El Modelo Biopsicosocial en Evolucion
El Modelo Biopsicosocial en Evolucion
El Modelo Biopsicosocial en Evolucion
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ARTCULO ESPECIAL
2. Monismo idealista: cree que los estados de la mente cau- Engel posiblemente hubiera estado de acuerdo con estas
san las alteraciones corporales, pues el cuerpo es una re- ideas, porque muchas afirmaciones suyas revelan un dua-
presentacin del espritu. Las enfermedades seran expre- lismo interaccionista de base. En realidad l criticaba una
sin de un desarreglo mental (de la energa vital, o de la prctica clnica, no una creencia filosfica. El error ltimo
misma voluntad o de una representacin que tenemos de de Engel era pensar que los mdicos fros y tcnicos actua-
nosotros mismos), y de la misma manera, mediante tcni- ban as por convicciones filosficas, no por simple pereza o
cas mentales, resulta posible vencer el cncer, la diabetes y comodidad (no olvidemos que para una cultura americana
otras enfermedades consideradas incurables. Las enferme- fuertemente calvinista la pereza no existe; necesitan siem-
dades simbolizan externamente desarreglos internos pre explicaciones ms racionales). Por desgracia esta con-
del espritu. Hay en definitiva una voluntad de vivir o de en- fusin en los conceptos filosficos fue asimilada por toda su
fermar (incluso de morir), que no resulta obvia al ser huma- escuela, llevando a que neurobilogos como Damasio se
no, pero que explica los movimientos individuales hacia la declaren monistas9, con serias dificultades para conciliar
vida o la muerte, en palabras de uno de sus defensores6. esta posicin con sus hallazgos. El mismo Damasio est a
No es una realidad fsica la que construye la conciencia hu- un paso de estas conclusiones y de abrazar el dualismo
mana, sino la conciencia humana la que construye una cuando introduce el anlisis del conocimiento. As afirma:
apariencia de realidad fsica. Algunas medicinas alternativas Nos guste o no, en la mente humana normal existe algo as
y algunos seguidores de la escuela biopsicosocial han cado como una sensacin de ser mientras vamos por ah cono-
en esta desviacin idealista, incapaces de percibir el matiz ciendo cosas. Nos guste o no, la mente humana est cons-
entre monismo fisicalista y monismo idealista (en realidad tantemente partida, como una casa dividida, entre la parte
Engel tampoco introdujo este matiz). que representa lo que se conoce y la parte que representa
3. Dualismo paralelista: es el tipo de dualismo clsico, de- al que conoce10. Slo el concepto errneo de que el dualis-
fendido por Descartes. Los paralelistas creen que mente y mo tiene que ser forzosamente una escisin en paralelo
cuerpo son como la cara y la cruz de una misma moneda. entre mente y cuerpo, le impide reconocer el modelo dualis-
Un episodio depresivo puede verse como sufrimiento psico- ta moderno. Como decamos antes, nuestro modelo propo-
lgico o como falta de neurotransmisores, segn la perspec- ne que la escisin se produce entre dos planos de la mente:
tiva de visin. Ambos mundos estn unidos en la aparien- la que percibe frente a la que conoce.
cia, pero a la vez son paralelos, sin posible influencia. No
hay interaccin, y por consiguiente, en sentido estricto, un
Causalidad circular frente a causalidad estructural
antidepresivo no curar la mente, ni la mente influir sobre
el cuerpo. Puedo curar mi cuerpo pero, si mi mente conti- En el modelo de causalidad circular toda una serie de facto-
na estando enferma, mi cuerpo volver a enfermar. Desde res se influyen mtuamente para dar lugar a una situacin
este punto de vista la medicina suele ser un parche si no se clnica concreta. Primar un solo aspecto es parcelar una rea-
cura o equilibra de manera paralela la mente. Para esta lidad enormemente compleja. Afirmar, por ejemplo, que un
perspectiva mi consciencia de existir es inaccesible a la defecto gentico conduce a la esquizofrenia es pasar por
ciencia. Nunca podr existir, para los seguidores del modelo alto los aspectos sociofamiliares que pueden desencadenar
paralelista, un ordenador que tenga consciencia. o contener la aparicin de dicha enfermedad.
