Borderline-Störungen

bei Jugendlichen
Diagnostik und Therapie

2. Rendsburger Jugendhilfegespräch 10. Mai 2006

Renate Böhme
[email protected]
Diagnostik der Borderline-Persönlichkeitsstörung

ICD-10:
emotional instabile Persönlichkeitsstörung,
Borderline-Typus
DSM-IV, Achse II:
Borderline-Persönlichkeitsstörung
 DSM-IV Borderline-Persönlichkeitsstörung (1)

Mindestens fünf der neun Kriterien müssen erfüllt sein:

(6) Affektive Instabilität

(8) Übermäßige starke Wut oder Unfähigkeit,
Wut oder Ärger zu kontrollieren
 DSM-IV Borderline-Persönlichkeitsstörung (2)

Mindestens fünf der neun Kriterien müssen erfüllt sein:

(5) Wiederholte Suiziddrohungen, Suizidandeutungen

oder Suizidversuche oder selbstverletzendes
Verhalten
(4) Impulsivität in mindestens zwei (weiteren) potentiell
selbstschädigenden Bereichen
 DSM-IV Borderline-Persönlichkeitsstörung (3)

Mindestens fünf der neun Kriterien müssen erfüllt sein:

(1) Verzweifeltes Bemühen, Alleinsein zu verhindern

(2) Ein Muster von instabilen und intensiven
zwischenmenschlichen Beziehungen
(Wechsel zwischen Überidealisierung und Abwertung)
 DSM-IV Borderline-Persönlichkeitsstörung (4)

Mindestens fünf der neun Kriterien müssen erfüllt sein:

(3) Identitätsstörung
(7) Chronisches Gefühl der Leere
(9) Streßabhängige paranoide Vorstellungen oder
schwere dissoziative Symptome
 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)

Probleme der Diagnostik (1)

Klinisch Subgruppen / Symptomcluster

Kriterien bilden nicht trennscharf klinische Entitäten ab
Kategoriale Diagnostik
 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)

Probleme der Diagnostik (2)

Hohe Anzahl von Komorbiditäten mit anderen

Persönlichkeitsstörungen
Hohe Anzahl von Komorbiditäten mit Achse I-Störungen
(z.B. affektiven Störungen, Substanzstörungen,
Angststörungen, Eßstörungen)
 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)

....... bei Jugendlichen (1)

Gibt es (Borderline-)Persönlichkeitsstörungen
bei Jugendlichen?
Wenn ja, wie diagnostizieren?
 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)

....... bei Jugendlichen (2)

Forschungsergebnisse liegen nur eingeschränkt vor

DSM-Kriterien sind auf Jugendliche nur bedingt anwendbar
Abnahme maladaptiver Persönlichkeitsmuster von der frühen
Adoleszenz bis zum Erwachsenenalter
Untersuchungen zu prognostischen Faktoren für Persistenz
bzw. Remission der BPS fehlen für das Jugendalter
 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)

....... bei Jugendlichen (3)

Diagnostisches Instrument ergänzend zur Diagnostik nach

DSM-Kriterien: Shedler-Westen Assessment Procedure-200
for Adolescents (SWAP-200-A)
Geschlechtsunterschiede: BPS bei Mädchen ähnelt der
Symptomatik Erwachsener
BPS unterteilt sich in mehrere Subtypen: “high functioning
internalizing“, “depressive internalizing“, “histrionic“, “angry
externalizing“

Westen D., Shedler J., Durrett C., Glass S., Martens A.; American Journal of
Psychiatry 2003; 160: 952-966
Bradley R., Zittel C. & Westen D.; Journal of Child Psychology and Psychiatry
2005; 46: 1006-1019
 Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS)

....... bei Jugendlichen ....... behandeln?!

Pro: unmittelbare Gefährdung

Pro: Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter sind mit einem
erhöhten Risiko für Achse-I-Störungen im jungen
Erwachsenenalter assoziiert
Pro: Cluster A und Cluster B Persönlichkeitsstörungen im
Jugendalter sind mit einem erhöhten Risiko für gewalttätiges
Verhalten im Jugendalter und jungen Erwachsenenalter
assoziiert
Pro: prädiktiver Wert auffälliger Persönlichkeitsmuster für die
Entwicklung und Persistenz von psychosozialen
Funktionseinschränkungen
 Biosoziales Modell zur Ätiologie der BPS

Physiologisches Defizit der Invalidierendes

Emotionsregulation Umfeld
Physiologisches Defizit der Emotionsregulation

Hohe Sensitivität

Hohe Reaktivität

Langsame Rückkehr zum Ausgangsniveau

 Invalidierung (1)

