Condiciones Generales Adeslas Plena Vital
Condiciones Generales Adeslas Plena Vital
Plena Vital
Seguro de enfermedad.
Pliza de asistencia sanitaria.
condiciones generales
Adeslas Plena Vital
ndice
CLUSULAS JURDICAS (condiciones generales) 3
1. Clusula preliminar. 3
2. Objeto del Seguro. 3
3. Pago de Primas. 3
4. Otras obligaciones, deberes y facultades del tomador
del seguro y/o del Asegurado. 4
5. Otras obligaciones de la Aseguradora. 6
6. Duracin del Seguro. 7
7. Prdida de derechos, rescisin del contrato. 7
8. Tratamiento de datos de carcter personal. 8
9. Estado y autoridad de control del asegurador. 8
10. Instancias de reclamacin. 8
11. Defensor del cliente. 9
12. Comunicaciones y jurisdiccin. 9
13. Prescripcin. 10
14. Actualizacin anual de las condiciones econmicas de la Pliza. 10
RESUMEN DE PRODUCTO 22
PREGUNTAS FRECUENTES 23
Adeslas Plena Vital
Clusulas Jurdicas
(condiciones generales)
1) Clusula preliminar
1. La actividad aseguradora que lleva a cabo SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros
est sometida al control de las autoridades del Estado Espaol siendo el rgano competente
para ello la Direccin General de Seguros y Fondos de Pensiones del Ministerio de Economa
y Hacienda.
2. El presente Contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1.980, de 8 de Octubre, de Contrato
de Seguro (en adelante, la Ley), y por lo convenido en las Condiciones Generales, Particulares
y, en su caso, Especiales del propio Contrato, sin que tengan validez las clusulas limitativas
de los derechos de los Asegurados que no sean especficamente aceptadas por el Tomador,
como pacto adicional a las Condiciones Particulares. No requerirn dicha aceptacin las meras
transcripciones o referencias a preceptos legales o reglamentarios imperativos.
3) Pago de Primas
3.1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el artculo 14 de la Ley, est obligado al pago de
la Prima.
3.2. La primera Prima o fraccin de ella, ser exigible conforme al artculo 15 de la Ley una
vez firmado el Contrato; si no hubiera sido pagada por culpa del Tomador, SegurCaixa Adeslas
tiene derecho a resolver el Contrato o a exigir el pago de la Prima debida en va ejecutiva
con base en la Pliza. En todo caso, si la Prima no ha sido pagada antes de que se produzca el
siniestro, el Asegurador quedar liberado de su obligacin, salvo pacto en contrario.
3.3. En caso de falta de pago de la segunda o sucesivas Primas o fracciones de sta, la cobertura
quedar suspendida un mes despus del da del vencimiento del recibo, y si SegurCaixa Adeslas
no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes a dicho vencimiento, se entender que
Clusulas Jurdicas 3
Adeslas Plena Vital
4 Clusulas Jurdicas
Adeslas Plena Vital
c) Comunicar a SegurCaixa Adeslas, tan pronto como le sea posible, el cambio de domicilio.
d) Comunicar a SegurCaixa Adeslas, tan pronto le sea posible, las altas y bajas de Asegurados
que se produzcan durante la vigencia de la Pliza, tomando efecto las altas el da primero del
mes siguiente a la fecha de la comunicacin efectuada por el Tomador y las bajas el da 31 de
diciembre de dicho ao, procedindose a la adaptacin del importe de la Prima a la nueva
situacin.
e) Si la asistencia de la madre en el parto se realiza con cargo al seguro de SegurCaixa Adeslas
de la que aquella fuese asegurada, los hijos recin nacidos tendrn derecho a ser incluidos
en la Pliza de la madre desde el momento de su nacimiento. Para ello, el Tomador deber
comunicar a SegurCaixa Adeslas tal circunstancia dentro de los 15 das naturales siguientes a
la fecha de alta hospitalaria del recin nacido y como plazo mximo 30 das naturales trans-
curridos desde la fecha del nacimiento, mediante la cumplimentacin de una solicitud de
Seguro. Las altas comunicadas en plazo retrotraern sus efectos a la fecha del nacimiento, no
aplicndose periodo de carencia superior al que faltase por consumir a la madre.
