Lesiones Iatrogenicas de La Via Biliar
Lesiones Iatrogenicas de La Via Biliar
C I R E S P. 2010;88(4):211–221
CIRUGÍA ESPAÑOLA
www.elsevier.es/cirugia
Revisión de conjunto
i n f o r m a c i ó n d e l a r t ı́ c u l o r e s u m e n
Historia del artı́culo: Las lesiones de la vı́a biliar se pueden producir por múltiples causas, siendo las lesiones
Recibido el 19 de octubre de 2009 iatrogénicas de la vı́a biliar las más frecuentes. Son situaciones clı́nicas complejas
Aceptado el 12 de marzo de 2010 producidas en pacientes aparentemente sanos que se asocian a una morbilidad importante
On-line el 31 de mayo de 2010 y una mortalidad baja pero no despreciable. Un tratamiento correcto requiere un alto nivel
de sospecha en el intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato, y un abordaje
Palabras clave:
multidisciplinario entre cirujanos, radiólogos y endoscopistas para ofrecer al paciente el
Via biliar
mejor diagnóstico inicial, las mejores opciones terapéuticas y el mejor manejo y
Lesión iatrogénica
seguimiento de las complicaciones. Con esta revisión pretendemos describir la situación
Colecistectomia
actual de la literatura con respecto a este tipo de lesiones y su manejo terapéutico, y hemos
Cirugı́a
efectuado un algoritmo terapéutico.
Revisión
& 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
ab st rac t
Keywords: Bile duct injuries can be caused by different reasons, with Iatrogenic Bile Duct Injuries
Bile duct (IBDI) being the most common factor. IBDI is a complex situation produced in apparently
Iatrogenic injury healthy patients and is associated with a high rate of morbidity and a low rate of mortality.
Cholecystectomy A multidisciplinary approach between surgeons, radiologist and endoscopist offers the best
Surgery chances for an initial diagnosis, therapeutic options, management and follow up of
Review complications for the patient. The aim of this review is to describe the current medical
literature with reference to IBDI, and discuss our therapeutic algorithm.
& 2009 AEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Las lesiones iatrogénicas de la vı́a biliar (LIVB) son situa- morbilidad importante y una mortalidad baja pero no
ciones clı́nicas complejas producidas generalmente por los despreciable1. Dentro de las LIVB, podemos diferenciar un
cirujanos en pacientes habitualmente sanos, asociadas a una grupo relacionado con la cirugı́a (colecistectomı́a, trasplante
0009-739X/$ - see front matter & 2009 AEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ciresp.2010.03.045
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hepático y otros procedimientos) y un grupo no quirúrgico Csendes16, McMahon17, Siewert18, Frattaroli19 y Ámsterdam20.
(terapias ablativas de tumores [radiofrecuencia], biopsias En general, ninguna de estas clasificaciones es aceptada como
hepáticas, TIPS o radioterapia externa)2. un estándar universal lo que reduce su utilidad clı́nica. Las más
La mayorı́a de las LIVB se producen en el transcurso de la utilizadas son las clasificaciones de Strasberg (fig. 1) y Bismuth.
colecistectomı́a. Desde 1882 cuando Carl Langebuch realiza la
primera colecistectomı́a abierta hasta la actualidad3,4, las
LIVB han sido una complicación inherente a esta cirugı́a Factores de riesgo
debido al error perceptivo del cirujano. La colecistectomı́a
laparoscópica (CL) ha disminuido el dolor postoperatorio y la Edad/sexo: los pacientes de edad avanzada y sexo varón
estancia hospitalaria, pero desgraciadamente ha incremen- tienen un riesgo incrementado de LIVB21.
tado algunas complicaciones como las LIVB5. En un metaná- Malformaciones congénitas: la agenesia parcial hepática ha
lisis con más de 78.747 CL la incidencia de LIVB varió entre un sido descrita como factor de riesgo22.
0,36-0,47%6. Colecistitis aguda: las LIVB son 3 veces más frecuentes en
Un tratamiento correcto de las LIVB requiere un alto nivel las CL por colecistitis aguda, con una incidencia entre el
de sospecha en el intraoperatorio y en el postoperatorio 0,77-5,0% y es el mayor factor predisponente de LIVB23–28.
inmediato7, y un abordaje multidisciplinario entre cirujanos, Sı́ndrome del conducto cı́stico oculto: cuando se diseca el
radiólogos y endoscopistas para ofrecer al paciente el mejor infundı́bulo para la identificación del conducto cı́stico (CC) en
diagnóstico inicial, las mejores opciones terapéuticas, y el la técnica infundibular, es posible que confundamos el
mejor manejo de las complicaciones y su seguimiento8. hepato-colédoco con un cı́stico erróneamente identificado y
Con esta revisión pretendemos describir la situación actual lo seccionemos. Este hecho se favorece por la presencia de
de la literatura con respecto a este tipo de lesiones y su inflamación aguda o crónica, piedras grandes impactadas en
manejo terapéutico. el infundı́bulo, adherencias entre la vesı́cula y el colédoco y
vesı́culas intrahepáticas29–32.
