Gek Das Harnsteinleiden 52 Data

Lehmanns Media LOB.
de
K.-H. Bichler, W.L. Strohmaier, E. Eipper, S. Lahme
Das Harnsteinleiden
Unter Mitarbeit von

R. Shen, Th. Grobe, H. Dörning,
K. Naber, S. Korn, G. Feil
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K.-H. Bichler, W.L. Strohmaier, E. Eipper, S. Lahme
Das Harnsteinleiden
2007, Lehmanns Media – LOB.de, Berlin

ISBN 13: 978-3-86541-165-5
ISBN 10: 3-86541-165-7
Druck und Herstellung: AZ Druck und Datentechnik, Kempten
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Vorwort
Vorwort
Die Einführung der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) sowie der innovative

Einsatz endoskopischer Maßnahmen (wie der perkutane Zugang zur Niere und die
Ureterorenoskopie) haben die Harnsteinbehandlung in den letzten zwei Jahrzehnten
revolutioniert. Dadurch gerieten die bislang gebräuchlichen operativen Methoden zur
Harnsteinentfernung sowohl am Harnleiter als auch an der Niere und die konservativen
Behandlungsmethoden (Metaphylaxe) der Harnsteinerkrankung aus dem Blickfeld bzw.
wurden aus dem Bewusstsein verdrängt.
Zunehmende Erfahrung und weite Verbreitung der modernen Harnsteinbehandlungs-
maßnahmen geben jetzt ein besseres Bild ihrer enormen Möglichkeiten. Es werden
aber auch Grenzen dieser Behandlungsmethoden deutlich. So wird für den objektiven
und kritischen Beobachter erkennbar, dass der rezidivierende Harnstein nach wie vor
Ausdruck einer nicht allein durch Entfernung bzw. Zertrümmerung zu behandelnden Er-
krankung ist, die die Berücksichtigung der pathogenetischen Faktoren und deren Thera-
pie notwendig macht.
Die Pathogenese der Harnsteinbildung ist zwar bis heute nicht geklärt (Biominerali-
sation), aber es sind mittlerweile wichtige Steinbildungsfaktoren bekannt, die auch thera-
peutisch eine Rolle spielen. Ein modernes Harnsteinbehandlungskonzept muss daher
nach unserer Ansicht neben der Anwendung instrumenteller und apparativer Steinent-
fernungsmethoden auch die wissenschaftlich fundierten Grundsätze der konservativen
Therapie (Metaphylaxe) enthalten. Die Residual- und Rezidivsteinrate sowie die Kompli-
kationen der modernen Methoden zur Harnsteinentfernung und die Gefahr ihrer unkri-
tischen beliebigen Wiederholung unterstreichen unsere schon früher geäußerte Ansicht,
dass bei der Harnsteinerkrankung ein umfassendes Konzept anzustreben ist.
In den Kapiteln dieses Buches haben wir unser über Jahrzehnte entwickeltes Tübinger
Konzept „Zur Diagnostik und Therapie der Urolithiasis“ dargestellt. Neben einer kurzen
Einführung in die Historie werden die Epidemiologie, Pathogenese sowie die Klinik
(Symptomatik und Diagnostik) behandelt. Die umfassende Therapie der Harnstein-
erkrankung (apparativ, instrumentell und metaphylaktisch) steht im Mittelpunkt des
Buches. Dabei haben wir größten Wert auf Verständlichkeit und praktische Anwend-
barkeit gelegt, um neben dem Fachurologen auch den in Weiterbildung befindlichen
jüngeren Kollegen, Ärzten benachbarter Fachgebiete und nicht zuletzt den Apothekern
den Zugang zu den teilweise komplexen Zusammenhängen zu erleichtern. Speziell den
Pharmazeuten kommt heute eine wichtige Funktion in der medikamentösen bzw. diäte-
tischen Beratung Harnsteinkranker zu.
Die über viele Jahre währende Zusammenarbeit an der Thematik und eine intensive
Diskussion der Autoren hat, so ist unsere Hoffnung, ein Gesamtbild der gegenwärtig zur
Verfügung stehenden Behandlungsstrategie ergeben.
5
Vorwort
Neben der modernen apparativen Ausstattung hat auch das eigene leistungsfähige
Nierenfunktionslabor großen Anteil an unserem Erfahrungsschatz. Wir möchten uns
deshalb an dieser Stelle bei unseren langjährigen Mitarbeitern (Sabine Korn, Andrea
Hohneder, Dr. Bärbel Mittermüller, Dr. Gerhard Feil, Dr. Margot Christ-Adler), die in be-
sonderer Weise an der Thematik beteiligt waren, bedanken. Professor Dr. med. Kurt
Naber danken wir für seinen kompetenten Beitrag zur Chemotherapie des Harnwegs-
infektes.
Herr Ruijun Shen hat uns bei der Erstellung des Manuskripts, der elektronischen Aufbe-
reitung, insbesondere des Bildmaterials, mit großem Engagement unterstützt, wofür wir
ihm zu danken haben.
Der Gmünder Ersatzkasse (GEK) sind wir für ihre großzügige Unterstützung und die
hochinteressante Analyse ihres Krankengutes durch Herrn Dr. Th. Grobe, Hannover, zu
großem Dank verpflichtet.
Herrn Dr. Dudey (GEK) möchten wir auch an dieser Stelle für seine entscheidende Hilfe
und anhaltende Betreuung des Projektes danken.
Im September, 2006 Tübingen, Coburg, Pforzheim K.-H. Bichler

W.L. Strohmaier
E. Eipper
S. Lahme
6
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Vorwort .................................................................................................. 5
1 Zur Geschichte des Harnsteinleidens......................................... 13
Literatur....................................................................................................... 29
2 Epidemiologie ............................................................................... 31
2.1 Geographie ........................................................................................ 32
2.2 Geschlechtsverteilung ........................................................................ 34
2.3 Steinzusammensetzung ..................................................................... 36
2.3.1 Kalziumsteine ........................................................................................... 36
2.3.2 Harnsäuresteine ....................................................................................... 37
2.3.3 Struvitsteine .............................................................................................. 37
2.3.4 Zystinsteine .............................................................................................. 38
2.4 Literatur .............................................................................................. 38
3 Epidemiologische Auswertungen von Krankenkassendaten

zum Harnsteinleiden ..................................................................... 45
3.1 Hintergrund – Auswertungsbasis ....................................................... 45
3.2 Erfassung von Diagnosen in Krankenkassendaten ........................... 45
3.3 Häufigkeit von Harnsteinleiden in der ambulanten Versorgung ......... 47
3.3.1 Diagnoseraten nach Altersgruppen .......................................................... 49
3.4 Zusammenhänge mit anderen Beschwerden und Krankheiten –
Komorbidität........................................................................................50
3.5 Krankenhausbehandlung ................................................................... 54
3.5.1 Behandlungsfälle nach Alter und Geschlecht ........................................... 54
3.5.2 Stationäre Behandlungsraten ................................................................... 56
3.6 Mehrmalige Krankenhausbehandlungen – Rehospitalisierungen ...... 57
3.6.1 Rehospitalisierungsraten in ausgewählten Patientengruppen.................. 59
3.7 Literatur .............................................................................................. 63
4 Pathogenese der Harnsteine ....................................................... 65

4.1 Risikofaktoren .................................................................................... 66
4.2 Modulatoren (Komplexoren, Inhibitoren) ............................................ 73
4.3 Zelluläre Prozesse (Tubulus) ............................................................. 78
4.4 Hereditäre Einflüsse ........................................................................... 94
4.5 Literatur .............................................................................................. 96
7
Inhaltsverzeichnis
5 Klinik und Diagnostik des Harnsteinleidens ............................ 105

A. Symptomatik und Diagnostik ...................................................... 105
Kolik .......................................................................................................... 105
Pathophysiologie .............................................................................................. 106
Diagnostik ................................................................................................. 108
Anamnese ........................................................................................................ 109
Körperliche Untersuchung .................................................................................110
Labordiagnostik .................................................................................................110
Bildgebende Verfahren ......................................................................................111
Sonographie............................................................................................................... 111
Röntgen ..................................................................................................................... 113
Computertomographie ............................................................................................... 116
Magnetresonanz (MR)-Urogramm ............................................................................. 120
Nierenfunktionsszintigraphie ............................................................................ 121
Literatur..................................................................................................... 121
B. Harnsteinbildung bei Kindern und Jugendlichen ........................ 125
Pathogenese............................................................................................. 125
Diagnostik ................................................................................................. 128
Therapie.................................................................................................... 129
Literatur..................................................................................................... 131
C. Harnsteine in der Schwangerschaft ........................................... 133
Diagnostik ................................................................................................. 133
Therapie.................................................................................................... 134
Literatur..................................................................................................... 137
6 Therapie des Harnsteinleidens .................................................. 139

A. Behandlung der Harnleiterkolik .................................................. 139
B. Allgemeine Empfehlungen bei geplanter Harnsteinentfernung .. 141
Harnwegsinfektausschluss (Screening).................................................... 141
Harnsteinentfernung bei Koagulopathien ................................................. 141
Einfluss der Thrombozytenaggregationshemmer
(z.B. Acethylsalicylsäure) .......................................................................... 141
Thromboembolieprophylaxe ..................................................................... 142
C. Indikationen und Methoden der Steinentfernung ....................... 146
Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) .......................................... 150
Methoden der Stoßwellenerzeugung ............................................................... 151
Indikationen ...................................................................................................... 152
8
Inhaltsverzeichnis
Nierenbeckensteine ................................................................................................... 152

Nierenbeckenausgusssteine ...................................................................................... 155
Symptomatische Nierenkelchsteine ........................................................................... 156
Asymptomatische Nierenkelchsteine ......................................................................... 157
Nierenkelchdivertikelsteine ........................................................................................ 158
Harnleitersteine .......................................................................................................... 160
Harnblasensteine ....................................................................................................... 161
DJ-Katheter bei ESWL ..................................................................................... 161
ESWL-Behandlung bei Harnsteinen im Kindesalter ......................................... 161
Nebenwirkungen bzw. Komplikationen............................................................. 164
Kontraindikationen............................................................................................ 167
Endoskopische Verfahren zur Harnsteinentfernung (PNL, URS) ............. 167
Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) ................................................................ 167
Indikationen................................................................................................................ 167
Nierenbeckensteine ................................................................................................... 168
Nierenbeckenausgussteine........................................................................................ 168
Nierenkelchsteine ...................................................................................................... 168
Steine im Nierenkelchdivertikel .................................................................................. 170
Anwendung der PNL im Kindesalter .......................................................................... 172
Methodik und Instrumentarium zur perkutanen Nephrolitholapaxie ................. 173
Behandlungskonzepte bei Nierenbecken- bzw. Nierenkelchsteinen (ESWL
und PNL) .......................................................................................................... 179
Ureterorenoskopie (URS) ................................................................................. 180
Behandlungskonzept des Harnleitersteins................................................................. 180
Methodik und Instrumentarium .................................................................................. 181
Ureterorenoskopie zur Entfernung von Harnleitersteinen im Kindesalter .................. 188
Nebenwirkungen endoskopischer Harnsteinentfernungsmethoden ................. 189
Schnittoperationen zur Harnsteinentfernung ............................................ 190
Laparoskopische Steinentfernungsmethoden .......................................... 190
Ergebnisse der Entfernung von Harnsteinen aus Niere und Harnleiter .... 190
Entfernung von Harnblasen- und Harnröhrensteinen ............................... 191
Harnblasensteine ............................................................................................. 191
Harnröhrensteine.............................................................................................. 193
Literatur..................................................................................................... 194
D. Metaphylaxe ............................................................................... 203
Definition ................................................................................................... 204
Harnsteinanalyse ...................................................................................... 204
Methoden ......................................................................................................... 205
Zusammensetzung der Harnsteine .................................................................. 208
Bedeutung der Labordiagnostik ................................................................ 209
Basis- und spezielle Labordiagnostik ............................................................... 209
Spezielle Diagnostik ......................................................................................... 210
9
Inhaltsverzeichnis
Allgemeine Metaphylaxe........................................................................... 212

Spezielle Metaphylaxe .............................................................................. 213
Harnsäuresteine ............................................................................................... 213
Pathogenese (harnsaure Diathese) ........................................................................... 213
Diagnostik .................................................................................................................. 218
Therapie ..................................................................................................................... 220
Zusammenfassung .................................................................................................... 224
Xanthinsteine.................................................................................................... 225
Pathogenese .............................................................................................................. 225
Diagnostik .................................................................................................................. 226
Therapie ..................................................................................................................... 227
2,8-Dihydroxyadeninsteine (DHA) .................................................................... 227
Pathogenese .............................................................................................................. 228
Diagnostik .................................................................................................................. 228
Therapie ..................................................................................................................... 229
Kalziumoxalatsteine ......................................................................................... 229
Pathogenese .............................................................................................................. 230
Risikofaktoren (Diagnostik und Therapie) .................................................................. 232
Hyperkalziurie ...................................................................................................... 232
Hyperoxalurie ....................................................................................................... 240
Hyperurikosurie .................................................................................................... 245
Kalziumphosphatsteine .................................................................................... 248
Pathogenese .............................................................................................................. 248
Diagnostik .................................................................................................................. 251
Therapie ..................................................................................................................... 252
Infektinduzierte Harnsteine............................................................................... 254
Pathogenese .............................................................................................................. 254
Risikofaktoren ............................................................................................................ 256
Diagnostik .................................................................................................................. 261
Therapie ..................................................................................................................... 261
Zystinsteine ...................................................................................................... 263
Pathogenese .............................................................................................................. 263
Diagnostik .................................................................................................................. 266
Therapie ..................................................................................................................... 266
Harnsteinbildung durch Medikamente .............................................................. 271
Pathogenese .............................................................................................................. 271
Diagnostik .................................................................................................................. 271
Therapie ..................................................................................................................... 271
Restfragmente nach Stoßwellenanwendung, endoskopischer bzw. offener
Harnsteinentfernung ......................................................................................... 273
Literatur..................................................................................................... 273
10
Inhaltsverzeichnis
E. Behandlung der Harnwegsinfektionen ........................................ 283

Einteilung der Harnwegsinfektionen ......................................................... 283
Unkomplizierter Harnwegsinfekt....................................................................... 283
Komplizierte und im Krankenhaus erworbene Harnwegsinfekte
(nosokomiale) ................................................................................................... 289
Asymptomatische Bakteriurie ........................................................................... 293
Rezidivierende Harnwegsinfekte ...................................................................... 293
Perioperative Antibiotikaprophylaxe ................................................................. 294
Literatur..................................................................................................... 295
Anhang .............................................................................................. 297

Tests bzw. Bestimmungsmethoden zu Funktionsstörungen des
Nierentubulus............................................................................................ 298
Säurebelastungstest (Ammoniumchlorid, NH4Cl)............................................. 298
Kalziumbelastungstest nach Pak ..................................................................... 301
Osteocalcin-Reaktions-(Response-) Test (OCR) ............................................. 304
[13C2]Oxalatabsorptionstest .............................................................................. 307
Bestimmung des Steinbildungsrisikos .............................................................. 309
Zitratbelastungstest .......................................................................................... 312
Zystinbestimmung ............................................................................................ 315
Nierenfunktionsproben ..................................................................................... 317
Kreatinin-Clearance ................................................................................................... 317
Inulin-Clearance ......................................................................................................... 317
1. Inulin-Clearance (CIN) ....................................................................................... 318
2. Phosphat-Clearance (CP) ................................................................................ 318
3. Prozentuale tubuläre Phosphatrückresorption (TRP %) .................................. 318
4. Phosphat-Exkretions-Index (PEI) ..................................................................... 319
Knochendichtemessung ........................................................................... 320
Harnsteinanalyse ...................................................................................... 322
Probenaufbereitung .......................................................................................... 323
Polarisationsmikroskopie.................................................................................. 326
Infrarotspektroskopie ........................................................................................ 328
Röntgendiffraktometrie ..................................................................................... 330
Literatur ............................................................................................................ 333
Diätvorschriften für Harnsteinpatienten .................................................... 335
Literatur ............................................................................................................ 335
Sachverzeichnis ............................................................................... 353
Abbildungsverzeichnis .................................................................... 365
Tabellenverzeichnis.......................................................................... 374
11
1 Zur Geschichte des Harnsteinleidens
(Vom Mittelalter bis zum 20. Jahrhundert)
Beschäftigt man sich mit der Geschichte des Harnsteinleidens, einer schon so lange
bekannten Erkrankung, gehören doch die „Steinschnitte“ zu den ältesten operativen
Eingriffen, so ist zu bemerken, dass dieses Krankheitsbild auf das Engste mit der Ent-
wicklung der Urologie verbunden ist.
Die Urolithiasis ist eine der ältesten bekannten Krankheiten der Menschheit. Schon
4800 vor Christus war den Ägyptern das Harnsteinleiden bekannt. Ein Harnsteinfund
(Blasenstein) in einer Mumie ist dafür ein Beleg. In der Vergangenheit war die Harn-
steinerkrankung nicht nur wegen stärkster Schmerzen (Koliken), den immer wieder-
kehrenden Beschwerden, sondern auch wegen den mangelhaften bzw. fehlenden
Behandlungsmöglichkeiten oft lebensbedrohlich. Die Medizin beschäftigte sich deshalb
schon immer mit der Erforschung der Ursachen und Behandlung der Urolithiasis. So ist
als beispielhaft das Bemühen des berühmten Paracelsus (1493-1541) zu erwähnen,
der aufgrund von Naturbeobachtungen eine Theorie zur Bildung der Harnsteine analog
zum Weinstein aufgestellt hat und daraus eine entsprechende Therapie entwickelte.
Während in der Antike operative Eingriffe, basierend auf anatomischen Erkenntnissen

und unter Anwendung entsprechender operativer Techniken durchaus auf hohem
Niveau praktiziert wurden, gingen diese vorwiegend empirischen chirurgischen Kennt-
nisse im Laufe des Mittelalters weitgehend verloren [8]. Ursächlich hierfür war nicht
zuletzt die restriktive Haltung des Klerus gegenüber operativen Eingriffen.
Die Ausgliederung der chirurgischen Praktiker aus der gelehrten Medizin manifestierte
sich schließlich im Jahre 1163 durch ein päpstliches Edikt (Konzil von Tours), das den
Ärzten, aufgrund ihrer Zugehörigkeit zum geistlichen Stand unter Androhung harter
Strafen und Verlust ihrer Pfründe, verbot, chirurgische Eingriffe vorzunehmen. Die Ärzte
praktizierten seither ausschließlich die Uroskopie (Harnschau), die seit dem 11. Jahr-
hundert bekannt war. So wurde der Urin für das Abbild des Menschen gehalten und eine
Diagnosestellung erschien auch ohne Betrachtung oder Untersuchung des Patienten
möglich.
13
Das Harnglas, die so genannte Matula, diente somit durch die Bestimmung der Harn-
farbe zur Erfassung des Krankheitsbildes. Um operative Leistungen durchführen zu
lassen, stellten die Ärzte Gehilfen ein, und bemühten sich bestenfalls um deren An-
leitung (Abbildung 1-1).
Abbildung 1-1: a) Arzt am Krankenbett mit Gehilfen bei der Beurteilung der Matula (oben) und
b) bei der Anleitung einer Sektion (unten).
Immerhin muss in diesem Zusammenhang auch auf den Eid des Hippokrates verwiesen
werden, der unter anderem formuliert: „Du sollst nicht selber den Stein schneiden,
sondern solches Tun denjenigen überlassen, die besondere Übung darin besitzen.“
Die fehlende operative Erfahrung bzw. Tätigkeit der Ärzte im Mittelalter führte dazu,
dass die Patienten zunehmend von fahrenden Stein- und Bruchschneidern behandelt
wurden. Die Abbildung 1-2 zeigt die Entwicklung sowohl des ärztlichen Standes als
auch die der Bader und Steinschneider.
14
Abbildung 1-2: Synopse der „Entwicklungsgeschichte“ der Urologie (Chirurgie) vom 8. bis ins 19.
Jahrhundert.
Die Kirche kannte andererseits sehr wohl die Qual des Harnsteinleidens, dies zeigt die
Darstellung des Heiligen Liborius mit den deutlich zu erkennenden Konkrementen auf
der Heiligen Schrift (Abbildung 1-3).
Abbildung 1-3: Heiliger Liborius mit Gebetbuch und darauf liegenden Harnsteinen (Statue im
Paderborner Dom).
15
Im 15./16. Jahrhundert schlossen sich allmählich in den Zünften begabte Bader und
Wundärzte zusammen. Diese Handwerkschirurgen schufen durch strenge Vorschriften
und Regeln standesgemäße Verhältnisse [6, 7]. Vor allem die Bader waren es nun,
die chirurgische Eingriffe im Rahmen der entsprechenden Zunftordnung vornehmen
durften. Diese Verordnungen wurden aber erst im 17. Jahrhundert, beispielsweise im
südwestdeutschen Raum auf Drängen der Barbiere und Bader, in der Landesordnung
des Herzogtums Württemberg eingeführt [16].
Die Weiterentwicklung der Handwerkschirurgie in dieser Zeit ist im Wesentlichen auf
zwei Faktoren zurückzuführen: Eine neue, auf Naturbeobachtung beruhende natur-
wissenschaftliche Betrachtungsweise des Menschen und die Entwicklung und Dokumen-
tation von Behandlungsmethoden sowie ihre Verbreitung in berufskundlichen Schriften
[3]. Es wurde die mittelalterliche Naturphilosophie durch die naturbeobachtende Be-
trachtungsweise abgelöst. Hier waren die Ansichten des Theophrastus Bombastus von
Hohenheim (Paracelsus) von großem Einfluss (Abbildung 1-4) [12].
Abbildung 1-4: Theophrastus Bombastus von Hohenheim, genannt Paracelsus (1493-1541) (aus
Küss/Gregoir) [12].
Er setzte der bis dahin gängigen spekulativen Medizin eine auf Naturbeobachtung und
Erfahrung basierende Lehre entgegen. Hierzu gehörten auch seine Ansichten über das
16
Steinleiden, die von Paracelsus als „Tartarische“ Krankheiten bezeichnet wurden. Dabei
übertrug Paracelsus seine Beobachtungen der Kristallisierung des Weinsteins („Kalium-
hydrogentartrat“) in den Fässern auf den Menschen. Nach Ansicht von Paracelsus gab
die Chemie und nicht die Harnschau den Schlüssel für das Verständnis der Vorgänge
im menschlichen Organismus. Paracelsus verwandte den von ihm entwickelten „Ludus
Paracelsi“ (Boracitsalmiak) zur Harnsteinbehandlung.
So wandte er seine Kenntnisse auch in der Behandlung des Erasmus von Rotterdam
an. Der berühmte Kirchenlehrer des Mittelalters litt in Folge seiner Harnsteinerkrankung
immer wieder unter „Koliken“. Paracelsus, der zunächst in Straßburg tätig war, behan-
delte Erasmus wohl mit so großem Erfolg, dass der berühmte Patient sich für ihn ein-
setzte und er nach Basel übersiedelte und Stadtarzt wurde [11].
Eine beispielhafte Beschreibung der vernichtenden Schmerzen hat Erasmus von Rotter-
dam im Jahre 1425 in einem Brief an seinen Freund Willibald Pirkheimer, einem in
seiner Zeit berühmten Humanisten in Nürnberg, geliefert (Abbildung 1-5) [3].
Abbildung 1-5: „Bildnis des schreibenden Erasmus von Rotterdam“ von Hans Holbein der
Jüngere, Kunstmuseum Basel. Fotonachweis: Martin Bühler [11].
In einem weiteren Brief schrieb er an den Freund: „Du hast die Gicht, ich habe den
Nierenstein. Wir haben die beiden Schwestern geheiratet.“ Letztere Bemerkung weist
auf eine erstaunliche Erkenntnis der biologischen Zusammenhänge hin.
Neben der Bedeutung der Naturbeobachtung wurde jetzt auch mehr und mehr Wert auf
anatomische Kenntnisse bei der Anwendung operativer Maßnahmen gelegt. Besonders
die Erfindung der Buchdruckerkunst half in dieser Phase, entsprechendes Wissen zu
verbreiten. Diese verschiedenen Faktoren führten zu einer wesentlichen Fortentwicklung
des Handwerks der operativ tätigen Bader und Wundärzte. Einige von ihnen, die haupt-
sächlich im südwestdeutschen Raum tätig waren, seien hier genannt: Hieronymus
Brunschweg, Hans von Gersdorf, Felix Blatter und vor allem Caspar Strohmayr [5] aus
Lindau. Bei letzterem handelte es sich um einen herausragenden, chirurgisch tätigen
17
Arzt seiner Zeit, von dem erste bildliche Darstellungen zu urologischen Operationen
vorhanden sind (Abbildung 1-6). Aber auch Pierre Franco, Joannis Scultetus, Johann
Schenk und Fabrizius von Hilden sind hier zu nennen.
Abbildung 1-6: Operation des Wasserbruchs. Darstellung von C. Strohmayr (1520-1580) [5].
In besonderer Weise hat Lorenz Heister aus Altdorf bei Nürnberg die Entwicklung zum
akademisch ausgebildeten Chirurgen und damit auch Urologen gefördert. Speziell sein
Lehrbuch der Chirurgie ist zu erwähnen, das als Meilenstein in der Chirurgiegeschichte
bezeichnet wird (Abbildung 1-7) [13].
Abbildung 1-7: Lorenz Heister (1683-1758). Titelblatt des Buches „Chirurgie“ von 1719 [13].
Der Einfluss dieses Buches spiegelt sich in zahlreichen Übersetzungen und Neuauf-
lagen wider, aber auch durch die ausdrückliche Empfehlung der Württembergischen
18
Medizinalordnung von 1755: „Die Chirurgen sollen gute chirurgische und anatomische
Bücher lesen und sich besonders Heisters Chirurgie anschaffen“. Neben der Allgemein-
und Wundchirurgie hat sich Heister auch mit den urologisch operativen Techniken, vor
allem der Harnsteinbehandlung, beschäftigt. So wurden von ihm vier Hauptarten des
Steinschnitts beschrieben (Tabelle 1-1) [17].
Methode nach Celsus (Cornelius Celsus, 1.Jh. n.C.)

1 (Drücken des Steines vom Rectum her gegen den Damm. Direkte Inzision
auf den Stein vom Damm aus.)
Sectio Mariana nach Mariano Santo

(Einführen einer Metallsonde in die Harnröhre. Auf der Metallsonde befand
2 sich eine Rinne (Itinerarium), auf der zunächst die hintere Harnröhre
eingeschnitten wurde. Nach Dehnen des Schließmuskels wird der Stein
mit einer Faßzange gefasst.)
3 Sectio alta nach P. Franco
4 Seitlicher Steinschnitt nach Frère Jacques
Tabelle 1-1: Hauptarten des Steinschnitts nach Heister (1719) [13].
Zusammengefasst ist festzuhalten, dass die Behandlung des Harnsteinleidens im Mittel-

punkt der Bemühungen von Handwerkschirurgen, Wundärzten und Chirurgen, aber
auch von Medizinern wie Paracelsus stand.
Abbildung 1-8: Operative und konservative Behandlung des Harnsteinleidens im 15. – 18. Jahr-
hundert [3].
19
Das Schema versucht als Synopsis die operativen und konservativen Behandlungs-
methoden im 15. bis 18. Jahrhundert durch wichtige Vertreter, insbesondere aus dem
südwestdeutschen Raum, darzustellen (Abbildung 1-8) [3].
Im 17. bis 19. Jahrhundert sind es vor allem technische Entwicklungen, wie der Versuch,
mit Lichtleitern Harnröhre und Harnblase zu betrachten. Die Entwicklung entsprechender
endoskopischer Geräte, sowie am Ende des 19. Jahrhunderts die bahnbrechenden
Entwicklungen der Anästhesie, Antisepsis und Bakteriologie und die Einführung der
Röntgenstrahlen, fördern die Erkennung und Behandlung des Harnsteinleidens. Im Ein-
zelnen sind hier anzuführen: die Versuche Bozzinis im Jahre 1806, einen Lichtleiter
zur Darstellung der Harnwege zu entwickeln (Abbildung 1-9 a) [15], sowie weitere Be-
mühungen durch Einblenden von Licht in entsprechenden Untersuchungshülsen, die
unteren Harnwege einsehen zu können (Abbildung 1-9 b) [10].
a b
Abbildung 1-9: a) Lichtleiter von Bozzini 1806 [15]; b) Einblenden von Licht (Grünfeld 1873)
[10].
Auch die Entwicklung endoskopischer Instrumente zur Harnsteinzertrümmerung bzw.

-entfernung ist hier zu nennen. Als Beispiel sei der Lithotritor von Civiale in Paris (1826)
[9] erwähnt. Das Instrument bestand aus einer Greifzange und einer Fräse, mit der der
Blasenstein zerkleinert werden konnte (Abbildung 1-10).
20
Abbildung 1-10: Lithotritor von Civiale in Paris 1826 vorgestellt. Die Anwendung am Patienten
(oben) sowie die Wirkungsweise im Detail (unten) [9].
Technische Möglichkeiten, insbesondere die verbesserte Optik und Feinmechanik, ge-

statteten im letzten Viertel des 19. Jahrhunderts den Bau von Endoskopen, mit deren
Hilfe sowohl die Harnröhre als auch die Harnblase in effektiver Weise inspiziert werden
konnten und so die Diagnose und Behandlung der Harnsteine möglich wurden. Einen
Höhepunkt in dieser Entwicklung stellen die Arbeiten und Ergebnisse von Nitze dar,
der den ersten klinisch einsetzbaren Typ eines modernen Endoskops entwickelte
(Abbildung 1-11) [15].
21
Abbildung 1-11: Zystoskop von Nitze und Leiter, das in seiner Grundkonstruktion noch bis in die
Mitte des 20. Jahrhundert verwendet wurde.
Von großer Bedeutung für die Harnsteinbehandlung war die Einführung der Durchleuch-
tungstechnik mit Hilfe der X-Strahlen durch Konrad Röntgen im Jahre 1895 (Abbildung
1-12 a). Mit dieser Technik war es möglich, Konkremente der ableitenden Harnwege
sichtbar zu machen. Ein weiteres wichtiges diagnostisches Hilfsmittel war die Ein-
führung der Urographie. Sie bedeutet die Darstellung der ableitenden Harnwege mit
Kontrastmittel (1929); hier sind insbesondere die Arbeiten von Lichtenberg und Völker
zu erwähnen (Abbildung 1-12 b) [14].
a b
Abbildung 1-12: a) Konrad Röntgen (1845-1923); b) Alexander von Lichtenberg (1880-1949).
22
Ein Meilenstein in der Weiterentwicklung endoskopischer Instrumente, die vor allem

für die Harnsteinbehandlung von Bedeutung sind, war in den 70er-Jahren des 20. Jahr-
hunderts die Einführung der optischen Glasfaser.
In den 80er-Jahren des vorigen Jahrhunderts verursachten weitere technische Innova-
tionen (z.B. Anwendung der Stoßwelle und endoskopische Verfahren) eine fast revolu-
tionäre Wende in der Behandlung des Harnsteinleidens.
Nur Weniges ist an operativen Verfahren geblieben und wird in einzelnen Situationen
noch angewandt [4]. Von Interesse ist der Vergleich der Differentialtherapie in den 70er-
Jahren mit den heutigen Konzepten.
Grundsätzlich galt und gilt auch heute noch als Entscheidungsfaktor die Größe des
Konkrementes und damit die Frage: „Spontanabgangsfähig oder nicht?“ Das galt speziell
in der Ära vor der Einführung der Stoßwellenlithotripsie bzw. den endoskopischen
Methoden. Die Abbildung 1-13 zeigt die Differentialtherapie der Harnsteine in den 70er-
Jahren. In den Jahrzehnten danach hat sich die Behandlung entscheidend verändert.
Im Einzelnen wurde bei den abgangsfähigen Konkrementen zunächst ein Spontan-
abgang abgewartet. Blieb dieser über 4 Wochen aus, erfolgte ein Schlingenversuch
(Zeiss) bzw. waren operative Maßnahmen erforderlich.
Abbildung 1-13: Differentialtherapie der Harnsteine in den 70er-Jahren des vorigen Jahrhunderts
(1975).
Die am häufigsten verwendete Schlinge war die von Dr. Ludwig Zeiss aus Bad
Wildungen [18]. Wie in Abbildung 1-14 dargestellt, handelt es sich hierbei um einen
Ureterenkatheter, der mit Hilfe eines feinen Fadens (Nylon) lassoartig im Harnleiter ver-
ändert und mit dessen Hilfe der Stein entfernt werden kann.
23
Abbildung 1-14: Anwendung der Zeiss´schen Schlinge (schematisch).
Grundsätzlich wurde in der Weise verfahren, dass die Schlinge oberhalb des Steins
platziert und dann ein spontanes Einstellen des Schlingenkopfes auf den Stein abge-
wartet wurde (sog. Verweilschlinge) (Abbildung 1-15).
a b
Abbildung 1-15: a) Zeissschlinge in Situ (Röntgenleeraufnahme); b) extrahiertes Konkrement im

Schlingenkopf.
24
Es konnte nach Eintritt des Konkrementes in den Schlingenkopf zugewartet oder durch
einen vorsichtigen Zug der Harnstein entfernt werden. Gelang eine Extraktion mit
Zeiss’scher Schlinge nicht, war es notwendig, eine Ureterolithotomie durchzuführen.
Hierzu war die präparatorische Freilegung des entsprechenden Harnleiterstückes er-
forderlich, die Eröffnung des Ureters und Extraktion des Steins (Abbildung 1-16).
Abbildung 1-16: a) Ureterolithotomie (Schema); b) Steinextraktion nach Eröffnung des Harnleiters.
Nicht abgangsfähige Konkremente aus dem Nierenbecken machten eine entsprechende

offen operative Maßnahme erforderlich, die am häufigsten angewandte Methode ist die
nach Gil Vernet [1]. Hierbei wird das Nierenbecken bzw. die Kelche bis weit in das
Parenchym präparatorisch freigelegt und an seiner breitesten Stelle durch Schnitt
eröffnet. Der Stein wird dann möglichst in toto sorgfältig extrahiert, um keine Stein-
anteile zurückzulassen und wenig Schaden am Urothel bzw. dem Nierenparenchym zu
verursachen (Abbildung 1-17). Mit diesem Verfahren werden noch heute, wenn auch
seltener, Nierenbeckensteine entfernt.
25
Abbildung 1-17: a) Operative Harnsteinentfernung eines Nierenbeckensteines nach Gil Vernet

(schematisch) [1]; b: Operative Harnsteinentfernung eines Nierenbeckensteines
nach Gil Vernet (OP-Bilder).
In besonderer Weise stellen die Nierenbeckenausgusssteine (sog. Korallensteine) An-

forderungen an den urologischen Operateur. Wie die Abbildung 6-5 (Kapitel Therapie
des Harnsteinleidens) zeigt, handelt es sich dabei um Konkremente mit starker Ver-
zweigung auch in die Kelche hinein.
Zur besseren und vollständigen Entfernung der Konkremente haben wir in den 70er-
Jahren die Methoden der intraarteriellen bzw. extrarenalen Hypothermie des Nieren-
parenchyms verwendet [1, 2]. Einmal, um durch die Abkühlung der Organtemperatur
die Operationszeit verlängern zu können und zum anderen, um durch die gleichzeitige
Blockade der Durchblutung des Organs den Blutverlust zu minimieren. Die Abbildung
1-18 zeigt die Applikation des zur Blockade und gleichzeitigen Perfusion verwendeten
Katheters bei einem Korallenstein.
26
Abbildung 1-18: Applikation des zur Blockade und gleichzeitigen Perfusion verwendeten Katheters
bei einem Korallenstein [1, 4].
Abbildung 1-19: a) Eine in der Durchblutung geblockte und unterkühlte Niere; b) Sektionsschnitt
in die Niere.
Die Abbildung 1-19 zeigt eine solche in der Durchblutung geblockte und unterkühlte
Niere (verwendet wurde auf 4°C eingestellte Ringer-Lactat-Lösung, die es ermöglichte,
die Organtemperatur um ca. 10°C abzusenken) [1, 4].
27
Im Operationsablauf wurde zunächst ein so genannter Sektionsschnitt in das Nieren-

gewebe gelegt, der zwar sehr guten Zugang zur Ausräumung der Konkremente er-
möglichte, aber doch zu nennenswerten Funktionseinbußen durch die Parenchymzer-
störung führte. Es zeigte sich, dass die Schnittführung mit mehreren Nephrotomien und
einer Pyelolithotomie schonender ist und hat sich deshalb eingebürgert. Diese Methode
wird auch heute noch, allerdings selten, zur Entfernung von Korallensteinen verwendet,
besonders wenn morphologische Abflussbehinderungen vorliegen, die moderne Ver-
fahren (ESWL und PNL) nicht zulassen (Abbildung 1-20).
Abbildung 1-20: Schnittführung der Pyelo- bzw. Nephrotomien [1].
Ein auf diese Weise entferntes Konkrement zeigt die Abbildung 1-21. Hier sind neben
dem Röntgenbild die einzelnen entfernten Konkremente zu erkennen.
a b
Abbildung 1-21: a) Röntgenbild eines Nierenbeckenausgusssteins; b) die einzelnen entfernten

Konkremente.
28
Literatur
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29
2 Epidemiologie
Beim Harnsteinleiden handelt es sich um eine Volkskrankheit, wie es Hienzsch formuliert

hat, vergleichsweise dem Diabetes bzw. dem Rheumatismus [42]. So betrug die Inzi-
denz (Neuerkrankungsrate) der Urolithiasis 1984 in der westdeutschen Bundesrepublik
0,4 %. Bezogen auf eine Population von rund 44 Mio. über 18-jähriger bedeutet das, dass
rund 200.000 Einwohner der Bundesrepublik in diesem Jahr akute Harnsteinprobleme
hatten. 1984 betrug die Prävalenzquote 4 %. Nach Vahlensieck erscheint danach die
Annahme berechtigt, dass in der Bundesrepublik 1,7-2 Mio. über 18-jährige Einwohner
mit einem Harnsteinleiden zu tun hatten [109]. Die Prävalenzangaben decken sich sehr
gut mit den Angaben für Holland und Österreich. Für die Niederlande und Tirol liegen
Prävalenzquoten für die Jahre 1979 von 4,7 % und 4,8 % vor.
Eine neue epidemiologische Studie (Repräsentativ-Befragung von INFAS durchgeführt)
kommt im Jahr 2000 zu folgenden Ergebnissen: Anstieg der Prävalenz von 4,0 % (1979)
auf 4,7 % (2000) und ein Anstieg der Inzidenz von 0,54 % auf 1,47 %.
Die Tabellen 2-1 und 2-2 zeigen die Ergebnisse der Studie im Einzelnen [40].
Jahr Befragte Inzidenz Erstmanifestation Rezidive
1979 10130 0,54 % 2/5 3/5
1984 10288 0,4 % 2/5 3/5
2000 7503 1,47 % 1/2 1/2
Tabelle 2-1: Inzidenz der Harnsteinerkrankung in Deutschland von 1979 bis 2000.
Prävalenz
Jahr Befragte Harnsteine
gesamt Männer Frauen
1979 10130 408 4,0 % 3,9 % 4,1 %
1984 10288 417 4,1 % 4,1 % 4,1 %
2000 7503 355 4,7 % 5,5 % 4,0 %
Tabelle 2-2: Prävalenz der Harnsteinerkrankung in Deutschland von 1979 bis 2000.
31
2 Epidemiologie
Die Befragungsangaben zur Inzidenz von Harnsteinleiden aus dem Jahr 2000 decken
sich relativ gut mit Ergebnissen, die man erhält, wenn man die bevölkerungsbezogene
Häufigkeit der Diagnose von Harnsteinleiden im Rahmen der ambulanten ärztlichen Ver-
sorgung ermittelt. Nach Auswertung von entsprechenden Daten der Gmünder Ersatz-
kasse (GEK) wurde 2004 bei etwa 2 % der gesamten Bevölkerung die Diagnose eines
Harnsteinleidens erfasst, wobei die Diagnoseraten insbesondere in den oberen Alters-
gruppen bei Männern noch erheblich höher liegen (vergleiche Kapitel 3).
Das Harnsteinleiden ist eine weit verbreitete Erkrankung. Seine Inzidenz (Anzahl der
Neuerkrankungen pro Jahr in einer bestimmten Population) und Prävalenz (Anzahl der
im Laufe ihres Lebens Erkrankten einer Population zu einem bestimmten Zeitpunkt)
sowie der Verlauf der Erkrankung (Rezidivrate) variieren erheblich in Abhängigkeit von
Geographie und Steinzusammensetzung.
2.1 Geographie
Die wesentlichen Ursachen für geographische Variationen sind unterschiedliche Ernäh-

rungsgewohnheiten und persönliche Verhaltensweisen. Andere Faktoren sind Klima,
Umwelt, Ethnizität und Heredität.
In wirtschaftlich hoch entwickelten Ländern finden wir für das Harnsteinleiden Prä-
valenzraten zwischen 4 und 20 % [3, 6, 13, 17, 18, 25, 37, 40, 47, 51, 56, 62, 64, 75, 78,
86, 100, 102, 103, 106, 107]. In diesen Regionen ist die Urolithiasis hauptsächlich ein
Nieren- und Harnleitersteinleiden. Eine Ernährung reich an tierischem Eiweiß und Fett,
aber arm an Ballaststoffen, wird als wesentlicher Risikofaktor angesehen [41, 77, 79].
Diese Ansicht steht in Einklang mit der Tatsache, dass Adipositas ebenfalls ein Risiko-
faktor für das Harnsteinleiden ist [26, 54].
Interessant ist auch im Zusammenhang mit der Häufigkeit der Steinkrankheit das
Auftreten des Leidens während und nach den letzten Weltkriegen. Es fällt auf, dass
während und kurz nach der Kriegszeit Harnsteine in geringer Zahl beobachtet wurden,
während nach den Kriegen die Harnsteinquoten wieder deutlich anstiegen. Diese sog.
Steinwellen sind in der Literatur wiederholt beschrieben worden. Die Abbildung 2-1 zeigt
die Auswertung des Sektionsgutes des Pathologischen Institutes Leipzig in der Zeit von
1913-1958 [85]. Man erkennt deutlich die abgesenkte Harnsteinrate während des 1. und
2. Weltkrieges sowie das Ansteigen der Häufigkeit in der Nachkriegszeit. Verschiedene
Ursachen für diese Phänomene werden diskutiert. Sicherlich ist der Ernährungsfaktor
(z.B. Mangel an Eiweiß) von erheblichem Einfluss.
32
2.1 Geographie
Abbildung 2-1: Harnsteinhäufigkeit (p. m.) 1913-1958, Pathologisches Institut Leipzig [85].
Bis vor 150-100 Jahren war auch in den so genannten Industrieländern die Urolithiasis
vor allem ein Harnblasensteinleiden. Die Verschiebung vom Blasen- zum Nieren-/
Harnleitersteinleiden ging einher mit einer Verschiebung der Steinzusammensetzung
und zwar vom Infektstein (Apatit - Struvit) zum Kalziumoxalat-/Kalziumphosphatstein.
Ursache waren die veränderten sozioökonomischen Bedingungen und die damit ver-
bundenen Änderungen in den Lebens- und Ernährungsgewohnheiten [8]. Auch noch
während der letzten Jahre haben Prävalenz und Inzidenz des Harnsteinleidens in
diesen Ländern weiter zugenommen [40, 103, 112].
In einigen Ländern hat das Alter der Erstmanifestation der Steinerkrankung abge-
nommen [74, 80]. Diese Veränderung konnte aber nicht in allen Industrieländern beo-
bachtet werden [34, 40, 112, 113].
Nach der Auswertung von GEK-Daten waren 2004 weniger als 2 % der Patienten, die
im Rahmen der ambulanten Behandlung die Diagnose eines Harnsteinleidens erhielten,
jünger als 20 Jahre. Auch in unserem Krankengut waren nur 2-3 % aller Erststeinbildner
jünger als 20 Jahre [98].
33
2 Epidemiologie
Abbildung 2-2: Altersverteilung der Harnsteinpatienten in Abhängigkeit vom Geschlecht (Männer:

hellgrau, Frauen: dunkelgrau) in Tübingen von 1990 bis 2002 (n = 7056).
In den vergangenen beiden Dekaden entwickelten viele Schwellenländer ein ähnliches

Muster des Harnsteinleidens, hauptsächlich als Folge verbesserter sozioökonomischer
Bedingungen mit Übernahme westlicher Ernährungsgewohnheiten [1, 3, 45, 93].
In den Entwicklungsländern finden wir häufig noch die endemische kindliche Harnblasen-
steinbildung wie im Europa des 18. und 19. Jahrhunderts [7, 28, 39, 67, 68, 70, 87].
Dieses Verteilungsmuster ist auf vorzeitiges Absetzen der Ernährung mit Muttermilch
und eine Mangelernährung in den ersten Lebensjahren zurückzuführen [104].
Asper [8] fasste diese Zusammenhänge folgendermaßen zusammen: Typisch für eine
hoch entwickelte Population sind folgende Charakteristika des Steinleidens: häufigstes
Vorkommen bei Erwachsenen, weniger als 10 % Harnblasensteine, mehr als 25 % weib-
liche Patienten, mehr als 60 % Kalziumoxalatsteine und weniger als 20 % Harnsäure-
bzw. Uratsteine. Für Entwicklungsländer sind die genannten Charakteristika gerade
anders herum. Schwellenländer liegen dazwischen.
2.2 Geschlechtsverteilung
Die INFAS-Studie 2000 ergab eine Prävalenz bei Männern von 5,5 % zu 4,0 % bei Frauen
[8, 40, 109]. Auswertungen zur alters- und geschlechtsspezifischen Behandlungshäufig-
keit von Harnsteinleiden in Krankenhäusern auf der Basis von GEK-Daten (2000-2004)
zeigen eine deutlich höhere Behandlungsrate bei Männern als bei Frauen (vergleiche mit
Kapitel 3, Abbildung 3-2). Dieses Ergebnis stimmt mit der Auswertung unseres Kranken-
34
2.2 Geschlechtsverteilung
guts überein. So fanden wir in unserem Untersuchungsgut aus den Jahren 1990 - 2002
ein Verhältnis von 2,1:1 für Männer zu Frauen (siehe Abbildung 2-2).
Dabei die Aufteilung nach regionalen Einsendern:
Bayern: n = 809, 2,37:1; Baden-Württemberg: n = 5009, 2,1:1; Saarland : n = 998, 2,27:1.
Persönliche Verhaltensweisen sind ebenfalls von Einfluss. So erhöht beispielsweise

Stress das Risiko, an einem Harnstein zu erkranken [16, 22, 69]. Hierbei spielt patho-
genetisch der ergotrope Reflex mit vermehrter Adrenalinausschüttung eine Rolle.
Die resultierende Vasokonstriktion (Vas efferens) führt zur Stauungshyperämie im
Glomerulum und vermindertem Abtransport von Stoffwechselprodukten [14]. Im Tier-
experiment fanden sich nach Adrenalininjektion in diesem Sinne hyperämische bzw.
ischämische Veränderungen an der Niere [55, 94]. Diese Vorgänge können ursächlich
für eine Steinbildung sein.
Auch das Klima beeinflusst die Häufigkeit der Harnsteinerkrankung: Infolge eines
starken Flüssigkeitsverlusts über die Haut steigt die Übersättigung des Urins mit stein-
bildenden Substanzen und konsequenterweise das Risiko der Harnsteinbildung [52, 76,
90, 92]. Dieser Zusammenhang dürfte auch der Grund für saisonale Schwankungen der
Harnsteinbildung in Ländern mit gemäßigtem Klima sein [30, 31].
Ein wichtiger Umweltfaktor ist die Zusammensetzung des Trinkwassers. Widersprüch-

lich sind die Aussagen über den Einfluss des Härtegrades des Trinkwassers [19, 20,
88, 89, 90]. Niedrige Quotienten für Kalzium/Strontium, Magnesium/Strontium und Mag-
nesium/Kalzium werden in Zusammenhang mit einem erhöhten Steinbildungsrisiko ge-
bracht [57, 58, 73].
Die Ethnizität spielt ebenfalls eine bedeutende Rolle. Verschiedene Studien zeigen,
dass Steine bei farbigen Afrikanern selten auftreten. Dafür sind nicht nur Ernährungs-
gewohnheiten verantwortlich. Farbige Afrikaner haben auch einen anderen Kalzium-
und Oxalatstoffwechsel als weiße Afrikaner. Außerdem besitzen verschiedene inhibi-
torische Urinproteine wie Tamm-Horsfall-Protein und Albumin bei farbigen Afrikanern
ein höheres inhibitorisches Potential als bei weißen Afrikanern [24, 61, 81], wobei die
quantitative Tamm-Horsfall-Protein-Ausscheidung bei farbigen Afrikanern keinen Unter-
schied zur weißen Bevölkerung aufweist [15a].
Die Heredität ist ein wichtiger Faktor bei einigen seltenen monogenen Harnsteinarten,
z.B. Zystinsteine (Zystinurie) bzw. Kalziumoxalatsteine (primäre Hyperoxalurie), d.h.
durch Gene mit nur einem Locus für die entsprechende Anfälligkeit [4, 36, 43, 49, 91, 110].
Für die häufigste Steinart, das idiopathische Kalziumoxalatsteinleiden ist ein polygener
Status anzunehmen, d.h. es müssen Gene mit zwei oder mehr Loci für entsprechende
Anfälligkeiten vorliegen. Eine Situation, die die Aufklärung bisher erschwert.
35
2 Epidemiologie
Zu bedenken ist darüber hinaus, dass die hier beschriebene familiäre Prädisposition auf
gleichartige Lebens- und Ernährungsgewohnheiten zurückzuführen ist [9, 27, 105].
2.3 Steinzusammensetzung
In den Industrieländern besteht die Mehrzahl der Harnsteine aus Kalziumoxalat und
Kalziumphosphat. Sie machen 70-90 % aller Steine aus [33, 59, 60, 65, 83, 84]. Andere
Komponenten wie Harnsäure, Struvit und Zystin sind verhältnismäßig selten. Aus ver-
schiedenen Gründen findet man in bestimmten Regionen aber deutlich häufiger Harn-
säuresteine [44, 97].
Die endemischen kindlichen Harnblasensteine in den Entwicklungsländern bestehen
hauptsächlich aus Struvit [7, 28, 39, 67, 68, 71, 87].
Die Steinzusammensetzung (Abbildung 2-3) ist der wesentliche prognostische Faktor
im Hinblick auf den natürlichen Verlauf der Steinerkrankung und die Rezidivrate.
Abbildung 2-3: Steinzusammensetzung in den Industrieländern (Beispiel: Krankengut der Univer-

sitätsklinik Tübingen von 1990 bis 2002).
2.3.1 Kalziumsteine
Kalziumhaltige Steine (Weddellit, Whewellit, Karbonatapatit und Brushit) sind die häufig-
sten Steine (70-90 % aller Steine) [33, 59, 60, 65, 83, 84]. Das Verhältnis Männer zu
Frauen beträgt etwa 1,2-2 zu 1 [5, 17, 60, 107]. Für Weddellit, Whewellit und Apatit wird
die durchschnittliche Rezidivrate mit 30-40 % angegeben. Die Steinfrequenz beträgt
36
2.3 Steinzusammensetzung
ohne Metaphylaxe 0,10-0,15 Steine/Patient/Jahr. Für Brushit ist mit einer Rezidivrate
von rund 65 % zu rechnen [83, 95].
Die Rezidivrate erhöht sich mit der Beobachtungszeit, allerdings nicht linear. Während
der ersten vier Jahre nach der Erstmanifestation ist das Rezidivrisiko am höchsten [2,
63, 99]. Der Anteil der rezidivfreien Patienten nach 1, 2, 3, 4, 5 und 10 Jahren beträgt
rund 90, 80, 70, 60, 55 und 40 %. Mehr als 50 % aller rezidivierenden Steinbildner er-
leiden nur ein Rezidiv in ihrem Leben. Nur 10 % aller rezidivierenden Steinpatienten
erleben mehr als drei Rezidive [95].
Die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie erhöht das Rezidivrisiko und das Wachstum
von Restfragmenten [21, 53, 101]. Andere Risikofaktoren für das Rezidiv sind männ-
liches Geschlecht, multiple Steine, untere Kelchsteine, frühe Erststeinepisode, familiäre
Belastung und Komplikationen bei der Steinentfernung [95]. Die metabolische Abklärung
ist kein guter Prädiktor für das Rezidivrisiko nach einer ersten Steinepisode bei Kalzium-
steinbildnern [96]. In Anbetracht dieser Zusammenhänge ist es sinnvoll, spezielle
Metaphylaxemaßnahmen auf rezidivierende Kalziumsteinbildner zu beschränken (Aus-
nahme Brushitsteine). Hier senken metaphylaktische Maßnahmen (Diät, Medikamente)
die Rezidivrate definitiv auf 5-10 % [21, 108].
2.3.2 Harnsäuresteine
Rund 5-15 % aller Steine sind Harnsäuresteine, in manchen Regionen aber auch bis
zu 25 % (teilweise bis zu 75 %) [44, 46, 48, 60, 84, 97]. In der geriatrischen Population
ist die Inzidenz höher als in der allgemeinen Population [34]. Bei Männern haben Harn-
säuresteine eine wesentlich höhere Prävalenz als bei Frauen (bis 11 / 1) [48, 60, 97].
Es liegen nur wenige Daten zum natürlichen Verlauf der Harnsäuresteinerkrankung vor
[71, 82, 84, 97]. In der Literatur werden Rezidivraten zwischen 20 % in der allgemeinen
und bis zu 100 % in hoch selektionierten Populationen berichtet. Eine spezielle Meta-
phylaxe kann die Rezidivraten auf praktisch 0 % senken [71, 82, 83].
2.3.3 Struvitsteine
Struvit (Magnesiumammoniumphosphat) ist neben Karbonatapatit der häufigste Be-

standteil von Harnwegsinfektsteinen. Die Steinbildung wird durch Harnwegsinfektionen
mit Urease bildenden Bakterien hervorgerufen [15]. Struvitsteine kommen bei Frauen
häufiger als bei Männern vor, ebenso bei Kindern und älteren Menschen [35, 60]. Struvit
als Hauptbestandteil findet man bei 5-15 % aller Steine [23, 60, 66, 104, 111]. Struvit-
steine können rasch innerhalb einiger Wochen wachsen [23, 38]. Im Falle von Rest-
fragmenten nach Steintherapie und/oder persistierenden Harnwegsinfektionen ist die
Rezidivrate mit bis zu 70 % außerordentlich hoch [12, 66]. Struvitsteinpatienten haben
ein hohes Risiko für eine Verschlechterung der Nierenfunktion [32]. Die adäquate Meta-
37
2 Epidemiologie
phylaxe (d.h. komplette Steinsanierung mit Entfernung sämtlicher Fragmente, konse-

quente antibiotische Therapie) kann die Rezidivrate auf rund 10 % senken [50].
2.3.4 Zystinsteine
Nur maximal 1-2 % aller Harnsteine bestehen aus Zystin [4, 29, 60]. Zystinsteine bilden
sich bei Patienten mit Zystinurie, einem autosomal rezessiv vererbten monogenen De-
fekt des Aminosäurentransports im Nierentubulus [11, 72]. Zystinsteine trifft man häufi-
ger bei Frauen als bei Männern an [60]. Die Rezidivrate ist außerordentlich hoch (bis
zu 90-100 %). Da die Metaphylaxemaßnahmen nur schwer zu befolgen sind und daher
nicht ausreichend akzeptiert werden, die Compliance damit gering ist, sind die Ergeb-
nisse der Metaphylaxe beim Zystinsteinleiden deutlich schlechter als bei anderen Stein-
arten. Selbst bei Patienten, die sich im Wesentlichen an die Vorgaben halten, beträgt
die Steinfrequenz rund 0,2/Patient/Jahr [60]. Daher haben Zystinsteinpatienten ein deut-
lich höheres Risiko für eine Niereninsuffizienz als Kalziumoxalatsteinbildner [10].
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44
3 Epidemiologische Auswertungen von Krankenkassen-
daten zum Harnsteinleiden
- Diagnosehäufigkeit in ambulanter und stationärer Versorgung
Thomas G. Grobe, Hans Dörning
3.1 Hintergrund – Auswertungsbasis
Vor dem Hintergrund ihrer administrativen Aufgaben verfügen Krankenkassen über

eine Vielzahl versichertenbezogen erfasster Daten, die Rückschlüsse auf die Häufigkeit
von Erkrankungen und deren Behandlung erlauben [8]. Im vorliegenden Kapitel sollen
Informationen zum Thema Harnsteinleiden auf der Basis von Krankenkassendaten prä-
sentiert werden. Dargestellt werden Ergebnisse zur Häufigkeit der Diagnose von Harn-
steinleiden in der ambulanten ärztlichen Versorgung, zur Häufigkeit von Begleiterkran-
kungen bei Harnsteinleiden sowie zur Krankenhausbehandlung von Harnsteinleiden
und deren Prognose in der Routineversorgung.
Grundlage der Auswertungen bilden aktuelle und längsschnittlich verfügbare Daten
der Gmünder Ersatzkasse (GEK). Bei der GEK waren im Jahr 2004 bundesweit durch-
schnittlich ca. 1,4 Mio. Personen und damit etwa 1,7 % der deutschen Bevölkerung
versichert [2]. Die Auswertungen können so auf Daten zurückgreifen, die im Rahmen
epidemiologischer Primärerhebungen in vergleichbarem Umfang und bei einer ent-
sprech-end großen Population mit vertretbarem Aufwand nicht hätten erhoben werden
können. Da die Geschlechts- und Altersstruktur von GEK-Versicherten im Vergleich
zur bundesdeutschen Bevölkerung Unterschiede aufweist, werden nachfolgend in der
Regel geschlechts- und altersstandardisierte Auswertungsergebnisse präsentiert [4],
womit eine weitgehende Übertragbarkeit der Ergebnisse gewährleistet sein sollte. Hin-
weise auf die Gültigkeit dieser Annahme werden im Abschnitt zu Krankenhausbehand-
lungen geliefert.
3.2 Erfassung von Diagnosen in Krankenkassendaten
Erkrankungsbezogene Auswertungen hängen maßgeblich von der Erfassung von Dia-

gnosen ab, weshalb an dieser Stelle kurz auf Grundlagen der Diagnosenerfassung in
Kassendaten eingegangen werden soll. Diagnosen werden in den Daten von Kranken-
kassen grundsätzlich und ausschließlich in Form von Diagnoseschlüsseln erfasst. Der
Diagnoseschlüssel determiniert damit zwangsläufig die Bezeichnungs- und Differen-
zierungsmöglichkeiten von Krankheiten in den Daten. Seit dem Jahr 2000 wird zur
45
Erfassung von Diagnosen in Daten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die

„Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten“ in der 10. Revision (ICD10)
verwendet. Die amtliche und obligat zu verwendende Fassung der ICD10 wird in
Deutschland vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information
(DIMDI) herausgegeben [1]. In der Systematik der ICD10 bildet das Harnsteinleiden
bzw. die Urolithiasis eine Erkrankungsgruppe mit insgesamt vier Diagnosen auf der drei-
stelligen Ebene der ICD10 (vgl. Tabelle 3-1). Die vier Diagnoseschlüssel und weitere
vierstellige Differenzierungen der einzelnen Diagnosen erlauben dabei vorrangig eine
genauere Lokalisation der Steine innerhalb des Harntraktes. Eine Differenzierung nach
der Zusammensetzung der Steine ist im ICD10 nicht vorgegeben und kann bei der
Auswertung von entsprechenden Daten daher auch grundsätzlich nicht berücksichtigt
werden.
ICD10 Bezeichnung
N20 - N23 Urolithiasis
N20 Nieren- und Ureterstein

N20.0 Nierenstein
N20.1 Ureterstein
N20.2 Nierenstein und Ureterstein gleichzeitig
N20.9 Harnstein, nicht näher bezeichnet
N21 Stein in unteren Harnwegen

N21.0 Stein in der Harnblase
N21.1 Urethrastein
N21.8 Stein in sonstigen unteren Harnwegen
N21.9 Stein in unteren Harnwegen, nicht näher bezeichnet
N22* Harnstein bei andernorts klassi zierten Krankheiten

N22.0* Harnstein bei Schistosomiasis
N22.8* Harnstein bei sonstigen anderenorts klassifizierten Krankheiten
N23 Nicht näher bezeichnete Nierenkolik
Tabelle 3-1: Harnsteinleiden in der Systematik der ICD10.
Bezeichnungen gemäß ICD10 GM, Version 2004 (vgl. www.dimdi.de). *Die Diagnose
N22 ist ausschließlich bei gleichzeitiger Nennung der Grunderkrankung zulässig und
kann bei einer Krankenhausbehandlung nicht als Hauptdiagnose verwendet werden.
46
3.3 Häufigkeit von Harnsteinleiden in der ambulanten Versorgung
3.3 Häu gkeit von Harnsteinleiden in der ambulanten Versorgung
Hinweise auf das Vorliegen einer Erkrankung finden sich in den Routinedaten von Kran-
kenkassen regelmäßig erst dann, wenn Versicherte einen Arzt aufsuchen oder eine
anderweitige Leistung in Anspruch nehmen, die von der Kasse erstattet wird. Die über-
wiegende Zahl der Arztkontakte findet in Deutschland im Rahmen der ambulanten ärzt-
lichen Versorgung statt, insofern ist in den diagnosebezogenen Daten zur ambulanten
Versorgung im Vergleich zu anderen Datenquellen relativ häufig und patientenbezogen
oftmals an erster Stelle mit einem Hinweis auf ein Harnsteinleiden zu rechnen.
Seit Beginn des Jahres 2004 werden den Gesetzlichen Krankenkassen erstmals Dia-
gnosen aus der ambulanten Kassenärztlichen Versorgung versichertenbezogen und
EDV-lesbar übermittelt [6]. Bis September 2005 lagen der GEK weitgehend vollstän-
dige Daten zur ambulanten Versorgung ihrer Versicherten im Kalenderjahr 2004 vor.
Die Daten zu den 1,4 Mio. Versicherten der GEK umfassen allein für das Jahr 2004 An-
gaben zu 8,7 Mio. Behandlungsfällen mit der Angabe von mehr als 25 Mio. gültigen Dia-
gnoseschlüsseln. Innerhalb des Jahres 2004 wurden nach altersstandardisierten Aus-
wertungen von GEK-Daten 90,9 % aller Versicherten mindestens einmalig im Rahmen
der kassenärztlichen Versorgung behandelt. Die Behandlungsquote lag bei Männern
mit 87,1 % etwas unter der von Frauen, von denen innerhalb eines Jahres 94,5 % kas-
senärztliche Leistungen in Anspruch nahmen. Nur eine Minderheit der Population be-
fand sich also während des Jahres 2004 nicht in ambulanter ärztlicher Behandlung (und
verfügt insofern auch über keine Diagnoseangaben aus diesem Leistungsbereich).
Anteil mit Diagnose in 2004

ICD10 Diagnose Männer Frauen gesamt
N20-N23 Urolithiasis 2,35 % 1,60 % 1,97 %
N20 Nieren- und Ureterstein 2,19 % 1,45 % 1,81 %

N21 Stein in unteren Harnwegen 0,09 % 0,04 % 0,06 %
N22 Harnstein b. andernorts klass. Krankh. 0,006 % 0,005 % 0,005 %
N23 Nicht näher bezeichnete Nierenkolik 0,24 % 0,22 % 0,23 %
Tabelle 3-2: Bevölkerungsanteile mit ambulanter Diagnose von Harnsteinleiden.
Datenbasis: GEK-Versicherte am 1.1.2004 mit mindestens 183 Versicherungstagen

in 2004 (n = 1.299.154); standardisierte Ergebnisse gemäß Alters- und Geschlechts-
struktur in Deutschland am 31.12.2003.
47
Von den Versicherten erhielten innerhalb des Jahres 2004 im Rahmen der ambulanten
Versorgung knapp 2 % die Diagnose eines Harnsteinleidens (vgl. Tabelle 3-2). Männer
sind mit einer Diagnoserate von 2,35 % insgesamt erheblich häufiger betroffen als
Frauen mit einer Diagnoserate von 1,6 %. Mit Abstand am häufigsten für die Angabe
einer Urolithiasis im Sinne der ICD10 wird der Diagnoseschlüssel N20 „Nieren- und
Ureterstein“ verwendet. Eine gewisse Bedeutung kommt auch noch der relativ unspezi-
fischen Diagnose „Nicht näher bezeichnete Nierenkolik“ (N23) zu. Demgegenüber be-
sitzen die Diagnosen N21 und N22 nur eine untergeordnete Bedeutung. Die in Tabelle
3-2 angegebenen Bevölkerungsanteile lassen sich auch zur Kalkulation von Patienten-
zahlen in der bundesdeutschen Bevölkerung nutzen:
Im Rahmen der ambulanten ärztlichen Versorgung erhielten in Deutschland

innerhalb des Jahres 2004 schätzungsweise 1,6 Mio. Patienten bzw. etwa 2 %
der Bevölkerung die Diagnose Urolithiasis. Männer sind merklich häu ger als
Frauen betroffen. So wurde die Diagnose Urolithiasis (ICD10: N20-N23) nach
den vorliegenden Zahlen im Jahr 2004 bei insgesamt 939 Tsd. männlichen sowie
bei 670 Tsd. weiblichen Patienten in Deutschland gestellt.
Die hier berechneten Diagnoseraten entsprechen methodisch am ehesten Angaben

zur Einjahresprävalenz der Urolithiasis aus epidemiologischen Studien. Nach den Er-
gebnissen einer 2003 publizierten, repräsentativen telefonischen Befragung waren in
Deutschland innerhalb des Jahres 2000 1,47 % der Bevölkerung ab einem Alter von
14 Jahren von den Symptomen einer akuten Urolithiasis betroffen. Die Einjahresprä-
valenz einer symptomatischen Urolithiasis lag in dieser Studie unter Frauen bei 1,22 %
und unter befragten Männern bei 1,76 % [3]. Berücksichtigt man, dass in den aktuell
ausgewerteten ambulanten Daten nicht ausschließlich Erstdiagnosen oder symptoma-
tische Fälle, sondern zum Teil auch Erkrankungsfälle aus zurückliegenden Jahren mit
mehr oder minder ausgeprägtem Fortbestehen von Befunden dokumentiert sein dürf-
ten, führen beide Zugangswege zu grundsätzlich gut miteinander vergleichbaren Ergeb-
nissen.
Werden in epidemiologischen Studien explizit Lebenszeitprävalenzen erfragt (z.B. mit
der Frage: „Litten Sie jemals unter ...“) oder würden asymptomatische Fälle, z.B. durch
ein Ultraschallscreening, systematisch erfasst, sind deutlich höhere Prävalenzschätzer
für die Urolithiasis zu erwarten. So gaben beispielsweise in der Befragung zum Bundes-
gesundheitssurvey 1998 insgesamt 8,0 % der Männer und 6,0 % der Frauen bzw. 7,0 %
aller Befragten im Alter zwischen 18 bis 79 Jahren an, bis zum Befragungszeitpunkt
jemals „Nierenkoliken, Nierensteine“ gehabt zu haben [5]. In der bereits zitierten Studie
von Hesse et al. [3] wird die Lebenszeitprävalenz für Harnsteinleiden in Deutschland
mit insgesamt 4,7 % deutlich niedriger angegeben (5,5 % bei Männern und 4,0 % bei
Frauen). Eine Abschätzung von Lebenszeitprävalenzen ist auf Basis der kassenseitig
erst kurzzeitig verfügbaren Daten zur ambulanten Versorgung bislang nicht möglich.
48
3.3 Häufigkeit von Harnsteinleiden in der ambulanten Versorgung
3.3.1 Diagnoseraten nach Altersgruppen
Der Umfang der GEK-Daten erlaubt eine differenzierte Darstellung der Diagnoseraten in
Altersgruppen. Das Risiko für die Diagnose Urolithiasis variiert erwartungsgemäß deut-
lich mit dem Alter. Abbildung 3-1 zeigt Diagnoseraten aus der ambulanten ärztlichen
Versorgung in 5-Jahres-Altersgruppen getrennt für beide Geschlechter.
7%
6%
Anteil Versicherte mit ambulanter Diagnose in 2004
5%
4%
M änner
3%
Frauen
2%
1%
0%
1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80-
Altersgruppe
Abbildung 3-1: Diagnoseraten Urolithiasis (N20-N23) nach Geschlecht und Alter 2004.
Vor der Vollendung des 15. Lebensjahres ist die Diagnose von Harnsteinen verhält-
nismäßig selten, typischerweise sind weniger als 0,1 % der Altersjahrgänge innerhalb
eines Jahres betroffen. Im Alter zwischen 15 und 34 Jahren wird die Diagnose einer
Urolithiasis etwas häufiger bei Frauen als bei Männern gestellt. Dieses Ergebnis könnte
zumindest partiell darauf zurückzuführen sein, dass Frauen in entsprechenden Alters-
gruppen regelmäßiger einen Arzt aufsuchen als Männer gleichen Alters und damit Harn-
steine eher als Nebenbefund festgestellt werden können (z.B. vom Gynäkologen).
Nach Vollendung des 35. Lebensjahres übersteigt die Diagnoserate bei beiden Ge-
schlechtern die 1%-Grenze. Mit zunehmendem Alter sind insbesondere Männer ver-
stärkt betroffen. Sehr deutliche Geschlechtsdifferenzen imponieren im Alter ab 65
Jahren. In der entsprechenden Altersgruppe liegen die Diagnoseraten bei Männern mit
6,3 % etwa doppelt so hoch wie bei Frauen mit 3,24 %. Während Harnsteine bei Frauen
nach dem 70. Lebensjahr mit abnehmender Wahrscheinlichkeit diagnostiziert werden,
49
steigt die Diagnoserate bei Männern noch weiter an. Erst nach Vollendung des 80.
Lebensjahres finden sich in den vorliegenden Daten auch bei Männern rückläufige Dia-
gnoseraten.
Vor Vollendung des 15. Lebensjahres ist die Diagnose einer Urolithiasis im Rahmen
der ambulanten Versorgung relativ selten, typischerweise sind weniger als 0,1 % aller
Personen aus entsprechenden Altersgruppen betroffen. Harnsteinleiden werden mit
steigendem Alter zwischen 15 und 69 Jahren bei beiden Geschlechtern zunehmend
häufiger diagnostiziert. Ab einem Alter von etwa 50 Jahren steigt das Risiko bei Män-
nern erheblich stärker als bei Frauen. Im Alter zwischen 65 und 69 Jahren wird inner-
halb eines Jahres im Rahmen der ambulanten Versorgung bei mehr als 3 % aller
Frauen und mehr als 6 % aller Männer die Diagnose Urolithiasis dokumentiert.
3.4 Zusammenhänge mit anderen Beschwerden und

Krankheiten – Komorbidität
Assoziationen der Diagnose Urolithiasis mit anderen Diagnosen im Sinne einer Komor-
bidität zeigen die nachfolgenden Auswertungen. Unter Komorbidität ist dabei zunächst
allgemein lediglich das gleichzeitige Vorkommen mehrerer Krankheiten oder Beschwer-
den bei einem Patienten zu verstehen. Eine Komorbidität kann unterschiedliche Ur-
sachen haben. Treten bei Patienten mit einer bestimmten Krankheit andere Beschwer-
den und Erkrankungen vergleichbar häufig wie in der Allgemeinbevölkerung auf, ist
vorrangig von einer zufallsbedingten Koinzidenz der unterschiedlichen Erkrankungen
auszugehen. Sind Patienten mit einer bestimmten Krankheit demgegenüber vermehrt
auch von anderen Erkrankungen betroffen, müssen Zusammenhänge zwischen den
Krankheiten bzw. Beschwerden angenommen werden. Entsprechende Zusammen-
hänge können sowohl aus gemeinsamen Risikofaktoren bzw. ätiologischen Ursachen
als auch aus Wechselwirkungen zwischen den Erkrankungen bzw. Beschwerden resul-
tieren.
Verglichen werden in der nachfolgend dargestellten Auswertung Diagnosehäufigkeiten
im Rahmen der ambulanten Versorgung innerhalb des Jahres 2004 in einer Gruppe
von 23.137 Patienten mit der Diagnose von Harnsteinleiden (Fälle) und Diagnosehäufig-
keiten in einer gematchten Vergleichsgruppe von Versicherten ohne die Diagnose von
Harnsteinleiden (Kontrollen). Zu jedem Fall wurden für die Gegenüberstellung jeweils
10 Kontrollen zufällig aus einer übereinstimmenden Geschlechts- und 5-Jahres-Alters-
gruppe ausgewählt (n = 231.370). Beide Gruppen weisen, bedingt durch das Matching,
eine identische Alters- und Geschlechtsstruktur und damit auch übereinstimmende
alters- und geschlechtsbedingte Erkrankungsrisiken auf.
Tabelle 3-3 zeigt die Häufigkeit relevanter ICD10-Diagnosen im Jahr 2004. Vollständig
angegeben sind Werte zu dreistelligen Diagnosen, die mindestens 10 % der Harnstein-
50
3.4 Zusammenhänge mit anderen Beschwerden und Krankheiten – Komorbidität
Patienten innerhalb eines Jahres betreffen. Ergänzend werden im zweiten Abschnitt der
Tabelle auch Angaben zu den Diagnosen gemacht, die wenigstens 5 % der Harnstein-
Patienten betreffen und die dabei gleichzeitig unter Harnstein-Patienten mindestens
1,5-fach häufiger vorkommen als bei Kontrollpersonen.
Alle anteilig relevanten Diagnosen werden häufiger bei Harnstein-Patienten als in der
Kontroll-Population diagnostiziert. Diese Aussage wurde bei den hier nur auszugsweise
dargestellten Berechnungen für insgesamt 150 dreistellige ICD10-Diagnosen überprüft
und bestätigt. Geringe bis mäßige Unterschiede in der Diagnosehäufigkeit von unter
25 % bzw. unter 50 % (Faktor 1,25 bzw. Faktor 1,50) dürften partiell systembedingt
zu erklären sein und sollten inhaltlich nur sehr zurückhaltend im Sinne einer Assozia-
tion zwischen Erkrankungen interpretiert werden. So ist davon auszugehen, dass durch
regelmäßige Arztbesuche im Zuge einer Erkrankung auch die Wahrscheinlichkeit der
Erfassung anderer Diagnosen unspezifisch erhöht wird.
Zu den sehr häufigen Diagnosen bei Urolithiasis im Sinne von Komorbiditäten zählen
Rückenschmerzen (M54), Hypertonie (I10) sowie Lipidämien (E78), die jeweils mehr
als ein Drittel der Patienten mit Urolithiasis betreffen. Die genannten drei Diagnosen
werden allerdings auch in der Kontrollgruppe in nahezu vergleichbarer Häufigkeit dia-
gnostiziert.
Erhebliche Unterschiede in der Diagnosehäufigkeit zeigen sich vorrangig im Hinblick
auf Krankheiten, die das Urogenitalsystem betreffen. Mehr als zweifach häufiger als bei
Kontrollen werden bei Harnsteinpatienten folgende Diagnosen aus den entsprechenden
Bereichen erfasst (vgl. Tabelle 3-3):
Prostatahyperplasie (N40), Sonstige Krankheiten des Harnsystems (N39),
Zystitis (N30), Nicht näher bezeichnete Hämaturie (R31), Sonstige Krank-
heiten der Niere und des Ureters (N28), Zystische Nierenkrankheit (Q61),
Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie (N13), Entzündliche Krankheiten
der Prostata - Prostatitis (N41).
Offensichtlich wird hier besonders der deutlich erhöhte Anteil von Harnstein-Patienten
mit Prostata-Erkrankungen. Unter den männlichen Harnstein-Patienten sind mehr als
ein Drittel von Prostata-Erkrankungen betroffen. Diese dürften für den deutlich steileren
Anstieg der Häufigkeit von Harnstein-Diagnosen bei Männern mit zunehmendem Alter
im Vergleich zu Frauen (vergleiche Abbildung 3-1) mitverantwortlich sein.
Interessant erscheint die Beobachtung, dass auch einige Symptome und Krankheiten,
die das Verdauungssystem betreffen, im Vergleich zur Kontrollgruppe deutlich häufiger
bei Patienten mit Urolithiasis erfasst werden (vgl. Tabelle 3-3: Bauch- und Becken-
schmerzen (R10), Cholelithiasis (K80), Divertikulose des Darms (K57)). Weitere Krank-
heiten des Verdauungssystems werden bei Patienten mit Urolithiasis im Vergleich zu
Kontrollpersonen zumindest mäßig häufig diagnostiziert (vgl. Tabelle 3-3: Sonstige
Krankheiten der Leber (K76), Gastritis und Duodenitis (K29), Gastroösophageale
Refluxkrankheit (K21)).
51
Anteil mit Diag. in 2004 (%)

ICD10 Diagnose (ICD10 dreistellig) Kontrollen Fälle (mit Faktor Abw.§
(ohne Urolithiasis)
Urolithiasis)
N20 Nieren- und Ureterstein (Selektions- - 91,7 %
diagnose)
M54 Rückenschmerzen 32,6 % 44,5 % 1,36 *
I10 Essentielle (primäre) Hypertonie 34,5 % 41,6 % 1,21
E78 Störungen d. Lipoproteinstoffwechsels 28,0 % 34,5 % 1,23

u. sonstige Lipidämien
H52 Akkommodationsstörungen und 22,8 % 27,4 % 1,20

Refraktionsfehler
Z12 Spezielle Verfahren zur Untersuchung 19,7 % 25,7 % 1,30 *
auf Neubildungen
N40 Prostatahyperplasie§§ 15,7 % 34,9 % 2,22 ***
(10,6 %) (23,4 %)
R10 Bauch- und Beckenschmerzen 9,0 % 21,7 % 2,40 ***
N39 Sonstige Krankheiten des Harn- 6,6 % 21,5 % 3,26 ****
systems
Z25 Notwendigkeit der Impfung [Immuni- 16,5 % 21,2 % 1,29 *
sierung] ....
M53 Sonstige Krankheiten der Wirbelsäule 12,4 % 17,9 % 1,45 *
und des Rückens
K76 Sonstige Krankheiten der Leber 10,4 % 16,8 % 1,63 **
E79 Störungen des Purin- und Pyrimidin- 10,2 % 16,2 % 1,59 **
stoffwechsels
I25 Chronische ischämische Herzkrank- 12,5 % 15,7 % 1,26 *
heit
K29 Gastritis und Duodenitis 8,6 % 14,3 % 1,66 **
F45 Somatoforme Störungen 9,2 % 14,2 % 1,54 **
E04 Sonstige nichttoxische Struma 9,5 % 13,6 % 1,43 *
E66 Adipositas 9,5 % 13,5 % 1,41 *
M99 Biomechanische Funktionsstörungen, 8,8 % 13,1 % 1,48 *
anderenorts nicht klass.
H50 Sonstiger Strabismus 10,7 % 13,0 % 1,22
M51 Sonstige Bandscheibenschäden 8,6 % 13,0 % 1,52 **
Z00 Allgemeinuntersuchung u. Abklärung 10,9 % 13,0 % 1,20
bei Personen ohne Beschwerden
E11 Nicht primär insulinabhängiger 10,4 % 12,9 % 1,25
Diabetes mellitus [Typ-II]
F32 Depressive Episode 9,1 % 12,7 % 1,39 *
N23 Nicht näher bezeichnete Nieren- - 12,6 %
kolik (Selektionsdiagnose)
M47 Spondylose 8,4 % 12,5 % 1,49 *
H40 Glaukom 9,5 % 11,6 % 1,23
52
3.4 Zusammenhänge mit anderen Beschwerden und Krankheiten – Komorbidität
Anteil mit Diag. in 2004 (%)

ICD10 Diagnose (ICD10 dreistellig) Kontrollen Fälle (mit Faktor Abw.§
(ohne Urolithiasis)
Urolithiasis)
I84 Hämorrhoiden 7,0 % 11,3 % 1,61 **
M17 Gonarthrose [Arthrose des Kniege- 8,4 % 11,3 % 1,34 *
lenkes]
H53 Sehstörungen 9,2 % 11,1 % 1,21
J06 Akute Infektionen... 9,9 % 11,1 % 1,12
N30 Zystitis 2,9 % 10,7 % 3,65 ****
L30 Sonstige Dermatitis 8,5 % 10,5 % 1,24
I49 Sonstige kardiale Arrhythmien 7,2 % 10,3 % 1,44 *
H35 Sonstige Affektionen der Netzhaut 8,1 % 10,0 % 1,23
I83 Varizen der unteren Extremitäten 8,1 % 10,0 % 1,24
K21 Gastroösophageale Refluxkrankheit 6,0 % 9,8 % 1,64 **
R31 Nicht näher bezeichnete Hämaturie 1,3 % 9,7 % 7,34 ****
N28 Sonstige Krankheiten der Niere und 2,7 % 9,4 % 3,48 ****
des Ureters
K80 Cholelithiasis 3,7 % 9,1 % 2,50 ***
M79 Sonstige Krankheiten des Weichteil- 5,5 % 8,3 % 1,51 **
gewebes, ...
M42 Osteochondrose der Wirbelsäule 4,3 % 6,6 % 1,53 **
Q61 Zystische Nierenkrankheit 1,8 % 6,6 % 3,59 ****
N13 Obstruktive Uropathie und Reflux- 0,4 % 6,5 % 14,83 ****
uropathie
K57 Divertikulose des Darmes 3,1 % 6,2 % 2,02 ***
R51 Kopfschmerz 3,8 % 6,1 % 1,60 **
F52 Sexuelle Funktionsstörungen, nicht 2,8 % 6,0 % 2,13 ***
verursacht durch ....
M41 Skoliose 3,4 % 5,5 % 1,63 **
R52 Schmerz, anderenorts nicht klassi- 3,3 % 5,4 % 1,65 **
fiziert
M81 Osteoporose ohne pathologische 3,3 % 5,3 % 1,60 **
Fraktur
N41 Entzündliche Krankheiten der Pros- 2,2 % 7,8 % 3,56 ****
tata§§ (1,5 %) (5,2 %)
M10 Gicht 3,3 % 5,2 % 1,58 **
R07 Hals- und Brustschmerzen 3,2 % 5,2 % 1,60 **
I20 Angina pectoris 3,2 % 5,2 % 1,60 **
Tabelle 3-3: Komorbidität bei Harnsteinpatienten - Diagnosen aus der ambulanten Versorgung.
53
Datenbasis: GEK-Versicherte am 1.1.2004 mit min. 183 Versicherungstagen in 2004

und Diagnose einer Urolithiasis in 2004 (Fälle; ICD10: N20-N23; n = 23.137) sowie
geschlechts- und altersgematchte Kontrollen mit mindestens einem Arztkontakt in 2004
(n = 231.370); Anteil Frauen: 32,9 %; Durchschnittsalter: 53,4 Jahre.
§ Abw.: Kennzeichnung relevanter Abweichungen zwischen Fällen und Kontrollen.
§§ Diagnoseraten bei Männern (ergänzend angegebene Werte in Klammern beziehen
sich auf die Gesamtpopulation, von der nur 67,1 % männliche Versicherte überhaupt
von Prostata-Beschwerden betroffen sein können).
Patienten mit der Diagnose einer Urolithiasis sind von einer Vielzahl anderer Diagno-
sen häufiger betroffen als Personen ohne entsprechende Diagnose aus vergleichbaren
Geschlechts- und Altersgruppen. Dies gilt zunächst insbesondere für Diagnosen, die das
Urogenitalsystem betreffen, wobei die Ergebnisse auf einen deutlichen Zusammenhang
zwischen Harnsteinleiden und Prostataerkrankungen bei Männern hinweisen. Auffällig
ist nach den vorliegenden Ergebnissen auch die gehäufte Diagnose von Krankheiten
des Verdauungssystems (inklusive Gallensteinleiden) bei Patienten mit Urolithiasis.
Die explizite Diagnose Gicht (M10) findet sich in den Daten bei lediglich 5,2 % der
Patienten mit Urolithiasis, in der Kontrollgruppe sind 3,2 % betroffen. Allerdings wird
bei 16,2 % der Harnstein-Patienten die Diagnose E79 „Störungen des Purin- und
Pyrimidinstoffwechsels“ angegeben, die in der Regel auf den Befund Hyperurikämie
ohne Anzeichen einer Gicht hindeutet. Die Diagnoserate zu E79 bei Kontrollen liegt
demgegenüber bei 10,2 %.
3.5 Krankenhausbehandlung
Im Jahr 2003 wurden in Deutschland 153.665 Entlassungen aus Krankenhäusern in

der bundesweiten Krankenhausstatistik, einer Erhebung aller Entlassungen aus voll-
stationärer Behandlung in Krankenhäusern in Deutschland, unter der Hauptdiagnose
einer Urolithiasis erfasst [7]1. Damit wurden im genannten Jahr etwa 18,6 stationäre
Behandlungsfälle je 10.000 Einwohner registriert. Unter Versicherten der GEK lag die
Zahl der vollstationären Behandlungsfälle in Krankenhäusern nach geschlechts- und
altersstandardisierten Auswertungen mit 17,5 Behandlungsfällen je 10.000 Versicherte
in 2003 auf einem nur geringfügig niedrigeren Niveau.
3.5.1 Behandlungsfälle nach Alter und Geschlecht
Geschlechts- und altersgruppenspezifische Fallzahlen bei GEK-Versicherten sind der

Abbildung 3-2 zu entnehmen. Um stabile Angaben in einzelnen Altersgruppen zu er-
halten, werden die GEK-Ergebnisse gemittelt über fünf Jahre zwischen 2000 und 2004
1 ICD10: N20-N23
54
berichtet. Vergleichend gegenübergestellt sind Geschlechtsgruppen übergreifend er-

mittelte Werte der Bundesstatistik aus dem Jahr 2003, die eine vergleichbare altersspezi-
fische Fallhäufigkeit wie GEK-Daten zeigen (geschlechtsspezifische Werte werden aus
der Bundesstatistik zur Urolithiasis routinemäßig nicht publiziert).
Vollstationäre Krankenhausbehandlungen unter der Hauptdiagnose eines Harnstein-
leidens vor Vollendung des 15. Lebensjahres sind – wie ambulante Diagnosen der Uro-
lithiasis in diesem Alter – ausgesprochen selten. Im Alter von 15 bis unter 25 Jahren
zeigen sich gleichartig ansteigende Behandlungsfallzahlen bei Männern und Frauen.
Während die Zahlen ab einem Alter von 25 Jahren unter Männern bis zu einem Alter
zwischen 65 und 69 Jahren noch erheblich ansteigen und in der letztgenannten Gruppe
einen maximalen Wert von 48 Behandlungsfällen je 10.000 Versicherte erreichen, über-
steigen die Behandlungen unter Frauen in keiner Altersgruppe den Wert von 16 Be-
handlungsfällen je 10.000 Versicherte. Über alle Altersgruppen hinweg resultieren nach
altersstandardisierten Auswertungen je 10.000 Versicherte pro Jahr bei Männern 24,6
Behandlungsfälle und 10,6 Behandlungsfälle bei Frauen (gesamt: 17,5 Fälle). Männer
werden also insgesamt mehr als doppelt so häufig mit der Diagnose Urolithiasis in
Krankenhäusern behandelt. Die durchschnittliche Verweildauer lag in den Jahren 2000
bis 2004 bei vollstationären Krankenhausbehandlungen mit der Diagnose Urolithiasis
bei 5,3 Tagen.
60
M änner G E K 2000-2004
F rauen G E K 2000-2004
50
G esam t G E K 2000-2004
G es. K H -D iagnosestatistik 2003

KH-Fälle je 10.000 Personen je Jahr
40
30
20
10
0
1- 5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80-
Altersgruppe
Abbildung 3-2: Vollstationäre Behandlungsfälle in Krankenhäusern mit Hauptdiagnose Urolithia-

sis (N20-N23) nach Geschlecht und Alter.
55
3.5.2 Stationäre Behandlungsraten
Ein Patient kann innerhalb eines Jahres mehrfach, ggf. auch unter derselben Diagnose,
im Krankenhaus behandelt werden. Insofern erlauben fallbezogene Erhebungen wie
die Krankenhausdiagnosestatistik keine exakten Aussagen über die Anzahl der von
einer Diagnose betroffenen Personen. Diese Informationen können jedoch aus den
versichertenbezogenen Daten von Krankenkassen gewonnen werden. Abbildung 3-3
zeigt die geschlechts- und altersspezifischen Behandlungsraten innerhalb eines Kalen-
derjahres, die auf der Basis von GEK-Daten aus den Jahren 2000 bis 2004 berechnet
wurden.
0,35%
M änner
Anteil Versicherte mit Krankenhausaufenthalt im Kalendejahr
0,30%
Frauen
0,25%
0,20%
0,15%
0,10%
0,05%
0,00%
1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Altersgruppe
Abbildung 3-3: Jährliche Behandlungsrate in Krankenhäusern mit Hauptdiagnose Urolithiasis

