I. Control Del Estado Neurológico
I. Control Del Estado Neurológico
Estado
Neurolgico
Sistema nervioso:
contenidos bsicos
Para realizar estas funciones, un billn de neuronas, recogen la informacin del medio interno y externo al cuerpo, a partir de innumerables
receptores sensoriales especiales, localizados en la piel, en los tejidos profundos, en los ojos, los odos, el aparato del equilibrio.
Estos receptores sensoriales son traductores que convierten las diversas formas de energa del medio (energa mecnica: tacto-presin; trmica: calor; electromecnica: luz; qumica: olor, gusto y contenido de
oxgeno en la sangre), en potenciales de accin, causando impulsos
en las neuronas aferentes, para transmitir esta informacin a travs de
nervios hacia la mdula espinal y el encfalo.
El sistema nervioso es el sitio de percepcin, pensamiento y control de nuestro organismo.
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL O
NEUROEJE
ENCFALO
CEREBRO
TRONCO CEREBRAL
CEREBELO
Para interpretar esas funciones, nada mejor que conocer el modo como
se ha dividido al sistema nervioso en el que se describen, por conveniencia, dos reas principales:
MDULA ESPINAL
PERIFRICO
NERVIOS CRANEALES
NERVIOS PERIFRICOS
SISTEMA NERVIOSO
ROSTRAL
CENTRAL O
NEUROEJE
CAUDAL
ENCFALO
CEREBRO
DORSAL
VENTRAL
HEMISFERIOS
DIENCFALO
MESENCFALO
TRONCO
CEREBRAL
PROTUBERANCIA
BULBO
CEREBELO
CERVICAL
TORCICA
MDULA ESPINAL
LUMBAR
SACRA
PERIFRICO
SIMPTICO
SISTEMA AUTONMICO
PARASIMPTICO
DIVISIN EFERENTE
SISTEMA SOMTICO
DIVISIN AFERENTE
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL O
NEUROEJE
ENCFALO
CEREBRO
TRONCO CEREBRAL
CEREBELO
MDULA ESPINAL
PERIFRICO
Neocorteza
Lbulo parietal
NERVIOS CRANEALES
NERVIOS PERIFRICOS
Lbulo occipital
Lbulo frontal
Sistema lmbico
Hipotlamo
Lbulo temporal
ENCFALO
El cerebro
Es el rgano que queda en sentido rostral, si se secciona el neuroeje al
nivel de la unin de la protuberancia con el mesencfalo.
La corteza cerebral es el centro vinculado a las conductas.
Puede subdividirse en 4 grandes lbulos, implicados en la regulacin e
integracin de la conducta:
-
Cerebro
- Corteza
- Lbulos
Sistema lmbico
Regulacin de la
conducta instintiva
y emocional
Filogenticamente es la parte ms antigua de la corteza cerebral. El sistema lmbico est encargado de la olfacin, de la conducta alimentaria
y, junto al hipotlamo, de la conducta sexual, las emociones de clera y
temor y la motivacin.
Neocorteza
El tejido cortical de las porciones no lmbicas, remanentes del hemisferio, se denominan neocorteza y es la ms altamente desarrollada.
Aunque las "funciones superiores del sistema nervioso", como el lenguaje, el aprendizaje, la memoria, compreden a grandes partes del encfalo, los centros que gobiernan estas funciones superiores (especialmente el lenguaje), estn localizadas en la neocorteza.
El tronco cerebral
Los lmites del tronco cerebral no son tan precisos. Algunos autores, como William de Myer, consideran al tronco cerebral integrado por:
"Funciones
superiores del
sistema nervioso"
TRONCO
CEREBRAL
Ganglios basales
Diencfalo
- Tlamo
- Hipotlamo
Mesencfalo
- Tectum o techo
- Tegmentum
Protuberancia
Bulbo raqudeo
- El tlamo (regin dorsal) es una zona de ncleos que constituyen estaciones intermedias de toda la informacin sensorial que alcanza la
corteza cerebral, excepto el sentido del olfato.
Es el primer lugar donde se perciben los estmulos dolorosos, provocando una respuesta sistmica.
- El hipotlamo (regin ventral) es el "ganglio rector" del sistema nervioso autnomo.
Su principal funcin del hipotlamo es mantener la homeostasis interna. A travs de conexiones con los sistemas simptico y parasimptico, el hipotlamo regula el latido cardaco, la presin sangunea, la digestin y la diuresis. Regula el hambre, la sed, la temperatura corporal. Tambin influye en el desarrollo corporal a travs de la hipfisis.
El mesencfalo consta de dos porciones:
- El tectum o techo del tronco cerebral contiene los colculos rostrales
y caudales, importantes para la coordinacin de los reflejos visuales y
auditivos respectivamente.
Hipotlamo
Homeostasis
TRONCO
CEREBRAL
Ganglios basales
Diencfalo
- El tegmentum o tapa de la base del tronco cerebral contiene el ncleo rojo, que da origen al tracto rubroespinal, importante para el control flexor digital. Adems, el tegmentum contiene los ncleos motores de los nervios motor ocular comn (III) y troclear. La inervacin parasimptica del ojo tiene origen en ncleos vecinos al ncleo del motor ocular comn.