4. Dualismo interaccionista: es el dualismo moderno, defen- Este modelo tiene tambin parte de razn, y de hecho que-
dido por Popper y Eccles3. Entienden que la realidad fsica da corroborado por algunos modelos matemticos posterio-
el cerebro sustenta la conciencia humana, pero gana res a su enunciacin. Sin embargo, se olvida que intervenir
cierta autonoma sobre las leyes fsicas. El ser humano tiene sobre la realidad es caer siempre en un modelo de causali-
un hardware y un software que interaccionan, aunque esta dad estructural (modelo que jerarquiza las causas en nece-
interaccin es muy distinta de la que tiene un ordenador. sarias, desencadenantes, coadyuvantes y asociadas). Vea-
Algunas conductas, por ejemplo, las heredamos, otras son mos por qu.
congnitas, y otras las programamos nosotros mismos en Si yo pienso que el paciente J es hipertenso porque come
interaccin con el medio. Por consiguiente, hay enfermeda- mucha sal, tiene estrs laboral y una personalidad en exce-
des derivadas de la biologa, otras derivadas de disfuncio- so responsable, sigo un modelo circular, y posiblemente to-
nes psicosociales, y una mezcla de ambas, interaccionando das estas afirmaciones sean correctas. Pero cuando me in-
en todo caso segn leyes que cabe descubrir, en ningn clino por recomendarle un antihipertensivo, o bien comer
caso en un totum revolutum. Adems, y esta idea es capital, sin sal, o un curso de relajacin, o una psicoterapia para
la escisin entre hardware y software en el ser humano no modificar su excesiva tendencia a la culpa, estoy jerarqui-
sera equivalente a la distincin entre cuerpo y mente. Una zando las causas: cul de ellas influye ms y es ms vulne-
parte de lo que entendemos por mente es hardware no di- rable a mi accin?; en qu estrategia voy a gastar mis ener-
rectamente programable: es la parte de la mente que perci- gas limitadas? En realidad el clnico es filosficamente
be sensaciones y las codifica de manera automtica. Otra pragmtico, y se pregunta: cul es la diferencia entre
parte de la mente s es programable: analiza y opera con es- adoptar tal o cual estrategia teraputica?, cul es el valor
tos datos brindados por la percepcin. Si no tuviramos esta aadido de cada opcin? Por mi experiencia previa, con
escisin entre un yo que percibe y un yo que interpreta (e qu recomendacin obtendr mayor xito con menor inver-
imagina), jams habramos creado el lenguaje. sin energtica? El modelo de causalidad estructural dife-
Tizn 7 afirma que hay que ser monista ontolgico y dualis- rencia entre causa necesaria, desencadenante, coadyuvan-
ta epistmico. Con esta sencilla frase indica que, en el pla- te y asociada, y ello permite decisiones pragmticas. En
no de la existencia, la mente es producto de la actividad cambio, el modelo de causalidad circular ayuda ciertamente
material del cerebro, y por tanto reducible a fenmenos fsi- a la descripcin de los fenmenos, ayuda a comprender
cos. Pero cuando nos ponemos a investigar los productos una realidad compleja, pero requiere despus de este tamiz
derivados de la actividad mental, debemos aceptar un dua- que indique el peso y la calidad de cada factor. Sin una vi-
lismo, porque, dicho de manera sencilla, las propiedades sin circular posiblemente nos quedemos pobres a la hora
emergentes que configuran la psicologa humana no son re- de formular modelos, pero sin la causacin estructural no
ducibles a la fsica8. hay prctica clnica que distinga lo vulnerable y eficiente de
5. El clnico dispondr cuando sea posible de una perspec- dad de Barcelona); Diego Gracia (filsofo, Instituto Biotica, Funda-
tiva sociofamiliar de sus pacientes, y sabr valorar la red so- cin Ciencias de la Salud, Madrid); M. Len Sanrom (Medicina de
cial de apoyo con que cuentan stos. Familia, mdico internista, ABS Gavarra); Fernando Orozco (espe-
cialista en anatoma del sistema nervioso central y mdico de fami-
6. El clnico aplicar tcnicas de decisin racionales, basa- lia, Universidad de Zaragoza); Vicente Ortn (Economa de la Sa-
das en evidencias pero tambin en el conocimiento de los lud, Universidad Pompeu Fabra, Barcelona); Roger Ruiz Moral
sesgos que introducen sus propias emociones. Los peligros (Medicina de Familia, Unidad Docente, Crdoba); Jorge Tizn Gar-
de equivocarnos ante pacientes que nos caen mal son ca (neuropsiquiatra, psicoanalista y epistemlogo, ICS La Mina,
enormes, por lo que educar sus propias emociones36. Barcelona).
