Guia Breve Cap. 2
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Tal principio simplificador nos ayudará asimismo a entender qué les sucede a diferentes
miembros en el seno de un mismo grupo.
En las últimas tres décadas se han utilizado varios enfoques de investigación para encontrar
una respuesta a la pregunta «¿Cómo funciona la psicoterapia de grupo?», incluyendo la
entrevista y el sometimiento a tests de los pacientes que han obtenido resultados exitosos
en la terapia de grupo, así como cuestionarios dirigidos a terapeutas de grupo y a
observadores cualificados. A partir de estos métodos, los investigadores han identificado
una serie de mecanismos de cambio en la psicoterapia de grupo: los factores curativos o
terapéuticos.1
1. Infundir esperanza.
2. Universalidad.
3. Transmitir información.
4. Altruismo.
5. Desarrollo de técnicas de socialización.
6. Comportamiento imitativo.
7. Catarsis.
8. Recapitulación correctiva del grupo familiar primario.
9. Factores existenciales.
10. Cohesión del grupo.
11. Aprendizaje interpersonal.
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Infundir esperanza
En todo grupo de terapia hay pacientes que mejoran, así como miembros que permanecen
igual. Los pacientes suelen comentar al final de la terapia que haber presenciado la mejoría
experimentada por los demás les ha infundido gran esperanza respecto de su propia
mejoría. Grupos como Alcohólicos Anónimos, dirigidos a las personas que abusan del
alcohol y de otras sustancias, utilizan los testimonios de ex alcohólicos o de adictos que se
han recuperado para inspirar esperanza a los nuevos miembros. Muchos de los grupos de
autoayuda que han surgido durante la pasada década, tales como Amigos Compasivos (para
padres que han perdido un hijo) o Corazones Rotos (para pacientes que se han sometido a
intervenciones quirúrgicas cardíacas) también hacen gran hincapié en infundir esperanza.
Universalidad
De hecho, algunos grupos especializados se centran en ayudar a individuos que han llevado
una gran parte de su vida en secreto, lo cual los ha aislado mucho. Muchos grupos
estructurados y de breve duración para pacientes bulí-micos, por ejemplo, exigen la
revelación abierta acerca de la actitud adoptada ante la imagen corporal y explicaciones
pormenorizadas sobre esa conducta que consiste en atiborrarse de comida y más tarde
vomitar. Los pacientes experimentan, por lo general, un gran alivio cuando descubren que
no están solos, que sus problemas son universales y los comparten otros miembros del
grupo.
Coordinación de grupos
Transmitir información
Instrucción didáctica
Muchos grupos de autoayuda -tales como Alcohólicos Anónimos, Recovery Inc., Make
Today Count (para enfermos de cáncer), Jugadores Anónimos y otros similares hacen
hincapié en la instrucción didáctica. Se utiliza un texto, se invita a los expertos a dirigirse al
grupo, y se anima insistentemente a los miembros a intercambiar información. Los grupos
especializados dirigidos a pacientes que sufren un trastorno médico o psicológico específico
o que se enfrentan a una crisis vital (por ejemplo, individuos obesos, víctimas de una
violación, epilépticos, pacientes que sufren dolor crónico) incorporan un componente
didáctico, es decir, los líderes ofrecen instrucción explícita sobre la naturaleza de la
enfermedad o sobre la situación vital del individuo.
Los terapeutas que dirigen grupos especializados enseñan con frecuencia a los miembros
cómo desarrollar mecanismos para afrontar las cosas y a poner en práctica técnicas de
reducción del estrés o de relajación.
