Public Health Sozial Und Präventivmedizin Kompakt Matthias Egger (Editor) Full Chapter Download PDF
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Public Health
Matthias Egger, Oliver Razum (Hrsg.)
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Public Health
Sozial- und Präventivmedizin kompakt
Herausgegeben
von Matthias Egger und Oliver Razum
DE GRUYTER
Herausgeber
Prof. Dr. med. Matthias Egger Prof. Dr. med. Oliver Razum
Universität Bern Universität Bielefeld
Institut für Sozial-und Präventivmedizin Fakultät für Gesundheitswissenschaften
Finkenhubelweg 11 Postfach 10 01 31
CH-3012 Bern D-33501 Bielefeld
Redaktionelle Projektleitung
ISBN 978-3-11-031073-3
e-ISBN 978-3-11-033606-1
Library of Congress Cataloging-in-Publication data
A CIP catalog record for this book has been applied for at the Library of Congress.
Wenn Sie Medizin studieren, wird die klinische Tätigkeit eine besonders große Faszi-
nation auf Sie ausüben. Kurative Medizin allein reicht aber nicht aus, um die Bevölke-
rung gesund zu erhalten. Public Health ist von ebenso großer Bedeutung, auch wenn
ihre Rolle häufig unterschätzt wird.
Public Health wird zu Recht mit den großen gesundheitlichen Fortschritten durch
verbesserte Hygiene in Verbindung gebracht. Der Schutz vor Infektionskrankheiten ist in
der Tat ein wichtiges Element von Public Health, aber nur eines unter vielen. Dieser
Bereich ist keineswegs auf Impfungen beschränkt, sondern außerordentlich vielfältig: Er
umfasst das Gesundheitsmonitoring, also das Gewinnen und Analysieren von Daten,
die Untersuchung und Kontrolle von Krankheitsausbrüchen und die Vorbeugung von
Krankheiten. Gerade bei der HIV-Prävention ist Public Health in Deutschland und in
der Schweiz sehr erfolgreich. Große Erfolge hat Public Health aber auch in anderen
Bereichen wie etwa dem Nichtraucherschutz erzielt. Zu den Herausforderungen, denen
sich Public Health zunehmend auch in Deutschland und der Schweiz stellen muss,
gehören die sozialen Determinanten von Gesundheit.
Public Health bedeutet immer Teamwork und Zusammenarbeit von unterschiedli-
chen Instanzen. Das liegt am breiten Spektrum der Aufgaben, die zu bewältigen sind.
Sie reichen von der Forschung zu Gesundheitsrisiken bis hin zur Implementierung von
Maßnahmen, die die Gesundheit schützen sollen. Dabei spielt das Robert Koch-Institut
eine wichtige Rolle. Es ist das Institut für die Gesundheit der Bevölkerung in Deutsch-
land. Daher wünsche ich den Leserinnen und Lesern von „Sozial- und Präventivmedi-
zin kompakt“, dass sie nicht nur Individualmedizin betreiben, sondern auch dazu bei-
tragen, die Gesundheit der Bevölkerung zu verbessern.
Was auch immer der Antrieb sein mag, Medizin zu studieren oder sich einem Gesund-
heitsberuf hinzuwenden – früher oder später wird sich Ihr Tätigkeitsfeld einengen – auf
ein Spezialgebiet, auf eine Altersgruppe, auf ein einziges Organ, eine einzelne Krank-
heit. Selbst wenn Sie sich der Breite der Hausarztmedizin zuwenden sollten, wird
immer ein größerer oder kleinerer Teil des Gesundheitswesens im toten Winkel Ihres
Blickfeldes liegen.
Der Trend zu thematischer Fokussierung bringt gewiss große und notwendige Fort-
schritte auf jedem Gebiet, auch in der Medizin. Er ist aber eng verwoben mit den Ge-
fahren jeder monothematischen Ausrichtung: Zusammenhänge werden leicht überse-
hen, kritische Fragen überhört, Ursachen am falschen Ort gesucht, wichtige Einflüsse
unterschätzt.
Umso notwendiger ist – gerade beim Einstieg in die medizinische Berufsausbildung –
eine Rundumsicht auf das, was Gesundheit ausmacht und Krankheit zu vermeiden ver-
mag, auf die Versorgung der Gesamtbevölkerung mit gesundheitsfördernden oder -er-
haltenden Diensten. Es ist das große Verdienst dieses Buches, einen strukturierten,
stringenten und spannenden Einblick in die Welt der öffentlichen Gesundheitsbelange
zu vermitteln und zur Vertiefung breiterer Kenntnisse anzuregen.
Public Health steht für Gesundheitsbestreben im weiteren, gesellschaftlichen, gesell-
schaftspolitischen Sinn. Sie steht auch für die Erkenntnis in die Notwendigkeit zur Zu-
sammenarbeit aller beteiligten Akteure im Interesse der öffentlichen Gesundheit. Damit
richtet sich das Buch selbstverständlich nicht nur an das klassische Gesundheitsperso-
nal. Public Health ist – hoffentlich – auch der Anspruch der Gesundheitspolitik auf op-
timale Berücksichtigung der Gesundheit in allen Bereichen der Politik. Insofern ist die
Lektüre auch für all jene empfehlenswert, die sich mit dem Blick aufs Ganze im gesund-
heitspolitischen Umfeld bewegen, oder dort etwas bewegen wollen.