(N20-N23) nach Geschlecht und Alter (GEK-Daten 2000-2004).
Innerhalb eines Jahres wurden nach standardisierten Auswertungen 0,13 % der Be-
völkerung mindestens einmalig unter der Hauptdiagnose Urolithiasis im Akutkranken-
haus behandelt. Die entsprechende Behandlungsrate betrug bei Männern 0,18 %. Bei
Frauen waren unter Berücksichtigung aller Altersgruppen lediglich 0,08 % betroffen.
Die höchste Behandlungsrate zeigt sich bei Männern im Alter zwischen 65 und 69
Jahren mit 0,31 %. Bezogen auf die bundesdeutsche Bevölkerung dürften nach diesen
Ergebnissen zwischen 2000 und 2004 jährlich im Durchschnitt etwa 104 Tsd. Patienten
mindestens einmalig im Krankenhaus unter der Hauptdiagnose Urolithiasis behandelt
worden sein, darunter etwa 71 Tsd. Männer und 33 Tsd. Frauen.
56
3.6 Mehrmalige Krankenhausbehandlungen – Rehospitalisierungen
Im Beobachtungszeitraum zwischen 2000 und 2004 sanken die jährlichen vollstatio-

nären Behandlungsraten unter Männern von 0,19 % im Jahr 2000 auf 0,16 % in 2004
und unter Frauen von 0,08 % auf 0,07 %. Für das Jahr 2004 muss nach Hochrech-
nungen der GEK-Daten von 63 Tsd. Männern und gut 29 Tsd. Frauen in Deutschland
ausgegangen werden, die mindestens einmalig innerhalb des Jahres unter der Haupt-
diagnose Urolithiasis im Krankenhaus behandelt wurden.
Damit wurde im Jahr 2004 lediglich etwa jeder 15. bzw. 6,7 % der 939 Tsd. Männer mit
der ambulanten Diagnose eines Harnsteinleidens und jede 23. bzw. 4,4 % der 670 Tsd.
Frauen mit einer ambulanten Harnstein-Diagnose im selben Jahr auch unter einer ent-
sprechenden Hauptdiagnose vollstationär im Krankenhaus behandelt. Berücksichtigt
man zusätzlich auch Krankenhausbehandlungen mit der Nebendiagnose Urolithiasis,
erhöht sich der Anteil der vollstationär mit einer Diagnose Urolithiasis behandelten
Patienten bei Männern auf 9,7 % (91 Tsd. männliche Patienten) und bei Frauen auf
7,1 % (47 Tsd. weibliche Patienten).
Verglichen mit der Häufigkeit ambulanter Diagnosen sind Krankenhausbehandlungen

unter der Hauptdiagnose einer Urolithiasis seltene Ereignisse. Bezogen auf 10.000
Personen werden in Deutschland jährlich durchschnittlich etwa 18 Krankenhausfälle
unter einer entsprechenden Diagnose erfasst. Von mindestens einer vollstationären
Krankenhausbehandlung wegen Urolithiasis betroffen sind in Deutschland jährlich
etwa 13 von 10.000 Personen. Die jährlichen stationären Behandlungsraten liegen bei
Männern mit 18 je 10.000 mehr als doppelt so hoch wie bei Frauen mit 8 mindestens
einmalig Behandelten je 10.000.
3.6 Mehrmalige Krankenhausbehandlungen –

Rehospitalisierungen
Bereits aus der Gegenüberstellung von Ergebnissen zu Behandlungsfällen und Behand-

lungsraten im Krankenhaus wird deutlich, dass ein nicht unerheblicher Anteil von Patien-
ten innerhalb eines Jahres mehrfach unter der Diagnose einer Urolithiasis im Kranken-
haus behandelt wird. In der Zeit von 2000 bis 2004 wurden jährlich 13 von 10.000
Personen (entsprechend einem Anteil von 0,13 %) aus der Bevölkerung vollstationär
mindestens einmalig wegen Urolithiasis behandelt, im gleichen Zeitraum wurden nach
GEK-Daten jedoch jährlich 17,5 und damit deutlich mehr entsprechende Behandlungs-
fälle in Krankenhäusern je 10.000 Personen erfasst. Der nachfolgende Abschnitt befasst
sich vor diesem Hintergrund detaillierter mit der Häufigkeit von wiederholten Kranken-
hausbehandlungen unter der Diagnose Urolithiasis.
57
Für die Auswertungen ausgewählt wurden zunächst alle Versicherten der GEK mit einer
vollstationären Krankenhausbehandlung unter der Hauptdiagnose Urolithiasis im Jahr
2000 (n = 1.681). Der personenbezogen jeweils erste Krankenhausaufenthalt in diesem
Jahr wurde als Indexfall festgelegt. Ausgehend vom Entlassungsdatum des Indexfalls
wurde für unterschiedliche Nachbeobachtungszeiträume der Anteil der Patienten ermit-
telt, die erneut vollstationär unter der Hauptdiagnose einer Urolithiasis im Krankenhaus
behandelt wurden. Zusätzlich wurde die durchschnittliche Anzahl (bzw. der Mittelwert
[MW]) der Wiederaufnahmen je Indexfall ermittelt. Ergebnisse der Berechnungen sind
Abbildung 3-4 zu entnehmen. Berichtet werden nachfolgend Ergebnisse nach gewich-
teter Berücksichtigung von Beobachtungen in GEK-Daten, wodurch Effekte der ab-
weichenden Alters- und Geschlechtsstruktur von GEK-Versicherten im Vergleich zur
bundesdeutschen Bevölkerung 2003 auf die Ergebnisse ausgeglichen werden2.
Bereits innerhalb der ersten 7 Tage nach Entlassung werden 5,6 % der Patienten er-
neut in einem Krankenhaus unter der Diagnose Urolithiasis behandelt. Innerhalb von
30 Tagen steigt der kumulative Anteil auf 17,8 %, innerhalb von 365 Tagen auf 26,3 %.
Etwa ein Viertel aller Patienten wird also innerhalb eines Jahres nach Entlassung min-
destens ein weiteres Mal wegen einer Urolithiasis im Krankenhaus behandelt.
Die durchschnittliche Anzahl der Wiederaufnahmen liegt ein Jahr nach Entlassung bei
0,43 je Indexfall. Innerhalb eines Jahres werden demnach bei jeweils 100 initial entlas-
senen Patienten 43 Folgeaufenthalte erfasst (die ausschließlich die bereits genannten
26,3 % Patienten mit mindestens einem Folgeaufenthalt betreffen). In den nachfolgen-
den drei Jahren werden jährlich etwa 7 weitere Behandlungsfälle je 100 Indexfällen
erfasst. Über einen Zeitraum von vier Jahren ab Entlassung werden bei entsprechend
lang nachbeobachteten Patienten durchschnittlich insgesamt 0,65 Wiederaufnahmen
(entsprechend 65 Wiederaufnahmen je 100 Indexfällen) registriert. Von einer Wiederauf-
nahme ist innerhalb dieses Zeitraums etwa ein Drittel der Patienten (33,7 %) betroffen.
2 Die Gewichtung verändert die vorliegenden Ergebnisse de facto nur geringfügig. Sie dient damit vorrangig
einer konsistenten Darstellung, nachdem als populationsbezogene Ergebnisse im Rahmen dieses Bei-
trages durchgängig geschlechts- und altersstandardisierte Ergebnisse präsentiert werden.
58
70%
0,65
A nteil m it W iederaufnahm e bis Intervallende (% , kum ulativ)
A nteil m it W iederaufnahm e im Intervall (% )
60% 0,58
A nzahl W iederaufnahm en bis Intervallende (M W , kum ulativ)
0,52
Anteil Patienten mit Wiederaufnahme
50%
0,43
40% 0,37
0,33 33,7%
31,7%
0,30
29,0%
30%
26,3%
23,9%
0,21 22,2% 22,8%
20% 17,8%
14,6%
11,0%
10% 7,3%
6,2%
5,6% 4,4% 4,5% 5,1%
3,4% 3,7% 3,9% 3,9%
3,0%
0%
1.W 2.W 3.W 4.W - 2.M 3.M 4.-6.M 7.-12.M 2.J 3.J 4.J
(1-7) (8-14) (15-21) (22-30) (31-60) (61-91) (92-182) (183-365) (366-730) (730-...) (1096-...)
Zeitintervall (Tag nach Entlassung von - bis)
Abbildung 3-4: Rehospitalisierungen bei Krankenhausbehandlung wegen Urolithiasis (Auswer-

tungsbasis: n = 1.681 Versicherte der GEK mit Indexbehandlung in 2000; vgl.
Text)3.
3.6.1 Rehospitalisierungsraten in ausgewählten Patientengruppen
Im vorausgehenden Abschnitt wurden Rehospitalisierungsraten für eine Gesamtgruppe

von Patienten betrachtet, die unter der Hauptdiagnose einer Urolithiasis im Kranken-
haus behandelt wurden. Zweifellos ist davon auszugehen, dass nicht bei allen Patien-
tengruppen Wiederaufnahmen in vergleichbarer Häufigkeit erforderlich sind. Der nach-
folgende und abschließende Abschnitt dieses Kapitels befasst sich daher mit Rehos-
pitalisierungsraten in unterschiedlichen Subgruppen von Patienten nach stationärer
Behandlung einer Urolithiasis.
Die Basis der nachfolgend präsentierten Auswertungen bilden Daten der GEK zu Kranken-
hausaufenthalten ab dem Jahr 2003, da ab diesem Erhebungsjahr umfangreichere Infor-
mationen zu den einzelnen stationären Aufenthalten verfügbar sind. Die verwendeten
3 Die Zahlenangaben zu einzelnen Intervallen beziehen sich grundsätzlich auf die Subpopulation von
Versicherten mit Indexaufenthalt in 2000, die zu Beginn des jeweils genannten Nachbeobachtungsinter-
valls nachweislich noch bei der GEK versichert war und bei der damit im entsprechenden Zeitraum noch
Wiederaufnahmen erfasst werden konnten. Im Beobachtungsverlauf reduzierte sich die Zahl der berück-
sichtigten Versicherten von 1.681 zu Beginn des ersten Intervalls auf 1.425 zu Beginn des 4. Nachbeo-
bachtungsjahres.
59
Daten der GEK zu Krankenhausaufenthalten umfassen seit 2003 unter anderem und
insbesondere auch Angaben zu Prozeduren, welche im Rahmen eines Krankenhaus-
aufenthaltes durchgeführt wurden. Als Prozeduren sind allgemein diagnostische und
therapeutische Leistungen zu verstehen, die über einen entsprechenden Operationen-
schlüssel (OPS) kodiert werden können, welcher regelmäßig vom Deutschen Institut
für Medizinische Dokumentation und Information (DMDI) auch im Internet bereitgestellt
wird [1]. Zu den Prozeduren, die bereits 2003 gemäß OPS kodiert werden konnten,
zählt beispielsweise die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie. Aus dem Rückgriff auf
aktuelle Daten ergibt sich zwangsläufig die Einschränkung, dass Rehospitalisierungen
ausschließlich innerhalb des ersten Jahres nach Entlassung betrachtet werden können,
was jedoch vor dem Hintergrund der vorrangigen Rehospitalisierung bereits innerhalb
der ersten 12 Monate inhaltlich weniger relevant erscheint.
Tabelle 3-4 zeigt die Rehospitalisierungsraten über einen Zeitraum von maximal 12
Monaten nach Entlassung für Patienten mit Diagnose einer Urolithiasis, die initial inner-
halb des Jahres 2003 vollstationär behandelt wurden. Die Subgruppenbildungen wurden
anhand einer Reihe von unterschiedlichen Merkmalen vorgenommen, die alle zum Zeit-
punkt der Entlassung bekannt waren. Die Rehospitalisierungsrate von 12 Monaten
nach Entlassung lag in der Population im Jahr 2003 bei 27,8 % und damit geringgradig
höher als im Jahr 2000 (26,3 %, vgl. Abbildung 3-4).
• Geschlecht: Die Rehospitalisierungsrate liegt bei weiblichen Patienten mit

23,9 % ein Jahr nach Entlassung etwa ein Fünftel unter der bei männlichen Pa-
tienten von 29,6 %.
• Alter: Ältere Patienten werden zu einem höheren Anteil als jüngere Patienten
rehospitalisiert.
• Vorausgehende Krankenhausbehandlungen: Patienten, die bereits innerhalb
von drei Jahren vor dem Indexaufenthalt unter der Diagnose einer Urolithiasis
im Krankenhaus behandelt wurden, weisen im Vergleich zu „erstmalig“ stationär
behandelten Patienten ein erhöhtes Risiko für eine erneute Einweisung auch
nach dem Indexaufenthalt auf.
• Diagnose: Während Patienten, die unter der Hauptdiagnose N20 (Nieren- und
Ureterstein) zu 30 % innerhalb eines Jahres erneut wegen einer Urolithiasis
im Krankenhaus behandelt werden, liegt die Wiederaufnahmerate nach Entlas-
sung mit der Hauptdiagnose N21 (Stein in unteren Harnwegen) bzw. N23 (Nicht
näher bezeichnete Nierenkolik) erheblich niedriger.
• Abrechnungsform: Behandlungen, die bereits im Jahr 2003 nach dem DRG-
System abgerechnet wurden, weisen eine vergleichbare Rehospitalisierungs-
rate wie die übrigen Behandlungsfälle auf. Am häufigsten wurden in 2003 die
beiden DRG-Schlüssel L64Z sowie L42Z zur Abrechnung von Fällen mit der
Diagnose einer Urolithiasis verwendet. Während nach Abrechnung der DRG
L64Z (Harnsteine und Harnwegsobstruktion) lediglich eine Rehospitalisierungs-
60
3.6 Mehrmalige Krankenhausbehandlungen – Rehospitalisierungen
rate von 17,5 % beobachtet wird, liegt die Rehospitalisierungsrate nach Abrech-
nung der Ziffer L42Z (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) bei Harn-
steinen) bei 36,2 %.
• Dokumentierte Prozeduren: Die in den Daten des Jahres 2003 am häufigsten
kodierte therapeutische Prozedur bei Krankenhauspatienten mit der Diagnose
einer Urolithiasis ist die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL). Angaben
zur Durchführung einer ESWL finden sich bei 367 der insgesamt 1.656 ini-
tialen Behandlungsfälle (22 %), die im Rahmen der Auswertung berücksichtigt
wurden. Die Rehospitalisierungsrate liegt bei entsprechend behandelten Patien-
ten mit 43,9 % ein Jahr nach Entlassung merklich über dem Durchschnitt der
Patienten mit Urolithiasis. Dieser Wert reduziert sich mäßig auf 36,7 %, sofern
die Auswertung auf Behandlungsfälle beschränkt wird, bei denen die ESWL die
einzige dokumentierte Prozedur darstellt, und nochmals geringfügig auf 35,4 %,
sofern dabei ausschließlich erstmalige stationäre Behandlungen (innerhalb von
3 Jahren) berücksichtigt werden. Tendenziell liegen die mittelfristigen Rehospi-
talisierungsraten bei einer ESWL mit Steinlokalisation in der Niere höher als bei
einer ESWL mit Steinlokalisation im Ureter.
Verhältnismäßig häufig werden neben der ESWL ureterorenoskopische Maßnahmen

zur Steinentfernung angegeben (OPS-Schlüssel 5562 bzw. Unterschlüssel). Die Rehos-
pitalisierungsraten liegen bei entsprechenden Patienten merklich niedriger als nach An-
gabe einer ESWL (vgl. Tabelle 3-4).
Ein erheblicher Teil der Krankenhauspatienten mit der Diagnose einer Urolithiasis wird
kurz- bis mittelfristig nach Entlassung erneut stationär unter einer entsprechenden
Diagnose behandelt. Die Rehospitalisierungsrate liegt 30 Tage nach Entlassung bei
17-18 %. Ein Jahr nach Entlassung sind mit 26-28 % gut ein Viertel aller Patienten von
mindestens einer erneuten Krankenhausaufnahme unter der Diagnose Urolithiasis be-
troffen. Je 100 entlassene Patienten werden innerhalb eines Jahres durchschnittlich
mit 43 Folgeaufenthalten mit der Hauptdiagnose einer Urolithiasis erfasst.
Unter den Patienten lassen sich nach den hier verfügbaren Daten eine Reihe von Pa-
tientengruppen mit unterschiedlichen Rehospitalisierungsrisiken identifizieren. Relativ
hohe Rehospitalisierungsraten werden beispielsweise nach Durchführung einer Extra-
korporalen Stoßwellenlithotripsie beobachtet.
Da der Einsatz bestimmter Therapieformen in Abhängigkeit von unterschiedlichen
Befundkonstellationen erfolgt, sollten die vorliegenden Resultate nicht im Sinne von
Therapie-Vergleichen interpretiert werden. Die Ergebnisse können jedoch zu einer rea-
listischen Einschätzung der mittelfristigen Prognose von stationär behandelten Patien-
ten mit Diagnose einer Urolithiasis und bestimmten weiteren Merkmalen beitragen.
61
Patienten mit vollstationärer Anteil rehospitalisierte Patienten bis zum

Behandlung in 2003 unter Haupt- angegebenen Zeitpunkt nach Entlassung ...**
diagnose ICD10 N20 – N23
Subgruppenspezi kation n* 1W 2W 1M 2M 6M 12M
Gesamtgruppe 1656 5,2 % 9,8 % 17,9 % 22,0 % 25,5 % 27,8 %
nach Geschlecht:
Männer 1272 5,9 % 10,8 % 19,6 % 23,9 % 27,4 % 29,6 %
Frauen 384 3,7 % 7,7 % 14,3 % 18,0 % 21,2 % 23,9 %
nach Alter:
Alter unter 40 Jahre 484 3,8 % 7,3 % 13,7 % 16,7 % 20,6 % 23,1 %
Alter 40 Jahre oder höher 1172 5,7 % 10,7 % 19,3 % 23,9 % 27,2 % 29,4 %
nach vorausgehender Krankenhausbehandlung:

Gruppe nachweislich OHNE 1258 5,4 % 10,2 % 18,3 % 21,8 % 25,0 % 26,4 %
stationäre Behandlung einer
Urolithiasis innerhalb von 3
Jahren vor Indexaufenthalt („Erst-
behandlung“)
Gruppe nachweislich MIT 183 6,3 % 11,1 % 20,0 % 29,4 % 35,0 % 40,8 %
stationärer Behandlung einer
Urolithiasis innerhalb von 3 Jahren
vor Indexaufenthalt
nach Hauptentlassungsdiagnose:
Hauptdiagnose N20: Nieren- und 1448 5,6 % 10,7 % 19,6 % 24,0 % 27,5 % 30,2 %
Ureterstein
Hauptdiagnose N21: Stein in 39 3,1 % 3,1 % 5,0 % 6,4 % 7,8 % 7,8 %
unteren Harnwegen
Hauptdiagnose N23: Nicht näher 169 1,6 % 4,5 % 7,0 % 9,5 % 12,8 % 12,9 %
bezeichnete Nierenkolik
nach Abrechnungsform:
Fälle ohne DRG-Abrechnung 1121 5,6 % 10,7 % 18,1 % 22,2 % 26,2 % 28,0 %
Fälle mit Abrechnung als DRG-Fall 535 4,2 % 8,0 % 17,5 % 21,6 % 23,8 % 27,5 %
DRG L64Z: Harnsteine und Harn- 298 3,9 % 4,8 % 10,7 % 13,4 % 14,7 % 17,5 %
wegsobstruktion
DRG L42Z: Extrakorporale Stoß- 79 7,0 % 11,0 % 21,8 % 25,9 % 29,7 % 36,2 %
wellenlithotripsie (ESWL) bei
Harnsteinen
nach Dokumentation bestimmter Prozeduren***
Extrakorporale 367 7,1 % 14,8 % 27,6 % 35,4 % 40,3 % 43,9 %
Stoßwellenlithotripsie [ESWL] von
Steinen in den Harnorganen (OPS:
8110)
ESWL (OPS: 8110) als einzige 195 8,0 % 13,4 % 22,6 % 26,9 % 32,7 % 36,7 %
kodierte Prozedur
62
3.7 Literatur
Patienten mit vollstationärer Anteil rehospitalisierte Patienten bis zum

Behandlung in 2003 unter Haupt- angegebenen Zeitpunkt nach Entlassung ...**
diagnose ICD10 N20 – N23
Subgruppenspezi kation n* 1W 2W 1M 2M 6M 12M
ESWL als einzige kodierte 162 8,3 % 12,9 % 22,5 % 27,0 % 32,9 % 35,4 %
Prozedur, „Erstbehandlung“
ESWL Ureter (OPS: 81101) 121 6,9 % 18,4 % 28,4 % 34,4 % 37,8 % 41,7 %
ESWL Niere (OPS: 81102) 249 6,5 % 13,1 % 27,7 % 37,0 % 42,9 % 46,5 %
Ureterotomie, perkutan- 224 1,6 % 7,5 % 17,9 % 21,8 % 26,8 % 28,4 %
transrenale und transurethrale
Steinbehandlung (OPS: 5562)
Entfernung eines Steines, 106 0,0 % 5,6 % 13,6 % 15,2 % 19,1 % 22,5 %
ureterorenoskopisch (OPS:
55624)
Entfernung eines Steines, 62 1,1 % 7,4 % 16,2 % 24,1 % 34,0 % 34,0 %
ureterorenoskopisch, mit
Desintegration (Lithotripsie)
(OPS: 55625)
Tabelle 3-4: Rehospitalisierung nach Krankenhausbehandlung wegen Urolithiasis in ausge-

wählten Subgruppen
* effektive Größe der Subpopulation am Tag 1 nach Entlassung (ungewichtet).

** Anteile berechnet unter Berücksichtigung von Gewichtungsfaktoren zum Ausgleich
von Unterschieden der Alters- und Geschlechtsstruktur der GEK-Population zur Struk-
tur in der bundesdeutschen Bevölkerung 2003 (vgl. Text).
*** Operationenschlüssel in der Version 2.1 für das Jahr 2003 (OPS nach § 301 SGB-V;
vgl. Internet unter www.dimdi.de)
3.7 Literatur
1. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI).

Herausgeber der deutschsprachigen Fassungen amtlicher Klassifikationen wie
ICD10 und OPS. Waisenhausgasse 36-38a. 50676 Köln. Internet: www.dimdi.de
(Stand: 2006).
2. Grobe TG, Dörning H, Schwartz FW: GEK-Gesundheitsreport 2005. Hrsg.: GEK -
Gmünder Ersatzkasse. Auswertungen der GEK-Gesundheitsberichterstattung.
GEK-Edition. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Band 40. St. Augustin:
Asgard-Verl. Hippe, 2006.
3. Hesse A, Brändle E, Wilbert D, Köhrmann KU, Alken P: Study on the prevalence
and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs. 2000. Eur
Urol. 2003 Dec; 44(6): 709-13.
63
4. Kahn HA, Sempos CT: Statistical Methods in Epidemiology. Oxford University Press,
New York 1989.
5. Public Use File BGS98, Bundes-Gesundheitssurvey 1998, Robert Koch-Institut,
Berlin 2000.
6. Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung. Zehntes
Kapitel, Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz.
Zweiter Abschnitt, Übermittlung und Aufbereitung von Leistungsdaten, Datentrans-
parenz. Erster Titel, Übermittlung von Leistungsdaten. §295 Abrechnung ärztlicher
Leistungen (in der Fassung gültig seit 2004).
7. Statistische Bundesamt [Hrsg.]. Gesundheitswesen – Diagnosedaten der Patienten
und Patientinnen in Krankenhäusern 2003. Fachserie 12 / Reihe 6.2.1. Wiesbaden
2005. Internet: www.destatis.de .
8. Swart E, Ihle P (Hrsg.): Routinedaten im Gesundheitswesen. Handbuch Sekundär-
datenanalyse: Grundlagen, Methoden und Perspektiven. Verlag Hans Huber, Bern
2005.
64
4 Pathogenese der Harnsteine
Ein allgemein gültiges Verständnis des Harnsteinbildungsprozesses, einer Biominera-

lisation, haben wir nicht. Ähnlich wie bei anderen komplexen Systemen sind aber „Trend-
faktoren“ bekannt, die Einsichten in den Prozessablauf gewähren und an denen sich
praktisch therapeutische Maßnahmen (Metaphylaxe!) ausrichten lassen.
Aufgrund des derzeitigen Erkenntnisstandes ist anzunehmen, dass die Harnsteingenese
ein multifaktorielles Geschehen darstellt, bei dem neben allgemein physikochemischen
Prozessen, wie Übersättigung entlang der ableitenden Harnwege, pH-Veränderungen
bzw. zelluläre Alterationen insbesondere im Nierentubulusbereich eine Rolle spielen
bzw. ineinander greifen.
Dabei ist aber zu bemerken, dass die verschiedenen Steinarten im Einzelnen unter-
schiedliche pathogenetische Bildungswege aufweisen. So ist beispielsweise die Ent-
wicklung von Zystinsteinen im Wesentlichen von der im Urin pathologisch erhöhten
Zystinkonzentration (Supersaturation) abhängig (> 1250 μmol/l). Bei der Bildung der
in unserem Krankengut häufig vorkommenden Kalziumoxalatsteine ist auch eine Über-
sättigung von Bedeutung, die wahrscheinlich bereits bei kurzfristigem Bestehen wirk-
sam wird, aber weitergehend einen nephrotoxischen Einfluss auf das Tubulusepithel
nimmt, der für die Steinbildung von Bedeutung ist. Festzuhalten ist dabei, dass bei
den meisten Kalziumoxalatsteinträgern sogar eine im Normbereich liegende Oxalataus-
scheidung im Urin besteht. Eine Situation, die pathogenetisch zunächst kontrovers er-
scheint. Beim Infektstein spielt die bakteriologisch bedingte pH-Veränderung eine wich-
tige Rolle, ebenfalls bei der Bildung von Harnsäuresteinen.
Abbildung 4-1: Pathogenese der Harnsteinbildung.
65
Fasst man die wichtigsten pathogenetischen Schritte, trotz der unterschiedlichen

Bildungsweise, synoptisch, so ergibt sich das in Abbildung 4-1 dargestellte Schema.
Diese Aussage ist anhand experimenteller und klinischer Ergebnisse im Folgenden zu
untermauern.
4.1 Risikofaktoren
In den 70er- und 80er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts hatte sich die Forschung
zur Harnsteinpathogenese intensiv den physikochemischen Prozessen zugewandt.
Für diese Untersuchungen war es hilfreich, dass sie an in vitro Modellen durchführbar
waren, im Gegensatz zu den aufwendigen Versuchungsanordnungen am Nierenzellge-
webe (Tierversuche). In diesen Jahrzehnten ist es gelungen, die quantitativen Bestim-
mungsmethoden der wichtigsten Steinbildungs- bzw. Risikofaktoren (Kalzium, Oxal-
säure, Harnsäure, Phosphat und Zystin) zu entwickeln.
Wegen ihres die Steinbildung fördernden Einflusses werden sie, insbesondere im angel-
sächsischen Schrifttum, auch als Promotoren bezeichnet.
Damit war eine entscheidende Voraussetzung für die Erarbeitung von Hypothesen bzw.
für das pathogenetische Verständnis gegeben.
Zu den biochemischen bzw. physikochemischen Abläufen gehören einmal die Ver-
änderungen der Konzentration und Interaktionen verschiedener bekannter Harnstein-
bildungsfaktoren: Kalzium, Oxalat und Harnsäure (= „hyperuricosuric-calciumoxalate-
stone syndrom“). Im Einzelnen sind Übersättigung (Supersaturation), Kristallbildung,
Agglomeration und Nukleation zu nennen, insgesamt Prozesse, die wesentlichen Anteil
an der Steinbildung haben.
Die Abbildung 4-2 zeigt schematisch den Prozess der Nukleation für Brushit [81, 82].
Abbildung 4-2: Nukleation am Beispiel von Brushit (mod. n. Pak) [81, 82].
66
4.1 Risikofaktoren
Entsprechend der Kristallisationstheorie entstehen die Steine durch die Bildung von
Kristallen der Harnsalze in einer übersättigten Lösung. Es bilden sich wachstumsfähige
Kristallkeime. Keimbildung setzt ein, wenn das Ionenaktivitätsprodukt größer ist als das
minimale thermodynamische Löslichkeitsprodukt.
Das Ionenaktivitätsprodukt entspricht dem empirischen Begriff der „Ionenstärke“, mit
dessen Hilfe es möglich ist, Elektrolytlösungen miteinander zu vergleichen. Die Ionen-
stärke (μ) ist durch folgende Beziehung gegeben:
μ = 0,5∑ c ⋅ z 2
wobei z die Wertigkeit eines gegebenen Ions und c seine Konzentration ausdrückt.
Demnach ergibt sich die Ionenstärke aus der Summierung der Produkte von Konzen-
tration und dem Quadrat der Wertigkeit aller in der Lösung vorkommenden Ionenarten
[88, 96]. Rose formuliert, dass die Ionenstärke in einer komplexen Lösung kalkulierbar
ist, aber nur, wenn die Konzentration jedes darin enthaltenen Stoffes bekannt ist, was
beim Urin nicht der Fall ist [96]!
Das Löslichkeitskonzept der Harnsteinentstehung ist in Abbildung 4-2 aufgezeigt. Bei

Erreichen des Bildungsproduktes und einer instabilen Übersättigung kommt es zur
homogenen Nukleation (siehe auch im Kapitel 6 D, Metaphylaxe: Pathogenese der
Kalziumoxalatsteine).
Abbildung 4-3: Kalzifizierte Fremdkörper („Haarnadeln“) in der Harnblase mit entzündlichen Ver-
änderungen, vesikoureteraler Reflux bds. und Pyelonephritis [13].
67
In der Phase der metastabilen Übersättigung (nach Pak die Zone der „doppelten“
Saturation) tritt heterogene Nukleation ein; und zwar sind bei der hier bestehenden
Ionenkonzentration zur Kristallbildung auslösende Faktoren – Fremdkörper oder vorbe-
stehende Kristalle mit speziellen Grenzflächen – erforderlich. Die Abbildung 4-3 zeigt
die Kalzifikation eines Fremdkörpers in der Harnblase [13]. Die entstandenen Kristalle
wachsen und können sich zu Komplexen formieren. Bei ausgeprägter Übersättigung
entstehen zahlreiche Keime.
Zu bedenken ist aber, dass eine Übersättigung des Urins allein nicht immer für die
Steinbildung verantwortlich ist, da z.B. Hyperkalziurie bei einzelnen Personen bestehen
kann, ohne dass sich Kristalle bzw. Harnsteine bilden. Während andererseits wie er-
wähnt eine pathologisch erhöhte Zystinausscheidung ohne weiteres zur Steinbildung
führt.
Ursachen der Übersättigung des Urins an Lithogenen Substanzen sind:
1. Hyperoxalurie: Eine vermehrte Ausscheidung von Oxalsäure im Urin (Oxal-
urie) tritt infolge einer Resorptionsstörung im Darm (sekundäre Hyperoxalurie)
beispielsweise bei Patienten mit Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa nach Dünn-
darmresektion und anderem auf (siehe Kapitel Metaphylaxe).
Sekundäre Hyperoxalurie kann auch durch vermehrte Aufnahme oxalatreicher
Nahrung und durch Überkonsum von Vitamin C auftreten [104].
Fernerhin sind erblich bedingte Stoffwechselstörungen bekannt, die zu einem
erhöhten Spiegel an Oxalsäure im Urin infolge von Enzymdefekten führen:
Oxalose I und II (primäre Hyperoxalurie) (siehe Abbildung 6-67 im Kapitel 6 D,
Metaphylaxe).
2. Hyperkalziurie: Hier kann die Ursache eine gesteigerte intestinale Absorption
sein (z.B. Überdosierung von Vitamin D, Überkonsum von Kalzium).
Ursächlich kann fernerhin eine gesteigerte Knochenresorption z.B. infolge von
primärem Hyperparathyreoidismus (pHPT) zu Hyperkalziurie führen bzw. Osteo-
porose auftreten, als Folge von Immobilisation oder Morbus Cushing. Auch mali-
gne Lymphome wie das Plasmozytom (Morbus Kahler) bzw. Knochenmetas-
tasen sind hier zu nennen [22].
Eine andere Ursache der Hyperkalziurie ist gesteigerter Kalziumverlust im Tubu-
lusbereich durch verminderte Rückresorption („renal leak“).
Zur renalen Bearbeitung von Kalzium ist festzuhalten, dass etwa 60 % bzw.
weitere 15 % im proximalen Tubulus reabsorbiert werden. Der geringere Teil
wird in den distalen Tubulusabschnitten zurückgenommen. Die Kalziumaus-
scheidung im Urin wird aber gerade über diesen Anteil determiniert [73]. So
führt nach Lang eine komplette Inhibition der Kalziumreabsorption im distalen
Tubulus zu einer 10fach gesteigerten Kalziumausscheidung. Der Grund liegt
darin, dass wichtige, die Kalziumausscheidung regulierende Faktoren im dis-
talen Tubulusbereich wirksam werden.
68
4.1 Risikofaktoren
So inhibiert Parathormon die Kalziumreabsorption im proximalen Tubulus und

vergrößert dadurch das Kalziumangebot im distalen Tubulusanteil. Vitamin D
erhöht die tubuläre Reabsorption von Kalzium, steigert aber dessen Ausschei-
dung über den distalen Anteil bei Überdosierung. Erhöhte Kalziumskonzentra-
tion im Plasma führt zu einer verstärkten Komplexierung von Kalzium mit Phos-
phat, Oxalat und anderen Anionen. Diese Komplexe entgehen der Reabsorp-
tion und das verstärkt die Ausscheidung [73].
Ursächlich für eine Hyperkalziurie kann auch Überkonsum speziell protein-
reicher Nahrung sein (siehe auch Kapitel Metaphylaxe) [54, 70, 73, 92]. Infolge
der Überkonsumption (Affluenz) insbesondere an proteinreicher Kost kommt es
zu einer metabolischen Azidose (Senkung des pH) und zu Hyperkalziurie bzw.
Hypozitraturie, zwei Faktoren, die die Steinbildung fördern [73]. Die Zusammen-
hänge zwischen Harnsteinbildung und Affluenz wurden von Robertson et al.
sowie Andersen bereits in den 60er- und 70er-Jahren des vergangenen Jahr-
hunderts aufgezeigt [2, 92]. Sie konnten nachweisen, dass mit der Zunahme
an Nahrung, vor allem mit ihrer qualitativen Verbesserung (Raffinierung und
Proteinreichtum), die Steinbildungsrate in den westlichen Industriestaaten an-
gestiegen ist.
Hier ist auch ein weiterer ernährungsbedingter Schadfaktor der Harnsteinbil-
dung zu nennen. Der in den westlichen Ländern verbreitete Konsum von Raffi-
nade Zucker (bzw. von entsprechenden Süßigkeiten) kann zu Zelluntergang
im Tubulusbereich und heterogener Kalzifikation in der Niere führen. Entspre-
chende Untersuchungen bei Menschen und im Tierversuch zeigen diese Ver-
änderungen [30, 34, 56, 74, 127].
Bei Patienten mit ideopathischer Kalziumsteinbildung können osteogene Stoff-
wechselstörungen mit Veränderungen des Knochenaufbaus auftreten. Nach
Sutton liegt hier wahrscheinlich eine gesteigerte Sensitivität gegen Vitamin D
bzw. Zytokinen (Interleukin 1) als Ursache vor [110]. Inwieweit den Verände-
rungen im Knochenaufbau ein Krankheitswert zukommt, ist unklar. Es stellt sich
aber die Frage nach der Notwendigkeit von Kontrollen (z.B. Osteodensitometrie,
siehe dazu Anhang). Möglichkeiten zur Beeinflussung der Knochenresorption
sind die Anwendung von Thiaziden, Mineralwässern mit hohem Kalziumgehalt
bzw. Biphosphonaten (Cave Nebenwirkungen).
Eine länger dauernde Immobilisation (z.B. nach Frakturen) führt zu Hyperkal-
ziurie [10, 12, 20, 26, 85, 89, 90]. Bei der Immobilisation überwiegt der Knochen-
abbau und daraus resultierend eine vermehrte Kalziumausscheidung im Urin
(Abbildung 4-4). Für einen ausgeglichenen Knochenaufbau bzw. Knochenab-
bau ist eine physiologische Belastung des Skeletts notwendig. Auch eine an-
dauernde Schwerelosigkeit (Raumfahrt) bewirkt Knochenresorption und Hyper-
kalziurie.
69
Abbildung 4-4: Harnsteinbildung bei Immobilisation.
Zur Kalziumaufnahme und Ausscheidung bei Immobilisation:

Die Kalziumresorption aus dem Darm ist dabei nicht verändert, auch der
Kalziumspiegel im Serum bleibt konstant. Nach Untersuchung von Pacovský ist
die tubuläre Kalziumresorption bei der Immobilisation eingeschränkt. Als Folge
des Knochenumbaus bei körperlicher Ruhigstellung ist Hydroxyprolin im Serum
und Urin erhöht [85]. Die Kalziumausscheidung nimmt nach Respondek u.a.
bei Querschnittsgelähmten in einem Zeitraum von 9-10 Wochen um das knapp
Vierfache des Ausgangswerts zu [90].
Ein bei der Immobilisation hinzukommender Harnwegsinfekt kann als zusätz-
licher Risikofaktor neben der Hyperkalziurie die Steinbildung fördern [14].
Abbildung 4-5: Immobilisationsstein (Nierenbecken

links) bei Beckenfraktur und rezidivieren-
dem Harnwegsinfekt.
70
4.1 Risikofaktoren
Die Abbildung 4-5 zeigt das Röntgenbild einer Patientin mit Ausbildung eines
Nierenbeckensteins als Folge der Immobilisation nach Beckenfraktur und rezi-
divierenden Harnwegsinfekten [12].
Eine Harnsteinbildung findet sich in 2-3 % der wegen Frakturen immobilisierten
Patienten [105]. Während in früheren Zeiten bei Querschnittsgelähmten in 30-
40 % der Fälle Harnsteine auftraten, entspricht die Steinbildungsrate infolge
der modernen, intensiven Behandlung, besonders durch Verhinderung bzw. Be-
handlung von Harnwegsinfekten, dem Prozentsatz bei Frakturen [12, 78].
3. Hyperurikosurie: Ursächlich kommen die primäre familiäre Gicht bzw. die
hereditäre Hyperurikosurie in Frage. Bei diesen primären Formen liegt die Ur-
sache in gestörten Tubulusfunktionen mit erhöhter Harnsäuresekretion. Bei
der primären Hyperurikämie sind Enzymdefekte wie beispielsweise der Hypo-
xanthin-Guanin-Phosphorribosyl-Transferase - HGPRT (Lesh-Nyhan-Syndrom)
zu nennen (siehe auch Kapitel Metaphylaxe: Purinsteine) [77].
Sekundäre Hyperurikosurie tritt ernährungsbedingt auf (erhöhte Aufnahme von
tierischem Eiweiß, speziell „Innereien“) und Alkoholabusus. Ursächlich können
aber auch Medikamente wie Chemotherapeutika zur Krebsbehandlung (er-
höhter Zellabbau) und Urikosurika sein.
4. Hyperphosphaturie: Als Ursache kommen Überkonsum an phosphathaltiger
Ernährung (z.B. Nüsse und Käse), Hormonwirkung wie Parathormon (pHPT),
Calcitonin bzw. Dopa und Dopamin in Frage. Weiterhin sind zu nennen: erwor-
bene Tubulusschäden bei verschiedenen Syndromen (Fanconi-Syndrom –
proximale RTA (Debré-De Toni-Fanconi-Syndrom), Albright - Pseudohyperpara-
thyreoidismus [106, 128]. Außerdem ist eine Hyperphosphaturie als Neben-
wirkung von Diuretika wie Furosemid, Etacrynsäure und Mannit bekannt [114].
5. Zystinurie: Die Ursache einer vermehrten Ausscheidung ist eine angeborene
Störung der enteralen bzw. tubulären Rückresorption (siehe hierzu Kapitel
Metaphylaxe). Über die Norm erhöhte Mengen von Zystin im Urin können nicht
in Lösung gehalten werden, insbesondere bei einem Urin-pH unter 7,5. Zur
Steinbildung kommt es, wenn mehr als 1,250 μmol/l ausgeschieden werden
[91]. Die Zystinsteinbildung steht bei den Kalziumoxalatsteinen beispielsweise
im Gegensatz zu der Pathogenese, da bei diesen Steinen weitere Faktoren er-
forderlich sind.
6. Xanthinurie: Bei der primären Form liegt als Ursache ein angeborener Mangel
an Xanthinoxydase zugrunde: primäre Xanthinurie. Eine sekundäre Xanthin-
steinbildung könnte als Folge der Applikation von Allopurinol bei Patienten
mit Hyperurikosurie auftreten, wird aber durch das entsprechende „salvage
enzyme“ (Hypoxanthin-Guanin-Phosphorribosyl-Transferase [HGPRT]) verhin-
dert (siehe Kapitel Metaphylaxe: Purinsteine). Bei den meisten Patienten liegt
aber in der Regel ein angeborener Enzymmangel vor [115, 122].
71
7. 2,8-Dihydroxyadeninurie (DHA): Hier ist die Ursache ein genetischer Defekt

mit Mangel an Adenin-Phosphor-Ribosyl-Transferase (APRT) (siehe Kapitel
Metaphylaxe: Purinsteine).
8. Medikamente wie Aciclovir bzw. Indinavir und andere können durch Auskristalli-
sation im Urin Kristalle bzw. Konkremente bilden (siehe Kapitel 6 D ,Metaphy-
laxe: Harnsteinbildung durch Medikamente).
9. Von erheblicher Bedeutung für die Harnsteinbildung ist das Urin-pH und zwar
in verschiedenen Richtungen:
Niedriges Urin-pH führt zur spontanen Präzipitation von undissoziierter Harn-
säure (harnsaure Diathese).
Niedriges Urin-pH senkt die Zitratausscheidung infolge verstärkter Rückresorp-
tion im proximalen Tubulus und fördert dadurch die heterogene Kalziumoxalat-
Kristallisation.
Zunahme des Urin-pH von 6-6,5 erhöht die Übersättigung an Brushit und da-
mit das Risiko seiner Präzipitation [81]. Durch den Ausfall von Brushit können
Nuklei von kritischer Größe entstehen (vgl. Abbildung 4-2), die Ausgangspunkt
für die Bildung von größeren Konkrementen (Mischsteine) sein können [82,
102].
10. Harnwegsinfektion
Bei Harnwegsinfektionen mit Urease positiven Keimen entstehen durch Spal-
tung des Urinharnstoffs Ammonium und ein alkalisches Urin-pH als Ursache
für die Struvitbildung [14] (siehe zur Pathogenese der Infektsteine auch das
Kapitel 6 D, Metaphylaxe).
Bei der Entwicklung von Infektsteinen, die teilweise das gesamte Nierenbecken-
kelchsystem ausfüllen (Ausgusssteine), spielt die Bildung einer gelatinösen
Matrix eine Rolle (Abbildung 4-6 a). Die sich bildenden Matrixsteine bestehen
aus Mukoproteinen, Kohlehydraten, Zelltrümmern, Struvit- bzw. Apatitkristallen
und Bakterien. Sie stellen eine Vorform der Infektsteine dar. Die eigentliche
Pathogenese dieser Matrix ist nicht klar. Es wird angenommen, dass unter dem
Einfluss des aus der bakteriellen Harnstoffspaltung frei gewordenen Ammo-
niums und des alkalischen Milieus diese auch als Eiweißsteine bezeichneten
Gebilde entstehen (siehe Abbildung 6-73 im Kapitel 6 D, Infektinduzierte Harn-
steine) [32]. Nach und nach wird die Matrix durch Einlagerung von Struvit- und
Apatitkristallen „petrifiziert“ [14]. Das durch die Wirkung der Urease positiven
Keime entstandene Ammonium wirkt darüber hinaus destruierend auf den
von Glykosaminoglykanen bzw. Proteoglykanen gebildeten „surface coat“ des
Urothels (siehe Abbildungen 4-6 und 4-8) [23]. Dadurch wird die Adhärenz von
Bakterien am Urothel erleichtert und ein entzündlicher Prozess initiiert, der
seinerseits den Prozess der Matrixkondensation unterstützt.
72
4.2 Modulatoren (Komplexoren, Inhibitoren)
a b
Abbildung 4-6: a) Infektstein mit gelatinösem Matrixanteil (Nierenbeckenausgussstein); b) Immun-

histochemischer Nachweis (Peroxidase-gekoppelte Lektine) der Urothelialen
Schutzschicht. Die Glykosaminoglykane (GAG) imponieren als rotbrauner Farb-
niederschlag.
Für die Harnsteinbildung ist neben den Risikofaktoren der Einfluss von so genannten
Modulatoren (oder im Angelsächsischen „Modifier“): Inhibitoren bzw. Komplexoren
(Chelatoren), zu diskutieren. Diese Substanzen verzögern oder verhindern die Aus-
bildung von Konkrementen [23, 102, 104, 112]. In Tabelle 4-1 sind die bekanntesten
Modulatoren (Inhibitoren und Komplexoren) aufgeführt.
Zitrat
Pyrophosphat Niedermolekulare
Magnesium Substanzen
Sulfat
Glykosaminoglykane
Saure Glykoproteine
Makromoleküle (Nephrocalcin)
(< 10 kilodalton) Tamm-Horsfall-Protein
Uroprotein
Stone Matrix Protein
Tabelle 4-1: Inhibitorische bzw. komplexorische Substanzen im Urin in Bezug zu Kalziumoxalat

und –phosphat.
73
Inhibitoren verhindern durch Bedeckung (Kontamination) der Kristalloberfläche deren

Wachstum bzw. Aggregation. Zu ihnen gehören organische Makromoleküle wie Osteo-
pontin, Nephrocalcin, Glycosaminoglykane sowie Tamm-Horsfall-Protein [23, 27].
Fernerhin gelten ebenfalls als inhibitorische Faktoren: Crystal matrix protein, Renal litho-
stathine, Calprotein, Bikunin, Urinary prothrombin fragment 1 [102, 104, 112, 95]. Die
Abbildung 4-7 zeigt schematisch die inhibitorische Wirkung von Makromolekülen.
Abbildung 4-7: Umhüllung von Kristallen durch Makromoleküle (z.B. Osteopontin): a) Kristall-
Aggregat; b) Aggregat und Inhibitor; c) von Makromolekülen umhülltes Kristall-
Aggregat.
Manchen Makromolekülen, wie dem Tamm-Horsfall-Protein (Uromukoid), werden

sowohl inhibitorische Funktionen (Aggregationshemmung) als auch fördernde Eigen-
schaften („Promotoren“), z.B. bei der Nukleation von Kalziumoxalatkristallen, zuge-
schrieben. Nephrocalcin (saures Glykoprotein) wirkt beispielsweise als Inhibitor der
Aggregation, bei defekter Struktur ist seine Wirkung aber deutlich geringer.
Auch für die Glykosaminoglykane gilt diese duale Wirkungsweise. So sollen sie zum
einen die Nukleation unterstützen, inhibieren aber zum anderen die Aggregation von
Kalziumoxalatkristallen [104]. Bei den Glykosaminoglykanen (GAG) handelt es sich um
lange unverzweigte Polysaccharide, bestehend aus mehreren Disaccharideinheiten.
Diese enthalten N-Acetyl-Galaktosamin oder N-Acetyl-Glukosamin, eine Uronsäure wie
Glukoronat oder Iduronat. Die Moleküle sind negativ geladen und liegen an der Ober-
fläche der Zellen oder in der extrazellulären Matrix. Die Glykosaminoglykane sind an
Proteoglykane gebunden und über Hyaluronsäure aggregiert (Abbildung 4-8) [23, 84].
Diese Proteoglykane sind an der amorphen, gallertartigen Oberfläche der epithelialen
Oberschicht beteiligt, die als Schutzmantel („surface coat“) die ableitenden Harnwege
(Nierenbecken, Harnleiter und Harnblase) auskleidet und das Urothel gegen aggres-
sive Bestandteile des Urins (z.B. CaOx) schützt.
74
Abbildung 4-8: Struktur der Proteoglykane. Glykosaminoglykane (z.B. Chondroitinsulfat, Der-

matansulfat u.ä.) und Oligosaccharide sind an den Proteincore gebunden, der
mit Hilfe des bindenden Proteins („Link“-Protein) mit Hyaluronsäure aggregiert
(nach Krieg und Nerlich) [67].
Glykosaminoglykane von physiologischer Bedeutung sind: Hyaluronsäure, Dermatan-

sulfat (DS), Chondroitinsulfat (CS), Heparin (H), Heparinsulfat (HS) und Keratinsulfat
(KS).
Eigene Untersuchungen zum GAG-Gehalt des Urins bei Normalpersonen und Harnstein-
patienten zeigten bei Männern eine höhere Ausscheidung im Vergleich zu Frauen. Kontro-
vers dazu fanden Erturk et al. bei Männern eine niedrigere Ausscheidung [43]. Die von
uns gemessene GAG-Ausscheidung (nach der Methode Blumenkranz-Asboe-Hansen)
findet sich in Abbildung 4-9. Bei Patienten mit Nierenbeckenausgusssteinen und entspre-
chenden renalen Veränderungen ergaben sich signifikant erniedrigte Werte [23, 99].
Ähnlich erniedrigte Werte stellte Erturk bei rezidivierender Urolithiasis fest [43].
stein
ssstein
Abbildung 4-9: Glykosaminoglykanausscheidung im Urin von Normalpersonen und Patienten mit

Harnsteinen unterschiedlicher Lokalisation.
75
Für therapeutische Überlegungen (Metaphylaxe) ist von Interesse, dass die Applikation
von N-Acetyl-Glukosamin (400mg/d) zum Anstieg des GAG-Spiegels im Urin führt [19].
Untersuchungen von Erturk ergaben eine Verzögerung der Oxalatsteinbildung unter der
Wirkung von Dermatansulfat. Nach Worcester wird die Nukleation von Kalziumoxalat-
kristallen durch die Bindung von GAG an die CaOx-Kristalle inhibiert und die Aggrega-
tion von Kalziumoxalat durch GAG gehemmt [126]. Entgegen diesen Aussagen wird
aber von anderen Autoren wie Rayll die Wirkung der GAG’s auf die Harnsteinbildung
bezweifelt [98].
Zusammenfassend kann mit Rodgers, Tiselius, Smith u.a. gefolgert werden, dass die
Funktion der Makromoleküle als Inhibitoren im Ganzen kontrovers zu sehen ist. Für die
Klärung dieser Situation sind methodologische Probleme zu überwinden. Es ist dabei
zu bedenken, dass die Einflussnahme von Faktoren wie Konzentration und pH bzw.
weitere im Urin befindliche Stoffe eine Rolle für die Funktion der Inhibitoren und Pro-
motoren spielt [95, 104, 112].
Zur zweiten Gruppe von Substanzen, die als Modifier bei der Kristallbildung wirksam
sind, gehören Komplexoren bzw. Chelatoren wie Zitrat, Pyrophosphat, Magnesium und
Sulfat. Es handelt sich um im Urin ausgeschiedene Ionen, die in äquimolarer Konzen-
tration mit Steinbildungsfaktoren lösliche Komplexe bilden und auf diese Weise die Kris-
tallisation behindern.
Zitrat, Magnesium und Pyrophosphat gehören zu den wichtigsten Komplexorsystemen
bei Kalziumphosphat. Die von diesen Substanzen gebildete modulatorische Kapazität
beträgt nach Smith bei Normalpersonen 85 %. Saure Glykoproteine (Nephrocalcin) hin-
gegen haben etwa einen Anteil von 15 % [104].
Bei Kalziumoxalat stellen Zitrat und Pyrophosphat einen Anteil von 20 % der komplexo-
rischen Kapazität (die Wirkung steigt mit dem pH-Wert). Den größten Teil sollen hier
Glykosaminoglykane und saure Glykoproteine einnehmen [104, 93].
So konnten Robertson et al. zeigen, dass Makromoleküle als Inhibitoren (z.B. GAG’s)
signifikant die Agglomeration von CaOx hemmen [93].
Ein für die Bildung von Kalziumoxalat- bzw. Kalziumphosphatsteinen wichtiger Kom-
plexor ist das Zitrat. Durch seine Bindung an Kalzium entsteht ein leicht löslicher Kom-
plex, der die Kristallisation und damit die Bildung von Kalziumphosphat- bzw. Kalzium-
oxalatsteinen behindert (Abbildung 4-10). Der Zitratgehalt des Urins ist pH-abhängig
(siehe oben). Hypozitraturie beeinflusst die Steinbildung bei > 50 % der Patienten (siehe
Abschnitt Alkalizitratanwendung bei Kalziumoxalatsteinen Seite 239). Nach Smith wir-
ken Zitrat und Magnesium neben der Komplexbildung auch inhibitorisch [104].
76
Abbildung 4-10: Inhibitorische Wirkung von Zitrat.
Von den niedermolekularen Komplexoren sind im Weiteren Magnesium und Pyrophos-

phat zu diskutieren. Vorausgeschickt sei, dass ihre Wirksamkeit kontrovers gesehen
wird.
Magnesiummangel führt im Tierversuch (Ratte) zur Nephrokalzinose und CaOx-Steinbil-
dung [120, 121]. In ausreichender Menge kann Magnesium die Kristallisation von Apatit
und Kalziumoxalat hemmen [47, 102].
Schwille sieht einen Magnesiummangel häufiger bei Patienten mit einer familiären Harn-
steinbelastung. Er konnte hier ein Magnesium-Defizit in den Erythrozyten nachweisen,
nicht im Urin. Seiner Ansicht nach wird beim Einsatz ionensensitiver Elektroden zur
Bestimmung des ionisierten Magnesiums häufiger ein Mangel gefunden, der dann eine
Substitution erfordert. Schwille sieht die Wirkung von Magnesium in einer Senkung der
Phosphat- und Oxalaturie [102].
Johannsson, Backman et al. fanden unter Magnesiumhydroxid-Medikation über fünf
Jahre eine deutliche Reduktion der Rezidivrate bei Harnsteinbildnern im Vergleich zu
einer Patientengruppe ohne Magnesiumbehandlung [55].
Watts berichtet über erfolgreiche Steinprophylaxe mit Magnesium bei Patienten mit pri-
märer Hyperoxalurie [123].
Festzuhalten bleibt aber, dass die Bedeutung von Magnesium umstritten ist. So fand
Knappworst aufgrund seiner Untersuchungen eine geringere komplexierende Wirkung
von Magnesium im Vergleich zu Zitrat [66].
Ettinger et al. sahen bei der Verabreichung von Magnesiumhydroxid keine signifikante
Reduktion der Rezidivsteinrate im Vergleich zu einer Placebo-Gruppe [44].
Pyrophosphat zeigt bei Invitro-Untersuchungen eine Hemmung der Aggregation von
Kalziumoxalatkristallen. Die komplexorische (inhibitorische) Wirkung ist aber bezogen
auf die Gesamthemmkörper-Wirkung begrenzt [47]. Untersuchungen Schwilles et al. er-
gaben, dass im Urin von Rezidivsteinträgern kein Defizit an Pyrophosphat besteht [97].
Die Autoren fanden eine Geschlechts- und Altersabhängigkeit des Substanzspiegels
77
im Urin (bei älteren Menschen höher und bei Männern höher als bei Frauen). Aufgrund
dieser Untersuchungen ist die Bedeutung von Pyrophosphat als Komplexor fraglich.
Zur Wirksamkeit der niedermolekularen Modulatoren (Zitrat, Magnesium, Pyrophos-
phat) ist mit Robertson et al. festzustellen, dass ihre Hemmwirkung bei normaler Kon-
zentration geringer ist. Nur wenn ihre Konzentration ansteigt und damit ausreichend
hoch ist, um Kalzium bzw. Oxalat zu komplexieren, können sie eine Supersaturation
reduzieren und der Steinbildung entgegenwirken [93].
Die zunehmend verbesserten biochemischen Nachweismethoden von Harnsteinbil-

dungsfaktoren (z.B. Oxalsäure) führten in den letzten Jahrzehnten zu wichtigen patho-
genetischen Erkenntnissen, auch für die Behandlung der Harnsteinerkrankung. Grund-
sätzlich ergaben sich aufgrund dieser messtechnischen Fortschritte differenziertere Be-
handlungsmöglichkeiten bei Hyperkalziurie und Hyperoxalurie bzw. bei der harnsauren
Diathese (Bildung von Harnsäuresteinen) (siehe Kapitel Metaphylaxe).
Diese sicherlich für die Klinik wertvollen Ergebnisse im Zusammenhang mit der Be-
einflussung verschiedener Harnsteinbildungsfaktoren konnten aber bisher nicht den
Gesamtvorgang der Harnsteinpathogenese erklären, um daraus weitergehende Pro-
phylaxe- bzw. Metaphylaxekonzepte zu entwickeln.
4.3 Zelluläre Prozesse (Tubulus)
Es ist daher verständlich, dass auch der mögliche Einfluss zellulärer Prozesse in das
Blickfeld gelangte [108]. Vor allem zelluläre Veränderungen im Tubulus (wichtig für die
Bearbeitung verschiedener Steinbildungsfaktoren) sind von Interesse. So ist heute un-
strittig, dass bei der distalen renalen tubulären Azidose (dRTA), der Markschwamm-
niere (MSK) oder der harnsauren Diathese die Ursache von Konkrementbildungen in
Störungen des Tubulusepithels zu suchen sind [14, 15, 25].
Auch die Untersuchungen von Finlayson und Reid unterstützen die Ansicht, dass nicht
nur physikochemische Prozesse für die Steinbildung eine wichtige Rolle spielen. Sie
fanden heraus, dass die Ausbildung von kleineren Kalziumoxalatpartikeln wesentlich
langsamer verläuft als ihre Durchflusszeit durch das Nephron. Die beiden Forscher
folgerten daraus, dass derartige Kleinkristallisationen im Lumen der ableitenden Harn-
wege nicht zu Harnsteinen heranwachsen können („free particles theory“), sondern
vorher ausgeschieden werden [46]. Für die Ausbildung größerer Konkremente, die sich
als Obstruktionen bemerkbar machen, müssen offenbar noch andere Faktoren hinzu-
kommen.
Hier ist eine weitere Theorie anzuführen, die unterstellt, dass aufgrund der Supersatura-
tion sich bildende Kristalle in Berührung mit dem Tubulusepithel kommen, sich an der
Zelle anheften (Adhäsion) und so den Kern (Nidus) eines künftigen Steines bilden
(„ xed particles theory“).
78
Es ergibt sich zusammenfassend, dass neben der Übersättigung, Aggregation und den
interaktiven physikochemischen Prozessen weitere Einflüsse, z.B. zelluläre, bei der
Harnsteingenese zu berücksichtigen sind.
Auf die Bedeutung zellulärer Prozesse für die Steinbildung wurde bereits in den 30er-
Jahren des vergangenen Jahrhunderts von Randall hingewiesen [86, 87]. So fand er in
Obduktionsmaterial intrapapilläre, subepitheliale Plaques, angeheftet an der Oberfläche
der Nierenpapillen. Die von ihm untersuchten und nach ihm benannten Randall’schen
Plaques bestanden aus Kalzium-Phosphat und -Oxalat. Er folgerte, dass kalzifizierte
Zellbestandteile Ursprung der Harnsteinbildung sind und ausgehend von den so ent-
stehenden Mikrolithen sich größere Harnsteine im Urin entwickeln.
Auch die Untersuchungen von Cifuentes et al. aus den 70er- und 80er-Jahren des 20.
Jahrhunderts zur Entstehung und Zusammensetzung von Papillensteinen sind hier
zu erwähnen. Bei diesen fanden sich kalzifizierte Tubulusanteile in den Harnsteinen.
Cifuentes folgert daraus, dass die Kalzifikate ihren Ursprung in Tubuluszellschäden
haben (Abbildung 4-11) [36, 37, 38, 39].
Abbildung 4-11: Randall‘sche Plaques (RP) und Papillenstein (PS). a) RP, subepithelial an der
Papillenspitze; b) ulzeröse Veränderungen an der Papillenspitze und Austritt des
RP; c) PS mit Konkaver Randall‘scher Bodenplatte (modifiziert nach Anderson
CK u. Cifuentes L).
79
Randall hatte festgestellt, dass die Harnsteinbildung an der Oberfläche der Nierenpa-
pillenspitze beginnt, ausgehend von subepithelialen, interstitiellen Plaques oder intra-
tubulären Kalzifikationen (siehe Abbildung 4-11 a). Diese beginnenden Harnsteine
werden als Randall’sche Plaques bezeichnet [4].
Die Kalzifikate ulzerieren durch das darüberliegende, die Papille bedeckende Epithel
und sind so dem Urin in den Nierenkelchen bzw. Nierenbecken ausgesetzt (siehe Ab-
bildung 4-11 b). Durch Präzipitation von Kalziumsalzen wächst der Steinkern und löst
sich schließlich von der Papille ab [3]. Aus diesen Plaques können sich Papillensteine
bilden. Diese Konkremente besitzen eine konkave Seite, mit der sie an der Papille ver-
wachsen sind (siehe Abbildung 4-11 c). Bei der konkaven Platte handelt es sich um die
eigentliche Randall’sche Plaque.
Elektronenmikroskopische Untersuchungen der Plaques zeigen kalzifizierte Nieren-
tubuli und Gefäße bzw. Zellen der Nierenpapille (Abbildung 4-12) [38].
Abbildung 4-12: Kalzifizierte Nierentubuli in einer Randall‘schen Plaque (aus Cifuentes 1985)
[39].
Nach Randall ist dieser Bereich der eigentliche Kern des Harnsteingebildes. Er besteht
fast immer aus Kalziumphosphat, auf das sich Kalziumoxalat auflagert. Die etwa 2 bis
4 mm großen Steine bilden sich häufig und werden zumeist spontan ausgeschieden
[38, 39]. Sie bestehen hauptsächlich aus Whewellit, seltener aus scharfkanntigen
Weddelittkristallen.
Andere Untersuchungen ergaben Kalziumeinlagerungen in histologischen Präparaten,
die bei perkutanen Nephrolitholapaxien entnommen wurden. Die Kalkeinlagerungen
fanden sich in Tubuluszellen des Kortex und der Medulla sowie im Interstitium [50].
80
Baggio et al. fanden erhöhte Spiegel von zellulären Enzymen wie N-Acetyl-β-
Glucosaminidase, Angiotensin I Converting Enzyme, y-Glutamyl Transpeptidase und
β-Galactosidase im Urin von Harnsteinpatienten. Die Autoren schließen daraus, dass
die Zunahme dieser Enzyme auf primäre Defekte des Tubulus bei der Harnsteinbildung
hinweisen [8].
Khan und Glenton konnten im Urin von Steinbildnern höhere Werte von Phospholipiden
nachweisen und folgerten daraus, dass dieser Befund auf einen gesteigerten Zellabbau
im Tubulusbereich infolge von Hyperoxalurie zurückzuführen ist [64].
Backman u.a. zeigten, dass Harnsteinträger, die mehrfach Rezidive hatten, oft tubu-
läre Dysfunktionen (z.B. Acidifizierungsdefekte) aufweisen. Diese Patienten litten häu-
fig an einer komplizierten Steinkrankheit [6]. Diese skandinavische Arbeitsgruppe fand
unter 310 Patienten mit rezidivierenden Steinleiden bei 60, d.h. bei 19 %, eine Acidifi-
zierungsstörung. Davon hatten 29 Patienten eine renale tubuläre Azidose vom distalen
Typ (dRTA), wobei die Mehrzahl (23) eine inkomplette Form aufwies. 34 Patienten hat-
ten einen proximalen Tubulusdefekt. 20-30 Prozent der Patienten mit RTA zeigten eine
tubuläre Proteinurie, gemessen an der β2-Mikroglubolin-Ausscheidung im Urin.
Eigene Untersuchungen zur Ausscheidung dieses Proteins ergaben für Patienten mit
Infektsteinen (interstitielle Pyelonephritis) und für Harnsäuresteinträger eine signifikant
erhöhte β2-Mikroglubolinurie [17, 18].
Auch Schwille berichtete über diskrete Störungen der renalen Säureelimination bei
Harnsteinpatienten [103].
Unsere Untersuchungen zur Ausscheidung von Uromukoid (THP) bei Patienten mit
harnsaurer Diathese bzw. mit einer distalen renalen tubulären Azidose (dRTA) geben
Hinweise auf tubuläre Schädigungen und deren Einfluss auf die Harnsteinbildung [15,
25]. THP wird im distalen Tubulus gebildet und ist Bestandteil des „surface coat“ der
Tubuluszelle (Abbildung 4-13) [26, 48, 65, 111].
Abbildung 4-13: Markierung von Tamm-Horsfall-Glykoprotein (THP) mittels spezifischer FITC-

markierter Uromukoid-Antikörper (Grünfloureszenz) im distalen Tubulusepithel.
81
Aufgrund der von uns entwickelten quantitativen Bestimmungsmethode von Uromukoid

[28] konnten wir bereits in den 70er-Jahren feststellen, dass bei Patienten mit Harnsäure-
steinbildung die Ausscheidung von Tamm-Horsefall-Protein bzw. Uromukoid gegenüber
Normalpersonen signifikant erniedrigt ist (Abbildung 4-14) [25].
Abbildung 4-14: Ausscheidung von Uromukoid bei Normalpersonen und Harnsteinpatienten [27].
(RTA = renale tubuläre Azidose)
Auch in einer weiteren Untersuchung fanden wir bei einer Gruppe von 13 Patienten mit
100%igen Harnsäuresteinen sowie bei 7 Patienten mit einem Harnsäureanteil von 30 %
im Stein eine im Vergleich zu Normalpersonen deutlich erniedrigte Uromukoidausschei-
dung [25, 28].
Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass bei Patienten mit harnsaurer Diathese Tubu-
lusalterationen vorliegen. Die Ursache der „Säurestarre“ des Urins ist eine mangelnde
Ammoniakbildung infolge verminderter Glutaminase-Aktivität des Tubulus. Die vom
Tubulus sezernierten Wasserstoffionen führen zu einem sauren pH-Wert, da sie vom
Ammoniak nicht ausreichend gepuffert werden.
Ausgehend von den Nierentubulusveränderungen wird bei den Patienten mit Harnsäure-
steinen permanent ein Urin von saurem pH (~ 5,8) ausgeschieden. In diesem pH-Milieu
bestehen schlechte Löslichkeitsverhältnisse für Harnsäure. Außerdem führt bei diesen
Patienten der saure Urin zu einer verstärkten Resorption von Zitrat im proximalen Tubu-
lus. Diese Verringerung an inhibitorischer Substanz beeinflusst die Steinbildung zusätz-
lich [25].
Bei der distalen renalen tubulären Azidose (dRTA) besteht eine signifikante Uromukoid-
senkung als Ausdruck der Zellschädigung (siehe hierzu das Kapitel Infektinduzierte
Harnsteine) [15]. Ursächlich für die Veränderungen sind interstitielle Nephritiden (Pyelo-
nephritis). Rezidivierende Harnsteinbildung mit z.T. monströser Ausbildung der Konkre-
mente (Nierenbeckenausgusssteine) findet sich bei Patienten mit dRTA als ein bekann-
tes Phänomen (Abbildung 4-15).
82
Abbildung 4-15: Nierenbeckenausgusssteine bds. bei renaler tubulärer Azidose.
Der erniedrigte Uromukoidspiegel kann ähnlich wie bei der harnsauren Diathese als
Diagnostikum gewertet werden [15, 25].
In Zusammenhang mit der Bedeutung zellulärer Strukturen für die Harnsteinbildung ist
auf frühere Untersuchungen zum Einfluss von Vitamin-A-Mangel hinzuweisen [31, 49,
117].
So fand Gershoff bei Vitamin-A-Mangel und laktosereicher Diät bei Ratten Harnblasen-
und Nierenbeckensteine. Bliss und Hedenberg beobachteten, dass Vitamin-A-Mangel
im Zusammenhang mit Infekten die Ursache für die Steinbildung darstellt [31, 51]. Van
Leersum postulierte, dass Vitamin-A-Mangel zum Untergang von Tubuluszellen, Ent-
stehung von Nephrokalzinose und Ablösung der Zellen von der Basalmembran führt.
Die abgeschilferten Zellanteile bilden mit Kalziumphosphat Konglomerate (Mikrolithen)
[116, 117].
Wir konnten in einer Studie an Ratten, denen es an Vitamin A mangelte, diese früheren
Untersuchungsergebnisse nicht bestätigen. Zwar fand sich bei unseren Untersuchun-
gen eine signifikant gesenkte Uromukoidausscheidung bei den hypovitaminisierten
Tieren [16, 107]. Zu bedenken ist dabei, dass nach De Luca Vitamin A die Synthese
von Glykoproteinen beeinflusst. Diese Substanzen sind unter anderem Bausteine des
Schutzmantels der Tubuluszellen. Denkbar ist, dass ein Mangel an Glykoproteinen den
„surface coat“ der Tubuluszellen schädigt und auf diese Weise die Konkrementbildung
fördert [41]. Ein Vitamin-A-Mangel könnte so die Konkremententstehung bewirken bzw.
deren Mitverursacher sein.
Diese Beispiele zeigen, dass es bei der Betrachtung der Harnsteinpathogenese nicht
ausreicht, ausschließlich Übersättigung und Kristallisation als Ursachen zu sehen, son-
dern dass neben den biochemischen bzw. physikochemischen Veränderungen auch
83
Schäden im Bereich des Tubulus zu bedenken sind. Folgerichtig ist deshalb von einer
Interdependenz beider essentieller Steinbildungsprozesse auszugehen.
Nachdem in den 70er- und 80er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts die Schwer-
punkte der Harnsteinforschung physikochemische Vorgänge waren, gewannen in den
letzten 10 bis 15 Jahren Untersuchungen zur zellulären Wirkung von Oxalationen und
Kalzium-Oxalat-Kristallen bzw. Untersuchungen zu typischen Veränderungen durch Kal-
ziumüberladung am Tubulusepithel (proximal und distal) an Bedeutung.
Diese Prozesse beim Menschen zu studieren, ist kaum möglich. Tierexperimentelle
Untersuchungen sind dazu erforderlich. Allerdings gibt es kein Modell, in vivo bzw. in
vitro, das die Harnsteinbildung beim Menschen ausreichend reproduziert.
Im Tierexperiment kommen als entsprechende zellschädigende Substanzen in Frage:
Oxalat bzw. Kalziumoxalat, Vitamin D, Parathormon bzw. Kalziumglukonat u.a. Bei
den tierexperimentellen Ansätzen sind die tubulären Zellen primär oder sekundär be-
troffen. Die Abbildung 4-16 zeigt diese Beteiligung der Nierentubuluszellen bei der Stein-
bildung.
Abbildung 4-16: Primäre und sekundäre Beteiligung von Nierentubulusepithelzellen bei der Stein-
bildung.
So kann bei einer zellulären Überladung mit Kalzium als primäres Ereignis eine Kalzifi-
kation entstehen, die die Zellen zerstört. Die Zellfragmente gelangen in das Lumen und
werden so in die Steinbildung einbezogen.
Buck u.a. und Caulfield haben im Tierexperiment durch Anwendung von Kalziumgluko-
nat Kalzifikate bzw. Konkremente vornehmlich in der Nierenrinde erzeugt. Die Verände-
rungen lagen an der Basement Membran, interstitiell und intratubulär (Abbildung 4-17).
84
Die Autoren nehmen an, dass die Zellschädigung das primäre Ereignis ist und eine Ent-
zündung mit zunehmender Synthese von Prostaglandin und Hyperkalzurie zur Folge
hat. Inhibitoren der Prostaglandinsynthese wie Indomethazin, Furbiprofen und Fischöl
konnten eine signifikante Reduktion der Kalzifikation erreichen [33, 35].
a b
Abbildung 4-17: a) Entstehung von Nephrokalzinosis (interstitielle Ablagerung) durch Kalzium-

glukonat; b) primäre, zelluläre Kalzifikation von Tubuluszellen unter Parathormon
(mod. n. Caulfield) [35].
Wir haben unter Anwendung eines Modells, das von Schwille beschrieben wurde,
Kalziumphosphatkonkremente durch Fütterung von cholesterinreicher Diät bei Ratten
erzeugt [101, 24, 21]. Die Kalzifikate fanden sich prinzipiell im corticomedullären Be-
reich der Niere (Abbildung 4-18). Die Kalziumeinlagerungen waren interstitiell, intralumi-
nal und intrazellulär lokalisiert (Abbildung 4-19) [24, 79]. Die Kalzifizierungen beginnen
nach unserer Sicht intrazellulär (Abbildung 4-20).
85
Abbildung 4-18: Nephrokalzinose im Tiermodell, Intoxikation mit atherogener Diät. Bildung von
Kalzifikaten im Außen-streifen (B) und Innenstreifen (C) der äußeren Zone des
Nierenmarks (Kossa-Färbung) [79].
Abbildung 4-19: Kalzifikation im Lumen (1) eines distalen Tubulus und im Interstitium (2) [79].
86
Abbildung 4-20: Hypothetische Vorstellung zur Entstehung intrazellulärer Verkalkungen der

distalen Tubuluszelle unter atherogener Diät (und deren Beeinflussung durch
Nifedipin) [24].
Diese Annahme steht in Übereinstimmung mit den Experimenten anderer Autoren, bei
denen Parathormon als schädigendes Agens verwendet wurde und die ebenfalls fest-
gestellt haben, dass sich neben den gefundenen interstitiellen und intraluminalen Ein-
lagerungen Steinbildungen auch aus einer primären Zellschädigung entwickeln können
[35, 42, 52].
In einem weiteren Tierexperiment unter Verwendung von 1,25 Dehydrocholekalziferol
konnten wir intrazelluläre Kalziumüberladung, Zellzerstörung und Konkrementbildung
erzeugen [109].
Diese Versuche zeigen insgesamt den Einfluss von zellulären Schädigungen durch
nephrotoxische Substanzen (cholesterinreiche Nahrung, Kalziumglukonat) bzw. un-
physiologische Dosen von Parathormon bzw. Vitamin D auf die Steinbildung.
Tierexperimentelle Untersuchungen zur Entstehung von sekundärer Schädigung der

Tubuluszellen durch Harnsteinbildungsfaktoren des Urins wurden mit Oxalat bzw. Kal-
ziumoxalat durchgeführt. Hierbei war zu prüfen, inwieweit sich die entsprechenden Urin-
bestandteile an die Tubuluszellmembran anlagern und hier eventuell Veränderungen
87
hervorrufen. Es zeigte sich in den Untersuchungen, dass die adhäsiv an der Zellmem-
bran festsitzenden Kristalle wie z.B. Kalziumoxalat die Membran zerstören und zum
Zelluntergang führen. Die Zelltrümmer werden in dem sich bildenden Stein inkorporiert
(Abbildung 4-21).
Rechte Seite (persistierende oder akute

Hyperoxalurie, reichlich CaOx-Kristalle):
A. Bildung freier Radikale;
B. Lipidperoxidation der Zellmembran
C. Zelltod
D. Zellabbau und Ablösung von der
Basalmembran
E. Kristallanlagerung an die „entblöste“
Basalmembran
F. Zellabbauprodukte induzieren die Kristall-
Nukleation
Linke Seite (Normalzustand, d.h. mäßig-

gradige Hyperoxalurie und wenige CaOx-
Kristalle):
G. Freie Radikale verändern die
Zellmembran und induzieren die Produk-
tion von Kristallisationsmodulatoren
(Osteo-pontin u.a.) durch die renalen
epithialen Zellen.
H. Veränderung der Zellmembran führt zu
Kristallanlagerung sowie Endozytose
bzw. Transzytose zum Interstitium.
I. Die freien Radikale induzieren die
Bildung von Zytokinen bzw. Chemokinen
(z.B. MCP-1: Monocyte Chemotactic
Protein-1).
J. Die Zytokine locken Monozyten,
Makrophagen u. a. Entzündungszellen
ins Interstitium, die die hier lagernden
Kristalle attackieren.
Abbildung 4-21: Pathogenese der CaOx-Steinbildung [57].
Hier ist festzustellen, dass die Harnsteinentstehung nicht so sehr von der Kristallbildung
beeinflusst wird als vielmehr vom Verbleiben (Retention) der Kristalle in der Niere. Insbe-
sondere die Kristall-Tubuluszell-Interaktionen haben im letzten Jahrzehnt gesteigertes
Forschungsinteresse gefunden. Lieske et al., Wiessner et al. sowie Khan konnten in
Zellkulturversuchen die Bindung von Kalziumoxalatkristallen an Tubuluszellen zeigen
[58, 75, 76, 118, 125].
In eigenen Untersuchungen konnte an in Kultur wachsenden Tubulusepithelzellen vom
Hund (MDCK – Madin-Darby-Canine-Kidney) gezeigt werden, dass die Schädigung der
88
Zellen (Zytotoxischer Effekt) abhängig von der Konzentration an Oxalat bzw. Kalzium-
oxalat ist [71, 72].
Verkoelen u.a. stellten durch In-vitro-Studien (Zellkulturen) fest, dass unter patholo-
gischen Bedingungen Nierentubulusepithel Moleküle der Zelloberfläche („cell surface
molecules“) exprimiert, die kristallbildend wirken [119]. Aufgrund dieser Untersuchungen
fanden sich verschiedene Kristallbindungsmoleküle wie Phosphatidylserin, Neuramin-
säure, Kollagen IV, Osteopontin und Hyaluronan [5, 29, 124]. Nach Asselman und Ver-
koelen ist eine perizelluläre Matrix, die reich an Polysaccharid-Hyaluronan-Bindungspro-
teinen ist, von Bedeutung für die Bindung von Kristallen an geschädigte oder aktivierte
Tubuluszellen [5, 124]. Wobei festzuhalten bleibt, dass der Mechanismus, durch den
das Tubulusepithel bei rezidivierender Harnsteinbildung geschädigt wird, trotz der ex-
perimentellen Erkenntnisse noch immer Fragen aufwirft [119].
In diesem Zusammenhang sind für das Verständnis der Pathogenese der Harnsteine
weitergehende Tierversuche zur Wirkung von Oxalat bzw. Kalziumoxalat auf das Tubu-
lusepithel aufschlussreich. So konnte Khan zeigen, dass nach Einbringen niedriger
Dosen von Natrium-Oxalat-Kristallen in das Tubuluslumen die Kristalle nach drei Tagen
mit dem Urin ausgespült und nicht mehr nachweisbar waren [58, 60]. Es kam nicht zur
Steinbildung. Hieraus folgert Khan, dass eine erhöhte Konzentration an Kalzium-Oxalat
allein, wie sie beim Menschen kurzfristig vorkommen kann, ohne weitere pathologische
Veränderungen wahrscheinlich nicht zur Steinbildung führt. Zusätzliche Faktoren müs-
sen offenbar hinzukommen. Kleinere Kristalle werden normalerweise mit dem Urin aus-
gespült.
Nach Applikation hoher Dosen von Natrium-Oxalat fanden sich im Tierexperiment an der
Papillenspitze und an der cortico-medulären Grenze dagegen Konkrementbildungen
bzw. Kalzifikationen. Schädigungen des Epithels, und zwar vom proximalen Tubulus bis
zu den Sammelröhren, traten auf. Es zeigten sich dabei Läsionen an den Mikrovilli, den
Mitochondrien, Ausbildung von Vakuolen, Nekrosen und Abscherung von der Zellmem-
bran. Die Kristalle waren an der Zelle angeheftet und enthielten z.T. Zelltrümmer. Hier
kann von einer nephrotoxischen Wirkung von CaOx ausgegangen werden.
Die experimentellen Vorgänge der Khan’schen Untersuchungen gibt die Abbildung 4-21
wieder [57, 59, 61, 62]. Auf der linken Seite ist die Zellantwort im Normalzustand, d.h.
bei mäßiggradiger Hyperoxalurie und wenigen Kalzium-Oxalat-Kristallen, dargestellt. Es
kommt dabei zur Bildung protektiver Substanzen durch die Epithelzellen. Dazu gehören
Modulatoren (Inhibitoren) wie Osteopontin (OSP). Diese Makromoleküle binden einmal
Kalzium-Oxalat-Kristalle (d.h. sie bedecken deren Oberfläche, siehe auch Abbildung 4-
7). Ein Teil der Kristalle wird zum anderen mit dem Urin ausgeschieden. Andere werden
per Endozytose in die Zelle aufgenommen. Sie werden durch lysosomale Enzyme in
ihrer Struktur aufgebrochen, eleminiert bzw. zur basolateralen Seite transportiert und
wandern in das Interstitium, wo es zu entzündlichen Reaktionen kommen kann.
89
Auf der rechten Seite der Abbildung 4-21 wird gezeigt, was bei persistierender bzw. aku-
ter Hyperoxalurie von signifikanter Größe passiert. Die Zellen werden verletzt, von der
Basalmembran abgelöst und gehen durch Nekrose bzw. Apoptose zugrunde.
Dabei kann die zunächst erfolgende Anlagerung (Adhäsion) von CaOx-Kristallen primär
als schädigende Wirkung (große, scharfkantige Kristalle verletzen die Tubuluszellober-
fläche) oder als sekundäres Geschehen bei vorbestehender Lazeration des „surface
coat“ der Zelle (Ischämie, Entzündung) angesehen werden [119].
Khan nimmt an, dass durch die nephrotoxische Wirkung von Ox und insbesondere Ca-
Ox freie Radikale in der Zelle entstehen und eine Lipoperoxidation zum Zelluntergang
führt. Dabei reagieren freie Radikale mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren zu Fett-
säureradikalen. Durch Anlagerung von Sauerstoff (O2) entstehen Peroxide bzw. Hydro-
peroxide (Lipidperoxidation). Der Prozess führt zu Membranschädigung, Erhöhung
der Durchlässigkeit und Austritt von Enzymen (siehe hierzu die Untersuchungen von
Baggio: erhöhter zellulärer Enzymspiegel im Urin), zum Zusammenbruch des Membran-
ruhepotentials und damit zum Zelltod [8, 57].
Letztlich bleiben zelluläre Abbauprodukte im Tubuluslumen zurück. Die Basalmembran
ist nach Zellablösung ungeschützt. Eine größere Anzahl von Kristallen bildet sich, die
aggregieren und den tubulären Flow behindern. Zahlreiche Kristalle lagern sich an der
Basalmembran an und entwickeln unter besonderen Bedingungen Steinnester.
Aus den Tierexperimenten ergibt sich Folgendes: Tubuluszellen können auf zwei Arten
bei der Harnstein-bildung betroffen sein. Erstens durch Überladung der Zelle, z.B. mit
Kalzium. Die daraus folgende Kalzifikation führt zur Zellschädigung. Derartige Kalzifi-
kationen können die Zellmembran zerstören und in das Interstitium bzw. das Tubulus-
lumen einbrechen. Durch weiteres appositionelles Wachstum entsteht dann ein Harn-
stein (primäre Schädigung).
In übersättigtem Urin enthaltene Ionen bzw. Kristalle (Ox, Ca-Ox) können sich an die
Tubuluszellmembran anheften bzw. die Zelle zerstören (nephrotoxische Wirkung). Die
an der Zelle anhaftenden Kristalle wachsen zu „Keimen“ heran, die den Ursprung von
Steinen darstellen. Die zerstörten Zellen bilden die Matrix von Harnsteinen (Kopräzipita-
tion?) (sekundäre Schädigung).
Es ergibt sich die Frage, inwieweit die im Tierexperiment erhobenen Befunde und die
klinischen Hinweise auf pathogenetischen Abläufe die Steinbildung beim Menschen hin-
reichend erklären bzw. ihnen dadurch Gesetzmäßigkeit zukommt. Interessant sind in
diesem Zusammenhang die oben bereits erwähnten Untersuchungen, die bei Patien-
ten mit wiederholter Harnsteinbildung tubuläre Dysfunktionen, vor allem Acidifizierungs-
störungen, nachweisen konnten [6, 102, 15, 25].
Fernerhin Untersuchungen von Khan u. a. zur Ausscheidung von Phospholipiden sowie
von Baggio zur Ausscheidung von Enzymen (siehe oben). In besonderer Weise ge-
winnen die frühen Untersuchungen von Randall und in neuerer Zeit die von Cifuentes
u. a. zu den Plaques und den Papillensteinen an Bedeutung für das Verständnis der
zellulären Beteiligung bei der Harnsteinentstehung.
90
Festgehalten werden muss, dass bei der Harnsteinpathogenese eine Reihe nachweis-
barer Vorgänge wie Kristallnukleation, Wachstum, Aggregation und deren Verbleiben
im Nierentubulus (Retention) bzw. ihre nephrotoxische Wirkung eine Rolle spielen, die
dann letztlich zu Zellalterrationen führen.
Vergleicht man zwei schematische Darstellungen zur Harnsteinpathogenese aus den
Jahren 1977 und 1997, d.h. aus einem Entwicklungszeitraum von 20 Jahren, so fügt
sich die Ansicht von Robertson sehr gut zu der Darstellung von Khan, nach der die
Supersaturation und deren Wirkung auf das Tubulusepithel den Weg zur Kalziumoxalat-
steinbildung zeigen (Abbildung 4-22) [57, 91].
Abbildung 4-22: Schematische Darstellungen zur Harnsteinpathogenese aus den Jahren 1977
und 1997 (mod. n. Robertson und Khan) [91, 57]. (AMPS: Saure Mukopoly-
saccharide)
Die Pathogenese der CaOx-Steine, die in unseren Breiten am häu gsten vorkom-
men, stellt sich aufgrund der hier vorgestellten tierexperimentellen und klinischen
Befunde zusammengefasst wie folgt dar: Der Prozess läuft kaskadenartig über Kris-
tallbildung ab, ausgehend von Supersaturation und Aggregation der Harnsteinbildungs-
faktoren Kalzium, Oxalat und Harnsäure sowie von deren Wachstum im Nierentubulus
(proximal und distal). Dabei sind in dem komplexen Geschehen unter anderem die
zusätzliche Wirkung von Inhibitoren wie Zitrat und anderen Modulatoren zu bedenken,
91
fernerhin Interaktionen verschiedener Harnbestandteile, z.B. zwischen Harnsäure und