Puede ser considerado como un bloque de tejido que se extiende
desde la regin rostral de la mdula espinal hasta el extremo caudal
del diencfalo y an penetra algo en este ltimo. Est formado por
sustancia gris y vas nerviosas.
- Tlamo
- Hipotlamo
Mesencfalo
- Tectum o techo
- Tegmentum
Protuberancia
Bulbo raqudeo
TRONCO
CEREBRAL
Ganglios basales
Diencfalo
- Tlamo
- Hipotlamo
Mesencfalo
El bulbo raqudeo es responsable de la funcin vestibular, los movimientos faciales y la expresin. En el bulbo, la base corresponde a las
pirmides.
- Tectum o techo
- Tegmentum
Protuberancia
Bulbo raqudeo
La mdula espinal
La mdula espinal es mucho ms que un gran nervio perifrico.
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL O
NEUROEJE
ENCFALO
Puede limitarse con exactitud, cortando el neuroeje a la altura del agujero occipital (foramen magno). La parte del neuroeje que resulta caudal (o inferior) es la mdula espinal.
Alojada en el conducto seo raqudeo, est al servicio de dos funciones:
- Como conductora para las vas nerviosas hacia el cerebro y desde ste.
CEREBRO
TRONCO CEREBRAL
CEREBELO
MDULA ESPINAL
CERVICAL
TORCICA
LUMBAR
SACRA
PERIFRICO
NERVIOS CRANEALES
NERVIOS PERIFRICOS
Arco reflejo
Respuesta motora
Tambin la activacin nerviosa de los rganos internos, como el aumento de la frecuencia cardaca o del peristaltismo intestinal, puede ser
parte de una respuesta motora. Tanto las clulas musculares, como las
neuronas, puede ser excitadas qumica, mecnica o elctricamente, para producir modificaciones fisicoqumicas, que son las nicas respuestas de las neuronas y de los tejidos excitables, y constituyen en el lenguaje general del sistema nervioso: los potenciales elctricos; un potencial local, sinptico y uno propagado (potencial de accin o impulso nervioso) que se transmite a lo largo de la membrana celular.
La respuesta inmediata a los estmulos
En la mdula espinal, los arcos reflejos desempean un papel importante en el tono muscular, que es la base de la postura corporal. El tono
muscular normal depende de la integridad del arco reflejo y del control
superpuesto con los impulsos recibidos a travs de los fascculos descendentes de los niveles supraespinales.
Cuando se interrumpe cualquier parte del arco reflejo simple (monosinptico) de estiramiento, el tono muscular disminuye o se pierde, lo
que se conoce como hipotona o flacidez.
Aparentemente las lesiones piramidales y extrapiramidales aumentan
la sensibilidad de las neuronas motoras inferiores a los impulsos aferentes que llegan a travs de las races posteriores.
Neurona
motora
superior
Neurona
motora
inferior
Decusacin
piramidal
Neurona
internuncial
Neuronas motoras
superiores es la nueva
denominacin;
haz piramidal es la
denominacin anterior
SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL O
NEUROEJE
ENCFALO
CEREBRO
TRONCO CEREBRAL
CEREBELO
MDULA ESPINAL
PERIFRICO
NERVIOS CRANEALES
NERVIOS PERIFRICOS
Neuronas eferentes
o motoras
Motoras superiores
Internunciales
Motoras inferiores
Lesiones de la
neurona motora
superior
Fenmenos
de dficit
Paresia o parlisis
El dficit de la fuerza, luego de una lesin de la neurona motora superior, puede ser explicado satisfactoriamente si se considera la interrupcin de la conduccin del impulso nervioso desde la neurona motora
superior a la neurona motora inferior.
Las lesiones de las neuronas motoras superiores que desinhiben a las
neuronas motoras inferiores, aumentan la actividad refleja a los est
mulos aferentes provenientes de los receptores de estiramiento (denominados husos musculares). El resultado es la hiperreflexia, que puede ser clasificada, entonces, como un fenmeno de liberacin.
En la etapa crnica de una lesin aguda de la neurona motora superior,
as como cualquier otra lesin de comienzo lento, el paciente presenta
a la vez fenmenos de dficit y de liberacin. De tal modo, los signos clnicos de una lesin de la neurona motora superior dependen de la rapidez del comienzo y de la importancia de la lesin.
Lesiones de la
neurona motora
superior
Fenmenos
de liberacin
Hiperreflexia
Las lesiones de la neurona motora superior producen los siguientes signos clnicos:
-
Babinski
Falta de reflejos abdominales superficiales
Falta de reflejo cremasteriano
Prdida de la ejecucin de los movimientos voluntarios finos (o sea
los que requieren cierta destreza).
Lesiones de la
neurona motora
superior
Signos clnicos
En su largo recorrido por el neuroeje, descienden hacia la mdula luego de pasar por los pednculos cerebrales, protuberancia, bulbo raqudeo (donde sus fibras se agrupan formando lo que se conoce con el
nombre de pirmide o fascculo piramidal).
