Therapie Der Depression

J.
Schæpf n Therapie der Depression

J. Schæpf
Therapie
der Depression
Zweite, vollståndig çberarbeitete Auflage
Priv.-Doz. Dr. med. Josef Schæpf
Steinwiesstrasse 32, CH-8032 Zçrich
E-Mail: [email protected]
www.schoepf-psychiatrie.ch
ISBN 3-7985-1592-1 Steinkopff Verlag Darmstadt

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Vorwort zur zweiten Auflage
Zur Behandlung der Depression stehen heute mehrere Psycho-

therapieformen und zahlreiche biologische Therapien zur Verfç-
gung, z. B. psychoanalytische Therapie, kognitive Verhaltensthe-
rapie, interpersonelle Therapie, etwa 20 antidepressiv wirkende
Medikamente, verschiedene Augmentationsstrategien, Lichtthe-
rapie, Schlafentzug, EKT, Vagusnervstimulation u. a.
Wie wirken diese Therapien? Wie werden sie praktisch
durchgefçhrt? Wie lange werden sie eingesetzt? Wie erfolgt die
Auswahl? Psychotherapie, Pharmakotherapie oder beides? Wel-
ches Antidepressivum soll im Einzelfall zuerst eingesetzt wer-
den? Wie geht man bei Therapieresistenz oder Nebenwirkungen
vor? Welche Maûnahmen sind zur Prophylaxe von Rçckfållen
und Rezidiven angezeigt?
Die Therapie der Depression ist in vielen Fållen nicht
schwierig, sie kann jedoch eine groûe Herausforderung darstel-
len. Gerade dann ist es notwendig, mit allen Behandlungsmæg-
lichkeiten vertraut zu sein. Das Buch beschreibt praxisbezogen
die verschiedenen medikamentæsen und anderen biologischen
Depressionstherapien und geht dabei auch auf Fragen zur Aus-
wahl der Verfahren ausfçhrlich ein. Neue Erkenntnisse zum
Umgang mit Nebenwirkungen von Antidepressiva runden das
Werk ab.
Zçrich, im Januar 2006 Josef Schæpf

Inhaltsverzeichnis
1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
n Definition der Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
n Diagnose und Differenzialdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
n Depressionsschwere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2 Psychotherapie und biologische Therapie der Depression . . 7
n Psychotherapieformen und -indikationen . . . . . . . . . . . . . 7
n Einfache und schwierige Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
n Patienten- und Angehærigenratgeber . . . . . . . . . . . . . . . . 11
n Therapie durch Hausarzt, Psychiater, klinischen Psychologen . 12
3 Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung . . . . . . . . . . 13
n Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
n Moderne Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
n Substanzauswahl bei Erstbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . 16
n Erstbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
n Behandlung besonderer Depressionsarten . . . . . . . . . . . . . 22
4 Therapie mit Antidepressiva: Nichtansprechen
oder Unvertråglichkeit der ersten Therapie . . . . . . . . . . . . 29
n Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
n Die einzelnen pharmakologischen Strategien . . . . . . . . . . . 31
n Vorgehen bei Unvertråglichkeit der Therapie . . . . . . . . . . . 43
n Plasmaspiegeluntersuchung zur Effizienzsteigerung . . . . . . . 43
n Biologische Therapien nichtpharmakologischer Art . . . . . . . 45
n Auswahl der Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
n Therapieziel Remission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
VIII Inhaltsverzeichnis
n Checkliste der bisher durchgefçhrten Therapien . . . . . . . . . 53

n Strategien mit schwacher oder unsicherer Wirkung . . . . . . 56
n Håufige Fehler bei der Depressionsbehandlung . . . . . . . . . 58
5 Rçckfall- und Rezidivprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6 Depressionstherapie in besonderen Altersgruppen . . . . . . . 63
n Alterspatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
n Kinder und Jugendliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
7 Nebenwirkungen der Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . 65
n Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
n Psychische Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
n Neurologische Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
n Somatische Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
n Plasmaspiegeluntersuchung bei Antidepressiva-
nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 72
n Spezielle Nebenwirkungen nach Substanzklassen ........ 73
n Therapie ausgewåhlter Nebenwirkungen . . . . . ........ 77
8 Dosierung von Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
9 Patienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen 85
Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Abkçrzungen
APA American Psychiatric Association

CYP-450 Cytochrom P-450
(-2D6, -3A4, -1A2: spezifische Enzyme)
EKT Elektrokrampftherapie
HDRS Hamilton Depression Rating Scale
5-HTP 5-Hydroxytryptophan
ICD International Classification of Diseases
KVT Kognitive Verhaltenstherapie
MAO Monoaminooxidase
NaSSA noradrenergic and specific serotoninergic antidessant
NDRI norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor
RIMA reversible inhibitor of monoaminooxidase
sNARI selective noradrenergic reuptake inhibitor
SNRI serotonine-norepinephrine reuptake inhibitor
SSRI selective serotonine reuptake inhibitor
VNS Vagusnervstimulation
WHO Weltgesundheitsorganisation
1 Diagnostik
Definition der Depression
Unter einer Depression verstanden verschiedene Fachleute lange

Zeit nicht das Gleiche. Erst im letzten Drittel des 20. Jahrhun-
derts legte man die Definition der Depression mit sog. opera-
tionalisierten Kriterien fest (s. dazu beispielsweise die in Ûber-
sicht 1 angegebenen und auch heute noch an Klarheit nicht
çbertroffenen Diagnosekriterien nach Feighner und Mitarb.,
1972). Operationalisiert bedeutet, dass die Kriterien hinsichtlich
Symptomatik, Dauer und allfålligen Ausschlusskriterien genau
definiert sind.
Die Depressionsdiagnose ist eigentlich einfach. Zur Diagno-
sestellung muss eine negativ getænte Stimmungslage mit
Bedrçcktheit, Traurigkeit oder einer sonst schlechten Gemçts-
verfassung vorliegen. Zudem bedarf es der Pråsenz einiger der
in Ûbersicht 1 angegebenen Zusatzsymptome.
2 1 Diagnostik
Ûbersicht 1: Symptome der Depression *

Bedrçckte, traurige oder sonst negativ getænte Stimmung
Zudem folgende Symptome:

n Freudlosigkeit
n Energieverlust
n Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf
n Appetit- und/oder Gewichtsabnahme oder -steigerung
n Konzentrationsstærungen
n Innere Unruhe oder Verlangsamung in Motorik oder Denken
n Gedankenkreisen um negative Inhalte
n Wunsch nicht mehr zu leben oder Suizidideen
* sog. ¹major depressive disorderª bzw. typische depressive Episode, in

Anlehnung an Feighner et al. (1972)
Andere Autoren formulierten leicht modifizierte Diagnosekrite-

rien. In den Diagnosesystemen der Weltgesundheitsorganisation
(WHO), der ICD-10, und der Amerikanischen Psychiatrischen
Gesellschaft (APA), dem DSM-IV, wird eine geringere Anzahl
als 5 Zusatzsymptome, wie dies bei den Feighner-Kriterien der
Fall ist, gefordert. Als Mindestdauer zur Diagnosestellung wer-
den bei den meisten Diagnosesystemen 2 Wochen angegeben.
Die Symptomatik muss klinisch relevant sein, indem der Pa-
tient unter dem depressiven Zustand leidet und in seinem
Funktionsniveau eingeschrånkt ist.
Mit diesen Diagnosekriterien wird die groûe Mehrheit der
Depressionen erfasst. Eine Depression kann aber auch vorlie-
gen, wenn die Kriterien nicht voll erfçllt sind.
ICD-10 und DSM-IV unterscheiden spezielle Arten von De-
pressionen je nach Symptomatik, Verlauf und z. T. Genese, wo-
rauf in Bezug auf therapeutische Aspekte auf S. 22 ff. eingegan-
gen wird.
aDiagnose und Differenzialdiagnose 3
Diagnose und Differenzialdiagnose
n Diagnose: Bei jeder psychiatrischen Abklårung soll der Patient

auf das Vorliegen einer Depression mit ihren in Ûbersicht 1 an-
gegebenen Symptomen untersucht werden. Liegen diese Sympto-
me vor, erfolgt die Depressionsdiagnose. Es gibt keine die Diag-
nose ausschlieûenden Kriterien.
Depressionsdiagnose
n Ist im Prinzip einfach
n Die Diagnose ausschlieûende Kriterien gibt es nicht
n Differenzialdiagnose: Hier ist zunåchst die einfache Unglçck-

lichkeit zu nennen. Sie stellt ein als normalpsychologisch zu ver-
stehendes Phånomen mit entsprechenden Gedanken und Ge-
fçhlen dar, bei dem die oben angegebenen Zusatzsymptome nicht
oder nicht eindeutig vorliegen.
Die Trauer ist eine psychische Reaktion auf einen schweren
Verlust. Die Symptome kænnen sich mit denen der Depression
çberschneiden. Allerdings kommen eine stårkere psychomotori-
sche Verlangsamung und Suizidideen bei Trauer kaum je vor.
Wie die Unglçcklichkeit kann auch die Trauer nicht scharf
von der Depression abgegrenzt werden. Dies gilt insbesondere
fçr die schwere oder çbermåûig lange dauernde Trauer (sog.
pathologische Trauer).
Es kommt in der Praxis nicht selten vor, dass man bei einem
Patienten Hinweise auf eine Depression feststellt, wegen der man-
gelnden Eindeutigkeit der Symptome es aber unsicher bleibt, ob
die Diagnose wirklich vorliegt. Wenn solche fraglichen depressi-
ven Zustånde långer dauernd bestehen, bewåhrt es sich, eine De-
pression anzunehmen und eine entsprechende Therapie durch-
zufçhren.
Andererseits soll man die Depressionsdiagnose nicht stellen,
wenn die Grundvoraussetzung, nåmlich eine negativ getænte
4 1 Diagnostik
Stimmungsverånderung, fehlt. So sind viele Patienten mit funk-

tionellen somatischen Beschwerden nicht depressiv, auch nicht
im Sinne einer larvierten Depression (S. 5).
Ûbersicht 2: Grenzfålle der Depressionsdiagnose

n Bei einem anhaltend fraglich depressiven Zustand soll man eine De-
pression annehmen und eine entsprechende Therapie durchfçhren
n Ohne negativ getænte Stimmungslage fehlt eine Grundvorausset-
zung zur Diagnose
n Verpassen der Diagnose: Es kommt vor, dass die Diagnose

nicht gestellt wird, weil der Patient auf die Depressionssympto-
me nicht untersucht wird. Gelegentlich werden die Symptome
zwar erhoben, aber diagnostisch nicht richtig eingeordnet. Der
Zustand wird z. B. nur als normalpsychologisch zu verstehende
Befindlichkeitsverånderung in Zusammenhang mit Lebensprob-
lemen betrachtet. Hier ist zu betonen, dass die Diagnose einer
Depression zu stellen ist, wenn ihre Kriterien erfçllt sind, un-
abhångig von der Frage, inwieweit der Zustand psychologisch
verståndlich erscheint. Auch Depressionen bei chronischen
Schmerzen werden relativ oft çbersehen.
Ûbersicht 3: Verpassen der Depressionsdiagnose

n Nichtabklåren auf Depressionssymptome
n Nichterfassen als krankhaften Zustand
n Zusatzsymptome und -syndrome, welche die Diagnose erschwe-

ren kænnen: Bei einem Teil der Depressionen liegen zusåtzliche,
nicht zur Depression gehærende Symptome vor, die das kli-
nische Bild dominieren und so die Depressionssymptome ver-
schleiern kænnen (Ûbersicht 4). Auch hier ist es wichtig, die
Depression zu erkennen.
aDepressionsschwere 5
Ûbersicht 4: Zusatzsymptome und -syndrome bei Depression

n Angst, Phobien
n Reizbarkeit
n Hypochondrie, Dysmorphophobie
n Zwang
n Somatische Beschwerden *, Schmerz
n Mçdigkeit
n Impulsstærung
n Sucht
n Verwirrtheit (Pseudodemenz)
n Schizophrene Symptome
* wenn der Patient die affektive Komponente der Depression wie die
Bedrçcktheit nicht wahrnimmt, spricht man von larvierter Depression
Depressionsschwere
Man spricht von schweren, mittelschweren und leichten Depres-

sionen. Der Schweregrad wird in der Praxis oft pauschal und
ohne Bezug auf eine Definition festgelegt. Die ICD-10 definiert
die Depressionsschwere nach der Anzahl depressiver Sympto-
me, was der Problematik nicht voll gerecht wird. Es gibt heute
keine einheitliche Definition des Schweregrads der Depression.
Sicher sind Depressionen schwer, wenn eine wesentliche Suizi-
dalitåt, Wahnideen oder Halluzinationen bestehen oder wenn
die Erkrankung mit Arbeitsunfåhigkeit einhergeht.
In der wissenschaftlichen Literatur wird die Depressions-
schwere oft nach dem Score von Fremd- oder Selbstbeurtei-
lungsskalen beurteilt. Von den Fremdbeurteilungsskalen stellen
bei der Hamilton-Depressionsskala (17-Item-Skala) nach einer
von verschiedenen Einschåtzungen Werte von 8±13 leichte, sol-
che von 14±18 mittelschwere und solche von ³ 19 schwere De-
pressionen dar. Bei der Montgomery-Asberg-Depressionsskala
6 1 Diagnostik
entspricht der Wert von 15 einer leichten, der von 25 einer mit-
telschweren und der von 31 einer schweren Depression. Nach
der Beck-Depressionsselbstbeurteilungsskala sind Scores von
10±16 leichte, 17±29 mittelschwere und ³ 30 schwere Depressio-
nen.
2 Psychotherapie und
biologische Therapie der Depression
Therapieformen und -indikationen
Die Eingangsfrage bei der Behandlung einer Depression ist, ob

eine Psychotherapie, und wenn ja, welche, durchgefçhrt werden
soll, und ob eine Pharmakotherapie bzw. eventuell eine andere
biologische Therapie angezeigt ist. Auch soll beantwortet wer-
den, ob Psychotherapie und biologische Therapie zu kombinie-
ren sind.
Es ist heute Konsens, dass man alle Depressionen mit einer
allgemeinen Psychotherapie in Form von Aufklårung, Beratung
Stçtzung und Begleitung behandeln soll (s. dazu auch die In-
formation fçr Patienten und Angehærige auf S. 85 ff.).
Zur Frage, inwieweit zur Depressionsbehandlung spezifische
Psychotherapien einzusetzen sind, sind die vorliegenden klini-
schen Studien wie folgt zusammenzufassen:
Leichtere Depressionen kænnen gut mit einer spezifischen Psy-
chotherapie oder mit Pharmakotherapie behandelt werden. Unter-
sucht wurden vor allem die kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
und die interpersonelle Therapie, z. T. auch die psychoanalytische
Therapie. Schwere Depressionen soll man mit Antidepressiva und
allgemeiner Psychotherapie behandeln. Die Patienten kænnen von
der spezifischen Psychotherapie nicht profitieren, weil sie mit den
Anforderungen der Behandlung çberfordert sind. Wohl aber kom-
men solche Therapien ggf. nach eingetretener Besserung in Frage.
Die Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie
bringt nur z. T. bessere Effekte als die Monotherapie. Daher soll
8 2 Psychotherapie und biologische Therapie der Depression
eine bereits initiale Kombination von spezifischer Psychothera-

pie und Pharmakotherapie nicht routinemåûig erfolgen, son-
dern sie muss im Einzelfall begrçndet werden kænnen.
Bei leichteren Depressionen, die sich mit Psychotherapie in
nçtzlicher Frist nicht bessern, soll auch Pharmakotherapie ein-
gesetzt werden.
Ûbersicht 5: Psychotherapie und Pharmakotherapie der Depression

Leichte Depression
n Spezifische Psychotherapie oder Pharmakotherapie plus allgemeine
Psychotherapie
n Bei Therapieresistenz auf Psychotherapie zusåtzlich Pharmakotherapie
Schwere Depression
n Pharmakotherapie und allgemeine Psychotherapie
n Spezifische Psychotherapie ggf. nach Zustandsverbesserung
Von den bei Depressionen eingesetzten spezifischen Psychothera-

pien ist die KVT die wohl wichtigste. Einen zentralen Stellenwert
nimmt dabei die kognitive Trias nach A. T. Beck ein, wonach De-
pressive negative Vorstellungen çber sich selbst, das Bild anderer
çber sich und die Zukunft aufweisen. In der Therapie werden
¹automatische Gedankenª und die zugrunde liegenden ¹Denk-
schemataª aufgespçrt und korrigiert. Ein anderer Ansatz der
KVT besteht in der Wiederherstellung positiver Verstårker. Der
depressive Patient begibt sich zu selten in Situationen, in denen
er Positives erlebt. Das Konzept der ¹gelernten Hilflosigkeitª geht
davon aus, dass der Patient es aufgrund ungçnstiger Erfahrungen
im frçheren Leben verlernt hat, unbefriedigende Situationen zu
veråndern, was in der Therapie modifiziert wird. Bei der inter-
personellen Therapie der Depression werden neben Aufklårung
und Beratung çber die Erkrankung die bei depressiven Patienten
håufig bestehenden Problembereiche der zwischenmenschlichen
Kommunikation identifiziert und veråndert.
Eine psychoanalytische Therapie der Depression ist aus heuti-
ger Sicht gerechtfertigt, wenn ein unbewusster Konflikt im Einzel-
aEinfache und schwierige Therapien 9
fall plausibel formuliert werden kann. Solche Konflikte stellen eine

chronische Belastung dar und kænnen einen Circulus vitiosus mit
depressiver Symptomatik in Gang setzen.
Die getroffenen Feststellungen çber die Indikationen zu Psy-
chotherapien der Depression sind erstaunlich allgemein. Eine
Reihe der fçr die Praxis wichtigen Fragen bleibt unbeantwortet.
Dies entspricht dem heutigen Stand unseres begrenzten Wissens.
Selbstverståndlich soll man, soweit dies mæglich ist, Wçnsche
des Patienten nach der Art der Therapie berçcksichtigen.
Diese Ausfçhrungen bedeuten auch, dass es bei der Depres-
sionstherapie oft nicht mæglich ist, schon primår mit Sicherheit
die fçr den Patienten optimale Therapie auszuwåhlen. Es han-
delt sich in einem gewissen Ausmaû um ein Vorgehen nach
Versuch und Irrtum.
Grundprinzip zur Auswahl der Therapie der Depression

n Vorgehen nach Versuch und Irrtum
Einfache und schwierige Therapien
Die Depressionsbehandlung ist in vielen und wohl der Mehrzahl

der Fålle nicht schwierig. Gelegentlich kann sie jedoch auch fçr
den Spezialisten eine Herausforderung darstellen, und zwar so-
wohl hinsichtlich der Psychotherapie als auch der Pharmakothe-
rapie.
Dazu eine Erlåuterung. Man behandelt in der Medizin und
so auch in der Psychiatrie Erkrankungen, wenn es mæglich ist,
nach der Ursache. Dieser Ansatz stæût aber bei der Depressi-
onstherapie auf Schwierigkeiten, und trotzdem kann man sich
gezwungen sehen, die Depressionsbehandlung nach einer ver-
muteten Øtiologie durchzufçhren.
Wenn man sich zur Entstehung von Depressionen Gedanken
macht, so bewåhrt es sich, zunåchst von einem zentralen Symp-
tom, dem Verlust des Erlebens von Freude auszugehen. Grund-

såtzlich kann ein solcher Verlust durch psychologische oder
biologische Faktoren verursacht sein.
Die psychologischen Faktoren kann man z. B. psycho-
dynamisch-psychoanalytisch, kognitiv-behavioral oder interper-
sonell verstehen. Wenngleich es keine aussagekråftigen Ver-
gleichsstudien gibt, so ist es doch plausibel anzunehmen, dass
bestimmte Patienten von der einen Psychotherapie mehr pro-
fitieren als von einer anderen.
Die biologischen Faktoren bestehen darin, dass, allgemein aus-
gedrçckt, Gehirnstrukturen oder -systeme, die fçr das Erleben
von Freude notwendig sind, in der Depression gestært sind. Diese
biologischen Stærungen sind heute im Detail nicht bekannt, und
es gibt sicher eine Vielzahl von ihnen. Genetische Faktoren spie-
len oft eine Rolle, aber Genaueres wissen wir auch hier nicht.
Neben der depressionsverursachenden Wirkung psychologi-
scher und biologischer Faktoren als Einzeleffekt muss auch an
den Einfluss der Wechselwirkungen der beiden Faktoren ge-
dacht werden, der sicher in vielen Fållen eine wichtige Bedeu-
tung hat. Zurecht bezeichnet man die Depression als bio-psy-
cho-sozial bedingte Stærung. Allerdings ist damit çber die Zu-
sammenhånge im individuellen Fall wenig ausgesagt. Man kann
sich eine fast unbegrenzte Zahl von Faktoren und ihrer Wech-
selwirkungen bei der Depressionsentstehung vorstellen.
Das Identifizieren der im konkreten Fall vermuteten relevan-
ten Faktoren bei der Depressionsgenese kann ein Schlçssel zur
optimalen Auswahl der Therapie und damit einer erfolgreichen
Behandlung sein.
So nimmt man an, dass bei leichteren Depressionen psycho-
logische Faktoren oft eine spezielle Rolle spielen. Auch das Auf-
treten oder Verschwinden von depressiven Symptomen in Ab-
hångigkeit von erkennbaren psychologischen Faktoren ist ein
Hinweis auf eine psychologische Genese. Bei der Auswahl der
Psychotherapie wird man sich intuitiv nach den vom Patienten
erhaltenen Eindrçcken orientieren. Auch der Fachmann soll,
wenn er die optimal erscheinende Psychotherapieform nicht
selbst beherrscht, den Patienten weiterweisen.
aPatienten- und Angehærigenratgeber 11
Bei den schweren Depressionen, die typischerweise auch re-

