Journal of Orofacial Orthopedics

Fortschfitte der Kieferorthop~idie 9 Urban & Vogel Mtinchen

Pain in Orthodontics
A Review and Discussion of the Literature

Schmerz in der Kieferorthopiidie

Uberblick und Diskussion der Literatur

Marianne Bergius 1, Stavros Kiliaridis 2, UIf Berggren 8

Abstract: This literature review focuses on previous studies of Zusammenfassung: Dieser LiteraturOberblick beruht auf vor-
pain and pain perception in dentistry with special emphasis on angegangenen Untersuchungen des Schmerzes und der
orthodontic treatment. The prevalence of pain and background Schmerzempfindung mit besonderer BeffJcksichtigung der kie-
factors such as age, gender and culture/society, in addition to ferorthopfidischen Behandlung. Dabei werden die H~.ufigkeit
pain physiology and the influence of concomitant emotional des Schmerzes und die Hintergrundfaktoren, wie zum Beispiel
and cognitive factors, is examined. Pain during orthodontic Alter, Geschlecht und kulturelle/gesellschaftliche Verh~_ltnisse,
tooth movement is reported from the point of view of its physiol- sowie die Physiologie des Schmerzes und dessen EinfluB auf
ogy and character and different assessment methods. These begleitende emotionale und kognitive Faktoren dargestellt. Es
aspects are described both generally and specifically in rela- wird (Jber den Schmerz und dessen Charakter w~.hrend der
tion to the type of orthodontic forces and to the experience of orthodontischen Zahnbewegung aus physiologischer Sicht und
discomfort other than pain. Since the orthodontic treatment Qber verschiedene Bewertungsmethoden berichtet. Diese
may cause some degree of suffering for the patients, it is Gesichtspunkte werden sowohl allgemein als auch speziell
important for orthodontists to handle this situation in the best abh~ngig yon der Art der angewandten orthodontischen Kr#,fte
possible way. Some ideas about the possibilities of avoiding, und der Erfahrung des Unbehagens wie des Schmerzes
reducing or alleviating pain in orthodontics are discussed. beschrieben. Da die kieferorthop~dische Behandlung dem
Patienten bis zu einem gewissen Grad Leiden verursacht, soll-
Key Words: Review. Pain 9Orthodontics te der Kieferorthop&de mit dieser Situation bestm6glich umge-
hen. Einige Ansfitze zur m6glichen Schmerzvermeidung,
Schmerzverminderung und Schmerzlinderung in der Kiefer-
orthop~.die werden diskutiert.

Schliisselw6rter: 0bersicht. Schmerz 9Kieferorthop&die

ccording to the clinical literature and a number of syste- N ach der klinischen Literatur und einer Anzahl systemati-
A matic research studies, the experience of discomfort and
pain is a common situation during orthodontic treatment. How-
scher Untersuchungen sind Scbmerzen und Beschwerden
w~hrend orthodontischer Behandlung keine Seltenheit. Trotz
ever, despite the fact that it is claimed to be a significant der tibereinstimmenden Meinung, dab es sich um ein wichtiges
area of concern, few studies report, analyze and discuss caus- Problem handelt, berichten, analysieren und diskutieren nur we-
nige Studien tiber die Ursachen, Ausprfigung und Konsequen-
zen von Schmerzreaktionen bei kieferorthop~idischen Behand-
lungen. Verglichen mit anderen bedeutsamen Gebieten der
Zahnmedizin scheint es, dab der Schmerzaspekt selten in Zu-
Department of Orthodontics, G6teborg University, G6teborg, Sweden, sammenhang mit der kieferorthop~idischen Behandlung betrach-
2 Department of Orthodontics, University of Geneva, Geneva, Switzerland tet wird. Man k6nnte vermuten, dab dies damit zusammenhfingt,
3 Department of Oral Diagnostics, Division of Behavioral Science, G(3te- daB viele Patienten wahrscheinlich hochmotiviert ihrer Behand-
borg University, G6teborg, Sweden.
lung gegentiberstehen und daher nicht tiber Schmerzen klagen
Submitted: 18 Oct 1999. oder um deren Linderung bitten. Die klinische Erfahrung zeigt
Accepted: 29 Dec 1999. jedoch, dab die meisten Patienten unter Schmerzen und Be-

J Orofac Orlhop/Fortschr Kieferorthop 2000;61:125-37 (Nr. 2) 125

Bergius M, et al. Pain in Orthodontics

es, manifestations and consequences of pain reactions in or- schwerden w~rend der ersten Tage der orthodontischen Be-
thodontic treatment. Compared to other major clinical fields of handlung leiden. Da die Folgebehandlungenund Kontrollen erst
dentistry, it seems that pain aspects are rarely considered in nach einer Woche oder mehr durchgeffihrt werden, kann der
conjunction with orthodontic treatment. One may speculate Kieferorthop~de den Schmerz zu dem Zeitpunkt seines Auftre-
that this is due to many patients being highly motivated for tens nicht klar identifizieren. Aber auch wenn der Kieferor-
their treatment and not reporting pain or asking for pain alle- thop~ide das Problem nicht wahrnimmt, existiert es ffir den Pati-
viation. Clinical experience shows, however, that most pain enten. Es wird darfiber berichtet, dab beinahe jeder zehnte Pati-
and discomfort are reported during the first day(s) of treatment ent die Behandlung wegen fNher Schmerzerfahrung abbricht
and that subsequent pain may not be clearly identified by the [40]. Neben der tats~ichlichen Schmerzerfahrung wfihrend der
orthodontist at recall visits and check-ups, which are mostly kieferorthopfidischen Behandlung k6nnte auch die Angst davor
carried out after a week or more. Even if the orthodontist is ein Problem darstellen, da sie dazu beitragen k6nnte, dag der
not aware of the problem, it still exists for the patient. It has Patient darauf verzichtet, einen Kieferorthop~den aufzusuchen
been reported that nearly every tenth patient interrupts his or [38]. Trotzdem wurde bisher nur eine begrenzte Anzahl an sy-
her therapy due to early pain experiences [40]. Besides the ac- stematischen Smdien, die den Schmerz bei kieferorthop~idischen
tual experience of pain during orthodontic treatment, fear of Behandlungen untersuchten, durchgeffihrt. Diese Studien wer-
pain may also be a great problem, since it contributes to pa- den in einem Llberblick dargestellt, der sich auf H~ufigkeit,
tients' failure to seek orthodontic treatment [38]. However, up Auspr~igung, urs~ichliche Faktoren und die Messung des
till now only a limited number of systematic studies concern- Schmerzes konzentriert.
ing pain in relation to orthodontic treatment have been per-
formed. These studies are presented in this review, which fo-
cuses on the prevalence, manifestations, cause-related factors H~iufigkeit von Schmerz
and measurement of pain.
Eine zahn~ztliche Behandlung wird sehr h~ufig mit Schmerzen
assoziiert. Obwohl viele Zahn~zte sich der Schmerzerfahrung
ihrer Patienten wShrend der Behandlung nicht bewugt werden
Prevalence of Pain [5], berichten 77% der Patienten fiber Schmerzen bis zu einem
bestimmten AusmaB w~ihrend ihrer Zahnarztbesuche [18]. In
Dental care is frequently associated with pain. Although many einer norwegischen Studie mit 2 384 Erwachsenen sagten 60%
dentists may be unaware of their patients' pain experiences aus, zumindest eine unangenehme, schmerzhafte zahnfirztliche
during treatment [5], up to 77% of dental patients report some Erfahrung gemacht zu haben, 6% berichteten, daB die Behand-
degree of pain during their visits to the dentist [18]. In a Nor- lung immer sehr schmerzhaft war [55].
wegian study of 2,384 adults, 60% reported having had at least
one unpleasant painful dental experience and 6% stated that In der Kieferorthop~die scheint das Auftreten von Schmerzen
dental treatment was always very painful [55]. nicht weniger hfiufig zu sein. In einer retrospektiven Studie mit
203 erwachsenen Patienten aus Singapur, die festsitzende kie-
In orthodontics, the occurrence of pain seems to be no less fre- ferorthop~idische Ger~te trugen, berichteten 91% fiber Schmer-
quent. In a retrospective study of dental discomfort and pain, zen, die durch diese Apparaturen verursacht wurden. Bei 39%
91% of 203 adult Chinese patients in Singapore wearing fixed dieser Patienten traten Zahnschmerzen und Beschwerden bei
orthodontic appliances reported appliance-induced pain. In jedem Behandlungsschritt auf, zum Beispiel beim Einsetzen
39% of these patients pain and discomfort at the teeth were ex- eines neuen Bogens oder wenn elastische Kr~te appliziert wur-
perienced during each step of the treatment, for example when- den [23]. Prospektive Untersuchungen sowohl bei Kindern als
ever a new archwire or elastic force was applied [23]. Prospec- auch bei Erwachsenen von Scheurer et al. [47] aus der Schweiz
tive investigations of both children and adults by Scheurer et und yon Kvam et al. [21] aus Norwegen zeigten, dab 95% der
al. [47] in Switzerland and by Kvam et al. [21] in Norway Patienten fiber Schmerzerfahrungen w~ihrend kieferorthop~di-
revealed that 95% of patients reported experiencing pain dur- scher Behandlung berichteten.
ing orthodontic treatment.
Die Hauptursache des Schmerzes scheint das Applizieren von
The main reason for the experienced pain appears to have been Kr~iften zu sein, die eine Zahnbewegung bewirken [2, 7, 16, 20,
the application of orthodontic forces inducing a tooth move- 38, 47]. Schmerzen traten jedoch auch bei anderen Gelegenhei-
ment [2, 7, 16, 20, 38, 47]. However, pain was also registered ten w~ihrend der kieferortlaop~idischen Behandlung auf. Eine
on other occasions during orthodontic treatment. Rapid maxil- forcierte Gaumennahterweiterung ffihrte besonders bei Jugend-
lary expansion (RME) resulted in pain mainly in adolescents lichen zu Schmerzreaktionen [53], auf3erdem wird berichtet, dab
[53], while treatment with Herbst appliances has been reported die Behandlung mit einer Herbst-Apparatur ein potentieller Fak-
as a potential factor in the occurrence of pain in the mastica- tor bei der Entstehung yon Schmerzen des Kausystems ist [39].
tory system [39]. Posterior displacement of the condyle, which Eine posteriore Verlagerung des Kondylus, die dutch die Be-
can be induced by chin cup therapy, may cause anterior disc handlung mit einer Kopf-Kinn-Kappe bewirkt werden kann,
displacement and also pain: In a retrospective study, 16% of kann eine anteriore Verlagerung des Diskus und damit auch
the patients responding to a questionnaire reported pain when Schmerz verursachen: In einer retrospektiven Studie, in der die
using a chin cup [6]. It was hypothesized that, during correc- Patienten einen Fragebogen beantworteten, berichteten 16%
tion of anterior crossbite, a posterior open bite resulting from fiber Schmerzen wfihrend der Behandlung mit der Kopf-Kinn-
an unstable mandibular position may have caused muscular Kappe [6]. Es wurde die Hypothese aufgestellt, dab wahrend

