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Praxisleitlinien in Psychiatrie Und Psychotherapie - Band 1 - Behandlungsleitlinie Persoenlichkeitsstörungen
Praxisleitlinien in Psychiatrie Und Psychotherapie - Band 1 - Behandlungsleitlinie Persoenlichkeitsstörungen
S2 Praxisleitlinien in Psychiatrie
und Psychotherapie
Redaktion: W. Gaebel, P. Falkai
BAND 1
Behandlungsleitlinie
Persönlichkeitsstörungen
Expertenkomitee
Martin Bohus, Peter Buchheim, Stephan Doering, Sabine C. Herpertz,
Hans-Peter Kapfhammer, Michael Linden, Rüdiger Müller-Isberner,
Babette Renneberg, Franz Resch, Henning Saß, Bernt Schmitz,
Ulrich Schweiger, Wolfgang Tress
Weitere Mitarbeiter
Sabine Eucker, Viola Habermeyer, Max Rotter
Federführung
Sabine C. Herpertz (DGPPN)
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie
und Nervenheilkunde – DGPPN
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Vorwort
Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1 Einleitung, Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . 4
1.2 Epidemiologie und Prävalenz . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2.1 Krankheitsbeginn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2.2 Geschlechtsverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2.3 Mortalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3 Biopsychosoziales Ätiologie-Modell
und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . .......... 7
1.4 Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . .......... 10
2 Diagnostik, Differentialdiagnostik
und Klassifikation der einzelnen
Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1 Allgemeines zu Persönlichkeitsstörungen . . . . . . 11
2.2 Definition von Persönlichkeitsstörungen
(ICD-10 Forschungskriterien) –
Allgemeine Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.3 Symptomatik und Diagnosestellung aller
Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10
und DSM-IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.3.1 Schizotype Störung (ICD-10) oder
Schizotypische Persönlichkeitsstörung (DSM-IV) 13
2.3.2 Paranoide Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . . . . . 15
2.3.3 Schizoide Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . . . . . . 16
2.3.4 Dissoziale Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . . . . . 17
2.3.5 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung . . . . . 18
2.3.6 Histrionische Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . . . 20
2.3.7 Anankastische Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . . 21
2.3.8 Ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung 22
2.3.9 Abhängige Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . . . . . 23
2.3.10 Narzisstische Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . . . 24
2.4 Dimensionale Diagnosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.5 Diagnostische Instrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
X z Inhaltsverzeichnis
4 Behandlungsprinzipien
bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen .... 61
4.1 Behandlungsprinzipien
bei Schizotypischer Persönlichkeitsstörung . . . . 61
4.1.1 Klinische Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.1.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.1.3 Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
4.1.4 Behandlungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.1.5 Verlaufskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
4.1.6 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . 65
4.2 Behandlungsprinzipien
bei Paranoider Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . 66
4.2.1 Klinische Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.2.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
4.2.3 Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.2.4 Behandlungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.2.5 Verlaufskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.2.6 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . 69
4.3 Behandlungsprinzipien
bei Schizoider Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . 70
4.3.1 Klinische Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.3.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.3.3 Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
4.3.4 Behandlungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.3.5 Verlaufskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.3.6 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . 74
Inhaltsverzeichnis z XI
4.4 Behandlungsprinzipien
bei Dissozialer Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . 74
4.4.1 Klinische Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4.4.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
4.4.3 Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4.4.4 Behandlungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4.4.5 Verlaufskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4.4.6 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . 83
4.5 Behandlungsprinzipien bei Emotional instabiler
bzw. Borderline-Persönlichkeitsstörung . . . . . . . 84
4.5.1 Klinische Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
4.5.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4.5.3 Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
4.5.4 Behandlungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
4.5.5 Verlaufskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
4.5.6 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . 106
4.6 Behandlungsprinzipien
bei Histrionischer Persönlichkeitsstörung . . . . . 107
4.6.1 Klinische Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
4.6.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
4.6.3 Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4.6.4 Behandlungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4.6.5 Verlaufskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4.6.6 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . 112
4.7 Behandlungsprinzipien
bei Anankastischer Persönlichkeitsstörung . . . . . 112
4.7.1 Klinische Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
4.7.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
4.7.3 Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
4.7.4 Behandlungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
4.7.5 Verlaufskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
4.7.6 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . 116
4.8 Behandlungsprinzipien bei Ängstlicher
(vermeidender) Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . 116
4.8.1 Klinische Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
4.8.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
4.8.3 Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
4.8.4 Behandlungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
4.8.5 Verlaufskontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
4.8.6 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . 127
4.9 Behandlungsprinzipien
bei Abhängiger Persönlichkeitsstörung . . . . . . . . 128
4.9.1 Klinische Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
4.9.2 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
4.9.3 Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
4.9.4 Behandlungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
XII z Inhaltsverzeichnis
Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Zusammenfassung
Diagnostik
z Beim klinischen Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung wird die
Durchführung eines halbstrukturierten klinischen Interviews wie das In-
ternational Personality Disorder Examination (IPDE) oder das Struktu-
rierte Klinische Interview zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen
(SKID-II) empfohlen. Dimensionale Persönlichkeitsfaktoren, die ergän-
zend zur kategorialen Diagnostik zu erheben sind, können auf der Grund-
lage von Selbstbeurteilungsinstrumenten reliabel und valide beschrieben
werden.
z Persönlichkeitsstörungsdiagnosen sind vor Abschluss der mittleren Ado-
leszenz, also etwa dem 14. Lebensjahr, nicht mit ausreichender Sicher-
heit zu stellen. Bei der adoleszenten Altersgruppe ist in besonderer Wei-
se darauf zu achten, dass dysfunktionale Persönlichkeitszüge stabil seit
der Kindheit oder frühen Jugend situationsübergreifend aufgetreten sind.
Die Diagnose einer Dissozialen (Antisozialen) Persönlichkeitsstörung
sollte nicht vor dem 18. Lebensjahr gestellt werden.
z Abgesehen von der Dissozialen (Antisozialen) Persönlichkeitsstörung sind
Geschlechtsunterschiede bei weiteren Persönlichkeitsstörungen nicht hin-
reichend gesichert. Ein unter Klinikern verbreiterter Geschlechtsbias for-
dert zu einer sorgfältigen Diagnostik auf.
Therapie
z Persönlichkeitsstörungen im Allgemeinen
z Psychotherapeutische Verfahren gelten derzeit als Methode der Wahl zur
Behandlung von Persönlichkeitsstörungen.
z Die Behandlungsplanung bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen be-
rücksichtigt jenseits der spezifischen psychotherapeutischen Methode eine
Hierarchisierung der Behandlungsziele sowie eine detaillierte Problem-
analyse unter Berücksichtigung der Erhebung externer Bedingungen, ak-
zentuierter Wahrnehmungen und Interpretationen, akzentuierter Denk-,
Erlebens- und Beziehungsmuster, akzentuierter Handlungstendenzen, ma-
nifester Verhaltens- und Interaktionsmuster und schließlich die Analyse
spezifischer Reaktionen des sozialen Umfeldes.
2 z Zusammenfassung
z Spezifische Persönlichkeitsstörungen
z Für die Dissoziale, die Borderline- und die Ängstliche (Vermeidende)
Persönlichkeitsstörung liegen manualisierte störungsspezifische Psycho-
therapiekonzepte vor. Diese maßgeschneiderten Therapien stellen sich
bei diesen Störungen als überlegen gegenüber unspezifischen Verfahren
dar.
z Für die Borderline-Persönlichkeitsstörung liegen derzeit vier störungs-
spezifische Verfahren mit empirisch belegten Hinweisen auf Wirksamkeit
vor: die Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT), die Mentalisierungs-
basierte Therapie (MBT), die Schematherapie bzw. Schema-fokussierte
Therapie (SFT) und die Übertragungs-fokussierte Psychotherapie (TFP).
Medikamentös ist für selektive Wiederaufnahmehemmer von einer mög-
lichen Wirksamkeit auf Angst, Depression und Stimmungsschwankungen
sowie für atypische Neuroleptika und Stimmungsstabilisatoren auf feind-
selige Affekte, Ärger, Impulsivität, Aggressivität und Depressivität auszu-
gehen.
z Für die dissoziale Persönlichkeitsstörung liegt breite empirische Evidenz
vor, dass das Kernmerkmal, das kriminelle Verhalten, wirksam behan-
delt werden kann, wenn man den drei Prinzipien der Straftäterbehand-
lung Risikoprinzip, Ansprechbarkeitsprinzip und Bedürfnisprinzip folgt.
Empirisch belegte Wirksamkeit liegt z. B. für das am weitesten verbreite-
Therapie z 3
1.2.1 Krankheitsbeginn
Wenn man davon ausgeht, dass die Persönlichkeit eines Menschen sich
über Kindheit und Adoleszenz bis ins junge Erwachsenenalter hinein ent-
wickelt, so erscheint die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung vor Ab-
schluss der mittleren Adoleszenz, d. h. etwa vor dem 14. Lebensjahr, nicht
mit ausreichender Sicherheit stellbar (siehe auch Kapitel 6). Dabei reichen
die Auffälligkeiten des Denkens, Fühlens und Verhaltens bei Menschen mit
Persönlichkeitsstörungen regelmäßig in Kindheit und Adoleszenz zurück.
Für die Diagnose nach ICD-10 wird der Nachweis gefordert, dass die ab-
weichenden inneren Erfahrungs- und Verhaltensmuster erstmals in Kind-
heit oder Jugend situationsübergreifend aufgetreten sein müssen und zu
deutlichen Funktionsbeeinträchtigungen führen müssen. Das DSM-IV gibt
hierzu konkretere Informationen dahingehend, dass Persönlichkeitszüge
mindestens ein Jahr andauern müssen, bevor bei einer Person unter 18 Jah-
ren eine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert werden kann. Die Diagnose
einer dissozialen (antisozialen) Persönlichkeitsstörung ist eine Ausnahme,
sie darf vor dem Alter von 18 Jahren nicht gestellt werden. In empirischen
Studien an Kindern und Adoleszenten in der Allgemeinbevölkerung werden
höhere Prävalenzraten von Persönlichkeitsstörungen angegeben als bei Er-
wachsenen. In Feldstudien lassen sich Persönlichkeitsstörungen bei 15–20%
aller 11- bis 17-Jährigen nachweisen (Johnson et al. 2000 a). Ähnlich wie
bei den Erwachsenen liegen bei psychiatrisch behandelten Jugendlichen die
Häufigkeiten komorbider Persönlichkeitsstörungen bei 50–60% (Becker
6 z 1 Grundlagen
1.2.2 Geschlechtsverteilung
1.2.3 Mortalität
tion hin (Dickman & Meyer 1988, Deckel et al. 1996, White et al. 1994, de
la Fuente et al. 1997, Goyer et al. 1994, Soloff et al. 2000). Beim Abrufen
autobiographischer Erinnerungen bei der Borderline-Persönlichkeits-
störung finden sich Hinweise auf orbitofrontale (Driessen et al. 2004) und
cinguläre Funktionsstörungen (Schmahl et al. 2004). Weiterhin konnte in
Bildgebungsstudien mittels funktioneller Kernspintomographie (fMRT) eine
erhöhte Aktivierung im Bereich der Amygdala beim Betrachten negativer
Bildmotive, aber auch bei Gesichtern insgesamt gefunden werden (Herpertz
et al. 2001, Donegan et al. 2003). Eine aktuelle Studie legt nahe, dass es
sich nicht um eine isolierte Hyperreagibilität der Amygdala, vielmehr um
eine Diskonnektion zwischen Amygdala und präfrontalem, vor allem orbi-
tofrontalem Cortex handelt (New et al. 2007). Strukturelle Bildgebungs-
untersuchungen berichten über Volumenverkleinerungen im Hippocampus,
inkonsistent auch in der Amygdala (Driessen et al. 2000, New et al. 2007,
Tebartz van Elst et al. 2007) sowie über strukturelle Veränderungen der
weißen und grauen Substanz im orbitofrontalen und cingulären Cortex (Te-
bartz van Elst et al. 2003). Als ein weiterer gut abgesicherter Befund ist ei-
ne reduzierte Schmerzsensitivität bei Patienten mit Borderline-Persönlich-
keitsstörung anzusehen. Die Reduktion der Schmerzwahrnehmung ist da-
bei eng mit dem Stresslevel sowie dem Ausmaß an dissoziativer Sympto-
matik korreliert. Auf neuronaler Ebene finden sich entsprechende Aktivi-
tätsänderungen im anterioren cingulären Kortex sowie in der Amygdala
(Schmahl 2006). Dementsprechend wird bei der Borderline-Persönlichkeits-
störung aktuell eine Störung des fronto-limbischen Regelkreises diskutiert.
Weitere Grundlagenforschung auf diesem Gebiet zielte auf die Auswir-
kungen der unterschiedlichen Transmitterfunktionen auf Persönlichkeits-
eigenschaften. Demnach haben emotional reagible Menschen eine hohe
noradrenerge Aktivität, während starker Rückzug mit einer geringeren Ak-
tivität dieses Transmitters einhergeht (Steinberg et al. 1995). Bei impulsiven
persönlichkeitsgestörten Patienten mit auto- oder fremdaggressiven Verhal-
tensweisen konnte in mehreren klinischen Studien eine verminderte seroto-
nerge Aktivität gefunden werden (Simeon et al. 1992, Herpertz et al. 1997,
Virkkunen & Linnoila 1993). Darüber hinaus gibt es Hinweise auf eine
Störung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, wobei die
exakte Ausprägung dieser Störung noch unklar ist.
Neben den vorgenannten ätiologischen Aspekten gibt es noch andere
Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, eine Persönlichkeits-
störung zu entwickeln: Hierzu zählen u. a. eine positive Familienanamnese
im Hinblick auf Angststörungen, Depression und Suizidalität sowie prä-
und/oder perinatale Komplikationen (Bandelow et al. 2005), wie in einer
Studie an Borderline-Patienten gefunden werden konnte.
10 z 1 Grundlagen
z ICD-10 (F21)
A. Die Betroffenen haben über einen Zeitraum von mindestens 2 Jahren
mindestens vier der folgenden Merkmale entweder ununterbrochen
oder wiederholt gezeigt:
z ICD-10 (F60.0)
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen
erfüllt sein.
z DSM-IV (301.00)
A. Tiefgreifendes Misstrauen und Argwohn gegenüber anderen, so dass
deren Motive als böswillig ausgelegt werden. Der Beginn liegt im
frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen Situationen.
Mindestens vier der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
z ICD-10 (F60.1)
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen
erfüllt sein.
z DSM-IV (301.20)
A. Ein tiefgreifendes Muster, das durch Distanziertheit in sozialen Bezie-
hungen und eine eingeschränkte Bandbreite des Gefühlsausdruckes im
zwischenmenschlichen Bereich gekennzeichnet ist. Die Störung beginnt
im frühen Erwachsenenalter und tritt in den verschiedensten Situatio-
nen auf. Mindestens vier der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. hat weder den Wunsch nach engen Beziehungen noch Freude daran,
einschließlich der Tatsache, Teil einer Familie zu sein,
2. wählt fast immer einzelgängerische Unternehmungen,
3. hat, wenn überhaupt, wenig Interesse an sexuellen Erfahrungen mit
einem anderen Menschen,
4. wenn überhaupt, dann bereiten nur wenige Tätigkeiten Freude,
5. hat keine engen Freunde oder Vertraute, außer Verwandten ersten
Grades,
6. erscheint gleichgültig gegenüber Lob und Kritik von Seiten anderer,
7. zeigt emotionale Kälte, Distanziertheit oder eingeschränkte Affektivi-
tät.
z ICD-10 (F60.2)
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen
erfüllt sein.
C. Eine Störung des Sozialverhaltens war bereits vor Vollendung des 15.
Lebensjahres erkennbar.
18 z 2 Diagnostik, Differentialdiagnostik und Klassifikation der einzelnen Persönlichkeitsstörungen
z ICD-10 (F60.3)
ICD-10 (F60.30) Impulsiver Typus
z ICD-10 (F60.4)
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen
erfüllt sein.
z DSM-IV (301.50)
Ein tiefgreifendes Muster übermäßiger Emotionalität oder Strebens nach
Aufmerksamkeit. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und die
Störung zeigt sich in verschiedenen Situationen. Mindestens fünf der fol-
genden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. fühlt sich unwohl in Situationen, in denen er/sie nicht im Mittelpunkt
der Aufmerksamkeit steht,
2. die Interaktion mit anderen ist oft durch ein unangemessen sexuell
verführerisches oder provokantes Verhalten charakterisiert,
3. zeigt rasch wechselnden und oberflächlichen Gesichtsausdruck,
4. setzt durchweg seine körperliche Erscheinung ein, um die Aufmerksam-
keit auf sich zu lenken,
5. hat einen übertriebenen impressionistischen, wenig detaillierten Sprach-
stil,
6. zeigt Selbstdramatisierung, Theatralik und übertriebenen Gefühlsaus-
druck,
7. ist suggestibel, d. h. leicht beeinflussbar durch andere Personen oder
Umstände,
8. fasst Beziehungen enger auf, als sie tatsächlich sind.
2.3 Symptomatik und Diagnosestellung aller Persönlichkeitsstörungen nach ICD-10 und DSM-IV z 21
z ICD-10 (F60.5)
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen
erfüllt sein.
