Grundlagen und Empirie der Neuropsychologischen Therapie: Neuropsychotherapie oder Hirnjogging?

Theoretical and Empirical Foundation of Neuropsychological Treatment: Neuropsychotherapy or Brain Jogging?

Siegfried Gauggel TU Chemnitz, Institut fr Psychologie

Korrespondenzadresse Prof. Dr. Siegfried Gauggel Technische Universitt Chemnitz Institut fr Psychologie Wilhlem-Raabe-Str. 43 D-09107 Chemnitz Tel.: 0371-531-6321 Fax: 0371-531-6339 E-Mail: [email protected]

Zusammenfassung Dieser Beitrag beschftigt sich mit dem theoretischen Fundament und den empirischen Grundlagen neuropsychologischer Interventionen. Nach einem kurzen historischen Rckblick werden die konzeptionellen Grundlagen einer neuropsychologischen Behandlung dargestellt und erlutert. Neuropsychologische Interventionen werden drei Therapiesulen zugeordnet: Restitution, Kompensation und integrierten Verfahren. Restitution bezieht sich auf Manahmen, mit denen gestrte neuronale Systeme wieder reaktiviert werden sollen. Kompensation beinhaltet den aktiven oder passiven Ausgleich von Funktionsdefiziten durch vorhandene Fhigkeiten. Hierzu zhlt nicht nur das Lernen neuer Strategien und der Einsatz von Hilfsmitteln, sondern auch die Vernderung von Erwartungen, Lebenszielen und andere kognitive Anpassungen. Integrierte Verfahren stellen Verfahren (z.B. operante Techniken) anderer Psychotherapierichtungen dar, die bei einer neuropsychologischen Behandlung Anwendung finden knnen und auf die Bedrfnisse von Patienten mit organisch bedingten psychischen Strungen zugeschnitten sind. Die in dem Beitrag referierten Studien unterstreichen die Bedeutung der drei postulierten Therapiesulen.

Schlagwrter: Neuropsychologie, Psychotherapie, Restitution, Kompensation

Summary This paper describes a theoretical framework for understanding neuropsychological treatments. After a short historical review three important mechanisms (restitution, compensation, and integrated interventions) are proposed which guide the development of neuropsychological treatment techniques and the process of therapy. The notion of restitution of function assumes that behavioral improvement results from the increasing integrity of the injured functional system. Such an improvement can be obtained by specific stimulations which foster reconnection of damaged neural circuits. Hebbian learning mechanisms play an important part in this. The compensatory approach to recovery is required when a permanent loss of function is expected. Compensation refers to a set of strategies (e.g., developing new skills, altering ones goals and expectations, selecting alternative niches or alternative goals) which are used to overcome or adapt to losses or deficits. Integrated interventions are therapeutic techniques borrowed from other psychotherapy schools and adapted to the needs of patients with organic mental disorders. The paper concludes with a consideration of how the proposed framework might be used to develop a scientific neuropsychotherapy. Keywords: neuropsychology, psychotherapy, restitution, compensation

Einleitung In der Neuropsychologie wurde in den letzten Jahrzehnten auf der Grundlage neurowissenschaftlicher und psychologischer Erkenntnisse eine Vielzahl von Untersuchungsverfahren entwickelt, um die kurz- und langfristigen Auswirkungen einer Erkrankung oder Verletzung des Gehirns auf den Patienten und sein soziales Umfeld detailliert zu erfassen (Lezak, 1996; Spreen & Strauss, 1998). In diesem Zeitraum wurden aber nicht nur zahllose diagnostische Instrumente und Modelle ber den Zusammenhang zwischen Gehirn und Verhalten entwickelt, sondern auch eine ganze Reihe von Interventionsmethoden, um die hufig nach einer Erkrankung oder Verletzung des Gehirns auftretenden motorischen, kognitiven, emotionalen, motivationalen und psychosozialen Strungen zu behandeln. Aufgrund der hohen Prvalenz und der gravierenden Auswirkungen einer Verletzung oder Erkrankung des Gehirns sowie aufgrund der Erkenntnis, dass das Gehirn eine erhebliche Plastizitt besitzt und daher einer gezielten Behandlung zugnglich sein kann, hat sich ein dynamisches Forschungs- und Anwendungsgebiet entwickelt (Jackson & Manchester, 2001). Psychologen haben ihre fachlichen Kompetenzen genutzt und konnten die Neuropsychologie als eigenstndiges Forschungsgebiet an Universitten und Forschungsinstituten verankern. Im klinischen Bereich, insbesondere in der Neurologie sowie der neurologischen und geriatrischen Rehabilitation entstanden Abteilungen, die die Diagnostik und Therapie betroffener Patienten bernommen und mit dazu beigetragen haben, dass bei der Behandlung nicht nur die motorischen Probleme der Betroffenen gesehen werden, sondern auch die kognitiven, emotionalen und psychosozialen Folgen der Erkrankung. Heute sind neuropsychologische Abteilungen ein Qualittsmerkmal einer klinischen Einrichtung und werden explizit von den Leistungstrgern gefordert (Bundesarbeitsgemeinschaft fr Rehabilitation, 1995; Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften, 1996). Um die Ausbildung von Psychologen auf dem Gebiet der Neuropsychologie zu verbessern und zu standardisieren, wurden im angloamerikanischen Raum (Ardila, 2002; Ivnik, Haaland & Bieliauskas, 2000), aber auch in Deutschland (Herrmann, Hermstein & Ausschuss OWCA der GNP, 1997) spezielle Curricula fr Aus-, Fort- und Weiterbildungen entwickelt. Aus dieser universitren und klinischen Entwicklung heraus und aufgrund eines entsprechenden Versorgungsbedarfs wurden Neuropsychologen in Deutschland in
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den letzten Jahren auch vermehrt ambulant, in eigener Praxis ttig und haben u.a. die wichtige Aufgabe der ambulanten Weiterbehandlung und Nachsorge bernommen (Kasten, Poggel, Gothe, Mller-hring & Sabel, 1999; Kasten, Eder, Robra & Sabel, 1997; Herrmann, Laufer, Kohler & Wallesch, 1997a,b). Die rechtliche Grundlage fr die Ttigkeit ambulanter Neuropsychologen bietet die Zulassung zur Ausbung der Heilkunde fr Psychotherapie. Die Abrechnung erfolgt ber die Kostenerstattung (SGB V 13 Abs. 3) oder Privatliquidation. Mit dem Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes am 01.01.1999 hat sich die berufsund sozialrechtliche Situation fr klinisch ttige Neuropsychologen verndert, da eine ambulante psychotherapeutische Behandlung von Patienten in der gesetzlichen Krankenversicherung jetzt nur noch mglich ist, wenn eine Approbation und eine Kassenrztliche Zulassung nachgewiesen wird. Aufgrund einer sehr umfassenden Definition von Psychotherapie1 fllt die Diagnostik und Therapie von hirngeschdigten Patienten jetzt nmlich unter die Regelung des Psychotherapeutengesetzes. Die Gemeinsame Kommission Klinische Neuropsychologie (GKKN), ein Zusammenschluss von verschiedenen Fachverbnden (Deutsche Gesellschaft fr Psychologie, Berufsverband Deutscher Psychologinnen und Psychologen, Deutsche Gesellschaft fr Neurologie, Gesellschaft fr Neuropsychologie), hat deshalb 1999 eine Expertise erstellt und beim wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie2 eingereicht, der die zustndigen Landesbehrden bei der Zulassung von neuen Psychotherapieverfahren bert und ber die Wissenschaftlichkeit dieser neuen Behandlungsmethoden urteilt. Ziel dieser Expertise war es, zu belegen, dass die neuropsychologische Therapie ein effektives, theoretisch und wissenschaftlich fundiertes Psychotherapieverfahren darstellt. Aufgrund der vorgelegten Methodenbeschreibung und Evidenznachweise hat der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie der neuropsychologischen Therapie die wissenschaftliche Anerkennung fr den Anwendungsbereich "Hirnorganische Strungen" (ICD-10, Kapitel V, F0) bescheinigt (siehe Deutsches rzteblatt 97, Heft 1-2, 10. Januar 2000, Ausgabe A, Seite 60 61). Er hat gleichzeitig jedoch eine
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"Ausbung von Psychotherapie im Sinne dieses Gesetzes ist jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Ttigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Strungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist." PsychThG 1 Abs. 3
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Die Einrichtung eines wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie ist im PsychThG verankert. Er hat sich im Oktober 1998 konstituiert.

Approbation zum Psychologischen Psychotherapeuten aufgrund ausschlielicher Kenntnisse in diesem Verfahren abgelehnt. Aus Sicht des wissenschaftlichen Beirats muss ein Psychotherapie-Verfahren, das zur vertieften Ausbildung zugelassen werden will, nicht nur wissenschaftlich sein, sondern muss auch fr die Behandlung eines breiten Spektrums an psychischen Strungen geeignet sein. Die Anwendung der neuropsychologischen Therapie ist aber "nur" fr Patienten mit organisch bedingten psychischen Strungen vorgesehen. Fr diesen Bereich liegen zahlreiche Wirksamkeitsnachweise vor, die der wissenschaftliche Beirat entsprechend gewrdigt hat. Nicht bercksichtigt wurde allerdings bei der Bewertung der neuropsychologischen Therapie, dass sich ein Verfahren nicht nur durch seine Anwendungsbreite auszeichnet, sondern auch durch seine theoretische Komplexitt, seinen Umfang an diagnostischen und therapeutischen Methoden sowie die Zahl und Heterogenitt der betroffenen Patienten, denen das Verfahren helfen kann. Nicht bercksichtig wurde auch, dass die neuropsychologische Therapie momentan fr Patienten mit organisch bedingten psychischen Strungen das einzige wirkungsvolle psychotherapeutische Behandlungsverfahren darstellt. Seit der Verffentlichung der Neuropsychologie-Expertise ist eine Diskussion darber entstanden, ob die Neuropsychologie ein eigenstndiges wissenschaftliches Verfahren darstellt. Im Rahmen dieser Diskussion wurde auch die Frage aufgeworfen, wie weit oder eng der Verfahrensbegriff gefasst werden muss und anhand welcher Kriterien festgestellt werden kann, wie sich die verschiedenen psychotherapeutischen Methoden voneinander unterscheiden. Dieser Artikel will einen Beitrag zu dieser aktuellen Diskussion liefern und deutlich machen, dass die Neuropsychologie in der Tat ein solides wissenschaftliches und theoretisches Fundament hat und ber ein umfangreiches und wirkungsvolles therapeutisches Inventar verfgt. Historische Entwicklung Ein erster wichtiger Schritt in der Entwicklung einer eigenstndigen neuropsychologischen Behandlungsmethode erfolgte sicherlich in den Hirnverletztenlazaretten, die whrend des 1. Weltkrieges in Deutschland etabliert wurden und in denen hirnverletzte Soldaten eine ihren Bedrfnissen und Erfordernissen entsprechende Behandlung erfuhren (Gauggel, 1997). In diesen Lazaretten kam es zu einer ersten fruchtbaren Zusammenarbeit von Psychologen
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und rzten, bei der Psychologen eine ganze Reihe von Untersuchungsverfahren und Behandlungsmethoden fr die kognitiven, emotionalen und motivationalen Strungen der Soldaten entwickelten und einsetzten (Moede, 1917). Leider fand diese Entwicklung whrend des 2. Weltkrieges aufgrund der Vertreibung vieler, vor allem jdischer Wissenschaftler, aber auch wegen einer berufspolitisch motivierten Ausgrenzung von Psychologen bei der Behandlung hirnverletzter Soldaten ein abruptes Ende (Gauggel, 1997). Die Zusammenarbeit von Psychologen und rzten wurde jedoch durch Entwicklungen im angloamerikanischen Raum Mitte des letzten Jahrhunderts wiederbelebt. Dort bernahmen Psychologen eine Schlsselrolle bei der Erforschung des Zusammenhangs zwischen dem Aufbau und den Strukturen des Gehirns und seinen Funktionen. Sie wurden aber auch in klinischen Einrichtungen bei der Diagnostik von Patienten mit Erkrankungen oder Verletzungen des Gehirns aktiv und lieferten damals nicht nur Informationen ber die Art und den Schweregrad der kognitiven, motivationalen und emotionalen Strungen, sondern gaben auch Hinweise auf die mgliche Lokalisation der Lsion. Solche Informationen waren damals insbesondere fr Neurochirurgen von erheblicher Bedeutung, da diese noch nicht ber bildgebende Verfahren wie beispielsweise die kranielle Computertomographie oder die Kernspintomographie verfgten. Im Rahmen der fachlichen Etablierung der Neuropsychologie an Universitten und in Kliniken wurde in den 60er und 70er Jahren des letzten Jahrhunderts zunehmend auch das Augenmerk auf die systematische Entwicklung von Methoden zur Behandlung der betroffenen Patienten gelegt (Diller & Gordon, 1981). Ein Grund fr diesen Schritt war sicherlich nicht nur das Drngen der Betroffenen und deren Angehrigen, sondern auch die Erkenntnis, dass das Gehirn in seiner Struktur vernderbar ist und selbst nach einer schwerwiegenden Schdigung noch eine erhebliche Plastizitt besitzt (Luria, 1963). Am Anfang waren es vor allem einzelne Trainingsmethoden, die zur Behandlung isolierter Probleme (z.B. Aufmerksamkeits- und Gedchtnisstrungen) eingesetzt wurden (Weinberg et al., 1977; Ben-Yishay, Piasetsky, & Rattok, 1987), zunehmend aber auch bereiter angelegte Interventionsmethoden und -programme (Gordon et al., 1985; Prigatano, et al., 1984). Diller und Ben-Yishay an der New York University propagierten hier insbesondere den Gedanken eines therapeutischen Milieus, in das die einzelnen Interventionen eingebettet werden mssen (BenYishay, 1996; Prigatano, 1989). Ein solches Milieu erschien vor allem deshalb
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sinnvoll und notwendig, um die emotionalen Probleme und das bei hirngeschdigten Patienten hufig verminderte Strungsbewusstsein zu behandeln (Younghohn & Altman, 1989). Durch den Gedanken des therapeutischen Milieus sollte aber auch der Persnlichkeit des Patienten, seinen meistens multiplen Strungen und den Bedrfnissen der Angehrigen, die indirekt von den Folgen der Erkrankung oder Verletzung betroffen sind, umfnglich Rechnung getragen werden (Christensen, 1998; Ben-Yishay, 1996; Prigatano et al., 1984). Prigatano (1991, 1999) betont diesen umfassenden Aspekt der Behandlung, in dem es nicht nur um die Wiederherstellung von Funktionen bzw. um die Beseitigung oder Verminderung einzelner Funktionsdefizite geht, sondern auch um die Entwicklung neuer Lebensziele, den Umgang mit bleibenden Beeintrchtigungen und Behinderungen, die Bewltigung der emotionalen Belastung. Gerade dieser umfassende Blick auf den Patienten stellt einen wichtigen Entwicklungsschritt innerhalb der neuropsychologischen Therapie dar (Ben-Yishay, 1996; Prigatano, 1991, 1999). Eine solche breite Sicht ist auch deshalb notwendig geworden, weil die Mglichkeiten und Grenzen einer Behandlung hirngeschdigter Patienten in den vergangenen Jahrzehnten zunehmend deutlicher wurden. Heute stehen eine Vielzahl theoretisch fundierter und empirisch gut abgesicherter neuropsychologischer Behandlungsmethoden und -programme zur Verfgung (Carney et al., 1999; Cicerone et al., 2000). Das theoretische Fundament dieser Methoden liefern vor allem die Neurowissenschaften und die Kognitive Psychologie (z.B. Taub, Uswatte & Elbert, 2002), aber auch andere Bereiche der Psychologie und Medizin. Die Neuropsychologie stellt somit nicht nur eine Fachdisziplin dar, sondern beinhaltet auch eine Behandlungsmethode. Grundlagen einer neuropsychologischen Behandlung Die Erkenntnis, dass die Probleme hirngeschdigter Patienten erhebliche und langandauernde psychosoziale Konsequenzen haben, ist nicht ohne Wirkung geblieben und hat in den letzten Jahrzehnten zur theoretischen und praktischen Weiterentwicklung der neuropsychologischen Therapie beigetragen, die in diesem Abschnitt dargestellt werden sollen. Eine solche bersicht erscheint wichtig, weil leider noch all zu hufig eine neuropsychologische Behandlung mit einer einfachen Trainingsmanahme oder einer schulisch-pdagogischen Hilfestellung gleichgesetzt wird, ohne die unterschiedlichen Ansatzpunkte sowie komplexen Wirkmechanismen
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einer neuropsychologischen Behandlung zur Kenntnis zu nehmen. Abbildung 1 gibt einen berblick ber verschiedenen Verfahren und Methoden einer neuropsychologischen Therapie. Abbildung 1 einfgen