7. La mxima que reza primero descartar lo orgnico si-
gue siendo esencialmente vlida, a condicin de aadir: REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
pero con diagnsticos positivos (no simplemente de exclu- 1. Engel G. The need for a new medical model: a challenge for biomedici-
ne. Science 1977;196:129-36.
sin) en la esfera psicolgica y social. 2. Engel G The clinical appplication of the biopsychosocial model. Am J
8. El clnico debe acostumbrarse a perodos de incertidum- Psychiatry 1980;137:535-44.
bre en los cuales no ceda a la tentacin de dar significado a 3. Popper KR, Eccles JC. El yo y su cerebro. Barcelona: Labor S.A., 1993.
los sntomas a partir de datos no definitivos. Una cefalea 4. Russell B. Iniciaci a la filosofia. Barcelona: Ediciones 62, 1968.
5. Damasio AR. El error de Descartes. Barcelona: Crtica, 2001.
que el propio paciente entiende debida al humo de tabaco 6. Marty P. Los movimientos individuales de vida y de muerte. Barcelona.
y la tensin de las reuniones ltimas, no debera excusar- Toray, 1984.
nos de avanzar en una va inquisitiva. 7. Tizn JL. Determinacin y determinismo en psicopatologa: II. Una refle-
xin acerca de los diversos tipos de factores de riesgo. Arch Neurobiol
9. El clnico tiene que saber ir ms all de la demanda apa- 2000;63:21-42.
rente del paciente para adivinar las necesidades de salud. 8. Sober E. Filosofa de la biologa. Madrid: Alianza Editorial, 1996; p. 137.
Tambin tiene que identificar los factores de riesgo, y detec- 9. Damasio E. La sensacin de lo que ocurre. Cuerpo y emocin en la
construccin de la conciencia. Madrid: Editorial Debate, 2001.
tar los estilos de vida que hay detrs de ellos. En otras pala- 10. Damasio E. La sensacin de lo que ocurre. Cuerpo y emocin en la
bras: buscar la estructura subyacente a los hechos14,15,37. construccin de la conciencia. Madrid: Editorial Debate, 2001; p. 196.
10. No hay caso cerrado. Cada paciente es una realidad 11. Bartz R. Beyond the biopsychosocial model. New approaches to doctor-
en constante evolucin. Si no le damos al paciente la opor- patient interactions. J Fam Practice 1999;48:601-7.
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tunidad de sorprendernos ahora, igualmente nos sorpren- 1987.
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14. Luna Cabaero L, Ruiz Moral R. Una clarificacin conceptual de las
que cuenta el paciente, o mirar de otra manera los sntomas nuevas propuestas en medicina de familia. Aten Primaria 2000;26:184-
de siempre y dejarse sorprender. La prueba ms evidente 6.
de lo que decimos es la tendencia a infradiagnosticar a pa- 15. Ruiz Moral R. Fundamentos para un anlisis de la experiencia de enfer-
medad del paciente. MEDIFAM 2000;10:361-8.
cientes psiquitricos en la esfera biolgica. Por consiguien- 16. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. New York:
te, hay que ser curiosos, y si no lo somos por naturaleza, al Oxford University Press, 1991.
menos dar oportunidades a la sorpresa. 17. Bays R. Psicologa del sufrimiento y de la muerte. Barcelona: Martnez
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En conclusin, el modelo biopsicosocial supuso un fuerte view of literature. Soc Sci Med 2000;51:1087-110.
aldabonazo a una medicina cada vez ms tecnificada. Ini- 19. Putnam SS, Lipkin M. The patient-centered interview: research support.
cialmente algunos defensores de este modelo creyeron ver En: Lipkin M, Putnam SM, Lazare A, editors. The medical interview. New
York: Springer-Verlag, 1995.
en l un nuevo paradigma de la ciencia mdica, y se posi- 20. Stewart M. Towards a global definition of patient centred care. BMJ
cionaron ms como escuela que como corriente de pensa- 2001;322:444-5.
