Psychotherapie Affektiver Strungen

Neue Erkenntnisse und Strategien

Martin Hautzinger Eberhard Karls Universitt Tbingen Psychologisches Institut [email protected]

Diagnostische Gruppen
Unipolare Affektive Strungen Depressive Episoden unterschiedlichen Schweregrads, Depressive Episoden mit und ohne somatische Symptome (Melancholie), Einzelepisoden, rezidivierende Depressionen, chronische Depressionen, Dysthymien, Anpassungsstrungen (depressiv), Bipolare Affektive Strungen verschiedene Formen und Verlufe, akut, remittiert, teilremittiert, rezidivierend, frher und spter Beginn

Einteilungen, Kategorien, berlappungen

Komorbiditt

Angststrung
Unterschwellige (Minor) Depression) Mittelschwere Depression Schwere Depression

Dysthymie

Leichte Depression

ni zi

Somatisierungsstrung

Ch ro

Schweregrad

Psychotherapien bei Depressionen

Verschiede Formen und Richtungen IPT, IPSRT, STPP, GPT, KVT, MBCT, CBASP, FFT Verschiedene Settings Einzel- und Gruppentherapien Rahmenbedingungen ambulant, stationr, Paare, Familien, Rehabilitation Akutbehandlung, Symptomreduktion Optimierung und Effektsteigerung Rckfallverhinderung Prvention bzw. Frhintervention

Kognitive Verhaltenstherapie: KVT

Cognitive Therapy, Behaviour Therapy, Behavioral Activation, Behaviour Modification, Self Control Therapy, Social Skill Training, Communication Therapy, Family Focused Therapy etc. Mindfulness Based Cognitive Therapy, Cognitive Behavior Analysis System Therapy

Sechs Therapiephasen der KVT

Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie Phase 3: Aktivittsaufbau, Tagesstruktur Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und dysfunktionaler Informationsverarbeitungen Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven, problemlsender Kompetenzen Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten, Rckfallverhinderung

KVT: Grundelemente und

Problemorientierung, Schlsselprobleme Strukturiertheit, Zielorientiert, Direktivitt Gegenwartsnhe, Alltagsnhe Transparenz, Erklrungen, Information Akzeptanz, Professionalitt, Sicherheit Interessierter, neugieriger, aktiver Therapeut Kooperation, Arbeitsbndnis Fertigkeiten orientiert, Kontrolle erwerben Neulernen, Kompetenzen erwerben, bungen Rckmeldungen, Zusammenfassungen

Rahmenbedingungen

KVT Einzeltherapie Plan

Sitzungen)

(16-20

Sitzungen 1-3: Anamnese, Problemanalyse, Ziele, Modell erarbeiten, Behandlungsschritte ableiten Sitzungen 4-7: Verhaltensbezogene Manahmen der Tagesstrukturierung, angenehmen Ttigkeiten, Balance angenehmer und unangenehmer Aktivitten Sitzungen 8-13: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Spaltenprotokolle, Schemata verndern Sitzungen 14-18: Fertigkeiten und Kompetenzen aufbauen, Selbstsicherheit, Interaktionsfertigkeiten Sitzungen 19-20: Erkennen von Krisen und Vorzeichen einer Depression, Rckfallverhinderung, Notfallplanung, Beibehaltung von Strategien nach Therapieende (Transfer)

Depressionen im Alter (DiA) KVT - Gruppenprogramm

Umgang mit Verlusten, Einschrnkungen, Mangel an Positivem, Isolation, Kontrollverlust, Defiziten, Vorbehalte gegen Psycho, jngere Therapeuten Typische Struktur: 2 Gruppensitzungen Einfhrung, Modell, Edukation 3 Gruppensitzungen Modul Aktivierung 3 Gruppensitzungen Modul Kognitionen 3 Gruppensitzungen Modul Soziale Fertigkeiten 1 Gruppensitzung Beibehaltung des Gelernten, Erkennen von Krisen, Notfallplanung

DiA Programm Varianten

12 Wochen Programm in geschlossenen Gruppen zu 6-8 Teilnehmern (ber 60 J.) ambulant, stationr 15 Wochen Programm in offenen Gruppen zu 57 Teilnehmern (zwischen 65 und 85 J.) 1 Einzelgesprch zur Einfhrung 5 Gruppensitzungen Modul Aktivierung 4 Gruppensitzungen Modul Kognitionen 4 Gruppensitzungen Modul Soziale Fertigkeiten 1 Einzelgesprch zum Abschluss, Notfallplanung und Beibehaltung des Gelernten

 12 Gruppensitzungen (KVT) mit Frauen (MDD) zwischen 45 und 55 Jahren hnlich aufgebaut wie DiAGruppenprogramm Inhalte werden ergnzt um spezifische Informationen zu den krperlichen Vorgngen in den Wechseljahren