Auf Funktionsrestitution abzielende Interventionen Ziel einer neuropsychologischen Behandlung ist es, die vorhandenen kognitiven, emotionalen, motivationalen Strungen sowie die daraus resultierenden oder damit einhergehenden psychosozialen Beeintrchtigungen und Aktivittseinschrnkungen eines Patienten zu beseitigen oder falls dies nicht mglich sein sollte, diese so weit wie mglich zu verringern. Die betroffenen Patienten sollen durch die Therapie ein mglichst hohes Funktionsniveau im Alltag wiedererlangen und soziale, berufliche und/oder schulische Anforderungen mglichst wieder alleine bewltigen knnen. Um diese Ziele zu erreichen, werden Behandlungsmethoden und -programme eingesetzt, bei denen durch eine intensive und repetitive Stimulation der beeintrchtigten Funktion geschdigte neuronale Netzwerke teilweise oder vollstndig wieder reaktiviert werden sollen (z.B. Kasten, Poggel, & Sabel, 2000; Robertson, Gray, Pentland, & Waite, 1990; Sturm, Willmes, Orgass, & Hartje, 1997; Gray, Robertson, Pentland, & Anderson, 1992). Die biologische Grundlage fr diese Reaktivierung (Restitution) einer Funktion stellt die Plastizitt des Gehirns dar (Robertson & Murre, 1999). In zahlreichen Forschungsstudien konnte in den letzten Jahrzehnten gezeigt werden, dass das Gehirn nicht aus einer Ansammlung fest verdrahteter Nervenzellen besteht, sondern ein dynamisches Geflecht bildet, das sich in Abhngigkeit von alltglichen Erfahrungen oder Aktivitten kontinuierlich verndert (z.B. Bailey & Kandel, 1993; Nudo & Milliken, 1996). In neueren Studien konnte ferner gezeigt werden, dass in bestimmten Hirnarealen (z.B. Nucleus dentatus des Hippocampus) Nervenzellen neu entstehen knnen und dass diese Neurogenese durch eine spezifische Aktivierung (z.B. assoziatives Lernen) des entsprechenden Hirnareals beeinflussbar ist (Gould,

Beylin, Tanapat, Reeves & Shores, 1999; Praag, Christie, Sejnowski, & Gage, 1999)3. Hinweise auf erfahrungsabhngige synaptische Vernderungen im Zentralnervensystem gibt es schon seit langer Zeit. Bereits Hebb (1949) hat argumentiert, dass es zu einer Strkung synaptischer Verbindungen kommt, wenn pr- und postsynaptische Neurone gleichzeitig aktiv sind ("Hebbsche Regel"). Diese erfahrungsabhngige neuronale Plastizitt bietet einen Ansatzpunkt, um eine auf Restitution ausgerichtete neuropsychologische Behandlung zu begrnden und entsprechende therapeutische Manahmen zu entwickeln. Durch gezielte sensorische, motorische und kognitive Stimulationen knnen die synaptischen Verbindungen des geschdigten neuronalen Netzwerks neu geformt und somit die Funktion dieses Netzwerks teilweise oder vollstndig wiederhergestellt werden. Voraussetzung ist allerdings, dass die Schdigung nicht zu umfangreich und die Erkrankung nicht progredient ist. Ein neuronales Netzwerk, das weitgehend zerstrt ist, lsst sich auch durch gezielte Stimulation nicht wieder herstellen, da fr eine Neuverdrahtung (Reaktivierung) kein biologisches Substrat mehr vorhanden ist. Aus diesem Grund wird eine auf Restitution ausgerichtete Behandlung bei sehr schweren Strungen, bei denen eine umfangreiche Schdigung des entsprechenden neuronalen Netzwerks angenommen werden kann, nur von geringem therapeutischen Nutzen sein. Auch drfte die Art der Implementierung der betroffenen kognitiven Funktion in die funktionelle Architektur des Gehirns bei der Restitution ebenfalls von Bedeutung sein. Es macht sicherlich einen Unterschied, ob durch die Schdigung ein hochspezialisiertes und umschriebenes neuronales Netzwerk (z.B. das Netzwerk des episodischen Gedchtnis; Desgranges, Baron, & Eustache, 1998) betroffen ist oder aber ein global arbeitendes und weit verzweigtes neuronales System (z.B. das Netzwerk fr die intrinsische oder phasische Aufmerksamkeit; Sturm & Willmes, 2001). Konzepte zur Restitution gestrter Funktionen Sollte tatschlich ein geschdigtes neuronales Netzwerk wieder reaktiviert werden knnen, stellt sich die Frage, wie diese Reorganisation von auen untersttzt
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Die Befunde zur Neurogenese mssen allerdings mit Vorsicht betrachtet werden, da es erhebliche methodische Probleme gibt, "neue" Nervenzellen zu identifizieren (siehe hierfr Rakic, 2002).

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und vielleicht sogar beschleunigt werden kann. Neben pharmakologischen / biologischen Interventionen (Applikation von neurotrophen Substanzen oder Keimdrsenhormonen, Implementierung von Stammzellen etc.) kommen hier vor allem Stimulationen aus der Umwelt in Frage (Kolb, Brown, Witt-Lajeunesse & Gibb, 2001). Robertson und Murre (1999) unterscheiden fnf verschiedene Formen einer solchen Stimulation. Es handelt sich um (a) unspezifische Stimulation, (b) perzeptionsgesteuerte/datengesteuerte Stimulation ("bottom-up targeted stimulation")4, (c) konzeptgesteuerte Stimulation ("top-down targeted stimulation"), (d) Stimulation durch die Beeinflussung inhibitorischer Prozesse und (e) Stimulation durch die Beeinflussung von Aufmerksamkeitskomponenten (z.B. Arousal). Bei einer unspezifischen Stimulation werden allgemeine und nicht zielgerichtete sensorische und motorische Anregungen gegeben, um die Aktivierung und Ansprechbarkeit eines Patienten zu verbessern oder um bei Verhaltensstrungen auf den Patienten einzuwirken. Die unspezifische Stimulation kann durch Angehrige, Pflegekrfte, aber auch durch Tiere oder technische Apparate erfolgen (Praag, Kempermann & Gage, 2000). Beispielsweise ist es in zahlreichen Kliniken blich, Radios oder Fernseher zur unspezifischen sensorischen Stimulation von Wachkoma-Patienten einzusetzen (Lombardi, Taricco, De Tanti, Telaro & Liberati, 2002). Sicherlich gehrt auch das "Snoezelen", bei dem eine Stimulation vor allem mit Hilfe von Licht, Geruschen, Gerchen sowie dem Geschmacks- und Tastsinn erfolgt, zur unspezifischen Stimulation (Lancioni, Cuvo, & O'Reilly, 2002). Dfte (z.B. Lavendell), helles Licht usw. scheinen nicht nur bei Patienten im Wach-Koma, sondern auch bei Patienten mit einer Demenz einen positiven Effekt zu haben (Burns, Byrne, Ballard & Holmes, 2002). Im Unterschied zur unspezifischen Stimulation bildet die spezifische Stimulation eine der zentralen Grundlagen der neuropsychologischen Therapie. Die Durchfhrung einer spezifischen Stimulation setzt dabei ein theoretisches
Der Weg von der konkreten sensorischen Information zum abstrakten Allgemeinwissen wird in der kognitiven Psychologie meist als "aufsteigende Informationsverarbeitung" ("bottom-up processing") bezeichnet. Der Weg vom allgemeinen Wissen zur konkreten Information als "absteigende Informationsverarbeitung" ("top-down processing"). Datengesteuerte vs. konzeptgesteuerte Informationsverarbeitung sind weitere Bezeichnungen fr die gleichen Sachverhalte.
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Erklrungsmodell und solide neurowissenschaftliche Kenntnisse ber die Funktionsweise des Gehirns, seiner Plastizitt und die ihr zugrundeliegenden Wirkmechanismen voraus. Im Vorfeld einer spezifischen Stimulation muss bei einer spezifischen Stimulation eruiert werden, welche Defizite bei dem jeweiligen Patienten vorliegen und wo die Ansatzpunkte fr eine spezifische Stimulation bestehen. Eine detaillierte Diagnostik ist also fr die Planung und Durchfhrung zwingend. Gesttzt wird diese Idee einer strungsspezifischen Behandlung ("domnenspezifische Stimulation") durch Studien, in denen eine modulare Implementierung kognitiver Funktionen (z.B. Paus, 2000; siehe allgemein Fodor, 1987), aber auch eine differentielle Ansprechbarkeit einzelner Funktionen auf spezifische therapeutische Manahmen gezeigt werden konnte (Sturm, Willmes, Orgass & Hartje, 1997). Abbildung 2 gibt ein Beispiel fr die hierarchische Struktur einer modularen Implementierung von Funktionen. hier bitte Abbildung 2 einfgen Vermutlich wird auch eine unspezifische Stimulation im Vergleich zu einer spezifischen Stimulation nicht ganz ohne Wirkung bleiben ("Breitbandwirkung"), da die verschiedenen neuronalen Netzwerke nicht in Isolation arbeiten und jede Form der Stimulation mehr oder weniger starke Auswirkungen auf das Gehirn hat. Es darf aber mit einiger Sicherheit angenommen werden, dass die Behandlungseffekte einer domnenspezifischen Stimulation die Effekte einer unspezifischen Stimulation bertreffen. Therapiestudien, in denen die Kontrollgruppe unspezifische Stimulationen erhalten hat und bei denen gegenber der spezifischen Therapiegruppe ein geringerer Therapieeffekt nachweisbar war, sttzen diese Argumentation (Niemann, Ruff & Baser, 1990; Sohlberg & Mateer, 1987; Sohlberg, McLaughlin, Pavese, Heidrich & Posner, 2000; Sturm, Willmes, Orgass & Hartje, 1997). Bei einer perzeptionsgesteuerten/datengesteuerten (bottom-up) Stimulation handelt es sich um eine Form der spezifischen Stimulation. Mit den Patienten werden bei einer perzeptionsgesteuerten Stimulation vor allem wahrnehmungsgebundene Aufgaben durchgefhrt. Um eine "Neuverdrahtung" des geschdigten Systems zu erreichen, mssen die Patienten die gewhlten Aufgaben, je nach Art der Funktionsstrung, ber einen lngeren Zeitraum intensiv