7. ist geizig sich selbst und anderen gegenüber; Geld muss im Hinblick
auf befürchtete künftige Katastrophen gehortet werden,
8. zeigt Rigidität und Halsstarrigkeit.
z ICD-10 (F60.6)
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen
erfüllt sein.
z ICD-10 (F60.7)
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen
erfüllt sein.
z ICD-10 (F60.8)
A. Die allgemeinen Kriterien für eine Persönlichkeitsstörung (F60) müssen
erfüllt sein.
z DSM-IV (301.81)
Ein tiefgreifendes Muster von Großartigkeit (in Fantasie oder Verhalten),
Bedürfnis nach Bewunderung und Mangel an Empathie. Der Beginn liegt
im frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen Situationen.
Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
1. hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit (übertreibt z. B. die
eigenen Leistungen und Talente; erwartet, ohne entsprechende Leistun-
gen als überlegen anerkannt zu werden),
2. ist stark eingenommen von Fantasien grenzenlosen Erfolges, Macht,
Glanz, Schönheit oder idealer Liebe,
3. glaubt von sich „besonders“ und einzigartig zu sein und nur von ande-
ren besonderen oder angesehenen Personen (oder Institutionen) ver-
standen zu werden oder nur mit diesen verkehren zu können,
4. verlangt nach übermäßiger Bewunderung,
5. legt ein Anspruchsdenken an den Tag, d. h. übertriebene Erwartungen
an eine besonders bevorzugte Behandlung oder automatisches Einge-
hen auf die eigenen Erwartungen,
6. ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch, d. h. zieht Nut-
zen aus anderen, um die eigenen Ziele zu erreichen,
7. zeigt einen Mangel an Empathie; ist nicht willens, die Gefühle und
Bedürfnisse anderer zu erkennen oder sich mit ihnen zu identifizieren,
8. ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, andere seien neidisch auf
ihn/sie,
9. zeigt arrogante, überhebliche Verhaltensweisen oder Haltungen.
gefragt wird und darüber hinaus eine dimensionale Diagnostik möglich ist;
diese Vorgehensweise scheint das Risiko von falsch-positiven Diagnosen zu
reduzieren (Doering et al. 2007, Schotte et al. 1998, der Fragebogen kann
unter http://zmkweb.uni-muenster.de/einrichtungen/proth/dienstleistungen/
psycho/diag/index.html kostenfrei herunter geladen werden). Beim klini-
schen Verdacht auf Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung kann eine aus-
reichend reliable Diagnose nur unter Einsatz eines strukturierten Inter-
views erzielt werden und ist deshalb als „state of the art“ anzusehen und
zu empfehlen. Dennoch ist ihr tatsächlicher Einsatz im klinischen Alltag
begrenzt, bedeutet er auch eine Einschränkung des Freiraumes der klini-
schen Exploration und einen nicht unerheblichen Zeitaufwand von durch-
schnittlich ca. 60 min, in Einzelfällen aber bis zu 3 Stunden. Die beiden
am häufigsten verwandten Interviewverfahren mit vorgegebenen, auf ein-
zelne Items bezogenen Fragen sind das International Personality Disorder
Examination (IPDE) und das Strukturierte Klinische Interview zur Diag-
nostik von Persönlichkeitsstörungen (SKID-II); Letzteres liegt nur als
DSM-IV Version vor. Mit diesen Instrumenten lassen sich mit Kappa-Wer-
ten zwischen 0,48 und 0,98 valide Persönlichkeitsstörungsdiagnosen stellen
(Maffei et al. 1997). Dennoch bleiben auch beim Einsatz solcher Interviews
Unschärfen in Abhängigkeit von der Beurteilerquelle (Pat. vs. Angehöri-
ger). In Forschungsfragen am häufigsten eingesetzt wird das IPDE, das aus
einem ICD-10 und einem DSM-IV Modul besteht und als das offizielle In-
strument der WHO für Persönlichkeitsstörungen gilt (Loranger et al. 1997).
Störungsspezifische Checklisten, die im Gegensatz zu den zeitaufwändigen
strukturierten Interviews rascher durchzuführen sind, können eingesetzt
werden, erfordern jedoch umfangreiche klinische Erfahrung (IDCL-P Inter-
nationale Diagnosen Checkliste für Persönlichkeitsstörungen; Bronisch et
al. 1995).
Dimensionale Persönlichkeitsfaktoren können auf der Grundlage von
Selbstbeurteilungsinstrumenten reliabel und valide erhoben werden. Hier
bietet sich zum Beispiel der Dimensional Assessment of Personality Pathol-
ogy-Basic Questionnaire (DAPP) oder die revidierte Fassung des NEO Per-
sonality Inventory (NEO-PI-R), beides in deutschen Versionen vorliegend
und validiert, an. Mittels des NEO-PI-R können die einzelnen Bestandteile
des 5-Faktoren-Persönlichkeitsmodells: Neurotizismus, Extraversion, Ver-
träglichkeit, Gewissenhaftigkeit und Offenheit für Erfahrungen einschließ-
lich ihrer Subdimensionen abgefragt werden.
Der auch in deutscher Sprache vorliegende DAPP-BQ (Dimensional As-
sessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire) ist ein internatio-
nal etablierter, reliabler (Livesley et al. 1998) und valider (van Kampen
2002) Selbstbeurteilungsfragebogen zur dimensionalen Erfassung patholo-
gischer Persönlichkeitsausprägungen. Im Gegensatz zur kategorialen Diag-
nostik von Persönlichkeitsstörungen liegt dem DAPP-BQ das Konzept eines
graduellen Übergangs von Normalität zu pathologischen Persönlichkeits-
ausprägungen zugrunde. Die Erfassung der Persönlichkeit basiert auf 290
Items, die auf 18 Persönlichkeitsdimensionen erfasst werden. Diese 18
Persönlichkeitsdimensionen lassen sich zu 4 übergeordneten, als robust be-
2.6 Differentialdiagnostische Abgrenzung z 29
Es liegt eine Vielzahl von Studien zur Reliabilität und Validität des Instru-
mentes vor, die im Manual der OPD-2 zusammengefasst sind. Die Struktur-
achse der OPD erfasst das Strukturniveau auf vier Dimensionen:
1. Selbst- und Objektwahrnehmung,
2. Steuerungsfähigkeit,
3. Emotionale Kommunikation und
4. Bindung.
Die Skala umfasst vier Strukturniveaus (gut integriert, mäßig integriert, ge-
ring integriert und desintegriert) mit jeweils einer Zwischenstufe.
Para- Schizoide Schizo- Anti- Border- Histrio- Narziss- Ängstliche Ab- Zwang-
noide type soziale line nische tische (vermeidende) hängige hafte
z Schizoide 12,3
z Schizotype 15,2
z Ängstliche
(vermeidende)
z Abhängige
z Zwanghafte
Tabelle 2.3. Folgende Problembereiche der Interaktion von Patienten mit Persönlichkeits-
störungen und Ärzten können beschrieben werden
Persönlichkeits- Potentielle spezifische Probleme
störung in der medizinischen Versorgung
z Paranoide Ausgeprägtes Misstrauen in der Arzt-Patient-Beziehung, Meidung
von Arztkontakten und Behandlungsmaßnahmen, Misstrauen gegen-
über pharmakologischer und psychotherapeutischer Behandlung
z Schizoide Übermäßige Zurückhaltung in der Arzt-Patient-Beziehung, Vermeidung
emotionsbesetzter Themen
z Schizotype Präferenz für esoterische, alternative oder andere nicht-evidenzbasierte
Behandlungsverfahren, magische Behandlungserwartungen
z Dissoziale Manipulation in der Arzt-Patient-Beziehung unter anderem zur
Beschaffung von nicht-indizierten Betäubungsmitteln, erhöhtes Risiko
von Unfällen und Gewalttaten
z Emotional Medizinische Folgen von impulsiven Verhaltensweisen (Unfälle,
Instabile Substanzmissbrauch, Übergewicht, Untergewicht) und Selbstver-
letzungen, Abbrüche in der Arzt-Patient-Beziehung
z Histrionische Dramatisierung körperlicher Beschwerden
z Narzisstische Beeinträchtigung der Arzt-Patient-Beziehung durch Anspruchsdenken
z Ängstliche Vermeidung kontroverser oder tabuisierter Themen in der Arzt-Patient-
(vermeidende) Beziehung, Heimlichkeit, dissoziative oder somatoforme Symptomatik
z Abhängige Vermeidung kontroverser oder tabuisierter Themen in der Arzt-Patient-
Beziehung, passives Ertragen häuslicher Gewalt
z Anankastische Störung der Arzt-Patient-Beziehung durch Perfektionismus, Schwierig-
keiten in der Akzeptanz der Patientenrolle, Schwierigkeiten in der
Akzeptanz von Nebenwirkungen von Pharmakotherapie
3.1.1 Psychotherapie
Suizidalität,
Fremdgefährdung
Störungen der
Verhaltenskontrolle
Störungen des
emotionalen Erlebens
Probleme der
Lebensgestaltung
Abb. 3.1. Dynamische Hierarchisierung der Behandlungsziele (nach Bohus et al. 1999)
3.1.1.2 Problemanalyse
Ist der Behandlungsfokus definiert, so sollte als nächster Schritt eine detail-
lierte Problemanalyse erfolgen. Auch wenn verschiedene psychotherapeu-
tische Schulen unterschiedliche Methodik bevorzugen, so sollten bei der
Problemanalyse generell folgende psychische und soziale Aspekte beleuchtet
werden:
z Externe Bedingungen
z Akzentuierte Wahrnehmung und Interpretationen des Patienten
z Akzentuierte Denk-, Erlebens- und Beziehungsmuster des Patienten
z Akzentuierte Handlungstendenzen und Verhaltensrepertoire
z Manifeste Verhaltens- und Interaktionsmuster
z Spezifische Reaktionen des sozialen Umfeldes
3.1 Allgemeine Behandlungsprinzipien z 43
z Externe Bedingungen
Menschen mit Persönlichkeitsstörungen sind dadurch charakterisiert, dass
sie über ein eingeschränktes Repertoire verfügen, auf sich ändernde soziale
Bedingungen flexibel zu reagieren (Millon 2001). Sie sind daher entspre-
chend abhängig von „passenden“ externen Bedingungen. Menschen mit
Persönlichkeitsstörungen sind dennoch häufig sehr gut in der Lage, sich
unter spezifischen, konstanten Umgebungsbedingungen psychisch weitge-
hend unauffällig zu verhalten. Erst Veränderungen in der Umgebung stellen
Anforderungen, die den Betroffenen überfordern. Oft sind psychische Kri-
sen daher auf eine aktuelle Veränderung der Lebensumstände zurückzuf-
ühren. Eine psychotherapeutische Problemanalyse sollte deshalb sehr sorg-
fältig die gegenwärtigen sozialen Bedingungen des Patienten erfassen und
insbesondere auf aktuelle Veränderungen achten. Dies impliziert etwa ob-
jektive Probleme am Arbeitsplatz, Veränderungen in der beruflichen Anfor-
derung, finanzielle Probleme, partnerschaftliche Probleme, Erkrankungen
von nahen Angehörigen, politische Verfolgung, Asylprobleme usw.
Kognitiv-behaviorale Therapeuten benutzen entweder detaillierte Verhal-
tens- und Bedingungsanalysen, um sich ein Bild über die externen Bedin-
gungen der Patienten zu machen oder holen (zumindest im stationären
Setting) zu einem relativ frühen Zeitpunkt Informationen von Angehörigen
oder nahen Bezugspersonen ein (Beck et al. 2003).
Psychodynamische Therapeuten verschaffen sich ein entsprechendes Bild
im psychodynamischen Erstinterview und mit der biografischen Anamnese,
ggf. unter Einbeziehung einer Außenanamnese (Gabbard 2001).
behaviorale Schulen, dass die Störungen der Interpretation zum Teil sehr
situationsspezifisch sind und sich daher nicht unbedingt in der therapeuti-
schen Beziehung widerspiegeln. Im stationären Setting eröffnet sich die
Möglichkeit, wesentlich vielschichtigere Informationsquellen heranzuziehen
(Umgang mit Mitpatienten, Umgang mit Einschränkungen und Regeln,
Umgang mit hierarchisch höher oder niedriger Gestellten).
Psychodynamische Therapeuten nutzen primär die dyadische therapeuti-
sche Beziehung, um in der Einzeltherapie in der Interaktion mit dem Pa-
tienten dessen akzentuierte Wahrnehmungen und Interpretationen zu be-
obachten. Auffällige interpretative Muster werden auch im Hier-und-Jetzt
der Beziehung zum Therapeuten als Reinszenierung und Übertragung wie-
derholt, was zu Verzerrungen in der Wahrnehmung vom Therapeuten und
der Interaktion mit diesem führt und diagnostisch verwertet werden kann.
Im stationären Setting bilden sich, nach psychodynamischer Sicht, komple-
xe Übertragungen auf die verschiedenen Behandler, das Pflegepersonal und
Mitpatienten aus. Diese können wiederum beobachtet werden und zur Klä-
rung sowie diagnostischem Verstehen der akzentuierten Wahrnehmungen
und Interpretationen des Patienten genutzt werden.
3.1.1.4 Therapievereinbarung
z Beziehungsaufbau
Alle therapeutischen Schulen betonen die Bedeutung der Vertrauen herstel-
lenden, von Expertise und Zuversicht geprägten Grundhaltung des Thera-
peuten. Im Rahmen der Behandlung von Patienten mit Persönlichkeits-
störungen kommt der therapeutischen Beziehung jedoch eine besondere
Funktion zu. Zum einen sind die Erwartungen oder Befürchtungen eines
persönlichkeitsgestörten Patienten bezüglich seines Gegenübers häufig von
negativen Beziehungserfahrungen geprägt und weichen damit von durch-
schnittlichen Beziehungserwartungen ab. Im Gegensatz zu den meisten an-
deren psychischen Störungen erleben die betroffenen Patienten jedoch ihre
akzentuierten Denk-, Erlebens- und Verhaltensmuster charakteristischer-
weise in weiten Bereichen als ich-synton und „evident“, also als in sich
stimmig und logisch und nicht als unsinnig oder behandlungsbedürftig.
Sie erwarten daher – wie jeder Patient – vom Therapeuten, dass dieser ihre
Wahrnehmung bestätigt und sich „schemakonform“ verhält. Mit dem Fach-
begriff „komplementäre Beziehungsgestaltung“ skizziert die Psychothera-
pieforschung daher therapeutisches Verhalten, welches sich bewusst an die
entsprechenden Erwartungen des Patienten anpasst. So wird z. B. der The-
rapeut auch die nicht formulierten Wünsche eines dependenten Patienten
nach Übernahme von Verantwortung durch ihn früh erkennen und die Sit-
zungen klar strukturieren. Er sollte Stärke und Führungsqualität zeigen
und kann dabei durchaus alltagspraktische Ratschläge zur Problembewälti-
50 z 3 Allgemeines zur Therapie von Persönlichkeitsstörungen
gung geben. Bei einem paranoiden Patienten hingegen wird der Therapeut
möglichst wenig in dessen Alltagsgestaltung „eingreifen“ sondern zunächst
versuchen, dessen Vertrauen zu gewinnen, auch wenn er sich zeitweise
über offensichtliche Fehlinterpretationen wundert. Es bedarf also eines ho-
hen Maßes an Flexibilität seitens des Therapeuten, gerade in der Anfangs-
phase der Erwartungshaltung des jeweiligen Patienten zu entsprechen.