Pascal Strupler
Direktor des Bundesamtes für Gesundheit
Bern
Vorwort zur zweiten Auflage
Das positive Echo auf die erste Auflage von Public Health – Sozial- und Präventivme-
dizin Kompakt hat uns sehr gefreut. Schon bald war die erste Auflage ausverkauft, und
es musste nachgedruckt werden. Wie vermutet, schließt dieser reich illustrierte und mit
Beispielen aus dem deutschsprachigen Raum ausgestattete Einführungstext eine Lücke
für Studierende der Medizin, der Pflege und anderer Gesundheitsberufe.
Die vielen Rückmeldungen haben uns motiviert, die zweite Auflage relativ bald in
Angriff zu nehmen und damit unser Versprechen einzulösen, das Buch regelmäßig zu
aktualisieren. Dies ist umso wichtiger, als viele Daten, z. B. zur Inzidenz oder Sterblich-
keit von nichtübertragbaren Erkrankungen oder zu den Kosten der Gesundheitssysteme
in der Schweiz und in Deutschland, bereits mit einiger Verspätung publiziert werden.
Wir haben aber nicht nur Zahlen aktualisiert, sondern auch neuere Entwicklungen ab-
gebildet und Sachverhalte hier und dort vertieft bzw. erweitert. So erwähnen wir z. B.
die europäische Bürgerinitiative, die sich auf das Menschrecht auf sauberes Trinkwasser
und eine sanitäre Grundversorgung beruft. Sie kämpft gegen eine Privatisierung der
Trinkwasserversorgung in der EU (s. Kap. 5.1). Im Einführungskapitel werden nun die
Konzepte der Hochrisiko- und Bevölkerungsstrategie sowie das Präventionsparadox
ausführlicher abgehandelt (s. Kap. 1). Die Public-Health-Methoden haben wir um einen
neuen Abschnitt zur Evidence-based Public Health ergänzt (s. Kap. 2). Das Epidemiolo-
gie-Kapitel erläutert jetzt auch den Begriff des bevölkerungsbezogenen attributablen
Risikos (Kap. 2.1). Die ‚Sozialwissenschaftlichen Methoden der Datenerhebung‘ gehen
nun auch auf das Thema Internetbefragung näher ein (Kap. 2.4). Auch das Screening-
Kapitel (Kap. 4.5) wurde aktualisiert. Es beschreibt jetzt ausführlicher das mangelnde
Risikoverständnis bei Fachleuten und Betroffenen und weist auf die Bedeutung der In-
formierten Entscheidung bei der Durchführung von Screening-Maßnahmen hin. Das
Kapitel ‚Arbeit und Gesundheit‘ enthält nun einen Abschnitt zum Altersgerechten Be-
trieblichen Gesundheitsmanagement, was nicht nur die wachsende Bedeutung des Be-
trieblichen Gesundheitsmanagements deutlich macht, sondern auch die Herausforde-
rungen aufzeigt, die eine alternde Bevölkerung mit sich bringt.
Leider wurden wir seit dem Erscheinen der ersten Auflage auch schmerzlich daran
erinnert, dass die im Buch beschriebenen Erkrankungen und Prozesse uns alle treffen
können: Wir mussten Abschied nehmen von Frau Prof. Dr. med. Kathrin Mühlemann,
welche für das ausgezeichnete Kapitel über Infektionskrankheiten (Kapitel 8) verant-
wortlich zeichnete. Ihr widmen wir die zweite Auflage von Public Health – Sozial- und
Präventivmedizin Kompakt.
Wir danken allen Autorinnen und Autoren für die sorgfältige Durchsicht ihrer Kapitel
und die vielen Aktualisierungen und Verbesserungen. Speziell danken möchten wir der
Gruppe von Medizinstudierenden in Bern, die sich intensiv mit dem Text auseinander-
gesetzt und viele Verbesserungsvorschläge eingebracht haben. Ebenfalls danken möch-
ten wir Frau Annette Jamieson, lic. rer. pol, Fachspezialistin Politik und Ökonomie,
Helsana Versicherungen AG, für die vielen hilfreichen Kommentaren zum Abschnitt
X Vorwort zur zweiten Auflage
über das Schweizer Gesundheitssystem (s. Kap. 3.2). Schließlich gebührt Dr. Lotte Ha-
bermann-Horstmeier, die die zweite Auflage meisterhaft koordiniert und alle Texte redi-
giert hat, erneut großer Dank.
Abschließend möchten wir nochmals auf die aktualisierte, zum Lehrbuch gehörende
Webseite (www.public-health-kompakt.de) hinweisen, auf der Sie eine Fülle von Infor-
mationen, zusätzlichen Unterlagen und Links zu den verwendeten Quellen, zu weiter-
führender Literatur und relevanten Webseiten finden. Wiederum laden wir Sie nun
herzlich ein, über diese Webseite Ihre Kritik und Anregungen zur zweiten Auflage zu
äußern.
