffe boten sich für klinische Studien an, da sie hoch standardisiert sind.

Aufgrund der niedrigen Mortalität und der niedrigen Anzahl an myokardialen

Infarktereignissen in der postoperativen Phase wurde die Konzentration von

Troponin, welches stark mit dem klinischen Outcome korreliert (19), als Endpunkt

gewählt (20). Lee et al. untersuchten die Wirkung von Isofluran bei Patienten, welche
5
sich einer koronaren Bypass-Operation unterzogen. Die 15-minütige Applikation des

volatilen Anästhetikums mit anschließender 5-minütiger Memory-Phase vor

Abklemmen der Aorta ergab eine signifikant niedrigere Konzentration von Troponin I

24 h nach der Operation im Vergleich zur Kontrollgruppe (21). Auch für Desfluran,

appliziert vor einem kardiopulmonalem Bypass, wurden postoperativ niedrigere

Troponin I Konzentrationen gemessen sowie ein geringerer Katecholaminbedarf als

bei Patienten, welche mit Propofol anästhetisiert wurden (22). In einer Metaanalyse,

welche 3642 Patienten aus 38 Studien einschloss, war die postoperative Mortalität

nach herzchirurgischen Eingriffen in der Gruppe mit totaler intravenöser Anästhesie

(TIVA) doppelt so hoch im Vergleich zur Gruppe mit volatiler Anästhesie (23).

Allerdings existieren auch mehrere Studien, die keine kardioprotektive Wirkung durch

volatile Anästhetika zeigen (24,25). Eine mögliche Ursache für die Diskrepanz der

vielversprechenden Wirkung der APC in Tierexperimenten und den kontroversen

Ergebnissen in klinischen Studien ist die Tatsache, dass sich überwiegend kardiale

Risikopatienten mit zahlreichen Co-Morbiditäten, wie Diabetes, chronischer

Niereninsuffizienz und peripheren Gefäßerkrankungen herzchirurgischen Eingriffen

unterziehen (20).

1.5 Ischämische Fernkonditionierung (RIPC)

Die IPC zeigte im Tierversuch einen eindeutigen kardioprotektiven Nutzen. Eine

Reduktion der Infarktgröße um 75 % ließ auf ebenso erfolgreiche Ergebnisse im

klinischen Setting hoffen. Allerdings stellte sich deren Umsetzung aufgrund der

erforderlichen Invasivität als schwierig dar und machte die Nutzen-Risiko-Abwägung

zu einer Herausforderung (26). Die Idee einer ischämischen Fernkonditionierung,

welche risikofrei am Patienten durchgeführt werden könnte, versprach die

Entwicklung einer neuen, erfolgreichen Methode zur Minimierung des IRS. Beim

6
RIPC führt die Applikation kurzer Episoden von Ischämie und Reperfusion an einem

bestimmten Organ oder Gewebe zu einer gesteigerten Resistenz anderer, entfernt

liegender Organe gegenüber einem IRS (27). Das Phänomen der „Kardioprotektion

aus der Ferne“ (28) wurde zum ersten Mal 1993 von Pryzklenk et. al beschrieben.

Sie zeigten an Hundeherzen, dass 4 Zyklen einer 5-minütigen Ischämie und

Reperfusion an der linken Circumflexarterie, gefolgt von einer einstündigen

Okklusion der linken Koronararterie eine signifikante Infarktreduktion bewirkten (28).

Das Prinzip der intramyokardialen Protektion wurde stufenweise weiterentwickelt.

Das Phänomen der Inter-Organ-Protektion wurde entdeckt. Auch durch kurze

Ischämien anderer Organe, wie z. B. der Niere (29) oder des kleinen Intestinums (30)

konnte eine kardioprotektive Wirkung hervorgerufen werden. Auch nicht kardiale

Organe konnten durch RIPC vor einem IRS geschützt werden (31). Die Problematik

der Invasivität der zuvor genannten Untersuchungen schuf den Anreiz für weitere

Forschung. Versuche, eine Ischämie am Hinterlauf zu erzeugen, führten über die

Präparation und Kompression der A. femoralis (32–34) hin zur einfachen Methode,

den Blutfluss mithilfe einer Blutdruckmanschette zu unterbrechen (35). Im Rahmen

dieser Arbeit wurde eine Eigenkonstruktion entwickelt, welche als

Blutdruckmanschette fungierte. Die gleichzeitige Durchführung von RIPC an zwei

Hinterläufen senkte die Herzinfarktgröße in gleichem Maß wie die intermittierende

Unterbrechung des Blutflusses an nur einem Hinterlauf (36). Untersuchungen zum

optimalen RIPC-Zyklus ergaben, dass vier bis sechs Zyklen eine signifikante

Kardioprotektion erreichen können. Zudem haben Zyklen mit je zweiminütiger

Ischämie die gleiche infarktreduzierende Wirkung, wie Episoden mit je 5 Minuten

Hinterlaufischämie. Die Unterbrechung der Blutzufuhr für 10 Minuten pro RIPC

Episode schwächte die Wirkung ab (36). In dieser Arbeit wurden 3 Zyklen RIPC

7
bestehend aus fünfminütiger Hinterlaufischämie und ebenso langer Reperfusion am

Hinterlauf der Maus appliziert. 2002 zeigte Kharbana et al. in vorläufigen klinischen

Studien erstmals, dass RIPC durch das Anbringen einer Blutdruckmanschette am

Oberarm nicht invasiv umgesetzt werden konnte. Durch das Aufpumpen wird eine

kurze ungefährliche Ischämie induziert und nach Ablassen des Drucks die

Reperfusion des Gewebes wiederhergestellt (37). Seitdem wurden mehrere klinische

Studien mit kontroversen Ergebnissen durchgeführt. Während ein Teil eine

kardioprotektive Wirkung durch RIPC nachwies (38–41), hatte in einigen Studien die

RIPC-Versuchsgruppe keinen Vorteil gegenüber der Kontrollgruppe (42–45).

1.6 Grenzen der Tierversuchsmodelle und daraus resultierende kontroverse

Ergebnisse im klinischen Umfeld
Es werden mehrere Faktoren diskutiert, welche für die gescheiterte Übertragung von

RIPC und anderer Konditionierungsformen ins klinische Umfeld und für die

Variabilität der Ergebnisse verantwortlich scheinen (46). Zum einen scheint ein

Großteil der bisherigen Tiermodelle, welche zur Entwicklung neuer kardioprotektiver

Strategien etabliert wurden, die klinische Situation inadäquat abzubilden. Während in

der Klinik ein POMI entweder durch die Ruptur eines instabilen atherosklerotischen

Plaques oder ein Missverhältnis der myokardialen O₂-Bilanz entsteht, wird im in vivo

Modell der Infarkt durch die Okklusion einer gesunden Koronararterie von außen

herbeigeführt. Zudem ist die Reperfusion durch PCI eher mit einer verbleibenden

Stenose und thrombotischer Embolisation assoziiert als im Tiermodell. Weitere

Unterschiede existieren bei der Dauer von Ischämie und Reperfusion sowie dem

Endpunkt der Kardioprotektion. Im Tierversuch wird das Ausmaß der

Präkonditionierung anhand der Reduktion des MIs, welche histologisch bestimmt

wird, gemessen, während im klinischen Setting freigesetzte Biomarker zur

8
Abschätzung des Schadens herangezogen werden. Zudem variiert die

Pathophysiologie des IRS mit der klinischen Situation. Der IRS, welcher beim akuten

STEMI entsteht, unterscheidet sich von jenen, welche bei Eingriffen, wie koronarer

Bypass-Operation, kardialem Arrest oder abdominalchirurgischen Operationen

entstehen. Einen weiteren Grund stellt die Verwendung von überwiegend

männlichen, kleinen Versuchstieren in jungem Alter dar. Diese weisen keine Co-

Morbiditäten auf und nehmen keine Begleitmedikation ein. Im Gegensatz dazu

stellen sich Patienten mit ischämischer Herzerkrankung erst in höherem Alter vor (55

bis 65 Jahre oder älter). In experimentellen Studien müssten deshalb 21-24 Monate

alte Mäuse oder Ratten verwendet werden, um diesem Alter zu entsprechen. Auch

das Geschlecht scheint die myokardiale Sensibilität auf die angewandte

kardioprotektive Maßnahme zu beeinflussen. Im Tiermodell sollten deshalb auch

weibliche Tiere untersucht werden. Aufgrund des demographischen Wandels bringen

viele Patienten zahlreiche Co-Morbiditäten mit und steigern dadurch ihr kardiales

Risiko. Deshalb ist es von enormer Wichtigkeit, dass kardioprotektive Strategien

auch in Anwesenheit von einer oder mehreren Begleiterkrankungen getestet werden

(47).

1.7 Mechanismen des IPC und RIPC

Sowohl IPC als auch RIPC vermitteln ihre kardioprotektive Wirkung über komplexe

Signaltransduktionskaskaden, die bis heute noch nicht ganz verstanden sind.

Untersuchungen haben allerdings gezeigt, dass die Formation eines

Multiproteinkomplexes festlegt, ob ein Reiz kardioprotektiv wirkt. Bei diesem

Endeffektor handelt es sich um die mitochondriale Permeabilitäts-Transitions-Pore

(mPTP), welche auf der inneren Mitochondrienmembran sitzt. Ist diese geöffnet,

kommt es zum Einstrom von Wasser, dadurch zur Schwellung der Organellen, der

9
Freisetzung von intermembranärem Cytochrom C und damit zur Einleitung der

Apoptose (48). Eine Konditionierung wirkt protektiv, indem sie die

Öffnungswahrscheinlichkeit der mPTP senkt und damit die Integrität des

Mitochondriums erhält (7). Während die intrakardiale Signaltransduktion beim IPC

und RIPC ähnlich abläuft (49), ist beim RIPC der Mechanismus, welcher das am

entfernten Organ generierte protektive Signal zum Zielorgan bringt noch ungelöst.

Studien deuten auf eine Beteiligung von sowohl humoralen Faktoren als auch

neuronalen Wegen hin. Beim RIPC folgt einer kurzen Ischämie des entfernt

liegenden Organs stets eine Phase der Reperfusion. Man kann annehmen, dass

diese Reperfusionsphase benötigt wird, um eine Substanz oder einen humoralen

Faktor auszuwaschen und über den Kreislauf zum Zielorgan zu transportieren (30).

Die experimentelle Studie von Shimizu et al., in welcher die Transfusion von Plasma

eines per Hinterlaufischämie präkonditionierten Kaninchens kardioprotektiv beim

isolierten Empfängerherz wirkt (50), ist eine von vielen Untersuchungen (51–53), die

die Hypothese von humoralen Faktoren unterstützt. Proteine, wie Kallistatin (54),

Apolipoprotein A-I (55) und stromal-derived-factor 1α (SDF 1α) (56), aber auch

andere Mediatoren, wie microRNAs (miRNA) (49,57), Bradykinin (58), Adenosin (59)

sowie Stickstoffmonoxid (NO) (60) bzw. Nitrit (61) werden als humorale Faktoren

diskutiert. Die kurze Halbwertszeit von Adenosin und NO macht es unwahrscheinlich,

dass diese signifikant an der Übermittlung der Kardioprotektion beteiligt sind (27).

Allerdings wirkt sich Nitrit mit einer Halbwertszeit von 60 Minuten (62) positiv auf den

IRS aus (63). Es wird angenommen, dass die bei der Ischämischen

Fernkonditionierung verursachten Scherkräfte zu einer eNOS-Aktivierung und NO-

Bildung führen, welches wiederum zu Nitrit oxidiert wird. Über den Blutkreislauf

gelangt Nitrit zur Zielzelle, dem Kardiomyozyten, wo während des IRS mithilfe von

10
Myoglobin eine Reduktion zu NO stattfindet. Dieses führt über eine nachgeschaltete

Signalkaskade zu einer Minimierung mitochondrialer Nekrose und Apoptose (61).

Experimente mit Ganglion-Blockern, wie Trimetaphan (64) und Hexamethonium

(58,65,66) sowie die Resektion afferenter Nervenfasern(67–69) weisen darauf hin,

dass ein protektives Signal ohne die Beteiligung von neuronalen Wegen nicht

übertragen werden kann. Dass vermutlich sowohl humorale Faktoren als auch

neuronale Reflexe zur Vermittlung der kardioprotektiven Wirkung der RIPC

notwendig sind, zeigte eine Studie mit Diabetes-Patienten. Jensen et al. fand heraus,

dass das Plasma-Dialysat von mit RIPC behandelten Diabetikern mit peripherer

Neuropathie die Myokardinfarktgröße in isolierten Kaninchenherzen nicht reduzieren

konnte, während Plasma von Nicht-Diabetikern und Diabetikern ohne periphere

Neuropathie nach Durchlauf des RIPC-Protokolls kardioprotektiv wirkten (70). Auch

eine anti-inflammatorische Wirkung der RIPC wird diskutiert (71). Die Recherche

zeigt, dass der zugrundeliegende Mechanismus des RIPC durch ein komplexes

Zusammenspiel unterschiedlicher Faktoren gekennzeichnet ist und noch weitere

Studien zur Entschlüsselung notwendig sind, um einen therapeutischen Nutzen

daraus ziehen zu können.

1.8 Endotheliale Dysfunktion

Experimentelle Studien zeigen, dass bestimmte Co-Morbiditäten die

infarktreduzierende Wirkung der Präkonditionierung stark einschränken. Zu diesen

gehören neben dem Diabetes mellitus (72) vor allem die endotheliale Dysfunktion

(73). In einem Versuch mit eNOS- und iNOS gendeletierten Mäusen konnte gezeigt

werden, dass bei diesen keine Präkonditionierung mit volatilen Anästhetika möglich

war (73). Eine eingeschränkte NOS-Aktivität ist ein typisches Merkmal der

endothelialen Dysfunktion, wie sie zum Beispiel bei Atherosklerose vorkommt.

11
Aufgrund der hohen Prävalenz dieser Erkrankung in unserer Gesellschaft ist es

wichtig, die zugrundeliegenden Mechanismen, welche die Präkonditionierung

verhindern und die myokardiale Antwort einschränken, zu entschlüsseln und neue

Ansätze zur Kardioprotektion zu entwickeln. Zur genaueren Untersuchung der

Präkonditionierung bei atherosklerotischen Organismen wurde ein Krankheitsmodell

entwickelt, welches der humanen Atherosklerose möglichst nahekommt.