Wichtig jedoch ist, dass der Therapeut nicht „schauspielert“, sondern sein
eigenes, authentisches Repertoire an Beziehungsresonanz ausschöpft. Ge-
lingt dies nicht, so ist mit Therapieabbrüchen in einem frühen Stadium
der Behandlung zu rechnen.
z Beziehungsdiagnostik
Wie bereits ausgeführt, wird der Therapeut zu Beginn der Therapie ver-
suchen, den expliziten und impliziten Beziehungserwartungen des Patien-
ten in gewissen Grenzen zu entsprechen, um dadurch das Vertrauen des
Patienten zu gewinnen und die Basis für anstehende Veränderungsprozesse
zu schaffen. Zeitgleich wird er inadäquate – d. h. insbesondere nicht kom-
petenz- und/oder beziehungsfördernde – Wünsche oder Interaktionsange-
bote des Patienten wahrnehmen und reflektieren. Er wird also in einer
Doppelfunktion einerseits als Beziehungspartner auftreten und, anderer-
seits, auf einer meta-kognitiv-emotionalen Ebene, Besonderheiten im Be-
ziehungsaufbau registrieren. Diese „Normabweichungen“ in der therapeuti-
schen Beziehungsgestaltung sind wertvolle diagnostische Hinweise. Psycho-
dynamische Schulen sehen in diesem Prozess von Übertragung und Ge-
genübertragung die primäre Quelle an diagnostischer Information. Kogni-
tiv-behaviorale Therapeuten stützen sich in stärkerem Ausmaß als psycho-
dynamische Therapeuten zusätzlich auf Fragebögen und Informationen
Dritter.
z Beziehungsarbeit
Da sich die interpersonellen Erwartungshaltungen und Reaktionsmuster
des Patienten in aller Regel in der Interaktion mit dem Therapeuten mani-
festieren, birgt diese therapeutische Beziehung auch die Möglichkeit, neue
Erfahrungen und Lernprozesse im zwischenmenschlichen Bereich zu ma-
chen, und dies quasi unter „kontrollierten Bedingungen“. Der Therapeut
ist also gehalten, nach einer Phase des Beziehungsaufbaus zu beginnen,
dysfunktionale Erwartungen zu irritieren und den Patienten zu neuen Er-
fahrungen und Verhaltensexperimenten anzuregen. Dieser Prozess erfor-
dert ein hohes Maß an Geschicklichkeit, da gerade durch Irritationen der
Erwartungshaltungen aversive Emotionen gegenüber dem Therapeuten ak-
tiviert werden, die dann im Gegenzug durch aktive Beziehungsaufnahme
durch diesen ausbalanciert werden müssen. Diese Beziehungsaufnahme ba-
siert auf der zeitgleichen Vermittlung von akzeptierender Wertschätzung
bzw. Befriedigung hierarchisch hoher Ziele des Patienten (soziale Akzep-
tanz, Nähe und Geborgenheit etc.) bei Korrektur nachgeordneter dysfunk-
3.1 Allgemeine Behandlungsprinzipien z 51
3.1.1.6 Veränderungsstrategien
z Kognitiv-behaviorale Veränderungsstrategien
z Psychodynamische Veränderungsstrategien
Psychodynamische Therapien setzen störungsorientierte Modifikationen
der psychoanalytischen und tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie
ein und verfolgen generell Veränderungsstrategien, die weniger auf unbe-
wusste Konflikte sondern mehr auf die Persönlichkeitsstruktur und typi-
sche maladaptive Verhaltensmuster bezogen sind. Dabei verfolgen sie Kon-
zepte, die Gemeinsamkeiten und Unterschiede aufweisen. Grundsätzlich
geht es um die Identifikation und Bearbeitung von dysfunktionalen Bezie-
hungs-, Erlebens- und Verhaltensmustern im Hier-und-Jetzt der therapeuti-
schen Beziehung und um Prozesse der Übertragung und Gegenübertragung
zwischen Therapeut und Patient. Im psychodynamischen Fokus stehen ent-
weder mehr eingeschränkte Fähigkeiten zur Selbst- und Beziehungsregula-
tion oder durch Identitätsstörung abgespaltene, verzerrte Objektbeziehun-
gen und die damit verbundenen Affekte oder aber die Unfähigkeit, eigene
innere Prozesse und die anderer Menschen zu erkennen und zu verstehen
(z. B. Mentalisierungsschwäche) sowie darüber zu reflektieren. Das Vorge-
hen ist in den psychodynamischen Therapien jedoch weniger strukturiert
als bei der kognitiv-behavioralen Therapie.
54 z 3 Allgemeines zur Therapie von Persönlichkeitsstörungen
3.1.2 Psychopharmakotherapie
Überlegungen zu Evidenz-basierten psychopharmakologischen Interven-
tionen bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen stoßen in mehrfacher
Hinsicht auf schwierige Fragen, die bisher allenfalls orientierend beantwor-
tet werden können. Diese betreffen:
z das Behandlungsrationale medikamentöser Ansätze bei Patienten mit
Persönlichkeitsstörungen
z die Bewertung der vorliegenden empirischen Literatur zur Pharmakothe-
rapie unter dieser Indikationsstellung für Leitlinien zu einer Behandlung
unter Routineversorgungsbedingungen
z das Problem einer häufig konfliktreichen Medikamenteneinnahme
z die Herausforderung einer Integration des psychopharmakologischen
Ansatzes in einen Gesamtbehandlungsplan mit der Abstimmung von
psychotherapeutischen Interventionen einerseits und pharmakologischen
Interventionen andererseits, die häufig durch mehrere Therapeuten
durchgeführt werden.
3.1.4 Behandlungsdauer
3.1.5 Verlaufskontrolle
4.1 Behandlungsprinzipien
bei Schizotypischer Persönlichkeitsstörung
4.1.1 Klinische Einführung
Menschen mit einer Schizotypischen Persönlichkeitsstörung (STPS) wirken
oft sonderlingshaft, seltsam, berichten über magisches Denken und zeigen
kognitive Auffälligkeiten. Diese Symptome, die einen fließenden Übergang
zu paranoiden Befürchtungen aufweisen, führen zu erheblichen Schwierig-
keiten im zwischenmenschlichen Kontakt. Individuen mit schizotypischen
Persönlichkeitszügen tendieren dazu, das Verhalten anderer und auch eige-
nes Verhalten argwöhnisch zu beobachten und negativ bzw. als gegen sich
selbst gerichtet zu bewerten. Ihre interpersonellen Probleme resultieren
weiterhin aus Defiziten in der sozialen, insbesondere Emotionswahrneh-
mung und aus einer hohen sozialen Ängstlichkeit.
Es gibt empirische Evidenz dafür, dass die DSM-IV-Kategorie der STPS
eine Erkrankung aus dem schizophrenen Spektrum ist. Dies führte zur
Klassifizierung eines symptomatologisch ähnlichen Störungskonzeptes,
nämlich der schizotypen Störung, im Bereich der psychotischen Störungen
in der ICD-10-Klassifikation: Neben dem erhöhten Risiko, an einer Schizo-
phrenie zu erkranken, zeigen sich z. B. neurophysiologische Auffälligkeiten
und Defizite in den exekutiven Funktionen des Arbeitsgedächtnisses sowie
in der Daueraufmerksamkeit.
4.1.2 Psychotherapie
4.1.2.1 Problemanalyse und Behandlungsplanung
Mit Hilfe einer detaillierten Problemanalyse werden die gegenwärtigen so-
zialen Lebensumstände, aber auch konkrete Situationen analysiert und die
spezifischen, oft merkwürdig anmutenden Kognitionen und Denkmuster
identifiziert. Besonders herauszuarbeiten sind auch die daraus resultieren-
den Verhaltensweisen der Umgebung und überdauernde Beziehungsmuster
im zwischenmenschlichen Bereich.
In einer Studie an betroffenen Patienten mit STPS zeigten sich – wie bei
Patienten mit schizophrener Störung – erhebliche Defizite in den sozialen
62 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
4.1.2.3 Veränderungsstrategien
z Kognitiv-behaviorale Veränderungsstrategien
Mit Hilfe von Techniken der kognitiven Umstrukturierung lernen die Pa-
tienten, typische dysfunktionale Annahmen zu hinterfragen und so über
eine verbesserte Realitätskontrolle einen objektiveren Standpunkt einzuneh-
men. Dies kann mit Hilfe von Selbstbeobachtungsbögen oder Gefühlspro-
tokollen erfolgen, bei denen die Patienten im Detail die auslösende Situa-
tion, Gefühle und zugehörige Gedanken, aber auch das daraus resultieren-
de Verhalten, verbunden mit den nachfolgenden Konsequenzen schriftlich
erarbeiten. Aufgrund ihrer Schwierigkeiten in der Diskrimination sozialer
Signale wird es im Weiteren um unterschiedliche Strategien der Überprü-
fung der Realität gehen. Interaktionen werden analysiert und die damit
verbundenen kognitiven Interpretationen an der Realität geprüft. Betroffe-
ne lernen auf diese Weise, sich durch kontinuierliches Hinterfragen und
Aufklären häufiger zwischenmenschlicher Missverständnisse im sozialen
Kontakt wohler zu fühlen und damit Gefühle von sozialer Isoliertheit und
Ängstlichkeit abzubauen. Darüber hinaus kann die soziale Wahrnehmung
mit Hilfe von spezifischen Übungsprogrammen zur fazialen Emotions-
erkennung trainiert werden (s. Frommann et al. 2003). Die während der
Therapie erlangten neuen Strategien müssen während der Ausgänge und
Wochenendbeurlaubungen – nach vorbereitenden Rollenspielen – unter
Alltagsbedingungen erprobt und eingeübt werden. Spezifischere zwischen-
4.1 Behandlungsprinzipien bei Schizotypischer Persönlichkeitsstörung z 63
z Psychodynamische Veränderungsstrategien
Psychodynamische Therapieansätze heben die Notwendigkeit der Bearbei-
tung der Übertragungsbeziehung und die Konfrontation des Patienten mit
einem realen Gegenüber hervor. So können Missverständnisse geklärt wer-
den und der Patient kann im Schutz einer tragfähigen Beziehung die kor-
rektive Erfahrung machen, dass Nähe nicht immer bedrohlich sein muss
(Rhode-Dachser 1986). Empirische Daten zur Wirksamkeit liegen nicht vor.
64 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
z Psychoedukation
Bei der Psychoedukation ist besonderes Augenmerk auf die Identifikation
auslösender Faktoren wie z. B. Stress oder anderer psychosozialer Belastun-
gen zu legen, damit die Patienten die Zuspitzung ihrer aktuellen Schwierig-
keiten einordnen und verstehen können. Hier sollte auf die erhöhte Vulne-
rabilität und die Gefahr der psychotischen Dekompensation unter Stress-
belastung eingegangen werden und die Persönlichkeitsstörung als im Be-
reich des schizophrenen Spektrums liegende Erkrankung erläutert werden.
Im Falle der Entscheidung für eine Medikation können deren Wirkungs-
weise und Zielsymptome erklärt und über die Notwendigkeit der regelmä-
ßigen Einnahme aufgeklärt werden. Mit Hilfe von psychoedukativen Strate-
gien werden die Betroffenen zu Experten ihrer Störung und damit in die
Lage versetzt, ihren wichtigen Bezugspersonen die eigenen zwischen-
menschlichen Schwierigkeiten zu erklären und in Zukunft in Stressphasen
präventive Strategien anwenden zu können.
Eine randomisierte klinische Studie an Patienten mit STPS konnte für
die „integrierte Behandlung“, bei der Psychoedukation in der Gruppe ein
wesentliches Therapieelement darstellte, im Vergleich zur Standardbehand-
lung signifikant niedrigere Übergangsraten in eine psychotische Störung
nachweisen: Nach einem Jahr „integrierter Behandlung“ erfüllten nur 8,1%
von 37 Patienten die Kriterien einer psychotischen Störung, während unter
Standardtherapie 25% der Betroffenen eine Psychose entwickelt hatten. Im
zweiten Jahr der Untersuchung war der Unterschied mit 25% zu 48,3% im-
mer noch signifikant (Nordentoft et al. 2006). Dies stellt einen Evidenzgrad
II a für die Wirksamkeit von Psychoedukation auf die Verhinderung eines
Übergangs in eine psychotische Störung dar; zur Wirksamkeit auf Sympto-
me der schizotypischen Persönlichkeitsstörung oder des allgemeinen Funk-
tionsniveaus liegen keine Daten vor.
4.1.3 Psychopharmakotherapie
4.1.4 Behandlungsdauer
Zur Frage der Behandlungsdauer liegen keine empirischen Daten vor. Aty-
pische und niedrig dosierte klassische Neuroleptika können sowohl in kri-
senhaften Zuspitzungen für eine begrenzte Zeit als auch als Langzeitthera-
pie eingenommen werden. Letzteres ist insbesondere Patienten mit hohem
Risiko des Übergangs in eine schizophrene Erkrankung anzuraten. Psycho-
therapeutische Behandlungsprogramme beziehen sich gewöhnlich auf eine
begrenzte Behandlungszeit und können bei Bedarf wiederholt und ausge-
baut werden.
4.1.5 Verlaufskontrolle
Für die Verlaufskontrolle kann die für die Erhebung schizophrener Sympto-
me sehr verbreitete und auch in deutscher Fassung vorliegende Positive
and Negative Symptom Scale (PANSS) auch bei der schizotypischen Per-
sönlichkeitsstörung Verwendung finden. Die Chapman Schizotypy Scales
mit ihren Subskalen Wahrnehmungsveränderung, Magische Ideen und An-
hedonie dagegen sind für die Verlaufskontrolle nicht evaluiert, sondern
wurden bisher u. a. auch im deutschen Sprachgebrauch (Meyer & Keller
2001) nur in der Diagnostik verwandt.
4.2 Behandlungsprinzipien
bei Paranoider Persönlichkeitsstörung
4.2.2 Psychotherapie
4.2.2.3 Veränderungsstrategien
z Kognitiv-behaviorale Veränderungsstrategien
Die wichtigsten Ziele in der Behandlung von Patienten mit PPS sind
z die Klärung und Förderung der Einsicht in das eigene Emotions-, Wahr-
nehmungs- und Reaktionsstereotyp (Linden 2006)
z die Förderung von Bindungskompetenzen und Vertrauen in zwischen-
menschliche Beziehungen (Fiedler 2005), und in der Bedeutung nach-
geordnet
z die Unterstützung bei der Lösung von Alltagsproblemen und der Vermei-
dung eskalierender Schwierigkeiten.
hung von außen zunehmend relativiert. Ist der Aufbau einer tragfähigen
vertrauensvollen therapeutischen Beziehung gelungen, können sekundär
paranoide Kognitionen und vor allem die Tendenz eines paranoiden emo-
tionalen „Empfindens“ selbst zum Gegenstand therapeutischer Analysen
werden. Der Patient muss lernen, seinem Misstrauen zu misstrauen und
seinen paranoiden Kognitionen nicht zu glauben. An deren Stelle muss ei-
ne Realitätsprüfung der Intentionen der Anderen treten. Ziel ist, dass der
Patient erkennt, dass die Welt insgesamt weniger feindselig ist als er es er-
lebt und dass es sowohl gute und gleichgültige als auch böse Menschen
gibt. Entscheidend ist, sich nicht von der eigenen Tendenz zu Misstrauens-
emotionen leiten zu lassen. Wichtig sind auch Expositionsübungen gegenü-
ber Angst vor Kritik und Erniedrigung und zum Abbau von Misstrauens-
affekten (Turkat & Maisto 1985).
Des Weiteren kann die gezielte Schulung der Fähigkeit zum Perspektiv-
wechsel in der Behandlung der PPS hilfreich sein. Sie kann im Rahmen
von Gruppentherapien eingeübt werden. Die Indikation zur Gruppenthera-
pie ist mit hoher Sorgfalt zu stellen und sollte aufgrund hoher Abbruch-
quoten erst im Anschluss oder zu einem fortgeschritteneren Verlauf einer
erfolgreichen Einzeltherapie angeregt werden.
Es liegen kaum empirische Befunde zur Wirksamkeit psychotherapeuti-
scher Behandlungen der PPS vor (vgl. Gabbard 2000). Fallausarbeitungen
von Turkat (1985, 1990, Turkat & Maisto 1985) und klinische Erfahrungen
von Beck et al. (1999) deuten darauf hin, dass die kognitiv-verhaltensthera-
peutischen Behandlungsformen durchaus Erfolg versprechend sind.
z Psychodynamische Veränderungsstrategien
Neben der Etablierung eines therapeutischen Arbeitsbündnisses wird der
Umgang mit den meist aggressiven und zerstörerischen Übertragungen des
Patienten in den Vordergrund gestellt. Ein konfrontatives Vorgehen mit
eventuell latent feindseligen, vorwurfsvollen oder kränkenden Äußerungen
sollte vermieden und von (verfrühten) Übertragungsdeutungen Abstand
genommen werden, da hierdurch die paranoide Haltung des Patienten be-
stätigt wird. Vielmehr sollten die Projektionen des Patienten zunächst an-
genommen werden („containing“) und eine eher akzeptierende und stüt-
zende Haltung eingenommen werden. Erst nach Etablierung einer tragfähi-
gen therapeutischen Beziehung ist dann eine Identifikation und behutsame
Bearbeitung der maladaptiven Beziehungsmuster in der Therapeut-Pa-
tient-Beziehung möglich (Wöller et al. 2002). Wenn – meist in späteren
Therapiephasen – Übertragungsdeutungen eingesetzt werden, sollten sich
diese nicht primär auf die Inhalte des therapeutischen Diskurses, sondern
auf spezifische Beziehungsgefühle wie Schuld, Scham und Ängste des Pa-
tienten beziehen (Freeman & Gunderson 1989).
4.2 Behandlungsprinzipien bei Paranoider Persönlichkeitsstörung z 69
4.2.3 Psychopharmakotherapie
4.2.4 Behandlungsdauer
Hierzu liegen keine empirischen Daten vor, allerdings ist von einer länge-
ren, gewöhnlich mehrjährigen Behandlungsdauer auszugehen. Fraktionierte
Behandlungsangebote oder feste Vereinbarung von weiteren Therapie-
gesprächen in größeren Zeitabständen können im Sinne einer Rückfallprä-
vention verhindern, dass die Patienten wieder auf die ihnen vertrauten
Persönlichkeitsmuster zurückgreifen und erneut in Isolation geraten.
4.2.5 Verlaufskontrolle
4.3.2 Psychotherapie
4.3.2.1 Problemanalyse und Behandlungsplanung
4.3.2.3 Veränderungsstrategien
z Kognitiv-behaviorale Veränderungsstrategien
In verhaltenstherapeutischen Therapiemodellen werden die Schwierigkeiten
im Umgang mit gefühlvollen Beziehungen als Folge von Lerndefiziten inter-
pretiert, aufgrund einer fortdauernden Vermeidung von zwischenmensch-
lichen Konflikten. Konzeptuelle Ansätze in der Verhaltenstherapie fokussie-
ren vor allem einen auf die spezifischen Einstellungen, Schemata und Modi
des Patienten abgestimmten Zugang, der auf das Erstellen von Protokollen
über dysfunktionale Gedanken, Stärkung der sozialen Fähigkeiten und
Wahrnehmungsübungen ausgerichtet ist (Beck & Freeman 1999, Young et
al. 2005).
