AGO391AR
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SOCIEDAD DE PATOLOGÍA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR DR. HÉCTOR ROZADA POMAR
Presidente Dr. Alejandro Eiriz
DR. ALEGRE SASSÓN
SOCIEDAD DE ECOGRAFÍA GINECOBSTÉTRICA
Presidente Dr. Jorge DAvenia DR. JUAN C. SCASSO BANFI
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ISSN 11218339
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Sumario
ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA | 2001; 39 (1)
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Editorial
Ricardo Topolanski
Con este primer número iniciamos la entrega del volumen 39 de A.G.O. En el mismo se
incluye el índice de los dos años anteriores, que por razones de espacio no fue posible
publicar en el último número del volumen anterior como correspondía. De todos modos
queremos destacar que en la biblioteca de la Sociedad existe una base de datos muy
completa, la cual está a disposición de los socios en cualquier momento, tanto para traba-
jos publicados en archivos como para trabajos leídos en todos los congresos uruguayos, lo
mismo que publicaciones efectuadas en revistas de las clínicas. Las consultas pueden efec-
tuarse por fax, por e-mail o concurriendo personalmente.
En este número se incluyen distintos trabajos, algunos procedentes del exterior. El primer
tema a tratar es la eclampsia, ominosa complicación del embarazo que ha disminuido
notablemente en los últimos años debido más que nada al mejor control prenatal. Sin
embargo, a pesar de todos los tratamientos que se hagan y de la atención en CTI, aún
mantiene su cuota de mortalidad; esporádicamente siguen apareciendo algunos casos de
muerte materna, por lo que la revisión del tratamiento y de sus resultados siempre es
oportuna. Mahmoudi y col.(1) analizaron una población hospitalaria en Boston durante
un período de 13 años, comprobando una incidencia del orden del 0,028% en aquel país.
La mayoría de las pacientes tenía cuatro o más controles. Munro(2), comunicó hace algo
más de un año su experiencia con el tratamiento de la eclampsia en un departamento de
emergencia en Glasgow. En Inglaterra la incidencia es algo más alta, de un caso cada
2000 embarazos (0,05%), pero lo más importante es que en dicho artículo se señala en el
artículo una mortalidad del 2%, lo cual indica la importancia de esta complicación, cuya
vinculación con el frío no cesaban de indicar nuestros profesores, aunque no se haya
registrado una variación estacional de los ingresos. El trabajo del doctor Aguirre y col.
analiza todos los casos ocurridos en el CHPR en los últimos 5 años, demostrando unas ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA | 2001; 39 (1)
cifras en todo similares a las de los autores a los que se ha hecho mención.
La evisceración del intestino delgado a través de la bóveda vaginal es un raro accidente
que ocurre por lo general en pacientes que fueron sometidas a cirugía vaginal, aunque
puede presentarse en otras situaciones. Nezhat y col.(3) estudiaron el tema en 1996 a
propósito de tres casos luego de histerectomía laparoscópica, en la Universidad de Stanford,
California, La evisceración en ausencia de un antecedente quirúrgico es mucho más rara
aún: Simanowski y col.(4) de la Universidad de Hanover citan el caso de una mujer de 63
años, en cuyas consideraciones se cita al hipoestrogenismo postmenopaúsico como un
factor a tener en cuenta. En México, Algara y col.(5) hacen una completa revisión de la
literatura a propósito de un caso. Debido a que oportunamente no fuera comunicado, no
se cita en la comunicación de los doctores Putti y Briozzo otro caso ocurrido en este
hospital durante un procedimiento de electroconización, en el cual se produjo espontá-
neamente la ruptura del fondo de saco vaginal posterior con exteriorización de un asa del
intestino delgado, en una mujer joven sin antecedentes quirúrgicos. En el mismo acto
quirúrgico se efectuó una laparotomía con reintroducción del asa y sutura del fono de
saco de Douglas, con buen resultado post operatorio. En la publicación actual, los autores
relatan cuidadosamente la historia clínica, hacen una revisión de la literatura nacional y
efectúan las consideraciones correspondientes.
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RESUMEN
Se investigan diversos aspectos clínicos, epidemiológicos y terapéuticos de las pacientes
que presentaron eclampsia en nuestro hospital, con el propósito el contribuir al
conocimiento de una grave patología que presenta una elevada morbilidad y mortalidad
tanto materna como fetal y cuya comprensión, dada su baja frecuencia, puede resultar
difícil para el clínico.
Se analizaron todos los casos de eclampsia ocurridos en la maternidad del Centro
Hospitalario Pereira Rossell (C.H.P.R.) en el período comprendido entre el 1 de enero
de 1995 a 31 de diciembre de 1999 (5 años). Se procedió a realizar un estudio
descriptivo en forma retrospectiva de dicha población y un análisis estadístico de los
resultados.
SUMMARY
This paper analyzes the clinical, epidemiological and therapeutic facts of the patients
who were admitted with eclampsia in our hospital. The study is aimed at contributing
to the knowledge of a serious pathology associated with a high mother and child
morbidity and mortality, and that sometimes poses difficulties to the clinician due to
its low frequency.
All eclampsia cases admitted at the maternity of the Pereira Rossell Hospital from
January 1, 1995 to December 31, 1999 were analyzed retrospectively. A statistical
analysis of the results is presented.
Palabras clave: eclampsia, prevalencia, morbilidad, mortalidad.
Key words: eclampsia, prevalence, morbidity, mortality.
INTRODUCCIÓN
La eclampsia es una de las más graves complicaciones obstétricas. La crisis eclámptica se
define como el desarrollo de convulsiones o coma durante el embarazo, en ausencia de
una afección neurológica que la explique. Se trata de una patología de muy baja frecuen-
cia con una incidencia, según la última casuística nacional, de 0,16% de los nacimien-
tos.(23) En el ámbito internacional las cifras son muy variables y van de una frecuencia de ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA | 2001; 39 (1)
0,32%(32) a una de 0,015%(17)(tabla 1). Se reconoce una disminución de su incidencia
relacionada al mejor control del embarazo y los cuidados prenatales.(13) Todo ello hace
que el correcto conocimiento de estaenfermedad, en la población hospitalaria, no sea un
hecho sencillo.(11, 13)
Son múltiples los factores de riesgo vinculados con la eclampsia, fundamentalmente
aquellos relacionados con el embarazo adolescente, la nuliparidad y el mal control obsté-
trico.(5, 7, 14,19, 24, 27, 32) Sin embargo, éstos varían mucho según el país y la población en
estudio.
El término eclampsia deriva de la palabra griega eklampsis que significa relámpago, en
alusión a lo repentino e impredecible de su aparición. Se trata así, de una enfermedad de
1
Médico Asistente de la Clínica Ginecotocológica C Prof. Dr. José Carlos Cuadro.