Si el alta del recin nacido se comunica con posterioridad al plazo indicado, ser necesario
cumplimentar el Cuestionario de Salud y la Aseguradora podr denegar la admisin. De acep-
tarse el nuevo Asegurado, sern aplicables a ste los periodos de carencia establecidos en la
Condicin General 6 (Clusulas Descriptivas de Cobertura).
En todo caso, la Aseguradora cubrir la asistencia sanitaria al recin nacido durante los prime-
ros treinta das naturales de vida, finalizando la cobertura transcurrido dicho plazo, si no se
hubiere solicitado su alta conforme a lo establecido en el prrafo primero de este apartado.
f) Aminorar las consecuencias del siniestro, empleando los medios a su alcance para el pronto
restablecimiento. El incumplimiento de este deber, con la manifiesta intencin de perjudicar o
engaar a SegurCaixa Adeslas, liberar a sta de toda prestacin derivada del siniestro.
g) Cuando la asistencia prestada al Asegurado sea como consecuencia de lesiones producidas
o agravadas por accidentes cubiertos por cualquier otro seguro, o siempre que el coste de
la misma deba ser satisfecho por terceros causantes o responsables de las lesiones, la Ase-
guradora, si hubiere cubierto la asistencia, podr ejercitar las acciones que procedan para
reintegrarse el coste que tales asistencias le hubieren supuesto. El Asegurado, o en su caso
el Tomador, vendrn obligados a facilitar a SegurCaixa Adeslas los datos y la colaboracin
necesarios para ello.
h) El Asegurado deber facilitar al Asegurador durante la vigencia del Contrato cuanta docu-
mentacin e informacin mdica le sea requerida a los solos efectos de valorar la cobertura
del coste de las prestaciones que solicite. Una vez sea requerida por el Asegurador, el proceso
de otorgamiento de cobertura quedar en suspenso hasta la completa obtencin de la in-
formacin. El Asegurador tambin podr reclamar al Asegurado el coste de la cobertura de
cualquier prestacin cuya improcedencia haya quedado manifestada a posteriori por la
informacin mdica facilitada por el Asegurado.
4.2. La tarjeta sanitaria personal Adeslas SegurCaixa, propiedad de la Aseguradora y que sta
entregar a cada Asegurado, es un documento de uso personal e intransferible. En caso de
prdida, sustraccin o deterioro, el Tomador del Seguro y el Asegurado tienen la obligacin
de comunicarlo al Asegurador en el plazo de setenta y dos horas.
Clusulas Jurdicas 5
Adeslas Plena Vital
En tales casos, SegurCaixa Adeslas proceder a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio
del Asegurado que figura en la Pliza, anulando la extraviada, sustrada o deteriorada.
Asimismo, el Tomador del Seguro y el Asegurado se obligan a devolver a SegurCaixa Adeslas
la tarjeta correspondiente al Asegurado que hubiere causado baja en la Pliza.
El Asegurador no se responsabiliza de la utilizacin indebida o fraudulenta de la tarjeta sa-
nitaria.
4.3 El Tomador del Seguro podr reclamar a SegurCaixa Adeslas, en el plazo de un mes desde
la entrega de la Pliza, que se subsanen las divergencias existentes entre sta y la proposicin
de Seguro o las clusulas acordadas, segn dispone el artculo 8 de la Ley.
6 Clusulas Jurdicas
Adeslas Plena Vital
Clusulas Jurdicas 7
Adeslas Plena Vital
cepto de Prima y las que, de conformidad con las tarifas, le hubiere correspondido pagar
segn su verdadera edad.
Si la Prima pagada hubiese sido superior a la que debera haberse abonado, el Asegurador
estar obligado a reintegrar al Tomador el importe correspondiente al exceso percibido.
8 Clusulas Jurdicas
Adeslas Plena Vital
deren abusivas o que lesionen sus derechos o intereses legalmente reconocidos derivados del
contrato de seguro, ante las siguientes instancias:
1. El Servicio de Atencin al Cliente, conforme al procedimiento establecido en el Reglamento
del mismo, cuyo texto ser entregado, a peticin del interesado, en el domicilio social de la
asegurador, o bien en cualquiera de las oficinas del agente.
