Sonographische Untersuchung der Beingefäße

Die Duplexsonographie der Beinarterien und Beinvenen ist schwierig. Auch wenn wir recht
ordentliche Vorstellungen von ihrer Anatomie haben ist die sonographische Darstellung nicht
immer einfach. Dies liegt auch an ihrer großen Verlaufsvariabilität begründet.

Die Bedeutung der arteriellen Untersuchung liegt auf der Hand: schließlich finden sich über
50% aller atherosklerotischen Prozesse in den Beinarterien. Etwa 3 Millionen Menschen
haben in Deutschland eine pAVK.
Hier ist auch die Bestimmung des Arm-Bein-Index (ABI-Messung) ein wichtiger Bestandteil
zur Beurteilung des Schweregrads sowie Abschätzen der Prognose einer pAVK.

In der Venendiagnostik stellt die Duplexsonographie der tiefen und oberflächlichen

Beinvenen das Verfahren der ersten Wahl das, so dass hier die Phlebographie
weitestgehend verdrängt wurde.

Voraussetzung für eine valide Diagnostik ist natürlich eine sichere Befunderhebung, die nur
in der Praxis erworben werden kann. Gerade Regionen im Bereich der Kniekehle oder der
Wadenvenen müssen sorgfältig evaluiert werden.

Sowohl in der primären Diagnostik als auch zur Verlaufsbeobachtung (Surveillance) ist die
Duplexsonographie ein hervorragendes Verfahren.

Im vorliegenden Skript sind die gängigen Schallkopfpositionen sowie die zugehörigen

Sonobilder dargestellt. Das Datenmaterial entstammt der Klinik für Herz-Thorax-
Gefäßchirurgie des St. Johannes Hospitals in Dortmund und ist unter Einsatz von Patienten,
Praktikanten und Studenten von mir erstellt worden.
Einige CT-Angiobilder entstammen aus der Radiologischen Klinik unseres Hauses (Chefarzt
Prof. K. Schürmann), für deren Genehmigung ich mich bedanke.

1
Duplexsonographie der Beinarterien

I74.3 Embolie und Thrombose der Arterien der unteren Extremitäten

I74.5 Embolie und Thrombose der A. iliaca

Indikationen  Claudicatio intermittens, Aneurysma, Arteriitis

 Präoperativer und postoperativer Gefäßstatus
 Gutachten

Voraussetzungen Nüchternheitsgrenze beachten (Bauchaorta, Iliacalarterien)

Position Rückenlage

Geräteeinstellungen  Linearer Schallkopf 5 – 8 MHz.

 Untersuchungstyp: Vascular/ Arterial/
LE, lower extremity

Grundsätzlich sind alle arteriellen Signale durch ihre Pulsatilität (auch ohne Farbkodierung)
gut von den Venen zu unterscheiden. Die Begleitvene ist meist größer als die Arterie.

Anatomische Bezeichnungen der Beinarterien:

1. A. femoralis communis (AFC)

2. A. femoralis superficialis (AFS)
3. A. profunda femoris
4. A. poplitea
Mit dem Austritt der A. femoralis superficialis aus dem
Adduktorenkanal beginnt die Poplitealarterie. Sie wird in 3 Segmente
eingeteilt:
P I = erstes Segment oberhalb des Kniegelenks
P II = zweites Segment in Höhe des Kniegelenks
P III = drittes Segment unterhalb des Kniegelenks
bis zum Abgang der A. tibialis anterior
5. A. tibialis anterior
6. Truncus tibio-fibularis
7. A. tibialis posterior
8. A. fibularis (= a. peronea)

2
Gesunde Extremitätenarterien zeichnen sich durch einen
hohen peripheren Widerstand aus und haben eine
typische triphasische Form der Spektralkurve.
Die Fläche unterhalb der Kurve ist weitestgehend
frei von Signalen und wird als systolisches Fenster
bezeichnet.
physiologisch

Liegt eine proximale höhergradige Stenose oder ein

Verschluss vor, ändert sich die distal davon abgeleitete
Spektralkurve.
Sie ist nur noch monophasisch im systolischem
Flussanteil, von kleinerer Amplitude und ausgefülltem
Spektrum (fehlendes systolisches Fenster). pathologisch

Außer bei der arteriellen Verschlusskrankheit (AVK) dient der Ultraschall dem Nachweis von
Aneurysmen und entzündlichen Erkrankungen (Vasculitiden).

Ein Aneurysma besteht, wenn der Querdurchmesser 50% des normalen Durchmessers
übersteigt. Dies ist für alle Arterien gültig. Ab einer Verdoppelung des normalen Lumens ist
jedes Aneurysma rupturgefährdet.

