Behandlungsleitlinie ST Rungen Der Sexuellen PR Ferenz Diagnose Therapie Und Prognose
Behandlungsleitlinie ST Rungen Der Sexuellen PR Ferenz Diagnose Therapie Und Prognose
(Hrsg.)
Praxisleitlinien in Psychiatrie
und Psychotherapie
Redaktionelle Verantwortung Praxisleitlinien:
W. Gaebel · P. Falkai
BAND 8
Behandlungsleitlinie
Störungen
der sexuellen Präferenz
Diagnose, Therapie und Prognose
Herausgegeben von:
W. Berner, A. Hill, P. Briken, Ch. Kraus, K. Lietz
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie
und Nervenheilkunde (DGPPN)
Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung (DGfS)
Die Herausgeber
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.1 Die psychiatrischen Diagnosesysteme . . . . 4
2.2 Die „psychodynamische“ Definition
der Psychoanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
5 Ätiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
6 Klinische Bilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
6.1 Fetischismus und fetischistischer
Transvestitismus (F 65.0, F 65.1) . . . . . . . . . 12
6.2 Exhibitionismus (F 65.2) . . . . . . . . . . . . . . 13
6.3 Voyeurismus (F 65.3) . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
6.4 Pädophilie (F 65.4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
6.5 Sadomasochismus (F 65.5) . . . . . . . . . . . . . 15
VIII Inhaltsverzeichnis
7 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
7.1 Diagnostischer Algorithmus . . . . . . . . . . . 16
7.2 Objektivierung der sexuellen Präferenz . . . 16
7.3 Schweregrad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
8 Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
8.1 Psychoorganische Beeinträchtigung
und schizophrene Psychosen . . . . . . . . . . . 22
8.2 Affektive Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
8.3 Sucht, Angst- und Zwangsstörungen . . . . . 23
8.4 Impulskontrollstörungen . . . . . . . . . . . . . 23
8.5 Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-
Syndrom (ADHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
8.6 Persönlichkeitsstörungen . . . . . . . . . . . . . 24
9 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
9.1 Kognitive Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . 25
9.2 Psychodynamische Therapie . . . . . . . . . . . 27
9.3 Medikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 29
9.3.1 Selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren
(SSRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
9.3.2 Cyproteronacetat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
9.3.3 GnRH- oder LHRH-Agonisten . . . . . . . . . . 31
9.3.4 Zusammenfassung zur Medikation . . . . . . . 31
11 Rechtsfragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
aInhaltsverzeichnis IX
Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
A. Langversion der Leitlinien
zur Diagnose, Therapie und Prognose
von Störungen der sexuellen
Präferenz bzw. von Paraphilien
1 Einleitung
1
Diese Polarität gilt besonders bei der Pornographie, die aktiv dargestellt
oder passiv konsumiert werden kann.
2
Auch er definiert Perversion nicht im Hinblick auf vermiedene Kohabilitation.
3 Klassifikation
3
Denkbar, aber weniger geeignet erscheint die Zuordnung dieser klinischen
Phänomene in der ICD-10 unter die Diagnose „gesteigertes sexuelles Ver-
langen“ (F 52.7) in der Gruppe der sexuellen Funktionsstörungen. Dort feh-
len aber genauere diagnostische Kategorien.
4 Epidemiologie
4
Nicht auszuschließen ist deshalb eine Prägung in der Zeit der Pubertät, in
der die Sexualhormone im Blut stark ansteigen.
