An Pediatr Contin.

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Fondo de ojo normal (fig. 1)
3
Hay que tener en cuenta que el desarrollo anatmico ocular no
est completo al nacer. As, el dimetro anteroposterior y el
volumen ocular son menores que en el adulto. La vasculariza-
cin retiniana alcanza la periferia nasal a los 8,5 meses de ges-
tacin y la temporal lo hace semanas despus.
El parnquima retiniano tiene un color anaranjado debido al
epitelio pigmentado de la retina y el coroides. En los nios su
superficie debe ser muy reflectante debido a la membrana li-
mitante interna de la retina.
Las ramas de la arteria central de la retina irrigan la retina in-
terna, parten del disco ptico y circulan por la superficie reti-
niana, respetando la fvea. La circulacin coroidea irriga la re-
tina externa y puede visualizarse cuando el epitelio
pigmentario de la retina est poco pigmentado.
El disco ptico, o papila, tiene un color rosado, y su tamao
aumenta durante el primer ao de edad.
TCNICAS PARA LA EXPLORACIN
DEL FONDO DE OJO
Tcnicas de exploracin oftalmoscpica
4,5
Siempre es ms fcil realizarla tras midriasis farmacolgica. Es
importante que esta evaluacin sea sistemtica y completa, pe-
ro al mismo tiempo hay que realizarla en un contexto agrada-
ble, casi de juego con el nio (vase anexo 1: hoja de informa-
cin al paciente en la pgina web).
En 1850 Hermann von Helmholtz introdujo el oftalmoscopio
directo en la oftalmologa. Este instrumento consta de 2 par-
tes: el cabezal, dotado de la ptica, y el mango, con la batera
(fig. 2). El oftalmoscopio debe situarse en el ojo del explora-
dor en el mismo lado que la mano que sostiene el oftalmosco-
pio. Para ver el ojo derecho del paciente emplearemos nuestra
mano y ojo derechos, y al contrario para el ojo izquierdo (fig.
3). Una vez que observamos el fulgor pupilar a travs del vi-
sor, nos aproximamos hacia el ojo hasta visualizar alguna es-
tructura del fondo, y entonces procedemos a enfocar la imagen
mediante el giro de la rueda presente en el cabezal. As se ob-
tiene una imagen ampliada, y directa o recta, es decir, lo que
observemos a travs del visor estar situado en la misma posi-
cin en la retina. Sin embargo, no ofrece imgenes tridimen-
sionales, slo puede realizarse en nios colaboradores y slo
permite una buena evaluacin de la retina central.
Fondo de ojo
MIGUEL NGEL TEUS
a
, ESTHER ARRANZ-MRQUEZ
b
, LORENZO LPEZ-GUAJARDO
c
Y RAFAEL JIMNEZ-PARRAS
c
a
Vissum Corporacin Oftalmolgica de Madrid. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
b
Vissum Corporacin Oftalmolgica de Madrid. Madrid. Espaa.
c
Hospital Universitario Prncipe de Asturias Madrid. Espaa.
[email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected]
PUESTA AL DA EN LAS TCNICAS
Puntos clave
El examen de fondo de ojo completo requiere la
dilatacin pupilar.
Al utilizar colirios ciclopljicos, el oftalmlogo puede
conocer, de forma objetiva, la refraccin del ojo a
cualquier edad.
Los efectos secundarios posibles de esta
exploracin se reducen a los propios de la instilacin
de colirios midriticos.
El examen de fondo de ojo (incluso con midriasis
farmacolgica) puede repetirse cuantas veces se
estime necesario.
La exploracin del fondo de ojo en los nios representa parti-
cularidades especiales, debido no slo a lo limitado de la coope-
racin, a causa de la edad y la falta de familiaridad, por parte del
oftalmlogo, en el tratamiento de los nios de ms corta edad,
sino tambin por las diferencias en el aspecto del fondo de ojo
normal de los nios muy pequeos respecto al de los adultos.
EL FONDO DE OJO
Llamamos exploracin del fondo de ojo a la visualizacin de
la cara interna de la parte posterior del globo ocular.
Anatoma
1,2
La retina reviste la mayor parte de la cara interna del globo
ocular. Se contina por detrs con la cabeza del nervio ptico,
o papila, y anteriormente limita, mediante un borde festonea-
do (ora serrata), con la parte plana de la regin ciliar.
Se distinguen 2 regiones:
- Central o polo posterior: comprendida entre las arcadas vas-
culares retinianas temporales, con el disco ptico en su lmite
nasal. En la zona central, se localiza la mcula que tiene su
centro deprimido rodeado de un anillo engrosado, denomina-
do fvea, cuyo centro sera la foveola.