1
Item catalogue SPM. Erhältlich über:
http://www.ispm.ch/fileadmin/doc_download/Lehre_Item_catalogue_SPM_def2.pdf
2
Brennecke R et al. Deutsche Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP) – Sozi-
almedizinischer Stoffkatalog für die ärztliche AppO vom 27.6.2002. Erhältlich über:
http://www.iam.uniklinikum-jena.de/iam_media/Bilder/Sozialmedizinischer_Stoffkatalog.pdf
XII Vorwort zur ersten Auflage
Das Buch soll StudentInnen helfen, sich auf ihre Prüfungen vorzubereiten. Daneben
erhoffen wir uns, dass vielleicht der eine oder die andere LeserIn Gefallen an diesem
faszinierenden, interdisziplinären Fachgebiet findet und die Internetseite unseres Bu-
ches (www.public-health-kompakt.de) besucht. Auf der zum Lehrbuch gehörenden
Webseite finden sich neben den im Buch angesprochenen und verwendeten Quellen
auch Hinweise auf weiterführende Literatur, Links zu relevanten Webseiten und zusätz-
liche Unterlagen. Wir werden uns bemühen, diese Webseite laufend zu aktualisieren,
auch im Hinblick auf eine nächste Auflage unseres Lehrbuchs. Zum Schluss laden wir
Sie nun herzlich ein, über diese Webseite Ihre Kritik und Anregungen zu unserem Buch
(und natürlich auch zur Webseite) zu äußern.
Fuchs, Prof. Dr. phil. Reinhard Jacobi, Prof. Dr. rer. nat. Frank
Institut für Sport und Sportwissenschaft Professor für Klinische Psychologie
Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Schwerpunkt Verhaltenstherapie
Schwarzwaldstraße 175 Psychologische Hochschule Berlin (PHB)
D-79117 Freiburg Am Köllnischen Park 2
D-10179 Berlin
Gastmeier, Prof. Dr. med. Petra und
Direktorin des Instituts für Hygiene und Institut für Klinische Psychologie und
Umweltmedizin Psychotherapie
Charité – Universitätsmedizin Berlin TU Dresden
Hindenburgdamm 27 Hohe Straße 53
D-12203 Berlin D-01187 Dresden
Geyer, Prof. Dr. phil. Siegfried Jahn, Prof. Dr. med. Albrecht, MSc,
Leiter der Forschungs- und Lehreinheit Dipl. Biol.
Medizinische Soziologie Institut für Public Health
an der Medizinischen Hochschule Universitätsklinikum Heidelberg
Hannover OE 5420 Im Neuenheimer Feld 324
Carl-Neuberg-Str. 1 D-69120 Heidelberg
D-30625 Hannover
Jüni, Prof. Dr. med. Peter
Grüninger, Dr. med. Ueli Institut für Sozial- und Präventivmedizin
Geschäftsführer Kollegium für Mitglied der Geschäftsleitung
Hausarztmedizin Finkenhubelweg 11
Landhausweg 26 CH-3012 Bern
CH-3007 Bern und
Direktor CTU Bern
Habermann-Horstmeier, Dr. med. Lotte, Inselspital, Universitätsspital Bern
MPH CH-3012 Bern
Leiterin des Villingen Institute of Public
Health (VIPH) an der Steinbeis Hoch- Kolip, Prof. Dr. phil. Petra
schule Berlin (SHB) Leiterin der AG 4 Prävention und
Ernährungsmedizinerin DAEM/DGEM Gesundheitsförderung
Klosterring 5 Fakultät für Gesundheitswissenschaften
D-78050 Villingen-Schwenningen Universität Bielefeld
Postfach 100131
Hoffmann, Prof. Dr. med. Barbara, MPH D-33501 Bielefeld
IUF – Leibniz-Institut für umwelt
medizinische Forschung Kühn, Dr. med. Felix
Heinrich Heine Universität Düsseldorf Universitätspoliklinik für Endokrinologie,
Auf’m Hennekamp 50 Diabetologie und klinische Ernährung
D-40225 Düsseldorf Inselspital, Universitätsspital Bern
Freiburgstrasse 18
CH-3010 Bern
Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis XV
Kuehni, Prof. Dr. med. Claudia, MSc Latzin, Prof. Dr. med. Philipp, PhD
Institut für Sozial- und Präventivmedizin Leiter Forschungsgruppe pädiatrische
Leiterin des Bereichs Paediatric Pneumologie Botnar
Epidemiology Universitäts-Kinderspital beider Basel
Universität Bern UKBB
Finkenhubelweg 11 Spitalstrasse 33
CH-3012 Bern CH-4031 Basel
Künzli, Prof. Dr. med. Dr. phil. Nino Low, Prof. Dr. med. Nicola,
Vizedirektor des Schweizerischen MSc FFPH DTM & H
Tropen- und Public Health-Instituts Institut für Sozial- und Präventivmedizin
(SwissTPH) Leiterin des Bereichs Sexual &
Leiter des Departements Epidemiologie Reproductive Health
und Public Health (EPH) Universität Bern
Ordinarius für Sozial- und Finkenhubelweg 11
Präventivmedizin der Universität Basel CH-3012 Bern
Socinstrasse 57
CH-4051 Basel Mühlemann, Prof. Dr. med.
