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Richtlinie Zur Feststellung Des Irreversiblen Hirntods
Richtlinie Zur Feststellung Des Irreversiblen Hirntods
BUNDESÄRZTEKAMMER
Bekanntmachungen
Richtlinie
gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 TPG für die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG
und die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion
des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG,
Fünfte Fortschreibung
Erkenntnisse die CTA, die Perfusionsszintigraphie und die Doppler-/ führung des EEG, v. a. im Hinblick auf die Verwendung digitaler
Duplexsonographie unter venovenöser ECMO zuverlässig beurteilt EEG-Geräte. Die Protokollbögen wurden redaktionell überarbeitet.
werden können; bei einer venoarteriellen ECMO sind diese Verfah- Sie werden mit dieser Fünften Fortschreibung im Interesse der An-
ren zum Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes nicht aus- wenderfreundlichkeit in einem digital ausfüllbaren Format zur Verfü-
reichend validiert oder nicht geeignet. Die ärztlichen Qualifikations- gung gestellt. Gemäß § 16 Abs. 2 S. 2 TPG wurde die Fünfte Fort-
anforderungen werden erweitert: Ergänzend zu den bisherigen Qua- schreibung der Richtlinie um einen ausführlichen Begründungstext
lifikationsanforderungen kann der irreversible Hirnfunktionsausfall ergänzt, um den Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissen-
bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr auch durch einen schaft nachvollziehbar darzulegen.
Facharzt bzw. eine Fachärztin für Kinder- und Jugendchirurgie fest- Mit der Veröffentlichung dieser Fünften Fortschreibung der Richtli-
gestellt werden; die Interpretation und Bewertung gemessener Se- nie werden aktuelle Entwicklungen in der intensivmedizinischen The-
rum- oder Plasmaspiegel kann auch gemeinsam mit Fachärzten rapie evidenzbasiert und nachvollziehbar abgebildet. Mit diesen ver-
oder Fachärztinnen mit der Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin ständlichen Regelungen soll das Vertrauen in die richtlinienkonform
vorgenommen werden. Aktualisiert wurden die Vorgaben zur Durch- durchgeführte, sichere Todesfeststellung weiter gestärkt werden.
Dr. med. (I) Klaus Reinhardt Prof. Dr. med. Dr. h. c. Peter C. Scriba
Präsident der Bundesärztekammer Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats
und des Deutschen Ärztetags der Bundesärztekammer
Prof. Dr. med. Stephan A. Brandt Prof. Dr. med. Hans Clusmann
Federführender des Ständigen Arbeitskreises „Richtlinie stellv. Federführender des Ständigen Arbeitskreises „Richtlinie
zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls“ zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls“
Regeln zur Feststellung des Todes Todeszeichen vor, so ist damit auch der irreversible Hirnfunkti-
Auftrag, Definition und Anwendungsbereich onsausfall eingetreten und nachgewiesen.
Diese Richtlinie legt in Erfüllung des gesetzlichen Auftrags Die in dieser Richtlinie dargestellten Verfahrensregeln zur Fest-
nach § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 TPG den Stand der Erkenntnisse stellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls, einschließlich der
der medizinischen Wissenschaft für die Regeln zur Feststel- dazu jeweils erforderlichen ärztlichen Qualifikation, dienen der To-
lung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG und die Ver- desfeststellung in der Intensivmedizin. Die Frage nach dem einge-
fahrensregeln zur Feststellung des endgültigen, nicht beheb- tretenen irreversiblen Hirnfunktionsausfall stellt sich, wenn die wäh-
baren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Klein- rend der Intensivbehandlung regelmäßig überprüften Hirnfunktio-
hirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG ein- nen erloschen sind, während der Gasaustausch durch kontrollierte
schließlich der dazu jeweils erforderlichen ärztlichen Qualifi- Beatmung (ggf. zusätzlich durch extrakorporale Oxygenierung,
kation fest. z. B. extrakorporale Membranoxygenierung (venovenöse ECMO –
Die vorliegende Fünfte Fortschreibung der Richtlinie ent- vvECMO)) sowie die Herz- und Kreislauffunktion ggf. durch Phar-
spricht dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissen- maka und/oder extrakorporale Unterstützungssysteme (z. B. venoar-
schaft vom März 2022. terielle ECMO – vaECMO/Extracorporeal-Life-Support-Systeme –
Mit der Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Aus- ECLS) noch künstlich aufrechterhalten werden.
falls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Der irreversible Hirnfunktionsausfall kann bei Patienten ab
Hirnstamms (irreversibler Hirnfunktionsausfall) ist naturwissen- Beginn des dritten Lebensjahres bei primären supratentoriellen
schaftlich-medizinisch der Tod des Menschen festgestellt. Das und bei sekundären Hirnschädigungen auf jeder Intensivstation
unwiderrufliche Erlöschen der Gehirnfunktion wird entweder auch ohne ergänzende apparative Diagnostik festgestellt werden.
durch die in dieser Richtlinie dargestellten Verfahrensregeln oder Auf die diagnostischen Besonderheiten bis zum vollendeten
durch das Vorliegen anderer sicherer Todeszeichen, wie Totenfle- zweiten Lebensjahr sowie bei primären infratentoriellen Hirn-
cke oder Leichenstarre, nachgewiesen. Liegt ein anderes sicheres schädigungen wird jeweils gesondert eingegangen.
Bei Frühgeborenen (unter 37 Schwangerschaftswochen post- tes unterstehen, der an diesen Maßnahmen beteiligt ist (vgl. § 5
menstruell) und bei Anenzephalie ist das der Richtlinie zugrunde Abs. 2 S. 1 und 2 TPG).
liegende Konzept der Feststellung des irreversiblen Hirnfunkti-
onsausfalls nicht anwendbar. 1. Voraussetzungen der Feststellung des irreversiblen Hirn-
funktionsausfalls
Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen,
nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des 1.1. Vorliegen einer akuten schweren primären oder sekundären
Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms Hirnschädigung
Die Diagnose des irreversiblen Ausfalls der Hirnfunktion Die Ursache und die Schwere der zum Tod führenden Hirn-
erfordert zwingend die Erfüllung der Voraussetzungen schädigung müssen zweifelsfrei belegt sein. Bei den primären
(siehe 1.), die Feststellung der Bewusstlosigkeit (Koma), der Hirnschädigungen ist zwischen supratentoriellen und infraten-
Hirnstamm-Areflexie und des Atemstillstandes (Apnoe) toriellen Schädigungen zu unterscheiden. Wegen der unter-
(siehe 2.) sowie den Nachweis der Irreversibilität durch die schiedlichen Verfahren zum Nachweis der Irreversibilität der
klinischen Verlaufsuntersuchungen nach den vorgesehenen klinischen Ausfallsymptome sind kombinierte primäre supra-
Wartezeiten oder durch ergänzende Untersuchungen (siehe 3.). und infratentorielle sowie primäre und zusätzliche sekundäre
Auf diesem Vorgehen beruht die Sicherheit der Todesfeststellung. Hirnschädigungen zu beachten und zu protokollieren (Defini-
Die Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls er- tionen siehe Anmerkung 1).
folgt nach einem dreistufigen Schema (vgl. Abbildung 1).
Voraussetzung für die Feststellung des irreversiblen Hirnfunk- 1.2. Ausschluss reversibler Ursachen der klinischen Symptome
tionsausfalls ist der zweifelsfreie Nachweis einer akuten des Hirnfunktionsausfalls
schweren primären oder sekundären Hirnschädigung sowie der Im Untersuchungszeitraum dürfen die klinischen Symptome
Ausschluss reversibler Ursachen. Wenn der zweifelsfreie des Hirnfunktionsausfalls nicht durch reversible Einflüsse
Nachweis einer akuten schweren primären oder sekundären überlagert sein. Dazu gehören u. a. Intoxikationen, dämpfende
Hirnschädigung erfolgt ist und alle anderen Ursachen ausge- Medikamente, neuromuskuläre Blockade, reversible Erkran-
schlossen wurden, müssen alle geforderten klinischen Ausfall- kungen des Hirnstamms oder des peripheren Nervensystems,
symptome nachgewiesen werden. Danach muss abschließend primäre oder therapeutische Hypothermie, Kreislaufschock,
die Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome bestätigt Koma bei endokriner, metabolischer oder entzündlicher Er-
werden. krankung. Bei Kindern bis zum vollendeten ersten Lebensjahr
Die Erfüllung der Voraussetzungen (siehe 1.) und das Vor- liegen Besonderheiten im Metabolismus und im Arzneimittel-
liegen aller geforderten klinischen Ausfallsymptome (siehe 2.) stoffwechsel vor, die eine Spiegelbestimmung der Antikonvul-
sowie der Nachweis der Irreversibilität der klinischen Ausfall- siva, Sedativa und Analgetika erforderlich machen können
symptome mittels klinischer Verlaufsuntersuchungen nach den (siehe Anmerkung 6).
vorgesehenen Wartezeiten oder mittels ergänzender Untersu- Im Zweifelsfall muss der zerebrale Zirkulationsstillstand
chung (siehe 3.) müssen je Untersuchungsgang von (mindes- nachgewiesen werden (siehe Anmerkung 2).
1
tens) zwei dafür qualifizierten Ärzten (siehe 5.) unabhängig
voneinander und übereinstimmend festgestellt (vgl. § 5 Abs. 1 2. Klinische Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion
S. 1 TPG) und dokumentiert (siehe Anlagen 1 und 2) werden. Die folgenden klinischen Symptome des Ausfalls der Hirn-
Für den Irreversibilitätsnachweis mittels ergänzender Untersu- funktion sind zu prüfen (siehe Anmerkung 3):
chung genügt deren einmalige Durchführung (außer bei Kin-
dern bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr; siehe 4.). 2.1. Bewusstlosigkeit (Koma);
Wird der Tod durch das Vorliegen anderer sicherer Todes-
zeichen, wie Totenflecke oder Leichenstarre, festgestellt, liegt 2.2. Lichtstarre beider ohne Mydriatikum mittel- bis maximal
damit auch ein irreversibler Hirnfunktionsausfall vor. Infolge weiten Pupillen;
von § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG in Verbindung mit § 5 Abs. 1
S. 1 TPG ist auch der auf diese Weise festgestellte irreversible 2.3. Beidseitiges Fehlen des okulozephalen bzw. des
Hirnfunktionsausfall durch zwei Ärzte unabhängig voneinan- vestibulookulären Reflexes;
der und übereinstimmend festzustellen, wenn Organe oder Ge-
webe zur Transplantation entnommen werden sollen. Gemäß 2.4. Beidseitiges Fehlen des Kornealreflexes;
§ 5 Abs. 1 S. 2 TPG genügt zur Feststellung nach § 3 Abs. 1
S. 1 Nr. 2 TPG die Untersuchung und Feststellung durch einen 2.5. Fehlen von Reaktionen auf Schmerzreize beidseits im
Arzt, wenn der endgültige, nicht behebbare Stillstand von Herz Trigeminusbereich und von zerebralen Reaktionen auf
und Kreislauf eingetreten ist und seitdem mehr als drei Stun- Schmerzreize außerhalb des Trigeminusbereichs;
den vergangen sind.
Die an den Untersuchungen beteiligten Ärzte dürfen im Fal- 2.6. Fehlen des Pharyngeal- und Trachealreflexes;
le einer Organ- oder Gewebespende weder an der Entnahme
noch an der Übertragung der Organe oder Gewebe des Spen- 2.7. Ausfall der Spontanatmung.
ders beteiligt sein. Sie dürfen auch nicht Weisungen eines Arz-
Wenn nicht alle klinischen Ausfallsymptome geprüft werden
1
Die in diesem Werk verwendeten Personen- und Berufsbezeichnungen beziehen sich auf können, ist ein ergänzender Nachweis des zerebralen Zirkulati-
alle Geschlechter. onsstillstandes erforderlich (siehe 3.2.).
schriebenen klinischen Ausfallsymptome. Ihre Überprüfung Mindestens einer der den irreversiblen Hirnfunktionsausfall
erfordert jedoch wegen der reifungsbedingten Umstände be- feststellenden Ärzte muss ein den obigen Anforderungen ent-
sondere Kenntnisse und Erfahrungen, insbesondere bei Neuge- sprechender Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie sein.
borenen, bei denen die Hirnaktivität bereits physiologischer- Bei der Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls
weise vermindert sein kann und erhöhte Sauerstoffkonzentra- von Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr muss zusätz-
tionen in der Einatemluft den Atemantrieb hemmen können lich einer der Ärzte ein den obigen Anforderungen entspre-
(siehe Anmerkung 6). chender Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin oder Fach-
Die Wartezeit bis zu der obligaten klinischen Verlaufsunter- arzt für Kinder- und Jugendchirurgie sein. Nimmt diese Funk-
suchung beträgt unabhängig von der Art der Hirnschädigung tion ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit dem
– bei reifen Neugeborenen (≥ 37 Schwangerschaftswochen Schwerpunkt Neuropädiatrie (Neuropädiater) wahr, muss der
postmenstruell und im Lebensalter von 0 – 28 Tagen) min- zweite untersuchende Arzt kein Facharzt für Neurologie oder
destens 72 Stunden oder Neurochirurgie sein.
