Public Health Sozial und

Präventivmedizin kompakt Matthias

Egger (Editor)
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Public Health Kompakt Matthias Egger (Editor)

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Public Health Kompakt Matthias Egger (Editor)

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PR für Kunst und Kultur Handbuch für Theorie und Praxis

Birgit Mandel

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Bewegungsraum und Stadtkultur Sozial und

kulturwissenschaftliche Perspektiven Jürgen Funke
Wieneke Editor Gabriele Klein Editor

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Health Literacy im Kindes und Jugendalter Ein und
Ausblicke Torsten M. Bollweg

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Sport PR 2 0 Fabian Kautz

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Wissenssümpfe Die Fernsehserie True Detective aus

sozial und kulturwissenschaftlichen Blickwinkeln 1st
Edition Mark Arenhövel

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Menschliches Handeln als Improvisation Sozial und

musikwissenschaftliche Perspektiven Ronald Kurt Editor
Klaus Näumann Editor

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E Health Datenschutz und Datensicherheit

Herausforderungen und Lösungen im IoT Zeitalter 1st
Edition Christoph Bauer

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Public Health
Matthias Egger, Oliver Razum (Hrsg.)
Weitere empfehlenswerte Titel

Bernice S. Elger, Nikola Biller-Andorno und Bernhard Rütsche (Hrsg.)

Ethik und Recht in Medizin und Biowissenschaften –
Aktuelle Fallbeispiele aus klinischer Praxis und Forschung
Berlin: De Gruyter, 2014
ISBN: 978-3-11-028462-1

Thomas Gaertner, Barbara Gansweid, Hans Gerber,

Friedrich Schwegler, Ulrich Heine (Hrsg.)
Die Pflegeversicherung – Handbuch zur Begutachtung, Qualitätsprüfung,
Beratung und Fortbildung
3., aktualisierte, überarbeitete und umfassend erweiterte Auflage
Berlin: De Gruyter, 2014
ISBN: 978-3-11-030287-5

James Stevens Simmons and Irene M. Kinsey (Eds.)

Public Health in the World Today
Harvard University Press, 2014
ISBN: 978-0-674-36918-4

The International Journal of Biostatistics

Editors-in-Chief: Alan Hubbard, University of California Berkeley;
Mark van der Laan, University of California Berkeley
ISSN: 1557-4679

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Public Health
Sozial- und Präventivmedizin kompakt

Herausgegeben
von Matthias Egger und Oliver Razum

2., aktualisierte Auflage

DE GRUYTER
Herausgeber

Prof. Dr. med. Matthias Egger Prof. Dr. med. Oliver Razum
Universität Bern Universität Bielefeld
Institut für Sozial-und Präventivmedizin Fakultät für Gesundheitswissenschaften
Finkenhubelweg 11 Postfach 10 01 31
CH-3012 Bern D-33501 Bielefeld

Redaktionelle Projektleitung

Dr. med. Lotte Habermann-Horstmeier, MPH

Das Buch enthält 75 Abbildungen und 44 Tabellen.

ISBN 978-3-11-031073-3
e-ISBN 978-3-11-033606-1
Library of Congress Cataloging-in-Publication data
A CIP catalog record for this book has been applied for at the Library of Congress.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;
detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

© 2014 by Walter de Gruyter GmbH & Co. KG, Berlin/Boston

Der Verlag hat für die Wiedergabe aller in diesem Buch enthaltenen Informationen (Programme, Verfahren,
Mengen, Dosierungen, Applikationen etc.) mit Autoren bzw. Herausgebern große Mühe darauf verwandt, diese
Angaben genau entsprechend dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes abzudrucken. Trotz sorgfältiger
Manuskriptherstellung und Korrektur des Satzes können Fehler nicht ganz ausgeschlossen werden. Autoren
bzw. Herausgeber und Verlag übernehmen infolgedessen keine Verantwortung und keine daraus folgende oder
sonstige Haftung, die auf irgendeine Art aus der Benutzung der in dem Werk enthaltenen Informationen oder
Teilen davon entsteht.
Die Wiedergabe der Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen in diesem Buch
berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen.
Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht
eigens als solche gekennzeichnet sind.

Satz: Werksatz Schmidt & Schulz GmbH, Gräfenhainichen

Grafik/Grafikbearbeitung: Dr. Martin Lay, Breisach
Einbandabbildung: iStockphoto / Thinkstock
Druck: Hubert & Co. GmbH & Co. KG, Göttingen
∞ Gedruckt auf säurefreiem Papier
Printed in Germany
www.degruyter.com
Geleitwort von Prof. Dr. Reinhard Burger

Wenn Sie Medizin studieren, wird die klinische Tätigkeit eine besonders große Faszi-
nation auf Sie ausüben. Kurative Medizin allein reicht aber nicht aus, um die Bevölke-
rung gesund zu erhalten. Public Health ist von ebenso großer Bedeutung, auch wenn
ihre Rolle häufig unterschätzt wird.
Public Health wird zu Recht mit den großen gesundheitlichen Fortschritten durch
verbesserte Hygiene in Verbindung gebracht. Der Schutz vor Infektionskrankheiten ist in
der Tat ein wichtiges Element von Public Health, aber nur eines unter vielen. Dieser
Bereich ist keineswegs auf Impfungen beschränkt, sondern außerordentlich vielfältig: Er
umfasst das Gesundheitsmonitoring, also das Gewinnen und Analysieren von Daten,
die Untersuchung und Kontrolle von Krankheitsausbrüchen und die Vorbeugung von
Krankheiten. Gerade bei der HIV-Prävention ist Public Health in Deutschland und in
der Schweiz sehr erfolgreich. Große Erfolge hat Public Health aber auch in anderen
Bereichen wie etwa dem Nichtraucherschutz erzielt. Zu den Herausforderungen, denen
sich Public Health zunehmend auch in Deutschland und der Schweiz stellen muss,
gehören die sozialen Determinanten von Gesundheit.
Public Health bedeutet immer Teamwork und Zusammenarbeit von unterschiedli-
chen Instanzen. Das liegt am breiten Spektrum der Aufgaben, die zu bewältigen sind.
Sie reichen von der Forschung zu Gesundheitsrisiken bis hin zur Implementierung von
Maßnahmen, die die Gesundheit schützen sollen. Dabei spielt das Robert Koch-Institut
eine wichtige Rolle. Es ist das Institut für die Gesundheit der Bevölkerung in Deutsch-
land. Daher wünsche ich den Leserinnen und Lesern von „Sozial- und Präventivmedi-
zin kompakt“, dass sie nicht nur Individualmedizin betreiben, sondern auch dazu bei-
tragen, die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern.

Prof. Dr. Reinhard Burger

Präsident
Robert Koch-Institut, Berlin
Geleitwort von Pascal Strupler

Was auch immer der Antrieb sein mag, Medizin zu studieren oder sich einem Gesund-
heitsberuf hinzuwenden – früher oder später wird sich Ihr Tätigkeitsfeld einengen – auf
ein Spezialgebiet, auf eine Altersgruppe, auf ein einziges Organ, eine einzelne Krank-
heit. Selbst wenn Sie sich der Breite der Hausarztmedizin zuwenden sollten, wird
immer ein größerer oder kleinerer Teil des Gesundheitswesens im toten Winkel Ihres
Blickfeldes liegen.
Der Trend zu thematischer Fokussierung bringt gewiss große und notwendige Fort-
schritte auf jedem Gebiet, auch in der Medizin. Er ist aber eng verwoben mit den Ge-
fahren jeder monothematischen Ausrichtung: Zusammenhänge werden leicht überse-
hen, kritische Fragen überhört, Ursachen am falschen Ort gesucht, wichtige Einflüsse
unterschätzt.
Umso notwendiger ist – gerade beim Einstieg in die medizinische Berufsausbildung –
eine Rundumsicht auf das, was Gesundheit ausmacht und Krankheit zu vermeiden ver-
mag, auf die Versorgung der Gesamtbevölkerung mit gesundheitsfördernden oder -er-
haltenden Diensten. Es ist das große Verdienst dieses Buches, einen strukturierten,
stringenten und spannenden Einblick in die Welt der öffentlichen Gesundheitsbelange
zu vermitteln und zur Vertiefung breiterer Kenntnisse anzuregen.
Public Health steht für Gesundheitsbestreben im weiteren, gesellschaftlichen, gesell-
schaftspolitischen Sinn. Sie steht auch für die Erkenntnis in die Notwendigkeit zur Zu-
sammenarbeit aller beteiligten Akteure im Interesse der öffentlichen Gesundheit. Damit
richtet sich das Buch selbstverständlich nicht nur an das klassische Gesundheitsperso-
nal. Public Health ist – hoffentlich – auch der Anspruch der Gesundheitspolitik auf op-
timale Berücksichtigung der Gesundheit in allen Bereichen der Politik. Insofern ist die
Lektüre auch für all jene empfehlenswert, die sich mit dem Blick aufs Ganze im gesund-
heitspolitischen Umfeld bewegen, oder dort etwas bewegen wollen.

Pascal Strupler
Direktor des Bundesamtes für Gesundheit
Bern
Vorwort zur zweiten Auflage

Das positive Echo auf die erste Auflage von Public Health – Sozial- und Präventivme-
dizin Kompakt hat uns sehr gefreut. Schon bald war die erste Auflage ausverkauft, und
es musste nachgedruckt werden. Wie vermutet, schließt dieser reich illustrierte und mit
Beispielen aus dem deutschsprachigen Raum ausgestattete Einführungstext eine Lücke
für Studierende der Medizin, der Pflege und anderer Gesundheitsberufe.
Die vielen Rückmeldungen haben uns motiviert, die zweite Auflage relativ bald in
Angriff zu nehmen und damit unser Versprechen einzulösen, das Buch regelmäßig zu
aktualisieren. Dies ist umso wichtiger, als viele Daten, z. B. zur Inzidenz oder Sterblich-
keit von nichtübertragbaren Erkrankungen oder zu den Kosten der Gesundheitssysteme
in der Schweiz und in Deutschland, bereits mit einiger Verspätung publiziert werden.
Wir haben aber nicht nur Zahlen aktualisiert, sondern auch neuere Entwicklungen ab-
gebildet und Sachverhalte hier und dort vertieft bzw. erweitert. So erwähnen wir z. B.
die europäische Bürgerinitiative, die sich auf das Menschrecht auf sauberes Trinkwasser
und eine sanitäre Grundversorgung beruft. Sie kämpft gegen eine Privatisierung der
Trinkwasserversorgung in der EU (s. Kap. 5.1). Im Einführungskapitel werden nun die
Konzepte der Hochrisiko- und Bevölkerungsstrategie sowie das Präventionsparadox
ausführlicher abgehandelt (s. Kap. 1). Die Public-Health-Methoden haben wir um einen
neuen Abschnitt zur Evidence-based Public Health ergänzt (s. Kap. 2). Das Epidemiolo-
gie-Kapitel erläutert jetzt auch den Begriff des bevölkerungsbezogenen attributablen
Risikos (Kap. 2.1). Die ‚Sozialwissenschaftlichen Methoden der Datenerhebung‘ gehen
nun auch auf das Thema Internetbefragung näher ein (Kap. 2.4). Auch das Screening-
Kapitel (Kap. 4.5) wurde aktualisiert. Es beschreibt jetzt ausführlicher das mangelnde
Risikoverständnis bei Fachleuten und Betroffenen und weist auf die Bedeutung der In-
formierten Entscheidung bei der Durchführung von Screening-Maßnahmen hin. Das
Kapitel ‚Arbeit und Gesundheit‘ enthält nun einen Abschnitt zum Altersgerechten Be-
trieblichen Gesundheitsmanagement, was nicht nur die wachsende Bedeutung des Be-
trieblichen Gesundheitsmanagements deutlich macht, sondern auch die Herausforde-
rungen aufzeigt, die eine alternde Bevölkerung mit sich bringt.
Leider wurden wir seit dem Erscheinen der ersten Auflage auch schmerzlich daran
erinnert, dass die im Buch beschriebenen Erkrankungen und Prozesse uns alle treffen
können: Wir mussten Abschied nehmen von Frau Prof. Dr. med. Kathrin Mühlemann,
welche für das ausgezeichnete Kapitel über Infektionskrankheiten (Kapitel 8) verant-
wortlich zeichnete. Ihr widmen wir die zweite Auflage von Public Health – Sozial- und
Präventivmedizin Kompakt.
Wir danken allen Autorinnen und Autoren für die sorgfältige Durchsicht ihrer Kapitel
und die vielen Aktualisierungen und Verbesserungen. Speziell danken möchten wir der
Gruppe von Medizinstudierenden in Bern, die sich intensiv mit dem Text auseinander-
gesetzt und viele Verbesserungsvorschläge eingebracht haben. Ebenfalls danken möch-
ten wir Frau Annette Jamieson, lic. rer. pol, Fachspezialistin Politik und Ökonomie,
Helsana Versicherungen AG, für die vielen hilfreichen Kommentaren zum Abschnitt
X Vorwort zur zweiten Auflage

über das Schweizer Gesundheitssystem (s. Kap. 3.2). Schließlich gebührt Dr. Lotte Ha-
bermann-Horstmeier, die die zweite Auflage meisterhaft koordiniert und alle Texte redi-
giert hat, erneut großer Dank.
Abschließend möchten wir nochmals auf die aktualisierte, zum Lehrbuch gehörende
Webseite (www.public-health-kompakt.de) hinweisen, auf der Sie eine Fülle von Infor-
mationen, zusätzlichen Unterlagen und Links zu den verwendeten Quellen, zu weiter-
führender Literatur und relevanten Webseiten finden. Wiederum laden wir Sie nun
herzlich ein, über diese Webseite Ihre Kritik und Anregungen zur zweiten Auflage zu
äußern.