Eine Arteriitis (z.B. Arteriitis temporalis) ist durch

einen Halo-Effekt charakterisiert. Dieser imponiert
als konzentrische Wandverdickung mit echoarmem
Anteil um das eigentliche Gefäßlumen und ist als
Wandödem zu interpretieren (benötiger Schallkopf
mit 9 MHz oder höher).

Als Nebenbefund findet sich im Kniebereich gelegentlich eine Poplitealzyste (Bakerzyste). Im

Gegensatz zu den Gefäßen ist sie echofrei und erscheint schwarz im B-Bild.

Die Untersuchung beginnt mit der distalen infrarenalen Aorta, direkt oberhalb des
Bauchnabels.

3
❶ Aortenbifurkation, Abgang der Iliacalarterien

Hierbei sollte eine Nüchternheitsgrenze von etwa 6 Stunden eingehalten werden.

Darmgas erschwert sonst die Beurteilung erheblich. Tiefe Inspirationsmanöver und
Wegdrücken der Luft mit dem Schallkopf können hilfreich sein.
Stenosen der Iliacalarterien finden sich meist direkt am Abgang aus der Aorta.
Typisch wäre eine Pulsabschwächung distal und ein monophasisches Dopplersignal
in der Leistenarterie vorhanden.

LWK

Die Doppelpfeile weisen auf den unmittelbaren Abgangsbereich der Iliacalarterien.

❷ Beckenarterien (AIC, AIE, AII) am linken und rechten Unterbauch

Das Aufsuchen der Iliacalarterien ist leichter von distal nach kranial. Man beginnt
oberhalb des Leistenbandes mit der Darstellung der A. iliaca externa (AIE) in
Längsachse und verfolgt diese nach kranial. Durch seitliches Kippen erscheint der
Abgang der Arteria iliaca interna (AII), weiter proximal die Iliaca communis (AIC).

Position Iliaca-Bifurkation (Iliaca externa und interna)

AIE, VIE, farbkodiert Dopplerspektrum

der Arterie

Position A. und V.iliaca externa

4
 Leistenregion: A. femoralis communis, superficialis, profunda (AFC, AFS, APF)

Man beginnt in der Längsachse distal zum Leistenband. Dreht man die Sonde leicht
im Uhrzeigersinn, lässt sich die A. femoralis communis (AFC) am besten darstellen.
Danach werden A. femoralis superficilis (AFS) und A. profunda femoris (APF) etwas
distal aufgesucht.
Zum besseren Verständnis der anatomischen Lage sind beide Arterien im CT-Angio
abgebildet. Daneben ist die Schallkopfposition am Patienten zu sehen.

Beurteilt wird die Abgangsregion

beider Arterien, wo sich häufig
Gefäßstenosen befinden. kranial
Um eine gute Darstellung dieser
wichtigen Region zu erzielen hilft kaudal
es die Farbbox schräg gegen das
Leistenband und nicht gegen das
Knie zu kippen (Einstellen mittels
beam steering). inkorrekt korrekt

Die folgenden Abbildungen zeigen die Schallkopfpositionen zum Auffinden der

Arterienbifurkation (weiter kranial) und der Venenbifurkation:

Sondenposition Arterien
B-Bild arteriell farbkodiert

Sondenposition Venen
(4 cm nach distal versetzt)
B-Bild venös

5
Beckenarterienverschluss rechts

Patient mit Verschluss der Arteria iliaca communis rechts. Es besteht ein
Claudicatiostadium II B. Der Leistenpuls fehlt. Die Oberschenkelarterien sind
sonographisch stenosefrei und füllen sich über Kollateralen auf.

Sondenposition

Das Dopplerspektrum wurde in der A. femoralis superficialis (AFS) gemessen.

Typisch für den vorgeschalteten Verschluss sind:
 monophasisches verbreitertes Signal
 fehlende Rückflusskomponente
 ausgefülltes systolisches Fenster (spectral broading)

Hochgradige A. femoralis communis Stenose rechts:

53 jähriger Patient mit Claudicatio-Beschwerden. Deutliche Verkalkung (Pfeil) der

Arterie mit Schallschatten unterhalb (gestrichelte Linien).
(AFC = A. femoralis communis; VFC = V. femoralis communis)

6
Die farbkodierte Sonographie des gleichen Patienten zeigt ein monophasisches
Dopplerspektrum mit hochgradiger intrastenotischer Strömungsbeschleunigung
(PSV 276 cm/s, EDV 50 cm/s).

