Leistungsauftrag v1
Leistungsauftrag v1
Krankenversicherungsverein a. G.
Arztrechnungen Unfall
Sofern es sich um einen Dienst-, Arbeits-, Uni-, Schul- oder Kindergar-
Rechnungen müssen die Diagnose, den Namen der behandelten
tenunfall bzw. einen Unfall als ehrenamtlich Tätige/r oder als nicht er-
Person, den Behandlungszeitraum und eine Aufstellung der ärztlichen
werbsmäßig tätige häusliche Pflegeperson handelte, bestehen ggf. An-
Leistungen enthalten. Bei Rechnungen in ausländischer Währung geben
sprüche gegen Ihren Dienstherrn, die Berufsgenossenschaft oder die
Sie bitte den Umrechnungskurs an und fügen Sie eine Übersetzung bei.
gesetzliche Unfallversicherung.
Sofern andere Kostenträger (z. B. eine gesetzliche Krankenkasse) auch
Leistungen übernehmen, lassen Sie bitte diese Vorleistung auf der Rech- Bitte lassen Sie daher zunächst die Vorleistung des entsprechenden
nung vermerken. Kostenträgers auf der Rechnung vermerken.
Rezepte
Achten Sie bitte darauf, dass auf Rezepten immer der Entnahmestempel
der Apotheke angebracht ist. Wenn möglich, fügen Sie bitte die dazuge-
hörende Arztrechnung bei.
Bevor Sie den Leistungsauftrag ausfüllen, sollten Sie prüfen, ob die Entscheidend für die Leistungsfreiheit ist, wann die Behandlung statt-
Beitragsrückerstattung (BRE) für Sie günstiger ist. Ihre Geschäfts- gefunden hat, wann Arznei- oder Heilmittel bezogen bzw. Hilfsmittel
stelle kann Ihnen die Höhe der BRE nennen. Warten Sie am besten bestellt wurden. Das Ausstellungsdatum der Rechnung bzw. der Zeit-
erst einmal ab, ehe Sie kleinere Rechnungen einreichen. Einen even- punkt der Vorlage von Kostenbelegen sind nicht maßgebend.
tuellen Beihilfeanspruch können Sie unabhängig von unserer Leis-
tung geltend machen.
Informationen über unsere Produkte können Sie auch im Internet unter www.debeka.de abrufen! Folgen Sie uns auch in den sozialen Netzwerken:
www.debeka.de/socialmedia.
INT 25102019
Bitte senden Sie mir eine Leistungsmitteilung
Leistungsauftrag an den Debeka Krankenversicherungsverein a. G. Ich benötige neue Auftragsformulare
Reichen Sie Ihre Belege direkt online ein.
Bitte mit Kugelschreiber und in Druckbuchstaben ausfüllen.
Informationen unter: www.debeka.de/leistungs-app
Telefon
Name:
privat Datum
Telefon
Straße:
dienstlich Pers.-Nr.
PLZ/Ort:
Ablage-Nr.
Nur angeben bei abweichender Bankverbindung
BIC IBAN
Kontoinhaber Datum,
Unterschrift
Beantworten Sie bitte die folgenden Fragen und tragen Sie in die Tabelle die einzelnen Rechnungsbeträge sowie die Summe(n) ein.
Handelt es sich um einen Unfall? nein ja Dann wenden Sie sich bitte an unsere Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter
Bitte fügen Sie bei Verletzungen jeder Art eine Unfallschilderung bei oder an unseren 24-Stunden-Schadensservice (08 00) 8 88 00 82 22.
und geben Sie den etwaigen Unfallverursacher an. Sofern Erkrankun- Bei stationärer Krankenhausbehandlung: Wurden Wahlleistungen
gen auf Verschleiß zurückzuführen sind, teilen Sie uns dies bitte auf in Anspruch genommen?
dem entsprechenden Beleg mit. nein ja (Bitte fügen Sie die Wahlleistungsvereinbarung bei.)
Wenn für die verletzte Person bei der Debeka Allgemeinen Versiche- Beihilfeänderung: Hat sich Ihr Beihilfeanspruch verändert?
rung AG eine Unfallversicherung besteht, bedenken Sie bitte Folgen-
nein ja, für
des:
Die Unfallversicherung erhält durch Ihren Leistungsauftrag keine Besteht anderweitig Krankenversicherung oder Anspruch auf freie
Kenntnis von Ihrer Unfallmeldung. Möchten Sie den Unfall auch bei Heilfürsorge?
der Unfallversicherung melden und Ansprüche geltend machen? nein ja, bei
Wichtig! Bei Auslandsbehandlung: Besteht hierfür bei einem anderen Unternehmen Versicherungsschutz? nein ja
Unternehmen versicherte Person Vertrags-Nr.
Vorname
Geburtsdatum
ambulante
Behandlungen
Krankenhaus
Zahnbehandlungen
sonstiges
V 1 (25.10.2019) Internet
Pflegeversicherung
Summe Euro-Beträge
INT 25102019