Matthias Egger und Oliver Razum

Herausgeber
Vorwort zur ersten Auflage

Die deutschsprachige Public-Health-Literatur hat in den letzten Jahren eine erfreuliche

Belebung erfahren, so dass zunehmend auch auf Standardwerke in deutscher Sprache
zurückgegriffen werden kann. Was bisher fehlte, war ein kompakter, aktueller und mit
Beispielen aus dem deutschsprachigen Raum illustrierter Einführungstext für Studentin-
nen und Studenten der Medizin, der Pflegeberufe, der Physio- und Ergotherapie und
anderer Gesundheitsberufe. Mit dem vorliegenden Buch Public Health – Sozial- und
Präventivmedizin kompakt versuchen wir, diese Lücke zu schließen. Das Buch bezieht
sich auf den schweizerischen Lernziel-Katalog für das Fach Sozial- und Präventivmedi-
zin1. Diese Lernziele werden zu Beginn der Kapitel jeweils in der einführenden Box
aufgelistet. Das Lehrbuch deckt darüber hinaus aber auch die Module des Stoffkatalogs
der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP) ab2.
Nach einem einführenden Kapitel, das sich mit der Definition und der Geschichte
von Public Health sowie verschiedenen übergreifenden Themen (z. B. der gesundheitli-
chen Ungleichheit) beschäftigt, werden in Kapitel 2 die methodischen Disziplinen
vorgestellt. Hierzu gehören die Epidemiologie, die Demografie, die Biostatistik, die So-
zialwissenschaften und die Gesundheitsökonomie. Kapitel 3 beschreibt zuerst verschie-
dene Arten von Gesundheitssystemen und geht dann auf das schweizerische und das
deutsche Gesundheitswesen näher ein. Im Anschluss daran setzt sich Kapitel 4 mit dem
Thema Prävention und Gesundheitsförderung auseinander. Es enthält Abschnitte u. a.
zu Gesundheitsverhalten und Lebensstilen sowie zu Vorsorgeuntersuchungen und
Screening-Programmen. Kapitel 5 befasst sich dann mit der physikalischen Umwelt und
deren Auswirkungen auf die Gesundheit. Das anschließende Kapitel 6 beleuchtet das
Thema Arbeit und Gesundheit. In Kapitel 7 diskutieren wir Fragen der Epidemiologie
und der Prävention wichtiger nicht übertragbarer Erkrankungen (z. B. von Herz-Kreis-
lauf-Krankheiten). Kapital 8 widmet sich der Epidemiologie und der Kontrolle von Infek-
tionskrankheiten. Das abschließende Kapitel 9 beschreibt die Fragen der Gesundheit in
einer globalisierten Welt und beschäftigt sich mit den Strategien und Akteuren, die die
Globale Gesundheit heute prägen.
Mehr als 40 AutorInnen haben Beiträge zu unserem Buch geleistet. Wir haben dabei
versucht, die üblichen „Nebenwirkungen“ eines Vielautorenbuchs (Redundanzen, ver-
schiedene Sprachstile und Inkonsistenzen) durch klare Vorgaben und eine einheitliche
Redaktion der Texte zu vermeiden. Unser Dank gilt daher nicht nur den AutorInnen, die
sich an diese Vorgaben gehalten haben, sondern insbesondere auch Frau Dr. Lotte Ha-
bermann-Horstmeier, die die Texte meisterhaft redigiert hat. Unser Dank geht auch an
Simone Witzel vom Verlag De Gruyter für die gute Betreuung und ihre Geduld.

1
Item catalogue SPM. Erhältlich über:
http://www.ispm.ch/fileadmin/doc_download/Lehre_Item_catalogue_SPM_def2.pdf
2
Brennecke R et al. Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP) – Sozi-
almedizinischer Stoffkatalog für die ärztliche AppO vom 27.6.2002. Erhältlich über:
http://www.iam.uniklinikum-jena.de/iam_media/Bilder/Sozialmedizinischer_Stoffkatalog.pdf
XII Vorwort zur ersten Auflage

Das Buch soll StudentInnen helfen, sich auf ihre Prüfungen vorzubereiten. Daneben
erhoffen wir uns, dass vielleicht der eine oder die andere LeserIn Gefallen an diesem
faszinierenden, interdisziplinären Fachgebiet findet und die Internetseite unseres Bu-
ches (www.public-health-kompakt.de) besucht. Auf der zum Lehrbuch gehörenden
Webseite finden sich neben den im Buch angesprochenen und verwendeten Quellen
auch Hinweise auf weiterführende Literatur, Links zu relevanten Webseiten und zusätz-
liche Unterlagen. Wir werden uns bemühen, diese Webseite laufend zu aktualisieren,
auch im Hinblick auf eine nächste Auflage unseres Lehrbuchs. Zum Schluss laden wir
Sie nun herzlich ein, über diese Webseite Ihre Kritik und Anregungen zu unserem Buch
(und natürlich auch zur Webseite) zu äußern.

Matthias Egger und Oliver Razum

Herausgeber
Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis

Abel, Prof. Dr. phil. Thomas, PhD Berg-Beckhoff,

Institut für Sozial- und Präventivmedizin Assoc. Prof. Dr. biol. hum. Gabriele
Mitglied der Geschäftsleitung Institut für Gesundheitswissenschaften
Universität Bern Abteilung zur Forschung in der
Finkenhubelweg 11 Gesundheitsförderung
CH-3012 Bern Universität Sued-Dänemark
Niels Bohr Vej 9–10
Babisch, Dr.-Ing. Wolfgang DK-6700 Esbjerg
Abteilung Umwelthygiene
Umweltbundesamt Blettner, Prof. Dr. rer. nat. Maria
Corrensplatz 1 Direktorin des Instituts für Medizinische
D-14195 Berlin Biometrie, Epidemiologie und Informatik
(IMBEI)
Barth, PD Dr. phil. Jürgen Universitätsmedizin der Johannes
früher: Institut für Sozial- und Präventiv- Gutenberg-Universität Mainz
medizin Obere Zahlbacher Str. 69
Leiter des Bereichs Mental Health D-55131 Mainz
Universität Bern
Niesenweg 6 Bolliger-Salzmann, Dr. phil. Heinz
CH-3012 Bern Institut für Sozial- und Präventivmedizin
Leiter der Evaluation Support Unit
Behrendt, Dr. rer. nat. Silke Universität Bern
Institut für Klinische Psychologie Finkenhubelweg 11
und Psychotherapie CH-3012 Bern
Technische Universität Dresden
Chemnitzer Straße 46 Brzoska, Dr. PH Patrick, MSc EMPH
D-01187 Dresden Fakultät für Gesundheitswissenschaften
AG 3 Epidemiologie & International
Bender, Dr. med. Dr. phil. Nicole, MSc Public Health
Institut für Sozial- und Präventivmedizin Universität Bielefeld
Spezialärztin Prävention und Postfach 10 01 31
Gesundheitswesen FMH D-33501 Bielefeld
Universität Bern
Finkenhubelweg 11 Egger, Prof. Dr. med. Matthias,
CH-3012 Bern MSc FFPH DTM&H
Institut für Sozial- und Präventivmedizin
Mitglied der Geschäftsleitung
Universität Bern
Finkenhubelweg 11
CH-3012 Bern
XIV Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis

Fuchs, Prof. Dr. phil. Reinhard Jacobi, Prof. Dr. rer. nat. Frank
Institut für Sport und Sportwissenschaft Professor für Klinische Psychologie
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Schwerpunkt Verhaltenstherapie
Schwarzwaldstraße 175 Psychologische Hochschule Berlin (PHB)
D-79117 Freiburg Am Köllnischen Park 2
D-10179 Berlin
Gastmeier, Prof. Dr. med. Petra und
Direktorin des Instituts für Hygiene und Institut für Klinische Psychologie und
Umweltmedizin Psychotherapie
Charité – Universitätsmedizin Berlin TU Dresden
Hindenburgdamm 27 Hohe Straße 53
D-12203 Berlin D-01187 Dresden

Geyer, Prof. Dr. phil. Siegfried Jahn, Prof. Dr. med. Albrecht, MSc,
Leiter der Forschungs- und Lehreinheit Dipl. Biol.
Medizinische Soziologie Institut für Public Health
an der Medizinischen Hochschule Universitätsklinikum Heidelberg
Hannover OE 5420 Im Neuenheimer Feld 324
Carl-Neuberg-Str. 1 D-69120 Heidelberg
D-30625 Hannover
Jüni, Prof. Dr. med. Peter
Grüninger, Dr. med. Ueli Institut für Sozial- und Präventivmedizin
Geschäftsführer Kollegium für Mitglied der Geschäftsleitung
Hausarztmedizin Finkenhubelweg 11
Landhausweg 26 CH-3012 Bern
CH-3007 Bern und
Direktor CTU Bern
Habermann-Horstmeier, Dr. med. Lotte, Inselspital, Universitätsspital Bern
MPH CH-3012 Bern
Leiterin des Villingen Institute of Public
Health (VIPH) an der Steinbeis Hoch- Kolip, Prof. Dr. phil. Petra
schule Berlin (SHB) Leiterin der AG 4 Prävention und
Ernährungsmedizinerin DAEM/DGEM Gesundheitsförderung
Klosterring 5 Fakultät für Gesundheitswissenschaften
D-78050 Villingen-Schwenningen Universität Bielefeld
Postfach 100131
Hoffmann, Prof. Dr. med. Barbara, MPH D-33501 Bielefeld
IUF – Leibniz-Institut für umwelt­
medizinische Forschung Kühn, Dr. med. Felix
Heinrich Heine Universität Düsseldorf Universitätspoliklinik für Endokrinologie,
Auf’m Hennekamp 50 Diabetologie und klinische Ernährung
D-40225 Düsseldorf Inselspital, Universitätsspital Bern
Freiburgstrasse 18
CH-3010 Bern
 Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis XV

Kuehni, Prof. Dr. med. Claudia, MSc Latzin, Prof. Dr. med. Philipp, PhD
Institut für Sozial- und Präventivmedizin Leiter Forschungsgruppe pädiatrische
Leiterin des Bereichs Paediatric Pneumologie Botnar
Epidemiology Universitäts-Kinderspital beider Basel
Universität Bern UKBB
Finkenhubelweg 11 Spitalstrasse 33
CH-3012 Bern CH-4031 Basel

Künzli, Prof. Dr. med. Dr. phil. Nino Low, Prof. Dr. med. Nicola,
Vizedirektor des Schweizerischen MSc FFPH DTM & H
Tropen- und Public Health-Instituts Institut für Sozial- und Präventivmedizin
(SwissTPH) Leiterin des Bereichs Sexual &
Leiter des Departements Epidemiologie Reproductive Health
und Public Health (EPH) Universität Bern
Ordinarius für Sozial- und Finkenhubelweg 11
Präventivmedizin der Universität Basel CH-3012 Bern
Socinstrasse 57
CH-4051 Basel Mühlemann, Prof. Dr. med.
Dr. phil. Kathrin †
Laederach, Prof. Dr. med. Kurt Co-Direktorin des Instituts für Infektions-
Konsiliarius für Bariatrie krankheiten
Klinik für Viszerale Medizin Universität Bern
und Chirurgie Friedbühlstrasse 51
Inselspital, Universitätsspital Bern CH-3010 Bern
Freiburgstrasse 8
CH-3010 Bern Niemann, Steffen, M.A.
Wissenschaftl. Mitarbeiter Forschung
Läubli, PD Dr. med. Thomas bfu – Beratungsstelle für Unfallverhütung
Senior Scientist Hodlerstrasse 5a
Sensory-Motor Systems Lab CH-3011 Bern
Departement Gesundheitswissenschaften
und Technologie (HEST) Probst-Hensch, Prof. Dr. phil. Nicole,
ML G57 PhD, MPH
Sonneggstrasse 3 Leiterin des Bereichs Epidemiologie und
CH-8092 Zürich Prävention Chronischer Erkrankungen
Schweizerisches Tropen- und Public
Läuppi, Philip, MSc Health-Institut (Swiss TPH)
Klinischer Psychologe Assoziiertes Institut der Universität Basel
früher: Institut für Sozial- und Socinstrasse 57
Präventivmedizin CH-4051 Basel
Finkenhubelweg 11
CH-3012 Bern
XVI Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis

