Hematuria
Hematuria
Hematuria
R. Hernández y J. Marín
L
a hematuria es una de las manifestacio-
nes más frecuentes de enfermedad es improbable que tenga un problema sig-
nefrourológica en la infancia, precedida nificativo o que pueda beneficiarse de un
únicamente por la infección urinaria (ITU). estudio sistemático.
Su observación clínica o su demostración por b) Debe considerarse anormal la demostra-
tests diagnósticos sencillos siempre produce ción en dos o más muestras de orina obteni-
alarma en el niño y/o sus familiares. Al exa- das en las siguientes 2 a 4 semanas tras la
minar a un niño con hematuria el pediatra detección inicial de:
debe ser capaz de identificar precozmente
algunas de las enfermedades que por su pro- — lecturas ≥ 1+ en la tira reactiva;
nóstico más grave o diagnóstico complejo — recuento ≥ 6 hematíes/mm3 en mues-
precisan la consulta inmediata con el nefrólo- tra de orina no centrifugada; y/o,
go infantil, al mismo tiempo que debe reco-
nocer el origen benigno de muchas de ellas — presencia de ≥ 6 eritrocitos/campo en
evitando realizar exploraciones innecesarias y el sedimento de orina centrifugada.
frecuentemente costosas. Para ello, es conve- c) El hallazgo en la tira reactiva debe confir-
niente disponer de pautas de actuación que, marse siempre con el examen microscópi-
partiendo de categorías clínicas sencillas, co de la orina. En adolescentes que están
orienten el proceso del diagnóstico. Siempre, menstruando el análisis de orina debe rea-
durante todo este proceso, debe darse infor- lizarse al menos tres días después de finali-
mación precisa con el fin de proporcionar zar la menstruación. La fiebre, que con fre-
confianza al niño y a su familia. cuencia aumenta el número de leucocitos
en la orina, afecta poco al de hematíes.
Definiciones
Terminología
No existe acuerdo sobre la definición de
hematuria, que depende del método de labo- 1. Hematuria microscópica o microhematu-
ratorio utilizado. En niños sanos la orina no ria: presencia de un número anormal de
contiene o tiene ≤ 5 hematíes/campo. En la hematíes en una orina de aspecto normal.
práctica, se acepta que: 2. Hematuria macroscópica: coloración
a) La observación de "trazas o indicios" de especial de la orina por la presencia de
sangre mediante tira reactiva en una cantidades anormales de hematíes; su
muestra urinaria aislada no debe conside- color puede variar de sonrosado a rojo bri-
rarse anormal. Cualquier niño sin sínto- llante y de pardo verdoso a marrón choco-
mas de enfermedad nefrourológica, que de late, dependiendo del origen de la hema-
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
turia y del pH, la densidad y el contenido Este carácter transitorio es una característica
proteico de la orina. Puede presentarse peculiar de la hematuria en el niño que debe
como una manifestación independiente o tenerse presente durante su evaluación diag-
acompañada de microhematuria en los nóstica. La prevalencia de microhematuria
períodos de orinas claras. aislada aumenta con la edad y es más elevada
en niñas. La hematuria microscópica asociada
3. Hematuria transitoria: cuando se observa
a proteinuria (≥ 1+ ó ≥ 50 mg/dL) se observa
en una muestra aislada o en un tiempo
en una proporción muy inferior, entre el 0,02
corto.
% y el 0,06 % de la población escolar.
4. Hematuria persistente: cuando se com-
No se conoce bien la incidencia de hematuria
prueba en todas las muestras de orina,
macroscópica en la edad infantil, refiriéndose
durante más de 2-4 semanas.
una frecuencia de 1,3/1.000 consultas de
5. Hematuria intermitente o recurrente, si niños y adolescentes en un servicio de urgen-
su presencia es discontinua. cias abierto, especialmente niños de 3-9 años,
6. Hematuria asintomática, si la única anor- sin diferencias por el sexo, excepto para
malidad es la presencia de sangre en la hematuria asociada a la ITU que es más fre-
orina (hematuria aislada). cuente en niñas.
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Nefrología/Urología
recordar que no toda orina roja es hematúrica dos microscópicos, la tira reactiva muestra
y que la presencia de sangre en la orina no una sensibilidad cercana al 100 % y una
sólo produce un color rojo o sonrosado. La especificidad del 65-99 %. El test es sencillo
tabla I recoge algunas situaciones clínicas y de realizar pero deben seguirse las instruccio-
sustancias endógenas y exógenas que pueden nes del fabricante: sumersión breve en la
colorear la orina de rojo, pardo o negro. Estas orina, eliminación del exceso de líquido y lec-
circunstancias hay que tenerlas en cuenta tura a los 40 segundos. Pueden producir falsos
cuando la tira reactiva es negativa en presen- positivos las lecturas tardías, la presencia de
cia de un color sugestivo de hematuria. hemoglobinuria y mioglobinuria y la conta-
La tira reactiva detecta la hematuria al colo- minación con sustancias oxidantes (hipoclo-
rear verde azulado a un cromógeno (ortoto- rito, povidona yodada). Por esta razón, cual-
luidina) por la acción peroxidasa la hemoglo- quier muestra de orina que reacciona positi-
bina (Hb). Como método químico su sensibi- vamente con la tira reactiva debe examinarse
lidad es muy alta permitiendo detectar con- con el microscopio para confirmar la presen-
centraciones de Hb a partir de 0,02 mg/dL, cia de hematíes. El método es menos sensible
equivalentes a 3-5 hematíes/campo (400x), y cuando la orina es concentrada (densidad >
es más sensible para la Hb libre que para los 1030) o contiene sustancias reductoras (ácido
eritrocitos intactos. Comparada con los méto- ascórbico).