126 J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2000;61:125-37 (Nr. 2)

Bergius M, et al. Schmerz in der KieferorthopMie

dysfunction with concomitant pain in the temporomandibular der Behandlung eines anterioren Kreuzbisses ein posterior offe-
joint. net BiB entsteht und dab aufgrund einer instabilen Unterkiefer-
position eine muskul~ire Fehlfunktion und begleitende Kieferge-
Soft tissue lesions and wounds caused by orthodontic applian- lenkschmerzen verursacht werden k6nnten.
ces may be one of the factors contributing to pain. In a study
of 161 patients aged 12 to 17 years, Kvam et al. [21] reported Weichgewebsl~sionen und Wunden, die durch die kieferor-
that lesions caused by fixed appliances were common (76%), thop~tdische Apparatur verursacht werden, k6nnten ein weiterer
while severe ulcers were present among 2.5% of these pa- Faktor sein, der zur Schmerzentstehung beitr~igt. Eine Studie
tients. Recurrent aphthous ulcerations (RAU) among adoles- yon Kvam et al. [21] an 161 Patienten im Alter zwischen zwalf
cents during orthodontic treatment were also reported in that und 17 Jahren berichtet, dab L~sionen, die dutch festsitzende
study. However, the mechanisms underlying the increased fre- Apparaturen entstehen, weit verbreitet sind, n~imtich bei 76% der
quency of recurrent aphthous ulcerations in connection with untersuchten Patienten, wobei 2,5% davon ausgepr~gte Ulzera-
orthodontic treatment are not clear. tionen hatten. In dieser Studie wurden dartiber hinaus schmerz-
hafte chronisch rezidivierende Aphthen beobachtet. Die zugrun-
deliegenden Mechanismen ffir das gesteigerte Auftreten chro-
nisch rezidivierender Aphthen in Verbindung mit der kieferor-
The Experience of Pain thop~idischen Behandlung sind nicht gekl~trt.

According to the International Association for the Study of

Pain (IASP), "pain is an unpleasant sensory and emotional ex- Die Schmerzerfahrung
perience associated with actual or potential damage or descri-
bed in terms of such damage" [14]. The IASP stresses the im- Nach der Definition der ,,International Association for the Study
portance of psychological aspects of the experience of pain. of Pain" (IASP) ist ,,Schmerz eine unangenehme sensorische
Thus, pain is always recognized and accepted as subjective und emofionale Erfahrung, die mit einer tats~chlichen oder po-
and unpleasant, not necessarily connected with a stimulus. tentiellen Sch~idigung assoziiert ist oder im Sinne einer solchen
Pain can be reported even in the absence of direct tissue dam- Sch/~digung beschrieben wird" [14]. Die IASP betont die psy-
age and be due to emotional or cognitive factors. In a sub- chologischen Aspekte der Schmerzerfahrung. Auf diese Weise
jective report, there is no way to distinguish experiences with- kann der Schmerz, der immer als subjektiv und unangenehm an-
out any pathophysiological cause from those due to tissue dam- erkannt und akzeptiert wird, nicht unbedingt mit einem Sti-
age. This may also be the case in orthodontics, when a patient mulus in Verbindung gebracht werden. Es wird sogar fiber
suddenly complains of pain while no physical reason may Schmerz ohne direkte Gewebssch~idigung berichtet, der von
exist. However, though pain is an unreliable indicator of pa- emotionalen und kognitiven Faktoren abhfingt. In einem subjek-
thology, self-reports of pain should be an important diagnostic tiven Bericht gibt es keine MOglichkeit, Erfahrungen ohne jegli-
tool in orthodontics as well as in dentistry in general [11]. che pathophysiologische Ursache yon denen mit Gewebsschfidi-
gung zu unterscheiden. Dies k6nnte also auch beim Kieferor-
In principle, pain serves as a "warning signal", enabling the thopfiden der Fall sein, wenn ein Patient plOtzlich fiber Schmer-
organism to sense impeding tissue damage and thus avoid zen klagt, ffir die kein k6rperlicher Grund vorliegt, Obwohl
harm [49]. The pain threshold is the slightest pain experience Schmerz ein unzuverl~ssiger Indikator ffir pathologische Pro-
that is recognized by the individual. Similarly, the pain tole- zesse ist, sollten Eigenberichte ein wichtiges diagnostisches
rance level is the greatest level of pain that one is prepared to Werkzeug sowohl in der Kieferorthop~idie als auch in der Zahn-
tolerate. However, as with the pain threshold, the pain tole- heilkunde im allgemeinen sein [ 11].
rance level is a subjective experience. Thus, neither pain
threshold nor pain tolerance levels are defined in terms of ex- Prinzipieli dient der Schmerz als ein ,,Wamsignal", das den Or-
ternal stimulation, but in terms of the individual's subjective ganismus dazu beffihigt, fine bevorstehende Gewebesch~digung
report. zu ffihlen und auf diese Weise Schaden zu vermeiden [49]. Die
Sehmerzschwelle ist die geringste Schmerzerfahmng, die vom
einzelnen wahrgenommen wird. ,g&nlich ist die Schmerzgrenzc
die h6chste, die man ertragen kann. Jedoch sind die Schmerz-
The Gate Control Theory grenze ebenso wie die Schmerzschwelle subjektive Gr613en.
Daher kann man weder die Schmerzschwelle noch die Schmerz-
In order to better understand the reactions to pain observed grenze in Bezug zu einer externen Stimulation setzen, sondern
among dental patients and relate them to the orthodontic treat- sie nur im Sinne eines individuellen und subjektiven Berichts
ment situation, general pain physiology should be considered. werten.
In 1965, the gate control theory was proposed by Melzack et
al. [29] and provided explanations for many of the phenomena
associated with the experience of pain. The neurophysiology ,,Gate-Control"-Theorie
behind this theory delineates that impulses from peripheral
nerves are modulated (inhibited) by a gating mechanism locat- Um die Reaktionen auf Schmerzen, die bei zahnfirztlichen Pad-
ed in the dorsal horn of the spinal cord. Information from the enten beobachtet werden, besser zu verstehen und um diese in
periphery is received through either large or small diameter fi- Beziehung zu einer kieferorthop~idischen Behandlung zu setzen,
bers, which have a different action on the spinal cells - the sollte man die allgemeine Schmerzphysiologie nSher betrachten.

