2019 Book OperationKnie
2019 Book OperationKnie
Operation Knie
Fragen an den Spezialisten
Operation Knie
Für Sabine,
die immer viel Geduld mit mir
und der Orthopädie bewiesen hat.
Robert Kipping
Operation Knie
Fragen an den Spezialisten
Dr. med. Robert Kipping
Orthopäde und Unfallchirurg
82166 Gräfelfing
Springer Medizin
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Fotonachweis Umschlag: © Dr. Robert Kipping (Gestaltung: Ute Schneider, www.u-s-design.com, München)
Inhalt
Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
9 Vermutete Behandlungsfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
12 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Fachbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Der Autor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
09 9
Vorwort
Das Kniegelenk ist das größte und komplexeste Gelenk des Menschen.
Es besteht funktionell-anatomisch aus 3 Gelenkabschnitten: dem in-
neren und dem äußeren Gelenkabschnitt sowie dem Kniescheibenge-
lenk, dem eine besondere Bedeutung zukommt (s.u.) (Abb. 1–3).
Die Bewegungsmöglichkeiten des Kniegelenks sind Beugung und
Streckung, in begrenztem Maße Innen- und Außenrotation in Beugung,
geringe seitliche Kippbewegungen sowie – begrenzt im Wesentlichen
durch die Funktion der Kreuzbänder – ein Gleiten des Schienbeinkopfes
nach vorne und hinten gegenüber den Oberschenkelrollen („Dreh-
gleitgelenk“, Abb. 4).
Oberschenkelrolle mit
Knorpelüberzug
Kniescheibe
Außenband
Innenband
Schienbeinkopf
© Springer Medizin Verlag GmbH
mit Schienbein-
kopfgelenkfläche
(Schienbeinplateau)
Wadenbein mit
Wadenbeinköpfchen
1 11
Kniescheibengelenk
Gelenkkapsel
vorderes Kreuzband
hinteres Kreuzband
innerer Gelenkabschnitt
mit Innenmeniskus (rot)
+ Knorpelfläche (weiß)
äußerer Gelenkabschnitt
© Springer Medizin Verlag GmbH
straffe Gelenk-
verbindung zwischen
Wadenbeinköpfchen und
Schienbeinplateau
12 1 Wie funktioniert ein Kniegelenk?
großer Oberschenkel-
Streckmuskel
Kniescheibengleitlager
Kniescheibe
innerer Meniskus
Kniescheibensehne
Innenrotation/Außenrotation
Angeborene Knieschäden
Zumeist auf genetischer Grundlage können angeborene Knieschäden
beobachtet werden. Ein dramatisches Bild liefert hier die „Arthrogry-
2 15
Kniescheibenverrenkung („Patellaluxation“)
Man unterscheidet anlagebedingte (habituelle) von verletzungsbedingten
(traumatischen) Verrenkungen der Kniescheibe. Betroffen sind vor
allem junge Mädchen mit schlankem Habitus um die Phase der Puber-
tät herum. Die Patella rutscht nahezu immer nach außen aus dem
Lager (komplett oder teilweise) heraus. Bei diesem Vorgang können
Knorpelabscherungen eintreten, die erkannt werden müssen. Die The-
rapie umfasst die Reparatur eventuell vorhandener Begleitverletzungen
und die Verhinderung weiterer Verrenkungen (s. Abb. 26, S. 41).
Morbus Schlatter
Morbus Schlatter ist eine häufige Ursache von Knieschmerzen bei
Jugendlichen im Wachstum. Es handelt sich um eine schmerzhafte
Entzündung der Wachstumsfuge im Bereich knapp unter dem Knie,
am Ansatz der Kniescheibensehne (Patellasehne) am vorderen Schien-
bein (Tuberositas tibiae) (Abb. 5).
Der Morbus Schlatter tritt am häufigsten bei Wachstumsschüben
auf, wenn Knochen, Muskeln, Sehnen und andere Strukturen sich
rasch verändern. Da körperliche Aktivitäten eine zusätzliche Belastung
für Knochen und Muskeln bedeuten, haben Kinder, die beispielswei-
se Leichtathletik betreiben, ein erhöhtes Risiko. Jedoch kann dieses
Problem auch bei weniger aktiven Jugendlichen auftreten. In einigen
Fällen sind beide Kniegelenke betroffen, wenn auch die Schmerzen bei
einem Knie schlimmer sein können.
16 2 Welche typischen Erkrankungen treten am Kniegelenk auf?
a b
Abb. 5: Morbus Schlatter.
a: Knochenvorsprung am Schienbeinkopf (Röntgenbild).
b: Akute Entzündung bei einem 15-jährigen Jungen (MRT).
Abb. 6: Physiothe-
rapeutische Übung
mit Faszientechnik.
Julia Rethfeld u. Jeanette Edel, München-Grafelfing
© Praxis für Physiotherapie und Osteopathie,
Rheumatische Erkrankungen
Hierbei handelt es sich um autoaggressive entzündliche Erkrankungen,
die vor allem an der Gelenkschleimhaut ablaufen und unbehandelt zu
einer fortschreitenden Zerstörung der betroffenen Gelenke führen.
Typische Krankheitszeichen sind (oft symmetrische) Gelenkschwel-
lungen der Kniegelenke (neben anderen Gelenken) und Ergussbil-
dungen. Die Blutlabortests und die Untersuchung des Gelenkpunktats
weisen dann auf eine rheumatische Erkrankung hin. Abgegrenzt wer-
den muss der akute Gelenkrheumatismus („rheumatisches Fieber“)
nach einer vorangegangenen Streptokokkeninfektion.