– bei Kindern ab dem Lebensalter von 29 Tagen bis zum voll- Die Qualifikationsanforderungen für die Durchführung und
endeten zweiten Lebensjahr mindestens 24 Stunden. die Ergebnisbeurteilung ergänzender Untersuchungen zur
Die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls ist nur dann Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls richten
nachgewiesen, wenn jeweils zusätzlich zur klinischen Untersu- sich nach den jeweiligen Weiterbildungsordnungen der Lan-
chung desärztekammern (siehe Anmerkungen 7, 8, 9).
– entweder ein isoelektrisches EEG (siehe Anmerkung 7) oder Die Einrichtung, in deren Auftrag die den irreversiblen
– das Erlöschen oder der Ausfall der intrazerebralen Kompo- Hirnfunktionsausfall feststellenden und protokollierenden
nenten der FAEP (siehe Anmerkung 8) oder Ärzte tätig werden, etabliert ein geeignetes Verfahren zur Qua-
– der zerebrale Zirkulationsstillstand (siehe Anmerkungen 6 litätssicherung der Todesfeststellung in einer Arbeitsanwei-
und 9) sung und überprüft dieses regelmäßig auf Weiterentwicklungs-
festgestellt worden ist. bedarf.
• Den jeweiligen Umständen entsprechend kann mit gesinter- • Der Rauschpegel des EEG-Gerätes sollte beachtet werden.
ten Ag/AgCl-Elektroden oder mit Platin- bzw. Stahlnadel- Er muss so gering sein, dass eine sichere Abgrenzung von
elektroden abgeleitet werden. Stahlnadelelektroden zeigen EEG-Potentialen um 2 μV möglich ist. Das Geräterauschen
bei ungünstigen Verstärkereigenschaften Polarisationseffek- sowie auch externe Einstreuungen können überprüft wer-
te. Daher muss für die gewählte Kombination aus Verstärker den, indem man die beiden Elektroden eines dargestellten
und Elektrode vorher sichergestellt sein, dass eine technisch Kanals mit einer Brücke verbindet und sie überdies gegen
stabile EEG-Ableitung über entsprechend lange Zeiten ge- den Masse- und bei referentieller Messung zusätzlich gegen
währleistet ist. den Referenzeingang kurzschließt.
• Die Elektroden sind nach dem 10-20-System zu setzen, • Die Anzahl der EEG-Kanäle darf acht nicht unterschrei-
wobei pro Seite mindestens eine frontale (vorzugsweise Fp1 ten. Unverzichtbar zur Erkennung von nicht zu beseitigen-
und Fp2, alternativ F3 bzw. F4 oder F7 bzw. F8), eine tem- den Artefakten ist die kontinuierliche Mitregistrierung des
porale (vorzugsweise T3 und T4, alternativ T5 bzw. T6), ei- EKGs. Andere Artefakte müssen sicher identifiziert
ne zentrale bzw. parietale (vorzugsweise C3 und C4, alter- und vom EEG abgegrenzt werden. Zur Differenzierung
nativ P3 bzw. P4) und die okzipitale (O1 und O2, bei Kopf- rascher β-Aktivität von EMG-Aktivität können kurz-
verletzung alternativ benachbarte Lokalisation) Elektrode wirkende Muskelrelaxantien gegeben werden. Dies darf
zu setzen und abzuleiten sind. Die Ableitprogramme sollen jedoch nur nach der Feststellung der klinischen Kriterien
auch Abgriffe mit doppelten Elektrodenabständen beinhal- zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls
ten, z. B. Fp1-C3, F3-P3 usw. Als Beispiel kann folgendes erfolgen.
Acht-Kanal-Ableiteschema verwendet werden: Fp2-C4, • Zu Beginn der Ableitung soll durch willentlich ausgelöste
C4-O2, Fp1-C3, C3-O1, Fp2-T4, T4-O2, Fp1-T3, T3-O1. Artefakte, z. B. durch Berühren der Elektroden, die Funkti-
Bei der heutigen digitalen EEG-Technik sind für die Aus- onstüchtigkeit der einzelnen Verstärker überprüft werden.
wertung Montagen zu verwenden, die obige Empfehlungen • Während der EEG-Registrierung müssen mehrfach
berücksichtigen. Der Bildschirm muss mindestens acht Ka- Schmerzreize im Gesicht gesetzt werden.
näle darstellen. Die Darstellung der Kanäle ist bei digitalen Die EEG-Registrierung muss von einem darin erfahrenen Arzt
Geräten variabel, sollte aber alle die o. a. mindestens zu set- kontrolliert und beurteilt werden.
zenden acht Elektroden anzeigen.
• Die Elektrodenübergangswiderstände sollen zwischen 1 und Anmerkung 8:
10 Kiloohm liegen und untereinander möglichst gleich nied- Multimodal evozierte Potentiale
rig sein. Widerstände unter 1 Kiloohm können durch Flüs- Frühe akustisch evozierte Potentiale (FAEP)
sigkeits- oder Elektroden-Gel-Brücken verursacht werden. Für die Ableitung der FAEP muss eine Schädigung des Nervus
Die Messungen der Übergangswiderstände sollen die Er- cochlearis, z. B. durch ototoxische Substanzen, ausgeschlossen
dungselektrode(n) sowie bei referentieller Registrierung die werden.
Referenzelektrode(n) mit einschließen. Die Werte der Wi- Die Ableitung der FAEP ist als Irreversibilitätsnachweis des
derstände müssen zu Beginn und am Ende der Aufzeichnung Hirnfunktionsausfalls bei primären supratentoriellen und se-
dokumentiert werden. kundären Hirnschädigungen geeignet und kann bei Säuglin-
• Die Registrierung und Auswertung sollen mit Standard-Fil- gen, Kleinkindern und Erwachsenen gleichermaßen angewen-
tereinstellungen erfolgen: Zeitkonstante 0,3 s (d. h. untere det werden. Die Ableitung der FAEP bietet sich vor allem dann
Grenzfrequenz 0,53 Hz); obere Grenzfrequenz 70 Hz. Zur an, wenn Probleme bei der Elektrodenplatzierung für das EEG
Erfassung auch sehr langsamer Frequenzen ist das EEG durch Kopf- und Gesichtsverletzungen bestehen. Bei primären
über mindestens 10 Minuten einwandfrei auswertbar und ar- infratentoriellen Schädigungen sind die FAEP nicht als ergän-
tefaktarm mit einer Zeitkonstante von 1 s oder länger (unte- zende Untersuchung geeignet.
re Grenzfrequenz 0,16 Hz oder darunter) zu registrieren Der Nachweis eines bilateralen Ausfalls aller im Hirnstamm
bzw. darzustellen. generierten FAEP-Komponenten erlaubt den Rückschluss auf
• Die Registrierung soll mit Standard-Verstärkereinstellun- einen generellen Funktionsausfall des Hirnstamms, da die
gen begonnen werden (5 bzw. 7 μV/mm). Die der Beurtei- akustische Leitungsbahn hierbei parallel zu den übrigen Hirn-
lung zugrundeliegenden EEG-Abschnitte (= 30 Minuten) stammstrukturen funktionslos wird.
müssen mit höherer Verstärkung, teilweise mit einer Emp- Damit sind folgende FAEP-Muster mit der Irreversibilität des
findlichkeit von wenigstens 2 μV/mm aufgezeichnet wer- Hirnfunktionsausfalls vereinbar:
den. Bei der digitalen EEG-Technik muss die Aufzeich- – der progrediente, konsekutive Verlust der Wellen mit
nung in der Weise erfolgen, dass eine Auswertung mit ei- schließlich bilateralem Ausfall aller Komponenten,
ner Auflösung von 2 μV/mm möglich ist. Die Kalibrierung – der progrediente, konsekutive Ausfall der Wellen mit Erhal-
soll mit einem Signal erfolgen, dessen Höhe der Amplitude tenbleiben der Wellen I oder I und II ein- und beidseitig,
des zu erwartenden Signals entspricht, z. B. 20 μV bei – das isolierte Erhaltensein der Wellen I oder I und II.
einer Empfindlichkeit von 2 μV/mm. Kalibriersignale Der primäre bilaterale Ausfall aller FAEP-Wellen schon bei
(„Eichsignale“) müssen am Beginn, bei jeder Änderung der Erstuntersuchung ist nicht als Irreversibilitätsnachweis ge-
und am Ende der Registrierung aufgezeichnet werden. eignet.
Steht kein entsprechend kleines Kalibriersignal zur Verfü- Stimulation: Geschirmte Kopfhörer mit überprüfter Reizpola-
gung, muss das Kalibriersignal mit der Standardeinstel- rität und bekanntem, vom Hersteller belegtem Frequenzgang
lung aufgezeichnet und jede Verstärkeränderung dokumen- (alternativ pneumatisch arbeitende Kopfhörer, wobei die La-
tiert werden. tenzen um die Laufzeit im Schlauch zu korrigieren sind).
Klickreize: 100 μs Dauer; Reizfrequenz zwischen 10 und 15 Hz; Mittelungsschritte: 512 – 2048; das Potential muss mindes-
ungerade Wiederholungsrate (z. B. 11,11 Hz) wird empfohlen. tens einmal reproduziert werden. Überdies ist auf eine wirksa-
Sog- und Druckreize müssen getrennt gemittelt und gespei- me Unterdrückung von Artefakten zu achten.
chert werden; falls technisch nicht möglich, sollen nur Sogpul- Die Untersuchungen (FAEP, SEP) müssen von einem
se verwendet werden. in der Methode erfahrenen Arzt kontrolliert und beurteilt
Schalldruck: 95 dB HL; kontralaterales Ohr mit 30 dB unter werden.
Klick-Schalldruck verrauschen.
Analysezeit: Zur Standarduntersuchung 10 ms; 20 ms werden Anmerkung 9:
zur besseren Artefakt-Abgrenzung (50 Hz) empfohlen. Zerebraler Zirkulationsstillstand
Filtereinstellung: (bei 6 dB/Oktave Filter); untere Grenzfre- Der irreversible Hirnfunktionsausfall ist meistens Folge eines
quenz 100 – 150 Hz; obere Grenzfrequenz 3000 Hz. zerebralen Zirkulationsstillstandes.
Elektrodenposition: Vertex (Cz); Referenz am ipsilateralen Verfahren wie die Doppler-/Duplexsonographie, die Perfu-
Ohrläppchen oder Mastoid. Zur besseren Identifikation der sionsszintigraphie, die CT-Angiographie oder die konventio-
Welle I wird eine Ableitung mit einer Nadelelektrode aus dem nelle Angiographie stellen die zerebralen Gefäße respektive
Gehörgang empfohlen. die Hirndurchblutung dar, nicht aber die Hirnfunktion. Beim
Elektrodenarten: Es können sowohl Nadel- als auch Klebe- Nachweis des zerebralen Durchblutungsstillstandes sind po-
Elektroden verwendet werden. Der Elektrodenwiderstand soll tentiell reversible Ursachen der klinischen Ausfallsymptome
5 Kiloohm nicht überschreiten. ausgeschlossen und es kann die Irreversibilität des Hirnfunkti-
Mittelungsschritte: 1000 – 2000. Jede Messung muss mindes- onsausfalls ohne Wartezeit und klinische Verlaufsuntersuchun-
tens einmal wiederholt werden, um die Reproduzierbarkeit der gen festgestellt werden (siehe 3.2.).
Wellen zu belegen. Überdies ist auf eine wirksame Unterdrü- Bei großen offenen Schädel-Hirn-Verletzungen, Dekom-
ckung von Artefakten zu achten. pressions-Kraniektomien und vereinzelt bei sekundären Hirn-
schädigungen kommt es, wenn der intrakranielle Druck nicht
Somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP) über den mittleren arteriellen Druck ansteigen kann, nicht zu
Voraussetzung für den Einsatz dieser Methode ist der Aus- einem zerebralen Zirkulationsstillstand. Wird allerdings trotz
schluss einer Halsmarkschädigung. Kalottendefekt ein zerebraler Zirkulationsstillstand festge-
Die Ableitung der SEP nach bilateraler Medianusstimulati- stellt, ist dieses Ergebnis ohne Einschränkungen zu werten.
on ist als Irreversibilitätsnachweis des Hirnfunktionsverlustes Andernfalls ist die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls
bei primären supratentoriellen und sekundären Hirnschädigun- entweder durch klinische Verlaufsuntersuchungen nach den
gen erst ab Beginn des dritten Lebensjahres geeignet. Bei pri- normierten Wartezeiten oder durch neurophysiologische Be-
mären infratentoriellen Schädigungen sind die SEP nicht als funde nachzuweisen.
ergänzende Untersuchung geeignet. Eine zuverlässige Beurteilung der CT-Angiographie/Perfu-
Folgende SEP-Muster belegen die Irreversibilität des klini- sionsszintigraphie/Doppler-/Duplexsonographie ist bei Patien-
schen Hirnfunktionsverlustes: ten mit vvECMO möglich. Bei einer vaECMO ist die CT-An-
Bei der Wahl einer Fz-Referenz entspricht ein Ausfall der in giographie/Perfusionsszintigraphie/Doppler-/Duplexsonogra-
der kaudalen Medulla oblongata generierten – und über den phie als apparatives Zusatzverfahren nicht anzuwenden. Bei
Halswirbelkörper 2 (HWK 2) ableitbaren – Komponente N13b einer vaECMO sind Verfahren, die auf dem Nachweis des ze-
bei Fehlen des kortikalen Primärkomplexes einem Abbrechen rebralen Zirkulationsstillstandes beruhen, nicht ausreichend
der Impulswelle am zerviko-kranialen Übergang. N13a kann validiert oder nicht geeignet.
im weiteren Verlauf auch erlöschen.
