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Afasia Azcoaga
Afasia Azcoaga
Resumen
1. La Afasia
La Escuela Clásica
Con el término “AFASIA”, se denomina, genéricamente, a algún tipo de alteración del
lenguaje, es decir, a la pérdida de la capacidad de utilizar el lenguaje como medio de
comunicación y como medio de representación simbólica por causa de una lesión
cerebral. A consecuencia de ello, el sujeto no puede expresarse oralmente o por escrito
de manera inteligible, o deja de poder comprender los mensajes que recibe tanto en
forma verbal como escrita; o ambas cosas a la vez. El lenguaje está vinculado con
numerosas disciplinas, las cuales se han ocupado de él desde múltiples puntos de vista,
a saber: neurológico, psicológico, fonoaudiológico, fisiológico, anatómico, lingüístico,
y hasta filosófico. Así, muchas son las teorías sobre esta disciplina y sus patologías, las
cuales, a menudo se complementan y muy a menudo se contraponen. Lo cierto es que
desde hace muchos años numerosos investigadores han estudiado el lenguaje con el fin
de hallar una concepción científica que explique la naturaleza fisiológica y
fisiopatológica del mismo. Históricamente, Bouillaud (1825) fue el primero en referirse
al lenguaje, situando al “Órgano Legislador” de la palabra en los lóbulos frontales o
anteriores del cerebro. A partir de allí, comenzó a surgir una Escuela a la que se llamó
Localizacionista, y sus mayores exponentes fueron los doctores BROCA, Pierre Paul
(cirujano y antropólogo francés, 1824 - 1880) y WERNICKE, Carl (neurólogo, 1848 -
1904). Estos autores sostenían la presencia de CENTROS cerebrales específicos para
cada función cerebral. Dichos centros eran funcionalmente independientes, de actividad
exclusiva, y producían las Imágenes de Memoria, las cuales eran estáticas e invariables.
Estas imágenes asociadas entre sí, constituían la actividad psíquica.
BROCA inaugura el período de la investigación sistemática de las alteraciones del
lenguaje, trabajando en el desarrollo incipiente aún, de la neuroanatomía del cerebro. A
raíz de una observación anatomoclínica sostuvo que el Centro de la Palabra Articulada
estaba en el pie de la Tercera Circunvolución Frontal (1861) A su vez, WERNICKE,
investigando también sobre la base del mismo método anatomoclínico, presentó en la
necropsia de un paciente que no comprendía la palabra hablada una lesión en la Primer
Circunvolución Temporal Izquierda, (1874), por lo cual consideró dicha localización,
como el Centro Sensorial. Wernicke aceptó la existencia de imágenes sensoriales
almacenadas en la región por él descripta e imágenes verbales motoras almacenadas en
el Centro de Broca. Los autores que siguieron esta doctrina constituyeron un período
llamado Geométrico o de los Marcadores de Diagramas, pues cada autor solía
configurar su propio esquema. Dentro de estos autores, Kussmaul (1881) realizó varias
modificaciones interesantes. Una de ellas fue la de multiplicar los centros del lenguaje:
dos motores, uno para la palabra y otro para la escritura, y dos sensoriales, uno para la
audición y otro para la visión (del lenguaje) Por otra parte, agregó un nuevo centro, el
Centro de los Conceptos. Este centro abarcaba toda la corteza y se proyectaba hacia los
centros motor y sensorial. El aislamiento de esta unión determinaba las Afasias
Transcorticales.Otro médico importante de esta Escuela fue Lichtheim, quien definió
teóricamente el método de los localizacionistas de la siguiente manera:
“Se sabe que el habla y funciones conexas tienen vías de inervación nítidas, cuyas
vinculaciones se conocen, así como determinada ubicación en el cerebro. Pensamos
que este objetivo está resuelto puesto que la interrupción de cualquiera de estas
vías se corresponde con un síntoma bien conocido cuyos componentes pueden ser
deducidos con la misma precisión como causados por la lesión, como, por ejemplo,
se deduce la parálisis de determinados músculos o la pérdida de la sensibilidad
cutánea consecutiva a la lesión de determinados nervios periféricos.”
Esta cita es importante por la claridad con que Lichtheim expresa las bases teóricas de
la concepción localizacionista, que asimila “centros” y haces de asociación con nervios
periféricos, con lo cual asigna “precisión” a la conexión causal lesión – síntoma.