Zur Verlangsamung des Krankheitsgeschehens wird medikamen-
tös und operativ mit Entfernung der entzündeten Gelenkschleimhaut
behandelt.
Kniegelenkinfekte/Osteomyelitis
Bei einem Kniegelenkinfekt sind Bakterien (sehr selten Viren oder
Pilze) ins Gelenk gelangt. Auf dem Blutweg ist dies in der Regel nur
im Kindes- und Jugendalter durch die noch offenen Wachstumsfugen
möglich. Entwickelt sich Eiter im Gelenkraum, spricht man von einem
Pyarthros (lat. pus = Eiter und griech. arthron = Gelenk).
Die allgemeinen Symptome sind Fieber, Unwohlsein, Rötung und
Überwärmung des Gelenks. Die Krankheit erfordert sofortiges Han-
deln, da die Erreger und die Entzündungsreaktion das Gelenk sehr
rasch stark schädigen können. Bei schneller Reaktion mit sofortiger
stationärer Einweisung und chirurgischer (Aus-)Spülung und sehr
2 19
2.2 Im Erwachsenenalter
Meniskusschäden
Hierbei handelt es sich zweifelsohne – neben den Knorpelerkrankun-
gen – um die häufigste Ursache, die die Betroffenen in dieser Lebens-
phase zum Orthopäden führt. In Anbetracht der Tatsache, dass ein
menschliches Kniegelenk im Laufes des Lebens durchschnittlich
330 Millionen Beugebewegungen durchführt und Spitzenbelastungen
bis über 1 Tonne aushalten muss, sind die knorpeligen Gelenkscheiben
(Außen- und Innenmeniskus) besonderen Belastungen ausgesetzt.
Während die Menisken in der Jugend und im jungen Erwachsenenalter
den Belastungen meist standhalten können und nur bei erheblicher
Krafteinleitung geschädigt werden, verlieren sie im Rahmen ihrer na-
türlichen Alterung zunehmend an Elastizität und können reißen. Be-
reits im 3. Lebensjahrzehnt treten erste Verschleißerscheinungen in der
Meniskussubstanz auf, die schließlich schon bei Bagatellbewegungen
zum offenen Riss führen können (Abb. 8). Löst sich dann ein Menis-
kusfragment ab oder klemmt sich ein, kommt es zu Gelenkblockie-
rungen, Ergussbildung und Schmerzen. Der Innenmeniskus ist dabei
aufgrund seiner anatomischen Anheftung weitaus häufiger als der
Außenmeniskus betroffen, der mobiler fixiert ist und dadurch wohl
den Belastungen etwas besser ausweichen kann.
Über das weitere Vorgehen entscheidet die fachärztliche Untersu-
chung; meist kann man die Diagnose schon klinisch anhand der ty-
pischen Beschwerden stellen. Bei der Untersuchung kann der erfahrene
Arzt oft ein Schnapp-Phänomen bei Beugung und gleichzeitiger Ro-
tation des Unterschenkels erzeugen. Häufig liegt ein Gelenkerguss vor,
und die Kniekontur ist entsprechend wenig ausgeprägt. Hat sich bereits
ein chronischer (länger bestehender) Erguss gebildet, kann in der Knie-
kehle eine störende prall-elastische Vorwölbung entstehen, eine sog.
„Bakerzyste“ (Abb. 9). Es handelt sich dabei um eine durch den Flüs-
sigkeitsdruck entstandene Aussackung der hinteren Gelenkkapsel.
Erhärtet wird die Diagnose durch eine Röntgenuntersuchung, in
der Regel ergänzt durch eine Kernspintomografie. Hierbei kann auch
gleichzeitig der Zustand des Knorpels begutachtet werden. Stehen die
Meniskusbeschwerden im Vordergrund und liegt noch keine fortge-
2 21
Oberschenkelrolle
Tasthaken
Meniskus
© Dr. Robert Kipping
Schienbeinplateau
Abb. 8: Innenmeniskus.
a: Intakt. Der Tasthaken liegt im Gelenk-
spalt auf dem Innenmeniskus. Angren-
zend sind die intakten Gelenkflächen
der inneren Oberschenkelrolle und des
Schienbeinplateaus zu sehen.
b: Gerissen. Hier unterfährt der Tasthaken
© Dr. Robert Kipping
Bandverletzungen Gelenk-
flüssigkeitsge- flüssigkeit
Da immer mehr Menschen Sport
© Dr. Robert Kipping
füllte Aussackung
treiben, treten häufiger Bandverlet- in der Kniekehle
zungen auf, insbesondere bei Sport- (Bakerzyste)
arten, die eine große Hebelkraft am
Kniegelenk bewirken, wie z.B. Ski- Abb. 9: Schematische Darstellung einer Bakerzyste.
22 2 Welche typischen Erkrankungen treten am Kniegelenk auf?
Innenbandverletzungen
Isolierte Bandverletzungen (Abb. 10) lässt man heute in der Regel
konservativ ohne OP ausheilen. Anfänglich können spezielle Knie-
orthesen die Bandfunktion kompensieren und die Beweglichkeit des
Kniegelenks und damit die Muskulatur hinreichend erhalten. 4–6
Wochen nach der Verletzung kann die Orthese wieder abgenommen
werden. Es folgt eine Phase der Physiotherapie, um die volle Beweg-
lichkeit wiederzuerlangen und die Muskulatur aufzutrainieren. Sport-
2 23
Bandes.