lativ unabhångig von åuûeren Ereignissen verlaufen, nimmt
man zurecht eine wichtige Bedeutung biologischer Faktoren an
und legt dementsprechend das Schwergewicht der Behandlung
auf die Pharmakotherapie bzw. sonstige biologische Therapie.
Patienten- und Angehærigenratgeber
Sie kænnen eine wesentliche Hilfe bei der Therapie der Depres-
sionen sein. Heute stehen zahlreiche sehr gute Ratgeber zur
Verfçgung. Es kann hier nur eine Auswahl angegeben werden.
Zur Erlåuterung der KVT der Depression ist die Broschçre ¹De-
pressionenª von M. Hautzinger (1999) zu empfehlen. Fçr leich-
ter Depressive, die sich mit kognitiven Konzepten der Depres-
sion auseinandersetzen wollen, gibt das Buch ¹Depressionen
verstehen und bewåltigenª von P. Gilbert (1999) wertvolle
Informationen. Fçr Patienten mit schwerer Depression eignet
sich die Broschçre ¹Depression, Schwermut, Melancholieª von
B. Luban-Plozza und R. Osterwalder (1994). Patienten, die sich
çber die gelegentlich komplizierte medikamentæse Behandlung
informieren mæchten, seien auf das Buch ¹Ich kann nicht
wollenª von B. Woggon (1998) hingewiesen. Fçr Patienten, die
sich fçr mægliche Zusammenhånge zwischen der Erkrankung
und der Lebensgeschichte interessieren, kann das Buch von D.
Hell (1992) ¹Welchen Sinn macht Depressionª angegeben wer-
den.
Therapie durch Hausarzt, Psychiater,

klinischen Psychologen
Viele Depressionen werden heute durch den Hausarzt mit Anti-

depressiva und allgemeiner Psychotherapie sowie ggf. Patien-
tenratgebern behandelt. Dies ist, wenn sich der Hausarzt in der
Therapie der Erkrankung fortgebildet hat, in vielen Fållen die
angemessene Behandlung.
Die Ûberweisung zum Psychiater ist indiziert bei komplizier-
teren Fållen, nåmlich schweren Depressionen, wesentlicher Sui-
zidalitåt, Wahn oder Halluzinationen, Therapieresistenz, psychi-
atrischer Komorbiditåt, ungençgender Compliance, anderen
Schwierigkeiten im Umgang mit dem Patienten oder wenn Hin-
weise auf psychologische Probleme bestehen, die eine spezi-
fische Psychotherapie benætigen.
Wenngleich der Hausarzt viele Depressionen effizient behan-
deln kann, so soll er doch seine Grenzen kennen und den Pa-
tienten ggf. çberweisen.
Viele depressive Patienten suchen bereits initial den Psychia-
ter auf. Der Patient soll die Freiheit haben, sich direkt zum
Spezialisten zu begeben.
Ein Teil der Patienten begibt sich primår zum klinischen
Psychologen. Er behandelt leichtere Formen der Erkrankung
psychotherapeutisch, zudem schwerere Depressionen, bei denen
er in Absprache mit dem Psychiater einen speziellen Aspekt der
Erkrankung therapiert.
3 Therapie mit Antidepressiva:
Erstbehandlung
Allgemeines
n Biochemie: Antidepressiva beeinflussen Depressionen auf bio-

logische Art. Sie verstårken biochemisch die serotoninerge oder
die noradrenerge Ûbertragung im Gehirn. Zum Teil wirken sie
auf beide Transmittoren. Auch die dopaminerge Ûbertragung
kann gesteigert werden. Man nimmt an, dass diese Effekte fçr
die antidepressive Wirkung verantwortlich sind. Die Verbes-
serung der aminergen Ûbertragung dçrfte eine therapeutisch
gçnstige Stabilisierung bestimmter Hirnfunktionen bewirken.
Letztlich ist çber den Wirkungsmechanismus der Antidepres-
siva wenig bekannt. Zwar besitzt man gewisse Kenntnisse çber
Antidepressivaeffekte auf nachgeschaltene Neuronen, jedoch
weiû man kaum etwas çber die Beeinflussung der ausgedehnten
Neuronenverbånde bzw. zerebralen Funktionssysteme, deren
Aktivitåt bei der Depression gestært ist. So besitzen wir heute
nur bruchstçckhafte Kenntnisse çber die Pathophysiologie der
Depression.
Die meisten Antidepressiva erhæhen die Transmitterkonzen-
tration im synaptischen Spalt durch Wiederaufnahmehemmung,
was die Blockierung des wichtigsten Inaktivierungsmechanismus
dieser Ûbertrågersubstanzen bedeutet. Andere Antidepressiva
erhæhen die Konzentration durch Hemmung der pråsynapti-
schen Rezeptoren, d. h. durch die Verlångerung der Freisetzung
in den synaptischen Spalt. Wieder andere hemmen den Transmit-
terabbau durch Blockierung der Monoaminooxidase (MAO).
14 3 Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung
n Klinische Wirkung: Heute befindet sich eine groûe Zahl von

Antidepressiva auf dem Markt. Obwohl sich die Substanzen
hinsichtlich biochemischer Effekte z. T. unterscheiden, wirken
sie klinisch in vieler Beziehung gleich.
Alle Antidepressiva wirken gegen das depressive Gesamtsyn-
drom und nicht gegen Einzelsymptome der Depression. Zirka 2
Drittel der erstbehandelten Patienten sprechen auf die Behandlung
an. Die Besserung tritt meist progressiv von Behandlungsbeginn
an ein. Es kann aber 1±3 Wochen dauern, bis der Patient die Zu-
standsverbesserung auch subjektiv merkt. Daher ist es richtig,
dem Patienten mitzuteilen, dass er einen therapeutischen Effekt
wahrscheinlich erst nach einer gewissen Zeit verspçren wird.
Mit bestimmten Einschrånkungen (s. u.) wirken alle Antide-
pressiva gleich stark. Es ist nur sehr begrenzt mæglich, ein An-
sprechen bzw. Nichtansprechen auf einzelne Antidepressiva vor-
herzusagen. Abgesehen von Ausnahmen, die noch genannt wer-
den, kænnen daher, ausgehend von Ûberlegungen zur Effizienz,
alle Depressionen mit allen Antidepressiva behandelt werden.
Ûbersicht 6: Therapie mit Antidepressiva

n Wirkung gegen das depressive Gesamtsyndrom
n Progressive Zustandsverbesserung
n Erfolg in 2 Drittel der Fålle bei Erstbehandlung
n Alle Antidepressiva gleich stark *
n Alle Depressionen kænnen mit allen Antidepressiva behandelt werden *
* bezçglich bestimmter Einschrånkungen s. S. 16
Moderne Antidepressiva
In Ûbersicht 7 sind die heute zur Verfçgung stehenden moder-

nen Antidepressiva angegeben, welche zugleich die Substanzen
der ersten Wahl der Depressionsbehandlung darstellen.
aModerne Antidepressiva 15
Ûbersicht 7: Moderne Antidepressiva als Substanzen erster Wahl

der Depressionsbehandlung
n SSRI * Citalopram
S-Citalopram
Fluoxetin
Fluvoxamin
Paroxetin
Sertralin
n SNRI ** Venlafaxin
Duloxetin
n NaSSA *** Mirtazapin
* spezifische Serotoninwiederaufnahmehemmer
** spezifische Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer
*** noradrenerges und spez. serotoninerges Antidepressivum
Es gibt weitere moderne Antidepressiva, die aus verschiedenen

Grçnden (S. 33) als Substanzen der Reserve der Depressions-
behandlung einzuordnen sind.
Ûbersicht 8: Moderne Antidepressiva als Substanzen der Reserve

der Depressionsbehandlung
n NDRI * Bupropion
n RIMA ** Moclobemid
n sNARI *** Reboxetin
* spezifischer Noradrenalin- und Dopaminwiederaufnahmehemmer

** reversibler Hemmer der MAO-A
*** spezifischer Noradrenalinwiederaufnahmehemmer
Substanzauswahl bei Erstbehandlung
n Allgemeines: Die Auswahl der Substanz richtet sich nach den

Kriterien der Effizienz, der Nebenwirkungen und der Inter-
aktionen.
n Effizienz: Es wurde erwåhnt, dass mit bestimmten Einschrån-

kungen alle Depressionen mit allen Antidepressiva behandelt
werden kænnen.
Bestimmte Antidepressiva bieten bei spezieller Symptomatik
erhæhte Erfolgschancen. Bei Depression und Zwangssymptoma-
tik sind die SSRI den anderen Antidepressiva çberlegen. Dies
dçrfte auch fçr Depressionen mit komorbider Impulsstærung,
Bulimie und Dysmorphophobie gelten. Bei Komorbiditåt mit
Sozialphobie sind SSRI, Venlafaxin und Moclobemid besonders
wirksam.
Bei sehr schweren Depressionen weisen die Antidepressiva
mit dualem Wirkungsmechanismus, Venlafaxin und Mirtazapin,
eine etwas çberlegene Effizienz auf. Dual bedeutet die Verstår-
kung serotoninerger und noradrenerger Funktionen. S-Citalo-
pram soll ebenfalls bei schweren Depressionen besser als das
Racemat und andere SSRI wirken.
Bei Komorbiditåt von Depression mit chronischem Schmerz
helfen sehr wahrscheinlich ebenfalls die erwåhnten Substanzen
mit dualem Wirkungsmechanismus besser als die SSRI gegen
die Depression.
Weiterhin ist als Effizienzkriterium zu erwåhnen, dass die
Ansprechenswahrscheinlichkeit fçr eine Substanz bei einem Pa-
tienten dann erhæht ist, wenn depressive Blutsverwandte mit
ihr erfolgreich behandelt wurden. Daher soll man sich dies-
bezçglich immer erkundigen.
aSubstanzauswahl bei Erstbehandlung 17
Ûbersicht 9: Effizienz von Antidepressiva nach Merkmalen

der Depression
n Depression mit Zwangs- SSRI
symptomatik, Impulsstærung,
Dysmorphophobie
n Depression und Sozialphobie SSRI, Venlafaxin, Moclobemid
n Sehr schwere Depression Venlafaxin, Mirtazapin
n Depression mit chronischem Venlafaxin, Duloxetin, Mirtazapin
Schmerz
n Familiåre Tendenz zum Ansprechen auf bestimmte Substanzen
Die Geschwindigkeit des Wirkungseintritts ist bei allen Andide-

pressiva gleich. Eine Verzægerung ergibt sich nur, wenn eine
Substanz aus Vertråglichkeitsgrçnden progressiv aufdosiert
wird.
n Nebenwirkungen: Fçr die Substanzauswahl bedeutsame Ne-

benwirkungen sind in Ûbersicht 10 angegeben. Eine detaillierte
Darstellung aller Nebenwirkungen erfolgt auf S. 65 ff.
18
Ûbersicht 10: Wichtige Nebenwirkungen moderner Antidepressiva*

Sedation Innere Gewichts- Nausea Sexuelle Serotonin-
Unruhe zunahme Funktions- syndrom
Schlafstærung stærung
n SSRI ± + ±* + + +
n Venlafaxin ± + ±* + + +
n Duloxetin ± + ± Ô Ô? +
n Mirtazapin + ± + ± ± Ô
n Moclobemid ± + ± ± ± +
n Bupropion ± + ± - ± ±
n Reboxetin ± Ô ± - Ô ±
3 Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung
* bei Langzeittherapie schleichende Gewichtszunahme mæglich

n Interaktionen als Auswahlkriterium: Solche sind von Bedeu-

tung, wenn der Patient mehr als ein Medikament erhålt. Hin-
sichtlich einer eingehenden Darstellung der Interaktionen von
Antidepressiva s. die Spezialliteratur, z. B. Cozza und Armstrong
(2001), Fuller und Sajatovic (2003), Schæpf und Honegger
(2000) oder Stahl (2005).
Wenn bei der Therapie mit Antidepressiva problematische
Wechselwirkungen auftreten, dann handelt es sich, abgesehen
von den MAO-Hemmern mit ihren gefåhrlichen pharmakody-
namischen Interaktionen, meist um Interaktionen pharmakoki-
netischer Art. Einige Antidepressiva sind starke Hemmer von
Enzymen des Cytochrom P-450 (CYP-450) (Ûbersicht 11).
Ûbersicht 11: Hemmung von Enzymen des CYP-450

durch moderne Antidepressiva
Keine starken Hemmer Starke Hemmer
n Citalopram n Fluvoxamin (1A2, 3A4 *)
n Sertralin n Fluoxetin (2D6, 3A4 *)
n Venlafaxin n Paroxetin (2D6)
n Mirtapapin n Duloxetin (2d6)
n Reboxetin n Bupropion (2D6) *
n Moclobemid **
* måûige Hemmung
** bekanntlich wichtige pharmakodynamische Interaktionen; zudem
leichte 2D6-Hemmung
Erstbehandlung
n Allgemeines: Zur Erstbehandlung einer Depression kommen

meist mehrere Substanzen in Frage. Aus wissenschaftlicher
Sicht kænnen nur begrenzt Empfehlungen fçr den Einzelfall ge-
geben werden, welche Substanz schlieûlich eingesetzt werden
soll. Bei der Auswahl der Substanz berçcksichtigt man primår
die in Ûbersicht 9 angegebenen Effizienzkriterien.
Wenn keine Substanz speziell zu bevorzugen ist, kommt den
Nebenwirkungskriterien die Hauptrolle zu, sei es, dass man be-
stimmte Nebenwirkungen besonders vermeiden will, sei es,
dass man versucht sie positiv zu nutzen (Ûbersicht 10). So
kann der initial sedierende Effekt von Mirtazapin bei agitierten
Patienten von Vorteil sein. Andererseits ist es bei vielen Patien-
ten vorzuziehen, eine nichtsedierende Substanz einzusetzen. Zu-
recht stellen die SSRI und SNRI heute vielerorts die håufigste
Erstbehandlung der Depression dar.
Innere Unruhe und Schlafstærungen sind besonders zu Be-
handlungsbeginn stærende Nebenwirkungen der SSRI und
SNRI. Auch Nausea ist nicht selten. Diese Nebenwirkungen sind
meist vorçbergehend.
An Nebenwirkungen, die sich erst nach Behandlungsbeginn
manifestieren, ist der appetitsteigernde Effekt von Mirtazapin
zu erwåhnen. Jedoch keineswegs alle Patienten weisen diese Ne-
benwirkung auf. Eine schleichende Gewichtzunahme kommt im
çbrigen auch bei SSRI und SNRI vor. SSRI und SNRI kænnen
zu sexuellen Funktionsstærungen fçhren. Auch hier ist nur ein
Teil der Patienten von der Nebenwirkung betroffen.
Es ist wichtig, die Patienten çber die wichtigen Nebenwir-
kungen der Antidepressiva aufzuklåren und ihre Wçnsche bei
der Wahl der Substanz soweit wie mæglich zu berçcksichtigen.
n Durchfçhrung der Erstbehandlung: Spezielle somatische Aus-

gangsuntersuchungen sind vor Behandlungsbeginn bei moder-
nen Antidepressiva im Allgemeinen nicht nætig. Wohl aber soll
man çber die somatische Gesundheit des Patienten, z. B. durch
Rçcksprache mit dem Hausarzt, Bescheid wissen. Bei Therapie-

resistenz ist eine genauere kærperliche Abklårung nætig (S. 30).
Die Behandlung soll niedrigdosiert begonnen werden (s. S.
81 ff.). Die Initialdosis ist çblicherweise noch nicht therapeu-
tisch wirksam. Wird sie nicht toleriert, soll man vorçbergehend
die Hålfte dieser Dosis versuchen und sie erst wieder erhæhen,
wenn der Patient sie gut vertrågt.
Zu Behandlungsbeginn ist es oft hilfreich, zusåtzlich einen
Tranquilizer oder ein Hypnotikum zu geben. Dies bewirkt z. T.
eine sofortige Zustandserleichterung. Auch wirken diese Sub-
stanzen z. T. gegen Antidepressivanebenwirkungen wie innere
Unruhe, Angst, und Insomnie.
Mæglichst bald ± bei guter Vertråglichkeit ist es bereits am
zweiten Tag mæglich ± soll die Dosis erhæht werden. Dann ist
im Allgemeinen ein wirksamer Dosisbereich erreicht. In der
Folge sollte man ca. nach 7 Tagen die Dosis auf einen mittleren
Bereich steigern, es sei denn, der Zustand des Patienten hat
sich schon wesentlich gebessert. Diese Dosiserhæhung erfolgt,
um nicht durch eine zu niedrige Dosierung Zeit zu verlieren.
Bei ungençgendem Erfolg soll die Medikation bis zur Maximal-
dosis gesteigert werden.
Der Patient soll in der ersten Phase der Behandlung eng-
maschig betreut werden. Der Arzt muss telefonisch erreichbar
sein. Zirka 2 Tage nach Behandlungsbeginn soll eine telefo-
nische Kontaktnahme und nach einer Woche eine Konsultation
erfolgen.
Ûbersicht 12: Beginn der antidepressiven Therapie

n Niedrigdosiert beginnen
n Rasch Gabe einer wirksamen Dosis, ggf. Maximaldosis
n Ggf. Tranquilizer oder Hypnotikum
n Engmaschige Betreuung
Behandlung besonderer Depressionsarten
n Allgemeines: Es wurde erwåhnt, dass ICD-10 und DSM-IV

verschiedene Depressionsarten unterscheiden. Im Folgenden
wird die Therapie spezieller Depressionen besprochen. Die hier
gewåhlte Reihenfolge entspricht der ICD-10-Klassifikation: F0:
organische psychische Krankheiten, F1: substanzinduzierte
Krankheiten, F2: Schizophrenie und verwandte Krankheiten,
F3: alle anderen Depressionen.
n Depression bei Demenz: Alle modernen Antidepressiva kæn-

nen gegeben werden. Alte anticholinerge Antidepressiva sind
wegen der ungçnstigen Wirkung auf die Kognition und die an-
tagonistische Wirkung auf Antidementiva vom Typ der Choli-
nesterasehemmer im Allgemeinen zu vermeiden.
n Depression bei HIV-Erkrankung: (s. o.) Pharmakokinetische In-

teraktionen mit HIV-Medikamenten mçssen beachtet werden.
n Depression bei M. Parkinson: Alle modernen Antidepressiva

kænnen gegeben werden. Selten verstårken SSRI den Rigor. Ver-
einzelt gibt man alte Antidepressiva, um deren anticholinerge
Effekte im Sinne einer Aniparkinsonwirkung zu nutzen. Phar-
makokinetische Interaktionen von Antidepressiva mit Antipar-
kinsonmedikamenten sind zu beachten.
n Depression bei Epilepsie: Nicht selten bleibt unsicher, ob diese