2. El Defensor del Cliente, conforme al procedimiento establecido en la clusula Defensor
del asegurado.
3. El Comisionado para la Defensa del Asegurado y del Partcipe en Planes de Pensiones (fun-
ciones asumidas por el Servicio de Reclamaciones de la Direccin General de Seguros y Fondos
de Pensiones). Para la admisin y tramitacin de reclamaciones ante el mismo debe acreditar-
se la formulacin de reclamacin previa ante el Servicio de Atencin al Cliente o el Defensor
del Cliente y que la misma ha sido desestimada, no admitida o que ha transcurrido el plazo de
dos meses desde su presentacin sin que haya sido resuelta.
Clusulas Jurdicas 9
Adeslas Plena Vital
13) Prescripcin
Las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirn a los cinco aos desde el
da en que pudieron ejercitarse.
10 Clusulas Jurdicas
Adeslas Plena Vital
Clusulas Descriptivas de Cobertura
(condiciones generales)
1) Definiciones
A los efectos de esta Pliza se entender por:
Accidente: La lesin corporal sufrida durante la vigencia de la Pliza, que derive de una causa
violenta, sbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado.
Asegurado: La persona o personas naturales sobre las cuales se establece el Seguro.
Asegurador: SegurCaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros
(en adelante SegurCaixa Adeslas) entidad que asume el riesgo contractualmente pactado.
A.T.S./D.U.E.: Profesional legalmente capacitado y habilitado para desarrollar la actividad de
enfermera.
Cuadro Mdico: Relacin editada de profesionales y establecimientos sanitarios propios o
concertados por SegurCaixa Adeslas en cada provincia, con su direccin, telfono y horario. A
efectos de este Seguro se consideran Cuadros Mdicos de SegurCaixa Adeslas tanto los de las
provincias en las que sta opera directamente como los de aquellas otras en las que lo hace
mediante concierto con otras Aseguradoras. En cada Cuadro Mdico provincial se relacionan,
adems de los profesionales y establecimientos sanitarios de la provincia, los servicios de in-
formacin y telfonos de atencin al Asegurado de todo el territorio nacional. El Tomador y
los Asegurados quedan informados y asumen que los profesionales y los centros que integran
el Cuadro Mdico actan con plena independencia de criterio, autonoma y exclusiva respon-
sabilidad en el mbito de la prestacin sanitaria que les es propia.
Condiciones Particulares: Documento integrante de la Pliza en el que se concretan y particu-
larizan los aspectos del riesgo que se asegura.
Cuestionario de Salud: Declaracin realizada y firmada por el Tomador y/o Asegurado antes
de la formalizacin de la Pliza y que sirve al Asegurador para la valoracin del riesgo que es
objeto del Seguro.
Enfermedad: Toda alteracin de la salud del Asegurado no causada por un accidente, diag-
nosticada por un Mdico, que haga precisa la prestacin de asistencia sanitaria y cuyas prime-
ras manifestaciones se presenten durante la vigencia de la Pliza.
Enfermedad, lesin, defecto o deformacin congnita: Es aquella que existe en el momento
del nacimiento, como consecuencia de factores hereditarios o afecciones adquiridas durante
la gestacin hasta el mismo momento del nacimiento. Una afeccin congnita puede mani-
festarse y ser reconocida inmediatamente despus del nacimiento, o bien ser descubierta ms
tarde, en cualquier periodo de la vida del Asegurado.
Enfermedad preexistente: Es la padecida por el Asegurado con anterioridad a la fecha de su
efectiva incorporacin (alta) en la Pliza.
Franquicia: Importe que el Tomador debe abonar al Asegurador para colaborar en la cober-
tura econmica de cada servicio sanitario utilizado por los Asegurados incluidos en su Pliza.
Dicho importe es diferente en funcin de las distintas clases de servicios sanitarios y/o especia-
lidades mdicas y su cuanta, que viene determinada en las Condiciones Particulares, puede
ser actualizada anualmente.
Hospital: Todo establecimiento en el que puede legalmente realizarse el tratamiento mdico
o quirrgico de enfermedades o lesiones corporales, ya sea en rgimen ambulatorio o de
internamiento. Dicho establecimiento contar con la asistencia permanente de un Mdico, y
slo se admitir el ingreso en el mismo de personas enfermas o lesionadas.