2
ExMédico Asistente de la Clínica Ginecotocológica A Prof. Dr. José Enrique Pons.
3
Médico Residente de la Clínica Ginecotocológica A Prof. Dr. José Enrique Pons.
Correspondencia: Dr. Rafael Aguirre. Dirección: Santiago Gadea 3056/601.CP. 11600. Montevideo. Uruguay.
e-mail: [email protected].
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aparición brusca y sorpresiva, generando una situación crítica para la paciente y angustiante
para el obstetra tratante. Según algunos autores, el 43 al 45% de las pacientes ingresan al
hospital ya con el diagnóstico de eclampsia. (24)(32) Las crisis son más frecuentes previo al
nacimiento por lo cual existe un severo riesgo fetal y neonatal que agrega gravedad al
cuadro clínico.(2)(5)(13)(27)(32)
La eficacia del sulfato de magnesio para yugular la crisis está bien establecida por
estudios internacionales(1)(5), constituyendo el anticonvulsivante de elección en nuestro
país. El 40% de las crisis eclámpticas presenta complicaciones materno fetales, lo cual
agrega un importante factor pronóstico sobre el binomio materno fetal. En la literatura se
halla una mortalidad perinatal variable entre un 5% y 16,8% cuya causa principal son las
complicaciones derivadas de la prematurez.(5)(7)(8)(13)(31)(32) En el último trabajo nacional,
en el año 1984, sobre morbimortalidad materna, se informaba una mortalidad materna de
un 10 al 15 % y una mortalidad perinatal de 20 a 30%, cifras que han cambiado actual-
mente, en concordancia con la experiencia mundial. Por ejemplo, Sibai reconoce una
disminución de la mortalidad materna desde 2,1% a valores muy cercanos al 0%.(7)(32)(33)
El correcto conocimiento de estaafección, su manejo terapéutico y sus potenciales
complicaciones, adquieren un valor fundamental para el pronóstico del binomio madre -
hijo. Por tanto, en este trabajo se describen algunas de las características más salientes del
problema.
OBJETIVOS
Evaluar algunos aspectos epidemiológicos, clínicos y patológicos de las pacientes con
eclampsia de nuestra maternidad. Se busca un mayor conocimiento de las características
que presenta esta enfermedad en una población heterogénea y de bajos recursos, para así
optimizar el manejo obstétrico de estas pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó la revisión sistemática de las historias clínicas de las pacientes que consultaron
en nuestra maternidad durante cinco años (1º de enero de 1995 al 31 de diciembre de
1999). Esta es la revisión más extensa de esta enfermedad en el ámbito nacional, tanto
por el período analizado como por el número de pacientes. Los datos se obtuvieron del
Sistema Informático Perinatal (S.I.P.). El número de pacientes que presentaron eclamp-
sia durante este período fue 51. Del S.I.P. se obtuvo, así mismo, el número de archivo de
las historias clínicas, lo cual permitió que se revisaran dichas historias, corroborando su
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RESULTADOS
Se confirmó el diagnóstico de eclampsia en 43 de las 51 pacientes. En los 8 casos restantes
se comprobaron errores de digitado en la base electrónica del S.I.P. (3 casos), y errores de
llenado de la hoja codificada por parte del profesional actuante (5 casos). Por tanto, la
frecuencia absoluta de eclampsia en este período es de 43 casos. De un total de 42.956
nacimientos en el quinquenio 1995 1999, la frecuencia relativa de esta enfermedad es
0,10%. Se reconoce una importante reducción de la frecuencia a nivel nacional en los
últimos 20 años.(11, 23, 28) Entre sus causas se vincula el mejor control del embarazo y el
diagnóstico y el tratamiento adecuado de las pacientes pre-eclámpticas. (Figura 1 y Tabla
1).
Se observó una frecuencia de 2,2% de pre-eclampsia en la población analizada (com-
parable a los datos obtenidos por el Center for Disease Control de Estados Unidos entre
1979 y 1986(27)). La frecuencia absoluta de pre-eclampsia en este período es de 957 casos,
desarrollando eclampsia el 4,5% de estas pacientes.
Se evaluaron las características de la población que presentó eclampsia considerando
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Figura 1.
como parámetros el grupode edades, la paridad, el control del embarazo y los anteceden-
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tes personales y familiares.
De la distribución por edad, se observó un rango de edad de 14 a 34 años, con una
media de 20 años y un 58% de pacientes adolescentes (n= 25). El 67% de las pacientes
eran nuligestas (n= 29). Se observó sólo un caso de embarazo múltiple.
Un 88% de embarazos son controlados, de los cuales sólo la mitad tenía cinco o más
controles. En las 14 pacientes con gestas previas se constató el antecedente de síndrome
preeclampsia eclampsia en 8 casos (57%), marcando la importancia del mismo como
factor de riesgo.
De los antecedentes de hipertensión arterial crónica, un 4,6% (n= 2) eran hipertensas
y un 16% (n= 7) presentaba este antecedente en el entorno familiar. La distribución de
las crisis fue regular durante todo los meses del año.(9)(19) (Tabla 2).
El 53% (n= 23) de los casos reconoce la existencia de sintomatología relacionada en
las horas o días previos a la crisis. Todos los casos se corresponden con sintomatología
funcional hipertensiva, pero un 16% (n= 7) agregaba clínica considerada prodrómica de
eclampsia, como ser epigastralgia y alteraciones visuales.
En el 46% (n= 20) de los casos la crisis marca el debut clínico de la enfermedad.(14)
En un 39% (n= 17) de los casos se llegó al diagnóstico de pre eclampsia previo a la crisis.
En estos casos las tres cuartas partes eran pre eclampsia leve, por lo cual no se instauró
terapia anticonvulsivante preventiva de la crisis.
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CONCLUSIONES
Epidemiología
La eclampsia es una patología poco frecuente en la población hospitalaria y se presenta
con una frecuencia de un caso cada mil nacimientos. Se constata, tanto en el ámbito
nacional como internacional, una disminución estadísticamente significativa en la inci-
dencia de esta enfermedad en los últimos 20 años. Entre los factores que contribuyen a
esta reducción se reconocen el mejor control del embarazo y el diagnóstico y tratamiento
adecuado de las pacientes con pre-eclampsia. El grupo de mayor riesgo es el de pacientes
adolescentes y nuligestas. Más de la mitad de las pacientes presentan un embarazo mal o
no controlado. De los antecedentes de las pacientes, se destacan la alta frecuencia de
síndrome pre-eclampsia en pacientes con embarazos previos y la baja frecuencia de pa-
cientes hipertensas crónicas.
Paraclínica
Una de cada cinco casos presenta una albuminuria inferior a 1 g/l y la hiperuricemia es un
hallazgo constante.