Kreuzbandverletzungen
Man unterscheidet die (Teil-)Schädigung des vorderen (Abb. 11b) von
der sehr viel selteneren Verletzung des hinteren Kreuzbands. Im Falle
des vorderen Kreuzbands können sog. „subtotale“ Risse, bei denen
nicht der gesamte Kreuzbandquerschnitt betroffen und die für die
Bandernährung wichtige Schleimhauthülle erhalten ist, ebenfalls kon-
servativ analog zu den Innenbandverletzungen ausgeheilt werden. In
letzter Zeit wird ein begrenzter operativer arthroskopischer Therapie-
ansatz mit Spiegelung des Kniegelenks und Unterstützung der Durch-
blutung im knöchernen Bandansatzbereich propagiert; dies scheint
vielversprechende Erfolge zu haben (sog. „Healing Response“).
In allen Fällen einer klinisch relevanten Instabilität (Schubladen-
test, Pivot-Shift-Test) und bei kompletter Banddurchtrennung ist eine
Bandrekonstruktionsplastik notwendig. Subjektiv registrieren die be-
troffenen Patienten häufig ein sog. „Giving-way“. Hierbei handelt es
sich um ein spontanes Wegknicken im Kniegelenk, wenn für einen
Augenblick die muskuläre Stabilisierung aussetzt.
24 2 Welche typischen Erkrankungen treten am Kniegelenk auf?
© RZM (Radiologisches Zentrum München-Pasing)
a b
Abb. 11: Vorderes Kreuzband. a: Intakt. b: Gerissen. Die Bandstruktur ist nicht mehr
durchgängig abzugrenzen (MRT).
a b
Knorpelschäden
© ORMED GmbH a DJO GLOBAL Company
Unfallbedingte Knorpelschäden im Knie sollten, soweit möglich, ope-
rativ repariert werden, da sonst eine frühzeitige Arthrose droht. Vo-
raussetzung ist ein ansonsten intaktes Kniegelenk ohne bestehende
flächige Knorpelschäden und wesentliche Degeneration.
Je nach Art und Größe des Knorpelschadens kommen Verfahren
wie die Refixierung der Knorpelablösungen mittels Schrauben (oder
besser sich resorbierender Stifte), die Ersatzknorpelbildung (Chondro-
picking, Mikrofrakturierung, AMIC etc.), die Knorpel-Knochenzy- Abb. 14: Donjoy®-
lindertransplantation (OATS) oder aber die Knorpelzüchtung und Schiene für das
Implantation (ACT) in Betracht (Abb. 15). vordere Kreuzband.
Alle diese Maßnahmen gehören jedoch in die Hände eines Spezi-
alisten.
26 2 Welche typischen Erkrankungen treten am Kniegelenk auf?
a b
Abb. 16: a: Man erkennt den Knorpeldefekt und den darunter frei liegenden Knochen.
b: Um eine Reparatur durch Ersatzfaserknorpel zu ermöglichen, werden kleine Löcher in
die Knochenlamelle gestanzt, durch die der Knorpel regeneriert werden kann.
2 27
sollte. Auch liegen häufig muskuläre Defizite vor, die durch entspre-
chendes Training ausgeglichen werden sollten.
Je nach Stadium des Knorpelschadens kann bei Defekten noch
bis Grad 3 erfolgreich mit Hyaluronsäure als Gelenkinjektion behan-
delt werden. Parallel bleibt zu entscheiden, ob sich größere Knorpel-
defekte arthroskopisch glätten lassen. Die Erfolge sind jedoch nicht
immer vielversprechend. Schreitet der Knorpelschaden weiter fort und
mündet in eine schwere Arthrose, muss eine Implantatversorgung
diskutiert werden.
a b c
Abb. 17: a: Beinachse normal. b: X-Bein. c: O-Bein.
Knochenbrüche
Frakturen in der Umgebung des Kniegelenks betreffen am häufigsten
das Schienbeinplateau, die Kniescheibe und seltener die gelenkbildenden
Oberschenkelrollen (Kondylen). Nur unverschobene kleinere Brüche
können ohne OP ausgeheilt werden. Sobald die Gelenkfläche vom Kno-
chenbruch wesentlich in Mitleidenschaft gezogen ist und eine Gelenk-
stufe auftritt, sollte operativ rekonstruiert werden, um eine „posttrau-
matische“ Kniegelenkarthrose zu verhindern, die nicht selten schließlich
eine Knieprothese erforderlich macht. Stabilisiert werden die Knochen-
brüche mit Schrauben und Platten, wobei sich moderne winkelstabile
Systeme durchgesetzt haben. Ein Argument für die operative Versorgung
ist immer auch die Möglichkeit der Übungsstabilität, während im Gips
ein Muskelschwund und eine Gelenkeinsteifung droht.
Morbus Ahlbäck
Beim Morbus Ahlbäck kommt es – aus noch nicht geklärter Ursache –
zu einer Minderdurchblutung des Knochens (meistens im Bereich der
inneren Oberschenkelrolle) und in der Folge zu einem langsamen
Absterben (Nekrose) des Knochens und des darüberliegenden Knorpels
(Abb. 20). Es kann sich eine Arthrose entwickeln, die manchmal sogar
einen künstlichen Kniegelenkersatz erforderlich macht.
Bevor entsprechende Veränderungen im Röntgenbild erkennbar
sind, zeigt das Kernspintomogramm eine Auffälligkeit mit vermehrter
Flüssigkeitseinlagerung im Knochen (Knochenmarködem).
Knochenmarködeme
Knochenmarködeme und Knochennekrosen sind auch Begleitphäno-
mene der fortgeschrittenen Arthrose. In diesen Fällen ist häufig ein
Implantat erforderlich.
