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  • Leistungsformular Teil B (Krankenkasse) 2

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    Teil B: Fragen an die Krankenkasse / Krankenversicherung

    Formular Arbeitsunfähigkeit/schwere Krankheit

    Bitte unterschreiben Sie die Entbindung von der Schweigepflicht und leiten das Formular an Ihre
    Krankenkasse/Krankenversicherung weiter. Das beantwortete Formular senden Sie bitte an:
    entweder per E-Mail an: [email protected]
    oder per Post an: Cardif Versicherungen, Postfach 31 11 28, 70471 Stuttgart

    Versicherungsfall Nummer: D21931945


    (Bitte immer angeben)

    Angaben zur versicherten Person

    Name, Vorname: Paterno, Salvatore

    Geburtsdatum, Geburtsort: 08.08.1963,

    Staatsangehörigkeit(en):

    Straße, Hausnummer: Westicker Str. 42

    Postleitzahl, Ort: 58730 Fröndenberg/Ruhr

    Entbindung von der Schweigepflicht

    Ich bin gemäß § 67 b SGB X damit einverstanden, dass meine Krankenkasse bzw. mein privater
    Krankenversicherer Gesundheitsdaten im Rahmen meines Antrags auf Leistungen aufgrund
    Arbeitsunfähigkeit/schwerer Krankheit an Cardif übermittelt. Andernfalls ist Cardif gemäß den
    Versicherungsbedingungen unter Umständen von der Verpflichtung zur Leistung frei.
    08.12.2021
    X_________________________ X__________________________________________
    Datum Unterschrift der versicherten Person

     Hinweis: Eventuell anfallende Kosten sind von der versicherten Person zu tragen.

    Angaben zur Mitgliedschaft / Versicherungsdauer

    1. Seit wann ist die versicherte Person Mitglied bei Ihrer Krankenkasse bzw. seit wann besteht
    Versicherungsschutz?
    _________________________
    Angaben zur Erkrankung / Arbeitsunfähigkeit

    2. Bitte legen Sie diesem Formular einen Ausdruck aus der Leistungsakte ab dem 19.10.2021 (Beginn-
    Datum der uns gemeldeten Arbeitsunfähigkeit) bis heute bei.
    Dieser sollte folgende Angaben enthalten:

    Arbeitsunfähigkeitszeiten /
    Name und Anschrift des
    Behandlungszeiten/Krankenhauszeiten Diagnosen
    behandelnden Arztes
    von / bis

    _____________________________ ______________________________________________
    Ort, Datum Stempel und Unterschrift der Krankenkasse / des privaten
    Krankenversicherers

    šCA01€D21931945€€TEILBG2J,œ
    Classification : Confidential
    Stand: 17.03.2017

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