Tratamiento
El anticonvulsivante de elección es el sulfato de magnesio, existiendo un bajo índice de
nuevas crisis luego de iniciado el mismo.(1) No se constataron efectos secundarios impor-
tantes.
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Complicaciones
El 44% de las pacientes presentó complicaciones graves agregadas al cuadro eclámptico,
siendo estas complicaciones más frecuentes en las pacientes mayores de 19 años, en em-
barazos de pretérmino y en las crisis previas al nacimiento.
Morbilidad y mortalidad
Un 42% de los fetos con crisis previa al nacimiento presentó acidosis metabólica en san-
gre del cordón. En la mitad de los casos no se realizó diagnóstico clínico ni electrónico de
sufrimiento fetal agudo. Se constata la falta de correlación entre el puntaje de Apgar y la
gasometría fetal. Es recomendable considerar la gasometría del cordón en forma rutinaria
en todas las pacientes con eclampsia. La morbilidad neonatal es del 23% y la mortalidad
perinatal de 11%. Su principal causa son las complicaciones de la prematurez secundaria
a la crisis eclámptica. Una de cada tres pacientes permanecía hipertensa al alta. No exis-
tieron secuelas maternas graves a largo plazo. La mortalidad materna fue del 2,3%.
Se constata una disminución de la morbimortalidad materna y perinatal en los ámbi-
tos nacional e internacional.
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RESUMEN
La velocidad de sedimentación de los eritrocitos contribuye al diagnóstico de los
procesos infecciosos e inflamatorios, en los cuales se encuentra elevada (más de 15
mm en hombres y de 25 mm en mujeres). Puede estar aumentada también en
individuos aparentemente saludables, ancianos y mujeres embarazadas. Con relación
al último grupo, el aumento de la hemodilución y de las demás alteraciones del
metabolismo que acompañan la evolución del período de embarazo interfieren en la
VSE. No conocemos, en la literatura, valores referenciales de acuerdo con el trimestre
de embarazo para la orientación de los clínicos. Con este objetivo se estudió el
referido examen en un grupo de 303 embarazadas con los exámenes de sangre para
evaluación de laboratorio de rutina. Para el grupo de estudio en el primer trimestre
de embarazo, encontramos un valor promedio de 20,9 mm, en el segundo 30,2 mm
y para el tercero un valor promedio de 39,8 mm.
SUMMARY
Although simple and inespecific, the ESR is of great use in the laboratory routine,
contributing for the diagnosis in infeccious and inflamatory processes, in which it is
elevated(above 15 mm for men and 25 mm for women). It could be elevated too in
aparently healthly persons, in elderly and in pregnants. About this last group, we
dont know, in literature, reference values for physicians orientation according to the
pregnancy period. With this objective, the ESR, Westergren method, was studied in
a group of 303 pregnants, who collect blood for laboratory routine evaluation, in-
cluded in or not in the physician request. For the patients group in the I° quarter
year pregnancy (n = 77), we found medium values about 20,9 mm. In the II° quar-
ter year (n = 108), 30,2 mm and in the III° quarter year pregnancy group (n = 118),
we found a medium value of 39,8 mm. The standard deviation were 12,3 ; 15,5 and
15,9 respectively. Increased blood dilution and other metabolic disturbances that
occur during the pregnancy period evolution affect the ESR, increasing the medium
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values, reaching the last quarter year almost double reference values of superior
limits in no pregnants women with less than 50 years old. Although sharing the idea
that standard values must be obtained in the population studied, the values ob-
tained can be used for the physicians orientation.
Palabras clave: velocidad de sedimentación de eritrocitos, embarazo.
INTRODUCCIÓN
La determinación de la velocidad de sedimentación de los eritrocitos (VSE) es uno de los
métodos más simples a disposición del clínico y aunque inespecífico, es de gran uso en la
MATERIAL Y MÉTODOS
Fueron obtenidas 303 muestras de sangre venosa proveniente de embarazadas cuyas eda-
des estaban comprendidas entre 13 y 50 años, atendidas en el ambulatorio de Ginecología
y Obstetricia y que se presentaron para exámenes de laboratorio de rutina, en el Labora-
torio Central de Análisis Clínicos del Hospital Universitario de la Universidad Federal de
Santa María (HUSM). Estas muestras fueron divididas en tres grupos, según el número
de semanas de embarazo:
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Grupo 1er Trimestre = 77 muestras de sangre de pacientes con hasta 13 semanas de
embarazo.
Grupo 2do Trimestre = 108 muestras de sangre de pacientes entre la 14ª y 26ª sema-
nas.
Grupo 3er Trimestre = 118 muestras de sangre de pacientes con más de 27 semanas
de embarazo.
Las muestras fueron procesadas por el método normalmente aceptado y más difundi-
do entre nosotros, el método de Westergren(8), que emplea el citrato trisódico como
anticoagulante en la proporción de cuatro partes de sangre total para una de anticoagulante,
preparado en solución acuosa de 3,28% o según su formulación. (14) Las pipetas de
Westergren fueron cargadas de inmediato y dejadas en reposo durante una hora en el
soporte de Westergren. Después de este intervalo, fueron realizadas las lecturas.