Depressionen als organisch oder als nichtorganisch zu betrach-
ten sind. Alle modernen Antidepressiva kænnen gegeben wer-
den. Sehr selten erhæhen Antidepressiva die Anfallsfrequenz.
Dosisverånderungen sollen vorsichtig erfolgen. Von den alten
Antidepressiva besitzt Maprotilin einen deutlichen epileptoge-
nen Effekt und soll vermieden werden. Pharmakokinetische In-
teraktionen von Antidepressiva mit Antiepileptika sind zu be-
achten.
aBehandlung besonderer Depressionsarten 23
n Depression bei Suchtkrankheit: Alle modernen Substanzen

kænnen gegeben werden. Wenn man bei Schlafstærungen ver-
meiden will zusåtzlich ein Hypnotikum zu geben, eignet sich
von den modernen Antidepressiva Mirtazapin wegen seiner se-
dierenden und schlafanstoûenden Wirkung.
n Depression bei Schizophrenie: Solche Zustånde mçssen, nicht

zuletzt wegen des mæglichen Suizidrisikos, als Zugabe zur anti-
psychotischen Medikation medikamentæs antidepressiv behan-
delt werden. Alle modernen Antidepressiva kænnen gegeben
werden. Erhålt der Patient ein typisches Antipsychotikum, ist
bei ungençgender Wirkung des Antidepressivums die Umstel-
lung auf eine atypische Substanz in Erwågung zu ziehen, denn
alle diese Substanzen besitzen eine gewisse antidepressive Kom-
ponente. Pharmakokinetische Interaktionen von Antidepressiva
mit Antipsychotika sind dabei zu beachten.
n Schizodepressive Episode: Die Behandlung erfolgt durch die

Kombination eines modernen Antidepressivums mit einem An-
tipsychotikum und ggf. einem Stimmungsstabilisator. Pharma-
kokinetische Interaktionen sind dabei zu beachten.
n Depression bei Wahnkrankheiten: Auch hier soll ein Antide-

pressivum als Zugabe zur antipsychotischen Medikation ver-
abreicht werden. Beim Dermatozoenwahn, der eine Form der
Wahnkrankheit ist, besteht oft auch eine Depression. Hier sol-
len SSRI oder Venlafaxin und ein Antipsychotikum gegeben
werden. Klassischerweise werden typische Antipsychotika wie
Haloperidol oder Pimozid in niedriger Dosis empfohlen. Es ist
noch unsicher, inwieweit und in welcher Dosis die atypischen
Substanzen wirken. Pharmakokinetische Interaktionen von An-
tidepressiva mit Antipsychotika sind dabei zu beachten.
n Dysthymie: Alle modernen Antidepressiva kænnen gegeben

werden. Alte Antidepressiva werden bei Patienten mit diesen
leichteren Depressionen oft schlecht vertragen.
n Atypische Depression: Es handelt sich um ein praktisch wich-

tiges diagnostisches Konzept, welches im DSM-IV, nicht aber in
der ICD-10 figuriert ist. Diese oft nur måûig schweren Depres-
sionen sind charakterisiert durch Hypersomnie statt Insomnie,
Appetitsteigerung statt -verminderung, oft verbunden mit Lust
auf Kohlehydrate, Tagesmçdigkeit, verbleibende Reaktivitåt auf
positive Ereignisse sowie Reizbarkeit und Ûberempfindlichkeit
im interpersonellen Bereich.
Bei atypischen Depressionen soll man primår nichtsedieren-
de und nichtappetitsteigernde moderne Antidepressiva geben.
Bei Therapieresistenz kommt jedoch durchaus auch Mirtazapin
in Frage. In ålteren Studien wurde gezeigt, dass bei atypischen
Depressionen MAO-Hemmer besser als Trizyklika wirken. Mo-
clobemid wurde nicht systematisch getestet, gehært aber zu den
Substanzen der engeren Wahl.
n Saisonale Depression: Diese im Herbst und Winter auftreten-

den und im Frçhling wieder verschwindenden Depressionen
sind im Allgemeinen nicht sehr schwer und nicht selten von
der Symptomatik der atypischen Depression. Lichttherapie ist
die Behandlung der Wahl (S. 48). Saisonale Depressionen kæn-
nen auch mit modernen Antidepressiva behandelt werden.
Auch die Kombination beider Therapien ist mæglich.
n Psychotische Depression: Hier soll die Kombination eines mo-

dernen Antidepressivums und eines Antipsychotikums gegeben
werden. Pharmakokinetische Interaktionen von Antidepressiva
mit Antipsychotika sind zu beachten.
n Bipolare Depression: Hier ergeben sich insofern Besonderhei-

ten, als die antidepressive Behandlung vereinzelt manische oder
hypomanische Phasen auslæst, was es nach Mæglichkeit zu ver-
meiden gilt. Daher soll das Antidepressivum mit einem Sti-

mungsstabilisator gegeben werden. Besonders bei Erkrankun-
gen vom Typ I ist dies wichtig, wåhrend diese Notwendigkeit
beim Typ II weniger eindeutig besteht. Antidepressiva erster
Wahl, da mit dem geringsten Risiko eines Kippens in die Manie
verbunden, sind SSRI, gefolgt von den anderen modernen Anti-
depressiva. Trizyklika sollen wegen eines erhæhten Risikos nach
Mæglichkeit vermieden werden. Sehr selten wird durch Antide-
pressiva ein Rapid Cycling ausgelæst.
n Depression bei Karzinompatienten unter Chemotherapie: Solche

Patienten leiden nicht selten unter Appetitlosigkeit und Nausea.
Alle modernen Antidepressiva kommen in Frage. Besonders zu
denken ist an Mirtazapin, welches einen appetitsteigernden und
antiemetischen Effekt besitzt.
n Depression nach Herzinfarkt und bei koronarer Herzkrankheit:

Depressionen sind bei diesen Erkrankungen håufig. Ihre Be-
handlung ist nicht nur zur Beeinflussung des psychischen Lei-
dens wichtig. Es gibt auch Hinweise dafçr, dass dadurch die so-
matische Morbiditåt und Mortalitåt gçnstig beeinflusst wird.
SSRI sind die Substanzen der ersten Wahl. Von ihnen ist Sertra-
lin am genauesten untersucht, wobei sich erwartungsgemåû kei-
nerlei kardialen Probleme ergaben. Bei Therapieresistenz auf
SSRI kommt auch Mirtazapin in Frage. Bei Antidepressiva mit
der Komponente einer Noradrenalinwiederaufnahmehemmung
wie Venlafaxin und Duloxetin ist etwas Vorsicht am Platz, weil
sie die Aktivitåt des sympatischen Nervensystems steigern kæn-
nen.
n Depression und Migråne: Die beiden Krankheiten weisen eine

erhæhte Komorbiditåt auf, sie sind jedoch pathophysiologisch
voneinander unabhångig und werden unabhångig voneinander
behandelt. Zur Migråneprophylaxe wird gelegentlich das Tri-
zyklikum Amitriptylin niedrigdosiert (ca. 50 mg tgl.) mit Er-
folg eingesetzt. SSRI wirken kaum je prophylaktisch und die
anderen modernen Antidepressiva sind diesbezçglich nicht un-

tersucht. Eine Amitriptylinbehandlung in niedriger Dosierung
ist eine Migråneprophylaxe, sie stellt bei zusåtzlicher Depressi-
on aber keine suffiziente Depressionstherapie dar. Depressionen
bei Migråne sollen mit modernen Antidepressiva in adåquater
Dosierung behandelt werden. Gegebenenfalls mçssen Amitrip-
tylin zur Migråneprophylaxe und ein modernes Antidepressi-
vum zur Depressionsbehandlung eingesetzt werden.
n Depression und chronischer Schmerz: Das Thema ist komplex.

Im Gegensatz zum akuten Schmerz, der eine fçr den Organis-
mus wichtige Signalfunktion hat, hat der chronische Schmerz
meist keine fçr den Kærper hilfreiche Funktion mehr, sondern
ist oft die Krankheit selbst. Man unterscheidet bei chronischen
Schmerzen nichtneuropathische und neurophatische, d. h. durch
Låsionen des Nervensystems bedingte Formen. Der neuropathi-
sche Schmerz kann mit Anikonvulsiva (Gabapentin, Carbama-
zepin, Oxcarbazepin, Pregabalin) oder Antidepressiva, vor-
wiegend solche mit dualem Wirkungsmechanismus, behandelt
werden. Hier ist besonders das Trizyklikum Amitriptylin
(25±100 mg tgl.) zu erwåhnen. Der chronische Schmerz ist heu-
te die einzige Indikation, in der ein Trizyklikum zu den Sub-
stanzen erster Wahl gehært. Auch Venlafaxin und Mirtazapin
wirken gemåû klinischer Erfahrung gut. Neuerdings hat Dulo-
xetin offizielle Zulassung fçr diabetische Neuropathie erhalten.
Beim nichtneuropathischen Schmerz sind die erwåhnten Anti-
depressiva die Substanzen der Wahl. Antikonvulsiva wirken
nicht oder kaum.
Die bisherigen Ausfçhrungen bezogen sich auf die Therapie
des chronischen Schmerzes. Besteht zusåtzlich eine Depression,
was oft der Fall ist, soll man in erster Linie die modernen Anti-
depressiva mit dualem Wirkungsmechanismus, Venlafaxin, Mir-
tazapin und Duloxetin, einsetzen, nicht in erster Linie aber
Amitriptylin, weil es in einer hæheren Dosis gegeben werden
mçsste, die meist wesentliche Nebenwirkungen verursacht.
n Depressionen bei Angstkrankheiten, Phobien, Zwangskrankheit,

posttraumatischer Belastungsstærung: Solche sollen, wenn sie
nicht nur flçchtige Verånderungen darstellen, zusåtzlich zur
Psychotherapie antidepressiv behandelt werden. Dabei setzt
man primår diejenigen modernen Antidepressiva ein, die in
der entsprechenden Indikation fçr die Angstkrankheit zugelas-
sen sind.
n Depression bei Anorexia nervosa: Alle modernen Antidepressi-

va kænnen gegeben werden. Immer wieder wird die Frage ge-
stellt, ob appetitsteigernde Antidepressiva hier einen Vorteil
aufweisen. Dies ist in aller Regel nicht der Fall. Die Eigendyna-
mik der Krankheit ist zu groû.
n Depression bei Bulimie, Impulsstærungen: Hier sind SSRI und

mæglicherweise auch der SNRI Venlafaxin die Substanzen erster
Wahl.
4 Therapie mit Antidepressiva:
Nichtansprechen oder
Unvertråglichkeit der ersten Therapie
Allgemeines
n Definitionen: Ob eine Depression auf die Behandlung ange-

sprochen hat, entscheidet man meist mit globalem klinischen
Urteil. In Psychopharmakastudien wird çblicherweise von einer
Response, d. h. einem Ansprechen oder einer ausgeprågten Bes-
serung gesprochen, wenn der Score der HDRS (Hamilton De-
pression Rating Scale) im Vergleich zum Ausgangswert um
³ 50% gesunken ist.
Eine Nonresponse, d. h. ein Nichtansprechen oder ein nur ge-
ringes Ansprechen, nimmt man an, wenn sich nach ausreichen-
der Behandlungsdauer keine wesentliche Besserung gezeigt hat,
wobei auch die Maximaldosis eingesetzt wurde.
Therapieresistenz, in der Literatur unterschiedlich definiert,
ist hier die wiederholte Nonresponse.
Zur Frage, wie lange eine ungençgend wirksame antidepressi-
ve Behandlung fortgefçhrt werden soll, bezieht man sich oft auf
die klinischen Antidepressivastudien, in denen die Behandlungs-
dauer meist 6 Wochen betrågt. Dementsprechend wird auch diese
Behandlungsdauer oft fçr die Praxis empfohlen. Aus wissen-
schaftlicher Sicht ist es richtig, erst dann von Nonresponse zu
sprechen. Allerdings zeigen die meisten Patienten, die mit einem
Antidepressivum erfolgreich behandelt werden, bereits relativ
rasch eine Zustandsverbesserung. Mit zunehmender Långe einer
erfolglosen Behandlung wird eine Nonresponse immer wahr-
scheinlicher. Empirische Studien haben gezeigt, dass der beste
30 4 Therapie mit Antidepressiva
Prådiktor einer erfolgreichen antidepressiven Therapie das u. U.

auch nur leichte Ansprechen in den ersten 10 Behandlungstagen
ist. Dies ist im Ûbrigen eines der wenigen positiven Ergebnisse
der gesamten Forschung zur Vorhersage der Wirkung von antide-
pressiven Therapien.
Vorhersage der Response auf eine Antidepressivabehandlung

Partielles Ansprechen in den ersten 10 Behandlungstagen
So rechtfertigt es sich, das erste Antidepressivum schon nach

3±4 Wochen, wenn es 10±14 Tage davon im hohen Dosisbereich
erfolglos gegeben wurde, zu wechseln. Auch psychologische
Faktoren kænnen fçr dieses Vorgehen sprechen, denn es ist oft
schwierig, eine nicht effiziente Therapie 6 Wochen aufrecht-
zuerhalten.
Wechseln des Antidepressivums bei Nichtansprechen

Nach 3±4 Wochen gerechtfertigt, wenn bei Gabe wåhrend 10±14 Tagen
im hohen Dosisbereich keine Besserung eintrat
Wenngleich das Erzielen einer Response wichtig ist, bleibt trotz

des Ansprechens auf die Behandlung oft noch eine wesentliche,
den Patienten belastende und in seiner Funktionsfåhigkeit ein-
schrånkende Restsymptomatik zurçck. Das Behandlungsziel be-
steht in der Remission, d. h. dem Verschwinden aller Symptome
der Depression. Eine Remission nimmt man an, wenn der
HDRS-Score auf £ 7 gesunken ist. Spezielle Fragen bezçglich
der Remission werden auf S. 52 besprochen.
n Ûberprçfen von Diagnose und Therapie: Wenn der Patient auf
die Erstbehandlung nicht angesprochen hat, ist nochmals die
Frage zu çberprçfen, ob eine kærperlich bedingte Depression vor-
liegen kænnte, was aber erfahrungsgemåû nur selten der Fall ist.
Nichtsdestoweniger muss man diesem Punkt nachgehen und ins-
besondere die Schilddrçsenbefunde kontrollieren.
aDie einzelnen pharmakologischen Strategien 31
n Noncompliance: Sie ist eine mægliche Ursache des Nicht-

ansprechens. Die Erfahrung zeigt, dass bei hospitalisierten Pa-
tienten dieses Problem der Verlåsslichkeit der Medikamenten-
einnahme gelegentlich besteht, viel seltener jedoch bei gut zur
Behandlung motivierten ambulanten Patienten. Die Frage der
Compliance kann ein Grund zu einer Plasmaspiegelunter-
suchung des Antidepressivums sein.
n Ústrogendefizit: Bei Frauen in der Peri- und Postmenopause

kann ein Ústrogendefizit zum Auftreten einer Depression und
zur Nonresponse bzw. Therapieresistenz beitragen. Bei ihnen
soll ggf. eine Hormonsubstitution eingesetzt werden.
Die einzelnen pharmakologischen Strategien
n Therapeutische Mæglichkeiten bei Nonresponse: Es bestehen 3

hauptsåchliche Alternativen der Psychopharmakotherapie: der
Wechsel des Antidepressivums, die Kombination von Antidepres-
siva und die Augmentation der antidepressiven Behandlung. Als
weitere Strategie ist die Hochdosierung zu erwåhnen. Auch sind
verschiedene nichtpharmakologische biologische Depressions-
therapien (S. 45 ff.) zu nennen. Es besteht ein Ermessensspiel-
raum zur Frage, welche Strategie man zuerst einsetzen will.
n Wechsel innerhalb der modernen Antidepressiva erster Wahl (s.

Ûbersicht 13): Dies ist das naheliegendste und in der Praxis
håufigste Vorgehen. Im Allgemeinen wird man auf eine andere
Substanzgruppe wechseln, aber auch ein Wechsel innerhalb der
SSRI oder der SNRI ist mæglich. Letzteres fçhrt erfahrungs-
gemåû allerdings meist nur dann zum Erfolg, wenn mit der
Erstbehandlung eine gewisse Besserung erreicht wurde. Grund-
såtzlich ist die Ansprechenswahrscheinlichkeit auf das zweite
Antidepressivum geringer als auf das erste.
Ûbersicht 13: Zweitbehandlung bei Nichtansprechen

auf erstes Antidepressivum
Ineffizienz von Wechsel auf
n SSRI* Mirtazapin
Venlafaxin, Duloxetin
n Mirtazapin SSRI
Venlafaxin, Duloxetin
n Venlafaxin* Mirtazapin
Duloxetin
n Duloxetin* Mirtazapin
Venlafaxin
* bei partieller Response auch Wechsel innerhalb der SSRI bzw. SNRI
mæglich
In bestimmten Situationen liegt der Wechsel des Antidepressi-

vums als einzuschlagende Strategie besonders nahe (Ûbersicht
14).
Ûbersicht 14: Argumente zum Wechseln des Antidepressivums

als weitere Strategie
n Vællige Nonresponse
n Leichte Depressionen, bei der kein Zeitdruck besteht
n Patient mæchte nicht 2 Medikamente
Die Umstellung der Behandlung kann mit einer medikamenten-

freien Pause oder çberlappend erfolgen. Eine Ausnahme stellen
nur die MAO-Hemmer dar. Die çberlappende Umstellung hat
den Vorteil, dass der Medikationswechsel weniger Zeit benætigt.
Zum genauen Vorgehen s. Schæpf (2003). Grundsåtzlich kænnen
alle modernen Antidepressiva çberlappend umgestellt werden,

wenn man die erste Substanz zuletzt in niedriger Dosis gibt
und die zweite Substanz niedrigdosiert beginnt und langsam
steigert. Letzeres ist besonders bei Erstbehandlung mit Fluoxe-
tin von Bedeutung, weil dieses und sein Hauptmetabolit
-2D6-Hemmer sind und den Abbau anderer Antidepressiva
noch Tage çber das Absetzen hinaus verlangsamen. Mit diesem
Vorgehen kann man klinisch relevante pharmakokinetische
Interaktionen praktisch immer vermeiden. Die einzige bedeut-
same pharmakodynamische Interaktion, das Serotoninsyndrom
(S. 68), tritt beim Umstellen selten auf.
Wechsel von modernen Antidepressiva

Ûberlappendes Vorgehen generell mæglich (MAO-Hemmer ausgenommen)
n Wechsel auf moderne Antidepressiva der Reserve: Diese Sub-

stanzen kommen in Frage, wenn sich die modernen Antide-
pressiva der ersten Wahl als nicht wirksam erweisen. Warum
sie nur Antidepressiva der Reserve sind, sei kurz erklårt:
Der reversible MAO-A-Hemmer (RIMA) Moclobemid ist ein
effizientes und gelegentlich speziell wirksames Antidepressi-
vum, jedoch ist gemåû klinischer Erfahrung die Effizienz etwas
geringer als die der anderen modernen Antidepressiva. Wie er-
wåhnt, ist besonders bei Depression mit Symptomen der Sozial-
phobie an Moclobemid zu denken.
Moclobemid kann im Ûbrigen zu gefåhrlichen pharmakodyna-
mischen Interaktion mit serotoninergen Antidepressiva im Sinne
eines Serotoninsyndroms fçhren. Insbesondere die Kombination
mit Clomipramin ist problematisch. Andere Antidepressiva
kænnen z. T. mit Moclobemid kombiniert werden (bezçglich De-
tails s. Schæpf, 2003). Beim Medikationswechsel sind einige Punk-
te zu beachten. Der Wechsel von Moclobemid auf andere Antide-
pressiva ist wegen dessen kurzer Halbwertszeit im Prinzip unpro-
blematisch und von einem Tag auf den anderen mæglich. Trotz-
dem ziehen viele Psychiater ein antidepressivafreies Intervall
von 2±3 Tagen vor. Der Wechsel von anderen Antidepressiva auf
Moclobemid ist bei nicht serotoninergen, zuletzt in niedriger Do-
sierung gegebenen Antidepressiva rasch, mit einer medikamen-
tenfreien Pause von einem bis einigen Tagen mæglich. Bei sero-
toninergen Substanzen muss eine etwas långere medikamenten-
freie Pause eingehalten werden, die sich nach der Halbwertszeit
richtet. Bei Fluoxetin muss das Intervall 2 Wochen betragen.
Bupropion, ein Dopamin- und Noradrenalinwiederaufnahme-
hemmer (NDRI), wurde in Europa beim Rauchentzug zugelas-
sen, ist in den USA aber seit 1988 als Antidepressivum im Han-
del und wird vorwiegend bei Nichtansprechen der Depression
auf andere Antidepressiva oder bei Problemen mit Nebenwir-
kungen eingesetzt. Wegen seines gçnstigen Nebenwirkungspro-
fils und des speziellen Wirkungsmechanismus ist es eine wich-
tige Ergånzung der Repertoirs der antidepressiven Therapie. Es
gibt Depressionen, die nur auf Bupropion ansprechen.
Reboxetin, ein moderner Noradrenalinwiederaufnahme-
hemmer (NARI), ist wegen ungençgender Dokumentation der
antidepressiven Wirksamkeit in den USA nicht eingefçhrt wor-
den. So wird es hier unter die Substanzen der Reserve einge-
ordnet.
n Wechsel auf alte Antidepressiva (s. Ûbersicht 15): Es handelt

sich hier im Wesentlichen um die Trizyklika. Auch das Tetra-
zyklikum Maprotilin und die irreversiblen MAO-Hemmer gehæ-
ren hierher. Das im Jahre 1957 als erstes Trizyklikum einge-
fçhrte Imipramin wurde hinsichtlich Effizienz bis heute durch
kein anderes Antidepressivum çbertroffen. Dies kann auch fçr
andere breit eingesetzte Trizyklika wie Amitriptylin und Clomi-
pramin angenommen werden. Allerdings kænnen diese Substan-
zen wegen ihrer Nebenwirkungen relativ oft nicht in der ge-
wçnschten Dosis gegeben werden.
Trizyklika sind heute nicht mehr Substanzen erster oder
zweiter Wahl der Depressionsbehandlung. Hauptgrund sind die
bekannten anticholinergen, adrenolytischen und kardial chini-
dinartigen Effekte sowie die Gefåhrlichkeit dieser Substanzen in
Ûberdosierung. Bei bis zu einem Drittel der erfolgreichen Sui-
zide mit Tabletten sind Trizyklika haupt- oder mitverantwort-

lich fçr den tædlichen Ausgang.
Nichtsdestoweniger ist es angezeigt, bei anhaltender Thera-
pieresistenz einmal ein Trizykikum und zwar insbesondere Imi-
pramin zu versuchen. Ein Teil der Psychiater glaubt, Imipramin
und andere Trizyklika seien wirksamer als die modernen Anti-
depressiva. Dies trifft fçr den Vergleich mit den SSRI zu, nicht
aber fçr die modernen Substanzen mit dualem Wirkungs-
mechanismus. Imipramin und andere Trizyklika sind im Ûbri-
gen Substanzen mit dualem Wirkungsmechanismus.
Ûbersicht 15: Alte Antidepressiva

Serotoninwiederaufnahmehemmer
n Clomipramin*
Noradrenalinwiederaufnahmehemmer
n Desipramin
n Nortriptylin
n Maprotilin
n Lofepramin
Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer
n Imipramin
n Amitriptylin
n Doxepin
Unsicherer Wirkungsmechanismus
n Trimipramin
Irreversible MAO-Hemmer
n Tranylcypromin
n Phenelzin
* Der Hauptmetabolit ist ein Noradrenalinwiederaufnahmehemmer.