Dar consejos
A diferencia de la instrucción didáctica y explícita del terapeuta, los consejos directos de los
miembros se producen sin excepción en cualquier clase de grupo de terapia. Los grupos
que no tienen un foco interactivo hacen uso explícito y eficaz de las sugerencias y de la
orientación directa que ofrecen tanto el líder como el resto de los miembros. Por ejemplo,
los grupos que modelan el comportamiento, los grupos para dar de alta (que preparan a los
pacientes para ser dados de alta del hospital), Recovery Inc. y Alcohólicos Anónimos
ofrecen considerables consejos directos. En un grupo para pacientes que van a ser dados de
alta se puede hablar sobre los acontecimientos que tienen lugar cuando un paciente realiza
una visita de prueba a su casa y ofrecen sugerencias de comportamientos alternativos,
mientras que Alcohólicos Anónimos y Recovery Inc. utilizan lemas de orientación y
directrices («Día a día», o «Noventa reuniones en noventa días»)- A través de la investigación
realizada en el seno de un grupo de modelado del comportamiento para delincuentes
sexuales masculinos se observó que la forma más eficaz de orientación se alcanzó por
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medio de instrucciones sistemáticas o mediante sugerencias alternativas sobre cómo
alcanzar un objetivo deseado.7
Altruismo
En todo grupo de terapia, los pacientes se ayudan mucho entre sí. Comparten problemas
similares, se ofrecen mutuamente ayuda, sugerencias e insights, y se tranquilizan unos a
otros. Para un paciente que inicia la terapia, que se siente desmoralizado y cree que no
puede ofrecer nada de valor a nadie, la experiencia de ser útil a otros miembros del grupo
puede resultar sorprendentemente gratificante, y es una de las razones por las cuales la
terapia de grupo incrementa con tanta frecuencia la autoestima. El factor terapéutico del
altruismo es exclusivo de la terapia de grupo. Los pacientes sometidos a terapia individual
casi nunca viven la experiencia de ser útil al psicoterapeuta.
El acto altruista no sólo potencia la autoestima, sino que también distrae a los pacientes que
malgastan gran parte de su energía psíquica inmersos en una obsesiva concentración en sí
mismos. El paciente que se encuentra atrapado en cavilaciones sobre sus propias
tribulaciones psicológicas se ve repentinamente obligado a ser útil a otra persona. Debido a
su misma estructura, el grupo de terapia fomenta la ayuda a los demás y contrarresta el
solipsismo.
Con frecuencia, se utilizan las técnicas del juego de rol para preparar a los pacientes para
entrevistas de trabajo, o para enseñar a los chicos adolescentes cómo invitar a bailar a una
chica.
Coordinación de grupos
En los grupos de mayor orientación interactiva, los pacientes profundizan
en su comportamiento social inadaptativo a partir del sincero feedback que se ofrecen unos
a otros. Un paciente puede, por ejemplo, enterarse de que tiene la desconcertante
tendencia de evitar el contacto ocular durante la conversación, o del efecto que tiene sobre
los demás su voz susurrante y sus brazos constantemente cruzados, o de una gran cantidad
de hábitos que, sin saberlo él, han estado minando sus relaciones sociales.
El comportamiento imitativo
Resulta diifícil calcular la importancia que tiene el comportamiento imitativo como factor
terapéutico, pero la investigación psicológica y social indica que los psicoterapeutas
subestiman su importancia.8
Una participante reprimida y tímida del grupo, por ejemplo, que observa cómo otra mujer
del grupo experimenta con un comportamiento más extra-vertido y con un aspecto más
atractivo, puede entonces experimentar a su vez de forma similar con nuevas maneras de
arreglarse y de autopresentarse. O un miembro solitario y emocionalmente limitado puede
empezar a imitar a otro hombre del grupo, que, al expresarse abierta y francamente, recibe
un feedback positivo de las mujeres del grupo.
Catarsis
La catarsis, o dar rienda suelta a las emociones, es un factor terapéutico complejo que está
asociado con otros procesos grupales, especialmente con la universalidad y la cohesión. El
puro acto de dar rienda suelta a las sensaciones, en sí mismo, raramente promueve un
cambio duradero en el paciente, aunque vaya acompañado de una sensación de alivio
emocional. Lo que es de primordial importancia es compartir con los demás el propio
mundo interior con el fin de ser aceptado en el grupo. Ser capaz de expresar emociones
fuertes y profundas, y aun así ser aceptado por los demás, es algo que pone en entredicho
que seamos repugnantes e inaceptables, o que nadie pueda sentirse capaz de querernos.