Hochgradige Profundastenose links:

Beide Pfeile zeigen auf eine höhergradige Plaque in der linken Arteria profunda. Das
Dopplerspektrum ist monophasisch (gelbe Markierung) und weist eine hohe
systolische Maximalgeschwindigleit von 228 cm/s auf. (normal wäre bis 90 cm/s).
Das Messvolumen liegt exakt im Stenosebereich mit korrigiertem Winkel.

Der spektrale Flussanteil unterhalb der Nulllinie (Pfeil) stellt eine Spiegelung dar,
bedingt durch die hohe systolische Strömungsbeschleunigung.

7
 Oberschenkelgefäße (A. femoralis superficialis, AFS, V. femoralis superficialis, VFS)

Arteriosklerotische Prozesse der Becken-Beinarterien sind in etwa 50% im Verlauf

der Oberschenkelarterie (AFS) lokalisiert. Hier sind insbesondere die Abgangsregion
aus der A. femoralis communis (AFC) und der Abschnitt im Adduktorenkanal
betroffen.
Das venöse Gefäß (Vena femoralis superficialis, VFS) ist im Oberschenkelverlauf
stets unterhalb der Arterie gelegen und durch Druck komprimierbar.

Angio-Anatomie im CT Sondenposition B-Bild

Im Angiobild (links) ist zwischen den Oberschenkelarterien die thrombosierte Vene

(dicker weiser Pfeil) zu sehen.
Im B-Bild (rechts) ist neben der Arterie eine kleine Begleitvene vorhanden.

 Poplitealgefäße (Arteria und Vena poplitea, APOP, VPOP)

Abklärung bei: AVK, Aneurysma

Kann im Liegen (Seitenlagerung) oder Sitzen (Fuß auf Hocker stellen) erfolgen.
Wird in der Querachse in Richtung Kniescheibe geschallt, findet sich meist oberhalb
der Poplitealarterie eine Vene.

Anatomisch bedingt können

auch mehrere venöse
Gefäße zur Darstellung
kommen.

Man sollte den Schallkopf zum Oberschenkel und Unterschenkel kippen um die
Anatomie zu identifizieren. Hilfreich ist hier die Farbgebung.

8
 In der Längsachse lässt sich die Arterie rasch auffinden und im Farbduplex
beurteilen.

B-Bild Farbduplex

Sondenposition
Dopplerspektrum

Findet sich ein Poplitaelaneurysma (Gefäßdurchmesser > 7 mm) muss die

Gegenseite und die Bauchaorta kontrolliert werden.

Die distale Poplitealarterie (Pop-III-Segment) lässt sich in aller Regel am proximalen.

medialen Unterschenkel schnell auffinden. Sie wird praktisch immer von 2 Begleitvenen
(blaue Pfeile) umgeben, die den Zusammenfluss aus den tiefen Unterschenkelvenen bilden.
Es handelt sich hier nicht um eine Doppelung der Poplitealvene.

9
 Unterschenkelgefäße

Das Aufsuchen der Arterien entspricht dem Untersuchungsgang der tiefen Venen.
Alle drei Unterschenkelarterien werden meist durch zwei Venen begleitet. Durch den
viel langsameren venösen Fluss erscheinen die Begleitvenen ohne Farbgebung,
lassen sich aber durch distale Kompression nachweisen.

Arteria tibialis posterior (ATP), Längsachse

Sondenposition venöse Gefäße Arterie

Die farbkodierten Duplexbilder sind mit venösem Preset abgeleitet. Aufgrund der zu
niedrigen Abtastrate weist das arterielle Signal daher ein Aliasing auf.

Arteria tibialis posterior (ATP), Querachse

Untersucht wird von medial etwa in Wadenmitte direkt an der Schienbeinkante.

In dieser Position kann man meist beide Gefäßgruppen (posteriore und fibulare
Gruppe) erfassen. Insbesondere bei Farbgebung lassen sich die größeren Venen gut
von den kleineren Arterien unterscheiden.

Sondenposition B-Bild

10
Arteria fibularis (AFIB), Längsachse

Die fibulare Gefäßgruppe kann von medial und lateral gut erreicht werden. Sie lässt
sich auch direkt von dorsal auffinden, wozu der Patient entweder in Bauchlage oder
im Stehen geschallt wird.
Für das Auffinden ist der richtige Winkel entscheidend, der wie immer ausprobiert
werden muss. Die fibularen Venen sind oft auffallend weit.

Position von medial Position von lateral

B-Bild bei lateraler

Schallkopfposition.

Die Sternchen markieren

die Begleitvenen.