Knochenmarködeme werden auch nach Überlastungen und Ver-
letzungen des Kniegelenks im Kernspintomogramm beobachtet. Sie
können sehr schmerzhaft sein und müssen oft operativ durch eine
Bohrung gelindert werden. Anschließend muss das betroffene Knie-
gelenk bis zur Ausheilung durch den Gebrauch von Unterarmgeh-
stützen entlastet werden.
32 2 Welche typischen Erkrankungen treten am Kniegelenk auf?
Rheumatische Erkrankungen
Hierunter werden viele Krankheitsbilder ganz unterschiedlicher Art
zusammengefasst. „Rheuma“ gehört zu den sogenannten „autoaggressiven
Erkrankungen“, die durch eine Fehlsteuerung des Immunsystems ent-
stehen. Der Körper bekämpft dann sein eigenes Gewebe, in diesem Fall
die Gelenkschleimhaut. Nicht selten manifestiert sich das Gelenkrheu-
ma symmetrisch an beiden Kniegelenken; es können aber durchaus auch
mehrere Gelenke (vor allem Hände und Füße) betroffen sein. Die Ent-
zündung verursacht eine Ergussbildung, die sich in einer schmerzhaften
Schwellung der betroffenen Gelenken äußert. Die Diagnose wird durch
spezielle Bluttests und Laboruntersuchungen des Gelenkpunktats gestellt.
Im Frühstadium der Erkrankung kann die entzündete Gelenk-
schleimhaut operativ (arthroskopisch oder offen) entfernt werden
(„Synovektomie“)
Ist das Gelenkrheuma bereits fortgeschritten, erkennt man typische
Veränderungen auf dem Röntgenbild. Wenn die Verschleißerschei-
nungen weiter zunehmen, kann die Implantation einer Knieprothese
infrage kommen.
Stoffwechselerkrankungen
Besprochen werden soll aus diesem Formenkreis hier nur die Gichter-
krankung. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Stoffwechselkrankheiten,
die das Kniegelenk beeinflussen können; diese sind jedoch sehr selten.
Gicht (auch Urikopathie genannt) ist eine sogenannte Purin-Stoff-
wechselerkrankung, die schubweise verläuft. Durch eine verstärkte
Bildung bzw. einen verminderten Abbau von Harnsäure entstehen
Harnsäurekristalle, die sich an den Gelenken ablagern. Die Kristalle
bilden sich manchmal auch in sogenannten Gichtknoten aus, die, wenn
sie platzen, zu einem Anfall führen können. Gicht des Kniegelenks
gehört neben dem Befall des Großzehengrundgelenks zu den häufigsten
Gichtformen und kann unter Umständen das Gehvermögen stark
beeinträchtigen und mit extremen Schmerzen einhergehen.
In der Akutphase ist das klinische Bild zusammen mit der Ana-
mnese eindeutig; ein Blutbild mit Messung des Harnsäurespiegels
erhärtet die Diagnose.
2 33
Kniegelenkinfekte
Wie bereits auf Seite 18 erläutert, herrschen sogenannte exogene, also
von außen eingebrachte Infektionen im Erwachsenenalter vor. Neben
bakteriellen Verunreinigungen durch Punktionen und Injektionen
können Operationen und Verletzungen Keime in das Kniegelenk ein-
bringen. Da strenge Keimfreiheit (Asepsis) sowohl in der orthopä-
dischen Fachpraxis als auch im OP oberstes Gebot ist, sind Infektionen
in diesem Zusammenhang glücklicherweise sehr selten.
Sollte der Verdacht auf einen Infekt aufkommen, ist eine dezidierte
Diagnostik unumgänglich. Neben der genauen Erhebung der Ana-
mnese („Gab es in der letzten Zeit Injektionen oder Verletzungen?“)
muss das Kniegelenk punktiert und die Proben in einem Speziallabor
auf Bakterien untersucht werden. Im Falle eines Bakteriennachweises
ermöglicht eine Resistenzbestimmung die Auswahl eines geeigneten
Antibiotikums.
Trotz allem ist es nicht möglich, durch diese Maßnahmen allein
den Infekt zu beseitigen; zusätzlich muss das Gelenk rasch operativ
arthroskopisch oder offen gesäubert werden, da die Entzündungsreak-
tion den Knorpel nachhaltig schädigen kann.
Tritt ein tiefer Kniegelenkinfekt an einer liegenden Kniegelenk-
prothese auf, muss möglichst rasch operiert werden. Dabei müssen
die beweglichen Teile wie das Polyethylenlager ausgewechselt werden,
anschließend wird das Kniegelenk sehr sorgfältig gereinigt. Trotz kon-
sequenten Vorgehens ist sogar die Entfernung der Prothese erforderlich,
da sich die Bakterien an die Implantatoberfläche anheften und durch
einen „Biofilm“ vor den Antibiotika schützen können.
34 2 Welche typischen Erkrankungen treten am Kniegelenk auf?