Behandlungstechnisch werden zu Beginn Protokolle über dysfunktionale
und oft automatisch ablaufende Gedanken und die damit verbundenen
Gefühle erstellt und durchgearbeitet. Die Funktionalität der Gedanken wird
in Situationsanalysen an konkreten Beispielen untersucht. Zur Veränderung
der dysfunktionalen Einstellungen werden ein Spektrum von Techniken wie
Disputation, Rollenspiele, Verhaltensexperimente oder Imaginationsübun-
gen eingesetzt. Die Stärkung sozialer Fähigkeiten erfolgt im Rahmen eines
sozialen Kompetenztrainings und von Gruppenangeboten, in denen Rollen-
spiel und in-vivo-Übungen eingesetzt werden. Weiterhin sind Wahrneh-
mungsübungen über die Atmung und Achtsamkeitsübungen hilfreich zur
Verbesserung der Sensorik und der Körperwahrnehmung. Ein gleichzeiti-
ges Therapieangebot im Einzel- und Gruppensetting kann eine sich gegen-
seitig unterstützende Wirkung entfalten.
z Psychodynamische Veränderungsstrategien
Aus psychodynamischer Sicht basiert die Entwicklung einer schizoiden
Persönlichkeit mit ihrer typischen Abwehr naher und intimer zwischen-
menschlicher Beziehungen auf einem Mangel an emotionalen Erfahrungen
in der frühen Mutter-Kind-Beziehung. Da aus selbstpsychologischer Sicht
(Kohut 1979) die Entwicklung des Selbst nur in der dyadischen Beziehung
und über den Austausch von Emotionen erfolgen kann, bekommt die the-
rapeutische Beziehung eine vorrangige Bedeutung für die Entwicklung
4.3 Behandlungsprinzipien bei Schizoider Persönlichkeitsstörung z 73
4.3.3 Psychopharmakotherapie
Eine spezifische Medikation zur Behandlung der SPS ist bisher nicht be-
kannt. Eine Behandlung mit Psychopharmaka ist indiziert, wenn z. B.
gleichzeitig eine gravierende Angstsymptomatik oder depressive Sympto-
matik in Form einer Major Depression oder Dysthymie besteht.
74 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
4.3.4 Behandlungsdauer
4.3.5 Verlaufskontrolle
Störungsspezifische Instrumente zur Verlaufsbeobachtung liegen nicht vor.
Allerdings können entsprechende Instrumente aus der kategorialen und di-
mensionalen Diagnostik Anwendung finden.
4.4 Behandlungsprinzipien
bei Dissozialer Persönlichkeitsstörung
4.4.1 Klinische Einführung
Beginnend mit Pinels’ Beschreibung der „manie sans delire“ in den Anfän-
gen des 19. Jahrhunderts ist die wissenschaftliche Beschäftigung mit „ab-
normen Persönlichkeiten“ eng mit Aspekten gewaltsamen und kriminellen
Verhaltens verbunden. Aber auch 200 Jahre später ist die Frage nach der
Abgrenzung von kriminellem Verhalten und einer Störung der Persönlich-
keit in den verschiedenen aktuellen diagnostischen Referenzsystemen un-
terschiedlich und damit keineswegs abschließend konzeptionell gelöst.
Einigkeit besteht darüber, dass es innerhalb der Gruppe von Menschen
mit kriminellem Verhalten eine Kerngruppe gibt, die sich mit dem von
Cleckley (1976) 1941 erstmals vorgestellten Konzept „psychopathy“ gut be-
schreiben lässt. Das Konzept „psychopathy“ wurde mit der von Hare (1970,
1991) entwickelten „Psychopathy Checklist (PCL)“ bzw. ihrer Revision, der
PCL-R, reliabel und valide erfassbar. Faktorenanalysen mit der PCL-R erga-
4.4 Behandlungsprinzipien bei Dissozialer Persönlichkeitsstörung z 75
ben, dass sich diese Kerngruppe von Menschen mit kriminellem Verhalten
(„psychopaths“) neben einem im Kleinkindalter beginnenden antisozialen
Lebensstil psychopathologisch durch einen hochmütig-manipulativen Bezie-
hungsstil, ein unzulängliches emotionales Erleben i. S. von „Gefühlskälte“
und einem impulsiv-verantwortungslosen Verhaltensstil charakterisieren
lässt (Cooke & Michie 2001). Merkmale des impulsiv-verantwortungslosen
Verhaltensstils, wenn auch unterschiedliche, finden sich sowohl in den di-
agnostischen Kriterien der dissozialen Persönlichkeitsstörung der ICD-10
als auch in denen der antisozialen Persönlichkeitsstörung des DSM-IV-TR,
Merkmale des unzulänglichen emotionalen Erlebens nur in den diagnosti-
schen Kriterien der ICD-10 und Merkmale des hochmütig-manipulativen
Beziehungsstils fehlen sowohl in der ICD-10 als auch dem DSM-IV-TR.
Weiterhin fordert das DSM-IV-TR wie die PCL-R, aber im Gegensatz zu
der ICD-10, das Vorliegen einer Störung des Sozialverhaltens vor dem 15.
Lebensjahr.
Macht diese kurze Beschreibung, die die Problematik nur anreißt, deut-
lich, dass man es nicht nur auf der Ebene von Einzelmerkmalen, sondern
auch auf der syndromalen Ebene je nach diagnostischem Referenzsystem
mit ganz unterschiedlichen Störungen zu tun hat, so haben doch alle Kon-
zeptionalisierungen ein Kernmerkmal gemeinsam, das kriminelle/antisozia-
le Verhalten.
Der durch kriminelles/antisoziales Verhalten verursachte Schaden ist in
der Regel der Anlass, aus dem – auf Veranlassung Dritter und häufig in
Zusammenhang mit Verurteilungen, Weisungen und Auflagen – überhaupt
eine Behandlung von Menschen mit einer dissozialen oder antisozialen
Persönlichkeitsstörung oder einer „psychopathy“ erfolgt. Diese Menschen
begeben sich in den seltensten Fällen von sich aus in eine Behandlung. So
verwundert es eigentlich auch nicht, dass für diese Menschen wirksame Be-
handlungsprogramme, in deren Fokus die Beeinflussung des antisozialen/
kriminellen Verhaltens steht, ausschließlich im institutionellen Kontext ent-
wickelt worden sind.
Seit den 50er und 60er Jahren des letzten Jahrhunderts werden im Rah-
men der Behandlung von Straftätern sehr große Anstrengungen zur Ent-
wicklung von Behandlungsprogrammen, die auf die Reduktion der Wahr-
scheinlichkeit zukünftiger krimineller Handlungen abzielen, unternommen.
Im Bereich der Straftäterbehandlung lagen bereits 1996 mehr als 700 publi-
zierte Studien vor, in denen kontrollierte experimentelle Designs verwendet
wurden (Gendreau & Goggin 1996). In einer Vielzahl von Metaanalysen
von Untersuchungen an großen Straftäterpopulationen, vor allem aus Nord-
amerika, wurde seit Mitte der 1980er Jahre die Wirksamkeit therapeutischer
Interventionen auf Rückfälligkeit konsistent positiv belegt.
76 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
4.4.2 Psychotherapie
Hier gilt wie in den allgemeinen Richtlinien zur Behandlung von Persön-
lichkeitsstörungen auch, dass dem Transfer von in der therapeutischen Si-
tuation erworbenen Fähigkeiten auf Alltagssituationen eine hervorragende
Bedeutung zukommt. Die Bedeutung der Generalisierung der Veränderun-
gen auf Alltagsbedingungen wird empirisch dadurch gestützt, dass Behand-
lungsprogramme unter ambulanten Bedingungen wirksamer sind als unter
stationären Bedingungen (Andrews et al. 1990).
Motto gilt „Fressen oder gefressen werden“, „The winner takes it all“ und in
der es normal oder gar wünschenswert und notwendig ist, gegen soziale Re-
geln zu verstoßen. Ihrer Meinung nach sind andere Menschen entweder Aus-
beuter, die es verdienen aus Vergeltung ausgebeutet zu werden, oder sie sind
schwach und verletzlich und daher selber schuld, wenn sie Opfer werden, sie
verdienen es geradezu. Die Grundannahme und Grundeinstellung dieser
Menschen ist, dass Andere dazu da sind, um parasitär ausgenutzt zu werden.
Weitere Annahmen lauten, „Ich muss auf der Hut sein“ und „Ich muss angrei-
fen, sonst werde ich Opfer“. Die antisoziale Persönlichkeit glaubt auch, „An-
dere Menschen sind Dummköpfe“ oder „Andere Menschen sind Ausbeuter,
daher habe ich auch das Recht, sie auszubeuten“. Antisoziale glauben, be-
rechtigt zu sein, Regeln zu verletzen. Schließlich seien diese willkürlich, hät-
ten die Aufgabe, die „Habenden“ vor den „Habenichtsen“ zu schützen und
würden letztendlich nur von Dummköpfen eingehalten. Die konditionale An-
nahme dissozialer Menschen lautet: „Wenn ich andere nicht herumstoße, ma-
nipuliere, ausbeute oder angreife, bekomme ich nie das, was ich verdiene.“
Instrumentelle oder imperative Annahmen sind „Überwältige den anderen,
bevor er dich überwältigt“, „Du bist jetzt dran“, „Greife zu, du verdienst es“,
„Nimm dir, was du kannst“ (nach Beck et al. 1993).
Weitere kriminogene Faktoren liegen in dem für Probanden mit einer
APS typischen Wahrnehmungs- und Verhaltensstil. Der kognitive Stil ist
durch Impulsivität und fehlende Reflexionsfähigkeit geprägt. Der gesamte
Denkstil ist im Konkreten und Anschaulichen verhaftet, er ist handlungs-
und gegenwartsorientiert. Diese Menschen haben erhebliche Defizite im Er-
kennen von Problemsituationen, konsequenzorientiertem Denken, Entwi-
ckeln alternativer Lösungsstrategien und realistischer Zweck-Mittel-Abwä-
gungen. Ihre Urteilsbildungsprozesse sind abgekürzt und haben eher im-
pressionistischen Charakter, ihre Problemlösungsstrategien sind kurz-
schlüssig und folgen rigiden Denkmustern. Charakteristisch für den Wahr-
nehmungs- und Interpretationsstil dieser Menschen ist bei einem hohen
Maß an Egozentrik die Externalisierung von Verantwortung für Handlun-
gen mit unliebsamen Folgen. Aufgrund der hohen Impulsivität und fehlen-
den Reflexionsfähigkeit mangelt es ihnen an Selbstkontrolle und Selbst-
management. Häufig dominieren Affekte von Wut und Ärger die Emotiona-
lität, beispielsweise über die Ungerechtigkeit, dass andere Menschen etwas
besitzen, das eigentlich nur sie selber verdienen.
Das nach außen sichtbare, also im sozialen Kontext manifeste Verhalten ist
durch einen Mangel an zwischenmenschlichen und sozialen Fertigkeiten,
selbstschädigende Copingstrategien und häufigen Substanzmissbrauch ge-
kennzeichnet, die wiederum, empirisch belegt, kriminogene Faktoren sind.
Für die Durchführung der Problemanalyse bei diesen Probanden ist zu be-
achten, dass man sich keinesfalls nur auf die Angaben des Probanden verlassen
darf, sondern andere Quellen wie Verhaltensbeobachtung, fremdanamnesti-
sche Angaben relevanter Bezugspersonen und Akteninhalte hinzuziehen muss.
Ergänzende Hilfsmittel für die Erhebung kriminogener Faktoren im Rahmen
der Problemanalyse können strukturierte Instrumente zur Risikobeurteilung
sein, z. B. HCR-20 (Müller-Isberner et al. 1998), PCL-SV (Hare 1991).
78 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
4.4.2.3 Veränderungsstrategien
Es gibt eine breite empirische Evidenz, dass die Behandlung des Kernmerk-
mals der APS, des kriminellen Verhaltens, wirksam ist, wenn sie auf hohe
Risiken (Risikoprinzip) und die kriminogenen Merkmale dieser Menschen
abzielt (Bedürfnisprinzip) und Methoden verwendet, die dem Ansprechbar-
keitsprinzip genügen. Veränderungsstrategien, die dem Ansprechbarkeits-
prinzip der Straftäterbehandlung folgen, sind Methoden, die dem handlungs-
orientierten Lernstil von Straftätern gerecht werden, im Einzelnen: Modell-
Lernen, Rollenspiele, abgestufte Erprobung, Verstärkung, konkrete Hilfestel-
lungen, Ressourcenbereitstellung und kognitive Umstrukturierung. Unter
therapieschulenspezifischen Gesichtspunkten sind Methoden, die dem An-
sprechbarkeitsprinzip folgen, den traditionell verhaltenstherapeutischen bzw.
kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden zuzuordnen.
z Kognitiv-behaviorale Veränderungsstrategien
Traditionelle verhaltenstherapeutische Methoden folgen den Prinzipien des
operanten und des klassischen Konditionierens. Einzelne Methoden sind
unter anderem: Token-Economies, Therapieverträge, Aversionsmethoden
und Umkonditionierung. Während einzelnen traditionellen verhaltensthera-
peutischen Methoden insgesamt nur noch wenig Bedeutung zukommt, fin-
den lerntheoretische Prinzipien aus der traditionellen Verhaltenstherapie,
wie unmittelbare soziale Verstärkung für prosoziales Verhalten, überwie-
gender Verzicht auf sozial bestrafendes Verhalten, strukturiertes Vorgehen
etc., durchaus ihren Eingang in Empfehlungen für die Gestaltung einer effi-
zienten, die Veränderung in Richtung prosoziales Verhalten fördernden Be-
ziehung zwischen Behandler und Patienten bzw. der Probanden unterei-
nander (Andrews & Bonta 1994, Hare 1992).
Unter kognitiv-behaviouralen Behandlungsverfahren sind unter anderem
folgende Methoden zu subsumieren: Training sozialer Fertigkeiten, ver-
deckte Konditionierung, Empathietraining, Dilemmadiskussionen, interper-
sonales Problemlösetraining, Entscheidungsmatrix, kognitive Umstruktu-
rierung. In allen Verfahren zur kognitiven Umstrukturierung gemeinsame
Techniken sind: Didaktische Einführungen über die Bedeutung von dys-
funktionalen Denkmustern, Vorstellen von Beispielen für diese Denkmuster,
Identifikation der den dysfunktionalen Verhaltensweisen zugrundeliegen-
den Denkmuster, Selbstbeobachtung dieser Denkmuster mit Tagebüchern,
Überprüfen dieser Denkmuster an Hand empirischer bzw. rationaler Krite-
rien unter Zuhilfenahme von Techniken wie dem sokratischen Dialog,
Gruppendiskussionen, Hausaufgabenprotokollen mit gezielten Fragen und
das Einüben alternativer, funktionalerer Denkmuster. Von besonderer Be-
deutung sind Techniken zur Modifikation von Verleugnungs- und Bagatelli-
80 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
z Psychodynamische Veränderungsstrategien
Für die kriminalpräventive Wirksamkeit psychodynamischer Behandlungs-
verfahren gibt es keinerlei empirische Evidenz, sie können in der Behand-
lung der APS generell nicht empfohlen werden. Dies wird auch von nam-
haften Vertretern dieser Therapieschule so gesehen: „Zunächst kontraindi-
ziert die Diagnose einer antisozialen Persönlichkeitsstruktur praktisch jede
Form psychoanalytisch fundierter Psychotherapie“ (Kernberg 1988, S. 250).
82 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
4.4.3 Psychopharmakotherapie
4.4.4 Behandlungsdauer
4.4.5 Verlaufskontrolle
Bei der Beurteilung von Verlauf und Erfolg der Behandlung ist es hilfreich,
zwischen distalen und proximalen Maßen zu unterscheiden. Distaler Er-
folgsmaßstab sind Häufigkeit und Schwere krimineller Verhaltensweisen,
die in der Regel an Hand von Straf- oder Polizeiregistern erhoben werden.
Da nicht alle kriminellen Verhaltensweisen zu einer strafrechtlichen Verfol-
gung führen, werden zur Erfassung von antisozialem Verhalten oft struktu-
rierte Interviews mit dem Probanden oder relevanten Bezugspersonen ein-
gesetzt. In der Behandlung einzelner Probanden empfiehlt es sich, regelmä-
ßig bei dem Probanden, seinem Bewährungshelfer und/oder anderen rele-
vanten Bezugspersonen zu erfragen, „ob der Proband in der letzten Zeit
4.4 Behandlungsprinzipien bei Dissozialer Persönlichkeitsstörung z 83
Kontakt oder Ärger mit der Polizei hatte“ bzw. ein Verhalten gezeigt hat,
das dazu hätte führen können. Proximal lässt sich der Erfolg einer thera-
peutischen Intervention an der Verringerung der im jeweiligen Einzelfall
vorliegenden kriminogenen Merkmale ablesen. Publizierte standardisierte
Erhebungsinstrumente zur Erfassung kriminogener Faktoren liegen nach
unserem aktuellen Kenntnisstand im deutschsprachigen Raum derzeit nicht
vor, so dass man im Einzelfall im Wesentlichen auf eine sorgfältige Be-
obachtung, Beschreibung und Analyse des Verhaltens angewiesen ist, die
durch „geeignet erscheinende“ standardisierte Verfahren zur Ärger- und Ag-
gressionsdiagnostik (z. B. STAXI, FAF), Stressbewältigung (z. B. SVF-120),
zum Umgang mit interpersonalen Konfliktsituationen (z. B. KV-S) oder zur
neuropsychologischen Diagnostik allenfalls ergänzt werden kann.
mit negativen Effektraten (–0,08 bzw. –0,07) als unwirksam, tendenziell so-
gar die Rückfälligkeit steigernd. Die Ergebnisse von Andrews et al. (1990)
wurden aktuell in einer Metaanalyse von insgesamt 225 Studien durch An-
drews & Dowden (2006) bestätigt, wobei die mittlere Effektstärke mit 0,26
etwas geringer ausfiel. Danach besteht eine breite empirische Evidenz, dass
die Behandlung des Kernmerkmals der Antisozialen/Dissozialen Persön-
lichkeitsstörung – des antisozialen Verhaltens wirksam ist, wenn sie auf die
beschriebenen Merkmale und Probleme abzielt (Evidenzgrad I a).