J Orofac Orthop/FortschrKieferorthop2000;61:125-37 (Nr. 2) 1 27

Bergius M, et al. Pain in Orthodontics

gate mechanism. Activity in the large fibers tends to inhibit 1965 wurde die ,,Gate-Control"-Theorie yon Melzack et al. [29]
transmission (close the gate), and activity in the small fibers vorgestellt, die Erklga'ungen ftir viele Ph~inomene, die mit der
tends to facilitate transmission (open the gate). In the regions Schmerzerfahrung zusammenh~ingen, liefert. Die Neurophysio-
of the face and mouth, the anatomic organization is somewhat logie, die hinter dieser Theorie steckt, beschreibt, dab Impulse
different. Impulses carried by the trigeminal nerve enter direct- yon peripheren Nerven durch einen Schrankenmechanismus in
ly into the brain stem pons to synapse in the trigeminal spinal der Hinterwurzel des Rfickenmarks moduliert (gehemmt) wet-
nucleus. This region of the brain stem may be considered an den. Informationen aus der Peripherie werden dutch Fasem mit
extension of the spinal cord dorsal horn [37]. entweder kleinem oder grogem Durchmesser weitergeleitet, die
verschiedene Wirkungen auf die Zellen des Rtickenmarks
All impulses that enter the central nervous system (CNS) are haben: der Mechanismus der Kontrollschranke. Eine Aktivitfit
subject to modulation as they ascend to the higher centers. in den dicken Fasem scheint die Weiterleitung zu hemmen (die
This modulation enhances or diminishes nociceptive input, re- Schranke ist geschlossen), und eine Aktivit/it in den dannen Fa-
sulting in either an increase or decrease in the pain experience. sern scheint die Weiterleitung zu erleichtern (die Schranke wird
There are several different sites where modulation can occur ge6ffnet). Im Bereich des Gesiehtes und des Mnndes gestaltet
within the central nervous system. As the impulse ascends it sich die anatomische Anordnung etwas anders. Impulse, die
passes via several interneurons, which "filter" the impulses tiber den Trigeminus weitergeleitet werden, treten direkt in die
that enter the brain stem. It has been shown that nociceptive Brttcke des Hirnstamms ein und gehen eine synaptische Verbin-
input in particular increases the activity of these "filters", dung mit dem Trigeminuskern ein. Diese Region des Him-
which can strongly excite the brain to attention. statures kann als eine Verl~ingerung des Hinterhoms des
Rfickenmarks betrachtet werden [37].
It is important for the clinician to appreciate that pain is not a
simple conduction of noxious impulses via several synapses to Jeder Reiz, der in das zentrale Nervensystem eintritt, ist
the cerebral cortex, where it is sensed and acted upon. What is wShrend seiner Weiterleitung in h6here Gebiete Modulationen
sensed as pain may not even arise from a noxious stimulation. unterworfen. Diese erh6hen oder verringern die nozizeptive
Normal ongoing somatosensory input that ordinarily would Eingahe, was entweder einen Anstieg oder ein Absinken der
not be perceived at all, or at least not as a painful sensation, Schmerzempfindung hervorruft. Es gibt innerhalb des Zentral-
may be sensed as pain if the inhibitory influences are not ef- nervensystems verschiedene Stellen, an denen diese Modulation
fective. Also, the general intensity of suffering relates to the auftreten kann. Wfihrend der Reiz aufsteigt, passiert er einige
preconditioning experience, attention, attitude, and tempera- Zwischenneurone, die den Impuls, der in den Himstamm ein-
ment of the subject. Thus, the phenomenon of central pain mo- tritt, ,,filtern". Es zeigt sich, dab besonders die nozizeptive Ein-
dulation is an important factor in orofacial pain. It helps to ex- gabe die Aktivit/it dieser Filter steigert und im Gehirn eine
plain the enormous variation in the experience of pain from in- starke Aufmerksamkeit erregt.
dividual to individual.
Ftir den Kliniker ist es wichtig anzuerkennen, dab Schmerz
The trigeminal corresponding mechanism parallel to the gate nicht einfach eine Weiterleitung sch~dlicher Reize tiber einige
control may be the underlying mechanism when patients, on Synapsen hin zur Groghimrinde ist, wo er empfunden wird und
the recommendation of their orthodontists, chew on something wo entsprechend gehandelt wird. Was als Schmerz geft~hlt wird,
hard to decrease or inhibit pain after forces have been applied mug nicht durch einen sch~idlichen Stimulus entstanden sein.
to the dentition [12]. However, an alternative explanation may Eine normale, st~ndig ablaufende somatosensorische Eingabe,
be that chewing alleviates the constant orthodontic pressure die ftir gew/Shnlich Uberhaupt nicht wahrgenommen oder zu-
applied and temporarily restores the normal vascular and lym- mindest nicht als Schmerz empfunden wtirde, kann Schmerz-
phatic circulation. This may prevent or relieve the acute in- empfinden hervorrufen, wenn die hemmenden Einflt~sse nicht
flammation and edema caused by orthodontic forces, as will effektiv sind. Augerdem hSngt die Intensit~it des Leidens yon
be discussed later [8]. friiher gemachten Erfahrungen, yon der Aufmerksamkeit, der
Einstellung und vom Temperament des einzelnen ab. Daher ist
das Ph~inomen der zentralen Modulation des Schmerzes ein
wichtiger Faktor bei orofazialen Schmerzen. Es erklfirt mit die
The Subjective Experience of Pain enorme Variationsbreite tier Schmerzempfindung yon Indivi-
duum zu Individuum.
As discussed previously, there is little or no relation between
the objective strength of a pain stimulus and the response or Der dem Mechanismus der Kontrollschranke entsprechende
personal experience of pain. This is due to the complexity of Mechanismus des Trigeminus k6nnte wirksam werden, wenn
the sensory reaction, when it becomes an experience modulat- Patienten nach Applikation yon Kr/iften auf ihr Zahnsystem auf
ed by higher structures of the central nervous system. Thus, Anraten ihres Kieferorthop~iden etwas Hartes kauen, um
the pain experience is influenced not only by emotional and Schmerzen zu verrnindern oder zu verhindern [12]. Eine alter-
cognitive factors but also by environmental factors including native Erklfirung wfire, da[3 das Kauen m6glicherweise den kon-
culture, gender and age. stanten orthodontischen Druck lindert und vortibergehend eine
normale Geffig- und Lymphzirkulation wiederherstellt. Dies
Among emotional factors the most obvious in dentistry con- k6nnte eine akute Entziindung und CIdembildung, die dureh or-
cern patients' worries, fears and anxieties. Depending on dif- thodontische Kr~ifte verursacht wird, verhindern oder erleich-
ferent populations and survey methods, between 3 and 21% of tern, was sp~iternoeh er6rtert wird [8].

128 J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2000;61:125-37 (Nr. 2)

Bergius M, et al. Schmerz in der KieferorthopMie

children and adolescents reported being fearful or anxious Die subjektive Schmerzempfindung
when visiting the dentist [19]. It is frequently stated that elevat-
ed anxiety levels are paralleled by increased pain reports [4, Wie im Vorangegangenen er6rtert, gibt es wenig oder gar keine
30, 57]. This is mainly explained by the notion that anxiety Verbindung zwischen der objektiven StSxke eines Schmerzrei-
creates an expectation of future pain created by previous pain zes und der Reaktion bzw. pers6nlichen Schmerzerfahrung.
memories [22]. Williams et al. [58] studied the differences be- Dies h~ingtmit der Komplexit~it der Geffihlsreaktion zusammen,
tween children who, according to parents' ratings, had a his- wenn diese zu einer Empfindnng wird, die durch tibergeordnete
tory of refusing dental treatment in the community (test Strukturen des Zentralnervensystems moduliert wird. Die
group) or of accepting it (control group). A history of treatment Schmerzerfahrung wird daher nicht nur durch emotionale und
refusal was found to be associated with a general fear of "medi- kognitive, sondern auch durch umweltbedingte Faktoren ein-
cal people", intolerance of any pain or discomfort and greater schliel31ich Kultur, Geschlecht und Alter beeinflugt.
difficulty in approaching novelty or adapting to change. These
children were also rated by their parents as being generally Unter den emotionalen Faktoren sind in der Zahnheilkunde die
more negative in their mood and having greater difficulty in offensichtlichsten die Sorgen, Angste und Besorgnis des Patien-
playing with unfamiliar children. In a recent literature review ten. Zwischen 3 und 21% der Kinder und Jugendlichen, abhfin-
of pain and anxiety in the dental setting, Litt [26] argued that gig von verschiedenen Bev61kemngsgruppen und Untersu-
anxiety and pain may be indistinguishable. According to Litt, chungsmethoden, berichteten, dag sie beim Zahnarztbesuch
anxiety both lowers the pain threshold and may lead to the per- furchtsam oder ~ngstlieh waren [ 19]. Es wird h~iufigfestgestellt,
ception of normally non-painful stimuli as painful; e. g. the dab Parallelen zwischen erh6hten Smfen der Angst und hfiufige-
mere vibration of drilling on an anesthetized tooth may still be ren Berichten fiber Schmerzen bestehen [4, 30, 57]. Dies 1N3t
perceived as a painful stimulus [26]. sich haupts~ichlicb dutch die Vorstellung erklfiren, dab Erwar-
tungs~ngste durch Erinnerungen an vergangene Schmerzen ent-
While emotional factors such as fear and anxiety are probably stehen [22]. Williams et al. [58] untersuchten die Unterschiede
not as important in orthodontic treatment as in any other areas zwischen Kindem, die in der Vergangenheit eine zahn~ztliche
of dentistry, cognitive factors probably are. It is reasonable to Behandlung verweigerten, und einer KontroIlgruppe von Kin-
believe that factors such as motivation and expectations may dern. Behandlungsverweigerung in der Vorgeschichte konnte
play a particularly powerful role in orthodontic treatment. mit einer Angst vor )~;,rztenim allgemeinen, Nichttolerieren jeg-
Such factors constitute a powerful filter, which acts upon the lichen Schmerzes oder Unbequemlichkeit und mit groBer
perception, appraisal and experience of pain. Other important Schwierigkeit, sich Neuem zu n~ihem oder an Ver~inderungen
cognitive aspects of pain relate to the dimensions of beliefs, anzupassen, assoziiert werden. Diese Kinder wurden yon ihren
attention/distraction, and the feeling of control which relates Eltern auch eingesch~itzt, generell eher negativ eingestellt zu
to factors such as receiving information, prediction and mem- sein und gr6gere Schwierigkeiten damit zu haben, mit fremden
ory. Kindern zu spielen. Vor kurzem hat Litt [26] in einer Literatur-
fibersicht fiber Schmerz und Angst im zahnfirztlichem Umfeld
The ability of a subject to control or influence a situation has den Standpunkt vertreten, dab Angst und Schmerz nicht unter-
frequently been suggested to reduce the experience of both scheidbar sein mtissen. Litt zufolge soll Angst einerseits die
stress and pain [26]. A sense of control can be achieved not Schmerzschwelle erniedrigen und andererseits dazu ftthren, dag
only by direct control over the dentist's actions, but also by normale, nicht schmerzhafte Einflfisse als schmerzvolt empfun-
means of information about the anticipated or ongoing treat- den werden: Zum Beispiel kann lediglich die Vibration beim
ment. Patients usually search for information to give meaning Bohren eines an~isthesierten Zahnes als schmerzhafter Stimulus
to an experience, and fear of uncontrolled pain is a primary wahrgenommen werden [26].
concern for most dental patients [2@ However, the issue of giv-
ing information is not totally clear-cut with regard to young W~ihrend emotionale Faktoren, wie Angst und Besorgnis, in der
children, where lack of abstract thinking may hamper or coun- Kieferorthop~idie m6glicherweise eine nicht so wichtige Rolle
teract the intended message. spielen wie auf anderen Gebieten der Zahnheilkunde, trifft dies
h6chstwahrscheinlich nicht f'dr die kognitiven Faktoren zu. Es
A study by Wardle [56] showed that increased control by ist logisch anzunehmen, dab Faktoren wie Motivation und die
hand signals during dental treatment, as well as pre-treatment Erwartungshaltung eine besonders wichtige Rolle bei der kiefer-
information and distraction, were possible ways to reduce orthop~idischen Behandhing spielen. Diese Faktoren bilden
both anxiety and pain experiences in average dental patients. einen betrfichtlichen Filter, der auf die Wahrnehmung, die Beur-
With regard to pain reduction it was shown that increased teilung und die Erfahrung des Schmerzes einwirkt. Andere
control and treatment information were equally effective, and wichtige kognitive As.pekte des Schmerzes beziehen sich auf
more effective than distraction. Using distraction by talking die Dimensionen der Uberzeugungen, Aufmerksamkeit/Ablen-
to the patient during treatment or providing background kung und ein Geftthl der Kontrolle, welches sich auf Faktoren
music is probably the most common method used in dentistry. wie die Aufnahme von Informationen, Voraussagen und Ge-
However, it is important to understand that distraction is most d~ichtnis bezieht.
effective in reducing stress in mild but not in intense pain sit-
uations [28]. Es wurde h~iufigangenommen, dag die F~ihigkeitdes einzelnen,
eine Situation zu kontrollieren oder zu beeinflussen, die Strel3-
Cultural differences in reaction to pain also reflect the role of und Schmerzerfahrung verringern k6nnte [26]. Ein Geffihl der
learning in pain behavior. Evidence exists that some dimen- Kontrolle kann einerseits dutch die fQberwachung der Handlun-

