028-043l S3 Depressive Störungen Bei Kindern Jugendlichen 2013-07-Abgelaufen
028-043l S3 Depressive Störungen Bei Kindern Jugendlichen 2013-07-Abgelaufen
Herausgebende AWMF-Fachgesellschaft:
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und
Psychotherapie (DGKJP)
Ansprechpartner:
Prof. Dr. med. Gerd Schulte-Körne
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
Klinikum der Universität München
Direktion
Nußbaumstr. 5a
80336 München
E-Mail: [email protected]
Inhalt
Präambel ............................................................................................................................... 5
1. Geltungsbereich und Zweck ........................................................................................... 6
1.0. Begründung für die Auswahl des Leitlinienthemas ................................................ 6
1.1. Zielorientierung der Leitlinie................................................................................... 6
1.2. Patientenzielgruppe ............................................................................................... 6
1.3. Versorgungsbereich .............................................................................................. 7
1.4. Anwenderzielgruppe .............................................................................................. 7
2. Rahmenbedingungen der Behandlung ........................................................................... 9
3. Methode ......................................................................................................................... 9
4. Ergebnisse der Recherchen zum Forschungsstand .......................................................12
5. Empfehlungen zu klinischen Fragen ..............................................................................12
5.0. Synopse von Empfehlungen aus vorhandenen Leitlinien ......................................13
5.1. Prämisse: Diagnosestellung .................................................................................22
► Prämisse zur Diagnosestellung ........................................................................22
5.2. In welchen Fällen reicht eine Beobachtung (vorerst) aus? ....................................22
► Empfehlung 1: Aktiv abwartende Maßnahmen / Maßnahmen zur Förderung der
psychischen Gesundheit.......................................................................................23
Evidenz zu Entspannung und achtsamkeitsbasierter Stressreduktion ..................23
Evidenz zu sportlicher Aktivität .............................................................................24
Evidenz zu Biblio- und computergestützter Therapie ............................................24
5.3. Wann ist eine ambulante Behandlung notwendig? ...............................................25
► Empfehlung 2: Ambulante Behandlung ............................................................26
5.4. Wann ist eine teil- oder stationäre Behandlung notwendig?..................................26
► Empfehlung 3: Stationäre und teilstationäre Behandlung .................................26
5.5. Was ist jeweils Therapie der ersten Wahl bei verschiedenen Schweregraden und
bei Erstmanifestationen vs. rezidivierenden depressiven Störungen?...................27
Evidenz zu Psychotherapie ..................................................................................27
Evidenz zu Pharmakotherapie ..............................................................................34
Evidenz zum direkten Vergleich von Psycho- und Pharmakotherapie...................39
Evidenz zur Kombination aus Psycho- und Pharmakotherapie .............................40
► Empfehlung 4: Behandlung der ersten Wahl ....................................................42
► Empfehlung 5: Alternativen zur Behandlung der ersten Wahl ...........................43
5.6. Welche Behandlungsansätze sind überflüssig? ....................................................45
► Empfehlung 6: Trizyklische Antidepressiva ......................................................45
► Empfehlung 7: Paroxetin, Venlafaxin und Mirtazapin .......................................45
► Empfehlung 8: Moclobemid ..............................................................................46
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 4
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Präambel
Die Leitlinie „Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen“
beruht auf dem Grundsatz, dass die Kinder und Jugendlichen selbst gemeinsam mit ihren
Bezugspersonen Lösungen zur Bewältigung der depressiven Störungen erarbeiten können
und müssen. Alle Beteiligten sollen angemessen von den Behandelnden unterstützt werden.
Die Behandelnden sind in ihrer Arbeit hohen ethisch-rechtlichen Standards verpflichtet. Zu
berücksichtigen ist, dass die Kinder und Jugendlichen einerseits eigenständige Personen
sind, andererseits aber auch eine Abhängigkeit von ihren Eltern oder anderen
Bezugspersonen besteht. Die Planung und Gestaltung der Behandlung richtet sich daher
nach dem Alter, Entwicklungsstand, den individuellen Lebensumständen, Bedürfnissen und
Wünschen der Kinder und Jugendlichen unter Berücksichtigung der Bedürfnisse und
Wünsche der Bezugspersonen.
1.2. Patientenzielgruppe
Die Leitlinie bezieht sich auf Kinder und Jugendliche im Alter von 3 bis 18 Jahren mit
depressiven Störungen gemäß den ICD-10-Kriterien, d.h. mit
depressiven Episoden (F32),
rezidivierenden depressiven Störungen (F33),
Dysthymia (F34.1),
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 7
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
1.3. Versorgungsbereich
Die Leitlinie soll für die Therapie im ambulanten, stationären und teilstationären
Rahmen gelten.
1.4. Anwenderzielgruppe
Anwenderinnen und Anwender der Leitlinie sollen
Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie,
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und –therapeuten,
Fachärztinnen und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie,
Fachärztinnen und Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,
Psychologische Psychotherapeutinnen und -therapeuten sowie
Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin,
Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin
und weitere Personen sein, die professionell an der Behandlung von Kindern und
Jugendlichen mit depressiven Störungen beteiligt sind. Den Patientinnen und Patienten,
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 8
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
ihren Bezugspersonen und anderen interessierten Personen soll die Leitlinie zur Information
dienen.
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 9
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Das familiäre und soziale Umfeld hat wesentlichen Einfluss auf die Entwicklung sowie
das Befinden der Kinder und Jugendlichen. In der Behandlung von Kindern oder
Jugendlichen mit depressiven Störungen sind daher die Berücksichtigung des Umfelds und
die regelhafte intensive Einbeziehung der Eltern oder anderen Bezugspersonen notwendig
und besonders sinnvoll. Informations- und Beratungsangebote stellen die an der
Leitlinienarbeit beteiligten Organisationen bereit, insbesondere der Bundesverband der
Angehörigen psychisch Kranker e.V. (BApK).
3. Methode
Die Erstellung dieser Leitlinie orientierte sich an den Anforderungen des Deutschen
Instruments zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI, [11]) und den Empfehlungen der
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen und Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF). Alle Schritte sind ausführlich im Leitlinienreport beschrieben, der als separates
Dokument über die Homepage der AWMF (http://www.awmf.org/leitlinien/) verfügbar ist.
Dieser Bericht enthält auch Informationen zur Zusammensetzung der Leitliniengruppe, zur
externen Begutachtung und Verabschiedung, zur redaktionellen Unabhängigkeit, zur
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 10
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Systematischer Review
Fallserien oder Fall-
von RCTs oder genesteten RCT oder Kontroll-Studien oder
Was sind häufige Fall-Kontroll-Studien, Beobachtungsstudie Studien mit Beweisführung aufgrund
Nachteile der n-of-1-Studie mit Patient mit dramatischem Effekt Nichtrandomisiert
historischer von Mechanismen
Behandlung? aus Zielpopulation oder kontrollierte Kohorten- Kontrollgruppe**
Beobachtungsstudie mit oder Follow-up-Studie
dramatischem Effekt mit ausreichend großer
Stichprobe und
ausreichend langem
Follow-up
Was sind seltene Systematischer Review
Nachteile der von RCTs oder
Behandlung? n-of-1-Studie
0: Offene Empfehlung
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen
B: Empfehlung
Studien mit Evidenzgrad 5
A: Starke Empfehlung Konsistente Studien mit Evidenzgrad 3 oder 4 oder
Empfehlungsgrad oder Extrapolationen***
Konsistente Studien mit Evidenzgrad 1 oder 2 Extrapolationen*** aus Studien mit Evidenzgrad 1
aus Studien mit
oder 2
Evidenzgrad 3 oder 4
Anmerkungen: OCEBM Table of Evidence Working Group: Jeremy Howick, Iain Chalmers (James Lind Library), Paul Glasziou, Trish Greenhalgh, Carl Heneghan,
Alessandro Liberati, Ivan Moschetti, Bob Phillips, Hazel Thornton, Olive Goddard und Mary Hodgkinson. RCT (randomised controlled trial): Studie mit mindestens einer
Interventions- und mindestens einer Kontrollgruppe, zu denen die Probanden zufällig zugewiesen wurden. *Evidenzgrad herabsetzen aufgrund der Studienqualität,
Ungenauigkeit, einem indirekten Bezug auf die PICO-Frage, sehr kleiner absoluter Effektstärke oder bei inkonsistenten Studien; Evidenzgrad heraufsetzen bei großer oder
sehr großer Effektstärke. **Systematische Reviews im Allgemeinen bevorzugen vor Einzelstudien. ***Gemeint ist die Übertragung von Ergebnissen auf Situationen, die
sich in klinisch bedeutsamer Weise von den Situationen unterscheiden können, in denen die Studien durchgeführt wurden.
Tabelle 1. Evidenzgrade des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine [12] und zugeordnete
11
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 12
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
4. Was ist jeweils Therapie der ersten Wahl bei verschiedenen Schweregraden und bei Erstmanifestationen vs. rezidivierenden depressiven
Störungen?
Empfehlungen der GLAD-PC- Empfehlungen der
Empfehlungen der NICE-Leitlinie [17]
Leitlinie [18, 19] USPSTF-Leitlinie [20]
Behandlung der ersten Wahl: Psychotherapie Empfehlungsgrad C, starke Empfehlungsgrad B
Empfehlungsgrad B: Kinder und Jugendliche, die sich mit mittelgradiger bis schwerer Depression Empfehlung: Bei mittelgradiger oder für Jugendliche (12-
vorstellen, sollten von psychiatrischem/ therapeutischem Fachpersonal überprüft werden. schwerer Depression oder 18 J.): Unter den
erschwerenden Faktoren/Bedingungen pharmakotherapeutisch
Empfehlungsgrad B: Kindern und Jugendlichen mit mittelgradiger bis schwerer Depression sollte als
wie Substanzmissbrauch und Psychose en Ansätzen hat sich
Behandlung der ersten Wahl eine spezifische Psychotherapie angeboten werden (individuelle kognitive VT, sollte die Konsultation einer Spezialistin Fluoxetin, ein SSRI, als
interpersonelle Therapie oder Kurzzeit-Familientherapie). Es wird vorgeschlagen, dass diese mindestens 3 oder eines Spezialisten für psychische wirksam gezeigt.
Monate dauern sollte. Störungen erwogen werden. Aufgrund des
Zu Pharmakotherapie Suizidrisikos sollten
Empfehlungsgrad B: Antidepressive Medikation sollte einem Kind oder Jugendlichen mit mittelgradiger SSRIs jedoch nur in
Empfehlungsgrad A, sehr starke
bis schwerer Depression nur in Kombination mit einer gleichzeitigen Psychotherapie angeboten werden. Erwägung gezogen
Empfehlung: Behandelnde sollten
Spezifische Absprachen für die sorgfältige Beobachtung von nachteiligen Reaktionen auf das Medikament werden, wenn eine
wissenschaftlich geprüfte und klinische Beobachtung
sowie für die Überprüfung des psychischen Zustands und des allgemeinen Fortschritts müssen getroffen bestätigte Behandlungen empfehlen (d.
werden, zum Beispiel wöchentlicher Kontakt mit dem Kind oder Jugendlichen und seinen Eltern/Betreuern möglich ist.
h. Psychotherapien wie kognitive VT Verschiedene Arten
in den ersten 4 Wochen der Behandlung. Die genaue Häufigkeit der Kontakte muss individuell entschieden oder IPT und/oder Behandlung mit
und schriftlich festgehalten werden. Falls eine Psychotherapie abgelehnt wird, kann die Medikation von Psychotherapie
Antidepressiva wie SSRIs), wann sowie
trotzdem gegeben werden. Da aber der Jugendliche während den Psychotherapiesitzungen nicht überprüft immer sie möglich und für das
wird, sollte. die verschreibende Ärztin oder der verschreibende Arzt den Fortschritt eng und regelmäßig Pharmakotherapie und
Erreichen der Behandlungsziele Psychotherapie haben
beobachten und sich besonders auf das Auftreten von unerwünschten Nebenwirkungen achten, angemessen sind.
Empfehlungsgrad C: Wenn ein Antidepressivum verschrieben werden soll, sollte dies nur nach einer sich als wirksam
Ergänzend hierzu ohne weitere gezeigt.
Einschätzung und Diagnose eines Kinder- und Jugendpsychiaters erfolgen. Angaben: Der Behandlungsplan sollte I Statement für Kinder
Empfehlungsgrad A: Wenn ein Antidepressivum einem Kind oder Jugendlichen mit mittelgradiger bis aufgrund des Schweregrads, des (7-11 J.): Die Evidenz
schwerer Depression verschrieben wird, sollte es Fluoxetin sein, da dies das einzige Antidepressivum ist, Suizidrisikos und des Vorliegens zum Verhältnis aus
für das die Evidenz aus klinischen Studien zeigt, dass der Nutzen die Risiken überwiegt. komorbider Erkrankungen angepasst Nutzen und Schaden
GPP: Wenn ein Kind oder ein Jugendlicher mit einer antidepressive Medikation beginnt, sollten sie (und werden. Ansätze des gesunden durch die Behandlung
seine Eltern und Betreuer, wenn sinnvoll) über die Begründung für die medikamentöse Behandlung, den Menschenverstands wie die von jüngeren Kindern
verzögerten Beginn der Wirkung, den Zeitverlauf der Behandlung, die möglichen Nebenwirkungen und die Verschreibung körperlicher Aktivität und
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 16
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Empfehlungen der
Empfehlungen der NICE-Leitlinie [17] Empfehlungen der GLAD-PC-Leitlinie [18, 19]
USPSTF-Leitlinie [20]
waiting“, Empfehlungsgrad B, sehr starke Empfehlung: Wenn sich nach 6 bis 8 Wochen Behandlung
ggf. bei anschließender Psychotherapie nach keine Verbesserung zeigt, sollten die ursprüngliche Diagnose und die ersten Interventionen
weiteren 2-3 Monaten überprüft werden.