Bei der Wahl einer extrakranialen Referenz (Hand/Arm/ Doppler-/Duplexsonographie
Schulter) und Ableitung über der sensiblen Hirnrinde (C3' und Der zerebrale Zirkulationsstillstand kann mit der Doppler-/
C4') bricht die Kette der Farfield-Potentiale mindestens nach Duplexsonographie durch Beschallung der hirnversorgenden
der Komponente P11 ab. Arterien bewiesen werden. Voraussetzung für den Einsatz die-
Der isolierte bilaterale Ausfall der kortikalen SEP ohne Re- ser Methode ist ein altersentsprechend suffizienter arterieller
gistrierung der subkortikalen Komponenten ist nicht als Irre- Mitteldruck (mehr als 60 mmHg bei Erwachsenen und Kin-
versibilitätsnachweis ausreichend. dern ab dem vollendeten fünften Lebensjahr; bei Kleinkindern
Stimulation: Rechteckimpulse; Dauer 0,1 – 0,2 ms; Frequenz unterhalb des vollendeten fünften Lebensjahres soll der
3 – 5 Hz; Reizstärke 2 – 3 mA über der motorischen Schwelle; arterielle Mitteldruck mehr als 50 mmHg und bei Säuglingen
Kathode proximal. unterhalb eines Alters von 12 Monaten mehr als 40 mmHg
Analysezeit (bei fehlender Reizantwort verdoppeln): Armner- betragen).
ven-Stimulation 40 – 50 ms. Zum Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes müssen
Filtereinstellung (bezieht sich auf 6 dB/Oktave Filter): Untere im Abstand von mindestens 30 Minuten
Grenzfrequenz 5 – 10 Hz (kortikales SEP) bzw. 20 – 50 Hz – mittels Dopplersonographie
(spinales SEP); obere Grenzfrequenz 1000 – 2000 Hz. intrakraniell die Aa. cerebri mediae, Aa. carotides internae und
Elektrodenposition: Referenz Fz: Erb’scher Punkt, Dornfort- eventuell detektierbare weitere Hirnbasisarterien, extrakraniell
sätze C7 und C2, kortikale C3', C4'. die Aa. vertebrales und, wenn die korrespondierenden intrakra-
Elektrodenarten: Es können sowohl Nadel- als auch Klebe- niellen Gefäßsegmente nicht darstellbar sind, die Aa. carotides
Elektroden verwendet werden. Der Elektrodenwiderstand soll internae,
5 Kiloohm nicht überschreiten. oder
Steigt der intrakranielle Druck über den arteriellen Druck, sig, wenn nicht vor der Entnahme bei dem Organ- oder Gewe-
tritt ein zerebraler Zirkulationsstillstand ein. Am Übergang von bespender der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamt-
extra- nach intradural kann durch arterielle Pulsationen auch funktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms
bei zerebralem Zirkulationsstillstand eine geringe Kontrastie- nach Verfahrensregeln, die dem Stand der Erkenntnisse der
rung der angrenzenden intraduralen Arterienabschnitte und medizinischen Wissenschaft entsprechen, festgestellt ist.
übergangsnah davon abgehender intraduraler Arterien erfolgen Somit hat der Gesetzgeber wesentliche Vorgaben gemacht
(„stasis filling“). Dieses von der Digitalen Subtraktionsangio- und den Rahmen normiert für die Feststellung des Standes der
graphie (DSA) respektive der konventionellen Angiographie Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft gemäß § 16 Abs.
bekannte Phänomen kann auch bei der CTA auftreten und ist 1 S. 1 Nr. 1 TPG. Danach stellt die Bundesärztekammer den
im Befund zu beschreiben und zu bewerten. So können bei feh- Stand dieser Erkenntnisse in Richtlinien fest für
lender zerebraler Zirkulation sowohl die intraduralen Aa. caro- • die Regeln zur Feststellung des Todes nach § 3 Abs. 1 S. 1
tides internae, die V4-Segmente als auch Teile der Aa. inferio- Nr. 2 TPG,
res posteriores cerebelli (PICA) derartig gering kontrastiert • die Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen,
sein. Wird eine Kontrastierung anderer als der V4-Segmente, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Groß-
der PICA oder der intraduralen Aa. carotides internae detek- hirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms nach § 3 Abs. 2
tiert, ist der zerebrale Zirkulationsstillstand nicht zweifelsfrei Nr. 2 TPG,
festgestellt. In diesem Fall muss entweder eine weitere appara- • und die dazu jeweils erforderliche ärztliche Qualifikation.
tive Untersuchung durchgeführt oder auf das Verfahren der Gemäß § 16 Abs. 1 S. 2 TPG wird die Einhaltung des Standes
zweiten klinischen Verlaufsuntersuchung nach den vorge- der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft vermutet,
schriebenen Wartezeiten übergegangen werden (siehe Anmer- wenn die Richtlinien der Bundesärztekammer beachtet worden
kung 5). sind. Die vorliegende Richtlinie ist insofern als antizipiertes
Die CTA-Untersuchung muss von einem Facharzt für Ra- Sachverständigengutachten zu charakterisieren.
diologie mit mehrjähriger Erfahrung in der neuroradiologi- Gemäß § 16 Abs. 2 S. 1 TPG legt die Bundesärztekammer
schen Diagnostik, möglichst einem Facharzt für Radiologie das Verfahren für die Erarbeitung der vorliegenden Richtlinie
mit Schwerpunkt Neuroradiologie (Neuroradiologe), kontrol- und für die Beschlussfassung fest. Dieses Verfahren ist im Sta-
liert und beurteilt werden. tut des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer in
der vom Vorstand der Bundesärztekammer am 20.09.2013 ver-
Angiographie abschiedeten Fassung geregelt (www.bundesaerztekammer.de/
Die Indikationsstellung zur selektiven arteriellen Angiographie aerzte/medizin-ethik/wissenschaftlicher-beirat/statut/).
setzt Möglichkeiten therapeutischer Konsequenzen voraus. Die vorliegende Richtlinie sowie deren Änderungen sind
Bei einer selektiven arteriellen Angiographie entsprechend • gemäß § 16 Abs. 2 S. 2 TPG zu begründen; dabei ist insbe-
3.2.3. muss eine Darstellung beider Karotiden und des verte- sondere die Feststellung des Standes der Erkenntnisse der
brobasilären Kreislaufs erfolgen. medizinischen Wissenschaft nachvollziehbar darzulegen und
Wenn dabei ein eindeutiger Stillstand des injizierten Kon- • gemäß § 16 Abs. 3 TPG dem Bundesministerium für Ge-
trastmittels an der Hirnbasis oder im Anfangsteil der großen sundheit (BMG) zur Genehmigung vorzulegen, wobei das
Hirnarterien erkennbar ist, liegt ein zerebraler Zirkulations- BMG von der Bundesärztekammer im Rahmen des Ge-
stillstand vor. Dabei muss die Lage des Katheters dokumentiert nehmigungsverfahrens zusätzliche Informationen und er-
sein und bei der Untersuchung von Erwachsenen ein ausrei- gänzende Stellungnahmen anfordern kann.
chender arterieller Mitteldruck über 80 mmHg bestanden haben.
Die Angiographie muss von einem Facharzt für Radiologie II. Eckpunkte der Entscheidung zur Richtlinienfortschreibung
kontrolliert und beurteilt werden. II.1. Verfahren und Zielsetzung
II.1.1. Einleitung
Begründung gemäß § 16 Abs. 2 S. 2 TPG Die Kriterien zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktions-
I. Rechtsgrundlagen ausfalls wurden erstmals im Jahr 1982 in der „Stellungnahme
Die Feststellung des Todes gehört zu den grundlegenden ärztli- des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer zur
chen Aufgaben. Die dafür notwendigen Kenntnisse und Kom- Frage der Kriterien des Hirntodes – Entscheidungshilfen zu
petenzen werden von jedem Arzt während der Ausbildung er- seiner Feststellung“ standardisiert und im Deutschen Ärzte-
worben. Regelungen zur Leichenschau und damit insbesondere blatt veröffentlicht.2 Die Erfahrung, dass ein wesentlicher di-
zur Feststellung des Todes, des Todeszeitpunkts, der Todesart agnostischer Unterschied zwischen primären supratentoriellen
und der Todesursache finden sich insbesondere in den Bestat- und infratentoriellen Hirnschädigungen gemacht werden muss,
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tungsgesetzen der Länder. Die Feststellung des irreversiblen führte 1986 zu der Ersten Fortschreibung dieses Kriterienka-
Hirnfunktionsausfalls stellt dagegen ein spezielles Verfahren talogs. Der medizinisch-technische Fortschritt, insbesondere
zur Todesfeststellung dar und hat auch in den Weiterbildungs- bei den neurophysiologischen und nuklearmedizinischen Ver-
ordnungen der Landesärztekammern Eingang gefunden. fahren, und die Einführung der transkraniellen Dopplersono-
Gemäß § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG ist Voraussetzung für die graphie führten in den Jahren 1991 zur Zweiten Fortschrei-
Zulässigkeit der Entnahme von Organen oder Geweben, dass bung4 und 1997 zur Dritten Fortschreibung5 der Richtlinien.
der Tod des Organ- oder Gewebespenders nach Regeln, die
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dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft 3
DÄB 1982 79, Heft 14: S. 45–55
DÄB 1986 83, Heft 43: S. 2940–2946
entsprechen, festgestellt ist. Nach Maßgabe von § 3 Abs. 2 Nr. 4
DÄB 1991 88, Heft 49: S. 4396–4407
2 TPG ist die Entnahme von Organen oder Geweben unzuläs- 5
DÄB 1997 94, Heft 19: S. A1296–1303
Bei der Dritten Fortschreibung der Richtlinien im Jahr 1997 Die Rückmeldungen zur schriftlichen Anhörung der Fach-
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mit formalen Ergänzungen gemäß TPG im Jahr 1998 wurden und Verkehrskreise wurden durch eine Redaktionsgruppe unter
im Wesentlichen die speziellen Empfehlungen für das alters- der Federführung von Prof. Dr. Jörg-Christian Tonn bewertet
differenzierte diagnostische Vorgehen bei Kindern bis zum und im Umlaufverfahren mit dem Arbeitskreis „Fortschrei-
vollendeten zweiten Lebensjahr in einem eigenen Abschnitt bung der Richtlinien zur Feststellung des Hirntodes“ des Wis-
zusammengefasst und Fragen aus der Praxis berücksichtigt. senschaftlichen Beirats abgestimmt, bevor die fachliche Emp-
Die Vierte Fortschreibung7 der Richtlinie wurde 2015 veröf- fehlung der Redaktionsgruppe dem Vorstand des Wissenschaft-
fentlicht. Präzisiert wurden darin insbesondere die medizini- lichen Beirats und anschließend dem Vorstand der Bundesärz-
schen Voraussetzungen für die Diagnose des irreversiblen tekammer vorgelegt wurde. Im Ergebnis wurde gemäß Be-
Hirnfunktionsausfalls und die Qualifikationsanforderungen schluss des Vorstands der Bundesärztekammer vom Juni 2017
der beteiligten Ärzte. Die Beschreibung der apparativen Unter- festgestellt, dass die Vierte Fortschreibung der Richtlinie dem
suchungsmethoden wurde aktualisiert und die Methoden zum aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft entspricht und
Nachweis eines zerebralen Zirkulationsstillstandes um die Du- insofern kein Überarbeitungsbedarf besteht. Es wurden ledig-
plexsonographie und die CT-Angiographie (CTA) erweitert. lich zehn mögliche, als nicht dringlich eingestufte, redaktio-
Feststellung und Dokumentation des irreversiblen Hirn- nelle Anpassungen identifiziert, die im Sinne einer Klarstel-
funktionsausfalls unterliegen in Deutschland einheitlichen lung oder Konkretisierung zu verstehen sind.
Kriterien. Dennoch besteht sowohl hinsichtlich seiner diag- Die zweite Aktualitätsprüfung der Vierten Fortschreibung
nostischen Sicherheit als auch seiner Bedeutung anhaltender der Richtlinie wurde turnusgemäß nach dem regulären Ver-
Aufklärungsbedarf, da nicht immer zwischen dem objektiven fahren im Jahr 2019 durchgeführt. Der Vorstand der Bundes-
medizinisch-wissenschaftlichen Aspekt der Todesfeststellung ärztekammer beschloss im September 2019 auf Empfehlung
und verschiedenen anderen Aspekten des Todes unterschieden des Vorstands seines Wissenschaftlichen Beirats und nach
wird. Vor diesem Hintergrund hatte der Vorstand der Bundes- Einbindung der zuständigen Fachexperten im Rahmen dieser
ärztekammer seinen Wissenschaftlichen Beirat anlässlich der zweiten Aktualitätsprüfung, dass kein Aktualisierungsbedarf
Vierten Fortschreibung der Richtlinie gemäß § 16 Abs. 1 besteht.
