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FUNDACIN PARA LA SALUD

DEL ESTADO BARINAS


FUNSALUD
RIF: G-20005319-4
Atencin Mdica Inmediata (A.M.I) Emergencia Mdica Pre Hospitalaria (E.M.H)

CONSTANCIA DE NIO SANO


Por

medio

de

la

presente

se

hace

constar

que

el

paciente;

_______________________________________________________________
_________________Titular

de

la

C.I:_________________,

Edad:________Talla:_______Peso:_________Altura:_________,Asisti a este
centro

medico

una

consulta

por

presentar:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________

Fecha: ______/________/_________

2.015: Ao de la Ofensiva Revolucionaria Defendiendo el


Legado de Chvez.
Av. Industrial Edificio El Progreso Telfonos: Emergencia (0273) 546.40.76 Administracin: (0273) 546.42.85
Telefax (0273) 546.62.89 Barinas Estado Barinas
[email protected]

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RIF: G-20005319-4
Atencin Mdica Inmediata (A.M.I) Emergencia Mdica Pre Hospitalaria (E.M.H)

Evaluacin Preoperatorio Peditrica


Barinas, ______ De ________ 20______
Paciente: ______________________________________
Edad: _____________ Sexo: _______________
Intervencin Indicada: ____________________________________________________
Efectiva: _______________ Emergencia _____________________
Antecedentes Personales:
Patolgico _____________________ Frmaco Actuales: ________________________
Cirugas Previas: ______________________ Alergias _____________________________
Exmenes Fsico: FC ______ FR ______ TA ______ TEMP ______PESO ______ TALLA
______
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Lab:______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Dx Agregados: ___________________________________________________________________
Recomendaciones:

______________

2.015: Ao de la Ofensiva Revolucionaria Defendiendo el


Legado de Chvez.
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Telefax (0273) 546.62.89 Barinas Estado Barinas
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RIF: G-20005319-4
Atencin Mdica Inmediata (A.M.I) Emergencia Mdica Pre Hospitalaria (E.M.H)

Hinojosa

2.015: Ao de la Ofensiva Revolucionaria Defendiendo el


Legado de Chvez.
Av. Industrial Edificio El Progreso Telfonos: Emergencia (0273) 546.40.76 Administracin: (0273) 546.42.85
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