10 5 Ätiologie
5
Die lateinische Bezeichnung „pars pro toto“ heißt, dass ein Teil für das
Ganze genommen wird. Das Ganze bedeutet in diesem Fall eine Vielfalt se-
xueller Stimulierungsmöglichkeiten bzw. ein ganzheitliches sexuelles Erle-
ben. Unter dem Ganzen ist nicht ein bestimmtes sexuelles Ideal – wie z. B.
heterosexuelle Kohabitationen mit dem Ziel des Zeugens von Kindern – ge-
meint.
a6.4 Pädophilie (F 65.4) 13
Liegt ein Symptom vor, das der Beschreibung einer der Präfe-
renzstörungen entspricht, ist zunächst zu klären, ob dieses Symp-
tom einmalig oder wiederholt aufgetreten ist, um die Präferenz-
störung von einer situativ aufgetretenen sog. Perversität 6 (eventu-
ell auch als Symptom einer anderen Störung, z. B. Borderline-
Persönlichkeitsstörung) zu unterscheiden. Allerdings hat das Auf-
treten mehrerer Symptome aus der Liste der Präferenzstörungen
im Zeitraum von zumindest sechs Monaten den gleichen Stellen-
wert wie das gehäufte Auftreten einer einzelnen Präferenzstörung
und berechtigt dann, die Diagnose multiple Störung der Sexualprä-
ferenz (F 65.6) zu stellen. Im nächsten Schritt ist zu prüfen, ob der
bzw. die Betreffende die Interessen seiner Sexualpartner nicht
mehr berücksichtigen kann oder sich selbst massiv schädigen
muss. Erst dann sind die „Schwere-Kriterien“ anzuwenden (siehe
Abschnitt C Algorithmus 1).
6
Unter Perversität verstand schon Krafft-Ebing eine deviante sexuelle Hand-
lung, die vom Betroffenen aus freien Stücken ohne inneren Zwang zur Wie-
derholung und ohne krankhafte Ursache gewählt wurde.
a7.3 Schweregrad 17
oder nur des Umfanges des Penis gemessen. Die Methode ist an-
fällig für Täuschungen, so dass ein negativer Befund (keine Volu-
men- oder Umfangszunahme) nicht, ein positiver nicht sicher
verwertet werden kann.
Firestone et al. (1998) konnten beim Vergleich von Miss-
brauchstätern mit und ohne Tötungsdelikt zeigen, dass weder
Missbrauchstäter immer in der Penisplethysmographie einen po-
sitiven Pädophilie-Index zeigen (dies ist nur bei 52% der Fall),
noch dass Missbrauchstäter mit Tötung ihrer Opfer immer einen
positiven Pädophilie-Gewalt-Index zeigen (dies ist nur bei 63%
der Fall). Außerdem waren die genannten Indizes bei der „gesun-
den“ Kontrollgruppe gelegentlich auch erhöht (Pädophilen-Index
in 28%, Pädophilie-Gewalt-Index in 36% der Fälle). Für klinische
Routine-Diagnostik und besonders im Kontext von Begutachtung
kann die Penisplethysmographie daher nicht empfohlen werden.
Wegen Verleugnungstendenzen und Selbsttäuschungen sind
bei Straftätern (wie auch in der Diagnostik von Persönlichkeits-
störungen) fremdanamnestische Informationen (Partner, Opfer,
Institutionen) über mögliche sexuelle Präferenzen oft von ent-
scheidender Bedeutung.
7.3 Schweregrad
III. Forensisch diagnostizierter Sadismus nach Knight & Prentky (Kraus und Berner
2000)
Kriterien A (ein Kriterium genügt für eine positive Diagnose von Sadismus):
– Fantasien von gleichzeitig aggressivem und sexuellem Inhalt
– Steigerung der sexuellen Erregung durch Furcht oder Schmerz des Opfers
– Symbolisch sadistische Handlungen
– Drehbuchartig ritualisierte Gewalt in den Delikten
– Sexueller Verkehr mit dem toten Opfer
– Verstümmelung erogener Zonen getöteter Opfer
Kriterien B (Vorliegen von zwei Kriterien zur Diagnosestellung notwendig):
– Gewalt gegen erogene Zonen
– Zufügen von Verbrennungen
– Sexueller Verkehr mit bewusstlosem Opfer
– Schmerzhaftes Einführen von Gegenständen in Vagina oder Anus des Opfers
– Verwendung von Fäces und/oder Urin zur Erniedrigung des Opfers
20 7 Diagnostik
Sadismus sind beträchtlich (Hill et al. 2006). Zwei Drittel der Se-
xualstraftäter mit einer sadistischen Persönlichkeitsstörung hat-
ten im Verlauf von Explorationen oder Therapien auch von sexu-
ellem Sadismus berichtet (Berger et al. 1999).