S. 1 Nr. 1 TPG damit beauftragt, die medizinisch-naturwis- In Vorbereitung auf die dritte Aktualitätsprüfung nahm der
senschaftliche Bedeutung des irreversiblen Hirnfunktionsaus- Vorstand der Bundesärztekammer das vom Vorstand seines
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falls als sicheres Todeszeichen erneut darzulegen, und im Wissenschaftlichen Beirats vorgeschlagene Verfahren zustim-
Jahr 2018 eine Erklärung zur Bedeutung des irreversiblen mend zur Kenntnis, erneut – analog der Aktualitätsprüfung aus
Hirnfunktionsausfalls als sicheres Todeszeichen9 veröffent- dem Jahr 2017 – eine systematische fachliche Prüfung der
licht. Richtlinie durchzuführen. Von September bis November 2020
erfolgte eine schriftliche Anhörung der Fach- und Verkehrs-
II.1.2. Verfahren zur Feststellung des Novellierungsbedarfs kreise (siehe II.3.). Die Rückmeldungen wurden unter der Fe-
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung derführung von Prof. Dr. Stephan Brandt durch eine Redakti-
vom 17.01.2014 den Vorschlag des Vorstands des Wissen- onsgruppe und anschließend im schriftlichen Umlaufverfahren
schaftlichen Beirats zustimmend zur Kenntnis genommen, die von den Fachexperten des Ständigen Arbeitskreises „Richtlinie
vom Beirat erarbeiteten Veröffentlichungen spätestens alle zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls“ fach-
zwei Jahre im Beiratsvorstand unter der Federführung des Bei- lich bewertet. Im Ergebnis identifizierte die Redaktionsgruppe
ratsvorsitzenden bezüglich ihres Aktualitätsgrades zu überprü- zusätzlich zu den zehn im Rahmen der Aktualitätsprüfung im
fen. Turnusgemäß wurden seit Veröffentlichung der Vierten Jahr 2017 vorgemerkten, seinerzeit als nicht dringlich einge-
Fortschreibung der „Richtlinie zur Feststellung des Todes nach stuften Aspekten 23 neue Punkte. In der Zusammenschau emp-
§ 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG und die Verfahrensregeln zur Fest- fahl die Redaktionsgruppe eine zeitnahe umschriebene Fort-
stellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Ge- schreibung der Richtlinie bezüglich der im Rahmen der Aktua-
samtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirn- litätsprüfungen 2017 und 2021 identifizierten Aspekte durch
stamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG“ drei Aktualitätsprüfungen den Ständigen Arbeitskreis „Richtlinie zur Feststellung des ir-
durchgeführt. reversiblen Hirnfunktionsausfalls“. Vor diesem Hintergrund
Für die erste turnusgemäße Aktualitätsprüfung im Jahr 2017 hat der Vorstand der Bundesärztekammer im August 2021 auf
wurden über das übliche, im Begründungstext der Richtlinie Empfehlung des Vorstands des Wissenschaftlichen Beirats ein-
dargestellte Verfahren hinaus die betroffenen Fach- und Ver- stimmig ohne Enthaltungen eine umschriebene Fortschreibung
kehrskreise breit einbezogen, um eventuelle Anwendungspro- der Richtlinie beschlossen.
bleme frühzeitig erkennen und die Richtlinie auf der Basis des
Standes der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft im II.1.3. Festlegung des Umfangs der Richtlinienüberarbeitung
Sinne eines „lernenden Systems“ weiter entwickeln zu können. Der Wissenschaftliche Beirat hat im Ergebnis der in II.1.2. dar-
In diesem schriftlichen Stellungnahmeverfahren wurden neben gestellten systematischen fachlichen Prüfungen im Rahmen
den in III.3. Genannten die Stiftung Europäische Gewebeban- der Aktualitätsprüfungen aus medizinisch-wissenschaftlicher
ken und der Verband Organtransplantierter Deutschlands betei- Sicht keinen grundlegenden inhaltlichen Änderungsbedarf der
ligt. Vierten Fortschreibung der Richtlinie zur Feststellung des irre-
versiblen Hirnfunktionsausfalls festgestellt. So wurde insbe-
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DÄB 1998 95, Heft 30: S. A1861–1868 sondere bestätigt, dass die Feststellung des irreversiblen Hirn-
DÄB | 30. März 2015 | DOI: 10.3238/arztebl.2015.rl_hirnfunktionsausfall_01
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DÄB | Jg. 115 | Heft 41 | 12. Oktober 2018, S. 675 funktionsausfalls obligat die Erfüllung der Voraussetzungen,
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DÄB | Jg. 115 | Heft 41 | 12. Oktober 2018, S. A1836 die Feststellung der Bewusstlosigkeit (Koma), der Hirnstamm-
Areflexie und des Atemstillstandes (Apnoe) sowie deren Irre- II.1.4. Ziel der Richtlinienüberarbeitung
versibilitätsnachweis durch die klinischen Verlaufsuntersu- Es ist hervorzuheben, dass Diagnostik und Dokumentation des
chungen nach den vorgesehenen Wartezeiten oder durch ergän- irreversiblen Hirnfunktionsausfalls für die Intensivmedizin un-
zende Untersuchungen erfordert und dass der irreversible verzichtbare Instrumente darstellen. Dies gilt unabhängig von
Hirnfunktionsausfall und somit der Tod nach den Maßgaben der Frage, ob der betreffende Patient als Organ- oder Gewebe-
der Richtlinie sicher diagnostiziert werden kann. spender in Frage kommt.
Eingehend betrachtet wurde von den Redaktionsgruppen im Die vorliegende Fortschreibung der Richtlinie gemäß § 16
Rahmen der Aktualitätsprüfungen der Jahre 2017 und 2021 Abs. 1 S. 1. Nr. 1 TPG hat zum Ziel, den in der Intensivmedi-
insbesondere die CTA mit Blick auf die aktuelle Evidenzlage zin mit der Feststellung und Dokumentation des irreversiblen
zu Altersgrenzen und detaillierten technischen Vorgaben. Es Hirnfunktionsausfalls befassten Ärzten auf der Basis des aktu-
wurde festgestellt, dass die diesbezügliche Evidenzlage für die ellen Standes der Erkenntnisse der medizinischen Wissen-
Anwendung der CTA unverändert ist und die Vorgaben zur schaft ein übersichtliches Regelwerk zu bieten und die in die-
CTA in der Richtlinie dem Stand der Erkenntnisse der medizi- sem Kontext verpflichtenden Entscheidungsgrundlagen sowie
nischen Wissenschaft entsprechen. Unter Berücksichtigung ei- den nun seit vier Jahrzehnten gewährleisteten hohen Qualitäts-
ner Studie von Kerhuel et al. (2016) wurde diskutiert, dass mit standard der lege artis durchgeführten Diagnostik des irrever-
dem zeitlichen Abstand von der klinischen Diagnose eine Zu- siblen Hirnfunktionsausfalls abzubilden. Die Einhaltung des
nahme der Sensitivität der Feststellung des irreversiblen Hirn- Standes der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft wird
funktionsausfalls mittels CTA beobachtet worden ist. Die Da- vermutet, wenn die Richtlinien der Bundesärztekammer be-
tenlage zum Zusammenhang zwischen dem zeitlichen Verlauf achtet worden sind (§ 16 Abs. 1. S. 2 TPG).
und der Sensitivität wurde als unzureichend bewertet, so dass
keine Vorgabe eines festen Zeitfensters abgeleitet werden II.2. Darstellung der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse
konnte. Erneut sorgfältig diskutiert wurden die Kriterien zur II.2.1. Besonderheiten bei Patienten mit extrakorporaler Membran-
Beurteilung der CTA bezüglich der Unterscheidung zwischen oxygenierung und Extracorporeal-Life-Support-Systemen
erhaltener Hirnperfusion und „stasis filling“ aufgrund einer Die Bedeutung der extrakorporalen Membranoxygenierung
langsam progredienten Ausbreitung des Kontrastmittels in den (extracorporeal membrane oxygenation – ECMO) und der Ex-
intrakraniellen Arterien bei sistierender zerebraler Zirkulation. tracorporeal-Life-Support-Systeme (ECLS) in der Intensivme-
In einer Studie von Suarez-Kelly et al. (2015) wurde beobach- dizin hat in den letzten Jahren zugenommen. Im Rahmen der
tet, dass ein Schwellenwert von 80 Hounsfield Units (HU) eine Fachanhörung zur Aktualitätsprüfung 2021 wurde von ver-
Unterscheidung von erhaltener Hirnperfusion und „stasis fil- schiedener Seite auf Klärungsbedarf insbesondere bezüglich
ling“ dahingehend ermöglicht, geringe Kontrastierungen unter der Durchführung des Apnoe-Tests sowie der Anwendung ap-
80 HU in der arteriellen Phase der CTA in den Segmenten M1, parativer Methoden zum Nachweis des zerebralen Zirkulati-
A1 sowie der A. basilaris als „stasis filling“ zu werten. Bereits onsstillstandes bei Anwendung von ECMO/ECLS aufmerksam
in der Vierten Fortschreibung der Richtlinie war eine Publika- gemacht.
tion von Welschehold et al. (2013) berücksichtigt. Auch in der Dem gesetzlichen Auftrag gemäß § 16 Abs. 1 Nr. 1 TPG ent-
Fünften Fortschreibung der Richtlinie ist aufgrund der bisher sprechend stellt die Richtlinie den Stand der Erkenntnisse der
nicht als ausreichend angesehenen Studienlage kein Grenzwert medizinischen Wissenschaft für die Verfahrensregeln zur Fest-
für die CTA festgelegt, unterhalb dessen eine Kontrastierung stellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls auch bei Pa-
als „stasis filling“ zu werten ist. Damit sollen falsch negative tienten mit ECMO oder ECLS fest. Dabei werden – dem ge-
Befunde weiterhin mit größtmöglicher Sicherheit ausgeschlos- setzlichen Auftrag entsprechend – wesentliche Grundzüge der
sen werden. Bezüglich des Nachweises eines zerebralen Zirku- Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls bei Pa-
lationsstillstandes bei Kalottendefekten wurde unter Berück- tienten mit ECMO oder ECLS dargestellt, ohne jedoch auf
sichtigung einer Studie von Nunes et al. aus dem Jahr 2019 in detaillierte technische Einzelheiten der ECMO oder ECLS
der Richtlinie konkretisiert, dass die CTA ohne Einschränkun- im Einzelnen eingehen zu können. In der Fünften Fortschrei-
gen zu werten ist, wenn trotz Kalottendefekt ein zerebraler Zir- bung der Richtlinie wurde im Abschnitt „Regeln zur Feststel-
kulationsstillstand festgestellt wird. lung des Todes – Auftrag, Definition und Anwendungsbereich“
Insbesondere in den folgenden Themenbereichen wurde die Ergänzung vorgenommen, dass sich die Frage nach dem
nach Auswertung der Fachanhörungen im Rahmen der drei eingetretenen irreversiblen Hirnfunktionsausfall auch dann
Aktualitätsprüfungen punktueller Anpassungsbedarf identifi- stellt, wenn die während der Intensivbehandlung regelmäßig
ziert: überprüften Hirnfunktionen erloschen sind, während der Gas-
• Ergänzungen und Erläuterungen zur extrakorporalen austausch durch extrakorporale Membranoxygenierung (veno-
Membranoxygenierung (ECMO) und zu Extracorporeal- venöse ECMO – vvECMO) sowie die Herz- und Kreislauf-
Life-Support-Systemen (ECLS), beispielsweise bezüglich funktion ggf. durch Pharmaka und/oder extrakorporale Unter-
der Rahmenbedingungen des Apnoe-Tests und bezüglich stützungssysteme (z. B. venoarterielle ECMO – vaECMO bzw.
der Validierung apparativer Zusatzverfahren bei Patienten ECLS) noch künstlich aufrechterhalten werden.
mit venoarterieller ECMO,
• Ergänzungen zur EEG- und Doppler-/Duplexuntersu- II.2.1.1. Prüfung des Atemstillstandes
chung, u. a. bezüglich der Verwendung digitaler EEG-Ge- Der Apnoe-Test ist bei der Prüfung der klinischen Symptome
räte, des Hirnfunktionsausfalls obligat. Bei Patienten unter ECMO
• redaktionelle Anpassungen der nun digital ausfüllbaren stellt sich die Frage nach dem eingetretenen irreversiblen Hirn-
Protokollbögen. funktionsausfall, während der Gasaustausch zusätzlich durch
extrakorporale Oxygenierung sowie die Herz- und Kreislauf- gen Einzelfall durchzuführen. Bei ausreichender Lungenfunk-
funktion ggf. durch Pharmaka und/oder extrakorporale Unter- tion ist eine Präoxygenierung nicht immer erforderlich, um den
stützungssysteme noch künstlich aufrechterhalten werden. In Ausfall der Spontanatmung bei ≥ 60mmHg zu überprüfen.
der Richtlinie wurde festgelegt, dass bei Patienten mit extra- Dies trägt auch dem in Anmerkung 6 beschriebenen Umstand
korporaler Oxygenierung und/oder Kreislaufunterstützung Rechnung, dass im Neugeborenenalter bei einer FiO2 von 1.0
(z. B. venovenöse, venoarterielle, venovenös-arterielle eine Hemmung des Atemantriebs bestehen kann.