- Perifrica: dividida en media periferia o regin ecuatorial y
retina perifrica extrema que limita con la ora serrata.
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El oftalmoscopio indirecto binocular, popularizado por Sche-
pens en 1947, consta de una fuente de luz y un visor binocu-
lar situados en un casco (fig. 4) que se coloca en la cabeza del
explorador, y una lente que se sujeta enfrente del ojo a explo-
rar (fig. 5). La imagen es indirecta, invertida respecto a la re-
al en la retina, de menor amplificacin que la del directo y
requiere de gran entrenamiento; pero es tridimensional y per-
mite adems obtener de un modo rpido una imagen de una
regin amplia de la retina, incluso de la periferia. En los be-
bs, suele ser de utilidad explorarlos en los brazos de los pa-
dres, y suele mejorar la colaboracin cuando se realizan varias
iluminaciones de corta duracin. En nios mayores se plan-
tea como un juego con diferentes trucos, como el de hacer
buscar dibujos o animales en la lente; la exploracin se reali-
za mejor con una luz ambiente baja, pero sin apagarla com-
pletamente, ya que esto suele asustar al nio. En ocasiones es
necesario realizar la exploracin con sedacin o incluso anes-
tesia general.
Midriasis farmacolgica
6
La midriasis farmacolgica se utiliza en la exploracin oftal-
molgica con 2 objetivos fundamentales: a) poder efectuar la
oftalmoscopia con facilidad (midriasis pupilar), y b) paralizar
el msculo ciliar y poder averiguar la refraccin del ojo evi-
tando su acomodacin (ciclopleja).
En muchos casos, en la misma exploracin se examina el fon-
do de ojo y se evala la refraccin del ojo, por eso se suelen uti-
lizar frmacos midriticos y ciclopljicos, generalmente ciclo-
pentolato y tropicamida, o la fenilefrina, que es un midritico
no ciclopljico.
La atropina al 1% es el frmaco con mayor accin ciclopjica;
sin embargo, su accin es lenta y muy duradera. Adems, hay
que tener en cuenta la posibilidad de un cuadro de intoxica-
cin atropnica, con alteracin de la coordinacin neuromus-
cular, arritmia, irritabilidad, disartria, alucinacin visual, se-
quedad de piel y mucosas, fiebre e hiperemia.
El ciclopentolato presenta actividad ciclopljica y ventajas res-
pecto a la atropina: alcanza su accin mxima en 30-60 min y
dura cerca de 24 h. Entre los efectos secundarios se encuen-
tran alucinaciones visuales, comportamiento de tipo psictico,
ataxia, disartria, desorientacin, excitabilidad y somnolencia;
tambin se han descrito efectos secundarios cardiopulmonares
Figura 1. Imagen de fondo de ojo, en la que se identifican las
estructuras anatmicas ms relevantes.
Figura 2. En la imagen se muestra un modelo de oftalmoscopio
directo porttil.
Figura 3. Examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopia
directa. Obsrvese que el examinador utiliza su ojo izquierdo
para visualizar el fondo de ojo izquierdo del paciente.
Figura 4.
Modelo de
oftalmoscopio
indirecto.
Papila
Mcula
Fvea
Foveola
Arcadas vasculares temporal superior e inferior de la retina
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6 semanas posnacimiento o entre las semanas 31 y 33 poscon-
cepcional. En funcin del estadio de la enfermedad, el oftal-
mlogo determinar la actitud a seguir
11
.
Diagnstico
Exploracin ocular realizada por el pediatra que obliga a valo-
racin oftalmoscpica:
- Prdida de visin. En el recin nacido, es difcil sospechar un
defecto de visin por un comportamiento anormal de la mira-
da, ya que los movimientos conjugados de los ojos no estn
completamente desarrollados hasta los 6 meses de edad. En
esta primera fase, slo un estrabismo muy marcado, nistag-
mus, o un aspecto anormal del globo ocular nos indicar la ne-
cesidad de explorar el fondo de ojo.
En la infancia, la causa ms frecuente de dficit visual son los de-
fectos de refraccin. Para descartar una opacidad de medios (por
ejemplo, catarata congnita) se comprueba con el oftalmoscopio
directo si hay una transiluminacin normal (diafanoscopia o test
de Brckner). Si es as, la exploracin del fondo de ojo puede de-
mostrar lesiones de la mcula o del nervio ptico.