Es gibt jedoch eine Ausnahme: Ergeben sich im Rahmen der Problem-
analyse eindeutige Hinweise auf das Vorliegen von „Psychopathy“ (Hare
1970, 1991), weist der bisherige empirische Kenntnisstand darauf hin, dass
es zurzeit für diese Menschen überhaupt keine wirksamen Behandlungsver-
fahren gibt. D’Silva, Duggan & MacCarthy (2004) kommen in einer Über-
sichtsarbeit, in der die vorliegenden Therapiestudien zur Behandlung von
„Psychopaths“ analysiert werden, zu dem Schluss, dass die Frage, ob diese
Gruppe überhaupt durch Behandlung erreicht werden kann oder sich gar
durch Behandlung verschlechtert, derzeit empirisch nicht beantwortbar ist.
Die vorliegenden, z. T. auch randomisierten Studien, kommen zu wider-
sprüchlichen Ergebnissen bzw. weisen methodische Schwächen auf. Konsis-
tent zeigt sich jedoch über alle Studien, dass die Subgruppe der „Psycho-
paths“ die höchsten Rückfall-, Zwischenfall- und Drop-out-Raten aufweist.
Wichtigste Zukunftsaufgabe ist die breite Implementierung der bewähr-
ten Verfahren in der Praxis.
che die Entwicklung der Symptomatik negativ beeinflussen und die Thera-
pie häufig erschweren.
Die Punktprävalenz der Borderline-Störung, also die Häufigkeit der
Störung zu einem definierten Zeitpunkt in der Allgemeinbevölkerung, wird
mit Zahlen zwischen 0,8% und 2% angegeben (Lieb et al. 2004). Eine Un-
tersuchung von Maier et al. (1992) (noch auf DSM-III-R-Basis) berichtet ei-
ne Prävalenzrate von 1,2%, die neueste populationsbasierte Studie aus
Großbritannien (Coid 2006) findet Prävalenzraten um 0,7% im Interview
und 1,4% im Selbstrating. Das Geschlechterverhältnis ist ausgeglichen. Der
überwiegende Anteil von Patienten, die psychotherapeutische Behandlung
suchen, ist weiblich (ca. 70%). Da männliche Borderline-Patienten eher zur
Fremdaggression als zu Selbstverletzungen tendieren, dürfte der überwie-
gende Anteil der männlichen Borderline-Patienten eher mit forensischen
Abteilungen oder der Justiz in Berührung kommen.
Das starke Inanspruchnahmeverhalten von Borderline-Patienten fordert
die Versorgungsstrukturen in besonderem Maße. Die jährlichen Behand-
lungskosten belaufen sich in Deutschland auf ca. 3,5 Milliarden Euro, das
entspricht ca. 25% der Gesamtkosten, die für die stationäre Behandlung
von psychischen Störungen ausgegeben werden (Bohus 2007). 90% dieser
Kosten entstehen durch stationäre Behandlungen. Die durchschnittliche
Liegezeit beträgt derzeit in Deutschland etwa 70 Tage im Jahr.
Neuere Studien aus den USA konnten zeigen, dass der Langzeitverlauf
der BPS deutlich besser erscheint als bislang vermutet. So konnten Zanarini
und Mitarbeiter (2003 a, 2006) in einer groß angelegten Katamnese-Studie
über inzwischen 10 Jahre zeigen, dass bereits nach 2 Jahren nur noch 65%
der Untersuchten die DSM-IV-Kriterien erfüllten. Nach vier Jahren sank
diese Quote auf 32%, nach sechs Jahren auf 25% und nach 10 Jahren auf
12%. Die „Rückfallraten“ (d. h. das erneute Erfüllen der DSM-IV-Diagnose-
kriterien) erwiesen sich mit ca. 6% als ausgesprochen gering. Eine zweite
Langzeitverlaufsstudie (CLPS-Studie, Grilo et al. 2004) bestätigte weit-
gehend diese Ergebnisse: hier erfüllten nach 2 Jahren noch 64% die diag-
nostischen Kriterien.
Diese Daten sollten sicherlich vorsichtig interpretiert werden: Einerseits
ist das DSM-IV ein kategoriales diagnostisches Instrument und als solches
nur sehr eingeschränkt für Verlaufsmessungen geeignet und andererseits
kann das Nichterfüllen der Diagnosekriterien nicht mit Symptomfreiheit
oder Heilung gleichgesetzt werden. Dementsprechend weisen die Auswertun-
gen des eher qualitativ angelegten diagnostischen Interviews für Border-
line-Störungen (DIB-R) auf persistierende Störungen der Affektregulation
hin. Auch die soziale Integration zeigt sich in allen Studien im Langzeitver-
lauf als äußerst mangelhaft. Dennoch sollten diese Daten zumindest vorsich-
tig optimistisch stimmen und stellen das traditionelle Konzept einer Störung
von hoher Stabilität in Frage. Allerdings ist derzeit ungeklärt, inwiefern die
Befunde dieser beiden Studien auch auf Europa oder den deutschsprachigen
Raum übertragbar sind. Von klinischer Bedeutung sind zudem die Risikoa-
nalysen von M. Zanarini et al. (2003), die insbesondere komorbiden Alkohol-
und Drogenmissbrauch, noch vor komorbider PTBS, als Risikofaktor für
86 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
z Ätiologie
Die meisten Wissenschaftler favorisieren heute ein ätiologisches Modell,
das Wechselwirkungen zwischen genetischen und psychosozialen Variablen
sowie dysfunktionalen Verhaltens- und Interaktionsmustern annimmt.
Die einzige Zwillingsstudie, welche Konkordanzraten von monozygoten
mit bizygoten Zwillingen vergleicht, von denen ein Zwilling manifest eine
nach DSM-IV diagnostizierte Persönlichkeitsstörung aufweist, wurde 2000
veröffentlicht (Torgerson et al. 2000). Sie berichtet eine hohe Einflussnahme
von genetischen Faktoren auf die Entstehung der Borderline-Störung. An
biographisch relevanten psychosozialen Belastungsfaktoren lassen sich se-
xuelle Gewalterfahrung (ca. 65%), körperliche Gewalterfahrungen (ca. 60%)
und schwere Vernachlässigung (ca. 40%) identifizieren (Zanarini et al.
1997). Bei der sexuellen Gewalt handelt es sich zum Teil um sehr frühe,
langwierige Traumatisierungen und es scheint sich anzudeuten, dass Bor-
derline-Patienten diese Erfahrungen eher im Binnenraum der Familie ma-
chen (Zanarini et al. 1997). Dennoch erscheint es wichtig darauf hinzuwei-
sen, dass sexuelle Traumatisierung weder eine notwendige noch hinrei-
chende Voraussetzung für die Entwicklung einer BPS darstellt. Die unter
Klinikern stark verbreitete Annahme, dass es sich bei der BPS um ein
chronisches Posttraumatisches Belastungssyndrom handelt, findet auf wis-
senschaftlicher Ebene keine Evidenz. Das pathogenetische Modell würde si-
cherlich zu kurz greifen, wenn die destabilisierende Wirkung dysfunktiona-
ler Verhaltensmuster nicht berücksichtigt würde: Auf der phänomenologi-
schen Ebene sticht das selbstschädigende Verhalten (Schneiden, Schlagen,
Brennen, Verätzen u. a.) ins Auge. Bei ca. 85% der Borderline-Patienten ist
dieses Symptom zu eruieren. Etwa 80% der Betroffenen schneiden sich in
dissoziativen, analgetischen Zuständen meist mit der Absicht, aversive An-
spannung zu reduzieren (Kleindienst et al. 2007).
z Symptomatik
Im Zentrum der Borderline-Problematik sehen die meisten wissenschaftlich
orientierten Arbeitsgruppen heute eine Störung des gesamten Spektrums
der Affektregulation (Ebner-Priemer et al. 2007). Dies betrifft sowohl die
Stress- und Emotionsregulation als auch Stimmungsmodulation und Im-
pulskontrolle. Die Reizschwellen für interne oder externe Stimuli sind nied-
rig, das Erregungsniveau hoch. Nur verzögert erreicht der Patient wieder
4.5 Behandlungsprinzipien bei Emotional instabiler bzw. Borderline-Persönlichkeitsstörung z 87
z Diagnostik
Instrumente zur Quantifizierung der Symptomatik, d. h. zur Schweregrad-
bestimmung, sind erst in jüngster Zeit erschienen: M. Zanarini publizierte
eine DSM-basierte Fremdrating-Skala (ZAN-SCALE) (Zanarini et al. 2003 b).
Arntz und Mitarbeiter entwickelten den „Borderline Personality Disorder
Severity Index“ (BPDSI, Arntz et al. 2003) und veröffentlichten erste prä-
88 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
Klinische Hinweise
z Einschießende intensive aversive Anspannung, starke Affektschwankun-
gen, Selbstverletzungen, chronische Suizidalität auch außerhalb depres-
siver Episoden
Operationalisierte Diagnostik
z IPDE (International Personality Disorder Examination, Borderline-
Modul)
z SKID II (Strukturiertes Klinisches Interview für Achse II-Störungen,
nach DSM-IV)
Schweregradeinschätzung
z BSL (Borderline-Symptom-Liste – Selbstrating)
z ZAN-Skala (Zanarini-Scale – Fremdrating, deutsche Version
derzeit nicht validiert)
Komorbidität
z SKID I (Strukturiertes Klinisches Interview für Achse I-Störungen,
nach DSM-IV)
4.5.2 Psychotherapie
Obgleich die Dauer der jeweiligen Therapieformen, meist auf Grund der
Forschungsdesigns, unterschiedlich ist (3 Monate bis 3 Jahre), hat es sich
generell durchgesetzt, bereits zu Beginn der Therapie zeitlich klare Limita-
tionen zu vereinbaren und diese auch einzuhalten. Wissenschaftlich abge-
sicherte Daten zur Bedeutung von Frequenz, Intensität und Dauer von Psy-
chotherapie der Borderline-Störung liegen derzeit nicht vor. Allen Thera-
pieformen gemeinsam sind klare Regeln und Vereinbarungen bezüglich
des Umgangs mit Suizidalität, Kriseninterventionen und Störungen der
therapeutischen Rahmenbedingungen. Diese werden zu Beginn der Thera-
pie in sog. „Therapie-Verträgen“ vereinbart. Alle etablierten therapeuti-
schen Verfahren erarbeiten mit ihren Patienten genaue „Krisenpläne“, und
bieten meist auch kurzfristige telefonische Unterstützung an, um ungeplan-
te Klinikeinweisungen zu begrenzen.
Sei es explizit vereinbart oder implizit im therapeutischen Codex ver-
ankert, verfügen alle störungsspezifischen Verfahren zur Behandlung der
BPS über eine Hierarchisierung der Behandlungsfoci. Suizidales Verhalten
oder drängende Suizidideen werden stets vorrangig behandelt, Verhaltens-
muster oder -ideen, welche die Aufrechterhaltung der Therapie gefährden
oder den Therapeuten oder Mitpatienten stark belasten, gelten ebenfalls als
vorrangig. Das Prinzip der „dynamischen Hierarchisierung“ hat sich heute
generell durchgesetzt: Die Wahl der Behandlungsfoci orientiert sich an den
jeweiligen momentanen Gegebenheiten, die der Patient mitbringt. Diese
werden im Rahmen vorgegebener Heurismen organisiert und strukturiert.
Damit unterscheiden sich die Strategien zur Behandlung komplexer Stö-
rungsbilder wie der BPS von Therapiekonzepten zur Behandlung mono-
symptomatischer Störungsbilder (wie z. B. Zwangs- oder Angststörungen),
deren Ablauf zeitlich klar definiert ist.
Die Arbeit mit BPS-Patienten fordert und belastet die therapeutische Bezie-
hung in besonderem Maße. Gerade weil die Patienten häufig aus einem un-
90 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
4.5.2.3 Veränderungsstrategien
auf einen Zeitraum von 1 bis 2 Jahren mit 1–2 Behandlungsstunden pro
Woche. Im Rahmen seiner individuellen Möglichkeiten sollte der Einzelthe-
rapeut zur Lösung akuter, eventuell lebensbedrohlicher Krisen telefonisch
erreichbar sein. Zeitgleich zur Einzeltherapie besucht der Patient wöchent-
lich einmal für zwei bis drei Stunden eine Fertigkeitentrainingsgruppe.
Diese Gruppe orientiert sich an einem Manual und arbeitet über einen
Zeitraum von 6 Monaten. Es hat sich als hilfreich erwiesen, gegebenenfalls
einen zweiten Turnus anzuschließen. Die Kommunikation zwischen Einzel-
und Gruppentherapeuten erfolgt im Rahmen der Supervisionsgruppe, die
ebenfalls wöchentlich stattfinden sollte. Der Einzeltherapeut ist gehalten,
die in der Fertigkeitengruppe erlernten Fähigkeiten fortwährend in seine
Therapieplanung zu integrieren, um so die Generalisierung des Erlernten
zu gewährleisten.
Der motivationale Aspekt erscheint vor dem Hintergrund der bereits er-
wähnten häufigen Therapieabbrüche von besonderer Bedeutung. Überein-
stimmend zeigen alle bislang publizierten Studien zur Wirksamkeit der
DBT eine hochsignifikant verbesserte Therapiecompliance im Vergleich mit
unspezifischen Behandlungen (Lieb et al. 2004).
Die Therapie im ambulanten Setting untergliedert sich in die Vorberei-
tungsphase und zwei Behandlungsphasen mit unterschiedlichen Behand-
lungszielen: Die Vorbereitungsphase dient der Diagnostik und Informati-
onsvermittlung über das Krankheitsbild, die Grundzüge der DBT sowie der
Zielanalyse und Motivationsklärung. Anschließend folgt die erste Therapie-
phase, in der diejenigen Problembereiche bearbeitet werden, die in direk-
tem Zusammenhang mit Schwierigkeiten der Verhaltenskontrolle stehen
(z. B. Suizidalität, schwere Selbstverletzungen, Probleme der Impulskontrol-
le, Hochrisikoverhalten, Therapiecompliance etc.). Die durchschnittliche
Dauer der Behandlung in der ersten Phase beläuft sich je nach Schwere-
grad der Störung auf ca. ein Jahr, die Behandlungserfolge in dieser ersten
Phase belaufen sich auf Remissionsraten von etwa 60%.
In der zweiten Therapiephase geht es um die Bearbeitung dysfunktiona-
len emotionalen Erlebens. Man orientiert sich in dieser Phase an den emo-
tionalen Schlüsselproblemen der jeweiligen Patientin. Dabei handelt es sich
häufig um die emotionalen und kognitiven Folgen traumatischer Erfahrun-
gen (Schuld, Scham, Angst und Wut). Die Reihenfolge der Therapiephasen
sollte unbedingt berücksichtigt werden. Untersuchungen zu den therapeuti-
schen Effekten der zweiten Therapiephase sind noch nicht abgeschlossen.
Die Frage nach der Behandlungsebene resultiert aus individuell erstellten
Situations- und Bedingungsanalysen, die klären, inwiefern das jeweils do-
minierende, priorisierte Verhaltensmuster durch labilisierende Umstände
(Schlafstörungen, Essstörungen, soziale Probleme etc.) bedingt ist, ob spe-
zifische, eindeutig identifizierbare Stimuli eine wesentliche Rolle spielen
(Gewalterfahrung, Kontakte mit ehemaligen Tätern etc.), ob dysfunktionale
Schemata oder Pläne im Vordergrund stehen („ich habe kein Recht, Wut
und Ärger zu äußern, wenn ich verlassen werde, löse ich mich auf “. . .), oder
ob mangelhafte Problemlösekompetenz ausschlaggebend ist. Schließlich
wird geprüft, inwiefern die jeweiligen Verhaltensmuster durch interne oder
92 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
net, die bei einem Menschen in einem konkreten Augenblick aktiv sind“.
Ziel der Schematherapie ist, dass der Patient den „Modus des gesunden Er-
wachsenen“ entwickelt, der durch emotionale Stabilität, zielgerichtetes Ver-
halten, zwischenmenschliche Beziehungen und Wohlbefinden gekennzeich-
net ist.
Das konkrete therapeutische Vorgehen beinhaltet neben der Identifizie-
rung der frühen maladaptiven Schemata auch deren Veränderung. Verschie-
dene Veränderungsmechanismen werden dazu eingesetzt: Begrenzte elterli-
che Fürsorge, erlebensbasierte Strategien, kognitive Restrukturierung und
Edukation sowie das Aufbrechen fehlangepasster Verhaltensmuster. Die
Therapie verläuft in drei Phasen:
1. Bindung und emotionale Regulation
2. Veränderung der Schemamodi und
3. Autonomieentwicklung.
tive Verhalten mit der typischen Borderline-Symptomatik und auf die ge-
störte Affekt- und Impulsregulation. Die primären Therapieziele sind aus-
gerichtet auf die Reduzierung von Depressivität und Angst, Suizidalität,
selbstschädigendem und impulsivem Verhalten und die Gefahren eines The-
rapieabbruchs.