En la unin con la mdula la mayora de las fibras se entrecruzan en la lnea media (decusacin de las pirmides), para entrar en el cordn lateral de la mdula para formar el fascculo piramidal cruzado y terminar en
el asta anterior medular de todos sus segmentos; otras (las menos), siguen sin entrecruzarse (fascculo piramidal directo).
Es importante comprender que la va piramidal no constituye la nica va para los movimientos voluntarios, sino que forman la va que
confiere velocidad y agilidad a los movimientos voluntarios.
Los movimientos voluntarios, aun los ms simples, requieren la accin
de ms de un msculo. Los movimientos estn, entonces, compuestos
por la accin de varios msculos.
La caracterstica fundamental de la interrupcin del haz piramidal consiste en que la parlisis o paresia afecta a los movimientos voluntarios
de las partes y no a los msculos individualmente o a un conjunto de
ellos.
Las lesiones del haz piramidal, interrumpidas en sentido proximal a su
decusacin, producen una hemipleja contralateral a la lesin.
Si el haz piramidal se interrumpe distalmente a su entrecruzamiento, la
hemiplejia es homolateral a la lesin.
Durante muchas dcadas los neurlogos han aceptado que la interrupcin del haz piramidal produce los fenmenos de dficit y de liberacin. Si usted lo desea puede sustituir el trmino de haz piramidal por el de neurona motora superior.
Las lesiones de los fascculos descendentes extrapiramidales (nombre
vago que incluye a todas las fibras descendentes de la mdula espinal,
que no son las que descienden del rea motora primaria de la corteza
cerebral) producen signos como la parlisis severa, la espasticidad o
hipertona (los miembros inferiores se mantienen extendidos y los
miembros superiores flexionados), los reflejos musculares profundos exagerados y clonus de los msculos flexores de los dedos de la
mano, en el cudriceps crural y en los msculos de la pantorrilla y la
reaccin espstica (cuando se intenta el movimiento pasivo de una articulacin hay resistencia; al estirarse, los msculos ceden repentinamente).
La espasticidad y la rigidez son los dos estados ms comunes de hipertonicidad.
La espasticidad se define desde el punto de vista funcional como el aumento de la resistencia muscular que percibe el examinador cuando
moviliza rpidamente una articulacin, en la cual la resistencia inicial desaparece prontamente.
Clasificacin de lesiones
en el haz piramidal
Resulta similar a la sensacin que se obtiene al abrir una navaja de bolsillo. La resistencia inicial de la navaja desaparece rpidamente a medida que el movimiento contina. El fenmeno similar que ocurre con el
tono muscular se denomina entonces, espasticidad en hoja de navaja.
2. Las neuronas internunciales
Llamadas tambin segundas neuronas, intercalares o interneuronas),
tambin se encuentran en las astas anteriores de la mdula, en grandes
cantidades y en estrecha relacin con las neuronas motoras inferiores a
travs de axones muy cortos. Su funcin consiste en recibir las fibras de
los fascculos descendentes y transmitir la informacin a las neuronas
motoras inferiores.
3. Las neuronas motoras inferiores
Neuronas eferentes
o motoras
Motoras superiores
Internunciales
Motoras inferiores
Lesiones de la
neurona motora
inferior
Parlisis flcida
Atrofia
Prdida de los reflejos
Fasciculacin muscular
Reaccin de degeneracin
Tipos de parlisis
Diagnstico
diferencial clave en
el examen del
sistema nervioso
Para sintetizar la idea, le daremos un ejemplo. Antes de leerlo, le sugerimos que tenga a mano el esquema presentado sobre el arco reflejo. Slo para ayudarlo en el anlisis, le transmitiremos un consejo
dado por un colega neurlogo: considerando que el arco reflejo es
un crculo cerrado, se debe comenzar a estudiarlo por el receptor y
efector, el msculo.
Fases de la
fisiopatologa
por lesin medular
Fase aguda
El shock neurognico
Shock neurognico
Shock espinal
La respuesta inmediata a la lesin de la mdula espinal es una alteracin de las vas simpticas descendentes y una actividad refleja
parasimptica que dura, en forma sostenida, 3 a 4 minutos, y est
mediada por receptores alfa adrenrgicos.
Fase crnica
Supersensibilidad de los
receptores colinrgicos
Hiperreflexia autonmica
El shock neurognico resultante est representado por efectos hemodinmicos agudos producidos por el deterioro de la inervacin simptica descendente del corazn, la prdida del tono vasomotor, la vasodilatacin visceral y de los miembros inferiores, capaces de retener la
sangre suficiente como para producir hipotensin severa, bradicardia
refleja o taquiarritmias.
Veamos sto con ms detalles
El shock neurognico resulta de la prdida de la estimulacin simptica de los vasos sanguneos y del corazn. Si la lesin ocurre por arriba
de T1, el paciente no tiene tono simptico y puede haber prdida de
las fibras cardioaceleradoras. Los cambios de la frecuencia y del gasto
cardaco se pueden observar hasta por 6 semanas.
Shock neurognico
Signos clnicos
No obstante, la prdida del tono vascular y la disminucin de la precarga, pueden provocar una profunda hipotensin sistmica, directamente relacionada al nivel de lesin y ms pronunciada si la injuria es cervical que lumbar. El tono simptico se recupera hasta cierto punto en 4 a 7
das.