Dr. phil. Kathrin †
Laederach, Prof. Dr. med. Kurt Co-Direktorin des Instituts für Infektions-
Konsiliarius für Bariatrie krankheiten
Klinik für Viszerale Medizin Universität Bern
und Chirurgie Friedbühlstrasse 51
Inselspital, Universitätsspital Bern CH-3010 Bern
Freiburgstrasse 8
CH-3010 Bern Niemann, Steffen, M.A.
Wissenschaftl. Mitarbeiter Forschung
Läubli, PD Dr. med. Thomas bfu – Beratungsstelle für Unfallverhütung
Senior Scientist Hodlerstrasse 5a
Sensory-Motor Systems Lab CH-3011 Bern
Departement Gesundheitswissenschaften
und Technologie (HEST) Probst-Hensch, Prof. Dr. phil. Nicole,
ML G57 PhD, MPH
Sonneggstrasse 3 Leiterin des Bereichs Epidemiologie und
CH-8092 Zürich Prävention Chronischer Erkrankungen
Schweizerisches Tropen- und Public
Läuppi, Philip, MSc Health-Institut (Swiss TPH)
Klinischer Psychologe Assoziiertes Institut der Universität Basel
früher: Institut für Sozial- und Socinstrasse 57
Präventivmedizin CH-4051 Basel
Finkenhubelweg 11
CH-3012 Bern
XVI Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis
Raffle, Dr. med. Angela, Rosenbrock, Prof Dr. rer. pol. Rolf
BSc (Hons) MBChB FFPH Vorsitzender des Paritätischen Wohl-
Department of Public Health fahrtsverbandes-Gesamtverband e.V.
NHS Bristol Oranienburger Straße 13–14
Marlborough Street D-10178 Berlin
Bristol, UK
BS1 3NX Saß, Dr. phil. Anke-Christine, MPH
Abt. für Epidemiologie und
Razum, Prof. Dr. med. Oliver Gesundheitsberichterstattung
Leiter der AG 3 Epidemiologie & Robert Koch-Institut
International Public Health General-Pape-Straße 62
Dekan der Fakultät für Gesundheits D-12101 Berlin
wissenschaften
Universität Bielefeld Schmid, Prof. Dr. med. Klaus
Postfach 10 01 31 Oberarzt und Facharzt für Arbeitsmedi-
D-33501 Bielefeld zin, Sozialmedizin – Umweltmedizin
Betriebsärztlicher Dienst der
Reichenbach, PD Dr. med. Stephan, Universität Erlangen-Nürnberg
MSc Harfenstr. 18
Institut für Sozial- und Präventivmedizin D-91054 Erlangen
Leiter des Bereichs Musculoskeletal
Health Schwappach, Prof. Dr. rer. med. David,
Universität Bern MPH
Finkenhubelweg 11 Wissenschaftlicher Leiter
CH-3012 Bern Stiftung für Patientensicherheit
Asylstrasse 77
Richter, Prof. Dr. rer. soc. Matthias CH-8032 Zürich
Direktor des Instituts für Medizinische
Soziologie Siegrist, Prof. Dr. phil. Johannes
Medizinische Fakultät der Martin Luther Seniorprofessur ‚Psychosoziale Arbeitsbe-
Universität Halle-Wittenberg lastungsforschung‘
Magdeburger Str. 8 Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
D-06112 Halle (Saale) Life-Science-Center
Merowingerplatz 1a
Röösli, Prof. Dr. phil II Martin D-40225 Düsseldorf
Leiter des Bereichs Umwelt und
Gesundheit Simon, Prof. Dr. phil. Michael
Schweizerisches Tropen- und Fakultät V – Diakonie,
Public Health-Institut (Swiss TPH) Gesundheit und Soziales
Assoziiertes Institut der Universität Basel Hochschule Hannover
Socinstrasse 59 Blumhardtstr. 2
CH-4002 Basel D-30625 Hannover
Autoren- und Mitarbeiterverzeichnis XVII
Stettler, Prof. Dr. med. Christoph Zwahlen, Prof. Dr. phil. Marcel, MSc
Leitender Arzt Institut für Sozial- und Präventivmedizin
Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Leiter des Bereichs Swiss National
Diabetologie und Klinische Ernährung Cohort
Inselspital Bern Universität Bern
Freiburgstrasse 18 Finkenhubelweg 11
CH-3010 Bern CH-3012 Bern
2 Public-Health-Methoden
2.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.1 Die Rolle der Epidemiologie in Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.2 Epidemiologische Verfahren zum Messen und Vergleichen . . . . . . . . . . 30
2.1.3 Assoziationsmaße für Expositionen und Outcomes . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.1.4 Validität und Reliabilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.1.5 Epidemiologische Studientypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.1.6 Klinische Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.1.7 Systematische Übersichten und Meta-Analysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.1.8 Mögliche Fehlerquellen in epidemiologischen Untersuchungen . . . . . . 50
2.1.9 Evidenzbasierte Medizin und Public Health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.2 Demografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.2.1 Die Bevölkerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
2.2.2 Entwicklung der Altersstruktur der Bevölkerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
2.2.3 Sterbefälle und Mortalitätsraten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
2.2.4 Lebenserwartung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
2.2.5 Todesursachen und potentiell verlorene Lebensjahre . . . . . . . . . . . . . . . 65
XX Inhalt
2.3 Biostatistik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
2.3.1 Warum brauchen wir Statistik? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
2.3.2 Klassifikation von Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
2.3.3 Transparentes Zusammenfassen der erhobenen Daten . . . . . . . . . . . . . 69
2.3.4 Variabilität des Mittelwertes bei wiederholten Zufalls-Stichproben . . . . 73
2.3.5 Die Normalverteilung in aller Kürze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
2.3.6 Das 95%-Vertrauensintervall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2.3.7 Der Umgang mit Wahrscheinlichkeiten: Interpretation von
Untersuchungen und Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
2.3.8 Statistische Signifikanz und p-Wert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
2.3.9 Statistische Signifikanz und klinische Relevanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
2.4 Sozialwissenschaftliche Methoden der Datenerhebung . . . . . . . . . . . . . 84
2.4.1 Was ist eine gute Frage? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
2.4.2 Was führt zu einer guten Antwort? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
2.4.3 Quantitative Methoden zur Erhebung von Daten . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
2.4.4 Qualitative Datenerhebungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2.5 Gesundheitsökonomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
2.5.1 Gesundheitsökonomische Studientypen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2.5.2 Kostenarten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.5.3 Die inkrementelle Betrachtungsweise bei gesundheitsökonomischen
Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
2.5.4 Die Interpretation gesundheitsökonomischer Studienergebnisse . . . . . . 99
3 Gesundheitssysteme
3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