Clompipramin ist insofern ein dual wirksames Antidepressivum
Irreversible MAO-Hemmer werden wegen der gefåhrlichen Ne-

benwirkungen (S. 76) und der Interaktionen mit anderen Anti-
depressiva (S. 68) heute nur mehr ausnahmsweise verschrieben.
Irreversible MAO-Hemmer und andere Antidepressiva dçrfen
nicht gleichzeitig bzw. mçssen bei sukzessiver Verabreichung
mit einem andidepressivafreien Intervall von mindestens 2 Wo-
chen gegeben werden. Bei Fluoxetin betrågt das Mindestinter-
vall 5 Wochen.
Die klinische Erfahrung zeigt, dass es Patienten gibt, die nur
auf klassische MAO-Hemmer ansprechen. Daher soll man bei
anhaltender Therapieresistenz immer auch einen Versuch mit
einer solchen Substanz durchfçhren.
n Kombinieren von 2 Antidepressiva: Dieses Vorgehen wird in

der Praxis gelegentlich mit gutem Erfolg angewandt, es ist aber
durch kontrollierte klinische Studien wenig belegt. Aus bioche-
misch-pharmakologischen Grçnden und gemåû klinischer Er-
fahrung ist es nur sinnvoll, Substanzen mit unterschiedlichem
Wirkungsmechanismus zu kombinieren.
Antidepressiva kombiniert man in der Regel erst, wenn die
erste Substanz in der Maximaldosis ohne ausreichenden Erfolg
gegeben wurde. Ein anderer Grund zum Kombinieren kann
sein, dass die Substanz in niedriger bis mittlerer Dosis partiell
wirksam ist und in hæherer Dosis nicht mehr gut toleriert
wird.
Ûbersicht 16: Spezielle Argumente zum Kombinieren

von Antidepressiva
n Partielle Response bei Maximaldosis
n Partielle Response bei niedriger bis mittlerer, gerade noch tolerierter
Dosis
n Man mæchte den therapeutischen Effekt durch Absetzen nicht ver-
lieren
Biochemisch sinnvolle Substanzkombinationen sind in Ûber-

sicht 17 angegeben.
Ûbersicht 17: Biochemisch sinnvolle Kombinationen

von modernen Antidepressiva
n SSRI mit Mirtazapin
n Venlafaxin, Duloxetin* mit Mirtazapin
n Reboxetin mit SSRI
n Bupropion mit SSRI
mit Mirtazapin
* weitgehendes Fehlen praktischer Erfahrungen
n Antidepressivakombinationen nicht zur Wirkungsverstårkung,

sondern zur Schlaffærderung: Ein Grund zum Kombinieren von
Antidepressiva besteht darin, dass man als eigentliche antide-
pressive Therapie eine nichtsedierende Substanz gibt und zur
Verbesserung des gestærten Schlafs ein niedrigdosiertes sedie-
rendes Antidepressivum hinzugibt (z. B. 25±100 mg Trimipra-
min, 50±100 mg Trazodon, 15 mg Mirtazapin). Dieses Vorgehen
ist sinnvoll, insbesondere wenn man auf Hypnotika verzichten
will.
Auf eine håufig çbersehene pharmakokinetische Interaktion
sei hier hingewiesen: Wird Trimipramin zu den D62-Hemmern
Fluoxetin oder Paroxetin hinzugegeben, verzægert sich sein Ab-
bau markant. Man soll die Kombination vermeiden oder nur
sehr niedrige Trimipramindosen einsetzen.
n Augmentationsstrategien: Die Augmentation ist eine spezielle

Form eines Synergismus. Das Prinzip besteht darin, dass dem
in gençgender Dauer und Dosierung gegebenen unwirksamen
Antidepressivum eine zweite, fçr sich allein nicht antidepressi-
ve Substanz hinzugegeben wird und dann, bei gutem Erfolg,
die Kombination beider antidepressiv wirkt.
Augmentationen erfolgen vor allem mit Lithium, atypischen

Antipsychotika und Stimulanzien (Ûbersicht 18). Die in der Li-
teratur erwåhnten Augmentationen mit Buspiron, Pindolol und
5-HTP werden wegen nur fraglicher bzw. sehr geringer Effi-
zienz hier nicht berçcksichtigt.
Ûbersicht 18: Augmentationsstrategien

bei therapieresistenter Depression
Gut etablierte:
n Lithium *
n Stimulanzien
n Atypische Antipsychotika
Weniger gut etablierte oder nur ausnahmsweise wirksame:
n T3, T4
n Antikonvulsiva
* wissenschaftlich am besten dokumentiert
Augmentationsverfahren haben einige Gemeinsamkeiten (Ûber-

sicht 19).
Ûbersicht 19: Gemeinsamkeiten von Augmentationsstrategien

n Ansprechen rasch, oft innerhalb von Tagen
n Abbruch sinnvoll, wenn sich nach 2±3 Wochen kein Erfolg abzeich-
net (Ausnahmen: T3, T4, Lamotrigin)
n Alle Antidepressiva als Vorbehandlung geeignet
n Weitgehendes Fehlen prådiktiver Kriterien bezçglich Effizienz
n Lithiumzugabe: Sie ist gemeinsam mit der Elektrokrampf-

behandlung die bestdokumentierte Strategie zur Behandlung
therapieresistenter Depressionen. Bei Patienten, die auf ein An-
tidepressivum keine Besserung zeigen, kann die Zugabe von Li-
thium bei Fortfçhrung der bisherigen antidepressiven Behand-
lung zu einer raschen, z. T. innerhalb von 48 h einsetzenden

Stimmungsaufhellung fçhren. Man beginnt Lithium in der vol-
len Dosis von ca. 24 mmol. tgl. Nach 48 h, d. h. zu Beginn der
3. Behandlungstages, wird der Lithiumspiegel bestimmt, der zu
diesem Zeitpunkt ca 2 Drittel des Flieûgleichgewichtes ent-
spricht. Nach ca. 5 Tagen soll der Spiegel erneut kontrolliert
werden. Die anzustrebende Lithiumkonzentration betrågt
0,6±0,8 mmol/l. Tritt nach 2 Wochen çberhaupt keine Besse-
rung ein, ist ein Ansprechen nicht mehr wahrscheinlich, und
der Versuch kann abgebrochen werden. Bei leichter oder fragli-
cher Besserung soll die Therapie fortgesetzt werden. 40±50%
der Patienten sprechen auf die Lithiumzugabe an. Oft ist die
Response nur partiell. Unipolare und bipolare Depressionen
kænnen gleichermaûen mit diesem Verfahren behandelt werden.
n Stimulanzienzugabe: Auch Methylphenidat oder Amphetamin

kænnen bei therapieresistenter Depression als Zugabe zur anti-
depressiven Medikation gegeben werden. Der therapeutische
Erfolg setzt sofort ein. Mægliche Nebenwirkungen sind innere
Unruhe und Schlaflosigkeit sowie, nach långerer Behandlung,
Reizbarkeit, z. T. kombiniert mit einer gewissen Erschæpfung.
Eine Suchtentwicklung im Rahmen einer Stimulanzienzugabe
kommt erfahrungsgemåû sehr selten vor.
Die Therapie mit Methylphenidat wird mit 10 mg tgl. begon-
nen und bis auf maximal 40±60 (±80) mg tgl. gesteigert, wobei
nur eine Morgen- und Mittagsdosis gegeben wird. Amphetamin
wird mit 5 mg tgl. begonnen und bis auf maximal 20±30 mg
tgl. erhæht. Die Tendenz zur Schlaflosigkeit ist bei Methylpheni-
dat z. T. gering, bei Amphetamin hæher (Halbwertszeit 2±3 h
bzw. 12 h). Die Methylphenidatzugabe wirkt besonders bei ålte-
ren Patienten oft gut.
Bei einem Teil der Patienten stellt sich nach etlichen Wochen
ein gewisser Wirkungsverlust ein, sodass sich die Frage des Ab-
setzens der Behandlung stellt.
n Zugabe von atypischen Antipsychotika: Wahrscheinlich haben

alle Substanzen dieser Art eine von Fall zu Fall unterschiedliche
antidepressive Wirkung. Ob die Zugabe zu Antidepressiva einen
additiven oder synergistischen Effekt bewirkt, muss offen blei-
ben. Am besten ist die Wirkung fçr Olanzapin (5±20 mg tgl.)
dokumentiert. Auch bei Ziprasidon (40±160 mg tgl.), nicht in
allen deutschsprachigen Låndern eingefçhrt, gibt es wesentliche
Hinweise fçr seine Effizienz im Sinne der Augmentation. Eben-
falls Aripiprazol (5±30 mg tgl.) ist gemåû offenen Studien und
klinischer Erfahrung gut wirksam. Amisulprid (ca. 200 mg tgl.)
wirkte in kontrollierten Studien bei rein Depressiven måûig an-
tidepressiv und kann auch als Augmentation eingesetzt werden.
Quetiapin war bei bipolarer Depression in den relativ hohen
Dosen von 300±600 mg tgl. effizient. Auch hier ist es nahelie-
gend, das die Zugabe zu einem Antidepressivum einen zusåtz-
lichen therapeutischen Effekt haben kann. Fçr Risperidon als
Augmentation liegen vereinzelte offene Studien vor.
Zur Erzielung einer guten Toleranz wird bei allen Substanzen
die Dosis progressiv gesteigert. Welches Antipsychotikum man
als erstes einsetzt, hångt neben den unterschiedlich starken
Hinweisen auf eine therapeutische Wirkung von den zu erwar-
tenden Nebenwirkungen ab. Wenn ein Antipsychotikum nicht
wirksam war, kann es ein anderes sein. Dies ist angesichts des
unterschiedlichen Wirkungsmechanismus nicht verwunderlich.
Man muss also ggf. alle Substanzen durchtesten.
Nicht zu vergessen ist beim Einsatz von atypischen Antipsy-
chotika, dass auch bei ihnen ein vergleichsweise geringes, aber
doch reales Spåtdyskinesierisiko besteht. Dementsprechend sind
regelmåûige Kontrollen auf unwillkçrliche Bewegungen erfor-
derlich.
Ûbersicht 20: Augmentation mit atypischen Antipsychotika

n Ggf. alle Substanzen durchtesten
n Spåtdyskinesierisiko beachten
n T3- und T4-Zugabe: Die Zugabe von T3, 25±37,5 lg tgl., zur
erfolglosen antidepressiven Medikation kann bei euthyreoter
Stoffwechsellage eine Stimmungsaufhellung bewirken. Die Be-
handlung ist gut vertråglich. Neben der somatischen Augangs-
untersuchung mçssen ein EKG abgeleitet und die Schilddrçsen-
werte bestimmt werden. Bei Alterspatienten soll wegen der so-
matischen Risiken keine solche Augmentation durchgefçhrt
werden. Wåhrend der Behandlung ist der Patient somatisch
engmaschig zu kontrollieren.
Die Augmentation mit T4 ist weniger gut dokumentiert. In
Europa steht T3 nicht zur Verfçgung, sodass man sich meist
zur T4-Behandlung entschlieûen muss. Man gibt dieses Hor-
mon zunåchst in der Dosis von 50 lg tgl. und steigert alle 3 Ta-
ge um 50 lg bis zur Dosis von maximal 500 lg tgl. bzw. bis zur
Vertråglichkeitsschwelle. Der Behandlungsversuch mit T4 muss
wegen der Aufdosierungsperiode mehrere Wochen dauern.
n Antikonvulsiva: Diese Substanzen werden bei bipolarer De-

pression neben Lithium zur Pråvention eines Kippens in die
Manie gegeben. Gelegentlich wurden sie bei Therapieresistenz
im Sinne der Augmentation der antidepressiven Medikation
eingesetzt. Die Evidenz fçr eine solche Wirkung ist insgesamt
måûig und je nach Substanz verschieden. Valproat (ca.
1000±1500 mg tgl.) dçrfte kaum einen augmentierenden Effekt
besitzen. Bei Carbamazepin (ca. 800 mg tgl.) und Oxcarbazepin
(ca. 1200 mg tgl.) ist er gering. Dagegen tritt bei Lamotrigin
(meist 200 mg tgl.) gelegentlich eine substanzielle Vermin-
derung der depressiven Symptomatik ein, und zwar hauptsåch-
lich bei bipolarer Depression, weshalb diese Strategie der Zuga-
be bei anhaltender Therapieresistenz versucht werden kann. Bei
rezidivierenden Depressionen ist die Evidenz auf einen aug-
mentierenden Effekt gering. Bei Lamotrigin muss bekanntlich
die Dosis langsam progressiv gesteigert werden.
Ûbersicht 21: Spezielle Indikationen bzw. Argumente

zum Augmentieren als weitere Strategie
n Lithium: schwerere Depressionen. Bestdokumentierte und wirksams-
te Strategie
n Stimulanzien: einfach durchzufçhren
n Antipsychotika: einfach durchzufçhren
n Lamotrigin: Strategie der Reserve, besonders bei bipolarer Depression
n T4, T3, andere Antikonvulsiva: nur bei sehr hartnåckiger Therapie-
resistenz in Erwågung zu ziehen
n Hochdosierung: Einige Experten geben bei Therapieresistenz

sehr hohe Dosen moderner Antidepressiva, z. B. 200 mg Citalo-
pram statt der çblichen Maximaldosis von 60 mg, und berich-
ten çber positive Ergebnisse. Eine engmaschige somatische
Kontrolle ist bei solchen Versuchen unumgånglich.
Vor der Durchfçhrung einer Hochdosierung soll man den
Plasmaspiegel des Antidepressivums messen. Ein schon hoher
Plasmaspiegel ist ein Argument gegen die Durchfçhrung einer
Hochdosierung, schlieût sie aber nicht aus.
n Generelle Schlussfolgerung bei Nonresponse: Es gibt ein wichti-

ges Grundprinzip der Behandlung. Man soll nie aufgeben, son-
dern immer neue Strategien versuchen. Die Wahrscheinlichkeit
ist groû, dass man schlieûlich eine effiziente Therapie findet.
Grundprinzip der Behandlung von therapieresistenten Depressionen

Nie aufgeben, sondern immer neue Strategien versuchen. Wahrschein-
lichkeit, schlieûlich eine effiziente Therapie zu finden, ist groû.
aPlasmaspiegeluntersuchung zur Effizienzsteigerung 43
Vorgehen Bei Unvertråglichkeit der Therapie
Nebenwirkungen (Ûbersicht 10, S. 18 und S. 65 ff.) sind auch

bei modernen Antidepressiva nicht selten. Initiale Nebenwir-
kungen sind oft nur transitorisch und verunmæglichen die Be-
handlung dann in der Regel nicht.
Ist man zum Absetzen wegen Nebenwirkungen gezwungen,
gibt man mit Vorteil eine Substanz mit anderem Nebenwir-
kungsprofil (Ûbersicht 22). Ein Wechsel innerhalb der SSRI
und SNRI ist bei nicht schwerwiegenden Nebenwirkungen nicht
ausgeschlossen. Gelegentlich ist die zweite Substanz, ohne dass
man weiû warum, besser vertråglich als die erste. Trat bei
einem SSRI oder SNRI ein Serotoninsyndrom (S. 68) auf, muss
man kçnftig beide Substanzklassen meiden.
Ûbersicht 22: Zweitbehandlung bei Nebenwirkungen

auf erstes Antidepressivum
Nebenwirkung von Wechsel auf
n SSRI n Mirtazapin
n Mirtazapin n SSRI, Venlafaxin, Duloxetin
n Venlafaxin n Mirtazapin
n Duloxetin n Mirtazapin
Plasmaspiegeluntersuchung
zur Effizienzsteigerung
Wie bereits angegeben, kann eine Plasmaspiegeluntersuchung zur