11
Arteria tibialis anterior (ATA), Längs- und Querachse

Dia anteriore Gefäßgruppe lässt sich leicht darstellen. Orientiert wird am

Knochenschatten der Tibia und Fibula sowie der dazwischen aufgespannten
Membrana interossea. Häufig ist die anteriore Gruppe fibulanahe lokalisiert.
Das arterielle Signal ist durch seine Pulsation in der Farbkodierung sofort zu
erkennen.

Sondenposition

farbcodiertes Duplexbild
(VTA = vena tibialis anterior)

Abgangsbereich der Arteria tibialis anterior (ATA)

Die distale Poplitealarterie (III. Segment) mit abgehender A. tibialis anterior und dem
Truncus tibio-fibularis lassen sich von medial am proximalen Unterschenkel auffinden.
Der Schallkopf wird schräg unterhalb der Tibia aufgesetzt.
Anteriorabgang und Truncus (gestrichelte Linien) lassen sich nicht immer gemeinsam
darstellen.
Die posterioren und fibularen tiefen Venen bilden den Venenkonfluens-1, die
anterioren Venen den Konfluens-2. Beide Systeme münden dann weiter proximal in
die Vena poplitea.

Sondenposition

12
 Bakerzyste

Beschwerden im Kniegelenk, eventuell mit sichtbarer medialer Schwellung sind

typische Zeichen einer Bakerzyste. Bei vorausgegangener Arthritis oder Meniskusriss
in der Vorgeschichte ist die Diagnose sehr wahrscheinlich.
Die Prävalenz liegt bei bis zu 7%; bei Patienten mit Kniebeschwerden bei 25%.
Eine tiefe Venenthrombose sollte immer ausgeschlossen werden.

B-Bild Schema:

rechtes Bein von dorsal

 Konsequenzen

AVK
Pathologische Befunde sind symptomorientiert zu bewerten und bei Bedarf dann
weiter abzuklären (z.B. mittels Angiographie).
Ein Oberschenkelarterienverschluss bedarf nicht grundsätzlich einer Intervention, es
sei denn, es besteht ein höhergradiges Stadium der arteriellen Mangelversorgung
(sehr kurze Gehstrecke, Ruheschmerzen oder Gewebestörungen).
Neben der in der Regel ausreichenden kollateralen Versorgung über Profundaäste
sind Gehtraining, das Beachten atherogener Risiken und Medikamente hier oft
ausreichend.
Grundsätzlich sind proximal betroffene Gefäßabschnitte (Beckenstrombahn,
Leistenarterien) aufgrund besserer Langzeitergebnisse eher zu therapieren als
peripher gelegene Abschnitte.
Klassische rekonstruktive Verfahren (Endarterektomie und Bypass) sind heute durch
ebenbürtige interventionelle Techniken (Angioplastie, Thrombolyse, Stents) ergänzt
worden.

Poplitealarterienaneurysma (PAA)
 Schwerwiegender Befund, da periphere Embolien und eine Amputation drohen.
Eine Ruptur tritt eher selten auf.
 Oft beidseitiger Befund.
 40% der Patienten mit PAA haben ein Bauchaortenaneurysma.
 Vorstellung in der Gefäßchirurgie. Ausschaltung durch einen femoro-poplitealen
Bypass (auch kleiner Aneurysmen) erforderlich.

13
Duplexsonographie der tiefen Beinvenen

Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis der V. femoralis

ICD-10 Klassifikation I80.1
Thrombose, Phlebitis und Thrombophlebitis sonstiger tiefer Gefäße der unteren Extremitäten
ICD-10 Klassifikation I80.2-

Schallkopf Linear, 5 – 10 MHz (Konvexschallkopf bei adipösen Beinen)

Geräteeinstellung PRF niedrig (10 – 20 cm/s); Wandfilter niedrig ca. 50 Hz
Charakteristika der Venen  sind echoarm oder echofrei (schwarz)
 werden im Farbmodus komplett durch Farbe gefüllt
 haben ein phasisches Dopplersignal (atemmoduliert)
 sind komprimierbar
 Flusszunahme bei distaler manueller Kompression
 Treffsicherheit nimmt von proximal nach distal ab
Untersuchungsdauer: variabel, mindestens 10 – 15 Minuten pro Bein

Untersuchungsgang (Rückenlage mit außenrotiertem Bein): Untersucht wird abwechselnd

mit Quer- und Längsdarstellung der Gefäße. Die Schallkopfmarkierung zeigt in der
Querachse immer nach rechts (auch beim Schallen der linken Seite) und in der Längsachse
immer zum Kopf des Patienten. Die folgenden Bilder zeigen das rechte Bein.

❶ Man beginnt direkt unterhalb des Leistenbandes.