3.1.1 Definition und Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
3.1.2 Organisationsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
3.1.3 Kosten und Qualität im internationalen Vergleich . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.2 Das schweizerische Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.2.1 Rolle und Funktion des Staates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3.2.2 Organisation der medizinischen und pflegerischen Versorgung . . . . . . . 111
3.2.3 Vergütungs- und Tarifsysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3.2.4 Finanzierung, Ausgaben und Inanspruchnahme
des Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
3.3 Das deutsche Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
3.3.1 Rolle und Funktion des Staates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
3.3.2 Organisation der medizinischen und pflegerischen Versorgung . . . . . . . 118
3.3.3 Vergütungssysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
3.3.4 Finanzierung und Ausgaben des Gesundheitssystems . . . . . . . . . . . . . . 121
3.4 Patientensicherheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
5 Umwelt
5.1 Wasser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.1.1 Die zentrale Bedeutung von Wasser und Abwasser
für die menschliche Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
5.1.2 Krankheitserreger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.1.3 Chemische Verunreinigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
5.1.4 Trinkwasseraufbereitung und -kontrolle im
deutschsprachigen Raum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
5.2 Luft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
5.2.1 Schadstoffe und ihre Quellen – Emissionen und Immissionen . . . . . . . . 175
5.2.2 Gesundheitliche Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5.2.3 Luftverschmutzung und Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
5.2.4 Luftverschmutzung, individuelles Risiko
und Public-Health-Bedeutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
5.3 Lärm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
5.3.1 Definitionen und Maßeinheiten: Was sind Schall und Lärm? . . . . . . . . 184
5.3.2 Lärmbelastung der Bevölkerung und Expositionsquellen . . . . . . . . . . . . 185
5.3.3 Gesundheitsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
5.3.4 Public-Health-Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5.3.5 Richtlinien und gesetzliche Regelungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
5.4 Strahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
5.4.1 Nicht-ionisierende Strahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
5.4.2 Ionisierende Strahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
5.5 Klima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
5.5.1 Natürliche und anthropogene Klimaveränderung . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
5.5.2 Klimatische und ökologische Folgen des Klimawandels . . . . . . . . . . . . 202
5.5.3 Gesundheitsfolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
5.5.4 Klimapolitik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
XXII Inhalt
8 Infektionskrankheiten
8.1 Allgemeine Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
8.1.1 Merkmale einer Infektionskrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
8.1.2 Übertragungswege und Übertragungsdynamik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
8.1.3 Epidemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
8.2 Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
8.2.1 Ziele der Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
8.2.2 Gesetzliche Grundlagen und Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . 299
8.2.3 Methodik und Meldesysteme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300
8.3 Epidemiologie wichtiger Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
8.3.1 Mortalität und Morbidität infolge von Infektionskrankheiten . . . . . . . . . 302
8.3.2 Global bedeutende Infektionskrankheiten am Beispiel von Malaria
und HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303
8.3.3 Neue Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
8.3.4 Zoonosen und vektorübertragene Infektionskrankheiten . . . . . . . . . . . . 308
8.3.5 Nosokomiale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
8.3.6 Antibiotikaresistenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
8.3.7 Reisemedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
8.4 Impfungen und andere präventive Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
8.4.1 Impfungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
8.4.2 Chemoprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
8.4.3 Expositionsprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
XXIV Inhalt
9 Globale Gesundheit
9.1 Internationale Vergleiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
9.1.1 Klassifizierung der Länder nach Einkommen und Entwicklung . . . . . . . 331
9.1.2 Gesundheitsindikatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
9.1.3 Kinder- und Säuglingssterblichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
9.1.4 Mortalität und Morbidität im Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338
9.1.5 Die weltweit wichtigsten Ursachen der Krankheitslast . . . . . . . . . . . . . . 341
9.2 Determinanten der globalen Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
9.2.1 Armut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343
9.2.2 Hunger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
9.2.3 Bildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
9.2.4 Ungleichheit zwischen den Geschlechtern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
9.2.5 Kriegerische Konflikte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
9.2.6 Umweltveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
9.3 Health for All: Strategien, Akteure und Setzung von Prioritäten . . . . . . 346
9.3.1 Millennium-Entwicklungsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
9.3.2 Globaler Fonds, Stiftungen und Initiativen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
9.3.3 Die WHO und andere internationale Organisationen . . . . . . . . . . . . . . 348
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
1 P
ublic Health: Konzepte, Disziplinen
und Handlungsfelder
Matthias Egger, Oliver Razum
In diesem einführenden Kapitel lernen wir die zentralen Begriffe, Konzepte, Dis-
ziplinen und Handlungsfelder von Public Health kennen. Ein Blick in das 19. Jh.