1.9 Experimentelle Atherosklerose-Modelle

Die Pathogenese sowie mögliche Therapieansätze atherosklerotischer Läsionen

wurden bereits an zahlreichen Tierarten erforscht. In Modellen mit Primaten und

Schweinen ließen sich durch die Fütterung cholesterolreicher Nahrung

atherosklerotische Veränderungen induzieren, welche eine große Ähnlichkeit mit

humanen Läsionen aufweisen. Die Limitationen dieser Studien waren bedingt durch

die verwendeten Spezies. Die Entwicklung eines genetisch reproduzierbaren

murinen Modells der Atherosklerose löste die Probleme und Defizite von Studien mit

großen Tierarten und erlaubte sogar Untersuchungen mit großen Fallzahlen, welche

für die Entwicklung neuer Therapien notwendig sind (74). Die Maus als Spezies weist

naturgemäß hohe HDL-Spiegel und niedrige VLDL- sowie LDL-Spiegel auf.

Genetische Manipulationen beruhen deshalb auf der Unterbindung von natürlicher

Lipoproteinregulation und -metabolismus. Allerdings sind die meisten Stämme auch

mit verändertem Lipoproteinprofil relativ resistent gegenüber der Entwicklung von

Atherosklerose (75). Eine Ausnahme stellt der C57Bl6 Stamm dar. Unter

hochkalorischen Diäten kommt es zur Ausbildung vaskulärer Läsionen, welche vor

allem auf die Aortenwurzel beschränkt sind (76). Es handelt sich allerdings um sehr

kleine Läsionen, welche überwiegend aus Schaumzellen bestehen und keine

Anzeichen für eine Beteiligung glatter Muskelzellen aufweisen. Die ersten Versuche

12
zur Entwicklung eines Diät-induzierten Atherosklerose-Modells zeigten, dass ein zu

hoher Gehalt an Fett, Cholesterol und Cholsäure toxisch wirkten und zu

Gewichtsverlust der Nager und Erkrankung der Tiere führten. Die Entstehung der

atherosklerotischen Veränderungen schien eher Folge eines chronisch

inflammatorischen Zustandes (77) zu sein, als durch eine genetische Prädisposition

bedingt (74).

ApoE -/- Mäuse

ApoE ist ein Glykoprotein, welches unter anderem in der Leber synthetisiert wird und

eine zentrale Rolle im sowohl humanen als auch murinen Fettstoffwechsel einnimmt.

Aufgrund seiner hohen Bindungsaffinität an apoB-, apoE-, sowie Chylomikron-

Rezeptoren erfolgt die spezifische Aufnahme von apoE enthaltenden Lipoproteinen

in die Leber (78). 1992 wurden erstmals apoE-/- Mäuse mittels homologer

Rekombination in embryonalen Stammzellen generiert (74). Diese Mäuse zeigen

eine ausgeprägte Hypercholesterinämie und neigen auch ohne hochkalorische

Diäten zur spontanen Entwicklung von atherosklerotischen Läsionen, welche in

Lokalisation und Pathogenese vergleichbar mit denen der humanen Atherosklerose

sind. Bereits im Alter von 5 bis 6 Wochen kommt es zur Adhäsion von Monozyten an

die endotheliale Oberfläche. Mit 6 bis 10 Wochen entwickeln sich fatty streak

Läsionen, welche zunächst aus Schaumzellen und immigrierenden glatten

Muskelzellen bestehen. Diese entwickeln sich rasch zu Läsionen mit nekrotischem

Kern, umgeben von proliferierenden glatten Muskelzellen und variierenden Mengen

extrazellulärer Matrix, weiter. Einige inflammatorische Läsionen infiltrieren die Tunica

media der Aorta und führen so zur Entstehung von Aneurysmen (79). Unter einer

„western-type diet“, welche 21% Fett und 0,15% Cholesterin enthält, verdreifacht sich

der Cholesterinspiegel apoE-/- Mäuse. Die Atherogenese wird außerdem enorm

13
beschleunigt, so dass 10 Wochen alte Tiere, welche die obengenannte Diät für fünf

Wochen konsumieren, drei bis viermal größere Läsionen entwickeln als gleichaltrige

Mäuse mit Standartfutter (80). Allerdings führt die obengenannte hochkalorische

Nahrung nicht nur zu schwerer Hypercholesterinämie, sondern ruft auch eine

Insulinresistenz hervor, welche einen Störfaktor bei Untersuchungen zur

Atherogenese darstellt (75).

LDLR -/- Mäuse

1993 produzierten Ishibashi et al. mittels gezielter Genmodifikation in embryonalen

Stammzellen erstmals eine LDLR-/- Maus (81). Ein Großteil der Lipoproteine, welche

an den LDL-Rezeptor binden, wird vom triglyceridreichen VLDL geliefert, welches

von der Leber sezerniert wird. Während der Zirkulation im Blut werden zahlreiche

Triglyceride durch die Lipoproteinlipase vom VLDL mittels Hydrolyse entfernt und es

entsteht das IDL, welches rasch in die Leber aufgenommen wird. Der Grund für die

rasche Aufnahme ist, dass IDL den Liganden apoE enthält, welcher eine hohe

Affinität am LDL-Rezeptor aufweist. Im Kreislauf verbleibendes IDL konvertiert zu

LDL. Dieses wiederum enthält apoB-100, welches nur schwer an den LDL-Rezeptor

bindet, weshalb LDL-Partikel über längere Zeit im Blut zirkulieren. Cholesterolreiche

Chylomikrone, welche die Liganden apoE und apoB-48 enthalten, können zusätzlich

durch den Chylomikron-Restrezeptor aufgenommen werden. In Mäusen kommt

apoB-48 auch in VLDL vor, weshalb bei funktionslosem LDL-Rezeptor ein Teil der

Lipoproteine durch den Chylomikron-Restrezeptor aufgenommen werden kann, was

zu einem geringeren Anstieg des LDL-Plasmaspiegels führt (81). Während LDLR-/-

Mäuse unter einer Standartnahrung (Fett: 4-6%; Cholesterol: < 0,02%) lediglich

erhöhte LDL-Spiegel aufweisen, kommt es bei Fütterung einer „western-type diet“ zu

großflächigen atherosklerotischen Läsionen, welche mit der Dauer der Fütterung an

14
Komplexität zunehmen (75). Die „western-type diet“ wirkt allerdings nicht nur

proatherogen, sondern führt neben extremer Hypercholesterinämie auch zu weiteren

Kriterien des metabolischen Syndroms, wie Adipositas, Hypertriglyceridämie,

Hyperinsulinämie sowie Insulinresistenz (82). Auch Haut- und Fellirritationen sowie

Steatosis hepatis und Gastritis (83) sind Folgen der hochkalorischen Nahrung (82).

Zur Erzeugung atherosklerotischer Organismen wurde in diesen Experimenten ein

Tierfutter gewählt, welches einen Gesamtfettgehalt von 4,5 % und einen

Cholsteringehalt von 1% aufweist. Untersuchungen haben gezeigt, dass eher die

Menge an Cholesterol als der Gesamtfettgehalt die atherogene Hauptkomponente

darstellt (75).

1.10 Fragestellung
In der vorliegenden Arbeit untersuchten wir zum einen, ob sich RIPC im in vivo

Herzinfarktmodell der Maus umsetzen lässt sowie das Ausmaß der Infarktreduktion

durch RIPC im Vergleich zu einer Präkonditionierung mit dem volatilen Anästhetikum

Sevofluran. Des Weiteren sollte die kardioprotektive Wirkung der RIPC in

atherosklerotischen Organismen gemessen werden. Dazu wurden LDLR-/- Mäuse

über einen längeren Zeitraum mit hochkalorischer Nahrung gefüttert. Durch Messung

der endothelialen Dysfunktion im Organbad und die Anfertigung histologischer

Schnitte sollten atherosklerotische Veränderungen nachgewiesen werden.

Ziel der vorliegenden Dissertation war es, die Hypothesen zu testen, dass

Remote ischemic Preconditioning keine kardioprotektive Wirkung in

atherosklerotischen Organismen hat.

15
2 Material und Methoden

2.1 Versuchsgenehmigung
Das Versuchsvorhaben wurde unter dem Aktenzeichen 54-2532.1-18/14 genehmigt.

2.2 Durchführung der Untersuchungen

2.2.1 Versuchstiere
Man verwendete männliche C57BL6N Mäuse, welche zum Zeitpunkt der

Versuchsdurchführung 8 Wochen alt waren und ein Gewicht von 20-25 g hatten. Für

die experimentellen Untersuchungen mit atherosklerotischen Organismen fütterten

wir männliche LDLR-/- Mäuse (Stamm B6.12957-Ldlr tmlHer/J, Stock #002207; Alter 8

Wochen) mit hochkalorischem Futter (SM M-Z, atherogen, +1% Cholesterin, Basis

V1124, ohne Extrafett, ssniff Spezialdiäten GmbH) über einen Zeitraum von 14 bis

16 Wochen (82). Bei der Durchführung des Versuchs betrug ihr Gewicht zwischen 25

und 35 g. Beide Mäusestämme bestellten wir bei Charles River. Die Tiere wurden

nach deren Ankunft in den Tierställen des Universitätsklinikums untergebracht, wo

sie feste Nahrung und Wasser ad libidum erhielten.

2.2.2 Geräte, OP-Besteck und andere Materialien

Siehe Anhang

2.2.3 Medikamente, Chemikalien und andere Puffer

Natriumpentobarbital (Merial GmbH); Heparin-Lösung 800 I.E./ml (Rotexmedica

GmbH); Evans-Blue-Lösung 5% (Sigma -Aldrich®); Triphenyltetrazoliumchlorid (4%;

Sigma-Aldrich®); Phosphatpuffer (ph 7,4); Formaldehyd-Lösung 4% (AppliChem);

KREBS-Lösung (95% O₂, 5% CO₂); Noradrenalin (Sigma-Aldrich®); Acetylcholin

16
(Sigma-Aldrich®); L-NAME Hydrochloride (Sigma-Aldrich®); Natrium Nitroprussid

Dihydrat (Sigma-Aldrich®)

2.2.4 Narkose und Vorbereitung

Die Narkose wurde mit einer Injektion von 60 mg/kg Natriumpentobarbital unter das

Bauchfell eingeleitet. Nach der Applikation wurden ca. 5 min Einwirkzeit abgewartet,

bevor das Versuchstier auf dem OP-Tisch fixiert werden konnte. Die Narkose hielt

ca. 90 bis 120 min an, bevor in 15 mg/kg Schritten die Anästhesie weiter vertieft

wurde. Das narkotisierte Tier wurde rücklings auf die 3,5 cm x 7,5 cm große

Heizplatte des OP-Tisches gelegt und mit dem Gebiss unter einem Gummiband

fixiert. Dem Tier war eine eigenständige Regulierung der Körpertemperatur noch

möglich, da der Schwanz nicht mehr auf der Wärmeplatte lag. Eine Fixierung der

Maus erfolgte mithilfe von Micropore-Klebestreifen und vier 26 G Kanülen, mit

welchen die Pfoten des Versuchstiers auf den EKG-Pads befestigt wurden. Über

eine rektal eingeführte Temperatursonde konnte die Körpertemperatur überwacht

werden.

2.2.5 Operationsschritte

Tracheotomie
Die Maus erhielt zur Sicherstellung der Atemwege eine Tracheotomie. Dazu wurde

ein Hautschnitt von der Kehle bis zum Brustbein durchgeführt. Anschließend wurde

die Trachea freipräpariert, mit einer Pinzette fixiert und mit einer Schere leicht

angeritzt, um den Tubus, eine 22 G Kanüle, einführen zu können. Die Kanüle wurde

nach erfolgreicher Intubation entfernt und der Katheter an den Beatmungsschlauch

angesteckt. Der Tubus wurde außerdem mit einem Doppelknoten fixiert. Dazu wurde

unter der Trachea ein ca. 10 cm langer mit NaCl angefeuchteter Faden (Resorba

17
Seide schwarz H3F 4/0, 1,5 metric) hindurchgezogen. Der Beatmungsschlauch

wurde auf dem OP-Tisch mit Tupfer und Klebestreifen fixiert, um beim Bewegen des

OP-Tischs eine Extubation zu vermeiden. Das Beatmungsgerät wurde auf einen

Fluss von 0,3 l/min Frischgaszufuhr und eine Atemfrequenz von 120/min eingestellt.

Kanülierung der A. carotis

Die Blutdruckmessung und die intraoperative Regulation des Volumenstatus erfolgte

über einen in die rechte A. carotis communis eingeführten Katheter, welcher mit

einem Druckabnehmer verbunden war. Um Sicht auf die A. carotis zu erlangen,

wurden die Tonsillen zur Seite gelegt. Es empfahl sich einen möglichst langen

Abschnitt der Arterie freizulegen, um ein stabileres Sitzen des Schlauches zu

garantieren und sich die Möglichkeit eines erneuten Punktionsversuchs

vorzubehalten. Mittels einer Pinzette wurde das umliegende Gewebe gedehnt und

die Arterie vom mitlaufenden N. vagus befreit. Anschließend wurde mit einer Pinzette

ein mit NaCl angefeuchteter doppelt gelegter ca. 30 cm langer Faden (Resorba

Seide schwarz H1F 6/0, 0,7 metric) unter der Arterie durchgezogen, welcher am

Doppelende durchtrennt wurde, so dass zwei Fäden entstanden. Mit beiden Fäden

wurde ein Knoten vorgelegt. Der kaudal liegende Knoten wurde in eine Klemme

eingelegt und locker nach kaudal gezogen. Der zweite Knoten wurde soweit wie

möglich kranial gesetzt, gestrafft und am Tubus fixiert. Durch Ziehen der Klemme

nach kaudal, wurde die Arterie gestrafft, um diese mit einer Federschere zu

punktieren. Mithilfe eines kleinen Häkchens wurde die Arterie von rechts angehoben.