La psicoterapia es, al mismo tiempo, una experiencia emocional y correctiva. Con el fin de
que se produzca el cambio, el paciente, primero, tiene que experimentar algo con
intensidad en el escenario grupal, y sufrir la sensación de catarsis que acompaña a dicha
intensa experiencia emocional. Entonces, el paciente debe proceder a integrar el suceso
catártico a través de la comprensión de su significado, primero, en el contexto del grupo, y
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segundo, en el contexto de su vida exterior. Discutiremos más adelante este principio en el
apartado dedicado al aprendizaje interpersonal y al enfoque «aquí-ahora» de la psicoterapia
grupal.
Muchos pacientes inician la terapia de grupo con una historia de experiencias sumamente
insatisfactorias en el seno de su primero y más importante grupo: la familia primaria. Gracias
a que la terapia de grupo ofrece una selección de posibilidades de recapitulación tan amplia,
los pacientes pueden empezar a interactuar con los líderes o con otros miembros, tal como
interactuaron en su día con sus padres y hermanos.
En su lugar, el líder debe examinar y cuestionar los roles fijos existentes en el grupo y
alentar continuamente a los miembros para que prueben nuevos comportamientos-.
Uno de los enfoques existenciales para comprender los problemas de los pacientes postula
que la lucha primordial del ser humano es aquella que tiene lugar contra los hechos dados
de la existencia: la muerte, el aislamiento, la libertad y la carencia de sentido.9
En la psicoterapia de grupo, la relación sólida y confiada entre los miembros –el encuentro
básico, íntimo- tiene un valor intrínseco, ya que proporciona una presencia y un «estar con»
frente a las duras realidades existenciales.
Cohesión
Los grupos muy cohesivos son grupos estables que disfrutan de mayor asistencia,
compromiso y participación activos por parte de los pacientes, así como una renovación
mínima de los miembros. Algunos encuadres grupales, como aquellos que se especializan
en un problema o trastorno particular (un grupo de apoyo para enfermos de cáncer, un
grupo para estudiantes femeninas de derecho en el seno de un centro de salud
universitario) desarrollará inmediatamente, debido a los problemas compartidos de sus
miembros, una gran cohesión. En otras clases de grupos, especialmente aquellos cuyos
miembros cambian con frecuencia, el líder debe facilitar activamente el desarrollo de este
importante y omnipresente factor terapéutico (véase capítulo 7).
Por tanto, las interacciones interpersonales pueden utilizarse en la terapia tanto para
comprender como para tratar los trastornos psicológicos.
La psicopatología surge cuando las interacciones con otras personas significativas provocan
distorsiones fijas que persisten más allá del período de la conformación original:
distorsiones en la forma de percibir a los demás, y en la comprensión de las propias
necesidades y de las necesidades de los demás, en la forma de reaccionar ante diversas
interacciones interpersonales. «Parece que no existe un agente más eficaz que otra persona
para dar vida a un mundo propio, o para marchitar la realidad en la que uno habita mediante
una mirada, un gesto o un comentario.»12
Consideremos, por ejemplo, un paciente que se queja de depresión. Rara vez resulta
fructífero que el psicoterapeuta aborde la «depresión» per se El típico conjunto de síntomas
constituido por un estado de ánimo disfórico y signos neurovegetativos no ofrece en sí
mismo ni por sí mismo un lugar al que asirse para iniciar el proceso de cambio
psicoterapéutico. En su lugar, el terapeuta se identifica con la persona deprimida y
determina los problemas interpersonales subyacentes que surgen de la depresión y a la vez
la exacerban (problemas tales como la dependencia, el servilismo, la incapacidad de
expresar ira y la hipersensibilidad al rechazo).