El análisis estadístico fue realizado por intermedio del test Análisis de Variación.(15)
RESULTADOS
La tabla 1 muestra los valores obtenidos para la VSE, considerando cada uno de los gru-
pos en los aspectos referentes a los valores mínimos y máximos obtenidos en cada grupo,
así como los valores de amplitud. A su vez, la tabla 2 muestra los valores obtenidos para la
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Tabla 1. Valores obtenidos para la VSE en los tres grupos, considerando los valores mínimos,
máximos y la amplitud de valor
Grupos Muestras Valo Valor Amplitud
Mínimo Máximo De valor
(n°) (mm) (mm) (%)
1er Trimestre 77 2 50 48
2do Trimestre 108 7 86 79
3er Trimestre 118 10 95 85
Tabla 2. Valores obtenidos para la VSE en los tres grupos, considerando el promedio, desvío
estándar y coeficiente de variación de Pearson
Grupos Muestras Promedio Desvío Coeficiente
Estándar De variación
(n°) (mm) (mm) (%)
1er Trimestre 77 20,9 12,3 58,9
2do Trimestre 108 30,1 15,5 51,4
3er Trimestre 118 39,8 15,8 39,8
DISCUSIÓN
Los valores mínimos y máximos y la amplitud de valor encontrados en la determinación
de la VSE, demuestran una heterogeneidad muy común en las observaciones de laborato-
rio de rutina para ese examen, lo que no es diferente en la observación de los resultados
de este trabajo (Tabla 1). Esta heterogeneidad de resultados se explica por los distintos
factores que interfieren con los resultados de este examen. En nuestros grupos (1er, 2do y
3er trimestre de embarazo), quedó demostrado que hubo aumento de los valores mínimos
y máximos a medida que el embarazo avanza, así como del valor de amplitud. Los valores
límites de referencia para la VSE están dirigidos para los límites superiores, pues general-
mente los valores bajos no necesitan investigación.(7) Estos valores límite superiores gene-
ralmente se obtienen a partir de valores promedio para un determinado grupo de estudio,
aumentados en uno o dos desvíos estándard. Observando la tabla 2, nos llaman la aten-
ción por lo menos dos hechos interesantes: primero los valores promedio elevados, pues
en el 2do trimestre llegó a 60% por encima del límite superior para mujeres por debajo de
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los 50 años de edad; segundo, el aumento de los valores promedio con el pasar de los
trimestres, tiene una tendencia a estabilizarse para disminuir después los valores del des-
vío estándar. Esto, naturalmente, hizo que se produjera una variación inversamente pro-
porcional al coeficiente de variación de Pearson (CVP): con el progreso del embarazo se
produjo un aumento de los valores promedio y una disminución del CVP, o sea, una
estabilización de estos valores. Estadísticamente los valores promedio de un grupo sólo
pueden ser usados cuando el CVP sea menor que 50%, lo que generalmente no ocurre
com la VSE debido a las características relacionadas con el examen, las cuales le dan
elevados valores de amplitud, ya discutidos anteriormente. En nuestros resultados, la es-
tabilización del CVP con una posterior disminuición del mismo, en los grupos 2do y 3er
trimestres, hizo que los valores promedio pasaran a tener un gran significado estadístico.
Con esto, concluimos que los valores promedio encontrados aquí a partir del 2do trimestre
de embarazo, aumentados en dos desvíos estándar, pueden determinar límites superiores
de referencia bastante confiables. Aunque el objetivo de este trabajo haya sido evaluar la
posibilidad de obtener valores estadísticamente confiables para la velocidad de sedimen-
tación en embarazadas, y no establecer valores de referencia, podemos esperar límites
superiores alrededor de 70 mm para embarazadas a partir de la 27ª semana de embarazo
(39,8 + 2 x 15,8 = 71,4).
14
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15
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CASO CLÍNICO
Evisceración vaginal
Dres. Pablo Putti1 y Dr. Leonel Briozzo1
RESUMEN
Se presenta un caso de evisceración del intestino delgado a través de la cicatriz de
colpotomía en una mujer de 69 años a la que se le había realizado cirugía vaginal 8
meses antes. Se discute el manejo y se hace una revisión de la literatura en este tipo
de casos.
ABSTRACT
A case report of vaginal evisceration secondary to a colpotomy in a 69 years old
woman who has had a vaginal histerectomy 8 months before, is presented and its
management is discussed with a review of the litterature about this type of cases.
PRESENTACIÓN
Se trata de una paciente de 69 años de edad que ingresa el 19/7/00 por evisceración del
intestino delgado a través de la cicatriz de una colpotomía con 2 horas de evolución,
acompañada de dolor abdominal difuso.
De los antecedentes, se destaca que es una paciente casada de buen medio socio
económico y cultural, portadora de colesteatoma y angioma retroocular en control médi-
co.
Como antecedentes ginecoobstétricos presenta 6 embarazos, 5 partos vaginales y 1
aborto espontáneo. Menarca a los 12 años, menopausia a los 54 años, sin THR.
Figura 1. Se observa salida de asas delgadas Figura 2. Observación desde la cavidad abdominal una
vez realizada la laparatomía
17
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DISCUSIÓN
La evisceración vaginal es un episodio extremadamente raro en la práctica clínica, como
se desprende de la revisión de la literatura mundial en la cual se describen 61 casos desde
1901 al 2000(1,2,3) es decir que aproximadamente se produce un caso cada 2 años en todo
el planeta, lo cual hace poco probable que un mismo ginecólogo se enfrente más de una
vez a esta situación en su vida.
En nuestro medio hay dos casos publicados que corresponden a la misma paciente que
presentó esta complicación en 1973 y recidivó en 1979.(4,5)
La paciente que es objeto de esta publicación es el tercer caso documentado en nues-
tro país.
Existen varias causas de evisceración intestinal que podemos clasificar de la siguiente
forma:
Etiología obstétrica: Traumatismos por maniobras instrumentales o
desgarros de III grado no reparados
adecuadamente
Etiología traumática: Maniobras abortivas
Caídas a horcajadas
Traumatismos graves de pelvis (frecuentes en
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accidentes de motos)
Traumatismos post coito
Alteraciones del piso pélvico: P.V.P.
Enterocele
Etiología hormonal: Hipoestrogenismo de diferentes causas
Etiología constitucional: Alteraciones del mesénquima
Secundarias a tratamientos: Radioterapia
Cirugía vaginal sobre todo histerectomía
18
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Sin embargo, en este caso, ese no fue el mecanismo de producción ya que no se en-
contró un Douglascele recidivado y la cúpula vaginal ocupaba un sitio alto en la pelvis
con un anillo fibroso por el cual protruían las asas intestinales.
En lo que respecta al tratamiento, se realizó la reintroducción de las asas y el cierre de
la cúpula vaginal, dado que no se encontraron otras fallas.
En los casos en los que el mecanismo de evisceración se debe a la presencia de un
Douglascele, es necesario su cuidadosa disección y reparación, habitualmente usando las
vías abdominal y vaginal combinadas.(8)
Otro tipo de solución es el uso de una malla para la plastia perineal, pudiendo llegar
en algunos casos y según las condiciones de la paciente, a tener que sacrificar la función
copulativa con el cierre total de la vagina.(8, 9,10)
PROFILAXIS QUIRÚRGICA
Basado en lo que desarrollamos en la etiopatogenia de la afección y a la luz de este caso
clínico, pensamos que se debe usar como técnica estándar en este tipo de casos lo siguien-
te: técnica de Mc Call, que consiste en la resección de un triángulo de mucosa vaginal
con base superior y vértice inferior de longitud variable, la disección de la fascia recto
vaginal, la resección del fondo de saco de Douglas y el cierre de esta resección mediante
un punto reabsorbible que incluya ligamentos úterosacros, peritoneo y vagina
bilateralmente.
El cierre de la colpotomía debe ser hermético, mediante un cierre primero del perito-
neo, y en un segundo plano el cierre vaginal que puede ser con un surget continuo o en
dos partes.