Bei gewalttätigen Straftätern sind auch indirekte Sadismuszei-
chen im Sinne von Knight und Prentky (Knight und Prentky
1990, Knight et al. 1994, Kraus und Berner 2000) ins Auge zu fas-
sen, da Betroffene besonders im forensischen Kontext nicht ohne
weiteres bereit sind, ihre Vorliebe einzuräumen (siehe Tabelle 6).
Zu unterscheiden sind Kriterien A, von denen jedes einzelne die
Diagnose Sadismus erlauben soll, von Kriterien B, die weniger
eindeutig sind, so dass erst beim Vorliegen von zwei solchen Kri-
terien von Sadismus gesprochen werden sollte. Der Zusammen-
hang mit sexuellem oder Charaktersadismus bleibt aber umstrit-
ten.
8 Komorbidität
Tabelle 7. Komorbidität
Komorbidität bei sexuellen Präferenzstörungen
Psychoorganische Beeinträchtigung, Minderbegabung oder schizophrene Psychose:
Frontalhirn- und Temporallappenschädigungen, Läsionen im Bereich des Septums, aber
auch multiple Sklerose, Prolaktinom, leichte und schwere Formen von Minderbegabung,
Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis.
Affektive Störung: selten klassische unipolare oder bipolare affektive Störungen, deutlich
häufiger Dysphorie und Mischzustände.
Zwang und/oder Sucht/Angststörungen: (Soziale) Phobie oder andere Angststörung
kommen relativ häufig vor, einzelne Zwangssymptome können häufiger, eine volle
Zwangsstörung selten (bei Pädophilen 10%) vorkommen. Substanzmissbrauch/-abhängig-
keit tritt bei bis zu 80% der Untersuchten auf.
Impulsivität: besonders bei offensichtlich wenig geplanten Handlungen besteht manch-
mal gleichzeitig eine Neigung auch zu anderen Impulshandlungen (Essen, Trinken, Ge-
walthandlungen, impulsives Stehlen, Spielleidenschaft etc.), bei starker Ausprägung
Vollbild einer Impulskontrollstörung.
ADHD in der Kindheit oder im Erwachsenenalter.
Persönlichkeitsstörung: insbesondere Borderline-, antisoziale, narzisstische, aber auch
schizoide, schizotypische, zwanghafte und ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung.
22 8 Komorbidität
8.4 Impulskontrollstörungen
8.6 Persönlichkeitsstörungen
Ähnlich wie bei der Sucht kommt es bei Störungen der Sexual-
präferenz nur selten ohne äußeren Druck zur Behandlung, daher
wissen wir viel mehr über größere Gruppen von Patienten mit
sexuellen Präferenzstörungen, die schon massiv Partnerinteressen
verletzt haben und die deshalb gerichtlich zur Behandlung ange-
halten werden. Es empfiehlt sich, zwischen institutionellen und
ambulant-poliklinischen Behandlungen zu unterscheiden und die
institutionellen wieder in forensisch-psychiatrische und sozialthe-
rapeutische (Gefängnis-) Programme zu unterteilen. Dies spielt
für den nötigen „Sicherheitsrahmen“ und für einen differenzier-
ten Umgang mit Therapiemotivation eine Rolle. Neben dem for-
mal-gesellschaftlichen Druck gibt es so gut wie immer weitere
Elemente von Unzufriedenheit (z. B. Selbstachtung, Beziehungs-
konflikte, Gruppendruck), die sich motivisch nutzen lassen (vgl.