Afasia Motriz
Lesión del centro motor del habla
Agrafia
Lesión del centro de la escritura
Sordera Verbal
Lesión del centro sensorial auditivo
Ceguera Verbal
Lesión del centro sensorial visual
En relación con la corteza cerebral, clasificaron a las afasias en:
Corticales
Lesión de los centros propiamente dichos
Subcorticales
Lesión de las vías entre receptores y centros
Transcorticales
Lesión de las vías entre los centros
Con JACKSON, Hughlings (médico clínico inglés, 1835 - 1911), comienza una
oposición a estos conceptos localizacionistas y de imágenes de memoria, (1876), al
insistir que el lenguaje era una actividad mental y que, aún dependiendo de zonas del
cerebro, se lo debía enfocar como un problema psicológico. Esta Escuela Psicológica o
Fisiopatológica, negaba la existencia de centros, sosteniendo que, localizar la lesión que
determinaba la disfunción no era localizar el lenguaje, y considerando que las funciones
cerebrales eran el resultado de la actividad de todo el cerebro. Para este autor, lo más
importante era definir Relaciones Funcionales dentro de un sistema complejo como es
el del lenguaje, sustrayéndose en lo posible del peso de lo anatómico.
“Un método que está basado en clasificaciones que son en parte anatómicas y
fisiológicas y en parte psicológicas confunde los objetivos reales. Estas
clasificaciones mixtas llevan a expresiones tales como que una idea de una palabra
produce un movimiento articulatorio. . . No podemos avanzar bien ni con la
psicología ni con la anatomía ni con la patología de nuestro tema. Debemos
considerar a veces uno, a veces el otro, intentando fijar una correspondencia entre
ellos.”
“Visto tanto anatómica como fisiológicamente, afirmamos que los mismos procesos
nerviosos corresponden al lenguaje externo como al interno. La diferencia es que
la excitación de esos procesos nerviosos al hablarse a sí mismo es tan leve que las
corrientes nerviosas que se producen no llegan a los músculos articulatorios y
vocales; al hablar en voz alta, la excitación es fuerte y las corrientes alcanzan esos
músculos.”
Esta explicación que nos puede parecer simplista y hasta infantil, fue el primer paso
para comenzar a relacionar el pensamiento con el lenguaje, sirviendo de base a las
grandes teorías sobre el tema, como la de L. S. Vigotsky, eminente psicólogo soviético,
quien en su clásico “El pensamiento y el lenguaje” (1934) explica claramente el proceso
de paso del pensamiento a la expresión abierta y el paso de la expresión abierta hacia el
pensamiento. Introduce así el concepto de Lenguaje Interior: “En el desarrollo del niño,
este extenso lenguaje exterior, que se enlaza con la acción y que ayuda a resolver el
problema, poco a poco pasa a emitirse en voz baja para reducirse posteriormente y
formar el lenguaje interior. Precisamente este lenguaje interior, al soportar reducciones
ulteriores se convierte en la base de aquel íntimo proceso que en sus formas complejas
llega a constituir luego el pensamiento.”Volviendo a la Escuela Fisiopatológica, otro
opositor importante a la Teoría de los Centros fue PIERRE MARIE (1853 – 1940)
quien en 1906 avanzó contra el localizacionismo reclamando por la validez de los datos
anatómicos de Broca y la innecesaria pluralidad de las formas clínicas. El saldo de su
crítica fue la necesidad de revisar la doctrina de los centros.
Un aporte importante de Pierre Marie fue la propuesta de un tipo único de afasia frente a
la alteración de la Elocución a la que denominó “ANARTRIA” Aunque estos
investigadores tuvieron, como hemos visto, una gran importancia en el desarrollo de las
teorías sobre las afasias y las teorías del lenguaje y del pensamiento, a la hora de
clasificar los diferentes tipos de casos clínicos, no podían más que retornar a los
conceptos localizacionistas.
Como hemos visto hasta aquí, clásicamente la afasia es definida como la incapacidad
de utilizar el lenguaje como medio de comunicación y como medio de
representación simbólica: el sujeto no puede expresarse oralmente o por escrito de
manera inteligible, o deja de descifrar los mensajes que recibe en forma de
lenguaje hablado o escrito.
Este hecho fundamental, establecido por las observaciones de Dax, Broca y Wernicke
entre otros, ha sido el punto de partida de las investigaciones que desde hace más de
cien años han intentado precisar las relaciones que unen a la función del lenguaje a los
dispositivos neuronales de la corteza cerebral. Así, el término afasia se utiliza para
designar las perturbaciones del lenguaje que resultan de una lesión cerebral que interesa,
generalmente, el hemisferio izquierdo.
Desde el punto de vista del Dr. Juan E. Azcoaga, en todos los casos de afasia existe
una lesión, y hay una relación entre esa lesión y el Analizador que se encuentra
afectado. Es decir, cada cuadro particular de afasia se puede relacionar con el
Analizador afectado por la lesión. A pesar de esto, el Dr. Azcoaga no utiliza un criterio
localizacionista estricto, ya que a veces, una misma localización se presenta con
diferentes cuadros, y estos cuadros además muchas veces pueden combinarse con otras
patologías.
