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En Application Income Dependent Contribution Assessment
En Application Income Dependent Contribution Assessment
für Ihre Versicherung bei der KKH bieten wir Ihnen gern eine einkommensabhängige
Beitragsbemessung an.
Senden Sie uns den Antrag bitte zusammen mit den aktuellen Einkommensnachweisen ausgefüllt
und unterschrieben zurück. Liegen Ihnen die Nachweise noch nicht vor? Dann reichen Sie diese
kurzfristig nach Erhalt nach. Wir ermitteln anschließend Ihren individuellen Beitrag und informieren
Sie.
Vorab fügen wir eine Übersicht über die Beitragsberechnungswerte bei. Sie können damit Ihren
persönlichen Beitrag ablesen bzw. berechnen.
Anlagen
For your insurance with KKH, we are happy to offer you an income-dependent contribution
assessment.
Please send us the filled in and signed application along with the evidence of your current income.
Don’t have any evidence of income yet? Then send it to us as soon as you receive it. We will then
determine your individual contribution and inform you.
Attached to this application form you will find an overview of the calculation of the contribution values.
You can use it to identify or calculate your own contribution value.
I apply for an income-dependent contribution assessment for health and social care insurance.
Because I don’t have any optional insurance yet, I apply for it with the income-dependent contribution
assessment starting from the above mentioned date or from the first day after the end of the
compulsory/ family insurance.
Persönliche Angaben
Personal information
mein Ehe-/Lebenspartner* ist nicht gesetzlich versichert und erzielt monatliche Einnahmen
von _______________ € (Einkommensnachweis bitte beifügen)
my spouse/life partner* does not have a statutory health insurance and has a monthly income
of _____________ € (please attach evidence of income)
* Als Lebenspartner gelten gleichgeschlechtliche Personen, die nach dem Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft
(LPartG) ihre Partnerschaft erklärt haben.
* Life partners are same-sex partners who have declared their partnership by means of a civil partnership (Civil Partnership Act).
** Die Angaben zu diesen Feldern sind freiwillig.
** Responses to these fields are optional.
Angaben zur Tätigkeit
Information on employment
nicht selbstständig tätig/abhängig beschäftigt als _______________ seit _____________
Not self-employed/ employed as _________________since ___________
Rentner/Pensionär seit _____________
Pensioner since ___________
Beamter seit _____________
official since ___________
nicht erwerbstätig seit _____________
unemployed since ___________
Schüler/Student (Bitte Kopie Schul-/Studienbescheinigung beifügen) seit _____________
pupil/student (please attach evidence) since ___________
Sozialhilfeempfänger (Bitte Kopie Sozialhilfebescheid beifügen) seit ____________
social benefit recipient (please attach evidence) since ___________
Selbstständige/freiberuflich Tätige
Only for freelancers/self-employed
Ich bin selbstständig/freiberuflich erwerbstätig als______________________ seit _____________
I am self-employed/freelancer as _____________________ since ____________
wöchentliche Arbeitszeit _______ Std. Anzahl Mitarbeiter** _________________
weekly working hours: ________ number of workers** _________________
(Bitte Kopie der Gewerbeanmeldung beifügen) Meine Betriebsnummer** _________________
(please attach a copy of the business registration) company number** _________________
Anschrift, Tel. der Betriebsstätte: ___________________________________________________
Address and phone number of the business premises: __________________________________
______________________________________________________________________________
Ich beantrage das Krankengeld Comfort (der gesetzliche Krankengeldanspruch ab dem 43.
Tag der Arbeitsunfähigkeit).
I apply for Krankengeld Comfort (claim for sickness allowance from the 43rd day of period of
working inability)
Ich beantrage zusätzlich zum gesetzlichen Krankengeldanspruch das Krankengeld Premium
(der Krankengeld-Wahltarif ab dem 22. Tag bis zum 42. Tag der Arbeitsunfähigkeit).
I also apply for Krankengeld Premium in addition to the statutory claim for sickness
allowance (claim for sickness allowance optional tariff from the 22nd day until the 42nd day of
the period of working inability)
Bitte senden Sie mir Informationen und die notwendigen Unterlagen für die Wahlmöglichkeiten
für eine Absicherung im Krankheitsfall zu.
