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Ver Blind Ung
Ver Blind Ung
Entscheidungsfindung
von professionellen
Mitarbeitern in der
Palliative Care
Zwei randomisiert-kontrollierte Studien
Palliative Care und Forschung
Entscheidungsfindung
von professionellen
Mitarbeitern in der
Palliative Care
Zwei randomisiert-kontrollierte
Studien
Hrsg.
Martin W. Schnell Christian Schulz-Quach
IEKG, Fakultät für Gesundheit Division of Psychosocial Oncology
Universität Witten/Herdecke Princess Margaret Cancer Centre
Witten, Deutschland Toronto, ON, Kanada
Christine Dunger
Institut für Ethik und Kommunikation
Private Universität Witten/Herdecke
Witten, Nordrhein-Westfalen
Deutschland
© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021
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V
VI Vorwort
IX
Randomisiert-kontrollierte Studien im
Licht der Wissenschaftstheorie 1
Martin W. Schnell und Christine Dunger
Zusammenfassung
M. W. Schnell (*)
Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland
E-Mail: [email protected]
C. Dunger
Private Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland
E-Mail: [email protected]
© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021 1
M. Schnell et al. (Hrsg.), Entscheidungsfindung von professionellen
Mitarbeitern in der Palliative Care, Palliative Care und Forschung,
https://doi.org/10.1007/978-3-658-32167-3_1
2 M. W. Schnell und C. Dunger
einer Expertensprache verschwinden. Vor allem dann nicht, wenn außer der
Forschung niemand sonst den Probanden eine Stimme verleiht.
Der Nachteil einer bestimmten qualitativen Forschung, die sich zu stark einem
Subjektivismus nähert, kann darin bestehen, dass sie die „Illusionen der persön-
lichen Meinung“ (Pierre Bourdieu) nicht durchschaut. Eine Krankenschwester
hat nicht nur deshalb Respekt vor kranken Menschen, weil sie grundsätzlich
„alle Patienten liebt“, sondern weil ihr gar nichts anderes übrig bleibt. In ihrer
Arbeit ist sie – im Unterschied zum Arzt – einer permanenten Ansprechbarkeit
ausgesetzt. Die Selbstinterpretation der Schwester, „für ihre Patienten da zu
sein“ macht aus der Not, nämlich ohnehin „da sein“ zu müssen, eine Tugend. Die
Tugend, dass Pflegende per se „Anwälte des Patienten“ sind, ist eine Illusion oder
stellt sich sehr häufig als eine solche heraus (Schnell 2012).
Um den Illusionen des gesunden Menschenverstandes entkommen zu können,
bedarf es einer Objektivierung der subjektiven Sicht der Welt, die von Akteuren
vertreten wird (Bourdieu 1970: S. 41). Diese Objektivierung geschieht durch
einen Bruch mit der alltäglichen Sicht der Welt, wie Gaston Bachelard hervorhebt
(Bachelard 1974: S. 19).
Eine objektivierende Betrachtung der sozialen Welt sieht, wie Emile
Durkheim sagt, Individuen als Tatsachen an. Diese Betrachtungsweise ist der
Feind der Selbstinterpretation des Ich (Alain Touraine)! Die objektivierende Ana-
lyse glaubt dem Ich nicht, wenn es sagt, dass es seine Patienten respektiere, weil
es sie liebe. Sie sucht nach tieferliegenden Gründen, die dem Bewusstsein ver-
borgen bleiben und findet soziale Strukturen, wie Dienstpläne, Teamkultur auf
der Station oder Hierarchien, die es nahelegen, dass sich Pflegende als „Anwälte
des Patienten“ bezeichnen. Vor allem dann, wenn ihnen sonst kaum eine bedeut-
same Stellung im Krankenhaus eingeräumt wird.
Teil der Gesellschaft, der Historiker ist ein Teil der Geschichte. Die Reflexion ist
zweitens sinnvoll, um in der Forschung der „Illusion unmittelbarer Evidenz oder
der unbewussten Universalisierung einer singulären Erfahrung“ (Bourdieu et al.
1991: S. 83 f.) zu entkommen.
Übersicht
Die Illusion unmittelbarer Evidenz!
Ein Forscher führt ein Interview mit einem Gymnasiallehrer. Der Lehrer
berichtet über seine Studentenzeit, die Anfänge im Beruf, die Familien-
gründung, über Hobbies und Freunde. Der Forscher tritt mit dem Lehrer
problemlos in ein tiefes Gespräch ein und glaubt, als Interviewer unmittel-
bar, also ohne vertiefende Interpretationsarbeit, an die Erfahrungen seines
Gesprächspartners herankommen zu können. – Das ist eine Illusion, da der
Forscher verkennt, dass er und sein Gesprächspartner sich nur deshalb „so
gut verstehen“, weil sie beide demselben sozialen Raum entstammen. Auch
der Forscher hat studiert und ist erst nach dem 25. Lebensjahr in einen
Beruf eingestiegen und versteht daher, was der Lehrer meint, wenn dieser
sagt, dass man „anfangs ohne viel Geld glücklich gewesen und nur mit dem
Rucksack in den Süden gefahren“ sei.
Eine völlig andere Erfahrung hätte der Forscher gemacht, wenn er eine
Person vom anderen Ende des sozialen Raums, also etwa einen Bürger-
kriegsmigranten von einem fernen Kontinent, als Gesprächspartner
angetroffen hätte.
1.3 Subjektivismus/Objektivismus
Der Nachteil einer rein objektivierenden Betrachtung, die sich auf die
Beschreibung sozialer Umstände beschränken würde, kann darin bestehen, dass
sie soziale Strukturen als autonome handlungsfähige Größen betrachtet (ähn-
lich wie dieses die Neurobiologie mit dem menschlichen Hirn tut), die Akteure
wie Marionetten durch das Schauspiel einer sozialen Welt dirigieren. Die Selbst-
sicht von Personen, die die qualitative Forschung in den Mittelpunkt ihrer
Bemühungen rückt, würde dadurch entwertet werden.
Übersicht
Auszug aus der Transkription eines Interviews durch eine Studierende in
einer forschungspraktischen Übung.
Interviewer: „Mich würde noch interessieren [eine Uhr schlägt], was
Sie in dieser Situation [ein vorbeifahrendes Auto ist im Hintergrund zu
hören] getan haben.
Arzt: „Als der Patient auf unsere Station [ein Auto hupt] kam, haben wir
ihn sofort [Kindergeschrei] untersucht. ….“
Bewertung durch den Dozenten: Das Schlagen der Uhr und die Geräusche
im Hintergrund mögen sich faktisch während des Interviews ereignet
haben und daher auch auf dem Tonband zu hören sein, sie sind aber für die
Forschung selbst unwichtig und müssen daher nicht transkribiert und aus-
gewertet werden. Das Schlagen der Uhr hat auf die Erinnerung des Arztes
offenbar keinen Einfluss und definitiv auch nicht auf die zurückliegende
Behandlung des Patienten, die für die Forschungsfrage allein relevant ist.
Übersicht
Die Krankenschwester geht in das Zimmer des Patienten, gibt ihm die
Hand, spricht kurz mit ihm und geht wieder
Auf die Frage eines Interviewers, was sie im Zimmer des Patienten
gemacht habe, sagt sie: „Nichts besonderes. Ich war auf meiner Runde und
habe kurz reingesehen.“
Auf die weitergehende Frage, wie es um die aktuelle Verfassung
des Patienten stehe, kann sie über Atmung, Gesichtsfarbe, Puls,
Temperatur und die Wünsche des Kranken bestens Auskunft geben.
Diese Informationen hat sie aus dem kurzen Gespräch und der Berührung
gewonnen
Auf die abschließende Frage, wie es ihr gelinge, diese Informationen
über den Patienten ohne Fieberthermometer und ohne Stethoskop zu
erhalten, antwortet sie: „Das macht die Erfahrung.“
Implizites Wissen ist ein stummes, verkörpertes, leibliches Können und
Vermögen, das praktisch wirksam ist, aber meist ungesagt bleibt
1 Randomisiert-kontrollierte Studien im Licht 9
RCTs sind eine Art von Experiment. Als klassisches Beispiel gilt in wissen-
schaftshistorischer Hinsicht der Versuch des schottischen Arztes James Lind
(1716–1764). Lind war der (bekannteste/erste) Pionier der Bordhygiene und ent-
deckte, aufgrund eines Experiments, die Therapie von Skorbut durch Zitronen-
saft. Für seinen Versuch teilte er zwölf skorbutkranke Matrosen in sechs
12 M. W. Schnell und C. Dunger
Gruppen ein. Alle erhielten dieselbe Diät. Die erste Gruppe bekam außerdem ein
Quart (einen knappen Liter) Apfelwein täglich. Gruppe zwei nahm 25 Tropfen
Schwefelsäure ein, Gruppe drei sechs Löffel voll Essig. Gruppe vier trank ein
halbes Pint (knapp ein Viertel Liter) Seewasser täglich. Die Gruppe fünf aß zwei
Apfelsinen und eine Zitrone täglich. Die letzte Gruppe bekam eine Gewürzpaste
sowie Gerstenwasser. Obwohl die Behandlung von Gruppe fünf abgebrochen
werden musste, als nach sechs Tagen die Früchte ausgingen, zeigten sich deut-
liche Ergebnisse. Zu diesem Zeitpunkt war einer der Matrosen bereits wieder
dienstfähig und der andere beinahe erholt. Bei den übrigen Versuchsteilnehmern
zeigte sich nur in der ersten Gruppe (Apfelwein) ein gewisser Effekt der
Behandlung (vgl.: Tshisuaka 2005).
In diesem Versuchsaufbau wird bereits ein ethisches Problem deutlich,
welches mit dieser Art von Experiment verbunden sein kann. Da Interventions-
und Kontrollgruppen nicht dieselben Gaben erhalten, entsteht die Gefahr, dass die
Gruppen, nicht gleich gut versorgt werden, sodass eine Gruppe schlechter gestellt
ist. In der medizinischen Forschung ist das Problem der Ungleichversorgung zu
beachten und vom Forscher zu lösen. Auch Ethikkommissionen achten darauf.
Schließlich bestehen beide Versuchsgruppen aus Probanden, die vulnerabel sind.
In manchen Fällen muss daher aus ethischen Gründen (z. B. Unzumutbarkeit
einer Placebo-Behandlung bei schwerer Erkrankung) auf eine Randomisierung
bei der Einteilung in Interventions- und Kontrollgruppe verzichtet werden (vgl.:
Fangerau 2006).
RCTs können seit den Tagen von James Lind untersuchen, wie wirksam
Behandlungen im Rahmen der randomisiert-kontrollierten Studie sind. Die
Begriffe Randomisierung und Kontrolle sind wichtig, da sie den Versuchsauf-
bau beschreiben. Zunächst werden die Probanden auf eine Kontroll- oder Inter-
ventionsgruppe verteilt. Randomisierung bedeutet nun, dass die Zuordnung zu
einer Kontrollgruppe nach dem Zufallsprinzip erfolgt.
Die Randomisierung verfolgt damit einen doppelten Zweck. Einmal soll der
Hawthorne-Effekt ausgeschlossen werden. Demnach verändern Probanden ihr
natürliches Verhalten, weil sie wissen, dass sie an einer Studie teilnehmen und
unter Beobachtung stehen. Dies kann zu verzerrenden Einschätzungen führen.
Weiterhin liegt ein Zweck der Randomisierung darin, auch eine verzerrende
1 Randomisiert-kontrollierte Studien im Licht 13
Einflussnahme des Forschers auf die Zuordnung einer Behandlung und dadurch
auf die Studienergebnisse auszuschließen. Dazu muss die Anzahl der zu unter-
suchenden Personen ausreichend groß sein.
Kontrolliert ist die Studie, wenn die Resultate der Interventionsgruppe mit
denen der Kontrollgruppe (ohne Intervention) verglichen werden (vgl.: Polit et al.
2004, S. 178 ff.). RCTs haben somit das Ziel, die Wirksamkeit einer Intervention
eindeutig festzustellen. Dafür wird in der Grundstruktur immer die vermeintlich
wirksame oder bessere Intervention im Vergleich zu einer Standardbehandlung
betrachtet.
RCTs gelten in der medizinischen Forschung als das beste Studiendesign, um bei
einer eindeutigen Fragestellung eine eindeutige Aussage zu erhalten und somit
eine Kausalität zu belegen. Aufgrund der Eindeutigkeit von RCTs wird auch vom
„Goldstandard“ der Studienplanung bzw. des Forschungsdesigns gesprochen.
RCTs sind jedoch an keine Disziplin gebunden. Sie werden auch in anderen
Fächern als der Medizin, z. B. in der Psychologie oder der Ökonomie, eingesetzt
(vgl.: Leichsenring und Rüger 2004). Vertreter der Evidenzbasierung betonen
die Wichtigkeit von RCTs als beste Grundlage zum empirischen Nachweis der
Wirksamkeit von Behandlungen und somit auch, um patientenorientierte Ent-
scheidungen treffen zu können (vgl.: Kabisch et al. 2011). Im deutschsprachigen
Bereich kommt dem ungarischen Arzt Ignaz Phillip Semmelweis (1818–1865)
die Erstautorenschaft für die Einführung der „systematischen klinischen
Beobachtung“ in die medizinische Forschung (1848) zu (vgl.: Celine 1977).
Zu berücksichtigen ist jedoch, dass eine Umsetzung dieses Goldstandards nur
möglich ist, da bestimmte andere Optionen ausgeschlossen werden. Diese starke
Fokussierung ist aufgrund der Standardisierung und mit Blick auf die Vermeidung
von Fehlern notwendig und stellt eine Exklusion von Alternativen dar.
Zunächst erfolgen Exklusionen auf der Sachebene. Bei seltenen Krank-
heiten fehlen oft die notwendigen Patientenzahlen, die für eine RCT notwendig
wären. Nicht selten werden im RCT stark selektionierte Patienten (z. B. Hoch-
risikopatienten) untersucht, sodass eine Übertragung auf andere Populationen
manchmal unmöglich ist. Weiterhin kommt es zu Exklusionen im Bereich der
Evidenz. Die positive Vagheit (Husserl), die in qualitativ ausgerichteten Studien
notwendig vorkommt, weil Erfahrungen und ihre Bewertungen selten völlig
14 M. W. Schnell und C. Dunger
eindeutig sind, wird ebenfalls ausgeschlossen. Husserl spricht davon, dass „das
Subjektiv-Relative (eine) Evidenzquelle (ist und) nicht etwa … ein irrelevanter
Durchgang … für alle objektive Bewährung.“ (Husserl 1976, 129) Eindeutigkeit
ist von RCTs erzielbar, indem diese Evidenzquelle und mir ihr alle Mehrdeutig-
keiten systematisch ausgeschlossen werden.
Die Onkologie befasste sich früher nur mit der Behandlung von Tumoren
und der Bekämpfung von durch Tumorwachstum bedingtem Schmerz.