In den anschließenden Therapiephasen konzentrieren sich die langfristi-
gen strategischen Therapieziele auf die bei der Borderline-Persönlichkeit
bestehenden schweren Störungen der Identität („Identitätsdiffusion“) und
der Objektbeziehungen, d. h. dem Fehlen integrierter, gestalthafter innerer
Abbilder des Selbst und wichtiger anderer Personen (Selbst- und Objekt-
Repräsentanzen). Aus Sicht der Objektbeziehungstheorie erleben die Be-
troffenen sich selbst und ihre Beziehungspartner in Teilaspekten, die durch
Identitätsdiffusion und Abwehrvorgänge (Spaltung, projektive Identifikati-
on, Idealisierung, Entwertung, Verleugnung) verzerrt sind. In der TFP wer-
den die Wahrnehmungsverzerrungen im Hier-und-Jetzt der therapeuti-
schen Übertragungsbeziehung in Form von typischen internalisierten do-
minanten Objektbeziehungsdyaden identifiziert und bearbeitet. Durch in-
tensives Klären, wiederholtes Aufzeigen von Widersprüchen und metapho-
rische Deutungen gewinnt der Patient in der Interaktion mit dem Thera-
peuten im Verlauf der Behandlung an Reflektionsvermögen und an Fähig-
keiten zur Integration des Selbstkonzeptes und des Konzeptes von Anderen
sowie zur Integration abgespaltener Affekte.
Clarkin et al. (2007) verglichen in einer randomisierten und kontrollier-
ten Studie an 90 Borderline-Patienten TFP mit der Dialektisch-behavioralen
Therapie (DBT) nach Linehan und supportiver Therapie nach Rockland
(SPT). Alle drei Therapieformen zeigten Verbesserungen in vielen Berei-
chen (Depression, Angst, allgemeines Funktionieren, soziale Anpassung),
TFP und DBT bewirkten signifikante Verbesserung der Suizidalität, TFP
und SPT erreichten Verbesserungen in Teilbereichen von Wut und Impulsi-
vität und nur durch TFP kam es zu einer Verminderung von Reizbarkeit
sowie von verbalen und indirekten Angriffen. Weiterhin wurden nur unter
TFP signifikante positive Veränderungen im Bereich des „reflective func-
tioning“ und des Bindungsstils von einer unsicheren zur sicheren Bindung
erreicht (Levy et al. 2006). Ein direkter statistischer Vergleich der Therapie-
arme erfolgte nicht.
96 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
4.5.3 Psychopharmakotherapie
Montgomery Patienten mit wiederholten Episoden N = 58 Mianserin vs. Placebo Kein signifikanter Unterschied
& Montgomery suizidalen Verhaltens (N = 30 mit BPS)
(1982, 1983) RCT über 6 Monate
Soloff et al. Stationäre Patienten mit Borderline- N = 60 Amitryptilin (Trizyklikum) Haloperidol für Depression besser geeignet als
(1986) P.S., schizotypischer P.S. oder kom- RCT über 5 Wochen 147 mg, Haloperidol 4,8 mg Amitryptilin
binierter Störung
Cowdry u. Borderline-P.S. mit Verhaltensdys- N = 12 Tranylcypromin (irreversibler Bewirkt verglichen mit Trifluoperazin, Aprazolam,
Gardner (1988) funktion RCT über 6 Wochen Monoaminooxydaseinhibitor) Carbamazepin und Placebo die größten Verbesserungen
40 mg/d im Durchschnitt der Stimmungslage
Salzmann Borderline-P.S., leichte bis mittel- N = 22 Fluoxetin (SSRI) bis 60 mg Signifikante Besserung von Wut, Aggression und
et al. (1995) schwere Ausprägung RCT über 13 Wochen Depression
Markovitz Borderline-P.S. mit verschiedenen N = 31 Fluoxetin (SSRI) 80 mg/d Signifikante Besserung von Angst, Depression und
(1995) Achse-1- und Achse-2-Störungen RCT über 14 Wochen allgemeinem Funktionsniveau, keine Besserung der
Aggressivität
Coccaro u. P.S. mit impulsivem, aggressivem N = 40 Fluoxetin (SSRI) 20–60 mg/d Signifikante Abnahme der offenen verbalen und impul-
Kavoussi (1997) Verhalten und Irritabilität 33% RCT über 3 Monate siven Aggression; kein Einfluss auf Selbstwahrnehmung
davon mit Borderline-P.S. von Aggression; Besserung des CGI-Scores; belegt keine
Verminderung der auf andere gerichteten Aggression
Rinne et al. Patientinnen mit Borderline-P.S. N = 38 Fluvoxamin (SSRI) 150 mg, Signifikante Abnahme der Stimmungsschwankungen,
(2002) leichter bis schwerer Ausprägung, RCT über 6 Wochen, im weiteren Verlauf bis keine Änderung in Aggression und Impulsivität
4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
et al. (1986) paranoide P.S. (N = 13) RCT 5–40 mg; Selbstbezogenheit, psychotisches Verhalten und
schizoide P.S. (N = 20) 8,7 mg im Durchschnitt Zwangssymptomatik, aber nicht für Depression, Wut
über 12 Wochen oder Feindseligkeit
Cowdry u. Borderline-P.S., alle mit gestörter N = 16 Trifluoperazin (Phenothiazin) Trifluoperazin schlecht verträglich aber signifikant
Gardner Verhaltenskontrolle RCT im Mittel 7,8 mg verbesserte Verhaltenskontrolle, Angst und Depression
(1988) (von 7 Probanden 3 Wochen
lang genommen)
Soloff et al. Borderline-P.S. N = 90 Haloperidol (Butyrophenon) Signifikante Verbesserung des allg. Funktionsniveaus,
(1989) 4–16 mg vs. Amitriptylin von Feindseligkeit, schizotypischen und impulsiven
100–175 mg vs. Placebo Symptomen
über 5 Wochen
Soloff et al. Konsekutiv aufgenommene N = 36 Haloperidol < 6 mg/d Haloperidol u. Placebo schlechter als Phenelzin gegen
(1993) Patienten mit Borderline-P.S. N = 38 Phenelzin (irrev. MAOI) Depression, Wut, Feindseligkeit und Angst bei 5-wöchi-
Cornelius < 90 mg/d ger Anwendung, hohe „drop-out“-Rate von 64% bei
et al. (1993) N = 34 16-wöchiger neuroleptischer Anwendung, nur geringe
Placebo Langzeitwirkung von Phenelzin
RCT über 5 Wochen mit 16-wö-
chiger Erhaltungstherapie
Zanarini u. Patientinnen mit Borderline-P.S. N = 19 Olanzapin (atyp. Neurolepti- Signifikante Reduktion von Angst, Paranoia, Wut und
Frankenburg RCT kum) (von 10 Patienten über interpersoneller Sensitivität, keine Besserung der
(2001) 6 Monate eingenommen) Depression
Bogenschutz Patientinnen mit Borderline-P.S. ohne N = 40 Olanzapin 6,9 mg im Durch- Signifikante Verbesserung der BPS-Pathologie (ES = 7,7)
u. Nurnberg Komorbidität mit Depression, bi- RCT schnitt über 12 Wochen mit Wirkung auf Ärger, aber ohne Wirkung auf psychose-
(2004) polarer oder psychotischer Störung ähnl. Symptome, Depression, Angst und Aggressivität
4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
Zanarini u. Patientinnen mit Borderline-P.S. ohne N = 45 Olanzapin 3,3 mg im Durch- Überlegenheit der Olanzapin-Monotherapie und der
Frankenburg Komorbidität mit Depression, bi- RCT schnitt über 8 Wochen vs. Kombination gegenüber Fluoxetin-Monotherapie in
(2004) polarer oder psychotischer Störung Fluoxetin 15 mg vs. Bezug auf Dysphorie und impulsive Aggressivität
Olanzapin + Fluoxetin
Soler et al. Patientinnen mit Borderline-P.S. N = 60 Olanzapin + Dialektisch- Signifikante Überlegenheit der Kombination in Bezug
(2005) ohne instabile Achse-1-Störung RCT behaviorale Therapie (DBT) auf Depression, Angst, impulsiv-aggressives Verhalten,
vs Olanzapin + DBT Trend zur Signifikanz bzgl. Selbstverletzungsverhalten
über 12 Wochen
Nickel et al. Patienten mit Borderline-P.S., keine N = 57 Akutphase Aripiprazol (atyp. Neuro- Verbesserung im SCL-90, Rückgang von Depression,
(2006, 2007) Komorbidität mit Schizophrenie N = 52 Erhaltungsth. leptikum) 15 mg/d Angst, Ärger in Akut- und Erhaltungsphase
über 8 Wochen
RCT
4.5 Behandlungsprinzipien bei Emotional instabiler bzw. Borderline-Persönlichkeitsstörung z 101
Tabelle 4.4. Therapiestudien (ausschließlich RCTs) mit Mood Stabilizern bei der Borderline Per-
sönlichkeitsstörung
Probanden N (Art der Test- Resultat
Studie) medikation
Cowdry u. Borderline-P.S. N = 12 Carbamazepin Signifikante Verbesse-
Gardner mit Verhaltens- RCT über 820 mg/d rung der Verhaltenskon-
(1988) dysfunktion 6 Wochen trolle und des allg.
Funktionsniveau
De la Fuente Borderline-P.S. N = 20 Carbamazepin Kein signifikanter Effekt
u. Lotstra keine Komorbidität RCT über 6,44–7,07 lg/ml
(1994) 4½ Wochen durchschnittl.
Serumspiegel
Hollander Borderline-P.S. N = 21 Valproat Kein eindeutiger Effekt
et al. (2001) Ausschluss von RCT über 80 lg/ml bei hoher Abbrecher-
psychotischen u. 10 Wochen durchschnittl. quote
bipolaren St., Aus- Serumspiegel
schluss einer der-
zeitigen Depression
Frankenburg Patientinnen mit N = 30 Valproat Signifikante Reduktion
u. Zanarini Borderline-P.S. mit RCT über 50–100 lg/ml von Aggression, Reiz-
(2002) komorbider bipo- 28 Wochen durchschnittl. barkeit und Depression,
larer St., Ausschluss Serumspiegel Effekt höher bei solchen
einer Major Depres- mit hoher Impulsivität
sion
Tritt (2005) Patientinnen mit N = 27 Lamotrigin Signifikante Reduktion
Borderline-P.S., RCT über aufdosiert bis von Ärger (auf allen
Ausschluss von bi- 8 Wochen 200 mg/d STAXI-Skalen außer
polarer Störung und anger-in)
Major Depression
Nickel et al. Patientinnen mit N = 31 Topiramat Signifikante Reduktion
(2004) Borderline-P.S., RCT über aufdosiert bis von Ärger (auf allen
Ausschluss von bi- 8 Wochen 250 mg/d STAXI-Skalen außer
polarer Störung und anger-in)
Major Depression
Nickel et al. Männliche Patien- N = 42 Topiramat Signifikante Reduktion
(2005) ten mit Borderline- RCT über aufdosiert bis von Ärger (auf allen
P.S., Ausschluss 8 Wochen 250 mg/d STAXI-Skalen außer
von bipolarer anger-in)
Störung und Major
Depression
Loew et al. Patientinnen mit N = 56 Topiramat Signifikante Reduktion
(2006) Borderline-P.S., RCT über aufdosiert bis von Somatisierung,
kein Ausschluss 10 Wochen 200 mg/d interpersoneller Sensiti-
affektiver Störungen vität, Angst, Feindselig-
keit, phobischer Angst,
allg. Funktionsniveau
(SCL-90-Subskalen)
102 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
4.5.3.2 Behandlungspragmatik
z Orientierung an Behandlungsalgorithmen
Ein an Zielsyndromen orientierter Algorithmus psychopharmakologischer
Interventionen (vgl. z. B. APA Guideline 2001) erleichtert zwar pragmati-
sche Entscheidungen. Eine hieraus oft resultierende Polypharmazie muss
aber kritisch reflektiert werden.
BPS-Patienten weisen meist mehr als ein zentrales Syndrom auf, für das
ein je eigener algorithmischer Ansatz empfohlen wird. In aller Regel be-
wirkt aber auch ein sachkundiges pharmakologisches Vorgehen keine Voll-
remission in den Zielsymptomen. Eine häufige Konsequenz ist deshalb eine
medikamentöse Mehrfachkombination, wie dies auch für den unreflektier-
ten Umgang mit Medikamenten bei BPS-Patienten der Regelfall zu sein
scheint. Der behandelnde Arzt sollte sinnvolle pharmakologische Schwer-
punkte mit seinem Patienten diskutieren, die mögliche Vorteile versprechen
und vor allem möglichst geringe Risiken in sich bergen. Eine solche sinn-
volle Schwerpunktsetzung könnte z. B. sein, für einen Borderline-Patienten
mit depressiver Verstimmung und Essstörung ein Medikament (z. B. Fluo-
xetin) zu verordnen, das für beide Indikationsstellungen empirische Wirk-
belege aufweisen kann.
4.5.4 Behandlungsdauer
4.5.5 Verlaufskontrolle
Wie bei der Diagnostik ausgeführt, liegen mittlerweile auch für die BPS
spezifische Instrumente zur Evaluation des Therapieverlaufes vor. Im
deutschsprachigen Bereich kann die Borderline-Symptomliste verwendet
werden (BSL, Bohus et al. 2000, 2007). Dieses Instrument ist als Fragebo-
gen konzipiert und erhebt Borderline-typische Verhaltens- und Erlebens-
muster.
106 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
4.6 Behandlungsprinzipien
bei Histrionischer Persönlichkeitsstörung
4.6.1 Klinische Einführung
4.6.2 Psychotherapie
4.6.2.1 Problemanalyse und Behandlungsplanung
4.6.2.3 Veränderungsstrategien
z Kognitiv-behaviorale Veränderungsstrategien
Die für die HPS typischen psychosozialen Defizite betreffen oft mehrere
Dimensionen. Zum einen die kognitive Ebene: Der typische impressionisti-
sche Denkstil mit tangentialem, d. h. schlecht fokussiertem und unpräzisem,
Denken kann sich als schwere Behinderung in der beruflichen Entwicklung
erweisen. Spezifisches kognitives Training gilt als hilfreich, aber auch der
Einzeltherapeut sollte fortwährend präzisieren, assoziativen Lockerungen
und Weitschweifigkeiten Einhalt gebieten und auf klare, rationale Sprach-
gebung achten. Klar strukturierte Modelle, wie z. B. „Problemlösen“, eine
Methodik aus dem Feld der kognitiven Therapie, sollten erlernt und zu-
nächst unter Anleitung („guided discovery“) später im Selbstmanagement
so häufig wie möglich angewandt werden.
Auf der affektiven Ebene imponieren, wie oben bereits ausgeführt, auf-
gebauschte Emotionen, die vordergründig oft wuchtig wirken. Im Gegen-
satz zu den intensiven Emotionen von Borderline-Patienten induzieren die
Affekte von histrionischen Patienten beim Gegenüber jedoch wenig rezipro-
ke Aktivierung sondern eher Unverständnis und Ablehnung. Die Emotio-
nen wirken „kernlos“ und daher inszeniert. Der Therapeut sollte also zu-
110 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
z Psychodynamische Veränderungsstrategien
Tiefenpsychologisch orientierte Theoretiker differenzieren zwischen kon-
fliktpsychologischen und ich-strukturellen Dimensionen, deren Zusammen-
wirken die HPS gestaltet. Die unterschiedlichen Ausprägungsgrade berück-
sichtigend zielen psychodynamische Ansätze auf die Aufdeckung und
Durcharbeitung verdrängter ödipaler Triebkonflikte. Durch Deutung von
Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen innerhalb der therapeuti-
schen Beziehung werden neben der basalen ödipalen Problematik auch die
starken Versorgungs- und Aufmerksamkeitswünsche reaktiviert und be-
wusstgemacht. Darüber hinaus werden auf der sog. strukturellen Ebene die
Selbstwahrnehmung – insbesondere die spezifische Emotionalität – und die
Wahrnehmung der „Objektwelt“ bearbeitet (Eckart-Henn & Hoffmann
2000). Die Einsicht, dass die ausschließliche Orientierung an Außenstehen-
den nur um den Preis eines grundlegenden Identitätsverlustes erkauft wer-
den kann, bildet die motivationale Grundlage für eine progrediente Neuori-
entierung und damit Stabilisierung des Selbst. Horowitz (1997) empfahl
die Behandlung histrionischer Patienten mit einer Stabilisierungsphase zu
beginnen, bevor Kommunikationsstrategien und Abwehrmechanismen und
schließlich Identität und Beziehungen bearbeitet werden sollten.
4.6.3 Psychopharmakotherapie
4.6.4 Behandlungsdauer
4.6.5 Verlaufskontrolle
Es empfiehlt sich, den Verlauf und Erfolg der Behandlung an Hand opera-
tionalisierter Kriterien auf der Basis individueller Problemanalysen zu über-
prüfen.
112 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
Die HPS findet ihren Niederschlag in der klinischen Praxis in aller Regel ent-
weder als krisenhafte Zuspitzung einer Persönlichkeitsakzentuierung oder als
konfundierende Parameter bei Therapie-refraktären Achse-I-Störungen. Im
Zentrum stehen dann zumeist Schwierigkeiten in der Adaptation an psycho-
soziale Veränderungen.