J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2000;61:125-37 (Nr. 2) 129

Bergius M, et al. Pain in Orthodontics

sions of pain are universal, while others are culture-specific gen des Zahnarztes und andererseits mit Hilfe yon Informatio-
[32]. Thus, several studies have reported differences among nen fiber eine bevorstehende bzw. eine lanfende Behandlung er-
ethnic and cultural groups in their responses to pain. People of reicht werden. Die Patienten suchen ffr gew6hnlich nach Infor-
Italian or Jewish origin, for example, are apt to report pain be- mationen, die der Erfahrnng einen Sinn geben, und die Haupt-
fore people of northern European descent and to tolerate less sorge der meisten zahn~irztlichen Patienten ist die Angst vor un-
intense levels of laboratory-induced pain before refusing to kontrolliertem Schmerz [24]. Bei kleinen Kindern ist die
continue [10, 50]. Some ethnic groups encourage stoical atti- Informationsweitergabe jedoch schwierig, weil ein Mangel an
tudes and behavior; among other groups, a person in pain is ex- abstraktem Denken die beabsichtigte Botschaft hemmen oder
pected to express pain responses openly and receives sympathy ihr entgegenwirken k6nnte.
and attention for this behavior. These patterns are socially learn-
ed and transmitted largely by the family. Thus, we might con- Wardle [56] zeigte in einer Studie, dab beim Durchschnittspa-
sider the family to be the most important source of early learn- tienten sowohl die verbesserte Kontrolle durch Handsignale
ing as regards pain perception as well as appropriate behavior w~hrend der zahn~rztlichen Behandlung als auch Informatio-

stellen, Angst und Schmerzerfahrungen zu reduzieren. Beztig-

Another important predictor of pain is gender, since there is lich der Verminderung von Schmerz lieB sich nachweisen,
strong agreement of a gender difference in response to pain. dab eine gesteigerte Kontrolle und Informationen fber die
Riley et al. [44] underlined the ambiguity of these findings in a Behandlung gleich wirksam sind und dab beide effektiver
meta-analysis of the results. Tradition says that women are fra- sind als Ablenkung. Sprechen mit dem Patienten oder Hinter-
gile and sensitive to pain, while men are more stoical than grundmusik sind sicherlich die gebr/iuchlichsten Methoden
women and can "take more pain". As a result, research has der Ablenkung, die in der Zahnmedizin angewendet werden.
shown that, among postoperative patients, women are likely to Es ist jedoch wichtig zu wissen, dab Ablenkung am effektiv-
be given pain killers earlier than men [25]. In addition, men sten StreB abbaut bei milden, nicht abet bei intensiven
were found to have to complain more than women about pain Schmerzerfahrnngen [28].
before being given medication [41]. Most studies have found
that men are willing to tolerate more pain than women [13]. Auch kulturelle Unterschiede in der Reaktion auf Schmerz
However, other studies have shown that men and women do spiegeln die Rolle des Erlernens im Schmerzverhalten wider.
not differ in reporting the feeling of pain with respect to the Es gibt Beweise daffr, dab einige Dimensionen des Schmer-
pain threshold [13]. Thus, it is plausible to believe that sex dif- zes universell sind, andere dagegen kulturspezifisch [32]. So
ferences in pain behavior may reflect the influence of culture berichten einige Studien fiber Unterschiede in der Schmerzre-
rather than differences in physiology. aktion zwischen ethnischen und kulturellen Gruppen. Men-
schen italicnischer oder jfidischer Herkunft zum Beispiel nei-
The orthodontic literature seldom points to any correlation be- gen schneller als solche nordeurop/iischer Abstammung dazu,
tween gender and perception of pain during orthodontic treat- fiber Schmerz zu klagen und verweigern bereits bei niedrige-
ment [7, 15, 33]. However, there are studies which have found ren Stufen von laborinduziertem Schmerz die weitere Mitar-
that girls report more discomfort/pain than boys [21, 47] and beit [10, 50]. Einige ethnische Gruppen verlangen yon ihren
that girls are more likely than boys to report ulcerations caused Mitgliedern eine stoische Haltung, w~ihrend es in anderen
by fixed appliances [21]. Gruppen tiblich ist, dab jemand, der Schmerzen hat, often auf
den Schmerz reagiert und Aufmerksamkeit und Mitgefahl der
There are several indications that pain is, in general, related Umwelt erh~ilt. Diese Verhaltensmuster werden innerhalb des
to age, and it seems that the pain threshold increases with sozialen Umfelds erlernt und zum gr6Bten Teil durch die Fa-
age. In an attempt to assess pain thresholds in the population milie weiterverbreitet. Daher k6nnen wit die Familie als
a study was performed by Tucker et al. [54] among 520 Hauptquelle ft~r das frfhe Erlernen von Schmerzwahrneh-
healthy individuals aged 5 to 105 years. The cutaneous pain mung und entsprechendem Handeln ansehen.
threshold was measured by a constant-current electrical sti-
mulator. This stimulus did not produce tissue damage but a Ein anderer wichtiger Einflngfaktor des Schmerzes ist das
clearly defined "pricking pain". It was found that pain thresh- Geschlecht. Im allgemeinen besteht groge Einigkeit daNber,
olds increased rapidly to the age of 25 years, followed by a dab es geschlechtsspezifische Unterschiede in der Schmerzre-
plateau with a very gradual rise to the age of 75 years. Above aktion gibt. Riley et al. [44] unterstrichen die Zwiesp/iltigkeit
this age there was another rapid mean rise, but with a wide dieser Befunde in einer Metaanalyse von Ergebnissen. Traditi-
scatter of values [54]. onsgemSs sagt man, dab Frauen zerbrechlich und schmerz-
empfindlich sind, Mfinner hingegen sind stoischer und k6n-
In orthodontics, it is difficult to compare different studies con- nen ,,mehr Schmerz aushalten". Folglich zeigen Untersuchun-
cerning the relation between age and the patient's perception of gen, dab Frauen postoperativ leichter und frfiher Schmerzmit-
pain during orthodontic treatment. This is also because the treat- tel erhalten als M~inner [25]. Augerdem massen M~inner, um
ment plan may differ depending on age. For instance, patients Medikamente zu erhalten, l~inger tiber Schmerzen klagen als
in the mixed dentition stage do not always get the same appli- Frauen [41]. Die meisten Studien belegen, dab M~inner mehr
ances as older patients. However, some studies came to the Schmerzen als Frauen aushalten k6nnen [13]. Andere Studien
conclusion that there is an age-dependent difference in the per- zeigen jedoch, daf3 beziJglich der Schmerzschwelle keine Un-
ception of pain: younger patients appear to perceive less pain terschiede zwischen M~innern und Franen bestehen [13].
than older patients [2, 7, 15, 16, 47]. The most sensitive age Daher scheint die Annahme einleuchtend, dab die geschlecht-

130 J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2000;61:125-37 (Nr. 2)

Bergius M, et al. Schrnerz in der KieferorthopMie

seems to be between 13 and 16 years. However, when rapid lichen Unterschiede im Schmerzverhalten eher die kulturellen
maxillary expansion is used to expand the midpalatal suture, it Einfltisse als Unterschiede in der Physiologie widerspiegeln.
initiates more pain in adolescents above the age of 15 years
[53]. On the other hand, no age-related differences in pain per- Die kieferorthopfidische Literatur weist selten auf Korrelationen
ception were reported in the study by Ngan et al. [33] in rela- zwischen dem Geschlecht und der Schmerzwahrnehmung
tion to treatment with fixed appliances. w~hrend orthodontischer Behandlung hin [7, 15, 33]. Dennoch
gibt es Untersuchungen, die belegen, dab M~idchen eher fiber
BeschwerderffSchmerzen ktagen als Jungen [21, 47]. Aul3erdem
berichten MSdchen h~ufiger als Jungen fiber Ulzerationen, die
Pain Assessments durch die festsitzende Apparatur verursacht wurden [21 ].

It is impossible to evaluate someone else's pain precisely. Es gibt mehrere Hinweise daftir, dab Schmerz im allgemeinen
Since pain is a complex perceptual phenomenon and a subjec- in Beziehung zum Alter gesetzt werden kann, und es scheint,
tive experience, it can only be assessed indirectly. Thus, a dab die Schmerzgrenze mJt dem Alter zunimmt. In einem Ver-
number of different methods have been used to assess pain. such, die Schmerzgrenze innerhalb einer Bev61kerung zu rues-
sen, ftihrten Tucker et al. [54] eine Untersuchung an 520 gesun-
The most common methods for assessing pain in orthodontics den Individuen im Alter zwischen ftinf und 105 Jahren durch.
are Visual Analogue Scales, VAS [7, 15, 33, 47] and different Die Schmerzschwelle wurde mittels einer konstanten elektri-
Verbal Rating Scales, VRS [16, 17, 51]. The Visual Analogue schen Stimulation der Hautoberflfiche gemessen. Dieser Stimu-
Scale (VAS) is one of the most commonly used tools for meas- lus verursachte keinen Gewebeschaden, abet einen klar definier-
uring pain intensity. The scale consists of a 100 mm horizon- ten ,,prickelnden Schmerz". Man land heraus, dab die Schmerz-
tal or vertical line with 2 endpoints labeled "no pain" and schwelle bis zum 25. Lebensjahr schnell zunahm, daranf folgte
"worst ever pain" for example. The patient places a mark on eine Plateanphase mit einem allmfihlichen Anstieg bis zum
the line at a point that corresponds to the level of pain inten- Alter von 75 Jahren. Oberhalb dieser Altersgrenze gab es im
sity she or he currently feels. Durchschnitt einen schnellen Anstieg, der aber mit stark ge-
streuten Werten verbunden war.
The VRS scale consists of a list of adjectives describing diffe-
rent levels of pain intensity. An adequate VRS of pain inten- In der KieferorthopSdie ist es schwierig, verschiedene Studien
sity should include adjectives that reflect the extremes of this tiber die Beziehung zwischen Alter und Schmerzwahrnehmung
dimension (e. g., from no pain to extremely intense pain) and zu vergleichen. Dies liegt auch daran, dab der Behandlungsplan,
sufficient additional adjectives to capture the graduations of abhfngig vom Alter, unterschiedlich ist. Patienten, die sich bei-
pain intensity that may be experienced. Patients are asked to spielsweise in der Wechselgebigphase befinden, erhalten nicht
read over the list of adjectives and select the word or phrase immer die gleichen Apparaturen wie filtere Patienten. Einige
that best describes their level of pain. In the 4-point VRS used Untersuchungen kamen jedoch zu der Schlugfolgerung, dab es
by Seymour [48] for example, no pain would be given a score altersabh~gige Unterschiede in der Schmerzwahrnehmung
of 0, mild pain a score of 1, moderate pain a score of 2, and giN, Es scheint, dab jtingere Patienten weniger schmerzemp-
severe pain a score of 3. A criticism frequently raised with re- findlich sind als filtere [2, 7, 15, 16, 47]. Die sensibelste Phase
spect to the rank scoring method is that it assumes equal inter- scheint im Alter zwischen 13 und 16 Jahren zu liegen. Aller-
vals between the adjectives, even though it is extremely un- dings ffihrt eine forcierte Gaumennahterweiterung eher bei Her-
likely that equal intervals exist [52]. Another method for assess- anwachsenden, die filter als 15 Jahre sind, zu Schmerzreaktio-
ing pain is the Numerical Rating Scale (NRS). This scale is nen [53]. Eine Studie von Ngan et al. [33] ergab andererseits,
not common in orthodontics for evaluating pain perception. dab bei der Behandlung mit festsitzenden Apparaturen keine al-
When using the NRS, the patients rate their pain from 0 to 10 tersbedingten Unterschiede in der Schmerzwahrnehmung fest-
or 0 to 100; 0 represents no pain and 10 or 100 represents pain zustellen waren.
as bad as it could be.