- Dolor ocular. La mayora de las uvetis cursan con una hipe-
remia ciliar, adems de la prdida de visin. El fondo de ojo
puede ser completamente normal si slo afecta el iris y cuerpo
ciliar o presentar signos de vasculitis (envainamientos vascula-
res) y retinocoroiditis con focos blanco-amarillentos profun-
dos que evolucionan a cicatrices atrficas con pigmento. En
las neuritis, puede haber un dolor que aumente con los movi-
mientos oculares y el fondo de ojo puede ser normal (la pre-
sencia de un defecto relativo pupilar aferente orientar el diag-
nstico) o presentar borrosidad de los bordes de la papila con
elevacin de sta y hemorragias.
- Traumatismo ocular. La presencia de una equimosis plpe-
bro-conjuntival o la sospecha de una contusin directa en el
globo ocular requieren una exploracin con midriasis del fon-
do de ojo.
- Leucocorias. La presencia de un reflejo pupilar blanquecino
a la simple observacin o tras realizar una diafanoscopia, obli-
ga a llegar a un diagnstico, ya que alguna de sus causas pue-
de amenazar la vida.
-Retinoblastoma.
-Retinopata de la prematuridad.
-Catarata congnita.
-Enfermedad de Cotas.
-Persistencia de vtreo primario. Puede variar desde un peque-
o resto glial en la papila hasta una gran placa fibrovascular re-
trocristaliniana.
-Malformaciones retinianas como la persistencia de fibras de
mielina.
-Coloboma corioretiniano, habitualmente inferior.
-Procesos inflamatorios intraoculares, como toxocariasis, cisti-
cercosis, etc.
- Apoyo en el diagnstico de enfermedades extraoculares
- Fiebre de origen desconocido: aunque en la mayora de las
ocasiones el fondo de ojo es normal, puede haber focos infec-
ciosos en coroides (lesiones blanquecinas) o hemorragias
en pacientes prematuros, es por ello que en nios mayores de
1 ao se emplea el ciclopentolato al 1%, y en menores de esa
edad se aconseja utilizarlo al 0,5%, en 2 instilaciones separa-
das 10 min.
La tropicamida al 1% es un midritico de accin rpida y muy
corta, que consigue dilatar la pupila incluso en iris oscuros,
puede alcanzarse una midriasis adicional con una nica insti-
lacin de fenilefrina al 2,5%, pero debe evitarse ante enferme-
dad cardiovascular o tratamiento con inhibidores de la mono-
aminooxidasa.
MOTIVOS PARA EXPLORAR
EL FONDO DE OJO
Estudio de refraccin y realizacin de tratamientos oftal-
molgicos
La refraccin es uno de los elementos fundamentales en la
prevencin de la ambliopa
7
, y sta debe realizarse en nios
con ciclopleja y mtodos objetivos (esquiascopia, autorrefrac-
tmetro).
La dilatacin pupilar es tambin necesaria para la aplicacin
de los distintos tratamientos oftalmolgicos (fotocoagulacin
con lser, crioterapia) necesarios en el manejo de distintas
afecciones oculares de la infancia, como la retinopata del pa-
ciente prematuro, diabetes, etc.
La diabetes precisa un protocolo
8
de revisiones oftalmolgicas,
ya que pueden producirse alteraciones oculares susceptibles de
tratamiento previo a la deteccin de una disminucin de agude-
za visual por el pediatra. En el caso de la diabetes mellitus tipo
1
9
, la primera exploracin con midriasis debe realizarse a los 5
aos del diagnstico de la diabetes, seguido de revisiones anua-
les, salvo que la presencia de enfermedad ocular diabtica obli-
gue a estrechar los plazos, hecho que el oftalmlogo indicar.
La retinopata de la prematuridad es causa de al menos un ojo
ciego en 300 nios de cada milln de nacidos vivos. Todo ni-
o con peso al nacer inferior a 1.500 g, o edad gestacional me-
nor de 28 semanas, as como nios con peso entre 2.000 y
1.500 g con curso clnico inestable, deben realizar al menos 2
exploraciones funduscpicas con midriasis y oftalmoscopia in-
directa
10
. La primera exploracin debe realizarse entre las 4 y
Figura 5. Examen de fondo de ojo mediante oftalmoscopia
indirecta.
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Fondo de oj o
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- Cefalea
- Hipertensin arterial
- Hipertensin intracraneal
- Malos tratos. Ante una sospecha de sndrome de maltrato
(shaken baby), es necesario explorar el fondo de ojo, donde es
frecuente encontrar hemorragias redondeadas intraretinianas,
preretinianas (a veces con nivel) o vtreas.
BIBLIOGRAFA

Importante

Muy importante

Epidemiologa
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