Las arritmias cardacas son de caractersticas inespecficas: bradicardia sinusal, cambios en la onda P, intervalo PR prolongado, extrasstoles
y bloqueos completos. Las arritmias supraventriculares como fibrilacin auricular y taquicardia auricular no son infrecuentes. Se pueden observar arritmias ventriculares, contracciones ventriculares prematuras o
taquicardia ventricular.
La bradicardia aparece en lesiones medulares cervicales porque hay
predominio vagal en el nodo sinoauricular del corazn; este predominio hace que se pierdan las influencias simpticas que estaban dadas
por los nervios cardioaceleradores ubicados en T1 -T4.
En este contexto el
trmino shock no tiene relacin con la
tensin arterial.
El shock espinal
Fase aguda
Shock neurognico
Shock espinal
Shock espinal
Signos clnicos
Cordn posterior
Cordn lateral
Neurona
motora inferior
(va final comn)
Observe que, mientras en la interrupcin de las vas motoras de la neurona superior entre el cerebro y las neuronas motoras inferiores presenta hipertona e hiperreflexia (fenmeno de liberacin), en el estado de
shock neural o medular (segn el nivel de la lesin) el paciente presenta
parlisis e hiporreflexia (fenmenos de dficit).
La parlisis de los miembros inferiores (parapleja), puede ser de 2 tipos:
- La parapleja en extensin indica un aumento en el tono de los
msculos extensores a causa de la excesiva actividad de las fibras
nerviosas eferentes gamma de los husos musculares, como resultado de la liberacin de estas neuronas procedentes de los centros superiores.
Parapleja
En extensin
En flexin
- La parapleja en flexin, se produce cuando se daan todos los fascculos descendentes. Aqu las reacciones reflejas son de naturaleza
flexora, cuando se aplica el estmulo nocivo.
Debe tenerse bien presente que la parapleja en extensin y la parapleja en flexin, slo aparecen luego que ha finalizado el shock espinal.
Corteza
somatoestsica
(lbulo parietal)
Neurona
motora
superior
(tlamo)
Neurona
secundaria
(mdula)
Neurona
primaria
(ganglio
raz posterior)
Sentido de
posicin
Sensibilidad
cutnea
Todas las sensaciones somticas, hacen estacin en un ncleo talmico especfico. Es por ello que el tlamo tiene, entre sus funciones ms
importantes, la de difundir la informacin sensitiva a la corteza.
La estimulacin al dolor puede ser positiva slo por arriba de la clavcula.
La discriminacin entre el dolor superficial, puesto en evidencia mediante el pinchazo de una aguja, y el dolor profundo indican que la lesin ha sido incompleta y est indemne la columna lateral (haz espinotalmico).
Como la sensacin tactil superficial se transmite por la columna lateral y
posterior, sta puede ser la nica modalidad sensitiva preservada..En
ocasiones, los nicos signos de preservacin de la sensacin se encuentra en los dermatomas sacros, por lo que es esencial investigar el
rea escrotal, perianal y anal.En esta ltima no slo la percepcin de la
sensibilidad sino, adems, la contraccin voluntaria del ano.
El estudio de GM1, donde el tratamiento es sobre la base de ganglisidos, ha sido criticado por errores de diseo; se est realizando un estudio multicntrico a fin de demostrar su utilidad. Se esperan los resultados del estudio multicntrico NASCIS 3 para valorar la utilidad de los 21
aminoesteroides.
Junto con la administracin de megadosis de esteroides es necesario
tratar el shock medular. La hipotensin en el paciente lesionado debe
asumirse primero como debida a hemorragia. Slo despus de la infusin de lquidos, de haber descartado hemorragia intraperitoneal y haber obtenido una PVC normal, con un gasto urinario aceptable, se puede atribuir la hipotensin a lesin de la mdula espinal.
En estos pacientes es de primordial importancia no excederse en la administracin de lquidos, ya que la hipotensin y la bradicardia responden a un mecanismo de vasopleja. Por ello es conveniente la colocacin de un introductor de 8 French que permita medir la PVC y eventualmente, colocar un catter de Swan Ganz para un adecuado monitoreo hemodinmico. Es de utilidad la administracin precoz de drogas
presoras. De las disponibles en nuestro medio, la ms utilizada es la dopamina en dosis de 15 ug/kg/min.
La inmovilizacin y reduccin mediante traccin craneana, y la estabilizacin precoz con instrumentacin quirrgica mejoran claramente el
pronstico y reducen los costos de hospitalizacin, al disminuir las
complicaciones y permitir ms rpida rehabilitacin.
Metilprednisolona
30 mg/kg/bolo intravenoso
(en 15 min.)
pausa de 45 minutos
problemas
potenciales
Fases de la
fisiopatologa
por lesin medular
Fase aguda
Shock neurognico
Shock espinal
Fase crnica
Supersensibilidad de los
receptores colinrgicos
Hiperreflexia autonmica
Msculo
"sper sensitivo"
Potasio elevado
Hiperreflexia autonmica
Es un sndrome que se presenta con una respuesta masiva y desinhibida simptica a la estimulacin cutnea o visceral, ocurrida por debajo
del nivel espinal lesionado, y una estimulacin compensatoria parasimptica arriba de la lesin espinal; ocurre luego de la resolucin del
shock espinal y el retorno de los reflejos espinales, aproximadamente
en algunas semanas posteriores a la injuria.