miento. Ello condujo a un peso excesivo de la ideologa, con 21. Toro J, Garca MC. Relacin mdico-paciente y entrevista clnica (I):
opinin y preferencias de los usuarios. Aten Primaria 1997;19:44-60.
afirmaciones relativas al monismo-dualismo, al modelo de 22. Toro J, Garca MC. Relacin mdico-paciente y entrevista clnica (II):
causalidad y al tipo de relacin asistencial que lastraron su opinin y preferencias de los usuarios. Aten Primaria 1997;19:63-74.
desarrollo. Defendemos una aplicacin abierta del modelo, 23. Toro J, Garca MC. Valoracin de la orientacin al paciente en las con-
entendindolo como una perspectiva del mtodo cientfico sultas mdicas de atencin primaria. Aten Primaria 1997;20:45-55.
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que: a) enriquece con el modelo de causalidad circular las nea. Homenaje a Lan Entralgo. Jano 2000;1329:103-4.
hiptesis de nuestros trabajos de investigacin, pero no se 25. Borrell F, Prados JA. Malas noticias. Estrategias sencillas para situacio-
opone, sino que lo complementa, al modelo de causalidad nes complejas. Barcelona: Doyma, 1995.
26. Tizn J. Componentes psicolgicos de la prctica mdica. Barcelona:
estructural; b) reconoce al paciente como sujeto activo del Doyma, 1989.
proceso asistencial, y se adapta a sus requerimientos perso- 27. Tizn J. El humor en la relacin asistencial y en la entrevista: (I) Intro-
nales y culturales para darle la mejor atencin posible, y c) duccin a la psicologa del humor y la comicidad. FMC 2001;8:321-30.
28. Tizn J. El humor en la relacin asistencial y en la entrevista: (II). El sen-
se adapta sin prejuicios a la medicina basada en pruebas, tido del humor en la atencin primaria de salud. FMC 2001;8:390-403.
sabedora de que el valor del modelo biopsicosocial no est 29. Lan Entralgo P. La relacin mdico-enfermo. Historia y teora. Madrid:
en descubrir nuevas leyes en la ciencia mdica, sino en co- Revista de Occidente, 1964.
locar dicho conocimiento mdico como conocimiento til 30. Garca Campayo J, Aseguinolaza L, Lasa Labaca LG. La empata, quinta-
esencia del arte de la medicina. Med Clin (Barc) 1995;1:27-30.
para cada persona. 31. Borrell F, Moreto J, Gonzlez-Casanovas JC, Mons J. s vost un bon
pacient? Ann Med 2001;84:107-9.
Agradecimiento 32. Epstein RM, Morse DS, Williams GC, LeRoux P, Litte PD, Suchmann AL,
et al. Clinical practice and the biopsychosocial model. En: Quill TE, Fran-
Las siguientes personas han realizado importantes crticas al docu- kel RM, McDaniel SH, editors. The Biopsychosocial model. New York:
mento, en algunos casos discrepando, en otras puntualizando con- University of Rochester, 2001.
ceptos. Su mencin aqu no les compromete en los contenidos y 33. Borrell F, Cebri J. Relacin asistencial y modelo biopsicosocial. En: Martn
posibles errores del artculo. Por orden alfabtico: Jordi Cebri San- Zurro A, Cano F, editores. Atencin Primaria. Madrid: Harcourt Brace, 1995.
tandreu (Neurobiologa, Universidad Ramon Llull); J.L. Corrales 34. Dowrick C, May C, Bundred P. The biopsychosocial model of general
practice: rethoric or reality? Br J Gen Practice 1996;46:105-7.
(Epidemiologa, Universidad John Hopkins, Houston, EE.UU.); Blas 35. Borrell F. Decisiones clnicas a la cabecera del paciente. Barcelona:
Coscollar (Medicina de Familia y psiclogo, ICS, Vilafranca del Pe- Doyma. Biblioteca Bsica Dupont, 1996.
neds); Ronald Epstein (Terapia de familia, Universidad de Ro- 36. Epstein R. Mindful practice. JAMA 1999;282:833-9.
chester, EE.UU.); Javier Garca-Campayo (Psiquiatra, Universidad 37. Dwairy M. A biopsychosocial model of metaphor therapy with holistic
de Zaragoza); Salvador Garca Snchez (Psicologa Social, Universi- cultures. Clin Psychol Rev 1997;17:719-32.