Mittelgradige bis schwere Depression: Empfehlungsgrad D, sehr starke Empfehlung: Die Konsultation einer Spezialistin oder eines
Ansprechen nach 4-6 Spezialisten für psychische Störungen sollte erwogen werden.
Psychotherapiesitzungen,
ggf. bei anschließender Ergänzend hierzu ohne weitere Angaben: Anzeichen einer Verbesserung können eine Reduktion
Kombinationsbehandlung nach weiteren 6 der Anzahl depressiver Symptome, eine Verbesserung des Funktionsniveaus in sozialen oder
Psychotherapiesitzungen schulischen Bereichen oder eine spontan durch die Jugendlichen oder ihre Eltern/Betreuer
berichtete Verbesserung sein.
7. Falls die Patientinnen und Patienten nicht ansprechen, welche Therapie folgt als Nächstes?
Empfehlungen der GLAD- Empfehlungen der
Empfehlungen der NICE-Leitlinie [17]
PC-Leitlinie [18, 19] USPSTF-Leitlinie [20]
Bei leichter Depression Empfehlungsgrad B, sehr ---
Empfehlungsgrad B: Nach bis zu 4 Wochen beobachtendem Abwarten („watchful waiting“) sollte allen Kindern und starke Empfehlung: Wenn
Jugendlichen, die eine anhaltende leichte Depression ohne bedeutsame komorbide Probleme oder Anzeichen von sich nach 6 bis 8 Wochen
Suizidgedanken zeigen, eine individuelle non-direktive unterstützende Therapie, kognitive VT in der Gruppe oder Behandlung keine
angeleitete Selbsthilfe für eine begrenzte Zeit (ca. 2-3 Monate) angeboten werden. Diese sollte von angemessen Verbesserung zeigt, sollten
trainierten Berufstätigen aus primary care, Schulen, sozialen Einrichtungen oder Freiwilligendiensten oder in primary die ursprüngliche Diagnose
care mit psychiatrischem/therapeutischen Hintergrund angeboten werden. und die ersten Interventionen
GPP: Kinder und Jugendliche mit leichter Depression, die nach 2-3 Monaten auf non-direktive unterstützende überprüft werden.
Therapie, kognitive VT in der Gruppe oder angeleitete Selbsthilfe nicht angesprochen haben, sollten zur Klärung zu Empfehlungsgrad D, sehr
psychiatrischem/ therapeutischem Fachpersonal überwiesen werden. starke Empfehlung: Die
Konsultation einer
GPP: Die weitere Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit anhaltender leichter Depression sollte den
Spezialistin oder eines
Empfehlungen für mittelgradige bis schwere Depression folgen. Spezialisten für psychische
Bei mittelgradiger bis schwerer Depression Störungen sollte erwogen
GPP: Wenn eine mittelgradige bis schwere Depression bei einem Kind oder Jugendlichen nach 4-6 Sitzungen nicht werden.
anspricht, sollte eine multidisziplinäre Begutachtung erfolgen. Ergänzend hierzu ohne
weitere Angaben: Wenn eine
Empfehlungsgrad B: Wenn eine mittelgradige bis schwere Depression bei einem Jugendlichen (12-18 J.) auf 4-6
Patientin oder ein Patient auf
Sitzungen einer spezifischen Psychotherapie nicht anspricht nach dieser multidisziplinären Begutachtung, sollte
die maximale therapeutische
Fluoxetin angeboten werden.
Dosis eines
Empfehlungsgrad C: Wenn eine mittelgradige bis schwere Depression bei einem Kind (5-11 J.) auf 4-6 Sitzungen Antidepressivums nicht
einer spezifischen Psychotherapie nicht anspricht nach dieser multidisziplinären Begutachtung, sollte Fluoxetin mit anspricht, sollte der
Vorsicht in Erwägung gezogen werden, obwohl die Evidenz für dessen Wirksamkeit in dieser Altersgruppe nicht Behandelnde einen Wechsel
bewiesen ist. des Medikaments erwägen.
GPP: Wenn eine mittelgradige bis schwere Depression bei einem Kind oder Jugendlichen auf eine kombinierte Wenn die Patientin oder der
Behandlung aus einer spezifischen Psychotherapie und Fluoxetin nach weiteren 6 Sitzungen nicht anspricht oder die Patient keine Verbesserung
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 19
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
GPP: Spezialistinnen und Spezialisten aus kinder- und jugendpsychiatrischen Einheiten sollten Berufstätige in primary
care, Kinder und Jugendliche mit rezidivierender Depression und ihre Familien und Betreuer im Erkennen von
Krankheitsmerkmalen, frühen Warnzeichen und subklinischen Störungen unterrichten. Selbstmanagement-Techniken
könnten Einzelnen helfen, auslösende Faktoren zu vermeiden oder mit ihnen umzugehen.
Anmerkungen: IPT: Interpersonelle Psychotherapie. Primary care gemäß Definition der NICE-Leitlinie: “Primary care services include general practitioners, paediatricians, health
visitors, school nurses, social workers, teacher, juvenile justice workers, voluntary agencies and social services.” VT: Verhaltenstherapie.
Empfehlungen zu den folgenden Themen wurden in dieser Synopse nicht berücksichtigt:
− Früherkennung oder Diagnostik von depressiven Störungen (z.B. Auswahl von diagnostischen Instrumenten)
− Strukturierung des Versorgungssystems (z.B. Verfügbarkeit von ambulanten, teil-und stationären Behandlungsplätzen)
− Netzwerke und Absprachen zwischen verschiedenen Berufsgruppen (z.B. Ansprachen zwischen kinder- und jugendpsychiatrischen Einheitent und Primary-Care-
Personal)
− Allgemeine Aufklärung und Absprachen mit den Patientinnen/Patienten und ihren Familien
− Diagnostik und Behandlung der Eltern.
Die Evidenz, die den Empfehlungen der Leitlinien jeweils zugrunde liegt, ist in den Evidenztabellen aufgeführt.
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 22
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Dazu zählen insbesondere Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und –psychotherapie, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -therapeuten
sowie Ärztinnen, Ärzte, Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten mit Fachkunde für
Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie.
Weiterhin zählen dazu Fachärztinnen und Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie
sowie für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. Es sind spezielle Kenntnisse über
die entwicklungspsychologisch und -psychopathologisch begründete Vielfalt der klinischen
Erscheinungsformen depressiver Syndrome im Kindes- und Jugendalter erforderlich.“
Der Grundgedanke, dass die Diagnose „nur“ von Fachpersonal gestellt werden soll,
impliziert, dass dieses Fachpersonal hinzugezogen werden soll, falls sich Kinder oder
Jugendliche mit depressiven Symptomen bzw. Verdacht auf depressive Störungen an
anderer Stelle (z.B. bei Fachärztinnen und Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin oder
für Allgemeinmedizin) vorstellen. In der Reihenfolge der als Fachpersonal bezeichneten
Personengruppen sollte zum Ausdruck gebracht werden, dass Behandelnde, die eine
größere Expertise in der Arbeit mit Kindern und Jugendlichen aufweisen, denjenigen, die
vorwiegend mit Erwachsenen arbeiten, vorgezogen werden sollen.
Auswirkungen allein die Teilnahme an einer Studie haben kann. Da dies empirisch nicht
überprüfbar erscheint, wird aufgrund klinischer Erfahrung Folgendes empfohlen:
In diesem Rahmen sollen Kindern und Jugendlichen mit leichten depressiven Störungen und
ihren Angehörigen unabhängig von anderen Interventionen altersgerechte Maßnahmen zur
Förderung der psychischen Gesundheit empfohlen werden.
veröffentlicht. Daraus ergab sich, dass Entspannungstrainings bei Kindern und Jugendlichen
ab 10 Jahren kurzfristig wirksamer gewesen sein könnten als Nicht-Behandlung oder
minimale Behandlung, aber kurz- und mittelfristig weniger wirksam als kognitive
Verhaltenstherapie zur Reduktion von Depressivität (Evidenzgrad 3, zum Teil inkonsistente
Ergebnisse aus einem systematischen Review über RCTs ohne Beschränkung auf das
Kindes- und Jugendalter [26] mit Follow-up-Zeiträumen von mehreren Monaten). Nachteilige
Ereignisse oder Nebenwirkungen können nicht beurteilt werden.
Ein achtwöchiges achtsamkeitsbasiertes Stressreduktionstraining mit
wöchentlichen Sitzungen à 120 Minuten als Zusatz zur ambulanten Standardbehandlung
könnte bei Jugendlichen (14-18 J.) wirksamer gewesen sein als Standardbehandlung allein
zur kurzfristigen Reduktion von Depressivität (Evidenzgrad 3, ein RCT [33] mit 3-Monats-
Follow-up). Nachteilige Ereignisse oder Nebenwirkungen und die Wirksamkeit bei Kindern
können nicht beurteilt werden.
auch bei anderen Störungsbildern wie Angststörungen eingesetzt. Drei RCTs [39-41] und
eine Fallserie [42] untersuchten Kinder und Jugendliche mit einer klinisch relevanten
depressiven Störung. Dabei beruhten die Interventionen jeweils auf einem kognitiv-
verhaltenstherapeutischen Ansatz. Die Kinder und Jugendlichen in diesen Studien waren
mindestens 11 Jahre alt und litten unter einer leichten bis mittelgradigen depressiven
Symptomatik; die Materialien waren englischsprachig. Es zeigten sich folgende Ergebnisse:
Eine vierwöchige Bibliotherapie mithilfe des Buchs „Feeling Good: the new mood
therapy“ könnte bei leicht bis mittelgradig betroffenen Jugendlichen kurzfristig wirksamer
gewesen sein als Nichtbehandlung zur Reduktion von Depressivität (Evidenzgrad 3, ein RCT
[39] mit 1-Monats-Follow-up). Unerwünschte Neben- und Folgewirkungen der Bibliotherapie
wurden nicht erfasst.
Computergestützte Therapie mithilfe des Programms „Think, Feel, Do“ mit sechs
Sitzungen à 30-45 Min. auf CD-ROM über ca. vier Wochen könnte bei leicht bis mittelgradig
betroffenen Kindern und Jugendlichen (ab 11 J.) kurzfristig wirksamer als Nichtbehandlung
gewesen sein (Evidenzgrad 4, ein RCT mit methodischen Schwächen und < 50%
depressiven Patientinnen und Patienten [41]).
Im Vergleich zu einer Standardbehandlung konnte für das Computerprogramm
SPARX („Smart, Positive, Active, Realistic, X-factor thoughts“) mit sieben Modulen à 20-40
Min. auf CD-ROM über ca. acht Wochen bei leicht bis mittelgradig betroffenen Jugendlichen
(ab 12 J.) bis drei Monate nach Ende der Intervention kein Unterschied nachgewiesen
werden. Bei den in dieser Gruppe am stärksten betroffenen Patientinnen und Patienten
allerdings war die computergestützte Therapie wirksamer als eine Standardbehandlung
(Evidenzgrad 2, ein RCT mit 3-Monats-Follow-up [40]). In dieser Studie wurden auch
während der Studie auftretende nachteilige Ereignisse („adverse events“) erfasst. Bei den
187 Teilnehmerinnen und Teilnehmern traten insgesamt 49 nachteilige Ereignisse auf, die in
den Gruppen SPARX und Standardbehandlung ähnlich verteilt waren. Kein Ereignis hing
„wahrscheinlich“ mit der Intervention zusammen [40].
In der Fallserie [42] wurde das computergestützte Programm „Stressbusters“ bei 23
Jugendlichen untersucht, das ebenfalls mithilfe einer CD-ROM in acht Sitzungen à 30-45
Min. über ca. 12 Wochen eingesetzt wurde. Während zu Beginn der Studie noch 95% der
Teilnehmer von einer depressiven Störung betroffen waren, waren es nach der Intervention
noch 27%, nach weiteren drei Monaten noch 23% (Evidenzgrad 4).
5.5. Was ist jeweils Therapie der ersten Wahl bei verschiedenen Schweregraden
und bei Erstmanifestationen vs. rezidivierenden depressiven Störungen?
Evidenz zu Psychotherapie
Zur Wirksamkeit von Psychotherapie liegen überwiegend Daten von Jugendlichen
vor. Häufig wurden, insbesondere in Studien mit Kindern, keine diagnostischen Kriterien
überprüft, sondern die Kinder und Jugendlichen wurden in die Studien eingeschlossen, wenn
sie erhöhte Werte in einem Depressionsfragebogen aufwiesen. Sehr wenige Studien
untersuchten deutschsprachige Programme; darunter ist kein RCT. Ebenfalls nur sehr
wenige Studien verglichen verschiedene psychotherapeutische Ansätze direkt miteinander.
Am häufigsten wurde in RCTs die kognitive Verhaltenstherapie (VT) untersucht. Die
eingeschlossenen Studien sind im Detail in der Evidenztabelle „Psychotherapie“ dargestellt;
Tabelle 2 enthält eine Übersicht über die untersuchten Interventionen.
