Selbstauskunft 2
Selbstauskunft 2
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Mitglieds-Nr.________________________
Vorname:
Vorname: _Paliutkiina___________________________ ________________________________________
Geburtsdatum: _05.05.1978_______________________ Geburtsdatum:
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Aktuelle Anschrift: _Stettiner Straße 4 Pinneberg,25421
Aktuelle Anschrift:
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E-Mail * :
[email protected]_______________________________ E-Mail * :
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Person, die zur Wohngemeinschaft gehören und mit einziehen werden (z. B. Kinder und
Angehörige). Diese Angabe benötigen wir für die Ausstellung der
Wohnungsgeberbescheinigung nach § 19 Bundesmeldegesetz und anderer Regelungen zur
Durchführung des Mietvertrages.
Person 2: _______________________________________________________________________________________
Person 3: _______________________________________________________________________________________
Person 4: _______________________________________________________________________________________
Halten Sie zustimmungspflichtige Haustiere? Hund Katze nein ja Anzahl:__________
Sind oder waren Sie schon einmal Mieter bei uns? ja nein
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß
gemacht habe und ich über im Zuge der Erhebung meiner Daten entsprechend Art. 13 und 14
DSGVO informiert wurde.
_Pinneberg___, den__28.12,2023______
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Unterschrift Antragsteller zu 1.