Selbstbestimmtes Verhalten und die Mitteilung

persönlicher Erfahrungen werden als nicht
zutreffend zurückgewiesen

Gefühle oder Schmerz zu zeigen wird bestraft

Die Eskalation emotionalen Verhaltens wird in

unberechenbarer Weise verstärkt

Probleme zu lösen und Ziele zu erreichen wird als

einfache Aufgabe dargestellt
 Invalidierung (2)

Das Individuum lernt, seine eigenen Erfahrungen

und Reaktionen permanent in Frage zu stellen und
die soziale Umwelt nach Hinweisen abzusuchen,
wie es denken, fühlen und handeln soll

Das Individuum lernt eine entwertende Haltung

gegenüber den eigenen emotionalen Reaktionen

Das Individuum lernt, daß extreme Reaktionen

zum Ziel führen

Das Individuum lernt, daß die Lösung von

Problemen eigentlich ganz einfach ist
 Invalidierung (3)

Das Individuum lernt nicht, seine eigenen Erfahrungen

mit normativen Erfahrungswerten zu vergleichen

Das Individuum lernt nicht, Vertrauen in die eigenen

Emotionen und Kognitionen als adäquate Antworten auf
Ereignisse zu entwickeln

Das Individuum lernt keine effektive

Emotionsmodulationsfähigkeit
 Biosoziales Modell zur Ätiologie der BPS

Physiologisches Defizit der Invalidierendes

Emotionsregulation Umfeld

Störung der Emotionsregulation

(Emotionale Vulnerabilität bei mangelhafter
Ausprägung von Coping-Strategien, mit
intensiven Gefühlen umzugehen)

dysfunktionales Verhalten zur

Spannungsregulation

Intrapsychische und interaktionelle

Störungen
Therapien zur Behandlung der BPS

Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)

Linehan
Transference Focused Psychotherapy (TFP)
Clarkin, Yeomans & Kernberg
Mentalization-Based Treatment of BPD
Bateman & Fonagy
Schema Therapy
Young
Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)

Von Marsha Linehan entwickelt

zur Behandlung suizidaler bzw. sich selbst verletzender

Patientinnen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung

Wirksamkeitsnachweis in mehreren CRTs

Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)

Entwickelt aus der kognitiv-behavioralen Therapie

Ergänzt um dialektische Behandlungsstrategien

(Balance von Akzeptanz und Veränderung)

Ergänzt um Zen-Elemente

Bio-soziales Modell

Basiert auf einem kombinierten Modell von

Motivationsförderung und Aufbau und
Generalisierung von Verhaltensfertigkeiten
 Standard-DBT

Ambulante Therapie

Begrenzte Behandlungsdauer

Wöchentliche Einzel-Psychotherapie

Wöchentliche Fertigkeiten-Trainingsgruppe

Regelmäßige Treffen des Behandlungsteams

 DBT - Behandlungsziele

Vorbereitungsphase

Diagnostik

Aufklärung über die Behandlung

Zustimmung zu den Behandlungszielen und

zur Behandlung (”Commitment“)
 DBT - primäre Behandlungsziele (1)

Erste Therapiephase - Sicherheit, Kontrolle und Stabilität

Verbessern Verringern

der Überlebensstrategien suizidaler und parasuizidaler

Verhaltensmuster

der Therapiecompliance therapiegefährdender

Verhaltensmuster

der Lebensqualität von Verhaltensmustern,

die die Lebensqualität
einschränken
Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)

DBT ist TAU bzw. TBE überlegen hinsichtlich

Reduktion von Schwere und Häufigkeit von Suizidversuchen

Reduktion von Schwere und Häufigkeit von Selbstverletzungen

Therapiecompliance

Reduktion der (Re)hospitalisierung

DBT vs. Treatment as Usual in the Community (TAU):

Linehan et al., 1991; Koons et al., 2001; Verheul et al., 2003;
van den Bosch et al., 2005;
DBT vs. Treatment by Experts (TBE): Linehan et al., 2002
DBT - primäre Behandlungsziele (2)

Weitere Therapiephasen:

Verringerung emotionalen Leidens

Steigerung der Selbstachtung

Steigerung der Fähigkeit, Beziehungen aufzubauen

und aufrechtzuerhalten

Bearbeitung „gewöhnlicher“ individueller

Schwierigkeiten

Gefühle von Verbundenheit, Freude und Freiheit

 DBT-Grundannahmen (1)

Patienten geben ihr Bestes und wollen sich

verändern
Das Leben suizidaler Patienten ist so, wie es im
Moment gelebt wird, schwer auszuhalten
Obwohl Patienten ihre Schwierigkeiten nicht alle
selbst verursacht haben, müssen sie sie lösen
 DBT-Grundannahmen (2)

Patienten müssen sich mehr anstrengen, härter

arbeiten und stärker motiviert sein als andere, um
sich zu verändern
Patienten müssen in vielen Situationen in ihrem
Leben neue Verhaltensweisen erlernen
Therapeuten, die Borderline-Patienten behandeln,
brauchen Unterstützung
 DBT - für wen noch?