Kalziumoxalatkristallen („hyperuricosuric-calciumoxalate stone syndrom“).
Die Masse der Kristalle passiert die ableitenden Harnwege (Kristallurie). Neben dem
Großteil der via naturalis ausgeschiedenen kleinen Kristalle gelangen andere per Endo-
zytose in die Epithelzelle. Sie werden dort durch lysozymale Enzyme aufgebrochen. Ein-
zelne Kristalle wandern dabei von der luminalen Seite der Zelle zur basolateralen Seite
und weiter in das Interstitium bzw. brechen in Sammelröhren ein. Im Interstitium kommt
es zu einem entzündlichen Prozess und evtl. zur Zerstörung der Kristalle. Ein durch
Chemotaxe begründetes Anlocken von Makrophagen an der Stelle der Inflammation ist
zu beobachten. Auch kristallgebundenes OSP ist in diesen Prozess involviert.
Kristalldepots können sich so in Tubuli, superfizialen Sammelröhrchen oder im Intersti-
tium einer renalen Papille ansiedeln. Sie erzeugen hier eine oberflächliche (subepithe-
liale) Läsion [63]. Auf diese Weise entsteht eine Randall’sche Plaque bzw. ein Papillen-
stein, der sich ablösen kann und im Urin schwimmend den Nukleus für eine weitere
Steinbildungsentwicklung darstellt (Abbildung 4-11).
Es ist festzustellen, dass sich eine große Zahl von kleineren Kristallen via naturalis
entleert. Erst die Retention und Aggregation von Kristallen führt über entsprechende
Veränderungen am Tubulusepithel letztlich zur Steinbildung.
Die epithelialen Zellen (Tubulus) werden durch Oxalationen und Kalziumoxalatkristalle

im Urin konzentrationsabhängig „aktiviert“. Sie provozieren dabei protektive Antworten
(Modulatoren), d.h. die Epithelzellen synthetisieren und sondern inhibitorische Sub-
stanzen wie z.B. Osteopontin (OSP) ab. Die Kalzium bindenden Makromoleküle bilden
Chelate bzw. bedecken die Oberfläche von Kalziumkristallen und werden so zu einem
Teil der Kristallmatrix (Verbesserung der Löslichkeit).
Es ist anzunehmen, dass bei diesen Prozessen verschiedene Makromoleküle, die z.T.
aus den Tubulusepithelzellen bzw. dem Urin stammen, eine Rolle als Modulatoren
spielen [83]. Bei erhöhtem Gehalt an Steinbildungssubstanzen (z.B. Oxalat, Kalzium
oder Kalziumoxalat) nimmt die Freisetzung von Modulatoren zu. Diese beeinflussen
die Nukleation von Kristallen, deren Wachstum, Aggregation und Retention. Bei einer
kurz- aber vor allem langzeitigen exzessiven Hyperoxalurie kann die Produktion dieser
inhibitorischen Proteine durch die renalen epithelialen Zellen jedoch gestört sein bzw.
nicht Schritt halten mit der anwachsenden Produktion von Ca-Ox-Kristallen. Inhibitoren,
die von den geschädigten Zellen gebildet werden, sind möglicherweise abnormal und
somit nicht in der Lage, mit Kristallen zu interagieren. Das Ergebnis ist, dass die Kristall-
oberfläche unbedeckt bleibt und mit renalen epithelialen Zellen interagiert. Als Konse-
quenz sind die Zellen dem nephrotoxischen Einfluss von Oxalationen und vor allem von
Ca-Ox-Kristallen ausgesetzt.
Die Zelloberfläche enthält in ihrer Schutzschicht (surface coat) saure Mukopolysaccha-
ride (Glykosaminoglykane bzw. Proteoglykane) [23, 111]. Vorschädigung oder hohe
Konzentrationen an nephrotoxischen Substanzen führen zu Alterationen des „surface
92
coat“ bzw. zur Adhäsion, z.B. von Ca-Ox-Kristallen an den Tubuluszellen [57, 100, 119].
Darüber hinaus ist zu bedenken, dass auch andere Prozesse wie z.B. Entzündungen
eine Vorschädigung der Tubuluszellmembran verursachen können (vergleiche dazu
Verkoelen [119]).
Die Oxalat- bzw. Kalziumoxalatkristalle verursachen konzentrationsabhängige nephro-
toxische Reaktionen in den Epithelzellen. Es kommt zur Bildung freier Radikale, die mit
ungesättigten Fettsäuren reagieren (Fettsäureradikale). Durch Sauerstoffanlagerung
entstehen Peroxide-Lipidperoxidationen, die den Zelluntergang verursachen. Membra-
nöse und zelluläre Trümmer und Abbauprodukte werden zu Bestandteilen der Kristall-
nukleation. Die Zellverletzung ihrerseits erleichtert die Kristallretention. Die Kristalle
werden durch Aggregation oder durch Adhäsion an die ungeschützte Basalmembran
angelagert, nachdem die getöteten Zellen abgestreift wurden. Nach Ablösung von der
Basalmembran dienen sie als Nuclei für die Steinbildung.
Dabei ist zu bemerken, dass bei der überwiegenden Zahl von Steinbildnern (Kalzium-
oxalat) im Urin keine Hyperoxalurie feststellbar ist. Die Steinbildung geht in diesen Fäl-
len wahrscheinlich von einer akuten, mehr oder weniger kurzzeitigen Hyperoxalurie mit
Ansammlung von Kalziumoxalatkristallen im Tubulus aus.
Zu bedenken ist jedoch, dass die meisten Kristalle klein bleiben und via naturalis mit
dem Urin ausgespült werden. Sie können aber auch zurückgehalten werden, aggre-
gieren, an Größe zunehmen, den Flow im Tubulus blockieren (Retention!) und Verände-
rungen am Tubulusepithel bewirken.
Es ist festzuhalten, dass klinische und experimentelle Beobachtungen die Hypothese

unterstützen, dass Zellschädigungen ein wesentliches Moment der Steinbildung dar-
stellen. Harnsteinbildung kann danach nicht ausschließlich durch physikochemische
Prozesse (wie Supersaturation u.a. – „free particles theory“) erklärt werden. Die heute
vorliegenden Fakten genügen andererseits aber auch noch nicht, um definitiv zu fol-
gern, dass eine Zellschädigung primär die Folge von Kristallbildung ist. Forschungen
auf diesem Gebiet sollten in der Zukunft Klarheit bringen.
Abschließend soll nochmals daran erinnert werden, dass die verschiedenen Harnstein-
arten eine unterschiedliche Pathogenese aufweisen. So gelten beispielsweise für Harn-
säure-, Zystin-, Infekt- bzw. Kalziumoxalatsteine deutlich differente Entstehungsbedin-
gungen (siehe Abbildung 4-1). Supersaturation, pH-Verschiebungen, nephrotoxische
Einflüsse am Tubulusepithel sind jedoch wichtige pathogenetische Faktoren einer in
letzter Konsequenz noch immer ungeklärten Biomineralisation.
93
4.4 Hereditäre Ein üsse
Erläuterungen zur Harnsteinpathogenese müssen auch die Frage nach der erblichen
Belastung bei der Erkrankung berücksichtigen. Seit langem ist bekannt, dass in man-
chen Familien eine Anfälligkeit für die Ausbildung von Harnsteinen (speziell Kalzium-
oxalatsteine) besteht. Dabei finden sich sowohl autosomal dominante als auch autoso-
mal rezessive Stammbäume.
Unterstützt durch das „Human Genom Project“ kam zunehmend im letzten Jahrzehnt
das Interesse an der Identifizierung von Kandidat-Genen auf, die mit den häufigsten
Erkrankungen wie Krebs, Bluthochdruck, Diabetes und dem Harnsteinleiden korrespon-
dieren.
Kandidat-Gene sind Gene, die in Beziehung zu einer bestimmten Erkrankung oder Kon-
dition zu setzen sind. Sie können eingeteilt werden in positionale und funktionale Gene.
Ein Position-Kandidat-Gen ist in Verbindung zu setzen mit einer Krankheit, die bei der
Genlokalisation auf einem bestimmten Chromosom basiert. Dabei fokussiert man auf
Gene einer speziellen Chromosomenregion, in der sich auch bei anderen Patienten
Chromosomenabnormalitäten fanden. Z.B. haben eine Reihe von Patienten mit Autis-
mus Duplikationen in der Region des Chromosoms 15. Folgerichtig konzentriert sich die
Untersuchung des Kandidat-Gens auf diese Region.
Bei dem funktionalen Kandidat-Gen richtet sich die Suche nach Genen, die Substanzen
bzw. Produkte generieren, die in irgendeinem Zusammenhang, medizinisch oder biolo-
gisch, mit der Erkrankung stehen. In der Regel wird eine Vielzahl von unterschiedlichen
Kandidat-Genen identifiziert, bevor das eigentliche Gen, das mit der bestimmten Erkran-
kung in Verbindung steht, gefunden wird.
Auf die häufigste Steinart, die idiopathische Kalziumoxalatsteindiathese, haben die
Risikofaktoren Kalzium, Oxalat und Zitrat genetischen Einfluss. Bei der Kalziumoxalat-
lithiasis ist daher von einer polygenetischen Erkrankung (polygenic disease) auszu-
gehen, bei der multiple Gene eine Rolle spielen. Dagegen sind einige seltene Arten von
Harnsteinerkrankungen wie die Zystinurie und die Kalziumoxalatsteinbildung im Zusam-
menhang mit der primären Hyperoxalurie monogenetisch (monogenic disease).
Erste Untersuchungen von Coe et al. ergaben zur genetisch bedingten Ursache der
Hyperkalziurie ein autosomal dominantes Gen [40]. Auch andere Untersuchungen
kamen zu ähnlichen Ergebnissen [80].
Erschwert wird die Erforschung der genetischen Zusammenhänge bei Patienten mit
idiopathischer Kalziumoxalatsteinbildung allein durch die Konfusion bei der Klassifi-
kation der Hyperkalziurie. Von Holmes et al. wurden bei ihren Untersuchungen zwei
Formen berücksichtigt: die absorptive und die Nüchtern-Hyperkalziurie. Bei der ersten
ist der genetische Defekt im Darm zu suchen, während die Nüchtern-Hyperkalziurie auf
der Nierenebene anzusiedeln ist. Die Ergebnisse dieser Forschergruppe weisen auf
die Expression unterschiedlicher Gene bzw. verschiedene Arten des Erbganges bei der
absorptiven und Nüchtern-Hyperkalziurie hin.
94
4.4 Hereditäre Einflüsse
Das interessantes Kandidat-Gen für die absorptive Hyperkalziurie ist die Enterocyte-
Calcium-ATPase (verantwortlich für den Transport von Kalzium aus der Zelle in die Blut-
bahn) [53]. In den Erythrozyten von hyperkalziurischen Harnsteinpatienten fand sich
eine erhöhte Aktivität dieses Enzyms [11]. Es wird angenommen, dass die Erhöhung
vererbbar ist [53].
Bei der Nüchtern-Hyperkalziurie sind mehrere Gene im Zusammenhang mit der renalen
Reabsorption von Kalzium involviert. Hier ist mit einiger Wahrscheinlichkeit der Natrium-
Kalzium-Austausch betroffen und zwar durch ein Kandidat-Gen, das die Aktivität eines
der Transportproteine reguliert. Weitere Kandidat-Gene greifen aktiv in die Kalziumreab-
sorption im distalen Nephron ein.
Ein genetischer Einfluss auf den Oxalattransport wurde von Baggio gezeigt, und zwar
in Erythrozyten von Harnsteinpatienten [7, 9]. Als Kandidat-Gen dieses Transportes
wird ein Sulfat-Oxalat-Austauscher vermutet [53].
Für die Zitratreabsorption im proximalen Tubulus ist das Kandidat-Gen der Dicarboxylat
Transporter. Die Identifikation vom Polymorphismus des Proteins kann Auskunft geben
über die unterschiedliche Ausscheidung von Zitrat bei Harnsteinpatienten (siehe auch
Zitratbelastungstest im Anhang). Die komplementäre DNA für das Protein steht zur Ver-
fügung [53]. Der von unserer Arbeitsgruppe entwickelte Zitratbelastungstest eröffnet die
Möglichkeit, entsprechende Defekte bei Harnsteinpatienten zu diagnostizieren (siehe
Anhang Zitratbelastungstest) [45].
Für die Zukunft sind weitere intensive Forschungsarbeiten zur Diagnose von Genotypen
und genetischen Beurteilungen von Patienten mit Kalziumoxalatsteinrisiko notwendig.
Wichtig hierfür ist aber eine präzise Einteilung bzw. Definition der Hyperkalziurie. Eine
Genotyp-Untersuchung mit Erfassung der die Kalziumausscheidung beeinflussenden
Gene könnte die Metaphylaxe (Diät, Medikamente) beeinflussen. Das gilt auch für die
Klassifikation von Oxalatausscheidern und die Entscheidung über eine eventuelle Diät
bzw. medikamentöse Behandlung.
Eine monogenetische Harnsteinerkrankung ist die Zystinurie [53]. Es handelt sich
dabei um die zweithäufigste autosomal rezessive erbliche Erkrankung in Europa. Sie
basiert auf einer Störung des transepithialen Transportes von Zystin und anderen Amino-
säuren im proximalen Nierentubulus und im Intestinalbereich. Aus der Sicht des Urolo-
gen stellt das Patientengut mit Zystinsteinen eine zwar kleine, aber wichtige Gruppe
dar, da die Patienten unter zahlreichen Rezidiven zu leiden haben und häufig Eingriffe
zur Steinentfernung benötigen.
Fortschritte in der molekularen Genetik haben es ermöglicht, Genotyp und Phänotyp
der Patienten zu vergleichen und 25 Mutationen von dem Kandidat-Gen (SLC3a1) bei
Patienten zu beschreiben.
Unsere Untersuchungen an 15 Patienten und die Resultate von anderen Forscher-Grup-
pen haben eine Detektionsrate von ≈ 50 % erbracht. Sowohl die geringe Rate als auch
die eingehende Untersuchung der individuellen Mutationen lässt erkennen, dass das
SLC3a1 eine Subunit auf einem heteromeren Komplex darstellt. Die Annahme wird
95
unterstützt durch die Struktur des Transporters und durch die biochemische Analyse
des Urins bei den zystinurischen Patienten und ihren Angehörigen. Untersuchungen
zu anderen genomischen Segmenten und Kandidat-Genen wurden durchgeführt [68,
69, 1].
Ergebnisse molekulargenetischer Untersuchungen als auch physiologische Daten lassen
vermuten, dass weitere Gene von Bedeutung für die Ätiologie der Zystinurie sind [1].
Zusammenfassend ist zu hoffen, dass die Forschungen zur Mutation des SLC3a1-Gens
fortgesetzt und erweitert werden. Fernerhin ist ein Screening zur Erfassung anderer
Kandidat-Gene notwendig, um frühzeitig Risikofaktoren der Zystinurie zu erkennen und
die Initiative zu einer Therapie ergreifen zu können.
Abschließend ist festzuhalten, dass dank des „Human Genome Project“ und der da-
mit zusammenhängenden Forschung eine Reihe von Kandidat-Genen identifiziert und
kartografiert sind, die für die Harnsteinerkrankung von Bedeutung sind. Wichtig aller-
dings sind in Zukunft weitere Anstrengungen in diesem noch immer am Anfang stehen-
den Forschungsgebiet [94]. Letztlich könnte die genetische Untersuchung von Patien-
ten mit Harnsteinrisiko als ein Suchtest dienen, um insbesondere bei Kindern aus so
genannten „Steinfamilien“ frühzeitig entsprechende Maßnahmen zu ergreifen.
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104
5 Klinik und Diagnostik des Harnsteinleidens
A. Symptomatik und Diagnostik
Die Harnsteinerkrankung kann sich zunächst symptomlos entwickeln. Auch in der Niere
ruhende Steine lösen meist keine oder nur uncharakteristische Symptome (z.B. Ziehen
in der Flanke) aus. Erst der Eintritt des Konkrements in den engen Harnleiter führt
zu Schmerzen („Koliken“). Eventuell kommen sekundäre Symptome eines Harnwegsin-
fekts (z.B. Mikrohämaturie, Fieber) oder Niereninsuffizienz zur Geltung. Symptomlose
Steine fallen z.B. bei sonographischen bzw. röntgenologischen Untersuchungen des
Abdomens oder der Lungen auf.
Kolik
Die Symptomatik beim Harnstein wird geprägt durch die Harnwegsobstruktion, den
Infekt bzw. die „Kolik“ (lokale Irritation). Typische Schmerzen bzw. Koliken (heftige
wellenförmige, krampfartige Schmerzen) kommen dann zustande, wenn Harnsteine
aus der Niere in den Harnleiter rutschen (Abbildung 5-1).
Nach neueren Untersuchungen ist in erster Linie der plötzliche intraluminale Druckan-
stieg im oberen Harntrakt (20 – 50 cm H2O) die Ursache des Kolikschmerzes. Dabei
kann es zur Stauung im Nierenbeckenkelchsystem bzw. zur Einpressung von Urin ins
Parenchym kommen (Fornixruptur, siehe Abbildung 5-2). Oberhalb des Steines kommt
es zu einer Zunahme der Peristaltik, unterhalb und mit zunehmender Dauer der Obstruk-
tion nimmt die Peristaltik ab [9, 49].
105
Abbildung 5-1: a. Harnleiterstein im oberen Drittel mit Aufstau des Nierenbeckenkelchsystems

(Röntgenleeraufnahme und Ausscheidungsurogramm). b. Harnleiterstein im
unteren Drittel mit Harnabflussbehinderung (Röntgenleeraufnahme und Aus-
scheidungsurogramm).
Pathophysiologie
Folgt man hier der Darstellung von Shokeir [37], so ist festzustellen: Infolge der Ob-
struktion durch ein Konkrement steigt der Druck im Harnleiter an. Bereits bei Werten
106
um 35 mm/Hg treten Koliken auf. Die Schmerzattacke wird offenbar durch eine rasch
auftretende und anhaltende Drucksteigerung im Harnleiterlumen ausgelöst. Es ist an-
zunehmen, dass die Dehnung der Harnleiterwand die Schmerzen auslöst (Dehnung
der Nervenenden in der Harnleiterwand). Auf die Steineinklemmung reagiert die glatte
Muskulatur der Harnleiterwand mit einer Kontraktion. Wenn es nicht zum Abgang
des Konkrements kommt, geht die Kontraktion der glatten Muskulatur in einen Spas-
mus über. Durch eine langanhaltende isotonische Kontraktion der glatten Muskulatur
werden Typ A (langsam)- bzw. Typ C (schnell)-Fasern irritiert. Entsprechende Impulse
gelangen zum Rückenmark und zwar in Höhe TH11 bis L1 und von hier aus auch in
höhere Regionen des ZNS. Der Schmerz kann so auch in anderen Organen wahr-
genommen werden, die teilhaben an der Innervation des Urogenitaltraktes, z.B. der
Gasterointestinaltrakt. Viscero-viscerale Reflexe können Erbrechen, Meteorismus bzw.
Darmatonie auslösen.
Die Patienten klagen über Flankenschmerzen und sind häufig sehr unruhig. Je nach
Lage des Steins im Harnleiter strahlen die Schmerzen in den Mittel- und Unterbauch,
die Leisten- bzw. Genitalregion (Abbildung 5-3) aus. Oft sind sie von vegetativen Symp-
tomen (Übelkeit, Erbrechen, Blähungen, verlangsamte Darmtätigkeit) begleitet. Steine
im Mündungsbereich des Harnleiters lösen auch Beschwerden bei der Miktion (z.B.
häufiger Harndrang) aus (Abbildung 5-2) [39].
Abbildung 5-2: Eingeklemmter Harnleiterstein rechts. Folgen bzw. Komplikationen: Koliken, Harn-
stau, evtl. Fornixruptur, häufiger Harndrang, Hämaturie (mod. nach Wickham
[46]).
107
Vorwölbung der
Bauchdecken und
der betroffenen
Flankenseite
Abbildung 5-3: Schmerzausbreitung beim Harnleiterstein (durch Pfeilverlauf markiert). Vorwöl-

bung der Bauchdecken und fehlende Darmgeräusche durch reflektorischen para-
lytischen Ileus. (mod. n. Wickham [46])
Blasensteine führen ebenfalls zu Beschwerden beim Wasserlassen (z.B. häufiger Harn-

drang, Dysurie). Bewegen sie sich in die Harnröhre, kann es auch zum Harnverhalt
kommen.
Diagnostik
Die primäre Diagnostik bei Verdacht auf einen Harnstein hat die Aufgabe, diesen Ver-
dacht zu erhärten oder auszuschließen. Im Falle eines Harnsteinnachweises soll sie da-
rüber hinaus die Voraussetzungen für die korrekte Indikationsstellung der im Einzelfall
notwendigen Therapie schaffen.
Der behandelnde Urologe wird bei einer Harnsteinerkrankung nicht immer primär mit
dem Abgang eines Konkrements und der dann möglichen Steinanalyse konfrontiert,
sondern mit dem Leitsymptom „Kolik“ bzw. dem durch andere Untersuchungen (z.B.
Sonographie) aufgetretenen Verdacht auf einen Harnstein. Will der betreuende Urologe
den Spontanabgang abwarten (bei entsprechender Größe des Konkrements!), stellt
sich die Frage, ob man zwischenzeitlich auf entsprechende, eventuell essentielle In-
formationen verzichten kann (Urin-pH, Serumwerte: Harnsäure bzw. Kreatinin und Kal-
zium) (Abbildung 5-4, siehe auch Abbildung 5-10).
108
Abbildung 5-4: Primäre Diagnostik bei Verdacht auf einen spontan abgangsfähigen Harnstein.
(NÜA = Röntgen Nierenübersichtsaufnahme)
Anamnese
Die Erhebung der Anamnese gibt wichtige Hinweise auf die Art der Erkrankung und auf
die Lokalisation eines Harnsteins. Differentialdiagnostisch kommt die gesamte Palette
des „akuten Abdomens“ in Frage. Die Anamnese soll auch Hinweise auf frühere stein-
spezifische urologische Eingriffe (auch Rezidivsteine!) oder auf Erkrankungen wie Blut-
gerinnungsstörungen (Einnahme blutgerinnungshemmender Medikamente, z.B. ASS?)
geben.
Von Bedeutung ist die Familienanamnese, hier interessieren Angaben zu besonderen
Urolithiasisformen: harnsaure Diathese?, Zystinurie?, „Steinfamilie“? (Siehe hierzu auch
in Kapitel 4, Pathogenese der Harnsteine, bzw. Kapitel 6 D, Metaphylaxe.)
Körperliche Untersuchung
Ausgehend von der Schmerzlokalisation (Anamnese) sind differentialdiagnostische

Überlegungen erforderlich. „Koliken“ im Unterbauch (rechts oder links) bzw. in der
Flanke, ausstrahlend zur Leiste, machen Untersuchungen des Abdomens und der Geni-
talien einschließlich einer rektalen Palpation bzw. vaginalen Untersuchung notwendig.
109
Schmerzen im Unterbauch können entstehen bei: Appendizitis, Peritonitis (Pankreatitis,

Divertikulitis, Cholelithiasis), inkarzerierter Leistenhernie, Adnexitis, stielgedrehter Ova-
rialzyste, Extrauteringravidität.
Bei der Harnleiterkolik findet man typischerweise ein klopfschmerzhaftes Nierenlager,
je nach Lage des Steines im Harnleiter auch einen Druckschmerz im Mittel- oder Unter-
bauch. Die Darmgeräusche sind charakteristischerweise spärlich, es kann zusätzlich
ein Meteorismus vorliegen. Auch kann Fieber bestehen.
Labordiagnostik
Urinuntersuchung
Für die Untersuchung des Urinstatus ist beim Mann Mittelstrahlurin ausreichend, bei
Frauen Katheterurin. Die Basisuntersuchung erfolgt mittels Teststreifen auf Blut (Hämo-
globin), Leukozyten, pH-Wert, Nitrit. Die Untersuchung mit Hilfe von Teststreifen ist sen-
sitiver als die mikroskopische Untersuchung des Urins (z.B. Sediment) [3].
92-95 % aller Patienten mit Harnsteinkolik weisen eine Mikrohämaturie auf [3, 21, 28].
Die (Mikro- bzw. Makro-)Hämaturie ist wichtig für die Differentialdiagnostik zwischen
Harnstein und Gallenstein bzw. Appendizitis. Darüber hinaus darf bei diesem Symptom
der Tumorverdacht nicht außer Acht gelassen werden (Harnblase, Nieren!).
Die Untersuchung auf Leukozyten und Nitrit dient als Suchmethode für einen Harnwegs-
infekt. Im Falle eines Leukozyten- und/oder Nitritnachweises und/oder bei klinischem
Infektverdacht (Fieber, Schüttelfrost) wird eine Urinkultur zum Nachweis pathogener
Keime angelegt.
Der pH-Wert kann erste Hinweise auf die Harnsteinart geben (alkalischer Urin häufig
bei Infektsteinen, saurer Urin häufig bei Harnsäuresteinen).
Blutuntersuchung
Obligatorisch ist die Bestimmung des Blutbildes (Hämoglobin, Erythrozyten-, Leuko-
zyten- und Thrombozytenkonzentration). Eine Leukozytose ist bei Harnleitersteinkolik
gelegentlich anzutreffen. Sie ist hier nicht immer ein Zeichen für eine Infektion, sondern
kann auch durch eine so genannte Stressreaktion des Körpers mit Aktivierung von Hor-
monen der Nebennierenrinde bedingt sein. Eine bessere Beurteilung einer möglichen
Infektion bietet das C-reaktive Protein (CRP), das bei bakteriellen Harnwegsinfektionen
ansteigt [18, 23]. Bei einer Kolik ohne Infektion ist es nicht erhöht [28].
Die Einteilung in Basisdiagnostik und erweiterte Labordiagnostik beim Harnsteinleiden
wird heute mehr und mehr abgelöst von einer an die Harnsteinart gebundenen Labor-
diagnostik. So besteht beispielsweise die Erstlabordiagnostik („Basisdiagnostik“) bei
Harnsteinpatienten aus Untersuchungen auf Kalzium (ionisiertes bzw. Gesamtkalzium),
Kreatinin und Harnsäure.
110
Das Serum-Kreatinin dient der Beurteilung der Nierenfunktion, auch im Hinblick auf
eine mögliche Kontrastmittelgabe bei der Anwendung bildgebender Verfahren. Verwen-
dung nichtionischer Kontrastmittel wie z.B. Iopromid-Ultravist®4 ist angezeigt. [38]
Bei Rezidivsteinpatienten kann diese erste Labordiagnostik je nach Harnsteinzusam-
mensetzung erweitert werden (siehe dazu Tabelle 6-9 in Kapitel 6 D, Metaphylaxe).
Im Hinblick auf therapeutische (z.B. endoskopische) Maßnahmen ist die Messung der
plasmatischen Gerinnung (Quick-Wert, PTT) sinnvoll. Bei Hinweis auf eine Schilddrüsen-
überfunktion ist im Zusammenhang mit der Gabe von Kontrastmittel die Bestimmung
des TSH angezeigt.
Bildgebende Verfahren
Die bildgebenden Verfahren dienen dem Nachweis, der Größenbestimmung und der
Lokalisation eines Harnsteins bzw. dem Steinausschluss sowie der Beurteilung der Fol-
gen eines Harnsteines auf die Nieren und den Harntrakt (z.B. Nierenfunktion, Obstruk-
tion, Harnstau). Die Kenntnis dieser Parameter ist Voraussetzung für eine adäquate
Therapieplanung.
Außer der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, gehören bei Patienten mit Ver-
dacht auf Harnsteinbildung die Sonographie sowie eine Röntgenübersichtsaufnahme
bzw. ein intravenöses Pyelogramm zur Diagnostik. Diesen traditionellen Untersuchungs-
methoden stehen heute die Computertomographie und die Magnet-Resonance-Tomo-
graphie gegenüber.
Sonographie
Bei der Nierensonographie können Harnsteine in der Niere und in dem proximalen Harn-
leiter bis etwa in Höhe des unteren Nierenpols dargestellt werden. Typisches Zeichen für
den Nachweis eines Konkrements ist die Ausbildung des Schlagschattens (Abbildung
5-5.
4 Schering, 10589 Berlin
111
Abbildung 5-5: Multiple Nierenkelchsteine bei Markschwammniere beidseits Sonographie.
Steine im distalen (intramuralen) Harnleiter können bei der Sonographie der Harnblase
erkannt werden (Voraussetzung: ausreichende Füllung). Der distale Harnleiter kann
auch mit einem transrektalen bzw. transvaginalen Schallkopf untersucht werden (Ab-
bildung 5-6).
Abbildung 5-6: Prävesikaler Harnleiterstein links (transrektale Sonographie).
112
In den übrigen Harnleiterabschnitten sind Steine in der Regel nicht erkennbar (Darm-
überlagerung). Als indirektes Zeichen eines Harnleitersteins kann eine Dilatation des
Nierenbeckenkelchsystems gefunden werden [15].
Die Sensitivität bzw. Spezifität der Sonographie bei der Diagnostik des Harnleitersteins
liegt bei 61-93 % bzw. bei 95-100 % [29, 35, 36].
Der Wert der Bestimmung des „Resistive Index“ (RI) zur Abschätzung einer Obstruktion
der ableitenden Harnwege (Stein) ist kontrovers [37].
Beim „Resistive Index“ handelt es sich um die Messung des arteriellen Durchflusses
des Nierenparenchyms anhand der Berechnung der Dopplersonographie-Kurve.
Max. Systol. Geschwindigkeit ( S ) − Min. enddiastolische Geschwindigkeit ( D)

RI = %
Max. Systol. Geschwindigkeit ( S )
Obstruktionen der Harnwege erhöhen die Resistenz der intrarenalen Arterien. Ein
RI > 0,7 spricht für eine Ureterobstruktion.
Auch die Bestimmung der Urinpropulsion aus den Harnleiterostien ist umstritten [11, 16,
34, 43, 37], ebenso der farbduplexsonographische „twinkling artifact“ als diagnostisches
Hilfsmittel zur Darstellung von Konkrementen und Verkalkungen. Es handelt sich dabei
um ein rasch wechselndes Farbsignal hinter einer reflexgebenden Struktur (z.B. ein
Stein), wie es bei der farbkodierten Duplexsonographie gefunden werden kann. Da es
stark geräteabhängig ist, handelt es sich nicht um ein zuverlässiges Kriterium [10].
Röntgen
Konventionelles Röntgen (Nierenübersichtsaufnahme, Ausscheidungsurographie)
a. Nierenübersichtsaufnahme („Leeraufnahme“ ohne Kontrastmittel)

Die Röntgennierenübersicht ist neben der Sonographie ein wichtiger Bestandteil der
Harnsteindiagnostik, speziell im akuten Stadium der Harnsteinepisode. Sie kann nur
schattengebende Konkremente nachweisen (siehe Abbildung 5-7 a). Die Sensitivität
bzw. Spezifität der Nierenübersichtsaufnahme bei der Diagnostik des Harnleitersteins
liegt bei 69 % bzw. 82 % [14]. Die größte Aussagekraft hat eine Kombination aus Nieren-
übersicht und Computertomographie. Die Beurteilung der in der Röntgenübersicht abge-
bildeten Skelettabschnitte kann darüber hinaus differentialdiagnostische Hinweise auf
andere Schmerzursachen (z.B. vertebragen) geben.
Die Strahlenbelastung beträgt etwa 0,5 mSv [7, 10, 42].
b. Ausscheidungsurographie
Während in früheren Jahren das intravenöse Pyelogramm die wichtigste bildgebende
Untersuchung bei Erkrankungen der ableitenden Harnwege – auch bei der Harnstein-
diagnostik – war, stehen heute andere nicht invasive Verfahren zur Verfügung (Sono-
graphie, Nativ-CT).
113
Die Indikation zur Ausscheidungsurographie wird heute wie folgt gesehen (vergleiche
Abbildung 5-10):
• Wenn eine Computertomographie nicht zur Verfügung steht.
• Zur Erfassung der anatomischen Verhältnisse vor operativen bzw. instrumen-
tellen Eingriffen.
• Bei Verdacht auf Papillennekrose.
• Bei Verdacht auf Urothelkarzinom.
Nach intravenöser Kontrastmittelinfusion werden im Allgemeinen Aufnahmen nach 7,5

bzw. 10 und 15 bzw. 20 Minuten angefertigt. Ein Frühurogramm (z.B. 3 Minuten nach
Kontrastmittelgabe) kann durch eine verstärkte Parenchymphase der betroffenen Seite
Hinweise auf eine Obstruktion geben. Da aber eine Sonographie vorausgegangen ist,
erscheint das Frühurogramm entbehrlich (Strahlenschutz).
Lassen sich bereits auf der ersten Kontrastmittelaufnahme alle erforderlichen Aus-
sagen treffen, sollte aus Strahlenschutzgründen auf weitere Aufnahmen verzichtet
werden. Häufig ist es auch ausreichend, weitere Aufnahmen auf die betroffene Seite
zu beschränken. Bei verspäteter Kontrastmittelausscheidung sind so genannte Spätauf-
nahmen (z.B. nach Stunden) der betroffenen Seite angezeigt.
a b
Abbildung 5-7: Schattengebender Harnleiterstein links proximal. a) Nierenübersichtsaufnahme;

b) Ausscheidungsurogramm
114
Beurteilt werden in der Ausscheidungsurographie (AUR) die Nierenfunktion, die Dila-

tation des Nierenbeckenkelchsystems und des Harnleiters, die Lage und Größe eines
Harnsteins sowie seine Röntgendichte (Abbildung 5-7 b).
Nicht schattengebende Steine (in der Regel Harnsäure) fallen als Kontrastmittelaus-
sparungen auf (Abbildung 5-8).
Abbildung 5-8: AUR: Kontrastmittelaussparung durch großen Nierenbeckenstein (Harnsäure).
Die Sensitivität bzw. Spezifität der AUR bei der Diagnostik des Harnleitersteins liegt bei
92-99 % bzw. bei 59-100 % [2, 22, 30, 47]. Die Strahlenbelastung beträgt etwa 14-18
mSv [7, 12, 17, 19, 22, 25, 42].
Kontraindikationen zur Durchführung der AUR sind: Akute Harnsteinkolik (cave Fornix-
ruptur!), Plasmozytom und ähnliche Erkrankungen, Kontrastmittel-Allergie, nicht ein-
gestellte Schilddrüsenüberfunktionszustände. Die Verwendung heute üblicher nicht-
ionischer Kontrastmittel (z.B. Iopromid-Ultravist®5) macht deren Anwendung auch bei
Niereninsuffizienz möglich. Klinisch relevante Veränderungen (Kreatinin im Serum, Pro-
teinurie) zeigen sich dabei nicht [38].
Retrograde Pyelographie
Kontrastmittel kann entweder zystoskopisch retrograd oder über eine Nephrostomie
antegrad in den Harnleiter bzw. das Nierenbeckenkelchsystem eingebracht werden.
Hierdurch kann unter Umgehung einer systemischen Wirkung und unabhängig von der
Nierenfunktion das ableitende Harnsystem mit hoher Kontrastdichte dargestellt werden.
5 Schering, 10589 Berlin
115
Aus rein diagnostischer Sicht hat diese Methode in Anbetracht des Nativ-CT heute an
Bedeutung verloren.
Indikation zu retrograder Darstellung besteht, wenn ein Stein nicht sicher auf die ab-
leitenden Harnwege (z.B. Harnleiter) projiziert werden kann (intraluminal?), fernerhin
zur Beurteilung der Kelchhalsmorphologie bei Kelchsteinen (siehe auch Kapitel 6, Indi-
kationen und Methoden der Steinentfernung). Daneben ist die Kontrastmitteldarstellung
als bildgebendes Verfahren bei der Applikation eines Ureterenkatheters, einer Nephro-
stomie bzw. eines suprapubischen Katheters erforderlich.
Computertomographie
Die Nativ-Computertomographie (CT) ist das bildgebende Verfahren mit der höchsten
Sensitivität bzw. Spezifität (91-100 % bzw. 95-100 %) bei der Untersuchung auf einen
Harnstein, speziell auf einen Harnleiterstein (Abbildung 5-9).
Abbildung 5-9: Computertomographie: distaler Harnleiterstein links.
Voraussetzung ist die Anwendung dünner Schichten (< 5 mm), damit auch kleine Kon-
kremente der Diagnostik nicht entgehen. Das CT ist in dieser Hinsicht allen anderen
bildgebenden Verfahren überlegen [2, 5, 8, 20, 22, 29, 30, 35, 45, 47]. Darüber hinaus
erlaubt es in einem gewissen Ausmaß auch die Beurteilung anderer differentialdiagnos-
tischer Erkrankungen. Die Messung der Dichte (Hounsfield-Einheiten) ermöglicht eben-
falls eine Abschätzung der Steinzusammensetzung. Dies kann auch für die Therapie-
planung verwendet werden [4, 6, 13, 24, 26, 27, 36, 48]. Allerdings überschätzt das
Nativ-CT die Steingröße um 30-50 % [44].
Die Strahlenbelastung beträgt etwa 2,8-5,0 mSv [7, 12, 17, 19, 22, 42].
116
In jüngster Zeit werden für die Harnsteindiagnostik Untersuchungsprotokolle mit geringe-

rer Strahlenbelastung (so genannte Ultra-Niedrigdosis-CT, unenhanced spiral tomo-
graphy) angewandt [37]. Dabei kann die Strahlenbelastung auf ca. 1-2,2 mSv reduziert
werden [20, 22, 33]. Allerdings leidet damit auch die Aussagefähigkeit im Hinblick auf
eine Abschätzung der Steinzusammensetzung (Messung der Hounsfield-Einheiten). Da-
durch wird die Therapieplanung etwas eingeschränkt.
Differentialindikation der bildgebenden Verfahren

Bei den hier aufgeführten Verfahren spielen Sensitivität und Spezifität eine große Rolle.
Hierin ist die Nativ-Computertomographie allen anderen Verfahren überlegen. Darüber
hinaus sind aber auch andere Kriterien unbedingt zu beachten: Strahlenschutz, Neben-
wirkungen, Verfügbarkeit, Funktionsbeurteilung der Nieren, Verlaufsuntersuchungen,
Therapieorientierung und Kosten.
Strahlenschutz (Str. Exp.)

Im Strahlenschutzbericht 2004 des Bundesamtes für Strahlenschutz wird darauf hinge-
wiesen, dass die Strahlenbelastung in Deutschland nach wie vor höher ist als in anderen
Ländern. Sie nahm von 1996 bis 2001 um 12 % zu. In erster Linie verantwortlich dafür
war der verstärkte Einsatz der CT. In der Tat liegen die Werte dieses Verfahrens, selbst
bei Anwendung so genannter Ultra-Niedrigdosisprotokolle, deutlich über denen für das
konventionelle Röntgen (siehe oben). Dabei ist der Gewinn an Sensitivität und Spezifi-
tät im Vergleich zum konventionellen Röntgen vergleichsweise gering (siehe oben).
Nebenwirkungen (NW)
Für die Nativ-CT und die Nierenübersichtsaufnahme bestehen außer der Strahlenex-
position keine Nebenwirkungen. Bei der Anwendung von Kontrastmittel (KM-CT und
AUR) kann es zu Kontrastmittelzwischenfällen und bei eingeschränkter Nierenfunktion
zu Nierenfunktionsstörungen kommen (siehe hierzu oben!).
Verfügbarkeit
Die CT, insbesondere die Geräte der neueren Generation, die für die Diagnostik des
Harnleitersteins in Frage kommen, sind zumindest derzeit nicht flächendeckend verfüg-
bar. Vor allem ist die jederzeitige Durchführung einer Notfalluntersuchung im niederge-
lassenen Bereich problematisch. Demgegenüber sind Sonographie und konventionelles
Röntgen leichter zugänglich. Dies zeigt auch eine Untersuchung in den USA, bei der 203
Universitätskliniken und 513 Praxen befragt wurden. Nur 44 % der Kliniken und 13 % der
Praxen führten eine Primärdiagnostik des Flankenschmerzes mittels CT durch [1].
Funktionsbeurteilung (FKT)
Sonographie, Nierenübersichtsaufnahme und Nativ-CT erlauben keine Funktionsbeur-
teilung der Nieren. Dies ist nur durch Kontrastmittelgabe möglich (AUR, KM-CT).
117
Verlaufsuntersuchungen (VL)
Grundsätzlich sind Verlaufsuntersuchungen bei einem Patienten mit Harnleiterkolik mit
allen beschriebenen bildgebenden Verfahren möglich. Strahlenbelastung und Verfüg-
barkeit sind bei der CT aber deutlich problematischer. So werden auch bei initialer CT-
Diagnostik im weiteren Verlauf häufig konventionelle Verfahren eingesetzt. Dabei leidet
aufgrund des Methodenwechsels häufig die Vergleichbarkeit.
Therapieorientierung
Ein wesentliches weiteres Ziel der bildgebenden Diagnostik ist die Therapieplanung.
Viele interventionelle Verfahren (extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, Ureterorenosko-
pie, perkutane Nephrolithotomie) arbeiten mittels konventioneller Röntgenunterstüt-
zung. Die Vergleichbarkeit der Befunde ist sicher dann am besten, wenn in Diagnostik
und Therapie dieselben Verfahren eingesetzt werden.
Bei Anwendung so genannter Ultra-Niedrigdosisprotokolle in der CT ist die Unterschei-
dung von Harnsäuresteinen („nicht schattengebend“) von anderen Konkrementen er-
schwert. Da Harnsäuresteine aber medikamentös aufgelöst werden können, ist diese
Unterscheidung von therapeutischer Relevanz.
Kosten
Tabelle 5-1 zeigt die Kosten für die verschiedenen bildgebenden Verfahren nach dem
Einheitlichen Gebührenmaßstab (EBM) und der Gebührenordnung Ärzte (GOÄ) [ein-
facher Satz].
EBM GOÄ
Nativ-CT 101 272
Sono 14 48
NÜA 11 32
AUR incl. NÜA 30 63
Tabelle 5-1: Kosten der bildgebenden Verfahren (€) nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab
(EBM) und der Gebührenordnung Ärzte (GOÄ) [einfacher Satz].
Kosten-Nutzenvergleich
Tabelle 5-2 zeigt den Vergleich aller oben genannten Parameter in semiquantitativer
Weise für die einzelnen bildgebenden Verfahren.
118
Sens Spez Str.exp NW Verfüg Fkt Verl Kosten Summe
Nativ-CT + + - + - - - - 3+
Sono (+) (+) + + + - + + 6+
NLA - - (+) + + - (+) + 4+
AUR (+) (+) (+) - + + - (+) 4+
Tabelle 5-2: Semiquantitative Bewertung bildgebender Verfahren.
Zusammenfassung:
Die bildgebende Diagnostik beim Leitsymptom „Kolik“ (Verdacht auf Harnstein) hängt
ab von den Möglichkeiten und den Erfahrungen der urologischen Praxis bzw. Klinik.
Für den Patienten mit einer „Steinanamnese“ sind Sonographie und Röntgenübersichts-
aufnahme angezeigt. Die Nativ-CT empfiehlt sich bei fehlender entsprechender Stein-
anamnese und unklarem, atypischem Krankheitsbild. Das Ausscheidungsurogramm ist
indiziert zur weiteren Abklärung, wenn ein CT nicht zur Verfügung steht oder zur Vorbe-
reitung instrumenteller bzw. operativer Maßnahmen.
Bei schwangeren Patientinnen ist neben der Sonographie das MRT wegen fehlender
ionisierender Strahlen als primäres Diagnostikum möglich (siehe hierzu auch Kapitel 5,
Harnsteine in der Schwangerschaft). Darüber hinaus dient es hier auch zur Erfassung
obstruktiver Veränderungen an den ableitenden Harnwegen. Die Methode ist hilfreich
bei der Differentialdiagnostik zwischen einer physiologischen Dilatation des Nierenhohl-
raumsystems (Pyelektasie) in der Schwangerschaft im Unterschied zur pathologischen
Weitstellung, z.B. durch Harnleiterabgangsenge.
Die Nativ-Computertomographie ist zwar die Methode mit der höchsten Genauigkeit.
Die konventionelle Diagnostik ist aber in dieser Hinsicht nicht wesentlich schlechter.
Strahlenbelastung, Kosten und Verfügbarkeit sprechen in erster Linie sogar für den
Einsatz der konventionellen Diagnostik. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt empfehlen wir
bei Harnleiterkolik ein Vorgehen, wie es der Algorithmus in Abbildung 5-10 zeigt, wobei
hier die Computertomographie und das Ausscheidungsurogramm im Gegensatz zu Ab-
bildung 5-4 mit einbezogen sind.
119
Abbildung 5-10: Algorithmus für die Diagnostik bei der Harnleiterkolik bzw. weitergehende Unter-
suchungen.
Der gestrichelte Pfeil gibt die primäre Indikation der Nativ-CT wieder. Diese Unter-
suchung ist insbesondere bei Patienten angezeigt, die keine „Steinvorgeschichte“
haben bzw. ein atypisches klinisches Bild bieten (Differentialdiagnostik!).
Magnetresonanz (MR)-Urogramm
In der Diagnostik der obstruktiven Uropathie wird in jüngster Zeit zunehmend die MR-
Urographie eingesetzt. Auch im Zusammenhang mit der Abklärung akuter Flanken-
schmerzen wurde darüber berichtet [31, 32, 40, 41]. Harnsteine können mit Hilfe der
Kernspintomographie allerdings nicht direkt, sondern nur als Signalauslöschung darge-
stellt werden. Insofern sind sie nicht von Blutkoageln oder Tumoren zu unterscheiden
[31, 40, 41]. Auch kleine Steine können der Kernspindiagnostik entgehen [41]. Aller-
dings können indirekte Zeichen auf Steine hinweisen (Füllungsdefekt, kein Enhance-
ment nach Kontrastmittelgabe). Damit liegen Sensitivität und Spezifität dieser Methode
im gleichen Bereich wie die der CT [41].
Hauptvorteil der MR-Urographie ist die fehlende Strahlenbelastung. Daher ist ein Ein-
satz bei Schwangeren sinnvoll (siehe entsprechendes Kapitel). Nachteilig sind die rela-
tiv lange Untersuchungsdauer, die vergleichsweise höheren Kosten und die geringere
Verfügbarkeit.
120
Nierenfunktionsszintigraphie
Durch das Nierenszintigramm mit Bestimmung der MAG3-Clearance kann seitenge-

trennt die glomäruläre und tubuläre Nierenfunktion bestimmt werden. In der Akutdia-
gnostik des Flankenschmerzes/der Urolithiasis spielt diese Methode keine Rolle. Zur
Beantwortung therapeutischer Fragestellungen (z.B. nach der Funktionsfähigkeit einer
steintragenden Niere) ist sie aber hilfreich.
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B. Harnsteinbildung bei Kindern und Jugendlichen
Ähnlich wie im Erwachsenenalter finden sich heutzutage auch bei Kindern Steine vor-
nehmlich in den oberen Harnwegen. Im 18. und 19. Jahrhundert wurden Steinbildungen
vor allem in der Harnblase beschrieben. Die lokalen Verschiebungen sind in der Ver-
besserung der hygienischen und diätetischen Bedingungen begründet. Ähnliche Ver-
hältnisse wie in früheren Zeiten in Westeuropa findet man allerdings auch heute noch
in weniger entwickelten Ländern.
Welche Unterschiede bestehen bei der Harnsteinerkrankung im Kindesalter im Ver-
gleich zu den Verhältnissen bei Erwachsenen:
• Der Anteil an Infektsteinen ist größer als bei Erwachsenen (Bedeutung Urease
positiver Keime, z.B. Proteus).
• Einfluss von Fehlbildungen der ableitenden Harnwege (ca. 30 %) z.B. Ureterab-
gangsstenosen [9].
• Metabolische Ursachen: Hyperkalziurie und Hypozitraturie, heriditär: z.B. pri-
märe Hyperoxalurie und Zystinurie (monogenetische Erkrankungen) [8, 17].
Die Häu gkeit der Steinerkrankungen im Kindes- und Jugendalter (< 20 Jahre) beträgt
2-3 % der Gesamtzahl aller Harnsteinpatienten. In manchen Entwicklungsländern liegt
die Zahl wesentlich höher (bis 30 %!). In unserem Untersuchungsgut besteht für die
Altersgruppe bis 20 Jahre eine Häufigkeit von 2 %. Bei der Analyse des Patientengutes
einer großen deutschen Ersatzkrankenkasse (Gmünder EK) finden sich bei den unter
20 Jahre alten Patienten in 0,1 bis 1,3 % der Altersgruppen Harnsteinerkrankungen
(siehe Abbildung 3-1 in Kapitel 3, Epidemiologische Auswertungen von Krankenkassen-
daten zum Harnsteinleiden).
Betrachtet man die im Kindes- und Jugendalter vorkommenden Steinarten, so ist fest-
zustellen, dass es sich bei der Mehrzahl um Mischsteine (bis 85 %) unterschiedlicher
Zusammensetzung handelt. Die Harnsteinkomponenten verteilen sich etwa wie folgt:
Kalziumoxalat 60 %, Struvit bzw. Kalziumphosphat 28 %, Harnsäure 5-10 %, Zystin
1-10 %. Der Anteil reiner Kalziumoxalatsteine wird mit ca. 25 % angegeben [3]. Infekt-
steine finden sich im frühen Kindesalter häufiger, Kalziumoxalatsteine dagegen öfter bei
älteren Kindern.
Die Literaturangaben diesbezüglich schwanken aber erheblich, ursächlich dafür ist ver-
mutlich die geringe Reproduzierbarkeit der verschiedenen Steinanalysemethoden.
Pathogenese
Für die Pathogenese der Harnsteine im Kindesalter sind verschiedene Faktoren zu

berücksichtigen. Harnwegsinfektionen und Fehlbildungen der ableitenden Harnwege
spielen dabei eine große Rolle. Ursächlich bzw. mitursächlich an der Entstehung
125
von Steinerkrankungen im Kindesalter sind vesikoureterale Refluxe, Ureterabgangs-

stenosen, Doppelnierenbildung und Megaureter. Dabei muss betont werden, dass bei
Kindern unter 5 Jahren eine höhere Rate an entsprechenden Fehlbildungen im Zu-
sammenhang mit der Steinerkrankung festzustellen ist (46 %) [9].
Zur Steinbildung neigen fernerhin Kinder und Jugendliche mit neurogenen Harnblasen-
entleerungsstörungen. Nach Rekonstruktionen (Ersatzblasen) an der Harnblase treten
bei ihnen mitunter Harnsteine auf.
Ob ein Geschlechtsunterschied bei Kindern besteht, wird kontrovers diskutiert. So be-

richten einzelne Autoren, dass Jungen häufiger als Mädchen an Harnsteinbildung er-
kranken [16, 20], während von anderen, wie z.B. von Noe, ein nahezu gleiches Verhält-
nis der Geschlechter konstatiert wird [15].
Von Interesse für die Ätiologie bzw. Pathogenese sind fernerhin geographische und
sozioökonomische Bedingungen. Endemische Bildung von Harnblasensteinen wird bei
Kindern in Nordafrika, im Mittleren Osten und in Fernost beschrieben. Hier sind bei-
spielsweise Untersuchungen von Hadidy et al. an Kindern in Syrien, von Mhiri et al. zur
Epidemiologie und Klinik der Harnsteinbildung bei tunesischen Kindern sowie epidemio-
logische Untersuchungen an Kindern mit Harnsteinen aus der ägäischen Region der
Türkei zu nennen [6, 12, 14]. In diesen Untersuchungsreihen fällt die Bedeutung von
Harnwegsinfektionen für die Harnsteinbildung auf.
Von besonderem Interesse sind heriditär bedingte Defekte, die zur Harnsteinbildung
führen. Hier sind die Zystinurie, primäre Hyperoxalurie, die Xanthinurie und die 2,8-
Dihydroxyadeninurie mit Harnsteinbildung anzuführen (siehe dazu auch Kapitel 6,
Metaphylaxe). Bei einer Harnsteinerkrankung im Kindesalter ist deshalb immer auch an
einen Gendefekt zu denken. Dabei sind monogenetische Erkrankungen wie die Zystin-
urie von polygenetischen wie die Kalziumoxalatsteinbildung zu unterscheiden.
Ein beachtenswerter Faktor ist die Zugehörigkeit der kleinen Patienten zu einer so ge-
nannten „Steinfamilie“. Tekin berichtet, dass in seinem Krankengut 22 % der Kinder
aus einer Steinfamilie stammen. Dieser Umstand gibt Hinweise auf eventuelle erbliche
Ursachen [20]. Darüber hinaus können auch bestimmte regional bedingte Essgewohn-
heiten die Ursache von vermehrten Steinbildungen in den genannten Familien sein.
So muss heute die Zugehörigkeit zu einer „Steinfamilie“ in strengerem Licht gesehen
und in diesem Zusammenhang an genetische Ursachen gedacht werden. Wenn auch
noch nicht für die Praxis relevant, so werden doch in der genetischen Forschung erheb-
liche Anstrengungen unternommen, um entsprechende Kandidat-Gene, die eine Rolle
für verschiedene Harnsteinerkrankungen spielen, aufzudecken. Als Beispiel sind hier
die häufigen Kalziumoxalatsteine zu nennen, die durch ihre polygenetische Ursache
erhebliche Schwierigkeiten bei ihrer Aufklärung bereiten (siehe dazu Kapitel 6 D,
Kalziumoxalatsteine: Pathogenese).
Der primäre Verdacht auf eine erblich bedingte Ätiologie, eine sorgfältige Anamnese be-
züglich einer „Steinfamilie“ sowie eine sachgerechte Steinanalyse sind zur frühzeitigen
126
Erfassung eventueller erblicher Belastungen von großer Bedeutung. Insbesondere die

effektive Harnsteinanalyse mit anerkannten Methoden wie der Röntgendiffraktometrie
und der Infrarotspektroskopie ist hier conditio sine qua non. Literaturmitteilungen weisen
immer wieder darauf hin, dass bei nicht korrekter Steinanalyse oft jahrelange Fehlbe-
handlungen von Harnsteinerkrankungen, die bereits im Kindesalter hätten entdeckt
werden können, schwere Belastungen für die Patienten darstellen, z.B. 2,8-Dihydroxy-
adenin statt fehlerhaft Kalziumoxalat (siehe Kapitel 6 D, Metaphylaxe) [2, 17]. In diesem
Zusammenhang ist auch nochmals auf die Bedeutung der Vorgeschichte, im Speziellen
auf die der Familienanamnese hinzuweisen [20].
Neben den hier bereits aufgezählten Faktoren sind metabolische Störungen bei kind-
lichen Harnsteinpatienten zu nennen. Derartige Störungen finden sich außerordentlich
häufig bei an Harnsteinen erkrankten Kindern. Von Battino et al. wird ihre Häufigkeit mit
40 bis 80 % als Ursache angegeben. Sie spielen neben den Fehlbildungen und Harn-
wegsinfekten eine wichtige pathogenetische Rolle. Im Vordergrund stehen Hyperkalzi-
urie und Hypozitraturie, aber auch Oxalurie [2, 3, 5, 19].
Die Hyperkalziurie ist offenbar im Kindesalter einer der wichtigsten Risikofaktoren der
Kalziumoxalatsteinbildung. Aufgrund neuerer Untersuchungen wird angenommen, dass
verschiedene Formen der Hyperkalziurie auf genetische Defekte zurückzuführen sind.
Wie bereits oben aufgeführt, handelt es sich bei den Kalziumoxalatsteinen um eine
polygenetische Erkrankung, d.h. mehrere Kandidat-Gene (z.B. mit Bezug auf die Hyper-
kalziurie) sind hieran beteiligt [8].
Stapleton et al. weisen auf das gleichzeitige Vorliegen von Hämaturie (mikroskopisch
und makroskopisch) bei Hyperkalziurie hin. Sie konnten feststellen, dass bei einer ge-
zielten Behandlung der Hyperkalziurie bei den Kindern beispielsweise mit Thiaziden bei
renaler Ursache bzw. bei absorptiver Hyperkalziurie die Hämaturie zum Stillstand kam.
Die Autoren vermuten, dass die Ursache der Hämaturie bei Hyperkalziurie durch Mikro-
lithenbildung mit konsekutiver Epithelläsion bedingt ist [3, 19].
Neben der erhöhten Kalziumausscheidung stellt die Hypozitraturie einen weiteren
wichtigen Risikofaktor in der Harnsteinpathogenese im Kindesalter dar. Battino fand
in seinem Krankengut von 71 Patienten im Alter von 3 bis 18 Jahren in 26 % der Fälle
eine signifikant verminderte Zitratausscheidung im Urin [3]. Tekin hält die Hypozitraturie
für den wichtigsten Steinbildungsfaktor bei Kindern [20]. Akcay fand bei seinen Unter-
suchungen an einem Krankengut von Kindern mit Harnsteinen ein signifikant niedriges
Zitrat/Kalziumverhältnis [1].
Ein anderer Risikofaktor ist die geringe Urinausscheidung. Battino fand in 75 % der von
ihm untersuchten Kinder ein geringes Urinvolumen [3]. Seine Ergebnisse unterstützen
die Befunde von Millner und Stapelton, die bereits in den 80er-Jahren des vergangenen
Jahrhunderts auf die Notwenigkeit einer erhöhten Trinkmenge bei Kindern mit Harn-
steinen hinwiesen [13].
127
Zu diskutieren ist die Bedeutung von Makromolekülen als Inhibitoren der Steinbil-
dung im Kindesalter. Untersuchungsergebnisse zum Gehalt an Makromolekülen (z.B.
Glykosaminoglykane) und ihre Bedeutung im Steinbildungsprozess bei Kindern liegen
kaum vor. Harangi et al. fanden keine pathologischen Werte bei Kindern mit Kalzium-
oxalatsteinen im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv [7]. Wir konnten bei Patienten mit
renaler tubulärer Azidose bzw. Nierenbeckenausgusssteinen (Infektsteinen) erniedrigte
Werte nachweisen (allerdings bei Erwachsenen) [18].
Zusammengefasst sind für die Pathogenese der kindlichen Harnsteinerkrankung fol-
gende Faktoren von Bedeutung:
• Harnwegsinfekte
• Fehlbildungen der ableitenden Harnwege
• metabolische Störungen
− Hyperkalziurie
− Hypozitraturie
− Hyperoxalurie
− sowie Zystin-, primäre Oxal-, Xanthin- und 2,8-Dihydroxyadeninurie
(alle hereditär)
• geringe Urinvolumina
Diagnostik
Das klinische Bild der Harnsteinerkrankung bei Kindern ist unterschiedlich im Ver-
gleich zu Erwachsenen. Das häufigste Symptom ist abdominaler Schmerz (bis 70 %).
Die bei Erwachsenen im akuten Stadium auftretenden Koliken werden bei Kindern in
weniger als 10 % beobachtet.
In der Diagnostik werden ebenso wie bei erwachsenen Patienten bildgebende Ver-
fahren angewandt. In erster Linie kommt hierzu die Sonographie in Frage, sowohl in
der Erstdiagnostik als auch in der Verlaufsbeobachtung. Diese nicht invasive Methode
ermöglicht rasche Ergebnissen, ist leicht wiederholbar und hat den großen Vorteil der
fehlenden Strahlenbelastung. Wenn die Sonographie keine ausreichenden Aussagen
zulässt bzw. genauere morphologische Strukturen der ableitenden Harnwege benötigt
werden (z.B. vor endoskopischen oder offenoperativen Eingriffen), ist auch heute noch
das Ausscheidungsurogramm angezeigt. Nach Einführung der Non-contrast Spiral
Computertomographie (NCCT) ist das intravenöse Pyelogramm (AUR) Methode der
zweiten Wahl in der Diagnostik von Harnsteinen geworden. Mit dieser modernen
Methode können auch sehr kleine Steine und so genannte röntgennegative Konkre-
mente wie Harnsäuresteine festgestellt werden. Nicht zuletzt kann bei diesen Verfahren
auf Kontrastmittel verzichtet werden (Allergie!). Problematisch ist allerdings die Strahlen-
128
exposition bei Kindern und Schwangeren. Neuere Gerätemodifikationen arbeiten mit

geringerer Strahlendosis bei gleicher Aussagefähigkeit [11].
Zusammenfassend festzuhalten bleibt aber, dass die modernen Tomographen nicht
flächendeckend verfügbar sind und deshalb derzeit noch von der Mehrzahl der Uro-
logen Sonographie und Ausscheidungsurogramm als wichtigste bildgebende Verfahren
bei Harnsteinerkrankung verwendet werden.
Anders als im Erwachsenenalter ist es bei Kindern mit Harnsteinerkrankung erforderlich,
bereits beim ersten Steingeschehen eine Untersuchung auf metabolische Störungen
(Risikofaktoren) durchzuführen. Die Labordiagnostik muss diese Faktoren bestimmen.
Hierzu gehören Kalzium, Oxalat, Harnsäure und Zitrat, darüber hinaus ein Urinstatus
mit Erfassung der biochemischen, zellulären und mikrobiologischen Werte.
Von großer Wichtigkeit ist die Durchführung der Steinanalyse mit anerkannten Metho-
den wie Röntgendiffraktometrie und Infrarotspektroskopie. In diesem Zusammenhang
ist auf die Bedeutung der Analyse für das frühzeitige Erkennen hereditärer Ursachen
der Harnsteinbildung wie Zystinurie bzw. primäre Hyperoxalurie etc. hinzuweisen. Zur
speziellen Labordiagnostik bei diesen Erkrankungen siehe Kapitel 6, Metaphylaxe.
Therapie
Zur Harnsteinentfernung stehen im Kindesalter, vergleichsweise wie bei erwachsenen

Patienten, die Stoßwelle, die endoskopischen Methoden und in vereinzelten Situationen
offene operative Maßnahmen zur Verfügung (siehe dazu auch Kapitel 6, Therapie des
Harnsteinleidens).
Abhängig von der Steinlokalisation ergeben sich unterschiedliche Entfernungsstrate-
gien [21]:
Distale Harnleitersteine können vornehmlich durch Ureterorenoskopie, alternativ auch
durch die Anwendung der Stoßwelle entfernt werden. Letztere ist u.a. wegen der mög-
lichen Mehrfachbehandlung beim Kind nur zweite Wahl. Die Ureterorenoskopie em-
pfiehlt sich wegen der kurzen Behandlungszeit, der hohen Steinfreiheitsrate bei gerin-
ger Zahl von Komplikationen. Falls der ureterenoskopische Zugang nicht gelingt und
auch die ESWL-Behandlung nicht zum Erfolg führt oder technisch nicht möglich ist,
kommt eine offene Ureterolithotomie in Frage (Abbildung 5-11).
129
Abbildung 5-11: Behandlungsstrategie bei Harnleitersteinen im Kindesalter.
Mittlere bzw. proximale Harnleitersteine sollten primär mit der ESWL behandelt werden.
Alternativ steht die Ureterorenoskopie bzw. PNL zur Verfügung, letztere nachdem der
Stein ins Nierenbecken hochgeschoben wurde. Letztlich ist bei Versagen oder Nichtan-
wendbarkeit der oben genannten Methoden eine Ureterolithotomie angezeigt.
Nierensteine sind wie im Erwachsenenalter die Domäne der ESWL, mit der Ausnahme
gleichzeitig bestehender morphologischer Veränderungen (z.B. Ureterabgangsstenose).
In diesem Fall ist die PNL mit Schlitzung der Engstelle bzw. eine offene operative Maß-
nahme mit Steinentfernung und plastischoperativer Korrektur der Obstruktion angezeigt
(Abbildung 5-12).
Abbildung 5-12: Behandlungsstrategie bei Nierensteinen im Kindesalter.
130
Besondere Probleme bilden die Kelchsteine, auch in Form der Reststeine nach ESWL.
Hier ist für Steine im unteren Pol die Mini-PNL bzw. Ureterorenoskopie (unter Verwen-
dung der modernen flexiblen Instrumente) angezeigt (siehe Kapitel 6, Therapie des
Harnsteinleidens), während bei Kelchsteinen im oberen Nierenpol ein primärer ESWL-
Versuch möglich ist.
Die Reststeine bedürfen darüber hinaus je nach Analyse (Struvit, CaOx oder andere)
der Metaphylaxe. Zur Behandlung der Harnblasensteine ist auf das Kapitel 6 C, Indika-
tionen und Methoden der Steinentfernung – Harnblase, zu verweisen [10].
Zusammengefasst entspricht die Entfernung der kindlichen Harnsteine dem Vor-

gehen beim Erwachsenen, jedoch unterscheidet sich das dabei eingesetzte In-
strumentar erheblich. Besondere Erfahrung des Operateurs mit den kindlichen
Verhältnissen ist Voraussetzung für ein erfolgreiches Handeln.
Zur Harnsteinbehandlung im Kindesalter gehört neben der Steinentfernung auch die
Metaphylaxe. Die konservative Behandlung umfasst in erster Linie die Erhöhung der
Trinkmenge, um die Urinausscheidung zu steigern. In Anbetracht der geringen Urin-
menge bei harnsteinkranken Kindern und der Untersuchungen verschiedener Arbeits-
gruppen kann nicht nachdrücklich genug auf diesen Umstand hingewiesen werden [3].
Im Weiteren ist die Hypozitraturie mit einer alkalisierenden Behandlung anzugehen.
Hier hat sich die Behandlung mit Kaliumzitrat bewährt. Tekin et al. konnten dadurch
sicher und effizient den Urinzitratspiegel normalisieren und damit eine Prävention der
rezidivierenden Kalziumoxalatsteinbildung erzielen.
Die Behandlung der idiopathischen Hyperkalziurie ist abhängig von der im Einzelnen
erforderlichen speziellen Diagnostik und der Ursache (renal leak, absorptive bzw. re-
sorptive Hyperkalziurie). Primäre Hyperoxalurie, Xanthinurie, Adeninurie und Zystinurie
bedürfen spezieller Behandlungsformen. Hier ist im Einzelnen auf die entsprechenden
ausführlichen Darstellungen in Kapitel 6 D, Metaphylaxe, zu verweisen.
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132
C. Harnsteine in der Schwangerschaft
Harnsteinepisoden während der Schwangerschaft stellen eine besondere Herausforde-

rung für Urologen und Gynäkologen dar. Das betrifft die Führung der Patientin, Dia-
gnostik und Therapie. Die Behandlung des Harnsteinleidens in der Schwangerschaft
verlangt einen Wechsel der sonst üblichen Vorgehensweise bei diesem Krankheitsbild.
Nicht zuletzt steht die ungestörte Entwicklung des Kindes im Blickpunkt der behandeln-
den Ärzte. Von großer Bedeutung ist bei dieser Aufgabe eine gute Kooperation zwi-
schen Urologen und Geburtshelfern.
Die Inzidenz der Urolithiasis wird für die Schwangerschaft mit 1:2500 angegeben [1,
2]. Die Steinerkrankung tritt häufig in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft auf, bei
Mehrgebärenden öfters als in der ersten Schwangerschaft. Festzuhalten ist, dass der
Großteil der Steine (70-80 %) spontan abgeht.
Die klinischen Zeichen entsprechen der bekannten Symptomatik der akuten Harnstein-
erkrankung mit Koliken und Hämaturie. Wichtig für das Krankheitsbild der Urolithiasis
ist die Differentialdiagnostik, insbesondere zu Krankheiten wie Appendizitis, Cholezy-
stitis oder akuter Pyelonephritis.
Diagnostik
Die Diagnostik umfasst die Erhebung der Anamnese, die körperliche Untersuchung
und notwendige Laboruntersuchungen: Urinstatus (Biochemie, Mikroskopie und als
wichtiger Teil die Mikrobiologie – Harnwegsinfekt?), Serum-Kreatinin zur Erfassung
eventueller Nierenfunktionsstörungen.
Die primäre (initiale) bildgebende Diagnostik ist die transabdominale bzw. transvagi-
nale Sonographie. Eine Röntgenübersichtsaufnahme oder eine eingeschränkte Aus-
scheidungsurographie sind nur dann notwendig, wenn die Diagnose anderweitig nicht
zu erreichen ist.
Die Anwendung von Röntgenstrahlen (ionisierenden Strahlen) in der Diagnostik der
Harnsteinerkrankung in der Schwangerschaft ist aber Gegenstand von Diskussionen.
So sind Aussagen von Radiologischen Gesellschaften wie dem Royal College of Radio-
logists in England, dem National Council on Radiation Protection bzw. dem American
College of Obstetricians and Gynecologists von Bedeutung. Beide Institutionen stellen
fest, dass die Strahlendosis der meisten in der Schwangerschaft angewandten diagnos-
tischen Verfahren kein Risiko für das Leben (z.B. Entstehen von Fehlbildungen) oder
die mentale Entwicklung des Fötus darstellen. Voraussetzung sind Strahlendosen < 50
mGy bei einer Untersuchung (Risiken entstehen bei ansteigenden Dosen > 150 mGy)
[2, 4].
Wenn vorhanden, ist die Verwendung der Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) in der
zweiten Hälfte der Schwangerschaft möglich [1]. Für die MRT gilt, dass keine Gefahr für
133
den Embryo durch die Magnet- oder Radiofrequenzen besteht. Zur Sicherheit sollten
aber schwangere Frauen während der ersten drei Monate nicht mit MRT untersucht
werden. Die Methode stellt vom Ansatz her ein geeignetes Verfahren dar, um bei Ver-
dacht auf Obstruktion effektive Aussagen zu treffen.
Bei der Anwendung von radioaktiven Substanzen zur Szintigraphie ist bei der Auswahl
des Verfahrens besondere Sorgfalt erforderlich, um die Strahlenbelastung für den Fötus
zu minimieren.
Insgesamt kann für die bildgebenden Verfahren in der Schwangerschaft festgehalten
werden, dass die initiale und wichtigste Untersuchung die Ultrasonographie ist. An-
wendungen von Röntgenstrahlen für eine einzelne Nierenübersichtsaufnahme oder limi-
tierte Kontrastmitteluntersuchungen mit der Röntgenbildverstärkerfernsehkette (Fluoro-
skope) sind möglich, müssen aber in der Untersuchungsdosis < 50 mGy sein. Bei einer
eingeschränkten (limitierten) Ausscheidungsurographie mit 15 oder 30-Min Aufnahme
und 2 anderen beträgt die Strahlendosis für den Fötus beispielsweise 0,2-0,3 cGy [2].
Die Computertomographie bei schwangeren Harnsteinpatientinnen ist zur Diagnostik

nicht geeignet. Das Ausmaß der Strahlenbelastung für den Fötus beträgt dabei 2,2 cGy6
[2]. Beim limitierten Ausscheidungsurogramm beträgt sie dagegen 0,2-0,3 cGy (s. o.).
Therapie
Nach der eindeutigen Diagnose Harnstein erhebt sich die Frage nach seiner Abgangs-
fähigkeit. Grundsätzlich ist festzuhalten, dass abgangsfähige Konkremente in 70-80 %
der Fälle einen Spontanabgang zeigen. Die Behandlung des Harnsteins ist damit zu-
nächst konservativ (vergleiche Abbildung 5-13). In dieser Phase des Abwartens (Zeit-
gewinn!) ist es notwendig, durch regelmäßige Kontrollen Harnwegsinfekte rechtzeitig
zu erfassen und zu behandeln (zur Antibiotika-Therapie in der Schwangerschaft siehe
Kapitel 6 E, Behandlung der Harnwegsinfektionen). Außerdem ist zur Unterstützung
des Spontanabgangs eine ausreichend große Trinkmenge erforderlich, die ein Aus-
scheidungsvolumen von 2 bis 3 Liter/Tag ermöglicht.
6 cGy: Centigray, Maß für die aufgenommene Strahlenmenge
134
Abbildung 5-13: Synopsis von Diagnostik und Behandlung bei der Harnsteinerkrankung während
der Schwangerschaft.
Ein wichtiges Problem der Harnsteinerkrankung in der Schwangerschaft ist die Schmerz-
behandlung. Während üblicherweise Analgetika wie Metamizol bzw. nichtsteroidale
Antiphlogistika Anwendung finden, sind diese Substanzen in der Schwangerschaft
kontraindiziert. Bei Schwangeren kann dagegen mit einiger Sicherheit Morphin einge-
setzt werden, eine Medikation, die wir sonst bei der Harnsteinkolik nicht anwenden
(siehe Kapitel 6, Therapie des Harnsteinleidens) [3].
Die grundsätzliche Einstellung bei der Behandlung von Harnsteinen in der Schwanger-
schaft sollte konservativ, abwartend und individualisiert sein. Eventuelle urologisch inva-
sive Interventionen sind, wenn irgend möglich, bis nach der Geburt zu verschieben
(vergleiche Abbildung 5-13). Die Anwendung der Stoßwelle ist in der Schwangerschaft
kontraindiziert.
135
Die Indikation zu instrumentellen oder operativen Behandlungen beim Harnstein-

leiden in der Schwangerschaft ist gegeben:
• beim Versagen der konservativen Therapie (Spontanabgang),

• bei Sepsis bzw. infizierter Harnstauungsniere,
• bei Harnwegsobstruktionen bei Einzelniere und
• bei beiderseitigem Steinbefall (mit Obstruktion).
Hierbei kommen im Wesentlichen Entlastungseingriffe wie das Einlegen eines Verweil-

katheters (Stent) oder einer perkutanen Nephrostomie in Frage, die es ermöglichen,
eine endgültige Behandlung bis in die post partum Phase zu verschieben. Die ultra-
schallgesteurte Anlage einer Nephrostomie haben wir bereits zu Beginn der 80er-Jahre
des vorigen Jahrhunderts praktiziert und vorgeschlagen [1].
Die Einlage der Harnleiterverweilschiene ist für eine Schwangere mit obstruktivem
Harnstein eine geeignete initiale Maßnahme. Der Eingriff kann ohne Allgemeinnarkose
durchgeführt werden und bereitet zumindest im ersten Trimenon bei noch kleinem Ute-
rus im Allgemeinen keine wesentlichen Probleme. Im letzten Trimenon kann wegen
der deutlich vergrößerten Gebärmutter der Eingriff erschwert sein. Die Katheteranlage
kann unter Röntgenbildkontrolle (Fluoroskop) aber auch durch Sonographieflankierung
durchgeführt werden. Wegen der längeren Liegedauer des Katheters sind vorbeugende
Maßnahmen zur Verhinderung der Inkrustation angezeigt (erhöhte Trinkmenge, evtl.
Therapie des Harnwegsinfekts).
Eine perkutane Nephrostomie ist angezeigt, wenn die Einlage eines Harnleiterverweil-
katheters nicht möglich ist. Der Eingriff kann in lokaler bzw. allgemeiner Anästhesie
ultraschallgesteuert vorgenommen werden [1].
Mit Einführung der Ureterorenoskopie und speziell mit der in den letzten Jahren zu-
nehmenden Miniaturisierung stehen heute Instrumente zur Verfügung, die eine Stein-
entfernung bzw. Zertrümmerung auch bei der Schwangeren erlauben. So liegen aus
den letzten 10 bis 15 Jahren Ergebnisse dieser endoskopischen Eingriffe vor [2]. In der
überwiegenden Zahl wurde das Konkrement entfernt. Die Komplikationsrate dabei war
gering. In der größten Serie fanden sich bei drei Patientinnen Fieber, eine Ureterperfora-
tion und einmal kam es zu mäßgradigen Uteruskontraktionen [5].
Voraussetzung zur Anwendung der Ureterorenoskopie in der Schwangerschaft ist
eine genügende Erfahrung in dieser endoskopischen Technik. Sicherzustellen ist da-
bei, dass der Eingriff nicht durch den schwangerschaftsbedingt vergrößerten Uterus
behindert wird. Begünstigend für die Durchführung der Ureterorenoskopie ist fernerhin
die in der Schwangerschaft bestehende Weitstellung des Harnleiters, die ein leichteres
Manipulieren erlaubt. Ein kritischer Punkt bei diesem endoskopischen Eingriff zur Stein-
entfernung (Zertrümmerung) ist die Auswahl der anzuwendenden Energieart. Folgt man
Evans und Wollin, so sind für den speziellen Fall des Eingriffes bei der Schwangeren
ein Holmium-Laser oder der gepulste Dye-Laser und die pneumatischen Lithotriptoren
136
am geeignetsten [3], besser als die Elektrohydraulischen bzw. Ultraschall- Lithotrip-

toren. Beim Holmium-Laser ist jedoch zu bedenken, dass bei seiner Anwendung bei
Harnsäuresteinen Cyanide entstehen.
Abschließend kann zu dem aktiven Vorgehen mit Anwendung der Ureterorenoskopie
festgehalten werden, dass es mit Rücksicht auf die heute zur Verfügung stehenden
schmalen Instrumente (rigide bzw. flexibel) und bei Verwendung der geeigneten Ener-
gieformen sowie umfangreicher Erfahrung des Operateurs vertretbar ist, eine endosko-
pische Steinentfernung in der Schwangerschaft vorzunehmen.
Perkutane Steinentfernung sollte erst nach Geburt des Kindes erfolgen, da hierbei eine
längere Allgemeinnarkose und höhere Röntgenstrahlendosen erforderlich sind. Offen
operative Harnsteinentfernungsmethoden sind bei Sepsis angezeigt, wenn die endouro-
logischen Methoden versagt haben oder nicht verfügbar sind.
Zusammenfassung (siehe Abbildung 5-13): Bei der Behandlung der Harnsteinerkran-
kung während der Schwangerschaft sollte nach sicherer Diagnose zunächst die Chance
eines Spontanabgangs gegeben werden. Falls die konservative Behandlung nicht mög-
lich ist, z.B. bei infizierter Harnstauungsniere, Obstruktion bei Einzelniere oder bei beid-
seitigem Steinbefall, ist eine Urinableitung erforderlich (Verweilkatheter oder Nephros-
tomie), wobei heute einem Verweilkatheter der Vorzug zu geben ist. Die Alternative
stellt die ureterorenoskopische Steinentfernung dar.
Literatur
1. Bichler K-H, Fluechter SH, Harzmann R, Bachmann F: Erkrankungen der ableiten-

den Harnwege in der Schwangerschaft. Urologe A 21: 218-224, 1982.
2. Biyani CS and Joyce AD: Urolithiasis in pregnancy. I: Pathophysiology, fetal considera-
tions and diagnosis, II: Management. BJU International 89: 811-818, 2002.
3. Evans HJ and Wollin TA: The management of urinary calculi in pregnancy. Curr
Opin Urol 11: 379-384, 2001.
4. National Council on Radiation Protection and Measurement. Medical radiation
exposure of pregnant and potentially pregnant women. NCRP Report no. 54,
Bethesda, MD: NCRPM, 1977.
5. Ulvik NM, Bakke A, Hoisaeter PA: Ureteroscopy in pregnancy. J Urol 154: 1660-
1663, 1995.
137
6 Therapie des Harnsteinleidens
Da es sich um ein Krankheitsbild und nicht um ein Symptom handelt, ist es notwendig,
bei der Therapie ein gesamtheitliches Konzept zu bedenken. Im Vordergrund steht, zu-
mindest beim Harnleiterstein, die Behandlung des Symptomenkomplexes „Kolik, Übel-
keit und Fieber“. Neben der Entfernung des Konkrements ist eine weitergehende Be-
handlung (Metaphylaxe) insbesondere beim Harnsteinrezidiv (bis 60 %!) erforderlich.
A. Behandlung der Harnleiterkolik
Wir bevorzugen bei akuten Koliken die Gabe von Metamizol i. v. (z.B. Novamin-ratio-
pharm®7 in einer Dosierung von 2-5 ml = 1-2,5 g, bis 5 g/d). Um schockartige Zustände
zu vermeiden, ist langsame Injektion notwendig [93]. Anschließend kann die Metamizol-
therapie in Form einer Infusion (z.B. 5 ml in 500 ml Trägerlösung) über mehrere Stun-
den fortgesetzt werden. Es besitzt außer der analgetischen auch eine starke spasmo-
lytische Wirkung [93]. Opiate sind aufgrund ihrer spasmogenen Wirkung (Ausnahme:
Pethidin) nicht unproblematisch. Daher rührt auch die Empfehlung, Opiate nur in Kombi-
nation mit Atropin zu verabreichen. Sie sind aber im Allgemeinen nicht erforderlich.
In den angelsächsischen Ländern werden zur Kolikbehandlung Nichtsteroidale Anti-
phlogistika (NSAIDs8), beispielsweise Piroxicam (Felden®9), oder Opioid-Analgetika
wie Tramadol verwendet [33, 93].
Wirkungsweise der NSAIDs:
Durch die Hemmung der Cyclooxygenasen (Cox 1, Cox 2) beeinflussen sie die Prosta-
glandinbiosynthese und wirken dadurch analgetisch, antiphlogistisch und antipyretisch.
Sie dämpfen fernerhin die Kontraktilität der glatten Muskulatur des Harnleiters. Die
Reduktion der Peristaltik führt zum Druckabfall im Harnleiter und damit zur Abschwä-
chung der Kolik.
Bei der akuten Kolik erfolgt die Anwendung intramuskulär (z.B. 40 mg Piroxicam -
Felden®). Nach Beherrschung der Notfallsituation kann die Medikation mit den NSAIDs
in oraler Form fortgesetzt werden. Nach Shokeir wirkt die orale Behandlung als eine Art
Schmerzprophylaxe in den ersten Tagen [113]. Eine andere Möglichkeit zur Schmerz-
behandlung bei der akuten Kolik ist die Anwendung von Desmopressin (Analogon von
Vasopressin). Seine Wirkung besteht in der Unterdrückung der glatten Muskulatur des
Nierenbeckens.
7 ratiopharm, 89079 Ulm

8 NSAIDs – non-steroidal anti-inflammatory-drugs
9 Mack, 89257 Illertissen
139
Zur Wirkungsweise der Opioid-Analgetika:

Sie greifen an den Opioidrezeptoren an. Diese Rezeptoren finden sich in einer ganzen
Reihe von Organen. Das erklärt die vielfältige Wirkung dieser Analgetika. Wesentliche
Wirkungen sind: Analgesie und Sedierung. Außerdem wirken sie tranquillierend. Als
Nebenwirkungen sind zu nennen: Atemdepression (cave Asthma bzw. Emphysem),
Hypertension, Obstipation und Harnverhalt.
Von den Opioiden werden für die Kolikbehandlung Tramadol bzw. Morphin eingesetzt.
Tramadol gehört zu den am häufigsten verwendeten Opioiden. Die Einzeldosis beträgt
50-100 mg. Morphin ist neben der parenteralen Applikation auch oral und rektal anwend-
bar. Als Einzeldosis zur parenteralen Anwendung (z.B. bei der Kolik) werden 10-30 mg
gegeben (siehe auch Kapitel 5 C, Harnsteine in der Schwangerschaft). Weiterhin ist die
Akupunktur als Behandlungsmethode bei der Ureterkolik zu nennen.
140
B. Allgemeine Empfehlungen bei geplanter Harnsteinentfernung
Harnwegsinfektausschluss (Screening)
Bei allen Patienten, bei denen eine Steinentfernung geplant ist, muss ein Screening
auf Harnwegsinfekt (Urinstatus) durchgeführt werden. Teststreifen sind normalerweise
ausreichend. Finden sich hierbei Hinweise auf eine Harnwegsinfektion (Leukozyturie,
Nitrit), muss eine Urinkultur angelegt werden. Signifikante Bakteriurie oder anderweitige
Hinweise auf eine Harnwegsinfektion erfordern vor Beginn der Steinsanierung eine anti-
biotische Therapie.
Harnsteinentfernung bei Koagulopathien
Darüber hinaus müssen Koagulopathien mit Blutungstendenz (angeboren oder er-

worben) berücksichtigt werden [72, 93]. Etwaige Patienten, z.B. mit angeborener von
Willebrand-Erkrankung, sollten einem Internisten vorgestellt werden, um geeignete
Maßnahmen in Zusammenhang mit der Steinentfernung einzuleiten. Extrakorporale
Stoßwellenlithotripsie (ESWL), perkutane Nephrolithotomie (PNL), Ureterorenoskopie
(URS) und Schnittoperation sind bei Patienten mit Koagulopathien zunächst grundsätz-
lich kontraindiziert. Notwendige Harnsteinentfernungsmaßnahmen bei diesen Patienten
erfordern eine enge Zusammenarbeit mit den Hämatologen. Dabei ist den instrumentel-
len Methoden der Vorzug gegenüber der ESWL zu geben.
Ein uss der Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Acethyl-

salicylsäure)
Die häufig angewandte Acetylsalizylsäure-Medikation zur Thrombozytenaggregations-

hemmung, z.B. bei Patienten mit Koronarsklerose, muss 10 Tage vor der entsprechen-
den Harnsteinentfernungsbehandlung abgesetzt werden.
Ausnahmsweise können distale Harnleitersteine bei Patienten mit Acetylsalizylsäureein-
nahme unter sorgfältiger Abwägung der Risiken mit URS, eventuell mit ESWL behan-
delt werden.
141
Thromboembolieprophylaxe
Hier ist auch die Frage der Thromboembolieprophylaxe zur Harnsteinentfernung zu

erwähnen. Bei der ESWL besteht dabei die Gefahr der Einblutung (intrarenal bzw. sub-
kapsulär). Eine entsprechende Prophylaxe ist daher kontraindiziert.
Bei den zumeist kurzfristigen und wenig traumatisierenden endoskopischen Harnstein-
entfernungsmethoden wird in Übereinstimmung mit den bestehenden Leitlinien auf eine
Prophylaxe verzichtet. Hierzu ist auszuführen, dass diese Eingriffe entsprechend den
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und Urologie (AWMF) zu den Ein-
griffen mit niedrigem Thromboembolierisiko gezählt werden [6]. Entsprechend diesen
Leitlinien ist bei derartigen Eingriffen prinzipiell eine frühzeitige Mobilisierung der Patien-
ten zur Vermeidung thromboembolischer Komplikationen ausreichend. Der Einsatz von
Stützstrümpfen kann überlegt werden. Dementsprechend empfiehlt die 7. Konferenz
der amerikanischen Lungenärzte bezüglich der Thromboembolieprophylaxe, dass bei
Patienten mit urologischen Eingriffen von niedrigem Risiko eine frühzeitige und anhal-
tende Mobilisation durchgeführt werden sollte, eine medikamentöse Prophylaxe wird
als nicht notwendig angesehen [52]. Als zusätzlicher Risikofaktor ist allerdings ein fort-
geschrittenes Lebensalter (ab 6. Lebensjahrzehnt) anzusehen. Unter Berücksichtigung
der nur kurzfristigen Immobilisation und des niedrigen Risikos des apparativen bzw.
instrumentellen Eingriffs kann hier aber im Allgemeinen von einer medikamentösen Pro-
phylaxe abgesehen werden (andere „Dispositionelle Faktoren“ siehe Tabelle 6-1).
Thrombophilie:
Venöse Thromboembolie in der Anamnese
Angeborene oder erworbene thrombophile Hämostasedefekte
(z.B. Antiphospholipidsyndrom, Antithrombin-, Protein C-, Protein S-Mangel,

APC-Resistenz/Faktor V Leiden Mutation, thrombophiler Prothrombinpoly-
morphismus, u.a.)
Malignome
Schwangerschaft und Postpartalperiode
Höheres Alter (> 50 Jahre; Risikozunahme mit dem Alter)
Therapie mit oder Blockade von Sexualhormonen (einschl. Kontrazeptiva und
Hormonersatztherapie
Chronisch venöse Insuffizienz
Schwere systemisch wirksame Infektion
Starkes Übergewicht (Body Mass Index > 30)
Herzinsuffizienz NYHA IIIº oder IVº
Nephrotisches Syndrom
Tabelle 6-1: Dispositionelle Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie [6].
142
Weitere Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen:

ESWL, PNL und URS sind bei Schwangeren kontraindiziert. In geübter Hand ist jedoch
die Behandlung mit der URS auch bei diesen Patientinnen erfolgreich anwendbar. Aller-
dings kann die Behandlung von Komplikationen hierbei erhebliche Probleme bereiten.
Daher ist die bevorzugte Therapie bei Schwangeren die Einlage eines DJ-Harnleiter-
katheters (Stent) oder eine perkutane Nephrostomie [15] (siehe auch Kapitel 5 C, Harn-
steine in der Schwangerschaft).
Bei Patienten mit Herzschrittmacher und Defibrillatoren muss vor einer ESWL von Harn-
steinen im oberen Harntrakt ein kardiologisches Konzil eingeholt werden.
Lokalisation, Größe bzw. Gestalt der Harnsteine sind von Bedeutung für die
Therapie. Für die Behandlung der Harnsteinerkrankung sind die oben genannten
Kriterien maßgeblich. Harnsteine können neben nephrokalzinotischen Ablagerungen
in der Niere selbst bzw. entlang der gesamten ableitenden Harnwege lokalisiert sein
(Abbildung 6-1).
Abbildung 6-1: Steinbildung im harnableitenden System.
Die Abbildungen 6-2 bis 6-5 zeigen typische Harnsteine:

Multiple Blasensteine mit glatter Oberfläche (Abbildung 6-2), die sich infolge von rezidi-
vierenden Harnwegsinfekten gebildet haben (Infektsteine).
143
Abbildung 6-2: Harnblasensteine, Infektsteine mit glatter Oberfläche, bestehend aus folgenden
Mineralkomponenten Struvit (Magnesiumammoniumphosphat) und Karbonat-
apatit (Kalziumkarbonatphosphat). Durchmesser der größeren Steine beträgt 1,5
bis 2 cm.
Ein Nierenbeckenstein (Abbildung 6-3) mit rauer gezackter Oberfläche (Weddellitkris-

talle).
Abbildung 6-3: Nierenbeckenstein (1,5 x 2 cm) mit rauer gezackter Oberfläche. Kalziumoxalat-
stein (mit Weddellitkristallen = Kalziumoxalatdihydrat als Hülle).
In Abbildung 6-4 ist ein Nierenbeckenstein dargestellt, dieser dunkle Kalziumoxalatstein

ist in „Maulbeerform“ ausgebildet.
144
Abbildung 6-4: Nierenbeckenstein in so genannter Maulbeerform. Der Stein besteht aus Whewellit
(Kalziumoxalatmonohydrat). Der Durchmesser beträgt ca. 3 cm.
Ein Korallenstein (Abbildung 6-5), der große Teile des Nierenhohlsystems (Nierenbecken
und -kelche) ausgefüllt hatte, ist Folge von Harnwegsinfektionen.
Abbildung 6-5: Großer Nierenbeckenausgussstein. Der Harnstein füllte nicht nur das Nieren-
becken aus, sondern auch mehrere Kelche. Der Stein wurde ebenfalls als Folge
von rezidivierenden Harnwegsinfekten gebildet. Zusammensetzung: Karbonat-
apatit und Struvit.
145
C. Indikationen und Methoden der Steinentfernung
Mit der zunehmenden technischen Verbesserung, insbesondere der Einführung von ent-
sprechenden Lichtleitern (Glasfasern) und fortschreitender Miniaturisierung gelang es
in den 70er- und zu Beginn der 80er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts, Instrumente
zu schaffen, die nicht nur den endoskopischen Zugang zur Harnröhre und Harnblase,
sondern auch in den Harnleiter und ins Nierenbecken gestatten (Abbildung 6-6) [13,
16].
Abbildung 6-6: Ureterorenoskop durch die Blase und den Harnleiter bis in das Nierenbecken
hochgeschoben (Schema).
Hierdurch ist es möglich geworden, die Harnleitersteine sichtbar zu machen und dann
mit entsprechenden Gerätschaften (Schlingen) bzw. unter Anwendung der Ultraschall-
technik oder anderer Energien (Stoßwelle, Laser) zu entfernen (Abbildungen 6-7 und
6-8).
146
Abbildung 6-7: Operationsureterorenoskop nach Bichler. Oben links: Querschnitt mit Arbeits-
kanälen.
Abbildung 6-8: Harnleiterstein im Ureterorenoskop.
147
Beginnend in den 80er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts kamen neben der Uretero-
renoskopie weitere apparative bzw. instrumentelle Innovationen: Stoßwellenlithotripsie
und perkutane Litholapaxie in die Klinik, die die Behandlung von Harnkonkrementen
der verschiedenen Lokalisationen entscheidend veränderten. Diese „Durchbruchs-
innovationen“ haben die Behandlungskonzepte einem völligen Wandel unterworfen
(Abbildung 6-9).
Abbildung 6-9: Innovationen der 80er-Jahre des vorigen Jahrhunderts in der Urologie.
War die Harnsteinentfernung in den 60er- und 70er-Jahren noch weitestgehend durch
Schlingenextraktion bzw. operative Maßnahmen (Uretero- und Pyelolithotomie) be-
stimmt, so dominieren jetzt im Wesentlichen apparative, d.h. extrakorporale Stoßwellen-
lithotripsie (ESWL), und endoskopische Maßnahmen wie die perkutane Nephrolitho-
lapaxie (PNL) bzw. die Ureterorenoskopie (URS). Weitergehend hat die Einführung
flexibler endoskopischer Instrumente zusätzliche Möglichkeiten der minimal-invasiven
Harnsteinentfernung gebracht (Abbildung 6-29).
Festzuhalten ist, dass die ESWL und PNL bei einer ganzen Reihe von Indikationen
alternativ einsetzbar sind. Das gilt auch bei den Harnleitersteinen für die URS und die
ESWL. Die in neuerer Zeit hinzugekommenen leistungsfähigen, flexiblen Endoskope
und Mini-PNL-Geräte machen eine alternative Behandlung zur ESWL von Nierenkelch-
steinen möglich (Abbildungen 6-38, 6-31).
Die vorher für die Differentialtherapie der Harnsteine der 70er-Jahre aufgezeigten Strate-
gien haben sich mit der Einführung der modernen Methoden deutlich gewandelt. Das
auch weiterhin gültige Konzept der Differentialtherapie (Abbildung 6-10) in Abhängigkeit
von der Abgangsfähigkeit des Konkrements zeigt aber im taktischen Vorgehen große
148
Unterschiede. So wird auch heutzutage der Spontanabgang eines kleineren Konkre-

ments abgewartet; kommt es aber nicht dazu, sind ESWL oder endoskopische Maß-
nahmen (URS) angezeigt.
Abbildung 6-10: Differentialtherapie der Harnsteinbehandlung (2002).
Größe, Lage, Gestalt eines Steines und, soweit bekannt, die Zusammensetzung ent-
scheiden über die Art der Therapie. Ein Spontanabgang kann bei bis zu 80 % der Pa-
tienten mit einer Steingröße von < 4 mm angenommen werden. Steine größer als 7 mm
haben eine geringe Abgangswahrscheinlichkeit. Diese beträgt für proximale Harnleiter-
steine 25 %, für mittlere 45 % und für distale 70 %. Üblicherweise besteht bei Steinen
> 6-7 mm die Indikation zur aktiven Steinentfernung. In folgenden Situationen wird sie
dringend empfohlen: persistierende Schmerzen trotz adäquater medikamentöser Thera-
pie, persistierende Obstruktion mit eingeschränkter Nierenfunktion, Harnwegsinfekt,
Risiko der Pyonephrose oder Urosepsis, bilaterale Obstruktion, obstruierender Stein
bei funktioneller Einzelniere.
Bei den nicht abgangsfähigen Konkrementen dominiert die extrakorporale Stoßwellen-
lithotripsie, die bei rund 70-80 % der Konkremente im Nierenbecken bzw. im Harnleiter
zum Einsatz kommt, fernerhin alternativ die perkutane Litholapaxie und die Ureteroreno-
skopie.
Bei weniger als 2 % der Fälle sind offene Operationen erforderlich, hier zumeist bei
morphologischen Abgangshindernissen (z.B. Ureterabgangsstenose oder narbige Eng-
stellung des Harnleiters bzw. Ausbildung von Korallensteinen) [17].
Auch in dem modernen Konzept der Harnsteinbehandlung spielt die Metaphylaxe im
Hinblick auf die Rezidivrate (bis zu 60 %) eine erhebliche Rolle.
149
Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
Eine der wichtigsten Innovationen Anfang der 80er-Jahre („breakthrough innovations“)

war die Einführung der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) mit der Inbetrieb-
nahme des Dornier-Gerätes an der Urologischen Universitätsklinik in München. Die
Münchner Arbeitsgruppe „Experimentelle Chirurgie“ und die Firma Dornier entwickelten
dieses Gerät für den klinischen Einsatz. Abbildung 6-11a zeigt den ersten Gerätetyp
des Dornier-HM1, im Volksmund auch als „Badewanne“ bezeichnet. Hier war es noch
notwendig, den Patienten zur Stoßwellenanwendung in einem Wasserbad zu lagern.
a b
Abbildung 6-11: a) Erstes klinisches ESWL-Gerät („Badewanne“) Dornier HM 1 (Urologische Uni-

versitätsklinik München); b) Dornier HM 4 (Urologische Klinik Tübingen, 1986).
Die Entwicklung der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) geht letztlich auf

die Waffentechnologie zurück. Veranlasst durch das Bundesverteidigungsministerium,
untersuchte die Firma Dornier den Einfluss hochenergetischer Stoßwellen (HESW) auf
menschliches Gewebe. Dabei stellte man fest, dass HESW menschliches Gewebe mit
Ausnahme der Lunge ohne Schaden durchdringen, sprödes Material aber zerbrechen
können.
In Zusammenarbeit mit der Urologischen Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität Mün-
chen wurde die Entwicklung der ESWL als Therapeutikum für Nierensteine seit 1972
systematisch vorangetrieben. 1980 erfolgte die erste erfolgreiche Behandlung eines
Menschen mit Nierenstein [25, 26, 27, 34]. Seitdem hat die ESWL als nicht-invasives
Behandlungsverfahren ihren Siegeszug in der Harnsteintherapie angetreten.
150
Methoden der Stoßwellenerzeugung
HESW, die in das Spektrum der Ultraschallwellen gehören, können durch verschiedene
Generatoren erzeugt werden: elektrohydraulisch (Funkenstreckenentladung), elektro-
magnetisch, piezoelektrisch, mikroexplosiv. Klinische Bedeutung haben die ersten drei
der genannten Generatortypen erlangt. Mittlerweise werden über 50 Lithotriptoren von
zahlreichen Firmen auf dem Markt vertrieben (Übersicht bei [83] ). Prinzip aller Metho-
den ist die Fokussierung der Stoßwellen. Der Harnstein wird dabei durch bildgebende
Systeme (Röntgen, Ultraschall) in den Brennpunkt der HESW gebracht. Die Stoßwellen
durchdringen die Gewebeschichten des Körpers bis zum Stein und desintegrieren ihn.
Die Einzelheiten der Steindesintegration sind letztlich nicht vollständig geklärt. Folgende
Mechanismen spielen nach heutigem Kenntnisstand eine entscheidende Rolle: Kavita-
tion, Scher-, Druck- und Zugkräfte, quasistatisches Quetschen, dynamische Ermüdung
[82].
Die Abbildung 6-11 b zeigt die Weiterentwicklung der ESWL-Anwendung mit dem
Dornier-HM4-Gerät10, mit dem man bereits auf eine Unterwasseranwendung verzichten
konnte, und die Abbildung 6-12 zeigt eines der modernen ESWL-Geräte (MFL-5000,
Philips11), das neben der Anwendung der Stoßwelle auch endoskopische Manipula-
tionen wie perkutane Litholapaxie, Ureterorenoskopie und andere endoskopische Ein-
griffe erlaubt.
Zunächst war die Behandlung von Nierenbeckensteinen die Domäne der Stoßwellen-
anwendung.
Abbildung 6-12: a. Modernes ESWL-Gerät: MFL 5000 der Fa. Philips (Urologische Universitäts-
klinik Tübingen 1998).
10 Dornier, 88129 Lindau