KVT Gruppenprogramm ambulant fr Frauen mit Depressionen im Klimakterium/Post Menopause

KVT: offene ambulante und stationre Gruppen

Strukturiert, manualisiert, Materialien bezogen 10-15 Therapiesitzungen: 1-2 Einzel- (60 Min) und 9-15 Gruppensitzungen (je 90-100 Minuten) Modul 1 (3-5 Sitzungen): Aktivittsaufbau, Tagesstruktur, Steigerung angenehmer Aktivitten, Tages- und Wochenplan Modul 2 (3-5 Sitzungen): Negatives Denken korrigieren, kognitives Umstrukturieren, Gedankenkontrolle, ABC-Methode Modul 3 (3-5 Sitzungen): Kompetenztraining, Erlernen neuer Fertigkeiten, Rollenspiele, bungen

DiA 3 Studie

(Hautzinger,Welz & Utzeri 2005)

Randomisiertes Design: Gruppen- und Einzeltherapie und KVT (spez.) und UPT (unspez.): KVT UPT Gruppenth. 25 25 Kognitive Leichte Einzelth. Beeintrchtigungen werden mit 25 eingeschlossen (MMS >21) 25 Nachuntersuchungen bis zu 1 Jahr Gegenwrtig alle Pat. eingeschlossen, groer Bedarf und Nachfrage, keine Rekrutierungsprobleme

DiA 3: Stichprobe
Anmeldungen 216 Unpassend 99 Randomisiert 117 KVT 61
pr

UPT 56 Gruppe 30
Drop out 20%

Gruppe 34
Drop out 15%

Einzel 27
Drop out 7%

Einzel 26
Drop out 19%

post

Gruppe 29

Einzel 25

Gruppe 24

Einzel 21

Ergebnisse zu Monat 6 (N=89): IDS

25 20 15 10 5 0 K VT UPT
p<.05 p<.05

pr

post

6 Mon

Ergebnisse zu Monat 6 (N=89): IDS

25
p<.05 p<.05

20 15 10 5 0 K VT G K VT E UPT G UPT E

pr

post

6 Mon

Haben Sie von Therapie profitiert?

KVT G KVT E UPT G UPT E

Ja zu t273,5%

88,5%

67% 76%

Ja zu t3

58,5%

80%

40% 54%

Prognose des Behandlungserfolgs

abh.Variab. Prdiktor Anzahl Therapiesitzungen

GDS t2
Beta, R2 .17

IDS t2

GDS t6

IDS t6
Beta, R2 .32

Beta, R2 .37 Beta, R2 .23

Diskriminanzkoeffizient t2/t6

.20*

.18*

.30** .36**

.21*

.60/.52** .43/.37* -.45/-.37**

Besserung erste vier.22** Wochen GDS t1 IDS t1 Pos. Innere Mon. FAG-SOM Rumination Anzahl untersttzender Pers. Anzahl bisheriger Depressionsther.

.29** .59** -.31** -.26** .47**

-.30/-.12* -.19/-.12* -.10/-.33**

.24** -.18*

.30**

.19/.47**
78%/81% korrekt Zuordnung

Gnstige Prognose des Behandlungserfolgs

Lngere Behandlungen, mehr Th-Sitzungen Symptomreduktion (Besserung) in ersten vier Wochen Depressionsschwere zu Beginn Positiver innerer Monolog Erhhte Anzahl untersttzender Personen

Psychotherapie und Medikation im Vergleich

(Hollon et al. 2002, 2005)
% Response
6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 STPP IPT

Be ndlung n ha e
CBT Me m nt dika e Pla bo ce

Anteil reduzierter DALY durch Behandlung (Vos et al. 2004)

1 Jahr
3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 5 0

5 Jahre
6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 TAU KVT SSRI

%re u rt d zie

%re u ie d z rt

Rckfallverhinderung nach Remission

CBT (3 booster), ADM (continuation), Placebo (continuation) (Hollon et al. 2005)
CBT
% ohne 100 Rckfall

ADM

Placebo

80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 24

Monat e

Rckfallverhinderung durch KVT

(Jarett et al. 2001)
Responder %
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Kontrollen KVT

104 Wochen

KVT zur Rckfallverhinderung bei Recurrent Depression (Fava

et al. 2004)
K VT+TAU (N=20) CM+TAU (N=20)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