Las vas anatmicas de este sndrome se conocen desde hace mucho.
Los impulsos aferentes entran en la mdula espinal aislada y producen
la salida del reflejo autonmico el cual "se desparrama" por debajo del
nivel de la lesin; al no estar modulado por los centros superiores (como ocurre en el sujeto neurolgicamente intacto), este efecto simptico
ocasiona una respuesta masiva por debajo de la lesin, con vasoconstriccin intensa e hipertensin aguda. La hipertensin estimula los barorreceptores y puede producir bradicardia a travs de la va vagal intacta
hacia el corazn.
Por arriba de la lesin (a travs de las vas no lesionadas por sobre la lesin), se produce una vasodilatacin compensadora, habitualmente no
suficiente como para contrarrestar la hipertensin.
Como resultado de estas respuestas, en aproximadamente en el 65 al
85% de los pacientes con lesiones por arriba de T7 y luego de que el perodo de shock medular ha sido superado se produce el sndrome clsico:
- Los sntomas son hormigueo facial, obstruccin nasal, cefalea severa, disnea, nusea y visin borrosa.
Hiperreflexia
autonmica
Sntomas
- Los signos son hipertensin paroxstica (sistlica y diastlica), bradicardia compensatoria, disritmias, midriasis, sudoracin, vasodilatacin cutnea por arriba (rubor de cara y mucosas) y por debajo del
nivel de lesin medular palidez, ereccin pilomotora, contraccin
muscular y espasticidad. La poiquilotermia es una manifestacin
temprana de injuria medular.
Las crisis hipertensivas pueden producir hemorragias retinales o intracraneales (subaracnoideas, intraparenquimatosas), estado de confusin, prdida de la conciencia y convulsiones.
En el mbito cardaco, puede llevar a falla ventricular izquierda, edema
pulmonar e isquemia miocrdica, paro y muerte.
Las disritmias incluyen disociacin auriculoventricular, contracciones
auriculares y ventriculares prematuras, fibrilacin auricular aguda, etc.
Cualquier estmulo nociceptivo (cutneo o visceral) puede desencadenar el reflejo en masa bajo el nivel de lesin, incluyendo temperaturas extremas, quemaduras solares y exceso de ropa.
Sin embargo, los factores provocadores habituales de hiperreflexia autonmica son la distensin vesical y algunos estmulos genitourinarios
como la cateterizacin, la infeccin urinaria, la torsin testicular o la cistoscopa. Otras causas incluyen: defecacin, trabajo de parto, apendicitis aguda, lcera duodenal perforada y procedimientos gastrointestinales como sigmoidoscopas, enemas, etc.
Para cualquier lesin medular, la estimulacin perifrica ms caudal,
provoca mayor respuesta. La severidad de la respuesta se relaciona
con el nmero de segmentos interpuestos entre el estmulo y el nivel
de lesin. Por lo tanto el mayor desencadenante es la zona anorrectal.
Como conclusin:
Para que ocurra la hiperreflexia autonmica el sistema simptico espinal tracolumbar tiene que estar aislado de la mdula espinal ms alta.
Como consecuencia, los impulsos inhibitorios no pueden llegar a la
mdula dorsolumbar.
El nivel crtico para desarrollar hiperreflexia corresponde a las lesiones
en el mbito medio torxico (T7), observndose en el 85% de pacientes con lesiones por arriba de T6.
Las lesiones entre T7 y T10, producen cambios hemodinmicos mnimos. Las lesiones debajo de T10, producen cambios hemodinmicos
inconsistentes. La lesin de la mdula en la regin ms baja proporciona compensacin vasodilatadora, o sea la menor respuesta hemodinmica.
La insuficiencia renal es la mayor causa de morbilidad, en la fase crnica, en los pacientes que han sufrido una transeccin medular.
Tratamiento de la respuesta autonmica
Los mtodos teraputicos para reducir la hipertensin de la hiperreflexia autonmica deberan actuar por debajo del nivel de lesin. Se ha recomendado los bloqueadores ganglionares, los deplesores de catecolaminas, los vasodilatadores directos y la anestesia regional o general, como prevencin del sindrome.
Hiperreflexia
autonmica
Signos clnicos
Est Alerta
Responde slo a los estmulos Verbales
Responde slo a los estmulos Dolorosos
Est Inconciente
A
V
D
I
Examen neurolgico
mnimo y rpido del
paciente
En la jerga mdica esto se conoce como AVDI (en ingls AVPU: Alert,
Voice, Pain, Unresponsive)
Esto es lo que se tiene a mano cuando estamos ante un paciente inestable.
Observe que an la determinacin de la escala de Glasgow tiene un valor
relativo en este momento, si entendemos que lo primordial es establecer
el estado de la conciencia.
Obviamente la valoracin de los otros componentes de la escala, y sobre
todo el componente motor (M), es de un valor incuestionable (an con el
paciente inestable), pues de ser "anormal" indica lesiones con asiento
anatmico y funcional especficos que cumplen con la doble funcin de
orientar hacia la etiologa y topografa lesional (de valor pronstico) y establecer una base para detectar si existe progresin.