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durchfhren, da nur so auf neuronaler Ebene eine zunehmende Reaktivierung des geschdigten Systems erfolgen kann. Auf die spezifischen physiologischen Mechanismen, die einem solchen Vorgehen zugrunde liegen, soll hier nicht nher eingegangen werden. Eine bersicht findet sich jedoch bei Kolb et al. (2001) und Kempermann, van Praag und Gage (2000). Ein Beispiel fr eine solche perzeptionsgesteuerte Therapie stellt das Aufmerksamkeits-Prozess-Training von Sohlberg, McLaughlin, Pavese, Heidrich und Posner (2000) dar. 14 Patienten mit einem Schdelhirntrauma, die Defizite in der Aufmerksamkeit aufwiesen, wurden in einem Cross-Over Design ber einen Zeitraum von 20 Wochen behandelt. Whrend die Hlfte der Patienten am Anfang 10 Wochen lang eine insgesamt 10 Therapiestunden umfassende PlazeboBehandlung bestehend aus Informationen ber die Erkrankung und untersttzenden Gesprchen erhielt, wurde mit den anderen Patienten ber 10 Wochen ein insgesamt 24 Therapiestunden umfassendes Aufmerksamkeits-Prozess-Training (APT) durchgefhrt. Nach 10 Wochen wechselte die Art der Behandlung. Patienten der Plazebo-Therapie erhielten nun ein APT und Patienten des APT eine PlazeboTherapie. Das APT bestand aus einer Gruppe hierarchisch organisierter Aufgaben, die in aufsteigendem Schwierigkeitsgrad computergesttzt dargeboten wurden und fr deren Bearbeitung verschiedene Komponenten der Aufmerksamkeit (selektive und geteilte Aufmerksamkeit, Aufmerksamkeitswechsel, Daueraufmerksamkeit), aber auch Arbeitsgedchtnisleistungen notwendig sind. Bei der Behandlung kamen bei jedem Patienten jene APT-Aufgaben zum Einsatz, die spezifisch fr sein Strungsprofil waren. Die Auswertung der erhobenen Daten (subjektive Berichte der Patienten, Aufmerksamkeitstests) machte deutlich, dass das APT nicht nur in Aufmerksamkeitsleistungen, sondern auch in exekutiven Funktionen zu einer deutlichen Leistungsverbesserung fhrte und der Wirkung der Plazebo-Behandlung berlegen war. Insbesondere exekutive Funktionen verbesserten sich, weniger dagegen die selektive Aufmerksamkeit und die Vigilanz. Auch zeigten schwer beeintrchtigte Patienten eine grere Verbesserung der Aufmerksamkeitsleistungen als leicht beeintrchtigte Patienten (siehe auch Park & Ingles, 2001). Ein weiteres Beispiel fr eine perzeptionsgesteuerte Therapie ist das "Learned Non-Use Training", bei dem die nicht-paretische Hand fixiert wird und der Patient unter Anleitung mit der paretischen Hand intensive motorische bungen durchfhrt (Taub, Miller, Novack, Cook, Fleming, Nepomuceno, Connell & Cargo, 1993; Taub,
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Uswatte & Elbert, 2002). Die Fixierung der nicht-betroffenen Hand erfolgt bei dieser Intervention, um den Patienten zu zwingen, ausschlielich die betroffene Hand einzusetzen. Da dieser Einsatz fr die Patienten mit erheblichen Mhen und Schwierigkeiten verbunden ist, vermeiden Patienten hufig im Alltag den Gebrauch der paretischen Hand ("learned non-use") und setzen zunehmend nur noch die nichtbetroffene Hand ein. Taub und Kollegen konnten zeigen, dass eine so aufgebaute forcierte Therapie nicht nur bei motorischen Strungen, sondern auch bei Patienten mit einer Sprachstrung hilfreich sein kann (Pulvermller, Neininger, Elbert, Mohr, Rockstroh, Kbbel & Taub, 2001). Aphasische Patienten, die in einer intensiven Therapie nur schwierige Sprachakte durchfhrten, verbesserten sich strker als Patienten, die an einer konventionellen Sprachtherapie teilnahmen. Die exzessive Stimulation des blinden Gesichtsfeldes bei Patienten mit einer homonymen Hemianopsie mit speziellen Computerprogrammen stellt ein weiteres Beispiel einer perzeptionsgesteuerten Behandlung dar (Kasten & Sabel, 1995). Bei der Behandlung dieser Strung mssen die betroffenen Patienten tglich visuelle Reize auf einem Computerbildschirm identifizieren und mit Tastendruck beantworten (Kasten, Wust, Behrens-Baumann & Sabel, 1998). Die Darbietung der Reize erfolgt hochauflsend am Rande des betroffenen Gesichtsfeldbereiches und wird whrend der Behandlung auf angrenzende Gesichtsfeldbereiche erweitert. Die bislang durchgefhrten Studien zeigen, dass es infolge einer solcher Stimulation zu einer zwar geringen, aber auch nach der Therapie stabilen Erweiterung des Gesichtsfeldes um durchschnittlich etwa fnf Grad kommt (Sabel & Kasten, 2000). Ein weiteres Beispiel einer solchen perzeptionsgesteuerten Stimulation findet sich bei der Behandlung von Kindern mit einer Dyslexie (Tallal, Merzenich, Miller & Jenkins, 1998). Merzenich und Kollegen fanden Hinweise darauf, dass Kinder mit einer Dyslexie Probleme bei der phonologischen Verarbeitung haben. Den betroffenen Kindern gelingt es nicht, einfache sensorische Informationen zu segmentieren, weil sie die Transientenbergnge nicht entdecken. Erhalten diese Kinder jedoch vier Wochen lang ein adaptives akustisches Diskriminationstraining mit knstlich manipulierter Sprachinformation (Verlngerung der bergangszeiten zwischen Phonemen), das tglich zwei Stunden lang durchgefhrt wird, verbesserten sich die phonologische Verarbeitung und das Sprachverstndnis deutlich (Merzenich, Jenkins, Johnston, Schreiner, Miller & Tallal, 1996). Merzenich und Kollegen konnten auch nachweisen, dass die Verbesserung einzig und allein auf das erstellte Sprachmaterial zurckzufhren war. Bei einer Kontrollgruppe, die kein
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knstlich aufbereitetes Sprachmaterial fr das Diskriminationstraining erhalten hatte, konnte keine derartige signifikante Verbesserung festgestellt werden (Tallal et al., 1996). Ob perzeptionsgesteuerte Therapien bei allen kognitiven Funktionsstrungen eingesetzt werden knnen oder nur bei bestimmten, kann momentan nicht befriedigend beantwortet werden. Es gibt Hinweise, dass insbesondere Aufmerksamkeitsleistungen und Wahrnehmungsleistungen verbessert werden knnen. Bei Gedchtnis- und exekutiven Funktionsstrungen scheint dagegen ein solcher Therapieansatz nur bedingt erfolgversprechend zu sein. Dies knnte eventuell daran liegen, dass diese neuronalen Systeme sehr empfindlich auf eine Erkrankung oder Schdigung reagieren und daher fr eine Reaktivierung nicht mehr gengend Nervenzellen vorhanden sind. Es knnte aber auch sein, dass diese neuronalen Systeme ber eine perzeptionsgesteuerte Stimulation nicht zielgerichtet aktiviert werden knnen oder momentan noch keine geeigneten Aufgaben fr eine perzeptionsgesteuerte Stimulation zur Verfgung stehen. Neuropsychologen gehen davon aus, dass neuronale Systeme nicht nur unmittelbar durch sensorische Reize stimulierbar sind, sondern dass auch eine "interne" Aktivierung, eine sogenannte konzeptgesteuerte Stimulation, mglich ist. Als Beleg fr die Annahme einer konzeptgesteuerten Stimulation ("top-down processing") kann u.a. die Arbeit von Drevets, Burton, Videen, Snyder, Simpson und Raichle (1995) gelten, in der die Autoren nachweisen konnten, dass sich der Blutfluss im primren sensorischen Cortex durch Manipulation der Aufmerksamkeit, beziehungsweise durch unterschiedliche Erwartungen der Versuchsperson beeinflussen lsst. Genauso reicht die mentale Vorstellung einfacher Fingerbewegungen aus, um den Bereich des motorischen Cortex zu verndern, der bei der Durchfhrung der Bewegungen aktiviert wird (Pascual-Leone et al. 1995). Eine Reihe von Studien zeigen, dass mentale Vorstellungen in Verbindung mit praktischen bungen helfen, die Enkodierung von Informationen zu erleichtern und das Erlernen von Fertigkeiten zu verbessern (Page, 2001; Hall, 2002). Erste neuropsychologische Modelle ber die Wirkung solcher mentaler bungen liegen vor und knnten auch helfen, die Effekte von klassischen psychotherapeutischen Verfahren wie der Hypnotherapie oder Imaginationsverfahren besser zu verstehen (Annett, 1995). Besonders interessant ist in diesem Zusammenhang die Studie von Raz, Shapiro, Fan und Posner (2002), in der die Autoren den Einfluss der Hypnose auf den Stroop-Effekt untersucht haben. Hoch-suggestible und gering-suggestible
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Personen mussten unter hypnotischer Beeinflussung den Stroop-Test absolvieren. Hierbei zeigte sich, dass mittels Hypnose die lexikalische Verarbeitung beeinflussbar war und die Versuchspersonen dazu gebracht werden konnten, bei der Worterkennung nur eine Farbanalyse, aber keine semantische Analyse durchzufhren. Die hoch-suggestiblen Personen zeigten einen signifikant geringeren Interferenz-Effekt whrend bei den wenig-suggestiblen Personen keine Reduktion des Interferenz-Effekts zu erkennen war. Fr die Behandlung hirngeschdigter Patienten bedeutet dies, dass Therapiestrategien (z.B. Strategien zur Aufmerksamkeitsfokussierung und -lenkung, mentale Vorstellungsaufgaben, Imagination) entwickelt und eingesetzt werden knnen, um die betroffenen neuronalen Systeme zielgerichtet zu reaktivieren. Hierbei gilt es zu bedenken, dass vermutlich nicht alle neuronalen Systeme an einer solchen konzeptgesteuerten Verarbeitung beteiligt sind, sondern nur bestimmte, zu ganz bestimmten Zeitpunkten (Fodor, 1983). "Frontalen" Systemen scheint hier eine besondere Bedeutung zuzukommen. Ein vierter restitutiver Stimulationsansatz beinhaltet die systematische Beeinflussung inhibitorischer Prozesse. Verschiedene klinische Fallberichte deuten daraufhin, dass geschdigte neuronale Systeme noch zustzlich in ihrer Funktion durch den inhibitorischen oder exzitatorischen Einfluss intakter neuronaler Systeme beeinflussbar sind (Kapur, 1996; Ovsiew, 1997). Vermutlich lsst sich der wiederholt berichtete "positive" Effekt einer zweiten Lsion dadurch erklren, dass der strende Einfluss eines anderen neuronalen Systems wegfllt und das ursprnglich unter seinem tatschlichen Leistungsvermgen funktionierende geschdigte neuronale System nach Wegfall der Inhibition wieder besser funktioniert (Kapur, 1996). Erste Studien weisen auf die positive Wirkung inhibitionsreduzierender oder -aktivierender Stimulationen hin (z.B. Frassinetti, Rossi & Ladavas, 2001; Robertson & North, 1994; Schindler, Kerkhoff, Karnath, Keller & Goldenberg, 2002). In der Untersuchung von Schindler et al. (2002) wurde beispielsweise zur Behandlung eines visuellen Neglects ein visuelles Explorationstraining durchgefhrt, wobei die Kombination des Explorationstrainings mit einer Stimulation der Nackenmuskulatur mittels Vibrator den grten Therapieeffekt erbrachte. Dieser Behandlungseffekt war auch noch zwei Monate nach der Therapie vorhanden. Einen vergleichbaren faszilitierenden Effekt bei der Behandlung des visuellen Neglects scheinen aktive und passive Armbewegungen des kontralsionalen Arms im kontralsionalen Raum zu haben

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(Frassinetti, Rossi & Ladavas, 2001; Robertson & North, 1994; siehe auch Mller et al., 2002). In allen hier berichteten Studien kann angenommen werden, dass es durch die Aktivierung eines zweiten neuronalen Systems zu einer Beeinflussung des geschdigten Systems gekommen ist. Auch die Wirkung der bei der Behandlung von Posttraumatischen Belastungsstrungen angewendete Technik des "eye movement desensitization and reprocessing (EMDR)" knnte auf einem solchen gesteuerten Zusammenspiel unterschiedlicher neuronaler Systeme beruhen (Stickgold, 2002). Der fnfte und letzte Ansatz zur restitutiven Behandlung hirngeschdigter Patienten besteht in einer gezielten Vernderung der Aufmerksamkeit (z.B. Arousal) und/oder Motivation. In verschiedenen Forschungsarbeiten konnte gezeigt werden, dass durch Manipulation der Aufmerksamkeit/Motivation Lernen besser mglich ist (Schmitter-Edgecombe & Nissley, 2000). Eine angemessene Aufmerksamkeit, die durch pharmakologische (z.B. Gabe von Stimulantien), behaviorale (z.B. Spiegelkonfrontation, "hot seat"-Technik) oder eine Kombination beider Interventionen erreicht werden kann, scheint die synaptische Plastizitt zu erhhen und dadurch den Prozess der Funktionswiederherstellung positiv zu beeinflussen. Beispielsweise konnten Robertson und Kollegen durch phasische Aktivierungen (Darbietung von Warnreizen) die Entdeckungsleistung von Neglect-Patienten in einer Computeraufgabe deutlich verbessern (z.B. Robertson, Mattingley, Rorden & Driver, 1998). Gauggel und Kollegen konnten zeigen, dass eine Motivierung durch die Setzung schwieriger Ziele zu einer Leistungsverbesserung bei verschiedenen Aufgabenstellungen (z.B. Rechnen, Feinmotorik) fhrt und die erzielten Verbesserungen auch anhaltend sind (Gauggel & Billino, 2002; Gauggel & Fischer, 2001; Gauggel, Hoop & Werner, 2002; Gauggel, Leinberger & Richardt, 2001). Pharmakologische Interventionen, wie beispielsweise die Gabe von NoradrenalinAgonisten (z.B. Ritalin), scheinen diesbezglich ebenfalls einen positiven Effekt zu haben. Allerdings gibt es hierzu leider noch keine methodisch gut kontrollierten Studien (Forsyth & Jayamoni, 2003; Whyte et al., 2002). Auf Restitution aufbauende Therapiemethoden Die konzeptuellen berlegungen von Robertson und Murre (1999) erffnen fr die Behandlung hirngeschdigter Patienten interessante und weitreichende Perspektiven. Es wird deutlich, dass eine auf Restitution gerichtete Behandlung
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durchaus zu einer mehr oder weniger umfangreichen Wiederherstellung geschdigter Systeme fhren kann. Voraussetzung hierfr ist allerdings, dass das betroffene neuronale System nicht zu sehr geschdigt ist ("minimal residual structure", Sabel, 1997, S. 63) und eine adquate restitutive Therapie mglichst unmittelbar nach dem Ereignis begonnen wird. Bei der Durchfhrung einer Funktionstherapie gilt es aber zu bedenken, dass eine Reaktivierung der gestrten Funktion - trotz der groen Plastizitt des Nervensystems - nicht mit einigen wenigen Stimulationen zu erreichen ist. Auch knnen durch bungen und Stimulationen die natrlichen physiologischen Grenzen nicht auer Kraft gesetzt werden. Stimulationen mssen in hoher Frequenz und Intensitt ber einen lngeren Zeitraum durchgefhrt werden, um signifikante Verbesserungen zu erzielen (z.B. Kasten & Sabel, 1995). Karni et al. (1995) konnten beispielsweise in einer funktionellen Kernspintomographie-Studie bei gesunden Probanden nachweisen, dass das ben einer einfachen motorischen Aufgabe (bei einer Trainingsdauer von 10-20 Minuten) erst nach drei Wochen zu erkennbaren metabolischen Vernderungen in den entsprechenden Hirnarealen fhrte. Merzenich und Kollegen (1996) erreichten erst nach einem tglichen zweistndigen Training, das ber vier Wochen durchgefhrt wurde, eine signifikante Verbesserung der phonematischen Diskrimination bei dyslektischen Kindern. Genauso wie die Dauer der Funktionstherapie drfte die Spezifitt sowie die Art der Stimulation einen Einfluss auf den Erfolg und die Schnelligkeit des Eintretens einer Vernderung haben (z.B. Tallal et al., 1998). Anhand der Beschreibung der verschiedenen Formen einer auf Restitution gerichteten Behandlung ist sicherlich deutlich geworden, dass bei den spezifischen Interventionen ganz unterschiedliche Methoden und Techniken zum Einsatz kommen, die nicht nur einfache Papier- und Bleistiftaufgaben beinhalten, sondern zunehmend computergesttzt und in letzter Zeit auch in virtueller Realitt dargeboten werden (Tarr & Warren, 2002; Rizzo, Buckwalter & Zaag, 2002). Kennzeichen der Stimulationen ist, dass primr Fhigkeiten und Fertigkeiten (prozedurales Wissen), weniger aber deklaratives Wissen gebt werden und die Stimulationsmethoden sich an den Vorgaben kognitiver Theorien orientieren (Klauer, 2001) (siehe Tabelle 1). hier Tabelle 1 einfgen