Bislang liegen keine Studien zur Wirksamkeit spezifischer psychothera-
peutischer oder psychopharmakologischer Verfahren bei der HPS vor. Der
derzeitige Forschungsstand erlaubt keine Hinweise auf differentielle Überle-
genheit bestimmter psychotherapeutischer Schulen.
4.7 Behandlungsprinzipien
bei Anankastischer Persönlichkeitsstörung
4.7.1 Klinische Einführung
4.7.2 Psychotherapie
4.7.2.1 Problemanalyse und Behandlungsplanung
Kognitiv-behaviorale Therapieansätze identifizieren maladaptive Schemata
oder automatische Gedanken, wie sie in Tabelle 4.5 nach Beck et al. (1999)
aufgeführt sind.
Bislang existieren keine spezifischen Ansätze zur psychodynamischen
Diagnostik der ZPS.
4.7.2.3 Veränderungsstrategien
z Kognitiv-behaviorale Veränderungsstrategien
Die kognitive Therapie nach Beck et al. (1999) basiert auf den oben zitier-
ten automatischen Gedanken (siehe Tabelle 4.5), wobei die Autoren zu-
nächst die Bedeutung des Aufbaus eines tragfähigen Rapports zum Patien-
ten betonen, der langsam genug geschehen sollte, um den Patienten emo-
tional nicht zu überfordern. Anschließend werden eine Unterweisung des
Patienten in der kognitiven Theorie der Emotionen und die Formulierung
therapeutischer Ziele vorgeschlagen. Die Therapiesitzungen sollten gut
4.7 Behandlungsprinzipien bei Anankastischer Persönlichkeitsstörung z 115
z Psychodynamische Veränderungsstrategien
Langenbach et al. (2002) fassen die Behandlungsgrundsätze bei zwanghaf-
ter Persönlichkeitsstörung aus psychodynamischer Sicht zusammen, diese
werden in Tabelle 4.6 wiedergegeben.
Zur spezifischen psychodynamischen Behandlung der ZPS liegt lediglich
eine unkontrollierte Studie vor: Barber et al. (1997) behandelten 24 Patien-
ten mit ZPS über 52 wöchentliche Sitzungen mit „Supportiv-Expressiver
Dynamischer Psychotherapie“ nach Luborsky (1984), wobei sich deutliche
positive Therapieeffekte erzielen ließen: nach Therapieende erfüllten 85%
der Patienten nicht mehr die diagnostischen Kriterien der ZPS (Evidenz-
grad III). In zwei weiteren Studien wurden psychodynamische Ansätze bei
Cluster-C-Patienten untersucht, es wurden allerdings keine Outcomeanaly-
sen für zwanghafte Patienten durchgeführt (Winston et al. 1991, 1994,
Svartberg et al. 2004).
4.7.3 Psychopharmakotherapie
4.7.4 Behandlungsdauer
4.7.5 Verlaufskontrolle
Für die Verlaufskontrolle in der Behandlung von Patienten mit ZPS existie-
ren keine spezifischen Instrumente.
4.8 Behandlungsprinzipien
bei Ängstlicher (vermeidender) Persönlichkeitsstörung
4.8.1 Klinische Einführung
Generalisierte Soziale
Phobie
ÄVP
Schüchternheit
4.8.2 Psychotherapie
Die zugrunde liegenden Probleme lassen sich bei der ÄVP in drei Berei-
che einteilen:
1. negatives Selbstbild,
2. extreme Angst vor Kritik und
3. ebenso stark ausgeprägte Angst vor Zurückweisung.
Betroffene Personen haben ein sehr negatives Selbstbild und halten sich für
sozial ungeschickt, unattraktiv und dumm. Auch in nahen, persönlichen Be-
ziehungen verhalten sie sich gehemmt und zurückhaltend, weil sie nie sicher
sind, dass andere sie wirklich mögen. Daher leben die Personen häufig sehr
zurückgezogen. Der Leidensdruck wird meist dann besonders groß, wenn
sie, z. B. aus beruflichen Gründen, mit anderen Menschen Kontakt haben
müssen. Da das Vermeidungsverhalten stark ausgeprägt ist, werden soziale
Situationen kaum aufgesucht und dadurch auch keine oder nur sehr wenige
positive Erfahrungen im Umgang mit anderen Menschen gemacht. Auf diese
Weise besteht die Problematik stabil über lange Jahre weiter.
Gerade bei diesen äußerst sensibel auf Kritik reagierenden Patienten ist ein
transparentes Vorgehen gepaart mit einer nicht-wertenden, freundlichen
Haltung Voraussetzung für den Aufbau einer vertrauensvollen therapeuti-
120 z 4 Behandlungsprinzipien bei den einzelnen Persönlichkeitsstörungen
4.8.2.3 Veränderungsstrategien
z Kognitiv-behaviorale Veränderungsstrategien
In den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansätzen werden nach einer in-
dividuellen Problem- und Verhaltensanalyse die Therapieziele gemeinsam
mit den Patienten festgelegt wie z. B. die Angst vor sozialen Situationen ab-
zubauen, Toleranz für negative Emotionen zu erhöhen, oder einen besseren
Selbstwert aufzubauen. Psychoedukative Interventionen schließen das Be-
sprechen des Behandlungsrationals mit den Patienten ein. Entspannungs-
trainings (progressive Muskelentspannung) haben sich zur Reduktion des
allgemeinen Anspannungsniveaus bewährt. Im weiteren Vorgehen wird be-
tont, dass das Erlernen neuer Verhaltensweisen und die Konfrontation mit
den bisher vermiedenen Situationen hilfreich für die Erreichung der Ziele
sind. Das Rational sollte so klar erklärt werden, dass die Patienten es ver-
stehen und selbst erklären können.
Für die Behandlung der ÄVP sind einzel- und gruppentherapeutische
Ansätze geeignet. Gruppentherapeutische Ansätze bieten den Vorteil, einer-
seits bereits eine Exposition zu einer gefürchteten Situation (sich in einer
Gruppe von Menschen aufzuhalten und mit den anderen zu sprechen) zu
sein, andererseits bieten sie ideale Möglichkeiten, z. B. in Rollenspielen Ver-
haltensweisen aufzubauen und alternative Strategien zu üben. Eine Grup-
pentherapie wird idealerweise ergänzend zur Einzeltherapie durchgeführt.
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen der ÄVP umfassen Ent-
spannungsverfahren, systematische Desensibilisierung, Exposition in vivo
und Rollenspiele zum Aufbau sozialer Fertigkeiten und zur Stärkung des
Selbstwerts. Bei Personen mit sehr starken Befürchtungen und Ängsten hat
sich das Verfahren der systematischen Desensibilisierung in sensu als Vor-
bereitung für Übungen in vivo bewährt (Renneberg et al. 1990). Die Rol-
lenspiele stellen einen zentralen Bestandteil der kognitiv-verhaltensthera-
peutischen Ansätze dar. Es werden individuell schwierige Situationen aus-
gewählt und mit den anderen Gruppenteilnehmern gespielt, dabei werden
Lösungsmöglichkeiten diskutiert, im Rollenspiel ausprobiert und mehrfach
geübt und ggf. modifiziert. Ein schrittweiser Aufbau sozial kompetenter
Verhaltensweisen wird vor allem durch positive Rückmeldung und kon-
struktive Kritik erreicht. Diese Interventionen schulen auch den Umgang
mit Lob und Kritik, wobei häufige Wiederholungen und ein langsames
Vorgehen dabei wichtig sind.
In den gruppentherapeutischen Ansätzen werden kognitive Therapie-
techniken in die Rollenspiele integriert. Negative Kognitionen werden in
der Vor- und Nachbereitung der Rollenspiele ermittelt und deren hinderli-
cher Charakter wird herausgearbeitet. Im Anschluss daran werden alterna-
4.8 Behandlungsprinzipien bei Ängstlicher (vermeidender) Persönlichkeitsstörung z 121
4.8.3 Psychopharmakotherapie
Wichtige Erkenntnisse zur medikamentösen Behandlung bei der ÄVP stam-
men aus der Pharmakotherapie der sozialen Phobie. Bei der Interpretation
der hierzu vorliegenden Studien ist allerdings zu berücksichtigen, dass
nicht immer und insbesondere nicht in den älteren Studien die Unterschei-
dung zwischen einem „limitierten Subtypus“ vs. einem „generalisierten
Subtypus“ getroffen wurde. Nur letzterer Subtypus der sozialen Phobie ist
mit der Konzeptualisierung der ÄVP praktisch gleichzusetzen. Ferner wur-
de in den meisten Studien auch kein direkter Wirknachweis hinsichtlich si-
4.8 Behandlungsprinzipien bei Ängstlicher (vermeidender) Persönlichkeitsstörung z 123
JAMA Soziale Phobie 12 Wochen 20–50 mg sozialen Funktionsfähigkeit, 55% Responder (vs. 23,9%
100% generalisierte Form in der Placebo-Gruppe)
Drop-out-Rate von 25% (vs. 27% in der Placebo-Gruppe)
Schneier et al. (1998) N = 77 RCT über Moclobemid über Reduktion von nur 2 von 10 Subskalen der sozialen
Br J Psychiatry Soziale Phobie 8 Wochen 8 Wochen Angst (Vermeidungsverhalten, gesamte Angst)
85% generalisierte Form durchschnittlich 728 mg 17,5% Responder (vs. 13,5% in der Placebo-Gruppe),
38% ÄPS geringer Effekt
Drop-out-Rate von 25% (vs. 27% in der Placebo-Gruppe)
Tabelle 4.7 (Fortsetzung)
Probanden Art der Studie Testmedikation Resultat
Stein et al. (1999) N = 92 RCT über Fluvoxamin Reduktion der sozialen Angst, Verbesserung der sozialen
Am J Psychiatry Soziale Phobie 12 Wochen durchschnittlich 202 mg Funktionsfähigkeit
91,3% generalisierte Form 42,9% Responder (vs. 22,7% in der Placebo-Gruppe)
geringe Drop-out-Rate
van Ameringen N = 204 RCT über Sertralin Reduktion der sozialen Angst, Verbesserung der sozialen
et al. (2001) Soziale Phobie 20 Wochen 50–200 mg Funktionsfähigkeit
Am J Psychiatry 100% generalisierte Form 53% Responder (vs. 29% in der Placebo-Gruppe)
61% ÄPS 24% Drop-out (vs. 22% in der Placebo-Gruppe)
Liebowitz et al. (2002) N = 384 RCT über Paroxetin 20 mg induziert die größten Verbesserungen der sozialen
100% generalisierte Form 12 Wochen 20, 40 & 60 mg Angst, während die Inzidenz der Responder, basierend
(feste Dosen) auf dem CGI, bei 40 mg am besten war
Davidson et al. (2004) N = 279 RCT über Fluvoxamin CR Reduktion der sozialen Angst und Verbesserung der
J Clin Psychopharmacol Soziale Phobie 12 Wochen (kontrollierte Abgabe) sozialen Funktionsfähigkeit
100% generalisierte Form 100–300 mg
Rickels et al. (2004) N = 272 RCT über Venlafaxin Reduktion der sozialen Angst und Verbesserung der
J Clin Psychopharmacol Soziale Phobie 12 Wochen 75–225 mg sozialen Funktionsfähigkeit
100% generalisierte Form
Stein et al. (2002) N = 257 RCT über Paroxetin Weniger Rückfälle in der Paroxetin-Gruppe verglichen
Soziale Phobie 12 Wochen gefolgt mit der Placebo-Gruppe (14% vs. 39%)
100% generalisierte Form von 24 Wochen
Behandlungsweiter-
führung
Lader et al. (2004) N = 839 RCT über Escitalopram: Reduktion der sozialen Angst und Verbesserung der sozia-
4.8 Behandlungsprinzipien bei Ängstlicher (vermeidender) Persönlichkeitsstörung
Depress Anxiety Soziale Phobie 12 Wochen mit 5, 10 & 20 mg len Funktionsfähigkeit für alle Dosen Escitalopram und für
100% generalisierte Form Behandlungsweiter- Vergleich mit Paroxetin nach 24 Wochen; 20 mg Escitalopram besser
z
4.8.4 Behandlungsdauer
Der Zeitraum für die Beurteilung eines Erfolgs oder aber Nichterfolgs einer
spezifischen pharmakologischen Intervention sollte mehrere Monate umfas-
sen. Bei Wirksamkeit sollten die Medikamente über zahlreiche weitere Mo-
nate beibehalten werden. Zur notwendigen Dauer einer psychotherapeuti-
schen Behandlung liegen keine emprischen Daten vor.
4.8.5 Verlaufskontrolle
4.9 Behandlungsprinzipien
bei Abhängiger Persönlichkeitsstörung
4.9.1 Klinische Einführung
4.9.2 Psychotherapie
4.9.2.3 Veränderungsstrategien
z Kognitiv-behaviorale Veränderungsstrategien
Das psychotherapeutische Vorgehen konzentriert sich aus kognitiv-verhal-
tenstherapeutischer Sicht zunächst auf die Psychoedukation über die cha-
rakteristischen Verhaltens- und Denkmuster von Personen mit dependen-
ten Persönlichkeitszügen und -störungen. Für den Aufbau von selbstständi-
gerem und entscheidungsfreudigerem Verhalten ist es erforderlich in klei-
nen Schritten vorzugehen, Modelle vorzugeben, und alternative Verhaltens-
weisen oft zu wiederholen. Dabei liegt ein Hauptaugenmerk auf dem Trans-
fer in den Alltag, d. h. dass kleine Übungen als Hausaufgaben gegeben und
besprochen werden und die Patienten selbst Übungen generieren. Die the-
rapeutische Grundhaltung bei diesem graduierten Vorgehen ist eine positi-
ve und wertschätzende. Unbedingt sollten Rückmeldungen von Verän-
derungen gegeben und die erwünschten Veränderungen positiv verstärkt
werden. Empirische Daten zur Wirksamkeit liegen nicht vor.
z Psychodynamische Veränderungsstrategien
Ein psychodynamischer Kurzzeitansatz fokussiert die zyklisch-maladapti-
ven Muster der Beziehungsgestaltung, die über Prozesse der Internalisie-
rung, Identifikation und Introjektion aus den frühen Beziehungserfahrun-
gen zu Bestandteilen der Persönlichkeit geworden sind (Tress et al. 2003).
Der Aufbau eines therapeutischen Arbeitsbündnisses sollte unter ständiger
Reflexion der Abhängigkeitsbedürfnisse in der therapeutischen Beziehung
geschehen, wobei eine überfürsorgliche Haltung vermieden werden sollte.
Auch in psychodynamischen Ansätzen wird auf das Hier-und-Jetzt der the-
rapeutischen Beziehung Bezug genommen (Wöller & Tress 2005). Empiri-
sche Daten zur Wirksamkeit liegen nicht vor.
z Interpersonelle Veränderungsstrategien
Strategien der interpersonellen Therapie (Benjamin 1996) fokussieren ne-
ben der Etablierung eines therapeutischen Arbeitsbündnisses ebenfalls auf
das Erkennen der maladaptiven Verhaltensmuster, das Blockieren derselben
sowie auf die Stärkung der Motivation, diese Verhaltensmuster zu ändern
und neues Verhalten zu erlernen.
4.9.3 Psychopharmakotherapie
4.9.4 Behandlungsdauer
4.9.5 Verlaufskontrolle
4.10 Behandlungsprinzipien
bei Narzisstischer Persönlichkeitsstörung
4.10.1 Klinische Einführung
4.10.2 Psychotherapie
Patienten mit NPS können unter Umständen lange Zeit kompensiert und
angepasst leben, wenn sie auf Grund ihrer Begabung oder Attraktivität er-
folgreich sind und beständig Bestätigung und Bewunderung erhalten und
suchen in der Regel psychotherapeutische Hilfe nicht wegen ihrer Persön-
lichkeitsprobleme sondern wegen der nachteiligen Folgen. Symptomatische
Störungen, die nicht selten bis hin zur Suizidalität führen (Pompili et al.
2004), entwickeln sich vor allem im Zusammenhang mit Ereignissen, die
das brüchige Selbstwertgefühl und die nach außen hin demonstrierte Groß-
artigkeit des Patienten in Frage stellen. Dabei kann es sich z. B. um berufliche
Krisen und Rückschläge handeln, um Beziehungsprobleme oder das Nach-
lassen der körperlichen Attraktivität im höheren Alter.
In der kognitiv-behavioralen Therapie liegt der Fokus mit Hilfe einer an-
fänglich aufgestellten Problemliste (s. Abschn. 3.1.2.1) auf der Analyse und
Modifikation der konkreten Beschwerden und Probleme des Patienten bzw.
auf der Analyse spezifischer Situationen (z. B. Kritik bei der Arbeit) und
spezifischer automatischer Gedanken (z. B. „wie kann er es wagen, mich zu
kritisieren“), Gefühle (z. B. Wut), Handlungen (z. B. Entwertung des ande-
4.10 Behandlungsprinzipien bei Narzisstischer Persönlichkeitsstörung z 133
ren) und Konsequenzen (z. B. andere ordnen sich unter, üben Kritik oder
ziehen sich zurück). Spätere Interventionen fokussieren auf die Identifikati-
on und Modifikation tieferliegender dysfunktionaler Annahmen oder Sche-
mata. Die kognitive Therapie (Beck et al. 1993, 2004) geht davon aus, dass
verzerrte Grundannahmen zur eigenen Unterlegenheit und Minderwertig-
keit und mit kompensatorischer Funktion zur eigenen Überlegenheit und
Bedeutung (z. B. „Ich bin anderen überlegen, und sie sollten dies anerken-
nen“) zu konditionalen Annahmen führen (z. B. „Wenn andere meinen Son-
derstatus nicht anerkennen, sollten sie bestraft werden“), die sich in den
spezifischen automatischen Gedanken manifestieren. Aktive, selbsterhöhen-
de und selbstschützende Strategien verstärken die dysfunktionalen Annah-
men und schädigen die Beziehungen und die psychosoziale Anpassung.