Raffle, Dr. med. Angela, Rosenbrock, Prof Dr. rer. pol. Rolf
BSc (Hons) MBChB FFPH Vorsitzender des Paritätischen Wohl-
Department of Public Health fahrtsverbandes-Gesamtverband e.V.
NHS Bristol Oranienburger Straße 13–14
Marlborough Street D-10178 Berlin
Bristol, UK
BS1 3NX Saß, Dr. phil. Anke-Christine, MPH
Abt. für Epidemiologie und
Razum, Prof. Dr. med. Oliver Gesundheitsberichterstattung
Leiter der AG 3 Epidemiologie & Robert Koch-Institut
International Public Health General-Pape-Straße 62
Dekan der Fakultät für Gesundheits­ D-12101 Berlin
wissenschaften
Universität Bielefeld Schmid, Prof. Dr. med. Klaus
Postfach 10 01 31 Oberarzt und Facharzt für Arbeitsmedi-
D-33501 Bielefeld zin, Sozialmedizin – Umweltmedizin
Betriebsärztlicher Dienst der
Reichenbach, PD Dr. med. Stephan, Universität Erlangen-Nürnberg
MSc Harfenstr. 18
Institut für Sozial- und Präventivmedizin D-91054 Erlangen
Leiter des Bereichs Musculoskeletal
Health Schwappach, Prof. Dr. rer. med. David,
Universität Bern MPH
Finkenhubelweg 11 Wissenschaftlicher Leiter
CH-3012 Bern Stiftung für Patientensicherheit
Asylstrasse 77
Richter, Prof. Dr. rer. soc. Matthias CH-8032 Zürich
Direktor des Instituts für Medizinische
Soziologie Siegrist, Prof. Dr. phil. Johannes
Medizinische Fakultät der Martin Luther Seniorprofessur ‚Psychosoziale Arbeitsbe-
Universität Halle-Wittenberg lastungsforschung‘
Magdeburger Str. 8 Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
D-06112 Halle (Saale) Life-Science-Center
Merowingerplatz 1a
Röösli, Prof. Dr. phil II Martin D-40225 Düsseldorf
Leiter des Bereichs Umwelt und
Gesundheit Simon, Prof. Dr. phil. Michael
Schweizerisches Tropen- und Fakultät V – Diakonie,
Public Health-Institut (Swiss TPH) Gesundheit und Soziales
Assoziiertes Institut der Universität Basel Hochschule Hannover
Socinstrasse 59 Blumhardtstr. 2
CH-4002 Basel D-30625 Hannover
 Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis XVII

Stettler, Prof. Dr. med. Christoph Zwahlen, Prof. Dr. phil. Marcel, MSc
Leitender Arzt Institut für Sozial- und Präventivmedizin
Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Leiter des Bereichs Swiss National
Diabetologie und Klinische Ernährung Cohort
Inselspital Bern Universität Bern
Freiburgstrasse 18 Finkenhubelweg 11
CH-3010 Bern CH-3012 Bern

Wandeler, Dr. med. Gilles, MSc

Institut für Sozial- und Präventivmedizin
Universität Bern
Finkenhubelweg 11
CH-3012 Bern
und
Oberarzt
Universitätsklinik für Infektiologie
Inselspital, Universitätsspital Bern
Polikliniktrakt 2
CH-3010 Bern
Inhalt

Geleitwort von Prof. Dr. Reinhard Burger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

Geleitwort von Pascal Strupler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

Vorwort zur zweiten Auflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

Vorwort zur ersten Auflage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII

1 Public Health: Konzepte, Disziplinen und Handlungsfelder

1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Geschichtliche Notizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Zentrale Konzepte und Themen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3.1 Gesundheit und Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3.2 Gesundheitliche Ungleichheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.4 Die Disziplinen der Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.5 Ansatzpunkte der Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.1 Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.5.2 Bevölkerungs- und Hochrisikostrategie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.5.3 Das Präventionsparadox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.6 Public-Health-Ethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
1.7 Public Health Genomics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2 Public-Health-Methoden
2.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.1 Die Rolle der Epidemiologie in Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.2 Epidemiologische Verfahren zum Messen und Vergleichen . . . . . . . . . . 30
2.1.3 Assoziationsmaße für Expositionen und Outcomes . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.1.4 Validität und Reliabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.1.5 Epidemiologische Studientypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.1.6 Klinische Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.1.7 Systematische Übersichten und Meta-Analysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.1.8 Mögliche Fehlerquellen in epidemiologischen Untersuchungen . . . . . . 50
2.1.9 Evidenzbasierte Medizin und Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.2 Demografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.2.1 Die Bevölkerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.2.2 Entwicklung der Altersstruktur der Bevölkerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.2.3 Sterbefälle und Mortalitätsraten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.2.4 Lebenserwartung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
2.2.5 Todesursachen und potentiell verlorene Lebensjahre . . . . . . . . . . . . . . . 65
XX Inhalt

2.3 Biostatistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
2.3.1 Warum brauchen wir Statistik? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
2.3.2 Klassifikation von Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.3.3 Transparentes Zusammenfassen der erhobenen Daten . . . . . . . . . . . . . 69
2.3.4 Variabilität des Mittelwertes bei wiederholten Zufalls-Stichproben . . . . 73
2.3.5 Die Normalverteilung in aller Kürze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.3.6 Das 95%-Vertrauensintervall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.3.7 Der Umgang mit Wahrscheinlichkeiten: Interpretation von
Untersuchungen und Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
2.3.8 Statistische Signifikanz und p-Wert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.3.9 Statistische Signifikanz und klinische Relevanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.4 Sozialwissenschaftliche Methoden der Datenerhebung . . . . . . . . . . . . . 84
2.4.1 Was ist eine gute Frage? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2.4.2 Was führt zu einer guten Antwort? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
2.4.3 Quantitative Methoden zur Erhebung von Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
2.4.4 Qualitative Datenerhebungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.5 Gesundheitsökonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
2.5.1 Gesundheitsökonomische Studientypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2.5.2 Kostenarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.5.3 Die inkrementelle Betrachtungsweise bei gesundheitsökonomischen
Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
2.5.4 Die Interpretation gesundheitsökonomischer Studienergebnisse . . . . . . 99

3 Gesundheitssysteme
3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
3.1.1 Definition und Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
3.1.2 Organisationsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
3.1.3 Kosten und Qualität im internationalen Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.2 Das schweizerische Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.2.1 Rolle und Funktion des Staates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.2.2 Organisation der medizinischen und pflegerischen Versorgung . . . . . . . 111
3.2.3 Vergütungs- und Tarifsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3.2.4 Finanzierung, Ausgaben und Inanspruchnahme
des Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
3.3 Das deutsche Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
3.3.1 Rolle und Funktion des Staates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
3.3.2 Organisation der medizinischen und pflegerischen Versorgung . . . . . . . 118
3.3.3 Vergütungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
3.3.4 Finanzierung und Ausgaben des Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . 121
3.4 Patientensicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

4 Prävention und Gesundheitsförderung

4.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
4.2 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
4.2.1 Verhaltensprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
4.2.2 Verhältnisprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
 Inhalt XXI

4.2.3 Sinnvolle Kombination von Verhaltens- und Verhältnisprävention . . . . . 135

4.3 Gesundheitsförderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
4.4 Gesundheitsverhalten und Lebensstile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
4.4.1 Modelle des Gesundheitsverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
4.4.2 Stress und Stressbewältigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
4.4.3 Gesundheitsrelevante Lebensstile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
4.4.4 Gesundheitskompetenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
4.5 Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
4.5.1 Was ist Screening? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
4.5.2 Aussieben und aussortieren: Was Screening bewirkt . . . . . . . . . . . . . . . 155
4.5.3 Evaluation und ihre Fallstricke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
4.5.4 Screening-Programme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
4.6 Gesundheitsförderung und Prävention in der Arztpraxis . . . . . . . . . . . . 164
4.6.1 Beratung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
4.6.2 Periodische Gesundheitsuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
4.6.3 Nachteile und Grenzen des Settings Arztpraxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

5 Umwelt
5.1 Wasser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.1.1 Die zentrale Bedeutung von Wasser und Abwasser
für die menschliche Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.1.2 Krankheitserreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.1.3 Chemische Verunreinigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
5.1.4 Trinkwasseraufbereitung und -kontrolle im
deutschsprachigen Raum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
5.2 Luft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
5.2.1 Schadstoffe und ihre Quellen – Emissionen und Immissionen . . . . . . . . 175
5.2.2 Gesundheitliche Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5.2.3 Luftverschmutzung und Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
5.2.4 Luftverschmutzung, individuelles Risiko
und Public-Health-Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
5.3 Lärm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
5.3.1 Definitionen und Maßeinheiten: Was sind Schall und Lärm? . . . . . . . . 184
5.3.2 Lärmbelastung der Bevölkerung und Expositionsquellen . . . . . . . . . . . . 185
5.3.3 Gesundheitsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
5.3.4 Public-Health-Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5.3.5 Richtlinien und gesetzliche Regelungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5.4 Strahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
5.4.1 Nicht-ionisierende Strahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
5.4.2 Ionisierende Strahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
5.5 Klima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
5.5.1 Natürliche und anthropogene Klimaveränderung . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
5.5.2 Klimatische und ökologische Folgen des Klimawandels . . . . . . . . . . . . 202
5.5.3 Gesundheitsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
5.5.4 Klimapolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
XXII Inhalt

6 Arbeit und Gesundheit

6.1 Berufsbezogene und berufsbedingte Gesundheitsschädigungen . . . . . . 208
6.1.1 Definitionen und Häufigkeiten berufsbezogener
und berufsbedingter Gesundheitsschädigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
6.1.2 Gesetze zu Arbeit und Gesundheit in der Schweiz . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.1.3 Grenzwerte am Arbeitsplatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
6.1.4 Vorgehen bei Verdacht auf eine berufsbezogene
bzw. berufsbedingte Erkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
6.1.5 Weitere Berufsfelder im Bereich Gesundheit und Arbeit . . . . . . . . . . . . 213
6.2 Berufskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
6.2.1 Die wichtigsten Schädigungsmechanismen bei Berufskrankheiten . . . . . 215
6.2.2 Die Liste schädigender Stoffe und arbeitsbedingter
Erkrankungen nach dem UVG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
6.2.3 Physikalische Einwirkungen und Berufsunfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
6.2.4 Arbeitsmedizinische Vorsorge und Betreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
6.3 Berufsbezogene Gesundheitsrisiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
6.3.1 Stress am Arbeitsplatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
6.3.2 Rückenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
6.4 Arbeit und Gesundheit in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
6.4.1 Die Gesetzliche Unfallversicherung in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . 227
6.4.2 Berufskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
6.4.3 Arbeitsschutz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
6.5 Betriebliches Gesundheitsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

7 Chronische Krankheiten und Unfälle

7.1 Herz-Kreislauf-Krankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
7.1.1 Epidemiologische Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
7.1.2 Risiko- und Schutzfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
7.1.3 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
7.2 Bösartige Tumore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
7.2.1 Krebs in Deutschland und in der Schweiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
7.2.2 Überlebensraten nach Krebsdiagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
7.2.3 Risikofaktoren und Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
7.2.4 Krebsfrüherkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
7.3 Erkrankungen des Bewegungsapparates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
7.3.1 Rückenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
7.3.2 Arthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
7.3.3 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
7.3.4 Rheumatoide Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
7.4 Adipositas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
7.4.1 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
7.4.2 Epidemiologische Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
7.4.3 Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
7.4.4 Folge- und Begleiterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
7.4.5 Gesundheitskosten aufgrund von Übergewicht/Adipositas
und ihren Folgeerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
 Inhalt XXIII

7.4.6 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

7.4.7 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
7.5 Diabetes mellitus und seine Folgeerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
7.5.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
7.5.2 Ursachen und Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
7.5.3 Folge- und Begleiterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
7.5.4 Gesundheitskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
7.5.5 Diabetes-Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
7.5.6 Diabetes-Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
7.6 Atemwegserkrankungen und Allergien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
7.6.1 Der Respirationstrakt im Laufe des Lebens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
7.6.2 Epidemiologie der Erkrankungen der Atemwege . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
7.6.3 Risikofaktoren für Atemwegserkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
7.6.4 Asthma und COPD als Beispiele chronischer Atemwegserkrankungen . 274
7.7 Psychische Störungen, Sucht und Suizid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.7.1 Epidemiologie psychischer Störungen und Suchterkrankungen . . . . . . . 278
7.7.2 Ursachen und Risikofaktoren bei psychischen Störungen
und Suchterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
7.7.3 Therapeutische Ansatzpunkte und präventive Strategien
bei psychischen Störungen und Suchterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . 282
7.8 Unfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
7.8.1 Epidemiologische Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
7.8.2 Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
7.8.3 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

8 Infektionskrankheiten
8.1 Allgemeine Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
8.1.1 Merkmale einer Infektionskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
8.1.2 Übertragungswege und Übertragungsdynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
8.1.3 Epidemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
8.2 Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
8.2.1 Ziele der Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
8.2.2 Gesetzliche Grundlagen und Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . 299
8.2.3 Methodik und Meldesysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
8.3 Epidemiologie wichtiger Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
8.3.1 Mortalität und Morbidität infolge von Infektionskrankheiten . . . . . . . . . 302
8.3.2 Global bedeutende Infektionskrankheiten am Beispiel von Malaria
und HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
8.3.3 Neue Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
8.3.4 Zoonosen und vektorübertragene Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . 308
8.3.5 Nosokomiale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
8.3.6 Antibiotikaresistenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
8.3.7 Reisemedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
8.4 Impfungen und andere präventive Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
8.4.1 Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
8.4.2 Chemoprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
8.4.3 Expositionsprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
XXIV Inhalt