Inzwischen ist deutlich, dass auch der Mensch, der erkrankt ist, der Für-
sorge bedarf. In der Unterdisziplin der Psychoonkologie geht es heute um
die Begleitung und Beratung tumorerkrankter Patienten hinsichtlich der
Fragen nach Lebensqualität und Lebensperspektive. Damit Ärzte die Auf-
gaben der Psychoonkologie erfüllen können, besuchen sie eine Schulung
der kommunikativen Kompetenzen. Es soll sichergestellt werden, dass
Ärzte nicht nur zufällig ihre Patienten gut begleiten und beraten, sondern
als Folge der Schulung. Zu diesem Zweck muss überlegt werden, wie viele
Probanden der Grundgesamtheit aller zur Verfügung stehenden Onkologen
1 Randomisiert-kontrollierte Studien im Licht 15
1.11 Hypothesen
RCTs werden somit durchgeführt, um die Gültigkeit von Hypothesen (über die
Wirksamkeit einer Intervention) zu ermitteln. Sofern bereits Forschungsergeb-
nisse vorliegen, können diese Hypothesen formuliert werden (z. B.: Die psycho-
onkologische Schulung führt zur Verbesserung der kommunikativen Kompetenz
im Bereich des Zuhörens). Man spricht hier von einem hypothesenüberprüfenden
Experiment. Hypothesengenerierend ist es hingegen, wenn das Experiment aller-
erst ermöglicht, eine Hypothese aufzustellen. Insofern spricht man auch von
„multiplem Testen“ (ebd., S. 160).
1.12 Wahrheiten
Literatur
Zusammenfassung
K. Fetz (*)
Lehrstuhl Forschungsmethodik und Statistik in der Psychologie, Universität Witten/
Herdecke, Witten, Deutschland
E-Mail: [email protected]
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M. Schnell et al. (Hrsg.), Entscheidungsfindung von professionellen
Mitarbeitern in der Palliative Care, Palliative Care und Forschung,
https://doi.org/10.1007/978-3-658-32167-3_2
20 K. Fetz
Es gibt unterschiedliche Arten von RCTs. In der Regel wird im Kontext von
RCTs zwischen dem Parallel-Design und dem Crossover-Design unterschieden.
Bei dem Paralleldesign gibt es zwei oder mehr Untersuchungsbedingungen, bei-
spielsweise Interventionsgruppe und Kontrollgruppe.
2 Was ist eine randomisierte kontrollierte Studie? 21
Infobox 2.1 Wichtige Begriffe im Kontext von RCTs und deren Bedeutung
Evidenz Kommt von dem englischen Wort „evidence“ und bezieht sich darauf,
ob die Befunde aus einer klinischen Studie sich bewähren oder wider-
legt werden.
Randomisierung Zufällige Zuteilung von Patienten zu Interventions- und Kontroll-
gruppe
Interne Validität Ausmaß, zu dem eine Veränderung im Endpunkt ausschließlich auf
die Intervention zurückzuführen ist
Externe Validität Ausmaß, zu dem die in der Studie gefundenen Ergebnisse
generalisierbar sind auf andere Settings oder Patientengruppen
Verblindung Nichtwissen darum, welcher Patient in der Interventionsgruppe und
welcher in der Kontrollgruppe ist
Endpunkt Nach Intervention bzw. Kontrollintervention
wird das Auftreten vordefinierter Interventionsziele (Endpunkte)
gemessen
Parallel-Design
Intervention
Endpunkt
Randomisierung Endpunkt
Kontrolle
Crossover-Design
Intervention Endpunkt Intervention
Endpunkt
Randomisierung
Endpunkt
Kontrolle Endpunkt washout Kontrolle
Tab. 2.1 Vor- und Nachteile von Crossover- und Paralleldesign im Vergleich in Bezugauf
Palliative Care
Crossover-Design
Vorteile Nachteile
Bietet eine gute Einschätzung der Zufrieden- Risiko, dass Patienten und Untersucher
heit mit der Intervention bei Patienten und die Intervention erkennen, wenn es zu
Untersucher Sedierung oder Nebenwirkung durch die
Behandlung kommt
Bietet die Beste Beurteilung von komplexen Risiko, dass sich die Symptome verändern
und multiplen Effekten einer Intervention bevor die Intervention abgeschlossen ist
(Intervention und Placebo beim gleichen
Patienten)
Geeignet zur Erfassung von Kurzzeiteffekten Weniger gut geeignet für die Untersuchung
einer Intervention von Langzeiteffekten
Höhere statistische Testpower im Vergleich Risiko, dass Restwirkungen die Analyse
zum Paralleldesign untauglich machen
Parallel-Design
Vorteile Nachteile
Geeignet für die Erforschung von Wirk- Schwierigkeit identische Populationen in
stoffen mit einer langen Wirkdauer oder Interventions- und Kontrollgruppe abzu-
einem langanhaltenden Effekt bilden
Reduziert das Risiko, dass Patienten und Geringere statistische Testpower im Ver-
Untersucher die Intervention erkennen bei gleich zum Crossover Design (es werden
Medikamenten mit sedierenden Effekten größere Stichproben benötigt)
oder hohen Nebenwirkungen
Geeignet zur Erfassung von wichtigen Lang- Gefahr, dass Kurzzeiteffekte der Inter-
zeiteffekten einer Intervention vention nicht erfasst werden
Einfachheit des Designs Gefahr geringer Verschlechterungen des
kognitiven Status oder Sedierung in der
Interventionsgruppe
Einbußen bei der Erfassung der Zufrieden-
heit mit der Intervention bei Patienten und
Untersucher möglich
Bei einem Crossover-Design dient jeder Patient sich selbst als Kontroll-
gruppe. Das bedeutet, dass er alle Untersuchungsbedingungen durchläuft.
Zunächst werden die Patienten zur Interventions- und Kontrollgruppe zufällig
zugeteilt und die Endpunkte gemessen. Danach vergeht eine vorab definierte Zeit
ohne Intervention (washout Periode). Im Anschluss werden die Patienten zu der
2 Was ist eine randomisierte kontrollierte Studie? 23
jeweils anderen Bedingung zugeteilt und die Endpunkte erneut gemessen (siehe
Abb. 2.2). Die Reihenfolge, in der die Patienten die Untersuchungsbedingungen
erhalten muss dabei jedoch auch zufällig verteilt werden, um den Einfluss mög-
licher Reihenfolgeeffekte möglichst gering zu halten. Ein solches Design kann
bei Interventionen eingesetzt werden, die keine dauerhafte Wirkung haben, etwa
eine bestimmte Schmerzmedikation bei chronischen Schmerzzuständen. Für
dauerhafte Endpunkte wie etwa Genesung oder Versterben ist dieses Design
jedoch nicht geeignet.
Eine Übersicht der wesentlichen Vor- und Nachteile von Crossover- und
Paralleldesigns in Bezug auf das Palliative Care Setting (Mazzocato et al. 2001)
sind in Tab. 2.1 zu finden.
Eine weitere Kategorie sind sogenannten Cluster-randomisierte Studien
(CRT). Bei CRTs werden nicht die einzelnen Patienten, sondern Patienten-
gruppen oder ganze Gesundheitseinrichtungen (z. B. Palliativstationen, Hospize)
einer oder mehreren Interventions- und Kontrollgruppen zugewiesen (Müllner
2002). Das kann dann sinnvoll sein, wenn die Intervention nicht auf individueller
Patientenebene untersucht werden soll, sondern auf Ebene einer Region oder ver-
schiedener Gesundheitseinrichtungen. Beispiele sind hier die Erforschung von
Behandlungsleitlinien oder die Evaluation neuer Versorgungsformen (Lorenz
et al. 2018). Die stratifizierte Zuteilung bei CRTs ist schematisch in Abb. 2.3 dar-
gestellt.
Um einen vermuteten positiven Effekt einer Intervention in einem RCT auch bei
der statistischen Auswertung finden zu können, ist es sehr wichtig sich bereits bei
der Planung der Studie Gedanken über die Stichprobengröße zu machen. Dies
wurde bereits in Kapitel 1 angeführt. Nicht ohne Grund wird es empfohlen, vorab
eine entsprechende Fallzahlenkalkulation und Testpoweranalyse durchzuführen
(Schulz und Grimes 2006).
Die Fallzahlenkalkulation ist wichtig, um ein falsch positives oder falsch
negatives Ergebnis zu vermeiden und die Testpower zu erhöhen. Relevant sind in
diesem Kontext die folgenden Termini:
Für die Berechnung der Stichprobengröße ist es zunächst wichtig vorab klar zu
definieren, was der primäre Endpunkt der Studie ist und welche Hypothese dies-
bezüglich aufgestellt wird. Hier ist zu unterscheiden zwischen binären (ja vs.
nein, krank vs. gesund, lebendig vs. tot) und quantitativen Endpunkten (etwa die
Verminderung der subjektiven Symptomlast auf einer Likert-Skala). Formeln
zur einfachen Berechnung der Stichprobengröße bei binären Endpunkten finden
sich in allen gängigen Lehrbüchern. In der klinischen Praxis haben wir es in der
Regel jedoch mit quantitativen Endpunkten zu tun, etwa den Punktwerten auf
einer Likert-Skala. Eine händische Berechnung der Fallzahlen ist dann nicht
sinnvoll, es empfiehlt sich, auf eine entsprechende Software zurückzugreifen.
Ein einfach handhabbares, kostenfreies Programm für die Vorabberechnung
2 Was ist eine randomisierte kontrollierte Studie? 25
Der Einschluss der Patienten sollte nach vorab klar definierten Ein- und Ausschluss-
kriterien erfolgen. Generell gilt dabei, dass ein breites Spektrum von Patienten ein-
geschlossen werden sollte, welches möglichst repräsentativ für das interessierende
Patientenkollektiv ist. Dies ist wichtig, damit innerhalb der Studie eine mög-
lichst gute externe Validität erreicht werden kann. Externe Validität bezeichnet
das Ausmaß, zu dem in der jeweiligen Studie gefundene Ergebnisse generalisiert
werden dürfen. Eingeschlossen werden, sollten nur Patienten, die für die Teilnahme
geeignet, über die Studienziele und Behandlungsweisen aufgeklärt und ihr schrift-
liches Einverständnis zur Studienteilnahme abgegeben haben (WHO 2002).
Nach dem Einschluss der Patienten in die Studie müssen diese zufällig zu den
Versuchsgruppen (Interventions- und Kontrollgruppe) zugeteilt werden. Diesen
Prozess nennt man Randomisierung. Zielsetzung der Randomisierung ist es,
dass sich die Gruppen möglichst nicht systematisch unterscheiden und dass die
zufälligen und systematischen Störfaktoren sich möglichst gleich auf alle Unter-
suchungsgruppen verteilen.
Mit der randomisierten Zuteilung zu den Versuchsgruppen soll ein hohes Maß
an interner Validität erreicht werden. Interne Validität meint hier das Ausmaß
zu dem die Unterschiede zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe allein
auf die Manipulation in der Studie, also die Intervention zurückzuführen sind.
Nur wenn die Gruppen sich ausschließlich hinsichtlich der Behandlungsweise
unterscheiden, dürfen Unterschiede hinsichtlich der Endpunkte kausal auf die
Behandlungsweise zurückgeführt werden. Ist dies nicht der Fall könnte ein Effekt
auch durch andere Faktoren als die Behandlungsweise entstanden sein.
Hier spielt auch die Stichprobengröße eine entscheidende Rolle, denn bei
kleinen Stichproben kann es auch trotz einer Randomisierung zu systematischen
Gruppenunterschieden kommen (Mad et al. 2008). Darüber hinaus sollte die
randomisierte Gruppenzuteilung nicht für die anderen in die Studie involvierten
behandelnden Personen vorhersehbar sein. Im Fachjargon wird dies auch als
allocation concealment bezeichnet, was so viel bedeutet wie Geheimhaltung der
Gruppenzuteilung (Schumacher und Schulgen-Kristiansen 2013). Eine Zuteilung
der Patienten nach geradem oder ungeradem Geburtsdatum wäre aus diesem
Grund beispielsweise nicht zu empfehlen.
Es gibt unterschiedliche Ansätze die Patienten zufällig auf die Interventions- und
Kontrollgruppe zu verteilen. Bei der einfachen Randomisierung gibt es keine
Beschränkungen der Erzeugung der zufälligen Zuweisung zu Interventions- und
Kontrollgruppe, dies kann durch Münzwurf, Tabellen mit zufällig generierten
oder durch bestimmte Software umgesetzt werde. Ein Beispiel für eine einfache
Randomisierung mit Zufallszahlen ist in Infobox 2.2 dargestellt.
Infobox 2.2 Beispiel für eine einfache Randomisierung mit Zufallszahlen; in Anlehnung
an Müllner (2002)
Benötigt werden: Liste mit Zufallszahlen (z. b. mit Excel generiert): Anzahl der
Patienten, die randomisiert werden sollen
1.Schritt: Den Gruppen werden Zahlen zugeteilt und eine Zufallsliste von
Zahlen erstellt. Wenn eine der Zahlen in der Zufallsliste auftaucht,
wird der Patient der jeweiligen Gruppe zugeteilt. Die Zufallszahlen
0–4 gehören beispielsweise zur Interventionsgruppe; die Zahlen 5–9
zur Kontrollgruppe.
2. Schritt: Anschließend wählt man auf der Liste mit den Zufallszahlen einen
zufälligen Punkt und liest die Zahlen nacheinander (horizontal auf-
oder abwärts oder vertikal links oder rechts), bis man zum Beispiel
20 Patienten erhoben hat. In der Liste der Zufallszahlen sollte die
Null vor dem Komma ignoriert werden.
3. Schritt: Jetzt werden nacheinander die Patienten zu den Gruppen zugeteilt.
Patient 1 kommt in die Interventionsgruppe, weil die erste Zahle
eine 2 ist und zwischen 0 und 4 liegt. Dies wird für alle Patienten
durchgeführt. Die Patienten 1, 2, 3, 4, 7, 8, 12, 14, 15, 16, 18 werden
folgerichtig der Interventionsgruppe zugeordnet und die Patienten 5,
6, 9, 10, 11, 13, 17, 19, 20 zu der Kontrollgruppe.
2 Was ist eine randomisierte kontrollierte Studie? 27
2.4 Verblindung
In klinischen RCTs kann es dazu kommen, dass nicht alle in die Studie ein-
geschlossenen Patienten die Studie entsprechend des Studienprotokolls durch-
laufen. Dies kann dadurch zu Stande kommen, dass die Teilnahme frühzeitig
beendet wird (Dropout). Ferner kann es vorkommen, dass Patienten aus
praktischen Gründen nicht die Behandlungsweise erhalten, zu der sie originär
zugeteilt waren. Dies kann trotz Randomisierung dazu führen, dass systematische
Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen entstehen. Ein Ansatz um
dem entgegenzuwirken ist die intention to treat Analysemethode. Das bedeutet,
dass die Patienten bei der Auswertung in ihrer ursprünglich zugeteilten
Gruppe verbleiben, egal ob sie zwischendurch ausgeschieden oder eine andere
Behandlung als geplant erhalten haben.