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 Bei der Durchfhrung therapeutischer Stimulationen mssen aber nicht nur die genannten Faktoren bercksichtigt werden, sondern auch die Tatsache, dass es sich bei den Patienten um aktive "Lerner" handelt, die je nach vorhandener Strung in unterschiedlichem Umfang zur Verarbeitung von Informationen und zum Planen und Durchfhren von Handlungen in der Lage sind. Bei der Behandlung spielen daher auch Faktoren wie Motivation, Art und Intensitt des Feedbacks, frheres Wissen, Kontextlernen, Transfer und Organisation des Gelernten eine sehr wichtige Rolle (Ghodsian, Bjork & Benjamin, 1997). Zustzlich gilt es, die dynamische Interaktion des Lerners mit seiner Umwelt, Beobachtungslernen, die Darbietung von Belohnungen/Verstrkern, Zielsetzung, Selbsteffizienz und situatives Lernen zu beachten. Die Entwicklung von Stimulationsmethoden, die diese Faktoren bercksichtigen, steckt zwar noch in den Kinderschuhen, aber es ist abzusehen, dass in den nchsten Jahren weitere effiziente neuropsychologische Interventionsprogramme zur Verfgung stehen werden (Eslinger, 2002). Wichtige Anregungen fr die Gestaltung von therapeutischen Interventionen kommen dabei auch aus der Trainings-, Expertise- und Altersforschung (Quinones & Ehrenstein, 1997; Kramer & Willis, 2002). Beispielsweise haben vergleichende kognitive Trainingsstudien mit gesunden jngeren und lteren Personen gezeigt, dass beide Gruppen von einem Training profitieren und bei lteren Personen insbesondere jene Interventionen hilfreich sind, die auf Funktionen abzielen, die mit zunehmendem Alter schlechter werden (Kramer & Willis, 2002; Verhaeghen, Marcoen & Goosens, 1992). Ferner zeigen diese Studien, dass auch im hohen Alter noch eine erhebliche kognitive Plastizitt besteht und domnenspezifische Trainingswirkungen erzielt werden knnen (Ball et al., 2002). Mglichkeiten und Grenzen einer auf Restitution ausgerichteten Therapie Ohne Frage ist der restitutive Behandlungsansatz gerade in der Akutphase der Erkrankung und auch bei Kindern von groer Bedeutung, da zu diesem Zeitpunkt, beziehungsweise bei dieser Personengruppe ein besonderes therapeutisches Fenster zu bestehen scheint (Kolb et al., 2001; Stiles, 2000). Restitutive Therapien knnen aber auch zur Erhaltung eines aktuellen Funktionsniveaus eingesetzt werden oder helfen, den weiteren kognitiven Abbau zu verzgern. Sie sind aber auch

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deshalb im klinischen Kontext notwendig, weil das wiederholte Stimulieren und ben einer gestrten Funktion fr Patienten und Angehrige intuitiv ist und geradezu als Therapiemanahme erwartet und gefordert wird. Allerdings hat der restitutive Behandlungsansatz auch seine Grenzen: (1) Die Fhigkeit zur Restitution scheint fr einzelne kognitive Funktionen (Domnen) sehr unterschiedlich zu sein und verschiedene Funktionen lassen sich selbst bei intensiver und langdauernder Therapie nur in begrenztem Umfang verbessern. (2) Es fehlt bei einer Reihe von Funktionsbereichen an berzeugenden Belegen fr die Effektivitt einer restitutiven Therapie. (3) Therapieeffekte generalisieren nicht leicht und knnen von hirngeschdigten Patienten kaum auf andere Situationen und Aufgabenstellungen bertragen werden, wenn nicht whrend der Therapie explizit auf eine Generalisierung hingearbeitet wird und motivationale Einflsse bercksichtigt werden (Ghodsian, Bjork & Benjamin, 1997; Sohlberg & Rashkin, 1996). (4) Die alleinige Konzentration auf die Funktionsrestitution trgt nicht den multiplen und in vielen Fllen nachweislich chronischen Strungen hirngeschdigter Patienten Rechnung. Es besteht die Gefahr einer Vernachlssigung psychosozialer und emotionaler Probleme der Patienten und deren Angehrigen. (5) Die repetitive und langdauernde Durchfhrung restitutiver Therapien kann langweilig und ermdend sein und stellt deshalb besondere Anforderungen an die Leistungsbereitschaft und das Durchhaltevermgen der Betroffenen. Solche Eigenschaften sind aber gerade bei hirngeschdigten Patienten nicht immer vorhanden. Aus diesen Grnden kann eine restitutive Therapie nicht ohne eine genaue Indikationsstellung und Therapieplanung durchgefhrt werden. Sie muss dabei in der Regel auch in ein umfassendes Therapieprogramm eingebetet sein. Dieses sollte nicht nur die Vermittlung von Informationen ber die Erkrankung, eine individuelle Therapieplanung und -zielsetzung beinhalten, sondern auch Therapiestrategien fr jene Patienten, bei denen sich ein chronischer Verlauf abzeichnet und bei denen durch funktionelle Therapien keine signifikanten Verbesserungen mehr erreicht werden knnen. Beispielsweise sei hier auf den Fall des berhmten amnestischen Patienten H.M. verwiesen, der sich seit seiner Operation 1957 in seinen Gedchtnisleistungen nicht wesentlich verbessert hat (Corkin, 2002). Daher besitzt die neuropsychologische Therapie neben den restitutiven Manahmen noch eine
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zweite Behandlungssule, nmlich die auf Kompensation ausgerichteten Interventionen. Auf Kompensation ausgerichtete Interventionen Der auf Kompensation ausgerichtete Behandlungsansatz, bei dem der Ausgleich der Funktionsdefizite durch den Einsatz noch intakter (verbliebener) Fhigkeiten und das Lernen neuer Fertigkeiten und Strategien, aber auch der emotionale Umgang mit den Folgen der Schdigung im Mittelpunkt stehen, spielt insbesondere in der postakuten Phase eine sehr wichtige Rolle (Askenasy & Rahmani, 1987; Prigatano, 1999; Wilson, 2000). Bei einer auf Kompensation ausgerichteten Behandlung wird davon ausgegangen, dass auf neuronaler Ebene eine Funktionsverbesserung dadurch mglich wird, dass intakt gebliebene Systeme dazu gebracht werden, Aufgaben geschdigter Systeme zu bernehmen. Dieser Mechanismus, der auch als funktionelle Reorganisation oder funktionelle Adaptation bezeichnet wird, bedeutet fr die Behandlung, dass die Patienten vor allem lernen sollen, ihre eigenen Strken und Schwchen zu erkennen, realistische Ziele zu setzen und angemessene Erwartungen zu entwickeln sowie Alltagsanforderungen mit noch vorhandenen und intakten Fhigkeiten zu bewltigen (z.B. Lesen von Texten ber Braille-Schrift; Merken von Terminen durch Gebrauch eines Terminkalenders; Erlernen einer Zeichensprache). Schon Luria (1963) hat die funktionelle Reorganisation als zentrale Grundlage fr Funktionsverbesserungen bei hirngeschdigten Patienten angesehen. Empirische Studien unterstreichen die Bedeutung der Kompensation zum Ausgleich von kognitiven, motorischen und sensorischen Defiziten (siehe Bckman & Dixon,1992, fr eine bersicht), wobei zur Kompensation auch die Optimierung des Verhaltens und die bewusste Auswahl (Selektion) von Aktivitten und Lebenszielen gehren (Baltes, 1997). Fr Baltes (1997) stellen Selektion, Optimierung und Kompensation zentrale Aspekte einer erfolgreichen Entwicklung und Anpassung im Alter dar (siehe auch Baltes, Staudinger & Lindenberger, 1999). Aber nicht nur fr ein erfolgreiches Altern, sondern auch fr eine erfolgreiche Bewltigung einer Erkrankung oder Verletzung, die mit bleibenden Behinderungen verbunden sein kann, ist dieses Modell der Selektion, Optimierung und Kompensation von groer Relevanz. Es bietet fr die Entwicklung von auf Kompensation ausgerichteten
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Interventionen eine breite theoretische Grundlage und hilft den Therapieprozess zu strukturieren (siehe Abbildung 3). hier Abbildung 3 einfgen Zentral fr das Konzept der Kompensation ist dabei, dass nicht mehr - wie bei der Restitution - von einer Wiederherstellung der Funktion geschdigter Systeme ausgegangen wird. Vielmehr wird angenommen, dass eine Verbesserung nur noch durch die Aktivierung und den Einsatz intakt gebliebene Fhig- und Fertigkeiten mglich ist. Patienten werden ermutigt, auf diese intakten Fhigkeiten zurckzugreifen und erlernen whrend der Behandlung spezifische Kompensationsstrategien oder hilfen oder erhalten Untersttzung bei der Anpassung von Erwartungen und Zielen (siehe Gauggel, Konrad & Wietasch, 1998). Der Schweregrad der Strung und die Einsicht in die Notwendigkeit der Anwendung von Kompensationsstrategien und hilfen sowie andere Faktoren bestimmen dabei die Art und das Ausma an Strukturierung und an therapeutischen Hilfen (Dirette, 2002; Eslinger, Grattan & Geder, 1995). Der Prozess der Kompensation Der Begriff "Kompensation" beschreibt einen Mechanismus (z.B. Verhalten), mit dem ein Mangel oder ein Defizit verringert wird. Bckman und Dixon (1992) sprechen von Kompensation, wenn ein objektives oder wahrgenommenes Ungleichgewicht zwischen verfgbaren Fhigkeiten und Umweltanforderungen ausbalanciert wird. Kompensation setzt dabei das Vorhandensein eines Ungleichgewichts oder einer Diskrepanz zwischen den vorhandenen Fhigkeiten einer Person und den Umweltanforderungen voraus. Ein solches Ungleichgewicht kann nicht nur durch eine Krankheit oder Verletzung, sondern auch durch eine altersbedingte Abnahme der krperlichen und geistigen Leistungsfhigkeit, einen Geburtsfehler oder eine Zunahme der Umweltanforderungen ohne Entwicklung entsprechender Fhigkeiten entstehen. Hockey (1997) beschreibt beispielsweise kompensatorische Mechanismen, die Personen zur Kontrolle ihrer Leistung einsetzen, wenn sie unter Stress oder massiver Arbeitsanforderung stehen.

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Um erfolgreich kompensieren zu knnen, ist in bestimmtem Umfang eine Wahrnehmung des vorhandenen Ungleichgewichts notwendig (Bckman & Dixon, 1992; siehe auch Crosson et al., 1989). Dies gilt insbesondere dann, wenn die Person aktiv Strategien oder Hilfen einsetzen oder in Zusammenarbeit mit dem Therapeuten Erwartungen und Ziele an die neue Lebenssituation anpassen soll (Dirette, 2002). Nur die Wahrnehmung eines Ungleichgewichts kann letztendlich zu der bewussten Entscheidung fhren, im Alltag vermehrt Kompensationsstrategien und -hilfen einzusetzen oder Lebensplne und -ziele zu verndern. Allerdings gilt diese Aussage nicht fr alle Flle, in denen Kompensationsverhalten feststellbar ist. Bercksichtigt wird dabei nmlich nicht, dass die Kompensation im Laufe der Zeit automatisch und mit weniger Anstrengung und eventuell auch ganz ohne willentliches Zutun erfolgen kann (Salthouse, 1995). Kompensationsformen Welche Strategien oder Mechanismen knnen hirnverletzte Patienten oder deren Angehrige einsetzen? Welche Strategien mssen im Rahmen einer neuropsychologischen Therapie vermittelt werden, um ein vorhandenes Ungleichgewicht erfolgreich auszugleichen? In ihren Publikationen unterscheiden Dixon und Bckman (1995b, 1999) fnf Kompensationsmechanismen und -formen, die fr die Entwicklung und Durchfhrung einer Behandlung eine wichtige Rolle spielen. Der Ausgleich kann durch (1) die Investition von mehr Zeit und Energie (Anstrengung), (2) die Substitution durch eine latente Fhigkeit, (3) die Entwicklung einer neuen Fhigkeit (Einsatz von Strategien und Hilfsmitteln), (4) die Vernderung der Erwartungen sowie (5) durch die Wahl einer alternativen Nische oder eines alternativen Ziels erfolgen. Am hufigsten werden Defizite sicherlich durch einen greren zeitlichen Aufwand und durch eine vermehrte Anstrengung ausgeglichen. Beispiele hierfr geben hirngeschdigte Patienten, die nach der Wiederaufnahme des Berufs aufgrund eines langsameren Arbeitstempos mehr Zeit im Bro verbringen oder Arbeit mit nach Hause nehmen, weil sie in der am Arbeitsplatz zur Verfgung stehenden Zeit die anstehenden Aufgaben nicht bewltigen knnen. Ein weiteres