Femoralarterie (AFC) und Femoralvene (VFC) werden im B-Bild dargestellt.
Beide erscheinen echoarm oder echoleer (schwarz).
Die Arterie ist pulsatil.
Kompression der Gefäße durch den Schallkopf. Eine vollständige Komprimierbarkeit
der Vene erlaubt einen Thromboseausschluss.
Anschließend Darstellung mit Farbe. Eine komplette Farbfüllung des Venenlumens
schließt eine Thrombose aus.

Schema farbkodiert

AF VFC
CC

14
❷ Beim Verschieben nach distal erscheint die V. saphena magna (VSM = 3) von medial
und mündet in die V. femoralis communis (VFC = 2). Die A. femoralis communis
(AFC = 1) teilt sich in A. fem. superficialis (AFS) und A. profunda (AP) auf.

AFC

2
1

Das farbkodierte Bild zeigt eine zu hoch eingestellte

Farbgain. Die Farbe „verlässt“ das Gefäß.

LK
Im Leistenniveau finden sich
häufig Lymphknoten (LK), die
nicht mit einer Thrombose
verwechselt werden sollten.
Sie liegen meist oberflächlich.

Darstellung der V. femoralis communis und einmündender V. saphena magna:

Links das farbkodierte Bild mit Längsdarstellung; rechts das Frequenzspektrum.

Kompletter Flussstop unter Valsalvamanöver (gelbe Pfeile). Geringfügiger
physiologischer Reflux während des Klappenschlusses (Sternchen).
Ein kontinuierliches bandförmiges Flussspektrum über der Leistenvene, was sich
nicht atemmodulieren lässt, spricht für eine Beckenvenenthrombose der betreffenden
Seite.

Die tiefe Vene wird bis zum medialseitigen Kniegelenk verfolgt. Für
Kompressionsmanöver am distalen Oberschenkel wird die zweite Hand von dorsal
als Gegenlager benutzt.

15
 Darstellung der proximalen Oberschenkelgefäße rechts in der Längsachse:
Die arterielle Aufzweigung in A. fem. superficialis und A. profunda findet sich direkt in
Leistenhöhe, die Aufzweigung der venösen Gefäße in V. fem. superficialis und V.
profunda befindet sich etwas weiter distal (siehe Abbildung).

Sondenposition und Farbduplexbilder:

AFS = Arteria femoralis superficialis

VFS = Vena femoralis superficialis
VPF = Vena profunda femoris

 Aufsuchen der Poplitealgefäße rechts (im Sitzen, Liegen oder Stehen)

 Beste Position im Sitzen mit abgestütztem Bein auf einem Schemel

dorsal

16
ventral
Aufgrund ihrer variablen Anatomie ist beim Schallen der Poplitealgefäße mit
unterschiedlichen Gefäßmustern zu rechnen. Die Abbildung zeigt schematisch das
rechte Kniegelenk. Der Schallkopf wird dorsal aufgesetzt. Beachten Sie die
Schallkopfmarkierung nach rechts außen.

Die schematisch abgebildeten Unterschenkelvenen stellen den jeweils proximalen

Anteil im Sinne eines Konfluens dar und sind distal als meist paarige Venenanlagen
vorhanden.

Beim Schallen in der Fossa poplitea ist bei etwa 55% der Befund mit einer Arterie und
einer Vene zu erwarten (mittlere Abbildung).
Eine Verbreiterung des venösen Gefäßes (linke Abbildung) ist bei hoch gelegener
Einmündung nicht selten und darf nicht als venöses Poplitealaneurysma fehlgedeutet
werden.

Die Einmündung der Vena saphena parva, oft oberhalb des Gelenkspaltes ist
zusätzlich zu beachten.

Duplexbild einer partiellen Poplitealvenenthrombose:

Zentral gelegener Thrombus in der

V. poplitea, der von dunklen
Anteilen (Pfeil) umgeben ist.

Die schwarzen Arreale entsprechen

dem nicht thrombosierten Teil der
Vene (was einer umspülten und
damit frischen Thrombose
entspricht).

17
 Die drei Gruppen der tiefen Venen des Unterschenkels werden am liegenden oder
sitzenden Patienten aufgesucht. Beim Sitzen sind die Venen besser gefüllt.
Man beginnt medial etwa 10 - 15 cm unterhalb des Kniegelenks und kann von hier
die tibial posteriore und fibulare Venengruppe erreichen.

Sondenposition tibialis posterior und fibularis Gruppe (in Querachse):

Fascie

rechts
außen

Fascie

Die Farbkodierung (Bild rechts) erleichtert die Unterscheidung Arterie und Vene.
Hier ist lediglich die tibialis-posteriore Gruppe mit 2 Begleitvenen abgebildet.
Das arterielle Signal liegt zwischen den Venen (T = Tibia).