11 Philips, 22419 Hamburg
151
Abbildung 6-12: b. Modernes ESWL-Gerät: MFL 5000 der Fa. Philips (Urologische Universitäts-
klinik Tübingen 1998).
Indikationen
Grundsätzlich sind Harnsteine im Bereich des Nierenbeckenkelchsystems, des Harn-

leiters und der Harnblase mit hochenergetischer Stoßwelle (HESW) zu zertrümmern.
Wie zahlreiche klinische Studien zeigen, sind Steine < 2 cm im Nierenhohlraumsystem
(speziell Nierenbecken) am effektivsten zu behandeln. Durch Größe und Zusammenset-
zung des Steins sowie durch die Anatomie des Hohlsystems (z.B. Harnabflussbehinde-
rungen), die Lokalisation in Nierenkelchen des oberen Pols und ausgeprägte Adipositas
wird die Indikationsbreite der ESWL aber eingeschränkt. Aus diesen Gründen ist dann
auch bei kleinen Steinen die Anwendung anderer Therapieverfahren wie PNL oder flexi-
ble Ureterorenoskopie (URS) angezeigt.
Steine aus Zystin, Brushit, ggf. auch Whewellit sind aufgrund ihrer mineralogischen
Eigenschaften mittels ESWL oft nur schlecht zu desintegrieren. Hier liegen die Steinfrei-
heitsraten nur bei 30-50 % [29, 31, 83, 122].
Nierenbeckensteine
Steine kleiner als 2,0 cm im Nierenbecken stellen eine primäre Indikation zur ESWL dar
(Abbildung 6-13) [83, 126]. Hier liegen die Steinfreiheitsraten zwischen 80-90 %.
152
Abbildung 6-13: Computertomogramm: kleiner Nierenbeckenstein links.
In erster Linie ist hierbei die Stoßwellenlithotripsie angezeigt, aber auch der perkutane
Zugang und die damit mögliche Zertrümmerung und Entfernung der Konkremente.
Ebenso ist die flexible URS dafür verwendbar. Unterschiedliche Methoden bieten sich
insbesondere bei Steinen größerer Ausdehnung an. Dabei ist die perkutane Nephro-
litholapaxie die Methode der Wahl, eventuell mit zusätzlicher ESWL-Anwendung (so
genannte Sandwich-Therapie). Bei den vollständigen Nierenbeckenausgusssteinen ist
auch heute noch die Pyelonephrolithotomie (offene Operation mit Zugang vom Nieren-
becken bzw. einzelnen Nephrotomien) eine der möglichen Methoden. Das heutzutage
überwiegend angewandte Verfahren ist jedoch eine Kombination von ESWL und perku-
taner Litholapaxie. Problematisch ist bei der alleinigen ESWL-Behandlung der Abgang
der großen Steinmasse. Vor allem das Vorgehen beim Korallenstein unterliegt den prä-
ferierten Methoden einzelner Schulen („Methodenfreiheit“).
Die Strategie der Sanierung bei Nierenbeckensteinen ist synoptisch in Abbildung 6-
14 dargestellt. Berücksichtigt sind die verschiedenen Konkrementausdehnungen, und
zwar vom kleinen Nierenbeckenstein (Ø ca. 2 cm) bis zum vollständigen Korallenstein
(rechts im Schema).
153
Abbildung 6-14: Strategie der Sanierung von Nierenbeckensteinen.
Ein Beispiel von kleineren Nierenbeckensteinen beiderseits (in der Röntgenleerauf-

nahme und im Ausscheidungsurogramm) zeigt Abbildung 6-15.
Abbildung 6-15: Nierenbeckensteine beiderseits (Röntgenaufnahme und Ausscheidungsuro-

gramm (AUR).
154
Es handelt sich um im Nierenbecken flottierende Steine mit einem Ø von 1,5-2 cm.
Im Ausscheidungsurogramm erkennt man deutlich die Kontrastmittelaussparung. In
diesem Fall ist eine ESWL-Behandlung indiziert, da die Abflussverhältnisse auf beiden
Seiten glatt sind, wie im Ausscheidungsurogramm zu erkennen. Abbildung 6-16 zeigt
die in mehreren Schüben spontan abgegangenen Konkremente, d.h. die Steine wurden
in unterschiedlich große Trümmer gebrochen und via naturalis ausgeschieden.
Abbildung 6-16: Harnsteinkonkremente nach ESWL-Behandlung und spontanem Abgang.
Nierenbeckenausgusssteine
Grundsätzlich können auch große Nierenbecken- und Nierenbeckenausgusssteine
mittels ESWL-Monotherapie behandelt werden [124, 131]. Da die Steinmasse hier
jedoch sehr groß ist, muss mit mehreren Sitzungen und Problemen beim Fragment-
abgang gerechnet werden. Außerdem ist die ESWL-Monotherapie auch nicht kosten-
effektiv [24]. Daher empfiehlt sich in erster Linie eine perkutane Nephrolitholapaxie,
wobei einzelne Kelchsteinanteile im Sinne der so genannten Sandwich-Therapie mittels
ESWL bzw. mit flexiblen Instrumenten entfernt werden können [112].
Bei der ESWL-Behandlung von Nierenbeckensteinen kann es zu einer Sinterung
von Konkrementen im distalen Harnleiter kommen. Eine solche Veränderung wird als
„Steinstrasse“ bezeichnet, ein Fachausdruck, der auch als Lehnwort mittlerweile ins
Englische übergegangen ist. Eine derartige „Steinstrasse“ macht nicht selten zusätz-
liche endoskopische Maßnahmen erforderlich. Die Abbildung 6-17 zeigt das Steinkon-
glomerat (a) auf der linken Seite und die Einlage eines Spezialkatheters (DJ-Katheter)
(b), um die Urinentleerung zu garantieren.
155
a b
Abbildung 6-17: a) Ausbildung einer „Steinstrasse“ im linken unteren Harnleiter nach ESWL-
Behandlung. b) Einlage eines Doppel-J-Katheters zur Urinableitung.
Manche Urologen entscheiden sich deshalb vorbeugend zur Einlage einer Harnleiter-
schiene bei ESWL-Behandlung, um Komplikationen durch Harnabflussbehinderung in-
folge obstruierender Desintegrate zu verhindern.
Symptomatische Nierenkelchsteine
Die Indikation zur Entfernung von Kelchsteinen besteht, wenn sie Ursache rezidivieren-
der Harnwegsinfektionen sind bzw. Kelchhalsobstruktionen und Schmerzen verur-
sachen.
Für den Behandlungserfolg spielt die Lage in den oberen und unteren Nierenkelchen
eine Rolle. Für Nierenkelchsteine mit einer Größe unter 2,0 cm werden Steinfreiheits-
raten nach ESWL von 28-85 % angegeben [1, 46, 56, 69, 94]. Die große Schwankungs-
breite erklärt sich durch Lage, Größe, Anatomie des Nierenhohlraumsystems (z.B.
Infundibulum-Nierenbeckenwinkel) sowie Steinzusammensetzung. Gute Ergebnisse
sind bei kleinen, im Oberpol oder Mittelgeschoss gelegenen Steinen aus Weddellit
(Kalziumoxalatdihydrat), Struvit, Apatit (Infektsteine) oder Harnsäure zu erwarten.
Schlechtere Resultate werden bei größeren Unterpolsteinen (spitzer Kelchwinkel!) aus
Whewellit (Kalziumoxalatmonohydrat), Zystin und Brushit (Kalziumhydrogenphosphat)
beschrieben (Abbildung 6-18) [68, 123].
156
a b
Abbildung 6-18: Nierenkelchstein im Unterpol. a) Schema, b) Röntgenleeraufnahme.
So weisen Steine in der unteren Kelchgruppe nach ESWL eine relativ niedrige Steinfrei-
heitsrate von unter 60 % auf [35, 57, 85, 89, 110]. Dagegen liegt die Steinfreiheitsrate
bei Steinen in der oberen und mittleren Kelchgruppe bei 70-90 % [105].
Erwähnt werden muss allerdings, dass Steine im Nierenkelch nur selten zu Entleerungs-
störungen führen und zumeist nur geringe Beschwerden bereiten (asymptomatisch!).
Spontanabgänge via Nierenbecken und Harnleiter hängen vom Größenverhältnis zum
Kelchhals ab.
Asymptomatische Nierenkelchsteine
Nierenkelchsteine blieben in der Zeit vor Einführung der Stoßwelle weitestgehend un-
behandelt, da nur operative Möglichkeiten zur Verfügung standen. Die Einführung der
ESWL zur Behandlung der Kelchsteine hatte zunächst zu einem aktiven Vorgehen ge-
führt [12]. Es zeigte sich aber, dass zumindest bei Konkrementen im unteren Polbereich
nur mäßige Ergebnisse mit der Stoßwelle zu erreichen waren.
Um die Frage des optimalen Vorgehens bei asymptomatischen Nierenkelchsteinen (<15
mm) besser beantworten zu können, führten Keeley u.a. [69] eine randomisierte pros-
pektive Studie an 228 Patienten durch. 115 Patienten wurden beobachtet, 113 prophy-
laktisch mittels ESWL behandelt. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 2,2 Jahre.
Dabei lag die Steinfreiheitsrate in der ESWL-Gruppe bei 28 %, in der Kontrollgruppe bei
17 %. Bezüglich Lebensqualität, Steinfreiheitsrate, Nierenfunktion, Harnwegsinfekte,
Krankenhauseinweisungen bestand kein signifikanter Unterschied zwischen beiden
157
Gruppen. Allerdings benötigten die beobachteten Patienten häufiger endoskopische

Prozeduren (DJ-Katheter, Ureteroskopien).
Nach der jetzigen Datenlage besteht somit für die prophylaktische ESWL asymptoma-
tischer Kelchsteine keine generelle Indikation. Unter Abwägung von Nutzen und Risi-
ken ist eine prophylaktische Therapie derzeit grundsätzlich nicht empfehlenswert, da
sie keinen Vorteil bezüglich Steinfreiheitsrate, Nierenfunktion bzw. Lebensqualität bietet
[32]. Wünschenswert sind aber weitere prospektive randomisierte Studien mit längerer
Nachbeobachtungszeit.
In bestimmten Fällen kann allerdings eine Therapie indiziert sein, z.B. bei Piloten, die
steinfrei sein müssen oder Personen, die sich längere Zeit in Regionen mit schlechterer
medizinischer Versorgung aufhalten, wobei die Entscheidung über die Therapieform
(ESWL, PNL) abhängig ist von den individuellen Gegebenheiten des Patienten [32].
Wichtig ist dabei eine vorherige röntgenologische Abklärung der Kelchhalsverhältnisse
(retrogrades Pyelogramm oder Computertomogramm). In jedem Fall muss der Patient
aber über mögliche Nebenwirkungen bis hin zum Nierenverlust aufgeklärt werden. In
diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass die Behandlung von Kelchsteinen (z.B.
durch ESWL) mitunter wegen der hier aufgeführten Problematik zu arztrechtlichen Aus-
einandersetzungen führt [14].
Bei asymptomatischen Kelchsteinen aus Harnsäure (nicht-schattengebend im Röntgen-
bild, harnsaure Diathese) ist eine Chemolitholyse mittels oralen Alkalizitratpräparaten
angezeigt.
Empfehlenswert ist eine regelmäßige urologische Überwachung (z.B. ein einjähriges
Intervall) mit Urin- und Blutuntersuchungen (Harnwegsinfekte? Nierenfunktion?) und
Sonographie der Nieren (Steinwachstum? Kelchobstruktion durch die Konkremente?
Parenchymreduktion?). Sind hierbei Auffälligkeiten nachzuweisen, ist die Therapieindi-
kation neu zu prüfen.
Nierenkelchdivertikelsteine
Bei den Nierenkelchdivertikeln handelt es sich um die Hypoplasie einer Markpapille
und der entsprechenden Pyramide. Sie werden gewöhnlich zufällig durch ein Ausschei-
dungsurogramm entdeckt. Die Divertikel sind zumeist einseitig und im oberen Nierenpol
gelegen. Asymptomatische Divertikel bedürfen keiner Behandlung, eine regelmäßige
Kontrolle ist nicht erforderlich [79, 133].
Häufig bilden sich aber in den Divertikeln Steine, die in 30-40 % der Fälle symptoma-
tisch werden. Wiederholte Harnwegsinfekte (25-30 %) werden beobachtet. Infolge der
Divertikelhalsobstruktion können Abszesse bzw. Sepsis auftreten. Wegen der Enge des
Divertikelhalses wird nur sehr selten eine Spontanentleerung der meist multiplen Kon-
kremente eintreten.
158
Die Indikationen zur Sanierung sind rezidivierende Harnwegsinfekte, Steinwachstum

und Hämaturie. Differentialdiagnostisch kommen Kelchhalssteine mit Ausbildung einer
Hydro- oder Pyocalyx- bzw. eine Urotuberkulose in Frage.
Die Behandlung des symptomatischen Kelchhalsdivertikels besteht heute in den Alter-
nativen: perkutane Nephrolitholapaxie, Ureterorenoskopie und Laparoskopie. Die Stoß-
welle ist nur für einzelne Fälle von Divertikeln (klein) mit ausreichend großem Infundibu-
lum verwendbar. Die Divertikelhalsenge zum einen und die fehlende Korrekturmöglich-
keit (Verschluss des Infundibulums und Koagulation des Cavums) zum anderen spre-
chen gegen die Anwendung der ESWL bei der Mehrzahl der Divertikel.
Die Abbildung 6-19 zeigt ein Divertikel im oberen Nierenanteil mit multipler Steinbildung.
Hier haben ausnahmsweise mehrere ESWL-Behandlungen zu Steinfreiheit geführt.
Nach Stoßwellenanwendung findet sich aber häufig nur eine geringe Steinfreiheitsrate
(0-20 %). Die Konversionsrate zur PNL liegt bei rund 50 % [62, 102]!
Abbildung 6-19: Nierenkelchdivertikel im oberen Anteil der rechten Niere mit multiplen Konkre-
menten. a) Röntgenleeraufnahme, b) retrogrades Pyelogramm.
Die Gefahr erneuter Harnwegsinfekte und wiederholter Steinbildung besteht bei der
ESWL-Monotherapie (die Abflussbehinderung bleibt bestehen!).
159
Harnleitersteine
Grundsätzlich können alle Steine im Harnleiter mittels ESWL behandelt werden, vor-
ausgesetzt, sie lassen sich röntgenologisch bzw. sonographisch orten. Für praktische
Zwecke ist es sinnvoll, zwischen oberen (proximalen und mittleren) und unteren (dis-
talen) Harnleitersteinen zu unterscheiden (Abbildung 6-20).
Abbildung 6-20: Röntgenaufnahmen (Leeraufnahme und AUR) von Harnleitersteinen verschie-

dener Lokalisation a) im oberen/mittleren Harnleiter und b) im unteren Harn-
leiter.
160
Obere (proximale) Harnleitersteine

Die Steinfreiheitsraten schwanken zwischen 50 und 90 %, abhängig von Steingröße,
-zahl und -lage, Zusammensetzung, Ortbarkeit, Steinbett und Lithotriptor [5, 10, 18, 19,
36, 46, 47, 48, 53, 60, 87, 91, 92, 97, 98, 99, 103, 106, 107, 125, 128, 135]. Aufgrund
der höheren Nebenwirkungsrate der Ureterorenoskopie bei oberen Harnleitersteinen
ist die ESWL die Therapie der ersten Wahl [126]. Flexible Ureteroskopie in Verbindung
mit der Laserlithotripsie haben jedoch eine geringere Komplikationsrate als starre Instru-
mente. Von einigen Autoren werden daher ESWL und flexible Ureteroskopie auch als
gleichwertig angesehen [7].
Untere (distale) Harnleitersteine

Die Steinfreiheitsraten betragen für die ESWL zwischen 85 und 90 % (Metaanalyse
[132]). Die Steinfreiheitsraten für die Ureteroskopie sind höher, allerdings ist die ESWL
weniger invasiv [122, 132]. Mittlerweile sind aber die Komplikationsraten der Uretero-
skopie beim distalen Stein so gering (unter anderem durch die Miniaturisierung der
Geräte), dass die beiden Therapieoptionen ESWL und Ureteroskopie beim distalen
Stein als gleichwertig anzusehen sind [7, 126].
Harnblasensteine
Grundsätzlich können auch Steine in der Harnblase mit Hilfe der ESWL zertrümmert
werden [11, 50, 58, 73, 127]. Da Harnblasensteine aber in der Regel durch subvesikale
Obstruktionen verursacht werden, ist die alleinige Steinzertrümmerung ohne gleichzei-
tige Beseitigung der Obstruktion im Allgemeinen nicht sinnvoll: Die Fragmente können
nicht spontan abgehen und die Steinbildungsursache ist nicht beseitigt (siehe auch
Seite 191).
DJ-Katheter bei ESWL
Die Verwendung von DJ-Kathetern bei Nieren- und Harnleitersteinen wird seit Jahren
kontrovers diskutiert [19, 28, 71, 81, 100, 101]. Je kleiner der Stein ist, je weniger ge-
staut ein Hohlsystem ist, umso weniger besteht die Indikation für einen DJ-Katheter.
Mehrere randomisierte Studien sahen hier keinen Vorteil für das prophylaktische Ein-
legen eines Doppel-J-Katheters [19, 101].
ESWL-Behandlung bei Harnsteinen im Kindesalter
Steine in den oberen Harnwegen bei Kindern sind wie im Erwachsenenalter durch die
Stoßwelle gut behandelbar. Nierenbecken- und Harnleitersteine stellen die Indikation
zu dieser Therapie dar, wobei tiefe Harnleitersteine bei Mädchen mit Rücksicht auf
161
eine mögliche Gefährdung der Keimdrüsen von dieser Behandlung ausgespart werden
sollten.
Aufgrund der mittlerweile ausreichenden klinischen Erfahrungen kann konstatiert
werden, dass die durch Stoßwelle entstehenden Steinfragmente bei Kindern leichter
ausgeschieden werden als beim Erwachsenen und sich daraus die allgemein besseren
Ergebnisse erklären.
Grund für die beim Kind vorteilhaftere ESWL-Behandlung ist die größere Elastizität des
Ureterlumens – was die Harnleiterpassage der Fragmente erleichtert [54]. Ein weiteres
günstiges Moment ist die kleinere Körpermasse des Kindes, die einen geringeren Ener-
gieverlust bedingt und dadurch weniger Energie notwendig macht.
Während bei den ersten Modellen der Stoßwellengeräte spezielle Vorrichtungen und
Adaptationen zur Lagerung bei der Behandlung von Kindern erforderlich waren, kann
bei den modernen Geräten (3. Generation) wie beim MFL5000 von Philips oder Lithostar
von Siemens darauf verzichtet und das Kind entsprechend der Erwachsenenpositionie-
rung behandelt werden (Abbildungen 6-21 und 6-22).
Abbildung 6-21: ESWL-Behandlung bei Kindern a) mit Geräten der II- bzw. III-Generation).
b) Bequeme und sichere Lagerung (Rücken oder Bauch) des Kindes während
der gesamten Behandlung ist erforderlich (Philips MFL5000).
162
Abbildung 6-22: ESWL-Behandlung beim Kind. Das Wasserkissen mit dem stoßwellenprodu-
zierenden Anteil ist positioniert (Philips LDM).
Die Fluoroskopie bzw. Ultraschallanwendung machen den Zielvorgang bei geringerer

oder fehlender Strahlenbelastung möglich. 2- bis 3-minütige Durchleuchtungszeiten mit
einer Strahlenbelastung von 16 bis 415 cGy sind erforderlich [111]. Die ESWL-Anwen-
dung erfolgt in Allgemeinnarkose, um eine sichere Lagerung während der gesamten
Prozedur zu garantieren. Die notwendige Energie (Stärke der Stoßwelle) und deren
Zahl sind abhängig vom Alter bzw. der Größe des Kindes: 12-16 kV bzw. eine mittlere
Stoßwellenzahl von 1600, bei einem Gesamtlimit von 2500.
Der Erfolg, d.h. die Steinfreiheitsrate nach der Stoßwellen-Behandlung ist abhängig
von der Größe, Zahl und Lokalisation der Konkremente. Die Steinfreiheitsrate beträgt
im Mittel 60 %. Im Einzelnen ist festzustellen, dass die Entfernung bei einem kleinen
Solitärstein (< 6 mm) nach einer Behandlung in 60 % zu erwarten ist, bei mehrfacher
Anwendung in 80-90 %. Dagegen sind bei multiplen Steinen nach einer Behandlung
40-50 % und nach mehrfacher Anwendung ca. 55 % steinfrei [40].
Die Stoßwellen-Behandlung vom Nierenkelchstein sollte nach unserer Ansicht entspre-
chend dem Vorgehen beim Erwachsenen erfolgen. So zeigen sich unterschiedliche
Ergebnisse bei der Lokalisation des Konkrements im oberen/mittleren bzw. unteren
Kelch. Von Demirkesen et al. werden andererseits keine Unterschiede in der ESWL-
Behandlungseffizienz bei Steinen auch im unteren Pol der Nieren gesehen [41].
Die Erfolgsrate, aber auch die Zahl der Komplikationen, hängt, wie oben ausgeführt,
wesentlich von der Größe des Konkrements ab. So zeigen sich bei der Behandlung
größerer Steine in ca. 20 % der Fälle Komplikationen. Nach unserer Ansicht ist deshalb
die alleinige ESWL-Behandlung bei großen Steinen im Kindesalter weniger empfehlens-
wert, auch im Hinblick auf die zu erwartenden mehrfachen Sitzungen. Die Anwendung
der Stoßwelle bei Steinen im unteren Nierenpol ist ebenfalls nicht effektiv [4].
163
Ähnlich wie im Erwachsenenalter spielen auch beim Kind Reststeine nach der ESWL-
Behandlung eine Rolle [78]. Das Auftreten von Koliken bei der Passage, aber auch
apositionelles Wachstum sind zu nennen. Hier ergeben sich mit dem Einsatz endoskopi-
scher Verfahren, speziell mit der perkutanen Litholapaxie bzw. der flexiblen Ureteroreno-
skopie, Alternativen.
Die Möglichkeiten der Metaphylaxe im Hinblick auf metabolische Veränderungen bzw.
Möglichkeiten der Steinart entsprechend, z.B. Struvit, Kalziumoxalat u.a., dürfen da-
rüber hinaus nicht außer Acht gelassen werden.
Nebenwirkungen bzw. Komplikationen
Die ESWL ist zwar ein nicht-invasives Therapieverfahren, dennoch aber nicht frei von
Nebenwirkungen. Diese können in vier Gruppen unterteilt werden: renale Nebenwirkun-
gen einschließlich des potentiellen Risikos der arteriellen Hypertonie, Schäden an ande-
ren (benachbarten) Organen, Koliken, Infektionen und Steinrezidive bzw. Wachstum
der Restfragmente [78, 116]. In der Regel sind die Nebenwirkungen der ESWL aber
gering, nur vorübergehend und führen nach bisheriger Ansicht selten zu bleibenden
Störungen [116].
a. Renale Nebenwirkungen
Fast alle Patienten mit Nierensteinen beobachten eine asymptomatische Hämaturie.
Im Computertomogramm bzw. der Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) finden sich
Nierenverletzungen (kleine Hämatome, Ödeme) in 63-85 % der Fälle [84]. Histologisch
wurden als häufigste Veränderungen intrarenale Einblutungen und Ödeme nachge-
wiesen [63, 64, 65, 67, 116, 117, 118, 119]. Nierenhämatome werden sonographisch
in 1-12 % beschrieben [83]. Perirenale bzw. subkapsuläre Flüssigkeitsansammlungen
finden sich nach Lingemann und Newmark in 24-32 % der Patienten [84]. Diese Ver-
änderungen bilden sich aber meistens innerhalb von 6 Wochen zurück. Die Ausbildung
von ausgedehnten subkapsulären oder perirenalen Hämatomen wird in etwa 1 % ge-
sehen [14]. Abbildung 6-23 zeigt ein subkapsuläres Hämatom nach ESWL-Behandlung
wegen Urolithiasis. In Einzelfällen kann es dabei zum Verlust der Niere kommen. Prak-
tisch immer tritt eine transiente subklinische Funktionsstörung der Tubuli und Durch-
blutungsminderung der Niere auf [120, 130].
164
Abbildung 6-23: Ausbildung eines subkapsulären Hämatoms in der rechten Niere nach ESWL-
Behandlung.
Die Frage der Hochdruckentwicklung nach ESWL-Behandlung wird kontrovers disku-

tiert. Das Risiko der Entstehung eines arteriellen Bluthochdrucks durch die ESWL wird
als eher gering eingeschätzt, vielmehr ist bei Steinpatienten überhaupt, unabhängig
von der Art der Behandlung, mit einer Erhöhung der Blutdruckwerte zu rechnen [61,
121]. Allerdings haben Krambeck et al. aktuell eine Studie veröffentlicht, in der 630 Pa-
tienten, die 1985 eine ESWL-Behandlung wegen Nephro- bzw. Ureterolithiasis in der
Mayo-Klinik erhielten, im Jahr 2004, d.h. 19 Jahre danach, nach Hochdruck bzw. Dia-
betes mellitus befragt wurden [75]. Die Ergebnisse wurden mit einer entsprechenden
Gruppe von Patienten mit Nephro- bzw. Ureterolithiasis verglichen, die nicht invasiv be-
handelt worden waren. Es fand sich eine deutliche Häufung von Hochdruckerkrankun-
gen, und zwar 36,4 % nach Stoßwellenanwendung gegenüber 28 % bei konservativer
Therapie. Auffällig war fernerhin in 16,8 % ein Diabetes mellitus bei den Harnsteinpa-
tienten mit ESWL-Behandlung gegenüber 6,7 % bei der Patientengruppe ohne Stoß-
wellenanwendung. Dabei korrelierten die Hochdruckentwicklung mit der beiderseitigen
Stoßwellenapplikation und der Diabetes mit der Zahl der Stoßwellen.
Der Diabetes könnte eine Folge der Schädigung der Pankreas-Inselzellen sein. So
wurde von anderen Autoren über mikrovaskuläre Schädigungen und kleine Hämatome
des Pankreas nach ESWL berichtet [59]. Weitere Studien zu diesen Ergebnissen der
Mayo-Klinik, auch mit verschiedenen Lithotriptoren, sind erforderlich.
Koliken und Harnleiterobstruktionen durch Steinfragmente sind in 30-40 % Nebenwir-
kungen der ESWL [1].
Bezüglich des Langzeitverhaltens der Nieren bei Kindern nach ESWL-Behandlung
wegen Harnsteinen sind die Untersuchungen von Vlajkovic et al von Interesse. Deren
Ergebnisse zeigen, dass die ESWL-Behandlung keine Langzeiteffekte auf das Wachs-
tum der kindlichen Nieren hat [129].
165
b. Schädigung benachbarter Organe

Klinisch relevante Schäden an benachbarten Organen (z.B. gastrointestinale Erosionen,
Ruptur von Milz bzw. Aortenaneurysmata, kardiale Rhythmusstörungen) sind selten
[14, 82, 86, 116]. Veränderungen nach ESWL am Pankreas sind oben beschrieben. Ver-
schiedene experimentelle Studien zeigten eine potentielle Schädigung von Föten [51,
96, 114]. Beeinträchtigungen der männlichen Gonaden sind eher gering [37, 95].
c. Infektionen
Harnwegsinfektionen treten nach ESWL bei zuvor infektfreien Patienten in bis zu 25 %
der Fälle auf. Viele davon verlaufen aber asymptomatisch. Schwere Infektionen (z.B.
mit Bakteriämie oder Sepsis) sind selten [14, 66, 104].
Die Tabelle 6-2 zeigt zusammengefasst die prozentuale Häufigkeit verschiedener Kom-
plikationen nach ESWL-Behandlungen [14].
Hämaturie, asymptomatische ≈ 100 %

Nierenparenchymverletzungen
63-85 %
(CT, MRT)
Koliken 30-40 %
Harnwegsinfekte 25 %
Steinstraße 6%
Fieber <2%
Perirenale Blutungena 0,6-1 %
Sepsis 0,2 %
Weitere Komplikationen sind Hautreizungen, Muskel-
kontusionen (Flanke), sehr selten Pankreatitis (Cave:
a
Kalzifikationen) und Verletzung der Milz. Cave: Aspirin
Tabelle 6-2: Komplikationen bei der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL).
d. Steinrezidiv / Wachstum von Restfragmenten

Wie bereits oben ausgeführt, zeigen die Steinfreiheitsraten nach ESWL eine große
Streubreite. In erster Linie hängen die Ergebnisse von der Steingröße und -zahl, der
Anatomie des Hohlsystems und der Steinzusammensetzung ab [70, 78, 90, 115]. Da-
zu kommt, dass die Steinfreiheitsraten häufig überschätzt wurden, da zur Beurteilung
nur Übersichtsaufnahmen herangezogen wurden. Dabei werden kleine Fragmente aber
häufig übersehen [38].
166
e. Wachstum von Restfragmenten

Restfragmente nach ESWL werden in 30-70 % beschrieben. Je nach Steinart kommt
es zu einer Progression im Sinne eines Steinwachstums, besonders ausgeprägt bei
Infektsteinen [9, 21, 23, 30, 49, 70, 90, 115, 134, 136]. Die Bezeichnung „klinisch insigni-
fikante Restfragmente“ ist daher irreführend. Patienten mit Restfragmenten bedürfen
aufgrund des zu erwartenden Steinwachstums der besonderen Nachsorge. Durch ge-
eignete Metaphylaxemaßnahmen lassen sich die Steinfreiheitsraten verbessern und
das Steinwachstum hemmen (siehe dazu auch Kapitel 6 D, Metaphylaxe) [30, 49, 78,
115].
Kontraindikationen
Kontraindikationen für die ESWL sind alle klinisch relevanten Störungen der Blutge-
rinnung einschließlich der Einnahme von Antikoagulanzien. Akute Harnwegsinfekte müs-
sen zunächst ausreichend antibiotisch behandelt werden. Schwangerschaft stellt eben-
falls eine Kontraindikation dar (siehe auch Kapitel 5 C, Harnsteine in der Schwanger-
schaft) [126].
Endoskopische Verfahren zur Harnsteinentfernung (PNL, URS)
Die modernen Harnsteinentfernungsmethoden erlauben in vieler Hinsicht eine alterna-

tive Verwendung. Das betrifft sowohl den Einsatz von ESWL als auch den der endo-
skopischen Verfahren. Zum Teil hat sich eine Kombination der verschiedenen Techniken
bewährt (z.B. PNL und ESWL bei großen Nierenbeckenausgusssteinen). Andererseits
ergeben sich klare Indikationen in der Anwendung der verschiedenen Methoden. Be-
dacht werden muss aber bei allen Vorgaben (z.B. Leitlinien), dass für den einzelnen
Operateur Methodenfreiheit besteht. Diese beruht gewöhnlich auf einer Vertrautheit mit
dem entsprechenden Verfahren [14].
Perkutane Nephrolitholapaxie (PNL)
Indikationen
Zur Behandlung von Nierenbecken- und Nierenkelchsteinen kann optional auch die
PNL angewandt werden. Die differentialtherapeutischen Möglichkeiten bzw. speziellen
Indikationen des perkutanen Verfahrens bei Nierenbecken- und Nierenkelchsteinen
sind im Nachfolgenden dargestellt.
167
Nierenbeckensteine
Nierenbeckensteine stellen bei einer Größe bis zu 2 cm eine Indikation zur ESWL dar.
Für den Fall der erfolglosen Desintegration können Steine bis zu dieser Größe mit
der Mini-PNL entfernt werden. Auch die flexible Ureterorenoskopie kommt hierfür in
Betracht.
Nierenbeckensteine mit einer Größe von mehr als 2 cm sind die Domäne der konven-
tionellen PNL, eventuell in Kombination mit ESWL.
Nierenbeckenausgussteine
Offene Operationen sind im Einzelfall, z.B. bei Ausgusssteinen mit gleichzeitig bestehen-
der Nierenbeckenabgangsenge, gerechtfertigt.
Nierenkelchsteine
Für die Behandlung symptomatischer Nierenkelchsteine kommt zunächst die ESWL in
Frage. Auch Collins et al. beginnen die Behandlung anfangs mit mehreren ESWL-Ver-
suchen [32]. Zu bedenken ist allerdings dabei, dass die Steinfreiheitsrate für Steine der
unteren Kelchgruppe mit rund 50 % deutlich geringer ausfällt als für Steine der mittleren
und oberen Kelchgruppe. Der Erfolg der ESWL-Behandlung ist neben der Lokalisation
des Harnsteins (oberer oder unterer Nierenpol) fernerhin von der Anatomie abhängig.
So spielt bei Kelchsteinen im unteren Nierenpol der Winkel zwischen Infundibulum und
Nierenbecken eine Rolle [123, 68, 32].
Falls durch ESWL keine Steinfreiheit erzielt werden kann, ist als Behandlungsalterna-
tive bei kleineren Steinen die flexible Ureterorenoskopie (doppelt aktiv flektierbar) in Be-
tracht zu ziehen (Abbildung 6-24). Die Steingröße sollte allerdings bei der retrograden
flexiblen Endoskopie 1 cm nicht überschreiten. Bei größeren Nierenkelch- bzw. Nieren-
kelchdivertikelsteinen, insbesondere im unteren Pol, ist deshalb die Mini-PNL als Be-
handlungsalternative vorzuziehen (Abbildung 6-25) [76, 32].
Abbildung 6-24: Doppelt aktiv flektierbare Endoskope ermöglichen auch den Zugang zu entlege-
nen Stellen des Nierenbeckenkelchsystems.
168
a b c
d e
Abbildung 6-25: Nierenkelchdivertikelstein links unten: a) Rö. Nierenübersicht, b) Retrogrades

Pyelogramm. Hier ist wegen des spitzen calico-ureteralen Winkels und der
großen Kelchhalslänge dem endoskopischen Verfahren gegenüber der ESWL
der Vorzug zu geben. c) Harnleiterkatheter (DJ) Einlage, d) perkutaner Zugang,
e) nach Steinentfernung und Einlage einer Nephrostomie.
Albala konnte in einer Vergleichsstudie von ESWL/PNL bei Kelchsteinen im unteren

Pol zeigen, dass die Steinfreiheitsrate für PNL 95 % (!) und für ESWL 37 % betrug. Die
Autoren stellten fest, dass bei einer Steingröße von 1 cm und mehr eine primäre PNL
angezeigt ist [1].
Wichtig für die Behandlung von Nierenkelchsteinen ist eine präoperative Diagnostik
mit retrograder Pyelographie insbesondere zur Darstellung des Kelchhalses. Nach
unserer Ansicht sollten aber bei asymptomatischen Nierenkelchsteinen, vor allem im
unteren Nierenbereich, eine ESWL bzw. endoskopische Entfernung mit Rücksicht auf
die mäßigen Ergebnisse und die möglichen Komplikationen eher nicht durchgeführt
werden (siehe Seite 156, „Asymptomatische Nierenkelchsteine“).
169
Steine im Nierenkelchdivertikel
Für die Therapie der Nierenkelchdivertikelsteine stehen die Mini-PNL, die flexible Uretero-
renoskopie und nur in wenigen Fällen die ESWL zur Verfügung (siehe Abbildung 6-19
und Abbildung 6-26 a-e). Das Ziel der Therapie ist die Entfernung des oder der Konkre-
mente sowie der Verschluss des Infundibulums und die Koagulation der Divertikelwand
bzw. alternativ die deutliche Erweiterung des Infundibulums. Zur Beurteilung der Mor-
phologie und zur Entscheidung über die geeignete Operationsmethode ist ein qualita-
tiv gutes, retrogrades Pyelogramm bzw. Computertomogramm (Dicke des Parenchym-
saums über dem Divertikel?) vor dem Eingriff indiziert (siehe Abbildung 6-25, a und b).
Die Entscheidung zur Wahl des Operationsverfahrens ist abhängig von der Größe und
Lokalisation des Nierenkelchdivertikelsteins. Untere Nierenkelchdivertikelsteine prädis-
ponieren zu einem perkutanen Vorgehen, während obere Nierenkelchdivertikelsteine
durch flexible Ureterorenoskopie und in seltenen Fällen durch ESWL behandelt werden
können. Die ESWL hat zweifellos den Vorteil der geringeren Komplikationen, allerdings
ist die Steinfreiheitsrate mit ca. 50 % gering, auch sind Maßnahmen zur Ausschaltung
des Divertikels (bzw. alternativ Erweiterung des Divertikelhalses) nicht möglich (Rezidiv-
gefahr!).
Mit der perkutanen Methode lassen sich 80 % und mehr der Divertikel in oben genann-
ter Weise behandeln [22].
Bei nur sehr dünnem Parenchymsaum über dem Divertikel ist ein laparoskopischer
Zugang (retroperitoneal) mit Steinentfernung, Verschluss des Infundibulums und Koagu-
lation des Divertikelkavums indiziert. Komplikationen können dabei neben Blutungen,
Infekten, Obstruktionen und Verletzungen der Harnwege Urinome und postoperative
Urinfisteln sein. Die ureterorenoskopische Steinentfernung ist angezeigt bei Divertikeln
im mittleren und oberen Nierendrittel. Die Steingröße sollte kleiner als 1,5 cm sein.
Verglichen mit der PNL und der Laparoskopie (retroperitonealer Zugang) sind die Ergeb-
nisse der URS weniger gut. So berichten Batter und Dretler nur über 58 % Steinfreiheit
[8].
170
a b c
d e
Abbildung 6-26: a) Mittleres Nierenkelchdivertikel rechts mit multiplen Divertikelsteinen. Das

retrograde Pyelogramm zeigt die filiforme Divertikelhalsstenose. b) Punktion des
Nierenkelchdivertikels unter sonografischer und röntgenologischer Flankierung.
c) Nach Extraktion der Divertikelsteine besteht Steinfreiheit. d) Antegrade Schie-
nung des Divertikelhalses mittels Führungsdraht. e) Nach antegrader endoskopi-
scher Schlitzung Schienung des Divertikelhalses durch 14 char. Silikon-Nephro-
stomie.
Zusammenfassung: PNL, Laparoskopie und URS stehen als Operationsmethoden

beim Kelchhalsdivertikel zur Verfügung. Die ESWL ist nur sinnvoll bei Konkrementen
in einem kleinen Divertikel im oberen Nierenpolbereich und mit weitem Infundibulum
anwendbar.
Bei den Steinen im Kelchdivertikel, bei Kelchhalsstenose bzw. Nierenkelchstein stellt
sich immer die Frage der Behandlungsbedürftigkeit. Bei asymptomatischem Status em-
pfiehlt sich abwartendes Verhalten.
171
Anwendung der PNL im Kindesalter

Kindliche Harnsteine stellen zunächst immer eine Indikation zur ESWL dar. In diesem
Zusammenhang ist die erhebliche Fähigkeit des kindlichen Harnleiters zu erwähnen,
auch große Fragmente via naturalis zu transportieren. Aber wie oben bereits beschrie-
ben, zeigt die alleinige ESWL-Behandlung bei größeren Nierenbeckensteinen wegen
der mehrfachen Wiederholungsbehandlungen und der Reststeine Probleme. Die Über-
legung zum alternativen perkutanen Vorgehen liegt daher nahe.
Abbildung 6-27: Nierenbeckenausgusssteine beidseitig (4 Jahre, ♂). AUR: Konkremente beider-

seits und Abflussbehinderung.
Die Entscheidung zur perkutanen endoskopischen Steinentfernung ist abhängig von

der Größe und Konfiguration des Hohlsystems, der Größe des Harnsteins und der evtl.
vorhandenen korrekturbedürftigen Abflussbehinderung (z.B. HL-Abgangsenge).
Abbildung 6-28: Beide Nierenbeckensteine nach operativer Entfernung. Steingröße jeweils ca.
2 x 3 cm. Polarisationsmikroskopische Harnsteinanalyse: Karbonatapatit, Struvit.
172
Bei Harnwegsobstruktionen sind offen operative Maßnahmen zur Steinentfernung mit

gleichzeitiger Beseitigung des Abflusshindernisses zu bedenken (Abbildungen 6-27
und 6-28) (siehe auch unter Schnittoperationen zur Harnsteinentfernung).
Von Bedeutung ist bei der Anwendung perkutaner Methoden im Kindesalter die Größe
des Instruments. Hier hat sich für uns ein miniaturisiertes Pyeloskop bewährt, das wir
vor einigen Jahren entwickelt und zum Einsatz gebracht haben (Mini-PERC der Firma
Wolf12) [76].
Das Nephroskop hat einen Durchmesser von 12F, der Arbeitskanal von 6F. Das Instru-
ment kann durch einen Arbeitsschaft von 18F eingeführt werden. Der kontinuierliche
Spülstrom erlaubt eine gute Übersicht. Die Schaftlänge beträgt 22,5 cm und der Blick-
winkel 12,5 Grad. Mit diesen Abmessungen ist das Instrument durch eine kleine Haut-
inzision und Einschritt-Dilatation auch bei kleineren Kindern anwendbar.
Insbesondere bei großen Nierensteinen und Konkrementen, die durch ESWL nicht zer-
trümmerbar sind, bzw. häufigere ESWL-Behandlungen zu erwarten sind, ist eine PNL
mit entsprechendem Instrumentar (Mini-) angezeigt.
Nachdem in den letzten Jahren entsprechende Nephroskope zur Verfügung stehen,
liegen Resultate zur Effektivität der Methode vor. So berichten Boormans et al. über eine
Steinfreiheitsrate von 58 % und nach Entfernung der Reststeine von 81 % bei insgesamt
23 Patienten [20]. Nur bei einem Kind war eine Bluttransfusion notwendig, einmal wurde
ein postoperatives septisches Geschehen beobachtet und entsprechend beherrscht.
Samad et al. konnten bei 188 perkutanen Behandlungen, unterteilt in 5 verschiedene
Gruppen – nach Anatomie, Steinbefall u.a. eine Steinfreiheitsrate von 47-100 % er-
reichen. Zusätzliche ESWL-Behandlung verbesserte die kumulative Clearance auf 90-
100 % [109].
Salah et al. behandelten 13 Kinder sogar bei doppelseitigen Nierenbeckensteinen mit
PNL und konnten bei allen Steinfreiheit erzielen. Dabei war nur einmal ein Zweitein-
griff zur Entfernung von Reststeinen notwendig. Auch diese Autoren sahen keine ernst-
haften Komplikationen wie Blutungen oder Sepsis [108].
Zusammengefasst ist die PNL aufgrund des an die besonderen Verhältnisse adaptier-
ten Instrumentars und der bisherigen Erfahrungen in geübter Hand bei Kindern eine
alternative Methode zur Entfernung größerer Nierensteine.
Methodik und Instrumentarium zur perkutanen Nephrolitholapaxie
Bei der perkutanen Nephrolitholapaxie (PNL) erfolgt nach Punktion des Nierenbecken-
kelchsystems eine Harnsteinbehandlung unter Sicht. Für die Zielfindung spielt die sono-
graphische und röntgenographische Darstellung eine Rolle. So können das Nierenhohl-
raumsystem und das Konkrement, insbesondere auch der konkrementtragende Kelch
dargestellt werden. Unter Flankierung mit Sonographie wird das Nierenhohlraumsystem
punktiert, über diese Punktionsnadel wird ein Führungsdraht in das Hohlraumsystem ein-
12 Richard Wolf GmbH, 75434 Knittlingen
173
geführt und mit dessen Hilfe eine Bougierung (Erweiterung) des notwendigen Zugangs-
kanals für das Instrument geschaffen. Die Sicherung des Zugangs zum Hohlsystem
der Niere erfolgt über die Einlage eines speziellen Tubus (sog. Amplatzschaft) oder die
Verwendung eines Nephroskopschafts.
Die schematische Darstellung 6-29 zeigt sowohl die Punktion, die Einführung des
Drahtes als auch das über den Tunnel eingeführte Pyeloskop. Abbildung 6-30 a bis d
gibt die Situation im Röntgenbild mit dem eingelegten Führungsdraht und der Aufbougie-
rung des Hohlraumsystems wieder. Die Harnsteinbehandlung erfolgt dann mittels
Nephroskop unter Sicht. Zur Desintegration und Extraktion der Harnsteine stehen ver-
schiedene Sonden zur Verfügung.
Abbildung 6-29: Perkutane Nephrolitholapaxie: Punktion des Nierenhohlraumsystems, Bougie-

rung des Arbeitskanals, eingeführtes Pyeloskop zur Steinentfernung.
174
a b
c d
Abbildung 6-30: Perkutaner Zugang zum Nierenhohlraumsystem: a) röntgenologische Dar-

stellung des nach Punktion des Nierenhohlraumsystems eingelegten Führungs-
drahtes, b) Bougierung des Punktionskanals, c) Arbeitskanal (Amplatzschaft)
mit Führungsdraht und d) eingeführtes flexibles Pyeloskop.
Instrumentarium zur Bougierung

Zur Bougierung des Punktionskanals stehen verschiedene Systeme zur Verfügung:
Teleskop-Bougies, Kunststoffbougies und pneumatische Systeme zur Dilatation.
Bei den Teleskop-Bougies handelt es sich um Metallbougies, die über einen speziel-
len Metalldraht sukzessiv in steigendem Durchmesser in den Punktionskanal vorge-
schoben werden. Die einzelnen Bougies sind dabei so aufeinander abgestimmt, dass
die jeweils folgende Bougie mit ihrem Innendurchmesser genau auf den Außendurch-
messer der vorangehenden Bougie passt. Das erlaubt eine sukzessive Verwendung
der Bougies ohne vorherige Entfernung der vorangegangenen kleineren Bougie. Vorteil
dieser Methode ist die geringe Neigung zur Blutung aus dem Punktionskanal, da zu
jeder Zeit eine Kompression des Punktionskanals durch die Bougies erfolgt.
Kunststoffbougies werden ebenfalls in steigendem Durchmesser über einen Führungs-
draht eingesetzt. Allerdings muss hier die Kunststoffbougie jeweils entfernt werden, um
die nächst größere Bougie einzusetzen. Intermittierend kann es deshalb zur Blutung
175
aus dem Punktionskanal kommen, die allerdings nach Einlage des Amplatzschaftes in
der Regel sistiert. Vorteil dieser Methode ist die gute Röntgendurchlässigkeit der Kunst-
stoffbougie, die jederzeit die röntgenologische Sicht auch schwach schattengebender
Konkremente erlaubt.
In neuerer Zeit stehen auch pneumatische Systeme zur Dilatation des Punktionskanals
zur Verfügung. Dazu werden auf den Amplatzschaft abgestimmte Spezialkatheter ver-
wendet, die an ihrem distalen Ende einen ca. 15 cm langen, aufblasbaren Ballon auf-
weisen. Der Außendurchmesser dieses Ballons entspricht dem Innendurchmesser des
jeweils verwendeten Amplatzschaftes. Auch bei dieser Dilatationsmethode ist die Ge-
fahr einer Blutung aus dem Punktionskanal gering, da zu jeder Zeit eine Kompression
des Punktionskanals erfolgt. Da es sich bei diesen Spezialbougies um Einwegmaterial
handelt, hat sich diese Methode aus Kostengründen bisher nicht allgemein durchsetzen
können.
Alle dargestellten Methoden zur Bougierung des Punktionskanals erfordern eine rönt-
genologische Flankierung mittels Durchleuchtung (vergleiche Abbildung 6-30, a bis d).
Rigide Instrumente zur Nephroskopie

Instrumente zur konventionellen perkutanen Nephrolitholapaxie weisen einen Instru-
mentenquerschnitt von 22-26 Char. auf (Abbildung 6-31). Die Verwendung der Instru-
mente erfolgt entweder über einen sog. Amplatzschaft oder über einen Nephroskop-
schaft. Beim Amplatzschaft handelt es sich um eine Metall- oder Kunststoffhülse, die zur
Schienung des Punktionskanals zum Abschluss des Bougierungsvorgangs eingebracht
wird. Dabei kann das Nephroskop im Amplatzschaft frei bewegt werden. Die über das
Nephroskop einlaufende Spülflüssigkeit kann über den Spalt zwischen Amplatzschaft-
innenwand und Nephroskop nach außen ablaufen.
1
1
2
2
Abbildung 6-31: Vergleich von miniaturisiertem (1) und konventionellem (2) Nephroskop.
176
Der Nephroskopschaft hat eine dekonnektierbare, jedoch während des Eingriffs nur
drehbare Verbindung zum Nephroskop. Die Nephroskopschäfte sind als Rückspül-
schäfte ausgelegt und erlauben über einen entsprechenden Anschluss eine aktive Ab-
saugung der Spülflüssigkeit.
Da zur PNL praktisch ausschließlich rigide Sonden zur Desintegration und Extraktion
von Steinen eingesetzt werden, weisen die rigiden Nephroskope einen geraden Arbeits-
kanal auf. Um den Einblick des Operateurs in die Optik zu erleichtern, ist das Okular
mit einem rechtwinkligen Ansatz unter Verwendung von Stablinsen am Nephroskop an-
gebracht.
Neue miniaturisierte Instrumente zur PNL

Eine Erweiterung der Indikation zur PNL hat die Entwicklung miniaturisierter Instrumente
für die PNL gebracht (siehe Abbildung 6-31) [76]. Es handelt sich hier um rigide Nephro-
skope mit einem Instrumentenschaftdurchmesser von 12 Char., die insbesondere eine
perkutane Versorgung von großen unteren Nierenkelchsteinen erlauben. Ziel der Arbeit
mit diesen Instrumenten ist es, die hohe Steinfreiheitsrate perkutaner Operationstechni-
ken mit einer der ESWL vergleichbaren Morbidität zu erzielen.
Das von uns entwickelte Instrument weist einen Schaftdurchmesser von 12 F auf und
kann wahlweise mit einem 18-Char.-Amplatzschaft oder –Nephroskopschaft verwendet
werden [76]. Speziell angepasste Dilatatoren erlauben eine Bougierung des Punktions-
kanals in einem Arbeitsgang (sog. „single-step-dilatation“). Die übrigen technischen
Arbeitsmöglichkeiten entsprechen denen der PNL mit konventionellen Instrumenten.
Wegen des limitierten Arbeitskanalquerschnittes von 6 Char. sollten zugunsten besserer
Sichtverhältnisse kleinkalibrige Sonden zur Desintegration und Extraktion von Steinen
eingesetzt werden. Für die endoskopische Lithotripsie bedeutet das vorzugsweise die
Verwendung des Holmium-Lasers und für die Extraktion von Steinfragmenten die Ver-
wendung von Tipless-Baskets.
Indikationen zur Verwendung des miniaturisierten Nephroskops sind die Therapie von
kindlichen Harnsteinen, falls ein perkutanes Vorgehen indiziert ist (Primärbehandlung
großer Nierenbecken- und kelchsteine).
Flexible Instrumente zur Nephroskopie

Mit rigiden Instrumente kann in Abhängigkeit vom Zugang zum Nierenbeckenkelch-
system nur ein Teil des Hohlraumsystems inspiziert werden. Oft ist es nur möglich, den
punktierten Nierenkelch, das Nierenbecken und die obere Nierenkelchgruppe einzu-
sehen. Insbesondere dem punktierten Kelch benachbarte Nierenkelche entziehen sich
der Einsicht durch rigide Nephroskope. Zur Lösung dieses Problems wurden flexible
Nephroskope entwickelt, die eine Inspektion auch abgelegener Nierenkelche erlauben
(siehe Abbildung 6-24). Der Durchmesser dieser flexiblen Nephroskope ist ähnlich den
flexiblen Zystoskopen 14-16 Char. Der Flexionswinkel beträgt 160-180 Grad. Ist eine
hohe primäre Steinfreiheitsrate gewünscht, wird heutzutage häufig die rigide mit der flexi-
177
blen Nephroskopie im Rahmen der PNL kombiniert. Um den Flexionswinkel der Nephro-
skopie auszunutzen, muss auf die Verwendung flexibler Sonden geachtet werden. Das
bedeutet, dass zur endoskopischen Lithotripsie am günstigsten der Holmium-Laser ein-
gesetzt werden sollte. Die Extraktion der Fragmente kann dann mit den von der flexi-
blen retrograden Endoskopie bekannten Nitinol-Tipless-Baskets durchgeführt werden
(Abbildung 6-32).
Abbildung 6-32: So genannte Tipless-Baskets erlauben das Einfangen von Kelchkonkrementen,

die an der Nierenkelchwand anliegen. Im Gegensatz zu konventionellen Dormia-
körbchen weisen sie keinen Überstand auf, der zur Alteration der Nierenkelch-
wand mit konsekutiver Blutung führen kann.
Methoden zur Desintegration von Harnsteinen bei der PNL

Sämtliche auch bei der retrograden Ureterorenoskopie eingesetzte Methoden der Litho-
tripsie können auch bei der PNL zum Einsatz kommen.
Die Ultraschall-Lithotripsie erlaubt neben der Desintegration auch das Absaugen von
kleinen Desintegraten. Das Verfahren eignet sich deshalb vor allem zur Therapie von
Infektsteinen des oberen Harntraktes, bei denen auf eine vollständige Entfernung der
Steine besonderer Wert gelegt werden muss. Die Ultraschall-Lithotripsie ist nur bei der
rigiden Nephroskopie einsetzbar.
Bei der ballistischen Lithotripsie müssen die Desintegrate mit Hilfe von Fasszange und
Körbchen entfernt werden. Die ballistische Lithotripsie ist zwar prinzipiell einsetzbar bei
rigiden und flexiblen Nephroskopen – aber die Verwendung der sog. flexiblen Sonden
zur ballistischen Lithotripsie hat sich wegen der deutlich eingeschränkten Flektierbar-
keit der Instrumente nicht durchgesetzt.
Die Laserlithotripsie ist besonders bei der Verwendung von flexiblen Nephroskopen von
Vorteil. Im Gegensatz zur flexiblen retrograden Ureterorenoskopie können hier wegen
des limitierten Flexionswinkels auch Fasern größeren Durchmessers bis 600 μm einge-
setzt werden.
Auch die elektrohydraulische Lithotripsie (EHL) ist bei der PNL einsetzbar. Aufgrund der
hohen Energie, die bei diesem Verfahren im Nierenbeckenkelchsystem freigesetzt wird,
178
und der damit verbundenen Verletzungsgefahr kann die elektrohydraulische Lithotripsie

für die PNL nur mit Einschränkungen empfohlen werden. Allerdings erlauben die flexi-
blen Sonden der EHL auch den Einsatz bei der flexiblen Nephroskopie.
Behandlungskonzepte bei Nierenbecken- bzw. Nierenkelchsteinen

(ESWL und PNL)
Die Tabelle 6-3 zeigt zusammengefasst unsere Behandlungskonzepte bei Nieren-

becken- bzw. Nierenkelchsteinen.
Lokalisation des Harnsteins Therapie Behandlungs- Kommentar

der 1. Wahl alternative
< 1 cm ESWL • flexible URS
• flexible URS
1 bis 2 cm ESWL
• Mini-PNL
> 2 cm PNL • ESWL
Nierenbecken- • (offene • Operation nur im Einzel-
stein Operation) fall (z.B. bei gleich-
zeitiger Nierenbeckenab-
Nierenbecken- gangsenge)
PNL • (ESWL)
ausgussstein
• multiple Punktionen
bei der PNL in Betracht
ziehen
• rigide URS
obere Kelchgruppe ESWL
• flexible URS
mittlere Kelchgruppe ESWL • flexible URS
Nierenkelchstein • flexible URS • bis 1 cm Größe flex.

URS
• Mini-PNL
untere Kelchgruppe ESWL • ab 1 cm Größe Mini-PNL
• ggf. sog. Sandwich-

Therapie (PNL + ESWL)
• flexible URS
obere Kelchgruppe ESWL
• flexible URS
Nierenkelch- mittlere Kelchgruppe ESWL
divertikelstein • Mini-PNL
• Mini-PNL
untere Kelchgruppe ESWL
• flexible URS
Tabelle 6-3: Behandlungskonzepte bei Harnsteinen im Nierenbeckenkelchsystem.
179
Ureterorenoskopie (URS)
Behandlungskonzept des Harnleitersteins

Die Entfernung von Harnleitersteinen lässt bei Ausbleiben des Spontanabgangs zwei
Optionen zu, erstens die Anwendung der Stoßwelle und zweitens die Ureteroreno-
skopie. Für uns hat sich das hier dargestellte strategische Konzept bewährt (Abbildung
6-33).
Abbildung 6-33: Harnleitersteinsanierung.
Für die Entscheidung zur aktiven Behandlung ist die Lokalisation des Harnsteins von
übergeordneter Bedeutung. Über die Größe als Einflussfaktor bei der Entscheidung zur
endoskopischen oder zur Stoßwellentherapie differieren die Vorgaben der verschiede-
nen nationalen und internationalen Fachgesellschaften.
Proximale und mittlere Harnleitersteine sind eine Indikation zur primären ESWL. Die
endoskopische Therapie steht hier nur an zweiter Stelle, da endoskopische Eingriffe in
diesen Harnleiterabschnitten mit einer nennenswert höheren Komplikationsrate einher-
gehen als im distalen Harnleiterdrittel.
Bei unzureichendem Ergebnis empfiehlt sich das Hochschieben des proximalen Harn-
leitersteins ins Nierenbecken und eine erneute ESWL-Behandlung („push and smash“).
Für distale Harnleitersteine können die Ureterorenoskopie und die ESWL als gleich-
wertige Verfahren angewendet werden.
Unser Konzept zur Indikation der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten bei Harn-

leitersteinen zeigt die Tabelle 6-4.
180
Lokalisation des Therapie der Behandlungsalter- Kommentar

Harnsteins 1. Wahl native
• rigide URS
proximaler
ESWL
Harnleiter
• flexible URS
Harnleiter- • rigide URS • primäre URS bei
mittlerer
stein ESWL Stein in Knochen-
Harnleiter
• flexible URS deckung
distaler • ESWL
rigide URS
Harnleiter
Tabelle 6-4: Behandlungsmöglichkeit bei Harnleitersteinen verschiedener Lokalisationen.
Methodik und Instrumentarium

Im Folgenden ist das Instrumentarium und die praktische Anwendung der sich in den
letzten beiden Jahrzehnten zu immer größerer Effizienz entwickelten Ureterorenoskopie
dargestellt.
Die Abbildung 6-7 zeigt das von uns zusammen mit der Firma Wolff zu Beginn der 80er-
Jahre entwickelte Ureterorenoskop, das den Typ eines modernen endoskopischen
Instruments darstellt. Hier kamen die Errungenschaften der Miniaturisierung und der
modernsten Lichtleitertechnik zur Anwendung [13, 16]. Die genannte Abbildung zeigt
einen Harnleiterstein im Blickfeld des URS und Abbildung 6-34 ein mit der Dormia-
Schlinge extrahiertes Konkrement aus dem unteren Harnleiterdrittel.
a b c
Abbildung 6-34: a) Röntgenleeraufnahme mit distalem Harnleiterstein; b) AUR (10 Min-Auf-

nahme), mäßiggradige Aufstauung des Kontrastmittels; c) Harnleiterstein (Extrak-
tion durch URS).
181
Bei diesen Instrumenten war es gelungen, mehrere Arbeitskanäle (wie in Abbildung 6-7
links oben zu erkennen) in dem kleinen Instrument zu plazieren und damit dem Opera-
teur die Möglichkeit zu geben, unter Sicht das Konkrement darzustellen und die entspre-
chenden Gerätschaften wie Schlingen oder Ultraschallsonden einzuführen (Abbildung
3-35).
Abbildung 6-35: Ureteroskop und verschiedene Instrumente zur Steinzertrümmerung bzw. Extrak-
tion: Ultraschallsonde, Ballonkatheter, Dormia-Schlingen.
Ureterorenoskope der ersten Generation wiesen einen Instrumentenschaftdurchmesser

von 11,5 bis 13 Char. auf. Dieser große Querschnitt erforderte es, dass vor der Einfüh-
rung des Ureterostiums eine Erweiterung des Zugangs erfolgen musste. Hierzu stand
entweder die Bougierung des Ostiums oder seine Inzision mit einer entsprechend minia-
turisierten Spezialschere zur Verfügung. Ein weiteres Problem der Ureterorenoskope
war der unveränderte Schaftdurchmesser über die gesamte Instrumentenlänge. Das
bedeutete, dass die große Instrumentenspitze die Einführung des Ostiums weiter er-
schwerte.
Die Fortentwicklung der Ureterorenoskopie bestand in der weiteren Miniaturisierung der
Instrumentenschäfte, so dass Anfang der 90er-Jahre überwiegend mit Instrumenten
der Schaftstärke 8-9 Char. endoskopiert wurde. Außerdem nahm der Querschnitt des
Instrumentenschafts von der Spitze bis zum Handstück stufenweise zu, so dass die
Einführung des Ureterostiums vereinfacht wurde. Mitte der 90er-Jahre erfolgten dann
eine weitere Miniaturisierung sowie die Verwendung semirigider Instrumentenschäfte
unter der Vorstellung, dass damit die Invasivität der Endoskopie noch weiter gesenkt
werden konnte. Unter Verwendung dieser Instrumente war es nicht mehr erforderlich,
das Ureterostium vor der Passage zu bougieren oder zu inzidieren. Allerdings sank bei
Verwendung dieser semirigiden Instrumente die primäre Steinfreiheitsrate von initial
85 % auf 50 %. In dieser Zeit etablierte sich das Konzept des „smash-and-go“, eine Be-
182
handlungsmodalität, die sich praktisch nur auf die Desintegration der Harnleitersteine
beschränkte und den Spontanabgang der Fragmente abwartete.
Heutzutage wird üblicherweise die rigide Ureterorenoskopie unter Verwendung von

6,5 Char. starken Instrumenten, deren Schaft einen konischen Querschnitt hat, durch-
geführt. Dadurch ist in der Regel die primäre Entrierung des Ureterostiums ohne
weitere Hilfsmittel mit dem kleinkalibrigen Instrumentenkopf möglich. Beim weiteren
Vorschieben des Instruments erfolgt dann eine Bougierung des Ureterostiums durch
den konischen Instrumentenschaft. Die Steinfreiheitsraten dieser kleinkalibrigen, rigi-
den, modernen Instrumente liegen bei ca. 80 %.
Zur Entfernung der Konkremente im Ganzen oder zur Entfernung von Steintrümmern
nach Desintegration durch Ultraschall, Schockwelle oder Laser stehen entsprechende
Schlingen („Körbchen“) zur Verfügung. Spezielle Schlingen („Parachute-Körbchen“) (Ab-
bildung 6-36) bzw. der so genannte „Stone-Cone“ nach Dretler (Abbildung 6-37) [44, 45,
77], können zur Vermeidung des Übertretens von Konkrementen ins Nierenbecken bei
der Harnleiterspiegelung verwendet werden.
Abbildung 6-36: Das Parachute-Körbchen wird oberhalb eines großen proximalen Harnleiter-
steins positioniert und verhindert die Migration von Steinfragmenten in das
Nierenbeckenkelchsystem.
Abbildung 6-37: Der sog. „Stone-Cone“ wird über einen Harnleiterkatheter im gestreckten Zu-
stand in den Harnleiter am proximalen Harnleiterstein vorbei eingeführt. Er ver-
hindert im geöffneten Zustand die Migration von Steinfragmenten in das Nieren-
beckenkelchsystem [44].
183
Besondere Problematik bei der Entfernung können kleine Harnsteine mit glatter Ober-
fläche bereiten, da sie beim Entfernungsversuch leicht in Richtung Nierenbecken abge-
schwemmt werden. Hier haben sich Spezialschlingen, wie z.B. der „Stone-Cone“ nach
Dretler, oder die Anwendung flexibler Instrumente, die auch das Erfassen von Konkre-
menten im Nierenbecken und -kelch ermöglichen, bewährt. In besonderen Situationen,
z.B. nach rezidivierenden Harnwegsinfekten, mehrfachen frustranen URS-Versuchen
und wiederholten Steineinklemmungen, Harnleiterengen mit Schwierigkeiten bei der
Manipulation im Ureter und der damit fehlenden Möglichkeit des Einsatzes eines flexi-
blen Instruments via Harnleiter, kann ein kombiniertes Vorgehen: URS bzw. Ureterstent
und perkutaner Zugang notwendig sein [16].
Eine zunehmende Miniaturisierung erfolgte auch bei den flexiblen Endoskopen für
den oberen Harntrakt (Abbildung 6-38). Im Gegensatz zu den rigiden Instrumenten
müssen aus technischer Sicht wesentlich höhere Anforderungen an den Bildleiter ge-
stellt werden. Während man bei flexiblen Instrumenten der ersten Generation mit einem
Instrumentenquerschnitt von über 10 Char. noch eine grobe Rasterung durch die ge-
ringe Auflösung des flexiblen Bildleiters sah, erfolgt heute die Verwendung von Bild-
leitern mit bis zu 50.000 Pixeln. Dadurch wird auch bei der flexiblen Endoskopie eine
Bildqualität erzielt, die eine hervorragende Sicht im oberen Harntrakt erlaubt. In der
ersten Entwicklungsstufe der flexiblen Instrumente war der Flexionswinkel mit bis zu
180 Grad limitiert. Dies führte dazu, dass gerade die untere Nierenkelchgruppe bei
spitzem calico-ureteralen Winkel (infundibulopelvinem) mit diesen Endoskopen nicht
passiert werden konnte. Die Fortentwicklung in diesem Bereich führte zu Instrumenten
mit einem Schaftquerschnitt von unter 7 Char. Außerdem stehen seit einigen Jahren
Instrumente mit einem maximalen Flexionswinkel von bis zu 270 Grad zur Verfügung,
so dass heutzutage auf retrograd-flexiblem Weg praktisch jeder Anteil des oberen Harn-
trakts erreicht werden kann (Abbildung 6-38). Einzelne Hersteller haben das Problem
der begrenzten Flexion dadurch gelöst, dass sie eine zweite aktive Flexionsmöglichkeit
in ihre Instrumente einbauten („dual-banding“). Vor allem für verzweigte Hohlsysteme
kann sich diese neue Entwicklung der flexiblen Endoskopie als Vorteil erweisen, wenn-
gleich gegenwärtig noch keine entsprechenden Daten zur Bewertung dieses Verfahrens
zur Verfügung stehen. Neueste Entwicklungen auf dem Gebiet der flexiblen Endoskopie
führen unter Verzicht auf einen Bildleiter zur Integrierung eines digitalen Videochips in
den Instrumentenkopf („chip-on-the-tip“). Die Bildinformation wird dabei an der Instru-
mentenspitze aufgenommen und verlustfrei zur Videoeinheit transportiert.
184
Abbildung 6-38: Flexible Endoskope der neuesten Generation erlauben eine aktive Flexion um
270 Grad. (Instrument Wolf Knittlingen)
Weitere wichtige technische Verbesserungen, die zur Etablierung der flexiblen Endo-
skopie geführt haben, sind die Entwicklung von sog. Entrierschäften, die einen leich-
teren Zugang zum Harnleiter erlauben. Hierbei handelt es sich um hydrophil beschich-
tete Kunststoffhülsen (Bard-Angiomed13, Boston-Scientific14, Cook15, Urotech16), die in
Seldinger-Technik über einen Führungsdraht in den Harnleiter eingelegt werden (Ab-
bildung 6-39). Dadurch erfolgt eine maximale Schonung des Ureterostiums sowie die
Sicherung des Zugangs zum oberen Harntrakt für das flexible Endoskop. Auf diese
Weise sind heutzutage auch multiple Steinentfernungen aus dem Nierenbeckenkelch-
system möglich (Abbildung 6-40).
13 Bard-Angiomed: 76227 Karlruhe

14 Boston-Scientific: Natick, MA 01760-1537, USA
15 Cook: 41066 Mönchengladbach
16 Urotech: 83101 Rohrdorf-Achenmühle
185
Abbildung 6-39: Ureter-Entrier-Schäfte (Ureteral Access Sheath) erlauben die Entrierung des
Harnleiters mit dem flexiblen Endoskop (10-16 F, hydrophil, verstärkte Wan-
dung).
a b c
Abbildung 6-40: Flexible Endoskopie des oberen Harntraktes. a) und b) Nach retrograder Pyelo-
graphie erfolgt zunächst die Einlage eines Ureteral Access Sheath. Unter Sicht
können Kelchkonkremente mittels Tipless-Basket eingefangen und extrahiert
werden. c) Auch die Inspektion des unteren Nierenkelches ist durch flexible
Endoskopie gut möglich.
186
Da nicht alle Harnsteine in toto ohne vorherige Desintegration extrahiert werden kön-
nen, ist auch bei der flexiblen Endoskopie eine endoskopische Lithotripsie erforderlich.
In diesem Zusammenhang hat sich die Laserlithotripsie als unverzichtbarer Bestand-
teil der flexiblen Endoskopie etabliert. Von den verschiedenen Lasersystemen hat der
Holmium-Laser (Wavelight17, Lisa laser products18, Lumenis19) besondere Bedeutung
für die Desintegration von Harnsteinen, da er für alle verschiedenen Harnsteinarten
gleichermaßen gut geeignet ist. Die Lasersonden haben einen Querschnitt von 200-
600 μm und passen sich gut dem Flexionswinkel der modernen Endoskope an. Außer-
dem kann mit dem Holmium-Laser auch eine Inzision von Kelchhalsstenosen vorge-
nommen werden, so dass die Kombination von flexiblem Endoskop und Holmium-Laser
auch sehr gut für die Therapie morphologischer Obstruktionen des oberen Harntraktes
geeignet ist.
Während die Extraktion von Fragmenten aus dem Harnleiter bei der rigiden Uretero-
skopie mittels Dormiakörbchen vergleichsweise einfach durchzuführen ist, erfordert die
flexible Endoskopie auch für diese Frage eine besondere technische Lösung. Speziell
aus Nitinol gefertigte Körbchen erlauben eine maximale Flexion des Instruments und
ein Einfangen von Konkrementen aus praktisch allen Anteilen des Hohlsystems (Cook,
Bard-Angiomed, Boston-Scientific) (Abbildung 6- 41). Besonderheit dieser Körbchen ist
außerdem, dass sie am distalen Ende keinen Überstand aus Draht haben und so ein
direktes Anliegen des Körbchens an der Nierenbecken- oder kelchwand erlauben, was
Vorraussetzung für die erfolgreiche Extraktion von Konkrementen ist.
Abbildung 6-41: Spezielle, aus Nitinol gefertigte, stark flektierbare Instrumente sind zur Extrak-
tion bei der flexiblen Endoskopie nötig, damit der Arbeitsbereich nicht einge-
schränkt ist.
17 WaveLight: 91058 Erlangen

18 LISA laser products: 37191 Katlenburg-Lindau
19 Lumenis: 63303 Dreieich
187
Ureterorenoskopie zur Entfernung von Harnleitersteinen im Kindesalter

Während bei Erwachsenen die Behandlung des distalen Harnsteinleidens durch ESWL
oder URS erfolgen kann, ist im Kindesalter die endoskopische Steinentfernung im dis-
talen Harnleiterbereich die zu wählende Methode. Dafür spricht einmal die größere
Chance, den Stein sofort zu entfernen und die Behandlung abzukürzen, und zum ande-
ren die nicht immer einfache ESWL-Fokussierung beim Kind.
Dieses Vorgehen wird unterstützt durch die zur Verfügung stehenden miniaturisierten
Instrumente, insbesondere durch die flexiblen Ureterorenoskope (Abbildung 6-42).
Abbildung 6-42: Flexibles Ureteroskop von 4,8 F für die Harnleiterspiegelung und Steinentfer-
nung bei kleinen Kindern.
Folgt man dem Bericht von de Dominicis et al., so zeigt sich anhand ihrer Ergebnisse,
dass bei einer Gruppe von 17 Kindern (12 Mädchen und 5 Jungen) Steinfreiheit mit
der ersten Behandlung erzielt werden konnte, während nur 6 von 14 Kindern, die eine
ESWL erhielten, bei der ersten Behandlung steinfrei waren und 8 Kinder erst bei der
zweiten ESWL. 5 Kinder, die zwei erfolglose ESWL-Behandlungen bekommen hatten,
wurden anschließend durch URS steinfrei [39].
Zur Lithotripsie bei der Ureteroskopie hat sich auch im Kindesalter die Anwendung des
Holmium:YAG-Lasers bewährt [2, 42]. Al-Busaidy et al. berichten über eine 92 %ige
Gesamtsteinfreiheitsrate bei 28 ureteroskopischen Holmium:YAG-Laser-Behandlungen
von Steinen in verschiedenen Harnleiterabschnitten.
Ähnlich gute Resultate (Steinfreiheitsraten) fanden Dogan et al. bei Verwendung des
Holmium:YAG-Lasers mit 82 % bei Einschrittprozeduren bzw. 97 % nach wiederholter
Laser-Behandlung.
Offene Operationen zur Harnleitersteinentfernung, vor allem im Zusammenhang mit re-
konstruktiven Maßnahmen, sind für individuelle Situationen im Einzelfall gerechtfertigt.
188
Der Stellenwert laparoskopischer Ureterolithotomie bei Harnleiterstein im Kindesalter

ist mangels entsprechender Daten bis heute noch nicht abschließend geklärt.
Nebenwirkungen endoskopischer Harnsteinentfernungsmethoden
Die heute zur Verfügung stehenden endoskopischen Harnsteinentfernungsmethoden

ermöglichen dem Urologen ein breites Behandlungsspektrum und damit eine Reihe
von Alternativen. Der Operateur kann dadurch nach der individuellen körperlichen Situa-
tion des Patienten, seiner Belastbarkeit, nach seinen Wünschen und nicht zuletzt nach
Größe, Lage und Zusammensetzung des Harnsteins die Auswahl treffen.
Festzuhalten ist aber, dass die endoskopischen Methoden zumeist eine lange Lern-
kurve aufweisen, um das Verfahren mit größtmöglicher Sicherheit anwenden zu kön-
nen. Verschiedene Komplikationen können auftreten. Die Tabelle 6-5 und Tabelle 6-6
zeigen in Übersicht häufige bzw. typische Komplikationen der verschiedenen Harnstein-
entfernungsmethoden.
Methodenvertrautheit und entsprechende Aufklärung der Patienten sind daher zur Ver-
meidung von Vorwürfen im Rahmen der Arzthaftpflicht notwendig [14].
Blutungen 30-40 %
Sepsis 6%
Fieber 0,6-1 %
Verletzungena von Nachbarorganen bzw. des Nierenbeckens
Darm 0,5 %
Pneumothorax (suprakostale Punktion) 4-12 %
Nierenbeckenperforation (5,4-26 % (1988))
a
Milz- und Leberverletzungen selten
Tabelle 6-5: Komplikationen bei der perkutanen Nephrolitholapaxie (PNL).
Fieber 4-10 %
Perforation des Harnleitersa 1,7-7 %
Ausriss, Abriss bzw. Avulsion des Harnleiters 0,6 %
Strikturen 0,7-1,4 %
Blutungen 1%
Sepsis <1%
a
Bei vorliegender Harnleiterenge ist die Perforationsgefahr größer
Tabelle 6-6: Komplikationen bei der Ureterorenoskopie (URS).
189
Schnittoperationen zur Harnsteinentfernung
Offene Operationen zur Therapie von Harnsteinen des oberen Harntraktes sind heut-
zutage in Anbetracht der guten apparativen und endo-urologischen Therapieoptionen
nur im Einzelfall vertretbar [17]. Bei kompletten Nierenbeckenausgusssteinen und bei
gleichzeitig bestehender morphologischer Abflussbehinderung – also Situationen, die
auch endo-urologisch nicht ohne Probleme sind – ist eine individuelle Abwägung zur
offenen Operation vorzunehmen. Die Abbildungen 6-27 und 6-28 zeigen ein entspre-
chendes Beispiel.
Die offene Operationsmethode bei den Nierenbeckenausgusssteinen ist zwar effektiv,
zeigt allerdings im postoperativen Verlauf, z.B. nach anatrophischer Nephrolithotomie,
Einschränkungen der Nierenfunktion. Hier ist beispielhaft auf die Ergebnisse von Gough
und Baillie hinzuweisen, die bei 9 Kindern große Nierensteine auf diese Weise operiert
haben. Dabei konnten bei 8 von 9 Patienten die Steine vollständig entfernt werden. Die
postoperative Kontrolle der Nierenfunktion mit Szintigraphie 99mTC-DMSA („dimercapto-
succinic acid) ergab aber eine mehr als 5%ige Funktionseinschränkung [55].
Laparoskopische Steinentfernungsmethoden
Mit der zunehmenden Praktikabilität der laparoskopischen Methoden (auch retro-

peritonealer Zugang) werden auch diese Verfahren rasch an Bedeutung gewinnen. Die
Technik ist sowohl bei Harnleiter- als auch bei Nierensteinen anwendbar. Auch die spe-
zielle Indikation laparoskopischer Methoden bei Kelchdivertikelsteinen mit nur dünnem
Parenchymsaum ist hier zu erwähnen.
Ergebnisse der Entfernung von Harnsteinen aus Niere und

Harnleiter
Wie im Vorhergehenden aufgezeigt, besteht mit Hilfe der modernen Harnsteinentfer-

nungsmethoden ein gewisser „Optionalismus“, d.h. verschiedene Verfahren stehen im
Einzelnen zur Verfügung und erlauben eine gezielte Anpassung der Methode an die
Gegebenheiten des jeweiligen Patienten.
Die Tabelle 6-7 gibt eine Übersicht der Ergebnisse der Stoßwellen- bzw. endoskopischen
Behandlung von Harnsteinen verschiedener Lokalisationen. Die Zahlen entsprechen
Angaben der „Literatur“ und unseren eigenen Erfahrungen. Daten zu den Ergebnissen
bei der Entfernung von Nierenkelchsteinen siehe Seite 170.
190
Lokalisation
Operations- Steinfrei- Re-Behand- Auxiläre Maß-
des Harn-
methode heit [%] lung [%] nahmen* [%]
steins
PNL 70 - 90 5 - 30
Nierenbecken-
ESWL 50 - 80 15 - 50 5 – 30
stein
Mini-PNL 90 0 - 60 -
PNL 70 - 90 20 - 70
ESWL 40 - 60 40 - 80 30 - 85
Kombinations- - 90 40 - 80
Nierenbecken- behandlung
ausgussstein (Sandwich-
Therapie):
PNL – ESWL
offene Operation 70 - 95 -
ESWL 70 - 95 5 - 70 5 - 30
Harnleiter
URS 80 - 95 0 - 20 20 - 90
* DJ-Katheter, Nephrostomie
Tabelle 6-7: Ergebnisse der ESWL bzw. endoskopischen Methoden zur Harnsteinentfernung
(Niere und Harnleiter).
Entfernung von Harnblasen- und Harnröhrensteinen
Harnblasensteine
Die Mehrzahl der Harnblasensteine kann endoskopisch durch Lithotripsie entfernt wer-
den. Dabei ist zu bedenken, dass bei vorliegenden Harnblasensteinen zumeist ein Harn-
abflusshindernis (z.B. benigne Prostatahyperplasie, Harnblasentumoren, Divertikel) mit
zu beseitigen ist. Die meisten Harnblasensteine treten als Folge einer Harnwegsobstruk-
tion auf, aber auch bei neurogenen Harnblasenentleerungsstörungen (Abbildung 6-76).
Inkrustierte Fremdkörper mit konsekutiven Veränderungen in der Harnblase und in den
Harnleitern sind hier ebenfalls zu erwähnen (siehe Abbildung 4-3 in Kapitel 4, Pathoge-
nese der Harnsteine).
Zur endoskopischen Steinzerstrümmung wird heute Ultraschall-elektrohydraulische
bzw. pneumatische Lithotripsie (Lithoclast®20) angewandt. Die Kombination von pneu-
matischer und Ultraschall-Lithotripsie erweist sich als besonders effizient [80].
Eine offene Operation (sectio alta) hat Vorteile bei sehr großen, harten bzw. multiplen
Steinen, da die Konkremente dabei mit einem Eingriff entfernt werden können (Abbil-
dung 6-42a, Abbildung 6-76). Das gilt insbesondere, wenn gleichzeitig ein Abflusshin-
20 Lithoclast: EMS, 1260 Nyon, Schweiz
191
dernis zu beseitigen bzw. ein Harnblasendivertikel abzutragen ist. Nachteilig beim offen
operativen Vorgehen ist die Inzision und die mehrtägige postoperative Katheterablei-
tung. Offen operative Harnsteinentfernung kann auch bei Harnableitungen (z.B. Ileum-
Conduit) angezeigt sein, vor allem wenn gleichzeitig rekonstruktive Maßnahmen not-
wendig sind (z.B. Stenosen).
Grundsätzlich können Harnblasensteine auch mit der extrakorporalen Stoßwelle be-
handelt werden (siehe extrakorporale Stoßwellenlithotripsie in diesem Kapitel). Im Ver-
gleich zu der breiten Indikation der Stoßwelle bei Nieren- und Harnleitersteinen spricht
aber einiges gegen die ESWL-Anwendung bei Harnblasensteinen: der relativ leichte
endoskopische und offene operative Zugang zur Harnblase mit der Möglichkeit, Ob-
struktionen zu beseitigen, zum anderen ist die Passage der Steinfragmente nach Stoß-
wellenbehandlung bei bestehender Abflussbehinderung schwierig. Letztlich ist es aber
kompliziert, bei der großen Beweglichkeit des Konkrements in der Harnblase die Stoß-
welle auf den Stein zentriert zu halten.
Bei multiplen an der Harnblasenwand adhärenten Restkonkrementen ist eine adjuvante
Chemolitholyse, z.B. bei Harnsäuresteinen mit Alkalizitrat (per os) oder bei Infektsteinen
(mit hohem Struvitanteil), durch Ansäuerung des Urins oder eventuell mit Renacidin-
Spülung angezeigt (siehe auch Abschnitt 6 D, Infektinduzierte Harnsteine).
Zusammengefasst ist festzuhalten, dass Harnblasensteine vornehmlich auf endosko-
pischem Weg entfernt werden können, im Einzelfall durch Schnittoperation (sectio alta).
Das trifft auch für die Behandlung im Kindesalter zu [88]. Eine postoperative Metaphy-
laxe (z.B. bei Harnsäuresteinen mit Alkalizitrat) ist angezeigt.
Abbildung 6-42a: Großer Harnblasenstein: Röntgenbild und entferntes Konkrement.
192
Harnröhrensteine
Die primäre Konkrementbildung in der Harnröhre ist selten, sie kann jedoch beispiels-
weise verursacht werden durch Urinabflussstörungen wie Strikturen und insbesondere
durch Divertikel der Urethra. Häufiger handelt es sich um Konkremente, die beim Über-
treten von der Harnblase in die Harnröhre festgehalten werden (Abbildung 6-43). Ge-
lingt die Entfernung der Konkremente durch entsprechende Manipulationen nicht (Aus-
streichen nach distal), kann mit Hilfe der zur Verfügung stehenden endoskopischen
Instrumente unter Sicht eine Ultraschall- bzw. pneumatische Lithotripsie durchgeführt
werden. Die Fragmente werden dann mit dem Urinstrom ausgetrieben. Auch das even-
tuelle Fassen mit einer Dormia-Schlinge unter Sicht ist möglich. Zur Verhinderung er-
neuter Steinbildung müssen Harnabflussbehinderungen (Strikturen, Divertikel) beseitigt
werden.
Abbildung 6-43: Häufigste Lokalisationen von Harnröhrensteinen (den relativen Engstellen der
Harnröhre entsprechend).
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202
D. Metaphylaxe
D. Metaphylaxe
Seit der Einführung apparativer und minimalinvasiver Steinentfernungsmethoden und

hier im Speziellen der Stoßwellentherapie wird die Metaphylaxe des Harnsteinleidens
von vielen Kollegen immer wieder in Frage gestellt: Warum sollen wir Patienten mit auf-
wendigen Diagnostikprogrammen und Empfehlungen zur Änderung ihrer Lebensweise
belästigen, wenn der Rezidivstein doch so einfach behandelt werden kann? Hält sich
der Patient überhaupt an solche Ratschläge?
Im Zeitalter der ESWL sprechen aber gerade verschiedene Gründe für eine Rezidivpro-
phylaxe: Die ESWL lässt häufig Restfragmente zurück und erhöht die Rezidivrate [31].
Epidemiologische Studien zeigen eine Zunahme der Rezidivquote [59, 141]
Immerhin ist auch nicht zu übersehen, dass die ESWL-Behandlung nicht ohne Kompli-
kationen abläuft (Blutungen, Steinstraße, Fieber u.a.) [9].
Von Interesse sind in diesem Zusammenhang die epidemiologischen Untersuchungen
anhand der GEK-Daten zu den Rehospitalisierungsraten bei Harnsteinpatienten (siehe
Grobe et al., Kapitel 3 in diesem Buch). Hieraus ergibt sich, dass ein erheblicher Teil
der Krankenhauspatienten mit der Diagnose Urolithiasis kurz- bis mittelfristig nach der
Entlassung erneut stationär wegen der gleichen Krankheit behandelt wurde. Die Rehos-
pitalisierungsrate betrug beispielsweise 30 Tage nach der Entlassung 17-18 %, nach
einem Jahr 26-28 %, d.h. bei einem Viertel der Patienten kam es mindestens zu einem
erneuten Krankenhausaufenthalt. Dabei fand sich eine relativ hohe Zahl von Rehospita-
lisierungen nach ESWL-Behandlungen.
Im Weiteren ist auszuführen, dass 20 % aller Kalziumsteinpatienten langfristig über

Harnstau und/oder rezidivierende Harnwegsinfekte eine Niereninsuffizienz entwickeln
[89]. Harnsteine erhöhen das Risiko, einen Bluthochdruck zu entwickeln, etwa um den
Faktor 1,5 [88, 134].
Diese Tatsachen unterstreichen insgesamt die Bedeutung einer ganzheitlichen Behand-
lung der Harnsteinerkrankung [12, 18, 89, 129, 136]. Schließlich ist die Entfernung der
Harnsteine nur die Beseitigung eines Symptoms und nicht die Behandlung der Erkran-
kung selbst, das betrifft insbesondere Krankheitsverläufe mit rezidivierender Harnstein-
bildung. Eine rationelle Metaphylaxe kann das Rezidivrisiko deutlich senken [60]. Zu
bedenken ist dabei auch, dass die Metaphylaxe – wie eigene Untersuchungen gezeigt
haben – im Vergleich zur Rezidivsteinbehandlung billiger ist [127].
Daher ist nach unserer Ansicht eine Harnsteinmetaphylaxe sinnvoll und es ist richtig,
sich deren Möglichkeiten zuzuwenden oder besser, sie wieder ins Auge zu fassen. Eine
Mahnung, die wir schon vor Jahren erhoben haben [8, 18].
Zur Metaphylaxe stellen sich zwei wichtige Fragen:

1. Bei welchen Harnsteinpatienten ist eine Metaphylaxe erforderlich?
2. Wie soll diese Metaphylaxe aussehen?
203
De nition
Zunächst zur Definition, was man unter „Metaphylaxe“ zu verstehen hat:

Es handelt sich um medikamentöse, diätetische und andere Maßnahmen (z.B. Stress-
reduktion, Sport), mit deren Hilfe nach Entfernung des Konkrements und erzielter Stein-
freiheit ein Harnsteinrezidiv verhindert werden soll, und um spezielle Maßnahmen zur
Auflösung von Konkrementen (z.B. Harnsäure).
Die Stellung und die Bedeutung der Metaphylaxe bei der Harnsteinbehandlung zeigt
die Abbildung 6-44. Generell können eine allgemeine und eine spezielle Metaphylaxe
unterschieden werden.
Abbildung 6-44: Schema der Harnsteinmetaphylaxe.
Harnsteinanalyse
Für eine erfolgreiche Metaphylaxe des Harnsteinleidens (z.B. bei Harnsäure-, Infekt-,
Kalziumphosphat- und Zystinsteinen) ist eine genaue Harnsteinanalyse unabdingbar,
da sie für die Diagnose und das weitere Vorgehen durch die Bestimmung der Zusam-
mensetzung der Harnsteine entscheidende Hinweise gibt [18, 26, 42a, 72, 73].
Die Harnsteinanalyse liefert neben der Information über den mineralischen Aufbau auch
noch Anhaltspunkte über den Verlauf der Erkrankung (z.B. durch eine genaue Analyse
der einzelnen Lagen bei schichtweisem Aufbau des Konkrements).
204
D. Metaphylaxe
Harnsteine können aus folgenden Substanzen zusammengesetzt sein:
• Kalziumoxalate: Whewellit, Weddellit

• Phosphate: Apatit (Karbonatapatit, Hydroxylapatit), Brushit, Struvit
• Harnsäure: Harnsäure (Uricit), Harnsäure-Dihydrat
• Urate: Natriumurat, Ammoniumurat
• Zystin
• 2,8-Dihydroxyadenin
• Xanthin
• Medikamente und andere: z.B. Indinavir, Sulfonamid-Metabolite, Artefakte
Methoden
Welche Methoden der Harnsteinanalyse stehen uns heute zur Verfügung?