ECMO) der zentrale Atemstillstand ebenfalls durch den Nach-
weis des Fehlens von Eigenatmung bei einem paCO2 von min- II.2.1.2. Zerebraler Zirkulationsstillstand
destens 60 mmHg (entspricht 8 kPa, Temperatur-korrigierte Gemäß dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkennt-
Messung) belegt werden muss. Klargestellt wurde, dass die nisse stellt die Richtlinie in Anmerkung 9 fest, dass eine zuver-
Einstellung eines paCO2 von mindestens 60 mmHg auch bei lässige Beurteilung der CTA/Perfusionsszintigraphie/Dopp-
Patienten an ECMO möglich ist, jedoch – im Vergleich zum ler-/Duplexsonographie bei Patienten mit vvECMO möglich
ausschließlich mechanisch beatmeten Patienten – technische ist. Bei einer vaECMO ist die CTA/Perfusionsszintigraphie/
Besonderheiten aufweisen kann. Für die Durchführung des Ap- Doppler-/Duplexsonographie als apparatives Zusatzverfahren
noe-Tests gelten somit bei Patienten unter ECMO die gleichen hingegen nicht ausreichend validiert oder nicht geeignet.
Voraussetzungen wie unter sonstiger maschineller Beatmung. Zur Validität apparativer Methoden zum Nachweis des zere-
Verfahrensvorschläge zur Durchführung des Apnoe-Tests bei bralen Zirkulationsstillstandes liegt bislang nur wenig Evidenz
Patienten mit ECMO, etwa zu den erforderlichen ECMO-Ein- vor. Bezüglich der vvECMO besteht in der Literatur die Ein-
stellungen zum Erreichen der Hyperkapnie oder zur Beachtung schätzung, dass die apparativen Methoden angewendet kön-
der Restlungenfunktion, sind in der Literatur beschrieben (vgl. nen, da der Patient hämodynamisch von seiner eigenen Herz-
u. a. Winter et al., 2019; Harrar et al., 2019). Da auch die Funk- Kreislauf-Funktion abhängig ist (Winter et al., 2019). Hin-
tionsweise der unterschiedlichen ECMO-Formen zu berück- sichtlich der praktischen Umsetzbarkeit der CTA liegen Rück-
sichtigen ist, sind gemäß der Richtlinie bei der Durchführung meldungen vor, dass sich die Lagerung im CT bei ECMO-Pa-
des Apnoe-Tests im Rahmen der Diagnostik des irreversiblen tienten als unübersichtlich und herausfordernd erweist. Die
Hirnfunktionsausfalls Ärzte einzubeziehen, die mit den phy- Anforderungen gemäß der Richtlinie zur Feststellung des zere-
siologischen Besonderheiten unter ECMO vertraut sind (vgl. bralen Zirkulationsstillstandes mittels CTA beruhen auf einer
Anmerkung 3). zeitgerechten Anflutung des intravenös gegebenen Kontrast-
Rückmeldungen aus der Praxis zeigen, dass sich im Zusam- mittels an der Schädelbasis. Daher muss sichergestellt werden,
menhang mit der vaECMO häufig die Frage nach geeigneten dass – auch unter Beachtung der mitunter sehr variablen Kanü-
Blutabnahmestellen zur Blutgasanalyse, etwa zur Bestimmung lierung der Venen – der bestmögliche Zugang zu den Venen
der Hyperkapnie, ergibt. Hintergrund sind Befunde über unter- eingesetzt wird. Bei Patienten unter vvECMO ist sicherzustel-
schiedlich oxygeniertes und decarboxyliertes Blut zwischen len, dass der intravenös gegebene Kontrastmittelbolus zeitge-
verschiedenen Körperstellen, die abhängig von der Restfunkti- recht und vollständig die Schädelbasis erreicht.
on von Herz und Lunge auftreten können. Beim sog. Harlekin- Aufgrund der Besonderheiten der vaECMO, insbesondere
Phänomen/North-South-Phänomen können z. B. zwischen der ihrer Auswirkungen auf den Blutfluss, ist nicht validiert, dass
linken und rechten oberen Körperseite (insbesondere obere Ex- die CTA, Perfusionsszintigraphie oder Doppler- und Duplex-
tremitäten und Kopf) oder zwischen der oberen und unteren sonographie als apparative Zusatzverfahren angewendet wer-
Körperhälfte unterschiedliche arterielle Blutgasverhältnisse den können. Bei ECMO-Verfahren mit sowohl einem Lungen-
auftreten. In der Literatur werden daher Empfehlungen formu- als auch Herzbypass kann die zerebrale Hämodynamik beein-
liert, bei Patienten unter vaECMO Blut zur Bestimmung des flusst werden. U. a. kann aufgrund der arteriellen Rückgabe
paCO2 aus Arterien des rechten und linken Arms zu entnehmen des oxygenierten Bluts bei erhaltener Restfunktion des Her-
und sicherzustellen, dass der niedrigere der beiden paCO2-Wer- zens eine asymmetrische Verteilung des kontrastierten Bluts
te bei mindestens 60 mmHg liegt (Winter et al., 2019). Für die auftreten (Acharya et al., 2017; Beck et al., 2017), so dass ein-
Bestimmung des paCO2-Ausgangswertes muss der höhere seitig einzelne Äste der A. carotis (communis, externa und in-
der beiden Werte zwischen 35 und 45 mmHg liegen. Unter terna) nicht kontrastiert werden. Unter diesen Bedingungen ist
vvECMO sind regional unterschiedliche Auswirkungen auf die eine zuverlässige Beurteilung der CTA nicht möglich. Da die
arteriellen Blutgasverhältnisse in den hirnversorgenden Gefä- Auswirkungen der vaECMO auf die zerebrale Hämodynamik
ßen nicht zu erwarten, da sowohl die Entnahme als auch die bisher nicht ausreichend untersucht sind, ist eine Diagnostik
Rückgabe über Venen erfolgen. Auch vor diesem Hintergrund zum zerebralen Zirkulationsstillstand mittels der o. g. apparati-
sind gemäß der Richtlinie bei der Durchführung des Apnoe- ven Methoden gemäß dem Stand der Erkenntnisse der medizi-
Tests im Rahmen der Diagnostik des irreversiblen Hirnfunk- nischen Wissenschaft nicht möglich. Bezüglich der Anwen-
tionsausfalls Ärzte einzubeziehen, die mit den physiologischen dung der Perfusionsszintigraphie unter ECMO argumentieren
Besonderheiten unter ECMO vertraut sind. Taran et al. (2020), dass die ECMO die radiopharmakologische
In Abschnitt „8. Prüfung des Atemstillstandes“ wurde auf- Kinetik im Gehirn nicht substanziell beeinflusst. Zur Anwen-
grund von Rückmeldungen aus den Fachkreisen der Stand der dung der Perfusionsszintigraphie bei Patienten unter ECMO
Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft bezüglich der liegen bisher keine Studien vor, so dass der Stand der Erkennt-
Voraussetzungen für den Apnoe-Test geprüft. Im Ergebnis nisse der medizinischen Wissenschaft für dieses Verfahren
wurde die Präoxygenierung mit 100 % Sauerstoff als Voraus- nicht festgestellt werden kann. Gemäß der aktuellen Studienla-
setzung für die Überprüfung des Ausfalls der Spontanatmung ge können die Doppler- und Duplexsonographie nicht als ap-
im Apnoe-Test gestrichen; diese ist ggf. abhängig vom jeweili- parative Zusatzverfahren angewendet werden.
II.2.1.3. Auswirkungen auf Pharmakodynamik und -kinetik die bei Frühgeborenen beobachtete zerebrale Entwicklung ins-
Das Grundprinzip der individuellen toxikologischen Beurtei- besondere Reifungsverzögerungen in der Capsula und der
lung im klinischen Gesamtverlauf gemäß der Richtlinie bleibt Großhirnrinde betrifft (Thompson et al., 2014; Walsh et al.,
auch bei Patienten unter ECMO unverändert. Der Arbeitskreis 2014; Younge et al., 2017), nicht jedoch die Hirnstammreflexe,
Klinische Toxikologie der Gesellschaft für Toxikologie hat die im Rahmen der Diagnostik des irreversiblen Hirnfunkti-
Empfehlungen für die toxikologische Analytik im Rahmen der onsausfalls untersucht werden. Der aktuelle Stand der wissen-
Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls veröffent- schaftlichen Erkenntnisse rechtfertigt nicht, die Anwendung
licht (www.gtfch.org/cms/index.php/richtlinien). des der Richtlinie zugrundeliegenden Konzepts des irreversi-
Der Einfluss von ECMO auf die Pharmakokinetik ist noch blen Hirnfunktionsausfalls bei ehemaligen Frühgeborenen aus-
nicht umfassend untersucht. Zu beachten ist, dass die Anwen- zuschließen. Eine Beurteilung kann nur im jeweiligen Einzel-
dung extrakorporaler Unterstützungssysteme die Pharmakody- fall durch entsprechend qualifizierte und erfahrene Ärzte (sie-
namik und -kinetik ggf. beeinflussen kann, z. B. durch Absorp- he insbesondere Abschnitt 5 der Richtlinie) erfolgen.
tion und verzögerte Freisetzung, durch Auswirkungen auf die Gemäß der Richtlinie erfordert die Überprüfung der Voraus-
Verteilung von Pharmaka oder deren verzögerten Abbau. setzungen und der klinischen Ausfallsymptome zur Diagnostik
Durch eine verspätete Freisetzung kann eine verlängerte Halb- des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls bei Kindern bis zum
wertszeit auftreten (Cheng et al., 2017), wodurch der Aus- vollendeten zweiten Lebensjahr wegen der reifungsbedingten
schluss reversibler Ursachen für Koma und Apnoe erschwert Umstände besondere Kenntnisse und Erfahrungen, insbeson-
werden kann. Eine bei Patienten mit vvECMO ggf. zusätzlich dere bei Neugeborenen. Die Qualifikationsanforderungen ge-
vorliegende Hypoxämie oder eine bei Patienten mit vaECMO mäß der Richtlinie sehen zudem vor, dass die untersuchenden
durchgeführte Hypothermietherapie sowie ein ggf. vorliegen- Ärzte die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten besitzen,
des akutes Leber- oder Nierenversagen können weitere Verän- um die Indikation zur Diagnostik des irreversiblen Hirnfunkti-
derungen bewirken. In einigen Fällen können eine Spiegelbe- onsausfalls zu prüfen, die klinischen Untersuchungen durchzu-
stimmung, der Einsatz von Antidota oder ein längeres Abwar- führen und die Ergebnisse der angewandten apparativen Zu-
ten dazu beitragen, einen möglichen Einfluss einer geänderten satzdiagnostik im Kontext der in der Richtlinie beschriebenen
Pharmakokinetik auszuschließen. Besonderheiten zu häufig in- diagnostischen Maßnahmen beurteilen zu können. Dies bein-
tensivmedizinisch eingesetzten Pharmaka sowie Verfahrens- haltet unter Berücksichtigung des Lebensalters des Patienten
vorschläge sind in der Literatur beschrieben (vgl. u. a. Mea- u. a. Erfahrung bei der Beurteilung der Auswirkungen von Vor-
dows, 2020; Taran et al., 2020). erkrankungen, aktuellen Organschäden, metabolischen Störun-
gen etc. auf die klinischen Symptome sowie die Kenntnis der
II.2.2. Besonderheiten im Kindes- und Neugeborenenalter Indikationen und der Limitationen der ergänzenden Untersu-
II.2.2.1. Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls bei chungen. Die Anwendung des der Richtlinie zugrundeliegen-
Frühgeborenen den Konzepts des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls setzt vo-
In der Aktualitätsprüfung 2020/2021 wurde die Frage aufge- raus, dass zum Zeitpunkt der Diagnostik nach Alterskorrektur
worfen, wie bei Frühgeborenen hinsichtlich der Altersbestim- auch in Bezug auf die Gehirnentwicklung das Alter von min-
mung zur Anwendung des der Richtlinie zugrunde liegenden destens 37 Schwangerschaftswochen postmenstruell erreicht
Konzepts der Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsaus- wurde.