Gelegentlich ist nur eine, dafür deutlich größere, Unterschenkelvene zu sehen. Es

kommen auch mehr als 2 Begleitvenen vor.

18
Sondenposition und Duplexbild von medial mit Längsdarstellung der posterioren und
fibularen Venen:

posteriore
Gruppe

fibulare
Gruppe

Das arterielle Signal ist rot dargestellt. Die zugehörigen Begleitvenen (V) sind
aufgrund langsamer Strömung nicht farbkodiert und erscheinen schwarz.
Durch Einschalten des pw-Modus und bedarfsweiser distaler Wadenkompression
lassen sie sich jedoch identifizieren.
Die Venen lassen sich nie alle parallel zu den betreffenden Arterien abbilden.

Die fibulare und tibialis-posterior Gruppe kann auch direkt von hinten (Schallkopf
befindet sich in Querachse über der Wadenmitte, Marker nach rechts außen)
dargestellt werden.

Sondenposition und Duplexbild beim Schallen von hinten:

Hier wurde mit relativ hoher PRF (Farbbalken, 30 cm/s) geschallt. Dadurch ist das
arterielle Signal (blaue Kreise) deutlich und einfarbig (ohne Aliasing). Die Pfeile
markieren die Position der Begleitvenen. Der schwache venöse Fluss (und damit
fehlender Dopplereffekt) lässt eine Farbgebung nicht zu. Die Fibula (F) liegt
schallkopfnäher als die Tibia und wird daher weiter oben im B-Bild dargestellt.

19
Ist die fibulare Gruppe von medial schlecht schallbar, kann diese auch von lateral
dargestellt werden.
Der Schallkopf befindet sich dorso-lateral am Unterschenkel (in der Abbildung am
rechten Bein):

Die Duplexbilder zeigen die fibulare Gefäßgruppe mit der Arterie (ohne Farbe) in der
Mitte gelegen. Im Farbbild wird der venöse Fluss deutlich erkannt. Oft ist aber durch
den langsamen venösen Rückfluss das spontane Signal nur schwach oder es fehlt.
Hier kann durch distale Kompression eine Flussbeschleunigung und damit die
Farbkodierung erreicht werden. Der Durchmesser der Fibularvene ist etwa 5 mm.

Von den Venengruppen des Unterschenkels ist die fibulare Venengruppe am

kaliberstärksten.

20
Danach wird die anteriore Gruppe von ventro-lateral dargestellt. Hier sind Thrombosen
selten. Die Abbildungen zeigen Sondenposition und Duplexbild der anterioren Gruppe:

Hier wird mit niedriger PRF (Farbbalken

15 cm/s) geschallt. Es kommen 1 Arterie
und 1 Vene zur Darstellung, die meist
fibulanahe anzutreffen sind.
Oft leuchtet nur ein arterielles Farbsignal
auf, während die Venen aufgrund ihrer
langsamen Strömung ohne Farbe
erscheinen. Durch Kompression der
Fußsohle wird der venöse Fluss
beschleunigt und damit die Farbgebung
erzielt.

 Schallen der Muskelvenen (Gastrocnemiusvenen, Soleusvenen) im Sitzen mit

Abstellen des Fußes auf einem Hocker oder Stehen.
Gastrocnemiusvenen sind oft paarig und begleiten eine kleine Muskelarterie.
Die Soleusvenen sind eher Einzelgänger ohne Begleitarterie. Sie können
Ausgangspunkt einer aszendierenden Thrombose sein.

Die schematischen Abbildungen

zeigen die rechte Wade von hinten.
medial
Die Schallkopfführung sollte
systematisch den medialen
und lateralen Gastrocnemiusmuskel
erfassen und danach den
Soleusmuskel (in Wadenmitte).
Es wird jeweils von von proximal nach
distal untersucht.

M. gastrocnemius M. soleus

21
 B-Bild Sonogramm der rechten Wade.
Die kreisförmige Vena saphena parva ist am oberen Rand (weißer Pfeil) zu sehen.
Schräg nach unten ist die Trennlinie der Gastrocnemiusköpfe (gelb markiert).
Die Schallkopfmarkierung weist auf beiden Abbildungen zur rechten Patientenseite.

rechts
rechts außen
außen

Auf der unteren Abbildung ist die Sondenposition zum Schallen des medialen
Gastrocnemius dargestellt. Das Ultraschallbild zeigt eine kleine Arterie mit den
Begleitvenen (Muskelvenen, Pfeile) des medialen Gastrocnemiuskopfes.