Pero no nos apuremos porque volveremos sobre ellos.
Es especialmente importante, tras un rpido examen general del enfermo, obtener datos que orienten sobre la posibilidad de un traumatismo
encefalocraneano, a los fines de determinar el curso temporal de la alteracin del nivel de conciencia, las manifestaciones iniciales, el lugar y circunstancias en los que se hall al paciente, la existencia de patologa sistmica, neurolgica o psiquitrica previa, ingesta de frmacos o sustancias txicas.
Primero evaluar la
posibilidad de un
traumatismo de crneo
Dado el carcter dinmico de este tipo de alteraciones, son imprescindibles las valoraciones regladas y repetidas del enfermo, de modo que
sean lo ms homogneas posibles entre distintos exploradores y permitan detectar precozmente cambios clnicos sutiles pero significativos.
Habiendo logrado el control de la A, la B y la C, es de particular valor determinar el de la D, estableciendo el nivel de la lesin enceflica, la naturaleza del proceso y la direccin que toma los cambios. Para ello nos
apoyamos en cinco funciones fisiolgicas:
1. El estado de conciencia
2. El tamao, simetra pupilar y reactividad a la luz
3. Reacciones defensivas a los estmulos dolorosos (respuesta motora de los msculos esquelticos).
4. El tipo de respiracin
5. Los movimientos oculares
Hemos agrisado las 3 funciones ms comnmente analizadas cuando
se trata de la evaluacin inicial en el paciente grave.
Deteccin de cambios
sutiles
Cinco funciones
fisiolgicas
1
Las otras dos estn ntimamente ligadas, por lo que creemos necesario
conocer conceptos bsicos sobre ellas.
4
ESTADO DE
CONCIENCIA
TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR
RESPUESTA
MOTORA
TIPOS DE
RESPIRACIN
MOTILIDAD
OCULAR
5.
ESTADO DE
CONCIENCIA
TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR
RESPUESTA
MOTORA
TIPOS DE
RESPIRACIN
MOTILIDAD
OCULAR
ENCFALO
CEREBRO
HEMISFERIOS
TRONCO
CEREBRAL
GANGLIOS BASALES
DIENCFALO
TLAMO
HIPOTLAMO
MESENCFALO
TECTUM O TECHO
TEGMENTUM O TAPA DE LA BASE
PROTUBERANCIA
BULBO RAQUDEO
ESTADO DE
CONCIENCIA
Neocorteza
Sistema lmbico
Hipotlamo
Para Aristteles
(384 - 322 AC), el sensorio
se ubicaba en el corazn.
Para Galeno (130 - 200 DC)
el sensorio se encontraba
(con justa razn) en el
cerebro.
Definicin de conciencia
ESTADO DE
CONCIENCIA
No.
Esto nos acerca a una simple conclusin: la conciencia es una
propiedad del estado de alerta del sensorio. Diramos que es el
primer aspecto del sensorio.
Volvamos a nuestro paciente.
Ya sabemos que para que est conciente debe estar alerta.
Puede el paciente prestar atencin a los estmulos, de un modo
suficiente, como para comprenderlos?
El segundo aspecto del sensorio es la atencin.
Ahora bien, si el paciente es conciente (del medio y de s mismo) y
est atento,
Puede reconocer quin es, dnde est y cundo est?
Si la pregunta es afirmativa, decimos que tiene comprensin.
Neocorteza
Sensorio
Ubicacin del
paciente
Tronco
enceflico
Evaluacin de
posible lesin
en la neocorteza
ESTADO DE
CONCIENCIA
Paciente conciente
Paciente en
estado de alerta
Releer el apartado
de contenidos bsicos
del sistema nervioso
ESTADO DE
CONCIENCIA
Conservacin de la
conciencia:
Formacin reticular
pontomesenceflica
Diencfalo
Mesencfalo
Protuberancia
Sustancia reticular
Centro vasomotor
Componentes
fisiolgicos del
estado de conciencia
y su localizacin
ESTADO DE
CONCIENCIA
CONTENIDO
ALTERACIONES PARCIALES
ALTERACIONES GLOBALES
NIVEL DE CONCIENCIA
Realice un cuadro
incluyendo la
informacin
presentada hasta
aqu
Insomnio
Agitacin
Mana
Delirio (el delirium tremens es el ejemplo clnico tpico de un
aumento de conciencia: insomnio, temblor, agitacin, ansiedad,
alucinaciones y la terminacin habitual de cualquier excitacin
cortical excesiva: convulsiones).