Von links kommend wurde dann mit einer Pinzette der Arterienschlauch eingeführt,

nach kaudal geschoben und gerade ausgerichtet. Danach wurde der kaudal liegende

Faden zugeknotet. Eine weitere Fixierung des Arterienschlauchs erfolgte über ein

0,5cm x 1cm großes Transpore-Stück. Anschließend wurde der Arterienschlauch

18
mittels des Transducerspülsystems mit 0,1ml NaCl gespült und die Arterie mit dem

Druckabnehmer genullt.

Sternotomie und Eröffnung des Perikards

Zunächst wurde ein Hautschnitt von der linken vorderen Extremität schräg zum

Brustbein vorgenommen. Mithilfe einer Pinzette wurde die Haut vom Gewebe gelöst.

Der Längs- und Quermuskel wurde mit einem Kauter am Brustbein abgetrennt und

zur Seite geklappt. Das über den linken Rippenbogen laufende große Blutgefäß

wurde koaguliert und anschließend die erste Rippe durchtrennt. Mit dem

Rippenspreizer wurde der Brustraum eröffnet, so dass das Herz im Herzbeutel

sichtbar wurde.

Arterienligatur
Der Herzbeutel wurde mit 2 Klammern nach vorne gezogen, so dass das Herz nach

vorne verlagert wurde. Das Perikard wurde so weit oben eröffnet, bis das rechte

Atrium gut sichtbar war. Mit einem in NaCl getränkten Tupfer wurde über das Herz

gestrichen, um die linke hellrot erscheinende Koronararterie sichtbar zu machen. Zur

Arterienligatur wurde das Herz mit einem Tupfer nach links kaudal gedrückt und

fixiert. Mit der Nadel wurde möglichst weit kranial schräg unterhalb der Arterie

eingestochen und das Gefäß mit dem Faden umschlungen (6-0). Der Rippenspreizer

wurde gelöst und die Muskelstränge wieder über das Herz gelegt. Über die offenen

OP-Stellen wurden zwei Parafilm-Stücke gelegt, um ein Austrocknen zu verhindern.

2.2.6 Versuchsprotokoll
Nach Vollendung der Arterienligatur begann die sogenannte Baseline (BL), eine

Zeitspanne, welche dazu diente, dass sich Herzfrequenz (HF) und MAP nach den

operativen Eingriffen wieder normalisierten. Die Versuchstiere wurden randomisiert 3

19
verschiedenen Versuchsgruppen zugeordnet. Alle Tiere erhielten eine Narkose mit

Pentobarbital. In der Kontrollgruppe erhielten die Tiere keine Intervention. Die BL

dauerte 45 min. Danach folgte eine 45-minütige Koronararterienokklusion (CAO) und

eine Reperfusion (REP) von 180 Minuten. In der APC-Versuchsgruppe wurde nach

15 Minuten BL, für 15 Minuten 1,0 (MAC) Sevofluran (SEVO) appliziert und weitere

15 Minuten die Memoryphase (MEM) abgewartet. CAO und REP folgten. Die

Versuchstiere der RIPC-Gruppe wurden nach 15 Minuten BL mittels 3 Zyklen,

bestehend aus einer 5-minütigen Hinterlaufischämie und jeweils 5 Minuten

Reperfusion präkonditioniert. Danach erfolgten CAO und REP. Für die

experimentellen Versuche mit LDLR-/- Mäusen wurde das Versuchsprotokoll CON

und RIPC verwendet. HF und MAP wurden in allen Versuchsgruppen jeweils nach

der BL, CAO sowie nach der 60., 120. und 180. Minute Reperfusion gemessen.

CON BL CAO REP

APC BL SEVO MEM CAO REP

RIPC BL CAO REP

Abbildung 1: Experimentelles Protokoll: CON=Kontrolle; APC=Anästhetika induzierte

Präkonditionierung mit Sevofluran; RIPC=Ischämische Fernkonditionierung;
BL=Baseline; MEM=Memoryphase; CAO=Koronararterienokklusion; REP=Reperfusion

Hinterlaufischämie
Als Manschette diente ein abgeschnittenes 3 ml Kryoröhrchen, welches über den

linken Hinterlauf gezogen wurde. Zwischen Bein und Röhrchen wurde ein 3,0 mm

großer Endotrachealtubus eingeführt, welcher mit einer Pumpe verbunden war. Über

20
diese konnte ein Druck von 2 bar aufgebaut werden, bei welchem die arterielle

Durchblutung unterbrochen wurde. Die Pfote der Maus erblasste.

2.2.7 Okklusion der Koronararterie

Auf die Enden des Fadens, mit welchem die linke Koronararterie umschlungen

worden war, wurde ein kleiner Tubus aufgefädelt. Danach wurden diese an zwei 2,0

ml Eppendorf-Cups, welche 1 ml NaCl enthielten befestigt. Zu beiden Seiten der

Maus wurde eine Sicherheitsnadel in die Korkplatte gesteckt. Zu Beginn der

Okklusion wurden die Cups über die Nadeln gehängt, so dass diese frei in der Luft

hingen. Dadurch wurde der Tubus auf die Arterie gedrückt und die Blutzufuhr

unterbrochen. Am EKG zeigte sich zu Beginn eine ST-Hebung. Der linke Ventrikel

erschien blasser und die Blutgefäße traten dunkler hervor. Zum Beenden der

Okklusion wurden die Cups gleichmäßig angehoben und auf dem Operationstisch

abgelegt. Die Fäden wurden von den Eppendorf-Cups gelöst und der Silikon-Tubus

mit einer Pinzette entfernt. Die Reperfusion des linken Ventrikels setzte wieder ein

und das EKG normalisierte sich.

21
Abbildung 2: Versuchsaufbau des in vivo Herzinfarktmodells.

2.2.8 Beendigung des Experiments

Herzentnahme
Der Versuch wurde mit der Herzentnahme beendet. Die Applikation von 0,35 ml

Heparin über den Arterienkatheter führte zur Lyse von Thromben, welche aufgrund

von koaguliertem Blut entstanden waren und machte den Zugang wieder

durchgängig. Der bereits vorgelegte Doppelknoten wurde zugezogen und damit die

Durchblutung über die linke Koronararterie irreversibel gestoppt. Das anschließend

über den Arterienkatheter gegebene Evans-Blue (1 ml) verteilte sich im Körper der

Maus. Mit einer Pinzette wurde das Herz am Gefäßstrang gegriffen und leicht

angehoben. Mit einer Schere wurde der Gefäßstrang oberhalb der Pinzette

durchtrennt und das Herz aus dem Brustkorb entnommen.

22
Entfernung des rechten Ventrikels
Das Herz wurde mit einer Kanüle so am Apex fixiert, dass der rechte Ventrikel nach

oben zeigte. Nach einer Spülung des Herzens mit NaCl, um restliche Farbe zu

entfernen und bessere Sichtverhältnisse zu schaffen, wurden mithilfe einer

Federschere die Vorhöfe entfernt. Anschließend glitt man mit einer Pinzette in den

rechten Ventrikel, hob ihn leicht an und schnitt dann entlang des Septums keilförmig

auf den Apex zu.

Abbildung 3: Präparation des rechten Ventrikels am murinen Herz

Anfertigung der Herzschnitte

Der linke Ventrikel wurde in einen Schneideblock gelegt und für 30 min bei -20°C

gefroren. Währenddessen befanden sich ca. 10 Eppendorf-Cups mit 1 ml TTC-

Lösung im Thermomixer zur Inkubation bei 37°C. Im nächsten Schritt wurden 10

Rasierklingen in den Schneideblock gesteckt und dann gleichmäßig nach unten

gedrückt, so dass die linke Herzkammer in 7 bis 8 Scheiben geschnitten wurde.

23
Nach Befüllung der Eppendorf-Cups mit dem jeweiligen Schnitt wurden diese

nochmals für 25 min. bei 37°C im Thermomixer mit einer Frequenz von 450 pm

geschüttelt. Danach legte man die Herzschnitte in Petrischalen und bedeckte sie mit

4%igem Formaldehyd, um ein Austrocknen über Nacht zu vermeiden und die

Schnitte zusätzlich flach zu drücken.

Fotografieren der Schnitte

Am Folgetag wurden die Schnitte gewogen und die Werte notiert. Anschließend legte

man sie geordnet vom Apex bis zur Basis von links nach rechts auf einen

Objektträger. Ein zweiter Objektträger wurde darüber platziert und zwischen die

Glasplättchen so viel Natriumchlorid gespritzt, bis alle Schnitte umspült waren. Die

Objektträger wurden auf schwarzes Tonpapier gelegt und mit einer

Schwanenhalslampe bestrahlt. Die Hälse der Lampe wurden so eingestellt, dass die

Kegel fast kongruent überlappten und so den jeweiligen Schnitt gut beleuchteten. Die

Fotos wurden über ein Doppelmikroskop angefertigt, an welchem eine Kamera

(Canon EOS 500D) angeschlossen war. Das Mikroskop war auf eine 25-fache

Vergrößerung eingestellt. Die Kameraeinstellungen waren P; Selbstauslösende

Reihenaufnahme mit einer Wartezeit von 2 Sekunden. Der Selbstauslöser wurde

verwendet, um eine Unschärfe der Bilder, die durch die Berührung der Kamera

entstehen hätte können, zu vermeiden. Bei jedem Schnitt wurde das Bild mithilfe des

Feinregulators scharf gestellt. Um beide Seiten fotografieren zu können wurde das

Objektträgerkonstrukt gewendet, indem man mit einer Pinzette zwischen Tonpapier

und Objektträger fuhr und anschließend zügig kippte. Nachdem von jedem Schnitt

jeweils von der apikalen als auch der basalen Seite ein Foto angefertigt worden war,

wurden die Schnitte in ein mit Formaldehyd befülltes Eppendorf Cup gegeben, mit

der jeweiligen Nummer der Maus beschriftet und bei -20°C eingefroren.

24
2.2.9 Auswertung mit Adobe Photo Shop
Die Fotos wurden mithilfe des Programms Adobe Photoshop Elements 2.0

ausgewertet. Mit dem Auswahlrechteck wurden die Schnitte möglichst knapp

zugeschnitten. Über die Funktionen Strg C, Strg N wurde das Bild kopiert und eine

neue Datei zur Bearbeitung erstellt. Über Strg V wurde das zugeschnittene Bild

eingefügt und über Strg E auf eine Ebene reduziert. Auf das Bild wurde eine Auto-

Tonwertkorrektur, eine Auto-Kontrast und eine Auto-Farbkorrektur angewendet. Man

erstellte zu jedem Bild drei Ebenen. In Ebene 1 markierte man den linken Ventrikel

(LV) blau und sparte dabei Überreste des rechten Ventrikels, Gefäße oder

Seitenanschnitte aus. In Ebene 2 wurde die Area at risk (AAR), das von der Ischämie

betroffene Areal, mit rot markiert. Zur Area at risk zählten ziegelrot erscheinendes

Gewebe, sowie weißes infarziertes Gewebe. In Ebene 3 wurde das Infarktareal (IA),

irreversibel geschädigtes Gewebe, mit gelb markiert und blassrosa erscheinende

Gebiete gepunktet.

25
Abbildung 4: Planimetrie der myokardialen Infarktgröße. Digitale Photographien einer
mittelventrikulären Scheibe nach Färbung mit Evans Blue und TTC. Infarzierte Areale
erscheinen weiß; noch vitales Gewebe innerhalb der Area at risk färbt sich ziegelrot;
A:Planimetrie des gesamten linken Ventrikels (blau); B: der Area at risk (rot); C: des
infarzierten Gewebes (gelb); D: Übersicht der 3 Markierungsebenen.

2.2.10 Berechnung der Area at risk (AAR) und Infarct size (IS)
Die Pixelwerte des LV, der AAR sowie des IA von der apikalen als auch basalen

Seite eines jeden Herzschnitts wurden in eine Exceltabelle übertragen. Zudem wurde

das Gewicht des jeweiligen Herzschnitts notiert. Aus diesen Werten ließ sich das

Gesamtgewicht des LV, der AAR, sowie des IAs berechnen. Die AAR in % wurde als

Verhältnis des Gesamtgewichts der AAR zum Gesamtgewicht des LV angegeben.

26
Sie gibt also das Ischämieareal in g an. Die IS in % errechnete sich aus dem

Verhältnis des Gesamtgewichts des IAs zum Gesamtgewicht der AAR. Analog zur

AAR gibt die IS das Infarktareal in g an.

2.3 Untersuchungen zum Nachweis atherosklerotischer Veränderungen

2.3.1 Messung der endothelialen Dysfunktion am Myograph

Die Versuchstiere wurden mittels zervikaler Translokation getötet und das

mesenteriale Gefäßsystem dargestellt. Es folgte die Präparation zweier Äste dritter

Ordnung der A. mesenterica superior. Die Gefäßsegmente wurden nacheinander im

Myograph (111P, DMT, Aarhus, Dänemark) zwischen zwei Kapillaren eingespannt

und mit oxygenierter KREBS Lösung (37°C; pH=7,4) perfundiert. Die Gefäße wurden

unter einem konstanten Druck von 45 mmHg äquilibriert. Alle Versuche folgten dem

gleichen Schema. Zwischen der Gabe verschiedener Agentien lag stets eine 40-

minütige Auswaschphase mit KREBS-Lösung. Zudem wurde jedes Mal der

Ausgangswert des Gefäßlumens bestimmt, bevor eine neue kumulative

Konzentrations-Wirkungs-Kurve gemessen wurde. Für jede Konzentration wurde

eine Messung des Lumens sowie der Wanddicke an drei verschiedenen Stellen des

Gefäßes unter Verwendung eines kalibrierten Video-Systems vorgenommen und

daraus der Mittelwert berechnet. Zu Beginn des Versuchs wurde das Gefäßsegment

für 40 Minuten mit KREBS-Lösung gewaschen, damit sich das Endothel von den

Einflüssen der Präparation beruhigte. Danach folgte die Messung der Kontraktion der

glatten Muskulatur bei 10-5 mol/l Noradrenalin (NA) und anschließend die

Vasodilatation bei einer Acetylcholinkonzentration (ACh) von 10-4 mol/l. Damit sollte

geprüft werden, ob der Gefäßabschnitt funktionsfähig und letztendlich geeignet für

die folgenden Untersuchungen war. Es folgte die Messung des Gefäßdurchmessers

27
für aufsteigende Konzentrationen von 10-9 bis 10-4 mol/l NA. Danach wurde nach

einer Vorkontraktion mit 10-5 mol/l NA die endothel-abhängige Vasodilatation durch

Perfusion mit aufsteigenden ACh-Konzentrationen (10-10 bis 10-4 mol/l) gemessen.