Zusammenfassend zeigten sich folgende Befunde:
Psychotherapeutische Interventionen insgesamt waren bei Kindern und
Jugendlichen (6-18 J.) kurzfristig wirksamer als verschiedene inaktive und aktive
Vergleichsbedingungen zur Reduktion von Depressivität (Evidenzgrad 1, ein systematischer
Review über RCTs [47]). Dies zeigte sich sowohl bei leicht bis mittelgradig als auch bei
mittelgradig bis schwer Betroffenen, mit einem tendenziell höheren Effekt bei mittelgradig bis
schwer Betroffenen (Evidenzgrad 1, ein systematischer Review über RCTs [47]). In Follow-
up-Zeiträumen von bis zu 24 Monaten waren die Ergebnisse im Vergleich zu den
verschiedenen Vergleichsbedingungen inkonsistent (Evidenzgrad 1-2, drei systematische
Reviews über RCTs [47-49]). Hinsichtlich der Suizidalität konnten bei Jugendlichen keine
Unterschiede zwischen den psychotherapeutischen Interventionen und Nicht- oder
Kontrollbehandlung nachgewiesen werden, wobei sich allerdings tendenziell in den
Psychotherapiebedingungen eine größere Reduktion von Suizidalität als in den
Vergleichsbedingungen zeigte (Evidenzgrad 2, ein systematischer Review über RCTs mit
methodischen Schwächen [49]). Für Kinder liegt keine Evidenz vor.
Für das Vorschulalter wurden ein RCT [50] und eine Vorher-Nachher-Studie [51]
identifiziert, in denen dieselbe psychotherapeutische Intervention, die „Parent-Child
Interaction Therapy Emotion Development“ (PCIT-ED) untersucht wurde. Im RCT zeigten
sich inkonsistente Ergebnisse im Vergleich zu einer Psychoedukationsgruppe für die Eltern,
wobei zu beachten ist, dass nur eine kleine Stichprobe mit hoher Drop-out-Rate untersucht
wurde. Follow-up-Daten liegen nicht vor.
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 28
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Evaluation in RCT-Studien
Name, Ursprungsland Format Alter Elemente/Themen Umfang
N Vergleichsbedingung(en)
Entwicklungsspezifische Anpassungen der vier Bereiche
interpersonelle Konflikte, Umgang mit Tod/Verlust, 13 Sitzungen Klinische Beobachtung in 1-2 Sitzungen
48
interpersonelle Sensitivität und Rollenübergang: über 12 Wochen pro Monat à 30 Min. [64]
− Trennung von den Eltern
„Interpersonal Therapy − Exploration der Autorität in der Beziehung mit den
for Adolescents” Individuelle Eltern 12 Sitzungen à
12-18 Standardbehandlung in schulischem
(IPT-A), IPT − Entwicklung von dyadischen interpersonellen 35 Min. über 12- 63
Setting in den USA [65]
USA Beziehungen 16 Wochen
− Erste Erfahrung mit dem Tod eines Angehörigen oder
Freundes 12 Sitzungen Standardbehandlung in schulischem
− Gruppenzwang 73
über 6 Wochen Setting in Taiwan [66]
− Probleme bei alleinerziehenden Eltern
− Psychoedukation
− Aktive Exploration von Autonomie und Vertrauen
Kognitive − Kognitive Verzerrungen und affektive Veränderungen
Verhaltenstherapie Individuelle während der Sitzungen
13-18 Vergleich von
nach Beck, kognitive VT − Problemlösen
12-16 Sitzungen kognitiver Verhaltenstherapie,
USA − Affektregulation
à 60 Min. systemisch behavioraler
− Soziale Fertigkeiten 107
über 12-16 Familientherapie und
− Elternarbeit
Wochen nicht-direktiver unterstützender
− Psychoedukation
Behandlung [67]
„Systemic behavior − Erziehungs- und Entwicklungsangelegenheiten
Systemische
family therapy” (SBFT), 13-18 − Kommunikation
Therapie
USA − Problemlösen
− Interaktionsmuster innerhalb der Familie
− Verschiebung des Fokus von der Behandlung des
Patienten auf eine Verbesserung der familiären
Wartegruppe über 6 Wochen
Beziehungen 32
[68]
− Exploration der familiären Konflikte aus Sicht des
„Attachment-based 3-12 Sitzungen
Systemische Patienten
family therapy” (ABFT), 12-17 à 60-90 Min.
Therapie − Exploration der Stressoren und negativen
USA über 12 Wochen
Bindungserfahrungen der Eltern
2 Erweiterte Standardbehandlung
− Konfrontation mit Konflikten, Konfliktlösung 35
[69]
− Autonomie des Patienten und außerfamiliäre
Beziehungen
Interventionen bei Vorschulkindern sowie bei Kindern und Jugendlichen
„Parent-Child Psycho- Stärkung der Eltern-Kind-Beziehung durch Lehren und in
Interaction Therapy, therapie in vivo Coaching von 14 Sitzungen 3 Psychoedukation in Gruppen aus 2-6
3-7 54
Emotion Development“ Mutter- oder − Positiven Spieltechniken über 12 Wochen Personen [50]
(PCIT-ED), Vater-Kind- − Erteilen von wirksamen Anweisungen
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 30
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Evaluation in RCT-Studien
Name, Ursprungsland Format Alter Elemente/Themen Umfang
N Vergleichsbedingung(en)
USA Dyaden − Methoden zum Umgang mit Trotzverhalten des
Kinders auf sichere, nicht bestrafende Weise
und Förderung der emotionalen Entwicklung
− Erkennen eigener und fremder Emotionen
− Emotionsregulationsstrategien
− Erkennen von Emotionen
− Zusammenhang zwischen Emotionen, Verhalten und ≤ 9 Sitzungen
Erhebung des psychischen Zustands
Gedanken über variablen
und der sozialen Aktivitäten ohne
Kognitive Verhaltens- 8-17 − Selbstverstärkung Zeitraum (bei 57
Interpretation oder Lösungsvorschläge
therapie − Soziales Problemlösen Evaluation 15
[71]
Individuelle − Kognitive Umstrukturierung Wochen)
Deutsche Übersetzung kognitive VT − Rückschau und Abschluss
vorhanden [70]
5-8 Sitzungen
Weiterentwicklung, zusätzlich Hilfen für Umgang mit
über variablen
9-17 depressiven Symptomen, z.B. 53 Entspannung [72]
Zeitraum (bei
− Maßnahmen der Schlafhygiene
Evaluation 8-9
− Planung von Aktivitäten
Wochen)
Elemente anderer kognitiv-verhaltenstherapeutischer
Programme (z.B. CWD-A, s. Tabelle 1, auch 15 Sitzungen
„Primary and Elternarbeit), ergänzt durch (oder optional
Secondary Control Individuelle
kognitive − Primäre Copingstrategien (Veränderung mehr) über
Standardbehandlung in klinischem
Enhancement Training” 8-15 veränderbarer äußerer Umstände gemäß der variablen 57
(PASCET), Verhaltens- Setting in den USA [73]
eigenen Wünsche) Zeitraum (bei
therapie
USA − Sekundäre Copingstrategien (Veränderung eigener Evaluation 25
Erwartungen und Interpretationen bei nicht Wochen)
veränderbaren äußeren Umständen)
Fokussierte individuelle
Individuelle
psychodynamische − Interpersonelle Beziehungen 16-30 Sitzungen
psycho-
Psychotherapie, − Belastende Lebensereignisse à 50 Min. über Vergleich von individueller
dynamische
Großbritannien/ − Dysfunktionale Bindungen 39 Wochen psychodynamischer Psychotherapie
Therapie
Griechenland/ Finnland 9-15 72 und
Systemintegrative systemischer Therapie
8-14 Sitzungen
Familientherapie, Systemische Familiäre Dysfunktion (ohne spezifische Ausrichtung auf [74]
à 90 Min. über
Großbritannien/ Therapie intra-psychische Konflikte und frühe Kindheit)
39 Wochen
Griechenland/ Finnland
Anmerkungen. Grau unterlegt: Programm, das auch deutschsprachig verfügbar ist. Alter: Alter der Patientinnen und Patienten in den Evaluationsstudien. N: Stichprobengröße.
1 2
IPT: Interpersonelle Therapie. VT: Verhaltenstherapie. Originalstudie nicht zugänglich, Informationen entnommen aus Sekundärliteratur [47, 75]. Patienten mit depressiven
1
Störungen aus einer Gesamtstichprobe von N = 66 suizidalen Jugendlichen. Intent-to-treat-Stichprobe, Behandlung tatsächlich abgeschlossen in 29 Fällen (70% der Interventions-
, 37% der Kontrollgruppe). Psychotherapeutische Interventionen, die ausschließlich in Kombination mit Psychopharmaka untersucht wurden, sind nicht in der Tabelle enthalten. Es
sind nur Studien eingeschlossen, in denen für die Teilnahme das Erfüllen der diagnostischen Kriterien für depressive Störungen vorausgesetzt und überprüft wurden.
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 31
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Suizidalität, aber nicht mehr drei Monate später (Evidenzgrad 4, ein RCT mit methodischen
Schwächen und < 50% depressiven Patientinnen und Patienten [69]). ST in Form einer
„systemisch-behavioralen Familientherapie“ war bei Jugendlichen zur Reduktion von
Depressivität kurzfristig weniger wirksam als eine individuelle kognitive VT und ähnlich
wirksam wie eine supportive Therapie. 24 Monate nach Ende der Behandlung konnten aber
keine Unterschiede zwischen den drei Bedingungen mehr nachgewiesen werden, auch nicht
in Bezug auf Suizidalität (Evidenzgrad 2, ein RCT [21]). Im Vergleich zu einer individuellen
PP konnten bei Kindern und Jugendlichen ebenfalls keine Unterschiede nachgewiesen
werden (Evidenzgrad 3, ein RCT mit methodischen Schwächen [85]). Andere Ergebnisse
liegen für Kinder nicht vor.
Interpersonelle Therapie (IPT) war bei Jugendlichen kurzfristig wirksamer als
Nichtbehandlung zur Reduktion von Depressivität (Evidenzgrad 2, ein systematischer
Review über zwei RCTs mit methodischen Schwächen [47]). Hinsichtlich der Wirksamkeit
auf Suizidalität konnten im Vergleich zu Nichtbehandlung jedoch keine Unterschiede
nachgewiesen werden (Evidenzgrad 3, ein RCT mit methodischen Schwächen [87]). Im
Vergleich zu Standardbehandlung könnte IPT bei Jugendlichen kurzfristig wirksamer
gewesen sein zur Reduktion von Depressivität und Suizidalität (Evidenzgrad 3, zwei RCTs
mit methodischen Schwächen [66, 88]). Im Vergleich zu kognitiver VT waren die Befunde
inkonsistent (Evidenzgrad 3, zwei RCTs mit methodischen Schwächen [63, 80]). Bei Kindern
liegen keine Untersuchungen vor.
Unerwünschte Neben- und Folgewirkungen wurden in den RCTs zur Wirksamkeit
von Psychotherapie im Vergleich zu den verschiedenen Kontrollbedingungen nicht
berücksichtigt [47]. In der TADS-Studie [Treatment for Adolescents With Depression Study,
z.B. 22], welche die vier Behandlungsarme Fluoxetin, kognitive VT, Kombination aus
Fluoxetin und kognitiver VT sowie Placebo bei Jugendlichen verglich und daher an anderer
Stelle dargestellt wird (s. unten), wurden bei kognitiver VT allein nur sehr wenige nachteilige
Ereignisse spontan berichtet (Erbrechen und Angstsymptome in jeweils einem von 111
Fällen). Es wurden keine Unterschiede in der Häufigkeit nachteiliger Ereignisse zwischen
kognitiver VT und Placebo festgestellt [89]. Im zweiten RCT mit einem Psychotherapie-,
einem Pharmakotherapie- und einem Kombinationsarm wurden in der
Psychotherapiebedingung keine nachteiligen Ereignisse erfasst [60].
Obwohl der Einbezug der Eltern ein wichtiger Bestandteil der meisten
psychotherapeutischen Interventionen ist, wurde die Wirksamkeit von Interventionen für
Eltern zusätzlich zu Interventionen mit den Kindern oder Jugendlichen allein bislang nur in
vier Studien gezielt untersucht [55, 90-92]. Die Ergebnisse zur kurzfristigen Wirksamkeit
einer kognitiven Gruppen-VT mit Eltern als Zusatz zu einer kognitiven Gruppen-VT mit
Jugendlichen im Vergleich zu dieser Intervention bei Jugendlichen allein waren inkonsistent
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 33
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
(Evidenzgrad 2-3, zwei RCTs [55, 90], davon eine mit methodischen Schwächen [55]).
Sechs Monate nach Ende der Behandlung konnten keine Unterschiede nachgewiesen
werden (Evidenzgrad 3, ein RCT mit methodischen Schwächen [55]). Zwischen einer
Psychoedukation der Familie als Zusatz zur Standardbehandlung von Jugendlichen und
dieser Standardbehandlung allein konnten keine Unterschiede nachgewiesen werden
(Evidenzgrad 3, ein RCT mit methodischen Schwächen [92]). In der vierten Studie erhielten
Mütter, die wie ihre Kinder (6-18 J.) unter depressiven Störungen litten, IPT und ihre Kinder
eine Standardbehandlung [91]. Die depressive Symptomatik der Kinder verbesserte sich im
Fremdurteil, aber nicht statistisch signifikant im Selbsturteil, wobei die Stichprobe sehr klein
war und der Vergleich mit einer Kontrollbedingung fehlt (Evidenzgrad 4).
