Bepunktungsmodell Spitalsambulanter Bereich 2021
Bepunktungsmodell Spitalsambulanter Bereich 2021
spitalsambulanten Bereich
1. Jänner 2021
Impressum
Herstellungsort: Wien
Projektleitung:
Mag. Gerhard Embacher (BMSGPK)
Projektteam
BMSGPK:
Wolfgang Bartosik, Werner Bohuslav, Mag. Stefan Eichwalder (Abteilungsleiter),
Gertrud Fritz, Mag. Simona Iskra, Mag. Rainer Kleyhons,
Mag. Walter Sebek (Stv. Abteilungsleiter)
Koordination medizinische Dokumentation:
Dr. Andreas Egger (BMSGPK), Anna Mildschuh (SOLVE-Consulting)
Ökonomenteam (SOLVE-Consulting):
Mag. Gerhard Gretzl (Gesamt-Projektkoordination), Dr. Gerhard Renner
Ärzteteam:
Prim. Dr. Ludwig Neuner (LKH Freistadt), Experten aus den medizinischen Fächern
Statistik:
Prof. DI Dr. Karl P. Pfeiffer (FH Joanneum Graz)
Software-Entwicklung:
DI Bernhard Pesec (dothealth)
Gesundheit Österreich GmbH:
Dr. Karin Eglau, Mag. Petra Paretta
Im Falle von Zitierungen im Zuge von wissenschaftlichen Arbeiten sind als Quellenangabe
„BMSGPK“ sowie der Titel der Publikation und das Erscheinungsjahr anzugeben.
Es wird darauf verwiesen, dass alle Angaben in dieser Publikation trotz sorgfältiger
Bearbeitung ohne Gewähr erfolgen und eine Haftung des BMSGPK und der Autorin/des
Autors ausgeschlossen ist. Rechtausführungen stellen die unverbindliche Meinung der
Autorin/des Autors dar und können der Rechtsprechung der unabhängigen Gerichte
keinesfalls vorgreifen.
5 Abrechnungsvoraussetzungen .................................................................................. 21
5.1 Bepunktungsrelevante Daten in der Datenmeldung für den ambulanten Bereich ... 21
5.1.1 Physische Anwesenheit, Dokumentation von Leistungen von externen Einsendungen ....... 21
5.1.2 Dokumentation von nicht fondsrelevanten Besuchen oder Leistungen ............................... 22
5.2 Festlegung von genehmigungspflichtigen Leistungen ................................................ 22
5.2.1 ZZ710 – Mehrstündige Betreuung und Beobachtung auf einem dafür vorgesehenen
ambulanten Betreuungsplatz in einer ambulanten Erstversorgungseinheit (LE=je Sitzung) 22
5.2.2 ZZ720 – Tagesambulante Betreuung (LE=je Behandlungstag) .............................................. 23
5.3 Kriterien und Abrechnungsregeln für Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung
und ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung ................................................ 24
5.3.1 Festlegung von Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung in der
Akutgeriatrie/Remobilisation (AG/R) – MEL AM090 ............................................................. 24
5.3.2 Festlegung von Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung in der Psychiatrie – MEL
AM060 .................................................................................................................................... 26
5.3.3 Festlegung von Einheiten zur ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung in der
Psychiatrie – MEL AM070 bzw. AM080 ................................................................................. 28
5.3.4 Festlegung von Einheiten zur ambulanten Tagesbehandlung in der Psychosomatik und
Psychotherapie (PSO) – MEL AM110 ..................................................................................... 30
5.3.5 Festlegung von Einheiten zur ambulanten tagesklinischen Behandlung (MEL AM120) oder
zur ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung (MEL AM130) in der Kinder- und
Jugendpsychiatrie (KJP).......................................................................................................... 31
5.4 Festlegung von Leistungen mit verpflichtender Diagnosendokumentation .............. 35
5.5 Festlegung der LKF-relevanten Kostenträger ............................................................. 36
9 Evaluierungsvereinbarung ........................................................................................ 43
In diesem Dokument werden die folgenden Begriffe mit den hier beschriebenen
Definitionen verwendet:
Bepunktungsmodell Ein Modell, dessen einzelne Positionen mit Punkten versehen sind. Bei
Verwendung für eine Abrechnung können diese mit Geldeinheiten
bewertet werden (= Abrechnungsmodell, wie z.B. LKF-Modell mit
unterschiedlichen EURO-Werten pro Punkt im jeweiligen LGF). Dient zur
Mittelverteilung, im Gegensatz zu einem Finanzierungsmodell, das zur
Mittelaufbringung dient.