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19
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RESUMEN
El carcinoma verrugoso de vulva o carcinoma de Ackerman y el carcinoma
condilomatoso de vulva, son lesiones que presentan una relación etiológica similar
con la infección por el virus del papiloma humano (HPV). Sin embargo, se tratan de
dos lesiones distintas desde el punto de vista clínico y epidemiológico presentando
además significativas diferencias en cuanto a su terapéutica y pronóstico. A raíz de la
existencia en nuestro medio de dos casos de estos cánceres en un corto período
hemos realizado una revisión bibliográfica de estos tipos infrecuentes de cáncer. Es
nuestro objetivo destacar que presentan caracteres clínicos, epidemiológicos,
pronósticos y terapéuticos distintos, hechos que deben ser conocidos por el profesional
actuante.
A continuación se exponen los resúmenes clínicos de las pacientes y se realizan las
consideraciones pertinentes para cada uno de los cánceres poniendo énfasis en sus
diferencias.
ABSTRACT
The objective of this study is to analyze two cases of Verrucous and Warty carcino-
mas of the vulva. Differences in clinical, epidemiological, therapeutic and prognostic
aspects are underscored. Verrucous and Warty (Condylomatous) carcinomas of the
vulva are subtypes of squamous cell carcinoma, which present a similar relationship
with HPV.
Palabras clave: carcinoma verrugoso de vulva; carcinoma papilomatoso de vulva; clínica;
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epidemiología; terapéutica.
Key words: Verrucous Carcinoma of vulva (Ackerman). Condylomatous ( Warty) Carcinoma
of vulva. Clinics. Epidemiology. Therapeutic.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de vulva es el cuarto cáncer genital en frecuencia. En el informe anual de la
FIGO representa el 5% de las neoplasias genitales femeninas y presenta una incidencia en
EE.UU. de 1,6 casos cada 100.000 mujeres por año.(12) Su frecuencia se encontraría en
aumento, llegando según el país a ser el 12% de las neoplasias ginecológicas.(20) En Uru-
1
Médico Ginecólogo Asistente de la Clínica Ginecológica C. Prof. Dr. J. C. Cuadro.
2
Médica Anatomopatóloga. Prof. Agregada de la Cátedra de Anatomía Patológica Facultad de Medicina.
Encargada del Laboratorio de Anatomía Patológica del Hospital de la Mujer. CHPR. M.S.P.
3
Médico Ginecólogo Ex Asistente de la Clínica Ginecológica C. Prof. Dr. J. C. Cuadro.
4
Médica Anatomopatóloga. Ex Asistente de la Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina.
5
Médico Ginecólogo Ex Residente de la Clínica Ginecológica C. Prof. Dr. J.C. Cuadro
6
Médico Ginecólogo Ex Residente de la Clínica Ginecológica A. Prof. Dr. J. E. Pons
7
Médica Anatomopatóloga. Prof. Agregada de la Cátedra de Anatomía Patológica. Facultad de Medicina.
Correspondencia: Dr. Rafael Aguirre. Santiago Gadea 3056/601. Montevideo. Uruguay.
E-mail: [email protected].
20
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guay dada su baja frecuencia no existe una estadística nacional confiable, pero calcula-
mos que existen 20 nuevos casos anualmente. El aumento de la incidencia de este cáncer
puede tener múltiples causas, sin embargo, si bien la relación etiopatogénica con la infec-
ción por HPV no es similar a la que ocurre con el cáncer de cervix, crece la evidencia de
que esta infección es un importante factor de riesgo para el cáncer de vulva. (46)
Histológicamente el 90% de los casos es de tipo epidermoide, pero existen variantes
histológicas que presentan dificultades diagnósticas y diferencias clínicas y terapéuticas.
Dentro de éstas se encuentran el carcinoma verrugoso de vulva y el carcinoma
condilomatoso de vulva, que son variantes clínica e histológicamente distintas según lo
aceptado por la ISGP Committee on Non- Neoplastic Epithelial Disorders and Tumors y la
O.M.S. Sin embargo, la nomenclatura utilizada para los mismos y su relación con la infec-
ción por el papiloma virus humano ha llevado a confusión. Es nuestro propósito aclarar
estas diferencias en base al comentario de dos casos clínicos recientes y una revisión
bibliográfica de los caracteres de estos cánceres.
Caso 1
M.H. 42 años. Casada. Ama de casa. Montevideo. Sin antecedentes familiares a destacar.
Hipertensa crónica en tratamiento. Menarca a los 13 años. Ciclos: 4/30. IRS a los 15
años. Tres compañeros sexuales. Sin control ginecológico. Anexectomía derecha a los 28
años por cistoadenoma de ovario. Tres gestaciones. Un parto vaginal, dos cesáreas. Pari-
dad satisfecha.
MC: consulta en policlínica por lesión vulvar vegetante ulcerada de labio mayor izquier-
do. Refiere tener 4 meses de evolución. Prurito local. No dolor ni sangrado. Resto sin
particularidades. No adenomegalias inguinales. Con diagnóstico presuntivo de cáncer de
vulva se realiza biopsia.
Biopsia vulvar (8/99): carcinoma escamocelular de tipo condilomatoso, infiltrante de vulva.
Colposcopía (9/99): punteado en contacto con el canal que se biopsia.
Biopsia cervical (9/99): sil de alto grado (condiloma y displasia moderada)
Resto paraclínica: se destaca VDRL positivo 1/8. Resto de la paraclínica normal.
Cirugía (10/99): vulvectomía radical. Linfadenectomía inguinal bilateral. Conización fría.
Anatomía patológica: Vulva: carcinoma escamocelular infiltrante subtipo
histológico condilomatoso. Lesiones VIN I. a VIN III. Sec-
ción pasa por lesión VIN II.
Cervix: carcinoma escamocelular microinvasor en etapa de inva- ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA | 2001; 39 (1)
sión inicial del estroma. Estadio Ia1 de la FIGO. Brote de
células atípicas que a partir de la lesión in situ infiltran el
estroma en profundidad no mayor a 1 mm.
Linfadenectomía: derecha: 13 ganglios. Izquierda: 9 ganglios. Todos libres de lesión
metastásica.
7/00: en acuerdo con paciente se realiza histerectomía to-
tal con anexectomía izquierda.
Anatomía Patológica: útero y anexo sin particularidades. Estudio seriado del mu-
ñón cervical residual no muestra la persistencia lesional.
Caso 2
L. C. 82 años. Viuda. Ama de casa. Montevideo. Sin antecedentes familiares a destacar.
Hipertensión arterial crónica mal controlada. Fumadora. Menarca a los 12 años, ciclos
regulares 3/28. Menopausia a los 45 años. Nuligesta. Esterilidad primaria no estudiada.
Sin control ginecológico. Una pareja sexual. Resto sin particularidades.