Nach einer weiteren 40-minütigen Auswaschphase mit KREBS-Lösung erfolgte die

Gabe des NO-Synthase-Inhibitors L-Name in einer Konzentration von 10-5 mol/l. Der

Gefäßabschnitt wurde für 20 Minuten inkubiert, um eine irreversible Hemmung der

NO-Synthase zu erzielen. Nach einer Vorkontraktion mit 10-5 mol/l NA wurde das

Segment erneut mit ACh in aufsteigenden Konzentrationen (10-10 bis 10-4 mol/l)

perfundiert und das vasodilatierte Lumen gemessen. Einer Ausspülphase mit KREBS

folgte die Gabe von Sodium nitroprusside (SNP) in einer aufsteigenden

Konzentration von 10-6 bis 10-2 mol/l, um die endothel-unabhängige Vasodilatation zu

bestimmen.

2.3.2 Histologie
Zum Nachweis atherosklerotischer Veränderungen auf Zellebene wurden

histologische Schnitte der Aorta der LDLR-/- Mäuse angefertigt. Nach der

Herzentnahme (s. oben) wurde die Aorta entlang der Wirbelsäule freipräpariert,

exzidiert, halbiert und danach in Formalin (4%) fixiert. In der Pathologie des

Uniklinikums Regensburg erfolgte die Einbettung am Einbettautomaten (Typ

Excelsior). An der Ausgießstation (Typ Histocenter 3) wurden die Aortenhälften so in

Blöcke gegossen, dass diese am Mikrotom quer angeschnitten wurden. Die 5 µm

dicken Schnitte wurden auf Objektträger aufgebracht und bei 60 °C zum Trocknen in

den Wärmeschrank gelegt. Am nächsten Tag erfolgte die Färbung in Hämalaun-

Eosin nach einem standardisierten Protokoll. Unter dem Lichtmikroskop wurde die

Auswertung der histologischen Schnitte von einer Fachärztin der Pathologie

durchgeführt.

28
2.4 Statistische Analyse
Die statistische Analyse wurde mithilfe von SPSS durchgeführt. Die gewonnenen

Daten werden in der vorliegenden Arbeit als Mittelwert +/- Standartabweichung des

Mittelwerts präsentiert und wurden mit dem Kruskal-Wallis- und Dunn’s-Test (RIPC

vs. APC vs. CON bei Wildtypmäusen) bzw. dem Mann-Whitney Test (RIPC vs. CON

bei LDLR-/- Mäusen) auf Signifikanz (p<0,05) getestet.

29
3 Ergebnisse
Einhundertelf C57BL6N Mäuse wurden instrumentiert. Insgesamt 43 Tiere wurden

aus der Wertung genommen, da 25 Tiere vorzeitige Asystolien entwickelten (21

CON; 2 APC; 2 RIPC), weitere 12 perioperative Komplikationen aufwiesen (12 CON)

und zwei Mäuse keine ST-Hebung zeigten (2 CON). Bei 4 Tieren waren die

Herzschnitte nicht verwertbar (4 CON). Die verbleibenden 68 Tiere durchliefen den

Versuch erfolgreich. Davon wurden 11 Tiere ausgeschlossen, da die AAR weniger

als 20 % des linksventrikulären Gewichts betrug (9 CON; 1 APC; 1 RIPC). Eine IS

von weniger als 20 % führte bei 6 Mäusen der Kontrollgruppe ebenfalls zum

Ausschluss. Für Tiere innerhalb der Interventionsgruppen wurde festgelegt, dass

eine IS größer als 45 % zur Exklusion führt. Damit wurden 3 Tiere nicht in die

Auswertung mit einbezogen (1 APC; 2 RIPC). Daraus resultiert eine Gruppengröße

von 25 Versuchstieren in der Versuchsgruppe CON; 11 Tieren in APC und 12 Tieren

in RIPC. In einer weiteren Versuchsreihe wurden 18 LDLR-/- Mäuse präpariert.

Insgesamt fünf Tiere schieden vorzeitig aufgrund einer Asystolie aus dem

Experiment aus (2 LDL-CON; 3 LDL-RIPC). Drei Tiere der LDL-CON wiesen eine IS

von weniger als 20 % auf, was zur Exklusion führte. Damit belief sich die

Gruppengröße von LDL-CON auf drei Versuchstiere und LDL-RIPC auf 7

Versuchstiere.

3.1 Einfluss der Ischämischen Fernkonditionierung auf die Infarktgröße bei

C57BL6N Mäusen
Die AAR zeigte keinen signifikanten Unterschied unter den Gruppen. Das von der

Ischämie betroffene Areal betrug in allen drei Gruppen zwischen 30 % und 40 % (vgl.

Abb. 5). Sowohl APC als auch RIPC zeigten eine signifikante Reduktion der IS zur

Kontrollgruppe. Die IS in CON betrug 45,31 +/- 2,61 %. Die Applikation von

30
Sevofluran reduzierte die Herzinfarktgröße auf 27,11 +/- 3,44 % (p<0,05). RIPC

ergab eine IS von 23,74 +/- 4,31 % (p<0,05). Es konnte kein signifikanter

Unterschied zwischen den Präkonditionierungsformen festgestellt werden (vgl. Abb.

6).

Abbildung 5: Prozentualer Anteil der AAR am linken Ventrikel;

Angegeben ist Mittelwert +/- SD. CON = Kontrollgruppe (n=25), APC = 1,0 MAC
Sevofluran (n=11) und RIPC = 3 x 5 min Hinterlaufischämie (n=12).

31
Abbildung 6: Prozentualer Anteil der Herzinfarktgröße an der AAR;
Angegeben ist Mittelwert +/- SD. * Signifikant (p < 0,05) verschieden zu CON. CON =
Kontrollgruppe (n=25); APC = 1,0 MAC Sevofluran (n=11); RIPC = 3 x 5 min
Hinterlaufischämie (n=12).

3.2 Einfluss der Ischämischen Fernkonditionierung auf die Infarktgröße bei

LDLR-/- Mäusen
Bei der AAR der Kontrollgruppe zeigte sich kein signifikanter Unterschied verglichen

zur AAR der ischämisch fernkonditionierten Mäuse (vgl. Abb. 7). Die

Herzinfarktgröße der LDLR-/-RIPC-Gruppe, welche 7,70 +/- 1,02 % (p<0,05) betrug,

war signifikant kleiner verglichen zur Kontrollgruppe. Diese hatte eine Infarktgröße

von 41,17 +/- 2,07 % (vgl. Abb. 8).

32
Abbildung 7: Prozentualer Anteil der AAR am linken Ventrikel;
Angegeben sind Mittelwert +/- SD. LDL-CON = Kontrollgruppe der LDLR-/- Mäuse (n=3);
LDL-RIPC = 3 x 5 min Hinterlaufischämie bei LDLR-/- Mäusen (n=7).

Abbildung 8: Prozentualer Anteil der Herzinfarktgröße an der AAR;

Angegeben sind Mittelwert +/- SD. *Signifikant (p < 0,05) verglichen zu LDL-CON. LDL-
CON = Kontrollgruppe der LDLR-/- Mäuse (n=3); LDL-RIPC = 3 x 5 min
Hinterlaufischämie bei LDLR-/- Mäusen (n=7).

33
3.3 Experimente zum Nachweis von Atherosklerose
Zwanzig LDLR-/- Mäuse erhielten über einen Zeitraum von 14 bis 16 Wochen

hochkalorische Nahrung. Um atherosklerotische Veränderungen nachzuweisen,

wurde bei zwei Mäusen die endotheliale Funktion am Myographen gemessen.

Zudem wurde bei 17 Mäusen die Aorta entnommen, um durch Anfertigung

histologischer Schnitte mikroskopisch sichtbare Veränderungen der Gefäßwand

darzustellen.

3.3.1 Messung der endothelialen Funktion

Es wurden 3 Mäuse getötet. Darunter befanden sich zwei 23 Wochen alte LDLR-/-

Mäuse, welche zu Lebzeiten mit hochkalorischer Nahrung gefüttert wurden. Eine 8

Wochen alte C57Bl6N Maus stellte die Kontrolle dar.

Noradrenalin vermittelt seine Wirkung über die Bindung an den α1-Adrenorezeptor,

über dessen Stimulation es zu einer Tonuserhöhung der glatten Gefäßmuskulatur

und damit zu einer Verengung des Gefäßlumens kommt. Mit aufsteigenden

Konzentrationen an Noradrenalin nimmt die Vasokonstriktion zu. Bei einer

Konzentration von 10ˉ⁵ mol/l NA ist die maximale Vasokonstriktion der

Mesenterialgefäße der C57Bl6N Maus erreicht. Die Gefäße der LDLR-/- Mäuse sind

bei 10ˉ⁴ mol/l NA maximal kontrahiert (vgl. Abb. 9). Acetylcholin führt

endothelabhängig über eine Freisetzung von NO zu einer Vasorelaxation. Mit

steigender Konzentration kommt es zu einer zunehmenden Gefäßerweiterung.

Während Acetylcholin in der Kontrollgruppe zu einer Dilatation um 89,2 % gemessen

am mit 10ˉ⁵ mol/l NA vorkontrahierten Lumen führt, liegt bei LDLR-/- Mäusen die

maximale Vasorelaxation bei 74,1 % des Ausgangswertes (vgl. Abb. 10). L-NAME

führt zu einer irreversiblen Hemmung der endothelialen Synthase. Die ACh induzierte

Vasorelaxation wird bei einer Vorbehandlung des Mesenterialgefäßes mit einem

34
eNOS-Blocker abgeschwächt. Es wird eine Relaxation von 74,6 % des

vorkontrahierten Lumens erreicht. Dem gegenüber steht eine Vasodilatation um 89,2

% ohne L-NAME (vgl. Abb. 11). Eine Vorbehandlung mit L-NAME zeigt, dass unter

Ausschaltung der endothelialen Synthase mittels ACh eine Gefäßerweiterung um

60,3 % vom Ausgangswert möglich ist. Die Wirkung von ACh an den unbehandelten

Mesenterialgefäßen von LDLR-/- Mäusen betrug 74,2 % (vgl. Abb. 12). S-Nitroprussid

führt als NO-Donator zu einer endothel-unabhängigen Vasodilatation. Sowohl in den

Mesenterialgefäßen der C57Bl6N Maus als auch der LDLR-/- Mäuse wird bei einer

Konzentration von 10ˉ² mol/l SNP eine über 90 %ige Relaxation erreicht (vgl.

Abb.13).

Abbildung 10: Kumulative Dosis-Wirkungs-

Abbildung 9: Kumulative Dosis-Wirkungs-
Kurve von ACh an vorkontrahierten
Kurve von NA an Mesenterialgefäßen von
-/-
-/- Mesenterialgefäßen von C57Bl6N und LDLR
C57Bl6N oder LDLR Mäusen
Mäusen

35
 Abbildung 11: Wirkung von ACh an mit L- Abbildung 12: Wirkung von ACh an mit L-
NAME inkubierten Mesenterialgefäßen im NAME inkubierten Mesenterialgefäßen im
Vergleich zu unbehandelten Vergleich zu unbehandelten
-/-
Mesenterialgefäßen einer C57Bl6N Maus Mesenterialgefäßen einer LDLR Maus

Abbildung 13: Kumulative Dosis-Wirkungs-

Kurve von SNP an vorkontrahierten
-/-
Mesenterialgefäßen einer C57Bl6N oder LDLR
Mäusen

3.3.2 Histologische Schnitte

Bei 17 der LDLR-/- Tiere wurde nach Versuchsdurchführung die Aorta entnommen

und mittels HE gefärbten Präparaten lichtmikroskopisch untersucht. Die Auswertung

36
durch eine Pathologin ergab, dass sich in keinem der angefertigten Präparate

Anzeichen einer beginnenden Atherosklerose zeigten (vgl. Abb. 14).

Abbildung 14: Aorta einer LDLR-/- Maus in HE-Färbung

37
4 Diskussion
Im Rahmen dieser Arbeit soll die Hypothese getestet werden, dass Ischämische

Fernkonditionierung in atherosklerotischen Mäusen keinen kardioprotektiven Effekt

zeigt. Obwohl die Anwendung der RIPC in zahlreichen Tierversuchen zu einer

signifikanten Reduktion der Infarktgröße führt (33,35,36,52,84,85), profitieren

Patienten im klinischen Setting nur begrenzt von der innovativen Methode (42–45).