12

24

36

48

60

72

Monate

MBCT
Manualisierte Gruppentherapie (8 Sitzungen) Integriert KVT, Achtsamkeit, Stressbewltigung Bewusstmachen von Stress, Gefhlen, Gedanken, Krperempfindungen (awareness, staying present, allowing, letting be) Diese Sensationen als vorbergehende, passagere Empfindungen vermitteln (Gelassenheit vermitteln, thoughts are not facts) Aufgeben und Abbau (Automatismen, Grbeln, Risikoverhalten, Verhaltensgewohnheiten) Lernen von neuem Verhalten (Skill training, how can I best take care of myself)

Rckfallprvention durch MBCT (Teasdale et al 2000)

145 Patienten mit einer Recurrent Depression wurden zufllig zugewiesen, entweder TAU oder MBCT Behandlungszeit: 8 Wochen in Gruppen bis zu 12 remittierte Pat. Medikation war erlaubt, doch ergaben sich keine Unterschiede und keine Auswirkungen auf das Ergebnis.

Survival Kurven (Teasdale et al.

2000)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 MBCT Trx as usual

week 00

week 10

week 20

week 30

week 40

week 50

week 60

Therapieresistente Depressionen
Biol. Vulnerabilitt Genetische, Physische, Physiologische, Anato-misch und andere Risikofaktoren Defizite in Neurotransmis sion, neuronalen Strukturen, in biolog. Robustheit Psychologische Vulnerabilitt Lerndefizite, dysfunktionale Kognitionen, Selbstwert-probleme, Mangel an Resourcen, negative Ereignisse Akute Depression Umweltbezogen e Vulnerabilitten aversive soziale Bedin- gungen, Mangel an Verstrkung, Traumata, Kontrollverlust Coping Defizite, Mangel an Fertig-keiten in Problemlsen, an Untersttzung, an Be-

Chronische, therapie-

CBASP
McCullough J.P. (2000) Treatment for Chronic Depression. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. Guilford NY

Blockierte Reifung und Entwicklung (fixiert auf properationalem Entwicklungsstadium) durch Missbrauch und Fehlsozialisation Dynamische Interaktion von Person und Umwelt ist gestrt (entkoppelt) Maladaptives Coping, ungeschicktes bzw. defizitres soziales Problemlsen Grundberlegungen von CBASP: (1) chronic depressive disorder is best understood when it is viewed as the result of a persons long-term failure to cope adequately with life stressors (2) teaching patients to view their problems-in-living from a personxenvironment perspective results in behavior change, personal empowerment, and in the amelioration of emotional dysregulation

 Kognitive Strategien (fostering the ability to engage in formal operations), Problemlsen, sozial kompetentes Interaktionsverhalten (empathic responsivity). Therapeuten engagieren sich diszipliniert doch persnlich (auch konfrontativ) in Beziehung (become personally involved with patients), um so bertragungsprozesse zu frdern (transference technique to target interpersonal hot spots), Vernderungen ermglichen, Modellwirkung zu entfalten. Situations- und Bedingungsanalysen erstellen, automatische persnliche kognitive, affektive Muster erkennen, deren aktuellen Konsequenzen (AO) analysieren und erwnschte Alternativen (DO) generieren, Verhalten trainieren und erproben. Verwendung von operanten Prinzipien (Verstrkung).

CBASP

Chronische Depressionen: Nefazodon und CBASP (Keller et

HAMD 30
25 20 15 10 5 0 pre post follow up SSRI CBASP COMB

al. 2000)

sign .

sign .

Kognitive Verhaltenstherapie bei affektiven Strungen

Martin Hautzinger
Eberhard Karls Universitt Tbingen Psychologisches Institut [email protected]

Chronische Depression ohne frhes Trauma Chronische Depression mit frhem Trauma

Chronische Depression ohne frhes Trauma Chronische Depression mit frhem Trauma

Brain Neurogenesis and Psychiatry

Neurogenese findet lebenslang bzw. bis weit ins Erwachsenenalter statt Stress (erhhte Glucocorticoide, Serotoninmangel) ist der Feind dieses Wachstums bzw. Erneuerung (Traumatisierung, chronischer Stress) Besonders hippocampale Strukturen betroffen (Neokortex entorhinaler Kortex Gyrus cinguli Hippocampus Amygdala) Serotoninzufuhr (SSRI, TCA, EKT) frdert z.B. Neurogenese hippocampaler Strukturen Psychotherapie bessert affektive Strungen durch Vermittlung stressregulierender Methoden. Dies wirkt sich frderlich auf die Neurogenese aus.
(Jacobs, van Praag, Gage, 2000)

CBASP bei chronischen Depressionen

(Nemeroff et al. (2003)
Unter 681 chronisch depressiven Patienten erlebten 34% Verlust eines Elternteils vor 15.Lbj.; 42% krperlichen Missbrauch; 16% sexuellen Missbrauch; nur bei etwa 1/3 findet sich kein Kindheitstrauma Effekte traumatisierten Pat.:
Medikament HAMD -8 Pkt bzw. 31% Response CBASP HAMD -11,5 Pkt bzw. 48% Response Kombination HAMD -14 Pkt bzw. 53% Response