For adolescents and adults, the 3 most commonly used meth- Die Bewertung des Schmerzes
ods for assessing pain intensity are the VRS, VAS and NRS.
Generally, children over 5 years of age are able to use VAS in Es ist unm6glich, genau zu elxnessen, wie sich der Schmerz
a reliable and valid manner to rate their pain intensity, regard- einer anderen Person ,,anftihlt". Da Schmerz ein komplexes, die
less of their sex or health status. Wahrnehmung betreffendes PhSnomen und eine subjektive Er-
fahrung ist, kann man diesen nur indirekt bewerten. Es wurde
daher eine Anzahl von verschiedenen Methoden angewandt, um
Schmerz zu bewerten.

Die gebr~uchlichsten Methoden, Schmerz in der Kieferorthop~i-

die zu bewerten, sind die VAS (Visual Analogue Scales = visu-
elle Analogskala) [7, 15, 33, 47] und verschiedene VRS (Verbal
Rating Scales = MaBeinteilung durch verbale Einsch~itzung).
Die VAS-Methode ist eine der g~ingigsten Methoden, um die
Schmerzintensit~it zn messen. Die Skala besteht aus einer 100

J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2000;61:125-37 (Nr. 2) 131

Bergius M, et al. Pain in Orthodontics

The Physiology of Pain during Orthodontic Tooth Movement mm langen vertikalen oder horizontalen Linie mit zwei End-
punkten, die beispielsweise einerseits mit ,,kein Schmerz" und
To some extent it is still unclear why pain arises during ortho- andererseits mit ,,allerschlimmster Schmerz" gekennzeichnet
dontic tooth movement and what subjective and objective fac- sind. Der Patient markiert die Linie an der Stelle, die der
tors influence the perception of pain. It is a common observa- Schmerzstufe entspricht, die er momentan empfindet.
tion that there is no pain for at least 2 hours after the insertion
or activation of orthodontic appliances. After the pain is initi- Die VRS-Skala besteht aus einer Liste von Adjektiven, die ver-
ated it generally lasts for about 3 days. Furstman et al. [8] schiedene Stufen der Schmerzintensit~it beschreiben. Eine ange-
concluded that pain in the surrounding tissues during ortho- messene VRS-Skala der Schmerzintensit~it sollte Adjektive be-
dontic tooth movement may depend on a combination of inhalten, die die Extreme dieser Dimension widerspiegeln (zum
pressure, ischemia, inflammation, and edema. The periodon- Beispiel ,,kein Schmerz" bis ,,extrem starker Schmerz") und
tal ligament has a rich nerve supply, where pressure receptors ausreichend viele zus~itzliche Adjektive um die verschiedenen
are mainly located in the apical two-thirds of the root. The in- Gradeinteilungen des Schmerzes, die empfunden werden, zu er-
creased tenderness to pressure suggests an inflammation at the fassen. Die Patienten werden gebeten, die Liste der Adjektive
apex and a mild pulpitis. These usually appear soon after durchzulesen und das Wort oder den Satz, der ihrem Grad yon
orthodontic forces have been applied and probably also con- Schmerz entspricht, anszuwO.hlen. Die yon Seymour [48] ver-
tribute to the pain [42]. wendete Vier-Punkte-VRS-Skala zum Beispiel teilt der Stufe
,,kein Schmerz" den Punktestand 0 zu, leiehter Schmerz ent-
Burstone [3] noted both an immediate and a delayed pain re- spricht dem Punktestand 1, mSgiger Schmerz einem Punkte-
sponse in one study. He speculated that the former was related stand yon 2 und starker Schmerz einem Punktestand yon 3. Ein
to the initial compression of periodontal ligament immediately Kritikpunkt, der h~iufig gegen diese Methode der Punkteeintei-
after placement of the wire. The latter response, which started lung eingewandt wird, ist der, daB sie von gleichen Intervallen
a few hours later, was labeled hyperalgesia of the periodontal zwischen den Adjektiven ausgeht, obwohl es sehr unwahr-
ligament, an increased sensitivity of nerve fibers to noxious scheinlich ist, dab gleiche Intervalle existieren [52]. Eine andere
stimuli such as prostaglandins, histamines and substance P. Methode der Schmerzbewertung ist die der ,,Numerical Rating
Substance P is a neuropeptide released from nociceptors in the Scale" (NRS, Skala der numerischen Einsch~itzung). Diese
tissue region of damage. This peptide increases the firing rate Skala ist zur Bewertung des Schmerzes in der Kieferorthopfidie
of neurons that relay nociceptive information. In an experi- nicht gebr~uchlich. Bei Anwendung der NRS stufen die Patien-
mental study by Nicolay et al. [36], substance P appeared to ten ihre Schmerzempfindung in eine Skala yon 0 his 10 oder
increase markedly after application of an orthodontic force in von 0 bis 100 ein, wobei ein Wert yon 0 fttr ,,keinen Schmerz"
the cat. This phenomenon occurred rapidly (3 hours) in the steht, ein Weft von 10 oder 100 ffir ,,unertrfiglichen Schmerz".
dental pulp, but later in the periodontal ligament (PDL) (24
hours to 14 days), mainly at compression sites. Bei Jugendlichen und Erwachsenen sind die drei gebr~iuchlich-
sten Methoden der Schmerzbewertung die VRS, VAS und
NRS. Die meisten Kinder im Alter fiber ftinf Jahren k6nnen
ihre Schmerzintensit~it mit Hilfe der visuellen Analogskala un-
Pain Characteristics during Orthodontic Tooth Movement abh~ingig von Geschlecht und Gesundheitszustand zuverl~issig
einschfitzen.
When a force is applied to a tooth, there is usually an initial 1
or 2 days of discomfort/pain [7]. Few studies have assessed
the patient's experience of pain earlier than 4 hours after inser- Die Physiologiedes Schmerzes wiihrend orthodontischerZahn-
tion of an appliance. Fernandes et al. [7] assessed pain/dis- bewegung
comfort in 128 patients aged 9 to 16 years (mean: 12 years 6
months) after routine placement of an initial archwire. Assess- Bis zu einem gewissen Grad ist es immer noch unklar, warum
ments were made daily by means of a 100 mm visual analo- Schmerz unter einer kieferorthop~idischen Zahnbewegung anf-
gue scale over the first 7 days after bonding. On the first day tritt und welche subjektiven und objektiven Faktoren die Emp-
recordings were made every hour for the first 11 hours. It was findung yon Schmerz beeinflussen. Es ist eine allgemeine Beob-
found that the level of discomfort/pain increased continuously achtung, dab w~hrend der ersten zwei Stunden nach Eingliede-
every hour after insertion of NiTi wires. rung oder Aktivierung kieferorthopfidischer Apparaturen kein
Schmerz auftritt. Nachdem der Schmerz begonnen hat, h~ilt er
There is a great variety of findings concerning the duration of etwa drei Tage an. Furstman et al. [8] folgerten daraus, dab
pain. A number of patients describe much longer periods of Schmerz in den umgebenden Strukturen w~Jarend kieferorthop~i-
pain than the initial 1 or 2 days of discomfort/pain. Ngan et al. discher Zahnbewegung yon einer Kombination aus Druck,
[33] reported that the perception of discomfort of patients (70 Isch~imie, Entztindung und Odem abh~ingig sein k6nnte. Das
patients, age 10.5 to 38 years) over time, assessed by a visual Parodontalligament hat eine dichte Nervenversorgung, bei der
analogue scale, after insertion of separators or archwire, Druckrezeptoren hauptsiichlich in den apikalen zwei Dritteln
decreased to placement level in 7 days. Scheurer et al. [47] re- der Wurzel lokalisiert sind. Die erh6hte Sensibilit~it auf Druck
ported that, after insertion of a fixed appliance in 170 patients l~igt auf eine periapikale Entzgndung und eine leichte Pulpitis
(age 8 to 53 years), 25% of the patients still reported pain after schliegen. Diese treten ffir gew6hnlich kurz nach Wirksamwer-
7 days. In a few patients the discomfort/pain lasted more than den kieferorthopfidischer Kr~fte anf und tragen wahrscheinlich
4 weeks [15]. auch zum Schmerz bei [42].