BPS mit Komorbidität

(z. B. Eßstörungen, Substanzstörungen)
Andere Störungen
(Bulimia nervosa, Binge Eating Disorder,
ADHD, Antisoziale Persönlichkeitsstörung,
ältere depressive Patienten)
Jugendliche
Familien
Stationäre Behandlung
Zwangskontext
 Die Entwickler der DBT-A

Alec L. Miller

Jill H. Rathus

Albert Einstein College of Medicine

Montefiore Medical Center
Bronx, NY
 DBT-A

Einschlußkriterien

Suizidalität / Selbstverletzungen in den letzten 16 Wochen

Erfüllen von drei der neun DSM-IV Kriterien für das
Vorliegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung im
letzten Jahr
 DBT-A

Struktur

16 Behandlungswochen
Ambulante Therapie
Einzel + Fertigkeiten-Trainingsgruppe + Therapeutenteam
Einbeziehen der Familie:
Teilnahme eines Familienmitgliedes am Fertigkeitentraining
Regelmäßige Familiengespräche
 DBT-A

Strategien und therapeutische Grundhaltung

Dialektische Strategien
Veränderungsorientierte Strategien
Validierung
Achtsamkeit
Grundannahmen
Akzeptanz Veränderung
 Merkmale eines DBT-Therapeuten

Veränderungs-
orientiert

Unerschütterliche Wohlwollend
„Linientreue“ fordernd

Unterstützend Flexibilität

Akzeptanz-
orientiert
 Validierung

Validierung teilt jemandem mit, daß seine Reaktionen

(Gefühle, Gedanken, Handlungen) Sinn machen und
für Dich in einer bestimmten Situation nachvollziehbar sind.

Es zeigt, daß Du zuhörst

Es zeigt, daß Du verstehst
Es ist gut für Beziehungen
Es kann die Intensität von Konflikten verringern
Validieren heißt nicht unbedingt, einverstanden zu sein
DBT-A Aufgaben der Therapie

Motivation verbessern

Ressourcen aktivieren

Fertigkeiten vermitteln

Generalisierung des Erlernten ins natürliche Umfeld

Verbesserung der Fähigkeiten der Therapeuten und

ihrer Motivation, effektiv zu behandeln
 Einzelpsychotherapie
Therapieplanung
Hierarchisierung der Behandlungsziele
Verbesserung der Motivation
Wochenprotokoll
Verhaltens- und Lösungsanalyse
Üben und Festigen von Fertigkeiten
Generalisieren der Fertigkeiten
(in vivo oder am Telephon)

Setting: Eine Einzeltherapiesitzung / Woche

Familientherapie ”as needed“
Telephonkontakte
 Wochenprotokoll

Emotionale Befindlichkeit
Alltagsstruktur
Medikamente
Alkohol, Drogen
Selbstverletzungen und Suizidalität
Riskantes Sexualverhalten
Individuell ausgewählte Verhaltensmuster
Fertigkeiten
Verhaltens(ketten)analyse

Problemverhalten
Vorausgehende Bedingungen
Anfälligkeitsfaktoren
Konsequenzen
Verhaltens(ketten)analyse
 Grundlagen der Lerntheorie 1

Klassisch konditioniertes Verhalten

Erlerntes Verhalten, das unter Kontrolle

eines Stimulus steht
 Grundlagen der Lerntheorie 2

Operant konditioniertes Verhalten

Erlerntes Verhalten, das unter Kontrolle der

Konsequenzen steht
 Grundlagen der Lerntheorie 3

Verstärker
Konsequenz, die zukünftig die Auftretenswahrscheinlichkeit eines
Verhaltens erhöht

• Positive Verstärkung C+
Zunahme der Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch
Darbietung einer positiven Konsequenz

• Negative Verstärkung C-
Zunahme der Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens durch
Entfernung einer negativen Konsequenz
 Grundlagen der Lerntheorie 4

Bestrafung C-
• Abnahme der Auftretenswahrscheinlichkeit eines
Verhaltens durch Darbietung einer negativen Konsequenz