Ûberprçfung der Compliance sinnvoll sein. Ein anderer Grund
zur Untersuchung ist der Ausschluss von pharmakokinetischen
Anomalien. Tatsåchlich variieren die Antidepressivaplasmaspie-
gel von Person zu Person bei gleicher Dosis stark, wobei Unter-
schiede des Metabolismus die entscheidende Rolle spielen. Varia-
tionen der Resorption sind nicht von wesentlicher Bedeutung.
Insgesamt ist die Bedeutung der Plasamaspiegelbestimmung
von Antidepressiva begrenzt. So fand man zur Beziehung zwi-
schen dem Antidepressivaspiegel und der klinischen Response,
quer çber alle alten und modernen Substanzen hinweg, keine
oder nur schwache Korrelationen. Man kann also durch die Be-
stimmung der Antidepressivaplasmaspiegel die Effizienz der
Behandlung in der Regel kaum optimieren.
Trotzdem kann in bestimmten Situationen diese Untersuchung
sinnvoll sein. So ist in seltenen Fållen der Antidepressivaplasma-
spiegel trotz guter Compliance sehr niedrig, sodass eine antide-
pressive Wirksamkeit nicht mehr wahrscheinlich ist. Verantwort-
lich dafçr kann ein sehr schneller Abbau des Antidepressivums
sein. Beispielsweise sind 1% der Bevælkerung ultraschnelle Meta-
bolisierer von Substanzen, die durch das CYP-450-2D6 abgebaut
werden, was fçr viele Antidepresiva zutrifft. Auch bei den ande-
ren fçr den Abbau von Antidepressiva wichtigen Enzymen 3A4
und 1A2 besteht eine starke interindividuelle Variation der kata-
lytischen Aktivitåt.
Hinsichtlich der Indikation zur Antidepressivaplasmaspiegel-
untersuchung besteht unter den Fachleuten keine ganz einheitli-
che Haltung. Es ist nicht falsch, bei jeder Nonresponse den
Plasmaspiegel zu bestimmmen. Jedoch zeigt die klinische Er-
fahrung, dass sehr niedrige Plasmaspiegel bei guter Compliance
und adåquater Dosierung selten sind. Wegen der geringen Tref-
ferwahrscheinlichkeit wird daher auf den routinemåûigen Ein-
satz der Untersuchung meist verzichtet. So gilt es als Ermes-
sensentscheidung, wann man eine Plasmaspiegeluntersuchung
wegen Nonresponse vornehmen soll. Viele Psychiater veranlas-
sen eine solche Untersuchung erst bei Nonresponse auf mehrere
Antidepressiva. Dann sollten Kontrollen aber bei jeder weiteren
verabreichten Substanz erfolgen, denn der Plasmaspiegel des
aktuell gegebenen Antidepressivums låsst nicht auf das Resultat
bei Behandlung mit anderen Substanzen schlieûen.
aBiologische Therapien nichtpharmakologischer Art 45
Wenn der Patient mit Enzyminduktoren wie Carbamazepin

oder Johanniskraut (Ûbersicht 23) behandelt wird und unbe-
friedigend reagiert, ist zum Ausschluss eines zu niedrigen Plas-
maspiegels eine diesbezçgliche Kontrolle angezeigt.
Es wurde auch postuliert, dass es zu hohe Plasmaspiegel von
Antidepressiva gibt, welche der Besserung hinderlich sind. Sub-
stanzielle diesbezçgliche Hinweise fehlen aber.
Die Antidepressivaplasmaspiegel werden heute von vielen La-
boratorien mit Angaben von Referenzwerten fçr eine mittlere
bis hohe Dosierung und unter Einbeziehung der Spiegelbestim-
mung wichtiger aktiver Metaboliten bestimmt. Hinsichtlich ge-
nauer Zahlenangaben s. z. B. Woggon (2005). Bei sog. norma-
lem, d. h. innerhalb der Referenzwerte gelegenem Spiegel kann
die Dosis des Antidepressivums çber die çbliche Maximaldosis
angehoben werden. Dabei sollen aber aus Sicherheitsgrçnden
somatische Kontrollen (Leberfunktion, EKG) durchgefçhrt wer-
den. Ein hoher Spiegel ist, wie erwåhnt, fçr sich allein kein
Grund zur Erniedrigung der Dosis. Eine Ausnahme stellen al-
lerdings sehr hohe Spiegel bei Trizyklika dar (S. 72).
Ûbersicht 23: Plasmaspiegeluntersuchung bei Therapieresistenz

n Compliance
n Ultraschnelle Metabolisierer (-2D6)
n Enzyminduktoren (Carbamazepin, Phenytoin, Barbiturate, Rifampicin,
Johanniskraut)
Biologische Therapien nichtpharmakologischer Art
n Allgemeines: Die im Folgenden besprochenen Therapien be-

sitzen unterschiedliche Positionen bei der Depressionsbehand-
lung.
Die Elektrokrampftherapie (EKT) ist das effizienteste Verfah-
ren, das aber wegen ihrer eingreifenden Art fçr die anhaltende
Therapieresistenz reserviert ist. In seiner modernen Version ±

ultrakurze Impulse von nur 0,1 ms Dauer ± ist die EKT wåh-
rend der Behandlung weitgehend nebenwirkungsfrei und
bezçglich Langzeitnebenwirkungen definitiv unbedenklich.
Der Schlafentzug ist ein Adjuvans der Therapie, welches bei
Nonresponse bzw. Therapieresistenz unbedingt versucht werden
sollte.
Die Lichttherapie saisonaler Depressionen ist die Behandlung
der Wahl bei diesen Erkrankungen.
Die Vagusnervstimulation (VNS) ist ein neues Verfahren bei
therapieresistenden Depressionen, das wegen der nun gut be-
legten Effizienz in den USA zugelassen wurde.
n Elektrokrampftherapie (EKT): Bei ihr wird ein Grand-mal-An-

fall durch elektrischen Strom ausgelæst. Die EKT bleibt, wie er-
wåhnt, wegen der eingreifenden Art der Behandlung fçr persis-
tierend therapieresistente Depressionen reserviert. Man fçhrt
ca. 6±12 Sitzungen, im Allgemeinen 2±3 pro Woche, durch, dies
in Narkose und unter peripherer Muskelrelaxation. Im Laufe
der Behandlung kænnen mit den ålteren Techniken Merkfåhig-
keitsstærungen auftreten, welche innerhalb von Wochen nach
Beendigung der Therapie meist vællig abklingen. Mit der mo-
dernen Technik sind die Gedåchtnisstærungen wåhrend der Be-
handlung minimal und bilden sich bald vollståndig zurçck.
Die EKT wird unilateral mit Elektrodenplatzierung çber der
nichtdominanten Hemisphåre durchgefçhrt.
Im Ûbrigen bestehen auûer des Narkoserisikos keine Gefahren.
Herz- und Kreislauferkrankungen sind relative Kontraindikation.
Sofort nach Beendigung der Behandlung sollen Antidepressiva
und/oder Lithium bzw. andere Stimmungsstabilisatoren im Sinne
der Rçckfallprophylaxe gegeben werden. Lithiumbehandlungen
werden wåhrend der EKT-Behandlung unterbrochen.
Durchfçhrung der Elektrokrampftherapie

Nur noch Technik der ultrakurzen Pulsstimulation (0,1 ms)
n Schlafentzug: Er kommt weniger als ausschlieûliche Therapie

denn als Adjuvans zur medikamentæsen Behandlung, besonders
bei Therapieresistenz, in Frage.
Die Mehrzahl der depressiven Patienten, besonders solche
mit Tagesperiodik und abendlicher Zustandsverbesserung, er-
lebt nach einer durchwachten Nacht eine Stimmungsaufhellung.
Der Patient darf bis zum folgenden Abend nicht schlafen. Die
Besserung kann sofort oder erst am darauf folgenden Tag ein-
treten. Meist ist der Effekt nicht anhaltend und verschwindet
teilweise oder ganz nach der nåchsten, schlafend zugebrachten
Nacht. Wiederholter Schlafentzug kann zu einer anhaltenden
Zustandsverbesserung fçhren. Es hat sich gezeigt, dass partiel-
ler Schlafentzug in der zweiten Hålfte der Nacht oft gleich
wirksam ist wie der totale. Ein praktisch zu empfehlendes Vor-
gehen stellt die Durchfçhrung dreier partieller Schlafentzçge
mit Pausen von jeweils 1±2 Tagen dar. Auch bei Nichtanspre-
chen auf den ersten Schlafentzug kann ein weiterer Schlafentzug
erfolgreich sein. Hinsichtlich prognostischer Kriterien zum An-
sprechen auf Schlafentzug s. Ûbersicht 24.
Ûbersicht 24: Prognostische Kriterien bei Schafentzug

n Gçnstiges Ansprechen bei Tagesperiodik mit Morgentief
n Eher geringes Ansprechen bei saisonaler Depression
Eine neue Variante ist der Schlafentzug mit anschlieûender

Schlafphasenvorverlagerung (Ûbersicht 25).
Ûbersicht 25: Varianten des Schlafentzugs

1) Partieller Schlafentzug
n Zubettgehen zu çblicher Zeit (ca. 22 h)
n Aufstehen nach ca. 3 1/2 h, (1.30 h)
n Wachbleiben bis zum folgenden Abend
n 2. Nacht normal schlafen
n Wiederholen des Schlafentzugs in der 3. oder 4. Nacht, Durchfçh-
rung zunåchst 3-mal, spåter bei Bedarf 1- bis 2-mal pro Woche
2) Totaler Schlafentzug
n Alternative zum partiellen Schlafentzug, insbesondere
bei ungençgendem Effekt des partiellen Schlafentzugs
n Eine Nacht voll durchwachen, nicht schlafen bis zum Abend.
Bei Mçdigkeit spazieren, kalte Dusche o. Ø.
3) Totaler Schlafentzug mit Schlafphasenvorverlagerung
n Kommt in Frage, wenn der totale Schlafentzug eine
Zustandsverbesserung brachte. Kann bewirken, dass der
positive Effekt aufrechterhalten bleibt
n Am gleichen Tag nach Schlafentzug Schlafdauer von 17.00±24.00 h,
am nåchsten Tag Verschiebung auf 18±1 h, jeden weiteren Tag
Verschiebung um 1 h, bis nach 1 Woche die normale Schlafzeit
wieder erreicht ist
n Lichtherapie saisonaler Depressionen: Ein Charakteristikum

saisonaler Depressionen ist ihr Ansprechen auf Lichtexposition.
Von den nichtsaisonalen Depressionen bessern sich z. T. chro-
nische Depressionen mit Symptomverstårkung im Herbst und
Winter, kaum aber die anderen Depressionen.
Bei der Lichttherapie muss der Patient tåglich 1/2 h vor einer
starken Lichtquelle von 10000 Lux verbringen. Die Lichttherapie
wird am Morgen durchgefçhrt. Der therapeutische Effekt setzt
nach ca. 3 Tagen ein und ist nach 2 Wochen voll vorhanden.
Die Patienten sollen darauf achten, am Abend nicht frçh schla-
fen zu gehen, da dies zirkadiane Rhythmen ungçnstig beein-
flussen kann. Mindestens 2 Drittel der saisonal Depressiven
sprechen auf die Behandlung an. Bei Therapieresistenz soll die

morgendliche Sitzungsdauer auf 1 h verlångert werden, Auch
kann eine Behandlung am Abend versucht werden. Nach erfolg-
ter Stimmungsaufhellung kann die Sitzungsfrequenz auf eine
Exposition alle 2 Tage vermindert werden.
Ernste Nebenwirkungen sind nicht bekannt. Eine ophthalo-
mologische Ausgangsuntersuchung ist zur Sicherheit fçr Patient
und Arzt empfehlenswert. Eine solche Untersuchung ist indi-
ziert bei einer Anamnese von Augenerkrankungen sowie bei
gleichzeitiger Gabe von potenziell photosensibilisierenden Me-
dikamenten wie Phenothiazinen sowie von Lithium (fraglich
erhæhte Sensibilitåt des Auges auf Licht).
Ûbersicht 26: Lichttherapie saisonaler Depressionen

n Methode der Wahl bei dieser Erkrankung
n Saisonale Verstårkung chronischer Depressionen
n Vagusnervstimulation (VNS): Es handelt sich um ein bekanntes

Verfahren zur Therapie schwer zu behandelnder Epilepsien.
Neu wurde nun in kontrollierten Studien die Wirksamkeit der
VNS bei Depressionen gezeigt. Bei der VNS wird durch die
elektrische Reizung des 10. Hirnnerven mit einem operativ ein-
gebauten Stimulator eine Anregung von zerebralen Zentren her-
beigefçhrt, welche die Depression gçnstig beeinflusst. Von sehr
therapieresistenten Patienten erlebten 45% im Vergleich zu 20%
in der Plazebogruppe eine progressive Zustandsverbesserung in
2±6 Monaten, was angesichts der negativen Selektion des unter-
suchten Samples ein beachtlicher Erfolg ist.
Auswahl der Strategien
n Allgemeines: Im Folgenden werden leichtere und schwere auf

die Behandlung nicht ansprechende bzw. therapieresistente De-
pressionen getrennt erærtert, weil sich das Vorgehen tendenziell
unterscheidet.
Grundsåtzlich kommen alle hier besprochenen Strategien in
Frage, und bei anhaltender Therapieresistenz soll man diese auch
durchtesten. Nur die EKT wendet man bei leichten Depressionen
nicht an. In Ûbersicht 27 sind nochmals alle Mæglichkeiten der
Therapie aufgezåhlt.
Ûbersicht 27: Strategien bei Nonresponse bzw. Therapieresistenz

n Moderne Antidepressiva der ersten Wahl
n Antidepressiva der Reserve, alte Antidepressiva
n Kombinationen von Antidepressiva
n Plasmaspiegelbestimmung
n Hochdosierung
n Ústrogensubstitution
n Augmentationsstrategien
n Mehrfachkombinationen
n Schlafentzug, Lichttherapie, EKT
n Psychotherapien
n Leichtere Depressionen: Bei ihnen ist der Wechsel des Antide-

pressivums die håufigste und im Allgemeinen auch sinnvollste
Maûnahme. In der Regel besteht kein spezieller Zeitdruck, in kur-
zer Zeit ein Maximum an Therapien einzusetzen. Die gleichzeitige
Gabe von mehr als einem Medikament bedeutet auch eine erhæhte
Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Nebenwirkungen.
Man soll zunåchst ± die Erstbehandlung ist hier einbezogen
± einen SSRI, den SNRI Venlafaxin und den NaSSA Mirtazapin
versuchen und diese Substanzen durchtesten. Bei partieller Re-
sponse auf einen SSRI kann man auch noch andere SSRI ver-
aAuswahl der Strategien 51
suchen. Bringt dies alles keinen Erfolg, sollte man Moclobemid

und dann eventuell auch die beiden anderen modernen Antide-
pressiva der Reserve, Bupropion und Reboxetin, geben. Spåtes-
tens nach Moclobemid ist auch ein Behandlungsversuch mit
dem Trizyklikum Impiramin in Betracht zu ziehen. War Moclo-
bemid teilweise wirksam, ergibt sich ein starkes Argument fçr
die Verwendung eines irreversiblen MAO-Hemmers. Dieser Ver-
such soll auch sonst irgendwann gemacht werden.
Kombinationstherapien von Antidepressiva (s. S. 36) kommen
bei leichteren Depressionen ebenfalls in Frage. Auch såmtliche
Augmentationsstrategien kænnen eingesetzt werden.
Bei anhaltender Therapieresistenz ist auch ein Versuch mit
Hochdosierung gerechtfertigt. Ûblicherweise erfolgt dieser mit
einem SSRI oder Venlafaxin.
Von den nichtpharmakologischen biologischen Therapien ist
der Schlafentzug nicht zu vergessen.
Mit Hilfe von Psychotherapie kann es gelingen, die depressi-
ve Symptomatik weiter zu vermindern. Dies kann beispielsweise
im Rahmen einer psychoanalytischen Therapie durch das Auf-
decken unbewusster Konflikte oder in einer kognitiv-behaviora-
len Therapie durch die Bearbeitung von depressiven Denkwei-
sen erfolgen. Ob man eine solche Psychotherapie allein oder
zusåtzlich zur medikamentæsen Therapie einsetzen will, ist eine
z. T. schwierige und nicht im Voraus mit Sicherheit zu treffende
Entscheidung. Der Wunsch des Patienten nach einer Psychothe-
rapie stellt ein Argument dar sie durchzufçhren.
n Schwere Depressionen: Die obigen Feststellungen gelten in

vieler Beziehung auch hier. Jedoch sind zusåtzliche Faktoren in
Betracht zu ziehen. Wegen der Schwere der Erkrankung und
dem damit verbundenen Leiden und der z. T. bestehenden Sui-
zidgefahr muss man die Behandlung energischer durchfçhren.
Auch kann man auf mægliche Nebenwirkungen weniger
Rçcksicht nehmen. Spezifische Psychotherapien soll man erst
nach eingetretener Besserung durchfçhren.
Bei partieller Response auf ein Antidepressivum wird man
bei schwerer Depression eher eine Kombination mit einem
zweiten Antidepressivum als eine zweite Monotherapie ver-

suchen. Bei vælliger Nonresponse sollte man ± neben der
Mæglichkeit des Medikationswechsels ± besonders an die Lithi-
umaugmentation denken. Zudem kommen Augmentationen mit
Antipsychotika und die Stimulanzien in Frage, besonders wenn
auf die antidepressive Monotherapie ein gewisser Erfolg eintrat.
Auch wird man an die EKT denken.
n Besonders therapieresistente Depressionen: Die praktische Tå-

tigkeit zeigt, dass Depressionen auûerordentliche therapeutische
Schwierigkeiten bereiten kænnen. In solchen Fållen kommt es
gelegentlich dazu, dass Mehrfachkombinationen von antidepres-
siven Prinzipien eingesetzt werden. Wenn man mit einer Kom-
bination bzw. einer Augmentationsstategie einen partiellen Er-
folg erzielt, setzt man bei Weiterfçhrung der bisherigen Medi-
kation u. U. eine weitere Strategie ein, um eine zusåtzliche Zu-
standsverbesserung zu erzielen. Vielleicht wird man noch eine
andere Strategie hinzufçgen. So ist eine Kombination zweier
Antidepressiva mit Lithium und einem Antipsychotikum oder
einem Stimulans, oder gar die Anwendung von allen Substan-
zen eine mægliche Therapie. Selbstverståndlich soll man spåter
versuchen, die Zahl der Medikamente wieder zu reduzieren,
was aber nicht immer gelingt.
Therapieziel Remission
Eine Response ist ein wichtiger Therapieerfolg und trotzdem nur

eine Etappe auf dem Weg zum Behandlungsziel, der Remission.
Bei Anwendung der HDRS wird zur Annahme einer Remission,
wie bereits erwåhnt, ein Score von £ 7 gefordert. Zum Teil mçssen
viele Behandlungsstrategien eingesetzt werden, um dieses Ziel zu
erreichen.
Zu erwåhnen ist, dass bei antidepressiver Monotherapie die
Aussicht auf Remission, gemåû Metaanalysen an je mehreren
aCheckliste der bisher durchgefçhrten Therapien 53
tausend Patienten, beim SNRI Venlafaxin im Vergleich zu den

SSRI etwas hæher ist.
Auch Psychotherapie kann, wie erwåhnt, helfen eine vollstån-
dige Remission zu erreichen.
Trotz aller therapeutischer Bemçhungen kommt es vor, dass
sich bei einem depressiven Patienten die psychische Gesundheit
nicht vollståndig wiederherstellt, sondern dass langfristig Rest-
und Residualsymptome bestehen bleiben. Restssymptome sind
diskrete Merkmale des depressiven Syndroms wie Bedrçcktheit,
Pessimismus, Mangel an Fåhigkeit sich zu freuen oder Energie-
verminderung. Eher als Residualsymptome zu bezeichnen sind
nicht eindeutig zur Depression gehærende Verånderungen wie
erhæhte Ermçdbarkeit, Reizbarkeit und eine generell vermin-
derte psychische Belastbarkeit.
Bei einer Rest- und Residualsymptomatik ist es im Rahmen
der begleitenden und beratenden allgemeinen Psychotherapie
angezeigt, dem Patienten bei der Anpassung an diese Gegeben-
heiten zu helfen.
Checkliste der bisher durchgefçhrten Therapien
Depressive Patienten erhalten im Laufe ihrer Krankheit oft eine

Vielzahl von Behandlungen. Zur Auswahl allfålliger weiterer
Therapien ist es wichtig, einen Ûberblick çber die bisher
durchgefçhrten therapeutischen Maûnahmen zu gewinnen. Dies
ist nicht immer einfach. Die Patienten selbst wissen oft nur un-
genau Bescheid, und die Einsichtnahme in bestehende medizi-
nische Unterlagen ist oft schwierig zu erreichen. Nichtsdestowe-
niger ist es wichtig, sich die Informationen so weit wie mæglich
zu beschaffen.
Ûbersicht 28 ist eine Checkliste aller gångigen Depressions-
therapien, die man bei Patienten mit komplizierterer Behand-
lung durchgehen sollte.
Ûbersicht 28: Checkliste çber bisher durchgefçhrte Depressions-

therapien (www.schoepf-psychiatrie.ch)
(Soweit mæglich: Dauer? Maximaldosis? Therapeutischer Effekt?
Nebenwirkungen?)
Moderne Antidepressiva der Wahl
n Citalopram (SSRI): ............................................................
n S-Citalopram: ..................................................................
n Fluvoxamin: ...................................................................
n Fluoxetin: . ......................................................................
n Paroxetin: ......................................................................
n Sertralin: .......................................................................
n Venlafaxin: .....................................................................
n Mirtazapin: ....................................................................
n Duloxetin: ......................................................................
Moderne Antidepressiva der Reserve
n Moclobemid: ..................................................................
n Bupropion: .....................................................................
n Reboxetin: .....................................................................
n Andere: .........................................................................
Alte Antidepressiva
n Imipramin: .....................................................................
n Amitriptylin: ...................................................................
n Lofepramin: ....................................................................
n Trimipramin: ...................................................................
n Andere: .........................................................................
Augmentationsstrategien
n Lithium .........................................................................
n Amphetamin ..................................................................
n Methylphenidat ...............................................................
n Olanzapin ......................................................................
n Aripiprazol .....................................................................
n Amisulprid .....................................................................
n Quetiapin ......................................................................
aCheckliste der bisher durchgefçhrten Therapien 55
Ûbersicht 28 (Fortsetzung)
n Andere Antipsychotika ......................................................
n Thyroxin ........................................................................
n Trijodthyronin .................................................................
Augmentation/Kombination mit Antikonvulsiva
n Lamotrigin .....................................................................
n Carbamazepin .................................................................
n Oxcarbazepin ..................................................................
n Valproat ........................................................................
Kombinationen von Antidepressiva
n Kombination 1 ................................................................
n Kombination 2 ................................................................
n Kombination 3 ................................................................
Mehrfachkombinationen
n Therapie 1 .....................................................................
n Therapie 2 .....................................................................
n Therapie 3 .....................................................................
Fraglich/schwach wirkende Antidepressiva
n Johanniskraut .................................................................
n Opipramol .....................................................................
n Trazodon .......................................................................
n Deanxit .........................................................................
Nichtpharmakologische biologische Therapien
n Schlafentzug ..................................................................
n Lichttherapie ..................................................................
n Elektrokrampftherapie ......................................................
n Vagusnervstimulation .......................................................
Plasmaspiegeluntersuchungen
n Substanz 1 ....................................................................
n Substanz 2 ....................................................................
n Substanz 3 ....................................................................
Ûbersicht 28 (Fortsetzung)
Hochdosierung
n Substanz 1 ....................................................................
n Substanz 2 ....................................................................
n Substanz 3 ....................................................................
Kontrolle des Kærperstatus
n Allgemein ......................................................................
n TSH, FT4 .......................................................................
n Peri- und Postmenopause: Ústrogendefizit? ...........................
Psychotherapien
n Kognitiv behaviorale ........................................................
n Psychoanalytische ............................................................
n Andere ..........................................................................
Strategien mit schwacher oder unsicherer Wirkung
n Allgemeines: Die folgenden Therapien sollten zur Depressi-

onsbehandlung in aller Regel nicht bzw. nur in ganz speziellen
Situationen eingesetzt werden. Jedenfalls soll man sich nicht
çbertriebene Hoffnungen zur Wirksamkeit machen.
n Antidepressivainfusionen: In bestimmten Regionen werden