2.3 Im Seniorenalter
Osteoporose, Insuffizienzfrakturen
Bei der Osteoporose handelt es sich um eine Kalksalzminderung des
Knochens, die meist das gesamte Skelett betrifft. Mögliche Ursachen
sind eine langjährige knochenschädigende Medikamenteneinahme
(Kortison), rheumatische Erkrankungen, aber auch höheres Lebens-
alter oder Immobilität. Wenn die Architektur der Knochenbälkchen
die Last nicht mehr tragen kann, kommt es zu sog. Insuffizienzfrak-
turen, die auch ohne eine größere Verletzung eintreten können. Be-
trifft dieser Vorgang die Gelenkflächen, passen diese nicht mehr
optimal aufeinander, es entsteht eine Inkongruenz und schließlich
eine Arthrose. Je nach Ausprägungsgrad und Leidensdruck kann eine
Knieprothese notwendig werden. Bei stark geminderter Knochen-
dichte, bestätigt durch eine Osteodensitometrie (= Knochendichte-
35
Kniegelenkverschleiß
(s.u. Kap. 2.4)
Grad Veränderungen
0 Keine
1 fragliche Verschmälerung des Gelenkspalts,
mögliche Osteophyten
2 mögliche Verschmälerung des Gelenkspalts,
definitive Osteophyten
3 definitive Verschmälerung des Gelenkspalts, multiple
Osteophyten, Sklerose, mögliche Verformung Tibia und
Femur
4 starke Verschmälerung des Gelenkspalts, ausge-
prägte Osteophyten, ausgeprägte Sklerose, definitive
Verformung Tibia und Femur
OP
© Springer Medizin Verlag GmbH
Röntgenbefund,
z.B. Arthrose
a b c
Abb. 23: Knorpeldefekt am Kniescheibengleitlager (Arthroskopie).
a: Mäßig ausgeprägter Knorpeldefekt (vor OP).
b: Nach Knorpelversiegelung mittels Thermosonde.
c: Weit fortgeschrittener Knorpeldefekt. Der Tasthaken hebt einen lappenförmigen Knor-
pelaufbruch ab; darunter erkennt man bereits den freiliegenden Knochen.
40 2 Welche typischen Erkrankungen treten am Kniegelenk auf?
Spaltung des
verkippte Patella, Retinakulums
Retinakulum
(Kapselhaltezügel)
© Dr. Robert Kipping
Schrauben-
fixation
Tuberositas
tibiae
© Dr. Robert Kipping
© Daniel Rickert
Physiotherapie
Nur ein muskulär gut geführtes Kniegelenk leistet gute Arbeit und
schmerzt nicht. Es ist in gewissem Umfang möglich, eine Instabilität
des Kniegelenks durch eine gut trainierte Muskulatur zu kompensieren.
Dies betrifft vor allem das Training des Kniestreckers, des Quadrizeps-
muskels (Abb. 30).
a
© Praxis für Physiotherapie und Osteopathie, Julia Rethfeld u. Jeanette Edel, München-Grafelfing
c
4 49
Kniegelenkspiegelung (Arthroskopie)
Der Außen- sowie der Innenmeniskus liegen als knorpelige, sichelför-
mige Scheiben zwischen Oberschenkelrolle und Schienbeinplateau.
Ihre Aufgabe ist die Verbesserung der Kraftübertragung durch das
Angleichen der Gelenkflächen (Kongruenzverbesserung) in unter-
schiedlichen Positionen. So können diese Knorpelscheiben eine Punkt-
belastung in eine für den Knorpelüberzug viel unschädlichere Flächen-
belastung überführen.
In den 1970er und 1980iger Jahren wurde der Meniskus im Fal-
le eines Risses noch radikal vollständig entfernt. Dies führte schnell zu
Knorpelschäden und zur Arthroseentwicklung durch die resultierende
Punktbelastung im Defektbereich. Daher versucht man heute alles,
um so viel Meniskus wie möglich zu erhalten. Eine Selbstheilung des
Meniskus ist aufgrund seiner nur im Randbereich stattfindenden
Durchblutung im Erwachsenenalter nicht möglich. Somit ist bei Be-
schwerden eine sparsame arthroskopische Sanierung notwendig
(Abb. 31). Meniskusnähte können bei bestimmten Arten der Rissbil-
dung in Abhängigkeit vom Alter des Patienten durchgeführt werden.
Auch der Meniskusersatz (künstlicher Meniskus) gewinnt an Bedeu-
tung. Dennoch ist oft eine Teilentfernung notwendig.
a b
Abb. 31: Arthroskopischer Eingriff bei einem Riss des Außenmeniskus.
a: Der Tasthaken zieht den Riss des Außenmeniskus zur Verdeutlichung auseinander.
b: Der Defekt wurde mit dem Mikroinstrumentarium ausgeschnitten.
50 4 Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Abb. 32:
a: Röntgenbild
vor der OP bei
starkem O-Bein.
b: Röntgenbild nach
der OP. Nach
der Achskorrek-
tur wurde der
Knochen stabil
mit einer Platte
verschraubt.
c: Grafische
Darstellung der a b
Knochenkeil-
entnahme und
Achskorrektur mit
Verschraubung.
Die Tragachse
(rot) ist nun wie- Platte
der zentriert. Knochenkeil-
entnahme
Knochenspalt
geschlossen
© Dr. Robert Kipping
Der Ort der Fehlstellung entspricht dem Ort der Korrektur. Liegt
die Ursache eines X-Beins also z.B. in einer Fehlstellung des kniege-
lenknahen Oberschenkels, wird auch dort korrigiert. In den allermeis-
ten Fällen liegt jedoch ein O-Bein vor, und die Korrektur erfolgt knapp
unterhalb des Schienbeinkopfes. Es hat sich heute die Verschraubung
mit sog. winkelstabilen Plattensystemen durchgesetzt, die einen Kor-
rekturverlust weitgehend vermeiden können und eine stabile Fixation
ermöglichen (Abb. 32b). So ist eine rasche Übungsbehandlung ohne
Gipsruhigstellung mit rascher Knochenheilung möglich. Bei guter
Knochenqualität zeigt das Röntgenbild bereits 6 Wochen nach der OP
eine beginnende knöcherne Heilung, sodass die Belastung bis zum
Maximum gesteigert werden kann. Wenn die Platte stört, wird sie nach
etwa einem Jahr wieder entfernt. Dies kann ambulant oder kurzsta-
tionär erfolgen.