Kapitel 11, Rechtsfragen).
Die Entwicklung der psychotherapeutischen Behandlungen
lässt sich entlang der beiden großen Psychotherapie-Schulen, der
kognitiv-verhaltenstherapeutischen und der psychodynamischen
darstellen. Ergänzend soll dann noch die medikamentöse Be-
handlung beschrieben werden.
7
1. Kastrations-Angst, 2. Schizoide Persönlichkeitsstruktur, 3. Gestörte Im-
pulskontrolle, 4. Konkretistisches Denken.
28 9 Therapie
aufgebaut, eine mit einer aktiv helfenden Person, die für Krisen-
intervention, Medikation, Sozialtraining und Arbeitsvermittlung
zuständig ist, und eine mit dem „Therapeuten“, der sich auf inne-
re Konflikte und Einstellungen konzentriert und die Tendenz zur
Wiederholung alter Konfliktmuster. Die Erkenntnis, dass bei den
meisten sexuellen Präferenzstörungen eine Borderline-Persönlich-
keitsstruktur im Hintergrund eine Rolle spielt, führt im Wiener
Modell zur Anwendung der so genannten übertragungsfokussier-
ten Psychotherapie von Kernberg et al. (1992), die „Klärung“ und
„Konfrontation“ benützt, um „Spaltung“ anzusprechen – eine
meist emotionell ausgelöste plötzliche „Umschaltung“ in der Be-
wertung der äußeren Realität (von „alles ist gut“ zu „alles ist
schlecht“). Die Arbeit am Delikt und den damit verbundenen
„Spaltungen“ erinnern an „Deliktszenarios“ und die damit ver-
bundenen kognitiven Verzerrungen.
9.3 Medikation
Bei Patienten mit einer hohen Fixierung auf ein sexuelles Befrie-
digungsmuster, das Partnerinteressen nicht mehr berücksichtigen
kann, und/oder eingeschränkter Reflexionsfähigkeit ist zusätzlich
zur psychotherapeutischen Behandlung auch an Medikation zu
denken. Neben der klassischen „antihormonellen Therapie“ mit
dem Testosteronantagonisten Cyproteronacetat stehen heute die
weitaus weniger einschränkende Behandlung mit selektiven Sero-
tonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) und die Behandlung mit
GnRH-Agonisten (= LHRH-Agonisten) zur Verfügung.
8
Beispiele für die untersuchten SSRI sind Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin,
Sertralin oder Citalopram.
30 9 Therapie
9.3.2 Cyproteronacetat
Nebenwirkungen
– Blutdruckveränderungen, Ischämie, Verschlechterung von Herzfehlern, erhöhtes Risiko
von Phlebitis, Thrombosen und Embolie, Anämie, Senkung des Hämatokrit
– Osteoporose besonders bei gleichzeitiger Corticoidmedikation, Antikonvulsiva, Mangel
an Bewegung, exzessivem Alkohol- und Tabakgebrauch (möglicherweise bei Leupro-
relin stärker!)
– Hitzewallungen, Gewichtszunahme und Vergrößerung der Mammae (möglicher-
weise bei CPA stärker!)
– Trockene Haut, Haarverlust
– Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen,
– Schwindel, Brechreiz, Obstipation
– Temporäre renale Dysfunktion (bei Leuprorelin)
Kontraindikationen (gemeinsam)
– Allergie gegen die Substanz (bei Leuprorelin besonders Benzyl-Allergie bekannt)
– Aktive Hypophysen-Pathologie
– Thromboembolien in der Vorgeschichte
Kontraindikationen (getrennt)
– Schwere Leberschäden, -tumoren
Voruntersuchungen
– FSH, LH, Testosteron
– Prolactin
– Gewicht, RR., EKG
– Serum Calcium und Phosphat
– Blutzucker und Leber-Enzyme (AST, ALT, GGT)
– Harnstoff, Kreatinin
– Osteodensitometrie
a9.3 Medikation 33
Tabelle 9 (Fortsetzung)
Cyproteronacetat Leuprorelinacetat
Verlaufsuntersuchung
– Testosteron zuerst monatlich, dann alle vier Monate
– Kardiovaskulärer Status alle drei Monate
– LH und Prolactin alle 6 Monate
– Regelmäßige Gewichtskontrolle
9
Nicht im Sinne der „major depression“ sondern eher der Dysphorie zu ver-
stehen.