Zu möglichen Prozess- und Moderatorvariablen wurden drei systematische
Reviews [93-95] sowie zusätzliche Analysen zu einem systematischen Review [75] und zu
RCTs [96-100] gefunden. Ein systematischer Review [93] untersuchte, durch welche
Prozessvariablen der Behandlungserfolg bei kognitiver VT vermittelt wird. Bei depressiven
Störungen wurden kleine Effekte auf kognitive Prozesse und keine auf Verhaltens- und
Coping-Variablen festgestellt, während sich bei Angststörungen Effekte in allen drei
Bereichen zeigten. In einem weiteren systematischer Review [94] unterschieden sich die
Effektstärken bei professionellen Therapeutinnen und Therapeuten (mit einem einschlägigen
Abschluss) nicht von den Effektstärken bei Therapeutinnen und Therapeuten, die sich noch
in Ausbildung befanden. Allerdings erfolgten die Behandlungen durch Therapeutinnen und
Therapeuten in Ausbildung in den Studien meist manualisiert und unter einem erheblichen
Maß an Supervision. Im dritten Review über RCTs mit Kindern und Jugendlichen mit
ängstlichen oder depressiven Symptomen [95] wies eine vollständige kognitive VT nur einen
sehr kleinen, statistisch nicht signifikanten Vorteil gegenüber der Anwendung einzelner
Teilkomponenten auf. In Bezug auf Depression basierte dieser Befund jedoch nur auf einer
einzigen Studie, die eine kognitive Gruppen-VT mit und ohne Einbezug der Eltern
untersuchte ([55], s. oben). Nach einer zusätzlichen Analyse [75] zu einem systematischen
Review [49] über neun RCTs, in denen sich eine Effektstärke > 0.5 zeigte, scheinen
insbesondere folgende Elemente in der kognitiven VT und systemischen Therapie wirksam
zu sein:
Fokussierung auf das Erreichen messbarer Ziele und Erhöhen der Fertigkeiten in
einem bestimmten, von den Jugendlichen selbst identifizierten Bereich,
Psychoedukation,
Selbstbeobachtung,
soziale Beziehungs- und Kommunikationsfähigkeiten,
kognitive Umstrukturierung und allgemeine Problemlösefähigkeit,
Verhaltensaktivierung.
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 34
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
In den zusätzlichen Analysen zu den RCTs wurden folgende Prädiktoren für eine
Remission der depressiven Störungen ermittelt:
Geringere Depressionsschwere zu Beginn der Intervention [96, 99],
weniger Hoffnungslosigkeit [96],
mehr rationale Gedanken [96, 99],
mehr Genuss bei und größere Häufigkeit von angenehmen Aktivitäten [99],
keine komorbide Angststörung zu Beginn der Intervention [96],
weniger stark ausgeprägte Zustands-Angst zu Beginn der Intervention [99],
höheres soziales Funktionsniveau zu Beginn der Intervention [97],
jüngeres Alter der Teilnehmer (im Altersbereich 11-18 J.) [97],
Zugang zur Studie aus eigener Initiative und nicht per Überweisung, teilweise
vermittelt über eine geringere Ausprägung des Merkmals Hoffnungslosigkeit [96].
Evidenz zu Pharmakotherapie
Zur Wirksamkeit von Pharmakotherapie liegen ebenfalls überwiegend Daten von
Jugendlichen vor. Am besten untersucht in fünf RCTs ist das Medikament Fluoxetin. Sehr
wenige Studien erhoben Follow-up-Daten, verglichen verschiedene Medikamente direkt
miteinander oder untersuchten Kombinationen von Medikamenten. Systematische Reviews
liegen in großer Zahl vor, kommen aber zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen, da sie
sich methodisch unterscheiden: Verschiedene Zielgrößen wurden berücksichtigt (z.B.
Responserate, dimensional gemessene depressive Symptomatik, Funktionsniveau) mit
unterschiedlichen Ergebnissen, methodische Schwächen der einzelnen RCTs oder
unveröffentlichte Studien wurden in einigen Arbeiten berücksichtigt, in anderen nicht,
verschiedene meta-analytische Methoden wurden angewandt und je nach Aktualität der
Arbeit konnten unterschiedliche RCTs einfließen. Die eingeschlossenen Studien sind der
Evidenztabelle „Pharmakotherapie“ zu entnehmen. Die Ergebnisse lassen sich wie folgt
zusammenfassen:
Pharmakotherapeutische Interventionen insgesamt waren bei Kindern und
Jugendlichen (6-18 J.) kurzfristig wirksamer als Placebo zur Reduktion von Depressivität
(Evidenzgrad 1, ein systematischer Review über RCTs [101]).
Die kurzfristige Wirksamkeit der Trizyklischen Antidepressiva (TZA) Amitriptylin,
Clomipramin, Desipramin, Imipramin und Nortriptylin insgesamt konnte bei Kindern und
Jugendlichen (6-20 J.) im Vergleich zu Placebo nicht nachgewiesen werden (Evidenzgrad 1,
drei systematische Reviews über RCTs ohne Clomipramin [101-103] bzw. Evidenzgrad 2,
ein systematischer Review über Studien mit verschiedenen Designs einschließlich
Clomipramin [104]). Werden Kinder und Jugendliche getrennt betrachtet, konnte die
Wirksamkeit bei Kindern im Vergleich zu Placebo nicht nachgewiesen werden (Evidenzgrad
1, zwei systematische Reviews über RCTs [101, 103]). Bei Jugendlichen waren die
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 35
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Ergebnisse im Vergleich zu Placebo inkonsistent; eine höhere Wirksamkeit zeigte sich nur in
der dimensional gemessenen depressiven Symptomatik, aber nicht in anderen Zielgrößen
(Evidenzgrad 1, ein systematischer Review über RCTs [103]). Bezüglich des Risikos für
suizidbezogene Ereignisse konnten bei Kindern und Jugendlichen kurzfristig zwischen den
TZA Desipramin, Imipramin und Nortriptylin und Placebo keine Unterschiede nachgewiesen
werden (Evidenzgrad 1, ein systematischer Review über RCTs [103]). Vergleichsstudien mit
SSRIs zeigten, dass Nortriptylin kurzfristig bei Kindern und Jugendlichen (7-16 J.) weniger
wirksam gewesen sein könnte als Fluoxetin (Evidenzgrad 3, ein RCT mit methodischen
Schwächen [105]). Zwischen Clomipramin und Paroxetin konnten bei Jugendlichen (12-20
J.) keine Unterschiede nachgewiesen werden, allerdings signifikant häufigere
Nebenwirkungen unter Clomipramin (Evidenzgrad 2, ein RCT [106], der methodisch gut
bewertet wurde [107]). In einer Studie, in der sowohl Imipramin als auch Paroxetin mit
Placebo verglichen wurden [108], fehlen Auswertungen zum direkten Vergleich, sodass die
relative Wirksamkeit nicht beurteilt werden kann. In allen diesen Studien konnten in den
direkten Vergleichen bezüglich des Risikos für suizidbezogene Ereignisse keine
Unterschiede nachgewiesen werden (jeweils Evidenzgrad 3, ein RCT mit methodischen
Schwächen [105, 106, 108]).
Die Ergebnisse zur kurzfristigen Wirksamkeit des TZA Nefazodon im Vergleich zu
Placebo bei Jugendlichen waren inkonsistent. Bei Kindern konnte kein Unterschied zu
Placebo nachgewiesen werden (Evidenzgrad 2, zwei systematische Reviews über RCTs mit
inkonsistenten Ergebnissen [101, 109]). In Bezug auf das Risiko für suizidbezogene
Ereignisse konnten zwischen Nefazodon und Placebo bei Kindern und Jugendlichen
kurzfristig keine Unterschiede nachgewiesen werden (Evidenzgrad 3, zwei RCTs, deren
methodische Qualität nicht bewertet werden kann, vgl. z.B. [110, 111]).
Zwischen dem Monoaminoxidasehemmer (MAOI) Moclobemid und Placebo
konnten keine Unterschiede in der Reduktion der Depressivität bei Kindern und Jugendlichen
nachgewiesen werden; ebenso wenig zeigten sich Unterschiede in der Häufigkeit
suizidbezogener Ereignisse (Evidenzgrad 3, ein RCT mit methodischen Schwächen [112]).
Die selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs) Citalopram,
Escitalopram, Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin waren, gemeinsam ausgewertet mit
Mirtazapin und Venlafaxin, insgesamt kurzfristig wirksamer als Placebo zur Reduktion von
Depressivität bei Kindern und Jugendlichen (6-18 J.), genauer zum Erreichen eines
Ansprechens auf die Behandlung oder einer Remission, zur Reduktion der dimensional
gemessenen depressiven Symptomatik sowie zur Verbesserung des Funktionsniveaus
(Evidenzgrad 1, ein systematischer Review über RCTs [113]). Jedoch war bei einer
Einnahme der SSRIs, gemeinsam ausgewertet mit Mirtazapin und Venlafaxin, auch das
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 36
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Risiko für suizidbezogene Ergebnisse bei Kindern und Jugendlichen kurzfristig höher als
unter Placebo (Evidenzgrad 1, ein systematischer Review über RCTs [113]).
Bei getrennten Analysen für die einzelnen Medikamente konnte nur für Fluoxetin
eine höhere Wirksamkeit in drei Outcome-Maßen (Reduktion der dimensional gemessenen
Symptomatik, Response-/Remissionsrate und Verbesserung des Funktionsniveaus)
nachgewiesen werden, für Escitalopram in zwei Outcome-Maßen (Reduktion der
Symptomatik und Verbesserung des Funktionsniveaus), für Citalopram und Sertralin in
jeweils einem Outcome-Maß (Response-/Remissionsrate bzw. Reduktion der Symptomatik)
und für Paroxetin in keinem Outcome-Maß (Evidenzgrad 1, ein systematischer Review über
RCTs [113]). Bezüglich des Risikos für suizidbezogene Ergebnisse konnten jeweils keine
Unterschiede zwischen den einzelnen SSRIs und Placebo nachgewiesen werden
(Evidenzgrad 1, ein systematischer Review über RCTs [113]). Auch bezüglich dimensional
gemessener Suizidgedanken konnten jeweils keine Unterschiede zwischen Escitalopram
oder Fluoxetin und Placebo nachgewiesen werden (Evidenzgrad 1, ein systematischer
Review über RCTs [113]).
Fluoxetin könnte kurzfristig bei Kindern und Jugendlichen (7-16 J.) wirksamer
gewesen sein als Nortriptylin (Evidenzgrad 3, ein RCT mit methodischen Schwächen [105],
s. oben). Zwischen Paroxetin und Clomipramin konnten bei Jugendlichen (12-20 J.) keine
Unterschiede nachgewiesen werden (Evidenzgrad 2, ein RCT [106], s. oben). Zu Fluvoxamin
wurde nur ein RCT gefunden, der abgeschlossen ist, aber dessen Ergebnisse nicht
verfügbar sind [114]. Befunde zur Fortsetzung einer Medikation mit SSRIs nach Ansprechen
auf die Behandlung sind im Abschnitt zur Dauer der Behandlung zu finden (s. 5.10).
Zwischen dem selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
(SSNRI) Duloxetin und Placebo konnten keine Unterschiede in der Reduktion der
Depressivität bei Kindern und Jugendlichen nachgewiesen werden (Evidenzgrad 3, zwei
RCT-Studien, deren methodische Qualität nicht vollständig eingeschätzt werden kann [115,
116]). Die Suizidalität wurde nicht untersucht. Zwischen dem SSNRI Venlafaxin und
Placebo konnten keine Unterschiede in der Reduktion der Depressivität bei Kindern und
Jugendlichen nachgewiesen werden (Evidenzgrad 1, ein systematischer Review über RCT-
Studien [113]). Allerdings war bei einer Einnahme von Venlafaxin das Risiko für
suizidbezogene Ergebnisse bei Kindern und Jugendlichen (7-17 J.) kurzfristig höher als unter
Placebo (Evidenzgrad 1, ein systematischer Review über RCTs [113]).
Zwischen dem noradrenergen und spezifisch serotonergen Antidepressivum
(NaSSA) Mirtazapin und Placebo konnten keine Unterschiede in der Reduktion der
Depressivität bei Kindern und Jugendlichen nachgewiesen werden (Evidenzgrad 1, ein
systematischer Review über RCTs [113]). Bezüglich des Risikos für suizidbezogene
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 37
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Paroxetin eine so schlechte Verträglichkeit und geringe Wirksamkeit aufwiesen, dass die
Studie abgebrochen wurde.
In einer vergleichenden Aktenanalyse [134] wurde eine Kombinationsbehandlung aus
dem SARI Trazodon und dem SSRI Fluoxetin den Monotherapien mit beiden Medikamenten
gegenübergestellt, allerdings bezüglich ihrer Wirksamkeit zur Behandlung von Insomnie bei
Jugendlichen mit depressiven Störungen und nicht bezüglich der gesamten depressiven
Symptomatik. Die mittlere Zeit bis zum Abklingen der Insomnie war bei einer Monotherapie
mit Trazodon statistisch signifikant kürzer als bei einer Monotherapie mit Fluoxetin
(Evidenzgrad 4). Jedoch verschwand die Insomnie in allen Gruppen nach spätestens 11
Tagen, sodass die Autoren die praktische Bedeutsamkeit dieses Ergebnisses infrage
stellten. Methodisch war zudem unklar, nach welchen Kriterien die Fälle ausgewählt wurden.
