Intrusion SDJ
Intrusion SDJ
Mario A. Bassetti
Daniel C. Mischler
Johannes J. Kutten-
berger
Renzo G. Bassetti
KORRESPONDENZ
Dr. med. dent. Mario Bassetti,
MAS
Fachzahnarzt für Parodonto-
logie CH/EFP
Klinik für Mund-, Kiefer-,
Gesichtschirurgie, Oralchirurgie
Luzerner Kantonsspital, Luzern
Spitalstrasse
CH-6000 Luzern 16
Tel. +41 41 205 45 64
Fax +41 41 205 45 75
E-Mail:
[email protected] Spontandurchbruch nach
Intrusionstrauma von bleibenden
Inzisiven bei nicht abgeschlossenem
Wurzelwachstum
Zwei Fallberichte
ZUSAMMENFASSUNG
Bei Zahntraumata sind meist die zentralen Ober- Das Ziel dieses Berichtes ist, anhand zweier Fall-
kiefer-Inzisiven betroffen, wobei sich deren Wur- beispiele aufzuzeigen, dass bei traumatisch in-
zeln zu diesem Zeitpunkt teilweise noch in der trudierten Zähnen mit nicht abgeschlossenem
Entwicklung befinden. Die Intrusion stellt eine Wurzelwachstum nach Unterlassen einer akti-
der schwersten Formen aller möglichen Zahn- ven Behandlung (spontane Reeruption abwar-
traumata dar, da sowohl das parodontale Liga- ten) die geringsten posttraumatischen Kom-
ment als auch der Alveolarknochen und die Pulpa plikationen zu erwarten sind. Daher sollte als
betroffen sind. Grundsätzlich stehen drei unter- Hauptkriterium für die Vorgehensweise primär
schiedliche Behandlungsmöglichkeiten für trau- das Stadium der Wurzelentwicklung und nur
matisch intrudierte Zähne zur Verfügung: 1. spon- als sekundäres Kriterium der Intrusionsgrad
tane Reeruption, 2. orthodontische Reposition, herangezogen werden.
3. chirurgische Reposition.
2 3
Abb. 2 Fall 1: Das Orthopantomogramm, aufgenommen unmittelbar nach dem Eintreffen des Patienten im Notfall des Kinderspitals, zeigt die leere Alveole
regio 72 sowie den seit Längerem fehlenden 85. Deutlich zu erkennen ist der intrudierte Zahn 21. Der Patient befindet sich im Wechselgebiss I.
Abb. 3 Fall 1: Das Einzelzahnröntgenbild (EZRx), aufgenommen beim Erstuntersuch an der Klinik für Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie, Oralchirurgie, zeigt
deutlich das Ausmass der Intrusion des Zahnes 21. Zusätzlich ist die kleine Schmelzabsplitterung im Bereich der distalen Inzisalkante zu erkennen. Geschätzte
drei Viertel der Wurzellängen der Zähne 11 und 21 sind ausgebildet.
Diagnosen
1. Intrusion Zahn 21 4
2. Schmelzfraktur Zahn 21 (distale Kante)
3. Subluxation Zahn 62
4. Avulsion Zahn 72
5. Kontusion Zahn 11
6. RQW ausgehend vom distobukkalen Sulcus des Zahnes 21
nach kranial bis zur mukogingivalen Grenzlinie
7. RQW im Planum bukkale links
8. Schürfwunden im Bereich der linken Oberlippe paramedian
und an der linken Wange
Therapie (Notfall)
Als Erstes wurden die RQWs gereinigt und diejenige im linken
Planum bukkale nach lokaler Anästhesie (Ultracain D-S forte mit
Adrenalin 1:100 000, Sanofi-Aventis SA, Schweiz) versorgt. Die
extraoralen Schürfwunden wurden nach der Reinigung mit einer Abb. 4 Fall 1: klinische Situation drei
den Heilungsprozess unterstützenden Salbe (Bepanthen® Salbe, 5 Wochen nach dem Trauma. Die RQW
distobukkal des Zahnes 21 im Bereich
Bayer AG, Grenzach-Wyhlen, Deutschland) behandelt. Unter der keratinisierten Mukosa ist abge-
Berücksichtigung des nicht abgeschlossenen Wurzelwachstums heilt. An der Inzisalkantenlage des
wurde entschieden, den intrudierten Zahn 21 nicht aktiv zu re- Zahnes 21 kann bereits eine leichte
Eruption erahnt werden.
ponieren, um die spontane Reeruption abzuwarten.