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Beispiel sind gedchtnisgestrte Patienten, die mehr Zeit darauf verwenden, um sich wichtige Dinge zu merken. Hilft diese Art des Ausgleichs nicht, kann der Betroffene vorhandene latente Fhigkeiten zur Substitution verwenden. Ein Beispiel fr eine solche Substitution wre das Erlernen der Blindenschrift nach dem Verlust der Sehfhigkeit. In einem solchen Fall wrde die betroffene Person vorhandene taktile Fhigkeiten zur Informationsaufnahme nutzten. Luria (1963) hat diesen Vorgang mit dem Begriff der funktionellen Adaptation umschrieben und bezeichnet damit das Erreichen eines Ziels mit alternativen Mitteln oder auf alternativen Wegen. Hierunter fllt auch die Entwicklung neuer Fhig- und Fertigkeiten oder der Einsatz spezieller Strategien und Hilfsmittel. Dixon und Bckman sehen diesen Schritt als eine dritte Mglichkeit zur Kompensation an. Beispiele fr diese dritte Form der Kompensation sind der Gebrauch von Strategien (z.B. Mnemotechniken, Zeichensprache) oder die Verwendung von Hilfen (z.B. Rollstuhl, Unterarmgehsttze, Hrgert, Gedchtnistagebuch, Kommunikationstafeln). Weitere Beispiele aus dem Bereich der Neuropsychologie wren das Erlernen einer melodischen Intonation durch Patienten mit einer schweren Aphasie (Sparks, Helm & Albert, 1974), das Erlernen von Phonem-Graphem bersetzungsstrategien fr alektische Patienten (Rothi & Heilman, 1981), die Benutzung einer Schreibmaschine durch Patienten mit Agraphien oder Apraxien sowie der Einsatz eines Taschenrechners bei Patienten mit einer Akalkulie. In der Therapiestudie von Levine et al. (2000), die ein weiteres gutes Beispiel fr die Vermittlung komplexer Kompensationsstrategien darstellt, erhielten Patienten mit einem Schdelhirntrauma ein Ziel-Management-Training, das diesen Patienten helfen sollte, anhand einer Heuristik die Planung von Handlungen besser zu kontrollieren. Patienten, denen diese Heuristik vermittelt wurde, zeigten gegenber Patienten einer Kontrollgruppe, die ein motorisches Training durchfhrten, in verschiedenen Alltagsaufgaben signifikant bessere Leistungen. Fasotti, Kovacs, Eling und Brouwer (2000) fhrten mit aufmerksamkeitsgestrten Patienten ein Zeitmanagement durch. Whrend der Therapie wurde dabei in einer ersten Phase durch kontinuierliche Rckmeldungen das Problembewusstsein verbessert und die Voraussetzungen zur Einfhrung des Zeitmanagements geschaffen. Danach wurde in einer zweiten Phase das Zeitmanagement, das aus einer Reihe kognitiver Strategien bestand, eingefhrt und gebt. Hauptziel dieser kognitiven Strategien bzw. Selbstinstruktionen war es, dem
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Patienten zu vermitteln, dass er mehr Zeit zur Durchfhrung von Aufgaben bentigt und er sich daher mehr Zeit nehmen muss ("Let me give myself enough time"). In der dritten und letzten Phase stand die Anwendung des Zeitmanagements in weiteren Anforderungssituationen und dessen Aufrechterhaltung im Mittelpunkt. Patienten, die eine solche Zeitmanagement-Therapie durchlaufen hatten, waren in zwei alltagsorientierten Aufmerksamkeitstests signifikant besser als Patienten, die allgemeine Vorschlge zur Verbesserung ihrer Leistung ("Try to imagine the things that are said") gelernt haben. Die Vermittlung von Strategien und -hilfsmitteln ist momentan sicherlich ein Therapiebereich der neuropsychologischen Therapie, fr den eine ganze Reihe von Therapiestudien vorliegen. Insbesondere die Effektivitt von Strategien zur Kompensation von Gedchtnisstrungen, sogenannte Mnemotechniken, wurden intensiv erforscht (Wilson, 1992, 1995, 2000; Wilson & Evans, 1996; Wilson, Baddeley & Cockburn, 1989). In der Tabelle 2 findet sich eine mgliche Taxonomie von in der klinischen Neuropsychologie einsetzbaren Kompensationsstrategien- und hilfen. hier Tabelle 2 einfgen Personen, die ein Ungleichgewicht zwischen eigenen Fhigkeiten und Umweltanforderungen erfahren und dieses Ungleichgewicht nicht durch die bisher beschriebenen Strategien ausgleichen knnen, haben jedoch noch kognitive Strategien zur Verfgung, um mit dem entstandenen Ungleichgewicht umzugehen. Sie knnen Erwartungen (d.h. Erwartungen des Patienten, aber auch Erwartungen der Angehrigen oder anderer Personen) und/oder Ziele verndern und damit das Ungleichgewicht durch die Vernderung der Umweltanforderungen oder ihrer eigenen Ansprche und Erwartungen reduzieren. Alternativ knnen sie aber auch Aufgaben mit einem geringeren Anforderungsniveau auswhlen oder die Kriterien fr den eigenen Erfolg verndern. Beispiele hierfr geben Patienten, die nach einer Hirnschdigung aufgrund der vorhandenen Beeintrchtigungen nicht mehr erwarten, Vollzeit beruflich ttig zu werden oder sich mit einer weniger anspruchsvollen Ttigkeit zufrieden geben. Ein besonders eindrckliches Beispiel fr den komplexen Prozess der Kompensation findet sich in einem Artikel des Lernpsychologen Skinner, der in diesem Beitrag seinen kompensatorischen Umgang ("intellektuelles

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Selbstmanagement") mit altersbedingten kognitiven Problemen darstellt (Skinner, 1983). Die klinische Praxis zeigt, dass gerade die beiden letzten Kompensationsformen von den betroffenen Patienten erst im Rahmen einer spezifischen Therapie angewendet werden (Prigatano, 1999). Dies ist verstndlich, weil die Entwicklung dieser Strategien eine umfassende Krankheitsbewltigung voraussetzt und mit der Erkenntnis einher geht, dass ein Wiedergewinnen der alten Fhigkeiten nicht mehr mglich ist; eine Erkenntnis, die fr den Patienten mit erheblichen emotionalen Belastungen verbunden ist. Fr die Patienten geht es in der Therapie darum, neue Lebensperspektiven und -ziele aufzubauen und adaptive Formen der Bewltigung zu finden, um mit den "Verlusten" umzugehen (Ben-Yishay & Daniels-Zide, 2000; Prigatano, 1999). Entwicklung der Kompensationsformen Kompensatorisches Verhalten kann sich quantitativ und qualitativ vom normalen Verhalten unterscheiden. Quantitative Unterschiede ergeben sich in den Fllen, in denen die betroffene Person mehr Zeit und Energie in die Durchfhrung einer Aufgabe investieren muss. Qualitative Unterschiede liegen dann vor, wenn die Person zum Ausgleichen des Defizits Ersatzfhigkeiten einsetzen muss. Solche Ersatzfhigkeiten entstammen entweder dem normalen Verhaltensrepertoire (z.B. Greifen mit den Zehen) oder mssen in anderen Fllen vllig neu gelernt werden (z.B. Einsatz der Zeichensprache bei Taubstummen, der Braille-Schrift bei blinden Personen oder eines Zeitmanagements bei aufmerksamkeitsgestrten Patienten). Es ist offensichtlich, dass die aufgefhrten Kompensationsarten unterschiedlich zeitaufwendig sind, wobei fr das Erlernen neuer Fhigkeiten der grte Aufwand in Rechnung gestellt werden muss. Aus diesem Grund versuchen die Betroffenen hufig, vorhandene Defizite zuerst durch den Einsatz von mehr Zeit und Energie auszugleichen. Wenn diese Strategie keinen Erfolg hat, erfolgt der Rckgriff auf andere Kompensationsformen. Eine Sammlung wichtiger Kompensationsstrategien und hilfen ist in Tabelle 3 dargestellt. hier Tabelle 3 einfgen

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Trotz eines Ungleichgewichts muss es aber nicht zwangslufig zu einer aktiven Kompensation durch den Patienten kommen. Eine Kompensation unterbleibt hufig dann, wenn die Patienten keine oder eine verminderte Krankheitseinsicht aufweisen (McGlynn & Schacter, 1989) oder bei allen kritischen Anforderungssituationen immer ein hohes Ma an fremder Hilfe oder Untersttzung gegeben wird. Aktives Kompensationsverhalten scheint in dem Umfang abzunehmen, wie Probleme in der Wahrnehmung vorhandener Defizite bestehen oder fremde Hilfen zur Verfgung gestellt werden. Solche Hilfestellungen werden hufig durch Ehepartner oder andere Bezugspersonen gegeben, die alle notwendigen Aufgaben fr den Betroffenen erledigen. Aber auch wohlgemeinte Vernderungen in der Umwelt knnen solche Hilfen darstellen. Da sie in der Regel leicht und ohne Mithilfe des Betroffenen zu realisieren sind, werden sie hufig, besonders in der ersten Phase der Krankheit angewendet. Klinische Einrichtungen (z.B. Rehabilitationskliniken, Altenpflegeeinrichtungen) sind als Umwelten konzipiert, die versuchen, den Behinderungen der Betroffenen optimal Rechnung zu tragen (Charness & Bosman, 1995; Day, Carreon & Stump, 2000; Heeg, 1989; Teresi, Holmes & Ory, 2000). Beispielsweise verringern Trschilder, Farbmarkierungen an den Wnden und Bden sowie Wegweiser die Belastungen des Gedchtnisses und erleichtern gedchtnisgestrten Patienten die Orientierung. Ein weiterer Grund, warum Kompensation unterbleiben kann, besteht im Schweregrad des vorhandenen Defizits. Es ist naheliegend, dass gerade bei sehr schweren Beeintrchtigungen eine Kompensation nicht erfolgt, da aufgrund der Schwere keine Kompensationsmglichkeiten vorhanden oder mgliche Kompensationsstrategien in ihrer Anwendung fr den Betroffenen zu aufwendig und mhsam sind. Beispielsweise werden Hrgerte hufig erst nach lngerer Gewhnung benutzt, da nicht nur relevante Tonsignale, sondern auch alle anderen Signale (inkl. Gerusche) verstrkt werden. Bckman und Dixon (1992) gehen davon aus, dass Personen mit mittelgradig schweren Strungen eher Kompensationsstrategien und -hilfsmittel einsetzen als Personen mit sehr leichten oder sehr schweren Strungen. Whrend bei ersteren hufig die Einsicht in die Notwendigkeit fehlt, verfgen Personen mit sehr schweren Strungen meistens nicht ber die zur Anwendung von Kompensationsstrategien notwendigen Fhigkeiten. Trotz dieses einleuchtenden Beispiels lsst sich diese U-frmige Beziehung nicht als Gesetzmigkeit verallgemeinern. Wilson (1995) weist auf einen Patienten mit sehr guten intellektuellen Fhigkeiten, aber einer sehr schweren
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Gedchtnisstrung hin, der ein fast perfektes und hocheffizientes System von Kompensationsstrategien entwickelt hat. Obwohl der Patient eine globale Amnesie aufweist, ist er aufgrund seiner guten intellektuellen Leistungen zur Kompensation der Gedchtnisdefizite in der Lage. Dieses Beispiel macht deutlich, dass bei Hirngeschdigten nicht nur der Schweregrad der Strung ber den Erfolg der Kompensation entscheidet, sondern auch die Intaktheit verbliebener kognitiver Funktionen und eine effiziente neuropsychologische Behandlung. Insbesondere das Vorhandensein von Defiziten in exekutiven Funktionen scheint bei der Kompensation ein kritischer Faktor zu sein (Alderman, Fry & Youngson, 1995; Eslinger, Grattan & Geder, 1995). Des weiteren muss bei der Vermittlung von Kompensationsstrategien und -hilfen darauf geachtet werden, dass der praktische Nutzen fr den Betroffenen erkennbar ist und die Anwendung der Hilfen beim Betroffenen oder anderen Personen nicht auf Ablehnung stt. Sieht der Betroffene keinen direkten Nutzen oder entspricht der Gebrauch der Kompensationshilfe nicht normativen Erwartungen, wird die Bereitschaft, diese Kompensationshilfe einzusetzen, abnehmen. Empfehlungen fr die Vermittlung von Kompensationsstrategien und -hilfen Generell lassen sich folgende Rahmenbedingungen fr die Anwendung einer auf Kompensation ausgerichteten Therapie formulieren: Kompensationshilfen und -strategien werden vor allem dann akzeptiert, wenn sie einfach, konomisch und bequem angewendet werden knnen. Die Akzeptanz steigt, wenn dem Anwender der Nutzen der Strategie oder der Hilfe unmittelbar erkennbar oder nachweisbar ist. Bei sehr schweren, insbesondere kognitiven Defiziten sind externe Kompensationshilfen und -strategien deutlich besser als interne, weil zum Erlernen interner Strategien intakte kognitive Fhigkeiten (z.B. metakognitive Leistungen) bentigt werden. Auch ist die aktive Mitarbeit des Patienten bei der Anwendung der Strategien notwendig. Strungen exekutiver Funktionen oder andere kognitive Defizite erschweren die Vermittlung von Kompensationsstrategien, verhindern sie aber nicht. Zuknftige Forschungsarbeiten mssen zeigen, bei welchen Strungsbildern die Vermittlung von Kompensationsstrategien besonders effektiv oder aber nicht effektiv ist.

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Sehr schwere Defizite knnen hufig von den Betroffenen nicht aktiv ausgeglichen werden (siehe aber Schiff, Plum & Rezai, 2002). Hier sind nur noch Hilfen im Umfeld des Patienten oder Strategien fr Angehrige und Bezugspersonen von Nutzen.

Die Vermittlung von Kompensationshilfen und -strategien gelingt besser bei Personen, die ihre Strken und Schwchen genau kennen. Wenn die Betroffenen die Diskrepanz zwischen den eigenen Fhigkeiten und den Umweltanforderungen wahrnehmen, steigt die Bereitschaft zum aktiven Kompensieren.

Stehen in kritischen Anforderungssituationen grundstzlich immer fremde Hilfen zur Verfgung, dann werden Kompensationshilfen und -strategien von den Betroffenen meistens nicht angewendet. Die Patienten verlassen sich auf die fremde Hilfe, weil diese fr sie zur Bewltigung der Umweltanforderungen einfacher, schneller und bequemer sind als der Einsatz eigener Strategien. Dies bedeutet aber auch, dass bei der Planung der Behandlung sorgfltig abgewogen werden muss, welche Kompensationsstrategien verwendet werden sollen. Beispielsweise ist das Einfhren interner Strategien insgesamt wesentlich schwieriger zu erreichen, wenn vorher ein effektives externes Kompensationssystem aufgebaut wurde.

Kompensationsstrategien und hilfen (insb. wenn sie komplexer Natur sind) mssen eingefhrt, erklrt und der Umgang muss gebt werden, da sie selten automatisch angewendet werden. Diese Aussage trifft insbesondere auf interne Kompensationsstrategien (z.B. Mnemotechniken) zu.

Komplexe Kompensationsstrategien (z.B. Einsatz eines elektronischen Adressbuchs) knnen hirngeschdigten Patienten oft nur schrittweise vermittelt werden.

Kompensationsstrategien und -hilfen knnen die Diskrepanz zwischen den Umweltanforderungen und den Fhigkeiten des Betroffenen meistens nicht vollstndig beseitigen. Aus diesem Grund werden sich lngerfristig auch die Leistungserwartungen und -ansprche der Betroffenen und ihrer Angehrigen verndern mssen.