Zuteilung zu den drei Gruppen kognitive VT, Medikation (gemäß Texas Medication Algorithm
Project, zuerst mit einem SSRI) oder Kombination aus beidem aufgegeben werden. Eine
große Mehrheit der Stichprobe wählte die Kombination aus, insbesondere stärker betroffene
Patientinnen und Patienten, was die Aussagekraft der Studie für den Vergleich der
Monotherapien deutlich einschränkt. In allen drei Gruppen zeigte sich ein Rückgang der
depressiven Symptomatik ohne statistisch signifikante Unterschiede. Insgesamt traten bei
den 124 Jugendlichen 23 suizidbezogene Ereignisse auf, davon etwa ein Drittel während der
ersten vier Wochen und etwa vier Fünftel während der ersten 12 Wochen der Behandlung.
Die dimensional gemessene Suizidalität korrelierte mit der depressiven Symptomatik und
verringerte sich über die Zeit.
und nach 36 Wochen keine Unterschiede nachgewiesen werden (Evidenzgrad 3, ein RCT
mit methodischen Schwächen [60]).
In drei der RCTs wurde auch die Kosten-Wirksamkeit in ökonomischen Analysen
untersucht: In der TADS-Studie war eine Kombinationsbehandlung nach 12 Wochen weniger
kostenwirksam als eine Behandlung mit Fluoxetin allein [146]. Nach 36 Wochen jedoch
waren die Kosten für Behandlungen außerhalb der Studie, z.B. durch Krankenhausaufenthalt
in einer psychiatrischen Klinik oder Krisenintervention) für mit Fluoxetin behandelte
Patientinnen und Patienten höher als für diejenigen, die allein mit kognitiver VT oder mit der
Kombination behandelt wurden. Es ergab sich für diesen Zeitraum insgesamt eine höhere
Kostenwirksamkeit der Kombination im Vergleich zu Fluoxetin [147]. In der TORDIA-Studie
(„Treatment of SSRI-resistant Depression in Adolescents“) verringerte die
Kombinationsbehandlung die Zahl der Tage mit Depression bei den Jugendlichen mit
behandlungsresistenter Depression, war aber gleichzeitig mit höheren Kosten verbunden als
eine ausschließliche Medikamenteneinnahme ohne Psychotherapie. Die Kostenwirksamkeit
war also abhängig von der Bereitschaft der Kostenträger, die zusätzlichen Kosten zu
übernehmen [148]. In der ADAPT-Studie („Adolescent Depression Antidepressant and
Psychotherapy Trial“) entstanden durch die zusätzlichen Sitzungen in der
Kombinationsgruppe höhere Kosten, ohne dass die Wirksamkeit höher war, sodass keine
wirtschaftliche Rechtfertigung für eine Kombination im Vergleich zu einer Medikation allein
festgestellt wurde [140, 149].
Bei Jugendlichen, die komorbid Substanzmissbrauch oder Substanzabhängigkeit
aufwiesen, waren die Ergebnisse zum Vergleich einer Kombinationsbehandlung aus
Fluoxetin und Psychotherapie mit einer Kombinationsbehandlung aus Placebo und
Psychotherapie inkonsistent (Evidenzgrad 2-3, drei RCTs [142-145], davon zwei mit
methodischen Schwächen [142, 143, 145]). Nur in einem der drei RCTs, der methodisch
besser bewertet wurde, fand sich in einem Maß ein statistisch signifikanter Unterschied in
der depressiven Symptomatik zugunsten der Verum-Kombinationsbehandlung [144].
Hinsichtlich unerwünschter Neben- und Folgewirkungen der
Kombinationsbehandlung zeigten sich zwischen Kombination und Medikation allein keine
statistisch signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit nachteiliger Ereignisse [137, 143,
144]. Auch der Vergleich der Häufigkeit suizidaler Ereignisse und eine Metaanalyse zur
dimensional gemessenen Suizidalität ergaben keine statistisch signifikanten Unterschiede
[137]. Allerdings liegen, vergleichbar zu der Studienlage zur Wirksamkeit, nur sehr wenige
RCTs vor, die zudem zu kleine Stichproben untersuchen, um Unterschiede in den Raten
seltener Ereignisse als statistisch signifikant nachweisen zu können. In vier einzelnen RCTs
wurden die in Tabelle 4 aufgelisteten nachteiligen Ereignisse für die
Kombinationsbehandlung bei Jugendlichen berichtet. In den weiteren RCTs wurden
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 42
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
entweder gar keine nachteiligen Ereignisse erfasst [141] oder nicht ausreichend berichtet
[60, 136, 144, 145].
ADAPT-Studie [140]:
105 Jugendliche SSRI, Kognitive VT Müdigkeit (13.1%), Kopfschmerzen (10.9%), verringerter
(11-17 J.) vorrangig Appetit (9.7%), Übelkeit (8.6%), trockener Mund (7.4%),
Fluoxetin Unruhe (5.1%), weitere Ereignisse mit einer Häufigkeit <
5%
TORDIA-Studie [138]:
166 Jugendliche SSRI oder Kognitive VT Grippeähnliche Symptome (15.7%), Schmerzen (14.5%),
mit behandlungs- Venlafaxin Beschwerden am Bewegungsapparat (6.6%),
resistenter Schlafstörungen (6.0%), Irritabilität (6.0%), Verletzung
Depression durch einen Unfall (5.4%), Magen-Darm-Beschwerden
(12-18 J.) (5.4%), Hautprobleme (5.4%, häufiger in Venlafaxin- als
in SSRI-Bedingungen), weitere Ereignisse mit einer
Häufigkeit < 5%; erhöhte Häufigkeit von Bluthochdruck
und beschleunigter Herzfrequenz bei Venlafaxin (mit und
ohne Psychotherapie) im Vergleich zu SSRIs
Findling 2009 [143]:
18 Jugendliche mit Fluoxetin Kognitive VT Kopfschmerzen (56%), verstopfte Nase (39%),
komorbiden Schläfrigkeit (33%), Übelkeit/Erbrechen (28%),
substanzbezogenen Bauchschmerzen (11%), Durchfall (11%), Synkope/
Störungen Schwindel (11%), trockener Mund (6%), Schlaflosigkeit
(12-17 J.) (6%)
Anmerkungen: VT: Verhaltenstherapie.
Ältere Kinder und Jugendliche mit depressiven Störungen sollen eine kognitiv-
verhaltenstherapeutische oder eine interpersonelle Psychotherapie oder das Medikament
Fluoxetin oder eine Kombination aus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Psychotherapie und
Fluoxetin erhalten. (Starke Empfehlung, Empfehlungsgrad A)
Einer Psychotherapie ist bei leichter bis mittelgradiger Depression zunächst Vorrang zu
geben. Bei einer schweren Depression sollte eine Kombinationstherapie in Erwägung
gezogen werden. (Klinischer Konsenspunkt)
[Sondervotum
„Für Kinder bis zu 13 Jahren kann keine auf empirische Evidenz gestützte Empfehlung
gegeben werden.
Eine Pharmakotherapie steht als Mittel zweiter Wahl bei Depressionen von Jugendlichen zur
Verfügung, da die Verordnung zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und weiteren
unerwünschten Nebenwirkungen führen kann. (Starke Empfehlung, Empfehlungsgrad A)
Wenn bei älteren Kindern oder Jugendlichen mit depressiven Störungen eine kognitiv-
verhaltenstherapeutische oder eine interpersonelle Psychotherapie nicht möglich oder nicht
gewünscht ist, sollten eine psychodynamische oder eine systemische Psychotherapie
empfohlen werden. (Empfehlung, Empfehlungsgrad B)
Wenn die Gabe des Medikaments Fluoxetin nicht möglich oder nicht gewünscht ist, sollten
die Medikamente Escitalopram, Citalopram oder Sertralin empfohlen werden.“ (Empfehlung,
Empfehlungsgrad B, 78.3% Zustimmung zur Gesamtempfehlung)
[Sondervotum des
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 44
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
„Für Kinder bis zu 13 Jahren kann keine auf empirische Evidenz gestützte Empfehlung
gegeben werden.
Wenn die Gabe des Medikaments Fluoxetin nicht möglich oder nicht gewünscht ist,
sollten die Medikamente Escitalopram, Citalopram oder Sertralin empfohlen werden.“]
Kinder im Alter von drei bis sieben Jahren wurden nur sehr vereinzelt in RCTs zu
Psycho- oder Pharmakotherapie untersucht. Ab einem Alter von acht Jahren liegen deutlich
mehr Daten vor, wie aus Tabelle 2 und Tabelle 5 hervorgeht. Daher wurde diese Grenze für
die Gültigkeit der Empfehlungen 4 und 5 gewählt. Diese Altersbeschränkung sollte jedoch
keineswegs dazu führen, dass bei Kindern unter acht Jahren keine Behandlungsangebote
gemacht werden. Im Gegenteil könnten sehr frühe Interventionen äußerst wünschenswert
sein. Weitere Studien in diesem Altersbereich werden dringend benötigt.
Die Empfehlung für die interpersonelle Therapie erfolgte auf Grund ihrer in
internationalen Studien gut belegten störungsspezifischen Wirksamkeit. Sie ist jedoch noch
nicht als anerkanntes Verfahren etabliert und steht in der Versorgungspraxis nicht regelhaft
zur Verfügung. Es gibt in Deutschland auch noch keine anerkannten Standards, wie die
Qualifikation zu ihrer qualitätsgesicherten Anwendung erworben wird. Die Empfehlung
verweist demnach auf entsprechenden Entwicklungsbedarf in der Zukunft.
Von den genannten Medikamenten ist allein Fluoxetin derzeit in Deutschland für die
Behandlung von Kindern ab acht Jahren und Jugendlichen zugelassen. Zu den
Dosierungen für die empfohlenen Medikamente wird in der NICE-Leitlinie empfohlen, eine
Behandlung mit Fluoxetin mit 10 mg/Tag zu beginnen und die Dosis, wenn klinisch
notwendig, nach einer Woche auf 20 mg/Tag zu erhöhen. Bei anderen Antidepressiva wird
als Anfangsdosis die Hälfte der täglichen Dosis für Erwachsene empfohlen, die nach und
nach über die nächsten zwei bis vier Wochen bis zur täglichen Dosis für Erwachsene erhöht
werden kann. Bei jüngeren Kindern mit geringerem Körpergewicht können niedrigere
Dosierungen in Erwägung gezogen werden, bei älteren Kindern mit höherem Körpergewicht
und/oder wenn bei schwerer Erkrankung ein schnelles Ansprechen als vorrangig angesehen
wird, eventuell höhere Dosierungen [17]. Diese Vorschläge entsprechen in etwa den
Dosierungen, die in den RCTs untersucht wurden und in Tabelle 5 zusammengestellt sind.
► Empfehlung 8: Moclobemid
„Moclobemid (ein Monoaminoxidasehemmer, MAOI) sollte bei Kindern und Jugendlichen mit
depressiven Störungen nicht eingesetzt werden.“
(Empfehlung, Empfehlungsgrad B, 95.5% Zustimmung zur Gesamtempfehlung)
Evidenz zu Lichttherapie
Zur Wirksamkeit von Lichttherapie konnten ein systematischer Review [25], vier RCTs
[29, 162-164], eine Fallserie [165] sowie drei Fallstudien [166-168] identifiziert werden.
Lichttherapie wurde in 30-minütigen bis vierstündigen Anwendungen ein- bis zweimal täglich
über 5-7 Tage, in den Fallstudien über mehrere Monate durchgeführt mit einer Intensität von
100 Lux (Sonnenaufgangssimulation) bis 10.000 Lux. Zu beachten ist, dass sehr kleine
Stichproben untersucht wurden und die Untersuchungszeiträume zum Teil deutlich kürzer
waren als bei anderen Therapieansätzen.
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 48
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Lichttherapie könnte bei Kindern und Jugendlichen mit rezidivierender Depression mit
saisonalem Muster („Winterdepression“) kurzfristig wirksamer gewesen sein als eine
Placebobehandlung mit weniger intensivem Licht (Evidenzgrad 3, ein RCT mit inkonsistenten
Ergebnissen [40]). Bei Jugendlichen mit nicht-saisonaler Depression konnte kein
Unterschied zwischen Lichttherapie und Placebo nachgewiesen werden (nur tendenziell,
Evidenzgrad 3, zwei RCTs mit methodischen Schwächen [41, 42]). Daten aus einem sehr
kleinen RCT [29] deuten darauf hin, dass Lichttherapie bei Kindern und Jugendlichen mit
saisonaler Depression kurzfristig wirksamer gewesen sein könnte als ein
Entspannungstraining, bei nicht-saisonaler Depression jedoch weniger wirksam als das
Entspannungstraining (Evidenzgrad 4, ein RCT [29], aber kein direkter Vergleich der
Gruppen möglich). In Fallstudien zu rezidivierender saisonaler Depression wurden bei
Abbruch einer längeren Behandlung während des Winters Verschlechterungen der
depressiven Symptomatik beobachtet und bei Wiederaufnahme erneute Verbesserungen,
was in Einzelfällen für eine längere Fortsetzung der Behandlung sprechen könnte
(Evidenzgrad 5, drei Fallstudien [166-168]).