9
Experiencias emocionales correctivas
Estos dos principios básicos de la psicoterapia individual -la importancia de una experiencia
emocional intensa y el descubrimiento por parte del paciente de que sus reacciones son
impropiadas- son igualmente decisivos para la psicoterapia de grupo. El escenario grupal, de
hecho, ofrece muchas más oportunidades para la génesis de experiencias emocionales
correctivas, ya que contiene una gran cantidad de tensiones intrínsecas, así como múltiples
situaciones interpersonales, ante las cuales debe reaccionar el paciente.
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problemas interpersonales específicos ante los ojos de todos los integrantes del grupo, y
perpetúan sus distorsiones bajo la mirada colectiva de sus compañeros de grupo.
Un grupo que interactúa libremente acaba por convertirse en el microcosmos social de cada
uno de los miembros que integran dicho grupo.
Casos clínicos
Elizabeth era una atractiva mujer que, tras el ascenso y el traslado de su marido, abandonó
una carrera meteórica y tuvo un hijo. Pronto cayó en una grave depresión, y se sintió
abrumada por un dolor y una tristeza que no podía expresar. Pensaba que su vida carecía de
intimidad, y tenía la impresión de que sus relaciones sociales, incluido su matrimonio, eran
superficiales y poco auténticas. Era encantadora, sensible y se preocupaba por todos. Sin
embargo, rara vez dejaba ver al grupo lo que ocurría detrás de su serena fachada y en las
profundidades de su dolor y su desesperanza. La profunda vergüenza que sentía por su
depresión (después de todo era rica, privilegiada, y -todo le iba tan bien») y la vergüenza,
aún más profunda, que le hacía sentir su infancia, llena de una miseria a la cual había
logrado escapar, tuvo como resultado que volviese a crear en el seno del grupo la misma
clase de relaciones cordiales, pero distantes y poco gratificantes, que había establecido en
su vida social y en su matrimonio.
Cuando Alan se hizo miembro del grupo, se quejaba de que en su vida no había euforia ni
depresiones, sino sólo una uniformidad neutral y funcional. No tenía amigos íntimos y,
aunque había alcanzado un gran éxito profesional, mantenía una actitud compulsiva,
competitiva e intimidatoria en su lugar de trabajo, que hacía que sus compañeros se
mantuviesen a distancia. Aunque tenía frecuentes citas sexuales, la emoción inicial siempre
acababa inevitablemente abandonándolo. Una mujer por la que sentía un vivo interés se
había negado a comprometerse con él y había acabado su relación, dejándolo con una
sensación de vacío. Alan pronto recreó esta situación en miniatura en el grupo de terapia.
Aunque era un miembro activo que se expresaba bien, se dedicaba a establecer un dominio
ingenioso, aunque desdeñoso, sobre las mujeres del grupo, incluyendo a la coterapeuta. Las
mujeres del grupo empezaron a sentirse denigradas y se apartaron de él. También adoptó
una postura sumamente competitiva e intimidatoria frente a los hombres, y pronto todos
los miembros empezaron a evitar cualquier interacción significativa o emocional con él.
Alan, rápidamente, consiguió aislarse de todas las relaciones del microcosmos social del
grupo, perpetuando así su omnipresente sensación de vacío.
Bob era un artista joven y rebelde con inclinaciones delictivas. Su vida exterior se
caracterizaba por el rechazo de la autoridad y el status profesional, un rechazo que, más
que el resultado de una madura confianza en sí mismo, era pueril e ineficaz.