Das Gegenteil ist bei der per protocol Analyse der Fall: Hier wird ent-
sprechend dessen ausgewertet, was tatsächlich stattgefunden hat. Ist ein Patient
aus der Studie ausgeschieden, wird er nicht in die Analyse miteinbezogen. Hat
ein Patient aus der Kontrollgruppe die Intervention erhalten, wechselt er bei der
Auswertung in die Interventionsgruppe, und andersrum.
Die Entscheidung über das Analysevorgehen zwischen intention to treat vs per
protocol hat unmittelbaren Einfluss auf die Studienergebnisse. Während bei der
per protocol Auswertung Effekte der Intervention tendenziell überschätzt werden,
sind sie bei der intention to treat Methode eher abgeschwächt (Porta et al.
2007). Um die Studienergebnisse entsprechend dessen einordnen zu können, ist
es wichtig, dass in jedem RCT beschrieben wird welche Patienten die Studie
2 Was ist eine randomisierte kontrollierte Studie? 29
verließen und dies entsprechend in die Berechnung einer Effektgröße mit ein-
kalkuliert wird (Hopewell et al. 2020).
Tab 2.2 Unterschiede zwischen explanatorischen und pragmatischen RCTs Aus dem
Englischen übersetzt und angepasst in Anlehnung an Schwartz und Lellouch (1967).
Explanatorischer RCT Pragmatischer RCT
Fragestellung Wirkt die Intervention unter idealen Wirkt die Intervention, wenn sie im
Bedingungen? klinischen Alltag angewandt wird?
Setting Ideales Setting Alltägliches Setting im Kranken-
Gute Ressourcen haus/ anderen Gesundheitsein-
richtungen
Patienten/ Stark selektive Einschlusskriterien Wenig Beschränkungen beim Ein-
Probanden Häufiger Ausschluss von Probanden, schluss bis auf die interessierende
die sich nicht an das Studien- Indikation
protokoll halten oder anderweitig zu
weit abweichen
Intervention Strikte Umsetzung der Intervention Flexible Anwendung der Inter-
Abweichungen stark überwacht vention so wie es in der Praxis
umgesetzt werden würde
Endpunkte Häufig kurzzeitige Surrogatpara- Wichtige, häufig lebensver-
meter oder Prozessmaße ändernde Langzeit- Endpunkte
Direkte Relevanz für Patienten,
Geldgeber, die Öffentlichkeit und
Behandelnde
Praxis- Indirekt: wenig Bestrebung, dass das Direkt: Das Studiendesign ist
Relevanz Studiendesign zum üblichen Setting auf die Rahmenbedingungen der
passt, in dem die Intervention Praxis abgestimmt, in der die
angewendet wird. Intervention angewendet wird,
um Behandlungsempfehlungen zu
entwickeln
2 Was ist eine randomisierte kontrollierte Studie? 31
vention zurückzuführen sind. Dies kann zur Konsequenz haben, dass der Einfluss
systematischer Fehlerquellen größer ist und dass Effekte der Intervention kleiner
ausfallen. Bei einer großen Zahl von Zentren und Patienten kann es außerdem
vermehrt zu drop out und Abweichungen vom Studienprotokoll kommen. Daher
empfiehlt es sich, bei der Analyse das intention to treat Verfahren zu wählen um
systematische Fehlerquellen möglichst gering zu halten (Donner-Banzhoff 2009).
Pragmatische RCTs gewinnen als Kompromiss zwischen Beobachtungs-
studien und klassischen RCTs zunehmend an Bedeutung, insbesondere für die
Evaluation von komplexen Interventionen und Gesundheitsangeboten (Hotopf
2002). Sie stellen einen vielversprechenden Ansatz dar, um qualitativ hoch-
wertige Forschung im klinischen Alltag möglich zu machen und so bestimmte
Behandlungsangebote und Therapien zu verbessern.
(Fortsetzung)
2 Was ist eine randomisierte kontrollierte Studie? 33
(Fortsetzung)
34 K. Fetz
Literatur
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Faktoren zur Entscheidungsfindung
bei professionellen Mitarbeitern in der 3
Palliative Care – zwei randomisierte
kontrollierte Studien
Zusammenfassung
E. C. Reppert (*)
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland
E-Mail: [email protected]
C. Schulz-Quach
Princess Margaret Cancer Centre, Toronto, Kanada
E-Mail: [email protected]
© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021 37
M. Schnell et al. (Hrsg.), Entscheidungsfindung von professionellen
Mitarbeitern in der Palliative Care, Palliative Care und Forschung,
https://doi.org/10.1007/978-3-658-32167-3_3
38 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
3.1 Einleitung
Palliative Care wird von der World Health Organization (WHO) als ein Ansatz
definiert, der die Lebensqualität von Patienten und deren Familien verbessert,
die Problemen begegnen, die mit lebensbedrohenden Krankheiten einhergehen.
Dies wird laut WHO Definition geleistet, durch die Prävention und Befreiung von
Leiden mittels früher Identifikation, einwandfreier Einschätzung und Behandlung
von Schmerzen und anderen Problemen der physischen, psychosozialen und
spirituellen Art (World Health Organization 2002).
Die frühere WHO Definition hatte die Relevanz der Palliative Care für
Patienten betont, die nicht auf kurative Therapien ansprechen (World Health
Organization 1990). Diese Aussage könnte so aufgefasst werden, als sei Palliative
Care auf die letzten Abschnitte der Behandlung beschränkt (Sepúlveda et al.
2002). Heute wird jedoch weitläufig anerkannt, dass die Grundsätze der Palliative
Care so früh wie möglich angewendet werden sollten, wenn eine chronische,
letztendlich tödliche Krankheit diagnostiziert wird. Diese veränderte Denkweise
rührt von der Erkenntnis her, dass Probleme am Lebensende ihren Ursprung in
einem früheren Zeitpunkt des Krankheitsverlaufs haben (Sepúlveda et al. 2002).
Symptome, die nicht behandelt werden wenn sie aufkommen, sind in den letzten
Lebenstagen schwierig zu bewältigen (Sepúlveda et al. 2002).
Der Ansatz der WHO zum Thema Palliative Care hat sich auch insofern
erweitert, dass Schmerzlinderung zwar immer noch ein wichtiger Bestandteil ist,
aber bei Weitem nicht der einzige. Die physischen, emotionalen und spirituellen
Bedürfnisse eines Patienten werden als ebenso wichtig angesehen (Sepúlveda
et al. 2002).
Eine zusätzliche Ergänzung stellt die Tatsache dar, dass nicht mehr nur
die Patienten bedacht werden, sondern auch das Wohl und die Gesundheit der
Familienmitglieder und Betreuer der Patienten. Diese Berücksichtigung geht über
den Zeitraum der Fürsorge für die Patienten hinaus und schließt Überlegungen
dahin gehend ein, ob diejenigen, die den Verlust erlitten haben, Hilfe oder Seel-
sorge benötigen (Sepúlveda et al. 2002).
Im Malteser Magazin (Zeller 2015) heißt es, dass „Palliative Care“ sich
nicht ins Deutsche übersetzen lässt. Da geht es „um Achtsamkeit, Sorge, liebe-
volle Zuwendung, schmerzlindernde Medizin und vieles mehr für Schwer-
kranke und sterbende Menschen […] unter Einbezug sowie Unterstützung ihrer
Angehörigen. Für all das steht dieser einfache englische Ausdruck“ (Zeller 2015).
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 39
Diese Ansicht vertreten auch Bollig et al. in ihrem 2010 in der Zeitschrift für
Palliativmedizin veröffentlichten Artikel: nach einer Fokusgruppendiskussion
mit multiprofessionellen Experten aus dem Bereich Palliative Care schließen sie,
dass „Palliativmedizin“ einen Teilbereich der „Palliative Care“ darstellt und die
Begriffe nicht synonym verwendet werden sollten (Bollig et al. 2010). Während
„Palliativmedizin“ das ärztliche Fachgebiet bezeichnet, handelt es sich bei
„Palliative Care“ um einen interdisziplinären/interprofessionellen Überbegriff,
der bisher nicht treffend ins Deutsche übersetzt werden konnte (Bollig et al.
2010). Die Mehrzahl der Fokusgruppenteilnehmer spricht sich dafür aus, den
englischen Begriff im Deutschen unübersetzt zu verwenden (Bollig et al. 2010).
Die interprofessionelle Zusammenarbeit im Team stellt einen elementaren
Bestandteil der Palliative Care dar (Schnell und Schulz-Quach 2019). Je
nach Bedarf können an der Patientenversorgung Vertreter der folgenden zehn
Professionen beteiligt sein (s. Abb. 3.1): Pflege, Medizin, Physiotherapie,
sonstige Therapie (z. B. Ergo-, Musik-, Kunst-, Logo- oder Atemtherapie), Ehren-
amt, Seelsorge, Sozialarbeit, Psychologie/ Psychoonkologie/ Psychotherapie,
Pharmazie und Hauswirtschaft (Schnell und Schulz-Quach 2019).
1967 in London das „St. Christopherus Hospice“ eröffnet und gilt damit als
Gründerin der modernen Hospizbewegung (Zech 1994).
Es gibt aber vereinzelte historische Darstellungen, die weiter zurück-
blicken und laut derer schon im Mittelalter die Rede von palliativer Krankheits-
behandlung ist, die ihrerseits auf eine noch ältere, antike Begrifflichkeit hinweist
(Stolberg 2008).
Die alten abendländischen Hospize und Hospitäler werden als Vorläufer der
heutigen Sterbehospize angesehen, dienten aber nicht primär der Versorgung
unheilbar Kranker oder Sterbender (Stolberg 2007). Ärztliche Fallgeschichten
des 16. Jahrhunderts zeigen dann die konkrete Anwendung einer „Cura palliativa“
auf einzelne Patienten, die als manchmal unverzichtbare Alternative zu einer
radikalen, kurativen Therapie vorgestellt wird (Stolberg 2008). Und schon als das
Hospital Ende des 18. Jahrhunderts zu einer primär kurativen Einrichtung wurde,
ließen sich Krankenhäuser nachweisen, die primär der Versorgung Todkranker
und Sterbender dienten (Stolberg 2008).
Stolberg (2007) stellt zusammenfassend fest, dass die Palliative Care auf eine
jahrhundertealte Tradition zurückblicken kann. Die palliativmedizinische Ver-
sorgung wird, aufbauend auf vereinzelte antike Äußerungen, seit dem 16. und
17. Jahrhundert in der Literatur als eigenständige Form ärztlichen Handelns
beschrieben und ihre praktische Anwendung speziell beim Sterbenden ab dem 18.
und 19. Jahrhundert ausführlich dargestellt (Stolberg 2007).
In Tab. 3.1 werden ausgewählte Meilensteine der Entwicklung von Palliative
Care in Deutschland hervorgehoben (nachKlaschik 2008; Schnell und Schulz-
Quach 2019; Radbruch 2019).
Im Jahre 2019 gab es in Deutschland über 250 stationäre Hospize und
345 Palliativstationen (Radbruch 2019). Insgesamt haben über 12.000 Ärztinnen
und Ärzte die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin und mehr als 30.000 Pflegende
die Weiterbildung Palliative Care (Radbruch 2019).
Willen des Patienten entspricht. Dies gilt auch für die künstliche Nahrungs- und
Flüssigkeitszufuhr. Die Tötung des Patienten hingegen ist strafbar, auch wenn sie
auf Verlangen des Patienten erfolgt. Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbst-
tötung ist keine ärztliche Aufgabe“ (Bundesärztekammer 2011).
Auch in der Politik ist das Thema ärztlich assistierter Suizid in den ver-
gangenen Jahren wiederholt Gegenstand von Diskussionen. Im November 2015
beschließt der Bundestag das „Gesetz zur Strafbarkeit der geschäftsmäßigen
Förderung der Selbsttötung“. Das Strafgesetzbuch wird um §217 erweitert, in
dem es heißt: „ (1) Wer in der Absicht, die Selbsttötung eines Anderen zu fördern,
diesem hierzu geschäftsmäßig die Gelegenheit gewährt, verschafft oder ver-
mittelt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
(2) Als Teilnehmer bleibt straffrei, wer selbst nicht geschäftsmäßig handelt
und entweder Angehöriger des in Absatz 1 genannten Anderen ist oder diesem
nahesteht.“ (BGBl. I S. 2177). Ziel des Gesetzes ist es, assistierten Suizid in
organisierter Form zu verhindern (Tolmein et al. 2017). Dieser Paragraf wird im
Februar 2020 vom Bundesverfassungsgericht als mit dem Grundgesetz nicht ver-
einbar und nichtig erklärt (§217 Absatz 1 und 2 StGB), da das Recht auf selbst-
bestimmtes Sterben auch die Freiheit beinhalte, sich das Leben zu nehmen und
dafür Hilfe Dritter in Anspruch zu nehmen (Bundesverfassungsgericht, 2020).
Beschleunigung des Todeseintritts (Nauck et al. 2014). Das gilt generell für die
Behandlung am Lebensende: durch die Nebenwirkungen der stark wirksamen
Medikamente, die zur Symptomkontrolle nötig sein können, kann der Eintritt
des Todes beschleunigt werden. Handlungsleitend ist hier aber grundsätzlich die
Linderung der Symptome und nicht die Beschleunigung des Todes (Nauck et al.
2014). Dies ist in Deutschland berufsrechtlich zulässig (Nauck et al. 2014).
Die DGP macht in ihren Reflexionen darauf aufmerksam, dass schwerkranke
Menschen, die den Wunsch zu sterben äußern, häufig vielmehr unter schweren
Symptomen wie Angst, Schmerzen und Luftnot leiden, als dass sie tatsächlich
ihren eigenen Tod herbeiwünschen (Nauck et al. 2014). Sie sehnen sich oft nur
das Ende einer unerträglichen Situation herbei (Nauck et al. 2014). Sich respekt-
voll mit Todeswünschen von Patienten auseinanderzusetzen und dem Patienten
gegenüber Offenheit zu signalisieren über diese zu sprechen, gehört also auf
jeden Fall zu den ärztlichen Aufgaben und kann eine große Entlastung für den
Patienten darstellen (Nauck et al. 2014).