Please send me more information and the necessary documents for optional possibilities of
insurance in case of illness.
* Als Lebenspartner gelten gleichgeschlechtliche Personen, die nach dem Gesetz über die Eingetragene Lebenspartnerschaft
(LPartG) ihre Partnerschaft erklärt haben.
* Life partners are same-sex partners who have declared their partnership by means of a civil partnership (Civil Partnership Act).
** Die Angaben zu diesen Feldern sind freiwillig.
** Responses to these fields are optional.
Angaben zum Einkommen (beitragspflichtige Einnahmen)
Information on Income
Betriebsrente/Versorgungsbezüge
(bitte Kopie des Bescheides der Zahlstelle beifügen)
Company pension/ related benefits
(please attach a copy of the evidence from the paying agency)
Sonderzahlungen jährlich _____________€
kapitalisierter (einmaliger) Versorgungsbezug
(innerhalb der letzten 10 Jahre) _____________€
Special payments per annum __________€
Capitalised (one time) benefits in the last 10 years __________€
Sonstige Renten
(z. B. ausländische Renten, private Lebensversicherung, Versorgungsrenten etc. - bitte Nachweise
beifügen)
Other pensions
(e.g. foreign pensions, life insurance, pension funds, etc. – please attach copies of evidences)
Kapitalerträge, Zinseinnahmen
Income from investment or interest
monatlich in €
monthly in €
Sonstige Einnahmen
(z. B. Unterhaltszahlungen von getrennt lebenden/geschiedenen Ehe-/Lebenspartnern,
Sozialhilfe, Grundsicherungsleistung, BAföG, Abfindung des ehem. Arbeitgebers etc. - bitte
Nachweise beifügen)
Art der Einnahme __________________________________________________
Income from other means
(e.g. alimony payments from divorced spouses, social benefits, student loan, compensation from former
employee, etc. – please attach copies of all necessary evidence)
Mean of income ___________________________________________________
Ich habe alle Einnahmen, die ich zu meinem Lebensunterhalt verwende oder verwenden könnte, vollständig angegeben. Mir ist
bekannt, dass unvollständige Angaben die rückwirkende Korrektur der Beitragsbemessung zu meinen Ungunsten zur Folge
haben können.
Ich bin über meine gesetzlichen Mitwirkungspflichten informiert und benachrichtige die KKH umgehend, wenn sich meine
Einkommensverhältnisse verändern oder mir ein neuer Einkommensteuerbescheid zugeht. Mir ist ferner bekannt, dass bei
verspäteter Vorlage meines Einkommensteuerbescheides eine rückwirkende Korrektur der Beitragsbemessung zu meinen
Gunsten ausscheidet.
Die Satzungsbestimmungen der KKH sind mir ebenfalls bekannt.
Die Angabe der persönlichen Daten (Sozialdaten) ist für die Durchführung unserer Aufgaben gemäß § 284 Fünftes Buch
Sozialgesetzbuch (SGB V) in Verbindung mit § 206 SGB V bzw. § 28 SGB IV sowie § 94 SGB XI in Verbindung mit § 50 SGB
XI erforderlich. Die Daten in den Nachweisen, die für die einkommensabhängige Beitragsbemessung nicht erforderlich sind,
kann ich schwärzen.
I have indicated all of the income that I use or could use for my living. I am aware that incomplete information may result change
of the contribution assessment which may be detrimental.
I have been informed of my statutory obligation to cooperate and will inform KKH immediately if my income circumstances
change or I receive a new income tax assessment. I am further aware that if there is a delay in the submission of my income tax
assessment a retroactive correction of the contribution assessment may have negative consequences for me.
I am also aware of the provisions in the KKH statutes.
The provision of personal information (social data) is necessary for us to carry out our tasks in accordance with Section 284 of
the Volume V of the Social Insurance Code (SGB V) in combination with Section 206 SGB V and Section 28 SGB IV and
Section 94 SGB XI in combination with Section 50 SGB XI. I can redact the information in the evidence which is not required for
the income-dependent contribution assessment.