132 J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2000;61:125-37 (Nr. 2)

Bergius M, et al. Schmerz in der KieferorthopMie

In general the pain intensity increases with time at 4 hours to In einer Studie beobachtete Burstone [3] sowohl eine sofortige
24 hours but falls to fairly normal levels at 7 days [7, 15, 33, als auch eine verz6gerte Schmerzreaktion. Er nahm an, dab er-
47]. However, when treated with different fixed appliances, stere an eine initiale Kompression des Parodontalligaments un-
some patients reporting severe pain, peaking at night, had the mittelbar nach Einsetzen des Drahtes gekoppelt war. Die verzO-
highest scores within the first 3 days. In patients reporting mod- gerte Reaktion, die einige Stunden sp~iter einsetzte, wurde als
erate pain, the worst was over by the second day, peaking in Hyperalgesie des Parodontalligaments bezeichnet, eine gestei-
the evening and at night. In those reporting mild discomfort, gerte Sensitivit[it der Nervenfasern anf sch~idliche Reize wie
this continued for about a week, evenly distributed through Prostaglandine, Histamine and Substanz P [3]. Substanz P ist
mornings, afternoons and evenings, but little at night [16]. ein Neuropeptid, das von Nozizeptoren im Bereich des gesch~-
digten Gewebes freigesetzt wird. Dieses Peptid erh6ht die Im-
pulsrate von Neuronen, die Schmerzempfindungen vermitteln.
In einer tierexperimentellen Studie an Katzen von Nicolay et al.
The Influence of Type of Orthodontic Force [36] schien die Substanz P nach Einwirkung einer kieferor-
thop~idischen Kraft deutlich anzusteigen. Dieses Phfinomen trat
According to Reitan [43], pain is the result of compression of schnell (nach drei Stunden) in der Putpa, aber erst sp~iter, nach
the periodontal ligament (PDL). It may indicate that hyalin- 24 Stunden bis 14 Tage, im Parodontalligament, hier vor allem
ized zones are about to be formed in the periodontal ligament. an der Druckseite, auf.
To reduce pain Reitan suggests using lighter forces for ortho-
dontic tooth movement. However, patients seem to respond
differently to different orthodontic forces. Andreasen et al. [1] Schmerzcharakteristik unter kieferorthop~discher Zahnbewegung
found no relationship between reported pain and increased forc-
es. In their study, different forces were applied between the Wenn eine Kraft auf einen Zahn ausgefibt wird, treten ffir ge-
canine and the molars on each side using light force (100 to w6hnlich wahrend der ersten ein bis zwei Tage Beschwerden
150 Gin) on one side and heavier force (400 to 500 Gm) on und Schmerz auf [7]. In wenigen Studien wurden die Schmerz-
the other. empfindungen der Patienten innerhalb der ersten vier Stunden
nach Einbringen der Apparatur untersucht. Fernandes et al. [7]
Clinical observations have suggested that there is a relation- untersuchten Schmerz/Beschwerden bei 128 Patienten im Alter
ship between the severity of crowding and the forces applied by von neun bis 16 Jahren (Durchschnittsalter 12,5 Jahre) nach
a fully engaged initial archwire, which means the more severe routinemfif3igem Einbringen eines ersten Bogens. Es wurden
the crowding, the heavier the forces applied, the more pain. t~gliche Aufzeichnungen anhand einer t00 mm langen visuell
However, in a study by Jones et al. [17], no relationship was analogen Skala wahrend der ersten sieben Tage nach Einglie-
found between pain, applied forces and degree of crowding. dern der Multibandapparatur gemacht. Am ersten Tag wurden
Thus, further studies are required to better understand pain dur- ftir die ersten elf Stunden stiindliche Aufzeichnungen angefer-
ing treatment of crowding. Pain in relation to different levels tigt. Man land heraus, dab der Grad an BeschwerderdSchmerz
of applied forces has also been investigated in studies using kontinuiertich mit jeder Stunde nach Einbringen von NiTi-
different archwire materials. NiTi alloys deliver lighter forces Dr&ten stieg.
than stiffer steel wires. However, in agreement with the study
by Jones et al. [17], recent studies have shown no differences In bezug anf die Dauer des Schmerzempfindens existiert eine
in pain perception when comparing NiTi wires with multi- grof3e Bandbreite von Untersuchungsergebnissen. Mehrere Pati-
stranded steel wires [15] and superelastic NiTi wires with con- enten beschreiben viel l~tngere Schmerzperioden als die initialen
ventional NiTi wires [7]. ein bis zwei Tage der Beschwerden/Schmerzen. Ngan et al. [33]
berichteten, dab die Wahrnehmung des Schmerzes de] Patienten
Fixed appliances mostly create continuous forces on the teeth (70 Patienten im Alter von 10,5 bis 38 Jahren), bestimmt durch
while removable appliances create intermittent forces. Both eine visuell analoge Skala, vom Zeitpunkt des Einsetzens der
appliances cause pain. However, in a study by Stewart et al. Apparatur oder der Separiergummis innerhalb von sieben Tagen
[51], it was reported by the patients that fixed appliances creat- kontinuierlich abnahm. Scheuerer et al. [47] berichteten, dab
ed more severe problems than removable ones (= active plate nach Eingliedern einer festen Behandlnngsapparatur bei 170 Pa-
in the upper jaw). The initial problems with fixed appliances tienten (Alter acht bis 53 Jahre) 25% der Patienten noch nach
included sensitivity, tightness and pain in the teeth. However, sieben Tagen fiber Schmerzen klagten; bei manchen Patienten
other types of problems involving salivary flow, swallowing bestanden sogar noch nach vier Wochen Beschwerden/Schmer-
problems and speech, which could last beyond 3 months, were zen [15].
related to removable appliances.
Die Schmerzintensit~it nimmt gew6hnlieh im Zeitraum yon
At debonding, the patients may experience some dis- vier bis 24 Stunden zu, f~illt aber normalerweise nach sieben
comfort/pain. It appears that the discomfort threshold is influ- Tagen wieder ab [7, 15, 33, 47]. Einige Patienten berichten bei
enced by the mobility of the tooth and the direction of force der Behandlung mit verschiedenen festsitzenden Apparaturen
application. Patients withstand intrusive forces significantly fiber sehr starke Schmerzen vor allem nachts mit den h6chsten
better than forces applied in a mesial, distal, facial, lingual, or Bewertungen innerhalb der ersten drei Tage. Bei den Patien-
an extrusive direction [59]. ten, die fiber mfil3igen Schmerz vor allem abends und nachts
klagten, fing dieser schon am zweiten Tag an abzuklingen. Bei
den Patienten mit leichten Schmerzen hielten diese eine

J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2000;61:125-37 (Nr. 2) 133

Bergius M, et al. Pain in Orthodontics

Pain Alleviation Woche an, gleichm~igig tiber den Tag verteilt, jedoch gering
tiber Nacht [16].
The ideal situation would be if pain could be avoided complete-
ly in orthodontics. Of course, this is not a realistic goal, but it
is the orthodontist's responsibility to minimize any risk or Der Einflu8 der Art der orthodontischen Kraft
unnecessary cause of pain. Still, some patients will experience
pain and report it according to their personal previous pain ex- Laut Reitan [43] ist Schmerz das Resultat der Kompression
periences and motivational attitude. These responses are influ- des Parodontalligaments. Das k6nnte bedeuten, daB sich im
enced by a number of factors previously discussed. Thus, Parodontalligament hyalinisierte Zonen zu bilden beginnen.
firstly the orthodontist must be aware of the types of treatment Reitan schl~igt vor, in der Orthodontie leichtere Krfifte ftir die
that may cause pain, and secondly it is important to identify Zahnbewegung zu benutzen, um Schmerz zu reduzieren. Pati-
the patients most susceptible to negative pain reactions and to enten scheinen jedoch anf unterschiedliche Krfifte in unter-
help those patients. schiedlichem AusmaB zu reagieren. Andreasen et al. [1] fan-
den keinen Zusammenhang zwischen dem angegebenen
In practical terms, some pain can be avoided by carefully ap- Schmerz und gesteigerten Kr~iften. In ihrer Studie wurden un-
plying and adjusting the appliances and by performing any treat- terschiedliche Kr~ifte zwischen dem Eckzahn und dem Mola-
ment sequence with the risk of pain in mind. It is important to ren auf beiden Seiten appliziert: auf der einen Seite leichte
inform the patient carefully and adequately about each step in Kr~ifte (100 bis 150 cN), auf der anderen Seite st~irkere Krgfte
the treatment and to be sensitive to the patients' reactions. If (400 bis 500 cN).
the patient reacts with pain, additional information should be
given and he/she should be calmly reassured. These simple Klinische Beobachtungen haben nahegelegt, dab zwischen dem
rules are all commonly and intuitively used by most dentists, Ausmag des Engstandes und den durch einen komplett einli-
and they are effective since they give the patient the feeling gierten ersten Bogen hervorgerufenen Kr~ften ein Zusammen-
that he/she has some control over the situation. Most patients hang besteht: je stfirker der Engstand und je stfirker die appli-
are only in need of this primary information. However, pa- zierten Krfifte, desto mehr Schmerz. In einer Studie von Jones et
tients who are more anxious or afraid may need more extensive al. [17] hingegen wurde kein Zusammenhang zwischen
information, maybe in combination with some simple relaxa- Schmerz, angewandter Kraft und AusmaB des Engstandes fest-
tion exercises. The orthodontic patient should also learn that gestellt. Weitere Studien sind somit erforderlich, um das Auftre-
the pain is not dangerous and that it will decrease with time. ten von Schmerz wfihrend der Engstandsaufl6sung besser zu
Then the individual will find that the pain is easier to accept verstehen. Schmerz in seiner Abh~ingigkeit yon unterschiedli-
and cope with. chen Kraftanwendungen durch verschiedene Bogenmaterialien
wurde in diversen Studien untersucht. NiTi-Legierungen ent-
Recent years have seen major developments in our understand- wickeln leichtere Kr~ifte im Vergleich zu den starreren Stahlb6-
ing of pain mechanisms as well as new approaches to the gen. Jedoch zeigten aktuelle Studien in 12Ibereinstimmung mit
management of pain. Consequently, substantial progress has der Untersuchung von Jones et al. keinen Unterschied in der
been made in our ability to control pain in the clinical situation. Schmerzempfindung, wenn man NiTi-Drfihte mit geflochtenen
StahldrS.hten vergleicht [15] und superelastische NiTi-Dr~hte
The effect of soft laser irradiation of the periodontal tissues in mit herk6mmlichen [7].
order to reduce pain in patients undergoing orthodontic treat-
ment with a fixed appliance has been studied [9]. The irradia- Festsitzende Apparaturen entwickeln haupts~chlich Dauerkr~ifte
tion was applied at the labial and lingual sites for a total of one auf die Zfihne, w~hrend herausnehmbare Apparaturen intermit-
minute after insertion of the appliance. Reduction in pain and tierende Kr~ifte erzeugen. Beide Apparaturen verursachen
a delay in pain occurrence was found in some patients as com- Schmerzen. Trotzdem berichteten die Patienten in einer Studie
pared to control groups. However, none of these differences yon Stewart et al. [51], dab festsitzende Behandlungsmittel
reached a statistically significant level. gr6gere Probleme verursachten als herausnehmbare (= aktive
Platte im Oberkiefer). Die initialen Beschwerden bei Behand-
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) is another lung mit festsitzenden Apparaturen beinhalteten Empfindlich-
method of reducing pain in orthodontics. It has been found keit, Engegeffihl und Schmerzen im Bereich der Z~ihne. Dage-
that pain decreased significantly in those patients treated with gen traten bei herausnehmbaren Apparaturen andere Problemen
TENS for 24, 36, and 48 hours [46]. auf, etwa erh6hter Speichelflul3, Schluckbeschwerden and
Sprachschwierigkeiten, die teilweise bis zu drei Monaten an-
Also, it has been reported that chewing on something hard dauerten [51].
after appliance adjustments may be used as a means of reduc-
ing pain [12, 42]. One suggestion was to chew on a plastic Wenn die Zeit ftir das Debonding gekommen ist, k6nnen Pati-
wafer for 10 to 12 minutes within an hour of orthodontic ad- enten sich unwohl ftihlen bzw. Schmerzen versptiren. Es wurde
justment. This method was reported to successfully reduce berichtet, dab die Schwelle, oberhalb der sich ein unangeneh-
pain in several patients; however, the contrary was reported by mes Gefiihl einstellte, von der Zahnbeweglichkeit und der
other patients [ 12]. Richtung der angelegten Kraft abh~ingig ist. Patienten k6nnen
intrudierende KrSYte deutlich besser ertragen als solche, die in
In orthodontics, the most common way to reduce pain is the mesialer, distaler, fazialer, lingualer oder extrusiver Richtung
use of various analgesics. In that context the nonsteroidal anti- wirken [59].