Im Anschluss an den Eingriff wurde eine zehntägige anti-
biotische Behandlung mit Doxycyclin 100 mg (Doxycyclin- Abb. 5 Fall 1: EZRx drei Wochen
Mepha®, Mepha AG, Aesch, Schweiz) gestartet. Die Dosierung nach dem Unfall ohne Anzeichen
wurde dem Körpergewicht angepasst: 100 mg am ersten Tag, von Wurzelresorptionen oder eines
apikalen Prozesses
50 mg pro Tag vom 2. bis zum 10. Tag. Zusätzlich wurden eine
0,2%ige Chlorhexidinspülung (Formula hospitalis, Zentrum für
Spitalpharmazie, Luzerner Kantonsspital) zweimal täglich für
zwei Wochen, ein Abbeissverbot und weiche Kost für vier Wo-
chen verordnet.
Verlauf
In der Verlaufskontrolle drei Wochen später präsentierte sich Im Einzelzahnröntgenbild (EZRx) waren keine Anzeichen von
ein beschwerdefreier Patient. Der subluxierte Milchzahn 62 Wurzelresorptionen oder eines entzündlichen apikalen Prozes-
hatte sich wieder etwas verfestigt, und die RQW distal bei ses festzustellen (Abb. 5).
Zahn 21 war ausgeheilt. Die Lage der Inzisalkante erweckte den Drei Monate nach dem Trauma war der Patient noch immer
Eindruck einer bereits leichten Eruption (Abb. 4). Der Zahn 11 frei von Beschwerden. Der Zahn 21 schien nicht weiter eruptiert
reagierte positiv auf den CO2-Test, während Zahn 21 ohne zu sein. Auf den Vitalitätstest zeigte Zahn 11 eine normale Reak-
Reaktion blieb. tion, Zahn 21 wies eine verzögerte Sensibilität auf (Abb. 6). Ra-
6 10
Abb. 6 Fall 1: klinische Situation drei Abb. 10 Fall 1: Situation neun Monate nach
7 Monate nach dem Trauma. Eine wei- 11 dem Trauma. Die Krone des Zahnes 21 ist
tere Eruption des Zahnes 21 scheint zu drei Viertel reeruptiert, bei unauffälliger
nicht erfolgt zu sein. Klinik.
Abb. 7 Fall 1: EZRx drei Monate nach Abb. 11 Fall 1: EZRx neun Monate nach
dem Unfall ohne Anzeichen von Wur- dem Unfall. Bei Zahn 21 sind Anzeichen von
zelresorptionen oder eines apikalen Pulpaobliteration festzustellen.
Prozesses
8 12
Abb. 8 Fall 1: Situation sechs Monate nach Abb. 12 Fall 1: Situation 16 Monate
9 dem Trauma. Eine Eruption des Zahnes 21 ist 13 nach dem Trauma. Die Inzisalkante
feststellbar. des Zahnes 21 hat wieder den Level
des Zahnes 11 erreicht. Klinisch ist
die Situation komplett unauffällig
und reizlos.
Abb. 9 Fall 1: EZRx sechs Monate nach dem Abb. 13 Fall 1: EZRx 16 Monate nach
Unfall zeigt keine Anzeichen für pathologi- dem Trauma. Fortschreitende obli-
sche Prozesse. terative Prozesse sind feststellbar.
Wesentliches weiteres Wurzellän-
genwachstum ist nicht zu erkennen.
18 22
Abb. 18 Fall 2: klinische Situation drei Abb. 22 Fall 2: klinische Situation 13 Monate
19 Monate nach dem Trauma. Der Zahn 11 23 nach dem Trauma. Zahn 11 hat annähernd
ist deutlich reeruptiert. den Eruptionslevel des Zahnes 21 erreicht.