Coordinación de grupos
Evitaba la competencia real en su vida social y laboral, y esta actitud
estaba obstaculizando seriamente su éxito económico y profesional. Dentro del grupo
adoptó rápidamente el papel de provocador, y desafiaba y aguijoneaba frecuentemente a
los demás miembros. Su relación con el coterapeuta devino especialmente compleja: Bob
pronto se vio incapaz de mirar al terapeuta cara a cara o de aceptar ningún tipo de feedback
positivo que proviniese de él. Cuando era interrogado, Bob se negaba a responder, y en
ocasiones dijo que temía echarse a llorar. El trabajo grupal empezó a clarificar el otro lado
de la rebeldía mostrada por Bob, y gradualmente empezó a comprender el carácter
contradependiente de su rebeldía: Bob sentía una gran ansia de dependencia y un gran
deseo de que alguien se ocupase de él, pero el miedo a esos intensos deseos lo llevó a
adoptar su característica actitud desafiante, tanto dentro como fuera del grupo.
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Feedback y autoobservación: los miembros comparten las observaciones que realizan al
examinarse unos a otros y descubren algunos de sus puntos débiles y distorsiones
interpersonales.
Compartir reacciones: los miembros del grupo señalan los puntos débiles de cada uno de los
participantes y comparten las respuestas y los sentimientos mostrados al reaccionar ante el
comportamiento interpersonal de cada uno.
Resultado del hecho de compartir reacciones: cada uno de los miembros empieza a tener una
imagen más objetiva de su propio comportamiento y del impacto que éste tiene sobre los
demás. Se clarifican las distorsiones interpersonales.
La propia opinión del -yo»: cada uno de los miembros toma conciencia del modo en que su
comportamiento influye en las opiniones de los demás y, por tanto, en su propia
autoestima.
Darse cuenta del propio poder de efectuar cambios: al aceptar la responsabilidad de los
dilemas interpersonales vitales, cada uno de los miembros empieza a darse cuenta de que
uno puede cambiar lo que ha creado.
Grado de afecto: cuanta mayor carga afectiva posean los acontecimientos presentes en esta
secuencia, tanto mayor será el potencial de cambio. Cuanto más se produzcan los
diferentes pasos del aprendizaje interpersonal a modo de experiencia emocional correctiva,
tanto más perdurable será ésta.
El tipo de grupo
Las diferentes clases de grupos utilizan distintos factores terapéuticos. Cuando los
investigadores piden a los miembros de los grupos interactivos de larga duración para
pacientes externos que identifiquen los factores terapéuticos más importantes de su
tratamiento, éstos seleccionan sistemáticamente una constelación de tres factores: el
aprendizaje interpersonal, la catarsis y la autocom-prensión.14
Por el contrario, los pacientes internos identifican otros mecanismos: infundir esperanza,
por ejemplo, así como el factor existencial de asunción de responsabilidad.18"19
¿A qué se deben estas diferencias? Por una parte, los grupos de pacientes internos, por lo
general, cambian con mayor frecuencia de miembros, y su composición clínica es bastante
heterogénea; pacientes con una entereza, motivación, objetivos y psicopatología muy
divergentes, se encuentran en el mismo grupo durante períodos temporales variables.
Además, los pacientes psiquiátricos, generalmente, ingresan en el hospital en un estado de
desesperanza, tras haber agotado todos los recursos disponibles. Infundir esperanza y
asumir responsabilidad es de suma importancia para los pacientes que se encuentran en ese
estado. Los pacientes externos a largo plazo y de rendimiento más alto, sin embargo, son
más estables y están más motivados para trabajar sobre cuestiones más sutiles y complejas
del funcionamiento interpersonal y del autoco-nocimiento.
Los grupos que están organizados en torno a conceptos de autoayuda, tales como
Alcohólicos Anónimos y Recovery Inc., o grupos de apoyo especializados, tales como
Amigos Compasivos (para padres que han perdido a un hijo), poseen una agenda clara y
definida. En dichos grupos, será más operativo un conjunto de factores terapéuticos
totalmente distinto, generalmente la universalidad, la orientación, el altruismo y la
cohesión.20
La fase de terapia
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Las necesidades y los objetivos de los pacientes cambian durante el curso de la psicoterapia
y también lo hacen los factores terapéuticos que les son más útiles. En las primeras fases,
un grupo de pacientes externos se preocupa de establecer los límites y de mantener sus
miembros, dominando factores tales como infundir esperanza, la orientación y la
universalidad.