Evidenz zu Omega-3-Fettsäuren
Zur Wirksamkeit von Omega-3-Fettsäuren wurden vier systematische Reviews
gefunden [169-171], die zur Behandlung von Depression im Kindes- und Jugendalter mit
Omega-3-Fettsäuren jeweils denselben RCT einschließen [172]. In dieser Studie wurde zehn
Kindern (6-12 J.) über 16 Wochen einmal täglich eine 1000-mg-Tablette mit 400 mg
Eicosapentaensäure (EPA) und 200 mg Docosahexaensäure (DHA) oder zwei 500-mg
Tabletten mit je 190 mg EPA und 90 mg DHA verabreicht. Die zehn Kinder der
Placebogruppe erhielten Distel- oder Olivenöl. Die Studie ergab, dass die Gabe der
mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren bei Kindern kurzfristig wirksamer gewesen sein
könnte als Placebo zur Reduktion von Depressivität (Evidenzgrad 3, ein RCT [172]). Es
wurden keine klinisch relevanten Nebenwirkungen der Omega-3-Fettsäuren berichtet
(Evidenzgrad 4, Beobachtung in einem RCT [172]). RCTs mit Jugendlichen werden aktuell
durchgeführt.
auf eine mögliche Wirksamkeit von rTMS als Zusatz zu einer fortlaufenden
Pharmakotherapie oder Kombinationsbehandlung aus Psycho- und Pharmakotherapie bei
Jugendlichen hin, deren depressive Symptomatik auf einen oder mehrere
Behandlungsversuche mit Psychopharmaka oder Psychotherapie nicht angesprochen hat
(Evidenzgrad 4). Eine Fallstudie [177] berichtet über einen durch rTMS induzierten
Krampfanfall und Hypomanie in der darauffolgenden Nacht bei einer 15-Jährigen ohne
neurologische Erkrankung in der Vorgeschichte. Als häufige Nebenwirkungen gaben
Jugendliche leichte Kopfschmerzen oder einen leichten Schmerz auf der Kopfhaut während
der rTMS an [173, 174], die bei einer 17-Jährigen zum Abbruch der Behandlung führten
[175]. Hinsichtlich suizidaler Symptome wurden Verbesserungen oder keine Veränderungen
beobachtet [173, 174, 176]. Neuropsychologische Parameter wie Aufmerksamkeit und
Konzentration, frontale Exekutivfunktionen, Gedächtnis und psychomotorische
Geschwindigkeit veränderten sich nicht bedeutsam [173, 176]. Beide untersuchten Kinder
berichteten bei einer „single pulse“ Stimulation unerträgliche Schmerzen auf der Kopfhaut,
woraufhin die Behandlung abgebrochen wurde [175], sodass keine Ergebnisse zur
Wirksamkeit von TMS bei Kindern vorliegen. Es könnte ein publication bias vorliegen.
Zu Vagusnervstimulation wurden keine Ergebnisse für Kinder und Jugendliche mit
depressiven Störungen gefunden.
Evidenz zu Schlafdeprivation/Wachtherapie
Zur Wirksamkeit von Schlafentzug wurde ein systematischer Review identifiziert [25],
der drei Studien mit mit sehr geringer Evidenz (Evidenzgrad 4-5) enthält, die vor 19-25
Jahren veröffentlicht wurden: Eine Vorher-Nachher-Studie mit acht Jugendlichen [156] mit
einer einmaligen totalen Schlafdeprivation für 36 Stunden, eine Fallserie mit vier
Jugendlichen [178] sowie eine Fallstudie mit einem 11-jährigen Kind [179] mit einer
wiederholten partiellen Schlafdeprivation (Aufwecken nach 4.5 Stunden Schlaf) als Zusatz zu
einer Pharmakotherapie mit Lithium. Weitere Studien wurden nicht gefunden.
Evidenz zu Massage
Zur Wirksamkeit von Massage wurden ein systematischer Review [25] und zwei
RCTs identifiziert [27, 180]. Im ersten RCT [180] wurden fünf Massageanwendungen à 30
Min. an fünf aufeinanderfolgenden Tagen mit dem Ansehen entspannender Videos über
dieselbe Zeit bei 72 Kindern und Jugendlichen verglichen, von denen genau 50% an einer
depressiven Störung litten. Im zweiten RCT [27] wurden zehn Sitzungen Massage à 30 Min.
an jeweils zwei aufeinanderfolgenden Tagen pro Woche über fünf Wochen mit einem
Entspannungstraining bei 32 jugendlichen Müttern mit Dysthymie verglichen. In beiden
Studien wurde die depressive Stimmung vor und 30 Min. nach den einzelnen Sitzungen
erfasst, es erfolgte aber keine Post-Messung mit einem größeren zeitlichen Abstand zur
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 50
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
letzten Sitzung. In der ersten Studie zeigte sich eine Reduktion der depressiven Stimmung
über die fünf Tage hinweg und nach der ersten Sitzung, aber nicht nach der letzten Sitzung.
Demgegenüber verringerte sich die depressive Stimmung in der zweiten Studie jeweils im
Vergleich vor vs. nach der Sitzung, aber nicht über die fünf Wochen hinweg im Vergleich vor
der ersten Sitzung vs. vor der letzten Sitzung [27, 180]. Die Autoren des systematischen
Reviews zogen aus den Ergebnissen den Schluss, dass Massage eine sofortige Wirkung auf
den emotionalen Zustand hat, eine anhaltende Wirkung auf Depression aber nicht
nachgewiesen ist (Evidenzgrad 3).
Zur Wirksamkeit von Lithium wurden keine RCTs gefunden. Eine Fallserie [190] und
eine Fallstudie [191] deuten darauf hin, dass eine intermittierende Gabe von 600-800
mg/Tag Lithium bzw. eine durchgängige Gabe von 600 mg/Tag Lithiumcarbonat für ca. neun
Monate bei weiblichen Jugendlichen eine periodisch auftretende depressive Symptomatik
verhindern oder verringern könnte (Evidenzgrad 5). In zwei weiteren Fallserien [192, 193]
und einer Studie mit historischer Kontrollgruppe [194] wurde Lithium (500-1250 mg/Tag) als
Zusatz zu TZA oder zu Venlafaxin bei Jugendlichen untersucht, deren depressive Symptome
auf eine Behandlung mit den TZA bzw. Venlafaxin und Psychotherapie nicht angesprochen
hatten. Es zeigten sich Verbesserungen der Symptomatik bei der Kombinationsbehandlung
(Evidenzgrad 4). Insgesamt stammen die Daten von 44 Jugendlichen und wurden vor 14-24
Jahren erhoben.
Zur Wirksamkeit von Carbamazepin und Agomelatin bei Kindern oder Jugendlichen
mit depressiven Störungen wurden keine Studien identifiziert.
Gegen den Einsatz von Johanniskraut und Agomelatin sprechen mögliche unerwünschte
Arzneimittelwirkungen.“
Evidenz zu Elektrokonvulsionstherapie
Zu Elektrokonvulsionstherapie wurden keine Studien gefunden, welche die
Wirksamkeit von EKT mit der Wirksamkeit einer anderen Intervention verglichen. Die Studien
ohne Kontrollbedingung untersuchten Kinder und Jugendliche, die auf Pharmakotherapie
nicht angesprochen hatten und häufig noch weitere Komplikationen oder Komorbiditäten
aufwiesen (schwer ausgeprägte Symptomatik, katatonische oder psychotische Merkmale,
Cotard-Syndrom, starker Gewichtsverlust oder Down-Syndrom). Jugendliche wurden in
Vorher-Nachher-Studien, Fallserien und Fallstudien untersucht. Aus den Reviews wird
jedoch nicht deutlich, ob auch Kinder in Fallserien untersucht wurden; einzelne Fallstudien
liegen für Kinder ab sechs Jahren vor. Die EKT wurde in zwei bis 12 Anwendungen
vorwiegend bilateral zwei- bis dreimal wöchentlich über bis zu sechs Wochen appliziert, in
einer Fallserie [195] gefolgt von einer Fortsetzungs-EKT (≤ 6 Monate) oder einer Nachsorge-
EKT (> 6 Monate). Die Ergebnisse deuten auf eine Reduktion der Depressivität kurz nach
der Behandlung sowie in Follow-up-Zeiträumen bis zu mehreren Jahren hin; überwiegend
wurde kein Wiederauftreten der Symptomatik beobachtet (Evidenzgrad 4-5). Allerdings ist zu
beachten, dass ein publication bias vorliegen könnte. Folgende unerwünschte
Nebenwirkungen von EKT wurden berichtet (Einteilung nach [196]):
Kognitive Nebenwirkungen: Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, die wieder
verschwinden [196-199]
Komplikationen der Anästhesie während und nach der EKT: Lippenbisse, dentale
Bewegung, unruhiges Erwachen, länger anhaltende epileptische Anfälle [196, 198]
Häufige frühe Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Kraftlosigkeit, Übelkeit,
Muskelschmerzen und gedankliche Verwirrung [196, 198]
Seltenere Komplikationen: spontane konvulsive Anfälle und kurze Enthemmung [196-
198]
In einer retrospektiven Studie [200] erreichten zehn Jugendliche, die EKT erhalten hatten,
nach im Mittel 3.5 Jahren ähnliche kognitive Testergebnisse wie die nach Geschlecht, Alter
und Diagnose parallelisierte Kontrollgruppe ohne EKT. Sechs Patienten berichteten
retrospektiv einen subjektiven Gedächtnisverlust direkt nach der Behandlung und ein Patient
gab einen dauerhaften Gedächtnisverlust im Follow-up an. In einer Fallserie konnten bei
sechs Jugendlichen keinerlei kognitive Defizite festgestellt werden [195].
Aufgrund dieser Ergebnisse wird folgende Empfehlung gegeben:
► Empfehlung 9: Elektrokonvulsionstherapie
„Da derzeit keine aussagekräftigen Untersuchungen bei Kindern und Jugendlichen mit
depressiven Störungen vorliegen, ist unklar, welche Wirksamkeit und welche unerwünschten
Auswirkungen Elektrokonvulsionstherapie (EKT) auf Kinder und Jugendliche haben kann,
insbesondere auf Kinder. Daher kann EKT bei Kindern nicht empfohlen werden; bei
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 53
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Jugendlichen kann eine Anwendung bei Fällen mit sehr schweren Formen der Depression,
bei denen die in dieser Leitlinie empfohlenen Ansätze keine Wirkung gezeigt haben, in
Erwägung gezogen werden.“
(Offene Empfehlung, Empfehlungsgrad 0, 100% Zustimmung zur Gesamtempfehlung)
5.9. Falls die Patientinnen und Patienten nicht ansprechen, welche Therapie folgt
als Nächstes?
Zur Wirksamkeit von Interventionen nach einem gescheiterten Behandlungsversuch
wurde ein systematischer Reviews über drei RCTs mit Jugendlichen gefunden [204]. Zwei
RCTs [TORDIA-Studie, 138, ADAPT-Studie, 140, 205] fanden sowohl in den einzelnen
Befunden als auch in einer Metaanalyse keinen signifikanten Vorteil einer Kombination aus
kognitiver VT und Medikation im Vergleich zu Medikation allein. Die dritte Studie ergab
keinen Vorteil des TZA Amitriptylin gegenüber Placebo bei stationär—auch psychosozial—
behandelten Patientinnen und Patienten [206]. Wie die Autoren des Reviews selbst
hervorheben, ist die Evidenz in diesem Bereich unzureichend und weitere Forschung wird
dringend benötigt. Daher wurde der Evidenzgrad trotz der hohen methodischen Qualität des
Reviews (Evidenzgrad 2) Herabgesetzt. In einem weiteren RCT mit Kindern und
Jugendlichen (9-17 J.) konnten nach einem unvollständigen Ansprechen auf eine
Behandlung mit 10-20 mg/Tag Fluoxetin über acht Wochen (≤ 30% Reduktion in der CDRS-
R) keine Unterschiede zwischen einer Fortsetzung dieser Behandlung und einer
Aufdosierung auf 40-60 mg/Tag nachgewiesen werden (Evidenzgrad 3, ein RCT mit
methodischen Schwächen [124]). In Ermangelung aussagekräftiger Studien wird vorerst
folgende offene Empfehlung gegeben:
Auch kann ein Wechsel des Behandlungssettings gemäß den Empfehlungen dieser Leitlinie
erwogen werden.“
(Offene Empfehlung, Empfehlungsgrad 0, 100% Zustimmung zur Gesamtempfehlung)
Mit einem Wechsel des Behandlungssettings ist ein Wechsel aus einer ambulanten in
eine teilstationäre oder stationäre Behandlung gemeint gemäß Empfehlung 3 (s. Abschnitt
5.4). Hinweise zur Dosierung der Medikamente sind bei den Empfehlungen 4 und 5 im
Abschnitt 5.5 zu finden.