zeigt, dass Public Health zu Beginn überraschenderweise weniger mit der Medizin
als mit dem Ingenieurwesen zu tun hatte. Die Geschichte macht auch verständlich,
warum heute der englische Begriff ,Public Health‘ auch im Deutschen gebräuch-
lich ist. Public Health und Medizin unterscheiden sich in ihrer Sicht auf Krankheit
und Gesundheit. Anders als im medizinischen Denken steht in Public Health die
Entstehung von Gesundheit (Salutogenese) und nicht die Entstehung von Krankheit
(Pathogenese) im Mittelpunkt. Zu den Kernthemen von Public Health gehört u. a.
die gesundheitliche Ungleichheit zwischen verschiedenen Bevölkerungsgruppen,
z. B. die Ungleichheit im Zusammenhang mit der sozialen Schichtzugehörigkeit
und dem Geschlecht. Bei vielen Public-Health-Fragen spielen auch ethische As-
pekte eine Rolle. Während in der Medizinethik die Arzt-Patient-Beziehung im
Mittelpunkt steht, ist es in der Public-Health-Ethik das Verhältnis zwischen den
Institutionen und den BürgerInnen. Wir schließen das Kapitel mit einem kritischen
Blick auf die Public Health Genomics und ihrem Versprechen einer individuali-
sierten Prävention.
Schweizerische Lernziele: CPH 1–3, CPH 28–34
1.1 Definition
Unter Public Health verstehen wir eine von der Gesellschaft organisierte, gemeinsame
Anstrengung, mit dem Ziel der
• Erhaltung und Förderung der Gesundheit der gesamten Bevölkerung oder von Teilen
der Bevölkerung,
• Vermeidung von Krankheit und Invalidität,
• Versorgung der Bevölkerung mit präventiven, kurativen und rehabilitativen Diensten.
Im deutschsprachigen Raum wird synonym auch etwas umständlich von der öffentli-
chen Gesundheitspflege gesprochen. Der Begriff der Volksgesundheit ist durch den
Nationalsozialismus belastet (s. Kap. 1.2) und wird deshalb nicht verwendet. Aus den
genannten Gründen ist der englische Begriff ,Public Health‘ auch im Deutschen ge-
bräuchlich. Im Gegensatz zur kurativen Individualmedizin richtet Public Health den
Blick auf die gesamte Bevölkerung oder auf Bevölkerungsgruppen und beschäftigt sich
2 1 Public Health: Konzepte, Disziplinen und Handlungsfelder
hier mit ethisch (s. Kap. 1.6) und ökonomisch (s. Kap. 2.5.1) vertretbaren Maßnahmen
der Gesundheitsförderung, der Krankheitsprävention und der Versorgung.
Handlungsfelder von Public Health sind
• die wissenschaftliche Forschung an universitären Instituten: In Deutschland geschieht
das v. a. an gesundheitswissenschaftlichen Instituten, in der Schweiz an Instituten für
Sozial- und Präventivmedizin sowie am Schweizerischen Tropen- und Public Health-
Institut.
• die Praxis in den Public-Health-Institutionen: In der Schweiz sind hierfür z. B. die
kantonalen Gesundheitsämter und das Bundesamt für Gesundheit zuständig, in
Deutschland u. a. das Robert Koch-Institut.
• die Gesundheits- und Sozialpolitik, die durch Verordnungen und Gesetze das Ge-
sundheitswesen steuert und gesundheitsfördernde Arbeits- und Lebensbedingungen
schafft.