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
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Nefrología/Urología
1. Macroscópico
Color Verdoso-pardo-negruzco Sonrosado, rojo brillante
Uniforme durante la micción No uniforme durante la micción
Presencia de coágulos No Sí
2. Microscópico
Cilindros hemáticos Sí No
Hematíes dismórficos > 80 % < 20 %
Acantocitos >5% Ausentes
3. Indices eritrocitarios
VCM (fL) < 60-70 80-100
ADE Elevado Similar a la sangre
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Glomerular No glomerular
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Nefrología/Urología
1. Hematuria macroscópica
2. Hematuria microscópica con síntomas clínicos (microhematuria sintomática)
3. Hematuria microscópica aislada (microhematuria asintomática)
4. Hematuria microscópica asintomática con proteinuria
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
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Nefrología/Urología
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
1.Patrón/Cronología 1.Crecimiento
Patrón (microscópica, macroscópica, transitoria, Talla baja, velocidad disminuida (IRC)
intermitente, persistente)
Relación con la micción (uniforme, variable) 2.Cardiocirculatorio
Relación con alimentos-medicamentos (Tabla 1) Hipertensión (GN, SHU, estenosis arteria renal)
Relación con ejercicio físico, deporte Roce pericárdico (uremia, LES, vasculitis)
Presencia de coágulos (cistitis, tumores) Soplo (endocarditis, congestión vascular)
Ritmo de galope (congestión vascular)
2.Síntomas asociados
Edemas (GN aguda, GN crónica) 3.Respiratorio
Erupción cutánea (LES, PSH) Estertores (GN graves, congestión vascular)
Dolor/inflamación articular (PSH, LES, vasculitis)
Diarrea, vómitos (SHU) 4.Abdomen
Disuria (infección urinaria) Masa (hidronefrosis, tumor, poliquistosis)
Dolor lumbar, abdominal (infección urinaria) Hepatoesplenomegalia (LES, hemopatías)
Deshidratación, shock (necrosis tubular) Dolor-defensa (pielonefritis, nefrolitiasis)
Fiebre (infección urinaria, vasculitis) Ascitis (GN, síndrome nefrótico)
Faringitis (GN aguda, nefropatía IgA) Soplo (estenosis arteria renal, fístula A-V)
Pérdida de peso (tumores, vasculitis) Globo vesical (retención-obstrucción urinaria)
Politraumatismo (rabdomiolisis) Hematoma, fractura costal (traumatismo renal)
Recién nacido (asfixia, catéter intravascular)
Medicamentos (nefritis intersticial, cristaluria) 5.Genitales
Estenosis del meato
3.Antecedentes personales Balanitis
Enfermedad quística renal Masa (tumor, ureterocele)
LES, vasculitis Traumatismo (accidental, maltrato)
Neoplasia
Cardiopatía (endocarditis) 6.Musculoesquelético
Artritis (LES, PSH, vasculitis)
4.Antecedentes familiares Trauma múltiple (rabdomiolisis)
Hematuria (EMBF, síndrome de Alport)
Enfermedad quística renal 7.ORL
Sordera (síndrome de Alport) Malformación auricular (nefropatía congénita)
IRC, transplante renal (nefropatías hereditarias) Faringitis (GNA, nefropatía IgA)
Nefrolitiasis
Miopatías metabólicas 8.Piel
Palidez (anemia hemolítica, IRC, LES)
5.Antecedentes sociales Eritema facial (LES)
Maltrato Exantema, púrpura (LES, PSH, vasculitis)
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Nefrología/Urología
El examen físico del niño con hematuria fre- atinina del suero, complemento (C3 y
cuentemente es normal, pero algunos hallaz- C4), inmunoglobulinas, ASLO y anti-
gos pueden ser claves para el diagnóstico etio- cuerpos antinucleares (ANA), serología
lógico (tabla VI). Por su potencial gravedad, de hepatitis B, aclaramiento de creatinina
la exploración inicial debe dirigirse a la y la cuantificación e índices de selectivi-
demostración de HTA, edema y signos de dad de la proteinuria.