Tagesklinik-Aufenthalt Stationäre Aufnahme und Entlassung am selben Tag mit Leistung aus
dem Tagesklinikkatalog
Leistungspunkte (LP) Punkte für die zugeordneten Leistungen in den definierten Gruppen
Kontaktpunkte (KP) Über die KP werden alle nicht den definierten Gruppen zugeordnete
Leistungen abgegolten.
Basis-Pauschalen Ist keine Leistung dokumentiert oder eine, die die Kriterien für die
(APGxx.x0) Einzelauswahl nicht erfüllt hat, dann wird der ambulante Kontakt mit
einer Basispauschale bepunktet, die nur Kontaktpunkte, aber keine
Leistungspunkte enthält.
Weiters umfasst das Modell eine Bepunktung von ambulanten Besuchen mit spezifischen
Leistungen:
• Spezielle ambulant erbringbare Leistungen, ausgewählt nach einer definierten Wert-
grenze, unabhängig von der Häufigkeit (Orientierung 75 EURO direkte Einzelkosten),
oder Leistungen ab einer Kostensumme in den Fondskrankenanstalten von 100.000
EURO (Häufigkeit x Wert) in Kombination mit einer Mindestwertgrenze (Orientierung
15 EURO direkte Einzelkosten), soweit kein typischer Bestandteil ambulanter
Kontakte.
• Um eine möglichst vollständige Abbildung von fachspezifischen Leistungsspektren und
ambulanten Fachbereichen zu erreichen, werden auch nicht speziell ausgewählte
ambulant erbringbare Leistungen in Gruppen zusammengefasst. Die Bepunktung
erfolgt in Form von Basispauschalen (APGxx.x0), die nach den Kapiteln des Leistungs-
katalogs gegliedert sind.
Ambulante Besuche ohne dokumentierte Leistung oder nur mit „Sonstigen Leistungen“
werden jeweils mit einer einheitlichen Basispauschale (APG00.00, APG00.10) bepunktet.
Die Gruppe APG00.00 mit den Fallpauschalen A–C ist die Basispauschale für alle
ambulanten Besuche.
Die Entscheidung zur stationären Aufnahme gemäß KAKuG erfolgt durch den behandeln-
den Arzt. Alle stationären Null-Tagesaufenthalte können im Jahr 2021 zu den im LKF-
Modell 2021 für den stationären Bereich definierten Regeln weiterhin stationär
abgerechnet werden.
• Stationäre Aufenthalte mit Leistungen aus dem Katalog für tagesklinisch abrechenbare
Leistungen.
• Stationäre Aufenthalte mit Entlassungsart „S – Sterbefall“ und „T – Transferierung“.
• 0-Tagesaufenthalte in stationären Sonderbereichen mit tageweiser Bepunktung
(Palliativ, Akutgeriatrie/Remobilisation, Remobilisation/Nachsorge, Akute neuro-
logische Nachsorge, Bereiche der Kinder- und Jugendpsychiatrie)
• Für 0-Tagesaufenthalte in der onkologischen Pharmakotherapie (MEL22) und für
ausgewählte Leistungen bestehen gesonderte Regelungen.
• Alle weiteren 0-Tagesaufenthalte sind grundsätzlich ambulant abzurechnen, die
verbleibenden Ausnahmen werden daher bei Dokumentation im stationären Bereich
nur mehr mit reduzierten Punkten nach dem LKF-Modell abgerechnet (inklusive
Entlassungsart „4 – gegen Revers“).
Seit dem Jahr 2019 werden die ehemals halbstationären Behandlungen im stationären
LKF-Modell bei gleicher Versorgung und in gleicher Punktehöhe ausschließlich im
ambulanten LKF-Modell abgerechnet.