Studien haben gezeigt, dass junge gesunde Versuchstiere einen größeren Nutzen

aus kardioprotektiven Anwendungen zogen, als ältere Tiere (86). Im klinischen Alltag

bilden überwiegend ältere Menschen mit zahlreichen Begleiterkrankungen das

Patientengut. Dies macht bevorstehende Operationen zu riskanten Eingriffen. In der

industrialisierten Welt stellt vor allem die Atherosklerose eine häufige und

ernstzunehmende Co-Morbidität dar, welche zu kardiovaskulären Erkrankungen

führt. Die Mutmaßung, dass RIPC in atherosklerotischen Organismen nicht

kardioprotektiv wirkt, wird durch eine Studie von Redel et al. gestützt. Diese zeigten,

dass die Wirkung von Anästhetika induzierter Präkonditionierung mit Desfluran bei

eNOS-/- Mäusen aufgehoben war. Während die IS in Wildtyp-Mäusen mittels 15

minütiger Applikation von Desfluran signifikant von 50% auf 10% reduziert wurde,

ließ sich in eNOS-/- Mäusen der myokardiale Schaden nicht verringern (73). Man

nimmt an, dass die endotheliale Dysfunktion in hohem Maß an der Entstehung von

atherosklerotischen Gefäßerkrankungen beteiligt ist (87). Die endotheliale NO-

Synthase, ein Enzym, welches vornehmlich in den Endothelzellen exprimiert wird, ist

maßgeblich an der Synthese von Stickstoffmonoxid (NO) beteiligt (88). NO wiederum

wirkt gefäßschützend. Über dessen vasodilatierende Wirkung ist es nicht nur an der

Regulation des Blutdrucks beteiligt, sondern beugt auch die Entstehung von

Atherosklerose vor, indem es die Proliferation glatter Gefäßmuskelzellen mindert

38
sowie die Expression pro-inflammatorischer atherosklerosefördernder Gene reduziert

(88). Oxidativer Stress, wie er durch kardiovaskuläre Risikofaktoren, wie Rauchen,

Diabetes mellitus, Dyslipidämie und arterielle Hypertonie hervorgerufen wird, führt zu

einer Entkopplung der eNOS (89). Superoxide reagieren mit NO zu Peroxynitrit

(ONOO͞͞), welches Tetrahydrobiopterin (BH₄), einen für die NO-Synthase essentiellen

Cofaktor, oxidiert. Dadurch wird die Reduktion von O₂ von der Stickstoffmonoxid-

Synthese entkoppelt und eNOS zu einem dysfunktionalen Enzym, welches reaktive

Sauerstoffradikale generiert und damit pro-atherosklerotisch wirkt. Ist das Endothel

nicht in der Lage, adäquate Mengen Stickstoffmonoxid herzustellen, liegt eine

endotheliale Dysfunktion vor (88). Die Untersuchungen von Redel et al. zeigen, dass

in Mäusen mit endothelialer Dysfunktion die kardioprotektive Wirkung von Desfluran

aufgehoben ist (73). Dies führt zur Hypothese dieser Arbeit, dass auch RIPC in

atherosklerotischen Organismen keine infarktreduzierende Wirkung zeigt. Die

Experimente dieser Studie wurden am in vivo Herzinfarktmodell der Maus

durchgeführt, welches erstmalig Michael et al. beschrieb (90). Letzteres musste

zunächst im Labor etabliert werden. Der Versuchsaufbau sowie die

Versuchsdurchführung erfolgten analog der Methodenbeschreibung von Redel et al.

(91). Die Sicherung der Atemwege erfolgte im Rahmen dieser Studie anstelle einer

Intubation unter Sicht mittels Tracheotomie, da diese technisch einfacher

durchzuführen war. Der restliche operative Ablauf unterschied sich nicht von der

Vorlage. Die Koronarokklusion wurde mit über Metallstangen hängenden, mit 1ml

Wasser befüllten Eppendorf-Cups herbeigeführt. Diese Methode bietet einige

Vorteile gegenüber einer Okklusion mit zugezogenem Knoten, welcher zu Beginn der

Reperfusion wieder gelöst werden muss (92). Während eine Ligatur der linken

Koronararterie mittels Knoten ein hohes Risiko für Gewebeverletzungen mit sich

39
bringt und keine vollständige Unterbrechung des Blutflusses garantiert, kann die

Koronarokklusion durch das Anhängen von Gewichten mit hoher Reliabilität

durchgeführt werden (91). Die Infarktgrößen wurden von einem Untersucher

ausgemessen und ausgewertet. Studien zeigen, dass eine doppelte Messung durch

zwei unabhängige Untersucher nicht notwendig ist, um reproduzierbare Ergebnisse

zu erhalten (91,93). In einer ersten Versuchsreihe wurde die kardioprotektive

Wirkung des volatilen Anästhetikums Sevofluran getestet. Gemäß dem

Versuchsprotokoll von Redel et al. erfolgte vor einer 45 minütigen Koronarokklusion

und anschließender 3 stündiger Reperfusion die Applikation von 1,0 MAC Sevofluran

für 15 Minuten (11). Es zeigte sich, dass das volatile Anästhetikum die Infarktgröße

auf 27% und damit signifikant im Vergleich zur Kontrollgruppe senken konnte. Diese

Daten lassen sich mit denen von Redel et al. bestätigen, welcher durch Anwendung

von Sevofluran eine Infarktreduktion von 26 % erzielte (11). Die Reproduktion dieser

Ergebnisse zeigt, dass das im Rahmen dieser Studie etablierte Tierversuchsmodell

funktioniert. Zur Umsetzung der Ischämischen Fernkonditionierung wurde ein

Konstrukt entwickelt, welches die Funktion einer Blutdruckmanschette erfüllen sollte.

Hierzu wurde ein 3 ml Kryoröhrchen gekürzt und über den Hinterlauf gezogen.

Zwischen hinterer Extremität und Röhrchen wurde ein Tubus eingeführt dessen

Ballon mit einer Pumpe verbunden war. Der Ballon des Tubus wurde soweit

aufgepumpt bis der auf den Hinterlauf ausgeübte Druck die Durchblutung der A.

femoralis unterbrach, was an einem Erblassen der Pfote zu erkennen war. Im

Gegensatz zu einer operativen Präparation der A. femoralis mit anschließender

Ligatur (33) stellt diese Methode eine kostengünstige, nicht invasive und leicht

umsetzbare Alternative dar. Die Wahl des RIPC Zyklus basierte auf den

Erkenntnissen von Johnsen et al. (36). Durch Verwendung unterschiedlicher

40
Versuchsprotokolle, welche bezüglich Zyklusanzahl und Ischämiedauer variierten,

wollte dieser den optimalen RIPC-Algorithmus mit der maximalen kardioprotektiven

Wirkung entschlüsseln. Es wurden entweder zwei, 4, 6 oder 8 Zyklen über eine

Blutdruckmanschette am Hinterlauf von C57Bl/6NTac Mäusen appliziert, bevor eine

25-minütige Ischämie mit anschließender einstündiger Reperfusion des Herzens ex

vivo im Langendorff-Modell folgte. Deren Untersuchung ergab, dass vier bis sechs

Zyklen eine signifikante Kardioprotektion erreichen können. Eine höhere Anzahl an

RIPC Zyklen erzielt keine weitere Infarktreduktion. Die Variation der Dauer der

Hinterlaufischämie im RIPC-Protokoll, welche mit zwei, 5 und 10 Minuten pro Zyklus

getestet wurde, ergab, dass Zyklen mit je zweiminütiger Ischämie die gleiche

infarktreduzierende Wirkung haben, wie Episoden mit je 5 Minuten

Hinterlaufischämie. Die Unterbrechung der Blutzufuhr für 10 Minuten pro RIPC

Episode schwächte die Wirkung ab. In deren Versuchsprotokolle betrug die

Reperfusionsdauer je Zyklus stets 5 Minuten (36). Unter Berücksichtigung dieser

Erkenntnisse wurde ein RIPC-Zyklus bestehend aus jeweils 5 Minuten Ischämie und

Reperfusion gewählt. Dieser wurde dreimal hintereinander appliziert, bevor die

Indexischämie begann. Die Ergebnisse zeigen, dass RIPC eine im Vergleich zur

Kontrollgruppe signifikante Reduktion der IS auf 24 % bewirkt. Dies kann mit Daten

aus vorhergehenden Untersuchungen bezüglich der kardioprotektiven Wirkung der

RIPC bestätigt werden (33,35,36,52,84,85). Damit wurde gezeigt, dass RIPC in

diesem Modell funktioniert und die Infarktgröße in dem Maß reduziert werden kann,

wie es durch die Applikation von Sevofluran möglich ist. Es besteht kein signifikanter

Unterschied zwischen den beiden kardioprotektiven Strategien. Ein Vergleich der

Mittelwerte der AAR von Kontrollgruppe, APC und RIPC zeigt, dass die Werte

zwischen 30% und 40% liegen und kein signifikanter Unterschied besteht. Hierzu

41
muss die linke Koronararterie stets auf ca. gleicher Höhe ligiert werden, was eine

hohe operative Qualität in dieser Studie beweist.

Um die Wirkung von RIPC in atherosklerotischen Organismen zu untersuchen,

verwendete man LDLR-/- Mäuse, welche über längere Zeit mit hochkalorischem

Futter ernährt wurden. Die Anwendung von RIPC ergab, dass die Infarktgröße in

LDLR-/- Mäusen verglichen mit der IS der LDLR-/- Kontrollgruppe um 80% und damit

signifikant gesenkt wurde. Dieses Ergebnis steht im Gegensatz zur Hypothese, dass

die Wirkung von RIPC in atherosklerotischen Organismen aufgehoben ist. Bisher

existieren keine Daten von vergleichbaren Experimenten, die diese Ergebnisse

bestätigen oder widerlegen. Mit dem Wissen um den physiologischen

Zusammenhang zwischen endothelialer Dysfunktion und Atherosklerose legen die

Versuchsergebnisse nahe, dass die Wirkung von RIPC nicht von einer endothelialen

Dysfunktion beeinflusst wird. Widersprüchlich hierzu stehen die Studien der

Arbeitsgruppe um Abu-Amara. Sechs Zyklen bestehend aus vierminütiger Hinterlauf-

Ischämie und vierminütiger Reperfusion, gefolgt von einer Ischämie des

Leberlappens von 40 Minuten Dauer und anschließender zweistündiger Reperfusion,

konnten in eNOS-/- Mäusen die erhöhten Aminotransferase-Level nicht senken. Auch

die positiven Auswirkungen von RIPC auf den histopathologischen und

ultrastrukturellen Leberschaden sowie mikrovaskulären Blutfluss, welche sich in

Wildtyp-Tieren zeigten, blieben in eNOS-/- Mäusen aus (94). Geht man davon aus,

dass die Signaltransduktion von RIPC unabhängig vom Zielorgan gleich abläuft,

würde dies die Frage einer Umgehung der eNOS-Synthase aufwerfen. Auch die

Tatsache, dass Stickstoffmonoxid wesentlich am Reaktionsweg von RIPC beteiligt zu

sein scheint, steht im Widerspruch zu einer eNOS unabhängigen Signaltransduktion

(95,96). Stellt man die Hypothese auf, dass RIPC in eNOS-/- Mäusen, welche einen

42
IRS am Myokard erleiden nicht kardioprotektiv wirkt, müsste man anhand der

Versuchsergebnisse dieser Studie annehmen, dass atherosklerotische Organismen

über andere Signalwege die endotheliale Dysfunktion kompensieren. Eine weitere

Erklärung für das Ergebnis dieser Studie wäre, dass keine bzw. noch keine

endotheliale Dysfunktion und folglich keine Atherosklerose vorgelegen hat. Diese

Annahme wird durch die Messungen am Myographen bestätigt. Zwar lässt sich

erkennen, dass die Vasodilatation bei den LDLR-/- Mäusen im Vergleich zu einer

gesunden C57Bl6N Maus leicht eingeschränkt ist, allerdings nicht in dem Maß, wie

es zu erwarten wäre. Die Zugabe von Acetylcholin induzierte in der Kontrollgruppe

eine Vasorelaxation um 89,2 %. In den LDLR-/- Mäusen betrug das Gefäßlumen 74,1

% des Ausgangswertes. Daraus lässt sich keine endotheliale Dysfunktion ableiten.

Die Wahl der LDLR-/- Mäuse sowie der proatherogenen Nahrung basierte auf den

Daten von bereits erfolgreich funktionierenden Atherosklerosemodellen anderer

Versuchsgruppen (82,97). LDLR-/- Mäuse entwickeln unter Standartnahrung (Fett: 4-

6 %, Cholesterol: < 0,02%) milde Läsionen am Aortenstamm oder entlang der Aorta

(75). Ihr Cholesterolplasmaspiegel ist unter regulärer Nahrung doppelt so hoch wie

der einer C57Bl6N Maus, wobei Cholesterol vor allem in atherogenem LDL

gebunden ist und nur geringe Mengen an VLDL vorhanden sind. Auch das humane

Lipoproteinprofil ist durch letztgenannte Gegebenheiten gekennzeichnet (81,98).

Hartvigsen et al. entwickelten ein Atherosklerosemodell, welches auch ohne

Fütterung einer hochkalorischen „western-type diet“ zur Hypercholesterinämie und

Entstehung von atherosklerotischen Läsionen in LDLR-/- Mäusen führt. 14 Wochen

alte Mäuse erhielten über einen Zeitraum von 28 Wochen eine mit Cholesterol

angereicherte Diät (Fett:4,4%; Cholesterol:1%). Es zeigte sich, dass diese Mäuse

keine Nebenwirkungen, wie Leberverfettung, Fellirritationen oder Ulzerationen, wie

43
es unter „western-type diet“ beobachtet wurde, entwickelten. Trotz signifikant

erhöhter Cholesterolplasmaspiegel im Vergleich zu Mäusen mit regulärer Nahrung,

waren die Tiere gesund und aktiv (82). Für die Untersuchungen dieser Studie war

dies ein wichtiges Kriterium, da mögliche Confounder, wie eine neu aufgetretene

Insulinintoleranz vermieden werden sollten. Obwohl das Areal atherosklerotischer

Läsionen an der Aortenwurzel signifikant kleiner war verglichen mit Mäusen unter

„western-type diet“, konnte trotzdem eine Atherogenese auf moderatem Niveau

beobachtet werden (82). Die Ergebnisse dieser Studie beruhen auf Nagern, welche

über 14 bis 16 Wochen eine vergleichbare Diät (Fett: 4,5%; Cholesterol: 1%)

erhielten. Die Mäuse waren darunter stets aktiv und gesund. In den mit HE gefärbten

histologischen Schnitten der Aorten konnten keine für eine Atherosklerose

charakteristischen Veränderungen nachgewiesen werden. Eine mögliche Erklärung

hierfür wäre, dass die Mäuse zu früh getötet wurden. Unterschiede bezüglich des

Modells nach Hartvigsen bestehen insofern, dass die Mäuse dieser Studie zum

Zeitpunkt der Tötung maximal 24 Wochen alt waren, während sich die Versuchstiere

der Hartvigsenstudie in einem Alter von 42 Wochen befanden (82). LDLR-/- Mäuse

weisen unter Standartdiät auch nach 9 bis 12 Monaten nur minimal ausgeprägte

atherosklerotische Läsionen auf (99). Untersuchungen zu Verteilung und Progression

atherosklerotischer Veränderungen in LDLR-/-Mäusen ergaben, dass unter

hochkalorischer Diät (Fett: 21%; Cholesterol: 0,15%) innerhalb von 0 bis 3 Monaten

erste Läsionen im Bereich des Aortensinus, des Aortenbogens und des Truncus

brachiocephalicus nachweisbar waren (100). Zwar erhielten die Tiere dieser Studie

eine Diät mit deutlich geringerem Fettgehalt. Allerdings ist es wahrscheinlich, dass

aufgrund des Cholsterolgehalts von 1 %, welcher eine der stärksten proatherogenen

Komponenten darstellt (75), bereits beginnende atherosklerotische Veränderungen

44
im Bereich des Aortensinus vorlagen. Allerdings müssen diese Veränderungen noch

so gering ausgeprägt gewesen sein, dass diese histopathologisch nicht nachweisbar

waren. Demzufolge wäre das Ergebnis der RIPC in LDLR-/- Mäusen nicht

überraschend, da zum Zeitpunkt der Präkonditionierung möglicherweise keine

Atherosklerose vorgelegen hat und damit die kardioprotektive Wirkung nicht

abgeschwächt wurde. Um die Fragestellung dieser Studie weiter zu erforschen sollte

in künftigen Untersuchungen z.B. eine längere Fütterungszeit der Versuchstiere

eingehalten werden um nachweisbare atherosklerotische Läsionen zu generieren.