Ein Ausgleich von Defiziten erfolgt hufig zuerst ber die Investition von mehr Zeit und Energie. Fhrt dies nicht zu erkennbaren Verbesserungen, werden latente, normalerweise nicht bentzte Fhigkeiten ins Spiel gebracht. Wird auch hier die Nutzlosigkeit der Bemhungen erkannt, kann es zu einer Vernderung
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des Anspruchsniveaus und der Einstellungen und somit zu einer Verhaltensnderung (z.B. Wahl anderer Aufgaben) kommen. Allerdings darf nicht erwartet werden, dass die Vernderung des Anspruchsniveaus sofort nach Erkennen der Nutzlosigkeit aller Bemhungen erfolgt. Es dauert oft lange, bis Patienten ihre Erwartungen und Hoffnungen verndern und diese ihrem tatschlichen Leistungsstand angleichen. Die Anwendung von Kompensationsstrategien und -hilfen kann whrend der stationren oder ambulanten Rehabilitation angebahnt und in die richtige Richtung gelenkt werden. Teilweise knnen diese Strategien auch schon verfestigt und im Gebrauch so automatisiert werden, dass sie Bestandteile des Alltags werden. In den ersten Monaten der Erkrankung sind solche Anpassungsleistungen aber nicht zu erwarten. Hier ist die Hoffnung auf Verbesserung und gesundheitliche Wiederherstellung noch gro. Aus diesem Grund sehen die Patienten und deren Angehrige auch nicht die Notwendigkeit zur Kompensation. Der Therapeut sollte in dieser Phase sehr behutsam vorgehen und die Patienten und Angehrigen allmhlich auf Kompensationsmglichkeiten hinweisen. Die starke Betonung kompensatorischer Strategien kann in dieser Phase zu Widerstand fhren und ist auch aufgrund der groen prognostischen Unsicherheiten bei vielen Strungsbildern problematisch. Hufig mssen mehrere Kompensationsstrategien und -hilfen zum Ausgleichen eines Defizits angewendet werden. Dieses System an Kompensationsstrategien gilt es, sukzessive im Laufe der Rehabilitation aufzubauen und zu perfektionieren (Wilson, 1992). Die Anwendung von Kompensationsstrategien und -hilfen kann fr den Anwender und dessen Umfeld auch negative Konsequenzen haben. Obwohl der Gewinn hufig grer ist als der Verlust, mssen bei der Therapieplanung mgliche negative Konsequenzen (z.B. Verlust an Eigeninitiative durch externe Kompensationshilfen) fr den Anwender und dessen Umfeld in Betracht gezogen werden. Whrend Patienten mit guten intellektuellen Fhigkeiten Kompensationsstrategien zum Teil von alleine entwickeln und mehrere Strategien kombiniert einsetzen knnen, sind Patienten mit schweren kognitiven Strungen bei der Anwendung mehrerer Kompensationsstrategien hufig berfordert. Aus diesem Grund sollte bei diesen Patienten anfangs immer nur eine einzige

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Strategie vermittelt werden und erst dann weitere Strategien trainiert werden, wenn diese Strategie gut beherrscht wird. Kompensationshilfen, die sich in der Umwelt verankern lassen, knnen ohne aktives Mitwirken des Betroffenen eingefhrt werden. Ihre Anwendung ist daher schnell und mit geringem Aufwand realisierbar. Bei portablen externen Hilfen ist genauso wie bei internen Strategien ein Training oder zumindest eine Einfhrung notwendig. Die Vermittlung dieser Hilfen und Strategien ist aufwendig, verlangt die aktive Mitarbeit des Betroffenen und setzt eine gewisse kognitive Leistungsfhigkeit voraus. Die Vermittlung von Kompensationsstrategien muss fr den Betroffenen letztendlich immer unbefriedigend bleiben, da normalerweise der Anspruch und die Erwartungen auf die vollstndige Wiederherstellung und Heilung gerichtet sind. Genauso besteht die Erwartung, dass durch den Einsatz von Kompensationsstrategien und hilfen die vorhandenen Defizite vollstndig ausgeglichen werden knnen. Da diese Erwartungen nicht erfllt werden knnen, sollte bei der Vermittlung von Kompensationsstrategien auch auf die mglicherweise unerfllbaren Erwartungen eingegangen werden. Praktische Umsetzung einer auf Kompensation ausgerichteten neuropsychologischen Behandlung Die bisherigen berlegungen machen deutlich, dass die Vermittlung von Kompensationsstrategien und -hilfen gerade bei Patienten mit schweren Beeintrchtigungen systematisch vorbereitet werden muss und eine Umsetzung der Behandlung in einem therapeutischen Milieu (bzw. einem Gruppensetting) sinnvoll ist. Von Beginn an sollten bei der Therapie implizit auf Kompensation ausgerichtete Behandlungselemente enthalten sein. Beispielsweise knnen Patienten bereits in der Therapievorbereitung Visualisierungs- und Gedchtnishilfen (z.B. Flip-Chart, Therapielogbuch) kennen lernen. Zustzlich zu diesen Hilfen gilt es kompensatorisches Verhalten zu verstrken und zu frdern. Es muss Bestandteil der Behandlung sein, dass Patienten lernen, den Informationsfluss im Gesprch zu kontrollieren (z.B. durch Verstndnisfragen, wenn Erklrungen nicht verstanden wurden; durch die Kontrolle, ob sie noch am Ball sind; von sich aus darauf hinweisen, wenn sie mde oder erschpft sind).

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Ein weiterer wichtiger Schritt in Richtung Kompensation stellt die Entwicklung einer realistischen Selbsteinschtzung dar, da die Bereitschaft zur Anwendung kompensatorischer Strategien mit dem Bewusstsein fr die vorhandenen Probleme und mit der Einsicht in die Notwendigkeit deren Anwendung steigt (Chittum et al., 1996; Fluharty & Wallat, 1997). Hinzu kommt, dass mit einem verbesserten Strungsbewusstsein auch Erwartungen an die eigene Leistung verndert sowie Ziele und Aufgabenstellungen ausgewhlt werden, die dem momentanen Leistungsniveau entsprechen. Auch Vermittlung von Informationen ber die Erkrankung kann die Akzeptanz erhhen und die Notwendigkeit der Verwendung von Kompensationsstrategien aufzeigen, wobei die Schaffung einer Akzeptanz nicht nur bei den Patienten, sondern auch bei den Angehrigen wichtig ist. Bei der Vermittlung von Kompensationsstrategien und -hilfen lassen sich vereinfacht drei Behandlungsschritte unterscheiden, die nachfolgend kurz charakterisiert werden (Sohlberg & Mateer, 1989). Eine ausfhrliche Darstellung findet sich bei Gauggel, Konrad und Wietasch (1998): (1) Identifikation von Problemsituationen, (2) Entwicklung und Wahl von Strategien zur Bewltigung der Problemsituation und (3) Motivierung und Training der Strategie. Identifikation von Problemsituationen: Die Anwender von Kompensationsstrategien und -hilfen mssen Situationen identifizieren, in denen diese Strategien hilfreich und ntzlich sein knnen. Diese Identifikation kann gemeinsam in der Gruppe oder whrend einer Einzelbehandlung in entsprechenden Anforderungssituationen oder Rollenspielen vorgenommen werden. Um effektive Kompensationsstrategien zu finden, ist es unbedingt notwendig, die Anforderungen, die an den Patienten gestellt werden, genau zu kennen. Nur wenn das Problem auf der Verhaltensebene konkretisiert wird, kann eine praktikable Lsung gefunden werden. Hufig sind Kompensationsstrategien sehr spezifisch und genau auf das jeweilige Problem zugeschnitten. Entwicklung und Wahl von Strategien: Sind die Problemsituationen bekannt, gilt es, effektive Strategien mit den Patienten und Angehrigen zu entwickeln. Hier sollten die weiter oben aufgefhrten Rahmenbedingungen beachtet werden. Da zahlreiche hirngeschdigte Patienten keine adquaten Strategien entwickeln knnen oder zuviel Zeit dafr bentigen wrden, mssen in der klinischen Praxis Kompensationshilfen und -strategien hufig von den Therapeuten vorgegeben werden.

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Motivierung und Training: Anschlieend ist oft eine Motivierung zum Gebrauch der Hilfe oder Strategien notwendig, die von einem systematischen Training begleitet werden sollte. Vor allem durch die Erfahrung der Effizienz knnen Patienten vom Nutzen der Strategien und Hilfen berzeugt werden. Neben der Motivierung ist das systematische Einben in Rollenspielen oder Alltagssituationen unerlsslich. bergreifende und in vielen Situationen anwendbare Kompensationsstrategien verlangen hufig ein intensives und lnger dauerndes Training. Restitution vs. Kompensation Die von Dixon und Bckman (1995a, 1999) und von Baltes (1997) formulierten Prozesse bilden die Grundlage fr die zweite Sule im neuropsychologischen Behandlungsinventar. Restitutive und kompensatorische Interventionen schlieen sich aber nicht gegenseitig aus, sondern ergnzen sich (Dirette, Hinojosa & Carnevale, 1999). Wie Engelberts und Kollegen (2002) in einem Therapievergleich von auf Restitution und Kompensation ausgerichteten Therapieprogrammen zur Behandlung von Aufmerksamkeitsdefiziten bei Patienten mit fokalen Krampfanfllen nachweisen konnten, profitierten gerade Patienten mit schwerer Symptomatik von beiden Behandlungsanstzen, weshalb eine Kombination beider Behandlungsanstze die Regel ist (Ben-Yishay & Prigatano, 1990; Christensen et al., 1992; Prigatano et al., 1984). Allerdings gilt es zu beachten, dass beiden Anstzen unterschiedliche psychologische, aber auch neuronale Mechanismen zugrunde liegen. Aufgrund der Verfgbarkeit bildgebender Verfahren (PET, fMRI) konnten in den letzten Jahren die neuronalen Mechanismen detaillierter untersucht werden. Hierbei hat sich gezeigt, dass sich bei den betroffenen Patienten unterschiedliche metabolische Aktivierungsmuster finden lassen, die auf Restitution, aber auch Kompensation hinweisen. Die bislang vorliegenden Studien deuten an, dass es im Gehirn zu komplexen Reorganisationen und funktionellen Adaptationen (im Sinne von Kompensation) kommt und bei der erfolgreichen Bewltigung kognitiver Aufgabenstellungen Hirnareale aktiviert werden, die bei gesunden Personen normalerweise nicht aktiv sind (Abo, Chen, Lai, Reese & Bjelke, 2001; Musso et al., 1999). Es fanden sich aber auch Hinweise darauf, dass geschdigte Gebiete nach

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einer erfolgreichen Behandlung wieder strker aktiviert sind (Johansen-Berg et al., 2002). Eine gute bersicht ber den bisherigen Stand der Forschung geben Ances und DEsposito (2000) sowie Rijntjes und Weiller (2002). Integrierte neuropsychologische Interventionen Zustzlich zu den auf Restitution und Kompensation ausgerichteten Behandlungselementen werden von Neuropsychologen auch Methoden anderer psychotherapeutischer Richtungen eingesetzt. Es handelt sich bei diesen integrierten Verfahren vor allem um die in der Verhaltenstherapie entwickelten operanten Techniken (Ducharme, 2000; McGlynn, 1990), die bislang vorwiegend zur Behandlung von Verhaltensstrungen (Aggressivitt, Schreien etc.) hirngeschdigter Patienten eingesetzt wurden (Alderman, 1996; Eames, Haffey & Cope, 1990; Hart & Jacobs, 1993). Allerdings hat sich gezeigt, dass operante Methoden nicht ohne Modifikation angewendet werden knnen, da die Methoden unterschiedlich wirkungsvoll sind (Alderman, 1996; Jacobs, 1988; Knight, Rutterford, Alderman & Swan, 2002). Es scheint, dass hirngeschdigte Patienten nicht in dem Ausma auf Verstrkungskontingenzen reagieren wie gesunde Personen (Schlund, 2002; Schlund & Pace, 2002; Schlund, Pace & McGready, 2001). Token EconomyProgramme und eine differentielle Verstrkung von Verhaltensweisen, die inkompatibel mit den Verhaltensaufflligkeiten sind, hatten in verschiedenen Studien nur einen geringeren Effekt. Die Response-Cost-Methode oder die differentielle Verstrkung von Phasen mit einer geringen Rate an Verhaltensaufflligkeiten scheinen dagegen wesentlich effektiver zu sein (Alderman & Ward, 1991; Knight, Rutterford, Alderman & Swan, 2002). Nicht unproblematisch ist auch die Anwendung kognitiver oder Selbstinstruktionstechniken sowie anderer (psychoanalytischer) Techniken (Solms, 1998). Strungen exekutiver Funktionen oder eine verminderte Einsichtsfhigkeit verhindern den erfolgreichen Einsatz von Selbstinstruktionstechniken (Gauggel & Schoof-Tams, 2000; Schefft, Malec, Lehr & Kanfer, 1997). Schwere Gedchtnisstrungen fhren dazu, dass Therapieinhalte (z.B. Informationen aus Edukationsprogrammen) schnell wieder vergessen werden. Vielleicht sind es auch diese Strungen, die bei einer randomisierten Kontrollstudie dazu gefhrt haben, dass die kognitive Verhaltenstherapie gegenber der Standardbehandlung und einer
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Aufmerksamkeits-Plazebo-Gruppe keinen signifikanten Therapiezugewinn bei depressiven Patienten mit einem Schlaganfall erbringen konnte (Lincoln & Flannaghan, 2003). Besondere neuropsychologische Interventionen und Programme Neben den schon in den vorausgehenden Abschnitten dargestellten Verfahren werden in der neuropsychologischen Therapie noch weitere therapeutische Techniken oder kombinierte Programme eingesetzt, die in diesem Abschnitt kurz beschrieben werden sollen. Zielsetzungstechniken. Patienten mit organisch bedingten psychischen Strungen weisen hufig motivationale Probleme auf, die sich in einer reduzierten Intensitt und Persistenz des Verhaltens, aber auch in einer verringerten Zielgerichtetheit des Verhaltens zeigen (Gauggel, 2003). Zur Behandlung solcher motivationaler Strungen, aber auch fr die Therapieplanung werden in der Neuropsychologie spezielle Zielsetzungstechniken und -regeln (z.B. Zuweisung herausfordernder, konkreter Ziele) eingesetzt, die sich an der von Locke und Latham (1990) entwickelten und in der Organisationspsychologie hufig verwendeten Zielsetzungstheorie orientieren (Gauggel & Hoop, im Druck; siehe allgemein zu dem Zielkonstrukt Austin & Vancouver, 1996). Selbst bei schwer beeintrchtigten Patienten kann mit Hilfe dieser Techniken die Intensitt des Verhaltens gesteigert und das Bewusstsein fr Zielkonflikte verbessert werden (Malec, 1999). Kognitive Defizite scheinen dabei nur einen geringen moderierenden Einfluss auf die positive Wirkung der Zielsetzung zu haben. Von daher lassen sich diese Zielsetzungstechniken und -regeln auch bei Personen mit schweren kognitiven Strungen (z.B. Patienten mit geistiger Behinderung, Copeland & Hughes, 2002) nutzen. Tabelle 4 gibt eine bersicht ber die verschiedenen Anwendungsbereiche der Zielsetzungstechnik bei der Behandlung von Patienten mit organisch bedingten psychischen Strungen. hier Tabelle 4 einfgen Feedback-Interventionen. Bei der Behandlung von Patienten mit Strungen der Krankheitseinsicht kommen zustzlich noch Interventionen zum Einsatz, die aus der