Seltener kommen zur Harmonisierung der Gelenkmechanik offene
Arthoplastiken mit Knochenglättungen infrage; diese Techniken wur-
den weitgehend von der Arthroskopie verdrängt.
Die offene oder arthroskopische Synovektomie, also die Entfernung
der Gelenkschleimhaut, ist eine Domäne der operativen Rheumato-
logie. Der Gelenkschleimhautentzündung liegt eine autoaggressive
Immunerkrankung zugrunde. Unbehandelt führt diese unweigerlich
zu einer zunehmenden Gelenkzerstörung. Man unterscheidet die Früh-
von der Spätsynovektomie, entsprechend dem Stadium der rheuma-
tischen Erkrankung.
Moderne Knieprothetik
Grundsätzlich besteht eine Kniegelenkprothese aus einem Oberschen-
kelteil (z.B. „Schlitten“ genannt, da er von der Seite betrachtet wie eine
Schlittenkufe aussieht), einem Unterschenkelteil („Plateau“ genannt)
und dem dazwischen liegenden Lager („Inlay“) (s. Abbildungen S. 54f.).
Die Entwicklung (beweglicher) Protheseninlays stellt den bislang
letzten Evolutionssprung dar. Diese rotierenden Plattformen, die sich
an der physiologischen Beweglichkeit der Menisken orientieren, kön-
nen Druckspitzen und Torsionskräfte abfangen und ermöglichen
gleichzeitig eine natürliche Bewegung. Auch wurde der gefürchtete
Polyethylenabrieb, der zu einer frühzeitiger Lockerung führte, besei-
tigt. Mit solchen Implantaten werden nun 15-Jahres-Standzeiten von
über 97% erreicht.
Einen weiteren wesentlichen Fortschritt brachte die Entwicklung
der Modularität der einzelnen Prothesenkomponenten. Sie ermöglicht
zum einen eine mannigfaltige Kombination und damit Anpassung an
die individuelle Anatomie des Patienten, zum anderen im Falle einer
Lockerung oder größerer Knochendefekte eine „baukastenartige“ Er-
weiterung.
Durch die Anwendung der infrarotgestützen Kamera-Navigation
wurde die Genauigkeit der Prothesenpositionierung verbessert.
4 53
Prothesentypen
Man unterscheidet
❯❯ einseitige Schlittenprothesen (Monoschlitten),
❯❯ Doppelschlittenprothesen,
❯❯ achsgeführte Prothesen und schließlich
❯❯ Revisionsprothesen, die je nach Zerstörungsgrad und -lokalisation
sowie Band- und Weichteilverhältnissen ausgewählt werden.
werden. a b
Einseitige Schlittenprothesen
Hierbei wird nur entweder der innere oder der äußere Gelenkabschnitt
ersetzt (Abb. 33). Daher kommt dieser Prothesentyp nur infrage, wenn
lediglich ein Gelenkabschnitt arthrotisch verschlissen ist. Eine Verän-
derung oder Korrektur eines O- oder X-Beins muss vermieden werden.
Die Komponenten werden ganz überwiegend zementfixiert. Allerdings
wurden häufiger Kniescheibenprobleme beobachtet, und die Standzeit
der Monoschlitten- erreicht nicht diejenige der Doppelschlittenpro-
thesen.
Doppelschlittenprothesen (Oberflächenersatzprothesen)
Wie bei den einseitigen Schlittenprothesen ersetzt eine Doppelschlit-
tenprothese lediglich die Gelenkflächen, während die Gelenkführung
durch den Kapsel-Band-Apparat erfolgt (Abb. 34, Abb. 35). Aufgrund
der Neuorientierung der artikulierenden Gelenkflächen ist es bei die-
sem Prothesentyp möglich, bei der OP zusätzlich Achsausgleichsmaß-
nahmen zur Erzielung einer geraden Beinachse durchzuführen.
Prothese miteinan-
der verbunden.
5 57
WebTipp
Hilfe bei der Kliniksuche erhalten Sie z. B. unter
www.tk.de/tk/klinikfuehrer/114928 oder www.weisse-liste.de.
58 6
© WolfartKlinik München-Gräfelfing
Abb. 38: Beispiel für einen modernen OP-Bereich (WolfartKlinik). In der Mitte steht die
OP-Säule mit dem Patiententisch. Rechts ist der Arbeitsplatz des Anästhesisten mit dem
Narkosegerät. Hinten sieht man die Datenwand, auf die die Patienteninformationen über-
tragen werden. Links vorn im Bild befindet sich ein mobiles Röntgengerät.
gebracht, und das OP-Feld wird desinfiziert und steril abgedeckt. Oft
wird die Haut noch mit einer speziellen Folie abgedeckt.
Als letztes Element der Sicherheitskette wird im OP ein sog. „Team
Time Out“ durchgeführt. Analog zum Start eines Flugzeugs werden
alle Beteiligten (OP-Team mit OP-Schwester, Narkosearzt, Springer)
noch einmal mit den Patientendaten konfrontiert. Erst nach erfolg-
reichem Absolvieren kann die OP beginnen.
Computergestützte Navigationssysteme wurden auch für den Ein-
satz in der Kniegelenkchirurgie entwickelt, haben sich jedoch bislang
(im Gegensatz zur Anwendung bei der Hüftprothesenimplantation)
nicht durchgesetzt.
Nach der Operation kommen Sie in den Aufwachraum (Abb. 39).