Neuroanatomie der Depression

Mayberg et al. 1997

nach

 PET-Studie an 14 MDD-Pat. vor und nach KVT Vergleich mit 13 MDD-Pat. vor und nach SSRI Erfolgreiche KVT: zunehmender Stoffwechsel im Hippocampus und dorsalen Cingulum (BA 24), abnehmender Stoffwechsel im dorsalen (BA 9, 46), medialen (BA 9, 10, 11) und ventralen (BA 47, 11) frontalen Kortex Erfolgreiche SSRI: zunehmender Stoffwechsel in prfrontalen Strukturen, abnehmender Stoffwechsel im Hippocampus, Thalamus, ventralem Cingulum, in BA 25, und in ventral, lateral Strukturen des Kortex

Modulation korticallimbischer Strukturen durch KVT (Goldapple et al. 2004)

Psychotherapie bei Bipolaren Affektiven Strungen

Verschiedene Interventionsformen wurden in den letzten Jahren entwickelt und evaluiert bzw. werden z.Zt. noch evaluiert: Familienorientierte Interventionen Interpersonale Soziale Rhythmus Therapie Kognitiv-behaviorale Interventionen Psychoedukation

Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Strung:

1. Phase: Motivation und Information
Was kann mir diese Therapie zustzlich bringen? Was bedeutet manisch-depressiv fr mich, fr andere, fr meine Kinder...? Was bringen mir Medikamente?

Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Strung:

2. Phase: Verhaltensanalyse + Aufbau eines Frhwarnsystem
Was sind Warnhinweise fr erneute depressive und/oder manische Episoden? Symptom-Monitoring: Differenzierung zwischen normalen und auffllige Stimmungsschwankungen Was kann ich tun?

Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Strung:

3. Phase: Verhalten + Kognition in der Depression und Manie
Was und wie mache ich es? - Planung von Aktivitten: Aufbau + Abbau Wie beeinflut mein Denken mein Fhlen und Handeln? - Erkennen + Verndern von dysfunktionalen Gedanken

Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Strung:

4. Phase: Problemlseverhalten und Soziale Fertigkeiten
Wie gehe ich meine Probleme an? Gibt es Alternativen? Wie verhalte ich mich in sozialen Situationen z.B. bei Streitigkeiten? Gibt es andere Mglichkeiten? Wie erklre ich es anderen?

Meta Analyse publizierter Studien

Studien 8 Studien kombiniert Zeit seit Letzter Episode N Effekte (OR)

528

.39 **

.71 **

Generell lsst sich gegenwrtig sagen:

Psychotherapie bei Bipolaren Strungen erzielt mittlere, doch deutliche Effekte reduziert die Hospitalisierungrate reduziert die Rckfallraten fhrt zu besserer sozialen Anpassung verbessert die Medikamenten Compliance

Schlufolgerung Psychotherapie
wirksame Methode zur Behandlung unipolarer Depressionen erbringt (kurzfristig) hnliche Effekte wie Pharmakotherapie (doch auch wie unspezifisches klinisches Management) Kann im Einzel- wie im Gruppenrahmen sowie verschiedensten Altersgruppen erfolgreich eingesetzt werden Akutbehandlung und zur Effektsteigerung in Kombination mit Medikamenten einsetzbar

Schlufolgerung Psychotherapie
lngerfristig klare Vorteile gegenber unspezifischen und medikamentsen Therapien Zur Rckfallverhinderung im Anschlu an eine erfolgreiche Pharmakotherapie (nach Teil- bzw. Vollremission) indiziert wirkungsvolle Ergnzung zur Phasenprophylaxe Medikation bei Bipolaren Affektiven Strungen Hilfreiche Prventionsmethode

Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands zu Psychotherapie bei Depressionen (1)

KVT IPT Akuttherapie unipolare Depressionen Einzeltherapie Gruppentherapie Paartherapie Ambulante Therapie Stationre Therapie Leichte Depressionen Schwere Depressionen Kombinationstherapie unipolare Depression Erhaltungstherapie unipolare Depression Therapie chronischer Depressionen I I I I II I I I I I I II II I III III II II I I I III III I III III III III III III

STPP

Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands zu Psychotherapie bei Depressionen (2)

KVT Depressionen bei Kindern und Jugendlichen Depressionen im hheren Alter Depressionen Schwangerschaft/Postpartum Depressionen im Klimakterium Kombinationstherapie bipolare Strungen Prvention affektiver Strungen I I II II I I IPT II II II III II III STPP III II II III III III