Aus der Sicht des Vorstandes der DGP gehört es nicht zum Grundverständ-
nis der Palliativmedizin, Beihilfe zum Suizid zu leisten oder konkrete Anleitung
zur Suizidplanung anzubieten. Während vor dem Hintergrund des Urteils des
Bundesverfassungsgerichts zum Verbot des §217 StGB vom Februar 2020
(s. Abschn. 3.1.1.2 Grundsätze von Bundesärztekammer und Bundestag zur ärzt-
lichen Sterbehilfe) über die ärztlichen Pflichten während der Sterbebegleitung
diskutiert wird, gilt nach wie vor, was Nauck et al. bereits im Jahre 2014
formulierten: Die Palliativmedizin hat einen lebensbejahenden Ansatz und bietet
„Hilfe beim Sterben, jedoch nicht Hilfe zum Sterben“ an (Nauck et al. 2014).
dem Glauben daran, dass man den Anforderungen entspricht, die diese Weltan-
schauung mit sich bringt (Selbstwertgefühl) (Solomon et al. 2004).
Abb. 3.2 Kognitiver Ablauf des Terror Managements (nach Arndt et al. 2004)
getriggert wurden, war ein erhöhter pro-American bias zu sehen. Wenn das
Triggerwort allerdings so lange gezeigt wurde, dass es bewusst wahrgenommen
werden konnte, trat keine sofortige Erhöhung der worldview defense auf (Arndt
et al. 1997a).
Reduktion der Zugänglichkeit zu Todesgedanken: Abschließend wurde
bewiesen, dass eine dauerhafte Reduktion der Zugänglichkeit zu Todesgedanken
und somit die Wiederherstellung relativer psychologischer Gelassenheit erreicht
werden kann, wenn Menschen die Gelegenheit gegeben wird, ihre Weltan-
schauung zu verteidigen (Arndt et al. 1997b) oder ihr Selbstbewusstsein zu
stärken (Mikulincer and Florian 2002).
dazu führte, dass die Schuld eher der Firma zugewiesen wurde, wenn es sich um
den japanischen Autohersteller handelte und eher dem Fahrer, wenn von einem
amerikanischen Autohersteller ausgegangen werden konnte (Nelson et al. 1997).
Ein anderes Experiment hat intergroup bias zwischen minimal groups unter-
sucht: nachdem die Studienteilnehmer in Gruppen eingeteilt wurden, mussten sie
Persönlichkeitseigenschaften der Ingroup und der Outgroup beurteilen. Nach MS
zeigte sich dabei ein gesteigerter intergroup bias (Harmon-Jones et al. 1996).
die Region, in der die Studie durchgeführt wurde, eine Rolle: MS Manipulationen
haben eine signifikant stärkere Auswirkung auf Amerikaner als auf Europäer,
Israelis oder Asiaten (Burke et al. 2010). Die Art des Triggers beeinflusst den
MS Effekt nicht signifikant (Burke et al. 2010). Es macht keinen Unterschied
für die Effektstärke, ob in der Kontrollgruppe statt des MS Triggers ein bedroh-
liches/negatives (aber nicht mit dem Tod verwandtes), ein positives oder neutrales
Thema oder überhaupt keines verwendet wird (Burke et al. 2010). Hätten bedroh-
liche Themen wie Schmerz oder Lähmung zu geringeren MS Effekten geführt,
wäre dies ein Hinweis darauf, dass die Einzigartigkeit der durch Gedanken an
den Tod ausgelösten Angst eher quantitativer als qualitativer Natur ist (Burke
et al. 2010). Bezüglich der abhängigen Variable verändert MS die Haltung gegen-
über Personen signifikant mehr als andere Einstellungen (Burke et al. 2010). Die
Länge der Zeitverzögerung zwischen MS Induktion und der abhängigen Variable
ist insofern relevant, als dass eine längere Verzögerung zu einem größeren Effekt
führt (Burke et al. 2010).
In einer zweiten Metaanalyse von Yen und Cheng (2013) wurden die Daten
der Metaanalyse von Burke et al. (2010) reanalysiert und erforscht, inwieweit
ein Untersuchereffekt (researcher effect) für die erheblichen MS Effekte ver-
antwortlich sind. Burke et al. (2010) haben herausgestellt, dass der MS Effekt bei
amerikanischen Studienteilnehmern größer ist als bei europäischen, israelischen
oder asiatischen und diskutieren kulturelle Unterschiede als mögliche Ursache.
Yen und Cheng (2013) legen dahingegen einen Untersuchereffekt nahe: die
Gründer der TMT (Jeff Greenberg, Tom Pyszczynski und Sheldon Solomon)
haben an insgesamt 60 Papers und 114 Experimenten mitgewirkt. Das sind 37 %
der Papers und 41 % der Experimente, die in die Metaanalyse eingeschlossen
wurden (Yen und Cheng, 2013). Da Forscher innerhalb eines Teams dieselben
Versuchsdurchführungen, Materialien, Stichproben Quellen und Erwartungen
an die Forschungsergebnisse teilen, interkorrelieren ihre Experimente mehr als
solche, die nicht vom selben Team durchgeführt werden (Rosenthal 1990).
Yen und Cheng (2013) unterteilen in drei Forschungsteams: „Team A“, dem
u. a. die Gründer der TMT zugeordnet sind, bei welchem der Großteil der Studien
in Amerika durchgeführt wurden. „Team I“ bei dem der Großteil der Studien aus
Israel stammt und „Team O“ (i.e. others) für weitere Forscher anderer Teams. Es
zeigt sich, dass 52 % aller Experimente auf Team A zurückzuführen sind, 13 %
auf Team I und 34 % auf Team O. Während die mittlere Effektstärke für alle
Studien mit r = 0.36 angegeben wurde (Burke et al. 2010), können signifikante
Unterschiede zwischen den einzelnen Teams hervorgehoben werden. Die mittlere
Effektstärke von Team A (r = 0.411) ist größer als die von Team I (r = 0.297) oder
Team O (r = 0.301) (Yen und Cheng 2013). Der Untersuchereffekt auf die MS
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 59
Arndt et al. (2009) haben in den USA eine Studie durchgeführt, deren Ziel es war
herauszufinden, ob die Provokation von Gedanken an die eigene Sterblichkeit bei
Medizinstudenten dazu führt, dass sie das Herzrisiko bei einem fiktiven christ-
lichen Patienten vorsichtiger einschätzen als bei einem muslimischen Patienten.
In einer Online-Umfrage haben die 47 teilnehmenden Medizinstudenten ent-
weder Fragen über ihre Sterblichkeit (Versuchsgruppe) oder über Zukunfts-
unsicherheit (Kontrollgruppe) beantwortet. Anschließend bekamen sie fiktive
Aufnahmeformulare von der Notaufnahme vorgelegt, in denen entweder ein
christlicher oder ein muslimischer Patient über Brustschmerzen klagte. Die
Studenten wurden nachfolgend gebeten, das Risiko für koronare Herzkrankheit,
Herzinfarkt und das kombinierte Risiko für das Eintreten eines der beiden Ereig-
nisse einzuschätzen. Diese Risikobeurteilungen sind essenziell, da sie den ersten
Schritt im Triage Prozess darstellen, wovon die weiteren Behandlungsschritte
abhängen (Reyna und Lloyd 2006). Es zeigte sich, dass Medizinstudenten nach
der Erinnerung an ihre Sterblichkeit das Herzrisiko des christlichen Patienten als
ernster einstuften und das Herzrisiko des muslimischen Patienten als weniger
gravierend (Arndt et al. 2009).
Auseinandersetzungen mit der eigenen Endlichkeit können also einen
Bias in der Risikobeurteilung von Patienten hervorrufen, da Mitarbeiter in der
medizinischen Versorgung auf ihre kulturelle Identifikation zurückgreifen, um das
Bewusstsein der Sterblichkeit psychologisch zu bewältigen. Die Tatsache, dass
worldview defense einen Effekt auf die medizinische Risikobeurteilung gezeigt
60 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
hat, weist auf potenziell ernste Konsequenzen hin, besonders, da viele Situationen
in der medizinischen Versorgung Bedenken bezüglich der eigenen Sterblichkeit
hervorrufen können (Arndt et al. 2009). So haben frühere Forschungsergebnisse
bewiesen, dass die Konfrontation mit medizinischen Angelegenheiten, wie bei-
spielsweise Gedanken an Krebs oder die Durchführung einer Brustuntersuchung,
die Zugänglichkeit zu Todesgedanken erhöhen können (Arndt et al. 2007;
Goldenberg et al. 2008).
Arndt et al. (2009) diskutieren, dass bei diesem Experiment Medizinstudenten
und keine voll ausgebildeten Ärzte, die mehr Erfahrung mit dem Tod haben,
einbezogen wurden. Sie weisen aber darauf hin, dass Medizinstudenten die
zukünftigen Ärzte repräsentieren und die Ergebnisse der Medizinstudenten im
dritten und vierten Jahr ihrer Ausbildung sich nicht von Studierenden in ihren
ersten zwei Ausbildungsjahren unterschieden.
Die Studie von Arndt et al. (2009) ist die erste, welche die Untersuchungen zur
Auslösung von Todesangst bei medizinischem Fachpersonal um den Aspekt der
Auswirkung auf das medizinische Urteilsvermögen erweitert und somit auf den
Einfluss von subtilen psychologischen Unsicherheiten auf professionelle Risiko-
bewertungen und daher auch Behandlungsempfehlungen hindeutet.
Einem weiteren Hinweis dafür, wie die Patientenversorgung durch die
TMT beeinflusst werden könnte, sind Smith und Kasser nachgegangen (2014).
Sie haben zwei Experimente durchgeführt, um zu untersuchen, wie sich
Mortalitätssalienz auf das Verhalten gegenüber Menschen mit terminaler Krebs-
erkrankung auswirkt (Smith und Kasser 2014). Hierbei wurde allerdings kein
(angehendes) medizinisches Fachpersonal, sondern die Normalbevölkerung
befragt. Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass die Studienteilnehmer
sich von einer Person mit Krebs im Endstadium mehr distanzieren würden als
von einer Person mit Arthritis (Smith und Kasser 2014). In der ersten Studie
bewerteten Erwachsene, wie ähnlich ihre Persönlichkeit derer einer Zielperson
ist und in der zweiten Studie wurden die Teilnehmer gebeten, als Vorbereitung
für ein Treffen mit der Zielperson zwei Stühle aufzustellen. Beide Studien
zeigten eine Distanzierung von der Person mit der terminalen Krebserkrankung,
die noch zunahm, wenn die Teilnehmer vorher einen Text über ihren eigenen
Tod schreiben mussten (im Gegensatz zum Schreiben einer Rede über ein
freies Thema) (Smith und Kasser 2014). Laut Schulz-Quach bestätigen Experi-
mente wie diese die klinische Erfahrung, dass der Kontakt mit sterbenskranken
Patienten oft schwer auszuhalten ist, besonders wenn keine interventionellen
Handlungsmöglichkeiten mehr zur Verfügung stehen (2017).
Auch diese Arbeit beschäftigt sich damit, welchen Einfluss die TMT auf die
Patientenversorgung (speziell am Lebensende) haben könnte.
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 61
Das zentrale Anliegen dieser Arbeit war, herauszufinden, inwieweit die Ent-
scheidungsfindung von professionellen Mitarbeitern der Palliative Care durch die
TMT beeinflusst wird.
Basierend auf den Hypothesen der TMT und des ingroup favoritism, sollte
eine randomisierte kontrollierte Studie entworfen und mit professionellen Mit-
arbeitern der Palliative Care durchgeführt werden. Die Studienteilnehmer hatten
die Aufgabe, eine fiktive Fallvignette zu beurteilen, in der eine Palliativärztin auf-
grund einer durchgeführten „Tötung auf Verlangen“ verurteilt wird. Sie wurden
gebeten, eine Geldstrafe für dieses Vergehen festzulegen.
Die folgende Hypothese sollte dabei überprüft werden: sollte die TMT auch
für diese Berufsgruppe wirksam sein, könnte ein niedrigeres Strafmaß von den
Studienteilnehmern erwartet werden, die zuvor an ihre eigene Sterblichkeit erinnert
wurden (MS Induktion), da die Palliativärztin ein Mitglied ihrer Ingroup darstellt.
Daraus ergeben sich folgende Nullhypothese (H0) und Alternativhypothese (H1):
3.2.2 Fallzahlberechnung
3.2.3.1 State-Trait-Angstinventar (STAI)
Das STAI wurde von Spielberger, Gorsuch und Lushene entwickelt (Spielberger
et al. 1983) und basiert auf der Unterscheidung zwischen Angst als state und
Angst als trait nach Cattell und Scheier (1961). State-Angst bedeutet dabei Angst
als akuter Zustand hervorgerufen durch bestimmte Situationen, wohingegen
trait-Angst den allgemeinen Grad an Angsterleben als Disposition bezeichnet.
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 63
Der Fragebogen besteht aus insgesamt 40 Items, je 20 zum Ausmaß der state-
und trait-Angst. Jede der Aussagen kann mittels einer vierstufigen Likert-Skala
beantwortet werden („fast nie“, „manchmal“, „oft“, „fast immer“).
In der hier vorliegenden Studie wurden nur die 20 Items verwendet, die
den allgemeinen Grad an Angsterleben (trait) messen, um die Baseline Angst
der Studienteilnehmer zu bestimmen und zu überprüfen, ob Ängstlichkeit die
Triggerbarkeit der Studienteilnehmer dahingehend beeinflusst, dass eine höhere
habituelle Angst mit der Festlegung einer höheren Geldstrafe korreliert.
Das STAI wurde 1976 erstmals in einer experimentellen Situation an
Studenten getestet (Metzger 1976): dabei wurde der einen Teilnehmergruppe
der Fragebogen direkt nach einer Prüfung ausgehändigt und der zweiten
64 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
3.2.3.2 NEO-Fünf-Faktoren-Inventar (NEO-FFI-30)
Das von Costa und McCrae (1989) entwickelte und von Borkenau und
Ostendorf (1993) ins Deutsche übersetzte NEO-Fünf-Faktoren-Inventar
(NEO-FFI) besteht aus 60 Items und dient der Erfassung von Persönlichkeits-
charakteristika. Es beruht dabei auf einem robusten und zugleich differenzierten
Faktorenmodell, welches sich auch im deutschsprachigen Raum zunehmend
etabliert hat (Borkenau und Ostendorf 1993). Unterschieden werden fünf
Faktoren (fünf Hauptdimensionen der Persönlichkeit), auf deren Skala sich
jeder Mensch einordnen lässt: Neurotizismus, Extraversion, Offenheit für
Erfahrung, Verträglichkeit und Gewissenhaftigkeit. Jede der 60 Aussagen (je
12 Aussagen pro Persönlichkeitsdimension) kann mittels einer fünfstufigen
Likert-Skala beantwortet werden („starke Ablehnung“, „Ablehnung“, „neutral“,
„Zustimmung“, „starke Zustimmung“).