Abhängig von den medizinischen Bedingungen können Sie hier an
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© WolfartKlinik München-Gräfelfing
Monitoren intensiv überwacht werden. Bei stabilem Zustand bringt Abb. 39: Beispiel
man Sie noch am gleichen Abend, sonst am nächsten Morgen, in Ihr für einen Aufwach-
Zimmer zurück, und Sie können zu Abend essen bzw. frühstücken. raum
Der erste „Toilettengang“ ist in Begleitung einer Krankenschwester (WolfartKlinik).
oder Physiotherapeutin bereits oft am Abend der OP möglich. Die
Physiotherapie beginnt am Tag nach der OP.
N. femoralis
© Smiths Medical
8.1 Kniegelenkinfekte
Kniegelenkinfekte sind die gefürchtetste Komplikation nach einer
Prothesenimplantation. Durch strenge Hygieneregeln kann die Infek-
tionsrate an spezialisierten Abteilungen bis in den Promillebereich
gesenkt werden, wird aber nie ein „Null-Risiko“ erreichen.
Relativ glimpflich verlaufen oberflächliche Wundinfektionen, wenn
die Erreger nicht den Kniebinnenraum (vor allem bei einliegender
Prothese) erreichen. Dann ist der Einsatz von Antibiotika auch nicht
erforderlich, da sonst der tiefe Frühinfekt verzögert diagnostiziert wer-
den könnte.
Gefürchtet sind tiefe Wundinfektionen.
Man unterscheidet akute und Spätinfekte, die eine differenzierte
Therapie erfordern. Eine Sonderstellung nehmen die sog. Low-Grade-
Infekte ein. Hier ist die Diagnostik deutlich erschwert und das klinische
Krankheitsbild nicht eindeutig.
Besonders problematisch ist stets die Anheftung von Bakterien an
die Implantatoberfläche. Dort überziehen sich die Bakterien bereits
kurz nach der Besiedelung mit einer Schutzhülle, dem sog. „Biofilm“.
Damit können sie nicht mehr vom körpereigenen Immunsystem und
von Antibiotika erreicht und eliminiert werden. Dann hilft nur noch
die konsequente Entfernung der Prothese und aller Fremdkörper. Die
Entnahme von Gewebeproben an mehreren (verdächtigen) Stellen im
Rahmen der chirurgischen Behandlung ermöglicht eine bakteriolo-
gische Untersuchung und den Keimnachweis. Immer empfiehlt sich
die Zusammenarbeit mit einem Infektiologen zur Planung der Anti-
biotikatherapie.
Frühinfekte
Frühinfekte ereignen sich im Zeitraum bis etwa 6 Wochen nach der
OP. Hier kann man hoffen, dass die Erreger sich noch nicht tief im
Gewebe eingenistet haben. Typische Symptome sind Schmerzen,
72 8 Welche Komplikationen sind nach Prothesenimplantation möglich?
Spätinfekte
Spätinfekte ereignen sich im Zeitraum nach 24 Monaten. Hierbei
gelangen die Erreger in der Regel hämatogen, also über den Blutweg,
in das Gelenk. Die Bakterien Staphylococcus aureus, Escherischia coli
und Pneumokokken spielen die größte Rolle.
Entscheidend für den Behandlungserfolg ist stets ein rasches und
konsequentes Vorgehen. Ob die Prothese erhalten werden kann, nur
Teile ausgetauscht werden müssen oder ein Aus- und Wiedereinbau
stattfinden muss, ist im Einzelfall zu entscheiden.
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8.3 Polyethylenlager-Luxation
Die Polyethylenlager-Luxation ist eine selten beobachtete Komplika-
tion bei „mobilen“ Prothesenlagern (Inlays). Wenn der Bandapparat
nicht parallel stabil ist, kann das Lager sich zur Seite drehen und in
eine 90°-Fehllage kommen. Das Ereignis ist von starken Schmerzen
begleitet und anhand des Röntgenbilds zu diagnostizieren. Eine er-
74 8 Welche Komplikationen sind nach Prothesenimplantation möglich?
neute Operation mit Tausch des Lagers (gegen ein höheres) und ggf.
Maßnahmen am Bandapparat sind erforderlich.
8.7 Bandverletzungen
Eine intraoperative Schädigung der Seitenbänder kann dazu führen,
dass auf ein Prothesendesign mit Übernahme der Seitenbandfunktion
(„constrained“ oder „semiconstrained“) übergegangen werden muss
(s. dazu S. 54ff.).
Wird das hintere Kreuzband geschädigt, besteht die Möglichkeit,
ein Prothesendesign zu wählen, das die Funktion des hinteren Kreuz-
bands ersetzt. In allen Fällen großer Spannung der Weichteile und
eingeschränkter Übersicht kann eine Tuberositas-Osteotomie (Tub-OT,
Abb. 44) helfen.
76 8 Welche Komplikationen sind nach Prothesenimplantation möglich?
Knochen- Knochen-
kasten kasten
verschraubt
© Dr. Robert Kipping
a b
8.10 Gefäßverletzungen
Sehr selten (ca. 0,04%) kann die Kniekehlenarterie verletzt werden.
Patienten mit schlechtem Gefäßstatus sind gefährdet (Arteriosklerose).
Bei ihnen sollte die Gefäßsituation vor der OP abgeklärt werden und
auf die Verwendung einer Blutsperre während der OP verzichtet wer-
den.
8.11 Nachblutung
Länger dauernde Nachblutungen nach einer Knie-OP sind selten.
Ursächliche Gefäßverletzungen sollten ausgeschlossen werden. Meist
reichen konservative Maßnahmen wie Kompression, Eisauflage und
Hochlagerung aus. Gefürchtet sind Heparinüberdosierungen bei ein-
geschränkter Nierenfunktion. Daher sollte nach der OP die glomeru-
läre Filtrationsrate (GFR) im Blut bestimmt und ggf. die Heparindo-
sierung angepasst werden.