No se considerarn hospitales, a efectos de la Pliza, los hoteles, asilos, casas de reposo o de
convalecencia, instalaciones dedicadas principalmente al internamiento y/o tratamiento de
adicciones e instituciones similares.
Hospitalizacin:
- Hospitalizacin General: El hecho de que una persona figure registrada como paciente en un
hospital y pernocte o realice una comida principal en el mismo.
- Hospital de Da: El hecho de que una persona figure registrada como paciente en aquellas
unidades del hospital as denominadas especficamente, tanto mdicas como quirrgicas o psi-
quitricas, para recibir un tratamiento concreto o por haber estado bajo la accin de una anes-
tesia, sin que ello suponga pernoctar y pudiendo o no realizar una de las comidas principales
en dicha unidad.
Intervencin Quirrgica: Toda operacin mediante incisin u otra va de abordaje interno
efectuada por un cirujano y que requiere normalmente la utilizacin de una sala de opera-
ciones.
Lmite mximo anual: Es la cantidad mxima que el Tomador deber satisfacer en concepto
de franquicia o copago, como consecuencia de la utilizacin por parte de los Asegurados de
servicios sanitarios ambulatorios cubiertos por la Pliza.
Dicha cantidad mxima se computar independientemente para cada Asegurado incluido en
la Pliza y por cada ao natural de vigencia de la misma.
A estos efectos, se considerar que la franquicia o copago corresponde al ao en que se reciba
el servicio sanitario ambulatorio, aunque su efectivo pago por el Tomador se produzca en el
ao siguiente.
Mdico: Profesional legalmente habilitado para ejercer la Medicina.
Mdico Especialista o Especialista: Mdico que dispone de la titulacin necesaria para ejercer
su profesin dentro de una de las especialidades mdicas legalmente reconocidas.
Plazo o Periodo de Carencia: Intervalo de tiempo durante el cual no son efectivas algunas de
las coberturas incluidas dentro de las garantas de la Pliza. Dicho plazo se computa por meses
contados desde la fecha de entrada en vigor de la Pliza para cada uno de los Asegurados
incluidos en ella.
Pliza: El documento o documentos que contienen las clusulas y pactos reguladores del con-
trato de Seguro. Forman parte integrante e inseparable de la Pliza estas Condiciones Gene-
rales, las Particulares que identifican el riesgo y las Especiales si las hubiere, as como los Apn-
dices que recojan, en su caso, las modificaciones acordadas durante la vigencia del contrato.
Prestacin: Consiste en cobertura econmica de la asistencia sanitaria derivada del acaeci-
miento del siniestro en la forma establecida en las presentes Condiciones Generales.
Prima: El precio del Seguro. El recibo de Prima incluir, adems, los recargos, impuestos y tasas
legalmente repercutibles. La Prima del Seguro es anual, aunque se fraccione su pago.
Siniestro: Acontecimiento cuyas consecuencias hacen necesaria la utilizacin de servicios sani-
tarios cuyo coste se encuentra total o parcialmente cubierto por la Pliza.
Tarjeta Sanitaria Adeslas SegurCaixa: Documento propiedad del Asegurador que se expide y
entrega a cada Asegurado incluido en la Pliza y cuyo uso, personal e intransferible, es nece-
sario para recibir los servicios cubiertos por la Pliza.
Tomador del Seguro: Persona fsica o jurdica que juntamente con SegurCaixa Adeslas suscribe
este Contrato y con ello acepta las obligaciones que en el mismo se establecen, a cambio de
las que SegurCaixa Adeslas toma a su cargo, aunque alguna de ellas, por su naturaleza, deba
ser cumplida por el propio Asegurado.
Urgencia: Situacin del Asegurado que hace necesaria la asistencia mdica con carcter inme-
diato a fin de evitar un dao irreparable en su salud.
- Ciruga Peditrica.
- Ciruga Plstica Reparadora.
- Ciruga Torcica.
- Dermatologa mdico quirrgica.
- Endocrinologa y Nutricin.
- Geriatra.
- Hematologa y Hemoterapia.
- Inmunologa.