Für die aktuelle Auflage des NEO-FFI-Manuals wurden Analysen anhand
einer Stichprobe von 11.724 Probanden durchgeführt (Borkenau und Ostendorf
2008). Die Datensätze stammen aus über 50 Einzelstudien und wurden über
mehrere Jahre hinweg erhoben. Die internen Konsistenzen der Skalen des NEO-
FFI beliefen sich dabei auf α = 0.87 (Neurotizismus), α = 0.81 (Extraversion),
α = 0.75 (Offenheit für Erfahrung), α = 0.72 (Verträglichkeit) und α = 0.84
(Gewissenhaftigkeit) (Borkenau und Ostendorf 2008). Die Retest-Reliabilität
einer Teilstichprobe von 146 Probanden, welche in einem Abstand von etwa zwei
Jahren wiederholt untersucht wurden, lag bei r = 0.80 (Neurotizismus), r = 0.81
(Extraversion), r = 0.76 (Offenheit für Erfahrung), r = 0.65 (Verträglichkeit) und
r = 0.81 (Gewissenhaftigkeit) (Borkenau und Ostendorf 1993).
In der hier vorliegenden Studie wurde die Kurzversion mit 30 Fragen ver-
wendet, die auf Basis einer Item-, Skalen- und Faktorenanalyse der ursprüng-
lichen 60-Item-Version anhand einer bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe
mit 1908 Probanden erstellt wurde (Körner et al. 2002). Dabei wurden jeweils
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 65
die 6 Items einer Skala ausgewählt, die am höchsten mit dem jeweiligen
Faktor korrelierten und die höchste Trennschärfe hinsichtlich des jeweiligen
Persönlichkeitskonstruktes aufwiesen. Es zeigten sich hohe Korrelationen der
neuen Skalen mit den originalen NEO-FFI-Skalen sowie nahezu identische
Abhängigkeiten von soziodemografischen Variablen und Korrelationen mit dem
Gießen-Test (Körner et al. 2008). Die Analyse einer Prüfstichprobe mit 2508
Personen führte zu einer identischen Faktorenstruktur wie bei der bevölkerungs-
repräsentativen Entwicklungsstichprobe (Körner et al. 2008). Die Ergebnisse von
Körner et al. sprechen somit für Reliabilität, faktorielle und Konstruktvalidität des
NEO-FFI-30.
Für die hier vorliegende Studie war insbesondere der Wert auf der
Neurotizismus-Skala von Interesse. Einerseits wurde als Validierungstest über-
prüft, ob eine hohe trait-Angst mit einem hohen Wert auf der Neurotizismus-
Skala korreliert. Andererseits wurde getestet, ob ein hoher Wert auf der
Neurotizismus-Skala im NEO-FFI-30 mit der Festlegung eines signifikant
höheren Strafmaßes einhergeht. In der Versuchsgruppe wurden außerdem drei
Triggerfragen zur eigenen Sterblichkeitswahrnehmung mit dem Ziel der MS
Induktion in den NEO-FFI-30 eingebettet (s. Abschn. 3.2.4.2 Ablauf der Studie
DGP-Kongress).
1. Alter ≥ 18 Jahre
2. Teilnehmer des 10. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Palliativ-
medizin
3. aktuell und mindestens über ein Jahr Tätigkeit als Mitarbeiter im Bereich von
Palliative Care oder Hospiz
4. Zugehörigkeit zu einer der folgenden Professionen: Pflege, Arzt, Psychologie,
Kunsttherapie, Musiktherapie, Physiotherapie, Sozialdienst oder Seelsorge
5. aktuelle Tätigkeit in der Patientenversorgung
6. Keines der folgenden Ausschlusskriterien durfte zutreffen:
a) Alter < 18 Jahre
b) kognitive, körperliche und/oder sprachliche Einschränkungen, die die
korrekte Bedienung des Tablet-PCs verhindern
66 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
Abb. 3.4 Ablauf der Studien. STAI: State-Trait-Angstinventar (Spielberger et al. 1983).
NEO-FFI-30: Kurzversion des NEO-Fünf-Faktoren-Inventars (Körner et al. 2008)
68 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
a) Alter ≥ 18 Jahre
b) Studierende der Humanmedizin an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
c) Studierende im klinischen Studienabschnitt
a) Fachsemester
b) Glaubenszugehörigkeit
c) Alter
d) Geschlecht
IX. Angaben zur Teilnahme an Kursen der Palliativmedizin und Hinzufügen eines
Kommentars.
Die Studienteilnehmer werden gebeten anzugeben, an welchen Kursen der
Palliativmedizin sie bereits teilgenommen haben. Anschließend erhalten sie die
Möglichkeit, einen Kommentar zu hinterlassen.
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 71
3.2.6 Methodik
3.3 Ergebnisse
Die erste Studie wurde im Rahmen des 10. Kongresses der Deutschen Gesell-
schaft für Palliativmedizin durchgeführt, der vom 24.-27. Juni 2014 in Düssel-
dorf stattfand. Dabei haben 182 Palliative Care professionals teilgenommen. Im
Zeitraum vom 22.-25. Juni 2015 wurde die Studie mit 183 Medizinstudenten
im klinischen Studienabschnitt der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
wiederholt.
Die Teilnehmer beim DGP-Kongress fielen zum großen Teil in die Kategorien
der 41 bis 55-jährigen, während die Medizinstudenten zum Großteil die Alters-
kategorie der 18 bis 24-jährigen angaben. Bei beiden Stichproben war der Anteil
74 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
an Frauen unter den Teilnehmern größer als der der Männer (Palliative Care
professionals: 77.5 %; Medizinstudenten: 61.7 %). Der größte Anteil der Pro-
banden war christlich (Palliative Care professionals: 77.5 %; Medizinstudenten:
58.4 %), gefolgt von Teilnehmern ohne Glaubenszugehörigkeit (Palliative Care
professionals: 17.5 %; Medizinstudenten: 35 %).
Die genauen Daten zur Verteilung von Alter (Tab. 3.4), Geschlecht (Tab. 3.5)
und Glaubenszugehörigkeit (Tab. 3.6) in den beiden Stichproben sind den nach-
folgenden Tabellen zu entnehmen. Die aufgeführten Prozentzahlen beziehen sich
dabei auf die jeweiligen Untergruppen (% within group).
Bei der Untersuchung zu systematischen Unterschieden zwischen den beiden
Untersuchungsgruppen (Versuchs-/Kontrollgruppe) in Bezug auf die deskriptiven
demografischen Daten ergaben sich keine signifikanten Unterschiede. Dies gilt
als Gütekriterium für die Randomisierung via SurveyMonkey. Die Unterschiede
wurden analysiert mittels Mann–Whitney-U-Tests (Altersklassen, Tab. 3.7) sowie
Chi-Quadrat-Tests nach Pearson (Geschlecht, Tab. 3.8; Glaubenszugehörigkeit,
Tab. 3.9), wobei das Signifikanzniveau für p < 0.05 festgelegt wurde.
Die Ergebnisse des Mann–Whitney U Tests zeigen einen signifikanten Unter-
schied hinsichtlich des Alters zwischen den beiden Untersuchungssettings
(Palliativkongress/ Medizinstudenten) insofern, als dass die Studienteilnehmer
beim Palliativkongress signifikant älter waren (s. Tab. 3.7). Zwischen den beiden
Tab. 3.12 Anzahl der Sterbebegleitungen in den letzten 30 Tagen bei Palliative Care
professionals
Anzahl Sterbebegleitungen Versuchsgruppe Kontrollgruppe
N (%) N (%)
0 30 (35.30) 25 (27.80)
1 8 (9.40) 7 (7.80)
2 3 (3.50) 8 (8.90)
3 5 (5.90) 10 (11.10)
4 10 (11.80) 8 (8.90)
5 8 (9.40) 9 (10.00)
6 9 (10.60) 6 (6.70)
7 3 (3.50) 2 (2.20)
8 5 (5.90) 4 (4.40)
9 1 (1.20) 5 (5.60)
10 und mehr 3 (3.50) 6 (6.70)
Total 85 (100.00) 90 (100.00)
auf den Skalen Offenheit für Erfahrung sowie Verträglichkeit. Die Medizin-
studenten hingegen erreichten im NEO-FFI signifikant höhere Werte auf der
Skala Extraversion. Auch die trait-Angst der Medizinstudenten war signifikant
höher als die der professionellen Mitarbeiter der Palliativ Care.
3.3.3.2 Landschaftsfotos
Den Studienteilnehmern wurden vier Landschaftsfotos (s. Anhang) präsentiert
mit der Aufgabe, sie nach ihrer Ästhetik zu bewerten und in eine Rangfolge (1–4)
zu bringen, wobei 1 das Bild bezeichnet, welches dem Teilnehmer am besten
gefallen hat.
Diese Aufgabe hatte den Zweck der Ablenkung der Studienteilnehmer
(Latenzphase, s. Abschn. 3.2.6 Methodik) im Übergang zwischen den beiden
Teilen der Umfrage, war allerdings für die eigentliche Fragestellung nicht
relevant. Aus diesem Grund wird hier auf eine detaillierte Darstellung der Aus-
wertung zur Bewertung der vier Landschaftsfotos verzichtet.
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 83
Tab. 3.17 Ergebnisse der ANOVA für die systematischen Unterschiede (NEO-FFI und
STAI)
NEO-FFI N df F p-Wert
Neurotizismus Untersuchungsgruppe 365 1 0.05 0.83
Untersuchungssetting 365 1 1.24 0.27
Gruppe ∗ Setting 365 1 2.62 0.11
Extraversion Untersuchungsgruppe 365 1 0.06 0.80
Untersuchungssetting 365 1 6.23 0.01
Gruppe ∗ Setting 365 1 0.30 0.58
Offenheit f. Erfahrung Untersuchungsgruppe 365 1 1.14 0.29
Untersuchungssetting 365 1 25.88 0.00
Gruppe ∗ Setting 365 1 0.70 0.41
Verträglichkeit Untersuchungsgruppe 365 1 1.17 0.29
Untersuchungssetting 365 1 7.38 0.01
Gruppe ∗ Setting 365 1 0.04 0.85
Gewissenhaftigkeit Untersuchungsgruppe 365 1 0.17 0.69
Untersuchungssetting 365 1 2.68 0.10
Gruppe ∗ Setting 365 1 2.68 0.10
STAI
trait- Angst Untersuchungsgruppe 365 1 0.15 0.70
Untersuchungssetting 365 1 6.52 0.01
Gruppe ∗ Setting 365 1 2.77 0.10
3.3.3.3 Ordnungsgeld
Alle Studienteilnehmer:
Die im Anschluss an die Landschaftsfotos folgende Fallvignette (s. Anhang),
in der eine Palliativmedizinerin Tötung auf Verlangen begeht, wurde von den
Studienteilnehmern dahingehend bewertet, dass sie ein Ordnungsgeld für das Ver-
gehen der Ärztin festlegen sollten.
Die Palliative Care professionals legten im Mittel eine Geldstrafe von
5541.49 € fest (Standardabweichung 37.965.45), während die Medizinstudenten
durchschnittlich 1481.16 € forderten (Standardabweichung 2134.19). Die beiden
Untersuchungssettings (Palliativkongress/ Medizinstudenten) werden in Tab. 3.18
zusätzlich in Versuchs- und Kontrollgruppen unterteilt dargestellt.
84 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
Abb. 3.5 Ordnungsgeld aller Studienteilnehmer (Boxplot, die Antennen stellen den
Bereich der 5.-95. Percentile dar); VG = Versuchsgruppe, KG = Kontrollgruppe
Abb. 3.6 Ordnungsgeld ohne Ausreißer (Scatterplot mit Darstellung Mittelwert und ein-
facher Standardabweichung); VG = Versuchsgruppe, KG = Kontrollgruppe
3.3.3.4 Einstellung zu Sterbehilfe
Im letzten Teil der Studien wurden die Studienteilnehmer zu ihrer Einstellung
zu aktiver Sterbehilfe, assistiertem Suizid und palliativer Sedierung befragt. Die
Mehrheit der Probanden beim Palliativkongress war grundsätzlich gegen aktive
Sterbehilfe (69.23 %) und gab an, sich auch selbst nicht vorstellen zu können,
aktive Sterbehilfe zu leisten (63.74 %). Bei den Medizinstudenten sprach sich
der größere Anteil der Teilnehmer für aktive Sterbehilfe aus (67.21 %), wobei
45.90 % äußerten, sich vorstellen zu können, auch selbst aktive Sterbehilfe durch-
zuführen. In beiden Stichproben gab eine Vielzahl der Probanden an, dass es für
sie infrage käme, unter bestimmten Bedingungen assistierten Suizid zu leisten
(47.25 % Palliative Care professionals, 72.68 % Medizinstudenten). Bei der
Frage nach palliativer Sedierung, stimmte die Mehrheit der Teilnehmer dafür,
diese unter bestimmten Bedingungen als Handlungsoption in Betracht zu ziehen
(92.31 % Palliative Care professionals, 90.71 % Medizinstudenten).
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 89
Die genauen Daten, verteilt auf die einzelnen Untergruppen, sind Tab. 3.21
zu entnehmen. Die aufgeführten Prozentzahlen beziehen sich dabei auf die
jeweiligen Untergruppen (% within group).
Bei der Untersuchung zu systematischen Unterschieden zwischen den beiden
Untersuchungssettings (Palliativkongress/Medizinstudenten) zeigten sich signi-
fikante Ergebnisse (s. Tab. 3.22). Die Auswertung der Fragen zur Einstellung
gegenüber aktiver Sterbehilfe, assistiertem Suizid und palliativer Sedierung
erfolgte mittels Chi-Quadrat-Tests nach Pearson. Medizinstudenten und
(Fortsetzung)
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 91
3.4 Diskussion
3.4.1 Zusammenfassung
Die hier vorliegende Studie hat sich mit den MS Effekten entsprechend der TMT
und deren Auswirkung auf professionelle Mitarbeiter der Palliative Care befasst.
Unseres Wissens nach ist die vorliegende Studie die erste, die sich diesem Thema
widmet.
Es sollte getestet werden, inwieweit ethische Entscheidungen am Lebens-
ende durch unbewusste Faktoren beeinflusst werden können. Eine dahin
gehende Risikoeinschätzung ist wichtig, da Palliative Care professionals es
mit Entscheidungen am Lebensende mit Todesfolge zu tun haben und es eine
92 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
Der Hypothese des ingroup favoritism (s. Abschn. 3.1.2.4 Bevorzugung der
Ingroup) folgend, konnte erwartet werden, dass die Studienteilnehmer in der Ver-
suchsgruppe ein signifikant niedrigeres Ordnungsgeld festlegen, da die Palliativ-
ärztin als Mitglied der eigenen Ingroup die kulturelle Weltsicht repräsentiert, die
es nach MS Induktion zu verteidigen gilt.
Die statistische Überprüfung der gerichteten H1-Hypothese (s. Abschn. 3.1.5
Ziele der Arbeit) wurde zweiseitig durchgeführt, da es auch denkbar gewesen
wäre, dass die Palliative Care professionals nach Triggerung eine höhere Geld-
strafe festlegen, da die DGP sich gegen aktive Sterbehilfe positioniert (Radbruch
2015) und die Palliativärztin somit durch die Tötung auf Verlangen gegen
ihre kulturelle Weltsicht verstößt (s. Abschn. 3.1.2.3 Verteidigung der Weltan-
schauung).