Kognitiv-interpersonelle Teufelskreise entstehen, wenn andere Menschen
Kritik äußern und reziproke zwischenmenschliche Verhaltensweisen einfor-
dern. Genau dies führt oft zu einem erneuten Rechtfertigungszwang des
Betroffenen und zu einer Aufrechterhaltung des Verhaltens (Fiedler 1995,
Schmitz et al. 2001).
Schematherapeuten (Young et al. 2005) fokussieren mit Hilfe von Frage-
bögen, Imaginationsarbeit, Edukation und begleitender Lektüre sowie
Selbstbeobachtungsaufgaben von Therapiebeginn an die lebenslang beste-
henden Muster. Die Schematherapie geht davon aus, dass die Modi „Ein-
sames Kind“, „Selbstüberhebung“ und „Distanzierende Selbstberuhigung“
und die damit verbundenen dysfunktionalen Schemata (insb. Emotionale
Entbehrung, Unzulänglichkeit/Scham und Anspruchshaltung/Grandiosität)
und Bewältigungsstile (insb. Schemavermeidung und Schemaüberkompen-
sation) für die NPS charakteristisch sind.
Die Problemanalyse teilt sich in den psychodynamischen Ansätzen in
zwei Teile und stellt anders als in kognitiv-behavioralen Therapien keine
eigene Behandlungsphase am Beginn der Therapie dar. Zum einen erfolgt
eine begrenzte Problemanalyse „vorab“ im Rahmen der Diagnostik, wie
dies im vorangegangenen Abschnitt erwähnt wurde. Zum anderen findet ei-
ne Problemanalyse im Verlauf der gesamten Behandlung statt, indem die
Übertragungsbeziehung und Schwierigkeiten im Umgang mit sich selbst
und anderen außerhalb der Therapie thematisiert und einem gemeinsamen
Verstehen zugeführt werden. Psychodynamische Therapeuten gehen davon
aus, dass ein kognitives und emotionales Verstehen des Patienten über kurz
oder lang von selbst zu einer Veränderung des Verhaltens führt. Daher ver-
zichten psychodynamische Ansätze entweder ganz auf das Bereitstellen
bzw. Erarbeiten von Handlungsoptionen (Clarkin et al. 2001) oder begren-
zen dieses auf ein Mindestmaß (Rudolf 2006).
4.10.2.3 Veränderungsstrategien
z Kognitiv-behaviorale Veränderungsstrategien
Die kognitiv-behavioralen Ansätze sehen den Therapeuten in einer aktiven
und edukativen Rolle und nutzen mit unterschiedlicher Schwerpunktset-
zung und Systematik kognitive, erlebnisorientierte, verhaltensbezogene und
interpersonelle Veränderungsstrategien. Die Therapieziele reichen in der
kognitiven Therapie von der Modifikation der spezifischen, anfänglich dar-
gestellten Beschwerden und Probleme bis hin zu längerfristigen Zielen, die
sich insbesondere auf
1. die Förderung von Fertigkeiten zur Problemlösung, Überprüfung und
Realisierung persönlicher Ziele und die Modifikation dysfunktionaler
Annahmen zur Bedeutung von Erfolg,
2. die Förderung sozialer Fertigkeiten und von Bewusstsein für die Gren-
zen und Perspektiven anderer Menschen und
3. auf die Modifikation dysfunktionaler Annahmen zu Selbstwert und
Gefühlen beziehen.
z Psychodynamische Veränderungsstrategien
Kohut (1973, 1979) betont die Bedeutung der Empathie des Therapeuten,
die durch eine korrigierende Beziehungserfahrung eine Nachreifung des in-
fantilen grandiosen Selbst ermöglichen soll. Dabei bedient sich Kohut der
idealisierenden Übertragung des Patienten, die jedoch zunächst nicht ge-
deutet wird. Vielmehr übernimmt der Therapeut eine sog. „Selbstobjekt-
Funktion“, indem er zulässt, dass der Patient die respektvoll-akzeptierende
Haltung des Therapeuten als Quelle der Stabilisierung und Aufwertung des
Selbst für sich nutzt. Kommt es schließlich zu einer Enttäuschung des Pa-
tienten, die bei ihm Neid, Wut und Entwertung des Therapeuten hervor-
rufen, werden diese reflektiert und analysiert. Dabei wird eine schrittweise
„umwandelnde Verinnerlichung“ der Selbst-Objekt-Funktion in eine unab-
hängige intrapsychische Kapazität zur Selbstwertstabilisierung des Patien-
ten angestrebt.
Die von Kernberg (1978, 1985, 2006, Clarkin et al. 2001) entwickelte Über-
tragungs-fokussierte Psychotherapie (TFP, siehe auch S. 94) zielt von Be-
ginn an auf Klärung, Konfrontation und Deutung der Übertragung, wobei
insbesondere negative Übertragungsaspekte wie Neid, Wut, Hass und Ag-
gression thematisiert werden. Im Gegensatz zu Kohuts Vorgehen wird der
Patient nicht durch zeitweilige Übernahme einer Selbstobjekt-Funktion sta-
bilisiert, vielmehr werden widersprüchliche Selbst- und Objektwahrneh-
mungen – und in diesem Zusammenhang auch das pathologische grandio-
se Selbst – aufgegriffen und im Hier-und-Jetzt der therapeutischen Bezie-
hung gedeutet. Auf diese Weise werden eine Überwindung der durch Spal-
tungsabwehr beeinträchtigten Selbst- und Objektwahrnehmung und eine
Integration der inneren Bilder vom Selbst und den Anderen gefördert. Ziel
der Behandlung ist die Entwicklung einer stabilen und realitätsgerechten
Identität mit funktionierender Selbstwertsteuerung und empathischem Um-
gang mit anderen.
4.10.3 Psychopharmakotherapie
4.10.4 Behandlungsdauer
4.10.5 Verlaufskontrolle
Dabei kann nicht davon ausgegangen werden, dass ein leichtes Trauma sich
stets nur geringfügig auswirkt und schwere Folgezustände immer eine
außergewöhnliche Ursache gehabt haben müssen. Außerdem ist nach dem
Kausalitätsprinzip der gesetzlichen Unfallversicherung der Geschädigte
grundsätzlich mit seiner individuellen Veranlagung geschützt.
Als psychische Störungen in der Folge von Traumata sind die akuten Be-
lastungsreaktionen (F43.0), die posttraumatische Belastungsstörung (F43.1),
Anpassungsstörungen (F43.2), andauernde Persönlichkeitsänderungen nach
Extrembelastung (F62.0) und die Entwicklung körperlicher Symptome aus
psychischen Gründen (F68.0) zu nennen.
Persönlichkeitsstörungen können bei der Feststellung der MdE ein Aus-
schlusskriterium sein. Wenn argumentiert werden kann, dass die Reaktion
auf ein bestimmtes belastendes Ereignis primär Ausdruck der schon immer
bestehenden persönlichkeitsbedingten pathologischen Belastungsverarbei-
tung ist, dann ist das belastende Ereignis nicht als „Ursache“ sondern nur
als „Gelegenheitsursache“ anzusehen und begründet damit keine MdE.
Andererseits kann es in der Folge von körperlichen oder seelischen
Traumata durchaus zu bleibenden Persönlichkeitsänderungen (F62.0) kom-
men. In diesen Fällen ist die Persönlichkeitsstörung die Schädigungsfolge.
Die daraus entstandene Minderung der Erwerbsfähigkeit und der Einkom-
mensverlust sind dann durch die Unfallversicherung oder die Schädiger
auszugleichen.
Erfahrungen möglichst nicht nur auf dem Gebiet der Diagnostik, sondern
auch in der Therapie von Persönlichkeitsstörungen, um die nötige Einord-
nung der gefundenen Störungen in den Gesamtkontext von Biographie,
Persönlichkeit und Tat einordnen zu können. Wegen der hohen Erforder-
nisse hinsichtlich spezieller Ausbildung und konzeptioneller Klarheit sind
von der DGPPN in den letzten Jahren besondere Qualifizierungsmaßnah-
men und Zertifizierungsschritte für forensisch-psychiatrische Aufgaben
entwickelt worden, die innerhalb der Musterweiterbildungsordnung der
Bundesärztekammer bzw. in den Weiterbildungsordnungen der Landesärz-
tekammern zur Schwerpunktbezeichnung „forensische Psychiatrie“ im Ge-
biet „Psychiatrie und Psychotherapie“ geführt haben. Gewichtigere Begut-
achtungen sollten im Sinne der Qualitätssicherung bei diesen auch in der
Öffentlichkeit häufig beobachteten Problemstellungen solchen Kollegen vor-
behalten bleiben, die entsprechende Weiterbildungsschritte absolviert ha-
ben.
6.1 Definition
Persönlichkeit stellt ein Integral der psychischen Eigenschaften und Verhal-
tensbereitschaften dar, das als Handlungsrepertoire dem Individuum seine
unverwechselbare Einzigartigkeit verleiht. Die einzelnen konstitutionellen
Faktoren sind in den Domänen von Wahrnehmung, Gedächtnis, Denken,
Fühlen und Beziehungsgestaltung zu erfassen. Kritiker einer Annahme von
frühen Persönlichkeitsstörungen äußern Bedenken gegenüber einem zu
frühen „Labeling“ von Kindern und bezweifeln darüber hinaus, dass Per-
sönlichkeit in Bezug auf das Kindesalter ein stabiles Konstrukt darstelle
(Schmitz 1999). Solchen Argumenten ist entgegenzuhalten, dass die Früher-
kennung von maladaptiven Verhaltensweisen und dysfunktionalen Formen
der Erlebnisverarbeitung zu rechtzeitigen, gezielten therapeutischen Inter-
ventionen Anlass geben kann. Darüber hinaus zeigen empirische Befunde,
dass Persönlichkeitsstörungsmerkmale bereits in frühen Lebensaltern zu
identifizieren sind und dass es eine gewisse Stabilität von Persönlichkeits-
traits vom Kindheits- über das Adoleszenz- bis zum Erwachsenenalter gibt
6.1 Definition z 147
(Übersicht bei Krischer et al. 2006, McCrae et al. 2000). Um der Gefahr ei-
ner zu frühen Festlegung von maladaptiven Verhaltensweisen bei Kindern
zu begegnen, wurde im deutschen Sprachraum schon seit den 1980er Jah-
ren der Begriff der „Persönlichkeitsentwicklungsstörung“ geprägt, was der
im Einzelfall ungewissen Stabilität von Störungsmerkmalen Rechnung trägt
(Adam & Peters 2003, Resch et al. 1999, Spiel & Spiel 1987).
Psychodynamisch orientierte Forscher definieren Persönlichkeit als ein
Konstrukt, das sich im Sinne des Strukturbegriffes bereits in frühen Le-
bensaltern ausbildet und im Entwicklungsverlauf auch pathologische Aus-
prägungen annehmen kann (Rudolf 2004). Solch strukturelle Anpassungs-
probleme können sich durch überkontrolliertes und/oder untersteuertes
Verhalten manifestieren und in einem Mangel an Affektkontrolle und
Selbstreflexion zum Ausdruck kommen. Die Bindungsforschung geht davon
aus, dass durch ungünstige Beziehungsmuster mit wichtigen Bezugsper-
sonen dysfunktionale Arbeitsmodelle (Internal Working Models) ausgebil-
det werden, die später der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen Vor-
schub leisten. Empirische Untersuchungen von Bindungsmustern haben ge-
zeigt, dass sichere Bindungen eine negative Korrelation zur Persönlichkeits-
pathologie aufwiesen, während dem gegenüber desorganisierte und struk-
turell gestörte Bindungsmuster mit multiplen Formen der Persönlichkeits-
pathologie signifikant vergesellschaftet waren (Nakash-Eisikovits et al.
2002). Insbesondere im Bereich der Borderline-Persönlichkeitsstörung wur-
den von psychodynamischer Seite kindliche Formen diskutiert, die durch
Fluktuation zwischen neurotischen und psychoseähnlichen Zuständen ge-
kennzeichnet sind, Probleme der Angstbewältigung aufweisen, eine Störung
der Differenzierung zwischen Fantasie und Wirklichkeit erkennen lassen,
Wut und Ärger nur schlecht kontrollieren können, nicht in der Lage sind,
Befriedigung aufzuschieben und Schwierigkeiten haben Beziehungen ein-
zugehen, die einen nicht konsumierenden Charakter haben. Diese Konzep-
tualisierung erfüllt jedoch nicht die Kriterien einer operationalen Diagnos-
tik (Übersicht bei Krischer et al. 2006).
Die empirische Persönlichkeitsforschung hat Belege beigebracht, dass
Persönlichkeitsstörungen im Kindes- und Jugendalter mit Berechtigung di-
agnostiziert werden können. Dabei geht die Diskussion von zwei Grund-
erkenntnissen aus (Shiner 2005):
1. Kindliche Temperamentsmerkmale zeigen hohe Übereinstimmungen mit
Persönlichkeitszügen des Erwachsenenalters.
2. Individuelle Erlebnis- und Verhaltensdifferenzen lassen sich bereits im
Jugendalter in den Persönlichkeitsdomänen des „Big Five-Models“ be-
schreiben.
Tabelle 6.1. Temperament und Psychopathologie (mod. nach Mervielde et al. 2005)
Resilient „Big Five“ Adaptiv Maladaptiv
: emotionale Stabilität ;
überkontrolliert : „internalizing“
: Extraversion ;
: Offenheit oszillierend
„Borderline“?
: Verträglichkeit ;
un(ter)kontrolliert : „externalizing“
impulsiv
: Gewissenhaftigkeit ;
6.2 Stabilität der Merkmale z 149
6.3 Diagnostik
Der Übergang von normalen Persönlichkeitsvarianten in klinisch relevante
Persönlichkeitsstörungen ist fließend! So sehr kategoriale Diagnosen kom-
plexe Verhaltenskonstellationen definieren lassen, für die es dann je spezi-
fische therapeutische Interventionen gibt, werden gerade Individuen, die
im Grenzbereich solcher Definitionen liegen, dadurch nicht erfasst und von
sinnvollen präventiv-therapeutischen Maßnahmen ausgeschlossen. Im Kin-
des- und Jugendalter ist dies ein spezifisches Problem. Jugendliche erfüllen
die kategorialen Persönlichkeitsstörungsdiagnosen oft nur teilweise, wobei
ihre dysfunktionalen Persönlichkeitsmerkmale trotzdem von negativer Ent-
wicklungsrelevanz sein können. Dimensionale diagnostische Modelle zur
Erfassung der Übergänge von gesunden zu gestörten Persönlichkeitsmus-
tern erscheinen im Kindes- und Jugendalter daher den kategorialen Klassi-
fikationsansätzen überlegen. Eine Persönlichkeitsstörung ist als das Extrem
auf einer kontinuierlichen Verteilung von Persönlichkeitsmerkmalen anzu-
sehen. Shedler und Westen (2004) machen den Vorschlag, kategoriale und
dimensionale Ansätze zu integrieren. Sie gehen von typologischen Definitio-
nen einzelner Persönlichkeitsstörungen aus und erfassen aufgrund dimensio-
naler Erhebungen die Passung des gegenwärtigen Persönlichkeitsmusters
zum Typus.
Fünf Diagnosestufen werden angegeben:
z Stufe 1: Die vorhandene Beschreibung trifft auf das Individuum nicht zu.
z Stufe 2: Das Individuum weist nur wenige Facetten des Störungsbildes
auf.
z Stufe 3: Die diagnostischen Kriterien treffen moderat zu, wobei signifi-
kante Aspekte des Störungsbildes bei dem Individuum fassbar werden.
z Stufe 4: Der Patient weist das entsprechende Störungsbild sicher auf. Die
Diagnose passt.
z Stufe 5: Der Patient repräsentiert die entsprechende Störungsdiagnose
geradezu und ist für dieses Störungsbild prototypisch.
Substanz-
Angst Depression
missbrauch
Antisoziale
ODD CD Persönlich-
keitsstörung
ADHD/ Somatoforme
HKS Störung
Es gilt vor allem in jüngeren Lebensaltern bei Kindern, die Bindung zu den
wichtigen Bezugspersonen zu stabilisieren und zu stärken, den emotiona-
len Dialog zu verbessern und Rahmenbedingungen zu schaffen, in denen
Kinder mit dysfunktionalen Verhaltens- und Erlebnismustern trotz alledem
positive Beziehungserfahrungen in ihrem Umfeld machen können. Hierbei
ist nicht nur das familiäre Umfeld zu benennen, sondern auch der schuli-
sche Kontext und der Freundeskreis. Den Kindern und Jugendlichen soll
ermöglicht werden, freudvolle und befriedigende Interaktionen mit Er-
wachsenen und Gleichaltrigen erleben zu können, sich in sozialen Rollen
zu bewähren und erfolgsorientiert Aufgabenstellungen zu bewältigen.
6.7 Therapieangebote im Kindes- und Jugendalter z 155
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