Bemerkungen/Hinweise: _____________________________________________________________
Notes:____________________________________________________________________________
______________________________________ ____________________________________
Ort, Datum Unterschrift des Mitgliedes
Place, date Signature
** Die Angaben zu diesen Feldern sind freiwillig.
** Responses to these fields are optional.
Hinweise zur einkommensabhängigen Beitragsbemessung bei der KKH
Bestimmte Versicherte der KKH können eine einkommensabhängige Beitragsbemessung beantragen.
Der Beitrag errechnet sich dann aus den tatsächlichen Einnahmen. Dabei wird die gesetzliche
Mindestbeitragsbemessung berücksichtigt.
- Es werden stets die Bruttobezüge berücksichtigt (ohne Rücksicht auf die steuerliche
Behandlung der Einnahmen).
Bitte informieren Sie uns umgehend, wenn sich Ihre beitragspflichtigen Einnahmen ändern und Sie
einen neuen Einkommensteuerbescheid erhalten. Besonders wichtig ist dies, wenn sich Ihre
Einnahmen verringern. Niedrigere Einnahmen dürfen wir erst mit Beginn des Monats nach Vorlage
des Nachweises berücksichtigen. Eine nachträgliche Verringerung des Beitrags für zurückliegende
Monate lässt der Gesetzgeber nicht zu.
Für ein ausführliches Gespräch zu diesem Thema sind wir gerne für Sie da. Bitte wenden Sie sich
vertrauensvoll an uns.
Information on the income-dependent contribution at KKH
Certain people who are insured by KKH can apply for an income-dependent contribution assessment.
The contribution is then calculated from the actual income. The minimum statutory contribution is
taken into account.
We determine the income which is subject to contributions according to the following principles:
- Only gross amounts are taken into account (regardless of tax adjustments).
- Losses in one type of income do not decrease the income from another type (different from
the tax law).
- Income from freelance activity counts as allowable income and is subject to contributions.
- Irregular income (e.g. holiday benefits) is calculated as one twelfth of the total annual amount.
- If the spouse/ life partner does not have a statutory health insurance, then becomes their
income subject to contributions and is included in the contribution calculation under certain
conditions. We would gladly provide you with further information about the details of this
contribution assessment.
Please inform us immediately if your income which is subject to contribution changes and you receive
a new tax assessment. This is particularly important if your income decreases. Low incomes are only
taken into account from the start of the month after submission of the evidence. A reduction of the
contribution for the months in the past is not allowed by the legislation.
We are always available for an extensive and trustworthy discussion on this topic. Don’t hesitate to
contact us.
Erläuterungen zur Absicherung mit Krankengeld
Wenn Sie vor Beginn des Versicherungsschutzes mit Krankengeld arbeitsunfähig sind, haben Sie keinen
Anspruch auf Krankengeld. Die Absicherung besteht erst bei der folgenden Erkrankung.
Die Wahlerklärung zum gesetzlichen Krankengeldanspruch Comfort beginnt mit dem Folgemonat nach
Eingang Ihrer Erklärung. Sie wirkt frühestens mit Beginn der Versicherung und der Zugehörigkeit zum
wahlberechtigten Personenkreis. Die Bindefrist an die Krankengeldabsicherung beträgt drei Jahre. Diese
Frist bleibt auch bei einem Krankenkassenwechsel bestehen.
Wahltarif Krankengeld Premium
Selbstständige können bis zur Vollendung des 55. Lebensjahres den Tarif Krankengeld Premium wählen.
Der Tarif beginnt zum Ersten des Folgemonats, nachdem die Tarifwahl erklärt wird. Sie wirkt frühestens
mit Beginn der Mitgliedschaft. Die Teilnahme an dem Tarif kann mit Wirkung ab Aufnahme der haupt-
beruflich selbstständigen Erwerbstätigkeit gewählt werden. Dafür muss die Tarifwahl innerhalb von zwei
Wochen nach Aufnahme der hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit erfolgen. Mit der Wahl des
Krankengeldes Premium entsteht eine dreijährige Bindungsfrist an die KKH.
Liegt einen Monat vor Tarifbeginn kein gleichwertiger Versicherungsschutz vor, beginnt der Wahltarif mit
dem 1. des vierten Monats nach Antragstellung.