Wir haben in Tübingen im Rahmen unseres Harnsteinbehandlungskonzepts über Jahr-
zehnte zwei Methoden durchgeführt: die Polarisationsmikroskopie und die Röntgen-
diffraktometrie [26, 42a, 73]. Daneben hat sich anderenorts die Infrarotspektrosko-
pie als eine zuverlässige Methode bewährt [61]. In wenigen Laboratorien werden noch
die aufwendigen chemischen oder weitere physikalisch-technische Methoden (z.B.
Rasterelektronenmikroskopie REM) angewandt [112]. Die chemische Analyse mit Test-
sets (Schnelltests) ist absolut unzuverlässig [73]. Sie kann zu einer Fehlbehandlung
führen.
Mit Rücksicht auf die Schlüsselfunktion der Steinanalyse ist im Anhang ein Kapitel zur
Technik der von uns präferierten Analysemethoden (Polarisationsmikroskopie und Rönt-
gendiffraktometrie) angefügt.
Die Abbildungen 6-45 und 6-46 zeigen die Analysen der vier wichtigsten Harnsteinarten
(Polarisationsmikroskopie und Röntgendiffraktometrie).
205
a b
c d
Abbildung 6-45: a) Polarisationsmikroskopische Aufnahme von Whewellit- und Weddellitkristallen

unter gekreuzten Polarisatoren mit eingeschobenem Hilfsobjekt (Bildunterkante
ca. 0,5 mm); b) Diffraktogramm von Whewellit (2θ-Bereich: 7° bis 45°), Refe-
renzspektrum rote Linien; c) Polarisationsmikroskopische Aufnahme von Harn-
säurekristallen unter gekreuzten Polarisatoren mit eingeschobenem Hilfsobjekt
(Bildunterkante ca. 0,5 mm); d) Diffraktogramm von Harnsäure (2θ-Bereich: 12°
bis 39°), Referenzspektrum rote Linien.
206
D. Metaphylaxe
a b
c d
Abbildung 6-46: a) Polarisationsmikroskopische Aufnahme von Struvitkristallen (gelb und blau)

und Apatitkristallen (violett und schwarz) unter gekreuzten Polarisatoren mit
eingeschobenem Hilfsobjekt (Bildunterkante ca. 0,5 mm); b) Diffraktogramm
von Apatit (blau) (2θ-Bereich: 14° bis 45°); c) Polarisationsmikroskopische Auf-
nahme von Zystinkristallen unter gekreuzten Polarisatoren mit eingeschobenem
Hilfsobjekt (Bildunterkante ca. 0,5 mm); d) Diffraktogramm von Zystin (rot) (2θ-
Bereich: 7° bis 37°).
207
Zusammensetzung der Harnsteine
Die Zusammensetzung der Harnsteine wird beeinflusst von sozioökonomischen, ethni-

schen, hereditären und geographischen Faktoren. In den industrialisierten Ländern
überwiegen die Kalziumoxalatsteine bei weitem [3]. Eine für diese Staaten typische
Verteilung der Steinzusammensetzung spiegelt unser Krankengut der Jahre 1991 bis
2000 wieder (Abbildung 6-47).
Abbildung 6-47: Zusammensetzung der Harnsteine nach Häufigkeit der Hauptbestandteile in

Tübingen von 1990 bis 2002. (+: eventuell zusätzlich andere Bestandteile)
Die Rezidivrate und damit der Verlauf der Harnsteinerkrankung ist in hohem Maße von
der Harnsteinzusammensetzung abhängig (Tabelle 6-8).
Mineralogische Steinart Rezidivrisiko ( % )

Zystin 70 –100
Harnsäure 50 – 70
Brushit 50 – 70
Infekt (Struvit-Apatit) 50 – 60
Kalziumoxalat 30 – 40
Apatit 30 – 40
Tabelle 6-8: Rezidivrisiko in Abhängigkeit von der mineralogischen Steinart (modifiziert nach
Strohmaier [125]).
208
D. Metaphylaxe
Wie die Tabelle 6-8 zeigt, weisen im Gegensatz zu Patienten mit Harnsäure- bzw. In-
fektsteinen Kalziumoxalatsteinträger geringere Rezidivraten auf. Bei den Kalziumoxalat-
steinen hat die Mehrzahl der Rezidivsteinbildner ein Rezidiv im Laufe ihres Lebens.
10 % der Rezidivsteinbildner erleiden mehr als drei Rezidive [128]. Damit haben 60-
70 % aller Steinpatienten ein geringes Rezidivrisiko. Diese Gruppe ist nicht für eine spe-
zielle Metaphylaxe motivierbar, die ja eine Änderung liebgewordener Ernährungs- und
Lebensgewohnheiten erfordern würde [107].
Bedeutung der Labordiagnostik
Zu beachten ist, dass das Harnsteinleiden keine uniforme Erkrankung ist. Vor allem die
Metaphylaxe hat das zu berücksichtigen. Daher ist die Harnsteinanalyse die Basisunter-
suchung schlechthin, die bei jedem Steinpatienten durchgeführt werden muss.
Basis- und spezielle Labordiagnostik
Sehr wichtig für die Metaphylaxe ist nach der Harnsteinanalyse die labormäßige Erfas-
sung von Harnsteinbildungsfaktoren (Abbildung 6-48 und Tabelle 6-9) [18]. Hier em-
pfiehlt sich ein rationelles, sparsames Konzept.
Abbildung 6-48: Schema der Harnsteinbildung mit den wichtigsten Bildungsfaktoren.
209
Steinart Symptom / Erkrankung Parameter

Harnsäuresteine harnsaure Diathese pH, (Hs, Zitrat)
Infektsteine Harnwegsinfektion (HWI) Keime, (pH, Zitrat)
Kalziumoxalat/ Ca, Phosphat, Oxalat,
Hyperkalziurie, Hypozitraturie
-phosphatsteine PTH, Zitrat
Tabelle 6-9: Wichtige Faktoren der Harnsteinbildung.
Ein extensives Stoffwechseluntersuchungsprogramm macht nicht bei jedem Steinpa-

tienten Sinn. Untersucht werden sollten nur Parameter, die mögliche therapeutische
Konsequenzen haben. Außerdem kann die metabolische Abklärung das Rezidivrisiko
erwiesenermaßen nicht vorhersagen [139].
Die in früheren Jahren empfohlene Einteilung in Basis- und spezielle Labordiagnostik
beim Harnsteinleiden ist heute mehr und mehr abgelöst von einer an die Harnsteinana-
lyse gebundene, d.h. steinartbedingte Labordiagnostik. So besteht beispielsweise die
Erstlabordiagnostik („Basisdiagnostik“) bei Kalziumoxalatsteinbildnern aus dem Urin-
status und Blutuntersuchungen auf Kalzium (ionisiertes bzw. Gesamtkalzium), Kreatinin
und Harnsäure.
Hierbei ist jedoch zu bedenken, dass der behandelnde Urologe bei einer Harnsteiner-
krankung nicht immer primär mit dem Abgang eines Konkrements und der dann mög-
lichen Analyse konfrontiert wird, sondern mit dem Leitsymptom „Kolik“ und dem in situ
sonographisch nachgewiesenen Stein (siehe Abbildungen 5-4 und 5-10). Will man als
Urologe den Spontanabgang abwarten (bei entsprechender Größe des Konkrements!),
ergibt sich die Frage, ob man zwischenzeitlich auf entsprechende, eventuell essentielle
Informationen verzichten kann (Urin-pH, Harnsäure bzw. Kreatinin und Kalzium) (siehe
Abbildung 5-4 in Kapitel 5, Klinik und Diagnostik des Harnsteinleidens).
Spezielle Diagnostik
Ist durch die Harnsteinanalyse ein Hinweis auf eine bestimmte Erkrankung mit speziel-
len Harnsteinbildungsfaktoren gegeben, so müssen diese durch entsprechende diagnos-
tische Methoden untersucht werden. Hierzu werden unter Umständen sehr aufwendige
Laborverfahren notwendig. Diese Methoden (Tests) stehen jedoch nicht am Anfang der
diagnostischen Kette (Tabelle 6-10) (siehe auch Funktionstests im Anhang).
210
D. Metaphylaxe
Erkrankung Funktionstest
Hyperkalziurie bzw. Kalziumbelastungstest
Hyperoxalurie: Osteocalcin-Test
Osteodensitometrie
[13C2]Oxalatabsorptionstest
Risikoformel – Bonn-Risk-Index (BRI)
RTA: Ammoniumchlorid-Belastungstest
Hypozitraturie: Zitratbelastungstest
Nierenfunktionsveränderungen Kreatinin-Clearance u.a.
Tabelle 6-10: Funktionstests bei Urolithiasis (Rezidivsteine).
Auf die erweiterte, spezielle Diagnostik wird im Rahmen der jeweiligen steinspezifischen
Metaphylaxe eingegangen. Diese Maßnahmen richten sich nach den Risikofaktoren
der verschiedenen Harnsteinarten. Eine Untersuchung aller biochemischen Parameter
bei allen Steinpatienten ist im Hinblick auf fehlende therapeutische Konsequenzen un-
ökonomisch.
Bei welchem Harnsteinpatienten ist eine Metaphylaxe erforderlich?

Bei Zystin-, Harnsäure-, Infekt- und Brushitsteinen und den extrem seltenen 2,8-
Dihydroxyadenin- und Xanthinkonkrementen sollte die Metaphylaxe bereits nach der
ersten Steinepisode, beim reinen Kalziumoxalatstein beim ersten Rezidiv eingeleitet
werden. Wichtig ist die Metaphylaxe im Kindesalter (siehe Kapitel 5 B, Harnsteinbildung
bei Kindern und Jugendlichen).
Darüber hinaus sind folgende Punkte Risikofaktoren für ein Rezidiv: männliches Ge-
schlecht, multiple Steine, untere Kelchsteine, Restfragmente nach ESWL, früher Be-
ginn der Steinerkrankung, familiäre Belastung und Komplikationen bei der Steinentfer-
nung [128].
Wie soll diese Metaphylaxe aussehen?

Sie orientiert sich an den Risikofaktoren der jeweiligen Steinart. Ausgangspunkt ist eine
suffiziente Steinanalyse (siehe oben). Die metabolische Diagnostik (Urin, Blut) soll die
Risikofaktoren der verschiedenen Steinarten abklären.
Eine spezielle Metaphylaxe ist angezeigt bei der oben genannten Harnsteingruppe
(Harnsäure u.a.), bei Restfragmenten nach ESWL und bei bereits rezidivierten Kalzium-
oxalatsteinen.
211
Allgemeine Metaphylaxe
In allen anderen Situationen reicht eine allgemeine Metaphylaxe: Erhöhung der Di-
urese (über 2 l pro Tag), Körpergewichtsnormalisierung, ausgewogene ballaststoff-
reiche Ernährung und körperliche Bewegung. Allein schon eine ausreichende Diurese
konnte bei Kalziumoxalat-Erststeinbildnern die Rezidivrate senken [24].
Mit einer allgemeinen Metaphylaxe, wie z.B. Steigerung der Diurese, sind Empfehlun-
gen verbunden, die von allen Harnsteinpatienten unabhängig von der jeweiligen Grund-
erkrankung durchgeführt werden können.
Die Steigerung der Diurese sollte mit geeigneten Getränken erreicht werden. Hierzu
sind neben Früchte-und Kräuter-, so genannte Nieren- und Blasentees, verschiedene
Mineralwässer (siehe Anhang) und Fruchtsaftschorlen besonders geeignet. Bei allen
Getränken ist sorgfältig die Liste der Inhaltsstoffe zu prüfen. So sind beispielsweise
stark kalziumhaltige Mineralwässer nicht immer geeignet (Hyperkalziurie).
Das Ziel der Harndilution ist eine ausreichende Harnverdünnung durch entsprechende
Flüssigkeitszufuhr. Die tägliche Urinmenge sollte ca. 2 bis 2,5 l betragen. Im Allge-
meinen kann dann von einer ausreichenden Harnverdünnung ausgegangen werden.
Die Dichte des Urins sollte ≤ 1010 g/cm3 betragen. Je nach körperlicher Aktivität und
Umgebungstemperatur ist dazu eine entsprechende Trinkmenge pro Tag notwendig.
Nach Studien von Curhan [39] und Borghi [24] führt eine erhöhte Trinkmenge zur Reduk-
tion des Steinbildungsrisikos (Rezidivrate).
Die Patienten müssen das Abschätzen der richtigen Trinkmenge erlernen, dazu können
Protokolle dienen, in denen sie die Getränkemenge und die Uhrzeit protokollieren. Das
Trinken vor der Nachtruhe ist besonders wichtig, da über mehrere Stunden in der Nacht
eine stetige Konzentrationszunahme des Urins erfolgt (z.B. bei der Zystinurie).
Die Normalisierung des Körpergewichts ist bei übergewichtigen Harnsteinpatienten ein
weiteres wichtiges Ziel. Eine ausgewogene, gut gemischte kalorienarme Ernährung mit
frischem Obst und Gemüse, Vollkornprodukten sowie fettarmen Milchprodukten ist hier
zu empfehlen. Als oberstes Ziel ist aber nicht eine schnelle Gewichtsreduktion anzu-
streben, sondern eine möglichst langanhaltende, besser dauerhafte Ernährungsumstel-
lung, die der Erkrankung angepasst ist.
Zur allgemeinen Metaphylaxe gehören auch Ratschläge zur Lebensführung. Wie an

anderer Stelle beschrieben, können Stresssituationen über Veränderung der Nieren-
durchblutung eine Harnsteinbildung initiieren (siehe Seite 35, Epidemiologie – Persön-
liche Verhaltensweisen). Methoden des Stressabbaus wie Sport, ausreichende Ruhe-
phasen und die heute viel diskutierte „Wellness“ sind für den Harnstein geplagten Pa-
tienten von Bedeutung. Sieht man sich die Verteilungskurve zur Häufigkeit der Steiner-
krankung an, so ist es nicht überraschend, dass der Altersgipfel in der Lebensphase der
intensivsten beruflichen Anspannung liegt.
212
D. Metaphylaxe
Wenn auch die Harnsteinpathogenese in ihrer Gesamtheit bis heute nicht aufgeklärt
ist, so haben doch die letzten Jahrzehnte zahlreiche Erkenntnisse über verschiedene
Steinbildungsfaktoren gebracht, die Hinweise auf Stoffwechselstörungen geben und
zur Steinbildung führen bzw. im Rahmen der Metaphylaxe beeinflussbar sind.
Harnsteine entstehen zum Teil als Folgeerscheinung von speziellen Stoffwechselstörun-
gen oder anderen Krankheiten. In diesen Fällen ist natürlich eine auf die Erkrankung und
den Patienten speziell abgestimmte Metaphylaxe erforderlich (z.B. Hyperoxalurie). Bei
einzelnen Steinarten, z.B. den Harnsäuresteinen, ist es sogar möglich, durch Diät oder
medikamentös (Urin-pH-Verschiebung) die Auflösung des Konkrements zu erreichen.
Die Abbildung 6-48 und die Tabelle 6-9 zeigen die wesentlichen Einflussfaktoren zur Ent-
wicklung von Harnkonkrementen. Hier ist auf das ausführliche Kapitel 4, Pathogenese
der Harnsteine, hinzuweisen. Einige wichtige Faktoren seien aufgeführt: Harnwegs-
infekt, Nierenveränderungen (insbesondere im Bereich des Tubulus), Hyperkalziurie,
Hyperoxalurie sowie Hypozitraturie, aber auch Lebensgewohnheiten, Nahrungsein-
flüsse, Übergewicht, Alkoholabusus und ein zu geringes Harnvolumen müssen erwähnt
werden.
Bei der Harnsteinbildung handelt es sich um den Prozess einer Biomineralisation, wie
wir ihn aus der Biologie kennen, beispielsweise bei der Entwicklung der Schale des
Hühnereis oder des Schneckenhauses. Über Kalziumeinlagerungen in organische
Substanzen wissen wir bis heute wenig, können aber mittlerweile die Harnsteinbildung
aufgrund guter Kenntnisse der verschiedenen Faktoren zum Teil verstehen und beein-
flussen.
Spezielle Metaphylaxe
Harnsäuresteine
In einem klinischen Harnsteinbehandlungsgut nehmen die Harnsäuresteinpatienten

etwa 10 % ein (siehe Abbildung 6-47).
Pathogenese (harnsaure Diathese)

Die Entstehung der Harnsäuresteine beruht nicht überwiegend auf einer angeborenen
Störung des Purinstoffwechsels, sondern auf einem sauren Urin-pH-Wert. Zusätzliche
Faktoren (vergleiche Abbildung 6-48) sind disponierende Harnzusammensetzungen
(z.B. Mangel an Kristallisationshemmern), aber auch pathologische Veränderungen der
ableitenden Harnwege mit entsprechenden Harnabflussbehinderungen sowie patholo-
gische Veränderungen des Nierengewebes [18].
213
Bei der harnsauren Diathese („Säurestarre“ - idiopathische Harnsäuresteinbildung) liegt

ein saurer Urin mit pH-Werten um 5,5 vor. Tagesschwankungen sind dabei kaum festzu-
stellen. Zu konstatieren ist jedoch, dass bei einem Urin-pH-Wert unterhalb der Dissozia-
tionskonstante (pH 5,8) die Harnsäure vor allem als undissoziierte Säure vorliegt.
Physikalisch-chemische Eigenschaften der Harnsäure

Die Harnsäure (2,6,8-Trioxypurin) ist in Wasser (Urin) nur schwer löslich, 60 bis 70 mg/l
bei 37°C (vergleiche Kochsalz: NaCl ca. 40.000 mg/l).
Im physiologischen pH-Bereich des Harns von 5,0 bis 8,0 liegt Harnsäure als undisso-
ziiert schwer löslich oder dissoziiert leicht löslich vor. Bei einem pH-Wert von 5,4 sind
ca. 40 %, bei einem pH von 6,9 sind schon 98 % der Harnsäure dissoziiert. Der Urin-
pH-Wert hat deshalb entscheidenden Einfluss darauf, ob im Urin Harnsäurekristalle
ausfallen oder ob die Harnsäure in Lösung bleibt.
Abbildung 6-49: Abhängigkeit der Dissoziation von Harnsäure vom pH-Wert. Grün markiert ist
der pH-Bereich von 6,2 bis 6,8.
Die Löslichkeit der Harnsäure ist demnach sehr stark vom Urin-pH-Wert abhängig. Der
Urin-pH stellt den wichtigsten Faktor bei der Bildung von Harnsäuresteinen dar. Für
bessere Löslichkeitsverhältnisse ist es wichtig, das pH-abhängige Dissoziationsverhält-
nis – undissoziierte Harnsäure/dissoziierte Harnsäure – zugunsten der dissoziierten
Form zu verschieben [46].
Das Verhältnis von undissoziierter zu dissoziierter Harnsäure, abhängig vom pH-Wert,
bestimmt sich anhand der Henderson-Hasselbalchschen Gleichung (siehe Abbildung
6-49). Der günstige, angestrebte Urin-pH-Bereich zwischen pH 6,2 und 6,8 ist in der
Abbildung gekennzeichnet. Die Zunahme des Dissoziationsgrades mit dem pH-Wert ist
aus dieser Graphik sehr leicht abzulesen [52].
214
D. Metaphylaxe
Die Löslichkeit der Harnsäure steigt mit der Dissoziation in Abhängigkeit vom Urin-pH-
Wert. Bei neutralen bis alkalischen Urin-pH-Werten (> 6,5) kann damit eine Löslichkeit
von über 1500 mg/l erreicht werden [91].
Welche Rolle spielt der Harnsäurespiegel für die Harnsäuresteinbildung?

Grundsätzlich ist festzuhalten, dass eine Hyperurikosurie allein nur selten zur Harn-
säuresteinbildung führt und Harnsäuresteinpatienten nur vereinzelt entsprechende
Harnsäurestoffwechselstörungen aufweisen.
Das normale Endprodukt des Purinstoffwechsels beim Menschen ist die Harnsäure. Die
Primaten haben im Lauf der Evolution die Fähigkeit verloren, in der Leber die Harnsäure
mit Hilfe des Enzyms Urikase weiter zu Allantoin abzubauen. Deshalb endet der Abbau
von Nukleinsäuren (DNS, RNS) aus den Purinbasen Adenin und Guanin nicht bei dem
Allantoin (besser löslich), sondern bei der Harnsäure (schlechter löslich) (Abbildung
6-50).
Abbildung 6-50: Vereinfachtes Abbauschema von Purinbasen.
Durch Blockade der Xanthinoxidase mit Allopurinol kann die Bildung von Harnsäure ver-
hindert werden. Auf diese Weise sinkt der Harnsäurespiegel im Blut und im Urin.
Der Harnsäurestoffwechsel ist in Abbildung 6-51 dargestellt. Hieraus ist ersichtlich, dass
der größte Teil der Harnsäure der renalen Bearbeitung zufällt. Fernerhin wird verständ-
lich, dass der Harnsäure-Pool durch diätetische Maßnahmen beeinflussbar ist.
215
Abbildung 6-51: Schema zum Harnsäurestoffwechsel (modifiziert nach Hesse, Bach [58]).
Im Anhang (Diätberatung) ist der Puringehalt verschiedener Nahrungsmittel aufge-

führt.
Die primäre Hyperurikämie (hereditäre Störungen), die vermehrte endogene Bildung
von Harnsäure (sekundäre Hyperurikämie, z.B. bei Leukämie, Polyzythämie) und der
Einfluss bestimmter Medikamente (z.B. Zytostatika, Urikosurika) sowie eine erhöhte
exogene Purinzufuhr bzw. ein verringertes Harnvolumen können zu einer deutlichen
Erhöhung der Harnsäurekonzentration im Harn und damit zur Harnsteinbildung führen
[42, 86].
Eine seltene hereditär bedingte Veränderung des Purinstoffwechsels kann für das Harn-
säuresteinleiden von Bedeutung sein. Ursache ist hier ein Enzymdefekt, der zu Gicht
und einer erhöhten Harnsäureausscheidung führt (Hypoxanthin-Guanin-Phosphor-
ribosyl-Transferase). Bei partieller Ausprägung treten Hyperurikämie, Gicht und Harn-
säuresteinbildung, bei komplettem Ausfall zusätzlich neurologische Symptome auf
(Lesch-Nyhan-Syndrom) [23, 86].
Im Allgemeinen ist aber für die Entwicklung des Harnsäuresteins (Kristallisationsbildung)

der pH-Wert des Urins („harnsaure Diathese“ bzw. „Säurestarre“) von Bedeutung. Bei
sauren pH-Werten reicht schon die normale Harnsäureausscheidung aus, um, z.B. zu-
sammen mit einer Harnabflussbehinderung oder auch ohne, zu einer Harnsteinbildung
zu führen.
Die Löslichkeit von Harnsäure in Abhängigkeit vom Urin-pH ist in Abbildung 6-52 darge-
stellt.
216
D. Metaphylaxe
Abbildung 6-52: Löslichkeit von Harnsäure und Mono-Natriumurat in Abhängigkeit vom pH-
Wert.
Die Säurestarre des Urins wird hervorgerufen durch eine mangelnde Ammoniakbildung
infolge verminderter Glutaminase-Aktivität des Tubulus. Die vom Tubulus sezernierten
Wasserstoffionen führen zu einem sauren pH-Wert, da sie von Phosphat und Ammo-
niak nicht ausreichend gepuffert werden. In dem so entstandenen sauren Bereich be-
stehen ständig schlechte Löslichkeitsverhältnisse für Harnsäure (Abbildung 6-53).
217
Abbildung 6-53: Harnsäureausscheidung im Tubulus.
Eine Verschiebung des Urin-pH in den alkalischen Bereich führt zur Löslichkeits-
verbesserung der Harnsäure und damit zur Metaphylaxe bzw. Prophylaxe.
Diagnostik
Voraussetzung für eine Metaphylaxe mit Alkalizitrat zur Harnalkalisierung bei Patienten
mit Harnsäuresteinen ist eine sorgfältige Diagnostik: Bei Verdacht auf einen Harnstein
(z.B. Leitsymptom „Kolik“) ist die Sonographie als Suchmethode indiziert. In der Sono-
graphie können Harnsäuresteine, wie alle anderen Harnsteine, als „echodichte“ Be-
reiche im Nierenbeckenkelchsystem bzw. im unteren Harnleitersegment (rektale Sono-
graphie!) dargestellt werden. Häufig sind ihre „Schlagschatten“ gut sichtbar (Abbildung
6-54 a). Sie bereiten dagegen in der Röntgendiagnostik Probleme, da reine Harnsäure-
steine im Röntgenbild nicht schattengebend („röntgennegativ“) sind. Sie können jedoch
mit Hilfe von Kontrastmittel indirekt sichtbar gemacht werden, und zwar als entspre-
chende Aussparung (Abbildung 6-54 b).
218
D. Metaphylaxe
a b
Abbildung 6-54: a) Sonographie eines Nierensteins mit ausgebildetem Schlagschatten. b) Rönt-

genaufnahme nach Kontrastmittelgabe, gut sichtbar ist die Aussparung des
Kontrastmittels im Nierenbecken bei vorliegendem Harnsäurestein.
Neben der Urin-pH-Messung über eine Woche mit Erstellung eines Tagesprofils (3-mal
täglich Bestimmung) sind ein Urinstatus (Biochemie, Mikroskopie und eventuell mikro-
biologische Untersuchung bei Verdacht auf einen Harnwegsinfekt) sowie die Bestim-
mung der Harnsäure und Kreatinin im Serum bzw. die Messung der Harnsäureausschei-
dung im 24-Stunden-Urin notwendig.
Bei vorliegendem positiven Sonographiebefund und bestätigter „harnsaurer Diathese“
(d.h. Urin-pH-Werte ständig kleiner als 5,7) kann mit der Alkalizitrattherapie begonnen
werden. Grundsätzlich bleibt aber festzuhalten, dass für eine lang andauernde konse-
quente Metaphylaxe mit pH-Manipulation eine Harnsteinanalyse erforderlich ist. Für
die Steinanalyse reicht schon der durch „Sieben“ des Urins aufgefangene Steingrieß
(1-2 mg) oder die bei instrumentellen und apparativen Maßnahmen gewonnenen Sub-
stanzen aus. Eine Diagnosesicherung ist auch im Hinblick auf die Verwechslung mit
Uratsteinen (pH-Unterschied!, siehe auch Abbildung 6-52) erforderlich.
Zur Harnsteinanalyse stehen die Polarisationsmikroskopie, die Röntgendiffraktometrie
(Abbildung 6-55) oder die Infrarotspektroskopie als verlässliche Methoden zur Verfü-
gung [26, 42a, 61, 73]. (Zur Methode der Harnsteinanalyse siehe Anhang.)
219
a b
Abbildung 6-55: Harnsäure-Körnerpräparat im Polarisationsmikroskop und Röntgendiffrakto-

gramm von Harnsäure.
Eine differential-diagnostische Abklärung ist notwendig, wenn keine Sicherung der Er-
krankung durch die Analyse des entfernten Harnsteins (oder Teile davon) möglich ist.
Hinter einer Kontrastmittelaussparung kann sich ein tumoröses Geschehen im Nieren-
becken bzw. im Harnleiter (Nierenzell- oder Urothelkarzinom) oder eine Urogenitaltuber-
kulose (mit hierbei nicht selten zu beobachtender Harnsäuerung) verbergen.
Therapie
Das Ziel der Metaphylaxe beim Harnsäurestein ist eine Alkalisierung des Harns und,
falls erforderlich, eine Senkung der Harnsäureausscheidung. K-Na-Zitrat-Zubereitungen
(z.B. Blanel®21) führen zu einer effektiven, gut steuerbaren Harnalkalisierung.
Die orale Verabreichung von K-Na-Zitrat erzeugt in Abhängigkeit von der Dosis die er-
wünschte Alkalisierung des Harns und damit eine erhöhte Löslichkeit von Harnsäure
(siehe Abbildung 6-49).
Die mit der Alkalizitrat-Applikation zugeführten Zitrationen werden oxidiert und im Stoff-
wechsel nahezu vollständig zu CO2 und H2O verbrannt. Lediglich 2 % der absorbierten
Zitrationen erscheinen unverändert im Urin. Die verbleibenden Alkaliionen (Na+, K+) er-
zeugen einen Basenüberschuss, der renal eliminiert wird, wodurch es zu einer Erhö-
hung des Urin-pH-Wertes und damit zu einer Steigerung der Zitratausscheidung kommt
(infolge der Resorptionseinschränkung von Zitrat im proximalen Tubulus). Dabei treten
bei normaler Nierenfunktion und ausgeglichenem Elektrolythaushalt keine Veränderun-
gen der Blutgaswerte auf.
21 Dr. Pfleger Pharmazeutische Fabrik, 96045 Bamberg
220
D. Metaphylaxe
Da Harnsäuresteine nur in einem stark sauren Harn (pH 5,0 bis 5,8) entstehen können,
ist das Ziel der medikamentösen Therapie eine Löslichkeitsverbesserung für Harnsäure
durch Alkalisierung. Der saure pH-Wert des Urins wird dabei in den schwach sauren
bis neutralen Bereich (pH 6,2 bis 6,8) verschoben. In diesem pH-Milieu können höhere
Harnsäurekonzentrationen im Urin in Lösung gehalten bzw. bereits bestehende Harn-
säurekonkremente aufgelöst werden. Mit Alkalizitrat kann die vom pH abhängige Lös-
lichkeit von Harnsäure um das 10- bis 50-fache gesteigert werden (siehe oben). Fest-
zuhalten ist, dass Harnsäuresteine die einzigen Harnkonkremente sind, die durch eine
orale Medikation komplett aufgelöst werden können: Chemolitholyse.
Die medikamentöse Behandlung bei der so genannten harnsauren Diathese mit der
Tendenz zur Steinbildung verfolgt zwei Ziele: die Auflösung bereits vorhandener Steine
und die Verhinderung der Harnsteinbildung.
Um Harnsäuresteine aufzulösen, gibt man Kaliumzitrat oder Natrium-Kalium-Zitrat ent-
sprechend der pH-Messung und 300 mg Allopurinol pro Tag. Angesichts der Möglichkeit
einer oralen Chemolitholyse hat die Lyse durch Irrigation des Harntrakts mit alkalischen
Lösungen heute praktisch keine Bedeutung mehr.
Dosierung und Anwendung von Alkalizitrat (am Beispiel von Blanel®)

Vor der Behandlung mit Alkalizitrat sollte immer mit Hilfe der pH-Karte ein Tagesprofil
des Urin-pH-Wertes erstellt werden. Daraus ergibt sich die Höhe der Dosierung am An-
fang. Diese auf den einzelnen Patienten abgestimmte Dosierung sollte unter ärztlicher
Anleitung und Kontrolle erfolgen. Auch ist es erforderlich, einen Harnwegsinfekt auszu-
schließen.
Wichtig ist, dass die Einnahme von Alkalizitrat und damit die Manipulation des Urin-pH
grundsätzlich vom Patienten im weiteren Verlauf selbst organisiert werden muss. Vor
Einnahme der erforderlichen Menge (z.B. Blanel®-Brausetabletten22) ist die Bestim-
mung des Urin-pH-Wertes notwendig. Die Einnahme des Alkalizitrats wird in Tabelle
6-11 beispielhaft für einen Patienten über drei Tage dargestellt. Der Patient benötigt
eine mittlere Tagesdosis von 2 bis 2½ Brausetabletten. Sinkt der pH-Wert über Nacht
unter 6,0 ab, so muss am Abend die Dosis erhöht werden. Die Brausetabletten werden
jeweils in einem Glas Wasser aufgelöst und nach den Mahlzeiten getrunken.
22 1 Brausetablette enthält: 1409,0 mg Citronensäure, 1586,0 mg Kaliumcitrat 1 H2O, 980,0 mg Natrium-

hydrogencarbonat, 159,0 mg Natriumcarbonat, entsprechend 3266,3 mg Kalium-Natrium-Hydrogencitrat
(6 : 6 : 3 : 5).
221
Datum Tages- Na-K- pH-Werte des Harns

zeit Zitrat- optimal
Dosis
5,5 5,8 6,0 6,3 6,6 6,8 7,0 7,3 7,6
01.12. morgens 1 X
mittags ½ X
abends 1 X
02.12. morgens 1 X
mittags ½ X
abends 1 X
03.12. morgens ½ X
mittags ½ X
abends 1 X
Tabelle 6-11: Kontrollkalender für Patienten zur Dokumentation der Harn-pH-Werte. (Die einge-
tragenen Werte stehen beispielhaft für einen Patienten.)
Mit Hilfe des dem Präparat beigefügten Indikatorpapiers (pH-Bereich 5,5-7,6) lässt sich
der Urin-pH leicht bestimmen. Wichtig ist, dass die Dosierung so gewählt wird, dass der
optimale Löslichkeitsbereich von 6,2-6,8 erreicht wird. Anzustreben ist eine möglichst
genaue Einhaltung dieses Bezirks.
Zur Therapieflankierung und um sowohl dem Patienten als auch dem Arzt eine genaue
Übersicht zu gewährleisten, sind die gemessenen Werte in die pH-Karte (Kontrollkalen-
der) einzutragen. Damit lässt sich der Therapieerfolg mit Alkalizitratpräparaten leicht
verfolgen. Diese vom Patienten selbst zu steuernde Anwendung sollte in bestimmten
Abständen vom behandelnden Urologen kontrolliert werden. Wichtig ist, dass eine er-
folgreiche Metaphylaxe des Harnsäuresteins und damit die Lyse bzw. die Verhinderung
der Bildung eines Rezidivsteins über lange Zeit fortgesetzt wird.
Eine Änderung des Metaphylaxeregimes mit Alkalizitrat kann nur in Übereinstimmung
mit dem behandelnden Urologen durchgeführt werden (z.B. auch eine zeitliche Begren-
zung auf die ersten 10 Tage eines Monats). Ärztliche Kontrollen des Therapieverlaufs
sollten in 3- bis 4-wöchigen Abständen erfolgen.
Inwieweit diätetische Maßnahmen, neben oder ausschließlich zur Behandlung des
Harnsäuresteinleidens, angewandt werden, bedarf der ärztlichen Entscheidung. Eine
Harnalkalisierung ist mit bikarbonathaltigen Mineralwässern (Fachinger®, Heppinger®
und anderen) zu erreichen [17, 62, 131, 132] (siehe auch Anhang).
Da ein Teil der steinbildenden bzw. steininhibierenden Bestandteile des Urins, z.B. Harn-
säure und Zitrat, und das Urin-pH den Einflüssen der Ernährung unterliegen, ist es sinn-
voll, auch diätetische Möglichkeiten in die Metaphylaxe speziell bei Harnsäuresteinen
222
D. Metaphylaxe
einzubeziehen. Nach unseren Erfahrungen sind Risikofaktoren der Harnsäuresteinbil-

dung, wie saurer Urin-pH, aber auch Hyperurikämie, bei einer Großzahl der Patienten
unter gezielter Ernährungsberatung und deren praktischer Umsetzung normalisierbar
[76, 77, 78]. So kann die Metaphylaxe zunächst mit einer entsprechenden Diät begon-
nen werden (siehe Anhang, Diätvorschriften für Harnsteinpatienten). Für Harnsäure-
steinpatienten kann das bedeuten, dass sie auf eine medikamentöse Metaphylaxe
verzichten können. Hierzu gehört neben einer reichlichen Flüssigkeitsmenge eine Be-
vorzugung pflanzlicher Lebensmittel (Obst und Gemüse – pH!), vermehrte Aufnahme
von Zitrusfrüchten und die Einschränkung des Fleischkonsums bzw. purinreicher Kost
(Leber, Bries und Nieren), sowie die Einschränkung von Alkohol (siehe Anhang).
Wie oben aber bereits ausgeführt, hängt die Wirksamkeit der Metaphylaxe mit Alkali-
zitrat bzw. die der Diät bei Harnsäuresteinen von der verständigen Mitarbeit des Pa-
tienten ab, da er selbst anhand der pH-Messung die Dosis des Alkalizitrats (z.B. von
Blanel® oder Rebasit®23) einstellen oder die Diätregeln einhalten muss.
Die Kontrollen des Therapieverlaufs durch den Arzt umfassen, neben der Überprüfung
der pH-Kontrollkarte, auch die Kontrolle des Urinstatus sowie in 3- bis 6-monatigen Ab-
ständen die Bestimmung von folgenden Serumparametern: Harnsäure, Kreatinin und
Elektrolyte.
Erhöhte Harnsäurewerte im Serum bzw. Urin erfordern neben diätetischen Maßnahmen
die Anwendung von Allopurinol (z.B. Allopurinol-ratiopharm®24) in einer Dosierung von
100-300 mg/d (je nach Nierenfunktion).
Als allgemeine metaphylaktische Maßnahme ist eine ausreichende Trinkmenge erfor-
derlich (Diurese ≥ 2 l/d). Bei gleichzeitig bestehendem Harnwegsinfekt ist eine testge-
rechte Antibiotikatherapie angezeigt.
Urikosurika-Therapie ergänzt durch Alkalizitrat

Präparate, die bei Patienten mit Hyperurikämie zu einer verstärkten Harnsäureausschei-
dung führen, können dadurch zur Bildung von Harnsäuresteinen bzw. zur Ansiedlung
von Harnsäurekristallen in der Niere führen. Für die Kristallisation der Harnsäure spielen
auch hier der pH-Wert des Urins und die Harndilution eine große Rolle.
Es empfiehlt sich daher, bei Patienten, die Urikosurika (z.B. Benzbromaron-ratio-
pharm®25) regelmäßig einnehmen, eine Alkalisierung des Urins mit Alkalizitrat durch-
zuführen. Auf diese Weise kann einer Harnsäurekristallbildung in der Niere und damit
einer Schädigung des Organs vorgebeugt werden.
23 Dr. Welte, Sternapotheke, 73312 Geislingen

223
Zusammenfassung
Alkalizitratzubereitungen (z.B. Blanel® oder Rebasit®) eignen sich aufgrund der guten
physiologischen Eigenschaften und der geringen Nebenwirkungen hervorragend für
eine Langzeittherapie. Dadurch ist eine Chemolitholyse bei 90 % aller Harnsäuresteine
möglich (Leitlinien zur Metaphylaxe des Harnsteinleidens), sowie eine Prophylaxe und
Metaphylaxe, auch bei Kalziumoxalatsteinpatienten, gegeben [83].
Entscheidend für die Harnsäuresteinbildung ist die Säurestarre des Urins (harnsaure
Diathese) als Grund für die Kristallisation von Harnsäure. Neben der Bedeutung der
harnsauren Diathese für die Harnsäuresteinbildung kann eine vermehrte Harnsäureaus-
scheidung im Harn ein Faktor der Steinbildung sowohl für Harnsäuresteine als auch für
Kalziumoxalatsteine sein.
Die primäre Gicht (Hyperurikämie), eine erhöhte exogene Purinzufuhr, ein verringertes
Harnvolumen, die vermehrte endogene Bildung von Harnsäure sowie der Einfluss be-
stimmter Medikamente (z.B. Zytostatika, Urikosurika) können zu einer Erhöhung der
Harnsäurekonzentration im Harn und damit zur Harnsteinbildung führen.
Eine erfolgreiche Therapie bzw. Metaphylaxe beim Harnsäurestein setzt deshalb an
mehreren Punkten an (Abbildung 6-56):
- Alkalizitrat - Wirkung:
- eine Erhöhung des Urin-pH-Wertes, gleicht die Säurestarre aus
- der höhere pH-Wert führt zu einer größeren Löslichkeit von Harnsäure
- höhere Zitratausscheidung (Zitrat ist eine wichtige inhibitorische Substanz
für die Harnsteinbildung)
- Alkalisierung auch durch Diät bzw. entsprechende Mineralwässer
- eine Steigerung der Diurese
- die Behandlung der Hyperurikämie mit Allopurinol reduziert die Harnsäureaus-
scheidung
- eine Senkung der exogenen Purinzufuhr (Diät)
Abbildung 6-56: Therapiemöglichkeiten bei Harnsäuresteinbildung.
224
D. Metaphylaxe
Xanthinsteine
Außer Harnsäuresteinen kann es zur Bildung anderer Purinsteine kommen. Hier sind als
Bildungssubstanzen das Oxypurin Xanthin (2,6-Hydroxypurin) und die Purinbase Ade-
nin (2,8-Dihydroxyadenin) zu nennen. Beim oxydativen Abbau von Adenin und Guanin
entstehen Hypoxanthin bzw. Xanthin (Oxypurine) (Abbildung 6-57). Xanthinurie kann
iatrogen als Folge einer Allopurinol-Behandlung (Xanthinoxydasehemmer, Hypoxanthin
Analogon) auftreten oder hereditär bedingt sein [87]. Festzuhalten ist, dass Xanthin-
und Adeninsteine im Gegensatz zu denen aus Harnsäure extrem selten sind.
Abbildung 6-57: Abbau der Purinriboside (Nucleoside) Adenosin, Inosin, Xanthosin und
Guanosin.
Die Erstbeschreibung eines Xanthinsteins erfolgte 1954 durch Dent und Philpot [41]. Zur
Häufigkeit der Erkrankung sind verschiedene Arbeiten zu zitieren, wie z.B. die Angaben
von Frayha et al. [48]. Diese Autoren fanden bis 1977 29 Krankheitsfälle mit erhöhter
Xanthinurie, 10 davon hatten Xanthinsteine. Rose stellte fest, dass etwa ein Drittel der
Patienten mit pathologischer Xanthinurie entsprechende Harnsteine ausbilden [112].
Herring fand unter 10.000 Harnsteinanalysen einen reinen Xanthin und drei Mischsteine
mit Xanthin [56]. Watts (1976) berichtet über 20 Patienten mit Xanthinsteinen [142].
Pathogenese
Zu Xanthinurie unter Allopurinol-Medikation kommt es nur selten [50]. Der Grund für
das Ausbleiben einer allopurinolbedingten Xanthinurie liegt in der Reutilisierung von
Hypoxanthin zu Inosin. Diese wird bei steigendem Hypoxanthinspiegel nach Allopu-
rinol-Medikation durch die Wirkung von Hypoxanthin-Guanin-Phosphorribosyl-Trans-
ferase – HGPRT (so genanntes „salvage enzyme“) – bewirkt (Abbildung 6-58) [87, 113].
Daraus ist zu folgern, dass die Oxypurinausscheidung insgesamt durch Allopurinol redu-
ziert wird und eine Xanthinsteinbildung als Therapiefolgeerscheinung nach Allopurinol
nicht auftritt.
225
Abbildung 6-58: Bildung von Dihydroxyadenin (DHA) und Xanthin. (1) Das Fehlen der Adenin-
Phosphor-Ribosyl-Transferase (APRT) („salvage enzyme“) blockiert den Abbau
von Adenin. (2) Der weitere Abbau erfolgt dann durch die Xanthinoxydase (OX)
zu 2,8-DHA. (3) Hypoxanthin-Guanin-Phosphorribosyl-Transferase (HGPRT)
wirkt als „salvage enzyme“ zur Reutilisierung von Hypoxanthin. Allopurinol ver-
hindert die Bildung von 2,8-DHA, HS und Xanthin. (4) Nukleosidphosphorylase
(NP). (AMP = Adenosinmonophosphat, IMP = Inosinmonophosphat)
Von eigentlicher klinischer Bedeutung sind die hereditäre Form der Xanthinurie und die
daraus entstehende Steinbildung.
Es handelt sich um einen seltenen angeborenen Defekt des Purinabbaus, bei dem die
Xanthinoxydase fehlt (siehe Abbildung 6-58) und der durch ein autosomal rezessives
Gen übertragen wird. Bei Patienten mit Xanthinurie ist die Xanthinoxydase-Aktivität deut-
lich abgesenkt. Die Folge ist, dass die Oxypurine Hypoxanthin und Xanthin verstärkt im
Urin ausgeschieden werden.
Diagnostik
Klinisches Bild: Xanthinsteine können bereits im Kindesalter in Erscheinung treten (das
sollte auch bei der Diagnostik von Steinerkrankungen bei Kindern bedacht werden).
Nicht selten wird das Krankheitsbild aber erst im Erwachsenenalter diagnostiziert.
Der Steinnachweis gelingt wie bei den Harnsäuresteinen mit der Sonographie. In der
Röntgenuntersuchung ist das Konkrement nicht schattengebend („röntgennegativ“).
Die sich bildenden Xanthinsteine sind von bräunlicher Farbe und glatter Oberfläche.
Zur Sicherung der Diagnose ist eine präzise Harnsteinanalyse (Röntgendiffraktion oder
Infrarotspektroskopie) erforderlich. Laborchemisch fallen erhöhte Xanthin- bzw. Hypo-
xanthinwerte im Serum und Urin auf, dabei ist der Harnsäurespiegel sowohl im Serum
als auch im Harn extrem gesenkt (im Serum unter 1 mg/100ml und im Harn weniger als
50 mg/d).
226
D. Metaphylaxe
Neben der Harnsäure gehören Hypoxanthin und Xanthin zu den normalen Urinbestand-
teilen. Die Ausscheidung beträgt normalerweise 2 bis 12 mg/24 Stunden. Im Krankheits-
fall finden sich einige 100 mg/24 Stunden [112]. Die Löslichkeit von Xanthin steigt mit
dem pH-Wert, jedoch nicht in dem Maße, wie das für die Harnsäure gilt. Hypoxanthin ist
deutlich löslicher als Xanthin. Bei Patienten mit Xanthinurie ohne Steinbildung sind die
laborchemischen Befunde ausschlaggebend.
Zum Xanthinnachweis im Urin werden enzymatische Methoden mittels Xanthinoxydase
angewandt. Differentialdiagnostisch sind bei erhöhten Xanthin- und Hypoxanthinwerten
im Urin auch an Störungen der tubulären Rückresorption von Harnsäure (M. Wilson
oder Debré-De Toni-Fanconi-Syndrom) zu denken.
Therapie
Maßnahmen der allgemeinen Metaphylaxe sind indiziert, insbesondere aber die Er-
höhung der Trinkmenge, fernerhin eine Einschränkung der Purinzufuhr (speziell bei
deutlich erhöhter Xanthinausscheidung). Mit Rücksicht auf die bessere Löslichkeit von
Xanthin bei hohem pH ist eine Alkalisierung des Harns angezeigt. Im Vergleich zu Harn-
säure ist die Wirkung allerdings mäßig.
Am effektivsten ist die Medikation mit Allopurinol (800 mg/d).
Pharmakologisch ist die Anwendung eines Xanthinoxydasehemmers durch die damit er-
zielbare stoffwechselmäßige Verschiebung von Xanthin zu Hypoxanthin erklärbar: Bei
den Patienten liegt zumeist eine Restaktivität an Xanthinoxydase vor. Da das Enzym
an zwei Stellen des oxydativen Purinabbaus eingreift, wird nicht nur die Bildung von
Harnsäure, sondern auch von Xanthin durch Allopurinol beeinträchtigt (siehe Abbildung
6-58). Daraus resultieren eine Erhöhung des Hypoxanthinspiegels und eine vermehrte
Ausscheidung des besser löslichen Hypoxanthins.
2,8-Dihydroxyadeninsteine (DHA)
Die Ausscheidung des schwer löslichen Dihydroxyadenins (DHA) im Urin beruht auf
einer seltenen, autosomal rezessiv vererbten Erkrankung. Bei den betroffenen Pa-
tienten besteht ein unvollständiger bzw. vollständiger Mangel an dem Enzym Adenin-
Phosphor-Ribosyl-Transferase (APRT) (siehe Abbildung 6-58). Der Abbau verläuft
dann bei fehlender APRT durch die Wirksamkeit von Xanthinoxydase zu 2,8-Dihydroxy-
adenin. Während inkomplette Formen des Enzymdefekts unauffällig bleiben können,
zeigen die kompletten Defekte einen deletären Verlauf.
Das völlige Fehlen von APRT wurde erstmals 1974 bei Kindern festgestellt [113]. Be-
schreibungen des Krankheitsbildes bei Kindern erschienen schon in den Siebziger-
jahren des vorigen Jahrhunderts [32, 112, 121, 122] Die Häufigkeit der Erkrankung wird
mit 0,4-1 % angegeben. Die geschätzte Häufigkeit des homozygoten Enzymdefekts der
APRT beträgt 1/100.000 [49]. Asper und Schmucki berichten 1982 von 20 DHA-Stein-
227
patienten aus der Weltliteratur [5]. Folgt man Rose, so ist allerdings zu vermuten, dass
sich unter einer insuffizienten Harnsteinanalyse (Harnsäure oder Kalziumoxalate) mehr
Patienten mit einem DHA-Stein befinden [112]. Typischerweise wurde bei der Steinana-
lyse zumeist die Fehldiagnose „Harnsäurestein“ gestellt. [122]
Pathogenese
Bei der APRT handelt es sich um das „salvage enzyme“ von Adenin, das heißt, dass
es für die Wiedergewinnung der Substanz für den Purinpool notwendig ist. Wenn die
Wiedereinschleusung von Adenin durch das zugehörige „salvage enzyme“ (ARPT)
nicht möglich ist (Gendefekt), entwickelt sich der Abbau unter Mitwirkung der Xanthin-
oxydase zum 2,8-Dihydroxyadenin (DHA) (vergleiche Abbildung 6-58). Soweit bekannt,
wird DHA durch Sekretion im Tubulus ausgeschieden. DHA ist im Urin sehr schwer lös-
lich. Es entstehen deshalb bei den Patienten frühzeitig Ausfällungen der Substanz in
der Niere bzw. es kommt zur Konkrementbildung.
Diagnostik
Zum Krankheitsbild: Wiederholte Koliken, Harnwegsinfekte und beginnende Nieren-
insuffizienz führen die Patienten in ärztliche Behandlung. Die sonographische Unter-
suchung ergibt den Steinnachweis des ansonsten „röntgennegativen“ Befundes.
Die Urinuntersuchung zeigt mikroskopisch typische Kristalle (unter polarisiertem Licht!).
Die Harnsäure liegt im Serum und Urin im Normbereich. Die in der Farbe graubräun-
lichen und an der Oberfläche buckligen Steine sind in der Röntgendiffraktometrie (oder
mit vergleichbaren Methoden) sicher zu erkennen.
Wichtig ist, vor allem bei einer Harnsteinsymptomatik im Kindesalter an die Möglichkeit
einer Dihydroxyadeninurie bzw. Steinbildung zu denken. Die wichtigste differentialdia-
gnostische Untersuchung neben der Harnsteinanalyse ist der Nachweis des fehlenden
Enzyms Adenin-Phosphor-Ribosyl-Transferase (APRT). Die Bestimmung erfolgt in den
Erythrozyten. Die in der Literatur veröffentlichten Kasuistiken beschreiben z.T. über
Jahre verlaufende Krankheitsgeschehen mit teilweise bedrohlichem Verlauf (wieder-
holte operative Eingriffe, Niereninsuffizienz, Dialyse oder Nierentransplantation).
Eine von Asper und Schmucki beschriebene Kasuistik schildert einen entsprechenden
Verlauf: „Anamnestisch gab die 50-jährige Patientin an, seit 17 Jahren an einer rezidi-
vierenden Harnsteinerkrankung zu leiden. Unter Koliken entleerte sich wiederholt hell-
braunes Konkrementmaterial. Auswärtige Harnsteinanalysen ergaben Kalziumoxalat
(!). Die im Labor des Kantonspitals Zürich durchgeführte Analyse (Röntgendiffraktio-
metrie) zeigte 2,8-Dihydroxyadenin.“ Das Nichterkennen der Substanz in der Steinana-
lyse kann wie im Beispiel zu jahrelanger Fehlbehandlung führen [5].
228
D. Metaphylaxe
Therapie
Die entscheidende, lebenslange Therapiemaßnahme besteht in der Verabreichung von
Allopurinol, um den Abbau des Adenins durch die Xanthinoxydase bei fehlender ARPT
zu blockieren (siehe Abbildung 6-58). Aufgrund der Schwerlöslichkeit von DHA im Urin
ist eine pH-Manipulation nicht sinnvoll.
Kalziumoxalatsteine
Problematisch hinsichtlich der Metaphylaxe ist die Kalziumoxalatsteinbildung (50-75 %

der Harnsteine in Europa). Die Häufigkeit in unserem Krankengut der Jahre 1991 bis
2000 zeigt die Abbildung 6-47.
Wie oben ausgeführt, haben 60-70 % der Patienten mit Kalziumoxalatsteinbildung ein
geringes Rezidivrisiko, so dass im Gegensatz zum Rezidivsteinbildner bei der Erststein-
bildung Empfehlungen im Sinne der allgemeinen Metaphylaxe hinreichend sind.
Der Steinbildung liegt ein komplexer Biomineralisationsprozess zugrunde, der letztlich
noch unklar ist. Einfache Regelgrößen, wie z.B. Zystin bei der entsprechenden Steinbil-
dung, sind hier nicht bekannt. Immerhin kennen wir aber eine Reihe von Faktoren, die
mehr oder weniger bei jedem einzelnen Patienten eine Rolle bei der Kalziumoxalatstein-
bildung spielen können. So sind für die Pathogenese neben Substanzen wie Kalzium,
Phosphat, Oxalsäure, Harnsäure und Inhibitoren der Kristallisationsvorgänge im Urin
(Zitrat, Pyrophosphat, Glykosaminoglykane – GAG) zu bedenken. In dem komplexen
Geschehen werden diätetische Einflüsse, Stoffwechselstörungen und Nierentubulus-
Alterationen wirksam. Dabei können bei einzelnen Patienten Steinbildungssubstanzen
in erhöhtem Maße ausgeschieden werden (z.B. Kalzium), wobei nur eine Kristallurie ent-
steht, während andererseits bei normaler Ausscheidung des Stoffes eine Steinbildung
auftritt. Hierbei kommt nicht zuletzt der Einfluss inhibitorischer Substanzen zum Tragen.
Auch Interdependenzen zwischen Kristallen (Kalziumoxalat/Kalziumphosphat) bzw. der
Einfluss von Harnsäure auf die Kalziumoxalatsteinbildung sind zu nennen.
Das Kalziumoxalat tritt in den Harnsteinen in zwei Formen auf: Kalziumoxalatmonohydrat
(Whewellit) und Kalziumoxalatdihydrat (Weddellit) (siehe Abbildung 6-45, a und b).
Die Löslichkeit von Kalziumoxalat im Urin ist nicht, wie bei der Harnsäure, nur vom
Urin-pH-Wert abhängig. Kalziumionen bilden im Urin verschiedene Verbindungen:
Komplexe mit Zitrat, Phosphat und Sulfat. Oxalat-Ionen können auch an Magnesium,
Kalium, Natrium und Ammonium gebunden werden.
Durch die sekundären physikochemischen Effekte einer Alkalitherapie werden die Lös-
lichkeitsverhältnisse von Kalziumoxalat verbessert.
229
Pathogenese
Man muss davon ausgehen, dass an der Bildung eines Kalziumoxalatsteins immer meh-
rere Faktoren beteiligt sind. In Kapitel 4, Pathogenese der Harnsteine, wird darauf aus-
führlich eingegangen. Hier seien nur synoptisch die Entstehungsschritte aufgezeigt.
Die Abbildung 6-59 (Löslichkeitskonzept der Harnsteinentstehung [125]) veranschau-
licht die Bedeutung und Wirkung der formalgenetischen Aspekte bei der Kalziumoxalat-
steinbildung. Kausalgenetische Faktoren von zentraler Bedeutung für die Bildung von
Kalziumoxalatkonkrementen sind die Konzentration lithogener Substanzen im Urin
(Hyperkalziurie, Hyperoxalurie, Hyperurikosurie), die Aktivität inhibitorischer Substan-
zen (z.B. Hypozitraturie), Störungen der Urodynamik sowie pathologische Veränderun-
gen des Nierengewebes neben den im Urin ablaufenden Kristallisationsprozessen [9,
18, 20, 64, 125].
Abbildung 6-59: Löslichkeitskonzept der Harnsteinentstehung.
Wird das Löslichkeitsprodukt überschritten, befindet sich die Lösung zuerst in einem
metastabilen Bereich, in dem noch keine Kristalle entstehen. Steigt die Konzentration
weiter an, wird das so genannte Bildungsprodukt erreicht. Die Lösung ist jetzt so kon-
zentriert, dass eine instabile Übersättigung vorliegt, d.h. es kann spontan zur Kristallbil-
dung, homogene Nukleation, kommen. Im metastabilen Bereich können Kristalle nur
durch heterogene Nukleation entstehen und wachsen, d.h. es bedarf eines auslösen-
den Faktors wie z.B. bereits vorhandener Kristalle, Mikrolithe, Restkonkremente oder
Fremdkörper (siehe auch Abbildung 4-3 in Kapitel 4, Pathogenese der Harnsteine).
Zur Bedeutung der renalen Beteiligung bei der Harnsteinentstehung wird auf das
Kapitel 4, Pathogenese der Harnsteine, verwiesen.
230
D. Metaphylaxe
Ein Hilfsmittel zur Metaphylaxe bei Kalziumoxalatsteinträgern ist die Bestimmung der
Kristallisationsneigung des Urins. Zur Erfassung dieses Kristallisationsrisikos wurden
Formeln bzw. Indices erarbeitet. So erstellten bereits Smith und Werness in den 80er-
Jahren ein Computerprogramm zur Kalkulation der Saturation des Urins (EQUIL) [123,
143]. Auch Tiselius beschreibt zur Ermittlung der Supersaturation von Ca-Ox bzw. Ca-
P einen Aktivitätsprodukt-Index (AP-Index CaOx), der sich nach der Formel errechnet
[137, 138]:
Indices zur Bestimmung der Kristallisationsneigung stellen die Konzentration litho-

gener Substanzen den Inhibitoren, beispielsweise Zitrat und Magnesium, gegenüber
(Tiselius). Zu bedenken ist dabei aber, dass makromolekulare Modulatoren nicht be-
rücksichtigt werden. Hier ist deshalb festzuhalten, dass in einer komplexen Lösung wie
dem Urin die Ionenstärke nicht bestimmbar ist, da es dazu notwendig wäre, die Konzen-
tration aller im Urin enthaltenen Stoffe zu messen, was im Urin nicht möglich ist [112]
(siehe auch Kapitel 4, Pathogenese der Harnsteine).
Beim Bonn-Risk-Index (BRI) wird diese Problematik umgangen, indem die Kristallisa-
tionsneigung in vitro bestimmt wird. Der BRI basiert auf der Messung der Kristallisations-
neigung des zu untersuchenden Urins nach Bestimmung des Gehaltes an Kalziumionen
und Zugabe von Ammoniumoxalat. Ein entsprechendes Analysegerät (Urolizer®)26
steht dafür zur Verfügung. Zur Methode bzw. der rechnerischen Auswertung siehe im
Anhang (BRI).
Die Bestimmung des Index ermöglicht Aussagen zum Ausmaß des Steinbildungsrisi-
kos, BRI: < 1,0 geringes Risiko oder > 1,0 erhöhtes Steinbildungsrisiko (siehe Anhang)
[80, 81].
Der Behandlungsverlauf der Kalziumoxalatsteinpatienten kann mit Hilfe des BRI für
jeden Patienten individuell beurteilt werden [82]. Gleichzeitig ermöglicht das Ergebnis
auch einen Rückschluss auf die Compliance des Patienten.
Metaphylaxemaßnahmen mit Diätberatung bzw. Ernährungsumstellung und Steigerung
der Diurese sind anhand der Graphik dem Patienten verständlich zu machen. Eine
genaue diagnostische Untersuchung der Patienten mit dem Ziel, den Grund der Harn-
steinbildung zu finden, ist aber nach wie vor unerlässlich.
Kompliziert wird das Verständnis für die Harnsteinbildung dadurch, dass auch bei
Normokalziurie bzw. Normooxalurie Kalziumoxalatsteine entstehen. Hier muss an die
Bedeutung der inhibitorischen Substanzen wie Zitrat erinnert werden, bei deren Man-
gel die Lithogenese gefördert wird, aber auch an den Einfluss renaler Veränderungen
(nephrotoxische Wirkung von Steinbildungsfaktoren?) (siehe hierzu Kapitel 4, Pathoge-
nese der Harnsteine).
26 Raumedic: 95205 Münchberg
231
Bei der Harnsteinbildung handelt es sich in der Regel um eine heterogene Nukle-
ation (siehe Abbildung 6-59). D.h. für die Bildung von Kalziumoxalatsteinen können
als Auslöser viele verschiedene Faktoren gefunden werden, so zum Beispiel Kalzium-
phosphat-, Ammoniumurat- und Harnsäurekristalle oder organische Makromoleküle
(Nucleus). Hat sich ein Kristallkeim gebildet, so kann er im gesamten Übersättigungsbe-
reich wachsen, er wird sich auch bei einer Unterschreitung des Löslichkeitsproduktes
(Untersättigung) kurzfristig nicht auflösen. Oft liegen zwischen der primären Steinbil-
dung und dem Größenwachstum mehrere Wochen, Monate oder sogar Jahre, in denen
der Stein symptomlos bleibt, ehe er weiter wächst.
Bei der Harnsteinsanierung ist es daher wichtig, möglichst alle Harnsteine oder Frag-
mente (z.B. nach der ESWL-Behandlung) zu entfernen. Im Urin liegt häufig ein metasta-
biler Übersättigungsbereich vor, der dazu führt, dass jeder noch so kleine Rest eines
Harnsteins wieder als Keim für den nächsten Stein (Rezidivstein) fungieren kann.
Risikofaktoren (Diagnostik und Therapie)

Die Ausscheidung von Kalzium, Oxalsäure und Harnsäure als Risikofaktoren im Urin
sind wie erwähnt von Bedeutung für die Kalziumoxalatsteinbildung und müssen im Ein-
zelnen besprochen werden. Metaphylaktische Maßnahmen werden sich in erster Linie
an diesen bekannten Steinbildungsfaktoren orientieren.
Die Labordiagnostik umfasst beim Kalziumoxalatsteinträger Folgendes:

Beim Erststeinbildner: Urinstatus
Serum: Kalzium (ionisiertes oder Gesamt-)
Kreatinin
Harnsäure
Auf Sammelurinuntersuchungen kann hier zunächst verzichtet werden.
Beim Rezidivsteinträger sind neben den oben genannten Untersuchungen auch die
Bestimmung von Kalzium, Oxalsäure, Harnsäure und Zitrat im 24-Stunden-Urin bzw.
eventuell Tests wie Ammonchloridbelastung, Kalziumbelastung, Oxalatabsorptionstest
u.a. angezeigt (siehe Anhang). Hier sind auch die Messmethoden der Kristallisationsnei-
gung indiziert (z.B. Bonn-Risk-Index).
Hyperkalziurie
Bei Patienten mit Hyperkalziurie ergibt sich die Diagnose entsprechend dem Schema
(Abbildung 6-60).
232
D. Metaphylaxe
Abbildung 6-60: Diagnostik und Therapie der Hyperkalziurie [20, 126, 133, 135].
Eine Hyperkalziurie ist bei ca. 30 % der Patienten an der Harnsteinbildung beteiligt [20,
110, 126]. Die Kalziumausscheidung im Urin beträgt beim Gesunden bis 5 mmol/24h.
Der Kalziumspiegel im Serum (2,5 mmol/l) wird von einer Reihe Hormone im Gleichge-
wicht gehalten. Hierzu gehören in erster Linie Parathormon (PTH), 1,25(OH)2D3 und
Calcitonin (Abbildung 6-61).
Abbildung 6-61: Steuerung des Kalzium- und Phosphat-Haushalts durch Parathormon, Calcitonin
und Vitamin D3 (mod. nach Mutschler [93]).
233
Kalzium ist ein Hauptbestandteil des menschlichen Körpers. Etwa 1,5 bis 2 % der Kör-
permasse bestehen aus Kalzium. Die empfohlene tägliche Kalziumaufnahme liegt bei
ca. 800-1000 mg [147].
In der Nahrung liegt Kalzium meist in gebundenem oder komplexem Zustand vor. Zur
enteralen Aufnahme müssen die Kalziumsalze aufgelöst werden. Kalzium wird in ioni-
sierter Form absorbiert, dieser Prozess wird durch Vitamin D gesteuert [57].
In der Niere werden 70 % des Kalziums glomerulär filtriert. Im Tubulusapparat der Niere
wird dann fast das gesamte Kalzium wieder rückresorbiert, nur 1 % des filtrierten Kal-
ziums mit dem Urin ausgeschieden. Der Prozess der Filtration und Rückresorption
kann von verschiedenen Faktoren (z.B. Parathormon) beeinflusst werden. Kalzium und
Natrium sind sehr eng gekoppelt (gleicher Transporter). Die Kalziumausscheidung kann
durch eine erhöhte Diurese gesteigert werden. Diese Verdünnung behindert gleichzeitig
die Harnsteinbildung.
Für die Entstehung der Hyperkalziurie können ursächlich sein: Steigerung der alimen-
tären Zufuhr von Kalzium und Zunahme der intestinalen Absorption, Zunahme der Kal-
ziumfreisetzung aus den Knochen sowie ein Nierentubulus-Defekt. Die gesteigerte
intestinale Kalziumaufnahme (Absorption) spielt eine Rolle bei der Harnsteinbildung.
Immobilisation bzw. Knochenmetastasen können eine Kalziumresorption aus dem
Knochen und damit eine Hyperkalziurie verursachen. Beim primären Hyperparathyreo-
idismus (pHPT) ist in der Regel eine resorptive/absorptive Fehlsteuerung infolge des
erhöhten PTH-Spiegels für die Hyperkalziurie verantwortlich. Ein weiterer wichtiger
pathogenetisch wirksamer Mechanismus der verstärkten Kalziumausscheidung sind
Störungen der renalen tubulären Rückresorption („renal leak“).
Die Ernährung ist für die Bildung der Kalziumoxalatsteine von Bedeutung (Affluenz).
So wird die Kalzium- und Oxalsäureausscheidung von der Nahrungsaufnahme beein-
flusst. Insbesondere der Proteinanteil in der Nahrung ist wichtig, da er Einfluss auf den
Urin-pH (Verschiebung zur sauren Seite und Senkung des Zitratspiegels) gewinnt und
den Kalziumgehalt im Urin erhöht. Diese Zusammenhänge können für die Metaphylaxe
ausgenützt werden.
Besteht eine Hyperkalziurie (bei ca. 30 % der Kalziumoxalatsteinträger), so gehen wir
bei diesen Patienten entsprechend der in Abbildung 6-57 vorgeschlagenen Diagnostik
bzw. Strategie vor: Zeigt sich unter Reduktion des tierischen Eiweißes keine Normali-
sierung der Kalziumausscheidung, so sind nach wiederholter Bestimmung der Kalzium-
ausscheidung die Untersuchung der kalziumregulierenden Hormone sowie die davon
abhängigen Kalziumbelastungstests angezeigt.
Ausgehend von der schematischen Darstellung (siehe Abbildung 6-60) des diagnos-
tischen Weges zur Abklärung von Störungen des Kalziumstoffwechsels, gehört neben
der Bestimmung von Kalzium und Phosphat im Urin die Messung der für die Kalzium-
homöostase wichtigen Parameter (Parathormon, 1,25-Vitamin D3, 25-OH, Calcitonin
und Osteocalcin) dazu.
234
D. Metaphylaxe
Zur Klassifikation der idiopathischen Hyperkalziurie stehen Stoffwechselfunktions-

tests zur Verfügung: Kalziumbelastungstest nach Pak und Osteocalcin-Reaktionstest
(siehe Anhang).
Wir verwenden hierzu die von Pak angegebene Untersuchung zur Differenzierung der
Hyperkalziurie-Formen [101] bzw. den Osteocalcintest [133, 135, 140].
1. Der Pak-Test soll zwischen der absorptiven (Typ 1 und 2), resorptiven und
renalen Hyperkalziurie differenzieren [101]. Dabei erfolgt die Bestimmung der
Kalziumausscheidung im 24h-Urin nach geringer und erhöhter Kalziumzufuhr
(einmal nach 12-stündiger Fastenperiode und zum anderen durch Kalziumbe-
lastung mit 1000 mg). Die resorptive und renale Hyperkalziurie zeigt bereits
eine deutliche Nüchtern-Kalziurie.
Der von Pak beschriebene Kalziumbelastungstest erlaubt allerdings, infolge
der geringen Reproduzierbarkeit, nur eine Abschätzung.
2. Wir verwenden daher zur weitergehenden Differenzierung der Hyperkalziurie
den Osteocalcintest [133, 135, 140]. Hierbei wird die Markerfunktion des osteo-
blastären Enzyms Osteocalcin bei resorptiven Vorgängen im Knochen (unter
Kalziumrestriktion) ausgenutzt. Die Bestimmung gibt Hinweise auf die Aktivität
der Osteoblasten (Marker für den Knochenstoffwechsel).
Bei dem Test werden nach einwöchiger kalziumarmer Diät (400 mg/Tag) die
Osteocalcinspiegel im Plasma gemessen. Ein Anstieg der Werte spricht für
eine erhöhte Osteoblastenaktivität infolge vermehrter Kalziumfreisetzung aus
dem Knochen. Derart reagierende Patienten dürfen nicht mit kalziumarmer Diät
behandelt werden, da hier die Gefahr einer Osteopenie besteht. Bei fehlendem
Anstieg der Osteocalcinwerte nach 8-tägiger restriktiver Diät ist ein Therapie-
versuch mit kalziumarmer Diät sinnvoll. Hierfür haben sich bei uns auch Ballast-
stoffpräparate wie Farnolith®27 bewährt, die im Gegensatz zu Zellulosepräpa-
raten nicht zu einer Hyperoxalurie führen [130].
Dem beim Osteocalcintest positiven Patienten empfehlen sich Thiazide (Rück-
resorption von Kalzium).
Neben der Anwendung von Kalziumbelastungstests (nach Pak bzw. Osteocalcin) ist
die Messung der Knochendichte für die Diagnostik der Hyperkalziurie von Interesse.
Insbesondere bei Patienten mit Hyperkalziurie, die mit kalziumarmer Diät behandelt
werden, sollte die Osteodensitometrie zur Beurteilung des Langzeitverlaufs der Kalzium-
homöostase eingesetzt werden.
Bei Patienten mit resorptiver Hyperkalziurie (z.B. primärem HPT) bzw. „renal leak“
finden sich häufig erniedrigte Knochendichtewerte (Abbildung 6-62).
27 Farnolith®: Divapharma Coira SA, CH-7002 Coira
235
Abbildung 6-62: Die Knochendichtemessung bei einer Patientin (39 J.) mit primärem HPT zeigt
einen deutlich erniedrigten Wert (siehe Sternchen). Angabe der BMD in g/cm2
oder in Prozent bezogen auf ein Kollektiv 20- bis 45-Jähriger. Der Normalwert
der untersuchten Person ist abhängig vom Alter, Geschlecht, Größe und Ge-
wicht (blauer Streifen).
Zur Verfügung stehen hier röntgenologische Methoden (CT) bzw. die Densitometrie
(z.B. Lunar DPX-L), wobei die „double X-ray absorption“ zur Bestimmung verwendet
wird (siehe Anhang). Analysiert wird dazu die Knochendichte (BMD = Bone Mineral
Density) einer repräsentativen Region der Lendenwirbelkörper L1-4 (VMD28), im Ver-
gleich zu einem alters- und geschlechtsentsprechenden Kollektiv.
Zuerst wird bei den Patienten die Knochendichte der Lendenwirbelkörper bestimmt
(die unterschiedlich dichten Regionen der Wirbelkörper sind in Abbildung 6-62 farblich
dargestellt). Aus der Aufnahme wird eine mittlere Knochendichte berechnet und in der
rechten Graphik der Abbildung 6-62 eingetragen. Zum Vergleich wird die mittlere Kno-
chendichte von „Normalpersonen“ mit einem blauen Band dargestellt. Die in der Abbil-
dung dargestellte Dichte ist erniedrigt (Kreuz in weißem Kreis). Die mittlere Knochen-
dichte nimmt im Alter ab (Verlauf des blauen Bands).
1-3 % der Harnsteinpatienten weisen als Ursache ihrer Erkrankung einen primären
Hyperparathyreoidismus (pHPT) auf. Laborchemisch wird die Diagnostik durch eine
Hyperkalzämie und Hypophosphatämie bei gleichzeitig erhöhtem oder hochnormalem
Parathormon bestimmt. Dabei ist das ionisierte Kalzium von Interesse, da es wesentlich
sensitiver als das Gesamtkalzium ist. Bei erhöhtem ionisiertem Kalzium ist die Messung
des Parathormons erforderlich.
Wegweisend ist fernerhin neben der Hyperkalziurie und Hyperphosphaturie (vermin-
derte Phosphatreabsorption) eine Osteopenie (Knochendichte!). Bei Verdacht auf
28 VMD: Vertebral Mineral Density (im Anhang)
236
D. Metaphylaxe
primären HPT ist daher die Knochendichtemessung hilfreich, eventuell auch eine Inulin/
Phosphat-Clearence mit Bestimmung des tubulären Reabsorptionsmaximums für Phos-
phat (TRP) (siehe Anhang).
Der primäre Hyperparathyreoidismus wird aufgrund der pathologischen Konstellation
der Blutparameter festgestellt. Zusätzliche röntgenologische Untersuchungen zur
Lokalisationsdiagnostik (Computer- bzw. Kernspintomographie) stellen Hilfsmittel zur
Planung der Operation dar (Abbildung 6-63). Sie haben aber keinen Einfluss auf die
Diagnosestellung. Kleinere Nebenschilddrüsenadenome kommen darüber hinaus bild-
gebend oftmals nicht zur Darstellung.
Abbildung 6-63: Darstellung der Halsregion mit Nebenschilddrüsenadenom (siehe Pfeil).
Die Therapie der Wahl des pHPT stellt bei rezidivierender Urolithiasis die Exstirpation
des Nebenschilddrüsenadenoms dar (Abbildung 6-64). Die Indikation zur Operation bei
asymptomatischen Patienten mit pHPT (Zufallsbefund) wird kontrovers diskutiert. Im
Einzelfall ist eine exspektative Vorgehensweise gerechtfertigt – engmaschige Kontrol-
len vorausgesetzt.
a b c
Abbildung 6-64: Nebenschilddrüsenadenom. a) Operationssitus; b) und c) Adenom.
237
Die Abbildung 6-65 zeigt die Veränderung der Laborwerte: Kalzium (Gesamt- und Ioni-
siertes) und Phosphat bei einem Patienten mit pHPT, vor und nach der operativen Ent-
fernung des Nebenschilddrüsenadenoms.
Abbildung 6-65: Gesamtkalzium-, Ionisiertes-Ca- und Phosphat-Verlauf im Serum bei HPT (vor,
2 Stunden nach der OP und Tage später).
Kalzium-Zitrat-Komplexbildung und ihre Anwendung bei der Metaphylaxe

Für die Metaphylaxe von Kalziumoxalatsteinen ist von Bedeutung, dass Ca2+-Ionen mit
Zitrat verschiedene Komplexe bilden können, deren Stabilität vom pH-Wert abhängt
Die Ca-Zitratkomplexe sind gut löslich und können im Urin ausgeschieden werden. Im
sauren pH-Bereich wird weniger Zitrat im Urin ausgeschieden, da die Rückresorption
mit dem Abfall des pH-Wertes in der Niere zunimmt. Im alkalischen Urin (pH > 6,2) ist die
Zitratrückresorption im proximalen Tubulus eingeschränkt und damit die Ausscheidung
erhöht (Abbildung 6-66). Die im sauren Urin (pH < 5,8) gebildeten Kalziumhydrogen-
Zitrat-Komplexe des Kalziums sind zusätzlich stärker dissoziiert, d.h. die Bindung ist
nicht so fest wie bei den Kalzium-Zitrat-Komplexen bei höherem pH-Wert. Wegen der
niedrigeren Zitratkonzentration werden weniger Ca-Ionen gebunden. Schon eine milde
Alkalisierung des Urins mit Alkalizitrat (z.B. mit Blanel® oder Rebasit®) führt zu einer
Erhöhung der Zitratausscheidung im Urin. Im pH-Bereich > 6,2 kommt es zur Bildung
von Kalzium-Zitrat-Komplexen, in denen die Kalziumbindung an das Zitrat stärker ist
und somit Kalziumionen nicht für die Bildung von Kalziumoxalat bzw. Kalziumphosphat
zur Verfügung stehen [28, 29, 99, 100].
238
D. Metaphylaxe
Abbildung 6-66: Alkalizitratwirkung auf das Urin-pH, die Zitratausscheidung im Urin und die
Komplexierung von Kalzium.
Das zugeführte Zitrat selbst wird metabolisiert und steht für die Ausscheidung in der
Niere nur zu einem geringen Teil zur Verfügung.
Die im alkalischen Milieu verbesserte Löslichkeit von Harnsäure und Kalzium im Urin
kann über einen längeren Zeitraum sogar zur Verkleinerung oder Auflösung von schon
gebildeten Harnsteinkonkrementen (Mikrolithen) führen [99].
Zur inhibitorischen Wirkung von Pyrophosphat und Glykosaminoglykanen bei der Kal-
ziumoxalatsteinbildung, siehe im Kapitel 6 D, Kalziumphosphatsteine.
Metaphylaxe mit Thiaziden bei Hyperkalziurie

Führen diätetische Maßnahmen (proteinreduzierte Kost) und Alkalizitratpräparate nicht
zum gewünschten Erfolg bzw. liegt eine sehr ausgeprägte idiopathische Hyperkalzi-
urie (> 8 mmol/d) oder eine tubuläre Insuffizienz („renal leak“) vor, können Thiazide
(Hydrochlorothiazid z.B. HCT-ratiopharm®29) in einer Dosis von 25-50 mg/d angewandt
werden. Mehrere randomisierte Studien belegen ihre Effektivität im Sinne der Reduktion
der Rezidivhäufigkeit [25, 75, 136]. Thiazidanwendung kann auch die bei idiopathischer
Kalziumsteinbildung zu beobachtende Knochenresorption beeinflussen (siehe dazu
auch Kapitel 4, Pathogenese der Harnsteine). Aufgrund der Nebenwirkungen (Hypokali-
ämie und Hyponatriämie, Hyperurikämie, Muskelkrämpfe, Müdigkeit, Blutdruckabfall)
werden sie jedoch in der Regel nicht als primäre Metaphylaxemaßnahmen eingesetzt
[84, 102].
239
Hyperoxalurie
Neben der Hyperkalziurie stellt die Hyperoxalurie einen weiteren wichtigen Risikofaktor
der Kalziumoxalatharnsteinbildung dar, wobei die Hyperoxalurie als gravierender für die
Steinpathogenese anzusehen ist [108, 110].
Oxalsäure wird im Stoffwechsel zum einen zu etwa 40 % aus Glyoxylat gebildet, das
beim Abbau von Hydroxyprolin, Glykolat und Glycin entsteht (Abbildung 6-67), und zum
anderen aus Ascorbinsäure, dem Nahrungsoxalat. Inwieweit eine verstärkte Aufnahme
von Vitamin C den Oxalatspiegel erhöht, wird kontrovers diskutiert. Es ist anzunehmen,
dass die Umwandlung von Ascorbinsäure zu Oxalat begrenzt ist.
Abbildung 6-67: Stoffwechsel von Glyoxylat und Entstehung von Oxalat. Markiert sind die An-
griffspunkte der Enzymdefekte bei der primären Oxalose I und II.
Untersuchungen an gesunden Probanden, die tägliche Dosen von Ascorbinsäure

(5 x 1 g bzw. 5 x 2 g) erhielten, zeigten allerdings eine Oxalatausscheidung im Urin von
0,89-1,11 mmol/d [116].
Glyoxylat steht im Mittelpunkt der Oxalatbildung bzw. der Hyperoxalurie und entsteht
auch aus Glutamin über eine Transaminasewirkung.
Zur Diagnostik der Hyperoxalurie wird die Oxalsäureausscheidung im 24-Stunden-
Urin gemessen. Normalerweise werden 0,1-0,6 mmol/24h ausgeschieden [16, 86].
Weitere Untersuchungsverfahren sind der Oxalatresorptionstest und zur Erfassung der
Kristallisationsneigung entsprechende Indices bzw. der Bonn-Risk-Index (BRI) (siehe
240
D. Metaphylaxe
Anhang) [81]. (Je nach Befund kann mit Hilfe des BRI eine Verbesserung, aber auch
eine Verschlechterung des Harnsteinbildungsrisikos erkannt werden. Steigt der BRI an,
ist die gewählte Therapie zu ändern.)
Pathogenetisch sind verschiedene Formen der Hyperoxalurie zu unterscheiden. Pri-
märe Hyperoxalurie (Oxalose) tritt als seltene, genetisch determinierte Erkrankung
des Glyoxylatstoffwechsels (Enzymdefekt) auf, die mit einer erheblichen Erhöhung der
Oxalsäureausscheidung bis 3,5 mmol/d einhergeht (Normooxalurie: ≤ 0,5 mmol/d). Es
sind zwei Formen der Oxalose bekannt: Bei Typ I ist die Kondensation von Glyoxalat
an α-Ketoglutarat infolge des Defekts der α-Ketoglutaratglyoxalatcarboligase gestört
(siehe Abbildung 6-67) [27, 86, 112]. Die Oxalose II hat eine Störung der Glyoxylatreduk-
tase zur Ursache, wodurch die Umwandlung zu Glykolat beeinträchtigt wird (vergleiche
Abbildung 6-67).
Die Oxalosen sind folglich gekennzeichnet durch erhöhte Glyoxalat- und Oxalatbildung
bzw. daraus folgende Hyperoxalurie und erhöhte Ausscheidung von Glykolat (Typ I)
sowie Glyoxylat (Typ II).
Patienten mit primärer Hyperoxalurie fallen bereits in frühen Jahren mit wiederholten
Steinepisoden auf. Die Steinanalyse (100 % CaOx), das Alter und die rezidivierenden
Steinkoliken müssen den Verdacht auf eine primäre Hyperoxalurie lenken. Der Verlauf
der Erkrankung ohne Behandlung ist gekennzeichnet durch wiederholte Harnsteinatta-
cken. Als Zeichen eines beginnenden Nierenschadens zeigen sich ein Kreatinin- und
Oxalatanstieg im Serum, im Weiteren Oxalatablagerungen in der Niere.
Die primäre Hyperoxalurie kann zu erheblichen Nierenveränderungen führen (Nephro-
lithiasis, Nephrokalzinose, Niereninsuffizienz) [112].
Die Labordiagnostik beinhaltet neben der Messung von Oxalat im Serum und Urin auch
die Bestimmung von Glykolsäure (Glykolat). Diese Substanz ist zumeist bei Patienten
mit primärer Hyperoxalurie erhöht [112].
Ausgehend von der Pathophysiologie der primären Hyperoxalurie ist auf die Bedeutung
von Vitamin B6 für die Entstehung dieses Krankheitsbildes und in diesem Zusammen-
hang auf seine therapeutische Verwendung hinzuweisen.
Vitamin B6 spielt in seiner wirksamen Form Pyridoxalphosphat als Coenzym im
Glyoxalatstoffwechsel eine Rolle, so z.B. bei der Glutaminsäure-Glyoxyl-Transaminase.
Pyridoxalphosphat bewirkt fernerhin als Cofaktor der Alanin-Glyoxylat-Transaminase
die Überführung von Glyoxalat in Glycin. Vitamin-B6-Defizit behindert diese reversible
Transaminierung und führt zu verstärkter endogener Oxalatbildung und Hyperoxalurie.
Es ist anzunehmen, dass durch Vitamin B6 die Menge an Oxalat im Urin reduziert wird
(Abbildung 6-68) [27, 86, 111].
241
Abbildung 6-68: Entwicklung von Oxalsäure aus Glycin, Glykolat und der Einfluss von Vitamin B6
(aus Rohde und Zilliken [111]). FH4 = Tetrahydrofolsäure.
Glycin ist die Vorstufe von Glyoxylsäure, die bei Vitaminmangel (B1, B2, B6) in Oxalsäure
übergeht. Die Glyoxylsäure wird bei ausreichender Vitaminversorgung letztlich zu CO2
und H2O oxidiert (siehe Abbildung 6-68). Das Reaktionsgleichgewicht Glycin – Glyoxyl-
säure ist normalerweise auf der Seite des Glycins. Vitamin B6 ist als Coenzym wesent-
lich an der Verringerung des Oxalsäurespiegels beteiligt.
Nach Rose ist bei der primären Hyperoxalurie zunächst ein hochdosierter Behand-
lungsversuch mit Vitamin B6 indiziert (Gesamtmenge 800 mg/d auf Einzelportionen
verteilt). Die Behandlung sollte zunächst 10 Tage lang fortgeführt und danach eine Be-
stimmung des Oxalatgehaltes im Urin durchgeführt werden [112]. Harrison und Rose
konnten mit dieser Therapie eine größere Anzahl Patienten erfolgreich behandeln. Sie
berichten auch über positive Erfahrungen mit dieser Medikation bei Patienten mit be-
reits bestehenden Nierenschäden infolge der Erkrankung [53].
Das Ansprechen der Pyridoxin-Medikation eröffnet auch die Möglichkeit bei einer even-
tuell notwendig werdenden Transplantation, die übertragene Niere vor der Oxalose zu
bewahren [112].
Weitere metaphylaktische Maßnahmen bei der primären Hyperoxalurie sind eine deut-
liche Erhöhung der Trinkmenge und diätetische Maßnahmen zur Senkung der Kalzium-
und Oxalataufnahme sowie die Applikation von Magnesium bzw. Phosphat.
242
D. Metaphylaxe
Sekundäre Hyperoxalurie
Im Dünndarm wird normalerweise die Oxalsäure an Kalzium zu unlöslichem Kalzium-
oxalat gebunden. Maximal 10 % des freien Oxalats werden resorbiert.
Durch entzündliche Darmerkrankungen: Ileitis regionalis (Morbus Crohn) bzw. Colitis
Ulcerosa kann es zur Hyperoxalurie (sekundär) kommen. Bei 15-20 % der Patienten
mit sekundärer Hyperoxalurie infolge entzündlicher Darmerkrankungen treten rezidivie-
rende Harnsteinbildungen auf [33].
Als Konsequenz der intestinalen Resorptionsstörung für Fettsäuren (FS) kommt es da-
bei zu einer vermehrten Bindung von Kalzium an Fettsäuren (Abbildung 6-69) (Fett-
seifenbildung, Steatorrhoe). Dadurch besteht eine verringerte Möglichkeit, das intesti-
nale Oxalat an Kalzium zu binden, was eine erhöhte Resorption von Oxalsäure zur
Folge hat, die sich in Form der sekundären Hyperoxalurie als lithogener Faktor aus-
wirken kann [34, 37, 97].
Abbildung 6-69: Oxalsäureresorption bei Patienten mit Dünndarmerkrankungen (nach Caspary

[34]).
Als Beispiel sind hier die Röntgenuntersuchung sowie die entsprechenden Laborpara-
meter einschließlich der Harnsteinanalyse bei einem unserer Patienten mit rezidivieren-
der Urolithiasis und Ileitis regionalis (Morbus Crohn) aufgeführt (Abbildung 6-70). Unter
anderem fand sich eine deutliche Hyperoxalurie. Die quantitative Harnsteinanalyse er-
gab 80 % Kalziumoxalat und 20 % Struvit [11].
243
a
b
Abbildung 6-70: Röntgenuntersuchung (a) und Laborwerte (b) bei Iliitis terminalis (Morbus Crohn)
mit sekundärer Hyperoxalurie (50 Jahre, ♂).
Eine wesentliche Maßnahme der gezielten Harnsteinmetaphylaxe bei sekundärer