Antidepressiva vorzugsweise als i.v. Infusion gegeben. Dies wird
von den Patienten z. T. als psychologisch positiv erlebt. Eine ra-
tionale pharmakologische Begrçndung fçr diese Verabrei-
chungsform kann kaum gegeben werden. Von der Vermeidung
des First-Pass-Effekts kænnen jedenfalls keine ausreichenden
diesbezçglichen Argumente abgeleitet werden.
aStrategien mit schwacher oder unsicherer Wirkung 57
n Antidepressiva mit schlecht dokumentierter Wirkung: Auf S. 14

wurde festgestellt, dass alle Antidepressiva gleich gut wirken.
Dies kann allerdings nur fçr Substanzen beståtigt werden, die
klinisch wirklich gut untersucht wurden. Unter den alten Anti-
depressiva sind dies im Wesentlichen die in Ûbersicht 15, S. 35
angegebenen Substanzen. Besonders ungençgend dokumentiert
und gemåû klinischer Erfahrung auch gering ist beispielsweise
die Wirkung von Opipramol. Von den modernen Substanzen ist
Trazodon bezçglich Effizienz nicht gleichwertig mit den ande-
ren Antidepressiva.
n Niedrigdosierung: Hier ist ein altes Kombinationspråparat zu

nennen: Deanxit. Es enthålt niedrigdosiert das Trizyklikum Me-
litrazen und das typische Antipsychotikum Flupentixol. Wenn-
gleich vereinzelte Patienten sich mit dieser Therapie zu bessern
scheinen, hat die zu håufige Verschreibung von Deanxit zur
Folge, dass effiziente Depressionstherapien nicht eingesetzt wer-
den.
n Johanniskraut: Die Wirkung von Johanniskraut ist wissen-

schaftlich interessant. Es besteht jedoch ein Missverhåltnis zwi-
schen seiner håufigen Verschreibung und seiner geringen anti-
depressiven Effizienz. Johanniskraut war in kontrollierten Stu-
dien bei leichten bis mittelschweren Depressionen ohne Suizi-
dalitåt wirksam. Bei schweren Depressionen wirkte es wenig.
Ûber Dosis-Wirkung-Beziehungen und die långerfristige Effi-
zienz ist viel zu wenig bekannt. Konsequenterweise wurde Jo-
hanniskraut wegen ungençgender Dokumentation seiner Wir-
kung in der Schweiz in der Depressionsindikation nicht zuge-
lassen.
Håufige Fehler bei der Depressionsbehandlung
Solche sind in Ûbersicht 29 angegeben.
Ûbersicht 29: Håufige Fehler bei der Depressionsbehandlung

n Trotz Nonresponse Beibehalten einer niedrigen Dosis
n Trotz Nonresponse kein Substanzwechsel
n Gabe wenig wirksamer Substanzen: Johanniskraut, Opipramol,
Deanxit
n Keine Ûberweisung an Psychiater bei hausårztlich behandelten
therapieresistenten Patienten
n Trotz fehlender Besserung reine Psychotherapie ohne medikamentæse
antidepressive Therapie
5 Rçckfall- und Rezidivprophylaxe
n Definitionen: Das erneute Auftreten von depressiven Sympto-

men im Rahmen einer Krankheitsphase wird als Rçckfall, eine
Wiedererkrankung im Sinne einer neuen Krankheitsphase als
Rezidiv bezeichnet. Die sichere Zuordnung ist oft nicht
mæglich. Bei Wiederauftreten der Symptomatik nach einer Re-
missionsdauer von mehr als 6 Monaten geht man von einem
Rezidiv aus.
n Rçckfallprophylaxe: Nach eingetretener Remission soll die

Medikation gemåû internationalen Richtlinien noch wåhrend 6
Monaten fortgefçhrt und anschlieûend progressiv abgesetzt
werden. Viele Patienten wollen die antidepressive Medikation
nicht so lange einnehmen. Im Allgemeinen sollte man von årzt-
licher Seite dieses frçhe Absetzen nicht unterstçtzen, besonders
dann nicht, wenn der Patient noch Restsymptome aufweist.
Wenn die Symptomatik restlos abgeklungen ist, ist ein frçheres
Absetzen jedoch vertretbar.
Keine eindeutige Antwort kann zur Frage der optimalen Dosie-
rung in dieser Phase der Behandlung gegeben werden. Grund-
såtzlich bietet die in der Akutphase erfolgreich gegebene Dosis
den besten Schutz vor einem Rçckfall. Allerdings sieht man sich
nicht selten wegen Nebenwirkungen zu einer Dosisreduktion ver-
anlasst. Die çbliche Wirksamkeitsschwelle (S. 81 ff.) soll man in
aller Regel dabei nicht unterschreiten.
60 5 Rçckfall- und Rezidivprophylaxe
Ûbersicht 30: Rçckfallprophylaxe mit antidepressiver Therapie

n Fortsetzung 6 Monate nach Remission
n Frçheres Absetzen vertretbar, wenn die Depression restlos abgeklun-
gen ist
n Pharmakologische Rezidivprophylaxe bei rezidivierenden Depres-

sionen: Man empfiehlt bei Patienten mit håufigen Krankheits-
phasen die mehrjåhrige und oft unbefristete prophylaktische
antidepressive Behandlung. Gemåû Richtlinien der WHO
kommt schon, wenn innerhalb von 5 Jahren 2 schwere Krank-
heitsphasen aufgetreten sind, eine mehrjåhrige Langzeittherapie
in Frage. Diese Empfehlung ist praktisch nicht realisierbar und
nach Ûberzeugung des Autors auch objektiv zu weitgehend. Si-
cher sollte man eine prophylaktische Behandlung empfehlen,
wenn in 3 Jahren 3 Krankheitsphasen aufgetreten sind. Die
Wahrscheinlichkeit weiterer Phasen in der nåheren Zukunft
liegt in diesen Fållen bei 90%. Hinsichtlich Dosierung gilt das
Gleiche wie bei der Rçckfallprophylaxe.
Auch Lithium ist ein Prophylaktikum bei rezidivierenden De-
pressionen. Wegen der Nebenwirkungen und der eher kompli-
zierten Behandlung ist Lithium heute jedoch nur mehr zweite
Wahl. Bei Unwirksamkeit von Antidepressiva und Lithium er-
weist sich gelegentlich die Kombination beider als effizient.
Die zur Prophylaxe bipolarer Erkrankungen eingesetzten An-
tikonvulsiva haben bei rezidivierenden Depressionen keinen
etablierten Stellenwert. Sie sind hier weitgehend unwirksam.
Wann soll eine intermittierende antidepressive Therapie ge-
geben werden? Diese Frage wird oft von den Patienten entschie-
den, denn relativ viele von ihnen wollen ± jedenfalls vorerst ±
keine prophylaktische Therapie und nehmen lieber weitere
Krankheitsphasen in Kauf. In solchen Fållen soll man mit dem
Patienten und seinen Angehærigen vereinbaren, dass sich der
Patient im Falle von Frçhsymptomen sofort meldet, damit mit
der Therapie begonnen werden kann. Bei håufigen Krankheits-
aRçckfall- und Rezidivprophylaxe 61
phasen stellt dieses Vorgehen eine Art Motivationsphase dar,

bis der Patient eine Langzeitprophylaxe akzeptiert.
Keine prophylaktische Therapie ist bei saisonaler Depression,
die auf Lichttherapie anspricht, nætig.
n Rezidivprophylaxe mit Antidepressiva bei bipolarer affektiver

Krankheit? Hier galt es sehr lange Zeit als Standard, die Antide-
pressiva nach eingetretener Remission mæglichst bald abzuset-
zen. Grund war die Befçrchtung, mit dem Antidepressivum ein
Kippen in die Manie oder ein Rapid Cycling auszulæsen. Neue
Studien zeigen jedoch, dass dieses Risiko stark çberschåtzt wur-
de. Bipolar depressive Patienten, die einen Stimmungsstabilisator
erhalten und bei denen die antidepressive Therapie nach einge-
tretener Remission çber etliche Monate fortgesetzt wurde, zeigten
seltener weitere depressive Krankheitsphasen und nicht håufiger
manische/hypomanische Phasen als Patienten ohne Antidepressi-
vum. Auch die klinische Erfahrung zeigt, dass es Patienten gibt,
die von einer långerfristigen Behandlung oder gar einer Dauer-
medikation mit einem Antidepressivum profitieren, das in aller
Regel gemeinsam mit einem Stimmungsstabilisator gegeben wird.
n Psychotherapeutische Rezidivprophylaxe bei rezidivierenden De-

pressionen: Hier kann in Einzelfållen die Psychotherapie einen
solchen Effekt bewirken. Wie schon bei der Behandlung der aku-
ten Phase festgestellt, kann auch bezçglich Prophylaxe nur sehr
begrenzt vorhergesagt werden, wann dies der Fall ist. Am ehesten
ist ein prophylaktischer Effekt bei leichteren Depressionen zu er-
warten, bei denen psychologische Konflikte spçrbar erscheinen.
Gewisse Patienten mçssen Verånderungen ihres Lebensstils vor-
nehmen und erkennen, dass sie nur ein begrenztes Maû an Stress,
z. B. bei der Arbeit oder in Beziehungen, tolerieren.
Andererseits muss man konstatieren, dass man bei vielen
leichten und den schweren Depressionen mit Psychotherapie
keinen Schutz vor depressiven Wiedererkrankungen erzielt.
Die Psychotherapie kann als Monotherapie und in der Kom-
bination mit der medikamentæsen Prophylaxe hilfreich sein.
62 5 Rçckfall- und Rezidivprophylaxe
n Psychotherapeutische Rezidivprophylaxe bei bipolaren affektiven

Krankheiten: Bei bipolaren Krankheiten liegt zurecht das Haupt-
gewicht auf der Pharmakotherapie. In den letzten Jahren wur-
den jedoch neue Ansåtze im Sinne der kognitiven Verhaltens-
therapie entwickelt, die eine hilfreiche Ergånzung zur Pharma-
kotherapie darstellen. Diese beinhalten das Erkennen und Ver-
meiden von Risikosituationen fçr neue Krankheitsphasen, z. B.
çbermåûige Belastung, Ûberstimulation oder Schlaflosigkeit,
das Erkennen von Frçhsymptomen, die Beeinflussung von de-
pressiven und manischen/hypomanischen Symptomen und Ver-
haltensweisen, das Unterscheiden depressiver und manischer
Krankheitssymptome von normalen psychologischen Phånome-
nen, das Beachten einer sinnvollen Strukturierung des Tages
und die Verarbeitung der håufig eingetretenen Verlustereignis-
se. Hinsichtlich der detaillierten Beschreibung der Therapie s.
Meyer und Hautzinger (2004).
6 Depressionstherapie
in besonderen Altergruppen
Alterspatienten
Die Dosierungen sind hier bei modernen Antidepressiva çber-

wiegend gleich und z. T. etwas niedriger als bei nicht alten
Menschen (s. dazu die offiziellen Fachinformationen). In dieser
Altersgruppe sollen alte Substanzen mit adrenolytischen, anti-
cholinergen und chinidinartigen Effekten besonders vermieden
werden. Entschlieût man sich auf Trizyklika zurçckzugreifen,
gilt besonders Nortriptylin (S. 75) als Option. Trizyklika
mçssen um ca. ein Drittel niedriger dosiert werden als bei
nicht alten Menschen. Trotzdem besteht u. a. wegen orthostati-
scher Reaktionen eine erhæhte Sturzgefahr.
Bei Therapieresistenz kann bei alten Patienten die Methyl-
phenidatzugabe einen besonders gçnstigen Effekt haben. Gele-
gentlich bringt auch die Monotherapie mit Methylphenidat ein
positives Resultat. Auch die anderen Augmentationsstrategien
auûer der Schilddrçsenhormonzugabe (sie gilt in dieser Alters-
gruppe wegen mæglicher kardialer Nebenwirkungen als zu ge-
fåhrlich) kommen in Frage. Bei der Lithiumaugmentation çbt
man wegen der erhæhten Nebenwirkungsfrequenz in dieser Al-
tersgruppe eine gewisse Zurçckhaltung. Gelegentlich sind hier
Dosen unter der çblichen Konzentrationsschwelle von 0,6
mmol/l wirksam, wenngleich man zunåchst die çblichen Spie-
gel anstreben soll.
64 6 Depressionstherapie in besonderen Altergruppen
Kinder und Jugendliche
Von verschiedenen Antidepressiva, die an depressiven Kindern

und Jugendlichen in plazebokontrollierten Studien geprçft wur-
den, zeigten çberraschenderweise nur wenige eine Wirksam-
keit. So existiert keine solche Studie mit Trizyklika. Fluoxetin
erwies sich in einer Studie mit kleinerer Fallzahl als wirksam,
und in einer neueren groûen Untersuchung konnte die Effizienz
von Sertralin gezeigt werden.
Eine Diskussion um die mægliche Gefåhrlichkeit moderner
Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen wurde ausgelæst,
nachdem mit dem SSRI Paroxetin Hinweise dafçr gefunden
wurden, dass unter diesem Antidepressivum im Vergleich zu
Plazebo vermehrt Zustånde von psychischer Labilitåt und Suizi-
dalitåt auftraten.
Diese Befunde benætigen eine Kommentierung. Ein Mit-
grund dafçr, dass man in kontrollierten Studien nur wenige
Wirkungsbelege fçr die Effizienz von Antidepressiva finden
konnte, mag die in all diesen Untersuchungen generell hohe
Plazeboresponse sein, was den Wirkungsnachweis einer thera-
peutisch aktiven Substanz erschwert. Ob diese Altersgruppe auf
Antidepressiva çberhaupt schlechter als Erwachsene anspricht,
ist offen. Andererseits mçssen voreilige Schlussfolgerungen ver-
mieden werden. So zeigt die klinische Erfahrung, dass Depres-
sionen des Kindes- und Jugendalters oft erfolgreich mit Antide-
pressiva behandelt werden. Es gibt also keinen Grund, auf diese
Substanzen zu verzichten. Richtig ist es hingegen, antidepressi-
ve Behandlungen bei Kindern und Jugendlichen mit besonderer
Umsicht durchzufçhren. Dazu gehært die engmaschige Betreu-
ung der Patienten unter Einbeziehung der Eltern und das ra-
sche Reagieren auf Nebenwirkungen.
Es gibt im Ûbrigen keine Alternative zu modernen Antide-
pressiva bei der Therapie von schweren Depressionen von Kin-
dern und Jugendlichen. Wie erwåhnt sind Trizyklika keine Me-
dikamente der Wahl.
7 Nebenwirkungen der Antidepressiva
Allgemeines
Nachstehend werden zunåchst ausgewåhlte Nebenwirkungen fçr

die Gesamtgruppe der Antidepressiva beschrieben. Spåter wird
speziell auf die einzelnen Substanzgruppen eingegangen (s.
auch Ûbersicht 10).
Im Sinne einer Sicherheitsmaûnahme sollten besonders die al-
ten, aber auch moderne Antidepressiva, wegen des Risikos der
Einnahme einer Ûberdosis nicht in zu groûer Menge verschrieben
werden.
Psychische Nebenwirkungen
n Innere Unruhe, Angst: Solche Effekte treten, meist vorçberge-

hend zu Behandlungsbeginn, hauptsåchlich bei SSRI, SNRI,
RIMA und sNARI, gelegentlich aber auch bei anderen Antide-
pressiva auf.
n Schlaflosigkeit: Auch diese Nebenwirkung tritt hauptsåchlich

bei den oben angegebenen Substanzklassen und eher zu Be-
handlungsbeginn auf.
66 7 Nebenwirkungen der Antidepressiva
n Sedation: Der Effekt ist je nach Substanz unterschiedlich

(Ûbersichten 10 und 36). Oft stellt sich im Verlauf der Behand-
lung eine Toleranz gegen diese Nebenwirkung ein.
n Gefçhl affektiver Indifferenz: Ûber ein solches wird gelegent-

lich bei SSRI-Behandlung berichtet.
n Erregung, Gereiztheit: Alle Antidepressiva, insbesondere die

nichtsedierenden Substanzen, kænnen ein Gefçhl unangeneh-
mer Erregung oder von Gereiztheit verursachen.
n Psychische Labilisierung, Impulsivitåt, Suizidalitåt: Siehe dazu

die Erærterung des Themas bei Kindern und Jugendlichen im
Zusammenhang mit SSRI. Grundsåtzlich ist diese Nebenwir-
kung bei allen Antidepressiva mæglich.
n Auslæsung einer Manie/Hypomanie: Antidepressiva bewirken

bei bipolaren Depressionen im Vergleich zum Spontanverlauf
etwas gehåuft einen Umschlag in die Manie/Hypomanie. Ganz
selten læsen sie ein Rapid Cycling aus. Dieses pharmakogene
Kippen in die Manie/Hypomanie ist vom spontanen Umschlag
nicht zu unterscheiden. Gut belegt ist, dass SSRI seltener als
Trizyklika eine Manie/Hypomanie auslæsen. Die anderen mo-
dernen Antidepressiva sind unproblematischer als Trizyklika,
bei denen das Phånomen am håufigsten beobachtet wird.
Bipolare Depressionen sollen in der Regel nur mit der Kom-
bination eines Antidepressivums und eines Stimmungsstabilisa-
tors behandelt werden. Bei Auftreten einer Manie/Hypomanie
ist die antidepressive Medikation abzusetzen.
n Verwirrtheit, Delir: Solche Symptome kommen bei modernen

Antidepressiva sehr selten vor, håufiger bei alten, besonders un-
ter den Alterspatienten. Ein sehr hoher Plasmaspiegel kann Ur-
sache dieser Komplikation sein.
aPsychische Nebenwirkungen 67
n Physische Abhångigkeit, Absetzsymptome: Nach långer dauern-

der antidepressiver Therapie kommt bei modernen Antidepres-
siva eine gewisse physische Abhångigkeit relativ håufig vor, ins-
besondere bei SSRI, SNRI und in geringerem Maûe bei Moclo-
bemid. Bei Mirtazapin, Reboxetin und Bupropion tritt kaum je
eine physische Abhångigkeit auf.
Die Absetzsymptome werden håufig als Entzugserscheinun-
gen bezeichnet, obwohl sie gemåû offizieller Empfehlung, die
sich aber nicht durchgesetzt hat, nicht so genannt werden soll-
ten. Absetzsymptome sind Dysphorie, Zittern, Schwitzen,
Schwindel, ein Gefçhl muskulårer Anspannnung, der Eindruck,
¹Blitzeª oder ¹elektrische Schlågeª wçrden durch den Kærper
gehen, Kopfschmerzen und andere Symptome. Ein Drang, das
Medikament weiterzunehmen, tritt nicht auf. Antidepressiva
sollen wenn mæglich progressiv abgesetzt werden. Die Ab-
setzssymtome kænnen den Eindruck des Wiederauftretens der
Depression erwecken. Dazu besteht eine Unterscheidungsmæg-
lichkeit. Bessert sich der Zustand nach erneuter Gabe einer
Einzeldosis des Antidepressivums innerhalb weniger Stunden,
ist dies praktisch beweisend fçr ein Entzugssyndrom.
Auch die alten Antidepressiva kænnen Absetzsymptome ver-
ursachen, wobei ein cholinerger Rebound ein Teil der zugrunde
liegenden Mechanismen ist.
Absetzsymptome versus Wiederauftreten der Depression