Die Schmelz-Dentin-Fraktur des Zahns 11
wurde zwischenzeitlich durch den Privat-
zahnarzt versorgt.
Abb. 19 Fall 2: EZRx drei Monate nach dem Abb. 23 Fall 2: radiologische Situation
Trauma zeigt einen deutlichen Fortschritt (EZRx) 13 Monate nach der Notfallbehand-
in der Reeruption. Wurzelresorptionen oder lung. Im Pulpakanal des Zahnes 11 sind be-
eine apikale Osteolyse sind nicht erkennbar. ginnende obliterative Prozesse zu erahnen,
bei deutlicher Dickenzunahme der Pulpa-
kanalwände. Wurzelresorptionen oder peri-
apikale Pathologien sind nicht zu erkennen.
Therapie (Notfall)
20 Die Dentinwunde im Bereich der Kantenabsplitterung des
Zahnes 11 wurde mit lichthärtendem Glasionomerzement
(VitrebondTM, 3M ESPE, St. Paul, USA) abgedeckt. Die me-
diane RQW enoral an der Oberlippe wurde lediglich mit phy-
siologischer Kochsalzlösung ausgespült und nicht weiter ver-
sorgt. Es wurde entschieden, eine spontane Reeruption des
intrudierten Zahnes 11 abzuwarten.
Eine zehntägige antibiotische Behandlung mit Doxycyclin
100 mg (Doxycyclin-Mepha®, Mepha AG, Aesch, Schweiz)
wurde verordnet (100 mg am ersten Tag, 50 mg vom 2. bis
zum 10. Tag). Zur Desinfektion der Mundhöhle wurde eine
0,2%ige Chlorhexidinspülung (Formula hospitalis, Zentrum
für Spitalpharmazie, Luzerner Kantonsspital) zweimal täglich
für zwei Wochen abgegeben und der Patient angewiesen, für
Abb. 20 Fall 2: Neun Monate nach dem vier Wochen nicht abzubeissen und nur weiche Kost einzu-
21 Trauma ist Zahn 11 weiter nach inzisal erup-
nehmen.
tiert, bei einer Reduktion der Diastema-
breite. Augenfällig ist der Verlust der provi-
sorischen Füllung. Verlauf
Drei Wochen nach der Erstversorgung zeigte sich ein zufriede-
ner, symptomloser Patient. Die RQW war stadiengerecht ab-
geheilt. Der Zahn 11 zeigte keine Anzeichen einer Reeruption
Abb. 21 Fall 2: EZRx neun Monate nach (Abb. 16). Auf den CO2-Test zeigten die Zähne 11 und 21 keine
dem Trauma visualisiert die weitere Eruption Reaktionen, während die Zähne 12 und 22 positiv reagierten.
des Zahnes 11. Als Nebenbefund kann die Das EZRx lässt keine Zeichen von Wurzelresorptionen oder
Pulpaobliteration des Zahnes 21 festgestellt
werden. einer apikalen Osteolyse des Zahnes 11 erahnen (Abb. 17).
Bei der Verlaufskontrolle drei Monate nach dem Trauma war
eine Reeruption des Zahnes 11 klar festzustellen (Abb. 18). Auf
den Vitalitätstest zeigten die Zähne 11 und 21 noch immer keine
Reaktion.
Das EZRx zeigte nach wie vor keine Anzeichen für pathologi- nicht aussergewöhnlich, da gezeigt worden ist, dass der Vitali-
sche Prozesse im Bereich der Wurzel des Zahnes 11 (Abb. 19). tätstest, zum Zeitpunkt der posttraumatischen Erstuntersu-
Neun Monate nach dem Trauma stellte sich ein beschwerde- chung, kein verlässlicher Indikator für ein erhöhtes Pulpanek-
freier Patient vor. Der Zahn 11 war zwischenzeitlich weiter roserisiko nach Extrusions- und lateralen Luxationstraumata
eruptiert, und das Diastema hatte sich verkleinert. Die proviso- darstellt (Ferrazzini Pozzi & von Arx 2008; Lauridsen et al. 2012).
