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  • AOK NDS Formular-KG-Antrag-Arbeitslose 2020

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    AOK_NDS_Formular-KG-Antrag-Arbeitslose_2020

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    Erklärung für den Bezug von Krankengeld

    Name, Vorname: __________________________________Arbeitsunfähig ab: ___________

    KV-Nr.: ______________________

    Bitte überweisen Sie mein Krankengeld auf das angegebene Bankkonto.

    IBAN (International Bank Account Number) BIC (Bank Identifier Code)


    D E

    (Die IBAN und BIC - Nummer finden Sie auf Ihrem Bankkontoauszug)

    Kontoinhaber (sofern abweichend vom Empfänger): __________________________________

    Steuer-ID-Nummer:

    Ich war in den letzten 3 Jahren vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit bei einer anderen Krankenkasse versichert.

    nein
    ja bei____________________________________________________________

    Freiwillige Angabe*:
    Ich bin unter der Telefon-Nummer _____________________________________(Festnetz)*
    _____________________________________(Mobil)*
    und unter der E-Mail-Adresse _____________________________________(Mail)*
    zu erreichen.

    Ich habe eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation beantragt ja nein

    Ich beziehe eine Rente ja - bitte weitere Fragen beantworten - nein

    Ich beziehe eine Rente seit __________von der _____________________________________

    Ich habe eine Rente beantragt ja - bitte weitere Fragen beantworten - nein

    Ich habe am _________bei der ___________________________________________________

    eine ____________________________________ - Rente beantragt.

    2. Seite
    Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zum Zwecke der Zahlung
    von Krankengeld nach §§ 44 ff. SGB V erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I erforderlich.
    Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen bei den Leistungsansprüchen führen. Empfänger Ihrer Daten können im
    Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns beauftragte Dienstleister sein.
    Allgemeine Informationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter
    www.aok.de/nds/datenschutzrechte. Bei Fragen wenden Sie sich an Ihren oben genannten Ansprechpartner oder
    unseren Datenschutzbeauftragten.

    *Die jeweilige Angabe der Telefonnummern und meiner Mailadresse ist freiwillig und dient der schnelleren
    Kontaktaufnahme bei Fragen rund um die Zahlung des Krankengeldes. Sie können diese Angabe jederzeit oder teilweise
    mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.

    Weitere Erklärungen und Hinweise

    Änderungen werde ich unverzüglich mitteilen.


    Mir ist bekannt, dass Krankengeld nicht gezahlt wird, wenn ich während der Arbeitsunfähigkeit Arbeitsentgelt
    oder Arbeitseinkommen beziehe.
    Mir ist ferner bekannt, dass zu Unrecht erhaltene Leistungen zu erstatten sind.

    ______________________________________ ___________________________________________

    Datum Unterschrift

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