M. C: consulta en policlínica por prurito vulvar de un año de evolución. Consultó en
múltiples oportunidades en policlínica general y emergencia móvil. Nunca se le realizó
examen genital. Tratada con óvulos y cremas que no mejoran la sintomatología. Desde
21
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hace 2 meses agrega dolor vulvar, tipo urente, en aumento hasta este momento. Resto sin
particularidades. Al examen: vulva eritematosa, con lesiones de rascado. Lesión exofítica
y vegetante de 2 por 2 por 3 cm, sobre labio menor izquierdo, en el tercio anterior de la
vulva con bordes de implantación netos sin infiltración local, que se biopsia. A nivel de
labios menores, región perineal y glútea se observan zonas blancas no sobreelevadas.
Anatomía patológica: carcinoma verrugoso de Ackerman, a confirmar con estu-
dio completo de la pieza.
Resto de la valoración normal. Alto riesgo quirúrgico por
edad y terreno que contraindica cirugía radical (ASA III).
Cirugía(12/99): vulvectomía simple sin complicaciones.
Anatomía patológica: en sector izquierdo de la pieza carcinoma verrugoso de
22
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nes.(8)
En cuanto al tratamiento, dado que presenta un crecimiento localmente invasor y
metástasis ganglionares excepcionales, la mayoría de los autores están de acuerdo en que
las incisiones locales amplias son suficientes para la curación de la enfermedad. Se realiza
una resección local amplia, con márgenes de sección por tejido sano y sin linfadenectomía
inguino-femoral.(5, 12, 14, 21, 24, 25, 27, 31) En aquellas pacientes sometidas a tratamiento quirúr-
gico inicial no se comunicaron casos de metástasis ganglionares.(2)
En casos seleccionados, con ganglios hipertrofiados, sería adecuado considerar una
biopsia ganglionar y no una disección ganglionar.(25) Según otros autores, la linfadenectomía
debería efectuarse en aquellos casos en que exista compromiso ganglionar evidente.(12)
Se trata de un cáncer con tendencia a la recidiva local luego de la escisión, por lo cual
la paciente debe ser objeto de un estrecho seguimiento de por vida. Se ha comunicado
pacientes que han desarrollado un carcinoma escamoso indiferenciado luego del trata-
miento de este tumor.(30) La radioterapia está contraindicada, dado que se ha demostrrado
la transformación anaplásica de tumores sometidos a este tratamiento.(5, 21, 22)
En cuanto al pronóstico no existen datos concretos referidos a la sobrevida a 5 años.
A pesar de su apariencia histológica benigna y baja incidencia de metástasis, el carcinoma
verrugoso tiene una morbimortalidad significativa. Sin embargo, su pronóstico es más
favorable que en el carcinoma escamoso típico.(28) Puede presentarse una recidiva local
24
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CONCLUSIONES
El carcinoma verrugoso y el carcinoma condilomatoso de vulva son dos tipos histológicos
raros de cáncer vulvar. Si bien presentan puntos en común en cuanto a su aspecto
macroscópico y su relación con el HPV, existen importantes diferencias clínicas,
histológicas, terapéuticas y pronósticas que hacen muy importante diferenciar estas lesio-
nes para optimizar el tratamiento y establecer un pronóstico.
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27
ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
GANGLIO(S) CENTINELA
Se procesará por separado, realizándose cortes de acuerdo al item II. De cada fragmento se
obtendrán 6 cortes de 6 µ.
Cada fragmento de macroscopía se numera en forma correlativa con un número arábigo para su
identificación y en números romanos cada uno de los cortes histológicos. Los cortes se colorea-
rán con hematoxilina y eosina, de manera alternada se dejará láminas en blanco para
inmunohistoquímica (ver esquema).
28
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Nº d e Códi go de
la región
ganglionar
Nº d e ganglio
2 Ganglios iliac os por región
primitivos derechos
Lado izquierdo o
derecho
3D1 3 D 1
Macroscopía
cortes cada 3 mm
Nº Romano:
in dica el nivel
de profundidad
sel c orte en
micras
I HE I HE I HE I HE I HE
II IHQ II IHQ II IHQ II IHQ II IHQ
II I HE II I HE II I HE II I HE II I HE
IV I HQ IV I HQ IV I HQ IV I HQ IV I HQ
V HE V HE V HE V HE V HE
VI I HQ VI I HQ VI I HQ VI I HQ VI I HQ
IHQ: Inmunohistoquímica.
Se u tiliza anticuerpos monoclonales HE: Hemat oxilina y eosin a
anticito kerat ina de amp ilo espectro
DAKO USA
29
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ESQUEMA
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32 ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA | 2001; 39 (1)
Nº Derechos G Frag. micro G Frag. micro G Frag. micro G Frag. micro G Frag. micro G Frag. micro G Frag. micro Total ganglios (), (+) M o
m
Nº Izquierdos G Frag. micro G Frag. micro G Frag. micro G Frag. micro G Frag. micro G Frag. micro G Frag. micro Total ganglios (), (+) M
Nota: G: ganglio, Frag. fragmentos de cada ganglio, micro: microscopia, (-) ganglio negativo, (+) ganglio positivo, M: macrometástasis, m: micrometástasis.
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GANGLIOS NO CENTINELAS
Se procederá igual al item II de cada ganglio se obtendrán dos o más fragmentos y de éstos
últimos, secciones histológicas de 6 µ. Cada corte se numera en forma correlativa para su
identificación, siguiendo el mismo esquema que para el ganglio centinela.
OBSERVACIÓN DE LÁMINAS
Es realizada por dos patólogos en doble ciego utilizando una cuadrícula codificada que se
adjunta.
BIBLIOGRAFÍA
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with 180 consecutive patients: Efficacy of filtered Technetium 99m sulphur colloid with overnight migration
time J.Am Coll of Surg 1999; vol 188 N° 6 pp 597-603.
33
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Normas de Publicación
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TEXTO
Comenzará en la página 3. En general, aunque no necesariamente, constará de las siguientes
secciones: Introducción - Revisión de literatura - Material y método -Resultados - Discusión -
Conclusiones. Los artículos muy extensos podrán necesitar nuevas señales de lectura, además
de estas secciones, con la finalidad de clarificar su contenido.
Introducción
Se exponen con claridad la naturaleza, los fundamentos y los objetivos del estudio, dando una
idea de su alcance e importancia, así como de sus limitaciones. Los objetivos deben figurar al
final de la introducción.
Revisión de la literatura
Debe basarse en una exhaustiva revisión, que permita actualizar los conocimientos solamente a
los asuntos que tengan relación directa y específica con el trabajo en cuestión. En todos los
casos se deben mencionar las fuentes de información utilizadas. Es conveniente evitar el exceso
de citas, sometiéndolas previamente a una selección que asegure unidad y coherencia temáti-
cas.
Material y método
Se describen los procedimientos utilizados, de forma que el lector pueda juzgar sobre la propie-
dad de los métodos y el grado de precisión de las observaciones.