rische Füllung im Bereiche der distalen Kante des Zahnes fehlte Im ersten Fallbeispiel war ab dem dritten Monat nach Trauma
(Abb. 20). Die Zähne 11 und 21 reagierten nicht auf den CO2- eine Reaktion auf den CO2-Test nachzuweisen, 16 Monate nach
Test. dem Trauma jedoch nur noch verzögert. Dieser Verlauf war in-
Radiologisch konnte im EZRx die Pulpaobliteration des Zah- sofern plausibel, als radiologisch eine zunehmende Kanaloblite-
nes 21 beobachtet werden. Der Zahn 11 war weiter eruptiert ration nachzuweisen war.
ohne Indizien für Wurzelpathologien (Abb. 21). Die Pulpakanalobliteration ist eine Reaktion, die in diversen
Eine weitere Nachkontrolle wurde 13 Monate nach dem Intru- früheren Untersuchungen nach einem Intrusionstrauma, v.a.
sionstrauma durchgeführt. Dabei stellte sich ein symptomloser bei Zähnen mit offenem Apex, im Verlauf häufig beobachtet
Patient vor. Der Zahn 11 hatte praktisch wieder den Eruptions- wurde (Andreasen et al. 2006b; Chaushu et al. 2004; Humphrey
level des Nachbarzahnes 21 erreicht (Abb. 22). Eine Fistel oder et al. 2003; Neto et al. 2009). Ein Bericht über ein Kollektiv von
andere Pathologien waren nicht festzustellen. Beim CO2-Test 51 Inzisiven nach Intrusionstrauma bei norwegischen Jugendli-
blieben die Zähne 11 und 21 ohne Reaktion. chen (Alter zwischen 6 und 17 Jahren) berichtete über 22 Zähne
Das EZRx war noch immer ohne Anzeichen für pathologische mit vital erhaltenen Pulpen (Wigen et al. 2008). Davon zeigten
Prozesse. Jedoch konnte eine deutliche Dickenzunahme der 18 Zähne (82%) radiologisch Anzeichen von Kanalobliteration
Wurzelkanalwände beobachtet werden (Abb. 23). (13 Zähne ohne abgeschlossenes Wurzelwachstum, 5 mit abge-
schlossenem Wurzelwachstum).
Diskussion Im zweiten Fallbeispiel war während der gesamten posttrau-
Die Patienten des Fallberichtes waren beide Knaben im Alter matischen Nachsorge nie eine positive Sensibilität auf den CO2-
von 7 (Fall 1) bzw. 8 Jahren (Fall 2). Genau während dieser Test zu registrieren. Bei fehlenden klinischen Symptomen und
Altersphase (9.–10. Lebensjahr) ereignen sich Traumata per- radiologischen Pathologien kann bei einem Zahn nach Dislo-
manenter Zähne am häufigsten (Andreasen & Ravn 1972). Kna- kationstrauma in den Verlaufskontrollen trotz ausbleibender
ben scheinen im Vergleich doppelt so häufig betroffen zu sein Reaktion auf den Vitalitätstest von einer revaskularisierten Pul-
wie Mädchen (Andreasen 1970; Andreasen & Ravn 1972). pa ausgegangen werden (Ferrazzini Pozzi & von Arx 2008). Diese
Abhängig von Patientenalter, Schwere des Traumas und Art Vermutung wird im zweiten Fallbeispiel durch zwei eindeutige
der Notfallbehandlung variierte in klinischen Untersuchungen radiologische Merkmale für die Revitalisierung bestätigt (Chen
der Anteil an Zähnen mit vital erhaltenen Pulpen nach einem et al. 2012):
Intrusionstrauma zwischen 11% und 43% (Andreasen & Peder- 1. die zunehmende Verdickung der Pulpakanalwände
sen 1985; Andreasen et al. 2006b; Ebeleseder et al. 2000; Wigen 2. das verlangsamte, aber trotzdem fortschreitende Wurzel-
et al. 2008). Bei beiden Patienten befand sich die Wurzelent- wachstum.