Grundsätzlich sind jeder Gruppe Leistungspunkte (LP) und Kontaktpunkte (KP) zu-
geordnet. Abhängig von einzelnen Leistungsarten sind auch APG mit 0 Kontaktpunkten
möglich, wenn durch die Leistungen die Kosten der ambulanten Behandlung erklärt
werden. Bei den APG wird zwischen Pauschalen für Kontakte mit ausgewählten Leistungen
mit LP und Basispauschalen (APGxx.x0) ohne LP unterschieden. Die Basispauschalen
umfassen:
• Kontakte ohne dokumentierte Leistung (APG00.00) oder mit einer sonstigen Leistung
(APG00.10)
• Kontakte mit Leistungen, die die Kriterien für die Einzelauswahl nicht erfüllt haben,
aber eine konkrete Leistung beschreiben (APGxx.x0)
• Die Kontaktpunkte der APG00.00 (ohne erfasste Leistung) und APG 00.10 (mit
sonstiger Leistung) werden für klinische Fächer und Zuweisungsfächer (AFG01:
Radiologie, Labor, Pathologie, physikalische Therapien) differenziert.
• Um einen höheren Aufwand bei Kindern zu berücksichtigen, werden in APG00.00
(ohne erfasste Leistung), APG 00.10 (mit sonstiger Leistung), und APG18.50
(Ambulante Diagnostik/Therapie – allgemein) für die Altersgruppe bis 14 Jahre
gesonderte Kontaktpunkte ausgewiesen.
Im Gesamtergebnis wird ein ambulanter Besuch jedoch mindestens in Höhe der Gesamt-
punkte der Basispauschale APG00.00 abgerechnet.
Die Abrechnung der Leistung „ZZ710 – Mehrstündige Betreuung und Beobachtung auf
einem dafür vorgesehenen ambulanten Betreuungsplatz in einer ambulanten Erst-
versorgungseinheit (LE=je Sitzung)“ ist vom Landesgesundheitsfonds zu genehmigen.
Voraussetzung für die Genehmigung ist das Vorhandensein einer Zentralen Ambulanten
Erstversorgung (ZAE) entsprechend ÖSG 2017 oder einer auf Landesebene genehmigten
und ausgewiesenen Einheit zur Erstversorgung von Akutfällen mit der Möglichkeit zur
mehrstündigen Beobachtung am Standort.
In der Krankenanstalt ist mindestens eine Kostenstelle mit einem der folgenden
Funktionscodes (siehe Anhang 2 zum Handbuch Organisation und Datenverwaltung) zu
führen:
Die Leistung „ZZ720 – Tagesambulante Betreuung (LE=je Behandlungstag)“ ist eine Basis-
leistung für ein abgestimmtes umfangreiches konservatives Leistungsprogramm zur
Abbildung einer mehrstündigen in räumlicher und zeitlicher Hinsicht strukturierten
Betreuung im spitalsambulanten Bereich. Die erbrachten diagnostischen/therapeutischen
Leistungen sind ebenfalls zu erfassen.
Die Abrechnung der Leistung erfordert eine entsprechende Genehmigung durch den
Landesgesundheitsfonds. Die Genehmigung ist gebunden an die Vorlage eines Konzeptes
für die tagesambulante Behandlung beim Fonds mit Darstellung/Beschreibung
• der Patientengruppe,
• der beteiligten leistungserbringenden Organisationseinheiten des Krankenhauses,
• des routinemäßigen Prozesses,
• der diagnostischen und therapeutischen Leistungen,
• der erwarteten Fallzahlen und der erwarteten Reduktion stationärer Aufenthalte.
Die Kriterien für die Genehmigung und Abrechnung von Einheiten zur ambulanten Tages-
behandlung (ehemals halbstationäre Einheiten zur tagesklinischen Behandlung im
stationären Modell) und ambulanten tagesstrukturierenden Behandlung (ehemals halb-
stationäre Einheiten zur tagesstrukturierenden Behandlung im stationären Modell)
werden entsprechend der Zuordnung zum ambulanten Bereich wie folgt definiert.