Zustandsverbesserung innerhalb von Stunden nach erneuter Gabe des
Antidepressivums spricht stark fçr ein Entzugssyndrom
Neurologische Nebenwirkungen
n Serotoninsyndrom: Als dessen biochemische Basis wird eine

serotoninerge Ûberaktivitåt betrachtet. Es ist sinnvoll schwere
und leichte Formen des Syndroms zu unterscheiden (Ûbersicht
31).
Ein leichtes Serotoninsyndrom wird selten durch Monothera-
pien mit serotoninergen Antidepressiva, håufiger durch Kom-
binationen von solchen Substanzen mit anderen serotoninerg
wirkenden Substanzen wie anderen Antidepressiva, Lithium
oder Triptanen verursacht. Die Symptome dieses leichten Sero-
toninsyndroms sind zwar unangenehm, aber nicht gefåhrlich.
Die Gabe von Benzodiazepinen zur Beruhigung und das Abset-
zen der Medikation sind das angezeigte Vorgehen.
Das schwere Serotoninsyndrom tritt praktisch nur auf, wenn
MAO-Hemmer gemeinsam mit anderen serotoninergen Antide-
pressiva oder anderen Substanzen mit serotoninerger Komponen-
te gegeben werden. Bekanntlich ist die gemeinsame Verabreichung
kontraindiziert. Die Behandlung des schweren Serotoninsyn-
droms erfordert intensivmedizinische Maûnahmen. Die beiden
Serotoninantagonisten Methylsergid und Cyproheptadin wurden
zur Beeinflussung der serotoninergen Hyperaktivitåt empfohlen.
Ûbersicht 31: Serotoninsyndrom

Leichtes
n Unruhe, Agitiertheit, Angst
n Tremor, Myoklonien
n Schwitzen
n Tachykardie
n Temperaturerhæhung
Schweres
n Hypertonus, Rigor, Rhabdomyolyse
n Hyperthermie
n u. U. Koma und Tod
aSomatische Nebenwirkungen 69
n Tremor: Ein mittelschlågiger Tremor ist besonders bei der

Einnahme von Trizyklika eine bekannte Nebenwirkung. Auch
bei den modernen Antidepressiva kann ein Tremor auftreten.
n Akathisie: Sie kann vor allem unter der Therapie mit SSRI
oder SNRI auftreten. Die Nebenwirkung kann sehr unange-
nehm sein und Anlass zu unerwçnschten psychischen Reaktio-
nen sein, die bis hin zur Suizidalitåt reichen. Håufig brechen
die Patienten die Behandlung ab.
n Restless Legs: Diese seltene Nebenwirkung kann durch Mirta-

zapin, vereinzelt aber auch durch andere Antidepressiva ver-
ursacht werden.
n Parkinson-Syndrom: Vereinzelt verursachen SSRI ein solches

oder eine Verstårkung vorbestehender Parkinson-Symptome.
n Epileptische Anfålle: Solche kommen bei den meisten moder-

nen Antidepressiva extrem selten vor. Bupropion ist eine Aus-
nahme. Es weist besonders in hæherer Dosis einen gewissen
prokonvulsiven Effekt auf. Von den ålteren Antidepressiva ist
Maprotilin eine Risikosubstanz.
n Spannungskopfschmerzen: Sie kænnen insbesondere bei SSRI

und SNRI, aber auch bei anderen Antidepressiva auftreten. Oft
ist die Nebenwirkung vorçbergehend.
Somatische Nebenwirkungen
n Allgemeines: Antidepressiva kænnen eine Vielzahl somatischer

Nebenwirkungen hervorrufen. Sie werden hier nicht vollståndig
besprochen. Dazu wird auf die offiziellen Fachinformationen ver-
wiesen. Im Folgenden wird auf einige wichtige Nebenwirkungen
bzw. Fragen dazu eingegangen.
n Kardiale Nebenwirkungen: Alle modernen Antidepressiva be-

wirken keine relevanten kardialen Effekte, weshalb auch keine
EKG-Kontrollen nætig sind. Substanzen mit der Komponente ei-
ner Noradrenalinwiederaufnahmehemmung kænnen wegen einer
adrenergen Aktivierung eine gewisse Pulsbeschleunigung bewir-
ken. Trizyklika kænnen wesentliche EKG-Effekte bewirken, nåm-
lich Ûberleitungsstærungen, eine QRS-Verbreiterung bzw. Schen-
kelblockbilder und eine, meistens allerdings geringfçgige Verlån-
gerung der QTc-Zeit. Zusåtzlich zu berçcksichtigen sind anticho-
linerge und adrenolytische kardiale Effekte (Ûbersicht 35, S. 76).
n Anticholinerge und adrenolytische Nebenwirkungen: (Siehe die

verschiedenen Effekte in Ûbersicht 35, S. 76).
n Hepatische Nebenwirkungen: Antidepressiva bewirken fast nie

Leberfunktionsstærungen. Aus diesem Grunde sind, solange
Dosen im çblichen Bereich gegeben werden, keine Kontrollen
der Leberfunktion nætig. Solche sollen aber bei entsprechenden
Symptomen, z. B. Oberbauchbeschwerden oder Ikterus, durch-
gefçhrt werden. Irreversible MAO-Hemmer bewirken etwas ge-
håuft Leberfunktionsstærungen.
n Renale Nebenwirkungen: Solche kommen, abgesehen von der

Hyponatriåmie (s. u.), nicht vor.
n Hyponatriåmie: Sie tritt unter antidepressiver Therapie verein-

zelt auf. Insbesondere bei SSRI wurde die Komplikation beschrie-
ben. Hæheres Alter und Diuretikatherapie, besonders mit Thiazi-
den, sind Risikofaktoren. Allmåhlich auftretende und nicht
schwere Hyponatriåmien sind oft asymptomatisch. Akute und
schleichend entstandene schwere Formen manifestieren sich
mit Kopfweh, Verlangsamung, Verwirrtheit, allgemeiner Ver-
schlechterung des psychischen Befindens und epileptischen An-
fållen. Diese Hyponatriåmie (Na < 135 mmol/l) kommt durch
inadåquate ADH-Sekretion zustande. Zusåtzliche Laborbefunde
sind eine Hypoosmolaritåt des Plasmas (< 280 mmol/l), eine ho-
aSomatische Nebenwirkungen 71
he Urinosmolaritåt (> 300 mmol/l) und ein normal hohes oder

erhæhtes Plasma-ADH. Die Therapie besteht im Absetzen des An-
tidepressivums. Leichtere Hyponatriåmien werden mit Flçssig-
keitsrestriktion und ggf. Schleifendiuretika wie Furosemid be-
handelt. Bei schweren Formen erfolgt die Korrektur der Hypona-
triåmie durch Kochsalzinfusionen unter stationårer internmedi-
zinischer Kontrolle. Wegen der Gefahr der pontinen Myelinolyse
muss die Anpassung vorsichtig durchgefçhrt werden.
Es ist bei antidepressiver Therapie nicht erforderlich, den
Natriumspiegel routinemåûig zu kontrollieren. Allenfalls ist dies
bei geriatrischen Patienten in Erwågung zu ziehen.
n Endokrine Nebenwirkungen: Antidepressiva verursachen sol-

che im Allgemeinen nicht. Selten kænnen SSRI und auch andere
Antidepressiva eine Hyperprolaktinåmie bewirken.
n Hautallergien: Sie sind bei allen Antidepressiva mæglich,

kommen aber eher selten vor.
n Agranulozytosen: Sie wurden unter antidepressiver Therapie

als Raritåten der Weltliteratur beschrieben. Bei Antidepressiva-
behandlungen sind keine routinemåûigen Blutbildkontrollen
nætig. In die Fachinformation aufgenommen wurde fçr Mianse-
rin und Mirtazapin, dass bei Fieber oder anderen verdåchtigen
Symptomen die Behandlung zu unterbrechen und die Leukozy-
ten zu bestimmen sind.
n Sexuelle Nebenwirkungen: Diese sind je nach Substanzklasse

unterschiedlich stark ausgeprågt (Ûbersicht 10, S. 18). Betroffen
sein kann die Libido, die Erregungsfåhigkeit und die Orgas-
musfåhigkeit.
n Gewichtzunahme: (S. auch Ûbersicht 10, S. 18). Die Tendenz

zur Gewichtzunahme variiert von Substanz zu Substanz und
kann wesentlich sein.
Plasmaspiegeluntersuchung
bei Antidepressivanebenwirkungen
Es kommt vor, dass ein Patient nach långerer antidepressiver

Behandlung ungewæhnliche Nebenwirkungen wie z. B. Zeichen
von Verwirrtheit entwickelt. In solchen auf toxische Erschei-
nungen verdåchtigen Fållen, nicht aber bei trivialen Nebenwir-
kungen, ist eine Bestimmung des Plasmaspiegels des Antide-
pressivums sinnvoll. Hohe Plasmaspiegel kænnen u. a. bei lang-
samen Hydroxylierern des CYP-450-2D6 oder wegen pharmako-
kinetischer Interaktionen mit Abbauhemmung des Antidepres-
sivums auftreten. Auch bei Leber- oder Niereninsuffizienz soll
ggf. der Plasmaspiegel kontrolliert werden.
Wesentliche Nebenwirkungen als Folge hoher Plasmaspiegel
kommen in aller erster Linie bei Trizyklika vor. Eine Erhæhung
um das 2- bis 3fache des oberen Grenzwertes des çblichen
Plasmasiegels bedeutet ein substanzielles Risiko relevanter Ne-
benwirkungen. Auch gibt man an, dass Trizyklikawerte von
>1 lg/l generell als potenziell gefåhrlich und dementsprechend
zu vermeiden sind. Dann ist auch ohne aktuell feststellbare Ne-
benwirkungen in der Regel eine Dosisreduktion vorzunehmen.
Moderne Antidepressiva bewirken auch bei hohem Spiegel in
der Regel keine gefåhrlichen Nebenwirkungen. Ohne klinische
Nebenwirkungen drångt sich eine Dosiserniedrigung nicht auf.
Ûbersicht 32: Plasmaspiegeluntersuchung wegen Nebenwirkungen

bzw. aus Sicherheitsgrçnden
n Auf Toxizitåt verdåchtige Symptome
n Kombination mit Substanzen, die den Abbau hemmen
n Vor beabsichtigter Hochdosierung
n Ggf. bei Leber- oder Niereninsuffizienz
aSpezielle Nebenwirkungen nach Substanzklassen 73
Spezielle Nebenwirkungen nach Substanzklassen
n SSRI: In Ûbersicht 33 sind typische SSRI-Nebenwirkungen

angegeben. Initial auftretende Nebenwirkungen kænnen durch
einschleichende Dosierung minimiert werden. Hinsichtlich dis-
kreter Unterschiede der Nebenwirkungen innerhalb der SSRI
s. Ûbersicht 34.
Ûbersicht 33: Wichtige Nebenwirkungen der SSRI

Geschåtzte Håufigkeit (%)
Psychische
n Innere Unruhe, Agitiertheit * 10±15
n Schlaflosigkeit * 10±15
n Mçdigkeit, Schlåfrigkeit 5±10
n Gefçhl affektiver Indifferenz 3
Neurologische, sonst somatische
n Nausea, Erbrechen * 20
n Kopfweh * 10
n Serotoninsyndrom 1
n Akathisie 3
n Sexuelle Funktionsstærungen 40
n Leichte Diarrhæ oder Obstipation 10
n Schwitzen 10
n Tremor 5
n Gewichtzunahme bei Langzeitbehand- 5 **
lung
* vorwiegend zu Behandlungsbeginn
** bei Kurzzeitbehandlung kaum Gewichtzunahme
Ûbersicht 34: SSRI: Unterschiede bezçglich Nebenwirkungen *

n Fluoxetin: fehlende Tendenz zu Gewichtzunahme
n Fluvoxamin: håufiger Nausea
seltener sexuelle Funktionsstærungen
n Citalopram: keine speziellen Unterschiede
n Paroxetin: seltener innere Unruhe
håufiger Obstipation
håufiger Entzugssymptome **
n Sertralin: fehlende Tendenz zu Gewichtzunahme
håufiger Diarrhæ
* Die Angaben entsprechen dem klinischen Eindruck und sind nicht

wissenschaftlich belegt. Alle Unterschiede sind gering
** Grund ist die kurze Halbwertszeit. Kann durch progressives Absetzen
vermieden werden
n SNRI: Die Nebenwirkungen von Venlafaxin, dem hauptsåchli-

chen Vertreter, entsprechen çberwiegend denen der SSRI. Initiale
Nausea kommt etwas håufiger vor. Insbesondere ab der Dosis von
200 mg tgl. besteht die Mæglichkeit eines im Allgemeinen leichten
Blutdrucksteigerung, weshalb Blutdruckkontrollen erforderlich
sind. Daneben kommen adrenerge Effekte wie eine leichte Puls-
steigerung und, als Folge eines verånderten Gleichgewichts des
autonomen Systems, pseudoanticholinerge Symptome mit Mund-
trockenheit und Obstipation vor. Venlafaxin kann beim Absetzen
wesentliche Entzugssymptome verursachen.
Duloxetin, der SNRI, bei dem die serotoninerge und die
noradrenerge Komponente gleich stark ausgeprågt sind, bewirkt
wahrscheinlich vergleichsweise etwas geringere SSRI-Nebenwir-
kungen, dafçr vermutlich etwas vermehrte unerwçnschte adre-
nerge Effekte.
aSpezielle Nebenwirkungen nach Substanzklassen 75
n NDRI: Die hauptsåchlichen Nebenwirkungen von Bupropion

sind Bauchschmerzen, innere Unruhe, Angst, Benommenheit,
Mundtrockenheit, Insomnie, Muskelschmerzen, Nausea, Herz-
klopfen, Schwitzen, Ohrensausen, und Pollakisurie.
In seltenen Fållen kommt es zu epileptischen Anfållen. Sol-
che kænnen auch bei Ûberdosierung auftreten, weshalb Bupro-
pion diesbezçglich eine eher gefåhrliche Substanz ist.
n sNARI: Reboxetin kann, ebenfalls aufgrund pseudoanticholi-

nerger Effekte, Mundtrockenheit, Obstipation, Insomnie, Schwit-
zen, Miktionsbeschwerden, Harnverhaltung, Pulsbeschleunigung
und orthostatische Hypotonie bewirken.
n NaSSA: Typische Nebenwirkungen von Mirtazapin, des Ver-

treters dieser Gruppe, sind Sedation zu Behandlungsbeginn
und Appetitsteigerung. Leichte Mundtrockenheit und Obstipa-
tion sind mæglich. In Einzelfållen bewirkt Mirtazapin Restless
Legs. Mirtazapin bewirkt, obwohl es die noradrenerge Ûbertra-
gung verstårkt, im Unterschied zu den Noradrenalinwiederauf-
nahmehemmern keine Tachykardie. Wegen seines von SSRI ver-
schiedenen Wirkungsmechanismus ist die Wahrscheinlichkeit
eines Serotoninsyndroms extrem gering. Entzugssymptome
beim Absetzen kommen praktisch nie vor.
n Trizyklika und andere åltere Antidepressiva: Sie weisen eine

græûere Zahl von Nebenwirkungen auf (Ûbersicht 35). Mapro-
tilin hat nur geringe anticholinerge Effekte. Andererseits ist es
das Antidepressivum mit dem græûten epileptogenen Effekt.
Nortriptylin bewirkt vergleichsweise geringe anticholinerge und
adrenolytische Effekte. Lofepramin scheint in Ûberdosierung
relativ wenig gefåhrlich zu sein.
Ûbersicht 35: Nebenwirkungen von Trizyklika

n Anticholinerge: Akkomodationsstærungen, Mundtrockenheit, Tachy-
kardie, Obstipation, Glaukomanfålle, Harnretention
n Adrenolytische: orthostatische Hypotonie, Reflextachykardie
n Chinidinartige: Stærungen der Ûberleitung, Arrhythmien
n Stærungen der Sexualfunktion
n Schwitzen
n Allergische Reaktionen
n Gewichtzunahme
n Tremor
n Delir
n Sedation
n Angst, Agitiertheit, Schlaflosigkeit
Ûbersicht 36: Sedierende Wirkung von Trizyklika

und verwandten Substanzen
Nicht sedierend Sedierend
n Desipramin n Amitriptylin
n Nortriptylin n Maprotilin
n Lofepramin n Doxepin
n Clomipramin n Trimipramin
n Imipramin
n Reversible MAO-Hemmer (RIMA): Moclobemid bewirkt im Ge-

gensatz zu den irreversiblen MAO-Hemmern keinen ¹cheese ef-
fectª (s. u.), weshalb keine Diåtrestriktionen nætig sind. Es ver-
ursacht nur geringe orthostatische Effekte, keine Gewichtzunah-
me und keine sexuellen Funktionsstærungen. Innere Unruhe und
Schlaflosigkeit sind gelegentlich vorkommende Nebenwirkungen.
n Irreversible MAO-Hemmer: Sie werden wegen der z. T. schwe-

ren Nebenwirkungen heute nur mehr selten verwendet. Beim
aTherapie ausgewåhlter Nebenwirkungen 77
¹cheese effectª handelt es sich um eine starke, u. U. lebens-

gefåhrliche Blutdrucksteigerung als Folge der Einnahme tyra-
minhaltiger Nahrung. Tyramin, ein indirekt wirkendes Sym-
pathikomimetikum, wird normalerweise bei der Leberpassage
abgebaut. Bei MAO-Hemmung gelangt es in die systemische
Zirkulation und setzt aus den Nervenendigungen Katecholami-
ne frei, was zur Blutdruckkrise fçhrt. Aus diesem Grunde ist
die spezielle, tyraminarme Diåt nætig (s. dazu die offizielle
Fachinformationen). Eine besonders umfassende und praxis-
bezogene Zusammenstellung findet sich bei Woggon (2005).
Zu dem bei klassischen MAO-Hemmern auftretenden schwe-
ren Serotoninsyndrom s. S. 68.
Andere Nebenwirkungen sind orthostatische Hypotonie,
Schwindel, Zittern, Kopfweh, Obstipation, sexuelle Funktions-
stærungen, Mundtrockenheit und Myoklonien. Sehr selten treten
Polyneuropathien und schwere Leberschåden auf. Mægliche psy-
chische Nebenwirkungen sind Agitiertheit und Schlaflosigkeit.
Kontraindikation sind wegen des Risikos von Blutdruckkri-
sen die nicht eingestellte Hypertonie, Herzkrankheiten, abgelau-
fene Hirninsulte und hohes Alter.
Therapie ausgewåhlter Nebenwirkungen
n Allgemeines: Immer stellt sich die Frage, ob man die Dosis

des Antidepressivums reduzieren kann. Auch soll ggf. die
Mæglichkeit der Plasmaspiegelbestimmung zum Ausschluss ho-
her Konzentrationen in Betracht gezogen werden.
n Innere Unruhe, Angst, Insomnie: Diesbezçglich wirken Tran-

quilizer und Hypnotika gut. Grundsåtzlich empfiehlt sich zu
Beginn einer Behandlung mit Antidepressiva, vorsorglich eine
kleine Packung eines Benzodiazepins, z. B. von Oxazepam oder
Lorazepam, als Reservemedikation zu verschreiben.
n Orthostatische Hypotonie: Diese kann mit Sypmathikomimeti-

ka wie Norfenestrin und Midodrin behandelt werden. Eine un-
erwçnschte Tachykardie (s. u.) ist mæglich. Mit gutem Erfolg
wurde Fludrocortison gegeben. Es ist bei MAO-Hemmer-be-
dingter orthostatischer Hypotonie das Mittel der Wahl.
n Tachykardie: Hier kænnen Betablocker niedrig bis mittelhoch

dosiert eingesetzt werden.
n Obstipation: Neben den çblichen Maûnahmen wie gençgen-

der Flçssigkeitszufuhr, Bewegung und schlackenreicher Kost
sollen primår Quellmittel und osmotisch wirksame Substanzen
eingesetzt werden. Bei Therapieresistenz kommen auch stimu-
lierende Laxanzien in Frage.
n Schwitzen: Diesbezçglich gibt es leider keine sehr wirksame