Desde esta visión teórica, Azcoaga divide las afasias en tres grandes síndromes:
Síndrome Afásico: también llamado Afasia Sensorial o Afasia de Wernicke, en cual se
encuentra alterado el código semántico, es decir, la comprensión. Es la alteración de la
comprensión del lenguaje (lenguaje interior) y de la organización semántica que
responde a una deficiencia de la actividad combinatoria del Analizador Verbal como
resultado de una lesión que se exterioriza por síntomas que se corresponden a la
descodificación semántica, la capacidad de síntesis de proposiciones y la codificación
semántica; por lo tanto hay una desintegración de la codificación y descodificación
semántica y de la transcodificación semántico fonológica. El paciente no comprende el
lenguaje, y además tiene una jerga, en mayor o menor grado, según la severidad del
cuadro. En este cuadro, como mencionamos más arriba, el analizador afectado por la
lesión es el Analizador Verbal, y la lesión puede provocar desde la destrucción del
analizador, lo cual producirá un bloqueo de la actividad de dicho analizador, hasta una
alteración leve, en los casos de pacientes que tienen dificultad para comprender los
aspectos más abstractos del lenguaje, como puede ser el doble sentido o la comprensión
de una fábula o de un refrán, etc.
Síndrome Anártrico: o Afasia de Broca, es la alteración de la elocución del lenguaje
por un déficit de la actividad combinatoria del Analizador Cinestésico Motor Verbal,
por una lesión que compromete los estereotipos fonemáticos y motores verbales. Desde
el punto de vista lingüístico es una alteración de la codificación fonológico sintáctica.
La lesión afecta, entonces, al Analizador Cinestésico Motor Verbal, desorganizando de
esta manera el Sistema Fonológico Sintáctico con diferente grado de severidad: el
paciente sólo produce vocalizaciones en el grado de mayor severidad, y en el más leve
podrá comprobarse agramatismo sintáctico, disprosodia y leve compromiso de la
codificación fonológica.
Síndrome Mixto: aquí se combinan ambos cuadros, es decir Elocución más
Comprensión, y en la mayoría de las veces existe un predominio de uno sobre otro; esto
dependerá de la localización de la lesión. También encontramos en los Síndromes
Mixtos diferente grado de severidad en cada uno de ellos.
3. Etiología de la Afasia
Las características del lenguaje de los diferentes síndromes serán pues, los diferentes
síntomas de tales síndromes. A estos síntomas, Azcoaga los estudia desde la
Fisiopatología del S.N.C. ya que son el resultado de esta actividad patológica causada
por la lesión. En un primer lugar divide los síntomas en dos grandes grupos: los
inhibitorios y los excitatorios, para luego encontrarlos en los diferentes tipos de
codificación y descodificación. De esta manera describe diferentes tipos de síntomas
para cada síndrome.
Síntoma Excitatorio:
Aunque los trastornos del lenguaje son los que caracterizan a los diferentes tipos de
cuadros afásicos, consideramos que el paciente afásico no sólo sufre este tipo de
trastornos, sino que se ve alterado globalmente, sufriendo perturbaciones neurológicas,
motrices, en su afectividad y en las interacciones laborales, sociales y especialmente
familiares.
En cuanto a las perturbaciones neurológicas, algunas de ellas son motrices, por lo tanto
el paciente afásico, además de sufrir una incapacidad en la elocución del lenguaje,
padecerá frecuentemente de parálisis del brazo y pierna derecha (hemiplejía) o pérdida
de sensibilidad de ese lado (paresia), dependiendo esto de la ubicación y severidad de la
lesión. En general, los miembros inferiores se recuperan antes y más completamente que
los superiores. Los movimientos de la mano son los más afectados y en los cuales el
tratamiento demora más tiempo. Cuando la afasia se acompaña de trastornos motores, el
paciente sentirá que los movimientos de su cuerpo son torpes, inhábiles, que no
responden a su voluntad. Todo esto determina que por momentos, partes de su cuerpo
pueden ser sentidas como no pertenecientes o extrañas a sí mismo. Hay que resaltar la
importancia que tiene la recuperación de la mano por su utilidad para las actividades del
paciente, ya que se llevan a cabo con ella los movimientos más finos y delicados, de
mayor complejidad y dificultad de aprendizaje. Otra perturbación neurológica frecuente
es la desorientación témporo espacial, la cual puede durar horas o hasta semanas. Esta
alteración está estrechamente relacionada con los traumatismos craneoencefálicos y su
duración y severidad depende tanto de la magnitud del traumatismo como de la menor o
mayor duración del estado de inconsciencia y amnesia post-traumática. En ocasiones
encontramos asociados a los cuadros de afasia, alteraciones visoespaciales como la
hemianopsia, la ataxia y la simultagnosia, las cuales agravarán aún más los problemas
de lectura y escritura propios del síndrome. Hay casos en los que el paciente no tiene un
deterioro lingüístico de la escritura y de la lectura, pero no puede lograrlas
correctamente a causa de dichas alteraciones visoespaciales. El paciente afásico podrá
tener también problemas en el cálculo y en general, en todas las operaciones lógico-
matemáticas, y esto influirá no sólo en la aplicación puramente matemática de estas
relaciones, sino también en el entendimiento de las situaciones cotidianas en las cuales
tienen lugar el doble sentido, la inferencia, las metáforas, las analogías etc. Es muy
frecuente que el paciente afásico presente también alteración de la atención y de la
memoria, lo cual agravará aún más el cuadro de trastorno del lenguaje.