Die Zusammensetzung des Futters sollte beigehalten werden, da eine „western-

type“ ähnliche Nahrung zwar schneller proatherogen wirkt, aber auch zahlreiche

Begleiterkrankungen der Tiere mit sich bringt, die die Ergebnisse verfälschen

können. Eine weitere Möglichkeit wäre die Verwendung von apoE-/- Mäusen, da

diese eine größere Neigung zur Entwicklung von atherosklerotischen Läsionen

aufweisen (79). Eines der Hauptmerkmale der humanen Atherosklerose ist deren

Lokalisation unter anderem in den Koronararterien und damit die Entstehung des

atherosklerosebedingten Myokardinfarkts. Aus diesem Grund sollte ein

Atherosklerosemodell gewählt werden in welchem die Tiere atherosklerotische

Läsionen in den Herzkranzgefäßen entwickeln. Allerdings existiert bisher kein

Modell, welches ohne Fütterung einer unphysiologischen toxischen Nahrung

Läsionen entwickelt, welches in Lokalisation und Stadium der humanen

Atherosklerose gleicht (76,101,102). Gegenstand weiterer Untersuchungen sollte

außerdem die Wirkung der Ischämischen Fernkonditionierung in eNOS-/- Mäusen

sein, um die im Rahmen dieser Studie neu aufgetretenen Fragen zu klären,

insbesondere, ob die der RIPC zugrundeliegende Signaltransduktion die endotheliale

Dysfunktion umgeht. Nach Etablierung eines funktionierenden

45
Atherosklerosemodells sollte außerdem die kardioprotektive Wirkung des

Anästhetikums Sevofluran untersucht werden, um dann eine Aussage über die

Potenz der verschiedenen kardioprotektiven Strategien in Anwesenheit einer

Begleiterkrankung zu treffen.

46
5 Zusammenfassung
Ischämische Fernkonditionierung bedeutet, dass eine Ischämie eines „entfernten“

Gewebes bzw. Organs eine Konditionierung des Zielorgans auf nachfolgende

Ischämien hervorruft und so gewebeschützend wirkt.

Im Rahmen dieser Arbeit wurde RIPC im in vivo Herzinfarkt-Modell der Maus

untersucht. Drei Episoden bestehend aus einer je fünfminütigen Ischämie und

Reperfusion am Hinterlauf der Maus führten zu einer signifikanten Reduktion der

Infarktgröße im Vergleich zur Kontrollgruppe.

Ein Vergleich der Ergebnisse dieser Arbeit mit Resultaten einer Präkonditionierung

mit Sevofluran nach gleichem Versuchsprotokoll ergab keinen signifikanten

Unterschied. Dies zeigt, dass es sich bei RIPC um eine vielversprechende Form der

Präkonditionierung handelt.

Kardiovaskuläre Erkrankungen, die am häufigsten durch atherosklerotische

Veränderungen ausgelöst werden, stellen seit vielen Jahren die Haupttodesursache

der westlichen Bevölkerung dar. Aus diesem Grund war es Ziel dieser Arbeit, die

Wirkung von RIPC als potente kardioprotektive Strategie in einem

Atherosklerosemodell der Maus zu untersuchen. Hierzu verwendeten wir LDLR-/-

Mäuse, welche über einen Zeitraum von 14 bis 16 Wochen mit cholesterolhaltiger

Nahrung gefüttert wurden, mit dem Ziel der Induktion atherosklerotischer

Veränderungen. Die Versuche ergaben, dass mittels RIPC eine zur Kontrollgruppe

signifikante Reduktion des Infarktareals erlangt wurde. Die zum Nachweis der

Atherosklerose durchgeführten Untersuchungen ergaben widersprüchliche Resultate.

Während eine Messung der Relaxationsfähigkeit der Mesenterialgefäße am

Myograph Anzeichen einer eingeschränkten eNOS vermuten ließ, zeigten sich in den

mit HE gefärbten Aortenquerschnitten keine Hinweise auf atherosklerotische

47
Prozesse. Um eine absolute Aussage zur Wirkung von RIPC in mit Atherosklerose

erkrankten Tieren treffen zu könne, sollte ein Modell mit stärker ausgeprägten

atherosklerotischen Veränderungen gewählt werden. Ebenso wäre eine

Untersuchung der Wirkung von RIPC in eNOS-/- Mäusen interessant, um zu

erforschen, ob eine bestehende endotheliale Dysfunktion, wie sie auch bei der

Entstehung von Atherosklerose beteiligt ist, Einfluss auf die Wirkung der

Ischämsichen Fernkonditionierung nimmt.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich bei RIPC um eine potente Form

der Konditionierung handelt, die bei Übertragung ins geeignete klinische Umfeld

durch ihre ungefährliche schnelle Umsetzung eine zukünftige realistische Strategie

zur Kardioprotektion darstellt.

48
6 Literaturverzeichnis
1. Spelten O, Rudolph V. Perioperativer Myokardinfarkt. Intensivmed.up2date.
2014;10(01):61–74. doi:10.1055/s-0034-1364874
2. Hoeft A., Buhre W., editors. Anästhesie beim kardiovaskulären Risikopatienten:
Grundlagen und klinische Praxis. Dieselstraße 2, 50859 Köln: Deutscher Ärzte-
Verlag GmbH; 2008. de.
3. Andreas Hoeft WB. Anästhesie beim kardiovaskulären Risikopatienten:
Grundlagen und klinische Praxis; 2006. de.
4. Bein B, Meybohm P. Perioperative Organprotektion - Organprotektion durch
Konditionierung [Organ protection by conditioning]. Anasthesiol Intensivmed
Notfallmed Schmerzther. 2010;45(4):254-61; quiz 262. ger.
5. Puelacher C, Lurati-Buse G, Singeisen H, Dang M, Cuculi F, Müller C.
Perioperative myocardial infarction/injury after noncardiac surgery. Swiss Med
Wkly. 2015;145w14219. doi:10.4414/smw.2015.14219
6. Landesberg G, Beattie WS, Mosseri M, Jaffe AS, Alpert JS. Perioperative
myocardial infarction. Circulation. 2009;119(22):2936–44.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.828228
7. Stumpner J, Lange M, Roewer N, Kranke P, Smul TM. Anästhesie und
Organprotektion--Perioperative Myokardprotektion bei nicht kardiochirurgischen
Eingriffen [Perioperative myocardial protection in non-cardiac surgery].
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2015;50(9):546–55. ger.
doi:10.1055/s-0041-101995
8. Smit KF, Weber NC, Hollmann MW, Preckel B. Noble gases as
cardioprotectants - translatability and mechanism. Br J Pharmacol.
2015;172(8):2062–73. doi:10.1111/bph.12994
9. Liu GS, Thornton J, van Winkle DM, Stanley AW, Olsson RA, Downey JM.
Protection against infarction afforded by preconditioning is mediated by A1
adenosine receptors in rabbit heart. Circulation. 1991;84(1):350–6.
10. Schultz JE, Hsu AK, Gross GJ. Morphine mimics the cardioprotective effect of
ischemic preconditioning via a glibenclamide-sensitive mechanism in the rat
heart. Circ Res. 1996;78(6):1100–4.
11. Redel A, Stumpner J, Tischer-Zeitz T, Lange M, Smul TM, Lotz C, Roewer N,
Kehl F. Comparison of isoflurane-, sevoflurane-, and desflurane-induced pre-
and postconditioning against myocardial infarction in mice in vivo. Exp Biol Med
(Maywood). 2009;234(10):1186–91. doi:10.3181/0902-RM-58
12. FBulluck H, Bulluck H, FHausenloy DJ, Hausenloy DJ. Ischaemic conditioning:
are we there yet? Heart. 2015;101(13):1067–77. doi:10.1136/heartjnl-2014-
306531
13. Hausenloy DJ, Boston-Griffiths E, Yellon DM. Cardioprotection during cardiac
surgery. Cardiovasc Res. 2012;94(2):253–65. doi:10.1093/cvr/cvs131
14. Laskey WK, Beach D. Frequency and clinical significance of ischemic
preconditioning during percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol.
2003;42(6):998–1003.
15. Walsh SR, Tang TY, Kullar P, Jenkins DP, Dutka DP, Gaunt ME. Ischaemic
preconditioning during cardiac surgery: systematic review and meta-analysis of

49
 perioperative outcomes in randomised clinical trials. Eur J Cardiothorac Surg.
2008;34(5):985–94. doi:10.1016/j.ejcts.2008.07.062
16. Hausenloy DJ, Yellon DM. Remote ischaemic preconditioning: underlying
mechanisms and clinical application. Cardiovasc Res. 2008;79(3):377–86.
doi:10.1093/cvr/cvn114
17. Freedman BM, Hamm DP, Everson CT, Wechsler AS, Christian CM2. Enflurane
enhances postischemic functional recovery in the isolated rat heart.
Anesthesiology. 1985;62(1):29–33.
18. Kehl F, Krolikowski JG, Mraovic B, Pagel PS, Warltier DC, Kersten JR. Is
isoflurane-induced preconditioning dose related? Anesthesiology.
2002;96(3):675–80.
19. Croal BL, Hillis GS, Gibson PH, Fazal MT, El-Shafei H, Gibson G, Jeffrey RR,
Buchan KG, West D, Cuthbertson BH. Relationship between postoperative
cardiac troponin I levels and outcome of cardiac surgery. Circulation.
2006;114(14):1468–75. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.602370
20. Kunst G, Klein AA. Peri-operative anaesthetic myocardial preconditioning and
protection - cellular mechanisms and clinical relevance in cardiac anaesthesia.
Anaesthesia. 2015;70(4):467–82. doi:10.1111/anae.12975
21. Lee M, Chen C, Kuo M, Kang P, Lo A, Liu K. Isoflurane preconditioning-induced
cardio-protection in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Eur J
Anaesthesiol. 2006;23(10):841–7. doi:10.1017/S0265021506000354
22. Tritapepe L, Landoni G, Guarracino F, Pompei F, Crivellari M, Maselli D, Luca
M de, Fochi O, D'Avolio S, Bignami E, Calabro MG, Zangrillo A. Cardiac
protection by volatile anaesthetics: a multicentre randomized controlled study in
patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary
bypass. Eur J Anaesthesiol. 2007;24(4):323–31.
doi:10.1017/S0265021506001931
23. Landoni G, Greco T, Biondi-Zoccai G, Nigro Neto C, Febres D, Pintaudi M,
Pasin L, Cabrini L, Finco G, Zangrillo A. Anaesthetic drugs and survival: a
Bayesian network meta-analysis of randomized trials in cardiac surgery. Br J
Anaesth. 2013;111(6):886–96. doi:10.1093/bja/aet231
24. Lurati Buse, Giovanna A L, Schumacher P, Seeberger E, Studer W, Schuman
RM, Fassl J, Kasper J, Filipovic M, Bolliger D, Seeberger MD. Randomized
comparison of sevoflurane versus propofol to reduce perioperative myocardial
ischemia in patients undergoing noncardiac surgery. Circulation.
2012;126(23):2696–704. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.112.126144
25. Zangrillo A, Testa V, Aldrovandi V, Tuoro A, Casiraghi G, Cavenago F, Messina
M, Bignami E, Landoni G. Volatile agents for cardiac protection in noncardiac
surgery: a randomized controlled study. J Cardiothorac Vasc Anesth.
2011;25(6):902–7. doi:10.1053/j.jvca.2011.06.016
26. McCafferty K, Forbes S, Thiemermann C, Yaqoob MM. The challenge of
translating ischemic conditioning from animal models to humans: the role of
comorbidities. Dis Model Mech. 2014;7(12):1321–33. doi:10.1242/dmm.016741
27. Aimo A, Borrelli C, Giannoni A, Pastormerlo LE, Barison A, Mirizzi G, Emdin M,
Passino C. Cardioprotection by remote ischemic conditioning: Mechanisms and
clinical evidences. World J Cardiol. 2015;7(10):621–32.
doi:10.4330/wjc.v7.i10.621