Hyperoxalurie besteht daher in der oralen Kalziumsubstitution (2-3 g/d). Die Anwen-
dung von Pyridoxin (Vitamin B6) ist vom Stoffwechsel her gesehen konsequent (siehe
oben). Zu bedenken ist, dass sich im Tierexperiment (Ratte) bei B6-Mangel eine Hyper-
oxalurie und Harnsteinbildung finden [65].
Gershoff konnte unter Vitamin-B6-Applikation die Oxalsäureausscheidung im Tierver-
such und beim Menschen senken (zitiert bei Rohde und Zilliken) [111].
Klinische Erfahrungen zeigen, dass Pyridoxin die Oxalsäureausscheidung bei Patien-
ten mit rezidivierender Urolithiasis senkt [65]. Auch ist zu beachten, dass bei einem
hohen Anteil von tierischem Protein in der Nahrung der Vitamin-B6-Bedarf steigt und so
eine Beeinflussung der Oxalsäureausscheidung entstehen kann. Ein durch Messung
der Oxalsäureausscheidung flankierter Therapieversuch mit Pyridoxin bei Patienten mit
Hyperoxalurie ist deshalb bedenkenswert.
Wegen der Altersabhängigkeit des Pyridoxalphosphat-Spiegels (signifikanter Abfall be-
reits ab dem 5. Lebensjahrzehnt) raten Rohde und Zilliken dazu, älteren Patienten mit
rezidivierender Kalziumoxalatsteinerkrankung Vitamin B6 (100-300 mg/d) zu verordnen
[111].
Neue Erkenntnisse zur Pathophysiologie der sekundären Hyperoxalurie beruhen auf
Untersuchungen zur Bedeutung der Darmflora für die Resorption von Oxalat: Der Man-
gel an Oxalobacter formigenes führt zu einer verstärkten Oxalatresorption und letzt-
lich zur Hyperoxalurie [1, 2]. So fand sich als Nebeneffekt einer antibiotischen Behand-
lung von Patienten mit Harnwegsinfekten eine Hyperoxalurie. Die Antibiotika führen zur
Schädigung der Darmbesiedlung mit Oxalobacter formigenes. Diese Bakterien bauen
Oxalsäure ab und verhindern somit deren Resorption. Entsprechende Untersuchungen
244
D. Metaphylaxe
beim Menschen und im Tierversuch (Ratte) zeigten, dass durch die orale Applikation
von Oxalobacter formigenes der Gehalt an Oxalat im Urin gesenkt werden konnte [30,
120]. Diese Methode ist aber noch nicht ausreichend klinisch erprobt. Bei lang andauern-
der antibiotischer Therapie ist an die Wiederherstellung der physiologischen Darmflora,
auch unter dem Gesichtspunkt der Steinpathogenese, zu denken.
Zu erwähnen ist noch eine weitere Form der Hyperoxalurie. Kasidas und Rose be-
schreiben eine mäßige „metabolische“ Hyperoxalurie mit erhöhter Glykolsäure- und
Oxalatausscheidung im Urin (0,6-0,8 mmol/d). Die Autoren trennen diese Form ab von
der sekundären Hyperoxalurie infolge der Nahrungsaufnahme bzw. Absorption bei
Steatorrhoe. Die von ihnen behandelten Patienten hatten rezidivierende Steinepisoden
und wiesen zum Teil eine renale tubuläre Azidose (RTA) auf. Dieses Krankheitsbild fand
sich zumeist bei Männern. Es trat im Kindes- und Jugendalter, aber auch bei Älteren (6.
Lebensdekade) auf. Die Patienten hatten keine positive „Familienanamnese“. Kasidas
und Rose vermuten als Ursache einen Umwelteinfluss (?). Alle Patienten wurden mit
Pyridoxin behandelt, in der Mehrzahl mit gutem Erfolg [67].
Hyperurikosurie
Patienten mit Kalziumoxalatsteinen können eine Hyperurikosurie aufweisen, die sich
als Promotor auswirkt. So steigt beispielsweise bei einer purinreichen Ernährung die
Harnsäureausscheidung bei gleichzeitig fallendem Urin-pH-Wert an. Es kommt in dem
sauren Urin zu einer deutlichen Übersättigung an Harnsäure. In diesem sauren Urin
können sich kleine Harnsäurekristalle bilden, an denen – schon bei niedrigerer Kalzium-
und Oxalsäurekonzentration – Kalziumoxalatkristalle heterogen auskristallisieren [38].
Dabei muss angenommen werden, dass inhibitorische Substanzen (z.B. GAG) durch
Harnsäure in ihrer Wirkung beeinträchtigt werden (Abbildung 6-71). Eine so entste-
hende Kalziumoxalatkristall-Nukleation wird als „hyperuricosuric-calciumoxalate-stone
syndrom“ bezeichnet [43].
Abbildung 6-71: Wirkung der Harnsäure bzw. Urat auf inhibitorische Substanzen wie z.B. GAG
bei der Harnsteinbildung (Kalziumphosphat/-oxalat).
245
Bei rezidivierender Kalziumoxalatsteinbildung und erhöhter Harnsäureausscheidung ist

daher die Applikation von Allopurinol zur Senkung des Urinspiegels angezeigt.
Anwendung von Magnesium in der Metaphylaxe bei Kalziumoxalatsteinträgern

Magnesium führt zu einem Abfall der Ionenaktivität von Oxalat und dessen Super-
saturation. Fernerhin bewirkt der Anstieg von Magnesium im Urin die Inhibierung von
Kalziumphosphatkristallen [123]. Die Anwendung von Magnesium bei idiopathischen
Kalzium(-oxalat)steinen wird aber aufgrund von Studien kontrovers diskutiert [45, 92,
105]. Während Smith und Schwille die Indikation eher als sinnvoll ansehen und zu ent-
sprechenden Studien raten, sehen andere Autoren, wie z.B. Knapworst, keinen Vorteil
im Vergleich zur Anwendung von Alkalizitrat [68, 118, 123]. Eine abschließende Mei-
nung zur sinnvollen Anwendung von Magnesium in der Metaphylaxe von Kalziumoxalat-
steinen existiert derzeit wegen fehlender Langzeitstudien nicht [136].
Magnesiumpräparate enthalten Magnesiumoxid oder -hydroxid. Die Dosierung beträgt
450 mg/Tag bzw. 210 mg.
Diätetische Maßnahmen zur Prophylaxe und Metaphylaxe bei Patienten mit rezidi-
vierendem Kalziumoxalatsteinleiden
Angaben aus der Literatur [95] und eigene Untersuchungen [77, 78] zeigen, dass durch
entsprechende Nahrungsumstellung (z.B. Mischkost, Reduktion von Proteinen entspre-
chend den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährung – DGE) und durch
harnalkalisierende Getränke der pH-Wert des Urins auf ~ 6,5 angehoben werden kann
und sich dadurch die Zitratausscheidung erhöht, die Kalzium- und Harnsäureausschei-
dung gesenkt bzw. die Harnsäure in Lösung gehalten wird [17, 131]. Bestimmte alkali-
sierende Mineralwässer wie Fachinger oder Adelheidquelle sind bikarbonatreich. Zitrus-
säfte als organische Säuren bewirken ebenfalls eine Alkalisierung.
Bei Kalziumoxalatsteinträgern sollte generell auf die Kalzium- und Oxalataufnahme mit
der Nahrung geachtet werden. Nahrungsmittel mit hohem Oxalatgehalt sollten daher
gemieden oder zumindest reduziert werden. Hier ist beispielsweise auch an Kakao und
Nüsse zu denken (siehe dazu auch Diätempfehlungen im Anhang). Für die Kalziumauf-
nahme werden 800-1000 mg/24h empfohlen [147]. Eine Restriktion ist wegen der Ge-
fahr der verstärkten Oxalatresorption nicht empfehlenswert (siehe oben!). Generell sind
aber vor gezielten diätetischen Maßnahmen – insbesondere den Kalziumstoffwechsel
betreffend – flankierende bzw. vorausgehende diagnostische Maßnahmen erforderlich
(siehe unter Hyperkalziurie). So könnten durchgreifende Restriktionen bei falscher Indi-
kation zu Osteoporose führen (siehe Diagnostikschema Abbildung 6-60 und die ver-
schiedenen Tests im Anhang).
Von Bedeutung für die Diätetik rezidivierender Kalziumoxalatsteinerkrankungen ist
fernerhin die Einschränkung der Proteinzufuhr; das betrifft vor allem tierisches Eiweiß.
Ein hoher derartiger Proteinanteil in der Nahrung (Affluenz) führt zu einer pH-Senkung,
246
D. Metaphylaxe
Hypozitraturie sowie einer Zunahme der Kalzium-, Oxalat- und Harnsäureausschei-

dung. Empfohlen werden deshalb ca. 0,8 g Protein pro kg Körpergewicht.
Schließlich ist auch der Einfluss von raffiniertem Zucker („Süßigkeiten“), der heute z.T.
in größerer Menge konsumiert wird, zu erwähnen. Durch ihn wird die Kalziumausschei-
dung gesteigert.
Diese Ausführungen zeigen insgesamt, dass durch die Ernährung Einfluss auf das re-
zidivierende Kalziumoxalatsteinleiden genommen werden kann. Sicherlich sind aber
auch hierbei, wie bei anderen metaphylaktischen Maßnahmen, die Einsichtsfähigkeit
und Konstanz des betroffenen Patienten von großer Bedeutung.
Zusammenfassung
Eine vergleichbar gute Auflösung wie bei den Harnsäuresteinen ist bei den Kalzium-
oxalatsteinen nicht möglich. Die komplexe Pathogenese der Kalziumoxalatsteine macht
zur Einleitung der Metaphylaxe (bei Rezidiv-Steinbildnern) zunächst eine sorgfältige
Diagnose mit Erfassung der Steinbildungsfaktoren (Oxalat, Kalzium, Harnsäure, pH)
und der inhibitorischen Substanzen wie Zitrat erforderlich. Darüber hinaus sind entspre-
chende Tests (Oxalsäureresorption, Kalziumbelastung und eventuell Ammonchloridbe-
lastung) notwendig.
Hilfreich für die Metaphylaxe bei Kalziumoxalatsteinpatienten ist die Bestimmung der
Kristallisationsneigung des Urins, z.B. mit Hilfe des Bonn-Risk-Index (BRI). Die „Risiko-
formel“ wird zu Beginn der Behandlung und zur Verlaufskontrolle eingesetzt. Die Kor-
rektur von pathologischen Werten der Risikofaktoren durch medikamentöse und diäte-
tische Maßnahmen bzw. die Regulierung der Flüssigkeitsaufnahme lässt sich durch
den BRI kontrollieren.
Die Metaphylaxe mit Alkalizitrat kann durch die Veränderung des Urin-pH und des
Zitratspiegels die Kalziumlöslichkeit verbessern, vor allem auch in Hinsicht auf die bei
der modernen Steinbehandlung (ESWL) nicht selten zurückbleibenden kleinen Konkre-
mente und auf das daraus resultierende neue Steinwachstum (Rezidivsteine) [36].
Die Wirksamkeit von Magnesium bei rezidivierender Kalziumoxalatsteinerkrankung
wird kontrovers diskutiert. Wir sehen deshalb von seiner Anwendung derzeit ab (siehe
dazu auch weiter oben den Abschnitt „Pathogenese“).
Eine Phosphat-(Orthophosphat-)Medikation erscheint uns speziell mit Blick auf die
Nebenwirkungen nicht sinnvoll.
Zur Metaphylaxe empfiehlt sich neben diätetischen Maßnahmen (Proteinreduktion) die
Steigerung der Harndilution und die Gabe von Alkalizitrat [18, 136].
Mit Rücksicht auf das multifaktorielle Geschehen der Kalziumoxalatsteinbildung ist bei
Rezidivsteinträgern auch auf eine Hyperoxalurie (z.B. Behandlung mit Kalzium, Diät
und eventuell Einnahme von Vitamin B6) bzw. auf eine Hyperurikosurie (Diät, Allopu-
rinol) zu achten.
247
Bei Rezidivsteinträgern und Hyperkalziurie ist deren Klassifizierung notwendig, um

davon ausgehend über die Behandlung (z.B. mit Thiaziden) zu entscheiden (siehe
Osteocalcin-Reaktionstest im Anhang) [103].
Kalziumphosphatsteine
Bei den Phosphatsteinen (Apatit bzw. Brushit) ist zu bedenken, dass es selten reine
Konkremente sind. Im Allgemeinen kommen die Phosphate in Mischsteinen vor. Dabei
ist man übereingekommen, von einem Phosphatstein dann zu sprechen, wenn andere
Bestandteile < 20 % der Steinmasse ausmachen [115].
Darüber hinaus ist festzuhalten, dass Phosphatanteile in einer großen Anzahl von Harn-
steinen enthalten sind. In der Tabelle 6-12 sind Harnsteinminerale mit Phosphatgehalt
aufgeführt.
Name Mineralogische Chemische Formel

Bezeichnung
Magnesiumammoniumphosphat- Struvit MgNH4PO4*6H2O
Hexahydrat
Kalziumphosphat Apatit Ca5(F⏐PO4)3
Pentakalziumhydroxylphosphat Hydroxylapatit Ca5[(OH)⏐(PO4)]3

Kalziumkarbonatapatit Dahllit Ca10[(PO4,CO3)6(OH,CO3)2]
β-Trikalziumphosphat Whitlockit β-Ca3(PO4)2

Kalziumhydrogenphosphat- Brushit CaHPO4*2H2O
Dihydrat
Tabelle 6-12: Phosphathaltige Harnsteinminerale.
In unserem Harnsteinkrankengut nehmen diese Konkremente insgesamt einen Anteil

von 7 % ein (siehe Abbildung 6-47).
Pathogenese
Brushitsteine (Kalziumhydrogenphosphat) können nur in einem sehr engen Urin-pH-
Bereich von 6,5-7,2 gebildet werden (siehe Abbildung 6-72). Bei höheren Urin-pH-
Werten wandeln sie sich in Apatit (Kalziumphosphat) um [96, 98]. Brushitharnsteine
sind nicht Infekt-assoziiert und haben ein hohes Rezidivrisiko.
248
D. Metaphylaxe
Abbildung 6-72: Sättigungsbereiche für Brushit bei verschiedenen Phosphatkonzentrationen (n =

2) in Abhängigkeit vom pH-Wert und der Kalziumkonzentration.
Nach Pak ist der erste Schritt bei der Entstehung eines Phosphatsteines die Bildung
eines Brushit-Nidus. Der entstehende Kern kann als Brushitstein weiterwachsen oder
durch Hydrolyse in Apatit umgewandelt werden. Häufiger lagern sich an dem Brushit-
Nidus CaOx-Kristalle an und bilden dann einen Kalziumoxalatstein mit Phosphatkern
[96]. (Zum Prozess der Nukleation von Brushit siehe auch Kapitel 4, Pathogenese der
Harnsteine.)
Der Bildungsbereich für Apatit erstreckt sich von Urin-pH 6,4 bis über 8 (bei Infekten).
Sie sind häufiger als Brushitsteine.
Der in den Harnsteinen analytisch nachgewiesene Apatit besteht meist aus einer
Mischung aus Trikalziumphosphat, das wegen seiner schlechten Kristallinität als „amor-
phes Kalziumphosphat“ bezeichnet wird, aus Hydroxylapatit, Karbonatapatit und aus
Octakalziumphosphat. „Harnsteinapatite“ können innerhalb der Apatitkristallstruktur
sehr hohe Anteile an Karbonationen enthalten (Karbonatapatit).
Für die Pathogenese der Phosphatsteine ist der Phosphatstoffwechsel von Bedeu-
tung. Die überwiegende Menge an Phosphat im Körper ist in den Knochen gebunden.
Nach Rutishauser beträgt der Gesamtgehalt an Phosphat 800 Gramm. Unter Vitamin-
D3- bzw. Parathormon-Wirkung wird Phosphat im Jejunum resorbiert [115].
Am Knochen bewirkt das Parathormon (PTH) eine Mobilisierung von Kalzium und Phos-
phat. Der Kalzium- und Phosphatspiegel im Blut wird durch das Parathormon reguliert
249
und so eine Plasmakonzentration von 2,5 mmol/l bzw. 1,3 mmol/l aufrechterhalten
Für die Phosphatsteinbildung spielt Kalzium eine erhebliche Rolle. Als Ursache der
Hyperkalziurie kommen eine verstärkte Resorption aus dem Knochen bzw. eine insuffi-
ziente tubuläre Resorption in Frage.
Festzuhalten ist, dass eine gesteigerte Kalziumzufuhr nur selten zu einer Hyperkalziurie
führt, da das mit der Nahrung zugeführte Kalzium größtenteils im Stuhl ausgeschieden
wird. (Zur Pathogenese der Hyperkalziurieformen siehe Abschnitt „Kalziumoxalatstein-
bildung“.)
Anders sind die Verhältnisse beim Phosphat, das eine deutlich bessere Absorption aus
der Nahrung aufweist und in einer hohen Konzentration im Urin ausgeschieden wird.
Nach Baumann [6] ist normalerweise die Ausscheidung von Phosphat 10-mal höher
als bei Kalzium und etwa 100-mal höher als bei Oxalat. Es bleibt in diesem Zusammen-
hang zu erwähnen, dass es trotz der erheblichen Ausscheidungsmenge nur bei erhöh-
tem Urin-pH bzw. bei Hyperkalziurie zur Phosphatsteinbildung kommt [6].
Für die Phosphatsteingenese spielen physikalisch/chemische Aspekte eine Rolle. Da-
bei kommt es durch die Verbindung von Kalzium- und Phosphationen zur Ausbildung
von Kalziumphosphat, das bei hohen Konzentrationen und bei Überschreitung der Lös-
lichkeitsgrenze kristallisiert [6].
Abbildung 6-72 soll die Zusammenhänge erläutern: horizontal ist der Urin-pH und
vertikal die Kalziumkonzentration aufgetragen. Die Parabeln geben den zu verschie-
denen Phosphatkonzentrationen gehörenden Sättigungskonzentrationsverlauf und den
Bildungskonzentrationsverlauf wieder. In Punkt 1 ist eine Kalziumkonzentration von 4
mmol/l bei einer erhöhten Phosphatkonzentration von 40 mmol/l und einem pH-Wert
von 6,2 dargestellt. Ein weiterer Anstieg der Konzentrationen oder des pHs würde zu
einer Überschreitung der Bildungskonzentrationsgrenze (Löslichkeitsgrenze) und damit
zur spontanen Kristallbildung führen. Bei „normaler“ Phosphatkonzentration wird diese
Grenze erst bei pH 6,9 erreicht (Punkt 2).
Primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT), erhöhte exogene Zufuhr von Phosphat und
gesteigerte Absorption können zu pathologisch gesteigerter Phosphatausscheidung
führen, die einen Steinbildungsfaktor darstellt. Festzuhalten ist allerdings, dass eine
alleinige Übersättigung des Urins mit Phosphat nicht in jedem Fall eine Harnsteinbil-
dung zur Folge hat. Weitere Faktoren müssen hinzukommen.
So spielt neben der Phosphaturie vor allem ein alkalischer Urin-pH eine Rolle (> 6,5).
Alkalische Urin-pH-Werte (> 6,5) finden sich bei Harnwegsinfektionen und unterstützen
damit die Phosphatsteinbildung. Hier ist auch die renale tubuläre Azidose (RTA), ins-
besondere in ihrer distalen Form, mit Ausbildung eines alkalischen Urins und der Ten-
denz zur Phosphatsteinbildung zu nennen.
Für das Verständnis der Harnsteinbildung ist fernerhin von Bedeutung, dass zwischen
der Kalziumoxalat- und Kalziumphosphatkristallisation Beziehungen in sofern bestehen,
als die Kristalle ihre Ausfällung und Aggregation gegenseitig fördern.
250
D. Metaphylaxe
Neben der Phosphaturie und dem alkalischen Urin-pH kommt häufig eine Hypozitrat-
urie als weiterer Steinbildungsfaktor hinzu. Infolge des Zitratmangels im Urin und der
daraus resultierenden Komplexbildung von Kalzium und Phosphat wird die Harnsteinbil-
dung gefördert. Zitrat wirkt durch die Bindung von Kalzium als Inhibitor.
Für die Pathogenese der phosphathaltigen Harnsteine sind weitere Inhibitoren wie Pyro-
phosphat und Glykosaminoglykane (GAG) zu erwähnen. Bei der Bildung phosphathalti-
ger Harnsteine sind Kristallisationsvorgänge im Urin wesentlich. Ob es bei einer Über-
sättigung des Urins mit Phosphaten zu einer Steinbildung kommt, wird vom Vorhanden-
sein von Kristallisationsinhibitoren abhängen. Substanzen wie Pyrophosphat, Zitrat und
GAG behindern eine Ausfällung von Kristallen bzw. deren Aggregation (Kristallisation
von Kalziumphosphat oder Kalziumoxalat).
Es wird angenommen, dass die Inhibitoren vor allem für den Beginn eines Kristallisa-
tionsprozesses von Bedeutung sind. Auf diese Weise verhindern sie die Größenzu-
nahme kleiner Kristallisationen und ermöglichen deren leichtere Ausschwemmung. Bei
Fixation von Kristallisationskeimen, z.B. an der Papille, kann es eher zum Wachstum
von Kristallkernen kommen, da hier eine Ausschwemmung deutlich erschwert ist [6].
In entsprechenden In-vitro-Experimenten konnte gezeigt werden, dass die genannten
Substanzen eine hohe inhibitorische Wirkung auf die Kristallaggregation von Kalzium-
oxalat bzw. Kalziumphosphat aufweisen. Urin von Harnsteinpatienten hat eine deutlich
niedrigere inhibitorische Wirkung auf die Aggregation von Kalziumoxalatkristallen als
Urin von Normalpersonen [6].
Aus experimentellen Untersuchungen geht hervor, dass Pyrophosphat sich an Kalzium-
phosphat anlagert und so die Kristallisation blockiert. Baumann [6] vermutet, dass Pyro-
phosphat auf diese Weise die Oberfläche von Kristallgittern besetzt und so die Adhä-
sion weiterer Substanzen und letztlich das Kristallwachstum hemmt (siehe Abbildung
4-7 in Kapitel 4, Pathogenese der Harnsteine). Nach Fleisch macht Pyrophosphat aller-
dings nur einen kleinen Teil der totalen Hemmwirkung im Vergleich zu Makromolekülen
im Urin aus [47]. Schwille u.a. konnten im Urin von rezidivierenden Steinträgern keinen
erniedrigten Spiegel an Pyrophosphat feststellen (siehe auch Kapitel 4, Pathogenese
der Harnsteine) [114].
Pak berichtet andererseits, dass eine erhöhte Konzentration von Pyrophosphat im Urin
das Löslichkeitsprodukt von Kalziumphosphat erhöht und damit den metastabilen Be-
reich vergrößert [96]. Diese Befunde stimmen überein mit der Ansicht, dass den Inhi-
bitoren, hauptsächlich aber den niedermolekularen Komplexoren, erst bei deutlicher
Spiegelerhöhung im Urin Wirkung zukommt (siehe Seite 78).
Diagnostik
Der Labordiagnostik kommt neben der Darstellung der Konkremente durch die bild-
gebenden Verfahren zur Lokalisation des Steins und zur Erfassung der Abflussverhält-
251
nisse bzw. eventueller Fehlbildungen der ableitenden Harnwege eine besondere Bedeu-
tung zu, auch im Hinblick auf einen möglichen primären Hyperparathyreoidismus.
Harnsteinanalyse: Häufig Phosphatsteine mit anderen Anteilen (z.B. CaOx)

Brushit und Apatit
Urinstatus: Biochemie: wichtig pH!, Messung über mehrere Tage; bei
Werten über 5,8-6 Verdacht auf RTA ( Ammoniumchloridbe-
lastung, siehe Anhang).
Mikroskopische (Leukozyten?) und Mikrobiologische Unter-
suchung.
Serum: Kalzium (ionisiertes), Phosphat, Harnsäure, Kreatinin.
Sammelurin (24-Stunden): Kalzium, Phosphat, Harnsäure, Zitrat, Glykosamino-
glykane.
Therapie
Ausgehend von der Pathogenese der Phosphatsteine stellt sich die Frage nach Möglich-
keiten der Metaphylaxe.
Grundsätzlich muss bei der Metaphylaxe von Phosphatsteinen auf die Mitbeteiligung
anderer Steinarten (Mischsteine) geachtet werden. Der Steinanalyse kommt daher für
die Prophylaxe große Bedeutung zu. Reine Apatit- bzw. Brushitsteine sind selten. Die
Metaphylaxe bei den Phosphatsteinen ist aufgrund der erheblichen Unterschiedlichkeit
in der Zusammensetzung und der verschiedenen pathophysiologischen Bedingungen
schwierig.
Als wesentliche Steinbildungsfaktoren sind zusammenfassend zu nennen: Hyperkalzi-
urie, erhöhter Urin-pH (z.B. durch Infekt oder RTA), Hyperurikosurie sowie Inhibitorman-
gel. Möglichkeiten der Behandlung der Hyperkalziurie ergeben sich ausgehend von
einer entsprechenden Diagnostik:
Bei Hyperkalziurie kommen diätetische Maßnahmen, eventuell Thiazide in Betracht.
Eine Hyperurikosurie erfordert Diät bzw. den Einsatz von Allopurinol. Hier spielt wahr-
scheinlich die Blockierung der GAG durch Urate eine Rolle (vergleiche Abbildung 6-71)
[6, 43, 109] (siehe auch unter Hyperurikosurie im Kapitel 6 D, Kalziumoxalatsteine).
Das Vorliegen eines Inhibitormangels (Zitrat, GAG bzw. Pyrophosphat) und somit auch
die Einflussnahme auf ein Defizit an Kristallisationshemmkörpern sind problematisch.
Bei reduzierter GAG-Ausscheidung (< 5-6 mg/24h) ist ein Versuch mit Glykosaminprä-
paraten (z.B. Dona 200S®30) zu erwägen [21]. Die Zitratsubstitution kann diätetisch mit
Zitrusfrüchten versucht werden (das zugeführte Zitrat wird allerdings weitestgehend ver-
stoffwechselt!), die sich daraus entwickelnde Urinalkalisierung ist aber problematisch
[74].
30 Opfermann – Arzneimittel, 51674 Wiehl
252
D. Metaphylaxe
Dem Pyrophosphat kommt, wie bereits oben erwähnt, für die Phosphatsteinbildung
eine Bedeutung zu. Die Substanz ist auch in niedriger Konzentration im Experiment ein
effektiver Kristallisationshemmkörper.
Für die Metaphylaxe wurden orthophosphathaltige Präparate verwendet (Reducto®31
in der Dosierung von 3 Drag./d). Orthophosphat geht dabei in das im Urin wirksame
Pyrophosphat über.
Eine Phosphattherapie mit Kaliumdihydrogenphosphat bzw. Natriummonohydrogen-
phosphat (Reducto®) ist von den biochemischen Grundlagen her richtig. In erster Linie
wird dadurch Kalzium an Phosphat gebunden (Kalziumphosphat). Diese Substanz ist
im Darm schwer löslich und wird deshalb größtenteils über den Stuhl ausgeschieden.
Darüber hinaus steigt die Ausscheidung von Pyrophosphat im Urin an. Die inhibitorische
Wirkung von Pyrophosphat ist zwar experimentell nachgewiesen, aber nach Auswer-
tung entsprechender klinischer Studien fraglich [6].
Nachteilig ist, dass die Behandlung hohe Dosen der phosphathaltigen Präparate er-
fordert (~ 600 mg), die erheblich belastende Nebenwirkungen, insbesondere Magen-
Darm-Beschwerden, verursachen. Fernerhin ist eine Phosphattherapie bei Harnwegs-
infekten (Cave Harnwegsobstruktion) kontraindiziert. Mit Rücksicht auf die Nebenwir-
kungen wird deshalb heute von der Anwendung der Orthophosphatmedikation bei Kal-
ziumphosphat- und Kalziumoxalatsteinen abgesehen.
Die seltenen reinen Brushitsteine haben ein hohes Rezidivrisiko und bedürfen bereits
bei der ersten Episode einer speziellen Metaphylaxe (Ansäuerung, Diurese). Sie setzt
aber die Suche nach einem Harnwegsinfekt bzw. einer renalen tubulären Azidose (RTA)
voraus. Eine Ansäuerung z.B. mit Acimol®32 oder Methionin-ratiopharm®33 ist zwar bei
reinen Brushitsteinen und beim Infekt hilfreich, bei RTA aber kontraindiziert.
Die reinen Apatitsteine kommen häufig bei Harnwegsinfekt vor. Ihre Metaphylaxe muss
das berücksichtigen: Infektbehandlung, reichlich Flüssigkeit, pH-Manipulation (5,8-
6,2).
Zusammenfassung
Die Metaphylaxe besteht bei den Kalziumphosphatsteinen (die häufig Bestandteil von
Mischsteinen sind, z.B. in Verbindung mit Kalziumoxalat!) in einer Senkung der Hyper-
kalziurie, Anhebung der Zitratausscheidung und, abhängig vom Harnsäurespiegel im
Urin, einer Allopurinol-Medikation. Die reinen Kalziumphosphatsteine (Brushit, Apatit)
erfordern eine pH-Manipulation (Ansäuerung bzw. Behandlung einer eventuellen Hyper-
kalziurie).
Aufgrund der verschiedenen pathogenetischen Faktoren ist eine Metaphylaxe der Phos-
phatsteine kompliziert und erfordert eine sorgfältige Labordiagnostik.
31 Temmler-Werke, 35039 Marburg Lahn

32 Pfleger, 96045 Bamberg
253
Infektinduzierte Harnsteine
In den Industrieländern entstehen ca. 10 bis 15 % der Harnsteine infolge von Harnwegs-
infektionen. In unserer Klinik wurden 4.400 Patienten mit Harnsteinen in den Jahren von
1991 bis 2000 behandelt, davon hatten 510 Patienten Infektsteine (ca. 12 %) (Tabelle
6-13).
Harnsteine
Jahr Infektsteine Prozentualer Anteil [%]
(insgesamt)
1991 343 47 13,7
1992 464 77 16,6
1993 434 50 11,5
1994 457 54 11,8
1995 441 51 11,6
1996 437 44 10,1
1997 467 57 12,2
1998 481 46 9,6
1999 489 46 9,6
2000 388 38 9,8
Gesamt 4401 510 11,6
Tabelle 6-13: Harnsteine in der Klinik für Urologie in Tübingen von 1991 bis 2000, Anteil der In-
fektsteine [13, 14].
Pathogenese
Ursache für die bakteriellen Infektionen können z.B. Harnabflussstörungen oder Fehlbil-
dungen des Harntrakts sein. Handelt es sich bei den Bakterien um Keime, die das En-
zym Urease produzieren (Urease positiv), so kann es durch die Spaltung von Harnstoff
in Ammoniak und CO2 und die damit verbundene Änderung des Urin-pH zur Bildung
von Infektsteinen kommen [13]. Sie entstehen bei Übersättigung des Urins z.B. mit Mag-
nesiumammoniumphosphat und Kalziumphosphat im Rahmen eines Urease positiven
Harnwegsinfekts.
Die wichtigsten Erreger von Harnwegsinfekten, die das Enzym Urease synthetisieren
(Ureasebildner), sind: Proteus mirabilis, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus
[14].
In der Tabelle 6-14 sind die bei Patienten mit komplizierten Harnwegsinfekten nach-
gewiesenen Keime aufgeführt (siehe auch im folgenden Kapitel 6 E, Behandlung der
Harnwegsinfektionen, S. 289).
254
D. Metaphylaxe
Keim Summe Urease positiv Urease positiv

(N) (N) (%)
Proteus spp 54 54 100
Klebsiella spp 31 26 84
Staphylococcus spp 67 37 55
E.coli 142 2 1,4
Pseudomonas spp 20 1 5
Providencia spp 1 1 100
M.morganii 1 1 100
Gesamtzahl 423 122 28,8
Tabelle 6-14: Häufigkeit von Urease positiven Keimen in unserem Untersuchungsgut von Patien-
ten mit kompliziertem Harnwegsinfekt (HWI) [14].
Ursächlich ist in erster Linie der Urease positive Harnwegsinfekt mit alkalischem Urin.
Hypernatriurie, Hyperurikosurie und niedriges Harnvolumen sind weitere begünstigende
Faktoren [137].
Infektsteine sind durch ein überaus schnelles Steinwachstum gekennzeichnet [63]. Für
die Bildung eines Infektsteines können schon 4 bis 6 Wochen ausreichen [9]. Die Patho-
genese der Infektsteine wird in der folgenden Abbildung 6-73 dargestellt.
Abbildung 6-73: Pathogenese der Infektsteinbildung durch Urease bildende Keime.
Die Infektsteine bestehen aus Struvit (Magnesiumammoniumphosphat) und/oder Kar-

bonatapatit bzw. Monoammoniumurat, wobei Struvit und Karbonatapatit die beiden
wichtigsten Infektsteinkomponenten sind (siehe Abbildung 6-46, a und b). Sie kommen
häufig zusammen vor.
255
Karbonatapatit beginnt ab einem Urin-pH-Wert von 6,6 zu kristallisieren. Struvit fällt

erst ab pH 7,2 aus [117]. Wird der Urin saurer, kann Struvit nicht weiter ausfallen und
beginnt sich wieder aufzulösen. Das Löslichkeitsprodukt von Struvit beträgt 2,5 x 10-13
(mol/l)2 [90]. Jeder Harnstein, der Struvit oder Karbonatapatit bzw. beides enthält, ist in
Folge eines Harnwegsinfektes entstanden.
Ammoniumuratsteine entstehen bei einer Übersättigung des Urins mit Harnsäure bei
alkalischem Urin. Das Löslichkeitsprodukt von Ammoniumurat beträgt 7,2 x 10-4 (mol/l)2
[90]. Uratsteine treten ebenfalls im Zusammenhang mit Urease positiven Harnwegsin-
fekten (siehe auch Struvitsteine) auf. Daher kommen auch Kombinationen mit Struvit
vor. Ferner können bei einer ausgeprägten Hypernatriurie und Hyperurikosurie auch
Natriumuratsteine entstehen. Das Löslichkeitsprodukt von Natriumurat beträgt 1,3 x 10-3
(mol/l)2 [90].
Risikofaktoren
Infekte, und damit die Infektsteinbildung, werden begünstigt durch Risikofaktoren wie
Harnwegsobstruktionen, Urinableitungen durch Katheter, endourologische Manipulatio-
nen, neurogene Blasenentleerungsstörungen, Urinableitungen mit Darmanteilen (Ileum-
Conduit, Ersatzblasen) sowie durch die distale renale tubuläre Azidose (dRTA) und die
Markschwammniere [117, 55, 13]. Als Obstruktionen sind Ureterabgangsstenosen,
entzündliche Verengungen des Harnleiters bzw. Verletzungen zu nennen [144, 13].
Harnabflussbehinderungen können bereits im Kindesalter zu rezidivierenden Harnwegs-
infekten und zur Infektsteinbildung führen. Für das reifende Nierenparenchym des Kin-
des stellt die Harnabflussbehinderung eine besondere Gefahr dar: Die Harnstauung
bewirkt einerseits direkt eine Druckschädigung, andererseits indirekt eine ausgeprägte
Infektdiathese (Abbildung 6-74).
Abbildung 6-74: Nierenbeckenausgusssteine beidseitig (4 Jahre, ♂). AUR: Konkremente beider-

seits und Abflussbehinderung.
256
D. Metaphylaxe
Dazu folgendes Patienten-Beispiel:

Der vierjährige Junge litt an beidseitigen Ureterabgangsstenosen, die zu einer persistie-
renden Abflussbehinderung des Urins führten. Nach einer Infektion mit Urease produzie-
renden Keimen bildeten sich beiderseits große Nierenbeckensteine aus. Das Ausschei-
dungsurogramm (AUR) zeigte gestaute und stark dilatierte Nierenkelchsysteme. Beide
Konkremente konnten in offenen Operationen vollständig entfernt werden, gleichzeitig
wurden die Obstruktionen beseitigt (Abbildung 6-75).
Abbildung 6-75: Beide Nierenbeckensteine nach operativer Entfernung. Steingröße jeweils

ca. 2 x 3 cm. Polarisationsmikroskopische Harnsteinanalyse: Karbonatapatit,
Struvit.
Die instrumentelle urologische Diagnostik ist mit der Möglichkeit einer iatrogenen Infek-
tion der Harnwege verbunden. Die Keimeinschleppung auf ein Minimum zu reduzieren,
gehört daher zu den Grundprinzipien der Instrumentation. Zu den urologischen Manipu-
lationen gehört auch das Katheterisieren [9] (siehe auch Kapitel 6 E, Behandlung der
Harnwegsinfektionen).
Neurogene Harnblasenentleerungsstörungen können zu Restharnbildung bzw. Urinauf-
stau der oberen Harnwege führen. Sie stellen somit begünstigende Faktoren für die Aus-
bildung von Harnwegsinfekten und für die Entstehung von Infektsteinen dar (Abbildung
6-76).
257
Abbildung 6-76: Multiple Harnblasensteine bei neurogener Blasenentleerungsstörung (69 Jahre,

♂). a) Das Röntgenbild zeigt die multiplen Konkremente in Projektion auf die
Blase; b) die entfernten Konkremente.
Im Bereich des Nierentubulus kann es infolge pyelonephritischer Veränderungen

(tubulointerstitielle Nephritis) oder angeborener Insuffizienzen zu Defekten kommen.
Derartige Veränderungen im distalen Tubulus führen zu Störungen der Azidifizierung.
Das daraus entstehende Krankheitsbild der renalen tubulären Azidose (RTA) ist ge-
kennzeichnet durch die Störung der H+-Ionen-Sekretion bzw. HCO3- -Resorption. Es
liegt dann ein Unvermögen vor, im distalen Tubulus einen H+-Ionen-Gradienten aufzu-
bauen und diesen aufrechtzuerhalten. Der daraus resultierende alkalische Urin sowie
eine Hypozitraturie, z.T. eine Hyperkalziurie und Phosphaturie begünstigen die Bildung
von Kalziumphosphatkonkrementen bei der distalen RTA (dRTA) [15, 18].
Die multiple Steinbildung kann ihrerseits die Harnwegsinfektbildung bzw. den Unterhalt
derartiger Entzündungen unterstützen.
Abbildung 6-77 zeigt eine linksseitige Harnsteinbildung bei Harnwegsinfekt und distaler
renaler tubulärer Azidose (dRTA).
258
D. Metaphylaxe
Abbildung 6-77: Links: Die Nierenleeraufnahme zeigt den Nierenbeckenausgussstein. Rechts:

Operativ entfernter Harnstein. Analyse: Struvit/Karbonatapatit. Positive NH4Cl-
Belastung: dRTA.
Die distal-tubuläre Azidifizierungsfähigkeit der Niere wird mit der Ammoniumchloridbe-

lastung geprüft (siehe Anhang) [15, 145].
Die inkomplette renale tubuläre Azidose vom distalen Typ weist eine eingeschränkte
Säuresekretionskapazität auf, die aber im Allgemeinen nicht zu einer metabolischen
Azidose führt. Man unterscheidet davon die komplette RTA, die durch niedrigen HCO3-
Blutspiegel gekennzeichnet ist und einen Ausgleich der metabolischen Azidose (mit
Hydrogenkarbonat) erfordert (Abbildung 6-78).
Abbildung 6-78: Schema des Ammoniumchloridbelastungstests bei Verdacht auf eine renale
tubuläre Azidose (RTA), BGA (Blutgasanalyse).
259
Markschwammnieren können insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen einer renalen

tubulären Azidose Ursache multipler bzw. rezidivierender Infektsteinbildung sein, es
handelt sich dabei um angeborene Störungen im Bereich der Sammelrohre [144].
Die Diagnose wird im Allgemeinen durch Erfassung der typischen radiologischen Ver-
änderungen im Pyramidenbereich der Niere bewerkstelligt. Häufig sind beide Nieren von
der Erkrankung befallen. Patienten mit Markschwammnieren können viele Jahre unauf-
fällig bleiben [35]. Die Krankheit manifestiert sich durch rezidivierende Harnwegsinfekte
und immer wieder auftretende Harnsteinbildung. Das klinische Bild ist symptomatisch
geprägt von rezidivierenden Nierenkoliken und Dysurie. Die Abbildung 6-79 zeigt die
radiologisch erfassbaren Veränderungen sowie schematisch dargestellt die Lokalisa-
tion der Konkremente in den zystischen Erweiterungen der Sammelrohre. Patienten mit
Markschwammnieren haben zu einem hohen Prozentsatz eine renale tubuläre Azidose,
die durch den alkalischen Urin-pH und die Hypozitraturie die rezidivierende Harnsteinbil-
dung unterhält. Bei der Harnsteinanalyse werden überwiegend Struvit, Karbonatapatit
und Kalziumoxalat gefunden.
a b
Abbildung 6-79: a) Markschwammniere mit den typischen radiologischen Veränderungen im

Pyramidenbereich der Niere (43 Jahre, ♀). b) Schematische Darstellung der
medullären Kalzifizierung. Ausschnitt 1: Randall‘sche Plaques und kleine Kon-
kremente im Tubulus und in den Sammelrohren. Ausschnitt 2: Medullär-zysti-
sche Veränderungen der Sammelrohre mit Nierensteinen.
260
D. Metaphylaxe
Diagnostik
1. Ausgehend von der Harnsteinanalyse ergeben sich folgende labormedizinische
Untersuchungen:
Urinstatus: Biochemie (pH!), Mikroskopische (Leukozyten-)Untersuchung.
Mikrobiologische Untersuchung des Urins:
Für die Behandlung des Harnwegsinfekts ist eine mikrobiologische
Untersuchung mit Keimbestimmung und Antibiotika-Testung dringend
erforderlich. Insbesondere in der operativen Phase, aber auch im weite-
ren Verlauf, sind Kontrolluntersuchungen zur Erfassung erneuter Harn-
wegsinfekte notwendig, um eine gezielte antibiotische Behandlung
durchführen zu können.
Der Nachweis von bakterieller Urease [10, 55] im Urin kann mit einem
Test von bioMérieux (Harnstoff-Indol-Medium) erfolgen. Das Nährme-
dium enthält einen Indikator, der durch einen Farbumschlag von gelb
nach rot die Alkalisierung durch die Urease anzeigt.
Darüber hinaus sind Urease-Schnelltests im Handel, die auch für die
Helicobacter pylori-Diagnostik eingesetzt werden.
Serum: Kreatinin, Elektrolyte (Natrium, Kalzium), Harnsäure.
Bei Verdacht auf renale tubuläre Azidose (RTA):
Urin-pH-Messung über mehrere Tage, Ammoniumchloridbelastung bei
Werten stetig über 5,8 (siehe Anhang).
2. Zur Erfassung von weiteren Risikofaktoren bei der Infektsteinbildung spielen

neben der Anamnese bildgebende Verfahren und die Urodynamik eine Rolle.
Zu den Risikofaktoren gehören:
Harnwegsobstruktionen, neurogene Blasenentleerungsstörungen, dis-
tale renale tubuläre Azidose (dRTA), Markschwammnieren, Urinablei-
tungen (auch mit Darmanteilen: Ileum-Conduit, Ersatzblasen), Zustand
nach Endoskopie bzw. Katheterisierung [13, 117].
Therapie
Drei Punkte können bei der Behandlung der Infektsteine als Hauptziele manifestiert
werden:
• möglichst vollständige Entfernung der Harnsteine
• antibiotische Behandlung des Harnwegsinfektes
• Metaphylaxe bzw. Prophylaxe.
Die Entfernung der Konkremente (anzustreben ist Steinfreiheit) ist der erste Schritt der
Therapie, gefolgt von einer Harnsteinanalyse (durch Röntgendiffraktometrie, Polarisa-
tionsmikroskopie oder Infrarotspektroskopie) und damit auch die Einleitung der Rezidiv-
261
prophylaxe bzw. Metaphylaxe [72, 73]. Zur Harnsteinentfernung bieten sich heute in
erster Linie die ESWL und die endoskopischen Methoden an. Offenoperative Verfahren
sind bei Harnabflussstörungen angezeigt. Zur Behandlung der Nierenbeckenausguss-
steine wird die ESWL mit auxillärer Litholapaxie kombiniert (siehe auch Kapitel 6 C,
Indikationen und Methoden der Steinentfernung).
Von großer Wichtigkeit bei der Behandlung des Infektsteines der ableitenden Harnwege
ist die antibiotische Therapie (gezielte Langzeitbehandlung für Wochen und Monate,
um den Keim zu eradizieren) (siehe hierzu auch das Kapitel 6 E, Behandlung der Harn-
wegsinfektionen). Beginnend vor jeder apparativen oder instrumentellen Manipulation,
während der Behandlung und in der postoperativen Phase ist Infektfreiheit zu erzielen.
Eine von manchen Autoren vorgeschlagene antibiotische Suppressionsbehandlung
(über Monate niedrige Antibiotikagabe) zur Unterdrückung eventuell noch vorhandener
Keime halten wir nicht für angebracht.
Neben der antibiotischen Therapie und einer ausreichenden Flüssigkeitsaufnahme, um
die Urinausscheidung zu erhöhen, ist die Möglichkeit der Urin-Azidifizierung im Rahmen
der Metaphylaxe zu nennen. Es bleibt festzuhalten, dass Struvit in saurem Urin nicht
ausfällt und ein saurer Urin gleichzeitig das Keimwachstum behindert.
Für die Azidifizierung eignet sich Ammoniumchlorid (kurzzeitig) bzw. Methionin
(Acimol®34, Methionin-ratiopharm®35). Ammoniumchlorid (3 x 1-2 g/d) oder L-Methionin
(2-3 x 500 mg/d). Die Effektivität der Azidifizierung ist allerdings nicht erwiesen. Für alle
genannten Ansätze liegen keine randomisierten Studien vor.
Die Gabe von Vitamin C wird beschrieben, hierbei ist aber zu bedenken, dass es sich
um eine organische Säure handelt, die einen alkalisierenden Effekt auf den Urin hat.
Voraussetzung einer Ansäuerung des Urins ist aber der vorherige Ausschluss einer
renalen tubulären Azidose (RTA).
Der Einsatz von Ureaseinhibitoren (z.B. Acetohydroxamsäure – AHA) zeigte in kon-
trollierten Studien eine Hemmung des Steinwachstums und ein signifikant gesenktes
Rezidivrisiko, aber bei 20 % der behandelten Patienten traten neurologische bzw.
hämatologische Nebenwirkungen sowie Hautreizungen auf [13, 69, 70, 71]. Da auch
bei längerem Gebrauch ein deutliches Nachlassen der Wirkung beobachtet wird, ist
der Behandlungszeitraum der Medikamente eingeschränkt. Vor allem mit Rücksicht auf
die erheblichen Nebenwirkungen wird heute von den Ureaseinhibitoren kein Gebrauch
mehr gemacht. Sie werden zwar in den Europäischen Leitlinien für einzelne Fälle em-
pfohlen, in Deutschland sind die Medikamente aber nicht zugelassen.
Zu erwähnen ist die lokale Auflösung von Struvitkristallen (Chemolitholyse) mit Hilfe
von Lösungen aus Zitronensäure, Magnesiumoxid und Natriumkarbonat. Die bekann-
34 Acimol: Pfleger
35 Methionin-ratiopharm: ratiopharm
262
D. Metaphylaxe
testen Zubereitungen sind die Solution G bzw. Renacidin®36. Sie werden mit Hilfe von
Kathetern zur ständigen Spülung in das Nierenbecken eingebracht. Renacidin ist z.T.
identisch mit Suby´s Solution G, enthält aber zusätzlich Magnesium und D-Glukose.
Wir verwenden die Chemolitholyse bei rezidivierenden Infektsteinbildungen in ausge-
suchten Fällen und unter stationären Bedingungen.
Die Behandlung der renalen tubulären Azidose umfasst die Harnsteinsanierung und die
antibiotische Therapie. Unterstützend können auch Schleifendiuretika (z.B. Furosemid)
eingesetzt und im Rahmen einer „forcierten Diurese“ sollte die Trinkmenge deutlich er-
höht und die Substitution von Zitrat versucht werden.
Die Behandlung der rezidivierenden Harnsteinbildung bei Markschwammnieren muss
zum einen die für die renale tubuläre Azidose gegebene Behandlung, zum anderen
aber die multiple Steinbildung in den Sammelrohren bedenken und die erhebliche Rezi-
divneigung berücksichtigen. In Einzelfällen ist eine gezielte ESWL-Therapie vertretbar
(Obstruktion). Darüber hinaus wird man sich aber auf die Infektbehandlung und „for-
cierte Diurese“ bzw. auf die Beseitigung der obstruierenden Konkremente im Nieren-
becken und im Harnleiter beschränken müssen.
Zystinsteine
Der Zystinsteinbildung liegt eine pathologische Ausscheidung der Substanz im Urin zu-
grunde. Die Erkrankung ist selten. Der Anteil am Gesamtkrankengut der Harnsteinpa-
tienten beträgt 1-3 % bei Erwachsenen und 6-8 % der kindlichen Steine (vergleiche Ab-
bildung 6-47) [94]. Der Verlauf der Erkrankung ist schicksalhaft eine schwere Belastung
für die Patienten, da eine kausale Behandlung fehlt, eine große Rezidivneigung besteht
und lebenslange Therapie erforderlich ist.
Neben der Steinentfernung mit Hilfe der entsprechenden apparativen (ESWL) bzw.
endoskopischen Maßnahmen sind zur Behandlung der Zystinsteine vor allem auch
Methoden der Metaphylaxe notwendig.
Pathogenese
Der Zystinurie liegt eine angeborene Störung des Aminosäuretransports zugrunde
(autosomal rezessiv). Es findet sich eine gestörte intestinale Resorption von Zystin
sowie eine verstärkte renale Ausscheidung. Ursache sind Veränderungen des Dünn-
darmepithels und/oder des proximalen Nierentubulus. In der Schleimhaut des Darms
und im Nierentubulusepithel sind Transportsysteme für Aminosäuren in der apikalen
(lumenzugewandten) und in der basolateralen Membran vorhanden [54]. Die Amino-
säuren werden über Carrier im Cotransport mit Natrium von der Tubuluszelle resorbiert.
Man unterscheidet einen apikal, basolateral bzw. Lyosomenmembran gebundenen Re-
sorptionsdefekt (Abbildung 6-80). Dabei ist festzuhalten, dass nicht nur die intestinale
36 Renacidin: Abbott Laboratories
263
Resorption und die renale Reabsorption von Zystin, sondern auch die von Lysin, Arginin
und Ornithin betroffen sind.
Abbildung 6-80: Prinzip der primären Störung (Blockaden) des Aminosäurestoffwechsels (mod.
nach Häusinger [54]).
Abbildung 6-81: Schematische Darstellung der Vererbung der Zystinurie (Typ I) (n. Rose). Leere
Symbole = keine Zystinurie; volle Symbole = zwei rezessive Zystinurie-Gene =
Zystinurie; gestrichelte Symbole = 1 Zystinurie-Gen = normale Zystinurie.
Bei der Zystinurie bzw. den anderen oben genannten Diaminomonokarbonsäuren han-
delt es sich um eine angeborene, isolierte Störung des Aminosäuretransports im Be-
reich der apikalen Membran. Der genetische Defekt (monogen) manifestiert sich in ver-
schiedenen Zystinurietypen (Abbildung 6-81). Folgende Formen kommen vor:
Klassische Zystinurie:
• Typ I, rezessiv – Chromosom 2p 21
• Typ II, inkomplett rezessiv – Chromosom 19q13.1
• Typ III inkomplett rezessiv – Chromosom 19q13.1
264
D. Metaphylaxe
Bei Typ I ist das abnormale Gen rezessiv, die heterozygoten Nachkommen sind pheno-
typisch normal (d.h. mit normaler Zystinausscheidung, < 0,45 mmol/24h). Die Homo-
zygoten sind dagegen Zystinuriker.
Bei Typ II ist das abnormale Gen inkomplett rezessiv, die Heterozygoten sind „semi-
zystinurisch“ mit mäßiger Reabsorption von Zystin. Komplette Zystinurie tritt hier nur
auf, wenn beide Elternteile Semizystinuriker sind [112].
Typ III Zystinurie ist keine homogene Gruppe; sie wird unterteilt in zwei Untergruppen
mit unterschiedlicher Aminosäureresorption bzw. -ausscheidung.
Diese Klassifikation ist heute aber umstritten, insbesondere wegen der unterschiedlichen
Aminosäureausscheidung bei Heterozygoten. So ist eine Differenzierung zwischen Typ
II und III Zystinurie schwierig. Die Klassifikation bedarf voraussichtlich einer weiteren
Modifikation.
Für den Typ I der Zystinurie wurde auf dem Chromosom 2p21 ein Transporter (rBAT)
für dibasische Aminosäuren gefunden und zwar auf der gleichen Lokalisation wie der
Zystinurie Locus SLC 3A1. Alle bisher gefundenen rBAT-Mutationen sind rezessiv und
zeigen bei den Heterozygoten eine normale Zystin-Ausscheidung, was dem Typ I der
Zystinurie entspricht (siehe oben).
Der Typ III der Zystinurie lokalisiert sich auf dem Chromosom 19q13.1 (SLC 7A9). Der
Typ II der Zystinurie findet sich auf dem gleichen Locus des Chromosoms 19q13.1.
Auch das non-type-I Zystinurie-Gen ist auf diesen Locus zu projizieren. Die eigentliche
Rolle des SLC 7A9 Gen ist noch unbekannt, man glaubt aber, dass es in Beziehung
steht zu Aminosäure-Transportern (rBAT). Es ist zu hoffen, dass weitere Aufklärung der
Genetik zu präventiven oder eventuell therapeutischen Maßnahmen bei der Zystinurie
führt.
Bedeutsam ist, dass die genetischen Erkenntnisse in Beziehung zur Klinik gesetzt
werden können, um therapeutische Maßnahmen zu optimieren. Beispielsweise konnte
bei zystinurischen Kindern durch Identifizierung ihres SLC 3A1 Genstatus und den
Altersbezug des ersten Steinauftretens die Erkenntnis gezogen werden, dass 50 % der
Kinder mit zwei SLC 3A1 Mutationen (Homozygote Typ I Zystinurie) zumindest einen
Stein innerhalb der ersten Lebensdekade entwickeln. So steht zu hoffen, dass mit der-
artigen genetischen Untersuchungen eine Voraussage über das Steinrisiko und even-
tuell einzuschlagende therapeutische Schritte möglich werden [94].
Von der klassischen Zystinurie ist eine isolierte Form zu unterscheiden, die extrem sel-
ten vorkommt. Auch bei dieser Form wird Zystin vermindert resorbiert. Die Lokalisation
liegt in der Niere, d.h. im proximalen Tubulus, und fraglich im Darm. Klinisch fällt die
Erkrankung ebenfalls durch eine Zystin-Nephrolithiasis auf.
Die aufgeführten Störungen des Aminosäuretransports manifestieren sich im Allge-
meinen im Säuglingsalter. Bei der Zystinurie können aber Symptome auch erst später
(2. bis 3. Lebensjahrzehnt) auftreten. Klinisch macht sich die Zystinurie durch rezidivie-
rende Harnsteinbildung bemerkbar.
265
Nicht alle Zystinuriker sind allerdings Harnsteinbildner. Erhöhte Zystinausscheidung fin-

det sich bei 1-2 ‰ der Bevölkerung. Es besteht ein Unterschied zwischen heterozygoten
und homozygoten Zystinurikern. Letztere haben wesentlich häufiger Zystinsteine.
Die Pathogenese der Zystinsteinbildung wird neben der genetisch bedingten Zystinurie
vom Urin-pH und der Löslichkeit von Zystin mit beeinflusst. Ein Urin-pH von < 7 för-
dert die Harnsteinbildung. Fernerhin ist die eingeschränkte Löslichkeit für Zystin zu be-
achten. Sie beträgt maximal 0,83 mmol/l (200 mg/l) in destilliertem Wasser bei 37°C.
Für Urin werden unterschiedliche Werte von 0,45 mmol/l (109,6 mg/l) bis 1,33 mmol/l
(320 mg/l) angegeben [91]. Die Therapiegrenze liegt bei > 0,8 mmol/l (192 mg/l). Bei
homozygoten Zystinurikern kann diese Menge um das 3-Fache und höher sein (> 5,82
mmol/l (1400 mg/l)).
Diagnostik
Anamnese:
Familie!, Zeitpunkt des Krankheitseintritts, Kindesalter?
Labormedizinische Untersuchungen:
Harnsteinanalyse:
Röntgendiffraktometrie, Polarisationsmikroskopie oder Infrarotspektro-
skopie (siehe Abbildung 6-46, c und d)
Urinstatus: Biochemie (von besonderer Wichtigkeit ist die pH-Bestim-
mung), Mikroskopie, Mirkobiologie
Zystinnachweis im Urin:
Semiquantitativer Schnelltest (Berg, Jena) bzw. quantitative Amino-
säurebestimmung aus 24h-Sammelurin (Normwert der Zystinausschei-
dung im Urin: 0,17-0,33 mmol/24h) (zur Bestimmung von Zystin siehe
Anhang)
Zur Zystinbestimmung während der Metaphylaxe mit MPG, D-
Penizillamin bzw. Vitamin C ist es erforderlich, eine chromatogra-
phische Bestimmungsmethode zu verwenden, da die oben genannten
Medikamente leichter lösliche Komplexe mit Zystin bilden oder Zystin
in Zystein umwandeln (Vitamin C). Beide werden aber bei der üblichen
Zystinbestimmung miterfasst.
Serum: Kreatinin
Bildgebende Verfahren: Sonographie und Röntgenuntersuchungen (AUR)
Therapie
Ziel der Behandlung (Metaphylaxe) ist die Minimierung der Zystinurie. Die Metaphy-
laxe bei Patienten mit Zystinsteinen muss sich in erster Linie um eine signifikante Harn-
dilution bemühen. Das Urinvolumen sollte 3 Liter oder mehr in 24h betragen. Es ist
266
D. Metaphylaxe
von besonderer Wichtigkeit, den Patienten zu dieser deutlich erhöhten Trinkmenge zu

motivieren. Dabei muss Tag und Nacht getrunken werden. Speziell ist zu bedenken,
dass bei erhöhten Außentemperaturen der Schweißverlust bei der Trinkmenge berück-
sichtigt werden muss. Zum Beispiel kann die Dilution in folgender Weise durchgeführt
werden: 2 Gläser Wasser alle zwei Stunden, zusätzlich zwei Gläser vor dem Schlafen-
gehen und zwei Gläser in der Nacht. Daraus kann eine Harnausscheidung von 3 bis 4
Litern pro Tag resultieren. Die Patienten sollten angehalten werden, ihre Harnmenge zu
messen, um eine Kontrolle der Ausscheidung zu gewährleisten. Besondere Schwierig-
keiten bereitet die lebenslange Motivation der Patienten zu diesen metaphylaktischen
Maßnahmen. (Zur medikamentösen Senkung des Zystinspiegels im Urin siehe unten.)
Für die Metaphylaxe bei Zystinsteinträgern (Senkung des Zystinspiegels im Urin) kom-
men auch medikamentöse Maßnahmen in Frage. Hier ist die Gabe von Ascorbinsäure
zu nennen, die über eine Reduktion Zystin in das besser lösliche Zystein überführt
(Abbildung 6-82) [4].
Abbildung 6-82: Wirkungsweise von Ascorbinsäure bei Zystinurie (Reduktion von Zystin zu besser
löslichem Zystein).
Vitamin C (Ascorbinsäure) kann bei einer Zystinurie unter 3-3,5 mmol/d gegeben wer-
den, bei höherer Zystinausscheidung ist diese Behandlung aber nicht mehr wirksam.
Als Dosis hat sich hier eine Menge von 5 x 1 g pro 24h bewährt. Dabei ist allerdings fest-
zuhalten, dass diese Therapie im Allgemeinen nicht über längere Zeit von den Patien-
ten toleriert wird (Auftreten gastritischer Beschwerden!). Die medikamentöse Therapie
bedarf daher eines Wechsels in der Anwendung der Substanzen.
Eine weitere medikamentöse Einflussnahmemöglichkeit auf die harnsteinbildende Zystin-
urie stellen Substanzen wie D-Penizillamin oder α-Mercaptopropionylglycin (MPG) dar.
Diese komplexbildenden Substanzen mit freier SH-Gruppe spalten Zystin zu Zystein
und bilden damit Komplexe, die besser wasserlöslich sind als Zystin (Abbildung 6-83).
Bei höherer Zystinausscheidung als 3,5 mmol/d können diese Substanzen verwendet
werden.
267
Abbildung 6-83: Zystein-Komplexbildung mit Penicillamin, MPG oder Captopril (Substanzen mit
freier SH-Gruppe).
Bei D-Penizillamin handelt es sich um ein Analogon von Zystin (3,3-Dimethylzysteine).

Bei der oralen Gabe und Ausscheidung im Urin werden seine SH-Gruppen an das aus
Zystin entstandene Zystein gekoppelt, sodass ein Penizillamin-Cystein-Komplex ent-
steht, der deutlich wasserlöslicher ist als Zystin. Nachteilig sind bei der Anwendung von
D-Penizillaminen die Nebenwirkungen: Fieberschübe, Granulozytose und Proteinurie
(Nephrotisches Syndrom ?). Es muss allerdings festgehalten werden, dass die Nebener-
scheinungen relativ selten sind. Bei Verwendung von D-Penizillamin sollte mit geringen
Dosen (150 mg/8-stündlich ansteigend bis zu 450 mg/8 h) begonnen werden.
Ebenfalls eine Komplexbildung mit Zystin entsteht bei der Anwendung von α-Mercapto-
propionylglycin (MPG). Hiervon ist eine Mindestdosis von 7 bis 10 mg/kg Körperge-
wicht/d, maximal 20 bis 50 mg/kg/d, oder bei Tiopronin (Captimer®37) 250-2000 mg/d
je nach Körpergewicht erforderlich. Mercaptopropionylglycin ist etwa 1,5-mal effektiver
in der Komplexierung von Zystein als D-Penicillamin. Insbesondere bei der medika-
mentösen Metaphylaxe hat sich für uns ein Wechsel der verschiedenen Substanzen
(Ascorbinsäure bzw. Komplexbildner) bewährt.
Eine Spaltung von Zystin und Komplexierung mit Zystein kann auch durch Captopril
(Mercaptomethylpropionyl-Prolin), einem Angiotensin-Converting-Enzyme-Inhibitor
(siehe Abbildung 6-83), durchgeführt und damit eine Senkung der Zystinurie (Dosis:
75-150 mg/d) erreicht werden. Ursache ist die im Captopril enthaltene freie SH-Gruppe,
die Zystin in Zystein spaltet. Der sich bildende Captopril-Zystein-Komplex ist um ein Viel-
faches löslicher als Zystin. Vor allem Patienten mit gleichzeitig behandlungsbedürftigem
37 MIT Gesundheit GmbH, 47533 Kleve
268
D. Metaphylaxe
Hochdruck und Zystinurie sind für eine Behandlung mit Captopril®38 geeignet. Für diese
komplexbildenden Medikamente liegen aber keine randomisierten Studien vor.
Zu erwähnen ist fernerhin eine lokale Chemolitholyse von Zystinsteinen. Während Ver-
suche mit Penicillamin bzw. MPG bei lokaler Anwendung keine Erfolge brachten, wird
über erfolgreiche Spülbehandlung mit N-Acethyl-L-Cystein (1%ige Lösung über Ureter-
katheter oder Nephrostomie instilliert) berichtet [85].
Bei der Metaphylaxe von Zystinsteinen ist fernerhin die Einflussnahmemöglichkeit auf
die Zystinausscheidung durch Diät zu erwähnen. Eine entsprechende Nahrungsum-
stellung berücksichtigt die Umwandlung von Methionin in Zystin im intermediären Stoff-
wechsel. Eine Einschränkung dieser Aminosäure in der Ernährung stellt daher eine
Möglichkeit der Reduzierung des Zystinspiegels im Urin dar. Eine derartige Diät ist für
den einzelnen Patienten allerdings belastend (wenig schmackhaft und schwer verträg-
lich!). Jedoch kann die Diät unter Umständen bei Nichtanwendbarkeit der medikamentö-
sen Möglichkeiten (siehe oben) eine Hilfe für den Patienten sein.
Fernerhin ist es erforderlich, den Urin-pH auf Werte zwischen 7 und 8 einzustellen, da
die Löslichkeit von Zystin in diesem pH-Bereich deutlich erhöht ist. Eine Möglichkeit
zur Behandlung besteht in der oralen Gabe von Bikarbonat (beispielsweise 2 g viermal
am Tag Sodiumbikarbonat), um den entsprechenden alkalischen Urin-pH-Bereich zu
erreichen.
Bei uns hat sich zur Alkalisierung des Urins die Gabe von Alkalizitratpräparaten bewährt
(Blanel®, Rebasit®). Beim Zystinuriker bzw. Zystinsteinträger ist die Anwendung dieser
Präparate unter pH-Kontrolle erforderlich (Urin-pH ≤ 7,5). Die Alkalisierung des Urins
muss aber einhergehen mit der oben beschriebenen Dilution. Die Kombination dieser
zwei Behandlungsfaktoren kann auch durch Anwendung entsprechender Heilwässer
gewährleistet werden. Dabei sollte die hohe Gesamttrinkmenge etwa 2 Liter Mineral-
wasser beinhalten. Alkalisierende Mineralwässer sind z.B. Fachinger, Adelheidquelle
oder andere (siehe auch Anhang).
Das Schema in Abbildung 6-84 zeigt die verschiedenen Angriffsmöglichkeiten zur Meta-
phylaxe bei Zystinurikern bzw. –steinträgern.
38 Captopril Pfleger® Dr. Pfleger Pharmazeutische Fabrik, 96045 Bamberg
269
Abbildung 6-84: Pathogenese und Metaphylaxe des Zystinsteins.
270
D. Metaphylaxe
Harnsteinbildung durch Medikamente
Pathogenese
Verschiedene Medikamente können die Ausscheidung von Steinbildungsfaktoren be-
wirken (z.B. Allopurinol verursacht Xanthinurie) oder den Urin-pH verändern und da-
durch die Steinbildung verursachen. Z.B. Carboanhydrasehemmer – Acetazolamide
(Diamox®) bewirken eine Azidose und daraus folgernd eine Hyperkalziurie und Hyper-
phosphaturie. Es können daraus Kalziumoxalat- bzw. Phosphatsteine entstehen [93].
Im Weiteren können Medikamente eine Kristall- bzw. Steinbildung durch ihre Auskris-
tallisation hervorrufen, und zwar entweder als „de novo“-Bildung oder durch Auskris-
tallisieren (z.B. Sulfonamide, Indinavir) bzw. Anlagern an einen bereits bestehenden
Stein.
Die Tabelle 6-15 gibt eine Übersicht über die verschiedenen Medikamente, ihre Wirkun-
gen und entsprechende Steinbildung.
Ein zur Behandlung des erworbenen Immunmangelsyndroms (acquired immune
deficiency syndrom = AIDS) verwendetes Medikament ist das Indinavirsulfat. Es han-
delt sich dabei um den bei dieser Erkrankung am häufigsten angewandten Protease-
Inhibitor. Unter der Indinavir-Medikation wurden bei etwa 10 % der Patienten Indinavir-
kristalle im Urin festgestellt [40, 66, 146].
Pathogenetisch ist festzuhalten, dass die Löslichkeit der Substanz pH-abhängig ist, und
zwar im sauren Milieu löslicher als im alkalischen.
Symptomatisch für die Bildung von Indinavirkonkrementen sind Koliken. In der Sonogra-
phie bzw. im Spiral-CT sind die röntgennegativen Konkremente feststellbar.
Diagnostik
Wichtig ist die Erhebung einer eingehenden Anamnese mit Erfassung der Medikamente
sowie der Steinanalyse (z.B. Röntgendiffraktometrie).
Therapie
Die Metaphylaxe bzw. Prophylaxe bei medikamentenbedingten Harnsteinen besteht in
erster Linie in der Steigerung der Diurese und in der steinartgerechten Therapie. Bei
indinavirbedingten Steinen ist erforderlich, bereits bei Einnahme des Medikaments bzw.
Stunden danach reichlich Flüssigkeit aufzunehmen.
Im Einzelfall ist die pH-Abhängigkeit der Auskristallisation der Medikamente zu be-
denken. Beispielsweise ist eine Ansäuerung des Urins bei Indinavir-Steinen sinnvoll,
wird aber im Allgemeinen schlecht vertragen. Bei entsprechender Alkalisierung (z.B.
durch Mineralwässer, Diät oder Na-K-Zitrat) bzw. Ansäuerung ist die Kontrolle des Urin-
pH erforderlich. Letztendlich ist es aber am besten, falls die Möglichkeit besteht, das
betreffende Medikament abzusetzen bzw. auszutauschen.
271
1. Medikamente, die die Ausscheidung von Harnsteinpromotoren bewirken und dadurch Konkre-
mente bilden
Medikament Entstehung / Wirkung Harnsteinart
Acetazolamide Acidose CaOx, CaPhos
Carboanhydrasehemmer Hyperkalziurie
(z.B. Diamox) Hyperphosphaturie
Kalzium-Antacida Hyperkalziurie CaOx

Vitamin D - Calciferol
Glykokortikoide Hyperkalziurie CaOx
Theophylline
Schleifendiuretika (z.B.
Phosphatbindende
Antacida)
Urikosurika Erhöhte Kristallisationsneigung von Harnsäure Harnsäuresteine
Chemotherapie Hyperurikosurie Harnsäuresteine

Allopurinol Hypoxanthinurie Xanthin
Vitamin C Hyperoxalurie CaOx
Hyperurikosurie
Pyridoxilate Glyoxalat -> Oxalat CaOx
2. Harnsteinbildung durch Auskristallisieren von Medikamenten

Medikament Entstehung / Wirkung Harnsteinart
Triamteren Hydroxytriamteren Mischsteine mit HS
(Antihypertonikum) und CaOx
Antacida (Magnesium- Silikat Silikatkristalle
trisilikat)
Sulfonamide Die Chemotherapeutika Sulfamethoxazol und Sulfadiazin Sulfonamidkristalle
(Sulfamethoxazol u. werden im Körper acetyliert, wobei schlecht lösliche
Sulfadiazin) Metabolite entstehen, die bei niedriger Urinproduktion und
niedrigem Urin-pH Konkremente bilden können.
Aciclovir (Virustatikum) Nukleosid zur Behandlung von Herpes simplex Aciclovirkristalle
Ausscheidung unverändert im Urin. Bei Niereninsuffizienz
oder rascher i.v. Applikation Kristallbildung in der Niere.
Indinavir (Virustatikum) Bei HIV-Patienten, die mit dem Protease-Inhibitor Indinavir Indinavirsulfat-
behandelt werden, können Indinavirsulfat-haltige Harn- kristalle
steine auftreten.
Methyldopa 70 % Ausscheidung über die Niere Methyldopakristalle
(Antihypertonikum, α2-
Rezeptor Agonist)
Phenacetin Phenacetinkristalle
Anthranilsäure-Derivate Mefenaminsäure Anthranil-
(nichtsteroidales säure wurde in
Antiphlogistikum) glukuronierter
Form als Nebenbe-
standteil von Harn-
steinen gefunden.
Tabelle 6-15: Harnsteinbildung durch Medikamente.
272
D. Metaphylaxe
Restfragmente nach Stoßwellenanwendung, endoskopischer bzw.

offener Harnsteinentfernung
Restfragmente nach ESWL bedürfen der besonderen Beachtung. Für alle Steinarten
erhöhen sie das Rezidivrisiko beträchtlich [31]. Im Grunde handelt es sich nicht um ein
Rezidiv, sondern um Steinwachstum, das von Restfragmenten ausgeht. Die Restkon-
kremente werden als clinical insignificant residual fragments (CIRF) bezeichnet, wenn
sie aufgrund ihrer Größe als spontan abgangsfähig anzusehen sind. Im weiteren Ver-
lauf der Harnsteinbehandlung können die CIRF klinische Relevanz dadurch erlangen,
dass sie Ursache einer Harnwegsobstruktion sind.
Die Metaanalyse der Literatur zeigt, dass es nicht gerechtfertigt ist, die Klassifikation
von Residualfragmenten als CIRF nur aufgrund ihrer Größe vorzunehmen [79]. Viel-
mehr muss auch die Morphologie des Harntrakts berücksichtigt werden. Harnsteinpa-
tienten mit CIRF nach ESWL verlangen daher eine engmaschige Verlaufskontrolle und
gegebenenfalls Therapie. Alle genannten Aspekte unterstreichen die klinische Bedeu-
tung der Residualfragmente und legen nahe, den irreführenden Begriff CIRF in Frage
zu stellen.
Bei Patienten mit Restfragmenten sollte eine spezielle Metaphylaxe in Abhängigkeit von
der Steinart erfolgen, um durch die zu erwartende Verkleinerung der Restfragmente
ihren Abgang zu erleichtern und ein erneutes Steinwachstum zu reduzieren [36]. Beson-
ders hoch ist das Risiko bei den Infektsteinen [7]. Bei ihnen ist eine Langzeitantibiotika-
therapie bzw. eine eventuelle Ansäuerung des Urins angezeigt (siehe Abschnitt „Infekt-
induzierte Harnsteine“).
Bei Kalziumoxalat- bzw. Harnsäuresteinen ist die Applikation von Alkalizitrat sinnvoll
[36].
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282
E. Behandlung der Harnwegsinfektionen
Harnwegsinfektionen spielen für die Pathogenese der Harnsteinbildung eine wichtige

Rolle. Deshalb darf ihre direkte bzw. indirekte Beteiligung an der Harnsteinbildung
nicht übersehen werden. Sie sind eine wesentliche Vorraussetzung für die Bildung der
„Infektsteine“ (siehe Kapitel 4, Pathogenese der Harnsteine, und 6 D, Metaphylaxe).
Darüber hinaus ist an die unterschiedlichen Schädigungen des Nierentubulus durch
pyelonephritische Prozesse (interstitielle Nephritis) mit ihren Auswirkungen auf die
Urinzusammensetzung zu erinnern. Vor allem die schwerwiegenden Komplikationen
in Form der renalen tubulären Azidose (RTA) sind für die Steinpathogenese wichtig
(siehe auch dort). Es ist deshalb notwendig, das Krankheitsbild „Harnwegsinfektion –
Pyelonephritis“ in seiner Bedeutung für das Harnsteinleiden und insbesondere seine
Behandlung zu berücksichtigen. Andererseits ist die Harnwegsobstruktion durch Konkre-
mente ein ernster pathogenetischer Faktor für die Entstehung von Harnwegsinfektionen,
die manchmal in kurzer Zeit eine lebensbedrohliche Urosepsis auslösen können [5].
Bakterielle Harnwegsinfektionen (HWI) kommen sowohl bei ambulanten als auch bei
stationären Patienten häufig vor.
Einteilung der Harnwegsinfektionen
Zur Behandlung ist eine genaue Diagnose und Einteilung der Harnwegsinfektionen
(HWI) und der sonstigen urologischen Infektionen erforderlich. Aus klinischer Sicht hat
sich folgende Einteilung bewährt:
1. unkomplizierter unterer HWI (unkomplizierte Zystitis)

2. akute unkomplizierte Pyelonephritis
3. komplizierter HWI
4. asymptomatische Bakteriurie
5. rezidivierender HWI
6. sonstige urologische Infektionen: Urethritis, Balanitis, Prostatitis, Vesiculitis,
Epididymitis, Orchitis
Unkomplizierter Harnwegsinfekt
Man spricht von unkompliziertem HWI immer dann, wenn keine anatomischen oder
funktionellen Veränderungen im Harntrakt vorliegen, die die urodynamischen Abläufe
wesentlich beeinträchtigen, keine Nierenfunktionsstörungen vorhanden sind und/oder
keine sonstigen Erkrankungen vorliegen, die zum HWI disponieren, z.B. schwer einstell-
barer Diabetes mellitus etc.
283
Die unkomplizierten unteren HWI treten meist bei Frauen in der Form der akuten
Zystitis auf. Die Patientinnen klagen über Dysurie, Pollakisurie und imperativen Harn-
drang, wobei eine Leukozyturie und Bakteriurie festgestellt werden kann. Als häufigster
Erreger findet sich Escherichia coli, im größeren Abstand gefolgt von Proteus mirabilis
und Staphylokokken, meist Staphylococcus saprophyticus. Andere Erreger, wie Kleb-
siellen, sind selten.
Epidemiologie
In einer Studie wurde die Inzidenz der Zystitis bei jungen, sexuell aktiven Studentinnen
einer Universität in Seattle und bei altersentsprechenden sonstigen weiblichen Personen
mit 0,5 bzw. 0,7 pro Person und Jahr berechnet [12].
Pathogenese
Bei rezidivierenden HWI spielen sowohl extrinsische als auch intrinsische Faktoren eine
Rolle. Hierbei werden drei Gruppen von Frauen unterschieden: Frauen in der Prämeno-
pause, gesunde Frauen in der Postmenopause und ältere Frauen in Pflegeheimen.
Extrinsische Faktoren für HWI bei prämenopausalen Frauen sind der Gebrauch von Dia-
phragma oder Spermiziden, mehr als viermal Geschlechtsverkehr pro Monat und ein
neuer Sexualpartner während des letzten Jahres. Intrinsische Risikofaktoren sind rezi-
divierende HWI der Mutter und die Erstmanifestation einer HWI vor dem Alter von 15
Jahren. Bei gesunden Frauen in der Postmenopause sind auch anatomische Faktoren,
wie Inkontinenz, das Vorliegen einer Zystozele, eine erhöhte Restharnbildung und die
Erstmanifestation einer HWI in der Prämenopause, für die Entwicklung rezidivierender
HWI von Bedeutung [21, 28]. Frauen mit Diabetes mellitus zeigen im Vergleich zu ge-
sunden Frauen eine signifikant erhöhte Rate an asymptomatischen HWI (26 % vs.
6 %). Die Risikofaktoren unterscheiden sich abhängig vom Diabetes-Typ. Bei Frauen
mit Typ I Diabetes sind die Dauer des Diabetes mellitus, das Vorliegen einer peripheren
Neuropathie oder Zystopathie und eine Makroalbuminurie von Bedeutung. Bei Frauen
mit Typ II Diabetes mellitus sind Alter, Makroalbuminurie, Übergewicht und eine HWI im
vergangenen Jahr Risikofaktoren [11].
Therapie
Bei der akuten Zystitis hat sich die Kurzzeittherapie (bis zu drei Tagen) bewährt. An
oralen Antibiotika kommen für die Kurzzeittherapie Trimethoprim, Cotrimoxazol,
Fluorochinolone und für die Einzeittherapie Fosfomycin-Trometamol in Frage. Die
Escherichia coli-Empfindlichkeit gegenüber Cotrimoxazol kann in verschiedenen Gegen-
den unterschiedlich sein. Deshalb sind epidemiologische Studien wichtig. Betalaktam-
Antibiotika, wie z.B. Amoxicillin und klassische orale Cephalosporine, sind für die Kurz-
zeittherapie nicht so gut geeignet. Für neuere orale Cephalosporine liegen jedoch zum
Teil günstigere Studienergebnisse vor.
284
Prophylaxe
Bei rezidivierender Zystitis, d.h. bei mehr als zwei Episoden pro Halbjahr bzw. mehr
als drei Episoden pro Jahr, sollte eine Prophylaxe erfolgen. Die in Tabelle 6-16 auf-
geführten Antibiotika können zur Langzeitprophylaxe eingesetzt werden. Es wird eine
niedrige Dosierung (Tabelle 6-16) einmal pro Tag (abends) empfohlen. Alternativ ist bei
Assoziation zum Geschlechtsverkehr eine einmalige Antibiotika-Gabe nach dem Ge-
schlechtsverkehr gleichfalls effektiv [20].
Patienten wollen oft Antibiotika vermeiden, sodass alternative Therapien berücksichtigt

werden müssen. Studien mit Preiselbeersaft zur Senkung der Rate von rezidivierenden
HWI ergaben unterschiedliche Ergebnisse [1, 14, 15]. In den letzten Jahren wurden
auch verschiedene Impfungen untersucht, jedoch war die klinische Effizienz niedriger
als bei der Antibiotikadauerprophylaxe [3, 4, 13, 30]. Direkte Vergleichsuntersuchungen
fehlen aber. Probiotika können erfolgreich eine Candida Vaginitis verhindern. Die Rolle
in der Prävention von HWI ist jedoch noch nicht geklärt [29]. Sind exogene Faktoren,
wie z.B. der Gebrauch von Spermiziden, für die rezidivierenden HWI verantwortlich,
so sollte in diesen Fällen auf eine alternative Kontrazeption umgestellt werden. In der
Postmenopause kann allein durch die lokale intravaginale Anwendung von Estriol (z.B.
Estriol 0,5-1 mg supp. 2 x Woche) die Rezidivhäufigkeit signifikant gesenkt werden
[27].
285
Diagnose Häu gste Erreger Kalkulierte Initialtherapie Therapiedauer
Zystitis • Escherichia coli • Trimethoprim + Sulfonamid 1-3-7 Tage

unkompliziert • Klebsiellen (3 d)
• Proteus spp. • Fluorchinolon*(3 d)
• Staphylokokken • Fosfomycintrometamol (1
d)
• Pivmecillinam (7 d)
• Nitrofurantoin (5-7 d)
Pyelonephritis • Escherichia coli • Fluorchinolon* 7-10-14 Tage
akut, • Proteus spp. • Cephalosporin Gr.2/3°
unkompliziert • Klebsiella spp. alternativ:
• andere Entero- • Aminopenicillin/BLI
bakterien • Aminoglykosid (max. 3 d,
• Staphylokokken dann Alternativen)
HWI mit Komplika- • Escherichia coli • Fluorchinolon* 3-5 Tage nach Ent-
tionen • Enterokokken • Aminopenicillin/BLI fieberung bzw Besei-
• Pseudomonas spp. • Cephalosporin Gr.3° tigung des kompli-
nosokomiale HWI • Staphylokokken • Carbapenem Gr.2 zierenden Faktors
• Klebsiella spp. bei Versagen der Initialtherapie
Pyelonephritis • Proteus spp. innerhalb von 1-2 Tagen: 2-3 Tage nach
akut, kompliziert • Enterobacter spp. • pseudomonaswirksames Entfieberung bei
• andere Entero- Acylaminopenicillin/BLI Patienten mit Blasen-
bakterien • Cephalosporin Gr.3b/4 dauerkathetern
• (Candida spp.) • Carbapenem Gr.1
bei Candida:
• Fluconazol
• Amphotericin B
Reinfektions- Prophylaxe wird nach • Trimethoprim: 50-100 mg/d 3-6 Monate,
prophylaxe bei erfolgreicher Therapie • Cotrimoxazol: 40/200 mg/d ggf. auch länger
rezidivierenden einer akuten HWI- • Nitrofurantoin: 50-100 mg/d
unkomplizierten Episode begonnen, bei Durchbruchinfektionen:
HWI bei Frauen d.h. der Urin ist zu • Norfloxacin: 200 mg/d
Beginn der Prophylaxe • Ciprofloxacin: 125 mg/d
keimfrei in der Schwangerschaft:
• Cephalexin: 125-500 mg/d
* = Fluorchinolon (siehe Tabelle 6-17); BLI = Betalaktamaseinhibitor; Cephalosporin- und
Carbapenem-Gruppeneinteilung siehe Tabelle 6-18
Tabelle 6-16: Übersicht der Empfehlungen zur empirischen Antibiotikatherapie von Harnwegs-
infektionen (modifiziert nach Naber KG et al. 2000 [24] und Naber KG et al. 2004
[25]).
286
Akute unkomplizierte Pyelonephritis

Die akute unkomplizierte Pyelonephritis tritt ebenfalls am häufigsten bei Frauen, ins-
besondere in der Schwangerschaft und im Wochenbett, auf.
Symptomatik und Diagnostik

Die Patientinnen klagen über Flankenschmerzen und Fieber, wobei dysurische Beschwer-
den wie bei der Zystitits gleichzeitig vorhanden sein können. Bei der Untersuchung fällt
die Klopfempfindlichkeit des Nierenlagers, eine Leukozytose, eine Leukozyturie und
Bakteriurie auf. Für das therapeutische Vorgehen und die Prognose ist es wichtig zu
unterscheiden, ob eine unkomplizierte oder komplizierte Pyelonephritis vorliegt. Ein un-
auffälliger Nierenbefund in der Sonographie und eine restharnfreie Blasenentleerung
sprechen für eine unkomplizierte akute Pyelonephritis. Als häu gste Erreger findet
man Escherichia coli, gefolgt von Proteus mirabilis; andere Erreger sind selten (siehe
Tabelle 6-16).
Pathologisch gesehen handelt es sich bei der Pyelonephritis um eine tubulointerstitielle
Nephritis. Die verschiedenen Formen und ihre Komplikationen bzw. prädisponierenden
Faktoren sind in Abbildung 6-85 und in Tabelle 6-17 dargestellt [5, 6].
Abbildung 6-85: Einteilung der tubulointerstitiellen Nephritis.
287
- Obstruktionen der Harnwege (Stenosen, Harnsteine, Anomalien)

- Vesikoureteraler Reflux
- Blasenfunktions-/Blasenentleerungsstörungen
- Abgeschwächtes Immunsystem durch
Diabetes mellitus (Störung der Phagozytose, Agranulozytose)
Hohes Lebensalter (Atrophie der lymphoretikulären Organe, reduzierte
Immunantwort)
Niereninsuffizienz/Urämie (Proteinurie, Granulozyten-/Lymphozytenfunktion
vermindert)
Konsumierende Erkrankungen (Proteinverlust, Antikörpermangel)
Immunsuppression/Chemotherapie (Elimination lymphoider Zellen,
reduzierte Immunantwort)
Tabelle 6-17: Prädisponierende Faktoren.
Therapie
Die Erregeridentifikation und -empfindlichkeitstestung kann in der Regel, für den
Beginn der Therapie, nicht abgewartet werden, da der frühe Einsatz einer effektiven
Antibiotikatherapie nicht nur für den klinischen Verlauf, sondern auch für eine even-
tuelle Beeinträchtigung der Nierenfunktion bzw. für die Narbenbildung der Nieren
eine Rolle spielt. Der klinische Zustand der Patientin (Übelkeit, Erbrechen, hohes
Fieber) erzwingt zu Beginn oft eine parenterale Therapieform. Dazu eignen sich Fluo-
rochinolone, Cephalosporine der Gruppe 3, Aminopenicilline in Kombination mit einem
Betalactamase-Inhibitor und Aminoglykoside (siehe Tabellen 6-16, 6-18, 6-19). Nach
wenigen Tagen kann die Therapie oral fortgesetzt werden, wenn sich der klinische Zu-
stand der Patientin gebessert hat. Eine Änderung der antibiotischen Therapie kann
auch nach Vorliegen der Erregeridentifikation und Empfindlichkeitstestung angezeigt
sein.
In der Schwangerschaft sind nach der 14. Schwangerschaftswoche folgende Anti-

biotika erlaubt, die auch für die Therapie von HWI in Frage kommen: Ampicillin und
Amoxicillin (auch im ersten Trimenon unbedenklich), Cephalosporine der Gruppen 2,
3a/b. Keine ausreichende Erfahrung besteht bei neueren (oralen) Cephalosporinen
und Kombinationen mit Betalactamase-Inhibitoren. Kontraindiziert sind Fluorchinolone,
Tetrazykline, Doxycyclin, Trimethoprim im ersten Trimenon und Sulfonamide im letzten
Trimenon [24] sowie Gentamicin [32].
288
Komplizierte und im Krankenhaus erworbene Harnwegsinfekte

(nosokomiale)
Komplizierte HWI liegen also immer dann vor, wenn sich anatomische oder funktionelle
Veränderungen finden, die die urodynamischen Abläufe wesentlich beeinträchtigen.
Ebenso gehören HWI bei Markschwammnieren, beim Vorliegen einer distalen renalen
tubuläre Azidose (dRTA) oder bei anderen Nierenfunktionsstörungen zu den kompli-
zierten HWI. Viele Infektsteinpatienten fallen in diese Gruppe.
Bakterielle Virulenzfaktoren auf der einen Seite und die Integrität der körpereigenen Ab-
wehrmechanismen auf der anderen Seite bestimmen den Verlauf der Infektion. Wenn
die Abwehrmechanismen infolge genetischer oder erworbener Faktoren gestört sind,
können Spätkomplikationen oder Folgeschäden auftreten.
Bei den komplizierten HWI ist das Erregerspektrum deutlich breiter als bei den unkompli-
zierten. Es umfasst sowohl Gram-negative als auch Gram-positive Erreger, die zudem
häufig multiresistent sind (siehe Tabelle 6-16).
Bei komplizierten und im Krankenhaus erworbenen (nosokomialen) HWI muss man

je nach klinischer Situation und umgebendem Keimreservoir mit einer noch größeren
Bandbreite möglicher Erreger rechnen, die häufig auch multiresistent sein können
(siehe Tabelle 6-16). Zusätzlich müssen klinische Aspekte und die Art der kompli-
zierenden Faktoren im Harntrakt mitberücksichtigt werden, wie z.B. Abflusshinder-
nisse verschiedener Art, Urolithiasis, entzündliche und tumoröse Stenosen, Katheter,
Schienen. Eine entsprechende weiterführende Diagnostik ist deshalb bei diesen
Patienten meistens erforderlich. Daneben spielt die antibiotische Vorbehandlung und bei
stationären Patienten das Keimreservoir der Abteilung eine Rolle, vor allem dann, wenn
Kreuzinfektionen nicht sicher ausgeschlossen werden können. Die ideale Situation liegt
dann vor, wenn der Erreger und seine Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika bekannt
sind. Häufig muss aber eine kalkulierte antibiotische Therapie eingeleitet werden, z.B.
bei fieberhaften HWI, drohender Urosepsis oder vor interventionellen Eingriffen in den
Harnwegen [5].
Während bei der Therapie der unkomplizierten HWI im Wesentlichen eine empirische
antimikrobielle Therapie zum Einsatz kommt (siehe Tabelle 6-16), müssen bei den
komplizierten HWI die beeinflussenden Faktoren (z.B. obstruierender Harnstein) mitbe-
handelt werden. Die individualisierte antibiotische Therapie, d.h. auf den einzelnen
Patienten bezogen, muss insbesondere bei nosokomialen, d.h. im Krankenhaus oder
in sonstigen Behandlungseinrichtungen erworbenen HWI, die in der Regel kompliziert
sind, durchgeführt werden. Da nosokomiale HWI meistens bei Patienten mit Harndauer-
katheterableitungen oder nach urologischen Interventionen auftreten, ist der sorgfältige
Umgang mit Dauerkathetern und die perioperative Antibiotikaprophylaxe zu beachten.
289
Durch den Umstand, dass komplizierte HWI eine sehr heterogene Patientengruppe be-
treffen, was die Beschaffenheit des Harntraktes und das Erregerspektrum anbelangt,
sind allgemeine Therapieempfehlungen problematisch. Hierzu gehören auch Patienten
mit Infektsteinen, die durch Infektionen mit Urease bildenden Erregern hervorgerufen
werden. Man unterscheidet solche uropathogenen Erreger, die praktisch immer (> 98 %)
Urease bilden (obligate Ureasebildner), von solchen, bei denen nur ein Teil der Stämme
Urease bildet (fakultative Ureasebildner), und solche, die praktisch nie (< 5 %) Urease
bilden:
Obligate Ureasebildner (> 98 %):

- Proteus spp.
- Providencia rettgeri
- Morganella morganii
- Corynebacterium urealyticum
- Ureaplasma urealyticum
Fakultative Ureasebildner:
- Klebsiella spp.
- Enterobacter gergoviae
- Stahylokokken
Keine Ureasebildner (0-5 %):