9 Globale Gesundheit
9.1 Internationale Vergleiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
9.1.1 Klassifizierung der Länder nach Einkommen und Entwicklung . . . . . . . 331
9.1.2 Gesundheitsindikatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
9.1.3 Kinder- und Säuglingssterblichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
9.1.4 Mortalität und Morbidität im Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
9.1.5 Die weltweit wichtigsten Ursachen der Krankheitslast . . . . . . . . . . . . . . 341
9.2 Determinanten der globalen Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
9.2.1 Armut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
9.2.2 Hunger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
9.2.3 Bildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
9.2.4 Ungleichheit zwischen den Geschlechtern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
9.2.5 Kriegerische Konflikte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
9.2.6 Umweltveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
9.3 Health for All: Strategien, Akteure und Setzung von Prioritäten . . . . . . 346
9.3.1 Millennium-Entwicklungsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
9.3.2 Globaler Fonds, Stiftungen und Initiativen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
9.3.3 Die WHO und andere internationale Organisationen . . . . . . . . . . . . . . 348

Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
1 P
 ublic Health: Konzepte, Disziplinen
und Handlungsfelder
Matthias Egger, Oliver Razum

In diesem einführenden Kapitel lernen wir die zentralen Begriffe, Konzepte, Dis-
ziplinen und Handlungsfelder von Public Health kennen. Ein Blick in das 19. Jh.
zeigt, dass Public Health zu Beginn überraschenderweise weniger mit der Medizin
als mit dem Ingenieurwesen zu tun hatte. Die Geschichte macht auch verständlich,
warum heute der englische Begriff ,Public Health‘ auch im Deutschen gebräuch-
lich ist. Public Health und Medizin unterscheiden sich in ihrer Sicht auf Krankheit
und Gesundheit. Anders als im medizinischen Denken steht in Public Health die
Entstehung von Gesundheit (Salutogenese) und nicht die Entstehung von Krankheit
(Pathogenese) im Mittelpunkt. Zu den Kernthemen von Public Health gehört u. a.
die gesundheitliche Ungleichheit zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen,
z. B. die Ungleichheit im Zusammenhang mit der sozialen Schichtzugehörigkeit
und dem Geschlecht. Bei vielen Public-Health-Fragen spielen auch ethische As-
pekte eine Rolle. Während in der Medizinethik die Arzt-Patient-Beziehung im
Mittelpunkt steht, ist es in der Public-Health-Ethik das Verhältnis zwischen den
Institutionen und den BürgerInnen. Wir schließen das Kapitel mit einem kritischen
Blick auf die Public Health Genomics und ihrem Versprechen einer individuali-
sierten Prävention.
Schweizerische Lernziele: CPH 1–3, CPH 28–34

1.1 Definition
Unter Public Health verstehen wir eine von der Gesellschaft organisierte, gemeinsame
Anstrengung, mit dem Ziel der
• Erhaltung und Förderung der Gesundheit der gesamten Bevölkerung oder von Teilen
der Bevölkerung,
• Vermeidung von Krankheit und Invalidität,
• Versorgung der Bevölkerung mit präventiven, kurativen und rehabilitativen Diensten.
Im deutschsprachigen Raum wird synonym auch etwas umständlich von der öffentli-
chen Gesundheitspflege gesprochen. Der Begriff der Volksgesundheit ist durch den
Nationalsozialismus belastet (s. Kap. 1.2) und wird deshalb nicht verwendet. Aus den
genannten Gründen ist der englische Begriff ,Public Health‘ auch im Deutschen ge-
bräuchlich. Im Gegensatz zur kurativen Individualmedizin richtet Public Health den
Blick auf die gesamte Bevölkerung oder auf Bevölkerungsgruppen und beschäftigt sich
2 1 Public Health: Konzepte, Disziplinen und Handlungsfelder

hier mit ethisch (s. Kap. 1.6) und ökonomisch (s. Kap. 2.5.1) vertretbaren Maßnahmen
der Gesundheitsförderung, der Krankheitsprävention und der Versorgung.
Handlungsfelder von Public Health sind
• die wissenschaftliche Forschung an universitären Instituten: In Deutschland geschieht
das v. a. an gesundheitswissenschaftlichen Instituten, in der Schweiz an Instituten für
Sozial- und Präventivmedizin sowie am Schweizerischen Tropen- und Public Health-
Institut.
• die Praxis in den Public-Health-Institutionen: In der Schweiz sind hierfür z. B. die
kantonalen Gesundheitsämter und das Bundesamt für Gesundheit zuständig, in
Deutschland u. a. das Robert Koch-Institut.
• die Gesundheits- und Sozialpolitik, die durch Verordnungen und Gesetze das Ge-
sundheitswesen steuert und gesundheitsfördernde Arbeits- und Lebensbedingungen
schafft.
Zu den Aufgaben von Public-Health-Institutionen gehört es, die Gesundheit der Bevöl-
kerung zu schützen und zu überwachen (Surveillance), etwa im Zusammenhang mit
Infektionskrankheiten (s. Kap. 8.2.2), der Lebensmittelsicherheit (s. Kap. 5.1.4), der
Sicherheit am Arbeitsplatz (s. Kap. 6.1.2 und Kap. 6.4.3) oder der Luftverschmutzung
(s. Kap. 5.2). Darüber hinaus sind sie u. a. für die Erarbeitung und Durchführung von
Impfprogrammen (s. Kap. 8.4.1), Screening-Programmen (s. Kap. 4.5.4) und Aufklä-
rungskampagnen (s. Kap. 4.2.1) zuständig. Hierbei arbeiten Fachleute verschiedenster
Disziplinen aktiv zusammen (s. Kap. 1.4). Beispiele für gesundheitspolitische Maßnah-
men sind Rauchverbote in öffentlichen Räumen (s. a. Kap. 7.2.3) und die laufenden
Bestrebungen, Gesundheitsförderung und Prävention zu stärken, in Deutschland z. B.
durch die Schaffung eines Nationalen Zentrums für Prävention und Gesundheitsförde-
rung.
Der Master of Public Health (MPH) ist ein international anerkannter akademischer
Grad, der im angelsächsischen Raum (z. B. an der geschichtsträchtigen London School
of Hygiene & Tropical Medicine oder an den Schools of Public Health nordamerikani-
scher Universitäten), aber auch an verschiedenen Hochschulen in Deutschland und der
Schweiz erworben werden kann. Ein MPH-Studium ist in der Schweiz Teil der Weiter-
bildung zum Facharzt in Prävention und Gesundheitswesen. In Deutschland kann der
Facharzt für Öffentliches Gesundheitswesen und der Facharzt für Hygiene und Umwelt-
medizin erworben werden. In beiden Ländern gibt es darüber hinaus einen Facharzttitel
im Bereich der Arbeitsmedizin, in Deutschland noch die Zusatzbezeichnung Betriebs-
medizin.
 1.2 Geschichtliche Notizen 3

1.2 Geschichtliche Notizen

Die soziale Frage
Die Entwicklung der modernen Public Health ist eng mit der sozialen Reformbewegung
im 19. Jahrhundert verbunden, die darauf abzielte, die soziale Lage der Arbeiter und
ihrer Familien zu verbessern. Abb. 1.1 illustriert die Lebensumstände der damaligen
Arbeiterschaft am Beispiel einer Behausung in London. Angesichts dieser Zustände
überrascht es nicht, dass London und andere europäische Städte zu jener Zeit immer
wieder von Choleraepidemien heimgesucht wurden (s. a. Abb. 1.2) und dass dort auch
die Tuberkulose grassierte. Im Zentrum der angestrebten Reformen standen die Verbes-
serung der sanitären Bedingungen in den Städten und der Verhältnisse am Arbeitsplatz.
In England förderte der Public Health Act von 1848 den Bau von Wasserleitungen und
Kanalisationsanlagen (s. a. Kap. 5.1.1). In Berlin trieb der Pathologe und Sozialreformer
Rudolf Virchow (1821–1902, s. a. Kap. 2.1.1) den Bau von zentraler Wasserversorgung
und Kanalisation voran, während in München Max von Pettenkofer (1818–1901) hier-
bei die treibende Kraft war.

Abb. 1.1: Eine Londoner Behausung an der Themse im 19. Jahrhundert. Die Notdurft wurde am
Fluss verrichtet (Quelle: Wellcome Images. http://images.wellcome.ac.uk/).
4 1 Public Health: Konzepte, Disziplinen und Handlungsfelder

Yards
50 0 50 100 150 200

Pump Deaths from cholera

Abb. 1.2: Karte der Cholera-Todesfälle im Rahmen der Epidemie von 1854, die rund um die
Broad-Street-Wasserpumpe auftraten. Der Epidemiologe John Snow (1813–1858, s. a. Kap. 2.1.1)
folgerte hieraus, dass die Cholera durch verschmutztes Trinkwasser übertragen wird und ent­fernte
den Pumpengriff, um weitere Ansteckungen zu verhindern. (Rekonstruktion der Karte nach Snows
Angaben durch den medizinischen Geografen E.W. Gilbert, 1958) (Quelle: Gilbert E.W. Pioneer
map and health and disease in England. Geographical Journal 1958; 124(2): 172–183).

Hygiene und Sozialhygiene

Pettenkofer hatte ab 1865 den ersten Lehrstuhl für Hygiene in Deutschland inne. Zen-
trale Themen dieses neuen medizinischen Fachgebietes waren die Verhütung von
Krankheiten und die Förderung der Gesundheit der Bevölkerung. Pettenkofers beson-
deres Interesse galt dabei der physikalischen und chemischen Umwelt. Er gilt deshalb
als Wegbereiter der Umweltepidemiologie und Umweltmedizin (s. Kap. 5). Mit der
Entdeckung der Bakterien und dem im Jahr 1882 durch Robert Koch (1843–1910) er-
folgten Nachweis, dass ein einziger, eindeutig identifizierbarer Krankheitserreger (My-
cobacterium tuberculosis) die Tuberkulose in ihren verschiedenen Ausprägungen ver-
ursacht, wurde die Bakteriologie zur führenden Gesundheitswissenschaft des ausgehen-
den 19. Jahrhunderts. Damit war die Debatte um die Frage, wodurch Krankheiten
verursacht werden, jedoch noch nicht abgeschlossen. Die von Alfred Grotjahn (1869–
1931) begründete Sozialhygiene stellte die monokausale Erklärung der Ent­stehung von
 1.2 Geschichtliche Notizen 5

Abb. 1.3: Beispiel einer sozialhygienischen Studie, die zu Beginn des 20. Jh. in Deutschland
durchgeführt wurde. Die Grafik zeigt das Einkommen (in Mark) und die Tuberkulosesterblichkeit
(pro 1.000 Einwohner) in Hamburg in den Jahren zwischen 1896 und 1910. Menschen mit
höherem Einkommen wiesen eine deutlich niedrigere Sterblichkeit an Tuberkulose auf als Men-
schen aus niedrigeren Einkommensschichten (Quelle: Mosse M, Tugendreich G. Krankheit und
Soziale Lage, 1913).

Infektionskrankheiten in Frage und betonte die Wichtigkeit von gesellschaftlichen Ein-

flüssen, wie z. B. von engen und unhygienischen Wohnverhältnissen, schlechter Ernäh-
rung oder niedrigem Einkommen auf die Krankheitsentstehung (s. Abb. 1.3 mit einem
Beispiel einer Studie aus dieser Zeit). Grotjahn vertrat allerdings als Mitglied der Ge-
sellschaft für Rassenhygiene auch eugenische Vorstellungen (s. u.). Zu Beginn des
20. Jahrhunderts war Deutschland auf dem Gebiet der Hygiene führend, was sich u. a.
daran zeigte, dass die erste Internationale Hygiene-Ausstellung 1911 in Dresden von
mehr als fünf Mio. Menschen (!) besucht wurde. Die Schaffung von kommunalen Ge-
sundheitsämtern in Deutschland (heute oft als Fachdienst Gesundheit bezeichnet) ist
ein bleibender Verdienst jener Zeit.

Eugenik und Nationalsozialismus

Die Sozialhygiene war eng mit der Eugenik oder Rassenhygiene verbunden. Hierunter
verstand man die Anwendung von Erkenntnissen aus der Humangenetik auf die Bevöl-
kerung mit dem Ziel, die Fortpflanzung von „Gesunden“ zu fördern und dadurch den
Anteil an Menschen mit „positiven“ Erbanlagen zu erhöhen. Auch der Sozialhygieniker
Grotjahn (s.o.) war Mitglied der Gesellschaft für Rassenhygiene und befürwortete die
Zwangssterilisierung von Menschen mit körperlicher oder geistiger Behinderung, von
Menschen mit Epilepsie und von Alkoholkranken. Die Eugenik geht auf den englischen
Naturforscher Francis Galton (1822–1911) zurück, einem Vetter Charles Darwins. Die
ersten eugenisch motivierten Sterilisationen wurden in Europa bereits um 1890 durch
den Psychiater und Ameisenforscher Auguste Forel (1848–1931) in der Psychiatrischen
Universitätsklinik Burghölzli in Zürich durchgeführt. Nach ihrer Machtergreifung im
Jahr 1933 setzten die Nationalsozialisten das auf den Ideen der Rassenhygiene beru-
hende, menschenverachtende Ziel eines „rassenreinen arischen Volkskörpers“ konse-
quent und mit unglaublicher Grausamkeit mit Hilfe von Massensterilisierungen, Mas-
sentötungen und Genozid durch. Weniger bekannt sind andere Aspekte der national-
sozialistischen Gesundheitspolitik, wie Maßnahmen gegen das Rauchen, Verbote von
6 1 Public Health: Konzepte, Disziplinen und Handlungsfelder

petrochemischen Kanzerogenen und der Schutz vor Asbest am Arbeitsplatz. Tabak galt
dabei nicht nur als Krebserreger und Ursache von Herzkrankheiten, sondern auch als
Rassengift, das die Fruchtbarkeit und Arbeitskraft der Menschen einschränkt. Nichtrau-
chen war daher eine Gesundheitspflicht. Das Rauchen in der Öffentlichkeit sowie die
Tabakwerbung wurden eingeschränkt oder verboten. Die Web-Abb. 1.2.1 auf unserer
Lehrbuch-Homepage zeigt ein Werbeplakat aus einer Kampagne gegen das Rauchen
aus dem Jahr 1941. Die unglückliche Verbindung mit dem Nationalsozialismus, die
sich im englischen Sprachraum in Begriffen wie „nicoNazi“ oder „health facism“ nie-
derschlägt, belastet die Tabakprävention noch heute. Wie wenig erfolgreich die natio-
nalsozialistische Tabakpolitik jedoch war, zeigt sich u. a. dadurch, dass die „Amis“ (d. h.
die amerikanischen Zigaretten) Deutschland nach dem Zweiten Weltkrieg im Sturm
eroberten.