50
28. Przyklenk K, Bauer B, Ovize M, Kloner RA, Whittaker P. Regional ischemic
'preconditioning' protects remote virgin myocardium from subsequent sustained
coronary occlusion. Circulation. 1993;87(3):893–9.
29. Takaoka A, Nakae I, Mitsunami K, Yabe T, Morikawa S, Inubushi T, Kinoshita
M. Renal ischemia/reperfusion remotely improves myocardial energy
metabolism during myocardial ischemia via adenosine receptors in rabbits:
effects of "remote preconditioning". J Am Coll Cardiol. 1999;33(2):556–64.
30. Gho BC, Schoemaker RG, van den Doel, M. A., Duncker DJ, Verdouw PD.
Myocardial Protection by Brief Ischemia in Noncardiac Tissue. Circulation.
1996;94(9):2193–200. doi:10.1161/01.CIR.94.9.2193
31. Ates E, Genc E, Erkasap N, Erkasap S, Akman S, Firat P, Emre S, Kiper H.
Renal protection by brief liver ischemia in rats. Transplantation.
2002;74(9):1247–51. doi:10.1097/01.TP.0000032752.61372.36
32. Birnbaum Y, Hale SL, Kloner RA. Ischemic preconditioning at a distance:
reduction of myocardial infarct size by partial reduction of blood supply
combined with rapid stimulation of the gastrocnemius muscle in the rabbit.
Circulation. 1997;96(5):1641–6.
33. Zhang S, Wang N, Xu J, Gao Q, Lin G, Bruce IC, Xia Q. Kappa-opioid receptors
mediate cardioprotection by remote preconditioning. Anesthesiology.
2006;105(3):550–6.
34. Oxman T, Arad M, Klein R, Avazov N, Rabinowitz B. Limb ischemia
preconditions the heart against reperfusion tachyarrhythmia. Am J Physiol.
1997;273(4 Pt 2):H1707-12.
35. Chen X, Wu B, Wang J, Bai T. Mechanism of the protective effects of
noninvasive limbs preconditioning on myocardial ischemia-reperfusion injury.
Chin Med J (Engl). 2005;118(20):1723–7.
36. Johnsen J, Pryds K, Salman R, Lofgren B, Kristiansen SB, Botker HE. The
remote ischemic preconditioning algorithm: effect of number of cycles, cycle
duration and effector organ mass on efficacy of protection. Basic Res Cardiol.
2016;111(2):10. doi:10.1007/s00395-016-0529-6
37. Kharbanda RK. Transient Limb Ischemia Induces Remote Ischemic
Preconditioning In Vivo. Circulation. 2002;106(23):2881–3.
doi:10.1161/01.CIR.0000043806.51912.9B
38. Venugopal V, Hausenloy DJ, Ludman A, Di Salvo C, Kolvekar S, Yap J,
Lawrence D, Bognolo J, Yellon DM. Remote ischaemic preconditioning reduces
myocardial injury in patients undergoing cardiac surgery with cold-blood
cardioplegia: a randomised controlled trial. Heart. 2009;95(19):1567–71.
doi:10.1136/hrt.2008.155770
39. Hong DM, Mint JJ, Kim JH, Sohn IS, Lim TW, Lim YJ, Bahk JH, Jeon Y. The
effect of remote ischaemic preconditioning on myocardial injury in patients
undergoing off-pump coronary artery bypass graft surgery. Anaesth Intensive
Care. 2010;38(5):924–9.
40. Thielmann M, Kottenberg E, Kleinbongard P, Wendt D, Gedik N, Pasa S, Price
V, Tsagakis K, Neuhäuser M, Peters J, Jakob H, Heusch G. Cardioprotective
and prognostic effects of remote ischaemic preconditioning in patients
undergoing coronary artery bypass surgery: A single-centre randomised,
double-blind, controlled trial. The Lancet. 2013;382(9892):597–604.
doi:10.1016/S0140-6736(13)61450-6
51
41. Candilio L, Malik A, Ariti C, Barnard M, Di Salvo C, Lawrence D, Hayward M,
Yap J, Roberts N, Sheikh A, Kolvekar S, Hausenloy DJ, Yellon DM. Effect of
remote ischaemic preconditioning on clinical outcomes in patients undergoing
cardiac bypass surgery: a randomised controlled clinical trial. Heart.
2015;101(3):185–92. doi:10.1136/heartjnl-2014-306178
42. Rahman IA, Mascaro JG, Steeds RP, Frenneaux MP, Nightingale P, Gosling P,
Townsend P, Townend JN, Green D, Bonser RS. Remote ischemic
preconditioning in human coronary artery bypass surgery: from promise to
disappointment? Circulation. 2010;122(11 Suppl):S53-9.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.926667
43. Karuppasamy P, Chaubey S, Dew T, Musto R, Sherwood R, Desai J, John L,
Shah AM, Marber MS, Kunst G. Remote intermittent ischemia before coronary
artery bypass graft surgery: a strategy to reduce injury and inflammation? Basic
Res Cardiol. 2011;106(4):511–9. doi:10.1007/s00395-011-0185-9
44. Young PJ, Dalley P, Garden A, Horrocks C, La Flamme A, Mahon B, Miller J,
Pilcher J, Weatherall M, Williams J, Young W, Beasley R. A pilot study
investigating the effects of remote ischemic preconditioning in high-risk cardiac
surgery using a randomised controlled double-blind protocol. Basic Res Cardiol.
2012;107(3):256. doi:10.1007/s00395-012-0256-6
45. Lucchinetti E, Bestmann L, Feng J, Freidank H, Clanachan AS, Finegan BA,
Zaugg M. Remote ischemic preconditioning applied during isoflurane inhalation
provides no benefit to the myocardium of patients undergoing on-pump
coronary artery bypass graft surgery: lack of synergy or evidence of antagonism
in cardioprotection? Anesthesiology. 2012;116(2):296–310.
doi:10.1097/ALN.0b013e318242349a
46. Pickard JMJ, Botker HE, Crimi G, Davidson B, Davidson SM, Dutka D,
Ferdinandy P, Ganske R, Garcia-Dorado D, Giricz Z, Gourine AV, Heusch G,
Kharbanda R, Kleinbongard P, MacAllister R, McIntyre C, Meybohm P, Prunier
F, Redington A, Robertson NJ, Suleiman MS, Vanezis A, Walsh S, Yellon DM,
Hausenloy DJ. Remote ischemic conditioning: from experimental observation to
clinical application: report from the 8th Biennial Hatter Cardiovascular Institute
Workshop. Basic Res Cardiol. 2015;110(1):453. doi:10.1007/s00395-014-0453-
6
47. Hausenloy DJ, Baxter G, Bell R, Botker HE, Davidson SM, Downey J, Heusch
G, Kitakaze M, Lecour S, Mentzer R, Mocanu MM, Ovize M, Schulz R, Shannon
R, Walker M, Walkinshaw G, Yellon DM. Translating novel strategies for
cardioprotection: the Hatter Workshop Recommendations. Basic Res Cardiol.
2010;105(6):677–86. doi:10.1007/s00395-010-0121-4
48. Hausenloy DJ, Maddock HL, Baxter GF, Yellon DM. Inhibiting mitochondrial
permeability transition pore opening: a new paradigm for myocardial
preconditioning? Cardiovasc Res. 2002;55(3):534–43.
49. Heusch G, Botker HE, Przyklenk K, Redington A, Yellon D. Remote ischemic
conditioning. J Am Coll Cardiol. 2015;65(2):177–95.
doi:10.1016/j.jacc.2014.10.031
50. Shimizu M, Tropak M, Diaz RJ, Suto F, Surendra H, Kuzmin E, Li J, Gross G,
Wilson GJ, Callahan J, Redington AN. Transient limb ischaemia remotely
preconditions through a humoral mechanism acting directly on the myocardium:

52
 evidence suggesting cross-species protection. Clin Sci (Lond).
2009;117(5):191–200. doi:10.1042/CS20080523
51. Dickson EW, Lorbar M, Porcaro WA, Fenton RA, Reinhardt CP, Gysembergh A,
Przyklenk K. Rabbit heart can be "preconditioned" via transfer of coronary
effluent. Am J Physiol. 1999;277(6 Pt 2):H2451-7.
52. Konstantinov IE, Li J, Cheung MM, Shimizu M, Stokoe J, Kharbanda RK,
Redington AN. Remote ischemic preconditioning of the recipient reduces
myocardial ischemia-reperfusion injury of the denervated donor heart via a Katp
channel-dependent mechanism. Transplantation. 2005;79(12):1691–5.
53. Serejo FC, Rodrigues LF JR, da Silva Tavares, Kelly Campos, de Carvalho,
Antonio Carlos Campos, Nascimento JHM. Cardioprotective properties of
humoral factors released from rat hearts subject to ischemic preconditioning. J
Cardiovasc Pharmacol. 2007;49(4):214–20.
doi:10.1097/FJC.0b013e3180325ad9
54. Helgeland E, Breivik LE, Vaudel M, Svendsen OS, Garberg H, Nordrehaug JE,
Berven FS, Jonassen AK. Exploring the human plasma proteome for humoral
mediators of remote ischemic preconditioning--a word of caution. PLoS One.
2014;9(10):e109279. doi:10.1371/journal.pone.0109279
55. Hibert P, Prunier-Mirebeau D, Beseme O, Chwastyniak M, Tamareille S, Lamon
D, Furber A, Pinet F, Prunier F. Apolipoprotein a-I is a potential mediator of
remote ischemic preconditioning. PLoS One. 2013;8(10):e77211.
doi:10.1371/journal.pone.0077211
56. Davidson SM, Selvaraj P, He D, Boi-Doku C, Yellon RL, Vicencio JM, Yellon
DM. Remote ischaemic preconditioning involves signalling through the SDF-
1alpha/CXCR4 signalling axis. Basic Res Cardiol. 2013;108(5):377.
doi:10.1007/s00395-013-0377-6
57. Li J, Rohailla S, Gelber N, Rutka J, Sabah N, Gladstone RA, Wei C, Hu P,
Kharbanda RK, Redington AN. MicroRNA-144 is a circulating effector of remote
ischemic preconditioning. Basic Res Cardiol. 2014;109(5):423.
doi:10.1007/s00395-014-0423-z
58. Wolfrum S, Schneider K, Heidbreder M, Nienstedt J, Dominiak P, Dendorfer A.
Remote preconditioning protects the heart by activating myocardial PKCepsilon-
isoform. Cardiovasc Res. 2002;55(3):583–9.
59. Leung CH, Wang L, Nielsen JM, Tropak MB, Fu YY, Kato H, Callahan J,
Redington AN, Caldarone CA. Remote cardioprotection by transfer of coronary
effluent from ischemic preconditioned rabbit heart preserves mitochondrial
integrity and function via adenosine receptor activation. Cardiovasc Drugs Ther.
2014;28(1):7–17. doi:10.1007/s10557-013-6489-2
60. Kuntscher MV, Kastell T, Altmann J, Menke H, Gebhard MM, Germann G.
Acute remote ischemic preconditioning II: the role of nitric oxide. Microsurgery.
2002;22(6):227–31. doi:10.1002/micr.10042
61. Totzeck M, Hendgen-Cotta U, Rassaf T. Concepts of hypoxic NO signaling in
remote ischemic preconditioning. World J Cardiol. 2015;7(10):645–51.
doi:10.4330/wjc.v7.i10.645
62. Dejam A, Hunter CJ, Tremonti C, Pluta RM, Hon YY, Grimes G, Partovi K,
Pelletier MM, Oldfield EH, Cannon RO3, Schechter AN, Gladwin MT. Nitrite
infusion in humans and nonhuman primates: endocrine effects,

53
 pharmacokinetics, and tolerance formation. Circulation. 2007;116(16):1821–31.
doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.712133
63. Hendgen-Cotta UB, Merx MW, Shiva S, Schmitz J, Becher S, Klare JP,
Steinhoff H, Goedecke A, Schrader J, Gladwin MT, Kelm M, Rassaf T. Nitrite
reductase activity of myoglobin regulates respiration and cellular viability in
myocardial ischemia-reperfusion injury. Proc Natl Acad Sci U S A.
2008;105(29):10256–61. doi:10.1073/pnas.0801336105
64. Loukogeorgakis SP, Panagiotidou AT, Broadhead MW, Donald A, Deanfield JE,
MacAllister RJ. Remote ischemic preconditioning provides early and late
protection against endothelial ischemia-reperfusion injury in humans: role of the
autonomic nervous system. J Am Coll Cardiol. 2005;46(3):450–6.
doi:10.1016/j.jacc.2005.04.044
65. Gho BC, Schoemaker RG, van den Doel, M A, Duncker DJ, Verdouw PD.
Myocardial protection by brief ischemia in noncardiac tissue. Circulation.
1996;94(9):2193–200.
66. Schoemaker RG, van Heijningen CL. Bradykinin mediates cardiac
preconditioning at a distance. Am J Physiol Heart Circ Physiol.
2000;278(5):H1571-6.
67. Ding YF, Zhang MM, He RR. Role of renal nerve in cardioprotection provided by
renal ischemic preconditioning in anesthetized rabbits. Sheng Li Xue Bao.
2001;53(1):7–12.
68. Dong J, Liu Y, Ji E, He R. Limb ischemic preconditioning reduces infarct size
following myocardial ischemia-reperfusion in rats. Sheng Li Xue Bao.
2004;56(1):41–6.
69. Lim SY, Yellon DM, Hausenloy DJ. The neural and humoral pathways in remote
limb ischemic preconditioning. Basic Res Cardiol. 2010;105(5):651–5.
doi:10.1007/s00395-010-0099-y
70. Jensen RV, Stottrup NB, Kristiansen SB, Botker HE. Release of a humoral
circulating cardioprotective factor by remote ischemic preconditioning is
dependent on preserved neural pathways in diabetic patients. Basic Res
Cardiol. 2012;107(5):285. doi:10.1007/s00395-012-0285-1
71. Konstantinov IE, Arab S, Kharbanda RK, Li J, Cheung MMH, Cherepanov V,
Downey GP, Liu PP, Cukerman E, Coles JG, Redington AN. The remote
ischemic preconditioning stimulus modifies inflammatory gene expression in
humans. Physiol Genomics. 2004;19(1):143–50.
doi:10.1152/physiolgenomics.00046.2004
72. Miki T, Itoh T, Sunaga D, Miura T. Effects of diabetes on myocardial infarct size
and cardioprotection by preconditioning and postconditioning. Cardiovasc
Diabetol. 2012;1167. doi:10.1186/1475-2840-11-67
73. Redel A, Stumpner J, Smul TM, Lange M, Jazbutyte V, Ridyard DG, Roewer N,
Kehl F. Endothelial nitric oxide synthase mediates the first and inducible nitric
oxide synthase mediates the second window of desflurane-induced
preconditioning. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27(3):494–501.
doi:10.1053/j.jvca.2012.04.015
74. Jawień J, Nastałek P, Korbut R. Mouse models of experimental atherosclerosis.
J Physiol Pharmacol. 2004;55(3):503–17.