Zu den Aufgaben von Public-Health-Institutionen gehört es, die Gesundheit der Bevöl-
kerung zu schützen und zu überwachen (Surveillance), etwa im Zusammenhang mit
Infektionskrankheiten (s. Kap. 8.2.2), der Lebensmittelsicherheit (s. Kap. 5.1.4), der
Sicherheit am Arbeitsplatz (s. Kap. 6.1.2 und Kap. 6.4.3) oder der Luftverschmutzung
(s. Kap. 5.2). Darüber hinaus sind sie u. a. für die Erarbeitung und Durchführung von
Impfprogrammen (s. Kap. 8.4.1), Screening-Programmen (s. Kap. 4.5.4) und Aufklä-
rungskampagnen (s. Kap. 4.2.1) zuständig. Hierbei arbeiten Fachleute verschiedenster
Disziplinen aktiv zusammen (s. Kap. 1.4). Beispiele für gesundheitspolitische Maßnah-
men sind Rauchverbote in öffentlichen Räumen (s. a. Kap. 7.2.3) und die laufenden
Bestrebungen, Gesundheitsförderung und Prävention zu stärken, in Deutschland z. B.
durch die Schaffung eines Nationalen Zentrums für Prävention und Gesundheitsförde-
rung.
Der Master of Public Health (MPH) ist ein international anerkannter akademischer
Grad, der im angelsächsischen Raum (z. B. an der geschichtsträchtigen London School
of Hygiene & Tropical Medicine oder an den Schools of Public Health nordamerikani-
scher Universitäten), aber auch an verschiedenen Hochschulen in Deutschland und der
Schweiz erworben werden kann. Ein MPH-Studium ist in der Schweiz Teil der Weiter-
bildung zum Facharzt in Prävention und Gesundheitswesen. In Deutschland kann der
Facharzt für Öffentliches Gesundheitswesen und der Facharzt für Hygiene und Umwelt-
medizin erworben werden. In beiden Ländern gibt es darüber hinaus einen Facharzttitel
im Bereich der Arbeitsmedizin, in Deutschland noch die Zusatzbezeichnung Betriebs-
medizin.
1.2 Geschichtliche Notizen 3
Abb. 1.1: Eine Londoner Behausung an der Themse im 19. Jahrhundert. Die Notdurft wurde am
Fluss verrichtet (Quelle: Wellcome Images. http://images.wellcome.ac.uk/).
4 1 Public Health: Konzepte, Disziplinen und Handlungsfelder
Yards
50 0 50 100 150 200
Abb. 1.2: Karte der Cholera-Todesfälle im Rahmen der Epidemie von 1854, die rund um die
Broad-Street-Wasserpumpe auftraten. Der Epidemiologe John Snow (1813–1858, s. a. Kap. 2.1.1)
folgerte hieraus, dass die Cholera durch verschmutztes Trinkwasser übertragen wird und entfernte
den Pumpengriff, um weitere Ansteckungen zu verhindern. (Rekonstruktion der Karte nach Snows
Angaben durch den medizinischen Geografen E.W. Gilbert, 1958) (Quelle: Gilbert E.W. Pioneer
map and health and disease in England. Geographical Journal 1958; 124(2): 172–183).
Abb. 1.3: Beispiel einer sozialhygienischen Studie, die zu Beginn des 20. Jh. in Deutschland
durchgeführt wurde. Die Grafik zeigt das Einkommen (in Mark) und die Tuberkulosesterblichkeit
(pro 1.000 Einwohner) in Hamburg in den Jahren zwischen 1896 und 1910. Menschen mit
höherem Einkommen wiesen eine deutlich niedrigere Sterblichkeit an Tuberkulose auf als Men-
schen aus niedrigeren Einkommensschichten (Quelle: Mosse M, Tugendreich G. Krankheit und
Soziale Lage, 1913).
petrochemischen Kanzerogenen und der Schutz vor Asbest am Arbeitsplatz. Tabak galt
dabei nicht nur als Krebserreger und Ursache von Herzkrankheiten, sondern auch als
Rassengift, das die Fruchtbarkeit und Arbeitskraft der Menschen einschränkt. Nichtrau-
chen war daher eine Gesundheitspflicht. Das Rauchen in der Öffentlichkeit sowie die
Tabakwerbung wurden eingeschränkt oder verboten. Die Web-Abb. 1.2.1 auf unserer
Lehrbuch-Homepage zeigt ein Werbeplakat aus einer Kampagne gegen das Rauchen
aus dem Jahr 1941. Die unglückliche Verbindung mit dem Nationalsozialismus, die
sich im englischen Sprachraum in Begriffen wie „nicoNazi“ oder „health facism“ nie-
derschlägt, belastet die Tabakprävention noch heute. Wie wenig erfolgreich die natio-
nalsozialistische Tabakpolitik jedoch war, zeigt sich u. a. dadurch, dass die „Amis“ (d. h.
die amerikanischen Zigaretten) Deutschland nach dem Zweiten Weltkrieg im Sturm
eroberten.
in Gesundheitszustand und Versorgung (s. a. Kap. 1.3.1 und Kap. 3) sind wichtige Fel-
der, auf denen Public Health schon heute stark gefordert ist. Darüber hinaus gibt es
noch einige Hindernisse, die es in den kommenden Jahren zu überwinden gilt. Hierzu
gehören die dominante Rolle der kurativen Medizin in den fragmentierten Gesundheits-
systemen (s. a. Kap. 3), die oft lückenhafte Zusammenarbeit zwischen den Gesundheits-
wissenschaften und den Einrichtungen des öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie die
fehlende Ausrichtung der Forschung auf die konkreten Fragestellungen der öffentlichen
Gesundheitspolitik.