Otros factores, como el altruismo y la cohesión del grupo, destacan en los grupos de
pacientes externos durante toda la duración de la terapia. Sin embargo, su naturaleza y el
modo en que se manifiestan cambian notablemente según la fase en que se encuentre el
grupo. Consideremos, por ejemplo, el altruismo. Durante las sesiones iniciales del grupo, los
pacientes se manifiestan altruistas al ofrecerse sugerencias mutuamente, al plantear las
preguntas apropiadas y al demostrar interés y atención. Más adelante, pueden ser capaces
de expresar que comparten la emoción de manera más profunda y de una forma más
sincera.
La cohesión es otro factor terapéutico cuya naturaleza y papel en el seno del grupo cambia
con el tiempo. Inicialmente, la cohesión grupal se refleja en el apoyo y en la aceptación
grupales; más adelante, facilita la autorrevela-ción y, a la larga, posibilita que los miembros
examinen diversas tensiones, como las cuestiones de enfrentamiento y conflicto, tensiones
esenciales para el aprendizaje interpersonal. Éstas, a su vez, propician un sentido más
profundo y diferente de la intimidad y la cohesión grupal.
Cuanto más tiempo participen los pacientes en un grupo, tanto más valorarán los factores
terapéuticos de cohesión, autocomprensión e interacción interpersonal.17
REFERENCIAS
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Group Behavior, 1983, 14, págs. 131-142.
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ofAbnormal and Social Psychology, 1955, 51, págs. 406-411.
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4.Bloch, S. y Crouch, E., Therapeutic Factors in Group Psychotherapy, Oxford, Inglaterra, Oxford
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5.Goldstein, A. P., Therapist-Patient Expectancies in Psychotherapy, Nueva York, Pergamon Press, 1962.
6.Bloch, S., Bond, G., Qualls, B. et al, «Patients' expectations of therapeutic improvement and their
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7.Flowers, J., «The differential outcome effects of simple advice, alternatives andinstructions in group
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8.Bandura, A., Blanchard, E. B. y Ritter, B., «The relative efficacy of desensitization and modeling
approaches for inducing behavioral, affective and attitudinal changes», /Pers Soc Psychol, 1969, 13,
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9.Yalom, I. D., Existential Psychotherapy, Nueva York, Basic Books, 1980 (trad. cast.: Psicoterapia
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10. Budman, S. H., Soldz, S., Demby, A. et al., Cohesión, alliance, andoutcome in group psychotherapy:
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11.Sullivan, H. S., «Psychiatry: introduction to the study of interpersonal relations», Psychiatry, 1938, 1,
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12.Goffman, E., Encounters: Two Studies in the Sociology of ínteraction, Indianapolis, Bobbs-Merril,
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13.Alexander, F. y Franck, T., Psychoanalytic Therapy. Principies and Applications, Nueva York, Ronald
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14.Yalom, I. D., The Theory and Practice of Group Psychotherapy, Nueva York, Basic Books,3
1985.
15.Yalom, I. D., «Interpersonal learning», en Francés, A. J., y Hales, R. E. (comps.) Psychiatry Update: The
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16.Freedman, S. y Hurley, J., «Perceptions of helpfulness and behavior in groups», Group 1980, 4, págs.
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17.Butler, T. y Fuhriman, A., «Patient perspective on the curative process: a comparison of day
treatment and outpatient psychotherapy groups», Small Group Behavior, 1980, 11, págs. 371-388.
18.Yalom, I. D. Inpatient Group Psychotherapy, Nueva York, Basic Books, 1983.
19.Leszcz, M., Yalom, I. D. y Norden, M., «The valué of inpatient group psychotherapy and therapeutic
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20.Lieberman, M. A. L. y Borman, L., Self-Help Groupsfor Coping with Crisis, San Francisco, Jossey Bass,
1979-
17