Anomalı́as anatómicas de la vı́a biliar (VB). El CC anóma-
Clasificación lamente puede unirse al colédoco muy cerca de la localiza-
ción de los conductos sectoriales segmentarios, puede drenar
Diferentes clasificaciones de LIVB han sido propuestas basán- en un conducto sectorial, ası́ como en la convergencia de los
dose en el nivel anatómico de la lesión o el mecanismo de conductos sectoriales anterior y posterior33. La confluencia
acción, pero llamativamente ninguna ha valorado factores entre el CC y la VB principal puede ser angular (75%), paralela
como la sepsis, el estado hemodinámico del paciente o las (20%) y espiral (5%).Con una implantación paralela, es posible
comorbilidades asociadas. La presencia de lesiones vasculares dañar el exterior del colédoco con una quemadura térmica al
asociadas generalmente en LIVB más proximales al hilio disecar el CC por la proximidad34.
hepático y su influencia clı́nica es considerado en las Clasifi- Error percepción en CL y reconvertidas a abiertas: aunque la
caciones de Hannover9, Lau10, Kapoor11 y Stewart-Way12, pero técnica de fondo a infundı́bulo es un buen recurso para
no en las clasificaciones de Strasberg13, Bismuth14, Neuhaus15, colecistits agudas por vı́a abierta,cuando sospechas una
Figura 1 – Clasificación Strasberg LIVB. A) Fuga del muñón del c.cı́stico o fuga de un canalı́culo en el lecho hepático.
B) Oclusión de una parte del árbol biliar, casi invariablemente un conducto hepático derecho aberrante. C) Transección sin
ligadura del conducto hepático derecho aberrante. D) Daño lateral a un conducto hepático mayor. E) Subdivida por la
clasificación de Bismuth en E1–E5.
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fı́stula colecisto-coledocal, esta técnica en la cirugı́a laparos- 3. Técnica infundibular: consiste en la identificación del CC
cópica puede llevar a lesionar el colédoco34. al unirse al infundı́bulo vesicular. Es la técnica más
Tipo de abordaje. Las LIVB de CL son más graves y empleada actualmente en la mayorı́a de los centros.
complejas por su localización más proximal, por su frecuente Presenta el inconveniente de no prevenir la LIVB en los
asociación con lesión vascular y por el mecanismo térmico pacientes con sı́ndrome del conducto cı́stico oculto. Por
asociado35–37. ello, distintos grupos sistemáticamente recomiendan el
Experiencia del cirujano: aunque la experiencia es esencial uso de la colangiografı́a intraoperatoria (CIO) con este tipo
para evitar altas cifras de morbilidad en cualquier cirugı́a, en de técnica34.
las CL la curva de aprendizaje no parece ser el factor más 4. Técnica de la Vista Crı́tica de Strasberg: consiste en la
importante a la hora de minimizar las cifras de las LIVB38–40. disección y liberación del triángulo de Calot hasta exponer
la arteria y el CC y exponer la base del hı́gado. Una vez se
alcance esta vista, estas estructuras solo pueden corres-
Medidas preventivas ponder al conducto y a la arteria cı́stica (fig. 3)26. En casos
de conductos aberrantes o en casos de vesı́culas muy
Existen múltiples técnicas para la prevención de las LIVB: inflamadas, se sugiere la exposición de la capa interna de
utilización de una cámara de 30 grados, evitar el uso de la la subserosa, optimizando la vista crı́tica47.
termocoagulación cerca de la VB principal, una disección 5. Colangiografı́a: desde que en 1932 el argentino Pablo
meticulosa y la conversión a cirugı́a abierta cuando la Mirizzi introdujese la primera colangiografı́a intraopera-
anatomı́a sea incierta41,42. toria hasta la actualidad48, su beneficio para prevenir la
Se han copiado principios de navegación para disminuir las LIVB es debatido. La CIO puede ayudar a evitar las LIVB al
LIVB. En el caso de las colecistectomı́as abiertas se habla de menos por 3 causas49:
un )fundus first technique*. En las CL, el punto de referencia 1. Muestra la diversidad del árbol biliar y sus anormalidades.
es el Surco de Rouviêre43 (fig. 2). Dado que la causa principal 2. Ayuda al cirujano a identificar pacientes con riesgo de
de LIVB es la identificación errónea de la VB principal o un LIVB por anatomı́as anómalas.
conducto aberrante como CC, el cirujano debe usar un 3. Si la LIVB ha ocurrido, permite su identificación y
método de identificación de la arteria y CC44. reparación.