Pathogenese
Mit dem Begriff der „Pathogenese“ bezeichnet man die Entstehung und Entwicklung
einer Krankheit. Pathogenetische Konzepte beschäftigen sich mit Prozessen, die zu
Krankheiten führen und untersuchen mögliche Risikofaktoren für die Entstehung von
Krankheiten. Sie schauen dabei in erster Linie auf Veränderungen, die sich an Organen,
Geweben und Zellen zeigen. Pathogenetische Konzepte bilden die Grundlage der na-
turwissenschaftlichen Medizin. Man kann sie auch als „Krankheitsmodelle“ verstehen
und damit den weiter unten beschriebenen „Gesundheitsmodellen“ gegenüberstellen,
derer sich Public Health häufig bedient.
Das biomedizinische Krankheitsmodell ist stark pathogenetisch geprägt. Es interpre-
tiert Krankheit als eine Abweichung vom Normalzustand des Körpers. Krankheiten
haben hier spezifische Ursachen (z. B. Bakterien). ÄrztInnen identifizieren diese Ursa-
chen und können dann eine kausale1 – anstatt einer symptomatischen2 – Behandlung
1
kausal: ursächlich
2
symptomatisch: an den Symptomen orientiert
8 1 Public Health: Konzepte, Disziplinen und Handlungsfelder
Salutogenese
Das Wort „Salutogenese“ bezeichnet analog dem Wort „Pathogenese“ die Entwicklung
und Entstehung von Gesundheit. Es wurde in den 1970er-Jahren von Aaron Antonovsky
im Rahmen seines salutogenetischen Modells geprägt (Näheres zu Antonovsky in den
Internetquellen auf unserer Lehrbuch-Homepage). Anders als im medizinischen Den-
ken steht hierbei die Gesundheit und nicht die Krankheit im Mittelpunkt. Antonovsky
unterscheidet nicht zwischen zwei sich ausschließenden Begriffen „gesund“ und
„krank“. Vielmehr interpretiert er Gesundheit und Krankheit als Endpunkte einer Linie.
Zwischen diesen Endpunkten liegt ein Kontinuum von zahlreichen möglichen Zwi-
schenstufen. Im Laufe des Lebens verändert sich der Gesundheitszustand eines Men-
schen auf diesem Kontinuum ständig. Antonovsky betrachtet Krankheiten somit als
einen normalen Teil des menschlichen Lebens. Gesundheit ist also nicht der Regelfall
und Krankheit nicht lediglich eine Abweichung von einem normalerweise bestehenden
Gleichgewicht (Homöostase). Antonovsky spricht in seinem Modell der Salutogenese
von einem Zustand der Heterostase, in dem sich der Mensch befindet. Er betont damit
die ständigen Veränderungen, denen der Organismus infolge der Einwirkung äußerer
Stressoren ausgesetzt ist. Nur durch ständige aktive Anpassungsleistungen und Ausein-
andersetzungen mit solchen Stressoren bleiben Menschen gesund.
Die beiden äußeren Punkte des von ihm beschriebenen Kontinuums bezeichnet
Antonovsky als „health-ease“ (Gesundheit) und „dis-ease“ (Krankheit). Hiervon leitet
er die Bezeichnung HEDE-Kontinuum ab. Aus salutogenetischer Sicht soll ein Mensch
stets aktiv danach streben, auf diesem Kontinuum möglichst nahe an den Punkt „Ge-
sundheit“ zu gelangen. Widerstandsressourcen helfen ihm dabei, Stressoren zu über-
winden und sich somit auf dem HEDE-Kontinuum in Richtung Gesundheit zu bewe-
gen. Solche Ressourcen können zum einen auf der gesellschaftlichen Ebene liegen
(hierzu gehört z. B. ein intaktes gesellschaftliches Umfeld). Zum anderen verfügt jeder
Mensch aber auch in unterschiedlichem Ausmaß über individuelle Ressourcen
(s. Kap. 4.1), etwa bei der Problemlösefähigkeit (→ Kognition), beim Selbstvertrauen
1.3 Zentrale Konzepte und Themen 9
(→ Psyche), bei der durch Training erworbene Ausdauer (→ Körper) oder in finanziel-
ler Hinsicht (→ Ökonomie).
Hat ein Mensch belastende Situationen wiederholt erfolgreich bewältigt, kann sich
bei ihm ein zunehmendes Kohärenzgefühl einstellen (auch im Deutschen wird hierfür
häufig der englische Begriff Sense Of Coherence, SOC, benutzt). Menschen mit einem
ausgeprägten Kohärenzgefühl sind dadurch in der Lage, mit Stressoren erfolgreich um-
zugehen oder diese sogar als positive Herausforderung zu erleben. Angemessene Be-
wältigungsstrategien (Coping-Strategien; s. Kap. 4.4.1) wirken sich in Verbindung mit
einem starken Kohärenzgefühl förderlich auf die Gesundheit aus. Viele Public-Health-
Strategien zur Förderung der Gesundheit in der Bevölkerung zielen daher darauf ab,
gesellschaftliche und individuelle Ressourcen zu stärken. Dieser Ansatz unterscheidet
sich damit substanziell von der Betrachtungsweise der Medizin, die einen pathogeneti-
schen Ansatz vertritt.