- Escherichia coli
- Enterokokken
- Pseudomonas aeruginosa
- Providencia alcalifaciens
Bei HWI mit Biofilm39 kann nur von Fluorchinolonen und dazu noch in sehr hoher Dosie-
rung ein klinischer Effekt, wenn überhaupt, erwartet werden (siehe Tabelle 6-18). Werden
Fluorchinolone miteinander verglichen, so unterscheiden sie sich in der Pharmakokinetik
und oft auch in der antibakteriellen Aktivität. Die Angaben äquivalenter Dosierungen sind
deshalb schwierig. Klinische Studien, die verschiedene Fluorchinolone direkt miteinander
vergleichen, enthalten oft (bewusst) eine hohe Dosierung der Standardsubstanz und
vergleichen diese mit einer niedrigen Dosierung der neuen Substanz. Die so erhaltenen
Ergebnisse sagen wenig über die Dosisäquivalenz aus.
39 Biofilm: von Bakterien abgesonderte schleimige Substanzen (Schleimschicht), die ihre Haftung an Grenz-
flächen ermöglichen.
290
Niedrige Dosierung Norfloxacin 2 x täglich 400 mg

Enoxacin 2 x täglich 200 mg
Ofloxacin 2 x täglich 100 mg
Ciprofloxacin 2 x täglich 100 mg
Standarddosierung Enoxacin 2 x täglich 400 mg

Ofloxacin 2 x täglich 200 mg
Ciprofloxacin 2 x täglich 250 mg
Levofloxacin 1 x täglich 250 mg
Hohe Dosierung Ciprofloxacin* 2 x täglich 500 mg

Levofloxacin* 1 x täglich 500 mg
* Dosierung kann bei Bedarf noch erhöht werden
Tabelle 6-18: Äquivalente Tagesdosierungen oraler Fluorchinolone, die bei der Therapie von
Harnwegsinfektionen empfohlen werden [23].
Antibiotikumgruppe Substanz Dosierung

oral i.v./i.m.
Aminopenicillin + BLI Ampicillin/Sulbactam 2 x 750 mg 3 x 0,75-3 g
Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 500/125 mg 3 x 1,2-2,2 g
2 x 875/125 mg
Acylureidopenicillin + Piperacillin/Tazobactam - 3 x 2,5-4,5 g
BLI
Piperacillin/Combactam - 3x5g
Cephalosporin Gr. 1 Cephalexin nur Prophylaxe -
Cephalosporin Gr. 2 Cefuroximaxetil 2 x 250-500 mg -
Cefuroxim - 3 x 0,75-1,5 g
Cefotiam - 2-3 x 1-2 g
Cephalosporin Gr. 3 Cefpodoximproxetil 2 x 200 mg -
Ceftibuten 1 x 200-400 mg -
Cephalosporin Gr. 3a Cefotaxim - 2-3 x 1-2 g
Cetriaxon - 1 x 1-2 g
Cephalosporin Gr. 3b Ceftazidim - 2-3 x 1-2 g
Cephalosporin Gr. 4 Cefepim - 2x2g
Carbapenem Gr. 1 Imipenem - 3 x 500 mg
Meropenem - 3 x 500 mg
Carbapenem Gr. 2 Ertapenem - 1 x 400 mg
Tabelle 6-19: Einteilung und Dosierung ausgewählter Betalactamantibiotika, die für die Therapie
von Harnwegsinfektionen empfohlen werden.
291
Die Bestimmung der urinbakteriziden Titer (UBT) kann man hier als Vergleichsparameter heran-
ziehen, wenn man davon ausgeht, dass die Wirksamkeit von Fluorchinolonen mit der maximalen
Konzentration (Cmax) über der minimalen Hemmkonzentration (MHK) (Cmax/MHK) und der
Zeit-Konzentrationsfläche über der MHK (AUC/MHK) korreliert. Die direkte Übertragung der
absoluten Plasmawerte, die bei systemischen Infektionen mit dem Therapieerfolg korrelieren,
kann auf Infektionen im Harntrakt nicht ohne Weiteres übertragen werden, da die antibakterielle
Aktivität der meisten Fluorchinolone im Urin abgeschwächt ist und bei komplizierten HWI Biofilm-
infektionen eine große Rolle spielen können. Die UBTs, die mit der Urinkonzentration über der
minimalen bakteriziden Urinkonzentration korrelieren und damit etwa der Cmax/MHK „vor Ort“
entsprechen, dürften wahrscheinlich der bessere pharmakokinetisch-pharmakodynamische
(PK/PD) Parameter für den Therapieerfolg sein. Vergleicht man die UBTs von Ciprofloxacin und
Levofloxacin, so werden insgesamt nach gleichen Einzeldosen vergleichbare maximale UBTs
erzielt. Wegen der unterschiedlichen Pharmakokinetik halten jedoch die UBTs nach Gabe von
Levofloxacin länger an, was im Regelfall die zweimalige Gabe für Ciprofloxacin und die Einmal-
gabe pro Tag für Levofloxacin gerechtfertigt erscheinen lässt. In der Zwischenzeit wurde auch für
Ciprofloxacin eine „slow release“-Form (Ciprofloxacin XR) entwickelt, die die Einmalgabe pro Tag
möglich macht (siehe Tabelle 6-18).
Katheter-assoziierter HWI
Die Vermeidung Harnwegkatheter-assoziierter HWI umfasst folgende Punkte [19]:
▪ unnötige Katheterisierungen vermeiden
▪ Alternativen zum transurethralen Katheter
▪ aseptische Anlagetechnik
▪ geschlossene, adäquate Drainagesysteme
▪ sicherer Urinabfluss
▪ hygienischer Umgang mit Kathetersystemen
▪ neue Kathetermaterialien und Technologien.
In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass schon beginnend in der Not-
aufnahme bis zu 50 % der Harnwegkatheterisierungen unnötig erfolgen bzw. im weiteren
Verlauf die Katheter unnötig lange verbleiben. Wenn dies kontrolliert reduziert wird,
könnte die Zahl der Harnwegkatheter-assozierten HWI gesenkt werden. Die Inzidenz
Katheter-assoziierter HWI konnte in drei Notaufnahmen in einer Größenordnung von
17- 45 %, je nach Fachrichtung, gesenkt werden [9].
Alternativen zum transurethralen Katheter sind z.B. suprapubische Katheter, oder, falls
keine subvesikale Obstruktion besteht, ein Kondomurinal. Verschiedene Studien, v.a.
aus dem Bereich der Allgemeinchirurgie, haben eine Reduktion der HWI-Rate durch die
Verwendung von suprapubischen Kathetern im Vergleich mit transurethralen Kathetern
gezeigt [7, 31], was aber in einer neueren Arbeit nicht bestätigt werden konnte [2].
292
Die Versorgung mit einem Kondomurinal, falls keine subvesikale Obstruktion besteht,
scheint ebenfalls mit einem niedrigeren HWI-Risiko behaftet zu sein [33].
Katheterisierungen sollten nur von Personen durchgeführt werden, die mit der korrekten
Indikationsstellung, Technik und den Erfordernissen der Aseptik und Antiseptik sowie
der Katheterhygiene vertraut sind [10]. Es sollten nur geschlossene Kathetersysteme
verwendet werden, die die hygienischen Anforderungen an die Probenentnahmestellen
für bakteriologische Harnuntersuchungen, an die Rückflusssperre, das Luftausgleich-
ventil, den Ablassstutzen sowie an das Ablassventil erfüllen [10]. Wenn darauf geachtet
wird, dass nach Katheteranlage das System in jedem Falle geschlossen bleibt, so kann
für einen Zeitraum von bis zu zwei Wochen das Risiko für eine HWI unter 25 % bleiben
[19]. Ein ungehinderter Urinabfluss muss gewährleistet sein, d.h. der Katheterschlauch
sollte zwischen der Harnblasenebene und der Ebene des Auffangbeutels liegen und der
Auffangbeutel sollte sich immer unterhalb der Blasenebene befinden. Wird dies nicht
berücksichtigt, so steigt das Risiko für eine HWI signifikant an [18].
Asymptomatische Bakteriurie
Darunter versteht man eine Bakteriurie, die bei einem subjektiv beschwerdenfreien
Patienten gefunden wird. Sowohl die klinische Untersuchung als auch entsprechende
Laborparameter wie C-reaktives Protein (CRP), Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
und Blutbild (Leukozyten) sind dabei unauffällig. Bei einem Urinbefund von 105 Bakterien/
ml Urin und der oben beschriebenen Symptomlosigkeit spricht man von einer asympto-
matischen Bakteriurie.
Von Bedeutung bei der Diagnostik ist die sachgerechte Uringewinnung, insbesondere bei
Frauen [26]. Mittelstrahlurin ist hierbei aussagekräftiger als durch Katheter gewonnener.
Durch den Katheter können sowohl Keime aus der Urethra in die Harnblase gelangen
als auch Keime durch das Desinfektionsmittel abgetötet werden. Problematisch ist die
Uringewinnung bei Kindern, aber auch hier ist der Versuch, die Bestimmung aus dem
Mittelstrahl durchzuführen, angezeigt. Zweifelhafte Befunde sollten kontrolliert werden.
Die asymptomatische Bakteriurie findet sich bei Frauen in 3-7 %, bei Schwangeren in
6 % [26]. Von Kass wird angenommen, dass die asymptomatische Bakteriurie eine Früh-
form des Harnwegsinfekts dargestellt [16, 17, 26].
Eine antibiotische Behandlung der isolierten asymptomatischen Bakteriurie ist unter
Kontrollbedingungen (wiederholte Urinuntersuchungen) nicht erforderlich [8, 32].
Rezidivierende Harnwegsinfekte
Bei Harnwegsinfekten, insbesondere den komplizierten, muss in hohem Maße mit Rezi-
diven gerechnet werden. Rezidive können bereits wenige Wochen nach der Therapie
auftreten. Die Beseitigung der Erreger hängt im Wesentlichen davon ab, ob die kompli-
293
zierenden Faktoren (z.B. Harnsteine) behandelt sind und ein unbehinderter Urinabfluss
besteht. Allerdings kann auch nach gutem Operationserfolg (z.B. Steinentfernung) eine
Bakteriurie fortbestehen.
Frührezidive treten häufig dann auf, wenn der ursprüngliche Erreger nicht vollständig
beseitigt wurde. Hier sind eine weitergehende Abklärung und entsprechende Therapie
notwendig. Bei Spätrezidiven handelt sich in 80 % der Fälle um Reinfektionen [25a].
Die Therapie richtet sich nach der Häufigkeit und dem zeitlichen Abstand der Rezidive.
Falls die Rezidive nur 3- bis 4-mal pro Jahr auftreten und die Einmaltherapie erfolg-
reich war, können damit auch die Rezidive behandelt werden. Treten die Rezidive in
kurzen Abständen auf, ist eine Reinfektionsprophylaxe über Monate erforderlich (siehe
Tabelle 6-16). In jedem Fall sind dabei regelmäßige Kontrolluntersuchungen (alle 4 bis
6 Wochen) angezeigt. Die Chemotherapie wird vor der Kontrolle nicht abgesetzt, da die
Medikation beendet bzw. gewechselt werden sollte, wenn trotz Prophylaxe eine Bakteri-
urie mit sensiblem oder resistentem Erreger nachweisbar ist.
Sonstige urologische Infektionen

Dazu gehören die Infektionen des männlichen Genitaltraktes, d.h. des Penis inklusive
der Harnröhre, der Prostata, der Samenbläschen und der Hoden- und Nebenhoden.
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
Die perioperative Antibiotikaprophylaxe spielt bei Eingriffen im Harntrakt zur Steinent-

fernung bzw. Korrektur von Abflussbehinderungen eine Rolle. Sie ist am besten durch
Studien bei der transurethralen Resektion der Prostata belegt. Dabei hat sich gezeigt,
dass Fluorochinolone (sogar in oraler Form), Cephalosporine der Gruppen 2 und 3
sowie Breitspektrum-Penicilline grundsätzlich dazu geeignet sind.
Die Prophylaxe sollte heute mit einer einzigen Dosis unmittelbar vor OP-Beginn durch-
geführt werden, da das Hauptziel der Prophylaxe die Vermeidung einer systemischen
Infektion (am schwersten in Form der Urosepsis) während und unmittelbar nach der
Operation ist. Eine längere Antibiotikagabe, z.B. bis zur Entfernung des Harnröhren-
katheters, mag zwar zusätzlich die Rate postoperativer Bakteriurien verringern, erhöht
damit aber die Gefahr der Selektion resistenter Erreger und sollte deshalb unterbleiben
[22].
294
Literatur
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296
Anhang
Anhang
Tests bzw. Bestimmungsmethoden zu Funktionsstörungen des Nierentubulus
• Säurebelastungstest (NH4Cl)
• Kalziumbelastungstest (nach Pak)
• Osteocalcin-Reaktionstest (nach Strohmaier)
• [13C2]Oxalatabsorptionstest
• Bestimmung des Steinbildungsrisikos
Bonn-Risk-Index (BRI)
• Zitratbelastungstest
• Zystinbestimmung
• Nierenfunktionsproben:
Kreatinin-Clearance
Inulin-Clearance (u.a. TRP)
Knochendichtemessung
Harnsteinanalyse
Diätvorschriften für Harnsteinpatienten

Tabellen
297
Anhang
Tests bzw. Bestimmungsmethoden zu Funktionsstörungen des

Nierentubulus
Säurebelastungstest (Ammoniumchlorid, NH4Cl)
Ziel: Abklärung einer renalen tubulären Azidose vom distalen Typ (dRTA) [2]
Durchführungsvoraussetzung:
Ausschluss bzw. suffiziente Behandlung eines Urease positiven Harnwegs-
infektes [1]. Vor dem Test müssen alle Spontanharnproben einen pH > 5,8
haben:
Verdacht auf RTA als Ursache
Abbildung A-1: Untersuchungsgang bei Verdacht auf renale tubuläre Azidose vom distalen Typ
(dRTA). BE = base excess.
Das Schema in Abbildung A-1 gibt die Durchführung und Bewertung des Ammonium-
chloridbelastungstests graphisch wieder.
298
Testdurchführung:
Am Untersuchungstag bleiben die Patienten nüchtern. Für den Belastungstest
wird den Patienten pro kg Körpergewicht 0,1 g Ammoniumchlorid (NH4Cl) in
etwas Flüssigkeit (Kamillentee) verabreicht. Nach der Verabreichung des
Ammoniumchlorids werden jeweils stündlich Harnproben gesammelt (1. bis 3. h)
und von jeder Probe die titrierbare Azidität (Abbildung A-2) bzw. der pH-Wert
gemessen.
Abbildung A-2: Urin-pH und titrierbare Azidität (TA) unter Säurebelastung bei Patienten mit RTA.
(n = 40) (Mittelwerte und Standardabweichungen) [4].
Die Messung der titrierbaren Azidität (TA) wird unter elektrolytischer pH-Kontrolle
durchgeführt, wobei mit 0,1 molarer NaOH titriert wird. Es handelt sich dabei um
die quantitative Erfassung der im Urin ausgeschiedenen, an Phosphat gebundenen
H+-Ionen und erlaubt damit eine direkte Beurteilung der endogenen bzw. exogenen
Säurebelastung des Organismus. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass
mit dieser Methode auch organische Säuren titriert werden und damit die titrierbare
Azidität um ca. 25 % überschätzt werden kann [3]. Bei Normalpersonen fällt unter einer
solchen Säurebelastung innerhalb von vier Stunden der Urin-pH auf 5,3 oder weniger
ab. Patienten mit RTA hingegen sind dazu nicht mehr in der Lage.
Ergebnis:
Sinkt der pH-Wert des Urins nicht unter 5,4, liegt eine RTA vor.
Komplette RTA: Blut-pH und HCO3 niedrig
Inkomplette RTA: Blut-pH und HCO3 normal.
299
Anhang
Literatur
2003.
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Darmstadt 1982.
300
Kalziumbelastungstest nach Pak
Ziel: Zur Klassifikation der idiopathischen Hyperkalziurie stehen Stoffwechselfunktions-

tests zur Verfügung (Kalziumbelastungstest nach Pak und Osteocalcin-Test) [1, 3].
Es ist darauf hinzuweisen, dass der Pak-Test eine ungenügende Reproduzierbarkeit

besitzt. Die von Pak postulierten Konstellationen sind nicht sicher nachweisbar [1, 2, 3].
Wir verwenden daher für die Diagnostik der Hyperkalziurie den Osteocalcin-Reaktions-
test (OCR) (siehe unten).
Kalzium-Belastungstest nach Pak
Durchführung:
Der Test differenziert zwischen der absorptiven (Typ 1 und Typ 2), resorptiven
und renalen Hyperkalziurie [4]. Die resorptive Hyperkalziurie entsteht durch eine
vermehrte Freisetzung von Kalzium aus dem Skelett (z.B. beim primären Hyper-
parathyreoidismus oder primären Knochenerkrankungen). Die absorptive Hyper-
kalziurie erklärt sich durch eine pathologisch vermehrte Aufnahme von Kalzium
im Darm. Die renale Hyperkalziurie hat ihren Ursprung in einer verminderten
Kalziumrückresorption in den Tubuli (‚renal leak’).
Ablauf des Belastungstest nach Pak (Abbildung A-3):

Zu Beginn werden folgende Blutparameter bestimmt: Ionisiertes Kalzium, pH-
Wert, Gesamtkalzium, Phosphat, Kreatinin, Parathormon, Calcitonin, Vitamin D
und Osteocalcin.
Die Patienten erhalten für drei Tage eine kalziumarme Diät von 400 mg Kalzium
pro Tag. Milch und alle Milchprodukte sind zu meiden. Die Patienten sammeln
jeweils 24h-Urin.
Anschließend werden sie für 2 Tage stationär aufgenommen. Ab 20.00 Uhr des
ersten Tages bleiben die Patienten nüchtern (Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz).
Sie erhalten um 20.00 Uhr und um 24.00 Uhr jeweils 300 ml und um 6.00 Uhr
500 ml kalziumarmes Wasser zu trinken. Der 24h-Sammelurin (des ersten
stationären Tages) wird am 2. Tag um 7.00 Uhr abgeschlossen.
301
Anhang
Abbildung A-3: Ablauf der Durchführung des Kalziumbelastungstests nach Pak.
Für 2 Stunden folgt eine „Nüchtern-Urin“-Sammelperiode.

Um 9.00 Uhr werden den Patienten 40 ml Blut abgenommen, Bestimmung der
oben angeführten Parameter.
Die Patienten bekommen anschließend 1 g Kalzium verabreicht (Bsp. Brause-
tablette von Sandoz) sowie ein Diätfrühstück.
Von 9 bis 13 Uhr werden die 4h-Belastungsurine gesammelt. Um 11 Uhr erhalten
die Patienten nochmals 500 ml kalziumarmes Wasser.
Ergebnis:
Je nach Verlauf der Kalziumausscheidung unter Diät und der Höhe dieser
Quotienten lassen sich die vier Formen der Hyperkalziurie klassifizieren:
absorptive Hyperkalziurie:
pathologisch vermehrte Kalziumaufnahme im Darm. Das erhöhte Kalziumange-
bot an die Niere äußert sich nach Überschreiten des Rücktransportmaximums
in einer Hyperkalziurie.
Es treten zwei Typen auf:
Typ I: unabhängig von der Kalziumzufuhr (Kalziumausscheidung unter Diät erhöht)
Typ II: nur bei erhöhter Kalziumzufuhr (Kalziumausscheidung unter Diät normal)
renale Hyperkalziurie:
pathologisch verminderte Kalziumrückresorption im distalen Tubulus der Niere.
Der renale Kalziumverlust führt zur Stimulation der Produktion von Parat-
302
hormon in der Nebenschilddrüse und es entwickelt sich ein sekundärer Hyper-

parathyreoidismus (sHPT).
resorptive Hyperkalziurie:
übermäßige Freisetzung von Kalzium aus dem Skelett und vermehrte Kalzium-
aufnahme aus dem Darm infolge eines primären Hyperparathyreoidismus
(pHPT).
Die Berechnung und Bewertung der Ergebnisse des Kalziumbelastungstests ist in

Abbildung A-4 dargestellt.
Abbildung A-4: Berechnung und Bewertung der Ergebnisse des Kalziumbelastungstests.
Literatur
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303
Anhang
Osteocalcin-Reaktions-(Response-) Test (OCR)
Ziel: Der Osteocalcin-Reaktionstest dient zur Bestimmung des Hyperkalziurietyps

(subgroups) und der daraus ableitbaren adäquaten Behandlung [1, 2, 4].
Grundlagen:
Osteocalcin ist ein Produkt der Osteoblasten und stellt einen Marker des
Knochenaufbaus dar (siehe Abbildung A-5) [3]. Der Test analysiert deren Ver-
halten unter Normalkost und kalziumarmer Diät.
Abbildung A-5: Regulationsmechanismen des Knochenstoffwechsels: Die Formveränderlichkeit

der Knochen wird hauptsächlich durch Parathormon (PTH), Vitamin D und
Calcitonin reguliert. Das Schema gibt die Wirkungsweise der einzelnen Faktoren
wieder.
Methode:
Messung des Osteocalcinspiegels im Blut.
304
Durchführung (Abbildung A-6):
Abbildung A-6: Ablaufschema des Osteocalcin-Reaktionstests (OCR).
unter freier Diät (ca. 900-1000 mg Kalzium / 24 Std.) (OC1)

und nach 7-tägiger kalziumarmer Diät (400 mg / 24 Std.) (OC2)
Die Blutentnahmen zur Bestimmung von Osteocalcin erfolgen morgens zwischen
8.00 und 10.00 Uhr (mit Rücksicht auf den circadianen Rhythmus [2]).
Die Osteocalcinantwort (%) auf die kalziumarme Diät wird wie folgt berechnet:
Als positiv wird der OCR bezeichnet, wenn der Osteocalcinwert um 10 % oder
mehr über den Basalwert angestiegen ist (Osteoblastenaktivität).
305
Anhang
Ergebnisse:
Bei negativem OCR ist eine mäßige Kalziumrestriktion auf 600-800 mg/24 Std.
angezeigt (bei gleichzeitiger Proteinrestriktion).
Bei positivem OCR ist die Behandlung mit Thiaziden40 angezeigt, um eine
Osteopenie bei Kalziumverlust durch „renal leak“ zu verhindern.
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40 Thiazide erhöhen die Rückresorption von Kalzium in der Niere.
306
[13C2]Oxalatabsorptionstest
Ziel: Bestimmung der intestinalen Oxalatabsorption (Hyperoxalurie)
Grundlagen:
Hyperoxalurie ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Harnsteinerkran-
kung. Schon eine kleine Änderung in der Oxalat-Ausscheidung führt zur Kalzium-
oxalatkristallbildung [3]. In Abhängigkeit von der Bestimmungsmethode und der
Definition leiden bis zu 30 % der Kalziumoxalatsteinpatienten an einer Hyper-
oxalurie. Für die Behandlung (sowohl Prophylaxe als auch Metaphylaxe) ist es
entscheidend, ob eine hyperabsorptive oder eine metabolische Hyperoxalurie
vorliegt. Mit dem [13C2]Oxalatabsorptionstest kann die intestinale Oxalatabsorp-
tion bestimmt werden und eine gezielte Behandlung wird dadurch möglich [1,
2, 4, 5].
Durchführung (Abbildung A-7):

Die Patienten werden stationär aufgenommen und erhalten über zwei Tage eine
standardisierte diätetische Ernährung.
Abbildung A-7: Ablaufschema des [13C2]Oxalatabsorptionstests.
307
Anhang
Die Nahrung enthält pro Tag:

- 2400 ml Flüssigkeit, verteilt über den gesamten Tag;
- Nahrungsmittel mit 2400 kcal
o 93 g Eiweiß o 350 g Kohlenhydrate
o 96 g Fett o 800 mg Kalzium
o 750 mg Magnesium o 63 mg Oxalat
Am ersten Tag werden zwei Sammelurinproben von 8.00 Uhr bis 20.00 Uhr und
von 20.00 Uhr bis 8.00 Uhr am folgenden Tag kollektiert (Leerurin).
Am zweiten Tag erhalten die Patienten um 8.00 Uhr 33,8 mg [13C2]Oxalsäure in
Form von 50 mg Natriumsalzkapsel. Sie beginnen ebenfalls um 8.00 Uhr mit der
Sammlung eines fraktionierten Sammelurins. Um 9.00 Uhr erhalten sie ein Früh-
stück. Um 14.00 Uhr wird die erste Urinkollektierung (6 h) abgeschlossen. Die
Patienten erhalten ein Mittagessen.
Der Sammelurin am Nachmittag wird bis 20.00 Uhr (6 h) gesammelt, ab 20.00 Uhr
folgt wieder eine Nachtsammlung bis um 8.00 Uhr (12 h) am anderen Morgen.
Auswertung:
Mittels Gaschromatographie werden die [13C2]Oxalat-Konzentrationen der Urin-
proben quantitativ bestimmt.
Eine Absorption über 10 % [13C2]Oxalat deutet auf eine Hyperoxalurie hin. Normal-
personen haben eine [13C2]Oxalat-Absorption von weniger als 10 %.
Mit dem Test kann zwischen einer metabolischen und der hyperabsorptiven Hyper-
oxalurie unterschieden werden.
Literatur
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308
Bestimmung des Steinbildungsrisikos
Bonn-Risk-Index (BRI)
Ziel: Bestimmung des Steinbildungsrisikos bei Kalziumoxalatsteinbildnern [2].
Methode:
Die Ermittlung des Bonn-Risk-Indexes basiert auf einem In-vitro-Kristallisations-
verfahren [1]. Dabei wird die unvollständige Bestimmung der einzelnen lithogenen
Urinparameter dadurch umgangen, dass in der zu untersuchenden Urinprobe
eine Kristallisation künstlich ausgelöst wird. Der Beginn der Kristallisation ist hier-
bei der wichtige Parameter.
Im Einzelnen wird in einer Sammelurinprobe mit einer ionenselektiven Elektrode
die freie Kalziumionenkonzentration (Ca2+) bei 37°C gemessen. Zu einem gut
gerührten zweiten Aliquot des Urins wird Ammoniumoxalatlösung (in 0,25 ml-
Schritten, bei 200 ml Probenausgangsvolumen) solange hinzutitriert, bis die Kris-
tallisation von Kalziumoxalatkristallen einsetzt. In diesem Moment ändert sich die
Anzahl und Größe der im Urin suspendierten Partikel [3]. Der Beginn der Kristalli-
sation kann mit einer Lasersonde (λ = 780 nm) bestimmt werden.
Aus der Ca2+-Ionenkonzentration und der titrierten Menge an Ammoniumoxalat
(Ox2-) wird der Quotient (BRI) berechnet:
Durchführung:
Die Patienten kollektieren einen 24h-Sammelurin (besser 2 x 12 h, zur Unter-
scheidung zwischen Tag- und Nachtrisiko). Der Urin muss während der Kollektion
gekühlt gelagert werden, Zusätze sind nicht erforderlich. Nach Abschluss der
Sammlung wird der Urin in zwei Proben aufgeteilt. In einem Teil wird die freie
Kalziumionenkonzentration (Ca2+) bei 37°C mit einer ionensensitiven Elektrode
gemessen. In den anderen Teil (200 ml) wird bei 37°C solange Ammonium-
oxalatlösung hinzutitriert, bis die Kristallisation von Kalziumoxalat einsetzt. Aus
den beiden Messwerten wird der BRI berechnet.
Ein Wert größer 1 deutet auf ein erhöhtes Risiko zur Steinbildung hin, während ein Wert
kleiner 1 auf ein geringes Risiko hinweist.
Die Fa. Raumedic AG41 bietet für die Bestimmung ein Analysegerät an.
41 Raumedic AG, 95205 Münchberg
309
Anhang
Auswertung:
In Abbildung A-8 wird der Verlauf der Kurve („Best-fit-Hyperbel“) zur Beschreibung
des Zusammenhangs zwischen den Parametern [Ca2+] und [Ox2-] dargestellt.
Abbildung A-8: Ausgleichshyperbel „Best-fit-Hyperbel“ für die Risikoformel (Bonn-Risk-Index

BRI).
BRI = 1,0 „trennt“ den Bereich Steinbildner von Nichtsteinbildnern.

BRI < 1,0 bedeutet kein oder nur ein geringes Risiko (Abbildung A-8, grüner
Bereich).
BRI > 1,0 bedeutet erhöhtes Steinbildungsrisiko (Abbildung A-8, roter Be-
reich).
Mit steigendem BRI steigt auch das Steinbildungsrisiko (Abbildung A-9) deutlich,
wobei aber ein hoher BRI noch nichts über eine tatsächlich eintretende patho-
logische Harnsteinbildung aussagt.
310
Abbildung A-9: BRI-Skala.
Der Behandlungsverlauf der Kalziumoxalatsteinpatienten kann mit Hilfe des BRI,

der Messwerte innerhalb der Kurve, für jeden Patienten individuell beurteilt werden.
Gleichzeitig ermöglicht das Ergebnis auch einen Rückschluss auf die Compliance der
Patienten.
Metaphylaxemaßnahmen mit Diätberatung bzw. Ernährungsumstellung und Steigerung
der Diurese sind anhand der Graphik dem Patienten verständlich zu machen.
Eine genaue diagnostische Untersuchung des Patienten, um den Grund der Harnstein-
bildung zu finden, ist aber nach wie vor unerlässlich.
Literatur
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311
Anhang
Zitratbelastungstest
Ziel: Prüfung der Zitratausscheidung bei Harnsteinpatienten mit Hypozitraturie (< 2,4
mmol/Tag). Belastungstest mit Alkalizitrat.
1. Suche nach Veränderungen im Zitrattransport als Ursache der therapie-

resistenten Hypozitraturie [2].
Durchführung (siehe Abbildung A-10):

- 2 Tage vor dem eigentlichen Testtag:
zitratarme Ernährung, Verzicht auf Zitrusfrüchte: Zitronen, Limonen und Orangen
bzw. zitronensäurehaltige Fruchtsäfte, keine Vitamin-C-haltigen Präparate oder
entsprechende Früchte (z.B. Johannisbeeren) sowie keine Mineralwässer mit
hohem Hydrogenkarbonatgehalt (über 500 mg/l).
- Am Vortag des Tests:
Kollektieren eines 24h-Sammelurins (Zitratbestimmung). Ab 22.00 Uhr keine
Nahrungsaufnahme mehr.
- Testtag:
Die Patienten erscheinen nüchtern zum Ausscheidungstest. Sie erhalten eine
Flasche (0,5 l) hydrogenkarbonatarmes Mineralwasser zu trinken und sammeln
für 2 Stunden Urin, aus diesem Urin wird der Leerwert – Zitrat bestimmt. Anschlie-
ßend erhalten sie 500 ml einer Zitratlösung (8 g Zitrat) zu trinken (Tabelle A-1).
Auf Wunsch kann ein Frühstück (zitratarm) eingenommen werden.
Innerhalb der nächsten vier Stunden wird der Urin (Belastungsurin) kollektiert.
Abbildung A-10: Schema der Testdurchführung der Zitratbelastung.
312
Zusammensetzung:
1 Beutel enthält 2015 mg
Kaliumzitrat 1H2O 794 mg
Natriumzitrat 2H2O 723 mg
Zitronensäure 1H2O 270 mg
Magnesiumzitrat 5H2O 180 mg
Pyridin-HCl 8 mg
Macrogol
Tabelle A-1: Zusammensetzung des Zitratpräparates Lithurex® 42S (Granulat).
Auswertung (siehe Abbildung A-11):

Zeigt sich unter Belastung ein Anstieg der Zitratausscheidung, liegt kein Defekt
des Zitrattransporters vor. Die Hypozitraturie ist dann ernährungsbedingt.
Steigt die Zitratausscheidung auch unter Belastung nicht an, liegt eine Störung
des Zitrattransporters vor (hereditär).
Abbildung A-11: Auswertung des Zitratbelastungstests.
In eigenen Untersuchungen [1] wurde das Verhalten von ionisiertem und Gesamt-
Kalzium, von Phosphat sowie Harnsäure im Serum unter der Zitratbelastung gemessen.
Es fanden sich keine signifikanten Veränderungen. Zitrat zeigte hingegen einen signifi-
kanten Anstieg (Abbildungen A-12 und A-13).
42 Phönix Laboratorium GmbH, 71149 Bondorf
313
Anhang
Abbildung A-12: Änderung der Ausscheidung von Kalzium, Phosphor und Magnesium nach
Zitratbelastung mit 8 g Zitratgranulat (Lithurex® S) gelöst in 500 ml destilliertem
Wasser (n = 21).
Abbildung A-13: Änderung der Zitrat-Kreatinin-Clearance und der Zitrat-Ausscheidung nach

Zitratbelastung mit 8 g Zitratgranulat (Lithurex® S) gelöst in 500 ml destilliertem
Wasser (n = 21).
Literatur
1. Feil G, Bichler K-H, Eipper E, Lahme S, Zimmermann R, Lang F, Stenzl A: Evaluation
of a citrate load test in patients with calcium urolithiasis. In: Sarica K u.a.: Urolithiasis.
Re-Ta ofset publ., Gaziantep (Turkey) 2003.
2. Feil G, Bichler K-H, Lahme S, Lang F, Götz T: Citrate load test for detecting possible
disordered citrate metabolism in stone formers. In: Kok DJ, Romijn HC, Verhagen
PCMS, Verkoelen CF: Eurolithiasis. Shaker, Maastricht, 2001.
314
Zystinbestimmung
Ziel: Abklärung einer Zystinurie
Methoden:
1) Semiquantitative Zystinbestimmung mit dem Nickel/Dithionit-Tablettentest (PD Dr.
med. W. Berg#)
2) Quantitative Zystinbestimmung
Zu 1): Semiquantitative Zystinbestimmung im Urin

Reaktionsprinzip:
Der Nachweis von Zystin beruht auf der Spaltung von Zystin durch die Dithionitionen
und Umsetzung des Spaltprodukts Cystein mit Nickelionen zu einem braunen Farb-
komplex (siehe Reaktionsgleichung) [1, 2, 3, 4, 5].
Reaktionsgleichung zum Zystinnachweis
Durchführung:
Im Reagenzglas werden 2 ml frischer, abzentrifugierter Urin vorgelegt, dazu
wird eine Reaktionstablette gegeben. Diese zerfällt unter Aufschäumen, wobei
die Reagenzien mit der Probe vermischt werden. Nach etwa 30 Sekunden wird
nochmals durch vorsichtiges Schütteln vermischt. Dies ist nach 2 Minuten zu
wiederholen. Die Inkubationszeit beträgt etwa 4 Minuten. Je nach Zystinkonzen-
tration liegt die Farbentwicklung zwischen grünblau bis stark braun.
Auswertung:
Die Farbreaktionen können entsprechend den Zystinkonzentrationen mit Hilfe
einer Farbtafel quantifiziert werden:
0 mmol/l (0 mg/l): grünblau bis grüngelb negativ
0,42 mmol/l (100 mg/l): grau mäßig erhöht
0,83 mmol/l (200 mg/l): hautfarben mittelstark erhöht
1,25 mmol/l (300 mg/l): beige
1,66 mmol/l (400 mg/l): hellbraun stark erhöht
2,08 mmol/l (500 mg/l): mittelbraun
> 2,49 mmol/l (600 mg/l): dunkelbraun sehr stark erhöht
315
Anhang
Literatur
1. Berg W: Labordiagnostik der Cystinurie. Z. Urol. Nephrol. 83: 679-685, 1990.
2. Berg W, Janitzky, V: Zystin-Schnelltest im Urin. NBP 4/1992.
3. Berg W, Kilian O, Brundig P und Beck G: Modifizierter Schnelltest zur semiquanti-
tativen Bestimmung von Cystin im Urin. Z. Urol. Nephrol 79: 373-382, 1986.
4. Berg W und Kilian O: Semiquantitativer Cystein-Schnelltest Möglichkeit zur Ver-
laufskontrolle der Ascorbinsäuretherapie bei Cystinurie und Cystinlithiasis. J. Clin.
Chem. Clin. Biochem 26: 223-227, 1988.
5. Gundlach G, Hoppe-Seyler G und Backes HJ: Quantitative Bestimmung von Cystin
im Harn von Cystinurikern. Z. Klin. Chem. Klin. Biochem. 12: 578-579, 1974.
Anschrift von PD Dr. W. Berg:

Universitätsklinikum Jena
Klinik für Urologie
PD Dr. med. Wolfgang Berg
Lessingstraße 1
D-07743 Jena
Zu 2): Quantitative Zystinbestimmung im Urin
Für die quantitative Untersuchung des Urins auf Zystin (photometrisch oder chromato-
graphisch) empfehlen, wir eine Probe in das Labor der Fa. bioscientia zu schicken.
Probenversand:
Der Urinprobe (ca. 30 ml aus dem 24h-Sammelurin) werden ca. 0,5 ml Eisessig
zugesetzt und gut vermischt. Das Volumen des 24h-Urins angeben. Die photometrische
Zystin-Bestimmung wird z.B. unter Captimer®-Medikation gestört. Für diese Proben
wird die chromatographische Zystin-Bestimmung verwendet.
Die Normalwerte betragen bei der photometrischen Bestimmung:

0,04-0,42 mmol/24h (10-100 mg/24h)
und bei der chromatographischen Zystin-Bestimmung:
Kinder > 4 Jahre: < 0,133 mmol/24h (32 mg/24h)
Erwachsene: < 0,125 mmol/24h (30 mg/24h)
Kinder < 4 Jahre: < 0,037 mmol/0,1 g Crea (9 mg/0,1 g Crea).
Anschrift des Untersuchungslabors:

bioscientia
Institut für Laboruntersuchungen
Ingelheim GmbH
Konrad-Adenauer-Straße 17
55218 Ingelheim
316
Nierenfunktionsproben
Kreatinin-Clearance
Ziel: Messung der Leistungsfähigkeit der Niere, Kreatinin auszuscheiden.
Grundlagen:
Die Clearance ist der Ausdruck für die Ausscheidungsgeschwindigkeit der
Niere für einen bestimmten Stoff. Ein niedriger Wert bedeutet eine langsame
renale Ausscheidung, ein hoher Wert eine schnelle. Für jede Substanz hat der
Clearance-Wert eine bestimmte Größe, die von der Glomerulum-Filtration, der
tubulären Ausscheidung und von der tubulären Rückresorption der betreffenden
Substanz in der Niere abhängt.
Durchführung:
Die Patienten sammeln über einen bestimmten Zeitraum Urin (z.B. 4 h, besser
aber 24 h). Innerhalb der Sammelperiode werden 10 ml Blut abgenommen.
Aus beiden Proben (Urin und Serum) werden die Kreatininkonzentrationen
bestimmt.
Ergebnis:
(Gerätewert Urin × 100 × Urinmenge [ml])

Clearance [ml/min] =
(Gerätewert Serum × Sammelzeit [min])
Normalwert: 100-160 ml/min

Niereninsuffizienz: < 50 ml/min
Inulin-Clearance
Ziel: Methode zur Ermittlung der glomerulären Filtrationsrate (GFR). Messung der
Phosphatausscheidung (zur Diagnostik des Hyperparathyreoidismus (HPT)).
Durchführung:
Bei den Patienten wird ein Blasenkatheter gelegt. Nach einer Stunde werden die
Urinbeutel entleert (Leerwerte) und den Patienten 10 ml Blut abgenommen.
Die nüchternen Patienten bekommen 1 Liter ungesüßten Tee. Anschließend
werden 4 ml 25%ige Inulin-Lösung intravenös appliziert, zusätzlich erhalten sie
über 2 Stunden eine Infusion mit 1%iger Inulinkonzentration in physiologischer
Kochsalzlösung (400 ml). Die Tropfgeschwindigkeit beträgt 200 ml/h.
317
Anhang
Nach einer Stunde Äquilibrationsperiode werden die Blasenkatheterbeutel voll-

ständig entleert und die Urine verworfen.
In den folgenden 60 Minuten werden exakt nach jeweils 20 Minuten die Urin-
proben aus den Beuteln für die Messung entnommen. Genau in der Mitte der
Sammelperioden werden den Patienten jeweils 10 ml Blut abgenommen.
Auswertung:
Im Labor werden aus allen Proben die Inulin- und anorganische Phosphat-
Konzentration bestimmt.
Berechnung folgender Größen:
1. Inulin-Clearance (CIN)
(glomeruläre Filtration (GFR) [ml/min])
Zur individuellen Beurteilung der GFR wird diese auf 1,73 m2 Körperoberfläche umgerech-
net und nach einer empirischen Regressionsgleichung in % der Norm ausgerechnet.
2. Phosphat-Clearance (CP)
Referenzbereich: 5,4-16,2 ml/min
3. Prozentuale tubuläre Phosphatrückresorption (TRP %)
CCR = Creatinin-Clearance
Referenzbereich: 82-90 %
Erkrankung:
Primärer Hyperparathyreoidismus 20-81 %
Phosphatdiabetes < 80 %
Renale tubuläre Azidose < 80 %
318
Die TRP (%) berücksichtigt im Unterschied zur Phosphat-Clearance die Nierenfunktion.

Sie ist allerdings von der Phosphatzufuhr abhängig: bei Phosphatentzug steigt die TRP,
bei Phosphatzufuhr fällt sie [1].
4. Phosphat-Exkretions-Index (PEI)
Referenzwerte:
CP / CIN: < 0,2
PEI: ± 0,120
Literatur
1. Thomas L: Labor und Diagnose, 5. erweiterte Auflage, TH-Books Frankfurt 2000.
Hersteller für Inulin:

Fresenius-Kabi Austria, Fresenius Kabi AG
Else-Kröner-Strasse 1
61352 Bad Homburg v.d.H.
Germany
Phone: ++49-(0)6172-686-0
Fax: ++49-(0)6172-686-2628
e-mail: [email protected]
319
Anhang
Ziel: Erfassung der Knochendichte (Bone Mineral Density - BMD) bei Patienten mit
Hyperkalziurie und Verdacht auf vermehrte Kalziumfreisetzung aus den Knochen
(Osteopenie).
Grundlage:
Abnahme der Knochendichte infolge vermehrter Kalziumfreisetzung aus den
Knochen, z.B. bei primärem Hyperparathyreoidismus bzw. tubulärer Nieren-
insuffizienz (renal leak), d.h. renalbedingter erhöhter Kalziumausscheidung [1].
Methode:
Densitometrie mit Lunar® DPX-L (siehe Abbildung A-14) bzw. DPX Bravo®43.
Die Geräte arbeiten nach dem Prinzip der „double X-ray absorption“ [2, 3]. Die
Strahlendosis ist gering:
Typical Scan Time and Exposure *
X-ray characteristics
Site Scan Time Exposure
Constant source at 76kV
AP Spine 90 sec 20μGy
Dose efficient K-edge filter
Permanent dual energy x-ray beam Femur 90 sec 20μGy
* maximum at Standard mode

Bestimmt wird dazu die Knochendichte einer repräsentativen Region der Lendenwirbel-
körper L1-4 im Vergleich zu einem alters- und geschlechtsentsprechenden Kollektiv. So
finden sich bei Patienten mit resorptiver Hyperkalziurie (z.B. primärem HPT) häufig
niedrigere Knochendichtewerte (Abbildung A-15).
Abbildung A-14: Gerät zur Knochendichtemessung: Lunar® DPX-L.
43 Lunar GmbH, D-50858 Köln
320
Abbildung A-15: Die Knochendichtemessung bei einer Patientin (39 J.) mit primärem HPT zeigt
einen deutlich gesenkten Wert (siehe Sternchen). Angabe der BMD in g/cm2
oder in Prozent bezogen auf ein Kollektiv 20-45 Jähriger. Der Normalwert der
untersuchten Person ist abhängig vom Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht
(blauer Streifen).
Literatur
1. Bichler K-H, Hub A and Strohmaier WL: Osteodensitometry and primary hyper-
parathyroidism. In: Rao PN, Kavanagh JP and Tiselius HG: Urolithiasis – Consensus
and Controversies. South Manchester University Hospitals, Manchester, 1995.
2. Lunar® DPX Bravo® Broschüre.
3. Minisola S, Rosso R, Romagnoli E et al.: Trabecular bone mineral density in primary
hyperparathyroidism: relationship to clinical presentation and biomarkers of skeletal
turnover. Bone and Mineral 20: 113-23, 1993.
321
Anhang
Harnsteinanalyse
Die Mehrzahl der stoffwechselbezogenen metaphylaktischen Maßnahmen begründen

sich auf zuverlässige Harnsteinanalysen. Zusammen mit klinisch-chemischen Analysen
von lithogenetisch bedeutsamen Harninhaltsstoffen dienen die Harnsteinanalysen
der metabolischen Ursachendiagnostik, der Rezidivprophylaxe und der Kontrolle des
Therapieverlaufs.
Wir haben in Tübingen im Rahmen unseres Harnsteinbehandlungskonzepts über

Jahrzehnte zwei Methoden durchgeführt: die Polarisationsmikroskopie und die Rönt-
gendiffraktometrie (Abbildung A-16). Die beiden Methoden wurden zu einem Drittel in
Kombination und zu zwei Dritteln alternativ verwendet [3, 4, 7, 8, 9, 15, 16, 17, 19].
a b
Abbildung A-16: a) Polarisationsmikroskopische Harnsteinanalyse (Frau Sabine Korn); b) Harn-

steinanalyse mit Röntgendiffraktometrie (Herr Ewald Eipper).
Daneben hat sich anderenorts die Infrarotspektroskopie als eine zuverlässige Methode
bewährt [14]. Alle anderen Analysenmethoden (z.B. nasschemische Analysen, Testsets)
spielen keine bedeutende Rolle, da sie den hohen Ansprüchen an die Analytik häufig
nicht entsprechen. Harnsteine sind in der Mehrzahl Mischsteine (> 60 %), die mit der
Harnsteinanalyse differenziert werden müssen. Das Ziel der Harnsteinanalyse ist eine
322
Harnsteinanalyse
präzise Bestimmung der chemischen Zusammensetzung des Konkrements mit einer

quantitativen Angabe der Komponenten.
Probenaufbereitung
Die Harnsteine gelangen, je nach ihrer Beschaffenheit (Spontanabgang bzw. entspre-

chend der angewandten Entfernungsmethode), in unterschiedlichem Zustand ins Labo-
ratorium.
Um für die jeweilige Analysemethode ein optimales Untersuchungsgut zu erhalten, sind
einige Arbeitsschritte, die für alle Techniken gleich sind, notwendig. Dazu gehören die
Reinigung der Harnsteine und ihre Dokumentation (Abbildung A-17).
Abbildung A-17: Schema der Harnsteinanalyse.
Die Harnsteinprobe wird beim Eintreffen im Labor makroskopisch beurteilt. Ist sie durch
anhaftendes organisches Material (Blut usw.) verunreinigt, wird dieses vorsichtig ent-
fernt. Dazu kann das Harnsteinkonkrement mit destilliertem (entionisiertem) Wasser
gewaschen werden. Eine Auflösung des Harnsteinmaterials wurde bei uns bisher noch
nicht beobachtet. Bei Harnsteingrieß ist eine Reinigung nur sehr vorsichtig durchzuführen,
323
Anhang
zur Unterstützung kann hierfür ein Urinsieb verwendet werden. Besteht die Gefahr, die
Probe zu verlieren, sollte auf die Reinigung verzichtet werden. Anschließend wird die
Probe unter dem Abzug an der Luft getrocknet, alternativ kann die Trocknung auch im
Wärmeschrank erfolgen.
Nach dem Trocknen wird die Masse der Steinprobe bestimmt und der Harnstein foto-
graphisch dokumentiert. Der Einsatz einer Digitalkamera hat sich in neuerer Zeit bewährt,
da die Bilder (Abbildung A-18) direkt in den Befund eingefügt werden können.
Abbildung A-18: Dokumentation einer Harnsteinprobe. Kalziumoxalat-Harnstein mit Maßstab

(1 Teilstrich = 1 mm).
Durch die modernen Entfernungsmethoden (ESWL, Mini-PNL und URS) werden die
Harnsteine meist schon im Körper zerkleinert. Makroskopisch lassen sich an den Bruch-
stücken erste Erkenntnisse über den Aufbau und die Struktur des Konkrements sowie
Anhaltspunkte für die weitere Analyse gewinnen (siehe unten).
Für die Polarisationsmikroskopie, die Röntgendiffraktometrie und auch für die Infra-
rotspektroskopie werden in der Regel Harnsteinpulverpräparate benötigt. Dazu wird
der Harnstein in einem Achatmörser (Achatreibeschale) vorsichtig zerrieben. Beim
Zerkleinern des Harnsteins im Achatmörser muss auf einen möglichen Schalenbau
geachtet werden. Können verschiedene Zonen, beispielsweise eine einfache Kern-/
Hüllenstruktur, erkannt werden, so sind Proben aus den verschiedenen Bereichen zu
gewinnen. Weiter ist die Beurteilung der Härte und Sprödigkeit des Harnsteins mög-
lich. Das Harnsteinpulver sollte zu einem feinen Mehl zerrieben werden. Eine gute
Homogenisierung der Steinprobe ist sehr wichtig, da für die Analyse oft nur ein Teil des
Pulvers benötigt und verwendet wird.
324
Harnsteinanalyse
Abbildung A-19: Achatmörser mit einer Harnsteinprobe. a) Probe unzerteilt; b) Probe grob zerlegt;
c) Probe pulverisiert.
Das so erhaltene „Harnsteinmehl“ ist das Ausgangsmaterial für die weiteren Analysen
(siehe Abbildung A-17).
Sowohl die Farbe, die Größe, als auch die Form und die Oberflächenbeschaffenheit
der Harnsteine geben erste Hinweise auf die Steinzusammensetzung [1, 2, 13]. Beim
Zerlegen im Achatmörser kommen noch die Härte und die Sprödigkeit der Steine bzw.
325
Anhang
der Minerale als weitere Eigenschaften hinzu. Damit lässt sich eine erste Beurteilung
(makroskopische Analyse) durchführen, die allerdings nur einen groben Hinweis gibt
und die eigentliche Analyse nicht ersetzen kann.
In seltenen Fällen werden von größeren Harnsteinen Dünnschliffe oder Anschliffe
(Abbildung A-20) hergestellt.
Abbildung A-20: Anschliff eines Blasensteins (Ø ca. 6 cm). Gut sind die Wachstumsringe, typisch
für Harnsäureblasensteine, zu erkennen.
Polarisationsmikroskopie
Einleitung
Die Bestimmung von Mineralen und anderen kristallinen Substanzen mit dem Polarisa-
tionsmikroskop gehört zu den klassischen mineralogischen Untersuchungsmethoden.
Bereits im 19. Jahrhundert wurden die ersten Harnsteine mit Hilfe des Polarisations-
mikroskops untersucht.
Mit Hilfe der Polarisationsmikroskopie können die Harnsteine hinsichtlich ihres Mineral-
bestands, der Kornverwachsungen und des Korngefüges analysiert werden [1, 2, 5, 6,
8, 15, 16, 17].
Die Identifizierung von Mineralien mit dem Polarisationsmikroskop beruht auf der Bestim-
mung typischer optischer und morphologischer Eigenschaften der Minerale. Dies sind die
Höhe der Lichtbrechung (Brechungsindex), die Höhe der Doppelbrechung, der optische
Charakter, die Achswinkel, die Auslöschungswinkel, die Dispersion und typische Kristall-
formen (Morphologie) sowie Verwachsungen zwischen den verschiedenen Mineral-
komponenten (Korngefüge). Zum Erkennen einer Harnsteinkomponente reichen meist
wenige dieser Größen aus: Brechungsindex, Doppelbrechung, optischer Charakter und
Morphologie.
Bei der Harnsteinanalyse wird in der Regel die so genannte Körnerpräparatmethode
durchgeführt, dazu muss der zu untersuchende Harnstein in einem Achatmörser zu
326
Harnsteinanalyse
Pulver zerrieben werden (siehe oben). Das „Harnsteinmehl“ wird anschließend auf
einem Objektträger in Immersionsöl eingebettet und die Mineralkomponenten anhand
ihrer Eigenschaften bestimmt.
Die Polarisationsmikroskopische Analyse erfordert eine sehr intensive Einarbeitung und
viel Erfahrung, um für die Therapie ausreichende Analyseergebnisse zu erhalten. Es
können nur semiquantitative Schätzungen über die Harnsteinzusammensetzung durch-
geführt werden.
In seltenen Fällen werden von größeren Harnsteinen noch Dünnschliffe (30 bis 50 μm dick)
hergestellt und in diesen Schliffen die Harnsteinkomponenten polarisationsmikroskopisch
bestimmt.
Qualitative und semiquantitative Analysen

Bei der Herstellung des Körnerpräparates ist es wichtig, auf ein gut homogenisiertes
Ausgangsmaterial zu achten. Dazu wird der Harnstein im Achatmörser zerrieben und
das Pulver mindestens 2 Minuten homogenisiert.
Das Körnerpräparat wird unter dem Mikroskop, bei verschiedenen Einstellungen (Durch-
licht, gekreuzte Polarisatoren bzw. eingeschobenes Hilfsobjekt), vollständig nach
möglichen Komponenten abgesucht. Alle gefundenen Harnsteinbestandteile werden
notiert, gleichzeitig gewinnt der Betrachter einen ersten Eindruck von der Verteilung der
Komponenten im Präparat. Nachdem alle Komponenten bekannt sind, kann die semi-
quantitative Analyse erfolgen. Selbst bei guter Homogenisierung der Harnsteinprobe
in der Achatreibeschale werden im Präparat noch Unterschiede in der Verteilung der
Komponenten beobachtet.
Die Verteilung der Komponenten wird in mehreren Gesichtsfeldern beurteilt (Abbildung
A-21). Hierbei wird für jedes Mineral die Anzahl, die Dicke und die Fläche (Größe) der
Körner bestimmt. Am Schluss dieser Untersuchung erfolgt eine semiquantitative Bestim-
mung der Harnsteinprobe.
Abbildung A-21: Polarisationsmikroskopische Aufnahme von Weddellit bei gekreuzten Polarisa-

toren und eingeschobenem Hilfsobjekt (Rot I). (Bildunterkante = 50 μm).
327
Anhang
Mineral Kristall- Brechungsindex Doppel- Optischer Achsen-

system brechung Charakter winkel
nα nβ nγ
2V
no ne
Whewellit monoklin 1,490 1,555 1,650 0,160 positiv 83°55´
Weddellit tetragonal 1,523 1,544 0,021 positiv
Harnsäure monoklin 1,588 1,739 1,898 0,310 positiv 84°
Harnsäure-
rhombisch 1,508 1,691 1,728 0,220 negativ 40°24´
Dihydrat
Ammonium-
1,50 1,82 0,32
urat
Na-hydro-
genurat-Mono- triklin 1,448 1,75 1,84 0,40 positiv
hydrat
K-Urat
Apatit 1,629- 1,624-
hexagonal 0,005 negativ < 10°
Mineral 1,667 1,666
Apatit 1,55-
hexagonal isotrop -
Harnstein 1,65
Octacalcium-
triklin 1,576 1,583 1,585 0,009 negativ 50-55°
phosphat
Struvit rhombisch 1,495 1,496 1,504 0,009 positiv 37°22´
Whitlockit rhomboedrich 1,629 1,626 0,003 negativ
Brushit monoklin 1,539 1,545 1,558 0,019 positiv 86°
Zystin hexagonal 1,687 1,637 0,050 negativ
Kalzit trigonal 1,658 1,486 0,172 negativ
Quarz trigonal 1,544 1,553 0,009 positiv 0-10°
Gips monoklin 1,521 1,523 1,531 0,009 positiv 58°
Cholesterin triklin 1,520 1,532 1,566 0,046 positiv
Billirubin
Tabelle A-2: Die optischen Eigenschaften der häufigsten Harnsteinminerale (fettgedruckt) und
von Artefakten.
Infrarotspektroskopie
Die Infrarotspektroskopie (IR) hat sich in den vergangenen vier Jahrzehnten zu einer
bedeutenden physikalisch-chemischen Routinemethode in der Analytik entwickelt. Da-
bei hat sie insbesondere von der Entwicklung der Lasertechnik, aber auch von den
neuen Möglichkeiten der Rechnertechnik profitiert. In der chemischen Industrie und in
der Forschung wird die IR zur Identitätsprüfung, zur Reinheitskontrolle und zur Struktur-
328
Harnsteinanalyse
analyse eingesetzt. In der Harnsteinanalyse hat sich die IR ebenfalls einen festen Platz
als zuverlässige Methode erobert [14, 15].
Grundlagen der IR
In der Infrarotspektroskopie wird die Wechselwirkung zwischen elektromagnetischer
Strahlung (Infrarotlicht mit einer Wellenlänge von λ = 2,5 bis 50 μm) mit Molekülen oder
Atomen untersucht. Durch die Strahlung im infraroten Spektralbereich können in den
untersuchten Kristallen und Molekülen Schwingungen angeregt werden. Diese Schwin-
gungen führen zu einer Änderung des Dipolmoments des schwingenden Systems.
Die Schwingungen in Atom-/Molekül-Gruppen betreffen die Bindungen zwischen zwei
Atomen (Valenzschwingungen), die Winkel zwischen den Bindungen von drei Atomen
(Deformationsschwingungen) und die Drehung von Atomgruppen um Bindungen (Tor-
sionsschwingungen). Diese Wechselwirkung zwischen der eingestrahlten elektromagne-
tischen Strahlung (Infrarotlicht, IR-Licht) und der Probe führt zu einer Schwächung der
eingestrahlten Energie, welche abhängig von den Schwingungsniveaus in den Mole-
külen ist.
Die Lage dieser Absorptionen (deren Intensität, Form und Breite) liefert die Informationen,
um welche Atom-/Molekül-Gruppen es sich handelt. Die Absorptionsbanden sind cha-
rakteristisch für die Moleküle („Fingerabdruck“). In Abbildung A-22 ist das IR-Spektrum
von Harnsäure dargestellt. In Tabelle A-3 sind die charakteristischen Absorptionsbereiche
für einige Atomgruppen aufgeführt.
Abbildung A-22: IR-Spektrum von Harnsäure.
329
Anhang
Atomgruppe Charakteristische Schwingung (cm-1)

Valenzschwingung Deformationsschwingung
C-H 2500-3000 1300-1500
C=O 1600-1800
O-H 3100-3600 1100-1400
1650 (H2O)
N-H 3200-3500 1550-1650
NH4+ 3030-3300 1390-1430
PO43- 1000-1100 550- 650
CO32- 1350-1450 850- 900
Tabelle A-3: Charakteristische Absorptionsbereiche für Atomgruppen.
Für die IR-Analyse werden die Harnsteinsubstanzen in Form von Presslingen in KBr als
Einbettungsmittel vermessen. Zur Herstellung eines Presslings ist es notwendig, die
Substanz (Harnsteinprobe) und das Kaliumbromid zunächst gut zu vermahlen, um eine
homogene Vermischung zu erhalten. Damit keine Dispersionseffekte auftreten, muss
die Teilchengröße (< 2,5 μm) kleiner als die Wellenlänge der Infrarotstrahlung sein.
Röntgendiffraktometrie
Grundlagen
Die dreidimensional periodische Anordnung der Atome in einem Kristall, das heißt der
Gitterbau der Kristalle, erzeugt bei Bestrahlung mit Röntgenstrahlen (elektromagnetische
Strahlung im Wellenlängenbereich λ = 0,03 bis 0,5 nm) Beugungserscheinungen.
Sind bestimmte geometrische Bedingungen erfüllt, so treten an den Kristallgittern Beu-
gungsmaxima auf, ähnlich den Beugungserscheinungen von Licht an einem Strichgitter.
Die Bedingungen können mit Hilfe der Bragg-Beziehung beschrieben werden:
nλ = 2 dhkl sinθhkl .
Bei konstanter Wellenlänge λ der Röntgenstrahlung sind die Beugungswinkel θ nur von
den Netzebenenabständen d der Atome (Moleküle, Ionen) im Kristallgitter abhängig.
Die Geometrie des Kristallgitters bestimmt also zusammen mit der Wellenlänge der
Strahlung die Beugungswinkel.
Die unterschiedlichen Intensitäten der einzelnen Beugungsmaxima („Reflexe“) werden
durch die Anordnung der Atome innerhalb der Elementarzelle bedingt.
Bei der Röntgenpulverdiffraktometrie wird die ebene Oberfläche des Kristallpulverprä-
parats mit einem monochromatischen Röntgenstrahl (λ = konstant, meist CuKα: λ =
1,541 Å = 0,1541 nm) bestrahlt. Diese Methode eignet sich auch besonders gut für die
Harnsteinanalyse. Durch die große Anzahl und die regellose Anordnung der Körner bei
330
Harnsteinanalyse
der Röntgenpulverdiffraktometrie wird erreicht, dass alle beugungsfähigen Netzebenen

einer Kristallart statistisch gleichmäßig verteilt sind und zum Beugungsmuster bei-
tragen.
Diffraktometerverfahren
Bei diesem Verfahren werden die abgebeugten Röntgenstrahlen mit Hilfe eines Zähl-
rohrs registriert. In Abbildung A-23 ist der Strahlengang für ein Zählrohrdiffraktometer
dargestellt. Das ebene Pulverpräparat befindet sich im Mittelpunkt des Messkreises, es
wird mit der Winkelgeschwindigkeit °ϑ/min gegen die Röntgenröhre gedreht. Gleichzeitig
wird das Zählrohr mit der doppelten Winkelgeschwindigkeit (2ϑ/min) auf dem Messkreis
bewegt (so genannte ϑ/2ϑ-Technik).
Abbildung A-23: Messkreisanordnung in einem Diffraktometer (D5000 SIEMENS).
Die Interferenzen eines Präparates kommen daher nicht gleichzeitig zur Registrierung,
sondern nacheinander. Die vom Strichfokus der Röntgenröhre ausgehende Röntgen-
strahlung durchläuft ein Blendensystem, ehe sie auf das Pulverpräparat fällt. Die abge-
beugte Strahlung geht wiederum durch ein Blendensystem und trifft schließlich in das Zähl-
rohr. Das Zählrohr fängt stets dann Impulse auf, wenn unter bestimmten Winkelwerten
bei den Kristallkörnern die Bragg´sche Gleichung erfüllt ist. Jede kristalline Verbindung
ist durch einen Satz von Interferenzen gekennzeichnet. Aber nicht nur die Lage der Inter-
ferenzen, sondern auch ihre Intensitätsverteilung ist ein charakteristisches Merkmal
für die Substanz. Die Abbildungen A-24 und A-25 zeigen die Röntgendiffraktogramme
der beiden wichtigen Harnsteinminerale Whewellit (Kalziumoxalatmonohydrat) und
Weddellit (Kalziumoxalatdihydrat).
331
Anhang
Abbildung A-24: Diffraktogramm einer Harnsteinprobe bestehend aus 100 % Whewellit (Referenz-
spektrum – rote Linien).
Abbildung A-25: Diffraktogramm einer Harnsteinprobe bestehend aus 50 % Weddellit (blau

markierte Linien) und 50 % Whewellit (rot markierte Linien).
Harnsteinanalyse mit Hilfe der Röntgendiffraktometrie

Ein weiterer Vorteil der Methode liegt in der Analyse von Gemischen. Da Harnsteine
zu ⅔ aus Gemischen bestehen, ist für ihre Analyse eine Methode notwendig, die mit
Mischungen aus zwei, drei oder gar vier und mehr Komponenten keine Probleme hat
[10, 11, 12].
332
Harnsteinanalyse
Liegt bei der Röntgendiffraktometrie ein Gemisch aus zwei oder mehr kristallinen Ver-
bindungen vor, so überlagern sich die Interferenzen (Röntgendiffraktogramme) der ein-
zelnen Substanzen. Mit den heute zur Verfügung stehenden Softwareprogrammen kön-
nen mühelos die koexistierenden Phasen bestimmt werden. Es lassen sich sogar Reflex-
überlagerungen, so genannte Koinzidenzen, den einzelnen Phasen wieder zuordnen.
Die Nachweisgrenze dieser Methode hängt von der Kristallinität und den Korngrößen
der Phasen ab. Für die Kombinationen aus den Kalziumoxalaten, der Harnsäure, Harn-
säure-Dihydrat, und Zystin liegt die Nachweisgrenze bei 0,5 bis 2 Gew. %. Bei den
Phosphaten (vor allem Apatit [18]) und den Uraten kann die Nachweisgrenze auf 5 bis
8 Gew. % ansteigen, je nach Kristallinität der Probe. Für die gut kristallinen Proben ist
auch die quantitative Auswertung deutlich besser, so dass der Fehler unter ± 5 Gew. %
liegt. Bei Mischungen mit Apatit können auch Schwankungen von ± 10 Gew. % auftreten
[12].
Literatur
1. Armbruster T: Minerale in menschlichen Harnkonkrementen, Teil I, Phosphate. Der

Aufschluss 29: 427-433, 1978.
2. Armbruster T: Minerale in menschlichen Harnkonkrementen, Teil II, Oxalate, Urate
und andere kristalline organische Verbindungen. Der Aufschluss 32: 313-321, 1981.
3. Asper R: Harnsteinanalytik. Habilitationsschrift, Universität Zürich, 1982.
4. Bichler K-H, Eipper E, Götz T, Lahme S, Hohneder A: Behandlung des Harnstein-
leidens. Med. Monatschrift für Pharmazeuten 26: 272-277, 2003.
2003.
6. Bichler K-H, Eipper E, Naber K, Braun V, Zimmermann R, Lahme S: Urinary infection
stones. Inern J Antimicrobial Agents 19: 488-498, 2002.
8. Bröring S, Bausch W, Bichler K-H: Wertigkeit quantitativer Harnsteinanalysen (Pola-
risationsmikroskopie und Röntgendiffraktion). Fortschr Urol Nephrol 14: 312-314,
1979.
9. Bruckner A, Bernheim M: Eine mikrochemische mikroskopische Harnsteinanalyse.
Ärztl.Lab. 24: 72-78, 1978.
10. Chung FH: Quantitative Interpretation of X-ray Diffraction Patterns of Mixtures. II.
Adiabatic Principle of X-ray Diffraction Analysis of Mixtures. J.Appl.Cryst. 7: 526-
531, 1974.
11. Chung FH: Quantitative Interpretation of X-ray Diffraction Patterns of Mixtures. III.
Simultaneous Determination of a Set of Reference Intensities. J.Appl.Cryst. 8: 17-
19, 1975.
333
Anhang
12. Eipper E: Quantitative röntgenographische Bestimmung von Harnsteinen. Universität

Tübingen, 1991.
13. Hesse A, Bach D: Harnsteine – Pathobiochemie und klinisch-chemische Diagnostik.
In: Breuer H, Büttner H, Stamm D (Hrsg.): Klinische Chemie in Einzeldarstellungen.
Band 5. Thieme, Stuttgart - New York 1982.
14. Hesse A, Sanders G: Infrarotspektren-Atlas zur Harnsteinanalyse. Thieme, Stuttgart -
New York 1988.
15. Hesse A, Claßen A, Röhle G: Labordiagnostik bei Urolithiasis. Wissenschaftliche
Verlagsgesellschaft Stuttgart 1989.
16. Korn S: Polarisationsoptische Harnsteinanalyse. Eigenverlag, Tübingen 1992.
17. Korn S, Bichler K-H, Eipper E, Henzler B, Schreiber M: Methodischer Vergleich von
Harnsteinanalysen. Urologe A, Springer Berlin, Heidelberg 32: 232-236, 1993.
18. Lahme S, Bichler K-H, Eipper E, Michels A, Strohmaier WL: Investigations on the
pathophysiology of apatite stone disease. In: Rodgers AL et al. (eds.): Urolithiasis
2000. Cape Town. 610-611, 2000.
19. Matouschek E, Huber R-D: Urolithiasis – Pathogenese, Diagnostik, Therapie.
Schattauer, Stuttgart – New York 1981.
334
Die Ernährungsberatung spielt im Rahmen der Harnsteinmetaphylaxe eine Rolle.

Dabei ist zu bedenken, dass ein großer Teil der steinbildenden und steininhibierenden
Bestandteile des Urins ernährungsabhängig sind. So können sich nutritive Einflüsse
steinbildend auswirken, z.B. Kalzium, Oxalat, Phosphat, Alkohol, Proteine, Fette u.a.
Steinhemmend sind andererseits Zitrat, Ballaststoffe, Flüssigkeit, Vitamine (B6, C).
Es liegt also nahe, eine gezielte Änderung der Ernährungsgewohnheiten als Maßnahme
zur Harnsteinmetaphylaxe zu beachten. In Abhängigkeit von der zugrunde liegenden
metabolischen Störung sollte deshalb die gezielte Ernährungsberatung als fester Be-
standteil der Harnsteinmetaphylaxe gesehen werden.
In Tübingen haben wir in den Jahren von 1998 bis 2002 im Rahmen klinischer Unter-
suchungen in Zusammenarbeit mit der Allgemeinen Ortskrankenkasse und hier mit
maßgeblicher Unterstützung ihres Leiters Herrn Norbert Völkerrath ein Konzept der
gezielten, intensivierten Ernährungsberatung verfolgt.44 Nach Klassifikation der
Patienten in Risikogruppen erfolgte eine kontrollierte Ernährungsberatung. Die Ergeb-
nisse zeigen, dass Risikofaktoren wie Hyperurikosurie oder saurer Urin-pH in einem
hohen Prozentsatz der Patienten unter dieser gezielten Ernährungsberatung norma-
lisiert werden können [1, 2]. Für Harnsäurestein-Patienten bedeutet dies, dass dann
auf eine medikamentöse Behandlung verzichtet werden kann. Vorteilhaft ist dabei die
durchweg hohe Motivation der Harnsteinpatienten zur Ernährungsumstellung, die in
den zurückliegenden klinischen Beschwerden begründet ist. Hier besteht im Gegensatz
zur Ernährungsberatung anderer Patienten (z.B. mit Diabetes mellitus oder Adipositas)
eine wesentlich günstigere Ausgangssituation (Angst vor erneuten Koliken!).
Zum Monitoring der Patienten eignen sich Kontrollen des 24-Stunden-Sammelurins und
pH-Bestimmungen durch den Patienten bzw. Messungen des Risiko-Indexes.
Unsere Erfahrungen aus diesen Untersuchungen haben wir neben Ergebnissen anderer
Autoren in den nachstehenden Diätvorschriften dargestellt.
Literatur
1. Lahme S, Bichler K-H, Götz T, Krech EM, Völkerrath N, Feil G: Effect of dietary
advice on urinary risk factors in stone forming patients. In: European Urolithiasis
Meeting, Rotterdam October 2001.
2. Lahme S, Bichler K-H, Krech EM, Völkerrath N: Management of urinary risk
factors by dietary advice of stone patients. In: Rodgers AL, Hibbert BE et al. (eds):
Urolithiasis 2000, University of Cape Town, 2000.
44 Ein Projekt der Urologischen Universitätsklinik (Ärztlicher Direktor Professor Dr. med. K.-H. Bichler) in
Zusammenarbeit mit der AOK Tübingen (Direktor N. Völkerrath) in den Jahren 1998 bis 2002. Dr. med.
S. Lahme, E.-M. Krech und Prof. Dr. K.-H. Bichler.
335
Anhang
Allgemeine diätetische Empfehlungen für Patienten:
1. Achten Sie auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Sie sollten pro Tag ca. 2-3 l
Urin produzieren, d.h. je nach Witterung kann dies einer Trinkmenge von 3 l oder
mehr entsprechen. Besonders ist auch auf die Trinkmenge vor dem Schlafengehen
zu achten, denn zu dieser Zeit ist der Urin besonders konzentriert und das Risiko der
erneuten Harnsteinbildung besonders hoch. Als Vorschlag für eine ausgewogene
Flüssigkeitszufuhr kann der beigefügte Trinkplan dienen.
2. Achten Sie auf einen geringen Anteil von tierischen Eiweißen in der Nahrung. Be-
schränken Sie sich auf 2 Fleischmahlzeiten pro Woche. Einzelheiten zur Beurteilung
von Lebensmitteln im Hinblick auf ihren Anteil an tierischem Eiweiß entnehmen Sie
bitte der beigefügten Tabelle.
3. Haben Sie Übergewicht? Durch eine Reduktion Ihres Übergewichts können Sie das
Risiko einer erneuten Harnsteinbildung senken.
4. Vermeiden Sie den Konsum größerer Mengen Alkohol. Gegen gelegentliches Trinken
geringerer Mengen Alkohol ist nichts einzuwenden.
5. Sorgen Sie für eine angemessene körperliche Bewegung. Besonders für Berufs-
gruppen mit sitzender Tätigkeit ist die regelmäßige sportliche Betätigung eine
wichtige Maßnahme zur Vorbeugung eines erneuten Harnsteins.
336
Spezielle Diätempfehlungen bei verschiedenen Steinarten:
▪ Kalziumoxalatsteine und erhöhte Kalziumausscheidung bei vermehrter

Aufnahme
▪ Kalziumoxalatsteine bei erhöhter Oxalsäureausscheidung
▪ Kalziumoxalatsteine und nierenbedingt erhöhte Kalziumausscheidung
▪ Harnsäuresteine
▪ Zystinsteine
▪ Tabellen zum Eiweiß-, Kalzium-, Oxalsäure-, Harnsäure- und Methionin-

gehalt verschiedener Nahrungsmittel
▪ Tabellen mit Hydrogenkarbonatgehalten und Kalziumgehalten von

Mineralwässern
337
Anhang
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!
Die vorrangige Aufgabe der Harnsteinbehandlung ist die Entfernung des Harnsteins.
Je nach Zusammensetzung des Harnsteins besteht jedoch ein erhebliches Risiko einer
erneuten Harnsteinbildung, wenn nicht entsprechende vorbeugende Maßnahmen ge-
troffen werden. Dazu ist es erforderlich, eine umfangreiche Untersuchung des Stoff-
wechsels vorzunehmen. Nur so können etwaige Stoffwechselerkrankungen als Ursache
der Harnsteinbildung rechtzeitig erkannt und behandelt werden.
Kalziumoxalatsteine und erhöhte Kalziumausscheidung bei

vermehrter Aufnahme
Die Untersuchungen Ihres Stoffwechsels haben ergeben, dass eine vermehrte Kalzium-
ausscheidung als Folge einer vermehrten Kalziumaufnahme aus dem Darm der wesent-
lichste ursächliche Faktor für Ihre Harnsteinbildung ist.
Neben einer allgemeinen Empfehlung raten wir Ihnen deshalb zu einer speziellen
Behandlung.
Spezielle diätetische Empfehlungen:
1. Sorgen Sie für eine reduzierte Kalziumzufuhr mit der Nahrung (600 mg/Tag). Orien-
tieren Sie sich an der beigefügten Liste zum Kalziumgehalt verschiedener Lebens-
mittel.
2. Nehmen Sie viele Ballaststoffe zu sich.
Nachfolgend finden Sie nun ein Verzeichnis verschiedener Lebensmittel mit dem ent-
sprechenden Kalziumgehalt. Richten Sie sich nach diesen Empfehlungen und notieren
Sie Ihre Mahlzeiten auf Ihrem Ernährungsprotokoll! Diese Aufzeichnungen sind die
Basis weiterer diätetischer Empfehlungen bei Ihrer nächsten urologischen Behandlung.
Bringen Sie deshalb diese Aufzeichnungen zur Untersuchung mit.
338
Kalziumoxalatsteine bei erhöhter Oxalsäureausscheidung
Die Untersuchungen Ihres Stoffwechsels haben ergeben, dass es infolge einer ver-
mehrten Ausscheidung von Oxalsäure zur Bildung eines Harnsteines gekommen ist.
Behandlung.
1. Sorgen Sie für eine reichliche Kalziumzufuhr (mehr als 1500 mg/Tag) mit der
Nahrung. In Ihrer besonderen Situation können Sie damit die Aufnahme von Oxal-
säure aus dem Darm vermindern, dann wird auch entsprechend weniger Oxalsäure
mit dem Urin ausgeschieden. Orientieren Sie sich an der beigefügten Liste zum
Kalziumgehalt verschiedener Lebensmittel.
2. Unterstützen Sie die Kalziumzufuhr durch Genuss von kalziumhaltigen Mineral-

wässern (mehr als 300 mg Kalzium/Liter; z.B. Bad Niedernauer, Biberacher, Ensinger,
Imnauer Apollo).
3. Achten Sie auf eine oxalsäurearme Ernährung. Beigefügte Tabelle zeigt Ihnen,
welche Lebensmittel für Sie geeignet sind.
Nachfolgend finden Sie nun ein Verzeichnis verschiedener Lebensmittel mit dem
entsprechenden Kalzium- bzw. Oxalatgehalt. Richten Sie sich nach diesen Empfeh-
lungen und notieren Sie Ihre Mahlzeiten auf Ihrem Ernährungsprotokoll! Diese Auf-
zeichnungen sind die Basis weiterer diätetischer Empfehlungen bei Ihrer nächsten urolo-
gischen Behandlung. Bringen Sie deshalb diese Aufzeichnungen zur Untersuchung
mit.
339
Anhang
Kalziumoxalatsteine und nierenbedingt erhöhte

Kalziumausscheidung
Die Untersuchungen Ihres Stoffwechsels haben ergeben, dass eine vermehrte Kalzium-
ausscheidung als Folge einer Nierenfunktionsstörung der wesentlichste ursächliche
Faktor für Ihre Harnsteinbildung ist.
Behandlung.
1. Sorgen Sie für eine normale Kalziumzufuhr mit der Nahrung (1000-1200 mg/Tag).
Orientieren Sie sich an der beigefügten Liste zum Kalziumgehalt verschiedener
Lebensmittel.
2. Halten Sie keine kalziumarme Ernährung ein. Aufgrund des Kalziumverlustes über
die Nieren benötigt Ihr Körper eine angemessene Kalziumzufuhr. Andernfalls käme
es zu einer vermehrten Freisetzung von Kalzium aus dem Knochen (Entkalkung).
sprechenden Kalziumgehalt. Richten Sie sich nach diesen Empfehlungen und notieren
Bringen Sie deshalb diese Aufzeichnungen zur Untersuchung mit.
340
Harnsäuresteine
Die Untersuchungen Ihres Stoffwechsels haben ergeben, dass neben einer vermehrten
Ausscheidung von Harnsäure mit dem Urin vor allem eine Veränderung des Urin-pH-
Wertes die wesentliche Ursache für die Harnsteinbildung darstellt.
Behandlung.
1. Trinken Sie alkalisierende Mineralwässer (z.B. Fachinger oder Heppinger). Orien-

tieren Sie sich an beiliegender Mineralwasserliste. Entscheidend ist der Bikarbonat
(HCO3)-Gehalt des Wassers, der über 1500 mg/l liegen sollte. Günstig sind auch
alkalisierende Fruchtsäfte (Zitronensaft, Orangensaft, Grapefruit-Säfte).
2. Die tägliche Harnsäuremenge sollte 500 mg/Tag nicht überschreiten. Orientieren

Sie sich bitte an beiliegender Tabelle.
3. Essen Sie pro Mahlzeit nicht mehr als 150 g Fleisch oder beschränken Sie sich
auf 1-2 Fleischmahlzeiten pro Woche. Ebenso sollten Sie 2-3 wurstfreie Tage pro
Woche einhalten.
4. Bevorzugen Sie pflanzliche Lebensmittel. Achten Sie aber auch dabei auf den Harn-
säuregehalt.
5. Nehmen Sie reichlich Zitrusfrüchte zu sich.
Nachfolgend finden Sie nun ein Verzeichnis verschiedener Lebensmittel mit dem entspre-
chenden Harnsäuregehalt. Außerdem sind verschiedene Mineralwässer genannt, die für
eine Harnalkalisierung in Frage kommen. Richten Sie sich nach diesen Empfehlungen
und notieren Sie Ihre Mahlzeiten auf Ihrem Ernährungsprotokoll! Diese Aufzeichnungen
sind die Basis weiterer diätetischer Empfehlungen bei Ihrer nächsten urologischen Be-
handlung. Bringen Sie deshalb diese Aufzeichnungen zur Untersuchung mit.
341
Anhang
Zystinsteine
Die Untersuchungen Ihres Stoffwechsels haben ergeben, dass als wesentlichster ursäch-
licher Faktor für die Harnsteinbildung eine deutliche Erhöhung der Zystinausscheidung
vorliegt. Dabei handelt es sich um eine ererbte Erkrankung, die infolge einer Nieren-
funktionsstörung zu einer vermehrten Ausscheidung von Zystin führt. Da die Neigung
zur immer wiederkehrender Harnsteinbildung sehr hoch ist, raten wir dringend zu einer
weiterführenden, vorbeugenden Behandlung.
Neben einer allgemeinen Empfehlung raten wir Ihnen deshalb auch zu einer spe-
ziellen Behandlung.
1. Reduzieren Sie methioninhaltige Lebensmittel. Methionin wird im Stoffwechsel zu

Zystin umgewandelt und erhöht deshalb das Angebot an Zystin. Ein Verzeichnis
des Methioningehalts verschiedener Lebensmittel finden Sie im Folgenden.
2. Trinken Sie alkalisierende Mineralwässer (z.B. Fachinger oder Heppinger). Orien-

tieren Sie sich an beiliegender Liste von Mineralwässern. Entscheidend ist der
Bikarbonat (HCO3)-Gehalt des Wassers, der über 1500 mg/l liegen sollte. Günstig
sind auch alkalisierende Fruchtsäfte (Zitronensaft, Orangensaft, Grapefruit-Säfte).
sprechenden Methioningehalt. Richten Sie sich nach diesen Empfehlungen und notieren
Messen Sie bitte außerdem dreimal täglich den pH-Wert des Urins und tragen Sie diese
Messung in das dafür vorgesehene Heftchen ein. Bringen Sie diese Aufzeichnungen
zur Untersuchung mit.
342
Tabellen zur Ernährung bei Harnsteinleiden
Tabellen zum Eiweiß-, Kalzium-, Oxalsäure-, Harnsäure- und

Methioningehalt verschiedener Nahrungsmittel
Tabelle A-4: Eiweißgehalt verschiedener Lebensmittel [1, 2].
Lebensmittel Eiweißgehalt
(g/100g)
Milch Frischmilch, H-Milch (alle Fettgehaltsstufen), 3,6
Ziegenmilch
Schafsmilch 5,3
Milch pro- Sahne, süß, Crème fraiche, 30% Fett; Sahne, sauer 2,4 – 2,8
dukte Dickmilch, Joghurt, Kefir (alle Fettgehaltsstufen), 3,1 - 3,5
Buttermilch, Kaffeesahne 10% Fett
Kondensmilch, 7,5% Fett, 10% Fett, 4% Fett 6,5 – 9,4
Käse Tresana, Frischkäse 2,6
Ricotta Käse 9,5
Doppelrahmfrischkäse, 60% Fett i. Tr., Schichtkäse + 11,1
Speisequark 40% i. Tr.
Hüttenkäse, Schichtkäse, 10-20% Fett i. Tr., 12,5
Speisequark, 20% Fett i. Tr.
Rahmfrischkäse, 50% Fett i. Tr. , Schmelzkäse, 60% 13,5
Fett i. Tr., Speisequark, mager
Schmelzkäse, 45% Fett i. Tr. 14,4
Schafskäse, 40% Fett i. Tr. 16,7
Feta Käse, Camembertkäse, 60% Fett i. Tr. 17,0 – 17,9
Gorgonzola Käse, Mozzarella Käse, Romadur 50% 19,4 – 19,9
Fett i. Tr.
Butterkäse, 50% Fett i. Tr., Camembertkäse, 45-50% 21,0 – 21,6
Fett i. Tr., Edelpilzkäse, 50% Fett i. Tr., Romadur, 45%
Fett i. Tr., Ziegenkäse, Roquefort Käse, Münsterkäse,
45% Fett i. Tr.
Brie Käse, 50% Fett i. Tr., Camembertkäse 40% Fett i. 22,5
Tr., Limburgerkäse, 40% i. Tr.
Romadurkäse 20-40% Fett i. Tr., Camembertkäse, 23,1 – 23,7
30% Fett i. Tr.
Edamerkäse, 45% Fett i. Tr. 24,8
343
Anhang
(g/100g)
Käse Bel Paese Käse, Chesterkäse 50% Fett i. Tr., 25,4
Goudakäse, 45% Fett i. Tr.
Edamerkäse 30-40% Fett i. Tr., Limburgerkäse, 20% 26,1 - 26,4
Fett i. Tr., Tilsiterkäse, 45% Fett i. Tr.
Emmentalerkäse, 45% Fett i. Tr., Tilsiterkäse, 30% 28,7 – 29,8
Fett i. Tr., Gruyère Käse, Harzer, Mainzer
Parmesankäse 35,6
Eier Hühnerei 12,9
Fleisch Hammelfleisch (Keule, Brust), Schweinefleisch (Bug, 18,0 – 18,6
Schlegel, Vordereisbein), Rindfleisch (Hochrippe)
Rindfleisch (Bug + Brust), Ziegenfleisch 19,5
Kalbfleisch (Filet), Ochsenschwanz, Rindfleisch (Filet), 19,8 – 20,4
Schweinefleisch (Kamm, Filet-Kotelett)
Kalbfleisch (Bug, Haxe, Keule, Kotelett, Hals), Rind- 20,8 – 21,3
fleisch (Oberschale, Querrippe, Kamm, Fehlrippe,
Keule, Tartar)
Rindfleisch (Roastbeef) 21,6
Rinderhackfleisch 22,9
Geflügel Gans 15,7
Ente, Huhn, Truthahn 18,1 – 24,1
Wild Wildschwein, Hirsch, Kaninchen, Hase, Reh 19,5 – 22,4
Innereien Kalbsherz, Rinderzunge, Niere, Rinderherz, 15,9 – 19,7
Kalbsbries, Kalbszunge, Kalbsleber, Rinderleber
Wurst Speck (durchwachsen) 9,1
Kalbsbratwurst, Leberkäse, Münchener Weißwurst, 11,4 – 11,8
Gelbwurst, Knackwurst
Bockwurst, Frankfurter Würstchen, Jagdwurst, 12,4 – 12,7
Leberwurst, Mortadella, Bratwurst, Lyoner, Mettwurst
Dosenwürstchen, Blutwurst, Fleischwurst, 13,0 – 14,9
Regensburger, Fleischkäse, Leberpastete, Wiener
Würstchen
Bierschinken, Putenwurst 15,6
Cervelatwurst, Salami, deutsche, Schweineschinken, 16,9 – 18,0
roh
Bockwurst 19,3
Kasseler, Truthahn-Paprikawurst 20,8
344
(g/100g)
Wurst Corned beef, deutsch, Schweineschinken, gekocht 21,4
Corned beef, amerikanisch 25,3
Bündner Fleisch 39,0
Fisch Aal, Matjeshering, Tintenfisch 15,0 – 16,0
Flunder, Sprotte, Steinbutt, Scholle, Seezunge, 16,7 – 18,3
Kabeljau, Renke (Felchen), Schellfisch, Schleie,
Barsch, Hecht, Hering, Karpfen, Rotbarsch, Seelachs
Makrele, Lengfisch, Zander, Forelle, Sardine 18,7 – 19,5
Heilbutt, Lachs, Sardelle, Thunfisch 20,1 – 21,5
Fisch- Hering in Gelee 12,7
waren
Heringsfilet in Tomatensoße 14,8
Bismarckhering, Lachs in Öl, Brathering 16,4 – 16,8
Aal, geräuchert, Krebsfleisch in Dosen 17,9
Garnele, Sprotten geräuchert, Salzhering 18,6 – 19,8
Makrele, geräuchert, Bückling, Schillerlocken 20,7 – 21,2
Thunfisch in Öl, Ölsardinen 23,8 – 24,1
345
Anhang
Tabelle A-5 a: Lebensmittel mit geringem Kalziumgehalt [1, 2].
Lebensmittel mit geringem Kalziumgehalt Kalziumgehalt

(mg/100g)
Butter 15
Doppelrahmfrischkäse, 70% Fett i.Tr. 70
Schlagsahne, Speisequark, 20% Fett i.Tr.; Speisequark, mager 80 - 90
Kaffeesahne, Saure Sahne, Schmand, Crème fraiche, 100
Speisequark, 40% Fett i.Tr.; Hüttenkäse
Buttermilch 110
Frischmilch, H-Milch, Joghurt, Dickmilch, Kefir, Molke alle 120
Fettgehaltsstufen, Mainzer Harzer
Tabelle A-5 b: Lebensmittel mit mittlerem Kalziumgehalt [1, 2].
Lebensmittel mit mittlerem Kalziumgehalt Kalziumgehalt

(mg/100g)
Eiscreme 150
Kondensmilch 250
Romadur, 30% Fett i.Tr.; Camembert, Brie 60% Fett i.Tr.; 380 - 450
Romadur, 20% Fett i.Tr.
Tabelle A-5 c: Lebensmittel mit hohem Kalziumgehalt [1, 2].
Lebensmittel mit hohem Kalziumgehalt Kalziumgehalt