falls umzugehen sei. Als Frühgeborene im Sinne der Richtlinie
gelten unter 37 Schwangerschaftswochen postmenstruell gebo- II.2.2.2. Vorgabe zum altersentsprechend suffizienten arteriellen
rene Kinder. Die World Health Organisation (WHO) hatte Mitteldruck bei Doppler-/Duplexsonographie
1962 die bis heute gültige Definition für eine Frühgeburt fest- In einer Publikation von Marinoni et al. (2011) wurde aufgrund
gelegt, wonach jedes vor der vollendeten 37. Schwanger- entsprechender Beobachtungen der Verdacht geäußert, dass
schaftswoche (< 259. Tag p. m.) geborene Kind ein Frühgebo- durch einen vorübergehend niedrigen systemischen Blutdruck
renes ist. die Ergebnisse der Doppler-/Duplexsonografie verfälscht wer-
Magnetresonanztomographische Untersuchungen zeigen, den könnten. Ein suffizienter arterieller Mitteldruck (MAD) ist
dass im Vergleich zu reifen Neugeborenen bei Frühgeborenen demnach erforderlich, um einen zerebralen Zirkulationsstill-
in einem Lebensalter, das dem des errechneten Geburtstermins stand während der doppler-/duplexsonographischen Untersu-
entspricht, noch erhebliche Reifungsverzögerungen u. a. in der chung sicher feststellen zu können. Das mögliche Vorgehen,
Feinstruktur der weißen Hirnsubstanz bestehen (Xueying et bei Kindern den Blutdruck für den Untersuchungszeitraum
al., 2013; Thompson et al., 2014; Lee et al., 2013). Selbst bei (z. B. durch Gabe von Katecholaminen) vorübergehend anzu-
Frühgeborenen mit nur moderater Unreife wurden zum errech- heben, ist nicht ausreichend wissenschaftlich belegt und wird
neten Geburtstermin ähnliche mikrostrukturelle Besonderhei- aufgrund möglicher Komplikationen nicht befürwortet.
ten nachgewiesen (Kelly et al., 2018). Zu berücksichtigen ist In der Fünften Fortschreibung der Richtlinie wurden in An-
weiterhin, dass insbesondere bei sehr unreifen Frühgeborenen merkung 9 Vorgaben zum altersentsprechend suffizienten
zerebrale Morbiditäten wie Hirnblutungen die neurobiologi- MAD bei Kindern als Voraussetzung für die Anwendung der
sche Entwicklung beeinträchtigen können (Patel, 2016). Be- Doppler-/Duplexsonographie zur Feststellung des zerebralen
züglich der Frage, wann bei Frühgeborenen eine dem reifgebo- Zirkulationsstillstandes festgelegt. Voraussetzung für den Ein-
renen Kind vergleichbare Ausdifferenzierung der betreffenden satz der Doppler-/Duplexsonographie ist ein altersentspre-
zerebralen Strukturen erreicht ist, erlaubt der Stand der Er- chend suffizienter MAD von mehr als 60 mmHg bei Erwachse-
kenntnisse der medizinischen Wissenschaft derzeit keine allge- nen und Kindern ab dem vollendeten fünften Lebensjahr; bei
meingültige Antwort (Eeles et al., 2017). Zu beachten ist, dass Kleinkindern unterhalb des vollendeten fünften Lebensjahres
soll der MAD mehr als 50 mmHg und bei Säuglingen unter- sechs Monaten auf der Intensivstation sowie den Erwerb von
halb eines Alters von 12 Monaten mehr als 40 mmHg betragen. notfall- und intensivmedizinischen Kompetenzen vor. Zudem
Die vorhandene Literatur zum altersentsprechend suffizienten müssen die den irreversiblen Hirnfunktionsausfall feststellen-
MAD als Voraussetzung für den Einsatz der Doppler-/Duplex- den Ärzte die gemäß der Richtlinie erforderlichen Kenntnisse,
sonographie wurde eingehend geprüft. In einer Publikation Fähigkeiten und Fertigkeiten besitzen.
von de Graaff et al. (2016) werden MAD-Referenzwerte für
narkotisierte Kinder berichtet, d. h. in einer klinischen Situati- II.2.3.2. Dokumentation der ärztlichen Qualifikation
on, die grundsätzlich mit der Diagnostik des irreversiblen Gemäß § 5 TPG muss die Feststellung des irreversiblen Hirn-
Hirnfunktionsausfalls vergleichbar ist. Die Studie stellt de- funktionsausfalls durch zwei Ärzte dokumentiert werden (sie-
skriptive Statistiken für den systolischen und diastolischen he auch Abschnitt 7 der Richtlinie). Dabei wird vorausgesetzt,
Blutdruck sowie für den MAD (nicht invasiv gemessen) in Ab- dass beide Untersucher – ggf. gleichzeitig, jedoch unabhängig
hängigkeit vom Geschlecht für die Altersspanne vom Neuge- voneinander – jeweils ihren eigenen Befund erheben. Die Un-
borenen bis zu einem Lebensalter von 18 Jahren dar. Die ange- terschriften beider Ärzte sind auf dem abschließenden Proto-
gebenen Werte können als Orientierungspunkte für altersent- kollbogen zu leisten. Die richtliniengemäße ärztliche Qualifi-
sprechend suffiziente MAD-Werte betrachtet werden und sind kation ist von jedem Arzt, der den irreversiblen Hirnfunktions-
klinisch plausibel. In der Fünften Fortschreibung werden vor ausfall feststellt und dokumentiert, auf dem Protokollbogen zu
diesem Hintergrund Mindestwerte für den MAD festgelegt, die bestätigen. Die Unterschrift der Todesfeststellung bezieht sich
innerhalb einer Standardabweichung unter dem Mittelwert liegen. nicht auf die gegenseitige Bestätigung der fachlichen Qualifi-
Im Rahmen der Fachanhörung zum Entwurf der Fünften kation, sondern auf die Feststellungen und Befunde zum Beleg
Fortschreibung wurde von verschiedener Seite auf Klärungs- des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls als sicheres Todeszei-
bedarf bezüglich des Nachweises des zerebralen Zirkulations- chen.
stillstandes mittels Doppler-/Duplexsonographie bei Kindern
bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr hingewiesen. Hinter- II.2.3.3. Ärztliche Qualifikation zur Interpretation medikamentöser
grund ist, dass insbesondere bei Neugeborenen und jungen Einflüsse
Säuglingen aufgrund der noch offenen Fontanelle und Schä- Gemäß der Richtlinie dürfen die klinischen Symptome des
delnähte trotz steigendem intrazerebralen Druck ein dauerhaf- Hirnfunktionsausfalls im Untersuchungszeitraum nicht durch
ter Zirkulationsstillstand ausbleiben kann und trotz eingetrete- reversible Einflüsse überlagert sein. Bei Verdacht auf zum
nem irreversiblen Hirnfunktionsausfall Reperfusionsphänome- Zeitpunkt der Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsaus-
ne auftreten können (Vicenzini et al., 2010). In Abschnitt falls beispielsweise bestehende Intoxikationen, Besonderhei-
„3.2.3. Darstellung der Hirndurchblutung“ und in Anmerkung 6 ten im Metabolismus oder im Arzneimittelstoffwechsel, dämp-
wird darauf hingewiesen, dass trotz irreversibel erloschener fende Medikamente oder neuromuskuläre Blockaden können
Gesamtfunktion des Gehirns die Blutzirkulation teilweise er- Spiegelbestimmungen erforderlich sein. Bezüglich der ggf. ge-
halten sein kann, wenn z. B. bei offener Fontanelle der intrak- meinsam mit weiteren Ärzten durchzuführenden Interpretation
ranielle Druck nicht über den MAD ansteigen kann. Wird der Befunde und der Bewertung eventuell gemessener Serum-
dopplersonographisch ein zerebraler Zirkulationsstillstand oder Plasmaspiegel wurden die ärztlichen Qualifikationsanfor-
nachgewiesen, so kann dieser zur Diagnosebestätigung dienen. derungen um Fachärzte mit Zusatz-Weiterbildung Intensivme-
dizin ergänzt. Dementsprechend kann die Befundinterpretation
II.2.3. Anforderungen an die ärztliche Qualifikation und die Bewertung gemessener Spiegel auch gemeinsam mit
II.2.3.1. Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls bis Fachärzten erfolgen, die über die Zusatz-Weiterbildung Inten-
zum vollendeten 14. Lebensjahr sivmedizin verfügen.
Mit der Vierten Fortschreibung der Richtlinie wurden die An-
forderungen an die ärztliche Qualifikation präzisiert. Bei Kin- II.2.4. Neurophysiologische Untersuchungen
dern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr muss einer der den ir- Neue wissenschaftliche Erkenntnisse zum Irreversibilitäts-
reversiblen Hirnfunktionsausfall feststellenden Ärzte ein den nachweis der klinischen Ausfallsymptome des Gehirns mittels
in der Richtlinie beschriebenen Anforderungen entsprechender Ableitung des EEGs liegen nicht vor. Die textlichen Anpassun-
Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sein. Dies ist bedingt gen in Anmerkung 7 erfolgten gemäß den aktuellen Empfeh-
u. a. durch Besonderheiten in der Diagnostik bei Kleinkindern lungen der Deutschen Gesellschaft für klinische Neurophysio-
und soll insbesondere auch Eltern eine pädiatrische Beratung logie und Funktionelle Bildgebung (DGKN). Die angepassten
ermöglichen. Auch über das 14. Lebensjahr hinaus können Empfehlungen wurden insbesondere aufgrund des zunehmen-
Kinder- und Jugendmediziner den irreversiblen Hirnfunktions- den Einsatzes digitaler EEG-Ableitungen erforderlich. Auf
ausfall bei Jugendlichen feststellen. Empfehlung der DGKN wurde der Begriff „Eichung“ redaktio-
In der aktuellen Fünften Fortschreibung wurde in Abschnitt nell durchgehend durch den präziseren Begriff „Kalibrierung“
„5. Qualifikationsanforderungen an die untersuchenden Ärzte“ ersetzt.
ergänzt, dass die Feststellung des irreversiblen Hirnfunktions-
ausfalls bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr auch II.2.5. Apparative Untersuchungsmethoden bei offenen
durch einen gemäß den in der Richtlinie beschriebenen Anfor- Schädel-Hirn-Verletzungen und Dekompressions-
derungen entsprechend qualifizierten Facharzt für Kinder- und Kraniektomien
Jugendchirurgie erfolgen kann. Die (Muster-)Weiterbildungs- In der Fünften Fortschreibung der Richtlinie wurde in Anmer-
ordnung der Bundesärztekammer 2018 (MWBO) sieht für bei- kung 9 klargestellt, dass ein trotz Kalottendefekt festgestellter
de Facharztbezeichnungen u. a. eine Weiterbildungszeit von zerebraler Zirkulationsstillstand ohne Einschränkungen zu
werten ist. Anmerkung 9 stellt Situationen dar, in denen der Ereignisse (z. B. Glasauge) oder eine Begründung für einen
Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes nicht mög- Wechsel der gewählten Untersuchungsmethode dokumentieren
lich ist. Bei großen offenen Schädel-Hirn-Verletzungen, De- zu können.
kompressions-Kraniektomien und vereinzelt bei sekundären In Abschnitt „3.1. Zweiter Untersuchungsgang nach Warte-
Hirnschädigungen kommt es, wenn der intrakranielle Druck zeit“ wurde der Satz „Es liegt eine zweite Untersuchung nach
nicht über den mittleren arteriellen Druck ansteigen kann, der geforderten Wartezeit vor, die den hier protokollierten Be-
nicht zu einem zerebralen Zirkulationsstillstand. In diesen Fäl- fund bestätigt.“ gestrichen, da Rückmeldungen aus der Praxis
len ist die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls entweder vorliegen, dass dieser z. T. missverstanden wird. Die Doku-
durch klinische Verlaufsuntersuchungen nach den normierten mentation, dass die erforderlichen Befunde übereinstimmen,
Wartezeiten oder durch neurophysiologische Befunde nachzu- um den Tod festzustellen, erfolgt wie bisher in Abschnitt „4.
weisen. Eine Studie von Nunes et al. (2019) zum Nachweis des Feststellung des Todes“.
zerebralen Zirkulationsstillstandes mittels CTA zeigt, dass bei Im Abschnitt „3.2. Ergänzende Untersuchung“ wurde die
uneingeschränkter Spezifität die Sensitivität der CTA zum Nach- Formulierung unter Berücksichtigung von Anmerkung 8 der
weis des zerebralen Zirkulationsstillstandes bei Schädel-Hirn- Richtlinie redaktionell geändert in „zerebrale Medianus-SEP-
Verletzungen, insbesondere Kraniektomien, reduziert ist. Komponenten beidseits erloschen“.