sobrecarga de volumen (estertores, soplo car-
2. Los niños con hematuria macroscópica
díaco, ritmo de galope). La palidez cutánea es
que se presentan con dolor abdominal o
expresión de edema o anemia, ésta última
asociada a IRC o al SHU. El exantema, el lumbar, fiebre o síntomas miccionales
deben ser igualmente hospitalizados y eva-
rash purpúrico y la afectación articular son
luados para descartar ITU, litiasis o uropa-
característicos de las vasculitis. En el abdo-
tía malformativa, mediante cultivo bacte-
men pueden detectarse masas (poliquistosis,
riológico y estudios de imagen apropiados.
hidronefrosis, tumores), soplos (HTA reno-
vascular) y dolor, sensación de ocupación o 3. En niños con hematuria microscópica
sensibilidad a la percusión en el ángulo costo- asintomática, la primera medida es com-
vertebral o en el flanco. Los genitales deben probar su persistencia mediante 2 ó 3
examinarse siempre para evidenciar trauma- muestras de orina en las siguientes 2 a 4
tismos, vulvovaginitis, uretritis y estenosis semanas. Si la anamnesis y la exploración
meatal. clínica no evidencian la etiología, los exá-
menes complementarios deben dirigirse a
Exámenes complementarios detectar hematuria familiar, hipercalciuria
y anomalías anatómicas nefrourológicas.
El urianálisis debe hacerse en todos los
La investigación de todos los familiares de
pacientes y debe incluir la proteinuria. El exa-
primer grado mediante tira reactiva y sedi-
men microscópico del sedimento confirma la
mento urinario es un método fácil y muy
hematuria y detecta leucocitos, cilindros, cris-
rentable para identificar las causas familia-
tales y otras células. Cuando sea posible, con-
res de hematuria (EMBF, Alport). La
viene investigar el origen de la hematuria con
hipercalciuria se detecta determinando el
el microscopio (hematíes dismórficos) y el
cociente Or Ca/Cr (normal < 0,20
contador hematológico (índices eritrocita-
mg/mg) en una muestra de la primera
rios). La presencia de hematíes dismórficos
orina de la mañana que debe confirmarse
sugiere el origen glomerular (tabla II), aunque
con al menos dos determinaciones en
su ausencia no la descarta, sobre todo en
orina de 24 horas (> 4 mg/kg/día). El ren-
niños con hematuria macroscópica, hiposte-
dimiento diagnóstico de la ecografía en
nuria o tratamiento con diuréticos. El resto de
niños con microhematuria asintomática
exámenes complementarios deben realizarse
no ha sido evaluado, pero por su carácter
según la sospecha diagnóstica.
no invasor se acepta como método de des-
1. Los pacientes con hematuria macroscópi- pistaje de anomalías nefrourológicas que
ca si presentan HTA, edema, oliguria y pueden manifestarse por microhematuria,
proteinuria (síndrome nefrítico, síndrome entre ellas la displasia renal, el riñón poli-
nefrótico, SHU) deben ser hospitalizados quístico, la uropatía obstructiva, la litiasis
y evaluados de forma rápida y completa. y los tumores renales o vesicales. El culti-
Esta evaluación incluye el recuento san- vo de orina está indicado si existen sínto-
guíneo, electrolitos, proteínas, urea y cre- mas de ITU. Si todo lo anterior es negati-
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
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Nefrología/Urología
HEMATURIA
HEMATURIA MACROSCOPICA
HEMATURIA HEMATURIA MICROSCOPICA
HEMATURIA
Anamnesis y exploración
Anamnesis y exploración
Hemograma, SCr, C3
Urinocultivo, Or Ca/Cr Hematuria microscópica
Hematuria Proteinuria - Proteinuria +
Ecografía renal con síntomas clínicos
con
Hematuria asintomática con
Hematuria
Hematuria microscópica
Hematuria proteinuria
Diagnóstico asintomática con
asintomática (aislada)
microscópica
Cuantificar la
Sí No Diagnóstico
Diagnóstico proteinuria
específico
específico
Resuelto Complicado
Repetir en
No
No 2.3 semanas
2-3 semanas
No complicado Persiste Negativo
complicado
resuelto
Control
Recurrencia
evolutivo Seguimiento como
microhematuria
asintomática
Recurrencia
Figura 1. Algoritmo diagnóstico para la evaluación del niño con hematuria en Atención Primaria
(modificado de Diven SC y Travis LB, 2000).
Abreviaturas: Or Ca/Cr = Ca/Cr en orina; Or Pr/Cr = Pr/Cr en orina; SCr = creatinina sérica.
turia, fáciles de reconocer en Atención til cuando las manifestaciones clínicas inicia-
Primaria (tabla IV), establece recomendacio- les o la evolución del paciente sugieren enfer-
nes sobre la actuación diagnóstica y terapéu- medades graves o de diagnóstico más comple-
tica del pediatra general y sobre la conve- jo. La pauta no ha sido validada, pero a nues-
niencia de la consulta con el nefrólogo infan- tro juicio proporciona una herramienta útil
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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría
HEMATURIA
Anamnesis y
Exploración Urinálisis
Considerar
(tira reactiva y sedimento)
infección urinaria
Confirmar enfermedad
sistémica
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Nefrología/Urología
NOTAS
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