(mg/100g)
Edelpilzkäse, Schmelzkäse (20% Fett i.Tr.) 500
Limburger (20-40% Fett i. Tr.) 540
Schmelzkäse 45% Fett i. Tr.; Camembert 45% Fett i. Tr. 550 - 570
Feta (Schafskäse), Gorgonzola, Camembert 30% Fett i. Tr. 600
Rocquefort 660
Butterkäse, Chester, Edamer, Gouda, Tilsiter 800
Emmentaler 1020
Parmesan 1300
346
Tabelle A-6: Oxalsäuregehalt verschiedener Lebensmittel [1, 2].
Lebensmittel Oxalsäuregehalt
mg/100g
Gemüse Erbsen, Feldsalat, Gurken, Lauch, Paprika, 0,0
Radieschen, Schwarzwurzeln
Spargel (gekocht) 1,7
Kopfsalat 2,2
Kartoffeln, Tomaten, Karotten, Rosenkohl, 5,2 – 7,2
Blumenkohl, Rotkohl, Grünkohl
Sellerie 15,2
Karotten (gekocht) 22,7
Bohnen (gekocht) 29,7
Rote Beete (gekocht) 109,0
Petersilie 166,0
Rhabarber 573,0
Spinat 571,0
Mangold 650,0
Obst Ananas, Äpfel, Bananen, Pfirsiche 0,7 - 2,5
Aprikosen, Birnen, Orangen, Kirschen, Trauben 6,2 – 7,9
Pflaumen 11,9
Brombeeren, Erdbeeren, Himbeeren 12,4 – 16,4
Fleisch Huhn, Lamm, Rind, Schwein 1,1 - 1,6
sonstiges Eier, Milch 0,5 – 0,7
Brot (hell) 6,9
Brot (dunkel) 20,9
Kaffee, Fruchtsäfte 1,0 – 1,2
Kakaopulver 623
Teeblätter (schwarz) 375 - 1450
347
Anhang
Tabelle A-7: Harnsäuregehalt verschiedener Lebensmittel [1, 2].
Lebensmittel Harnsäuregehalt
(mg/100g)
Fleisch, Fleischextrakt 3500
Innereien
Bries 1030
und
Geflügel Herz 400
Leber 340
Nieren 240
Huhn, Schlegel; Gänsebrust 110 - 114
Lammkeule, Kalbshaxe, Rinderfilet 120 - 130
Hammelbraten, Putenschnitzel, Schweinefleisch 150
Rinderbraten 170
Huhn, Brust; Ente 175 - 183
Kalbsbraten 193
Wild (Fasan, Hase, Hirsch, Reh) 150 - 170
Wurst Mettwurst, Bierschinken, Jagdwurst, Blutwurst 70 - 90
Salami 104
Fleischwurst, Mortadella 130
Leberwurst, Schinken, roh/gekocht, mager 177 - 198
Fisch Räucheraal 80
Scholle, ohne Haut 130
Kabeljau, Karpfen, Rotbarsch, Krabben 150 - 165
Lachs, Makrele, geräuchert 174 - 186
Hering, mit Haut; Thunfisch, in Öl; Forelle, 280 - 318
geräuchert; Bückling, mit Haut
Anchovis, Sardellen, Miesmuscheln 360 - 370
Ölsardinen 399
Gemüse Kartoffeln 5
Artischocken, Paprika, rot; Rosenkohl, Rote 56 - 71
Beete, Spinat, Schwarzwurzeln
Petersilie 83
Bohnen, weiß; Erbsen, grün, frisch 130 - 145
Kichererbsen 164
Sojabohnen, Schrot; Linsen, getrocknet 196 - 198
Sojabohnen, getrocknet 356
Pilze Pfifferlinge, Morcheln, Champignons, Steinpilze 30 - 78
348
Lebensmittel Harnsäuregehalt
(mg/100g)
Obst Bananen 57
Datteln, Feigen, Pflaumen, Aprikosen, getrocknet 54 - 73
Rosinen 107
Nüsse und Walnuss 26
Getreide Haselnuss, Mandel 41
Erdnuss - Sesamsamen 74 - 88
Leinsamen - Sonnenblumenkerne 105 - 157
Brot Weißbrot 15
Mischbrot, Weizenvollkornbrot 36 - 40
Knäckebrot, Zwieback 60
Hartwaren Nudeln - Vollkornnudeln, gekocht 42 - 64
Reis, poliert, gekocht; - ungeschält, gekocht 54 - 69
Weizengrieß 55
Cornflakes 83
Weizenkleie 142
Haferflocken 187
Weizenkeime 842
sonstiges Fruchtsäfte 0
Tee/ Kaffee 2-4
Marzipan, Nougat 56
Nuss-Nougat-Creme 70
Schokolade, Vollmilch; Müsli-Riegel 91 - 95
Butter/Margarine 0
Vollei 2
Tofu 68
Milch, Milchprodukte 0 - 30
349
Anhang
Tabelle A-8: Methioningehalt verschiedener Lebensmittel [1, 2].
Lebensmittel Methioningehalt
(mg/100g)
Obst allgemein sehr methioninarm
Gemüse Auberginen, Karotten, Tomaten, Rotkohl, Salat, 0,8 – 3,1
Weißkohl, Zwiebel, Kohlrabi, Paprika, Spargel, Bohnen,
grün; Kartoffeln
Spinat, Blumenkohl, Rosenkohl, Grünkohl, Erbsen, Mais 4,3 – 5,5
Sojabohnen 64,0
Pilze Pfifferlinge, Champignons 0,8 – 2,3
Milch und Margarine 0,6
Käse Butter 1,9
Buttermilch, Trinkmilch 8,3
Doppelrahmfrischkäse 37,0
Camembert, Speisequark 48,0
Emmentaler 71,0
Brot Brot und Backwaren, Cornflakes, Reis 11,0 - 15,0
Haferflocken, Eierteigwaren 20,0
Nüsse Kokosnüsse 7,0
Haselnüsse 16,0
Walnüsse, Mandeln, Erdnüsse 22,0 – 28,0
Fleisch und Roastbeef, Schweinekotelett, Hochrippe, Kalbskotelett, 41,0 – 48,0
Geflügel Kalbsfilet, Schweinefilet
Brathuhn, Pute 54,0 – 56,0
Niere, Leber 35,0 – 46,0
Salami, Schinken, Rohwurst 38,0 – 48,0
Corned beef 56,0
Fisch Aal 43,0
Forelle, Kabeljau, Rotbarsch, Scholle, Hering, Makrele, 50,0 – 60,0
Sardine, Lachs, Thunfisch
Heilbutt 68,0
sonstiges Eier 68,0
Hefe 29,0
Literatur:
1. Aign W, Elmadfa I, Fritzsche D, Muskat E: Nährwert-Kalorien-Tabelle 2004/2005,
Gräfe und Unzer 2004.
2. Ernährungsberatungsprogramm PRODI® 5 Euro.
Nutri-Science GmbH, Reichsgrafenstrasse 11, D-79102 Freiburg
350
Tabelle A-9: Hydrogenkarbonatreiche Mineralwässer (Gehalte von HCO3 und Ca in mg/l,

HCO3 > 1500 mg/l)
Name des Mineralwassers HCO3- (mg/l) Ca2+ (mg/l)

Selters (Taunus) 1580,0 117,0
Staatl. Fachingen 1723,0 113,3
Göppinger Sauerbrunn 1774,0 318,0
Gerolsteiner Stille Quelle 1779,0 337,0
Apollinaris 1788,0 94,9
Gerolsteiner Sprudel 1817,0 347,0
Gerolsteiner Stern 1917,0 363,7
Göppinger St. Christophorus 2006,0 323,0
Göppinger 2284,5 313,0
Christophsquelle, Göppingen 2423,0 323,0
Heppinger 2891,0 116,0
Vichy 3000,0 100,0
Adelheid-Quelle 3001,0 152,0
Tabelle A-10: Kalziumarme Mineralwässer (Ca < 120 mg/l)
Name des Mineralwassers Ca (mg/l)

Kissleger Quelle 1,40
Christinen Brunnen 4,80
Volvic 10,40
EuroPerl, Anna-Quelle, Bad Griesbach 19,00
Aegidiusquelle 43,80
Bad Godesberger 54,00
Überkinger 56,10
Überkinger Quelle 56,10
Nürtinger Heinrichsquelle 75,80
Evian 81,80
Apollinaris 94,90
Vichy 100,00
Staatl. Fachingen 113,30
Heppinger 116,00
Selters (Taunus) 117,00
351
Anhang
Tabelle A-11: Kalziumreiche Mineralwässer (Ca > 300 mg/l)
Name des Mineralwassers Ca (mg/l)

Remstal Quelle 300,60
Remstal Sprudel 300,60
Bad Niedernauer-Römerquelle 309,50
Römer Quelle 310,00
Göppinger 313,00
Göppinger Sauerbrunn 318,00
Rippoldsauer 321,00
Göppinger St. Christophorus 323,00
Niedernauer Sprudel 325,50
Gerolsteiner Stille Quelle 337,00
Imnauer Fürstenquelle 344,90
Gerolsteiner Sprudel 347,00
Römerquelle N 348,00
Christophsquelle, Göppingen 354,00
Starzach Quelle 357,00
Niedernauer Römerquelle 359,70
Gerolsteiner Stern 363,70
Starzacher Quelle 430,00
Biberacher 457,00
Contrex 467,00
Ensinger Sprudel 486,00
Ensinger Burgbrunnen 492,20
Ensinger Mineralquelle 500,00
Breisgauer 507,00
Imnauer Fürstin-Eugenie Quelle 538,30
Imnauer Apollo 547,80
Fontanis 574,00
Bad Niedernauer 601,00
Filippo 604,00
Imnauer Quelle 3 Apollo 609,20
Obernauer Löwensprudel 651,30
352
Sachverzeichnis
Sachverzeichnis Amplatz(schaft) 174–176

Analyse, chemische 96, 205, 322
Analysen (quantitativ, qualitativ) 66, 243,
A 316, 327
Anamnese 109–111, 126, 133, 142, 261, 271
Abdomen, akutes 109
Angiotensin I Converting Enzyme 81
Abgangsfähigkeit 134, 148
Antacida
Acetazolamide (Diamox®) 272 Siehe Carbo
anhydrasehemmer - kalziumbindend 272
- phosphatbindend 272
Acetohydroxamsäure -
- silikathaltig 272
AHA Siehe Ureaseinhibitoren
Anthranilsäure-Derivate 272
Acetylsalizylsäure 141
Antibiotikaprophylaxe 289, 294
Aciclovir 72, 272
Antiphlogistika, nichtsteroidale
Acidifizierungsdefekte 81
(NSAIDs) 135, 139, 272
Acidifizierungsstörung 81, 90
Apatit 36, 77, 156, 205, 208, 248–249, 253,
Acimol® 253, 262 328, 333
Adenin (2,8-Dihydroxyadenin) 127, 205, 215, Apatitkristalle 72, 207
225, 227–228
Apoptose 90
Adenin-Phosphor-Ribosyl-Transferase
Appendizitis 110, 133
(APRT) 72, 226–228
Arginin 264
Adhäsion 78, 90, 93, 251
Auskristallisation 72, 271–272
Adipositas 32, 52, 152, 335
Ausscheidungsurographie 113–114, 133–134
Adnexitis 110
Azidität, titrierbare (TA) 299
Adrenalinausschüttung 35
Azidose
Affluenz 69, 234, 246 Siehe Überkonsumption
- distale renale tubuläre Azidose (dRTA) 78,
Agglomeration 66, 76 81–82, 258, 261, 289, 298
Aggregation, Kristalle 74, 76, 91–93, 250–251 - metabolische 69, 259
- proximale renale tubuläre Azidose 71
Aktivitätsprodukt-Index (AP-Index
- renale tubuläre Azidose (RTA) 81, 128, 245,
CaOx) 231
250, 258–263
Alanin-Glyoxylat-Transaminase 241
B
Albright-Syndrom 71
Alkalisierung 221, 246, 261, 271 Bader 14, 16–17
Alkalisierung, Urin 218, 220, 223, 227, 238, Bakteriurie 141, 287, 294
252, 269, 341 - asymptomatische 283, 293–294
Alkalizitrat 158, 192, 218–224, 238, 246–247, Definition 293
269, 273, 312 Diagnostik 293
Allantoin 215 Basalmembran 83, 88, 90, 93
Allopurinol 71, 215, 221, 223–225, 229, 246, Basisdiagnostik 111, 210
253, 271–272
Bedingungen
Alterationen, zelluläre 65, 92 - geographische 126
Aminosäuretransport 263–265 Siehe Zystin - hygienische und diätetische 125
Ammonium 72, 229 - sozioökonomische 33–34, 126
Ammoniumchloridbelastung 211, 252, 259, Behandlungsfälle, vollstationäre 54–55

261 Siehe Säurebelastungstest Alter 55–56
Geschlecht 55
Ammoniumuratsteine 232, 256
353
Sachverzeichnis
Behandlungsraten, stationäre 56–58 cell surface molecules 89

Belastung, erbliche 127 Siehe hereditäre Chelatoren 76 Siehe Komplexoren
Einflüsse
Chemolitholyse 158, 192, 221, 262
Benzbromaron Siehe Urikosurika - lokale 269
Bikunin 74 Chemotherapeutika 71, 272
bildgebende Diagnostik 118, 119, 133 chirurgische Eingriffe 13, 16, 128
bildgebende Verfahren 111, 116, 251 Cholelithiasis 51, 53, 110
Differentialindikation 117
Civiale Siehe Lithotritor (Civiale)
Funktionsbeurteilung 117
Kinder 128 clinical insignificant residual fragments
Kosten 118 (CIRF) 273
Nebenwirkungen 117 Colitis Ulcerosa 68, 243
Schwangerschaft 134 Computertomographie 111, 113, 116, 119
Strahlenschutz 117 Nativ-CT 116, 119
Therapieorientierung 118 Non-contrast Spiral Computertomographie
Verfügbarkeit 117 (NCCT) 128
Verlaufsuntersuchungen 118 Schwangerschaft 134
Bildungsprodukt 67, 230 Strahlenbelastung 117
Biofilm, Harnwegsinfekt 290–291 Crystal matrix protein 74
Biomineralisation 5, 65, 93, 213, 229 D

Blanel® 220–221, 223, 238, 269
Debré-De Toni-Fanconi-Syndrom 71,
Blutbild 110, 293 227 Siehe Tubulusschäden
Blutgerinnung 167 Desintegration
Blutgerinnungsstörungen 109 Methoden der D. 178 Siehe Lithotripsie
Blutuntersuchung 110, 158, 210 Steindesintegration 151, 168, 174, 177, 183,
187
Bone Mineral Density
Diagnosenerfassung, in
(BMD) 320 Siehe Knochendichte
Krankenkassendaten 45
Bonn-Risk-Index (BRI) 211, 232–233, 240,
247, 309 Diagnoseraten Urolithiasis 32, 48
Durchführung 309 Alter und Geschlecht 49–50
Methode 309 Diagnostik, primäre, bei
Bougierung 174–177, 182–183 Harnleiterstein 108–109
Bozzinis Lichtleiter 20 Diaminomonokarbonsäuren 264
Bruchschneider 14 Diätempfehlungen
- allgemeine 336
Brushit 36–37, 66, 72, 205, 208, 248–249,
- spezielle 338–342
328 Siehe Kalziumhydrogenphosphat-Dihydrat
Diathese, harnsaure 72, 78, 82–83, 109, 158,
Brushitstein 37, 152, 156, 211, 248–249,
210, 213, 216, 221, 224 Siehe Säurestarre
253 Siehe Kalziumhydrogenphosphat
Diätvorschriften 335
C
Dicarboxylat Transporter 95
Calcitonin 71, 233, 301, 304 Dichte des Urins (spez. Gewicht) 212
Calprotein 74 Differentialtherapie 23, 148–149
CaOx-Kristalle 76, 90, 249 Diffraktometerverfahren 331
Captopril 268 Siehe Mercaptomethylpropionyl- Dihydroxyadenin
Prolin
2,8-Dihydroxyadenin 127, 205, 225, 227–228
Carboanhydrasehemmer 271–272 2,8-Dihydroxyadeninsteine 211, 227
354
Sachverzeichnis
2,8-Dihydroxyadeninurie (DHA) 72, 126, 128 Kontraindikationen 141, 167

Dissoziationskonstante 214 Nebenwirkungen 164
Stoßwellenerzeugung 151
distale renale tubuläre Azidose (dRTA) 78,
81–82, 258, 261, 289, 298 Extrauteringravidität 110
Diurese 212, 223, 253
F
Steigerung der D. 212, 224, 231, 263, 271,
311 Fanconi-Syndrom (proximale RTA) 71, 227
Diuretika 71 Fettsäureradikale 90, 93
Etacrynsäure 71
Fettseifenbildung 243
Furosemid 71, 263
Mannit 71 Filtrationsrate, glomeruläre (GFR) 317–318
Divertikulitis 110 fixed particles theory 78
Dopa 71 Flankenschmerzen 107, 117, 120, 287
Dopamin 71 Fluorchinolone 286, 288, 290–291
Doppelnierenbildung 126 Fornixruptur 105, 107, 115
double X-ray absorption 236, free particles theory 78, 93

320 Siehe Osteodensitometrie Frührezidiv (HWI) 294
Durchbruchsinnovationen 148 Funktionstests 211, 235
Dye-Laser, gepulster 136 Furosemid 71, 263
Dysfunktionen, tubuläre 81, 90
G
E β-Galactosidase 81
Eiweißsteine Siehe Matrixsteine Gendefekt 72, 94, 126, 228
Endoskopie 168, 178, 182, 184–187, 261 monogenetisch 38, 126, 264
polygenetisch 126–127
endoskopische Verfahren 5, 23, 111, 129,
142, 148–149, 155, 164, 167–171, 189, 262–263 geographische Variationen 32
Endozytose 88–89, 92 Gerinnung 111
Enterocyte-Calcium-ATPase 95 Geschlechtsunterschied 49, 126
Entrierschäfte 185–186 Geschlechtsverteilung 34
Epidemiologie 5, 31, 126, 284 Gicht 17, 54, 71, 216, 224
EQUIL 231 Gil Vernet 26 Siehe Pyelolithotomie
Erasmus von Rotterdam 17 Glutaminsäure-Glyoxyl-Transaminase 241
Erkrankung Glykokortikoide 272
- monogenetische 94–95, 125–126 Glykolsäure (Glykolat) 241, 245
- polygenetische 94, 126–127
Glykosaminoglykane (GAG) 72–76, 251–252
Ernährungsberatung 223, 335
Glyoxalat 241, 272
Ernährungsgewohnheiten 33–36, 335
Glyoxylatreduktase 241
Etacrynsäure 71
Glyoxylsäure 242
Ethnizität 32, 35
Gmünder Ersatzkasse (GEK) 6, 32, 45, 125
extrakorporale Stoßwellenlithotripsie
Guanin 215, 225
(ESWL) 5, 37, 60–61, 118, 148, 150
DJ-Katheter 161
im Kindesalter 161
Indikationen 149, 152
Komplikationen 163, 166
355
Sachverzeichnis
H Harnsteinbildungsfaktoren 66, 78, 87, 91,

209–210
Handwerkschirurgen 16, 19
Harnsteine 143
Harnblasensteine 34, 126, 131, 144, 161, Größe und Gestalt 23, 111, 143–145, 149,
191–192, 258 163, 325
- kindliche 36 Lokalisation 109, 143, 160, 163, 181, 191,
Harndilution 212, 223, 247, 266 Siehe Diurese 251
Harnglas 14 Siehe Matula Harnsteinentfernung, Methoden der 5, 167
Ergebnisse 157, 170, 190
Harnleiterkolik 110, 118, 119, 139
ESWL 129, 149–152, 167, 191, 262, 273
Harnleitersteine 106–108, 112–115, 139, laparoskopisch 159, 171, 190
146–148, 160, 181
Metaphylaxe 203, 273
- distale 129, 141, 149, 161, 180
offen operativ 26, 137, 190–192
- mittlere bzw. proximale 130, 149, 161, 180,
183 PNL 141, 167–168, 191
Behandlungskonzepte 180 URS 136, 149, 170, 180, 191
primäre Diagnostik 108 Harnsteinerkrankung im Kindesalter 125
Harnleiterverweilschiene 136 Diagnostik 128
Fehlbildungen 125–127
Harnröhrensteine 193
Harnwegsinfektionen 125–127
Harnsäure 36, 66, 72, 82, 91–92, 115, 129, Häufigkeit 125
204–205, 214–217, 229, 245–247, 328–329
metabolische Störungen 127
physikalisch-chemische Eigenschaften 214
Pathogenese 125
harnsaure Diathese 72, 78, 81–83, 109, 158, Therapie 129
210, 213, 216, 221, 224
Harnsteinerkrankung in der Schwanger-
Harnsäurespiegel 215–216, 226, 253
schaft 133
Harnsäuresteine 213–223 Diagnostik 133
Diagnostik 218 Röntgen 133
Diät 222 Sonographie 133
Pathogenese 213 Therapie 134
Therapie 220
Harnsteingenese 65, 79
Harnsäurestoffwechsel 215
Harnsteinleiden, ambulante Versorgung
Harnschau 17 Siehe Uroskopie Geschlechtsverteilung 49
Harnsteinanalyse 127, 204, 209–210, 252, Häufigkeit 32–33, 47
322
Harnsteinleiden, stationäre Versor-
Methoden 127, 205
gung 54 Siehe Krankenhausbehandlung,
Probenaufbereitung 323 Harnsteinleiden
Harnsteinarten 35, 93, 110, 187, 211, 272 Harnsteinmehl 325–326
Harnsteinbehandlung 5, 19, 149 Harnsteinpathogenese 66, 78, 83, 91, 94,
- apparativ 142, 148, 190, 203, 205, 263 125, 127, 213, 240
- instrumentell 22–23, 119, 136, 141, 148, im Kindesalter 128
219
Harnsteinzertrümmerung 5, 20, 136, 153
- metaphylaktisch 5, 37, 223, 232, 267, 322
- operativ 13, 19, 23, 26, 129, 136, 190–192, Harnwegsinfekt 70, 72, 141, 210, 257–258,
262 283
im Kindesalter 131 Epidemiologie 284
Erreger 254
Harnsteinbildung durch Medikamente 271
im Kindesalter 125
Diagnostik 271
Katheter-assoziierter 292
Pathogenese 271
komplizierter 254–255, 283, 289
Therapie 271
nosokomialer 286, 289–290
Pathogenese 284
356
Sachverzeichnis
Prophylaxe 285 Hyperphosphaturie 71, 236, 271–272

rezidivierender 71, 143–144, 203, 256, hyperuricosuric-calciumoxalate-stone
283–284, 293
syndrom 66, 92, 245
Therapie 284
Agglomeration 66
unkomplizierter 283
Kristallbildung 66
Urease positiver 37, 72, 254–255, 298
Nukleation 66
Harnwegsinfektsteine 254 Übersättigung (Supersaturation) 66
bei Kindern 125
Hyperurikämie 54, 223–225, 239
Diagnostik 261
primäre 71, 216
Komponenten 37, 255
sekundäre 216
Pathogenese 254
Risikofaktoren 256 Hyperurikosurie 215, 230, 245, 252, 272, 335
Therapie 261 hereditäre 71
primäre 71
Harnwegsobstruktion 60, 105, 136, 191, 253,
261, 273, 283 sekundäre 71
Heister, Lorenz 18–19 Hypothermie des Nierenparenchyms

(extrarenal, interarenal) 26
hereditäre Einflüsse 94
Hypoxanthin-Guanin-Phosphorribosyl-
Heredität 32, 35
Transferase (HGPRT) 71, 216, 225–
Hippokrates, Eid des 14 226 Siehe salvage enzyme
Holmium-Laser 136, 177, 187–188 Hypozitraturie 76, 125, 127–128, 131,
210–211, 213, 247, 258, 312–313
Hounsfield-Einheiten 116
Hyaluronan 89 I
Hydroperoxide 90 Ileitis regionalis 243 Siehe Morbus Crohn
Hydroxyprolin 70, 240 Immobilisation 68–70, 142, 234
2,6-Hydroxypurinsteine Siehe Xanthinsteine Indinavir 72, 205, 271–273
Hyperkalziurie 68–70, 78, 125, 127–128, Infrarotspektroskopie 127, 205, 219, 226, 261,
210–211, 232–236, 250 322, 328
absorptive 94, 127, 301–302 Grundlagen 329
idiopathische (Klassifikation der) 94, 131,
235, 239, 301 Inhibitoren 73–74, 89, 128, 229, 245
Nüchtern- 94–95, 235 Glykosaminoglykane 73–75, 92, 128, 229,
239, 251–252
renale 235, 301–302
Magnesium 73, 76–77, 231
resorptive 131, 235, 301, 303, 320
Makromoleküle 73–74, 76, 89, 128
Hyperkalziurieformen 127, 302 Nephrocalcin 73–74, 76
Hyperoxalurie 68, 78, 128, 211, 213, 230, 240, niedermolekulare Substanzen 73, 77–78,
307 251
Diagnostik 240 Osteopontin 74, 89, 92
exzessive 92 Pyrophosphat 73, 76–77, 229, 239, 251
hyperabsorptive 307–308 saure Glykoproteine 73, 76
mäßige metabolische 245 Stone Matrix Protein 73
metabolische 307–308 Sulfat 73, 76
primäre 35, 68, 77, 94, 125–126, 131, Tamm-Horsfall-Protein 35, 73–74
241–242 Uromukoid 74
sekundäre 68, 243–244 Uroprotein 73
Therapie 242 Zitrat 73, 76–77, 82, 224, 229, 231, 251
Hyperparathyreoidismus, primärer Innervation des Urogenitaltraktes 107
(pHPT) 68, 234, 250, 301, 318
Inulin-Clearance 237, 317–318
Diagnostik 236, 317
Durchführung 317
Therapie 237
357
Sachverzeichnis
Ziel 317 Messung der K. 235, 237, 320–321

Inzidenz 31–33, 37, 133, 284, 292 Grundlagen 320
Methode 320
Ionenaktivitätsprodukt 67 Siehe Ionenstärke
Knochenresorption 68–69, 239
Ionenstärke 67, 231
Koagulopathien 141
K Kolik 13, 110, 119, 133, 139, 164, 166, 210, 335
K-Na-Zitrat 220 akute 128, 139
Definition 105
Kalzifikation 68, 80, 84–86, 89–90, 166
Differentialdiagnose 109–110
Kalzium 91–92, 95, 109, 129, 210, 229, 234, Pathophysiologie 106
249–252, 314
Therapie 139
Kalzium-Zitrat-Komplexbildung 238
Kollagen IV 89
Kalziumaufnahme, intestinale
Komorbidität 50–51, 53
(Absorption) 68, 234
Gicht 53, 54
Kalziumbelastungstest (n. Pak) 211, Krankheiten des Verdauungssystems 51
234–235, 247, 301
obstruktive Uropathie 51, 53, 120
Durchführung 301
Prostatahyperplasie 51
Formen der Hyperkalziurie 302
Prostatitis 283
Kalziumeinlagerungen 80, 85, 213 Refluxuropathie 51, 53
interstitiell 85 Zystitis 51, 53
intraluminal 85
Komplexoren 73, 76, 251
intrazellulär 85
Magnesium 73, 76–77
Kalziumhydrogenphosphat 248 Pyrophosphat 73, 76–77
Kalziumhydrogenphosphat- Sulfat 73, 76
Dihydrat 248 Siehe Brushitstein Zitrat 73, 76
Kalziumoxalat 92–93, 125, 164, 205, 208, Kontraindikation
228–229, 238, 243, 251, 260 AUR 115
Kalziumoxalatdihydrat 144, 156, 229, ESWL 167
331 Siehe Weddellit ESWL (bei Schwangerschaft) 143
Kalziumoxalatmonohydrat 145, 156, 229, Konzil von Tours 13
331 Siehe Whewellit Korallensteine 26, 28, 149
Kalziumoxalatsteine 93–94, 125–127, Körpergewicht 212, 247, 268, 299
144–145, 208–210, 211, 224, 229–230, 231, 238,
245–247, 338–340 Krankenhausbehandlung,
Kalziumphosphat 125, 229, 238, 245, Harnsteinleiden 54
248–251 Siehe Apatit Alter 56–58
Geschlecht 56–58
Kalziumsteine 36, 246
Krankenkassen 45
Kandidat-Gen 94–96, 126–127
Gesetzliche 47
Karbonatapatit 36–37, 144–145, 172, 205,
249, 255–256, 259–260 Krankenkassendaten 45, 47, 56
Katheterurin 110 Kreatinin-Clearance 211, 317
Keimbildung 67 Kristallbildung 66, 68, 76, 88, 91, 93, 230, 250,
272
Keime, Urease positive 72, 125, 255
Kristallbindungsmoleküle 89
Kelchsteine 37, 116, 131, 156–158, 168, 211
Kristallisationsrisiko 231
Ketoglutaratglyoxalatcarboligase 241
Kristallisationstheorie 67
Klima 32, 35
Kristallkeime 67, 232
Knochendichte 236
358
Sachverzeichnis
Kristallmatrix 92 Markschwammniere (MSK) 78, 112, 256,

260–263, 289
Kristallwachstum 251
Maßnahmen, diätetische (CaOx) 204, 215,
L 222–223, 239, 246–247, 252
Matrix 72, 74, 89–90
Labordiagnostik 110, 129, 232, 241, 251
Bedeutung 209 Matrixsteine 72 Siehe Eiweißsteine
Erstlabordiagnostik (Basisdiagnostik) 111 Matula 14–15 Siehe Harnglas
spezielle Diagnostik 210 Medikation 135, 139, 221, 227, 242, 294
steinartbedingte 111
Megaureter 126
Lebensführung 212
Mercaptomethylpropionyl-
Leeraufnahme 113 Siehe Nierenübersichtsauf- Prolin 268 Siehe Captopril
nahme
Röntgen 24, 154, 157, 159–160, 181 α-Mercaptopropionylglycin (MPG) 267–268
Leistenhernie, inkarzerierte 110 metabolische Störungen 127–129, 335
Lesh-Nyhan-Syndrom 71 Metamizol 135, 139
Lichtenberg, von Alexander 22 Metaphylaxe

allgemeine 204, 212–213, 227
Lichtleiter 20, 146, 181
spezielle 37, 204, 211, 213, 253, 273
Lipidperoxidation 88, 90, 93
Methionin-ratiopharm® 253, 262
Lithoclast® 191 Siehe Lithotriptoren
Methodenfreiheit 153, 167
Lithotripsie 63, 178
Methyldopa 272
ballistische 178
elektrohydraulische 178, 191 Mikrohämaturie 105, 110
endoskopische 177–178, 187, 191 β2-Mikroglobulin 97
Laser- 161, 178, 187 Mikrolithen 79, 83, 127, 239
Ultraschall- 178, 191–192
Mineralwässer 212, 222, 246
Lithotriptoren 136, 151, 161, 165 hydrogenkarbonatreich 312, 351
Lithotritor (Civiale) 20 kalziumarm 351
Löslichkeitsprodukt, thermodynamisches 67 kalziumreich 69, 339, 352
Löslichkeitsverbesserung der Mini-PERC 173 Siehe Pyeloskop

Harnsäure 218, 221 Mittelstrahlurin 110, 293
Ludus Paracelsi (Boracitsalmiak) 17 Modulatoren 73, 78, 89, 91–92, 231
Lymphome, maligne 68 Monoammoniumurat 255
Lysin 264 Morbus Crohn 68, 243 Siehe Ileitis regionalis
Morbus Cushing 68
M
Morbus Kahler 68 Siehe Plasmozytom
MAG3-Clearance 121
Mukopolysaccharide 91–
Magnesium 35, 76–77, 229, 231, 242, 92 Siehe Glykosaminoglykane (GAG)
246–247, 263, 308, 314
Mukoproteine 72
Magnesiumammoniumphosphat 37, 144,
248, 254, 255 Siehe Struvit N
Magnesiummangel 77
N-Acetyl-Galaktosamin 74
Magnetresonanz (MR)-Urogramm 120
N-Acetyl-Glukosamin 74, 76
Makromoleküle 74, 76, 89, 92, 128, 232, 251
N-Acetyl-β-Glucosaminidase 81
Mannit 71
Nahrungsmittel, Puringehalt der 216
Natriumuratsteine 256
359
Sachverzeichnis
Naturbeobachtung 13, 16–17 Nukleation, Kristalle 74, 91–93, 245

Nebenschilddrüsenadenom 237–238
O
Diagnostik 237
Therapie 237 Obstruktion 78, 105, 111, 113–114, 130, 134,
136–137, 149, 161, 170, 187, 192, 256–257, 263,
Nekrose 89–90
292
Nephritis, tubulointerstitielle 258, der Harnwege 62, 105, 136, 191, 253, 273,
287 Siehe Pyelonephritis 288
Nephrocalcin 74, 76 Operationen, offene 149, 153, 168, 179,
188–191, 257
Nephrolitholapaxie, perkutane Siehe perkutane
Nephrolitholapaxie (PNL) Opioid-Analgetika 139–140
Nephroskopie 176–178 Ornithin 264
Nephrostomie, perkutane 136, 143 Orthophosphat 247, 253
Nephrotomie 28, 153 Osteoblasten 235, 304
nephrotoxische Wirkung, CaOx 89–90, 92 Osteoblastenaktivität 235, 305
Neuraminsäure 89 Osteocalcin 234, 301, 304–305
Nierenbeckenausgusssteine 26, 28, 75, 82, Osteocalcin-Reaktionstest (OCR) 211, 235,
128, 145, 153, 155, 167, 172, 190–192, 256, 259, 248, 301, 304
262 Durchführung 305
Nierenbeckensteine 25–26, 71, 83, 115, Osteodensitometrie 69, 211, 235
144–145, 172, 191, 257
Methoden 320–321
Behandlungskonzepte 152–155, 168, 179
Osteopontin (OSP) 74, 89, 92
Nierenfunktionsproben 211, 317
Osteoporose 53, 68, 246
Nierenfunktionsszintigraphie 121
Ovarialzyste, stielgedrehte 110
Niereninsuffizienz 38, 105, 115, 203, 228, 241,
272, 288, 317, 320 [13C2]Oxalatabsorptionstest 211
Nierenkelchdivertikel 158–159, 170–171 Durchführung 307
Grundlagen 307
Nierenkelchdivertikelsteine 158, 169
asymptomatisch 158 Oxalattransport 95
Behandlungskonzepte 168, 170, 179 Oxalobacter formigenes 244
symptomatisch 158 Oxalose 68, 240 Siehe Hyperoxalurie: primäre
Nierenkelchsteine 112, 148, 171, 177
asymptomatisch 157, 169 P
Behandlungskonzepte 163, 167, 179 Pankreatitis 110, 166
symptomatisch 156, 168
Papillensteine 79–80, 90, 92
Nierenpapille 79–80
Paracelsus 13, 16–17, 19
Nierensteine 17, 46, 48, 130, 150, 164,
173–174, 190, 219, 260 Parachute-Körbchen 183
Nierenszintigramm 121 Parathormon 69, 71, 84–85, 87, 233–236, 249,

301, 304
Nierentubuluszellen 84
D-Penizillamin 266–268
Nierenübersichtsaufnahme 109, 113–
Peristaltik 105, 139
114, 117, 134 Siehe Leeraufnahme; Siehe
auch Strahlenbelastung Peritonitis 110
Nitze, Max 21–22 perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) 80,
149, 153, 159
Nukleation
im Kindesalter 172
heterogene 68, 230–231
Indikationen 167
homogene 67, 230
Instrumentarium 173–178
360
Sachverzeichnis
Bougierung 174–176 Komplikationen 287

Desintegration 174, 177–178 Prädisponierende Faktoren 288
Komplikationen 189 Therapie 288
Methodik 173 unkomplizierte akute 133, 283, 286–287
Peroxide 90, 93 Pyeloskop 174
pH-Veränderung, Urin 65, 93, 213 flexibles 175
miniaturisiertes 173
Phenacetin 272
rigides 176
Phosphat-Clearance (CP) 237, 318–319
Pyridoxalphosphat 241
Phosphatidylserin 89
Pyridoxalphosphat-Spiegel 244
Phosphatrückresorption, tubuläre
Pyridoxilate 272
(TRP) 318
Pyrophosphat 76–78, 229, 239, 251–253
Phosphatsteine 210, 248, 271
Definition 248 R
Diagnostik 251
Pathogenese 249 Radikale, freie 88, 90, 93
Therapie 252 Randall‘sche Plaques 79–80, 92, 260
Phosphattherapie 253 Rasterelektronenmikroskopie (REM) 205
Phospholipide 81, 90 Rebasit® (Alkalizitrat) 223, 238, 269
physikochemischer Prozess 65–66, 78–79, Reducto®
84, 93 (Natriummonohydrogenphosphat) 253
Plaques 90 Reflex, ergotroper 35
intrapapilläre 79
Reflex, viscero-visceraler 107
subepitheliale 79–80
Refluxuropathie 51, 53
Plasmozytom 68, 115
Rehospitalisierungen 57–58, 63
PNL Siehe perkutane Nephrolitholapaxie (PNL)
Rehospitalisierungsraten 59–61
Polarisationsmikroskopie 205, 219, 261, 266,
322, 324, 326 Alter 60
Diagnosen 60
Population, geriatrische 37
Geschlecht 60
Prävalenz 31–32, 34, 37 Krankenhausbehandlung, vorausgehende 60
Prävalenzquote 31 Prozeduren, dokumentierte 61
Promotoren 66, 74, 76, 245 renale tubuläre Azidose (RTA) 81–
82, 128, 245, 250, 258–263, 283,
Prostatahyperplasie 51, 191
318 Siehe Tubulusschäden
Prostatitis 51, 283 distale (dRTA) 78, 81–82, 256, 258, 261,
Protein, C-reaktives (CRP) 110, 293 289, 298
proximale RTA - Fanconi-Syndrom 71
Proteoglykane 72, 74–75, 92
renal leak 68, 131, 234, 235, 239, 301, 306,
Prozeduren, dokumentierte 61
320 Siehe auch Rückresorption, tubuläre
Prozesse, physikochemische 65–66, 78–79,
84, 93 Renal lithostathine 74
Purinbasen 215, 225 Resistive Index (RI) 113
Purinsteine 225 Restfragmente 37, 164, 166, 203, 211, 273
Purinstoffwechsel 213–214, 216 Reststeine 131, 164, 172–174
Pyelolithotomie 28, 148 Siehe Gil Vernet Retention, Kristalle 88, 91–93
Pyelonephritis 67, 81, 283 retrograde Pyelographie 115, 169, 186

Diagnostik 287 Rezidivrate 32, 36–38, 77, 149, 203, 208,
Erreger 287 212–213
361
Sachverzeichnis
Rezidivrisiko 37, 203, 208, 210, 248, 253, 262, Spontanabgang 23, 108, 134, 136, 149–150,
273 180, 183, 210, 323
Ringer-Lactat-Lösung 27 Stammbäume
Risikofaktoren (der Harnsteinbildung) 32, autosomal dominant 94
37, 50, 66, 73, 94, 127, 129, 142, 211, 223, 232, autosomal rezessiv 94
240, 256, 284, 307, 335 Steatorrhoe 243, 245
Röntgen 113, 151
Steinanalyse 108, 125–127, 129, 205, 211,
Indikationen 114 219, 228, 241, 252, 271
Kontraindikationen 115
Steinbildung 35, 65–66, 68–71, 78–79, 84, 93,
konventionell 113, 117 126, 143, 159, 193, 213, 221, 229, 271, 309
Röntgen, Konrad 22 Steinbildungsfaktoren 5, 76, 213, 231, 247,
Röntgendiffraktometrie 127, 129, 205, 219, 271 Siehe Risikofaktoren (der Harnsteinbildung)
228, 261, 266, 322
Steinfamilien 96
Grundlagen 330
Steinschneider 14
Rückresorption, tubuläre 68, 71–72, 227,
234, 317 Siehe auch renal leak Steinschnitt 13
Hauptarten 19
S
Steinstrasse (ESWL) 155
salvage enzyme 71, 225–226, Steinwellen 32
228 Siehe Adenin-Phosphor-Ribosyl-
Steinzusammensetzung 32, 36, 116, 156,
Transferase (APRT); Siehe Hypoxanthin-Guanin-
166, 208–209, 325
Phosphorribosyl-Transferase (HGPRT)
in den Entwicklungsländern 36
Säurebelastungstest 298 Siehe Ammonium- in den Industrieländern 36
chloridbelastung
Verschiebung der 33
saure Glykoproteine 73, 76
Stoffwechselfunktionstest 235, 301
saure Mukopolysaccharide 91
Stoffwechselstörungen 68, 213, 229
Glykosaminoglykane (GAG) 92
osteogene 69
Proteoglykane 92
Stone-Cone 183
Säurestarre 82, 214, 216–217, 224–
225 Siehe Diathese, harnsaure Stone Matrix Protein 73
Schädigung, tubuläre 81 Strahlenbelastung 113–114, 116–117,

119–120, 128, 134, 163
primäre 84, 87, 90
sekundäre 87, 90 Stress 35
Reduktion 204, 212
Schlagschatten 111, 218
Stressreaktion 110
Schleifendiuretika 263, 272
Strohmayr, Caspar 17–18
Schlinge 23–25, 146, 181–183, 193
Struvit (Magnesiumammoniumphos-
Schmerzbehandlung 135, 139
phat) 36–37, 72, 125, 131, 205, 248, 255, 328
Schmerzprophylaxe 139
Struvitkristalle 207, 262
Schnelltest, Harnsteinanalyse 205, 266
Struvitsteine 37
Schwangerschaft 119, 133–137, 287,
Studien, epidemiologische 48, 284
288 Siehe Harnsteinerkrankung in der Schwanger-
schaft Substanzen, niedermolekulare 73
Antibiotika 288 Sulfat 73, 76, 229
single-step-dilatation 177 Sulfat-Oxalat-Austauscher 95
Sonographie 108, 111–114, 117, 119, 128–129, Sulfonamide 271, 272, 286, 288
133, 158, 173, 218–219, 226, 266, 271, 287
Supersaturation 65, 66, 78, 91, 93, 231, 246
Spätrezidiv (HWI) 294
Suppressionsbehandlung, antibiotische 262
362
Sachverzeichnis
surface coat 72, 74, 81, 83, 90, 92 Ureaseinhibitor (Acetohydroxamsäure -

Symptome 107 AHA) 262
sekundäre 105 Ureaseinhibitoren 262
uncharakteristische 105 Ureterabgangsstenosen 125, 130, 149,
256–257
T
Ureterolithotomie 25, 129, 189
Tamm-Horsfall-Protein, THP 35, 73–74,
Ureterorenoskopie (URS) 5, 118, 129–131,
81–82 Siehe Uromukoid
148–149, 180
Theophylline 272 Indikation 152, 180
Therapie Kindesalter 188
antibiotische 38, 141, 223, 245, 262–263, Komplikationen 189
286, 288–289 Methodik und Instrumentarium 181–187
ESWL-Monotherapie 155, 159 Schwangerschaft 136, 143
Kurzzeittherapie 284 Urikase 215
Planung 111, 116
Urikosurika 71, 216, 223–224, 272
Sandwich-Therapie 153, 155, 179, 191
Urin-pH 71–72, 109, 210, 214, 221–222, 239,
Thiazide (Hydrochlorothiazide) 69, 127, 235, 299
239, 252, 306
erhöht 72, 213, 248, 250, 335
Thrombo-Embolie-Prophylaxe 142 niedrig 72, 214–215, 245, 250
Thrombozytenaggregationshemmer 141 Verschiebung 213, 341
Tipless-Basket 177–178, 186 Urinary prothrombin fragment 1 74
Titer, urinbakterizide (UBT) 292 Urinausscheidung, geringe 127
Triamteren (Antihypertonikum) 272 Urinuntersuchung 110, 228, 261, 293, 316
Trikalziumphosphat 248–249 Siehe Apatit Urogenitaltrakt, Innervation 107
Tubulus 78, 217, 228 Urographie 22
distal 68, 72, 81, 86, 258, 302 Urolizer® 231
proximal 68, 82, 89, 95, 220, 238, 265
Uromukoid 74, 81–83 Siehe Tamm-Horsfall-
Tubulusepithel 65, 78, 84, 89, 92–93 Protein, THP
Tubulusschäden 71 Uropathie, obstruktive 51, 53, 120
Albright-Syndrom 71 Uroprotein 73
Debré-de-Toni-Fanconi-Syndrom 71
Uroskopie 13 Siehe Harnschau
distale RTA 78
proximale RTA - Fanconi-Syndrom 71 URS Siehe Ureterorenoskopie (URS)
twinkling artifact, Dopplersonographie 113 V
U Verdauungssystem, Krankheiten des 54
Überkonsumption 69 Siehe Affluenz Verhaltensweisen, persönliche 32, 35
Übersättigung 35, 65–68, 79, 83, 230, Verweilkatheter 136–137

245 Siehe Supersaturation Verweilschlinge 24 Siehe Zeiss-Schlinge
Übersättigungsbereich, metastabiler 232 vesikoureteraler Reflux 67, 126, 288
Umwelt 32, 35, 245 Vitamin-A-Mangel 83
Urease 37, 254, 261, 290 Vitamin A 83
Ureasebildner 254 Vitamin B6 241–242, 244, 247, 335
fakultative 290 Vitamin C 68, 240, 262, 266–267, 272
obligate 290
Vitamin D 68–69, 84, 87, 233–234, 249, 272,
301, 304
363
Sachverzeichnis
Völker, Friedrich 22 Pathogenese 263, 270

Verlauf 263
W
Zystinurie 35, 38, 71, 94–96, 109, 125–126,
Weddellit 36, 144, 156, 205, 229, 327, 131, 212, 263–269, 315
331–332 Siehe Kalziumoxalatdihydrat Zystinurietypen 264–265
Whewellit 36, 80, 145, 152, 156, 205, 229, 328, Zystitis 283–285
331–332 Siehe Kalziumoxalatmonohydrat
Wundärzte 16–17, 19
X
X-Strahlen 22
Xanthinoxidase 215
Xanthinsteine (2,6-Hydroxypurin) 71,
225–227
Diagnostik 226
Pathogenese 225
Therapie 227
Xanthinurie 71
primäre 71, 126, 131, 226
sekundäre 71, 225, 271
Y
y-Glutamyl Transpeptidase 81
Z
Zeiss, Ludwig 23
Zeiss-Schlinge 23–24
Zellfragmente 84
Zelltod 88, 90
zelluläre Enzyme 81
zelluläre Prozesse 78–79
Zitrat 76–78, 91, 94, 127, 129, 210, 220, 224,
229–232, 239, 251–252, 312, 335
Zitratbelastungstest 95, 211, 312–314
Durchführung 312
Ziel 312
Zystin 36, 66, 71, 95, 125, 152, 205, 208, 229,
263–269, 315–316, 328, 342
Zystinbestimmung 266, 315
quantitative Durchführung 316
semiquantitative Durchführung 315
Zystinsteine 35, 38, 65, 95, 204, 263, 342
Compliance 38
Diagnostik 266
Häufigkeit 263
Metaphylaxe 38, 263, 266–269
Niereninsuffizienz 38
364
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1-1: a) Arzt am Krankenbett mit Gehilfen bei der Beurteilung der Matula (oben)
und b) bei der Anleitung einer Sektion (unten). ................................................ 14
Abbildung 1-2: Synopse der „Entwicklungsgeschichte“ der Urologie (Chirurgie) vom 8. bis
ins 19. Jahrhundert. .......................................................................................... 15
Abbildung 1-3: Heiliger Liborius mit Gebetbuch und darauf liegenden Harnsteinen (Statue
im Paderborner Dom). ...................................................................................... 15
Abbildung 1-4: Theophrastus Bombastus von Hohenheim, genannt Paracelsus (1493-1541)
(aus Küss/Gregoir) [12]. ................................................................................... 16
Abbildung 1-5: „Bildnis des schreibenden Erasmus von Rotterdam“ von Hans Holbein der
Jüngere, Kunstmuseum Basel. Fotonachweis: Martin Bühler [11]. .................. 17
Abbildung 1-6: Operation des Wasserbruchs. Darstellung von C. Strohmayr (1520-1580) [5]. 18
Abbildung 1-7: Lorenz Heister (1683-1758). Titelblatt des Buches „Chirurgie“ von 1719 [13]. 18
Abbildung 1-8: Operative und konservative Behandlung des Harnsteinleidens im 15. – 18.
Jahrhundert [3]. ................................................................................................ 19
Abbildung 1-9: a) Lichtleiter von Bozzini 1806 [15]; b) Einblenden von Licht (Grünfeld 1873)
[10].................................................................................................................... 20
Abbildung 1-10: Lithotritor von Civiale in Paris 1826 vorgestellt. Die Anwendung am
Patienten (oben) sowie die Wirkungsweise im Detail (unten) [9]. .................. 21
Abbildung 1-11: Zystoskop von Nitze und Leiter, das in seiner Grundkonstruktion noch bis
in die Mitte des 20. Jahrhundert verwendet wurde. ........................................ 22
Abbildung 1-12: a) Konrad Röntgen (1845-1923); b) Alexander von Lichtenberg
(1880-1949). ................................................................................................... 22
Abbildung 1-13: Differentialtherapie der Harnsteine in den 70er-Jahren des vorigen Jahr-
hunderts (1975). ............................................................................................. 23
Abbildung 1-14: Anwendung der Zeiss´schen Schlinge (schematisch). ................................... 24
Abbildung 1-15: a) Zeissschlinge in Situ (Röntgenleeraufnahme); b) extrahiertes
Konkrement im Schlingenkopf. ....................................................................... 24
Abbildung 1-16: a) Ureterolithotomie (Schema); b) Steinextraktion nach Eröffnung des Harn-
leiters. ............................................................................................................. 25
Abbildung 1-17: a) Operative Harnsteinentfernung eines Nierenbeckensteines nach Gil
Vernet (schematisch) [1]; b: Operative Harnsteinentfernung eines Nieren-
beckensteines nach Gil Vernet (OP-Bilder). ................................................... 26
Abbildung 1-18: Applikation des zur Blockade und gleichzeitigen Perfusion verwendeten
Katheters bei einem Korallenstein [1, 4]. ........................................................ 27
Abbildung 1-19: a) Eine in der Durchblutung geblockte und unterkühlte Niere;
b) Sektionsschnitt in die Niere. ....................................................................... 27
Abbildung 1-20: Schnittführung der Pyelo- bzw. Nephrotomien [1]. ......................................... 28
Abbildung 1-21: a) Röntgenbild eines Nierenbeckenausgusssteins; b) die einzelnen
entfernten Konkremente. ................................................................................ 28
Abbildung 2-1: Harnsteinhäufigkeit (p. m.) 1913-1958, Pathologisches Institut Leipzig [85]. ... 33
365
Abbildung 2-2: Altersverteilung der Harnsteinpatienten in Abhängigkeit vom Geschlecht

(Männer: hellgrau, Frauen: dunkelgrau) in Tübingen von 1990 bis 2002
(n = 7056). ........................................................................................................ 34
Abbildung 2-3: Steinzusammensetzung in den Industrieländern (Beispiel: Krankengut der
Universitätsklinik Tübingen von 1990 bis 2002). .............................................. 36
Abbildung 3-1: Diagnoseraten Urolithiasis (N20-N23) nach Geschlecht und Alter 2004. ......... 49
Abbildung 3-2: Vollstationäre Behandlungsfälle in Krankenhäusern mit Hauptdiagnose
Urolithiasis (N20-N23) nach Geschlecht und Alter. .......................................... 55
Abbildung 3-3: Jährliche Behandlungsrate in Krankenhäusern mit Hauptdiagnose
Urolithiasis (N20-N23) nach Geschlecht und Alter (GEK-Daten 2000-2004). .. 56
Abbildung 3-4: Rehospitalisierungen bei Krankenhausbehandlung wegen Urolithiasis
(Auswertungsbasis: n = 1.681 Versicherte der GEK mit Indexbehandlung in
2000; vgl. Text). ................................................................................................ 59
Abbildung 4-1: Pathogenese der Harnsteinbildung. ................................................................. 65
Abbildung 4-2: Nukleation am Beispiel von Brushit (mod. n. Pak) [81, 82]. ............................. 66
Abbildung 4-3: Kalzifizierte Fremdkörper („Haarnadeln“) in der Harnblase mit entzündlichen
Veränderungen, vesikoureteraler Reflux bds. und Pyelonephritis [13]. ............ 67
Abbildung 4-4: Harnsteinbildung bei Immobilisation. ................................................................ 70
Abbildung 4-5: Immobilisationsstein (Nierenbecken links) bei Beckenfraktur und rezi-
divierendem Harnwegsinfekt. ........................................................................... 70
Abbildung 4-6: a) Infektstein mit gelatinösem Matrixanteil (Nierenbeckenausgussstein);
b) Immunhistochemischer Nachweis (Peroxidase-gekoppelte Lektine) der
Urothelialen Schutzschicht. Die Glykosaminoglykane (GAG) imponieren als
rotbrauner Farbniederschlag ..............................................................................73
Abbildung 4-7: Umhüllung von Kristallen durch Makromoleküle (z.B. Osteopontin):
a) Kristall-Aggregat; b) Aggregat und Inhibitor; c) von Makromolekülen
umhülltes Kristall-Aggregat............................................................................... 74
Abbildung 4-8: Struktur der Proteoglykane. Glykosaminoglykane (z.B. Chondroitinsulfat,
Dermatansulfat u.ä.) und Oligosaccharide sind an den Proteincore gebunden,
der mit Hilfe des bindenden Proteins („Link“-Protein) mit Hyaluronsäure
aggregiert (nach Krieg und Nerlich) [67]........................................................... 75
Abbildung 4-9: Glykosaminoglykanausscheidung im Urin von Normalpersonen und
Patienten mit Harnsteinen unterschiedlicher Lokalisation. ............................... 75
Abbildung 4-10: Inhibitorische Wirkung von Zitrat. ................................................................... 77
Abbildung 4-11: Randall‘sche Plaques (RP) und Papillenstein (PS). a) RP, subepithelial an
der Papillenspitze; b) ulzeröse Veränderungen an der Papillenspitze und
Austritt des RP; c) PS mit Konkaver Randall‘scher Bodenplatte (modifiziert
nach Anderson CK u. Cifuentes L) ................................................................. 79
Abbildung 4-12: Kalzifizierte Nierentubuli in einer Randall‘schen Plaque (aus Cifuentes
1985) [39]. ...................................................................................................... 80
Abbildung 4-13: Markierung von Tamm-Horsfall-Glykoprotein (THP) mittels spezifischer
FITC-markierter Uromukoid-Antikörper (Grünfloureszenz) im distalen
Tubulusepithel. ............................................................................................... 81
Abbildung 4-14: Ausscheidung von Uromukoid bei Normalpersonen und Harnsteinpatienten
[27]. (RTA = renale tubuläre Azidose) ............................................................. 82
Abbildung 4-15: Nierenbeckenausgusssteine bds. bei renaler tubulärer Azidose. ................... 83
366
Abbildung 4-16: Primäre und sekundäre Beteiligung von Nierentubulusepithelzellen bei der
Steinbildung. ................................................................................................... 84
Abbildung 4-17: a) Entstehung von Nephrokalzinosis (interstitielle Ablagerung) durch
Kalziumglukonat; b) primäre, zelluläre Kalzifikation von Tubuluszellen
unter Parathormon (mod. n. Caulfield) [35]. ................................................... 85
Abbildung 4-18: Nephrokalzinose im Tiermodell, Intoxikation mit atherogener Diät. Bildung
von Kalzifikaten im Außen-streifen (B) und Innenstreifen (C) der äußeren
Zone des Nierenmarks (Kossa-Färbung) [79]. ............................................... 86
Abbildung 4-19: Kalzifikation im Lumen (1) eines distalen Tubulus und im Interstitium (2)
[79].................................................................................................................. 86
Abbildung 4-20: Hypothetische Vorstellung zur Entstehung intrazellulärer Verkalkungen der
distalen Tubuluszelle unter atherogener Diät (und deren Beeinflussung
durch Nifedipin) [24]. ...................................................................................... 87
Abbildung 4-21: Pathogenese der CaOx-Steinbildung [57]. ..................................................... 88
Abbildung 4-22: Schematische Darstellungen zur Harnsteinpathogenese aus den Jahren
1977 und 1997 (mod. n. Robertson und Khan) [91, 57]. (AMPS: Saure
Mukopolysaccharide)...................................................................................... 91
Abbildung 5-1: a. Harnleiterstein im oberen Drittel mit Aufstau des Nierenbeckenkelch-
systems (Röntgenleeraufnahme und Ausscheidungsurogramm).
b. Harnleiterstein im unteren Drittel mit Harnabflussbehinderung
(Röntgenleeraufnahme und Ausscheidungsurogramm) ................................. 106
Abbildung 5-2: Eingeklemmter Harnleiterstein rechts. Folgen bzw. Komplikationen: Koliken,
Harnstau, evtl. Fornixruptur, häufiger Harndrang, Hämaturie (mod. nach
Wickham [46])................................................................................................. 107
Abbildung 5-3: Schmerzausbreitung beim Harnleiterstein (durch Pfeilverlauf markiert).
Vorwölbung der Bauchdecken und fehlende Darmgeräusche durch reflek-
torischen paralytischen Ileus. (mod. n. Wickham [46]) ................................... 108
Abbildung 5-4: Primäre Diagnostik bei Verdacht auf einen spontan abgangsfähigen
Harnstein. (NÜA = Röntgen Nierenübersichtsaufnahme)............................... 109
Abbildung 5-5: Multiple Nierenkelchsteine bei Markschwammniere beidseits Sonographie. ..112
Abbildung 5-6: Prävesikaler Harnleiterstein links (transrektale Sonographie). ........................112
Abbildung 5-7: Schattengebender Harnleiterstein links proximal. a) Nierenübersichts-
aufnahme; b) Ausscheidungsurogramm ..........................................................114
Abbildung 5-8: AUR: Kontrastmittelaussparung durch großen Nierenbeckenstein
(Harnsäure)......................................................................................................115
Abbildung 5-9: Computertomographie: distaler Harnleiterstein links. ......................................116
Abbildung 5-10: Algorithmus für die Diagnostik bei der Harnleiterkolik bzw. weitergehende
Untersuchungen. .......................................................................................... 120
Abbildung 5-11: Behandlungsstrategie bei Harnleitersteinen im Kindesalter. ........................ 130
Abbildung 5-12: Behandlungsstrategie bei Nierensteinen im Kindesalter. ............................. 130
Abbildung 5-13: Synopsis von Diagnostik und Behandlung bei der Harnsteinerkrankung
während der Schwangerschaft. .................................................................... 135
Abbildung 6-1: Steinbildung im harnableitenden System. ...................................................... 143
367
Abbildung 6-2: Harnblasensteine, Infektsteine mit glatter Oberfläche, bestehend aus

folgenden Mineralkomponenten Struvit (Magnesiumammoniumphosphat)
und Karbonatapatit (Kalziumkarbonatphosphat). Durchmesser der größeren
Steine beträgt 1,5 bis 2 cm. ............................................................................ 144
Abbildung 6-3: Nierenbeckenstein (1,5 x 2 cm) mit rauer gezackter Oberfläche. Kalzium-
oxalatstein (mit Weddellitkristallen = Kalziumoxalatdihydrat als Hülle). ......... 144
Abbildung 6-4: Nierenbeckenstein in so genannter Maulbeerform. Der Stein besteht aus
Whewellit (Kalziumoxalatmonohydrat). Der Durchmesser beträgt ca. 3 cm. . 145
Abbildung 6-5: Großer Nierenbeckenausgussstein. Der Harnstein füllte nicht nur das
Nierenbecken aus, sondern auch mehrere Kelche. Der Stein wurde
ebenfalls als Folge von rezidivierenden Harnwegsinfekten gebildet.
Zusammensetzung: Karbonatapatit und Struvit. ............................................ 145
Abbildung 6-6: Ureterorenoskop durch die Blase und den Harnleiter bis in das
Nierenbecken hochgeschoben (Schema). ..................................................... 146
Abbildung 6-7: Operationsureterorenoskop nach Bichler. Oben links: Querschnitt mit
Arbeitskanälen. ............................................................................................... 147
Abbildung 6-8: Harnleiterstein im Ureterorenoskop. ............................................................... 147
Abbildung 6-9: Innovationen der 80er-Jahre des vorigen Jahrhunderts in der Urologie. ....... 148
Abbildung 6-10: Differentialtherapie der Harnsteinbehandlung (2002)................................... 149
Abbildung 6-11: a) Erstes klinisches ESWL-Gerät („Badewanne“) Dornier HM 1
(Urologische Universitätsklinik München); b) Dornier HM 4 (Urologische
Klinik Tübingen, 1986). ................................................................................. 150
Abbildung 6-12: a. und b. Modernes ESWL-Gerät: MFL 5000 der Fa. Philips (Urologische
Universitätsklinik Tübingen 1998).............................................................. 151 f.
Abbildung 6-13: Computertomogramm: kleiner Nierenbeckenstein links. .............................. 153
Abbildung 6-14: Strategie der Sanierung von Nierenbeckensteinen. ..................................... 154
Abbildung 6-15: Nierenbeckensteine beiderseits (Röntgenaufnahme und Ausscheidungs-
urogramm (AUR). ......................................................................................... 154
Abbildung 6-16: Harnsteinkonkremente nach ESWL-Behandlung und spontanem Abgang. . 155
Abbildung 6-17: a) Ausbildung einer „Steinstrasse“ im linken unteren Harnleiter nach ESWL-
Behandlung. b) Einlage eines Doppel-J-Katheters zur Urinableitung. ......... 156
Abbildung 6-18: Nierenkelchstein im Unterpol. a) Schema, b) Röntgenleeraufnahme. ......... 157
Abbildung 6-19: Nierenkelchdivertikel im oberen Anteil der rechten Niere mit multiplen
Konkrementen. a) Röntgenleeraufnahme, b) retrogrades Pyelogramm. ..... 159
Abbildung 6-20: Röntgenaufnahmen (Leeraufnahme und AUR) von Harnleitersteinen
verschiedener Lokalisation a) im oberen/mittleren Harnleiter und b) im
unteren Harnleiter. ........................................................................................ 160
Abbildung 6-21: ESWL-Behandlung bei Kindern a) mit Geräten der II- bzw. III-Generation).
b) Bequeme und sichere Lagerung (Rücken oder Bauch) des Kindes
während der gesamten Behandlung ist erforderlich (Philips MFL5000). ...... 162
Abbildung 6-22: ESWL-Behandlung beim Kind. Das Wasserkissen mit dem stoßwellen-
produzierenden Anteil ist positioniert (Philips LDM). .................................... 163
Abbildung 6-23: Ausbildung eines subkapsulären Hämatoms in der rechten Niere nach
ESWL-Behandlung. ...................................................................................... 165
Abbildung 6-24: Doppelt aktiv flektierbare Endoskope ermöglichen auch den Zugang zu
entlegenen Stellen des Nierenbeckenkelchsystems. ................................... 168
368
Abbildung 6-25: Nierenkelchdivertikelstein links unten: a) Rö. Nierenübersicht,

b) Retrogrades Pyelogramm. Hier ist wegen des spitzen calico-uretera-
len Winkels und der großen Kelchhalslänge dem endoskopischen Ver-
fahren gegenüber der ESWL der Vorzug zu geben. c) Harnleiterkatheter
(DJ) Einlage, d) perkutaner Zugang, e) nach Steinentfernung und Einlage
einer Nephrostomie. ..................................................................................... 169
Abbildung 6-26: a) Mittleres Nierenkelchdivertikel rechts mit multiplen Divertikelsteinen. Das
retrograde Pyelogramm zeigt die filiforme Divertikelhalsstenose. b) Punk-
tion des Nierenkelchdivertikels unter sonografischer und röntgenologischer
Flankierung. c) Nach Extraktion der Divertikelsteine besteht Steinfreiheit. d)
Antegrade Schienung des Divertikelhalses mittels Führungsdraht. e) Nach
antegrader endoskopischer Schlitzung Schienung des Divertikelhalses
durch 14 char. Silikon-Nephrostomie............................................................ 171
Abbildung 6-27: Nierenbeckenausgusssteine beidseitig (4 Jahre, ♂). AUR: Konkremente
beiderseits und Abflussbehinderung. ........................................................... 172
Abbildung 6-28: Beide Nierenbeckensteine nach operativer Entfernung. Steingröße
jeweils ca. 2 x 3 cm. Polarisationsmikroskopische Harnsteinanalyse:
Karbonatapatit, Struvit. .....................................................................................172
Abbildung 6-29: Perkutane Nephrolitholapaxie: Punktion des Nierenhohlraum-
systems, Bougierung des Arbeitskanals, eingeführtes Pyeloskop zur
Steinentfernung. ........................................................................................... 174
Abbildung 6-30: Perkutaner Zugang zum Nierenhohlraumsystem: a) röntgenologische
Darstellung des nach Punktion des Nierenhohlraumsystems eingelegten
Führungsdrahtes, b) Bougierung des Punktionskanals, c) Arbeitskanal
(Amplatzschaft) mit Pyeloskop. .................................................................... 175
Abbildung 6-31: Vergleich von miniaturisiertem (1) und konventionellem (2) Nephroskop. ... 176
Abbildung 6-32: So genannte Tipless-Baskets erlauben das Einfangen von Kelchkonkre-
menten, die an der Nierenkelchwand anliegen. Im Gegensatz zu kon-
ventionellen Dormiakörbchen weisen sie keinen Überstand auf, der zur
Alteration der Nierenkelchwand mit konsekutiver Blutung führen kann ....... 178
Abbildung 6-33: Harnleitersteinsanierung............................................................................... 180
Abbildung 6-34: a) Röntgenleeraufnahme mit distalem Harnleiterstein; b) AUR (10 Min-Auf-
nahme), mäßiggradige Aufstauung des Kontrastmittels; c) Harnleiterstein
(Extraktion durch URS)....................................................................................181
Abbildung 6-35: Ureteroskop und verschiedene Instrumente zur Steinzertrümmerung bzw.
Extraktion: Ultraschallsonde, Ballonkatheter, Dormia-Schlingen. ................ 182
Abbildung 6-36: Das Parachute-Körbchen wird oberhalb eines großen proximalen Harn-
leitersteins positioniert und verhindert die Migration von Steinfragmenten
in das Nierenbeckenkelchsystem. ................................................................ 183
Abbildung 6-37: Der sog. „Stone-Cone“ wird über einen Harnleiterkatheter im gestreckten
Zustand in den Harnleiter am proximalen Harnleiterstein vorbei eingeführt.
Er verhindert im geöffneten Zustand die Migration von Steinfragmenten in
das Nierenbeckenkelchsystem [44]. ............................................................. 183
Abbildung 6-38: Flexible Endoskope der neuesten Generation erlauben eine aktive Flexion
um 270 Grad. (Instrument Wolf Knittlingen) ................................................. 185
Abbildung 6-39: Ureter-Entrier-Schäfte (Ureteral Access Sheath) erlauben die Entrierung
des Harnleiters mit dem flexiblen Endoskop (10-16 F, hydrophil, verstärkte
Wandung). .................................................................................................... 186
369
Abbildung 6-40: Flexible Endoskopie des oberen Harntraktes. a) und b) Nach retrograder
Pyelographie erfolgt zunächst die Einlage eines Ureteral Access Sheath.
Unter Sicht können Kelchkonkremente mittels Tipless-Basket eingefangen
und extrahiert werden. c) Auch die Inspektion des unteren Nierenkelches
ist durch flexible Endoskopie gut möglich..................................................... 186
Abbildung 6-41: Spezielle, aus Nitinol gefertigte, stark flektierbare Instrumente sind zur
Extraktion bei der flexiblen Endoskopie nötig, damit der Arbeitsbereich
nicht eingeschränkt ist. ................................................................................. 187
Abbildung 6-42: Flexibles Ureteroskop von 4,8 F für die Harnleiterspiegelung und Stein-
entfernung bei kleinen Kindern. .................................................................... 188
Abbildung 6-42a: Großer Harnblasenstein: Röntgenbild und entferntes Konkrement. .......... 192
Abbildung 6-43: Häufigste Lokalisationen von Harnröhrensteinen (den relativen Engstellen
der Harnröhre entsprechend). ...................................................................... 193
Abbildung 6-44: Schema der Harnsteinmetaphylaxe. ............................................................ 204
Abbildung 6-45: a) Polarisationsmikroskopische Aufnahme von Whewellit- und Weddelli-
tkristallen unter gekreuzten Polarisatoren mit eingeschobenem Hilfsobjekt
(Bildunterkante ca. 0,5 mm); b) Diffraktogramm von Whewellit (2θ-Bereich:
7° bis 45°), Referenzspektrum rote Linien; c) Polarisationsmikroskopische
Aufnahme von Harnsäurekristallen unter gekreuzten Polarisatoren mit ein-
geschobenem Hilfsobjekt (Bildunterkante ca. 0,5 mm); d) Diffraktogramm
von Harnsäure (2θ-Bereich: 12° bis 39°), Referenzspektrum rote Linien. ... 206
Abbildung 6-46: a) Polarisationsmikroskopische Aufnahme von Struvitkristallen (gelb
und blau) und Apatitkristallen (violett und schwarz) unter gekreuzten
Polarisatoren mit eingeschobenem Hilfsobjekt (Bildunterkante ca. 0,5 mm);
b) Diffraktogramm von Apatit (blau) (2θ-Bereich: 14° bis 45°); c) Polari-
sationsmikroskopische Aufnahme von Zystinkristallen unter gekreuzten
Polarisatoren mit eingeschobenem Hilfsobjekt (Bildunterkante ca. 0,5 mm);
d) Diffraktogramm von Zystin (rot) (2θ-Bereich: 7° bis 37°).......................... 207
Abbildung 6-47: Zusammensetzung der Harnsteine nach Häufigkeit der Hauptbestandteile
in Tübingen von 1990 bis 2002. (+: eventuell zusätzlich andere
Bestandteile)................................................................................................. 208
Abbildung 6-48: Schema der Harnsteinbildung mit den wichtigsten Bildungsfaktoren. .......... 209
Abbildung 6-49: Abhängigkeit der Dissoziation von Harnsäure vom pH-Wert. Grün markiert
ist der pH-Bereich von 6,2 bis 6,8................................................................. 214
Abbildung 6-50: Vereinfachtes Abbauschema von Purinbasen. ............................................. 215
Abbildung 6-51: Schema zum Harnsäurestoffwechsel (modifiziert nach Hesse, Bach [58]). . 216
Abbildung 6-52: Löslichkeit von Harnsäure und Mono-Natriumurat in Abhängigkeit vom
pH-Wert. ....................................................................................................... 217
Abbildung 6-53: Harnsäureausscheidung im Tubulus. ........................................................... 218
Abbildung 6-54: a) Sonographie eines Nierensteins mit ausgebildetem Schlagschat-
ten. b) Röntgenaufnahme nach Kontrastmittelgabe, gut sichtbar ist
die Aussparung des Kontrastmittels im Nierenbecken bei vorliegendem
Harnsäurestein. ............................................................................................ 219
Abbildung 6-55: Harnsäure-Körnerpräparat im Polarisationsmikroskop und Röntgen-
diffraktogramm von Harnsäure. .................................................................... 220
Abbildung 6-56: Therapiemöglichkeiten bei Harnsäuresteinbildung....................................... 224
370
Abbildung 6-57: Abbau der Purinriboside (Nucleoside) Adenosin, Inosin, Xanthosin und
Guanosin. ..................................................................................................... 225
Abbildung 6-58: Bildung von Dihydroxyadenin (DHA) und Xanthin. (1) Das Fehlen der
AdeninPhosphor-Ribosyl-Transferase (APRT) („salvage enzyme“) blockiert
den Abbau von Adenin. (2) Der weitere Abbau erfolgt dann durch die Xan-
thinoxydase (OX) zu 2,8-DHA. (3) Hypoxanthin-Guanin-Phosphorribosyl-
Transferase (HGPRT) wirkt als „salvage enzyme“ zur Reutilisierung von
Hypoxanthin. Allopurinol verhindert die Bildung von 2,8-DHA, HS und Xanthin.
(4) Nukleosidphosphorylase (NP). (AMP = Adenosinmonophosphat, IMP =
Inosinmonophosphat) ................................................................................... 226
Abbildung 6-59: Löslichkeitskonzept der Harnsteinentstehung. ............................................. 230
Abbildung 6-60: Diagnostik und Therapie der Hyperkalziurie [20, 126, 133, 135].................. 233
Abbildung 6-61: Steuerung des Kalzium- und Phosphat-Haushalts durch Parathormon,
Calcitonin und Vitamin D3 (mod. nach Mutschler [93]). ................................ 233
Abbildung 6-62: Die Knochendichtemessung bei einer Patientin (39 J.) mit primärem HPT
zeigt einen deutlich erniedrigten Wert (siehe Sternchen). Angabe der BMD
in g/cm2 oder in Prozent bezogen auf ein Kollektiv 20- bis 45-Jähriger. Der
Normalwert der untersuchten Person ist abhängig vom Alter, Geschlecht,
Größe und Gewicht (blauer Streifen)............................................................ 236
Abbildung 6-63: Darstellung der Halsregion mit Nebenschilddrüsenadenom (siehe Pfeil). ... 237
Abbildung 6-64: Nebenschilddrüsenadenom. a) Operationssitus; b) und c) Adenom. ........... 237
Abbildung 6-65: Gesamtkalzium-, Ionisiertes-Ca- und Phosphat-Verlauf im Serum bei HPT
(vor, 2 Stunden nach der OP und Tage später). ........................................... 238
Abbildung 6-66: Alkalizitratwirkung auf das Urin-pH, die Zitratausscheidung im Urin und
die Komplexierung von Kalzium. .................................................................. 239
Abbildung 6-67: Stoffwechsel von Glyoxylat und Entstehung von Oxalat. Markiert sind die
Angriffspunkte der Enzymdefekte bei der primären Oxalose I und II. .......... 240
Abbildung 6-68: Entwicklung von Oxalsäure aus Glycin, Glykolat und der Einfluss von
Vitamin B6 (aus Rohde und Zilliken [111]). FH4 = Tetrahydrofolsäure. .......... 242
Abbildung 6-69: Oxalsäureresorption bei Patienten mit Dünndarmerkrankungen (nach
Caspary [34]). ............................................................................................... 243
Abbildung 6-70: Röntgenuntersuchung (a) und Laborwerte (b) bei Iliitis terminalis (Morbus
Crohn) mit sekundärer Hyperoxalurie (50 Jahre, ♂). ................................... 244
Abbildung 6-71: Wirkung der Harnsäure bzw. Urat auf inhibitorische Substanzen wie
z.B. GAG bei der Harnsteinbildung (Kalziumphosphat/-oxalat). .................. 245
Abbildung 6-72: Sättigungsbereiche für Brushit bei verschiedenen Phosphatkonzentrationen
(n = 2) in Abhängigkeit vom pH-Wert und der Kalziumkonzentration. .......... 249
Abbildung 6-73: Pathogenese der Infektsteinbildung durch Urease bildende Keime. ............ 255
Abbildung 6-74: Nierenbeckenausgusssteine beidseitig (4 Jahre, ♂). AUR: Konkremente
beiderseits und Abflussbehinderung. ........................................................... 256
Abbildung 6-75: Beide Nierenbeckensteine nach operativer Entfernung. Steingröße
jeweils ca. 2 x 3 cm. Polarisationsmikroskopische Harnsteinanalyse:
Karbonatapatit, Struvit. ................................................................................. 257
Abbildung 6-76: Multiple Harnblasensteine bei neurogener Blasenentleerungsstörung
(69 Jahre, ♂). a) Das Röntgenbild zeigt die multiplen Konkremente in
Projektion auf die Blase; b) die entfernten Konkremente. ............................ 258
371
Abbildung 6-77: Links: Die Nierenleeraufnahme zeigt den Nierenbeckenausgussstein.

Rechts: Operativ entfernter Harnstein. Analyse: Struvit/Karbonatapatit.
Positive NH4Cl-Belastung: dRTA. ................................................................ 259
Abbildung 6-78: Schema des Ammoniumchloridbelastungstests bei Verdacht auf eine
renale tubuläre Azidose (RTA), BGA (Blutgasanalyse). ............................... 259
Abbildung 6-79: a) Markschwammniere mit den typischen radiologischen Veränderungen
im Pyramidenbereich der Niere (43 Jahre, ♀). b) Schematische Darstellung
der medullären Kalzifizierung. Ausschnitt 1: Randall‘sche Plaques und kleine
Konkremente im Tubulus und in den Sammelrohren. Ausschnitt 2: Medullär-
zystische Veränderungen der Sammelrohre mit Nierensteinen. .................. 260
Abbildung 6-80: Prinzip der primären Störung (Blockaden) des Aminosäurestoffwechsels
(mod. nach Häusinger [54]). ......................................................................... 264
Abbildung 6-81: Schematische Darstellung der Vererbung der Zystinurie (Typ I) (n. Rose).
Leere Symbole = keine Zystinurie; volle Symbole = zwei rezessive
Zystinurie-Gene = Zystinurie; gestrichelte Symbole = 1 Zystinurie-Gen =
normale Zystinurie ........................................................................................ 264
Abbildung 6-82: Wirkungsweise von Ascorbinsäure bei Zystinurie (Reduktion von Zystin zu
besser löslichem Zystein). ............................................................................... 267
Abbildung 6-83: Zystein-Komplexbildung mit Penicillamin, MPG oder Captopril
(Substanzen mit freier SH-Gruppe). ............................................................. 268
Abbildung 6-84: Pathogenese und Metaphylaxe des Zystinsteins. ........................................ 270
Abbildung 6-85: Einteilung der tubulointerstitiellen Nephritis.................................................. 287
Abbildung A-1: Untersuchungsgang bei Verdacht auf renale tubuläre Azidose vom distalen
Typ (dRTA). BE = base excess. ..................................................................... 298
Abbildung A-2: Urin-pH und titrierbare Azidität (TA) unter Säurebelastung bei Patienten
mit RTA. (n = 40) (Mittelwerte und Standardabweichungen) [4]..................... 299
Abbildung A-3: Ablauf der Durchführung des Kalziumbelastungstests nach Pak. .................. 302
Abbildung A-4: Berechnung und Bewertung der Ergebnisse des Kalziumbelastungstests. ... 303
Abbildung A-5: Regulationsmechanismen des Knochenstoffwechsels: Die
Formveränderlichkeit der Knochen wird hauptsächlich durch Parathormon
(PTH), Vitamin D und Calcitonin reguliert. Das Schema gibt die
Wirkungsweise der einzelnen Faktoren wieder. ............................................. 304
Abbildung A-6: Ablaufschema des Osteocalcin-Reaktionstests (OCR). ................................. 305
Abbildung A-7: Ablaufschema des [13C2]Oxalatabsorptionstests. ........................................... 307
Abbildung A-8: Ausgleichshyperbel „Best-fit-Hyperbel“ für die Risikoformel
(Bonn-Risk-Index BRI).................................................................................... 310
Abbildung A-9: BRI-Skala. .......................................................................................................311
Abbildung A-10: Schema der Testdurchführung der Zitratbelastung. ..................................... 312
Abbildung A-11: Auswertung des Zitratbelastungstests. ......................................................... 313
Abbildung A-12: Änderung der Ausscheidung von Kalzium, Phosphor und Magnesium
nach Zitratbelastung mit 8 g Zitratgranulat (Lithurex® S) gelöst in 500 ml
destilliertem Wasser (n = 21)........................................................................ 314
Abbildung A-13: Änderung der Zitrat-Kreatinin-Clearance und der Zitrat-Ausscheidung
nach Zitratbelastung mit 8 g Zitratgranulat (Lithurex® S) gelöst in 500 ml
destilliertem Wasser (n = 21)........................................................................ 314
Abbildung A-14: Gerät zur Knochendichtemessung: Lunar® DPX-L. ..................................... 320
372
Abbildung A-15: Die Knochendichtemessung bei einer Patientin (39 J.) mit primärem
HPT zeigt einen deutlich gesenkten Wert (siehe Sternchen). Angabe der
BMD in g/cm2 oder in Prozent bezogen auf ein Kollektiv 20-45 Jähriger. Der
Normalwert der untersuchten Person ist abhängig vom Alter, Geschlecht,
Größe und Gewicht (blauer Streifen). .......................................................... 321
Abbildung A-16: a) Polarisationsmikroskopische Harnsteinanalyse (Frau Sabine Korn);
b) Harnsteinanalyse mit Röntgendiffraktometrie (Herr Ewald Eipper).......... 322
Abbildung A-17: Schema der Harnsteinanalyse. .................................................................... 323
Abbildung A-18: Dokumentation einer Harnsteinprobe. Kalziumoxalat-Harnstein mit
Maßstab (1 Teilstrich = 1 mm). ..................................................................... 324
Abbildung A-19: Achatmörser mit einer Harnsteinprobe. a) Probe unzerteilt; b) Probe grob
zerlegt; c) Probe pulverisiert. ........................................................................ 325
Abbildung A-20: Anschliff eines Blasensteins (Ø ca. 6 cm). Gut sind die Wachstumsringe,
typisch für Harnsäureblasensteine, zu erkennen. ........................................ 326
Abbildung A-21: Polarisationsmikroskopische Aufnahme von Weddellit bei gekreuzten
Polarisatoren und eingeschobenem Hilfsobjekt (Rot I). (Bildunterkante =
50 μm). ......................................................................................................... 327
Abbildung A-22: IR-Spektrum von Harnsäure......................................................................... 329
Abbildung A-23: Messkreisanordnung in einem Diffraktometer (D5000 SIEMENS)............... 331
Abbildung A-24: Diffraktogramm einer Harnsteinprobe bestehend aus 100 % Whewellit
(Referenzspektrum – rote Linien). ................................................................ 332
Abbildung A-25: Diffraktogramm einer Harnsteinprobe bestehend aus 50 % Weddellit
(blau markierte Linien) und 50 % Whewellit (rot markierte Linien). .............. 332
373
Tabellenverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1-1: Hauptarten des Steinschnitts nach Heister (1719) [13]......................................... 19

Tabelle 2-1: Inzidenz der Harnsteinerkrankung in Deutschland von 1979 bis 2000. ................ 31
Tabelle 2-2: Prävalenz der Harnsteinerkrankung in Deutschland von 1979 bis 2000. ............. 31
Tabelle 3-1: Harnsteinleiden in der Systematik der ICD10. ...................................................... 46
Tabelle 3-2: Bevölkerungsanteile mit ambulanter Diagnose von Harnsteinleiden. ................... 47
Tabelle 3-3: Komorbidität bei Harnsteinpatienten - Diagnosen aus der ambulanten
Versorgung. ........................................................................................................... 53
Tabelle 3-4: Rehospitalisierung nach Krankenhausbehandlung wegen Urolithiasis in aus-
gewählten Subgruppen ......................................................................................... 63
Tabelle 4-1: Inhibitorische bzw. komplexorische Substanzen im Urin in Bezug zu
Kalziumoxalat und –phosphat. .............................................................................. 73
Tabelle 5-1: Kosten der bildgebenden Verfahren (€) nach dem Einheitlichen Bewertungs-
maßstab (EBM) und der Gebührenordnung Ärzte (GOÄ) [einfacher Satz]. .........118
Tabelle 5-2: Semiquantitative Bewertung bildgebender Verfahren. .........................................119
Tabelle 6-1: Dispositionelle Risikofaktoren für eine venöse Thromboembolie [6]................... 142
Tabelle 6-2: Komplikationen bei der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL). ............ 166
Tabelle 6-3: Behandlungskonzepte bei Harnsteinen im Nierenbeckenkelchsystem. ............. 179
Tabelle 6-4: Behandlungsmöglichkeit bei Harnleitersteinen verschiedener Lokalisationen. .. 181
Tabelle 6-5: Komplikationen bei der perkutanen Nephrolitholapaxie (PNL). .......................... 189
Tabelle 6-6: Komplikationen bei der Ureterorenoskopie (URS). ............................................. 189
Tabelle 6-7: Ergebnisse der ESWL bzw. endoskopischen Methoden zur
Harnsteinentfernung (Niere und Harnleiter). ....................................................... 191
Tabelle 6-8: Rezidivrisiko in Abhängigkeit von der mineralogischen Steinart (modifiziert
nach Strohmaier [125])........................................................................................ 208
Tabelle 6-9: Wichtige Faktoren der Harnsteinbildung. ............................................................ 210
Tabelle 6-10: Funktionstests bei Urolithiasis (Rezidivsteine). ..................................................211
Tabelle 6-11: Kontrollkalender für Patienten zur Dokumentation der Harn-pH-Werte. (Die
eingetragenen Werte stehen beispielhaft für einen Patienten.) ........................ 222
Tabelle 6-12: Phosphathaltige Harnsteinminerale. ................................................................. 248
Tabelle 6-13: Harnsteine in der Klinik für Urologie in Tübingen von 1991 bis 2000, Anteil
der Infektsteine [13, 14]..................................................................................... 254
Tabelle 6-14: Häufigkeit von Urease positiven Keimen in unserem Untersuchungsgut von
Patienten mit kompliziertem Harnwegsinfekt (HWI) [14]. .................................. 255
Tabelle 6-15: Harnsteinbildung durch Medikamente............................................................... 272
Tabelle 6-16: Übersicht der Empfehlungen zur empirischen Antibiotikatherapie von Harn-
wegsinfektionen (modifiziert nach Naber KG et al. 2000 [24] und Naber KG
et al. 2004 [25]). ................................................................................................ 286
Tabelle 6-17: Prädisponierende Faktoren. .............................................................................. 288
Tabelle 6-18: Äquivalente Tagesdosierungen oraler Fluorchinolone, die bei der Therapie
von Harnwegsinfektionen empfohlen werden [23]. ........................................... 291
374
Tabellenverzeichnis
Tabelle 6-19: Einteilung und Dosierung ausgewählter Betalactamantibiotika, die für die
Therapie von Harnwegsinfektionen empfohlen werden. ................................... 291
Tabelle A-1: Zusammensetzung des Zitratpräparates Lithurex® S (Granulat). ...................... 313
Tabelle A-2: Die optischen Eigenschaften der häufigsten Harnsteinminerale (fettgedruckt)
und von Artefakten. ............................................................................................. 328
Tabelle A-3: Charakteristische Absorptionsbereiche für Atomgruppen. .................................. 330
Tabelle A-4: Eiweißgehalt verschiedener Lebensmittel [1, 2]. ............................................... 343
Tabelle A-5 a: Lebensmittel mit geringem Kalziumgehalt [1, 2]. .......................................... 346
Tabelle A-5 b: Lebensmittel mit mittlerem Kalziumgehalt [1, 2]. .......................................... 346
Tabelle A-5 c: Lebensmittel mit hohem Kalziumgehalt [1, 2]. ............................................... 346
Tabelle A-6: Oxalsäuregehalt verschiedener Lebensmittel [1, 2]. ......................................... 347
Tabelle A-7: Harnsäuregehalt verschiedener Lebensmittel [1, 2].......................................... 348
Tabelle A-8: Methioningehalt verschiedener Lebensmittel [1, 2]. ......................................... 350
Tabelle A-9: Hydrogenkarbonatreiche Mineralwässer (Gehalte von HCO3 und Ca in mg/l,
HCO3 > 1500 mg/l) .............................................................................................. 351
Tabelle A-10: Kalziumarme Mineralwässer (Ca < 120 mg/l) ................................................ 351
Tabelle A-11: Kalziumreiche Mineralwässer (Ca > 300 mg/l) .............................................. 352
375

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Lehmanns Media LOB.

Unter Mitarbeit von

K.-H. Bichler, W.L. Strohmaier, E. Eipper, S. Lahme

2007, Lehmanns Media – LOB.de, Berlin

Druck und Herstellung: AZ Druck und Datentechnik, Kempten

Die Einführung der extrakorporalen Stoßwellenlithotripsie (ESWL) sowie der innovative

Im September, 2006 Tübingen, Coburg, Pforzheim K.-H. Bichler

3 Epidemiologische Auswertungen von Krankenkassendaten

4 Pathogenese der Harnsteine ....................................................... 65

5 Klinik und Diagnostik des Harnsteinleidens ............................ 105

6 Therapie des Harnsteinleidens .................................................. 139

Nierenbeckensteine ................................................................................................... 152

Allgemeine Metaphylaxe........................................................................... 212

E. Behandlung der Harnwegsinfektionen ........................................ 283

Anhang .............................................................................................. 297

(Vom Mittelalter bis zum 20. Jahrhundert)

Während in der Antike operative Eingriffe, basierend auf anatomischen Erkenntnissen

Methode nach Celsus (Cornelius Celsus, 1.Jh. n.C.)

Sectio Mariana nach Mariano Santo

3 Sectio alta nach P. Franco

4 Seitlicher Steinschnitt nach Frère Jacques

Tabelle 1-1: Hauptarten des Steinschnitts nach Heister (1719) [13].

Zusammengefasst ist festzuhalten, dass die Behandlung des Harnsteinleidens im Mittel-

Auch die Entwicklung endoskopischer Instrumente zur Harnsteinzertrümmerung bzw.

Technische Möglichkeiten, insbesondere die verbesserte Optik und Feinmechanik, ge-

Abbildung 1-12: a) Konrad Röntgen (1845-1923); b) Alexander von Lichtenberg (1880-1949).

Ein Meilenstein in der Weiterentwicklung endoskopischer Instrumente, die vor allem

Abbildung 1-14: Anwendung der Zeiss´schen Schlinge (schematisch).

Abbildung 1-15: a) Zeissschlinge in Situ (Röntgenleeraufnahme); b) extrahiertes Konkrement im

Abbildung 1-16: a) Ureterolithotomie (Schema); b) Steinextraktion nach Eröffnung des Harnleiters.

Nicht abgangsfähige Konkremente aus dem Nierenbecken machten eine entsprechende

Abbildung 1-17: a) Operative Harnsteinentfernung eines Nierenbeckensteines nach Gil Vernet

In besonderer Weise stellen die Nierenbeckenausgusssteine (sog. Korallensteine) An-

Im Operationsablauf wurde zunächst ein so genannter Sektionsschnitt in das Nieren-

Abbildung 1-20: Schnittführung der Pyelo- bzw. Nephrotomien [1].

Abbildung 1-21: a) Röntgenbild eines Nierenbeckenausgusssteins; b) die einzelnen entfernten

1. Bichler K-H: Operative und endoskopisch-instrumentelle Harnsteinentfernung.

Beim Harnsteinleiden handelt es sich um eine Volkskrankheit, wie es Hienzsch formuliert

Jahr Befragte Inzidenz Erstmanifestation Rezidive

1979 10130 0,54 % 2/5 3/5

1984 10288 0,4 % 2/5 3/5

2000 7503 1,47 % 1/2 1/2

1979 10130 408 4,0 % 3,9 % 4,1 %

1984 10288 417 4,1 % 4,1 % 4,1 %

2000 7503 355 4,7 % 5,5 % 4,0 %

Die wesentlichen Ursachen für geographische Variationen sind unterschiedliche Ernäh-

Abbildung 2-2: Altersverteilung der Harnsteinpatienten in Abhängigkeit vom Geschlecht (Männer:

In den vergangenen beiden Dekaden entwickelten viele Schwellenländer ein ähnliches

Persönliche Verhaltensweisen sind ebenfalls von Einfluss. So erhöht beispielsweise

Ein wichtiger Umweltfaktor ist die Zusammensetzung des Trinkwassers. Widersprüch-

Abbildung 2-3: Steinzusammensetzung in den Industrieländern (Beispiel: Krankengut der Univer-

Struvit (Magnesiumammoniumphosphat) ist neben Karbonatapatit der häufigste Be-

phylaxe (d.h. komplette Steinsanierung mit Entfernung sämtlicher Fragmente, konse-

- Diagnosehäufigkeit in ambulanter und stationärer Versorgung

Thomas G. Grobe, Hans Dörning

3.1 Hintergrund – Auswertungsbasis

Vor dem Hintergrund ihrer administrativen Aufgaben verfügen Krankenkassen über

3.2 Erfassung von Diagnosen in Krankenkassendaten

Erkrankungsbezogene Auswertungen hängen maßgeblich von der Erfassung von Dia-

Erfassung von Diagnosen in Daten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die

N20 - N23 Urolithiasis

N20 Nieren- und Ureterstein

N21 Stein in unteren Harnwegen

N22* Harnstein bei andernorts klassi zierten Krankheiten