Neuere Entwicklungen und Herausforderungen

Nach dem Zweiten Weltkrieg entwickelte sich in der Deutschen Demokratischen Repu-
blik (DDR; 1949–1990) ein zentralistisches Gesundheitssystem, das der Prävention, der
Gesundheitserziehung und dem Gesundheitsschutz in den Betrieben eine große Bedeu-
tung zuwies. Die Gesundheitssysteme in der Bundesrepublik Deutschland (BRD) und
der Schweiz wurden hingegen dezentral und libertär organisiert (s. a. Kap. 3). Krankheit
berechtigte hier zur selbstverantwortlichen Inanspruchnahme von gesetzlich veranker-
ten, versicherten medizinischen Leistungen. Der salutogenetische Public-Health-Ansatz
(s.  Kap. 1.3.1) rückte dabei in den Hintergrund. Krankheit wurde zunehmend als medi-
zinisch-technisches Problem verstanden, für das Fachärzte und Krankenhäuser zuständig
waren. Parallel zum Anstieg der Lebenserwartung sank die Kinderzahl pro Familie, ebenso
der Anteil der Erwerbstätigen im Verhältnis zu den Nichterwerbstätigen.
Die demographische Entwicklung (s. a. Kap. 2.2) führte in den Industrienationen zu
einer zunehmenden Alterung der Bevölkerung. Damit nahm auch die Häufigkeit chro-
nisch-degenerativer Krankheiten, v. a. von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bösartigen
Tumoren zu (s. Kap. 7.1 und Kap. 7.2). Gleichzeitig stieg die Anzahl der psychischen
und psychosomatischen Erkrankungen (s. Kap. 7.7) an. Im Rahmen des Risikofaktoren-
modells wurde nun nach biomedizinischen, aber auch nach psychosozialen Faktoren
gesucht, die mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit einhergehen. Man
hoffte, hierdurch Strategien zur Prävention und Gesundheitsförderung entwickeln zu
können (s. Kap. 4.2 und 4.3). Mit Hilfe der 1948 gestarteten Framingham-Studie, einer
Kohortenstudie (s. a. Kap. 2.1.5) der Bevölkerung der Stadt Framingham im US-Bundes-
staat Massachusetts, wurden z. B. verschiedene Risikofaktoren identifiziert, die zur Ent-
stehung von Herzinfarkt und Schlaganfall beitragen (s. a. Kap. 7.1). In der Folgezeit
wurden die Gesundheitswissenschaften zunehmend interdisziplinär und multiprofessio-
nell (s. Kap. 1.4). Man wandte sich nun auch neuen Feldern zu, wie etwa der Evaluation
und der Kosten-Nutzen-Bewertung medizinischer Maßnahmen (klinische Epidemiolo-
gie und Gesundheitsökonomie, s. a. Kap. 2.1.7 und Kap. 2.5), der Versorgung der Bevöl-
kerung und der Steuerung der Gesundheitssysteme (Versorgungs- und Gesundheitssys-
temforschung, s. a. Kap. 3) und den Herausforderungen auf globaler Ebene (Global
Health, s. a. Kap. 9).
Die demographische Entwicklung (s. Kap. 2.2), die Zunahme von Übergewicht und
chronisch-degenerativen Erkrankungen (s. a. Kap. 7) sowie die sozialen Ungleichheiten
 1.3 Zentrale Konzepte und Themen 7

in Gesundheitszustand und Versorgung (s. a. Kap. 1.3.1 und Kap. 3) sind wichtige Fel-
der, auf denen Public Health schon heute stark gefordert ist. Darüber hinaus gibt es
noch einige Hindernisse, die es in den kommenden Jahren zu überwinden gilt. Hierzu
gehören die dominante Rolle der kurativen Medizin in den fragmentierten Gesundheits-
systemen (s. a. Kap. 3), die oft lückenhafte Zusammenarbeit zwischen den Gesundheits-
wissenschaften und den Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie die
fehlende Ausrichtung der Forschung auf die konkreten Fragestellungen der öffentlichen
Gesundheitspolitik.

1.3 Zentrale Konzepte und Themen

1.3.1 Gesundheit und Krankheit
Ein Mensch ist nicht einfach entweder krank oder gesund. Die Betrachtungsweise kann
sich schon durch die eingenommene Perspektive ändern: Eine Ärztin diagnostiziert bei
einem Menschen eine Vorstufe von Krebs, der Betroffene verspürt jedoch noch keine
Symptome und fühlt sich gesund. Auch handelt es sich bei Gesundheit und Krankheit
nicht um ein Phänomen, das nur zwei Zustände einnehmen kann. Zwischen „krank“
und „gesund“ können zahlreiche Zwischenstufen bestehen. Zudem gibt es sehr unter-
schiedliche Vorstellungen darüber, wie Krankheit und Gesundheit entstehen. Krankheit
und Gesundheit lassen sich darüber hinaus auch auf unterschiedlichen Ebenen betrach-
ten, auf der des Individuums (dies ist v. a. die Sichtweise der Medizin) und auf der der
Bevölkerung (dies entspricht der Perspektive von Public Health). Public Health und
Medizin unterscheiden sich damit jedoch nicht nur in ihren Sichtweisen, sondern auch
in den von ihnen gewählten Strategien, um Gesundheit zu erhalten, zu verbessern oder
wiederherzustellen.
Es gibt zahlreiche Konzepte und Modelle, die z. T. sehr unterschiedliche Sichtweisen
auf Krankheit und Gesundheit erlauben (siehe Internet-Ressourcen). Exemplarisch wer-
den hier die Konzepte der Pathogenese und der Salutogenese vorgestellt.

Pathogenese
Mit dem Begriff der „Pathogenese“ bezeichnet man die Entstehung und Entwicklung
einer Krankheit. Pathogenetische Konzepte beschäftigen sich mit Prozessen, die zu
Krankheiten führen und untersuchen mögliche Risikofaktoren für die Entstehung von
Krankheiten. Sie schauen dabei in erster Linie auf Veränderungen, die sich an Organen,
Geweben und Zellen zeigen. Pathogenetische Konzepte bilden die Grundlage der na-
turwissenschaftlichen Medizin. Man kann sie auch als „Krankheitsmodelle“ verstehen
und damit den weiter unten beschriebenen „Gesundheitsmodellen“ gegenüberstellen,
derer sich Public Health häufig bedient.
Das biomedizinische Krankheitsmodell ist stark pathogenetisch geprägt. Es interpre-
tiert Krankheit als eine Abweichung vom Normalzustand des Körpers. Krankheiten
haben hier spezifische Ursachen (z. B. Bakterien). ÄrztInnen identifizieren diese Ursa-
chen und können dann eine kausale1 – anstatt einer symptomatischen2 – Behandlung

1
kausal: ursächlich
2
symptomatisch: an den Symptomen orientiert
8 1 Public Health: Konzepte, Disziplinen und Handlungsfelder

durchführen. Dieses stark naturwissenschaftlich beeinflusste Krankheitsmodell hat

sich bei vielen Erkrankungen als sehr erfolgreich erwiesen. Daher werden u. a. in
Deutschland und der Schweiz erhebliche Ressourcen in die Weiterentwicklung der
Biomedizin investiert. Ein Schwerpunkt ist derzeit z. B. die Genomik (s. Kap. 1.7). In
den vergangenen Jahrzehnten hat sich aber auch gezeigt, dass das biomedizinische
Krankheitsmodell erhebliche Defizite aufweist. So geht es nicht ausreichend auf das
individuelle Verhalten der Menschen ein, das insbesondere bei der Entstehung der
immer bedeutsamer werdenden chronischen, nichtübertragbaren Krankheiten eine
große Rolle spielt. Dieser Mangel wird durch das – ebenfalls stark pathogenetisch
geprägte – Risikofaktorenmodell zumindest ansatzweise behoben (s. Kap. 2.1.1). Da-
rüber hinaus bleiben gesellschaftliche Determinanten von Gesundheit und Krankheit
nahezu unberücksichtigt. Dies ist in hohem Maße unbefriedigend, da u. a. sozioöko-
nomische Benachteiligun­gen bei der Entstehung von Krankheit unzweifelhaft eine
bedeutende Rolle spielen (s. Kap. 1.3.2). Weiterhin vermag das biomedizinische
Krankheitsmodell nicht zu erklären, warum bestimmte Menschen gesund bleiben und
wie sich Gesundheit fördern lässt. Spätestens hier zeigen sich die Stärken eines salu-
togenetischen Modells.

Salutogenese
Das Wort „Salutogenese“ bezeichnet analog dem Wort „Pathogenese“ die Entwicklung
und Entstehung von Gesundheit. Es wurde in den 1970er-Jahren von Aaron Antonovsky
im Rahmen seines salutogenetischen Modells geprägt (Näheres zu Antonovsky in den
Internetquellen auf unserer Lehrbuch-Homepage). Anders als im medizinischen Den-
ken steht hierbei die Gesundheit und nicht die Krankheit im Mittelpunkt. Antonovsky
unterscheidet nicht zwischen zwei sich ausschließenden Begriffen „gesund“ und
„krank“. Vielmehr interpretiert er Gesundheit und Krankheit als Endpunkte einer Linie.
Zwischen diesen Endpunkten liegt ein Kontinuum von zahlreichen möglichen Zwi-
schenstufen. Im Laufe des Lebens verändert sich der Gesundheitszustand eines Men-
schen auf diesem Kontinuum ständig. Antonovsky betrachtet Krankheiten somit als
einen normalen Teil des menschlichen Lebens. Gesundheit ist also nicht der Regelfall
und Krankheit nicht lediglich eine Abweichung von einem normalerweise bestehenden
Gleichgewicht (Homöostase). Antonovsky spricht in seinem Modell der Salutogenese
von einem Zustand der Heterostase, in dem sich der Mensch befindet. Er betont damit
die ständigen Veränderungen, denen der Organismus infolge der Einwirkung äußerer
Stressoren ausgesetzt ist. Nur durch ständige aktive Anpassungsleistungen und Ausein-
andersetzungen mit solchen Stressoren bleiben Menschen gesund.
Die beiden äußeren Punkte des von ihm beschriebenen Kontinuums bezeichnet
Antonovsky als „health-ease“ (Gesundheit) und „dis-ease“ (Krankheit). Hiervon leitet
er die Bezeichnung HEDE-Kontinuum ab. Aus salutogenetischer Sicht soll ein Mensch
stets aktiv danach streben, auf diesem Kontinuum möglichst nahe an den Punkt „Ge-
sundheit“ zu gelangen. Widerstandsressourcen helfen ihm dabei, Stressoren zu über-
winden und sich somit auf dem HEDE-Kontinuum in Richtung Gesundheit zu bewe-
gen. Solche Ressourcen können zum einen auf der gesellschaftlichen Ebene liegen
(hierzu gehört z. B. ein intaktes gesellschaftliches Umfeld). Zum anderen verfügt jeder
Mensch aber auch in unterschiedlichem Ausmaß über individuelle Ressourcen
(s. Kap. 4.1), etwa bei der Problemlösefähigkeit (→ Kognition), beim Selbstvertrauen
 1.3 Zentrale Konzepte und Themen 9

(→ Psyche), bei der durch Training erworbene Ausdauer (→ Körper) oder in finanziel-
ler Hinsicht (→ Ökonomie).
Hat ein Mensch belastende Situationen wiederholt erfolgreich bewältigt, kann sich
bei ihm ein zunehmendes Kohärenzgefühl einstellen (auch im Deutschen wird hierfür
häufig der englische Begriff Sense Of Coherence, SOC, benutzt). Menschen mit einem
ausgeprägten Kohärenzgefühl sind dadurch in der Lage, mit Stressoren erfolgreich um-
zugehen oder diese sogar als positive Herausforderung zu erleben. Angemessene Be-
wältigungsstrategien (Coping-Strategien; s. Kap. 4.4.1) wirken sich in Verbindung mit
einem starken Kohärenzgefühl förderlich auf die Gesundheit aus. Viele Public-Health-
Strategien zur Förderung der Gesundheit in der Bevölkerung zielen daher darauf ab,
gesellschaftliche und individuelle Ressourcen zu stärken. Dieser Ansatz unterscheidet
sich damit substanziell von der Betrachtungsweise der Medizin, die einen pathogeneti-
schen Ansatz vertritt.