Dabei entspricht das Kriterium „Patientin/Patient (anwesend)“ bei Einheiten zur
ambulanten Tagesbehandlung/tagesstrukturierenden Behandlung in den Fallpauschalen
AMG20.05 bis AMG20.12 der durchschnittlichen Anzahl der je Betriebstag erbrachten
Leistungen, die diesen Fallpauschalen jeweils zugeordnet sind (AM060, AM070 bzw.
AM080, AM090, AM110, AM120, AM130). Es sind die tatsächlich erbrachten Leistungen,
bei neuen Einrichtungen allenfalls die Planzahlen, heranzuziehen.
Voraussetzungen
Die Qualitätskriterien für AG/R sind mit Ausnahme für das DGKP in vollem Umfang
anzuwenden. Es gelten folgende Strukturmerkmale:
a) Personalkriterien:
Personalgruppe Qualitativ Quantitativ: Quantitativ:
VZÄ je Patientin/ Patientin/Patient
Patient (anwesend) (anwesend) je VZÄ
- Physiotherapeutinnen/
Physiotherapeuten
- Ergotherapeutinnen/
Ergotherapeuten
Abrechnungsmodus
Voraussetzungen
a) Personalkriterien:
Personalgruppe Qualitativ Quantitativ: Quantitativ:
VZÄ je Patientin/ Patientin/Patient
Patient (anwesend) (anwesend) je VZÄ
Sozialarbeiterinnen/Sozialarbeiter in Therapeuten
enthalten
Therapeutinnen/Therapeuten
- Psychologinnen/Psychologen
- Psychotherapeutinnen/
Für die einzelne Patientin/den einzelnen Patienten werden
Psychotherapeuten
als Einzel- oder Gruppentherapie zumindest 3 Stunden
- Physiotherapeutinnen/ täglich Leistungen aus den angeführten Leistungsbereichen
Physiotherapeuten angeboten, wobei Ergotherapie nicht mehr als die Hälfte
dieser 3 Stunden betragen darf. Dies bedeutet, dass
- Ergotherapeutinnen/ zumindest 90 Minuten täglich andere Therapieleistungen
Ergotherapeuten aus den angeführten Fachbereichen durchgeführt werden
müssen.
- Logopädinnen/Logopäden
Leistung
Siehe Tabelle.
Abrechnungsmodus
Voraussetzungen
a) Personalkriterien:
Personalgruppe Qualitativ Quantitativ: Quantitativ:
VZÄ je Patientin/ Patientin/Patient
Patient (anwesend) (anwesend) je VZÄ
Sozialarbeiterinnen/Sozialarbeiter in Therapeuten
enthalten
Therapeutinnen/Therapeuten
- Psychologinnen/Psychologen
- Psychotherapeutinnen/
Psychotherapeuten
- Logopädinnen/Logopäden
Leistung
Siehe Tabelle.
Abrechnungsmodus
Für die Abrechnung der Leistung AM110 – „Tagesklinische Behandlung auf einer Einheit
für Psychosomatik und Psychotherapie (PSO) (LE=je Behandlungstag)“ im Rahmen einer
genehmigten Einrichtung mit Schwerpunkt für Psychosomatik und Psychotherapie ist ein
eigener Funktionscode einzurichten. Ambulante Betreuungsplätze sind auf Kosten
systemisierter stationärer Betten einzurichten.
Voraussetzungen
Leistungsvoraussetzungen
Abrechnungsmodus
Voraussetzungen
Strukturmerkmale
a) Personalkriterien:
Personalgruppe Qualitativ Quantitativ: Quantitativ:
VZÄ je Patientin/ Patientin/Patient
Patient (anwesend) (anwesend) je VZÄ
Fachärztinnen/Fachärzte (oder in Leitung: Fach- mindestens
Facharztausbildung) ärztin/Facharzt 1 anwesend
für KJP
DGKP, mindestens 1 0,3:1 3,3:1
Sozialpädagoginnen/-pädagogen anwesend im
Tagdienst
Psychologinnen/Psychologen, mindestens 1 0,1:1 10:1
akad. Pädagoginnen/Pädagogen anwesend im
Tagdienst
Multiprofessionelles Team Gesamt 0,15:1 6,67:1
- Psychologinnen/Psychologen
- Psychotherapeutinnen/
Psychotherapeuten
- Physiotherapeutinnen/
Physiotherapeuten
mindestens 3 Qualifikationen aus den Gruppen
- Ergotherapeutinnen/
Ergotherapeuten
- Logopädinnen/Logopäden
- Sozialarbeiterinnen/Sozialarbeiter
- Weitere nach Bedarf
Leistungen
Abrechnungsmodus
Die Abrechnung der MEL AM120 erfolgt in der ambulanten Pauschale „AMG20.07 –
Ambulante Tagesbehandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP)“ mit einer
Leistungskomponente von 389 Punkten, die pro dokumentierten ambulanten Besuch
verrechnet wird.