Behandlung mit Fluoxetin über 12-19 Wochen könnte eine Fortsetzung dieser Behandlung
über 24-32 Wochen bei Kindern und Jugendlichen (7-18 J.) zur Prävention und Verzögerung
von Rückfällen als Placebo wirksamer gewesen sein (Evidenzgrad 3, zwei RCTs mit
methodischen Schwächen [123, 201]). Die Ergebnisse im Vergleich von Escitalopram und
Placebo bei Jugendlichen (12-17 J.) über 24 Wochen waren inkonsistent (Evidenzgrad 3, ein
RCT mit methodischen Schwächen [121, Forest Laboratories 2010, zitiert nach 208]). Bei
Jugendlichen, die auf eine Behandlung mit Sertralin über 36 Wochen angesprochen hatten,
konnten in einer weiteren Behandlung über 52 Wochen keine Unterschiede zwischen
Sertralin und Placebo nachgewiesen werden (Evidenzgrad 3, ein RCT mit methodischen
Schwächen [127]). Nach einer kognitiver Gruppen-VT über acht Wochen zeigten sich
inkonsistente Befunde zur Wirksamkeit von Booster-Sitzungen im Vergleich zu wiederholten
diagnostischen Beurteilungen über zwei Jahre (Evidenzgrad 3, ein RCT mit methodischen
Schwächen [90]). Bei einer Fortsetzungsbehandlung mit kognitiver VT über sechs Monate
nach einer Akutbehandlung von zehn Wochen wurde ein geringeres kumulatives
Rückfallrisiko festgestellt als in einer Kontrollgruppe, die im Rahmen einer anderen Studie
beobachtet wurde (Evidenzgrad 4, eine Studie mit historischer Kontrollgruppe [207]).
Aufgrund dieser Evidenz wurde die folgende Empfehlung mit klinischen Konsenspunkten
formuliert:
Nach einer Erholung von mindestens sechs Monaten Dauer kann bei einer Erstmanifestation
einer depressiven Störung das Absetzen der Pharmakotherapie erwogen werden.
(Klinischer Konsenspunkt)
Bei älteren Jugendlichen mit einer rezidivierenden depressiven Störung sollte die nationale
Versorgungsleitlinie für Erwachsene mit unipolarer Depression angewendet werden.
(Klinischer Konsenspunkt, 100% Zustimmung zur Gesamtempfehlung)
Bei einer Pharmakotherapie sollte demnach darauf geachtet werden, die Behandlung
mindestens sechs Monate fortzusetzen, aber auch zu prüfen, wann die Behandlung beendet
werden kann. Auf die Festlegung eines Zeitraums für die Fortsetzung einer Psychotherapie
wurde verzichtet, da sich die optimale Dauer zwischen verschiedenen
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 56
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Wenn die Kinder oder Jugendlichen bereits zwei oder mehr Episoden einer depressiven
Störung erlebt haben und sich in Erholung befinden, oder wenn aufgrund von
fortbestehenden Belastungsfaktoren ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv besteht, sollten ihre
Behandelnden ihnen für mindestens 24 Monate regelmäßige Wiedervorstellungen anbieten.“
Konsenspunkt die „gute klinische Praxis“ beschrieben, die zur Prävention von Rückfällen und
Rezidiven angewandt werden soll:
Die Behandelnden sollen Kinder und Jugendliche mit depressiven Störungen und ihre
Bezugspersonen über das Rückfall- und Rezidivrisiko aufklären und ihnen vermitteln, welche
Krankheitsmerkmale und frühe Warnzeichen erkennbar sein können. Sie sollen mit den
Betroffenen Strategien entwickeln, wie sie sich bei Auftreten dieser Merkmale verhalten
können.
Dies sollte den Primärärztinnen und –ärzten (Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und
Jugendmedizin, Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin), die aufgrund der
niederschwelligen Erreichbarkeit die Kinder und Jugendlichen häufiger in der Remissions-
oder Erholungsphase sehen, zur Kenntnis gebracht werden, sofern die Patientinnen und
Patienten dem zugestimmt haben. Ziel ist, dass die Primärärztinnen und -ärzte die Kinder
und Jugendlichen im Sinne der vereinbarten Strategien unterstützen können.
5.14. Forschungsbedarf
Wie aus den Hintergrundtexten zu den Empfehlungen hervorgeht, fehlen in fast allen
Bereichen aussagekräftige Studien, um die verschiedenen Behandlungsansätze bei
depressiven Störungen im Kindes- und Jugendalter beurteilen und auch miteinander
vergleichen zu können. Aus der Auflistung laufender Studien in den Evidenztabellen geht
hervor, dass wichtige neue Ergebnisse bald zur Verfügung stehen könnten. Auch unter
Berücksichtigung dieser Projekte besteht allerdings besonders im deutschsprachigen Raum
und besonders für das Kindesalter noch großer Forschungsbedarf. Bei allen Empfehlungen
dieser Leitlinie ist daher zu beachten, dass sie bei einer Aktualisierung der Leitlinie ggf.
grundlegend überarbeitet werden müssen.
Zukünftige Studien könnten davon profitieren, sich bei der Berichterstattung nach den
aktuellsten international anerkannten Standards zu richten, auch wenn die Einhaltung dieser
Standards bisher nur vereinzelt für die Veröffentlichung in Fachzeitschriften gefordert
werden. Für systematische Reviews steht beispielsweise das PRISMA-Statement („Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses“, s. http://www.prisma-
statement.org/) zur Verfügung, für klinische Studien das CONSORT-Statement
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 58
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
6. Behandlungsalgorithmus
In Abbildung 1 sind die Empfehlungen der Leitlinie vereinfacht schematisch dargestellt.
Abbildung 1. Behandlungsalgorithmus
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 60
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
8. Implementierung
Nach der Verabschiedung der Leitlinie wurden PDF-Dateien dieser Langfassung, des
Methodenreports und der fünf Evidenztabellen auf der Homepage der AWMF
(http://www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html) zum Download zur Verfügung gestellt.
Deine überarbeitete Kurzfassung wird im Deutschen Ärzteblatt publiziert werden. Alle
beteiligten Organisationen werden gebeten, ihre Mitglieder auf die Leitlinie aufmerksam zu
machen und sie in Fortbildungsveranstaltungen einzubinden. Die Leitlinie wurde zudem auf
dem XXXIII. DGKJP-Kongress in Rostock (März 2013) vorgestellt und soll auf weiteren
Kongressen und Tagungen der möglichen Anwenderinnen und Anwender präsentiert
werden, soweit dies personell möglich ist. Außerdem wurde ein Konzept für die
Durchführung einer Implementierungsstudie für die vorliegende Leitlinie entwickelt, bei der
eine didaktisch aufgewertete Online-Lernumgebung für die Implementierung erstellt und
evaluiert werden soll. Bislang stehen jedoch noch keine finanziellen Mittel zur Durchführung
dieses Projekts zur Verfügung.
Nähere Informationen sowie eine Diskussion organisatorischer Barrieren und
möglicher finanzieller Auswirkungen der Leitlinienanwendung sind im Methodenreport der
Leitlinie enthalten.
[Sondervotum des bvvp, bkj, DGSF, BDP, BApK und BAG KT:
„Für Kinder bis zu 13 Jahren kann keine auf empirische Evidenz gestützte Empfehlung
gegeben werden.
Kinder bis zu 13 Jahren sollte eine Psychotherapie angeboten werden. (Klinischer
Konsenspunkt)
Jugendliche mit depressiven Störungen sollen eine Psychotherapie erhalten. (Starke
Empfehlung, Empfehlungsgrad A)
Eine Pharmakotherapie steht als Mittel zweiter Wahl bei Depressionen von Jugendlichen zur
Verfügung, da die Verordnung zu einer Verstärkung von Suizidgedanken und weiteren
unerwünschten Nebenwirkungen führen kann. (Starke Empfehlung, Empfehlungsgrad A)
Bei einer schweren Depression sollte eine Kombinationstherapie in Erwägung gezogen
werden. (Klinischer Konsenspunkt)
Bei Pharmakotherapie sollten das Auftreten unerwünschter Arzneimittelwirkungen gut
beobachtet und die empfohlenen Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden.“ (Klinischer
Konsenspunkt)]
Wenn die Gabe des Medikaments Fluoxetin nicht möglich oder nicht gewünscht ist, sollten
die Medikamente Escitalopram, Citalopram oder Sertralin empfohlen werden.“ (Empfehlung,
Empfehlungsgrad B)
„Für Kinder bis zu 13 Jahren kann keine auf empirische Evidenz gestützte Empfehlung
gegeben werden.
Wenn die Gabe des Medikaments Fluoxetin nicht möglich oder nicht gewünscht ist, sollten
die Medikamente Escitalopram, Citalopram oder Sertralin empfohlen werden.“]
► Empfehlung 8: Moclobemid
„Moclobemid (ein Monoaminoxidasehemmer, MAOI) sollte bei Kindern und Jugendlichen mit
depressiven Störungen nicht eingesetzt werden.“ (Empfehlung, Empfehlungsgrad B)
► Empfehlung 9: Elektrokonvulsionstherapie
„Da derzeit keine aussagekräftigen Untersuchungen bei Kindern und Jugendlichen mit
depressiven Störungen vorliegen, ist unklar, welche Wirksamkeit und welche unerwünschten
Auswirkungen Elektrokonvulsionstherapie (EKT) auf Kinder und Jugendliche haben kann,
insbesondere auf Kinder. Daher kann EKT bei Kindern nicht empfohlen werden; bei
Jugendlichen kann eine Anwendung bei Fällen mit sehr schweren Formen der Depression,
bei denen die in dieser Leitlinie empfohlenen Ansätze keine Wirkung gezeigt haben, in
Erwägung gezogen werden.“ (Offene Empfehlung, Empfehlungsgrad 0)
Krankheitsmerkmale und frühe Warnzeichen erkennbar sein können. Sie sollen mit den
Betroffenen Strategien entwickeln, wie sie sich bei Auftreten dieser Merkmale verhalten
können.
Dies sollte den Primärärztinnen und –ärzten (Fachärztinnen und Fachärzte für Kinder- und
Jugendmedizin, Fachärztinnen und Fachärzte für Allgemeinmedizin), die aufgrund der
niederschwelligen Erreichbarkeit die Kinder und Jugendlichen häufiger in der Remissions-
oder Erholungsphase sehen, zur Kenntnis gebracht werden, sofern die Patientinnen und
Patienten dem zugestimmt haben. Ziel ist, dass die Primärärztinnen und -ärzte die Kinder
und Jugendlichen im Sinne der vereinbarten Strategien unterstützen können.
Die Bezugspersonen sollten über mögliche Hilfen informiert werden.“ (Klinischer
Konsenspunkt)
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 66
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Glossar
Ansprechen (response)
Bedeutsame Reduktion der depressiven Symptome für mindestens eine Woche
Antidepressiva
Definition und Einteilung nach [210]:
„Antidepressiva sind […] eine strukturell und pharmakologisch heterogene Gruppe von Medikamenten, die
nosologieübergreifend Störungen der Stimmung, des Antriebs und des Verhaltens verbessern können.“ (S. 593)
Einteilung der Substanzklassen (S. 593 ff.):
Tri- und tetrazyklische Antidepressiva (TZA; Amitriptylin, Amoxapin, Clomipramin, Desipramin,
Dibenzepin, Doslepin, Dothiepin, Doxepin, Imipramin, Lofepramin, Maprotilin, Mianserin, Nefazodon,
Nortriptylin, Protriptylin, Setiptilin, Trimipramin)
Monoaminoxidasehemmer (MAOI; Phenelzin, Tranylcypromin, Moclobemid)
Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRIs; Citalopram, Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin,
Paroxetin, Sertralin)
Selektive Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI; Reboxetin)
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI; Duloxetin, Milnacipran, Venlafaxin)
Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva (NaSSA; Mirtazapin)
Serotoninantagonisten/Serotoninwiederaufnahmehemmer (SARI; Trazodon)
Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (NDRI; Bupropion)
Melatoninrezeptoragonisten und selektive Serotoninrezeptorantagonisten (MT-Agonisten; Agomelatin)
Phytopharmaka (Standardisierte Johanniskrautextrakte [Hypericum])
In der Leitlinie häufig allgemeiner umschrieben mit dem Oberbegriff „Psychopharmaka“
Cochrane-Review
Systematischer Review über randomisiert kontrollierte Studien mit meta-analytischer Auswertung, der von der
Cochrane Collaboration veröffentlicht wurde und sehr hohe methodische Standards erfüllt
Drop-out-Rate
Prozentualer Anteil der Personen, die eine Studie vor Abschluss verlassen, an alle Personen, die sich zur
Studienteilnahme bereiterklärt haben
Effektivität (effectiveness)
Wirksamkeit einer Intervention bei einer bestimmten Erkrankung unter den üblichen Bedingungen der klinischen
Versorgung für eine bestimmte Gruppe
Erholung (recovery)
Abwesenheit klinisch relevanter Symptome für mindestens zwei Monate
Künstlerische Therapien
Kurzbeschreibung der Bundesarbeitsgemeinschaft Künstlerische Therapien (BAG KT):
Die Verfahren der Künstlerischen Therapien (Kunst-, Musik-, Tanztherapie u.a.) basieren auf dem
theoriegeleiteten, therapeutischen Einsatz von Medien und Prozessen der Künste sowie entsprechender
Wahrnehmungs-, Kommunikations- und Handlungsvorgängen innerhalb des therapeutischen
Beziehungsgeschehens.
Künstlerische Therapien wirken entsprechend unmittelbar auf die expressiven, regulatorischen und auch
funktionalen Aspekte der Handlung, der Kommunikation und des Beziehungsverhaltens ein.