- Medicina Interna.
- Medicina Nuclear.
- Nefrologa.
- Neumologa. Aparato Respiratorio.
- Neurociruga.
- Neurofisiologa Clnica.
- Neurologa.
- Obstetricia y Ginecologa. Vigilancia del embarazo por Mdico toclogo, y asistencia por
ste a los partos. Planificacin familiar: Control del tratamiento con anovulatorios.
- Odonto-Estomatologa. Se encuentran cubiertas las curas estomatolgicas, extracciones y
limpieza de boca. A partir de la segunda limpieza de boca anual, ser necesaria la prescripcin
mdica.
- Oftalmologa.
- Oncologa Mdica.
- Oncologa Radioterpica.
- Otorrinolaringologa.
- Proctologa. Ciruga Ano-Rectal.
- Psiquiatra.
- Rehabilitacin y Fisioterapia, previa prescripcin de un Mdico del Cuadro Mdico de
SegurCaixa Adeslas.
- Reumatologa.
- Traumatologa y Ciruga Ortopdica.
- Urologa.
2.4. MEDICINA PREVENTIVA.
Quedan incluidos los controles preventivos, adecuados a la edad del Asegurado, prescritos
por un Mdico del Cuadro Mdico de SegurCaixa Adeslas, y realizados con medios y tcnicas
cubiertas por la garanta de la Pliza.
- Pediatra: incluye controles preventivos y de desarrollo infantil.
- Obstetricia y Ginecologa: revisin ginecolgica anual para la prevencin del cncer de
mama, endometrio y crvix.
- Cardiologa: incluye la prevencin del riesgo coronario en personas mayores de 40 aos.
2.5. MEDIOS DE DIAGNSTICO
- Anlisis clnicos: bioqumica, hematologa, microbiologa, parasitologa.
- Anatoma patolgica: citopatologa.
- Radiodiagnstico: todo tipo de estudios radiogrficos con fines diagnsticos, quedando in-
cluida la utilizacin de medios de contraste.
- Otros medios de diagnstico: doppler cardaco, ecografa, electrocardiografa, electroence-
falograma, electromiografa, fibroendoscopia.
- Medios de diagnstico de alta tecnologa: inmunohistoqumica, ergometra, holter, estudios
electrofisiolgicos y teraputicos, medicina nuclear, amniocentesis y cariotipos, polisomnogra-
fa, tomografa por emisin de positrones (PET), resonancia magntica nuclear, TAC (Scanner),
PET/TAC. Y las pruebas genticas, quedan cubiertas aquellas pruebas cuyo fin sea el diagns-
tico de enfermedades.
- Medios de diagnstico intervencionistas: radiologa intervencionista vascular y visceral y
hemodinmica vascular.
Las pruebas de diagnstico, en todos los casos, han de ser prescritas por Mdicos del Cuadro
Mdico de SegurCaixa Adeslas que tengan a su cargo la asistencia del Asegurado, asistencia
que ha de estar cubierta por la Pliza.
2.6. HOSPITALIZACIN
Se realizar en centros concertados en el Cuadro Mdico de SegurCaixa Adeslas, en funcin
de su disponibilidad de camas, bajo las siguientes condiciones:
- Hospitalizacin obsttrica (Partos). En habitacin individual con cama para un acompaan-
te. Los gastos de estancia y manutencin de la parturienta, quirfano o sala de partos, aneste-
sia (incluida la anestesia epidural), curas y su material, medicacin e incubadora, sern a cargo
de SegurCaixa Adeslas.
- Hospitalizacin quirrgica. En habitacin individual con cama para un acompaante. Los
gastos de estancia y manutencin del enfermo, quirfano, anestesia, medicacin, curas y
otros tratamientos necesarios sern a cargo de SegurCaixa Adeslas.
Queda incluida la reconstruccin de la mama tras mastectoma radical, la ligadura de trompas
y vasectoma as como la hospitalizacin de da.
La prescripcin y colocacin de todas las prtesis, tanto internas como externas (A EXCEPCIN
DE LAS DENTARIAS) correr a cargo de SegurCaixa Adeslas.