1.3.2 Gesundheitliche Ungleichheiten

Eines der Kernthemen von Public Health sind die Ungleichheiten zwischen verschie-
denen Bevölkerungsgruppen in Bezug auf ihre Gesundheit. Die vorhandenen Unter-
schiede im Hinblick auf soziale Schicht, Region, Ethnie, Nationalität, Alter und Ge-
schlecht gehen oft mit gesundheitlichen Ungleichheiten einher. Diese Ungleichheiten
betreffen neben dem Gesundheitszustand und den Gesundheitschancen (s. a. Kap. 4.1)
auch das Gesundheitsverhalten und den Lebensstil (s. a. Kap. 4.4) sowie den Zugang
und die Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems (s. a. Kap. 3.2). Sie
sind in der Regel nicht durch unterschiedliche Bedürfnisse der Menschen gerechtfertigt,
sondern entstehen aufgrund von Privilegien oder Benachteiligungen. In diesem Ab-
schnitt diskutieren wir stellvertretend hierfür die Ungleichheiten, die im Zusammen-
hang mit der sozialen Schichtzugehörigkeit und dem Geschlecht auftreten. Selbstver-
ständlich bestehen oft gleichzeitig auch andere Formen der gesundheitlichen Ungleich-
heit, z. B. infolge des Alters oder der ethnischen Zugehörigkeit.