Der Tarifteilnehmer hat eine monatliche Prämie von 1 % der beitragspflichtigen Einnahmen, unter Berück-
sichtigung der gesetzlich vorgegebenen Mindest- und Höchstbeitragsbemessungswerte, zu entrichten.
Änderungen der Einkommenshöhe sind unverzüglich mitzuteilen.
Der Tarif endet u. a., wenn eine Altersrente, eine Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Erwerbsun-
fähigkeit bezogen wird.
Eine Kündigung kann mit einer Frist von zwei Monaten zum Ablauf eines vollen Jahres der Tarifteilnahme
erfolgen. Dies ist frühestens nach Ablauf des dritten Tarifjahres möglich. Andernfalls verlängert sich die
Teilnahme um ein weiteres Jahr.
Wird die Elterneigenschaft nachgewiesen, ist der Beitragszuschlag nicht zu erheben. Der Beitragszu-
schlag entfällt ab dem Monat der Geburt des Kindes. Der Nachweis ist hierfür innerhalb von drei Mo-
naten einzureichen. Ansonsten fällt der Beitragszuschlag erst mit dem Monat nach Vorlage des Nach-
weises weg.
Die Elterneigenschaft besteht nicht nur bei leiblichen Eltern, sondern auch bei Stiefeltern, Pflegeeltern
und Adoptiveltern. Es werden alle Urkunden berücksichtigt, die geeignet sind, die Elterneigenschaft des
Versicherten nachzuweisen.
If you are unable to work prior to the beginning of insurance coverage with sickness
allowance, you will not be able to claim a sickness allowance. Coverage is only provided for
a subsequent condition.
The voluntary declaration for the statutory ‘Comfort’ sickness allowance entitlement shall
begin with the following month after receipt of your declaration. It shall become effective no
earlier than on the beginning of insurance coverage and with affiliation to the group of eligible
persons. The lock-in period for sickness allowance coverage amounts to three years. This
period shall also continue in the event you switch health insurance.
Self-employed persons may choose the premium sickness allowance rate until they reach 55
years of age. The rate begins on the first of the following month after the rate choice is
declared. It shall become effective no earlier than on the beginning of membership.
Participation in the rate can be chosen with effect from the start of full-time self-employment.
In this case, the rate must be chosen within two weeks of commencing the full-time self-
employment. The ‘Premium’ sickness allowance is tied to a three-year lock-in period to KKH.
If no equivalent insurance protection exists one month prior to the beginning of the rate, the
optional rate shall begin on the first of the fourth month following the application.
The participant has to pay a monthly premium amounting to 1% of assessable income, taking
into consideration the legally prescribed minimum and maximum contribution assessment
values. Any changes to the level of income must be promptly disclosed.
The rate shall end, for instance, once a retirement pension, a pension due to a full reduction
of earnings capacity or incapacity to work, is drawn.
Termination is possible with a notice period of two months to the end of a full year of
participation in the rate. This is possible no earlier than on expiry of the third year in the rate.
Otherwise, participation in the rate shall be extended by a further year.
If evidence of parenthood is provided, the premium supplement need not be paid. The
premium supplement no longer applies from the month in which the child is born.
Corresponding evidence must be submitted within three months. Otherwise, the premium
supplement shall only no longer apply from the month in which evidence is submitted.
Parenthood includes biological parents as well as step parents, foster parents and adoptive
parents. All certificates shall be considered that suitably provide evidence of parenthood for
the policyholder.
Name:
Name:
Anschrift:
Address:
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung
des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Note: I can request the refund of the amount debited within eight weeks from the date of debiting the
amount. The conditions agreed with my credit institution apply.
_________________________________________________________________________________
Kreditinstitut
Name of the credit institution
_________________________________________________________________________________
BIC
_________________________________________________________________________________
IBAN
_________________________________________________________________________________
Vorname und Name Kontoinhaber / Firma
Name and surname of the account holder/ company
Wenn abweichender Kontoinhaber bitte zusätzlich ausfüllen:
In case that the account holder is different from the above mentioned, please include additional
information:
_________________________________________________________________________________
Straße und Hausnummer
Street and house number
_________________________________________________________________________________
PLZ Ort
Postal code and city
_________________________________________________________________________________
Ort, Datum und Unterschrift des Kontoinhabers (ggf. gesetzlicher Vertreter o. Bevollmächtigter)
(Diese Erklärung gilt, solange sie nicht der KKH gegenüber widerrufen wird.)