Die meisten Experimente in der TMT Forschung wurden so konstruiert, dass
ein Mitglied der Ingroup auch gleichzeitig die gleiche Einstellung vertritt wie
der Studienteilnehmer, während das Outgroup Mitglied eine entgegengesetzte
Ansicht repräsentiert. Daher kann nicht mit Sicherheit gesagt werden, ob ingroup
favoritism bei mortalitätssalienten Studienteilnehmern auf der gemeinsamen
Gruppenzugehörigkeit, der anzunehmenden geteilten Haltung oder beidem basiert
(See und Petty 2006). Laut Byrnes Theorie der interpersonal attraction (1971)
mögen Menschen andere Menschen soweit sie ihnen zustimmen. Es konnte dabei
ein linearer Zusammenhang zwischen der Vorliebe für Personen und dem Ausmaß
der Ähnlichkeit ihrer Einstellungen festgestellt werden (Byrne und Nelson 1965).
Das würde dafürsprechen, dass es hauptsächlich auf gemeinsame Standpunkte
ankommt. Andererseits besagen die Theorien der social identification (Tajfel
und Billic 1974) und self-categorization (Turner et al. 1987), dass Menschen
Individuen mögen, die zu ihrer Gruppe gehören und diejenigen ablehnen, die
einer anderen Gruppe angehören aufgrund ihres Strebens nach einer positiven
sozialen Identifikation.
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 93
See und Petty (2006) haben auf Grundlage dieser Theorien Studien durch-
geführt, in denen sie testen, wie Studienteilnehmer im Anschluss an MS
Induktion auf ein Mitglied der Ingroup reagieren, welches eine gegensätz-
liche Einstellung vertritt. Castano et al. (2004) argumentieren, dass aus TMT
Perspektive betrachtet eine Gruppenzugehörigkeit nur dann als Dämpfer von
Todesangst dienen kann, wenn diese Mitgliedschaft auch mit einer Validierung
der eigenen Weltsicht einhergeht. Andererseits geben sie zu Bedenken, dass
unter MS Bedingungen die Einstellung auch nur dann wichtig sein könnte,
wenn es sich um ein Outgroup Mitglied handelt, da es möglich ist, dass schon
die Anwesenheit eines Mitglieds der eigenen Gruppe ausreichend Schutz vor
Bedrohungen bietet (Castano et al. 2004).
Tatsächlich hat sich in den Experimenten von See und Petty (2006) gezeigt,
dass die Einstellung der zu bewertenden Person bei der Beurteilung des Ingroup
Mitglieds keine Rolle gespielt hat, wohl aber bei der des Mitglieds der Out-
group: das Outgroup Mitglied wurde besonders abgelehnt, wenn es eine ent-
gegengesetzte Haltung eingenommen, und es wurde positiver bewertet, wenn es
die gleiche Meinung geteilt hat (See und Petty 2006). Im Gegensatz dazu, war
die Einstellung im Anschluss an MS Induktion irrelevant, wenn es sich um ein
Ingroup Mitglied gehandelt hat.
Dieses Ergebnis ergänzt vorherige Untersuchungen, die gezeigt haben, dass
Ingroup Mitglieder mit entgegengesetzten Standpunkten von mortalitätssalienten
Studienteilnehmern eher toleriert werden als von Teilnehmern in der Kontroll-
gruppe (Greenberg et al. 2001).
Für die hier vorliegende Studie bedeutet das, dass angenommen
werden konnte, dass die Palliativmedizinerin als Mitglied der Ingroup von
mortalitätssalienten Studienteilnehmern eine geringere Strafe auferlegt bekommt,
obwohl sie eine gegensätzliche Haltung vertritt indem sie Tötung auf Verlangen
durchführt (Radbruch 2015).
Es konnte jedoch in dieser Studie nur in der Stichprobe der Medizinstudenten
ein MS Effekt im Sinne einer triggerbaren Veränderung in der Höhe des fest-
gelegten Ordnungsgeldes gezeigt werden.
3.4.4 Triggerung
werden sollten: „Bitte beschreiben Sie kurz die Gefühle, die der Gedanke an
Ihren eigenen Tod in Ihnen weckt“ und „Notieren Sie, so genau Sie können,
was Sie denken, was mit Ihnen passiert, wenn Sie körperlich sterben“ (Rosen-
blatt et al. 1989). In ihrem sechsten Experiment haben Rosenblatt et al. (1989)
anschließend gezeigt, dass statt der beiden offenen Fragen mit Kurzantwort auch
Boyars Fear of Death Scale (1964) verwendet werden kann, um MS Effekte
zu generieren. Auf Grundlage dieser Ergebnisse wurden drei Items der Fear of
Death Scale auch für die MS Induktion in der hier vorliegenden Studie heran-
gezogen.
Weitere Forschung hat gezeigt, dass Effekte durch eine Vielfalt anderer
Operationalisierungen von MS hervorgerufen werden können: Filmmaterial von
einem fatalen Autounfall (Nelson et al. 1997), Nähe zu einem Beerdigungsinstitut
(Pyszczynski et al. 1996) und sogar subliminale Trigger (Arndt et al. 1997a). Es
muss sich allerdings um Erinnerungen an Tod und Sterblichkeit handeln; Teil-
nehmer dazu zu bringen, sich mit ihrem nächsten wichtigen Examen, physischen
Schmerzen oder generellen Ängsten auseinanderzusetzen, hat keine vergleich-
baren Ergebnisse erzielt (Greenberg et al. 1997b, 1995b). Während Gedanken
an den eigenen Tod nicht zu negativen Affekten führte, dafür aber zur Ver-
teidigung der Weltsicht und dem Streben nach Selbstwertgefühl, verhielt es
sich bei Erinnerungen an bedrohliche Situationen anderer Art genau umgekehrt
(Pyszczynski et al. 2015).
In einer Metaanalyse von 2011 wird beschrieben, dass die meisten TMT
Studien (84.1 %) den oben genannten Mortality Attitudes Personality Survey
verwenden (Martens et al. 2011). Bei 7.9 % der Experimente wird, wie in der
vorliegenden Studie, auf geschlossene Fragen zurückgegriffen, welche sich bei-
spielsweise mittels Likert-Skalen beantworten lassen (Martens et al. 2011).
Hierzu zählen der Fear of Personal Death Survey (Florian und Kravetz 1983), die
Fear of Death Scale (Boyar 1964), das Death Anxiety Questionnaire (Conte et al.
1982) und die Death Anxiety Scale (Templer 1970). Die übrigen 8 % schließen
u. a. Filmmaterial von Autounfällen, Befragungen neben Beerdigungsinstituten
und Friedhöfen und Essays über den Anschlag auf das World Trade Center mit
ein (s. o.) (Martens et al. 2011). Die Triggerung in der hier vorliegenden Studie
hätte folglich möglicherweise verbessert werden können, indem der Mortality
Attitudes Personality Survey anstelle der Items der Fear of Death Scale zur MS
Induktion verwendet worden wären, da dieser in TMT Studien am häufigsten
Anwendung findet (Martens et al. 2011) und daher auf die meiste Erfahrung
zurückgeblickt werden kann.
Eine weitere interessante Frage im Rahmen der Triggerung ist die nach der
Rolle der Zeitverzögerung zwischen MS Induktion und Auftreten der messbaren
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 97
Was könnten weitere Faktoren sein, die das Ausbleiben der MS Effekte bei den
Palliative Care professionals nicht aber bei den Medizinstudenten erklären?
Ein möglicher Grund wird in dem 2014 von Fegg et al. veröffentlichten Paper
diskutiert, in dem es darum geht, inwiefern die Lebenseinstellungen von
medizinischem Fachpersonal von ihrem Arbeitsumfeld abhängig sind (Fegg et al.
2014).
Fegg et al. (2014) haben eine Studie durchgeführt mit dem Ziel zu unter-
suchen, wie tägliche Auseinandersetzungen mit der Endlichkeit des Lebens die
Werte, den Sinn im Leben und die Religiosität von professionellen Mitarbeitern
der Palliative Care beeinflussen.
Bei Patienten, die mit einer tödlich verlaufenden Krankheit diagnostiziert
werden, können häufig eine veränderte Sichtweise des Lebens, veränderte Priori-
täten und persönliche Werte nachgewiesen werden (Sprangers und Schwartz
1999). Mit dem Voranschreiten der Krankheit erhöhen sich ihre Spiritualität,
die Suche nach einem Sinn und das Streben nach einer Beziehung zum Über-
irdischen (Van de Geer und Wulp 2011). Nicht nur die Patienten, sondern auch
ihre Familien werden von lebensbedrohenden Krankheiten betroffen und fangen
an, sich existenzielle Fragen zu stellen (Brandstätter et al. 2014; Fegg et al. 2013).
Fegg et al. (2014) vermuten, dass professionelle Mitarbeiter der Palliative
Care durch ihre tägliche Konfrontation mit der Endlichkeit des Lebens eine
98 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
ä hnliche Verlagerung ihrer Werte erleben. Die Werte, der Sinn im Leben und die
Religiosität von dieser Berufsgruppe werden in ihrem Experiment mit denjenigen
von Mitarbeitern auf der Entbindungsstation (Kontrollgruppe) verglichen.
Es wird deutlich, dass Mitarbeiter der Entbindungsstation in diesem
Zusammenhang „Familie“ signifikant häufiger als Sinn gebend auflisten, während
Mitarbeiter der Palliative Care signifikant häufiger „Spiritualität“ und „Natur-
erlebnisse“ nennen (Fegg et al. 2014). Im Rahmen der persönlichen Werte zeigten
Mitarbeiter der Palliative Care sich offener gegenüber Veränderungen, während
Mitarbeiter der Entbindungsstation ihre eigenen Werte aufrechterhielten (Fegg
et al. 2014).
Fegg et al. diskutieren, dass die professionellen Mitarbeiter der Palliative Care
durch ihre ständige Konfrontation mit dem Tod in Anlehnung an die TMT eigent-
lich diejenigen sein müssten, die auf ihre eigenen Werte beharren und gegenüber
Veränderungen weniger offen eingestellt sind (Maxfield et al. 2012; Solomon
et al. 2004). Es muss allerdings berücksichtigt werden, dass professionelle Mit-
arbeiter der Palliative Care im Gegensatz zu Menschen, die innerhalb von
Experimenten oder unbewusst mit ihrer Sterblichkeit konfrontiert werden, frei-
willig in diesem Bereich arbeiten (Fegg et al. 2014). So konnte im Zusammen-
hang mit anderen Studien demonstriert werden, dass professionelle Mitarbeiter
der Palliative Care als Konsequenz ihrer Arbeit Vitalität empfinden und persön-
liches Wachstum aus ihr ziehen (Webster und Janson 2002). Möglicherweise
hat sich diese Berufsgruppe im Laufe ihrer stetigen Konfrontationen mit dem
Tod ans Sterben gewöhnt (Rankin et al. 2009). In einer qualitativen Studie
haben professionelle Mitarbeiter der Palliative Care geäußert, dass sie einen
Weg gefunden haben, mit dem Stress in ihrem Beruf umzugehen und hilfreiche
persönliche Einstellungen zum Thema Leben und Tod entwickelt haben (Ablett
und Jones 2007). Auf der Basis dieser Überlegungen kann in Bezug auf die hier
vorliegende Studie vermutet werden, dass Palliative Care professionals durch
den täglichen Kontakt mit Sterbenden eine Habituation erfahren und einen alter-
nativen Zugang zu proximaler Todeswahrnehmung gefunden haben.
Es bleibt die Frage, ob diese veränderte Einstellung eine Folge des Arbeits-
umfeldes Palliative Care ist, oder ob eine unterschiedliche Persönlichkeit und
Lebenserfahrung erst dazu führt, sich für diese spezielle Fachrichtung zu ent-
scheiden (Fegg et al. 2014). Fegg et al. (2014) nehmen Letzteres an, da die Länge
der Arbeitszeit im Bereich Palliative Care in ihrer Studie das Ergebnis nicht signi-
fikant beeinflusst hat. Auch in der hier vorliegenden Studie hatte die Tätigkeits-
dauer in der Palliative Care keine signifikanten Auswirkungen auf das Ergebnis
(i.e. die Höhe des festgelegten Ordnungsgeldes).
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 99
Schließlich muss auch die TMT kritisch hinterfragt werden. Wie in dieser Arbeit
dargestellt, wurde die TMT umfassend empirisch geprüft und wird durch eine
große Anzahl von Daten unterstützt: allein bis zum Jahre 2010 gab es fast 240
Studien basierend auf der Mortalitätssalienz Hypothese (Burke et al. 2010).
Dennoch finden sich aktuelle Veröffentlichungen, welche die Grundannahmen der
TMT infrage stellen.
Die TMT beschreibt zwei Phasen der Verleugnung der eigenen Sterblich-
keit, wobei Gedanken an den Tod zunächst unterdrückt und aus dem Bewusst-
sein verdrängt werden und in einem zweiten Schritt Abwehrmechanismen in
Form von voraussagbaren Veränderungen von Einstellung und Verhalten, wie
Treue zur Ingroup, Selbstwertgefühl und Aufrechterhaltung von Beziehungen,
greifen (Hayes et al. 2010; Martin and Bos 2014; Pyszczynski et al. 1999). Im
direkten Gegensatz dazu postuliert Qirko in seinem aktuellen Paper ein death
unawareness model (2017) in Anlehnung an Sigmund Freud: unbewusstes Wahr-
nehmen der eigenen Sterblichkeit ist demnach unmöglich, da das Unbewusstsein
nicht in der Lage ist, den Tod zu verarbeiten (Freud et al. 1918). Aus evolutiver
Sicht wird argumentiert, dass natürliche Auslese das menschliche Unbewusst-
sein so geformt hat, dass ihm die eigene Sterblichkeit nicht begreiflich ist
(Qirko 2017). Unbewusst ablaufende Prozesse scheint es nur im Zusammen-
hang mit der unmittelbaren Gegenwart zu geben, während es das Bewusstsein
ist, welches abstrakte Zeitreisen (also die Fähigkeit, Vergangenes zu überdenken
und Zukünftiges zu planen) möglich macht (Baumeister und Bargh 2014). Davon
ausgehend ist es wahrscheinlich, dass unbewusst keine Informationen über ein in
der Zukunft liegendes Sterben verarbeitet werden können (Qirko 2017). Martin
und van den Bos machen darauf aufmerksam, dass es Forschern bis jetzt nicht
gelungen ist, die Existenz von existenziellem Terror, der durch das Wissen um
die eigene Sterblichkeit hervorgerufen wird, zu beweisen (2014). Diese Voraus-
setzung wird im TMT Modell eher angenommen als getestet (Qirko 2017). Was
wirkt wie Angst vor dem Tod, könnte stattdessen durch Verlassensängste oder
andere ungelöste Konflikte der Kindheit erklärt werden (Liechty 2005).