Se identifican los métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y
procedimientos en forma detallada, de manera de permitir la reproducción de los resultados. Se
darán referencias sobre métodos establecidos, incluyendo además, en este caso, una breve
descripción.
Se describirán los métodos nuevos o modificados sustancialmente, explicando las razones de su
uso y evaluando sus limitaciones.
Los productos químicos y fármacos utilizados se mencionan por el principio activo, incluyendo
dosis y forma de administración.
No deben mencionarse nombres de pacientes, iniciales o número de ingreso al hospital.
ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA | 2001; 39 (1)
Normas éticas
Cuando se presentan experimentos sobre seres humanos, se ha de indicar si los procedimientos
que se siguieron estaban de acuerdo con las normas éticas del comité responsable de la expe-
rimentación humana (institucional o regional) o con la Declaración de Helsinki de 1975 en la
versión revisada de 1983. No se deben utilizar nombre de pacientes, iniciales o números de
hospital, especialmente en cualquier material de ilustración. Cuando se trate de experimentos
en animales indicar si se siguieron las normas de la institución o del National Research Council,
o cualquier ley nacional sobre el cuidado y uso de animales de laboratorio.
Estadística
Describir los métodos estadísticos con suficiente detalle para permitir al lector preparado, con
acceso a los datos originales, que verifique los resultados que se presentan. Cuantificar los
hallazgos, siempre que sea posible y presentarlos con los indicadores apropiados de medición
de error o de incertidumbre (como los intervalos de confianza). Se debe evitar fiarse exclusiva-
mente de comprobaciones de hipótesis estadísticas, como el uso de valores de p, que no permi-
ten trasmitir una información cuantitativa importante. Se debe discutir la elegibilidad de los
sujetos de experimentación. Se deben dar detalles sobre la aleatorización. Se han de describir
los métodos, y el éxito de cualquier tipo de técnica para observar a ciegas. Informar sobre las
complicaciones del tratamiento. Precisar el número de observaciones. Mencionar los casos per-
didos de la observación (como los abandonos en un ensayo clínico). Las referencias para el
35
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diseño del estudio y los métodos estadísticos se deberán remitir, cuando sea posible, a trabajos
estándar (con páginas consignadas), en lugar de remitir a los trabajos donde los diseños o
métodos fueron originalmente publicados. Especificar cualquier programa de ordenador de uso
general utilizado.
Resultados
Es el informe riguroso de la observación experimental. Debe presentarse en forma clara, concisa
y lógica, utilizando cuadros, estadísticas, gráficas y otras ilustraciones que permitan una mejor
interpretación de los hechos que se quieren demostrar. Deben ajustarse a los objetivos plantea-
dos en la introducción.
Discusión
Se abre juicio sobre los resultados obtenidos, se explica, discute y puntualiza su idoneidad y sus
limitaciones, comparándolos con los de otros autores. Se debe mostrar cómo los datos obteni-
dos en los resultados pueden llevar al planteo inicial.
Conclusiones
Se destacan los descubrimientos o aportes importantes del trabajo, los que deben estar íntegra-
mente respaldados por los resultados y ser una respuesta a los objetivos de la investigación.
Agradecimientos
Se dirigen solamente a aquellas personas que han contribuido sustancialmente al estudio.
BIBLIOGRAFÍA
Las referencias bibliográficas se numerarán consecutivamente, en el orden en que aparecen
mencionadas en el texto. Las referencias que sólo se citan en tablas o figuras deben numerarse
según la aparición de las mismas en el texto. Se redactarán de acuerdo con la forma adoptada
por la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, usada en el Index Medicus. Los títulos
de las revistas se abreviarán de acuerdo con el estilo adoptado por el Index Medicus, para lo que
debe consultarse la publicadas anualmente en el número de enero. Para las revistas latinoame-
ricanas, se utilizarán las abreviaturas del Index Medicus Latinoamericano.
Debe evitarse el uso de observaciones no publicadas. El autor debe verificar las referencias con
las publicaciones originales.
Autor personal
Se menciona el apellido del autor y la inicial del nombre, todo en mayúsculas. En caso de varios
autores, se mencionan todos separados por una coma. La inicial del nombre no lleva punto.
Autor corporativo
Es la entidad responsable del trabajo. Se la menciona en su idioma original, en forma desarrolla-
da.
Título y subtítulo
Se anotan tal como aparecen en la publicación.
Edición
Se indica en números arábigos, seguida de la abreviatura ed. Ejemplos: 5ª ed. 7th ed. 5eme de.
Si es primera edición, no debe anotarse.
36
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Pie de imprenta
Lugar de publicación (ciudad): editor (se menciona el principal, eliminando palabras como Com-
pañía, Limitada, e Hijos, etc.) y año de publicación. Ejemplo: México: Interamericana, 1976.
Páginas
Se menciona con números arábigos y puede comprender: número total de páginas: 729 p.,
Páginas consultadas: 724-729 (724-9). Volumen: v.5.
TABLAS
Deben hacerse en hojas aparte, respetando el doble espacio, numeradas consecutivamente con
números arábigos y con un título breve. Cada columna debe llevar un encabezamiento corto o
abreviado. Las notas explicativas irán al pie de la página, lo mismo que la explicación de las
abreviaturas no conocidas utilizadas en cada tabla.
Las tablas se citarán en el texto en orden consecutivo.
Si se emplean datos de otras fuentes debe ser mencionado el agradecimiento y el permiso.
FOTOGRAFÍAS
Serán bien nítidas, no mayores de 16 x 24 cm. Las letras, números y símbolos serán lo suficien-
temente grandes para que sean legibles después de la reducción. Los títulos y las explicaciones
detalladas irán aparte, en las leyendas para ilustraciones. Todas las ilustraciones deberán ir
numeradas y referidas en el texto. Cuando se trate de microfotografías, se señalará la técnica
utilizada, así como la escala. Los símbolos y letras deben contrastar con el fondo.
En caso de enviar ilustraciones o fotografías en color, los gastos correrán por parte del autor,
salvo que la Revista considere imprescindible la inclusión de las mismas en color y pueda
financiarlas.
UNIDADES DE MEDIDA
Las medidas de longitud, altura, peso y volumen se deben informar en unidades métricas (me-
tro, kilogramo, litro) o sus múltiplos decimales.
Las temperaturas se deben consignar en grados centígrados. La presión arterial se debe dar en
milímetros de mercurio.
En las mediciones hematológicas y bioquímicas se ha de emplear el sistema métrico según el
sistema internacional de unidades (SI). Los editores pueden solicitar que las unidades alternati-
vas o que no sean del SI sean añadidas por el autor antes de la publicación.