Löschung (Extinction) C+
• Abnahme der Auftretenswahrscheinlichkeit eines
Verhaltens durch Entfernung einer positiven Konsequenz
• Extinction burst: Vorübergehende Zunahme der
Auftretenswahrscheinlichkeit eines Verhaltens nach
Entfernung einer positiven Konsequenz
 Lösungsanalyse

Anfälligkeit reduzieren
Ressourcenaktivierung
Kognitive Umstrukturierung
Fertigkeitenvermittlung
Kontingenzmanagement
Intervention im Umfeld / Familieninterventionen
 Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe

Erlernen von Fertigkeiten

(Vermittlung, Modell)
Festigen neu erlernter Fertigkeiten
(Üben, Verstärken)

Setting: 2 Stunden / Woche

Patientin und ein Familienangehöriger / enge
Bezugsperson
Offene Gruppe
Im Wechsel eine Sitzung Achtsamkeit und
drei Sitzungen eines der anderen Module
Familien-Fertigkeiten-Trainingsgruppe
Achtsam
keit

Walking
Walkingthe
the Streß-
Streß-
Middle
MiddlePath
Path toleranz
toleranz

Achtsam Achtsam
keit keit

Zwischenmensch
Zwischenmensch Emotions-
Emotions-
liche
licheFertigkeiten
Fertigkeiten regulation
regulation

Achtsam
keit
 Achtsamkeit (1)

„Wie“-Fertigkeiten

Bewerte nicht
Bleibe konzentriert
Mache, was funktioniert
 Achtsamkeit (2)

„Was“-Fertigkeiten

Nimm wahr
Beschreibe
Nimm teil
 Streßtoleranz

Diese Fertigkeiten kannst Du einsetzen, um streßauslösende

und schmerzhafte Ereignisse und Gefühle auszuhalten,
wenn die Situation sich nicht gleich verändern läßt:

Sich Ablenken
Sich Beruhigen
Den Augenblick verbessern
Vor- und Nachteile abwägen
Radikales Akzeptieren der Realität
 Emotionsregulation (1)

Welche Gefühle gibt es?

Warum sind Gefühle wichtig?
Zusammenspiel von Gefühl, Gedanken,
körperlichen Veränderungen und Handlung
 Emotionsregulation (2)

Wie kannst Du Deine Anfälligkeit für heftige

Gefühle verringern?
Was kannst Du machen, um häufiger positive
Gefühle zu haben?
 Emotionsregulation (3)

Verändern von Gefühlen durch dem Gefühl

entgegengesetztes Handeln
z. B. Angst: mache das, wovor Du Angst hast
z.B. Ärger: bleibe freundlich zu der Person, über
die Du Dich ärgerst; versetze Dich in die andere
Person hinein und versuche, sie zu verstehen
Zwischenmenschliche Fertigkeiten (1)

Orientierung auf das Ziel

Orientierung auf die Beziehung
Orientierung auf die Selbstachtung
Zwischenmenschliche Fertigkeiten (2)

Was hält Dich davon ab, Deine Ziele zu erreichen?

Mangel an Fertigkeiten
Störende Gedanken
Gefühle
Unentschlossenheit
Umfeld
 Walking the Middle Path

Verhaltenstheorie
Validierung
Dialektik
 Adoleszentäre Dilemmata

Problemverhalten
bagatellisieren

Übermäßige Unabhängigkeit
Nachsicht erzwingen

Abhängigkeit Autoritäre
fördern Kontrolle

Normales Jugendverhalten
überbewerten
 Verankerung im Alltag

Zertifikat
Notfallkarte
Individuelle Anker im Alltag
Booster-Sitzungen
Wiederholungsgruppe
Therapeutenbegleitete Peergruppe
DBT-Team-Besprechung / Supervision

Verbesserung der Motivation der Therapeuten,

effektiv zu behandeln
Behandlungsplanung und Aufgabenverteilung
Vermittlung und Einüben von Therapiestrategien
Burnout-Prophylaxe und -Behandlung
Verhaltensanalysen problematischen
Therapeutenverhaltens
 Implementation von DBT (1)

Motivation (z. B. durch Information über DBT)

Commitment
Lerne DBT
Mache DBT mit Deinem Team
Bringe Deinem Team DBT bei
DBT mit Patienten
Regelmäßige Supervision

Swenson, Torrey & Koerner, 2002

 Implementation von DBT (2)

Strategien, damit geschulte Therapeuten

bleiben (Supervision, Teambesprechungen,
Gehaltserhöhungen)
Burnout-Prophylaxe
Trainingsmaterialien für neue Therapeuten
Regelmäßige Fortbildung über neue
Entwicklungen in der DBT

Swenson, Torrey & Koerner, 2002