ESTADO DE
CONCIENCIA
CONTENIDO
NIVEL DE CONCIENCIA,
REACTIVIDAD O ESTADO
DE VIGILIA
ELEVACIN DE LA CONCIENCIA
DEPRESIN DE LA CONCIENCIA
ESTADO DE
CONCIENCIA
CONTENIDO
NIVEL DE CONCIENCIA,
REACTIVIDAD O ESTADO DE VIGILIA
ELEVACIN DE LA CONCIENCIA
INSOMNIO
AGITACIN
MANA
abcdef-
alerta
somnolencia
obnubilacin
confusin
estupor
coma
DELIRIO
DEPRESIN DE LA CONCIENCIA
NORMAL O SUEO
PATOLGICO
SOMNOLENCIA
OBNUBILACIN
CONFUSIN
ESTUPOR
COMA
Somnolencia
Obnubilacin
Confusin
Estupor
Coma
Definicin del
coma
Exploracin
neurolgica
Del estado de
conciencia
De las pupilas
De la funcin
motora
Recuerde el
Mdulo I, el equipo
de trauma y la
importancia de
consignar los datos
ESTADO DE
CONCIENCIA
TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR
RESPUESTA
MOTORA
TIPOS DE
RESPIRACIN
MOTILIDAD
OCULAR
Ganglio
ciliar
III
II
Plexo
carotdeo
interno
Ganglio simptico
cervical superior
Consejo:
En hoja a parte,
contine anotando
los items que hacen
a la evaluacin
inicial
2 TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR
MIDRIASIS
MIOSIS
DISCORIA
ISOCORIA
ANISOCORIA
REACTIVAS
Recuerde
Los axones eferentes viscerales del par III son las nicas vas eferentes
para el reflejo de constriccin pupilar o fotomotor. Los axones eferentes
viscerales y somticos del par III tienen virtualmente un origen nuclear
sinnimo al igual que una misma va perifrica, de manera que las
lesiones que afectan a un tipo de axones pueden paralizar a ambos,
aunque existen algunas excepciones importantes
Msculo dilatador de la pupila: es simptico y adrenrgico.
La desnervacin simptica produce una constriccin o miosis
pupilar.
La inervacin simptica del ojo se origina en las clulas del asta
intermediolateral del primer segmento torcico de la mdula espinal,
Deteccin y
ubicacin de
lesiones por
evaluacin de la
pupila
2 TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR
MIDRIASIS
MIOSIS
DISCORIA
ISOCORIA
ANISOCORIA
ESTADO DE
CONCIENCIA
TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR
RESPUESTA
MOTORA
TIPOS DE
RESPIRACIN
MOTILIDAD
OCULAR
diagnstico y
pronstico
Pupilas normales
2 a 2,5 mm
Patrones pupilares y
tipos de lesiones que
muestran
Metablicas
pequeas reactivas
Dienceflicas
pequeas reactivas
Tectal
medianas, fijas, hippus
III par
dilatada fija
Protuberancia
en punta de alfiler
Cerebro medio
posicin media, fijas
ESTADO DE
CONCIENCIA
TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR
RESPUESTA
MOTORA
TIPOS DE
RESPIRACIN
MOTILIDAD
OCULAR
Vuelva al Mdulo 1
Escala de Coma de
Glasgow (GCS)
Evaluacin a partir
de estmulos
dolorosos en
pacientes
inconcientes
Apropiada
Inapropiada
Ausente
La respuesta apropiada al estmulo (intentando evitarlo), en un
paciente con disfuncin neurolgica aguda, implica que las vas
sensoriales estn funcionando y que las vas corticospinales, desde la
corteza cerebral hasta el efector se encuentran, al menos, parcialmente
respetadas.
Las respuestas motoras inapropiadas consisten en respuestas
estereotipadas que dependen del nivel de lesin. Se describen tres
tipos de respuestas principales:
Cpsula interna
Tlamo
- Rigidez de decorticacin
- Rigidez de descerebracin
- Cambios de descerebracin en los miembros superiores con
respuestas flexoras en los miembros inferiores.
Ud. encontrar en los distintos trabajos que hablan de estas
respuestas, un nfasis mayor en las dos primeras.
Rigidez de decorticacin
La rigidez de decorticacin se caracteriza por:
- Flexin de brazos, muecas y dedos, con aduccin de las
extremidades superiores
- Hiperextensin, rotacin interna y flexin plantar de los miembros
inferiores.
Esta respuesta motora corresponde a una lesin difusa en
estructuras profundas de los hemisferios cerebrales, cpsula interna
o del tlamo, que interrumpen las va corticospinales o la porcin
superior del mesencfalo.
Acompaa en forma caracterstica a las grandes lesiones destructivas
de la cpsula interna o del pednculo cerebral anterior; a veces los
ganglios basales adyacentes y el tlamo estn involucrados.