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Feedback-Interventionstheorie von Kluger und DeNisi (1996) abgeleitet werden knnen. In der Feedback-Interventionstheorie von Kluger und DeNisi (1996), aber auch in anderen modernen Motivationstheorien (z.B. Bandura, 1986; Carver & Scheier, 1998) wird Feedback als ein wichtiges Mittel zur Kontrolle/Regulation des Verhaltens gesehen. Zum Erreichen von Zielen nutzen Menschen Feedback, um ihr Verhalten mit persnlichen oder normativen Standards abzugleichen und entsprechend dieses Abgleichs zu verndern. Das Ergebnis dieser internen Vergleichsprozesse fhrt zu positiven oder negativen Rckmeldungen (FeedbackStandard-Diskrepanz), auf die Personen unterschiedlich reagieren knnen: (1) Sie knnen ihre Anstrengung erhhen, wenn das Ziel konkret und deutlich ist, sie dieses Ziel erreichen mchten und an den Erfolg ihrer Bemhungen glauben. (2) Sie knnen den Standard aber auch ablehnen und keine weiteren Anstrengungen zum Erreichen des Ziels unternehmen. Ein solches Verhalten ist besonders dann wahrscheinlich, wenn die Personen davon ausgehen, dass sie den Standard durch ihr Handeln nicht erreichen knnen. (3) Eine dritte Strategie besteht darin, nicht den Standard abzulehnen, sondern den Standard/das Ziel zu verndern und durch Ziele/Standards mit geringerem Schwierigkeitsgrad zu ersetzen. (4) Eine vierte Strategie besteht darin, die Rckmeldung zurckzuweisen. Eine solche Zurckweisung ist insbesondere dann wahrscheinlich, wenn die Rckmeldung negativ ist. Neuropsychologische Interventionen bauen auf diesen berlegungen auf (Gauggel, Wietasch, Bayer & Rolko, 2000). So wird beispielsweise durch ein therapeutisches Milieu (Ben-Yishay & Gold, 1990; Ben-Yishay, & Lakin, 1989) ein spezielles Feedback-Klima geschaffen, das die Verarbeitung von Rckmeldungen erleichtern und in positive Bahnen lenken soll (d.h. Annahme des Feedbacks und Verhaltensnderung). Aufgrund der kognitiven Defizite der Patienten wird whrend der Therapie Feedback nicht nur kontinuierlich und in unterschiedlicher Art und Weise (verbal, visuell mit und ohne Video) gegeben, sondern auch durch unterschiedliche Personen (Mit-Patienten, Angehrige, Therapeuten). Erste Studien besttigen die Effektivitt solcher Therapieprogramme (Ezrachi et al., 1991). Untersttzte Beschftigung. Die speziellen Probleme hirngeschdigter Patienten (z.B. geringer Transfer des Gelernten, rigides Verhalten, Leistungsschwankungen, verringerte Initiative) haben dazu gefhrt, dass spezielle neuropsychologische Behandlungsprogramme fr jene Patienten entwickelt werden mussten, die wieder zurck in den Beruf gefhrt werden sollten.
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Langzeituntersuchungen haben nmlich gezeigt, dass nur wenigen Schdelhirntrauma Patienten der berufliche Wiedereinstieg gelingt. Ben-Yishay, Silver, Piasetsky und Rattock (1987) berichten im Rahmen einer zweijhrigen Verlaufsuntersuchung von nur 3% aller untersuchten Patienten, die ber ein Jahr hinweg eine berufliche Vollzeitttigkeit ausben konnten. Brooks, McKinlay, Symington, Beatie und Campsie (1987) untersuchten 98 Patienten mit einem schweren SHT in Grobritannien und fanden, dass sieben Jahre nach dem SHT noch 29% von ursprnglich 86% in einem festen Beschftigungsverhltnis standen. Nur 18% davon waren noch Vollzeit beschftigt, whrend diese Rate vor dem Unfall 52% betrug. Vergleichbar schlechte Raten werden von Wehman et al. (1989) berichtet. Bei dem Konzept der untersttzten Beschftigung (supported employment) steht die Platzierung des Betroffenen am alten oder neuen Arbeitsplatz im Mittelpunkt (Kreutzer, Wehman, Morton & Stonnington, 1988; Wehman, Kreutzer, Wood, Morton & Sherron, 1988; Wehman, Revell, Kregel, Kreutzer, Callahan & Banks, 1991). Untersttzte Beschftigung beinhaltet eine kurze vorbereitende neuropsychologische Behandlung (insb. eine detaillierte neuropsychologische Diagnostik), die Platzierung der betroffenen Person am frheren oder einem neuen geeigneten Arbeitsplatz und die therapeutische Untersttzung des Patienten an dieser Arbeitsstelle. Der Therapeut hilft dem Patienten bei den alltglich anfallenden Problemen und entwickelt mit ihm vor Ort effiziente Kompensationsstrategien oder -hilfen (Kolakowsky-Hayner & Kreutzer, 2001). Ist die Platzierung gelungen, reduziert der Therapeut langsam seine Hilfestellung und sorgt langfristig nur noch fr eine gelegentliche Nachbetreuung. Wehman und Kollegen haben in verschiedenen Publikationen die Effektivitt dieser untersttzten beruflichen Reintegration dargestellt (zusammenfassend siehe Kolakowsky-Hayner & Kreutzer, 2001). Die Selbst-Erhaltungs-Therapie (SET). Eine weitere wichtige Patientengruppe, die spezielle neuropsychologische Behandlungsprogramme erfordern, stellen Patienten mit einer Demenz dar. Gegenwrtig gibt es in Deutschland etwa eine Million Demenzkranke. Weniger als drei Prozent hiervon sind jnger als 65 Jahre und leiden an seltenen Formen prseniler Demenzen. Die Prvalenzraten der wesentlich hufigeren senilen Demenzen nehmen mit dem Alter deutlich zu: von den 65-69jhrigen sind etwa ein Prozent an einer Demenz erkrankt, von den ber 90jhrigen 35 % (Jahn, in Druck). Die Behandlung bzw. Betreuung und Versorgung dieser Patienten stellt eine groe Herausforderung fr das Gesundheitswesen dar.
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Ausgehend von der berlegung, dass primre und sekundre Folgen einer dementiellen Erkrankung (kognitive Strungen, Unterbrechung der Kontinuitt in persnlichen Erfahrungen, Erlebnisarmut etc.) auch zu Vernderungen und Strungen des Selbst, d.h. der personalen Identitt fhren knnen, entstand die Selbst-Erhaltungs-Therapie (Romero & Eder, 1992). Die Selbst-Erhaltungs-Therapie (SET) grndet auf der berlegung, dass die zentralen Ziele der Demenzbehandlung (die Eigenstndigkeit der Patienten so lange wie mglich zu erhalten, das Leid der Betroffenen zu vermindern, Pflege zu erleichtern) am besten ber neuropsychologisch fundierte Hilfsmanahmen zum Erhalt des personalen Selbst zu erreichen sind. Das Selbst wird dabei als zentrales kognitives Schema verstanden, das auf aktive Weise das Wissen ber die eigene Person aufnimmt und verarbeitet, dadurch Erfahrungen strukturiert sowie Orientierung, Planung und lebensgeschichtliche Kontinuitt ermglicht. Als Vorgehensweisen, die zur Stabilisierung des Selbst beizutragen vermgen, werden genannt: Besttigende Kommunikationsformen: Selbst- und Weltsicht der Kranken, so wie sie zu jedem Zeitpunkt erlebt werden, werden anerkannt und nicht unntig in Frage gestellt, selbst wenn sie nicht mit der Realitt bereinstimmen; Geeignete Beschftigungen und Hilfestellungen: Es werden individuell gestaltete Beschftigungsprogramme entwickelt, die die jeweils aktuellen Interessen und Mglichkeiten des Kranken bercksichtigen; Erinnerungsarbeit: Diese besteht im ben von biographischem und anderem Selbst-bezogenen Wissen. Dafr mssen Therapeuten zunchst erkennen, welche Elemente des Selbst-nahen Wissens fr den jeweiligen Patienten zugnglich und erinnerungswert sind. Im Zuge dieser Selbst-Diagnose wird systematisch ein externes Gedchtnis fr dieses Wissen aufgebaut (Tonband-Mitschnitte, Videoaufnahmen, Photoalben, denkbar sind sogar Multimedia-Computersysteme zum Bewahren, Organisieren, Abrufen), das sich dann fr den Erhalt des Selbstnahen Wissens nutzen lsst, in dem es dessen kontinuierliche Vergegenwrtigung untersttzt. Im Rahmen der SET wird davon ausgegangen, dass das systematische ben von biographischem und anderem selbstbezogenen Wissen zur Reaktivierung eines Teils dieses Wissens fhren kann. Eine ausfhrliche Darstellung der theoretischen Grundlagen und des praktischen Vorgehens der SET im Unterschied zu anderen Anstzen zur Demenzbehandlung geben Romero und Eder (1992) sowie Romero (1997).
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Realitts-Orientierungs-Training (ROT). Das Realitts-Orientierungs-Training (ROT) stellt einen grundlegenden Ansatz zum Umgang mit verwirrten lteren Menschen oder sehr schwer beeintrchtigten, orientierungsgestrten Patienten dar. Es wurde Mitte der sechziger Jahre eingefhrt (Folsom & Taulbee, 1966), seitdem kontinuierlich weiterentwickelt und in empirischen Studien berprft (Holden & Woods, 1988). Auch im deutschsprachigen Raum liegen inzwischen einige bersichtsarbeiten zum ROT vor (Haag & Noll, 1991; Noll & Haag, 1992; Kaschel u.a., 1992). Das ROT gehrt zu den am hufigsten in der aktivierenden Therapie von Dementen eingesetzten Verfahren. Unterschieden werden ein 24-Stunden-ROT und ROT-Gruppen ("Classroom-ROT"). Das 24-Stunden-ROT stellt einen grundlegenden Ansatz einer bestimmten Art der Kommunikation dar und kann als die zentrale Komponente des ROT angesehen werden. Dabei vermitteln Therapeuten bei jedem tglichen Kontakt mit einem verwirrten lteren Menschen Informationen, die ihn an Zeit, Ort und die eigene Person erinnern sollen. Daneben ist es wichtig, alle aktuellen Tagesereignisse zu kommentieren. Desorientierte und zusammenhangslose uerungen des lteren Menschen werden behutsam korrigiert, eigenstndiges und orientiertes Verhalten dagegen bekrftigt. ROT-Gruppen beinhalten strukturierte Gruppensitzungen von einer halben bis zu einer Stunde Dauer, die mglichst tglich in kleinen Gruppen von 3 bis 6 Personen durchgefhrt werden. ROT-Gruppen stellen eine wesentliche Ergnzung des 24-Stunden-ROT dar und bieten Gelegenheit zu einer intensiven Stimulation und Anregung und zu einem direkten Training verschiedener Fhigkeitsbereiche. Daneben ermglicht die Gruppenarbeit es den Patienten, soziale Beziehungen wahrzunehmen und Kontakte mit anderen Gruppenmitgliedern zu knpfen. Die ROTGruppen werden dabei zumeist in verschiedene Schwierigkeitsstufen aufgeteilt. Therapeutische Interventionen mit Angehrigen: Muir, Rosenthal und Diehl (1990) schlagen hierzu ein vierstufiges Modell (PLISSIT-Modell) zur Untersttzung und Behandlung von Angehrigen vor. Das Akronym PLISSIT steht fr "permission", "limited information", "specific suggestions", und "intensive therapy". Permission bedeutet, dass Angehrige immer wieder Gelegenheiten gegeben werden sollten, sich mit ihren Sorgen, ngsten, Fragen und Bedrfnissen an den Therapeuten zu wenden. Dieser soll den Angehrigen sukzessive alle relevanten Informationen (z.B. Therapieinhalte, Art der Strung, Fortschritte in der Behandlung, Prognose) ("limited information") und Ratschlge fr den Umgang mit dem Patienten und anderen
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Problemsituationen geben ("specific suggestions"). Falls notwendig fhrt er Interventionen durch ("intensive therapy"), die eine systematische Patient-FamilienEdukation, eine Familienberatung, die Vermittlung an eine Selbsthilfegruppe und die Organisation einer Betreuungsentlastung sowie die Vermittlung von Verhaltensstrategien im Umgang mit dem Betroffenen beinhalten knnen (Jacobs, 1989; 1993). Aufgrund der kognitiven Strungen des Patienten (z.B. Sprachstrungen) ist es oft nicht mglich, eine dyadische und gleichgewichtete Interaktion whrend der Therapie und im Leben der Familie herzustellen. Neuropsychologische Diagnostik Sowohl eine auf Restitution als auch eine auf Kompensation abzielende Behandlung und auch die Anwendung integrativer Verfahren verlangen mglichst detaillierte Informationen ber die Strken und Schwchen der zu behandelnden Patienten. Aber nicht nur Informationen ber die unmittelbaren Folgen der Organschdigung gilt es im Rahmen der neuropsychologischen Diagnostik zu erheben, sondern auch die Folgen dieser Organschden fr die Aktivitten des tglichen Lebens und die soziale, berufliche und schulische Integration des Betroffenen. Aus diesem Grund orientiert sich die neuropsychologische Diagnostik an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfhigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF; siehe www.vdr.de) der Weltgesundheitsorganisation (WHO), die als lnder- und fachbergreifende einheitliche Sprache zur Beschreibung des funktionalen Gesundheitszustandes, der Behinderung, der sozialen Beeintrchtigung und der relevanten Umgebungsfaktoren einer Person dient (Stucki, Ewert & Cieza, 2002). Abbildung 4 gibt einen berblick ber die verschiedenen Dimensionen der ICF. hier Abbildung 4 einfgen Eine besondere Strke der neuropsychologischen Diagnostik besteht darin, dass eine groe Zahl an diagnostischen Verfahren zur Verfgung stehen, mit denen nicht nur einfache Wahrnehmungsprozesse untersucht werden knnen, sondern auch komplexere kognitive Funktionen (Aufmerksamkeit, Gedchtnis, Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen, Sprache etc.). Spezielle Verfahren wurden

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fr forensische Zwecke (Vortuschung von Defiziten, Evaluation von Personen bei mglicher Exposition mit neurotoxischen Stoffen; Fahreignung) entwickelt (Denney & Wynkoop, 2000; Vanderploeg & Curtiss, 2001; Hartman, 1988). Auch bei der Diagnostik affektiver Strungen bei hirngeschdigten Patienten (Spencer, Tompkins & Schulz, 1997) und der Demenzdiagnostik kommt der neuropsychologischen Diagnostik eine zentrale Rolle zu. In einer Meta-Analyse hat Zakzanis (1998) beispielsweise die Sensitivitt psychometrischer Leistungstests (California Verbal Learning Test, Wechsler Memory Scale-Revised) und strukturell bzw. funktionell bildgebender Verfahren (Magnetresonanz-Tomographie, Single-Photon-EmissionsComputer-Tomographie, Positronen-Emissions-Tomographie) bei der AlzheimerDemenz bestimmt und konnte zeigen, dass die Sensitivitt neuropsychologischer Testverfahren mehr als doppelt so hoch ist wie die Sensitivitt bildgebender Verfahren. Neuropsychologische Testverfahren sind also die Untersuchungsverfahren, mit denen momentan am besten ein beginnender kognitiver Abbau identifiziert werden kann5. Sie leistet aber nicht nur einen entscheidenden Beitrag zur Frherkennung, sondern auch zur Differentialdiagnose, Verlaufsbeobachtung sowie Erfassung des Schweregrades (Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology, 1996). Die Bercksichtung der ICF-Dimensionen bei der neuropsychologischen Diagnostik ist nicht nur fr eine umfassende Beschreibung der Folgen einer Erkrankung oder Verletzung notwendig, sondern hat auch fr die Behandlung der betroffenen Patienten eine groe Bedeutung. Restitutive Therapien setzen auf der Organebene (Impairments) an und versuchen, die Funktionsfhigkeit des geschdigten Organs (bzw. neuronaler Systeme) wiederherzustellen. Auf Kompensation ausgerichtete Therapien suchen dagegen einen Ansatzpunkt bei den verbliebenen, noch intakten Funktionen und Fhigkeiten. Deshalb werden bei den auf Kompensation ausgerichteten Therapien spezielle Strategien oder Hilfsmittel vermittelt, die helfen sollen, die vorhandenen Aktivittseinschrnkungen zu reduzieren und die Partizipation des Patienten zu verbessern. Fr die Evaluation einer Behandlung bedeutet dies, dass Therapieerfolge einer auf Restitution ausgerichteten Therapie primr auf der Ebene der Impairments und bei erfolgreicher
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Dies bedeutet aber nicht, dass bildgebende Verfahren bei der Demenzdiagnostik nutzlos wren. Die Strke bildgebender Verfahren liegt in ihrer Spezifitt, da sie Hinweise auf die Art der Erkrankung (z.B. Multi-Infarkt-Demenz vs. Pick Demenz) liefern knnen.