In Anlage 2 (Protokollbogen zur Feststellung des irreversi-
II.2.6. Anlagen zur Richtlinie blen Hirnfunktionsausfalls bis zum vollendeten zweiten Le-
II.2.6.1. Protokollbögen (Anlagen 1 und 2) bensjahr) wurde in Abschnitt „3. Ergänzende Untersuchung“
Auch aufgrund von Rückmeldungen aus der Praxis wurden an für die Perfusionsszintigraphie der Zusatz ergänzt, dass diese
den Protokollbögen Anpassungen vorgenommen, um diese nur einmalig nach dem zweiten Untersuchungsgang durchzu-
übersichtlicher zu gestalten. Es wurde eine Formatierung ge- führen ist. Dies entspricht den Vorgaben gemäß Anmerkung 6
wählt, die Verzerrungen, z. B. beim Scannen ausgefüllter Pro- bei Kindern bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr, die eine
tokollbögen, vermeidet. Mehrere Formulierungen wurden zur Durchführung der Perfusionsszintigraphie nur einmal nach der
Klarstellung angepasst, z. T. wurden auch redaktionelle Anpas- zweiten Untersuchung vorsieht.
sungen vorgenommen. Im Folgenden werden Änderungen dar-
gestellt, die in den Anlagen 1 und 2 entsprechend vorgenom- II.2.6.2. Anlage 3 zur Richtlinie (Bestätigung des Todes gemäß
men worden sind: § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG i. V. m. § 5 Abs. 1 S. 1 TPG)
Am oberen Rand des Protokollbogens wurden jeweils auf Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 2 TPG ist Voraussetzung für die Zulässig-
der ersten und zweiten Seite der Protokollbögen Seitenzahlen keit der Entnahme von Organen oder Geweben, dass der Tod des
sowie eine Patientenidentifikation eingefügt, um die Zuord- Organ- oder Gewebespenders nach Regeln, die dem Stand der
nung zusammengehörender Seiten zu erleichtern; das Feld zur Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, fest-
Patientenidentifikation wurde in der Größe angepasst, um das gestellt ist. Nach Maßgabe von § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG ist die Ent-
Anbringen eines Patienten-Etiketts zu ermöglichen. Bei den nahme von Organen oder Geweben unzulässig, wenn nicht vor
Angaben zum Patienten sind im geänderten Protokollbogen der Entnahme bei dem Organ- oder Gewebespender der endgülti-
das Krankenhaus und die Station anzugeben, da der bisherige ge, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns,
Begriff „Abteilung“ nicht einheitlich verwendet wird. des Kleinhirns und des Hirnstamms nach Verfahrensregeln, die
In Abschnitt „1. Voraussetzungen“ wurden statt der bisheri- dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft ent-
gen Formulierung „Primäre Hirnschädigung, supratentoriell“ sprechen, festgestellt ist. Zum Nachweis der Feststellung des To-
und „Primäre Hirnschädigung, infratentoriell“ zwei Möglich- des anhand anderer sicherer Todeszeichen, beispielsweise vor ei-
keiten zum Ankreuzen eingeführt, um die Unterscheidung zu ner postmortalen Gewebeentnahme in Instituten der Rechtsmedi-
verdeutlichen und Verwechslungen zu vermeiden. zin oder Pathologie, ist die Bestätigung des Todes gemäß § 3
Ebenfalls in Abschnitt „1. Voraussetzungen“ wurde die An- Abs. 2 Nr. 2 TPG i. V. m. § 5 Abs. 1 S. 1 TPG (Anlage 3) auszu-
gabe des Blutdrucks angepasst. Aufgrund seiner intensivmedi- füllen. Diese Bestätigung ersetzt nicht die amtliche Todesbe-
zinischen Bedeutung wurde der systolische Blutdruck beibe- scheinigung (Leichenschauschein).
halten. Da unter bestimmten Situationen, insbesondere bei Pa- In den „Verfahrensregeln zur Feststellung des endgültigen,
tienten unter vaECMO/ECLS, ein systolischer Blutdruckwert nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns,
nicht angegeben werden kann, wurde zusätzlich die Möglich- des Kleinhirns und des Hirnstamms“ wurde klarstellend er-
keit eingeführt, den MAD anzugeben. gänzt, dass gemäß § 5 Abs. 1 S. 2 TPG zur Feststellung nach
In Abschnitt „2. Klinische Symptome des Ausfalls der Hirn- § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG die Untersuchung und Feststellung
funktion“ wurde die Formulierung zur Durchführung und zum durch einen Arzt genügt, wenn der endgültige, nicht behebbare
Ergebnis des Apnoe-Tests klarer gefasst, da Rückmeldungen Stillstand von Herz und Kreislauf eingetreten ist und seitdem
aus der Praxis ergeben haben, diese sei z. T. als missverständ- mehr als drei Stunden vergangen sind.
lich empfunden worden. Die neue Formulierung sieht eine An-
kreuzmöglichkeit für den Befund vor, dass kein eigener Atem- II.3. Redaktionelle Anpassungen
antrieb vorhanden ist. Klargestellt wurde auch die Formulie- In den Verfahrensregeln wurde im Sinne einer Klarstellung er-
rung zur Angabe des Zeitpunkts, wann die unter den Abschnit- gänzt, dass die Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsaus-
ten 1 und 2 dokumentierte Befunderhebung abgeschlossen falls je Untersuchungsgang von (mindestens) zwei dafür quali-
wurde. fizierten Ärzten durchzuführen ist.
Auf beiden Seiten der Protokollbögen wurden Kommentar- Beim Hinweis auf Besonderheiten bei Kindern bis zum voll-
felder eingefügt, um beispielsweise selten auftretende wichtige endeten ersten Lebensjahr wurde bezüglich des Ausschlusses
reversibler Symptome ein Verweis auf Anmerkung 6 ergänzt. nie zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls“
Dadurch wird auf die Beschreibung weiterer Besonderheiten beim Wissenschaftlichen Beirat eingerichtet und mit der Erar-
bei Kindern bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr in An- beitung und Begleitung der Richtlinie beauftragt. Dieses Gre-
merkung 6 verwiesen. mium besteht somit während der jeweiligen Amtsperioden
Im Abschnitt „2. Klinische Symptome des Ausfalls“ wurde kontinuierlich, so dass jederzeit und ggf. auch kurzfristig die
die Formulierung präzisiert für den Fall, dass nicht alle klini- Erörterung aktueller Themen und Aspekte möglich ist. Betei-
schen Ausfallsymptome geprüft werden können. Durch die ge- ligt sind neben wissenschaftlich ausgewiesenen Fachvertretern
änderte Formulierung wird klargestellt, dass in diesem Fall ein u. a. die gemäß § 16 Abs. 2 TPG zu beteiligenden Sachverstän-
ergänzender Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes digen sowie Vertreter des BMG (siehe Zusammenstellung
erforderlich ist. „Mitglieder des Arbeitskreises und weitere, gemäß § 16 Abs.
Durch Anpassungen in der Formatierung wurden in Anmer- 2 TPG zu beteiligende Sachverständige sowie Ständige Gäste
kung 2 die inhaltlichen Bezüge verdeutlicht. Dadurch wird der und Berater des Arbeitskreises“).
Bezug der Vorgaben zum Vorgehen bei Hypothermie ebenso
klargestellt wie der Bezug des nachfolgenden Absatzes, der die III.1. Beratungsablauf
Beurteilung medikamentöser Einflüsse auf bestimmte Befunde III.1.1. Beratungsablauf im Ständigen Arbeitskreis
im Rahmen der Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsaus- Der für die Amtsperiode 2019 – 2022 berufene Ständige Arbeits-
falls betrifft. kreis des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer
Aus Gründen der Konsistenz wurden im Gesamttext der trat in einer 1. Sitzung am 29.09.2021 sowie Pandemie-bedingt
Richtlinie einschließlich der Anlagen die Begriffe „Körper- in einer als Videokonferenz durchgeführten Sitzung am
kerntemperatur“ bzw. „Temperatur“ durch den einheitlich ver- 29.11.2021 zusammen und konsentierte in seiner Sitzung vom
wendeten Begriff „Körpertemperatur“ ersetzt. 29.11.2021 eine Entwurfsfassung der Fortschreibung der vorlie-
In den Vorgaben zur Ableitung des EEG wurde zur Präzisie- genden Richtlinie samt der Teile „I. Rechtsgrundlage“ und
rung der Begriff „Kalibrierung“ durch „Eichung“ ersetzt. „II. Eckpunkte der Entscheidung zur Richtlinienfortschreibung“
Um Missverständnissen vorzubeugen, wurde die Formulie- des Begründungstextes als Grundlage für die anschließende An-
rung „jenseits des zweiten Lebensjahres“ ersetzt durch „erst ab hörung der betroffenen Fachkreise und Verbände.
Beginn des dritten Lebensjahres“. Auf der Grundlage der schriftlichen Stellungnahmen
(siehe III.3.) der befragten Fachkreise und Verbände hat der
II.4. Literatur Ständige Arbeitskreis in einer als Videokonferenz durchge-
Das Literaturverzeichnis wurde um aktuelle Publikationen er- führten Sitzung am 30.03.2022 abschließend beraten und den
weitert und führt die entscheidenden Arbeiten zum Stand der Entwurf der vorliegenden Richtlinie inklusive der ausstehen-
medizinischen Wissenschaft auf. Es soll die vertiefte Beschäf- den Teile des Begründungstextes (Teile „III. Verfahrensablauf“
tigung mit der Thematik ermöglichen. und „IV. Fazit“) konsentiert. Nach Umsetzung redaktioneller
Anpassungen wurde der inhaltlich konsentierte Entwurf der
III. Verfahrensablauf Richtlinie samt Anlagen und Begründungstext dem Ständigen
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat im August 2021 auf Arbeitskreis zur letzten redaktionellen Durchsicht bis zum
der Grundlage der Ergebnisse der turnusgemäß in den Jahren 25.04.2022 zugeleitet. Der somit im Ständigen Arbeitskreis fi-
2017, 2019 und 2021 durchgeführten Aktualitätsprüfungen nal konsentierte Entwurf wurde dem Vorstand und dem Ple-
(vgl. II.) der vom Vorstand des Wissenschaftlichen Beirats der num des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer
Bundesärztekammer empfohlenen, umschriebenen Fortschrei- gemäß § 6a Abs. 1 seines Statuts am 13.05.2022 zur Beratung
bung der Vierten Fortschreibung der Richtlinie durch den Stän- und Beschlussfassung zugeleitet.
digen Arbeitskreis „Richtlinie zur Feststellung des Irreversi-
blen Hirnfunktionsausfalls“ des Wissenschaftlichen Beirats III.1.2. Beratungsablauf im Wissenschaftlichen Beirat der Bundes-
zugestimmt. ärztekammer
Die Erarbeitung und Beschlussfassung der Richtlinie erfolg- Der Wissenschaftliche Beirat hat gemäß § 6a Abs. 2 seines Sta-
te gemäß dem im Statut des Wissenschaftlichen Beirats der tuts den Entwurf der vorliegenden Richtlinie (Stand
Bundesärztekammer geregelten Verfahren. 30.03.2022) samt Begründungstext nach Vorstellung durch
Das Statut des Beirats wurde infolge der am 01.08.2013 in Prof. Dr. Brandt, Federführender des Ständigen Arbeitskreises,
Kraft getretenen Änderung des TPG auf Beschluss des Vor- in seinem Vorstand am 10.06.2022 sowie in seinem Plenum am
stands der Bundesärztekammer vom 19./20.09.2013 auf der 11.06.2022 beraten.
Basis einer vom Wissenschaftlichen Beirat beschlossenen Vorstand und Plenum des Wissenschaftlichen Beirats haben
Empfehlung ergänzt. Im Ergebnis wurden die im Wesentlichen den geänderten Richtlinien- und Begründungstext einstimmig
bereits in der Praxis umgesetzten Vorschläge zur Offenle- verabschiedet und dem Vorstand der Bundesärztekammer zur
gungspflicht für Interessenkonflikte (vgl. § 5a des geltenden Beratung und Beschlussfassung empfohlen.