En cuanto al coste de las prtesis en s, ser de cuenta de la Aseguradora en el supuesto de
vlvulas cardiacas, marcapasos, prtesis de bypass vascular, endoprtesis vasculares (stent),
prtesis mamarias (en casos de mastectoma radical), prtesis internas traumatolgicas, len-
tes intraoculares incluidas las multifocales y bifocales en el tratamiento de cataratas, mallas
sintticas para la reconstruccin de la pared abdominal o torcica y los reservorios para el tra-
tamiento del dolor. EL COSTE DE CUALQUIER OTRO TIPO DE PROTESIS, PIEZAS ANATMICAS,
ORTOPDICAS Y EL DISPOSITIVO DIU, SER DE CUENTA DEL ASEGURADO.
- Hospitalizacin mdica (sin intervencin quirrgica). Se realizar igualmente en habitacin
individual con cama para un acompaante. Los gastos de estancia y manutencin del enfer-
mo, medicacin y tratamientos necesarios, sern a cargo de la Aseguradora.
La duracin del internamiento ser determinada por el Mdico del Cuadro Mdico de
SegurCaixa Adeslas encargado de la asistencia, y alcanzar hasta que ste estime conveniente
el traslado del enfermo a su domicilio.
Queda incluida la hospitalizacin de da.
4) Exclusiones
QUEDAN EXCLUIDOS DE LA COBERTURA DEL SEGURO:
A) LOS DAOS FSICOS QUE SEAN CONSECUENCIA DE GUERRAS, MOTINES, REVOLUCIONES
Y TERRORISMO; LOS CAUSADOS POR EPIDEMIAS DECLARADAS OFICIALMENTE; LOS QUE
GUARDEN RELACIN DIRECTA O INDIRECTA CON RADIACIN O REACCIN NUCLEAR Y LOS
QUE PROVENGAN DE CATACLISMOS (TERREMOTOS, INUNDACIONES Y OTROS FENMENOS
SSMICOS O METEOROLGICOS).
B) LA ASISTENCIA SANITARIA QUE EST CUBIERTA POR EL SEGURO DE ACCIDENTES DE TRA-
BAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES, SEGN SU LEGISLACIN ESPECFICA.
5.4. Por cada uno de los servicios recibidos en una misma cita, el Asegurado deber exhibir
la tarjeta sanitaria personal Adeslas SegurCaixa que la Aseguradora le entregar al efecto,
debiendo firmar los recibos justificativos de los servicios recibidos, una de cuyas copias le ser
entregada al Asegurado como comprobante.
En su caso, el Asegurado tambin deber exhibir el documento de autorizacin previsto en
la Clusula 5.5. siguiente. Los recibos debidamente firmados servirn de comprobante a la
Aseguradora para el abono del coste de la prestacin.
El Asegurado abonar por cada servicio recibido, el importe que, en concepto de franquicia o
participacin en el coste de los mismos, se establece en las Condiciones Particulares.
A estos efectos, SegurCaixa Adeslas, peridicamente remitir al Tomador del Seguro un ex-
tracto comprensivo de los servicios que hubieren utilizado los Asegurados incluidos en la
Pliza, junto con el importe de las franquicias correspondientes a los mismos.
El cobro de la cantidad total que resultare se efectuar mediante recibo domiciliado en la
cuenta bancaria que el Tomador haya designado para el pago de la Prima.
El importe de las franquicias podr ser actualizado por SegurCaixa Adeslas, de conformidad
con lo establecido en la Condicin General 14 (Clusulas Jurdicas).
5.5. El Tomador vendr obligado a abonar el importe de las franquicias, hasta que la suma de
las mismas correspondientes a cada Asegurado incluido en la Pliza y por cada ao natural de
vigencia, alcance la cifra que, en concepto de lmite mximo anual, viene establecida en las
condiciones particulares.
SegurCaixa Adeslas, de conformidad con lo previsto en la Condicin General 14 (Clusulas
Jurdicas), podr actualizar el importe correspondiente al lmite mximo anual.
Cuando el periodo de vigencia de la Pliza sea inferior al ao natural, el importe correspon-
diente al lmite mximo anual ser ajustado proporcionalmente al referido plazo de vigencia.