78 8 Welche Komplikationen sind nach Prothesenimplantation möglich?
9 Vermutete Behandlungsfehler
Diese Liste ließe sich mühelos fortsetzen. Klar wird, dass sich der Pa-
tient sehr viel differenzierter mit der Problematik auseinandersetzen
muss. Die aktuelle politische Debatte über die Chancen einer Ko-
stenerstattungsregelung geht in dieselbe Richtung.
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Hierbei handelt es sich nicht um Prozentsätze wie zum Beispiel bei der
Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), die auf die Leistungsfähigkeit
auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt bezogen wird. Der Grad der Be-
hinderung (GdB) stellt vielmehr einen Betrag dar: Gemäß dieser „ver-
sorgungsmedizinischen Grundsätze“ wird der Schwerbehindertensta-
tus erst mit einem Grad der Behinderung (GdB) von 50 erreicht.
Damit sind gewisse soziale Nachteilsausgleiche verbunden, wie Steu-
ererleichterungen und Einschränkungen der Kündbarkeit eines Ar-
beitsverhältnisses. Dieser Grad liegt aber in der Regel nicht vor, selbst
wenn dem Betroffenen beide Kniegelenke ersetzt wurden und die
Funktion zumindest zufriedenstellend ist. Die gesetzlichen Regelungen
erlauben jedoch einen gewissen Bewertungsspielraum, der berücksich-
tigen soll, dass nicht alle Ergebnisse nach einem Kniegelenkersatz ver-
gleichbar sind. So können messbare Funktionseinbußen bis hin zu
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11.5 Pflegeversicherung
Seit Anfang des Jahres 2017 werden 5 Pflegegerade unterschieden. Die
Pflegegrade ersetzten die früheren Pflegestufen I–III.
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11.6 Berufskrankheiten
Berufskrankheiten sind Gesundheitsschäden, die durch eine versicher-
te berufliche Tätigkeit entstehen. Das Bundesministerium für Arbeit
und Soziales gibt Merkblätter für die ärztliche Untersuchung bei Be-
rufskrankheiten heraus, in denen Gefahrenquellen, Krankheitsbilder
und Diagnosen beschrieben werden. Über die Berufsgenossenschaften
ist eine Liste der in Deutschland anerkannten Berufskrankheiten er-
hältlich. Für die Anerkennung einer Berufskrankheit müssen konkur-
rierende Ursachen (also nicht beruflich bedingte Gesundheitsschäden)
abgegrenzt werden. Aus juristischer Sicht muss die berufliche Tätigkeit
wesentlich zur Erkrankung beigetragen haben (sogenannte Theorie
von der wesentlichen Bedingung).
Der Zusammenhang wird immer durch ein orthopädisches Gut-
achten geklärt.
Bezogen auf das Kniegelenk sind folgende Berufskrankheiten (BK)
von Bedeutung:
❯❯ BK Nr. 2102 – Meniskusschäden nach mehrjährigen andauernden
oder häufig wiederkehrenden, die Kniegelenke überdurchschnittlich
belastenden Tätigkeiten. Im Berufsleben muss mit einer überdurch-
schnittlichen Belastung der Kniegelenke gerechnet werden, z. B.
im Bergbau unter Tage, ferner bei Ofenmaurern, Fliesen- oder
Parkettlegern, bei Rangierarbeitern, bei Berufssportlern und bei
Tätigkeiten unter besonders beengten Raumverhältnissen. Ein
berufsbedingter chronischer Meniskusschaden tritt früher auf als
in der beruflich nicht belasteten Bevölkerung. Die Abgrenzung
gegen die Entstehung eines Meniskusschadens durch einen Unfall
oder anderweitige, nicht berufliche bedingte Faktoren kann gut-
achterliche Schwierigkeiten bereiten.
❯❯ BK Nr. 2112 – Kniegelenkarthrose durch eine Tätigkeit im Knien
oder vergleichbare Kniebelastung mit einer kumulativen Einwirkungs-
88 11 Welche sozialmedizinischen Vergünstigungen sind möglich?
Besteht der Verdacht auf das Vorliegen einer BK, muss ein Verfahren
über die zuständige Berufsgenossenschaft angestrengt werden. Ärzte
sind verpflichtet, den Verdacht zu melden.
Im Jahr 2016 wurden ca. 80.000 Berufskrankheiten-Verfahren
abgeschlossen. In etwa 22% dieser Fälle wurde das Vorliegen einer
Berufskrankheit anerkannt und dabei in gut 6% der Fälle auch eine
Rente zugesprochen.
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12 Ausblick
Fachbegriffe
Arthritis: Gelenkentzündung.
Arthrose: Gelenkverschleiß.
Der Autor
Dr. med. Robert Kipping ist seit mehr als 30 Jahren im Bereich der
konservativen und operativen Orthopädie tätig und hat zahlreiche
Operationen des Kniegelenks auch des höchsten Schwierigkeitsgrads
selbst durchgeführt. Er ist Leiter und Seniorhauptoperateur des
Endoprothesenzentrums der Maximalversorgung an der WolfartKlinik
in Gräfelfing bei München. Bereits 1986 hat er seine Dissertation mit
dem Titel „Die einseitige Schlittenprothese am Kniegelenk“ erfolgreich
mit summa cum laude abgeschlossen und sich seitdem schwerpunkt-
mäßig mit der konservativen und operativen Behandlung der großen
Körpergelenke beschäftigt.