Statuts) und zu den Verfahrensregelungen für die Anhörungen
der Fachkreise (vgl. § 6a des geltenden Statuts) für alle vom III.1.3. Beratungsablauf im Vorstand der Bundesärztekammer
Beirat erarbeiteten Richtlinien im Interesse der Verfahrenstran- Der Vorstand der Bundesärztekammer hat in seiner Sitzung
sparenz im Statut des Wissenschaftlichen Beirats festgeschrie- vom 24.06.2022 die Fortschreibung der „Richtlinie zur Fest-
ben. stellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls“ durch den
Gemäß Beschluss des Vorstands der Bundesärztekammer vom Wissenschaftlichen Beirat vorgelegten Richtlinienentwurf
vom 17./18.01.2019 wurde ein Ständiger Arbeitskreis „Richtli- samt Begründungstext (Stand 11.06.2022) nach Vorstellung
durch Prof. Dr. Brandt, Federführender des Ständigen Arbeits- • Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbe-
kreises, beraten. hörden (AOLG)
Der Vorstand der Bundesärztekammer hat den Richtlinien- • Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizini-
entwurf samt Begründungstext einstimmig beschlossen, der schen Fachgesellschaften e. V. (AWMF)
Veröffentlichung der Richtlinie im Deutschen Ärzteblatt sowie • Ärztekammer Berlin
im Internetauftritt der Bundesärztekammer vorbehaltlich der • Ärztekammer Bremen
Erteilung der Genehmigung durch das BMG gemäß § 16 Abs. • Ärztekammer des Saarlandes
3 TPG einstimmig zugestimmt und zugleich ebenfalls einstim- • Ärztekammer Hamburg
mig beschlossen, dass die „Richtlinie zur Feststellung des To- • Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern
des nach § 3 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 TPG und die Verfahrensregeln • Ärztekammer Niedersachsen
zur Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls • Ärztekammer Nordrhein
der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des • Ärztekammer Sachsen-Anhalt
Hirnstamms nach § 3 Abs. 2 Nr. 2 TPG, Vierte Fortschreibung“ • Ärztekammer Schleswig-Holstein
der Bundesärztekammer vom 30.03.2015 gegenstandslos ist. • Ärztekammer Westfalen-Lippe
• Bayerische Landesärztekammer
III.1.4. Einvernehmen des BMG gemäß § 16 Abs. 3 TPG • Berufsverband der Deutschen Chirurgen e. V. (BDC)
Die vom Vorstand der Bundesärztekammer beschlossene • Berufsverband der Deutschen Radiologen e. V. (BDR)
Richtlinie wurde dem BMG am 27.06.2022 zur Erteilung der • Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte e. V. (BVKJ)
Genehmigung gemäß § 16 Abs. 3 TPG übermittelt. Das BMG • Berufsverband Deutscher Anästhesisten e. V. (BDA)
erteilte sein Einvernehmen am 08.07.2022. • Berufsverband Deutscher Internistinnen und Internisten
e. V. (BDI)
III.2. An den Beratungen beteiligte Experten • Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN)
Am 29.09.2021 konstituierte sich in Berlin der Ständige Ar- • Berufsverband Deutscher Neurochirurgen e. V. (BDNC)
beitskreis „Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen Hirn- • Berufsverband Deutscher Neurologen e. V. (BDN)
funktionsausfalls“ des Wissenschaftlichen Beirats der Bundes- • Berufsverband Deutscher Neuroradiologen e. V. (BDNR)
ärztekammer unter der Federführung von Prof. Dr. med. Ste- • Berufsverband Deutscher Nuklearmediziner e. V. (BDN)
phan Brandt, Berlin, und der stellvertretenden Federführung • Berufsverband Deutscher Rechtsmediziner e. V. (BDRM)
von Prof. Dr. med. Hans Clusmann, Aachen (siehe Zusammen- • Bundesverband der Organtransplantierten e. V. (BDO)
stellung „Mitglieder des Ständigen Arbeitskreises und weitere, • Der Deutsche Facharztverband e. V. (DFV)
gemäß § 16 Abs. 2 TPG zu beteiligende Sachverständige sowie • Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensiv-
Ständige Gäste und Berater des Arbeitskreises“). Die ordentli- medizin e. V. (DGAI)
chen Mitglieder des Ständigen Arbeitskreises wurden ad perso- • Deutsche Gesellschaft für Chirurgie e. V. (DGCH)
nam berufen. Gemäß § 5a des Statuts des Wissenschaftlichen • Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie e. V. (DGE)
Beirats wurden im Sinne der Verfahrenstransparenz mögliche • Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funkti-
Interessenkonflikte schriftlich abgefragt; bei der Auswertung onsdienste e. V. (DGF)
wurden keine Ausschlussgründe festgestellt. Mit Blick auf die • Deutsche Gesellschaft für Gewebetransplantation mbH
„angemessene Beteiligung von Sachverständigen der betroffe- (DGFG)
nen Fach- und Verkehrskreise“ gemäß § 16 Abs. 2 TPG war je- • Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM)
weils ein Vertreter des Spitzenverbandes Bund der Kranken- • Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin
kassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Deut- und Notfallmedizin e. V. (DGIIN)
schen Transplantationsgesellschaft, der Koordinierungsstelle • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V.
nach § 11 TPG, der Vermittlungsstelle nach § 12 TPG und der (DGKJ)
zuständigen Behörden der Länder an den Beratungen des Stän- • Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie e. V.
digen Arbeitskreises beteiligt. Das BMG war als Gast zu den • Deutsche Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie
Beratungen des Ständigen Arbeitskreises geladen. und Funktionelle Bildgebung e. V. (DGKN)
• Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie e. V. (DGNC)
III.3. Beteiligung der Fachöffentlichkeit im schriftlichen • Deutsche Gesellschaft für NeuroIntensiv- und Notfallme-
Stellungnahmeverfahren dizin (DGNI)
Der vom Ständigen Arbeitskreis konsentierte Entwurf der Fort- • Deutsche Gesellschaft für Neurologie e. V. (DGN)
schreibung der vorliegenden Richtlinie einschließlich des Be- • Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie e. V. (DGNR)
gründungstextes wurde am 10.12.2021 den betroffenen Fach- • Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin e. V. (DGN)
kreisen und Verbänden schriftlich zugeleitet mit einer Frist zur • Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin e. V. (DGRM)
schriftlichen Stellungnahme bis zum 03.02.2022. Die Ange- • Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e. V.
hörten wurden gebeten, ihre Änderungs- und Ergänzungswün- (DEGUM)
sche zum Entwurf der Fortschreibung der Richtlinie in einer • Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und
bereitgestellten Tabelle möglichst als Word-Dokument bei der Notfallmedizin e. V. (DIVI)
Geschäftsführung des Wissenschaftlichen Beirats der Bundes- • Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG)
ärztekammer einzureichen. • Deutsche Röntgengesellschaft e. V. (DRG)
Auf Beschluss des Ständigen Arbeitskreises wurden angehört • Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)
(in alphabetischer Reihenfolge): • Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)
Abbildung Nr. 1
Untersucher/-in: Patient/-in:
1. Voraussetzungen
Diagnose(n): __________________________________________________________________________________
primäre Hirnschädigung, supratentoriell primäre Hirnschädigung, infratentoriell
sekundäre Hirnschädigung
Zeitpunkt des Krankheitsbeginns: _______________________________________________________________
Als Ursache der aktuellen und unten protokollierten Untersuchungsbefunde sind ausgeschlossen:
Intoxikation ja primäre/therapeutische Hypothermie ja
dämpfende Medikamente ja metabolisches oder endokrines Koma ja
Relaxation ja Kreislaufschock ja
Blutdruck systolisch: _________ mmHg Mittlerer arterieller Druck: _________ mmHg
Körpertemperatur: ______°C
2. Klinische Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion
Bewusstlosigkeit (Koma) ja
rechts links nicht prüfbar
Pupillen weit/mittelweit
Lichtreflex fehlt
okulozephaler/vestibulookulärer Reflex fehlt
Kornealreflex fehlt
Trigeminus-Schmerzreaktion fehlt
Pharyngeal-/Trachealreflex fehlt
Apnoe-Test:
Ausgangs-paCO2: __________mmHg/kPa (Temperatur-korrigiert)
Kein eigener Atemantrieb (Apnoe) bei paCO2 ________ mmHg/kPa (Temperatur-korrigiert)
Apnoe-Test nicht möglich/nicht beurteilbar, weil ___________________________________________________
Kommentar:
Die unter 1. und 2. dokumentierte Befunderhebung wurde abgeschlossen am ______________ um ________ Uhr.
__________________________________ ___________________________
Name (Druckschrift) Unterschrift
Die hier dokumentierte Befunderhebung ist das Ergebnis des ersten Untersuchungsgangs.
Für den Irreversibilitätsnachweis sind weitere Untersuchungen erforderlich, nämlich
• klinische Untersuchungen nach mindestens 12 Stunden / 72 Stunden (siehe 3.1.) oder
• ergänzende Untersuchungen (siehe 3.2.).
3. Irreversibilitätsnachweis
3.1. Zweiter Untersuchungsgang nach Wartezeit
Übereinstimmende Befunde wurden bereits im 1. Untersuchungsgang vor _____ Stunden von 2 Untersuchenden
protokolliert ja
Seite 2 von 2
Anlage 2 Download Anlage 2
Untersucher/-in: Patient/-in:
1. Voraussetzungen
Diagnose(n): __________________________________________________________________________________
primäre Hirnschädigung, supratentoriell primäre Hirnschädigung, infratentoriell
sekundäre Hirnschädigung
Zeitpunkt des Krankheitsbeginns: _______________________________________________________________
Als Ursache der aktuellen und unten protokollierten Untersuchungsbefunde sind ausgeschlossen:
Intoxikation ja primäre/therapeutische Hypothermie ja
dämpfende Medikamente ja metabolisches oder endokrines Koma ja
Relaxation ja Kreislaufschock ja
Blutdruck systolisch: _________ mmHg Mittlerer arterieller Druck: _________ mmHg
Körpertemperatur: ______°C
2. Klinische Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion
Bewusstlosigkeit (Koma) ja
rechts links nicht prüfbar
Pupillen weit/mittelweit
Lichtreflex fehlt
okulozephaler/vestibulookulärer Reflex fehlt
Kornealreflex fehlt
Trigeminus-Schmerzreaktion fehlt
Pharyngeal-/Trachealreflex fehlt
Apnoe-Test:
Ausgangs-paCO2: _________ mmHg/kPa (Temperatur-korrigiert)
Kein eigener Atemantrieb (Apnoe) bei paCO2 _______ mmHg/kPa (Temperatur-korrigiert)
Apnoe-Test nicht möglich/nicht beurteilbar, weil ___________________________________________________
Kommentar:
Die unter 1. und 2. dokumentierte Befunderhebung wurde abgeschlossen am_______________ um ________ Uhr.
_____________________________________________ _____________________________________________
Name (Druckschrift) Unterschrift
Seite 1 von 2
B. PROTOKOLLBOGEN ZUR Patient/-in:
FESTSTELLUNG DES IRREVERSIBLEN Name: ________________________________________
HIRNFUNKTIONSAUSFALLS BIS ZUM Vorname: _____________________________________
VOLLENDETEN ZWEITEN LEBENSJAHR geb.: _________________________________________
Protokollbogen Nr. 1 2 3 4
3. Ergänzende Untersuchung (Befund und Beurteilung gemäß beigefügtem unterschriebenen Befundbericht)
EEG
isoelektrisches (Null-Linien-)EEG, mindestens 30 Minuten abgeleitet ja nein
FAEP
frühe akustisch evozierte Hirnstammpotentiale Welle III–V beidseits erloschen ja nein
Zerebrale Zirkulationsuntersuchung
Perfusionsszintigraphie (einmalig nach dem 2. Untersuchungsgang)
zweimalige Doppler-/Duplexsonographie 1. Untersuchung von ______ Uhr bis ______ Uhr
2. Untersuchung von ______ Uhr bis ______ Uhr
selektive zerebrale Angiographie
Zerebraler Zirkulationsstillstand festgestellt ja nein
Name des Arztes* _____________________________ Datum: __________________ Uhrzeit: __________Uhr
*Einzutragen (in Druckschrift) ist der Name des Arztes/der Ärztin, der/die die ergänzende Untersuchung befundet hat.
Kommentar:
Die hier dokumentierte Befunderhebung ist das Ergebnis des ersten Untersuchungsgangs.
Es sind erneute Untersuchungen erforderlich
nach mindestens 72 Stunden (Alter bis 28 Tage)
nach mindestens 24 Stunden (Alter 29 Tage bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr).
Die Diagnostik kann erst nach dieser Wartezeit abgeschlossen werden.
Seite 2 von 2
Anlage 3 Download Anlage 3
________________________________________________________________________________________
festgestellt.
Damit ist auch der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und
des Hirnstamms eingetreten und nachgewiesen.
Unabhängig hiervon gelten die Vorschriften des Transplantationsgesetzes beispielsweise über die Entnahme
von Organen und/oder Geweben bei toten Spendern einschließlich der Vorschriften über die Information
oder die Befragung von Angehörigen sowie der damit verbundenen Dokumentationspflichten.
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Schlüsselwörter Bremen Mitte
Todesfeststellung, Bestätigung des Todes, irreversibler Hirn-
funktionsausfall, Hirntod Prof. Dr. med. Michael Quintel
Direktor und ärztlicher Leiter des Zentrums für Anästhesiologie,
Mitglieder des Ständigen Arbeitskreises (Amtsperiode Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie des
2019 – 2022) und gemäß § 16 Abs. 2 TPG zu beteiligende DONAUISAR Klinikums Deggendorf
Sachverständige sowie Ständige Gäste und Berater
Mitglieder Prof. Dr. med. Bernhard Roth
Prof. Dr. med. Heinz Angstwurm Em. Stellvertretender Direktor der Klinik und Poliklinik für
Leiter i. R. des Neurologischen Konsiliardienstes der Innen- Kinder- und Jugendmedizin und Leiter der Neonatologie und
stadt-Kliniken der Ludwig-Maximilians-Universität München pädiatrischen Intensivstation der Universitätsklinik Köln
Prof. Dr. med. Peter Alexander Bartenstein Prof. Dr. med. Dr. h. c. Peter C. Scriba
Direktor der Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin des Klini- Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärzte-
kums Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität München kammer, Berlin, em. Direktor der Medizinischen Klinik
Innenstadt der Ludwig-Maximilians-Universität München
Prof. Dr. med. Stephan Brandt (Federführender)
Stellvertretender Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurolo- Prof. Dr. jur. Jochen Taupitz
gie am Campus Mitte (CCM) der Charité – Universitätsmedizin Vorsitzender der Zentralen Ethikkommission bei der Bundes-
Berlin ärztekammer, Berlin, und Geschäftsführender Direktor des Insti-
Deutsche Transplantationsgesellschaft
Prof. Dr. med. Felix Braun
Gesundheitsministerkonferenz
Judith Holzmann-Schicke
GKV-Spitzenverband
Dr. med. Constance Mitsch
Stiftung Eurotransplant
Prof. Dr. med. Bruno Meiser
Ständiger Gast
Bundesministerium für Gesundheit, Bonn
Dr. med. Judith Wittköpper
Beratend mitgewirkt
Ass. jur. Eileen Siewert
Referentin im Dezernat 2 der Bundesärztekammer
Korrespondenzanschrift
Bundesärztekammer
Dezernat Wissenschaft, Forschung und Ethik
Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin
E-Mail: [email protected]