Entre los métodos empleados destacamos: La CIO ha demostrado ser coste beneficio especial-
mente cuando es utilizado por cirujanos con menos
experiencia y si hay factores de riesgo50. Otros estudios
1. Método triestructura: debemos identificar durante la CL:
no aceptan que la CIO prevenga la incidencia de LIVB y
CC, conducto hepático común y colédoco45.
remarcan el incremento del tiempo total de cirugı́a51,52.
2. Método de Fischer: consiste en separar la vesı́cula com-
Actualmente no existen ensayos clı́nicos aleatorizados
pletamente del lecho vesicular desde el fondo hacia el
que justifiquen el uso de CIO53.
infundı́bulo como en cirugı́a abierta, hasta que cuelgue de
6. Ecografı́a laparoscópica intraoperatoria: en un estudio
la arteria y el CC. Esto es especialmente difı́cil en caso de
multicéntrico reciente, se destacan sus ventajas para la
vesı́culas intrahepáticas o muy inflamadas46. La separación
prevención de LIVB aunque se trata de otro método muy
de la vesı́cula del lecho hepático, también suele sangrar
caro y a veces no disponible en todos los hospitales, que no
más, al no haberse ligado previamente al arteria cı́stica.
reemplaza completamente a la CIO pero que abre un
futuro esperanzador54.
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Postperatorio CL
Sí No Drenaje
percutáneo
CPRE + papilotomía
CPRE + papilotomía + stent/s + stent/s
frente a
Laparoscopia exploradora
Manejo LIVB Strasber A
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Lesión Strasberg
B C D
Sutura pr imaria
Sin +
síntomas drenaje
Hepaticoyeyunostomía
Ligadura (Strasberg)
Reconstr ucción
Colangitis
Complejo Término
atrofia Colangitis Fallo
terminal
hipertrofia vía biliar
Observación
E1 y E2: otra técnica aplicable en estos pacientes fue derecha. También es importante no producir desvascula-
descrita hace 23 años y rebautizada por Mercado y cols rización de la arteria hepatica derecha anterior102,109.
como )bile duct growing factor*104,105, en honor al término También se ha descrito la resección parcial del segmento
acuñado por Starzl en anastomosis vasculares106, y IV y V permitiendo una mejor anastomosis en el CHD
110
,
consiste en la anastomosis de la cara anterior del CHC y aunque otros grupos creen que con una movilización de la
del CHI a un asa de yeyuno. Es una alternativa técnica para placa hiliar es suficiente para la reparación106,111.
la reconstrucción de un CHC fino, menor de 4 mm, siempre
que exista preservación de la confluencia hepática.
E4 y E5: en estos casos, la anastomosis es técnicamente Complicaciones tardı́as de las LIVB
más demandante, especialmente cuando existe una inte-
rrupción amplia entre CHD y CHI y se extiende longitudi- 1. Estenosis biliares:
nalmente la estenosis a un conducto sectorial. Las estenosis tempranas suelen estar relacionadas con
Generalmente se asocia a daño vascular, atrofia hepática, aspectos del procedimiento quirúrgico. Las estenosis tardı́as,
colangitis de repetición e intentos previos de reparación. se relacionan con fenómenos inflamatorios y fibrosis por las
En este contexto, se recomienda considerar la hepatecto- fugas biliares o bien, secundarias a la isquemia por lesión
mı́a antes del trasplante107. Strasberg et al describieron el vascular asociada (LVA). Habitualmente el tratamiento se
abordaje )extraglissoniano* para estas lesiones basándose inicia mediante CTPH y drenaje transhepático para solucio-
en la disección intrahepatica de la confluencia del pedı́culo nar la colangitis. La técnica )rendez-vous* puede facilitar el
derecho e izquierdo, el descenso de la llamada )placa manejo terapéutico en este tipo de pacientes116–118. Si hay
hiliar*108. El cirujano debe puncionar con una aguja fina fracaso intervencionista, la realización de una nueva H-Y es
ambos pediculos hasta localizar la VB, realizar una la solución. El 61% de los fallos de las reparaciones primarias
apertura lo más amplia de los mismos y una doble bilioentéricas hay asociada una lesión vascular, más fre-
anastomosis latero-lateral. La exposición de una adecuada cuente cuanto más alta es la estenosis112.
longitud del conducto sectorial posterior puede estar La estenosis tras anastomosis H-Y oscila entre un 9–25%113,114.
limitada por la posición de la vena portal sectorial anterior El tratamiento radiológico intervencionista presenta
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