Dargestellt werden alle kreisförmigen Strukturen und auf ihre Komprimierbarkeit

geprüft. Aufgrund sehr langsamer Flüsse ist eine Farbdarstellung der Venen in
der Regel nicht möglich.

Grundsätzlich werden am Bein alle Venen ohne und mit Kompression durch den
Ultraschallkopf und mit Farbdarstellung überprüft.
Darstellungen in Quer- und Längsachse sind obligat. Eine nicht thrombosierte Vene
lässt sich vollständig komprimieren. Bei Thrombose gelingt dies nicht.

 Zuverlässigkeit der Ultraschalluntersuchung

Venen Oberschenkel: Unterschenkel:

Sensitivität 95 – 100% 50 – 75% (Thrombosenachweis)
Spezifität 95 – 100% 90 – 95% (Thromboseausschluss)

22
 Vorgehen und Maßnahmen bei Thrombose

Beinvenenthrombosen haben oft ihren Ursprung in den Unterschenkelvenen. Dies ist

anatomisch bedingt, da hier eine Vielzahl von Venenklappen vorkommen (etwa alle
2-3 cm ein Klappenpaar). Zwischen Venenwand und Klappe finden sich Zonen
verminderter Blutströmung, so dass sich hier eine Thrombose entwickeln kann.

Phlebographiebilder der tiefen Beinvenen:

Die Venenklappen sind als helle Aufweitungen gut zu erkennen. Am Unterschenkel

sind sie sehr viel häufiger als am Oberschenkel anzutreffen.
Eine Immobilisation (Alter, Ruhigstellung im Gips) stellt somit den Hauptfaktor in der
Entstehung der Wadenthrombose dar, die sich anatomisch leicht verstehen lässt.

Unterschenkel Oberschenkel

Vorgehen bei Verdacht auf Thrombose:

 Klinischen Wahrscheinlichkeit prüfen (Wells-Score, Genfer Score)

 D-Dimere bestimmen (obere Normgrenze 500 μg/l)
Eine alleinige D-Dimer Bestimmung ist zur Ausschlussdiagnostik (negativer
D-Dimertest) unsicher!
 Duplexsonographie (B-Bild Kompressionssonographie)
Eine sonographisch nachgewiesene Thrombose braucht keine phlebographische
Bestätigung.
 Phlebographie bei unklarem Ultraschallbefund und Thromboseverdacht

Jüngere Menschen bis ca. 40 Jahre: immer genetische Diagnostik

(Thrombophiliescreening).
Alte Menschen: Tumorsuche (paraneoplastisches Syndrom).

23
Antikoagulation
nach Empfehlungen der ACCP-Guidelines (American College of Chest Physicians)
und deutscher Fachgesellschaften:

 isolierte Wadenvenenthrombose → 3 Monate

 alle anderen Thrombosen (2- oder 3-Etagenbefall) → 6 Monate
 Thromboserezidiv → 1 Jahr
 Gendefekt mit erstmaliger Thrombose → 1 – 4 Jahre
 Gendefekt + Rezidiv-TVT → lebenslang

Substanzen:

 Niedermolekulare Heparine (NMH) subcutan (z.B. Enoxaparin [Clexane®])

→ Achtung bei Niereninsuffizienz (ab Serumkreatinin > 2 mg% Kumulationsgefahr)
 Marcumar oder Warfarin oral
→ ca. 0,7 % intrazerebrales Blutungsrisiko pro Jahr
 Rivaroxaban (Xarelto®) oral (initial 2x 15 mg für 21 Tage, danach 1x 20 mg täglich)
→ ca. 0,4 % intrazerebrales Blutungsrisiko pro Jahr
→ kontraindiziert bei schwerer Niereninsuffizienz
→ seit 12/2011 zur Therapie der TVT und Sekundärprophylaxe von
Thromboembolien zugelassen
 Unfraktioniertes Heparin (UFH) nur bei stationären Patienten
→ keine Vorteile gegenüber NMH
→ Risiko der heparininduzierten Thrombozytopenie (vor allem HIT II)
(Thrombozytenbestimmung vor jeder Heparintherapie ist obligat!)

Literatur
S2-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie.
Deutsche Gesellschaft für Angiologie und Gefäßmedizin. Stand Oktober 2015.

Online verfügbar unter:

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002l_S2k_VTE_2016-01.pdf

Dong-Kyu Lee, Kyung-Sik Ahn, Chang Ho Kang, Sung Bum Cho:

Ultrasonography of the lower extremity veins: anatomy and basic approach.
Ultrasonography 2017; 36: 120-130.