5.6. LA HOSPITALIZACIN O LA PRESTACIN DE AQUELLOS SERVICIOS PARA LOS QUE EL CUA-
DRO MDICO IMPRESO AS LO DETERMINA, SER ORDENADA POR ESCRITO POR UN MDICO
DE DICHO CUADRO Y EL ASEGURADO DEBER OBTENER LA PREVIA CONFORMIDAD DOCU-
MENTADA DE SEGURCAIXA ADESLAS EN SUS OFICINAS.
SER ASIMISMO REQUISITO IMPRESCINDIBLE PARA OBTENER LA CONFORMIDAD ESCRITA DE
LA ASEGURADORA QUE EL ACTO MDICO A EFECTUAR EN RGIMEN DE HOSPITALIZACIN,
VAYA A SER REALIZADO POR UN FACULTATIVO DEL CUADRO MDICO DE SEGURCAIXA
ADESLAS Y EST CUBIERTO POR LA PLIZA.
Una vez otorgada la conformidad escrita, el Asegurador quedar vinculado econmicamente.
En los casos de urgencia, ser suficiente a estos efectos la orden del Mdico, PERO EL ASE-
GURADO DEBER OBTENER LA CONFORMIDAD ESCRITA DE SEGURCAIXA ADESLAS, DENTRO
DE LAS SETENTA Y DOS HORAS SIGUIENTES AL INGRESO HOSPITALARIO. Una vez obtenida
aquella, SegurCaixa Adeslas quedar vinculada econmicamente hasta el momento en que
manifieste sus reparos a la orden del Mdico, en caso de entender que la Pliza no cubre el
acto o la hospitalizacin.
5.7. Para recibir un servicio de urgencia, deber solicitarse por telfono o acudir directamente,
segn proceda, a un centro permanente de urgencia de los que estn establecidos en el Cua-
dro Mdico, donde figuran direccin y telfono.
5.8. A los efectos de este Seguro, se entiende comunicado el siniestro al solicitar el Asegura-
do la prestacin de la asistencia, salvo que sea precisa la conformidad previa de SegurCaixa
Adeslas conforme a la Clusula 5.4. anterior, en cuyo caso la comunicacin deber hacerse a
SegurCaixa Adeslas en la forma all establecida.
6) Periodos de carencia
Todas las prestaciones que en virtud de la Pliza asume SegurCaixa Adeslas sern facilitadas
desde la fecha de entrada en vigor del Contrato para cada uno de los Asegurados. SE EXCEP-
TAN DEL ANTERIOR PRINCIPIO GENERAL LAS PRESTACIONES SIGUIENTES:
A) MEDIOS DE DIAGNSTICO:
- Medios de Diagnstico de alta tecnologa: tendrn un periodo de carencia de TRES MESES.
- Medios de Diagnstico Intervencionistas: tendrn un periodo de carencia de SEIS MESES.
B) HOSPITALIZACIN
- Las intervenciones quirrgicas en rgimen ambulatorio (Intervenciones del grupo 0 al II
segn clasificacin de la Organizacin Mdica Colegial) tendrn un periodo de carencia de
TRES MESES.
- Hospitalizacin e intervencin quirrgica: por cualquier motivo o naturaleza en rgimen
de internamiento o en hospital de da (Intervenciones del grupo III al VIII segn clasificacin
de la Organizacin Mdica Colegial) tendrn un periodo de carencia de DIEZ MESES, excepto
la ligadura de trompas y vasectoma (clusula 2.6. Clusulas Descriptivas de Cobertura) que
tendrn un periodo de carencia de SEIS MESES.
Asimismo, para que SegurCaixa Adeslas sufrague el coste de las prtesis (no su implantacin)
el periodo de carencia ser de DIEZ MESES.
En caso de intervenciones quirrgicas y partos distcicos que tengan lugar en situacin de
urgencia vital, no se aplicar el periodo de carencia previsto, y tampoco en los partos prema-
turos, entendindose por tales los que se produzcan con anterioridad al cumplimiento de la
28 semana de gestacin.
C) TRATAMIENTOS ESPECIALES
Tendrn un periodo de carencia de TRES MESES los siguientes tratamientos especiales:
- Electrorradioterapia.
- Laserterapia: en tratamientos de fotocoagulacin en oftalmologa y en la rehabilitacin
msculo esqueltica.