Die Besonderheit der Künstlerischen Therapien liegt in der therapeutischen Nutzung der präverbalen,
nonverbalen und prozeduralen Kommunikation sowie der erlebensorientierten Verbalisierung.
Die künstlerisch-therapeutische Behandlung geht personenzentriert und zielgerichtet auf akut bzw. spontan
auftretende Ereignisse innerhalb der Beziehungs- und Gestaltungsprozesse ein.
Längsschnittstudie
Studie, bei der die Merkmale einer oder mehrerer Stichproben zu mehreren Messzeitpunkten oder über eine
Zeitdauer hinweg erfasst werden
prospektiv (vorausblickend): Wiederholte Erfassung von Merkmalen zeitlich nach der ersten Erhebung
retrospektiv (zurückblickend): Erfassung von Merkmalen zeitlich vor der ersten Erhebung
Metaanalyse
Systematische, mathematische Synthese der Ergebnisse einzelner Studien im Rahmen eines systematischen
Reviews
Placebo
Medikament, das keinen pharmakologischen Wirkstoff enthält und daher vermutlich unwirksam sein müsste, von
lateinisch „ich werde gefallen“; auch im übertragenen Sinne auf andere Interventionen angewendet, die
vermutlich unwirksam sein müssten
Psychopharmaka
Oberbegriff für Medikamente, die auf die Psyche wirken. Im Rahmen der Leitlinie häufig synonym verwendet zu
Antidepressiva
Psychotherapeutisches Verfahren
„Ein zur Krankenbehandlung geeignetes Psychotherapie-Verfahren ist gekennzeichnet durch eine
umfassende Theorie der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer Behandlung
beziehungsweise verschiedene Theorien der Entstehung und Aufrechterhaltung von Krankheiten und ihrer
Behandlung auf der Basis gemeinsamer theoretischer Grundannahmen, und eine darauf bezogene
psychotherapeutische Behandlungsstrategie für ein breites Spektrum von Anwendungsbereichen oder
mehrere darauf bezogene psychotherapeutische Behandlungsmethoden für ein breites Spektrum von
Anwendungsbereichen, und darauf bezogene Konzepte zur Indikationsstellung, zur individuellen
Behandlungsplanung und zur Gestaltung der therapeutischen Beziehung.“ (Aus: Glossar)
Verhaltenstherapie (VT)
„Die Verhaltenstherapie (VT) basiert auf der empirischen Psychologie. Sie umfasst störungsspezifische und -
unspezifische Therapieverfahren, die aufgrund von Störungs- und Veränderungswissen eine systematische
Besserung der zu behandelnden Problematik anstreben. Die aus einer Störungsdiagnostik und individuellen
Problemanalyse abgeleiteten therapeutischen Maßnahmen setzen an den prädisponierenden, auslösenden
und/oder aufrechterhaltenden Problembedingungen an. Sie verfolgen konkrete und operationalisierte Ziele
auf den verschiedenen Ebenen des Verhaltens und Erlebens (unter anderem Modifikation von
beobachtbarem Verhalten, psychophysiologischen und kognitiv-emotionalen Prozessen sowie Erreichen
eines höheren Grades von Anpassung, erlebter Selbstkontrolle und Problemlösekompetenz). Zu den
Grundprinzipien der Verhaltenstherapie gehören Problemorientierung, Zielorientierung,
Handlungsorientierung, Transparenz, Hilfe zur Selbsthilfe, Überschreiten des therapeutischen Settings sowie
das Bemühen um empirisch fundierte Weiterentwicklung.“ (Aus: Stellungnahme zur Verhaltenstherapie)
Psychodynamische Psychotherapie (PP)
„Die Psychodynamische Psychotherapie (PP) gründet auf der Psychoanalyse und ihren
Weiterentwicklungen. Die Behandlungsprinzipien der PP bestehen in einer Bearbeitung lebensgeschichtlich
begründeter unbewusster Konflikte und krankheitswertiger psychischer Störungen in einer therapeutischen
Beziehung unter besonderer Berücksichtigung von Übertragung, Gegenübertragung und Widerstand. Dabei
wird je nach Verfahren stärker im Hier und Jetzt oder im Dort und Damals gearbeitet, die Stundeninhalte sind
je nach Verfahren strukturierter (Technik: Fokussierung) oder unstrukturierter (Technik: freie Assoziation) und
der Therapeut greift jeweils auf eine stärker aktive oder eher zurückhaltendere Interventionstechnik zurück.“
(Aus: Stellungnahme zur Psychodynamischen Psychotherapie bei Erwachsenen)
Gesprächspsychotherapie (GT)
„Die Gesprächspsychotherapie geht zurück auf die Arbeiten von Carl R. Rogers, der ein allgemeines
psychotherapeutisches Konzept im Sinne einer Anleitung zur besonderen Gestaltung der
psychotherapeutischen Beziehung oder des psychotherapeutischen Gesprächs entwickelte. Im Laufe der
Jahre ist dieses therapeutische Konzept weiterentwickelt und differenziert worden. Neben dem klassischen
Vorgehen entstanden Ansätze, bei denen der Therapeut stärker den therapeutischen Prozeß steuert, um
spezifische Therapieziele zu fördern bzw. um den Besonderheiten einzelner Störungen oder einzelner
Patienten gerecht zu werden. Dazu werden zum Teil auch zusätzliche therapeutische Methoden zur
Erweiterung der „Selbstexploration" oder der Erlebnisfähigkeit des Patienten eingesetzt, die zum Teil aus
einer Weiterentwicklung der Gesprächspsychotherapie resultieren (z.B. „experiencing") zum Teil aus anderen
Therapierichtungen, vor allem der Gestalttherapie, übernommen wurden. Die Gesprächspsychotherapie ist
demnach heute zwar im Wesentlichen ein einheitlicher therapeutischer Ansatz, aber mit unterschiedlichen
Ausprägungsformen. […] Gesprächspsychotherapie wird vorwiegend in Form von Einzeltherapie, aber auch
in Form von Gruppentherapie durchgeführt.“ (Aus: Gutachten zur Gesprächspsychotherapie als
wissenschaftliches Psychotherapieverfahren)
Systemische Therapie (ST, einschließlich „Familientherapie“)
„[…] die systemische Therapie [ist] ein psychotherapeutisches Verfahren […], dessen Fokus auf dem
sozialen Kontext psychischer Störungen liegt. Dabei werden zusätzlich zu einem oder mehreren Patienten
(„Indexpatienten“) weitere Mitglieder des für Patienten bedeutsamen sozialen Systems einbezogen. Die
Therapie fokussiert auf die Interaktionen zwischen Mitgliedern der Familie oder des Systems und deren
weitere soziale Umwelt. Die Systemische Therapie betrachtet wechselseitige intrapsychische (kognitiv-
emotive) und biologisch-somatische Prozesse sowie interpersonelle Zusammenhänge von Individuen und
Gruppen als wesentliche Aspekte von Systemen. Die Elemente der jeweiligen Systeme und ihre
wechselseitigen Beziehungen sind die Grundlage für die Diagnostik und Therapie von psychischen
Erkrankungen“ (Aus: Gutachten zur wissenschaftlichen Anerkennung der Systemischen Therapie).
Anmerkung: Der Begriff „Familientherapie“, der auch als Synonym für systemische Therapie gebräuchlich ist,
wird vermieden, da „unter Familientherapie in erster Linie ein psychotherapeutisches Setting verstanden
wird, welches auch im Rahmen anderer psychotherapeutischer Verfahren und Methoden realisiert wird.“
(Aus: Gutachten zur wissenschaftlichen Anerkennung der Systemischen Therapie)
Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
„Die Interpersonelle Psychotherapie ist eine Kurzzeittherapie, die ursprünglich für die Akutbehandlung der
unipolaren Majoren Depression entwickelt wurde. Die Therapie fokussiert primär auf interpersonelle und im
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 69
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
psychosozialen Kontext aktuell bedeutsame Themen der Patienten. Das Verfahren wird keinem anderen
Psychotherapieverfahren zugeordnet und setzt vor allem interpersonell relevante Techniken ein, wozu z. B.
Rollenspiele, Klärung von Kommunikationsverhalten, Gefühlsaktualisierung in Interaktionen und
klärungsorientierte Explorationen gehören. Als spezifisch für die Interpersonelle Psychotherapie wird
erachtet, dass diese Strategien insbesondere für die psychotherapeutische Bearbeitung der als bedeutsam
diagnostizierten Foki der Patienten eingesetzt werden.“ (Aus: Gutachten zur wissenschaftlichen Anerkennung
der Interpersonellen Psychotherapie)
Publication bias
Systematische Verzerrung in der Veröffentlichung von Studienergebnissen, in Bezug auf Interventionsstudien in
der Regel zugunsten von Studien mit statistisch signifikanten Unterschieden zwischen den untersuchten
Bedingungen
Remission (remission)
Mindestens zwei Wochen und weniger als zwei Monate ohne oder mit nur wenigen klinisch relevanten
Symptomen (höchstens zwei)
Response
s. Ansprechen
Rückfall (relapse)
Erneutes Auftreten klinisch relevanter Symptome (Episode einer Major Depression) während einer
Remissionsphase (s. Remission)
Verum
Medikament, das einen pharmakologischen Wirkstoff enthält und daher vermutlich wirksam sein müsste, von
lateinisch „das Wahre“ im Gegensatz zum vermutlich unwirksamen Placebo
Wiederauftreten
s. Rezidiv
Wirksamkeit
Oberbegriff für Wirksamkeit unter idealen Bedingungen (efficacy), Effektivität (effectiveness) und Effizienz
(efficiency)
Abkürzungsverzeichnis
ADAPT Adolescent Depression Antidepressant and Psychotherapy Trial, eine randomisiert kontrollierte
Studie
AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
CDRS-R Children’s Depression Rating Scale—Revised, halbstrukturiertes Interview
CGI-I Clinical Global Impression Scale—Improvement, Maß zur klinischen Einschätzung der
Verbesserung einer Patientin oder eines Patienten
CGI-S Clinical Global Impression Scale—Severity, Maß zur klinischen Einschätzung des Zustands
einer Patientin oder eines Patienten
CRD Centre for Reviews and Dissemination, Teil des britischen National Institute for Health
Research (NIHR), Abteilung der University of York, Anbieter von Datenbanken und
Informationen zur evidenzbasierten Medizin
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Klassifikationssystem der American
Psychiatric Association
EBM Evidenzbasierte Medizin
EG Evidenzgrad
EKT Elektrokonvulsionstherapie
GG Grundgesetz
GT Gesprächspsychotherapie
ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,
Klassifikationssystem der WHO
IPT Interpersonelle Psychotherapie
KJHG Kinder- und Jugendhilfegesetz
KKP Klinischer Konsenspunkt
MA Metaanalyse
MAOI(s) Monoaminoxidasehemmer
MAS Multiaxiales Klassifikationsschema für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters
nach ICD-10 der WHO
MT-Agonisten Melatoninrezeptoragonisten und selektive Serotoninrezeptorantagonisten
NaSSA Noradrenerge und spezifisch serotonerge Antidepressiva
NDRI(s) Selektive Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer
NRCT Non-randomized controlled trial, nicht randomisiert kontrollierte Studie
OCEBM Oxford Centre for Evidence-Based Medicine
PICO Population (oder patient problem), Intervention, Comparison, Outcomes: Elemente einer
strukturierten Fragestellung für die systematische Suche nach Interventionsstudien
PP Psychodynamische Psychotherapie
PsychThG Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeuten
RCT Randomized controlled trial, randomisiert kontrollierte Studie
RDC Research Diagnostic Criteria, Forschungskriterien des DSM
SAM S-Adenosylmethionin
SARI(s) Serotoninantagonisten/Serotoninwiederaufnahmehemmer
SGB VIII Sozialgesetzbuch, Achtes Buch, Kinder- und Jugendhilfe
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SNRI(s) Selektive Noradrenalinwiederaufnahmehemmer
SR Systematischer Review
SSNRI(s) Selektive(r) Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
SSRI(s) Selektive(r) Serotoninwiederaufnahmehemmer
ST Systemische Therapie
TASA Treatment of Adolescent Suicide Attempters Study, eine nicht randomisiert kontrollierte Studie
TADS Treatment for Adolescents with Depression Study, eine randomisiert kontrollierte Studie
TAU Treatment as usual, Standardbehandlung
(r)TMS (Repetitive) Transkranielle Magnetstimulation
TORDIA Treatment of SSRI-resistant Depression in Adolescents, eine randomisiert kontrollierte Studie
TZA Tri- und tetrazyklische Antidepressiva
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 71
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1. Evidenzgrade des Oxford Centre for Evidence-Based Medicine [12] und zugeordnete
Empfehlungsgrade ................................................................................................................................................ 11
Tabelle 2. Psychotherapeutische Interventionen aus RCTs .................................................................................. 28
Tabelle 3. Übersicht über unerwünschte Arzneimittelwirkungen von Psychopharmaka in RCTs .......................... 37
Tabelle 4. Nachteilige Ereignisse bei Kombinationsbehandlungen aus Psycho- und Pharmakotherapie.............. 42
Tabelle 5. Dosierungen der empfohlenen Medikamente in RCTs ......................................................................... 44
Leitlinie Behandlung von depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen 72
(Langfassung, Stand: 01.07.2013)
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