11 Rechtsfragen
Personen, bei denen die De- Einweisung nach § 64 in Multimodale integrierte The-
linguenz im Zusammenhang eine Entwöhnungs- rapien auch mit medika-
mit einer Abhängigkeits- therapie mentöser Unterstützung,
erkrankung steht Nachbehandlung nach Ent-
lassung, „Rückfallverhütung“
Leitlinie 1: Diagnose
Im Kontext der Psychiatrie werden die Störungen der Sexualprä-
ferenz (ICD-10) als wiederholt auftretende intensive sexuelle Im-
pulse und Fantasien beschrieben, die sich auf ungewöhnliche Ge-
genstände oder Aktivitäten beziehen, als behandlungsbedürftig
gelten sie nur, wenn entsprechende Handlungen folgen oder
wenn sich die Betroffenen durch Fantasien und Impulse deutlich
(persönlich, beruflich oder sozial) beeinträchtigt fühlen und die
Präferenz mindestens sechs Monate besteht.
Zur besseren Eingrenzung des Begriffes „ungewöhnlich“ kann
die DSM-IV-Definition herangezogen werden: danach beziehen
sich Impulse oder Fantasien auf 1. nicht menschliche Objekte, 2.
das Leiden oder die Demütigung von sich selbst oder eines
Partners, oder 3. Kinder oder andere nicht einwilligende oder
nicht einwilligungsfähige Personen (Aspekt der „Beziehungs-
feindlichkeit“) (siehe Tabelle 1).
Leitlinie 3: Epidemiologie
10
Die lateinische Bezeichnung „pars pro toto“ heißt, dass ein Teil für das
Ganze genommen wird. Das Ganze bedeutet in diesem Fall eine ’Vielfalt
sexueller Stimulierungsmöglichkeiten bzw. ein ganzheitliches sexuelles Er-
leben. Unter dem Ganzen ist nicht ein bestimmtes sexuelles Ideal – wie
z. B. heterosexuelle Kohabilitation mit dem Ziel des Zeugens von Kindern
– gemeint.
46 B. Kurzversion der Leitlinien
Leitlinien 8: Komorbidität
Es ist prinzipiell an folgende komorbide Störungen zu denken
(Tabelle 7):
– Psychoorganische Beeinträchtigung und schizophrene Psycho-
sen (bis zu 5%)
– Affektive Störungen (schwere (major Depression) bis zu 30%,
leichte bis zu 60%)
– Sucht und Angststörungen (bis zu 80%)
– Zwangsstörungen (bis zu 10%)
– Impulskontrollstörungen (als Differentialdiagnose aber auch
bei etwa 20% als komorbide Störung)
– Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHD):
bei paraphilen Patienten bzw. Sexualstraftätern finden sich in
der Vorgeschichte gehäuft Aufmerksamkeitsdezifit-Hyperakti-
vitäts-Syndrome in der Kindheit und Jugend, z. T. auch noch
im Erwachsenenalter.
– Persönlichkeitsstörungen: bis zu 90% bei Straftätern mit Sa-
dismus und Pädophilie.
48 B. Kurzversion der Leitlinien
Leitlinie 9: Therapie
Algorithmus 1: Diagnoseerstellung
54 C. Algorithmen der Leitlinien
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