Außerdem wird angemerkt, dass der Zusammenhang zwischen Triggern und
den durch sie hervorgerufenen Reaktionen nicht hinreichend geklärt ist (Bargh
2006). So löst MS Induktion typischerweise affektfreie oder emotional neutrale
Reaktionen aus, welche TMT Forscher auf Unterdrückungsmechanismen zurück-
führen (Hayes et al. 2010). In aktuellen Studien war bei Teilnehmern allerdings
ein geringes, jedoch signifikantes Maß an Angst als Reaktion auf mit dem Tod
100 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
3.4.7 Nebenerkenntnisse
3.4.7.2 Persönlichkeitscharakteristika
Medizinstudenten und Palliative Care professionals unterschieden sich im NEO-
FFI-30 signifikant hinsichtlich der Persönlichkeitscharakteristika Extraversion,
Verträglichkeit und Offenheit für Erfahrungen. So erzielten die Palliative Care
professionals signifikant höhere Werte auf den Skalen Offenheit für Erfahrung
sowie Verträglichkeit. Die Medizinstudenten hingegen erreichten signifikant
höhere Werte auf der Skala Extraversion. Dies ist ein interessanter Neben-
effekt, der allerdings keinen primären Gegenstand dieser Arbeit darstellt. Weitere
Forschung könnte sich damit befassen. Im Rahmen dieser Arbeit waren haupt-
sächlich die auf der Neurotizismus-Skala erzielten Werte von Interesse.
Neurotizismus wird beschrieben als eine Eigenschaft, negativ auf diverse
Ursachen von Stress zu reagieren. Negative Gefühle, die dabei als wesent-
lich erachtet werden, schließen Ängstlichkeit, Reizbarkeit, Wut und Traurigkeit
mit ein (Clark und Watson 2008). Neurotizismus wird außerdem charakterisiert
durch die Annahme, dass die Welt ein gefährlicher und angsterregender Ort ist
und durch die Überzeugung, mit herausfordernden Ereignissen nicht zurechtzu-
kommen (Barlow et al. 2014). Es kann folglich davon ausgegangen werden, dass
hohe Werte auf der Neurotizismus-Skala per definitionem mit einer hohen trait-
Angst einhergehen. Dies konnte auch in der vorliegenden Studie gezeigt werden
(s. Abschn. 3.3.3.3 Inferenzstatistik).
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 103
3.4.7.3 Geschlechterverteilung
Auf der Homepage der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf finden sich
Studierendenstatistiken mit Auswertungen aller immatrikulierten Studierenden
nach Studiengängen (Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf 2017). Demnach
waren zum Zeitpunkt der vorliegenden Studie (Sommersemester 2015) 3297
Studierende für das Fach Medizin eingeschrieben, 2122 davon weiblich. Dies ent-
spricht einem Anteil an weiblichen Studierenden von 64.4 % und ist vergleichbar
mit dem Anteil an Medizinstudentinnen unter den Studienteilnehmern (61.7 %).
Statistiken zur Geschlechterverteilung unter den DGP-Mitgliedern liegen
nicht vor. Bei der 2013 unter vergleichbaren Bedingungen (Setting und Zeitraum)
von Zenz et al. erhobenen Studie, bei der Teilnehmer eines Palliativkongresses
und eines Schmerzsymposiums nach ihrer Bereitschaft befragt wurden, ärztlich
assistierten Suizid durchzuführen, lag der Anteil an Frauen bei 75.1 % (2015). In
der hier vorliegenden Studie betrug er 70.9 %.
2.8 % der Teilnehmer der Studie von Zenz et al. wählten bei der Frage nach
ihrem Geschlecht „not specified“ (2015). Auch in der hier vorliegenden Studie
gab es neben „männlich“ und „weiblich“ die Option, sich bei der Geschlechts-
angabe für „unentschieden“ oder „X“ zu entscheiden. Die Angabe „unent-
schieden“ machten zwei Teilnehmer beim DGP Kongress und einer der
Medizinstudierenden, also insgesamt 0.8 %. In beiden Studien ist der Anteil
an Intersexuellen unter den Studienteilnehmern damit höher als zu erwarten
bezogen auf die Prävalenz von Intersexualität in Deutschland, die bei etwa 2 von
10.000 Neugeborenen vorkommt und somit bei 0.02 % liegt (Thyen et al. 2007).
104 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
Auf die Problematik des Settings während der ersten Umfrage (s. Abschn. 3.4.3
Systematische Unterschiede zwischen den beiden Stichproben) und der
106 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
3.4.9 Fazit
Als möglicher Grund für das Ausbleiben der Effekte bei den Palliative Care
professionals wurde diskutiert, dass professionelle Mitarbeiter der Palliative Care
eine andere persönliche Einstellung zum Thema Leben und Tod entwickelt und
durch den täglichen Kontakt mit Sterbenden eine Habituation erfahren haben, die
ihnen einen alternativen Zugang zu proximaler Todeswahrnehmung ermöglicht.
Der ausgebliebene MS Effekt könnte auch einem ungünstigen Setting während
der ersten Studie geschuldet sein.
Aktuelle Veröffentlichungen stellen darüber hinaus die Grundannahmen der
TMT infrage, bei der es sich um unbewusst ablaufende Bewältigungsmechanis-
men handelt, in dem sie argumentieren, dass unbewusstes Wahrnehmen der
eigenen Sterblichkeit unmöglich sei, da das Unbewusstsein nicht in der Lage ist,
den Tod zu verarbeiten.
108 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
Anhang (Umfrage)
1. Profession
In der Palliative Care arbeite ich hauptsächlich im Bereich…
• Pflege
• Arzt
• Physiotherapie
• Psychotherapie
• Kunsttherapie
• Musiktherapie
• Sozialdienst
• Seelsorge
• andere Profession (bitte angeben):
2. Tätigkeitsdauer in der Palliative Care in Jahren
Wie lange arbeiten Sie zusammengenommen bereits in der Palliative Care?
• < 1 Jahr
• 1 Jahr
• 1–2 Jahre
• 2–5 Jahre
• 6–10 Jahre
• 11–15 Jahre
• 16–20 Jahre
• 21–25 Jahre
• 26–30 Jahre
• > 30 Jahre
3. Anzahl der Sterbebegleitungen in den letzten 30 Tagen
Bitte überlegen Sie kurz: Wie viele Sterbebegleitungen haben Sie persönlich
in den letzten 30 Tagen miterlebt oder selbst durchgeführt?
• 0
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5
• 6
• 7
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 109
• 8
• 9
• 10
• 11–15
• 16–20
• 21–25
• 26–30
• > 30
4. Glaubenszugehörigkeit
Ich bezeichne mich am ehesten als…
• keine Zugehörigkeit (agnostisch)
• keine Zugehörigkeit (atheistisch)
• christlich (katholisch)
• christlich (evangelisch)
• christlich (orthodox)
• christlich (freikirchlich)
• jüdisch
• buddhistisch
• hinduistisch
• islamisch (sunnitisch)
• islamisch (schiitisch)
• islamisch (ibaditisch)
• taoistisch
• konfuzianisch
• shintoistisch
• andere Glaubensgemeinschaft (bitte angeben):
5. Alter
Wir bitten Sie, Ihre Altersgruppe anzugeben:
• < 18
• 18–24
• 25–30
• 31–35
• 36–40
• 41–45
• 46–50
• 51–55
• 56–60
110 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
• 61–65
• 66–70
• 71–75
• 76–80
• > 80
6. Geschlecht
• männlich
• weiblich
• X
• Unentschieden
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 111
Im folgenden Fragebogen finden Sie eine Reihe von Feststellungen, mit denen
man sich selbst beschreiben kann. Bitte lesen Sie jede Feststellung durch und
wählen Sie aus den vier Antworten diejenige aus, die angibt, wie Sie sich im All-
gemeinen fühlen. Es gibt keine richtigen oder falschen Antworten. Überlegen Sie
bitte nicht lange und denken Sie daran, diejenige Antwort auszuwählen, die am
besten beschreibt, wie Sie sich im Allgemeinen fühlen.
Zum Abschluss des ersten Teils der Befragung bitten wir Sie nun, einen weiteren
Persönlichkeitsfragebogen anonym auszufüllen. Die Beantwortung dauert
3–6 min.
Bitte klicken Sie auf „weiter", wenn Sie bereit sind.
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 113
Nur Kontrollgruppe:
Dieser Fragebogen umfasst 30 Aussagen, welche sich zur Beschreibung Ihrer
eigenen Person eignen könnten. Lesen Sie bitte jede dieser Aussagen aufmerksam
durch und überlegen Sie, ob diese Aussage auf Sie persönlich zutrifft oder nicht.
Bitte bewerten Sie die 30 Fragen zügig, aber sorgfältig.
Nur Versuchsgruppe:
Dieser Fragebogen umfasst 33 Aussagen, welche sich zur Beschreibung Ihrer
eigenen Person eignen könnten. Lesen Sie bitte jede dieser Aussagen aufmerksam
durch und überlegen Sie, ob diese Aussage auf Sie persönlich zutrifft oder nicht.
Bitte bewerten Sie die 33 Fragen zügig, aber sorgfältig.
Vielen Dank! Sie haben jetzt den zweiten Teil der Befragung erreicht. Auf der
nächsten Seite werden Sie 4 Landschaftsfotos ansehen können. Bitte betrachten
Sie diese und entscheiden, welches Ihnen am besten gefällt, indem Sie die Bilder
in eine Reihenfolge (1–4) bringen.
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 117
Bild 1 Bild 1
Bild 3 Bild 4
Am 30. März 2012 wurde der 31jährige Erik Nadler auf die Palliativstation eines
Krankenhauses der Maximalversorgung aufgenommen. Die Aufnahmesituation
stellte sich wie folgt dar:
1. Herr Erik Nadler, 31 Jahre, verheiratet, keine Kinder, Studium der Soziologie,
aktuell Unternehmensberater in der IT-Branche.
2. Aufnahmerelevante Diagnose und Verlauf: Anaplastisches, cerebelläres
Astrozytoms Grad III; Erstdiagnose 2012, Z.n. operativer Teilresektion (R1),
Z.n. einem Zyklus Temodal-Chemotherapie mit Progression des Tumors unter
Therapie.
aktuell: Empfehlung des interdisziplinären Tumorboards: „best supportive
care“
3. Symptomlast: physisch: Schwindel mit Fallneigung, seit vier Wochen Bett-
lägerigkeit, diffuses Taubheitsgefühl im Kopf, Kopfschmerzen (NRS 4/10),
Schmerzen im unteren Rückenbereich (NRS 6/8), schmerzhafte Obstipation,
feinmotorische Koordinationsstörungen psychisch: depressive Stimmungs-
lage, affektiv gering erhaltene Schwingungsfähigkeit, mittelgradige Angst
(unbestimmt, diffus) sozial: Ehefrau stark belastet; kein Kontakt zu seinen
Eltern; keine schriftliche Patientenverfügung oder Vorsorgevollmacht
spirituell: keine organisierte Glaubenszugehörigkeit, offen für Gespräche
4. Palliativstadium und Prognose: Palliative-Performance-Scale: Gruppe B
(30-Tage-Überlebenswahrscheinlichkeit 30–70 %) Palliative Prognostic Index:
6-Wochen-Überlebenswahrscheinlichkeit > 20 % Palliativstadium nach Jonen-
Thielemann: frühe Terminalphase
5. Entlassplanung: aktuell noch unklar, ggf. Entlassung mit SAPV oder ins
Hospiz. Der Patient wird im Sinne einer palliativmedizinischen Komplex-
behandlung therapiert. Zur Therapie der Kopf- und Rückenschmerzen erhält
er Fortecortin (Stoßtherapie beginnend mit 24 mg 1–0-0 und späterer schritt-
weiser Reduktion), Metamizol (4 × 1 g) und eine PCA-Pumpe zur patienten-
kontrollierten Schmerztherapie mit Morphin (Einstellungen: Bolus 1 mg,
Sperrzeit 15 Min., max. Bolusanzahl 4/h). Unter dieser Therapie erreicht
der Patient innerhalb der ersten 2 Behandlungstage eine zufriedenstellende
Schmerzkontrolle (NRS 1–3). Zur Reduktion der Obstipation erfolgte mit
Laxoberal® und Movicol® die Gabe von Laxanzien, welche schnell zu einer
Regulierung des Stuhlganges führten.
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 119
Wenn Sie den Fall bis hierhin nachvollzogen haben, drücken Sie bitte „weiter".
120 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
11. Bitte geben Sie aus Ihrer subjektiven Sicht an, wie hoch Sie das Ordnungs-
geld ansetzen würden:
3 Faktoren zur Entscheidungsfindung bei professionellen Mitarbeitern ... 121
12. Zurzeit wird ja viel über aktive Sterbehilfe diskutiert. Das bedeutet, dass man
das Leben schwerkranker Menschen, die keine Chance mehr zum Überleben
haben und großes Leiden erdulden müssen, auf deren eigenen Wunsch hin
beendet. Sind Sie für oder gegen die aktive Sterbehilfe?
• dafür
• dagegen
• unentschieden
13. Das ist sicher nicht einfach zu sagen, aber könnten Sie sich vorstellen, dass
Sie selbst aktive Sterbehilfe leisten, dass Sie also z. B. einem unheilbar
Kranken ein tödliches Medikament verabreichen, wenn Sie der Patient darum
bittet?
• ja
• nein
• unentschieden
14. Käme es für Sie unter bestimmten Bedingungen infrage, einen Patienten beim
Suizid zu unterstützen, ihm also tödliche Medikamente zur Verfügung zu
stellen, die dieser dann selbst einnimmt oder käme das auf gar keinen Fall
infrage?
• auf keinen Fall
• unter bestimmten Bedingungen
• unentschieden
15. Wenn Sie einen Patienten auf der Palliativstation behandeln besteht die
Möglichkeit bei korrekter Indikationsstellung eine sogenannte palliative
Sedierungstherapie durchzuführen, bei der der Patient durch eine
Kombination aus Opioid und Benzodiazepin schlafen gelegt wird. Kommt
eine solche Therapie für einen Patienten als Handlungsoption für Sie infrage?
• auf keinen Fall
• unter bestimmten Bedingungen
• unentschieden
122 E. C. Reppert und C. Schulz-Quach
Vielen Dank für Ihre Teilnahme! Sie haben das Ende der Umfrage erreicht.
Wenn Sie mit uns im Kontakt bleiben wollen und die Ergebnisse erfahren wollen,
dann tragen Sie sich bitte bei einem unserer Mitarbeiter in die E-Mail-Liste ein,
die unabhängig von dieser Befragung aufbewahrt wird. Sie erhalten dann inner-
halb der nächsten vier Wochen eine erste Information zur allgemeinen Datenaus-
wertung.