wicklung in einem Stadium zwischen einer zu drei Viertel aus-
gebildeten Wurzellänge und einem abgeschlossenen Längen- Sowohl im ersten als auch im zweiten Fallbeispiel entwickel-
wachstum mit offenem Apex (Andreasen & Pedersen 1985). ten sich im Vergleich zu den jeweiligen kontralateralen Zähnen,
In dieser Phase ist die Prognose für den Erhalt einer Pulpavita- trotz der offensichtlichen Revaskularisation, deutlich kürzere,
lität ohne chirurgische Reposition am besten (Andreasen et jedoch absolut funktionstaugliche Wurzeln. Dies scheint eine
al. 2006c; Costa et al. 2017). Eine Untersuchung konnte zeigen, häufige Folge nach einem Intrusionstrauma bei Zähnen mit
dass von 28 Zähnen nach einem Intrusionstrauma in einer Ent- nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum zu sein (Andreasen
wicklungsphase zwischen Ausbildung der halben Wurzellänge et al. 2006b; Neto et al. 2009). Wigen stellte in seiner Unter-
und abgeschlossenem Wurzellängenwachstum mit offenem suchung bei 12 von 17 nach einem Intrusionstrauma vital ge-
Wurzelapex ohne die Durchführung einer Reposition acht Zäh- bliebenen Zähnen eine geringere Wurzellängenentwicklung
ne keine Pulpanekrose erfuhren (Andreasen et al. 2006c). War fest (Wigen et al. 2008).
jedoch die Wurzelentwicklung weiter fortgeschritten (abge- In beiden vorgestellten Fällen wiesen die betroffenen Zähne
schlossenes Wurzellängenwachstum mit einem zur Hälfte offe- kleine traumabedingte Substanzdefekte an den Kronen auf.
nen Apex oder komplett abgeschlossene Wurzelentwicklung), Im ersten Fallbeispiel war der Defekt eine minimale Schmelz-
blieb nur einer von zehn intrudierten und nicht reponierten absplitterung der distalen Schneidekante ohne Dentinbeteili-
Zähnen vital. Ein Bericht über eine Fallserie mit 60 intrudier- gung. Im zweiten handelte es sich um eine Schmelz-Dentin-
ten Zähnen zog, basierend auf der Beobachtung, dass 15 von Fraktur der distalen Inzisalkante. Mehrere Untersuchungen
27 Zähnen mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum eine konnten einen deutlichen Zusammenhang zwischen Kronen-
Revitalisierung erfuhren, das gleiche Fazit (Tsilingaridis et al. frakturen und der vermehrten Entwicklung von Pulpanekro-
2012). sen nach Intrusionstrauma feststellen (Andreasen et al. 2006b;
Diese Beobachtung wird durch die verbesserte Möglichkeit Humphrey et al. 2003; Neto et al. 2009; Wigen et al. 2008). Die-
zur Revaskularisation infolge des grösseren Kontaktareals zwi- ser Zusammenhang bezieht sich aber nicht direkt auf alleinige
schen Pulpa und parodontalem Gewebe erklärt (Andreasen Schmelzfrakturen, sondern primär auf Frakturen mit einer Den-
& Pedersen 1985; Andreasen et al. 1986; Neto et al. 2009). tininvolvierung (Andreasen et al. 2006b; Humphrey et al. 2003).
Obwohl die Vitalitätstests zum Zeitpunkt der Erstuntersu- Dieser Zusammenhang wird mit der bakteriellen Invasion via
chungen bei beiden oben präsentierten Fallbeispielen negativ exponierte Dentintubuli in die ischämische Pulpa erklärt (Neto
ausfielen, konnten in den späteren Verlaufskontrollen deutliche et al. 2009). Daher wurde im ersten Fallbeispiel nur eine kleine
Anzeichen einer Revaskularisation beobachtet werden. Dies ist Schmelzpolitur durchgeführt. Im zweiten Fallbeispiel wurde die
Durchbruch X X X X X X X X
abwarten
Pulpa X X X X X X
exstirpation
Recall 1 Wo / 2 Wo / 1 Mo / 3 Mo / 6 Mo / 12 Mo 1 Wo / 2 Wo / 1 Mo / 3 Mo / 6 Mo / 12 Mo 1 Wo / 2 Wo / 1 Mo /
3 Mo / 6 Mo / 12 Mo
(X1): Falls Pulpaexstirpation wegen der starken Intrusion nicht möglich ist
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