Soziale Ungleichheit und Gesellschaft

Sowohl in reichen wie auch in armen Ländern gibt es innerhalb von Gesellschaften oft
große Unterschiede zwischen den Menschen hinsichtlich bestimmter Merkmale wie
Einkommen, beruflicher Position, Bildung und Sozialprestige. Diese Merkmale bilden
die Grundlage für die Eingruppierung der Menschen in soziale Schichten. Entsprechend
der unterschiedlichen Ausstattung haben die Menschen in den verschiedenen sozialen
Schichten unterschiedliche Chancen, nicht nur in gesellschaftlicher Hinsicht, sondern
– damit einhergehend – auch bezüglich ihrer Gesundheit. Es sind also nicht nur Krank-
heitserreger oder individuelle gesundheitsschädigende Verhaltensweisen, die zu Er-
krankungen führen. Vielmehr trägt auch die Ungleichverteilung von Ressourcen zu
einem höheren Krankheitsrisiko in den benachteiligten Schichten bei.
Ungleichheit und Ungerechtigkeit: Das Wort „Ungleichheit“ (Inequality) bezeichnet
zunächst nur Unterschiede in den gesundheitlichen Chancen von Bevölkerungsgrup-
pen. Solche Unterschiede kommen häufig vor. Oftmals sind sie nicht zu ändern oder
werden sogar freiwillig von den Betroffenen hervorgerufen. So haben z. B. ältere Men-
schen ein höheres Risiko zu versterben als jüngere – daran ist leider nichts zu ändern.
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bring the book to you? A. Yes. Q. What would she have you do with
it? A. To write in it and I shall be well. Did not you, said Abigail, tell
me, that your maid[51] had written? (Proctor) Dear child, it is not so.
There is another judgment, dear child. Then Abigail and Ann had fits.
By-and-by they cried out, Look you, there is Goody Proctor upon the
beam. By-and-by both of them cried out of Goodman Proctor
himself, and said he was a wizard. Immediately many, if not all of the
bewitched had grievous fits.
Ann Putnam, who hurt these? A. Goodman Proctor and his wife
too. Afterwards, some of the afflicted cried: There is Proctor going to
take up Mrs. Pope’s feet; and her feet were immediately taken up. Q.
What do you say, Goodman Proctor, to these things? A. I know not. I
am innocent. Abigail Williams cried out, There is Goodman Proctor
going to Mrs. Pope, and immediately said Pope fell into a fit. You see
the Devil will deceive you; the children could see what you was going
to do before the woman was hurt. I would advise you to repentance,
for the Devil is about bringing you out.
Abigail Williams cried out again, There is Goodman Proctor going
to hurt Goody Bibber; and immediately Goody Bibber fell into a fit.
There was the like of Mary Walcot, and divers others.
Benjamin Gould gave in his testimony, that he had seen Goodman
Corey and his wife, Proctor and his wife, Goody Cloyse, Goody
Nurse, and Goody Griggs in his chamber last Thursday night.
Elizabeth Hubbard was in a trance during the whole examination.
During the examination of Elizabeth Proctor, Abigail Williams and
Ann Putnam both made offer to strike at said Proctor; but when
Abigail’s hand came near, it opened, whereas it was made up into a
fist before, and came down exceeding lightly as it drew near to said
Proctor, and at length with open and extended fingers touched
Proctor’s hood very lightly. Immediately Abigail cried out, her fingers,
her fingers, her fingers burned, and Ann Putnam took on most
grievously of her head, and sunk down.[52]
Salem, April 11th, 1692. Mr. Samuel Parris was desired by the
honourable Thomas Danforth deputy governor, and the council, to
take in writing the aforesaid examinations, and accordingly took and
delivered them in; and upon hearing the same, and seeing what was
then seen, together with the charge of the afflicted persons, were by
the advice of the Council all committed by us.
John Hathorne,
Assistants.
Jonathan Corwin,
Facts often appear in their true light in after ages which had been
seen in a false one by such as were upon the stage in the time of
them. A strong bias is now evidently seen in favor of the accusers,
and no measures were taken to discover the fraud. The same
prejudice will appear through the whole process.
John the Indian, one of these accusers, was husband to Tituba the
first witch complained of. She confessed and was committed to
prison. Her husband, no doubt, was convinced he should stand a
better chance among the afflicted than the accused. It is most
probable some of the women acted from the same principle. As the
afflicted increased, so did the accused, of course. Great pains were
taken to bring some of them to confess; but in general the accused
persisted in their innocency until the prisons were filled. At length the
friends of some of the accused urged them to a confession, although
they knew they were innocent, the magistrates declaring that
confessing was the way to obtain mercy. The first confession, which
remains upon the files, is of Deliverance Hobbs, May 11th, 1692,
being in prison. She owned everything she was required to do. The
confessors, like the accusers, multiplied, the witches having always
company with them, who were immediately sent for and examined.
No wonder if they were affrighted to the last degree; they owned
whatever their friends and magistrates would have them. Thus more
than an hundred women, many of them of the most sober, virtuous
livers, some of them of very reputable families in the towns of Salem,
Beverly, Andover, Billerica, Newbury, were apprehended and
examined, and generally committed, although most of them who
confessed, after three or four months imprisonment, were admitted
to bail. These confessions were all very much of the same tenor.
One of them may serve as a specimen.
 8th Sept. ’92. The examination and confession of Mary Osgood,
wife of Capt. Osgood, of Andover, taken before John Hathorne, Esq.
and other their Majesty’s justices.
She confesses, that about eleven years ago, when she was in a
melancholy state and condition, she used to walk abroad in her
orchard, and, upon a certain time, she saw the appearance of a cat
at the end of the house, which yet she thought was a real cat.
However, at that time it diverted her from praying to God, and
instead thereof she prayed to the Devil; about which time she made
a covenant with the Devil, who, as a black man, came to her and
presented her a book, upon which she laid her finger and that left a
red spot. And that upon her signing her book the devil told her he
was her god, and that she should serve and worship him, and
believes she consented to it. She says further, that about two years
agone, she was carried through the air, in company with Deacon
Frye’s wife, Ebenezer Baker’s wife, and Goody Tyler, to five-mile
pond, where she was baptized by the Devil, who dipped her face in
the water, and made her renounce her former baptism, and told her
that she must be his, soul and body, forever, and that she must serve
him, which she promised to do. She says, the renouncing her first
baptism was after her dipping, and that she was transported back
again through the air, in company with the fore-named persons, in
the same manner as she went, and believes they were carried upon
a pole. Q. How many persons were upon the pole? A. As I said
before, viz. four persons and no more but whom she had named
above. She confesses she has afflicted three persons, viz. John
Sawdy, Martha Sprague and Rose Foster, and that she did it by
pinching her bed clothes, and giving consent the Devil should do it in
her shape, and that the Devil could not do it without her consent.
She confesses the afflicting persons in the court, by the glance of
her eye. She says, as she was coming down to Salem to be
examined, she and the rest of the company with her stopped at Mr.
Phillips’s to refresh themselves; and the afflicted persons, being
behind them upon the road, came up just as she was mounting
again, and were then afflicted, and cried out upon her, so that she
was forced to stay until they were all passed; and said she only
looked that way towards them.
 Do you know the devil can[53] take the shape of an innocent
person and afflict? A. I believe he cannot? Q. Who taught you this
way of witchcraft? A. Satan, and that he promised her abundance of
satisfaction and quietness in her future state, but never performed
any thing; and that she has lived more miserably and more
discontented since than ever before. She confesses further, that she
herself, in company with Goody Parker, Goody Tyler and Goody
Dean, had a meeting at Moses Tyler’s house, last Monday night, to
afflict, and that she and Goody Dean carried the shape of Mr. Dean,
the minister, between them, to make persons believe that Mr. Dean
afflicted. Q. What hindered you from accomplishing what you
intended? A. The Lord would not suffer it so to be, that the devil
should afflict in an innocent person’s shape. Q. Have you been at
any other witch meeting? A. I know nothing thereof, as I shall answer
in the presence of God and his people; but said that the black man
stood before her, and told her, that what she had confessed was a
lie; notwithstanding, she said that what she had confessed was true,
and thereto put her hand. Her husband being present, was asked if
he judged his wife to be any way discomposed. He answered, that
having lived with her so long, he doth not judge her to be any wise
discomposed, but has cause to believe that what she has said is
true.
When Mistress Osgood was first called, she afflicted Martha
Sprague and Rose Foster by the glance of her eyes, and recovered
them out of their fits by the touch of her hand. Mary Lacey and Betty
Johnson and Hannah Post saw Mistress Osgood afflicting Sprague
and Foster. The said Hannah Post and Mary Lacey and Betty
Johnson, jun. and Rose Foster and Mary Richardson were afflicted
by Mistress Osgood, in the time of her examination, and recovered
by her touching of their hands.
“I underwritten, being appointed by authority to take this
examination, do testify upon oath, taken in court, that this
is a true copy of the substance of it, to the best of my
knowledge, 5th Jan. 1692-3. The within Mary Osgood was
examined before their Majesties’ justices of peace in
Salem.
 Attest. John Higginson, Just. Peace.”
Owned before the Grand Jury 5 Jan. 1692-3. Robert
Payne, Foreman.”
Mr. Hale, who had the character of an impartial relator,
acknowledges that the confessors generally went off from their
confessions; some saying “they remembered nothing of what they
had said,” others said “they had belied themselves,” and yet he
thinks, if the times had been calm, the condition of the confessors
might have called for a melius inquirendum; and seems to think
remarkable daughters and granddaughters confirming their mother’s
and grandmothers’ confession, and instances in the case of Goody
Foster, her daughter Mary Lacey, and granddaughter Mary Lacey,
jun. Their confessions happen to be preserved, and a few extracts
from them will show there was no need of further inquiries.[54]
21st July, ’92. Before Major Gedney, Mr. Hathorne, Mr. Corwin and
Capt. Higginson.
Goody Foster, you remember we have three times spoken with
you, and do you now remember what you then confessed to us? Her
former confession was read, which she owned to be all true.
You have been engaged in very great wickedness, and some have
been left to hardness of heart to deny; but it seems that God will give
you more favor than others, inasmuch as you relent. But your
daughter here hath confessed some things that you did not tell us of.
Your daughter was with you and Goody Carrier, when you did ride
upon the stick. A. I did not know it. Q. How long have you known
your daughter to be engaged? A. I cannot tell, nor have I any
knowledge of it at all. Q. Did you see your daughter at the meeting?
A. No. Q. Did not you know your daughter to be a witch? A. No. Q.
Your daughter said she was at the witches meeting, and that you
yourself stood at a distance off and did not partake at that meeting;
and you yourself said so also; give us a relation from the beginning
until now. A. I know none of their names that were there, but only
Goody Carrier. Q. Would you know their faces if you saw them? A. I
cannot tell. Q. Were there not two companies in the field at the same
time? A. I remember no more.
 Mary Warren, one of the afflicted, said that Goody Carrier’s shape
told her, that this Goody Foster had made her daughter a witch. Q.
Do not you acknowledge that you did so about thirteen years ago?
A. No, and I know no more of my daughter’s being a witch than what
day I shall die upon. Q. Are you willing your daughter should make a
full and free confession? A. Yes. Q. Are you willing to do so too? A.
Yes. Q. You cannot expect peace of conscience without a free
confession. A. If I knew any thing more, I would speak it to the
utmost. Goody Lacey, the daughter, called in, began thus; Oh,
mother! how do you do? We have left Christ, and the Devil hath gat
hold of us. How shall I get rid of this evil one? I desire God to break
my rocky heart that I may get the victory this time. Q. Goody Foster,
you cannot get rid of this snare, your heart and mouth is not open. A.
I did not see the Devil, I was praying to the Lord. Q. What Lord? A.
To God. Q. What God do witches pray to? A. I cannot tell, the Lord
help me. Q. Goody Lacey, had you no discourse with your mother in
your riding? A. No, I think I had not a word. Q. Who rid foremost on
that stick to the village? A. I suppose my mother. Goody Foster said
that Goody Carrier was foremost. Q. Goody Lacey, how many years
ago since they were baptized? A. Three or four years ago, I
suppose. Q. Who baptized them? A. The old serpent. Q. How did he
do it? A. He dipped their heads in the water, saying they were his,
and that he had power over them. Q. Where was this? A. At Fall’s
river. Q. How many were baptized that day? A. Some of the chief; I
think there were six baptized. Q. Name them. A. I think they were of
the higher powers. These were then removed.
Mary Lacey, the granddaughter, was brought in, and Mary Warren
in a violent fit. Q. How dare you come in here, and bring the Devil
with you, to afflict these poor creatures? A. I know nothing of it.
Lacey laying her hand on Warren’s arm; she recovered from her fit.
Q. You are here accused for practising witchcraft upon Goody
Ballard; which way do you do it? A. I cannot tell. Where is my mother
that made me a witch, and I knew it not? Q. Can you look upon that
maid, Mary Warren, and not hurt her? Look upon her in a friendly
way. She trying so to do, struck her down with her eyes. Q. Do you
acknowledge now you are a witch? A. Yes. Q. How long have you
been a witch? A. Not above a week. Q. Did the Devil appear to you?
A. Yes. Q. In what shape? A. In the shape of a horse. Q. What did he
say to you? A. He bid me not to be afraid of any thing, and he would
not bring me out; but he has proved a liar from the beginning. Q.
When was this? A. I know not; above a week. Q. Did you set your
hand to the book? A. No. Q. Did he bid you worship him? A. Yes; he
bid me also afflict persons. You are now in the way to obtain mercy if
you will confess and repent. She said, The Lord help me. Q. Do not
you desire to be saved by Christ? A. Yes. Then you must confess
freely what you know in this matter. She then proceeded. I was in
bed, and the Devil came to me, and bid me obey him and I should
want for nothing, and he would not bring me out. Q. But how long
ago? A. A little more than a year. Q. Was that the first time? A. Yes.
Q. How long was you gone from your father, when you run away? A.
Two days. Q. Where had you your food? A. At John Stone’s. Q. Did
the Devil appear to you then, when you was abroad? A. No, but he
put such thoughts in my mind as not to obey my parents. Q. Who did
the Devil bid you afflict? A. Timothy Swan. Richard Carrier comes
often a-nights and has me to afflict persons. Q. Where do ye go? A.
To Goody Ballard’s sometimes. Q. How many of you were there at a
time? A. Richard Carrier and his mother, and my mother and
grandmother. Upon reading over the confession so far, Goody Lacey,
the mother, owned this last particular. Q. How many more witches
are there in Andover? A. I know no more, but Richard Carrier.
Tell all the truth. A. I cannot yet. Q. Did you use at any time to ride
upon a stick or pole? A. Yes. Q. How high? A. Sometimes above the
trees. Q. Your mother struck down these afflicted persons, and she
confessed so far, till at last she could shake hands with them freely
and do them no hurt. Be you also free and tell the truth. What sort of
worship did you do the Devil? A. He bid me pray to him and serve
him and said he was a god and lord to me. Q. What meetings have
you been at, at the village? A. I was once there and Richard Carrier
rode with me on a pole, and the Devil carried us. Q. Did not some
speak to you to afflict the people there? A. Yes, the Devil. Q. Was
there not a man also among you there? A. None but the Devil. Q.
What shape was the Devil in then? A. He was a black man, and had
a high crowned hat. Q. Your mother and your grandmother say there
was a minister there. How many men did you see there? A. I saw
none but Richard Carrier. Q. Did you see none else? A. There was a
minister there, and I think he is now in prison. Q. Were there not
two[55] ministers there? A. Cannot tell. Q. Was there not one Mr.
Burroughs there? A. Yes.
The examination contains many pages more of the same sort of
proceedings which I am tired of transcribing. Mr. Hale mentions also
the case of Richard Carrier, who was a lad of 18 years, accusing his
mother, one that suffered, but this examination was managed just in
the same way. He denied every thing at first, but was drawn to
confession of every thing that his examiners required.
So seven or eight of the confessors are said to have witnessed
against the minister Burroughs, but I have seen many examinations
wherein he is accused just like this of Lacey. Richard Carrier’s runs
thus: “We met in a green, which was the minister’s pasture—we
were in two companies at last. I think there was a few men with
them.—I heard Sarah Good talk of a minister or two.—One of them
was she that had been at the eastward; his name is Burroughs, and
is a little man.—I remember not the other’s name.”
After these examinations, the reader will find no great difficulty in
giving credit to the recantations of the confessors when they
apprehended themselves out of danger. One or two may be
sufficient.
“We whose names are underwritten, inhabitants of Andover; when
as that horrible and tremendous judgment beginning at Salem village
in the year 1692, by some called witchcraft, first breaking forth at Mr.
Paris’s house, several young persons, being seemingly afflicted, did
accuse several persons for afflicting them, and many there believing
it so to be, we being informed that, if a person was sick, the afflicted
persons could tell what or who was the cause of that sickness:
Joseph Ballard, of Andover, his wife being sick at the same time, he
either from himself or by the advice of others, fetched two of the
persons, called the afflicted persons, from Salem village to Andover,
which was the beginning of that dreadful calamity that befel us in
Andover, believing the said accusations to be true, sent for the said
persons to come together to the meeting house in Andover, the
afflicted persons being there. After Mr. Barnard had been at prayer,
we were blindfolded, and our hands were laid upon the afflicted
persons, they being in their fits and falling into their fits at our coming
into their presence, as they said; and some led us and laid our hands
upon them, and then they said they were well, and that we were
guilty of afflicting of them; whereupon we were all seized, as
prisoners, by a warrant from the justice of the peace, and forthwith
carried to Salem. And by reason of that sudden surprisal, we
knowing ourselves altogether innocent of that crime, we were all
exceedingly astonished and amazed, and consternated and
affrighted even out of our reason; and our nearest and dearest
relations, seeing us in that dreadful condition, and knowing our great
danger, apprehending that there was no other way to save our lives,
as the case was then circumstanced, but by our confessing
ourselves to be such and such persons as the afflicted represented
us to be, they, out of tender love and pity, persuaded us to confess
what we did confess. And indeed that confession, that it is said we
made, was no other than what was suggested to us by some
gentlemen, they telling us that we were witches, and they knew it,
and we knew it, and they knew that we knew it, which made us think
that it was so; and our understanding, our reason, our faculties
almost gone, we were not capable of judging our condition; as also
the hard measures they used with us rendered us incapable of
making our defence, but said any thing and every thing which they
desired, and most of what we said was but in effect a consenting to
what they said. Some time after, when we were better composed,
they telling us of what we had confessed, we did profess that we
were innocent and ignorant of such things; and we hearing that
Samuel Wardwell had renounced his confession, and quickly after
condemned and executed, some of us were told that we were going
after Wardwell.
“Mary Osgood, Deliverance Dane, Sarah Wilson,
Mary Tiler, Abigail Barker, Hannah Tiler.”
These unhappy people were not only in the manner which has
been related, brought to confession, but also obliged to swear to the
truth of it. At the Superior Court in January they all abode by their
confessions. They could not tell what the disposition of the court and
juries would be, and the temptation was the same as at the first
examination. But there was one Margaret Jacobs, who had more
courage than the rest. She had been brought not only to accuse
herself, but Mr. Burroughs, the minister, and even her own
grandfather. Before their execution, she was struck with horror, and
begged forgiveness of Burroughs, who readily forgave her, and
prayed with her, and for her. An imposthume in her head prevented
her trial at the court of Oyer and Terminer. At the Superior Court in
January she delivered a writing in the words following:—
“The humble declaration of Margaret Jacobs unto the honoured
court now sitting at Salem, sheweth,
“That whereas your poor and humble declarant being closely
confined here in Salem jail for the crime of witchcraft, which crime,
thanks be to the Lord, I am altogether ignorant of, as will appear at
the great day of judgment. May it please the honoured court, I was
cried out upon by some of the possessed persons, as afflicting of
them; whereupon I was brought to my examination, which persons at
the sight of me fell down, which did very much startle and affright
me. The Lord above knows I knew nothing, in the least measure,