1 34 J Orofac Orthop/FortschrKieferorthop2000;61:125-37 (Nr. 2)

Bergius M, et al. Schmerz in der KieferorthopMie

inflammatory drugs, aspirin and ibuprofen, have been studied. Schmerzlinderung

In patients treated with separators and archwire placement,
ibuprofen was found to relieve discomfort/pain better than Ideal wXre es, wenn Schmerz in der Kieferorthopfidie vollst~n-
aspirin [34]. However, common, effective and simple-to- dig vermieden werden kOnnte. Nattirlich ist das kein realisti-
handle painkillers are not used by the majority of orthodontic sches Ziel, aber dennoch obliegt es der Verantwortung des Kie-
patients in spite of the frequent pain experiences. In a study by ferorthop~den, jedwedes Risiko zu minimieren oder unn6tiges
Scheurer et al. [47], it was shown that 16% of the patients Verursachen von Schmerzen zu vermeiden. Dennoch werden ei-
used analgesics the first day and 13% the second day after in- nige Patienten Schmerzen spfiren und darfiber entsprechend
sertion of a fixed appliance. ihrer pers6nlichen vorausgegangenen Schmerzerfahrungen und
Motivationshaltung berichten. Diese Rfickmeldungen werden,
In view of the high number of pain reports in orthodontics, the wie bereits oben besprochen, von einer Reihe von Faktoren be-
relatively infrequent use of pain medication indicates that einflul3t. Folglich muf3 sich der Kieferorthop~ide zuallererst dar-
many orthodontic patients are highly motivated and expect or fiber im klaren sein, welche Behandlungsschritte Schmerzen
are prepared to endure some pain. This does not, however, ex- verursachen k6nnen, und es ist ffir ihn weiterhin von grol3er
empt orthodontists from carefully analyzing their patients' at- Wichtigkeit, die Patienten, die besonders empffinglich ffir nega-
titudes to pain and from providing care that is as pain-free as tive Schmerzempfindungen sind, identifizieren zu k6nnen und
possible. The importance of these aspects was registered in eine M6glichkeit zu haben, ihnen zu helfen.
follow-up studies of adult individuals who had been subjected
to dental trauma during childhood [45]. Several years later, In der Praxis kann Schmerz teilweise dadurch vermieden wer-
painful emergency and follow-up treatments, not enough in- den, dab man die Apparaturen sorgf~iltig anbringt und justiert
formation and the behavior (especially if unpleasant) of the und bei jedem Behandlungsschritt, den man durchffihrt, immer
dental staff frequently remained as common patient memories. das Schmerzrisiko im Auge beh~ilt. Es ist wichtig, den Patienten
It is reasonable to believe that the long-term perspective of or- mit Sorgfalt und ausreichend fiber die Behandlung zu informie-
thodontic treatments including extensive dentist-patient inter- ren und sicherzustellen, dab er auf jeden Behandlungsschritt
action make these aspects even more important in orthodontic vorbereitet ist. Der Kieferorthop~ide mug ein Empfinden ffir die
dental care. Reaktionen des Patienten entwickeln. Wenn der Patient
Schmerz sptirt oder mit Schmerzempfindung reagiert, sollten
zus~itzliche Informationen gegeben werden und Schritte unter-
nommen werden, um ihn zu beruhigen. All diese einfachen Re-
geln werden gemeinhin intuitiv durch die meisten Zahn~irzte be-
References folgt, und sie sind wirkungsvoll, weil sie dem Patienten das Ge-
fiihl geben, dab er die Kontrolle fiber die Situation hat. Die mei-
1. Andreasen GF, Zwanziger D. A clinical evaluation of the diffe- sten Patienten ben6tigen nur diese erste Information. Dagegen
rential force concept as applied to the edgewise bracket. Am J k6nnen bei Patienten, die fingstlicher sind, durchaus ausffihrli-
Orthod 1980;78:25-40. chere Informationen notwendig sein, vielleicht in Verbindung
2. Brown D, Moerenhout R. The pain experience and psychologi- mit einigen einfachen Entspannungsfibungen. Der Patient sollte
cal adjustment to orthodontic treatment of pre-adolescents, augerdem lernen, dab der Schmerz nicht gefghrlich ist und mit
adolescents and adults. Am J Orthod 1991; 100: 349-56. der Zeit nachlSl3t. Er wird dann feststellen, dab es einfacher ist,
3. Burstone CJ. The biomecbanics of tooth movement. In: Kraus den Schmerz zu akzeptieren und damit umzugehen.
BS, Riedel RA, eds. Vistas in orthodontics. Philadelphia: Lea
& Febiger, 1964:197-213.
In den letzten Jahren hat sich unser Verst~ndnis von Schmerz-
4. Chapman CR, Turner JA. Psychological control of acute pain. J
mechanismen grundlegend weiterentwickelt, und es wurden
Pain Sympt Manage 1986; 1:9-20.
neue Ans~itze im Schmerzmanagement gefunden. Als Folge gab
5. Dangott L, Thornton BC, Page P. Communication and pain. J
es grundlegende Fortschritte in unserer Ffihigkeit, Schmerz in
Commun 1978;28:30-5.
der klinischen Situation zu kontrollieren.
6. Deguchi T, Uematsu S, Kawahara Y, et al. Clinical evaluation
of temporomandibular joint disorders (TMD) in patients treated
with chin cup. Angle Orthod 1998;68:9t-4. Die Wirkung von Bestrahlung des Parodontalgewebes mit dem
7. Fernandes LM, Ogaard B, Skoglund L. Pain and discomfort ex- Softlaser, um die Schmerzempfindung yon Patienten w~ihrend
perienced after placement of a conventional or a superelastic tier festsitzenden orthodontischen Therapie zu reduzieren,
NiTi aligning archwire. J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop wurde bereits untersucht [9]. Die Bestrahlung wurde von labial
1998;59:331-9. und von lingual ffir insgesamt eine Minute durchgeffihrt, direkt
8. Furstman L, Bernik S. Clinical consideration of the periodon- nachdem die Apparatur eingegliedert wurde. Eine Schmerzre-
tium. Am J Orthod 1972;61:138-55. duktion wurde bei einigen Probanden festgesteltt, augerdem ein
9. Harazaki M, Isshiki Y. Soft laser irradiation effects on pain re- verz6gertes Auftreten yon Schmerzen im Vergleich zu Kontroll-
duction in orthodontic treatment. Bull. Tokyo Dent Coll gruppen. Gleichwohl erreichte keiner dieser beobachteten Un-
1997;38:291-5. terschiede ein statistisch signifikantes Niveau.
10. Hardy JD, Wolff GH, Goodell H. Pain sensations and reac-
tions. New York: Hafner, 1952. Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) ist eine
11. Horowitz LG, Kehoe L, Jacobe E. Multidisciplinary patient andere Methode, um Schmerzen in der KieferorthopMie zu re-
care in preventive dentistry: Idiopathic dental pain reconside- duzieren. Es konnte nachgewiesen werden, dab die Schmerz-
red. Clin Prev Dent 1991 13:23-9. empfindung bei mit TENS behandelten Patienten w/ihrend 24,