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Generalisierung in bestimmtem Umfang auch auf der Ebene der Aktivitten und Partizipation feststellbar sind. Bei einer Kompensationstherapie lassen sich dagegen Therapieeffekte primr auf der Ebene der Aktivitten und der Partizipation nachweisen, aber nicht auf der Ebene der Impairments. Tabelle 5 gibt einen berblick ber die verschiedenen Dimensionen der ICFs und deren Anwendung bei der neuropsychologischen Diagnostik und Therapie. hier Tabelle 5 einfgen Fazit Aus der bisherigen Darstellung drfte deutlich geworden sein, dass es sich bei der Neuropsychologischen Therapie um ein theoretisch fundiertes und komplexes Behandlungsverfahren handelt, das ber ein differenziertes Behandlungsinventar, vielfltige Untersuchungsinstrumente, und eine solide empirische Grundlage verfgt. Es handelt sich um ein Verfahren, das schon seit Jahrzehnten zur Feststellung, Heilung oder Linderung von organisch bedingten psychischen Strungen eingesetzt wird und von den Therapeuten ein umfangreiches theoretisches Wissen ber biopsychosoziale Zusammenhnge als auch breite therapeutische Kompetenzen verlangt (siehe Tabelle 6 mit einem Beispiel fr verschiedene in der neuropsychologischen Praxis eingesetzten Therapiemethoden). hier Tabelle 6 einfgen Literatur Abo, M., Chen, Z., Lai, L. J., Reese, T., & Bjelke, B. (2001). Functional recovery after brain lesion--contralateral neuromodulation: an fMRI study. Neuroreport, 12(7), 1543-1547. Aldermann, N. (1996). Central executive deficit and response to operant conditioning methods. Neuropsychological Rehabilitation, 6 (3), 161-186. Alderman, N., Fry, R. K., & Youngson, H. A. (1995). Improvement of self-monitoring skills, reduction of behaviour disturbance and the dysexecutive syndrome:

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Tabelle 1 Vorgehen bei der Entwicklung von auf Restitution ausgerichteter Therapieprogramme Entwicklungsphase Informationssammlung Stufe Handlung 1 2 3 4 Programmentwicklung 5 6 Rckgriff auf Forschungsarbeiten aus der kognitiven Psychologie Rckgriff auf Forschungsarbeiten aus der Neuropsychologie berblick verschaffen ber momentan Ziel Kognitive Prozesse bei gesunden Personen verstehen Verstndnis fr pathologische Prozesse gewinnen Verstndnis gewinnen fr effektive Verfahren und fr

angewendete Trainingsprogramme Probleme Untersuchung von Patienten mit kognitiven sich der klinischen Manifestation gestrter kognitiver Beeintrchtigungen Darstellung der theoretischen Komponenten Gestaltung hierarchisch organisierter Trainingsaufgaben fr jede Komponente des theoretischen Modells Durchfhrung des Trainingsprogramms Prozesse bewut werden Entwicklung eines theoretisch fundierten Behandlungsmodells Entwicklung eines klinischen Behandlungsprogramms (Aufgabenentwicklung) Gewinnung von Daten zur berprfung der Wirksamkeit

Evaluation der Effektivitt

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Tabelle 2. Mgliche Strukturierung von Kompensationshilfen (Assistenzsysteme) untersttzte Handlungsphasen Motiv- und Zielbildung Formen und Stufen der Assistenz Aktivierungsassistenz Coach-Assistenz Warn- und Mahnassistenz Orientierungsassistenz Informationsaufnahme Informationsanalyse und -integration Entscheidung Aktionsausfhrung PowerAssistenz Effektkontrolle

RckmeldeAssistenz KritikAssistenz

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Tabelle 3 Hufig verwendete Kompensationsstrategien zum Ausgleich kognitiver Strungen Gedchtnis und Lernen Einsatz von internen Gedchtnissttzen und Lernhilfen (z.B. PQRST-Methode, Elaboration) mehr Zeit beim Einspeichern von Informationen verwenden (z.B. "Ich brauche noch etwas Zeit, um den Text durchzulesen.") externe Gedchtnissttzen (z.B. Diktiergert, Notizbuch, Kalender) Aufgaben an andere Personen bertragen (z.B. Erinnere mich bitte daran!) selektive Aufnahme von Informationen (z.B. "Ich wei, da ich mir nicht alles merken kann. Deshalb konzentriere ich mich auf bestimmte Inhalte.") Wiederholungen erbitten (z.B. "Knnten Sie dies bitte nochmals wiederholen. Wrden Sie dies bitte fr mich aufschreiben.") Aufmerksamkeit und Konzentration Handlungen und intendiertes Verhalten immer sofort ausfhren immer nur eine Aktivitt nach der anderen durchfhren Beseitigung von Strquellen Aufbau von Verhaltensroutinen (z.B. Schlssel immer an den gleichen Platz) durch Lckenfller im Gesprch Zeit zum Nachdenken und berlegen gewinnen aktive Strukturierung von Gesprchen und Verlangsamung (z.B. "Wrden Sie bitte etwas langsamer sprechen.") regelmige Pausen einlegen Selbstkontroll-Techniken (Bin ich noch am Ball?, Habe ich alles verstanden?, Mu ich nachfragen?) Wahrnehmung Gebrauch von Bchern mit Groschrift Verwendung von Audiobchern Markierungen am Rand eines Textes als Orientierungshilfen Sprache Aufsagen des Alphabets, um Abrufhilfen zu bekommen Kommunikationsbuch Gebrauch einer Schreibmaschine oder eines Computers melodische Intonation

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Tabelle 3 Bedeutung von Zielen und Zielsetzungen in der Behandlung von Patienten Ziele sind ntzlich fr (1) Beobachtung der Fortschritte whrend der Behandlung, (2) Strukturierung von Teambesprechungen, (3) Planung und Entscheidung ber weitere Behandlung, (4) effiziente und verstndliche Kommunikation, (5) Lenkung der Zuteilung sozialer Verstrker, (6) Evaluation der Behandlung, (7) Verbesserung des "Self-Awareness", (8) Wiedergewinnung oder Verbesserung der Fhigkeit des Patienten zur Zielsetzung

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Tabelle 4 Prozesse und Dimensionen der neuropsychologischen Diagnostik und Therapie Dimension Pathologie Beispiel Schdelhirntrauma mit bifrontale Kontusionen Strungen exekutiver Funktionen, der Krankheitseinsicht und des episodischen Gedchtnisses Wisconsin Card Sorting Test Auditiv verbaler Lerntest Verhaltensbeobachtung und -proben Marburger Kompetenz Skala Community Integration Scale Beschftigungsstatus Satisfaction With Life Scale Wohnung/Wohnumfeld / Beruf Wohnung/Wohnumfeld / Beruf Meinstrumente und -verfahren Phasen und Abschnitte Akutversorgung Behandlungsmodell medizinisches oder somatisches Krankheitsmodell

Impairment

stationre Behandlung Aktivitt (Fhigkeitsstrung) Partizipation (soziale Beeintrchtigung) Lebenszufriedenhei t Lebensqualitt Edukations- und Lernmodell ambulante Behandlung

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Tabelle 5 Mgliche therapeutische Interventionen im Rahmen einer neuropsychologischen Behandlung (in Anlehnung an Malec, 2001) Aufmerksamkeitsprozess-Training: akustische und visuelle Aufgaben zur Stimulation komplexer Aufmerksamkeitsprozesse Systematisches ben des Gebrauchs eines Gedchtnistagebuchs: Erstellen und Einben der Nutzung eines Gedchtnistagebuchs mit Untergliederungen, fr die speziellen Bedrfnisse des Patienten Problemstrukturierung: Vermittlung einer Problemlse-Heuristik, mit der Anforderungssituationen analysiert, Lsungen generiert und Kontrollen durchgefhrt werden knnen Erinnerungshilfen (Hinweisreize und Erinnerungshilfen): Entwicklung eines externen Gedchtniserinnerungssystems durch elektronische Signalgeber (Uhren, NeuroPage) oder routinemssige Erinnerungen von Personen Soziales Anpassungstraining: In Rollenspielen und Diskussionen Vermittlung und Training von sozial angemessenen Verhaltensweisen und Kontrolle aggressiven und impulsiven Verhaltens Pragmatisches Kommunikationstraining: Entwicklung sowohl verbaler als auch non-verbaler Fhigkeiten zur Verbesserung der interpersonellen Kommunikation durch Diskussion und Rollenspiele Untersttzendes Feedback: Positive und negative Rckmeldungen ber funktionelle und dysfunktionale Verhaltensweisen und deren Konsequenzen in einem untersttzendem therapeutischen Milieu mittels Video, Therapeuten oder anderer Patienten mit dem Ziel der Verhaltensnderung Gelenkte Selbstbeobachtung: Selbstbeobachtung in Rollenspielen, Verbalisierung von Zielen, Wnschen und Erwartungen mit Diskussion der vorgebrachten Punkte in therapeutischer Gruppe; Thematisierung der emotionalen Belastung Geleitete Risiko-Erprobung: Geplante und angeleitete Aktivitten (z.B. Rckkehr an den Arbeitsplatz, Autofahren), die die Kompetenz des Patienten bersteigen und eine Mglichkeit zum Lernen und zur Realittsberprfung bieten Untersttzte Arbeitserprobungen/untersttztes selbstndiges Leben: Fr einen bestimmten Zeitraum durchgefhrte Arbeitserprobungen oder Erprobung einer selbstndigen Lebensfhrung mit therapeutischer Untersttzung zur Identifikation von Kompetenzen und Entwicklung von Strategien zur Verbesserung der Selbstndigkeit In vivo-Training der Selbstversorgung und Nutzung kommunaler Hilfen: bung von Aktivitten des tglichen Lebens (z.B. Nutzung von Hilfssystemen, Einkaufen, ffentliche Verkehrsmittel

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Abbildungslegenden Abbildung 1 Verfahren und Methoden der neuropsychologischen Therapie. Abbildung 2 Modularer und hierarchische Aufbau psychischer Funktionen und Prozesse (adaptiert von Stuss und Benson, 1986). Abbildung 3 Der dynamische Prozess der Selektion, Optimierung und Kompensation in der Behandlung von Patienten mit organisch bedingten psychischen Strungen (in Anlehnung an Baltes, Staudinger & Lindenberger, 1999, S. 483). Abbildung 4 Die Internationale Klassifikation der Funktionsfhigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) als Grundlage der neuropsychologischen Diagnostik

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Neuropsychologische Therapie

Restitution (Funktionswiederherstellung oder verbesserung)

Kompensation (Ausgleich von Defiziten durch Einsatz noch intakter Fhigkeiten)

Integrierte Verfahren (Einsatz von Verfahren anderer Therapierichtungen)

Spezielle Methoden/ Therapieprogramme

Unspezifische Stimulation Spezifische Stimulation datengesteuerte Stimulation konzeptgesteuerte Stimulation Beeinflussung inhibitorischer Prozesse Beeinflussung der Aufmerksamkeit

Erhhte Anstrengung Substitution durch latente Fhigkeiten Entwicklung neuer Strategien/Hilfsmittel Vernderungen von Erwartungen und Zielen Wahl eines alternativen Ziels

Operante Verfahren Kognitive Techniken Gesprchstechniken Rollenspiel Familientherapie

Feedback-Interventionen Zielsetzungstechniken Untersttzte Beschftigung Selbsterhaltungstherapie Realittsorientierungstraining Interventionen mit Angehrigen

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Selbstwahrnehmung (self-awareness) Antizipation Zielsetzung Planen berwachung

Antrieb/ Motivation

Sequenzierung

Aufmerk- Wachheit Sprache Gedchtnis Wahrsamkeit nehmung

Affekt

Kognition

Verhalten

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Vorausgehende Bedingungen

Prozesse

Ergebnis

Lebenslange Entwicklung ist mageblich ein Prozess der selektiven Adaptation und Transformation Begrenzte interne und externe Ressourcen, aber auch Umweltvernderungen zwingen zur Adaptation und Transformation Adaptations- und Transformationsdruck entsteht auch durch alters- oder krankheitsbedingte Verluste interner oder externer Ressourcen

Selektion: Ziele/Ergebnisse Identifikation wichtiger Ziele; Einengung der Ziele im Hinblick auf aktuell vorhandene Mglichkeiten Optimierung: Mittel/Ressourcen Aneignung der Mittel/Ressourcen Erweiterung vorhandener zielgerichteter Mittel Suche nach untersttzenden Kontexten Kompensation: Reaktion auf Verlust von Mitteln/Funktionen Erwerb neuer zielgerichteter interner und externer Mittel aufgrund a) Eines Verlusts verfgbarer Mittel und Ressourcen b) Vernderungen in den adaptiven Kontexten c) Neuanpassung von Zielen

Maximierung des objektiven und subjektiven Gewinns Minimierung objektiver und subjektiver Verluste Erfolgreiche Entwicklung/Anpassung durch das Erreichen herausragender Ziele oder Funktionszustnde Aufrecherhaltung der Funktionsfhigkeit Regulation der Verluste

Positive/negative Einflussfaktoren - Kognitive, emotionale und motivationale Strungen - Persnlichkeitsmerkmale und Lebensstile

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Gesundheitsprobleme (z.B. Schdelhirntrauma)

Krperliche Funktionen/ Strukturen (z.B. Strung des Episodischen Gedchtnisses)

Aktivitten (z.B. Probleme Verabredungen einzuhalten)

Partizipation (z.B. Probleme neue Freunde zu gewinnen)

Umweltfaktoren (z.B. barrierefreie Wohnung) Persnliche Faktoren (z.B. Lebensstil, Coping)

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