how or who afflicted them; they told me, without doubt I did, or else
they would not fall down at me; they told me if I would not confess, I
should be put down into the dungeon and would be hanged, but if I
would confess I should have my life; the which did so affright me,
with my own vile wicked heart, to save my life made me make the
confession I did, which confession, may it please the honoured court,
is altogether false and untrue. The very first night after I had made
my confession, I was in such horror of conscience that I could not
sleep, for fear the Devil should carry me away for telling such horrid
lies. I was, may it please the honoured court, sworn to my
confession, as I understand since, but then, at that time, was
ignorant of it, not knowing what an oath did mean. The Lord, I hope,
in whom I trust, out of the abundance of his mercy, will forgive me
my false forswearing myself. What I said was altogether false,
against my grandfather, and Mr. Burroughs, which I did to save my
life and to have my liberty; but the Lord, charging it to my conscience
made me in so much horror, that I could not contain myself before I
had denied my confession, which I did, though I saw nothing but
death before me, choosing rather death with a quiet conscience,
than to live in such horror, which I could not suffer. Whereupon my
denying my confession, I was committed to close prison, where I
have enjoyed more felicity in spirit a thousand times than I did before
in my enlargement.
“And now, may it please your honours, your poor and humble
declarant having, in part, given your honours a description of my
condition, do leave it to your honours pious and judicious discretions
to take pity and compassion on my young and tender years; to act
and do with me as the Lord above and your honours shall see good,
having no friend but the Lord to plead my cause for me; not being
guilty in the least measure of the crime of witchcraft, nor any other
sin that deserves death from man; and your poor and humble
declarant shall forever pray, as she is bound in duty, for your
honours’ happiness in this life, and eternal felicity in the world to
come. So prays your honours declarant.
Margaret Jacobs.”
I shall now proceed in the relation of facts. The accusers having
charged a great number in the county of Essex, I find in the
examinations frequent mention of strangers whose shapes or
specters were unknown to the afflicted, and now and then the names
of a person at Boston and other distant places. Several some time
after mention Mr. Dean, one of the ministers of Andover, but touch
him more tenderly, somewhat as Mrs. Osgood in her confession,
than they do Burroughs. Mr. Dean probably was better known and
esteemed than the other, or he would have stood a bad chance.
Mr. Nathaniel Cary,[56] a gentleman of figure in the town of
Charlestown, hearing that some at Salem had complained of his wife
for afflicting them, they went to Salem together out of curiosity to see
whether the afflicted knew her. They happened to arrive just as the
justices were going into the meeting house, where they held the
court, to examine prisoners. All that were brought in were accused,
and the girls fell into fits as usual, but no notice was taken of Mrs.
Cary except that one or two of the afflicted came to her and asked
her name. After the examination her husband went into a tavern,
having encouragement that he should have an opportunity of
discoursing with the girl who had accused his wife. There he met
with John the afflicted Indian, who attended as a servant in the
house. He had been there but a short time before the girls came in
and tumbled about the floor, and cried out Cary, and a warrant from
the justices was immediately sent to apprehend her. Two of the girls
accused her, neither of whom she had ever heard of before, and
soon after the Indian joined them. The justices, by her husband’s
account, used her very roughly, and it was to no purpose to make
any defence or to offer any bail, but she was committed to prison in
Boston and removed from thence by habeas corpus to Cambridge
and there laid in irons. When the trials at Salem came on her
husband went there, and finding how things were managed, thought
it high time to contrive her escape. They fled to New-York, where
Gov. Fletcher received them courteously. They petitioned for a trial in
the county where they lived. If the judges supposed it necessary to
try the offence where it was committed, her body being in Middlesex
and her specter in Essex, it is probable they were under doubt.
About a week after, viz. the latter end of May, some of the afflicted
accused Capt. John Alden,[57] of Boston. He had been many years
master of a sloop in the country service employed between Boston
and the eastern country, to supply the garrisons, &c.; and the
justices allowed had always had the character of an honest man,
though one of them, Gedney, told him at his examination he then
saw cause to think otherwise. Alden, in the account he gives, says
that the accuser pointed first to another man and said nothing, but
that upon the man who held her his stooping down to her ear, she
cried out Alden, Alden, &c. All were ordered into the street and a ring
made, and then she cried out, There stands Alden, a bold fellow with
his hat on, sells powder and shot to the Indians, lies with the squaws
and has papooses. He was immediately taken into custody of the
marshal [George Herrick] and required to deliver up his sword. A
further examination was had in the meeting house, his hands held
open by the officer that he might not pinch the afflicted, and upon
their being struck down at the sight of him and making their usual
cries he was committed to the jail in Boston, where he lay fifteen
weeks, and then was prevailed on by his friends to make his escape,
and to absent himself until the consternation of the people was a
little abated, and they had recovered their senses.
By this time about one hundred persons were in the several
prisons[58] charged with witchcraft. The court of Oyer and Terminer
began at Salem the first week in June [June 2d]. Only one of the
accused, viz. Bridget Bishop,[59] alias Oliver, was brought upon trial.
She had been charged with witchcraft twenty years before, by a
person who acknowledged his guilt in accusing her upon his death-
bed; but being a fractious old woman the losses the neighbors met
with in their cattle and poultry, or by oversetting their carts, &c., were
ascribed to her, and now given in evidence. This, together with the
hearsay from the specters sworn to in court by the afflicted and
confessing confederates, and an excrescence found some where
upon her which was called a teat, was thought by court and jury
plenary proof, and she was convicted, and on the 10th of June
executed.
The court adjourned to the 30th of June, and in the mean time the
Governor and Council desired the opinion of several ministers upon
the state of things as they then stood, which was given as follows:—
“The return of several ministers consulted by his excellency and
the honourable council upon the present witchcraft in Salem village.
Boston, June 15th, 1692.
“1. The afflicted state of our poor neighbours, that are now
suffering by molestations from the invisible world, we apprehend so
deplorable, that we think their condition calls for the utmost help of
all persons in their several capacities.
“2. We cannot but, with all thankfulness, acknowledge the success
which the merciful God has given unto the sedulous and assiduous
endeavours of our honourable rulers, to detect the abominable
witchcrafts which have been committed in the country, humbly
praying, that the discovery of those mysterious and mischievous
wickednesses may be perfected.
“3. We judge that, in the prosecution of these and all such
witchcrafts, there is need of a very critical and exquisite caution, lest
by too much credulity for things received only upon the Devil’s
authority, there be a door opened for a long train of miserable
consequences, and Satan get an advantage over us; for we should
not be ignorant of his devices.
“4. As in complaints upon witchcrafts, there may be matters of
inquiry which do not amount unto matters of presumption, and there
may be matters of presumption which yet may not be matters of
conviction, so it is necessary, that all proceedings thereabout be
managed with an exceeding tenderness towards those that may be
complained of, especially if they have been persons formerly of an
unblemished reputation.
“5. When the first inquiry is made into the circumstances of such
as may lie under the just suspicion of witchcrafts, we could wish that
there may be admitted as little as is possible of such noise, company
and openness as may too hastily expose them that are examined,
and that there may no thing be used as a test for the trial of the
suspected, the lawfulness whereof may be doubted among the
people of God; but that the directions given by such judicious writers
as Perkins and Bernard [be consulted in such a case].
“6. Presumptions whereupon persons may be committed, and,
much more, convictions whereupon persons may be condemned as
guilty of witchcrafts, ought certainly to be more considerable than
barely the accused person’s being represented by a specter unto the
afflicted; inasmuch as it is an undoubted and notorious thing, that a
demon may, by God’s permission, appear, even to ill purposes, in the
shape of an innocent, yea, and a virtuous man. Nor can we esteem
alterations made in the sufferers, by a look or touch of the accused,
to be an infallible evidence of guilt, but frequently liable to be abused
by the Devil’s legerdemains.
“7. We know not whether some remarkable affronts given to the
Devils by our disbelieving those testimonies whose whole force and
strength is from them alone, may not put a period unto the progress
of the dreadful calamity begun upon us, in the accusations of so
many persons, whereof some, we hope, are yet clear from the great
transgression laid unto their charge.
“8. Nevertheless, we cannot but humbly recommend unto the
government, the speedy and vigorous prosecution of such as have
rendered themselves obnoxious, according to the direction given in
the laws of God, and the wholesome statutes of the English nation,
for the detection of witchcrafts.”[60]
The two first and the last sections of this advice took away the
force of all the others, and the prosecutions went on with more vigor
than before. The exquisite caution in separating the evidence upon
the Devil’s authority from the rest, in the third section, and the
disbelieving those testimonies whose whole force is from the Devil
alone in the seventh section, must have puzzled the judges, and
they had need of some further authorities to guide them than Perkins
or Bernard,[61] or any other books they were furnished with.[62]
I was at a loss until I met with this return, by what law they
proceeded.[63] The old constitution was dissolved; no laws of the
colony were in force, witchcraft is no offence by the common law of
England. The statute of James I. was indeed more ancient than the
colony charter, but no statute had ever been adopted here. The
General Assembly had not then met, and there could have been no
provision made by a Province law, but it seems by the eighth section
that the English statutes were made the rule upon this extraordinary
occasion. But what authority the court had to change the sentence
from burning to hanging, I cannot conceive. Before the other trials
the law against witchcraft under the first charter was established with
the other Colony laws. The authority by which the court sat may as
well be called in question. No authority is given by the Province
charter to any powers short of the whole General Court to constitute
courts of justice. The Governor indeed, with the consent of the
Council, appoints judges, commissioners of Oyer and Terminer, and
all officers belonging to the courts. It is strange they did not tarry until
the Assembly met. A judge shall not be punished for mere error of
judgment, but it certainly behooves him, in a trial for life especially, to
consider well by what authority he acts.
The court was held again by adjournment at Salem, June 30. Six
[five] women were brought upon trial, Sarah Good, Rebecca Nurse,
Susannah Martin, Elizabeth Howe, and Sarah Wildes.[64] The court
and jury seemed to have had no difficulty with any but Nurse. She
was a church member, and probably her good character caused the
jury to bring in a verdict not guilty; but the accusers making a very
great clamor and the court expressing their dissatisfaction with the
verdict, the jury desired to go out again, and then brought her in
guilty. The foreman of the jury gave the following certificate to satisfy
her relations what induced an alteration of the verdict.
“July 4th, 1692.
“I Thomas Fisk, the subscriber hereof, being one of
them that were of the jury the last week at Salem court,
upon the trial of Rebekah Nurse, &c. being desired, by
some of the relations, to give a reason why the jury
brought her in guilty, after the verdict not guilty; I do
hereby give my reasons to be as follows, viz.:
“When the verdict, not guilty, was [given], the honoured
court was pleased to object against it, saying to them, that
they think they let slip the words which the prisoner at the
bar spake against herself, which were spoken in reply to
Goodwife Hobbs and her daughter, who had been faulty in
setting their hands to the Devil’s book, as they had
confessed formerly; the words were, ‘What do these
persons give in evidence against me now? they used to
come among us?’ After the honoured court had
manifested their dissatisfaction of the verdict, several of
the jury declared themselves desirous to go out again, and
thereupon the honoured court gave leave; but when we
came to consider the case, I could not tell how to take her
words as an evidence against her, till she had a further
opportunity to put her sense upon them, if she would take
it; and then going into court, I mentioned the words
 aforesaid, which by one of the court were affirmed to have
been spoken by her, she being then at the bar, but made
no reply nor interpretation of them; whereupon, these
words were to me a principal evidence against her.
Thomas Fisk.”
Nurse, being informed of the use which had been made of her
words, gave in a declaration to the court, that “when she said Hobbs
and her daughter were of her company, she meant no more than that
they were prisoners as well as herself; and that, being hard of
hearing, she did not know what the foreman of the jury said.” But her
declaration had no effect.
The minister of Salem Mr. [Nicholas] Noyes was over zealous in
these prosecutions. He excommunicated this honest old woman
after her condemnation. One part of the form seems to have been
unnecessary, delivering her over to Satan. He supposed she had
delivered herself up to him long before. But her life and conversation
had been such, of which many testimonies were given, that the
remembrance of it, as soon as the people returned to the use of their
reason, must have wiped off all the reproach which had been
occasioned by the manner of her death.
Calef, who when he wrote was generally supposed to be under
unreasonable prejudice against the country, which lessened the
credit of his narrative, says that at the trial of Sarah Good, one of the
afflicted fell into a fit, and after recovery cried out that the prisoner
had stabbed her and broke the knife in doing it, and a piece of the
knife was found upon the afflicted person; but a young man declared
that the day before he broke that very knife and threw away a piece
of it, this afflicted person being then present; and adds that the court
bid her tell no more lies, but went on notwithstanding this fraud to
improve her as a witness against other prisoners.[65] This account, if
true, would give me a more unfavorable opinion even of the integrity
of the court, if I had not met with something not unlike to it in the
trials before Sir Matthew Hale. The afflicted children in their fits upon
the least touch from Rose Cullender, one of the supposed witches,
would shriek out, which they would not do when touched by any
other person. Lest there should be any fraud, Lord Cornwallis, Sir
Edmund Bacon, Sergeant Keeling and other gentlemen attended
one of the girls whilst she was in her fits at another part of the hall,
and one of the witches was brought, and an apron put before the
girl’s eyes, but instead of the witch’s hand another person’s hand
was taken to touch the girl, who thereupon shrieked out as she used
to do. The gentlemen returned and declared to the court they
believed the whole was an imposture. The witch was found guilty
notwithstanding, and the judge and all the court were fully satisfied
with the verdict and awarded sentence accordingly.
Susannah Martin had been suspected, ever since 1669, so that a
great number of witch stories were told of her, and many of them
given in evidence. One of the other being told by the minister at the
place of execution, that he knew she was a witch, and therefore
advised her to confess, she replied that he lied, and that she was no
more a witch than he was a wizard, and if he took away her life, God
would give him blood to drink.
At one of these trials it is said that one of the accusers charged Mr.
Willard, a minister of Boston, and that she was sent out of court, and
afterwards a report spread that she was mistaken in the person.[66] It
is more probable that she intended [John] Willard, who was then in
prison, and that it was given out that the audience were mistaken.
At the next adjournment, Aug. 5th, George Burroughs, John
Proctor and Elizabeth his wife, John Willard, George Jacobs and
Martha Carrier were all found guilty, condemned, and all executed
the 19th of August, except Elizabeth Proctor, who escaped by
pleading her belly.
Burroughs had preached some years before, but it seems not to
acceptance, at Salem village. Afterward he preached at Wells in the
Province of Maine. As a specimen of the proceedings in all the trials
we shall be a little more particular in relating his.
The indictment was as follows.
Anno Regis et Reginæ, &c. quarto.
 Essex ss. The jurors for our sovereign lord and lady the king and
queen present, that George Burroughs, late of Falmouth in the
province of Massachusetts Bay, clerk, the ninth day of May, in the
fourth year of the reign of our sovereign lord and lady William and
Mary, by the grace of God of England, Scotland, France and Ireland,
king and queen, defenders of the faith, &c. and divers other days
and times, as well before as after, certain detestable arts called
witchcrafts and sorceries, wickedly and feloniously hath used,
practised and exercised, at and within the township of Salem, in the
county of Essex aforesaid, in, upon and against one Mary Walcot, of
Salem village, in the county of Essex, single woman; by which said
wicked arts, the said Mary Walcot, the ninth day of May in the fourth
year abovesaid, and divers other days and times as well before as
after, was and is tortured, afflicted, pined, consumed, wasted and
tormented, against the peace of our sovereign lord and lady the king
and queen, and against the form of the statute in that case made
and provided. Endorsed Billa vera. Three other bills were found for
the like upon other persons, to all which he pleaded not guilty, and
put himself upon trial, &c.
The afflicted and confessing witches were first examined, for
although, by the advice of the elders, this kind of evidence was not to
be deemed infallible; yet it was presumptive, and, with other
circumstances, sufficient proof. It would be tedious to recite the
whole of this evidence, especially as it was of the same sort with
what has been already related in the confessions. The most material
circumstance which distinguished him [Burroughs] from the rest,
was, that he was to be a king in Satan’s empire.
The other evidence was that being a little man he had performed
feats beyond the strength of a giant; particularly that he would take a
gun of seven feet barrel behind the lock and hold it out with one
hand; that he would take up a barrel of molasses or cider and carry
them in a disadvantageous place and posture from a canoe to the
shore; and when in his vindication he urged that an Indian which was
there held out the gun as he did, the witnesses not seeing or not
remembering any Indian, it was supposed it must be the black man
or the devil, who, the witnesses swore, looks like an Indian.
 Besides this it was sworn that he had treated his wives, having
been twice married, very harshly, and would pretend, when he had
been absent from home, that he could tell what had been said to
them, and that he persuaded them to swear, and to oblige
themselves by a writing, which in the printed account of the trial is
called “a Covenant,” not to reveal his secrets, and that they had
privately complained to the neighbors that their house was haunted
by spirits. One of his wife’s brothers also swore that going out after
strawberries they rode very softly—slowly, I suppose—two or three
miles, when Burroughs went into the bushes, after which they rode
back a quick pace, and when they came near home, to their
astonishment found him on foot with them, and that he fell to chiding
his wife for talking with her brother about him, and said he knew their
thoughts, which his brother intimated was more than the Devil knew,
but Burroughs replied his god told him.
The prisoner said, in his defence, a man was with him when his
brother left him, which was also supposed to be the black man.
This was the sum of the evidence. He is said to have used many
twistings and turnings, and to have contradicted himself in making
his defence. At his execution he concluded his prayer with the Lord’s
prayer, probably to show his innocence, for it was generally received
that a witch could not say the Lord’s prayer, and it was used as a test
at the examinations when several of the old women, as children
often do, blundered at give and forgive in the fourth and fifth
petitions, and it was improved against them.
September 9th, Martha Corey, Mary Esty, Alice Parker, Ann
Pudcator, Dorcas Hoar and Mary Bradbury were tried; and Sept. 17
Margaret Scott, Wilmot Read, Samuel Wardwell, Mary Parker,
Abigail Faulkner, Rebekah Eames, Mary Lacey, Ann Foster, Abigail
Hobbs, and all received sentence of death. Those in italics were
executed September 22d.
Mary Esty, who was sister to Nurse, put into the court a petition in
which she tells them that, although she was conscious of her own
innocence, yet she did not ask her own life, but prayed them before
they condemned any more they would examine some of the