24
Messung und Bedeutung des Arm-Bein-Index

Die Messung des Arm-Bein-Index (ABI; ankle-brachial index) ist einfach. Sie erfordert
lediglich eine einfache cw-Doppler Stiftsonde (8 bis 10 MHz) und eine Blutdruckmanschette
und bedarf keiner speziellen Ultraschallqualifikation.
Durch den übersystolischen Manschettendruck wird das Gefäß kurzfristig verschlossen, was
zum Begriff der Verschlussdruckmessung geführt hat. Mit der langsamen Druckreduktion
wird, analog zum Korotkoffgeräusch beim Blutdruckmessen, die wiedereinsetzende
Arterienströmung registriert.
A. tibialis anterior (a. dorsalis pedis) und A. tibialis posterior werden getrennt aufgesucht.

Bestimmung in Ruhe
 Messen des systolischen Oberarmdruckes (z.B. 130 mm Hg über der Radialarterie)
 Messen der Knöchelarteriendruckwerte (z.B. 140 mm Hg über den Arterien eines
Fußes)

a. brachialis a. tibialis posterior a. tibialis anterior

Bei der Messung am Fuß-

rücken wird zwischen dem
ersten und zweiten Mittel-
fußknochen gemessen.

 Bilden des Dopplerquotienten oder Index (getrennt pro Bein):

Knöchelarteriendruck geteilt durch Oberarmarteriendruck

systolischer Knöcheldruck 140

z.B. -------------------------------------- = ---------- = 1,07
systolischer Oberarmdruck 130

Nach den amerikanischen Leitlinienempfehlungen gilt folgendes Vorgehen:

Der höhere Druck in der A. tibialis posterior- oder A. dorsalis pedis wird durch
den höheren systolischen Blutdruck des rechten oder linken Arms dividiert.
(Class I; Level of Evidence A)

ABI-Werte
Ein ABI von 1,0 – 1,3 gilt als normal (pAVK Ausschluss)
Werte über 1,4 lassen auf eine Mediasklerose (Mönckeberg Sklerose)
schließen. Hier lässt sich das Gefäß trotz hoher Drücke nicht okkludieren.
Werte < 0,9 sind als pathologisch (pAVK Nachweis) einzustufen.

Grundsätzlich besteht für die Ruhebestimmung nur eine ungenaue Korrelation zum
Stenosegrad. Stenosen bis 50% werden in der Regel nicht erfasst. Stenosen zwischen 50%
bis 75% lassen sich nur ungenügend nachweisen.

25
Bestimmung unter Belastung
 Messen des Oberarmarteriendrucks in Ruhe
 Durchführen von 20-30 Zehenständen
 Alternativ (im Liegen): 10 kräftige Fußhebungen oder Oberschenkelokklusion mit
Druckmanschette über 3 Minuten
 Messen des Knöchelarteriendrucks unmittelbar nach Ende der Belastung im Liegen
(Messungen sollten innerhalb 1 Minute erfolgen)

Aussagen: Normalbefund:
 geringer Abfall des Knöchelarteriendrucks gegenüber dem Ruhedruck
(infolge der nach Belastung auftretenden Hyperämie mit Vasodilatation).
 Die Druckdifferenz (Oberarm zum Knöchel) wird negativ und beträgt
minus 20 bis minus 30 mm Hg.
 Der Druckindex fällt nicht unter 0,92
Grundsätzlich ist mit einer Normalisierung der Messwerte innerhalb einer
Minute zu rechnen.

Pathologischer Befund:
 deutlicher Abfall des Knöchelarteriendrucks (auf etwa 50-60% des
Ausgangswertes)
 Die Druckdifferenz (Oberarm zum Knöchel) wird positiv und beträgt
plus 10 bis plus 20 mm Hg.
 Der Druckindex fällt um etwa 0,2 ab.

Die Bestimmung des ABI ist nicht nur ein Messwert. Er hat auch eine hohe prognostische
Bedeutung bezüglich der Amputationsrate und Lebenserwartung der Patienten.
Die Abnahme unter einen Wert von 0,9 erhöht die kardiovaskuläre Mortalität um das
2-4 fache (200-400%!) und reduziert damit die Lebenserwartung um etwa 10 Jahre.

Literatur: Victor Aboyans, Michael H. Criqui et al.

Measurement and Interpretation of the Ankle-Brachial Index.
A Scientific Statement From the American Heart Association.
Circulation. 2012;126: 2890-2909

Kontakt: [email protected] oder

[email protected]

J. Frömke, Klinik für Herz-Thorax-Gefäßchirurgie, St. Johannes Hospital Dortmund

März 2018
26