Cuando el paciente regresa a su casa, no vuelve recuperado sino que continúa teniendo
dificultades para hablar, para comprender, para movilizarse, y con estos trastornos debe
aprender a movilizarse y comunicarse en su ambiente habitual. Este enfrentamiento le
hace más evidente que ya no puede desempeñarse igual que antes y comienza a tomar
conciencia de todo aquello que perdió a raíz de su enfermedad. La vivencia de haber
sido atacado, destruido, las frustraciones que conlleva la enfermedad provocan muchas
veces enojo, hasta el grado de furia que puede manifestarse en agresiones físicas. Así es
como muchas veces se sentirá irritable, agresivo, con estados de ánimo variable, y en
otros momentos se sentirá triste, con desinterés por lo que lo rodea, etc. Esto
configurará una situación general depresiva puesto que se le hace muy difícil enfrentar
su nueva realidad.
5. TEC y Fonoaudiología
En consecuencia, nos parece indispensable que el abordaje del paciente y su familia esté
a cargo de un Equipo interdisciplinario, que deberá estar compuesto por los siguientes
profesionales:
Medico neurólogo
Neurocirujano
Psiquiatra
Neuropsicólogo
Kinesiólogo
Psicólogo
Fonoaudiólogo
Musicoterapeuta
Asistente social.
Queremos destacar que en los casos agudos de la afasia, no se debe realizar ninguna
intervención terapéutica, sino que el fonoaudiólogo se limitará a evaluar al paciente,
realizando intervenciones de muy escasos minutos, pero en lo posible con una
frecuencia diaria para poder detectar cualquier tipo de cambio en el lenguaje del
paciente que indique la eventual presencia de un cuadro afásico y su evolución. En este
sentido, ya hemos visto la importancia de la aparición de síntomas afásicos en la
instalación de hematomas y contusiones y el beneficio de su diagnóstico precoz.
La afasia es una patología de la comunicación, por lo cual es de suma importancia la
participación del fonoaudiólogo en el abordaje familiar del paciente afásico. El
profesional del lenguaje debe contener a la familia del traumatizado cuya afasia sea
parte de las secuelas producidas por el trauma, explicándoles a sus integrantes el alcance
de la enfermedad global del enfermo y brindándoles indicaciones para mejorar la
comunicación con él. También debe informarles acerca de la posible evolución del
déficit y si será o no un abordaje terapéutico en el futuro.
A nuestro entender, recordando nuevamente el carácter de “patología de la
comunicación” de la afasia, el fonoaudiólogo debe también brindar al resto del equipo
las indicaciones necesarias para comunicarse con el enfermo de una manera óptima.
De esta forma se evitarán malentendidos que puedan influir desfavorablemente en la
recuperación del paciente con un cuadro afásico asociado a un traumatismo cerebral.
Creemos, para terminar, que no es posible un seguimiento completo del paciente con
traumatismo craneocerebral sin la intervención de un fonoaudiólogo, pues será él quien
detecte precozmente posibles trastornos del lenguaje, realizando un seguimiento diario y
minucioso del mismo y conteniendo al paciente y a su familia desde los primeros
momentos de instalación de la patología. Esta intervención, no muy frecuente en este
medio, nos parece de vital importancia para la evolución integral del paciente con un
cuadro afásico dentro de la problemática general de un traumatismo de cráneo, ya que
tanto el enfermo como su familia estarán mejor preparados para afrontar las
consecuencias de una secuela que afecta un aspecto esencial de la vida de la persona:
“LA COMUNICACIÓN”
Bibliografía recomendada