Behandlung. Atropin oder anticholinerge Antiparkinsonmittel
und Betabocker sowie ihre Kombination bringen in Einzelfållen
einen begrenzten Erfolg.
n Tremor: Der durch Trizyklika bedingte Tremor spricht gut

auf Betablocker, z. B. 60 mg Propranolol tgl., an. Ûber die Be-
einflussbarkeit des bei modernen Antidepressiva auftretenden
Tremors ist wenig bekannt. Auch hier ist ein Behandlungsver-
such mit Betablockern gerechtfertigt.
n Hypertonie durch Venlafaxin: Die Blutdrucksteigerung ist

meist von geringem Ausmaû. Alle Antihypertensiva sind ver-
wendbar. Angiotensin-2-Antagonisten erweisen sich als beson-
ders einfach zu handhaben.
n Hypertensive Krisen bei MAO-Hemmer-Therapie: Wenn der Pa-

tient bei sich mægliche Symptome einer hypertensiven Krise
wie starkes Kopfweh oder ein Druckgefçhl in der Brust be-
merkt und dann einen hohen Blutdruck misst, ist Nifedipin (10
mg) die Substanz der Wahl. Es soll dem Patienten in Reserve
aTherapie ausgewåhlter Nebenwirkungen 79
verschrieben werden. Darçber hinaus soll er instruiert werden,

selbst den Blutdruck zu messen. Phentolamin, 5 mg i.v., ist die
Medikation der Wahl bei årztlich behandelten Patienten. In je-
dem Fall soll ein Patient mit einer hypertensiven Krise ver-
suchen, sofort einen Arzt aufzusuchen.
n Akathisie: Benzodiazepine haben einen gewissen therapeuti-

schen Effekt. Betablocker wirken kaum. Bei deutlicher Sympto-
matik ist die Dosisreduktion und ggf. das Absetzen des Antide-
pressivums nætig.
n Restless Legs: Sie werden wie die Erkrankung im Allgemei-

nen behandelt, d. h. in erster Linie mit D2-Agonisten.
n Gewichtsteigerung: Bei potenziell gewichtsteigernden Medika-

menten ist die Aufklårung çber diese Mæglichkeit angezeigt.
Die Patienten sind hinsichtlich Diåt und kærperlicher Aktivitåt
zu beraten. Im Falle einer wesentlichen Gewichtzunahme bei
bereits çbergewichtigen Patienten, z. B. von 5 kg, soll das Ab-
setzen des Medikaments in Betracht gezogen werden, selbst
wenn der Patient gçnstig ansprach. Bei Substanzen mit H1-an-
tagonistischer Komponente (Trizyklika, Maprotilin, Mirtazapin)
hat man durch Zugabe eines H2-Blockers wie Ranitidin eine
weitere Gewichtzunahme zu vermeiden versucht. Die verblei-
benden, nichtblockierten H3-Rezeptoren sollen eher ein Såtti-
gungsgefçhl vermitteln. Deutliche Effekte dieser Behandlung
treten erfahrungsgemåû eher selten auf. Auch das Antikonvulsi-
vum Topiramat, im Allgemeinen 100±200 mg tgl., wurde wegen
seines gewichtsenkenden Effekts zur Beeinflussung der psycho-
pharmakabedingten Gewichtzunahme eingesetzt, mit variablem,
gelegentlich mit gutem Erfolg.
n Sexuelle Funktionsstærungen: Die erste Maûnahme ist, wenn

dies therapeutisch mæglich ist, die Dosisreduktion. Erektions-
stærungen kænnen mit Sildenafil oder anderen PDE-5-Hemmern
gut behandelt werden. Die Kombination mit Antidepressiva ist
unproblematisch. Als weitere Maûnahme kommt die Unterbre-
chung der Medikation fçr 1±2 Tage vor dem geplanten Sexual-
verkehr in Frage.
Ûber die Therapie antidepressivabedingter sexueller Funk-
tionsstærungen bei der Frau ist wenig bekannt. PDE-5-Hemmer
sollen vereinzelt wirksam sein.
Schlecht beeinflussbare sexuelle Funktionsstærungen werden
meist als so beeintråchtigend erlebt, dass sie das Ende der anti-
depressiven Medikation bedeuten.
8 Dosierung von Antidepressiva
n Amitriptylin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung

auf Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 300 mg.
n Bupropion: 1.±7. Tag 150 mg tgl., anschlieûend 2 ´ 150 mg tgl.

Maximaldosis gemåû Fachinformation der USA 400 mg tgl.
n Citalopram: 1. Tag Testdosis von 10 mg. Bei guter Vertråglich-

keit Steigerung am Tag 2 auf çblicherweise wirksame Dosis von
20 mg tgl. Maximaldosis 60 mg tgl.
n S-Citalopram: 1. Tag Testdosis von 5 mg. Bei guter Vertråg-

lichkeit Steigerung am Tag 2 auf die çblicherweise wirksame
Dosis von 10 mg tgl. Maximaldosis 20 mg tgl.
n Clomipramin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung

n Desipramin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung

n Doxepin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung auf

Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 300 mg tgl.
n Duloxetin: 1. Tag Testdosis von 30 mg. Bei guter Vertråglich-

keit Steigerung am Tag 2 auf die çblicherweise wirksame Dosis
von 60 mg tgl. Maximaldosis 120 mg tgl.
82 8 Dosierung von Antidepressiva
n Fluoxetin: 1. Tag Testdosis von 10 mg tgl. Bei guter Vertråg-

lichkeit Steigerung am Tag 2 auf die çblicherweise wirksame
Dosis von 20 mg tgl. Maximaldosis 60 mg tgl.
n Fluvoxamin: 1. Tag Testdosis von 50 mg. Bei guter Vertråg-

lichkeit Steigerung am Tag 2 auf çblicherweise wirksame Dosis
n Imipramin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung

n Lofepramin: 1. Tag 35±70 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung

auf Standarddosis von 140 mg tgl. Maximaldosis 280 mg tgl.
n Maprotilin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung

auf Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 200 mg tgl.
n Mianserin: 1. Tag Testdosis von 15 mg. Bei guter Vertråglich-

keit Steigerung am Tag 2 auf 30 mg und nach 2±3 weiteren Ta-
gen auf 60 mg tgl. Standarddosis 60±120 mg tgl. Maximaldosis
nicht eindeutig definiert. Dosen bis 180 mg mæglich.
n Mirtazapin: 1. Tag Testdosis von 15 mg. Bei guter Vertråglich-

keit Steigerung nach 2±3 Tagen auf çblicherweise wirksame Do-
sis von 30 mg tgl. Maximaldosis (je nach Land) 45±60 mg tgl.
n Moclobemid: 1. Tag Testdosis von 2 ´ 75 mg. Bei guter Ver-

tråglichkeit Steigerung am Tag 2 auf die z. T. wirksame Dosis
von 300 mg tgl. Oft Steigerung auf 450±600 mg (çbliche Maxi-
maldosis) nætig.
n Nortriptylin: 1. Tag 25±50 mg tgl. Innerhalb 1 Woche Steige-

rung auf die Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 300 mg
tgl.
aDosierung von Antidepressiva 83
n Paroxetin: 1. Tag Testdosis von 10 mg tgl. Bei guter Vertråg-

lichkeit Steigerung am Tag 2 auf çblicherweise wirksame Dosis
n Phenelzin: 1.±5. Tag 15 mg tgl., 6.±10. Tag 30 mg tgl., 11.±15.

Tag 45 mg tgl., ab 16. Tag 60 mg tgl. Standarddosis 60 mg tgl.
Maximaldosis 90 mg tgl.
n Reboxetin: 1. Tag Testdosis von 2 ´ 2 mg. Bei guter Vertråg-

lichkeit Steigerung am Tag 2 auf die Standarddosis von 8 mg
tgl. Maximaldosis 12 mg tgl.
n Sertralin: 1. Tag Testdosis von 25 mg. Bei guter Vertråglich-

keit Steigerung am Tag 2 auf çblicherweise wirksame Dosis von
50 mg tgl. Maximaldosis 200 mg tgl.
n Tranylcypromin: 1.±7. Tag 10 mg tgl. Am Tag 8 Steigerung auf

20 mg tgl., am Tag 15 auf 30 mg tgl. Standarddosis 30 mg tgl.
Maximaldosis 60 mg tgl.
n Trimipramin: 1. Tag 25±50 mg. Steigerung innerhalb 1 Woche

auf Standarddosis von 150±200 mg tgl. Maximaldosis 400 mg tgl.
n Venlafaxin: 1. Tag Testdosis von 37,5 mg. Bei guter Vertråg-

lichkeit Steigerung an 2. Tag auf 75 mg. tgl. und nach einigen
weiteren Tagen auf Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis
375 mg tgl.
9 Patienten- und Angehærigen-
information çber Depressionen
Depressionen: Informationsblatt fçr Patienten und Angehærige

(J. Schæpf, Psychiatrie fçr die Praxis, Springer, 2003. Download bei
www.schoepf-psychiatrie.ch)
Allgemeines
n Symptome: Depressionen sind gekennzeichnet durch Be-
drçcktheit, Traurigkeit, Pessimismus, Freudlosigkeit, Energie-
mangel, Schlafstærungen, Appetitstærungen, innere Unruhe
oder Verlangsamung, Konzentrationsschwierigkeiten, unange-
messene Schuldgefçhle, Suizidgedanken oder den Wunsch, tot
zu sein. Nicht alle genannten Symptome mçssen gleichzeitig
vorhanden sein.
n Abgrenzung von nichtkrankhaften Zustånden: Depressionen

stellen mehr als einfache Traurigkeit oder Unglçcklichsein
dar. Auch sind sie nicht Ausdruck von Selbstmitleid oder Wil-
lensschwåche. Depression ist ein Krankheitszustand und
benætigt eine spezielle Behandlung.
n Subjektives Leiden: Depressionen sind sehr belastende Er-

krankungen, weil der Patient ununterbrochen an den quålen-
den Symptomen leidet.
86 9 Patienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen
n Verlauf: Mit dem Abklingen der Depression in einer gewissen

Zeit ist selbst ohne Behandlung in den meisten Fållen zu rech-
nen. Durch den Einsatz bewåhrter Therapien kann man auf eine
rasche, innerhalb von Wochen eintretende Heilung hoffen.
n Risiken: Das einzige gesundheitliche Risiko der Depression

ist durch die mægliche Selbstmordgefåhrdung gegeben. Daher
wird dieses Thema mit dem Patienten regelmåûig erærtert.
n Ursachen: Wichtig ist zu betonen, dass bei den meisten De-

pressionen die Ursache unbekannt bleibt. Lebensprobleme
oder innere psychische Konflikte kænnen im Einzelfall einen
depressionsauslæsenden oder auch -verursachenden Effekt ha-
ben, dies trifft jedoch långst nicht immer zu.
Nicht wenige Patienten glauben, eine Depression mçsse
grundsåtzlich eine psychische Ursache haben. Dies ist eine
Fehlmeinung.
Bei einem Teil der Patienten besteht eine familiåre Håufung
von Depressionen, und man vermutet dann das Vorliegen ei-
ner erblichen Komponente. Bei vielen Patienten findet man
keine familiåre Tendenz zu Depressionen.
Therapie
n Allgemeine Ratschlåge: Der Patient soll in der Depression

nach Mæglichkeit keine Entscheidungen von groûer Tragweite
treffen, sondern diese auf spåter verschieben. Der depressions-
bedingte Pessimismus kænnte zu Fehlbeurteilungen fçhren, de-
ren Konsequenzen der Patient spåter bereut.
Der Patient soll eine gewisse Aktivitåt aufrechterhalten und
nicht den ganzen Tag untåtig sein. Es ist sinnvoll, wenn er eine
Tagesstruktur einhålt. Bei schweren Depressionen eignen sich
Aktivitåten gut, bei denen nicht zu viel Eigeninitiative nætig ist,
z. B. das Mitgehen auf einen Spaziergang.
aPatienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen 87
Fçr die Angehærigen ist es sinnvoll, wenn sie den Patienten

zu angemessener Aktivitåt ermuntern. Allerdings sollen sie
nicht versuchen, ihn zu etwas zu zwingen, was er nicht will oder
kann.
Im Allgemeinen ist es gçnstig, wenn der Patient in der ver-
trauten Umgebung bleibt. Ein Erholungsurlaub stellt meist ei-
ne Ûberforderung dar, weil sich der Patient mit vielen neuen
Anforderungen auseinandersetzen mçsste.
n Eigentliche Therapie: Man unterscheidet die Psychotherapie

und die medikamentæse Therapie. Bei allen Patienten wird ei-
ne allgemeine Psychotherapie durchgefçhrt, die in der Aufklå-
rung çber die Erkrankung sowie der Begleitung, Stçtzung
und Beratung wåhrend der Erkrankung besteht.
In besonderen Fållen, vorwiegend bei leichteren Depressio-
nen, werden zudem spezielle Psychotherapien durchgefçhrt,
z. B. die sog. kognitive Verhaltenstherapie. Depressive Patien-
ten haben negative Gedanken çber sich selbst, die vermeintli-
che Einstellung der Umwelt ihnen gegençber und die eigene
Zukunft betreffend. Diese unzutreffenden Gedanken werden
in der Therapie korrigiert, was zur Auflæsung der depressiven
Gefçhlslage fçhrt. Auch wird dem Patienten geholfen, Aktivi-
tåten, welche ihm frçher Freude und Befriedigung brachten,
wieder aufzunehmen.
Die medikamentæse antidepressive Therapie ist oft von ent-
scheidender Bedeutung. Befçrchtungen, diese Medikamente
kænnten bestehende psychische Probleme nur verdecken oder
persænlichkeitsveråndernd wirken, sind unberechtigt.
n Långerfristige psychische Gesundheit: Ist die Depression ab-

geklungen, darf damit gerechnet werden, dass die beschwer-
defreie Verfassung anhålt. Allerdings besteht auf Jahre hinaus
gesehen ein Risiko weiterer Krankheitsphasen. Hinsichtlich
Mæglichkeiten ihrer Vermeidung wird der behandelnde Arzt
Auskunft geben.
88 9 Patienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen
n Bçcher als Ratgeber: Es gibt zahlreiche fçr Laien verfasste

Bçcher çber die Erkrankung und ihre Behandlung.
Spezielle Ratschlåge fçr Angehærige
n Vermehrter Aufwand: Depressionen sind auch fçr die An-

gehærigen eine schwere Belastung. Die Angehærigen mçssen
fçr den depressiven Patienten vermehrt Zeit und Kraft auf-
wenden, jedoch sollen sie darauf achten, sich nicht zu çber-
fordern. Nach Mæglichkeit soll die Last der Betreuung auf
mehrere Personen verteilt werden.
Die Angehærigen mçssen dem Patienten Aufgaben abneh-
men, die er in der Depression nicht mehr selbst erledigen
kann.
Es ist nætig, gegençber dem Patienten Geduld aufzubrin-
gen, z. B. durch das Anhæren der immer gleichen Klagen.
Wenn der Patient diese sehr håufig vorbringt, ist es sinnvoll
zu versuchen, ihn abzulenken.
Die Angehærigen sollen nicht çbertriebene Erwartungen an
das Ergebnis ihrer Bemçhungen richten. Ihre Anstrengungen
kænnen eine momentane Linderung des Leidens des Patienten
bewirken, nicht aber das Verschwinden der Depression.
Im Verhåltnis zwischen Angehærigen und dem Patienten
besteht eine Einseitigkeit von Geben und Nehmen. Die An-
gehærigen dçrfen nicht erwarten, dass der Depressive ihnen
in der Krankheitsphase Dank und Anerkennung fçr ihre
Bemçhungen ausdrçckt.
n Appell an den Willen des Patienten: Es ist kontraproduktiv,

bei depressiven Patienten an den Willen zu appellieren. Die
Patienten strengen sich schon an, um das, was sie tun, zu be-
wåltigen.
Auch macht es keinen Sinn, den Patienten aufzufordern, er
solle positiver denken.
aPatienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen 89
n Schuldgefçhle der Angehærigen: Angehærige machen sich

håufig fålschlicherweise Vorwçrfe, dass sie die Erkrankung
des Patienten verursacht håtten. Besteht diesbezçglich eine
Verunsicherung, soll das Thema mit dem behandelnden Arzt
besprochen werden.
n Andere gefçhlsmåûige Reaktionen der Angehærigen: Angehæ-

rige entwickeln gegençber dem Depressiven z. T. Gefçhle von
Enttåuschung, Resignation oder Ørger. Solche Reaktionen
sind angesichts der groûen Belastung verståndlich. Die An-
gehærigen sollen sich bemçhen, diese Gefçhle gegençber dem
Patienten nicht zu zeigen.
n Selbstmordåuûerungen: Derartige Øuûerungen des Patienten

mçssen ernst genommen werden. Gegebenenfalls soll der be-
handelnde Arzt informiert werden. Bei akuter Suizidalitåt ist
die psychiatrische Hospitalisation nætig.
Wenn der Patient Selbstmordideen hat, bedeutet dies nicht,
dass ihm die Angehærigen nichts mehr bedeuten. Es weist le-
diglich darauf hin, dass er schwer krank ist.
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J.

Schæpf n Therapie der Depression

ISBN 3-7985-1592-1 Steinkopff Verlag Darmstadt

Zur Behandlung der Depression stehen heute mehrere Psycho-

Zçrich, im Januar 2006 Josef Schæpf

n Checkliste der bisher durchgefçhrten Therapien . . . . . . . . . 53

APA American Psychiatric Association

Definition der Depression

Unter einer Depression verstanden verschiedene Fachleute lange

Ûbersicht 1: Symptome der Depression *

Zudem folgende Symptome:

* sog. ¹major depressive disorderª bzw. typische depressive Episode, in

Andere Autoren formulierten leicht modifizierte Diagnosekrite-

Diagnose und Differenzialdiagnose

n Diagnose: Bei jeder psychiatrischen Abklårung soll der Patient

n Differenzialdiagnose: Hier ist zunåchst die einfache Unglçck-

Stimmungsverånderung, fehlt. So sind viele Patienten mit funk-

Ûbersicht 2: Grenzfålle der Depressionsdiagnose

n Verpassen der Diagnose: Es kommt vor, dass die Diagnose

Ûbersicht 3: Verpassen der Depressionsdiagnose

n Zusatzsymptome und -syndrome, welche die Diagnose erschwe-

Ûbersicht 4: Zusatzsymptome und -syndrome bei Depression

Man spricht von schweren, mittelschweren und leichten Depres-

Therapieformen und -indikationen

Die Eingangsfrage bei der Behandlung einer Depression ist, ob

eine bereits initiale Kombination von spezifischer Psychothera-

Ûbersicht 5: Psychotherapie und Pharmakotherapie der Depression

Von den bei Depressionen eingesetzten spezifischen Psychothera-

fall plausibel formuliert werden kann. Solche Konflikte stellen eine

Grundprinzip zur Auswahl der Therapie der Depression

Einfache und schwierige Therapien

Die Depressionsbehandlung ist in vielen und wohl der Mehrzahl

tom, dem Verlust des Erlebens von Freude auszugehen. Grund-

Bei den schweren Depressionen, die typischerweise auch re-

Patienten- und Angehærigenratgeber

Therapie durch Hausarzt, Psychiater,

Viele Depressionen werden heute durch den Hausarzt mit Anti-

n Biochemie: Antidepressiva beeinflussen Depressionen auf bio-

n Klinische Wirkung: Heute befindet sich eine groûe Zahl von

Ûbersicht 6: Therapie mit Antidepressiva

* bezçglich bestimmter Einschrånkungen s. S. 16

In Ûbersicht 7 sind die heute zur Verfçgung stehenden moder-

Ûbersicht 7: Moderne Antidepressiva als Substanzen erster Wahl

Es gibt weitere moderne Antidepressiva, die aus verschiedenen

Ûbersicht 8: Moderne Antidepressiva als Substanzen der Reserve

* spezifischer Noradrenalin- und Dopaminwiederaufnahmehemmer

Substanzauswahl bei Erstbehandlung

n Allgemeines: Die Auswahl der Substanz richtet sich nach den

n Effizienz: Es wurde erwåhnt, dass mit bestimmten Einschrån-

Ûbersicht 9: Effizienz von Antidepressiva nach Merkmalen

Die Geschwindigkeit des Wirkungseintritts ist bei allen Andide-

n Nebenwirkungen: Fçr die Substanzauswahl bedeutsame Ne-

Ûbersicht 10: Wichtige Nebenwirkungen moderner Antidepressiva*

* bei Langzeittherapie schleichende Gewichtszunahme mæglich

n Interaktionen als Auswahlkriterium: Solche sind von Bedeu-

Ûbersicht 11: Hemmung von Enzymen des CYP-450

n Allgemeines: Zur Erstbehandlung einer Depression kommen

n Durchfçhrung der Erstbehandlung: Spezielle somatische Aus-

Rçcksprache mit dem Hausarzt, Bescheid wissen. Bei Therapie-

Ûbersicht 12: Beginn der antidepressiven Therapie

Behandlung besonderer Depressionsarten

n Allgemeines: Es wurde erwåhnt, dass ICD-10 und DSM-IV

n Depression bei Demenz: Alle modernen Antidepressiva kæn-