ABREVIATURAS Y SIGLAS
Utilizar sólo la abreviatura estándar. Evitar las abreviaturas en el título y en el resumen. El
término completo que está representado por una abreviatura o sigla debe preceder a su primer
uso en el texto, a menos que sea una unidad estándar de medida.
37
ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
v.38(3):107-121,2000. FEBLES, G.
Biopsia percutánea guiada por ecografía en lesiones
mamarias.
D.
v.38(1):56-59, 2000.
DAURIA, S.
FEIJÓ, R.
Recidiva del cáncer de cuello uterino.
Sistema Informático Ginecológico de Anatomía Patológi-
v.37(3):150-156, 1999. ca.
DABEZIES, L v.37(1):24-36, 1999.
Recidiva del cáncer de cuello uterino. FERNÁNDEZ, A.
v.37(3):150-156, 1999. Revisión sistemática de los inductores de la maduración
Investigación del ganglio centinela en cáncer de cuello fetal (meta-análisis).
uterino. v.38(3):138-151,2000.
v.38(2):69-77, 2000. Revisión sistemática del tratamiento de la amenaza de
DE FEO, G. parto de pretérmino (Meta-Aná lisis) Parte I: Metodolog¡a
-Reposo - Hidratación.
Transfusión de sangre en gineco-obstetricia.
39
ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Valores normales de las resistencias vasculares registra- Biopsia percutánea guiada por ecografía en lesiones
das por Doppler de la circulación fetal y placentaria en la mamarias.
población del Centro Hospitalario Pereira Rossell. v.38(1):56-59, 2000.
v.37(2):86-90, 1999. GUTIERREZ, C.
FRANÇA, 0. Metástasis placentaria en una paciente con cáncer de
Etica al inicio de la vida. mama.
G. I.
GARRIDO, G. IDOYAGA, M
Control citológico luego de la resección local en el cuello Control del proceso asistencial en el área materno-infan-
uterino. til. Desarrollo y aplicaciones de un sistema informatizado.
v.38(3):122-127,2000. v.38(3):107-121,2000.
GOMEZ, X.
Rotura uterina. J.
v.37(1):37-41, 1999. JAUMANDREU, C.
Repercusión ginecológica de la patología nutricional. Tendencias del diagnóstico prenatal por técnicas invasivas.
v.37(3):189-193, 1999. v.37(1):4-12, 1999.
Depresión y menopausia.
v.37(3):194-197, 1999. K.
Papel de los andrógenos en la THS. KEUCHKERIAN, S
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L. MATTERA, A.
LABORDE, A Dislipemias y climaterio femenino.
Investigación del ganglio centinela en cáncer de cuello v.37(3):167-182, 1999.
uterino. Manejo clínico y tratamiento de la dislipemia del climate-
v.38(2):69-77, 2000. rio femenino.
LAGO, G v.37(3):183-188,1999.
Investigación del ganglio centinela en cáncer de cuello MAZAL, D
uterino. Rotura uterina.
v.38(2):69-77, 2000. v.37(1):37-41, 1999.
LAUFER, M. Investigación del ganglio centinela en cáncer de cuello
Tendencias del diagnóstico prenatal por técnicas invasivas. uterino.
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Biopsia percutánea estereotáxica en lesiones no palpa- Transfusión de sangre en gineco-obstetricia.
bles de mama. v.37(3):198-207, 1999.
v.38(1):13-20, 1999. MENDIVIL, L
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Sistema Informático Ginecológico de Anatomía Patológi- v.38(1):26-29, 2000.
ca.
MEZZERA, J.
v.37(1):24-36, 1999.
Biopsia percutánea estereotáxica en lesiones no palpa-
LIMA, S. bles de mama.
Síndrome de ovario poliquístico en la adolescencia, inci- v.38(1):13-20, 1999.
dencia, forma de presentación, tratamiento y evolución.
MIHALSKY, A.
v.37(3):143-149, 1999.
Linfoma de cuello uterino.
LIONDAS, S.
v.37(2):58-62, 1999.
Parto humanizado: visión de un anestesiólogo.
MILÁN, J.
v.37(3):208-213, 1999.
Infección VIH: otro factor a tener en cuenta para preve-
LÓPEZ, E nir el cáncer cervical.
Control citológico luego de la resección local en el cuello v.37(3):157-166, 1999.
uterino.
MIRANDA, C.
v.38(3):122-127,2000.
Dislipemias y climaterio femenino.
v.37(3):167-182, 1999.
M.
Manejo clínico y tratamiento de la dislipemia del climate-
MACHÍN, V. rio femenino.
Linfoma de cuello uterino. v.37(3):183-188,1999.
v.37(2):58-62, 1999. MIRAZO, I.
Los seis escalones del climaterio.
ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA | 2001; 39 (1)
Infección VIH: otro factor a tener en cuenta para preve-
v.37(2):99-125, 1999. nir el cáncer cervical.
MAGGIOLO, J. v.37(3):157-166, 1999.
Metabolismo del yodo en embarazadas que no ingerían MOLINA, G.
sal yodada y su correlación con el hipotiroidismo congé- Análisis de la via de abordaje de la histerectomía por pa-
nito. tología benigna en el Centro Hospitalario Pereira Rossell.
v.37(2):69-74, 1999. v.37(3):132-142, 1999.
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Tendencias del diagnóstico prenatal por técnicas invasivas. fetal (meta-análisis).
v.37(1):4-12, 1999. v.38(3):138-151,2000.
MARTÍNEZ TORENA, J Revisión sistemática del tratamiento de la amenaza de
Análisis de la via de abordaje de la histerectomía por pa- parto de pretérmino (Meta-Aná lisis) Parte I: Metodolog¡a
tología benigna en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. -Reposo - Hidratación.
v.38(2):88-96, 2000. Q.
Revisión sistemática del tratamiento de la amenaza de QUADRELLI, R.
parto de pretérmino (meta-ana lisis). Parte IV. Sulfato de Tendencias del diagnóstico prenatal por técnicas invasivas.
magnesio, calcioantagonistas y antibi¢ticos.
v.37(1:4-12, 1999.
v.38(3):128-137,2000.
QUEIROLO, E
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Etica al inicio de la vida.
Metabolismo del yodo en embarazadas que no ingerían
sal yodada y su correlación con el hipotiroidismo congé- v.38(1):5-13, 2000.
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sal yodada y su correlación con el hipotiroidismo congéni-
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Etica al inicio de la vida.
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Valores normales de las resistencias vasculares registra-
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v.38(3):152-157,2000. Control del proceso asistencial en el área materno-infan-
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ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Infección VIH: otro factor a tener en cuenta para prevenir Revisión sistemática de los inductores de la maduraci¢n
el cáncer cervical. fetal (meta-análisis)
43
ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
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ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ARCHIVOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
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