J Orofac Orthop/FortschrKieferorthop2000;61:125-37 (Nr. 2) 1 35

Bergius M, et al. Pain in Orthodontics

12. Hwang J-Y, Tee C-H, Huang T, et al. Effectiveness of thera- 36 und 48 Stunden dauemden Untersuchungsperioden signifi-
bite wafers in reducing pain. J Clin Orthod 1994;28:291-2. kant verringert war [46].
13. Ingersoll BD. Behavioral aspects in dentistry. East Norwalk,
CT: Appleton-Century-Crofts, 1982. Weiterhin wurde berichtet, daB das Kauen auf etwas Hartem
14. International Association for the Study of Pain. Pain terms: A nach der Aktivierung der Apparatur Schmerzen vermindern
list with definitions and notes on usage. Pain 1979;6:249-52. kann [12, 42]. Es wurde empfohlen, innerhalb yon einer Stunde
15. Jones M, Chan C. The pain and discomfort experienced during nach Justierung der Apparatur ftir zehn bis zw61f Minuten auf
orthodontic treatment. A randomised controlled clinical trial of
einer Plastikscheibe zu kauen. Mit dieser Methode konnten in
two initial aligning arch wires. Am J Orthod Dentofac Orthop
einigen Fallen erfolgreich Schmerzen verringert werden, aber
1992;102:373-81.
yon vielen Patienten wurde yon st~keren Beschwerden nach
16. Jones ML. An investigation into the initial discomfort caused
dem Kauen auf den Scheiben berichtet [12].
by placement of an archwire. Eur J Orthod 1984;6:48-54.
17. Jones ML, Richmond S. Initial tooth movement: Force applica-
tion and pain - A relationship? Am J Orthod 1985;88:111-16. Die gebrfiuchlichste Methode, um Schmerz in der Kieferor-
18. Klepac RK, Dowling J, Hauge G, et al. Reports of pain after thop~idie zu reduzieren, ist die Benutzung yon verschiedenen
dental treatment, electrical tooth pulp stimulation and cuta- Analgetika. Es wurden nichtsteroidale antiinflammatorische
neous shock. J Am Dent Assoc 1980;100:692-5. Wirkstoffe, wie Acetylsalicyls~ure und Ibuprofen, auf ihre
19. Klingberg G. Dental fear and behavior management problems FShigkeit, Schmerzen in der Kieferorthop~idie zu verringem, un-
in Children. G6teborg University, Sweden: Thesis. Faculty of tersucht. Es zeigte sich, daB Ibuprofen eine st~kere Wirkung
Odontology, 1995. auf Beschwerden/Schmerzen bei Patienten, die mit Separatoren
20. Kvam E, Bondevik O, Gjerdet NR. Traumatic ulcers and pain und der Eingliederung von Drahtb6gen behandelt worden
in adults during orthodontic treatment. Community Dent Oral waren, hatte als Acetylsalicyls~ure [34]. Obwohl Schmerzmittel
Epidemiol 1989;17:154-7. weit verbreitet, effektiv und einfach in der Handhabung sind,
21. Kvam E, Gjerdet NR, Bondevik O. Traumatic ulcers and pain werden sie v o n d e r Mehrzahl der kieferorthopfidischen Patien-
during orthodontic treatment. Community Dent Oral Epidemiol ten nicht eingesetzt, trotz h~iufiger Schmerzsensationen. In einer
1987;15:104-7. Studie yon Scheurer et al. [47] wurde gezeigt, dab nach Einglie-
22. Leventhal H, Everhart D. Emotion, pain and physical illness. derung einer festsitzenden Apparatur 16% der Patienten am er-
In: Izard CE. Emotions in personality and psychopathology. sten Tag und 13% am zweiten Tag Analgetika benutzten.
New York: Plenum Press, 1979:263-98.
23. Lew KK. Attitudes and perception of adults towards orthodon-
Wenn man die hohe Anzahl von Berichten tiber Schmerzen in
tic treatment in an Asian community. Community Dent Oral
Epidemiol 1993;21:31-5. der Kieferorthop~idie bedenkt, so zeigt der relativ seltene Ge-
24. Lindsay SJ, Humphris G, Barnby GJ. Expectations and prefe- brauch von Schmerzmedikamenten, daB diese Patienten
rences for routine dentistry in anxious adult patients. Br Dent J hochmotiviert sind und Schmerzen wfihrend der Behandlung er-
1987;163:120-4. warten oder zumindest darauf vorbereitet sind. Diese Tatsache
25. Loan WB, Morrison JD. The incidence and severity of post entbindet abet dennoch keinen Kieferorthop~iden davon, sorg-
operative pain. Br J Anesth 1967;39:695-8. f~iltig die Haltung ihrer Patienten zum Schmerz zu untersuchen
26. Litt MD. A model of pain and anxiety associated with acute und eine ordentliche Behandlung anzubieten, die so schmerzfrei
stressors: Distress in dental procedures. Behav Res Ther wie m6glich ist. Die Wichtigkeit dieser Gesichtspunkte wurde
1996;34:459-76. in retrospektiven Untersuchungen bei erwachsenen Probanden
27. Martina R, Michelotti A, Farella M, et al. Motor and sensory untersucht, die w~hrend ihrer Kindheit ein Frontzahntrauma er-
changes of jaw muscles after orthodontic discomfort. Eur J Or- litten hatten [45]. Was den verschiedenen Patienten gleicher-
thod 1997;19:456-7.abstract 35. maBen nach einigen Jahren im Gediichtnis blieb, waren
28. McCaul KD, Malott JM. Distraction and coping with pain. Psy- schmerzhafte Notfall- und Nachbehandlungen, ungeniigende In-
chol Bull 1984;95:516-33. formation und das Verhalten (insbesondere das unangenehme)
29. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science des zahn~ztlichen Personals. Es ist anzunehmen, dab diese Ge-
1965; 150:971-9. sichtspunkte aufgrund der tiblicherweise langen Dauer einer
30. Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books, Inc, kieferorthop~idischen Behandlung und der h~iufigen intensiven
1973. Kontakte zwischen Zahnarzt und Patient ftir die Kieferorthop~i-
31. Miyamoto K, Ishizuka Y, Tanne K. Changes in masseter mu-
die noch wichtiger sind.
scle activity during orthodontic treatment evaluated by a 24-
hour EMG system. Angle Orthod 1996;66:223-8.
32. Moore RA, Dworkin SF. Ethnographic methodologic asses-
sment of pain perceptions by verbal description. Pain
1988;34:195-204.
33. Ngan P, Bradford K, Wilson S. Perception of discomfort by pa-
tients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac
Orthop 1989;96:47-53.
34. Ngan P, Wilson S, Shanfeld J, et al. The effect of ibuprofen on
the level of discomfort in patients undergoing orthodontic treat-
ment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1994; 106:88-95.
35. Ngan PW, Hggg U, Yin C, et al. Treatment response and long-
term dentofacial adaptations to maxillary expansion and prot-
raction. Semin Orthod 1997;3:255-64.

1 36 J Orofac Orthop/FortschrKieferorthop2000;61:125-37 (Nr. 2)

Bergius M, et al. Schmerz in der KieferorthopMie

36. Nicolay OF, Davidovitch Z, Shanfeld JL, et al. Substance P 49. Sternbach RA. Acute versus chronic pain. In: Wall PA,
immunoreactivity in periodontal tissues during orthodontic Melzack R, eds. Textbook of pain. London: Livingstone, 1989.
tooth movement. Bone-Miner 1990; 11 : 19-29. 50. Sternbach RA, Tursky B. Ethnic differences among housewi-
37. Okeson JP. Orofaeial pain. Carol Stream, Ill.: Quintessence, ves in psychophysical and skin potential responses to electric
1996:7. shock. Psychophysiology 1965; 1:241-6.
38. Oliver RG, Knapman YM. Attitudes to orthodontic treatment. 51. Stewart F, Kerr JS, Taylor P. Appliance wear: the patient's
Br J Or~bod 1985; ! 2:179-88. point of view. Eur J Orthod 1997; 19:377-82.
39. Pancherz H, Anehus-Pancherz M. The effect of continuous bite 52. Tammaro S, Berggren U, Bergenholtz G. The representation of
jumping with the Herbst appliance on the masticatory system: verbal pain descriptors on a Visual Analogue Scale in dental
a functional analysis of treated C1 II malocclusions. Eur J Or- and non-dental situations. Eur J Oral Sci 1997; 105:207-I 2.
thod 1982;4:3744. 53. Timms DJ. Rapid maxilIary expansion. Carol Stream, Ill.:
40. Patel V. Non-completion of orthodontic treatment: a study of Quintessence, 1981.
patient and parental factors contributing to discontinuation in 54. Tucker MA, Andrew ME, Ogle SJ, et al. Age-associated
the hospital service and specialist practice. University of change in pain threshold measured by transcutaneous neuronal
Wales, Heath Park: Thesis, 1989. electrical stimulation. Age Ageing 1989;18:241-6.
41. Pitowsky I, Bond MR. Pain and its management in malignant 55. Vassend O. Anxiety, pain and discomfort associated with den-
disease: Elucidation of staff-patients transactions. Psychosom tal treatment. Behav Res Ther 1993;31:659-66.
Med 1969;31:400-4. 56. Wardle J. Psychological management of anxiety and pain du-
42. Proffit WR. Contemporary orthodontics. St. Louis: Mosby, ring dental treatment. J Psychosom Res t983;27:399-402.
1992:280-1. 57. Weisenberg M. Pain and pain control. Psychol Bull
43. Reitan K. Biomechanical principles and reactions. In: Graber 1977 ;84:1008-44.
TM, Swain BF, cds. Current orthodontic concepts and techni- 58. Williams JM, Murray JJ, Lund CA, et al. Anxiety in the child
ques. Philadelphia: Saunders, 1975. dental clinic. J Child Psychol Psychiatry 1985;26:305-10.
44. Riley JL, Robinson ME, Wise EA, et al. Sex differences in the 59. Williams OL, Bishara SE. Patient discomfort levels at the time
perception of noxious experimental stimuli: A meta-analysis. of debonding. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992; 101:313-7.
Pain 1998;74:181-7.
45. Robertson A, Nor6n JG. Subjective aspects of patients with
traumatized teeth. Acta Odontol Scand 1997;55:142-7.
46. Roth PM, Thrash WJ. Effect of transcutaneous electrical nerve
stimulation for con~olling pain associated with orthodontic
tooth movement. Am J Orthod Dentofac Orthop 1986;90:132-8.
47. Scheurer P, Firestone A, Bttrgin W. Perception of pain as a re-
sult of orthodontic treatment with fixed appliances. Eur J Or- Address for Correspondence:
thod 1996;18:349-57. Dr. Marianne Bergius, Department of Orthodontics, Faculty of Odonto-
48. Seymour RA. The use of pain scales in assessing the efficacy Iogy, Gdteborg University, Box 450, SE 405 30 Gdteborg, Sweden,
of analgesics in post-operative dental pain. Eur J Clin Pharma- Phone (+46/31) 7733141, Fax8254 60,
col 1982;23:441-4. e-mail: [email protected]

J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2000;61:125-37 (Nr. 2) 137