Place, date and signature of the account holder (or authorised representative)
(This declaration applies unless revoked by the KKH.)
Wichtig:
Das Mandat ist nur vollständig ausgefüllt mit Datum und Unterschrift gültig. Sie werden über den Lastschrifteinzug rechtzeitig
informiert.
Änderungen teilen Sie uns bitte schriftlich mit.
Important:
The mandate is only valid if it is completely filled in with the date and signature. You will be informed as soon as the direct debit
is approved. Please communicate any changes to us in written form.
Informationen zur Einführung von SEPA
Der Begriff SEPA steht für " Single Euro Payments Area", also für den einheitlichen, europaweiten
Zahlungsverkehrsraum.
Das Ziel von SEPA ist es, gemeinsame Standards für den Zahlungsverkehr zu schaffen.
Ab 1. Februar 2014 gilt auf Grund gesetzlicher Vorgaben der Europäischen Union das SEPA-
Verfahren unter Nutzung von IBAN und BIC. Damit werden die nationalen Verfahren für
Überweisungen und Lastschriften mit Kontonummer und Bankleitzahl abgelöst.
Die IBAN (International Bank Account Number) ist eine international gültige Kontonummer. Sie
umfasst in Deutschland 22 Stellen (DE/2-stellige Prüfziffer/BLZ/10-stellige Kontonummer).
Der BIC (Business Identifier Code) hat die Funktion einer internationalen Bankleitzahl.
Ihre persönliche IBAN und BIC finden Sie auf Ihrem Kontoauszug.
Grundlage für die Nutzung des SEPA-Lastschriftverfahrens ist eine Autorisierung, das SEPA-
Lastschriftmandat. Das SEPA-Mandat ist eine Vereinbarung zwischen dem Zahlungsempfänger und
dem Zahler, die dem Zahlungsempfänger gestattet, Lastschriften zulasten des Kontos des Zahlers
einzureichen. Es ersetzt die bisherige Einzugsermächtigung. Die kontoführende Bank des Zahlers
wird autorisiert, mit dem ausgewiesenen Betrag das Konto des Zahlers zu belasten.
Jedes Mandat erhält von der KKH eine Referenznummer. Die Gläubiger-Identifikationsnummer dient
der europaweit einheitlichen Kennzeichnung des Zahlungsempfängers. Mit der Referenznummer und
der Gläubiger-Identifikationsnummer lässt sich jedes erteilte Mandat eindeutig identifizieren. So
können Sie prüfen, ob dem Einzug ein gültiges Mandat zugrunde liegt.
From February 1, 2014, the SEPA process with the use of IBAN and BIC applies on the basis of legal
specifications by the European Union. This replaces the national processes for transfers and direct
debits with account numbers and sort codes.
IBAN stands for International Bank Account Number. In Germany, it is made up of 22 characters
(DE/2-digit check digit/sort code/10-digit account number).
BIC stands for Business Identifier Code and has the function of an international sort code.
You can find your personal IBAN and BIC on your account statement.
In order to use the SEPA direct debit process one needs an authorisation, namely the SEPA direct
debit mandate. The SEPA mandate is an agreement between the payment recipient and the payer
granting the payment recipient the right to submit direct debits that will debit the payer’s account. This
replaces the previous direct debit authorisation. The payer’s bank is authorised to debit the amount
shown in the payer’s account.
SEPA direct debit mandates must be submitted in written form with the original signature of the
account holder.
What are the mandate reference number and the creditor identification number?
Each mandate receives a reference number from KKH. The creditor identification number is used to
identify the payment recipient in a standard European identification mode. Each mandate can be
clearly identified using the creditor identification number. In this way, you can check whether the
withdrawal is based on a valid mandate or not.
You can request the reimbursement of the debited amount within eight weeks of the debit date without
giving a reason.