54
75. Getz GS, Reardon CA. Diet and murine atherosclerosis. Arterioscler Thromb
Vasc Biol. 2006;26(2):242–9. doi:10.1161/01.ATV.0000201071.49029.17
76. Nakashima Y, Plump AS, Raines EW, Breslow JL, Ross R. ApoE-deficient mice
develop lesions of all phases of atherosclerosis throughout the arterial tree.
Arterioscler Thromb. 1994;14(1):133–40.
77. Liao F, Andalibi A, deBeer FC, Fogelman AM, Lusis AJ. Genetic control of
inflammatory gene induction and NF-kappa B-like transcription factor activation
in response to an atherogenic diet in mice. J Clin Invest. 1993;91(6):2572–9.
doi:10.1172/JCI116495
78. Zhang SH, Reddick RL, Piedrahita JA, Maeda N. Spontaneous
hypercholesterolemia and arterial lesions in mice lacking apolipoprotein E.
Science. 1992;258(5081):468–71.
79. Reddick RL, Zhang SH, Maeda N. Atherosclerosis in mice lacking apo E.
Evaluation of lesional development and progression. Arterioscler Thromb.
1994;14(1):141–7.
80. Plump AS, Smith JD, Hayek T, Aalto-Setälä K, Walsh A, Verstuyft JG, Rubin
EM, Breslow JL. Severe hypercholesterolemia and atherosclerosis in
apolipoprotein E-deficient mice created by homologous recombination in ES
cells. Cell. 1992;71(2):343–53.
81. Ishibashi S, Brown MS, Goldstein JL, Gerard RD, Hammer RE, Herz J.
Hypercholesterolemia in low density lipoprotein receptor knockout mice and its
reversal by adenovirus-mediated gene delivery. J Clin Invest. 1993;92(2):883–
93. doi:10.1172/JCI116663
82. Hartvigsen K, Binder CJ, Hansen LF, Rafia A, Juliano J, Hörkkö S, Steinberg D,
Palinski W, Witztum JL, Li AC. A diet-induced hypercholesterolemic murine
model to study atherogenesis without obesity and metabolic syndrome.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27(4):878–85.
doi:10.1161/01.ATV.0000258790.35810.02
83. Laurila A, Cole SP, Merat S, Obonyo M, Palinski W, Fierer J, Witztum JL. High-
fat, high-cholesterol diet increases the incidence of gastritis in LDL receptor-
negative mice. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21(6):991–6.
84. Kristiansen SB, Henning O, Kharbanda RK, Nielsen-Kudsk JE, Schmidt MR,
Redington AN, Nielsen TT, Botker HE. Remote preconditioning reduces
ischemic injury in the explanted heart by a KATP channel-dependent
mechanism. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005;288(3):H1252-6.
doi:10.1152/ajpheart.00207.2004
85. Kharbanda RK, Mortensen UM, White PA, Kristiansen SB, Schmidt MR,
Hoschtitzky JA, Vogel M, Sorensen K, Redington AN, Macallister R. Transient
limb ischemia induces remote ischemic preconditioning in vivo. Circulation.
2002;106(23):2881–3.
86. Selzner M, Selzner N, Jochum W, Graf R, Clavien P. Increased ischemic injury
in old mouse liver: an ATP-dependent mechanism. Liver Transpl.
2007;13(3):382–90. doi:10.1002/lt.21100
87. Polovina MM, Potpara TS. Endothelial dysfunction in metabolic and vascular
disorders. Postgrad Med. 2014;126(2):38–53. doi:10.3810/pgm.2014.03.2739
88. Förstermann U. Janus-faced role of endothelial NO synthase in vascular
disease: uncoupling of oxygen reduction from NO synthesis and its

55
 pharmacological reversal. Biol Chem. 2006;387(12):1521–33.
doi:10.1515/BC.2006.190
89. Mudau M, Genis A, Lochner A, Strijdom H. Endothelial dysfunction: the early
predictor of atherosclerosis. Cardiovasc J Afr. 2012;23(4):222–31.
doi:10.5830/CVJA-2011-068
90. Michael LH, Entman ML, Hartley CJ, Youker KA, Zhu J, Hall SR, Hawkins HK,
Berens K, Ballantyne CM. Myocardial ischemia and reperfusion: a murine
model. Am J Physiol. 1995;269(6 Pt 2):H2147-54.
doi:10.1152/ajpheart.1995.269.6.H2147
91. Redel A, Jazbutyte V, Smul TM, Lange M, Eckle T, Eltzschig H, Roewer N, Kehl
F. Impact of ischemia and reperfusion times on myocardial infarct size in mice
in vivo. Exp Biol Med (Maywood). 2008;233(1):84–93. doi:10.3181/0612-RM-
308
92. Eckle T, Grenz A, Köhler D, Redel A, Falk M, Rolauffs B, Osswald H, Kehl F,
Eltzschig HK. Systematic evaluation of a novel model for cardiac ischemic
preconditioning in mice. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006;291(5):H2533-
40. doi:10.1152/ajpheart.00472.2006
93. Guo Y, Wu WJ, Qiu Y, Tang XL, Yang Z, Bolli R. Demonstration of an early and
a late phase of ischemic preconditioning in mice. Am J Physiol. 1998;275(4 Pt
2):H1375-87.
94. Abu-Amara M, Yang SY, Quaglia A, Rowley P, Fuller B, Seifalian A, Davidson
B. Role of endothelial nitric oxide synthase in remote ischemic preconditioning
of the mouse liver. Liver Transpl. 2011;17(5):610–9. doi:10.1002/lt.22272
95. Abu-Amara M, Yang SY, Quaglia A, Rowley P, Mel A de, Tapuria N, Seifalian
A, Davidson B, Fuller B. Nitric oxide is an essential mediator of the protective
effects of remote ischaemic preconditioning in a mouse model of liver
ischaemia/reperfusion injury. Clin Sci (Lond). 2011;121(6):257–66.
doi:10.1042/CS20100598
96. Rassaf T, Totzeck M, Hendgen-Cotta UB, Shiva S, Heusch G, Kelm M.
Circulating nitrite contributes to cardioprotection by remote ischemic
preconditioning. Circ Res. 2014;114(10):1601–10.
doi:10.1161/CIRCRESAHA.114.303822
97. Temel RE, Rudel LL. Diet effects on atherosclerosis in mice. Curr Drug Targets.
2007;8(11):1150–60.
98. Ferdinandy P, Hausenloy DJ, Heusch G, Baxter GF, Schulz R. Interaction of
risk factors, comorbidities, and comedications with ischemia/reperfusion injury
and cardioprotection by preconditioning, postconditioning, and remote
conditioning. Pharmacol Rev. 2014;66(4):1142–74. doi:10.1124/pr.113.008300
99. Veniant MM, Withycombe S, Young SG. Lipoprotein Size and Atherosclerosis
Susceptibility in Apoe-/- and Ldlr-/- Mice. Arterioscler Thromb Vasc Biol.
2001;21(10):1567–70. doi:10.1161/hq1001.097780
100. Ma Y, Wang W, Zhang J, Lu Y, Wu W, Yan H, Wang Y. Hyperlipidemia and
atherosclerotic lesion development in Ldlr-deficient mice on a long-term high-fat
diet. PLoS One. 2012;7(4):e35835. doi:10.1371/journal.pone.0035835
101. Gonzalez L, Yu P and Trigatti BL. Mouse Models of Coronary Artery
Atherosclerosis. Journal of Cardiovascular Disorders. 2016;3(1):1021.

56
102. Ishibashi S, Goldstein JL, Brown MS, Herz J, Burns DK. Massive xanthomatosis
and atherosclerosis in cholesterol-fed low density lipoprotein receptor-negative
mice. J Clin Invest. 1994;93(5):1885–93. doi:10.1172/JCI117179

57
Anhang

Geräte

Produktname Bezugsquelle/Hersteller

Analysenwaage Sartorius Typ. BP.2215 Sartorius

Canon EOS 500D Canon

EKE Kaltlichtreflektor 21V 150W GX5.3
Osram
Osram 93638
Eppendorf Thermomixer comfort Eppendorf

IL GEM Premier 3000 Instrumentation Laboratory GmbH

KL 1500 LED Schott

Leica M 651 Stereomikroskop Leica

LogiCal® Pressure Monitoring System Smiths medical

Microm HM 340E Thermo Fisher Scientific

OP-Tisch für Mäuse (08321) KE-Med. Techn. Gerätebau

SAR-830/AP Small Animal Ventilator CWE Biomedical Electronics

Thermoblock MD mini, D022145 Kisker Biotech GmbH & Co KG

Überwachungsmonitor SC 9000 Siemens

OP-Besteck

Produktname Bezugsquelle/Hersteller
Castroviejp with Tungsten Carbide Jaws,
Fine Science Tools (FST)
No. 12565-14
Chirurg. Schere, BC325R Medika Medizintechnik GmbH
Doppelelevatorium n. Freer halbscharf
Medika Medizintechnik GmbH
und stumpf, 20cm
Dumont#5, No. 11251-20 FST

Durotip-Praep. Schere, BC252R Medika Medizintechnik GmbH

Extra Fine Graefe Forceps, No. 11151-
FST
10
Halsted-Mosquito curved, No. 13009-12 FST
Hardened Fine Iris Scissors, No. 14090-
FST
11
Low Cost Cautery Kit, No. 18010-00 FST

Replacement tip angled, No. 18000-02 FST

Retractor Goldstein, No. 17003-03 FST

Schwartz Micro Serrefines straight, No.
FST
18052-01
Small vessel Cauterizer, No. 18000-00 FST

Spring scissor straight, No. 15000-10 FST

Andere Materialien

Produktname Bezugsquelle/Hersteller

Acrylic Mouse Heart Slicer [HSMA001-1] Zivic Instruments Pittsburgh

BD Microlance 3, 22G 1 ¼“-Nr.12, REF
BD GmbH
300900
BD Microlance Kanüle 26 G BD GmbH
BD Neoflon TM Veneverweilkatheter mit
BD GmbH
Flügeln, 26G, REF 391349
Bügelklinge mit Griffschutz, SIH1 A. Hartenstein GmbH

Cryoröhrchen mit Innengewinde, E312.1 Roth

Deckgläser rechteckig 24×60mm A. Hartenstein GmbH

Gewebeklebeband 19mm Schwarz,
A. Hartenstein GmbH
K19S
KIMBERLY-CLARK MICROCUFF
Endotracheal Tube, Paediatric Kimberly-Clark* Healthcare
Oral/Nasal Magill, 3.0mm
Monovette® 1ml LH, 05.1146 Sarstedt AG & Co.

Multi-Adapter, 14.1205 Sarstedt AG & Co.

Omnican® F, 1ml Braun B. Melsungen AG

Omnifix®-F Duo Braun B. Melsungen AG

Parafilm M 38m×10cm, PF10 VWR International GmbH

PE tubing PORTEX® SX01 A. Hartenstein GmbH

PE tubing PORTEX® SX05 A. Hartenstein GmbH

Petrischalen, Standart 35mm, EL46-1 Roth Carl GmbH & Co KG

pH-Seide K802H Johnson & Johnson Medical GmbH

Prolenefaden 5-0 8686H Johnson & Johnson Medical GmbH

Reaktionsgefäße+Deckel 0,5ml, RK05 A. Hartenstein GmbH

Reaktionsgefäße+Deckel 1,5ml, RK1G A. Hartenstein GmbH

Seidenfaden 4-4, H3F Resorba Wundversorgung GmbH + Co

Seidenfaden 6-0, H1F Resorba Wundversorgung GmbH + Co

Sicherheitsvenenverweilkanüle, 22G,
Braun B. Melsungen AG
(0,9×25mm)
Silikonschlauch SS01 A. Hartenstein GmbH

S-Monovette® 9ml K3E, 02.1066.001 Sarstedt AG & Co.

Sugi Saugstreifen
Kettenbach GmbH & Co. KG
Steril, rhombisch, REF31301
Wägeschalen, WAE1 A. Hartenstein GmbH

Wägeschalen, WAE2 A. Hartenstein GmbH

Zellkulturschale, 628960 Greiner Bio-One GmbH

Danksagung

Ein recht herzlicher Dank gilt meinem Doktorvater Herrn PD. Dr. A. Redel für die

Überlassung des Themas, sein stetes Engagement und insbesondere seine

zuverlässige und kompetente Betreuung bei der Erarbeitung meiner Doktorarbeit.

Ein besonderer Dank gebührt der medizinischen Fachangestellten Frau Gabriele

Bollwein und dem Leiter des Labors Herrn Dr. Michael Gruber für die hervorragende

Zusammenarbeit, ihre tatkräftige Unterstützung und ihre stets vorhandene

Hilfsbereitschaft im Laboralltag.

Bedanken möchte ich mich außerdem bei allen Mitgliedern der Arbeitsgruppe von

PD. Dr. A. Redel für das freundliche Arbeitsklima.

Der herzlichste Dank gilt meinen Eltern Michaela und Martin Eglmeier, welche mir

dieses Studium ermöglicht haben und mich während dieser Zeit stets unterstützt

haben.

Ich bestätige, dass ich die vorliegende Doktorarbeit alleine und ohne fremde Hilfe

erstellt habe.

Seubersdorf, den 05.01.2019

Kathrin Eglmeier
Lebenslauf

Angaben zur Person

Name: Kathrin Maria Eglmeier

Anschrift: Bahnhofstraße 2, 92358 Seubersdorf

Geburtsdatum: 20.02.1993

Familienstand: Ledig

Schulausbildung

1996 – 2000 Grundschule Seubersdorf

2000 – 2011 Gymnasium Parsberg

01.07.2011 Abitur (Note 1,0)

Universitäre Ausbildung

10/2011 - 06/2018 Studium der Humanmedizin an der Universität

Regensburg

21.08.2013 1.Staatsexamen (Note 3,0)

06.04.2017 2.Staatsexamen (Note 3,0)

05.06.2018 3.Staatsexamen (Note 1,0)

Seubersdorf, den 05.01.2019

Kathrin Eglmeier