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Die randomisiert kontrollierte Studie –
eine kommentierte Literaturliste 4
Franziska Anushi Jagoda
Zusammenfassung
F. A. Jagoda (*)
Lehrstuhl für Pflegewissenschaft, Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland
E-Mail: [email protected]
© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, ein Teil von Springer Nature 2021 131
M. Schnell et al. (Hrsg.), Entscheidungsfindung von professionellen
Mitarbeitern in der Palliative Care, Palliative Care und Forschung,
https://doi.org/10.1007/978-3-658-32167-3_4
132 F. A. Jagoda
Abschließend findet sich eine kurze Übersicht über weitere zentrale Online-
Ressourcen, die weiterführende Informationen enthalten.
4.1 Methodenpapiere
Der Artikel von Kabisch et al. ist Teil einer Reihe wissenschaftlich-methodischer
Papiere aus dem Deutschen Ärzteblatt. Ziel dieser Reihe ist es, die Lesenden zur
kritischen Beurteilung wissenschaftlicher Publikationen zu befähigen.
In diesem Artikel zu randomisiert kontrollierten Studien werden die einzel-
nen Aspekte immer wieder in Bezug zu ein und demselben praktischen Projekt-
beispiel gesetzt, welche sich als roter Faden durch den gesamten Artikel zieht. Zu
den methodischen Aspekten gehören Methodik, die Formulierung der Hypothesen,
Definition und Operationalisierung primärer und sekundärer Endpunkte, die Fall-
zahlbestimmung, Ein- und Ausschlusskriterien für die Gruppe der Teilnehmenden
sowie Randomisierung, Verblindung und Auswertungskollektiv. Durch die Ver-
bindung zu einem Studienbeispiel gelingt es den Autor*innen, ihre Inhalte anschau-
lich und verständlich zu transportieren. Dabei werden die genannten methodischen
Aspekte noch einmal kurz erklärt und mit einer jeweiligen Passage aus der Bei-
spielstudie ergänzt. Für allgemeinere Informationen zur Statistik in RCTs ver-
weisen Kabisch et al. auf die weiteren Publikationen der Reihe. Besonders an
der Publikation ist der Abschnitt zu den Qualitätsstandards und gesetzlichen
Anforderungen randomisiert kontrollierter Studien, der sich vor allen Dingen auf
die Sicherheit der Teilnehmenden und die Sicherstellung der Datenqualität bezieht.
4 Die randomisiert kontrollierte Studie… 133
Der Artikel von Brocklehurst und Hoare aus dem Jahr 2017 erläutert die Schlüssel-
elemente randomisiert kontrollierter Studien in kurzer Form. Dabei legen die
Autor*innen vor allem Wert auf die Darstellung des PICO-Schemas (P=Population,
I=Intervention, C=Control/Comparator und O=Outcome), der Randomisierung,
des Designs, der Statistik, Sample-Größe, Bias und Clinical Trial Units.
Die Beschreibung des PICO-Schemas ist nicht nur Grundlage dieses Artikels,
sondern auch hilfreich für die Entwicklung jeder Forschungsfrage, die mit einer
Art randomisiert kontrollierter Studie beantwortet werden kann. In einfach ver-
ständlichem Englisch erläutern Brocklehurst und Hoare die Wichtigkeit der
Randomisierung und ergänzen den Abschnitt um eine kurze Aufzählung der
Möglichkeiten, die Wissenschaftler*innen zur Durchführung einer randomisierten
Verteilung zur Verfügung stehen. Die Autor*innen gehen im Weiteren auf die
verschiedenen Phasen einer klinischen Studie ein, bevor sie die statistische
Analyse anklingen lassen können. Neben dem Thema Sample-Größe bzw.
Power-Berechnung werden die häufigsten Bias-Formen erläutert und geben
den Lesenden einen Einblick in die Fallstricke, die mit einer Planung einer
randomisiert kontrollierten Studie einhergehen. Die Autor*innen beschließen den
Artikel mit einem kurzen Abschnitt über Clinical Trial Units, der sich allerdings
hauptsächlich auf Großbritannien bezieht.
Der Artikel wird von den Autor*innen durch viele Darstellungen und Tabellen
ergänzt, die ihn dadurch anschaulich und noch besser verständlich sein lassen. Er
gibt Lesenden so die Möglichkeit, sich schnell und einfach einen Überblick über
die methodischen Hauptaspekte randomisiert kontrollierter Studien zu machen.
134 F. A. Jagoda
Auch dieses Methodenpapier von Mad et al. ist Teil einer Publikationsserie,
der Methodenserie der Wiener Medizinischen Wochenschrift. Anders als die
bereits vorgestellte Publikation legt dieses Papier den Schwerpunkt auf die
Erläuterungen zur kritischen Beurteilung und Limitationen von randomisiert
kontrollierten Studien.
Nachdem die Autor*innen erläutern, weshalb aus medizinischer Sicht das
RCT die höchste medizinische Aussagekraft hat, werden zunächst wichtige
Begriffe wie ‚Risikofaktor‘ und ‚Endpunkt‘ und ihr Zusammenhang erklärt.
Damit die Lesenden den Einsatz randomisiert kontrollierter Studien in Bezug zu
anderen Studienarten besser einschätzen können, beschreiben die Autor*innen
im Anschluss unterschiedliche Studiendesigns und ihre Geeignetheit zur
Beantwortung spezieller Forschungsfragen. Ähnlich der zuvor vorgestellten
Publikation steht auch hier die (ideale) Durchführung einer randomisiert
kontrollierten Studie im Mittelpunkt des Artikels. Die Wichtigkeit der einzel-
nen methodischen Aspekte wie Randomisierung und Verblindung werden von
den Autor*innen mit Beispielen unterstrichen, die jedoch nicht miteinander
zusammenhängen. Für eine ideale Durchführung einer randomisiert kontrollierten
Studie ist nach Mad et al. auch die richtige Analyse zur Einschätzung der Größe
der Effekte wichtig, weshalb die Intention-to-treat und Per-protocol-Analyse in
diesem Zusammenhang vorgestellt werden. Zum Ende des Artikels widmen sich
die Autor*innen der kritischen Evaluation von RCTs und ihrer Grenzen große
Aufmerksamkeit und schließen mit einer Erläuterung zum CONSORT State-
ment, einer Checklist zur Optimierung und Vereinheitlichung der Publikation von
randomisiert kontrollierten Studien.
Der Artikel wird durch ein kurzes Glossar zur Begriffserklärung und eine
Tabelle zur Hierarchie der Evidenz unterschiedlicher Studiendesigns ergänzt, was
den Artikel anschaulich unterstützt und den*r Lesenden die wichtigsten Begriffe
einfach nahebringt.
Alle drei Artikel bieten in Ergänzung zueinander für Lesende mit weniger
Kenntnissen zum besagten Studiendesign eine umfängliche Einführung, die für
eine Durchführung einer Vertiefung durch ausführlichere Werke bedarf. Nichts-
destotrotz bieten die Artikel eine gute Auffrischung, um sich die wichtigsten
Aspekte in der Durchführung und Bewertung neu oder wieder anzulesen.
4 Die randomisiert kontrollierte Studie… 135
4.2 Monografien
Die dritte Auflage dieses Werks enthält laut Vorwort durch die Autor*innen Schuh-
macher und Schulgen nur wenige Ergänzungen zum Vorgänger. Da die zweite Auf-
lage nur zwei Jahre zuvor veröffentlicht wurde, folgern die Autor*innen, dass sich
die Thematik des Buches immer noch großen Interesses erfreut.
Das Buch ist in fünf große Überkapitel unterteilt: Einleitung, Auswertung,
Planung und Durchführung, Qualitätsanforderungen, Spezielle Designs und
Spezielle Probleme. Ein Schwerpunkt des Buches liegt neben der Planung und
Durchführung klinischer Studien auf der statistischen Analyse der Ergebnisse.
Diese werden in Unterkapiteln von den Autor*innen jeweils an einem Beispiel
aus der wissenschaftlichen Literatur erläutert und so verdeutlicht. Es gelingt
den Autor*innen damit, komplex erscheinende Sachverhalte für die Lesenden
verständlich darzustellen. Im letzten Unterkapitel wird darüber hinaus auch
noch einmal die Methode der Meta-Analyse erklärt und seine Wichtigkeit ver-
deutlicht. Dem Publikationsbias wird an dieser Stelle besondere Aufmerk-
samkeit geschenkt. Damit verleihen die Autor*innen dem Kapitel zur Statistik
ein forschungspraktisches Ende und befähigen die Lesenden zur kritischen
Bewertung bereits publizierter Meta-Analysen.
Die randomisiert kontrollierte Studie erfährt dann in Kap. 10 eine ausführ-
liche Erläuterung. In diesem widmen sich die Autor*innen der Fallzahl, der
Zielkriterien, der Randomisierung und Verblindung, dem Studienmonitoring
und dem Datenmanagement. Ergänzt werden diese einzelnen Kapitel, wie alle
anderen Kapitel der Monografie auch, durch Literaturlisten, die den Lesenden die
Möglichkeit geben, noch tiefer in die Thematik einzutauchen oder unverständ-
liche Sachverhalte noch einmal anderweitig nachzulesen.
Daneben widmet sich die Monografie sogenannten „Speziellen Problemen“
wie Subgruppenanalysen, dem multiplen Testen und 4D-Studien, welche für
randomisiert kontrollierte Studien nicht unerheblich sind, aber doch fort-
geschrittenes Wissen erfordern.
Der Appendix 2 des Buches gibt einen Überblick über die zur Vereinheit-
lichung der Berichterstattung existierenden Publikationsleitlinien. In diesem wird
das CONSORT Statement mit seinen fünf Abschnitte noch einmal ausführlich
erläutert.
136 F. A. Jagoda
Insgesamt gibt das Buch in seiner Gänze einen detaillierten Einblick in die
Thematik der randomisiert kontrollierten Studien. Es soll die Lesenden befähigen
Studien zu planen, durchzuführen und statistisch auszuwerten, weshalb dieses
Buch als sehr umfangreich einzuschätzen ist. Die angeführten Beispiele lassen
die komplexeren methodischen Aspekte greifbarer erscheinen und so eignet sich
das Buch auch für unerfahrene Lesende und ist somit hilfreich in der Konzeption
klinischer Studien.
Das vorliegende Buch ist ein Lehrbuch empirischer Sozialforschung. Die Autor*innen
widmen sich daher in diesem Buch vielfältigen Forschungsdesigns, Untersuchungs-
formen, Auswahlverfahren und Erhebungstechniken. Für die Lesenden ist dies also
eher als Grundlagenwerk zu verstehen, sodass die tiefere Auseinandersetzung mit
randomisiert kontrollierten Studien weiterer Lektüre bedarf. Allerdings schafft dieses
Buch zusätzlichen einen ausführlichen Einblick in die historische Entwicklung
empirischer Sozialforschung sowie in die Wissenschaftstheorie. Die Autor*innen
starten damit den Versuch, zwischen den unterschiedlichen methodischen Aspekten
immer wieder eine Brücke zur Theorie zu schlagen, um den Lesenden die grund-
legende Denkweise näher zu bringen und sie so besser verständlich zu machen.
Fündig werden interessierte Lesende dann vor allen Dingen im Kapitel Forschungs-
design und Untersuchungsformen und den nachfolgenden. Die Kapitel enden mit
empfohlener Literatur zur weiteren Vertiefung, die von den Autor*innen ähnlich
dieser Vorgehensweise kurz kommentiert wird. Dieses Buch dient als Lehrbuch und
Nachschlagewerk für interessierte Lesende, kann jedoch nicht als alleinige Grundlage
zur ausführlichen Erläuterung von randomisiert kontrollierten Studien genutzt werden.
4.3 Journalartikel
Ziel der schwedischen Studie war die Beurteilung des Effekts der PREFER-
Intervention (Intervention in der Studie) auf die Symptombelastung, die
gesundheitsbezogene Lebensqualität und die körperliche Funktionalität von
138 F. A. Jagoda
Die Cochrane Library1 ist eine Sammlung von drei wissenschaftlichen Daten-
banken (Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Central Register
of Controlled Trials, Cochrane Clinical Answers), die verschiedenen Arten
qualitativ hochwertiger, unabhängiger Evidenz enthalten, um die Entscheidungs-
findung auf (Forschungs-)Fragen im Gesundheitswesen zu unterstützen. Darüber
hinaus enthält sie auch Informationen zu Fragestellungen methodischer Aspekte
evidenzbasierter Gesundheitsversorgung. Das Cochrane Central Register of
Controlled Trials (kurz CENTRAL) ist eine kompakte Sammlung von Berichten
über randomisierte und quasi-randomisierte Studien. Zusätzlich zu den biblio-
grafischen Angaben (Autor, Quelle, Jahr usw.) enthalten die Einträge oft einen
Abstract. Der Volltext ist über CENTRAL allerdings nicht verfügbar.
Ziel der Cochrane Reviews in der Database of Systematic Reviews ist die
Erstellung einer umfassenden Zusammenfassung der Forschungsergebnisse
zu einer Fragestellung. Dieser kompakte Überblick wird hauptsächlich aus
randomisiert kontrollierten Studien gewonnen und bietet daher neben CENTRAL
eine weitere gute Quelle, um Beispiele für diese Art von Studien zu finden. Die
Studien werden von Cochrane zusätzlich in einem aufwendigen Prozess in ihrer
Qualität bewertet.
Um randomisiert kontrollierte Studien transparenter und qualitative hoch-
wertiger zu verschriftlichen und damit zu publizieren, gibt es die Consolidated
Standards of Reporting Trials2 (CONSORT-Statement), die von Wissen-
schaftler*innen und Editor*innen 1996 zum ersten Mal und 2010 bereits zum
zweiten Mal überarbeitet zusammengetragen wurden. Das Statement beinhaltet
eine Checkliste und ein Flussdiagramm, dass Autor*innen nutzen können, um
ihre randomisiert kontrollierten Studien berichten zu können.
Studienprotokolle bieten eine gute Grundlage zur Planung, Durchführung
und Berichterstattung von klinischen Studien. Darüber hinaus ist es auch mög-
lich, geplante und/oder bereits durchgeführte Studien anhand des veröffentlichten
Studienprotokolls zu bewerten. Für die Vereinheitlichung der Studienprotokolle
und zur Sicherung der Qualität dieser wurde 2013 von 115 Expert*innen aus ver-
schiedenen Interessengruppen, die an der Planung, Finanzierung, Durchführung,
Überprüfung und Veröffentlichung von Studienprotokollen beteiligt sind, das
SPIRIT Statement3 entwickelt. Die Checkliste besteht aus 33 Items und gibt
Autor*innen die Möglichkeit, ähnlich eines Leitfadens, genau zu beschreiben,
was in einer klinischen Studie geplant ist.
Die James Lind Library4 enthält Materialien, die die Entwicklung fairer
Tests von medizinischen und pharmazeutischen Behandlungen im Laufe der
Geschichte illustrieren.
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