Die Abrechnung der MEL AM130 erfolgt in der ambulanten Pauschale „AMG20.08 –
Ambulante tagesstrukturierende Behandlung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP)“
mit einer Leistungskomponente von 233 Punkten, die pro dokumentierten ambulanten
Besuch verrechnet wird.
Für alle vormals auch im stationären Bereich erbrachten Behandlungen ist eine codierte
Diagnosendokumentation nach ICD-10 erforderlich.
Konkret betrifft das alle Leistungen, die in AMG bepunktet werden:
• Dialysen/Pheresen – AMG17.xx
• Onkologische Pharmakotherapie – AMG21.xx
• Strahlentherapie – AMG25.xx
• Ambulante Tagesbehandlungen und Tagesstrukturierende Behandlungen – AMG20.xx
• Bei Erbringung von Leistungen aus dem stationären Bepunktungsmodell – AMG00.90
• Sowie bei Dokumentation von tagesklinisch abrechenbaren Leistungen im spitals-
ambulanten Bereich (ausgewiesen mit Fallpauschalen gemäß stationärem LKF-Modell)
Zur Harmonisierung des stationären mit dem ambulanten LKF-Modell werden seit dem
LKF-Modell 2020 ambulante Besuche mit einer tagesklinisch abrechenbaren Leistung nach
den Regeln und Punkten aus dem stationären Modell abgerechnet.
• Ein ambulanter Besuch mit einer genehmigten Leistungsposition aus dem Katalog
tagesklinisch abrechenbarer Leistungen wird entsprechend der LKF-Bepunktungsregel
für 1-Tagesfälle in der jeweils zugeordneten stationären Fallpauschale abgerechnet,
wobei die Punkte für die Tageskomponente maximal in Höhe von 1,5 durchschnitt-
lichen Tageskomponenten der jeweiligen Pauschale abgerechnet werden.
• Dadurch soll eine Vereinfachung der Administration und prozessmäßig eine An-
passung an vergleichbare Leistungserbringung im ambulanten Setting ermöglicht
werden.
• Zur besseren Zusammenführung von Auswertungen und Analysen über das stationäre
und spitalsambulante Leistungsgeschehen werden auch die tagesklinisch ab-
gerechneten ambulanten Besuche mit den Bezeichnungen der stationären Fall-
pauschalen anstelle der bisher zugeordneten ambulanten Fallpauschale AMG00.90
ausgewiesen.
• Bei der Abrechnung mit EURO-Punktewerten aus den Mitteln der Landesgesundheits-
fonds ist darauf zu achten, dass diese dem stationären Punktewert entsprechen, d.h.
gleiche Regelung wie für die Chemotherapie.
• Da die stationären Punkte auf Basis einer Vollkostenkalkulation berechnet wurden,
sind die Punkte bei ambulant abgerechneten tagesklinischen Fallpauschalen nicht als
Basis für eine Strukturkomponente heranzuziehen.
• Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass wie bisher für AMG00.90 eine verpflichtende
Diagnosencodierung für ambulant erbrachte tagesklinische Leistungen besteht.
• Zumindest das Volumen der bisherigen Mittel des LGF für den spitalsambulanten
Bereich ist nach diesem Modell (Punkte plus Strukturpauschale) zu verteilen.
• Mit den verlagerten Fällen sind auch die zugehörigen Mittel aus dem stationären in
den spitalsambulanten Bereich zu verschieben.