Protuberancia
Mesencfalo
Rigidez de
decorticacin
Rigidez de
descerebracin
Tipos de respuesta
motora:
Apropiada
Inapropiada
Ausente
Exploracin de la funcin
motora:
Evaluacin inicial
Evaluacin secundaria
Nervio C1
sale por
arriba de
vrtebra C1
C1
C1
C2
C2
C3
C3
C4
C4
C5
C5
C6
C6
C7
T1
Pentapleja
Tetrapleja o
cuadripleja
Nivel
neurolgico
C2
Nivel seo
C2 - C3
Nivel
neurolgico
Nivel seo
C3 - C4
C3
Nivel
neurolgico
C4
Nivel seo
C4 - C5
Nivel
neurolgico
C5
Nivel seo
C5 - C6
Nivel
neurolgico
C6
Nivel seo
C6 - C7
Nivel
neurolgico
C7
Nivel seo
C7 - T1
Nivel
neurolgico
C8
Nivel seo
T1 - T2
Nivel
neurolgico
T1
Nivel seo
T2 - T3
Evaluacin
secundaria
Lesin medular
Rigidez
- Paratona
- Rigidez de
la nuca
- Opisttonos
Evaluacin
secundaria
Rigidez de la nuca
Lesin medular
Rigidez
- Paratona
- Rigidez de
la nuca
- Opisttonos
Evaluacin
secundaria
Lesin medular
Rigidez
- Paratona
- Rigidez de
la nuca
- Opisttonos
GCS = o < 8
GCS = o < 8
DFICIT MOTOR
LATERALIZADO
RESPUESTA MOTORA
ADECUADA
LESIN FOCAL
EXTENSA
DAO AXONAL
DIFUSO
INTUBACIN
HIPERVENTILACIN
MANITOL
TC INMEDIATA
CIRUGA EMERGENTE
INTUBACIN
HIPERVENTILACIN
TOMOGRAFA COMPUTADA
MONITORIZACIN DE LA PIC
GCS > 8
DFICIT MOTOR
LATERALIZADO
POSIBLE LESIN
FOCAL
INTUBACIN
HIPERVENTILACIN
MANITOL
TC INMEDIATA
CIRUGA
GCS > 8
GCS > 8
RESPUESTA MOTORA
ADECUADA
RESPUESTA MOTORA
ADECUADA
NEUROLGICAMENTE ANORMAL
SINDROME POST CONCUSIN
O MASA PEQUEA
TC URGENTE
OBSERVACIN
POSIBLE CIRUGA
TC PROGRAMADA
OBSERVACIN
LESIN FOCAL
EXTENSA
DAO AXONAL
DIFUSO
INTUBACIN
HIPERVENTILACIN
MANITOL
TC INMEDIATA
CIRUGA EMERGENTE
INTUBACIN
HIPERVENTILACIN
TOMOGRAFA COMPUTADA
MONITORIZACIN DE LA PIC
4. Tipos de respiracin
La respiracin espontnea, es un acto regido por influencias
provenientes de distintos niveles del sistema nervioso central. La
descarga rtmica de las motoneuronas que inervan los msculos
respiratorios, depende totalmente de los impulsos nerviosos
provenientes del encfalo. Si se corta transversalmente la mdula
espinal por arriba del origen de los nervios frnicos, la respiracin se
detiene.
Las funciones neurognicas son integradas y reguladas por funciones
metablicas y del estado de oxigenacin, determinando algunas
superposiciones que hacen que los cambios respiratorios deben
interpretarse con precaucin.
ESTADO DE
CONCIENCIA
TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR
RESPUESTA
MOTORA
TIPOS DE
RESPIRACIN
MOTILIDAD
OCULAR
Respiracin en salva
Respiracin apnusica
protuberancia baja
protuberancia alta
Respiracin de Cheyne-Stokes
La respiracin de Cheyne-Stokes es una alteracin neurognica del
control respiratorio, que responde a menudo a causas intracraneales,
generalmente localizadas en el cerebro anterior.
Las anormalidades anatmicas ms frecuentemente asociadas con la
respiracin de Cheyne-Stokes, son las lesiones bilaterales difusas
situadas profundamente en los hemisferios cerebrales y ganglios
basales que daan la cpsula interna.
Las alteraciones de origen metablico (como la uremia) tambin
causan respiracin de Cheyne-Stokes, posiblemente por alterar la
funcin de regiones cerebrales similares.
La anoxia y la prolongacin del tiempo respiratorio tambin facilitan su
aparicin.
La patognesis de la respiracin de Cheyne-Stokes es al comienzo una
combinacin de una respuesta ventilatoria incrementada al anhdrido
carbnico, que provoca hiperpnea, y un estmulo ventilatorio
anormalmente disminuido proveniente del cerebro anterior en la etapa
de hipoventilacin y apnea. Como resultado de la hiperventilacin, el
contenido de anhdrido carbnico de la sangre disminuye por debajo
del nivel en el cual estimula al centro respiratorio y la respiracin se
detiene.
Durante la apnea, el anhdrido carbnico se acumula y excede el
umbral respiratorio, y el ciclo se repite y oscila indefinidamente, sobre
todo si el tiempo circulatorio cerebral est prolongado.
Esta patogenia determina, entonces, un tipo de respiracin peridica,
de oscilacin cclica y lenta, en la cual la hiperpnea alterna
RECUERDE
describi en la
Arreflexia flccida
Relajacin de esfnteres
Hipotensin con bradicardia
Priapismo
C1
C2
C3
C4
5. Motilidad ocular
ESTADO DE
CONCIENCIA
TAMAO, SIMETRA
Y REACTIVIDAD
PUPILAR
RESPUESTA
MOTORA
TIPOS DE
RESPIRACIN
MOTILIDAD
OCULAR
MOTILIDAD
OCULAR
POSICIN DE REPOSO
MOVIMIENTOS OCULARES
ESPONTNEOS
REFLEJOS OCULOCEFLICOS
REFLEJOS OCULOVESTIVULARES