- Nucleotoma percutnea.
Tendrn un periodo de carencia de DIEZ MESES los siguientes tratamientos especiales:
- Dilisis y rin artificial.
- Laserterapia: lser quirrgico en ciruga vascular perifrica, coloproctologa, intervenciones
quirrgicas ginecolgicas, otorrinolaringolgicas y dermatolgicas.
- Litotricia renal.
- Quimioterapia y Oncologa radioterpica.
RESUMEN DE PRODUCTO
COBERTURAS
22
Adeslas Plena Vital
PREGUNTAS FRECUENTES
A lo largo del documento, le explicamos la mayora de las cuestiones que se le pueden plan-
tear a la hora de hacer uso del seguro que usted ha contratado.
No obstante, en este apartado pretendemos dar respuesta de forma clara y directa a algunas
de las preguntas ms frecuentes que nos realizan nuestros asegurados.
Desde SegurCaixa Adeslas, esperamos que le resulten de gran utilidad.
Qu tiene que hacer con esta documentacin?
Firmar las condiciones Particulares, Generales y Especiales si las hubiere y remitirnos las copias firmadas
dentro del sobre franqueado que se incluye en la documentacin que usted ha recibido.
Qu debe hacer si pierde su tarjeta de salud?
En caso de prdida o deterioro de la tarjeta sanitaria, se deber comunicar en un plazo de 72 horas a
SegurCaixa Adeslas, a travs de nuestra lnea de atencin directa 902 200 200, o personalmente en
cualquiera de nuestras oficinas.
SegurCaixa Adeslas proceder a emitir y enviar una nueva tarjeta al domicilio del Asegurado que figura
en la Pliza.
Cmo puede ponerse en contacto con SegurCaixa Adeslas?
En cualquiera de nuestras oficinas Adeslas SegurCaixa, a travs de www.adeslassegurcaixa.es y por
telfono en nuestra lnea de atencin directa 24 horas 902 200 200.
Se puede ir al Mdico al da siguiente de contratar su Pliza de salud?
S, desde el primer da en que la Pliza entra en vigor, exceptuando aquellas Coberturas que tienen un
periodo de carencia determinado para poder disfrutar de sus prestaciones.
Cundo se puede solicitar un servicio a domicilio?
El servicio domiciliario de Medicina General y ATS/DUE, se solicitar nicamente para los enfermos que
no puedan desplazarse a la consulta, antes de las 10:00 horas para que pueda realizarse en el da,
solamente en el domicilio del asegurado que aparezca en la Pliza y siempre y cuando est concertado
dicho servicio en esa zona.
Qu pruebas o servicios necesitan autorizacin?
Los ingresos hospitalarios, algunas pruebas mdicas, rehabilitacin y psicologa. No obstante, si usted
necesita informacin sobre qu prestaciones necesitan autorizacin, puede ponerse en contacto con
nuestro 902.
Cmo se puede solicitar una autorizacin si no se puede acudir a una oficina de la compa-
a?
Por telfono, en nuestra lnea de atencin directa 902 200 200, a travs de la Web de SegurCaixa
Adeslas www.adeslassegurcaixa.es, va fax al nmero 902 205 205 o por medio de cualquier persona
que presente en su oficina de Adeslas SegurCaixa su tarjeta y la prescripcin de la prueba mdica.
Qu tipo de autorizaciones se pueden solicitar a travs de la lnea 902?
El 902 podr gestionar directamente determinadas pruebas mdicas e inicios de tratamientos de reha-
bilitacin. Tambin informar debidamente del procedimiento a seguir por el Asegurado para tramitar
todo tipo de autorizaciones (ingresos, continuaciones de rehabilitacin, etc.)
Qu debe hacerse para presentar una sugerencia o una queja?
Las sugerencias o quejas debern formalizarse por escrito dirigido a Atencin al Cliente bien mediante
entrega en nuestras oficinas, por correo postal remitido a la calle Prncipe de Vergara, nmero 110 de
Madrid, cdigo postal 28002, va fax al nmero 902 205 205o bien por correo electrnico a la direccin
[email protected]. Desde nuestra compaa ser un placer poder atenderle y tomar las medidas opor-
tunas para solventar su situacin lo antes posible.
23